Carpe Diem 4 Flashcards
- Edgar de 67 años, con antecedente de asma del adulto, consultó a urgencias por disnea progresiva que inició con la actividad física. Signos vitales FC 130 FR 23 rpm, PA de 110/70 mm Hg. Al examen físico con aleteo nasal y uso de músculos accesorios de la respiración. A la auscultación pulmonar murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, no se escuchan sibilancias. Se inició oxigenación con máscara de no reinhalación, manejo con 3 broncodilatadores y metilprednisolona intravenosa; no obstante, el paciente presenta alteración de la conciencia: confundido y desorientado. Paraclínicos que reportan: pH: 7.34, PCO2: 44 mmHg, pO2 54 mmHg, y SO2 87%. No es posible evaluar la tasa de flujo espiratorio máximo porque el paciente no puede completar las instrucciones. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Intubación endotraqueal
B. Administrar teofilina intravenosa
C. Continuar con el manejo broncodilatador ya instaurado
D. Administrar epinefrina intramuscular
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Intubación endotraqueal en asma: Una decisión clínica de gran impacto
Argumento: El antecedente de asma, junto con la presencia de dificultad para hablar, estado mental alterado, uso de músculos respiratorios accesorios (lo que indica fatiga respiratoria) y PCO2 alta (≥ 42 mm Hg) son preocupantes para un cuadro de insuficiencia respiratoria, que está dándose en el contexto de una exacerbación grave del asma que no responde a los medicamentos, por lo que está indicada la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica (Respuesta correcta A). Recordemos que los pacientes con exacerbación aguda del asma generalmente presentan inicialmente alcalosis respiratoria (disminución de la PCO2) debido a taquipnea, posteriormente con el empeoramiento de la obstrucción de las vías respiratorias y el aumento de la fatiga respiratoria, la PCO 22 aumenta y el pH disminuye. La ausencia de sibilancias en Edgar también proporciona una pista de la gravedad del estado de este paciente, dado que las sibilancias no se escuchan porque no hay suficiente movimiento de aire para generarlas. Se debe tener en cuenta que la decisión de intubar e iniciar VMI durante una crisis de asma grave es clínica y se debe realizar solo cuando es estrictamente necesario.
-Por otra parte, la teofilina es un inhibidor de la fosfodiesterasa con efectos antiinflamatorios y broncodilatadores que se utiliza en el tratamiento crónico de la EPOC y el asma; no obstante, la teofilina ya no se utiliza en las exacerbaciones agudas del asma porque sus riesgos y efectos secundarios superan los beneficios.
-En cuanto a continuar con el manejo broncodilatador ya instaurado, no es una opción dado que Edgar no ha respondido a este manejo de primera línea, por lo que, dado su poca respuesta, la presencia de signos de dificultad respiratoria, alteración del estado mental y PCO2 elevada, indican que Edgar tiene altas probabilidades de cursar con un paro respiratorio por lo que requiere una intervención adicional como la intubación
-Finalmente, la epinefrina intramuscular es apropiada para pacientes con anafilaxia; sin embargo, la anafilaxia suele asociarse con otros síntomas sistémicos como urticaria, hipotensión, náuseas, vómitos y/o angioedema. Las inyecciones de epinefrina no están indicadas para la exacerbación aguda del asma.
- Terán de 54 años, con antecedente de consumo de cigarrillos con IPA de 20, diabetes mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia, consultó por 3 horas de dolor intenso en la pierna derecha que comenzó repentinamente. Refiere que durante los últimos 4 meses ha experimentado calambres en la pantorrilla derecha al caminar, pero nunca habían sido tan severos. Signos vitales FC de 103 lpm, PA de 136/84 mm Hg. Al examen físico, los pulsos femorales son palpables bilateralmente. Los pulsos poplíteo y pedial están ausentes en la extremidad derecha. Paraclínicos reportan Hb:16.1, Glucosa 166, Creatinina 1.4 mg/dL, BUN: 14 mg/dL. Se solicita una angiografía por TC de la extremidad inferior derecha. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Iniciar precondicionamiento isquémico remoto
B. Administrar contraste iónico para estudios imageneológicos
C. Ordenar acetilcisteína
D. Nefroprotección antes y después de realizar la imagen tomográfica.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Nefroprotección para disminuir el riesgo de nefropatía inducida por contraste.
Argumento: La presencia de un antecedente de diabetes mellitus y un valor de creatinina ≥ 1.2 mg/dl sugiere una función renal alterada (es probable dado su antecedente de DM2 se trate de una enfermedad renal diabetica). No obstante, requerirá estudios para definir si esa elevación de la creatinina corresponde a un proceso agudo o crónico). Además, dado el cuadro clínico de claudicación en miembro inferior, y necesidad de determinar compromiso vascular del paciente, va a requerir un estudio tomográfico con contraste arterial, por lo que dado su función renal alterada, se indica la administración intravenosa de solución salina normal antes y durante varias horas después de realizar una angiografía por TC con contraste (nefroprotección parenteral) dado el riesgo de desarrollar nefropatía inducida por contraste (Respuesta correcta D).
Recordemos que la hidratación profiláctica urgente es vital en conjunto con monitorización de laboratorio después del procedimiento para detectar un empeoramiento de los niveles de creatinina (generalmente más altos después de 3 a 5 días de la administración del contraste), lo que indicaría nefropatía inducida por contraste.
-Por otra parte, el precondicionamiento isquémico remoto (PIR) consiste en inducir deliberadamente isquemia transitoria en un órgano para prevenir una lesión isquémica posterior. El PIR no se realiza para prevenir la nefropatía inducida por contraste, ya que no hay evidencia suficiente que respalde su eficacia y seguridad.
-En cuanto a administrar el medio de contraste iónico, recordemos que este es un agente de alta osmolaridad que puede empeorar la función renal en pacientes con niveles límite de creatinina, lo que aumenta el riesgo de nefropatía inducida por el contraste. En pacientes con riesgo de desarrollar nefropatía inducida por contraste (antecedentes de enfermedad renal crónica, diabetes), como Terán, se debe utilizar la dosis eficaz más baja de medio de contraste no iónico.
-Finalmente, la acetilcisteína puede ayudar a prevenir la nefropatía inducida por contraste; sin embargo, los estudios han mostrado resultados inconsistentes sobre su eficacia, lo que hace que un método preventivo como la nefroprotección con líquidos sea una alternativa inicial a tener en cuenta.
- Francisco de 80 años, con antecedente de fibrilación auricular, DM2 y enfermedad renal crónica en manejo con warfarina, metoprolol, digoxina e insulina, es llevado a urgencias por su hija por 3 días de diarrea, palpitaciones, visión borrosa y cefalea. Durante este tiempo, también ha tenido dos episodios eméticos. La hija relata que antes de la aparición de sus síntomas, tuvo contacto con su bisnieto, quien tiene una infección por rotavirus. Signos vitales Tº de 37,1 °C, FC de 59 lpm y PA de 106/72 mm Hg. Al examen físico, el abdomen es blando con dolor leve y difuso a la palpación. Paraclínicos reportan Hb: 12.9, Leucocitos 7.200, K: 5.4, Glucosa 149, Creatinina: 1.5, BUN: 36. Un electrocardiograma reportó latidos ventriculares prematuros. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Toxicidad por metoprolol
B. Estado hiperosmolar hiperglucémico
C. Tirotoxicosis
D. Toxicidad digitálica
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Cuándo se sospecha intoxicación por digitálicos?
Argumento: Ante la presencia de un paciente con insuficiencia renal, que cursa con diarrea, emesis, dolor abdominal, palpitaciones, visión borrosa, cefalea, hiperpotasemia y consumo de glucósidos cardíacos (Digoxina), nos sugiere toxicidad digitálica (Respuesta correcta D). Recordemos que la digoxina tiene un índice terapéutico estrecho y es necesaria una estrecha vigilancia de las concentraciones séricas, especialmente en pacientes con enfermedad renal. Las arritmias cardíacas (siendo las contracciones ventriculares prematuras las más comunes) son la complicación más grave. Si se sospecha toxicidad digitálica, se debe someter inmediatamente al paciente a monitorización cardíaca y se debe obtener un electrocardiograma junto con medición de electrolitos.
-Por otra parte, la toxicidad del metoprolol puede manifestarse con bradicardia, valores de presión arterial relativamente bajos e hiperpotasemia, todo lo cual se observa en Francisco; sin embargo, se esperaría hipoglucemia, no hiperglucemia. Además, las náuseas, los vómitos y las contracciones ventriculares prematuras no son hallazgos frecuentes de la toxicidad por metoprolol.
-En cuanto al estado hiperosmolar hiperglucémico (HHG) se observa principalmente en pacientes con diabetes tipo 2 y puede manifestarse con dolor abdominal, emesis, anomalías neurológicas (visión borrosa) e hiperpotasemia; no obstante, la concentración sérica de glucosa para el HHG suele ser > 600 mg/dl.
-Finalmente, la tirotoxicosis puede manifestarse con palpitaciones, diarrea y, en raras ocasiones, emesis y dolor abdominal; sin embargo, también se esperarían otros hallazgos de tirotoxicosis (taquicardia, hipertensión, temblor, intolerancia al calor, diaforesis). Por lo anterior, es más probable que clínicamente este paciente cursé con un cuadro diferente a la tirotoxicosis.
- Manuela de 22 años, sin antecedentes de interés, consultó a urgencias 4 horas después de la ingesta de 25 comprimidos de un fármaco desconocido. Signos vitales Tº 36,7 °C, FC de 41 lpm, FR 14 rpm, presión arterial de 88/55 mm/Hg, SO2 del 93% al ambiente. Al examen físico, está orientada solo en persona, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, con frialdad y humedad en las extremidades. Se escuchan sibilancias espiratorias y roncus en ambos campos pulmonares. Glucosa de 65 mg/dl. Un electrocardiograma indica intervalos PR prolongados y complejos QRS estrechos. Se inician líquidos, dextrosa y atropina, cinco minutos después, FC de 51/min y PA de 95/61 mm Hg . Además de asegurar la vía aérea. ¿Cuál es la conducta farmacológica a administrar?
A.Glucagón intravenoso
B.Bicarbonato de sodio
C.Pralidoxima
D.Naloxona
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Enfoque del Paciente Intoxicado, más allá de los toxidromes.
Argumento: Manuela de 22 años, que refiere consumo de medicación y que cursa con bradicardia e hipotensión refractaria al manejo con líquidos y atropina, nos debe hacer sospechar de una sobredosis con beta bloqueador, por lo que el tratamiento inicial sería con glucagón intravenoso. Recordemos que el bloqueo beta-adrenérgico excesivo se manifiesta con mayor frecuencia como bradicardia e hipotensión. En casos graves, puede producir una depresión miocárdica profunda y un shock cardiogénico, por lo que el manejo con glucagón es determinante, dado que el glucagón aumenta el AMPc intracelular activando la adenilato ciclasa, que mejora la contractilidad cardíaca sin pasar por los receptores beta (Respuesta correcta A).
-Por otra parte, si bien el bicarbonato de sodio se usa para tratar la sobredosis de propranolol, no es eficaz en el tratamiento de otros tipos de toxicidad de los betabloqueantes. Además de las manifestaciones típicas de toxicidad de los betabloqueantes, el propranolol provoca un ensanchamiento del QRS debido al bloqueo del canal de sodio, mientras que este paciente tiene complejos QRS estrechos. El bicarbonato de sodio también se puede utilizar para tratar las arritmias asociadas con la inhibición del canal de sodio en pacientes con toxicidad por antidepresivos tricíclicos o en pacientes con toxicidad por barbitúrico o salicilatos.
-En cuanto a la pralidoxima, esta se usa en el tratamiento del síndrome colinérgico (causado por intoxicación por organofosforados). Aunque este síndrome puede provocar bradicardia y sibilancias (debido a la broncoconstricción), también serían esperables otras manifestaciones típicas de este síndrome, como diarrea, micción descontrolada, miosis, sialorrea y diaforesis. Además, la hipoglucemia de este paciente no suele ocurrir en el síndrome colinérgico.
-Finalmente, la naloxona es el tratamiento de primera línea para la sobredosis de opioides, también puede usarse en el tratamiento de la toxicidad por clonidina. Si bien ambos tipos de toxicidad pueden presentarse con bradicardia, hipotensión y depresión del SNC, también causan miosis e hipotermia, que no tiene Manuela.
- Alfonso de 71 años, con antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva y fibrilación auricular, recibe como manejo médico metoprolol, digoxina, espironolactona y furosemida, es llevado a urgencias por esposa por 1 día de confusión, debilidad y 5 episodios eméticos, acompañado de visión borrosa. El paciente no ha podido recordar el nombre de su esposa ni su dirección. Signos vitales Tº 36,7 °C, FC 56 lpm, PA de 98/68 mm/Hg. Al examen físico, confundido y orientado solo en persona. El examen neurológico no muestra hallazgos focales. El abdomen es blando y hay dolor a la palpación de ambos cuadrantes inferiores sin defensa ni rebote. Hay 1+ edema con fóvea en ambos tobillos. ¿Cuál de los siguientes hallazgos del electrocardiograma es más probable que presente este paciente?
A. Ondas T puntiagudas
B. QRS de bajo voltaje
C. Intervalos QT prolongados
D. Intervalo PR prolongado
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: El electrocardiograma en el intoxicado
Argumento: La digoxina es un glucósido cardíaco con propiedades inotrópicas y antiarrítmicas que actúa principalmente bloqueando el canal Na + /K + ATPasa, lo que produce una disminución de la actividad antiportadora de Na + / Ca 2+ y un aumento de la inotropía. La digoxina también aumenta la actividad del nervio vago, lo que tiene un efecto cronotrópico negativo y conduce a una prolongación del PR con posible bloqueo auriculoventricular (Respuesta correcta D). Recordemos futuro R1 que farmacodinámicamente, la hipopotasemia aumenta el riesgo de toxicidad por digoxina al aumentar su afinidad por la Na + /K + ATPasa. Por esta razón, generalmente se deben evitar los factores predisponentes a la hipopotasemia, como los diuréticos de asa y los diuréticos tiazídicos (En la toxicidad aguda, el grado de hiperpotasemia se correlaciona con la mortalidad, mientras en el contexto de toxicidad crónica, la hipopotasemia es motivo de mayor preocupación). Aunque puede aumentar el potasio sérico, la espironolactona también predispone al paciente a la toxicidad por digoxina porque disminuye el aclaramiento renal.
-Por otra parte, las ondas T puntiagudas se observan comúnmente en pacientes con hiperpotasemia. Aunque la toxicidad aguda por digoxina causa hiperpotasemia, paradójicamente causa ondas T invertidas o aplanadas. La combinación de ondas T puntiagudas de la hiperpotasemia y ondas T invertidas o aplanadas de la digoxina produce una onda T bifásica con una desviación negativa inicial seguida de una desviación terminal positiva (o puntiaguda).
-En cuanto a QRS de bajo voltaje, es un hallazgo esperable en pacientes con taponamiento cardíaco, pericarditis y/o enfisema. La desorientación, la emesis, la visión borrosa y la sensibilidad abdominal de este paciente son más consistentes con la toxicidad por digoxina.
-Finalmente, los intervalos QT prolongados se asocian con desequilibrios electrolíticos (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia), síndromes congénitos, anomalías estructurales del corazón y efectos de fármacos (agentes antiarrítmicos, antidepresivos, fenotiazinas, antihistamínicos de primera generación). Aunque varios de los medicamentos de este paciente pueden causar desequilibrios electrolíticos, sus cambios en la visión, emesis y estado mental alterado deberían generar preocupación por la toxicidad de la digoxina, lo que conduce a intervalos QT más cortos
- Primigesta de 26 años, sin antecedentes de interés, procedente de una zona de difícil acceso. Acude a su primer control prenatal a las 36.5 semanas de gestación con los siguientes paraclínicos: Hb 11 g/dL, glicemia central 90 mg/dL, AgsHb (-), VDRL (-), ELISA VIH (+) con carga viral de 12.500 copias/mL. La ecografía confirma un embarazo intrauterino compatible con la edad gestacional referida. ¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar parto vaginal mediante inducción, iniciar profilaxis neonatal con Lamivudina+ Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido.
B. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea a las 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Lamivudina+ Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido.
C. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar parto vaginal mediante inducción, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina y realizar carga viral ARN a las 4 semanas
D. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea a las 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Profilaxis antirretroviral en recién nacidos hijos de madre con VIH/SIDA – Esquemas basados en la edad gestacional y el riesgo del recién nacido según las guías de práctica clínica colombiana 2021
Argumento: Probablemente esta pregunta evoque todas las emociones del día del examen UdeA. El objetivo del curso es que no vuelvas a fallar cuando te encuentres frente a esta pregunta. Toda paciente embarazada con diagnóstico de infección por VIH debe iniciar terapia antirretroviral (TAR) lo antes posible con el objetivo de reducir la carga viral y el riesgo transmisión materno-fetal. La vía del parto recomendada en gestantes con VIH/SIDA dependerá de la carga viral (CV). Por ejemplo, en mujeres con CV > 1000 copias/mL (como el caso de esta paciente) la vía del parto de elección será la cesárea, la cual será programada las 38 semanas, ya que el parto vaginal se asocia a un riesgo significativo de transmisión intraparto. Además, se debe ofrecer profilaxis antirretroviral adecuada a los recién nacidos, la cual dependerá del riesgo.
La Guía de Práctica Clínica 2021 del ministerio de Salud y Protección social para la atención de la infección por VIH/SIDA en recién nacidos clasifica el riesgo en dos grupos:
- Bajo riesgo. Este grupo hace referencia a aquellas madres que recibieron TAR durante la gestación y cuya carga viral es indetectable (< 50 copias/mL) 2 a 4 semanas antes del parto.
- Alto riesgo. Este grupo hace referencia a todos los casos que NO cumplen con los criterios de bajo riesgo.
La profilaxis neonatal se debe realizar lo más cerca al nacimiento, idealmente en las primeras 6-12 horas de vida. El esquema recomendado para pacientes de alto riesgo (como en este caso) dependerá de la edad gestacional, siendo el esquema de Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina el de elección en pacientes con 34-37 semanas de gestación.
El diagnóstico en recién nacidos de alto riesgo se recomienda realizar con pruebas de ADN proviral o carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido e iniciar manejo profiláctico independiente del resultado. Se prefiere la carga viral como prueba estándar en menores de 18 meses debido a que el diagnostico en esta edad difiere del de los adultos y niños mayores porque los ensayos de anticuerpos solo y de combinación de antígeno/anticuerpo detectarán anticuerpos maternos contra el VIH transferidos transplacentariamente que persisten durante muchos meses lo que resultaría falsos positivos.
- Femenina de 25 años consulta por dolor abdominal bajo y sangrado vaginal desde hace 1 día. Su FUM fue hace 6 semanas. Es sexualmente activa y no usa métodos anticonceptivos. Tiene antecedente de EPI. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 90 lpm, FR de 14 rpm y PA de 130/70 mmHg. Al examen físico hay dolor a la palpación en cuadrante inferior izquierdo con defensa. Se evidencia escasa cantidad de sangre en el introito vaginal. Su βhCG es de 1.600 mUl/ml, su grupo sanguíneo es O negativo. La ecografía pélvica evidencia un útero vacío normal. Se le pide que regrese en 2 días. Al regreso su βhCG es de 1900 mUl/ml. La ecografía pélvica evidencia una cavidad uterina vacía y una lesión hipoecoica de 2 cm en la unión de la trompa de Falopio y cavidad uterina con una fina capa de miometrio rodeándola, escaso líquido pélvico libre. ¿Cuál es el manejo adecuado en esta paciente?
A. Realizar laparoscopia exploratoria.
B. Administración de inmunoglobulina anti-D y metotrexato intramuscular.
C. Administración de inmunoglobulina anti-D y realizar laparoscopia.
D. Administración de metotrexato intramuscular.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Abordaje el embarazo ectópico.
Argumento: La concentración elevada de β-hCG de esta paciente y los hallazgos de la ecografía pélvica son compatibles con un embarazo intersticial. Las pacientes con embarazos ectópicos no complicados pueden tratarse con tratamiento médico. El metotrexato es el tratamiento de elección ya que inhibe los pasos dependientes del folato en la síntesis de ADN, poniendo fin al embarazo ectópico que se divide rápidamente. Las pacientes Rh negativos que presentan sangrado deben recibir inmunoglobulina anti-D para prevenir la aloinmunización materna y reducir el riesgo de enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido en futuros embarazos.
- La laparoscopia exploratoria está indicada en pacientes inestables con sospecha de embarazo ectópico y en embarazos de ubicación desconocida si la ubicación aún es incierta después de 7 a 10 días. Esta paciente se encuentra hemodinámicamente estable y ya se conoce la ubicación del embarazo.
- Este paciente debe recibir inmunoglobulina anti-D para prevenir la sensibilización al factor Rh. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico suele estar indicado para pacientes con contraindicaciones para el tratamiento médico o en casos de tratamiento médico fallido. En este momento es más apropiado un manejo menos invasivo en el tratamiento de esta paciente.
- El metotrexato intramuscular se utiliza en el tratamiento del embarazo ectópico no complicado. Sin embargo, también se debe administrar otro medicamento para prevenir la sensibilización al factor Rh.
- Femenina de 27 años, consulta a un segundo nivel por cuadro clínico de 72 horas de evolución consistente en dolor abdominal bajo asociado a disuria. Tiene antecedentes de 3 episodios de ITU baja en los últimos 6 meses, además de ser sexualmente activa con dos parejas masculinas con uso de preservativo ocasional. Al examen físico se encuentra en regular estado general, T° 38.7°C, dolor a la palpación profunda en hemiabdomen bajo. La exploración con espéculo evidencia leucorrea purulenta abundante y dolor a la movilización cervical. Analítica: leucocitos 18.000, VSG 9 mm/h, gravindex (-). Uroanálisis: 2 leucocitos/hpf, 1-2 hematies/hpf, nitritos (-), ++ de bacterias. ¿Cuál de los siguientes esquemas de tratamiento iniciaría en esta paciente?
A. Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6 horas + doxiciclina 100 mg VO c/12 horas.
B. Levofloxacina 500 mg VO c/24h.
C. Ceftriaxona 250 mg IM DU + azitromicina 1 g VO DU + Levofloxacina 500 mg VO c/24h.
D. Ceftriaxona 250 mg IM DU + doxiciclina 100 mg VO c/12 horas
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Enfermedad pélvica inflamatoria - Esquemas de tratamiento alternativos según las directrices de la CDC 2021
Argumento: Ante un cuadro clínico de dolor abdominal bajo, leucorrea purulenta y dolor a la movilización cervical en una paciente sexualmente activa se debe pensar indudablemente en enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
Con relación a la EPI, recordemos que en el 2021 la CDC publicó cambios en sus directrices respecto al manejo ambulatorio y hospitalario. Por lo anterior, es necesario recordar los criterios para hospitalización en EPI:
- Embarazo
- Fracaso/intolerancia a la terapia oral
- Absceso tubo-ovárico
- Esquema terapéutico de elección no disponible
- No se puede descartar una emergencia quirúrgica
- Enfermedad clínicamente severa (P. Ej., fiebre ≥ 38.5°C, náuseas y vómitos)
Esta paciente presenta un criterio de hospitalización que hace parte del espectro de la enfermedad clínicamente severa (fiebre de 38.7°C), por lo que se debe iniciar manejo triconjugado de primera línea con ceftriaxona 1 gramo cada 24 horas más doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas más metronidazol 500 mg VO o IV cada 12 horas, hasta obtener mejoría, para pasar al tratamiento vía oral hasta que se completen los 14 días. No obstante, en esta ocasión, el autor quiso evaluar esquemas alternativos en caso de no contar con el tratamiento de primera línea recién comentado. Como regímenes alternativos están: ampicilina sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas más doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas, o clindamicina 900 mg IV cada 8 horas más gentamicina IV o IM con dosis de carga de 2 mg/kg seguida de dosis de mantenimiento de 1,5 mg/kg cada 8 horas, que también puede darse en dosis única diaria de 3-5 mg/kg.
- Femenina de 32 años, G2P1A0C1, a los 4 días de puerperio (parto por cesárea), consulta al servicio de urgencias por fiebre y tumefacción en pantorrilla derecha que dificulta la marcha de 2 días de evolución. Signos vitales: T° de 39.1°C, FC de 115 lpm, PA de 105/85 mmhg. Al examen físico se encuentra edema, eritema y calor en pantorrilla derecha, con asimetría de 4 cm en relación con miembro contralateral. Signo de homans (+). La ecografía de MID evidencia ocupación de vena poplítea derecha por material ecogénico con mala compresibilidad. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento inicial correcto?
A. Fasciotomía urgente
B. Embolectomía urgente.
C. Warfarina con meta de INR 2-3.
D. Enoxaparina.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Enfermedad trombótica venosa – Trombosis Venosa Profunda durante el posparto: ¿Cuál es el manejo de elección?
Argumento: Esta paciente presenta un cuadro clínico de inicio agudo compatible con enfermedad tromboembólica venosa (ETV) – Trombosis Venosa Profunda. La presencia de tumefacción en pantorrilla derecha asociada a calor, edema, eritema, fiebre y signo de Homans (+) 72 horas después del parto sugieren indudablemente un diagnóstico de trombosis venosa profunda posparto, la cual es confirmada por la ecografía. Recordemos que el embarazo es un estado hipercoagulable donde el aumenta el riesgo de desarrollar ETV y que alcanza su punto máximo de presentarse en las primeras seis semanas posparto, cuando la hipercoagulabilidad se acompaña de la lesión endotelial ocasionada por la cesarea, además se suma la estasis venosa secundaria a la inmovilización tras la intervención quirúrgica. El tabaquismo, la cesarea, edad materna > 35 años y el parto prematuro son los factores de riesgo claves a tener presente en este contexto.
Las heparinas de bajo peso molecular como la enoxaparina son el tratamiento inicial de elección por su efecto inmediato y especialmente por su seguridad durante la lactancia.
¿Por qué no Warfarina?
Recordemos que la warfarina es un antagonista de la vitamina K, el cual es indicado en pacientes con trombosis venosa profunda (TVP), pero NO está indicada como terapia o monoterapía inicial en pacientes con TVP aguda. Repasando un poco la farmacología, la Warfarina induce un estado hipercoagulable transitorio en los primeros días de tratamiento, ya que disminuye las proteínas anticoagulantes C y S debido a su vida media más corta antes de disminuir los niveles de factores coagulantes factores coagulantes II, VII, IX y X (1972) durante 48-96 horas.
