CIR 3 - HEMORRAGIA DIGESTIVA Flashcards
1
Q
Abordagem Inicial da Hemorragia Digestiva Aguda, qual o primeiro passo a ser realizado?
A
Estabilização clínica (checar vias aéreas, respiração e circulação)
2
Q
ABORDAGEM INICIAL DA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA: OS PASSOS INICIAIS NO DOENTE ESTÁVEL SÃO:
A
(1) Descobrir sítio de sangramento: CNG.
a) Retorno de sangue ou sem retorno de qualquer conteúdo: HD alta (80% dos casos);
b) Retorno de bile sem sangue: HD baixa.
(2) Descobrir etiologia do sangramento:
a) HD alta: EDA;
b) HD baixa: colonoscopia.
3
Q
O tratamento inicial dos pacientes com perda de volume estimada em > 15% é baseado na reposição volêmica vigorosa, inicialmente com
A
cristaloide
4
Q
Osvair, 72 anos, deu entrada na unidade regional de emergência, com história de hematêmese, melena,
confusão mental e desmaio. Ao chegar, a frequência cardíaca era 116 bpm, a PA = 80 x 58 mmHg,
frequência respiratória = 20 irpm, afebril. A esposa falou que não urinou nas últimas 12 horas. A mais rápida
conduta que se deve tomar, neste caso, é:
a) Realizar coleta de hematócrito e hemoglobina, para guiar transfusão de sangue.
b) Solicitar endoscopia digestiva alta de urgência.
c) Iniciar reposição volêmica com cristaloide isotônico.
d) Iniciar inibidor de bomba protônica injetável
A
C
5
Q
A indicação de hemotransfusão deve ser individualizada, não dependendo somente da perda estimada de
sangue, mas também dos seguintes fatores:
A
idade,
comorbidades (sinais de falências orgânicas) e
persistência ou recorrência do sangramento, os quais são aspectos que indicam uma morbimortalidade maior do evento hemorrágico.
6
Q
Posso realizar alguma intervenção antes de saber a origem do sangramento?
Você verá adiante que, dependendo da suspeita da origem do sangramento, o médico estará autorizado a
iniciar a terapêutica farmacológica mesmo antes da realização dos exames para conårmação do sítio da hemorragia. É o caso dos inibidores de bomba de próton na doença ulcerosa péptica (ver controvérsias adiante…) e do octreotide e seus análogos no sangramento por varizes esofagianas.
A
I- Punção de duas veias periféricas calibrosas:
Reposição com Ringer lactato baseada na estimativa de perda volêmica do paciente.
Avaliar sempre necessidade de hemotransfusão.
II- Coletar amostra de sangue para provas laboratoriais
III- Monitorização
O paciente que apresenta hemorragia digestiva importante deve ser abordado ao menos com um monitor
cardíaco, monitorização não invasiva da PA, oxímetro e cateter vesical. Nos casos mais graves costuma haver necessidade de intubação orotraqueal, ventilação mecânica, PAM e um acesso venoso profundo.
IV- Dieta zero
V- Drogas
7
Q
Apesar de a grande maioria dos casos de hemorragia digestiva cessarem espontaneamente, é comum que durante a reposição volêmica o paciente volte a sangrar. O volume inicial a ser infundido é de
A
1000 a 2000 ml para o adulto e de 20 ml/kg para a criança.
8
Q
Hemorragia que ocorre antes do ângulo de Treitz (esôfago, estômago e duodeno) – 80% dos casos:
A
• Hemorragia Digestiva Alta
9
Q
Hemorragia distal ao ângulo de Treitz (jejuno, íleo, cólon, reto e ânus). Originárias em sua maioria do cólon, principalmente por divertículos e angiodisplasia.
A
• Hemorragia Digestiva Baixa
10
Q
Hemorragia Digestiva Alta (HDA) tem sua apresentação com os sintomas de
A
Hematêmese: vômito de sangue – seja sangue vivo ou material digerido com aspecto em “borra de café”
Melena: evacuação escura e fétida, contendo sangue “digerido”. A digestão do sangue pode gerar dois
achados importantes: 1. Aumento desproporcional da ureia/BUN); 2. Peristaltismo exacerbado, devido ao
efeito catártico do sangue.
11
Q
Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) tem sua apresentação com os sintomas de
A
Hematoquezia: passagem de sangue vermelho vivo pelo reto. O “Porto” de Semiologia prefere o termo
enterorragia. Na prática e segundo o livro de emergência da USP, esses termos são utilizados como sinônimos.
O sangue pode vir acompanhado ou não de fezes.
* Nada impede, por exemplo, que uma hemorragia digestiva alta se manifeste com hematoquezia.
12
Q
E cuidado também para não confundir hematêmese com epistaxe ou hemoptise!
É importante lembrar que a epistaxe (manifestação do sangramento nasal) e a hemoptise (manifestação da
hemorragia na árvore respiratória) entram como diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva alta aguda. Mas A diferenciação clínica não traz dificuldades..
A
A HDA vai se manifestar, como vimos, com vômito de conteúdo sanguinolento.
Já o sangramento nasal não sai em vômito, uma vez que a epistaxe normalmente se apresenta como um gotejamento nasal
Já a hemoptise acaba surgindo num contexto de tosse e percebemos o aspecto aerado do sangue, comprovando sua origem do trato respiratório.
13
Q
Aproximadamente 80% dos casos de sangramento intestinal são devido
A
hemorragia digestiva alta
14
Q
Um paciente chegou à emergência referindo ter eliminado sangue vermelho vivo em grande volume pelo reto há uma hora. Na ocasião, da chegada apresentava PA=90 x 60 mmHg e FC 128 bpm. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) com relação ao caso.
( ) Deve-se solicitar imediatamente hematócrito e hemoglobina, a fim de determinar o volume de sangue perdido.
( ) Após estabilização hemodinâmica deve-se proceder à investigação da fonte de sangramento,
iniciando-se por endoscopia digestiva alta.
( ) Lavagem gástrica com retorno limpo exclui hemorragia digestiva alta.
( ) Idade avançada e presença de comorbidades são os principais fatores determinantes do prognóstico em casos como este.
A sequência correta, de cima para baixo, é:
A
F V F V
15
Q
Então, quais são as vantagens da SNG com a lavagem gástrica:
- Excluir a presença de hemorragia alta ativa e estimar a gravidade do sangramento;
- Facilitar a EDA.
Quando realizamos a sondagem e a lavagem gástrica, podemos encontrar alguns desfechos:
- Retorno de sangramento vermelho vivo e volumoso:
- Retorno de coágulos ou sangue escuro:
- Retorno somente de soro*:
- Retorno de soro + bile**:
A
- Retorno de sangramento vermelho vivo e volumoso: hemorragia digestiva alta ativa e provavelmente
abundante. - Retorno de coágulos ou sangue escuro: hemorragia digestiva alta não ativa.
- Retorno somente de soro: inconclusivo*.
- Retorno de soro + bile**: hemorragia digestiva de origem baixa ou hemorragia digestiva alta não ativa.
*A avaliação será inconclusiva, pois, como não há o retorno de bile, não sabemos se a sonda ultrapassou o
piloro e chegou até o duodeno.
**Se houver o retorno de bile, signiåca que a sonda chegou, no mínimo, até a segunda porção do duodeno
ou o piloro está aberto.
16
Q
Apenas em 1-2% dos casos a EDA não é capaz de identificar a fonte do sangramento, exatamente
pela hemorragia excessiva, que impede uma adequada visualização. Nestas situações, pode ser útil a
injeção venosa de eritromicina (3 mg/kg administrados 20-90 minutos antes do exame ou 250 mg, 30
a 60 minutos antes), aproveitando a capacidade que esta droga tem de promover o esvaziamento
gástrico. A administração de 10 mg de metoclopramida pode promover resultados semelhantes.
E se a EDA não identificar o foco do sangramento?
