CIR08 - Trauma e Queimaduras Flashcards
Qual o primeiro passo ao iniciar o atendimento de um paciente de trauma?
Garantir a sua segurança (intra-hospitalar com uso de EPI e extra-hospitalar com sinalização segurança da cena…).
Qual o primeiro passo do atendimento ao politraumatizado?
A: Cervical & Airways.
1. Estabilizar coluna cervical: colar + prancha + coxins.
- Via Aérea:
- Pérvia?
SIM
> Fonação preservada (não precisa ser eloquente, sons e grunhidos inclusos).
> Oferecer O2 10-12L/min.
*Todo paciente politraumatizado merece oxigênio suplementar.
NÃO > Afastar presença de corpo estranho e queda de base de língua. > Indicar via aérea artificial imediatamente. Indicações clássicas:
>> Apneia.
>> Proteção VA (ex.: vômitos…).
>> Incapacidade de manter oxigenação (deu O2 e saturação não melhora).
>> TCE grave (Glasgow ≤ 8).
Quais são os tipos de via aérea que podem ser ofertados? Qual o passo a passo de oferta de cada um desses métodos?
- Via aérea definitiva: protege a via aérea com um balonete na traqueia.
- IOT .
- Critotereoidostomia cirúrgica.
- Traqueostomia. - Via aérea temporária: não protege via aérea.
- Máscara laríngea.
- Combitubo.
- Critotereoidostomia por punção. - Passo a passo de oferta:
3.1 - Primeira opção > IOT: primeiro método a ser tentado, tentar 2 vezes se médico experiente ou no máximo 3 vezes se não experiente. A avaliação do tubo se dá pela visualização direta, pelo exame físico, pela capnografia e pela radiografia de tórax.
3.2 - Se não conseguir intubar > Máscara laríngea ou Combitubo.
- Máscara laríngea: temporária e não necessita de laringoscopia. Se arco da mandíbula fraturado, não fazer.
- Combitubo: temporária, como se fosse uma “intubação esofágica”.
3.3 - Se não tem ou não quero ML/CT > Cricotireoidostomia cirúrgica ou por punção:
- Cricotireoidostomia cirúrgica: método definitivo e cirúrgico, se fratura de face ou sangramento volumoso passa a ser o método mais palpável (IOT difícil na necessidade de uma VA definitiva).
- Cricotireoidostomia punção: método temporário, tempo máximo 30-45 minutos pelo risco de carbonacose. Fazer com O2 a 15L/min em 1:4 (oclui 1s e abre por 4s). Indicações: criança < 12 anos (não pode fazer crico cirúrgica); sufoco (não consegui método de VA).
3.4 - Procedimento eletivo, fora do contexto de trauma na emergência > Traqueostomia: uso em casos de fratura de laringe (rouquidão, enfisema, fratura palpável…), pacientes de difícil extubação ou pacientes de difícil intubação (VA temporária possibilita tempo para fazer traqueostomia ou outro método definitivo).
Qual o terceiro passo do atendimento ao politraumatizado? Como podemos avaliar se as medidas adotadas tiveram efeito?
C - Circulation: circulação + controle da hemorragia.
Atenção: trauma + hipotensão = choque hipovolêmico.
*Sítios principais de sangramento no trauma: 1) Tórax; 2) Abdômen; 3) Pelve; 4) Osso longo.
- Acesso venoso: 2 acessos venosos calibrosos periféricos.
- SE falha: CVC e dissecção de safena (em adultos) ou intra-ósseo (em crianças). - Cristaloide (RL ou SF 0,9% aquecido a 37-40ºC):
> Adultos: 1000mL.
> Crianças: 20ml/kg.
*Hipotensão permissiva: reanimação no controle de danos, instituir PA mínima para garantir perfusão. Quanto maior a PA maior o nível do sangramento, quanto mais cristaloide mais hemodiluição. Contraindicada no TCE para proteção cerebral.
- Controle da Hemorragia:
> Compressão
> Torniquete
> Ligadura (se vaso sangrante visível). - Avaliação da perfusão: diurese (>0,5ml/kg/h em adultos ou >1ml/kg/h em crianças).
- Passar SVD para quantificar.
> Não sondar SE suspeita de lesão de uretra: solicitaruretrografia retrógrada para confirmar ou afastar. Suspeitar de lesão de uretra se:
»_space; Sangue em meato uretral.
»_space; Retenção urinária (bexigoma).
»_space; Hematoma perineal.
»_space; Fratura de pelve.
»_space; Cefalização prostática.
Como podemos estimar a perda volêmica de um paciente no trauma? Quando e como usamos o protocolo de transfusão maciça? Qual a indicação do uso de ácido tranexâmico no trauma?
- Estimativa de perda polêmica:
- Classe I:
> PA: normal.
> FC: < 100.
> Perda: < 750 mL.
> Sangue: não.
- Classe II:
> PA: normal.
> FC: 100-120.
> Perda: 740-1500mL.
> Sangue: Talvez. - Classe III:
> PA: hipotensão.
