Cirrose e suas complicações

Question 1

Qual a clínica da hipertensão portal?

Answer 1

• Esplenomegalia
• Varizes gastro-esofágicas
• Circulação colateral
  
  • Cabeça de medusa
  • Sinal de Cruveilher-bambugarten (frêmito e sopro)
• Encefalopatia

Question 2

Qual a classificação quanto a etiologia da hipertensão portal?

Answer 2

• Pré-hepática
• Intra-hepática:
  - Pré-sinusoidal
  - Sinusoidal
  - Pós-sinusoidal
• Pós-hepática

Question 3

Quais as principais causas de hipertensão portal pré-hepática?

Answer 3

1) Trombose de Veia porta:
- Infecção de veia umbilical (ped)
- Hipercoagulabilidade
2) Trombose de Veia Esplênica
- Hipertensão Portal Segmentar (Pancreatite crônica)

Question 4

Quais as principais causas de hipertensão portal intra-hepática pré-sinusoidal?

Answer 4

Esquistossomose

Question 5

Quais as principais causas de hipertensão portal intra-hepática sinusoidal?

Answer 5

Cirrose

Question 6

Quais as principais causas de hipertensão portal intra-hepática pós-sinusoidal?

Answer 6

• Veno Oclusiva:
  - Doença do enxerto vs hospedeiro
  - Doença do Chá da Jamaica (Bush Tea Diseases)

Question 7

Quais as principais causas de hipertensão portal pós-hepática?

Answer 7

1) Trombose de Veia Hepática (Sd. de Budd-Chiari)
2) Trombose de Veia Cava
3) ICC, Pericardite contritiva

Question 8

Como é feito o diagnóstico da hipertensão portal?

Answer 8

1) USG c/ doppler:
- Calibre porta (N~12mm)/ esplênica (N~9mm)
- Fluxo Hepato-fugaz
2) Elastografia: >12Kpa
3) Gradiente pressórico entre porta e VCI:
>= 6 Hipertensão porta
>=10 varizes
>=12 risco de ascite e ruptura das varizes
4) EDA: presença de varizes gastro-esofagianas

Question 9

Quando está indicado realizar a profilaxia primária das varizes gastro-esdofágicas?

Answer 9

1) Varizes de médio (>05mm) ou grosso (>20mm) calibre
2) Presença de Cherry Red Spot
3) Child B ou C

Question 10

Como é feita a profilaxia primária das varizes gastro-esdofágicas?

Answer 10

• B- Boque não seletivo
  OU
• Ligadura elástica por EDA

Question 11

Qual a conduta no sangramento ativo das varizes gastro-esdofágicas?

Answer 11

1) Estabilização Hemodinâmica (Cristaloide + IBP)
Hemácias se hb < 07/ Plaquetas se < 50.000/ plasma fresco se INR < 1,7
Se suspeita de HDA por varizes:
- Terlipressina ou octreotide
- Ceftriaxona (profilaxia de PBE)

2) Descobrir fonte e tratar (EDA)
Se esofagiana: Ligadura elástica
Se gástrica: Cianoacrilato

• Balão de Sangstaken-Blakmore se sangramento intratável por EDA + drogas

Question 12

Qual a indicação de TIPS?

Answer 12

Hemorragia refratária

Question 13

Quais as vantagens, desvantegem e contra- indicação do TIPS?

Answer 13

Vantagem: Ponte p tx
Desvantagem: Encefalopatia
COntra-indicação: IC/ Doença cistíca hepática

Question 14

Qual a cx feita na urgência de uma HDA por varizes?

Answer 14

• Shunt não seletivo = Derivação Portocava

Question 15

Qual a profilaxia secundária para pacientes com varizes gastro esofágicas?

Answer 15

• B-bloqueador não seletivo
  +
• Ligadura elástica
• Refratário: TIPS ou Shunt esplenorrenal distal (seletivo)

Question 16

Quais as indicações de tratamento cirúrgico nas hipertensões portais?

Answer 16

• Falência do tratamento c/ EDA e medicamentoso c impossibilidade de TIPS ou em fase aguda (urgência)
• Sangramento de varizes gástricas ou gastropatia hipertensiva

Question 17

Quais exames devem ser feitos antes dos procedimentos cirúrgicos para hipertensão portal?

