Carpe Diem 4 Flashcards
- Edgar de 67 años, con antecedente de asma del adulto, consultó a urgencias por disnea progresiva que inició con la actividad física. Signos vitales FC 130 FR 23 rpm, PA de 110/70 mm Hg. Al examen físico con aleteo nasal y uso de músculos accesorios de la respiración. A la auscultación pulmonar murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, no se escuchan sibilancias. Se inició oxigenación con máscara de no reinhalación, manejo con 3 broncodilatadores y metilprednisolona intravenosa; no obstante, el paciente presenta alteración de la conciencia: confundido y desorientado. Paraclínicos que reportan: pH: 7.34, PCO2: 44 mmHg, pO2 54 mmHg, y SO2 87%. No es posible evaluar la tasa de flujo espiratorio máximo porque el paciente no puede completar las instrucciones. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Intubación endotraqueal
B. Administrar teofilina intravenosa
C. Continuar con el manejo broncodilatador ya instaurado
D. Administrar epinefrina intramuscular
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Intubación endotraqueal en asma: Una decisión clínica de gran impacto
Argumento: El antecedente de asma, junto con la presencia de dificultad para hablar, estado mental alterado, uso de músculos respiratorios accesorios (lo que indica fatiga respiratoria) y PCO2 alta (≥ 42 mm Hg) son preocupantes para un cuadro de insuficiencia respiratoria, que está dándose en el contexto de una exacerbación grave del asma que no responde a los medicamentos, por lo que está indicada la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica (Respuesta correcta A). Recordemos que los pacientes con exacerbación aguda del asma generalmente presentan inicialmente alcalosis respiratoria (disminución de la PCO2) debido a taquipnea, posteriormente con el empeoramiento de la obstrucción de las vías respiratorias y el aumento de la fatiga respiratoria, la PCO 22 aumenta y el pH disminuye. La ausencia de sibilancias en Edgar también proporciona una pista de la gravedad del estado de este paciente, dado que las sibilancias no se escuchan porque no hay suficiente movimiento de aire para generarlas. Se debe tener en cuenta que la decisión de intubar e iniciar VMI durante una crisis de asma grave es clínica y se debe realizar solo cuando es estrictamente necesario.
-Por otra parte, la teofilina es un inhibidor de la fosfodiesterasa con efectos antiinflamatorios y broncodilatadores que se utiliza en el tratamiento crónico de la EPOC y el asma; no obstante, la teofilina ya no se utiliza en las exacerbaciones agudas del asma porque sus riesgos y efectos secundarios superan los beneficios.
-En cuanto a continuar con el manejo broncodilatador ya instaurado, no es una opción dado que Edgar no ha respondido a este manejo de primera línea, por lo que, dado su poca respuesta, la presencia de signos de dificultad respiratoria, alteración del estado mental y PCO2 elevada, indican que Edgar tiene altas probabilidades de cursar con un paro respiratorio por lo que requiere una intervención adicional como la intubación
-Finalmente, la epinefrina intramuscular es apropiada para pacientes con anafilaxia; sin embargo, la anafilaxia suele asociarse con otros síntomas sistémicos como urticaria, hipotensión, náuseas, vómitos y/o angioedema. Las inyecciones de epinefrina no están indicadas para la exacerbación aguda del asma.
- Terán de 54 años, con antecedente de consumo de cigarrillos con IPA de 20, diabetes mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia, consultó por 3 horas de dolor intenso en la pierna derecha que comenzó repentinamente. Refiere que durante los últimos 4 meses ha experimentado calambres en la pantorrilla derecha al caminar, pero nunca habían sido tan severos. Signos vitales FC de 103 lpm, PA de 136/84 mm Hg. Al examen físico, los pulsos femorales son palpables bilateralmente. Los pulsos poplíteo y pedial están ausentes en la extremidad derecha. Paraclínicos reportan Hb:16.1, Glucosa 166, Creatinina 1.4 mg/dL, BUN: 14 mg/dL. Se solicita una angiografía por TC de la extremidad inferior derecha. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Iniciar precondicionamiento isquémico remoto
B. Administrar contraste iónico para estudios imageneológicos
C. Ordenar acetilcisteína
D. Nefroprotección antes y después de realizar la imagen tomográfica.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Nefroprotección para disminuir el riesgo de nefropatía inducida por contraste.
Argumento: La presencia de un antecedente de diabetes mellitus y un valor de creatinina ≥ 1.2 mg/dl sugiere una función renal alterada (es probable dado su antecedente de DM2 se trate de una enfermedad renal diabetica). No obstante, requerirá estudios para definir si esa elevación de la creatinina corresponde a un proceso agudo o crónico). Además, dado el cuadro clínico de claudicación en miembro inferior, y necesidad de determinar compromiso vascular del paciente, va a requerir un estudio tomográfico con contraste arterial, por lo que dado su función renal alterada, se indica la administración intravenosa de solución salina normal antes y durante varias horas después de realizar una angiografía por TC con contraste (nefroprotección parenteral) dado el riesgo de desarrollar nefropatía inducida por contraste (Respuesta correcta D).
Recordemos que la hidratación profiláctica urgente es vital en conjunto con monitorización de laboratorio después del procedimiento para detectar un empeoramiento de los niveles de creatinina (generalmente más altos después de 3 a 5 días de la administración del contraste), lo que indicaría nefropatía inducida por contraste.
-Por otra parte, el precondicionamiento isquémico remoto (PIR) consiste en inducir deliberadamente isquemia transitoria en un órgano para prevenir una lesión isquémica posterior. El PIR no se realiza para prevenir la nefropatía inducida por contraste, ya que no hay evidencia suficiente que respalde su eficacia y seguridad.
-En cuanto a administrar el medio de contraste iónico, recordemos que este es un agente de alta osmolaridad que puede empeorar la función renal en pacientes con niveles límite de creatinina, lo que aumenta el riesgo de nefropatía inducida por el contraste. En pacientes con riesgo de desarrollar nefropatía inducida por contraste (antecedentes de enfermedad renal crónica, diabetes), como Terán, se debe utilizar la dosis eficaz más baja de medio de contraste no iónico.
-Finalmente, la acetilcisteína puede ayudar a prevenir la nefropatía inducida por contraste; sin embargo, los estudios han mostrado resultados inconsistentes sobre su eficacia, lo que hace que un método preventivo como la nefroprotección con líquidos sea una alternativa inicial a tener en cuenta.
- Francisco de 80 años, con antecedente de fibrilación auricular, DM2 y enfermedad renal crónica en manejo con warfarina, metoprolol, digoxina e insulina, es llevado a urgencias por su hija por 3 días de diarrea, palpitaciones, visión borrosa y cefalea. Durante este tiempo, también ha tenido dos episodios eméticos. La hija relata que antes de la aparición de sus síntomas, tuvo contacto con su bisnieto, quien tiene una infección por rotavirus. Signos vitales Tº de 37,1 °C, FC de 59 lpm y PA de 106/72 mm Hg. Al examen físico, el abdomen es blando con dolor leve y difuso a la palpación. Paraclínicos reportan Hb: 12.9, Leucocitos 7.200, K: 5.4, Glucosa 149, Creatinina: 1.5, BUN: 36. Un electrocardiograma reportó latidos ventriculares prematuros. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Toxicidad por metoprolol
B. Estado hiperosmolar hiperglucémico
C. Tirotoxicosis
D. Toxicidad digitálica
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Cuándo se sospecha intoxicación por digitálicos?
Argumento: Ante la presencia de un paciente con insuficiencia renal, que cursa con diarrea, emesis, dolor abdominal, palpitaciones, visión borrosa, cefalea, hiperpotasemia y consumo de glucósidos cardíacos (Digoxina), nos sugiere toxicidad digitálica (Respuesta correcta D). Recordemos que la digoxina tiene un índice terapéutico estrecho y es necesaria una estrecha vigilancia de las concentraciones séricas, especialmente en pacientes con enfermedad renal. Las arritmias cardíacas (siendo las contracciones ventriculares prematuras las más comunes) son la complicación más grave. Si se sospecha toxicidad digitálica, se debe someter inmediatamente al paciente a monitorización cardíaca y se debe obtener un electrocardiograma junto con medición de electrolitos.
-Por otra parte, la toxicidad del metoprolol puede manifestarse con bradicardia, valores de presión arterial relativamente bajos e hiperpotasemia, todo lo cual se observa en Francisco; sin embargo, se esperaría hipoglucemia, no hiperglucemia. Además, las náuseas, los vómitos y las contracciones ventriculares prematuras no son hallazgos frecuentes de la toxicidad por metoprolol.
-En cuanto al estado hiperosmolar hiperglucémico (HHG) se observa principalmente en pacientes con diabetes tipo 2 y puede manifestarse con dolor abdominal, emesis, anomalías neurológicas (visión borrosa) e hiperpotasemia; no obstante, la concentración sérica de glucosa para el HHG suele ser > 600 mg/dl.
-Finalmente, la tirotoxicosis puede manifestarse con palpitaciones, diarrea y, en raras ocasiones, emesis y dolor abdominal; sin embargo, también se esperarían otros hallazgos de tirotoxicosis (taquicardia, hipertensión, temblor, intolerancia al calor, diaforesis). Por lo anterior, es más probable que clínicamente este paciente cursé con un cuadro diferente a la tirotoxicosis.
- Manuela de 22 años, sin antecedentes de interés, consultó a urgencias 4 horas después de la ingesta de 25 comprimidos de un fármaco desconocido. Signos vitales Tº 36,7 °C, FC de 41 lpm, FR 14 rpm, presión arterial de 88/55 mm/Hg, SO2 del 93% al ambiente. Al examen físico, está orientada solo en persona, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, con frialdad y humedad en las extremidades. Se escuchan sibilancias espiratorias y roncus en ambos campos pulmonares. Glucosa de 65 mg/dl. Un electrocardiograma indica intervalos PR prolongados y complejos QRS estrechos. Se inician líquidos, dextrosa y atropina, cinco minutos después, FC de 51/min y PA de 95/61 mm Hg . Además de asegurar la vía aérea. ¿Cuál es la conducta farmacológica a administrar?
A.Glucagón intravenoso
B.Bicarbonato de sodio
C.Pralidoxima
D.Naloxona
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Enfoque del Paciente Intoxicado, más allá de los toxidromes.
Argumento: Manuela de 22 años, que refiere consumo de medicación y que cursa con bradicardia e hipotensión refractaria al manejo con líquidos y atropina, nos debe hacer sospechar de una sobredosis con beta bloqueador, por lo que el tratamiento inicial sería con glucagón intravenoso. Recordemos que el bloqueo beta-adrenérgico excesivo se manifiesta con mayor frecuencia como bradicardia e hipotensión. En casos graves, puede producir una depresión miocárdica profunda y un shock cardiogénico, por lo que el manejo con glucagón es determinante, dado que el glucagón aumenta el AMPc intracelular activando la adenilato ciclasa, que mejora la contractilidad cardíaca sin pasar por los receptores beta (Respuesta correcta A).
