CIR03 - Hemorragia Digestiva Flashcards
Qual a conduta imediata em um caso de hemorragia digestiva?
- Estabilização inicial (A,B,C…):
- Via aérea artificial se necessário.
- Estabilização hemodinâmica (reposição com hipotensão permissiva). - Identificar e tratar causa.
O que significa hipotensão permissiva? Devemos utilizar esse conceito na hemorragia digestiva?
Sim, hipotensão permissiva significa manter a pressão arterial mais baixa do que a normalmente verificada. Isso ocorre pois se comprovou que PA mais elevada está associada a retorno do sangramento e dificuldade de parada do mesmo.
O hematócrito é um bom parâmetro para guiar a reposição volêmica no início de um quadro de hemorragia digestiva? Justifique.
Não. Ocorre perda de sangue total nesses casos, assim o Ht fica estável nas primeiras 48-72h não sendo um bom parâmetro. Após esse período e otimização da volemia, a porcentagem de hemácias reduz em relação ao volume e o Ht cai.
Como a hemorragia digestiva pode ser classificada? Qual parâmetro é usado nessa classificação?
- Hemorragia digestiva alta (80%): ANTES (proximal, amontante) do ângulo de Treiz.
- Hemorragia digestiva baixa (20%): APÓS (distal, a jusante) do ângulo de Treiz.
*Ângulo de Treiz = junção duodeno-jejunal.
Como a hemorragia digestiva alta pode se expressar clinicamente?
- Hematêmese (vômitos com sangue): confirma HDA.
- Melena (sangue digerido nas fezes): aumenta suspeita de HDA, mas não confirma. Pode expressar HDB em raros momentos quando o trânsito intestinal é muito lento.
- Hematoquezia (sangue vivo pelo reto junto as fezes): 10-20% decorrem de HDA, normalmente com HDA de grande monta (intestino não consegue digerir todo o sangue e acaba eliminando sangue vivo, apesar do sangramento ser “alto”).
Quais exames são utilizados para auxiliar no diagnóstico da hemorragia digestiva alta?
- EDA.
- Sonda nasogástirca (em desuso).
Quais as principais causas da hemorragia digestiva alta? Qual a causa mais comum?
- Doença ulcerosa péptica (mais comum).
- Varizes de esôfago.
- Mallory-Weiss.
- Outras…
Como a hemorragia digestiva baixa pode se expressar clinicamente?
- Hematoquezia (sangue vivo pelo reto junto as fezes): não confirma HDB.
Quais exames são utilizados para auxiliar no diagnóstico da hemorragia digestiva baixa? Quais as características gerais de cada exame?
- Colonoscopia: diagnóstica e trata (terapia hemostática local), precisa de estabilidade hemodinâmica e preparo intestinal. Indicado para sangramentos pequenos/moderados.
- Cintilografia: padrão ouro (alta sensibilidade), detecta sangramentos a partir de 0,1 ml/min. Não identifica local exato do sangramento, nem trata.
- Arteriografia: boa sensibilidade, detecta sangramentos a partir de 0,5-1 ml/min. Diagnóstica o local de sangramento com precisão. O tratamento pode ser feito de maneira temporária (infusão intra-arterial de vasopressina) ou mais definitiva (embolização). Assim, ela ainda pode servir de “ponte” para realização da colonoscopia após estabilização inicial do paciente.
- Angio-TC: boa sensibilidade, não trata, mas não é invasiva.
Quais as principais causas da hemorragia digestiva baixa? Qual a causa mais comum?
- Diverticulose (causa mais comum).
- Angiodisplasia.
- Outras… (ex.: câncer).
Em CRIANÇAS: intussuscepção e divertículo de Merkel são as causas mais comuns.
Qual a diferença entre hematoquezia e enterorragia?
Hematoquezia é a presença de sangue vivo pelo reto junto as fezes. Já enterorragia é saída de sangue vivo pelo ânus (sem fezes associadas).