A
- Se não houver nenhum sinal de HDA, como a presença de sangue no estômago, pensamos em HDB.
- Se houver indícios de HDA, como sangue no estômago, devemos aspirar este sangue e tentar identiåcar este foco. Se o foco não for identiåcado e o paciente estiver estável, devemos repetir a EDA, pois o risco de ressangramento é alto. O tempo entre a primeira e a nova EDA não é consensual e os intervalos encontrados nas referências podem variar de 20-30 minutos até 6 horas.
17
Q
Agora, para os pacientes que permanecem instáveis hemodinamicamente, podemos realizar a EDA de EMERGÊNCIA?
A
SIM
Para aqueles pacientes que se mantêm instáveis apesar das medidas de reposição volêmica, atualmente indica-se a realização de uma endoscopia de emergência. Além disso, este paciente deve ser avaliado quanto à necessidade de abordagem cirúrgica ou radiointervencionista.
18
Q
A abordagem inicial de um paciente que se apresenta na sala de emergência com um quadro de hemorragia
digestiva consiste em:
a) Busca de etiologia do sangramento.
b) Pesquisa de comorbidades importantes.
c) Passagem de sonda nasogástrica calibrosa.
d) Avaliação do estado volêmico.
e) Avaliação laboratorial sanguínea para hematócrito e hemoglobina.
A
D
Como vimos, o primeiro passo é estabilizar hemodinamicamente o paciente.
19
Q
Uma mulher de 62 anos foi admitida em Pronto-Socorro, trazida por familiares, com franca enterorragia e
certa palidez cutaneomucosa. Negava dor abdominal. Fazia uso de aspirina e clopidogrel por ser portadora
de Cardiopatia Isquêmica, já em seguimento com especialista. Dados vitais: Sat. O2 = 96% com cateter de
O2 a 2L/min. FR: 18 irpm. FC: 96 bpm. PA: 120x70 mmHg.
Qual é o primeiro exame complementar necessário para a investigação etiológica do quadro?
a) Anteriograåa seletiva da artéria mesentérica superior.
b) Tomografia computadorizada de abdome contrastada.
c) Colonoscopia.
d) Endoscopia digestiva alta
A
D
Paciente com quadro de enterorragia, que no momento está estável hemodinamicamente. Tem história de
uso de aspirina e clopidogrel. Em todo quadro de hemorragia digestiva, o primeiro passo é estabilizar o paciente. Após a estabilização buscamos deånir a causa e, aí sim, deånimos o tratamento. Vamos lembrar que cerca de 10-20% das enterorragias apresentam como causa uma hemorragia digestiva alta, que deve ser sempre investigada. Por isso, a melhor resposta é a letra D. Se a EDA for normal, aí sim pensamos na colonoscopia.
20
Q
Paciente masculino de 75 anos é trazido ao hospital por desmaios, hematêmese e melena. Apresenta FC
102/min, PA 86/62 mmHg, FR 19/min, temperatura 36,4°C. O manejo inicial mais adequado nesse caso é:
a) Coleta de exames para guiar transfusão de sangue.
b) Inibidor de bomba de próton endovenoso.
c) Ressuscitação volêmica com solução cristaloide.
d) Colonoscopia de emergência.
e) Endoscopia digestiva alta de emergência.
A
C
21
Q
Homem de 45 anos de idade procurou pronto atendimento com queixa de 3 episódios de melena. Estava em uso de AINES para tratamento de lombalgia. Ao exame: PA: 120 x 80 mmHg e FC: 80 bpm na posição supina e na posição sentado apresentava PA: 90 x 60 mmHg e FC: 120 bpm. A primeira conduta a ser tomada neste paciente é:
A
Iniciar reposição vigorosa de volume.
22
Q
Quais as 3 Principais causas de Hemorragia Digestiva Alta:
A
- ÚLCERA PÉPTICA (mais comum)
- VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS
- LACERAÇÕES DE MALLORY-WEISS
23
Q
Qual tto de escolha na vigência de HDA por ÚLCERA PÉPTICA?
A
Tratamento de escolha: clinicoendoscópico
CLÍNICO: IBP, erradicação do H. pylori, suspensão de AINE.
ENDOSCÓPICO. terapia combinada (epinefrina + termocoagulação). Somente se houver risco alto de ressangrar – Forrest I, IIa e IIb.
24
Q
O Tratamento cirúrgico dos casos de ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE É FEITO PARA OS CASOS REFRATÁRIOS, sobre as condições:
A
- Instabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação vigorosa (> 6 U de hemácias).
- Falha das técnicas endoscópicas no controle da hemorragia ou recorrência da hemorragia após
estabilização inicial. - Choque associado à hemorragia recorrente.
- Sangramento pequeno e contínuo com necessidade de transfusão > 3 U/dia.
25
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE TRATAMENTO DA ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE:
» Úlcera duodenal:
» Úlcera gástrica tipo I (pequena curvatura baixa):
» Úlcera gástrica tipo II (corpo gástrico + úlcera duodenal) e III (pré-pilórica):
» Úlcera gástrica tipo IV (pequena curvatura alta):
**» Úlcera duodenal:** pilorotomia, raåa da úlcera, vagotomia troncular e piloroplastia;
**» Úlcera gástrica tipo I (pequena curvatura baixa):** gastrectomia distal (antrectomia/hemigastrectomia)
com anastomose à Billroth I;
**» Úlcera gástrica tipo II (corpo gástrico + úlcera duodenal) e III (pré-pilórica):** gastrectomia distal
(antrectomia/ hemigastrectomia) + vagotomia troncular com anastomose à Billroth I ou II;
**» Úlcera gástrica tipo IV (pequena curvatura alta):** gastrectomia subtotal com Y de Roux (cirurgia de
Csende)
26
A Profilaxia primária para VARIZES ESÔFAGO é feita com
**Betabloqueador não seletivo ou ligadura elástica.**
27
A Profilaxia secundária para VARIZES ESÔFAGO é feita com
**Betabloqueador não seletivo E ligadura elástica.**
28
A Conduta específica no sangramento por Varizes de Esôfago abrange
\* Vasoconstrictor esplâncnico e terapia endoscópica;
\* TIPS ou cirurgia em casos refratários; e
\* Balão de Sengstaken-Blakemore em doentes instáveis até terapia definitiva.
29
HDA causada por Lacerações próximas à JEG, devido a vômitos incoercíveis
LACERAÇÕES DE MALLORY-WEISS
30
HDA causada por malformações vasculares (mais comuns no estômago).
Lesão de Dieulafoy
31
HDA causada por alteração que está associada a colagenoses e história de cirrose, além de anemia ferropriva, sendo comum em mulheres e com apresentação tipo "Estômago em Melancia";
Ectasia vascular antral
32
HDA que cursa com a tríade: hemorragia digestiva + dor em hipocôndrio direito + icterícia, é decorrente de:
Hemobilia
33
Também chamado de pseudo-hemobilia ou Wirsunrragia: tipicamente associado à erosão de um pseudocisto na artéria esplênica, sendo suspeitado se houver
HEMORRAGIA DIGESTIVA + DOR ABDOMINAL + HISTÓRIA DE PANCREATITE.
Hemossucus pancreático
34
Mas qual seria a causa mais comum de sangramento em cirróticos?
varizes esofagianas
35
Atualmente, entre as opções abaixo, a causa mais comum de hemorragia digestiva alta é:
a) Úlcera gástrica e duodenal.
b) Gastrite ou duodenite.
c) Esofagite.
d) Síndrome de Mallory-Weiss.
A
36
A EDA deve ser realizada em qual período?
Após estabilização clínica, dentro das primeiras 24h da HDA.
37
1. Qual, dentre as alternativas abaixo, é a causa mais frequente de hemorragia digestiva alta em pacientes não portadores de hipertensão portal:
a) Malformações vasculares.
b) Varizes esofágicas.
c) Síndrome de Mallory-Weiss.
d) Doença péptica.
e) Nenhuma das acima.
