Carpe Diem 4 Flashcards

Question

5. Orlando de 54 años, con antecedente de psoriasis y apendicectomía hace 4 años, consultó por 2 días de dolor abdominal progresivo, náuseas y emesis biliosa. Refiere última deposición ayer, con ausencia de paso de flatos también desde ayer. Signos vitales Tº de 36,8 °C, FR: 15 rpm, FC de 90 lpm y PA de 112/67 mm Hg. Al examen físico, IMC de 36 kg/m2, evidencia de tres cicatrices laparoscópicas, abdomen distendido sin signos de irritación peritoneal, peristaltismo aumentado y tacto rectal sin anormalidades. Paraclínicos sin valores fuera de los rangos de referencia y una ecografía abdominal muestra peristaltismo no propulsivo del intestino delgado, sin otro hallazgo anormal. ¿Cuál de los siguientes es la causa más probable de su cuadro clínico? A. Antecedente de Psoriasis asociado a enfermedad inflamatoria intestinal crónica B. Obesidad asociada a colecistopatía calculosa C. Antecedente de apendicectomía D. Un evento tromboembólico

Answer 1

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Antecedente quirúrgico abdominal como factor de riesgo para obstrucción intestinal. Argumento: La presencia de antecedente de procedimiento quirúrgico abdominal junto con dolor abdominal progresivo sin signos de irritación peritoneal en paciente hemodinámicamente estable, en el contexto de abdomen distendido y peristaltismo aumentado, sugieren una obstrucción intestinal, donde el historial de cirugía abdominal (apendicectomía) es el factor de riesgo más importante para la formación de adherencias peritoneales (Respuesta correcta C), las cuales pueden causar compresión intestinal extraluminal que conduce a una obstrucción intestinal mecánica como la que se ve en Orlando. Recordemos futuro R1 que las adherencias son bandas o membranas de tejido fibroso que pueden unir varios órganos. Se pueden formar en las primeras horas del posoperatorio y constituyen la principal causa de obstrucción intestinal. -Por otra parte, Orlando tiene psoriasis, que se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Aunque la EII puede manifestarse con dolor abdominal y obstrucción intestinal (OI), Orlando no tiene la edad típica de aparición de la EII, tampoco diarrea que es una característica típica de la EII. Además, la colitis ulcerosa rara vez produce OI, mientras que la enfermedad de Crohn puede provocar necrosis, cicatrices y posterior OI; no obstante, dados los antecedentes y la clínica de Orlando, se debe considerar antes una causa más común de obstrucción intestinal mecánica. -En cuanto a la obesidad, esta es un factor de riesgo importante para la colelitiasis y posterior colecistitis; sin embargo, a diferencia de Orlando, el dolor de la colecistopatía calculosa suele localizarse en el hipocondrio derecho, así como en el caso de colecistopatía calculosa la ecografía evidenciaría cálculos en la vesícula biliar o vía biliar, los cuales no se aprecian. Además, Orlando no tiene alteraciones en los paraclínicos que sugieran patrones colestásicos. -Finalmente, un evento tromboembólico puede causar isquemia mesentérica aguda, que puede manifestarse con dolor abdominal, náuseas y vómitos; sin embargo, Orlando no presenta diarrea con sangre, que es una manifestación típica de la isquemia mesentérica aguda. Además, una ecografía en el infarto mesentérico agudo mostraría una pared intestinal engrosada, disminución de la peristalsis en el segmento isquémico y ausencia o disminución del flujo sanguíneo en la arteria mesentérica correspondiente.

Answer 2

Respuesta correcta: C Tema-Ítem: Reanimación neonatal – Algoritmo: ¿Cuándo iniciar ventilación con presión positiva (VPP)? Argumento: Este recién nacido, tiene un peso adecuado y nació a término. Al nacer, con un APGAR de CINCO, al parecer hipotónico (algunos movimientos de flexión) y con respiración irregular. Posterior a las maniobras iniciales de reanimación, con frecuencia cardíaca menor de 100 lpm, por lo cual requiere inicio de ventilación con presión positiva. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los recién nacidos no van a requerir maniobras de resucitación ni pinzamiento inmediato del cordón umbilical al nacer: Solo 10% necesitan ayuda para empezar a respirar y 1% requerirán medidas de reanimación complejas. Cuando estamos frente a un recién nacido debemos hacernos 3 preguntas básicas: 1. ¿Es una gestación a término? 2. ¿Tiene buen tono? 3. ¿Está respirando o llorando? Si todas las respuestas son afirmativas, el bebé pasa al contacto piel a piel con su madre, donde se realizan los cuidados de rutina: Calentar y mantener la temperatura normal, posicionar vía aérea, aspirar secreciones si es necesario y secar. Si alguna de las respuestas es NO, el bebé debe moverse a una fuente de calor radiante para realizar las maniobras iniciales: * Mantener la temperatura normal, posicionar la vía aérea, limpiar secreciones (aspirar solo si son copiosas u obstruyen la vía aérea), secar y estimular. Después de estas maniobras iniciales, debemos revalorar al paciente, haciéndonos estas dos preguntas: 1. ¿Tiene apnea o gasping? 2. ¿Tiene FC menor de 100 lpm? Si alguna de estas respuestas es SI, debemos iniciar ventilación con presión positiva (VPP) e iniciar la monitorización electrocardiográfica y de SatO2. Estas intervenciones, desde el nacimiento hasta el inicio de la VPP, deben demorar 60 segundos, este tiempo se denomina el minuto de oro. Es un período crítico, donde se deben realizar los primeros pasos de la intervención, reevaluar y definir si el paciente requiere maniobras más complejas de reanimación.

Answer 3

Respuesta correcta: A Tema – Ítem: Examen físico del recién nacido – Tamizaje de cardiopatías congénitas Argumento: Recién nacido de 12 horas de vida, a término, sin complicaciones en gestación o en el parto. Se realizó el tamizaje de cardiopatías congénitas antes de las 24 horas de vida, por lo que es importante repetirlo después de las 24 horas, cuando se haya completado la transición de la vida fetal a la vida extrauterina. La cardiopatía congénita es el trastorno congénito más común en los recién nacidos. Las lesiones de enfermedad coronaria a las que se dirige el cribado con oximetría de pulso incluye defectos que normalmente requieren intervención en el primer año de vida y se presentan con hipoxemia en parte o la mayor parte del tiempo. Esto puede mejorar la identificación temprana de los pacientes con estos defectos PERO algunos recién nacidos afectados (particularmente los pacientes con coartación de aorta), pueden pasar el tamizaje. Algunos de los defectos que se busca encontrar son: * Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico * Atresia pulmonar con tabique ventricular intacto * Atresia pulmonar con comunicación interventricular * Tetralogía de Fallot * Conexión venosa pulmonar anómala total * Transposición de las grandes arterias * Atresia tricúspide * Tronco arterioso * Coartación de aorta * Arco aórtico interrumpido * Estenosis aórtica crítica * Estenosis pulmonar crítica * Ventrículo derecho de doble salida * Anomalía de Ebstein * Otros defectos de ventrículo único La detección debe realizarse después de las 24 horas de vida o lo más tarde posible si se planea el alta temprana. La detección dentro de las primeras 24 horas de vida no es tan específica como la detección posterior, porque la hipoxemia ocurre comúnmente durante la transición de condiciones de vida intrauterinas a extrauterinas. Se considera tamizaje positivo, si se encuentra cualquiera de las siguientes mediciones: ●Medición de saturación de oxígeno <90% en cualquiera de las extremidades ●Medición de SatO2 del 90-94% tanto en la mano derecha como en una extremidad inferior en dos o tres mediciones, cada una separada por una hora. ●Diferencia de SatO2 ≥4 por ciento entre las extremidades superiores e inferiores en dos o tres mediciones, cada una separada por una hora.

Answer 4

Respuesta correcta: C Tema – Ítem: Epilepsia del lóbulo temporal – Características de las crisis y en el ECG Argumento: Este paciente presenta episodios de alteración de la consciencia que se asocian con automatismos alimentarios (relamerse los labios), ocurren varias veces a la semana durante el reposo así como durante la actividad física, y son seguidos por una fase postictal (confusión, cansancio). Estos episodios son más consistentes con un diagnóstico de convulsiones focales con alteración de la conciencia. Samuel, presenta antecedentes de convulsiones focales con alteración de la conciencia, que es una característica principal de la epilepsia del lóbulo temporal. Las convulsiones focales se originan en el lóbulo temporal y son causadas por cambios estructurales o daños cerebrales (p. ej., encefalitis, trastornos del desarrollo). La actividad convulsiva se evidencia en el ECG como picos en el lóbulo temporal durante un episodio convulsivo; el ECG interictal suele ser normal. Este paciente debe someterse a una RMN cerebral para determinar las posibles causas subyacentes. El tratamiento consiste en medicamentos como lamotrigina o levetiracetam; la cirugía puede ser necesaria para la enfermedad refractaria. El pronóstico es desfavorable, ya que sólo el 40% de los pacientes permanecen asintomáticos bajo tratamiento farmacológico. Si bien los episodios de ensoñación pueden ocurrir como parte del desarrollo normal en los niños, los ensoñaciones sin significado patológico a menudo son provocados por el aburrimiento, no ocurren durante la actividad física, pueden interrumpirse y no están asociados con amnesia retrógrada o automatismos (p. ej., relamerse los labios). Los síntomas de este niño son consistentes con convulsiones focales con alteración de la consciencia, que a menudo son causadas por patologías estructurales o metabólicas (p. ej., esclerosis del hipocampo, trastornos del desarrollo y neurodegenerativos, infecciones del SNC, traumatismo craneoencefálico ). Es probable que estas condiciones también se manifiesten con un deterioro del desarrollo neurológico. Además, los pacientes con el trastorno convulsivo focal de este paciente rara vez permanecen asintomáticos a pesar del tratamiento médico. En niños con diagnóstico de ausencia, se observan complejos generalizados de picos y ondas lentas de 3 Hz en el EEG. Si bien las crisis de ausencia se manifiestan con una breve falta de respuesta y automatismos como relamerse los labios, los episodios suelen ser más cortos (5 a 10 segundos). Las crisis de ausencia atípicas pueden durar > 30 segundos, tener un inicio más gradual y los pacientes pueden responder mejor. Sin embargo, al igual que las típicas crisis de ausencia, los episodios ocurren varias veces al día y no van seguidos de una fase posictal. La dificultad para mantener la atención es una característica diagnóstica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Un niño puede interrumpir repetidamente una actividad, parecer estar soñando despierto y no prestar atención a las instrucciones o cuando se le habla directamente. Sin embargo, dado que la consciencia no se ve afectada, la atención del niño puede recuperarse fácilmente. La ausencia de hiperactividad e impulsividad en este niño descarta además el TDAH.

Answer 5

Respuesta correcta: A. Tema – Ítem: Ictericia neonatal – Medición de bilirrubinas e inicio de fototerapia Argumento: Esta paciente, presenta muy probablemente una hiperbilirrubinemia neonatal benigna (ictericia fisiológica) debido al inicio >24 horas y la ausencia de factores de riesgo de hemólisis (no hay incompatibilidad de grupo o Rh). Tiene la bilirrubina transcutánea (BTc) >15 mg/dl, por lo cual requiere medición de bilirrubina sérica total (BST) para confirmar el valor, y sale el resultado, requiere además inicio de fototerapia (FT). La hiperbilirrubinemia es la condición que más requiere evaluación y tratamiento en el neonato. 60% de los recién nacidos a término (RNAT) y 80% de los recién nacidos pretérmino (RNPT) desarrollan ictericia en la primera semana de vida. En todos los recién nacidos, es importante realizar un tamizaje de bilirrubina y se prefiere la medición transcutánea, debido a que tiene un menor costo y no requiere la extracción de sangre. Si el resultado es ≥15 mg/dl, este valor se debe confirmar con la bilirrubina sérica total (en sangre) y, las guías recomiendan, iniciar la fototerapia mientras sale el resultado. Si el valor es <15 mg/dl, se hace el cálculo del umbral de fototerapia con una calculadora (bilitool es una herramienta ampliamente disponible y se encuentra en internet). Si el valor está en/por encima del umbral de fototerapia, debemos confirmar con bilirrubina sérica total (en este caso podemos esperar el resultado sin iniciar fototerapia). Si la BST está en el umbral de FT o por encima, debemos iniciar fototerapia. Durante la fototerapia no es confiable hacer el seguimiento con bilirrubina transcutánea, debido a que puede subestimar los valores. Una vez iniciada la FT, el seguimiento de BST se hace a las 12 horas o, idealmente, a las 24 horas. Sin embargo, si el paciente requirió FT en las primeras 48 horas de vida (como nuestro paciente), tiene un coombs directo positivo o sospecha/confirmación de enfermedad hemolítica, la medición debería realizarse entre las 6-12 horas después del inicio de la FT y repetirla un día después de su inicio.

