CIR 2 - SÍNDROME DISFÁGICA

Question 1

Quais são os tipos de disfagia?

Answer 1

De transferência e de Condução

Question 2

É a dificuldade para levar o alimento da boca ao esôfago, ou seja, de iniciar a deglutição… O paciente tem a sensação de que a comida fica presa na garganta! Ele ENGASGA ao tentar engolir o alimento, podendo haver regurgitação nasal e aspiração traqueal seguida de tosse.

Answer 2

Disfagia de transferência ou orofarínge

Paciente engasga, pois pega 1/3 superior controlado pelo SNC

NÃO ESQUEÇA: disfagia de transferência ou orofaríngea = engasgo – o paciente geralmente leva a mão ao
pescoço quando descreve a disfagia, reclamando que a comida åca presa na garganta!!!

Question 3

É uma disfagia tanto para alimentos sólidos quanto para líquidos, podendo ser acompanhada por sialorreia nos
casos mais graves, devido à diåculdade para engolir a própria saliva! Também pode haver disfonia pelo
comprometimento concomitante do aparelho fonador.

Answer 3

Disfagia de transferência ou orofarínge

Question 4

As causas neurológicas de disfagia de transferência são aquelas que envolvem os núcleos bulbares (núcleos do IX, X e XII pares cranianos) ou os feixes corticobulbares (neurônios que levam o comando do córtex cerebral aos núcleos bulbares). Assim, as principais causas neurológicas de disfagia de transferência são:

Answer 4

● Síndrome de Wallenberg: AVE do bulbo dorsolateral, com acometimento de núcleos bulbares;
● Esclerose múltipla: neuropatia desmielinizante autoimune, que pode acometer os dois feixes
corticobulbares;
● Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA): doença degenerativa do primeiro e segundo neurônios motores,
que acomete tanto os feixes corticobulbares quanto os próprios núcleos bulbares;
● Doença de Parkinson: cursa com diåculdade para o início voluntário da deglutição;
● Demências: estados avançados de demência com comprometimento motor (ex.: apraxia do Alzheimer)

Question 5

A disfagia de transferência atinge a musculatura_______ e atinge as 3 topografias______

Answer 5

1) Estriada esquelética
2) EES + Faringe + Terço superior do esôfago.

Question 6

A disfagia orofaríngea em condições que cursam com
fraqueza da musculatura, podem ser causadas por:

Answer 6

miastenia gravis,

miopatias inflamatórias idiopáticas (dermatomiosite, polimiosite) e

miopatias primárias (distrofia mioclônica, distrofia
oculofaríngea).

Question 7

Nessa disfagia, a dificuldade está no transporte dos alimentos pelo esôfago até o estômago – o paciente se sente ENTALADO, com o alimento preso no esôfago. É uma forma de disfagia que pode ser observada tanto para sólidos quanto para sólidos e líquidos, e que pode ser intermitente ou progressiva.

Answer 7

Disfagia de condução

Paciente entala, pois pega 2/3 inferior controlado pelo SN Autônomo

Question 8

Se a disfagia de condução for exclusiva para sólidos, a obstrução mecânica do esôfago é a hipótese mais provável, como nos casos de

Answer 8

estenose péptica e neoplasia.

Question 9

Causas mais comuns de disfagia de transferência:

Answer 9

NEUROLÓGICAS

• AVC
• Miastenia Gravis
• ELA
• EM
• DP
• Demências

Question 10

Principais causas de distúrbios motores do esôfago:

Answer 10

» Acalasia;
» Espasmo esofagiano difuso;
» Esôfago em quebra-nozes;
» Esclerodermia

Question 11

Principais causas de obstrução mecânica do esôfago:

Answer 11

» Tumores malignos e benignos;
» Estenose péptica;
» Anéis e membranas esofagianas;
» Divertículos;
» Obstrução extrínseca.

Question 12

NÃO ESQUEÇA
Disfagia de transferência ou orofaríngea =

Answer 12

“ENGASGO” = alimento preso na garganta

Question 13

NÃO ESQUEÇA!

Disfagia de condução ou esofagiana =

Answer 13

“ENTALO” = alimento preso no esôfago

Question 14

Disfagia tipo alta, cursa com engasgos, sendo a principal dificuldade levar alimento da boca ao esôfago, é denominada de:

Answer 14

Disfagia de transferência

Question 15

Se houver disfagia de condução para sólidos e líquidos, devemos pensar em uma obstrução mecânica muito severa ou então em um distúrbio motor do esôfago (seja neurológico ou muscular), como

Answer 15

acalasia,

espasmo esofagiano difuso,

esclerodermia

Question 16

Quais os 2 distúrbios motores do esôfago?

Answer 16

Acalásia
Espasmo esofagiano difuso

Question 17

Definição: Distúrbio primário da motilidade do esôfago, caracterizado pela perda de células ganglionares dos plexos mioentéricos.

Quadro clínico: Disfagia + regurgitação + perda de peso..

Como diagnosticar?
● O exame padrão-ouro é a esofagomanometria, sendo os principais achados:
1. Deficit do relaxamento åsiológico do EEI durante a deglutição;
2. Graus variados de hipertonia do EEI;
3. Aperistalse (ou ausência de contrações progressivas eåcazes).
● Outros exames, como RX de tórax e esofagograåa baritada, podem sugerir o diagnóstico, mas a
esofagomanometria é sempre necessária…
● EDA também deve ser realizada em todos os pacientes, para avaliar o grau de esofagite, diagnóstico
diferencial com neoplasia e avaliação de possível estenose secundária à esofagite.
Tratamento
● Farmacológico: nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio.
● Toxina botulínica injetada no EEI via endoscópica: eåcaz durante curto período.
● Dilatação endoscópica por balão: é eficaz na maioria dos casos, porém, geralmente há recidiva
● Cirurgia: indicada nos casos refratários ou recidivantes – cardiomiotomia de Heller modiåcada ou
ressecção transhiatal do esôfago (esta última nos casos mais graves). Na presença de dolicomegaesôfago
ou displasia de alto grau, a esofagectomia está indicada.

Answer 17

ACALÁSIA

Question 18

É fator de risco tanto para o carcinoma escamoso (principal) quanto para o Adenocarcinoma de esôfago.

Answer 18

ACALÁSIA

Question 19

No caso de disfagia orofaríngea, devemos pensar em 2 causas:

Answer 19

Doenças neurológicas
Doenças musculoesqueléticas
* é a disfagia de transferência

Question 20

Das características anatomicas e clínicas da Acalásia, qual é a alteração mais importante?

Answer 20

É a falha de relaxamento do EEI durante a deglutição

Question 21

História natural da esofagopatia chagásica (quatro fases):
(1) Forma anectásica: esôfago de calibre normal, com pequena retenção de contraste;
(2) Esôfago discinético: esôfago com pequeno aumento de calibre, discreta dilatação
(megaesôfago leve) e retenção importante de contraste;
(3) Megaesôfago clássico: esôfago francamente dilatado com atividade motora reduzida e
grande retenção de contraste;
(4) Dolicomegaesôfago: esôfago dilatado e alongado

Na doença de Chagas, temos o acometimento dos plexos de_________________; já na forma
idiopática, temos somente o do plexo de ___________.

Answer 21

1. Meissner e de Auerbach
2. Auerbach

Question 22

Qual os tipos de Acalásia e qual o mais comum?

Answer 22

Idiopática (mais comum)
Chagásica

Question 23

Os pacientes com Acalásia em estágio terminal o tratamento de escolha é

Answer 23

Ressecção esofágica

Question 24

Os pacientes típicos com acalasia têm idades entre 25 e 60 anos de idade*, com incidência igual entre os sexos.

Paciente com Acalásia possui clínica de:

Answer 24

Disfagia,

Regurgitação e

Perda de peso em anos

Question 25

Qual principal diagnóstico diferencial de acalásia?

Answer 25

CA de esôfago

Question 26

O exame de escolha para o diagnóstico dos distúrbios motores do esôfago é a

Answer 26

esofagomanometria.

Question 27

Qual o padrão ouro no diagnóstico de acalásia?

Answer 27

Esofagomanometria sinal do bico de pássaro ou da chama de vela

Question 28

Indicada para avaliar o grau de esofagite, para o diagnóstico diferencial com neoplasia e para avaliação de possível estenose secundária à esofagite (pela presença de alimentos não digeridos em contato com a mucosa do esôfago). Ou seja, é indicada para diagnóstico diferencial e avaliação de complicações. Deve ser realizada em todos os pacientes com acalasia!

Answer 28

Endoscopia Digestiva Alta

Question 29

Quais os 3 exames principais para dg de acalásia?

Answer 29

Esofagomanometria Endoscopia Esofagografia baritada

Question 30

Qual tratamento de escolha e com melhor efeito a longo prazo da Acalásia?

Answer 30

Cardiomiotomia a Heller

Question 31

Mulher 52 a com Disfagia há 20 anos, perda de peso 10kg/1 ano, com retorno do alimento para boca após alimentação. HP de HAS. Proveniente de região sul da Bahia. Esofagograma com imagem em chama de vela. Diagnóstico de:

Answer 31

Acalasia secundária (megaesôfago)

Question 32

O exame ideal para identificar acalásia em seus estados iniciais, é:

Answer 32

Manometria esofágica ou Esofagomanometria ou Manometria esôfago-gástrica

Question 33

Para avaliar o grau do megaesôfago, o melhor exame é a esofagograåa, onde podemos quantificá-lo através da classificação de Mascarenhas. Esta classificação vai de I a IV, de acordo com o diâmetro transverso do órgão, sendo: grau I - grau II - grau III - grau IV -

Answer 33

grau I - até 4 cm; grau II - de 4 a 7 cm; grau III - 7 a 10 cm; grau IV - mais de 10 cm.

Question 34

O melhor exame complementar para o diagnóstico da acalasia é: a) Endoscopia esofagogástrica. b) Esofagograåa dinâmica. c) pHmetria de 24 horas. d) Esofagomanometria.

Answer 34

D

Question 35

Quais os estágios para classificação da Acalásia?

Answer 35

I: \<4cm II: 4-7 cm III: 7-10 cm IV: \> 10 cm.

Question 36

A tríade clássica de Acalásia Idiopática é

Answer 36

Disfagia Regurgitação Perda de peso

Question 37

E quando indicar cada tratamento na ACALÁSIA? Não existe uma fórmula mágica aqui... De forma geral, a abordagem inicial costuma ser o tratamento clínico, progredindo-se para dilatação endoscópica e intervenção cirúrgica. Embora não seja uma regra absoluta, para a prova podemos empregar o seguinte "macete", de acordo com a classiåcação de Mascarenhas: grau I - grau II - grau III - grau IV -

Answer 37

grau I - até 4 cm: TRATAMENTO CLÍNICO grau II - de 4 a 7 cm: DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA grau III - 7 a 10 cm: MIOTOMIA DE HELLER MODIFICADA grau IV - mais de 10 cm: ESOFAGECTOMIA

Question 38

Definição Distúrbio neurogênico generalizado da motilidade esofágica, no qual o peristaltismo normal é substituído de forma intermitente por intensas contrações simultâneas e não propulsivas. Quadro Clínico Episódios de cólica esofagiana (dor retroesternal), geralmente associados à disfagia. É um importante diagnóstico diferencial da doença coronariana. Como diagnosticar? ● Esofagomanometria: revela intensas contrações simultâneas, não propulsivas do esôfago. ● Fluoroscopia Baritada: imagem do "esôfago em saca-rolha" ou em "contas de rosário". » Como a clínica é intermitente, testes provocativos são utilizados na tentativa de induzir o espasmo. Tratamento ● Farmacológico: nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, antidepressivos tricíclicos... ● Endoscópico: dilatações, botox. ● Cirurgia: esofagomiotomia longitudinal.