- Femenina de 27 años asiste a una cita ginecológica. Tiene antecedente de infección por N. gonorrhoeae no complicada tratada con ceftriaxona hace 4 años, actualmente tiene vida sexual con dos parejas masculinas y usa condón como método anticonceptivo. Sus signos vitales son: Temp. de 37°C, FC de 75 lpm y PA de 100/75 mmHg. Al examen físico se evidencia una masa única, móvil de 2 cm de diámetro, no dolorosa en el vestíbulo inferior de la vagina. La especuloscopia es normal. Usted considera que el diagnóstico es un quiste de la glándula de Bartolino. En ese caso, ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Manejo expectante.
B. Realizar biopsia de la masa.
C. Realizar una escisión quirúrgica.
D. Realizar incisión y drenaje de la lesión.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Quiste de Bartolino – Manejo conservador.
Argumento: La descripción de la lesión de la paciente de una pequeña masa móvil, no dolorosa, en el vestíbulo inferior de la vagina es compatible con un quiste de la glándula de Bartolino, para la cual la observación es la opción de manejo preferida debido a su tamaño (≤3 cm) y su clínica (Paciente asintomática). Otras medidas consisten en el uso de compresas tibias o baños de asiento, para promover la ruptura y el drenaje de un quiste. Por otro lado, si el quiste de Bartolino tuviera un tamaño > 3 cm o presentaran síntomas (edema, dolor intenso, dificultar actividades como caminar o tener relaciones sexuales.).
- En caso de que el diagnostico fuese un absceso de la glándula de Bartolino, se encontraría indicada la realización de incisión y drenaje. Este no es el diagnostico sospechado por lo que dicho manejo no es el indicado.
- En cuanto a la realización de la biopsia de la glándula de Bartolino, se indica si hay características sugestivas de malignidad, como un componente sólido dentro del quiste, adherencia al tejido circundante, persistencia del quiste o empeoramiento a pesar del tratamiento o si el paciente tiene factores de riesgo de malignidad, como la edad > 40 años o antecedentes de malignidad labial.
- La escisión quirúrgica es el tratamiento definitivo para el carcinoma de glándulas de Bartolino o los quistes de Bartolino, que no se resuelven a pesar de medidas menos invasivas o cuando se presentan las indicaciones ya descritas. Esta paciente actualmente tiene un pequeño quiste asintomático de la glándula de Bartolino sin factores de riesgo o características que sugieran malignidad, lo que hace que un enfoque diferente sea el adecuado en este momento.
- Pedro, 30 años, trabajador industrial, hace 30 min le cayó ácido sulfúrico en el ojo derecho. Refiere dolor ocular intenso, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y disminución de la agudeza visual. Tiene blefaroespasmo, hiperemia conjuntival, opacidad corneal con pérdida de detalles del iris y edema palpebral. Tiene signos de isquemia limbal. La tinción con fluoresceína revela una extensa ulceración corneal. No hay evidencia de perforación ocular. ¿Cuál sería la conducta inicial a seguir?
A. Irrigación con solución salina normal durante 5 minutos, seguida de aplicación de neomicina 3.5 mg/ml, 2 gotas cada 4 horas
B. Administración inmediata de prednisolona acetato 1% SIN epinefrina, 1 gota cada 4 horas
C. Irrigación ocular intensiva con suero salino normal hasta la normalización del pH ocular
D. Aplicación de vendaje ocular y derivación a oftalmología
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Quemadura ocular - ¿Cuál es el manejo médico inicial correcto?
Argumento: La irrigación ocular intensiva es crucial para disminuir la concentración de ácido y limitar la profundidad de la lesión ocular. La normalización del pH es un indicador de que el agente se ha diluido lo suficiente. Posteriormente, la evaluación por un oftalmólogo es esencial para continuar con el manejo específico y evitar complicaciones. El objetivo más importante para el manejo inicial, el cual debe instaurarse de manera rápida e inmediata, es eliminar el agente químico de la superficie ocular a través del lavado ocular (incluso antes de la toma de la agudeza visual). Esto puede recordarse con la nemotecnia de las “3I” irrigar, irrigar e irrigar. Se debe retirar a través de un lavado ocular exhaustivo todo el material químico, con la precaución de lavarlo también de los fondos de saco y evitar la perpetuación del mismo. Para este fin se recomienda, previa aplicación de anestésico tópico (si está disponible en el servicio de urgencias como el alcaine®️-clorhidrato de proparacaine 0.5%), debido a que esto puede ser molesto para el paciente.
- Como se explicó anteriormente, la irrigación es el aspecto más importante en el abordaje inicial. No es adecuado establecer una irrigación durante sólo 5 minutos, es insuficiente. Las quemaduras oculares químicas requieren una irrigación prolongada para neutralizar completamente el agente.
- La prioridad es eliminar el agente químico mediante la irrigación antes que cualquier otro tratamiento, e incluso, la valoración de la agudeza visual. El uso de corticoides y analgésicos sin irrigación previa puede empeorar el daño ocular, pues el agente químico no se retiraría y se perpetúa el daño ocular.
- No realizar irrigación permite la progresión del daño ocular. El vendaje sin irrigación previa puede agravar la lesión al no eliminar el agente químico. La derivación a oftalmología debe ser inmediata, pero después de la irrigación inicial.
- Carlos, 32 años, con antecedentes de prácticas sexuales de riesgo, consulta por enrojecimiento, dolor y disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo por 3 días. Tiene sensación de cuerpo extraño y secreción purulenta. Se observa hiperemia conjuntival intensa, fotofobia y epífora. La aplicación de fluoresceína revela córnea con ulceración central. Agudeza visual del ojo afectado: 20/60. ¿Cuál es el tratamiento correcto?
A. Ceftriaxona 1 g IM dosis única + Doxiciclina 100 mg VO cada 12h por 7 días
B. Penicilina G 5 millones de unidades IV cada 4 horas + Azitromicina 1g VO dosis única
C. Fluoroquinolona tópica 3 mg/mL, 3 gotas cada 6 horas
D. Vancomicina 25 mg/ml colirio, 4 gotas cada 2 horas
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: conjuntivitis bacteriana por gonococo - ¿Cuáles son las implicaciones terapéuticas?
Argumento: Por los antecedentes y la clínica, Carlos muy posiblemente presenta una conjuntivitis. Es importante mencionar, que la simple sospecha de infección ocular gonocócica, sin confirmación microbiológica, es suficiente para iniciar el manejo, esto debido a las grandes consecuencias que puede llevar una demora en la atención de estos casos. Todos los pacientes con conjuntivitis gonocócica documentada o sospechada deben ser evaluados de emergencia por un oftalmólogo. La conjuntivitis gonocócica se trata con una dosis única de 1 g IM de ceftriaxona y un tratamiento presuntivo para la infección por clamidia. También se recomienda una fluoroquinolona tópica, irrigación con solución salina y monitorización diaria debido al riesgo de afectación y perforación de la córnea. Futuro R1, recuerda que el único escenario de conjuntivitis en el cual debe usarse tratamiento sistémico es cuando el microorganismo causante es Neisseria.
- Si se identifica afectación corneal o no se puede excluir debido a la inflamación del párpado y la conjuntiva, algunos expertos recomiendan que el paciente sea hospitalizado y tratado con ceftriaxona 1 g por vía intravenosa cada 12 a 24 horas hasta su resolución. Aún no se ha abordado inicialmente a Carlos, por lo que esta medida es apresurada.
- Las cefalosporinas de tercera generación se consideran monoterapia de primera línea en infecciones gonocócicas debido a la creciente tasa de resistencia de Neisseria las penicilinas, por lo que la menjo con este antibiótico no está recomendado.
- Como se mencionó anteriormente, las conjuntivitis por Neisseria implican un manejo sistémico en todos los casos. Recomendar un manejo exclusivo con antibiótico tópico es inadecuado y implica un aumento en el riesgo de complicaciones.
- Juan, 45 años, consulta por dolor ocular intenso derecho, ha ido en aumento en las 2 últimas semanas. El dolor empeora con el movimiento ocular y no mejora con analgésicos. Se observa enrojecimiento ocular prominente, localizado principalmente en el sector nasal de la esclerótica. Hay dolor a la palpación en la zona afectada y no se observan secreciones. La agudeza visual no está afectada. Niega antecedentes de traumatismos oculares o cirugías previas. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Prescribir analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), programar seguimiento en 1 sem.
B. Remitir urgentemente al paciente a un oftalmólogo para evaluación y tratamiento especializado.
C. Iniciar tratamiento con dexametasona ocular 3.5mg/ml, 1 gota 4-6 veces al día en el ojo afecto, programar seguimiento en dos días.
D. Realizar pruebas de laboratorio para descartar enfermedades sistémicas y manejar sintomáticamente.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: escleritis anterior - ¿Cuál es el tratamiento?
Argumento: La presencia de dolor ocular intenso, enrojecimiento localizado y sensibilidad son indicativos de una posible escleritis anterior. Esta condición clínica requiere una evaluación detallada por un oftalmólogo para confirmar el diagnóstico, descartar complicaciones y establecer el tratamiento adecuado. Puede asociarse a enfermedades reumatológicas, infecciosas o autoinmunes, lo que requiere un enfoque diagnóstico y terapéutico integral. La derivación urgente es crucial. En general, se debe considerar remitir a evaluación por oftalmología cuando se sospeche: Una lesión traumática, Pérdida de visión, Dolor severo no explicado por alguna patología, Cuerpo extraño ocular, Uveítis o glaucoma de ángulo cerrado agudo, Quemadura ocular (especialmente por álcalis), Ojo rojo (en paciente inmunocomprometido, neonato o usuario de lente de contacto), Paciente que empeora a pesar del manejo médico.
- Aunque los AINE pueden aliviar el dolor y la inflamación en los casos leves de escleritis, este enfoque puede ser insuficiente en los casos graves o complicados. La escleritis requiere una evaluación oftalmológica detallada para descartar complicaciones graves como la afectación corneal o la asociación con enfermedades sistémicas. El seguimiento en el plazo de una semana sin una evaluación oftalmológica especializada puede provocar un retraso en el diagnóstico y tratamiento adecuados, aumentando el riesgo de complicaciones.
- El uso de corticoides tópicos sin una evaluación oftalmológica previa puede ser arriesgado, especialmente si existen patologías concomitantes como infecciones oculares o glaucoma. Además, la escleritis puede requerir tratamiento sistémico, no sólo tópico. El control en dos días es insuficiente sin una evaluación oftalmológica inicial detallada.
- Juan tiene al menos 2 de los criterios clásico de remisión a especialista en oftalmología, lo que implica una remisión pronta para evitar retrasos en el diagnóstico y manejo oportuno.
- Marta, 60 años, con antecedente de hipermetropía, consulta por dolor ocular intenso en el ojo izquierdo por 4h. Refiere visión borrosa, fotofobia y percepción de halos alrededor de las luces. También tiene náuseas y emesis. Se observa hiperemia conjuntival y midriasis moderada del ojo izquierdo. A la palpación, el globo ocular izquierdo se nota más duro que el derecho. La agudeza visual está disminuida en el ojo afectado. ¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable para este caso?
A. Neuritis óptica
B. Glaucoma de ángulo cerrado
C. Uveitis anterior aguda
D. Desprendimiento de retina
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Glaucoma de ángulo cerrado - Aprende a identificarlo oportunamente.
Argumento: Los síntomas de dolor ocular intenso, visión borrosa, percepción de halos alrededor de las luces, junto con náuseas y vómitos son muy sugestivos de glaucoma de ángulo cerrado. Además, el hallazgo de midriasis y alta tensión ocular al tacto refuerzan este diagnóstico.
El glaucoma de ángulo cerrado es una urgencia oftalmológica, ya que el rápido aumento de la presión intraocular puede provocar daños permanentes en el nervio óptico y pérdida de visión si no se trata inmediatamente. El 0.7% de la población mundial padece de esta condición, la gran mayoría de ellos en países asiáticos. Aunque no es muy común, explica hasta el 50% de los casos de ceguera asociados a glaucoma. El manejo se basa en revertir el cierre angular, controlar la presión intraocular y prevenir el daño del nervio óptico.
El tratamiento incluye acetazolamida oral 250 mg cada 12h, manitol IV 1-2g/kg, timolol tópico 0.5% (1 gota cada 12 h), brimonidina 0.2% (1 gotas cada 12h), pilocarpina 2% para lograr miosis pupilar y prednisolona 1% (1 gota cada 4h).
- Aunque puede presentarse con dolor y disminución de la agudeza visual, la neuritis óptica no suele causar síntomas como náuseas, vómitos o la percepción de halos. Además, no se caracteriza por un aumento de la presión intraocular ni por la presencia de midriasis.
- La uveítis anterior puede causar dolor ocular y fotofobia, pero suele asociarse a miosis (pupila contraída) más que a midriasis. Además, los síntomas sistémicos como las náuseas y los vómitos no son característicos de la uveítis.
- El desprendimiento de retina se presenta con síntomas como la percepción de un “velo” o sombra que avanza sobre el campo visual, fotopsias y posiblemente la visión de “moscas volantes”. Aunque puede causar disminución de la visión, no suele asociarse a dolor ocular intenso, náuseas, vómitos o midriasis.
- Paciente varón de 58 años, con antecedentes de hipertensión arterial, consulta por la aparición súbita de una mancha roja en el ojo derecho notada esta mañana. Niega dolor, disminución de la agudeza visual, antecedentes de trauma o síntomas de irritación. Se observa una hemorragia subconjuntival en el cuadrante nasal sin compromiso del eje visual. No hay signos de inflamación u otra patología ocular asociada. ¿Cuál es la conducta terapéutica más adecuada para este caso?
A. Iniciar tratamiento con Vancomicina tópica 25 mg/ml (4 gotas cada 2 horas) y programar revisión en una semana.
B. Observación y seguimiento sin tratamiento específico
C. Administrar prednisolona acetato tópica 1% SIN epinefrina (1 gota cada 4 horas) y revisión en dos días
D. Derivación urgente a un servicio de urgencias
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Hemorragia subconjuntival sin signos de alarma
Argumento: La hemorragia subconjuntival en un paciente sin dolor, sin pérdida de agudeza visual y sin antecedentes de traumatismo, es generalmente benigna y autolimitada. En el contexto de una hipertensión controlada, es probable que se trate de un pequeño accidente cerebrovascular relacionado con la presión arterial. Estos episodios suelen resolverse por sí solos sin necesidad de intervención médica. Es importante educar al paciente sobre la naturaleza del problema y reforzar el control de la tensión arterial, pero no se requiere un tratamiento oftalmológico específico ni una revisión inmediata a menos que aparezcan nuevos síntomas. Por lo general, la sangre se reabsorbe en 1-2 semanas, dependiendo de la cantidad de sangre extravasada. Debido a que el espacio subconjuntival está loculado, la cantidad de sangre puede parecer aumentar en el segundo día, pero esto típicamente representa una redistribución. Si la hemorragia subconjuntival es recurrente o si el paciente tiene antecedentes de trastorno hemorrágico o discrasia sanguínea, o está en terapia anticoagulante, se deben realizar evaluaciones adicionales en relación a la terapia anticoagulante o investigación para determinar si existe un problema hematológico subyacente. En el contexto de un traumatismo cerrado deben evaluarse para detectar la posibilidad de rotura del globo o hemorragia retrobulbar.
- No hay indicación para el uso de antibióticos en una hemorragia subconjuntival simple, ya que no hay evidencia de infección. El uso innecesario de antibióticos puede contribuir a la resistencia a los antibióticos y causar efectos secundarios innecesarios.
- Los corticosteroides tópicos no son necesarios ni recomendables para una hemorragia subconjuntival en ausencia de inflamación o traumatismo. Su uso puede aumentar el riesgo de infecciones oculares y complicaciones como el aumento de la presión intraocular.
- La derivación urgente a un servicio de urgencias no está justificada en ausencia de síntomas alarmantes como dolor intenso, pérdida de visión o signos de patología ocular más grave. La hemorragia subconjuntival no complicada no requiere tratamiento urgente.
- Sara, 39 años, consulta por disnea intensa y mareo. Sus síntomas comenzaron repentinamente hace 30 minutos. Ella parece angustiada. Los gases arteriales muestran un pH de 7.51, una pO2 de 100 mmHg y una pCO2 de 30 mmHg . ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del cuadro de la paciente?
A. Ataque de pánico
B. Toxicidad a opioides
C. Crisis miasténica
D. Fibrosis pulmonar
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Interpretación de gases arteriales - Correlacionar los hallazgos con la clínica.
Argumento: El síndrome de hiperventilación describe una condición en la cual un aumento inadecuado de la ventilación minuto más allá de las necesidades metabólicas (es decir, por encima de lo necesario para la producción de CO 2, lo que conduce a una alcalosis respiratoria) se asocia con una amplia gama de síntomas sin una clara explicación orgánica precipitante. Como ocurre con otros “síndromes” médicos, existe controversia sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de esta afección. Si bien generalmente se acepta que los episodios de hiperventilación (o “ataques”) con frecuencia están relacionados o asociados con un trastorno de pánico concomitante, otros precipitantes también pueden ser importantes. Un ataque de pánico con hiperventilación asociada puede causar alcalosis respiratoria aguda, como se observa en la gasometría arterial de Sara. La hiperventilación provoca un aumento de la ventilación minuto y, por tanto, una mayor exhalación de CO2, lo que da como resultado un pH alcalótico.
- La toxicidad de los opioides puede causar una depresión respiratoria significativa al disminuir el impulso respiratorio central, lo que provoca hipoventilación y retención de CO2. En los gases arteriales se esperaría encontrar hipercapnia y acidosis respiratoria, que es lo opuesto a lo observado en Sara.
- Los pacientes con miastenia gravis que experimentan una crisis miasténica pueden desarrollar insuficiencia respiratoria debido a la fatiga y la disfunción de los músculos respiratorios. Esto provoca hipoventilación y retención de CO2. Los gases mostrarían hipercapnia y acidosis respiratoria.
- La fibrosis pulmonar puede provocar disnea, presente en Sara. Sin embargo, esta afección suele tener un inicio insidioso con síntomas de disnea, tos no productiva y fatiga que progresan con el transcurso de los años. La fibrosis pulmonar provoca una disminución de la distensibilidad pulmonar, así como una disminución de la capacidad de difusión. Además, se encontraría una pO2 disminuida.
- Camila, 23 años, asiste a control de rutina. Es sexualmente activa. Su padre tiene DM2 e HTA. No fuma ni bebe alcohol. Examen físico: IMC 23 kg/m2, T 37 °C, FC 76/min, FR 12/min y PA 158/89 mmHg. El examen físico por regiones es normal. 5 min despues: PA 155/85 mmHg. Señale la respuesta correcta.
A. Se debe realizar un electrocardiograma y un MAPA
B. Hay que programar una nueva cita de control en 4 semanas
C. Tiene hipertensión arterial, iniciar diurético tiazídico
D. Tiene hipertensión arterial, iniciar IECA y solicitar paraclínicos para secundarismo
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Hipertensión arterial - ¿Cuándo se establece el diagnóstico?
Argumento: Camila tiene lecturas de presión arterial elevada en una sola visita. Volver a medir la presión arterial (PA) en ambos brazos en 4 semanas es el siguiente paso más apropiado para determinar si tiene hipertensión (HTA). Se diagnostica si la PA promedio si dos lecturas de al menos dos visitas separadas es elevada o si la PA promedio registrada en el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Pero, hay dos excepciones: única lectura de ≥ 180/≥120 mm Hg o ≥ 160/≥100 mmHg con daño conocido de órganos blancos. Las personas con HTA deben someterse a las pruebas para evaluar posibles daños en los órganos blancos, determinar riesgo cardiovascular y posibles causas de la HTA (EKG, panel metabólico, perfil lipídico, TSH y uroanálisis). Debido a que Camila es joven, deberían descartarse causas secundarias.
- Se debe obtener un EKG en todos los pacientes con hipertensión recién diagnosticada, aspecto que aún no ha ocurrido en Camila También se debe obtener un ECG en todos los pacientes que presentan crisis hipertensiva por dos razones: (1) para buscar signos de isquemia miocárdica y (2) porque una lectura única de presión arterial de ≥ 180/≥120 mmHg o ≥ 160/≥100 mmHg con daño órgano blanco.
- Aunque la presión arterial de esta paciente de 155/85 mmHg está dentro del rango que se beneficiaría del tratamiento con un antihipertensivo primario, todavía no cumple los criterios para el diagnóstico de hipertensión; por lo tanto, es prematuro iniciar el tratamiento farmacológico en esta etapa.
- Aunque los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son un tratamiento de primera línea apropiado para personas menores de 55 años con HTA recién diagnosticada. Aún no cumple con los criterios para el diagnóstico de hipertensión. Por tanto, es prematuro iniciar el tratamiento farmacológico en esta etapa.
- Laura, 34 años, hace 4 semanas le encontraron una PA de 148/98 mm Hg y viene a revisión. Ella se siente bien. Es sexualmente activa. Hace 20 años le diagnosticaron migraña de intensidad moderada a severa, los episodios ocurren 2 veces por semana, toma sumatriptán. Examen físico: T 37,2°C, FC 76/min, FR 12/min y PA 143/92 mmHg. A los 20 min: PA 145/94 mmHg. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Iniciar hidroclorotiazida 12.5 mg al día
B. Iniciar lisinopril 5 mg al día
C. Iniciar amlodipino 5 mg al día
D. Iniciar propranolol 40 mg cada 12 horas
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Hipertensión arterial - Manejo integral considerando otras comorbilidades.
Argumento: En un paciente con hipertensión y antecedentes de migraña que requiere tratamiento profiláctico, los betabloqueantes (propranolol) son una alternativa adecuada de primera línea, ya que actúan sobre ambas afecciones. En pacientes con hipertensión y sin otras comorbilidades, se deben probar primero los diuréticos tiazídicos, los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los canales de calcio y/o los bloqueadores de los receptores de angiotensina, antes de administrar un betabloqueante.
- Los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) se pueden utilizar como tratamiento de primera línea de la hipertensión, especialmente en pacientes con hipertensión sistólica aislada. Sin embargo, esta paciente se beneficiaría más de un medicamento que también pueda combatir el empeoramiento de sus migrañas.
- Los inhibidores de la ECA (lisinopril) se consideran tratamiento de primera línea para la hipertensión. Sin embargo, esta paciente con antecedentes de migrañas que empeoran se beneficiaría más de un antihipertensivo alternativo que pueda tratar ambos problemas médicos. Además, los inhibidores de la ECA generalmente deben evitarse en pacientes femeninas en edad reproductiva que son sexualmente activas, ya que se sabe que son teratogénicos.
- Los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos (amlodipino) se pueden utilizar como agentes de primera línea para el tratamiento de la hipertensión. Estos fármacos son especialmente eficaces en pacientes con hipertensión sistólica aislada. Sin embargo, esta mujer con antecedentes de migrañas que empeoran se beneficiaría más de un antihipertensivo alternativo que pueda tratar ambas afecciones médicas. Aunque ha habido algunos informes de casos sobre el uso exitoso de bloqueadores de los canales de calcio para la profilaxis de la migraña, el nivel general de evidencia es inadecuado para respaldar su uso. Se prefiere un fármaco diferente aprobado con un alto nivel de evidencia de su eficacia para la profilaxis de la migraña en pacientes con hipertensión.
- Carlos, 54 años, asiste a control rutinario. Hace 1 año le diagnosticaron DM2, toma metformina. Paraclínicos: glicemia 186 mg/dL, glicada 7,6%. Se prescribe un antidiabético adicional y aconseja al paciente sobre el retraso en su inicio de acción. 4 sem después: las glucometrías han mejorado, pero cree haber aumentado aproximadamente 4 kg de peso. ¿Cuál fue el medicamento prescrito?
A. Empagliflozina
B. Rosiglitazona
C. Liraglutida
D. Glibenclamida
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Hipoglicemiantes orales - ¿Cuáles son sus efectos adversos?
Argumento: Las tiazolidinedionas, como la rosiglitazona y la pioglitazona, activan el factor de transcripción del receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR-γ). La activación de PPAR-γ mejora la sensibilidad a la insulina durante varias semanas al regular positivamente la transcripción de la adiponectina y los transportadores de glucosa GLUT4 en las células adiposas y musculares. Provoca aumento de peso, como se observó en este paciente, además de otros efectos adversos, como retención de líquidos, exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva y osteoporosis.
- Empagliflozina es un inhibidor de SGLT2, que bloquea la reabsorción de glucosa en el túbulo contorneado proximal. Tiene un inicio de acción temprano y promueve la pérdida de peso en lugar del aumento de peso. Otros efectos adversos asociados con la empagliflozina incluyen hiperpotasemia (mecanismo desconocido) y glucosuria crónica, que provoca infecciones del tracto urinario, candidiasis vaginal y poliuria con deshidratación.
- La liraglutida, un agonista del receptor GLP-1, aumenta la secreción de insulina dependiente de glucosa. Tiene un inicio de acción temprano y favorece la pérdida de peso más que el aumento de peso porque retrasa el vaciamiento gástrico y aumenta la saciedad. Los efectos adversos de este medicamento son síntomas gastrointestinales (náuseas, emesis) y pancreatitis.
- La glibenclamida, que es una sulfonilurea de segunda generación, induce la liberación de insulina de las células beta y puede provocar aumento de peso. Sin embargo, a diferencia del fármaco recetado a este paciente, la glibenclamida suele tener un inicio de acción temprano y los niveles de insulina sérica aumentan entre 15 y 60 minutos después de una dosis única. Otros efectos adversos de este medicamento incluyen hipoglucemia potencialmente mortal y reacciones alérgicas en la piel.
- Camila, 41 años, asiste a control de rutina. Tiene dislipidemia, toma pravastatina. Sus últimos tres Papanicolaou fueron normales, último hace 2 años. A su tía materna le diagnosticaron cáncer de mama a los 56 años, su hermano murió por rotura de aneurisma aórtico abdominal a los 51 años. Camila fumó hasta hace 10 años (IPA 20). Examen físico: IMC 29 kg/m2, FC 68/min y PA 129/78 mmHg. ¿Cuál de las siguientes es la recomendación de mantenimiento de la salud más adecuada en este momento?
