CIR04 - Síndrome Álgica 1 Dor Abdominal Flashcards
Onde o apêndice é localizado?
Fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney
Qual a fisiopatologia da apendicite?
- Ocorre a obstrução da luz intestinal por: um fecalito, hiperplasia linfoide, semente, câncer…
- Isso gera uma distenção do apêndice com distensão do peritônio visceral, o que gera uma dor periumbilical (inesécífica).
- 12/24h depois ocorre isquemia com sofrimento do peritônio parietal e dor em FID (específica).
Qual a clínica da apendicite?
- Dor periumbilical que migra para FID.
- Anorexia.
- Náuseas e vômitos.
- Febre.
- Disúria (apêndice pode “tocar” no ureter inflamando-o).
*Alguns autores afirmam que a anorexia é um sintoma essencial para o diagnóstico, mas hoje isso tem entrado em desuso.
O que são os sinais de Blumberg, Rovsing, Dumphy e Lenander? O que eles indicam?
Todos indicam apendicite.
- Blumberg: descompressão súbida dolorosa no ponto de McBurney.
- Rovsing: pressão em FIE que causa dor em FID (para aumentar sensibilidade pode se fazer manobra da peristalse reversa até colo transverso).
- Dumphy: dor em FID que piora com tosse.
- Lenander: Temperatura retal > Temperatura axilar em mais de 1°C.
Como é feito o diagnóstico de apendicite aguda?
- SE alta probabilidade (homem de 10-40 anos com clínica compatível): diagnóstico clínico.
- SE probabilidade média ou dúvida (criança, idoso, mulher): imagem.
- SE risco de complicações (massa ou tardio com >48h de duração): imagem.
Qual é exame o imagem de escolha na apendicite aguda? O que esperamos encontrar?
- Criança ou gestante: USG.
> Edema da parede (espessamento).
> Apêndice maior ou igual a 7 mm.
> Aumento da vascularização.
> Apêndice não compressível ao exame.
*SE USG inconclusiva na gestante usamos RM.
**Mulheres em idade fértil não sendo possível afastar gravidez o exame inicial de escolha é a USG
- Homem ou mulher não gestante: Tomografia (padrão-ouro).
> Espessamento.
> Apêndice maior ou igual a 7 mm.
> Borramento da gordura perpendicular.
> Apendicolito.
> Abcesso.
Qual o tratamento da apendicite aguda?
- Simples e precoce:
> Apendicectomia + ATB profilático. - Chance de ser complicada ou tardia (>48h): fazer imagem.
> Não complicada: trata igual a simples.
> Abcesso: drenagem + ATB por 4-7 dias + colonoscopia em 4-6 semanas +/- apendicectomia tardia.
> Fleimão: ATB + colonoscopia em 4-6 semanas +/- apendicectomia tardia.
> Peritonite difusa: cirurgia de urgência + ATB por 4-7 semanas.
*A apendicite não costuma complicar, quando complica precisamos solicitar uma colonoscopia para afastar processos neoplásicos.
**ATB de escolha: tem que cobrir gram negativos e anaeróbios (ex.: ampicilina sulbactam, amoxicilina clavulanato…).
***Cerca de 85% de todas apendicites
podem ser adequadamente tratadas apenas com antibioticoterapia, mas a taxa de recorrência mesmo a curto prazo é altíssima o que torna a apendicectomia o padrão ouro.
Qual a via mais preferível para realizarmos a apendicectomia?
- População geral: aberta ou por vídeo (preferível).
- Mulheres, obesos, peritonite difusa: videolaparoscopia.
*A única contraindicação para fazer cirurgia por vídeo é instabilidade hemodinâmica.
O que devemos fazer perante uma cirurgia de apendicectomia com apêndice normal?
- Apendicectomia incidental (fazer apendicectomia, pois assim em um novo quadro de dor abdominal apendicite aguda não entrará mais nas suspeitas diagnósticas).
- Procurar diagnósticos diferenciais para dor abdominal: divertículo de Merkel, colecistite….
O que é e para que serve o escore de Alvarado?