Answer 6

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Mononucleosis infecciosa – Diagnóstico y tratamiento Argumento: Javier presenta síntomas sistémicos (mialgias, fiebre) y odinofagia, con linfadenopatía cervical posterior y linfocitosis. Quizás esto pueda confundirse con alguna otra infección viral, sin embargo, la prueba de heterófilos positiva, nos confirma el diagnóstico de una mononucleosis infecciosa. La mononucleosis infecciosa (MI), también llamada "mono" o "enfermedad del beso", es una afección aguda causada por el virus de Epstein-Barr (VEB). La enfermedad es muy contagiosa y se transmite a través de secreciones corporales, especialmente la saliva. La infección suele pasar desapercibida en los niños; principalmente adolescentes y adultos jóvenes presentan síntomas. Los individuos sintomáticos suelen experimentar primero fiebre, malestar y fatiga, que luego se acompañan de faringitis aguda, amigdalitis, linfadenopatía y/o esplenomegalia que dura hasta un mes. La MI también se asocia a veces con un exantema similar al sarampión, especialmente en personas a quienes se les diagnostica falsamente amigdalitis bacteriana y se les administra ampicilina o amoxicilina. Una prueba de anticuerpos heterófilos (prueba monospot) o una serología positiva, confirma el diagnóstico. Los pacientes presentan linfocitosis, a menudo con linfocitos T atípicos en un frotis periférico. La MI se trata sintomáticamente, ya que suele ser autolimitada, sin embargo es fundamental explicarle al paciente que debe reposar, pues hay un riesgo aumentado de rotura esplénica. Los pacientes deben evitar actividades físicas extenuantes durante al menos 21 días después de que se desarrollen los síntomas iniciales y deben evitar los deportes de alto contacto por lo menos durante un mes. Los esteroides no se recomiendan para uso rutinario, pero pueden considerarse en casos complicados.

Answer 7

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Leucorrea fisiológica - ¿Cómo diferenciarla de la patológica? Argumento: La leucorrea fisiológica no es purulenta y no tiene un olor fuerte. No es irritante y, por lo tanto, no causa prurito. La leucorrea fisiológica suele aparecer al inicio de la pubertad (debido a un aumento de los niveles de estrógenos), alrededor del momento de la ovulación (debido a un pico en los niveles de estrógenos), antes de la menstruación (debido a la congestión pélvica) y durante el embarazo. Ocasionalmente, puede producirse leucorrea fisiológica durante el periodo neonatal temprano (debido a la influencia de las hormonas maternas). * Un cuerpo extraño vaginal habría sido evidente en el examen pélvico. Además, suele producir grandes cantidades de flujo maloliente y purulento, a menudo teñido de sangre. * La tricomoniasis da lugar a un flujo vaginal fino pero profuso, maloliente, espumoso, amarillo verdoso, que suele ir asociado a prurito y síntomas urinarios como disuria o aumento de la frecuencia urinaria. El examen pélvico mostraría inflamación de la vulva, la vagina y/o la portio vaginalis del cuello uterino con múltiples puntos hemorrágicos que le dan un aspecto de "fresa". Un montaje húmedo mostraría tricomonas uniflageladas activamente móviles. * La glucosuria debida a la diabetes mellitus es un factor de riesgo para la candidiasis vaginal, que puede presentarse con flujo vaginal. Sin embargo, el flujo en la candidiasis vaginal es espeso, blanco, cuajado, escamoso y a menudo se observa adherido a la pared de la vagina en el examen pélvico. Las pacientes suelen presentar prurito intenso. Un montaje húmedo puede mostrar hifas.

Answer 8

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Tamizaje de cáncer de cuello de útero - Manejo de acuerdo a los resultados de la citología Argumento: En pacientes con citología positiva, se requiere un paso adicional para evaluar el riesgo inmediato de NIC3+. Si la prueba primaria inicial del VPH o la prueba de citología sola es positiva, se deben realizar pruebas de triaje reflejas (es decir, citología si la prueba del VPH es positiva y prueba del VPH si la citología es positiva) para la estratificación del riesgo. En pacientes con cribado citología sola positivo, está indicado el genotipado de VPH de alto riesgo reflejo para evaluar la infección por VPH 16 o VPH 18. Las recomendaciones para el seguimiento posterior se basan en el riesgo estimado de NIC3+. Si se detectan células glandulares atípicas en la citología inicial, no es necesario realizar una prueba del VPH refleja, ya que el tratamiento es independiente del estado del VPH. * Se recomienda realizar una biopsia endometrial a todas las mujeres no embarazadas ≥ 35 años con células glandulares atípicas (CGA) o adenocarcinoma in situ (AIS) para descartar un cáncer de endometrio. La biopsia endometrial también se recomienda en individuos no embarazados < 35 años de edad con AGCs o AIS y sangrado uterino anormal o factores de riesgo de cáncer de endometrio. Esta paciente presenta células escamosas atípicas de significado indeterminado, por lo que la biopsia endometrial no está indicada. * El tratamiento escisional acelerado (por ejemplo, con un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa) está indicado para las mujeres con un riesgo inmediato elevado de NIC3+. No se ha evaluado el riesgo inmediato de NIC3+ de esta paciente y, por lo tanto, se requiere un paso diferente en el tratamiento. Además, como esta paciente tiene una citología cervical de bajo grado, es poco probable que se requiera un tratamiento escisional. * Realizar la citología en 3 años es el intervalo de cribado estándar para el cribado del cáncer de cuello uterino mediante citología sola. Esto sería apropiado si los resultados de la citología de esta paciente fueran normales. Sin embargo, esta paciente tiene citología positiva y debe determinarse el riesgo inmediato de NIC3+ antes de decidir si es apropiado reanudar el cribado rutinario.

Answer 9

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Hipoxia fetal - ¿Cuando sospecharla en el caso de un mortinato? Argumento: En la alfa talasemia mayor, faltan los cuatro alelos que codifican las cadenas de α-globina, lo que provoca anemia fetal. En la anemia, sólo se produce hemoglobina Bart (Hb Bart), que consta de cuatro cadenas γ. La Hb Bart suministra pocas cantidades de oxígeno a los tejidos periféricos porque las cadenas γ tienen una gran afinidad por el oxígeno. Esta afección causa hipoxia fetal grave, insuficiencia cardiaca e hidropesía fetal no inmune. La alfa talasemia mayor provoca la muerte en el útero o poco después del nacimiento. Se da con mayor frecuencia en personas asiáticas o africanas, es autosómica recesiva. La madre (y el padre) de esta paciente tienen alfa talasemia menor, que causa anemia microcítica e hipocrómica con ferritina normal o alta, una ADE normal y un índice de Mentzer < 13. * Ciertas infecciones congénitas, como el parvovirus B19, el citomegalovirus, la toxoplasmosis y la sífilis, pueden causar hidropesía fetal no inmune. Esta paciente no recibió atención prenatal y la infección por parvovirus B19 puede causar anemia materna como resultado de la aplasia pura de eritrocitos (PRCA). Sin embargo, la PRCA causa una anemia normocítica y normocrómica con un recuento de eritrocitos disminuido, y la hidropesía fetal no inmune debida a una infección congénita suele asociarse también a otros hallazgos fetales como calcificaciones intracraneales, hepáticas y/o pericárdicas, microcefalia/macrocefalia, coriorretinitis y evidencia de eritropoyesis extramedular (erupción en forma de magdalena de arándanos). * La aloinmunización materna suele producirse en el primer embarazo con una incompatibilidad (Rh) entre la madre y el feto y causa hidropesía fetal inmune en embarazos posteriores. Sólo se produce cuando la madre es Rh negativo, y provoca anemia fetal (enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido) en lugar de anemia materna. * La hemorragia fetomaterna es la pérdida de sangre fetal en la circulación materna; una hemorragia fetomaterna masiva puede causar hidropesía fetal no inmunitaria en un embarazo sin complicaciones. Sin embargo, la hemorragia fetomaterna no provocaría anemia en la madre.

Answer 10

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Aborto espontaneo - ¿Como manjarlo? Argumento: El sangrado vaginal con coágulos de sangre, el orificio cervical dilatado y el saco gestacional intrauterino sin tonos cardíacos fetales en la ecografía transvaginal son compatibles con un aborto incompleto y la paciente corre el riesgo de exponerse a sangre fetal. La administración de inmunoglobulina anti-D está indicada en todas las mujeres Rh negativas después de un aborto espontáneo, especialmente después del tratamiento quirúrgico. Debido al riesgo potencial de exposición materna a la sangre fetal, con la consecuente aloinmunización y posible desarrollo de enfermedad hemolítica RhD del recién nacido en futuros embarazos, estas pacientes deben recibir profilaxis anti-D dentro de las 72 horas del evento incitante, a menos que se confirme que el padre del niño es Rh negativo. Otras afecciones que aumentan el riesgo de sensibilización materna y justifican la profilaxis anti-D son el embarazo ectópico, la mola hidatiforme, los procedimientos invasivos (amniocentesis, muestreo de vellosidades coriónicas), la hemorragia preparto, la versión cefálica externa y el traumatismo abdominal. * Las pacientes que se someten a tratamiento quirúrgico por aborto incompleto requieren un manejo adicional para prevenir una complicación particular que puede desarrollarse con futuros embarazos. * Suele recomendarse la autopsia del feto para determinar la causa de la muerte fetal que se desarrolla en > 20 semanas de gestación. Esta paciente con 15 semanas de gestación presenta un aborto incompleto, para el que generalmente no se recomienda la autopsia fetal. * Una remisión a psicoterapia puede ser requerida para una paciente con angustia severa, que comúnmente se desarrolla como resultado de la pérdida del embarazo. Aunque esta paciente esta en riesgo de desarrollar secuelas psicologicas debido a su aborto involuntario, una evaluacion deberia tener lugar primero para determinar si la remision es necesaria.

Answer 11

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Grupo sanguíneo - Manejo Argumento: Luz, Rh negativo, corre el riesgo de sensibilizarse al antígeno Rh(D). Debe someterse a más pruebas y, si está indicado, a profilaxis con inmunoglobulina anti-D (Anti-D). Dado que la inmunoglobulina sólo funciona en madres no sensibilizadas, los títulos de anticuerpos anti-D deben comprobarse (Coombs indirecto) antes de la administración del medicamento. Las madres Rh negativas que puedan ser portadoras de un feto Rh positivo se someten a un cribado de anticuerpos anti-D en la primera visita prenatal. Si la primera prueba anti-D muestra que la madre no está sensibilizada, se repite entre las sem 24 y 28. Si el cribado anti-D sigue siendo negativo, debe administrarse inmunoglobulina a las 28 sem de gestación y, si el recién nacido es Rh positivo, de nuevo en las 72 horas siguientes al parto. * Lo ideal es administrar la primera dosis de Anti-D al inicio del 3er trimestre (el riesgo de exposición a antígenos Rh(D) fetales es mayor) y repetir el cribado de anticuerpos anti-D antes de administrar Anti-D. Si se administra Anti-D, que tiene una vida media de 6 sem, en esta visita (20 sem), se producirá un falso positivo de sensibilización en el cribado a las 24-28 sem. * Aunque la primera prueba de anticuerpos anti-D fue negativa, los títulos deben comprobarse antes de la administración de Anti-D, ya que la terapia no funcionará en madres sensibilizadas. * El Coombs directo no se utiliza para detectar anticuerpos anti-D en la madre. En su lugar, se realiza un Coombs indirecto. Anti-D se recomienda para la profilaxis contra la sensibilización en cualquier situación en la que la madre Rh negativa esté expuesta a hematíes fetales Rh(D) positivos. Estas situaciones incluyen, entre otras, las cesáreas.