A. Medir glicemia en ayunas
B. Orden para nuevo Papanicolaou
C. Realizar una tomografía de tórax de dosis reducida
D. Realizar una ecografía mamaria
Respuesta correcta:
Tema e ítem: Diabetes mellitus tipo 2 - ¿Cuando se indica su tamizaje?
Argumento: La medición de la concentración de glucosa en sangre en ayunas se utiliza para detectar diabetes mellitus (DM). Camila, de 41 años, con dislipidemia y un IMC de 29 kg/m 2 cumple con los criterios para la detección de la misma. El USPSTF recomienda realizar pruebas de detección a personas de entre 35 y 70 años de edad con sobrepeso u obesidad. La ADA recomienda realizar pruebas de detección a todas las personas ≥ 35 años y a las personas < 35 años que: tengan sobrepeso u obesidad y tengan ≥ 1 factor de riesgo adicional de DM2; antecedentes de prediabetes o diabetes gestacional; o tiene alguna comorbilidad que aumente el riesgo (infección por VIH, fibrosis quística, postrasplante de órganos). Tambien se debería ordenar una glicada y una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
- Para la detección del cáncer de cuello uterino en mujeres de 30 a 65 años de edad, se recomienda Papanicolaou cada 3 años o cada 5 años con prueba del VPH. Camila tuvo un Papanicolaou normal hace 2 años y, por lo tanto, no necesita más pruebas en este momento.
- Para la detección del cáncer de pulmón se recomienda una tomografía computarizada del tórax de dosis baja anualmente para personas de 55 a 74 años de edad que tienen antecedentes de fumar durante ≥ 30 paquetes-año y que actualmente fuman o dejado de fumar en los últimos 15 años. Camila no requiere pruebas de detección en este momento.
- Las recomendaciones de detección del cáncer de mama varían entre las sociedades profesionales. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda una mamografía cada 1 a 2 años para mujeres mayores de 40 años que tienen un nivel promedio de riesgo. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomienda mamografía cada 2 años para mujeres de 50 a 74 años que tienen un nivel promedio de riesgo; Para las mujeres < 50 años, la detección del cáncer de mama no se recomienda universalmente. La decisión de comenzar la detección más temprana debe ser individual y se basa en factores de riesgo como los antecedentes familiares en un pariente de primer grado (es decir, padre, hermano o hijo), lo que se asocia con un aumento del doble del riesgo.
- Rigoberto de 62 años, con antecedente de hipertensión, consumo de cigarrillo con IPA de 20 e hiperlipidemia. Consultó por 5 días de tos con expectoración hialina, disfagia, odinofagia, cefalea y fiebre subjetiva. Signos vitales Tº 37,0 °C, FC de 70 lpm, PA de 145/90 mm/Hg, FR: 16 rpm y SO2: 98%. Al examen físico, no hay hallazgos anormales. Se realizó una radiografía de tórax que reportó una protuberancia aórtica descrita como “sombra prominente del arco aórtico” y un mediastino ensanchado. ¿Cuál es la conducta inicial a seguir?
A. Realizar una ecocardiografía transtorácica
B. Realizar una angiografía por tomografía computarizada de tórax
C. Administrar ciprofloxacina
D. Llevar a procedimiento quirúrgico de emergencia
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Cómo enfocar un paciente con aneurisma de la aorta torácica?
Argumento: El cuadro clínico por el que consultó el paciente es sugestivo de una infección de vías respiratorias altas; sin embargo, se decidió realizar una radiografía de tórax (Síntomas respiratorios altos y la tos), que de forma incidental encontró un abultamiento de la aorta y una ocupación de mediastino, hallazgos que sugieren un aneurisma de aorta torácica (AAT) asintomática (Rigoberto no cursa con dolor precordial o signos de inestabilidad), por lo que el paso a seguir es realizar una angiografía por tomografía computarizada del tórax (ATCT) (Respuesta correcta B). Recordemos que la ATCT es la modalidad de imagen preferida para investigar anomalías mediastínicas detectadas en la radiografía de tórax (ensanchamiento mediastínico o una masa mediastínica), ya que es precisa, rápida, no invasiva y permite confirmar el AAT así como caracterizar su tamaño, compromiso y complicaciones asociadas. Tenga en cuenta que en el caso de Rigoberto su diagnóstico de AAT fue incidental, dado que su tos es probablemente secuela de su reciente infección del tracto respiratorio superior; por lo tanto, se trata de una AAT asintomática en paciente con factores de riesgo para esta condición (cigarrillo, hiperlipidemia e HTA)
- Por otra parte, una ecocardiografía transtorácica (ETT) permite una evaluación rápida de la función valvular, el diámetro de la raíz aórtica y la detección de disección aórtica al lado de la cama; sin embargo, la ETT está indicada en pacientes hemodinámicamente inestables con sospecha de AAT.
- En cuanto a la reparación quirúrgica de emergencia, esta se indica en pacientes con AAT sintomáticas (estén rotos o con inestabilidad hemodinámica), por lo que la preparación quirúrgica de emergencia no es una opción de tratamiento adecuada como paso inicial en Rigoberto, primero se debe realizar una imagen que proporcione información valiosa para la planificación del tratamiento.
- Finalmente, las fluoroquinolonas se han relacionado con un mayor riesgo de disección aórtica y rotura de aneurisma, por lo que deben evitarse en pacientes con aneurisma aórtico o que corren riesgo de sufrir un aneurisma aórtico. Además, el uso de antibióticos no está indicado en Rigoberto, dado que su cuadro clínico es probablemente de origen viral y viene en resolución, y aunque se tratara de una neumonía, recordemos que la ciprofloxacina no se indica en nuestro entorno (Colombia), porque es un antibiótico fundamental para el tratamiento de M. tuberculosis con patrones de resistencia a los esquemas usuales.
- Antonio de 69 años, con antecedente de enfermedad coronaria, dislipidemia y consumo de cigarrillo, es llevado a urgencias por 30 minutos de dolor abdominal intenso que se irradia al flanco izquierdo, junto con debilidad marcada, emesis e incapacidad para la bipedestación. Signos vitales Tº de 37 °C, FC de 131 lpm, FR de 31 rpm, PA de 82/56 mm/Hg, SO2 92%. Al examen físico, hay una masa abdominal pulsátil dolorosa, murmullo vesicular conservado y ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. ¿Cuál es la conducta inicial a seguir?
A. Llevar a procedimiento quirúrgico de emergencia
B. Realizar transfusión de hemoderivados
C. Iniciar manejo antibiótico
D. Solicitar tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Cómo enfocar un paciente con aneurisma de aorta abdominal?
Argumento: La presencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, junto con la tríada de dolor abdominal, hipotensión y presencia de masa abdominal pulsátil y dolorosa, nos indica una rotura de aneurisma aórtico abdominal (AAA), por lo que el paso inicial a seguir es realizar una cirugía abierta de emergencia (Respuesta correcta A). Los hallazgos de hipotensión, taquicardia y taquipnea indican que este paciente se encuentra en shock hemorrágico severo. En un paciente hemodinámicamente inestable con una alta sospecha clínica de rotura de AAA, el tratamiento no debe retrasarse para obtener imágenes de confirmación.
- Por otra parte, es probable que este paciente requiera una transfusión de concentrados de glóbulos rojos para compensar la pérdida de volumen sanguíneo intravascular; de hecho, en cualquier paciente con rotura de AAA, al menos 10 unidades de glóbulos rojos deben estar listas para una posible transfusión intraoperatoria; no obstante, Antonio necesita un tratamiento definitivo inmediato (procedimiento quirúrgico) para contener el sangrado.
- En cuanto a la terapia antibiótica, un régimen de ampicilina/sulbactam, sería apropiada para tratar a un paciente con diverticulitis no complicada después de que los estudios de imágenes (TAC abdominal) hayan establecido el diagnóstico. En algunos casos, la diverticulitis puede causar shock séptico, que podría parecerse a la condición de Antonio; sin embargo, la diverticulitis suele ser una infección colónica local que se presenta con dolor en flanco izquierdo, de forma subaguda, no irradiada, signos de infección sistémica (fiebre) y signos de irritación peritoneal en el caso de peritonitis, ninguno de los cuales está presente en este paciente. Independientemente, si este paciente tuviera shock séptico secundario a diverticulitis, probablemente sería necesaria una cirugía de emergencia para controlar el foco infeccioso en lugar de un tratamiento con antibióticos
- Finalmente, una tomografía computarizada de abdomen y la pelvis con contraste sería una prueba de confirmación apropiada en un paciente hemodinámicamente estable con sospecha de ruptura de AAA , especialmente cuando otras condiciones podrían explicar los hallazgos, por ejemplo, isquemia o perforación intestinal; sin embargo, este paciente ya tiene una tríada clásica de rotura de AAA y signos de shock hemorrágico grave. Las imágenes no deben retrasar el tratamiento definitivo.
- Francisco de 63 años, con antecedente de laparotomía de emergencia por una úlcera duodenal perforada hace 5 años, consultó por 4 días de dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio e hipogastrio, de intensidad 6/10 en la EAD, y se acompaña de náuseas y emesis de contenido alimentario. Refiere que su última deposición fue hace 3 días. Signos vitales: T°37,6 °C, FC de 89 lpm y PA de 120/80 mm/Hg. Al examen físico, abdomen distendido, sin signos de irritación peritoneal, con aumento de ruidos peristálticos y tacto rectal sin anormalidades. Una radiografía del abdomen vertical reportó niveles hidroaéreos escalonados, ausencia de gas distal, y dilatación de asas de intestino delgado >3 cm. Ya se iniciaron líquidos endovenosos ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Solicitar una tomografía contrastada de abdomen
B. Realizar un enema con contraste y radiografía abdominal
C. Ubicar sonda nasogástrica y suspender vía oral
D. Indica la descompresión intestinal quirúrgica
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: ¿Cuándo es quirúrgico un cuadro de obstrucción intestinal?
Argumento: La presencia de antecedente de procedimiento quirúrgico abdominal junto con dolor tipo cólico sin signos de irritación peritoneal en paciente hemodinámicamente estable, en el contexto de un abdomen distendido, peristaltismo aumentado y radiografía abdominal que reporta asas intestinales delgadas distendidas y ausencia de gas distal, orienta a pensar en una obstrucción intestinal mecánica del intestino delgado (OIMD) por adherencias; por ende, el manejo de elección en pacientes con obstrucción intestinal por bridas, sin signos clínicos o imagenológicos de perforación, estrangulación, obstrucción en asa cerrada y obstrucción de intestino grueso, es el conservador con sonda nasogástrica y suspensión de vía oral para un adecuado reposo intestinal (Respuesta correcta C).
Recordemos futuro R1 que en las últimas Guías de Bolonga se plantea que el manejo conservador debe realizarse máximo por tres días, pero si al día tres el paciente no ha resuelto los síntomas, y el débito por la sonda nasogástrica es mayor de 500 cc, debe llevarse a cirugía o, en cualquier momento, si
hay deterioro clínico.
- Por otra parte, la tomografía abdominal con contraste intravenoso puede ser útil en el estudio de obstrucciones intestinales para diferenciar entre obstrucción funcional y mecánica, señalar la ubicación de la obstrucción, determinar su gravedad y detectar causas potenciales (tumores); no obstante, la radiografía, el antecedente y el cuadro clínico de Francisco ya son diagnósticos de obstrucción intestinal.
- En cuanto al enema con contraste, sería de gran ayuda para diferenciar entre una obstrucción parcial y completa del intestino grueso, así como a su vez esta intervención puede tratar la obstrucción del intestino grueso; sin embargo, la radiografía abdominal de Francisco muestra claramente una obstrucción del intestino delgado en lugar del intestino grueso.
- Finalmente, la descompresión intestinal quirúrgica es la opción de tratamiento de primera línea en pacientes con OIMD y signos de compromiso intestinal (isquemia, perforación, necrosis) o inestabilidad hemodinámica, sin embargo, Francisco está hemodinámicamente estable, afebril y no presenta signos de compromiso intestinal (signo de irritación peritoneal), por lo que una intervención diferente es más apropiada en este momento.
- Maria Elvira de 51 años, G1P0A1 hace 15 años, con antecedente de liquen escleroso vulvar en manejo con propionato de clobetasol tópico, consultó por 3 semanas de dolor en el seno derecho asociado con prurito. Refiere aumento de tamaño de su seno derecho en las últimas 2 semanas. No ha tenido secreción del pezón. Signos vitales Tº de 37,9°C, FC de 80 lpm y PA de 127/85 mm/Hg. Al examen físico, la mama derecha está edematosa y eritematosa, con folículos pilosos visibles, con apariencia de “peau d’orange” y calor y sensibilidad a la palpación. Además, adenopatía axilar derecha no dolorosa. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Cáncer de mama inflamatorio
B. Mastitis
C. Enfermedad de Paget de la mama
D. Tumor filoides de mama
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Enfoque diagnóstico según síntomas en la mama
Argumento: La presencia de un cuadro clínico de inicio agudo (< 6 meses) en mama unilateral, caracterizado por edema con aumento del tamaño del seno, eritema, retracción del pezón, adenopatía axilar y la descripción de una apariencia “peau d’orange” o piel de naranja, es altamente sospechoso de un cáncer de mama inflamatorio (Respuesta correcta A). Recordemos futuro R1 que cursan con sospecha de cáncer de mama inflamatorio está indicada una biopsia con aguja gruesa para respaldar el diagnóstico y, si se encuentra un carcinoma invasivo, se debe obtener una biopsia de piel de espesor total (biopsia por punción). El diagnóstico se confirma si la biopsia por sacabocados muestra infiltración de los vasos linfáticos dérmicos. El IBC es un carcinoma poco común pero agresivo y la mayoría de los pacientes tienen enfermedad metastásica en el momento de la presentación inicial.
-Por otra parte, la mastitis se manifiesta con sensibilidad, calor, eritema y edema de la mama afectada, así como linfadenopatía reactiva, todo lo cual se observa en esta paciente; no obstante, la mastitis generalmente se desarrolla en mujeres que están amamantando, más comúnmente dentro del mes posterior al parto, lo que hace que este diagnóstico sea poco probable. Además, las pacientes con mastitis presentan síntomas similares a los de la gripe, como fiebre, escalofríos, astenia y adinamia.
-En cuanto a la enfermedad de Paget de la mama, esta entidad puede manifestarse con eritema , prurito y retracción del pezón , todo lo cual se observa aquí; sin embargo, estos hallazgos suelen limitarse al pezón y la areola y no afectan a toda la mama .
-Finalmente, el tumor filoides de mama afecta con mayor frecuencia a mujeres entre 40 y 50 años y puede tener una fase de rápido crecimiento; sin embargo, a diferencia de la presentación Maria Elvira, el tumor filoides se manifiesta como un bulto multinodular, liso e indoloro en la mama. Además, este tumor normalmente no causa inflamación mamaria.
- Orlando de 54 años, con antecedente de psoriasis y apendicectomía hace 4 años, consultó por 2 días de dolor abdominal progresivo, náuseas y emesis biliosa. Refiere última deposición ayer, con ausencia de paso de flatos también desde ayer. Signos vitales Tº de 36,8 °C, FR: 15 rpm, FC de 90 lpm y PA de 112/67 mm Hg. Al examen físico, IMC de 36 kg/m2, evidencia de tres cicatrices laparoscópicas, abdomen distendido sin signos de irritación peritoneal, peristaltismo aumentado y tacto rectal sin anormalidades. Paraclínicos sin valores fuera de los rangos de referencia y una ecografía abdominal muestra peristaltismo no propulsivo del intestino delgado, sin otro hallazgo anormal. ¿Cuál de los siguientes es la causa más probable de su cuadro clínico?
A. Antecedente de Psoriasis asociado a enfermedad inflamatoria intestinal crónica
B. Obesidad asociada a colecistopatía calculosa
C. Antecedente de apendicectomía
D. Un evento tromboembólico
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Antecedente quirúrgico abdominal como factor de riesgo para obstrucción intestinal.
Argumento: La presencia de antecedente de procedimiento quirúrgico abdominal junto con dolor abdominal progresivo sin signos de irritación peritoneal en paciente hemodinámicamente estable, en el contexto de abdomen distendido y peristaltismo aumentado, sugieren una obstrucción intestinal, donde el historial de cirugía abdominal (apendicectomía) es el factor de riesgo más importante para la formación de adherencias peritoneales (Respuesta correcta C), las cuales pueden causar compresión intestinal extraluminal que conduce a una obstrucción intestinal mecánica como la que se ve en Orlando. Recordemos futuro R1 que las adherencias son bandas o membranas de tejido fibroso que pueden unir varios órganos. Se pueden formar en las primeras horas del posoperatorio y constituyen la principal causa de obstrucción intestinal.
-Por otra parte, Orlando tiene psoriasis, que se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Aunque la EII puede manifestarse con dolor abdominal y obstrucción intestinal (OI), Orlando no tiene la edad típica de aparición de la EII, tampoco diarrea que es una característica típica de la EII. Además, la colitis ulcerosa rara vez produce OI, mientras que la enfermedad de Crohn puede provocar necrosis, cicatrices y posterior OI; no obstante, dados los antecedentes y la clínica de Orlando, se debe considerar antes una causa más común de obstrucción intestinal mecánica.
-En cuanto a la obesidad, esta es un factor de riesgo importante para la colelitiasis y posterior colecistitis; sin embargo, a diferencia de Orlando, el dolor de la colecistopatía calculosa suele localizarse en el hipocondrio derecho, así como en el caso de colecistopatía calculosa la ecografía evidenciaría cálculos en la vesícula biliar o vía biliar, los cuales no se aprecian. Además, Orlando no tiene alteraciones en los paraclínicos que sugieran patrones colestásicos.
-Finalmente, un evento tromboembólico puede causar isquemia mesentérica aguda, que puede manifestarse con dolor abdominal, náuseas y vómitos; sin embargo, Orlando no presenta diarrea con sangre, que es una manifestación típica de la isquemia mesentérica aguda. Además, una ecografía en el infarto mesentérico agudo mostraría una pared intestinal engrosada, disminución de la peristalsis en el segmento isquémico y ausencia o disminución del flujo sanguíneo en la arteria mesentérica correspondiente.
1) Usted atiende el parto de un recién nacido masculino de 3485 g, con una edad gestacional de 37 semanas. El paciente hace muecas y tiene un llanto débil, tiene algunos movimientos de flexión, el tronco es rosado con cianosis distal, con respiración irregular y una FC de 93 lpm. Usted pinza el cordón, seca al recién nacido, posiciona la vía aérea y estimula al paciente. Lo revalora y tiene una FC de 95 lpm. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado?
A. Iniciar contacto piel a piel con la madre y reevaluar
B. Pasar a lámpara de calor radiante y aspirar secreciones
C. Ventilación con presión positiva por 30 segundos
D. Iniciar compresiones
Respuesta correcta: C
Tema-Ítem: Reanimación neonatal – Algoritmo: ¿Cuándo iniciar ventilación con presión positiva (VPP)?
Argumento: Este recién nacido, tiene un peso adecuado y nació a término. Al nacer, con un APGAR de CINCO, al parecer hipotónico (algunos movimientos de flexión) y con respiración irregular. Posterior a las maniobras iniciales de reanimación, con frecuencia cardíaca menor de 100 lpm, por lo cual requiere inicio de ventilación con presión positiva.
Es importante tener en cuenta que la mayoría de los recién nacidos no van a requerir maniobras de resucitación ni pinzamiento inmediato del cordón umbilical al nacer: Solo 10% necesitan ayuda para empezar a respirar y 1% requerirán medidas de reanimación complejas.
Cuando estamos frente a un recién nacido debemos hacernos 3 preguntas básicas:
1. ¿Es una gestación a término?
2. ¿Tiene buen tono?
3. ¿Está respirando o llorando?
Si todas las respuestas son afirmativas, el bebé pasa al contacto piel a piel con su madre, donde se realizan los cuidados de rutina: Calentar y mantener la temperatura normal, posicionar vía aérea, aspirar secreciones si es necesario y secar.
Si alguna de las respuestas es NO, el bebé debe moverse a una fuente de calor radiante para realizar las maniobras iniciales:
* Mantener la temperatura normal, posicionar la vía aérea, limpiar secreciones (aspirar solo si son copiosas u obstruyen la vía aérea), secar y estimular.
Después de estas maniobras iniciales, debemos revalorar al paciente, haciéndonos estas dos preguntas:
1. ¿Tiene apnea o gasping?
2. ¿Tiene FC menor de 100 lpm?
Si alguna de estas respuestas es SI, debemos iniciar ventilación con presión positiva (VPP) e iniciar la monitorización electrocardiográfica y de SatO2.
Estas intervenciones, desde el nacimiento hasta el inicio de la VPP, deben demorar 60 segundos, este tiempo se denomina el minuto de oro. Es un período crítico, donde se deben realizar los primeros pasos de la intervención, reevaluar y definir si el paciente requiere maniobras más complejas de reanimación.
2) Recién nacido masculino de 12 horas de vida, con edad gestacional de 38 semanas, sin complicaciones durante la gestación, con adaptación neonatal espontánea. La madre niega algún antecedente relevante, es su primer embarazo y tuvo 15 controles prenatales. El paciente ya presentó diuresis y meconio. Se realiza tamizaje de cardiopatías congénitas, obteniendo una SpO2 de 92% en la mano derecha y de 93% en pie izquierdo. ¿Cuál considera que es el paso a seguir?
A. Se debe repetir después de las 24 horas de vida
B. Pasa el tamizaje, no requiere otras intervenciones
C. Repetir la medición en una hora
D. Hacer ecocardiografía
Respuesta correcta: A
Tema – Ítem: Examen físico del recién nacido – Tamizaje de cardiopatías congénitas
Argumento: Recién nacido de 12 horas de vida, a término, sin complicaciones en gestación o en el parto. Se realizó el tamizaje de cardiopatías congénitas antes de las 24 horas de vida, por lo que es importante repetirlo después de las 24 horas, cuando se haya completado la transición de la vida fetal a la vida extrauterina.
La cardiopatía congénita es el trastorno congénito más común en los recién nacidos.
Las lesiones de enfermedad coronaria a las que se dirige el cribado con oximetría de pulso incluye defectos que normalmente requieren intervención en el primer año de vida y se presentan con hipoxemia en parte o la mayor parte del tiempo. Esto puede mejorar la identificación temprana de los pacientes con estos defectos PERO algunos recién nacidos afectados (particularmente los pacientes con coartación de aorta), pueden pasar el tamizaje.
Algunos de los defectos que se busca encontrar son:
* Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
* Atresia pulmonar con tabique ventricular intacto
* Atresia pulmonar con comunicación interventricular
* Tetralogía de Fallot
* Conexión venosa pulmonar anómala total
* Transposición de las grandes arterias
* Atresia tricúspide
* Tronco arterioso
* Coartación de aorta
* Arco aórtico interrumpido
* Estenosis aórtica crítica
* Estenosis pulmonar crítica
* Ventrículo derecho de doble salida
* Anomalía de Ebstein
* Otros defectos de ventrículo único
La detección debe realizarse después de las 24 horas de vida o lo más tarde posible si se planea el alta temprana. La detección dentro de las primeras 24 horas de vida no es tan específica como la detección posterior, porque la hipoxemia ocurre comúnmente durante la transición de condiciones de vida intrauterinas a extrauterinas.
Se considera tamizaje positivo, si se encuentra cualquiera de las siguientes mediciones:
●Medición de saturación de oxígeno <90% en cualquiera de las extremidades
●Medición de SatO2 del 90-94% tanto en la mano derecha como en una extremidad inferior en dos o tres mediciones, cada una separada por una hora.
●Diferencia de SatO2 ≥4 por ciento entre las extremidades superiores e inferiores en dos o tres mediciones, cada una separada por una hora.
3) Samuel tiene 7 años. Es llevado por sus padres a su consulta porque en los últimos dos años, el paciente presenta episodios donde suspende abruptamente sus actividades y mira al vacío. En ocasiones también se relamía los labios. Los episodios suelen durar de 1 a 2 minutos y ocurren de 2 a 3 veces por semana. Inicialmente, el niño sólo experimentó estos episodios en la escuela, pero la semana pasada tuvo un episodio mientras jugaba con su padre, quien intentó hablarle pero él no pareció escucharlo. Después del episodio, estuvo confundido durante 10 minutos y demasiado cansado para jugar. El paciente no tiene antecedentes patológicos y su madre refiere que hace un año tuvo un episodio de otitis media aguda y se le administró amoxicilina. El examen físico es completamente normal. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es más probable que presente este paciente?
A. ECG ictal con complejos punta-onda lentos
B. Neurodesarrollo normal
C. ECG ictal con picos en lóbulo temporal
D. Dificultad para mantener atención durante las tareas
Respuesta correcta: C
Tema – Ítem: Epilepsia del lóbulo temporal – Características de las crisis y en el ECG
Argumento: Este paciente presenta episodios de alteración de la consciencia que se asocian con automatismos alimentarios (relamerse los labios), ocurren varias veces a la semana durante el reposo así como durante la actividad física, y son seguidos por una fase postictal (confusión, cansancio). Estos episodios son más consistentes con un diagnóstico de convulsiones focales con alteración de la conciencia.
Samuel, presenta antecedentes de convulsiones focales con alteración de la conciencia, que es una característica principal de la epilepsia del lóbulo temporal. Las convulsiones focales se originan en el lóbulo temporal y son causadas por cambios estructurales o daños cerebrales (p. ej., encefalitis, trastornos del desarrollo). La actividad convulsiva se evidencia en el ECG como picos en el lóbulo temporal durante un episodio convulsivo; el ECG interictal suele ser normal. Este paciente debe someterse a una RMN cerebral para determinar las posibles causas subyacentes. El tratamiento consiste en medicamentos como lamotrigina o levetiracetam; la cirugía puede ser necesaria para la enfermedad refractaria. El pronóstico es desfavorable, ya que sólo el 40% de los pacientes permanecen asintomáticos bajo tratamiento farmacológico.
