Cirugía 1 Flashcards
Causa más frecuente de empiema en pacientes postquirúrgicos:
Neumonia
¿Cuáles corresponden a las fases en la fisiopatología del dolor?
El mecanismo fisiológico del dolor está conformado por 4 fases: La transducción, la transmisión, la modulación y la percepción .
Porcentaje de sensibilidad del lavado peritoneal para diagnosticar sangrado intraabdominal
98%
la escala analgésica de la OMS:
1º Escalón (dolor leve): No opioides +/- coadyuvantes
2º Escalón (dolor moderado): Opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes
3º Escalón (dolor severo): Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes
¿Complicaciones en un lavado peritoneal diagnóstico?
Lesión de organos viscerales, perforacion intestinal, lesion de vejiga, hemorragia, infeccion, falsa via, hernia postictal
Un lavado peritoneal es positivo si…
1. Positivo (trauma abdominal cerrado): ® 1.1. Aspiración de > 10 mi de sangre ® 1.2. Hematíes > 100.000 / mm3. ® 1.3. Leucocitos > 500 / mm3. ® 1.4. Amilasa > 175 U I / L ® 1.5. Presencia de bilis, bacterias o restos de alimentos.
¿cuál es el nivel ideal de
la presión de succión del pleurovac?
20 cm H2O
Equipo de drenaje pleural (PLEUROEVAC)
Cámara de succión: hasta 20 donde no daña tejidos
Sello hasta 2 para que no se regrese el aire, las presiones se equilibren
Succión hasta 50-100 pero con 20 basta
Cual es la presión negativa del espacio pleural
- 8 insipiracion
- 2 espiracion
Menciona un tipo de drenaje de torax PASIVO
Valvula de Heimlich unidireccional
PASIVO es cuando no esta conectado a una succión.
Calibre de cateteres pa´drenaje toracico, (TORACOCENTESIS)
Estos son de plastico o polietileno, de 28-32 french
Que producción debe tener el tubo de drenaje torácico para considerar ya retirarlo?
Menos de 200 ml/ 24 hrs
No debe haber fuga de aire y debe haber una buena expansion toracica
Cuanto ultrafiltrado plasmatico contiene el espacio pleural en cada uno de sus lados?
5-15 ml
Nivel optimo de la cámara de control de succión?
Pediátricos: 10 cmH2O
Adultos: 15-20 cmH2O
Nivel optimo de la cámara de sello de agua?
-2 cm H2O, o sea 0
Cual es el diametro interno minimo de los tubos que se conectan al pleuroevac?
Minimo 6mm de diametro, para que no haya tanta resistencia al flujo.
De que depende la presion del sistema del pleuroevac? o sea con que presion va a jalar del espacio pleural.
Diferencia del llenado de control de aspiración y la del sello de agua en forma inversa.
O sea por ejemplo:
Control de succion: 20
Sello de agua: 0 (-2)
Presion del sistema: 18
Cual es el efecto más temido de los opioides?
Depresión respiratoria
¿Qué días abarcan la fases de la cicatrización de heridas?
Inflamación: 0-4
Proliferación: 4-15 (puede llegar a durar hasta 3 semanas)
Maduración: 7-16 (15 dias-1 año)
Que días son mayores picos de las distintas células involucradas en la cicatrización.
Neutrofilos: dia 2
Macrofagos: dia 3
Fibroblastos: dia 5
Linfocitos: dia 6
Subfases de la fase inflamatoria en cicatrización?
Hemostasia (5-10min), inflamatoria (neutrofilos a 6hrs,monocitos y/a macrofagos).
Subfases de la fase de proliferacion ?
Granulacion
Epitelizacion
Fibroplasia
Contraccion
Que pasa en la subfase de “granulacion” y a partir de cuando?
Presencia de fibroblastos y Angiogenia
A los 3 dias (72hrs)… Los macrofagos antes activados ayudan mucho para que esto pase.
Que celulas de la piel aiudan mucho para la cicatrizacion?
Los queratinocitos
Desde donde se da la migracion de queratinocitos y apartir de cuando?Y cuando empiezan a proliferar? en el proceso de cicatrizacion
Los queratinocitos migran desde los bordes de la herida desde las 6 hrs, pero empiezan a proliferar hasta los 5 dias.