Answer 12

Respuesta correcta: D Tema e ítem: ¿Qué hacer para asegurar vía aérea posterior a intubación no exitosa? Argumento: Ante un paciente con politrauma secundario a un accidente de alta energía que cursa con signos de dificultad respiratoria, compromiso neurológico y compromiso de vías respiratorias se debe establecer una vía aérea segura como primer paso en el algoritmo ABCDE de manejo del trauma. En el caso de Ernesto una cricotirotomía (Respuesta correcta D). Recordemos que se debe establecer una vía aérea quirúrgica con cricotirotomía en pacientes que no pueden ser intubados ni oxigenados (Como el caso de Ernesto). La cricotirotomía puede provocar complicaciones como perforación traqueal, laceración de los cartílagos tiroides o cricoides y estenosis traqueal; sin embargo, el riesgo de muerte debido a la pérdida de una vía aérea permeable supera los riesgos asociados con este procedimiento. ● Por otra parte, la videolaringoscopia se usa comúnmente para facilitar la intubación orotraqueal en pacientes con vía aérea difícil; no obstante, los intentos de intubación asistida solo deben realizarse si la oxigenación se ha mantenido adecuadamente (saturación de oxígeno > 90% o estable en los 80 grados) y en el caso de Ernesto él se está descompensado agudamente (caída de la SO2 de 91% al 84%) a pesar de los intentos de ventilación con bolsa, válvula y máscara. Por lo que puede cursar con hipoxia cerebral si el intento de establecer una vía aérea alternativa mediante videolaringoscopia no tiene éxito. ● En cuanto a limitar esfuerzos terapéuticos, se debe tener en cuenta que este paciente acaba de sufrir un traumatismo importante y se desconoce sobre sus voluntades anticipadas, por lo que es inapropiado cambiar el estatus de su atención a cuidados paliativos o de confort. Se deben agotar todas las medidas de tratamiento en pro de la salud del paciente hasta que exista evidencia de una directriz de voluntad anticipada. ● Finalmente, traqueostomía es un procedimiento que se utiliza en pacientes que han estado intubados durante 1 a semanas y aún requieren ventilación mecánica prolongada, ya que mejora la comodidad del paciente, disminuye el trabajo respiratorio, reduce el riesgo de infección respiratoria en comparación con la intubación endotraqueal; no obstante, la traqueotomía sería una técnica inapropiada en un paciente cuya función respiratoria está descompensada de manera aguda.

Answer 13

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Pancreatitis aguda con signos de gravedad: Una mirada fisiopatológica Argumento: Ante la presencia de epigastralgia, irradiación hacia espalda, síntomas vagales (náuseas) y amilasa elevada, se debe sospechar de una pancreatitis aguda, probablemente relacionada con el uso de medicamentos (atorvastatina, furosemida y enalapril). Además, los signos vitales de Helena son indicativos de un shock distributivo (taquicardia, hipotensión, extremidades calientes) causado por fuga capilar (Respuesta correcta A). Recordemos futuro R1 que si bien la mayoría de pacientes con pancreatitis aguda tendrán un curso de la enfermedad leve, en casos moderados a graves la liberación de citocinas y mediadores inflamatorios provocará fuga capilar, vasodilatación e hipotensión; y en casos graves la fuga capilar secundaria al proceso inflamatorio puede provocar un shock hipovolémico así como se ve en Helena. ● Por otra parte, el shock hipovolémico secundario a una hemorragia potencialmente mortal es una complicación importante de la pancreatitis aguda (pancreatitis hemorrágica aguda); no obstante, el shock hipovolémico provocaría vasoconstricción periférica, lo que daría lugar a extremidades frías en lugar de calientes. ● En cuanto a la hipoalbuminemia grave, esta puede presentarse con hipotensión y taquicardia por falta de presión oncótica, pérdida de líquido del “tercer espacio” y posterior depleción del volumen intravascular. La hipoalbuminemia suele ser un proceso crónico y puede observarse en pacientes con síndrome nefrótico, cirrosis hepática y desnutrición grave; sin embargo, Helena no tiene hallazgos clínicos o paraclínicos que sugieran alguna de estas entidades, y su cuadro clínico es agudo, no crónico. ● Finalmente, puede ocurrir una diuresis de grandes volúmenes que lleve a hipotensión y taquicardia por depleción del volumen intravascular en pacientes que toman diuréticos con el objetivo de controlar cuadros de congestión de algunas afecciones, incluidas la insuficiencia cardíaca congestiva y la cirrosis; no obstante, es poco probable que el uso de diuréticos per se sea suficiente para causar anormalidades en los signos vitales tan graves, y tampoco explicaría la causa de sus otros síntomas de pancreatitis aguda.

Answer 14

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Opciones analgésicas para pacientes con pancreatitis aguda Argumento: Ante la presencia de epigastralgia con irradiación a espalda, distensión abdominal, múltiples eventos eméticos, antecedente de alcoholismo y el hallazgo ecográfico que reportó un agrandamiento difuso del páncreas, se debe sospechar de una pancreatitis, que en el caso de Socorro ha tenido mala modulación del dolor con el manejo analgésico con Ketorolaco, por lo que la indicación en este escenario es escalar el manejo analgésico a opioides por vía intravenosos como lo es la Hidromorfona (Respuesta correcta C). Recordemos que los opioides intravenosos se indican en pacientes con dolor agudo intenso (Dolor postoperatorio, dolor oncológico, dolor resultante de pancreatitis aguda, crisis falciforme o lesiones por quemaduras), lo ideal es el uso de una dosis por horario de hidromorfona y una formulación de rescate junto con el manejo estandarizado de la etiología. Como dato adicional, aunque se sabe que los opioides causan disfunción del esfínter de Oddi, no hay evidencia que demuestre que los opioides agraven la pancreatitis. ● Por otra parte, la ketamina desempeña un papel clave en urgencias y en anestesiología debido a sus fuertes efectos disociativos, simpaticomiméticos y analgésicos. Aunque este fármaco proporciona un potente alivio transitorio del dolor, la infusión intravenosa continua de ketamina provoca una sedación profunda que requiere vigilancia continua en una unidad de cuidados intensivos, por lo que no sería el plan de tratamiento más adecuado para Socorro. ● En cuanto al uso de acetaminofén oral, no está indicado en Socorro que cursa con emesis de forma activa y recurrente, además el acetaminofén es un analgésico que no va a generar una modulación adecuada del dolor intenso que refiere la paciente. ● Finalmente, el fentanilo transdérmico es un complemento eficaz para el control del dolor en pacientes con dolor crónico que requieren opioides; sin embargo, el fentanilo transdérmico no se utiliza en el tratamiento inicial del dolor agudo intenso porque tiene un inicio de acción relativamente lento y administra una dosis fija de opioide. Socorro actualmente requiere un manejo analgésico potente con una vía de administración que permita ajustar la dosis.

Answer 15

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Enfoque del paciente con Glomerulonefritis posestreptocócica Argumento: La presencia de oliguria, hipertensión arterial, relación BUN:Creatinina <15 y características clínicas de congestión/sobrecarga sugieren una lesión renal aguda, muy probablemente debido a glomerulonefritis post-infecciosa (GNPE) (Dados los títulos positivos de anticuerpos antiestreptolisina O y cuadro de infección respiratoria hace 3 semanas). (Respuesta correcta D). Recordemos que en la GNPE se observa piuria estéril (leucocituria) refleja por inflamación renal y hematuria grave con cilindros eritrocitarios que indican daño glomerular. La proteinuria en el síndrome nefrítico suele ser leve (es decir, 1+ o 2+ en una prueba con tira reactiva de proteínas en orina), pero en el síndrome nefrítico grave se puede observar proteinuria en rango nefrótico (es decir, ≥ 3+ en una tira reactiva de proteínas en orina). Además, la GNPE es más común en niños de 3 a 12 años y en pacientes de edad avanzada. ● Por otra parte, en el caso de la enfermedad de cambios mínimos (ECM), que hace parte del espectro de síndrome nefrótico, es poco probable sea la causa del cuadro clínico de Don Camilo, dado que esta entidad cursará con valores de proteinuria mucho más elevada (≥ 3+). Además, la ECM suele ocurrir en niños, no en personas mayores; la hipertensión y el aumento de la creatinina también son poco comunes en la ECM. ● En cuanto a la necrosis tubular aguda (NTA), esta es causada por depleción de volumen (hemorragia, deshidratación) o por toxinas (nefropatía por contraste, nefropatía pigmentaria en la hemólisis intravascular o rabdomiólisis, ciertos medicamentos como aminoglucósidos y anfotericina B), y en el caso de Don Camilo, no se reportó ninguna condición que predisponga a la NTA. ● Finalmente, la nefritis intersticial alérgica, que es la forma más común de nefritis intersticial aguda, puede manifestarse con características de insuficiencia renal aguda intrínseca; sin embargo, la nefritis intersticial alérgica suele ocurrir días o semanas después de iniciar el tratamiento con AINE, ciertos antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, rifampicina) y diuréticos. Aunque la penicilina y los AINE se usan para tratar la faringitis estreptocócica, Don Camilo no usó estos medicamentos recientemente

Answer 16

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Psoriasis: Más allá de la piel. Argumento: Los hallazgos descritos de queratinización ungueal, manifestada por la presencia de uñas quebradizas con depresiones redondeadas, manchas aceitosas de colores oscuros y procesos de onicolisis, los cuales son hallazgos característicos de pacientes que cursan con psoriasis, la cual es una entidad que se caracteriza por la presencia de placas con escamas plateadas en las superficies extensoras (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que varios medicamentos pueden desencadenar o exacerbar la psoriasis, incluidos los betabloqueantes (como el propranolol, que toma esta paciente), el litio y los medicamentos antipalúdicos (cloroquina). ● Por otra parte, la palidez de la mucosa conjuntival es un hallazgo común en pacientes con anemia por deficiencia de hierro, que puede provocar uñas quebradizas; sin embargo, esta condición no está asociada con picaduras en las uñas ni con onicolisis. Además, Manuela no presenta otras manifestaciones de anemia ferropénica, como coiloniquia, fatiga, taquicardia, queilitis angular o glositis atrófica. ● Por otro lado, en pacientes con bulimia se pueden observar erosiones del esmalte dental que pueden manifestarse con uñas quebradizas; sin embargo, las depresiones ungueales y la onicolisis no están asociadas con esta afección. Además, Manuela no tiene otras manifestaciones de bulimia como callos dorsales de la mano (signo de Russell), gastritis, caries dental e inflamación bilateral de la glándula parótida, así como tampoco el caso clínico de la pregunta cuenta con IMC que nos deba hacer pensar en bulimia. ● Finalmente se pueden observar nódulos subcutáneos dolorosos en las palmas y las plantas (nódulos de Osler) en pacientes con endocarditis infecciosa (EI) que pueden manifestarse con hemorragias en astilla debajo de la placa ungueal; no obstante, la EI no se asocia con uñas quebradizas, ni onicolisis. Además, los pacientes con EI suelen tener un aspecto enfermo (fiebre, escalofríos, taquicardia) con un inicio agudo de los síntomas.

Answer 17

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Complicaciones de la punción lumbar. Argumento: Este paciente con dolor lumbar agudo, signos de compresión de médula espinal y una lesión epidural hiperintensa a nivel de las vértebras descritas es compatible con un hematoma epidural espinal, muy probablemente debido a la inserción de catéter epidural. Los hematomas epidurales espinales pueden ocurrir como una complicación de la anestesia epidural, especialmente en pacientes con factores de riesgo adicionales para sangrado (Ej. Que reciben terapia de anticoagulación). Ante la sospecha se debe realizar una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico. Si hay signos de compresión de medula espinal, el tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica inmediata del canal espinal mediante laminectomia, seguida de la evacuación del hematoma. Algunas coagulopatías deben tratarse como la reversión de la anticoagulación. - Los hematomas epidurales espinales pequeños, asintomáticos o levemente sintomáticos suelen resolverse espontáneamente y, por lo tanto, pueden tratarse de forma conservadora. Este paciente presenta signos de compresión aguda de médula espinal por lo que la observación no es el manejo adecuado. - La administración de antibióticos y la aspiración para toma de cultivo está indicada en abscesos epidurales que se manifiestan con dorsalgia, signos de compresión medular y una lesión epidural hiperintensa en la resonancia magnética ponderada en T2. A diferencia de este paciente las personas con absceso epidural presentan fiebre, leucocitosis, VSG elevada y dolor en un punto en específico. Además, los síntomas suelen aparecen más de 5 días después de la anestesia.

Answer 18

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Manejo de la cefalea pospunción. Argumento: El cuadro clínico de esta paciente posterior a la punción lumbar es consistete en un cuadro de cefalea pospunción. La aplicación de un parche epidural de sangre está indicado para dolores posteriores a la punción lumbar graves o refractarios que resultan de la pérdida de líquido cefalorraquídeo. La sangre autóloga inyectada en el sitio de la punción lumbar sella el orificio en la duramadre y resuelve la fuga de liquido cefalorraquideo que está causando el dolor de cabeza postural. El manejo inicial con analgesicos vía oral y reposo en cama no ha mejorado los sintomas de esta paciente, por lo que un parche hemático epidural es el paso apropiado para el manejo de esta paciente (Respuesta D incorrecta). El manejo adicional incluye una ingesta suficiente de líquidos. - El sulfato de magnesio se puede usar como profilaxis para la eclamsia en pacientes con preeclampsia. La cefalea es una de las caracteristicas de la preeclampsia que rara vez ocurre despues del parto. Sin embargo, un diagnóstico de preeclampsia requiere de hipertensión arterial. Este paciente tiene presión arterial normal. - La angiografía por TC de cabeza puede ayudar a identificar el origen de una hemorragia intracraneal o una trombosis venosa cerebral, para lo cual el embarazo es un factor de riesgo. Esta paciente no tiene otros hallazgos típicos, como papiledema y déficits neurológicos focales que sugieran este diagnostico.

