CIR05 - Obstrução Intestinal

Question 1

Qual a definição da síndrome de obstrução intestinal?

Answer 1

A presença de:
- Dor abdominal.
- Parada na eliminação de flatos de fezes.
- Distensão abdominal.

Question 2

Como podemos classificar a síndrome da obstrução intestinal em mecânica/funcional, alta/baixa, total/suboclusão e simples/grave?

Answer 2

• Mecânica: agente físico.
• Funcional: comprometimento da função motora.
• Alta: até o jejuno.
• Baixa: íleo e cólon

*Alguns autores afirmam que alta é da válvula ileocecal para cima e baixa da válvula para baixo, mas a obstrução de delgado distal funciona como uma obstrução colônica clinicamente.

• Total: não passa fezes nem flatos.
• Suboclusão: passam fezes e/ou flatos.
• Simples: sem isquemia.
• Grave: isquemia (por estrangulamento).

Question 3

Qual a clínica da síndrome da obstrução intestinal?

Answer 3

• Dor abdominal em cólica.
• Parada na eliminação de flatos de fezes.
• Distensão abdominal.
• Vômitos:
  > Alta: precoce.
  > Baixa: tardio podendo ter fecaloide.
• Peristase aumentada, se obstrução mecânica (peristalse de luta, timbre metálico).
• Diarreia paradoxal (suboclusão intermitente que quando para se ocluir se manifesta como diarreia).

*A dor em cólica é ao menos inicialmente a transformação para dor contínua indica isquemia/perfuração/peritonite e é um critério de gravide.

**Quanto mais baixa a obstrução mais distensão.

***A peristalse é aumentada ao menos inicialmente na obstrução MECÂNICA, depois pode ficar reduzida ou mesmo ausente.

**Pode haver leucositose , aumento de TGO, TGP… sem significado clínico.

Question 4

Qual a importância do toque retal na síndrome da obstrução intestinal? Quais achados esperamos encontrar?

Answer 4

O toque retal SEMPRE deve ser feito em um paciente com suspeita de síndrome da obstrução intestinal, pois auxilia no diagnóstico.
- Toque retal: gases, fezes, massa, fecaloma…
> Vazia: indicativo de obstrução mecânica total.
> Cheia: indicativo de obstrução funcional ou suboclusão.

Question 5

Quais são os principais distúrbios hidroeletrolíticos que encontramos na síndrome da obstrução intestinal? E os principais distúrbios ácido base?

Answer 5

• Alcalose metabólica (perda de H+ pelos vômitos).
• Hipocloremia (perda de Cl- pelos vômitos).
• HipoKalemia (hipovolemia ativa SRAA que absorve um sódio e joga fora um K+ ou H+ como tem pouco H+, joga muito potássio para o túbulo).
• Acidose metabólica pode ocorrer em casos mais graves e avançados com presença de isquemia.

Question 6

Qual o primeiro exame de escolha quando o paciente apresenta síndrome da obstrução intestinal? Qual o exame mais acurado?

Answer 6

• Primeiro exame: Rotina de abdômen agudo; Radiografia de tórax AP + abdômen em pé + abdômen deitado.
  > Define o sítio de obstrução.
  > Delgado: distensão central e organizada (normal: 3cm; distensão máxima: 5cm). Pregas conivente com sinal de empilhamento de moedas (esse padrão de estrias pode desaparecer na presença de edema ou necrose de alça). Na radiografia em em pé, múltiplos níveis hidroaéreos podem ser visualizados, conhecido como padrão em degrau ou escadaria.
  > Cólon: distensão periférica (padrão moldura) e grosseira (normal 6cm, ceco 9cm) com presença de haustrações. Geralmente distende muito mais do que 5cm.

*Se paciente não conseguir ficar de pé para a rotina de abdômen agudo pode se solicitar a incidência de Laurell (decúbito lateral com raios horizontais).

**Distensão de estômago: acúmulo de gás e alimentos estendendo-se através da parte superior do abdômen. A pequena bolha gástrica fica muito maior ocupando o hipocôndrio esquerdo.

• Exame mais acurado: TC de abdômen, ajuda a definir sítio e causa da obstrução.

Question 7

Qual o tratamento geral da síndrome da obstrução intestinal?

