Cirurgia Flashcards
Qual o tempo ideal de seguimento com USG para paciente com aneurisma de aorta, conforme o tamanho?
2,6-2,9 cm: A cada 5 anos
3,0-3,4 cm: A cada 3 anos
3,5-4,4 cm: A cada 12 meses (1 ano)
4,5-5,4 cm: A cada 6 meses
≥ 5,5 cm → Cirurgia Eletiva
Classificação do aneurisma de aorta quanto à localização em relação às artérias renais
Tipo I: Infrarrenais (Abaixo da saída das a. renais)
Tipo II: Justarrenais (Imediatamente após a emergência das renais)
Tipo III: Pararrenais (Englobam a emergência das a. renais)
Tipo IV: Toracoabdominais (Acima e abaixo da emergência das renais)
Classificação do aneurisma de aorta abdominal em relação à sua anatomia
Fusiformes: Mais comuns. Dilatação difusa.
Saculares: “Abscesso” → Indicação de cirurgia eletiva, por maior risco de ruptura
Principal etiologia dos aneurismas de aorta abdominal
Degenerativos (aterosclerose)
Critério diagnóstico para aneurisma de aorta abdominal
Dilatação > 50% do diâmetro original ou > 3 cm.
Se menor → Ectasia
Principal fator de risco para formação de aneurisma de aorta abdominal
Tabagismo (8:1)
5 Indicações de cirurgia no caso de aneurisma de aorta abdominal
Diâmetro ≥ 5,5 cm
Crescimento > 0,5 cm/6 meses ou 1 cm/ano
Formação sacular (Imprevisibilidade de ruptura)
Sintomático
Complicações: Infecção ou embolização periférica
Complicação mais comum no reparo aberto de aneurisma de aorta abdominal
Infarto Agudo do Miocárdio
Requisitos para Reparo Endovascular de Aneurisma de Aorta Abdominal
Anatomia favorável
Espaço na aorta livre de aneurisma para fixar a prótese
Proximal (Entre a aorta e as renais): ≥ 15 mm
Distal (Entre a aorta e as ilíacas): ≥ 20 mm
Principal causa de falha do tratamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal. Qual a conduta?
Endoleak tipo II: Enchimento retrógrado (para artérias lombares ou mesentérica inferior)
Tratamento se dilatação → Embolização
Tipo de endoleak, que pode ocorrer na correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal, que demanda tratamento imediato
Tipo I: Falha na vedação
IA: Proximal
IB: Distal
Tipo III: Falha em um dos componentes ou na vedação entre eles
Endoleak que pode ocorrer na correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal, devido ao uso de anticoagulante
Tipo IV: Vazamento pelos poros da prótese
Tipo V: Dilatação na ausência de sangramento visível
Tratamento conservador. Resolve após fim da anticoagulação
Classificação da Doença Hemorroidária Interna e Tratamento
Tipo 1: Sem prolapso → Tratamento dietético
Tipo 2: Prolapso com redução ESPONTÂNEA → Ligadura Elástica
Tipo 3: Prolapso com redução MANUAL → Ligadura elástica ± Hemorroidectomia (Hemorroidectomia é mais efetivo)
Tipo 4: Prolapso IRREDUTÍVEL → Hemorroidectomia
Tipos de Cirurgia de Hemorroidectomia
Aberta: Milligan-Morgan (Mais realizada, com fechamento por segunda intenção)
Fechada: Ferguson
Tratamento de Trombose de Plexo Hemorroidário Externo
≤ 72 horas: Excisão!
> 72 horas: Banho de assento, para analgesia e reabsorção do trombo
Duas localizações mais comuns de Fissura Anal
1ª: Linha média posterior, próxima ao sacro
2ª: Linha média anterior
Tempo de duração para diferenciação entre fissura anal aguda ou crônica
6 semanas
Tratamento cirúrgico da fissura anal crônica
Se hipertonia em manometria retal: Esfincterotomia lateral interna, com secção de 30% das fibras do esfíncter anal INterno (não faz secção no externo)
Se NÃO houver hipertonia: fissurectomia + rotação de retalho de pele (minoria dos casos)
Tratamento dos Abscessos Anorretais
Drenagem IMEDIATA, independente da consistência + Antibioticoterapia
Exame de escolha para confirmação diagnóstica de abscessos anorretais
Ressonância Magnética, caso não seja possível diagnóstico clínico
4 Tipos de Abscessos Anorretais e qual o mais comum
Interesfincteriano
Perianal (mais comum)
Supraelevador (pelve)
Isquiorretal (nádega)
Glândula que, ao infeccionar, dá origem a abscesso anorretal
Glândula de Chiari
Etiologia das Fístulas Anorretais
Complicação da drenagem cirúrgica de abscessos anorretais
Tipos de fístulas anorretais
Simples: interesfincteriana (mais comum) e transesfincteriana
Complexas: Ferradura, supraesfincteriana e extraesfincteriana
Regra utilizada para prever o trajeto de fístulas anorretais
Regra de Goodsall-Salmon
Apenas fístulas simples!!!
Orifício externo ANTERIOR: retilíneo
Orifício externo POSTERIOR: curvilíneo (até a linha média)
Exame utilizado no diagnóstico de fístulas anorretais complexas
Ressonância magnética
Tratamento das fístulas anorretais
Simples: fistulotomia/fistulectomia
Complexas: Sedenho/plug anal
Tratamento de escolha para carcinoma epidermoide de canal anal
Esquema nigro: QT + RT exclusivas (cura 80% dos pacientes)
Se falha: Cirurgia de Miles (amputação abdominoperineal do reto)
Principais locais de metástase a distância do carcinoma epidermoide de canal anal
Pulmão e fígado
Exame de imagem de escolha para seguimento de aneurisma de aorta abdominal
Ultrassonografia
Não é ideal para avaliação de ruptura de aneurisma, pois não detecta 50% dos casos
Exame de imagem de escolha para diagnóstico de ruptura de aneurisma de aorta abdominal em paciente estável
Angio-TC
Dois principais fatores de risco para dissecção de aorta torácica
HAS (70%)
Aterosclerose (30%)
Classificação de Stanford
Classifica os tipos de dissecção de aorta torácica
A → Mais comum. Acomete a aorta ascendente
B → Acomete SOMENTE a aorta descendente
Classificação de De Bakey
Classifica a dissecção de aorta torácica
Tipo I → Aorta ascendente e se estende por toda a aorta
Tipo II → Somente a aorta ascendente
Tipo III → Somente a aorta descendente (abaixo da emergência da subclávia esquerda)
IIIA → Descendente, mas não ultrapassa o tronco celíaco (Aorta descendente torácica)
IIIB → Toda a aorta descendente (ultrapassa o tronco celíaco)
Método padrão ouro para diagnóstico de dissecção de aorta torácica. Qual seu ponto negativo?
Arteriografia
Muito invasivo!
Método ideal para diagnóstico de pacientes INSTÁVEIS com suspeita de dissecção de aorta
Ecodopplercardiograma Transesofágico
S: 98% / E: 90%
Método mais utilizado para diagnóstico de pacientes ESTÁVEIS com suspeita de dissecção de aorta
Angio-TC
Condutas iniciais diante de paciente com quadro de Dissecção de Aorta
Suporte em terapia intensiva + Analgesia (Opioide)
Controle FC (≤ 60) e PAS (≤ 120)
Betabloqueador de escolha: Labetalol IV
Vasodilatador de escolha: Nitroprussiato IV
Indicação de Cirurgia diante de Paciente com Dissecção de Aorta Torácica, somente da porção descendente
Instabilidade Hemodinâmica
Dor refratária
Propagação distal
Formação aneurismática
Isquemia de órgãos
Dissecção retrógrada (virou Stanford A)
Principal fator de risco para Doença Arterial Periférica
Aterosclerose
O que caracteriza Isquemia Crítica em paciente com Doença Arterial Periférica?
Dor em Repouso
Síndrome de Leriche. Definição e quadro clínico
Oclusão arterial bilateral ao nível do segmento aorto-ilíaco
Cursa com claudicação em panturrilha, coxa e nádegas, com história de impotência
Exame inicial em caso de suspeita de Doença Arterial Periférica. Como ele é realizado e quais as classificações, de acordo com os valores encontrados?
Índice Tornozelo Braquial (ITB)
PAS tornozelo/PAS braquial
Pressão do tornozelo geralmente é maior que a do braço.
Primeiro avaliar com doppler o vaso que permite a aferição da maior PAS
Normal: 1,1
Claudicação: 0,5-0,9
Isquemia Crítica: < 0,4
Marcador de prognóstico e gravidade na avaliação de paciente com Doença Arterial Periférica
Índice Tornozelo Braquial (ITB)
Quanto menor o índice, maior a gravidade e pior o prognóstico
Indicação de Intervenção em paciente com Doença Arterial Periférica
Sintomas refratários apesar de medidas conservadoras (Cilostazol)
Isquemia ameaçadora: isquemia crítica ou úlceras isquêmicas que não cicatrizam
Quais são os Hard Signs do Trauma Vascular? Qual a conduta diante de algum deles?
Sangramento pulsátil
Hematoma Expansivo
Sopro ou frêmito (Crepitação)
Evidência de isquemia na extremidade
6Ps: Palidez, Parestesia, Paralisia, Pain (Dor), Pulseless (Ausência de pulso), Poiquilotermia (Extremidade fria, que muda de temperatura de acordo com a temperatura do ambiente)
Conduta → Cirúrgica, sem necessidade de arteriografia diagnóstica antes
Classificação da Oclusão Arterial Aguda de Membros Inferiores e Tratamento
Tipo I: Membro VIÁVEL e SEM ameaça
Tipo IIA: Ameaça REVERSÍVEL com tratamento → Arteriografia ou Angio-TC + Trombólise
Tipo IIB: Ameaça REVERSÍVEL com tratamento IMEDIATO (certa rigidez ou parestesia) → Arteriotomia + Embolectomia
Tipo III: Lesão IRREVERSÍVEL (já apresenta rigidez) → Amputação
Classificação da estenose de carótida, pelo nível de obstrução
< 50%: Estenose Leve de Carótida
50-69%: Estenose Moderada de Carótida
70-99%: Estenose Grave de Carótida
Quantos compartimentos a perna possui e quais são eles?
4 compartimentos
Anterior, Lateral e Posterior, subdividido em Posterior Profundo e Posterior Superficial
Como devem ser as incisões para tratamento de paciente com Síndrome Compartimental na Perna?
Anterolateral e Posteriomedial
Classificação da estenose carotídea de acordo com a sintomatologia
Sintomas neurológicos compatíveis < 6 meses: Estenose Carotídea Sintomática
Sintomas há > 6 meses: Estenose Assintomática
Conduta diante de paciente com Estenose Carotídea Grave
Estenose Grave: 70-99% de obstrução
Se sintomático: Endarterectomia de Carótida
Se assintomático: Intervenção apenas se expectativa de vida > 3-5 anos
Sítio mais comum de punção e local em que se deve insuflar o balão na técnica de REBOA (Oclusão Ressuscitativa por balão endovascular da Aorta)
Punção através da dissecção da artéria femoral
O balão é insuflado abaixo da emergência das artérias esplâncnicas
Principal causa de óbito em pacientes com Doença Arterial Obstrutiva Crônica (DAOC)
Infarto Agudo do Miocárdio (Doença Aterosclerótica)
Como é a classificação clínica do CEAP, para doenças venosas?
C0 - Ausência de sinais ao exame físico (Pode apresentar sintomas, como claudicação)
C1 - Telangiectasias e veias reticulares
C2 - Veias varicosas
C3 - Varizes + Edema
C4 - Alteração de pele e subcutâneo (pigmentação, eczema, prurido)
C4A - Hiperpigmentação ou eczema
C4B - Lipodermatoesclerose ou atrofia branca
C5 - Úlcera cicatrizada
C6 - Úlcera ativa (aberta)
Classe S: Sintomático
Classe A: Assintomático
Qual a principal causa prevenível de amputação de membro traumatizado?
Falha em realizar fasciotomia após reperfusão de membro traumatizado
Complicação que pode ocorrer após reperfusão de membro traumatizado
Síndrome Compartimental por Reperfusão
Como é a classificação por etiologia da Insuficiência Venosa Crônica (IVC), pela classificação de CEAP?
Ec: Congênita
Ep: Primária (idiopática)
Es: Secundária (pós-trombótica/trauma)
En: Sem causa definida
O arco aórtico dá origem a quais vasos?
Tronco Braquiocefálico
Artéria Carótida Comum Esquerda
Artéria Subclávia Esquerda
Ramos do Tronco Celíaco
Artéria gástrica esquerda
Artéria hepática comum
Artéria esplênica
Ramos da Artéria Hepática Comum
Artéria Hepática Própria
Artéria Gástrica Direita
Artéria Gastroduodenal
O que é amaurose fugaz? Por que ela ocorre?
Perda transitória da visão
Ocorre pela oclusão da artéria oftálmica, que é o primeiro ramo da artéria carótida interna ipsilateral
Sinal clínico encontrado no exame físico específico para Dissecção de Aorta
Assimetria de Pulsos
Local mais comum de ocorrer dissecção de Aorta
Parede lateral direita da Aorta Ascendente
Classificação da Dissecção de Aorta em Aguda ou Crônica
Aguda: < 2 semanas
Crônica: > 2 semanas
1/3 dos pacientes são diagnosticados na fase crônica
Síndrome de Brown-Séquard
Hemissecção incompleta medular com alterações imediatas UNILATERAIS sensitivas e motoras, não bilaterais, do mesmo lado da lesão (ipsilateral)
Ocorre geralmente após trauma de medula
Qual a região da medula que é responsável pela sensibilidade vibratória e posicional?
Região posterior ou dorsal da medula (fascículos grácil e cuneiforme)
Qual a região da medula que é responsável pela sensibilidade térmica e dolorosa?
