Cirurgia Flashcards
Síndrome caracterizada pela presença de pólipos colorretais e desenvolvimento de CA de endométrio e ovário
Sd de Lynch
Polipose adenomatosa familiar está associada a mutação de qual gene?
APC
Pneumotórax hipertensivo refratário a drenagem em selo d’água . Qual a conduta?
Broncoscopia
(Pensar em lesão de traqueia ou brônquios)
Pacientes intubado e dessaturando devemos pensar no DOPE. O que significa?
Deslocamento do tubo
Obstrução na via
Pneumotórax
Extubou , equipamento estragado
Definição de quilotorax
Linfa no espaço pleural, sendo conteúdo rico em gordura e esbranquiçado.
Causas: laceração do ducto toracico, obstrução ou dificuldade de escoamento do quilo.
Sd de mirizzi
Compressão extrínseca do ducto hepático comum ou coledoco (tipo 1)
que pode levar a fistulas colecistobiliares
(demais tipos até o 4)
CLÍNICA: hipóxia, taquipneia, taquicardia, hipotensão (diminui retorno venoso), turgência jugular, desvio de traquéia contralateral ao lado acometido. Enfisema subcutâneo palpável.
Dx?
Pneumotórax hipertensivo
JAMAIS PEÇA RX. DIAGNÓSTICO CLÍNICO.
CÁ gástrico - exame pré resseccao é importante para avaliar implantes peritoneais não detectados por outros exames de imagem;
laparoscopia
Borrmann - definir as classes.
Borrmann I Lesão polipóide ou vegetante, bem delimitada.
Borrmann II Lesão ulcerada, bem delimitada, de bordas elevadas.
Borrmann III Lesão ulcerada, infiltrativa em parte ou em todas as suas bordas
Borrmann IV Lesão difusamente infiltrativa, não se notando limite entre o tumor e a mucosa norma
Estenose aortica- critérios para CX
- Presença de sintomas limitantes (dispneia, angina, síncope)
- Assintomáticos com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤55%.
Sintomas estenose aortica
(dispneia, angina, síncope)
Ausculta estenose aortica
ejeção, mesossistólico, que vai aumentando de intensidade e atinge seu pico no meio da fase de ejeção e termina um pouco antes do fechamento da valva aórtica (também chamado de sopro em diamante). É um sopro grave com timbre rude/áspero, melhor auscultado no foco aórtico.
CD nas lesões penetrantes na transição tóraco-abdominal (7 EIC)
avaliar a presença de lesões diafragmáticas por meio de videolaparoscopia
No pneumotórax por lesões penetrantes, está sempre indicada _________________(um procedimento) mesmo se ele for laminar e assintomático.
a drenagem do pneumotórax
lesão esplênica- O tratamento cirúrgico está indicado quando há:
-Instabilidade hemodinâmica
- Irritação peritoneal
- Outras lesões abdominais que necessitam de exploração cirúrgica
- Pacientes que não podem ser observados adequadamente (devido a recursos limitados ou outras lesões com alteração sensorial)
- Pacientes com necessidade de anticoagulação
TRAUMA HEPÁTICO - PACIENTE ESTÁVEL COM LESÃO DE BAIXO GRAU- CD
OBSERVAÇÃO
TRAUMA HEPÁTICO - PACIENTE ESTÁVEL COM LESÃO COM EXTRAVAZAMENTODE CONTRASTE (III, IV, V)- CD
EMBOLIZAÇÃO HEPÁTICA
TRAUMA HEPÁTICO - PACIENTE INSTÁVEL - CD
LAPAROTOMIA
TRAUMA HEPÁTICO - PACIENTE INSTÁVEL QUE FEZ LAPAROTOMIA E FICOU ESTÁVEL NO INTRAOPERATÓRIO -CD
TTO DEFINITIVO DA LESÃO
TRAUMA HEPÁTICO - PACIENTE INSTÁVEL QUE FEZ LAPAROTOMIA E FICOU INSTÁVEL NO INTRAOPERATÓRIO -CD
DAMAGE CONTROL
melhor abordagem no hemotórax residual
videotoracoscopia
NA CX DE DAMAGE CONTROL, QUAL TIPO DE FECHAMNTO É O MAIS EMPREGADO?
Fechamento com pressão negativa (técnica de Backer (ou Vacuum Pack/VP) e a VAC (Vacuum Assisted Closure)
V OU F : Nos casos de pneumotórax hipertensivo com hérnia diafragmática traumática, deve-se drenar o tórax primeiro antes de partir para a laparotomia
VERDADEIRO
Em relação ao estadiamento do carcinoma de esôfago, o tumor que invade, mas não ultrapassa a camada muscular própria é considerado como:
T2 – Invasão da muscular própria.
Citar alterações sistêmicas causadas pelo pneumoperitôneo (insuflar com CO2 a cavidade abdominal) durante cirurgia videolaparoscópica
- aumento da pressão intra-abdominal
- elevará o diafragma, diminuindo assim a complacência pulmonar.
- diminuição do retorno venoso, diminuindo a pré-carga e, consequentemente, gerando um gasto cardíaco aumentado
- Reflexo vagal pelo estiramento do peritônio podendo causar BRADIARRITMIAS
a fase inflamatória há predomínio de colágeno tipo_____, enquanto nas demais há aumento gradativo de colágeno tipo _________, responsável por aumento da resistência da ferida.
a fase inflamatória há predomínio de colágeno tipo III
enquanto nas demais há aumento gradativo de colágeno tipo I,
responsável por aumento da resistência da ferida.
cicatrização tecidual e suas fases
1.— Fase inflamatória:
2.— Fase proliferativa: angiogênese, fibroplasia e epitelização.
3.— Fase maturacional/reparação
A ultrassonografia precisa do gel, que funciona como um meio condutor entre o transdutor e a pele da pessoa. Na prática clínica, ele pode ser substituído por
lidocaína, clorexidina estéril ou água destilada.
enxerto de pele - Está contraindicado em casos que a superfície cruenta apresente as seguintes condições:
- osso sem periósteo;
- cartilagem sem pericôndrio;
- tendões sem o peritendão;
- depressão muito acentuada.
nome da terapia de “retirada de elementos do plasma sanguíneo”
Plasmaférese
nome da terapia de ‘troca/substituição de plasma sanguíneo.”
TPE (Terapheutic Plasma Exchange)
O objetivo da TPE (Terapheutic Plasma Exchange)
O objetivo dessa terapia é eliminar complexos imunes, anticorpos, citocinas e outros mediadores inflamatórios circulantes, a fim de alterar a fisiopatologia de doenças como vasculite, síndrome hemolítica urêmica, sepse grave, etc.
é um processo que separa os componentes do sangue, possibilitando a retirada do elemento de escolha.
aférese
Qual a incisão mais adequada para uma cirurgia gástrica com paciente instável hemodinamicamente?
xifo-púbica
são considerados critérios de instabilidade:
- Pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg.
- Queda da pressão arterial sistólica maior que 40 mmHg.
- Frequência cardíaca maior que 90 bpm.
- Pressões de enchimento elevadas.
- Alterações de consciência.
- Pele fria e pegajosa.
substância que aumenta os riscos de má cicatrização de feridas e gera úlceras anastomóticas e deve ser suspensa 6 semanas antes e depois da cx.
tabaco
Procure a imagem de um estômago e veja onde ficam as partes: corpo fundo, piloro, cardia e antro.
ok
indicações clássicas de reposição de bicarbonato no pós operatório imediato
bicarbonato abaixo de 10 ou pH abaixo de 7,15.
onde usar:
CATGUT (fio absorvível)
PERITONEO
BOLSA ESCROTAL
PERINEO
onde usar:
VICRYL (fio absorvível)
APONEUROSE
MUSCULAR
SUBCUTANEO
onde usar:
MONOCRYL (fio absorvível)
SUBCUTANEO
INTRADERME
FIO ABSORVIVEL NATURAL
CATGUT
FIO INABSORVIVEL NATURAL
ALGODAO
onde usar:
ALGODÃO
LIGADURA VASCULAR
ANASTOMOSE TGI
onde usar:
PROLENE
FASCIA
PAREDE ABDOMINAL
ANASTOMOSE DE VASO
TENDÃO
Pode prejudicar a aparência da cicatriz: sutura contínua ou o ponto simples
sutura contínua ancorada utiliza mais tensão que o ponto simples, podendo prejudicar a aparência da cicatriz.
A hipotermia no perioperatório relaciona-se com…
efeitos da anestesia geral, duração e tipo de procedimento.
é uma proteína envolvida no processo de coagulação do sangue, e pode estar presente em feridas, formando uma crosta.
Fibrina
é um termo genérico que se refere a qualquer material estranho, incluindo tecido morto, células e detritos celulares que podem estar presentes em feridas crônicas.