2. Qual a causa mais frequente de hemorragia gastrointestinal alta?
a) Lacerações de Mallory-Weiss.
b) Doença péptica ulcerosa.
c) Varizes esofágicas.
d) Lesões malignas.
e) Esôfago de Barrett.
1. D
2. B
38
1. Homem, 33 anos, história prévia de etilismo, apresenta hemorragia digestiva alta. A Endoscopia Digestiva
Alta (EDA) mostra varizes esofagianas de pequeno calibre e grande quantidade de sangue no estômago,
reýuindo pelo piloro. O diagnóstico mais provável é:
a) Gastrite de estresse.
b) Úlcera gástrica.
c) Gastropatia hipertensiva.
d) Úlcera duodenal.
2. Julgue V ou F:
a. O tratamento de hemorragia digestiva por doença ulcerosa péptica não é inicialmente cirúrgico, mas clínico-endoscópico
1.D
R. E agora, qual a provável causa? Muito cuidado, não é porque o paciente é etilista que o sangramento vai
ser por ruptura de varizes de esôfago. Veja que a EDA consegue visualizar o sangue voltando através do
piloro. Ou seja, a fonte de sangramento é pós-pilórica, provavelmente uma úlcera duodenal. Gabarito: letra
D
2. V
39
Um paciente jovem do sexo masculino chega ao hospital com um quadro de hemorragia digestiva alta, vomitando sangue vivo, em choque hipovolêmico. Relata que não faz uso de anti-inflamatórios, nega dor epigástrica, e relata que bebe socialmente uma ou duas latinhas de cerveja em finais de semana. Depois de fazer dois acessos venosos calibrosos e tipar o sangue, você liga para o endoscopista que lhe pergunta: Qual a causa MAIS PROVÁVEL para esta hemorragia?
úlcera duodenal
40
Estabilizado o paciente, o grande parâmetro que iremos utilizar para nortear nossa conduta será o achado endoscópico. E para isso é fundamental a classificação de:
Forrest
41
A Classificação de Forrest mede
O risco de sangramento
42
A Classificação de Forrest varia de
**- Ia (ALTO RISCO) - sangramento pulsátil**
**- Ib (ALTO RISCO) - sangramento não pulsátil**
**- IIa, (até aqui, ALTO RISCO) - vaso visível não sangrante**
**- IIb (MODERADO RISCO) - coágulo aderido**
**- IIc (BAIXO RISCO) - hematina (black spot)**
**- IIIa (BAIXO RISCO) - úlcera com base clara, sem sinais de sangramento**
43
Forrest com sangramento em jato significa
Ia
44
Forrest com sangramento em gotejamento/ "babando" significa
Ib
45
Forrest com vaso visível é
II a
46
Forrest com coágulo aderido é
IIb
47
Forrest com hematina na base da úlcera é
IIc
48
Forrest com úlcera de base clara, sem sangramento:
IIIa
49
Quando da investigação e do diagnóstico da hemorragia digestiva alta, a endoscopia digestiva alta mostra a aparência real da úlcera, que é o principal fator preditivo e mais importante para a possibilidade de um novo sangramento. Assim, a classificação de Forrest é muito usada para esta finalidade. Quando se encontra uma úlcera Forrest, classificada como do tipo IIa, a descrição dela será úlcera com:
Vaso visível ou protuberância pigmentada
50
Uma mulher de 58 anos de idade usou anti-inflamatório, por dor nas costas, nos últimos 15 dias. Chega ao pronto-socorro com hematêmese, em choque hemodinâmico. Após reanimação volêmica, foi submetida à endoscopia digestiva alta, que mostrou úlcera em antro gástrico. Indica maior risco de recidiva hemorrágica o achado endoscópico de:
Sangramento em jato
51
Quando de uma endoscopia para diagnóstico da hemorragia gastrointestinal alta, constata-se que há
sangramento ativo e pulsátil. Assim, usando-se a classiåcação de Forrest, podemos dizer que esta hemorragia
é do:
a) Grau Ia / alto risco de ressangramento.
b) Grau Ib / alto risco de ressangramento.
c) Grau IIa / risco intermediário de ressangramento.
d) Grau IIb / alto risco de ressangramento.
e) Grau IIc / baixo risco de ressangramento.
A
52
Qual conduta frente a paciente Forrest Ia, IIa e IIb ?
IBP EV +
EDA (epinefrina + eletrocoagulação)
A chamada terapia dupla.
53
Um homem de 70 anos, fumante, foi internado por hematêmese e melena. A endoscopia digestiva alta revela uma úlcera duodenal com coágulo aderido. Opta-se por tratamento clínico com omeprazol intravenoso, 160 mg/dia, por 3 dias. Após 48 horas, o paciente apresenta melena e sua hemoglobina baixa 2%. É correto afirmar:
a) O quadro é devido à hemodiluição, por expansão com cristaloides, e a melena é residual.
b) Embora o ressangramento represente um evento comum em úlceras com sangramento ativo ou vaso visível, a presença de coágulo aderido não representa fator de risco.
c) Embora represente uma prática comum, fazer nova endoscopia 24 horas após a admissão não
reduz as chances de ressangramento.
d) Pacientes com úlcera com coágulo aderido apresentam probabilidade de 55% de novo sangramento e cerca de 35% deles precisarão ser operados.
e) A remoção do coágulo seguida de terapia endoscópica reduz significativamente o risco de novo sangramento.
E
54
O score de Rockal estima o risco de recidiva de sangramento em uma ulcera péptica. Ele avalia 5 fatores:
Idade;
estado hemodinâmico;
doenças associadas;
diagnóstico e
Sinais de hemorragia recente
55
De uma forma geral, as 4 indicações principais para abordagem cirúrgica da Úlcera Péptica causadora da HDA são:
1. Instabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação vigorosa (\> 6 U de hemácias\*).
2. Falha das técnicas endoscópicas no controle da hemorragia ou recorrência da hemorragia após estabilização inicial
3. Choque associado à hemorragia recorrente
4. Sangramento pequeno e contínuo com necessidade de transfusão \> 3 U/dia
56
De uma forma geral, os 4 passos a serem realizados na abordagem cirúrgica de Úlcera duodenal são\>
1. PILOROTOMIA
2. ULCERORRAFIA
3. VAGOTOMIA TRONCULAR
4. PILOROPLASTIA
57
De uma forma geral, a abordagem cirúrgica de Úlcera gástrica é feita com
GASTRECTOMIA + B1, B2 e Y DE ROUX
58
Um homem de 45 anos deu entrada no pronto-socorro com quadro de hematêmese iniciada há seis horas, com último episódio de sangramento oral há três horas. Encontrava-se estável hemodinamicamente e hipocorado (++/4). Endoscopia realizada na sala de trauma evidenciou úlcera duodenal sem sinais de sangramento ativo. Foram iniciadas medidas de suporte hemodinâmico e infusão contínua de omeprazol. Após três horas, houve nova hematêmese, sendo então indicado:
Esclerose Endoscópica.
úlceras do tipo IIa e IIb de Forrest, apesar de não sangrantes, necessitariam de intervenção endoscópica no primeiro exame.
59
Mulher de 55 anos em uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal apresenta quadro de hemorragia digestiva alta vultosa. Após a estabilização hemodinâmica, realizou endoscopia que mostrou úlcera na 1°porção duodenal, na parede posterior, recoberta por grande coágulo. Neste momento foi tratada com injeção de adrenalina. A paciente permaneceu sob observação rigorosa, quando em menos de 24 horas apresentou
hipotensão e enterorragia. Qual o procedimento melhor indicado para esta paciente?
a) Repetir a endoscopia com esclerose.
b) Vagotomia com piloroplastia e ulcerorrafia.
c) Vagotomia e gastrojejunostomia.
d) Vagotomia e gastrectomia parcial.
e) Gastrectomia subtotal.