-Por otra parte, si bien el bicarbonato de sodio se usa para tratar la sobredosis de propranolol, no es eficaz en el tratamiento de otros tipos de toxicidad de los betabloqueantes. Además de las manifestaciones típicas de toxicidad de los betabloqueantes, el propranolol provoca un ensanchamiento del QRS debido al bloqueo del canal de sodio, mientras que este paciente tiene complejos QRS estrechos. El bicarbonato de sodio también se puede utilizar para tratar las arritmias asociadas con la inhibición del canal de sodio en pacientes con toxicidad por antidepresivos tricíclicos o en pacientes con toxicidad por barbitúrico o salicilatos.
-En cuanto a la pralidoxima, esta se usa en el tratamiento del síndrome colinérgico (causado por intoxicación por organofosforados). Aunque este síndrome puede provocar bradicardia y sibilancias (debido a la broncoconstricción), también serían esperables otras manifestaciones típicas de este síndrome, como diarrea, micción descontrolada, miosis, sialorrea y diaforesis. Además, la hipoglucemia de este paciente no suele ocurrir en el síndrome colinérgico.
-Finalmente, la naloxona es el tratamiento de primera línea para la sobredosis de opioides, también puede usarse en el tratamiento de la toxicidad por clonidina. Si bien ambos tipos de toxicidad pueden presentarse con bradicardia, hipotensión y depresión del SNC, también causan miosis e hipotermia, que no tiene Manuela.
- Alfonso de 71 años, con antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva y fibrilación auricular, recibe como manejo médico metoprolol, digoxina, espironolactona y furosemida, es llevado a urgencias por esposa por 1 día de confusión, debilidad y 5 episodios eméticos, acompañado de visión borrosa. El paciente no ha podido recordar el nombre de su esposa ni su dirección. Signos vitales Tº 36,7 °C, FC 56 lpm, PA de 98/68 mm/Hg. Al examen físico, confundido y orientado solo en persona. El examen neurológico no muestra hallazgos focales. El abdomen es blando y hay dolor a la palpación de ambos cuadrantes inferiores sin defensa ni rebote. Hay 1+ edema con fóvea en ambos tobillos. ¿Cuál de los siguientes hallazgos del electrocardiograma es más probable que presente este paciente?
A. Ondas T puntiagudas
B. QRS de bajo voltaje
C. Intervalos QT prolongados
D. Intervalo PR prolongado
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: El electrocardiograma en el intoxicado
Argumento: La digoxina es un glucósido cardíaco con propiedades inotrópicas y antiarrítmicas que actúa principalmente bloqueando el canal Na + /K + ATPasa, lo que produce una disminución de la actividad antiportadora de Na + / Ca 2+ y un aumento de la inotropía. La digoxina también aumenta la actividad del nervio vago, lo que tiene un efecto cronotrópico negativo y conduce a una prolongación del PR con posible bloqueo auriculoventricular (Respuesta correcta D). Recordemos futuro R1 que farmacodinámicamente, la hipopotasemia aumenta el riesgo de toxicidad por digoxina al aumentar su afinidad por la Na + /K + ATPasa. Por esta razón, generalmente se deben evitar los factores predisponentes a la hipopotasemia, como los diuréticos de asa y los diuréticos tiazídicos (En la toxicidad aguda, el grado de hiperpotasemia se correlaciona con la mortalidad, mientras en el contexto de toxicidad crónica, la hipopotasemia es motivo de mayor preocupación). Aunque puede aumentar el potasio sérico, la espironolactona también predispone al paciente a la toxicidad por digoxina porque disminuye el aclaramiento renal.
-Por otra parte, las ondas T puntiagudas se observan comúnmente en pacientes con hiperpotasemia. Aunque la toxicidad aguda por digoxina causa hiperpotasemia, paradójicamente causa ondas T invertidas o aplanadas. La combinación de ondas T puntiagudas de la hiperpotasemia y ondas T invertidas o aplanadas de la digoxina produce una onda T bifásica con una desviación negativa inicial seguida de una desviación terminal positiva (o puntiaguda).
-En cuanto a QRS de bajo voltaje, es un hallazgo esperable en pacientes con taponamiento cardíaco, pericarditis y/o enfisema. La desorientación, la emesis, la visión borrosa y la sensibilidad abdominal de este paciente son más consistentes con la toxicidad por digoxina.
-Finalmente, los intervalos QT prolongados se asocian con desequilibrios electrolíticos (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia), síndromes congénitos, anomalías estructurales del corazón y efectos de fármacos (agentes antiarrítmicos, antidepresivos, fenotiazinas, antihistamínicos de primera generación). Aunque varios de los medicamentos de este paciente pueden causar desequilibrios electrolíticos, sus cambios en la visión, emesis y estado mental alterado deberían generar preocupación por la toxicidad de la digoxina, lo que conduce a intervalos QT más cortos
- Primigesta de 26 años, sin antecedentes de interés, procedente de una zona de difícil acceso. Acude a su primer control prenatal a las 36.5 semanas de gestación con los siguientes paraclínicos: Hb 11 g/dL, glicemia central 90 mg/dL, AgsHb (-), VDRL (-), ELISA VIH (+) con carga viral de 12.500 copias/mL. La ecografía confirma un embarazo intrauterino compatible con la edad gestacional referida. ¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar parto vaginal mediante inducción, iniciar profilaxis neonatal con Lamivudina+ Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido.
B. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea a las 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Lamivudina+ Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido.
C. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar parto vaginal mediante inducción, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina y realizar carga viral ARN a las 4 semanas
D. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea a las 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Profilaxis antirretroviral en recién nacidos hijos de madre con VIH/SIDA – Esquemas basados en la edad gestacional y el riesgo del recién nacido según las guías de práctica clínica colombiana 2021
Argumento: Probablemente esta pregunta evoque todas las emociones del día del examen UdeA. El objetivo del curso es que no vuelvas a fallar cuando te encuentres frente a esta pregunta. Toda paciente embarazada con diagnóstico de infección por VIH debe iniciar terapia antirretroviral (TAR) lo antes posible con el objetivo de reducir la carga viral y el riesgo transmisión materno-fetal. La vía del parto recomendada en gestantes con VIH/SIDA dependerá de la carga viral (CV). Por ejemplo, en mujeres con CV > 1000 copias/mL (como el caso de esta paciente) la vía del parto de elección será la cesárea, la cual será programada las 38 semanas, ya que el parto vaginal se asocia a un riesgo significativo de transmisión intraparto. Además, se debe ofrecer profilaxis antirretroviral adecuada a los recién nacidos, la cual dependerá del riesgo.
La Guía de Práctica Clínica 2021 del ministerio de Salud y Protección social para la atención de la infección por VIH/SIDA en recién nacidos clasifica el riesgo en dos grupos:
- Bajo riesgo. Este grupo hace referencia a aquellas madres que recibieron TAR durante la gestación y cuya carga viral es indetectable (< 50 copias/mL) 2 a 4 semanas antes del parto.
- Alto riesgo. Este grupo hace referencia a todos los casos que NO cumplen con los criterios de bajo riesgo.
La profilaxis neonatal se debe realizar lo más cerca al nacimiento, idealmente en las primeras 6-12 horas de vida. El esquema recomendado para pacientes de alto riesgo (como en este caso) dependerá de la edad gestacional, siendo el esquema de Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina el de elección en pacientes con 34-37 semanas de gestación.
El diagnóstico en recién nacidos de alto riesgo se recomienda realizar con pruebas de ADN proviral o carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido e iniciar manejo profiláctico independiente del resultado. Se prefiere la carga viral como prueba estándar en menores de 18 meses debido a que el diagnostico en esta edad difiere del de los adultos y niños mayores porque los ensayos de anticuerpos solo y de combinación de antígeno/anticuerpo detectarán anticuerpos maternos contra el VIH transferidos transplacentariamente que persisten durante muchos meses lo que resultaría falsos positivos.
- Femenina de 25 años consulta por dolor abdominal bajo y sangrado vaginal desde hace 1 día. Su FUM fue hace 6 semanas. Es sexualmente activa y no usa métodos anticonceptivos. Tiene antecedente de EPI. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 90 lpm, FR de 14 rpm y PA de 130/70 mmHg. Al examen físico hay dolor a la palpación en cuadrante inferior izquierdo con defensa. Se evidencia escasa cantidad de sangre en el introito vaginal. Su βhCG es de 1.600 mUl/ml, su grupo sanguíneo es O negativo. La ecografía pélvica evidencia un útero vacío normal. Se le pide que regrese en 2 días. Al regreso su βhCG es de 1900 mUl/ml. La ecografía pélvica evidencia una cavidad uterina vacía y una lesión hipoecoica de 2 cm en la unión de la trompa de Falopio y cavidad uterina con una fina capa de miometrio rodeándola, escaso líquido pélvico libre. ¿Cuál es el manejo adecuado en esta paciente?
A. Realizar laparoscopia exploratoria.
B. Administración de inmunoglobulina anti-D y metotrexato intramuscular.
C. Administración de inmunoglobulina anti-D y realizar laparoscopia.
D. Administración de metotrexato intramuscular.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Abordaje el embarazo ectópico.
Argumento: La concentración elevada de β-hCG de esta paciente y los hallazgos de la ecografía pélvica son compatibles con un embarazo intersticial. Las pacientes con embarazos ectópicos no complicados pueden tratarse con tratamiento médico. El metotrexato es el tratamiento de elección ya que inhibe los pasos dependientes del folato en la síntesis de ADN, poniendo fin al embarazo ectópico que se divide rápidamente. Las pacientes Rh negativos que presentan sangrado deben recibir inmunoglobulina anti-D para prevenir la aloinmunización materna y reducir el riesgo de enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido en futuros embarazos.
- La laparoscopia exploratoria está indicada en pacientes inestables con sospecha de embarazo ectópico y en embarazos de ubicación desconocida si la ubicación aún es incierta después de 7 a 10 días. Esta paciente se encuentra hemodinámicamente estable y ya se conoce la ubicación del embarazo.
- Este paciente debe recibir inmunoglobulina anti-D para prevenir la sensibilización al factor Rh. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico suele estar indicado para pacientes con contraindicaciones para el tratamiento médico o en casos de tratamiento médico fallido. En este momento es más apropiado un manejo menos invasivo en el tratamiento de esta paciente.
- El metotrexato intramuscular se utiliza en el tratamiento del embarazo ectópico no complicado. Sin embargo, también se debe administrar otro medicamento para prevenir la sensibilización al factor Rh.