Qual a utilidade da sonda nasogástrica na hemorragia digestiva alta? Como podemos interpretar os resultados?
- Realização do exame: passa sonda, joga soro e aspira.
- Utilização: excluir HDA ativa, estimar a gravidade e facilitar a EDA.
- Interpretação:
> Sangue vermelho vivo, volumoso: HDA ativa.
> Coágulo ou sangue escuro: HDA não ativa.
> Somete soro: inconclusivo (não sei se chegou até o duodeno).
> Soro com bile: HDA não ativa ou HDB.
Em curso de uma hemorragia digestiva alta em quanto tempo devemos fazer EDA? O exame é obrigatório?
Sim, EDA precoce é obrigatória para todo o paciente estável com HDA. Realizada idealmente nas primeiras 24h. Se a HDA for por varizes de esôfago, ela deve ser realizada nas primeiras 12h.
Como é realizada a interpretação da EDA na hemorragia digestiva alta?
- Ausência de sinais e de sangramento: pensar em HDB.
- Tem sangramento, mas não identificou causa: nova EDA.
- Tem sangramento e identificou causa: trata.
A EDA pode ser usada em pacientes instáveis em um contesto de hemorragia digestiva alta?
Sim, é a chamada EDA de emergência e visa controlar o sangramento.
Em um paciente com hemorragia digestiva alta não controlável por medidas clínicas e por EDA qual conduta deve ser tomada para controle do sangramento?
Angioembolização (preferível) OU cirurgia.
Qual o local mais comum de ocorrência da doença ulcerosa péptica? Qual a artéria normalmente causadora do sangramento?
Em região posterior do duodeno (artéria gastroduodenal - ramo da artéria hepática).
SE for gástrica é mais comum ser úlcera alta (artéria gástrica esquerda).
Qual o tratamento de uma hemorragia digestiva alta causada por doença ulcerosa péptica?
- IBP: 80mg em bolus + 8mg/h.
- EDA: tratamento duplo com esclerodermia (epinefrina ou etanolamina) + hemoclipe/eletrocoagulação (opção: cianoacriato - “cimento”).
O que é classificação de Forrest? Para que ela é utilizada?
Classificação endoscópica que estima o risco de ressagramento de uma úlcera e guia o tratamento da mesma. ALTO risco de ressangramento indica tratamento endoscópico.
I - Ativa.
IA: pulsátil. Alto risco (90%).
IB: não pulsátil (babando). Alto risco (50-90%).
II - Hemorragia recente.
IIA: vaso visível. Alto risco (50%).
IIB: coágulo. Médio risco (30%).
IIC: hemantina. Baixo risco (10%).
III - Sem sinais (base clara). Baixo risco (5%).
*Hemantina = coágulo mais resistente.
*No Forrest IIB, algumas bibliografias afirmam que se deve retirar o coágulo a fim de se verificar ou não sangramento e, assim, reclassificar a úlcera.
Qual a indicação de tratamento cirúrgico na doença ulcerosa péptica causando hemorragia digestiva alta? Como ele é realizado?
- Indicação: paciente refratário e instável.
- Técnica: visa interromper sangramento (rafia da úlcera) +/- tratar úlcera (se paciente tiver teto para):
> Úlcera duodenal: duodenotomia + rafia da úlcera +/- vagotomia.
> Úlcera gástrica: gastrotomia + rafia da úlcera +/- gastrectomia e/ou vagotomia.
O que é a síndrome de Mallory-Weiss?
É uma laceração da mucosa e submucosa na junção esofagogástrica que ocorrer após vômitos vigorosos (libação alcoólica, grávidas….).
Como deve ser feito o diagnóstico e o tratamento da síndrome de Mallory-Weiss?
Através da EDA (presença de lacerações) + história clínica. 90% são auto-limitadas.
Qual o diagnóstico diferencial principal da síndrome de Mallory-Weiss? Como realiza-lo?
