CIR02 - Síndrome Disfágica e Dispéptica Flashcards
Qual a definição de síndrome disfágica?
Presença de disfagia (dificuldade de levar o alimento da boca ao estômago).
Qual o grande orgão que deve ser lembrado quando falamos de síndrome disfágica?
Esôfago.
Quais são as funções do esôfago?
- Transporte
1/3 proximal mm. esquelético (controlável).
2/3 distais mm. liso (autônomo). - Regulação (controle do esfíncter esofagiano inferior).
Quais os tipos de disfagia e suas causas? Qual a mais relacionada a síndrome disfágica?
- Disfagia de transferência (“engasgo”): dificuldade de levar o alimento da boca ao esôfago. Associado:
> Doenças neurológicas.
> Doenças musculares. - Disfagia de condução (“entalo”): dificuldade de conduzir o alimento pelo esôfago. Causas:
> Obstrução mecânica.
> Distúrbio motor.
A disfagia de condução é a mais relacionada a síndrome disfágica pois nela a disfagia é o que mais chama atenção, enquanto na disfagia de transferência a disfagia faz parte de uma grande síndrome neurlógica ou muscular (ex.: Parkinson, demência, pós-AVC, ELA…)
Qual a clínica da síndrome disfágica?
- Disfagia de condução.
- Perda de peso.
- Regurgitação/halitose.
Qual o diagnostico diferencial deve estar presente quando falamos em síndrome disfágica?
Câncer de esófago.
Qual o exame deve se utilizado na abordagem inicial de um paciente com síndrome disfágica?
Esofagografia baritada.
Quais as causas da disfagia de condução?
- Obstrução mecânica:
> Tumor.
> Divertículo (Zenker, médio-esofágico e epifrênico).
> Anel de Schtzki.
> Estenose péptica. - Distúrbio motor:
> Acalásia.
> Espasmo esofagiano difuso.
> Esôfago em quebra nozes.
O que é a estenose péptica?
É uma complicação da DRGE, com estreitamento segmentar da junção esofagogástrica de padrão ascendente cursando com disfagia. Abaixo da área de estenose pode estar presente o esôfago de Barret.
Qual a causa do divertículo de Zenker? Ele é um divertículo verdadeiro?
Hipertonia do EES (m. cricofaríngeo) com contrações sucessivas que geram a expulsão de mucosa e submucosa e formação do divertículo. Portanto é um divertículo por pulsão (falso).
Qual o local de formação do divertículo de Zenker? Qual os marcos anatômicos?
Triângulo de Killian (hipofarínge). Entre os músculo tireofaríngeo e cricofaríngeo.
Qual a população mais comumente acometida pelo divertículo de Zenker?
Idosos na sétima década de vida com acometimento mais comum a esquerda.
Qual a clínica do divertículo de Zenker?
- Disfagia.
- Halitose e regurgitação.
- Massa móvel e palpável que alivia a compressão (é retrovertível com liberação do conteúdo em seu interior para o esôfago, sendo esse conteúdo engolido e digerido).
Qual uma complicação potencialmente fatal na passagem de sonda gástrica em paciente com divertículo de Zenker?
Ruptura do divertículo e contaminação do mediastino cursando com mediastinite
Como é feito o diagnóstico do divertículo de Zenker? Qual a marca encontrada no exame que nos faz fechar diagnóstico?
Esofagografia baritada (padrão ouro). Encontramos a imagem em adição.
Como é feito o tratamento do divertículo de Zenker?
<2cm: miotomia (abertura da bolsa do divertículo).
>2cm: miotomia + plexia (até 5cm) OU ectomia.
>3cm: elegíveis para miotomia + divertículotomia via EDA (procedimento de Dohlman).
*PLEXIA: fixação do divertículo na parede posterior do esôfago, menos invasivo (preferível - até 5cm).
**ECTOMIA: retirada do divertículo com sutura do mesmo, mais invasivo e pode cursar com complicações como fístulas.
***Procecimento de Dolhman é minimamente invasivo, mas só pode ser realizado em divertículos >3cm pela passagem da pinça do endoscópio.
