CIR 2 - SÍNDROME DISFÁGICA Flashcards
Quais são os tipos de disfagia?
De transferência e de Condução
É a dificuldade para levar o alimento da boca ao esôfago, ou seja, de iniciar a deglutição… O paciente tem a sensação de que a comida fica presa na garganta! Ele ENGASGA ao tentar engolir o alimento, podendo haver regurgitação nasal e aspiração traqueal seguida de tosse.
Disfagia de transferência ou orofarínge
Paciente engasga, pois pega 1/3 superior controlado pelo SNC
NÃO ESQUEÇA: disfagia de transferência ou orofaríngea = engasgo – o paciente geralmente leva a mão ao
pescoço quando descreve a disfagia, reclamando que a comida åca presa na garganta!!!
É uma disfagia tanto para alimentos sólidos quanto para líquidos, podendo ser acompanhada por sialorreia nos
casos mais graves, devido à diåculdade para engolir a própria saliva! Também pode haver disfonia pelo
comprometimento concomitante do aparelho fonador.
Disfagia de transferência ou orofarínge
As causas neurológicas de disfagia de transferência são aquelas que envolvem os núcleos bulbares (núcleos do IX, X e XII pares cranianos) ou os feixes corticobulbares (neurônios que levam o comando do córtex cerebral aos núcleos bulbares). Assim, as principais causas neurológicas de disfagia de transferência são:
● Síndrome de Wallenberg: AVE do bulbo dorsolateral, com acometimento de núcleos bulbares;
● Esclerose múltipla: neuropatia desmielinizante autoimune, que pode acometer os dois feixes
corticobulbares;
● Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA): doença degenerativa do primeiro e segundo neurônios motores,
que acomete tanto os feixes corticobulbares quanto os próprios núcleos bulbares;
● Doença de Parkinson: cursa com diåculdade para o início voluntário da deglutição;
● Demências: estados avançados de demência com comprometimento motor (ex.: apraxia do Alzheimer)
A disfagia de transferência atinge a musculatura_______ e atinge as 3 topografias______
1) Estriada esquelética
2) EES + Faringe + Terço superior do esôfago.
A disfagia orofaríngea em condições que cursam com
fraqueza da musculatura, podem ser causadas por:
miastenia gravis,
miopatias inflamatórias idiopáticas (dermatomiosite, polimiosite) e
miopatias primárias (distrofia mioclônica, distrofia
oculofaríngea).
Nessa disfagia, a dificuldade está no transporte dos alimentos pelo esôfago até o estômago – o paciente se sente ENTALADO, com o alimento preso no esôfago. É uma forma de disfagia que pode ser observada tanto para sólidos quanto para sólidos e líquidos, e que pode ser intermitente ou progressiva.
Disfagia de condução
Paciente entala, pois pega 2/3 inferior controlado pelo SN Autônomo
Se a disfagia de condução for exclusiva para sólidos, a obstrução mecânica do esôfago é a hipótese mais provável, como nos casos de
estenose péptica e neoplasia.
Causas mais comuns de disfagia de transferência:
NEUROLÓGICAS
- AVC
- Miastenia Gravis
- ELA
- EM
- DP
- Demências
Principais causas de distúrbios motores do esôfago:
» Acalasia;
» Espasmo esofagiano difuso;
» Esôfago em quebra-nozes;
» Esclerodermia
Principais causas de obstrução mecânica do esôfago:
» Tumores malignos e benignos;
» Estenose péptica;
» Anéis e membranas esofagianas;
» Divertículos;
» Obstrução extrínseca.
NÃO ESQUEÇA
Disfagia de transferência ou orofaríngea =
“ENGASGO” = alimento preso na garganta
NÃO ESQUEÇA!
Disfagia de condução ou esofagiana =
“ENTALO” = alimento preso no esôfago
Disfagia tipo alta, cursa com engasgos, sendo a principal dificuldade levar alimento da boca ao esôfago, é denominada de:
Disfagia de transferência
Se houver disfagia de condução para sólidos e líquidos, devemos pensar em uma obstrução mecânica muito severa ou então em um distúrbio motor do esôfago (seja neurológico ou muscular), como
acalasia,
espasmo esofagiano difuso,
esclerodermia
Quais os 2 distúrbios motores do esôfago?
Acalásia
Espasmo esofagiano difuso
Definição: Distúrbio primário da motilidade do esôfago, caracterizado pela perda de células ganglionares dos plexos mioentéricos.
Quadro clínico: Disfagia + regurgitação + perda de peso..
Como diagnosticar?
● O exame padrão-ouro é a esofagomanometria, sendo os principais achados:
1. Deficit do relaxamento åsiológico do EEI durante a deglutição;
2. Graus variados de hipertonia do EEI;
3. Aperistalse (ou ausência de contrações progressivas eåcazes).
● Outros exames, como RX de tórax e esofagograåa baritada, podem sugerir o diagnóstico, mas a
esofagomanometria é sempre necessária…
● EDA também deve ser realizada em todos os pacientes, para avaliar o grau de esofagite, diagnóstico
diferencial com neoplasia e avaliação de possível estenose secundária à esofagite.
Tratamento
● Farmacológico: nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio.
● Toxina botulínica injetada no EEI via endoscópica: eåcaz durante curto período.
● Dilatação endoscópica por balão: é eficaz na maioria dos casos, porém, geralmente há recidiva
● Cirurgia: indicada nos casos refratários ou recidivantes – cardiomiotomia de Heller modiåcada ou
ressecção transhiatal do esôfago (esta última nos casos mais graves). Na presença de dolicomegaesôfago
ou displasia de alto grau, a esofagectomia está indicada.
ACALÁSIA
É fator de risco tanto para o carcinoma escamoso (principal) quanto para o Adenocarcinoma de esôfago.
ACALÁSIA
No caso de disfagia orofaríngea, devemos pensar em 2 causas:
Doenças neurológicas
Doenças musculoesqueléticas
* é a disfagia de transferência
Das características anatomicas e clínicas da Acalásia, qual é a alteração mais importante?
