Cirrose II Flashcards
Como é tratado a ascite da cirrose?
Tratamento não medicamentoso inicialmente
Repouso e restrição de sódio : 1 a 2 g/ dia . É o sódio que irá fazer a manutenção da ascite
Restrição de líquidos: 1-1,5L /dia; Só é necessário isso se paciente tiver hiponatremia diluicional sintomática
Tratamento medicamentoso:
Diurético: Espironolactona: 100-400mg/d: 1° linha
furosemida 40-160/dia
Qual é o tratamento da ascite refratária?
Paracentese total
Toda vez que for retirado mais do que 5L de líquido ascítico, é necessário repor a albumina, pois o corpo vai tentar refazer a ascite e o paciente irá ficar hipotenso, comprometendo mais ainda o funcionamento do rim
Reposição de albumina EV (6 a 8g/L)
TIPS (Shunt transjugular portossistêmico intra-hepático)- tira pressão da veia porta para a circulação intrahepática
Transplante hepático
O que é a peritonite bacteriana espontânea (PBE)?
Complicação comum da ascite
É uma infecção do líquido ascítico, começa a receber bactérias translocada do cólon. Sem foco intra-abdominal. Não tem nada predispondo aparecimento
Como é feito o diagnóstico de PBE?
Paracentese
GASA >1,1
Polimorfos nucleares (PMN) > 250
Alta mortalidade
Qual é o quadro clínico do paciente com PBE?
Oligoassintomático
Sintomas mais comuns:
Dor abdominal
Febre
Encefalopatia
Insuficiência renal
Qual é o tratamento da PBE?
Cefalosporina de 3° geração
Albumina no 1° e 3° dia (redução de risco de SHR- Síndrome Hepatorrenal)
Quando pode ocorrer PBE?
Primária, quando os pacientes tem cirrose com hemorragia digestiva alta
(tem que fazer abt profilático pois sangue aumenta chances de bactérias) - 7 dias
Secundária, após episódio de PBE. Teve um episódio, tem mais chances de fazer outro- infinita profilaxia
Quais pacientes devem receber profilaxia primária para Varizes esofágicas?
Pacientes com VE fino calibre com sinais da cor vermelha e/ou Child-Pugh C
VE de médio ou grosso calibre
Como é feita a profilaxia das varizes esofágicas?
BBNS, Carvedilol ou LEVE (ligadura elástica para pacientes que não toleram os BBNS
Pois diminuindo o DC, diminui pressão na veia porta e risco de sangramento
Como é feito o tratamento da hemorragia digestiva alta varicosa (HDAV)?
Alta morbi/mortalidade
Varicosa tem mais complicações e chance de ressangramento do que a não varicosa
Fazer rastreamento infeccioso
Se tá sangrando, tem que manter sinais vitais
Reposição volêmica: PAS 90-100mmHg
FC<100BMP
Hb 7-8 g/dL
Transfusão de plasma e plaquetas (não há recomendação de rotina)
Fazer antibiótico 7 dias: Quinolonas, ceftriaxone (graves)-
Tem drogas que fazem vasoconstrição das veias (drogas vasoativas) diminuindo aporte venoso:
Terlipressina ou somatostatina ou octrotida
Antes da EDA
Tratamento endoscópico: escleroterapia ou ligadura elástica
TIPS
Balão - sengstaken blakemore: sangramento refratário
Quais pacientes devem fazer profilaxia secundária?
Todos
Primeira linha: BBNS + LEVE (ligadura elástica)
TIPS
Tx hepático
Quais são as terapias de resgate na hemorragia digestiva alta varicosa?
TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular)
Balão - sengstaken Blakemore
O que é a profilaxia secundária?
Prevenção de ressangramento:
Primeira linha: BBNS + LEVE
TIPS
Tx hepático
O que é a encefalopatia hepática?
Alteração neurológica secundária à insuficiência hepática
Caracterizada por distúrbio da consciência e redução da capacidade intelectual
Qual é a fisiopatologia da encefalopatia hepática?
Existem várias fontes de amônia.
Amônia passa pro fígado para ser convertida e ser eliminada. Mas como o fígado não está funcionando corretamente, ele não converte a amônia pra ser eliminada da forma adequada
Amônia começa a atingir o sistema nervoso central
As vezes não precisa nem o fígado estar insuficiente, basta ter shuts que passam a amônia para a circulação sistêmica
Esses shunt podem ser do corpo, ou criados, como os TIPS
Quais são os sinais de encefalopatia?
Flapping (asa de borboleta)
Hálito hepático (odor de palha molhada)
Quais são os estágios da encefalopatia hepática segundo os critérios de west haven?
Estágio 0: normal
Estágio 1: leve perda de atenção
Estágio 2: Letárgico (hálito)
Estágio 3: Sonolento, mas responsivo (hálito)
Estágio 4: Coma
Como é feito o diagnóstico de encefalopatia hepática?