- Femenina de 27 años, consulta a un segundo nivel por cuadro clínico de 72 horas de evolución consistente en dolor abdominal bajo asociado a disuria. Tiene antecedentes de 3 episodios de ITU baja en los últimos 6 meses, además de ser sexualmente activa con dos parejas masculinas con uso de preservativo ocasional. Al examen físico se encuentra en regular estado general, T° 38.7°C, dolor a la palpación profunda en hemiabdomen bajo. La exploración con espéculo evidencia leucorrea purulenta abundante y dolor a la movilización cervical. Analítica: leucocitos 18.000, VSG 9 mm/h, gravindex (-). Uroanálisis: 2 leucocitos/hpf, 1-2 hematies/hpf, nitritos (-), ++ de bacterias. ¿Cuál de los siguientes esquemas de tratamiento iniciaría en esta paciente?
A. Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6 horas + doxiciclina 100 mg VO c/12 horas.
B. Levofloxacina 500 mg VO c/24h.
C. Ceftriaxona 250 mg IM DU + azitromicina 1 g VO DU + Levofloxacina 500 mg VO c/24h.
D. Ceftriaxona 250 mg IM DU + doxiciclina 100 mg VO c/12 horas
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Enfermedad pélvica inflamatoria - Esquemas de tratamiento alternativos según las directrices de la CDC 2021
Argumento: Ante un cuadro clínico de dolor abdominal bajo, leucorrea purulenta y dolor a la movilización cervical en una paciente sexualmente activa se debe pensar indudablemente en enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
Con relación a la EPI, recordemos que en el 2021 la CDC publicó cambios en sus directrices respecto al manejo ambulatorio y hospitalario. Por lo anterior, es necesario recordar los criterios para hospitalización en EPI:
- Embarazo
- Fracaso/intolerancia a la terapia oral
- Absceso tubo-ovárico
- Esquema terapéutico de elección no disponible
- No se puede descartar una emergencia quirúrgica
- Enfermedad clínicamente severa (P. Ej., fiebre ≥ 38.5°C, náuseas y vómitos)
Esta paciente presenta un criterio de hospitalización que hace parte del espectro de la enfermedad clínicamente severa (fiebre de 38.7°C), por lo que se debe iniciar manejo triconjugado de primera línea con ceftriaxona 1 gramo cada 24 horas más doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas más metronidazol 500 mg VO o IV cada 12 horas, hasta obtener mejoría, para pasar al tratamiento vía oral hasta que se completen los 14 días. No obstante, en esta ocasión, el autor quiso evaluar esquemas alternativos en caso de no contar con el tratamiento de primera línea recién comentado. Como regímenes alternativos están: ampicilina sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas más doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas, o clindamicina 900 mg IV cada 8 horas más gentamicina IV o IM con dosis de carga de 2 mg/kg seguida de dosis de mantenimiento de 1,5 mg/kg cada 8 horas, que también puede darse en dosis única diaria de 3-5 mg/kg.
- Femenina de 32 años, G2P1A0C1, a los 4 días de puerperio (parto por cesárea), consulta al servicio de urgencias por fiebre y tumefacción en pantorrilla derecha que dificulta la marcha de 2 días de evolución. Signos vitales: T° de 39.1°C, FC de 115 lpm, PA de 105/85 mmhg. Al examen físico se encuentra edema, eritema y calor en pantorrilla derecha, con asimetría de 4 cm en relación con miembro contralateral. Signo de homans (+). La ecografía de MID evidencia ocupación de vena poplítea derecha por material ecogénico con mala compresibilidad. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento inicial correcto?
A. Fasciotomía urgente
B. Embolectomía urgente.
C. Warfarina con meta de INR 2-3.
D. Enoxaparina.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Enfermedad trombótica venosa – Trombosis Venosa Profunda durante el posparto: ¿Cuál es el manejo de elección?
Argumento: Esta paciente presenta un cuadro clínico de inicio agudo compatible con enfermedad tromboembólica venosa (ETV) – Trombosis Venosa Profunda. La presencia de tumefacción en pantorrilla derecha asociada a calor, edema, eritema, fiebre y signo de Homans (+) 72 horas después del parto sugieren indudablemente un diagnóstico de trombosis venosa profunda posparto, la cual es confirmada por la ecografía. Recordemos que el embarazo es un estado hipercoagulable donde el aumenta el riesgo de desarrollar ETV y que alcanza su punto máximo de presentarse en las primeras seis semanas posparto, cuando la hipercoagulabilidad se acompaña de la lesión endotelial ocasionada por la cesarea, además se suma la estasis venosa secundaria a la inmovilización tras la intervención quirúrgica. El tabaquismo, la cesarea, edad materna > 35 años y el parto prematuro son los factores de riesgo claves a tener presente en este contexto.
Las heparinas de bajo peso molecular como la enoxaparina son el tratamiento inicial de elección por su efecto inmediato y especialmente por su seguridad durante la lactancia.
¿Por qué no Warfarina?
Recordemos que la warfarina es un antagonista de la vitamina K, el cual es indicado en pacientes con trombosis venosa profunda (TVP), pero NO está indicada como terapia o monoterapía inicial en pacientes con TVP aguda. Repasando un poco la farmacología, la Warfarina induce un estado hipercoagulable transitorio en los primeros días de tratamiento, ya que disminuye las proteínas anticoagulantes C y S debido a su vida media más corta antes de disminuir los niveles de factores coagulantes factores coagulantes II, VII, IX y X (1972) durante 48-96 horas.
- Femenina de 27 años asiste a una cita ginecológica. Tiene antecedente de infección por N. gonorrhoeae no complicada tratada con ceftriaxona hace 4 años, actualmente tiene vida sexual con dos parejas masculinas y usa condón como método anticonceptivo. Sus signos vitales son: Temp. de 37°C, FC de 75 lpm y PA de 100/75 mmHg. Al examen físico se evidencia una masa única, móvil de 2 cm de diámetro, no dolorosa en el vestíbulo inferior de la vagina. La especuloscopia es normal. Usted considera que el diagnóstico es un quiste de la glándula de Bartolino. En ese caso, ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Manejo expectante.
B. Realizar biopsia de la masa.
C. Realizar una escisión quirúrgica.
D. Realizar incisión y drenaje de la lesión.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Quiste de Bartolino – Manejo conservador.
Argumento: La descripción de la lesión de la paciente de una pequeña masa móvil, no dolorosa, en el vestíbulo inferior de la vagina es compatible con un quiste de la glándula de Bartolino, para la cual la observación es la opción de manejo preferida debido a su tamaño (≤3 cm) y su clínica (Paciente asintomática). Otras medidas consisten en el uso de compresas tibias o baños de asiento, para promover la ruptura y el drenaje de un quiste. Por otro lado, si el quiste de Bartolino tuviera un tamaño > 3 cm o presentaran síntomas (edema, dolor intenso, dificultar actividades como caminar o tener relaciones sexuales.).
- En caso de que el diagnostico fuese un absceso de la glándula de Bartolino, se encontraría indicada la realización de incisión y drenaje. Este no es el diagnostico sospechado por lo que dicho manejo no es el indicado.
- En cuanto a la realización de la biopsia de la glándula de Bartolino, se indica si hay características sugestivas de malignidad, como un componente sólido dentro del quiste, adherencia al tejido circundante, persistencia del quiste o empeoramiento a pesar del tratamiento o si el paciente tiene factores de riesgo de malignidad, como la edad > 40 años o antecedentes de malignidad labial.
- La escisión quirúrgica es el tratamiento definitivo para el carcinoma de glándulas de Bartolino o los quistes de Bartolino, que no se resuelven a pesar de medidas menos invasivas o cuando se presentan las indicaciones ya descritas. Esta paciente actualmente tiene un pequeño quiste asintomático de la glándula de Bartolino sin factores de riesgo o características que sugieran malignidad, lo que hace que un enfoque diferente sea el adecuado en este momento.
- Pedro, 30 años, trabajador industrial, hace 30 min le cayó ácido sulfúrico en el ojo derecho. Refiere dolor ocular intenso, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y disminución de la agudeza visual. Tiene blefaroespasmo, hiperemia conjuntival, opacidad corneal con pérdida de detalles del iris y edema palpebral. Tiene signos de isquemia limbal. La tinción con fluoresceína revela una extensa ulceración corneal. No hay evidencia de perforación ocular. ¿Cuál sería la conducta inicial a seguir?
A. Irrigación con solución salina normal durante 5 minutos, seguida de aplicación de neomicina 3.5 mg/ml, 2 gotas cada 4 horas
B. Administración inmediata de prednisolona acetato 1% SIN epinefrina, 1 gota cada 4 horas
C. Irrigación ocular intensiva con suero salino normal hasta la normalización del pH ocular
D. Aplicación de vendaje ocular y derivación a oftalmología
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Quemadura ocular - ¿Cuál es el manejo médico inicial correcto?
Argumento: La irrigación ocular intensiva es crucial para disminuir la concentración de ácido y limitar la profundidad de la lesión ocular. La normalización del pH es un indicador de que el agente se ha diluido lo suficiente. Posteriormente, la evaluación por un oftalmólogo es esencial para continuar con el manejo específico y evitar complicaciones. El objetivo más importante para el manejo inicial, el cual debe instaurarse de manera rápida e inmediata, es eliminar el agente químico de la superficie ocular a través del lavado ocular (incluso antes de la toma de la agudeza visual). Esto puede recordarse con la nemotecnia de las “3I” irrigar, irrigar e irrigar. Se debe retirar a través de un lavado ocular exhaustivo todo el material químico, con la precaución de lavarlo también de los fondos de saco y evitar la perpetuación del mismo. Para este fin se recomienda, previa aplicación de anestésico tópico (si está disponible en el servicio de urgencias como el alcaine®️-clorhidrato de proparacaine 0.5%), debido a que esto puede ser molesto para el paciente.
- Como se explicó anteriormente, la irrigación es el aspecto más importante en el abordaje inicial. No es adecuado establecer una irrigación durante sólo 5 minutos, es insuficiente. Las quemaduras oculares químicas requieren una irrigación prolongada para neutralizar completamente el agente.
- La prioridad es eliminar el agente químico mediante la irrigación antes que cualquier otro tratamiento, e incluso, la valoración de la agudeza visual. El uso de corticoides y analgésicos sin irrigación previa puede empeorar el daño ocular, pues el agente químico no se retiraría y se perpetúa el daño ocular.
- No realizar irrigación permite la progresión del daño ocular. El vendaje sin irrigación previa puede agravar la lesión al no eliminar el agente químico. La derivación a oftalmología debe ser inmediata, pero después de la irrigación inicial.
- Carlos, 32 años, con antecedentes de prácticas sexuales de riesgo, consulta por enrojecimiento, dolor y disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo por 3 días. Tiene sensación de cuerpo extraño y secreción purulenta. Se observa hiperemia conjuntival intensa, fotofobia y epífora. La aplicación de fluoresceína revela córnea con ulceración central. Agudeza visual del ojo afectado: 20/60. ¿Cuál es el tratamiento correcto?