Debris
é uma comunidade de microrganismos que se aderem a uma superfície biológica ou inanimada e produzem uma matriz extracelular complexa composta de polissacarídeos, proteínas, ácidos nucleicos e outros componentes, que protegem as bactérias contra o sistema imunológico do hospedeiro e contra a ação de antibióticos e outros agentes antimicrobianos.
biofilme
é uma coleção de pus que se forma em uma cavidade tecidual, geralmente como resultado de uma infecção bacteriana.
Abscesso
fatores que aumentam o risco de infecção do sítio cirúrgico.
Relacionados ao paciente:
Relacionados ao ambiente :
Relacionados ao tto:
Relacionados ao paciente: ASA ≥ 3, inflamação crônica, diabetes, obesidade, desnutrição, imunossupressão, entre outros.-
Relacionados ao ambiente: medicações contaminadas, antissepsia inadequada, presença de corpo estranho, entre outros.-
Relacionados ao tratamento: presença de drenos, cirurgias emergenciais e prolongadas, entre outros.
Quando começar a ATB profilática na cx?
deve ser nos 60 (sessenta) minutos antes do início da incisão cirúrgica e mantida no máximo por 24h
cx que não requerem atb profilaxia:
- Cirurgia limpa: É aquela realizada com técnica asséptica adequada e sem contato com órgãos colonizados. Exemplos de cirurgias limpas são as cirurgias cardíacas e as herniorrafias.
paciente com lesão traumática em abdome, o ATB deve cobrir bactérias ________________e _______________
germes gram negativos e anaeróbios
a tricotomia está contraindicada como medida para prevenção de infecção. Se for realizada, quando deve ser feita?
imediatamente antes da cirurgia, com material adequado.
Nas cirurgias colorretais, a antibioticoprofilaxia deve cobrir germes
gram-positivos, negativos e anaeróbios
A Cirurgia colorretal é do tipo III ou contaminada, havendo necessidade de profilaxia antimicrobiana. Geralmente, os esquemas envolvem____________+____________.O repique com __________h de cirurgia é necessário.
cefazolina + metronidazol
O repique com 3-4h de cirurgia é necessário
antibiótico profilático deve ser usado em determinadas cirurgias limpas, Dê exemplo dessas cirurgias limpas que requerem ATB
- O sítio da incisão não permite antissepsia adequada (ex.: couro cabeludo);
- A cirurgia envolve a implantação de próteses ou dispositivos;
- A cirurgia é de grande porte;
- Em cirurgias cardíacas e transplantes.
- secção de ossos
G o C i T
ISC: Em casos de pacientes alérgicos aos Beta-lactâmicos,s, substituir a Cefazolina por
- Clindamicina (900mg na indução e 600mg no repique da droga), e a
- Cefoxitina por Clindamicina e
Gentamicina (240 mg) ou clindamicina ou metronidazol, 500mg EV, para cobertura de anaeróbios e
ciprofloxacina, 400mg EV, para cobertura de gram-negativos
ISC: CD para evitar infecções em Pacientes que já estão em uso algum tipo de antibióticos
, recomendamos doses adicionais do
antimicrobiano em uso, respeitando a meia vida necessária. Verificar se o antimicrobiano em uso
faz cobertura para o sítio a ser operado, caso contrário, seguir a antibioticoprofilaxia recomendada
conforme o procedimento.
ISC- DEFINIR o que significa um tratamento preventivo de infecção em sítio cirúrgico
é feito quando há grande contaminação do sítio cirúrgico (ainda sem infecção) previamente ou durante a cirurgia. O tratamento preventivo está indicado,
por exemplo, para as fraturas expostas, úlceras pépticas perfuradas (quando ainda não há peritonite), entre outros.
SITIOS/CX Sem Indicação DE PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EM GO
Cistoscopia
Histeroscopia diagnóstica ou cirúrgica
Dispositivo intrauterino
Biópsia endometrial
Dilatação e curetagem em não gestantes
Biópsia do colo uterino (incluindo curetagem endocervical ou com exérese por alça diatérmica)
Parto Vaginal
Abortamento espontâneo OU eletivo
Agente etiológico da colite pseudomembranosa
Clostridium difficile.
Critérios para transferência de doentes para Unidade de Tratamento de Queimaduras
Queimaduras de 2º grau em áreas maiores que 20% SCQ em adultos
Queimaduras de 2º grau maiores de 10% SCQ, em crianças ou maiores de 50 anos
Queimaduras 3º grau em qualquer extensão
Lesões em face, olho, períneo, mão, pé e grande articulação
Queimadura elétrica
Queimadura química
Lesão inalatória, ou lesão circunferencial de tórax ou de membros
Doenças associadas, auto-extermínio, politrauma, maus tratos ou situações sociais adversas
icterícia, acolia e colúria sugerem
Coledocolitiase
MURPHY POSITIVO sugere
Colecistite aguda
Quando acontece a LESÃO DA VIA BILIAR?
Acontece durante a colecistectomia - desconfiar se tiver icterícia no pós op (diferenciar da coledocolitíase residual - que é quando esquece um cálculo no colédoco)
Icterícia de padrão flutuante que pode ser tratada com CPRE é
coledocolitíase residual ou LESÃO DA VIA BILIAR?
coledocolitíase residual - que é quando esquece um cálculo no colédoco):
Icterícia progressiva que precisa ser tratada com cirurgia biliodogestiva
Escolha a resposta: coledocolitíase residual ou LESÃO DA VIA BILIAR?
LESÃO DA VIA BILIAR
O exame inicial para investigação de hérnia, quando a mesma não for confirmada no exame físico, é a
ultrassonografia (exame barato, de fácil acesso e eficaz).
história clássica para fissura anal crônica:
sintomas há mais de 6 semanas, dificuldade para evacuar de longa data sobretudo relacionados à dor anal e sangue vivo nas fezes. O exame físico corrobora: região ulcerada posterior e plicoma sentinela.
fissura anal crônica - O tratamento inicial preconiza
ajuste de medidas higienodietéticas (ingestão de fibras e água; cuidados na limpeza local, sem traumatizar a região), analgesia e pomada auxiliar no relaxamento da musculatura esfincteriana (diltiazem ou nifedipino).
COLECISTECTOMIA videoLaparoscópica necessita de ATB profilático ou para tto posterior?
NÃO
CX DE PÂNCREAS Sem abertura do
trato GI necessita de ATB profilático ou para tto posterior?
NÃO
cx no estomago - qto tempo de atb usar?
NO INTRAOPERATÓRIO E MANTER NO PÓS POR 24h
cx no Intestino delgado- qto tempo de atb usar?
apenas no Intra-operatório
APENDICECTOMIA- qto tempo de atb usar?
SOMENTE NO INTRA-OPERATÓRIO. Se apendicite
complicada converter para tratamento
quando usar atb no intraoperatório de COLECISTECTOMIA ?
Alto risco: pacientes > 60 anos,
inflamação aguda;
Coledocolitiase;
cirurgia ou manipulação endoscópica prévias de trato biliar
NÃO INDICADO CONTINUAR USANDO DEPOIS
ESPLENECTOMIA - EXIGE ATB EM ALGUM MOMENTO?
INTRAOPERATÓRIO
HEPATECTOMIA - EXIGE ATB EM ALGUM MOMENTO?
SIM . MANTER POR PELO MENOS 48H A 5D
COMO FAZER VACINAÇÃO ANTIPNEUMOCÓCICA NA ESPLENECTOMIA?
Vacina antipneumocócica Prevnar®
- 2 semanas antes da cirurgia;
Se não for factível vacinar
pré-alta hospitalar.
Após 8 semanas da Prevnar®, vacinar com vacina polissacarídica 23 valente (Pneumo 23®)
EM QUE MOMENTO FAZER ATB PARA: Biopsia de: gânglio, pleura, de pulmão a céu aberto, de tumores da parede torácica, Broncoscopia rígida e flexível. Drenagem pleural (não empiema)
Toracocentese diagnóstica,
Traqueostomia
NÃO INDICADO EM NENHUM MOMENTO
São consideradas Cirurgias limpas na urologia ?
orquiectomia,
postectomia,
vasectomia,
varicocelectomia
NÃO EXIGEM USO DE ATB EM NENHUM MOMENTO
Implantes de cateter de longa
permanência ,
Fístula arteriovenosa sem prótese,
Embolectomia de Baixo Risco
Ligadura de perfurantes e colaterais EXIGEM ATB ?
NÃO INDICADO EM NENHUM MOMENTO ANTES, NEM APÓS
Lavagem Peritoneal ou Laparoscopia diagnóstica EXIGEM ATB ?
NÃO INDICADO EM NENHUM MOMENTO ANTES, NEM APÓS
é quando não há prolapso (exteriorização) da hemorroida.
QUAL GRAU DE hemorroida ?
grau 1
é quando há exteriorização, mas o retorno da hemorroida acaba sendo espontâneo;
QUAL GRAU DE hemorroida ?
grau 2
é quando é necessário um auxílio manual para o retorno normal da veia.
