CHOQUE Flashcards
QUAL A DEFINIÇÃO DE CHOQUE?
Condição clínica grave que resulta na incapacidade do sangue circulante em oferecer oxigenação e nutrição a todas as células como consequência de uma disfunção circulatória.
FISIOLOGIA: A oferta tecidual de oxigênio (DO2) é o resultado de dois fatores: do Débito Cardíaco (DC) e da concentração arterial de oxigênio* (CaO2) e pode ser determinada pela seguinte equação: DO2 = CaO2 × DC. O débito cardíaco, por sua vez, é o resultado do Volume Sistólico (VS) e da Frequência Cardíaca (FC), como mostrado na equação: DC = VS x FC. O volume sistólico é determinado pela pré-carga (volume de sangue presente no ventrículo antes da contração), pela pós-carga (resistência contra a qual o ventrículo se contrai; depende do tônus vascular e da pressão intratorácica) e pela contratilidade (força de contração). Logo, ao atuarmos sobre a frequência cardíaca, a contratilidade, o relaxamento diastólico e a pós-carga, podemos atuar sobre o débito cardíaco → esta otimização fará parte do tratamento dos vários tipos de choque. A CaO2 pode ser aumentada pelo aumento da hemoglobina e pela otimização da saturação com oxigênio.As crianças pequenas apresentam um volume sistólico relativamente constante e, deste modo, dependem principalmente do aumento da frequência cardíaca para aumento do débito cardíaco.
QUAL O QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO DE UM PACIENTE EM CHOQUE?
Quadro clínico:
Taquicardia, alteração dos pulsos, alteração da perfusão periférica, alteração de cor e temperatura das extremidades, alterações do nível de consciência, hipotensão e oligúria (diurese inferior a 1 ml/kg/hora).
A hipotensão não é manifestação precoce ou parâmetro obrigatório para definição de choque!!
CHOQUE:
QUAL A CLASSIFICAÇÃO, DE ACORDO COM O FATOR CAUSAL? (4)
QUAL O TIPO MAIS COMUM?
HIPOVOLÊMICO (mais comum): Ocorre pela diminuição do volume circulatório efetivo e da pré-carga. É o que acontece nas hemorragias e fraturas, vômitos ou diarreias volumosas, perda de líquidos por sondas, uso de enemas e poliúria;
CARDIOGÊNICO: representa a falha na “bomba cardíaca”, manifestando-se por diminuição da função sistólica e depressão do débito cardíaco. É tipicamente causado por cardiopatias congênitas ou adquiridas. Os elementos que corroboram esta possibilidade são o histórico de cardiopatias, história de palpitações, sinais de insuficiência cardíaca (estertores pulmonares, hepatomegalia, ritmo de galope, ingurgitamento jugular) ou arritmias;
DISTRIBUTIVO: Ocorre perda do tônus vasomotor, com diminuição da resistência vascular sistêmica. Ex: hipotensão, sepse (choque séptico), anafilaxia (choque anafilático), secções medulares (choque neurogênico);
OBSTRUTIVO: Ocorre pela obstrução mecânica ao fluxo de sangue do coração (tanto a entrada quanto a saída). Ex: TEP, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo.
Obs: O choque séptico é habitualmente estudado em conjunto com o choque distributivo, mas também apresenta mecanismos de outros tipos de choque, como o hipovolêmico (perda de líquido para o terceiro espaço) e o cardiogênico (depressão miocárdica).
QUAL A CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE, DE ACORDO COM A GRAVIDADE?
- COMPENSADO: PA SISTÓLICA NORMAL - O reconhecimento clínico da fase compensada do choque baseia-se na presença de: taquicardia, extremidades frias e pálidas, tempo de enchimento capilar maior que dois segundos (mesmo com temperatura ambiente quente), pulsos periféricos finos, porém com pulsos centrais preservados e pressão arterial normal. A taquicardia pode ser a manifestação inicial dos quadros de choque nas crianças.
- DESCOMPENSADO: CHOQUE HIPOTENSIVO - Ocorre quando os mecanismos compensatório fracassam. Manifestações clínicas: depressão do estado mental, diminuição do débito urinário, pulsos centrais diminuídos e, principalmente, hipotensão arterial.
- IRREVERSÍVEL: estágio no qual há disfunção progressiva dos órgãos-alvo, levando à lesão orgânica irreversível; o desfecho nesses estágios é ruim, a despeito dos esforços de ressuscitação.