A. Ceftriaxona 1 g IM dosis única + Doxiciclina 100 mg VO cada 12h por 7 días
B. Penicilina G 5 millones de unidades IV cada 4 horas + Azitromicina 1g VO dosis única
C. Fluoroquinolona tópica 3 mg/mL, 3 gotas cada 6 horas
D. Vancomicina 25 mg/ml colirio, 4 gotas cada 2 horas
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: conjuntivitis bacteriana por gonococo - ¿Cuáles son las implicaciones terapéuticas?
Argumento: Por los antecedentes y la clínica, Carlos muy posiblemente presenta una conjuntivitis. Es importante mencionar, que la simple sospecha de infección ocular gonocócica, sin confirmación microbiológica, es suficiente para iniciar el manejo, esto debido a las grandes consecuencias que puede llevar una demora en la atención de estos casos. Todos los pacientes con conjuntivitis gonocócica documentada o sospechada deben ser evaluados de emergencia por un oftalmólogo. La conjuntivitis gonocócica se trata con una dosis única de 1 g IM de ceftriaxona y un tratamiento presuntivo para la infección por clamidia. También se recomienda una fluoroquinolona tópica, irrigación con solución salina y monitorización diaria debido al riesgo de afectación y perforación de la córnea. Futuro R1, recuerda que el único escenario de conjuntivitis en el cual debe usarse tratamiento sistémico es cuando el microorganismo causante es Neisseria.
- Si se identifica afectación corneal o no se puede excluir debido a la inflamación del párpado y la conjuntiva, algunos expertos recomiendan que el paciente sea hospitalizado y tratado con ceftriaxona 1 g por vía intravenosa cada 12 a 24 horas hasta su resolución. Aún no se ha abordado inicialmente a Carlos, por lo que esta medida es apresurada.
- Las cefalosporinas de tercera generación se consideran monoterapia de primera línea en infecciones gonocócicas debido a la creciente tasa de resistencia de Neisseria las penicilinas, por lo que la menjo con este antibiótico no está recomendado.
- Como se mencionó anteriormente, las conjuntivitis por Neisseria implican un manejo sistémico en todos los casos. Recomendar un manejo exclusivo con antibiótico tópico es inadecuado y implica un aumento en el riesgo de complicaciones.
- Juan, 45 años, consulta por dolor ocular intenso derecho, ha ido en aumento en las 2 últimas semanas. El dolor empeora con el movimiento ocular y no mejora con analgésicos. Se observa enrojecimiento ocular prominente, localizado principalmente en el sector nasal de la esclerótica. Hay dolor a la palpación en la zona afectada y no se observan secreciones. La agudeza visual no está afectada. Niega antecedentes de traumatismos oculares o cirugías previas. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Prescribir analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), programar seguimiento en 1 sem.
B. Remitir urgentemente al paciente a un oftalmólogo para evaluación y tratamiento especializado.
C. Iniciar tratamiento con dexametasona ocular 3.5mg/ml, 1 gota 4-6 veces al día en el ojo afecto, programar seguimiento en dos días.
D. Realizar pruebas de laboratorio para descartar enfermedades sistémicas y manejar sintomáticamente.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: escleritis anterior - ¿Cuál es el tratamiento?
Argumento: La presencia de dolor ocular intenso, enrojecimiento localizado y sensibilidad son indicativos de una posible escleritis anterior. Esta condición clínica requiere una evaluación detallada por un oftalmólogo para confirmar el diagnóstico, descartar complicaciones y establecer el tratamiento adecuado. Puede asociarse a enfermedades reumatológicas, infecciosas o autoinmunes, lo que requiere un enfoque diagnóstico y terapéutico integral. La derivación urgente es crucial. En general, se debe considerar remitir a evaluación por oftalmología cuando se sospeche: Una lesión traumática, Pérdida de visión, Dolor severo no explicado por alguna patología, Cuerpo extraño ocular, Uveítis o glaucoma de ángulo cerrado agudo, Quemadura ocular (especialmente por álcalis), Ojo rojo (en paciente inmunocomprometido, neonato o usuario de lente de contacto), Paciente que empeora a pesar del manejo médico.
- Aunque los AINE pueden aliviar el dolor y la inflamación en los casos leves de escleritis, este enfoque puede ser insuficiente en los casos graves o complicados. La escleritis requiere una evaluación oftalmológica detallada para descartar complicaciones graves como la afectación corneal o la asociación con enfermedades sistémicas. El seguimiento en el plazo de una semana sin una evaluación oftalmológica especializada puede provocar un retraso en el diagnóstico y tratamiento adecuados, aumentando el riesgo de complicaciones.
- El uso de corticoides tópicos sin una evaluación oftalmológica previa puede ser arriesgado, especialmente si existen patologías concomitantes como infecciones oculares o glaucoma. Además, la escleritis puede requerir tratamiento sistémico, no sólo tópico. El control en dos días es insuficiente sin una evaluación oftalmológica inicial detallada.
- Juan tiene al menos 2 de los criterios clásico de remisión a especialista en oftalmología, lo que implica una remisión pronta para evitar retrasos en el diagnóstico y manejo oportuno.
- Marta, 60 años, con antecedente de hipermetropía, consulta por dolor ocular intenso en el ojo izquierdo por 4h. Refiere visión borrosa, fotofobia y percepción de halos alrededor de las luces. También tiene náuseas y emesis. Se observa hiperemia conjuntival y midriasis moderada del ojo izquierdo. A la palpación, el globo ocular izquierdo se nota más duro que el derecho. La agudeza visual está disminuida en el ojo afectado. ¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable para este caso?
A. Neuritis óptica
B. Glaucoma de ángulo cerrado
C. Uveitis anterior aguda
D. Desprendimiento de retina
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Glaucoma de ángulo cerrado - Aprende a identificarlo oportunamente.
Argumento: Los síntomas de dolor ocular intenso, visión borrosa, percepción de halos alrededor de las luces, junto con náuseas y vómitos son muy sugestivos de glaucoma de ángulo cerrado. Además, el hallazgo de midriasis y alta tensión ocular al tacto refuerzan este diagnóstico.
El glaucoma de ángulo cerrado es una urgencia oftalmológica, ya que el rápido aumento de la presión intraocular puede provocar daños permanentes en el nervio óptico y pérdida de visión si no se trata inmediatamente. El 0.7% de la población mundial padece de esta condición, la gran mayoría de ellos en países asiáticos. Aunque no es muy común, explica hasta el 50% de los casos de ceguera asociados a glaucoma. El manejo se basa en revertir el cierre angular, controlar la presión intraocular y prevenir el daño del nervio óptico.
El tratamiento incluye acetazolamida oral 250 mg cada 12h, manitol IV 1-2g/kg, timolol tópico 0.5% (1 gota cada 12 h), brimonidina 0.2% (1 gotas cada 12h), pilocarpina 2% para lograr miosis pupilar y prednisolona 1% (1 gota cada 4h).
- Aunque puede presentarse con dolor y disminución de la agudeza visual, la neuritis óptica no suele causar síntomas como náuseas, vómitos o la percepción de halos. Además, no se caracteriza por un aumento de la presión intraocular ni por la presencia de midriasis.
- La uveítis anterior puede causar dolor ocular y fotofobia, pero suele asociarse a miosis (pupila contraída) más que a midriasis. Además, los síntomas sistémicos como las náuseas y los vómitos no son característicos de la uveítis.
- El desprendimiento de retina se presenta con síntomas como la percepción de un “velo” o sombra que avanza sobre el campo visual, fotopsias y posiblemente la visión de “moscas volantes”. Aunque puede causar disminución de la visión, no suele asociarse a dolor ocular intenso, náuseas, vómitos o midriasis.
- Paciente varón de 58 años, con antecedentes de hipertensión arterial, consulta por la aparición súbita de una mancha roja en el ojo derecho notada esta mañana. Niega dolor, disminución de la agudeza visual, antecedentes de trauma o síntomas de irritación. Se observa una hemorragia subconjuntival en el cuadrante nasal sin compromiso del eje visual. No hay signos de inflamación u otra patología ocular asociada. ¿Cuál es la conducta terapéutica más adecuada para este caso?
A. Iniciar tratamiento con Vancomicina tópica 25 mg/ml (4 gotas cada 2 horas) y programar revisión en una semana.
B. Observación y seguimiento sin tratamiento específico
C. Administrar prednisolona acetato tópica 1% SIN epinefrina (1 gota cada 4 horas) y revisión en dos días
D. Derivación urgente a un servicio de urgencias
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Hemorragia subconjuntival sin signos de alarma
Argumento: La hemorragia subconjuntival en un paciente sin dolor, sin pérdida de agudeza visual y sin antecedentes de traumatismo, es generalmente benigna y autolimitada. En el contexto de una hipertensión controlada, es probable que se trate de un pequeño accidente cerebrovascular relacionado con la presión arterial. Estos episodios suelen resolverse por sí solos sin necesidad de intervención médica. Es importante educar al paciente sobre la naturaleza del problema y reforzar el control de la tensión arterial, pero no se requiere un tratamiento oftalmológico específico ni una revisión inmediata a menos que aparezcan nuevos síntomas. Por lo general, la sangre se reabsorbe en 1-2 semanas, dependiendo de la cantidad de sangre extravasada. Debido a que el espacio subconjuntival está loculado, la cantidad de sangre puede parecer aumentar en el segundo día, pero esto típicamente representa una redistribución. Si la hemorragia subconjuntival es recurrente o si el paciente tiene antecedentes de trastorno hemorrágico o discrasia sanguínea, o está en terapia anticoagulante, se deben realizar evaluaciones adicionales en relación a la terapia anticoagulante o investigación para determinar si existe un problema hematológico subyacente. En el contexto de un traumatismo cerrado deben evaluarse para detectar la posibilidad de rotura del globo o hemorragia retrobulbar.
- No hay indicación para el uso de antibióticos en una hemorragia subconjuntival simple, ya que no hay evidencia de infección. El uso innecesario de antibióticos puede contribuir a la resistencia a los antibióticos y causar efectos secundarios innecesarios.
- Los corticosteroides tópicos no son necesarios ni recomendables para una hemorragia subconjuntival en ausencia de inflamación o traumatismo. Su uso puede aumentar el riesgo de infecciones oculares y complicaciones como el aumento de la presión intraocular.
- La derivación urgente a un servicio de urgencias no está justificada en ausencia de síntomas alarmantes como dolor intenso, pérdida de visión o signos de patología ocular más grave. La hemorragia subconjuntival no complicada no requiere tratamiento urgente.
- Sara, 39 años, consulta por disnea intensa y mareo. Sus síntomas comenzaron repentinamente hace 30 minutos. Ella parece angustiada. Los gases arteriales muestran un pH de 7.51, una pO2 de 100 mmHg y una pCO2 de 30 mmHg . ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del cuadro de la paciente?
