Cirurgia Flashcards
1
Q
Qual o tempo ideal de seguimento com USG para paciente com aneurisma de aorta, conforme o tamanho?
A
2,6-2,9 cm: A cada 5 anos
3,0-3,4 cm: A cada 3 anos
3,5-4,4 cm: A cada 12 meses (1 ano)
4,5-5,4 cm: A cada 6 meses
≥ 5,5 cm → Cirurgia Eletiva
2
Q
Classificação do aneurisma de aorta quanto à localização em relação às artérias renais
A
Tipo I: Infrarrenais (Abaixo da saída das a. renais)
Tipo II: Justarrenais (Imediatamente após a emergência das renais)
Tipo III: Pararrenais (Englobam a emergência das a. renais)
Tipo IV: Toracoabdominais (Acima e abaixo da emergência das renais)
3
Q
Classificação do aneurisma de aorta abdominal em relação à sua anatomia
A
Fusiformes: Mais comuns. Dilatação difusa.
Saculares: “Abscesso” → Indicação de cirurgia eletiva, por maior risco de ruptura
4
Q
Principal etiologia dos aneurismas de aorta abdominal
A
Degenerativos (aterosclerose)
5
Q
Critério diagnóstico para aneurisma de aorta abdominal
A
Dilatação > 50% do diâmetro original ou > 3 cm.
Se menor → Ectasia
6
Q
Principal fator de risco para formação de aneurisma de aorta abdominal
A
Tabagismo (8:1)
7
Q
5 Indicações de cirurgia no caso de aneurisma de aorta abdominal
A
Diâmetro ≥ 5,5 cm
Crescimento > 0,5 cm/6 meses ou 1 cm/ano
Formação sacular (Imprevisibilidade de ruptura)
Sintomático
Complicações: Infecção ou embolização periférica
8
Q
Complicação mais comum no reparo aberto de aneurisma de aorta abdominal
A
Infarto Agudo do Miocárdio
9
Q
Requisitos para Reparo Endovascular de Aneurisma de Aorta Abdominal
A
Anatomia favorável
Espaço na aorta livre de aneurisma para fixar a prótese
Proximal (Entre a aorta e as renais): ≥ 15 mm
Distal (Entre a aorta e as ilíacas): ≥ 20 mm
10
Q
Principal causa de falha do tratamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal. Qual a conduta?
A
Endoleak tipo II: Enchimento retrógrado (para artérias lombares ou mesentérica inferior)
Tratamento se dilatação → Embolização
11
Q
Tipo de endoleak, que pode ocorrer na correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal, que demanda tratamento imediato
A
Tipo I: Falha na vedação
IA: Proximal
IB: Distal
Tipo III: Falha em um dos componentes ou na vedação entre eles
12
Q
Endoleak que pode ocorrer na correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal, devido ao uso de anticoagulante
A
Tipo IV: Vazamento pelos poros da prótese
Tipo V: Dilatação na ausência de sangramento visível
Tratamento conservador. Resolve após fim da anticoagulação
13
Q
Classificação da Doença Hemorroidária Interna e Tratamento
A
Tipo 1: Sem prolapso → Tratamento dietético
Tipo 2: Prolapso com redução ESPONTÂNEA → Ligadura Elástica
Tipo 3: Prolapso com redução MANUAL → Ligadura elástica ± Hemorroidectomia (Hemorroidectomia é mais efetivo)
Tipo 4: Prolapso IRREDUTÍVEL → Hemorroidectomia
14
Q
Tipos de Cirurgia de Hemorroidectomia
A
Aberta: Milligan-Morgan (Mais realizada, com fechamento por segunda intenção)
Fechada: Ferguson
15
Q
Tratamento de Trombose de Plexo Hemorroidário Externo
A
≤ 72 horas: Excisão!
> 72 horas: Banho de assento, para analgesia e reabsorção do trombo
16
Q
Duas localizações mais comuns de Fissura Anal
A
1ª: Linha média posterior, próxima ao sacro
2ª: Linha média anterior
17
Q
Tempo de duração para diferenciação entre fissura anal aguda ou crônica
A
6 semanas
18
Q
Tratamento cirúrgico da fissura anal crônica
A
Se hipertonia em manometria retal: Esfincterotomia lateral interna, com secção de 30% das fibras do esfíncter anal INterno (não faz secção no externo)
Se NÃO houver hipertonia: fissurectomia + rotação de retalho de pele (minoria dos casos)
19
Q
Tratamento dos Abscessos Anorretais
A
Drenagem IMEDIATA, independente da consistência + Antibioticoterapia
20
Q
Exame de escolha para confirmação diagnóstica de abscessos anorretais
A
Ressonância Magnética, caso não seja possível diagnóstico clínico
21
Q
4 Tipos de Abscessos Anorretais e qual o mais comum
A
Interesfincteriano
Perianal (mais comum)
Supraelevador (pelve)
Isquiorretal (nádega)
22
Q
Glândula que, ao infeccionar, dá origem a abscesso anorretal
A
Glândula de Chiari
23
Q
Etiologia das Fístulas Anorretais
A
Complicação da drenagem cirúrgica de abscessos anorretais
24
Q
Tipos de fístulas anorretais
A
Simples: interesfincteriana (mais comum) e transesfincteriana
Complexas: Ferradura, supraesfincteriana e extraesfincteriana
25
Regra utilizada para prever o trajeto de fístulas anorretais
Regra de Goodsall-Salmon
Apenas fístulas simples!!!
Orifício externo ANTERIOR: retilíneo
Orifício externo POSTERIOR: curvilíneo (até a linha média)
26
Exame utilizado no diagnóstico de fístulas anorretais complexas
Ressonância magnética
27
Tratamento das fístulas anorretais
Simples: fistulotomia/fistulectomia
Complexas: Sedenho/plug anal
28
Tratamento de escolha para carcinoma epidermoide de canal anal
Esquema nigro: QT + RT exclusivas (cura 80% dos pacientes)
Se falha: Cirurgia de Miles (amputação abdominoperineal do reto)
29
Principais locais de metástase a distância do carcinoma epidermoide de canal anal
Pulmão e fígado
30
Exame de imagem de escolha para seguimento de aneurisma de aorta abdominal
Ultrassonografia
Não é ideal para avaliação de ruptura de aneurisma, pois não detecta 50% dos casos
31
Exame de imagem de escolha para diagnóstico de ruptura de aneurisma de aorta abdominal em paciente estável
Angio-TC
32
Dois principais fatores de risco para dissecção de aorta torácica
HAS (70%)
Aterosclerose (30%)
33
Classificação de Stanford
Classifica os tipos de dissecção de aorta torácica
A → Mais comum. Acomete a aorta ascendente
B → Acomete SOMENTE a aorta descendente
34
Classificação de De Bakey
Classifica a dissecção de aorta torácica
Tipo I → Aorta ascendente e se estende por toda a aorta
Tipo II → Somente a aorta ascendente
Tipo III → Somente a aorta descendente (abaixo da emergência da subclávia esquerda)
IIIA → Descendente, mas não ultrapassa o tronco celíaco (Aorta descendente torácica)
IIIB → Toda a aorta descendente (ultrapassa o tronco celíaco)
35
Método padrão ouro para diagnóstico de dissecção de aorta torácica. Qual seu ponto negativo?
Arteriografia
Muito invasivo!
36
Método ideal para diagnóstico de pacientes INSTÁVEIS com suspeita de dissecção de aorta
Ecodopplercardiograma Transesofágico
S: 98% / E: 90%
37
Método mais utilizado para diagnóstico de pacientes ESTÁVEIS com suspeita de dissecção de aorta
Angio-TC
38
Condutas iniciais diante de paciente com quadro de Dissecção de Aorta
Suporte em terapia intensiva + Analgesia (Opioide)
Controle FC (≤ 60) e PAS (≤ 120)
Betabloqueador de escolha: Labetalol IV
Vasodilatador de escolha: Nitroprussiato IV
39
Indicação de Cirurgia diante de Paciente com Dissecção de Aorta Torácica, somente da porção descendente
Instabilidade Hemodinâmica
Dor refratária
Propagação distal
Formação aneurismática
Isquemia de órgãos
Dissecção retrógrada (virou Stanford A)
40
Principal fator de risco para Doença Arterial Periférica
Aterosclerose
41
O que caracteriza Isquemia Crítica em paciente com Doença Arterial Periférica?
Dor em Repouso
42
Síndrome de Leriche. Definição e quadro clínico
Oclusão arterial bilateral ao nível do segmento aorto-ilíaco
Cursa com claudicação em panturrilha, coxa e nádegas, com história de impotência
43
Exame inicial em caso de suspeita de Doença Arterial Periférica. Como ele é realizado e quais as classificações, de acordo com os valores encontrados?
Índice Tornozelo Braquial (ITB)
PAS tornozelo/PAS braquial
Pressão do tornozelo geralmente é maior que a do braço.
Primeiro avaliar com doppler o vaso que permite a aferição da maior PAS
Normal: 1,1
Claudicação: 0,5-0,9
Isquemia Crítica: < 0,4
44
Marcador de prognóstico e gravidade na avaliação de paciente com Doença Arterial Periférica
Índice Tornozelo Braquial (ITB)
Quanto menor o índice, maior a gravidade e pior o prognóstico
45
Indicação de Intervenção em paciente com Doença Arterial Periférica
Sintomas refratários apesar de medidas conservadoras (Cilostazol)
Isquemia ameaçadora: isquemia crítica ou úlceras isquêmicas que não cicatrizam
46
Quais são os Hard Signs do Trauma Vascular? Qual a conduta diante de algum deles?
Sangramento pulsátil
Hematoma Expansivo
Sopro ou frêmito (Crepitação)
Evidência de isquemia na extremidade
6Ps: Palidez, Parestesia, Paralisia, Pain (Dor), Pulseless (Ausência de pulso), Poiquilotermia (Extremidade fria, que muda de temperatura de acordo com a temperatura do ambiente)
Conduta → Cirúrgica, sem necessidade de arteriografia diagnóstica antes
47
Classificação da Oclusão Arterial Aguda de Membros Inferiores e Tratamento
Tipo I: Membro VIÁVEL e SEM ameaça
Tipo IIA: Ameaça REVERSÍVEL com tratamento → Arteriografia ou Angio-TC + Trombólise
Tipo IIB: Ameaça REVERSÍVEL com tratamento IMEDIATO (certa rigidez ou parestesia) → Arteriotomia + Embolectomia
Tipo III: Lesão IRREVERSÍVEL (já apresenta rigidez) → Amputação
48
Classificação da estenose de carótida, pelo nível de obstrução
< 50%: Estenose Leve de Carótida
50-69%: Estenose Moderada de Carótida
70-99%: Estenose Grave de Carótida
49
Quantos compartimentos a perna possui e quais são eles?
4 compartimentos
Anterior, Lateral e Posterior, subdividido em Posterior Profundo e Posterior Superficial
50
Como devem ser as incisões para tratamento de paciente com Síndrome Compartimental na Perna?
Anterolateral e Posteriomedial
51
Classificação da estenose carotídea de acordo com a sintomatologia
Sintomas neurológicos compatíveis < 6 meses: Estenose Carotídea Sintomática
Sintomas há > 6 meses: Estenose Assintomática
52
Conduta diante de paciente com Estenose Carotídea Grave
Estenose Grave: 70-99% de obstrução
Se sintomático: Endarterectomia de Carótida
Se assintomático: Intervenção apenas se expectativa de vida > 3-5 anos
53
Sítio mais comum de punção e local em que se deve insuflar o balão na técnica de REBOA (Oclusão Ressuscitativa por balão endovascular da Aorta)
Punção através da dissecção da artéria femoral
O balão é insuflado abaixo da emergência das artérias esplâncnicas
54
Principal causa de óbito em pacientes com Doença Arterial Obstrutiva Crônica (DAOC)
Infarto Agudo do Miocárdio (Doença Aterosclerótica)
55
Como é a classificação clínica do CEAP, para doenças venosas?
C0 - Ausência de sinais ao exame físico (Pode apresentar sintomas, como claudicação)
C1 - Telangiectasias e veias reticulares
C2 - Veias varicosas
C3 - Varizes + Edema
C4 - Alteração de pele e subcutâneo (pigmentação, eczema, prurido)
C4A - Hiperpigmentação ou eczema
C4B - Lipodermatoesclerose ou atrofia branca
C5 - Úlcera cicatrizada
C6 - Úlcera ativa (aberta)
Classe S: Sintomático
Classe A: Assintomático
56
Qual a principal causa prevenível de amputação de membro traumatizado?
Falha em realizar fasciotomia após reperfusão de membro traumatizado
57
Complicação que pode ocorrer após reperfusão de membro traumatizado
Síndrome Compartimental por Reperfusão
58
Como é a classificação por etiologia da Insuficiência Venosa Crônica (IVC), pela classificação de CEAP?
Ec: Congênita
Ep: Primária (idiopática)
Es: Secundária (pós-trombótica/trauma)
En: Sem causa definida
59
O arco aórtico dá origem a quais vasos?
Tronco Braquiocefálico
Artéria Carótida Comum Esquerda
Artéria Subclávia Esquerda
60
Ramos do Tronco Celíaco
Artéria gástrica esquerda
Artéria hepática comum
Artéria esplênica
61
Ramos da Artéria Hepática Comum
Artéria Hepática Própria
Artéria Gástrica Direita
Artéria Gastroduodenal
62
O que é amaurose fugaz? Por que ela ocorre?
Perda transitória da visão
Ocorre pela oclusão da artéria oftálmica, que é o primeiro ramo da artéria carótida interna ipsilateral
63
Sinal clínico encontrado no exame físico específico para Dissecção de Aorta
Assimetria de Pulsos
64
Local mais comum de ocorrer dissecção de Aorta
Parede lateral direita da Aorta Ascendente
65
Classificação da Dissecção de Aorta em Aguda ou Crônica
Aguda: < 2 semanas
Crônica: > 2 semanas
1/3 dos pacientes são diagnosticados na fase crônica
66
Síndrome de Brown-Séquard
Hemissecção incompleta medular com alterações imediatas UNILATERAIS sensitivas e motoras, não bilaterais, do mesmo lado da lesão (ipsilateral)
Ocorre geralmente após trauma de medula
67
Qual a região da medula que é responsável pela sensibilidade vibratória e posicional?