Answer 38

ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO

Question 39

O espasmo esofagiano difuso (EED) é outra doença do grupo dos distúrbios motores do esôfago. 1. Qual sua clínica? 2. Quem são os pacientes mais envolvidos? 3. É o padrão-ouro para os distúrbios motores do esôfago, revelando contrações com as seguintes características: simultâneas, não peristálticas, prolongadas (\> 2,5s e \< 4,5s), de grande amplitude (\> 120 mmHg) e repetitivas, que predominam nos 2/3 inferiores do esôfago (região de motilidade não voluntária).

Answer 39

1. Disfagia de condução: Ocorrem episódios de cólica esofagiana (dor retroesternal), geralmente associados à disfagia, tanto para sólidos, quanto para líquidos. 2. A maioria dos pacientes é do sexo feminino e possui distúrbios psicossomáticos associados – ansiedade e depressão estão presentes em mais de 80% dos pacientes com EED! 3. Esofagomanometria OBS: Tanto o estudo contrastado quanto a esofagomanometria podem ser normais no momento do exame, visto que o espasmo esofagiano difuso é episódico - o exame pode ser feito enquanto o esôfago está normal... Por conta disso, diversos testes provocativos são utilizados na tentativa de induzir o espasmo, como a ingestão de alimentos sólidos, a distensão esofágica por balão, a perfusão ácida intraluminal (ácido clorídrico), o uso endovenoso de edrofônio (80 mg/kg) e a administração de betanecol (vagomimético), embora não exista grande eficácia com esses métodos.

Question 40

Qual principal diagnóstico diferencia de Espasmo Esofagiano difuso?

Answer 40

IAM

Question 41

Qual principal exame diagnóstico do Espasmo Esofagiano Difuso? Quais as outras 2 ferramentas úteis no diagnóstico?

Answer 41

1. Esofagomanometria (teste provocativo com betanecol) em que há contrações simultâneas, vigorosas e longas (\>2,5s) 2. EDA (geralmente normal) 3. Esofagografia baritada

Question 42

Qual o principal sinal radiológico visto na Esofagografia num paciente com Espasmo Esofagiano Difuso?

Answer 42

Esôfago em saca rolha

Question 43

1. Quais os 3 pilares do tratamento do Espasmo Esofagiano Difuso? 2. Posso fazer anticolinérgico para a dor (Buscopan®) no EED?

Answer 43

1. Resposta: Ansiolóticos Nitratos/Nifedipina Cirurgia (apenas em casos restritos) 2. Os anticolinérgicos (relaxantes dos músculos lisos) NÃO SÃO ÚTEIS, pois os principais nervos que regulam as contrações esofagianas não são colinérgicos.

Question 44

O tratamento adequado do espasmo esofágico difuso consiste em: a) Esofagomiotomia a Heller. b) Fundoplicatura de Toupet. c) Fundoplicatura a dor. d) Intervenções farmacológicas ou endoscópicas. e) Esofagectomia com transposição de tubo gástrico.

Answer 44

D R. Vamos lembrar que o tratamento é medicamentoso, sendo a cirurgia reservada para casos refratários e intensos. Como vimos, tratamento endoscópico, hoje em dia baseado na injeção intramural de toxina botulínica, pode ser tentado nos casos refratários ou intolerantes ao tratamento clínico

Question 45

Paciente masculino, de 37 anos, apresenta queixa de disfagia e dor torácica. Realizados exames: esofagomanometria com contrações simultâneas e de amplitude normal, seguidas de relaxamento normal do EEI. O paciente já tinha uma esofagograåa da semana anterior sem alterações. O diagnóstico mais provável para este caso é: a) Espasmo esofagiano difuso. b) Adenocarcinoma de esôfago. c) Esclerodermia. d) Esôfago de quebra-nozes. e) Acalasia.

Answer 45

A R. A presença de dor torácica e disfagia sugere dois diagnósticos diferenciais: espasmo esofageano difuso e esôfago de quebra-nozes. A esofagograåa pode auxiliar no diagnóstico, mas pode não mostrar alterações em ambos os casos. O grande exame para os distúrbios motores do esôfago é a ESOFAGOMANOMETRIA. No espasmo esofageano, apresenta contrações simultâneas de alta amplitude ou longa duração, enquanto no esôfago de quebranozes, apresenta contrações de amplitude muito elevada (\> 2 vezes o valor normal). Por isso, neste caso pensamos em espasmo esofagiano difuso.

Question 46

Trata-se do distúrbio de hipermotilidade mais comum do esôfago, acometendo igualmente pacientes de ambos os gêneros e todas as idades. Também conhecido como esôfago hipercontrátil (Jackhammer), é uma alteração na motilidade esofágica na qual são encontradas ondas peristálticas de altíssima amplitude. O aumento descomedido da amplitude das compressões esofagianas está relacionado a uma hipertroåa de etiologia ainda desconhecida das fibras musculares esofagianas. Os sintomas mais comuns encontrados nesses pacientes são a disfagia e a dor retroesternal. O tratamento dessa esofagopatia é conservador e semelhante ao EED. Aqui também serão utilizados bloqueadores de canal de cálcio e nitratos. Alimentos precipitantes devem ser excluídos da dieta. Quando houver DRGE associada, o tratamento desta pode melhorar signiåcativamente a sintomatologia. Alguns casos mais graves podem ser manejados com dilatação esofágica. O emprego de cirurgia é controverso e necessita de maiores estudos.

Answer 46

ESÔFAGO EM QUEBRA-NOZES

Question 47

O diagnóstico diferencial do ESÔFAGO EM QUEBRA-NOZES com ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO é impossível de ser realizado somente a partir de dados clínicos. Como todo distúrbio funcional do esôfago, o diagnóstico é apontado pela esofagomanometria, que revela 2 DIFERENÇAS:

Answer 47

1. onda peristáltica em amplitudes superiores a dois desvios-padrão dos valores normais (podendo chegar a valores maiores do que 400 mmHg! Além disso, as ondas são mais prolongadas do que as do EED) 2. Outro dado que pode ajudar no momento de uma prova é o DCI, identificado através da manometria de alta resolução. No esôfago em quebra-nozes, devido à amplitude e à duração da contração, o DCI é \> 8.000 mmHg.s.cm.

Question 48

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – UNIRIO Paciente feminina refere dor torácica e disfagia. A endoscopia digestiva alta revelou hiperperistaltismo esofágico, enquanto a manometria do esôfago não identiåcou alteração na pressão e no relaxamento do esfíncter esofagiano inferior; a amplitude pressórica foi de 408 mmHg, com ondas de contração de nove segundos. Qual o diagnóstico da paciente? a) Motilidade esofágica ineåcaz. b) Distúrbio inespecíåco da motilidade esofágica. c) Esôfago quebra-nozes. d) Acalasia. e) Espasmo esofágico difuso.

Answer 48

C R. Frente a um quadro de disfagia + dor torácica, duas condições devem ser sempre lembradas: espasmo esofagiano difuso e o esôfago em quebra-nozes. Dois aspectos nos ajudam a chegar na resposta: 1- A amplitude de contração: um valor de 408 mmHg é altíssimo, bem maior do que os 120 mmHg, que é o limite para pensarmos em EED; 2- Duração: de maneira bem característica, as ondas de peristalse no esôfago em quebra-nozes são mais duradouras. No caso, elas estão durando 9 segundos. Por isso, melhor resposta: letra C. Mas grave o conceito de que não é fácil dar o diagnóstico diferencial entre o esôfago em quebra-nozes e o EED

Question 49

É considerado uma variante da acalasia por alguns autores, é um motor distúrbio menos comum do que os citados anteriormente. Consiste na presença de disfagia e dor torácica associada à presença de EEI com tônus aumentado na manometria, método diagnóstico de escolha. Assim como os outros distúrbios motores, suafisiopatologia não é bem entendida. O tratamento é principalmente endoscópico, seja com injeção de toxina botulínica ou dilatação pneumática. No caso de falha terapêutica ou sintomatologia grave, pode-se indicar a miotomia de Heller modiåcada associado à confecção de válvula antirreýuxo

Answer 49

ESFÍNCTER ESOFAGIANO INFERIOR HIPERTENSIVO

Question 50

PODE SER considerada uma complicação motora da doença do refluxo esofagiano. Após uma prolongada ação de refluxo ácido, o esôfago distal pode ter sua motricidade comprometida. O dano é irreversível. Os sintomas costumam se misturar com a própria DRGE (ver adiante). Além da disfagia, o paciente pode apresentar pirose, dor torácica e regurgitação. O diagnóstico é realizado através de esofagomanometria, que mostra o esôfago distal com a maioria das contrações de baixa amplitude (\< 30 mmHg) e falha de condução superior a 30%. Não existe tratamento eficaz para a doença. A melhor opção consiste na prevenção através do tratamento e controle adequado da DRGE.

Answer 50

MOTILIDADE ESOFAGIANA INEFETIVA

Question 51

Os divertículos são "bolsas" formadas a partir da parede do esôfago, que podem acumular alimento (causando regurgitação e halitose) ou mesmo comprimir o esôfago quando cheios, causando disfagia. Em primeiro lugar, cabe ressaltar que existem divertículos verdadeiros, falsos e intramurais, definidos como: 1. Verdadeiros: 2. Falsos: 3. Intramurais:

Answer 51

1. Verdadeiros: formados por todas as camadas da parede do esôfago; 2. Falsos: nesses divertículos, a mucosa e a submucosa herniam através de um "buraco" na camada muscular. Assim, a parede do divertículo é formada apenas por mucosa e submucosa; 3. Intramurais: são aqueles em que a mucosa e a submucosa herniam para dentro da camada muscular, mas não passam daí, åcando o divertículo "submerso" no músculo

Question 52

É uma colagenose, doença reumatológica da "família" do lúpus – ou da "segunda gaveta" da Reumatologia. A doença é marcada por intensa åbrose tecidual, que acomete a musculatura lisa do esôfago (dois terços inferiores do órgão) em até 90% dos casos. A redução da pressão do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) é a primeira anormalidade identiåcável e se manifesta como refluxo gastroesofágico. A fibrose e a atrofia da musculatura lisa dos 2/3 inferiores do esôfago podem causar disfagia de condução (esofagiana), referida pelo paciente como "entalo". A esofagomanometria, nesses casos, aponta uma redução na motilidade do esôfago distal..