Qual os locais onde os divertículos de Zenker, médio-esofágico e epifrênico costumam ocorrer?
- Zenker: região proximal do esôfago (triângulo de Killian).
- Médio-esofágico: região medial do esôfago.
- Epifrênico: região distal do esôfago.
O divertículo médio-esofágico é um divertículo verdadeiro? Quais são suas causas?
Sim. Causado por:
- Tração: linfonodos aumentados ou infecções fibrosantes.
- Pulsão: distúrbio motores (acalásia).
Qual a lateralidade mais comum do divertículo médio-esofágico?
Direita.
Qual a causa do divertículo epifrênico?
Pulsão: distúrbios motores (acalásia).
Quais as características marcantes do divertículo epifrênico que permitem distingui-lo de outros divertículos esofágicos?
- Mais comum a direita.
- Aparece em região de esôfago distal.
- Tem boca larga.
Como é feito o diagnóstico e tratamento do divertículo médio esofágico? E do divertículo epifrênico?
O diagnóstico é feito com esofagografia baritada. O tratamento é realizado somente
em sintomáticos e/ou divertículos maiores de 2cm com miotomia diverticuloplexia ou diverticulectomia
O que é acalásia e qual sua causa?
A acalásia é a distruição do pleno mioentérico (Auerbach) com ocorrência de:
- Hipertonia do EEI (pressão>35mmHg).
- Perda de relaxamento do EEI.
- Peristalse anormal ou aperistalse.
Quais os tipos de acalásia?
- Primária (idioática).
- Segundária (no Brasil, Chagas).
Qual a clínica da acalásia?
- Disfagia.
- Regurgitação.
- Perda de peso.
Como é realizado o diagnóstico de acalásia? O que costumamos encontrar nesses exames?
- Esofagografia baritada: sinal do bico de pássaro (também chamado de chama de vela ou rabo de rato).
- Esofagomanometria (padrão ouro): peristalse simultânea, EEI hipertônico, que não relaxa adequadamente.
Qual o principal diagnóstico diferencial de acalásia? Como diferencia-los?
Câncer de esófago. Nesse caso a disfagia é mais acelerada e a perda de peso mais intensa do que em outras condições, como na acalásia. Nela a disfagia é progressiva (demora anos) e a perda de peso gradual e menos intensa, acometendo paciente mais jovens (cerca de 35 anos).
O que é a esofagomanometria de alta resolução? Para que ela é usada e quais os parâmetros avaliados?
É o exame padrão ouro para avaliar distúrbios de condução esofágicos. Utiliza três parâmetros:
- IRP: pressão de relaxamento do EEI.
- Pressurização do corpo esofágico: contração esofágica durante deglutição.
- DCI: avalia a contração esofágica distal.
O que é a classificação de Chicago e para que ela é utilizada?
É utilizada para diagnóstico e classificação da acalásia em 3 subtipos utilizando para isso a esofagomanometria de alta resolução.
- Diagnóstico: IRP>15 + pressão de relaxamento incompleto do EEI.
- Classificação:
> Tipo I (clássica): aperistalse em 100% dos casos, ausência de pressurização e DCI menor que 100.
> Tipo II (compressão efofágica): aperistalse e pressurização panesofágica em maior igual a 20% das deglutições.
> Tipo III (espástica): contrações espásticas e DCI>450 em maior igual a 20% das deglutições.
O que é classificação de Mascarenhas e Rezende? Para que ela é utilizada?
Utilizada para classificar e tratar a acalásia.
- Tipo I: esôfago de até 4cm. Trat.: conservador (clínico), nitrato, antagonista de cálcio, sildenafil, botóx.
- Tipo II: esôfago de 4-7cm. Trat: dilatação endoscópica.
- Tipo III: esôfago de 7-10cm. Trat: cardiomiotomia a Heller + Fundoplicatura (evitar refluxo) ou POEM (cardiomiotomia endoscópica, menos invasiva).
- Tipo IV: esôfago de >10cm. Trat: esofagectomia (esôfago em sigmoide/dolicomegasôfago, condição pré-maligna).