Answer 19

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Indicaciones de intubación endotraqueal. Argumento: En un paciente que no responde se corre el riesgo de que la lengua caiga hacia atrás y los músculos faríngeos puede colapsar causando obstrucción de las vías respiratorias. Este paciente tiene acidosis metabólica, factores de riesgo cardiovasculares y una cirugía reciente por lo que probablemente tuvo un infarto de miocardio en el posoperatorio. Este paciente también puede presentar un desajuste entre ventilación y perfusión como resultado del desarrollo de atelectasias y/o edema pulmonar después del infarto. Ambas condiciones resultan en hipoxemia que no mejora solo con una FiO2 alta como se ve aquí. La intubación endotraqueal es necesaria para asegurar las vías respiratorias del paciente e iniciar ventilación mecánica invasiva. - En este paciente no se debe intentar la realización de ventilación quirúrgica porque no tiene obstrucción conocida, traumatismo, cuerpos extraño o infección de las vías respiratorias altas. Esta medida se podría considera en caso de que el paciente requiera ventilación invasiva durante más de 10 a 14 días. - Este paciente no responde al suministro de oxígeno mediante máscara de no reinhalación. Por tanto, se requiere de otras medidas para asegurar la vía aérea y mejorar su oxigenación. - El BiPAP es un método de ventilación no invasiva. Este método no es adecuado para este paciente porque es posible que no pueda mantener su vía aérea permeable: Caída de la legua, colapso de músculos faríngeos puede obstruir la vía aérea.

Answer 20

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Reanimación cardiopulmonar avanzada. Argumento: Este paciente presenta un paro cardiaco y la presencia un ritmo sinusal en el monitor cardiaco sugiere actividad eléctrica sin pulso. El paso a seguir en este paciente es la administración de epinefrina: 1 mg IV y repetir a los 3 a 5 minutos sin se continúa con reanimación cardiopulmonar. La actividad eléctrica sin pulso se caracteriza porque la actividad eléctrica continua dentro del sistema de conducción cardiaco pero el gasto cardiaco es inadecuado para soportar la perfusión tisular. La actividad eléctrica sin pulso es un ritmo no desfibrilable, por tanto, las compresiones torácicas y la administración de epinefrina IV son aspectos fundamentales en el manejo del paciente. - La desfibrilación está indicada para pacientes en casos de paro cardíaco secundario a ritmos defibrilables: Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. - El infarto agudo de miocardio es una causa importante de parada cardíaca y se debe podría considerar la realización de la angiografía coronaria una vez que se reanima al paciente. En este momento el paciente se encuentra demasiado inestable como para realizar esta prueba. - La amiodarona es un agente de segunda línea en pacientes con paro cardiaco con ritmo desfibrilable que no han respondido a las estrategias de primera línea: Epinefrina y la desfibrilación. No está indicada en pacientes con actividad eléctrica sin pulso.

Answer 21

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Enfoque inicial del paciente con trauma. Argumento: Cuando se le realicen preguntas sobre el abordaje inicial de pacientes con trauma usted debe enfocarse en el ABCDE para el manejo de trauma. En pacientes con trauma cerrado de cabeza y cuello se debe suponer lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. El hecho de que este paciente no responda verbalmente a las preguntas que se le realizan a pesar de estar consiente debe hacerlo pensar en compromiso de la vía aérea. Este paciente amerita la colocación de un collarín cervical, asegurando las vías respiratorias contra daños mayores. Este paso se incluye en la parte “A” del abordaje de pacientes con trauma: Airway and cervical protection. - Es probable que este paciente tenga un neumotórax a tensión y que puede necesitar descompresión mediante toracostomía con aguja. Sin embargo, actualmente no tiene signos de dificultad respiratoria grave por lo que la protección de las vías respiratorias debe llevarse a cabo antes de manejar un posible neumotórax. - La intubación endotraqueal está indicada en pacientes con puntuación de 8 o menos en la escala de Glasgow. Sin embargo, en este caso no nos refieren características clínicas que hagan pensar en que este paciente tenga una puntuación igual o menor a la descrita. Aunque no necesita intubación por el momento, todavía corre riesgo de sufrir lesiones que comprometan la vía aérea por lo que el collarín cervical debe colocarse de inmediato. - La administración de líquidos intravenosos para la prevención del shock hipovolémico hace parte del abordaje C del enfoque ABCDE para el manejo de paciente con trauma. Antes de la administración de líquidos se necesita protección de las vías respiratorias.

Answer 22

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Trastornos de la personalidad – Limite o Bordeline Argumento: El diagnóstico más apropiado para esta paciente es el Trastorno de la Personalidad Límite o Bordiline, ya que cumple con rasgos característicos como lo es el patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, y, además, un comportamiento automutilante en respuesta a la percepción de abandono. Aunque históricamente se consideraba que este trastorno era más común en las mujeres, estudios más recientes basados en la comunidad han mostrado una prevalencia similar entre hombres y mujeres. También suelen tener una autoimagen o un sentido de sí mismos inestable o inseguro; por lo tanto, temen el abandono y a menudo se sienten solos o vacíos. El tratamiento se fundamenta en la psicoterapia (terapia cognitiva comportamental y entrenamiento en habilidades sociales) y el manejo de los síntomas psicóticos y depresivos a necesidad. * La paciente no relata episodios de hipomanía o manía, que son fundamentales para el diagnóstico de trastorno afectivo bipolar. Aunque muestra labilidad emocional, no cumple con los criterios temporales ni de severidad del trastorno bipolar. * Aunque la paciente presenta episodios de tristeza, la falta de otros criterios claves como lo son anhedonia persistente, cambios significativos en el peso, alteraciones del sueño y pensamientos de inutilidad o culpa excesiva, hacen que este diagnóstico sea menos probable. * El trastorno paranoide de la personalidad se caracteriza por una desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, lo cual no es el caso de esta paciente.

Answer 23

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Sífilis secundaria - ¿Qué prueba solicitar para confirmar el diagnóstico? Argumento: Se trata de un paciente joven con fiebre/febrícula, adenopatías cervicales no dolorosas y sobre todo rash con afectación palmo-plantar. Lo primero a plantear es una sífilis secundaria, que se diagnostica mediante serología. La presencia de un exantema maculopapular eritroderscamativo de distribución palmoplantar es altamente sugestivo de sífilis secundaria. En el pasado, se realizaban pruebas no treponémicas, como la prueba de reagina plasmática rápida (RPR), para detectar la sífilis. Más recientemente, muchos laboratorios han comenzado a realizar pruebas de detección de la sífilis mediante un inmunoensayo enzimático para detectar anticuerpos del Treponema pallidum, lo cual se conoce como TT-PA con una sensibilidad del 100% en esta fase de la infección. Esta estrategia puede identificar a pacientes con una infección por T. pallidum muy temprana y también puede detectar casos de sífilis tardía o latente en pacientes cuyos títulos de RPR se han vuelto no reactivos.

Answer 24

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Hipercaliemia severa – Manejo médico Argumento: Ante el panorama de una hipercaliemia severa como el de esta paciente, el tratamiento médico más adecuado es el inicio de insulina + DAD 5% IV para facilitar el movimiento del potasio extracelular al intracelular y gluconato de calcio IV para estabilizar la membrana de los miocardiocitos. Posterior a esto, la hemodiálisis debe realizarse lo más pronto posible. Esta paciente tiene una historial de una insuficiencia renal terminal (IRT) y presenta debilidad muscular, hiperpotasemia y ondas T picudas en el ECG. Los signos y síntomas de esta paciente están relacionados con los efectos adversos del potasio sérico sobre las membranas celulares del músculo esquelético y cardíaco. El gluconato cálcico IV estabiliza el miocardio al disminuir el potencial umbral y suele administrarse de forma aguda para disminuir el riesgo de arritmias; sin embargo, el calcio no tiene ningún efecto sobre los niveles séricos de potasio. El tratamiento apropiado para reducir rápidamente el potasio sérico en esta paciente es la administración intravenosa de insulina y glucosa para desplazar rápidamente el potasio intracelularmente. La insulina conduce eficazmente el potasio al interior de las células al aumentar la actividad de la bomba Na+/K+ ATPasa en el músculo esquelético. La glucosa se administra para contrarrestar la hipoglucemia potencial asociada al tratamiento con insulina. * Si bien es cierto que la furosemida puede aumentar la pérdida renal de potasio, esto ocurre en pacientes con función renal conservada o insuficiencia renal leve a moderada. Sin embargo, este efecto no es inmediato, y la furosemida sería ineficaz en este paciente con ERC terminal. * El bicarbonato sódico intravenoso eleva el pH sérico y produce un desplazamiento de potasio hacia las células como parte del proceso de amortiguación. Sin embargo, no se ha demostrado que sea un método eficaz o predecible para producir una respuesta hipocaliemica, especialmente en pacientes con ERC terminal.

Answer 25

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Neumonía asociada al ventilador. Argumento: La taquicardia, taquipnea, fiebre y la aparición de nuevos infiltrados en la radiografía de tórax después de estar intubado durante más de 48 horas indican neumonía asociada al ventilador, que con mayor frecuencia es causada por microaspiración de la flora bacteriana de la cavidad oral o del estómago. Los sedantes que se utilizan en pacientes ventilados mecánicamente para aliviar el malestar y ansiedad, y si no se dispone de un modo de ventilación espontánea para prevenir complicaciones derivadas de la asincronía paciente-ventilador. Sin embargo, la sedación excesiva altera los reflejos protectores de las vías respiratorias del paciente y permite que las secreciones orofaríngeas o el reflujo gástrico pasen más allá de la glotis. En pacientes intubados, estas secreciones pueden acumularse en la región subglótica y drenar alrededor del manguito del tubo endotraqueal hacia el tracto respiratorio inferior. Usando las herramientas de evaluación de sedación y titulación diaria de la profundidad de la sedación del paciente hasta el nivel mínimo necesario se puede prevenir la acumulación de secreciones y la neumonía asociada al ventilador. - La aspiración rutinaria de secreciones orofaríngea y subglótica evita la acumulación de secreciones por encima del manguito del tubo endotraqueal. Evitar la aspiración orofaríngea de rutina aumentaría en lugar de disminuir el riesgo de neumonía asociado al ventilador. - Las biopelículas de bacterias pueden adherirse al circuito del ventilador y provocar neumonía asociada. Sin embargo, se recomienda cambiar el circuito del ventilador cuando se encuentre sucio, funciona mal o si se ventila nuevamente al paciente. Sin embargo, los cambios frecuentes del circuito del ventilador aumentan en lugar de disminuir el riesgo de neumonía asociada al ventilador. - Se requiere un inflado adecuado del manguito del tubo endotraqueal (a una presión de 20 a 30 mm H2O para minimizar el riesgo de neumonía asociada a la ventilación. Si bien evitar el inflado excesivo del manguito del tubo previene lesión de las vías respiratorias, no previene la neumonía.

Answer 26

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Insuficiencia venosa crónica. Argumento: El dolor sordo crónico unilateral de este paciente, el edema, las venas dilatadas en la extremidad inferior asociado al antecedente de trombosis venosa profunda sugiere una insuficiencia venosa crónica. En este caso la ecografía doppler de compresión es la prueba diagnóstica de primera línea en pacientes con características sugestivas de esta enfermedad. La evidencia de reflujo venoso en la ecografía confirmaría el diagnostico. Esta prueba también puede ayudar a determinar el curso del tratamiento identificando que válvulas son incompetentes y evaluando la permeabilidad de las venas profundas. - La tomografía computarizada con contraste de extremidades inferiores se usa para evaluar a pacientes en busca de infecciones profundas, malignidad o lesiones en extremidades inferiores. No tiene indicación y no se usa para evaluar la insuficiencia venosa. - La medición de dímero D es una prueba no específica que está indicada en pacientes con baja probabilidad de trombosis venosa profunda aguda. No tiene indicación en la evaluación de la insuficiencia venosa crónica. - El índice tobillo-brazo se usa para detectar enfermedad arterial periférica en pacientes que presentan claudicación. El dolor de esta paciente mejora al caminar, lo que hace que la enfermedad arterial periférica sea poco probable de sus síntomas.