Answer 7

• Todos: suporte.
  > Dieta zero.
  > Hidratação venosa (todo paciente obstruído é um paciente desidratado).
  > SNG.
  > Correção de DHE e ácido-base.
• Obstrução mecânica:
  > Parcial e não complicada: conservador (24-48h).
  > Total ou complicada: cirurgia.
• Obstrução funcional: conservador.

*A maioria das obstruções mecânicas parciais não complicadas tem resolução espontânea.

Question 8

Quais as principais causas de obstrução de intestino delgado?

Answer 8

• Brida ou aderência.
• Hérnias.
• Neoplasia.
• Íleo biliar.

Question 9

Qual a causa mais comum de obstrução intestinal em delgado?

Answer 9

Bridas ou aderências, como as obstruções intestinais de delgado são as mais comuns, a causa mais comum de obstrução intestinal geral é a brida!

Question 9

Qual a causa mais comum de obstrução intestinal em delgado?

Answer 9

Bridas ou aderências, como as obstruções intestinais de delgado são as mais comuns, a causa mais comum de obstrução intestinal geral é a brida!

Question 10

Qual o fator de risco principal para a ocorrência de bridas?

Answer 10

Cirurgia intestinal prévia, principalmente em abdômen inferior não importante há quanto tempo a cirurgia foi realizada.

Question 11

Qual o tratamento de uma obstrução intestinal por bridas?

Answer 11

• Não complicado: suporte (48h) + gastrografin.

*Gastrografin é um contraste hidrossolúvel e hiperosmolar menos tóxico que o bário que pode ajudar na desobstrução a medida em que pode reduzir o edema. Além disso, ajuda a subclassificar a oclusão em total (não passa contraste do ponto de obstrução) e suboclusão (passa contraste do ponto de obstrução).

• Refratária ou complicada: lise de aderências (aberta ou por vídeo).

*A lise de aderências deve ser indicada parcimoniosamente pelo risco de formação de novas bridas.

**O uso de contrataste oral (geralmente feito na obstrução intestinal SUBTOTAL por brida), não deve ser realizado na obstrução total pelo risco de aumento da pressão dentro do TGI e piora do sofrimento da alça.

Question 12

O que ílio biliar e quais suas manifestações clínicas?

Answer 12

É a formação de uma fístula entre a vesícula biliar e o intestino na vigência de uma colecistite. Ocorre a passagem de cálculos da vesícula para o intestino e de ar do intestino para a vesícula. Os cálculos podem impactar na válvula ileocecal gerando um quadro de abdômen agudo obstrutivo. As manifestações clínicas são:
- Pneumobilia (ar na vesícula biliar nos exames de imagem).
- Cálculo ectópico.
- Distensão de delgado (abdômen agudo obstrutivo).

Question 13

Como é feito o diagnóstico de ílio biliar? E o tratamento?

Answer 13

• Diagnóstico: TC de abdômen (Tríade de Rigler).
• Tratamento: suporte + retirada do cálculo + colecistectomia.

Question 14

O que é a Tríade de Rigler e o que ela indica?

Answer 14

Indica íleo biliar e é marcada pela presença de:
- Pneumobilia (ar na vesícula biliar nos exames de imagem).
- Cálculo ectópico.
- Distensão de delgado (abdômen agudo obstrutivo).

Question 15

O que é síndrome de Bouveret?

Answer 15

É a formação de uma fístula entre a vesícula biliar e o ESTÔMAGO na vigência de uma colecistite. Ocorre a passagem de cálculos da vesícula para o ESTÔMAGO e de ar do ESTÔMAGO para a vesícula. Os cálculos podem impactar no PILORO gerando um quadro de abdômen agudo obstrutivo alto.

Question 16

Quais são as causas mais comuns de obstrução colônica?

Answer 16

• Câncer colorretal (mais comum).
• Volvo.
• Doença diverticular.

Question 17

O que um volvo? Quais os locais onde ele pode ocorrer e qual o local mais comum?

Answer 17

O volvo é uma torção de uma víscera sobre seu próprio eixo, ocasionando assim uma obstrução em alça fechada (dois pontos simultâneos). Pode ocorrer no ceco, estômago ou no sigmoide que é o local mais comum.

Question 18

Qual a causa mais comum de obstrução em alça dechada?