Feixe lateral da medula (Feixe espinotalâmico lateral)
Qual a região da medula por onde percorrem as fibras motoras?
Região anterior e lateral
Alterações no Raio X de Tórax que apontam para Dissecção de Aorta
Alargamento do mediastino (> 8 cm no adulto)
Desvio da traqueia para a direita e apagamento do botão aórtico
Quais os dois exames iniciais que devem ser solicitados em paciente com dor torácica?
Raio X de Tórax (Dissecção de Aorta)
Eletrocardiograma (SCA)
A Insuficiência Venosa Crônica acomete, principalmente, qual tipo de veias? Qual a principal veia acometida?
Acomete principalmente o sistema superficial de veias
Principalmente a veia safena magna
Manobra de Mattox
Libera o cólon esquerdo da linha branca de Told até a flexura esplênica, com rotação medial da estrutura, para acessar as estruturas da zona 1 do retroperitôneo (toda a aorta abdominal desde o hiato aórtico + vascularização da veia cava).
Manobra de Cattel-Braasch. Em que consiste e a quais estruturas permite acesso?
Descolamento do cólon direito, do ducto biliar comum até o ângulo de Treitz, com rotação medial do cólon, expondo a parte infra-mesocólica do retroperitôneo
Permite acesso à veia cava inferior, aorta infrarrenal, artérias e veias renais bilaterais, vasos ilíacos bilaterais
Pode ser associada à manobra de Kocher, com rotação medial do duodeno
Manobra de Kocher
Acesso medial ao retroperitônio pela rotação da face externa do duodeno. Permite acessar a veia cava inferior, terceira e quarta porção do duodeno, cabeça do pâncreas, vasos mesentéricos superiores e vasos renais bilaterais.
Valor normal da pressão intraabdominal
5 a 7 mmHg
Definição de Hipertensão Intraabdominal
PIA ≥ 12 mmHg (16 cm H2O)
Definição de Síndrome Compartimental Abdominal
PIA > 20 mmHg (27 cm H2O) + disfunção de um ou mais órgãos OU PAM - PIA < 60 mmHg
Graus de Hipertensão Intraabdominal
Grau I: 12-15 mmHg
Grau II: 16-20 mmHg
Grau III: 21-25 mmHg (Sd Compartimental Abdominal)
Grau IV: > 25 mmHg
Locais mais comuns de lesão no trauma contuso
Fígado - 50%
Baço - 40%
Delgado - 10% (Sinal do Cinto de Segurança)
Locais mais comuns de lesão no trauma penetrante por arma branca
Fígado - 40%
Delgado - 30%
Diafragma - 20%
Cólon - 15%
Sistemas de classificação da Diverticulite Aguda
Classificação de Hinchey e Classificação de Kaiser
Classificação de Hinchey
0- Leve (Sem complicação) I- Abscesso pericólico ou mesentérico Ia- Flegmão Ib- Abscesso pericólico II- Abscesso pélvico III- Peritonite purulenta IV- Peritonite fecal
Principal causa de apendicite aguda
Obstrução luminal por fecalito
Principal causa de apendicite aguda na criança
Hiperplasia linfoide (segundo alguns autores). Obstrução por fecalito é a principal causa como um todo.
Sintoma mais precoce da apendicite aguda
Hipo/anorexia
Estruturas derivadas do intestino anterior
Faringe, esôfago, estômago, duodeno (até desembocadura do colédoco), pâncreas, fígado e vesícula biliar
Estruturas derivadas do intestino médio
Porção final do duodeno, após desembocadura do colédoco, jejuno, íleo, ceco, apêndice vermiforme, cólon ascendente, 3/4 do transverso
Estruturas derivadas do intestino posterior
1/4 final do cólon transverso, descendente, sigmoide, reto e parte superior do canal anal
Sinal de Kehr
Dor infraescapular em ombro esquerdo, por hemorragia peritoneal com irritação do nervo frênico, indicativo de ruptura de baço
Sinal de Laffont
Dor no ombro direito por irritação peritoneal que irrita o nervo frênico (hemorragial retroperitoneal)
Classificação de Kaiser
Grau 0: Espessamento
Grau Ia: Densificação de Gordura
Grau Ib: Abscesso pericólico
Grau II: Abscesso pélvico
Grau III e IV: Gás + Coleções, Espessamento Peritônio.
Grau IV tem pneumoperitôneo maior que grau III.
Ramos da artéria mesentérica inferior
Artéria cólica esquerda, sigmoideanas e retal superior
Ramos da artéria mesentérica superior
Artéria cólica média, cólica direita, ileocólica e apendicular
Duas principais urgências cirúrgicas NÃO obstétricas na mulher grávida
1ª: Apendicite aguda.
2ª: Colecistite aguda.
O que se espera do leucograma de um paciente após ser submetido a um procedimento cirúrgico?
Leucocitose, com neutrofilia, nos primeiros três dias, com posterior normalização dos leucócitos e neutropenia após o 3º PO
Como é a resposta hormonal após situação de trauma?
Classicamente, há uma resposta contra-insulínica, com redução da insulina e elevação de hormônios contra-insulínicos, como glucagon, GH e cortisol
O estado de pró-catabolismo leva a aumento da secreção de catecolaminas (Adrenalina e noradrenalina), ACTH, ADH, prolactina e endorfinas
Dois principais fatores de risco para doença ulcerosa péptica
Infecção por H. pylori e uso de AINEs
Suspeita diante de paciente com início de quadro de Diabetes Mellitus após os 50 anos, sem motivo aparente
Câncer de pâncreas
Solicitar TC de abdome
Pode ser uma das manifestações iniciais do câncer de pâncreas
Diabetes Mellitus, mesmo que não haja franca insuficiência pancreática exócrina
Distúrbio hidroeletrolítico esperado em paciente com obstrução antro-pilórica
Alcalose Metabólica Hipoclorêmica Hipocalêmica
Os vômitos de repetição levam a perda de suco gástrico, com alcalose hipoclorêmica. O potássio acaba sendo perdido pela urina, para permitir uma maior reabsorção de sódio de água
Principal complicação de apendicectomia e conduta
Infecção de sítio cirúrgico
Tratamento inicial: abertura da ferida e lavagem
Em que momento da vida embriológica ocorre a divisão do intestino primitivo em anterior, médio e posterior?
Na 4ª semana de vida embriológica
Principais locais de acometimento do câncer colorretal
Sigmoide e reto
Indicações de reoperação, em paciente em pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca
Débito do dreno maior que:
> 500 ml na 1ª hora
> 800 ml nas primeiras 2 horas
> 900 ml nas primeiras 3 horas
> 1.000 ml nas primeiras 4 horas
> 1.200 ml nas primeiras 5 horas
Ou evidência de sangramento maciço ou
tamponamento cardíaco
Duas principais causas de sangramento após cirurgia cardíaca
Distúrbios da hemostasia e hemostasia cirúrgica inadequada
Como se apresentam, no Doppler, os segmentos arteriais ocluídos em paciente com Doença Arterial Periférica?
Antes da obstrução: fluxo trifásico
Após o local de obstrução: fluxo monofásico de baixa amplitude
Quais os sistemas de classificação da Doença Arterial Oclusiva Periférica?
Classificação de Fontaine e de Rutherford
Classificação de Fontaine
Utilizada para avaliar Doença Arterial Oclusiva Periférica
Classificação de Rutherford
Utilizada para avaliar Doença Arterial Oclusiva Periférica
Achados encontrados em feto com atresia de uretra ou de válvula de uretra posterior
Grave hidronefrose bilateral e oligodramnia (o líquido amniótico é formado em grande parte pela urina fetal)
Sinais vitais que se alteram mais precocemente em choque hipovolêmico hemorrágico
Frequência cardíaca e frequência respiratória
Indicações de intervenção cirúrgica em paciente com nefrolitíase
Rim único com obstrução pelo cálculo
Pielonefrite não drenada
Cálculos coraliformes
Dor intratável clinicamente
Tratamento conservador para paciente com cálculo renal de ácido úrico
Alcalinização da urina visando dissolver o cálculo
Na análise da cavidade abdominal, o lavado peritoneal é útil no diagnóstico de lesões de qual região? Qual região ele não consegue avaliar?
Útil para avaliar lesões de vísceras intra-abdominais
Não avalia de forma confiável região retroperitoneal
Qual a principal e mais temida complicação da traqueostomia?
Hemorragia maciça, por lesão da artéria inominada (tronco braquiocefálico)
Quais os ramos do tronco braquiocefálico?
Se divide na artéria subclávia direita e carótida comum direita
Principal agente etiológico da gangrena gasosa
Clostridium perfringens
Indicações de drenagem de pseudocisto pancreático
Aumento de diâmetro
Pacientes sintomáticos, geralmente com tamanhos maiores que 6 cm
Complicações, como ruptura, hemorragia e abscesso infectado
Principais segmentos intestinais lesados pela retocolite ulcerativa
Reto e sigmoide
Fatores presentes no paciente obeso que constituem fatores de risco para doença do refluxo gastroesofágico
Aumento da pressão intraabdominal
Hipotonia do esfincter esofagiano inferior
Episódios mais frequentes de relaxamento do esfincter esofagiano inferior
Técnica cirúrgica de escolha para tratamento de refluxo gastroesofágico no paciente com obesidade
By-pass gástrico
Tratamento cirúrgico do megaesôfago avançado ou dolicomegaesôfago (grau IV)
Esofagectomia trans-hiatal com transposição gástrica (abordagem via cervico-abdominal)
Como é feito o diagnóstico do carcinoma hepatocelular (CHC)?
Tumor hepático ≥ 2 cm em dois exames de imagem com técnicas diferentes (Ex.: TC e USG)
OU
Tumor ≥ 2 cm em 1 exame de imagem + Alfafetoproteína ≥ 400 ng/ml
Tratamento do carcinoma hepatocelular (CHC)
Lesão única + Função hepática boa (ausência de hipertensão porta + Child A) → Ressecção cirúrgica (Hepatectomia parcial)
Lesão única < 5 cm ou até 3 lesões < 3 cm (Critérios de Milão) → Transplante hepático
Se somente uma lesão > 3 cm → Quimioembolização da lesão. Se redução para < 3 cm → Transplante hepático
Lesão irressecável → Ablação local, quimio/radioembolização, terapia alvo com Sorafenib…
Músculos envolvidos nas hérnias lombares superiores e inferiores
Hérnia do triângulo lombar superior (Grynfelt): músculo oblíquo INTERNO e músculo denteado (paraespinhais).
Hérnia do triângulo lombar inferior (Petit): músculo oblíquo EXTERNO e músculo grande dorsal.
Hérnia Lombar mais comum e onde ela se anuncia
Hérnia do triângulo lombar superior (Grynfelt), se anuncia abaixo da borda inferior da 12ª costela
Contraindicações para Cirurgia Torácica
IAM há 3 meses, PaCO2 em repouso > 45 mmHg
Parâmetros mínimos exigidos no pré-operatório para Lobectomia e para Pneumectomia
Pneumectomia: VEF1 > 2L e DLCO > 60%
Lobectomia: VEF > 1,5L e DLCO > 50%
Exames pré-operatórios de paciente com DPOC que será submetido a cirurgia torácica
Gasometria arterial, Espirometria, capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO)
Parâmetros a serem avaliados no pré-operatório cirúrgico para avaliar necessidade de exames complementares
Idade, Comorbidades e Tipo de Cirurgia
Sabiston 21ª Edição não considera a idade
Exames pré-operatórios necessários de acordo com a idade, conforme o Sabison 20ª Edição
< 45 anos: NADA
45-54 anos: ECG (H)
55-70: ECG + Hemograma (H e M)
> 70 anos: ECG + Hemograma + Ur/Cr + Eletrólitos + Glicemia
Mulheres em idade fértil: β-hCG urinário na manhã da cirurgia (em algumas referências, solicitação deve ser feita somente se atraso menstrual)
Exames pré-operatórios necessários de acordo com a idade, conforme diretrizes da USP-SP
< 40 anos: NADA!
40-49 anos: ECG + Hemograma (H)
50-64 anos: ECG + Hemograma (H e M)
≥ 65 anos: ECG + Hemograma + Ur/Cr + Eletrólitos + Glicemia + Rx de Tórax
Mulheres em idade fértil: teste de gravidez
Exames pré-operatórios, de acordo com comorbidades do paciente
HAS controlada e tabagismo: ECG, eletrólitos e função renal
DM: Glicemia
DRC: Ur/Cr
Hepatopata: Perfil Hepático (Albumina e coagulograma)
Paciente cirróticos → Avaliar MELD!!! Valores < 10 estão relacionados com menos complicações
Tabagista com alta carga tabágica: avaliar solicitar Rx de tórax. Hoje em dia não se indica Rx de tórax apenas pelo tabagismo
Pela USP, solicitar ECG se: HAS; DM; Tabagismo; Obesidade mórbida; Doença cardiovascular, respiratória ou renal
Indicações de coagulograma em exames pré-operatórios
Cirurgias com risco de sangramento > 2 litros
Cirurgias cujo sangramento, menos que pequeno, pode levar a graves consequências, como neurocirurgias
Procedimentos vasculares grandes, como cirurgias aórticas
Comprometimento hepático importante; icterícia 4+/4+ (sem liberação de bile no TGI, há deficiência na absorção de vitamina K e distúrbio na coagulação)
6 Itens avaliados pelo Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR) e conduta
- Insuficiência cardíaca
- Coronariopata
- DM insulinodependente
- Doença Renal Crônica
- AVC ou AIT
- Cirurgia de grande porte
< 2: Liberar cirurgia
≥ 2: Avaliar capacidade funcional em METs
Como é avaliada a capacidade funcional de um paciente? Quantos METs são necessários no pré-operatório?
