Carpe-Diem 2024 (1) Flashcards
Varón de 59 años, sin antecedentes de interés, acude a consulta por presentar mareos, astenia y aumento de peso en los últimos dos años. Tras la aplicación del cuestionario PHQ-9, se obtiene un puntaje de 0, descartando trastorno del estado de ánimo. Laboratorios: TSH: 6.9, T4L: 0.9, sin alteraciones en resto de paraclínicos. La actitud a seguir sería:
A. Repetir TSH y T4L en 8 semanas, solicitar Ac anti- TSH-r y remitir para valoración a endocrinología
B. Iniciar tratamiento con levotiroxina 25 mcg/día y remitir para valoración a endocrinología
C. Repetir TSH y T4L en 8 semanas y buscaría otras causas de sus sintomas
D. Remitir a endocrinología dado que se trata de un hipotiroidismo primario
R// C
Nos exponen el caso de un paciente con sintomatología inespecífica y un perfil tiroideo compatible con la definición bioquímica de hipotiroidismo subclínico (TSH elevada - T4L normal). Recordemos que los pacientes suelen presentar síntomas leves e inespecíficos o ningún síntoma relacionado a este.
El HSC siempre se debe contirmar en una segunda determinación, especialmente si es un valor menor de 10 mUl/L en un intervalo de tiempo establecido de 8-12 semanas. Esto debido a que pueden existir múltiples causas por la cual la TSH se eleva de forma transitoria y van desde una fase de recuperación de tiroiditis
subaguda, un error de laboratorios, contrastes yodados, tratamiento con metoclopramida o domperidona. Junto con la TSH nueva se recomienda medir la T4 libre, y si es posible, también los anticuerpos anti TPO para evaluar el riesgo de progresión a hipotiroidismo franco y establecer si hay etiología autoinmune). Entre el
2-4% de los pacientes con HSC evolucionan anualmente a hipotiroidismo primario, mientras que en un tercio la TSH vuelve espontáneamente a la normalidad en una segunda medición.
Punto clave: El HSC siempre se debe confirmar en una segunda determinación con nueva
TSH a las 8-12 semanas para descartar causas de elevación transitoria.
Varón de 59 años diagnosticado con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), actualmente bajo tratamiento inhalado con bromuro de tiotropio. Además, ha presentado dos episodios de agudización moderada con manejo ambulatorio en el último año. Se ha mantenido estable en los últimos tres meses. Laboratorios: gases arteriales recientes con PaO2 61 mh - PaCO2 51 mh, conteo de eosinófilos en sangre de 305 células/µL, sin otros hallazgos relevantes en paraclínicos.
¿Cuál de las siguientes opciones debe ser la siguiente conducta?
A. Iniciar protocolo para oxigenoterapia crónica domiciliaria y corticoides orales tipo prednisona 60 mg/día por 7 días
B. Ajustar el tratamiento inhalado con LABA + LAMA
C. Ajustar el tratamiento inhalado con LABA + LAMA e iniciar protocolo para oxigenoterapia crónica domiciliaria
D. Ajustar el tratamiento inhalado con LABA + LAMA + GCI
R// D
Pregunta donde debes recordar las indicaciones de triple terapia en EPOC y oxigenoterapia crónica domiciliaria.
Este paciente presenta un mayor riesgo de presentar episodios de agudización en el último año por el historial de dos episodios de agudización y por el conteo de eosinófilos en sangre > 300 células/ uL.
Para pacientes que desarrollan exacerbaciones bajo monotratamiento con broncodilatadores de accion prolongada (como en este caso con LAMA), se debe añadir al manejo un 32 agonista de acción larga y por el recuento de eosinófilos en sangre ≥300 células/uL un glucocorticoide inhalado). Al ser una triple terapia (LAMA +
LABA + GCI), resulta más conveniente un inhalador único como Trelegy Ellipta compuesto por el bromuro de umeclidinio/vilanterol/fluticasona, el cual está disponible en Colombia. Por otro lado, los criterios para iniciar protocolo de oxigenoterapia
domiciliaria son cualquiera de los siguientes:
1) PaO2 < 55 mmHg ó 2) Pa02 55-59 mmHg si existe hipertensión pulmonar, poliglobulia o insuficiencia cardiaca.
Este paciente no cumple ninguno de estos dos criterios, por lo que no estaría indicado el inicio de oxígeno domiciliario en este paciente.
Puntos clave: Pacientes con historial de exacerbaciones conteo de eosinófilos en sangre > 300 células/ul se benefician de la terapia triple que combina LABA +
LAMA + GCI.
Paciente de 60 años con diagnóstico de diabetes tipo 2 con 5 años de evolución, HTA y obesidad grado I. Manejo actual con metformina 1000 mg q12h, losartán 50 mg q12h. Debuta actualmente con primer episodio de insuficiencia cardiaca. Pesa 80 kg, talla 160 cm. Tiene glicemia central en 189 mg/dL, Hb1Ac 8.7%. ¿Cuál de los siguientes medicamentos no recomendaría para intensificar la terapia antidiabética en esta paciente?
A. Empaglifozina
B. Semaglutide
C. Pioglitazona
D. Sitagliptina
R// C
Ojo, están preguntando “‘Cuál no recomendaría”’ para intensiticar la terapia antidiabetica en este paciente.
La pioglitazona es un agonista de los
PPARY. Su efecto es aumentar la adipogénesis subcutánea, lo cual disminuye la síntesis de ácidos grasos libres, también mejoran la sensibilidad hepática y muscular a la insulina, haciéndola una alternativa útil en pacientes con intolerancia a la metformina y con resistencia a la insulina.
Sin embargo, producen edema, y aumento en el riesgo de falla cardíaca, lo cual lo contraindica de entrada en paciente. Además, su inicio de acción es lento y su uso a largo plazo aumenta el riesgo de fracturas y podrían tener relación con tumores de la vejiga. Este perfil de riesgo hace que sean terapias de uso infrecuente y limitado al endocrinólogo.
El principal punto hoy en día para definir el manejo de un paciente diabético es si presenta o no un evento cardiovascular mayor. Si el paciente cumple este criterio a la luz de la evidencia actual debe recibir una de dos terapias: iSGL2 o arGLP1 con beneficio demostrado.
Punto clave: Las glitazonas como
la pioglitazona destacan por sus efectos adversos como la retención de líquidos, lo cual contraindica su uso en falla cardiaca por mayor riesgo de descompensación.
Varón de 31 años, sin antecedentes de interés, quien consulta al servicio de Urgencias por dos episodios de vómitos en ‘’cuncho de café’’ y melenas escasas. Refiere consumo de diclofenaco 200 mg/día desde hace una semana por migraña. Examen físico: buenas condiciones generales, PA 110/80 mh, FC 71 lpm, sin dolor, Hb 13.2 g/dL, Hto 39%. Se realiza endoscopia a las 12 horas reportando erosiones de 2-3 mm a nivel antral, varias con un punto de hematina en su base. Ante dichos hallazgos cuál es la conducta correcta:
A. Hospitalizar, suspender la vía oral e iniciar manejo con IBP endovenoso en infusión continua durante 72 horas
B. Alta hospitalaria con tratamiento erradicador empírico para H. pylori e IBP oral
C. Hospitalizar, mantener suspendida la vía oral, suministrar líquidos y omeprazol endovenoso y realizar control diario con hemograma.
D. Alta hospitalaria con IBP oral, cambiar el antiinflamatorio y recomendaciones más signos de alarma
R// D
El caso que nos describen corresponde a una hemorragia digestiva alta, en el contexto de un paciente automedicado con dosis altas de AlNEs por migraña persistente durante una semana. Dado este antecedente, podemos asumir que el diclofenaco es la causa más probable del sangrado. Nos comentan que no existen signos de sangrado activo en el momento de la EDS, y reportan varias lesiones pequeñas con una base de hematina (compatible con la clasificación Forrest)
Teniendo en cuenta el contexto, y que conocemos la causa probable de la hemorragia la conducta adecuada en este paciente sería el alta hospitalaria con IPB, cambiar e antiinflamatorio y dar recomendaciones /signos de alarma ante cualquier eventualidad.
Punto clave: Las lesiones clasificadas como Forrest Ilc y Ill se consideran de
bajo riesgo, lo que permite la
posibilidad de darde alta los pacientes con BP oral sin requerir tratamiento endoscópico.