B
Seria Repetir a EDA com esclerose, não fosse ela ressangrar com instabilidade hemodinâmica (hipotensão)
60
Em um paciente de 60 anos de idade, com hemorragia digestiva alta, a endoscopia revelou cratera ulcerosa de 2 cm na parede posterior do duodeno, com vaso visível e moderado sangramento. A equipe médica optou pelo tratamento cirúrgico imediato. No procedimento cirúrgico, o cirurgião realizou sequencialmente:
Pilorotomia + ulcerorrafia + piloroplastia + vagotomia troncular
61
Paciente apresenta história de vômitos intensos após ingesta excessiva de bebidas alcoólicas e quadro de hemorragia digestiva alta confirmada por endoscopia que detectou lacerações das mucosas e submucosas próximas à junção esofagogástrica. Essas lesões também são conhecidas como lacerações de:
Mallory-Weiss.
62
Paciente alcoolista, com histórico de vômitos de repetição pós-libação alcoólica + HDA =
síndrome de Mallory-Weiss
63
As rupturas na mucosa e submucosa da síndrome de Mallory-Weiss ocorrem em qual localização?
Na junção esofagogástrica (JEG)
64
Hemorragia Digestiva Alta ocasionada por malformação vascular ao longo da curvatura menor do estômago, localizado na submucosa, é denominada:
Lesão de Dieulafoy.
65
Paciente com hemorragia digestiva alta retorna do serviço de endoscopia referindo a achado de _lesão de_
_Dieulafoy_ no exame. De que se trata esse achado?
a) Lacerações mucosas na transição esofagogástrica.
b) Varizes de fundo gástrico.
c) Vaso submucoso exposto.
d) Câncer gástrico precoce hemorrágico
C
o vaso representa uma artéria dilatada e tortuosa da submucosa.
66
1. Qual a principal etiologia da Hemobilia?
2. A clássica tríade de sintomas (Sandblom) e sinais da **hemobilia** é?
**1. Trauma das vias biliares**
**2. TRÍADE:**
**Dor abdominal superior,**
**Hemorragia gastrointestinal alta e**
**Icterícia.**
67
A clássica tríade de sintomas e sinais da hemobilia é:
a) Icterícia, cólica biliar e irritação peritoneal.
b) Dor abdominal baixa, hemorragia digestiva baixa e irritação peritoneal.
c) Dor abdominal superior, hemorragia gastrointestinal alta e icterícia.
d) Dor epigástrica, irritação peritoneal e febre.
C
A hemobilia é um sangramento no interior das vias biliares, é caracterizada pela tríade de Sandblom
(icterícia, dor em hipocôndrio direito e hemorragia digestiva alta) tem como principal etiologia o trauma das
vias biliares, seja acidental, seja iatrogênico (durante procedimento cirúrgico).
68
Paciente vítima de ferimento abdominal por arma de fogo é submetido à laparotomia exploradora que revela um ferimento hepático de 5,0 cm, profundo e não sangrante localizado no seguimento 4. Após 8 meses da cirurgia o paciente volta a procurar o PS. Está ictérico, referindo episódios de dor em cólica no hipocôndrio direito e três episódios recentes de melena, sendo que no último precisou ser internado porque apresentou hipotensão. Qual seria o seu primeiro diagnóstico para este quadro clínico?
Hemobilia.
69
Um mês depois de sofrer trauma hepático, paciente desenvolve um sangramento gastrointestinal persistente. Depois de uma exaustiva investigação endoscópica, suspeita-se de hemobilia. Neste momento, a melhor conduta é:
**Arteriografia**.
70
1. Também chamada de "estômago em melancia" (do inglês Watermelon Stomach), esta alteração vascular do
estômago corresponde à dilatação linear de vênulas que convergem longitudinalmente para o antro gástrico,
causando uma aparência endoscópica que lembra uma melancia. Possui forte associação com cirrose hepática
e doenças do tecido conjuntivo (especialmente esclerodermia). Também é encontrada em mulheres mais velhas
e pacientes com doença renal terminal.
2. O método de escolha para o tratamento é?
3. Qual método pode ser utilizado em último caso?
**1. ECTASIA VASCULAR ANTRAL GÁSTRICA (GAVE)**
**2. Coagulação com plasma de argônio**
**3. Antrectomia**
71
Síndrome é caracterizada pela ruptura espontânea do esôfago decorrente do aumento súbito da pressão interna do órgão, que ocorre durante o ato de vomitar.
Síndrome de Boerhaave
72
Também chamado de pseudo-hemobilia ou wirsunrragia: tipicamente associado à erosão de um pseudocisto na
artéria esplênica, sendo suspeitado se houver **HEMORRAGIA DIGESTIVA + DOR ABDOMINAL + HISTÓRIA DE PANCREATITE.** O sangramento pela ampola de Vater também pode ser visualizado nessa entidade durante a endoscopia. O ideal também é a embolização por angiograåa. Nos casos em que a pancreatectomia distal possa ser realizada, o procedimento é geralmente curativo.
**HEMOSUCCUS PANCREATICUS**
73
A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) é deånida pela presença de sangue no lúmen do trato digestivo alto e
representa uma importante causa de morbidade e mortalidade no nosso meio. O Hemosuccus pancreaticus é
uma das causas de HDA. Dentre as alternativas abaixo, assinale a aårmação VERDADEIRA sobre o
Hemosuccus pancreaticus.
a) É um sangramento originado após a manipulação do pâncreas ou quando da formação de ligação
patológica entre o ducto pancreático e algum vaso.
b) O Hemosuccus pancreaticus é caracterizado por sangramento gastrointestinal, cólica biliar e icterícia
obstrutiva.
c) Está relacionado diretamente ao uso de anti-inýamatórios hormonais.
d) Também é conhecido como Síndrome de Mallory-Weiss.
A
O Hemosuccus pancreaticus corresponde a uma causa rara de hemorragia gastrointestinal secundária à ruptura de um aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria esplênica ou de seus ramos, no interior do ducto pancreático, também conhecido como wirsunrragia (opção A correta). É caracterizado pela tríade hemorragia digestiva + dor abdominal + pancreatite recente (B incorreta) e não tem relação com uso de AINE (C incorreta). A síndrome de Mallory-Weiss corresponde à hemorragia digestiva alta decorrente de uma laceração do segmento inferior do esôfago e da parte alta do estômago provocada por vômitos "incoercíveis", ou seja, nada tem a ver com o Hemosuccus pancreaticus (D incorreta). Gabarito: letra A.
74
Doença que resulta da fistulização de um aneurisma aórtico para luz do intestino delgado, promovendo um
sangramento catastrófico. A formação de um pseudoaneurisma secundário à infecção de uma prótese aórtica é a etiologia mais comum.
Fístula aortoentérica
75
HDA de vulto + história de prótese aórtica =
Fístula aortoentérica
76
O balão de Sengstaken-Blakemore é utilizado na seguinte emergência médica:
**Sangramento de varizes esofageanas**
nos quais a terapia endoscópica ou não está disponível ou não obteve sucesso no controle do sangramento
77
Abordagem diagnóstica da HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
● Exame anorretal/EDA.
● Exames complementares:
a) Colonoscopia: diagnóstica e terapêutica;
b) Arteriografia: detecta sangramento de 0,5 a 1,0 ml/min, pode ser terapêutico.
c) Cintilografia: método mais sensível (0,1 ml/min), localiza mal o foco hemorrágico.
78
Um homem de 45 anos refere enterorragia há 1 dia. Diz ter dor abdominal discreta, difusa, em cólica. Nega episódios anteriores de perda de sangue nas fezes. É hipertenso, tabagista e etilista social. Está em regular estado geral, descorado, eupneico, um pouco ansioso. P: 110 bpm; PA: 90 × 70 mmHg. O abdome é flácido e indolor à palpação. Toque retal: sangue vivo, sem massas. Conduta, após a reanimação volêmica:
Endoscopia digestiva alta.