> FC: 120-140.
> Perda: 15000-2000 mL.
> Sangue: sim. - Classe IV:
> PA: hipotensão.
> FC: >140
> Perda: >2000 mL.
> Sangue: maciço.
*Só tem hipotensão nas classes III e IV e só muda a FC a partir da classe II.
- Protocolo de transfusão maciça:
- Indicações: Classe IV OU ABC score ≥ 2 OU classe III/II que não melhora com reposição volêmica inicial.
- O que é: transfusão de10 UI/24h ou mais de 4 UI/1h.
- Sempre 1CH: 1P: 1CP do tipo O- até saírem os exames de tipagem e prova cruzada.
*Assessment of Blood Consumption (ABC): cada critério vale 1 ponto, se ≥ 2 faz transfusão maciça. Os critérios são: PAS < 90 mmHg; FC > 120 bpm; FAST (+); Lesão por trauma penetrante.
- Ácido tranexâmico: é um anti-fibrinolítico.
- Doses: 1ª dose (1g) nas primeiras 3h e dose de reforço (1g) em 8h.
- Indicações: sangramento expressivo e não compressível (ex: se fratura exposta como fonte do choque, não há indicação de realizar).
Qual o segundo passo do atendimento ao politraumatizado?
B - Breathing.
- Oferecer O2 (10-12 L/min).
- Exame respiratório (ausculta).
- Oxímetro de pulso.
*Os “perigos do B” (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax e tamponamento pericárdico) devem ser diagnosticados e resolvidos no B.
Qual o quarto passo do atendimento ao politraumatizado?
D - Disability:
- Glasgow.
- Avaliação pupilar.
- Extremidades.
Qual o quinto passo do atendimento ao politraumatizado?
E - Exposure.
- Expor todo o paciente.
- Prevenir hipotermia e “tríade letal”.
*Tríade letal: coagulopatia + hipotermia + acidose metabólica.
O que é o X-ABCDE?
É extra-hospitalar, sendo descrito no PHTLS 9ª edição. A única mudança do ABCDE clássico é que, se dor exsanguinante, primeiro comprime (é o X do X-ABCDE).
Qual a fisiopatologia, a etiologia e a clínica do pneumotórax hipertensivo? Como podemos fazer o diagnóstico e o tratamento?
- Fisiopatologia: ar no espaço interpleural, provocando colapso pulmonar e redução de função cardíaca com desvio mediastinal. Principais causas: lesão prévia + VM e trauma.
- Clínica:
- Ventilatório:
> MV reduzidoou abolido.
> Hipertimpanismo.
- Hemodinâmico/ Choque obstrutivo:
> Desvio de traqueia contralateral.
> Turgência de jugulares.
> Hipotensão. - Diagnóstico: clínico.
- Tratamento:
- Conduta imediata: toracocentese de alívio.
> 5º EIC entre a linha axilar anterior e a linha axilar média (adultos).
> 2º EIC na linha hemiclavicular (crianças).
*Deve obrigatoriamente ser feita no “B”.
- Conduta definitiva: toracostomia com drenagem em selo d’água.
> 5ºEIC entre a linha axilar anterior e a linha axilar média.
*Pode ou não fazer no “B”.
Se após a drenagem de tórax de pneumotórax hipertensivo o paciente não tiver melhorado, quais hipóteses devem ser aventadas e qual conduta deve ser adotada?
Drenou e não melhorou pensar em:
- Dreno incorretamente posicionado ou obstruído.
- Lesão de grande via aérea (borbulhamento intenso sem reexpansão): entrada de ar maior do que a possibilidade de saída pelo dreno.
> Diagnóstico: broncoscopia.
> Conduta imediata: IOT seletiva + 2º dreno ou aspiração (vácuo).
> Conduta definitiva: toracotomia.
Qual a causa e o tratamento do pneumotórax aberto?
- Fisiopatologia: o ar entra pelo orifício e não sai. A lesão precisa ser maior que 2/3 da traqueia.
- Tratamento:
- Conduta imediata: curativo de três pontos.
*Deve obrigatoriamente ser feita no “B”.
- Conduta definitiva: drenagem em selo de água (em outro sítio que não no orifício) com posterior fechamento da lesão.
*Pode ou não fazer no “B”.
O que é, qual a fisiopatologia e a clínica do hemotórax? Como podemos trata-lo? O que é hemotórax maciço e qual a conduta frente a ele? O que é e como tratamos um hemotórax residual?
- Hemotórax:
1.1 - Definição: sangue no espaço pleural, sendo auto-limitado.
1.2 - Fisiopatologia: sangue se acumula no espaço pleural, causando compressão do mediastino.
1.3 - Clínica:
- MV reduzido.
- Macicez e percussão pulmonar.
1.4 - Tratamento: drenagem em selo de água (avaliar volume de sangue).
- Hemotórax Maciço:
- Definição:
> Mais de1500ml no 1º momento.
> Mais de 200-300ml em 2-4h.
> Não responde/necessidade permanente de transfusão.