É a falha de relaxamento do EEI durante a deglutição
História natural da esofagopatia chagásica (quatro fases):
(1) Forma anectásica: esôfago de calibre normal, com pequena retenção de contraste;
(2) Esôfago discinético: esôfago com pequeno aumento de calibre, discreta dilatação
(megaesôfago leve) e retenção importante de contraste;
(3) Megaesôfago clássico: esôfago francamente dilatado com atividade motora reduzida e
grande retenção de contraste;
(4) Dolicomegaesôfago: esôfago dilatado e alongado
Na doença de Chagas, temos o acometimento dos plexos de_________________; já na forma
idiopática, temos somente o do plexo de ___________.
- Meissner e de Auerbach
- Auerbach
Qual os tipos de Acalásia e qual o mais comum?
Idiopática (mais comum)
Chagásica
Os pacientes com Acalásia em estágio terminal o tratamento de escolha é
Ressecção esofágica
Os pacientes típicos com acalasia têm idades entre 25 e 60 anos de idade*, com incidência igual entre os sexos.
Paciente com Acalásia possui clínica de:
Disfagia,
Regurgitação e
Perda de peso em anos
Qual principal diagnóstico diferencial de acalásia?
CA de esôfago
O exame de escolha para o diagnóstico dos distúrbios motores do esôfago é a
esofagomanometria.
Qual o padrão ouro no diagnóstico de acalásia?
Esofagomanometria
sinal do bico de pássaro ou da chama de vela
Indicada para avaliar o grau de esofagite, para o diagnóstico diferencial com neoplasia e para avaliação de possível estenose secundária à esofagite (pela presença de alimentos não digeridos em contato com a mucosa do esôfago). Ou seja, é indicada para diagnóstico diferencial e avaliação de complicações. Deve ser realizada em todos os pacientes com acalasia!
Endoscopia Digestiva Alta
Quais os 3 exames principais para dg de acalásia?
Esofagomanometria
Endoscopia
Esofagografia baritada
Qual tratamento de escolha e com melhor efeito a longo prazo da Acalásia?
Cardiomiotomia a Heller
Mulher 52 a com Disfagia há 20 anos, perda de peso 10kg/1 ano, com retorno do alimento para boca após alimentação. HP de HAS. Proveniente de região sul da Bahia. Esofagograma com imagem em chama de vela. Diagnóstico de:
Acalasia secundária (megaesôfago)
O exame ideal para identificar acalásia em seus estados iniciais, é:
Manometria esofágica ou Esofagomanometria ou Manometria esôfago-gástrica
Para avaliar o grau do megaesôfago, o melhor exame é a esofagograåa, onde podemos quantificá-lo através da classificação de Mascarenhas. Esta classificação vai de I a IV, de acordo com o diâmetro transverso do órgão, sendo:
grau I -
grau II -
grau III -
grau IV -
grau I - até 4 cm;
grau II - de 4 a 7 cm;
grau III - 7 a 10 cm;
grau IV - mais de 10 cm.
O melhor exame complementar para o diagnóstico da acalasia é:
a) Endoscopia esofagogástrica.
b) Esofagograåa dinâmica.
c) pHmetria de 24 horas.
d) Esofagomanometria.
D
Quais os estágios para classificação da Acalásia?
I: <4cm
II: 4-7 cm
III: 7-10 cm
IV: > 10 cm.
A tríade clássica de Acalásia Idiopática é
Disfagia
Regurgitação
Perda de peso
E quando indicar cada tratamento na ACALÁSIA?
Não existe uma fórmula mágica aqui… De forma geral, a abordagem inicial costuma ser o tratamento clínico,
progredindo-se para dilatação endoscópica e intervenção cirúrgica. Embora não seja uma regra absoluta, para a
prova podemos empregar o seguinte “macete”, de acordo com a classiåcação de Mascarenhas:
grau I -
grau II -
grau III -
grau IV -
grau I - até 4 cm: TRATAMENTO CLÍNICO
grau II - de 4 a 7 cm: DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA
grau III - 7 a 10 cm: MIOTOMIA DE HELLER MODIFICADA
grau IV - mais de 10 cm: ESOFAGECTOMIA
Definição
Distúrbio neurogênico generalizado da motilidade esofágica, no qual o peristaltismo normal é substituído de forma intermitente por intensas contrações simultâneas e não propulsivas.
Quadro Clínico
Episódios de cólica esofagiana (dor retroesternal), geralmente associados à disfagia. É um importante
diagnóstico diferencial da doença coronariana.
Como diagnosticar?
● Esofagomanometria: revela intensas contrações simultâneas, não propulsivas do esôfago.
● Fluoroscopia Baritada: imagem do “esôfago em saca-rolha” ou em “contas de rosário”.
» Como a clínica é intermitente, testes provocativos são utilizados na tentativa de induzir o espasmo.
Tratamento
● Farmacológico: nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, antidepressivos tricíclicos…
● Endoscópico: dilatações, botox.
● Cirurgia: esofagomiotomia longitudinal.
ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO
O espasmo esofagiano difuso (EED) é outra doença do grupo dos distúrbios motores do esôfago.
- Qual sua clínica?
- Quem são os pacientes mais envolvidos?
- É o padrão-ouro para os distúrbios motores do esôfago, revelando contrações com as seguintes características: simultâneas, não peristálticas, prolongadas (> 2,5s e < 4,5s), de grande amplitude (> 120 mmHg) e repetitivas, que predominam nos 2/3 inferiores do esôfago (região de motilidade não voluntária).
- Disfagia de condução: Ocorrem episódios de cólica esofagiana (dor retroesternal), geralmente associados à disfagia, tanto para sólidos, quanto para líquidos.
- A maioria dos pacientes é do sexo feminino e possui distúrbios psicossomáticos associados – ansiedade e
depressão estão presentes em mais de 80% dos pacientes com EED! - Esofagomanometria
OBS: Tanto o estudo contrastado quanto a esofagomanometria podem ser normais no momento do
exame, visto que o espasmo esofagiano difuso é episódico - o exame pode ser feito enquanto o esôfago está normal… Por conta disso, diversos testes provocativos são utilizados na tentativa de induzir o espasmo, como a ingestão de alimentos sólidos, a distensão esofágica por balão, a perfusão ácida intraluminal (ácido clorídrico), o uso endovenoso de edrofônio (80 mg/kg) e a administração de betanecol (vagomimético), embora não exista grande eficácia
com esses métodos.
Qual principal diagnóstico diferencia de Espasmo Esofagiano difuso?
IAM
Qual principal exame diagnóstico do Espasmo Esofagiano Difuso? Quais as outras 2 ferramentas úteis no diagnóstico?