Answer 17

• USG c/ Doppler e Angiografia

Question 18

Quais as cx portosistêmicas não seletivas vantagens e destantagens de cada?

Answer 18

• Portocava laterolateral/anterolateral:
  Melhor resultado
  Dificulta/ Impossibilita tx
  Encefalopatia e piora da função hepática
• Mesocava
  Encefalopatia e piora da função hepática
• Esplenocava
  Encefalopatia e piora da função hepática

Question 19

Quais as vantagens e desvantagens das derivações portossistêmicas parciais?

Answer 19

Menor risco de encefalopatia e piora da função

hepática (Shunt com prótese de menor calibre)

Question 20

Qual a cirurgia de derivação portossistêmica total?

Answer 20

Cirurgia de Warren (escolha)

• Ligadura das veias gástricas E e D
• Desconecta V. Esplênica e anastomosa com V. Renal E.

Question 21

Qual a contra-indicação da derivação portossistêmica total?

Answer 21

Ascite moderada/grave (piora a ascite)

Question 22

Qual a primeira conduta no paciente com ascite?

Answer 22

Paracentese diagnóstica

Question 23

Qual o local de punção para realização da paracentese?

Answer 23

Terço distal entre uma linha imaginária que liga a cicatriz umbilical e a crista ilíaca esquerda

Question 24

Quais as contra-indicações absolutas da paracentese?

Answer 24

• CIVD

- Hiperfibrinose

Question 25

Quais parâmetros devem ser analisados no líquido ascítico puncionado?

Answer 25

1) Gradiente albumina sérico, albumina ascite (GASA) 2) Aspectos macroscópicos 3) Aspectos bioquímicos: Ptn/Glicose/LDH/Bilirrubina 4) Citologia 5) Cultura e gram

Question 26

Como interpretar o GASA?

Answer 26

- GASA > ou = 1,1: Transudato | - GASA < 1,1: Exsudato

Question 27

Após interpretar o GASA como seguir a análise do líquido ascítico?

Answer 27

GASA > 1,1 (Doença Hepática) PTN < 2,5: Hipertensão portal/cirrose PTN > 2,5: IC/Budd-Chiari GASA < 1,1 (Doença peritoneal) PTN < 2,5: Nefrótica PTN > 2,5: Neoplasia/Tuberculose/pancreatite

Question 28

Como diferenciar Neoplasia/tuberculose e pancreatite?

Answer 28

Neoplasia => citologia oncótica Tuberculose => ADA Pancreatite => Amilase

Question 29

Quais os aspectos macroscópicos do líquido ascítico?

Answer 29

- Seroso: cirrose - Hemorráigo: neoplasia/acidente de punção - Turvo: infecção

Question 30

Como se diagnosticar PBE pelo líquido ascítico?

Answer 30

> ou = 250 POLIMORFONUCLEARES

Question 31

Como diagnosticar ascite quilosa pelo líquido ascítico?

Answer 31

Triglicerídeos > 1.000

Question 32

Qual o tratamento da ascite aguda?

Answer 32

1) Repouso e restrição salina (2g NA ou 4 -6 g sal/dia) 2) Restrição hídrica se Na< 125 (1.000 - 1.500ml/dia) 3) Espironolactona + Furosemida (100:40) - podendo aumentar até 04x a cada 03 - 05 dias 4) Paracentese de alívio se tensa ou sintomática

Question 33

Como avaliar a eficiência do tratamento na ascite aguda?

Answer 33

- Perda de peso até 0,5 kg/dia ou - Perda de peso até 1kg/dia se edema

Question 34

Quando está indicado o tratamento da ascite refratária?

Answer 34

- Falência do tratamento da ascite aguda - Refratariedade - Azotemia / Na > 120 / K > 6

Question 35

Qual o tratamento da ascite refratária?

Answer 35

- Suspender B-bloqueador? | - Midodina VO

Question 36

Se falha no tratamento medicamentoso da ascite refratária, qual a indicação?