- Conduta: toracotomia de urgência + autotransfusão.
*Armadilha do “B”, resolve no “B”.
**Não realizar drenagem de tórax em paciente com hemotórax maciço sem ter acesso, pois o paciente perde muito sangue de uma vez e choca.
- Hemotórax Residual: hemotórax que não é absorvido ou não resolve após drenagem (paciente volta com dor, febre, infecção…).
- Conduta: VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery).
Quais são as indicações e os objetivos da toracotomia de emergência na reanimação?
- Indicações: PCR pós trauma de tórax + sinais de vida (PCR precipitada no atendimento).
- Realizar após manobras do ACLS e drenagem torácica bilateral.
- Objetivos:
> Massagem cardíaca direta.
> Acessar o saco pericárdico.
> Controle de hemorragia.
> Campear aorta distal.
> Embolia gasosa.
O que é, qual a clínica e o tratamento do tórax instável?
- Definição: fraturas em ≥ 2 arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco.
- Clínica:
> Dor.
> Respiração paradoxal (retalho torácico entra a inspiração e sai na expiração). - Conduta: suporte.
> Analgesia.
> O2.
*O problema não é a respiração paradoxal e sim a dor e a contusão pulmonar que vem normalmente associadas.
O que é e como é feito o diagnóstico e o tratamento da contusão pulmonar?
É associada ou não ao tórax instável.
- Diagnóstico: imagem (radiografia de tórax).
> Consolidações que não respeitam as cisuras (parece pneumonia, mas na ocorrência de trauma).
*Costumam demorar 24h para aparecer, se aparecer antes é sinal de gravidade.
- Conduta: suporte.
> Analgesia.
> O2.
> Oximetria e gasometria.
> Se hipoxêmico a despeito do tratamento inicial: IOM + VM (geralmente não é necessário).
*A contusão pulmonar pode gerar uma insuficiência aguda do ventrículo direito, a conduta é suporte podendo fazer uso de dobutamina se necessário. Manter paciente monitorizado por 24h, pois podem surgir arritmias.
O que é, qual a fisiopatologia e a clínica do tamponamento cardíaco? Como é feito seu diagnóstico e tratamento?
- Definição: líquido no espaço pericárdico (100-150ml) que reduz mobilidade cardíaca.
- Fisiopatologia: o sangue tampona o coração, impedindo seu relaxamento adequado.
- Clínica: tríade de Beck.
- Turgência de jugular.
- Hipotensão.
- Hipofonese de bulhas.
Bulhas abafadas
Estase de jugular
Caiu a pressão
- Outros achados:
> Pulso paradoxal.
> Respiração de Kussmaul.
*Diagnóstico diferencial com pneumotórax hipertensivo (pulmão normal, coração alterado).
- Diagnóstico: Clínica + Fast (+).
- Tratamento:
- Conduta temporária: pericardiocentese com retirada de 15-20mL (se toracotomia indisponível).
- Conduta definitiva: toracotomia para reparo da lesão (de escolha, se esquipe capacitada nem precisa fazer toracotomia).
- Fisiopatologia: lesão de aorta geralmente ao nível do ligamento arterioso (aorta proximal). Ou o paciente morre por sangramento grave, ou fica estável porque o próprio hematoma contém o sangramento. É por definição uma lesão por desaceleração.
- Clínica: pobre…
- Pulso MMSS normal e redução do pulso nosMMII.
*Se história compatível, investigar.
- Diagnóstico:
- AngioTC (prática).
- Arteriografia (padrão-ouro).
- RX de tórax (pode ajudar, mas pouco acurado):
> Alargamento de mediastino (> 8cm).
> Perda do contorno/ apagamento do botão aórtico.
> Desvio para direita (hematoma empurra mediastino para a direita): TOT, traqueia… - Tratamento:
- Tratar 1º outras lesões (se estabilizada, tende a ficar assim por pelo menos 24h).
- Tratamento inicial:
> FC menor que 80 bpm (pode fazer betabloqueador).
> PAM menor que 60-70 mmHg (cuidado com volume).
- Tratamento definitivo: toracotomia ou reparo endovascular.
*Como é lesão da zona 1, sempre aborda, mesmo sem expandir/alterar.
Quando drenar um pneumotórax simples?
Não drenar por geralmente ser um pneumotórax pequeno e assintomático (o corpo absorve sozinho). No entanto, drenar se:
- Transporte aéreo.
- Ventilação mecânica.
*Risco de evolução para pneumotórax hipertensivo.
Quais são as lesões mais prevalente em um trauma penetrante por PAF e por arma branca? E no caso de traumas contusos?
- Penetrante:
> Arma de Fogo (PAF):
1) Delgado.
2) Cólon.
3) Fígado.
> Arma Branca:
1) Fígado.
2) Delgado.
3) Diafragma.
- Contuso:
1) Baço.
2) Fígado.
*Sinal do Cinto de Segurança: pensar em lesão de delgado e mesentério.
**Air-bag: alto risco de trauma em face.