- Esofagomanometria (teste provocativo com betanecol) em que há contrações simultâneas, vigorosas e longas (>2,5s)
- EDA (geralmente normal)
- Esofagografia baritada
Qual o principal sinal radiológico visto na Esofagografia num paciente com Espasmo Esofagiano Difuso?
Esôfago em saca rolha
- Quais os 3 pilares do tratamento do Espasmo Esofagiano Difuso?
- Posso fazer anticolinérgico para a dor (Buscopan®) no EED?
- Resposta:
Ansiolóticos
Nitratos/Nifedipina
Cirurgia (apenas em casos restritos) - Os anticolinérgicos (relaxantes dos músculos lisos) NÃO SÃO ÚTEIS, pois os principais nervos que regulam as contrações esofagianas não são colinérgicos.
O tratamento adequado do espasmo esofágico difuso consiste em:
a) Esofagomiotomia a Heller.
b) Fundoplicatura de Toupet.
c) Fundoplicatura a dor.
d) Intervenções farmacológicas ou endoscópicas.
e) Esofagectomia com transposição de tubo gástrico.
D
R. Vamos lembrar que o tratamento é medicamentoso, sendo a cirurgia reservada para casos refratários e
intensos. Como vimos, tratamento endoscópico, hoje em dia baseado na injeção intramural de toxina botulínica,
pode ser tentado nos casos refratários ou intolerantes ao tratamento clínico
Paciente masculino, de 37 anos, apresenta queixa de disfagia e dor torácica. Realizados exames: esofagomanometria com contrações simultâneas e de amplitude normal, seguidas de relaxamento normal do
EEI. O paciente já tinha uma esofagograåa da semana anterior sem alterações. O diagnóstico mais provável
para este caso é:
a) Espasmo esofagiano difuso.
b) Adenocarcinoma de esôfago.
c) Esclerodermia.
d) Esôfago de quebra-nozes.
e) Acalasia.
A
R. A presença de dor torácica e disfagia sugere dois diagnósticos diferenciais: espasmo esofageano difuso e
esôfago de quebra-nozes. A esofagograåa pode auxiliar no diagnóstico, mas pode não mostrar alterações em
ambos os casos. O grande exame para os distúrbios motores do esôfago é a ESOFAGOMANOMETRIA. No espasmo esofageano, apresenta contrações simultâneas de alta amplitude ou longa duração, enquanto no esôfago de quebranozes, apresenta contrações de amplitude muito elevada (> 2 vezes o valor normal). Por isso, neste caso pensamos em espasmo esofagiano difuso.
Trata-se do distúrbio de hipermotilidade mais comum do esôfago, acometendo igualmente pacientes de ambos
os gêneros e todas as idades. Também conhecido como esôfago hipercontrátil (Jackhammer), é uma alteração na motilidade esofágica na qual são encontradas ondas peristálticas de altíssima amplitude. O aumento descomedido da amplitude das compressões esofagianas está relacionado a uma hipertroåa de etiologia ainda desconhecida das fibras musculares esofagianas. Os sintomas mais comuns encontrados nesses pacientes são a disfagia e a dor retroesternal.
O tratamento dessa esofagopatia é conservador e semelhante ao EED. Aqui também serão utilizados
bloqueadores de canal de cálcio e nitratos. Alimentos precipitantes devem ser excluídos da dieta. Quando
houver DRGE associada, o tratamento desta pode melhorar signiåcativamente a sintomatologia. Alguns casos mais graves podem ser manejados com dilatação esofágica. O emprego de cirurgia é controverso e necessita de maiores estudos.
ESÔFAGO EM QUEBRA-NOZES
O diagnóstico diferencial do ESÔFAGO EM QUEBRA-NOZES com ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO é impossível de ser realizado somente a partir de dados clínicos. Como todo distúrbio funcional do esôfago, o diagnóstico é apontado pela esofagomanometria, que revela 2 DIFERENÇAS:
- onda peristáltica em amplitudes superiores a dois desvios-padrão dos valores normais (podendo chegar a valores maiores do que 400 mmHg! Além disso, as ondas são mais prolongadas do que as do EED)
- Outro dado que pode ajudar no momento de uma prova é o DCI, identificado através da manometria de alta
resolução. No esôfago em quebra-nozes, devido à amplitude e à duração da contração, o DCI é > 8.000
mmHg.s.cm.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – UNIRIO
Paciente feminina refere dor torácica e disfagia. A endoscopia digestiva alta revelou hiperperistaltismo
esofágico, enquanto a manometria do esôfago não identiåcou alteração na pressão e no relaxamento do
esfíncter esofagiano inferior; a amplitude pressórica foi de 408 mmHg, com ondas de contração de nove
segundos. Qual o diagnóstico da paciente?
a) Motilidade esofágica ineåcaz.
b) Distúrbio inespecíåco da motilidade esofágica.
c) Esôfago quebra-nozes.
d) Acalasia.
e) Espasmo esofágico difuso.
C
R. Frente a um quadro de disfagia + dor torácica, duas condições devem ser sempre lembradas: espasmo
esofagiano difuso e o esôfago em quebra-nozes. Dois aspectos nos ajudam a chegar na resposta:
1- A amplitude de contração: um valor de 408 mmHg é altíssimo, bem maior do que os 120 mmHg, que é o
limite para pensarmos em EED;
2- Duração: de maneira bem característica, as ondas de peristalse no esôfago em quebra-nozes são mais
duradouras. No caso, elas estão durando 9 segundos.
Por isso, melhor resposta: letra C. Mas grave o conceito de que não é fácil dar o diagnóstico diferencial entre
o esôfago em quebra-nozes e o EED
É considerado uma variante da acalasia por alguns autores, é um motor distúrbio menos comum do que os citados anteriormente. Consiste na presença de disfagia e dor torácica associada à presença de EEI com tônus aumentado na manometria, método diagnóstico de escolha.
Assim como os outros distúrbios motores, suafisiopatologia
não é bem entendida.
O tratamento é principalmente endoscópico, seja com injeção de toxina botulínica ou dilatação pneumática. No caso de falha terapêutica ou sintomatologia grave, pode-se indicar a miotomia de Heller modiåcada associado à confecção de válvula antirreýuxo
ESFÍNCTER ESOFAGIANO INFERIOR HIPERTENSIVO
PODE SER considerada uma complicação motora da doença do refluxo esofagiano. Após uma prolongada ação de refluxo ácido, o esôfago distal pode ter sua motricidade comprometida. O dano é irreversível. Os
sintomas costumam se misturar com a própria DRGE (ver adiante). Além da disfagia, o paciente pode apresentar pirose, dor torácica e regurgitação.
