Cefaleias - geral

Question 1

O que é cefaleia?

Answer 1

Aplica-se a todo processo doloroso referido no segmento cefálico, o qual pode originar- se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas.

Question 2

Qual a importância da sensibilidade dolorosa do segmento encefálico?

Answer 2

Mecanismo de proteção e defesa, sendo o mais rico em estruturas sensíveis à dor, já que aí se situam o encéfalo e os órgãos das sensibilidades especiais

Question 3

Quais são as estruturas sensíveis à dor?

Answer 3

> todas as estruturas faciais
superficiais ou profundas; 
> o couro cabeludo; 
> o periósteo craniano; 
> os vasos sanguíneos extracranianos; 
> as artérias do círculo de Willis e as porções proximais extracerebrais de seus ramos;
> os grandes seios venosos intracranianos e suas veias
tributárias; 
> a parte basal da dura-máter;
> os nervos sensitivos.

Question 4

E quais são as estruturas que não são sensíveis à dor?

Answer 4

> os ossos da calota craniana;
as leptomeninges e a maior parte da dura-máter;
o parênquima encefálico e todos os vasos no seu interior.

Question 5

Quais são os mecanismos envolvidos na produção das cefaleias?

Answer 5

1) deslocamento, tração,
distensão, irritação ou inflamação das estruturas
sensíveis à dor, enumeradas acima;
2) vasodilatação.

Question 6

Classificação e critérios diagnósticos para cefaleias, nevralgias cranianas e dor facial da Sociedade
Internacional de Cefaleias (SIC):

Answer 6

1. Enxaqueca
   1.1. enxaqueca sem aura
   1.2. enxaqueca com aura
   1.2.1. enxaqueca com aura típica
   1.2.2. enxaqueca com aura prolongada
   1.2.3. enxaqueca hemiplégica familiar
   1.2.4. enxaqueca basilar
   1.2.5. aura enxaquecosa sem cefaleia
   1.2.6. enxaqueca com aura de instalação aguda
   1.3. enxaqueca oftalmoplégica
   1.4. enxaqueca retiniana
   1.5. síndromes periódicas da infância que podem ser precursoras ou estar associadas à enxaqueca
   1.5.1. vertigem paroxística benigna da infância
   1.5.2. hemiplegia alternante da infância
   1.6. complicações da enxaqueca
   1.6.1. estado de mal enxaquecoso
   1.6.2. infarto enxaquecoso
   1.7. distúrbio enxaquecoso que não preenche os
   critérios acima
2. Cefaleia tipo tensão
   2.1. cefaleia tipo tensão episódica
   2.2. cefaleia tipo tensão crônica
   2.3. cefaleia tipo tensão que não preenche os
   critérios acima
3. Cefaleia em salvas e hemicrania paroxística
   crônica
   3.1. cefaleia em salvas
   3.1.1. cefaleia em salvas de periodicidade indeterminada
   3.1.2. cefaleia em salvas episódica
   3.1.3. cefaleia em salvas crônica
   3.2. hemicrania paroxística crônica
   3.3. distúrbio semelhante à cefaleia em salvas que não preenche os critérios anteriores
4. Miscelânea de cefaleias não associadas com lesões estruturais
5. 1. cefaleia idiopática em pontadas
6. 2. cefaleia por compressão extrínseca
7. 3. cefaleia por estímulos gelados
8. 4. cefaleia benigna da tosse
9. 5. cefaleia benigna do esforço
10. 6. cefaleia associada à atividade sexual
11. Cefaleias associadas com traumatismos
    cranianos
    5.1. cefaleia pós-traumática aguda
    5.2. cefaleia pós-traumática crônica
12. Cefaleias associadas com distúrbios vasculares
13. 1. doença cerebrovascular isquêmica aguda
14. 2. hematoma intracraniano
15. 3. hemorragia subaracnoidea
16. 4. malformação vascular não rota
17. 5. arterite
18. 6. dor das artérias carótidas ou vertebrais
19. 6.1. dissecção arterial
20. 6.2. carotidínea
21. 6.3. cefaleia pós-endarterectomia
22. 7. trombose dos seios venosos intracranianos
23. 8. hipertensão arterial
24. Cefaleias associadas a outras anormalidades
    intracranianas
    7.1.1. hipertensão intracraniana benigna
    7.1.2. hidrocefalia hipertensiva
    7.2. cefaleia por hipotensão liquórica
    7.3. infecções intracranianas
    7.4. sarcoidose e outras doenças inflamatórias
    não infecciosas
    7.5. neoplasias intracranianas
    7.6. cefaleias associadas ao uso de substância ou à sua supressão
    7.7. cefaleias associadas com outras patologias
    intracranianas
25. Cefaleias associadas com o uso de substâncias
    ou sua suspensão
    8.1. cefaleias induzidas por substâncias de uso agudo
    8.1.1. por nitratos e nitritos
    8.1.2. por glutamato monossódico
    8.1.3. por monóxido de carbono
    8.1.4. por álcool
    8.2. cefaleias induzidas pelo uso ou exposição
    crônica a drogas
    8.2.1. ergotamina
    8.2.2. analgésicos
    8.3. cefaleia por suspensão de drogas usadas agudamente
    8.3.1. por abstinência de ergotamina
    8.3.2. outras substâncias
    8.4. cefaleias por suspensão de drogas usadas cronicamente
    8.4.1. por abstinência de ergotamina
    8.4.2. por abstinência de cafeína
    8.4.3. por abstinência de narcóticos
    8.4.4. outras substâncias
26. Cefaleias associadas com infecções não cefálicas
27. Cefaleias associadas a distúrbios metabólicos
28. 1. hipóxia
29. 1.2. hipercapnia
30. 1.3. mistas (com hipóxia e hipercapnia)
31. 1.4. hipoglicemia
32. 1.5. diálise
33. Cefaleias ou dores faciais associadas a
    distúrbios do crânio, pescoço, olhos, ouvidos,
    nariz, seios da face, dentes, boca ou a outras estruturas da face ou do crânio
34. Nevralgias cranianas, dor de troncos nervosos
    e dor por desaferentação

Question 7

Qual a diferença entre cefaleia primária e secundária?