Região posterior ou dorsal da medula (fascículos grácil e cuneiforme)
68
Qual a região da medula que é responsável pela sensibilidade térmica e dolorosa?
Feixe lateral da medula (Feixe espinotalâmico lateral)
69
Qual a região da medula por onde percorrem as fibras motoras?
Região anterior e lateral
70
Alterações no Raio X de Tórax que apontam para Dissecção de Aorta
Alargamento do mediastino (> 8 cm no adulto)
Desvio da traqueia para a direita e apagamento do botão aórtico
71
Quais os dois exames iniciais que devem ser solicitados em paciente com dor torácica?
Raio X de Tórax (Dissecção de Aorta)
Eletrocardiograma (SCA)
72
A Insuficiência Venosa Crônica acomete, principalmente, qual tipo de veias? Qual a principal veia acometida?
Acomete principalmente o sistema superficial de veias
Principalmente a veia safena magna
73
Manobra de Mattox
Libera o cólon esquerdo da linha branca de Told até a flexura esplênica, com rotação medial da estrutura, para acessar as estruturas da zona 1 do retroperitôneo (toda a aorta abdominal desde o hiato aórtico + vascularização da veia cava).
74
Manobra de Cattel-Braasch. Em que consiste e a quais estruturas permite acesso?
Descolamento do cólon direito, do ducto biliar comum até o ângulo de Treitz, com rotação medial do cólon, expondo a parte infra-mesocólica do retroperitôneo
Permite acesso à veia cava inferior, aorta infrarrenal, artérias e veias renais bilaterais, vasos ilíacos bilaterais
Pode ser associada à manobra de Kocher, com rotação medial do duodeno
75
Manobra de Kocher
Acesso medial ao retroperitônio pela rotação da face externa do duodeno. Permite acessar a veia cava inferior, terceira e quarta porção do duodeno, cabeça do pâncreas, vasos mesentéricos superiores e vasos renais bilaterais.
76
Valor normal da pressão intraabdominal
5 a 7 mmHg
77
Definição de Hipertensão Intraabdominal
PIA ≥ 12 mmHg (16 cm H2O)
78
Definição de Síndrome Compartimental Abdominal
PIA \> 20 mmHg (27 cm H2O) + disfunção de um ou mais órgãos OU PAM - PIA \< 60 mmHg
79
Graus de Hipertensão Intraabdominal
Grau I: 12-15 mmHg
Grau II: 16-20 mmHg
Grau III: 21-25 mmHg (Sd Compartimental Abdominal)
Grau IV: \> 25 mmHg
80
Locais mais comuns de lesão no trauma contuso
Fígado - 50%
Baço - 40%
Delgado - 10% (Sinal do Cinto de Segurança)
81
Locais mais comuns de lesão no trauma penetrante por arma branca
Fígado - 40%
Delgado - 30%
Diafragma - 20%
Cólon - 15%
82
Sistemas de classificação da Diverticulite Aguda
Classificação de Hinchey e Classificação de Kaiser
83
Classificação de Hinchey
```
0- Leve (Sem complicação)
I- Abscesso pericólico ou mesentérico
Ia- Flegmão
Ib- Abscesso pericólico
II- Abscesso pélvico
III- Peritonite purulenta
IV- Peritonite fecal
```
84
Principal causa de apendicite aguda
Obstrução luminal por fecalito
85
Principal causa de apendicite aguda na criança
Hiperplasia linfoide (segundo alguns autores). Obstrução por fecalito é a principal causa como um todo.
86
Sintoma mais precoce da apendicite aguda
Hipo/anorexia
87
Estruturas derivadas do intestino anterior
Faringe, esôfago, estômago, duodeno (até desembocadura do colédoco), pâncreas, fígado e vesícula biliar
88
Estruturas derivadas do intestino médio
Porção final do duodeno, após desembocadura do colédoco, jejuno, íleo, ceco, apêndice vermiforme, cólon ascendente, 3/4 do transverso
89
Estruturas derivadas do intestino posterior
1/4 final do cólon transverso, descendente, sigmoide, reto e parte superior do canal anal
90
Sinal de Kehr
Dor infraescapular em ombro esquerdo, por hemorragia peritoneal com irritação do nervo frênico, indicativo de ruptura de baço
91
Sinal de Laffont
Dor no ombro direito por irritação peritoneal que irrita o nervo frênico (hemorragial retroperitoneal)
92
Classificação de Kaiser
Grau 0: Espessamento
Grau Ia: Densificação de Gordura
Grau Ib: Abscesso pericólico
Grau II: Abscesso pélvico
Grau III e IV: Gás + Coleções, Espessamento Peritônio.
Grau IV tem pneumoperitôneo maior que grau III.
93
Ramos da artéria mesentérica inferior
Artéria cólica esquerda, sigmoideanas e retal superior
94
Ramos da artéria mesentérica superior
Artéria cólica média, cólica direita, ileocólica e apendicular
95
Duas principais urgências cirúrgicas NÃO obstétricas na mulher grávida
1ª: Apendicite aguda.
2ª: Colecistite aguda.
96
O que se espera do leucograma de um paciente após ser submetido a um procedimento cirúrgico?
Leucocitose, com neutrofilia, nos primeiros três dias, com posterior normalização dos leucócitos e neutropenia após o 3º PO
97
Como é a resposta hormonal após situação de trauma?
Classicamente, há uma resposta contra-insulínica, com redução da insulina e elevação de hormônios contra-insulínicos, como glucagon, GH e cortisol
O estado de pró-catabolismo leva a aumento da secreção de catecolaminas (Adrenalina e noradrenalina), ACTH, ADH, prolactina e endorfinas
98
Dois principais fatores de risco para doença ulcerosa péptica
Infecção por H. pylori e uso de AINEs
99
Suspeita diante de paciente com início de quadro de Diabetes Mellitus após os 50 anos, sem motivo aparente
Câncer de pâncreas
Solicitar TC de abdome
100
Pode ser uma das manifestações iniciais do câncer de pâncreas
Diabetes Mellitus, mesmo que não haja franca insuficiência pancreática exócrina
101
Distúrbio hidroeletrolítico esperado em paciente com obstrução antro-pilórica
Alcalose Metabólica Hipoclorêmica Hipocalêmica
Os vômitos de repetição levam a perda de suco gástrico, com alcalose hipoclorêmica. O potássio acaba sendo perdido pela urina, para permitir uma maior reabsorção de sódio de água
102
Principal complicação de apendicectomia e conduta
Infecção de sítio cirúrgico
Tratamento inicial: abertura da ferida e lavagem
103
Em que momento da vida embriológica ocorre a divisão do intestino primitivo em anterior, médio e posterior?
Na 4ª semana de vida embriológica
104
Principais locais de acometimento do câncer colorretal
Sigmoide e reto
105
Indicações de reoperação, em paciente em pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca
Débito do dreno maior que:
> 500 ml na 1ª hora
> 800 ml nas primeiras 2 horas
> 900 ml nas primeiras 3 horas
> 1.000 ml nas primeiras 4 horas
> 1.200 ml nas primeiras 5 horas
Ou evidência de sangramento maciço ou
tamponamento cardíaco
106
Duas principais causas de sangramento após cirurgia cardíaca
Distúrbios da hemostasia e hemostasia cirúrgica inadequada
107
Como se apresentam, no Doppler, os segmentos arteriais ocluídos em paciente com Doença Arterial Periférica?
Antes da obstrução: fluxo trifásico
Após o local de obstrução: fluxo monofásico de baixa amplitude
108
Quais os sistemas de classificação da Doença Arterial Oclusiva Periférica?
Classificação de Fontaine e de Rutherford
109
Classificação de Fontaine
Utilizada para avaliar Doença Arterial Oclusiva Periférica
110
Classificação de Rutherford
Utilizada para avaliar Doença Arterial Oclusiva Periférica
111
Achados encontrados em feto com atresia de uretra ou de válvula de uretra posterior
Grave hidronefrose bilateral e oligodramnia (o líquido amniótico é formado em grande parte pela urina fetal)
112
Sinais vitais que se alteram mais precocemente em choque hipovolêmico hemorrágico
Frequência cardíaca e frequência respiratória
113
Indicações de intervenção cirúrgica em paciente com nefrolitíase
Rim único com obstrução pelo cálculo
Pielonefrite não drenada
Cálculos coraliformes
Dor intratável clinicamente
114
Tratamento conservador para paciente com cálculo renal de ácido úrico
Alcalinização da urina visando dissolver o cálculo
115
Na análise da cavidade abdominal, o lavado peritoneal é útil no diagnóstico de lesões de qual região? Qual região ele não consegue avaliar?
Útil para avaliar lesões de vísceras intra-abdominais
Não avalia de forma confiável região retroperitoneal
116
Qual a principal e mais temida complicação da traqueostomia?
Hemorragia maciça, por lesão da artéria inominada (tronco braquiocefálico)
117
Quais os ramos do tronco braquiocefálico?
Se divide na artéria subclávia direita e carótida comum direita
118
Principal agente etiológico da gangrena gasosa
Clostridium perfringens
119
Indicações de drenagem de pseudocisto pancreático
Aumento de diâmetro
Pacientes sintomáticos, geralmente com tamanhos maiores que 6 cm
Complicações, como ruptura, hemorragia e abscesso infectado
120
Principais segmentos intestinais lesados pela retocolite ulcerativa
Reto e sigmoide
121
Fatores presentes no paciente obeso que constituem fatores de risco para doença do refluxo gastroesofágico
Aumento da pressão intraabdominal
Hipotonia do esfincter esofagiano inferior
Episódios mais frequentes de relaxamento do esfincter esofagiano inferior
122
Técnica cirúrgica de escolha para tratamento de refluxo gastroesofágico no paciente com obesidade
By-pass gástrico
123
Tratamento cirúrgico do megaesôfago avançado ou dolicomegaesôfago (grau IV)
Esofagectomia trans-hiatal com transposição gástrica (abordagem via cervico-abdominal)
124
Como é feito o diagnóstico do carcinoma hepatocelular (CHC)?
Tumor hepático ≥ 2 cm em dois exames de imagem com técnicas diferentes (Ex.: TC e USG)
OU
Tumor ≥ 2 cm em 1 exame de imagem + Alfafetoproteína ≥ 400 ng/ml
125
Tratamento do carcinoma hepatocelular (CHC)
Lesão única + Função hepática boa (ausência de hipertensão porta + Child A) → Ressecção cirúrgica (Hepatectomia parcial)
Lesão única < 5 cm ou até 3 lesões < 3 cm (Critérios de Milão) → Transplante hepático
Se somente uma lesão > 3 cm → Quimioembolização da lesão. Se redução para < 3 cm → Transplante hepático
Lesão irressecável → Ablação local, quimio/radioembolização, terapia alvo com Sorafenib...
126
Músculos envolvidos nas hérnias lombares superiores e inferiores
Hérnia do triângulo lombar superior (Grynfelt): músculo oblíquo INTERNO e músculo denteado (paraespinhais).
Hérnia do triângulo lombar inferior (Petit): músculo oblíquo EXTERNO e músculo grande dorsal.
127
Hérnia Lombar mais comum e onde ela se anuncia
Hérnia do triângulo lombar superior (Grynfelt), se anuncia abaixo da borda inferior da 12ª costela
128
Contraindicações para Cirurgia Torácica
IAM há 3 meses, PaCO2 em repouso \> 45 mmHg
129
Parâmetros mínimos exigidos no pré-operatório para Lobectomia e para Pneumectomia
Pneumectomia: VEF1 \> 2L e DLCO \> 60%
Lobectomia: VEF \> 1,5L e DLCO \> 50%
130
Exames pré-operatórios de paciente com DPOC que será submetido a cirurgia torácica
Gasometria arterial, Espirometria, capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO)
131
Parâmetros a serem avaliados no pré-operatório cirúrgico para avaliar necessidade de exames complementares
Idade, Comorbidades e Tipo de Cirurgia
Sabiston 21ª Edição não considera a idade
132
Exames pré-operatórios necessários de acordo com a idade, conforme o Sabison 20ª Edição
\< 45 anos: NADA
45-54 anos: ECG (H)
55-70: ECG + Hemograma (H e M)
\> 70 anos: ECG + Hemograma + Ur/Cr + Eletrólitos + Glicemia
Mulheres em idade fértil: β-hCG urinário na manhã da cirurgia (em algumas referências, solicitação deve ser feita somente se atraso menstrual)
133
Exames pré-operatórios necessários de acordo com a idade, conforme diretrizes da USP-SP
\< 40 anos: NADA!
40-49 anos: ECG + Hemograma (H)
50-64 anos: ECG + Hemograma (H e M)
≥ 65 anos: ECG + Hemograma + Ur/Cr + Eletrólitos + Glicemia + Rx de Tórax
Mulheres em idade fértil: teste de gravidez
134
Exames pré-operatórios, de acordo com comorbidades do paciente
HAS controlada e tabagismo: ECG, eletrólitos e função renal
DM: Glicemia
DRC: Ur/Cr
Hepatopata: Perfil Hepático (Albumina e coagulograma)
Paciente cirróticos → Avaliar MELD!!! Valores \< 10 estão relacionados com menos complicações
Tabagista com alta carga tabágica: avaliar solicitar Rx de tórax. Hoje em dia não se indica Rx de tórax apenas pelo tabagismo
Pela USP, solicitar ECG se: HAS; DM; Tabagismo; Obesidade mórbida; Doença cardiovascular, respiratória ou renal
135
Indicações de coagulograma em exames pré-operatórios
Cirurgias com risco de sangramento _\> 2 litros_
Cirurgias cujo sangramento, menos que pequeno, pode levar a graves consequências, como _neurocirurgias_
Procedimentos vasculares grandes, como cirurgias _aórticas_
Comprometimento hepático importante; _icterícia 4+/4+_ (sem liberação de bile no TGI, há deficiência na absorção de vitamina K e distúrbio na coagulação)
136
6 Itens avaliados pelo Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR) e conduta
1. Insuficiência cardíaca
2. Coronariopata
3. DM insulinodependente
4. Doença Renal Crônica
5. AVC ou AIT
6. Cirurgia de grande porte
\< 2: Liberar cirurgia
≥ 2: Avaliar capacidade funcional em METs
137
Como é avaliada a capacidade funcional de um paciente? Quantos METs são necessários no pré-operatório?