Indica o risco da dor abdominal ser apendicite. Utiliza:
- Dor que migra para FIS (1 ponto).
- Anorexia (1 ponto).
- Náuseas/vômitos (1 ponto).
- Doa à palpação em FID (2 pontos).
- Descompressão brusca dolorosa em FID (1 ponto).
- Leucocitose (2 pontos).
- Desvio para a esquerda (1 ponto).
*O desvio para a esquerda não entra no escore de Alvarado modificado.
Intepretação:
> 0-3 pontos: improvável, pensar em outros diagnósticos.
> 4-7 pontos: provável. observar por 12h e se manutenção do escore, indica-se cirurgia. Outra possibilidade aqui é a realização de exame de imagem.
> 8 ou mais: muito provável. Indica-se apendicectomia.
*Há muita divergência na literatura, alguns autores indicam cirurgia direta apenas com escore maior ou igual a nove.
O que é a doença diverticular dos cólons? Qual a epidemiologia e a sintomatologia?
A presença de divertículos nos cólons, sendo mais comuns no ocidente e na população idosa. É assintomática (um achado do exame físico), as complicações que causam sintomas.
Qual a fisiopatologia da doença diverticular dos cólons?
O aumento da pressão intracolônica (dieta pobre em fibras e água) ou fragilidade da parede, como nas doenças do colágeno.
A doença diverticular dos cólons cursa com divertículos verdadeiros?
Não, divertículos de mucosa e submucosa na entra das artérias retas.
Como é feito o diagnóstico da doença diverticular dos cólons?
Por colonoscopia ou clister opaco (imagem em adição). Como é uma doença assintomática costuma ser um achado do exame e imagem.
Qual o tratamento da doença diverticular dos colóns?
É uma doença assintomática, o tratamento é apenas indicar mudanças alimentares com maior ingestão de fibras e água.
Quais as possíveis complicações da doença diverticular dos cólons?
- Hemorragia: cólon direito (15%).
- Diverticulite: cólon esquerdo (25%).
Qual o local mais comum de ocorrência da doença diverticular dos cólons?
Cólon sigmoide.
Qual a fisiopatologia da diverticulite aguda?
A presença de microperfurações no divertículo com formação de um abcesso pericólico.
Qual a clínica da diverticulite aguda?
“Apendicite do lado direito”.
- Pode ser recorrente.
- Duração de alguns dias (subaguda)
- Acomete mais idosos.
Como é feito o diagnóstico da diverticulite aguda?
Tomografia.
Devemos fazer colonoscopia diverticulite aguda? Justifique.
Na fase aguda não devemos fazer colonoscopia nem enema, pelo risco de aumentar a pressão intraluminal e os próprios microabcessos.
Após 4-6 semanas é mandatório fazer colonoscopia a fim de afastar câncer colorretal como causa da diverticulite.
O que é a classificação de HINCHEY modificada e para que ela é utilizada?
Usada para classificar a diverticulite aguda e guiar tratamento, utilizando para isso a TC.
HINCHEY 0: ausência de complicações (clínica leve de diverticulite sem abcessos visíveis).
HINCHEY I: abcesso pericólico.
Ia: fleimão.
Ib: abcesso.
HINCHEY II: abcesso pélvico.
HINCHEY III: peritonite purulenta.
HINCHEY IV: peritonite fecal.
*A classificação de HINCHEY tradicional não inclui a classe zero nem subdivide a classe I em A e B.
Qual o tratamento da diverticulite aguda?
SEMPRE faz antibioticoterapia (há uma discussão no HINTHEY 0).
- Sem complicações:
> Sintomatologia mínima: dieta líquida + ATB VO. Tratamento ambulatorial.
> Sintomatologia exuberante: dieta zero + ATB IV. Tratamento hospitalar.
*Lembrar! Colonoscopia em 4-6 semanas.
- Com complicações: abcesso maior ou igual a 4cm, peritonite ou obstrução.
> Abcesso (>4cm): drenagem + ATB + colonoscopia em 4-6 semanas + cirurgia eletiva.
> Peritonite: ATB + cirurgia de urgência (Hartmann) com lavagem laparoscópica.