79
Homem, 63a, veio ao pronto-socorro referindo dor abdominal em cólica e um episódio de evacuação com sangue vivo há 1 dia. Exame físico: PA = 130 x 80 mmHg; FC = 78 bpm; FR = 14 irpm; oximetria de pulso (ar ambiente) = 98%; abdome: plano, normotenso, sem visceromegalia e sem irritação peritoneal; toque retal: sem sangue em dedo de luva ou massa. Hematócrito = 36%; hemoglobina = 11,8 g/dl; RNI = 1,02 e R = 0,97. Endoscopia digestiva alta: normal. A conduta é:
a) Pesquisa de sangue oculto nas fezes.
b) Radiograma de abdome ortostático e decúbito.
c) Colonoscopia.
d) Ultrassonograåa de abdome
C
Paciente com um quadro de hematoquezia, estável hemodinamicamente, em que a EDA foi normal! Ou
seja, devemos pensar em uma HDB. Como vamos dar o diagnóstico? Paciente estável e sem sinais de
hemorragia exuberante, nos permite realizar a colonoscopia
80
É o exame mais SENSÍVEL para localizar sangramento baixo! Ela pode detectar pequenos ssangramentos, pois requer um fluxo hemorrágico de apenas 0,1 ml/min. Dessa forma, **esse exame possui maior probabilidade de
identificar sangramentos intermitentes**.
**Cintilografia**
81
1. Apesar de não ser tão efetiva quanto a EDA para a HDA, podemos dizer que a ela é análoga à EDA para a HDB. É o exame de escolha para os sangramentos mínimos a moderados. Na maioria das vezes, é o primeiro a ser realizado, sendo considerado o melhor exame para manusear um paciente com HDB.
2. As principais complicações da colonoscopia são:
**1. Colonoscopia**
**2.**
Perfuração e Sangramento pós-polipectomia
Aerocolia
82
Ela identifica o local de sangramento em 40 a 80% dos casos; entretanto, para isto é necessário um fluxo hemorrágico mínimo de 0,5 a 1 ml/min. Sua especificidade é de 100%. Além disso, **é o exame mais indicado em sangramentos contínuos de grande monta**, nos quais a colonoscopia pode ter dificuldades de visualizar o cólon. Geralmente, é realizada após a cintilografia.
Arteriografia
83
E o paciente que está instável e continua sangrando, mesmo depois de Arteriografia e Cintilografia, qual a conduta?
Cirurgia - laparotomia com colectomia segmentar/ total
84
Na determinação do local de sangramento por arteriografia seletiva na hemorragia digestiva baixa é necessário que o paciente esteja sangrando a uma velocidade de, pelo menos:
0,5 a 1 ml por minuto
85
Na persistência do sangramento digestivo baixo com queda progressiva do hematócrito, qual é o exame complementar com maior resultado diagnóstico/terapêutico?
Arteriografia Mesentérica.
86
Paciente jovem, com sangramento digestivo intermitente, com anemia, EDA e colonoscopia normal, com perda estimada de sangue de 0,2 ml/min. O exame que melhor se aplica para localização do sangramento é:
Cintilografia.
87
**GRAVE ALGUNS CONCEITOS SOBRE FISIOLOGIA INTESTINAL**
**A- No cólon esquerdo as fezes estão mais endurecidas;
B- O diâmetro do cólon esquerdo é menor;
C- Os divertículos do cólon direito possuem a base mais larga;
D- Quanto maior a base, mais fácil um fecalito entrar no divertículo.**
"No mundo ocidental, 75% dos divertículos ocorrem no cólon esquerdo, e quando temos
divertículos direitos, eles se associam a divertículos do lado esquerdo."
"Os sangramentos diverticulares ocorrem em 50 a 90% das vezes no cólon direito."
88
1. Causa mais comum de HD Baixa de vulto na população, especialmente em idosos:
2. Qual é a principal causa de HDB na população geral?
3. Complicação mais comum da Doença diverticular:
3. Localização mais comum da Doença Diverticular:
4. Localização que mais sangra da Doença Diverticular:
1. Doença Diverticular
2. Doença Diverticular (30 a 50%)
3. Diverticulite
4. Mais comum em cólon esquerdo
5. Sangra mais facilmente em cólon direito
89
● Causa importante de sangramento em crianças e adultos jovens (\< 30 anos).
● Localização ileal/Costuma conter mucosa gástrica/Hérnia de Littré contém o divertículo.
● Complicação tardia mais comum: obstrução.
**Divertículo de Meckel**
90
Sobre as CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA, para simplificar, podemos dizer que as principais, por faixa etária, em ordem de acometimento, são:
● Idosos:
● Adultos Jovens:
● Crianças:
**● Idosos: doença diverticular \> angiodisplasia \> neoplasia;
● Adultos Jovens: divertículo de Meckel, doença inflamatória intestinal e pólipo juvenil;
● Crianças: intussuscepção intestinal e divertículo de Meckel\***
91
Qual é a etiologia mais frequente de hemorragia digestiva baixa?
a) Angiodisplasia.
b) Neoplasia de cólon e reto.
c) Diverticulose.
d) Colite isquêmica.
C
92
O sangramento gastrointestinal baixo apresenta-se como hematoquezia e melena. Tende a ser menos grave e
mais intermitente, cessando espontaneamente mais frequentemente do que o sangramento alto. Assinale a
alternativa que contenha a causa mais frequente de sangramento colônico e o método diagnóstico mais
adequado em casos de sangramento mínimo a moderado.
a) Neoplasia – colonoscopia.
b) Angiodisplasia – arteriograåa.
c) Doença diverticular – colonoscopia.
d) Divertículo de Meckel – cintilograåa.
e) Doença inýamatória intestinal – enema opaco
C
A causa mais frequente de hemorragia digestiva baixa na população geral é a doença diverticular,
responsável por 30-50% dos casos. Nas hemorragias pequenas ou moderadas, a colonoscopia costuma ser o
único exame necessário, sendo, além de diagnóstica, terapêutica! Nos casos de hemorragias de vulto em
pacientes instáveis hemodinamicamente, geralmente lançamos mão da arteriograåa ou da cintilograåa com
hemácias marcadas.
93
1. Caracteriza-se pelo surgimento de diversos divertículos na parede deste órgão. Os divertículos são projeções saculares da parede do cólon, quase sempre assintomáticos, mas que podem apresentar várias complicações, como sangramentos e inýamações agudas (diverticulite).
2. À Projeção sacular do cólon dá-se o nome de:
3. À Doença caracterizada pela presença de divertículos no cólon, dá-se o nome de:
4. À Inflamação aguda de um divertículo, dá-se o nome de:
**1. DOENÇA DIVERTICULAR**
**2. Divertículo**
**3. Diverticulos (Doença Diverticular)**
**4. Diverticulitie**
94
GRAVE OS 2 CONCEITOS SOBRE DOENÇA DIVERTICULAR
Os **divertículos _congênitos_ são considerados divertículos verdadeiros.** Nestes casos, toda a parede do intestino é envolvida na formação sacular.
Já os **divertículos _adquiridos_ são, na realidade, pseudodivertículos,** pois ocorrem pela herniação apenas da mucosa e submucosa do cólon. Estes são muito mais frequentes.
**PERGUNTA: O sangramento diverticular tem origem em:**
**ARTÉRIAS**
95
QUAIS OS PRINCIPAIS **FATORES DE RISCO** PARA DOENÇA DIVERTICULAR?
**Dieta pobre em fibras.**
**Uso de AAS e AINE.**
**Constipação.**
**Idade avançada.**
**Sedentarismo e obesidade.**
**Síndrome do intestino irritável.**
96
1. É uma má-formação vascular intestinal que se caracteriza por ectasia de pequenos vasos sanguíneos submucosos do intestino. Em geral, encontra-se uma veia central com vários ramos aracneiformes de vasos dilatados e tortuosos, com paredes ånas (apenas endotélio e uma pequena camada muscular).