Answer 52

ESCLERODERMIA DO ESÔFAGO

Question 53

É o grande pop star entre os divertículos dessa apostila, sendo o divertículo esofágico mais comum! Ele é formado a partir da fragilidade da parede posterior da faringe distal, uma área denominada triângulo de Killian. A partir dessa fragilidade, o aumento da pressão intraesofagiana (decorrente de uma hipertonia do esfíncter esofagiano superior – "acalásia cricofaríngea") pode levar à herniação da mucosa e submucosa da hipofaringe, entre as fibras oblíquas do músculo tireofaríngeo e as fibras horizontais do cricofaríngeo (este último, nada mais é do que o famoso esfíncter esofagiano superior). São observados em até 1% da população e são bem mais frequentes em idosos (7ª década) e à esquerda. Geralmente são assintomáticos... Contudo, essa "bolsa" pode acumular alimento não digerido, causando alguns problemas: ● O acúmulo de alimento leva à regurgitação (podendo haver broncoaspiração) e halitose (mau hálito); ● Existe o risco de compressão esofagiana, caso o volume de alimento acumulado seja muito grande – em alguns casos, o paciente sente o divertículo cheio, como se fosse uma massa cervical, e pode esvaziá-lo com uma simples compressão! O quadro inicial é geralmente intermitente, pois o divertículo enche e esvazia... Com o aumento do divertículo, podemos encontrar sintomatologia mais exuberante.

Answer 53

DIVERTÍCULO DE ZENKER

Question 54

É um divertículo da hipofaringe e não propriamente do esôfago, por isso é considerado um divertículo FARINGOESOFÁGICO e pode causar disfagia por compressão esofágica. Além disso, é por definição um:

Answer 54

falso divertículo, afinal, só temos a herniação de mucosa e submucosa.

Question 55

O divertículo de Zenker se localiza na porção\_\_\_\_\_\_\_\_do esôfago. Ele é considerado um divertículo\_\_\_\_\_\_\_(Falso ou Verdadeiro) ?

Answer 55

Proximal Falso (só tem a mucosa e submucosa)

Question 56

O Divertículo de Zenker tem como característica ser de\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (tração ou pulsão) e ser comum em ____________ (jovem, mulheres ou idosos).

Answer 56

Pulsão Idosos

Question 57

O exame de escolha para o diagnóstico do DIVERTÍCULO DE ZENKER é a

Answer 57

esofagografia baritada

Question 58

A abordagem cirúrgica primária no DIVERTÍCULO DE ZENKER é realizada através da miotomia do esfíncter esofágico superior. Para divertículos menores que 2 cm, esse procedimento parece ser suåciente. 1. Nos divertículos maiores, outro tempo cirúrgico deve ser associado à: 2. Em divertículos muito grandes (\> 5 cm), a diverticulopexia é de difícil realização devido ao excesso de tecido a ser fixado. Nesses casos, a melhor opção é simplesmente:

Answer 58

1. diverticulopexia ou à diverticulectomia. 2. retirar o divertículo e suturar o esôfago (diverticulectomia).

Question 59

Um divertículo verdadeiro é definido por

Answer 59

Presença de todas as camadas teciduais.

Question 60

O tratamento endoscópico para DIVERTÍCULO DE ZENKER é uma alternativa ao tratamento cirúrgico para os divertículos maiores que 3 centímetros. Conhecido pela alcunha de procedimento de \_\_\_\_\_\_, ele consiste na colocação de uma "perna"do grampeador cirúrgico no divertículo e a outra no próprio esôfago. Quando disparado, o grampeador anastomosa o divertículo diretamente no esôfago, ao mesmo tempo em que secciona as åbras do EES. Outra opção seria a realização de uma \_\_\_\_\_\_\_\_. O conceito é o mesmo: o septo é seccionado endoscopicamente, aumentando a passagem de alimento do divertículo para o esôfago. OBS: O procedimento endoscópico está relacionado a uma recuperação pós-operatória mais rápida e menores taxas de complicação. No entanto, para os divertículos \< 3 cm, existe o risco de miotomia ineficaz e, por isso, eles são abordados preferencialmente por via cirúrgica.

Answer 60

1. Dohlman 2. diverticulotomia endoscópica com Needle Knife

Question 61

A miotomia dos músculos crico e tirofaríngeo é parte fundamental do tratamento cirúrgico de

Answer 61

Divertículo de Zenker

Question 62

RESUMINDO: TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO DE ZENKER: 1. Divertículos \< 2 cm: 2. Divertículos \> 2 cm: 3. Divertículos \> 5 cm

Answer 62

1. Divertículos \< 2 cm Miotomia apenas. 2. Divertículos \> 2 cm Miotomia + diverticulopexia ou diverticulectomia. 3. Divertículos \> 5 cm Miotomia + diverticulectomia preferencialmente.

Question 63

RESUMINDO: TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DO DIVERTÍCULO DE ZENKER:

Answer 63

Equivale ao tratamento cirúrgico apenas para os divertículos superiores a 3 cm. Alternativa de tratamento com menores taxas de complicação e internações mais curtas.

Question 64

(RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019 HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – HMASP) O reparo anatômico chamado de triângulo de Killian é associado a qual das alternativas? a) Divertículo de Meckel. b) Cisto de ducto colédoco. c) Divertículo de Zenker. d) Trígono hepatocístico. e) Insulinoma.

Answer 64

C R. Como acabamos de ver, o divertículo de Zenker se anuncia no triângulo de Killian.

Question 65

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018 HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD – RJ A localização do divertículo de Zenker é: a) Faringoesofágica. b) Parabrônquio. c) Supradiafragmática. d) Esôfago médico. e) Epifrênica

Answer 65

A R. O divertículo de Zenker aparece na transição faringoesofágica, numa região naturalmente mais "fraca" da parede posterior conhecida como triângulo de Killian. Vale lembrar que a formação de divertículo neste local geralmente está associada à existência de disfunção motora do esfíncter esofagiano superior (numa espécie de "acalásia" deste esfíncter).

Question 66

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020 PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PSU-MG Paciente do sexo masculino, 64 anos, natural e residente em Belo Horizonte, procura UBS por estar apresentando nas últimas semanas disfagia, halitose, sialorreia, regurgitação líquida, tosse e deglutição ruidosa. Relata melhora da disfagia quando ele próprio comprime a região cervical esquerda com a mão espalmada ou inclina a cabeça para esse mesmo lado. Refere emagrecimento de 5Kg em dois meses. O exame inicial MAIS ADEQUADO para se fazer o diagnóstico dessa afecção é: a) Endoscopia digestiva alta. b) Esofagograma baritado. c) Manometria esofágica. d) Tomografia de cabeça e pescoço.

Answer 66

B R. Em pacientes mais idosos, geralmente a partir da sétima década de vida, que se apresentam com disfagia mais alta, com REGURGITAÇÃO de alimentos não digeridos e de ODOR FÉTIDO, e com uma massa compressível na região cervical, nos faz pensar obrigatoriamente em divertículo de Zenker. Como vimos, o grande exame para o diagnóstico é a esofagograåa baritada.

Question 67

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020 ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – AMRIGS – RS Em relação ao Divertículo de Zenker, é CORRETO afirmar que: a) A miotomia distal faz parte da técnica cirúrgica para o tratamento. b) É uma doença congênita. c) A perfuração é comum. d) Tem como complicação mais frequente o sangramento.

Answer 67

A R. Vamos avaliar as alternativas: A - Correta. A miotomia do EES, que é distal à formação diverticular, é um dos pilares para o tratamento. B - Incorreta. É uma condição adquirida, é um divertículo por pulsão. C e D - Incorretas. Costumam ser assintomáticos, mas podem causar classicamente regurgitação, halitose e massa cervical que pode ser esvaziada com os dedos (pelo acúmulo de material dentro do divertículo). Dentre as complicações mais frequentes, citamos a pneumonia broncoaspirativa e a ulceração. Sangramento, fístula entre divertículo e traqueia, e paralisia de corda vocal podem acontecer de forma menos comum

Question 68

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017 HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – HMASP O reparo anatômico chamado de triângulo de Killian é associado a qual das alternativas? a) Divertículo de Meckel. b) Cisto de ducto colédoco. c) Divertículo de Zenker. d) Trígono hepatocístico. e) Insulinoma.

Answer 68

C

Question 69

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – UFSC Qual o tipo de divertículo esofágico se faz através do triângulo de Killian? a) De tração. b) Epifrênico. c) Faringoesofágico. d) De esôfago médio. e) Verdadeiro

Answer 69

C

Question 70

Esses divertículos localizam-se geralmente sobre o diafragma (geralmente do lado direito), possuem "bocas largas", sendo a maior parte das vezes associados aos distúrbios motores do esôfago. Assim como os divertículos médio-esofágicos, geralmente são assintomáticos e encontrados acidentalmente durante investigação de um distúrbio motor, sendo o melhor exame a esofagografia baritada. O tratamento, para os casos sintomáticos, é semelhante ao realizado para os divertículos médio-esofágicos.

Answer 70

DIVERTÍCULO EPIFRÊNICO

Question 71

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020 ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - AMP - PR Os divertículos de tração do esôfago são causados ou originados principalmente por qual dos fatores relacionados abaixo? a) Por serem divertículos falsos ou de pulsão, originam-se da fraqueza da camada muscular do corpo do esôfago. b) Por serem divertículos falsos ou de pulsão, originam-se da fraqueza da camada muscular do segmento distal do esôfago. c) Por serem divertículos falsos ou de pulsão, originam-se da fraqueza da camada muscular do segmento proximal do esôfago. d) Por serem divertículos verdadeiros, originam-se pela retração da camada muscular do segmento proximal do esôfago, motivada pela cicatrização åbrótica retrátil crônica de processos inýamatórios da região. e) Por serem divertículos verdadeiros, originam-se pela retração da camada muscular do corpo do esôfago, motivada pela cicatrização åbrótica retrátil crônica de processos inýamatórios da região.

Answer 71

E R. Ótima questão para revisarmos alguns conceitos. A, B e C - Incorretas: os divertículos que se formam por tração, não são por pulsão. Diferente dos divertículos que se formam por pulsão (divertículo de Zenker, por exemplo), que são falsos, os divertículos por tração são verdadeiros. D - Incorreta e E - Correta: o grande exemplo é o divertículo médio-esofágico (corpo do esôfago e não distal). Eles são verdadeiros e classicamente são relacionados à presença de linfonodos mediastinais inflamatórios decorrentes de infecção por BK. Hoje, as infecções e mediastinites fibrosantes também são descritas como causas. A presença desses linfonodos inflamados acaba tracionando a parede do esôfago em sua direção, formando esses divertículos. Gabarito: letra E

Question 72

Os anéis ou membranas são áreas de estreitamento circunferencial da luz do esôfago. Ocorrem em até 10% da população, sendo comumente assintomáticos. Quando sintomáticos, o quadro é de disfagia para sólidos. Caso um pedaço maior de alimento "entale" nesse anel, pode produzir uma piora aguda da disfagia, que passa a ocorrer também para líquidos. O tratamento dos casos sintomáticos é feito com um dilatador endoscópico, sendo pouco frequente a necessidade de cirurgia. 1. Quando há presença de anel hipofaríngeo associado à anemia ferropriva – mais alto, existe a doença conhecida como: 2. Quando há malformação do esôfago terminal, geralmente na junção escamocolunar (transição esôfago-estômago) – mais baixo. É mais comum em pacientes com idade superior a 40 anos e trata-se de uma das principais causas de disfagia intermitente para sólidos. A história de entalo súbito com um pedaço de carne é tão característica, que garantiu a essa patologia o infame apelido de "síndrome do steakhouse".

