CIR04 - Síndrome Álgica 1 Dor Abdominal Flashcards
Onde o apêndice é localizado?
Fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney
Qual a fisiopatologia da apendicite?
- Ocorre a obstrução da luz intestinal por: um fecalito, hiperplasia linfoide, semente, câncer…
- Isso gera uma distenção do apêndice com distensão do peritônio visceral, o que gera uma dor periumbilical (inesécífica).
- 12/24h depois ocorre isquemia com sofrimento do peritônio parietal e dor em FID (específica).
Qual a clínica da apendicite?
- Dor periumbilical que migra para FID.
- Anorexia.
- Náuseas e vômitos.
- Febre.
- Disúria (apêndice pode “tocar” no ureter inflamando-o).
*Alguns autores afirmam que a anorexia é um sintoma essencial para o diagnóstico, mas hoje isso tem entrado em desuso.
O que são os sinais de Blumberg, Rovsing, Dumphy e Lenander? O que eles indicam?
Todos indicam apendicite.
- Blumberg: descompressão súbida dolorosa no ponto de McBurney.
- Rovsing: pressão em FIE que causa dor em FID (para aumentar sensibilidade pode se fazer manobra da peristalse reversa até colo transverso).
- Dumphy: dor em FID que piora com tosse.
- Lenander: Temperatura retal > Temperatura axilar em mais de 1°C.
Como é feito o diagnóstico de apendicite aguda?
- SE alta probabilidade (homem de 10-40 anos com clínica compatível): diagnóstico clínico.
- SE probabilidade média ou dúvida (criança, idoso, mulher): imagem.
- SE risco de complicações (massa ou tardio com >48h de duração): imagem.
Qual é exame o imagem de escolha na apendicite aguda? O que esperamos encontrar?
- Criança ou gestante: USG.
> Edema da parede (espessamento).
> Apêndice maior ou igual a 7 mm.
> Aumento da vascularização.
> Apêndice não compressível ao exame.
*SE USG inconclusiva na gestante usamos RM.
**Mulheres em idade fértil não sendo possível afastar gravidez o exame inicial de escolha é a USG
- Homem ou mulher não gestante: Tomografia (padrão-ouro).
> Espessamento.
> Apêndice maior ou igual a 7 mm.
> Borramento da gordura perpendicular.
> Apendicolito.
> Abcesso.
Qual o tratamento da apendicite aguda?
- Simples e precoce:
> Apendicectomia + ATB profilático. - Chance de ser complicada ou tardia (>48h): fazer imagem.
> Não complicada: trata igual a simples.
> Abcesso: drenagem + ATB por 4-7 dias + colonoscopia em 4-6 semanas +/- apendicectomia tardia.
> Fleimão: ATB + colonoscopia em 4-6 semanas +/- apendicectomia tardia.
> Peritonite difusa: cirurgia de urgência + ATB por 4-7 semanas.
*A apendicite não costuma complicar, quando complica precisamos solicitar uma colonoscopia para afastar processos neoplásicos.
**ATB de escolha: tem que cobrir gram negativos e anaeróbios (ex.: ampicilina sulbactam, amoxicilina clavulanato…).
***Cerca de 85% de todas apendicites
podem ser adequadamente tratadas apenas com antibioticoterapia, mas a taxa de recorrência mesmo a curto prazo é altíssima o que torna a apendicectomia o padrão ouro.
Qual a via mais preferível para realizarmos a apendicectomia?
- População geral: aberta ou por vídeo (preferível).
- Mulheres, obesos, peritonite difusa: videolaparoscopia.
*A única contraindicação para fazer cirurgia por vídeo é instabilidade hemodinâmica.
O que devemos fazer perante uma cirurgia de apendicectomia com apêndice normal?
- Apendicectomia incidental (fazer apendicectomia, pois assim em um novo quadro de dor abdominal apendicite aguda não entrará mais nas suspeitas diagnósticas).
- Procurar diagnósticos diferenciais para dor abdominal: divertículo de Merkel, colecistite….
O que é e para que serve o escore de Alvarado?
Indica o risco da dor abdominal ser apendicite. Utiliza:
- Dor que migra para FIS (1 ponto).