2. É a causa mais comum de hemorragia digestiva originada no intestino delgado.
3. O local de sangramento mais comum é:
1 e 2. **Angiodisplasia**.
3. **Cólon direito (CECO)**
97
Pacientes com mais de 50 anos têm um maior risco de hemorragia por angiodisplasia de cólon, a qual acontece com maior frequência no:
a) Cólon transverso.
b) Cólon esquerdo.
c) Sigmoide.
d) Ceco.
D
98
Localização anatomica mais comum da Angiodisplasia:
Mais comum em **CECO**.
99
O sangramento por angiodisplasias tem, em sua maioria, origem VENOSA OU ARTERIAL?
VENOSA
100
Quais os tratamento medicamentoso para as angiodisplasias?
1. Terapia hormonal: estrogênio
2. Octreotide
3. Drogas antiangiogênicas
101
Se os divertículos são assintomáticos, quais são as **complicações** da doença diverticular?
● Diverticulite (25%)
● Sangramento. (15%)
● Abscessos.
● Fístulas.
● Perfuração
102
O sangramento por divertículo classicamente ocorre na ausência de .
**diverticulite**
103
Basicamente o tratamento da diverticulose é aumentar a ingestão de líquidos e a quantidade de åbras na dieta. Isto pode ser feito com o consumo de alimentos ricos em åbras ou com suplementos alimentares. Os líquidos devem ser ingeridos na quantidade de 2 a 2,5 litros por dia. Esta quantidade pode ser maior em pessoas que trabalham expostas ao sol ou que se submetem a exercícios físicos intensos O objetivo destas medidas é acilitar o trânsito de alimentos no cólon e diminuir a pressão intraluminal, reduzindo assim a formação de novos divertículos.
No entanto, o **tratamento** do sangramento por divertículo não difere muito das outras causas de HDB, e engloba:
● Estabilização volêmica;
● Localização do sítio de sangramento;
● Tratamento do sangramento.
104
Sobre a doença diverticular dos cólons, assinale a alternativa ERRADA:
a) A presença de divertículos nos cólons é conhecida como diverticulose, sendo usualmente empregada para distinguir da diverticulite que é quando existe um processo inflamatório e infeccioso, geralmente com microperfurações dentro do divertículo.
b) A doença diverticular dos cólons é altamente prevalente nos países orientais e principalmente no Japão, e tem uma correlação importante com o adenocarcinoma colorretal, o que justifica neste país um programa de colonoscopias profiláticas a partir de 45 anos de idade, que é modelo para todos os países ocidentais.
c) No ocidente, os divertículos ocorrem mais frequentemente nos segmentos colônicos esquerdos, e 90% dos pacientes têm acometimento do cólon sigmoide.
d) Sobre a etiologia da doença diverticular dos cólons, evidências apontam para a ação de três fatores: redução da resistência da parede dos cólons, dismotilidade e dieta pobre em fibras.
e) A maioria dos pacientes com diverticulose permanece completamente assintomática durante a
vida, sendo muitas vezes um achado de sigmoidoscopias ou colonoscopias de rastreamento.
B'
105
Considere as condições abaixo:
I. Enfraquecimento da parede colônica por envelhecimento;
II. Aumento da pressão intracolônica;
III. Dieta pobre em fibras.
Quais delas estão implicadas na etiologia da doença diverticular dos cólons?
I, II e III
106
Considerando o caso de uma paciente de 42 anos de idade e portadora de doença diverticular do cólon, julgue o item que se segue: Os divertículos se iniciam em pontos de fraqueza da parede do cólon, como o local da passagem de vasos pela camada muscular do cólon.
a) CERTO.
b) ERRADO.
A
107
A patogênese da doença diverticular do cólon está ligada à relação anatômica entre a parede intestinal e as seguintes estruturas:
a) Nervos.
b) Vênulas.
c) Linfáticos.
d) Arteríolas.
D
108
1. É a **anormalidade congênita mais frequente do trato gastrointestina**l (2% da população geral), sendo ainda mais comum em pacientes com doença de Crohn, embora a razão para esta associação seja desconhecida. Este divertículo **ocorre na borda antimesentérica do íleo terminal**, aproximadamente 45 a 60 cm antes da válvula ileocecal, e se desenvolve pelo fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico, também chamado de **ducto vitelínico**, que realizava a comunicação embrionária entre nosso intestino primitivo e o saco vitelínico e deveria se fechar por volta da 5ª a 7ª semana.
2. Costumamos resumir os principais dados sobre divertículo na regra dos "2":
1. DIVERTÍCULO DE MECKEL
2.
● 2% da população geral (pelo Sabiston, uma incidência semelhante entre homens e
mulheres; mas pode variar de acordo com a referência).
● 2 pés da valva ilecocecal (1 pé = 12 polegadas = 30,48 cm).
● 2 polegadas de comprimento.
● 2 cm de diâmetro.
● 2 tipos de mucosa ectópica (gástrica e pancreática)
109
O **divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais frequente do trato gastrointestinal** e costuma causar problemas por suas complicações. O sangramento vermelho vivo é uma das formas de apresentação mais comuns. A fisiopatologia desse sangramento é:
a) Invaginação intestinal.
b) Diverticulite.
c) Volvo.
d) Ulceração.
D
R. Como é que o paciente pode apresentar sangramento? Lembre-se que o divertículo pode apresentar
mucosa gástrica ectópica. Esta, produz ácido. Este ácido pode levar a ulcerações na mucosa do intestino
delgado adjacente, levando ao sangramento
110
Criança do sexo masculino, de 1 ano e 2 meses de idade, deu entrada no pronto atendimento com história de evacuações e de odor forte há 4 horas. A mãe dele negou dor, vômitos, febre, alterações cutâneas ou vacinação recente. Ela relatou ainda que a criança já tinha apresentado 2 episódios de evacuações com grande quantidade de sangue, nos que necessitou até de transfusão sanguínea. Qual é o diagnóstico?
a) Deficiência de fator VII.
b) Alergia a leite de vaca.
c) Divertículo de Meckel.
d) Ulcera péptica sangrante.
e) Angiodisplasia.
C
R. Nos casos de hemorragia digestiva baixa em crianças, devemos pensar sempre em intussuscepçãointestinal
(até os seis anos) e divertículo de Meckel! O importante dado no caso é a hemorragia INDOLORdissociada
de outros sintomas! A grande diferença é que na intussuscepção tem um quadro de obstrução,além
da famosa massa em aspecto de salsicha (ver mais detalhes napostila sobre "OBSTRUÇÃOINTESTINAL
"). Gabarito: letra C.
111
A complicação clínica mais comum do divertículo de Meckel é:
a) Obstrução intestinal.
b) Enterorragia.
c) Perfuração.
d) Peritonite.
B
O divertículo de Meckel é a anormalidade congênita mais frequente do TGI, um dado interessante é que
ele pode conter uma mucosa gástrica ectópica que, da mesma maneira que no estômago, produz ácido. No
entanto, este ácido é despejado em um ambiente não preparado, ocasionando lesões na mucosa intestinal e
podemos ter complicações como sangramento que é a principal, além de outras como perfuração e
inýamação. Gabarito: letra B.
112
O divertículo de Meckel resulta de um fechamento incompleto do ducto ônfalo mesentérico, sendo localizado na borda antimesentérica do:
a) Estômago.
b) Jejuno.
c) Esôfago.
d) Íleo terminal.
e) Ceco.