Answer 72

1. Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly: 2. Anel de Schatzki

Question 73

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ Homem, 50 anos, apresenta diåculdade de engolir alguns alimentos há cerca de um ano. Nega perda de peso, azia ou outros sintomas. Relata que nos últimos meses tem preferido ingerir carne moída ou picada, o que facilita a deglutição desse alimento. O diagnóstico provável é: a) Divertículo de Zenker. b) Carcinoma de esôfago. c) Anel de Schatzki. d) Síndrome de Plummer-Vinson.

Answer 73

C R. Não vamos pensar em câncer de esôfago para explicar a disfagia desse paciente por conta de sua evolução arrastada e ausência de outros comemorativos importantes, como perda ponderal imotivada. Não vamos pensar em divertículo de Zenker pois, apesar de se tratar de adulto mais velho, o paciente não está exatamente na faixa etária típica (em geral, o Zenker aparece após os 70 anos), além do que, ele não refere regurgitação e halitose, os "carros-chefes" na sintomatologia deste problema. Não vamos pensar em PlummerVinson (também chamada de síndrome de Paterson-Kelly), porque esta condição é mais frequente em mulheres e se caracteriza pela coexistência de notável ferropenia (com anemia e outros comemorativos). Enfim, a hipótese de anel de Schatzki é totalmente compatível com o quadro, pois há relato de disfagia exclusivamente para sólidos, desacompanhada de outros sintomas. É comum que portadores desta patologia experimentem diåculdade para deglutir carne, sendo clássica a queixa de episódios recorrentes de afagia aguda quando o paciente tenta comer pedaços maiores de carne. O diagnóstico pode ser conårmado pelo esofagograma e pela EDA, e o tratamento consiste em dilatação endoscópica da lesão. Resposta certa: letra C.

Question 74

São anormalidades do arco aórtico ou artéria pulmonar que eventualmente podem comprimir o esôfago e provocar disfagia, entre outros sintomas. Além da disfagia, podem ocorrer sintomas respiratórios decorrentes da compressão traqueal. **A má formação mais comum é a presença de uma artéria subclávia direita, que emerge da aorta descendente, formando um anel incompleto ao redor do esôfago.** A dextroposição da aorta (aorta à direita) pode cursar com uma artéria subclávia esquerda posterior ao esôfago ou formação de um anel incompleto pelo ligamento arterioso. Mais raramente, a aorta pode formar um anel verdadeiro ao redor do esôfago e traqueia. A formação de Sling de artéria pulmonar consiste na emergência tardia da artéria pulmonar esquerda, que passa entre a traqueia e o esôfago. ESSA DOENÇA É CONHECIDA COMO:

Answer 74

**DISFAGIA LUSÓRIA E SLING DE ARTÉRIA PULMONAR**

Question 75

Sobre os Tumores malignos do esôfago, temos 2 tipos histológicos principais: 1. É o mais comum na maior parte do mundo, sendo derivado do epitélio esofagiano. Pode ocorrer em qualquer local do esôfago, sendo os principais fatores de risco o etilismo, o tabagismo, a ingestão de bebidas quentes e a presença de algumas doenças do esôfago, como a acalásia, a síndrome de Plummer-Vinson e a estenose cáustica; 2. Câncer de esôfago mais comum nos EUA, é geralmente derivado do epitélio de Barrett (metaplasia intestinal presente em pacientes com refluxo gastroesofágico de longa data), sendo praticamente exclusivo do terço distal do esôfago. A acalásia é outro fator de risco descrito.

Answer 75

1. Carcinoma escamoso, ou epidermoide, 2. Adenocarcinoma

Question 76

● Quadro clínico: a principal característica é a **disfagia esofagiana progressiva de rápida evolução** (primeiro para sólidos, evoluindo até para líquidos nos casos mais graves). A odinofagia e a perda ponderal são outras queixas frequentes. A rouquidão deve-se ao envolvimento dos nervos laríngeos. ● Diagnóstico: feito através de **EDA com biópsia** e escovados da área suspeita, para exame citológico. No exame contrastado do esôfago, verificamos irregularidade da mucosa associada a uma súbita transição entre o esôfago normal e a área obstruída – o "sinal do degrau". ● Prognóstico: trata-se de um câncer muito agressivo, com altos índices de acometimento **linfático** e **metastático** (os órgãos mais acometidos são fígado e pulmão). Tal fato se deve principalmente à ausência de serosa, o que facilita a disseminação tumoral. Apenas uma observação: o câncer de esôfago precoce é aquele que invade apenas até a submucosa (T1). ● Tratamento: para os tumores de terço distal e médio (maioria), a cirurgia curativa é a **esofagectomia** com linfadenectomia regional, sendo o tratamento com radio e quimioterapia neoadjuvantes benéficos na maioria dos casos. Os cânceres proximais são de difícil ressecção cirúrgica, sendo geralmente tratados apenas com RT + QT. O câncer de esôfago precoce restrito à mucosa (T1aN0) pode ser tratado via endoscópica, por mucosectomia. O tratamento paliativo consiste no uso de dilatadores ou stents, radioterapia e na confecção de uma gastrostomia ou jejunostomia

Answer 76

CÂNCER DE ESÔFAGO - ADENOCARCINOMA

Question 77

Quais os 2 principais fatores de risco histológico para os distúrbios neoplásicos do esôfago?

Answer 77

Epitélio escamoso Epitélio cilíndrico (adenocarcinoma)

Question 78

É a inflamação do esôfago causada pela ingestão de produtos químicos (no nosso meio o principal é a soda cáustica) ou mesmo medicamentos (como a tetraciclina, os AINE, o cloreto de potássio e o alendronato).

Answer 78

ESOFAGITE QUÍMICA Sempre que houver lesão química, uma **endoscopia** deve ser realizada precocemente para avaliação do grau da lesão.

Question 79

As esofagites infecciosas são bem mais frequentes nos indivíduos imunocomprometidos, particularmente naqueles com SIDA. Vamos relatar aqui os três agentes principais:

Answer 79

Candida (o mais comum), Herpes Citomegalovírus

Question 80

A esofagite causada pelo Vírus do Herpes Simples tipo 1 (HSV-1) cursa com odinofagia intensa, disfagia e, em alguns casos, febre. A presença de vesículas, ulcerações ou crostas nos lábios pode dar uma "pista" sobre o diagnóstico, porém, é importante ressaltar que a maioria dos pacientes com esofagite herpética não apresenta herpes labial concomitante! 1. A endoscopia demonstra a presença de: 2. O teste de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_revela a presença de células epiteliais gigantes multinucleadas e corpos de inclusão característicos (eosinofílicos do tipo A de Cowdry)

Answer 80

1. **vesículas e/ou ulcerações com bordos elevados ("em vulcão")** 2. **Tzanck (citodiagnóstico)** Grave: CMV → Centro da lesão, Herpes → Halo da lesão

Question 81

A esofagite causada por citomegalovírus tem quadro clínico semelhante ao demais esofagites já apresentados: odinofagia e disfagia. Também pode haver febre. A endoscopia geralmente evidencia a presença de:

Answer 81

**Grande úlcera plana, única**, maior e mais profundaque as ulcerações herpéticas.

Question 82

É definida como: dor epigástrica com duração de, pelo menos, um mês. Essa dor pode estar associada a qualquer outro sintoma gastrointestinal superior, como plenitude epigástrica, náusea, vômito ou azia, desde que a dor epigástrica seja a principal preocupação do paciente.

Answer 82

DISPEPSIA

Question 83

O IV Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter pylori divide a dispepsia em três tipos: orgânica, funcional e associada ao Helicobacter pylori. 1. Orgânica: 2. Funcional: 3. Associada ao Helicobacter pylori:

Answer 83

1. Orgânica: pacientes com dispepsia que a_presentam alterações endoscópicas_ que justifiquem os sintomas. 2. Funcional: pacientes com dispepsia em que a _EDA é normal e a pesquisa para H. pylori negativa_. 3. Associada ao Helicobacter pylori: pacientes com dispepsia em que a EDA é _normal_, mas a pesquisa para H. pylori é positiva: o diagnóstico só pode ser comprovado após a erradicação. Se o paciente apresentar melhora, o diagnóstico de dispepsia associada ao H. pylori é conårmado. Mas, se após a erradicação o paciente permanecer sintomático, a dispepsia deve ser considerada como funcional.

Question 84

De acordo com o consenso de Roma IV, a dispepsia funcional é definida como: Síndrome clínica que impacta no cotidiano do paciente e é caracterizada pela presença de dispepsia (sintomas do TGI superior), na ausência de alterações metabólicas ou estruturais investigadas por exames. Os critérios para o diagnóstico são:

Answer 84

1- Dispepsia nos últimos 3 meses, com início nos últimos 6 meses (alguns autores consideram nos últimos 12 meses). 2- Presença de um ou mais dos seguintes achados: ● Plenitude pós-prandial (sensação desagradável de que a comida fica por muito tempo no estômago); ● Saciedade precoce (o paciente sente-se de estômago cheio antes de terminar as refeições); ● Dor ou queimação epigástrica. 3- Ausência de lesão estrutural na EDA que justifique os sintomas.

Question 85

A grande dúvida é quando devemos solicitar a EDA. De acordo com o IV Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter pylori, a EDA deve ser indicada para todo paciente com

Answer 85

Dispepsia e mais de 40 anos\* e/ou Aquele que apresente sinais de alarme para câncer (perda de peso involuntária, disfagia, vômitos, massa abdominal palpável, icterícia, entre outros)

Question 86

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020 H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – HUBFS/HUJBB Homem de 65 anos vem à consulta com queixa de dispepsia. Relata que os sintomas iniciaram há 3 meses. Nega sinais de alerta, como disfagia, hematêmese, melena, perda de peso ou vômitos incoercíveis. A conduta a ser adotada é: a) Prescrever inibidor de bomba de próton por 30 dias e reavaliar ao ånal desse período. b) Solicitar endoscopia digestiva alta. c) Prescrever inibidor de bomba de próton e domperidona por 30 dias. d) Prescrever bloqueador H2 por 30 dias. e) Orientar os hábitos alimentares e evitar medicar o paciente.

Answer 86

B R. Paciente de 65 anos com um quadro de dispepsia, como vimos, a EDA é obrigatória.

Question 87

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018 SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SURCE Paciente de 18 anos, feminina, é atendida no ambulatório por queixa de epigastralgia. Refere que a dor é “em ardência” em epigástrio, sem irradiações, sem piora com movimentação, porém melhora com ingesta alimentar (aumento de peso de 3kg no período dos sintomas). Relata que o quadro se iniciou há 3 meses, sendo observado com frequência diária. Nega sangramentos ou melena. Exame físico normal. Não há histórico familiar patológico relevante e a paciente era previamente saudável. Não havia histórico de uso de medicações. Exames laboratoriais (hemograma, proteína C-reativa, creatinina e tireotropina) estavam normais. Qual a conduta mais apropriada, nesse momento? a) Indicar realização de endoscopia digestiva alta. b) Pesquisar antígeno fecal para Helicobacter pylori. c) Realizar tratamento para Helicobacter pylori. d) Prescrever bloqueador de bomba de prótons.

Answer 87

B R. É dispepsia? Tem indicação de EDA? Não. Próximo passo, testar e, se positivo, erradicar o H. pylori. Gabarito: letra B.

Question 88

Dentre os distúrbios inflamatórios do estômago e esôfago, quais as 2 principais etiologias?