Si bien los episodios de ensoñación pueden ocurrir como parte del desarrollo normal en los niños, los ensoñaciones sin significado patológico a menudo son provocados por el aburrimiento, no ocurren durante la actividad física, pueden interrumpirse y no están asociados con amnesia retrógrada o automatismos (p. ej., relamerse los labios). Los síntomas de este niño son consistentes con convulsiones focales con alteración de la consciencia, que a menudo son causadas por patologías estructurales o metabólicas (p. ej., esclerosis del hipocampo, trastornos del desarrollo y neurodegenerativos, infecciones del SNC, traumatismo craneoencefálico ). Es probable que estas condiciones también se manifiesten con un deterioro del desarrollo neurológico. Además, los pacientes con el trastorno convulsivo focal de este paciente rara vez permanecen asintomáticos a pesar del tratamiento médico.
En niños con diagnóstico de ausencia, se observan complejos generalizados de picos y ondas lentas de 3 Hz en el EEG. Si bien las crisis de ausencia se manifiestan con una breve falta de respuesta y automatismos como relamerse los labios, los episodios suelen ser más cortos (5 a 10 segundos). Las crisis de ausencia atípicas pueden durar > 30 segundos, tener un inicio más gradual y los pacientes pueden responder mejor. Sin embargo, al igual que las típicas crisis de ausencia, los episodios ocurren varias veces al día y no van seguidos de una fase posictal.
La dificultad para mantener la atención es una característica diagnóstica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Un niño puede interrumpir repetidamente una actividad, parecer estar soñando despierto y no prestar atención a las instrucciones o cuando se le habla directamente. Sin embargo, dado que la consciencia no se ve afectada, la atención del niño puede recuperarse fácilmente. La ausencia de hiperactividad e impulsividad en este niño descarta además el TDAH.
4) Recién nacida femenina de 25 horas de vida, a término, con peso adecuado para la edad gestacional. Sin complicaciones durante el embarazo ni el parto vaginal. Madre sin antecedentes patológicos, hemoclasificación O+, al igual que su hija. Antes del alta, usted la observa ictérica, se le mide la bilirrubina transcutánea encontrando un valor de 16 mg/dl. ¿Cuál sería la conducta más adecuada?
A. Iniciar fototerapia y medir bilirrubina sérica
B. Iniciar fototerapia y tomar nueva bilirrubina en 24 horas
C. Tomar exámenes adicionales por sospecha de hemólisis
D. Seguimiento de bilirrubina sérica en 24 horas
Respuesta correcta: A.
Tema – Ítem: Ictericia neonatal – Medición de bilirrubinas e inicio de fototerapia
Argumento: Esta paciente, presenta muy probablemente una hiperbilirrubinemia neonatal benigna (ictericia fisiológica) debido al inicio >24 horas y la ausencia de factores de riesgo de hemólisis (no hay incompatibilidad de grupo o Rh). Tiene la bilirrubina transcutánea (BTc) >15 mg/dl, por lo cual requiere medición de bilirrubina sérica total (BST) para confirmar el valor, y sale el resultado, requiere además inicio de fototerapia (FT).
La hiperbilirrubinemia es la condición que más requiere evaluación y tratamiento en el neonato. 60% de los recién nacidos a término (RNAT) y 80% de los recién nacidos pretérmino (RNPT) desarrollan ictericia en la primera semana de vida.
En todos los recién nacidos, es importante realizar un tamizaje de bilirrubina y se prefiere la medición transcutánea, debido a que tiene un menor costo y no requiere la extracción de sangre. Si el resultado es ≥15 mg/dl, este valor se debe confirmar con la bilirrubina sérica total (en sangre) y, las guías recomiendan, iniciar la fototerapia mientras sale el resultado. Si el valor es <15 mg/dl, se hace el cálculo del umbral de fototerapia con una calculadora (bilitool es una herramienta ampliamente disponible y se encuentra en internet). Si el valor está en/por encima del umbral de fototerapia, debemos confirmar con bilirrubina sérica total (en este caso podemos esperar el resultado sin iniciar fototerapia). Si la BST está en el umbral de FT o por encima, debemos iniciar fototerapia.
Durante la fototerapia no es confiable hacer el seguimiento con bilirrubina transcutánea, debido a que puede subestimar los valores.
Una vez iniciada la FT, el seguimiento de BST se hace a las 12 horas o, idealmente, a las 24 horas. Sin embargo, si el paciente requirió FT en las primeras 48 horas de vida (como nuestro paciente), tiene un coombs directo positivo o sospecha/confirmación de enfermedad hemolítica, la medición debería realizarse entre las 6-12 horas después del inicio de la FT y repetirla un día después de su inicio.
5) Javier, 14 años, sin antecedentes patológicos. Llega a su consulta refiriendo mialgias y odinofagia hace 5 días. Vive con sus padres y un gato adoptado. Refiere que es sexualmente activo con una pareja femenina, dice que siempre usa condones. Al examen físico, febril, resto de signos vitales normales. Se palpa una linfadenopatía cervical posterior bilateral. Se observa la orofaringe con eritema y edema. En los paraclínicos, con: Hb 14, GB 12.000, neutrófilos 45%, linfocitos 50%, bandas 3%, con anticuerpos heterófilos positivos. ¿Cuál sería el tratamiento más apropiado?
A. Iniciar penicilina
B. Manejo sintomático y reposo
C. Analgésicos
D. Esteroides
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Mononucleosis infecciosa – Diagnóstico y tratamiento
Argumento: Javier presenta síntomas sistémicos (mialgias, fiebre) y odinofagia, con linfadenopatía cervical posterior y linfocitosis. Quizás esto pueda confundirse con alguna otra infección viral, sin embargo, la prueba de heterófilos positiva, nos confirma el diagnóstico de una mononucleosis infecciosa.
La mononucleosis infecciosa (MI), también llamada “mono” o “enfermedad del beso”, es una afección aguda causada por el virus de Epstein-Barr (VEB). La enfermedad es muy contagiosa y se transmite a través de secreciones corporales, especialmente la saliva. La infección suele pasar desapercibida en los niños; principalmente adolescentes y adultos jóvenes presentan síntomas. Los individuos sintomáticos suelen experimentar primero fiebre, malestar y fatiga, que luego se acompañan de faringitis aguda, amigdalitis, linfadenopatía y/o esplenomegalia que dura hasta un mes. La MI también se asocia a veces con un exantema similar al sarampión, especialmente en personas a quienes se les diagnostica falsamente amigdalitis bacteriana y se les administra ampicilina o amoxicilina. Una prueba de anticuerpos heterófilos (prueba monospot) o una serología positiva, confirma el diagnóstico. Los pacientes presentan linfocitosis, a menudo con linfocitos T atípicos en un frotis periférico.
La MI se trata sintomáticamente, ya que suele ser autolimitada, sin embargo es fundamental explicarle al paciente que debe reposar, pues hay un riesgo aumentado de rotura esplénica. Los pacientes deben evitar actividades físicas extenuantes durante al menos 21 días después de que se desarrollen los síntomas iniciales y deben evitar los deportes de alto contacto por lo menos durante un mes.
Los esteroides no se recomiendan para uso rutinario, pero pueden considerarse en casos complicados.
1) Sara, 15 años, consulta por 2 sem de flujo vaginal. Tiene DM1. Ciclos: 28/5, FUM hace 3 sem. No quiere compartir información sobre su actividad sexual. Se encuentra en el percentil 60 de altura y peso. Los signos vitales son normales. Desarrollo mamario en estadio II de Tanner. Especuloscopia: flujo vaginal blanco, fino, sin olor. Un montaje húmedo del flujo no muestra anomalías. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Cuerpo extraño vaginal
B. Tricomoniasis
C. Leucorrea fisiológica
D. Candidiasis vaginal
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Leucorrea fisiológica - ¿Cómo diferenciarla de la patológica?
Argumento: La leucorrea fisiológica no es purulenta y no tiene un olor fuerte. No es irritante y, por lo tanto, no causa prurito. La leucorrea fisiológica suele aparecer al inicio de la pubertad (debido a un aumento de los niveles de estrógenos), alrededor del momento de la ovulación (debido a un pico en los niveles de estrógenos), antes de la menstruación (debido a la congestión pélvica) y durante el embarazo. Ocasionalmente, puede producirse leucorrea fisiológica durante el periodo neonatal temprano (debido a la influencia de las hormonas maternas).
- Un cuerpo extraño vaginal habría sido evidente en el examen pélvico. Además, suele producir grandes cantidades de flujo maloliente y purulento, a menudo teñido de sangre.
- La tricomoniasis da lugar a un flujo vaginal fino pero profuso, maloliente, espumoso, amarillo verdoso, que suele ir asociado a prurito y síntomas urinarios como disuria o aumento de la frecuencia urinaria. El examen pélvico mostraría inflamación de la vulva, la vagina y/o la portio vaginalis del cuello uterino con múltiples puntos hemorrágicos que le dan un aspecto de “fresa”. Un montaje húmedo mostraría tricomonas uniflageladas activamente móviles.
- La glucosuria debida a la diabetes mellitus es un factor de riesgo para la candidiasis vaginal, que puede presentarse con flujo vaginal. Sin embargo, el flujo en la candidiasis vaginal es espeso, blanco, cuajado, escamoso y a menudo se observa adherido a la pared de la vagina en el examen pélvico. Las pacientes suelen presentar prurito intenso. Un montaje húmedo puede mostrar hifas.
2) Camila, 27 años, asiste a una cita médica rutinaria. Una citología realizada hace 4 años fue normal. Fue tratada de una infección por clamidia a los 22 años. Recibe anticonceptivo oral combinado. Es fumadora (IPA 6). Es sexualmente activa con 3 parejas masculinas. Una citología nueva muestra células escamosas atípicas de significado indeterminado. ¿Cuál de las siguientes opciones es la más adecuada?
A. Realizar colposcopia + biopsia endometrial
B. Realizar un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa
C. Realizar la prueba del VPH
D. Repetir la citología en 3 años
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Tamizaje de cáncer de cuello de útero - Manejo de acuerdo a los resultados de la citología
Argumento: En pacientes con citología positiva, se requiere un paso adicional para evaluar el riesgo inmediato de NIC3+. Si la prueba primaria inicial del VPH o la prueba de citología sola es positiva, se deben realizar pruebas de triaje reflejas (es decir, citología si la prueba del VPH es positiva y prueba del VPH si la citología es positiva) para la estratificación del riesgo. En pacientes con cribado citología sola positivo, está indicado el genotipado de VPH de alto riesgo reflejo para evaluar la infección por VPH 16 o VPH 18. Las recomendaciones para el seguimiento posterior se basan en el riesgo estimado de NIC3+. Si se detectan células glandulares atípicas en la citología inicial, no es necesario realizar una prueba del VPH refleja, ya que el tratamiento es independiente del estado del VPH.
- Se recomienda realizar una biopsia endometrial a todas las mujeres no embarazadas ≥ 35 años con células glandulares atípicas (CGA) o adenocarcinoma in situ (AIS) para descartar un cáncer de endometrio. La biopsia endometrial también se recomienda en individuos no embarazados < 35 años de edad con AGCs o AIS y sangrado uterino anormal o factores de riesgo de cáncer de endometrio. Esta paciente presenta células escamosas atípicas de significado indeterminado, por lo que la biopsia endometrial no está indicada.
- El tratamiento escisional acelerado (por ejemplo, con un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa) está indicado para las mujeres con un riesgo inmediato elevado de NIC3+. No se ha evaluado el riesgo inmediato de NIC3+ de esta paciente y, por lo tanto, se requiere un paso diferente en el tratamiento. Además, como esta paciente tiene una citología cervical de bajo grado, es poco probable que se requiera un tratamiento escisional.
- Realizar la citología en 3 años es el intervalo de cribado estándar para el cribado del cáncer de cuello uterino mediante citología sola. Esto sería apropiado si los resultados de la citología de esta paciente fueran normales. Sin embargo, esta paciente tiene citología positiva y debe determinarse el riesgo inmediato de NIC3+ antes de decidir si es apropiado reanudar el cribado rutinario.
3) Sandra, 27 años, tuvo un mortinato a las 30 sem de gestación. No recibió controles prenatales. El feto mortinato tiene piel pálida y edema generalizado. No hay malformaciones visibles. En la autopsia se observa ascitis, hepatoesplenomegalia y derrames pericárdico y pleural; placenta agrandada. Paraclínicos: Hb 10,2 g/dL, VCM 69, HCM 19, ADE 13,4% (N= 13%-15%), WCB 9300/mm3, plq 240.000/mm3, Ferritina 54 ng/mL, Hemoclasificación A (+). ¿Cuál es la causa de la muerte fetal?
A. Infección materna
B. Aloinmunización materna
C. Hemorragia fetomaterna
D. Hipoxia fetal
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Hipoxia fetal - ¿Cuando sospecharla en el caso de un mortinato?
Argumento: En la alfa talasemia mayor, faltan los cuatro alelos que codifican las cadenas de α-globina, lo que provoca anemia fetal. En la anemia, sólo se produce hemoglobina Bart (Hb Bart), que consta de cuatro cadenas γ. La Hb Bart suministra pocas cantidades de oxígeno a los tejidos periféricos porque las cadenas γ tienen una gran afinidad por el oxígeno. Esta afección causa hipoxia fetal grave, insuficiencia cardiaca e hidropesía fetal no inmune. La alfa talasemia mayor provoca la muerte en el útero o poco después del nacimiento. Se da con mayor frecuencia en personas asiáticas o africanas, es autosómica recesiva. La madre (y el padre) de esta paciente tienen alfa talasemia menor, que causa anemia microcítica e hipocrómica con ferritina normal o alta, una ADE normal y un índice de Mentzer < 13.
- Ciertas infecciones congénitas, como el parvovirus B19, el citomegalovirus, la toxoplasmosis y la sífilis, pueden causar hidropesía fetal no inmune. Esta paciente no recibió atención prenatal y la infección por parvovirus B19 puede causar anemia materna como resultado de la aplasia pura de eritrocitos (PRCA). Sin embargo, la PRCA causa una anemia normocítica y normocrómica con un recuento de eritrocitos disminuido, y la hidropesía fetal no inmune debida a una infección congénita suele asociarse también a otros hallazgos fetales como calcificaciones intracraneales, hepáticas y/o pericárdicas, microcefalia/macrocefalia, coriorretinitis y evidencia de eritropoyesis extramedular (erupción en forma de magdalena de arándanos).
- La aloinmunización materna suele producirse en el primer embarazo con una incompatibilidad (Rh) entre la madre y el feto y causa hidropesía fetal inmune en embarazos posteriores. Sólo se produce cuando la madre es Rh negativo, y provoca anemia fetal (enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido) en lugar de anemia materna.
- La hemorragia fetomaterna es la pérdida de sangre fetal en la circulación materna; una hemorragia fetomaterna masiva puede causar hidropesía fetal no inmunitaria en un embarazo sin complicaciones. Sin embargo, la hemorragia fetomaterna no provocaría anemia en la madre.
4) Luisa, 24 años, 15 sem de gestación. Consulta por dolor tipo contracción y hemorragia vaginal con coágulos por 2h. Los signos vitales son normales. Especuloscopia: orificio cervical abierto y coágulos de sangre en la cúpula vaginal. Paraclínicos: β-HCG 13.000 mUI/mL, Hemoclasificación: A (-). ECO transvaginal: saco gestacional intrauterino con ausencia de tonos cardíacos fetales. Es sometida a dilatación y evacuación. Además de la profilaxis antibiótica, ¿qué más debería ordenar?
A. No es necesario ningún otro tratamiento
B. Administración de inmunoglobulina anti-D
C. Autopsia del feto
D. Derivación a psicoterapia
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Aborto espontaneo - ¿Como manjarlo?
Argumento: El sangrado vaginal con coágulos de sangre, el orificio cervical dilatado y el saco gestacional intrauterino sin tonos cardíacos fetales en la ecografía transvaginal son compatibles con un aborto incompleto y la paciente corre el riesgo de exponerse a sangre fetal. La administración de inmunoglobulina anti-D está indicada en todas las mujeres Rh negativas después de un aborto espontáneo, especialmente después del tratamiento quirúrgico. Debido al riesgo potencial de exposición materna a la sangre fetal, con la consecuente aloinmunización y posible desarrollo de enfermedad hemolítica RhD del recién nacido en futuros embarazos, estas pacientes deben recibir profilaxis anti-D dentro de las 72 horas del evento incitante, a menos que se confirme que el padre del niño es Rh negativo. Otras afecciones que aumentan el riesgo de sensibilización materna y justifican la profilaxis anti-D son el embarazo ectópico, la mola hidatiforme, los procedimientos invasivos (amniocentesis, muestreo de vellosidades coriónicas), la hemorragia preparto, la versión cefálica externa y el traumatismo abdominal.
- Las pacientes que se someten a tratamiento quirúrgico por aborto incompleto requieren un manejo adicional para prevenir una complicación particular que puede desarrollarse con futuros embarazos.
- Suele recomendarse la autopsia del feto para determinar la causa de la muerte fetal que se desarrolla en > 20 semanas de gestación. Esta paciente con 15 semanas de gestación presenta un aborto incompleto, para el que generalmente no se recomienda la autopsia fetal.
- Una remisión a psicoterapia puede ser requerida para una paciente con angustia severa, que comúnmente se desarrolla como resultado de la pérdida del embarazo. Aunque esta paciente esta en riesgo de desarrollar secuelas psicologicas debido a su aborto involuntario, una evaluacion deberia tener lugar primero para determinar si la remision es necesaria.
5) Luz, 26 años, G2P1, 20 sem de gestación. Asiste a control prenatal. Su primera hija es RhD (+). Hace 4 años tuvo una fractura de fémur que requirió transfusiones. Examen físico: T 37,2°C, FC 92/min, PA 138/82 mmHg. ECO: FC, movimientos y anatomía fetal normal. Paraclínicos: Hemoclasificación A (-), Hb 12,5 g/dL, WBC 11.000/mm3, Plq 345.000/mm3, Anticuerpos anti-D (-), Rubéola IgM (-), Rubéola IgG (-), Varicela IgM (-), Varicela IgG (+), Panel de ITS (-). ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Administrar inmunoglobulina anti-D ahora y repetir el cribado de anticuerpos anti-D poco antes del parto.
B. Repetir el cribado de anticuerpos anti-D a las 28 semanas de gestación, administrar inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas de gestación y después del parto si el recién nacido es Rh(D) positivo.
C. No es necesario repetir el cribado de anticuerpos anti-D. Administrar inmunoglobulina anti-D poco después del parto.
D. Realizar un Coombs directo ahora, no es necesario administrar inmunoglobulina anti-D a menos que la paciente se someta a un parto por cesárea.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Grupo sanguíneo - Manejo
Argumento: Luz, Rh negativo, corre el riesgo de sensibilizarse al antígeno Rh(D). Debe someterse a más pruebas y, si está indicado, a profilaxis con inmunoglobulina anti-D (Anti-D). Dado que la inmunoglobulina sólo funciona en madres no sensibilizadas, los títulos de anticuerpos anti-D deben comprobarse (Coombs indirecto) antes de la administración del medicamento. Las madres Rh negativas que puedan ser portadoras de un feto Rh positivo se someten a un cribado de anticuerpos anti-D en la primera visita prenatal. Si la primera prueba anti-D muestra que la madre no está sensibilizada, se repite entre las sem 24 y 28. Si el cribado anti-D sigue siendo negativo, debe administrarse inmunoglobulina a las 28 sem de gestación y, si el recién nacido es Rh positivo, de nuevo en las 72 horas siguientes al parto.
- Lo ideal es administrar la primera dosis de Anti-D al inicio del 3er trimestre (el riesgo de exposición a antígenos Rh(D) fetales es mayor) y repetir el cribado de anticuerpos anti-D antes de administrar Anti-D. Si se administra Anti-D, que tiene una vida media de 6 sem, en esta visita (20 sem), se producirá un falso positivo de sensibilización en el cribado a las 24-28 sem.
- Aunque la primera prueba de anticuerpos anti-D fue negativa, los títulos deben comprobarse antes de la administración de Anti-D, ya que la terapia no funcionará en madres sensibilizadas.
- El Coombs directo no se utiliza para detectar anticuerpos anti-D en la madre. En su lugar, se realiza un Coombs indirecto. Anti-D se recomienda para la profilaxis contra la sensibilización en cualquier situación en la que la madre Rh negativa esté expuesta a hematíes fetales Rh(D) positivos. Estas situaciones incluyen, entre otras, las cesáreas.
1) Ernesto de 52 años, con antecedente de obesidad grado I, ingresó a urgencias posterior a un accidente automovilístico de alto impacto hace 30 minutos. Signos vitales: FC: 112 lpm, FR: 10 rpm, PA de 95/60 mm/Hg, SO2 de 91% al ambiente. Al examen físico, paciente con Glasgow de 7/15, pupilas isocóricas, con reflejo fotomotor disminuido en velocidad, con múltiples hematomas en rostro y tórax. Tiene patrón respiratorio irregular con uso de musculatura accesoria, ruidos respiratorios disminuidos en base pulmonar izquierda. Se canalizan dos venas para reanimación hídrica, se realiza secuencia de inducción rápida para intubación, con intubación no exitosa, por lo que se continúa con ventilación con “AMBU”. La saturación de oxígeno desciende a 84%. El paciente no tiene directivas anticipadas y sus familiares no han llegado. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Realizar videolaringoscopia para proceder con intubación
B. Limitar esfuerzos terapéuticos
C. Indicar una Traqueotomía
D. Proceder con cricotirotomía
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Qué hacer para asegurar vía aérea posterior a intubación no exitosa?
Argumento: Ante un paciente con politrauma secundario a un accidente de alta energía que cursa con signos de dificultad respiratoria, compromiso neurológico y compromiso de vías respiratorias se debe establecer una vía aérea segura como primer paso en el algoritmo ABCDE de manejo del trauma. En el caso de Ernesto una cricotirotomía (Respuesta correcta D). Recordemos que se debe establecer una vía aérea quirúrgica con cricotirotomía en pacientes que no pueden ser intubados ni oxigenados (Como el caso de Ernesto). La cricotirotomía puede provocar complicaciones como perforación traqueal, laceración de los cartílagos tiroides o cricoides y estenosis traqueal; sin embargo, el riesgo de muerte debido a la pérdida de una vía aérea permeable supera los riesgos asociados con este procedimiento.
● Por otra parte, la videolaringoscopia se usa comúnmente para facilitar la intubación orotraqueal en pacientes con vía aérea difícil; no obstante, los intentos de intubación asistida solo deben realizarse si la oxigenación se ha mantenido adecuadamente (saturación de oxígeno > 90% o estable en los 80 grados) y en el caso de Ernesto él se está descompensado agudamente (caída de la SO2 de 91% al 84%) a pesar de los intentos de ventilación con bolsa, válvula y máscara. Por lo que puede cursar con hipoxia cerebral si el intento de establecer una vía aérea alternativa mediante videolaringoscopia no tiene éxito.
● En cuanto a limitar esfuerzos terapéuticos, se debe tener en cuenta que este paciente acaba de sufrir un traumatismo importante y se desconoce sobre sus voluntades anticipadas, por lo que es inapropiado cambiar el estatus de su atención a cuidados paliativos o de confort. Se deben agotar todas las medidas de tratamiento en pro de la salud del paciente hasta que exista evidencia de una directriz de voluntad anticipada.
● Finalmente, traqueostomía es un procedimiento que se utiliza en pacientes que han estado intubados durante 1 a semanas y aún requieren ventilación mecánica prolongada, ya que mejora la comodidad del paciente, disminuye el trabajo respiratorio, reduce el riesgo de infección respiratoria en comparación con la intubación endotraqueal; no obstante, la traqueotomía sería una técnica inapropiada en un paciente cuya función respiratoria está descompensada de manera aguda.
2) Helena de 55 años, con antecedente de hipertensión arterial y dislipidemia en manejo con atorvastatina, furosemida y enalapril, consultó por dolor abdominal tipo cólico en epigastrio de 8 horas de evolución que se refiere a espalda y se acompaña de náuseas. Signos vitales T° 37,5 °C, FC 115 lpm, FR 16 rpm, PA 84/58 mm/Hg. Al examen físico murmullo vesicular conservado sin agregados, abdomen blando con distensión abdominal y dolor a la palpación en epigastrio, peristaltismo disminuido. Las extremidades inferiores se palpan calientes sin edema. Paraclínicos que reportan: Hto: 48%, Leucocitos de 13.800 mm³, calcio 8,0 mg/dL, BUN 32 mg/dL y amilasa 400 U/L. ¿Cuál de las siguientes es la causa subyacente más probable de las anomalías de los signos vitales de este paciente?
A. Fuga capilar
B. Pérdida de volumen por hemorragia
C. Disminución de la concentración de albúmina
D. Aumento de la excreción de agua.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Pancreatitis aguda con signos de gravedad: Una mirada fisiopatológica
Argumento: Ante la presencia de epigastralgia, irradiación hacia espalda, síntomas vagales (náuseas) y amilasa elevada, se debe sospechar de una pancreatitis aguda, probablemente relacionada con el uso de medicamentos (atorvastatina, furosemida y enalapril). Además, los signos vitales de Helena son indicativos de un shock distributivo (taquicardia, hipotensión, extremidades calientes) causado por fuga capilar (Respuesta correcta A). Recordemos futuro R1 que si bien la mayoría de pacientes con pancreatitis aguda tendrán un curso de la enfermedad leve, en casos moderados a graves la liberación de citocinas y mediadores inflamatorios provocará fuga capilar, vasodilatación e hipotensión; y en casos graves la fuga capilar secundaria al proceso inflamatorio puede provocar un shock hipovolémico así como se ve en Helena.
● Por otra parte, el shock hipovolémico secundario a una hemorragia potencialmente mortal es una complicación importante de la pancreatitis aguda (pancreatitis hemorrágica aguda); no obstante, el shock hipovolémico provocaría vasoconstricción periférica, lo que daría lugar a extremidades frías en lugar de calientes.
● En cuanto a la hipoalbuminemia grave, esta puede presentarse con hipotensión y taquicardia por falta de presión oncótica, pérdida de líquido del “tercer espacio” y posterior depleción del volumen intravascular. La hipoalbuminemia suele ser un proceso crónico y puede observarse en pacientes con síndrome nefrótico, cirrosis hepática y desnutrición grave; sin embargo, Helena no tiene hallazgos clínicos o paraclínicos que sugieran alguna de estas entidades, y su cuadro clínico es agudo, no crónico.