TC e RNM do crânio
EEG - não específico
Testes psicométricos
Provas de função hepática
Amoniemia - discutível
Líquor - diagnóstico diferencial
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Quais são os fatores desencadeantes que devem ser procurados quando se tem encefalopatia hepática?
Hemorragia digestiva
Constipação intestinal
Ingestão excessiva de proteínas
Alterações eletrolíticas
Infecções
Paracentese de grande monta
TIPS/ Cx derivação
Qual é o tratamento da encefalopatia hepática?
Analisar se tem fatores desencadeantes e tratar
Tratamento medicamentoso:
Lactulose- 2 a 3 evacuações amolecidas/dia : Redução do pH do cólon, aumento da conversão de amônia em forma inabsorvível (NH4+), aumenta o trânsito gastrointestinal e volume das fezes, maior incorporação da amônia pelas bactérias
Rifamixina: antibiótico com ação local par adiminuir proliferação bacteriana no cólon e consequente produção de amônia
Transplante hepático
O que é a síndrome hepatorrenal?
Insuficiência renal que ocorre em pacientes que tem:
Cirrose com ascite
Insuficiência hepática aguda
Hepatite alcoólico
O que precisa ser feito quando o paciente tem síndrome hepatorrenal?
Precisa excluir outras causas para o problema renal do paciente que não um problema hepático
Aumentando a creatinina do paciente, tem que ver se o paciente não está hipovolêmico, desidratado ou em choque
Tem que fazer uma prova com albumina. Se paciente melhorar função renal, era porque estava desidratado e não era hepático
Precisa excluir: drogas nefrotóxicas, diuréticos, IR pós renal ou doença renal (proteinúria)
Como é o tratamento da síndrome hepatorrenal?
Tem altíssima mortalidade
Tem que manter intravascular com reposição diária de albumina
Terlipressina (vasoconstrição para diminuir sangue para região porta) + Albumina
Hemodiálise (refratários/ urgência dialítica)
Transplante hepático
Quais são as urgências dialíticas?
Hipervolemia
Hiperpotassemia
Acidose metabólica
Uremia
O que é o carcinoma hepatocelular?
Complicação que ocorre em pacientes com cirrose hepática
Câncer de fígado é sinônimo de cirrose 70-90% dos cirróticos
Por isso vacina para hepatite B previne câncer, pois não deixa ir para cirrose e diminuir risco de carcinoma
20-40% dos pacientes com cirrose desenvolverão CHC, mesmo que curado da doença de base
Como é feita a vigilância de paciente que teve cirrose, e que tem chances de desenvolver carcinoma hepatocelular?
Alfafetoproteína: melhor marcador de CHC. 20-30% dos casos de CHC essa alfafetoproteína é normal, então se aparecer normal não é excluído o CHC
US ABd de 6 em 6 meses
Se aparecer alteração: Exame com contraste: TC/ RNM - carcinoma tem circulação basicamente arterial (artéria hepática). Carcinoma tem captação arterial precoce e perde precoce.
Raramente precisa de biópsia
Histologia: padrão-ouro
Quais são os critérios para o transplante hepático em casos de carcinoma hepatocelular?
1 lesão menor ou igual a 5cm
até 3 lesões menores que 3 cm
Quando faz o transplante cura tanto a doença que levou ao carcinoma (cirrose) quanto o CHC
Ressecção só é indicado se for lesão pequena e se paciente suportar o procedimento cirúrgico
Qual é o critério usado para graduar o carcinoma hepatocelular (CHC)
Critérios de barcelona :
Nível de insuficiência hepática
Grau de hipertensão portal
Performance
Tamanho da lesão
O que pode ser feito em pacientes que não preenchem critérios de ressecção nem de transplante?
Quimioembolização: através da artéria femoral até a artéria que nutri o tumor
É um tratamento paliativo que pode aumentar a sobrevida
O que pode ser feito caso não preencha critérios e já foi feito a quimoembolização?
Tratamento com sorafenib
O que deve ser feito quando encontramos nódulos em pacientes não cirróticos?
Ver o contexto: Sintomático ou achado incidental? Idade e sexo AC /Anabolizantes? Fatores de riscos e sinais de cirrose Suspeita de neoplasia? metástases de neoplasias malignas ocorrem mais no fígado
Quais são os nódulos hepáticos mais comuns?
Hemangioma hepático: mais comum- bem delimitado. Não precisa de tratamento
Hiperplasia nodular focal: benigno. Cicatriz central. Não tem risco de evoluir. Faz DD com adenoma hepático
Adenoma hepático: fatores de riscos: ac, gestação, anabolizantes, resistência insulínica. Tem risco de crescimento, transformação maligna e ruptura. É benigno.
Qual é o tratamento do adenoma hepático?
Se menor de 5cm - assintomático: parar com AC e acompanhar com USG e AFP
Se sintomáticos e/ou maior que 5 cm: ressecção cirúrgica