Mujer de 25 años, consulta a urgencias 36 horas después de tener relación sexual no protegida con un joven el cual le informó que es una persona que convive con VIH y se encuentra en TARV con carga viral indetectable desde hace tres años. Refiere mucha preocupación porque fue sin protección con múltiples eyaculaciones. Se le realiza un ELISA de 4ª generación, la cual arroja un resultado no reactivo.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
A. Se debe solicitar valoración por infectología para inicio de PEP con TDF + FTC + RAL durante 90 días a pesar de carga viral indetectable
B. Por el tiempo transcurrido, ya no es candidata para iniciar PEP con TDF + FTC + RAL
C. No se requieren intervenciones adicionales, ya que el riesgo de transmisión es minimo
D. Se debe iniciar PEP con TDF + FTC + RAL durante 28 días y programar un seguimiento para repetir la prueba
TDF: Tenofovir, FTC: emtricitabina, RAL: raltegravil
R// C
Recordemos que el concepto de “Indetectable = Intransmisible” (|=l) es
fundamental en el manejo del paciente que convive con VIH, especialmente en casos relacionados con la profilaxis postexposición no ocupacional (PEP). La evidencia ha demostrado que el riesgo de transmisión del VIH a través de una exposición de alto riesgo, como la de esta paciente, es insignificante cuando la persona tuente está bajo tratamiento antirretroviral , (lARV) y mantiene una carga viral indetectable de manera sostenida. Por lo anterior, las directrices actuales nos dicen que, en este contexto, se puede considerar no administrar PEP.
La eficacia del tratamiento profiláctico es mayor si se inicia la toma de los fármacos en las primeras 24 horas después de la exposición de riesgo (y aún mejor si se realiza en las primeras 72 horas). La profilaxis carece de utilidad si se inicia más de 72 horas después de la potencial exposición al virus. Se recomienda el empleo de tres fármacos como tenofovir + emtricitabina + rategravil, los cuales ser administrados durante 4 semanas o 28 días. Una vez finalizado este periodo, es preciso someter al sujeto a un seguimiento serológico durante 6-12 meses.
Varón de 51 años, quien se realizó cheque ejecutivo previo al ingreso de un nuevo trabajo. Acude al servicio de Urgencias de segundo nivel posterior a una llamada del laboratorio reportando un recuento de plaquetas de 65.000/uL, y por cuenta propia decide repetir el examen en otro laboratorio donde se confirma la presencia de trombocitopenia 70.000/uL. Niega la presencia de sangrado, equimosis, pérdida de peso, dolor articular o fiebre. El examen físico es normal. Se realiza nuevo hemograma con recuento de plaquetas en 80.000/uL, sin alteraciones en otras líneas celulares. El ESP reporta acúmulos de plaquetas.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Iniciar pulsos de esteroides IV y revaluar con nuevo hemograma en 12 horas
B. Solicitar serología para VIH, VDRL, VHB y VHC
C. Repetir hemograma con toma de muestra en tubo con citrato
D. Remitir a tercer nivel de atención con sospecha de purpura trombocitopénica inmune
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Pseudotrombocitopenia – Un hallazgo común en los servicios de urgencias y hospitalización
Argumento: La pseudotrombocitopenia se define como un recuento bajo de plaquetas como resultado de un artefacto de laboratorio, que puede dar lugar a un diagnóstico erróneo, exámenes de laboratorio innecesarios, costosos y una terapia médica inadecuada.
Los recuentos plaquetarios falsamente bajos pueden deberse a satelitosis plaquetaria, crioaglutininas plaquetarias, plaquetas gigantes, aglutinación plaquetaria inducida por ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), coagulación de muestras de sangre debido a técnicas inadecuadas de extracción de sangre o una cantidad inadecuada de anticoagulante. El fenómeno de la aglutinación plaquetaria inducida por EDTA es la causa más frecuente de recuentos plaquetarios falsamente bajos. Es un fenómeno de laboratorio común con una prevalencia estimada del 0,1-2% en pacientes hospitalizados.
El anticoagulante EDTA en el tubo de recolección puede inducir acumulaciones de plaquetas o rosetas de plaquetas alrededor de los leucocitos. Estos pueden contarse mediante contadores automáticos como leucocitos en lugar de plaquetas. El mecanismo son los autoanticuerpos plaquetarios “naturales” dirigidos contra un epítopo oculto (o críptico) en la glicoproteína (GP) IIb/IIIa de la membrana plaquetaria, el cual queda expuesto por el cambio conformacional inducida por EDTA. El uso de un anticoagulante alternativo, como citrato o heparina, puede resultar útil.
El diagnóstico se realiza con el extendido de sangre periférica cuando se confirma el conteo de forma manual y al encontrar los macroagregados de plaquetas. Además, cuando se realice un nuevo análisis de la muestra utilizando tubos que tengan como anticoagulante citrato o heparina el recuento de plaquetas será normal.
La pseudotrombocitopenia no representa para el paciente ninguna implicación patológica ni pronóstica por lo que no requiere intervenciones terapéuticas ni seguimiento.
Femenina de 50 años consulta por 2 días de dolor abdominal, náuseas y vómitos. Niega gases o haber defecado desde hace 3 días. Tiene antecedente de extirpación de quiste de ovario hace 10 años. Signos vitales: temperatura de 38,5°C, PA de 90/60 mmHg, FC de 122 lpm y FR de 24 rpm. Al examen físico el abdomen está distendido, timpánico y sensible a la palpación en los 4 cuadrantes. Una radiografía de abdomen evidencia niveles hidroaereos. ¿Cuál de los siguientes es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Iniciar antibióticos de amplio espectro y realizar radiografías de abdomen seriadas.
B. Enema de bario.
C. Laparotomía exploratoria.
D. Angiografía por resonancia magnética vasos mesentéricos.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Obstrucción intestinal – Manejo quirúrgico
Argumento: Esta paciente tiene un cuadro característico de obstrucción intestinal complicada. La obstrucción intestinal suele presentarse como dolor abdominal tipo cólico, vómitos, ausencia de deposiciones recientes, distensión abdominal y sensibilidad difusa. Los antecedentes de cirugía abdominal son un importante factor de riesgo debido al desarrollo de adherencias, causa principal de la obstrucción intestinal. Dependiendo del nivel de obstrucción, la radiografía abdominal puede revelar asas intestinales dilatadas con múltiples niveles de aire-líquido. Este paciente presenta hallazgos que indican obstrucción intestinal complicada que representan un alto riesgo de isquemia inminente, estrangulación y necrosis lo que justifica la exploración quirúrgica inmediata. Algunos hallazgos son: cambios en el carácter del dolor, fiebre, inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia), signos de irritación peritoneal, leucocitosis y acidosis metabólica significativa (No todos presentes en este paciente).
- Los pacientes con obstrucción intestinal complicada tienen un alto riesgo de translocación bacteriana intestinal y sepsis; siendo los antibióticos de amplio espectro una medida para reducir el riesgo de infección. Sin embargo, la realización de radiografías seriadas no es apropiadas en este tipo de pacientes con deterioro clínico significativo.
- El enema de bario no es una prueba diagnóstica ni terapéutica útil en pacientes que presentar obstrucción intestinal complicada.
- La angiografía es la prueba de elección para el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda la cual se presenta con hallazgos similares a esta paciente: dolor abdominal intenso, vómitos, distensión, disminución de los ruidos intestinales y peritonitis. Sin embargo, la ausencia de deposiciones y niveles hidroaereos en la radiografía de abdomen sugieren obstrucción intestinal. Además, la angiografía por TC es la prueba de imagen preferida, no por resonancia magnética.
Se trata de Don Juan, un paciente de 72 años quien consulta al servicio de Urgencias por deposiciones melánicas de 1 día de evolución asociado a epigastralgia progresiva y adinamia. Tiene antecedente de hipertensión arterial estadio II controlada, enfermedad coronaria y episodio de IAMCEST en cara inferior hace 2 años. Actualmente está en tratamiento con ASA 100 mg/día, carveridol 6.25 mg c/12h, atorvastatina 40 mg/día y enalapril 5 mg/día. Al examen físico se encuentra en buen estado general, signos vitales estables. Laboratorios: Hb 6.7 g/dL. Se ordena transfundir 1U de GRE, se suspende la antiagregación y se inicia IBP a dosis altas c/12h. Se realizó la endoscopia de vías digestivas altas bajo sedación al día siguiente mostrando una ulcera en bulbo duodenal con sangrado activo difuso con vaso visible (Forrest IB), el cual se cauteriza con éxito.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Suspender la antiagregación con ASA indefinidamente
B. Reiniciar la antiagregación con ASA en 14 días
C. Suspender la antiagregación con ASA e iniciar clopidogrel en 7 días
D. Reiniciar la aspirina ahora o máximo en 7 días
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Hemorragia de vías digestivas altas - ¿Cuándo reiniciar la antiagregación con ASA?
Argumento: En pacientes antiagregados con ASA para prevención secundaria de eventos cardiovasculares y que cursen con hemorragia digestiva alta secundaria a úlcera péptica, lo ideal sería reiniciar la antiagregación 24 horas después de iniciar el tratamiento con dosis altas de IBP y confirmar el cese del sangrado por la endoscopia de vías digestivas altas.
Debido a su antecedente de IAMCEST y enfermedad coronaria, este paciente tiene indicación de antiagregación con ASA diaria para prevención de un nuevo evento cardiovascular. Una vez recibido el paciente en urgencias, se debe suspender el ASA y reiniciarlo en las 24 horas siguientes a la hemostasia endoscópica (y a más tardar 7 días después). Recordemos que el ASA a dosis antiagregante inhibe irreversiblemente la función plaquetaria, y las plaquetas tienen una vida útil de 7-10 días. Por ende, es probable que la suspensión de la aspirina en un paciente que presenta sangrado gastrointestinal tenga poco efecto en la evolución clínica inicial, ya que la endoscopia debe realizarse en un plazo de 24 horas máximo. El reinicio del tratamiento con ASA en los 7 días siguientes a la hemostasia endoscópica evita la pérdida de su efecto antiplaquetario y protege frente a un nuevo evento cardiovascular.