● Finalmente, puede ocurrir una diuresis de grandes volúmenes que lleve a hipotensión y taquicardia por depleción del volumen intravascular en pacientes que toman diuréticos con el objetivo de controlar cuadros de congestión de algunas afecciones, incluidas la insuficiencia cardíaca congestiva y la cirrosis; no obstante, es poco probable que el uso de diuréticos per se sea suficiente para causar anormalidades en los signos vitales tan graves, y tampoco explicaría la causa de sus otros síntomas de pancreatitis aguda.
3) Socorro de 72 años, con antecedente de alcoholismo hasta la embriaguez, consultó por una hora de dolor tipo cólico de 7/10 en la EAD en epigastrio, acompañado de náuseas y emesis, sin referir hematemesis. Signos vitales Tº de 37,1 °C, FC de 110 lpm y PA de 138/86 mm/Hg. Al examen físico, dolor intenso a la palpación en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal, con ruidos peristálticos normales. Se realizó una ecografía del abdomen que reportó un agrandamiento difuso del páncreas; no se visualizan cálculos biliares. Se realizó manejo analgésico con ketorolaco; no obstante, una hora más tarde el paciente sigue con emesis de forma intermitente y califica el dolor como 9/10 en la EAD. Al examen físico abdominal no hay cambios respecto a los hallazgos ya descritos. ¿Cuál es la conducta más adecuada a seguir?
A. Ketamina intravenosa continua
B. Acetaminofén oral cada 6 horas
C. Hidromorfona intravenosa
D. Fentanilo transdérmico cada 72 horas
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Opciones analgésicas para pacientes con pancreatitis aguda
Argumento: Ante la presencia de epigastralgia con irradiación a espalda, distensión abdominal, múltiples eventos eméticos, antecedente de alcoholismo y el hallazgo ecográfico que reportó un agrandamiento difuso del páncreas, se debe sospechar de una pancreatitis, que en el caso de Socorro ha tenido mala modulación del dolor con el manejo analgésico con Ketorolaco, por lo que la indicación en este escenario es escalar el manejo analgésico a opioides por vía intravenosos como lo es la Hidromorfona (Respuesta correcta C). Recordemos que los opioides intravenosos se indican en pacientes con dolor agudo intenso (Dolor postoperatorio, dolor oncológico, dolor resultante de pancreatitis aguda, crisis falciforme o lesiones por quemaduras), lo ideal es el uso de una dosis por horario de hidromorfona y una formulación de rescate junto con el manejo estandarizado de la etiología. Como dato adicional, aunque se sabe que los opioides causan disfunción del esfínter de Oddi, no hay evidencia que demuestre que los opioides agraven la pancreatitis.
● Por otra parte, la ketamina desempeña un papel clave en urgencias y en anestesiología debido a sus fuertes efectos disociativos, simpaticomiméticos y analgésicos. Aunque este fármaco proporciona un potente alivio transitorio del dolor, la infusión intravenosa continua de ketamina provoca una sedación profunda que requiere vigilancia continua en una unidad de cuidados intensivos, por lo que no sería el plan de tratamiento más adecuado para Socorro.
● En cuanto al uso de acetaminofén oral, no está indicado en Socorro que cursa con emesis de forma activa y recurrente, además el acetaminofén es un analgésico que no va a generar una modulación adecuada del dolor intenso que refiere la paciente.
● Finalmente, el fentanilo transdérmico es un complemento eficaz para el control del dolor en pacientes con dolor crónico que requieren opioides; sin embargo, el fentanilo transdérmico no se utiliza en el tratamiento inicial del dolor agudo intenso porque tiene un inicio de acción relativamente lento y administra una dosis fija de opioide. Socorro actualmente requiere un manejo analgésico potente con una vía de administración que permita ajustar la dosis.
4) Don Camilo de 65 años, sin antecedentes de interés, consultó por 1 día de disnea acompañado de oliguria durante los últimos dos días. Refiere que hace tres semanas cursó con cuadro de disfagia y odinofagia para los cuales no recibió tratamiento y autoresuelve a los 4 días. Signos vitales Tº 37,2 °C y PA de 155/95 mm/Hg. Al examen físico, crépitos bilaterales difusos y edema en miembro inferior grado 2 con fóvea. Paraclínicos que reportan creatinina de 2,6 mg/dL, BUN de 32 mg/dL y títulos de anticuerpos antiestreptolisina O positivos. Uroanálisis con proteínas 1+ (VR es < o = 1+), leucocitos >10 campo, Hematies >30 campo y cilindros eritrocitarios. ¿Cuál de los siguientes es la causa más probable de su cuadro clínico?
A. Enfermedad de cambios mínimos
B. Necrosis tubular aguda
C. Nefritis intersticial aguda alérgica
D. Glomerulonefritis posestreptocócica
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Enfoque del paciente con Glomerulonefritis posestreptocócica
Argumento: La presencia de oliguria, hipertensión arterial, relación BUN:Creatinina <15 y características clínicas de congestión/sobrecarga sugieren una lesión renal aguda, muy probablemente debido a glomerulonefritis post-infecciosa (GNPE) (Dados los títulos positivos de anticuerpos antiestreptolisina O y cuadro de infección respiratoria hace 3 semanas). (Respuesta correcta D). Recordemos que en la GNPE se observa piuria estéril (leucocituria) refleja por inflamación renal y hematuria grave con cilindros eritrocitarios que indican daño glomerular. La proteinuria en el síndrome nefrítico suele ser leve (es decir, 1+ o 2+ en una prueba con tira reactiva de proteínas en orina), pero en el síndrome nefrítico grave se puede observar proteinuria en rango nefrótico (es decir, ≥ 3+ en una tira reactiva de proteínas en orina). Además, la GNPE es más común en niños de 3 a 12 años y en pacientes de edad avanzada.
● Por otra parte, en el caso de la enfermedad de cambios mínimos (ECM), que hace parte del espectro de síndrome nefrótico, es poco probable sea la causa del cuadro clínico de Don Camilo, dado que esta entidad cursará con valores de proteinuria mucho más elevada (≥ 3+). Además, la ECM suele ocurrir en niños, no en personas mayores; la hipertensión y el aumento de la creatinina también son poco comunes en la ECM.
● En cuanto a la necrosis tubular aguda (NTA), esta es causada por depleción de volumen (hemorragia, deshidratación) o por toxinas (nefropatía por contraste, nefropatía pigmentaria en la hemólisis intravascular o rabdomiólisis, ciertos medicamentos como aminoglucósidos y anfotericina B), y en el caso de Don Camilo, no se reportó ninguna condición que predisponga a la NTA.
● Finalmente, la nefritis intersticial alérgica, que es la forma más común de nefritis intersticial aguda, puede manifestarse con características de insuficiencia renal aguda intrínseca; sin embargo, la nefritis intersticial alérgica suele ocurrir días o semanas después de iniciar el tratamiento con AINE, ciertos antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, rifampicina) y diuréticos. Aunque la penicilina y los AINE se usan para tratar la faringitis estreptocócica, Don Camilo no usó estos medicamentos recientemente
5) Manuela de 32 años, con antecedente hace 7 meses de trastorno de ansiedad social en manejo con sertralina y propranolol, consultó por cuadro de 5 meses de evolución consistente en cambios ungueales, refiere que varias uñas son quebradizas y que tienen una textura áspera. Sus signos vitales están dentro de los límites normales. Al examen fÍsico, se encuentran pequeñas depresiones redondas en múltiples uñas, acompañados de manchas aceitosas de color amarillo-marrón, y la placa ungueal está separada de su lecho en los dedos #3 de forma bilateral. ¿Cuál de los siguientes hallazgos adicionales es más probable en este paciente?
A. Palidez de la mucosa conjuntival
B. Placas con escamas plateadas en las superficies extensoras.
C. Erosiones del esmalte dental
D. Nódulos de Osler
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Psoriasis: Más allá de la piel.
Argumento: Los hallazgos descritos de queratinización ungueal, manifestada por la presencia de uñas quebradizas con depresiones redondeadas, manchas aceitosas de colores oscuros y procesos de onicolisis, los cuales son hallazgos característicos de pacientes que cursan con psoriasis, la cual es una entidad que se caracteriza por la presencia de placas con escamas plateadas en las superficies extensoras (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que varios medicamentos pueden desencadenar o exacerbar la psoriasis, incluidos los betabloqueantes (como el propranolol, que toma esta paciente), el litio y los medicamentos antipalúdicos (cloroquina).
● Por otra parte, la palidez de la mucosa conjuntival es un hallazgo común en pacientes con anemia por deficiencia de hierro, que puede provocar uñas quebradizas; sin embargo, esta condición no está asociada con picaduras en las uñas ni con onicolisis. Además, Manuela no presenta otras manifestaciones de anemia ferropénica, como coiloniquia, fatiga, taquicardia, queilitis angular o glositis atrófica.
● Por otro lado, en pacientes con bulimia se pueden observar erosiones del esmalte dental que pueden manifestarse con uñas quebradizas; sin embargo, las depresiones ungueales y la onicolisis no están asociadas con esta afección. Además, Manuela no tiene otras manifestaciones de bulimia como callos dorsales de la mano (signo de Russell), gastritis, caries dental e inflamación bilateral de la glándula parótida, así como tampoco el caso clínico de la pregunta cuenta con IMC que nos deba hacer pensar en bulimia.
● Finalmente se pueden observar nódulos subcutáneos dolorosos en las palmas y las plantas (nódulos de Osler) en pacientes con endocarditis infecciosa (EI) que pueden manifestarse con hemorragias en astilla debajo de la placa ungueal; no obstante, la EI no se asocia con uñas quebradizas, ni onicolisis. Además, los pacientes con EI suelen tener un aspecto enfermo (fiebre, escalofríos, taquicardia) con un inicio agudo de los síntomas.
1) Paciente femenina de 60 años en su primer día de posoperatorio de hemicolectomía derecha por cáncer de colon presenta dorsalgia y dificultad motora de miembros inferiores. Recibió anestesia neuroaxial durante el procedimiento. Actualmente recibe heparina subcutánea profiláctica. Sus signos vitales son normales. Al examen físico hay debilidad en las extremidades inferiores, disminución del tono anal y los reflejos tendinosos profundos de los miembros inferiores están ausentes. Refiere que no siente cuando la pinchan por debajo del ombligo. Una resonancia magnética ponderada en T2 de columna evidencia una lesión epidural hiperintensa que ocupa el espacio a nivel de T11-L1. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Continuar con manejo médico y observar.
B. Realizar descompresión quirúrgica.
C. Administrar vancomicina y cefepima.
D. Realización aspiración guiada por tomografía.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Complicaciones de la punción lumbar.
Argumento: Este paciente con dolor lumbar agudo, signos de compresión de médula espinal y una lesión epidural hiperintensa a nivel de las vértebras descritas es compatible con un hematoma epidural espinal, muy probablemente debido a la inserción de catéter epidural. Los hematomas epidurales espinales pueden ocurrir como una complicación de la anestesia epidural, especialmente en pacientes con factores de riesgo adicionales para sangrado (Ej. Que reciben terapia de anticoagulación). Ante la sospecha se debe realizar una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico. Si hay signos de compresión de medula espinal, el tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica inmediata del canal espinal mediante laminectomia, seguida de la evacuación del hematoma. Algunas coagulopatías deben tratarse como la reversión de la anticoagulación.
- Los hematomas epidurales espinales pequeños, asintomáticos o levemente sintomáticos suelen resolverse espontáneamente y, por lo tanto, pueden tratarse de forma conservadora. Este paciente presenta signos de compresión aguda de médula espinal por lo que la observación no es el manejo adecuado.
- La administración de antibióticos y la aspiración para toma de cultivo está indicada en abscesos epidurales que se manifiestan con dorsalgia, signos de compresión medular y una lesión epidural hiperintensa en la resonancia magnética ponderada en T2. A diferencia de este paciente las personas con absceso epidural presentan fiebre, leucocitosis, VSG elevada y dolor en un punto en específico. Además, los síntomas suelen aparecen más de 5 días después de la anestesia.
2) Paciente femenina de 23 años es llevada a un parto vaginal espontaneo en donde se le aplicó analgesia epidural. Dos días despues refiere cefalea occipital persistente y punzante. El dolor se irradia a cuello y hombros asociado a náuseas y un episodio emetico. Los sintomas se exacerban cuando se levanta de la cama y no ha mejorado a pesar de manejo analgesico y reposo en cama. Sus signos vitales, examen fisico y neurologico son normales. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Iniciar sulfato de magnesio.
B. Realizar angiografía por tomografía computarizada de cabeza.
C. Reposo continuo en cama y manejo analgesico.
D. Realizar parche hematico epidural.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Manejo de la cefalea pospunción.
Argumento: El cuadro clínico de esta paciente posterior a la punción lumbar es consistete en un cuadro de cefalea pospunción. La aplicación de un parche epidural de sangre está indicado para dolores posteriores a la punción lumbar graves o refractarios que resultan de la pérdida de líquido cefalorraquídeo. La sangre autóloga inyectada en el sitio de la punción lumbar sella el orificio en la duramadre y resuelve la fuga de liquido cefalorraquideo que está causando el dolor de cabeza postural. El manejo inicial con analgesicos vía oral y reposo en cama no ha mejorado los sintomas de esta paciente, por lo que un parche hemático epidural es el paso apropiado para el manejo de esta paciente (Respuesta D incorrecta). El manejo adicional incluye una ingesta suficiente de líquidos.
- El sulfato de magnesio se puede usar como profilaxis para la eclamsia en pacientes con preeclampsia. La cefalea es una de las caracteristicas de la preeclampsia que rara vez ocurre despues del parto. Sin embargo, un diagnóstico de preeclampsia requiere de hipertensión arterial. Este paciente tiene presión arterial normal.
- La angiografía por TC de cabeza puede ayudar a identificar el origen de una hemorragia intracraneal o una trombosis venosa cerebral, para lo cual el embarazo es un factor de riesgo. Esta paciente no tiene otros hallazgos típicos, como papiledema y déficits neurológicos focales que sugieran este diagnostico.
3) Masculino de 75 años se acaba de someter a una cirugía abdominal abierta bajo anestesia general y ya se encuentra extubado. Sus signos vitales eran normales y se encontraba alerta, pero hace 5 minutos deja de responder. Tiene antecedente de IAM hace 3 años. Sus signos vitales son: temperatura de 37°C, FC de 102 lpm, FR de 20 rpm y PA de 130/80 mmHg. Satura a 73% con oxígeno ambiente. Se coloca una máscara de no reinhalación y se administra oxígeno, pero sigue sin respuesta. Los gases arteriales evidencian: pH: 7.32, PCO2 de 33 mmHg, PO2 de 41 mmHg, HCO3 de 22 mEq/L y saturación de O2 de 73%. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Realizar traqueotomía.
B. Continuar usando máscara de no reinhalación.
C. Reintubar al paciente.
D. Iniciar ventilación con presión positiva de dos niveles (BiPAP).
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Indicaciones de intubación endotraqueal.
Argumento: En un paciente que no responde se corre el riesgo de que la lengua caiga hacia atrás y los músculos faríngeos puede colapsar causando obstrucción de las vías respiratorias. Este paciente tiene acidosis metabólica, factores de riesgo cardiovasculares y una cirugía reciente por lo que probablemente tuvo un infarto de miocardio en el posoperatorio. Este paciente también puede presentar un desajuste entre ventilación y perfusión como resultado del desarrollo de atelectasias y/o edema pulmonar después del infarto. Ambas condiciones resultan en hipoxemia que no mejora solo con una FiO2 alta como se ve aquí. La intubación endotraqueal es necesaria para asegurar las vías respiratorias del paciente e iniciar ventilación mecánica invasiva.
- En este paciente no se debe intentar la realización de ventilación quirúrgica porque no tiene obstrucción conocida, traumatismo, cuerpos extraño o infección de las vías respiratorias altas. Esta medida se podría considera en caso de que el paciente requiera ventilación invasiva durante más de 10 a 14 días.
- Este paciente no responde al suministro de oxígeno mediante máscara de no reinhalación. Por tanto, se requiere de otras medidas para asegurar la vía aérea y mejorar su oxigenación.
- El BiPAP es un método de ventilación no invasiva. Este método no es adecuado para este paciente porque es posible que no pueda mantener su vía aérea permeable: Caída de la legua, colapso de músculos faríngeos puede obstruir la vía aérea.
4) Masculino de 55 años consulta a urgencias por dolor torácico agudo y diaforesis desde hace una hora. Mientras usted lo valora el paciente pierde el conocimiento. Sus pulsos no son palpables por lo que se inician compresiones torácicas. Se monitoriza al paciente encontrándose un ritmo sinusal. ¿Cuál es el paso a seguir en la evaluación de este paciente?
A. Desfibrilar.
B. Realizar angiografía coronaria.
C. Administrar epinefrina intravenosa.
D. Administrar amiodarona intravenosa.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Reanimación cardiopulmonar avanzada.
Argumento: Este paciente presenta un paro cardiaco y la presencia un ritmo sinusal en el monitor cardiaco sugiere actividad eléctrica sin pulso. El paso a seguir en este paciente es la administración de epinefrina: 1 mg IV y repetir a los 3 a 5 minutos sin se continúa con reanimación cardiopulmonar. La actividad eléctrica sin pulso se caracteriza porque la actividad eléctrica continua dentro del sistema de conducción cardiaco pero el gasto cardiaco es inadecuado para soportar la perfusión tisular. La actividad eléctrica sin pulso es un ritmo no desfibrilable, por tanto, las compresiones torácicas y la administración de epinefrina IV son aspectos fundamentales en el manejo del paciente.
- La desfibrilación está indicada para pacientes en casos de paro cardíaco secundario a ritmos defibrilables: Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.
- El infarto agudo de miocardio es una causa importante de parada cardíaca y se debe podría considerar la realización de la angiografía coronaria una vez que se reanima al paciente. En este momento el paciente se encuentra demasiado inestable como para realizar esta prueba.
- La amiodarona es un agente de segunda línea en pacientes con paro cardiaco con ritmo desfibrilable que no han respondido a las estrategias de primera línea: Epinefrina y la desfibrilación. No está indicada en pacientes con actividad eléctrica sin pulso.
5) Masculino de 30 años es llevado a urgencias luego de haber sufrido una caída desde un segundo piso. Al momento de la evaluación no responde a las preguntas que se le hacen, pero es capaz de señalar su cabeza cuando se le pregunta sobre dolor. Signos vitales: FC: 131 lpm, FR de 22 rpm y PA de 105/70 mmHg. Satura a 91% con oxígeno ambiente. Al examen físico se evidencia una laceración en cabeza de 1 cm y una fractura de tibia izquierda. Los ruidos respiratorios están disminuidos en el campo pulmonar derecho y el hemitórax superior derecho es hiperresonante. El resto de examen físico es normal. ¿Cuál de los siguientes es el primer paso en el abordaje de este paciente?
A. Realizar toracostomía con aguja.
B. Realizar intubación endotraqueal.
C. Colocar collarín cervical.
D. Colocar catéteres intravenosos #16G e iniciar reanimación con líquidos.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Enfoque inicial del paciente con trauma.
Argumento: Cuando se le realicen preguntas sobre el abordaje inicial de pacientes con trauma usted debe enfocarse en el ABCDE para el manejo de trauma. En pacientes con trauma cerrado de cabeza y cuello se debe suponer lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. El hecho de que este paciente no responda verbalmente a las preguntas que se le realizan a pesar de estar consiente debe hacerlo pensar en compromiso de la vía aérea. Este paciente amerita la colocación de un collarín cervical, asegurando las vías respiratorias contra daños mayores. Este paso se incluye en la parte “A” del abordaje de pacientes con trauma: Airway and cervical protection.
- Es probable que este paciente tenga un neumotórax a tensión y que puede necesitar descompresión mediante toracostomía con aguja. Sin embargo, actualmente no tiene signos de dificultad respiratoria grave por lo que la protección de las vías respiratorias debe llevarse a cabo antes de manejar un posible neumotórax.
- La intubación endotraqueal está indicada en pacientes con puntuación de 8 o menos en la escala de Glasgow. Sin embargo, en este caso no nos refieren características clínicas que hagan pensar en que este paciente tenga una puntuación igual o menor a la descrita. Aunque no necesita intubación por el momento, todavía corre riesgo de sufrir lesiones que comprometan la vía aérea por lo que el collarín cervical debe colocarse de inmediato.
- La administración de líquidos intravenosos para la prevención del shock hipovolémico hace parte del abordaje C del enfoque ABCDE para el manejo de paciente con trauma. Antes de la administración de líquidos se necesita protección de las vías respiratorias.
1) Femenina de 26 años, acude a consulta refiriendo sentirse ‘’emocionalmente inestable’’. Comenta que presenta episodios frecuentes de intensa ira y tristeza, los cuales suelen duras pocas horas y raramente más de un día. Admite haber tenido múltiples episodios de autolesiones sin intención de suicidarse tras tener discusiones con su pareja o madre, expresando miedo constante al abandono, incluso frente a separaciones breves o situaciones imaginarias.
¿Cuál sería el diagnóstico más probable?
A. Trastorno bipolar tipo II
B. Trastorno depresivo mayor
C. Trastorno limite de la personalidad
D. Trastorno paranoide de la personalidad
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trastornos de la personalidad – Limite o Bordeline
Argumento: El diagnóstico más apropiado para esta paciente es el Trastorno de la Personalidad Límite o Bordiline, ya que cumple con rasgos característicos como lo es el patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, y, además, un comportamiento automutilante en respuesta a la percepción de abandono. Aunque históricamente se consideraba que este trastorno era más común en las mujeres, estudios más recientes basados en la comunidad han mostrado una prevalencia similar entre hombres y mujeres. También suelen tener una autoimagen o un sentido de sí mismos inestable o inseguro; por lo tanto, temen el abandono y a menudo se sienten solos o vacíos.
El tratamiento se fundamenta en la psicoterapia (terapia cognitiva comportamental y entrenamiento en habilidades sociales) y el manejo de los síntomas psicóticos y depresivos a necesidad.
- La paciente no relata episodios de hipomanía o manía, que son fundamentales para el diagnóstico de trastorno afectivo bipolar. Aunque muestra labilidad emocional, no cumple con los criterios temporales ni de severidad del trastorno bipolar.
- Aunque la paciente presenta episodios de tristeza, la falta de otros criterios claves como lo son anhedonia persistente, cambios significativos en el peso, alteraciones del sueño y pensamientos de inutilidad o culpa excesiva, hacen que este diagnóstico sea menos probable.
- El trastorno paranoide de la personalidad se caracteriza por una desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, lo cual no es el caso de esta paciente.
4) Varón de 31 años, previamente sano, quien acude a consulta por presentar lesiones pruriginosas en ambas palmas asociada a cefalea global y alzas térmicas no cuantificadas desde hace 1 semana. Al examen físico se evidencian adenopatías palpables cervicales no dolorosas y lesiones maculopapulares eritrodescamativas distribuidas en palmas, tronco y plantas de ambos pies. No recuerda lesiones cutáneo-mucosas en ninguna localización los meses anteriores a la aparición del cuadro actual. Trae RPR no reactivo.
¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas iniciales es la más adecuada para este paciente?
A. Solicitar prueba de aglutinación de partículas para T. pallidum (TT-PA)
B. Hemocultivar y realizar ecocardiograma TE
C. Solicitar anticuerpos heterofilos
D. Solicitar anticuerpos antinucleares (ANAs)
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Sífilis secundaria - ¿Qué prueba solicitar para confirmar el diagnóstico?
Argumento: Se trata de un paciente joven con fiebre/febrícula, adenopatías cervicales no dolorosas y sobre todo rash con afectación palmo-plantar. Lo primero a plantear es una sífilis secundaria, que se diagnostica mediante serología.
La presencia de un exantema maculopapular eritroderscamativo de distribución palmoplantar es altamente sugestivo de sífilis secundaria. En el pasado, se realizaban pruebas no treponémicas, como la prueba de reagina plasmática rápida (RPR), para detectar la sífilis. Más recientemente, muchos laboratorios han comenzado a realizar pruebas de detección de la sífilis mediante un inmunoensayo enzimático para detectar anticuerpos del Treponema pallidum, lo cual se conoce como TT-PA con una sensibilidad del 100% en esta fase de la infección. Esta estrategia puede identificar a pacientes con una infección por T. pallidum muy temprana y también puede detectar casos de sífilis tardía o latente en pacientes cuyos títulos de RPR se han vuelto no reactivos.
5) Mujer de 61 años, con antecedente de enfermedad renal crónica estadio V, es traída al servicio de urgencias por presentar debilidad muscular progresiva de tres días de evolución. Refiere el acompañante que no sido adherente a su dieta baja en potasio y no asistió a la última sesión de diálisis hace tres días. Al examen físico presenta signos vitales estables, fuerza muscular II/V en ambos miembros inferiores. Analítica: Na+ 137 mEq/L, K+ 7.1 mEq/L, glicemia plásmatica 100 mg/dL. EKG: ondas T picudas y altas.
¿Cuál sería la conducta terapéutica adecuada a seguir?
A. Administrar insulina + DAD 5% IV, gluconato de calcio y programar para hemodiálisis urgente
B. Administrar insulina + DAD 5% IV, gluconato de calcio, furosemida y programar para hemodiálisis urgente
C. Administrar insulina + DAD 5% IV, gluconato de calcio, bicarbonato y programar para hemodiálisis urgente
D. Administrar insulina + DAD 5% IV, gluconato de calcio, furosemida, bicarbonato y programar para hemodiálisis urgente
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Hipercaliemia severa – Manejo médico
Argumento: Ante el panorama de una hipercaliemia severa como el de esta paciente, el tratamiento médico más adecuado es el inicio de insulina + DAD 5% IV para facilitar el movimiento del potasio extracelular al intracelular y gluconato de calcio IV para estabilizar la membrana de los miocardiocitos. Posterior a esto, la hemodiálisis debe realizarse lo más pronto posible.
Esta paciente tiene una historial de una insuficiencia renal terminal (IRT) y presenta debilidad muscular, hiperpotasemia y ondas T picudas en el ECG. Los signos y síntomas de esta paciente están relacionados con los efectos adversos del potasio sérico sobre las membranas celulares del músculo esquelético y cardíaco. El gluconato cálcico IV estabiliza el miocardio al disminuir el potencial umbral y suele administrarse de forma aguda para disminuir el riesgo de arritmias; sin embargo, el calcio no tiene ningún efecto sobre los niveles séricos de potasio. El tratamiento apropiado para reducir rápidamente el potasio sérico en esta paciente es la administración intravenosa de insulina y glucosa para desplazar rápidamente el potasio intracelularmente. La insulina conduce eficazmente el potasio al interior de las células al aumentar la actividad de la bomba Na+/K+ ATPasa en el músculo esquelético. La glucosa se administra para contrarrestar la hipoglucemia potencial asociada al tratamiento con insulina.