Answer 7

PRIMÁRIA

• Grupos de 1 a 4
• Não-associadas a anomalias estruturais
• As do grupo 4 algumas vezes necessitam de investigação clínica antes de serem consideradas primárias
• Desagradáveis ao paciente
• De modo geral, não oferecem riscos
• Não há doenças ou transtornos causadores

SECUNDÁRIA

• Grupos de 5 a 12
• Numerosas e decorrentes de variadas causas
• É provocada por outra doença ou condição
• O tratamento de cada uma delas requer, na maioria das vezes, tratamento específico da afecção causadora da cefaleia, diferentemente do que acontece com as cefaleias primárias

Question 8

Qual é o fator decisivo para classificar uma cefaleia como secundária segundo o Comitê de Classificação das Cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleia (SIC)?

Answer 8

• A cefaleia ocorra em associação temporal estreita com uma doença orgânica
• Se a cefaleia ocorre muito tempo após a doença orgânica, ela não pode ser aceita como cefaleia secundária.

OBS: Muitas vezes esta associação temporal é
difícil de ser estabelecida, podendo tratar-se apenas
simplesmente da coexistência das duas afecções.

Question 9

Se a mesma cefaleia ocorre mais de uma vez, qual é a cefaleia mais provável?

Answer 9

• Enxaqueca (80%)
• Cefaleia de tensão
• Associação entre ambas cefaleias citadas

Question 10

Quais as cefaleias mais preocupantes?

Answer 10

• As de origem intracraniana
• Ex: processos expansivos, irritação meníngea e hipertensão intracraniana
• São menos frequentes
• Causam maior preocupação ao paciente e merecem maior atenção do médico por acompanharem patologias mais graves
• Não há, também, relação
  direta entre intensidade da dor e gravidade da lesão
  intracraniana

OBS: Causas intracranianas devem ser especialmente consideradas em cefaleias que aparecem “de novo”, em quem nunca as apresentou ou naquelas que assumem um caráter diferente em indivíduos que já conhecem seu tipo habitual de cefaleia e são capazes de identificar um novo tipo, distinto do mesmo.

Question 11

O que são cefaleias referidas?

Answer 11

• Dependem de processos que acometem o crânio, o pescoço, os olhos, orelhas, nariz, seios da face, dentes e estruturas da orofaringe e rinofaringe
• A dor é inicialmente sentida na estrutura em questão
• Dependendo da intensidade do processo, a dor pode irradiar, terminando por generalizar-se

Question 12

Enxaqueca - Definição

Answer 12

• Distúrbio familiar
• Crises recorrentes de cefaleia muito variáveis em intensidade, freqüência e duração
• Crises comumente unilaterais (2/3)
• Pode piorar com esforço físico e movimentos da cabeça
• Intensidade moderada ou forte, prejudicando ou impedindo as atividades do indivíduo
• Pode ser predominantemente temporal, frontal, occipital, sendo possível qualquer localização craniana
• Pulsátil (latejante)
• Associadas com anorexia, náuseas e vômitos.
• Podem ser precedidas por, ou associadas com, perturbações neurológicas ou de humor.
• Todas estas características referidas não estão necessariamente presentes
  em cada crise ou em cada paciente
• Podem aparecer fenômenos vasomotores
• Palidez, sudorese, congestão nasal e conjuntival

Question 13

Enxaqueca - Características

Answer 13

• É uma das formas mais comuns da cefaleia (2ª em frequência, só perdendo pra cefaleia tipo tensão)
• Principais características a considerar: frequência e intensidade dos sintomas
• 2 ou 3 mulheres: 1 homem
• Em 25%, a 1ª manifestação da enxaqueca ocorre antes dos 10 anos; e na sua maioria antes dos 20 anos, mas pode aparecer até nas décadas finais da vida
• Há evidências de história familiar em cerca de 2/3 dos casos

Question 14

Aura de enxaqueca

Answer 14

• Constitui-se de sinais de disfunção neurológica focal que levam a distúrbios
• Mais frequentes são os distúrbios de tipo sensorial, mas podem ser motores, psíquicos ou de funções simbólicas
• Auras mais frequentes: visuais = aparecem subitamente e tendem a aumentar com fenômenos negativos (escotomas) ou positivos (luzes, cores, cintilações, etc)
• Dura poucos minutos e quando desaparece, começa a dor e os fenômenos associados

Question 15

Fisiopatogenia da enxaqueca

Answer 15

• Ainda é desconhecida
• Fase dolorosa = vasodilatação de vasos extra e intracranianos; pode ter edema cerebral (Crises prolongadas)
• A rede vascular exibe algumas diferenças estruturais
• Ocorrem alterações angiogênicas junto aos vasos, além de alterações séricas (serotonina)

Question 16

O que causa a vasodilatação dos vasos na enxaqueca?

Answer 16

• Uma inflamação estéril neurogênica perivascular com liberação de neuropeptídeos na parede dos vasos, posta em marcha por um distúrbio central denominado: DEPRESSÃO ALASTRANTE DE LEÃO (determina a aura enxaquecosa)
• A depressão alastrante da atividade elétrica cerebral caracteriza-se por uma supressão dos disparos neuronais
• Ocorre hipoperfusão alastrante no mesmo território e profundas alterações metabólicas e iônicas

Question 17

Enxaqueca - Diagnóstico

Answer 17

• Depende fundamentalmente da história clínica
• Exames complementares dependem das hipóteses diagnósticas emanadas da história e de eventuais achados do exame neurológico

Question 18

Quais são os possíveis fatores predisponentes ou desencadeadores de enxaqueca?