- Anorexia (1 ponto).
- Náuseas/vômitos (1 ponto).
- Doa à palpação em FID (2 pontos).
- Descompressão brusca dolorosa em FID (1 ponto).
- Leucocitose (2 pontos).
- Desvio para a esquerda (1 ponto).
*O desvio para a esquerda não entra no escore de Alvarado modificado.
Intepretação:
> 0-3 pontos: improvável, pensar em outros diagnósticos.
> 4-7 pontos: provável. observar por 12h e se manutenção do escore, indica-se cirurgia. Outra possibilidade aqui é a realização de exame de imagem.
> 8 ou mais: muito provável. Indica-se apendicectomia.
*Há muita divergência na literatura, alguns autores indicam cirurgia direta apenas com escore maior ou igual a nove.
O que é a doença diverticular dos cólons? Qual a epidemiologia e a sintomatologia?
A presença de divertículos nos cólons, sendo mais comuns no ocidente e na população idosa. É assintomática (um achado do exame físico), as complicações que causam sintomas.
Qual a fisiopatologia da doença diverticular dos cólons?
O aumento da pressão intracolônica (dieta pobre em fibras e água) ou fragilidade da parede, como nas doenças do colágeno.
A doença diverticular dos cólons cursa com divertículos verdadeiros?
Não, divertículos de mucosa e submucosa na entra das artérias retas.
Como é feito o diagnóstico da doença diverticular dos cólons?
Por colonoscopia ou clister opaco (imagem em adição). Como é uma doença assintomática costuma ser um achado do exame e imagem.
Qual o tratamento da doença diverticular dos colóns?
É uma doença assintomática, o tratamento é apenas indicar mudanças alimentares com maior ingestão de fibras e água.
Quais as possíveis complicações da doença diverticular dos cólons?
- Hemorragia: cólon direito (15%).
- Diverticulite: cólon esquerdo (25%).
Qual o local mais comum de ocorrência da doença diverticular dos cólons?
Cólon sigmoide.
Qual a fisiopatologia da diverticulite aguda?
A presença de microperfurações no divertículo com formação de um abcesso pericólico.
Qual a clínica da diverticulite aguda?
“Apendicite do lado direito”.
- Pode ser recorrente.
- Duração de alguns dias (subaguda)
- Acomete mais idosos.
Como é feito o diagnóstico da diverticulite aguda?
Tomografia.
Devemos fazer colonoscopia diverticulite aguda? Justifique.
Na fase aguda não devemos fazer colonoscopia nem enema, pelo risco de aumentar a pressão intraluminal e os próprios microabcessos.
Após 4-6 semanas é mandatório fazer colonoscopia a fim de afastar câncer colorretal como causa da diverticulite.
O que é a classificação de HINCHEY modificada e para que ela é utilizada?
Usada para classificar a diverticulite aguda e guiar tratamento, utilizando para isso a TC.
HINCHEY 0: ausência de complicações (clínica leve de diverticulite sem abcessos visíveis).
HINCHEY I: abcesso pericólico.
Ia: fleimão.
Ib: abcesso.
HINCHEY II: abcesso pélvico.
HINCHEY III: peritonite purulenta.
HINCHEY IV: peritonite fecal.
*A classificação de HINCHEY tradicional não inclui a classe zero nem subdivide a classe I em A e B.
Qual o tratamento da diverticulite aguda?
SEMPRE faz antibioticoterapia (há uma discussão no HINTHEY 0).
- Sem complicações:
> Sintomatologia mínima: dieta líquida + ATB VO. Tratamento ambulatorial.
> Sintomatologia exuberante: dieta zero + ATB IV. Tratamento hospitalar.
*Lembrar! Colonoscopia em 4-6 semanas.
- Com complicações: abcesso maior ou igual a 4cm, peritonite ou obstrução.
> Abcesso (>4cm): drenagem + ATB + colonoscopia em 4-6 semanas + cirurgia eletiva.
> Peritonite: ATB + cirurgia de urgência (Hartmann) com lavagem laparoscópica.
> Obstrução: ATB + cirurgia de urgência (Hartmann).
O que é a cirurgia à Hartmann?