*O colégio americano de gastroenterologia afirma que o tratamento conservador na acalásia é pouco resolutivo, despendioso, pouco duradouro e com muitos efeitos adversos. Assim, NÃO recomenda seu uso (recomenda dilatação endoscópica já na classe I).
O que é o anel de Schatzki?
É um estreitamento laminar do corpo do esôfago.
Qual a clínica do anel de Schatzki?
- Disfagia intermitente para grande pedaços de alimento.
- “Síndrome de Steakhouse” (mesma sensação aguda de se engasgar com um alimento).
Qual o diagnóstico e o tratamento do anel de Schatzki?
Diagnóstico é feito pela esofagografia baritada e o tratamento pela dilatação endoscópica.
O que é o espasmo esofagiano difuso?
Uma contração simultânea e auto-limitada do corpo do esôfago (músculo liso).
Qual a clínica do espasmo esofagiano difuso?
- Disfagia intermitente.
- Cólica esofágica não contínua (precordialgia aguda).
Qual o diagnóstico diferencial principal do espasmo esofagiano difuso na emergência?
Síndrome coronariana aguda, os dois cursam com precordialgia que melhora com nitrato. O diagnóstico diferencial é realizado com exames complementares (enzimas cardíacas e ECG normais).
Como é feito o diagnóstico do espasmo esofagiano difuso? O que esperamos encontrar?
- Esofagografia baritada: sinal do saca-rolhas ou contas em rosário.
- Esofagomanometria: contrações simultâneas, vigorosas (pressão>120mmHg) e duradouras (maior do que 2,5 segundos).
*Esses exames devem ser realizados sob estresse (estímulo que dispare sintomatologia), pois os exames são completamente normais em períodos assintomáticos.
Como é realizado o tratamento do espasmo esofagiano difuso?
Essencialmente clínico: nitratos, antagonistas de cálcio, ansiolíticos, terapia cognitiva comportamental (influência psicológica para disparada dos sintomas)…
O tratamento cirúrgico (miotomia longitudinal) é de exceção e deve ser desincentivado, pois o tratamento clínico costuma resolver.
Qual a definição de síndrome dispéptica?
Dor epigástrica por mais de um mês.
Quando devemos solicitar EDA para um paciente com síndrome dispéptica e porquê?
- Maiores de 40-45 anos.
- Sinais de alarme:
> Disfagia.
> Odinofagia.
> Anemia.
> Perda de peso.
Deve-se solicitar EDA pelo risco aumentado de câncer.
Refluxo é considerado uma das causas de síndrome dispéptica?
Não, mas confunde (dor retroesternal ascendente com regurgitação).
Qual deve ser a abordagem geral da síndrome dispéptica?
TEM >40 anos ou sinal de alarme = EDA.
- EDA POSITIVA: dispepsia orgânica (úlcera péptica, CA…). Tratamento específico.
- EDA NEGATIVA: dispepsia funcional. Seguir mesmo fluxograma de quem não faz EDA.
TEM <40 anos e sem sinal de alarme = tratar empiricamente.
1. Pesquisar e tratar H. pylori (participa da úlcera).
2. IPB por 4-8 semanas (resolve se for úlcera).
NÃO MELHOROU
- Tricíclico.
NÃO MELHOROU
- Procinético
Qual a definição de DRGE?
Clínica ou endoscopia de refluxo.
Qual o quadro clínico da DRGE?
- Sintomas esofagianos ou típicos: pirose e regurgitação.
- Sintomas extra esofagianos ou atípicos: tosse crônica, faringite, rouquidão, broncoespasmo, pneumonia de repetição.
Quais as principais complicações do DRGE?
- Esofagites.
- Úlcera.
- Estenose péptica (disfagia).
- Esôfago de Barret.
Os scores de Savary-Miller e de Los Angeles servem para classificar qual complicação da DRGE?
Esofagites.
Como é realIziado o diagnóstico de DRGE? Quando solicitar EDA?