A. Ataque de pánico
B. Toxicidad a opioides
C. Crisis miasténica
D. Fibrosis pulmonar
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Interpretación de gases arteriales - Correlacionar los hallazgos con la clínica.
Argumento: El síndrome de hiperventilación describe una condición en la cual un aumento inadecuado de la ventilación minuto más allá de las necesidades metabólicas (es decir, por encima de lo necesario para la producción de CO 2, lo que conduce a una alcalosis respiratoria) se asocia con una amplia gama de síntomas sin una clara explicación orgánica precipitante. Como ocurre con otros “síndromes” médicos, existe controversia sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de esta afección. Si bien generalmente se acepta que los episodios de hiperventilación (o “ataques”) con frecuencia están relacionados o asociados con un trastorno de pánico concomitante, otros precipitantes también pueden ser importantes. Un ataque de pánico con hiperventilación asociada puede causar alcalosis respiratoria aguda, como se observa en la gasometría arterial de Sara. La hiperventilación provoca un aumento de la ventilación minuto y, por tanto, una mayor exhalación de CO2, lo que da como resultado un pH alcalótico.
- La toxicidad de los opioides puede causar una depresión respiratoria significativa al disminuir el impulso respiratorio central, lo que provoca hipoventilación y retención de CO2. En los gases arteriales se esperaría encontrar hipercapnia y acidosis respiratoria, que es lo opuesto a lo observado en Sara.
- Los pacientes con miastenia gravis que experimentan una crisis miasténica pueden desarrollar insuficiencia respiratoria debido a la fatiga y la disfunción de los músculos respiratorios. Esto provoca hipoventilación y retención de CO2. Los gases mostrarían hipercapnia y acidosis respiratoria.
- La fibrosis pulmonar puede provocar disnea, presente en Sara. Sin embargo, esta afección suele tener un inicio insidioso con síntomas de disnea, tos no productiva y fatiga que progresan con el transcurso de los años. La fibrosis pulmonar provoca una disminución de la distensibilidad pulmonar, así como una disminución de la capacidad de difusión. Además, se encontraría una pO2 disminuida.
- Camila, 23 años, asiste a control de rutina. Es sexualmente activa. Su padre tiene DM2 e HTA. No fuma ni bebe alcohol. Examen físico: IMC 23 kg/m2, T 37 °C, FC 76/min, FR 12/min y PA 158/89 mmHg. El examen físico por regiones es normal. 5 min despues: PA 155/85 mmHg. Señale la respuesta correcta.
A. Se debe realizar un electrocardiograma y un MAPA
B. Hay que programar una nueva cita de control en 4 semanas
C. Tiene hipertensión arterial, iniciar diurético tiazídico
D. Tiene hipertensión arterial, iniciar IECA y solicitar paraclínicos para secundarismo
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Hipertensión arterial - ¿Cuándo se establece el diagnóstico?
Argumento: Camila tiene lecturas de presión arterial elevada en una sola visita. Volver a medir la presión arterial (PA) en ambos brazos en 4 semanas es el siguiente paso más apropiado para determinar si tiene hipertensión (HTA). Se diagnostica si la PA promedio si dos lecturas de al menos dos visitas separadas es elevada o si la PA promedio registrada en el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Pero, hay dos excepciones: única lectura de ≥ 180/≥120 mm Hg o ≥ 160/≥100 mmHg con daño conocido de órganos blancos. Las personas con HTA deben someterse a las pruebas para evaluar posibles daños en los órganos blancos, determinar riesgo cardiovascular y posibles causas de la HTA (EKG, panel metabólico, perfil lipídico, TSH y uroanálisis). Debido a que Camila es joven, deberían descartarse causas secundarias.
- Se debe obtener un EKG en todos los pacientes con hipertensión recién diagnosticada, aspecto que aún no ha ocurrido en Camila También se debe obtener un ECG en todos los pacientes que presentan crisis hipertensiva por dos razones: (1) para buscar signos de isquemia miocárdica y (2) porque una lectura única de presión arterial de ≥ 180/≥120 mmHg o ≥ 160/≥100 mmHg con daño órgano blanco.
- Aunque la presión arterial de esta paciente de 155/85 mmHg está dentro del rango que se beneficiaría del tratamiento con un antihipertensivo primario, todavía no cumple los criterios para el diagnóstico de hipertensión; por lo tanto, es prematuro iniciar el tratamiento farmacológico en esta etapa.
- Aunque los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son un tratamiento de primera línea apropiado para personas menores de 55 años con HTA recién diagnosticada. Aún no cumple con los criterios para el diagnóstico de hipertensión. Por tanto, es prematuro iniciar el tratamiento farmacológico en esta etapa.
- Laura, 34 años, hace 4 semanas le encontraron una PA de 148/98 mm Hg y viene a revisión. Ella se siente bien. Es sexualmente activa. Hace 20 años le diagnosticaron migraña de intensidad moderada a severa, los episodios ocurren 2 veces por semana, toma sumatriptán. Examen físico: T 37,2°C, FC 76/min, FR 12/min y PA 143/92 mmHg. A los 20 min: PA 145/94 mmHg. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Iniciar hidroclorotiazida 12.5 mg al día
B. Iniciar lisinopril 5 mg al día
C. Iniciar amlodipino 5 mg al día
D. Iniciar propranolol 40 mg cada 12 horas
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Hipertensión arterial - Manejo integral considerando otras comorbilidades.
Argumento: En un paciente con hipertensión y antecedentes de migraña que requiere tratamiento profiláctico, los betabloqueantes (propranolol) son una alternativa adecuada de primera línea, ya que actúan sobre ambas afecciones. En pacientes con hipertensión y sin otras comorbilidades, se deben probar primero los diuréticos tiazídicos, los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los canales de calcio y/o los bloqueadores de los receptores de angiotensina, antes de administrar un betabloqueante.
- Los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) se pueden utilizar como tratamiento de primera línea de la hipertensión, especialmente en pacientes con hipertensión sistólica aislada. Sin embargo, esta paciente se beneficiaría más de un medicamento que también pueda combatir el empeoramiento de sus migrañas.
- Los inhibidores de la ECA (lisinopril) se consideran tratamiento de primera línea para la hipertensión. Sin embargo, esta paciente con antecedentes de migrañas que empeoran se beneficiaría más de un antihipertensivo alternativo que pueda tratar ambos problemas médicos. Además, los inhibidores de la ECA generalmente deben evitarse en pacientes femeninas en edad reproductiva que son sexualmente activas, ya que se sabe que son teratogénicos.
- Los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos (amlodipino) se pueden utilizar como agentes de primera línea para el tratamiento de la hipertensión. Estos fármacos son especialmente eficaces en pacientes con hipertensión sistólica aislada. Sin embargo, esta mujer con antecedentes de migrañas que empeoran se beneficiaría más de un antihipertensivo alternativo que pueda tratar ambas afecciones médicas. Aunque ha habido algunos informes de casos sobre el uso exitoso de bloqueadores de los canales de calcio para la profilaxis de la migraña, el nivel general de evidencia es inadecuado para respaldar su uso. Se prefiere un fármaco diferente aprobado con un alto nivel de evidencia de su eficacia para la profilaxis de la migraña en pacientes con hipertensión.
- Carlos, 54 años, asiste a control rutinario. Hace 1 año le diagnosticaron DM2, toma metformina. Paraclínicos: glicemia 186 mg/dL, glicada 7,6%. Se prescribe un antidiabético adicional y aconseja al paciente sobre el retraso en su inicio de acción. 4 sem después: las glucometrías han mejorado, pero cree haber aumentado aproximadamente 4 kg de peso. ¿Cuál fue el medicamento prescrito?
A. Empagliflozina
B. Rosiglitazona
C. Liraglutida
D. Glibenclamida
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Hipoglicemiantes orales - ¿Cuáles son sus efectos adversos?
Argumento: Las tiazolidinedionas, como la rosiglitazona y la pioglitazona, activan el factor de transcripción del receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR-γ). La activación de PPAR-γ mejora la sensibilidad a la insulina durante varias semanas al regular positivamente la transcripción de la adiponectina y los transportadores de glucosa GLUT4 en las células adiposas y musculares. Provoca aumento de peso, como se observó en este paciente, además de otros efectos adversos, como retención de líquidos, exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva y osteoporosis.
- Empagliflozina es un inhibidor de SGLT2, que bloquea la reabsorción de glucosa en el túbulo contorneado proximal. Tiene un inicio de acción temprano y promueve la pérdida de peso en lugar del aumento de peso. Otros efectos adversos asociados con la empagliflozina incluyen hiperpotasemia (mecanismo desconocido) y glucosuria crónica, que provoca infecciones del tracto urinario, candidiasis vaginal y poliuria con deshidratación.
- La liraglutida, un agonista del receptor GLP-1, aumenta la secreción de insulina dependiente de glucosa. Tiene un inicio de acción temprano y favorece la pérdida de peso más que el aumento de peso porque retrasa el vaciamiento gástrico y aumenta la saciedad. Los efectos adversos de este medicamento son síntomas gastrointestinales (náuseas, emesis) y pancreatitis.
- La glibenclamida, que es una sulfonilurea de segunda generación, induce la liberación de insulina de las células beta y puede provocar aumento de peso. Sin embargo, a diferencia del fármaco recetado a este paciente, la glibenclamida suele tener un inicio de acción temprano y los niveles de insulina sérica aumentan entre 15 y 60 minutos después de una dosis única. Otros efectos adversos de este medicamento incluyen hipoglucemia potencialmente mortal y reacciones alérgicas en la piel.
- Camila, 41 años, asiste a control de rutina. Tiene dislipidemia, toma pravastatina. Sus últimos tres Papanicolaou fueron normales, último hace 2 años. A su tía materna le diagnosticaron cáncer de mama a los 56 años, su hermano murió por rotura de aneurisma aórtico abdominal a los 51 años. Camila fumó hasta hace 10 años (IPA 20). Examen físico: IMC 29 kg/m2, FC 68/min y PA 129/78 mmHg. ¿Cuál de las siguientes es la recomendación de mantenimiento de la salud más adecuada en este momento?
A. Medir glicemia en ayunas
B. Orden para nuevo Papanicolaou
C. Realizar una tomografía de tórax de dosis reducida
D. Realizar una ecografía mamaria
Respuesta correcta:
Tema e ítem: Diabetes mellitus tipo 2 - ¿Cuando se indica su tamizaje?
Argumento: La medición de la concentración de glucosa en sangre en ayunas se utiliza para detectar diabetes mellitus (DM). Camila, de 41 años, con dislipidemia y un IMC de 29 kg/m 2 cumple con los criterios para la detección de la misma. El USPSTF recomienda realizar pruebas de detección a personas de entre 35 y 70 años de edad con sobrepeso u obesidad. La ADA recomienda realizar pruebas de detección a todas las personas ≥ 35 años y a las personas < 35 años que: tengan sobrepeso u obesidad y tengan ≥ 1 factor de riesgo adicional de DM2; antecedentes de prediabetes o diabetes gestacional; o tiene alguna comorbilidad que aumente el riesgo (infección por VIH, fibrosis quística, postrasplante de órganos). Tambien se debería ordenar una glicada y una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
- Para la detección del cáncer de cuello uterino en mujeres de 30 a 65 años de edad, se recomienda Papanicolaou cada 3 años o cada 5 años con prueba del VPH. Camila tuvo un Papanicolaou normal hace 2 años y, por lo tanto, no necesita más pruebas en este momento.