1 MET: cuidados próprios
4 METs: subir um lance de escadas
4-10 METs: limpar casa, arrastar móveis
> 10 METs: praticar esportes
Necessita ao menos 4 METs para liberar a realização da cirurgia
< 4 METs → Solicitar teste não invasivo
Classificação de ASA
ASA I: Sem doença
ASA II: Doença sem limitação (etilismo social; tabagismo; obesidade, com IMC ≥ 30; HAS ou DM controlada)
ASA III: Limita, mas não incapacita (IAM prévio; alcoolismo; IMC ≥ 40; HAS ou DM descompensada)
ASA IV: Incapacita (contraindica cirurgia, exceto emergência)
ASA V: Moribundo
ASA VI: Morte encefálica
Se emergência, adicionar sufixo -E
Cirurgias que indicam a suspensão prévia de AAS, mesmo em paciente coronariopata
Neurocirurgia e RTU de próstata
Suspender de 7-10 dias antes da cirurgia
Medicações que podem ser mantidas em paciente com programação cirúrgica. Em que momento deve ser feito o uso?
Psicotrópicos, Anticonvulsivantes
Levotiroxina
Medicações de inalação/nebulização
Insulina
Anti-hipertensivos e Antiarrítmicos
AAS (caso seja feito uso devido a risco cardiovascular. Se fizer uso por outra razão, como analgesia, deve ser suspenso 7-10 dias antes. Exceção: neurocirurgia ou RTU de próstata → suspender)
Tomar medicações com pequena quantidade de água ou líquidos claros, pelo menos 2 horas antes da cirurgia
Conduta diante de paciente que faz uso crônico de corticoide e será submetido a cirurgia
Aplicar dose de corticoide endovenosa durante cirurgia, para simular resposta metabólica ao trauma (hidrocortisona EV 50mg durante a indução anestésica e 25mg 8/8h durante 24-48h)
A suspensão pode levar a insuficiência adrenal
Conduta diante de paciente que faz uso de insulina e será submetido a cirurgia
Um dia antes da cirurgia, administrar ⅔ da dose noturna de NPH
No dia da cirurgia, enquanto estiver de jejum, aplicar metade da dose da insulina NPH
Durante cirurgia, manter infusão com SG 5% e monitorização de dextro frequentemente
Medicações que podem ser mantidas até 1 dia antes da cirurgia, quando devem ser suspensas
Antidiabéticos orais (gliptina, sulfonilureia) → Suspender no dia da cirurgia e retomar assim que dieta oral for liberada (metformina → 48 horas antes). Enquanto isso, pode ser feita a troa pela insulina.
Heparina não fracionada (suspender 4-6 horas antes)
Heparina de baixo peso molecular (12-24 horas antes)
Medicações que devem ser suspensas até pelo menos 48 horas antes de cirurgia
Novos anticoagulantes orais (apixabana, rivaroxabana)
Metformina (risco de acidose lática)
AINEs (aumentam risco cirúrgico)
Gingko Biloba (36 horas antes)
Medicações que devem ser suspensas pelo menos 5-7 dias antes de procedimento cirúrgico
Clopidogrel (se paciente de alto risco cardiovascular, em uso de dupla antiagregação, suspender clopidogrel 5-7 dias antes e manter AAS)
Cápsula de alho e Ginseng: 7 dias antes
Varfarina: suspender e fazer ponte com heparina. Operar quando INR ≤ 1,5. Após cirurgia, retomar varfarina e heparina em conjunto ew suspender a heparina quandop INR em níveis adequados (entre 2-3), indo de alta com varfarina
Cirurgias consideradas de moderado/alto risco tromboembólico. Como deve ser feita a profilaxia?
Ortopédicas (principalmente joelho e quadril)
Oncológicas
Bariátrica
Paciente com imobilização
História de trombofilias
Fazer profilaxia com heparina 2h antes da cirurgia (enoxa 40mg sc 1x/d)
Artroplastia de joelho, quadril e cirurgias oncológicas abdominais grandes deve-se manter enoxaparina ou novos anticoagulantes por 4-6 semanas
Cirurgias consideradas de baixo risco tromboembólico. Como deve ser feita a profilaxia?
Colecistectomia VL, Apendicectomia VL, Hernioplastia, Urológicos endoscópicos, Mastectomia e Plástica
Cirurgias simples que não necessitam de imobilização prolongada em doente sem fator de risco tromboembólico
Profilaxia: deambulação precoce
Principal tipo de bactéria envolvida em infecção de ferida operatória
Gram + (Pele) → S. aureus e S. coagulase negativo
Colorretal: Gram - e Anaeróbios
Principal antibiótico utilizado em antibioticoprofilaxia de cirurgias
Grande maioria: Cefalosporinas de 1ª geração (Cefazolina) → Gram +
Colorretal:
- Cipro/Ceft (G-) + Metronidazol (Anaeróbios)
- Clindamicina (Anaeróbios) + Gentamicina (G-)
Qual o momento de realizar a antibioticoprofilaxia de cirurgias? Deve ser feito até quando?
30 a 60 minutos antes da primeira incisão
Fazer até o término da cirurgia
Pode ser mantido até por 24 horas
HAS descompensada contraindica cirurgias? Qual valor pressórico que resulta nessa contraindicação? Qual deve ser a conduta?
Valor ideal de PA: < 140x90
Contraindica: ≥ 180x110 mmHg
Conduta: controle pressórico por 30 dias e cirurgia após
Conduta diante de paciente, em pré-operatório, que faz uso de varfarina
Suspender a medicação 5-7 dias antes e fazer ponte com heparina. Operar quando INR ≤ 1,5.
Após a cirurgia, retomar varfarina e heparina em conjunto e suspender a heparina quando INR em níveis adequados (entre 2-3), indo de alta com varfarina isoladamente
Complicação relacionada com uso de análogo de GLP-1 que indica sua suspensão em pré-operatório. Conduta diante de antidiabéticos em paciente com programação cirúrgica
Gastroparesia
Suspender diabetogênicos orais um dia antes da cirurgia. Fazer uso da dose noturna, antes do dia de ser operado, e só retomar após a cirurgia, quando for liberado do jejum
Metformina pode ser necessária a suspensão 48 horas antes
Caso seja necessário, fazer ponte com insulina, que será mantida inclusive no dia da cirurgia
Em que momento deve ser feita a tricotomia em paciente que será submetido a cirurgia?
No ato anestésico, antes da degermação, no momento mais próximo possível da incisão cirúrgica, utilizando tricótomo (não raspar com lâmina)
Se feito muito precocemente, tem risco de foliculite, o que aumenta a chance de infecção de sítio cirúrgico.
Conduta diante de paciente com infecções comunitárias que será submetido a cirurgia
Tratar primeiro as infecções antes de submetê-lo a cirurgia, podendo postergar a cirurgia para garantir primeiro a resolução da infecção
Protocolo de cirurgia segura. Como deve ser feitas as três etapas do check-list?
Sign In (Antes da indução, pelo anestesista):
- Checar identidade do paciente, procedimento cirúrgico e local do procedimento.
- Verificar se possua via aérea difícil (anestesista intuba), equipamentos anestésicos e medicações
Time Out (Antes da incisão, pelo cirurgião e equipe):
- Checar novamente identidade, procedimento cirúrgico e local do mesmo.
- Avaliar condições da cirurgia: tempo cirúrgico, antibioticoprofilaxia, risco de perda sanguínea > 500 ml, passos críticos da cirurgia e exames de imagem
Sign Out (Antes do paciente sair da sala, por toda a equipe):
- Verificar se houve alteração do procedimento, contagem de materiais, peças cirúrgicas, equipamentos e materiais com falhas e recomendações especiais para o paciente
Tempo médio de jejum pré-operatório para líquidos claros e água enriquecida com carboidratos e proteínas
Líquidos claros podem ser administrados até 2 horas antes do procedimento
Conduta diante de paciente que faz uso de anticoncepcional oral combinado e está em preparação operatória
Suspender uso de estrogênio cerca de 4 semanas antes da cirurgia, devido ao risco de evento tromboembólico
Qual a conduta diante de paciente que faz uso de valeriana, em preparação operatória?
Deve ser suspensa (sem consenso quanto ao tempo)
Aumenta o efeito sedativo dos anestésicos
Cirurgia limpa contaminada que não necessita de antibioticoprofilaxia
Colecistectomia Videolaparoscópica
Traqueostomia
Como deve ser feito o retorno da dieta após colecistectomia videolaparoscópica?
Na ausência de vômitos, retomar dieta líquida precocemente, entre 5 e 12 horas no pós operatório (sem necessidade de aguardar eliminação de flatos)
Pós-operatório de colecistectomia videolaparoscópica
Hidratação venosa < 30 ml/kg/dia, suspenda após 12 horas de pós-operatório
Sentar no leito no mesmo dia e estimular deambulação precoce
Dieta precoce (líquida, 5-12 horas após)
Classificação da endarterectomia de carótida de acordo com o risco cardiovascular
Paciente sintomático: risco intermediário (1-5%)
Paciente assintomático: risco baixo (< 1%)
Cirurgias não cardíacas consideradas de alto risco cardíaco (≥ 5%)
Vasculares: aorta e ramos; cirurgia arterial periférica
Pulmonares: pneumectomia ou transplante
Hepáticas: ressecção ou transplante; via biliar
Bexiga: Cistectomia total
TGI: duodenopancreatectomia, esofagectomia, reparo de perfuração intestinal
Grandes cirurgias de emergência e urgência
Cirurgias não cardíacas consideradas de baixo risco cardíaco (< 1%)
Procedimentos endoscópicos e ambulatoriais
Plástica, mama e oftalmológicas
Herniorrafia e urológicas de pequeno porte (RTU de próstata; tratamento de câncer de próstata ou ressecção radical é de médio risco)
Tireoide
Endarterectomia ou stent de carótida em paciente assintomático
Classificação de risco cardíaco das cirurgias intraperitoneais
Médio risco (1-5%)
Exceto duodenopancreatectomia: alto risco
Classificação de risco cardíaco de cirurgias ortopédicas
Médio risco (1-5%)
Classificação de risco cardíaco de cirurgias de cabeça e pescoço
Médio risco (1-5%)
Definição do sinal de Homans. Indicativo de que?
Dor na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé
Indica TVP
Orientações quanto a repouso em paciente com TVP
Estimular deambulação precoce e movimentação de membros
Estase venosa aumenta o risco de novos episódios de TVP, por isso, contraindicar repouso absoluto
Risco de Trombose Venosa Profunda em paciente oncológico
Risco aumentado de TVP
Quimioterápicos estimulam estado de hipercoagulabilidade
Risco maior em paciente oncológico em uso de quimioterápicos do que sem o uso
Contraindicações absolutas a profilaxia de TVP em paciente em pré-operatório
Hipersensibilidade a heparina (trombocitopenia induzida pela medicação)
Sangramento ativo
Tempo ideal de jejum pré-operatório para cada tipo de alimento
Água e líquidos claros enriquecidos (água de coco): 2-6 horas
Leite materno: 4 horas
Fórmulas lácteas e outros líquidos, como leite de vaca ou outra fonte de carboidrato: 6 horas
Sólidos e Não Claros: 8 horas
Exceções: doença do refluxo grave, obstrução intestinal ou condições que retardem o esvaziamento gástrico (estenose hipertrófica de piloro ou gastroparesia)
Condições que demandam tempo aumentado de jejum pré-operatório, além do tempo normalmente indicado
Doença do refluxo grave
Obstrução intestinal
Condições que retardem o esvaziamento gástrico (estenose hipertrófica de piloro ou gastroparesia)
Como deve ser o preparo pré-operatório nutricional de paciente que encontra-se desnutrido e com disfagia
Antes da cirurgia, fazer nutrição por 10-14 dias para, só então, submeter a cirurgia
Quais cirurgias eletivas eram priorizadas no contexto da pandemia de COVID-19 e por que?
Cirurgias que demandariam tempo pequeno de internação (< 7 dias), para evitar chance de contaminação com COVID-19
Pela USP, solicitar ECG em avaliação pré-operatória se:
HAS; DM; Tabagismo; Obesidade mórbida; AVC prévio
Doença cardiovascular, respiratória ou renal; CA metastático
Cirurgia cardíaca, torácica, intracraniana, vascular, intrabdominal grande ou perda de sangue estimada > 2L
Índice Cardíaco Revisado de Lee. Quais os 6 parâmetros para avaliação e qual a conduta?
Operação intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal
Doença Arterial Coronariana (Ondas Q no ECG, uso de nitrato, alteração em teste não invasivo ou sintomas de isquemia)
Insuficiência Cardíaca Congestiva (Clínica ou Rx de tórax com congestão pulmonar)
Doença Cerebrovascular
Diabetes em uso de insulinoterapia
Creatinina > 2
Se somente 1 fator de risco: Baixo risco (0,9%)
Se mais de 1, SEM angina ou ICC limitante: Médio Risco
Mais de 1, COM Angina ou ICC classe 3 ou 4: Alto Risco
Estratégias para prevenção de delirium. É indicada profilaxia medicamentosa?