Answer 18

Uma obstrução colônica total com competência da válvula ileocecal. Ao ocorrer uma obstrução colônica por qualquer causa e a válvula ileocecal estiver funcionante, essa obstrução vai funcionar como uma alça fechada em dois pontos.

*O volvo de sigmoide NÃO é a causa mais comum de obstrução em alça fechada.

Question 19

Como é feito o diagnóstico de volvo de sigmoide?

Answer 19

• Radiografia: sinal do grão de café/ U invertido.
• Enema baritado (contraste via retal): sinal do bico de pássaro.

Question 20

Como é feito o tratamento do volvo de sigmoide?

Answer 20

• Não complicado: descompressão endoscópica + sigmoidectomia eletiva com reconstrução primária do trânsito (alto risco de recorrrência).

*Na verdade a sigmoidectomia deve ser semi-eletiva, pois deve ser idealmente feita na mesma internação.

**Conduta: Desobstrução endoscópica > Sonda endo-anal (evitar novo volvo) > colonoscopia (avaliar presença de câncer) > Cirurgia 24-48h após desobstrução endoscópica.

• Complicada: cirurgia de urgência (Hartmann).

Question 21

Quais são as causas mais comuns de obstrução intestinal na infância? Qual a causa mais comum?

Answer 21

• Intussuscepção intestinal (mais comum em crianças de 3 meses - 6 anos).
• Bezoar (ingestão de material não digerível).
• Ascaris.
• Hérnias.

Question 22

O que é intussuscepção intestinal?

Answer 22

É uma invaginação de uma alça dentro da outra. O local mais comum é na válvula ileocecal. É idiopático nas crianças.

Question 23

Qual a clínica da intussuscepção intestinal?

Answer 23

• Dor abdominal paroxística e intermitente (criança para de chorar depois volta repetidas vezes…).
• Massa abdominal em salsicha.
• Fezes em geleia de framboesa (diminuição da perfusão da mucosa gera sangramentos por isquemia/necrose).

Question 24

Como é feito o diagnóstico e o tratamento da intussuscepção intestinal?

Answer 24

• Diagnóstico: clínica + imagem.
  > USG: sinal do alvo e sinal do pseudorim.
  > Enema: diagnóstico e terapêutico.
• Tratamento:
  > Redução com enema: bário (menos usado por ser mais tóxico), hidrossolúvel (ex.: gastrografin) ou ar (mais usado).
  > SE refratário ou adultos: cirurgia.

Question 25

Quais as principais diferenças da intussuscepção intestinal em adultos e crianças?

Answer 25

• Crianças: comum, idiopático, normalmente benigno e que se resolve com redução com enema.
• Adultos: raro, segundário (ex.: neoplasia, pólipos, estenose…), tratamento sempre cirúrgico.

Question 26

O que é e quais são os tipo de obstrução intestinal funcional?

Answer 26

É o comprometimento da função motora sem obstrução mecânica. Causas:
- Íleo paralítico.
- Síndrome de Ogilve (pseudo obstrução colônica aguda).

Question 27

O que é o íleo paralítico? Que parte do TGI ele acomete? Quais são as manifestações clínicas?

Answer 27

É uma parada momentânea da função motora do TGI, principalmente relacionada a pós-operatórios (fisiológico), drogas (ex.: opioides), DHE, processos inflamatórios…. Acomete TODO o intestino. Clínica:
- Dor (normalmente não é do tipo cólica e sim mais contínua).
- Distensão.
- Peristalse diminuída.

Question 28

Como é feito o tratamento do íleo paralítico?

Answer 28

• Excluir causas mecânicas.
• Retirar se possível agentes perturbadores (ex.: drogas, complicações, fístulas…).
• Suporte (tratamento conservador).

Question 29

O pós-operatório pode cursar com a presença de íleo paralítico fisiológico, até quanto tempo normalmente o estômago, delgado e o cólon retornam a motilidade habitual?

Answer 29

• Estômago: 48h.
• Delgado: 24h.
• Cólon: 72h.

Question 30

O que é o síndrome de Ogilve? Que parte do TGI ela acomete? Quais são as manifestações clínicas?

Answer 30

É uma obstrução motora que acomete apenas o cólon e mimetiza uma obstrução mecânica verdadeira (pseudo obstrução colônica aguda). Geralmente acomete paciente graves, na UTI, com sepse…
Manifestações clínicas:
- Dor.
- Distensão colônica.
- Peristalse presente (delgado está funcionante).