1 MET: cuidados próprios
4 METs: subir um lance de escadas
4-10 METs: limpar casa, arrastar móveis
\> 10 METs: praticar esportes
Necessita ao menos 4 METs para liberar a realização da cirurgia
\< 4 METs → Solicitar teste não invasivo
138
Classificação de ASA
ASA I: Sem doença
ASA II: Doença sem limitação (etilismo social; tabagismo; obesidade, com IMC ≥ 30; HAS ou DM controlada)
ASA III: Limita, mas não incapacita (IAM prévio; alcoolismo; IMC ≥ 40; HAS ou DM descompensada)
ASA IV: Incapacita (contraindica cirurgia, exceto emergência)
ASA V: Moribundo
ASA VI: Morte encefálica
Se emergência, adicionar sufixo -E
139
Cirurgias que indicam a suspensão prévia de AAS, mesmo em paciente coronariopata
Neurocirurgia e RTU de próstata
Suspender de 7-10 dias antes da cirurgia
140
Medicações que podem ser mantidas em paciente com programação cirúrgica. Em que momento deve ser feito o uso?
Psicotrópicos, Anticonvulsivantes
Levotiroxina
Medicações de inalação/nebulização
Insulina
Anti-hipertensivos e Antiarrítmicos
AAS (caso seja feito uso devido a risco cardiovascular. Se fizer uso por outra razão, como analgesia, deve ser suspenso 7-10 dias antes. Exceção: neurocirurgia ou RTU de próstata → suspender)
Tomar medicações com pequena quantidade de água ou líquidos claros, pelo menos 2 horas antes da cirurgia
141
Conduta diante de paciente que faz uso crônico de corticoide e será submetido a cirurgia
Aplicar dose de corticoide endovenosa durante cirurgia, para simular resposta metabólica ao trauma (hidrocortisona EV 50mg durante a indução anestésica e 25mg 8/8h durante 24-48h)
A suspensão pode levar a insuficiência adrenal
142
Conduta diante de paciente que faz uso de insulina e será submetido a cirurgia
Um dia antes da cirurgia, administrar ⅔ da dose noturna de NPH
No dia da cirurgia, enquanto estiver de jejum, aplicar metade da dose da insulina NPH
Durante cirurgia, manter infusão com SG 5% e monitorização de dextro frequentemente
143
Medicações que podem ser mantidas até 1 dia antes da cirurgia, quando devem ser suspensas
Antidiabéticos orais (gliptina, sulfonilureia) → Suspender no dia da cirurgia e retomar assim que dieta oral for liberada (metformina → 48 horas antes). Enquanto isso, pode ser feita a troa pela insulina.
Heparina não fracionada (suspender 4-6 horas antes)
Heparina de baixo peso molecular (12-24 horas antes)
144
Medicações que devem ser suspensas até pelo menos 48 horas antes de cirurgia
Novos anticoagulantes orais (apixabana, rivaroxabana)
Metformina (risco de acidose lática)
AINEs (aumentam risco cirúrgico)
Gingko Biloba (36 horas antes)
145
Medicações que devem ser suspensas pelo menos 5-7 dias antes de procedimento cirúrgico
Clopidogrel (se paciente de alto risco cardiovascular, em uso de dupla antiagregação, suspender clopidogrel 5-7 dias antes e manter AAS)
Cápsula de alho e Ginseng: 7 dias antes
Varfarina: suspender e fazer ponte com heparina. Operar quando INR ≤ 1,5. Após cirurgia, retomar varfarina e heparina em conjunto ew suspender a heparina quandop INR em níveis adequados (entre 2-3), indo de alta com varfarina
146
Cirurgias consideradas de moderado/alto risco tromboembólico. Como deve ser feita a profilaxia?
Ortopédicas (principalmente joelho e quadril)
Oncológicas
Bariátrica
Paciente com imobilização
História de trombofilias
Fazer profilaxia com heparina 2h antes da cirurgia (enoxa 40mg sc 1x/d)
Artroplastia de joelho, quadril e cirurgias oncológicas abdominais grandes deve-se manter enoxaparina ou novos anticoagulantes por 4-6 semanas
147
Cirurgias consideradas de baixo risco tromboembólico. Como deve ser feita a profilaxia?
Colecistectomia VL, Apendicectomia VL, Hernioplastia, Urológicos endoscópicos, Mastectomia e Plástica
Cirurgias simples que não necessitam de imobilização prolongada em doente sem fator de risco tromboembólico
Profilaxia: deambulação precoce
148
Principal tipo de bactéria envolvida em infecção de ferida operatória
Gram + (Pele) → S. aureus e S. coagulase negativo
Colorretal: Gram - e Anaeróbios
149
Principal antibiótico utilizado em antibioticoprofilaxia de cirurgias
Grande maioria: Cefalosporinas de 1ª geração (Cefazolina) → Gram +
Colorretal:
* Cipro/Ceft (G-) + Metronidazol (Anaeróbios)
* Clindamicina (Anaeróbios) + Gentamicina (G-)
150
Qual o momento de realizar a antibioticoprofilaxia de cirurgias? Deve ser feito até quando?
30 a 60 minutos antes da primeira incisão
Fazer até o término da cirurgia
Pode ser mantido até por 24 horas
151
HAS descompensada contraindica cirurgias? Qual valor pressórico que resulta nessa contraindicação? Qual deve ser a conduta?
Valor ideal de PA: \< 140x90
Contraindica: ≥ 180x110 mmHg
Conduta: controle pressórico por 30 dias e cirurgia após
152
Conduta diante de paciente, em pré-operatório, que faz uso de varfarina
Suspender a medicação 5-7 dias antes e fazer ponte com heparina. Operar quando INR ≤ 1,5.
Após a cirurgia, retomar varfarina e heparina em conjunto e suspender a heparina quando INR em níveis adequados (entre 2-3), indo de alta com varfarina isoladamente
153
Complicação relacionada com uso de análogo de GLP-1 que indica sua suspensão em pré-operatório. Conduta diante de antidiabéticos em paciente com programação cirúrgica
Gastroparesia
Suspender diabetogênicos orais um dia antes da cirurgia. Fazer uso da dose noturna, antes do dia de ser operado, e só retomar após a cirurgia, quando for liberado do jejum
Metformina pode ser necessária a suspensão 48 horas antes
Caso seja necessário, fazer ponte com insulina, que será mantida inclusive no dia da cirurgia
154
Em que momento deve ser feita a tricotomia em paciente que será submetido a cirurgia?
No ato anestésico, antes da degermação, no momento mais próximo possível da incisão cirúrgica, utilizando tricótomo (não raspar com lâmina)
Se feito muito precocemente, tem risco de foliculite, o que aumenta a chance de infecção de sítio cirúrgico.
155
Conduta diante de paciente com infecções comunitárias que será submetido a cirurgia
Tratar primeiro as infecções antes de submetê-lo a cirurgia, podendo postergar a cirurgia para garantir primeiro a resolução da infecção
156
Protocolo de cirurgia segura. Como deve ser feitas as três etapas do check-list?
Sign In (Antes da indução, pelo anestesista):
* Checar identidade do paciente, procedimento cirúrgico e local do procedimento.
* Verificar se possua via aérea difícil (anestesista intuba), equipamentos anestésicos e medicações
Time Out (Antes da incisão, pelo cirurgião e equipe):
* Checar novamente identidade, procedimento cirúrgico e local do mesmo.
* Avaliar condições da cirurgia: tempo cirúrgico, antibioticoprofilaxia, risco de perda sanguínea \> 500 ml, passos críticos da cirurgia e exames de imagem
Sign Out (Antes do paciente sair da sala, por toda a equipe):
* Verificar se houve alteração do procedimento, contagem de materiais, peças cirúrgicas, equipamentos e materiais com falhas e recomendações especiais para o paciente
157
Tempo médio de jejum pré-operatório para líquidos claros e água enriquecida com carboidratos e proteínas
Líquidos claros podem ser administrados até 2 horas antes do procedimento
158
Conduta diante de paciente que faz uso de anticoncepcional oral combinado e está em preparação operatória
Suspender uso de estrogênio cerca de 4 semanas antes da cirurgia, devido ao risco de evento tromboembólico
159
Qual a conduta diante de paciente que faz uso de valeriana, em preparação operatória?
Deve ser suspensa (sem consenso quanto ao tempo)
Aumenta o efeito sedativo dos anestésicos
160
Cirurgia limpa contaminada que não necessita de antibioticoprofilaxia
Colecistectomia Videolaparoscópica
Traqueostomia
161
Como deve ser feito o retorno da dieta após colecistectomia videolaparoscópica?
Na ausência de vômitos, retomar dieta líquida precocemente, entre 5 e 12 horas no pós operatório (sem necessidade de aguardar eliminação de flatos)
162
Pós-operatório de colecistectomia videolaparoscópica
Hidratação venosa \< 30 ml/kg/dia, suspenda após 12 horas de pós-operatório
Sentar no leito no mesmo dia e estimular deambulação precoce
Dieta precoce (líquida, 5-12 horas após)
163
Classificação da endarterectomia de carótida de acordo com o risco cardiovascular
Paciente sintomático: risco intermediário (1-5%)
Paciente assintomático: risco baixo (\< 1%)
164
Cirurgias não cardíacas consideradas de alto risco cardíaco (≥ 5%)
Vasculares: aorta e ramos; cirurgia arterial periférica
Pulmonares: pneumectomia ou transplante
Hepáticas: ressecção ou transplante; via biliar
Bexiga: Cistectomia total
TGI: duodenopancreatectomia, esofagectomia, reparo de perfuração intestinal
Grandes cirurgias de emergência e urgência
165
Cirurgias não cardíacas consideradas de baixo risco cardíaco (\< 1%)
Procedimentos endoscópicos e ambulatoriais
Plástica, mama e oftalmológicas
Herniorrafia e urológicas de pequeno porte (RTU de próstata; tratamento de câncer de próstata ou ressecção radical é de médio risco)
Tireoide
Endarterectomia ou stent de carótida em paciente assintomático
166
Classificação de risco cardíaco das cirurgias intraperitoneais
Médio risco (1-5%)
Exceto duodenopancreatectomia: alto risco
167
Classificação de risco cardíaco de cirurgias ortopédicas
Médio risco (1-5%)
168
Classificação de risco cardíaco de cirurgias de cabeça e pescoço
Médio risco (1-5%)
169
Definição do sinal de Homans. Indicativo de que?
Dor na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé
Indica TVP
170
Orientações quanto a repouso em paciente com TVP
Estimular deambulação precoce e movimentação de membros
Estase venosa aumenta o risco de novos episódios de TVP, por isso, contraindicar repouso absoluto
171
Risco de Trombose Venosa Profunda em paciente oncológico
Risco aumentado de TVP
Quimioterápicos estimulam estado de hipercoagulabilidade
Risco maior em paciente oncológico em uso de quimioterápicos do que sem o uso
172
Contraindicações absolutas a profilaxia de TVP em paciente em pré-operatório
Hipersensibilidade a heparina (trombocitopenia induzida pela medicação)
Sangramento ativo
173
Tempo ideal de jejum pré-operatório para cada tipo de alimento
Água e líquidos claros enriquecidos (água de coco): 2-6 horas
Leite materno: 4 horas
Fórmulas lácteas e outros líquidos, como leite de vaca ou outra fonte de carboidrato: 6 horas
Sólidos e Não Claros: 8 horas
Exceções: doença do refluxo grave, obstrução intestinal ou condições que retardem o esvaziamento gástrico (estenose hipertrófica de piloro ou gastroparesia)
174
Condições que demandam tempo aumentado de jejum pré-operatório, além do tempo normalmente indicado
Doença do refluxo grave
Obstrução intestinal
Condições que retardem o esvaziamento gástrico (estenose hipertrófica de piloro ou gastroparesia)
175
Como deve ser o preparo pré-operatório nutricional de paciente que encontra-se desnutrido e com disfagia
Antes da cirurgia, fazer nutrição por 10-14 dias para, só então, submeter a cirurgia
176
Quais cirurgias eletivas eram priorizadas no contexto da pandemia de COVID-19 e por que?
Cirurgias que demandariam tempo pequeno de internação (\< 7 dias), para evitar chance de contaminação com COVID-19
177
Pela USP, solicitar ECG em avaliação pré-operatória se:
HAS; DM; Tabagismo; Obesidade mórbida; AVC prévio
Doença cardiovascular, respiratória ou renal; CA metastático
Cirurgia cardíaca, torácica, intracraniana, vascular, intrabdominal grande ou perda de sangue estimada \> 2L
178
Índice Cardíaco Revisado de Lee. Quais os 6 parâmetros para avaliação e qual a conduta?
Operação intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal
Doença Arterial Coronariana (Ondas Q no ECG, uso de nitrato, alteração em teste não invasivo ou sintomas de isquemia)
Insuficiência Cardíaca Congestiva (Clínica ou Rx de tórax com congestão pulmonar)
Doença Cerebrovascular
Diabetes em uso de insulinoterapia
Creatinina \> 2
Se somente 1 fator de risco: Baixo risco (0,9%)
Se mais de 1, SEM angina ou ICC limitante: Médio Risco
Mais de 1, COM Angina ou ICC classe 3 ou 4: Alto Risco
179
Estratégias para prevenção de delirium. É indicada profilaxia medicamentosa?