O diagnóstico é CLÍNICO (sintomas típicos). A pHmetria de 24h pode ser solicitada quando sintomas atípicos ou refratários ao tratamento empírico. A EDA é solicitada quando:
- Idade > 40-45 anos.
- Sinais de alarme (disfagia, odinofagia, anemia, perda de peso, icterícia).
- Refratariedade.
Toda EDA em paciente com DRGE apesenta alterações?
Não, cerca de 50% das EDA são normais, mesmo na presença de DRGE.
O que o esôfago de Barret?
Uma complicação do DGRE que, devido a agressão ácida, estimula a troca do epitélio em esôfago inferior de escamoso para colunar chamado de METAPLASIA INTESTINAL.
Como é feito o diagnóstico do esôfago de Barret?
- Suspeita: EDA com epitélio vermelho salmão.
- Confirmação: biópsia mostrando metaplasia intestinal.
Quais os sintomas do esôfago de Barret?
Assintomático. O problema é que se trata de uma lesão pré-maligna.
Qual o tratamento do DRGE? Qual o objetivo do tratamento?
Objetivo: reduzir acidez.
- Medidas comportamentais anti-refluxo como: perder peso, elevar a cabeceira, evitar comer 2-3h antes de dormir, eliminar alimentos que pessoalmente podem causar o sintoma…
- Medidas farmacológicas: IBP dose padrão (1x/dia) por 08 semanas.
Qual o melhor IBP disponível no mercado?
Não há diferença de eficácia entre os tipos de IBP.
O que deve-se fazer se após a retirada do IBP o paciente retomar com os sintomas de refluxo?
Colocar IBP sob demanda ou de uso contínuo.
Se o paciente mantiver sintomas de DRGE em uso de IBP quando deve ser a conduta?
Dobrar a dose de IBP (2x por dia).
O que é DRGE com refratariedade clínica?
Paciente mantém sintomas mesmo com dose dobrada de IBP.
Qual a conduta cirúrgica no DRGE? Para quem ela está indicada?
Fundoplicatura. Indicada para:
- DRGE refratário.
- Alternativa a uso crônico.
- Presença de complicação: estenose e úlcera.
Esôfago de Barret é indicativo absoluto de realização de cirurgia antirefluxo?
Não.
Quais exames devem ser realizados antes da cirurgia antirefluxo e porque?
- pHmetria de 24h: confirmação do diagnóstico.
- Esofagomanometria: escolher a técnica da fundoplicatura.
*EDA positiva para DRGE descarta necessidade de pHmetria.
Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico de DRGE?
pHmetria de 24h.
Qual o tratamento do esôfago de Barret? Como deve ser realizado o acompanhamento do caso?
IBP 1-2x ao dia. O acompanhamento deve ser feito com a depender do resultado da biópsia.
- Sem displasia: EDA controle em 3-5 anos,
- Displasia de baixo grau: ablação endoscópica ou EDA de 1 em 1 ano.
- Displasia de alto grau: ablação endoscópica.
- Adenocarcinoma invasivo: esofagectomia com linfadenectomia.
A biópsia de esôfago distal de um paciente com DRGE veio laudada como metaplasia intestinal com displasia de baixo grau. Qual deve ser a conduta?
Confirmar resultado da biópsia com outro patologista e realizar EDA a cada 3-5 anos.
Qual a fisiopatolgia por trás do DRGE?
Hipotonia do EEI e relaxamentos transitórios (principal mecanismo).
Quais as técnicas utilizadas para realização da fundoplicatura? Como ela deve ser realizada?
- Fundoplicatura total (manometria normal): Nissen válvula 360°.
*Nissen curto posterior: modificação da técnica de Nissen clássica no qual a válvula confeccionada é mais curta que na cirurgia original.
**Floppy Nissen Rossetti: modificação da Nissen original, no qual a válvula confeccionada é mais curta e mais frouxa para evitar a disfagia pós operatória. - Fundoplicatura parcial (manometria com desmotilidade):
> Anterior: Dor e Thal.
> Posterior: Lind e Toupet.
Quais os locais mais comumente acometidos pela úlcera péptica?
Estômago e duodeno.
*Pode acometer outros lugares como o o íleo mas é bem raro.