*Decorre provavelmente da hiperativação simpática, o que inibe o trânsito intestinal.

Question 31

Qual o tratamento da síndrome de Ogilve?

Answer 31

• Excluir causas mecânicas.
  Suporte
  ↓ Sem resposta 24-48h OU ceco >12cm
  Neostigmina (parasimpaticomimético)
  ↓ Sem resposta ou parcial.
  Descompressão colonoscópica
  ↓ Sem resposta ou parcial
  Cecostomia percutânea ou cirúrgica

*A neostigmina tem rápida ação 1-3 minutos, mas também apresenta uma série de efeitos colaterais como bradicardia, hipotensão…

**A neostigmina (na prática e nas questoes também) costuma entrar no mesmo momento do suporte geral, não esperando-se esse tempo inicial.

***O ceco é o local mais frágil e por isso tem mais risco de isquemia e perfuração (principalmente se cece >12cm), logo, deve ser prontamente abordado se necessário.

Question 32

Do que é composta a parede posterior da região inguinal? Quais estruturas anatômicas são importantes nessa região?

Answer 32

Parede posterior:
- Fáscia transversalis (fina, delgada e fenestrada).
- Músculo transverso.
- Músculo oblíquo interno.

Estruturas importantes (fenestas da fáscia transversalis):
- Anel inguinal interno (início do canal femoral).
- Canal femoral.

Question 33

Do que é composta a parede anterior da região inguinal? Quais estruturas anatômicas são importantes nessa região?

Answer 33

Parede anterior:
- Aponeurose do músculo oblíquo externo.

Estruturas importantes
- Anel inguinal externo (fim do canal inguinal): é o orifício da aponeurose.
- Ligamento inguinal (Poupart): é o rebatimento da aponeurose na inserção óssea, mais para lateral. Vai da espinha ilíaca anterosuperior até o púbis.

Question 34

O que é o canal inguinal e quais estruturas passam por ele?

Answer 34

O canal inguinal é um canal que vai do anel inguinal interno até o anel inguinal externo (superior para inferior, posterior para anterior e lateral para medial).
- Homens: funículo espermático + conduto peritôneo vaginal obliterado.
- Mulher: ligamento redondo do útero.

*Conteúdo do funículo espermático: músculo cremaster, vasos cremastéricos, ducto deferente, vasos deferentes, remo genital do músculo genitofemoral, plexo pampiniforme, artéria e veia espermárica.

**Os testículos estão inicialmente presentes na cavidade abdominal. A descida dos testículos para o escroto leva consigo peritôneo parietal, sendo que após esse trajeto do testículo pelo canal inguinal o caminho geralmente é fechado.

Question 35

Qual é a hérnia mais comum de todas?

Answer 35

Hérnia inguinal indireta, é mais comum em todas as populações (homens, mulheres, crianças….).

Question 36

Por onde a hérnia inguinal indireta se anuncia e qual sua causa?

Answer 36

Ela se anuncia através do anel inguinal interno e é causada por um defeito congênito (não fechamento do conduto peritôneo vaginal).

Question 37

Qual hérnia inguinal que tem mais risco de encarceramento?

Answer 37

Hérnia inguinal indireta

Question 38

As hérnias inguinais indiretas são mais comuns em que faixa etária?

Answer 38

Na infância.

Question 39

Por onde a hérnia inguinal direta se anuncia e qual sua causa?

Answer 39

A hérnia inguinal direta se anuncia pelo triângulo de Hesselbach e é causada por um defeito adquirido (enfraquecimento da parede posterior, mais especificamente nesse triângulo).

Question 40

Quais são os limites do triângulo de Hasselbach e qual a sua importância clínica?

Answer 40

É a parte mais frágil da fáscia transversalis, por onde as hérnias inguinais diretas se anunciam. Limites:
- Ligamento inguinal.
- Vasos epigástricos inferiores.
- Borda lateral do músculo reto abdominal.

Question 41

Como é possível fazer a diferenciação entre a hérnia inguinal direta e indireta?

Answer 41

• Vasos epigástricos inferiores:
  > Medial: direta.
  > Lateral: indireta.
• Exame físico (coloca o dedo no anel inguinal externo pela bolsa escrotal e pede para o paciente realizar manobra de valsalva):
  > Toca a palpa: direta.
  > Toca a ponta: indireta.
• Manobra de Landivar (oclui o anel inguinal interno e pede para o paciente fazer a manobra de valsalva):
  > Hérnia protrai: direta.
  > Hérnia não protrai: indireta.