Answer 27

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Hiperplasia prostática benigna – tratamiento. Este paciente presenta síntomas urinarios, junto con hallazgos al examen físico que sugieren hiperplasia prostática benigna (HPB). Que adicionalmente tienen diagnóstico de hipertensión arterial por la curva de presión arterial del MAPA, y que, por ende, se beneficia del tratamiento con terazosina. Recordemos que la terazosina es un antagonista de los receptores adrenérgicos α- 1 que se usó inicialmente para tratar la hipertensión (Disminuye la vasoconstricción y disminuye la presión arterial) y luego se descubrió que también era útil para tratar la HPB (relajación de los músculos del cuello de la vejiga lo que lleva a que disminuya la obstrucción de la salida de la vejiga y facilitación de la micción). - Por otra parte, la tamsulosina se administra comúnmente en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. Aunque la tamsulosina es un antagonista de los receptores adrenérgicos, su efecto es selectivo para los receptores adrenérgicos α- 1A prostáticos y los receptores adrenérgicos α- 1D, mientras que tiene un bajo efecto sobre los receptores adrenérgicos α- 1B vasculares; y por ende, no sería el tratamiento óptimo para la hipertensión. - La clonidina es un fármaco con efectos simpaticolíticos y se utiliza para tratar la hipertensión, principalmente la urgencia hipertensiva. Recordemos que la clonidina estimula los receptores adrenérgicos α- 2 en el sistema nervioso central y previene la liberación adicional de neurotransmisores simpáticos; sin embargo, la clonidina no tiene efecto sobre los receptores adrenérgicos α- 1 de la uretra prostática y el cuello de la vejiga. - Finalmente, la α-metildopa estimula los receptores adrenérgicos α- 2 en el sistema nervioso central y previene la liberación adicional de neurotransmisores simpáticos. Si bien podría usarse para tratar la hipertensión de este paciente, no se consideraría un antihipertensivo de primera línea. Además, la α- metildopa no tiene efecto sobre los receptores adrenérgicos α- 1 de la uretra prostática y el cuello de la vejiga.

Answer 28

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Angioedema asociado a antihipertensivo - ¿Cómo identificarlo? Argumento: La ECA es una de las enzimas responsables de la degradación de la bradicinina. Por lo tanto, la terapia con inhibidores de la ECA puede aumentar los niveles séricos de bradicinina, lo que a su vez puede causar angioedema debido a la vasodilatación y al aumento de la permeabilidad vascular. El edema grave de la lengua y/o la laringe puede obstruir las vías respiratorias superiores, provocando disnea y/o estridor. El aumento de la bradicinina también puede causar tos seca. Aunque estos efectos adversos suelen producirse poco después del inicio del tratamiento, pueden aparecer en cualquier momento. El angioedema suele resolverse a las 2-3 semanas de suspender los inhibidores de la ECA. A diferencia del angioedema causado por la degranulación de los mastocitos, el angioedema causado por un aumento de la bradicinina no se asocia a prurito o urticaria. Los IECA son la causa más frecuente de angioedema, en Camila, con HTA controlada es posible que esté tomando alguno. - La liberación de histamina mediada por IgE (reacción de hipersensibilidad de tipo 1) puede causar angioedema y disnea. Suelen presentar prurito y/o urticaria y antecedentes de exposición a un antígeno anafiláctico (insecto, alimentos, inyección de penicilina) minutos u horas antes. Aunque los medicamentos antihipertensivos y antidiabéticos pueden causar raramente reacciones de hipersensibilidad de tipo 1, éstas ocurren generalmente poco después de comenzar el tratamiento con las primeras dosis, más que con el uso a largo plazo. - Las reacciones anafilactoides pueden causar angioedema y disnea. Sin embargo, los pacientes con una reacción anafilactoide también presentan prurito y/o urticaria, así como antecedentes de exposición a un antígeno anafilactoide (radiocontraste intravenoso, aspirina, vancomicina, opiáceos) minutos u horas antes de la aparición de los síntomas. - Un defecto autosómico dominante en el gen que codifica el inhibidor de la esterasa C1 es responsable del angioedema hereditario (AEH). El uso de inhibidores de la ECA también puede actuar como desencadenante del angioedema en pacientes con AEH. Sin embargo, la aparición de los síntomas en el AEH suele producirse durante la infancia o la adolescencia y los niveles de C4 suelen estar disminuidos.

Answer 29

Respuesta correcta: C Tema e ítem: paciente con neoplasia hematológica - ¿Cuál es la prevalencia según la edad? Argumento: Como su nombre indica, la leucemia mieloide aguda (LMA) está causada por mutaciones en las células madre de la médula ósea que proliferan rápidamente. La mejor forma de diferenciar los distintos tipos de neoplasias hematológicas es fijarse en la edad del paciente (la leucemia linfoblástica aguda es frecuente en niños, la LMA en adultos), el número de blastos (la leucemia aguda suele provocar un aumento más rápido y grave de los blastos en comparación con la leucemia crónica) y el patrón de tinción de los blastos. Los blastos de la LMA (mieloblastos) se tiñen positivamente para la mieloperoxidasa y tienen ciertos marcadores de superficie celular como CD13, CD33, CD34 y CD117. - El linfoma no Hodgkin (LNH) puede manifestarse con síntomas constitucionales y, en fases avanzadas de la enfermedad, con alteración de la hematopoyesis (debido a la infiltración de la médula ósea), pero el paciente carece del hallazgo clave del LNH: linfadenopatía indolora. Además, las células malignas en el LNH tendrían marcadores de superficie de linaje de células B (por ejemplo, CD20) o de linaje de células T (por ejemplo, CD3) en lugar de CD33 y CD34. - Este paciente presenta algunas características típicas de la LLC, como fatiga, pérdida de peso, edad avanzada (los pacientes con LLC suelen ser incluso mayores) y supresión de la médula ósea. Sin embargo, las células de la LLC se teñirían positivamente para CD19, CD20 y CD23 en lugar de CD33 y CD34. Además, el frotis de sangre probablemente mostraría células manchadas. - Este paciente sí tiene leucemia aguda, como indica la presencia de blastos y la alteración de la hematopoyesis. En el caso de la leucemia linfoblástica aguda (LLA), sin embargo, los blastos se teñirían negativamente para mieloperoxidasa y positivamente para desoxinucleotidil transferasa terminal y gránulos de ácido periódico-Schiff. Además, los blastos tendrían marcadores de superficie de linaje de células B (por ejemplo, CD10, CD19, CD20) o linaje de células T (por ejemplo, CD3) en lugar de CD33 y CD34.

Answer 30

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Prolapso de cordón umbilical Argumento: Ante la presencia de un cordón pulsátil palpable posterior a una ruptura de membranas espontáneas, se configura el diagnóstico de un prolapso de cordón, que junto a una bradicardia fetal severa que no responde a maniobras de reanimación, hace necesario proceder con una cesárea de emergencia (Respuesta correcta B). Recordemos que el prolapso del cordón umbilical ocurre cuando el cordón umbilical sale por el orificio cervical antes que la presentación fetal. La compresión del cordón produce vasoconstricción y la consiguiente hipoxia fetal, que puede provocar la muerte o discapacidad del feto si no se diagnostica y trata rápidamente; por ende, el método de nacimiento más seguro es la cesárea si la salud materna y/o fetal puede verse comprometida por el parto vaginal. - Por otra parte, un parto vaginal instrumentalizado se puede considerar si Helena se encontrará en una segunda etapa del parto (Si el cuello uterino está completamente dilatado)prolongado; sin embargo, Helena tiene un cuello uterino dilatado 5 cm y un prolapso evidente del cordón umbilical; por lo que un parto vaginal asistido en este momento pondría en riesgo la vida del feto. - En cuanto a la reposición manual del cordón umbilical, no se recomienda por falta de evidencia científica a favor de que la intervención sea conveniente. Además, la manipulación del cordón podría provocar vasoespasmo, comprometiendo así la oxigenación fetal. - Finalmente, la reevaluación de la frecuencia cardíaca fetal en 5 minutos se puede considerar en pacientes con prolapso umbilical oculto si las medidas de reanimación intrauterina tienen éxito, como lo demuestra la normalización de la frecuencia cardíaca fetal; no obstante, Helena tiene un prolapso evidente del cordón umbilical y las medidas de reanimación intrauterina no han producido ninguna mejoría

Answer 31

Respuesta correcta: A Tema e ítem: ¿Cuándo se debe sospechar que puede ocurrir una distocia de hombros? Argumento: Ante la presencia de factores de riesgo como macrosomía fetal, obesidad materna y diabetes mellitus materna, se debe sospechar la complicación más probable es la distocia de hombros (Respuesta correcta A). Recordemos que la distocia de hombros es una complicación intraparto común en pacientes macrosómicos. En los recién nacidos representa una emergencia obstétrica, ya que puede provocar partos difíciles y lesiones graves tanto para el feto como para la madre. La distocia de hombros pone al recién nacido en riesgo de sufrir fracturas de clavícula o húmero, lesiones transitorias o permanentes del plexo braquial como la parálisis de Erb (o menos frecuente la parálisis de Klumpke) y la encefalopatía hipóxica-isquémica debida a la compresión del cordón umbilical. La hemorragia debida a atonía/rotura uterina y laceraciones perineales son las complicaciones maternas más comunes asociadas con la distocia de hombros. - Por otra parte, los recién nacidos macrosómicos nacidos de madres diabéticas tienen un mayor riesgo de hipoglucemia después del parto, no de hiperglucemia. La hiperglucemia materna provoca un aumento del suministro placentario de glucosa y la consiguiente hiperinsulinemia fetal e hiperplasia de las células de los islotes. Después del parto, cesa el suministro de glucosa a la placenta y la secreción excesiva de insulina conduce a hipoglucemia fetal. - En cuanto al síndrome de muerte súbita del lactante, este es más común en recién nacidos con bajo peso al nacer. Además, que la macrosomía no se asocia con un mayor riesgo de desarrollar este síndrome. Otros factores de riesgo prenatal para esta afección incluyen el tabaquismo materno durante el embarazo, el escaso aumento de peso gestacional y la ausencia de atención prenatal, ninguno de los cuales tiene Sofía - Finalmente, los recién nacidos macrosómicos nacidos de madres diabéticas tienen un mayor riesgo de policitemia, no de anemia. Estos recién nacidos tienen mayores demandas de oxígeno, lo que provoca un aumento reactivo en la producción de eritropoyetina y, en consecuencia, un aumento de la eritropoyesis

Answer 32

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Ruptura prematura de membranas: evidencias en el diagnóstico Argumento: Ante una gestación menor de 37 semanas, sin presencia de actividad uterina y cuadro clínico de salida de líquido hialino-amarillento, es indicativo realizar una especuloscopia (Respuesta correcta B) para poder diagnosticar una ruptura prematura de membranas (RPM). Recordemos futuro R1 que la valoración con espéculo estéril es el primer paso en el diagnóstico de pacientes con sospecha de RPM. El diagnóstico se apoya en los hallazgos de líquido amniótico que se escapa del cuello uterino y se acumula en la cúpula vaginal y se confirma además mediante una prueba de nitrazina positiva, una prueba de helecho o una prueba de detección rápida del factor de crecimiento similar a la insulina 1 o alfa microglobulina-1 placentaria. Los casos de RPM deben ser monitoreados para detectar posibles cambios en los volúmenes de líquido amniótico o la frecuencia cardíaca fetal y para detectar signos de infección intraamniótica. - Por otra parte, la prueba de líquido amniótico para determinar la madurez pulmonar fetal se puede considerar para determinar la madurez pulmonar fetal en pacientes con una edad gestacional desconocida, que tienen un alto riesgo de parto prematuro, que puede desarrollarse como resultado de una RPM; no obstante, la edad gestacional de Adriana fue confirmada por ecografía y no muestra signos de parto prematuro, lo que hace que esta intervención no esté indicada. Además, si se confirma la RPM la paciente recibiría corticosteroides prenatales independientemente de los resultados de las pruebas de líquido amniótico. - En cuanto a la profilaxis antibiótica con ampicilina y azitromicina (para reducir el riesgo de corioamnionitis), así como corticosteroides prenatales (para inducir la madurez pulmonar fetal), están indicadas en pacientes con RPM que tienen <34 semanas de gestación; sin embargo, en pacientes con RPM con ≥ 34 semanas de gestación, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos no recomienda la profilaxis con antibióticos. En este momento, esta paciente sólo necesitaría un único ciclo de corticosteroides prenatales. - Finalmente, el cultivo de líquido amniótico es el estándar de oro en el diagnóstico de corioamnionitis, que es una complicación común de la RPM; sin embargo, esta paciente no muestra signos de infección intraamniótica (p. ej., fiebre, taquicardia, flujo vaginal purulento), por lo que la corioamnionitis es poco probable. En este momento es más apropiado dar un paso diferente.