Answer 18

> fumo
bebidas alcoólicas
alguns alimentos como chocolate, queijos curados (com alto teor de tiramina), embutidos de carne (nitritos e nitratos) e comidas orientais
(glutamato de sódio)
drogas vasodilatadoras > fatores ambientais como exposição prolongada ao sol
excesso de luminosidade
aglomerações em recintos fechados (aumento do CO2)

OBS: Algumas situações merecem comentários particulares. Assim, são muito importantes fatores emocionais como estresse, medo, ansiedade, angústia, ou fatores situacionais como fadiga (por exercícios físicos ou esforço mental), privação de sono, hipoglicemia.

OBS: Muitas vezes, a correção de um ou mais desses fatores é suficiente para reduzir a freqüência de crises.

Question 19

Enxaqueca e anticoncepcionais?

Answer 19

Anticoncepcionais
geralmente representam
um importante fator de
piora da enxaqueca e
provavelmente aumentam
o risco de problemas vasculares relacionados ou não à enxaqueca.

Question 20

Analgésicos

Answer 20

• Enxaquecas com crises esparsas e de início recente
• Muitas vezes respondem exclusivamente a analgésicos comuns em doses habituais:
  > aspirina
  > dipirona
  > paracetamol

OBS: Uma condição importante é a rapidez da medicação, sendo o efeito terapêutico mais eficaz no início da crise.

Question 21

Drogas anti-inflamatórias não-hormonais (AINH)

Answer 21

• Úteis para tratamento da crise de enxaqueca
• Superior ao placebo
• Ação comparável à ergotamina
• Não se conhece bem o mecanismo de ação dessas drogas na enxaqueca, mas sim que a infusão de prostaglandinas não provoca crises de enxaqueca
• Indometacina tem pouca eficácia no tratamento da crise de enxaqueca

> Naproxeno (flanax, naproxeno, naprosyn)
Ibuprofeno (motrin, advil, ibuprofeno e vários outros produtos comerciais)
Cetoprofeno (profenid e vários outros produtos comerciais)
Ácido tolfenâmico (clotan, fenamic)
Ácido mefenâmico (ponstan)
Diclofenaco (voltaren, cataflam e outros)

SOBRE AS DROGAS CITADAS:
- Efeito analgésico
- Reduz sensibilização de nociceptores periféricos
- Efeitos mais específicos no sistema trigeminal e antinociceptivo no TC
- Início de ação rápido
- Atingem concentração máxima em 1 a 2 horas
- Podem ser utilizados para tratamento de crises fortes por via intramuscular
- Úteis para enxaqueca menstrual, inclusive para profilaxia
- Úteis para a fase de suspensão de ergotamina e triptanos utilizados absivamente
- PROBLEMA DO USO:
> difícil tolerância gastrintestinal
Com o uso repetido
> hemorragia gástrica
> reações de hipersensibilidade

Question 22

Vasoconstritores

Answer 22

• Quando as crises não respondem aos analgésicos comuns
• Prefere-se utilizá-lo associados a analgésicos

> Ergotamina e diidroergotamina (DHE)
Isometepteno
Triptanos
Cafeína

Question 23

Ergotamina e diidroergotamina (DHE)

Answer 23

• Útil para pacientes que têm crises prolongadas ou naqueles que a recorrência é um fato importante
• Ergotamina é a mais utilizada
• Deve ser prescrita na dose inicial de 2mg, repetida a cada 30 minutos se a cefaleia não tiver melhorado (até o máximo de 6mg).
• A dose de DHE corresponde à metade (1mg de início até o máximo de 3mg)
• Ambas podem provocar vômitos
• A frequência de uso atualmente recomendada de ergotamina é de uma vez por semana ou de até seis vezes por mês, sendo a dose utilizada em cada ataque de 0,5 a 2mg.
• Não devem ser usados em idosos ou portadores de afecções vasculares graves, periféricas, cardiovasculares ou cerebro-vasculares (efeitos vasoconstritores)
• PROBLEMA: uso crônico pode levar ao ERGOTISMO (raro; gangrena por oclusão de ramos arteriais distais dos membros) e amaurose.
  Para que isto não ocorra, recomendam-se doses semanais máximas de 12mg para a ergotamina e 6mg para a diidroergotamina.

OBS: Quando os vômitos ocorrem pela própria enxaqueca ou pelos derivados do ergot, outra via de administração deveria ser indicada. Isto também seria indicado em casos onde a absorção por via oral não é suficientemente rápida
para abortar as crises.

OBS: Embora utilizada há várias décadas, não existem muitos estudos randomizados envolvendo a ergotamina.

Question 24

Quais as diferenças entre ergotamina e DHE?