> Obstrução: ATB + cirurgia de urgência (Hartmann).
O que é a cirurgia à Hartmann?
Colectomia do segmento acometido com fechamento do coto retal e colostomia termino-terminal.
*Reconstrução do trânsito em um segundo momento se possível.
Qual a indicação de cirurgia eletiva nos pacientes com diverticulite aguda não complicada?
- Imunossuprimidos.
- Incapaz de excluir CA.
- Abcesso/Fístula(ex.: vesical).
- Persistência do quadro álgico.
*A fístula enterovesical é a fístula mais comum na diverticulie aguda, gerando gás na bexiga ao exame de imagem e tem como principais sintomas a fecalúria (fezes na ruina) e a pneumatúria (ar na urina).
Qual a fístula mais comum causada pela diverticulite aguda? Como ela se apresenta?
A fístula enterovesical é a fístula mais comum na diverticulie aguda, gerando gás na bexiga ao exame de imagem e tem como principais sintomas a fecalúria (fezes na ruina) e a pneumatúria (ar na urina) causando ITU contínua.
Quais são os tipos de doença vascular intestinal? Quais as características gerais de cada tipo?
- Isquemia mesentérica aguda e crônica.
> Grandes vasos.
> AMS.
> Acomete delgado. - Colite mesentérica.
> Pequenos vasos.
> Mucosa.
> Cólon.
Qual a etiologia da isquemia mesentérica aguda?
- Embolia (50%): cardiopatia emboligênica (FA, IAM recente).
- Vasoconstricção (20%): isquemia não oclusiva (coque vasoconstrictor, cocaína).
- Trombose arterial (15%): aterosclerose (acometimento de outros locais com IAM, AVC, DAOP).
- Trombose venosa (5%): estado de hipercoagubilidade, dificulta saída e vascularização arterial.
Qual a clínica da isquemia mesentérica aguda?
“IAM do intestino”
- Dor abdominal súbita e desproporcional ao exame físico.
- Temp. retal < Temp. axilar.
- Metabolismo anaeróbico
> Acidose lática (aumento do lactato).
> Taquipneia compensatória.
- Irritação peritoneal (achado tardio).
- Sopro abdominal.
- Pneumatose intestinal.
Como é feito o diagnóstico da isquemia mesentérica aguda?
- Laboratório inespecífico: leucocitose, acidose, aumento do lactato.
- Radiografia de abdômen: achados tardio (ex.: pneumatose intestinal).
- AngioTC (mais utilizado): falha no enchimento do contraste.
- Angiografia mesentérica seletiva (padrão-ouro).
*Pneumatose intestinal: gás na parede do intestino, aspecto bolhoso na radiografia.
Qual o tratamento da isquemia mesentérica aguda?
Depende da causa, para TODOS: hidratação venosa, ATB de amplo espectro e suporte (correção de DHE e acido base….).
- Embolia ou trombose:
> Heparinização: evitar progressão da isquemia.
> Laparotomia: embolectomia/trombectomia + avaliar a alça.
> Papaverina no pós operatório: evitar vasoespasmo. - Vasoconstricção:
> Papaverina intra-arterial: reestabelecer vascularização.
> Cirurgia: SE refratário ou irritação peritonial. - Trombose venosa:
> Heparinização (tentativa).
> Cirurgia: SE refratário ou irritação peritonial.
*Papaverina é um vasodilatador mesentérico.
Qual a causa da isquemia mesentérica crônica?
Aterosclerose.
Qual a clínica da isquemia mesentérica crônica?
“DAC do intestino”.
- Angina mesentérica (“comeu doeu”).
- Emagrecimento.
- Doença aterosclerótica em outros sítios.
Qual o principal diagnóstico diferencial da isquemia mesentérica crônica? Quais dados ajudam no diagnóstico diferencial?
Pancreatite crônica, as duas doenças podem cursar com dor abdominal após alimentação. Se o paciente tem história de etilismo fala a favor de pancreatite crônica, se tem história de aterosclerose fala a favor de isquemia mesentérica crônica.
Como é realizado o diagnóstico da isquemia mesentérica crônica?