D
113
Apesar de contribuir com apenas 10% dos sangramentos baixos, devido à óbvia importância do diagnóstico
precoce, trata-se da principal condição a ser excluída nesses quadros. O sangramento costuma ser indolor,
intermitente e de baixo fluxo, originando-se de uma lesão ulcerada ou erosiva. De uma forma geral, a hemorragia é mais característica no cólon direito e a obstrução no cólon esquerdo. No entanto, ambos podem sangrar. No caso _do lado direito, a apresentação seria de fezes mais escuras (melena_); _enquanto no lado esquerdo, elas teriam aspecto mais vivo, avermelhado (hematoquezia)._
**CÂNCER COLORRETAL**
114
Existem 3 tipos de doenças anorretais que podem cursar com sangramento baixo:
**doença hemorroidaria (principal),**
**fissura anal e o**
**câncer colorretal.**
115
O sangramento originário de lesão inflamatória da mucosa intestinal pode ter origem infecciosa (E. coli, CMV, Salmonella, Shigella, Clostridium dificile), isquêmica, nas doenças inflamatórias intestinais e actínica (irradiação pélvica). A clínica mais comum é de dor abdominal e hematoquezia, com ou sem febre.
COLITE
116
Qual a complicação mais comum dos divertículos do cólon?
a) Megacólon tóxico.
b) Inflamação.
c) Hemorragia.
d) Formação de fístula.
e) Diarreia.
B
117
Os divertículos SANGRAM MAIS em qual região anatomica do intestino grosso?
Cólon direito.
118
Os divertículos são MAIS COMUNS em qual região anatomica do intestino grosso?
Cólon esquerdo.
119
A diverticulite é mais comum no cólon
esquerdo.
120
O sangramento por divertículo classicamente ocorre na ausência de
diverticulite
121
O tratamento do sangramento por divertículo não difere muito das outras causas de HDB:
* Estabilização volêmica.
* Localização do sítio de sangramento.
* Tratamento do sangramento.
122
Sabendo-se que a paciente tem divertículos em sigmoide, a conduta mais adequada, após a estabilização hemodinâmica e parada do sangramento, é:
Expectante, pois a maioria dos sangramentos por divertículos é autolimitada.
123
As 5 principais características de uma hemorragia digestiva produzida pela doença diverticular do cólon é:
- É a principal causa de hemorragia digestiva baixa.
- Geralmente cursa de forma indolor, dissociado de outras sintomatologias abdominais.
- O cólon direito é a origem da maior parte dos sangramentos.
- Há perda de grande quantidade de sangue vivo nas fezes.
- Cessa espontaneamente na maioria dos episódios, mas apresenta alta probabilidade de recidiva.
124
É o sangramento cujo foco não é identificado após exames endoscópicos. Ou seja, você sabe que está sangrando, só não sabe de onde! Antes de fazermos qualquer comentário, tente imaginar: por que isso acontece? Simples, não? Se está sangrando e eu não vejo de onde, é porque o meu "método de enxergar" não está sendo eåcaz. Isso ocorre, por exemplo, porque posso ter deixado passar uma lesão no primeiro exame.
SANGRAMENTO OBSCURO
125
É aquele sangramento suspeitado por anemia ferropriva ou por exame positivo de rotina. A origem do sangramento é muito variada. Desde lesões da cavidade oral até lesões anais podem causar sangramento oculto. Exemplos: epistaxe, esofagite, úlceras, neoplasias do trato gastrointestinal, angiodisplasias e outras alterações vasculares benignas (como as telangiectasias da síndrome de Rendu-Osler-Weber), doença inflamatória intestinal, doença isquêmica intestinal, hemorroidas...
SANGRAMENTO OCULTO
126
Principal causa de hemorragia digestiva de origem obscura:
Angiodisplasia.
127
1. Paciente apresentando recidiva de sangramento gastrointestinal obscuro, endoscopia digestiva alta e
colonoscopia normais no 1º sangramento. A conduta inicial neste 2º episódio de sangramento é:
a) Angiograåa mesentérica.
b) Videoendoscopia com cápsula endoscópica.
c) Cintilograåa com tecnécio.
d) Repetir endoscopia digestiva alta e colonoscopia.
2. O segundo passo é avaliar o intestino delgado, com realização de:
1. D (A primeira conduta frente a uma hemorragia digestiva de origem obscura é a repetição dos exames
endoscópicos. Resposta: letra D.)
2.
- cintilografia (é muito sensível para avaliar sangramento do trato gastrointestinal e seria o próximo passo,
embora seja inconclusiva em boa parte dos casos)
- angiograåa é melhor, mas depende de sangramento contínuo mais significativo.
- endoscopia de delgado envolve a passagem de um endoscópio além do ângulo de Treitz e pode ser feita de duas formas. A primeira seria a partir de um colonoscópio pediátrico (push endoscopy). Ela é capaz de alcançar 50-70 cm além do ligamento, identiåca o sítio de sangramento em 40% dos casos e pode ser utilizada para abordar algumas lesões. A outra forma seria pela passagem de um enteroscópio que alcançaria o delgado por movimentos passivos, carregada pelo peristaltismo, a partir de um balão inýado na ponta.
- cápsula endoscópica utiliza uma pequena cápsula dotada de uma câmera.
- enteróclise (trânsito de delgado) é o estudo radiológico com contraste do intestino delgado. Pode ser
associado à TC e à RM.
- exploração cirúrgica do intestino delgado com enteroscopia intraoperatória pode ser usada em pacientes
com sangramento de grande monta em que os outros métodos não tenham sido eåcazes.
128
Mulher, 68 anos, com anemia ferropriva. Sangue oculto nas fezes positivo. Endoscopia digestiva alta e colonoscopia normais. Qual a recomendação inicial frente a este caso clínico?
a) Radiografia de trânsito intestinal.
b) Realização de cápsula endoscópica.
c) Infusão de ferro e controle laboratorial em 1 ano.
d) Prescrição de estrogênio por suspeita de angiodisplasia intestinal.
e) Exploração cirúrgica do intestino delgado por provável neoplasia.
B
R. A paciente apresenta um quadro de sangramento intestinal oculto (anemia ferropriva e sangue oculto +),
que é deånido pela presença de sangramento gastrointestinal, que permanece sem etiologia esclarecida após
endoscopia digestiva alta e colonoscopia. Há diversas causas para esse tipo de sangramento, geralmente
doenças que afetam regiões do intestino delgado (não acessíveis pelos endoscópicos convencionais). Em
pacientes idosos são comuns lesões vasculares (ex.: angiodisplasia) e erosões por uso excessivo de AINE. O
exame geralmente indicado como primeiro passo nesses casos é a cápsula endoscópica, que tem como
vantagem ser um exame não invasivo capaz de visualizar todo o comprimento do intestino delgado à procura
de lesões causadoras do sangramento e da consequente anemia ferropriva. Melhor resposta: letra B.
129
Apesar de contribuir com apenas 10% dos sangramentos baixos, devido à óbvia importância do diagnóstico precoce, trata-se da principal condição a ser excluída nesses quadros
Câncer Colorretal
130
Existem três tipos de Doenças Anorretais que podem cursar com sangramento baixo:
1. doença hemorroidária
2. fissura anal
3. câncer colorretal
131
É a anormalidade congênita mais frequente do trato gastrointestinal (2% da população geral), sendo ainda mais comum em pacientes com doença de Crohn, embora a razão para esta associação seja desconhecida. Ela ocorre na borda antimesentérica do íleo terminal, aproximadamente 45 a 60 cm antes da válvula ileocecal e se desenvolve pelo fechamento incompleto do conduto ônfalo-mesentérico, também chamado de ducto vitelínico,
**Divertículo de Meckel**
132
REGRA DOS “DOIS” do Divertículo de Meckel
• 2% da população geral (pelo Sabiston,
uma incidência semelhante entre homens
e mulheres; mas pode variar de acordo
com a referência)
• 2 pés da valva ilecocecal (1 pé = 12 polegadas
= 30,48 cm)
• 2 polegadas de comprimento
• 2 cm de diâmetro
• 2 tipos de mucosa ectópica (gástrica e
pancreática)
133
Qual o exame tem sensibilidade de 85% e especificidade de 95%, sendo o método mais acurado para diagnóstico o divertículo em crianças?
cintilografia com 99mTc-pertecnetato
134
Sobre o Divertículo de Meckel, em geral, as complicações são tratadas com ressecção cirúrgica do divertículo, seja por ressecção simples seguida de rafia do segmento ileal ou resseção com grampeador. A exceção se faz no caso de
sangramento, no qual o intestino adjacente também é ressecado.