Answer 24

• Tem as mesmas características de absorção e espectro de ação
• Doses terapêuticas equivalentes
• Mesmos efeitos colaterais
• As formas de apresentação parenteral e inalatória nasal são disponíveis só para DHE na maioria dos países

Question 25

Isometepteno

Answer 25

• Vasoconstritor menos potente que os ergots
• Menores efeitos colaterais
• Em nosso meio, existe um único produto comercial que o contém, para administração por via oral ou parenteral

Question 26

Triptanos

Answer 26

> sumatriptano
naratriptano
rizatriptano
frova-triptano
almotriptano
zolmitriptano
- Recomenda-se seu uso nas crises moderadas ou
graves.
- Agonistas dos receptores 5 HT1b/1d
- Podem atuar contraindo os vasos cranianos, particularmente o leito carotídeo, através dos receptores 5 HT1b
- Podem causar inibição periférica das fibras nervosas aferentes trigeminais que inervam os vasos e a porção da dura-máter sensível à dor, através dos receptores 5 HT1d
- Fecham shunts arteriovenosos (principal mecanismo de redistribuição do fluxo craniano após sua administração)
- Muito efetivos para o tratamento das crises de enxaqueca
- Poucos efeitos colaterais, de modo geral leves e transitórios:
sensação transitória de pressão na cabeça
sensação de calor
náuseas
vômitos
distúrbios do paladar
tontura
aperto no peito
dor no local da injeção
vertigens
dispneia
sensação de fraqueza

Question 27

Triptanos

Answer 27

• Durante seu uso, alguns casos de isquemia miocárdica foram documentados em pacientes com angina de Prinzmetal, coronariopatias sintomáticas e assintomáticas
• Têm propriedades vasoconstritoras que podem limitar seu uso em pacientes portadores de coronariopatias, doenças vasculares periféricas e cerebrais e hipertensão arterial grave.
• Não têm efeitos analgésicos
• Parecem não atravessar a barreira hematoencefálica em animais
• Efetivos em mais de 65% dos casos, mesmo quando administrados tardiamente na crise.

Question 28

Sumatriptano

Answer 28

• Disponível nas apresentações oral, subcutânea e spray nasal
• Por via oral recomenda-se uma dose inicial de 50mg, que pode ser repetida até duas vezes num período de 24 horas
• A dose de sumatriptano por via subcutânea é de 6mg, sendo a dose máxima recomendada por via subcutânea 12mg em 24 horas
• A eficácia do sumatriptano administrado por via oral é menor do que quando administrado por via subcutânea
• Tem meia-vida (T1/2) de duas horas e a via de eliminação é a hepática
• Os índices de recorrência da cefaleia são de 30% a 40% em 24 horas
• O suma-triptano spray nasal (20mg) tem um início de ação rápido (15 minutos) e, com exceção de um sabor desagradável, tem boa tolerabilidade
• Comparado com o sumatriptano subcutâneo, o spray nasal é menos efetivo na redução dos sintomas de enxaqueca, porém causa menos efeitos adversos
• A maior parte do spray administrado numa narina é absorvida pela via gastrintestinal. 75% dos pacientes revelam alívio da dor até 2h após a aplicação

OBS: Vários estudos demonstraram que o uso abusivo de sumatriptano pode causar cefaleias rebotes.

OBS:Após a descoberta do sumatriptano, outros agonistas 5HT1d foram desenvolvidos: zolmitriptano, naratriptano, rizatriptano (já disponíveis no mercado),
eletriptano, almotriptano, alniditan etc.

Question 29

Zolmitriptano

Answer 29

• Age não somente nos componentes periféricos do sistema trigêmino-vascular, mas também no TC, suprimindo a neuroexcitabilidade dentro do núcleo trigeminal caudal.
• Tem meia-vida de três horas e atinge o pico da concentração plasmática em duas horas e meia
• Pode ser utilizado em doses de 2,5 e 5mg
• A taxa de respostas positivas é de 65% a 75% na segunda hora
• Os índices de recorrência e persistência da cefaleia foram menores, com doses de 2,5mg, do que com o placebo
• Reduz a incidência de fotofobia, fonofobia e náuseas quando comparado com o placebo
• Seu metabolismo é através do sistema citocromo p450 e também pela MAO
• A dose total diária é de 5mg para pacientes fazendo uso de inibidores da MAO

Question 30

Naraptriptano

Answer 30

• Biodisponibilidade maior do que a do sumatriptano
• Baixa taxa de recorrência da cefaléia, embora tenha uma eficácia menor
• Tem meia-vida mais longa, seis horas, e leva de duas a três horas para atingir o pico de concentração plasmática
• A excreção é renal
• Apresenta uma relação dose-resposta terapêutica bem definida com relação ao alívio da cefaleia, com uma resposta média de 48% duas horas após a administração
• A taxa de recorrência da dor dentro das 24 horas é
  baixa, por volta de 25%, quando comparada com a taxa de recorrência da dor após uso de sumatriptano,
  que é da ordem de 38%
• Apresenta baixa frequência de efeitos colaterais
• É o único dos triptanos que não é contra-indicado para uso concomitante com Inibidores da MAO

Question 31

Rizatriptano

Answer 31

• Revela eficácia superior ao placebo já após 30 minutos de uso e até quatro horas após
• Sua eficácia em promover o alívio da cefaleia é comparável à do sumatriptano, porém com um início de ação muito mais rápido
• A ausência completa de dor após duas horas foi observada em 22% dos pacientes que usaram o sumatriptano e em até 48% dos que utilizaram o rizatriptano
• O rizatriptano é disponível na forma de comprimidos e existe também na forma de disco dispersível, solúvel sobre a língua, e que dispensa a ingestão de água, para ser deglutido
• Deve-se reduzir a dose para a metade quando do uso de rizatriptano por pacientes em uso de propranolol

Question 32

Triptanos indisponíveis

Answer 32

Eletriptano
Almotriptano
Frovatriptano

Question 33

Cafeína

Answer 33

Geralmente é associada aos demais vasoconstritores para potencializar a sua ação

Question 34

Vasoconstritores geralmente estão associados a analgésicos e outras substâncias

Produtos comerciais

Answer 34

> Cafergot
 (ergotamina 1mg, cafeína)
> Migrane
 (ergotamina 1mg, dipirona, fenacetinacafeína)
> Ormigrein
(ergotamina 1mg, paracetamol, cafeína, atropina)
> Parcel
(diidroergotamina 1mg, paracetamol, cafeína)
> Tonopan 
 (diidroergotamina 0,5mg, propilfenazona, cafeína e butalbital)
> Dihydergot spray nasal 
 (diidroergotamina 2mg)
> Neosaldina
 (isometepteno 30mg, dipirona, cafeína)
> Imigran
 (sumatriptano VO 25, 50 ou 100mg, sumatriptano subcutâneo 6mg, sumatriptano spray nasal 20mg)
> Sumax
(sumatriptano VO 25, 50 ou 100 mg, sumatriptano subcutâneo 6mg, sumatriptano spray nasal 20mg)
> Zomig
 (zolmitriptano 2,5mg)
> Maxalt
(rizatriptano 10mg, rizatriptano RPD
10mg)
> Naramig 
(naratriptano 2,5mg)