- Si bien es cierto que la furosemida puede aumentar la pérdida renal de potasio, esto ocurre en pacientes con función renal conservada o insuficiencia renal leve a moderada. Sin embargo, este efecto no es inmediato, y la furosemida sería ineficaz en este paciente con ERC terminal.
- El bicarbonato sódico intravenoso eleva el pH sérico y produce un desplazamiento de potasio hacia las células como parte del proceso de amortiguación. Sin embargo, no se ha demostrado que sea un método eficaz o predecible para producir una respuesta hipocaliemica, especialmente en pacientes con ERC terminal.
- Paciente masculino de 65 años de edad se encuentra en UCI ventilado desde hace 3 días luego de verse involucrado en un accidente de tránsito. En las últimas 12 horas se aumentó la presión positiva al final de la espiración para asegurar una adecuada oxigenación. Sin embargo, desarrolla dificultad respiratoria. Sus signos vitales son: temperatura de 39°c, FC de 114 lpm, FR de 24 rpm y PA de 140/90 mmHg. Una radiografía de tórax evidencia la aparición de nuevos infiltrados alveolares y broncograma aéreo en el lóbulo inferior derecho. ¿Cuál de las siguientes medidas es más probable que hubiera prevenido esta condición?
A. No realizar aspiraciones orofaríngeas diarias.
B. Cambio diario del circuito del ventilador.
C. Minimizar la sedación del paciente.
D. Evitar el exceso de inflado del manguito del tubo endotraqueal.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Neumonía asociada al ventilador.
Argumento: La taquicardia, taquipnea, fiebre y la aparición de nuevos infiltrados en la radiografía de tórax después de estar intubado durante más de 48 horas indican neumonía asociada al ventilador, que con mayor frecuencia es causada por microaspiración de la flora bacteriana de la cavidad oral o del estómago. Los sedantes que se utilizan en pacientes ventilados mecánicamente para aliviar el malestar y ansiedad, y si no se dispone de un modo de ventilación espontánea para prevenir complicaciones derivadas de la asincronía paciente-ventilador. Sin embargo, la sedación excesiva altera los reflejos protectores de las vías respiratorias del paciente y permite que las secreciones orofaríngeas o el reflujo gástrico pasen más allá de la glotis. En pacientes intubados, estas secreciones pueden acumularse en la región subglótica y drenar alrededor del manguito del tubo endotraqueal hacia el tracto respiratorio inferior. Usando las herramientas de evaluación de sedación y titulación diaria de la profundidad de la sedación del paciente hasta el nivel mínimo necesario se puede prevenir la acumulación de secreciones y la neumonía asociada al ventilador.
- La aspiración rutinaria de secreciones orofaríngea y subglótica evita la acumulación de secreciones por encima del manguito del tubo endotraqueal. Evitar la aspiración orofaríngea de rutina aumentaría en lugar de disminuir el riesgo de neumonía asociado al ventilador.
- Las biopelículas de bacterias pueden adherirse al circuito del ventilador y provocar neumonía asociada. Sin embargo, se recomienda cambiar el circuito del ventilador cuando se encuentre sucio, funciona mal o si se ventila nuevamente al paciente. Sin embargo, los cambios frecuentes del circuito del ventilador aumentan en lugar de disminuir el riesgo de neumonía asociada al ventilador.
- Se requiere un inflado adecuado del manguito del tubo endotraqueal (a una presión de 20 a 30 mm H2O para minimizar el riesgo de neumonía asociada a la ventilación. Si bien evitar el inflado excesivo del manguito del tubo previene lesión de las vías respiratorias, no previene la neumonía.
- Femenina de 54 años consulta por dolor y edema de su pierna derecha desde hace 6 meses. Refiere que el dolor empeora al final del día y se alivia caminando o elevando los pies. Tiene antecedente de trombosis venosa profunda hace 2 años en esa misma extremidad. Al examen físico se evidencia edema con fóvea en la extremidad inferior derecha. La piel alrededor del tobillo derecho muestra decoloración marrón rojiza y múltiples telangectasias. Tiene venas varicosas dilatadas en ese mismo miembro. ¿Cuál es la prueba diagnóstica indicada en este caso?
A. Tomografía computarizada con contraste de miembros inferiores.
B. Medición de dímero D.
C. Medición de índice tobillo-brazo.
D. Ecografía doppler de miembros inferiores.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Insuficiencia venosa crónica.
Argumento: El dolor sordo crónico unilateral de este paciente, el edema, las venas dilatadas en la extremidad inferior asociado al antecedente de trombosis venosa profunda sugiere una insuficiencia venosa crónica. En este caso la ecografía doppler de compresión es la prueba diagnóstica de primera línea en pacientes con características sugestivas de esta enfermedad. La evidencia de reflujo venoso en la ecografía confirmaría el diagnostico. Esta prueba también puede ayudar a determinar el curso del tratamiento identificando que válvulas son incompetentes y evaluando la permeabilidad de las venas profundas.
- La tomografía computarizada con contraste de extremidades inferiores se usa para evaluar a pacientes en busca de infecciones profundas, malignidad o lesiones en extremidades inferiores. No tiene indicación y no se usa para evaluar la insuficiencia venosa.
- La medición de dímero D es una prueba no específica que está indicada en pacientes con baja probabilidad de trombosis venosa profunda aguda. No tiene indicación en la evaluación de la insuficiencia venosa crónica.
- El índice tobillo-brazo se usa para detectar enfermedad arterial periférica en pacientes que presentan claudicación. El dolor de esta paciente mejora al caminar, lo que hace que la enfermedad arterial periférica sea poco probable de sus síntomas.
- Masculino de 68 años consultó por fatiga y dificultad para iniciar la micción, junto a nicturia. No tiene antecedentes de importancia. Trae a la consulta un monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) que reportó un promedio día/noche de 150/100 mmHg. Al examen físico tacto rectal con una próstata firme, no dolorosa y agrandada de forma uniforme. ¿Cuál de los siguientes es el manejo más adecuado?
A. Iniciar tamsulosina.
B. Iniciar terazosina.
C. Iniciar clonidina.
D. Iniciar Alfa-metil dopa
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Hiperplasia prostática benigna – tratamiento.
Este paciente presenta síntomas urinarios, junto con hallazgos al examen físico que sugieren hiperplasia prostática benigna (HPB). Que adicionalmente tienen diagnóstico de hipertensión arterial por la curva de presión arterial del MAPA, y que, por ende, se beneficia del tratamiento con terazosina. Recordemos que la terazosina es un antagonista de los receptores adrenérgicos α- 1 que se usó inicialmente para tratar la hipertensión (Disminuye la vasoconstricción y disminuye la presión arterial) y luego se descubrió que también era útil para tratar la HPB (relajación de los músculos del cuello de la vejiga lo que lleva a que disminuya la obstrucción de la salida de la vejiga y facilitación de la micción).
- Por otra parte, la tamsulosina se administra comúnmente en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. Aunque la tamsulosina es un antagonista de los receptores adrenérgicos, su efecto es selectivo para los receptores adrenérgicos α- 1A prostáticos y los receptores adrenérgicos α- 1D, mientras que tiene un bajo efecto sobre los receptores adrenérgicos α- 1B vasculares; y por ende, no sería el tratamiento óptimo para la hipertensión.
- La clonidina es un fármaco con efectos simpaticolíticos y se utiliza para tratar la hipertensión, principalmente la urgencia hipertensiva. Recordemos que la clonidina estimula los receptores adrenérgicos α- 2 en el sistema nervioso central y previene la liberación adicional de neurotransmisores simpáticos; sin embargo, la clonidina no tiene efecto sobre los receptores adrenérgicos α- 1 de la uretra prostática y el cuello de la vejiga.
- Finalmente, la α-metildopa estimula los receptores adrenérgicos α- 2 en el sistema nervioso central y previene la liberación adicional de neurotransmisores simpáticos. Si bien podría usarse para tratar la hipertensión de este paciente, no se consideraría un antihipertensivo de primera línea. Además, la α- metildopa no tiene efecto sobre los receptores adrenérgicos α- 1 de la uretra prostática y el cuello de la vejiga.
- Camila, 44 años, consulta tras despertar y notar edema facial, disartria y disfagia. Niega alergias y picaduras. Tiene HTA, está controlada. Examen físico: FC 110/min, FR 20/min, PA 140/90 mmHg, SatO2 97% al ambiente. Está incómoda, con notable edema de labios y lengua. Los niveles séricos de C4 están dentro de los límites normales. ¿Cuál de los siguientes es el mecanismo subyacente más probable de los síntomas de esta paciente?
A. Alteración del metabolismo de la bradicinina
B. Liberación de histamina mediado por IgE
C. Reacción anafilactoide
D. Defecto genético autosómico dominante
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Angioedema asociado a antihipertensivo - ¿Cómo identificarlo?
Argumento: La ECA es una de las enzimas responsables de la degradación de la bradicinina. Por lo tanto, la terapia con inhibidores de la ECA puede aumentar los niveles séricos de bradicinina, lo que a su vez puede causar angioedema debido a la vasodilatación y al aumento de la permeabilidad vascular. El edema grave de la lengua y/o la laringe puede obstruir las vías respiratorias superiores, provocando disnea y/o estridor. El aumento de la bradicinina también puede causar tos seca. Aunque estos efectos adversos suelen producirse poco después del inicio del tratamiento, pueden aparecer en cualquier momento. El angioedema suele resolverse a las 2-3 semanas de suspender los inhibidores de la ECA. A diferencia del angioedema causado por la degranulación de los mastocitos, el angioedema causado por un aumento de la bradicinina no se asocia a prurito o urticaria. Los IECA son la causa más frecuente de angioedema, en Camila, con HTA controlada es posible que esté tomando alguno.
- La liberación de histamina mediada por IgE (reacción de hipersensibilidad de tipo 1) puede causar angioedema y disnea. Suelen presentar prurito y/o urticaria y antecedentes de exposición a un antígeno anafiláctico (insecto, alimentos, inyección de penicilina) minutos u horas antes. Aunque los medicamentos antihipertensivos y antidiabéticos pueden causar raramente reacciones de hipersensibilidad de tipo 1, éstas ocurren generalmente poco después de comenzar el tratamiento con las primeras dosis, más que con el uso a largo plazo.
- Las reacciones anafilactoides pueden causar angioedema y disnea. Sin embargo, los pacientes con una reacción anafilactoide también presentan prurito y/o urticaria, así como antecedentes de exposición a un antígeno anafilactoide (radiocontraste intravenoso, aspirina, vancomicina, opiáceos) minutos u horas antes de la aparición de los síntomas.
- Un defecto autosómico dominante en el gen que codifica el inhibidor de la esterasa C1 es responsable del angioedema hereditario (AEH). El uso de inhibidores de la ECA también puede actuar como desencadenante del angioedema en pacientes con AEH. Sin embargo, la aparición de los síntomas en el AEH suele producirse durante la infancia o la adolescencia y los niveles de C4 suelen estar disminuidos.
- Carlos, 63 años, consulta por un aumento de la fatiga desde hace 3 meses. Tiene más dificultades para sus actividades cotidianas, ha perdido 2,5 kg en un mes. Tiene HTA y dislipidemia, toma lisinopril, hidroclorotiazida y atorvastatina. Examen físico: T 37,1°C, FC 85/min, FR 15/min, PA 125/73 mmHg. Tiene las conjuntivas pálidas. Paraclínicos: Hto 27%, WBC 4500/mm3, Plq 102.000/mm3, ESP: numerosos blastos con tinción positiva para mieloperoxidasa, CD33 y CD34. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Linfoma no Hodgkin
B. Leucemia linfocítica crónica
C. Leucemia mieloide aguda
D. Leucemia linfoblástica aguda
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: paciente con neoplasia hematológica - ¿Cuál es la prevalencia según la edad?
Argumento: Como su nombre indica, la leucemia mieloide aguda (LMA) está causada por mutaciones en las células madre de la médula ósea que proliferan rápidamente. La mejor forma de diferenciar los distintos tipos de neoplasias hematológicas es fijarse en la edad del paciente (la leucemia linfoblástica aguda es frecuente en niños, la LMA en adultos), el número de blastos (la leucemia aguda suele provocar un aumento más rápido y grave de los blastos en comparación con la leucemia crónica) y el patrón de tinción de los blastos. Los blastos de la LMA (mieloblastos) se tiñen positivamente para la mieloperoxidasa y tienen ciertos marcadores de superficie celular como CD13, CD33, CD34 y CD117.
- El linfoma no Hodgkin (LNH) puede manifestarse con síntomas constitucionales y, en fases avanzadas de la enfermedad, con alteración de la hematopoyesis (debido a la infiltración de la médula ósea), pero el paciente carece del hallazgo clave del LNH: linfadenopatía indolora. Además, las células malignas en el LNH tendrían marcadores de superficie de linaje de células B (por ejemplo, CD20) o de linaje de células T (por ejemplo, CD3) en lugar de CD33 y CD34.
- Este paciente presenta algunas características típicas de la LLC, como fatiga, pérdida de peso, edad avanzada (los pacientes con LLC suelen ser incluso mayores) y supresión de la médula ósea. Sin embargo, las células de la LLC se teñirían positivamente para CD19, CD20 y CD23 en lugar de CD33 y CD34. Además, el frotis de sangre probablemente mostraría células manchadas.
- Este paciente sí tiene leucemia aguda, como indica la presencia de blastos y la alteración de la hematopoyesis. En el caso de la leucemia linfoblástica aguda (LLA), sin embargo, los blastos se teñirían negativamente para mieloperoxidasa y positivamente para desoxinucleotidil transferasa terminal y gránulos de ácido periódico-Schiff. Además, los blastos tendrían marcadores de superficie de linaje de células B (por ejemplo, CD10, CD19, CD20) o linaje de células T (por ejemplo, CD3) en lugar de CD33 y CD34.
1) Helena de 28 años, G3P2 en semana 36 de gestación de feto en cefálico con diagnóstico de polihidramnios y PFE de 2500gr, ingresa a urgencias por inicio de contracciones uterinas hace 2 horas. Al tacto vaginal se encontró dilatación de 5 cm, 100% de borramiento cervical y un estadio De Lee de -1. Se realizó una monitorización fetal que reportó (frecuencia cardiaca fetal) FCF de 145 lpm con desaceleraciones variables. Cinco minutos más tarde, tras la rotura espontánea de membranas, la frecuencia cardíaca fetal es de 60/min y el tacto vaginal evidenció un cordón grueso y pulsante, por lo que se inician medidas de reanimación in Útero, con posterior FCF de 80 lpm. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Parto vaginal Instrumentalizado
B. Parto por cesárea
C.Reposición manual del cordón umbilical
D. Reevaluación de la frecuencia cardíaca fetal en 5 minutos
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Prolapso de cordón umbilical
Argumento: Ante la presencia de un cordón pulsátil palpable posterior a una ruptura de membranas espontáneas, se configura el diagnóstico de un prolapso de cordón, que junto a una bradicardia fetal severa que no responde a maniobras de reanimación, hace necesario proceder con una cesárea de emergencia (Respuesta correcta B). Recordemos que el prolapso del cordón umbilical ocurre cuando el cordón umbilical sale por el orificio cervical antes que la presentación fetal. La compresión del cordón produce vasoconstricción y la consiguiente hipoxia fetal, que puede provocar la muerte o discapacidad del feto si no se diagnostica y trata rápidamente; por ende, el método de nacimiento más seguro es la cesárea si la salud materna y/o fetal puede verse comprometida por el parto vaginal.
- Por otra parte, un parto vaginal instrumentalizado se puede considerar si Helena se encontrará en una segunda etapa del parto (Si el cuello uterino está completamente dilatado)prolongado; sin embargo, Helena tiene un cuello uterino dilatado 5 cm y un prolapso evidente del cordón umbilical; por lo que un parto vaginal asistido en este momento pondría en riesgo la vida del feto.
- En cuanto a la reposición manual del cordón umbilical, no se recomienda por falta de evidencia científica a favor de que la intervención sea conveniente. Además, la manipulación del cordón podría provocar vasoespasmo, comprometiendo así la oxigenación fetal.
- Finalmente, la reevaluación de la frecuencia cardíaca fetal en 5 minutos se puede considerar en pacientes con prolapso umbilical oculto si las medidas de reanimación intrauterina tienen éxito, como lo demuestra la normalización de la frecuencia cardíaca fetal; no obstante, Helena tiene un prolapso evidente del cordón umbilical y las medidas de reanimación intrauterina no han producido ninguna mejoría
2) Sofía de 42 años, G2P1 con 32 semanas de gestación con diagnóstico de DM2 hace 5 años en manejo con insulina, consultó por aumento de peso de 15.5 kg respecto a su valor de peso previo. Signos vitales FC 101 lpm, PA 132/81 mm/Hg y FCF de 130 lpm. Su IMC antes de la gestación era de 31 kg/m2. Al examen físico sin hallazgos anormales. La ecografía muestra la circunferencia de la cabeza fetal, la circunferencia abdominal y el peso fetal estimado por encima del percentil 95. ¿El niño tiene mayor riesgo de sufrir cuál de las siguientes complicaciones?
A. Distocia de hombros
B. Hiperglucemia neonatal
C. Síndrome de muerte súbita del lactante
D. Anemia fetal
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Cuándo se debe sospechar que puede ocurrir una distocia de hombros?
Argumento: Ante la presencia de factores de riesgo como macrosomía fetal, obesidad materna y diabetes mellitus materna, se debe sospechar la complicación más probable es la distocia de hombros (Respuesta correcta A). Recordemos que la distocia de hombros es una complicación intraparto común en pacientes macrosómicos. En los recién nacidos representa una emergencia obstétrica, ya que puede provocar partos difíciles y lesiones graves tanto para el feto como para la madre. La distocia de hombros pone al recién nacido en riesgo de sufrir fracturas de clavícula o húmero, lesiones transitorias o permanentes del plexo braquial como la parálisis de Erb (o menos frecuente la parálisis de Klumpke) y la encefalopatía hipóxica-isquémica debida a la compresión del cordón umbilical. La hemorragia debida a atonía/rotura uterina y laceraciones perineales son las complicaciones maternas más comunes asociadas con la distocia de hombros.
- Por otra parte, los recién nacidos macrosómicos nacidos de madres diabéticas tienen un mayor riesgo de hipoglucemia después del parto, no de hiperglucemia. La hiperglucemia materna provoca un aumento del suministro placentario de glucosa y la consiguiente hiperinsulinemia fetal e hiperplasia de las células de los islotes. Después del parto, cesa el suministro de glucosa a la placenta y la secreción excesiva de insulina conduce a hipoglucemia fetal.
- En cuanto al síndrome de muerte súbita del lactante, este es más común en recién nacidos con bajo peso al nacer. Además, que la macrosomía no se asocia con un mayor riesgo de desarrollar este síndrome. Otros factores de riesgo prenatal para esta afección incluyen el tabaquismo materno durante el embarazo, el escaso aumento de peso gestacional y la ausencia de atención prenatal, ninguno de los cuales tiene Sofía
- Finalmente, los recién nacidos macrosómicos nacidos de madres diabéticas tienen un mayor riesgo de policitemia, no de anemia. Estos recién nacidos tienen mayores demandas de oxígeno, lo que provoca un aumento reactivo en la producción de eritropoyetina y, en consecuencia, un aumento de la eritropoyesis
3) Adriana de 32 años, G1P1 con 35 semanas de gestación por ecografía, sin complicaciones hasta el momento relacionadas con la gestación, consultó a urgencias por salida de forma repentina de líquido hialino-amarillento de la vagina. Signos vitales Tº 37,0 °C, FC 75 lpm, FR 17 rpm y PA de 125/80 mm/Hg. Al examen físico útero blando y no doloroso, de tamaño consistente. La monitorización fetal no muestra contracciones y muestra una frecuencia cardíaca tranquilizadora. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Prueba de líquido amniótico para determinar la madurez pulmonar fetal
B. Realizar especuloscopia
C. Administración de ampicilina, azitromicina y betametasona
D. Amniocentesis para estudios de líquido amniótico
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Ruptura prematura de membranas: evidencias en el diagnóstico
Argumento: Ante una gestación menor de 37 semanas, sin presencia de actividad uterina y cuadro clínico de salida de líquido hialino-amarillento, es indicativo realizar una especuloscopia (Respuesta correcta B) para poder diagnosticar una ruptura prematura de membranas (RPM). Recordemos futuro R1 que la valoración con espéculo estéril es el primer paso en el diagnóstico de pacientes con sospecha de RPM. El diagnóstico se apoya en los hallazgos de líquido amniótico que se escapa del cuello uterino y se acumula en la cúpula vaginal y se confirma además mediante una prueba de nitrazina positiva, una prueba de helecho o una prueba de detección rápida del factor de crecimiento similar a la insulina 1 o alfa microglobulina-1 placentaria. Los casos de RPM deben ser monitoreados para detectar posibles cambios en los volúmenes de líquido amniótico o la frecuencia cardíaca fetal y para detectar signos de infección intraamniótica.
- Por otra parte, la prueba de líquido amniótico para determinar la madurez pulmonar fetal se puede considerar para determinar la madurez pulmonar fetal en pacientes con una edad gestacional desconocida, que tienen un alto riesgo de parto prematuro, que puede desarrollarse como resultado de una RPM; no obstante, la edad gestacional de Adriana fue confirmada por ecografía y no muestra signos de parto prematuro, lo que hace que esta intervención no esté indicada. Además, si se confirma la RPM la paciente recibiría corticosteroides prenatales independientemente de los resultados de las pruebas de líquido amniótico.
- En cuanto a la profilaxis antibiótica con ampicilina y azitromicina (para reducir el riesgo de corioamnionitis), así como corticosteroides prenatales (para inducir la madurez pulmonar fetal), están indicadas en pacientes con RPM que tienen <34 semanas de gestación; sin embargo, en pacientes con RPM con ≥ 34 semanas de gestación, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos no recomienda la profilaxis con antibióticos. En este momento, esta paciente sólo necesitaría un único ciclo de corticosteroides prenatales.
- Finalmente, el cultivo de líquido amniótico es el estándar de oro en el diagnóstico de corioamnionitis, que es una complicación común de la RPM; sin embargo, esta paciente no muestra signos de infección intraamniótica (p. ej., fiebre, taquicardia, flujo vaginal purulento), por lo que la corioamnionitis es poco probable. En este momento es más apropiado dar un paso diferente.
4) Maria José de 27 años, primigestante con gestación de 42+1 semanas sin complicaciones hasta el momento con resultado reciente de estreptococos del grupo B negativo, asiste a valoración prenatal. Signos vitales Tº 37.2 ºC, FC 90 lpm, FR 16 rpm y PA 127/86 mm/Hg. Al examen físico útero blando y no doloroso, sin evidencia de contracciones. Se realizó una monitoria fetal que no evidencia actividad uterina y reporta una frecuencia cardíaca tranquilizadora sin evidencia de desaceleraciones. La ecografía transabdominal muestra al feto en presentación cefálica, movimientos fetales normales, un índice de líquido amniótico de 4 cm y calcificaciones de la placenta. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Cesárea de urgencia
B. Inducir el parto
C. Realizar una amnioinfusión transabdominal
D. Manejo expectante y seguimiento con monitoreos fetales
Respuesta correcta: B
Tema ítem: ¿Qué hacer ante un oligoligohidramnios en gestación postérmino?
Argumento: Ante la presencia de una gestación de 42 +1 semana y un índice de líquido amniótico ≤5 que es compatible con oligohidramnios en el contexto de un feto en cefálico con una monitoria fetal que no evidencia actividad uterina ni signos de sufrimiento fetal se debe proceder con una inducción del parto (Respuesta correcta B). Recordemos que el parto inmediato está indicado en embarazos tardíos ≥41 semanas de gestación con evidencia de complicaciones (oligohidramnios, insuficiencia placentaria) y en todos los embarazos postérmino entre las 42+6 semanas de gestación. Los requisitos previos para inducir el parto incluyen una presentación cefálica en un embarazo único que no ha tenido complicaciones hasta ahora. Los embarazos postérmino se asocian con un mayor riesgo de complicaciones fetales/neonatales y maternas.
- Por otra parte, la cesárea de emergencia está indicada en embarazos tardíos con oligohidramnios y evidencia de sufrimiento fetal (por insuficiencia de peso uteroplacentario, compresión del cordón umbilical); sin embargo, el oligohidramnios aislado sin signos de sufrimiento fetal (frecuencia cardíaca fetal anormal, desaceleraciones) no es una indicación para un parto por cesárea de emergencia.
- En cuanto a la amnioinfusión transabdominal está indicada en pacientes con oligohidramnios para aumentar el volumen de líquido para las evaluaciones ecográficas y facilitar la versión cefálica externa. A su vez, la amnioinfusión también se utiliza como medida de reanimación intrauterina de segunda línea en pacientes con desaceleraciones fetales variables persistentes durante el trabajo de parto; sin embargo, la amnioinfusión no se realiza de forma rutinaria para el tratamiento del oligohidramnios en ausencia de sufrimiento fetal. Además, esta paciente es postérmino, lo que requiere otro manejo.
- Finalmente, en embarazos tardíos sin complicaciones se puede considerar un manejo expectante con monitorización fetal dos veces por semana; sin embargo, Maria José ya tiene 42+1 semanas de gestación y, por tanto, es postérmino. Además, la ecografía muestra oligohidramnios, lo que hace necesario otro abordaje.