Answer 33

Respuesta correcta: B Tema ítem: ¿Qué hacer ante un oligoligohidramnios en gestación postérmino? Argumento: Ante la presencia de una gestación de 42 +1 semana y un índice de líquido amniótico ≤5 que es compatible con oligohidramnios en el contexto de un feto en cefálico con una monitoria fetal que no evidencia actividad uterina ni signos de sufrimiento fetal se debe proceder con una inducción del parto (Respuesta correcta B). Recordemos que el parto inmediato está indicado en embarazos tardíos ≥41 semanas de gestación con evidencia de complicaciones (oligohidramnios, insuficiencia placentaria) y en todos los embarazos postérmino entre las 42+6 semanas de gestación. Los requisitos previos para inducir el parto incluyen una presentación cefálica en un embarazo único que no ha tenido complicaciones hasta ahora. Los embarazos postérmino se asocian con un mayor riesgo de complicaciones fetales/neonatales y maternas. - Por otra parte, la cesárea de emergencia está indicada en embarazos tardíos con oligohidramnios y evidencia de sufrimiento fetal (por insuficiencia de peso uteroplacentario, compresión del cordón umbilical); sin embargo, el oligohidramnios aislado sin signos de sufrimiento fetal (frecuencia cardíaca fetal anormal, desaceleraciones) no es una indicación para un parto por cesárea de emergencia. - En cuanto a la amnioinfusión transabdominal está indicada en pacientes con oligohidramnios para aumentar el volumen de líquido para las evaluaciones ecográficas y facilitar la versión cefálica externa. A su vez, la amnioinfusión también se utiliza como medida de reanimación intrauterina de segunda línea en pacientes con desaceleraciones fetales variables persistentes durante el trabajo de parto; sin embargo, la amnioinfusión no se realiza de forma rutinaria para el tratamiento del oligohidramnios en ausencia de sufrimiento fetal. Además, esta paciente es postérmino, lo que requiere otro manejo. - Finalmente, en embarazos tardíos sin complicaciones se puede considerar un manejo expectante con monitorización fetal dos veces por semana; sin embargo, Maria José ya tiene 42+1 semanas de gestación y, por tanto, es postérmino. Además, la ecografía muestra oligohidramnios, lo que hace necesario otro abordaje.

Answer 34

Respuesta correcta: C Tema e ítem: No todo es cesárea: indicaciones de cesárea Argumento: En paciente nulípara en promedio, el trabajo de parto avanza más lentamente en comparación con las mujeres multíparas y la segunda etapa puede durar hasta tres horas (hasta cuatro horas con anestesia epidural). Esta paciente entró en la segunda etapa del parto hace dos horas, tiene contracciones adecuadas y tolera bien el dolor; la frecuencia cardíaca fetal es tranquilizadora. Dado que tanto la madre como el feto se encuentran estables, la mejor opción de manejo en este momento es la observación durante una hora más (Respuesta correcta D). Se debe considerar la oxitocina para la segunda etapa del parto prolongada si el descenso fetal es mínimo y las contracciones uterinas maternas son inadecuadas (que ocurren > 2 a 3 minutos y/o con presiones < 200 unidades Montevideo). - Por otra parte, el parto por cesárea está indicado para pacientes con una segunda etapa del parto prolongada (> 3 horas para mujeres nulíparas sin anestesia epidural) si la cabeza fetal no está comprometida. Ana está a solo dos horas de la segunda etapa del parto y, por lo tanto, todavía está dentro de los límites de tiempo normales para una mujer primípara. - Por otro lado, se puede considerar el parto asistido por ventosa en una segunda etapa del trabajo de parto prolongada (> 3 horas para mujeres nulíparas sin anestesia epidural) si el feto ha descendido a una estación en la que el parto vaginal instrumentalizado sea factible. Ana está a solo dos horas de la segunda etapa del parto; por lo tanto, todavía se encuentra dentro de los límites de tiempo normales para una mujer primípara. Otras indicaciones para el parto asistido por vacío incluyen compromiso fetal (frecuencia cardíaca fetal insuficiente) o pacientes que necesitan evitar el esfuerzo (inestabilidad o fatiga cardiovascular materna) - Finalmente, la anestesia epidural puede reducir el dolor asociado con el parto; sin embargo, Ana tolera bien el dolor, por lo que la anestesia epidural es innecesaria.

Answer 35

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: Argumento: Este paciente de 5 días de vida tiene una mala perfusión (p. ej., extremidades frías y pálidas) y manifestaciones de insuficiencia cardíaca congestiva (p. ej., hiporexia, crépitos, hepatomegalia) que se desarrollaron alrededor del momento en que se esperaba el cierre del ductus arterioso (primera pocos días de vida). Los pulsos diferenciales y la leve brecha en la saturación de oxígeno entre las extremidades superiores e inferiores sugieren coartación aórtica, una lesión cardíaca congénita dependiente del ductus arterioso. El estrechamiento del arco aórtico (debido al engrosamiento de la túnica media) conduce a una disminución del flujo sanguíneo a la aorta descendente. Con un estrechamiento leve, los pacientes pueden presentar hipertensión asintomática o claudicación de las extremidades inferiores en la infancia o en la edad adulta. Sin embargo, los recién nacidos con estrechamiento severo dependen del ductus arterioso, que conecta la arteria pulmonar con la aorta descendente (generalmente distal al sitio de la coartación), para proporcionar flujo sanguíneo sistémico al nacer a través de una derivación de derecha a izquierda (de la arteria pulmonar a la aorta descendente). Tras el cierre del ductus arterioso, el flujo sanguíneo distal disminuye drásticamente. Esto da como resultado una perfusión distal deficiente (p. ej., extremidades frías y pálidas) que afecta principalmente a las extremidades inferiores (p. ej., pulsos femorales débiles) en lugar de a las extremidades superiores (es decir, pulsos diferenciales entre brazos y piernas y saturación de oxígeno). La obstrucción aórtica también aumenta la poscarga del ventrículo izquierdo. Esto crea una sobrecarga de presión en el ventrículo izquierdo, lo que provoca insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico. Los síntomas clásicos incluyen sudoración, palidez y dificultad respiratoria, en particular durante períodos de esfuerzo (p. ej., alimentación en recién nacidos), debido a edema pulmonar e incapacidad para mantener el gasto cardíaco. A menudo se presentan crépitos bilaterales y un galope. En forma secundaria puede ocurrir insuficiencia cardíaca derecha, lo que causa hepatomegalia y edema periférico.

Answer 36

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Sordera neurosensorial-Causas Argumento: Luis tiene una prueba de Weber que se lateraliza al oído izquierdo (no afectado) y tiene una mejor conducción aérea que la conducción ósea, de forma bilateral. Estos hallazgos son consistentes con una pérdida auditiva neurosensorial del lado derecho. La sordera neurosensorial (SNS) se produce debido a un daño al oído interno o al nervio auditivo. La causa más común de SNS no hereditaria en niños es la infección congénita por citomegalovirus (CMV). El CMV congénito se transmite por vía transplacentaria de la madre al feto en el útero. Aunque algunos bebés nacen con características típicas (p. ej., pequeños para la edad gestacional, microcefalia, ictericia, hepatoesplenomegalia) pero la mayoría de los bebés infectados son asintomáticos. La pérdida de audición ocurre hasta en el 50% de los pacientes sintomáticos y en el 15% de los asintomáticos; puede estar presente en el nacimiento y en el progreso, o su aparición puede retrasarse hasta etapas más avanzadas de la niñez. Uno o ambos oídos pueden verse afectados. El diagnóstico generalmente implica pruebas de PCR para CMV en orina o saliva. Los bebés sintomáticos reciben tratamiento con antivirales para prevenir la pérdida auditiva progresiva. El resto de opciones de respuesta, son patologías consistentes con hipoacusia de conducción (localizadas en el oído medio).

Answer 37

Respuesta correcta: C. Tema-Ítem: Osteogénesis imperfecta-Manifestaciones clínicas Argumento: Este paciente tiene osteogénesis imperfecta (OI), un trastorno autosómico dominante del tejido conectivo causado comúnmente por una mutación del colágeno tipo I. El colágeno tipo I es un componente estructural importante de los tejidos de los huesos, la esclerótica, la piel y los dientes. La OI tiene un espectro variable de gravedad, desde una enfermedad leve (tipo I) hasta letal (tipo II). Debido al colágeno defectuoso en el osteoide (matriz ósea extracelular), los pacientes a menudo comienzan a sufrir fracturas frecuentes por traumatismos menores una vez que adquieren movilidad (alrededor del año de edad). Muchos pacientes con OI también tienen dentinogénesis imperfecta, una decoloración opalescente de los dientes de color gris azulado o marrón amarillento causada por la dentina descolorida que brilla a través del esmalte translúcido y débil. Las articulaciones suelen ser hipermóviles debido a la laxitud de los ligamentos. El adelgazamiento escleral puede provocar la aparición de escleróticas azules; otras manifestaciones dependen de la gravedad del trastorno y pueden incluir pérdida de audición y baja estatura. Se debe considerar una IO cuando tenemos un paciente con fracturas por traumatismo leve y/o baja estatura. Es importante recordar que la OI es un trastorno multisistémico que afecta a otros sistemas de órganos además del esqueleto. El síndrome de Ehlers-Danlos afecta principalmente el tejido conectivo (piel, articulaciones y vasos sanguíneos), no afecta el sistema óseo.

Answer 38

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: Malformaciones genéticas-Evaluación adicional Respuesta correcta: Este paciente tiene un meato uretral ectópico compatible con hipospadias. Durante el desarrollo embriológico, los andrógenos estimulan la fusión de los pliegues uretrales y cuando es incompleta o parcial produce hipospadias. El grado de fusión determina la ubicación del meato uretral y, en casos graves, la abertura uretral se ubica en el perineo o el escroto. Los pacientes con hipospadias severo también pueden tener un pene subdesarrollado con un glande pequeño y/o una curvatura severa del pene (cordada). En algunos casos, una hipospadias grave puede ser indicativo de un trastorno del desarrollo sexual (p. ej., mutación del receptor de andrógenos). Alrededor del 10% de los casos de hipospadias se asocian con criptorquidia (testículo no descendido) y la afección puede representar virilización de una mujer genotípica (XX) o subvirilización de un hombre genotípico (XY). Por tanto, el primer paso en la evaluación es el análisis del cariotipo. Incluso si hay testículos (lo que indica la presencia de al menos algún cromosoma Y funcional), se necesita un cariotipo en una hipospadias grave para evaluar el mosaicismo. La ecografía pélvica también puede estar indicada para evaluar los genitales internos (p. ej., el útero).

Answer 39

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Argumento: Ángel lleva 3 días con secreción nasal purulenta y dolor leve a la palpación de los senos maxilares, se encuentra afebril. Muy probablemente esté cursando con una rinosinusitis viral aguda, una infección común del tracto respiratorio superior caracterizada por la inflamación de las fosas nasales y los senos paranasales. Los síntomas de presentación incluyen congestión nasal y/o secreción purulenta, además de presión/dolor facial que se exacerba al inclinarse hacia adelante (como en el paciente del caso). Es común el dolor a la palpación o percusión de los senos nasales. Los síntomas adicionales pueden incluir fiebre, tos, cefalea, otalgia e hiposmia. La rinosinusitis viral se puede diferenciar de la rinosinusitis bacteriana por la duración y gravedad de los síntomas. Los antecedentes que sugieren una etiología viral incluyen síntomas leves (p. ej., ausencia de fiebre o resolución temprana de la fiebre, dolor leve) y mejoría entre los días 5 y 10. Por el contrario, el curso clínico de la rinosinusitis bacteriana es uno de los siguientes: de inicio grave (es decir, fiebre alta durante ≥3 días), persistente (es decir, síntomas que duran ≥10 días sin mejoría) o bifásico (es decir, fiebre recurrente después de mejora inicial). El tratamiento de la rinosinusitis viral es sintomático, con lavados nasales con solución salina, antipiréticos y/o analgésicos. La sinusitis bacteriana aguda es una inflamación del revestimiento de la mucosa del conducto nasal y senos paranasales e infección bacteriana con duración <4 semanas. Usualmente, secundaria a una infección viral o alergia respiratoria. Las etiologías bacteriana más comunes son: Streptococcus pneumoniae 30 %, Haemophilus influenzae no tipificable 20 %, Moraxella catarrhalis 20 % y polimicrobiana 33-56 %. El diagnóstico es clínico y deriva en tratamiento antibiótico. De acuerdo a los criterios clínicos de la AAP y la IDSA, la sinusitis bacteriana incluye las siguientes características: 1. Signos o síntomas que incluye secreción nasal o tos diurna ≥10 días sin mejoría clínica. 2. Empeoramiento o nuevo inicio de los signos o síntomas (fiebre, secreción nasal o tos diurna) después de la mejoría inicial ("doble enfermedad"). } 3. Síntomas graves: fiebre persistente ≥39 °C, secreción nasal purulenta o dolor facial durante ≥3 días consecutivos. *Criterios mayores: congestión nasal, dolor facial, secreción nasal anterior y posterior purulenta, hiposmia o anosmia y fiebre. *Criterios menores: cefalea, otalgia, presión o plenitud facial, halitosis, dolor dental, tos y fatiga. La sinusitis bacteriana aguda se sospecha si se cumplen 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores (lo cual no se cumple en este paciente).

