CIR 2 - Síndrome disfágica e dispéptica Flashcards
Local de ocorrência do divertículo de Zenker
No triângulo de Killian: acima do músculo cricofaríngeo e abaixo do esfíncter esofagiano superior
Divertículo falso (por pulsão)
Complicação + grave do divertículo de Zenker
Perfuração e mediastinite
Tratamento do divertículo de Zenker
< 2 cm: miotomia
> = 2 cm: miotomia + pexia (até 5 cm) ou diverticulectomia
> = 3 cm: EDA (miotomia + diverticulectomia)
Forma mais comum de acalásia
Primária (idiopática): destruição do plexo de Auerbach
Valor da pressão do EEI a partir do qual há perda de relaxamento fisiológico
Pressão > 35 mmHg
Diagnóstico de acalásia
Esofagografia baritada: imagem em “bico de pássaro”
EDA: afastar câncer e avaliar o grau de esofagite
Esofagomanometria: padrão-ouro
Classificação de Mascarenhas e tratamento de acordo com cada classificação
I- Dilatação até 4 cm - tratamento conservador (nitrato, botox, BCC, sildenafil)
II- 4-7 cm - Dilatação endoscópica
II- 7-10 cm - Cardiomiotomia a Heller + fundoplicatura (evitar refluxo)
IV- > 10 cm (dolicomegaesôfago) - esofagectomia
Se displasia de alto grau: esofagectomia também está indicada
Quais os principais achados da esofagomanometria na acalásia?
1) Déficit do relaxamento fisiológico do EEI durante a deglutição;
2) Graus variados de hipertonia do EEI;
3) Aperistalse ou ausência de contrações progressivas eficazes
Acalásia é fator de risco para qual patologia?
CA de esôfago (tanto escamoso quanto adenocarcinoma)
Tríade clínica da acalásia
Disfagia + regurgitação + perda de peso
Classificação de Rezende e Moreira para acalásia
I- Esôfago de calibre aparentemente normal + pequena retenção de contraste
II- Esôfago com pequeno e moderado aumento de calibre + retenção apreciável de contraste + hipertonia ou não do EEI
III- Esôfago com grande aumento de calibre + hipotonia do EEI + grande retenção de contraste
IV- Dolicomegaesôfago + grande retenção de contraste + atonia + esôfago alongado, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática
Classificação de Pinotti para acalásia
Incipiente: sem dilatação com pequena estase de contraste
Não avançado: dilatação até 7 cm; estase considerável e aperistalse
Avançado: dilatação acima de 7 cm; esôfago atônico ou ondas de contração muito fracas
Estreitamento laminar do corpo do esôfago
Anel de Schatzki (Sd de Steakhouse)
Esofagografia evidenciando esôfago em “saca-rolhas”:
contrações simultâneas nos 2/3 distais do esôfago
Espasmo esofagiano difuso
Paciente com risco aumentado de CA de esôfago com síndrome dispéptica
> 40 anos
Sinais de alarme: perda de peso, anemia, disfagia ou odinofagia
Conduta na síndrome dispéptica
> 40 anos ou sinais de alarme: EDA = dispepsia orgânica (câncer; úlcera péptica) OU dispepsia funcional (sem lesões)
Se dispepsia funcional = Testa e trata H. pylori
< 40 anos e sem sinais de alarme: testa e trata H. pylori
Se tratado o H. pylori, mantiver dispepsia = IBP -> tricíclico -> procinético
Complicações da DRGE
Esofagite
Úlcera
Estenose péptica (disfagia)
Esôfago de Barrett
Quando realizar EDA na DRGE?