QUAIS OS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DEFINIÇÃO DE UMA SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS)?
(4 CRITÉRIOS)
- Temperatura > 38,5ºC ou < 36ºC.
- Taquicardia ou bradicardia.
- Taquipneia (FR > 2 DP).
- Contagem de leucócitos aumentada ou diminuída para idade ou > 10% de neutrófilos imaturos.
QUAL A DEFINIÇÃO DE SEPSE, SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO?
- SPESE: SIRS ASSOCIADA À INFECÇÃO SUSPEITA OU CONFIRMADA;
- SEPSE GRAVE: SEPSE ASSOCIADA À DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR OU RESPIRATÓRIA (SDRA) OU A 2 OU MAIS OUTRAS DISFUNÇÕES ORGÂNICAS
- CHOQUE SÉPTICO: SEPSE ASSOCIADA À DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR
QUAL A DEFINIÇÃO DE HIPOTENSÃO ARTERIAL SISTÓLICA NAS SEGUINTES FAIXAS ETÁRIAS:
- RECÉM-NASCIDO
- LACTENTES < 1 ANO
- DE 1 A 10 ANOS
- 10 ANOS OU MAIS
Recém-nascido: < 60 mmHg;
Lactentes menores de um ano: < 70 mmHg;
Crianças entre um a dez anos: < 70 + (2 x idade) mmHg;
Crianças com idade igual ou superior a dez anos: < 90 mmHg.
QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS QUE INDICAM DISFUNÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR?
(3 CRITÉRIOS - 1 SÓ BASTA PARA A DEFINIÇÃO)
DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR:
Quando, apesar da administração de solução isotônica EV ≥ 40-60 ml/kg em 1 hora, há persistência de:
HIPOTENSÃO
(PA < p5 para idade ou PAS < 2 DP abaixo do normal para idade);
OU
NECESSIDADE DE DROGA VASOATIVA PARA MANTER PA
(dopamina > 5 mcg/kg/min ou dobutamina, adrenalina ou noradrenalina em qualquer dose);
OU
2 DOS SEGUINTES:
- ACIDOSE METABÓLICA NÃO EXPLICADA (BE > 5,0 mEq/L),
- LACTATO AUMENTADO (> 2x o normal),
- OLIGÚRIA (débito urinário < 0,5 ml/kg/hora);
- TEC > 5 SEG.;
- GRADIENTE DE TEMPERATURA CENTRAL-PERIFÉRICA > 3ºC.
QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS QUE INDICAM DISFUNÇÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO? (4 CRITÉRIOS INDEPENDENTES)
DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA:
PaO2/FiO2 < 300 na ausência de cardiopatia congênita cianótica ou doença pulmonar prévia;
OU
PaCO2 > 65 mmHg ou 20 mmHg acima do basal;
OU
Necessidade de FiO2 > 50% para manter SatO2 ≥ 92%;
OU
Necessidade de ventilação não eletiva (invasiva ou não invasiva).
QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS QUE INDICAM DISFUNÇÃO DO SISTEMA NEUROLÓGICO? (2)
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA:
GLASGOW ≤ 11
OU
ALTERAÇÃO AGUDA NO ESTADO MENTAL COM QUEDA DO GLASGOW ≥ 3 PONTOS DO BASAL
QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS QUE INDICAM DISFUNÇÃO DO SISTEMA HEMATOLÓGICO?
DISFUNÇÃO HEMATOLÓGICA:
PLAQUETAS < 80.000-100.000/mm3* ou queda em 50% do maior valor registrado nos últimos três dias (para pacientes com doenças hematológicas/oncológicas crônicas);
OU
RNI > 2
QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS QUE INDICAM DISFUNÇÃO DO SISTEMA RENAL? (2)
DISFUNÇÃO RENAL:
Creatinina ≥ 2 vezes o valor normal para a idade ou um aumento de 2x o basal.
QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS QUE INDICAM DISFUNÇÃO DO SISTEMA HEPÁTICO?
DISFUNÇÃO HEPÁTICA:
BT ≥ 4 mg/dl (não se aplica aos RN);
OU
ALT 2x o limite superior para a idade.
TRATAMENTO DO CHOQUE SÉPTICO:
QUAIS AS CONDUTAS ESSENCIAIS A SEREM TOMADAS NA PRIMEIRA HORA DO PACIENTE?