Evitar desidratação e manter equilíbrio eletrolítico
Controle de analgesia, mantendo paciente sem dor
Manter paciente contactante e ciente das horas do dia
Não é indicada profilaxia medicamentosa
180
Cirurgias em que é indicada anticoagulação profilática após alta hospitalar, devido a alto risco tromboembólico (principalmente nos primeiros 28 dias)
Cirurgias ortopédicas com alto risco de TEP (**_artroplastia total de joelho_** ou quadril)
Grandes cirurgias oncológicas abdominais
Heparina de baixo peso molecular ou novos anticoagulantes orais por 4-6 semanas
Risco aumentado devido a limitação física importante, lesão do endotélio e liberação de fatores pró-coagulantes
181
Orientações operatórias em paciente em programação de cirurgia bariátrica
Bebida contendo líquidos claros enriquecidos com carboidratos e proteínas de absorção rápida 6 horas antes da cirurgia
Antibioticoprofilaxia com cefazolina 2g antes da cirurgia
Suspender hidratação endovenosa no primeiro dia de pós-operatório, se boa aceitação de dieta líquida
Analgesia sem opioide
Antiemético e procinético endovenoso de horário
182
Qual o principal benefício da classificação de ASA no pré-operatório
É um bom indicador de mortalidade perioperatória independente
183
Exames para avaliar função hepática de paciente em pré-operatório
Albumina e coagulograma
AST e ALT são marcadores de LESÃO hepática e não de função
184
Benefício da ingesta de líquidos enriquecidos com carboidratos 2 horas antes de cirurgia
Melhora a resposta contra-insulínica
185
Características da Raquianestesia (Efeito anestésico, local de administração e duração)
Bloqueio “dali para baixo”
Anestésico infiltrado direto no líquor, necessitando de menores quantidades
Duração: tempo da meia vida da medicação
186
Efeitos colaterais da Raquianestesia e contraindicação
Hipotensão (diminui resposta vasoconstrictora)
Aumento da pressão intracraniana
Cefaleia (extravasamento de líquor)
Contraindicação: instabilidade hemodinâmica, sepse, hipovolemia, lesão na pele no local do ato anestésico, ↑PIC, anticoagulação plena
187
Características da Anestesia Epidural (Local de aplicação, tipo de bloqueio, duração e quantidade de droga)
Administrada no espaço peridural (bloqueia somente o segmento da fibra que sai do neuroeixo naquela altura)
Bloqueio segmentar
Necessita de maior quantidade de medicação
Maior duração (pode deixar cateter no espaço peridural e administrar novas doses)
188
Efeito colateral da Anestesia Epidural e contraindicação
Hipotensão
Contraindicação: instabilidade hemodinâmica, hipovolemia, sepse, lesão na pele no local do ato anestésico
189
Classificação de Mallampati
Classe I: Pilares Amigdalianos
Classe II: Úvula inteira, até a ponta
Classe III: Palato Mole + Base da Úvula
Classe IV: Apenas o Palato Duro
190
Objetivo do bloqueio neurovegetativo na indução anestésica
Bloqueio neurovegetativo ou bloqueio simpático visa diminuir a resposta autônoma corporal à cirurgia, com hiperatividade simpática, taquicardia e hipertensão
191
Como é feito o bloqueio neurovegetativo durante indução anestésica? Quais as drogas utilizadas?
Pode ser feito com opióides EV ou com infiltração com anestésico local ANTES da primeira incisão
Vantagens do bloqueio local: menor uso de opioides durante a cirurgia, com recuperação pós-operatória mais rápida
192
Pacientes considerados como "Estômago Cheio" na avaliação cirúrgica. Quais as alterações na indução anestésica?
Gestantes (↑ PIA), Obstrução Intestinal, Não respeitaram jejum, Sem possibilidade de avaliar jejum/Cirurgia de Urgência/Trauma
193
Único sedativo com ação vasoconstrictora
Quetamina
194
Principal causa intraoperatória que leva à formação de seroma no pós-operatório
Grandes descolamentos de pele
Quanto mais tecido é descolado, maior a chance de lesão de vasos linfáticos e tecido gorduroso, com formação de seroma
195
Característica da ferida no pós-operatório em que há formação de seroma
Líquido → Amarelo Citrino
Volume → Pequena Quantidade
Ferida → Abaulada
196
Manobra de Pringle
Clampeamento temporário do ligamento hepatoduodenal (pedículo hepático), envolvendo as estruturas do hilo hepático (tríade portal: colédoco, artéria hepática e veia porta), para auxílio no manejo de sangramentos hepáticos. Acesso pelo forame de Winslow.
Interrompe o fluxo arterial hepático e venoso portal para o fígado.
197
Forame de Winslow. Onde se localiza? É utilizado em qual manobra?
Comunicação entre a cavidade peritoneal maior e a bolsa omental. Utilizado na manobra de Pringle.
198
Indicação de FAST na avaliação do politraumatizado
Instabilidade hemodinâmica!!!
No paciente estável, pode ser feita tomografia.
Indicado principalmente na suspeita de choque hemorrágico, sem ser possível definir a fonte do sangramento (como no trauma contuso).
199
Conduta preferencial em paciente com TC com lesão hepática leve/moderada com Blush ou extravasamento de contraste na fase arterial
Arteriografia + Embolização
200
Locais mais comuns de lesão no trauma penetrante por arma de fogo
Delgado - 50%
Cólon - 40%
Fígado - 30%
Vascular - 25%
201
Suspeita diante de paciente com dificuldade de controle pressórico, com HAS persistente e taquicardia, em paciente na UTI
Suspeitar de hiperatividade adrenérgica, com hiperatividade simpática -\> Liberação excessiva de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina)
Pode apresentar hipocalemia associada (efeito β2)
202
Distúrbio hidroeletrolítico mais associado a Porfiria Intermitente Aguda e explicação para a ocorrência
Hiponatremia
Secreção inapropriada de ADH e retenção hídrica, com hiponatremia dilucional
203
Sinal de Courvoisier-Terrier. O que é e o que indica?
Vesícula palpável e indolor ao exame físico
Presente em tumores periampulares
204
Por que a dilatação da vesícula biliar cursa sem dor no paciente com tumores de vias biliares (principalmente periampulares)?
Na colecistite ocorre o quadro de dor pois é uma dilatação súbita após obstrução. Nos tumores periampulares, ocorre aumento progressivo do tumor, com compressão gradual de via biliar e uma dilatação gradativa vesicular, não apresentando dor ou inflamação ao exame físico
Vesícula palpável e indolor ao exame físico → Vesícula de Courvoisier-Terrier
205
4 principais tipos de Tumores Periampulares
Tumores que cursam com obstrução de via biliar por compressão do colédoco.
- Tumor de cabeça de pâncreas (mais comum!!!)
- Colangiocarcinoma distal
- Tumor primário de duodeno (raro)
- Tumor de ampola de Vater (papila duodenal maior). Pode cursar com icterícia flutuante + Vesícula de Courvosier
206
Clínica do paciente com Tumores Periampulares
Síndrome colestática!!!
Icterícia progressiva, colúria, acolia fecal, prurido generalizado...
Vesícula de Courvoisier-Terrier (massa em HCD palpável e indolor)
Sd. Consumptiva (perda de peso)
Tumor de Ampola de Vater pode cursar com icterícia flutuante!!!
Para diferenciar de coledocolitíase: CA de ampola tem vesícula de Courvoisier!!! Coledocolitíase não!!!
207
Tratamento dos Tumores Periampulares
Se tumor com critérios de ressecabilidade e tratamento curativo: Cirurgia de Whipple (Pancreatoduodenectomia com Linfadenectomia)
Se tumor irressecável (maioria), indicado tratamento paliativo, para drenagem da via biliar:
- Colocação de endoprótese (stent) via CPRE para drenagem biliar.
- Derivação bileodigestiva (Colecistojejunostomia), geralmente realizada em paciente com maior expectativa de vida + Quimioterapia Adjuvante
- Punção de via biliar com bolsa de drenagem extracorpórea (Colecistostomia): Medida de urgência, na ausência de outra possibilidade
208
Principal complicação de tumores periampulares e de vias biliares como um todo
Colangite Bacteriana!!!
A obstrução crônica de via biliar pode levar a episódios de colangite de repetição
209
Principal sintoma dos tumores periampulares
Icterícia Obstrutiva (80% dos casos)
210
Principal tipo de derivação bileodigestiva realizada no paciente com tumor periampular. Qual a conduta diante de dilatação de ducto pancreático principal?
Colecistojejunostomia
Se dilatação de ducto pancreático principal, seguir com tratamento clínico e escalonamento de analgesia. Geralmente não se faz derivação pancreática devido alta morbimortalidade
211
Icterícia Flutuante pode estar presente em qual tumor periampular? Como diferenciar de coledocolitíase?
Tumor de Ampola de Vater
- Pode ocorrer necrose hemorrágica da papila, com presença de melena, diminuição do tamanho do tumor e melhora da icterícia. Posteriormente o tumor volta a crescer e a icterícia retorna.
Para diferenciar de coledocolitíase: CA de ampola tem vesícula de Courvoisier!!! Coledocolitíase não!!!
212
Principal complicação pós-operatória do paciente submetido a Duodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple)
Fístula pancreática
213
Indicação de quimioterapia neoadjuvante em tratamento com tumor periampular
Doença localmente avançada, podendo ter algum acometimento vascular ou de estruturas adjacentes, sem proposta de tratamento curativo no momento e sem metástases a distância
Fazer quimioterapia neoadjuvante e avaliar se redução do tumor e possibilidade de ressecção
214
4 Benefícios da quimioterapia neoadjuvante
- Seleção dos pacientes em que a ressecção não traria benefícios. Ex.: pacientes que, durante o tratamento neoadjuvante, evoluem para doença metastática
- Melhora as margens do tumor, com maior chance de ressecção com margens livres
- Tratamento precoce de doenças micrometastáticas
- Avaliação in vivo da resposta do tumor à quimioterapia
215
Conduta diante de coleções abdominais identificadas em pós-operatório
Se peritonite, líquido livre na cavidade, piora do estado geral ou sinais de gravidade: Intervenção cirúrgica
Se coleções grandes (> 100ml), em paciente estável: Drenagem percutânea guiada por imagem
Coleções menores, em paciente estável, sem sinais de peritonite: Antibioticoterapia + Tratamento Expectante
216
Definição de ferida contaminada, em que não se deve fazer sutura completa (hermética)
Ferida > 6 horas
O fechamento completo pode levar a formação de abscesso subcutâneo
Exceção: lesão de face!!! Pode fazer fechamento hermético devido ao prejuízo estético
217
Câncer de esôfago mais comum no mundo. Qual o paciente típico?
Escamoso / Epidermoide
Homem negro (3:1 homens e mulheres)
218
Fatores de risco do CA de esôfago Escamoso / Epidermoide
EScamoso - Fatores EXternos
Tabagismo, etilismo, estenose cáustica, acalasia, tilose
Tilose: síndrome hereditária que aumenta as células escamosas por todo o corpo
219
Fatores de risco do Adenocarcinoma de Esôfago
Esôfago de Barret, DRGE, Obesidade
220
Câncer de esôfago relacionado com esôfago de Barret
Adenocarcinoma
221
Estadiamento T do Câncer de Esôfago
T1a: Mucosa
T1b: Submucosa (ou sem plano de clivagem entre mucosa e submucosa)
T2: Muscular
T3: Adventícia
T4a: Estruturas adjacentes ressecáveis
T4b: Estruturas adjacentes irressecáveis (aorta, traqueia, vértebras)
222
Exames para realização de estadiamento de câncer de esôfago
T: USG Endoscópico (melhor exame)
N: USG EDA com PAAF + TC de Tórax
M: TC de Tórax + TC de Abdome
Associar broncoscopia se suspeita de T4B (estruturas adjacentes irressecáveis, como traqueia)
223
Melhor exame para estadiamento T de câncer de esôfago
USG via Endoscopia Digestiva Alta
224
Localização mais comum do adenocarcinoma de esôfago
Distal (Relacionado com DRGE e Barret)
225
Localização mais comum do carcinoma escamoso / epidermoide de esôfago
Medial
226
Câncer de esôfago mais comum nos EUA. Qual paciente típico?
Adenocarcinoma
Paciente típico: homem branco (Homem 15:1 Mulher)
227
Qual o método diagnóstico de carcinoma de esôfago? Qual o exame de imagem inicial e qual o achado encontrado?
Diagnóstico: EDA + Biópsia
Exame inicial é o Esofagograma Baritado: sinal da maçã mordida
228
Paciente com disfagia progressiva e perda de peso. Realizou o seguinte esofagograma baritado. Qual o provável diagnóstico e o nome do sinal encontrado?
Sinal da maçã mordida
Carcinoma escamoso de esôfago
229
Paciente com disfagia progressiva e perda de peso. Realizou o seguinte esofagograma baritado. Qual o provável diagnóstico e o nome do sinal encontrado?
Sinal da maçã mordida
Carcinoma escamoso de esôfago
230
Paciente com disfagia progressiva e perda de peso. Realizou o seguinte esofagograma baritado. Qual o provável diagnóstico e o nome do sinal encontrado?
Sinal da maçã mordida
Carcinoma escamoso de esôfago
231
Tratamento do câncer de esôfago conforme estadiamento
T1a (somente mucosa): Mucosectomia via endoscopia
T1b-T4a: QT/RT neoadjuvante + Esofagectomia + Linfadenectomia
T4b ou M1: Paliativo (stent, ostomia, QT/RT paliativa)
232
Principais sítios de metástase do câncer de esôfago
Pulmão e Fígado
233
Tipos de cirurgia para câncer de esôfago. Qual a vantagem e desvantagem de cada uma?
Transtorácica: melhor linfadenectomia, com menor recidiva, porém, maior morbidade
Transhiatal: menor morbidade, porém, com pior linfadenectomia e consequentemente maior recidiva
234
Em que consiste a tilose? Qual câncer está relacionado com essa doença?
Síndrome hereditária com aumento das células escamosas do corpo todo
Relacionada a um maior risco de carcinomas escamosos como um todo, como o carcinoma escamoso de esôfago
235
Pólipo colorretal com maior risco de malignização
Adenoma viloso
236
Em paciente submetido a polipectomia após colonoscopia, pode haver a presença de adenoma de alto risco. No que consiste este achado? Em quanto tempo deve ser realizada nova colonoscopia?
Adenoma de alto risco: viloso ou tubuloviloso; displasia de alto grau; adenoma tubular ≥ 1 cm
Repetir colonoscopia em 3 anos.
Se normal: nova colono em 5 anos.
Se persistir alteração, continuar a cada 3 anos.
237
O que leva a acalasia e megaesôfago na doença de Chagas?
Degeneração ganglionar das células do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI), com hipertonia esfincteriana, e também diminuição da peristalse no esôfago distal
238
Classificação de Mascarenhas. Para que é utilizada e qual a conduta em cada grau?
Utilizada para classificação do megaesôfago
Grau I - até 4 cm: Dilatação Endoscópica/Toxina Botulínica
Grau II - de 4 cm a 7 cm: Dilatação Endoscópica.