Don Hugo de 55 años, sin antecedentes de interés, es llevado a urgencias por esposa, por cuadro clínico de 12 horas, consistente en dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho, que no mejora con acetaminofén y se acompaña de fiebre objetiva. Signos vitales: Tº de 38,4 °C, PA de 90/60 mm Hg, FC 110 lpm, SO2 del 95% a FiO2 ambiente y FR: 26 rpm. Al examen físico, paciente confundido, con ictericia escleral y dolor a la palpación en cuadrante superior derecho. Paraclínicos que reportan: Leucocitos 22.000, ALT: 448, BT: 5.0, BD: 4.0, Creatinina: 2.0, Lipasa: 56. Se tiene ecografía que reportó hígado y vesícula biliar de apariencia normal, con conducto biliar dilatado. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Colangitis aguda
B. Colecistitis aguda
C. Pancreatitis aguda
D. Absceso hepático piógeno
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar colangitis aguda y como diagnosticarla?
Argumento: La presencia de la pentada de Reynolds (fiebre, ictericia, dolor en hipocondrio derecho, hipotensión, alteración del estado mental) y una ecografía que revela signos de obstrucción biliar* nos sugiere indudablemente un diagnostico de colangitis aguda. En cuanto a los paraclínicos, recordemos que el 75% de los pacientes con colangitis cursan con elevación de reactantes de fase aguda y el 85% con alteración de la función hepática, dentro de las cuales, es la ALT la más frecuentemente positiva (97% de los casos).
*: Otros hallazgos ecográficos pueden ser presencia de cálculos en la vesícula y colédoco, estenosis y lesiones malignas.
- La colecistitis aguda (CA), también puede cursar con fiebre y dolor abdominal, y los estudios de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y la bioquímica hepática puede no estar elevada en una CA no complicada; sin embargo, la ecografía evidenciaria engrosamiento y/o edema de la pared de la vesícula biliar, que no está presente en este paciente.
- Por otra parte, el diagnóstico de pancreatitis aguda requiere dos de los tres criterios siguientes: (1) dolor abdominal de inicio agudo característico de la pancreatitis (severo, persistente durante horas o días y de localización epigástrica, que a menudo se irradia hacia la espalda); (2) niveles séricos de lipasa o amilasa elevados de tres a cinco veces el límite superior normal; y (3) hallazgos radiográficos característicos en la TC con contraste. Por ende, la presentación de shock séptico y colestasis de este paciente no es consistente con pancreatitis aguda.
- Finalmente, los abscesos hepáticos piógenos son complicaciones de infecciones del tracto biliar o diseminación venosa portal de infecciones intraabdominales como la diverticulitis; sin embargo, esto no se evidencia en la ecografía.
Hombre de 51 años, diagnosticado previamente de cirrosis hepática por enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD). Es traído al servicio de Urgencias por aumento del perímetro abdominal. Tiene antecedente de hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y dislipidemia mixta. Actualmente en tratamiento con dieta hiposódica, losartán 100 mg/día, rosuvastatina 40 mg/día y metformina 850 mg/día. En la exploración física presenta signos vitales en metas, abdomen moderadamente distendido, no doloroso, peristalsis conservada. Laboratorios: Cr 0,9 mg/dL, relación albumina/cretinina en orina de 10 mg/g. La ecografía reporta ascitis moderada grado II.
¿Cuál sería una conducta adecuada a seguir en este paciente?
A. Iniciar lactulosa
B. Iniciar espironolactona y suspender losartan
C. Iniciar dieta hipoproteica y suspender losartán
D. Suspender rosuvastatina
Respuesta correcta: B
Argumento: El desarrollo de ascitis suele ser la primera manifestación de descompensación de la cirrosis. La ascitis es el resultado de la hipertensión portal y la insuficiencia renal, lo cual genera natriuresis ineficaz y retención de sodio. Recordemos que la presión arterial tiende a disminuir progresivamente a medida que aumenta la gravedad de la cirrosis, particularmente en pacientes con enfermedad hepática descompensada. La disminución progresiva de la PA se asocia con reducciones en la perfusión renal, TFG y aumentos en la actividad del sistema renina-angiotensina. Esto conduce a la liberación de vasopresina, angiotensina y aldosterona que actúan como vasoconstrictores. Estos aumentan la PA de los pacientes al compensar los efectos vasodilatadores del óxido nítrico. Como la PA está directamente relacionada con la supervivencia de los pacientes con cirrosis descompensada, se recomienda evitar los IECA/ARA2 porque pueden empeorar la ascitis en pacientes con hipertensión portal.
Otra de las conductas que se pueden comenzar mientras se realiza la paracentesis o como terapia adyuvante, es el inicio de manejo diurético. Si bien el uso de diuréticos está más relacionado con el manejo crónico de la ascitis, es importante reconocer que, aunque no afectan mortalidad son medicamentos cardinales en el manejo sintomático. En pacientes con ascitis moderada (grado 2) de inicio reciente, se recomienda como primera elección el uso de anti-mineralocorticoides como la espironolactona a dosis de 100 mg/día, con aumentos cada 72 horas de 100 mg y una dosis máxima de 400 mg/día. Aquellos pacientes que no respondan a este tratamiento, definido como la pérdida de peso de más de 2 kg/semana o en aquellos que desarrollen hiperkalemia, se debe adicionar furosemida 40 mg/día, máximo 160 mg/día
- Las estatinas para el tratamiento de la dislipidemia pueden aumentar los niveles de aminotransferasa hepática. Sin embargo, los beneficios generales de estos medicamentos suelen superar los daños potenciales, especialmente en pacientes con factores de riesgo de enfermedad coronaria, diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensión.
- Los disacáridos no absorbidos, como la lactulosa, se inician para el tratamiento de la encefalopatía hepática. Esta manifestación de la cirrosis puede desarrollarse en la misma población que los pacientes con ascitis. Sin embargo, este catártico es mal tolerado y no debe iniciarse en un paciente sin síntomas referibles a encefalopatía hepática.
- Los pacientes con cirrosis suelen desarrollar cambios catabólicos en su metabolismo. Las necesidades de proteínas alimentarias de los pacientes con cirrosis descompensada superan las de las personas sanas, por lo que en esta población de pacientes está indicada la administración de suplementos de proteínas alimentarias. Por lo tanto, no debe iniciarse una dieta baja en proteínas para este paciente.
Masculino de 71 años es llevado a urgencias por cuadro clínico de 1 hora de evolución caracterizado por amaurosis fugaz y monoplejia de miembro superior derecho de aparición repentina los cuales resolvieron en 15 minutos de forma espontánea. Refiere que ahora se siente bien. Tiene antecedente de hipertensión arterial. Signos vitales dentro de lo normal. Al examen neurológico presenta fuerza muscular 5/5 y sensibilidad normal. La glucosa sérica y el ECG son normales. ¿Cuál de los siguientes se encuentra indicado en esta paciente?
A. Realizar resonancia magnética cerebral.
B. Realizar ecografía doopler carotidea.
C. Realizar angiografía por tomografía computarizada de cuello.
D. Reevaluar en 24 horas.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Accidentes cerebrovascular isquémico transitorio.
Argumento: Los síntomas neurológicos focales agudos que se resuelven de forma espontánea en un periodo corto de tiempo deben hacerlo pensar en un accidente cerebrovascular isquémico transitorio (Aunque podrían descartarse otras causas de cuadros similares). Sin embargo, la neuroimagen se encuentra indicada para todo paciente con sospecha de accidente cerebrovascular isquémico transitorio dentro de las primeras 24 horas posteriores a la presentación para descartar un accidente cerebrovascular. La resonancia magnética es la modalidad de imagen preferida ya que muestra cambios isquémicos pequeños dentro de los 30 minutos posteriores al inicio del cuadro. Por su parte, la tomografía computarizada muestra cambios solo después de 6 a 24 horas. La resonancia magnética también cuenta con la ventaja de diferencias lesiones agudas y crónicas. Además de esto, se debe iniciar manejo antiplaquetario ya que los accidentes cerebrovasculares isquémicos se asocian a mayor riesgo de desarrollo de accidente cerebrovascular posterior. En caso de confirmarse el ACV isquémico transitorio se encuentra indicada la realización de estudios adicionales para determinar la etiología subyacente.
Qué no es cierto de las enfermedades huérfanas?
A. Es crónicamente debilitante, grave.
B. Amenaza la vida
C. Su prevalencia es menor a 1 caso por cada 5.000 personas.
D. La enfermedades ultra huérfana son un conjunto de enfermedades infecciosas.
Respuesta correcta: D
¿Qué es una enfermedad huérfana?