Answer 88

DRGE Esôfago de Barrett

Question 89

Na DRGE, quais os sintomas típicos a atípicos?

Answer 89

Típicos: pirose + regurgitação Atípicos: tosse, rouquidão, broncoespasmo, pneumonia...

Question 90

Quais os 3 pilares, em ordem de indicação, para diagnóstico da DRGE?

Answer 90

1. Prova terapêutica com IBP 2. Phmetria de 24h 3. Endoscopia

Question 91

Quais os 3 pilares do tratamento da DRGE?

Answer 91

1. Medidas gerais antirrefluxo (dieta, elevar cabeceira, perda peso, não comer 2-3h antes de deitar) 2. IBP 3. Cirurgia

Question 92

A obesidade é um fator de risco para DRGE, pois está associada a 3 alterações:

Answer 92

1. Aumento da pressão intra-abdominal 2. Hipotonia do EEI 3. Episódios mais frequentes de relaxamento do EEI.

Question 93

Como se faz o tratamento com IBP na DRGE?

Answer 93

1. IBP 1x/dia durante 8 semanas. No entanto, começa tratar por 02 semanas. Não melhorou? 2. IBP 2x/dia durante mais 2 semanas. Não melhorou? 3. DRGE refratária. Avaliar cirurgia. Os pacientes que não apresentarem resposta totalmente satisfatória ao tratamento com IBP por oito semanas (cerca de 20% dos casos) devem ter o tratamento repetido com dose dobrada antes de serem considerados como insucesso terapêutico.

Question 94

Qual a melhor cirurgia para tratamento de megaesôfago avançado?

Answer 94

Esofagectomia subtotal cérvico-abdominal

Question 95

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP Mulher, 30 anos de idade, apresenta história de dor epigástrica e queimação retroesternal, que piora após alimentação, e empachamento com determinados alimentos. Exame físico: sem alterações relevantes. Diante da principal suspeita diagnóstica, qual é o tratamento medicamentoso inicial mais adequado? a) Lansoprazol 30 mg em duas tomadas diárias por 4 semanas. b) Esomeprazol 40 mg ao dia tomado durante a primeira refeição por 12 semanas. c) Rabeprazol 10 mg ao dia tomado 2 horas antes da primeira refeição por 6 semanas. d) Omeprazol 20 mg ao dia tomado 30 minutos antes da primeira refeição por 8 semanas. e) Pantoprazol 40 mg em duas tomadas diárias junto com as refeições por 8 semanas.

Answer 95

D R. O quadro clínico é de uma paciente jovem com sintomas dispépticos (dor epigástrica, plenitude pós prandial) e pirose, esse último tipicamente relacionado à doença do refluxo gastroesofágico. O tratamento empírico da DRGE é feito com inibidores da bomba de próton por oito semanas, em dose plena, uma vez ao dia. Dentre as alternativas, a única que cita corretamente essa posologia é a letra D - omeprazol, 20 mg/dia, respeitando-se o tempo de jejum adequado de pelo menos 30 minutos antes da refeição. Gabarito: letra D

Question 96

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – UEL – PR Paciente do sexo masculino, 34 anos de idade, apresenta pirose e azia acompanhadas de regurgitação. À endoscopia digestiva, não apresenta esofagite erosiva, a cárdia está localizada a 2 cm abaixo do pinçamento diafragmático e o teste de urease apresentou coloração vermelha no dia seguinte ao exame. Em relação ao diagnóstico ou ao tratamento desse paciente, assinale a alternativa CORRETA. a) A erradicação do Helicobacter pylori melhorará muito a sintomatologia, evitando a cirurgia. b) A confirmação de hérnia hiatal indica cirurgia como melhor opção terapêutica. c) A manometria esofagiana é imprescindível para a escolha do tratamento. d) Ausência de erosão afasta o diagnóstico de doença do refluxo gastroesofagiano. e) Instituir tratamento com bomba protônica (BP) em dose plena diária por 4 semanas.

Answer 96

E R. Temos um paciente jovem com sintomas clássicos da Doença de Reýuxo Gastroesofágico (DRGE): pirose + regurgitação. Apenas isso já é suåciente para o diagnóstico clínico presuntivo desta doença, sem necessidade de Endoscopia Digestiva Alta (EDA). Sabemos que o exame padrão-ouro é a pHmetria de 24 horas, que também não deve ser solicitada em todos os pacientes. Como vemos na descrição, o paciente não possui hérnia diafragmática. O teste da urease com coloração vermelha indica infecção pela H. pylori, no entanto a DRGE não indica a erradicação desta bactéria, tão prevalente na população brasileira. Nos resta agora iniciar o tratamento com IBP. Gabarito: letra E.

Question 97

TRATAMENTO CIRÚRGICO NA DRGE. Quando indicar? Este é um ponto de muita divergência na literatura. Vamos ver as indicações de acordo com a maioria dos autores.

Answer 97

1. DRGE não complicada: ● Pacientes que, por alguma razão (ordem pessoal, econômica, intolerância, etc.) acham-se impossibilitados de dar continuidade ao tratamento clínico. Aqui se incluem os que respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, inclusive os pacientes com manifestações atípicas cujo reýuxo foi devidamente comprovado; ● Refratariedade ao tratamento clínico\*; ● Alternativa ao tratamento contínuo de manutenção com IBP, especialmente em pacientes jovens (\< 40 anos). ● DRGE associada à grande hérnia de hiato. A cirurgia nessas condições é indicada por alguns autores. 2. DRGE complicada: ● O tratamento cirúrgico está indicado nas formas complicadas, com estenose, úlcera e quando houver adenocarcinoma. Embora estejamos sempre tentados à indicação de tratamento cirúrgico nas complicações de DRGE, saiba que o tratamento clínico das mesmas também é adequado e amplamente aceito como forma de tratamento. Assim, de uma maneira geral, os autores cirúrgicos indicam cirurgia e os autores clínicos, afirmam que se o controle farmacológico for satisfatório, a terapia clínica pode ser mantida.

Question 98

Quais as indicações do tto cirúrgico na DRGE?

Answer 98

1. Refratário (não responde ao IBP) 2. Recorrente (não vive sem o IBP) 3. Complicado (estenose ou úlcera)

Question 99

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2020ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL AMRIGS - RSA doença do refluxo gastroesofágico é comum, e o tratamento de eleição é medicamentoso, acompanhado de medidas comportamentais. Todavia, em algumas situações, o tratamento cirúrgico é indicado. Das alternativas abaixo, qual a que consiste em indicação cirúrgica absoluta? a) Alívio dos sintomas com inibidores de bomba de prótons. b) Pneumonia aspirativa de repetição. c) Esofagomanometria alterada. d) Dor torácica.

Answer 99

B R. A - Incorreta: a presença de alívio dos sintomas Eu faço um favor de um quadro controlável comtera - Eu pia medicamentosa. B - Correta: veja a presença de uma complicação Eu relacionado a um quadro de DRGE commanifestações extraesofágicas. Por mais que os autores não indiquem a cirurgia para todos oscasos com manifestações extraesofágicas, aqui temos uma complicação. C - Incorreta: uma esofagomanometria alterada pode até eu contraindicar a confecção de umaválvula antirrefluxo, não sendo uma indicação absoluta. D - Incorreta: devemos avaliar a possibilidade de outras causas para a dor torácica. Apesar da discussão, melhor resposta: letra B

Question 100

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019 INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE – SP Paciente do sexo feminino, 52 anos, procura ambulatório com queixa de azia e regurgitação há 10 meses. Relata que já fez uso de inibidores de bomba de prótons (omeprazol e pantoprazol), sem melhora significativa. Nega qualquer outro sintoma. Tem exames realizados; endoscopia (presença de hérnia hiatal de 2 cm, sem esofagite) e ultrassonografia de abdome superior sem anormalidades. A paciente deseja ser submetida à cirurgia, e, nesse caso, qual destas condutas seria a mais adequada? a) Trocaria mais uma vez medicação por antiácido oral. b) Indicaria uma manometria esofágica. c) Indicaria uma pHmetria de 24h. d) Indicaria a cirurgia de acordo com a vontade do paciente. e) Realizaria uma radiografia contrastada de esôfago e estômago duodeno.

Answer 100

C R. Antes de realizarmos a cirurgia para esta paciente, qual exame devemos solicitar? pHmetria de 24 horas! O ideal é que se a (o) paciente não apresenta nenhuma outra alteração decorrente da DRGE, indicar uma pH-metria de 24 horas para comprovar a presença de DRGE antes da cirurgia. E a manometria, não é obrigatória? Como vimos anteriormente, NÃO. Alguns autores contestam a real necessidade deste procedimento para a escolha do tipo de válvula a ser confeccionada. Veja que a questão solicita a conduta mais adequada!!! Gabarito: letra C

Question 101

Quais os exames solicitados como triagem para realização de tratamento cirúrgico da DRGE?

Answer 101

1. PHmetria (confirmar DRGE) 2. Esofagomanometria (escolher a técnica)

Question 102

Quais as indicações principais para EDA na DRGE?

Answer 102

Anemia, odinofagia, perda de peso, icterícia, disfagia, \>45 anos.

Question 103

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 HOSPITAL ALVORADA – HA – SP O principal sintoma relacionado à Doença do Refluxo Gastroesofágico é a pirose ou queimação retroesternal. O segundo sintoma MAIS prevalente é: a) Tosse. b) Disfonia. c) Vômitos. d) Regurgitação.

Answer 103

D R. O que marca o quadro clínico da Doença de Reýuxo Gastroesofágico (DRGE) é a ocorrência de PIROSE (queimação retroesternal) e REGURGITAÇÃO. Gabarito: letra D!

Question 104

Qual é o **melhor** e mais barato método diagnóstico para DRGE, com uma sensibilidade que pode chegar até a 83%?

Answer 104

Prova Terapêutica de Supressão Ácida, uma vez/dia, por um período mínimo de 4-8 semanas.

Question 105

A endoscopia deverá ser indicada nas situações em que há possíveis evidências de complicações associadas à DRGE (esofagite, úlcera, estenose, esôfago de Barrett, neoplasia) ou quando existe outra causa possível para originar os sintomas. De uma maneira geral, a EDA é indicada nas seguintes situações:

Answer 105

● Presença de "sinais de alarme": disfagia; odinofagia; emagrecimento; náuseas e vômitos; anemia; história familiar de câncer gástrico; hematêmese... ● Idade \> 45-55 anos\*; ● Sintomas refratários ao tratamento; ● História prolongada de pirose (\> 5-10 anos) Outra indicação que costumava ser clássica nos casos de DRGE era a presença de sintomas atípicos. Hoje, a maior parte de literatura advoga que, na ausência de contraindicações, o teste terapêutico deve ser tentado inicialmente.

Question 106

Este é o exame padrão-ouro para detecção do refluxo gastroesofágico patológico! Contudo, é um exame dispendioso e desconfortável, pois o paciente deve permanecer com um cateter nasoesofágico durante 24 horas

Answer 106

pHmetria de 24h pHmetria de 24 horas com pH \< 4 em mais de 7% das medidas = DRGE Em resumo: ● A endoscopia digestiva alta documenta a lesão mucosa (esofagite de refluxo), as possíveis omplicações da DRGE e exclui a presença de neoplasia; ● A pHmetria de 24 horas é utilizada em casos selecionados para documentação e quantiåcação do refluxo. Esse exame responde à pergunta: será que existe mesmo refluxo?