QUAL GRAU DE hemorroida ?
grau 3
QUAL GRAU DE hemorroida ?
é quando a hemorroida não retorna nem com o auxílio manual.
grau 4
A conduta no tumor de reto baixo baseia-se, sobretudo, no estadiamento (TNM) da lesão, que deve ser realizado com base em NOS SEGUINTES exames complementares.
colonoscopia (biópsia, lesões sincrônicas),
ressonância magnética PELVE (invasão locorregional - T),
tomografia de tórax e abdome (pesquisa de metástases a distância) e
CEA (importante no segmento pós operatório).
tem como sintomas a disfagia de longa data, emagrecimento lento e gradual, além da regurgitação de alimentos não digeridos.
acalásia
cursa com disfagia rapidamente progressiva (em menos de 6 meses) e perda de peso acentuada nesse mesmo período.
câncer de esôfago
métodos complementares para confirmar o diagnóstico do megaesôfago (acalásia).
1° EDA - descartando obstruções mecânicas e doenças primárias da mucosa.
2º- esofagograma baritado (radiografia do esôfago com contraste oral) permite identificar alterações sugestivas da acalásia, que são a dilatação do corpo do esôfago e estreitamento distal em “bico de pássaro”.
3º manometria esofágica - APENAS ELA é capaz de fechar o diagnóstico da acalásia, revelando aperistalse do corpo e ausência de relaxamento do esfíncter esofágico inferior. Também podem estar presentes a pressurização do corpo esofágico (em fases avançadas) e a hipertonia do esfíncter inferior (em até 50% dos casos).
EXAME QUE NÃO DEVE SER SOLICITADO QUANDO O PACIENTE TEM DISFAGIA
pHmetria, POIS não documenta as alterações da motilidade do esôfago.
havendo suspeita de lesão renal, seja por achados no exame físico (hematoma em flanco, hematúria macroscópica), seja pelo mecanismo de trauma (trauma contuso com desaceleração), a _____________ é mandatória.
TC de abdome e pelve com contraste
Conduta QDO DX DE trombose venosa profunda
- internação, eco-Doppler de membros inferiores,
- administração de heparina não fracionada por via intravenosa contínua, na dose inicial de 18 U/kg/h, após bólus de 80 U/kg, ajustada para manter o tempo de TTPA entre 1,5 e 2,5 o tempo normal (obesos mórbidos também devem ter a dose ajustada por meio da heparinemia [0,3 a 0,7 UI/mL de atividade anti-Xa],
- iniciando-se o uso de anticoagulantes orais junto com a heparina, logo no primeiro ou no segundo dia de tratamento, sendo que a heparina é retirada quando o INR do tempo de protrombina atingir valores entre 2 e 3, em duas dosagens com intervalo de 24 h)
Uma mulher de dezoito anos de idade, com história de nódulo único de 1,5 cm em topografia do lobo esquerdo da tireoide, notado há cerca de três meses, sem sintomas associados, apresenta valor de TSH normal e ultrassonografia Doppler mostrando nódulo único de 1,4 cm, hipoecogênico, localizado no terço médio do lobo esquerdo da tireoide, com halo presente e padrão de circulação predominantemente central. Volume tireoidiano dentro da normalidade.
Com base nessa situação hipotética, é correto afirmar que o melhor diagnóstico inicial seria o de
neoplasia maligna da tireoide.
é o exame de escolha para avaliação inicial dos nódulos tireoidianos.
ultrassom
USG- Características DE MALIGNIDADE DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS
IRREGULARIDADE/ MAL DEFINIDOS
HIPOECOGÊNICO
SÓLIDO
HALO HIPOECOGENICO AUSENTE/INCOMPLETO/
MICROCALCIFICADO
VASCULARIZAÇÃO CENTRAL> PERIFÉRICA
> 1CM
Como está o TSH na doença de Plummer (bócio nodular hiperfuncionante)?
Para ser um nódulo hiperfuncionante deveríamos ter um TSH suprimido,
critérios para retirada do dreno de pulmão após a drenagem
expansão pulmonar e ausência de borbulhamento
Os retalhos podem ser classificados de acordo com sua irrigação sanguínea em
Axiais ou Randômicos (ao acaso).
o que são retalhos axiais ?
Chamamos de retalhos axiais aqueles que possuem um vaso nutridor conhecido, por exemplo, um retalho muscular do grande dorsal, cuja vascularização é feita pela artéria e veia toracodorsal.
o que são retalhos randômicos?
Nos retalhos randômicos, não há um vaso nutridor específico. Nesses casos, a nutrição é feita através de uma rede de pequenos vasos, na maioria das vezes localizados logo abaixo da derme. Essa rede de vasos recebe o nome de plexo subdérmico.
v ou f- Se o retalho for realizado respeitando-se os preceitos técnicos, o tipo de nutrição do retalho (axial ou ao acaso) não é o que definirá a sua viabilidade.
verdadeiro, embora Via de regra, a inervação é mais preservada nos retalhos ao acaso.
v ou f - fratura do colo do fêmur deve ser sempre operada, a não ser que o paciente não tenha condições clínicas para tal.
verdadeiro
TTO DA: fratura do colo do fêmur com desvio (garden III/Iv) em < 60 anos
OSTEOSSÍNTESE
redução e fixação com parafuso de fraturas desviadas do colo do fêmur (Garden III e IV) só é possível naqueles com menos de 60 anos.
TTO DA: fratura do colo do fêmur com desvio (garden III/Iv) em >60 anos
tratamento cirúrgico, com artroplastia do quadril
TTO DA: fratura do colo do fêmur sem desvio (garden I/II)
OSTEOSSÍNTESE
DX- quadro de dispneia, petéquias e confusão mental, de evolução em até 72 horas após uma fratura ou politrauma.
Embolia gordurosa
O paciente evoluiu com os três sinais clássicos, tudo que o CePeDe, ou melhor, se pede, para fechar o diagnóstico: confusão mental, petéquias e dispneia.
Embora a embolia gordurosa seja realmente muito mais frequente em fraturas, ela também ocorre em outras ocasiões. São elas:
pancreatite; lipoaspiração; queimaduras graves; lesão hepática; infusão parenteral de lipídios; doença descompressiva; circulação extracorpórea; doença hepática alcoólica; corticoterapia; anemia falciforme; osteomielite; doação de medula óssea.
Uma paciente de 87 anos de idade, com antecedente de doença de Chagas e insuficiência cardíaca, apresenta quadro de dor em cólica em hipocôndrio direito há três dias e febre. USG com sinais de colecistite aguda. Inicialmente, optou-se por tratamento clínico com ceftriaxone e metronidazol. Após dois dias, a paciente mantém quadro febril, com piora da função renal e da função respiratória e necessidade de uso de droga vasoativa.
Nessa situação hipotética, a conduta mais adequada é uma
colecistostomia.
Em pacientes com colecistite Tokyo III (grave) o tratamento unicamente com antibioticoterapia não é suficiente, necessitando de drenagem da vesícula através da colecistostomia. Além disso, pacientes com alto risco cirúrgico, sempre que possível, devem realizar o procedimento de colecistectomia de forma eletiva!
Conforme a classificação de Tokyo como é classificado um paciente que apresenta Colecistite associada à disfunção de qualquer um dos seguintes órgãos/sistemas: ❤️🫁 🧠 🩸
Colecistite aguda grau III (grave): associada à disfunção de qualquer um dos seguintes órgãos/sistemas:
1) Disfunção cardiovascular: hipotensão que requer tratamento com dopamina ≥ 5 pg/kg por minuto ou qualquer dose de noradrenalina;
2) Disfunção neurológica: diminuição do nível de consciência;
3) Disfunção respiratória: relação PaO 2 / FiO 2 <300;
4) Disfunção renal: oligúria, creatinina> 2,0 mg / di;
5) Disfunção hepática: PT - INR> 1,5; e
6) Disfunção hematológica: contagem de plaquetas <100.000 / mm’.
pode ser definida como colecistite aguda em um paciente saudável, sem disfunção orgânica e alterações inflamatórias leves na vesícula biliar, tornando a colecistectomia um procedimento cirúrgico seguro e de baixo risco.
Colecistite aguda grau | (leve): a colecistite aguda “grau I” não atende aos critérios de colecistite aguda “grau II” ou “grau II”.
Colecistite aguda grau II (moderada) - definição
: associada a qualquer uma das seguintes condições:
1) Contagem elevada de leucócitos (> 18.000 / mm*);
2) Massa macia palpável no quadrante abdominal superior direito;
3) Duração das reclamações > 72 h; e
4) Inflamação local marcada (colecistite gangrenosa, abscesso pericolecistico, abscesso hepático, peritonite biliar, colecistite enfisematosa).