Evitar desidratação e manter equilíbrio eletrolítico
Controle de analgesia, mantendo paciente sem dor
Manter paciente contactante e ciente das horas do dia
Não é indicada profilaxia medicamentosa
Cirurgias em que é indicada anticoagulação profilática após alta hospitalar, devido a alto risco tromboembólico (principalmente nos primeiros 28 dias)
Cirurgias ortopédicas com alto risco de TEP (artroplastia total de joelho ou quadril)
Grandes cirurgias oncológicas abdominais
Heparina de baixo peso molecular ou novos anticoagulantes orais por 4-6 semanas
Risco aumentado devido a limitação física importante, lesão do endotélio e liberação de fatores pró-coagulantes
Orientações operatórias em paciente em programação de cirurgia bariátrica
Bebida contendo líquidos claros enriquecidos com carboidratos e proteínas de absorção rápida 6 horas antes da cirurgia
Antibioticoprofilaxia com cefazolina 2g antes da cirurgia
Suspender hidratação endovenosa no primeiro dia de pós-operatório, se boa aceitação de dieta líquida
Analgesia sem opioide
Antiemético e procinético endovenoso de horário
Qual o principal benefício da classificação de ASA no pré-operatório
É um bom indicador de mortalidade perioperatória independente
Exames para avaliar função hepática de paciente em pré-operatório
Albumina e coagulograma
AST e ALT são marcadores de LESÃO hepática e não de função
Benefício da ingesta de líquidos enriquecidos com carboidratos 2 horas antes de cirurgia
Melhora a resposta contra-insulínica
Características da Raquianestesia (Efeito anestésico, local de administração e duração)
Bloqueio “dali para baixo”
Anestésico infiltrado direto no líquor, necessitando de menores quantidades
Duração: tempo da meia vida da medicação
Efeitos colaterais da Raquianestesia e contraindicação
Hipotensão (diminui resposta vasoconstrictora)
Aumento da pressão intracraniana
Cefaleia (extravasamento de líquor)
Contraindicação: instabilidade hemodinâmica, sepse, hipovolemia, lesão na pele no local do ato anestésico, ↑PIC, anticoagulação plena
Características da Anestesia Epidural (Local de aplicação, tipo de bloqueio, duração e quantidade de droga)
Administrada no espaço peridural (bloqueia somente o segmento da fibra que sai do neuroeixo naquela altura)
Bloqueio segmentar
Necessita de maior quantidade de medicação
Maior duração (pode deixar cateter no espaço peridural e administrar novas doses)
Efeito colateral da Anestesia Epidural e contraindicação
Hipotensão
Contraindicação: instabilidade hemodinâmica, hipovolemia, sepse, lesão na pele no local do ato anestésico
Classificação de Mallampati
Classe I: Pilares Amigdalianos
Classe II: Úvula inteira, até a ponta
Classe III: Palato Mole + Base da Úvula
Classe IV: Apenas o Palato Duro
Objetivo do bloqueio neurovegetativo na indução anestésica
Bloqueio neurovegetativo ou bloqueio simpático visa diminuir a resposta autônoma corporal à cirurgia, com hiperatividade simpática, taquicardia e hipertensão
Como é feito o bloqueio neurovegetativo durante indução anestésica? Quais as drogas utilizadas?
Pode ser feito com opióides EV ou com infiltração com anestésico local ANTES da primeira incisão
Vantagens do bloqueio local: menor uso de opioides durante a cirurgia, com recuperação pós-operatória mais rápida
Pacientes considerados como “Estômago Cheio” na avaliação cirúrgica. Quais as alterações na indução anestésica?
Gestantes (↑ PIA), Obstrução Intestinal, Não respeitaram jejum, Sem possibilidade de avaliar jejum/Cirurgia de Urgência/Trauma
Único sedativo com ação vasoconstrictora
Quetamina
Principal causa intraoperatória que leva à formação de seroma no pós-operatório
Grandes descolamentos de pele
Quanto mais tecido é descolado, maior a chance de lesão de vasos linfáticos e tecido gorduroso, com formação de seroma
Característica da ferida no pós-operatório em que há formação de seroma
Líquido → Amarelo Citrino
Volume → Pequena Quantidade
Ferida → Abaulada
Manobra de Pringle
Clampeamento temporário do ligamento hepatoduodenal (pedículo hepático), envolvendo as estruturas do hilo hepático (tríade portal: colédoco, artéria hepática e veia porta), para auxílio no manejo de sangramentos hepáticos. Acesso pelo forame de Winslow.
Interrompe o fluxo arterial hepático e venoso portal para o fígado.
Forame de Winslow. Onde se localiza? É utilizado em qual manobra?
Comunicação entre a cavidade peritoneal maior e a bolsa omental. Utilizado na manobra de Pringle.
Indicação de FAST na avaliação do politraumatizado
Instabilidade hemodinâmica!!!
No paciente estável, pode ser feita tomografia.
Indicado principalmente na suspeita de choque hemorrágico, sem ser possível definir a fonte do sangramento (como no trauma contuso).
Conduta preferencial em paciente com TC com lesão hepática leve/moderada com Blush ou extravasamento de contraste na fase arterial
Arteriografia + Embolização
Locais mais comuns de lesão no trauma penetrante por arma de fogo
Delgado - 50%
Cólon - 40%
Fígado - 30%
Vascular - 25%
Suspeita diante de paciente com dificuldade de controle pressórico, com HAS persistente e taquicardia, em paciente na UTI
Suspeitar de hiperatividade adrenérgica, com hiperatividade simpática -> Liberação excessiva de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina)
Pode apresentar hipocalemia associada (efeito β2)
Distúrbio hidroeletrolítico mais associado a Porfiria Intermitente Aguda e explicação para a ocorrência
Hiponatremia
Secreção inapropriada de ADH e retenção hídrica, com hiponatremia dilucional
Sinal de Courvoisier-Terrier. O que é e o que indica?
Vesícula palpável e indolor ao exame físico
Presente em tumores periampulares
Por que a dilatação da vesícula biliar cursa sem dor no paciente com tumores de vias biliares (principalmente periampulares)?
Na colecistite ocorre o quadro de dor pois é uma dilatação súbita após obstrução. Nos tumores periampulares, ocorre aumento progressivo do tumor, com compressão gradual de via biliar e uma dilatação gradativa vesicular, não apresentando dor ou inflamação ao exame físico
Vesícula palpável e indolor ao exame físico → Vesícula de Courvoisier-Terrier
4 principais tipos de Tumores Periampulares
Tumores que cursam com obstrução de via biliar por compressão do colédoco.
- Tumor de cabeça de pâncreas (mais comum!!!)
- Colangiocarcinoma distal
- Tumor primário de duodeno (raro)
- Tumor de ampola de Vater (papila duodenal maior). Pode cursar com icterícia flutuante + Vesícula de Courvosier
Clínica do paciente com Tumores Periampulares
Síndrome colestática!!!
Icterícia progressiva, colúria, acolia fecal, prurido generalizado…
Vesícula de Courvoisier-Terrier (massa em HCD palpável e indolor)
Sd. Consumptiva (perda de peso)
Tumor de Ampola de Vater pode cursar com icterícia flutuante!!!
Para diferenciar de coledocolitíase: CA de ampola tem vesícula de Courvoisier!!! Coledocolitíase não!!!
Tratamento dos Tumores Periampulares
Se tumor com critérios de ressecabilidade e tratamento curativo: Cirurgia de Whipple (Pancreatoduodenectomia com Linfadenectomia)
Se tumor irressecável (maioria), indicado tratamento paliativo, para drenagem da via biliar:
- Colocação de endoprótese (stent) via CPRE para drenagem biliar.
- Derivação bileodigestiva (Colecistojejunostomia), geralmente realizada em paciente com maior expectativa de vida + Quimioterapia Adjuvante
- Punção de via biliar com bolsa de drenagem extracorpórea (Colecistostomia): Medida de urgência, na ausência de outra possibilidade
Principal complicação de tumores periampulares e de vias biliares como um todo
Colangite Bacteriana!!!
A obstrução crônica de via biliar pode levar a episódios de colangite de repetição
Principal sintoma dos tumores periampulares
Icterícia Obstrutiva (80% dos casos)
Principal tipo de derivação bileodigestiva realizada no paciente com tumor periampular. Qual a conduta diante de dilatação de ducto pancreático principal?
Colecistojejunostomia
Se dilatação de ducto pancreático principal, seguir com tratamento clínico e escalonamento de analgesia. Geralmente não se faz derivação pancreática devido alta morbimortalidade
Icterícia Flutuante pode estar presente em qual tumor periampular? Como diferenciar de coledocolitíase?
Tumor de Ampola de Vater
- Pode ocorrer necrose hemorrágica da papila, com presença de melena, diminuição do tamanho do tumor e melhora da icterícia. Posteriormente o tumor volta a crescer e a icterícia retorna.
Para diferenciar de coledocolitíase: CA de ampola tem vesícula de Courvoisier!!! Coledocolitíase não!!!
Principal complicação pós-operatória do paciente submetido a Duodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple)
Fístula pancreática
Indicação de quimioterapia neoadjuvante em tratamento com tumor periampular
Doença localmente avançada, podendo ter algum acometimento vascular ou de estruturas adjacentes, sem proposta de tratamento curativo no momento e sem metástases a distância
Fazer quimioterapia neoadjuvante e avaliar se redução do tumor e possibilidade de ressecção
4 Benefícios da quimioterapia neoadjuvante
- Seleção dos pacientes em que a ressecção não traria benefícios. Ex.: pacientes que, durante o tratamento neoadjuvante, evoluem para doença metastática
- Melhora as margens do tumor, com maior chance de ressecção com margens livres
- Tratamento precoce de doenças micrometastáticas
- Avaliação in vivo da resposta do tumor à quimioterapia
Conduta diante de coleções abdominais identificadas em pós-operatório
Se peritonite, líquido livre na cavidade, piora do estado geral ou sinais de gravidade: Intervenção cirúrgica
Se coleções grandes (> 100ml), em paciente estável: Drenagem percutânea guiada por imagem
Coleções menores, em paciente estável, sem sinais de peritonite: Antibioticoterapia + Tratamento Expectante
Definição de ferida contaminada, em que não se deve fazer sutura completa (hermética)
Ferida > 6 horas
O fechamento completo pode levar a formação de abscesso subcutâneo
Exceção: lesão de face!!! Pode fazer fechamento hermético devido ao prejuízo estético
Câncer de esôfago mais comum no mundo. Qual o paciente típico?
Escamoso / Epidermoide
Homem negro (3:1 homens e mulheres)
Fatores de risco do CA de esôfago Escamoso / Epidermoide
EScamoso - Fatores EXternos
Tabagismo, etilismo, estenose cáustica, acalasia, tilose
Tilose: síndrome hereditária que aumenta as células escamosas por todo o corpo
Fatores de risco do Adenocarcinoma de Esôfago
Esôfago de Barret, DRGE, Obesidade
Câncer de esôfago relacionado com esôfago de Barret
Adenocarcinoma
Estadiamento T do Câncer de Esôfago
T1a: Mucosa
T1b: Submucosa (ou sem plano de clivagem entre mucosa e submucosa)
T2: Muscular
T3: Adventícia
T4a: Estruturas adjacentes ressecáveis
T4b: Estruturas adjacentes irressecáveis (aorta, traqueia, vértebras)
Exames para realização de estadiamento de câncer de esôfago
T: USG Endoscópico (melhor exame)
N: USG EDA com PAAF + TC de Tórax
M: TC de Tórax + TC de Abdome
Associar broncoscopia se suspeita de T4B (estruturas adjacentes irressecáveis, como traqueia)
Melhor exame para estadiamento T de câncer de esôfago
USG via Endoscopia Digestiva Alta
Localização mais comum do adenocarcinoma de esôfago
Distal (Relacionado com DRGE e Barret)
Localização mais comum do carcinoma escamoso / epidermoide de esôfago
Medial
Câncer de esôfago mais comum nos EUA. Qual paciente típico?
Adenocarcinoma
Paciente típico: homem branco (Homem 15:1 Mulher)
Qual o método diagnóstico de carcinoma de esôfago? Qual o exame de imagem inicial e qual o achado encontrado?
Diagnóstico: EDA + Biópsia
Exame inicial é o Esofagograma Baritado: sinal da maçã mordida
Paciente com disfagia progressiva e perda de peso. Realizou o seguinte esofagograma baritado. Qual o provável diagnóstico e o nome do sinal encontrado?
Sinal da maçã mordida
Carcinoma escamoso de esôfago
Paciente com disfagia progressiva e perda de peso. Realizou o seguinte esofagograma baritado. Qual o provável diagnóstico e o nome do sinal encontrado?
Sinal da maçã mordida
Carcinoma escamoso de esôfago
Paciente com disfagia progressiva e perda de peso. Realizou o seguinte esofagograma baritado. Qual o provável diagnóstico e o nome do sinal encontrado?
Sinal da maçã mordida
Carcinoma escamoso de esôfago
Tratamento do câncer de esôfago conforme estadiamento
T1a (somente mucosa): Mucosectomia via endoscopia
T1b-T4a: QT/RT neoadjuvante + Esofagectomia + Linfadenectomia
T4b ou M1: Paliativo (stent, ostomia, QT/RT paliativa)
Principais sítios de metástase do câncer de esôfago
Pulmão e Fígado
Tipos de cirurgia para câncer de esôfago. Qual a vantagem e desvantagem de cada uma?
Transtorácica: melhor linfadenectomia, com menor recidiva, porém, maior morbidade
Transhiatal: menor morbidade, porém, com pior linfadenectomia e consequentemente maior recidiva
Em que consiste a tilose? Qual câncer está relacionado com essa doença?
Síndrome hereditária com aumento das células escamosas do corpo todo
Relacionada a um maior risco de carcinomas escamosos como um todo, como o carcinoma escamoso de esôfago
Pólipo colorretal com maior risco de malignização
Adenoma viloso
Em paciente submetido a polipectomia após colonoscopia, pode haver a presença de adenoma de alto risco. No que consiste este achado? Em quanto tempo deve ser realizada nova colonoscopia?
Adenoma de alto risco: viloso ou tubuloviloso; displasia de alto grau; adenoma tubular ≥ 1 cm
Repetir colonoscopia em 3 anos.
Se normal: nova colono em 5 anos.
Se persistir alteração, continuar a cada 3 anos.
O que leva a acalasia e megaesôfago na doença de Chagas?
Degeneração ganglionar das células do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI), com hipertonia esfincteriana, e também diminuição da peristalse no esôfago distal
Classificação de Mascarenhas. Para que é utilizada e qual a conduta em cada grau?
Utilizada para classificação do megaesôfago
Grau I - até 4 cm: Dilatação Endoscópica/Toxina Botulínica
Grau II - de 4 cm a 7 cm: Dilatação Endoscópica.