O diagnóstico é realizado através de esofagomanometria, que mostra o esôfago distal com a maioria das contrações de baixa amplitude (< 30 mmHg) e falha de condução superior a 30%. Não existe tratamento eficaz para a doença. A melhor opção consiste na prevenção através do tratamento e controle adequado da DRGE.
MOTILIDADE ESOFAGIANA INEFETIVA
Os divertículos são “bolsas” formadas a partir da parede do esôfago, que podem acumular alimento (causando
regurgitação e halitose) ou mesmo comprimir o esôfago quando cheios, causando disfagia. Em primeiro lugar,
cabe ressaltar que existem divertículos verdadeiros, falsos e intramurais, definidos como:
- Verdadeiros:
- Falsos:
- Intramurais:
- Verdadeiros: formados por todas as camadas da parede do esôfago;
- Falsos: nesses divertículos, a mucosa e a submucosa herniam através de um “buraco” na camada muscular.
Assim, a parede do divertículo é formada apenas por mucosa e submucosa; - Intramurais: são aqueles em que a mucosa e a submucosa herniam para dentro da camada muscular, mas não passam daí, åcando o divertículo “submerso” no músculo
É uma colagenose, doença reumatológica da “família” do lúpus – ou da “segunda gaveta” da Reumatologia. A doença é marcada por intensa åbrose tecidual, que acomete a musculatura lisa do esôfago (dois terços inferiores do órgão) em até 90% dos casos. A redução da pressão do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) é a primeira anormalidade identiåcável e se manifesta como refluxo gastroesofágico.
A fibrose e a atrofia da musculatura lisa dos 2/3 inferiores do esôfago podem causar disfagia de condução (esofagiana), referida pelo paciente como “entalo”. A esofagomanometria, nesses casos, aponta uma redução na motilidade do esôfago distal..
ESCLERODERMIA DO ESÔFAGO
É o grande pop star entre os divertículos dessa apostila, sendo o divertículo esofágico mais comum! Ele é formado a partir da fragilidade da parede posterior da faringe distal, uma área denominada triângulo de Killian. A partir dessa fragilidade, o aumento da pressão intraesofagiana (decorrente de uma hipertonia do esfíncter esofagiano superior – “acalásia cricofaríngea”) pode levar à herniação da mucosa e submucosa da hipofaringe, entre as fibras oblíquas do músculo tireofaríngeo e as fibras horizontais do cricofaríngeo (este último, nada mais é do que o famoso esfíncter esofagiano superior).
São observados em até 1% da população e são bem mais frequentes em idosos (7ª década) e à esquerda. Geralmente são assintomáticos… Contudo, essa “bolsa” pode acumular alimento não digerido, causando alguns problemas:
● O acúmulo de alimento leva à regurgitação (podendo haver broncoaspiração) e halitose (mau hálito);
● Existe o risco de compressão esofagiana, caso o volume de alimento acumulado seja muito grande – em
alguns casos, o paciente sente o divertículo cheio, como se fosse uma massa cervical, e pode esvaziá-lo com
uma simples compressão!
O quadro inicial é geralmente intermitente, pois o divertículo enche e esvazia… Com o aumento do divertículo, podemos encontrar sintomatologia mais exuberante.
DIVERTÍCULO DE ZENKER
É um divertículo da hipofaringe e não propriamente do esôfago, por isso é considerado um divertículo FARINGOESOFÁGICO e pode causar disfagia por compressão esofágica. Além disso, é por definição um:
falso divertículo, afinal, só temos a herniação de mucosa e submucosa.
O divertículo de Zenker se localiza na porção________do esôfago. Ele é considerado um divertículo_______(Falso ou Verdadeiro) ?
Proximal
Falso (só tem a mucosa e submucosa)
O Divertículo de Zenker tem como característica ser de__________________ (tração ou pulsão) e ser comum em ____________ (jovem, mulheres ou idosos).
Pulsão
Idosos
O exame de escolha para o diagnóstico do DIVERTÍCULO DE ZENKER é a
esofagografia baritada
A abordagem cirúrgica primária no DIVERTÍCULO DE ZENKER é realizada através da miotomia do esfíncter esofágico superior. Para divertículos menores que 2 cm, esse procedimento parece ser suåciente.
- Nos divertículos maiores, outro tempo cirúrgico deve ser associado à:
- Em divertículos muito grandes (> 5 cm), a diverticulopexia é de difícil realização devido ao excesso de tecido a ser fixado. Nesses casos, a melhor opção é simplesmente:
- diverticulopexia ou à diverticulectomia.
- retirar o divertículo e suturar o esôfago (diverticulectomia).
Um divertículo verdadeiro é definido por
Presença de todas as camadas teciduais.
O tratamento endoscópico para DIVERTÍCULO DE ZENKER é uma alternativa ao tratamento cirúrgico para os divertículos maiores que 3 centímetros.
Conhecido pela alcunha de procedimento de ______, ele consiste na colocação de uma “perna”do grampeador cirúrgico no divertículo e a outra no próprio esôfago. Quando disparado, o grampeador
anastomosa o divertículo diretamente no esôfago, ao mesmo tempo em que secciona as åbras do EES. Outra
opção seria a realização de uma ________. O conceito é o mesmo: o septo é seccionado endoscopicamente, aumentando a passagem de alimento do divertículo para o esôfago.
OBS: O procedimento endoscópico está relacionado a uma recuperação pós-operatória mais rápida e menores taxas de complicação. No entanto, para os divertículos < 3 cm, existe o risco de miotomia ineficaz e, por isso, eles são abordados preferencialmente por via cirúrgica.
- Dohlman
- diverticulotomia endoscópica com Needle Knife
A miotomia dos músculos crico e tirofaríngeo é parte fundamental do tratamento cirúrgico de
Divertículo de Zenker
RESUMINDO:
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO DE ZENKER:
- Divertículos < 2 cm:
- Divertículos > 2 cm:
- Divertículos > 5 cm
- Divertículos < 2 cm Miotomia apenas.
- Divertículos > 2 cm Miotomia + diverticulopexia ou
diverticulectomia. - Divertículos > 5 cm Miotomia + diverticulectomia preferencialmente.