O que gera em primeira medida a úlcera péptica?
A agressão do ácido do estômago.
Onde é produzido o HCl estomacal? Quem estimula sua produção e quem a inibe?
- Fundo gástrico: Células parietais produzem ácido. Estimulada por: nervo vago, histamina e gastrina.
- Fundo gástrico: Células enterocromafins like produzem histamina.
- Antro: Células G produzem gastrina.
- Antro: Células D produzem somatostatina que inibe a produção de gastrina e por sua vez a de ácido gástrico.
Quem são os facilitadores que favorecem a ocorrência das úlceras pépticas?
- H. pylori (gram - flagelado): a infecção acontece em dois momentos.
1. Infecção no antro: lesão na célula D, diminui produção de somatostatina e aumenta de gastrina. Gera úlcera por hipercloridria.
2. Infecção disseminada: todas as células contaminadas com redução da barreira (proteção). Lesão das células parietais com formação de úlcera por hipocloridria. - AINE: inibição da COX2 e redução das prostaglandinas que ajudam a proteger a mucosa gástrica.
Quais são os fatores de proteção da mucosa gástrica?
Muco, bicarbonato, renovação celular e alto fluxo sanguíneo. Tudo isso é estimulado pela ação das prostaglandilas.
O que é a síndrome de Zollinger-Ellison e quando suspeitar da mesma? Como é realizado o diagnóstico?
É uma síndrome causada pela presença de um tumor produtor de gastrina (gastrinoma) com elevação acentuada da produção de ácido pelas células parietais. Quando suspeitar:
- Formação de múltiplas úlceras.
- Úlceras em locais atípicos.
- Sem fatores precipitantes presentes.
Diagnóstico: clínica + teste de estimularão de gastrina (ex.: teste da secretina venosa).
Qual o quadro clínico da doença ulcerosa péptica?
TODOS: dispepsia (azia, plenitude, saciedade precose).
- Úlcera gástrica: piorados sintomas com alimentação.
- Úlcera duodenal: piora dos sintomas após 2-3h da alimentação ou a noite.
Como é feito do diagnóstico da doença ulcerosa péptica?
- <40 anos sem sinais de alarme: diagnóstico presuntivo (clínico).
- > 40 anos ou sinais de alarme: EDA.
Quais condutas devem ser tomadas ao encontrar uma úlcera gástrica?
Úlcera gástrica pode ser câncer diferente da úlcera duodenal (CA de duodeno é raro e não se apresenta assim). Conduta:
- Biópsia.
- Controle de cura (nova EDA após tratamento).
Qual o tratamento clínico da doença ulcerosa péptica?
AINES: questionar e suspender se possível.
Bactéria: pesquisar e erradicar H. pylori.
Cicatrização: reduzir acidez com IPB 1x por dia por 4-8 semanas (se presença de H. pylori considerar 2 semanas pois já usou o IPB para tratamento da própria H. pylori).
Quem deve realizar pesquisa para H. pylori na suspeita de doença ulcerosa péptica? Como realizar essa pesquisa e como tratar se der positivo?
TODOS com suspeita de DUP devem realizar pesquisa com:
- FEZ EDA: biópsia ou teste rápido da urease.
- NÃO FEZ EDA: urease respiratória ou sorologia ou antígeno fecal.
Se positivo erradicar com:
- Claritromicina 500mg 2x/dia por 14 dias.
- Amoxiciclina 1g 2x/dia por 14 dias.
- IPB 2x/dia por 14 dias.
Qual o melhor exame para pesquisa de H. pylori no estômago? Qual o que pode permanecer positivo mesmo após tratamento?
Melhor: urease respiratória. A sorologia pode permanecer positiva mesmo após tratamento.
Como é realizado o controle de cura da doença ulcerosa péptica após tratamento clínico?
- Úlcera gástrica: nova EDA.
- H. pylori: pesquisar 4 semanas após tratamento (sem usar sorologia).
H. pylori tem relação com DRGE?
Não.
Quais as indicações para o tratamento cirúrgico na doença ulcerosa péptica?