Question 107

Consiste na instilação de solução salina e ácido clorídrico no esôfago. Nos pacientes sem reýuxo, nenhum dos dois causa sintomas, enquanto nos portadores de DRGE o uso de ácido pode reproduzir os sintomas de refluxo.

Answer 107

Teste de Bernstein

Question 108

Resumo da Esofagite de Refluxo Segundo a Classificação de Savary-Miller I II III IV V

Answer 108

I Erosões em apenas uma prega longitudinal esofágica. II Erosões em mais de uma prega. III Erosões em mais de uma prega, ocupando toda a circunferência do esôfago. IV Presença de úlcera esofágica ou estenose péptica do esôfago distal, isoladas ou associadas às lesões graus I a III. V Esôfago de Barrett, isolado ou associado às lesões graus I a IV.

Question 109

Além da classiåcação de Savary-Miller, existe também a classiåcação de Los Angeles para a esofagite de refluxo, que é adotada por muitos endoscopistas. Veja que esta classiåcação não inclui as formas mais graves (VI e V de Savary-Miller). Classificação endoscópica de Los Angeles A: B: C: D:

Answer 109

A Uma ou mais erosões até 5 mm. B Uma ou mais erosões \> 5 mm em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas. C Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos duas pregas, envolvendo menos do que 75% do órgão. D Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão.

Question 110

Dentre como complicações da DRGE, qual a principal?

Answer 110

**Esofagite de refluxo**: Está presente em metade dos casos, classiåcada em cinco graus (Classificação de Savary-Miller): os mais graves são os graus IV (estenose péptica ou úlcera profunda em esôfago distal) e V (esôfago de Barrett).

Question 111

Quais as 5 indicações do tto cirúrgico na DRGE?

Answer 111

1. Refratariedade ao tto clínico 2. Sintomas extraesofágicos 3. Impossibilidade de uso do IBP em longo prazo (alergias, financeira, pessoal) 4. Esofagite 5. Úlceras esofágicas 6. Estenose péptica \*ESOFAGO DE BARRETT AINDA NÃO É CONSENSO.

Question 112

Quais as técnicas disponíveis no tto cirúrgico da DRGE?

Answer 112

1. TOTAL: a manometria é normal 1. 1. NISSEN 2. PARCIAL: manometria com dismotilidade. 2. 1. ANTERIOR: DOR e THAL 2. 2. POSTERIOR: LIND e TOUPET

Question 113

O procedimento cirúrgico de escolha para tto de DRGE é:

Answer 113

Cirurgia de Nissen (fundoplicatura total -360 graus envolvendo toda a circunferência do esôfago)

Question 114

Marque V ou F 1. A EDA normal exclui o diagnóstico de DRGE. 2. O esôfago de Barrett é um achado frequente na DRGE, sem significado clínico e não requer atenção. 3. O H. pylori está associado à DRGE. 4. A DRGE pode ter quadro extradigestivo como tosse crônica, predominantemente noturna, rouquidão e broncoespasmo.

Answer 114

1. F 2. F 3. F 4. V

Question 115

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018 COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS – CERMAM – AM No tratamento cirúrgico da Doença do Reýuxo Gastroesofágico, a fundoplicatura à Nissen corresponde à confecção de uma válvula de: a) 360°. b) 270°. c) 180° anterior. d) 180° posterior.

Answer 115

A R. Nissen = 360°, total. Gabarito: letra A.

Question 116

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – UFSC A principal desvantagem da fundoplicatura pela técnica de Nissen é: a) A elevada taxa de esofagite recorrente. b) O desenvolvimento de úlcera péptica na válvula fúndica. c) A disfagia para alimentos sólidos. d) A frequente recorrência de deslizamento de hérnia hiatal. e) O desenvolvimento da síndrome pós-fundoplicatura.

Answer 116

E R. O tratamento cirúrgico da DRGE (Doença de Reýuxo Gastroesofágico), independentemente da técnica empregada, consiste em tentar restabelecer a competência do EEI (Esfíncter Esofagiano Inferior), circundando o esôfago distal com um manguito formado pelo estômago, no que se conhece como fundoplicatura! Na fundoplicatura de Nissen (completa – 360°), citada na questão, confecciona-se uma válvula com o fundo gástrico que abraça toda a circunferência esofagiana. É o procedimento de escolha e o de maior efetividade, com 85% de sucesso! No entanto, há o risco da síndrome pós-fundoplicatura, que nada mais é que a disfagia decorrente da estenose esofágica. Gabarito: letra E!

Question 117

Ocorre em 10% dos casos, geralmente nos pacientes com esofagite grave, circunferencial. Esta complicação seinicia no terço inferior do esôfago, assumindo, com o passar dos anos, um padrão "ascendente". A desfagia porobstrução mecânica (predominantendo a disfagia para sólidos) é a característica clínica mais importante geralmente,aparecendo insidiosamente e sendo precedida em anos por sintomas como pirose – é necessário drge de longo dados para levar a essa doença.

Answer 117

ESTENOSE PÉPTICA DE ESÔFAGO

Question 118

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020 HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS - HCG Paciente do sexo masculino, de 50 anos, obeso, procedente de Barreiras-BA, apresentando disfagia intermitente com alimentos sólidos há seis meses. Relatava ainda pirose retroesternal frequente há seis anos. Neste caso, o diagnóstico mais provável é: a) Síndrome de Plummer-Vinson. b) Divertículo de Zenker. c) Megaesôfago chagásico. d) Estenose péptica de esôfago

Answer 118

D R. Estamos diante de um paciente com pirose retroesternal frequente há seis anos, o que, provavelmente, corresponde a uma DRGE nunca diagnosticada ou tratada. Há seis meses, esse paciente passou a apresentar disfagia. Ora, sabemos que a DRGE de longa data leva à esofagite distal e pode complicar com estenose péptica. Outra complicação que poderíamos pensar é esôfago de Barrett e adenocarcinoma, mas não temos essa opção, logo åcaremos mesmo com a letra D.

Question 119

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – UFF – RJ Dentre as alternativas a seguir, a complicação intraoperatória mais comum em pacientes submetidos a fundoplicatura para tratamento de refluxo gastroesofágico por via laparoscópica é conhecida como: a) Hematoma subcapsular do fígado. b) Laceração hepática. c) Laceração esplênica. d) Lesão do fundo gástrico. e) Pneumotórax.

Answer 119

E R. Como acabamos de ver, a complicação mais comum é o PNEUMOTÓRAX. Gabarito: letra E.

Question 120

Corresponde à substituição do epitélio escamoso estratiåcado do esôfago distal por epitélio colunar contendo células INTESTINAIS (metaplasia intestinal). Pode haver redução dos sintomas de reýuxo, pois o epitélio colunar é mais resistente ao ácido. O risco de desenvolvimento de adenocarcinoma é de 0,5% ao ano

Answer 120

Esôfago de Barrett

Question 121

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UNIRIO – RJ O diagnóstico do esôfago de Barrett é årmado por: a) Esofagograåa. b) Manometria esofageana. c) Endoscopia esofageana e anatomia patológica. d) Existência de reýuxo gastroesofageano. e) Endoscopia e manometria esofageanas.

Answer 121

C

Question 122

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017 FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – FMP – RJ O esôfago de Barrett se caracteriza por: a) Hiperplasia e paraceratose do esôfago inferior. b) Displasia de alto grau da cárdia. c) Metaplasia intestinal. d) Carcinoma in situ da junção esofagogástrica.

Answer 122

C

Question 123

A importância do esôfago de Barrett está no fato de ser uma lesão precursora do \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_. Cerca de 10% dos pacientes com Barrett desenvolverão essa doença (risco de 0,5% ao ano).

Answer 123

Adenocarcinoma de esôfago

Question 124

O esôfago de Barrett é confirmado histologicamente por

Answer 124

Epitélio Metaplásico caracterizado por células caliciformes

Question 125

O Esôfago de Barrett é definido como uma metaplasia intestinal, variando o epitélio em:

Answer 125

Escamoso para Cilíndrico

Question 126

Clínica do Esôfago de Barrett

Answer 126

Geralmente assintomático

Question 127

Caracteriza histologicamente o Esôfago de Barrett a presença de epitélio e células:

Answer 127

1. Colunar (intestinal) 2. Caliciformes \*HÁ UMA METAPLASIA INTESTINAL

Question 128

Quanto ao Esôfago de Barrett, presença de displasia de baixo grau indica:

Answer 128

Acompanhamento com EDA 6-12 meses após dg, passando para realização anual de EDA se displasia se mantiver de baixo grau.

Question 129

Quanto ao Esôfago de Barrett, presença de displasia de alto grau (carcinoma in situ) indica:

Answer 129

Esofagectomia distal OU Terapia endoscópica (ablação por radiofrequência)

Question 130

Diagnóstico do Esôfago de Barrett

Answer 130

1. Endoscopia (VERMELHO SALMÃO) + 2. Biópisa

Question 131

Quais as 4 etapas do tratamento do Esôfago de Barrett?

Answer 131

1. SEM DISPLASIA: EDA 3-5 anos 2. DISPLASIA BAIXO GRAU: EDA 6-12 meses 3. DISPLASIA ALTO GRAU: Ressecção por EDA 4. CA INVASIVO: Esofagectomia

Question 132

Esôfago de Barrett é a substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por epitélio colunar contendo células INTESTINAIS (metaplasia intestinal). Seu tratamento clínico é feito com:

Answer 132

IBP em dose plena para Barrett curto (\< 3 cm); dose dobrada nos demais

Question 133

Sobre o Esôfago de Barrett, V ou F: A) A chance de evolução dessa patologia para um CA maligno é grande. B) O tratamento melhor realizado é com a cirurgia de Fundoplicatura, que evita transformação em CA maligno. C) O tratamento clínico com dose máxima por 3 meses é indicado, antes da cirurgia. D) A melhor conduta cirúrgica é a esofagectomia.

Answer 133

A) V B) F (Esofagectomia) C) V D) V

Question 134

Quais as principais causas de CA de esôfago do tipo escamoso?

