CIR 1 - Hipertensão porta

Question 1

Clínica da síndrome da hipertensão porta (4)

Answer 1

• Esplenomegalia
• Varizes (principalmente esofágicas)
• Encefalopatia
• Ascite

Question 2

Hipertensão porta pré-hepática
- Causas (2) e Clínica (varizes e ascite)

Answer 2

Trombose veia porta (por hipercoagulabilidade)
Trombose veia esplênica = hip. porta segmentar (por pancreatite)

Muitas varizes, pouca ascite

Question 3

Hipertensão porta pós-hepática
- Causas (3)
- Clínica (3)

Answer 3

• Doenças cardíacas: ICC, pericardite
• Trombose da veia hepática: S. Budd-Chiari
• Obstrução da veia cava: trombose, neoplasia

Muita ascite, poucas varizes e esplenomegalia

Question 4

Hipertensão porta intra-hepática é subdividida em 3. Quais são, suas causas e como é a clínica (varizes e ascite)

Answer 4

Pré-sinusoidal: Esquistossomose
Sinusoidal: Cirrose
Pós-sinusoidal: Doença veno-oclusiva (enxerto hospedeiro e chá da jamaica)

Tem ascite e varizes na mesma quantidade

Question 5

Diagnóstico de hipertensão porta

Answer 5

EDA
USG
Gradiente pressórico

Question 6

Classificação da hipertensão porta de acordo com as pressões

Answer 6

> 5 mmHg: Hipertensão porta
10mmHg: Varizes
12 mmHg: Risco de ruptura e hemorragia

Question 7

Abordagem de varizes esofágicas para um paciente que NUNCA sangrou

Answer 7

Profilaxia!
Se cirrose + HP com clínica

• Betabloqueador OU Ligadura elástica

Question 8

Abordagem de varizes esofágicas para um paciente que ESTÁ sangrando (2)

Answer 8

1) Estabilizar o paciente
2) Manejar sangramento

Question 9

Como estabilizar um paciente com HDA

Answer 9

• Cristaloides / Transfusão
• Terlipressina /somatostatina / octreotide
• IBP (sempre pensar em ÚLCERA!)
• Suspender beta-bloqueador e diuréticos

Question 10

Como interromper um sangramento de HDA (4)

Answer 10

A) Endoscopia (até 12h) → Ligadura elástica > Escleroterapia + DROGAS

B) TIPS

C) Balão de Sengstaken-Blakemore (requer IOT!)

D) Cirurgias → Shunts não seletivos

Question 11

Vantagem e desvantagem do TIPS

Answer 11

Vantagem: “ponte” para transplante
Desvantagem: pode evoluir para encefalopatia (by-pass não deixa fígado filtrar)

Question 12

Abordagem de varizes esofágicas para um paciente que JÁ SANGROU?

Answer 12

Profilaxia secundária
- Betabloq E ligadura elástica
- Prevenir PBE com ceftriaxone/norfloxacino por 7d
- Prevenir encefalopatia com Lactulose +- ATB

Question 13

Qual a principal causa de internação em paciente cirrótico?

Answer 13

Ascite

Question 14

Diagnóstico de Ascite (2)

Answer 14

• USG
• Paracentese

Question 15

Quais os objetivos da paracentese (3)

Answer 15

• Diferenciar se o líquido é transudato (pouca proteína) ou exsudato (mais proteína)
• Identificar a causa da ascite (GASA)
• Diagnosticar PBE (Se ≥ 250 PMN)

Question 16

Causa da Ascite com GASA ≥ 1,1 (transudato)

Answer 16

Hipertensão porta
- Se proteína < 2,5 = Cirrose
- Se proteina > 2,5 = IC / Budd Chiari

Question 17

Causa da Ascite com GASA < 1,1 (exsudato)

Answer 17

Doença do peritônio
- Se proteína < 2,5 = Nefrótica
- Se proteína > 2,5 = Neoplasia, TB, pâncreas

Question 18

Tratamento da Ascite (5)

Answer 18

• Restrição de sódio
• Restrição hídrica se hiponatremia dilucional (1,5 L/dia)
• Diuréticos
• Paracentese de alívio
• Ceftriaxone para prevenir PBE

Question 18

Esquema de diuréticos para tratamento da ascite

Answer 18

4 Espironolactona : 1 Furosemida

Espironolactona 100-400mg/dia
Furosemida 40mg-160mg/dia

Objetivo: perder 0,5 kg/dia ou 1kg/dia com edema
Aumentar doses a cada 3-5 dias

Question 19

Manejo da ascite refratária

Answer 19

1) Paracentese terapêuticas seriadas
- Se > 5L → Repor 6-10g albumina/L retirado para evitar S. HEPATORRENAL

2) TIPS ou transplante

Question 20

Clínica da PBE

Answer 20

Assintomática OU

Febre + dor abd + encefalopatia

Question 21

Devemos aguardar cultura para tratar PBE?

Answer 21

Não! Iniciar tratamento empírico com PMN ≥ 250

Question 21

Diagnóstico de PBE

Answer 21

Ascite com PMN ≥ 250 mm³ E cultura positiva E. coli ou klebsiella

Question 22

Tratamento da PBE

Answer 22

Cefotaxima / Ceftriaxone
Retirar beta-bloqueador e diuréticos

Question 23

Profilaxia da PBE primária aguda (sangramento por varizes)

Answer 23

Ceftriaxona / Norfloxacina por 7 dias

Question 24

Profilaxia da PBE primária crônica (proteína < 1,5)

Answer 24

Norfloxacina por tempo indeterminado

Question 25

Profilaxia da PBE secundária

Answer 25

PARA TODOS → Norfloxacina pelo resto da vida ou até transplante

Question 26

Profilaxia da síndrome hepatorrenal

Answer 26

Albumina: 1,5 g/kg agora + 1g/kg no 3º dia

Question 27

Como diferenciar PBE de
- Ascite neutrofílica
- Bacterascite
- PBS

Answer 27

• Ascite neutrofílica: Cultura negativa
• Bacterascite: < 250 PMN
• PBS: Proteína > 1g / ↑ LDH / Glicose < 50

Question 28

Como tratar
- Ascite neutrofílica
- Bacterascite
- PBS

Answer 28

• Ascite neutrofílica: ATB
• Bacterascite: ATB se sintomas
• PBS: Metronidazol + CX

Question 29

Clínica da Encefalopatia hepática

Answer 29

Flapping, letargia, desorientação, coma

Question 30

Fatores precipitantes da encefalopatia hepática (3)

Answer 30

• Hemorragia digestiva alta
• Infecção (PBE/PBS)
• Constipação

Question 31

Manejo da constipação na encefalopatia hepática (2)

Answer 31

Lactulona (laxativo: amônia → amônio)
ATB: Rifaximina, neomicina, metronidazol

Question 32

Síndrome hepatorrenal
- Fisiopatologia
- Clínica
- Diagnóstico (DDX importante)
- Tratamento

Answer 32

• Fisiopatologia: Fígado não metaboliza NO, que gera: Vasodilatação periférica + Vasoconstrição renal
• Clínica:
  Hepatopatia grave (cirrose, ascite) +
  Injúria renal aguda (oligúria, ↑ escórias)
• Diagnóstico (DDX importante):
  IRA pré-renal que não melhora com medidas.
• Tratamento: Albumina + noradrenalina OU terlipressina
  Definitivo: Transplante hepático