En que punto de la cicatrizacion empieza a haber fibroplasia? (proliferacion CABRONA de fibroblastos)
desde 7 hasta 15 dias
Cual es la sustancia que mas se eleva durante el inicio de la cicatrizacion?
LA FIBRONECTINA
Porque se reduce el tamaño de la herida?
Por la subfase de “contraccion” gracias a las miofibrillas (miofibroblastos)
Que tipo de colageno se produce al inicio y con el progreso de la cicatrizacion?
Al principio colageno tipo 2 y despues colageno tipo 1, que tiene más fuerza tensil
Cuanta fuerza tensil hay al terminar la etapa proliferativa? (2-3 semanas)
Es del 30%
A los 3 meses: 80%
Al acabar la maduracion en 1-2 años puede llegar al 99% pero NUNCA al 100%
Que es lo único que hace la maduración?
Solo se van entrecuzando las fibras hasta ganar estabilidad
Tiempo necesario para considerar un dolor como cronico
90 dias
Cuanto cierra una herida por dia?
0.7 mm por dia
Durante el ciclo respiratorio la presión del espacio pleural es negativa:
inspiración -4 y -8, espiración -2 y -4.
Cuanto liquido hay en el espacio pleural?
El espacio pleural es un espacio virtual lubricado por un líquido pleural (0.1-0.2 ml/kg), alrededor de 15 mi.
La diálisis peritoneal está indicada ¿en qué etapa de la insuficiencia renal crónica?
La DP está indicada en todos los casos con ERC etapa 5, excepto en los que existe una clara
contraindicación de la misma, derivada de un peritoneo inutilizable, situación psicosocial concreta del
paciente o cuando el enfermo o la familia se negara a este tipo de terapia.
Es preferida en niños.
¿Qué es la diálisis peritoneal? ¿Cómo funciona?
La diálisis peritoneal es un tratamiento para la insuficiencia renal que utiliza el revestimiento del abdomen o vientre del paciente para filtrar la sangre dentro del organismo. Los proveedores de atención médica llaman este revestimiento el peritoneo.
Unas pocas semanas antes de comenzar la diálisis peritoneal, un cirujano le coloca al paciente un tubo blando, llamado catéter, en el abdomen.
Cuando comienza el tratamiento, la solución de diálisis (agua con sal y otros aditivos) fluye desde una bolsa a través del catéter hasta el abdomen. Cuando la bolsa se vacía, se desconecta el catéter de la bolsa y se tapa para que el paciente pueda moverse y realizar sus actividades normales. Mientras la solución de diálisis está dentro del abdomen, absorbe las toxinas y el exceso de líquido del organismo.
Infeccion nosocomial más frecuente?
Neumonia
¿Cuál es el mejor momento para aplicar profilaxis antibiótica?
30 min antes de la cirugia
Técnica más comúnmente usada al colocar un catéter venoso central
Tecnica de Seldinger
catéter central de acceso venoso, definelo
Dispositivo que se usa para extraer sangre y administrar tratamientos, como líquidos intravenosos, medicamentos o transfusiones de sangre. Se introduce un tubo delgado y flexible en una vena, por lo general debajo de la clavícula. Luego se pasa el tubo hasta la vena cava superior (vena grande en el lado superior derecho del corazón). Se introduce un aguja en un extremo del catéter fuera del cuerpo para extraer sangre o administrar líquidos. Un catéter central de acceso venoso se puede dejar colocado durante semanas o meses para evitar la necesidad de pinchazos múltiples. Hay varios tipos de catéteres centrales de acceso venoso. También se llama cánula venosa central, catéter venoso central y vía venosa central.
tecnica de seldinger
Técnica empleada para la cateterización percutánea (a través de la piel) de los vasos sanguíneos. Consiste en la introducción de una guía metálica flexible por la luz de la cánula con la que se ha realizado la punción del vaso.
Antibioticos en cirugia?
- Concentración en los tejidos sea máxima al inicio y durante la cirugía
- Aplicación IV 30-60 minutos antes de que se realice la incisión en la piel
- Vancomidna y fluoroquinolonas 2 horas antes de la incisión quirúrgica
Mecanismo de acción de las quinolonas?
Inhibe la síntesis de ADN.
• Los antibióticos de tipo quinolona se dirigen hacia la
girasa de DNA y la topoisomerasa IV bacterianas.