- Intratabilidade clínica.
- Complicações: hemorragia digestiva alta, perfuração…
Quais são as indicações clássicas para erradicação da H. pylori?
- Doença ulcerosa péptica.
- Dispepsia.
- Linfoma MALT.
- Lesões pré-neoplásicas.
- Após gastrectomia.
- História positiva de câncer em parente de primeiro grau.
Quais são os tipos de úlcera péptica e onde elas estão localizadas? Quais são geradas por hipercloridria e quais são geradas por hipocloridria?
- Hipercloridria
> Duodenal: qualquer local do duodeno.
> Gástrica II: corpo do estômago.
> Gástrica III: pré-pilórica. - Hipocloridria
> Gástrica I: pequena curvatura baixa.
> Gástrica IV: pequena curvatura alta. - A tipo V é a úlcera causada por AINES ou aquela em qualquer local atípico (fora do estômago ou duodeno).
Quais são as 2 regras gerais do tratamento cirúrgico na doença ulcerosa péptica?
- Úlcera por hipercloridria: faz vagotomia +/- antrectomia.
- Úlcera gástrica: faz gastrectomia (retirada da úlcera pelo risco de câncer).
Como são tratadas cirurgicamente as úlceras duodenais? Como essas cirurgias são realizadas? Quais as características de cada cirurgia?
- Vagotomia troncular + piroloplastia.
> Secção da raiz do vago que inerva o estômago. Piloro perde capacidade de relaxar com necessidade de piloroplastia.
> Cirurgia moderadamente eficaz e com risco moderado de complicar. Modera chance de recorrência da DUP. - Vagotomia super seletiva (ou gástrica proximal).
> Secção de parte do tronco vagal, não comprometendo parte que inerva piloro, sem necessidade piloroplastia.
> Cirurgia menos complicada e menos invasiva, mas menos eficaz e com maior chance de recorrência. - Vagotomia + antrectomia + reconstrução intestinal a Billroth I ou Billroth II.
> Secção do vago com retirada do antro e reconstrução intestinal. BI: gastroduodenostomia, “junta as pontas pós corte”. BII: gastrojejunostomia com alça aferente, “vai um pouco e junta”.
> Cirurgia mais eficaz e com menos chance de recorrência mais maior chance de complicação.
Como são tratadas cirurgicamente as úlceras gástricas?
- Tipo I: antrectomia + reconstrução a BI.
> Antrectomia é feita apenas com o intuito de retirar a úlcera (pré-pilórica), a tipo I é por hipocloridria não tem porque reduzir a acidez aqui. - Tipo II e tipo III: vagotomia troncular + antrectomia (alta - a depender do nível da úlcera) + reconstrução intestinal a BI ou BII (preferível BI, mas depende do nível da úlcera).
- Tipo IV: gastectomia subtotal + reconstrução em Y de Roux.
> “Vai um pouco, corta a alça, anastomosa o intestino com o estômago e a alça cortada com o intestino”.
Quais são as principais complicações da gastrectomia com reconstrução intestinal (Billroth I ou Billroth II)?
- Síndrome de Dumping.
- Gastrite Alcalina.
- Síndrome da alça aferente.
Qual a causa da síndrome de Dumping?
É causada pela perda da barreira pilórica, fazendo com que o alimento vá direto para o intestino o que causa consequências.
O que é síndrome de Dumping precoce? Qual a fisiopatologia e a sintomatologia?
Síndrome de Dumping que corre cerca de 15-30 minutos após a alimentação. É causada pelo efeito mecânico do alimento passando em grande quantidade para o intestino, distendendo-o. Clínica:
- Distensão intestinal.
- Sintomas gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarreia…
- Sintomas vasomotores: taquicardia, palpitações, rubor…
Qual o tratamento da síndrome de Dumping?
Dietético:
- Fracionar as refeições.
- Deitar após a alimentação (diminui a velocidade de derramamento).
- Reduzir ingesta de carboidratos.
O que é síndrome de Dumping tardia? Qual a fisiopatologia e a sintomatologia?