Angiografia mesentérica.
Como é feito o tratamento da isquemia mesentérica crônica?
- Jovens: cirurgia de revascularização.
- Idosos ou com comorbidades: stent.
Qual a epidemiologia da colite isquêmica?
É a isquemia intestinal mais comum, acometendo idosos com hipoperfusão (ex.: troca de AHOS, após cirurgia de aneurisma de aorta abdominal…).
Qual a clínica da colite isquêmica?
Colite.
- Dor.
- Diarreia mucossanguinolenta.
- Febre.
- Distensão.
Qual o principal diagnóstico diferencial da colite isquêmica?
Retocolite ulcerativa.
Como é feito o diagnóstico da colite isquêmica? O que esperamos encontrar de alterado nesses exames?
- Clister opaco: sinal das impressões digitais (thumbprinting).
- Retossigmoidoscopia: mucosa inflamada.
Qual o tratamento da colite isquêmica?
Suporte clínica, a cirurgia é rara sendo mais utilizada para colite fulminante.
Quais são as causas principais de pancreatite aguda? Qual a mais comum? E a menos?
- Biliar (30-60%): mais comum.
- Alcoólica (15-30%).
- Drogas.
- Pós-CPRM.
- Idiopático.
- Veneno de escorpião: menos comum.
Como é feito o diagnóstico da pancreatite aguda?
Critérios de Atlanta (2/3):
- Clínica: dor abdominal em barra, náuseas, vômitos…
- Laboratório: amilase e/ou lipase maior que 3x o valor de referência.
- Imagem: tomografia compatível + USG com colelitíase.
A realização de exames de imagem é obrigatória no diagnóstico de pancreatite aguda?
Não, clínica + laboratório compatíveis já fazem diagnóstico.
Quando devemos solicitar tomografia na pancreatite aguda?
Idealmente após 72-96h, pois nesse período já é possível visualizar a ocorrência ou não de necrose. SE dúvida diagnóstica ou quadro grave/complicações podemos faze antes mas com o risco de subestimar gravidade.
A USG é um bom exame para diagnóstico da pancreatite aguda?
Não, ela não vê bem o pâncreas por ser um orgão retroperitoneal, mas pode visualizar a principal causa da doença: cálculos na via biliar.
Qual marcador é mais específico para pancreatite aguda: amilase ou lipase? Alguma delas traz valor prognóstico?
Lipase é mais específica, mas nenhuma traz valor prognóstico apenas diagnóstico.
Como podemos classificar a pancreatite aguda? Quais as características de cada classificação?
- Critérios de Ranson:
> Avaliado na enfermaria.
> Não é imediato (necessita de duas avaliações espaçadas em 48h).
> NÃO considera: amilase, lipase, bilirrubinas, TGP.
> Pancreatite grave é aquela com Ranson maior ou igual a 3 e leve menor que 3. - APACHE II:
> Usado na UTI.
> Pancreatite grave tem APACHE maior ou igual a 8. - PCR:
> PCR maior que 150 mg/dL sustentada por mais de 48h é critério de gravidade. - Classificação de Atlanta;
> Leva em conta falência orgânica para classificação.
> Mais atual.
O que são e para que servem os critérios de Atlanta?
Classificar a pancreatite aguda em leve, moderadamente grave e grave.
- Leve: sem falênciaorgânica ou complicações.
- Grave: falência orgânica persistente por mais de 48h.
- Moderadamente grave: falência orgânica transitória (>48h) ou complicação local.
*Classificação de Atlanta modificada por Petrove adiciona o tipo crítico para as pancreatites agudas graves complicadas com necrose infectada.
Qual o tratamento da pancreatite aguda?
- Leve:
> Internação em enfermaria.
> Dieta zero.
> Analgesia escalonada.
> Hidratação venosa (passo mais importante).
> Correção de DHE/distúrbios ácido-base (passo mais importante).
> NÃO faz ATB. - Moderadamente grave ou grave:
> UTI.
> Hidratação venosa: reanimação volêmica (meta de diurese de 0,5 ml/kg/h).
> Analgesia escalonada.