En Colombia una enfermedad huérfana es aquella crónicamente debilitante, grave, que amenaza la vida y con una prevalencia (la medida de todos los individuos afectados por una enfermedad dentro de un periodo particular de tiempo) menor de 1 por cada 5.000 personas, comprenden, las enfermedades raras, las ultra huérfanas y olvidadas. (Ley 1392 de 2010/Ley 1438 de 2011).
¿Qué es una enfermedad rara?
Las denominadas enfermedades raras son aquellas que afectan a un número pequeño de personas en comparación con la población general y que, por su rareza, plantean cuestiones específicas.Una enfermedad puede ser rara en una región, pero habitual en otra. También existen muchas enfermedades comunes cuyas variantes son raras. (Orphanet).
¿Qué es una enfermedad ultra huérfana?
Describe condiciones extremadamente raras, se sugiere una prevalencia de 0,1-9 por 100 mil.
¿Qué es una enfermedad olvidada?
Las enfermedades olvidadas o desatendidas son un conjunto de enfermedades infecciosas, muchas de ellas parasitarias, que afectan principalmente a las poblaciones más pobres y con un limitado acceso a los servicios de salud; especialmente aquellos que viven en áreas rurales remotas y en barrios marginales.
Don Andrés de 67 años, con antecedente de HTA de larga evolución e IAM de cara inferior hace 3 meses, no revascularizado por presentación tardía. En manejo actual con ASA, clopidogrel, bisoprolol, enalapril y atorvastatina. Ingresa al servicio de Urgencias del HSVF por cuadro clínico de varios días de evolución consiste en disnea de esfuerzo y fatiga. Al examen físico presenta signos vitales estables, impulso aplicar desplazado a la izquierda, crepitos pulmonares bilaterales basales. El EKG muestra ritmo sinusal, y ondas Q profundas en derivaciones DI, AVL y V2-V5, con elevación del segmento ST de 2.2 m, siendo similar al EKG realizado hace 3 meses desde el alta.
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de su cuadro clínico?
A. Taponamiento cardiaco
B. Pericarditis aguda
C. Embolia pulmonar
D. Aneurisma ventricular
Respuesta correcta: D
Argumento: Este paciente presenta una clínica compatible con falla cardiaca descompensada progresiva debido a un aneurisma del ventrículo izquierdo (VI), el cual es una complicación tardía del infarto de miocardio anterolateral (responsable en más del 80% de los casos de los aneurismas del VI). Es la complicación más frecuente del IAM anterolateral que afecta al área de perfusión de la arteria descendente anterior izquierda.
La elevación del segmento ST en el EKG suele normalizarse a las pocas semanas del evento isquémico agudo. El aneurisma del VI se presenta con hallazgos al EKG de elevación persistente del segmento ST y ondas Q profundas en las mismas derivaciones. Un aneurisma de VI grande puede conducir a un agrandamiento progresivo de la cavidad, causando falla cardiaca, angina refractaria, arritmias ventriculares y dilatación del anillo mitral con regurgitación mitral secundaria. También puede desarrollarse un trombo mural dentro del aneurisma, lo que aumenta el riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular. El diagnóstico se confirma mediante una ecocardiografía que muestra una pared del VI adelgazada y discinética en la zona del IM previo.
Masculino de 67 años, sin antecedentes de interés, es evaluado en el servicio de Urgencias por aparente sepsis de origen respiratorio. Vive en un ancianato y es traída porque los cuidadores notaron que se encontraba con fiebre alta y disnea. Examen físico: regular estado, decaído, alerta, T 39.1°C, PA 90/55 mh, FC 120 lpm, FR 25 rpm, SatO2 95% (cánula nasal 3L/min), mucosas sémicas, no uso de musculatura accesoria. Se auscultan roncus y estertores en base pulmonar izquierda. Se solicita hemograma completo, panel metabólico, lactato, perfil de coagulación, hemocultivos y se inicia un bolo de 1000 cc de solución Hartman para la 1a hora.
¿Cuál de las siguientes es el paso a seguir inmediato?
A. Iniciar antibióticos
B. Iniciar vasopresor tipo noradrenalina
C. Intubación orotraqueal
D. Realizar radiografía de tórax
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Sepsis - ¿Qué es lo prioritario en el manejo inicial?
Argumento: La presencia de fiebre alta, taquicardia e hipotensión en el contexto de un paciente con clínica de infección respiratoria baja, sugieren que el paciente puede estar cursando con una sepsis de origen pulmonar.
En 2018, la Campaña Surviving Sepsis (SS) apoyó el desarrollo de unos ítems basados en el tiempo para mejorar el rendimiento terapéutico de los pacientes con sepsis. Dentro de esos ítems, se encuentra el denominado ‘’paquete de la 1a hora’’ el cual incluye reanimación con líquidos, hemocultivos, medición de lactato sérico y administrar antibioticos de amplio espectro guiados por el posible foco de infección. En este paciente, se ha iniciado la reanimación con líquidos, se han obtenido hemocultivos, lacto sérico y otro paraclínicos adecuados, por lo que faltaría dentro del paquete de primera hora el inicio de antibioticos de amplio espectro (Respuesta correcta A).
- La radiografía de tórax también sería una opción valida, sin embargo, recordemos la importancia de leer bien la pregunta que formuló el autor donde la palabra ‘’inmediato’’ juega un papel a la hora de selección la respuesta correcta. Este paciente presenta roncus/estertores a la auscultación, lo que nos sugiere que una posible neumonía sea el origen de la infección. No obstante, solicitar una radiografía de tórax NO debe tener prioridad sobre el inicio de antibióticos empíricos en pacientes con posible sepsis, ya que lo único que se haría es aumentar la mortalidad (Tiempo es oro).
- La Intubación orotraqueal no sería una conducta ideal ya que el paciente no se encuentra con hipoxemia que amenace la vida, y tampoco tiene signos que sugieren compromiso de la vía aérea o insuficiencia ventilatoria.
- La campaña de SS recomienda que, en pacientes con sospecha de sepsis e hipotensión, se inicie reanimación precoz con 30 ml/kg de solución cristaloide, lo cual está incluido en el paquete de la primera hora. La evidencia actual ha demostrado que la cifra de 30 ml/kg no está sustentada con un ensayo clínico que demuestre su superioridad y al contrario conduce a un aumento en la permeabilidad endotelial y vascular, toxicidad sobre la glucocálix y, potencialmente, a shock refractario. En el caso clínico optamos por un enfoque menos agresivo que es la respuesta inicial a bolos de 500 – 1.000 cc de líquidos cristaloides cada 30 a 60 minutos, y tal respuesta se determina el evaluar PAS, signos de hipoperfusión, taquicardia, mal llenado capilar e incluso signos de sobrecarga. Por lo anterior, los vasopresores se deben iniciar forma temprana en pacientes con PAS <100 mmHg con signos de hipoperfusión o en casos de pobre respuesta a los bolos iniciales. En el caso de este paciente, se debe evaluarse la respuesta a la reanimación con bolos antes de administrar vasopresores.
- Varón de 25 años, campesino, sin antecedente de interés, quien consulta al hospital San Vicente Fundación porque se siente ‘’acelerado’’. Presenta cuadro clínico de cinco meses de evolución consistente en palpitaciones, cansancio, fatiga, pérdida de peso (7kg) y temblor generalizado. Refiere que su padre tova levotiroxina. Al examen físico presenta T 36,5 °C, FC 110x PA 120/80, FR 14x. No se evidencia bocio difuso, no se palpan adenomegalias. Ruidos cardiacos aumentados de intensidad, taquicárdicos, concordantes con el pulso. La piel está caliente y húmeda, reflejos OT aumentados, sin evidencia de exoftalmos, temblor distal fino con las manos extendidas. EKG: ritmo sinusal. Paraclínicos: TSH <0.01 microU/mL, T4L ↑, Ac anti-receptor de TSH positivos. La gammagrafía con Tc99 muestra un atrapamiento difuso de la glándula tiroides del 49% (VRN: 2-4)
¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más adecuado para este paciente?
A. Metimazol VO 10 mg/día
B. Metimazol VO 10 mg/día + metoprolol VO 50 mg q12h
C. Propiltiouracilo VO 50 mg/día
D. Propiltiouracilo VO 50 mg/día + propranolol VO 40 mg q8h
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Enfermedad de Graves - ¿Cuál es el tratamiento antitiroideo de elección?
Argumento: Un cuadro clínico superior a tres meses como el de este paciente limita el diagnóstico a hipertiroidismo (tirotoxicosis hipertiroidea) y la presencia de Ac anti-receptor de TSH positivos + gammagrafía con Tc99 que evidencia un atrapamiento difuso del 49% hacen el diagnóstico de enfermedad de Graves (EG).
La EG es la causa más común de hipertiroidismo primario. Es una enfermedad de origen autoinmune, donde auto–anticuerpos estimulan el receptor de TSH y generan una hiperactividad de la glándula tiroidea. Las otras dos formas comunes de hipertiroidismo son el bocio multinodular tóxico que se presenta usualmente en ancianos y el nódulo tiroideo autónomo que se presenta en edades similares a la enfermedad de Graves. Los anticuerpos contra el receptor de TSH son específicos de la enfermedad con una S y E para el diagnóstico del 99%. La gammagrafía muestra a menudo una captación difusa, no suprimida y homogénea de > 10%.