*Nesse exame a hérnia indireta entra pelo canal inguinal e toca a ponta do dedo do examinador, já a direta se anuncia no triângulo de Hasselbach (localizado medialmente ao canal inguinal) e toca a ponta do dedo do examinador.

Question 42

Como diferenciar anatomicamente as hérnias inguinais da hérnia femoral?

Answer 42

As hérnias inguinais se anunciam acima do ligamento inguinal, enquanto a femoral se anuncia abaixo do ligamento inguinal.

Question 43

Por onde as hérnias femorais se anunciam?

Answer 43

Abaixo do ligamento inguinal, no canal femoral.

Question 44

Quais são os limites do canal femoral?

Answer 44

• Teto: ligamento inguinal.
• Medial: ligamento lacunar.
• Lateral: veia femoral.
• Assoalho: ligamento de Cooper ou pectíneo.

*LATERAL artéria > veia > canal femoral MEDIAL

Question 45

Qual a hérnia que tem maior chance de encarcerar?

Answer 45

Dentre todas as hérnias, a hérnia femoral é a que tem maior chance de encarcerar.

Question 46

A hérnia femoral é mais comum em homens ou mulheres?

Answer 46

Mulheres na proporção de 10:1.

*Cuidado: a hérnia mais comum em mulheres continua sendo a hérnia inguinal interna.

Question 47

As hérnias inguinocrurais são mais comuns em que lateralidade?

Answer 47

Direita.

Question 48

O que é classificação de NYHUS e para que ela é utilizada?

Answer 48

Classificar as hérnias inguinocrurais.
I - Indireta com anel inguinal interno normal.

II - Indireta com anel inguinal interno dilatado.

III - Defeito na parede posterior.
a) Direta b) Indireta c) Femoral

III - Reicidivante.
a) Direta b) Indireta c) Femoral d) Mista

Question 49

De acordo com a classificação de NYHUS qual hérnia mais comum na infância?

Answer 49

NYHUS I.

Question 50

Como deve ser realizado o tratamento das hérnias?

Answer 50

1. Redutível: cirurgia eletiva.

*SE paciente idoso ou sem teto cirúrgico para realização da cirurgia e com hérnia assintomática é possível realizar acompanhamento clínico apenas.

2. Encarcerada: redução manual OU cirurgia.
   - Paciente bem + pouco tempo de evolução: tentar redução manual e, se sucesso, marcar cirurgia eletiva. Se não houver sucesso na redução manual, cirurgia de urgência.
   - Paciente mal + maior tempo de evolução: cirurgia de urgência.

*Não é critério obrigatório (não existe cut point bem definido), mas hérnias sintomáticas por mais de 6-8h, obstrução intestinal ou sinais locais de complicações (ex.: vermelhidão, endurecimento…) são indicativos de cirurgia de urgência.

**Em todos os casos onde fica indicado cirurgia de urgência NÃO se deve tentar realizar redução manual e o paciente passa logo para a cirurgia. O risco é de retomar uma alça necrosada para o abdômen.

3. Estrangulada: isquemia = cirurgia.

!!! Cirurgia de emergência: inguinotomia.

*Evitar ao máximo laparatomia na cirurgia de urgência. Se for evidenciado sofrimento de alça a ressecção e a anastomose podem ser feitas pela incisão da própria inguinotomia.

**Na inguinotomia sem necrose de alça, retornamos o conteúdo para a cavidade abdominal.

Question 51

Quais as técnicas cirúrgicas utilizadas na correção das hérnias inguinocrurais pela via anterior?