> Suporte nutricional: enteral ou NPT.
> NÃO faz ATB.
Quando está indicada a CPRE na pancreatite aguda? O que devemos fazer nesse procedimento?
Na presença de colangite ou de icterícia PROGRESSIVA. Devemos fazer uma papilotomia para facilitar saída da bile.
Quais as principais complicações da pancreatite aguda? E quais as características gerais desses complicações?
- Não necróticas:
> Coleção fluida líquida (30-50%).
> Pseudocistopancreático (15%): coleção fluida cronificada com duração maior do que 4-6 semanas. É um cisto falso, não epitelizado. Pode crescer a ponto de gerar uma massa palpável. - Necróticas:
> Necrose pancreática.
> Walled off necrosis (WON): necrose crônica, emparedada, com mais de 4 semanas.
Em pancreatite aguda com aumento sustentado da amilase qual deve ser nossa hipótese diagnóstica principal?
A amilase é alta no início da pancreatite aguda, mas tente a cair. Caso isso não ocorra devemos pensar em complicações, principalmente no pseudocistopancreático.
Qual a conduta frente a uma pancreatite aguda complicada por coleção fluida líquida?
Expectante, SE infectato: punção + ATB.
Qual a conduta frente a uma pancreatite aguda complicada por um pseudocistopancreático?
Expectante, SE sintomático ou complicado (comprime estruturas adjacentes): EDA com drenagem endoscópica pelo estômago.
*SE cisto infectado, não realiza drenagem pelo estômago via EDA e sim drenagem percutânea.
Qual a conduta frente a uma pancreatite aguda complicada por necrose?
- Estéril: expectante.
- Infectada: punção + necrosectomia + ATB (imipenem).
*A necrosectomia deve ser adiada o quanto for possível a fim de facilitar a diferenciação entre parênquima sadio e necrosado. A via fechada (por vídeo) é a de escolha.
Qual sinal na tomografia é o indicativo de pancreatite aguda complicada por necrose infectada?
Gás sem nível (áreas hipodensas).
*Necrose infectada indica muita gravidade.
Qual a conduta frente a uma pancreatite aguda complicada por WON?
Expectante, intervenção SE:
- Infectada.
- Dor persistente.
- Falha nutricional.
Qual é a conduta obrigatória a ser realizada antes da alta em TODOS os paciente com pancreatite aguda?
Colescistectomia videolaparoscópica.
- Pancreatite leve: mesma internação.
- Pancreatite grave: agendar para após 6 semanas.
Qual o tumor endócrino mais comum? Como trata-lo?
Insulinoma. Benigno em 90% dos casos, tratado com cirurgia de enucleação.
Qual a conduta frente a uma fístula pancreática?
- Dieta zero por 14-21 dias (reduz secreção pancreática) + NPT.
- Octreotide.
Qual a fisiopatologia da ocorrência de icterícia leve na pancreatite aguda?
A inflamação do pâncreas pode acometer também estruturas adjacentes como o colédoco e gerar uma subobstrução do trato biliar com icterícia leve.
O que são os sinais semiológicos de Cullen, Grey-Turner e Fax e o que eles indicam?
Todos indicam hemorragia retroperitonial, que tem como um dos principais diagnósticos uma pancreatite aguda de maior gravidade.
- Cullen: hematoma periumbilical. - Grey-Turner: hematoma em flanco.
- Fax: hematoma em base do pênis.
Qual o uso da USG endoscópica na pancreatite aguda de repetição sem causa definida?
Investigar a presença de microcálculos (lama biliar), que nem a TC é capaz de demonstrar muitas vezes.
Qual a diferença entre pancreatite aguda edematosa e necrosante na TC?
- Edematosa:
> Captação homogênea do contraste.
> Mais comum (80%). - Necrosante:
> Captação heterogênea do contraste (áreas mais claras e mais escuras).
Como é em quem momento devemos reiniciar a dieta na pancreatite aguda? Qual a via de escolha?
Reiniciaremos com dieta hipolipídica (menos de 30% do valor calórico total em lipídios). A ideia é estimular o trânsito intestinal e reduzir a translocação bacteriana.