135
O que fazer frente ao achado de um divertículo de Meckel em um paciente assintomático?
A resposta ficará a cargo da idade do paciente.
1. Em crianças, devido à maior probabilidade de complicações, mesmo os divertículos assintomáticos devem ser ressecados.
2. Em adultos, a conduta permanece controversa, já que existem diversos estudos contraditórios sobre o tema... Dessa forma, tanto a ressecção como a conduta conservadora são aceitas!
136
Criança do sexo masculino, de 1 ano e 2 meses de idade, deu entrada no pronto atendimento com história de evacuações escurecidas e de odor forte há 4 horas. A mãe dele negou dor, vômitos, febre, alterações cutâneas ou vacinação recente. Ela relatou ainda que a criança já havia apresentado 2 episódios de evacuações com grande quantidade de sangue, nos quais necessitou até de transfusão sanguínea. Qual é o diagnóstico?
Divertículo de Meckel.
137
O divertículo de Meckel resulta de um fechamento incompleto do ducto ônfalo- mesentérico, sendo localizado na borda antimesentérica do:
Íleo terminal.
138
A complicação clínica mais comum do divertículo de Meckel é:
Enterorragia.
139
O remanescente congênito do ducto onfalomesentérico é conhecido como:
Divertículo de Meckel.
140
Adolescente, 17 anos, com hemorragia digestiva, Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e colonoscopia normais. Angiografia mesentérica sugere sangramento ao nível do íleo por divertículo de Meckel. A conduta adequada é:
Ressecção segmentar do íleo englobando divertículo.
141
Paciente apresentando recidiva de sangramento gastrointestinal obscuro, endoscopia digestiva alta e Colonoscopia normais no 1º sangramento. A conduta inicial neste 2º episódio de sangramento é:
a) Angiografia mesentérica.
b) Videoendoscopia com cápsula endoscópica.
c) Cintilografia com tecnécio.
d) Repetir endoscopia digestiva alta e colonoscopia.
D
142
Mulher, 68 anos, com anemia ferropriva. Sangue oculto nas fezes positivo. Endoscopia digestiva alta e colonoscopia normais. Qual a recomendação inicial frente a este caso clínico?
Realização de cápsula endoscópica.
143
Homem de 62 anos é avaliado de forma rotineira no ambulatório de Clínica Médica e retorna trazendo seus exames. Todos os resultados encontram-se normais, exceto a pesquisa de sangue oculto nas fezes: das três amostras seriadas colhidas, uma foi positiva. O paciente encontra-se bem disposto e sem quaisquer queixas ou alterações de exame físico. Qual o próximo passo a ser adotado?
a) Repetir a pesquisa de sangue oculto em fezes.
b) Dispensar o paciente e reavaliá-lo após um ano.
c) Solicitar endoscopia digestiva alta.
d) Solicitar colonoscopia.
e) Dispensar o paciente e reavaliá-lo após 6 meses.
D
144
Aproximadamente 80% dos casos de sangramento intestinal são por
hemorragia digestiva alta
145
É considerado Shunt portossistêmico seletivo, empregado para o tratamento da hipertensão porta:
A)derivação portocava calibrada.
B)Shunt esplenorrenal convencional.
C)Shunt esplenorrenal distal.
D)Shunt mesocava.
E)Shunt portocava laterolateral.
C
Ainda, as derivações portossistêmicas podem ser:
- TOTAIS (NÃO SELETIVAS)
- PARCIAIS (“CALIBRADAS”)
- SELETIVAS
As DERIVAÇÕES PORTOSSISTÊMICAS TOTAIS ou são uma derivação porto-cava látero-lateral ou uma interposição de uma derivação do tipo mesentérico-cava que tenha mais de 10 mm de diâmetro. Estas derivações desviam o fluxo da veia porta e são excelentes para controlar o sangramento; elas também descomprimem os sinusoides hepáticos e, assim, controlam a ascite, mas têm muitos efeitos adversos - interferem na perfusão hepática (gerando hipoperfusão) e, consequentemente, na função do fígado (pioram a função hepática, com risco de insuficiência hepática aguda), além de piorarem a encefalopatia hepática, uma vez que o sangue mesentérico é totalmente desviado da depuração hepática. São procedimentos empregados exclusivamente em situações emergenciais, como uma “medida heroica”, uma vez que apresentam altíssima mortalidade.
Uma DERIVAÇÃO PORTOSSISTÊMICA PARCIAL (também chamada de “calibrada”) é conseguida com um enxerto de 8 mm de PTFE (politetrafluoroetileno) entre a veia porta e a veia cava inferior (VCI). Reduz a pressão portal de forma menos efetiva, mas, por outro lado, o risco de encefalopatia também é menor.
Uma DERIVAÇÃO ESPLENORRENAL DISTAL é a derivação SELETIVA usada mais amplamente para a descompressão de varizes. O conceito é diferente das derivações portossistêmicas descritas anteriormente, nas quais as varizes são seletivamente descomprimidas através das veias gástricas curtas, do baço e da veia esplênica para a veia renal esquerda, e a hipertensão portal é mantida para que o fluxo na veia porta para o fígado continue (neste procedimento, a veia esplênica é anastomosada a veia renal esquerda). A cirurgia é completada com a ligadura da veia coronária (veia gástrica esquerda) em sua origem na veia esplênica ou na veia porta. As anastomoses portossistêmicas seletivas apresentam menor repercussão no gradiente pressórico portal e, consequentemente, menos efeitos adversos e são mais apropriadas às situações eletivas. Dessa forma, a alternativa correta é a letra “C”.
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Classicamente, as hemorroidas são divididas em internas ou externas dependendo do fato de se localizarem acima ou abaixo da linha pectínea respectivamente. As **hemorroidas internas são originadas no plexo hemorroidário superior; já as hemorroidas externas têm origem no plexo hemorroidário inferi**or e são recobertas por tecido escamoso, que contém grande quantidade de terminações sensitivas, explicando a possibilidade de sensação dolorosa nessa modalidade de hemorroida.
1. CARACTERÍSTICAS DAS Hemorroidas internas
2. CARACTERÍSTICAS DAS Hemorroidas externas
**1. CARACTERÍSTICAS DAS Hemorroidas internas**
Acima da linha pectínea.
Plexo hemorroidário superior.
Sangramento.
**2. CARACTERÍSTICAS DAS Hemorroidas externas**
Abaixo da linha pectínea.
Plexo hemorroidário inferior.
Dor.
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A sua marca clínica é a presença de sangramento vivo, não doloroso, com protrusão intermitente do mamilo hemorroidário. Muitas vezes o paciente narra este sangramento como a presença de sangue vermelho vivo junto às fezes, ou que suja o papel ou que pinga no vaso sanitário. Ocasionalmente, o sangramento pode ser abundante e pode ser exacerbado pelo esforço. Em casos raros, a perda crônica de sangue pode causar anemia ferropriva. Outras queixas são incontinência fecal leve, secreção de muco, prurido e desconforto perianal. E também pode evoluir com trombose, podendo se apresentar com dor intensa.
**Hemorroida interna**
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Doença que cursa com desconforto anorretal, dificuldade de higiene e dor (especialmente se houver trombose).
**Hemorroida externa**
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CLASSIFICAÇÃO DAS HEMORROIDAS INTERNAS
GRAU I
GRAU II
GRAU III
GRAU IV
GRAU I Sem prolapso.
GRAU II Prolapso com redução espontânea.
GRAU III Prolapso com redução manual/digital.
GRAU IV Prolapso mantido; pode estrangular