5) Ana de 30 años, primigestante con 40 semanas de gestación con PFE en percentil 75% y antecedente de anemia ferropénica tratada con suplementación durante el embarazo, consultó por trabajo de parto activo. Ana refiere que al comienzo las contracciones ocurrían cada 10 minutos y eran rítmicas, regulares, coordinadas y de alta intensidad, posteriormente a las 4 horas de la estancia hospitalaria el tacto vaginal con borramiento cervical del 100%, dilatación de 10 cm y estadio De lee -1. Durante las siguientes 2 horas sin cambios en el descenso fetal, por lo que persiste en estadio De lee -1. La frecuencia cardíaca fetal es de 145/min y es reactiva sin desaceleraciones. Las contracciones ocurren aproximadamente cada 2 minutos con la presión adecuada. La paciente sobrelleva adecuadamente el dolor y no se le ha administrado anestesia epidural. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Parto por cesárea
B. Parto instrumentalizado con ventosa
C. Observación por una hora más
D. Administrar anestesia epidural
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: No todo es cesárea: indicaciones de cesárea
Argumento: En paciente nulípara en promedio, el trabajo de parto avanza más lentamente en comparación con las mujeres multíparas y la segunda etapa puede durar hasta tres horas (hasta cuatro horas con anestesia epidural). Esta paciente entró en la segunda etapa del parto hace dos horas, tiene contracciones adecuadas y tolera bien el dolor; la frecuencia cardíaca fetal es tranquilizadora. Dado que tanto la madre como el feto se encuentran estables, la mejor opción de manejo en este momento es la observación durante una hora más (Respuesta correcta D). Se debe considerar la oxitocina para la segunda etapa del parto prolongada si el descenso fetal es mínimo y las contracciones uterinas maternas son inadecuadas (que ocurren > 2 a 3 minutos y/o con presiones < 200 unidades Montevideo).
- Por otra parte, el parto por cesárea está indicado para pacientes con una segunda etapa del parto prolongada (> 3 horas para mujeres nulíparas sin anestesia epidural) si la cabeza fetal no está comprometida. Ana está a solo dos horas de la segunda etapa del parto y, por lo tanto, todavía está dentro de los límites de tiempo normales para una mujer primípara.
- Por otro lado, se puede considerar el parto asistido por ventosa en una segunda etapa del trabajo de parto prolongada (> 3 horas para mujeres nulíparas sin anestesia epidural) si el feto ha descendido a una estación en la que el parto vaginal instrumentalizado sea factible. Ana está a solo dos horas de la segunda etapa del parto; por lo tanto, todavía se encuentra dentro de los límites de tiempo normales para una mujer primípara. Otras indicaciones para el parto asistido por vacío incluyen compromiso fetal (frecuencia cardíaca fetal insuficiente) o pacientes que necesitan evitar el esfuerzo (inestabilidad o fatiga cardiovascular materna)
- Finalmente, la anestesia epidural puede reducir el dolor asociado con el parto; sin embargo, Ana tolera bien el dolor, por lo que la anestesia epidural es innecesaria.
Un recién nacido de 5 días llega a urgencias por hiporexia, diaforesis, palidez y dificultad respiratoria. Los síntomas se exacerban con la alimentación. Niega cianosis, apneas, afectación del tono o pérdida del conocimiento durante estos episodios. Nació a las 38 semanas de gestación por parto vaginal sin complicaciones. Al examen físico, con T 36.7 °C, FC 165/min, FR 75/min, SatO2 preductal 97% y posductal 95%. Tiene aleteo nasal y retracciones. Se auscultan crépitos bilaterales. Se palpa el hígado a 3 cm por debajo del reborde costal. El borde del hígado es palpable 3 cm por debajo del margen costal derecho. Las extremidades están pálidas y frías. Los pulsos braquiales son fuertes y los pulsos femorales son débiles. ¿Cuál es la causa más probable de sus síntomas?
A. Aumento del flujo de la arteria pulmonar
B. Shunt derecha-izquierda
C. Shunt izquierda-derecha
D. Aumento de la poscarga del ventrículo izquierdo
Respuesta correcta: D
Tema-Ítem:
Argumento: Este paciente de 5 días de vida tiene una mala perfusión (p. ej., extremidades frías y pálidas) y manifestaciones de insuficiencia cardíaca congestiva (p. ej., hiporexia, crépitos, hepatomegalia) que se desarrollaron alrededor del momento en que se esperaba el cierre del ductus arterioso (primera pocos días de vida). Los pulsos diferenciales y la leve brecha en la saturación de oxígeno entre las extremidades superiores e inferiores sugieren coartación aórtica, una lesión cardíaca congénita dependiente del ductus arterioso.
El estrechamiento del arco aórtico (debido al engrosamiento de la túnica media) conduce a una disminución del flujo sanguíneo a la aorta descendente. Con un estrechamiento leve, los pacientes pueden presentar hipertensión asintomática o claudicación de las extremidades inferiores en la infancia o en la edad adulta. Sin embargo, los recién nacidos con estrechamiento severo dependen del ductus arterioso, que conecta la arteria pulmonar con la aorta descendente (generalmente distal al sitio de la coartación), para proporcionar flujo sanguíneo sistémico al nacer a través de una derivación de derecha a izquierda (de la arteria pulmonar a la aorta descendente). Tras el cierre del ductus arterioso, el flujo sanguíneo distal disminuye drásticamente.
Esto da como resultado una perfusión distal deficiente (p. ej., extremidades frías y pálidas) que afecta principalmente a las extremidades inferiores (p. ej., pulsos femorales débiles) en lugar de a las extremidades superiores (es decir, pulsos diferenciales entre brazos y piernas y saturación de oxígeno). La obstrucción aórtica también aumenta la poscarga del ventrículo izquierdo. Esto crea una sobrecarga de presión en el ventrículo izquierdo, lo que provoca insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico. Los síntomas clásicos incluyen sudoración, palidez y dificultad respiratoria, en particular durante períodos de esfuerzo (p. ej., alimentación en recién nacidos), debido a edema pulmonar e incapacidad para mantener el gasto cardíaco. A menudo se presentan crépitos bilaterales y un galope. En forma secundaria puede ocurrir insuficiencia cardíaca derecha, lo que causa hepatomegalia y edema periférico.
Luis, 5 años. Es llevado a su consulta porque hace un año ha presentado hipoacusia. Fue un recién nacido pretérmino de 36 semanas de gestación, pequeño para la edad gestacional. No tiene otros antecedentes. Tiene un perímetro cefálico, peso y talla adecuados para su edad. En la prueba de Weber con lateralización al oído izquierdo, con Rinné positivo bilateral. ¿Cuál de las siguientes es la etiología más probable de la pérdida auditiva de este paciente?
A. Infección congénita
B. Otoesclerosis
C. Cuerpo extraño
D. Otitis media crónica
Respuesta correcta: A
Tema-Ítem: Sordera neurosensorial-Causas
Argumento: Luis tiene una prueba de Weber que se lateraliza al oído izquierdo (no afectado) y tiene una mejor conducción aérea que la conducción ósea, de forma bilateral. Estos hallazgos son consistentes con una pérdida auditiva neurosensorial del lado derecho. La sordera neurosensorial (SNS) se produce debido a un daño al oído interno o al nervio auditivo. La causa más común de SNS no hereditaria en niños es la infección congénita por citomegalovirus (CMV).
El CMV congénito se transmite por vía transplacentaria de la madre al feto en el útero. Aunque algunos bebés nacen con características típicas (p. ej., pequeños para la edad gestacional, microcefalia, ictericia, hepatoesplenomegalia) pero la mayoría de los bebés infectados son asintomáticos. La pérdida de audición ocurre hasta en el 50% de los pacientes sintomáticos y en el 15% de los asintomáticos; puede estar presente en el nacimiento y en el progreso, o su aparición puede retrasarse hasta etapas más avanzadas de la niñez. Uno o ambos oídos pueden verse afectados.
El diagnóstico generalmente implica pruebas de PCR para CMV en orina o saliva. Los bebés sintomáticos reciben tratamiento con antivirales para prevenir la pérdida auditiva progresiva.
El resto de opciones de respuesta, son patologías consistentes con hipoacusia de conducción (localizadas en el oído medio).
Recién nacido a término por parto vaginal espontáneo de una primigrávida de 28 años, sin alteraciones en la gestación. Las puntuaciones de Apgar del paciente fueron 9 y 9 al minuto 1 y 5, respectivamente. Usted va a revisarlo a la hora de vida y lo encuentra dormido, tranquilo, con signos vitales normales, con suturas coronales superpuestas, soplo sistólico I/VI en el borde esternal superior izquierdo que se irradia a la axila, con hígado palpable 2 cm por debajo del margen costal. El examen genitourinario muestra la curvatura de un pene poco desarrollado, con un meato uretral en la superficie ventral de la base y flanqueado por el saco escrotal circundante. Las gónadas no son palpables. Se evidencia un hoyuelo sacro con piel intacta. El resto del examen físico es normal. ¿Qué haría a continuación con este paciente?
A. Ecografía transfontanelar
B. Ecocardiograma
C. Alfa feto proteína sérica
D. Cariotipo
Respuesta correcta: C.
Tema-Ítem: Osteogénesis imperfecta-Manifestaciones clínicas
Argumento: Este paciente tiene osteogénesis imperfecta (OI), un trastorno autosómico dominante del tejido conectivo causado comúnmente por una mutación del colágeno tipo I. El colágeno tipo I es un componente estructural importante de los tejidos de los huesos, la esclerótica, la piel y los dientes. La OI tiene un espectro variable de gravedad, desde una enfermedad leve (tipo I) hasta letal (tipo II).
Debido al colágeno defectuoso en el osteoide (matriz ósea extracelular), los pacientes a menudo comienzan a sufrir fracturas frecuentes por traumatismos menores una vez que adquieren movilidad (alrededor del año de edad). Muchos pacientes con OI también tienen dentinogénesis imperfecta, una decoloración opalescente de los dientes de color gris azulado o marrón amarillento causada por la dentina descolorida que brilla a través del esmalte translúcido y débil. Las articulaciones suelen ser hipermóviles debido a la laxitud de los ligamentos. El adelgazamiento escleral puede provocar la aparición de escleróticas azules; otras manifestaciones dependen de la gravedad del trastorno y pueden incluir pérdida de audición y baja estatura.
Se debe considerar una IO cuando tenemos un paciente con fracturas por traumatismo leve y/o baja estatura. Es importante recordar que la OI es un trastorno multisistémico que afecta a otros sistemas de órganos además del esqueleto.
El síndrome de Ehlers-Danlos afecta principalmente el tejido conectivo (piel, articulaciones y vasos sanguíneos), no afecta el sistema óseo.
- Juan, 7 años. Es llevado a urgencias por dolor en el muslo derecho, asociado a caída desde su propia altura mientras se encontraba corriendo en su casa. Niega TEC o pérdida del conocimiento. Como antecedentes, con 3 fracturas en distintas localizaciones después de lesiones menores. Al examen físico taquicárdico, con buen aspecto general pero con llanto profuso, se observan dientes translúcidos y grises, con hiperlaxitud de las articulaciones de las manos; muslo derecho notablemente doloroso a la palpación con una deformidad evidente. La radiografía demuestra una fractura del fémur proximal, sin afectación de la placa de crecimiento. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable en este paciente?
A. Enfermedad ósea de Paget
B. Síndrome de Ehlers-Danlos
C. Osteogénesis imperfecta
D. Maltrato físico
Respuesta correcta: D
Tema-Ítem: Malformaciones genéticas-Evaluación adicional
Respuesta correcta: Este paciente tiene un meato uretral ectópico compatible con hipospadias. Durante el desarrollo embriológico, los andrógenos estimulan la fusión de los pliegues uretrales y cuando es incompleta o parcial produce hipospadias.
El grado de fusión determina la ubicación del meato uretral y, en casos graves, la abertura uretral se ubica en el perineo o el escroto. Los pacientes con hipospadias severo también pueden tener un pene subdesarrollado con un glande pequeño y/o una curvatura severa del pene (cordada).
En algunos casos, una hipospadias grave puede ser indicativo de un trastorno del desarrollo sexual (p. ej., mutación del receptor de andrógenos). Alrededor del 10% de los casos de hipospadias se asocian con criptorquidia (testículo no descendido) y la afección puede representar virilización de una mujer genotípica (XX) o subvirilización de un hombre genotípico (XY). Por tanto, el primer paso en la evaluación es el análisis del cariotipo. Incluso si hay testículos (lo que indica la presencia de al menos algún cromosoma Y funcional), se necesita un cariotipo en una hipospadias grave para evaluar el mosaicismo. La ecografía pélvica también puede estar indicada para evaluar los genitales internos (p. ej., el útero).
- Ángel tiene 6 años, PAI completo, sin antecedentes patológicos. Es llevado a urgencias porque presenta hace 3 días síntomas respiratorios superiores consistentes en rinorrea y tos que empeoran en la noche. Hoy, inició con dolor alrededor de la parte superior de las mejillas, particularmente al inclinarse hacia adelante. Tuvo fiebre el primer día de inicio de síntomas, pero ha estado afebril en las últimas 48 horas. Está hiporéxico, con diuresis conservada. Al examen físico, estable hemodinámicamente, con buen aspecto general, con rinorrea purulenta, orofaringe posterior eritematosa, dolor leve a la palpación en región superior de las mejillas. ¿Cuál es el mejor tratamiento para este paciente?
A. Antibióticos orales
B. Manejo sintomático
C. Antihistamínicos
D. Rx de tórax
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem:
Argumento: Ángel lleva 3 días con secreción nasal purulenta y dolor leve a la palpación de los senos maxilares, se encuentra afebril. Muy probablemente esté cursando con una rinosinusitis viral aguda, una infección común del tracto respiratorio superior caracterizada por la inflamación de las fosas nasales y los senos paranasales. Los síntomas de presentación incluyen congestión nasal y/o secreción purulenta, además de presión/dolor facial que se exacerba al inclinarse hacia adelante (como en el paciente del caso). Es común el dolor a la palpación o percusión de los senos nasales. Los síntomas adicionales pueden incluir fiebre, tos, cefalea, otalgia e hiposmia.
La rinosinusitis viral se puede diferenciar de la rinosinusitis bacteriana por la duración y gravedad de los síntomas. Los antecedentes que sugieren una etiología viral incluyen síntomas leves (p. ej., ausencia de fiebre o resolución temprana de la fiebre, dolor leve) y mejoría entre los días 5 y 10. Por el contrario, el curso clínico de la rinosinusitis bacteriana es uno de los siguientes: de inicio grave (es decir, fiebre alta durante ≥3 días), persistente (es decir, síntomas que duran ≥10 días sin mejoría) o bifásico (es decir, fiebre recurrente después de mejora inicial).
El tratamiento de la rinosinusitis viral es sintomático, con lavados nasales con solución salina, antipiréticos y/o analgésicos.
La sinusitis bacteriana aguda es una inflamación del revestimiento de la mucosa del conducto nasal y senos paranasales e infección bacteriana con duración <4 semanas. Usualmente, secundaria a una infección viral o alergia respiratoria. Las etiologías bacteriana más comunes son: Streptococcus pneumoniae 30 %, Haemophilus influenzae no tipificable 20 %, Moraxella catarrhalis 20 % y polimicrobiana 33-56 %. El diagnóstico es clínico y deriva en tratamiento antibiótico.
De acuerdo a los criterios clínicos de la AAP y la IDSA, la sinusitis bacteriana incluye las siguientes características:
1. Signos o síntomas que incluye secreción nasal o tos diurna ≥10 días sin mejoría clínica. 2. Empeoramiento o nuevo inicio de los signos o síntomas (fiebre, secreción nasal o tos diurna) después de la mejoría inicial (“doble enfermedad”). }
3. Síntomas graves: fiebre persistente ≥39 °C, secreción nasal purulenta o dolor facial durante ≥3 días consecutivos.
*Criterios mayores: congestión nasal, dolor facial, secreción nasal anterior y posterior purulenta, hiposmia o anosmia y fiebre.
*Criterios menores: cefalea, otalgia, presión o plenitud facial, halitosis, dolor dental, tos y fatiga.
La sinusitis bacteriana aguda se sospecha si se cumplen 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores (lo cual no se cumple en este paciente).
- Carlos, 65 años, consulta por 2 días de letargia progresiva y confusión. Lleva 5 días con náuseas, tos y aumento miccional. Tiene HTA desde hace 10 años, toma amlodipino. No va al médico hace 8 años. Está somnoliento, únicamente orientado en persona. Examen físico: T 38,5°C, FC 114/min, FR 15/min, PA 108/75 mmHg, SatO2 98% al ambiente. Tiene signos de deshidratación. Se auscultan crepitaciones en base pulmonar izquierda. ¿Qué ordenaría en primer lugar?
A. Glucometría
B. Radiografía de tórax
C. Terapia antibiótica de amplio espectro
D. Hemocultivos
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Evaluación inicial de paciente con alteración del estado mental - ¿Qué hacer?
Argumento: La glucometría en el punto de atención para descartar anomalías en la glucosa sérica debe ser siempre un paso inicial en el tratamiento de los pacientes con alteración del estado mental. Tanto la hipoglucemia como las crisis hiperglucémicas causan alteración del estado mental y son urgencias médicas. La alteración del estado mental debido a anomalías de la glucosa es reversible si se trata precozmente, pero un retraso en el tratamiento puede causar daños neurológicos irreversibles. Una concentración de glucosa > 600 mg/dL indica un estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS), un tipo de crisis hiperglucémica que puede ser la manifestación inicial de una DM2 no tratada. El letargo progresivo, las náuseas, la poliuria y la deshidratación grave de esta paciente concuerdan con el HHS. Los pacientes con DM2 tienen una capacidad de secreción de insulina reducida, lo que puede provocar hiperglucemia aguda en momentos de estrés. En este caso, lo más probable es que la neumonía precipitara la HHS.
- Una radiografía de tórax está justificada en el estudio de la neumonía, pero la alteración del estado mental y la deshidratación severa, junto con su historia de casi una semana de poliuria y náuseas, debe hacer sospechar de una emergencia médica que requiere evaluación y tratamiento inmediato.
- La terapia antibiótica es necesaria para tratar la neumonía de este paciente, pero su letargo progresivo y deshidratación severa, combinados con un historial de poliuria y náuseas, son sugestivos de una emergencia médica que requiere evaluación y tratamiento inmediatos en primer lugar.
- Los hemocultivos estarían justificados en el estudio de la neumonía de este paciente. Sin embargo, su letargo progresivo y deshidratación severa, combinados con una historia de poliuria y náuseas, son sugestivos de una emergencia médica que requiere evaluación y corrección inmediata en primer lugar.
- Sara, 52 años, asiste a control de seguimiento. Hace 6 meses se sometió a una lobectomía superior derecha y a quimioterapia adyuvante por un adenocarcinoma de pulmón localmente avanzado. Su habla ha cambiado. Hace pausas incómodas en sus frases y descompone las palabras en sílabas separadas. Sus movimientos son descoordinados y se inclina hacia el lado derecho al ponerse de pie. TAC cerebral: tumor bien delimitado en el hemisferio cerebeloso derecho. ¿Qué otro hallazgo podría presentar Sara?
A. Nistagmo ascendente
B. Ataxia
C. Prueba dedo-nariz anormal
D. Test de Romberg positivo
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Alteraciones cerebelosas - ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?
Argumento: El cerebelo medial se encarga principalmente de la coordinación de las estructuras centrales. El cerebelo lateral es responsable de la coordinación periférica. La prueba dedo-nariz evalúa la coordinación apendicular; un resultado anormal indica dismetría.
La dismetría es una de las diversas manifestaciones de la ataxia de las extremidades debida a una lesión del hemisferio cerebeloso. Otras manifestaciones son la disartria, la disdiadococinesia, la hipotonía y el temblor intencional. Típicamente, las lesiones afectan al lado ipsilateral, lo que explica por qué este paciente se inclina hacia el lado derecho al ponerse de pie.
- Nistagmo ascendente: Es una forma de movimiento involuntario y rítmico de los ojos. Se asocia a lesiones del lóbulo floculonodular, una de las estructuras mediales del cerebelo. Otras manifestaciones de la lesión medial del cerebelo son el balanceo de la cabeza, la marcha ancha y la incapacidad para mantenerse de pie o sentarse erguido. Una lesión en el hemisferio cerebeloso se manifiesta más comúnmente con nistagmo horizontal, no con nistagmo ascendente.
- La ataxia se manifiesta con una marcha de base ancha y dificultad para sentarse erguido debido a la debilidad y descoordinación de los músculos troncales. La ataxia troncal se asocia con lesiones en el cerebelo medio (por ejemplo, vermis, lóbulo floculonodular y núcleos profundos correspondientes). La metástasis en el hemisferio derecho no se manifestaría con ataxia.
- El test de Romberg evalúa la ataxia sensorial. Un test positivo (los pacientes pierden el equilibrio mientras están de pie con los ojos cerrados) se asocia con daño en las columnas dorsales de la columna vertebral. No se asocia con daños en el hemisferio cerebeloso lateral.
- Andrea, 28 años, G1P0, 32 sem de gestación. Consulta por sangrado vaginal. Hace 5 días comenzó tratamiento de una trombosis venosa profunda en la pierna derecha. Examen físico: FC 125/min y PA 95/67 mmHg. Tiene grandes hematomas en las extremidades superiores y edema en la pantorrilla derecha. Se observa sangre rutilante en la cúpula vaginal. Paraclínicos: Hb 8,9 mg/dL, Plq 185.000/mm3 y TTP 160 seg. ¿Qué haría para revertir la coagulopatía de Andrea?
A. Concentrado de complejo de protrombina 0.12 mL/kg/min
B. Plasma fresco congelado 10-20 ml/Kg
C. Vitamina K 2 a 4 mg vía oral hasta reducción del INR
D. Sulfato de protamina 0,25-0,375mg por 100 UI H. IV en 10 min
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Exceso en la dosis de anticoagulantes - ¿Cómo hacer la reversión?
Argumento: Cinco días después de iniciar el tratamiento para la trombosis venosa profunda, Andrea desarrolló inestabilidad hemodinámica y anemia secundaria a hemorragia, que probablemente fue causada por sobredosis de heparina, como sugiere el TTP prolongado. El sulfato de protamina es el antídoto para la sobredosis de heparina. La protamina es un péptido catiónico que se une a la heparina, formando un compuesto estable que no tiene actividad anticoagulante. El sulfato de protamina es más eficaz para revertir los efectos de la heparina no fraccionada que la heparina de bajo peso molecular (HBPM) porque la protamina no contrarresta totalmente el efecto antifactor X de la HBPM. Recuerde que el sulfato de protamina se administra en infusión lenta debido a que puede producir hipotensión, su dosis cambia de acuerdo al tiempo que haya pasado de la administración de la heparina.
- El concentrado de complejo de protrombina (CCP), formado por los factores de coagulación II, VII, IX y X dependientes de la vitamina K, revertiría rápidamente el efecto de la warfarina. Aunque el tratamiento con warfarina suele iniciarse en pacientes con trombosis venosa profunda, no se administra a mujeres embarazadas porque atraviesa la placenta y es teratogénico. La CCP no se utiliza para revertir la toxicidad de la heparina porque los productos de CCP contienen una pequeña cantidad de heparina para prevenir la activación in vivo de la coagulación.
- La vitamina K es un cofactor importante para la gamma-carboxilación de residuos de ácido glutámico en los factores de coagulación II, VII, IX y X. La vitamina K es, por tanto, capaz de revertir el efecto de los antagonistas de la vitamina K como la warfarina aumentando la síntesis de estos factores. La vitamina K no revierte los efectos de la heparina.
- El plasma fresco congelado (PFC), que contiene todos los factores de coagulación, puede utilizarse en el tratamiento de hemorragias graves asociadas al uso de warfarina. Aunque el tratamiento con warfarina suele iniciarse en pacientes con trombosis venosa profunda. El PFC no se utiliza para revertir la toxicidad de la heparina porque también contiene antitrombina, que se activaría en presencia de heparina e inhibiría la actividad de otros factores de coagulación. De hecho, el PFC puede utilizarse para tratar la resistencia a la heparina por la misma razón.
- Camila, 34 años, G4P0A3, 13 sem de gestación. Asiste a control prenatal. Tuvo abortos espontáneos entre la 8ª y la 10ª semana de gestación. Examen físico: T 36,5°C, FC 85/min, PA 125/85 mmHg. Se observa una erupción violácea reticular en las extremidades inferiores. Paraclínicos: Hb 10.5 g/gL, WBC 5200/mm3, Plq 120.000/mm3, TP 13 seg, TTP 49 seg, Na 140 mEq/L, K 4.4 mEq/L, Cl 101 mEq/L, BUN 12 mg/gL, Cr 0.7 mg/gL, AST 20 U/L, ALT 15 U/L, anticuerpo anti β2-glicoproteína (+). ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Iniciar Enoxaparina y Aspirina
B. Administrar glucocorticoides y plasmaféresis
C. Iniciar Enoxaparina
D. Heparina puenteada a Warfarina
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Síndrome antifosfolípidos - ¿Cómo se maneja en el embarazo?
Argumento: Se recomienda un régimen de heparina de bajo peso molecular como la enoxaparina y dosis bajas de aspirina para la prevención de la trombosis y la preeclampsia, respectivamente, en todas las pacientes embarazadas con Síndrome antifosfolípidos (SAF). La heparina no atraviesa la placenta y es inocua para el feto en desarrollo. La aspirina sí atraviesa la placenta, pero en dosis bajas los riesgos asociados (por ejemplo, cierre prematuro del conducto arterioso o alteraciones vasculares) son insignificantes.
- La heparina puenteada con warfarina es una buena opción de tratamiento a largo plazo para pacientes de alto riesgo con SAF, pero sólo si la paciente no desea concebir. Dado que la warfarina es teratogénica y atraviesa la placenta, estaría absolutamente contraindicada en esta paciente.
- Los glucocorticoides y la plasmaféresis son el tratamiento preferido para el tromboembolismo agudo y grave. Aunque esta paciente tiene un riesgo significativamente mayor de complicaciones tromboembólicas, no presenta signos de tromboembolismo agudo y grave (por ejemplo, dificultad respiratoria, signos neurológicos focales y dolor torácico). En este momento, sería más apropiado un tratamiento profiláctico.
- La enoxaparina forma parte del tratamiento recomendado para prevenir la trombosis y las complicaciones relacionadas con el embarazo en mujeres embarazadas con SAF. Sin embargo, la enoxaparina por sí sola no es suficiente para prevenir el aumento de la unión de las plaquetas.