- VO: primeira via de escolha
- SNE: se não tolerar VO.
- NPT: se não tolerar anteriores.
*Pancreatite leve, sem dor, retoma dentro de 24-48h com tentativa de VO.
**Pancreatite grave, retoma dentro de 3-7 dias com tentativa de SNE.
Quais as indicações e os métodos de realização da necrosectomia?
- Indicações:
> Necrose sintomática refratária: febre, anorexia, SIRS, dor…
> Necrose infectada (gás na TC ou cultura positiva da punção).
*Lembrar de iniciar imipenem na necrose infectada.
- Técnicas:
> Endoscópico: melhor para necrose encapsulada. Drenagem via estômago ou duodeno.
> Percutânea via TC: ponte para cirurgia ou terapêutica única.
> Cirúrgico: se métodos anteriores não resolveram. Fazer 3-4 semanas após início do quadro (se possível), melhor identificação de pâncreas sadio e necrosado.
O que é pancreatite crônica?
É uma lesão irreversível do pâncreas causada por inflamação crônica com fibrose e destruição do pâncreas exócrino e endócrino.
Quais são as principais causas da pancreatite crônica?
- Álcool (70-80%).
- Idiopático.
- Genético.
- Auto-imune.
- Metabólico.
Quais as manifestações clínicas da pancreatite crônica? Quais as causas de cada sintoma?
Só aparecem na doença mais avançada.
- Dor abdominal (compressão neural de um pâncreas fribrosado e calcificado).
- Esteatorreia (déficit do pâncreas exôcrino).
- DM (déficit do pâncreas endócrino).
- Icterícia e colangite (fibrose do colédoco).
- Emagrecimento.
*A dor abdominal não e de forte intensidade e em faixa como na pancreatite aguda, é uma dor mais insidiosa e inespecífica.
Como é feito o diagnóstico da pancreatite crônica?
- Biópsia com histopatológico (padrão ouro).
- Estruturais:
> TC: dilatação, calcificação e atrofia.
> USG endoscópica: alterações mais precoces.
> CPRE: invasivo, só usado para diagnóstico se tiver alguma outra indicação clínica formal do exame. Achado: colar de contas ou cadeia de lagos. - Funcionais:
> Dosagem de secretina.
> Elastase fecal menor que 200 (falência do pâncreas exócrino).
*CPRE sempre deve ser solicitada antes de cirurgia (se indicação cirúrgica).
Como podemos classificar a pancreatite crônica?
- Doença de grande ducto: ducto pancreático principal maior que 7mm.
- Doença de pequeno ducto: ducto pancreático principal menor ou igual a 7mm.
Qual o tratamento da pancreatite crônica?
Paliativo focado nos sintomas.
- Todos:
> Suspender álcool.
> Suspender tabagismo.
- SE esteatorreia:
> Reposição de enzimas pancreáticas + IBP (enzimas pancreáticas são ativadas em pH mais básico).
> Dieta fracionada e pobre em gordura. - SE DM:
> Hipoglicemiantes orais ou insulinoterapia. - SE dor:
> Analgesia escalonada.
> Cirurgia se refratário.
Quais são as indicações cirúrgicas na pancreatite crônica? Quais procedimentos podem ser realizados.
A cirurgia é reservada para caso de dor refratária a tratamento clínico.
- Dor por dilatação segundaria a cálculos ou estenoses:
> CPRE: primeira medida.
> Descompressão cirúrgica: se refratário a CPRE e dilatação maior que 7 mm (doença de grande ducto). Realiza-se a cirurgia de Partington-Rochelle (Pustow modificada).
> Pancreatectomia segmentar: se cálculo ou dilatação única e doença de pequenos ductos (<7mm de dilatação).
a) Em cabeça: duodenopancreatectomia (Whipple modificada).
b) Em corpo/cauda: pancreatectomia subtotal distal (Child).
*SE acometimento fibrótico da cabeça do pâncreas associado a doença de grandes ductos pode-se fazer a cirurgia de Berger (retirada de toda a cabeça) ou a cirurgia de Frey (retirada de parte da cabeça) com confecção seguinte de mesmo procedimento de Partington-Rochelle (Pustow modificada).