Answer 40

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Evaluación inicial de paciente con alteración del estado mental - ¿Qué hacer? Argumento: La glucometría en el punto de atención para descartar anomalías en la glucosa sérica debe ser siempre un paso inicial en el tratamiento de los pacientes con alteración del estado mental. Tanto la hipoglucemia como las crisis hiperglucémicas causan alteración del estado mental y son urgencias médicas. La alteración del estado mental debido a anomalías de la glucosa es reversible si se trata precozmente, pero un retraso en el tratamiento puede causar daños neurológicos irreversibles. Una concentración de glucosa > 600 mg/dL indica un estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS), un tipo de crisis hiperglucémica que puede ser la manifestación inicial de una DM2 no tratada. El letargo progresivo, las náuseas, la poliuria y la deshidratación grave de esta paciente concuerdan con el HHS. Los pacientes con DM2 tienen una capacidad de secreción de insulina reducida, lo que puede provocar hiperglucemia aguda en momentos de estrés. En este caso, lo más probable es que la neumonía precipitara la HHS. * Una radiografía de tórax está justificada en el estudio de la neumonía, pero la alteración del estado mental y la deshidratación severa, junto con su historia de casi una semana de poliuria y náuseas, debe hacer sospechar de una emergencia médica que requiere evaluación y tratamiento inmediato. * La terapia antibiótica es necesaria para tratar la neumonía de este paciente, pero su letargo progresivo y deshidratación severa, combinados con un historial de poliuria y náuseas, son sugestivos de una emergencia médica que requiere evaluación y tratamiento inmediatos en primer lugar. * Los hemocultivos estarían justificados en el estudio de la neumonía de este paciente. Sin embargo, su letargo progresivo y deshidratación severa, combinados con una historia de poliuria y náuseas, son sugestivos de una emergencia médica que requiere evaluación y corrección inmediata en primer lugar.

Answer 41

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Alteraciones cerebelosas - ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas? Argumento: El cerebelo medial se encarga principalmente de la coordinación de las estructuras centrales. El cerebelo lateral es responsable de la coordinación periférica. La prueba dedo-nariz evalúa la coordinación apendicular; un resultado anormal indica dismetría. La dismetría es una de las diversas manifestaciones de la ataxia de las extremidades debida a una lesión del hemisferio cerebeloso. Otras manifestaciones son la disartria, la disdiadococinesia, la hipotonía y el temblor intencional. Típicamente, las lesiones afectan al lado ipsilateral, lo que explica por qué este paciente se inclina hacia el lado derecho al ponerse de pie. * Nistagmo ascendente: Es una forma de movimiento involuntario y rítmico de los ojos. Se asocia a lesiones del lóbulo floculonodular, una de las estructuras mediales del cerebelo. Otras manifestaciones de la lesión medial del cerebelo son el balanceo de la cabeza, la marcha ancha y la incapacidad para mantenerse de pie o sentarse erguido. Una lesión en el hemisferio cerebeloso se manifiesta más comúnmente con nistagmo horizontal, no con nistagmo ascendente. * La ataxia se manifiesta con una marcha de base ancha y dificultad para sentarse erguido debido a la debilidad y descoordinación de los músculos troncales. La ataxia troncal se asocia con lesiones en el cerebelo medio (por ejemplo, vermis, lóbulo floculonodular y núcleos profundos correspondientes). La metástasis en el hemisferio derecho no se manifestaría con ataxia. * El test de Romberg evalúa la ataxia sensorial. Un test positivo (los pacientes pierden el equilibrio mientras están de pie con los ojos cerrados) se asocia con daño en las columnas dorsales de la columna vertebral. No se asocia con daños en el hemisferio cerebeloso lateral.

Answer 42

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Exceso en la dosis de anticoagulantes - ¿Cómo hacer la reversión? Argumento: Cinco días después de iniciar el tratamiento para la trombosis venosa profunda, Andrea desarrolló inestabilidad hemodinámica y anemia secundaria a hemorragia, que probablemente fue causada por sobredosis de heparina, como sugiere el TTP prolongado. El sulfato de protamina es el antídoto para la sobredosis de heparina. La protamina es un péptido catiónico que se une a la heparina, formando un compuesto estable que no tiene actividad anticoagulante. El sulfato de protamina es más eficaz para revertir los efectos de la heparina no fraccionada que la heparina de bajo peso molecular (HBPM) porque la protamina no contrarresta totalmente el efecto antifactor X de la HBPM. Recuerde que el sulfato de protamina se administra en infusión lenta debido a que puede producir hipotensión, su dosis cambia de acuerdo al tiempo que haya pasado de la administración de la heparina. * El concentrado de complejo de protrombina (CCP), formado por los factores de coagulación II, VII, IX y X dependientes de la vitamina K, revertiría rápidamente el efecto de la warfarina. Aunque el tratamiento con warfarina suele iniciarse en pacientes con trombosis venosa profunda, no se administra a mujeres embarazadas porque atraviesa la placenta y es teratogénico. La CCP no se utiliza para revertir la toxicidad de la heparina porque los productos de CCP contienen una pequeña cantidad de heparina para prevenir la activación in vivo de la coagulación. * La vitamina K es un cofactor importante para la gamma-carboxilación de residuos de ácido glutámico en los factores de coagulación II, VII, IX y X. La vitamina K es, por tanto, capaz de revertir el efecto de los antagonistas de la vitamina K como la warfarina aumentando la síntesis de estos factores. La vitamina K no revierte los efectos de la heparina. * El plasma fresco congelado (PFC), que contiene todos los factores de coagulación, puede utilizarse en el tratamiento de hemorragias graves asociadas al uso de warfarina. Aunque el tratamiento con warfarina suele iniciarse en pacientes con trombosis venosa profunda. El PFC no se utiliza para revertir la toxicidad de la heparina porque también contiene antitrombina, que se activaría en presencia de heparina e inhibiría la actividad de otros factores de coagulación. De hecho, el PFC puede utilizarse para tratar la resistencia a la heparina por la misma razón.

Answer 43

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Síndrome antifosfolípidos - ¿Cómo se maneja en el embarazo? Argumento: Se recomienda un régimen de heparina de bajo peso molecular como la enoxaparina y dosis bajas de aspirina para la prevención de la trombosis y la preeclampsia, respectivamente, en todas las pacientes embarazadas con Síndrome antifosfolípidos (SAF). La heparina no atraviesa la placenta y es inocua para el feto en desarrollo. La aspirina sí atraviesa la placenta, pero en dosis bajas los riesgos asociados (por ejemplo, cierre prematuro del conducto arterioso o alteraciones vasculares) son insignificantes. * La heparina puenteada con warfarina es una buena opción de tratamiento a largo plazo para pacientes de alto riesgo con SAF, pero sólo si la paciente no desea concebir. Dado que la warfarina es teratogénica y atraviesa la placenta, estaría absolutamente contraindicada en esta paciente. * Los glucocorticoides y la plasmaféresis son el tratamiento preferido para el tromboembolismo agudo y grave. Aunque esta paciente tiene un riesgo significativamente mayor de complicaciones tromboembólicas, no presenta signos de tromboembolismo agudo y grave (por ejemplo, dificultad respiratoria, signos neurológicos focales y dolor torácico). En este momento, sería más apropiado un tratamiento profiláctico. * La enoxaparina forma parte del tratamiento recomendado para prevenir la trombosis y las complicaciones relacionadas con el embarazo en mujeres embarazadas con SAF. Sin embargo, la enoxaparina por sí sola no es suficiente para prevenir el aumento de la unión de las plaquetas.

Answer 44

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Diarrea en paciente oncológico - ¿Cómo hacer el abordaje? Argumento: El manejo de primera línea para la diarrea inducida por antineoplásicos (CTID) no complicada es la loperamida, que actúa a través de receptores μ para bajar la frecuencia de las deposiciones. La CTID es una complicación frecuente de la quimioterapia (más frecuente con fluoropirimidinas o irinotecán): los antineoplásicos se dirigen a las células que se dividen rápidamente, incluidas las que recubren el tracto gastrointestinal, causando mucositis y diarrea. Para descartar otras causas de diarrea (colitis por C. difficile, enterocolitis neutropénica) y CTID complicada, debe realizarse una evaluación inicial con hemograma, ionograma (incluido mg), toxina de C. difficile, hemocultivos y coprocultivos. Además de la loperamida y la rehidratación oral, el tratamiento de la CTID no complicada incluye la interrupción o la reducción de los antineoplásicos y modificación de la dieta. La CTID complicada presenta diarrea grave, vómitos, hematoquecia, fiebre, sepsis, lesión renal aguda y neutropenia, se maneja con líquidos endovenosos, loperamida, octreotida y monitorización continua. * La rifaximina es un antibiótico utilizado para el tratamiento de la diarrea del viajero y la diarrea causada por el síndrome del intestino irritable o el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. Sin embargo, no está indicada en el tratamiento de la CTID. * La vancomicina oral se utiliza para el tratamiento de la colitis por C. difficile. Esta afección puede manifestarse con diarrea acuosa no sanguinolenta que provoca distensión abdominal y leucocitosis. Aunque la quimioterapia es un factor de riesgo para la colitis por C. difficile, no se encontraron toxinas en las heces de este paciente. * Aunque la octreotida intravenosa se utiliza para el tratamiento inicial de la CTID complicada, sólo está indicada en la CTID no complicada si el tratamiento de primera línea no ha tenido éxito.

Answer 45

Respuesta correcta: D Tema e ítem: ¿Cuánto debe durar la anticoagulación en mi paciente con ETEV? Argumento: La duración recomendada de la anticoagulación para pacientes con ETEV no provocada es por 3 meses. Esta paciente desarrolló un TEP hace 3 meses en el postoperatorio. La duración actual recomendada de la anticoagulación sistémica para un tromboembolismo venoso (TEV) provocado por cirugía o por factores de riesgo transitorios no quirúrgicos (trauma en miembro inferior, embarazo, terapia estrogénica) es de 3 meses. La conducta adecuada a seguir en doña Ana es suspender el rivaroxabán sin realizar más estudios. * No es necesario demostrar la resolución de la embolia mediante angioTAC. * No están indicados los 3 meses adicionales de tratamiento con rivaroxabán, dado que este paciente ya ha completado los 3 meses de anticoagulación recomendados. * La warfarina es una opción razonable para la anticoagulación ambulatoria durante los 3 primeros meses tras una TEV provocada. Sin embargo, este paciente ya ha completado 3 meses de anticoagulación con rivaroxabán, lo cual es suficiente.

Answer 46

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Tromboembolismo pulmonar en pacientes con estabilidad hemodinamica - ¿Trombolisis o anticoagulación? Argumento: En pacientes con enfermedad tromboembolica venosa (ETEV) sin compromiso hemodinámico, el tratamiento consiste en la anticoagulación con los nuevos anticoagulantes orales. Las recomendaciones de las guías mundiales para pacientes con ETEV provada sin compromiso hemodinámico es iniciar anticoagulación con apixaban o rivaroxabán de forma ambulatorio, sin necesidad de manejo parenteral. Dabigatrán es un DOACs alternativo que tambié pueden utilizarse en este contexto, pero sólo después de que el paciente haya completado al menos 5 días de tratamiento con un anticoagulante parenteral, como fondaparinux, o una heparina de bajo peso molecular. El rivaroxabán se inicia con 15 mg VO cada 12 horas por 21 días y luego continar 20 mg/día hasta completar 3 meses por ser una ETEV provocada.