Grau III - 7 cm a 10 cm: Cardiomiotomia a Heller por vídeo + Válvula Antirrefluxo Parcial
Grau IV - mais de 10cm (Dolicomegaesôfago): Esofagectomia Total
Reação do Machado-Guerreiro. O que ela avalia? Qual situação está associada com falso-positivo?
Avalia infecção pelo Tripanossoma cruzi, confirmando diagnóstico de Doença de Chagas
Pode ser falso-positiva em caso de Leishmaniose
Quais as glândulas salivares?
Qual o principal tumor de glândulas salivares? Quais as características deste tumor?
Adenoma Pleomorfo de Parótida (70% dos casos)
Tumor benigno, de crescimento lento
Tratamento de escolha em adenoma pleomorfo de parótida
Parotidectomia Parcial ou Lobectomia, com tentativa de preservação da glândula
Estrutura que passa entre o lobo superficial e o lobo interno da glândula parótida
Nervo facial
Principal complicação pós-operatória da Parotidectomia Parcial
Lesão do nervo facial, com paralisia facial pós-operatória
Complicação possível no caso de autólise do apêndice em paciente com Apendicite Aguda
Abscesso!!!
Na autólise, há destruição do próprio apêndice, com risco de formação de abscesso e necessidade de drenagem
Conduta diante de colecistite aguda complicada com perfuração e extravasamento biliar na cavidade
Cirúrgico de Emergência!!!
Laparotomia + Lavagem de cavidade abdominal + Colecistectomia
Síndrome de Boerhaave
Ruptura esofágica espontânea, devido ao aumento súbito da pressão intraesofageana, associada a uma pressão intratorácica negativa
Ex.: vômitos intensos recorrentes
Quadro clínico típico da ruptura esofagiana (como na síndrome de Boerhaave) e Achados Radiográficos
Paciente pode cursar com cervicalgia e rigidez, se acometimento da região cervical, podendo apresentar febre, taquicardia, taquipneia, dispneia e dor torácica retroesternal
Enfisema subcutâneo cervical ou torácico são sugestivos de perfuração
Rx de Tórax: Pneumomediastino e Derrame Pleural!!!
Exame confirmatório na suspeita de ruptura esofágica (Sd de Boerhaave)
Esofagograma
Tríade de Beck
Hipotensão + Turgência Jugular + Hipofonese de bulhas cardíacas
Indica tamponamento cardíaco
Conduta diante de paciente com tamponamento cardíaco
Toracotomia com reparo da lesão
Na ausência da possibilidade de toracotomia, pode ser feita pericardiocentese (Punção de Marfan)
Quais as cinco divisões do estômago
Cárdia
Fundo
Corpo
Antro
Piloro
Quando deve se iniciar o screening para câncer colorretal quando história familiar de primeiro grau em menores de 60 anos?
Aos 40 anos de idade ou 10 anos antes da idade em que o familiar foi diagnosticado, o que for mais cedo
Manter colonoscopia a cada 5 anos
Tratamento padrão ouro de fissura anal crônica
EsfincterOTOMIA Lateral Interna
Tratamento inicial para paciente com fissura anal crônica
Tratamento conservador com pomada. Podem ser usados nitratos, bloqueadores de canal de cálcio e lubrificantes.
Ex.: diltiazen tópico 2%
Método diagnóstico padrão ouro para Doença de Hirschsprung (Megacólon Congênito Aganglionar)
Biópsia retal por sucção, com ausência de células ganglionares
Tratamento da doença de Hirschsprung
Cirúrgico!!! Cirurgia de Duhamel-Haddad
Ressecção da porção aganglionar do cólon, com abaixamento do cólon saudável, preferencialmente preservando o esfíncter anal interno, com anastomose colo-retal-anal mecânica
Tratamento de empiema pleural refratário
Pleurostomia (procedimento de Eloesser)
Diferenciação de enxerto e retalho
Enxerto: retira o tecido de uma região e transporta para outra, SEM pedículo vascular
Retalho: há a manutenção de um pedículo vascular
Quais as três fases de integração do enxerto?
1- Embebição. O enxerto absorve os nutrientes e edema do local transplantado
2- Inoculação. Os microvasos do enxerto e da área doadora começam a se ligar
3- Neovascularização. Formação de novos vasos e suprimento sanguíneo do enxerto
Conduta diante de paciente com dor persistente em FID, mas com exame de imagem negativo (USG ou TC) para apendicite
Observar por 8-12 horas.
Se persistir com a dor, sem melhora e sem outra causa aparente -> Laparoscopia diagnóstica
Diagnóstico diferencial de apendicite aguda em crianças
Linfadenite mesentérica
História típica de linfadenite mesentérica
Criança + história de infecção (principalmente respiratória) + linfonodos (visualizados à USG) + dor em FID. Hoje em dia, se diagnóstico no intraoperatório, a conduta é retirar o apêndice: apendicectomia incidental
Conduta diante de apendicite simples
Apendicectomia + antibioticoprofilaxia (dose de amplo espectro na indução anestésica)
Conduta diante de apendicite complicada com necrose ou perfuração, com peritonite
Apendicectomia + antibioticoterapia (ceftriaxona + metronidazol; tazocin monoterapia)
Conduta diante de apendicite complicada com abscesso
Drenagem do abscesso + antibioticoterapia (ceftriaxona + metronidazol) + colono após 4-6 semanas + avaliar apendicectomia tardia
Conduta diante de apendicite complicada com fleimão (apêndice endurecido e aderido ao peritônio parietal)
Antibioticoterapia isoladamente (ceftriaxona + metronidazol) + colono após 4-6 semanas + avaliar apendicectomia tardia
Sinal de Blumberg
Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney
Indica apendicite
Sinal de Rovsing
Dor em FID à descompressão brusca de FIE
Indica apendicite
Sinal do Obturador
Dor à flexão de MID com rotação externa da coxa (rotação interna do quadril)
Indica apendicite pélvica
Sinal do ileopsoas
Dor à palpação de FID com extensão de MID + abdução do membro
Indica apendicite retrocecal
Sinal de Dunphy
Dor em FID quando tosse
Sinal de Lenander
Temp retal > 1ºC que Temp axilar
Indica apendicite (pouco específico; também presente em qualquer inflamação de quadrante inferior de abdome)
Sinal de Lapinsky
Dor em FID à elevação de MID esticado
Indica apendicite
Escore de Alvarado
1 ponto:
Anorexia
Náuseas / Vômitos
Dor que migra para FID
Dor à descompressão brusca em FID
Desvio para esquerda em leucograma (Alvarado modificado não considera)
Febre (> 37,5ºC)
2 pontos:
Leucocitose
Dor à palpação de FID
≥ 7 pontos: Cirurgia
< 7 pontos: Exame de imagem complementar
< 5 pontos: Pouco provável
Indicação de exame de imagem em suspeita de apendicite
Mulher, criança (< 10 anos), Idoso (> 40 anos), Tardia (> 48 horas), Suspeita de complicação, Alvarado < 7
Tamanho do espessamento apendicular sugestivo de apendicite
≥ 7 mm
Conduta diante de Apendangite Epiploica
Se diagnóstico intraoperatório: apendicectomia incidental
Se diagnóstico antes de cirurgia: conservador
Fases da Apendicite
- Catarral: Distensão + Edema
- Flegmonosa: Inflamação, avermelhado no intraoperatório
- Gangrenosa: Necrose
- Perfurativa: Peritonite
Áreas vascularizadas pelo Tronco Celíaco
Estômago, duodeno, fígado, vesícula biliar, pâncreas, baço
Áreas vascularizadas pela Artéria Mesentéria Inferior (AMI)
Responsável pela vascularização do 1/4 final do cólon transverso, descendente, sigmoide e reto superior
Áreas vascularizadas pela Artéria Mesentéria Superior (AMS)
Jejuno, íleo, apêndice, cólon ascendente, 3/4 proximal do cólon transverso
Áreas vascularizadas pela Artéria Ilíaca Interna
Reto médio e réto inferior
Tríade de Charcot. O que é, o que indica e qual a conduta?
Icterícia + Dor em Hipocôndrio Direito (HCD) + Febre
Indica Colangite Bacteriana Aguda
Conduta: Antibioticoterapia (Ceftriaxona + Metronidazol) + Programar drenagem de vias biliares (CPRE + CVL, colecistectomia isoladamente… o que for melhor)
Pêntade de Reynolds. O que é, o que indica e qual a conduta preconizada?
Icterícia + Dor em Hipocôndrio Direito (HCD) + Febre + Hipotensão + Alteração de Nível de Consciência
(Tríade de Charcot + Confusão mental + Hipotensão)
Indica Colangite Bacteriana Aguda
Conduta: Antibioticoterapia (Ceftriaxona + Metronidazol) + Descompressão de Via Biliar IMEDIATA (preferencialmente via endoscópica) → CPRE com posterior COLECISTECTOMIA por video
Conduta em quadro de Apendicite Aguda não complicada. Quais os locais de incisão?
Videolaparoscopia ou Laparotomia por incisão de McBurney ou de Davis
Davis acompanha as linhas de força da pele. McBurney é no ponto de McBurney
Indicação de incisão mediana infra-umbilical em quadro de apendicite aguda
Suspeita de complicação; instabilidade hemodinâmica; peritonite difusa
Principal causa de abdome agudo inflamatório em adultos e em idosos
10-40 anos: Apendicite aguda
Idoso: Abdome agudo biliar (Colecistite aguda)
Exame inicial na suspeita de abdome agudo obstrutivo
Radiografia simples de abdome; Rotina de abdome agudo
Não define causa mas permite avaliar sítio obstrutivo e sinais de perfuração
Definição de Hérnia de Littré
Hérnia cujo conteúdo é o divertículo de Meckel
Definição de hérnia de Amyand
Hérnia cujo conteúdo é o apêndice vermiforme
Definição de hérnia de Garangeot
Hérnia FEMORAL que contém o apêndice vermiforme
Definição de hérnia de Pantalona
Hérnia mista, com conteúdo direto e indireto
Definição de hérnia por Deslizamento, principais estruturas acometidas e qual a principal complicação
Hérnia em que parte do saco é formado pelo próprio conteúdo herniário.
Mais comum com estruturas do cólon e bexiga
Risco de lesão iatrogênica durante a dissecção
Conduta diante de achado anatomopatológico de adenocarcinoma de apêndice. E se fosse detectado tumor carcinoide de apêndice?
Adenocarcinoma: sempre complementar com hemicolectomia direita.
Tumor carcinoide: hemocolectomia direita se tumor > 2 cm
Critérios de Balthazar
A: Pâncreas normal (0 pontos)
B: Pâncreas aumentado (1 ponto)
C: Inflamação peripancreática (2 pontos)
D: Coleção única pancreática (3 pontos)
E: Duas ou mais coleções OU presença de gás (4 pontos)
Necrose:
- Ausente: 0 pontos
- Até 33%: 2 pontos
- 33-50%: 4 pontos
- > 50%: 6 pontos
Quais os 4 critérios utilizados para classificar colecistite como Grau II (Moderada), segundo o Guideline de Tokyo de 2018?
Leucocitose > 18 mil
Duração > 72 horas
Palpação de massa dolorosa em HCD
Marcante inflamação local (abscesso, colecistite gangrenosa, enfisematosa…)
Quais os limites utilizados para a transição toracoabdominal, com risco de lesão de diafragma em trauma perfurante?
Limite superior: linha na altura dos mamilos, que se continua posteriormente sobre a ponta das escápulas e tem as margens costais inferiores como limite inferior
Quais as zonas cervicais que podem ser lesionadas em trauma cervical?
Zona I: da fúrcura esternal até a cartilagem cricoide
Zona II: da cartilagem cricoide até o ângulo da mandíbula
Zona III: do ângulo da mandíbula até a base do crânio
Conduta diante de angiodisplasia de cólon com sangramento ativo
Se instável hemodinamicamente: embolização endovascular
Se estável: tratamento conservador, com controle hemostático pela colonoscopia
A radioterapia é contraindicada em qual região do cólon?
Cólon direito
Principal suspeita diante de paciente com sangramento baixo, com colonoscopia sem lesões
Angiodisplasia
Tratamento conservador geralmente
A epipoplastia de Graham é indicada em quais situações?
Na úlcera péptica perfurada de PEQUENO tamanho. Posteriormente deve ser investigada com biópsia
Tratamento de escolha em úlceras gástricas perfuradas > 2,0 cm
Gastrectomia
Exceto se alto risco cirúrgico, podendo estes pacientes serem submetidos a ressecção local + vagotomia e piloroplastia
Classificação de Johnson, para úlceras gástricas
Tipo 1: na pequena curvatura baixa, associadas a HIPOcloridria (mais comum)
Tipo 2: No corpo gástrico, associadas a úlcera duodenal e HIPERcloridria
Tipo 3: Pré-pilórica, em HIPERcloridria
Tipo 4: Na pequena curvatura alta, em HIPOcloridria
Tipo 5: úlceras múltiplas, associadas a uso de AINEs e medicações
Duas principais causas de úlceras pépticas
1- Infecção por H. pylori
2- Uso de AINEs
Tratamento da infecção por H. pylori
- Claritromicina 500mg de 12/12 horas por 14 dias;
- Amoxicilina 1g de 12/12 horas por 14 dias;
- Omeprazol 20mg de 12/12 horas, utilizado além desses 14 dias, para completar o curso de tratamento da úlcera, que é de quatro a oito semanas.
Controle de cura, após 4 semanas, com teste respiratório com ureia marcada ou antígeno fecal. Teste da urease não serve para controle de cura!!!