- Dor por doença parenquimatosa, SEM dilatação:
> Pancreatectomia total.
O que é a cirurgia de Partington-Rochelle (Pustow modificada)?
É uma pancreatojejunostomia latero-lateral em Y de Roux. Se faz uma anastomose do jejuno com o ducto pancreático principal, se preservando parênquima pancreático.
Como estão a amilase e a lipase na pancreatite crônica?
A amilase e a lipase encontram-se normais ou levemente aumentadas.
Qual a principal complicação da pancreatite crônica? Como tratar essa complicação?
Trombose de veia esplênica. A calcificação pancreática gera uma compressão e calcificação da veia esplênica com ocorrência de esplenomegalia e varizes de fundo gástrico isoladas. Tratamento: esplenomegalia.
A pancreatite aguda pode cursar com perda súbita da visão?
Sim, é uma complicação incomum chamada de retinopatia de Purtscher.
Quais são os grandes grupo de abdômen agudo e suas principais causas?
- Inflamatório: apendicite, colecistite, diverticulite, pancreatite…
- Obstrutivo: brigas e aderências, neoplasias, volvo, hérnias, ílio biliar…
- Perfurativo : úlcera péptica, divertículos de cólon, DII…
- Vascular: isquemia mesentérica, colite isquêmica…
- Hemorrágico: gravidez ectopics rota, ruptura de aneurismas, cistos hepáticos…
O que é porfiria intermitente aguda e quais suas manifestações clínicas? Como é feito o diagnóstico e o tratamento?
A porfiria é uma doença hereditária ou adquirida causada por acúmulo de porfirinas ou seus precursores em diversos compartimentos, quando faltam algumas enzimas necessárias para a síntese do heme. Assim, apresenta-se em várias formas e classificações a depender de qual etapa enzimática encontra-se deficiente.
A porfiria intermitente aguda, por exemplo, ocorre por deficiência da HMB-sintase e é marcada por:
- Dor abdominal contínua em cólica, pouco localizada.
- Náusea e vômitos.
- Constipação e diarreia.
- Íleo paralítico, distensão abdominal e alterações de peristalse.
- Hiperatividade simpática: hipertensão, taquicardia e tremores com sudoreses profusas.
- Neuropatia periférica que acomete principalmente neurônios motores.
- Sintomas neuropsiquiátricos: ansiedade, insônia, depressão, desorientação, paranóias, crises convulsivas…
Diagnóstico: Porfobilinogênio urinário.
Tratamento: administração de carboidratos (é capaz de inibir a enzima ALA-sintase e reduzir a produção de substâncias que se acumulam e
causam a síndrome), podendo ser oferecidos por via intravenosa na dose de 300 g/dia. Alternativa é fornecer o heme “pronto” ao paciente, mas a
administração de glicose é mais prática.
A trombose de veia porta pode gerar dor abdominal? Qual a conduta nesses casos?
Sim. A clínica dependerá da extensão da obstrução e a velocidade do seu desenvolvimento. Ela pode ser silenciosa, sendo diagnosticada como um achado em exame de imagem. Entretanto, pode causar também dor abdominal inespecífica, dispepsia, distensão abdominal. A presença de picos de febre, calafrios e dor à palpação hepática sugerem trombflebite séptica de veia porta (pileflebite). Caso haja oclusão da veia mesentérica superior, os pacientes podem se apresentar também com dor em cólica e diarreia. O diagnóstico definitivo será com tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste.
Conduta: anticoagulação para prevenir a extensão do coágulo, podendo levar de 3-6 meses ou ser para a vida toda (se trombofilia associada).
*Tombofilias são a maior causa de trombose da veia porta.
Qual distúrbio hidroeletrolítico denota pior prognóstico na pancreatite aguda?
Hipocalcemia. O consumo de cálcio demonstra um indício de falência orgânica, além disso, entra nos critérios de Ranson dentro das primeiras 48h.
Quais os achados são possíveis de serem encontrados em uma radiografia de abdômen em um paciente com clínica de apendicite?