A síndrome de Boerhaave, é designada como a ruptura espontânea do esôfago após vômitos vigorosas por libação alcoólica. As duas síndromes tem histórias clínicas muito parecidas (HDA após vômitos intensos causados pelo álcool), mas a síndrome de Boerhaave é muito mais grave e cursa com:
- Mediastinite.
- Hematêmese (30% dos casos).
O que a lesão de Dieulafoy?
É a presença de uma artéria tortuosa e dilatada (1-3 mm de diâmetro) na submucosa circundada por mucosa normal.
*As artérias de submucosa não são visíveis a olho nu, logo, uma artéria nessa localidade é 1-3 mm é considerada bastante dilatada.
Qual o local de acometimento principal da lesão de Dieulafoy?
Pode acometer todo o TGI, mas acomete mais estômago proximal (principalmente pequena curvatura).
Como é feito o diagnóstico e o tratamento da lesão de Dieulafoy?
- Diagnostico: EDA (ponto sangrante circundado por mucosa normal). Na ausência de sangramento é difícil localizar local somente com EDA, sendo muitas vezes necessária a utilização de USG endoscópico.
- Tratamento: EDA ou angioembolização (se não for possível encontrar ponto de sangramento na EDA). Nos casos refratários ao manejo clínico pôde-se proceder cirurgia com ressecção em cunha (retirada somente do local que contém a lesão).
O que é hemobilia? Quando devemos desconfiar dessa doença?
Hemobilia é o sangramento da via biliar. Devemos desconfiar em um quadro de HDA com trauma ou manipulação recente das vias biliares.
Qual a clínica da hemobilia?
- HDA.
- Dor em quadrante superior direito.
- Icterícia.
O que é a tríade de Philip Sandblom ou tríade de Quinke? Que doença ela expressa?
A a presença de:
- HDA.
- Dor em quadrante superior direito.
- Icterícia.
Designa hemobilia.
Como é feito o diagnóstico e o tratamento da hemobilia?
- Diagnóstico:
> EDA (saída de sangue pela ampola duodenal).
> Angiografia (padrão ouro - diagnostica e trata). - Tratamento: angiografia com angioembolização (EDA não chega até lesão).
O que é a lesão aguda da mucosa gástrica (LAMG)? Quem deve realizar prevenção contra essa lesão? Como é feito o tratamento?
A LAMG é uma gastrite relacionada a hemorragias digestiva alta, associada a hipoperfusão gástrica com lesão da mucosa pelo suco gástrico, principalmente em região de antro. O tratamento e a profilaxia é feito com IPB. Como o uso de IPB indiscriminadamente permite a colonização de bactérias no estômago e aumenta a chance de pneumonia, o grupo de pacientes elegíveis para profilaxia são:
- Coagulopatia.
- VM por mais de 48h.
- TCE (Glasgow < 10).
- Queimaduras envolvendo mais de 35% da superfície corporal.
- Politrauma (inclusive raquimedular).
- Falência hepática aguda.
- Falência renal aguda.
- História de úlcera ou de hemorragia gástrica no ano anterior.
- Pré ou pós operatório, especialmente transplantes de rim ou fígado.
- Hepatectomia parcial.
Tratamento:
- Clínico: IBP, antagonista H2, sucralfato. - Se não responsivo a terapia clínica habitual: octreotide, EDA (primeira opção), embolização angiográfica (se sangramento maciço não contido por EDA), cirurgia em refratários (vagotomia, gastrectomia parcial…).
O que é a ectasia vascular antral gástrica (GAVE)? Qual o tratamento?
Chamada de estômago em melancia, é a dilatação linear de vênulas do antro gástrico. Possui associação com cirrose, doença renal e esclerodermia. A apresentação como HDA grave é rara, normalmente os pacientes costumam apresentar anemia ferropriva por perda crônica. Tratamento: EDA com coagulação em plasma de argônio.