Question 35

Outros medicamentos e situações especiais:

Answer 35

• Antieméticos

- Ansiolíticos e tranquilizantes

Question 36

Antieméticos

Answer 36

• Útil nas formas clínicas com vômitos
• Devem ser utilizados logo no início da crise com analgésicos e vasoconstritores por via oral ou parenteral
• Podem ser utilizados:
  > Meto-clopramida
  > Bromoprida
  > Dimenidrinato

Question 37

Ansiolíticos e Tranquilizantes

Answer 37

• Podem ser úteis
• Não devem ser utilizados de rotina
• Crises prolongadas e refratárias
• Uso parenteral de corticóides por 24 ou 72 horas:
  dexametasona 16mg ou metilprednisolona 80mg
  OBS: Alguns autores sugerem associar ergotamina, 0,5mg, de 8/8 horas, por via intramuscular, no máximo por três dias

Question 38

Tratamento das crises de enxaqueca

Answer 38

CRISES FRACAS (que não cedem com medidas gerais):
- Analgésicos comuns (AAS, paracetamol, dipirona) ou de AINH
- Uso de metoclopramida ou domperidona para quem tem sintomas de náusea ou vômito
OBS: Estas drogas podem ser usadas 30 minutos antes dos medicamentos propostos para a dor mesmo quando o paciente não apresenta náusea, para obter-se efeito gastrocinético ou mesmo impedir a progressão da crise.

CRISES MODERADAS:

• Analgésicos ou AINH
• Podem ser recomendados derivados ergóticos ou triptanos
• Exceto com o uso dos triptanos, o emprego de gastrocinéticos e antieméticos é sempre recomendado
• Ergóticos devem ser empregados o mais precoce possível, pois não têm efeito quando tardiamente usados
• Triptanos podem ser usados em qualquer momento da crise
• Na recorrência freqüente da cefaleia após uso de triptano é recomendada a associação com AINH

CRISES FORTES

• Recomenda-se triptanos, indometacina ou clorpromazina
• O uso de dexametasona ou de haloperidol pode também ser recomendado
• Na vigência da cefaleia, após uso de triptanos, deve-se associar AINH

Question 39

Tratamento profilático

Answer 39

• Quando o indivíduo apresenta duas ou mais crises fortes de enxaqueca por mês, sendo obrigado a usar medicação para crise frequentemente, considera-se a utilização do tratamento com ação preventiva, buscando espaçar e tornar menos intensas as crises de enxaqueca

OBS: A variabilidade com que a enxaqueca se apresenta em indivíduos diferentes e por vezes no mesmo indivíduo dificulta a constituição de amostras homogêneas, para em estudos “duplo-cegos” avaliar a eficácia de uma nova droga.

Question 40

Enxaqueca e placebo

Answer 40

É importante que o chamado “efeito placebo” chegue a ser citado por alguns autores como responsável em até 50% pela melhora observada com a instituição de novos tratamentos

Question 41

Primeiro grupo

Answer 41

• Drogas razoavelmente eficazes
• Efeitos colaterais reduzidos, sem necessidade de controle médico a intervalos curtos
• Úteis em enxaquecas de início recente (e por isso muito utilizadas em crianças e jovens)
• Fazem parte deste grupo:
  drogas com ação anti-histamínica e anti-serotonínica (por alguns denominadas antamínicos), a saber: pizotifeno (Sandomigran) e cipro heptadina (Periatin)
• Posologia: pizotifeno – 0,5 a 1,5mg; ciproheptadina – 8 a 16mg
• Efeitos colaterais: sedação, secura da boca, aumento do apetite

OBS: Pela boa tolerância, desde que a sedação seja desprezível e o aumento de peso não seja indesejável, estas drogas poderiam ser utilizadas como uma primeira opção. A falta de eficácia ou ocorrência de efeitos colaterais importantes levariam à escolha de drogas do segundo grupo.

Question 42

Segundo grupo

Answer 42

• Drogas eficazes, com efeitos colaterais toleráveis, mas com necessidade de controle médico a intervalos curtos

> Betabloqueadores
> Bloqueadores de canais de cálcio
> Antidepressivos tricíclicos
> Inibidores específicos da recaptação de serotonina (IERS)
> Metisergida
> Ácido valpróico
> Miscelânea

Question 43

Betabloqueadores

Answer 43

• Seu uso nasceu da observação casual de melhora de enxaqueca em pacientes em tratamento de angina.
• O propranolol (Cloridrato de Propranolol, Inderal, Propranolol, Rebaten LA) é o mais utilizado e estudado. As doses variam entre 60 e 160mg ao dia, com máximo de 240mg
• Outros:
  > timolol (Blocadren) 10 a 20mg ao dia;
  > nadolol (Corgard) 40 a 120mg ao dia;
  > atenolol (Atenol, Angipress, Atenolol) 50 a 200mg ao dia, e pindolol (Visken).
• Efeitos colaterais:
  > astenia
  > tonturas
  > hipotensão postural e depressão
• A frequência cardíaca e a pressão arterial devem ser controladas periodicamente
• São contra-indicados em asmáticos e pacientes com insuficiência cardíaca congestiva
• Alterações do ritmo cardíaco devem ser bem avaliadas
• Pacientes normalmente hipotensos dificilmente tolerarão o tratamento; por outro lado, seriam drogas de escolha em hipertensos.