• Para bacterias grampositivas (como S. aureus),
la topoisomerasa IV es la actividad primaria inhibida por
las quinolonas.
• En cambio, para muchas bacterias gramnegativas (como
E. coli) la girasa de DNA es el blanco primario de la
quinolona.
El posoperatorio abarca del término de la cirugía hasta ¿cuántos días después del
procedimiento quirúrgico?
10 dias
Mencione 3 clasificaciones de predicción de vía aérea y ventilación difícil
Mallampati, obese,patil aldreti(distancia tiromentoniana).
Patil-aldreti: distancia tiromentoniana +6.5: sin dificultad, 6-6.5: maso dificil, menos de 6: dificil
Obese: obesidad, barba, edenticion, snore (ronquido), edad+55
función del óxido nítrico en la respuesta
metabólica al trauma?
Óxido nítrico: encargado del tono vascular. Disminuye la microtrombosis debido a la agregación plaquetaria a nivel endotelial. Se ve aumentando en shock séptico, en respuesta a TNF e IL-1.
Causa HIPOTENSIÓN que se ve
reflejada en estos pacientes en estado de choque
séptico.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LAVADO PERITONEAL
Operaciones abdominales previas, obesidad morbida, cirrosis avanzada, coagulopatia preexistente.
CUAL ES LA UNICA CONTRAINDICACION ABSOLUTA DE LAVADO PERITONEAL?
Laparotomia
¿Principales venas en las que se realiza la venodisección?
Los puertos de acceso venoso totalmente implantables (PAVTI) proporcionan a los pacientes un acceso seguro y permanente a una vena.
La técnica de venodisección quirúrgica es un procedimiento quirúrgico abierto donde se abre y se accede a la vena cefálica.
1) Miembros superiores:venas cefálicas, basílicas, humerales
2) Cuello: Vena yugular externa
3) Miembros inferiores: sólo se emplea esta vía cuando está contraindicada la aplicación en
extremidades superiores o cuello. Se lleva a cabo en la vena safena interna.
Como en este caso ocurre tromboflebitis con mayor frecuencia, este recurso se deja para casos de urgencia.
La técnica de Seldinger
Los puertos de acceso venoso totalmente implantables (PAVTI) proporcionan a los pacientes un acceso seguro y permanente a una vena.
que utiliza un acceso percutáneo (a través de la piel sin tener que preparar quirúrgicamente la vena) de la vena subclavia o la yugular interna (YI).
Cuales son las fases y tiempos de la respuesta metabolica al trauma??
Fase de Ebb: hipodinámica. Puede durar horas.
Fase FLow: hiperdinámica. PUede durar de días a semanas.
Se divide en fase catabólica y anabólica.
Fase anabólica: semanas a meses.
Microorganismos mas comunes de la piel?
Si hablamos de estafilococos, serian bacterias gram positivas
Que celulas del proceso de cicatrizacion quedan en el final de la cicatrizacio?
Ninguna
Metaloproteinasas del coagulo de fibrina que pedo?
La metaloproteinasas del coagulo defibrina son ocupadas por los macrofagos para remodelar
se puede dar algun medicamento?
Tejido de granulacion
Es desorganizado…que lo conforma?? macrofagos, fibroblastos, cel. endoteliales??
FALTAN COSAS
Que tan chido se pone una herida en 3 meses?
cicatrizacion al 80% en 3 meses
diferencia entre cicatriz queloide y cicatriz hipertrofica
queloide sobrepasa bordes de la herida, a diferencia de la hipertrofica, que esta menos salida
Son factores para que se realice una valoración prequirúrgica cardiológica.
Capacidad funcional del paciente
Riesgo de la cirugia
Existencia de condiciones cardiacas activas
Siento faltan cosas.
Los puntos a considerar en la valoración de riesgo perioperatorio son:
• Tipo específico de cirugía • Estado clínico (Capacidad Funcional • Pruebas de Laboratorio • Grado de riesgo anestésico • Co-morbilidad • Riesgo cardiológico Los puntos a considerar son: • Tipo específico de cirugía • Estado clínico (Capacidad Funcional • Pruebas de Laboratorio
En Valoración por Anestesiología , los principales objetivos en la evaluación del riesgo son:
1.- Determinar si existen factores de mal pronóstico con el objeto de corregirlos o mejorarlos y tener
mayores probabilidades de éxito
2.- Decidir que pacientes requieren manejo perioperatorio intensivo
3.- Toma de decisiones en cuanto a la técnica anestésica y cuidados peroperatorios
4.- Decidir que estudio y que interconsulta se requiere
La Sociedad Americana de Anestesia (ASA) recomienda la clasificación de riesgo anestésico de
acuerdo al estado físico del paciente.