Conforme a classificação de Tokyo, qual conduta para paciente ASA <2 + TOKIO I OU II
COLECISTECTOMIA PRECOCE
Conforme a classificação de Tokyo, qual conduta para paciente ASA <2 + TOKIO IIII
COLECISTECTOMIA PRECOCE APÓS REANIMAÇÃO
Conforme a classificação de Tokyo, qual conduta para paciente ASA >3 + TOKIO IIII
COLECISTOSTOMIA E PROGRAMAR COLECISTECTOMIA QDO MELHORAR RISCO CX
Conforme a classificação de Tokyo, qual conduta para paciente ASA <2 + TOKIO I
ATB+ COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA ELETIVA
Conforme a classificação de Tokyo, qual conduta para paciente ASA <2 + TOKIO II
ATB COM OU SEM COLECISTOSTOMIA (drenagem) E COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA ELETIVA
Qdo indicar TC de abdome no contexto da pancreatite aguda?
1) Em casos de dúvida diagnóstica: para casos em que clínica e laboratório deixam dúvida quanto ao diagnóstico de pancreatite aguda, podemos lançar mão de exame de imagem como a TC, para elucidação diagnóstica, ainda na emergência.
2) Em casos graves, para avaliar complicações: a TC é excelente para avaliar complicações locais. Nesse contexto, o ideal é que ela seja realizada após 72 horas do início dos sintomas, período no qual a necrose pancreática estaria melhor estabelecida.
3) Para avaliar gravidade: existe um escore que se baseia em achados tomográficos para avaliar a gravidade de um episódio de pancreatite aguda, como é o caso do Índice de Severidade por TC, que se baseia nos critérios de Balthazar e no percentual de pâncreas necrosado.
principais indicações de via aérea cirúrgica no trauma (cricotireoidostomia)
> 12 anos
- Edema de glote.
- Trauma maxilofacial extenso.
- Distorção da anatomia cervical.
- Hemorragia profusa com impossibilidade de visualização da laringe.
- Qualquer outro fator que impossibilite a obtenção de uma via aérea não cirúrgica com segurança.
São exemplos de contraindicações à IOT:
- Trauma sangramento profuso de via aérea
- Trauma maxilofacial extenso que impeça a visualização das pregas vocais
- Edema de glote
- Distorções anatômicas grosseiras do pescoço.
contraindicações à cricotireoidostomia
§Inabilidade de identificar as
estruturas
§ Tumor laríngeo
§ Infecção laríngea
§ Trauma laríngeo
§ Criança < 12 anos
- Estigmas de trauma torácico
- Hipoxemia
- Movimentação reduzida da caixa torácica (pela dor secundária ao trauma fraturas)
- Sinais de fratura de arcos costais (como crepitação)
Estes sinais são comumente encontrados em :
trauma torácico com contusão pulmonar em adultos
O tratamento da contusão pulmonar e das fraturas de arcos costais são os mesmos e consistem em:
- Suporte ventilatório (com oxigenoterapia e ventilação não invasiva - VNI)
- Analgesia potente (caso haja necessidade, pode-se realizar o bloquei intercostal
- Evitar hiperidratação (pois pode piorar o edema e a hipoxemia)
- Fisioterapia respiratória de início precoce. Em casos mais graves, a ventilação não invasiva se apresenta como excelente recurso para o suporte ventilatório.
- Nos pacientes com diagnóstico de contusão pulmonar em que a saturação se mantém inferior a 90% (PaO2 <60mmHg), deve-se considerar intubação precoce.
contraindica a intubação nasotraqueal
apneia ou sinais de fratura de base de crânio
os únicos exames que podem ser solicitados na avaliação primária
RX (tórax e pelve AP) e FAST
CD –> estabilidade hemodinâmica. + lesão esplênica grau 3, associada a extravasamento de contraste na fase arterial (blush arterial intraparenquimatoso) , sem líquido livre na cavidade. Não havia sinais de peritonite
realizar arteriografia.
A arteriografia é o método de tratamento preferencial para paciente estável com sangramento ativo após trauma com lesão esplênica. É abordagem menos invasiva e que preserva o órgão.
CD na lesão esplênica + blush arterial intraparenquimatoso (GRAU IV)
realizar arteriografia.
CD na lesão esplênica com baço pulverizado + desvascularização hilar +blush arterial intraparenquimatoso (GRAU V)
ESPLENECTOMIA
CD na lesão esplênica - Havendo queda importante nos exames de sangue, instabilidade hemodinâmica, aumento importante da dor abdominal com peritonite, ou taquicardia persistente associada a palidez mucosa, está indicada
laparotomia exploradora para esplenectomia.
LESÃO DE BAÇO, COM PACIENTE ESTÁVEL E LESÃO 1 A 3 - Optado pelo tratamento não operatório, o paciente deve ser monitorado em _____, com exame físico seriado a cada _____(tempo), além de permanecer em repouso absoluto nas primeiras _____horas
UTI, com exame físico seriado a cada 6 horas, coleta de hemoglobina e hematócrito a cada 12 horas e permanecer em repouso absoluto nas primeiras 72 horas.
Ocorre na lesão arterial, em geral da artéria meníngea média, o que leva a um sangramento entre o crânio e a dura-máter. Pode ocorrer um fenômeno conhecido como “intervalo lúcido”, situação em que o paciente, logo após o trauma, apresenta nível de consciência preservado, contudo, algumas horas depois evolui com rebaixamento do nível de consciência.
Hematoma Epidural: Apesar de ser um sangramento arterial, para progredir, o sangramento deve descolar a dura-mater do crânio. Lembre-se que o espaço epidural é virtual e que a dura está fortemente aderida ao crânio. Isso explica porque pode ocorrer o intervalo lúcido e porque o aspecto da imagem é biconvexo com limites bem demarcados, como se fosse um “limão”
Ocorre na lesão de veias corticais entre a dura-mater e a aracnóide e classicamente é descrito como tendo um aspecto em crescente, côncavo
Hematoma Subdural: Em contraste com o hematoma epidural, aqui o sangramento ocorre entre duas camadas de meninge, abaixo do osso. Por isso, o sangramento se espalha mais facilmente, não há intervalo lúcido e o aspecto é côncavo, como se fosse uma “banana”.
O acúmulo de sangue ocorre no espaço subaracnóideo, podendo levar a cefaleia, rigidez de nuca e, eventualmente, rebaixamento do nível de consciência.
Hemorragia Subaracnóidea:
O acúmulo de sangue ocorre no próprio parênquima cerebral. Pode ocorrer adjacente ao local do impacto ou mesmo contra lateralmente, na chamada lesão a contragolpe. Pode levar a cefaleia, déficit neurológico focal e em situações mais graves, ao rebaixamento do nível de consciência.
Hematoma Intraparenquimatoso:
Complicação que pode predispor a hipertensão intracraniana, lesão direta de nervos cranianos além de risco aumentado para neuroinfecção. Ao exame físico, apontam para esse diagnóstico: hemotímpano, equimose periocular (sinal dos olhos de guaxi nim), equimose retroauricular (sinal de Battle), rinorreia ou liquorreia.
Fratura de base de crânio:
Ocorre pela distensão axonal e geralmente se apresenta com alterações mínimas na TC de crânio, sendo mais evidentes na RNM, onde podem ser identificados pontos de hemorragia. é o substrato histopatológico dos quadros de TCE grave sem lesão estrutural evidente.
A lesão axonal difusa
Herniação cerebral uncal
com compressão do III nervo craniano leva a:
midríase em pupila IPSILATERAL
ITENS E PONTUAÇÃO DO SCORE DE ALVARADO
2 PONTOS:
-SENSIBILIDADE NO QUADRANTE DIREITO
-LEUCOCITOSE
1 PONTO:
-MIGRAÇÃO DA DOR
-DOR A DESCOMPRESSÃO BRUSCA
-FEBRE
-PMN>75%
-ANOREXIA
-NAUSEA/VÔMITO
CD FRENTE A 4 A 6 PONTOS NO SCORE DE ALVARADO
SOLICTAR TC DE ABDOME.
TTO CIRURGICO SE SINTOMAS PERSISTIREM POR MAIS DE 12H
CD FRENTE A + QUE 7 PONTOS NO SCORE DE ALVARADO
APENDICECTOMIA
SUSPEITA CLÍNICA DE APENDICITE COM SINTOMAS >48H, QUAL A CD EM HOMENS?
APENDICECTOMIA
SUSPEITA CLÍNICA DE APENDICITE COM SINTOMAS >48H, QUAL A CD EM MULHERES?
DD COM GRAVIDEZ, CASO DESCARTADO, SOLICITAR TC ANTES DE SEGUIR PARA APENDICECTOMIA
SINAL DE LENANDER
diferença maior que 1 grau entre temperatura axilar e retal - DX DE APENDICITE
SINAL DE Ten horn:
dor ao tracionar o testículo- DX DE APENDICITE
HINCHEY I- DEFINIÇÃO E CD
ABCESSO PEQUENO <4CM /PERICÓLICO OU MESENTÉRICO
ATB IV
antibioticoterapia por 7 a 10 dias, devendo o paciente ser reavaliado com 2 a 3 dias do início do tratamento. A colonoscopia deve ser realizada após 6-8 semanas do quadro agudo para descartar diagnósticos diferenciais como doença inflamatória intestinal ou neoplasia colorretal.