La primera línea de tratamiento en la mayoría de los países son los medicamentos antitiroideos como el metimazol y el propiltiouracilo, los cuales bloquean la síntesis de la hormona tiroidea y pueden tener efectos inmunomoduladores. En la práctica clínica, se suele preferir el metimazol ya que puede administrarse una o dos veces al día, mientras que el propitiouracilo debe tomarse al menos tres veces al día para bloquear eficazmente la síntesis hormonal, lo cual puede ser molesto para algunos pacientes. Además, el propitiouracilo tiene más efectos adversos (incluida la hepatotoxicidad). Por lo anterior, se suele preferir de primera elección el metimazol para la EG.
Los pacientes deben usar beta bloqueadores no selectivos como propranolol 40 mg cada 8 a 12 horas. Esto disminuye los síntomas adrenérgicos como taquicardia, ansiedad, intolerancia al calor y temblor. Este tratamiento se puede iniciar incluso antes de confirmar bioquímicamente el hipertiroidismo. Se pueden usar también otra beta–bloqueadores como atenolol y el metoprolol, los cuales son igual de eficaces y pueden administrarse con menos frecuencia que el propranolol.
Don Andrés de 65 años con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus y tabaquismo pesado. Actualmente en tratamiento con amlodipino 5 mg/día + losartán 100 mg/día y GalvusMet. Ingresa por cuadro de 8 horas de evolución de intenso dolor de inicio súbito en miembro inferior derecho. Al examen físico con signos vitales estables. Se observa frialdad de la extremidad, cianosis de los dedos y ausencia de pulsos poplíteo e infrapopliteo de dicha extremidad, además leve alteración de la sensibilidad y movilidad distal de la extremidad y, sin otros hallazgos a la exploración.
¿Cuál es el manejo correcto para este paciente?
A. Iniciar anticoagulación con enoxaparina a dosis terapéutica y derivar urgente a cirugía vascular
B. Iniciar anticoagulación con rivaroxabán y derivar urgente a cirugía vascular
C. Iniciar rivaroxabán + ASA y derivar urgente a cirugía vascular
D. Iniciar ASA + clopidogrel + rivaroxabán y derivar urgente a cirugía vascular
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Isquemia aguda de las extremidades - ¿Qué se debe hacer y qué no?
Argumento: Estamos frente a un cuadro clínico indudable de isquemia arterial aguda (IAA) de una extremidad inferior clasificación de IIA según la clasificación de Rutherford.
La IAA de una extremidad se define como una rápida y súbita reducción en su flujo sanguíneo que produce signos y síntomas nuevos y que pone en riesgo su viabilidad por lo que el diagnóstico. Las causas más frecuentes son trombosis in situ de una placa aterosclerótica en el 85 % de los casos y los embolismos que representan el 15 % de los casos, principalmente cardioembolias por FA y trombos murales, pero también otras causas menos comunes como trombosis in situ por síndrome antifosfolípido, mixomas, endocarditis, trombos valvulares o embolia paradójica.
Los casos de IAA que amenaza las extremidades requieren una consulta de cirugía vascular urgente. El abordaje quirúrgico está dirigido a la reperfusión de la extremidad afectada. Esto se puede lograr mediante derivación quirúrgica, endarterectomía o embolectomía. Los resultados son variables y, en última instancia, dependerán de la duración de la isquemia y del grado de oclusión. La trombólisis dirigida por catéter (TDC) realizada por un radiólogo intervencionista se está volviendo más común y está reservada para pacientes con una extremidad salvable (clase II, IIa y IIb de Rutherford). Se considera que los pacientes que presentan parálisis profunda y ausencia de dolor con pulsos arteriales y venosos inaudibles tienen daño irreversible y requerirán amputación.
Mientras el paciente espera la evaluación quirúrgica o radiológica intervencionista, el tratamiento inicial debe incluir reanimación con líquidos, control del dolor y administración iniciar anticoagulación con dosis terapéuticas de heparinas, IC, esto con el concepto teórico de reducir la injuria causada por la isquemia, prevenir la extensión del coágulo y el embolismo, lo cual no está bien comprobado en estudios clínicos (Grado de recomendación IC).
Masculino de 65 años consulta por qué ha notado un nódulo rosado de 7.5 mm desde hace 7 semanas que crece lentamente en la región posterior del cuello. La lesión presenta bordes elevados e hiperqueratósicos, no está asociado con dolor, prurito o secreción. La paciente refiere aplicación de esteroides tópicos de potencia baja sin mejoría.
¿Cuál es el paso a seguir en el abordaje de esta paciente?
A. Biopsia excisional
B. Seguimiento por la consulta externa en 2 meses
C. Biopsia incisional
D. Escisión local amplia a 1-1.5 cm del borde de la lesión
Respuesta correcta: A
Esta paciente presenta un nódulo de gran tamaño, eritema difuso, bordes elevados e hiperqueratósicos que no genera prurito y que no presentan respuesta a los esteroides lo que debe hacerlo sospechar de un carcinoma escamocelular. Para la confirmación es necesaria la realización de biopsia escisional con remoción de toda la lesión, las cuales se extienden al menos hasta la dermis reticular media para permitir una evaluación adecuada de la enfermedad invasiva
● A diferencia de una biopsia por escisión, una biopsia por incisión extrae solo una parte de la lesión. Debido a su tamaño, la lesión de este paciente se extirpa fácilmente, y el muestreo de solo una parte de la lesión podría pasar por alto áreas con una histología tumoral más agresiva.
● Una lesión en crecimiento sospechosa de cáncer de piel siempre debe someterse a una biopsia para un diagnóstico definitivo. La tranquilidad y el seguimiento pueden retrasar el diagnóstico y el tratamiento.
● La escisión quirúrgica con márgenes de 0,5 a 1 cm está indicada para extirpar el melanoma in situ. Aunque el melanoma amelanótico puede presentarse como un nódulo rosado, el paso inicial siempre debe ser una biopsia para diagnosticar la lesión y su extensión. Por el momento no es necesaria la escisión con márgenes.
Un paciente con grupo sanguíneo A positivo y una leucemia mieloide aguda es sometido a un trasplante hematopoyético con un donante B positivo. La médula del donante prende adecuadamente alcanzando un quimerismo completo. Sin haber recibido transfusiones en los cuatro meses previos, a los seis meses del procedimiento, permaneciendo en quimerismo completo, se realiza un nuevo grupo sanguíneo al receptor. El resultado será:
1. A positivo. El grupo sanguíneo permanece inalterable durante toda la vida.
2. AB positivo. Existe una mezcla de ambos grupos en los hematíes.
3. B positivo. Ha cambiado de grupo adquiriendo el del donante.
4. O positivo. Los anticuerpos anti-transferasa del receptor inhiben la expresión de los grupos sanguíneos, siendo todos los pacientes trasplantados del grupo O.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Citología ASCUS y prueba ADN VPH positiva en menor de 25 años - ¿Qué debemos hacer?
Argumento: Si bien es cierto que en Colombia no se recomienda la citología en este grupo etario, en caso de que se realice, debemos tomar como guía las recomendaciones de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). De hecho, en el pasado examen de la Universidad de Antioquia, este tema e ítem fueron objeto de pregunta.
Las mujeres < 25 años con citología cuyo reporte sea una atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASCUS) y que la prueba de ADN VPH sea positiva, deben someterse a una nueva citología de control a los 12 meses. Recordemos que las recomendaciones para el tratamiento de las anomalías citológicas cervicales dependen de la edad de la paciente y del grado de la anomalía. En este caso, nos cuentan que la paciente tiene 23 años y presenta en su primera citología ASCUS y prueba de ADN VPH positiva. Esto se considera una anomalía citológica de bajo grado junto con las lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) de bajo grado y las ASCUS sin pruebas de ADN VPH.
En mujeres < 25 años, es probable que las anomalías citológicas de bajo grado remitan espontáneamente sin evolucionar a patología neoplásica, por lo que se puede realizar un seguimiento relativamente conservador repitiendo la citología a los 12 meses y a los 2 años del resultado anormal inicial. Si el control de 2 años de nuevo reportara ASCUS o LIE de bajo grado, ahí sí se remite a colposcopia. Si presenta cualquier alteración mayor en cualquiera de las dos evaluaciones como las células glandulares atípicas [AGC] - células escamosas atípicas [ASC-H] o LIE de alto grado debe ser remitida a colposcopia de inmediato.
Masculino de 51 años consulta a urgencias por cefalea intensa y disminución de la agudeza visual de 4 horas de evolución. Tiene antecedente de hipertensión arterial desde hace 4 años en manejo con enalapril y asma desde la adolescencia. Al examen físico se encuentra consciente y orientado. Signos vitales: PA 220/110 mmhg, FC 98 lpm. El examen neurológico no muestra déficits focales. El fondo de ojo muestra hemorragias y exudados retinianos bilaterales. Los paraclínicos, incluido la tomografía de cráneo simple son normales. ¿Cuál sería el tratamiento antihipertensivo de elección en este paciente?