Question 44

Bloqueadores de canais de cálcio

Answer 44

• Apresentam indicações e efeitos semelhantes aos dos betabloqueadores
• Podem ser utilizados em nosso meio:
  > verapamil (Dilacoron) 160 a 240mg
  > flunarizina
  (Flunarin, Fluvert, Sibelium Vertix) 5 a 20mg ao
  dia
• A nifedipina e a nimodipina não são utilizadas na profilaxia da enxaqueca porque podem, inclusive, causar cefaleias
• Os efeitos colaterais com o uso de verapamil incluem:
  1.astenia
  2.hipotensão postural
  3.braquicardia
  [contra-indicados na presença de bloqueio de segundo e terceiro graus]
• A flunarizina…
  > tem limitados efeitos cardiológicos
  > pode produzir sonolência e, em indivíduos sensíveis,
  especialmente em idosos, impregnação com quadro
  parkinsoniano
  > pode precipitar quadros depressivos
  > pacientes jovens geralmente toleram bem doses de 10mg ao dia de flunarizina; aconselha-se a interrupção do tratamento, após três meses, pela possibilidade teórica de provocar discinesia tardia

Question 45

Antidepressivos tricíclicos

Answer 45

• Doses de 25 a 75mg ao dia revelaram-se eficazes como profiláticos da enxaqueca
• Indicados em casos em que há componentes depressivos e ansiosos envolvidos no desencadeamento da enxaqueca
  OBS: Esse efeito não depende apenas das
  propriedades antidepressivas dessas drogas.
• A droga mais utilizada é a amitriptilina (Tryptanol), mas resultados semelhantes também podem ser obtidos com o uso de nortriptilina (Pamelor), imipramina
  (Tofranil), clomipramina (Anafranil) ou maprotilina (Ludiomil).
• Principais efeitos colaterais são:
  > secura da boca
  > obstipação intestinal
  > retenção urinária
  > taquicardia
  > irritabilidade
  > sonolência
  > ganho de peso
• São contra-indicados em cardiopatias graves e na presença de glaucoma e adenoma de próstata.

Question 46

Inibidores específicos da recaptação de serotonina (IERS)

Answer 46

• Úteis na profilaxia das enxaquecas frequentes e nas cefaleias crônicas diárias,principalmente nos pacientes obesos e naqueles nos quais o uso de antidepressivos tricíclicos esteja contraindicado
• Podem ser utilizadas:
  > fluoxetina (Prozac e vários outros produtos disponíveis no mercado)
  > paraxetina (Aropax, Pondera)
  > sertralina (Zoloft, outros)
  > fluvoxamina (Luvox) e a venlaflaxina (Efexor).
  OBS: Até o momento, só existem estudos que comprovam a eficácia da fluoxetina. Estas drogas podem causar disfunção sexual.
• A fluoxetina pode ser utilizada nas doses de 20 a 80mg por dia.
• Tanto os antidepressivos tricíclicos como os IERS são úteis no tratamento dos pacientes que, além da enxaqueca, apresentam também depressão e ansiedade.

Question 47

Metisergida

Answer 47

• Derivado do ergot
• Efetivo como profilático da enxaqueca
• Apresentado em drágeas de 1mg (Deserila), são geralmente necessárias três a seis drágeas ao dia.
• É uma droga mal tolerada por seus efeitos gastrintestinais:
  1.náuseas
  2.vômitos
  3.dores abdominais
  4. diarreias
  OBS: Além de irritabilidade, insônia e astenia.
• Apresenta menos frequentemente efeitos colaterais mais graves, como:
  > vasoconstrição periférica (palidez de extremidades, claudicação intermitente) e coronariana (angina).
• Embora raros, foram descritos casos graves de fibrose inflamatória retroperitoneal, endocárdica ou pulmonar.
  OBS: A possibilidade dessas complicações obriga a interrupção da droga a cada seis meses por períodos nunca inferiores a um mês.

Question 48

Ácido valpróico

Answer 48

• É uma eficaz medida profilática para enxaqueca assim como o divalproato
• Doses de 500 a 2.000mg por dia
• São drogas gabaérgicas, isto é, aumentam os níveis de GABA (ácido gama-aminobutírico, um neurotransmissor inibitório, que hiperpolariza os neurônios pós-sinápticos).
• Anticonvulsivantes e também antineurálgicos.
• Os efeitos colaterais incluem:
  1.sedação
  2.alopecia
  3.tremores
  4.confusão mental
• Também podem ocorrer náuseas e vômitos que, porém, são autolimitados.
• O efeito adverso mais grave é a hepatotoxicidade.
• Deve-se verificar a função hepática antes da introdução destas drogas. OBS: Uma insuficiência hepática irreversível é muito rara em adultos, principalmente quando o ácido valpróico ou o divalproato são utilizados isoladamente e não em associação com outros medicamentos.
• Os medicamentos gabaérgicos são especialmente úteis nos pacientes com cefaleias muito frequentes e quando da presença de outras comorbidades como epilepsias, transtornos de ansiedade, distúrbios bipolares e depressão.
• As preparações comerciais disponíveis em nosso
  meio são:
  > ácido valpróico (Depakene)
  > valproato de sódio (Val-pakine)
  > divalproato (Depakote).

Question 49

Miscelânea

Answer 49

• Outros métodos:
  > drogas inibidoras de prostaglandinas (aspirina, indometacina e a maioria dos anti-inflamatórios não hormonais);
  > drogas que inibem a adesividade plaquetária (aspirina, dipiridamol);
  > clonidina;
  > agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, lisurida);
• outros anticonvulsivantes (gabapentina e topiramato), carbonato de lítio e
  muitos outros.