Síndrome de Dumping que ocorre 1-3h após a alimentação. Ocorre pelo grande aporte de glicose que é absorvido do intestino de uma vez, o que gera uma resposta exacerbada do pâncreas e hipoglicemia de rebote. Os sintomas são relacionados a hipoglicemia.
O que é gastrite alcalina?
É o refluxo biliar e pancreático que gera gastrite.
Em que cirurgia a gastrite alcalina pode ocorrer? Em qual ela é mais comum?
Billroth I e II, mais comum na BII.
Qual a sintomatologia da gastrite alcalina?
Dor contínua e vômitos biliosos, NÃO ocorre melhora da dor com vômitos.
Qual o tratamento da gastrite alcalina?
- Conversão em Y de Roux.
- Colestinamina (melhora sintomas por ser um quelante da bile, mas não completamente pois a lesão continua pelo suco pancreático).
O que é a síndrome da alça aferente? Em qual cirurgia ela ocorre?
Angulação da alça aferente com semi-obstrução da mesma. Só acontece na Billroth tipo II.
Qual a sintomatologia da síndrome da alça aferente?
Dor abdominal que melhora com vômito bilioso e em jato (NÃO precedido por náuseas, sem aviso prévio).
*No momento que a alça aferente desobstrui o conteúdo em seu interior é expelido para a fora gerando o vômito.
Qual o tratamento da síndrome da alça aferente?
- Conversão em Y de Roux.
Várias complicações cirúrgicas da Billroth tipo I e tipo II são tratadas com conversão em Y de Roux. Porque já não realizar essa cirurgia em um primeiro momento?
A cirurgia de Y de roux é complexa e também tem suas complicações. A BI e BII são mais simples e as complicações são exceções não regra. Assim melhor fazer BI e BII e SE complicar converter em um segundo momento.
Paciente com acalasia de longa data e falha do tratamento clínico/endoscópico quais são as opções disponíveis?
- Esofagocardiomectomia à Heller com fundoplicatura parcial à Pinotti: secção longitudinal da musculatura esofágica associado a fundoplicatura posterolateral esquerda (previnir DRGE que normalmente aconteceria se fosse realizada apenas a esofagocardiomectomia). Procedimento de escolha.
- Jejunostomia alimentar: alimentação via sonda pela parede abdominal, procedimento de escolha em pacientes sem teto cirúrgico para procedimentos mais invasivos.
- Cardiectomia com interposição jejunal (operação de Merendino): cardiectomia seguida de interposição de alça de jejuno entre o estômago e o esôfago (suporta melhor refluxo ácido). Pouco usado atualmente.
- Cardioplastia a Thal-Hatafuco: abertura de todas as camadas do EEI e utilização do fundo gástrico para fechar o “defeito” criado. Pouco usado atualmente.
- Esofagogectomia trans-hiatal (de Orringer): realizada incisão cervical esquerda e lapa supra umbilical sem necessidade de incisões torácicas. Elimina o risco de câncer de esôfago.
O que são os sinais semiológicos de Jobert, Cullen, Murphy, Aaron e Kehr? O que eles indicam?
- Jobert: hipertimpanismo em hipocôndrio direito. Hipótese principal é a presença de sangramento visceral (DUP?).
- Cullen: equimoses em região periumbilical. Característico de hemorragia retroperitoneal, mais notadamente de pancreatite aguda.
- Murphy: parada súbita da inspiração a palpação profunda do hipocôndrio direto. Indica colecistite aguda.
- Aaron: dor periumbilical a palpação de fossa ilíaca direita. Característico de apendicite.
- Kehr: dor de ombro em decorrência de irritação do diafragma. Característico de várias patologias abdominais.
Qual o tratamento indicado para tratar uma obstrução intestinal segundaria a úlcera duodenal?
- Tratamento para H. Pylori + dilatação endoscópica.
- Gastrojejunoanastomose (desvio do trânsito intestinal) + vagotomia superseletiva (preserva inervação do piloro).
A DRGE pode gerar disfagia no paciente por quais vias?