A. Labetalol IV.
B. Clonidina VO.
C. Captopril VO.
D. Nitroprusiato IV.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Emergencias hipertensivas ¿Cómo abordarlas?
Argumento: Este paciente acude a urgencias con cefalea intensa, disminución de la agudeza visual, cifras tensionales de 220/110 mmhg y un fondo de ojo que objetiva signos de compromiso a nivel de la retina (hemorragias y exudados), datos que indudablemente hacen el diagnóstico de una emergencia hipertensiva (EH) con compromiso de la microvasculatura (antes conocida como hipertensión maligna). El compromiso difuso de la microvasculatura se puede identificar por retinopatía del alto grado (hemorragias, exudados o papiledema), lesión renal aguda, anemia hemolítica microangiopática o trombocitopenia, solas o en combinación.
La gran mayoría de las EH comprometerán un solo órgano blanco (83 %), no obstante, el 14 % de los pacientes pueden tener compromiso de dos y el 3 % de hasta tres de ellos. En las EH se requiere una intervención inmediata para reducir la presión arterial y prevenir un mayor daño de los órganos blancos.
El agente antihipertensivo de elección en las EH con compromiso de la microvasculatura es el labetalol. Sin embargo, este paciente tiene antecedente de asma, por lo tanto, se encuentra contraindicado este medicamento debido al riesgo de broncoespasmo. Por su parte, el agente alternativo/de segunda línea es el nitroprusiato, el cual resalta por su particularidad de ser de rápido inicio (< 1 min), fácil titulación y su amplia aplicabilidad a diversos contextos en la EH. Es importante reducir la presión arterial lentamente, es decir, como máximo un 20-25% en las primeras horas, para prevenir complicaciones isquémicas como el ataque cerebrovascular /infarto agudo al miocardio y garantizar una perfusión cerebral adecuada.
Paciente masculino de 50 años consulta a urgencias por dolor abdominal difuso y progresivo, distensión, náuseas y episodios eméticos desde hace 48 horas. Tiene antecedente de apendicectomía a la edad de 20 años. Al examen físico signos vitales en metas con temperatura de 38 grados, hay distensión abdominal con ruidos intestinales aumentados y dolor a la palpación sin signos de irritación peritoneal. Dentro de los paraclinicos destaca leucocitosis con neutrofilia y gases arteriales con pH de 7.2 y HCO3 de 12 mEq/L. Una Rx de abdomen en bipedestación evidencia dilatación de las asas del intestino delgado con niveles hidroaereos y edema de la pared, no hay gas en colon ¿Cual es el manejo adecuado para este paciente?
A. Colocar sonda nasogastrica e iniciar antibióticos de amplio espectro.
B. Realizar enema opaco para descartar volvulo del sigma.
C. Realizar laparotomia urgente.
D. Realizar colonoscopia descompresiva.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Obstrucción Intestinal ¿Cuándo cirugía y cuando manejo conservador?
Argumento: El cuadro clínico de este paciente, su antecedente quirúrgico abdominal y los hallazgos radiológicos indican que este paciente tiene una obstrucción de intestino delgado muy probablemente por la formación de bridas. El manejo del paciente con obstrucción intestinal tiene como objetivo resolver la alteración del flujo intestinal, aliviar la sintomatología, corregir los trastornos electrolíticos, corregir la deshidratación y definir de forma oportuna aquellos pacientes que requieren manejo quirúrgico. Tenga en cuenta que el manejo médico resolverá aprox. un 85% de pacientes con obstrucción intestinal alta por bridas, mientras que casi el 100% de los pacientes con obstrucción baja requerirán manejo quirúrgico. Una vez realizado el diagnostico se debe determinar la presencia de signos de alarma que hagan sospechar una obstrucción intestinal complicada con sufrimiento de asas por estrangulación. Este paciente presenta signos que indican una obstrucción intestinal complicada: fiebre, leucocitosis y una acidosis metabólica (Probablemente por hiperlactatemia). Por lo tanto, aunque este paciente se encuentra estable (Resto de signos vitales normales), el manejo debe ser quirúrgico con realización de una laparotomía exploratoria. Otros signos de alarma incluyen: Dolor continuo e intenso, taquicardia, irritación peritoneal y hallazgos radiográficos como: pérdida de patrón mucoso, neumatosis, neumoperitoneo.
- El manejo médico conservador se basa en medidas de soporte, indicado en pacientes en los que no se sospecha de obstrucción intestinal complicada e incluye: Nada vía oral, colocación de sonda nasogástrica, reposición de trastornos electrolíticos y analgesia adecuada. El uso de antibióticos basado en la posible translocación bacteriana no ha demostrado que mejore desenlaces en estos pacientes, por lo que no se encuentra indicado de forma profiláctica. Su uso se encuentra limitado para aquellos en que se sospeche de obstrucción de etiología infecciosas, en quienes se sospeche de perforación, peritonitis y que tengan shock séptico.
- La visualización del signo “En grano de café” en la radiografía de abdomen sugiere la presencia de un vólvulo del sigmoide (La radiografía de esta paciente evidencia niveles hidroaéreos, lo cual indica obstrucción de intestino delgado). Si esta no es concluyente el enema con contraste podría evidencia una imagen en “pico de pájaro” lo que indicaría este diagnóstico. Sin embargo, ante la sospecha de obstrucción intestinal complicada el manejo debe ser quirúrgico con una laparotomía exploratoria. La colonoscopia descompresiva podría ser el manejo de elección en pacientes con vólvulo del sigmoide siempre y cuando se encuentren estables hemodinámicamente y no hallan signos de isquemia intestinal.
Masculino de 14 años con anemia de células falciformes, sin seguimiento ambulatorio hace 6 meses, en manejo con hidroxiurea (no administrado hace 30 día previos al ingreso). Es traído al servicio de Urgencias por cuadro clínico de 1 día de evolución consistente en dificultad respiratoria progresiva y tos en accesos. Al examen físico se encuentra estable, T 38.8 °C, FC 110 lpm, FR 23 rpm, SatO2 90% con requerimiento de oxígeno suplementario por cansula nasal a 4L/min, con soplo sistólico grado II, sin hallazgos pulmonares. Rx de tórax: opacidades pulmonares bilaterales, parcheadas, predominantes en el lóbulo inferior. Se solicita perfil metabólico y se inician LEV.
¿Cuál de las siguientes conductas es adecuada en el manejo terapéutico de este paciente?
A. Anticoagulación con enoxaparina a dosis terapéutica
B. Terapia diurética con furosemida
C. Reiniciar la hidroxiurea + esteroides
D. Antibioticoterapia biconjguada
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Síndrome torácico agudo en anemia de células falciformes - ¿Recordamos cuáles son los pilares del tratamiento?
Argumento: Para el examen de residencia y tu práctica clínica diaria recordar siempre: la hospitalización, los antibióticos, el oxígeno y las transfusiones de sangre los principales pilares del tratamiento en el síndrome torácico agudo (STA).
El STA, definido como nuevo infiltrado pulmonar que suele acompañarse por fiebre, dolor torácico, taquipnea, sibilancias o tos, es considerado como una de las principales causas de muerte en el paciente con anemia de células falciformes; son múltiples las etiologías asociadas a esta complicación, entre las cuales se incluyen causas infecciosas, más comunes en la población pediátrica, asociadas principalmente a M. pneumoniae, S. pneumoniae, H. influenzae y virus respiratorio sincitial. Entre otras causas se encuentra la hipoventilación secundaria a sedación excesiva y dolor torácico, además de embolismo graso de huesos infartados.
Las imágenes deben ser obtenidas de forma temprana (radiografía de tórax) y el monitoreo de la saturación de oxígeno en pacientes con cualquier síntoma pulmonar. Es necesaria la hospitalización, y son los antibióticos, el oxígeno y las transfusiones de sangre los principales pilares de tratamiento; entre las opciones de antibioticoterapia se encuentra ceftriaxona + macrólido o quinolonas de 4ª generación como moxiflocacino, pero también son aceptables otras combinaciones según la epidemiología local.
- La diuresis puede exacerbar la crisis, por lo que el uso de furosemida es inapropiado, e iniciar liquidos endovenosos para evitar la hipovolemia si es conducta adecuada.
- La anticoagulación terapéutica no está indicada en el tratamiento del STA, ya que la oclusión vascular es secundaria a células falciformes (o émbolos de grasa) más que a un fenómeno tromboembólico. Sin embargo, los pacientes corren riesgo de desarrollar eventos tromboembólicos y deben recibir anticoagulación con heparina de bajo peso molecular a DOSIS PROFILACTICAS.
- Se ha demostrado que las hidroxiureas reducen la incidencia del STA, pero NO están indicadas en el tratamiento agudo.
- Los esteroides a menudo brindan beneficios en el manejo del STA, pero se asocian con complicaciones leves o graves (en particular, hay una alta tasa de recurrencia del STA y accidente cerebrovascular una vez que se suspenden los esteroides); por lo tanto, su uso suele limitarse a eventos de STA potencialmente mortales.