Exame com baixa acurácia mas eh possível encontrar:
- Alça sentinela.
- Concentração de alças intestinais.
- Apagamento da impressão do psoas.
- Escoliose antálgica.
- Presença do apendicolito.
O que é adenite mesentérica e qual a sintomatologia?
Esta patologia normalmente está relacionada à linfonodomegalia reacional pericecal/periapendicular decorrente de um quadro viral ocorrido nas semanas anteriores à apresentação com dor. É um dos principais diagnósticos diferenciais da apendicite e a causa mais frequente de erro diagnóstico dessa doença, por apresentar um quadro clínico bastante semelhante com:
- Dor em fossa ilíaca direita.
- Febre.
- Defesa abdominal.
O que é a classificação de Balthazar e para que ela eh utilizada?
Usada para classificar a pancreatite aguda pela TC. Classificação de Balthazar:
A) Pâncreas de aspecto normal.
B) Aumento focal ou difuso do pâncreas.
C) B + inflamação peripancreática.
D) Presença de coleção pancreática única.
E) Presença de duas ou mais coleções ou presença de gás na coleção.
Leva ainda em conta o grau de necrose com: nenhuma, um terço, metade ou mais da metade do pâncreas (0,2,4 e 6 pontos respectivamente).
O que é apendagite epiplóica aguda?
É uma condição clínica incomum, benigna e AUTOLIMITADA. Resulta da torção ou trombose venosa espontânea das veias que drenam os apêndices epiplóicos. Manifesta-se por dor abdominal aguda e transitória, faz diagnóstico diferencial com apendicite.
Em relação a gravidade/complicações, qual a diferença entre o primeiro e os demais episódios de diverticulite aguda?
Alguns autores afirmavam que a gravidade da diverticulite vai aumentando com o passar dos episódios, atualmente isso está em grande debate com artigos mostrando inclusive que o primeiro episódio pode a ser o pior, mas NÃO há consenso. Sobre as complicações, o primeiro episódio associa-se a um maior risco de perfuração que as posteriores. Este fenômeno ocorre pois a mucosa intestinal fisiologicamente não encontra-se tão espessada como após um episódio inflamatório prévio.
Como podemos classificar a apendicite pela laparoscopia?
Grau 0: Normal.
Grau 1: Hiperemia e edema.
Grau 2: Exsudato fibrinoso.
Grau 3: Necrose segmentar.
Grau 4A: Abscesso.
Grau 4B: Peritonite regional.
Grau 4C: Necrose da base do apêndice.
Grau 5: Peritonite difusa.
Qual incisão deve ser realizada na apendicectomia?
A incisão mediana, até pode ser realizada, mas, geralmente, ela fica reservada para aqueles casos complicados. Em casos não complicados, podemos realizar uma incisão mais localizada como a de McBurney ou de Davis ou até mesmo uma abordagem laparoscópica.
O que é colite neutropênica? Qual o quadro clínico e como é feito o diagnóstico e o tratamento?
É uma inflamação transmural do ceco, inicialmente descrita em crianças sob regime quimioterápico, mas também pode ocorrer em adultos com doenças mieloproliferativas ou imunossupressos pós-transplante.
A suspeita diagnóstica aparece quando um paciente de algum dos grupos de risco citados desenvolve mucosite acompanhada de sinais e
sintomas sugestivos de apendicite aguda - dor em quadrante inferior direito, febre, vômitos e diarreia. Dentro desse contexto clínico, o diagnóstico é confirmado pela tomografia de abdome, que, aliás, é o exame de escolha.
A conduta terapêutica geralmente é
conservadora e inclui rápida instituição de antibioticoterapia de amplo espectro, repouso intestinal, sondagem nasogástrica e fatores de
crescimento para a medula óssea (filgrastim). Cirurgia fica reservada para pacientes irresponsivos ao tratamento clínico ou com complicações.
O que significa o sinal radiológico de Rigler?
O sinal de Rigler é a presença de gás dentro da alça intestinal e fora da luz, delineando a parede da alça. Significa pneumoperitônio.