(9 CONDUTAS PRINCIPAIS)
PRIMEIRA HORA:
- ABCDE
- MONITORIZAÇÃO
- OXIGÊNIO
- ACESSO VASCULAR
- COLETA DE HEMOCULTURAS
- INÍCIO DA ANTIBIOTICOTERAPIA
- GASOMETRIA (**LACTATO)
- EXPANSÃO VOLÊMICA
- DVA SE PERSISTÊNCIA DO CHOQUE
*Outros exames: hemograma, eletrólitos, glicemia, funções renal e hepática, provas de reação inflamatória (PCR, procalcitonina), urina I e culturas.
*Antibioticoterapia: A escolha do agente antimicrobiano deve se basear na faixa etária, provável foco da infecção, padrão de resistência antimicrobiana da comunidade e do serviço hospitalar, estado imune prévio do paciente, assim como presença de comorbidades;
* Expansão volêmica: bolus de 10-20 ml/kg de líquidos se sinais de choque e fornecimento de líquidos adicional em função da condição e resposta clínica. As atuais diretrizes trazem recomendações distintas em função do local de atendimento, isto é, da disponibilidade ou não de tratamento em unidade de terapia intensiva. Quando há possibilidade de tratamento em leito de terapia intensiva, são administrados até 40-60 ml/kg de líquidos na forma de bolus (bolus de 10-20 ml/kg) ainda na primeira hora para o tratamento das crianças com choque séptico ou outras disfunções orgânicas associadas à sepse. Os ajustes são feitos em função dos marcadores clínicos de débito cardíaco e da presença de sinais de sobrecarga hídrica*. Nos locais onde não há recursos de terapia intensiva, os bolus de fluidos não devem ser feitos quando não houver hipotensão, sendo indicada apenas a administração de líquidos de manutenção; se houver hipotensão, podem ser feitos bolus de até 40 ml/kg na primeira hora de atendimento, atentando-se para os sinais clínicos do débito cardíaco e de sobrecarga hídrica. Devem ser usados cristaloides e as atuais diretrizes sugerem que sejam usados cristaloides balanceados (Ringer lactato) em vez de solução salina 0,9%;
*DVA: devem ser indicadas quando não há melhora após 40-60 ml/kg de fluidos ou mesmo antes disso, se houver sinais de excesso de líquidos. A adrenalina ou a noradrenalina devem ser os agentes de primeira-linha, em detrimento da dopamina. Tipicamente, a adrenalina é usada para os pacientes com sinais de disfunção miocárdica (“choque frio”) e a noradrenalina é empregada para aqueles com sinais de diminuição da resistência vascular sistêmica e vasodilatação (“choque quente”). É possível o início da infusão mesmo por acesso periférico.
*Hemoderivados: a recomendação é de que não seja feita a transfusão de concentrados de hemácias nas crianças com hemoglobina ≥ 7 g/dl que estejam estáveis hemodinamicamente (a estabilidade aqui é indicada pela ausência de aumento nas aminas vasoativas nas últimas duas horas e pressão arterial média dentro no normal). Não há um valor consensual para os níveis de hemoglobina que determinam a transfusão nas crianças com choque séptico instáveis. Também há recomendação de que não seja feita a transfusão profilática de plaquetas apenas com base na contagem plaquetária nas crianças sem sangramentos.
TRATAMENTO DA SEPSE E CHOQUE SÉPTICO:
QUAL A ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA RECOMENDADA, DE ACORDO COM AS SEGUINTES FAIXAS ETÁRIAS OU COMORBIDADES ASSOCIADAS:
- RECÉM-NASCIDOS
- LACTENTES
- SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO
- MENINGITE
- HEMATOLÓGICO/ONCOLÓGICO
RECÉM-NASCIDOS: AMPICILINA + GENTAMICINA + ACICLOVIR + VANCOMICINA
LACTENTES: CEFOTAXIMA + VANCOMICINA
SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO: CLINDAMICINA + VANCOMICINA
MENINGITE: CEFTRIAXONE
HEMATOLÓGICO/ONCOLÓGICO: CEFEPIME + TOBRAMICINA + VANCOMICINA
Uma vez que o patógeno específico é identificado, a terapia pode ser revista. Nas situações em que não há identificação do agente, pode ser avaliada a mudança do esquema ou mesmo suspensão, levando-se em conta dados clínicos, evolução, fatores de risco;