Answer 51

1. Anterior: Herniorrafia anterior + reforço posterior.

• Sholdice: imbricação de músculos (sutura um plano muscular encima do outro sobre alta tensão). É complexa, porém com baixas taxas de recidivas. Utilizado para correção das hérnias inguinais.
• Lichtenstein: colocação de tela sobre livre tensão. A tela é fixada no tubérculo púbico e suturada no ligamento inguinal, no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. Alguns cirurgiões preferem fazer a fixação e suturar apenas no ligamento inguinal, para reduzir ainda mais a pressão. Técnica de escolha para correção das hérnias inguinais.
• Bassini: sutura do músculo transverso do abdômen com a aponeurose do músculo oblíquo interno e com o ligamento inguinal. Indicada atualmente para hérnias estranguladas com contaminação local, em que a utilização de tela é contraindicada.
• Stoppa: usada nas hérnias bilaterais e recidivas. Coloca-se uma tela gigante no espaço pré-peritoneal (espaço de Brogos), através de uma incisão infraumbilical mediana,
• Zimmerman: sutura da fáscia tranversalis ao trato iliopúbico, com estreitando o anel inguinal interno.
• McVay: sutura o tendão conjunto do músculo transverso e do músculo oblíquo interno no ligamento de Cooper. Utilizado para correção das hérnias femorais.
• Plugfemoral: cone de tela no canal femoral. Utilizado para correção das hérnias femorais.

Question 52

Se uma hérnia inguinal estrangulada reduzir durante o ato anestésico qual deve ser a conduta imediata?

Answer 52

Converter a cirurgia cirurgia para laparotomia mediana pelo risco de retorno de vísceras isquemiadas para a cavidade abdominal.

Question 53

O que é uma hérnia umbilical?

Answer 53

É um defeito do anel umbilical, podendo ocorrer na criança e no adulto. Na criança (maioria dos casos), é um defeito congênito.

Question 54

Qual o tratamento da hérnia umbilical em crianças?

Answer 54

Ocorre fechamento espontâneo na maior parte dos casos, por isso o tratamento é conservador na maioria dos casos.

Exceções para conduta cirúrgica:
- Concomitante com hérnia inguinal (aproveita uma cirurgia e já opera).
- >2cm.
- Associada a derivação ventrículo peritoneal (DVP).
- Não fechamento com 4-6 anos (normalmente fecha com dois).

Question 55

Onde a hérnia epigástrica se anuncia? Qual a clínica desse tipo de hérnia?

Answer 55

• Local: na linha alba, entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide.
• Clínica: são múltiplas e com dor desproporcional ao tamanho da hérnia, ou seja, com clínica desproporcional (é o epíplon que fica aprisionado na hérnia causando muita dor).

Question 56

O que é uma hérnia incisional e quais o fatores de risco para sua ocorrência?

Answer 56

É uma hérnia que aparece em uma área de incisão cirúrgica prévia, expressando uma deiscência de da sutura de planos profundos.

Fatores de risco (dificultam cicatrização):
- Infecção do sítio cirúrgico.
- Obesidade, aumento da pressão intra abdominal.
- Desnutrição, maior idade, uso de corticoide.
- Técnica incorreta.

Question 57

O que é a hérnia de Spiegel? Como é feito o seu diagnóstico?

Answer 57

É uma hérnia formada entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha de Spiegel ou linha semilunar (inserção dos músculos laterais na porção anterior - lateral ao músculo reto abdominal). Normalmente se forma sobre ou abaixo a linha arqueada de Douglas (linha horizontal que passa pelo umbigo).

É uma hérnia interparietal (formado entre as paredes aponeuróticas), sendo difícil o diagnóstico pelo exame físico, sendo muitas vezes necessário exames de imagem.

*Diagnostico diferencial: a diástase dos retos abdominais apresenta-se como uma protrusão na linha média. Neste caso não temos uma hérnia (não há anel ou saco herniário), mas sim um estiramento da linha alba que resulta na convexidade das margens mediais dos músculos retos abdominais.

Question 58

O que são hérnias lombares? Como podemos classifica-las?

Answer 58

São hérnias formadas entre os triângulos lombares.

• Triangulo lombar superior: HÉRNIA DE GRYNFELT. Mais comum, formada abaixo da 12° costela.
• Triângulo lombar inferior: HÉRNIA DE PETIT. Acima da crista ilíaca.

Question 59

O que é o triângulo de Hessert? Quais os seus limites?

Answer 59

É a região de maior fragilidade dentro do triângulo de Hasselbach.

*O músculo oblíquo interno ocupa parte do triângulo de Hasselbach, fazendo com que essa parte do triângulo seja menos suscetível a formação das hérnias inguinais diretas.

Limites:
- Inferior: ligamento inguinal.
- Medial: borda lateral do músculo reto abdominal.
- Lateral/superior: músculo oblíquo interno.