Answer 134

``` Causas externas (tabagismo, etilismo, HPV, Acalásia (secundária) Causas internas (DRGE, Barrett, Obsidade) ```

Question 135

Paciente com CA de esôfago possui clínica de:

Answer 135

Disfagia + perda de peso em meses.

Question 136

Diagnóstico do CA de esôfago

Answer 136

EDA + Biópsia + Esofagografia baritada

Question 137

Tratamento CA de esôfago

Answer 137

USG endoscópica

Question 138

Os 2 locais mais comuns de metástase à distância no CA de esôfago são?

Answer 138

Fígado Pulmão

Question 139

No CA de esôfago, a estratégia cirúrgica curativa engloba 2 abordagens principais:

Answer 139

1. Esofagectomia 2. Linfadenectomia regional

Question 140

Qual o melhor tipo de tumor de esofago que melhor responde à Radioquimioterapia?

Answer 140

Carcinoma de células escamosas (o mais comum)

Question 141

Na terapia paliativa do CA de esôfago, qual contraindicação absoluta para radioterapia?

Answer 141

Fístula esofagotraqueal ou esoagobrônquica

Question 142

Um dos fatores relacionado à ocorrência de aumento da incidência de Adenocarcinoma de esôfago em relação ao carcinoma epidermoide no Ocidente, é:

Answer 142

Doença do refluxo

Question 143

Os tumores do TGI estrompais são mais comuns no órgão:

Answer 143

Estômago

Question 144

Quais os 2 sintomas mais comuns de CA de esôfago?

Answer 144

Disfagia Perda ponderal

Question 145

O melhor Exame utilizado como método para estadiamento de CA de esôfago é:

Answer 145

TC Outros dois são USG endoscópica Broncoscopia

Question 146

A gastrina é produzida por

Answer 146

Células G, localizadas no antro gástrico

Question 147

Quais as 3 vias de produção ácida no estômago?

Answer 147

1. Gastrina 2. Nervo vago 3. Histamina

Question 148

A barreira de proteção gástrica é produzida pela ação de qual substância?

Answer 148

Prostaglandinas

Question 149

O estômago é dividido em 3 regiões anatômicas principais:

Answer 149

1. Fundo 2. Corpo 3. Antro

Question 150

Em qual região ocorre a maior produção de ácido no estômago?

Answer 150

1. Fundo

Question 151

Quais as 2 principais células presentes no antro?

Answer 151

Células G produtoras de gastrina Células D produtoras de somatostatina

Question 152

Qual a principal célula presente no fundo?

Answer 152

Células parietais produtoras de H+

Question 153

Qual a célula e seu respectivo hormonio do estômago que inibe a produção de ácido?

Answer 153

Células D - somatostatina

Question 154

Clínica de úlcera péptica

Answer 154

- Dispepsia - Dor gástrica (com alimentação) - Dor duodenal (2/3h após alimentação)

Question 155

Quais os 3 fatores fisiopatológicos envolvidos na DUP?

Answer 155

1. Desbalanço entre proteção x agressão 2. H. pylori 3. AINEs

Question 156

H. pylori e AINE são considerados agentes\_\_\_\_\_\_\_ (causadores ou facilitadores?) da DUP.

Answer 156

Facilitadores

Question 157

Qual o fator de agressão da DUP?

Answer 157

Secreção ácida

Question 158

Quais os fatores de proteção gástrica?

Answer 158

Prostaglandinas estimulam a criação da Barreina mucosa gástrica, composta por muco, HCO3-, renovação celular, fluxo sanguíneo,

Question 159

O diagnóstico padrão ouro da DUP é:

Answer 159

EDA

Question 160

Quais os sinais de alarme da DUP ?

Answer 160

Disfagia Anemia Vômitos Emagrecimento

Question 161

Se presença de úlcera gástrica na EDA, qual o exame a ser solicitado?

Answer 161

Biópsia

Question 162

Quais as 3 principais indicações para erradicação do H. pylori?

Answer 162

1. Dispepsia 2. Linfoma MALT 3. Úlcera péptica Outras: lesões pré-neoplásica, após gastrectomia, HF 1º grau

Question 163

Qual a duração do tto do H. pylori no Brasil?

Answer 163

14 dias

Question 164

A infecção por H.pylori deve ser sempre investigada na dispepsia. Pode ser feita por 2 métodos: invasivo (EDA), não invasivo. Quais são eles?

Answer 164

Invasivo: EDA - Teste rápido da Urease - Histologia - Cultura Não invasivo - Teste da ureia respiratória - Sorologia - Antígeno fecal

Question 165

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2020 HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ - HC - UFPR Paciente de 68 anos, sexo feminino, portadora de doença arterial coronariana, em uso de AAS 100 mg ao dia, procura assistência médica devido à dor epigástrica. É realizada uma endoscopia digestiva alta que mostra a presença de uma úlcera gástrica, a qual é submetida à biópsia. Histologia mostra a presença da bactéria Helicobacter pylori. A paciente é orientada a fazer o tratamento para a erradicação com esomeprazol, claritromicina e amoxicilina durante 14 dias e, após 30 dias do término do tratamento proposto, realizar um novo exame para veriåcar se houve a erradicação da bactéria. São exames utilizados para essa ånalidade, EXCETO: a) Histologia. b) Teste da urease. c) Pesquisa do antígeno fecal. d) Teste da ureia respiratória. e) Sorologia IGG; IGM

Answer 165

E a sorologia não serve como método de controle de cura, pois uma vez positiva, permanece assim por tempo indeterminado, mesmo após o tratamento.

Question 166

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE GOIÂNIA – CMGO Paciente tabagista e etilista, apresentando dor epigástrica. Foi submetido à endoscopia digestiva alta com achado de lesão polipoide irregular no corpo gástrico no nível da pequena curvatura, sendo realizada biópsia e enviada para estudo anatomopatológico e imuno-histoquímico, cuja conclusão diagnóstica foi de linfoma MALT e presença de Helicobacter pylori. Qual a melhor opção de tratamento inicial para ao caso descrito? a) Somente tratamento do Helicobacter pylori. b) Gastrectomia total com linfadenectomia a D2. c) Gastrectomia subtotal com linfadenectomia a D2. d) Radioterapia e quimioterapia

Answer 166

A Ao contrário do adenocarcinoma gástrico, os linfomas MALT gástricos (principalmente os de baixo grau) são tratados, na grande maioria dos casos, apenas com a eliminação do H. pylori. Em caso de insucesso, está indicada a terapia adjuvante, åcando a cirurgia como último recurso. Gabarito CORRETO: opção A

Question 167

Quais as 3 principais indicações para fazer erradicação do H. pylori.

Answer 167

1. Dispepsia 2. Linfoma MALT 3. Úlcera péptica presente

Question 168

Tratamento da infecção por H. pylori:

Answer 168

1. Claritromicina 500mg 12/12 2. Amoxicilina 1g 12/12 3. Omeprazol 20mg 12/12 \* lembrar de manter IBP por 4-8 semanas.

Question 169

Assim, concluímos que a úlcera duodenal em pacientes infectados pelo HP é decorrente de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_... ↑ somatostatina → ↓ gastrina → ↓ HCl H. pylori → ↓ somatostatina → ↑ gastrina → ↑ HCl

Answer 169

hipercloridria

Question 170

Como é dado o controle de cura da DUP com H. pylori positivo?

Answer 170

- 4 ou mais semanas pós término e - Não usar sorologia

Question 171

Como é dado o controle de cura da DUP com Úlcera gástrica?

Answer 171

Nova EDA

Question 172

Quais as 2 principais indicações de tto cirúrgico da DUP

Answer 172

1. Intratabilidade clínica 2. Complicações (hemorragia refratária/ perfuração)

Question 173

Quais os 5 tipos de úlceras existentes?

Answer 173

1. Duodenal 2. Gástrica I 3. Gástrica II 4. Gástrica III 5. Gástrica IV

Question 174

Nas úlceras gástricas tipo 1, em relação à secreção ácida (hipo ou hipercloridia) e localização anatômicas:

Answer 174

1. Hipocloridia 2. Incisura angularis

Question 175

Quais os 3 tipos de Úlcera Péptica que cursam com Hipercloridia?

Answer 175

1. Duodenal 2. Gástrica II (corpo) 3. Gástrica III (pré-pilórica)

Question 176

Quais os 2 tipos de Úlcera Péptica que cursam com Hipocloridia?

Answer 176

1. Gástrica I (pequena curvatura baixa) 2. Gástrica IV (pequena curvatura alta)

Question 177

Como diminuir a acidez gástrica na DUP com cirurgia?

Answer 177

1. Vagotomia 2. Antrectomia

Question 178

A vagotomia é indicada em quais tipos de DUP?

Answer 178

Hipercloridia (Duodenal, Gástrica II e III)

Question 179

Qual tipo de cirurgia é indicada na Úlcera gástrica tipo 1:

Answer 179

Antrectomia com gastroduodenostomia

Question 180

Qual tipo de cirurgia é indicada na Úlcera gástrica tipo 4:

Answer 180

Gastrectomia subtotal + Y de Roux

Question 181

Após realização de gastrectomia por tumor gástrico, paciente desenvolve quadro de dor abdominal, diarreia, náuseas e taquicardia. Médico relata ausência de piloro em EDA. Qual o diagnóstico?

Answer 181

Síndrome Dumping

Question 182

A Síndrome Dumping pode ser de 2 tipos

Answer 182

Precoce Tardia

Question 183

A Síndrome Dumping precoce é causada por qual mecanismo? Qual sua clínica?

Answer 183

1. Mecânico (distensão) 2. Sintomas TGI: dor abdominal, diarreia, náuseas Sintomas vasomotores: taquicardia e rubor.

Question 184

A Síndrome Dumping tardia é causada por qual mecanismo? Qual sua clínica?

Answer 184

Hiperinsulinemia Hipoglicemia

Question 185

O tratamento da síndrome de Dumping envolve principalmente:

Answer 185

Controle da dieta (reduzir carboidratos, fracionar dieta, deitar após refeições para evitar passagem rápida do alimento no TGI por gravidade)

Question 186

Paciente 68 anos, relato de dor epigástrica, vômitos, perda peso, diagnosticado com CA gástrico de antro. Estadiamento inicial não mostra outros focos. A cirurgia preconizada é gastrectomia...

Answer 186

Subtotal com linfadenectomia D2

Question 187

Os tumores do TGI estromais são mais comuns em qual local do trato digestivo?

Answer 187

Estômago

Question 188

A clínica da DUP é de:

Answer 188

Dispepsia (azia, plenitude, saciedade precoce) Dor (gástrica - com alimentação/ duodenal - 2 a 3h pós alimentação)

Question 189

Se presença de úlcera gástrica na EDA, qual próximo passo:

Answer 189

Biópsia de lesão

Question 190

O dg padrão ouro da DUP é

Answer 190

EDA

Question 191

O tto da DUP envolve:

Answer 191

1. IBP 2. Bloqueio histamínico (ranitidina/cimetidina) 3. Erradicar H. pylori, se positivo.

Question 192

Qual tipo de cirurgia é indicada na Úlcera gástrica tipo 2 e 3 (hipercloridia):

Answer 192

Vagotomia troncular + Billroth II

Question 193

Qual tipo de cirurgia é indicada na Úlcera gástrica tipo 4 (hipocloridia):

Answer 193

Gastrectomia subtotal + Y de Roux

Question 194

A fisiopatologia básica e a clínica comum na Gastrite alcalina é:

Answer 194

A) Ausência de piloro, e retorno de conteúdo duodenal para estômago. B) - Epigastralgia contínua - Vômitos não aliviam a dor

Question 195

Em uma reconstrução gástrica pós-gastrectomia, qual a técnica cirúrgica com maior incidência de Gastrite Alcalina ?

Answer 195

Billroth 2

Question 196

Sobre Úlceras duodenais, V ou F A) As de parede posterior sangram mais do que as de parede anterior. B) A EDA precoce com terapia que vise hemostasia, reduz risco de ressangramento, cirurgia de emergência e mortalidade. C) Pacientes de alto risco poderão receber tto clínico.

Answer 196

A) V B) V C) F (apenas endoscópico)

Question 197

A classificação de Forrest consiste em avaliar Úlceras digestivas quanto ao seu risco de:

Answer 197

Ressangramento

Question 198

Qual a complicação aguda mais comum da DUP?

Answer 198

Sangramento

Question 199

O sangramento como complicação na DUP ocorre mais comumente na parede posterior, pois lá passa a artéria:

Answer 199

Gastroduodenal

Question 200

A classificação de Forrest se divide em quantos tipos?

Answer 200

Forrest 1: hemorragia ativa, risco ressangramento 90% casos. Forrest 2: sinais de hemorragia recente Forrest 3: úlcera com base clara, sem sangramento, risco ressangramento \<5%.

Question 201

As hérnias de hiato podem ser classificadas em 4 tipos:

Answer 201

1. Por deslizamento ou tipo I 2. Por rolamento ou paraesofágica ou tipo II 3. Mista ou tipo III 4. De outros órgãos ou tipo IV (cólon, delgado, baço, pâncreas...)

Question 202

Qual tipo de hérnia de hiato é a mais frequente?

Answer 202

``` Tipo I (95% dos casos) Nela, tanto a Junção esofagogástrica (JEG) quanto o fundo gástrico herniam para o tórax pelo diafragma. ```

Question 203

A hérnia de hiato tipo II se dá:

Answer 203

O fundo gástrico hernia para cima do diafragma, mas a Junção esofagogástrica (JEG) continua no seu local habitual.