HINCHEY II- DEFINIÇÃO E CD
ABCESSO PEQUENO >4CM /PELVICO OU RETROPERITÔNICO
ATB IV+ DRENAGEM
HINCHEY III- DEFINIÇÃO E CD
PERITONITE PURULENTA
LAVADO LAPAROSCOPICO OU CX
HINCHEY IV- DEFINIÇÃO E CD
HARTMANN: Retossigmoidectomia + colostomia terminal à esquerda + fechamento do coto retal.
EXAME DE IMAGEM NA DIVERTICULITE
TC de abdome e pelve com contraste endovenoso
DIVERTICULITE - CIRURGIA DE URGÊNCIA APENAS SE:
- PERFURAÇÃO LIVRE/ABSCESSO COM PERITONITE GENERALIZADA, 2. OBSTRUÇÃO INTESTINAL REFRATÁRIA
Pedra na vesícula sem sinais de inflamação.
COLELITÍASE
GESTANTE COM COLECISTITE - CD DE ACORDO COM O TRIMESTRE EM PACIENTE ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE
1 E 2º TRI: COLECISTEC LAPAROSCÓPICA
3º TRI: ATB + POSTERGAR CX 6 SEMANS PÓS-PARTO
GESTANTE COM COLECISTITE - CD DE ACORDO COM O TRIMESTRE EM PACIENTE INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE
DRENAGEM PERCUTÂNEA (COLECISTOSTOMIA)
É a pedra no colédoco sem sinais de inflamação
COLEDOCOLITÍASE
COLANGITE - MOO + COMUNS
E. coli , Klebisiela e enterobacter
INDICAÇÃO DE TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA
- VOLUME>1500ML OU >200ML/24H DE DRENAGEM
-TAMPONAMENTO CARDÍACO
- FÍSTULA BRONCOPLEURAL
- LESÃO DE ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
-ROTURA TRAUMÁTICA DE AORTA OU ESOFAGO
VOLUME A SER ADM APÓS QUEIMADURA POR
CHOQUE ELÉTRICO:
CÁLCULO E TEMPO
4X %SCQ X PESO
1/2 EM 8H + 1/2 EM 16H
VOLUME A SER ADM APÓS QUEIMADURA NORMAL EM CRIANÇAS
CÁLCULO E TEMPO
3X %SCQ X PESO
1/2 EM 8H + 1/2 EM 16H
VOLUME A SER ADM APÓS QUEIMADURA NORMAL EM ADULTOS
2X %SCQ X PESO
1/2 EM 8H + 1/2 EM 16H
PARA CÁLCULO DA SCQ SOMENTE SÃO CONSIDERADAS AS QUEIMADURAS DE QUE GRAU?
2º E 3º GRAU
MARCADOR DE DESIDRATAÇÃO EM QUEIMADOS
DIURESE
ADULTO <0,5 ML/KG/H
CRIANÇA <1 ML/KG/H
QUANTO VALE A CABEÇA NA SCQ EM CRIANÇAS:
a. <1 ano
b. 3 anos
c. 6 anos
a. <1 ano: 18% (cada perna fica com 14%)
b. 3 anos: 15% (cada perna fica com 15,5%)
c. 6 anos : 12% (cada perna fica com 17%)
o que significa cada grau de afogamento?
1 Leve (tosse
2 Estertores
3 Ins. Respiratória - espuma com pulso radial - pode ter EAP
4 RNC - espuma sem pulso radial
5 Apneia- com pulso central apenas
6 PCR
quando internar afogados?
a partir do grau 2
Tto para tumor renal menor do que 4 cm
nefrectomia parcial.
O tratamento padrão do câncer renal sem metástases é a cirurgia, que poderá ser feita como nefrectomia parcial nos casos
de rim único, lesões bilaterais, insuficiência renal prévia e nos tumores menores que 4 cm (e em alguns casos dos tumores menores que 7 cm), sendo feita a nefrectomia radical nos demais casos.
A imunoterapia e a terapia-alvo são feitas em doença metastática ou localmente avançada.
O Carcinoma de Células Renais é o tipo mais comum de câncer do rim, sendo o de células claras 60% deles. Sua tríade clássica, apesar de rara devido a maioria das lesões serem assintomáticas, é:
• Hematúria - principalmente quando há invasão neoplásica do sistema coletor;
• Massa palpável em flanco;
• Dor abdominal ou lombar.
Dentre os tumores benignos renais estão:
oncocitoma, angiomiolipoma e adenoma renal
As 4 categorias de choque
Hipovolêmico
Obstrutivo ( pneumotórax, tamponamento)
Distributivo (raquimedular , sepse)
Cardiogênico
Choque hipovolêmico - sintomas precoces
Taquicardia
Palidez cutânea
Diminuição da pressão de pulso (PAS-PAD)
Choque hipovolêmico - sintomas tardios
(Acontecem após perda de 30% do sangue)
Pressão arterial
Alteração do nível de consciência
Choque hipovolêmico - FC nas classes
I <100
II 100-120
III 120-140
IV >140
Em que classe do choque hipovolêmico ocorre a diminuição da PA
Classe III
Reposição em choque hipovolêmico - quantidade de líquido em adulto e criança
Criança 20 ml/kg
Adulto 1000ml
Acesso vascular em criança - ordem de prioridades
Acesso periferico
Acesso intraósseo
Acesso central femoral
Acesso jugular ou subclávia
Dissecção venosa
Quando fazer a reposição volemica com sangue?
Hemorragia Classe 3 ou 4
Respondedores transitórios a reposição volemica
Não respondedores a reposição volemica
Choque hipovolêmico com necessidade de sangue- Qual componente do sangue deve ser reposto no Choque classe 3 ?
Concentrado de hemácias e avaliar necessidade de outros componentes através de exames
Choque hipovolêmico com necessidade de sangue- Qual componente do sangue deve ser reposto no Choque classe IV ou sem resposta a reposição com cristalóides, bem como os ABC SCORE >2 ?
Fazer protocolo de Transfusão maciça
1:1:1
1 CH: 1plaquetas: 1 plasma fresco congelado
Choque hipovolêmico - o que seria o ABC score ?
1 ponto para cada:
Trauma penetrante
PAS <90
FC > 120
Fast +
Somatória >2 pontos —> fazer protocolo de transfusão maciça
Ácido tranexamico - indicações
Trauma grave:
FC >110
PAS<90
Ate 3horas após o trauma
Ácido tranexamico - como fazer?
1g IV em bolha (em 10 min) - preferencialmente na cena
1g IV ao longo das próximas 8horas iniciados logo após a primeira dose
✅indicado até 3horas após o trauma
Shock index
FC/PAS
Qto maior, pior o trauma
Traumas abdominais fechados - locais mais acometidos
Baço
Fígado
Delgado
Indicações de laparotomia no trauma abdominal fechado (6)
Peritonite difusa
Instabilidade
Ruptura diafragmatica
Pneumo ou retroperitonio
Sangramento persistente no TGI, observado em drenagem nasogástrica, vômitos ou reto
TC de abdome revelando lesão TGI, vesical intraperitoneal, pedículo renal ou parênquimatosa grave
Indicação básica para laparotomia (2)
Instabilidade + fast positivo
Paciente estável + fast positivo - proxima conduta (exame)
Solicitar TC
Paciente estável + fast positivo - TC sem sinais de blush ou pneumoperitônio- - proxima conduta
Tto conservador
Somente possível se Tiver retaguarda de UTI, exames laboratoriais (hematimétricos) e avaliação clínica seriada
Paciente estável + fast positivo - TC com sinais de blush - proxima conduta
Arteriografia + embolização
Paciente estável + fast positivo - TC com sinais de blush - faz arteriografia e embolização sem sucesso - qual próxima conduta?
Laparotomia
Trauma abdominal penetrante - ferimento por arma de fogo
Locais mais acometidos
Delgado
Cólon
Fígado
Trauma abdominal penetrante - ferimento por arma branca
Locais mais acometidos
Fígado
Delgado
Diafragma
Indica laparotomia exploradora quando o trauma é penetrante
Ferimento por arma de fogo em abdome anterior com trajeto transperitoneal
Instabilidade
Evisceração
Peritonite
Sangramento persistente
Ferimento penetrante em paciente estável sem sinais de peritonite ou evisceração - conduta inicial
Exploração digital local da ferida
Ferimento penetrante em paciente estável sem sinais de peritonite ou evisceração - fez se exploração digital da ferida sendo esta superficial - conduta
Suturar e alta
Ferimento penetrante em paciente estável sem sinais de peritonite ou evisceração - fez se exploração digital da ferida sendo esta profunda / penetrante - conduta
Internar para observação
Exames físicos seriados
HB a cada 8horas
Trauma renal - sintomas frequentes
Hematuria
Dor e equimose no flanco/dorso
Fratura de arcos costais inferiores e posteriores
Mecanismo de trauma mais comum de lesões renais
Desaceleração rápida, golpe direto ou ferimento penetrante
Trauma renal - o Grau de hematúria tem a ver com a lesão renal?