Answer 47

Respesta correcta: B Tema e ítem: Medidas profilácticas para hemorragia digestiva alta variceal - ¿Cuáles recomienda la evidencia actual? Argumento: En un paciente con cirrosis y una hemorragia por varices esofágicas, la prevención de un nuevo evento tras la ligadura endoscópica con bandas implica tanto el tratamiento con betabloqueantes como una nueva endoscopia digestia alta con ligadura de varices hasta lograr la obliteración. Para prevenir una nueva hemorragia en un paciente con cirrosis y várices, la endoscopia digestiva alta con ligadura seriada de las várices debe repetirse cada 2 semanas hasta que las várices queden obliteradas. El paciente también debe recibir un tratamiento con betabloqueadores orales hasta alcanzar una frecuencia cardíaca de 55 a 60 latidos por minuto, según lo permita la presión arterial. El tratamiento combinado de ligadura de bandas en serie y tratamiento con betabloqueadores es superior a cualquiera de los dos tratamientos por separado. La derivación portosistémica intrahepática transyugular no es el tratamiento de primera línea para la profilaxis secundaria de hemorragia por varices; se utiliza principalmente en pacientes con hemorragia por varices recurrente si han fracasado el tratamiento endoscópico y el tratamiento farmacológico.

Answer 48

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Contraindicaciones de la anticoagulación en enfermedad tromboembólica venosa - ¿Qué hacer en estos casos? Argumento: La trombosis venosa profunda es una patología prevalente en nuestro medio y requiere una adecuada detección para impactar en la morbi-mortalidad. Una vez se realiza el diagnóstico es indispensable determinar el riesgo vs. beneficio de la anticoagulación y para esto se sugiere recordar las contraindicaciones ABSOLUTAS de la anticoagulación: * Sangrado activo * Diátesis hemorrágica o conteo plaquetario<20.000/mm3 * Neurocirugía, cirugía ocular, sangrado intracraneano en los últimos 10 días En estos casos se recomienda el filtro de vena cava, únicamente en pacientes con trombosis venosa profunda proximal aguda o que hayan presentado episodio de tromboembolismo pulmonar y tengan una contraindicación absoluta de anticoagulación. Además, se debe tener encuentra que únicamente aplica para el paciente en donde el evento trombótico se haya presentado en las últimas 4 semanas.

Answer 49

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Infección por B. henselae - ¿Cómo confirmar el diagnóstico? Argumento: La linfadenitis con un arañazo reciente de su gato sugiere el diagnóstico de enfermedad por arañazo de gato debida a Bartonella henselae. Esta infección suele comenzar con una pápula o pústula cutánea primaria aproximadamente entre 3 y 10 días después del contacto con el animal. Lo más habitual es que se desarrolle una linfadenopatía regional ipsilateral al lugar de inoculación, principalmente; cabeza, cuello o extremidades superiores. Puede haber eritema suprayacente y, en un 10-15% de los casos, los ganglios linfáticos pueden supurar. Casi la mitad de los pacientes con enfermedad por arañazo de gato presentan afectación de un solo ganglio linfático, el 20% presentan afectación de varios ganglios en un solo sitio y el tercio restante presentan afectación de varios ganglios en varios sitios. El diagnóstico se confirma con pruebas serológicas. varios laboratorios de referencia realizan pruebas serológicas para Bartonella. Se han evaluado dos métodos serológicos, el ensayo de fluorescencia indirecta (IFA) y el ensayo inmunoabsorbente enzimático (EIA), para el diagnóstico, pero los ensayos disponibles comercialmente utilizan la prueba IFA. En general: ● Los títulos de IFA IgG <1:64 sugieren que el paciente no tiene una infección actual por Bartonella; ● Los títulos de 1:64 o 1:128 representan una posible infección por Bartonella y se deben repetir las pruebas en 10 a 14 días. Los títulos ≥1:256 sugieren fuertemente una infección activa o reciente. ●Una prueba de IgM positiva sugiere fuertemente una enfermedad aguda (o una infección muy reciente), pero la producción de IgM suele ser breve. Por los tres anteriores puntos, el diagnóstico serológico de la infección aguda por B. henselae puede resultar difícil en la práctica clínica diaria.

Answer 50

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Síndromes de hipogammaglobulinemia - Inmunodeficiencia común variable, ¿Cuándo sospecharla? Argumento: La sospecha de una inmunodeficiencia comun variable (ICV) en adultos debe surgir ante un paciente con edad entre los 20-40 con historial de tres episodios de neumonia lobar en los últimos seis meses y un episodio de anemia con respuesta favorable a glucocorticoides (Lo cual sugiere que probablemente se trató de una anemia hemolítica autoinmune). La ICV es un trastorno de inmunodeficiencia primaria caracterizado por una diferenciación alterada de las células B, lo cual se traduce en una producción defectuosa de inmunoglobulinas. No es una enfermedad única sino más bien un conjunto de síndromes de hipogammaglobulinemia resutante de una mutación esporádica (como se observa en el 90% de los pacientes) más que de un patrón de herencia familiar (10% de los pacientes). La edad de aparición suele oscilar entre los 20-40 años. Como se trata de una disminución de la respuesta humoral, los pacientes tendrán en su historial episodios de citopenias autoinmunes (como la anemia hemolítica autoinmune) e infecciones recurrentes, especialmente sinopulmonares (SP) y del tracto gastrointestinal (TGI). Como perla clínica sobre la ICV, estos pacientes también presentan respuesta subóptima a vacunas, especialmente aquellas contra antígenos encapsulados como el neumococo o H. influenzae. En conclusión, la combinación de estas características debe alertar la sospecha de ICV: infecciones recurrentes SP/TGI + citopenias autoinmunes + respuesta inadecuada a vacunas contra antígenos encapsulados. * Se debe sospechar de fibrosis quística en pacientes con historial de infecciones respiratorias recurrentes y retraso del crecimiento durante la primera infancia. Este paciente no cumple con dichas caracteristicas. * La agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, que implica un defecto del desarrollo de las células B, se manifiesta con infecciones sinopulmonares recurrentes durante los 2 primeros años de vida. * La inmunodeficiencia combinada grave es un defecto primario de las células T que puede afectar a las células B y a las células natural killers; los síntomas comienzan en los primeros 6 meses de vida.

Answer 51

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Dolor torácico potencialmente mortal – Diagnóstico diferencial Argumento: El inicio abrupto de dolor torácico intenso posterior a múltiples episodios eméticos más hallazgos radiológicos compatibles con neumomediastino y ensanchamiento mediastínico en un paciente con historial de ingesta copiosa de alimentos y alcohol, nos orienta a pensar en una ruptura esofágica (RE) o síndrome de Boerhaave. La RE es definida como una dehiscencia de la pared esofágica en zona macroscópicamente sana, habitualmente a consecuencia de un aumento brusco de la presión esofágica posterior a múltiples episodios de emesis. En el 90% de los casos se rompe la pared esofágica posterolateral izquierda a unos 2-3 cm de la unión gastroesofágica. El cuadro se caracteriza por la presencia de vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo, conocido como la tríada de Mack (presente solo en el 14%). El diagnostico temprano se relaciona con menor mortalidad 10% vs 50% en tardío, de ahí la importancia de una radiografía de tórax en el abordaje inicial donde puede evidenciarse enfisema subcutáneo o mediastínico, ensanchamiento mediastínico y derrame pleural. Hasta en el 20% de los casos, el signo V de Nacleario puede verse como estrías radiolúcidas que diseccionan la fascia retrocardíaca para formar la letra V (Muy específico, pero poco sensible). Si bien la radiografía de tórax puede respaldar el diagnóstico, el diagnóstico definitivo se establece mediante esofagograma o TAC de tórax con contraste oral por la presencia de neumomediastino. * Los pacientes con síndrome de Mallory-Weiss pueden tener antecedentes de episodios eméticos intensos y dolor epigástrico/torácico, pero la hematemesis es la principal manifestación clínica, lo cual no refieren en este paciente. * Diferenciar entre una PE y un neumotórax a tensión no traumático puede ser un desafío diagnóstico. Sin embargo, hay varios ítems claves que podrían ayudar en la diferenciación como lo son la afectación hemodinámica, dificultad respiratoria, abolición unilateral del murmullo vesicular y desplazamiento del mediastino sugerido por la presencia de ingurgitación yugular al examen físico y desviación traqueal en la rx de tórax. Suele estar asociado a pacientes hombres jóvenes con historial de tabaquismo, EPOC, fibrosis quística, tuberculosis, entre otros. * La ulcera péptica (UP) perforada debuta con dolor abdominal de inicio abrupto en un paciente con antecedente de UP ya conocida, dispepsia o historial de uso de AINEs y signos de irritación peritoneal al examen físico. Además, la radiografía nos debería informar sobre la presencia de aire libre bajo el diafragma (Sensibilidad del 50-70%).

Answer 52

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Hemorragia subaracnoidea Argumento: En este paciente, la cefalea generalizada intensa, de inicio súbito, que alcanza su punto máximo al instante, con náuseas, vómitos, fiebre y antecedentes de una posible hemorragia centinela (Cefalea intensa 6 días antes) sugiere fuertemente una hemorragia subaracnoidea (HSA). Si la TAC de cráneo simple no es concluyente, pero la sospecha clínica sigue siendo alta, se debe realizar una punción lumbar (PL) para descartar HSA. La tomografía computarizada de cráneo tiene una alta sensibilidad para este diagnóstico (> 90 %), principalmente en las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas, pero es posible que no se detecten hemorragias pequeñas. A pesar de que la tomografía se evidencia normal, su cuadro clínico sugiere una HSA y justifica un estudio de diagnóstico adicional como la PL. Los hallazgos esperados en la PL en HSA incluyen niveles elevados glóbulos rojos, niveles altos de proteínas, xantocromía (después de 6 a 12 horas) y posiblemente presión de apertura elevada. - Se puede considerar una tomografía computarizada de control ante sospecha de una patología en evolución. Sin embargo, esperar 24 horas no es apropiado, cuando el diagnóstico probable podría conducir a déficits neurológicos permanentes y muerte dentro de este período de tiempo. - El oxígeno y el sumatriptán intranasal son el tratamiento preferido para la cefalea en racimos. Si bien la cefalea en racimos puede permanecer en el diferencial, la cefalea intensa de inicio repentino con náuseas y vómitos de este paciente debe generar preocupación por un diagnóstico más peligroso, como la hemorragia subaracnoidea.} - El manejo de la HSA debe incluir un control cuidadoso de la presión arterial para alcanzar una presión sistólica por debajo de 160 mm Hg; sin embargo, los fármacos iniciales de elección son los bloqueadores beta (labetalol) y los bloqueadores de los canales de calcio (nimodipina, que también tiene efectos neuroprotectores). Los nitratos como el nitroprusiato de sodio están indicados para las crisis hipertensivas, pero son una mala elección en la HSA porque pueden elevar la presión intracraneal.

Answer 53

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Enfermedad arterial carotidea sintomática - ¿Cuál es el manejo ideal? Argumento: Don José sin duda alguna es candidato ideal para una endarterectomía carotidea. El ataque isquémico transitorio (AIT) descrito en don José muy probablemente se debe a su estenosis carotidea de alto grado, lo cual otorga un riesgo del 1% diario de desarrollar un ACV isquémico durante las dos primeras semanas y del 26% en los próximos 2 años. La endarterectomía carotídea es muy eficaz para reducir el riesgo de ictus recurrente en el periodo inmediatamente posterior al AIT, por lo tanto, el mayor beneficio se obtiene cuando la intervención se realiza de forma temprana. ¿Por qué la colocación del stent no es una opción ideal para Don José?🤔👇🏻 La colocación de un stent carotídeo sería inadecuada para este paciente. Los ensayos clínicos han demostrado que, en cuanto a los resultados de prevención de ACVi y muerte, la colocación de un stent y la endarterectomía no son significativamente diferentes. Al contrario, la colocación de un stent plantea un mayor riesgo de ictus perioperatorio que la endarterectomía. Por lo tanto, no se recomienda como intervención primaria para la estenosis sintomática de la arteria carótida (La cual suele producirse cuando la obstrucción es > 70%). 🔴 La anticoagulación con apixaban o warfarina en el contexto de un AIT no asociado a fibrilación ariclar se ha asociado a mayores tasas de mortalidad y peores resultados neurológicos. La anticoagulación a largo plazo sólo es beneficiosa en pacientes cuyo evento cerebrovascular isquémico está causado por fibrilación auricular u otra fuente de embolia cardiogénica. Dado que el ictus de este paciente probablemente se debió a su estenosis carotídea de alto grado, la opción A y C quedan descartadas.