Question 204

A hérnia de hiato tipo III se dá

Answer 204

A JEG se hernia através do diafragma, mas o fundo gástrico se hernia mais ainda...

Question 205

A hérnia tipo 4 é

Answer 205

A herniação de outros órgãos (cólon, delgado, pâncreas, baço....)

Question 206

Quais as complicações mais comuns da cirurgia para resolução de Úlcera gástrica?

Answer 206

1. Síndrome Dumping 2. Gastrite alcalina 3. Síndrome da Alça aferente

Question 207

A clínica comum na Síndrome da alça aferente é:

Answer 207

Dor que piora com alimentação Dor melhora com Vômitos em jato

Question 208

V ou F A) Sobre o CA gástrico, a DUP é um fator de risco. B) Entre os fatores de risco para CA gástrico estão dieta com defumados, gastrite crônica e HF positiva C) A presença de pólipos adenomatosos no estômago não favorece surgimento de CA gástrico. D) O tabagismo é FR para CA gástrico, assim como história prévia de gastrectomia parcial.

Answer 208

1. F 2. V 3. F (é FR) 4. V

Question 209

O CA gástrico possui 2 classificações clássicas:

Answer 209

1. Lauren (histológica) 2. Borrmann (macroscópica)

Question 210

A classificação histológica de Lauren para CA gástrico engloba 2 subdivisões:

Answer 210

1. Intestinal (melhor prognóstico) - células diferenciadas - M\>F 2:1/ 55-60 anos - mais comum no Brasil - estruturas glandulares - estômago distal - disseminação hematogênica 2. Difuso (pior prognóstico) - ANEL DE SINETE - células pouco diferenciadas - M=F/ \<40 anos - estômago proximal - disseminação por contiguidade linfática - comum no Grupo sanguíneo A

Question 211

A classificação macroscópica de Borrmann para CA gástrico pode ser dividida em 5 tipos:

Answer 211

1. Polipoide 2. Ulcerado bordos nítidos/ bordas elevadas 3. Ulcerado Bordos não nítidos/ infiltração parede gástrica (MAIS COMUM) 4. Infiltrante difusa (Linite plástica) 5. Nenhum dos demais (MAIS GRAVE)

Question 212

A apresentação clínica englobada pelo CA gástrico varia entre:

Answer 212

1. Períodos assintomáticos 2. Dispepsia (perda ponderal, epigastralgia, náuseas) 3. Metástase (fígado, pulmão, peritônio) 4. Doença avançada

Question 213

Geralmente, para qual local cresce o CA gástrico?

Answer 213

Para a luz estomacal

Question 214

Na doença avançada do CA gástrico, podemos encontrar 3 alterações:

Answer 214

1. Massa abdominal palpável 2. Ascite 3. Linfonodos à distância

Question 215

Os linfonodos à distância no CA gástrico são mais comuns em 5 regiões distintas:

Answer 215

1. Supraclavicular (VIRCHOW) 2. Umbilical (IRMÃ MARIA JOSÉ) 3. Axilar Esquerda (IRISH) 4. Prateleira retal (BLUMER) 5. Ovário (KRUKEMBERG)

Question 216

O dg do CA gástrico engloba 2 exames básicos:

Answer 216

EDA Biópsia

Question 217

Um exame para triagem do CA gástrico é:

Answer 217

Seriografia (SEED)

Question 218

Quanto ao estadiamento TNM para o CA gástrico, o exame padrão ouro para avaliar o T é?

Answer 218

USG endoscópica

Question 219

Quanto ao estadiamento TNM para o CA gástrico, o exame útil para avaliar o N pré-operatório?

Answer 219

USG endoscópica

Question 220

Quanto ao estadiamento TNM para o CA gástrico, o exame útil para avaliar o M de metástase à distância é?

Answer 220

Tomografia computadorizada (pelve, abdome, tórax)

Question 221

Quanto ao estadiamento TNM para o CA gástrico, qual procedimento é útil para avaliar o potencial de ressecabilidade, assim como o M?

Answer 221

Videolaparoscopia

Question 222

O tratamento cirúrgico do CA gástrico subtipo tumor distal é

Answer 222

Gastrectomia subtotal + Billroth II (gastrojejunostomia) ou Y de Roux (esofagojejunostomia)

Question 223

O tratamento cirúrgico do CA gástrico subtipo tumor proximal é

Answer 223

Gastrectomia total + Y de Roux

Question 224

O CA gástrico precoce atinge:

Answer 224

Mucosa e submucosa com ou sem linfonodos acometidos

Question 225

O tratamento do CA gástrico precoce é

Answer 225

Idêntico ao do Adenocarcinoma gástrico

Question 226

O tratamento endoscópico do CA gástrico precoce engloba 4 características:

Answer 226

1. Limitado à mucosa 2. Para casos não ulcerados 3. Sem invasão linfovascular 4. \< 2 cm

Question 227

Na classificação de CA gástrico, temos 2 tipos principais: O tipo de CA gástrico mais comum é o:

Answer 227

Adenocarcinoma CA gástrico precoce

Question 228

O tipo de CA gástrico mais comum é o:

Answer 228

Adenocarcinoma

Question 229

O adenocarcinoma gástrico tipo anel de sinete é também classificado, histologicamente, como:

Answer 229

Lauren DIFUSO

Question 230

Qual o único parâmetro para indicação de QT no CA gástrico?

Answer 230

Presença de linfonodo acometido (N +)

Question 231

A radioterapia no CA gástrico não é tão boa pois:

Answer 231

O estômago é órgão intraperitoneal

Question 232

Qual o risco de radioterapatia

Answer 232

Enterite actínica

Question 233

Mulher 65 anos com epigastralgia há 3 meses, EDA com lesão ulcerada de 2,2 cm em fundo gástrico. Biópsia confirma adenocarcinoma gástrico indiferenciado, com células em anel de sinete. TC sem metástases. Cirurgia deverá ser:

Answer 233

Gastrectomia total com linfadenectomia a D2

Question 234

Sobre as cirurgias de reconstrução, V ou F: A) A reconstrução a Billroth 1 é considerada a mais fisiológica. B) A reconstrução a Billroth 1 é a gastroduodenostomia. C) A reconstrução a Billroth 2 é a gastrojejunoanastomia D) A gastrite alcalina é a complicação mais temida da reconstrução a Billroth 1.

Answer 234

A. V B) V C) V D) F (B2)'

Question 235

Características endoscópicas de Úlceras gástricas benignas são;

Answer 235

1. Bordas arredondas, 2. planas 3. Fundo limpo e recoberto por fibrina 4. Tamanho \< 2cm

Question 236

A respeito da Infecção pelo H. Pylori, V ou F: A) A fase humana adulta é a fase de maior risco para infecção pelo H. pylori. B) O ser humano é o único reservatório e principal fonte de transmissão do H. pylori C) O controle de cura deve ser feito após 12 semanas do fim do tratamento. D) O teste de antígeno fecal monoclonal é o padrão ouro para diagnóstico não invasivo de infecção pelo H. pylori. E) O teste rápido da urease é o exame recomendado para controle da erradicação após o tratamento, não necessitando de exame adicional.

Answer 236

A) F (infância) B) V C) F (4 semanas) D) F (teste respiratório com ureia) E) F (priorizar testes não invasivos)

Question 237

Qual exame não invasivo mais específico para constatar infecção pelo H. pylori?

Answer 237

Teste respiratório com ureia

Question 238

O controle de cura do H. pylori deve ser feito após quantas semanas do fim do tratamento?

Answer 238

Até 4 semanas

Question 239

Homem 68 anos, tem dor epigástrica há 9 meses e nos últimos 2 meses tem vômitos pós-prandiais frequentes. Tem emagrecimento 6kg nesse período e tem massa endurecida palpável em fossa supraclavicular esquerda. A) Qual provável HD? B) Qual nome ao linfonodo nessa topografia?

Answer 239

A) Câncer gástrico B) Supraclavicular (VIRCHOW)

Question 240

A principal razão para erradicar o H. pylori em pacientes com úlcera péptica é

Answer 240

Reduzir a recorrência

Question 241

Quais as 3 indicações clássicas para erradicação do H. pylori?

Answer 241

1. Dispepsia 2. Doença ulcerosa péptica 3. Linfoma MALT

Question 242

Quais as demais indicações para erradicação do H. pylori?

Answer 242

1. Lesões pré-neoplásicas 2. Parentes de 1° grau com história de CA gástrico 3. História de tumores gástricos tratados por EDA ou gastrectomia parcial 4. Anemia ferropriva inexplicada 5. Deficiência de B12 6. PTI

Question 243

A Sd Dumping tardia secundária a Gastrectomia parcial mais reconstrução tipo Billroth II, tem como causa o esvaziamento rápido do estômago associado a

Answer 243

Chegada rápida de carboidratos ao intestino proximal

Question 244

Quais os tipos de úlceras gástricas que não estão associadas à produção ácida?

Answer 244

Gástrica tipo I Gástrica tipo IV

Question 245

Mulher 54 anos, passado de Gastrectomia parcial a BII por conta de úlcera hemorrágica, há 10 meses, com HD de Sd pós-gastrectomia. Clínica de dor em andar abdome superior, piora pós refeições, aliviada com vômitos, maioria em jatos e biliosos. LAB com anemia discreta, demais parâmetros normais. Qual diagnóstico mais provável?

Answer 245

Síndrome da Alça Aferente

Question 246

Pacientes com úlcera crônica que não respondem ao tto clínico e são H. pylori negativos, são candidatos a tto cirúrgico. Qual cirurgia para úlcera duodenal tem menor taxa de recidivas?

Answer 246

Vagotomia troncular com antrectomia

Question 247

Paciente com úlcera gástrica pré-pilórica com indicação cirúrgica. Quanto à secreção ácida desse paciente e a melhor técnica cirúrgica para o tratamento da úlcera é:

Answer 247

Hipersecretor e Vagotomia troncular + antrectomia

Question 248

O tronco celíaco é formado por:

Answer 248

Artéria gástrica esquerda Artéria hepática comum Artéria esplênica

Question 249

A artéria gastroduodenal é ramo direto da artéria:

Answer 249

Hepática