Não
Trauma renal - exame diagnóstico
TC com contraste endovenoso em 3 fases
Quando solicitar TC com contrate 3 fases no trauma renal?
Trauma penetrante no trajeto renal com hematúria de qlqr grau
Adulto com trauma abdominal confuso com algum grau de hematúria e PAS<90 em algum momento
Crianças com qlqr grau de hematúria
Trauma renal - qual a classificação ?
Contusão renal e/ou hematoma subcapsular contido sem laceração
Grau 1
Trauma renal - qual a classificação ?
Laceração cortical<1cm, sem extravasamento urinário
e/ou hematoma perirrenal contido no retroperitonial
Grau 2
Trauma renal - qual a classificação ?
Laceração cortical > 1cm, sem extravasamento urinário
e/ou hematoma perirrenal contido no retroperitonial
Grau 3
Trauma renal - qual a classificação ?
Laceração extensa de córtex renal , medular e sistema coletor
Lesão vascular da artéria ou veia renal principal, com hematoma contido
Grau IV
Trauma renal - qual a classificação ?
Fragmentação total do rim ou lesão do pedículo renal . Trombose arterial que desvasculariza o rim
Grau V
Trauma renal - Tto até a classificação 3 de paciente estável
Observação
Trauma renal - até que grau de lesão pode se fazer apenas observação como tto?
até a classificação 3 de paciente estável
Trauma renal - tto para paciente estável
Com Lesão vascular grau IV com Blush
Embolização seletiva
Trauma renal - tto para paciente estável
Com Lesão vascular grau V
Cirurgia
Trauma renal - qual tto para paciente instável, com irritação peritoneal ou falha no tto não cirúrgico?
Laparotomia
Avaliação da bacia no trauma
- Palpar sínfise púbica
Dor= pelve instável pare o exame
Caso negativo, seguir pra:
2. Compressão (apertar) de trocanter
Caso negativo, seguir pra:
3. Apoiar na espinha ilíaca (não na crista)
Fratura de bacia - qual zona de hemorragia?
Zona 3
Em que situação se fixa a bacia no trauma?
Paciente instável + pelve instável
Se qlqr um dos 2 estáveis, não fixar!
Paciente instável com bacia instável + fast positivo - Cd?
Laparotomia exploradora
Paciente instável com bacia instável + fast positivo, vai para a laparotomia exploradora e se apresenta instável durante o procedimento qual próxima conduta?
Fixar bacia
Paciente instável com bacia instável + fast negativo - chega ao CC com lençol entre os trocanteres, qual próximo passo ?
Arteriografia ou packing intrapelvico e quando paciente estável programa-se a cirurgia de fixação externa
Paciente instável com bacia instável + fast negativo - chega ao CC sem lençol entre os trocanteres, qual próximo passo ?
Primeira coisa a fazer é fixar a bacia
Depois arteriografia ou packing intrapelvico
Como é formada a Corona mortis?
(vasos epigástrico inferiores e vasos obturatório) na pelve
Paciente com nódulo palpável em pescoço. Solicita-se TSH, que se apresenta suprimido. Qual a próxima conduta?
Cintilografia
Paciente com nódulo palpável em pescoço. Qual exames solicitar (2)?
TSH e USG de tireoide
Manobra cirúrgica para mobilização do duodeno e cólon direito
Castle- Brach
Manobra cirúrgica para mobilização do duodeno das aderências retroperitoneais
Kocher
Manobra cirúrgica para acesso retroperitonial a esquerda com descolamento de vísceras para a direita
Mattox
Conduta frente a um hematoma abdominal na zona 1 ou devido à ferida penetrante ?
Laparotomia
Conduta frente a um hematoma abdominal na zona 2 ou 3 ?
Expectante
Tríade letal do trauma
Acidose
Hipotermia
Alcalose
Fatores que indicam a necessidade de terapia nutricional pré operatória
-Perda de peso >10% em 6m
-Perda de peso >5% em 1m
-IMC<18,5
-Albumina <3 na ausência de disfunção hepática/renal
- Previsão de que o paciente não conseguirá cumprir os requisitos calóricos dentro do período perioperatório de 7 a 10 dias;
- doença catabólica (queimadura ou trauma significativo, sepse e pancreatite);
- subnutrição grave;
- perda sanguínea esperada > 500mL durante a cirurgia.
fases de integração do enxerto em ordem cronológica
-Embebição: o enxerto absorve o edema e os nutrientes do leito receptor, sendo embebido pelos nutrientes que estão ali na área receptora.
- Inosculação ou comunicação: é a fase em que os microvasos começam a se comunicar com a área doadora. Isso garante tempo para que o enxerto fique viável até que a neovascularização se estabeleça.
- Neovascularização: é a fase em que os novos vasos são formados e o enxerto tem seu suprimento sanguíneo garantido.
Descrever a manobra de Pringle
Manobra de Pringle é a oclusão temporária da tríade portal (artéria hepática, ducto biliar comum e veia porta)através do forame de Winslow. Manobra cessa o sangramento? Origem é arterial; caso contrário, venoso
técnica consiste no pinçamento (clampeamento) do pedículo hepático no ligamento hepatoduodenal ( VEIA PORTA, ARTÉRIA HEPÁTICA E DUCTO BILIAR) através do hiato de Wislow com manobra digital ou com pinça vascular .
Se resultado positivo: o sangramento for interrompido, a fonte é HEPÁTICA! Porém se o sangramento continuar, a fonte provável é o segmento retro-hepático: VEIA CAVA INFERIOR E/OU VEIAS HEPÁTICAS.
Qual a fístula que cursa com micções normais e perda urinária por via vaginal?
fístula ureterovaginal unilateral
O principal agente etiológico dos abscessos pulmonares são as 🦠 bactérias: de qual tipo? Aeróbias ou anaeróbias?
Anaeróbias
As bactérias anaeróbias são os agentes etiológicos mais comuns do abscesso pulmonar (agudo e crônico). É muito frequente a infecção polimicrobiana, contendo germes aeróbios e anaeróbios. Na flora polimicrobiana, além dos anaeróbios clássicos, predominam os estreptococos e os aeróbios também do gênero Streptococci.
Paciente com câncer faz CX, como deve ser feita a terapia para profilaxia de TVP?
Enoxaparina 40mg/dia via subcutânea para iniciar após 12 horas da cirurgia e ser mantida por duas a quatro semanas com possibilidade de troca para apixaban oral domiciliar.
critérios dx de pancreatite aguda
. Um diagnóstico de pancreatite aguda requer dois de três critérios: (1) dor abdominal consistente com pancreatite, (2) amilase ou lipase sérica três ou mais vezes o limite superior do normal e (3) achados consistentes com pancreatite na análise cruzad
A técnica de “abdome aberto” é utilizada em situações específicas, onde o cirurgião após a laparotomia mantém, literalmente, o abdome do paciente aberto. Tais situações são:
- cirurgia de controle de danos em pacientes politraumatizados, visando controle de hemorragia intra-abdominal;
- pacientes com aumento da pressão intra-abdominal, para o tratamento de síndrome compartimental abdominal;
- pacientes em que haverá necessidade de manter o abdome aberto para abordagens frequentes, ou seja, acesso à cavidade com maior facilidade.
O paciente sai da cirurgia com o abdome coberto com a bolsa de Bogotá, visando proteção dos órgãos expostos ou com aplicação de curativo VAC – a vácuo. Como dito, são pacientes específicos, uma vez que, essa técnica chega a ter uma mortalidade de 30%
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF - órgão americano que recomenda rastreio e prevenção) o rastreio para AAA com ultrassonografia em
homens com idade de 65 a 75 anos que já tenham fumado.
Trauma esplênico grau III com sangramento esplênico ativo na fase arterial da TC contrastada indica
angioembolização
Indicações de cervicotomia exploradora em lesão penetrante de pescoço
independentemente da zona, devemos explorar cirurgicamente se o paciente apresentar
-sangramento ativo,
-hematoma em expansão,
-comprometimento do trato aerodigestivo ou
-instabilidade hemodinâmica
Ferimento com arma branca no abdome - paciente estável
Primeira Conduta no ferimento em região anterior do abdome
Exploração local
Facada no abdome - paciente estável
Primeira Conduta no ferimento em região posterior (flanco/dorso) do abdome
TC com triplo contraste
Ferimento com arma branca no abdome - paciente estável
Primeira Conduta no ferimento em região de transição do abdome
Laparoscopia ou toracoscopia
(Ver a transição)
Classificação de Forrest- Ia
sangramento em jato
Classificação de Forrest- Ib
IB em gotejamento ou “babação”
Classificação de Forrest- IIa
coto vascular visível (IIA),
Classificação de Forrest- IIB
coágulo aderido (IIB)
Classificação de Forrest- IIC
e fundo com pontos de hematina (IIC).