Para reducir el riesgo de gastritis por estrés en pacientes de terapia intensiva, que se encuentran con ventilación mecánica por más de 48 horas, se debe mantener un ph mayor de:
Mayor de 3.5
O creo que puede ser mayor de 4 pero menor de 5??
. Además, la alimentación enteral ha mostrado ser más efectiva en elevar el pH
gástrico > 3.5 cuando se compara con los IBP o los H2RA41
. Por lo tanto, se ha sugerido que la
alimentación enteral temprana podría ser beneficiosa en la prevención del sangrado
gastrointestinal alto secundario a lesiones de la mucosa relacionadas con el estrés.
¿Cuáles células caen al último en apoptosis, en la maduración de una cicatriz?
Fibroblastos segun
Miofibroblastos no vea?
Cicatrices hipertróficas
Las cicatrices hipertróficas pueden estar causadas por una hiperproducción de tejido conectivo. Se proyectan por encima de la superficie de la piel circundante, son elevadas, están engrosadas y enrojecidas y frecuentemente causan picor.
Las cicatrices hipertróficas aparecen en general cuando la herida es sometida a grandes fuerzas de tracción durante la curación (p. ej., a un movimiento constante).
Por lo que entiendo son las normalitas
Cicatrices atróficas
Atrófico es el término empleado para describir las cicatrices que se sitúan por debajo de la superficie de la piel circundante. Estas pequeñas depresiones se producen cuando la cantidad formada del nuevo tejido conectivo es insuficiente debido a la desorganización del proceso de curación. Las cicatrices atróficas retraídas son a menudo consecuencia del acné.
Cicatrices Queloides
Los queloides son proliferaciones muy engrosadas y protuberantes de tejido cicatricial, cuya causa reside también en una hiperproducción de tejido conectivo. Dado que los queloides presentan una tendencia a expandirse de forma similar a una pinza de cangrejo hacia el tejido sano circundante, su tamaño es en general más extenso y son más protuberantes que las cicatrices hipertróficas. Esto se acompaña a menudo de prurito o ardor intenso y sensibilidad especial al contacto. La disposición a las cicatrices queloides suele ser genética y afecta a un número cada vez mayor de mujeres jóvenes.
Mencione las 3 fases de la anestesia:
Inducción, mantenimiento, despertar (emersión).
En un paciente politraumatizado ¿cuánto tiempo tarda en realizar su función las hormonas tiroideas?
30 a 120 minutos
Cuál es la vía de señalización por la que actúa la insulina?
Tirosin-cinasa
¿Cantidad de solución cristaloide que se infunde en la cavidad de un niño ante un lavado peritoneal dudoso?
Si no se obtiene sangre macroscópica, instile 1 L de solución cristaloide isotónica
calentada (10 ml/kg en un niño) en el peritoneo a través del tubo intravenoso conectado al
catéter de diálisis.
¿Cuál de las siguientes citocinas no es proinflamatoria?
IL-10
Un día posterior a una cirugía ambulatoria de hernia inguinal izquierda indirecta, acude un paciente de 28 años a revisión por presentar dolor, cambio de coloración y abultamiento en sitio de herida quirúrgica, el diagnóstico más probable
es:
Infección de herida
¿Cómo se llama el colgajo de tráquea al realizar la traqueostomía?
Bjork.
El colgajo de pared traqueal anterior de base inferior (colgajo de Björk, trampilla o charnela inferior) asegura y facilita el cambio de cánula en el periodo postoperatorio de pacientes a los que se les ha practicado una traqueotomía temporal electiva.
Paciente femenino de 43 años de edad, con dx de colecistitis crónica litiásica agudizada, se encuentra en sala de quirófano del Hospital General de Querétaro, el anestesiólogo inicia la inducción anestésica,¿en qué periodo se encuentra?