Question 60

O que é o orifício miopectíneo de Fruchaud?

Answer 60

É o local de maior fragilidade da parede posterior, composto por: Triângulo de Hassert + Canal Femoral.

Limites:
- Medial: borda lateral do músculo reto abdominal.
- Superior: músculo oblíquo interno.
- Lateral: músculo ileopsoas.
- Inferior: ligamento pectíneo (Cooper).

Question 61

O que é o Y invertido visto na videolaparoscopia da região inguinal? Quais estruturas estão presentes e o que elas significam?

Answer 61

É um marco anatômico que ajuda a direcionar o tratamento das hérnias inguinocrurais pela via posterior (por vídeo).

MEDIAL LATERAL
|
1 | 2
|
|
———————————————————————–
/ \
/ \
3 / 4 \ 5
/ \

A. Estruturas do Y invertido:
- Acima: vasos epigástricos inferiores.
- Baixo medial: vasos deferente.
- Abaixo lateral: vasos espermáticos.

*A linha que divide o Y invertido ao meio é o trato ileopúbico (impressão do ligamento inguinal vista pela via posterior).

A. Triângulos:
1) Triângulo das hérnias diretas: medial aos vasos epigástricos inferiores.
2) Triângulo das hérnias indiretas: lateral aos vasos epigástricos inferiores.
3) 1) Triângulo das hérnias femorais: abaixo do trato ileopúbico.
5) Triângulo de Doom (triângulo da desgraça): entre os vasos deferentes (medial) e os vasos espermáticos (lateral). Local dos ilíacos externos.
6) Triângulo da dor: entre os vasos espermáticos (medial) e o trato ileopúbico (latero-inferior).

*NÃO clampear no local do triângulo de Doom pelo risco alto de sangramento intenso.

*NÃO clampear no local do triângulo da dor pelo risco de dor crônica por lesão nervosa.

Question 62

Quais as técnicas cirúrgicas utilizadas na correção das hérnias inguinocrurais pela via posterior?

Answer 62

1. Posterior: por vídeo, sempre usa tela. Indicações: primária e unilateral (de escolha nas mulheres) OU bilaterais OU reicidivas.

• Totalmente extraperitonial (TEP):
  > Mais difícil, sendo necessário maior expertise.
  > Não penetra a cavidade abdominal (minimamente invasiva, não tem risco de brida).
  > Acesso bilateral mais fácil.
  > Possiblidade de realização sem anestesia geral (pode fazer anestesia mais baixa por exemplo).
• Transabdominal pré-peritoneal (TAAP):
  > Mais usada no Brasil.
  > Pode ser realizada se cirurgia abdominal prévia (a TEP é dificultada pela presença de fibrose na parede).
  > Melhor visualização.

*O acesso posterior é de escolha nas mulheres pois dá para excluir a existência de hérnias femorais. Essa mesma técnica também pode ser usada em homens com hérnias primárias e unilaterais.

**Nas recidivas a indicação é sempre fazer uma abordagem contrária a primeira abordagem, para evitar áreas de fibrose. Assim, se a primeira abordagem for anterior (como normalmente é) a segunda tem que ser por vídeo idealmente e vice-versa.

***Podem ser usadas na correção de hérnia inguinais e femorais.

Question 63

Quais as vantagens e desvantagens da cirurgia videolaparoscópica?

Answer 63

• Vantagens: menos invasiva, retorno as atividades de maneira mais rápida, menor risco de seroma/hematoma.
• Desvantagens: depende de material mais especializado e destreza do cirurgião.

Question 64

Qual via de acesso reduzir mais a chance de recidiva das hérnias inguinocrurais: via anterior ou posterior?

Answer 64

O risco de recidiva a médio e longo prazo é o mesmo na técnica aberta e fechada.

Question 65

O que é síndrome de Wilkie? Qual o quadro clínico? Como é feito o diagnóstico e o tratamento?

Answer 65

É um outro nome para a síndrome da artéria mesentérica superior, onde ocorre a compressão da terceira porção do duodeno por essa artéria. O quadro clínico é de um paciente jovem, com história de perda ponderal importante (ex.: anorexia, cirurgia bariátrica, emagrecimento rápido…) em que a perda de gordura local favorece a compressão, levando a uma história típica de obstrução alta.