A DRGE pode levar a disfagia por duas vias principais:
- Processo inflamatório esofágico: disfagia OCASIONAL (vai e volta) causada pela inflamação e edema da mucosa esofágica.
- Estenose péctica do esôfago: disfagia CONTÍNUA, causada pela redução do lúmen esofágico de maneira permanente.
Qual sintoma é apresentando pela maioria dos pacientes com DRGE?
Pirose.
O que é dispepsia funcional? Como é realizado seu diagnóstico?
É a principal causa de dispepsia sendo classificada como sintomas dispépticos na ausência de alterações estruturais. É frequente a transição de sintomas dispépticos para sintomas de outras síndromes como: intestino irritável, DII, pancreatopatias, endocrinopatias, DHE, ansiedade e depressão. Há associação também com o quadro de dispepsia pós infecciosa (sintomas surgem após episódio de gastroenterite) principalmente por Salmonella, estrongiloides e Giardia.
O diagnóstico é de exclusão, sendo para isso necessário realização de EDA.
Qual a relação fisiopatológica entre obesidade e aumento de risco em DRGE?
A obesidade causa:
- Aumento da pressão intrabdominal.
- Hipotonia do EEI.
- Episódios mais frequentes de hipotonia de EEI.
O que facilita a ocorrência de DRGE.
Em pacientes obesos com DRGE qual procedimento cirúrgico se mostrou mais eficaz quando comparado a clássica cirurgia de válvula antirefluxo (fundoplicatura) realizada em não obesos?
By-pass gástrico que é uma espécie de gastroplastia.
Corta estômago em região da cardia e anastomosa com jejuno, realiza outra anastomose do duodeno com o jejuno mais distal a primeira”.
A artéria gastroduodenal geralmente é ramo de que artéria?
Artéria Hepática.
Quais são as principais complicações agudas e subagudas da colecistectomia videolaparoscopia?
- Lesão iatrogênica das vias biliares: súbita, com icterícia desde o pós-operatório imediato. É evidenciada na CPRM.
- Colodocolitíase residual: síndrome colestática clássica (aumento de BD, FA e GGT), demora alguns dias até a ocorrência da icterícia. Diagnóstico e tratamento igual a coledocolitíase.
- Papilite: consequência da manipulação das vias biliares, normalmente não evolui com obstrução importante das vias biliares.
Qual o uso da EDA no diagnóstico de acalásia?
Ela não é usada para o diagnóstico de acalásia, mas sempre devemos solicita-la na suspeita da doença para afastar câncer de esôfago.
O que é esofagite eosenofílica? Quais os sintomas e como é realizado o diagnóstico e o tratamento?
A patologia afeta tipicamente adultos jovens, entre 20 e 30 anos e trata-se de uma doença esofágica crônica, imunomediada por antígeno, caracterizada clinicamente por sintomas relacionados à disfunção esofágica e histologicamente por inflamação predominantemente eosinófila.
A história é de um paciente do sexo masculino, adulto, com queixa de impactação alimentar e disfagia com melhora dos sintomas após vômitos. Outros sintomas que podem aparecer são a dor torácica atípica e pirose, geralmente não responsiva ao tratamento com inibidor de bomba de próton. A doença está muito associada à história de atopia, alergia alimentar, asma, eczema ou rinite alérgica.
*Paciente jovem com quadro de disfagia persistente ou DRGE refratária e história de alergia alimentar/ambiental, asma ou atopia, devemos pensar em esofagite
eosinofílica!
Diagnóstico: via EDA com biópsia. O paciente deve ter todos os seguintes;
- Sintomas relacionados à disfunção esofágica.
- Inflamação predominantemente
eosinófila na biópsia esofágica, consistindo caracteristicamente em um valor de pico de ≥15 eosinófilos por campo de alta potência (ou 60
eosinófilos/mm2).
- Exclusão de outras causas que possam ser responsáveis ou contribuir para os sintomas de eosinofilia esofágica (ex.: DRGE).
Tratamento: corticoide tópico - ex.: fluticasona spray, 220 mcg, duas
vezes ao dia. O paciente deve borrifar o inalador via oral e, em seguida, deglutir.