Grau III - 7 cm a 10 cm: Cardiomiotomia a Heller por vídeo + Válvula Antirrefluxo Parcial
Grau IV - mais de 10cm (Dolicomegaesôfago): Esofagectomia Total
239
Reação do Machado-Guerreiro. O que ela avalia? Qual situação está associada com falso-positivo?
Avalia infecção pelo Tripanossoma cruzi, confirmando diagnóstico de Doença de Chagas
Pode ser falso-positiva em caso de Leishmaniose
240
Quais as glândulas salivares?
241
Qual o principal tumor de glândulas salivares? Quais as características deste tumor?
Adenoma Pleomorfo de Parótida (70% dos casos)
Tumor benigno, de crescimento lento
242
Tratamento de escolha em adenoma pleomorfo de parótida
Parotidectomia Parcial ou Lobectomia, com tentativa de preservação da glândula
243
Estrutura que passa entre o lobo superficial e o lobo interno da glândula parótida
Nervo facial
244
Principal complicação pós-operatória da Parotidectomia Parcial
Lesão do nervo facial, com paralisia facial pós-operatória
245
Complicação possível no caso de autólise do apêndice em paciente com Apendicite Aguda
Abscesso!!!
Na autólise, há destruição do próprio apêndice, com risco de formação de abscesso e necessidade de drenagem
246
Conduta diante de colecistite aguda complicada com perfuração e extravasamento biliar na cavidade
Cirúrgico de Emergência!!!
Laparotomia + Lavagem de cavidade abdominal + Colecistectomia
247
Síndrome de Boerhaave
Ruptura esofágica espontânea, devido ao aumento súbito da pressão intraesofageana, associada a uma pressão intratorácica negativa
Ex.: vômitos intensos recorrentes
248
Quadro clínico típico da ruptura esofagiana (como na síndrome de Boerhaave) e Achados Radiográficos
Paciente pode cursar com cervicalgia e rigidez, se acometimento da região cervical, podendo apresentar febre, taquicardia, taquipneia, dispneia e dor torácica retroesternal
Enfisema subcutâneo cervical ou torácico são sugestivos de perfuração
Rx de Tórax: Pneumomediastino e Derrame Pleural!!!
249
Exame confirmatório na suspeita de ruptura esofágica (Sd de Boerhaave)
Esofagograma
250
Tríade de Beck
Hipotensão + Turgência Jugular + Hipofonese de bulhas cardíacas
Indica tamponamento cardíaco
251
Conduta diante de paciente com tamponamento cardíaco
Toracotomia com reparo da lesão
Na ausência da possibilidade de toracotomia, pode ser feita pericardiocentese (Punção de Marfan)
252
Quais as cinco divisões do estômago
Cárdia
Fundo
Corpo
Antro
Piloro
253
Quando deve se iniciar o screening para câncer colorretal quando história familiar de primeiro grau em menores de 60 anos?
Aos 40 anos de idade ou 10 anos antes da idade em que o familiar foi diagnosticado, o que for mais cedo
Manter colonoscopia a cada 5 anos
254
Tratamento padrão ouro de fissura anal crônica
EsfincterOTOMIA Lateral Interna
255
Tratamento inicial para paciente com fissura anal crônica
Tratamento conservador com pomada. Podem ser usados nitratos, bloqueadores de canal de cálcio e lubrificantes.
Ex.: diltiazen tópico 2%
256
Método diagnóstico padrão ouro para Doença de Hirschsprung (Megacólon Congênito Aganglionar)
Biópsia retal por sucção, com ausência de células ganglionares
257
Tratamento da doença de Hirschsprung
Cirúrgico!!! Cirurgia de Duhamel-Haddad
Ressecção da porção aganglionar do cólon, com abaixamento do cólon saudável, preferencialmente preservando o esfíncter anal interno, com anastomose colo-retal-anal mecânica
258
Tratamento de empiema pleural refratário
Pleurostomia (procedimento de Eloesser)
259
Diferenciação de enxerto e retalho
Enxerto: retira o tecido de uma região e transporta para outra, SEM pedículo vascular
Retalho: há a manutenção de um pedículo vascular
260
Quais as três fases de integração do enxerto?
1- Embebição. O enxerto absorve os nutrientes e edema do local transplantado
2- Inoculação. Os microvasos do enxerto e da área doadora começam a se ligar
3- Neovascularização. Formação de novos vasos e suprimento sanguíneo do enxerto
261
Conduta diante de paciente com dor persistente em FID, mas com exame de imagem negativo (USG _ou_ TC) para apendicite
Observar por 8-12 horas.
Se persistir com a dor, sem melhora e sem outra causa aparente -\> Laparoscopia diagnóstica
262
Diagnóstico diferencial de apendicite aguda em crianças
Linfadenite mesentérica
263
História típica de linfadenite mesentérica
Criança + história de infecção (principalmente respiratória) + linfonodos (visualizados à USG) + dor em FID. Hoje em dia, se diagnóstico no intraoperatório, a conduta é retirar o apêndice: apendicectomia incidental
264
Conduta diante de apendicite simples
Apendicectomia + antibioticoprofilaxia (dose de amplo espectro na indução anestésica)
265
Conduta diante de apendicite complicada com necrose ou perfuração, com peritonite
Apendicectomia + antibioticoterapia (ceftriaxona + metronidazol; tazocin monoterapia)
266
Conduta diante de apendicite complicada com abscesso
Drenagem do abscesso + antibioticoterapia (ceftriaxona + metronidazol) + colono após 4-6 semanas + avaliar apendicectomia tardia
267
Conduta diante de apendicite complicada com fleimão (apêndice endurecido e aderido ao peritônio parietal)
Antibioticoterapia isoladamente (ceftriaxona + metronidazol) + colono após 4-6 semanas + avaliar apendicectomia tardia
268
Sinal de Blumberg
Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney
Indica apendicite
269
Sinal de Rovsing
Dor em FID à descompressão brusca de FIE
Indica apendicite
270
Sinal do Obturador
Dor à flexão de MID com rotação externa da coxa (rotação interna do quadril)
Indica apendicite pélvica
271
Sinal do ileopsoas
Dor à palpação de FID com extensão de MID + abdução do membro
Indica apendicite retrocecal
272
Sinal de Dunphy
Dor em FID quando tosse
273
Sinal de Lenander
Temp retal \> 1ºC que Temp axilar
Indica apendicite (pouco específico; também presente em qualquer inflamação de quadrante inferior de abdome)
274
Sinal de Lapinsky
Dor em FID à elevação de MID esticado
Indica apendicite
275
Escore de Alvarado
1 ponto:
Anorexia
Náuseas / Vômitos
Dor que migra para FID
Dor à descompressão brusca em FID
Desvio para esquerda em leucograma (Alvarado modificado não considera)
Febre (\> 37,5ºC)
2 pontos:
Leucocitose
Dor à palpação de FID
≥ 7 pontos: Cirurgia
\< 7 pontos: Exame de imagem complementar
\< 5 pontos: Pouco provável
276
Indicação de exame de imagem em suspeita de apendicite
Mulher, criança (\< 10 anos), Idoso (\> 40 anos), Tardia (\> 48 horas), Suspeita de complicação, Alvarado \< 7
277
Tamanho do espessamento apendicular sugestivo de apendicite
≥ 7 mm
278
Conduta diante de Apendangite Epiploica
Se diagnóstico intraoperatório: apendicectomia incidental
Se diagnóstico antes de cirurgia: conservador
279
Fases da Apendicite
1. Catarral: Distensão + Edema
2. Flegmonosa: Inflamação, avermelhado no intraoperatório
3. Gangrenosa: Necrose
4. Perfurativa: Peritonite
280
Áreas vascularizadas pelo Tronco Celíaco
Estômago, duodeno, fígado, vesícula biliar, pâncreas, baço
281
Áreas vascularizadas pela Artéria Mesentéria Inferior (AMI)
Responsável pela vascularização do 1/4 final do cólon transverso, descendente, sigmoide e reto superior
282
Áreas vascularizadas pela Artéria Mesentéria Superior (AMS)
Jejuno, íleo, apêndice, cólon ascendente, 3/4 proximal do cólon transverso
283
Áreas vascularizadas pela Artéria Ilíaca Interna
Reto médio e réto inferior
284
Tríade de Charcot. O que é, o que indica e qual a conduta?
Icterícia + Dor em Hipocôndrio Direito (HCD) + Febre
Indica Colangite Bacteriana Aguda
Conduta: Antibioticoterapia (Ceftriaxona + Metronidazol) + Programar drenagem de vias biliares (CPRE + CVL, colecistectomia isoladamente... o que for melhor)
285
Pêntade de Reynolds. O que é, o que indica e qual a conduta preconizada?
Icterícia + Dor em Hipocôndrio Direito (HCD) + Febre + Hipotensão + Alteração de Nível de Consciência
(Tríade de Charcot + Confusão mental + Hipotensão)
Indica Colangite Bacteriana Aguda
Conduta: Antibioticoterapia (Ceftriaxona + Metronidazol) + Descompressão de Via Biliar IMEDIATA (preferencialmente via endoscópica) → CPRE com posterior COLECISTECTOMIA por video
286
Conduta em quadro de Apendicite Aguda não complicada. Quais os locais de incisão?
Videolaparoscopia ou Laparotomia por incisão de McBurney ou de Davis
Davis acompanha as linhas de força da pele. McBurney é no ponto de McBurney
287
Indicação de incisão mediana infra-umbilical em quadro de apendicite aguda
Suspeita de complicação; instabilidade hemodinâmica; peritonite difusa
288
Principal causa de abdome agudo inflamatório em adultos e em idosos
10-40 anos: Apendicite aguda
Idoso: Abdome agudo biliar (Colecistite aguda)
289
Exame inicial na suspeita de abdome agudo obstrutivo
Radiografia simples de abdome; Rotina de abdome agudo
Não define causa mas permite avaliar sítio obstrutivo e sinais de perfuração
290
Definição de Hérnia de Littré
Hérnia cujo conteúdo é o divertículo de Meckel
291
Definição de hérnia de Amyand
Hérnia cujo conteúdo é o apêndice vermiforme
292
Definição de hérnia de Garangeot
Hérnia FEMORAL que contém o apêndice vermiforme
293
Definição de hérnia de Pantalona
Hérnia mista, com conteúdo direto e indireto
294
Definição de hérnia por Deslizamento, principais estruturas acometidas e qual a principal complicação
Hérnia em que parte do saco é formado pelo próprio conteúdo herniário.
Mais comum com estruturas do cólon e bexiga
Risco de lesão iatrogênica durante a dissecção
295
Conduta diante de achado anatomopatológico de adenocarcinoma de apêndice. E se fosse detectado tumor carcinoide de apêndice?
Adenocarcinoma: sempre complementar com hemicolectomia direita.
Tumor carcinoide: hemocolectomia direita se tumor > 2 cm
296
Critérios de Balthazar
A: Pâncreas normal (0 pontos)
B: Pâncreas aumentado (1 ponto)
C: Inflamação peripancreática (2 pontos)
D: Coleção única pancreática (3 pontos)
E: Duas ou mais coleções OU presença de gás (4 pontos)
Necrose:
- Ausente: 0 pontos
- Até 33%: 2 pontos
- 33-50%: 4 pontos
- > 50%: 6 pontos
297
Quais os 4 critérios utilizados para classificar colecistite como Grau II (Moderada), segundo o Guideline de Tokyo de 2018?
Leucocitose > 18 mil
Duração > 72 horas
Palpação de massa dolorosa em HCD
Marcante inflamação local (abscesso, colecistite gangrenosa, enfisematosa...)
298
Quais os limites utilizados para a transição toracoabdominal, com risco de lesão de diafragma em trauma perfurante?
Limite superior: linha na altura dos mamilos, que se continua posteriormente sobre a ponta das escápulas e tem as margens costais inferiores como limite inferior
299
Quais as zonas cervicais que podem ser lesionadas em trauma cervical?
Zona I: da fúrcura esternal até a cartilagem cricoide
Zona II: da cartilagem cricoide até o ângulo da mandíbula
Zona III: do ângulo da mandíbula até a base do crânio
300
Conduta diante de angiodisplasia de cólon com sangramento ativo
Se instável hemodinamicamente: embolização endovascular
Se estável: tratamento conservador, com controle hemostático pela colonoscopia
301
A radioterapia é contraindicada em qual região do cólon?
Cólon direito
302
Principal suspeita diante de paciente com sangramento baixo, com colonoscopia sem lesões
Angiodisplasia
Tratamento conservador geralmente
303
A epipoplastia de Graham é indicada em quais situações?
Na úlcera péptica perfurada de PEQUENO tamanho. Posteriormente deve ser investigada com biópsia
304
Tratamento de escolha em úlceras gástricas perfuradas > 2,0 cm
Gastrectomia
Exceto se alto risco cirúrgico, podendo estes pacientes serem submetidos a ressecção local + vagotomia e piloroplastia
305
Classificação de Johnson, para úlceras gástricas
Tipo 1: na pequena curvatura baixa, associadas a HIPOcloridria (mais comum)
Tipo 2: No corpo gástrico, associadas a úlcera duodenal e HIPERcloridria
Tipo 3: Pré-pilórica, em HIPERcloridria
Tipo 4: Na pequena curvatura alta, em HIPOcloridria
Tipo 5: úlceras múltiplas, associadas a uso de AINEs e medicações
306
Duas principais causas de úlceras pépticas
1- Infecção por H. pylori
2- Uso de AINEs
307
Tratamento da infecção por H. pylori
- Claritromicina 500mg de 12/12 horas por 14 dias;
- Amoxicilina 1g de 12/12 horas por 14 dias;
- Omeprazol 20mg de 12/12 horas, utilizado além desses 14 dias, para completar o curso de tratamento da úlcera, que é de quatro a oito semanas.
Controle de cura, após 4 semanas, com teste respiratório com ureia marcada ou antígeno fecal. Teste da urease não serve para controle de cura!!!