Classificação de Forrest- III
A classificação III é marcada pelo fundo da úlcera limpa, sem sangramento e não há necessidade do tratamento.
Conduta na HDA- por Doença ulcerosa péptica
Tto por EDA + omeprazol 40mg 12/12h
HDA por varizes - tto base
Octreotide 100mcg bolus - 4/4h ou terlepressina 2mg
+
Restrição Na
(Profilaxia PBE: Ceftriaxone
Lactulose
+
Omeprazol 40mg 12/12h
EDA em 12 horas
Sequência de tto - HDa por varizes
1- vasoconstritor esplênico
2- EDA em até 12h
3- ligadura elástica ou escleroterapia
4- tamponamento com balão (temporário max 24h)
5.TIPS
6. Derivação cirúrgica
HDA
Substância usada para escleroterapia gástrica
Cianoacrilato
HDA
Substância usada para escleroterapia do esôfago
Etanolamina
Tempo máximo que se pode usar o balão para tamponamento das varizes esofágicas
24h
O que impede o fechamento espontâneo das fístulas ?
Trajeto curto (<2cm)
Abcesso grande
Trajetos múltiplos
Obstrução distal
Presença de DII
Presença de corpo estranho
Neoplasia
Defeito >1cm
Origem duodenal ou ileal
Débito >500ml
Radiação
Fatores de risco pra CÁ gástrico
Baixo consumo de gordura e proteína
Obesidade
Alto consumo de carboidratos
Alto consumo de nitrato e sal 🧂
Fator de risco para alta morbimortalidade na HDA/HDB
Idade>60 anos
Fc>100
PAS<100
Comorbidades associadas
Neoplasias
Forrest IA até IIb
HB muito baixa
Dumping precoce
Tempo que surge, clínica e tto
15 a 20 min após refeições
Plenitude, vômito e sudorese
Tto: dieta com muitas fibras e carboidratos, diminuir líquidos
Melhora em 3 meses
Dumping tardio
Tempo que surge, clínica e tto
1 a 3 horas após as refeições
Sintomas de hipoglicemia grave
Tto: comer carboidrato e cx y de roux
Clínica da neoplasia colorretal em cólon direito
Anemia
fadiga
massa palpável
Sangue oculto nas fezes
Clínica da neoplasia colorretal em cólon esquésito
Hematoquezia
Alterações do hábito intestinal
Obstrução intestinal
Clínica da neoplasia colorretal em reto
Tenesmo
Dor e calibre diminuído das fezes
Obstrução intestinal
Para estadiar a neoplasia colorretal pede-se TC de abdome e pelve, CEA e colonoscopia. Além disso, a pelve deve ser avaliada por qual exame?
Reto- RMN de pelve (para ver o mesoreto)
Cólon - TC de pelve
Lado mais comum das hérnias
A Direita
Hernia interna, pinçamento da borda antimesenterica da alça intestinal
Tende a ser femoral
Hernia de Richter
Hernia lombar em triângulo lombar superior
Grynfelt
Hernia lombar em triângulo lombar inferior
Petit
Hérnia inguinal com presença de apêndice cecal
Hernia de Amyand
Hernia que contém divertículo de merckel
Littre
Hernia que ocorre entre a transição do músculo para a aponeurose do músculo transverso abdominal (linha semilunar) e a borda lateral do músculo reto acima dos vasos epigástrico a superiores
Spiegel
Padrão ouro para tto de adenocarcinoma de reto distal
QT+RT —> CX —> QT s/n
Distância da borda anal de um CÁ de reto distal
5 cm da borda
Técnica com tensão e maior chance de recidiva em hérnias
Bassini
Quais são as principais indicações de colecistectomia profilática ?
Anemia falciforme
Vesícula em porcelana
Micro cálculos
Cálculo >2,5cm
Cálculo associado a pólipo de vesicula
Paciente que serão submetido a bypass gástrico ou Transplante
Quais as duas etiologias mais comuns de infecções de ferida operatória?
Estafilococos coagulase-negativos
e S. aureus.
contraindicações absolutas do TIPS.
.Insuficiência cardíaca direita (pelo aumento da pré-carga).2.Insuficiência hepática severa (pela redução do aporte sanguíneo ao fígado).3.Fígado policístico (sangramento).
Paciente com vômitos fecaloides, a obstrução do TGI é baixa ou alta?
presença de vômitos fecaloides fala muito a favor de obstrução baixa, diferente de vômitos biliosos que seriam a favor de obstrução alta
Quando indicar arteriografia?
arteriografia é um procedimento diagnóstico e terapêutico minimamente invasivo que visualiza a parede das artérias, e pode ter aplicação tanto de maneira eletiva quanto de urgência/emergência.
Os casos eletivos são aplicados principalmente para as malformações vasculares, aneurismas e aterosclerose.
Já na emergência, a avaliação é destinada às lesões graves, como dissecção aguda, embolias, acidentes vasculares cerebrais e tromboses.
É um procedimento de grande ajuda na avaliação da decisão de amputar ou manter um membro afetado, especialmente em pacientes vítimas de traumatismos graves. A arteriografia no trauma vascular deve ser indicada sempre que possível.
principais contraindicações à cirurgia videolaparoscópica
A principal contraindicação que você não pode esquecer é a INSTABILIDADE HEMODINÂMICA!Algumas outras contraindicações são – paciente não colaborativo, distúrbios de coagulação não corrigidos, insuficiência cardíaca congestiva grave, peritonite difusa grave e presença de grande distensão abdominal.
O fígado classicamente foi dividido, de maneira anatômica, em lobo esquerdo, lobo direito e lobo caudado.
Atualmente, a sua divisão mais consolidada é por meio de lobos funcionais. Cada lobo apresenta a sua própria rede de irrigação arterial e de drenagem biliar e venosa.
Como estão divididos cada segmento de acordo com o lobo?
Lobo caudado: - Segmento I
- Lobo esquerdo:
- Segmentos II, III e IV
- O segmento IV é divido em IVa (superior) e IVb (inferior)
- Lobo direito:
- Segmentos V, VI, VII e VIII
CX DE CONTROLE DE DANOS INCLUI RESSECÇÃO DE VÍSCERA OCA. Neste caso como deve se deve fechar o ferimento?
PERITONIOSTOMIA, MAS NÃO INCLUI ANASTOMOSE PRIMÁRIA
A abordagem das lesões de delgado inclui rápido fechamento das perfurações para controle de contaminação e/ou grampeamento com ressecção de segmentos lesados – como no caso as lesões são bem próximas, o melhor é resseca-las como se fossem uma só lesão. A anastomose imediata retardaria a recuperação e tem risco mais elevado de deiscência.
conduta no trauma cervical
sempre que houver sinais e/ ou sintomas do trauma cervical como hematoma em expansão, hemorragia, disfonia, estridor, enfisema subcutâneo e disfagia, o
tratamento será cirúrgico, independentemente da localização!
Por outro lado, se o trauma for fechado e não houver sintomas, está indicada uma tomografia computadorizada (TC) de pescoço e doppler de carótidas para investigação.
Se o trauma for aberto/penetrante, mas o músculo platisma não tiver sido lesado, a conduta é conservadora e consiste também na investigação.
caso haja suspeita de lesão vascular, a Angiotomografia é o exame preferencial, ou o US Doppler. Ainda no trauma cervical penetrante assintomático, na busca de lesões do trato aerodigestivo, a TC de pescoço, combinada com avaliações do esôfago e da traquéia/bronquios, consegue-se diagnosticar a existência de algum possível comprometimento na maioria dos casos.
A conduta frente ao trauma perineal complexo baseia-se em
limpeza exaustiva do ferimento e desbridamento amplo, manutenção de ferimento aberto, colostomia em alça com maturação precoce no ângulo hepático, cistostomia (se necessário), revisões perineais programadas, antibioticoterapia de amplo espectro, suporte nutricional, fixação das fraturas.
lesões herpetiformes em pele, associado a quadro gastrointestinal, sugerem o diagnóstico de
doença celíaca.
tratamento da ascite neutrofílica (PMN>250 com bacterioscopia negativa)
o tratamento da PBE e ascite neutrofílica são iguais –> antibioticoterapia com cefalosporinas
esquema de escolha é uma cefalosporina de terceira geração (cefotaxime 2 g IV 8/8h por 5 dias). Outras opções seriam: ceftriaxone, Clavulin e ofloxacino.
Se PBS, adicionar metronidazol e realizar tomografia computadorizada de abdome e avaliar indicação cirúrgica
obs: Não esquecer de realizar profilaxia para síndrome hepatorrenal com albumina!