O diagnóstico é dado por exame contrastado que mostra interrupção parcial ou total do contraste entre o duodeno e o jejuno.

O tratamento tente a ser conservador, mas casos refratários é feito uma duodenojejunostomia.

Question 66

O que são as hérnias de Richter, por deslizamento, de Littré, de Amyand, de Pantalona e de Garangeot?

Answer 66

São hérnias especiais e mais raras:

• Por deslizamento: parte do saco herniário é formado pela víscera que o ocupa, mais comum no cólon e bexiga em hérnias indiretas.
• Richter: herniação da borda antimesentérica da alça intestinal, mais comuns nas hérnias femorais. Podem evoluir para estrangulamento sem obstrução intestinal.
• Littré: apresenta em seu conteúdo um divertículo de Meckel.
• Amyand: apresenta como parte do seu conteúdo o apêndice vermiforme.
• Pantalona: hérnia mista (componente direto e indireto).
• Garangeot: hérnia femoral em que o conteúdo é o apêndice vermiforme.

Question 67

Quais as principais diferenças na clínica no diagnóstico e no tratamento das hérnias em populações pediátricas?

Answer 67

1. Clínica e diagnóstico:
   A clínica e o diagnóstico são semelhante aos pacientes adultos. Em caso de dúvidas, uma USG pode ser realizada.

O grande diagnóstico diferencial é a hidrocele, que pode ser de dois tipos:
- Comunicante: o conduto peritoneovaginal não se fechou permitindo a passagem de líquido da cavidade abdominal para a bolsa escrotal, é associada as hérnias inguinais.
- Não comunicante: líquido peritoneal reidual na bolsaescrotal após o fechamento do conduto peritoneovaginal. Não é redutível e não altera o tamanho.

*Uma manobra clássica que nos ajuda no diagnóstico diferencial é a transiluminação do escroto a fim de verificar presença ou ausência de estruturas abdominais.

2. Tratamento:
   - Hérnia redutível: reparo cirúrgico o mais rápido possível. Não realizamos reforço da parede posterior, a técnica visa dissecção do saco herniário com redução do conteúdo, exploração do saco herniário e a sua ligadura de maneira mais alta possível.
   - Hérnia encarceradas: tentar redução manual e, nos casos refratários, indica-se redução cirurgia imediata. Se a criança não se apresentar claramente doente (peritonite, obstrução, toxemia) sempre devemos tentar a redução manual.

*A cirurgia de correção em casos de sucesso deve ser feita na mesma internação, em 24-48h.

Question 68

O que é inguinodinia e quais estruturas lesadas são responsáveis por esse sintoma?

Answer 68

É a presença de dor crônica após uma cirurgia de correção de uma hérnia inguinal.

• Cirurgia aberta:
  > Nervo ilioinguinal.
  > Nervo ilio-hipogástrico.
  > Ramo genital do genitofemoral.
• Cirurgia fechada:
  > Nervo cutâneo-femural lateral.
  > Ramo femoral do genitofemoral.
  > Nervo femoral.

Question 69

O que é orquite isquêmica e qual o tratamento dessadoença?

Answer 69

A causa mais comum é a trombose de plexo pampiniforme, decorrente da manipulação durante dissecções excessivas. A trombose leva a congestão venosa do testículo com dor e inchaço 2-5 dias após a cirurgia. O resultado geralmente é a atrofia testicular.

O tratamento é conservador, através da administração de anti-inflamatório e analgésicos. A orquiectomia raramente é necessária.

Question 70

Qual cuidado devemos ter em um caso de hérnia umbilical encarcerada agudamente no adulto?

Answer 70

Se ocorreu uma herniação aguda, temos que pensar o que gerou um aumento da pressão abdominal e causou a herniação. Sendo assim, precisamos afastar a presença de massas abdominais, como câncer por exemplo, através da realização de uma tomografia.

Question 71

Qual o marco anatômico, identificado pelo exame físico, que diferencia as hérnias inguinais da hérnia femoral?

Answer 71

O ligamento inguinal, acima dele teriamos as hérnias inguinais e abaixo as femorais.

Question 72

Qual a importância de diferenciação pré-operatória entre as hérnias direta e indireta?

Answer 72

Não há necessidade absoluta de diferenciação pré-operatória entre hérnias direta e indireta, já que o reforço da parede é praticamente o mesmo.