RESUMINDO:
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DO DIVERTÍCULO DE ZENKER:
Equivale ao tratamento cirúrgico apenas para os divertículos superiores a 3 cm. Alternativa de tratamento com menores taxas de complicação e internações mais curtas.
(RESIDÊNCIA MÉDICA – 2019
HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – HMASP)
O reparo anatômico chamado de triângulo de Killian é associado a qual das alternativas?
a) Divertículo de Meckel.
b) Cisto de ducto colédoco.
c) Divertículo de Zenker.
d) Trígono hepatocístico.
e) Insulinoma.
C
R. Como acabamos de ver, o divertículo de Zenker se anuncia no triângulo de Killian.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD – RJ
A localização do divertículo de Zenker é:
a) Faringoesofágica.
b) Parabrônquio.
c) Supradiafragmática.
d) Esôfago médico.
e) Epifrênica
A
R. O divertículo de Zenker aparece na transição faringoesofágica, numa região naturalmente mais
“fraca” da parede posterior conhecida como triângulo de Killian. Vale lembrar que a formação de divertículo
neste local geralmente está associada à existência de disfunção motora do esfíncter esofagiano superior
(numa espécie de “acalásia” deste esfíncter).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PSU-MG
Paciente do sexo masculino, 64 anos, natural e residente em Belo Horizonte, procura UBS por estar apresentando nas últimas semanas disfagia, halitose, sialorreia, regurgitação líquida, tosse e deglutição ruidosa. Relata melhora da disfagia quando ele próprio comprime a região cervical esquerda com a mão espalmada ou inclina a cabeça para esse mesmo lado. Refere emagrecimento de 5Kg em dois meses. O
exame inicial MAIS ADEQUADO para se fazer o diagnóstico dessa afecção é:
a) Endoscopia digestiva alta.
b) Esofagograma baritado.
c) Manometria esofágica.
d) Tomografia de cabeça e pescoço.
B
R. Em pacientes mais idosos, geralmente a partir da sétima década de vida, que se apresentam com disfagia mais alta, com REGURGITAÇÃO de alimentos não digeridos e de ODOR FÉTIDO, e com uma massa compressível na região cervical, nos faz pensar obrigatoriamente em divertículo de Zenker. Como vimos, o grande exame para o diagnóstico é a esofagograåa baritada.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – AMRIGS – RS
Em relação ao Divertículo de Zenker, é CORRETO afirmar que:
a) A miotomia distal faz parte da técnica cirúrgica para o tratamento.
b) É uma doença congênita.
c) A perfuração é comum.
d) Tem como complicação mais frequente o sangramento.
A
R. Vamos avaliar as alternativas:
A - Correta. A miotomia do EES, que é distal à formação diverticular, é um dos pilares para o tratamento.
B - Incorreta. É uma condição adquirida, é um divertículo por pulsão.
C e D - Incorretas. Costumam ser assintomáticos, mas podem causar classicamente regurgitação, halitose e
massa cervical que pode ser esvaziada com os dedos (pelo acúmulo de material dentro do divertículo).
Dentre as complicações mais frequentes, citamos a pneumonia broncoaspirativa e a ulceração. Sangramento, fístula entre divertículo e traqueia, e paralisia de corda vocal podem acontecer de forma menos comum
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – HMASP
O reparo anatômico chamado de triângulo de Killian é associado a qual das alternativas?
a) Divertículo de Meckel.
b) Cisto de ducto colédoco.
c) Divertículo de Zenker.
d) Trígono hepatocístico.
e) Insulinoma.
C
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2017
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – UFSC
Qual o tipo de divertículo esofágico se faz através do triângulo de Killian?
a) De tração.
b) Epifrênico.
c) Faringoesofágico.
d) De esôfago médio.
e) Verdadeiro
C
Esses divertículos localizam-se geralmente sobre o diafragma (geralmente do lado direito), possuem “bocas
largas”, sendo a maior parte das vezes associados aos distúrbios motores do esôfago. Assim como os divertículos
médio-esofágicos, geralmente são assintomáticos e encontrados acidentalmente durante investigação de um
distúrbio motor, sendo o melhor exame a esofagografia baritada. O tratamento, para os casos sintomáticos, é
semelhante ao realizado para os divertículos médio-esofágicos.
DIVERTÍCULO EPIFRÊNICO
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - AMP - PR
Os divertículos de tração do esôfago são causados ou originados principalmente por qual dos fatores
relacionados abaixo?
a) Por serem divertículos falsos ou de pulsão, originam-se da fraqueza da camada muscular do corpo do
esôfago.
b) Por serem divertículos falsos ou de pulsão, originam-se da fraqueza da camada muscular do segmento
distal do esôfago.
c) Por serem divertículos falsos ou de pulsão, originam-se da fraqueza da camada muscular do segmento
proximal do esôfago.
d) Por serem divertículos verdadeiros, originam-se pela retração da camada muscular do segmento proximal
do esôfago, motivada pela cicatrização åbrótica retrátil crônica de processos inýamatórios da região.
e) Por serem divertículos verdadeiros, originam-se pela retração da camada muscular do corpo do esôfago,
motivada pela cicatrização åbrótica retrátil crônica de processos inýamatórios da região.
E
R. Ótima questão para revisarmos alguns conceitos.
A, B e C - Incorretas: os divertículos que se formam por tração, não são por pulsão. Diferente dos divertículos
que se formam por pulsão (divertículo de Zenker, por exemplo), que são falsos, os divertículos por tração são
verdadeiros.
D - Incorreta e
E - Correta: o grande exemplo é o divertículo médio-esofágico (corpo do esôfago e não distal). Eles são verdadeiros e classicamente são relacionados à presença de linfonodos mediastinais inflamatórios decorrentes de infecção por BK. Hoje, as infecções e mediastinites fibrosantes também são descritas como
causas. A presença desses linfonodos inflamados acaba tracionando a parede do esôfago em sua direção,
formando esses divertículos. Gabarito: letra E
Os anéis ou membranas são áreas de estreitamento circunferencial da luz do esôfago. Ocorrem em até 10% da população, sendo comumente assintomáticos.