- Para la detección del cáncer de pulmón se recomienda una tomografía computarizada del tórax de dosis baja anualmente para personas de 55 a 74 años de edad que tienen antecedentes de fumar durante ≥ 30 paquetes-año y que actualmente fuman o dejado de fumar en los últimos 15 años. Camila no requiere pruebas de detección en este momento.
- Las recomendaciones de detección del cáncer de mama varían entre las sociedades profesionales. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda una mamografía cada 1 a 2 años para mujeres mayores de 40 años que tienen un nivel promedio de riesgo. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomienda mamografía cada 2 años para mujeres de 50 a 74 años que tienen un nivel promedio de riesgo; Para las mujeres < 50 años, la detección del cáncer de mama no se recomienda universalmente. La decisión de comenzar la detección más temprana debe ser individual y se basa en factores de riesgo como los antecedentes familiares en un pariente de primer grado (es decir, padre, hermano o hijo), lo que se asocia con un aumento del doble del riesgo.
- Rigoberto de 62 años, con antecedente de hipertensión, consumo de cigarrillo con IPA de 20 e hiperlipidemia. Consultó por 5 días de tos con expectoración hialina, disfagia, odinofagia, cefalea y fiebre subjetiva. Signos vitales Tº 37,0 °C, FC de 70 lpm, PA de 145/90 mm/Hg, FR: 16 rpm y SO2: 98%. Al examen físico, no hay hallazgos anormales. Se realizó una radiografía de tórax que reportó una protuberancia aórtica descrita como “sombra prominente del arco aórtico” y un mediastino ensanchado. ¿Cuál es la conducta inicial a seguir?
A. Realizar una ecocardiografía transtorácica
B. Realizar una angiografía por tomografía computarizada de tórax
C. Administrar ciprofloxacina
D. Llevar a procedimiento quirúrgico de emergencia
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Cómo enfocar un paciente con aneurisma de la aorta torácica?
Argumento: El cuadro clínico por el que consultó el paciente es sugestivo de una infección de vías respiratorias altas; sin embargo, se decidió realizar una radiografía de tórax (Síntomas respiratorios altos y la tos), que de forma incidental encontró un abultamiento de la aorta y una ocupación de mediastino, hallazgos que sugieren un aneurisma de aorta torácica (AAT) asintomática (Rigoberto no cursa con dolor precordial o signos de inestabilidad), por lo que el paso a seguir es realizar una angiografía por tomografía computarizada del tórax (ATCT) (Respuesta correcta B). Recordemos que la ATCT es la modalidad de imagen preferida para investigar anomalías mediastínicas detectadas en la radiografía de tórax (ensanchamiento mediastínico o una masa mediastínica), ya que es precisa, rápida, no invasiva y permite confirmar el AAT así como caracterizar su tamaño, compromiso y complicaciones asociadas. Tenga en cuenta que en el caso de Rigoberto su diagnóstico de AAT fue incidental, dado que su tos es probablemente secuela de su reciente infección del tracto respiratorio superior; por lo tanto, se trata de una AAT asintomática en paciente con factores de riesgo para esta condición (cigarrillo, hiperlipidemia e HTA)
- Por otra parte, una ecocardiografía transtorácica (ETT) permite una evaluación rápida de la función valvular, el diámetro de la raíz aórtica y la detección de disección aórtica al lado de la cama; sin embargo, la ETT está indicada en pacientes hemodinámicamente inestables con sospecha de AAT.
- En cuanto a la reparación quirúrgica de emergencia, esta se indica en pacientes con AAT sintomáticas (estén rotos o con inestabilidad hemodinámica), por lo que la preparación quirúrgica de emergencia no es una opción de tratamiento adecuada como paso inicial en Rigoberto, primero se debe realizar una imagen que proporcione información valiosa para la planificación del tratamiento.
- Finalmente, las fluoroquinolonas se han relacionado con un mayor riesgo de disección aórtica y rotura de aneurisma, por lo que deben evitarse en pacientes con aneurisma aórtico o que corren riesgo de sufrir un aneurisma aórtico. Además, el uso de antibióticos no está indicado en Rigoberto, dado que su cuadro clínico es probablemente de origen viral y viene en resolución, y aunque se tratara de una neumonía, recordemos que la ciprofloxacina no se indica en nuestro entorno (Colombia), porque es un antibiótico fundamental para el tratamiento de M. tuberculosis con patrones de resistencia a los esquemas usuales.
- Antonio de 69 años, con antecedente de enfermedad coronaria, dislipidemia y consumo de cigarrillo, es llevado a urgencias por 30 minutos de dolor abdominal intenso que se irradia al flanco izquierdo, junto con debilidad marcada, emesis e incapacidad para la bipedestación. Signos vitales Tº de 37 °C, FC de 131 lpm, FR de 31 rpm, PA de 82/56 mm/Hg, SO2 92%. Al examen físico, hay una masa abdominal pulsátil dolorosa, murmullo vesicular conservado y ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. ¿Cuál es la conducta inicial a seguir?
A. Llevar a procedimiento quirúrgico de emergencia
B. Realizar transfusión de hemoderivados
C. Iniciar manejo antibiótico
D. Solicitar tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Cómo enfocar un paciente con aneurisma de aorta abdominal?
Argumento: La presencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, junto con la tríada de dolor abdominal, hipotensión y presencia de masa abdominal pulsátil y dolorosa, nos indica una rotura de aneurisma aórtico abdominal (AAA), por lo que el paso inicial a seguir es realizar una cirugía abierta de emergencia (Respuesta correcta A). Los hallazgos de hipotensión, taquicardia y taquipnea indican que este paciente se encuentra en shock hemorrágico severo. En un paciente hemodinámicamente inestable con una alta sospecha clínica de rotura de AAA, el tratamiento no debe retrasarse para obtener imágenes de confirmación.
- Por otra parte, es probable que este paciente requiera una transfusión de concentrados de glóbulos rojos para compensar la pérdida de volumen sanguíneo intravascular; de hecho, en cualquier paciente con rotura de AAA, al menos 10 unidades de glóbulos rojos deben estar listas para una posible transfusión intraoperatoria; no obstante, Antonio necesita un tratamiento definitivo inmediato (procedimiento quirúrgico) para contener el sangrado.
- En cuanto a la terapia antibiótica, un régimen de ampicilina/sulbactam, sería apropiada para tratar a un paciente con diverticulitis no complicada después de que los estudios de imágenes (TAC abdominal) hayan establecido el diagnóstico. En algunos casos, la diverticulitis puede causar shock séptico, que podría parecerse a la condición de Antonio; sin embargo, la diverticulitis suele ser una infección colónica local que se presenta con dolor en flanco izquierdo, de forma subaguda, no irradiada, signos de infección sistémica (fiebre) y signos de irritación peritoneal en el caso de peritonitis, ninguno de los cuales está presente en este paciente. Independientemente, si este paciente tuviera shock séptico secundario a diverticulitis, probablemente sería necesaria una cirugía de emergencia para controlar el foco infeccioso en lugar de un tratamiento con antibióticos
- Finalmente, una tomografía computarizada de abdomen y la pelvis con contraste sería una prueba de confirmación apropiada en un paciente hemodinámicamente estable con sospecha de ruptura de AAA , especialmente cuando otras condiciones podrían explicar los hallazgos, por ejemplo, isquemia o perforación intestinal; sin embargo, este paciente ya tiene una tríada clásica de rotura de AAA y signos de shock hemorrágico grave. Las imágenes no deben retrasar el tratamiento definitivo.
- Francisco de 63 años, con antecedente de laparotomía de emergencia por una úlcera duodenal perforada hace 5 años, consultó por 4 días de dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio e hipogastrio, de intensidad 6/10 en la EAD, y se acompaña de náuseas y emesis de contenido alimentario. Refiere que su última deposición fue hace 3 días. Signos vitales: T°37,6 °C, FC de 89 lpm y PA de 120/80 mm/Hg. Al examen físico, abdomen distendido, sin signos de irritación peritoneal, con aumento de ruidos peristálticos y tacto rectal sin anormalidades. Una radiografía del abdomen vertical reportó niveles hidroaéreos escalonados, ausencia de gas distal, y dilatación de asas de intestino delgado >3 cm. Ya se iniciaron líquidos endovenosos ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Solicitar una tomografía contrastada de abdomen
B. Realizar un enema con contraste y radiografía abdominal
C. Ubicar sonda nasogástrica y suspender vía oral
D. Indica la descompresión intestinal quirúrgica
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: ¿Cuándo es quirúrgico un cuadro de obstrucción intestinal?
Argumento: La presencia de antecedente de procedimiento quirúrgico abdominal junto con dolor tipo cólico sin signos de irritación peritoneal en paciente hemodinámicamente estable, en el contexto de un abdomen distendido, peristaltismo aumentado y radiografía abdominal que reporta asas intestinales delgadas distendidas y ausencia de gas distal, orienta a pensar en una obstrucción intestinal mecánica del intestino delgado (OIMD) por adherencias; por ende, el manejo de elección en pacientes con obstrucción intestinal por bridas, sin signos clínicos o imagenológicos de perforación, estrangulación, obstrucción en asa cerrada y obstrucción de intestino grueso, es el conservador con sonda nasogástrica y suspensión de vía oral para un adecuado reposo intestinal (Respuesta correcta C).
Recordemos futuro R1 que en las últimas Guías de Bolonga se plantea que el manejo conservador debe realizarse máximo por tres días, pero si al día tres el paciente no ha resuelto los síntomas, y el débito por la sonda nasogástrica es mayor de 500 cc, debe llevarse a cirugía o, en cualquier momento, si
hay deterioro clínico.
- Por otra parte, la tomografía abdominal con contraste intravenoso puede ser útil en el estudio de obstrucciones intestinales para diferenciar entre obstrucción funcional y mecánica, señalar la ubicación de la obstrucción, determinar su gravedad y detectar causas potenciales (tumores); no obstante, la radiografía, el antecedente y el cuadro clínico de Francisco ya son diagnósticos de obstrucción intestinal.
- En cuanto al enema con contraste, sería de gran ayuda para diferenciar entre una obstrucción parcial y completa del intestino grueso, así como a su vez esta intervención puede tratar la obstrucción del intestino grueso; sin embargo, la radiografía abdominal de Francisco muestra claramente una obstrucción del intestino delgado en lugar del intestino grueso.