Idade > 40-45 anos
Sinais de alarme
Refratariedade ao tratamento clínico
Definição do esôfago de Barrett
Substituição do epitélio escamoso para epitélio colunar (metaplasia intestinal)
Cirurgia na DRGE e indicações
Fundoplicatura total de Nissen (360º) ou parcial (anterior ou posterior)
Evitar a total se: P < 30 mmHg distal ou < 60% de atividade peristáltica
Indicações: sintomas mesmo com IBP dose dobrada; alternativa ao uso crônico e se complicações (estenose, úlcera)
Fazer antes: pHmetria 24h (padrão-ouro) e esofagomanometria (escolha da técnica)
Conduta no esôfago de Barrett
IBP 1x/dia
Sem displasia: EDA a cada 3-5 anos
Displasia de baixo grau: Ablação endoscópica ou EDA anual
Displasia de alto grau (in situ): Ablação endoscópica
Adenocarcinoma: estadiamento
Fisiopatologia da infecção pelo H. pylori
(1) Infecta o antro (estimulando as células produtoras de gastrina): hipercloridria
(2) Infecta tudo: hipocloridria e redução da barreira mucosa
Tratamento de doença ulcerosa péptica
- IBP 4-8 semanas
- Questionar uso de AINEs
- Pesquisar e erradicar H. pylori
EDA: teste rápido da urease / histologia
Sem EDA: urease respiratória / Ag fecal / sorologia
Erradicação do H. pylori e controle de cura
Claritromicina 500 mg 2x/dia
Amoxicilina 1g 2x/dia
Omeprazol 20 mg 2x/dia
Controle de cura: úlcera gástrica (nova EDA) e H. pylori (4 semanas depois e sem usar a sorologia)
Tratamento cirúrgico na doença ulcerosa péptica: indicações
Refratariedade/recidiva
Perfuração
Hemorragia refratária
Obstrução
Tipos de úlcera
Hipercloridria:
- Duodenal
- Gástrica II (corpo)
- Gástrica III (pré-pilórica)
Hipocloridria:
- Gástrica I (pequena curvatura baixa)
- Gástrica IV (pequena curvatura alta)
Cirurgia na úlcera péptica
Úlcera duodenal (HIPERCLORIDRIA): vagotomia troncular + piloroplastia OU vagotomia troncular + gastrectomia com reconstrução à BI ou BII
Gástrica tipo I (pequena curvatura baixa - HIPOCLORIDRIA): gastrectomia distal + BI
Gástricas tipos II e III (HIPERCLORIDRIA): vagotomia troncular + gastrectomia distal com reconstrução à BI ou BII
Gástrica tipo IV (pequena curvatura alta - HIPOCLORIDRIA): gastrectomia subtotal + reconstrução em Y de Roux
Síndrome de Dumping
Dumping precoce (15-20 min): resultado da distensão intestinal. Sintomas gastrointestinais como dor, náuseas e diarreia. Sintomas vasomotores como taquicardia, palpitação e rubor.
Dumping tardio (2-3h): hipoglicemia
TTO: fracionar dieta / deitar após a alimentação
Gastrite alcalina (gastropatia por refluxo biliar)
Refluxo biliar e pancreático; mais comum em Billroth II; clínica de dor contínua sem melhora com vômitos (biliosos); tratamento: Y de Roux / colestiramina (?)
Síndrome da alça aferente
Alça aferente = semi-obstrução
Só ocorre em BII
Clínica: dor que melhora com vômitos
TTO: Y de Roux
NEM tipo 1 (Sd de Wermer)
3 P’s
Pâncreas: Gastrinoma
Pituitária: Prolactinoma
Paratireoide: Hiperparatireoidismo
Sd de Zollinger-Ellison: confirmação
Gastrinemia (> 1000 pg/mL)
pH gástrico (< 2,5)
Teste da secretina (aumento de gastrinemia)
Classificação de Savary-Miller (esofagite de refluxo)
I- Erosões em apenas uma prega longitudinal esofágica
II- Erosões em mais de uma prega
III- Erosões em mais de uma prega, ocupando toda a circunferência do esôfago
IV- Presença de úlcera esofágica ou estenose péptica do esôfago distal, isoladas ou associadas às lesões de I a III
V- Esôfago de Barret, isolado ou associado às lesões de I a IV
Classificação endoscópica de Los Angeles
A- Uma ou mais erosões até 5 mm
B- Uma ou mais erosões > 5 mm em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas
C- Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos duas pregas, envolvendo menos do que 75% do órgão
D- Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão
Local + comum em que há perfuração na doença ulcerosa péptica
Parede anterior do bulbo duodenal
Local + comum em que há sangramento na doença ulcerosa péptica
Parede posterior do bulbo duodenal (aa. gastroduodenal)
Quais as indicações clássicas para erradicação do H. pylori?
1- Dispepsia
2- Doença ulcerosa péptica
3- Linfoma MALT
Classificação de Sakita
A - active
H - healing
S - scar
Classificação de Forrest (estimar o risco de ressangramento da úlcera péptica)
Forrest I: hemorragia ativa - risco alto (90%)
Ia- arterial em jato
Ib- lento, “babando”
Forrest II: sinais de hemorragia recente
IIa- vaso visível não sangrante (50%)
IIb- coágulo aderido (30%)
IIc- hematina na base da úlcera (10%)
Forrest III: base clara, sem sangramento - risco baixo (< 5%)
Localização mais comum dos gastrinomas
Parede duodenal
Tipos de hérnia de hiato (protusão do estômago ou parte dele para região acima do diafragma)
Hérnia de hiato por deslizamento ou tipo I: 95% dos casos; tanto a junção esofagogástrica (JEG) quanto o fundo gástrico herniam para o tórax através do diafragma
Hérnia de hiato por rolamento ou paraesofágica (tipo II): o fundo gástrico hernia mas a JEG continua no seu local habitual
Hérnia de hiato mista ou tipo III: a JEG se hernia mas o fundo gástrico se hernia mais ainda
Hérnia de hiato tipo IV: herniação gástrica e de outros orgãos (delgado, cólon, baço, etc)
Tratamento de sangramento de úlcera péptica com alto risco de ressangramento (Forrest 2A ou mais)
Terapia combinada: escleroterapia com adrenalina seguida de termocoagulação ou uso de hemoclips