Colectomia do segmento acometido com fechamento do coto retal e colostomia termino-terminal.
*Reconstrução do trânsito em um segundo momento se possível.
Qual a indicação de cirurgia eletiva nos pacientes com diverticulite aguda não complicada?
- Imunossuprimidos.
- Incapaz de excluir CA.
- Abcesso/Fístula(ex.: vesical).
- Persistência do quadro álgico.
*A fístula enterovesical é a fístula mais comum na diverticulie aguda, gerando gás na bexiga ao exame de imagem e tem como principais sintomas a fecalúria (fezes na ruina) e a pneumatúria (ar na urina).
Qual a fístula mais comum causada pela diverticulite aguda? Como ela se apresenta?
A fístula enterovesical é a fístula mais comum na diverticulie aguda, gerando gás na bexiga ao exame de imagem e tem como principais sintomas a fecalúria (fezes na ruina) e a pneumatúria (ar na urina) causando ITU contínua.
Quais são os tipos de doença vascular intestinal? Quais as características gerais de cada tipo?
- Isquemia mesentérica aguda e crônica.
> Grandes vasos.
> AMS.
> Acomete delgado. - Colite mesentérica.
> Pequenos vasos.
> Mucosa.
> Cólon.
Qual a etiologia da isquemia mesentérica aguda?
- Embolia (50%): cardiopatia emboligênica (FA, IAM recente).
- Vasoconstricção (20%): isquemia não oclusiva (coque vasoconstrictor, cocaína).
- Trombose arterial (15%): aterosclerose (acometimento de outros locais com IAM, AVC, DAOP).
- Trombose venosa (5%): estado de hipercoagubilidade, dificulta saída e vascularização arterial.
Qual a clínica da isquemia mesentérica aguda?
“IAM do intestino”
- Dor abdominal súbita e desproporcional ao exame físico.
- Temp. retal < Temp. axilar.
- Metabolismo anaeróbico
> Acidose lática (aumento do lactato).
> Taquipneia compensatória.
- Irritação peritoneal (achado tardio).
- Sopro abdominal.
- Pneumatose intestinal.
Como é feito o diagnóstico da isquemia mesentérica aguda?
- Laboratório inespecífico: leucocitose, acidose, aumento do lactato.
- Radiografia de abdômen: achados tardio (ex.: pneumatose intestinal).
- AngioTC (mais utilizado): falha no enchimento do contraste.
- Angiografia mesentérica seletiva (padrão-ouro).
*Pneumatose intestinal: gás na parede do intestino, aspecto bolhoso na radiografia.
Qual o tratamento da isquemia mesentérica aguda?
Depende da causa, para TODOS: hidratação venosa, ATB de amplo espectro e suporte (correção de DHE e acido base….).
- Embolia ou trombose:
> Heparinização: evitar progressão da isquemia.
> Laparotomia: embolectomia/trombectomia + avaliar a alça.
> Papaverina no pós operatório: evitar vasoespasmo. - Vasoconstricção:
> Papaverina intra-arterial: reestabelecer vascularização.
> Cirurgia: SE refratário ou irritação peritonial. - Trombose venosa:
> Heparinização (tentativa).
> Cirurgia: SE refratário ou irritação peritonial.
*Papaverina é um vasodilatador mesentérico.
Qual a causa da isquemia mesentérica crônica?
Aterosclerose.
Qual a clínica da isquemia mesentérica crônica?
“DAC do intestino”.
- Angina mesentérica (“comeu doeu”).
- Emagrecimento.
- Doença aterosclerótica em outros sítios.
Qual o principal diagnóstico diferencial da isquemia mesentérica crônica? Quais dados ajudam no diagnóstico diferencial?
Pancreatite crônica, as duas doenças podem cursar com dor abdominal após alimentação. Se o paciente tem história de etilismo fala a favor de pancreatite crônica, se tem história de aterosclerose fala a favor de isquemia mesentérica crônica.
Como é realizado o diagnóstico da isquemia mesentérica crônica?
Angiografia mesentérica.
Como é feito o tratamento da isquemia mesentérica crônica?
- Jovens: cirurgia de revascularização.
- Idosos ou com comorbidades: stent.