- Finalmente, la descompresión intestinal quirúrgica es la opción de tratamiento de primera línea en pacientes con OIMD y signos de compromiso intestinal (isquemia, perforación, necrosis) o inestabilidad hemodinámica, sin embargo, Francisco está hemodinámicamente estable, afebril y no presenta signos de compromiso intestinal (signo de irritación peritoneal), por lo que una intervención diferente es más apropiada en este momento.
- Maria Elvira de 51 años, G1P0A1 hace 15 años, con antecedente de liquen escleroso vulvar en manejo con propionato de clobetasol tópico, consultó por 3 semanas de dolor en el seno derecho asociado con prurito. Refiere aumento de tamaño de su seno derecho en las últimas 2 semanas. No ha tenido secreción del pezón. Signos vitales Tº de 37,9°C, FC de 80 lpm y PA de 127/85 mm/Hg. Al examen físico, la mama derecha está edematosa y eritematosa, con folículos pilosos visibles, con apariencia de “peau d’orange” y calor y sensibilidad a la palpación. Además, adenopatía axilar derecha no dolorosa. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Cáncer de mama inflamatorio
B. Mastitis
C. Enfermedad de Paget de la mama
D. Tumor filoides de mama
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Enfoque diagnóstico según síntomas en la mama
Argumento: La presencia de un cuadro clínico de inicio agudo (< 6 meses) en mama unilateral, caracterizado por edema con aumento del tamaño del seno, eritema, retracción del pezón, adenopatía axilar y la descripción de una apariencia “peau d’orange” o piel de naranja, es altamente sospechoso de un cáncer de mama inflamatorio (Respuesta correcta A). Recordemos futuro R1 que cursan con sospecha de cáncer de mama inflamatorio está indicada una biopsia con aguja gruesa para respaldar el diagnóstico y, si se encuentra un carcinoma invasivo, se debe obtener una biopsia de piel de espesor total (biopsia por punción). El diagnóstico se confirma si la biopsia por sacabocados muestra infiltración de los vasos linfáticos dérmicos. El IBC es un carcinoma poco común pero agresivo y la mayoría de los pacientes tienen enfermedad metastásica en el momento de la presentación inicial.
-Por otra parte, la mastitis se manifiesta con sensibilidad, calor, eritema y edema de la mama afectada, así como linfadenopatía reactiva, todo lo cual se observa en esta paciente; no obstante, la mastitis generalmente se desarrolla en mujeres que están amamantando, más comúnmente dentro del mes posterior al parto, lo que hace que este diagnóstico sea poco probable. Además, las pacientes con mastitis presentan síntomas similares a los de la gripe, como fiebre, escalofríos, astenia y adinamia.
-En cuanto a la enfermedad de Paget de la mama, esta entidad puede manifestarse con eritema , prurito y retracción del pezón , todo lo cual se observa aquí; sin embargo, estos hallazgos suelen limitarse al pezón y la areola y no afectan a toda la mama .
-Finalmente, el tumor filoides de mama afecta con mayor frecuencia a mujeres entre 40 y 50 años y puede tener una fase de rápido crecimiento; sin embargo, a diferencia de la presentación Maria Elvira, el tumor filoides se manifiesta como un bulto multinodular, liso e indoloro en la mama. Además, este tumor normalmente no causa inflamación mamaria.
- Orlando de 54 años, con antecedente de psoriasis y apendicectomía hace 4 años, consultó por 2 días de dolor abdominal progresivo, náuseas y emesis biliosa. Refiere última deposición ayer, con ausencia de paso de flatos también desde ayer. Signos vitales Tº de 36,8 °C, FR: 15 rpm, FC de 90 lpm y PA de 112/67 mm Hg. Al examen físico, IMC de 36 kg/m2, evidencia de tres cicatrices laparoscópicas, abdomen distendido sin signos de irritación peritoneal, peristaltismo aumentado y tacto rectal sin anormalidades. Paraclínicos sin valores fuera de los rangos de referencia y una ecografía abdominal muestra peristaltismo no propulsivo del intestino delgado, sin otro hallazgo anormal. ¿Cuál de los siguientes es la causa más probable de su cuadro clínico?
A. Antecedente de Psoriasis asociado a enfermedad inflamatoria intestinal crónica
B. Obesidad asociada a colecistopatía calculosa
C. Antecedente de apendicectomía
D. Un evento tromboembólico
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Antecedente quirúrgico abdominal como factor de riesgo para obstrucción intestinal.
Argumento: La presencia de antecedente de procedimiento quirúrgico abdominal junto con dolor abdominal progresivo sin signos de irritación peritoneal en paciente hemodinámicamente estable, en el contexto de abdomen distendido y peristaltismo aumentado, sugieren una obstrucción intestinal, donde el historial de cirugía abdominal (apendicectomía) es el factor de riesgo más importante para la formación de adherencias peritoneales (Respuesta correcta C), las cuales pueden causar compresión intestinal extraluminal que conduce a una obstrucción intestinal mecánica como la que se ve en Orlando. Recordemos futuro R1 que las adherencias son bandas o membranas de tejido fibroso que pueden unir varios órganos. Se pueden formar en las primeras horas del posoperatorio y constituyen la principal causa de obstrucción intestinal.
-Por otra parte, Orlando tiene psoriasis, que se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Aunque la EII puede manifestarse con dolor abdominal y obstrucción intestinal (OI), Orlando no tiene la edad típica de aparición de la EII, tampoco diarrea que es una característica típica de la EII. Además, la colitis ulcerosa rara vez produce OI, mientras que la enfermedad de Crohn puede provocar necrosis, cicatrices y posterior OI; no obstante, dados los antecedentes y la clínica de Orlando, se debe considerar antes una causa más común de obstrucción intestinal mecánica.
-En cuanto a la obesidad, esta es un factor de riesgo importante para la colelitiasis y posterior colecistitis; sin embargo, a diferencia de Orlando, el dolor de la colecistopatía calculosa suele localizarse en el hipocondrio derecho, así como en el caso de colecistopatía calculosa la ecografía evidenciaría cálculos en la vesícula biliar o vía biliar, los cuales no se aprecian. Además, Orlando no tiene alteraciones en los paraclínicos que sugieran patrones colestásicos.
-Finalmente, un evento tromboembólico puede causar isquemia mesentérica aguda, que puede manifestarse con dolor abdominal, náuseas y vómitos; sin embargo, Orlando no presenta diarrea con sangre, que es una manifestación típica de la isquemia mesentérica aguda. Además, una ecografía en el infarto mesentérico agudo mostraría una pared intestinal engrosada, disminución de la peristalsis en el segmento isquémico y ausencia o disminución del flujo sanguíneo en la arteria mesentérica correspondiente.
1) Usted atiende el parto de un recién nacido masculino de 3485 g, con una edad gestacional de 37 semanas. El paciente hace muecas y tiene un llanto débil, tiene algunos movimientos de flexión, el tronco es rosado con cianosis distal, con respiración irregular y una FC de 93 lpm. Usted pinza el cordón, seca al recién nacido, posiciona la vía aérea y estimula al paciente. Lo revalora y tiene una FC de 95 lpm. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado?
A. Iniciar contacto piel a piel con la madre y reevaluar
B. Pasar a lámpara de calor radiante y aspirar secreciones
C. Ventilación con presión positiva por 30 segundos
D. Iniciar compresiones
Respuesta correcta: C
Tema-Ítem: Reanimación neonatal – Algoritmo: ¿Cuándo iniciar ventilación con presión positiva (VPP)?
Argumento: Este recién nacido, tiene un peso adecuado y nació a término. Al nacer, con un APGAR de CINCO, al parecer hipotónico (algunos movimientos de flexión) y con respiración irregular. Posterior a las maniobras iniciales de reanimación, con frecuencia cardíaca menor de 100 lpm, por lo cual requiere inicio de ventilación con presión positiva.
Es importante tener en cuenta que la mayoría de los recién nacidos no van a requerir maniobras de resucitación ni pinzamiento inmediato del cordón umbilical al nacer: Solo 10% necesitan ayuda para empezar a respirar y 1% requerirán medidas de reanimación complejas.
Cuando estamos frente a un recién nacido debemos hacernos 3 preguntas básicas:
1. ¿Es una gestación a término?
2. ¿Tiene buen tono?
3. ¿Está respirando o llorando?
Si todas las respuestas son afirmativas, el bebé pasa al contacto piel a piel con su madre, donde se realizan los cuidados de rutina: Calentar y mantener la temperatura normal, posicionar vía aérea, aspirar secreciones si es necesario y secar.
Si alguna de las respuestas es NO, el bebé debe moverse a una fuente de calor radiante para realizar las maniobras iniciales:
* Mantener la temperatura normal, posicionar la vía aérea, limpiar secreciones (aspirar solo si son copiosas u obstruyen la vía aérea), secar y estimular.
Después de estas maniobras iniciales, debemos revalorar al paciente, haciéndonos estas dos preguntas:
1. ¿Tiene apnea o gasping?
2. ¿Tiene FC menor de 100 lpm?
Si alguna de estas respuestas es SI, debemos iniciar ventilación con presión positiva (VPP) e iniciar la monitorización electrocardiográfica y de SatO2.
Estas intervenciones, desde el nacimiento hasta el inicio de la VPP, deben demorar 60 segundos, este tiempo se denomina el minuto de oro. Es un período crítico, donde se deben realizar los primeros pasos de la intervención, reevaluar y definir si el paciente requiere maniobras más complejas de reanimación.
2) Recién nacido masculino de 12 horas de vida, con edad gestacional de 38 semanas, sin complicaciones durante la gestación, con adaptación neonatal espontánea. La madre niega algún antecedente relevante, es su primer embarazo y tuvo 15 controles prenatales. El paciente ya presentó diuresis y meconio. Se realiza tamizaje de cardiopatías congénitas, obteniendo una SpO2 de 92% en la mano derecha y de 93% en pie izquierdo. ¿Cuál considera que es el paso a seguir?
A. Se debe repetir después de las 24 horas de vida
B. Pasa el tamizaje, no requiere otras intervenciones
C. Repetir la medición en una hora
D. Hacer ecocardiografía
Respuesta correcta: A
Tema – Ítem: Examen físico del recién nacido – Tamizaje de cardiopatías congénitas
Argumento: Recién nacido de 12 horas de vida, a término, sin complicaciones en gestación o en el parto. Se realizó el tamizaje de cardiopatías congénitas antes de las 24 horas de vida, por lo que es importante repetirlo después de las 24 horas, cuando se haya completado la transición de la vida fetal a la vida extrauterina.
La cardiopatía congénita es el trastorno congénito más común en los recién nacidos.
Las lesiones de enfermedad coronaria a las que se dirige el cribado con oximetría de pulso incluye defectos que normalmente requieren intervención en el primer año de vida y se presentan con hipoxemia en parte o la mayor parte del tiempo. Esto puede mejorar la identificación temprana de los pacientes con estos defectos PERO algunos recién nacidos afectados (particularmente los pacientes con coartación de aorta), pueden pasar el tamizaje.