Question 50

Cefaleia Tipo Tensão (CTT) - Características

Answer 50

• Também denominada “cefaleia de contração muscular”
• Cefaleia mais frequente na prática clínica
• Pode aparecer em cerca de 40% da população
• 1 mulher: 1 homem (em geral)
• Pode aparecer em qualquer idade, porém incide mais a partir da terceira década, quando costumam ser maiores os problemas emocionais, familiares e profissionais.
• Descrição da dor: “peso”, “pressão”, “constrição” etc
• Não costuma ser latejante
• As localizações mais comuns são: frontal, temporal ou frontotemporal, geralmente bilateral, e frequentemente com um componente occipital
• Intensidade da dor é fraca ou moderada
• Embora até pela denominação seja relacionada à contração muscular prolongada, o mecanismo produtor da dor ainda não é totalmente conhecido.

OBS: Alguns autores chegam a afirmar que a contração muscular não é mecanismo primário, e pode mesmo não existir em muitos casos.

Question 51

Quais as principais diferenças entre a CTT e a enxaqueca?

Answer 51

• Na CTT inexistem fenômenos associados, como náuseas e vômitos
  Para a SIC…
• O indivíduo com CTT pode ter fotofobia ou fonofobia, mas não as duas acompanhando a dor
• Raramente o indivíduo com CTT, mesmo quando a intensidade da dor é grande, necessita afastar-se de seus afazeres
• Não ocorre piora da cefaleia com esforço, atividade física ou movimentos da cabeça

OBS: É provável que a enxaqueca seja uma condição facilitadora para o aparecimento da CTT.

Question 52

CTT - Tipos

Answer 52

a) Episódica
- Agente desencadeante específico (geralmente emocional)
- Pode ser causada por esforços físicos, ou por situações que exigem contração muscular prolongada, como esforços visuais, dirigir veículos ou enfrentar outras situações de estresse

b) Crônica
- Cefaleia diária ou quase diária
- Pode ser contínua (momentos de acalmia, mas sem o desaparecimento total da dor)
- Deve estar presente por mais de 15 dias por mês por pelo menos 6 meses (ou mais de 180 dias por ano)
- Intensidade fraca a moderada
- Pode prejudicar, porém não inibir atividades diárias
- Qualidade em peso, pressão, aperto ou compressão
- Bilateral e não agravada por esforço físico
- Pode ter apenas um dos sintomas seguintes:
1. fotofobia
2. fonofobia
3. náuseas
- Nunca há vômitos
- Mais comum após os 30 anos
- Predomínio de mulheres
- Difícil controle terapêutico

OBS: Geralmente a cefaleia, nesses casos, é apenas um dos sintomas de um estado depressivo

Question 53

CTT - Diagnóstico e tratamento

Answer 53

DIAGNÓSTICO

• Fundamentalmente clínico, com base numa correta anamnese
• Exames complementares serão eventualmente necessários, quando sintomas ou achados do exame sugerirem alguma patologia associada

TRATAMENTO
> Forma episódica
- Muitos pacientes convivem com sua dor, muitas vezes sem necessitar de medicação.
- Geralmente analgésicos comuns são eficazes como sintomáticos eventuais.
- A retirada ou redução dos fatores causais, quando possível, é procedimento eficaz.
> Forma crônica
- Geralmente muito resistentes às medidas terapêuticas
- Os analgésicos comuns,
além de atuar pouco, são geralmente excessivamente
utilizados pelos pacientes, como automedicação
compulsiva.
- A dor é apenas a ponta exposta de um iceberg depressivo
- O uso de antidepressivos é a medida terapêutica mais eficaz, e assim mesmo é capaz de beneficiar cerca de metade dos pacientes.
- A literatura apresenta uma preferência, nem sempre claramente justificada, pelo uso da amitriptilina (50 a 100mg ao dia)
- Todos os outros antidepressivos tricíclicos podem ser também utilizados em doses correspondentes, assim como também os IERS
- Muitas vezes, há necessidade de auxílio psicológico ou psiquiátrico
- Métodos terapêuticos alternativos como acupuntura ou biofeedback podem auxiliar pequena parcela dos pacientes e, assim mesmo, por tempo limitado, sendo comum o retorno da cefaleia após a interrupção do tratamento

Question 54

Cefaleias em salvas - Características

Answer 54

• Cefaleias caracteristicamente intensas, unilaterais (sempre afeta o mesmo lado em todos os surtos) e de curta duração
• Associadas a fenômenos de congestão conjuntival, lacrimejamento e congestão nasal.
• A localização periorbitária é a mais comumente encontrada e mais conhecida: “cefaleia histamínica”
  ou “cefaleia de Horton”
• A dor é referida principalmente no fundo do olho e em sua volta
• Descrita como intolerável, nem sempre é referida como latejante, muitas vezes é descrita como lancinante.
• Em 30% dos casos podem ocorrer miose e semiptose durante a crise (síndrome de Claude Bernard-Horner).
• Nada parece aliviar a dor durante a crise; diferentemente da enxaqueca, o indivíduo não consegue permanecer parado, torna-se inquieto e, muitas vezes, desesperado
• Característica fundamental: aparecimento das crises dolorosas em surtos (ou “salvas”, ou “cachos”), de duração variável, geralmente de três a oito semanas, desaparecendo espontaneamente a dor.
• A cefaleia em salvas é muito mais freqüente no
  sexo masculino (6:1 na maioria das séries).
• Na grande maioria dos pacientes, o primeiro surto ocorre entre os 20 e os 30 anos; é muito raro antes disso, mas pode aparecer em idades mais avançadas.