Quando sintomáticos, o quadro é de disfagia para sólidos. Caso um pedaço maior de alimento “entale” nesse anel, pode produzir uma piora aguda da disfagia, que passa a ocorrer também para líquidos. O tratamento dos casos sintomáticos é feito com um dilatador endoscópico, sendo pouco frequente a necessidade de cirurgia.
- Quando há presença de anel hipofaríngeo associado à anemia ferropriva – mais alto, existe a doença conhecida como:
- Quando há malformação do esôfago terminal, geralmente na junção escamocolunar (transição esôfago-estômago) – mais baixo. É mais comum em pacientes com idade superior a 40 anos e trata-se de uma das principais causas de disfagia intermitente para sólidos. A história de entalo súbito com um pedaço de
carne é tão característica, que garantiu a essa patologia o infame apelido de “síndrome do steakhouse”.
- Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly:
- Anel de Schatzki
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ
Homem, 50 anos, apresenta diåculdade de engolir alguns alimentos há cerca de um ano. Nega perda de
peso, azia ou outros sintomas. Relata que nos últimos meses tem preferido ingerir carne moída ou picada, o
que facilita a deglutição desse alimento.
O diagnóstico provável é:
a) Divertículo de Zenker.
b) Carcinoma de esôfago.
c) Anel de Schatzki.
d) Síndrome de Plummer-Vinson.
C
R. Não vamos pensar em câncer de esôfago para explicar a disfagia desse paciente por conta de sua evolução arrastada e ausência de outros comemorativos importantes, como perda ponderal imotivada. Não vamos pensar em divertículo de Zenker pois, apesar de se tratar de adulto mais velho, o paciente não está exatamente na faixa etária típica (em geral, o Zenker aparece após os 70 anos), além do que, ele não refere regurgitação e halitose, os “carros-chefes” na sintomatologia deste problema. Não vamos pensar em PlummerVinson (também chamada de síndrome de Paterson-Kelly), porque esta condição é mais frequente em mulheres e se caracteriza pela coexistência de notável ferropenia (com anemia e outros comemorativos). Enfim, a hipótese de anel de Schatzki é totalmente compatível com o quadro, pois há relato de disfagia
exclusivamente para sólidos, desacompanhada de outros sintomas. É comum que portadores desta patologia experimentem diåculdade para deglutir carne, sendo clássica a queixa de episódios recorrentes de afagia aguda quando o paciente tenta comer pedaços maiores de carne. O diagnóstico pode ser conårmado pelo esofagograma e pela EDA, e o tratamento consiste em dilatação endoscópica da lesão. Resposta certa: letra C.
São anormalidades do arco aórtico ou artéria pulmonar que eventualmente podem comprimir o esôfago e provocar disfagia, entre outros sintomas.
Além da disfagia, podem ocorrer sintomas respiratórios decorrentes da compressão traqueal. A má formação mais comum é a presença de uma artéria subclávia direita, que emerge da aorta descendente, formando um anel incompleto ao redor do esôfago. A dextroposição da aorta (aorta à direita) pode cursar com uma artéria subclávia esquerda posterior ao esôfago ou formação de um anel incompleto pelo ligamento arterioso. Mais raramente, a aorta pode formar um anel verdadeiro ao redor do esôfago e traqueia. A formação de Sling de artéria pulmonar consiste na emergência tardia da artéria pulmonar esquerda, que passa entre a traqueia e o esôfago.
ESSA DOENÇA É CONHECIDA COMO:
DISFAGIA LUSÓRIA E SLING DE ARTÉRIA PULMONAR
Sobre os Tumores malignos do esôfago, temos 2 tipos histológicos principais:
- É o mais comum na maior parte do mundo, sendo derivado do epitélio esofagiano. Pode ocorrer em qualquer local do esôfago, sendo os principais fatores de risco o etilismo, o tabagismo, a ingestão de bebidas quentes e a presença de algumas doenças do esôfago, como a acalásia, a síndrome de Plummer-Vinson e a estenose cáustica;
- Câncer de esôfago mais comum nos EUA, é geralmente derivado do epitélio de Barrett (metaplasia intestinal presente em pacientes com refluxo gastroesofágico de longa data), sendo praticamente
exclusivo do terço distal do esôfago. A acalásia é outro fator de risco descrito.
- Carcinoma escamoso, ou epidermoide,
- Adenocarcinoma
● Quadro clínico: a principal característica é a disfagia esofagiana progressiva de rápida evolução (primeiro
para sólidos, evoluindo até para líquidos nos casos mais graves). A odinofagia e a perda ponderal são outras
queixas frequentes. A rouquidão deve-se ao envolvimento dos nervos laríngeos.
● Diagnóstico: feito através de EDA com biópsia e escovados da área suspeita, para exame citológico. No
exame contrastado do esôfago, verificamos irregularidade da mucosa associada a uma súbita transição entre o esôfago normal e a área obstruída – o “sinal do degrau”.
● Prognóstico: trata-se de um câncer muito agressivo, com altos índices de acometimento linfático e metastático (os órgãos mais acometidos são fígado e pulmão). Tal fato se deve principalmente à ausência de
serosa, o que facilita a disseminação tumoral. Apenas uma observação: o câncer de esôfago precoce é aquele que invade apenas até a submucosa (T1).
● Tratamento: para os tumores de terço distal e médio (maioria), a cirurgia curativa é a esofagectomia com
linfadenectomia regional, sendo o tratamento com radio e quimioterapia neoadjuvantes benéficos na maioria dos casos. Os cânceres proximais são de difícil ressecção cirúrgica, sendo geralmente tratados apenas com RT + QT. O câncer de esôfago precoce restrito à mucosa (T1aN0) pode ser tratado via endoscópica, por mucosectomia. O tratamento paliativo consiste no uso de dilatadores ou stents, radioterapia e na confecção de uma gastrostomia ou jejunostomia
CÂNCER DE ESÔFAGO - ADENOCARCINOMA
Quais os 2 principais fatores de risco histológico para os distúrbios neoplásicos do esôfago?
Epitélio escamoso
Epitélio cilíndrico (adenocarcinoma)
É a inflamação do esôfago causada pela ingestão de produtos químicos (no nosso meio o principal é a soda
cáustica) ou mesmo medicamentos (como a tetraciclina, os AINE, o cloreto de potássio e o alendronato).
ESOFAGITE QUÍMICA
Sempre que houver lesão química, uma endoscopia deve ser realizada precocemente para avaliação do grau da lesão.