308
Critérios de Ranson
Score utilizado para avaliar gravidade da pancreatite aguda, de acordo com a etiologia (biliar ou não biliar)
Avaliado na admissão na enfermaria e 48 horas após
(Não biliar - Biliar)
Admissão:
* **_L_**eucocitose \> 16.000-18.000
* **_E_**nzima hepática TGO/AST \> 250
* **_G_**licose \> 200-220
* **_A_**ge (Idade) \> 55-70 anos
* **_L_**DH \> 350-400
Após 48h:
* **_F_**luidos perdidos \> 6-4 litros
* **_E_**xcesso de bases mais negativo que -4/-5
* **_C_**álcio \< 8
* **_H_**ematócrito reduzido \> 10% (após hidratação)
* **_O_**xigênio PaO2 \< 60 - Não avaliado
* **_U_**reia \> 10-4
Ranson ≥ 3: Pancreatite grave
309
Exames laboratoriais não utilizados na avaliação dos critérios de Ranson e que não são marcadores de gravidade
Lipase, amilase, bilirrubina
310
Avaliação da gravidade da pancreatite aguda pelos critérios de Atlanta
Leve: sem falência orgânica
Moderadamente grave: falência orgânica transitória (\< 48 horas)
Grave: falência orgânica persistente
311
Diagnóstico Pancreatite Aguda
Clínica + Laboratório (amilase / lipase \>3x) + Imagem
312
Critérios utilizados para avaliação de gravidade da Pancreatite Aguda
Critérios de Atlanta (Falência Orgânica)
PCR \> 150 por \> 48 horas
Critérios de Ranson ≥ 3: LEGAL FECHOU
313
Principal etiologia da pancreatite aguda
Litíase biliar
314
Principais etiologias da pancreatite crônica, por faixa etária
Álcool (80%)
Crianças: pode ser por fibrose cística
315
Sinal de Cullen
Equimose periumbilical (**_C_**ullen: Região **_C_**entral)
Indica sangramento retroperitoneal (Ex.: pancreatite grave)
316
Sinal de Grey-Turner
Equimose em flancos
Indica sangramento retroperitoneal (Ex.: pancreatite grave)
317
Sinal de Fox
Equimose em região inguinal e base de pênis
Indica sangramento retroperitoneal (Ex.: pancreatite grave)
318
Indicação de nutrição parenteral na pancreatite aguda
Íleo paralítico
319
Quando iniciar nutrição enteral no paciente com pancreatite aguda?
Nutrição enteral precoce!
Iniciar quando sem necessidade de opioide regularmente para analgesia, FOME e sem antiemético de horário
320
Importância da USG na pancreatite aguda
Diagnóstico etiológico! Principal causa: colelitíase
321
Conduta diante de paciente com USG negativo para colelitíase, porém, sem outra causa evidente para pancreatite, com alta suspeita de etiologia biliar
USG por EDA
Microcálculos!
322
Tratamento da pancreatite aguda
Dieta zero OU suporte nutricional precoce
Hidratação venosa
Analgesia (opioide) e Antiemético
Não faz antibiotico de rotina!!!
323
Indicação de CPRE na pancreatite aguda
Colangite ou icterícia
324
Opides fortes de escolha na pancreatite aguda
Dolantina, meperidina. Se em falta, pode ser feito morfina, apesar de efeito de constricção do esfincter de Oddi
325
Indicação de ATB na pancreatite aguda, qual o de escolha e a posologia
Necrose ou coleção infectada
Fazer imipenem 500-1000mg 8/8h por 3-4 semanas
326
Cirurgia indicada em pancreatite crônica com dilatação de ducto principal
Cirurgia de Puestow ou Esfincterotomia via CPRE
327
Tempo para realização da Colecistectomia em quadro de Colecistite Aguda não complicada
Idealmente até 72 horas após início dos sintomas, preferencialmente por videolaparoscopia (em pacientes de baixo risco, pode ser feita até 1 semana após)
328
Indicação de Colecistostomia Percutânea com drenagem biliar em paciente com Colecistite Aguda
Paciente em grave estado geral ou com risco cirúrgico proibitivo para Colecistectomia Videolaparoscópica (ex.: colecistite aguda com instabilidade hemodinâmica, em uso de DVA...)
A drenagem da vesícula biliar diminui a pressão sobre a vesícula, melhorando o quadro inflamatório infeccioso e diminuindo a chance de necrose e perfuração de parede
329
Principal causa de obstrução intestinal durante a gestação
Aderências por Bridas
330
Indicações clássicas de Raio X Simples de Abdome ou Rotina de Abdome Agudo
Abdome agudo perfurativo, obstrutivo e corpo estranho
Perfurativo: gás na cúpula diafragmática (pode ser mais fácil identificar pneumoperitônio no rx de tórax)
Obstrutivo: identifica o sítio (delgado ou cólon)
331
Tipos de hérnias que podem cursar com dor em face interna da coxa
Hérnia de obturador (mais comum em mulheres mais velhas)
Hérnia femoral (dor abaixo do ligamento inguinal)
332
Diferenças entre íleo paralítico e Sd de Ogilvie
Íleo paralítico: distenção difusa de todo o intestino, SEM PERISTALSE
Sd. de Ogilvie: SÓ O CÓLON DISTENDE, peristalse aumentada
333
Quais estruturas passam dentro do canal inguinal?
Homem: funículo espermático (plexo venoso e pampiniforme, artéria testicular, músculo cremáster, nervo ílioinguinal, ramo genital do genitofemoral) e conduto peritôniovaginal obliterado.
Mulher: ligamento redondo do útero
334
Qual a ordem das estruturas da pele até o peritônio na região do canal inguinal
Pele
Fáscia de Camper
Fáscia de Scarpa
Aponeurose do Músculo Oblíquo Externo (parede anterior do canal inguinal)
Músculo Oblíquo Interno
Músculo Transverso do Abdome
Fáscia Transversalis (parede posterior do canal inguinal)
Peritônio
335
Inervação da região do canal inguinal, de cima para baixo, e quais as estruturas inervadas
Nervo ilio-hipogástrico (logo embaixo da aponeurose do m. oblíquo externo): região lateral e medial do abdome (inervação da pele)
Nervo ilioinguinal (acompanha o funículo espermático): região suprapúbica.
Nervo genitofemoral:
* Ramo genital: grandes lábios na mulher; bolsa escrotal nos homens
* Ramo femoral: região interna da coxa
336
Nervo mais lesado na cirurgia aberta para correção de hérnia inguinal, a razão e qual o quadro clínico
Nervo ilio-hipogástrico
Geralmente fica colado na aponeurose do m. oblíquo externo, sendo lesionado durante a abertura da aponeurose
Responsável pela inervação da pele → Dor no sítio cirúrgico (local da incisão)
337
Músculos que formam a região inguinal
M. oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome
338
Inervação que pode ser lesionada durante abordagem aberta de cirurgia de correção de hérnia inguinal
De cima para baixo:
Nervo ílio-hipogástrico, ilioinguinal e ramo genital no genitofemoral
339
Inervação que pode ser lesionada na abordagem videolaparoscópica da cirurgia de correção de hernia inguinal
Nervo cutâneo femoral lateral (cutâneo lateral da coxa)
Nervo femoral
Ramo femoral do genitofemoral
340
Músculos que formam o tendão conjunto
Formado pela inserção do músculo oblíquo interno e do m. transverso do abdome no tubérculo púbico
341
Triângulo de Hesselbach e seus limites
Parede posterior do canal inguinal, área de fraqueza em que se formam as hérnias inguinais diretas
Limites:
* Inferior: ligamento inguinal
* Medial: borda lateral do músculo reto do abdome
* Superolateral: vasos epigástricos inferiores
342
Exames de imagem que podem ser solicitados em quadro de intussuscepção intestinal
Rx, USG, Enema (padrão ouro: diagnóstico e tratamento)
343
Patogênese de formação das hérnias inguinais e características que levam à predisposição para seu desenvolvimento
Predisposição + Desencadeante (aumento da pressão abdominal)
Indireta → Defeito Congênito → Conduto peritôneovaginal patente
Direta → Defeito Adquirido → Fraqueza da parede posterior do canal inguinal, na área do triângulo de Hesselbach
344
Tipo de hérnia inguinal mais comum e de qual lado ela mais ocorre
Hérnia inguinal indireta, sendo mais comum á direita
A descida do testículo direito ocorre depois que a do esquerdo
345
Faixa etária mais comumente acometida por cada tipo de hérnia
Indireta: mais comum na infância (defeito congênito); hérnia mais comum em todas as faixas etátias e em ambos os sexos
Direta: acomete principalmente idosos (defeito adquirido)
346
Diagnóstico das hérnias inguinais pela Manobra de Valsalva
Palpa a bolsa escrotal até encontrar o anel inguinal externo
Coloca o dedo no anel inguinal externo
Paciente, em pé, faz a manobra de valsalva (sopra o dorso da mão)
Se conteúdo tocar a ponta do dedo: indireta (index do dedo)
Se conteúdo tocar a polpa do dedo: hérnia inguinal direta
347
Diagnóstico das hérnias inguinais pela Manobra de Landivar
Palpa a bolsa escrotal até encontrar o anel inguinal INTERNO
Oclui o anel inguinal interno
Manobra de valsalva pelo paciente
Abaulamento: hérnia inguinal direta
Não tem abaulamento: hérnia inguinal indireta (anel inguinal interno ocluído)
348
Manobras usadas para diagnóstico das hérnias inguinais
Manobra de Valsalva e Manobra de Landivar (oclui anel inguinal interno + Valsalva)
349
Exames de imagem nas hérnias inguinais e indicação.
Qual exame inicial?
Rx: se suspeita de obstrução intestinal
Realizados somente em caso de dúvida ou complicação (obstrução)
Exame inicial: ultrassonografia
Se dúvida: pode ser feita TC
Ressonância é superior à tomografia computadorizada
350
Classificação de Nyhus
Utilizada na classificação das hérnias inguinais
Tipo I- Hérnia INDIRETA com anel inguinal interno \< 2 cm
* Anel inguinal interno NORMAL
Tipo II- Hérnia INDIRETA com anel inguinal interno \> 2 cm
* Anel inguinal interno DILATADO
Tipo III- Defeito na Parede Posterior
* IIIa- Direta
* IIIb- Indireta
* IIIc- Femoral (Crural)
Tipo IV- Recidiva:
* IVa- Direta
* IVb- Indireta
* IVc- Femoral (Crural)
* IVd- Mista
351
Diferenças entre hérnia encarcerada e estrangulada e qual o tratamento
Encarcerada, sem sinais de isquemia: Manobras de redução (pode ser feita com anestesia) → Cirurgia se refratário
Estrangulada (com isquemia) ou encarcerada com sinais de isquemia: Tratamento cirúrgico com inguinotomia
352
Sinais de sofrimento isquêmico em hérnias inguinais e conduta
Sinais de sofrimento isquêmico:
* Tempo de evolução \> 6-8 horas
* Ex.: abaulamento em região inguinal há 12 horas com hiperemia...
* Febre ou sinais de sepse
* Obstrução intestinal (náuseas e vômitos, parada de eliminação de gases e fezes, distensão abdominal)
* Dor intensa local
* Peritonite
* Instabilidade hemodinâmica
Se tiver alguma dessas condições, indica-se cirurgia devido a hérnia encarcerada com possibilidade de estrangulamento, por sofrimento isquêmico
353
Quadro suspeito de hérnia femoral. Qual a chance de complicações?
Hérnia que se anuncia abaixo do ligamento inguinal, acometendo principalmente mulheres. Maior chance de encarcerar e estrangular (canal estreito e inelástico)
354
Local em que não se faz ponto de fixação na colocação de tela nas hérnias femorais
Ponto lateral (limite em que fica a veia femoral)
355
Abordagem de hérnias encarceradas
Hérnias encarceradas, sem sinais de isquemia → Analgesia + manobras de redução. Se falha → Cirurgia (Inguinotomia)
Hérnias encarceradas COM sinais de isquemia (possível estrangulamento) → Inguinotomia
356
Conduta diante de hérnia encarcerada que reduz na indução anestésica
Laparotomia para avaliar se houve estrangulamento de alças
357
Tipo de hérnia inguinal com maior risco de encarceramento
Indireta, pois se anuncia por um anel
358
Hérnia de Ritcher → Fisiopatologia, quadro clínico e tipo de hérnia em que mais comumente ocorre
Hérnia com pinçamento da borda antimesentérica de alça intestinal
Cursa com isquemia sem obstrução intestinal
Mais comum na femoral
359
Indicações de cirurgia na hérnia umbilical
Defeito \> 2 cm
Derivação ventrículoperitoneal (DVP)
Não fechamento até 4-6 anos
Concomitante com hérnia inguinal indireta (já vai ter que operar a indireta de qualquer forma... aproveita e opera a umbilical)
360
Conduta diante de recém-nascido com diagnóstico de hérnia inguinal indireta. Há alguma particularidade na cirurgia de correção?
Sempre cirúrgico! Alta da maternidade somente após cirurgia de correção.
Não tem necessidade de fazer reforço da parede posterior
361
Limites do canal femoral
Superior: ligamento inguinal
Inferior: ligamento pectíneo (Cooper)
Medial: ligamento lacunar
Lateral: veia femoral (não pode dar ponto de fixação lateral)
362
Hérnia mais comum em cada um dos sexos
Masculino: indireta
Feminino: indireta
Femoral é mais comum de ocorrer na mulher, porém, a hérnia inguinal indireta é a mais comum de ocorrer em ambos os sexos
363
Tratamento da hérnia femoral
Cirurgia pela técnica de McVay ou Plug Femoral
364
Função do conduto peritôneovaginal e sua relação com as hérnias inguinais
Testículo tem sua formação dentro da cavidade abdominal e depois desce até o saco escrotal pelo canal inguinal, dentro do conduto peritôneovaginal, que se oblitera e fecha após o nascimento.
O não fechamento desse conduto permite comunicação abdominal com o saco escrotal, levado ao maior risco de hérnia indireta
365
Estrutura da parede ANTERIOR do canal inguinal, ao que ela dá origem e qual canal está contido nela
Aponeurose do músculo oblíquo externo
Onde se localiza o anel inguinal externo (superficial)
A borda livre inferior dessa aponeurose se insere na espinha ilíaca anterossuperior até o tubérculo púbico, formando o ligamento inguinal (também chamado ligamento de Poupart)
366
Estruturas da parede POSTERIOR do canal inguinal. Quais os canais presentes?