Answer 36

- Paracentese de alívio seriada Paracentese de grandes volumes (> 05/06L) repor 06-10g de albumina para cada litro tirado - Shunt/TIPS

Question 37

Qual a etiologia da PBE?

Answer 37

Monobacteriana: E. Coli/Klebisiella - cirrótica Na nefrótica (pneumococo)

Question 38

Qual a clínica da PBE?

Answer 38

- Febre - Dor abdominal - Encefalopatia

Question 39

Como é feito o diagnóstico da PBE?

Answer 39

> ou = 250 PMN no líquido ascítico

Question 40

Qual o tratamento da PBE?

Answer 40

- Excluir PBS - Retirar B-bloque - Cefotaxima por 05 dias

Question 41

Como avaliar a resposta ao tratamento da PBE?

Answer 41

Repetir paracentese: < 250 PMN: suspender antibiótico > 250, porém maior que última paracentese: fazer atb até 07 dias > última paracentese: PBS

Question 42

Qual a etiologia da PBS?

Answer 42

Abdome cirúrgico por POLIBACTERIAS

Question 43

Como é feito o diagnóstico da PBS?

Answer 43

``` Ascite > = 250PMN > = 02 critérios: Pronteína < 1g/dl Glicose < 50mg/dl LDH elevado ```

Question 44

Qual o tratamento da PBS?

Answer 44

- Cefalosportina de 3ª geração + mertonidazol | - TC + laparotomia ou drenagem

Question 45

O que é a ascite neutrofílica?

Answer 45

> 250 PMN com Cultura -

Question 46

Como tratar a ascite neutrofílica?

Answer 46

- Excluir PBS - Suspender B-Bloque - Cefotaxima por 05 dias

Question 47

O que é a bacterascite?

Answer 47

- < 250 PMN - Cultura + Tratar se sintomático

Question 48

Qual a fisiopatologia da encefalopatia hepática?

Answer 48

Aumento de amônia e outras toxinas, proporcionado principalmente pelo contato da flora com o bolo fecal (ptn/sangue/infecçã)

Question 49

Quais as principais etiologias da encefalopatia?

Answer 49

- HDA - Infecção PBS/PBE - Constipação

Question 50

Qual a clínica da encefalopatia?

Answer 50

- Alteração do sono - Flapping - Desorientação - Coma

Question 51

Qual o tratamento da encefalopatia?

Answer 51

- Lactulona (20-30g) 30-45ml 2a4x por dia | - ATB: Rifaximina, Neomicina, Metronidazol

Question 52

Qual a fisiopatologia da Sd. Hepatorrenal?

Answer 52

Vasodilatação perfiférica + vasoconstricção renal | Aumento de NO) (P/compesnar

Question 53

Qual a clínica e o diagnóstico da Sd. Hepatorrenal?

Answer 53

- Hepatopatia grave + Injúria renal aguda ou Cr >1,5 (S/ hipovolemia/infecção/droga nefrotóxica e USG normal) - Diagnóstico de exclusão

Question 54

Qual o tratamento da Sd. Hepatorrenal?

Answer 54

- Albumina + Noradrenalina ou Terlipressina + ou - Hd | - Tx de Fígado

Question 55

Qual a fisiopatologia da Sd. hepatopulmonar?

Answer 55

Vasodilatação periférica + vasodilatação pulmonar

Question 56

Qual a clínica e o diagnóstico da Sd. Hepatopulmonar?

Answer 56

Hepatopatia grave c/ hipertensão portal Platipneia (dispneia em oroestase) Ortodeóxia (queda da saturação em ortoestase)

Question 57

Qual o tratamento da Sd. Hepatorrenal?

Answer 57

Tx hepático

Question 58

O que é a Sd. de Zieve?

Answer 58

Dor QSD + Icterícia + Hiperlidemia + Anemia hemolítia

Question 59

Qual a cirurgia de desvacularização para tratamento de varizes gastro-esofágicas?

Answer 59

Desconexão Ázigo-Portal com Esplenectomia (Cx de Vasconcelos) Cx de escolha para profilaxia secundária da HDA por esquistossomose (Geralmente compromete nervo Vago, é preciso de uma pilorotomia)