As esofagites infecciosas são bem mais frequentes nos indivíduos imunocomprometidos, particularmente
naqueles com SIDA. Vamos relatar aqui os três agentes principais:
Candida (o mais comum),
Herpes
Citomegalovírus
A esofagite causada pelo Vírus do Herpes Simples tipo 1 (HSV-1) cursa com odinofagia intensa, disfagia e, em
alguns casos, febre. A presença de vesículas, ulcerações ou crostas nos lábios pode dar uma “pista” sobre o
diagnóstico, porém, é importante ressaltar que a maioria dos pacientes com esofagite herpética não apresenta
herpes labial concomitante!
- A endoscopia demonstra a presença de:
- O teste de __________revela a presença de células epiteliais gigantes multinucleadas e corpos de inclusão característicos (eosinofílicos do tipo A de Cowdry)
- vesículas e/ou ulcerações com bordos elevados (“em vulcão”)
- Tzanck (citodiagnóstico)
Grave: CMV → Centro da lesão, Herpes → Halo da lesão
A esofagite causada por citomegalovírus tem quadro clínico semelhante ao demais esofagites já apresentados: odinofagia e disfagia. Também pode haver febre. A endoscopia geralmente evidencia a presença de:
Grande úlcera plana, única, maior e mais profundaque
as ulcerações herpéticas.
É definida como: dor epigástrica com duração de, pelo menos, um mês. Essa dor pode estar associada a qualquer outro sintoma gastrointestinal superior, como plenitude epigástrica, náusea, vômito ou azia, desde que a dor
epigástrica seja a principal preocupação do paciente.
DISPEPSIA
O IV Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter pylori divide a dispepsia em três tipos: orgânica, funcional e associada ao Helicobacter pylori.
- Orgânica:
- Funcional:
- Associada ao Helicobacter pylori:
- Orgânica: pacientes com dispepsia que a_presentam alterações endoscópicas_ que justifiquem os sintomas.
- Funcional: pacientes com dispepsia em que a EDA é normal e a pesquisa para H. pylori negativa.
- Associada ao Helicobacter pylori: pacientes com dispepsia em que a EDA é normal, mas a pesquisa para
H. pylori é positiva: o diagnóstico só pode ser comprovado após a erradicação. Se o paciente apresentar melhora, o diagnóstico de dispepsia associada ao H. pylori é conårmado. Mas, se após a erradicação o paciente permanecer sintomático, a dispepsia deve ser considerada como funcional.
De acordo com o consenso de Roma IV, a dispepsia funcional é definida como:
Síndrome clínica que impacta no cotidiano do paciente e é caracterizada pela presença de dispepsia (sintomas do TGI superior), na ausência de alterações metabólicas ou estruturais investigadas por exames. Os critérios para o diagnóstico são:
1- Dispepsia nos últimos 3 meses, com início nos últimos 6 meses (alguns autores consideram nos últimos 12 meses).
2- Presença de um ou mais dos seguintes achados:
● Plenitude pós-prandial (sensação desagradável de que a comida fica por muito tempo no estômago);
● Saciedade precoce (o paciente sente-se de estômago cheio antes de terminar as refeições);
● Dor ou queimação epigástrica.
3- Ausência de lesão estrutural na EDA que justifique os sintomas.
A grande dúvida é quando devemos solicitar a EDA.
De acordo com o IV Consenso Brasileiro sobre o
Helicobacter pylori, a EDA deve ser indicada para todo paciente com
Dispepsia e mais de 40 anos*
e/ou
Aquele que apresente sinais de alarme para câncer (perda de peso involuntária, disfagia, vômitos, massa abdominal palpável, icterícia, entre outros)
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – HUBFS/HUJBB
Homem de 65 anos vem à consulta com queixa de dispepsia. Relata que os sintomas iniciaram há 3 meses.
Nega sinais de alerta, como disfagia, hematêmese, melena, perda de peso ou vômitos incoercíveis. A conduta a ser adotada é:
a) Prescrever inibidor de bomba de próton por 30 dias e reavaliar ao ånal desse período.
b) Solicitar endoscopia digestiva alta.
c) Prescrever inibidor de bomba de próton e domperidona por 30 dias.
d) Prescrever bloqueador H2 por 30 dias.
e) Orientar os hábitos alimentares e evitar medicar o paciente.
B
R. Paciente de 65 anos com um quadro de dispepsia, como vimos, a EDA é obrigatória.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2018
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SURCE
Paciente de 18 anos, feminina, é atendida no ambulatório por queixa de epigastralgia. Refere que a dor é “em ardência” em epigástrio, sem irradiações, sem piora com movimentação, porém melhora com ingesta alimentar (aumento de peso de 3kg no período dos sintomas). Relata que o quadro se iniciou há 3 meses, sendo observado com frequência diária. Nega sangramentos ou melena. Exame físico normal. Não há histórico familiar patológico relevante e a paciente era previamente saudável. Não havia histórico de uso de medicações. Exames laboratoriais (hemograma, proteína C-reativa, creatinina e tireotropina) estavam normais. Qual a conduta mais apropriada, nesse momento?
a) Indicar realização de endoscopia digestiva alta.
b) Pesquisar antígeno fecal para Helicobacter pylori.
c) Realizar tratamento para Helicobacter pylori.
d) Prescrever bloqueador de bomba de prótons.
B
R. É dispepsia? Tem indicação de EDA? Não. Próximo passo, testar e, se positivo, erradicar o H. pylori.
Gabarito: letra B.
Dentre os distúrbios inflamatórios do estômago e esôfago, quais as 2 principais etiologias?
DRGE
Esôfago de Barrett
Na DRGE, quais os sintomas típicos a atípicos?
Típicos: pirose + regurgitação
Atípicos: tosse, rouquidão, broncoespasmo, pneumonia…
Quais os 3 pilares, em ordem de indicação, para diagnóstico da DRGE?
- Prova terapêutica com IBP
- Phmetria de 24h
- Endoscopia
Quais os 3 pilares do tratamento da DRGE?
- Medidas gerais antirrefluxo (dieta, elevar cabeceira, perda peso, não comer 2-3h antes de deitar)
- IBP
- Cirurgia
A obesidade é um fator de risco para DRGE, pois está associada a 3 alterações:
- Aumento da pressão intra-abdominal
- Hipotonia do EEI
- Episódios mais frequentes de relaxamento do EEI.
Como se faz o tratamento com IBP na DRGE?