Da mais profunda para mais superficial:
* Fáscia transversalis
* Músculo transverso
* Músculo oblíquo interno
Fáscia transversalis contém:
* Anel inguinal interno (ou profundo): início do canal inguinal
* Canal femoral: abaixo do ligamento inguinal
* Entre os dois canais há o trato ileopúbico ou faixa de Thomson (visão interna do ligamento inguinal)
367
Trato ileopúbico ou faixa de thomson
Separa o canal inguinal do canal femoral
Corresponde à visão interna do ligamento inguinal
368
Inervação do compartimento posterior (dorsal) do braço e antebraço e região radial
Nervo radial
369
Inervação da região palmar e radial
Nervo mediano
370
Na correção de fraturas ósseas, associadas a síndrome compartimental, qual deve ser o método de fixação ideal?
Fixação externa!
A fixação interna, com placas e parafusos, está associada a maior quantidade de complicações, como pseudoartrose
371
Grau de escoliose, conforme o ângulo de Cobb
Entre 10º e 30º: Escoliose suave
Entre 30º e 50º: Moderada
> 50º: Severa
372
O estágio de Risser é utilizada para avaliação de que aspecto clínico?
Avalia a ossificação das cartilagens de crescimento, principalmente da coluna vertebral. Quanto maior o estágio, menor a velocidade de crescimento e menor a chance de acentuação da curva da escoliose.
373
Forma mais comum de escoliose no Brasil
Idiopática
374
Como é a progressão usual da escoliose?
Geralmente 1º por mês até o fim do crescimento
375
Quais os estágios do índice de Risser?
Estágio 0: nenhuma ossificação na apófise da crista ilíaca
Estágio 1: Calcificação da apófise da crista ilíaca <25%
Estágio 2: 25-50%
Estágio 3: 50-75%
Estágio 4: > 75% de ossificação da apófise da crista ilíaca
Estágio 5: Ossificação completa e fusão da apófise da crista ilíaca
376
Indicação cirúrgica no tratamento da escoliose
Ângulo de Cobb >80º, com deformidade estética importante
377
Teste de Adams e análise do triângulo de Talhe são empregados na avaliação de qual condição?
Na avaliação da escoliose
Assimetria do triângulo de Talhe e e teste de Adams positivo (assimetria na coluna vertebral, com a criança com o corpo curvado para frente e membros superiores estendidos para baixo) indica escoliose
378
Região óssea mais vascularizada e que cicatriza mais precocemente
Metáfise
379
Principal local de acometimento de osteomielite hematogênica e qual a principal população acometida?
Metáfise
Acomete principalmente crianças (ossos em fase de crescimento, com maior vascularização)
380
Prazo máximo para realização de correção cirúrgica de fratura. Complicação que pode ocorrer em fratura não corrigida.
Deve ser corrigida em até 24h. Tempo mais prolongado aumenta o risco de embolia gordurosa
381
Complicação temida no caso de fratura de fêmur proximal
Necrose Avascular da Cabeça Femoral, mais comum em fraturas de colo femoral do que em fraturas intertrocantéricas
382
Conduta diante de fratura do fêmur proximal
Cirurgia!!!
Se intercrocantérica: em até 48 horas
Se colo femoral: em até 12!!! (Risco de necrose avascular da cabeça do fêmur)
383
Ligamentos que podem ser lesionados em Entorse de Tornozelo
Talofibular Anterior (mais comum)
Calcâneo fibular
Talofibular Posterior
384
Principal tipo de osteomielite
Por Contiguidade (80% dos casos)
385
No que corresponde o sequestro ósseo?
Complicação da osteomielite, principalmente de casos crônicos
Inflamação e edema ósseo intensos levam a uma separação da área acometida do osso "normal"
Indicação de internação cirúrgica (sequestrectomia)
386
Conduta diante de paciente com oclusão arterial aguda de membro inferior, com risco de perda iminente do membro
Tratamento endovascular!!!
Iniciar heparinização + embolectomia endovascular com cateter de Fogarthy
387
Em geral, por quantas horas um membro pode permanecer em isquemia, sem perda da extremidade?
De 5 a 6 horas
388
Principal local de alojamento de êmbolos na Doença Arterial Oclusiva Periférica?
Bifurcação da artéria femoral comum
389
Conduta diante de um paciente com Doenças Arterial Periférica, conforme a classificação de TASC (Transatlantic Inter-Society Consensus)
TASC A e B: Tratamento endovascular
C: não há consenso
D: Reparo aberto
390
5 Principais Indicações de Colocação de Filtro de Veia Cava
1) Tromboembolismo recorrente, apesar de anticoagulação adequada
2) TVP em paciente com contraindicação à anticoagulação
3) Embolia pulmonar crônica e hipertensão pulmonar resultante
4) Complicações da anticoagulação
5) Propagação de trombo venoso iliofemoral na vigência de anticoagulação
391
Principais causas de dor neuropática
Pós-herpética, por neuropatia diabética e síndrome dolorosa regional complexa
392
Síndrome Dolorosa Regional Complexa (SDRC). O que é?
Conjunto de apresentações marcadas por dores crônicas, podendo ser pós trauma/cirurgia, com alterações vasomotoras e tróficas
393
Sinal da Praia, no e-Fast
Representa o deslizamento adequado das pleuras! É um achado normal!!!
394
Tratamento de escolha para reversão da anticoagulação em paciente que faz uso de cumarínico (warfarina)
Complexo Protrombínico
Se choque hipovolêmico: pode ser feito vitamina K + plasma fresco congelado
395
Conduta em câncer localizado em reto médio e reto baixo
QT + RT neoadjuvante, com intuito de diminuir o tumor e operá-lo em R0 (sem tumor residual), poupando esfíncter anal
Após terminar os ciclos, prosseguir com tratamento cirúrgico!
396
Exame de imagem com maior sensibilidade e especificidade para diagnóstico de ureterolitíase
TC sem contraste
397
No procedimento cirúrgico por videolaparoscopia, qual complicação é possível de acontecer relacionada com a circulação pulmonar?
Aumento da PaCO2, por piora na relação ventilação perfusão, devido ao aparecimento de shunts na circulação e diminuição do volume corrente pulmonar
398
Tempo em que pode ocorrer o aparecimento de infecção de sítio cirúrgico
Entre 0 e 30 dias, ou até 1 ano da cirurgia, se colocação de implante (tela, corpo estranho)
399
Principal causa de infecção em pacientes cirúrgicos internados em UTI
Pneumonia associada a ventilação mecânica (> 48h da intubação)
400
3 Principais causas de Infecção de Sítio Cirúrgico
Tipo de cirurgia, quanto ao grau de contaminação (contaminadas e infectadas tem maior risco)
ASA ≥ 3
Tempo de cirurgia > p75 para a duração média do procedimento
401
Principal causa de amaurose (perda da visão) no mundo
Catarata
402
Paciente com baixa acuidade visual, com melhora da visão para perto. O que sugere?
Catarata do tipo nuclear, com miopização
Tipo mais comum, que leva a perda visual lentra
403
Antídoto da hipertermia maligna
Dantrolene → Relaxante muscular, que inibe a liberação de Cálcio
404
Distúrbio hidroeletrolítico persente na hipertermia maligna
Inicia-se com acidose respiratória, com aumento da quantidade de CO2 produzido pelo metabolismo aeróbio celular e maior quantidade de CO2 exalado
Após, apresenta também acidose metabólica, com o metabolismo anaeróbio e produção de lactato
405
O que avalia o Índice Bispectral (IBS)? Qual a avaliação de acordo com seus valores?
Avalia a profundidade real da anestesia
80-100: Lúcido com consciência intacta
60-80: Sedação
40-60: Anestesia Geral
< 40: Supressão cortical intensa, além do necessário
406
Condições que podem levar a supressão cortical intensa e sedação profunda, com risco de danos neurológicos, durante anestesia
- Excesso de Anestésicos
- Hipotensão
- Má perfusão cerebral
407
Como avaliar a fluidorresponsividade (capacidade de resposta a reposição volêmica) em paciente em choque?
Avaliação da variação da pressão de pulso (DPP), que corresponde à PAs - PAd, sendo avaliada a maior variação (maior curva, durante expiração) em comparação com a menor variação de pressão, durante a inspiração
Se Variação de Pressão > 13% (comparação entre a maior e menor curva), indica hipovolemia e responsividade a reposição volêmica
408
Para fazer a avaliação da variação da pressão de pulso (DPP), quais critérios necessitam estar presentes?
Paciente sob ventilação mecânica e sedação, para que o ventilador seja o responsável pelo fluxo inspiratório e expiratório do paciente, com aferição invasiva da pressão arterial (PAI)
409
Sinal observado que indica baixo débito cardíaco, em paciente com insuficiência cardíaca descompensada
PA convergente, ou seja, a pressão sistólica se aproxima bastante da diastólica (exemplo: PA = 100×86 mmHg).
410
Em que momento a pressão de pulso diminui e em que momento espera-se que ela se eleve, na avaliação da Variação de Pressão de Pulso (DPP)?
Aumenta da expiração, com diminuição da pressão intratorácica e maior retorno venoso cardíaco
Diminui na inspiração, com aumento da pressão intratorácica e menor retorno venoso
411
Principal causa de nefrolitíase
Hipercalciúria Idiopática
412
Fatores dietéticos que são fatores de risco para litíase renal
Dieta com alta ingesta de proteínas e NaCl
413
Orientações dietéticas para paciente com litíase renal por oxalato de cálcio ou hipercalciúria idiopática
Ingesta reduzida sódio (NaCl), o que leva a maior reabsorção tubular de sódio e cálcio no túbulo proximal
Ingesta reduzida de proteínas, pois o metabolismo proteico produz ácidos que são tamponados nos ossos, com consequente liberação de cálcio intraósseo e calciúria
Aumentar ingesta hídrica!!! Urina mais diluída é fator protetor.
Aumentar ingesta de citratos: se liga ao cálcio e forma citrato de cálcio, substância solúvel e pouco propensa a litíase
414
Principal fator de risco para pielonefrite de repetição em população pediátrica
Refluxo vesicoureteral (presente em 40% das crianças com pielonefrite)
415
Suspeita diante de lesão sólida no rim
Malignidade, sem necessidade de biópsia!!!
Retirar a massa E O RIM (Nefrectomia ipsilateral)
416
Situações, diante de suspeita de neoplasia renal, que permitem nefrectomia parcial
Lesões de até 4 cm (T1a), podendo ser por cirurgia aberta, laparoscopia ou minimamente invasiva
417
Na avaliação de derrame parapneumônico, quais os 5 parâmetros avaliados para definir se derrame complicado ou não complicado?
1) Saída de secreção purulenta
2) Bactéria corável pelo Gram no líquido pleural
3) pH do líquido pleural < 7,2
4) ↓↓ Glicose no líquido pleural (< 40-60)
5) LDH > 1.000 no líquido pleural
Se ao menos um desses critérios, define-se derrame complicado e indicação de drenagem em selo d'água
Se nenhum critério presente → Mantem antibioticoterapia
418
Posição ideal do paciente para realização de drenagem poleural
Paciente semi-sentado, com membro superior do lado a ser drenado em abdução
419
Qual o modo de ciclagem e a limitação do modo ventilatório com Volume Controlado?
Ciclagem por volume e limitado pelo fluxo
420
Qual o modo de ciclagem e a limitação do modo ventilatório com Pressão Controlada?
Ciclagem por tempo e limitado pela pressão
421
Qual o modo de ciclagem e a limitação do modo ventilatório Pressão de Suporte?
Ciclagem por fluxo e limitado pela pressão
Modo disparado pelo paciente
422
Região em que é administrado o anestésico na anestesia epidural
Região entre a dura-máter e o ligamento interespinhoso
Espaço virtual preenchido por gordura, que se revela durante a administração do anestésico, não estando presente habitualmente no corpo humano
423
Principais efeitos colaterais da Succinilcolina
Bradicardia (principalmente em crianças) e Hipercalemia
424
Suspeita diante de RN, principalmente prematuro, com Pneumatose Intestinal + Ar no Sistema Porta
Enterocolite Necrosante (Necrose da mucosa, com possibilidade de evolução para perfuração, sepse e óbito)
425
Principal local de acometimento de Enterocolite Necrosante
Íleo Terminal
Raro acometer estômago
426
Momento de desenvolvimento mais comum da Enterocolite Necrosante
Após 2-3 dias do nascimento, com a maioria ocorrendo até o 10º dia de nascimento
A idade gestacional é inversamente proporcional ao risco de enterocolite (quanto mais prematuro, maior o risco)
427
4 Principais Fatores de Risco para Enterocolite Necrosante
1) Prematuridade (50-80%). Quanto mais prematuro, maior o risco
2) Cardiopatia Congênita
3) Asfixia Perinatal
4) Baixo fluxo sanguíneo pelo cordão umbilical durante gestação
428
Quadro Clínico de paciente com Enterocolite Necrosante
Início após 2-3 dias do nascimento, com a maioria (90%) ocorrendo até 10 dias de nascido
Vômitos com conteúdo biliar
Distensão abdominal
Pode apresentar diarreias explosivas
Perfuração pode ocorrer, geralmente 48 horas após o início do caso
429
Tratamento da Enterocolite Necrosante
Dieta zero + Antibioticoterapia Ampla + Aspiração Gástrica
Se choque ou perfuração, tratamento cirúrgico
430
Conduta diante de paciente em pós-operatório com instabilidade do manúbrio ou esterno
Ressutura do esterno, com desbridamento de tecidos fibrinosos ou necróticos, lavagem do plano muscular e sutura por planos
Sempre atentar a risco de mediastinite!!!!
431
Indicações pré-cirúrgicas de suporte nutricional
Perda involuntária > 10% do peso em 6 meses
Perda involuntária > 5% do peso em 1 mês
Perda de sangue esperada > 500 ml durante a cirurgia
Albumina sérica < 3,0
Transferrina < 200, na ausência de inflamação, doença hepática ou renal
7-10 dias no perioperatório
Doença catabólica (queimadura grave, pancreatite aguda, sepse)
432
Principais causas de febre no pós-operatório a partir do 5º dia
Fístulas, deiscências e abscessos
433
Tratamento padrão de diverticulite Hinchey III e IV ou associada a obstrução
ATB IV + Cirurgia de urgência - Hartmann
434
Em que consiste a cirurgia de Hartmann?
Cirurgia de urgência!
Laparotomia com Retossigmoidectomia + Colostomia proximal + Fechamento do coto distal.
Posteriormente será feita a reconstrução do trânsito intestinal com anastomose primária.