Recién nacido de 38 semanas de gestación, por parto vaginal, sin complicaciones. La madre le refiere que en la familia hay un antecedente de fenilcetonuria y se encuentra muy preocupada de que su hijo también lo padezca. Usted le explica que hay una nueva resolución Colombiana, la 207 de 2024, que incluye la detección temprana de esta enfermedad. ¿Cuáles son las líneas del programa del tamizaje?
A. Básico, ampliado, endocrino-metabólico, auditivo, cardiopatía y visual
B. Básico, ampliado, cardiopatía
C. Básico, ampliado, endocrino-metabólico, cardiopatía
D. Básico y ampliado
Respuesta correcta: A
Tema-Ítem: Líneas del programa de tamizaje neonatal – Resolución 207 de 2024.
Argumento: Para este examen, recuerda que la nueva resolución Colombiana de este año, aborda el tamizaje de distintas patologías e incluye las siguientes líneas:
-Tamizaje neonatal básico: Incluye pruebas para hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, galactosemia, fibrosis quística, hiperplasia suprarrenal congénita, déficit de biotinidasa o defectos de la hemoglobina.
-Tamizaje ampliado: Incluye las anteriores pruebas más las pruebas para desórdenes de los aminoácidos, desórdenes de los ácidos orgánicos y desórdenes de la oxidación de los ácidos grasos.
-Tamizaje Endocrino metabólico. Se define como la detección de casos probables de patologías endocrino-metabólicas que se detectan por pruebas en sangre, con las consideraciones de tiempo, muestra y tecnología de tamizaje correspondiente
-Tamizaje neonatal auditivo. Corresponde a la detección de recién nacidos con alteraciones auditivas que pueden llevar a hipoacusia, afectar su capacidad auditiva, impactar en el lenguaje, habla, articulación, voz, cognición, y de esta forma, amenazar el desarrollo integral del niño o la niña en el curso de la vida.
-Tamizaje neonatal visual. Corresponde a la detección de recién nacidos con alteraciones al examen físico que permitan detectar posibles patologías oculares o visuales que pueden llevar a ceguera, afectar la capacidad visual y de esta forma, amenazar el desarrollo integral del niño o la niña en el curso de la vida.
-Tamizaje de cardiopatía congénita. Corresponde a la detección de cardiopatía congénita compleja asociada a altas tasas de mortalidad, por medio de la saturación de oxígeno (pulsoximetría) pre y postductal.
Es importante reconocer las distintas patologías que se incluirán, pues esto va a permitir un diagnóstico y un tratamiento oportuno de muchas enfermedades, que afectan de forma significativa la calidad de vida desde el nacimiento.
Varón de 27 años, sin antecedentes patológicos de interés. Consulta al servicio de Urgencias del HSVF por cefalea intensa, unilateral, pulsátil y cervicalgia tras haberse caído el día anterior mientras jugaba un partido de fútbol. Refiere que los síntomas calmaron con analgésicos de venta libre, pero han persistido en el tiempo, y hoy ha presentado hemiparesia transitoria en ambos miembros inferiores. Examen físico: signos vitales estables, inyección conjuntival asociada a ptosis palpebral y miosis en ojo izquierdo, ruidos cardiacos rítmicos, murmullo vesicular conservado. La fuerza muscular es 5/5 en MI y MS con sensibilidad conservada, reflejos OT ++. El fondo de ojo es normal.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Hemorragia subaracnoidea aneurismática
B. Disección de A. carótida interna
C. Daño axonal difuso
D. Ataque isquémico transitorio
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Disección de Arteria carótida interna - ¿Cuándo pensar en ella?
Argumento: Se trata de un paciente JOVEN con cefalea unilateral, cervicalgia y síndrome de Horner parcial tras una caída, la cual probablemente también cursó un accidente isquémico transitorio (AIT) (notese que el autor comenta que tuvo una hemiparesia transitoria en ambos miembros inferiores). Esta presentación sugiere indudablemente una disección de la arteria carótida interna, una causa común de ACV en pacientes jóvenes. La disección de la carótida interna puede producirse espontáneamente o tras infecciones o traumatismos menores (por ejemplo, una caída mientras práctica algún deporte). Los pacientes con ciertas enfermedades del tejido conectivo, fumadores o que mujeres que planifican anticonceptivos orales también tienen un riesgo mayor.
La fisiopatología se basa en la lesión de la íntima arterial que permite que la sangre fluya hacia el interior de la pared vascular, lo que conduce a la formación de un falso lumen, un aneurisma o, lo que es más frecuente, un hematoma intramural. Esto puede provocar obstrucción arterial o episodios tromboembólicos, siendo el ACVi una complicación frecuente. La distensión de las fibras simpáticas que viajan a lo largo de la arteria carótida interna conduce a un síndrome de Horner parcial caracterizado por ptosis y miosis. El diagnóstico de la disección de la arteria carótida interna se confirma con angiografía por TAC o RM.
Recuerda, la anhidrosis, el tercer item del síndrome de Horner no se produce porque las fibras simpáticas responsables de la diaforesis facial viajan a lo largo de la arteria carótida externa y no de la interna.
Femenina de 39 años lactante de su bebe de 3 meses, consultó por falta de apetito, malestar general, eritema y dolor en seno derecho desde hace 3 días, para el cual ha tomado doxiciclina desde entonces. No refiere náuseas, diarrea ni cefalea. Antecedente de G2P2 y madre con cáncer de mama a los 54 años. Signos vitales Tº de 37,7 Cº, PA de 124/68 mm/Hg y FC de 98 lpm. Al examen físico, ambos senos tienen congestión moderada y un agrietamiento lineal del pezón. La mama derecha tiene una nodularidad dolorosa y eritema. El resto del examen físico es normal. ¿Cuál sería el siguiente paso en el manejo de esta paciente?
A. Realizar una biopsia de espesor total.
B. Iniciar corticoide tópico.
C. Cambiar antibiótico a cefalexina.
D. Solicitar ecografía mamaria.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Mastitis-Pruebas diagnósticas.
Argumento: Esta paciente que está lactando, presentó en el curso de su cuadro clínico una mastitis de la lactancia, caracterizada por síntomas similares a los de la gripe (fiebre o malestar general), eritema y dolor mamario. Si bien la paciente recibió el tratamiento empírico adecuado, el cual es doxiciclina o cefalexina (son efectivos contra el patógeno más común, el Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA)), no ha presentado mejoría del cuadro clínico en las primeras 48 horas como se esperaría, por lo que se debe sospechar de un absceso mamario, generado por una retención de leche (por vaciamiento incompleto) infectada que conduce a una acumulación focal de líquido purulento. Debido a que el absceso forma una cavidad tapizada, es menos susceptible a la penetración de antibióticos, lo que explica porque no hay mejoría de los síntomas con la terapia antibiótica adecuada. Recordemos, que para realizar el diagnóstico de absceso mamario basta con la clínica (masa fluctuante discreta palpable), no obstante, en esta paciente sin el hallazgo clínico claro de un absceso y que presenta simultáneamente nódulos sensibles en el seno, se debe realizar una ecografía para diferenciar la mastitis grave de un absceso. Una vez diagnosticado el absceso, el tratamiento consiste en realizar una aspiración con aguja guiada por ecografía o incisión quirúrgica y drenaje.
En cuanto a la opción de iniciar un corticosteroide tópico, no hay evidencia que sustente el uso y beneficio de este tratamiento en un cuadro clínico de mastitis o de un absceso mamario. Por otra parte, la paciente ya está con uso de doxiciclina, un antibiótico que al igual que la cefalexina cubren el agente causal más común de mastitis (MSSA), pero no ha presentado mejoría, por lo que el manejo no es hacer un cambio a un antibiótico similar, sino buscar porque hay ausencia de mejoría, en este caso sospechar de un absceso mamario que forma una cavidad tapizada que dificulta la penetración del antibiótico. Finalmente, esta paciente no tiene indicación de realizar una biopsia de espesor total, debido a que la clínica de la paciente no hace referencia a cambios malignos, así como tampoco hay estudios imagenológicos que ameriten por el momento definir una conducta.
- Varón de 35 años, quien acude a consulta con historial de dos meses de evolución de dolor cervical con irradiación a miembro superior derecho. Refiere que el dolor inicia en región cervical posterior e irradia por toda la cara dorsal de antebrazo hasta el tercer dedo. Refiere que ya el dolor no cede con analgésicos. Al examen físico se evidencia limitación de la movilidad cervical, reflejo tricipital derecho disminuido e hipoestesia en region dorsal de la mano y tercer dedo. Se enfoca como una cervicobraquialgia por hernia discal y se espera de los resultados de la resonancia magnética cervical.
¿A qué nivel esperaría encontrar la hernia discal?