Critérios de Ranson
Score utilizado para avaliar gravidade da pancreatite aguda, de acordo com a etiologia (biliar ou não biliar)
Avaliado na admissão na enfermaria e 48 horas após
(Não biliar - Biliar)
Admissão:
- Leucocitose > 16.000-18.000
- Enzima hepática TGO/AST > 250
- Glicose > 200-220
- Age (Idade) > 55-70 anos
- LDH > 350-400
Após 48h:
- Fluidos perdidos > 6-4 litros
- Excesso de bases mais negativo que -4/-5
- Cálcio < 8
- Hematócrito reduzido > 10% (após hidratação)
- Oxigênio PaO2 < 60 - Não avaliado
- Ureia > 10-4
Ranson ≥ 3: Pancreatite grave
Exames laboratoriais não utilizados na avaliação dos critérios de Ranson e que não são marcadores de gravidade
Lipase, amilase, bilirrubina
Avaliação da gravidade da pancreatite aguda pelos critérios de Atlanta
Leve: sem falência orgânica
Moderadamente grave: falência orgânica transitória (< 48 horas)
Grave: falência orgânica persistente
Diagnóstico Pancreatite Aguda
Clínica + Laboratório (amilase / lipase >3x) + Imagem
Critérios utilizados para avaliação de gravidade da Pancreatite Aguda
Critérios de Atlanta (Falência Orgânica)
PCR > 150 por > 48 horas
Critérios de Ranson ≥ 3: LEGAL FECHOU
Principal etiologia da pancreatite aguda
Litíase biliar
Principais etiologias da pancreatite crônica, por faixa etária
Álcool (80%)
Crianças: pode ser por fibrose cística
Sinal de Cullen
Equimose periumbilical (Cullen: Região Central)
Indica sangramento retroperitoneal (Ex.: pancreatite grave)
Sinal de Grey-Turner
Equimose em flancos
Indica sangramento retroperitoneal (Ex.: pancreatite grave)
Sinal de Fox
Equimose em região inguinal e base de pênis
Indica sangramento retroperitoneal (Ex.: pancreatite grave)
Indicação de nutrição parenteral na pancreatite aguda
Íleo paralítico
Quando iniciar nutrição enteral no paciente com pancreatite aguda?
Nutrição enteral precoce!
Iniciar quando sem necessidade de opioide regularmente para analgesia, FOME e sem antiemético de horário
Importância da USG na pancreatite aguda
Diagnóstico etiológico! Principal causa: colelitíase
Conduta diante de paciente com USG negativo para colelitíase, porém, sem outra causa evidente para pancreatite, com alta suspeita de etiologia biliar
USG por EDA
Microcálculos!
Tratamento da pancreatite aguda
Dieta zero OU suporte nutricional precoce
Hidratação venosa
Analgesia (opioide) e Antiemético
Não faz antibiotico de rotina!!!
Indicação de CPRE na pancreatite aguda
Colangite ou icterícia
Opides fortes de escolha na pancreatite aguda
Dolantina, meperidina. Se em falta, pode ser feito morfina, apesar de efeito de constricção do esfincter de Oddi
Indicação de ATB na pancreatite aguda, qual o de escolha e a posologia
Necrose ou coleção infectada
Fazer imipenem 500-1000mg 8/8h por 3-4 semanas
Cirurgia indicada em pancreatite crônica com dilatação de ducto principal
Cirurgia de Puestow ou Esfincterotomia via CPRE
Tempo para realização da Colecistectomia em quadro de Colecistite Aguda não complicada
Idealmente até 72 horas após início dos sintomas, preferencialmente por videolaparoscopia (em pacientes de baixo risco, pode ser feita até 1 semana após)
Indicação de Colecistostomia Percutânea com drenagem biliar em paciente com Colecistite Aguda
Paciente em grave estado geral ou com risco cirúrgico proibitivo para Colecistectomia Videolaparoscópica (ex.: colecistite aguda com instabilidade hemodinâmica, em uso de DVA…)
A drenagem da vesícula biliar diminui a pressão sobre a vesícula, melhorando o quadro inflamatório infeccioso e diminuindo a chance de necrose e perfuração de parede
Principal causa de obstrução intestinal durante a gestação
Aderências por Bridas
Indicações clássicas de Raio X Simples de Abdome ou Rotina de Abdome Agudo
Abdome agudo perfurativo, obstrutivo e corpo estranho
Perfurativo: gás na cúpula diafragmática (pode ser mais fácil identificar pneumoperitônio no rx de tórax)
Obstrutivo: identifica o sítio (delgado ou cólon)
Tipos de hérnias que podem cursar com dor em face interna da coxa
Hérnia de obturador (mais comum em mulheres mais velhas)
Hérnia femoral (dor abaixo do ligamento inguinal)
Diferenças entre íleo paralítico e Sd de Ogilvie
Íleo paralítico: distenção difusa de todo o intestino, SEM PERISTALSE
Sd. de Ogilvie: SÓ O CÓLON DISTENDE, peristalse aumentada
Quais estruturas passam dentro do canal inguinal?
Homem: funículo espermático (plexo venoso e pampiniforme, artéria testicular, músculo cremáster, nervo ílioinguinal, ramo genital do genitofemoral) e conduto peritôniovaginal obliterado.
Mulher: ligamento redondo do útero
Qual a ordem das estruturas da pele até o peritônio na região do canal inguinal
Pele
Fáscia de Camper
Fáscia de Scarpa
Aponeurose do Músculo Oblíquo Externo (parede anterior do canal inguinal)
Músculo Oblíquo Interno
Músculo Transverso do Abdome
Fáscia Transversalis (parede posterior do canal inguinal)
Peritônio
Inervação da região do canal inguinal, de cima para baixo, e quais as estruturas inervadas
Nervo ilio-hipogástrico (logo embaixo da aponeurose do m. oblíquo externo): região lateral e medial do abdome (inervação da pele)
Nervo ilioinguinal (acompanha o funículo espermático): região suprapúbica.
Nervo genitofemoral:
- Ramo genital: grandes lábios na mulher; bolsa escrotal nos homens
- Ramo femoral: região interna da coxa
Nervo mais lesado na cirurgia aberta para correção de hérnia inguinal, a razão e qual o quadro clínico
Nervo ilio-hipogástrico
Geralmente fica colado na aponeurose do m. oblíquo externo, sendo lesionado durante a abertura da aponeurose
Responsável pela inervação da pele → Dor no sítio cirúrgico (local da incisão)
Músculos que formam a região inguinal
M. oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome
Inervação que pode ser lesionada durante abordagem aberta de cirurgia de correção de hérnia inguinal
De cima para baixo:
Nervo ílio-hipogástrico, ilioinguinal e ramo genital no genitofemoral
Inervação que pode ser lesionada na abordagem videolaparoscópica da cirurgia de correção de hernia inguinal
Nervo cutâneo femoral lateral (cutâneo lateral da coxa)
Nervo femoral
Ramo femoral do genitofemoral
Músculos que formam o tendão conjunto
Formado pela inserção do músculo oblíquo interno e do m. transverso do abdome no tubérculo púbico
Triângulo de Hesselbach e seus limites
Parede posterior do canal inguinal, área de fraqueza em que se formam as hérnias inguinais diretas
Limites:
- Inferior: ligamento inguinal
- Medial: borda lateral do músculo reto do abdome
- Superolateral: vasos epigástricos inferiores
Exames de imagem que podem ser solicitados em quadro de intussuscepção intestinal
Rx, USG, Enema (padrão ouro: diagnóstico e tratamento)
Patogênese de formação das hérnias inguinais e características que levam à predisposição para seu desenvolvimento
Predisposição + Desencadeante (aumento da pressão abdominal)
Indireta → Defeito Congênito → Conduto peritôneovaginal patente
Direta → Defeito Adquirido → Fraqueza da parede posterior do canal inguinal, na área do triângulo de Hesselbach
Tipo de hérnia inguinal mais comum e de qual lado ela mais ocorre
Hérnia inguinal indireta, sendo mais comum á direita
A descida do testículo direito ocorre depois que a do esquerdo
Faixa etária mais comumente acometida por cada tipo de hérnia
Indireta: mais comum na infância (defeito congênito); hérnia mais comum em todas as faixas etátias e em ambos os sexos
Direta: acomete principalmente idosos (defeito adquirido)
Diagnóstico das hérnias inguinais pela Manobra de Valsalva
Palpa a bolsa escrotal até encontrar o anel inguinal externo
Coloca o dedo no anel inguinal externo
Paciente, em pé, faz a manobra de valsalva (sopra o dorso da mão)
Se conteúdo tocar a ponta do dedo: indireta (index do dedo)
Se conteúdo tocar a polpa do dedo: hérnia inguinal direta
Diagnóstico das hérnias inguinais pela Manobra de Landivar
Palpa a bolsa escrotal até encontrar o anel inguinal INTERNO
Oclui o anel inguinal interno
Manobra de valsalva pelo paciente
Abaulamento: hérnia inguinal direta
Não tem abaulamento: hérnia inguinal indireta (anel inguinal interno ocluído)
Manobras usadas para diagnóstico das hérnias inguinais
Manobra de Valsalva e Manobra de Landivar (oclui anel inguinal interno + Valsalva)
Exames de imagem nas hérnias inguinais e indicação.
Qual exame inicial?
Rx: se suspeita de obstrução intestinal
Realizados somente em caso de dúvida ou complicação (obstrução)
Exame inicial: ultrassonografia
Se dúvida: pode ser feita TC
Ressonância é superior à tomografia computadorizada
Classificação de Nyhus
Utilizada na classificação das hérnias inguinais
Tipo I- Hérnia INDIRETA com anel inguinal interno < 2 cm
- Anel inguinal interno NORMAL
Tipo II- Hérnia INDIRETA com anel inguinal interno > 2 cm
- Anel inguinal interno DILATADO
Tipo III- Defeito na Parede Posterior
- IIIa- Direta
- IIIb- Indireta
- IIIc- Femoral (Crural)
Tipo IV- Recidiva:
- IVa- Direta
- IVb- Indireta
- IVc- Femoral (Crural)
- IVd- Mista
Diferenças entre hérnia encarcerada e estrangulada e qual o tratamento
Encarcerada, sem sinais de isquemia: Manobras de redução (pode ser feita com anestesia) → Cirurgia se refratário
Estrangulada (com isquemia) ou encarcerada com sinais de isquemia: Tratamento cirúrgico com inguinotomia
Sinais de sofrimento isquêmico em hérnias inguinais e conduta
Sinais de sofrimento isquêmico:
- Tempo de evolução > 6-8 horas
- Ex.: abaulamento em região inguinal há 12 horas com hiperemia…
- Febre ou sinais de sepse
- Obstrução intestinal (náuseas e vômitos, parada de eliminação de gases e fezes, distensão abdominal)
- Dor intensa local
- Peritonite
- Instabilidade hemodinâmica
Se tiver alguma dessas condições, indica-se cirurgia devido a hérnia encarcerada com possibilidade de estrangulamento, por sofrimento isquêmico
Quadro suspeito de hérnia femoral. Qual a chance de complicações?
Hérnia que se anuncia abaixo do ligamento inguinal, acometendo principalmente mulheres. Maior chance de encarcerar e estrangular (canal estreito e inelástico)
Local em que não se faz ponto de fixação na colocação de tela nas hérnias femorais
Ponto lateral (limite em que fica a veia femoral)
Abordagem de hérnias encarceradas
Hérnias encarceradas, sem sinais de isquemia → Analgesia + manobras de redução. Se falha → Cirurgia (Inguinotomia)
Hérnias encarceradas COM sinais de isquemia (possível estrangulamento) → Inguinotomia
Conduta diante de hérnia encarcerada que reduz na indução anestésica
Laparotomia para avaliar se houve estrangulamento de alças
Tipo de hérnia inguinal com maior risco de encarceramento
Indireta, pois se anuncia por um anel
Hérnia de Ritcher → Fisiopatologia, quadro clínico e tipo de hérnia em que mais comumente ocorre
Hérnia com pinçamento da borda antimesentérica de alça intestinal
Cursa com isquemia sem obstrução intestinal
Mais comum na femoral
Indicações de cirurgia na hérnia umbilical
Defeito > 2 cm
Derivação ventrículoperitoneal (DVP)
Não fechamento até 4-6 anos
Concomitante com hérnia inguinal indireta (já vai ter que operar a indireta de qualquer forma… aproveita e opera a umbilical)
Conduta diante de recém-nascido com diagnóstico de hérnia inguinal indireta. Há alguma particularidade na cirurgia de correção?
Sempre cirúrgico! Alta da maternidade somente após cirurgia de correção.
Não tem necessidade de fazer reforço da parede posterior
Limites do canal femoral
Superior: ligamento inguinal
Inferior: ligamento pectíneo (Cooper)
Medial: ligamento lacunar
Lateral: veia femoral (não pode dar ponto de fixação lateral)
Hérnia mais comum em cada um dos sexos
Masculino: indireta
Feminino: indireta
Femoral é mais comum de ocorrer na mulher, porém, a hérnia inguinal indireta é a mais comum de ocorrer em ambos os sexos
Tratamento da hérnia femoral
Cirurgia pela técnica de McVay ou Plug Femoral
Função do conduto peritôneovaginal e sua relação com as hérnias inguinais
Testículo tem sua formação dentro da cavidade abdominal e depois desce até o saco escrotal pelo canal inguinal, dentro do conduto peritôneovaginal, que se oblitera e fecha após o nascimento.
O não fechamento desse conduto permite comunicação abdominal com o saco escrotal, levado ao maior risco de hérnia indireta
Estrutura da parede ANTERIOR do canal inguinal, ao que ela dá origem e qual canal está contido nela
Aponeurose do músculo oblíquo externo
Onde se localiza o anel inguinal externo (superficial)
A borda livre inferior dessa aponeurose se insere na espinha ilíaca anterossuperior até o tubérculo púbico, formando o ligamento inguinal (também chamado ligamento de Poupart)
Estruturas da parede POSTERIOR do canal inguinal. Quais os canais presentes?