Definição de PBS (peritonite bacteriana secundária
PBS: Obrigatório: presença de um número de polimorfonucleares maior ou igual a 250/mm³ no líquido ascítico + dois dos seguintes critérios: 1. Proteína total maior que 1 g/dL; 2. Glicose menor que 50 mg/dL; 3. LDH elevado
Definição de Bacterascite não neutrofílica
Bacterascite não neutrofílica: cultura positiva, porém sem contagem de PMN positiva. Sintomático? Trata. Não sintomático? Observa
Quando indicar biópsia em nódulo renal?
: lesões menores que 4 cm e em casos de imagens não convencionais
O diagnóstico é suspeitado quando é descoberto uma massa renal na USG ou TC (caso dessa questão) ou então deve ser considerado durante a investigação de uma hematúria não glomerular. O exame de escolha é a tomografia computadorizada contrastada e a massa sugestiva maligna possui paredes espessas e irregulares, septações e captação de contraste. Isso já faz o diagnóstico.
A melhor conduta para massas renais é
nefrectomia, por ser diagnóstica e terapêutica, com exceção quando a doença já é metastática.
cuidados pós-operatórios de DRGE
Repouso relativo
Na reintrodução da alimentação, lembrar que o edema dificulta a passagem dos alimentos, devendo estes ser de consistência pastosa ou líquida.
Ademais, é importante trocar os curativos se estiverem sujos e realizar fisioterapia respiratória.
Indicações da bariátrica
IMC>40 independente de comorbidades,
IMC de 35-40 com comorbidades,
IMC de 30-35 com comorbidades graves.
Diante de síndrome colestática com perda ponderal e sangramento nas fezes, pensar em
neoplasia periampular
tríade de Whipple é composta por:
Glicemia < 70 mg/dl.
- Sinais e sintomas decorrentes de hipoglicemia.
- Melhora do quadro clínico após reposição de glicose.
Insulinoma é o tumor neuroendócrino do pâncreas mais comum e está associado à tríade de Whipple
consistem em neoplasias neuroendócrinas de baixa prevalência
Os tumores carcinoides são raros, consistem em neoplasias neuroendócrinas de baixa prevalência. Em relação a sua localização, são mais comuns no trato gastrointestinal, sendo o apêndice o local de maior preferência. São tumores que produzem mediadores neuroendócrinos, como a serotonina. No geral, produzem sintomas muito inespecíficos e são diagnosticados já em estados mais avançados de doença.No caso da nossa paciente, a síndrome carcinoide apresentada por ela consiste em um evento mais raro ainda, pois apenas 5 a 7% dos tumores irão gerar essa síndrome. Esta consiste em sinais e sintomas justamente produzidos pelos mediadores neuroendócrinos liberados na circulação sistêmica. O paciente pode apresentar:- Flushing- Diarreia
- Dor abdominal
- Telangiectasias
- Alterações cardíacas
- Broncoespasmo
- Pelagra
Indicação de cirurgia na HPB
- Retenção urinária refratária ao tratamento medicamentoso ou recorrente;
- Hematúria recorrente;
- Insuficiência renal
- Presença de cálculo vesical
- Infecção urinária recorrente
opções de tratamento para HPB
Alfa Bloqueadores e/ou inibidores da 5 Alfa Redutase, bem como Ressecção Endoscópica/prostatectomia a céu aberto
causa mais comum de abscesso anorretal decorre da
infecção criptoglandular (criptite)
Hemorroidas internas grau II são tratadas com
orientações higienodietéticas e ligadura elástica
Diagnóstico:* sangramento anal indolor + prolapso hemorroidário ao esforço com redução espontânea
→ hemorroida interna grau II;
- Tratamento: orientações higienodietéticas, com aumento da ingestão de água e fibras, e terapia com ligadura elástica.
Qual grau da hemorroida?
vistas na anuscopia, podem inchar no lúmen, porém não geram prolapso abaixo da linha pectínea;
eiro momento classificá-las.
- Grau I:
Para o tratamento das hemorroidas internas, devemos levar em consideração o grau da hemorroida:
- grau I: MEVs + anestésico tópico;
Qual grau da hemorroida?
prolapso para fora do canal anal quando feita alguma manobra de esforço/defecação, mas ela reduz espontaneamente;
- Grau II:
Tto: - II: MEVs + tratamentos minimamente invasivos (escleroterapia, ligadura elástica (principal tratamento ambulatorial), fotocoagulação, crioterapia, bisturi bipolar);
Qual grau da hemorroida?
são irredutíveis, podendo estrangular.
- Grau IV:
Tto grau III/IV: hemorroidectomia ou hemorroidopexia.A anopexia mecânica ou Procedimento para Prolapso Hemorroidário (PPH) é uma técnica usada nos dois últimos tipos, feita através de grampeamento local com uma parte mais interna do reto removida e as hemorroidas são fixadas na posição original. No geral, o paciente possui alta no mesmo dia, liberado precocemente para atividades diárias (com exceção das mais intensas).
Qual grau da hemorroida?
, aparece com esforço/defecação, mas neste caso requerem redução manual;
- Grau III:
Tto grau III/IV: hemorroidectomia ou hemorroidopexia.A anopexia mecânica ou Procedimento para Prolapso Hemorroidário (PPH) é uma técnica usada nos dois últimos tipos, feita através de grampeamento local com uma parte mais interna do reto removida e as hemorroidas são fixadas na posição original. No geral, o paciente possui alta no mesmo dia, liberado precocemente para atividades diárias (com exceção das mais intensas).
PANCREATITE AGUDA
Exame laboratorial + acurado
LIPASE
PANCREATITE AGUDA
Clínica clássica + amilase normal. Qual hipótese?
Trigliceridemia
PANCREATITE AGUDA
Principais exames com importância prognóstica
HT>44%
UREIA >20
PCR>150 no 3º dia
PANCREATITE AGUDA
CRITÉRIOS DE RANSON (Á ADMISSÃO)
ÁGILL:
AST >250
GLICOSE>250
IDADE>55
LEUCOCITO>16mil
LDH>350
PANCREATITE AGUDA
CRITÉRIOS DE RANSON (APÓS 48H)
URGENTE, = Ureia>4
HOJE = Ht queda>10%
LI = líquido perdido>4l
BELÍSSIMO = BE<5
CAPÍTULO DE = cálcio
PANCREATITE = PaO2<60
qdo solicitar tc de abdome com contraste?
Olhar foto do trauma de face- lefort
Ok
Principal local de fratura da face
Nariz
Complicações da nefrolitíase que indicam cirurgia
Infecçao e obstrução total, sepse, bilateral, anurico, rim unico.
Complicações da nefrolitíase que indicam cirurgia
Infecçao e obstrução total, sepse, bilateral, anurico, rim unico.
Nefrolitíase
Pacientes com cálculos ureterais pequenos (⩽ 10 mm) sem complicações urinárias e/ou sistêmicas e com sintomas que conseguem ser controlados, podem se beneficiar da terapia medicamentosa expulsiva com uso de…
anti-inflamatórios não esteroidais + bloqueadores alfa-1-adrenérgicos (o de escolha atualmente é o Tamsulosin).
Nefrolitíase
A terapia medicamentosa expulsiva é recomendada em pacientes com cálculos ureterais pequenos sem complicações de que tamanho?
(⩽ 10 mm)
O que define quadros de nefrolitíase complicada?
Ela acontece quando o cálculo obstrutivo se associa a:
1. Pielonefrite, ou
2. IRA pós renal, ou
3. Obstrução ureteral bilateral ou em rim único
Pielonefrite/sepse com nefrolitíase
Qual a conduta?
Seguir a ordem:
1. Duplo j
2. cx
Primeiro devemos desimpactar a via urinária depois da resolução do quadro pode ser realizada a retirada definitiva do cálculo.
Dessa forma, para cálculos obstrutivos associados à infecção, o sistema coletor deve ser drenado de modo urgente (cateter duplo J). O tratamento definitivo do cálculo deve aguardar a resolução do quadro séptico.
Conduta na nefrolitíase de acordo com tamanho do cálculo
Até 0,5 cm: conduta conservadora, com hidratação abundante e dieta hipossódica e hipoproteica para diminuir a probabilidade de formação de novos cálculos.
- Entre 0,5 e 1 cm: as chances do cálculo sair naturalmente diminuem bastante e deveremos adotar terapia expulsiva medicamentosa com alfabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio
.- Entre 1 e 2 cm: nestes casos, devemos realizar a litotripsia extracorpórea por ondas de choque, a qual fragmentará o cálculo, possibilitando, assim, a sua eliminação.
- A partir de 2 cm: por apresentar grande tamanho, estes cálculos devem ser manejados através de um procedimento mais invasivo chamado de nefrolitotripsia percutânea.##### Algo a mais: caso o cálculo esteja impactado no ureter distal, podemos usar a ureterolitotripsia semirrígida ou flexível.