- Pedro, 58 años, consulta por 10 días de distensión abdominal y diarrea sin sangre. Niega emesis. Tiene ca de colon metastásico, empezó quimioterapia hace 2 sem. Tiene síndrome de Wolff-Parkinson-White, toma procainamida. Examen físico: T 37,3°C, FC 114/min, FR 22/min y PA 105/68 mmHg. Llenado capilar mayor a 2 seg. El abdomen está distendido, sensible a la palpación, con ruidos intestinales hiperactivos. Paraclínicos: Hto 55%, WBC 18000/mm3, Na 149 mEq/L, K 3.3 mEq/L, Cl 117 mEq/L, Mg 1.8 mg/dL, Cr 1 mg/gL, Glicemia 78 mg/dL, hemocultivos, coprocultivos y toxinas de C. difficile (-). ¿Qué ordenaría?
A. Rifaximina 400 mg/día 3 veces al día VO
B. Loperamida 4 mg, después 2 mg por cada deposición
C. Vancomicina 125 mg 4 veces al día
D. Octreotida 5-25 µg/kg/día con dosis máxima diaria de 35 µg/kg/día
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Diarrea en paciente oncológico - ¿Cómo hacer el abordaje?
Argumento: El manejo de primera línea para la diarrea inducida por antineoplásicos (CTID) no complicada es la loperamida, que actúa a través de receptores μ para bajar la frecuencia de las deposiciones. La CTID es una complicación frecuente de la quimioterapia (más frecuente con fluoropirimidinas o irinotecán): los antineoplásicos se dirigen a las células que se dividen rápidamente, incluidas las que recubren el tracto gastrointestinal, causando mucositis y diarrea. Para descartar otras causas de diarrea (colitis por C. difficile, enterocolitis neutropénica) y CTID complicada, debe realizarse una evaluación inicial con hemograma, ionograma (incluido mg), toxina de C. difficile, hemocultivos y coprocultivos. Además de la loperamida y la rehidratación oral, el tratamiento de la CTID no complicada incluye la interrupción o la reducción de los antineoplásicos y modificación de la dieta. La CTID complicada presenta diarrea grave, vómitos, hematoquecia, fiebre, sepsis, lesión renal aguda y neutropenia, se maneja con líquidos endovenosos, loperamida, octreotida y monitorización continua.
- La rifaximina es un antibiótico utilizado para el tratamiento de la diarrea del viajero y la diarrea causada por el síndrome del intestino irritable o el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. Sin embargo, no está indicada en el tratamiento de la CTID.
- La vancomicina oral se utiliza para el tratamiento de la colitis por C. difficile. Esta afección puede manifestarse con diarrea acuosa no sanguinolenta que provoca distensión abdominal y leucocitosis. Aunque la quimioterapia es un factor de riesgo para la colitis por C. difficile, no se encontraron toxinas en las heces de este paciente.
- Aunque la octreotida intravenosa se utiliza para el tratamiento inicial de la CTID complicada, sólo está indicada en la CTID no complicada si el tratamiento de primera línea no ha tenido éxito.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Diarrea en paciente oncológico - ¿Cómo hacer el abordaje?
Argumento: El manejo de primera línea para la diarrea inducida por antineoplásicos (CTID) no complicada es la loperamida, que actúa a través de receptores μ para bajar la frecuencia de las deposiciones. La CTID es una complicación frecuente de la quimioterapia (más frecuente con fluoropirimidinas o irinotecán): los antineoplásicos se dirigen a las células que se dividen rápidamente, incluidas las que recubren el tracto gastrointestinal, causando mucositis y diarrea. Para descartar otras causas de diarrea (colitis por C. difficile, enterocolitis neutropénica) y CTID complicada, debe realizarse una evaluación inicial con hemograma, ionograma (incluido mg), toxina de C. difficile, hemocultivos y coprocultivos. Además de la loperamida y la rehidratación oral, el tratamiento de la CTID no complicada incluye la interrupción o la reducción de los antineoplásicos y modificación de la dieta. La CTID complicada presenta diarrea grave, vómitos, hematoquecia, fiebre, sepsis, lesión renal aguda y neutropenia, se maneja con líquidos endovenosos, loperamida, octreotida y monitorización continua.
- La rifaximina es un antibiótico utilizado para el tratamiento de la diarrea del viajero y la diarrea causada por el síndrome del intestino irritable o el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. Sin embargo, no está indicada en el tratamiento de la CTID.
- La vancomicina oral se utiliza para el tratamiento de la colitis por C. difficile. Esta afección puede manifestarse con diarrea acuosa no sanguinolenta que provoca distensión abdominal y leucocitosis. Aunque la quimioterapia es un factor de riesgo para la colitis por C. difficile, no se encontraron toxinas en las heces de este paciente.
- Aunque la octreotida intravenosa se utiliza para el tratamiento inicial de la CTID complicada, sólo está indicada en la CTID no complicada si el tratamiento de primera línea no ha tenido éxito.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Cuánto debe durar la anticoagulación en mi paciente con ETEV?
Argumento: La duración recomendada de la anticoagulación para pacientes con ETEV no provocada es por 3 meses. Esta paciente desarrolló un TEP hace 3 meses en el postoperatorio. La duración actual recomendada de la anticoagulación sistémica para un tromboembolismo venoso (TEV) provocado por cirugía o por factores de riesgo transitorios no quirúrgicos (trauma en miembro inferior, embarazo, terapia estrogénica) es de 3 meses. La conducta adecuada a seguir en doña Ana es suspender el rivaroxabán sin realizar más estudios.
- No es necesario demostrar la resolución de la embolia mediante angioTAC.
- No están indicados los 3 meses adicionales de tratamiento con rivaroxabán, dado que este paciente ya ha completado los 3 meses de anticoagulación recomendados.
- La warfarina es una opción razonable para la anticoagulación ambulatoria durante los 3 primeros meses tras una TEV provocada. Sin embargo, este paciente ya ha completado 3 meses de anticoagulación con rivaroxabán, lo cual es suficiente.
- Don Ana de 65 años, sin antecedentes de interés, quien 30 días atrás tuvo una cirugía por fractura de cadera derecha, la cual evolucionó sin complicaciones durante el posoperatorio. Acude a urgencias hoy por tumefacción de la pantorrilla derecha de dos días de evolución. Niega disnea u otra sintomatología asociada. Al examen físico se encentran signos vitales estables, con signos clínicos compatibles con TVP a la exploración física. Eco-Doppler venoso de miembros inferiores: ocupación de vena poplítea femoral superficial y femoral profunda del miembro inferior derecho por material ecogénico con mala compresibilidad de dichos vasos. Tiene función renal conservada.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Programar para colocación de filtro de vena cava inferior
B. Fibrinolisis con alteplase 100 mg IV
C. Iniciar anticogulación parenteral con enoxaparina 5 días y luego rotar a rivaroxabán 15 mg q/12 h VO por 3 meses
D. Iniciar rivaroxabán 15 mg VO cada 12 horas por 21 días y luego continar 20 mg/día hasta completar 3 meses
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Tromboembolismo pulmonar en pacientes con estabilidad hemodinamica - ¿Trombolisis o anticoagulación?
Argumento: En pacientes con enfermedad tromboembolica venosa (ETEV) sin compromiso hemodinámico, el tratamiento consiste en la anticoagulación con los nuevos anticoagulantes orales.
Las recomendaciones de las guías mundiales para pacientes con ETEV provada sin compromiso hemodinámico es iniciar anticoagulación con apixaban o rivaroxabán de forma ambulatorio, sin necesidad de manejo parenteral. Dabigatrán es un DOACs alternativo que tambié pueden utilizarse en este contexto, pero sólo después de que el paciente haya completado al menos 5 días de tratamiento con un anticoagulante parenteral, como fondaparinux, o una heparina de bajo peso molecular. El rivaroxabán se inicia con 15 mg VO cada 12 horas por 21 días y luego continar 20 mg/día hasta completar 3 meses por ser una ETEV provocada.
- Don Juan de 61 años, quien se encuentra en su segundo día de estancia hospitalaria tras haber desarrollado un episodio de hemorragia digestiva alta secundaria a presencia de varices esofágicas con repercusión hemodinámica. Tiene antecedente de cirrosis hepática alcohólica con Child-Pugh B-8. Se estabilizó al ingreso con reposición enérgica de la volemia, ocreotide y transfusión de 1 unidad de GRE con respuesta adecuada. Posterior a la estabilización se realizó endoscopia digestiva alta con ligadura de varices.
¿Cuál de los siguientes tratamientos profilácticos debe ser iniciado en don Juan?
A. Iniciar carveridol y nueva endoscopia de vías digestivas altas con ligadura de varices con basa en 15 días
B. Programar para derivación portosistémica intrahepática transyugular
C. Programar para derivación portosistémica intrahepática transyugular e iniciar bisoprolol
D. Iniciar solo carveridol
Respesta correcta: B
Tema e ítem: Medidas profilácticas para hemorragia digestiva alta variceal - ¿Cuáles recomienda la evidencia actual?
Argumento: En un paciente con cirrosis y una hemorragia por varices esofágicas, la prevención de un nuevo evento tras la ligadura endoscópica con bandas implica tanto el tratamiento con betabloqueantes como una nueva endoscopia digestia alta con ligadura de varices hasta lograr la obliteración.
Para prevenir una nueva hemorragia en un paciente con cirrosis y várices, la endoscopia digestiva alta con ligadura seriada de las várices debe repetirse cada 2 semanas hasta que las várices queden obliteradas. El paciente también debe recibir un tratamiento con betabloqueadores orales hasta alcanzar una frecuencia cardíaca de 55 a 60 latidos por minuto, según lo permita la presión arterial. El tratamiento combinado de ligadura de bandas en serie y tratamiento con betabloqueadores es superior a cualquiera de los dos tratamientos por separado.
La derivación portosistémica intrahepática transyugular no es el tratamiento de primera línea para la profilaxis secundaria de hemorragia por varices; se utiliza principalmente en pacientes con hemorragia por varices recurrente si han fracasado el tratamiento endoscópico y el tratamiento farmacológico.
- Don Javier de 76 años hospitalizado por accidente cerebrovascular hemorrágico secundario a ruptura de aneurisma, en quien se realiza manejo quirúrgico con adecuada evolución. Al cuarto día de hospitalización inicia con tumefacción en pierna izquierda, por lo cual se ordena Doppler venoso, el cual evidencia ocupación de vena femoral profunda por material ecogénico con mala compresibilidad de dichos vasos.
¿Cuál sería la conducta?
A. Programar para colocación de filtro de vena cava inferior
B. Fibrinolisis con alteplase 100 mg IV DU
C. Iniciar anticogulación parenteral con enoxaparina 60 mg s.c q/12h
D. Iniciar apixaban 10 mg q/12 horas por los primeros 7 días, luego continuar a 5 mg q/12 horas indefinidamente
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Contraindicaciones de la anticoagulación en enfermedad tromboembólica venosa - ¿Qué hacer en estos casos?
Argumento: La trombosis venosa profunda es una patología prevalente en nuestro medio y requiere una adecuada detección para impactar en la morbi-mortalidad. Una vez se realiza el diagnóstico es indispensable determinar el riesgo vs. beneficio de la anticoagulación y para esto se sugiere recordar las contraindicaciones ABSOLUTAS de la anticoagulación:
* Sangrado activo
* Diátesis hemorrágica o conteo plaquetario<20.000/mm3
* Neurocirugía, cirugía ocular, sangrado intracraneano en los últimos 10 días
En estos casos se recomienda el filtro de vena cava, únicamente en pacientes con trombosis venosa profunda proximal aguda o que hayan presentado episodio de tromboembolismo pulmonar y tengan una contraindicación absoluta de anticoagulación. Además, se debe tener encuentra que únicamente aplica para el paciente en donde el evento trombótico se haya presentado en las últimas 4 semanas.
- Andrea de 27 años, quien consulta al servicio de Urgencias por presentar una lesión ocupante de espacio en región retroauricular derecha. Refiere que ha presentado pérdida de 2 kg en las última semana, tabaquismo activo y alzas térmicas cuantificadas hasta en 38.5C con respuesta adecuada a antipiréticos de venta libre. También comenta que recientemente ha adquirido un loro y gato, el cual la araño recientemente. Niega nexos epidemiológicos con tuberculosis. Al examen físico se evidencia una adenopatía retroauricular derecha, dolorosa la palpación, no cauchosas, de 2 cm de diámetro, sin otros hallazgos a la exploración.
¿Cuál sería la conducta?
A. Realizar incisión y drenaje del ganglio linfático y tomar muestra para cultivo
B. Solicitar IFA IgM e IgG para B. henselae
C. Realizar biopsia excisional del ganglio linfático
D. Realizar Rx de tórax, baciloscopia e incisión y drenaje del ganglio linfático con toma de muestra para cultivo
IFA: ensayo de fluorescencia indirecta
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Infección por B. henselae - ¿Cómo confirmar el diagnóstico?
Argumento: La linfadenitis con un arañazo reciente de su gato sugiere el diagnóstico de enfermedad por arañazo de gato debida a Bartonella henselae.
Esta infección suele comenzar con una pápula o pústula cutánea primaria aproximadamente entre 3 y 10 días después del contacto con el animal. Lo más habitual es que se desarrolle una linfadenopatía regional ipsilateral al lugar de inoculación, principalmente; cabeza, cuello o extremidades superiores. Puede haber eritema suprayacente y, en un 10-15% de los casos, los ganglios linfáticos pueden supurar. Casi la mitad de los pacientes con enfermedad por arañazo de gato presentan afectación de un solo ganglio linfático, el 20% presentan afectación de varios ganglios en un solo sitio y el tercio restante presentan afectación de varios ganglios en varios sitios.
El diagnóstico se confirma con pruebas serológicas. varios laboratorios de referencia realizan pruebas serológicas para Bartonella. Se han evaluado dos métodos serológicos, el ensayo de fluorescencia indirecta (IFA) y el ensayo inmunoabsorbente enzimático (EIA), para el diagnóstico, pero los ensayos disponibles comercialmente utilizan la prueba IFA. En general:
● Los títulos de IFA IgG <1:64 sugieren que el paciente no tiene una infección actual por Bartonella;
● Los títulos de 1:64 o 1:128 representan una posible infección por Bartonella y se deben repetir las pruebas en 10 a 14 días. Los títulos ≥1:256 sugieren fuertemente una infección activa o reciente.
●Una prueba de IgM positiva sugiere fuertemente una enfermedad aguda (o una infección muy reciente), pero la producción de IgM suele ser breve.
Por los tres anteriores puntos, el diagnóstico serológico de la infección aguda por B. henselae puede resultar difícil en la práctica clínica diaria.
Ante un paciente masculino de 25 años con historial de tres episodios previos de neumonía lobar en los últimos 6 meses, tratados exitosamente con antibioticoterapia oral y un episodio de anemia con respuesta favorable al manejo con glucocorticoides, ¿Cuál de los siguientes es el diagnostico más probable?
A. Fibrosis quística
B. Agammaglobulinemia ligada al X
C. Inmunodeficiencia común variable
D. Inmunodeficiencia combinada grave
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Síndromes de hipogammaglobulinemia - Inmunodeficiencia común variable, ¿Cuándo sospecharla?
Argumento: La sospecha de una inmunodeficiencia comun variable (ICV) en adultos debe surgir ante un paciente con edad entre los 20-40 con historial de tres episodios de neumonia lobar en los últimos seis meses y un episodio de anemia con respuesta favorable a glucocorticoides (Lo cual sugiere que probablemente se trató de una anemia hemolítica autoinmune).
La ICV es un trastorno de inmunodeficiencia primaria caracterizado por una diferenciación alterada de las células B, lo cual se traduce en una producción defectuosa de inmunoglobulinas. No es una enfermedad única sino más bien un conjunto de síndromes de hipogammaglobulinemia resutante de una mutación esporádica (como se observa en el 90% de los pacientes) más que de un patrón de herencia familiar (10% de los pacientes). La edad de aparición suele oscilar entre los 20-40 años. Como se trata de una disminución de la respuesta humoral, los pacientes tendrán en su historial episodios de citopenias autoinmunes (como la anemia hemolítica autoinmune) e infecciones recurrentes, especialmente sinopulmonares (SP) y del tracto gastrointestinal (TGI).
Como perla clínica sobre la ICV, estos pacientes también presentan respuesta subóptima a vacunas, especialmente aquellas contra antígenos encapsulados como el neumococo o H. influenzae. En conclusión, la combinación de estas características debe alertar la sospecha de ICV: infecciones recurrentes SP/TGI + citopenias autoinmunes + respuesta inadecuada a vacunas contra antígenos encapsulados.
- Se debe sospechar de fibrosis quística en pacientes con historial de infecciones respiratorias recurrentes y retraso del crecimiento durante la primera infancia. Este paciente no cumple con dichas caracteristicas.
- La agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, que implica un defecto del desarrollo de las células B, se manifiesta con infecciones sinopulmonares recurrentes durante los 2 primeros años de vida.
- La inmunodeficiencia combinada grave es un defecto primario de las células T que puede afectar a las células B y a las células natural killers; los síntomas comienzan en los primeros 6 meses de vida.
Varón de 45 años, acude al servicio de Urgencias en horas de la mañana por dolor torácico muy intenso tras vómitos repetidos con diaforesis profusa. Refiere ingesta muy copiosa de alimentos y alcohol durante la noche del día anterior. Tiene antecedente de alcoholismo crónico con consumo de hasta 1 litro por día. Al examen físico se evidencia T 37.7°C, PA 100/65 mmhg, con taquicárdica, taquipnea, tiraje subcostal, murmullo vesicular disminuido de predominio en campo pulmonar izquierdo y dolor a la palpación en epigastrio. La Rx de tórax se constata signos compatibles con neumomediastino y ensanchamiento mediastínico.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Síndrome de Mallory Weiss
B. Neumotórax a tensión no traumático
C. Ulcera péptica perforada
D. Ruptura esofágica
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Dolor torácico potencialmente mortal – Diagnóstico diferencial
Argumento: El inicio abrupto de dolor torácico intenso posterior a múltiples episodios eméticos más hallazgos radiológicos compatibles con neumomediastino y ensanchamiento mediastínico en un paciente con historial de ingesta copiosa de alimentos y alcohol, nos orienta a pensar en una ruptura esofágica (RE) o síndrome de Boerhaave.
La RE es definida como una dehiscencia de la pared esofágica en zona macroscópicamente sana, habitualmente a consecuencia de un aumento brusco de la presión esofágica posterior a múltiples episodios de emesis. En el 90% de los casos se rompe la pared esofágica posterolateral izquierda a unos 2-3 cm de la unión gastroesofágica. El cuadro se caracteriza por la presencia de vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo, conocido como la tríada de Mack (presente solo en el 14%).
El diagnostico temprano se relaciona con menor mortalidad 10% vs 50% en tardío, de ahí la importancia de una radiografía de tórax en el abordaje inicial donde puede evidenciarse enfisema subcutáneo o mediastínico, ensanchamiento mediastínico y derrame pleural. Hasta en el 20% de los casos, el signo V de Nacleario puede verse como estrías radiolúcidas que diseccionan la fascia retrocardíaca para formar la letra V (Muy específico, pero poco sensible). Si bien la radiografía de tórax puede respaldar el diagnóstico, el diagnóstico definitivo se establece mediante esofagograma o TAC de tórax con contraste oral por la presencia de neumomediastino.
- Los pacientes con síndrome de Mallory-Weiss pueden tener antecedentes de episodios eméticos intensos y dolor epigástrico/torácico, pero la hematemesis es la principal manifestación clínica, lo cual no refieren en este paciente.
- Diferenciar entre una PE y un neumotórax a tensión no traumático puede ser un desafío diagnóstico. Sin embargo, hay varios ítems claves que podrían ayudar en la diferenciación como lo son la afectación hemodinámica, dificultad respiratoria, abolición unilateral del murmullo vesicular y desplazamiento del mediastino sugerido por la presencia de ingurgitación yugular al examen físico y desviación traqueal en la rx de tórax. Suele estar asociado a pacientes hombres jóvenes con historial de tabaquismo, EPOC, fibrosis quística, tuberculosis, entre otros.
- La ulcera péptica (UP) perforada debuta con dolor abdominal de inicio abrupto en un paciente con antecedente de UP ya conocida, dispepsia o historial de uso de AINEs y signos de irritación peritoneal al examen físico. Además, la radiografía nos debería informar sobre la presencia de aire libre bajo el diafragma (Sensibilidad del 50-70%).
Masculino de 52 años consulta cefalea generalizada de inicio repentino desde hace 5 horas, de intensidad 10/10 que alcanzó su máximo nivel en pocos minutos, asociado a náuseas y vómitos. Refiere, hace 6 días, un cuadro de cefalea con irradiación a cuello, el cual autoresuelve sin manejo. Tiene antecedente de hipertensión e hiperlipidemia. Signos vitales de T° de 38,1°C, FC de 82 lpm, FR de 16 rpm y P.A de 162/98 mm/Hg. Al examen físico, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz, fondo de ojo con evidencia inflamación de los discos ópticos. Los nervios craneales II-XII están intactos. No tiene déficits focales, motores o sensoriales. El TAC de cráneo simple es normal. ¿Cuál es el manejo adecuado de este paciente?
A. Repetir la TAC en 24 horas.
B. Realizar una punción lumbar.
C. Administrar oxígeno al 100% y sumatriptán intranasal.
D. Administrar nitroprusiato de sodio intravenoso.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Hemorragia subaracnoidea
Argumento: En este paciente, la cefalea generalizada intensa, de inicio súbito, que alcanza su punto máximo al instante, con náuseas, vómitos, fiebre y antecedentes de una posible hemorragia centinela (Cefalea intensa 6 días antes) sugiere fuertemente una hemorragia subaracnoidea (HSA). Si la TAC de cráneo simple no es concluyente, pero la sospecha clínica sigue siendo alta, se debe realizar una punción lumbar (PL) para descartar HSA. La tomografía computarizada de cráneo tiene una alta sensibilidad para este diagnóstico (> 90 %), principalmente en las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas, pero es posible que no se detecten hemorragias pequeñas. A pesar de que la tomografía se evidencia normal, su cuadro clínico sugiere una HSA y justifica un estudio de diagnóstico adicional como la PL. Los hallazgos esperados en la PL en HSA incluyen niveles elevados glóbulos rojos, niveles altos de proteínas, xantocromía (después de 6 a 12 horas) y posiblemente presión de apertura elevada.
- Se puede considerar una tomografía computarizada de control ante sospecha de una patología en evolución. Sin embargo, esperar 24 horas no es apropiado, cuando el diagnóstico probable podría conducir a déficits neurológicos permanentes y muerte dentro de este período de tiempo.
- El oxígeno y el sumatriptán intranasal son el tratamiento preferido para la cefalea en racimos. Si bien la cefalea en racimos puede permanecer en el diferencial, la cefalea intensa de inicio repentino con náuseas y vómitos de este paciente debe generar preocupación por un diagnóstico más peligroso, como la hemorragia subaracnoidea.}
- El manejo de la HSA debe incluir un control cuidadoso de la presión arterial para alcanzar una presión sistólica por debajo de 160 mm Hg; sin embargo, los fármacos iniciales de elección son los bloqueadores beta (labetalol) y los bloqueadores de los canales de calcio (nimodipina, que también tiene efectos neuroprotectores). Los nitratos como el nitroprusiato de sodio están indicados para las crisis hipertensivas, pero son una mala elección en la HSA porque pueden elevar la presión intracraneal.
Don José de 65 años, es evaluado en el servicio de Urgencias tras presentar hace 5 horas un episodio de afasia y paresia facio-braquial derecha con 20 minutos de duración. Tiene antecedente de tabaquismo activo desde hace 35 años, hipertensión arterial y dislipidemia. Se encuentra en manejo actual con enalapril + amlodipino y atorvastatina. Al examen físico presenta PA 130/70 mh, FC 92 lpm, SatO2 96% a aire ambiente, ruidos cardiacos rítmicos, alerta, orientado en las tres esferas, con lenguaje evaluable, velocidad y contenido de pensamiento evaluable, sin déficit neurológico actual. La TAC simple de cráneo es normal, EKG en ritmo sinusal, ecocardiograma TT con hipertrofia concéntrica leve del VI y FEVI del 62%, ecodoppler de vaso de cuello evidencia estenosis de arteria carótida interna izquierda del 82%, hallazgo verificado posteriormente por angioTAC. Pendiente reporte de holter de ritmo de 24 horas. Se inició doble antiagregación con ASA + clopidogrel.
¿Cuál es la conducta terapéutica más adecuada a seguir para prevenir un futuro ACV en don José?
A. Iniciar anticoagulación con apixaban
B. Programar para colocación de stent carotideo
C. Iniciar anticoagulación con Warfarina, objetivo INR 2.5-3.5
D. Programar para endarterctomia carotidea
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Enfermedad arterial carotidea sintomática - ¿Cuál es el manejo ideal?
Argumento: Don José sin duda alguna es candidato ideal para una endarterectomía carotidea. El ataque isquémico transitorio (AIT) descrito en don José muy probablemente se debe a su estenosis carotidea de alto grado, lo cual otorga un riesgo del 1% diario de desarrollar un ACV isquémico durante las dos primeras semanas y del 26% en los próximos 2 años. La endarterectomía carotídea es muy eficaz para reducir el riesgo de ictus recurrente en el periodo inmediatamente posterior al AIT, por lo tanto, el mayor beneficio se obtiene cuando la intervención se realiza de forma temprana.
¿Por qué la colocación del stent no es una opción ideal para Don José?🤔👇🏻
La colocación de un stent carotídeo sería inadecuada para este paciente. Los ensayos clínicos han demostrado que, en cuanto a los resultados de prevención de ACVi y muerte, la colocación de un stent y la endarterectomía no son significativamente diferentes. Al contrario, la colocación de un stent plantea un mayor riesgo de ictus perioperatorio que la endarterectomía. Por lo tanto, no se recomienda como intervención primaria para la estenosis sintomática de la arteria carótida (La cual suele producirse cuando la obstrucción es > 70%).
🔴 La anticoagulación con apixaban o warfarina en el contexto de un AIT no asociado a fibrilación ariclar se ha asociado a mayores tasas de mortalidad y peores resultados neurológicos. La anticoagulación a largo plazo sólo es beneficiosa en pacientes cuyo evento cerebrovascular isquémico está causado por fibrilación auricular u otra fuente de embolia cardiogénica. Dado que el ictus de este paciente probablemente se debió a su estenosis carotídea de alto grado, la opción A y C quedan descartadas.