Da mais profunda para mais superficial:
- Fáscia transversalis
- Músculo transverso
- Músculo oblíquo interno
Fáscia transversalis contém:
- Anel inguinal interno (ou profundo): início do canal inguinal
- Canal femoral: abaixo do ligamento inguinal
- Entre os dois canais há o trato ileopúbico ou faixa de Thomson (visão interna do ligamento inguinal)
Trato ileopúbico ou faixa de thomson
Separa o canal inguinal do canal femoral
Corresponde à visão interna do ligamento inguinal
Inervação do compartimento posterior (dorsal) do braço e antebraço e região radial
Nervo radial
Inervação da região palmar e radial
Nervo mediano
Na correção de fraturas ósseas, associadas a síndrome compartimental, qual deve ser o método de fixação ideal?
Fixação externa!
A fixação interna, com placas e parafusos, está associada a maior quantidade de complicações, como pseudoartrose
Grau de escoliose, conforme o ângulo de Cobb
Entre 10º e 30º: Escoliose suave
Entre 30º e 50º: Moderada
> 50º: Severa
O estágio de Risser é utilizada para avaliação de que aspecto clínico?
Avalia a ossificação das cartilagens de crescimento, principalmente da coluna vertebral. Quanto maior o estágio, menor a velocidade de crescimento e menor a chance de acentuação da curva da escoliose.
Forma mais comum de escoliose no Brasil
Idiopática
Como é a progressão usual da escoliose?
Geralmente 1º por mês até o fim do crescimento
Quais os estágios do índice de Risser?
Estágio 0: nenhuma ossificação na apófise da crista ilíaca
Estágio 1: Calcificação da apófise da crista ilíaca <25%
Estágio 2: 25-50%
Estágio 3: 50-75%
Estágio 4: > 75% de ossificação da apófise da crista ilíaca
Estágio 5: Ossificação completa e fusão da apófise da crista ilíaca
Indicação cirúrgica no tratamento da escoliose
Ângulo de Cobb >80º, com deformidade estética importante
Teste de Adams e análise do triângulo de Talhe são empregados na avaliação de qual condição?
Na avaliação da escoliose
Assimetria do triângulo de Talhe e e teste de Adams positivo (assimetria na coluna vertebral, com a criança com o corpo curvado para frente e membros superiores estendidos para baixo) indica escoliose
Região óssea mais vascularizada e que cicatriza mais precocemente
Metáfise
Principal local de acometimento de osteomielite hematogênica e qual a principal população acometida?
Metáfise
Acomete principalmente crianças (ossos em fase de crescimento, com maior vascularização)
Prazo máximo para realização de correção cirúrgica de fratura. Complicação que pode ocorrer em fratura não corrigida.
Deve ser corrigida em até 24h. Tempo mais prolongado aumenta o risco de embolia gordurosa
Complicação temida no caso de fratura de fêmur proximal
Necrose Avascular da Cabeça Femoral, mais comum em fraturas de colo femoral do que em fraturas intertrocantéricas
Conduta diante de fratura do fêmur proximal
Cirurgia!!!
Se intercrocantérica: em até 48 horas
Se colo femoral: em até 12!!! (Risco de necrose avascular da cabeça do fêmur)
Ligamentos que podem ser lesionados em Entorse de Tornozelo
Talofibular Anterior (mais comum)
Calcâneo fibular
Talofibular Posterior
Principal tipo de osteomielite
Por Contiguidade (80% dos casos)
No que corresponde o sequestro ósseo?
Complicação da osteomielite, principalmente de casos crônicos
Inflamação e edema ósseo intensos levam a uma separação da área acometida do osso “normal”
Indicação de internação cirúrgica (sequestrectomia)
Conduta diante de paciente com oclusão arterial aguda de membro inferior, com risco de perda iminente do membro
Tratamento endovascular!!!
Iniciar heparinização + embolectomia endovascular com cateter de Fogarthy
Em geral, por quantas horas um membro pode permanecer em isquemia, sem perda da extremidade?
De 5 a 6 horas
Principal local de alojamento de êmbolos na Doença Arterial Oclusiva Periférica?
Bifurcação da artéria femoral comum
Conduta diante de um paciente com Doenças Arterial Periférica, conforme a classificação de TASC (Transatlantic Inter-Society Consensus)
TASC A e B: Tratamento endovascular
C: não há consenso
D: Reparo aberto
5 Principais Indicações de Colocação de Filtro de Veia Cava
1) Tromboembolismo recorrente, apesar de anticoagulação adequada
2) TVP em paciente com contraindicação à anticoagulação
3) Embolia pulmonar crônica e hipertensão pulmonar resultante
4) Complicações da anticoagulação
5) Propagação de trombo venoso iliofemoral na vigência de anticoagulação
Principais causas de dor neuropática
Pós-herpética, por neuropatia diabética e síndrome dolorosa regional complexa
Síndrome Dolorosa Regional Complexa (SDRC). O que é?
Conjunto de apresentações marcadas por dores crônicas, podendo ser pós trauma/cirurgia, com alterações vasomotoras e tróficas
Sinal da Praia, no e-Fast
Representa o deslizamento adequado das pleuras! É um achado normal!!!
Tratamento de escolha para reversão da anticoagulação em paciente que faz uso de cumarínico (warfarina)
Complexo Protrombínico
Se choque hipovolêmico: pode ser feito vitamina K + plasma fresco congelado
Conduta em câncer localizado em reto médio e reto baixo
QT + RT neoadjuvante, com intuito de diminuir o tumor e operá-lo em R0 (sem tumor residual), poupando esfíncter anal
Após terminar os ciclos, prosseguir com tratamento cirúrgico!
Exame de imagem com maior sensibilidade e especificidade para diagnóstico de ureterolitíase
TC sem contraste
No procedimento cirúrgico por videolaparoscopia, qual complicação é possível de acontecer relacionada com a circulação pulmonar?
Aumento da PaCO2, por piora na relação ventilação perfusão, devido ao aparecimento de shunts na circulação e diminuição do volume corrente pulmonar
Tempo em que pode ocorrer o aparecimento de infecção de sítio cirúrgico
Entre 0 e 30 dias, ou até 1 ano da cirurgia, se colocação de implante (tela, corpo estranho)
Principal causa de infecção em pacientes cirúrgicos internados em UTI
Pneumonia associada a ventilação mecânica (> 48h da intubação)
3 Principais causas de Infecção de Sítio Cirúrgico
Tipo de cirurgia, quanto ao grau de contaminação (contaminadas e infectadas tem maior risco)
ASA ≥ 3
Tempo de cirurgia > p75 para a duração média do procedimento
Principal causa de amaurose (perda da visão) no mundo
Catarata
Paciente com baixa acuidade visual, com melhora da visão para perto. O que sugere?
Catarata do tipo nuclear, com miopização
Tipo mais comum, que leva a perda visual lentra
Antídoto da hipertermia maligna
Dantrolene → Relaxante muscular, que inibe a liberação de Cálcio
Distúrbio hidroeletrolítico persente na hipertermia maligna
Inicia-se com acidose respiratória, com aumento da quantidade de CO2 produzido pelo metabolismo aeróbio celular e maior quantidade de CO2 exalado
Após, apresenta também acidose metabólica, com o metabolismo anaeróbio e produção de lactato
O que avalia o Índice Bispectral (IBS)? Qual a avaliação de acordo com seus valores?
Avalia a profundidade real da anestesia
80-100: Lúcido com consciência intacta
60-80: Sedação
40-60: Anestesia Geral
< 40: Supressão cortical intensa, além do necessário
Condições que podem levar a supressão cortical intensa e sedação profunda, com risco de danos neurológicos, durante anestesia
- Excesso de Anestésicos
- Hipotensão
- Má perfusão cerebral
Como avaliar a fluidorresponsividade (capacidade de resposta a reposição volêmica) em paciente em choque?
Avaliação da variação da pressão de pulso (DPP), que corresponde à PAs - PAd, sendo avaliada a maior variação (maior curva, durante expiração) em comparação com a menor variação de pressão, durante a inspiração
Se Variação de Pressão > 13% (comparação entre a maior e menor curva), indica hipovolemia e responsividade a reposição volêmica
Para fazer a avaliação da variação da pressão de pulso (DPP), quais critérios necessitam estar presentes?
Paciente sob ventilação mecânica e sedação, para que o ventilador seja o responsável pelo fluxo inspiratório e expiratório do paciente, com aferição invasiva da pressão arterial (PAI)
Sinal observado que indica baixo débito cardíaco, em paciente com insuficiência cardíaca descompensada
PA convergente, ou seja, a pressão sistólica se aproxima bastante da diastólica (exemplo: PA = 100×86 mmHg).
Em que momento a pressão de pulso diminui e em que momento espera-se que ela se eleve, na avaliação da Variação de Pressão de Pulso (DPP)?
Aumenta da expiração, com diminuição da pressão intratorácica e maior retorno venoso cardíaco
Diminui na inspiração, com aumento da pressão intratorácica e menor retorno venoso
Principal causa de nefrolitíase
Hipercalciúria Idiopática
Fatores dietéticos que são fatores de risco para litíase renal
Dieta com alta ingesta de proteínas e NaCl
Orientações dietéticas para paciente com litíase renal por oxalato de cálcio ou hipercalciúria idiopática
Ingesta reduzida sódio (NaCl), o que leva a maior reabsorção tubular de sódio e cálcio no túbulo proximal
Ingesta reduzida de proteínas, pois o metabolismo proteico produz ácidos que são tamponados nos ossos, com consequente liberação de cálcio intraósseo e calciúria
Aumentar ingesta hídrica!!! Urina mais diluída é fator protetor.
Aumentar ingesta de citratos: se liga ao cálcio e forma citrato de cálcio, substância solúvel e pouco propensa a litíase
Principal fator de risco para pielonefrite de repetição em população pediátrica
Refluxo vesicoureteral (presente em 40% das crianças com pielonefrite)
Suspeita diante de lesão sólida no rim
Malignidade, sem necessidade de biópsia!!!
Retirar a massa E O RIM (Nefrectomia ipsilateral)
Situações, diante de suspeita de neoplasia renal, que permitem nefrectomia parcial
Lesões de até 4 cm (T1a), podendo ser por cirurgia aberta, laparoscopia ou minimamente invasiva
Na avaliação de derrame parapneumônico, quais os 5 parâmetros avaliados para definir se derrame complicado ou não complicado?
1) Saída de secreção purulenta
2) Bactéria corável pelo Gram no líquido pleural
3) pH do líquido pleural < 7,2
4) ↓↓ Glicose no líquido pleural (< 40-60)
5) LDH > 1.000 no líquido pleural
Se ao menos um desses critérios, define-se derrame complicado e indicação de drenagem em selo d’água
Se nenhum critério presente → Mantem antibioticoterapia
Posição ideal do paciente para realização de drenagem poleural
Paciente semi-sentado, com membro superior do lado a ser drenado em abdução
Qual o modo de ciclagem e a limitação do modo ventilatório com Volume Controlado?
Ciclagem por volume e limitado pelo fluxo
Qual o modo de ciclagem e a limitação do modo ventilatório com Pressão Controlada?
Ciclagem por tempo e limitado pela pressão
Qual o modo de ciclagem e a limitação do modo ventilatório Pressão de Suporte?
Ciclagem por fluxo e limitado pela pressão
Modo disparado pelo paciente
Região em que é administrado o anestésico na anestesia epidural
Região entre a dura-máter e o ligamento interespinhoso
Espaço virtual preenchido por gordura, que se revela durante a administração do anestésico, não estando presente habitualmente no corpo humano
Principais efeitos colaterais da Succinilcolina
Bradicardia (principalmente em crianças) e Hipercalemia
Suspeita diante de RN, principalmente prematuro, com Pneumatose Intestinal + Ar no Sistema Porta
Enterocolite Necrosante (Necrose da mucosa, com possibilidade de evolução para perfuração, sepse e óbito)
Principal local de acometimento de Enterocolite Necrosante
Íleo Terminal
Raro acometer estômago
Momento de desenvolvimento mais comum da Enterocolite Necrosante
Após 2-3 dias do nascimento, com a maioria ocorrendo até o 10º dia de nascimento
A idade gestacional é inversamente proporcional ao risco de enterocolite (quanto mais prematuro, maior o risco)
4 Principais Fatores de Risco para Enterocolite Necrosante
1) Prematuridade (50-80%). Quanto mais prematuro, maior o risco
2) Cardiopatia Congênita
3) Asfixia Perinatal
4) Baixo fluxo sanguíneo pelo cordão umbilical durante gestação
Quadro Clínico de paciente com Enterocolite Necrosante
Início após 2-3 dias do nascimento, com a maioria (90%) ocorrendo até 10 dias de nascido
Vômitos com conteúdo biliar
Distensão abdominal
Pode apresentar diarreias explosivas
Perfuração pode ocorrer, geralmente 48 horas após o início do caso
Tratamento da Enterocolite Necrosante
Dieta zero + Antibioticoterapia Ampla + Aspiração Gástrica
Se choque ou perfuração, tratamento cirúrgico
Conduta diante de paciente em pós-operatório com instabilidade do manúbrio ou esterno
Ressutura do esterno, com desbridamento de tecidos fibrinosos ou necróticos, lavagem do plano muscular e sutura por planos
Sempre atentar a risco de mediastinite!!!!
Indicações pré-cirúrgicas de suporte nutricional
Perda involuntária > 10% do peso em 6 meses
Perda involuntária > 5% do peso em 1 mês
Perda de sangue esperada > 500 ml durante a cirurgia
Albumina sérica < 3,0
Transferrina < 200, na ausência de inflamação, doença hepática ou renal
7-10 dias no perioperatório
Doença catabólica (queimadura grave, pancreatite aguda, sepse)
Principais causas de febre no pós-operatório a partir do 5º dia
Fístulas, deiscências e abscessos
Tratamento padrão de diverticulite Hinchey III e IV ou associada a obstrução
ATB IV + Cirurgia de urgência - Hartmann
Em que consiste a cirurgia de Hartmann?
Cirurgia de urgência!
Laparotomia com Retossigmoidectomia + Colostomia proximal + Fechamento do coto distal.
Posteriormente será feita a reconstrução do trânsito intestinal com anastomose primária.