- IBP 1x/dia durante 8 semanas. No entanto, começa tratar por 02 semanas. Não melhorou?
- IBP 2x/dia durante mais 2 semanas. Não melhorou?
- DRGE refratária. Avaliar cirurgia.
Os pacientes que não apresentarem resposta totalmente satisfatória ao tratamento com IBP por oito semanas (cerca de 20% dos casos) devem ter o tratamento repetido com dose dobrada antes de serem considerados como insucesso terapêutico.
Qual a melhor cirurgia para tratamento de megaesôfago avançado?
Esofagectomia subtotal cérvico-abdominal
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2020
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP
Mulher, 30 anos de idade, apresenta história de dor epigástrica e queimação retroesternal, que piora após
alimentação, e empachamento com determinados alimentos. Exame físico: sem alterações relevantes. Diante da principal suspeita diagnóstica, qual é o tratamento medicamentoso inicial mais adequado?
a) Lansoprazol 30 mg em duas tomadas diárias por 4 semanas.
b) Esomeprazol 40 mg ao dia tomado durante a primeira refeição por 12 semanas.
c) Rabeprazol 10 mg ao dia tomado 2 horas antes da primeira refeição por 6 semanas.
d) Omeprazol 20 mg ao dia tomado 30 minutos antes da primeira refeição por 8 semanas.
e) Pantoprazol 40 mg em duas tomadas diárias junto com as refeições por 8 semanas.
D
R. O quadro clínico é de uma paciente jovem com sintomas dispépticos (dor epigástrica, plenitude pós prandial) e pirose, esse último tipicamente relacionado à doença do refluxo gastroesofágico. O tratamento empírico da DRGE é feito com inibidores da bomba de próton por oito semanas, em dose plena, uma vez ao dia. Dentre as alternativas, a única que cita corretamente essa posologia é a letra D - omeprazol, 20 mg/dia, respeitando-se o tempo de jejum adequado de pelo menos 30 minutos antes da refeição.
Gabarito: letra D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – UEL – PR
Paciente do sexo masculino, 34 anos de idade, apresenta pirose e azia acompanhadas de regurgitação. À endoscopia digestiva, não apresenta esofagite erosiva, a cárdia está localizada a 2 cm abaixo do pinçamento diafragmático e o teste de urease apresentou coloração vermelha no dia seguinte ao exame. Em relação ao diagnóstico ou ao tratamento desse paciente, assinale a alternativa CORRETA.
a) A erradicação do Helicobacter pylori melhorará muito a sintomatologia, evitando a cirurgia.
b) A confirmação de hérnia hiatal indica cirurgia como melhor opção terapêutica.
c) A manometria esofagiana é imprescindível para a escolha do tratamento.
d) Ausência de erosão afasta o diagnóstico de doença do refluxo gastroesofagiano.
e) Instituir tratamento com bomba protônica (BP) em dose plena diária por 4 semanas.
E
R. Temos um paciente jovem com sintomas clássicos da Doença de Reýuxo Gastroesofágico (DRGE): pirose
+ regurgitação. Apenas isso já é suåciente para o diagnóstico clínico presuntivo desta doença, sem
necessidade de Endoscopia Digestiva Alta (EDA). Sabemos que o exame padrão-ouro é a pHmetria de 24
horas, que também não deve ser solicitada em todos os pacientes. Como vemos na descrição, o paciente não
possui hérnia diafragmática.
O teste da urease com coloração vermelha indica infecção pela H. pylori, no entanto a DRGE não indica a
erradicação desta bactéria, tão prevalente na população brasileira. Nos resta agora iniciar o tratamento com
IBP. Gabarito: letra E.
TRATAMENTO CIRÚRGICO NA DRGE.
Quando indicar?
Este é um ponto de muita divergência na literatura. Vamos ver as indicações de acordo com a maioria dos autores.
- DRGE não complicada:
● Pacientes que, por alguma razão (ordem pessoal, econômica, intolerância, etc.) acham-se impossibilitados de dar continuidade ao tratamento clínico. Aqui se incluem os que respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, inclusive os pacientes com manifestações atípicas cujo reýuxo foi devidamente comprovado;
● Refratariedade ao tratamento clínico*;
● Alternativa ao tratamento contínuo de manutenção com IBP, especialmente em pacientes jovens (< 40 anos).
● DRGE associada à grande hérnia de hiato. A cirurgia nessas condições é indicada por alguns autores.
- DRGE complicada:
● O tratamento cirúrgico está indicado nas formas complicadas, com estenose, úlcera e quando houver
adenocarcinoma.
Embora estejamos sempre tentados à indicação de tratamento cirúrgico nas complicações de DRGE, saiba que o tratamento clínico das mesmas também é adequado e amplamente aceito como forma de tratamento. Assim, de uma maneira geral, os autores cirúrgicos indicam cirurgia e os autores clínicos, afirmam que se o controle farmacológico for satisfatório, a terapia clínica pode ser mantida.
Quais as indicações do tto cirúrgico na DRGE?
- Refratário (não responde ao IBP)
- Recorrente (não vive sem o IBP)
- Complicado (estenose ou úlcera)
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2020ASSOCIAÇÃO
MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL AMRIGS - RSA
doença do refluxo gastroesofágico é comum, e o tratamento de eleição é medicamentoso, acompanhado de medidas comportamentais. Todavia, em algumas situações, o tratamento cirúrgico é indicado. Das alternativas abaixo, qual a que consiste em indicação cirúrgica absoluta?
a) Alívio dos sintomas com inibidores de bomba de prótons.
b) Pneumonia aspirativa de repetição.
c) Esofagomanometria alterada.
d) Dor torácica.
B
R. A - Incorreta: a presença de alívio dos sintomas Eu faço um favor de um quadro controlável comtera
- Eu pia medicamentosa.
B - Correta: veja a presença de uma complicação Eu relacionado a um quadro de DRGE commanifestações
extraesofágicas. Por mais que os autores não indiquem a cirurgia para todos oscasos
com manifestações extraesofágicas, aqui temos uma complicação.
C - Incorreta: uma esofagomanometria alterada pode até eu contraindicar a confecção de umaválvula
antirrefluxo, não sendo uma indicação absoluta.
D - Incorreta: devemos avaliar a possibilidade de outras causas para a dor torácica.
Apesar da discussão, melhor resposta: letra B