Transoperatorio
Por su prolongada duración antiséptica de 48h, en la colocación de un catéter
venoso central, conviene reforzar la antisepsia de la piel con:
Solución alcoholada con gluconato de clorhexidina
En que consiste el Lavado Peritoneal Diagnóstico.
“lavado extenso y meticuloso de todos los cuadrantes mediante 12 a 15 L de solución y con cierre de la perforación”.
Como es el cierre en el LPD?
el cierre de la cavidad se hace con parche de epiplón o fibrina; se colocan drenajes y se evita la construcción de un estoma
Desventajas del LPD
Baja especificidad, pero muy alta sensibilidad
falla al detectar lesiones retroperitoneales
falla al detectar lesiones de diafragma
las cuales son limitante de este procedimiento
No es aconsejable en heridas toracoabdominales
Indicaciones LPD
ya no se usa como primera línea cuando se dispone de TAC o FAST
Principal uso px con trauma abdominal y/o pélvico
Pacientes hemodinámicamente inestables
Pacientes con abdomen dudoso con resultados negativos
Trauma Abdominal cerrado o en pacientes con traumas penetrantes con múltiples trayectorias que involucran múltiples cavidades o trayectorias tangenciales aparentes.
px inconscientes o con sección medular
Contraindicaciones absolutas LPD
indicación clara de laparotomía inmediata
multiples operaciones abdominales previas
Contraindicaciones relativas LPD
Obesidad extrema
embarazo
coagulopatía preexistente
cirrosis avanzada px no colaborador distensión abdominal obstrucción intestinal mecánica íleo adinámico
Sitio de preferencia de LPD
SITIO DE PREFERENCIA: punción o incisión 2 a 3 cm por debajo de la cicatriz umbilical y si tiene cicatrices hacerlo 3 cm por arriba
Describe todos los pasos del LPD abierto
Sonda vesical
Sonda nasogástrica
3. Preparación pared anterior del abdomen → Asepsia con alcohol o yodopovidona.
4. Punto 2-3 cm debajo del ombligo → lidocaína 1% con epinefrina / lidocaína 2%.
5. Se incide la piel (2-3 cm, 6 cm)
6. Separadores y haciendo hemostasia → tejido subcutáneo y haces musculares.
7. Fascia con pinzas → se incide. Atraviesa grasa preperitoneal → exponer el peritoneo. Se toma con pinzas y se incide.
8. Se introduce catéter → pelvis (fondo de saco de Douglas).
9. Se conecta una jeringa y se aspira.
Sangre, bilis, líquido intestinal, orina, materia fecal → positivo → Laparotomía.
Negativa → CONTINÚA…
10. Sutura en jareta → no se escape líquido alrededor del catéter.
10 y 20 mL/kg Ringer Lactato o Sol. salina tibios → 1 litro → 10-15 min.
11. Se balancea al paciente (camilla).
12. 5-10 minutos → drenar líquido, recipiente a no menos de 1 metro por debajo del abdomen del paciente.
Se drena sin aspirar, efecto sifón y por gravedad. (escape de aire).
Comprimir el abdomen.
13. Se examina el líquido, 4 muestras:
Recuento de eritrocitos y leucocitos.
Amilasa.
Bilis.
Tinción Gram.
14. Se sutura la fascia (material sintético absorbible), cierra piel, se coloca vendaje.
DESCRIBE LA TECNICA CERRADA DE LPD (LA PREFERIDA)
Sonda vesical y nasogástrica
Se prepara piel del abdomen
Campos estériles → se infiltra la piel con lidocaína 1% con epinefrina
- Pequeña incisión en la piel → aguja y luego catéter de lavado
- Aguja calibre 18 → guía flexible a través de la aguja
- Se retira la aguja, se pasa un catéter de lavado movimiento “atornillado” sobre la guía, se retira.
- Se aspira cavidad peritoneal, se instila antes entre 10 y 20 ml de Sol. salina o Ringer Lactato
Sangre >5ml → lavado POSITIVO.
Sangre <5 ml, se procede a lavado con 1 litro de Ringer Lactato tibio en el adulto y 15 ml/kg en niños.
INTERPRETACIÓN LPD
Trauma abdominal cerrado positivo: 10ml sangre, 1000,000 eritros, 500 leucos, amilasa 175 u/L, bilis bacterias comida.