Question 55

Cefaleias em salvas - Características

Answer 55

• Começa de forma aguda e tende a ceder também abruptamente
• Duração variável (de 15 a 180 minutos), mas na grande maioria é de 15 minutos a duas horas
• Podem ocorrer desde um episódio a cada dois dias até oito episódios por dia
• Em geral, o indivíduo apresenta um a três episódios de dor por dia, com tendência a aparecer sempre no mesmo horário, inclusive interrompendo o sono durante a madrugada.
• Os períodos de acalmia podem ser longos, variam de um indivíduo para outro, e também no mesmo indivíduo, tendendo a ser menores com o passar do tempo
• Pode haver intervalos de vários anos entre os surtos, mas mais freqüentemente ocorrem uma a duas vezes ao ano
• Após algum tempo, embora não seja comum, podem deixar de haver períodos de acalmia, com dores contínuas.
  OBS: Isto configuraria a “forma crônica” da cefaleia em salvas, quando as crises ocorrem por mais de um ano sem remissão ou com períodos de remissão que duram menos de 14 dias, em contraposição à “forma episódica”,habitual, na qual os períodos de salvas duram de sete dias a um ano, separados por intervalos livres de crises que duram 14 dias ou mais.

Question 56

Cefaleias em salvas - Tratamento

Answer 56

• Resistente ao tratamento
• Geralmente nas crises, analgésicos têm pouco ou nenhum efeito
• Vasoconstritores derivados do ergot, sob forma injetável, são inconstantemente referidos como eficazes
• A inalação de oxigênio puro (7 litros/minuto, por máscara), durante 15 minutos, é preconizada, mas parece ser eficaz em apenas 50% dos casos, e assim mesmo por tempo limitado
• Maior eficácia: triptanos, principalmente o sumatriptano injetável, utilizado por via subcutânea na dose de 6mg
• Pode também ser utilizado o sumatriptano spray nasal na dose de 20mg
• Outros triptanos que têm rápido início de ação também podem ser úteis, como o rizatriptano.
• O tratamento para interrupção do surto é também
  difícil:
  Podem ser utilizados derivados do ergot, especialmente a metisergida, corticosteróides, bloqueadores de canais de cálcio (verapamil) e o ácido valpróico
• Geralmente são eficazes nos primeiros surtos. Com o tempo, as crises ficam cada vez mais resistentes a todas as formas de tratamento
• Na forma crônica, sem períodos de acalmia, é preconizado o uso de carbonato de lítio, com resultados satisfatórios, pelo menos nos primeiros meses de tratamento. Podem também ser úteis o ácido valpróico, a mirtazapina e o topiramato.

Question 57

Arterite Temporal - Características

Answer 57

• Início tardio - aparece após os 50 anos, sendo mais frequente após os 60 anos, e comuns os casos após os 80 anos
• Acomete ambos os sexos
• Dor intensa, uni ou bilateral
• Geralmente latejante e com predomínio nas regiões frontotemporais
• A dor pode ser contínua, limitando as atividades do indivíduo
• Pela localização temporal, a dor pode intensificar-se com a mastigação, obrigando o paciente a parar de se alimentar (“claudicação intermitente” da mandíbula).

OBS: Não é frequente em clínica, mas apresenta algumas peculiaridades que obrigam o médico em geral a estar atento a seu possível diagnóstico, não só pelo tratamento específico, mas também pela possibilidade de prevenir comprometimento visual, por vezes muito grave.

Question 58

Arterite Temporal - Fisiopatologia

Answer 58

A dor é causada por um processo inflamatório das artérias extracranianas, demonstrado pela biópsia, frequentemente acompanhado da presença de células gigantes (“arterite de células gigantes”). O processo arterítico pode acometer outros territórios vasculares sistêmicos, e mesmo o território intracraniano, em especial ramos da artéria oftálmica, levando a graves sequelas visuais.

Question 59

Arterite Temporal - Diagnóstico

Answer 59

• O diagnóstico baseia-se na história clínica e no encontro eventual de artérias temporais espessadas, tortuosas e dolorosas.
• O hemograma pode mostrar leucocitose e neutrofilia, mas é a velocidade de hemossedimentação (VHS) que mais freqüentemente se altera.
  OBS: Ela encontra-se acima de 40mm na grande maioria dos casos, podendo ultrapassar os 100mm.
• A proteína C reativa é sempre positiva nesses casos.
• O diagnóstico de certeza pode ser feito pela biópsia de artéria.

Question 60

Arterite Temporal - Tratamento

Answer 60

• O tratamento é feito com corticóides
• Geralmente utiliza-se a prednisona em doses diárias iniciais de 1mg/kg de peso, reduzindo-se progressivamente a doses de manutenção de até 10mg ao dia (desaparecimento da dor nas primeiras 48 hora)
• VHS, junto com o quadro clínico, pode servir de controle para a redução da corticoterapia
• A corticoterapia precoce previne, na maioria dos casos, o comprometimento visual
• Nos casos graves, quando já está ocorrendo a perda visual, pode-se tentar “pulsos” com corticosteróides (metilprednisolona 1g/dia por três dias) ou mesmo “pulsos” com imunossupressores, com a ciclofosfamida (1g/dia por um dia)
• Outras manifestações sistêmicas associadas:
  >mal-estar geral
  >perda de peso
  >febre baixa persistente
  >sudorese noturna
  >dores musculares, especialmente na musculatura paravertebral e das cinturas (fazem parte de um quadro denominado “polimialgia reumática”)
• Quando a cefaleia não é evidente, o diagnóstico desse quadro no indivíduo idoso pode ser muito difícil. VHS elevado, resposta rápida à corticoterapia e eventualmente biópsia de artéria temporal confirmam o diagnóstico.