Definição de cirurgia limpa e indicação de antibioticoprofilaxia
Sem inflamação e sem invasão dos tratos respiratórios, alimentar ou genitourinário
(Não invade nenhum trato corporal)
Ex.: restrita à pele; plástica; oftalmológica; neurocirurgia; cardíaca.
Antibioticoprofilaxia: NUNCA!
Exceções:
Ortopédicas → risco de osteomielite
Próteses → hernioplastia com tela, prótese de mama…
Definição de cirurgia potencialmente contaminada (limpa contaminada) e indicação de antibioticoprofilaxia
Invasão de trato corporal CONTROLADA E SEM QUEBRA DE TÉCNICA, em local SEM INFLAMAÇÃO
Tratos: respiratório, alimentar ou genitourinário
Ex.: Colecistectomia eletiva por colelitíase (sem inflamação); gastrectomia ou colectomia, sem inflamação e sem extravasamento de conteúdo em cavidade
Antibioticoprofilaxia: SEMPRE (exceto colecistectomia eletiva videolaparoscópica ou traqueostomia)
Definição de cirurgia contaminada e indicação de antibioticoprofilaxia
Feridas traumáticas recentes (até 6 horas)
Extravasamento de conteúdo visceral ou inflamação aguda NÃO PURULENTA
Invasão NÃO CONTROLADA e com QUEBRA DA TÉCNICA dos tratos respiratório, alimentar, geniturinário
Ex.: colecistectomia por colecistite (não purulenta); colecistectomia eletiva com extravasamento de bile; apendicectomia por apendicite aguda NÃO perfurada
Antibioticoprofilaxia: SEMPRE
Definição de cirurgia infectada e indicação de antibioticoprofilaxia
Feridas traumáticas com mais de 6 horas
Sinais de sepse ou secreção PURULENTA
Infecção ativa
Ex.: apendicite aguda perfurada; diverticulite aguda perfurada; extravasamento de fezes na cavidade; febre e toxemia
AntibioticoTERAPIA
Diagnósticos suspeitos diante de fístula colovesical
Doença de Crohn, Câncer colorretal, Diverticulose
Pneumatúria é indicativo de que?
Fístula colovesical
Tratamento de diverticulite aguda com abscesso ≥ 4 cm
Dieta zero com hidratação venosa + Drenagem do abscesso via punção + ATB venoso + colonoscopia tardia após 4-6 semanas + Avaliar cirurgia eletiva
5 Indicações de cirurgia eletiva na Doença Diverticular
Imunossupressão
Impossibilidade de diferenciar de câncer colorretal
Complicação prévia (Drenagem prévia de abscessos/fístulas)
Fístula colovesical
Dor refratária
Indicações de cirurgia de urgência na diverticulite
Peritonite (Hinchey III e IV) e Obstrução intestinal
Doença Vascular Intestinal mais comum
Colite Isquêmica
Áreas intestinais de maior incidência de Colite Isquêmica e a razão
Flexura esplênica: Área de transição da AMS para AMI
Junção Retossigmóide: Área de transição da AMI para Ilíaca interna
Principal causa de Isquemia Mesentérica Crônica
Aterosclerose
Clínica de Isquemia Mesentéria Crônica
Dor abdominal intermitente com piora com alimentação (angina mesentérica), perda de peso (medo de comer)
Fatores de risco para Isquemia Mesentérica Crônica
Fatores de risco para aterosclerose: tabagismo, DM, obesidade, dislipidemia, HAS, história de IAM, história de angina, doença arterial periférica…
Diagnóstico de Isquemia Mesentérica Crônica
Clínica + Angiografia Mesentérica (Padrão Ouro)
Tratamento da Isquemia Mesentérica Crônica
Jovem com bom risco cirúrgico: revascularização
Idoso; alto risco cirúrgico: angioplastia com stent
Duas principais causas de Isquemia Mesentérica Aguda
Embolia (50%)
Não oclusiva (20%): vasoespasmo, choque…
Clínica da Isquemia Mesentérica Aguda
Dor abdominal intensa DESPROPORCIONAL ao exame físico + Temp retal < Temp axilar + ACIDOSE METABÓLICA (↑ Lactato) + Taquipneia (Alcalose respiratória compensatória)
Diagnóstico da Isquemia Mesentérica Aguda
Angiografia (Padrão Ouro)
TC de abdome com contraste IV (Mais usado)
Alterações laboratoriais da Isquemia Mesentérica Aguda
Leucocitose (≥15.000) + ACIDOSE METABÓLICA + ↑ LACTATO
Gás na veia porta indica…
Pensar em necrose abdominal
Alterações na TC quando Isquemia Mesentérica Aguda
Falha de enchimento de contraste (Precoce) + Gás na Veia Porta + Pneumatose Intestinal (Achados Tardios)
Tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda Oclusiva
Heparinização + Embolectomia/Trombectomia + Papaverina Intrarterial + Lapatoromia com Ressecção de Alças Não Viáveis
Na por trombose venose pode-se tentar trombólise
Tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda NÃO Oclusiva
Papaverina Intrarterial (Vasodilatador Arterial)
Métodos diagnóstico da Colite Isquêmica
Rx de abdome + Clister: impressões digitais (thumbprint), que evidencia o edema da mucosa colônica
Retossigmoidoscopia: mucose hemorragica / isquêmica
Tratamento da Colite Isquêmica
Suporte: dieta zero + HV + ATB
Cirurgia: peritonite, sangramento maciço, colite fulminante, recorrencia e refratariedade
Quadro clínico da colite isquêmica
Dor abdominal + Diarreia mucossanguinolenta + Febre
Clínica clássica da pancreatite aguda
Dor abdminal em barra com irradação para dorso + náuseas e vômitos
No quadro de paciente com doença diverticular dos cólons, qual o local mais comum em que pode ocorrer perfuração para retroperitônio?
Cólon Esquerdo
Em qual local é mais frequente a presença de divertículos?
Cólon Esquerdo
Qual segmento é mais comum a ocorrência de hemorragias, em paciente com doença diverticular dos cólons?
Cólon Direito (Ascendente)
Qual segmento é mais comum a ocorrência de diverticulite, em paciente com doença diverticular dos cólons?
Cólon Esquerdo (Sigmoide)
Complicações formada por quadro de divertículo com microperfurações
Abscesso pericólico
Conduta diante de paciente com Seroma no pós-operatório
Aspiração com agulha, seguida de curativo compressivo ou drenagem aberta
Sem necessidade de antibioticoterapia inicialmente
Principal fonte de infecções em pacientes com infecção de ferida pós-operatória
Endógena, principalmente os germes da pele (S. aureus e S. coagulase negativo)
Método diagnóstico para Doença Celíaca
Sorologia positiva + Biópsia intestinal compatível (lesões Marsh grau 2 ou 3 confirmam o diagnóstico)
Anticorpo mais sensível para diagnóstico de doença celíaca
Antitransglutaminase tecidual
Sens: 90-98%; Esp: 95-97%.
Situações em que a biópsia intestinal não é necessária para diagnóstico de doença celíaca
Anticorpo Antitransglutaminase A > 10x o limite superior + Antiendomísio positivo
Coletar exames durante a vigência de ingesta de glúten!!!! Remover glúten antes da avaliação pode levar a falso negativo
Qual a fratura mais comum em queda em que o paciente ao cair se apoia no solo com membro superior estendido e o pulso em dorsiflexão?
Fratura do escafoide
Anomalia congênita mais comum do trato urinário
Duplicidade Pieloureteral
Suspeita diante de RN com USG de vias urinárias com dilatação somente de um polo renal (superior)
Duplicidade Pieloureteral
Clínica de tumores ósseos
- Fraturas patológicas (locais atípicos e baixo impacto)
- Dor progressiva e tumefação firme em extremidades ósseas, principalmente ossos longos, com piora à noite, sem relação com movimentação (diferenciação de patologias articulares e musculares)
- Sintomas constitucionais somente em fases avançadas
Tumor ósseo que cursa com aumento importante de fosfatase alcalina
Osteossarcoma
Método padrão-ouro para diagnóstico de tumores ósseos
Biópsia incisional percutânea
Exame inicial a ser solicitado na suspeita de tumor ósseo
Radiografia simples
Locais principais de metástases de tumores ósseos primários
Metástases ósseas salteadas, Pulmão e Linfonodos Regionais
Sistema de Estadiamento de Tumores Ósseos
Estadiamento de Enneking
Utilizado tanto em tumores benignos quanto malignos
Como é o estadiamento de Enneking para tumores benignos?
I: Latente (maioria assintomáticos)
II: Ativo
III: Agressivo
Como é o estadiamento de Enneking para tumores malignos?
Ia: Baixo grau, Unicompartimental
Ib: Baixo grau, Extracompartimental
IIa: Alto grau, Unicompartimental
IIb: Alto grau, Extracompartimental
III: Metástase a distância
Baixo grau: assintomático, evolução lenta
Alto grau: sintomáticos e de crescimento rápido
Unicompartimental: Restritos ao osso
Extracompartimental: Rompem a cortical e se estendem aos tecidos moles subjacentes
Tratamento padrão dos tumores ósseos benignos
Enneking Grau I e II: Ressecção intralesional ou marginal
Enneking III: Ressecção ampla
Tratamento padrão dos tumores ósseos malignos
Enneking I (Baixo grau): Ressecção Ampla com grande potencial de cura
Enneking II (Alto Grau): Ressecção Radical + Terapia (Neo) Adjuvante
Exames a serem solicitados para estadiamento de tumores ósseos
- Rx simples: primeiro exame a ser solicitado!
- TC com contraste: avaliar vascularização e tórax (local principal de metástases)
- Ressonância Magnética: avaliar invasão a tecidos moles adjacentes
- Cintilografia óssea: avaliar atividades osteoblástica e extensão intramedular, bem como metástases salteadas
Principal faixa etária acometida pelo Osteossarcoma
Meninos em fase de crescimento: 10-25 anos. Relação com crescimento ósseo acelerado e predisposição a transformação maligna! Tanto que o principal local de acometimento é na metáfise (placa de crescimento óssea!)
Locais de principal acometimento de Osteossarcoma
Metáfise de ossos longos, principalmente:
1- Fêmur distal
2- Tíbia proximal
3- Úmero proximal
Quais os quatro tipos celulares de osteossarcoma e qual tem a pior resposta à quimioterapia?
1 - Osteoblástico
2 - Fibroblástico
3 - Condroblástico (Pior resposta à QT)
4 - Telangiectásico
Clínica do paciente com Osteossarcoma
Dor intensa, principalmente em locais que sofreram traumas (pensar em esportistas), sem resposta a terapia habitual
Dor tão forte que acorda à noite
Pode ter limitação de movimento, tumefação e fratura patológica
Tumor ósseo mais comum
Metástase de sítio a distância, principalmente pulmão, mama e próstata
Em segundo lugar, Mieloma Múltiplo
Tumor ósseo primário mais comum
Osteossarcoma
Triângulo de Codman. O que ele representa? É sugestivo de qual enfermidade?
Imagem com aspecto de elevação do periósteo, sugestivo de Osteossarcoma
Radiografia em Raios de Sol. Presente em qual enfermidade?
Osteossarcoma
Imagem com lesão heterogênea ultrapassando a cortical do osso
Tratamento padrão do Osteossarcoma, bem como da doença metastática. Qual a sobrevida média após o tratamento?
Quimioterapia neoadjuvante +
Ressecção da lesão (casos graves → amputação) +
Quimioterapia adjuvante
Sobrevida em 5 anos: 65-70%
Se metástase pulmonar: toracotomia com ressecção das metástases
Resposta ruim a radioterapia!
Alterações radiológicas do Osteossarcoma
Pode apresentar tanto imagens líticas quanto blásticas e lesões mistas
Imagem heterogênea com expansão além da cortical do osso → Raios de sol
Aspecto de elevação do Periósteo → Triângulo de Codman
Imagem de Osteossarcoma em Diáfise de Fíbula
Principal faixa etária acometida pelo Sarcoma de Ewing e qual o paciente típico
Meninos, brancos, entre 5-15 anos de idade
Raramento acomete negros (não se sabe a razão)
Local mais comum de acometimento do Sarcoma de Ewing
Diáfise de ossos longos, principalmente fêmur, tíbia e úmero, e ossos planos, como caixa torácica (tumor de Askin), pelve e coluna vertebral
Alterações radiológicas clássicas do sarcoma de Ewing
Reação periosteal em “casca de cebola”
Sintomas clássicos do paciente com sarcoma de Ewing e aqueles particulares de localizações específicas
Dor local é o principal sintoma, podendo ser intermitente e piorando com o avançar da doença
Pode ser palpada massa no local
Febre e sudorese podem estar presentes
Sarcoma de parede torácica (Tumor de Askin) → Insuficiência respiratória
Sarcoma de coluna vertebral → Síndrome de compressão medular
Tratamento do paciente com Sarcoma de Ewing
Quimioterapia neoadjuvante +
Cirurgia ou Radioterapia +
Quimioterapia adjuvante
Cura em 70-75% quando doença localizada
Principal sítio de metástases ósseas do sarcoma de Ewing
Coluna Vertebral
Localização do Sarcoma de Ewing associada com pior prognóstico
Pelve
Chance maior de tumores metastáticos (25-30%)
Fatores de Risco relacionados com Osteossarcoma
Irradiação óssea prévia, Retinoblastoma, Síndrome de Rothmund-Thomson, Síndrome de Li-Fraumeni
Contraindicações de Cricotireoidostomia Cirúrgica
Fratura de Laringe
Idade < 12 anos
Contraindicações de Entubação Orotraqueal em Politraumatizado
Trauma maxilo facial extenso ou trauma de pescoço com distorção anatômica
Acúmulo de sangue e secreções ou edema de via aérea impossibilitando visualização das cordas vocais
Fratura de laringe
Parâmetro principal para guiar a reposição volêmica em paciente queimado
Débito Urinário