Trauma abdominal penetrante positivo: 10,000 eritrocitos
Complicaciones de LPD
Sangrado en el punto de incisión o punción lo cual puede ser interpretado como falso +
Hematoma de pared abdominal
Perforación intestinal por catéter y peritonitis secundaria
Laceración de la vejiga (cuando ésta no se evacuó correctamente
Lesión de los vasos mayores (iliacos, mesentéricos)
Lesión de órganos de cavidad abdominal
Infección de la herida
Herniación en el sitio del procedimiento (más en la abierta)
Para que se usa el Catéter de Tenckhoff
Se utiliza en el procedimiento de diálisis peritoneal, donde se implica la introducción de un líquido dializante estéril en la cavidad peritoneal a través de este catéter blando.
Partes del catéter de tenckhoff
Catéter blando fenestrado 2 cojinetes de fijación Conector de titanio Línea de transferencia (?) Guía metálica
https://www.youtube.com/watch?v=7SODUng47rE
Indicaciones para dialisis peritoneal
Niños Domicilio lejano Socio-laboral Fobia agujas Cardiopatias Discrasias (pedos) sanguineas Cirrosis hepatica Enf viral sanguinea
Contraindicaciones relativas cateter tenckhoff para dialisis peritoneal
Obesidad extrema
Enf.inflamatoria intestinal activa
Portador de estomas
Limitacion respiratoria severa
Imposibilidad de de autodialisis sin apoyo (?)
Limitaciones sociales (domicilio estable) ?
Contraindicaciones absolutas de dialisis peritoneal
Patologia abdominal severa Esclerosis peritoneal Multiples adherencias quirúrgicas Malformaciones anatomicas no reparables Multiples hernias/fugas de repeticion Negativa del paciente Enf. psiquiatrica grave
Como se divide el procedimiento de dialisis peritoneal?
El procedimiento puede dividirse en cuatro fases
Premedicación: IM atropina 1 mg y nalbufina 5 mg, en dosis única 15 a 20 minutos antes de realizar el procedimiento.
Disección del sitio de punción.
Colocación del catéter.
Inicio de diálisis.
Disección del sitio de
punción para dialisis peritoneal con cateter de tenckhof?
Previa antisepsia de la región abdominal, se colocan campos estériles, se infiltra el sitio elegido de la punción con lidocaína simple al 2%, se incide la piel 0.5 a 1.0 cm de longitud, se diseca por planos anatómicos con pinza de Kelly hasta llegar al peritoneo.
Hacia donde se mete el cateter de tenckhoff?
Hacia fosa iliaca derecha
Clasificación del Estado Físico de la ASA
El propósito del sistema de clasificación es simplemente evaluar el grado de “enfermedad” del paciente o “estado físico” antes de seleccionar el anestésico o realizar la cirugía.
ASA 1: Paciente sano normal: Ausencia de alteración orgánica, fisiológica, o psiquiátrica; excluye a los muy jóvenes y muy viejos; sanos con buena tolerancia al ejercicio.
ASA 2: Pacientes con enfermedad sistémica leve
Sin limitaciones funcionales, tiene una enfermedad bien controlada de un sistema corporal, hipertensión o diabetes controlada sin efectos sistémicos, tabaquismo sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obesidad leve, embarazo.
ASA 3: Pacientes con enfermedad sistémica severa Alguna limitación funcional, tiene una enfermedad controlada de más de un sistema corporal o de un sistema mayor; no hay peligro inmediato de muerte;
Insuficiencia cardíaca congestiva controlada (ICC), angina de pecho estable, infarto de miocardio antiguo, hipertensión arterial pobremente controlada, obesidad mórbida, insuficiencia renal crónica; enfermedad broncoespástica con síntomas intermitentes.
ASA 4: Pacientes con enfermedad sistémica severa que amenaza en forma constante la vida.
Presenta al menos una enfermedad severa que está pobremente controlada o en etapa terminal; posible riesgo de muerte; angina inestable, EPOC sintomática, ICC sintomática, insuficiencia hepatorrenal.
ASA 5: Pacientes moribundos que no se espera que sobrevivan sin la operación No se espera que sobreviva más de 24 horas sin cirugía; riesgo inminente de muerte; fallo multiorgánico, síndrome de sepsis con inestabilidad hemodinámica, hipotermia, y coagulopatía pobremente controlada
ASA 6: Paciente con muerte cerebral declarada, y los órganos están siendo removidos para donación.