435
Definição de cirurgia limpa e indicação de antibioticoprofilaxia
Sem inflamação e sem invasão dos tratos respiratórios, alimentar ou genitourinário
(Não invade nenhum trato corporal)
Ex.: restrita à pele; plástica; oftalmológica; neurocirurgia; cardíaca.
Antibioticoprofilaxia: NUNCA!
Exceções:
Ortopédicas → risco de osteomielite
Próteses → hernioplastia com tela, prótese de mama…
436
Definição de cirurgia potencialmente contaminada (limpa contaminada) e indicação de antibioticoprofilaxia
Invasão de trato corporal CONTROLADA E SEM QUEBRA DE TÉCNICA, em local SEM INFLAMAÇÃO
Tratos: respiratório, alimentar ou genitourinário
Ex.: Colecistectomia eletiva por colelitíase (sem inflamação); gastrectomia ou colectomia, sem inflamação e sem extravasamento de conteúdo em cavidade
Antibioticoprofilaxia: SEMPRE (exceto colecistectomia eletiva videolaparoscópica ou traqueostomia)
437
Definição de cirurgia contaminada e indicação de antibioticoprofilaxia
Feridas traumáticas recentes (até 6 horas)
Extravasamento de conteúdo visceral ou inflamação aguda NÃO PURULENTA
Invasão NÃO CONTROLADA e com QUEBRA DA TÉCNICA dos tratos respiratório, alimentar, geniturinário
Ex.: colecistectomia por colecistite (não purulenta); colecistectomia eletiva com extravasamento de bile; apendicectomia por apendicite aguda NÃO perfurada
Antibioticoprofilaxia: SEMPRE
438
Definição de cirurgia infectada e indicação de antibioticoprofilaxia
Feridas traumáticas com mais de 6 horas
Sinais de sepse ou secreção PURULENTA
Infecção ativa
Ex.: apendicite aguda perfurada; diverticulite aguda perfurada; extravasamento de fezes na cavidade; febre e toxemia
AntibioticoTERAPIA
439
Diagnósticos suspeitos diante de fístula colovesical
Doença de Crohn, Câncer colorretal, Diverticulose
440
Pneumatúria é indicativo de que?
Fístula colovesical
441
Tratamento de diverticulite aguda com abscesso ≥ 4 cm
Dieta zero com hidratação venosa + Drenagem do abscesso via punção + ATB venoso + colonoscopia tardia após 4-6 semanas + Avaliar cirurgia eletiva
442
5 Indicações de cirurgia eletiva na Doença Diverticular
Imunossupressão
Impossibilidade de diferenciar de câncer colorretal
Complicação prévia (Drenagem prévia de abscessos/fístulas)
Fístula colovesical
Dor refratária
443
Indicações de cirurgia de urgência na diverticulite
Peritonite (Hinchey III e IV) e Obstrução intestinal
444
Doença Vascular Intestinal mais comum
Colite Isquêmica
445
Áreas intestinais de maior incidência de Colite Isquêmica e a razão
Flexura esplênica: Área de transição da AMS para AMI
Junção Retossigmóide: Área de transição da AMI para Ilíaca interna
446
Principal causa de Isquemia Mesentérica Crônica
Aterosclerose
447
Clínica de Isquemia Mesentéria Crônica
Dor abdominal intermitente com piora com alimentação (angina mesentérica), perda de peso (medo de comer)
448
Fatores de risco para Isquemia Mesentérica Crônica
Fatores de risco para aterosclerose: tabagismo, DM, obesidade, dislipidemia, HAS, história de IAM, história de angina, doença arterial periférica...
449
Diagnóstico de Isquemia Mesentérica Crônica
Clínica + Angiografia Mesentérica (Padrão Ouro)
450
Tratamento da Isquemia Mesentérica Crônica
Jovem com bom risco cirúrgico: revascularização
Idoso; alto risco cirúrgico: angioplastia com stent
451
Duas principais causas de Isquemia Mesentérica Aguda
Embolia (50%)
Não oclusiva (20%): vasoespasmo, choque...
452
Clínica da Isquemia Mesentérica Aguda
Dor abdominal intensa DESPROPORCIONAL ao exame físico + Temp retal \< Temp axilar + ACIDOSE METABÓLICA (↑ Lactato) + Taquipneia (Alcalose respiratória compensatória)
453
Diagnóstico da Isquemia Mesentérica Aguda
Angiografia (Padrão Ouro)
TC de abdome com contraste IV (Mais usado)
454
Alterações laboratoriais da Isquemia Mesentérica Aguda
Leucocitose (≥15.000) + ACIDOSE METABÓLICA + ↑ LACTATO
455
Gás na veia porta indica...
Pensar em necrose abdominal
456
Alterações na TC quando Isquemia Mesentérica Aguda
Falha de enchimento de contraste (Precoce) + Gás na Veia Porta + Pneumatose Intestinal (Achados Tardios)
457
Tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda Oclusiva
Heparinização + Embolectomia/Trombectomia + Papaverina Intrarterial + Lapatoromia com Ressecção de Alças Não Viáveis
Na por trombose venose pode-se tentar trombólise
458
Tratamento da Isquemia Mesentérica Aguda NÃO Oclusiva
Papaverina Intrarterial (Vasodilatador Arterial)
459
Métodos diagnóstico da Colite Isquêmica
Rx de abdome + Clister: impressões digitais (thumbprint), que evidencia o edema da mucosa colônica
Retossigmoidoscopia: mucose hemorragica / isquêmica
460
Tratamento da Colite Isquêmica
Suporte: dieta zero + HV + ATB
Cirurgia: peritonite, sangramento maciço, colite fulminante, recorrencia e refratariedade
461
Quadro clínico da colite isquêmica
Dor abdominal + Diarreia mucossanguinolenta + Febre
462
Clínica clássica da pancreatite aguda
Dor abdminal em barra com irradação para dorso + náuseas e vômitos
463
No quadro de paciente com doença diverticular dos cólons, qual o local mais comum em que pode ocorrer perfuração para retroperitônio?
Cólon Esquerdo
464
Em qual local é mais frequente a presença de divertículos?
Cólon Esquerdo
465
Qual segmento é mais comum a ocorrência de hemorragias, em paciente com doença diverticular dos cólons?
Cólon Direito (Ascendente)
466
Qual segmento é mais comum a ocorrência de diverticulite, em paciente com doença diverticular dos cólons?
Cólon Esquerdo (Sigmoide)
467
Complicações formada por quadro de divertículo com microperfurações
Abscesso pericólico
468
Conduta diante de paciente com Seroma no pós-operatório
Aspiração com agulha, seguida de curativo compressivo ou drenagem aberta
Sem necessidade de antibioticoterapia inicialmente
469
Principal fonte de infecções em pacientes com infecção de ferida pós-operatória
Endógena, principalmente os germes da pele (S. aureus e S. coagulase negativo)
470
Método diagnóstico para Doença Celíaca
Sorologia positiva + Biópsia intestinal compatível (lesões Marsh grau 2 ou 3 confirmam o diagnóstico)
471
Anticorpo mais sensível para diagnóstico de doença celíaca
Antitransglutaminase tecidual
Sens: 90-98%; Esp: 95-97%.
472
Situações em que a biópsia intestinal não é necessária para diagnóstico de doença celíaca
Anticorpo Antitransglutaminase A > 10x o limite superior + Antiendomísio positivo
Coletar exames durante a vigência de ingesta de glúten!!!! Remover glúten antes da avaliação pode levar a falso negativo
473
Qual a fratura mais comum em queda em que o paciente ao cair se apoia no solo com membro superior estendido e o pulso em dorsiflexão?
Fratura do escafoide
474
Anomalia congênita mais comum do trato urinário
Duplicidade Pieloureteral
475
Suspeita diante de RN com USG de vias urinárias com dilatação somente de um polo renal (superior)
Duplicidade Pieloureteral
476
Clínica de tumores ósseos
- Fraturas patológicas (locais atípicos e baixo impacto)
- Dor progressiva e tumefação firme em extremidades ósseas, principalmente ossos longos, com piora à noite, sem relação com movimentação (diferenciação de patologias articulares e musculares)
- Sintomas constitucionais somente em fases avançadas
477
Tumor ósseo que cursa com aumento importante de fosfatase alcalina
Osteossarcoma
478
Método padrão-ouro para diagnóstico de tumores ósseos
Biópsia incisional percutânea
479
Exame inicial a ser solicitado na suspeita de tumor ósseo
Radiografia simples
480
Locais principais de metástases de tumores ósseos primários
Metástases ósseas salteadas, Pulmão e Linfonodos Regionais
481
Sistema de Estadiamento de Tumores Ósseos
Estadiamento de Enneking
Utilizado tanto em tumores benignos quanto malignos
482
Como é o estadiamento de Enneking para tumores benignos?
I: Latente (maioria assintomáticos)
II: Ativo
III: Agressivo
483
Como é o estadiamento de Enneking para tumores malignos?
Ia: Baixo grau, Unicompartimental
Ib: Baixo grau, Extracompartimental
IIa: Alto grau, Unicompartimental
IIb: Alto grau, Extracompartimental
III: Metástase a distância
Baixo grau: assintomático, evolução lenta
Alto grau: sintomáticos e de crescimento rápido
Unicompartimental: Restritos ao osso
Extracompartimental: Rompem a cortical e se estendem aos tecidos moles subjacentes
484
Tratamento padrão dos tumores ósseos benignos
Enneking Grau I e II: Ressecção intralesional ou marginal
Enneking III: Ressecção ampla
485
Tratamento padrão dos tumores ósseos malignos
Enneking I (Baixo grau): Ressecção Ampla com grande potencial de cura
Enneking II (Alto Grau): Ressecção Radical + Terapia (Neo) Adjuvante
486
Exames a serem solicitados para estadiamento de tumores ósseos
- Rx simples: primeiro exame a ser solicitado!
- TC com contraste: avaliar vascularização e tórax (local principal de metástases)
- Ressonância Magnética: avaliar invasão a tecidos moles adjacentes
- Cintilografia óssea: avaliar atividades osteoblástica e extensão intramedular, bem como metástases salteadas
487
Principal faixa etária acometida pelo Osteossarcoma
Meninos em fase de crescimento: 10-25 anos. Relação com crescimento ósseo acelerado e predisposição a transformação maligna! Tanto que o principal local de acometimento é na metáfise (placa de crescimento óssea!)
488
Locais de principal acometimento de Osteossarcoma
Metáfise de ossos longos, principalmente:
1- Fêmur distal
2- Tíbia proximal
3- Úmero proximal
489
Quais os quatro tipos celulares de osteossarcoma e qual tem a pior resposta à quimioterapia?
1 - Osteoblástico
2 - Fibroblástico
3 - Condroblástico (Pior resposta à QT)
4 - Telangiectásico
490
Clínica do paciente com Osteossarcoma
Dor intensa, principalmente em locais que sofreram traumas (pensar em esportistas), sem resposta a terapia habitual
Dor tão forte que acorda à noite
Pode ter limitação de movimento, tumefação e fratura patológica
491
Tumor ósseo mais comum
Metástase de sítio a distância, principalmente pulmão, mama e próstata
Em segundo lugar, Mieloma Múltiplo
492
Tumor ósseo primário mais comum
Osteossarcoma
493
Triângulo de Codman. O que ele representa? É sugestivo de qual enfermidade?
Imagem com aspecto de elevação do periósteo, sugestivo de Osteossarcoma
494
Radiografia em Raios de Sol. Presente em qual enfermidade?
Osteossarcoma
Imagem com lesão heterogênea ultrapassando a cortical do osso
495
Tratamento padrão do Osteossarcoma, bem como da doença metastática. Qual a sobrevida média após o tratamento?
Quimioterapia neoadjuvante +
Ressecção da lesão (casos graves → amputação) +
Quimioterapia adjuvante
Sobrevida em 5 anos: 65-70%
Se metástase pulmonar: toracotomia com ressecção das metástases
Resposta ruim a radioterapia!
496
Alterações radiológicas do Osteossarcoma
Pode apresentar tanto imagens líticas quanto blásticas e lesões mistas
Imagem heterogênea com expansão além da cortical do osso → Raios de sol
Aspecto de elevação do Periósteo → Triângulo de Codman
Imagem de Osteossarcoma em Diáfise de Fíbula
497
Principal faixa etária acometida pelo Sarcoma de Ewing e qual o paciente típico
Meninos, brancos, entre 5-15 anos de idade
Raramento acomete negros (não se sabe a razão)
498
Local mais comum de acometimento do Sarcoma de Ewing
Diáfise de ossos longos, principalmente fêmur, tíbia e úmero, e ossos planos, como caixa torácica (tumor de Askin), pelve e coluna vertebral
499
Alterações radiológicas clássicas do sarcoma de Ewing
Reação periosteal em "casca de cebola"
500
Sintomas clássicos do paciente com sarcoma de Ewing e aqueles particulares de localizações específicas
Dor local é o principal sintoma, podendo ser intermitente e piorando com o avançar da doença
Pode ser palpada massa no local
Febre e sudorese podem estar presentes
Sarcoma de parede torácica (Tumor de Askin) → Insuficiência respiratória
Sarcoma de coluna vertebral → Síndrome de compressão medular
501
Tratamento do paciente com Sarcoma de Ewing
Quimioterapia neoadjuvante +
Cirurgia ou Radioterapia +
Quimioterapia adjuvante
Cura em 70-75% quando doença localizada
502
Principal sítio de metástases ósseas do sarcoma de Ewing
Coluna Vertebral
503
Localização do Sarcoma de Ewing associada com pior prognóstico
Pelve
Chance maior de tumores metastáticos (25-30%)
504
Fatores de Risco relacionados com Osteossarcoma
Irradiação óssea prévia, Retinoblastoma, Síndrome de Rothmund-Thomson, Síndrome de Li-Fraumeni
505
Contraindicações de Cricotireoidostomia Cirúrgica
Fratura de Laringe
Idade < 12 anos
506
Contraindicações de Entubação Orotraqueal em Politraumatizado
Trauma maxilo facial extenso ou trauma de pescoço com distorção anatômica
Acúmulo de sangue e secreções ou edema de via aérea impossibilitando visualização das cordas vocais
Fratura de laringe
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Parâmetro principal para guiar a reposição volêmica em paciente queimado
Débito Urinário