Algunos de los defectos que se busca encontrar son:
* Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
* Atresia pulmonar con tabique ventricular intacto
* Atresia pulmonar con comunicación interventricular
* Tetralogía de Fallot
* Conexión venosa pulmonar anómala total
* Transposición de las grandes arterias
* Atresia tricúspide
* Tronco arterioso
* Coartación de aorta
* Arco aórtico interrumpido
* Estenosis aórtica crítica
* Estenosis pulmonar crítica
* Ventrículo derecho de doble salida
* Anomalía de Ebstein
* Otros defectos de ventrículo único
La detección debe realizarse después de las 24 horas de vida o lo más tarde posible si se planea el alta temprana. La detección dentro de las primeras 24 horas de vida no es tan específica como la detección posterior, porque la hipoxemia ocurre comúnmente durante la transición de condiciones de vida intrauterinas a extrauterinas.
Se considera tamizaje positivo, si se encuentra cualquiera de las siguientes mediciones:
●Medición de saturación de oxígeno <90% en cualquiera de las extremidades
●Medición de SatO2 del 90-94% tanto en la mano derecha como en una extremidad inferior en dos o tres mediciones, cada una separada por una hora.
●Diferencia de SatO2 ≥4 por ciento entre las extremidades superiores e inferiores en dos o tres mediciones, cada una separada por una hora.
3) Samuel tiene 7 años. Es llevado por sus padres a su consulta porque en los últimos dos años, el paciente presenta episodios donde suspende abruptamente sus actividades y mira al vacío. En ocasiones también se relamía los labios. Los episodios suelen durar de 1 a 2 minutos y ocurren de 2 a 3 veces por semana. Inicialmente, el niño sólo experimentó estos episodios en la escuela, pero la semana pasada tuvo un episodio mientras jugaba con su padre, quien intentó hablarle pero él no pareció escucharlo. Después del episodio, estuvo confundido durante 10 minutos y demasiado cansado para jugar. El paciente no tiene antecedentes patológicos y su madre refiere que hace un año tuvo un episodio de otitis media aguda y se le administró amoxicilina. El examen físico es completamente normal. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es más probable que presente este paciente?
A. ECG ictal con complejos punta-onda lentos
B. Neurodesarrollo normal
C. ECG ictal con picos en lóbulo temporal
D. Dificultad para mantener atención durante las tareas
Respuesta correcta: C
Tema – Ítem: Epilepsia del lóbulo temporal – Características de las crisis y en el ECG
Argumento: Este paciente presenta episodios de alteración de la consciencia que se asocian con automatismos alimentarios (relamerse los labios), ocurren varias veces a la semana durante el reposo así como durante la actividad física, y son seguidos por una fase postictal (confusión, cansancio). Estos episodios son más consistentes con un diagnóstico de convulsiones focales con alteración de la conciencia.
Samuel, presenta antecedentes de convulsiones focales con alteración de la conciencia, que es una característica principal de la epilepsia del lóbulo temporal. Las convulsiones focales se originan en el lóbulo temporal y son causadas por cambios estructurales o daños cerebrales (p. ej., encefalitis, trastornos del desarrollo). La actividad convulsiva se evidencia en el ECG como picos en el lóbulo temporal durante un episodio convulsivo; el ECG interictal suele ser normal. Este paciente debe someterse a una RMN cerebral para determinar las posibles causas subyacentes. El tratamiento consiste en medicamentos como lamotrigina o levetiracetam; la cirugía puede ser necesaria para la enfermedad refractaria. El pronóstico es desfavorable, ya que sólo el 40% de los pacientes permanecen asintomáticos bajo tratamiento farmacológico.
Si bien los episodios de ensoñación pueden ocurrir como parte del desarrollo normal en los niños, los ensoñaciones sin significado patológico a menudo son provocados por el aburrimiento, no ocurren durante la actividad física, pueden interrumpirse y no están asociados con amnesia retrógrada o automatismos (p. ej., relamerse los labios). Los síntomas de este niño son consistentes con convulsiones focales con alteración de la consciencia, que a menudo son causadas por patologías estructurales o metabólicas (p. ej., esclerosis del hipocampo, trastornos del desarrollo y neurodegenerativos, infecciones del SNC, traumatismo craneoencefálico ). Es probable que estas condiciones también se manifiesten con un deterioro del desarrollo neurológico. Además, los pacientes con el trastorno convulsivo focal de este paciente rara vez permanecen asintomáticos a pesar del tratamiento médico.
En niños con diagnóstico de ausencia, se observan complejos generalizados de picos y ondas lentas de 3 Hz en el EEG. Si bien las crisis de ausencia se manifiestan con una breve falta de respuesta y automatismos como relamerse los labios, los episodios suelen ser más cortos (5 a 10 segundos). Las crisis de ausencia atípicas pueden durar > 30 segundos, tener un inicio más gradual y los pacientes pueden responder mejor. Sin embargo, al igual que las típicas crisis de ausencia, los episodios ocurren varias veces al día y no van seguidos de una fase posictal.
La dificultad para mantener la atención es una característica diagnóstica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Un niño puede interrumpir repetidamente una actividad, parecer estar soñando despierto y no prestar atención a las instrucciones o cuando se le habla directamente. Sin embargo, dado que la consciencia no se ve afectada, la atención del niño puede recuperarse fácilmente. La ausencia de hiperactividad e impulsividad en este niño descarta además el TDAH.
4) Recién nacida femenina de 25 horas de vida, a término, con peso adecuado para la edad gestacional. Sin complicaciones durante el embarazo ni el parto vaginal. Madre sin antecedentes patológicos, hemoclasificación O+, al igual que su hija. Antes del alta, usted la observa ictérica, se le mide la bilirrubina transcutánea encontrando un valor de 16 mg/dl. ¿Cuál sería la conducta más adecuada?
A. Iniciar fototerapia y medir bilirrubina sérica
B. Iniciar fototerapia y tomar nueva bilirrubina en 24 horas
C. Tomar exámenes adicionales por sospecha de hemólisis
D. Seguimiento de bilirrubina sérica en 24 horas
Respuesta correcta: A.
Tema – Ítem: Ictericia neonatal – Medición de bilirrubinas e inicio de fototerapia
Argumento: Esta paciente, presenta muy probablemente una hiperbilirrubinemia neonatal benigna (ictericia fisiológica) debido al inicio >24 horas y la ausencia de factores de riesgo de hemólisis (no hay incompatibilidad de grupo o Rh). Tiene la bilirrubina transcutánea (BTc) >15 mg/dl, por lo cual requiere medición de bilirrubina sérica total (BST) para confirmar el valor, y sale el resultado, requiere además inicio de fototerapia (FT).
La hiperbilirrubinemia es la condición que más requiere evaluación y tratamiento en el neonato. 60% de los recién nacidos a término (RNAT) y 80% de los recién nacidos pretérmino (RNPT) desarrollan ictericia en la primera semana de vida.
En todos los recién nacidos, es importante realizar un tamizaje de bilirrubina y se prefiere la medición transcutánea, debido a que tiene un menor costo y no requiere la extracción de sangre. Si el resultado es ≥15 mg/dl, este valor se debe confirmar con la bilirrubina sérica total (en sangre) y, las guías recomiendan, iniciar la fototerapia mientras sale el resultado. Si el valor es <15 mg/dl, se hace el cálculo del umbral de fototerapia con una calculadora (bilitool es una herramienta ampliamente disponible y se encuentra en internet). Si el valor está en/por encima del umbral de fototerapia, debemos confirmar con bilirrubina sérica total (en este caso podemos esperar el resultado sin iniciar fototerapia). Si la BST está en el umbral de FT o por encima, debemos iniciar fototerapia.
Durante la fototerapia no es confiable hacer el seguimiento con bilirrubina transcutánea, debido a que puede subestimar los valores.
Una vez iniciada la FT, el seguimiento de BST se hace a las 12 horas o, idealmente, a las 24 horas. Sin embargo, si el paciente requirió FT en las primeras 48 horas de vida (como nuestro paciente), tiene un coombs directo positivo o sospecha/confirmación de enfermedad hemolítica, la medición debería realizarse entre las 6-12 horas después del inicio de la FT y repetirla un día después de su inicio.
5) Javier, 14 años, sin antecedentes patológicos. Llega a su consulta refiriendo mialgias y odinofagia hace 5 días. Vive con sus padres y un gato adoptado. Refiere que es sexualmente activo con una pareja femenina, dice que siempre usa condones. Al examen físico, febril, resto de signos vitales normales. Se palpa una linfadenopatía cervical posterior bilateral. Se observa la orofaringe con eritema y edema. En los paraclínicos, con: Hb 14, GB 12.000, neutrófilos 45%, linfocitos 50%, bandas 3%, con anticuerpos heterófilos positivos. ¿Cuál sería el tratamiento más apropiado?
A. Iniciar penicilina
B. Manejo sintomático y reposo
C. Analgésicos
D. Esteroides
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Mononucleosis infecciosa – Diagnóstico y tratamiento
Argumento: Javier presenta síntomas sistémicos (mialgias, fiebre) y odinofagia, con linfadenopatía cervical posterior y linfocitosis. Quizás esto pueda confundirse con alguna otra infección viral, sin embargo, la prueba de heterófilos positiva, nos confirma el diagnóstico de una mononucleosis infecciosa.
La mononucleosis infecciosa (MI), también llamada “mono” o “enfermedad del beso”, es una afección aguda causada por el virus de Epstein-Barr (VEB). La enfermedad es muy contagiosa y se transmite a través de secreciones corporales, especialmente la saliva. La infección suele pasar desapercibida en los niños; principalmente adolescentes y adultos jóvenes presentan síntomas. Los individuos sintomáticos suelen experimentar primero fiebre, malestar y fatiga, que luego se acompañan de faringitis aguda, amigdalitis, linfadenopatía y/o esplenomegalia que dura hasta un mes. La MI también se asocia a veces con un exantema similar al sarampión, especialmente en personas a quienes se les diagnostica falsamente amigdalitis bacteriana y se les administra ampicilina o amoxicilina. Una prueba de anticuerpos heterófilos (prueba monospot) o una serología positiva, confirma el diagnóstico. Los pacientes presentan linfocitosis, a menudo con linfocitos T atípicos en un frotis periférico.
La MI se trata sintomáticamente, ya que suele ser autolimitada, sin embargo es fundamental explicarle al paciente que debe reposar, pues hay un riesgo aumentado de rotura esplénica. Los pacientes deben evitar actividades físicas extenuantes durante al menos 21 días después de que se desarrollen los síntomas iniciales y deben evitar los deportes de alto contacto por lo menos durante un mes.
Los esteroides no se recomiendan para uso rutinario, pero pueden considerarse en casos complicados.