A. C6-C7.
B. C7-T1.
C. C5-C6.
D. C4-C5
- Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Cervicobraquialgia por radiculopatía cervical -Identificando la raíz comprometida
Argumento: Recordemos que la forma más práctica de identificar la probable raíz comprometida en una radiculopatía cervical es mirando el dedo del mano afectado por el dolor:
* Primer dedo → C6
* Tercer dedo → C7
* Quinto dedo → C8
Recuerda que, en el espacio intervertebral lumbar, sale la raíz de la vértebra superior, y la raíz de la vértebra inferior suele ser la afectada en el caso de una hernia discal a ese nivel; sin embargo, en un espacio intervertebral cervical, sale y se afecta la raíz de la vértebra inferior. La hiporreflexia tricipital nos debe hacer pensar en la compresión de C7 (más común) y de C8. Así, estaríamos entre la opción A (C6- C7) y la opción B (C7- T1). En estos casos debemos tener presente el déficit sensitivo que produce la afectación de cada una de las raíces. En el caso de la compresión de C7, se afecta la cara dorsal del miembro superior (nos dice que se afecta la cara dorsal del antebrazo) y el tercer dedo, mientras que la compresión de C8 afecta la cara medial del antebrazo y el quinto dedo.
- Mujer de 65 años, acude a consulta del programa control. Tiene antecedente de hipertensión arterial en tratamiento con losartan-amlodipino-hidroclorotiazida, dislipidemia en manejo con rosuvastatina e hipotiroidismo en manejo con levotiroxina. Refiere episodio de fractura de muñeca hace 2 años.
¿Cuál de los siguientes medicamentos de la paciente es eficaz para aumentar la masa ósea y disminuir el riesgo de fractura?
A. Levotiroxina
B. Rosuvastatina
C. Losartan
D. Hidroclorotiazida
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Manejo antihipertensivo – Consideraciones especiale
Argumento: Recordemos sobre el efecto protector de las tiazidas sobre la densidad mineral ósea. A diferencia de los diuréticos de asa los cuales aumentan la excreción de calcio de orina, las tiazidas poseen un efecto hipocalciúrico que puede ser protector frente a la aparición de la pérdida de masa ósea.
Más allá del efecto a nivel renal, también actúan a nivel de células óseas contienen por medio de cotransportador Na+- Cl- que cuando es inhibido por las tiazidas, y que aumentan la captación ósea de calcio. Por lo tanto, las tiacidas promueven la mineralización ósea tanto por reducción de la excreción renal de calcio y por efectos directos sobre los huesos.
Masculino de 65 años consulta ya que ha notado un nódulo rosado de 7.5 mm desde hace 7 semanas que crece lentamente en la región posterior del cuello. La lesión presenta bordes elevados e hiperqueratósicos, no está asociado con dolor, prurito o secreción. El paciente refiere aplicación de esteroides tópicos de potencia baja sin mejoría. ¿Cuál es el paso a seguir en el abordaje de esta paciente?
A. Biopsia excisional
B. Seguimiento por la consulta externa en 2 meses
C. Biopsia incisional
D. Escisión local amplia a 1-1.5 cm del borde de la lesión
Respuesta correcta: A
Argumento: Este paciente presenta un nódulo de gran tamaño, eritema difuso, bordes elevados e hiperqueratósicos que no genera prurito y que no presentan respuesta a los esteroides lo que debe hacerlo sospechar de un carcinoma escamocelular. Para la confirmación es necesaria la realización de biopsia escisional con remoción de toda la lesión, las cuales se extienden al menos hasta la dermis reticular media para permitir una evaluación adecuada de la enfermedad invasiva.
● A diferencia de una biopsia por escisión, una biopsia por incisión extrae solo una parte de la lesión. Debido a su tamaño, la lesión de este paciente se extirpa fácilmente, y el muestreo de solo una parte de la lesión podría pasar por alto áreas con una histología tumoral más agresiva.
● Una lesión en crecimiento sospechosa de cáncer de piel siempre debe someterse a una biopsia para un diagnóstico definitivo. La tranquilidad y el seguimiento pueden retrasar el diagnóstico y el tratamiento.
● La escisión quirúrgica con márgenes de 0,5 a 1 cm está indicada para extirpar el melanoma in situ. Aunque el melanoma amelanótico puede presentarse como un nódulo rosado, el paso inicial siempre debe ser una biopsia para diagnosticar la lesión y su extensión. Por el momento no es necesaria la escisión con márgenes.
- Adriana de 15 años, con antecedente de menarquia a los 12 años, menstruación que dura 5 días, que ocurren cada 28 días y sexualmente activa con dos parejas masculinas con uso inconsistente de condones, consulta ahora por 4 meses de dolor pélvico episódico que se irradia a la espalda y los muslos. Refiere que el dolor ocurre unas horas antes de su período menstrual y dura 2 días. Ha estado tomando ibuprofeno, lo que le ha proporcionado cierto alivio. Los signos vitales están dentro de los límites normales. La exploración física no muestra anomalías. ¿Cuál es la causa más probable de los síntomas de Adriana?
A. Un desprendimiento endometrial y contracciones uterinas mediadas por prostaglandinas.
B. Implantes de células endometriósicas en los ovarios, las trompas de Falopio o el cuello uterino.
C. Tejido endometrial dentro de la pared uterina.
D. Enfermedad pélvica inflamatoria.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Dismenorrea primaria: Enfoque diagnóstico.
Argumento: Esta paciente adolescente que cursa con dismenorrea que mejora con el uso de antiinflamatorios no esteroideos y que no cursa con otro hallazgo anormal al examen físico, se debe sospechar de una dismenorrea primaria causada por el desprendimiento endometrial y las contracciones uterinas mediadas por prostaglandinas (Respuesta correcta A). Recordemos que lo más probable es que la afección sea causada por una mayor producción de prostaglandina endometrial (PG) F2α. La PGF2α causa contracciones uterinas arrítmicas y, en consecuencia, dolor abdominal e isquemia uterina (que conduce al desprendimiento del endometrio). También se cree que los síntomas que acompañan a la dismenorrea primaria (Cefalea, diarrea, astenia, náuseas) están mediados por PGF2α. Los AINE como el ibuprofeno son el tratamiento de primera línea para la dismenorrea primaria, ya que inhiben la síntesis de PG.
- Por otra parte, los implantes de células endometriósicas en los ovarios, las trompas de Falopio o el cuello uterino se encuentran en pacientes con endometriosis, lo que puede causar dismenorrea secundaria; sin embargo, las pacientes con dismenorrea secundaria debida a endometriosis suelen presentar dolor rectovaginal, masas anexiales, dispareunia y sangrado pre o posmenstrual. Además, las pacientes con endometriosis suelen presentar síntomas después de la adolescencia (20 a 40 años).
- Por otro lado, el tejido endometrial dentro de la pared uterina se encuentra en pacientes con adenomiosis, lo que puede causar dismenorrea secundaria y manifestarse con dolor episódico asociado con la menstruación; sin embargo, la adenomiosis es más común en mujeres entre 35 y 50 años y generalmente se asocia con menorragia. Además, un examen pélvico a menudo muestra un útero simétrico y agrandado de tamaño.
- Finalmente, la infección ascendente del útero, las trompas de Falopio, los ovarios o el tejido circundante es la causa de la enfermedad inflamatoria pélvica (EPI). Aunque los antecedentes sexuales de esta paciente la ponen en riesgo de EPI, las pacientes típicamente cursan con dolor pélvico o abdominal bajo y dolor o sensibilidad al tacto vaginal o de anexos, fiebre, náuseas, dispareunia y flujo vaginal. El dolor pélvico episódico, que dura solo unos pocos días y se asocia con la menstruación, no es típico de la EPI.
- Marcela de 38 años, con antecedentes médicos de alergia al látex y cobre, sin referir consumo de medicamentos y con consumo de cigarrillo para un IPA de 7, consulta para asesorarse sobre opciones anticonceptivas. Actualmente, es sexualmente activa con una pareja masculina y no ha estado usando ningún método anticonceptivo. Una prueba de embarazo en orina es negativa. ¿Cuál de los siguientes métodos anticonceptivos está contraindicado en esta paciente?
A. Inyección de progestina.
B. Pastilla de progestina sola.
C. Dispositivo intrauterino.
D. Píldoras anticonceptivas orales.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Cuándo se contraindica un método anticonceptivo?
Argumento: Las píldoras anticonceptivas orales combinadas (AOC) están contraindicadas en mujeres ≥ 35 años que fuman debido a un mayor riesgo de TEV (Respuesta correcta D). Recordemos futuro R1 que los estrógenos se asocian con coagulopatía porque aumentan las concentraciones plasmáticas de varios factores de coagulación y fibrinógeno. La edad avanzada y el tabaquismo también afectan la coagulación sanguínea y la circulación. Otras contraindicaciones absolutas para el uso de AOC que contienen estrógenos incluyen enfermedades cardiovasculares (enfermedad de las arterias coronarias, trombosis venosa profunda, accidente cerebrovascular, hipertensión), trastornos metabólicos (p. diabetes dependiente de insulina), LES, vasculitis.
- Por otra parte, el acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMD) es una progestina inyectable que se administra cada 3 meses. Debido a que el AMD carece de estrógeno, puede usarse en pacientes mayores de 35 años que fuman.
- Por otro lado, aunque los anticonceptivos que contienen estrógenos están contraindicados en pacientes > 35 años con antecedentes de tabaquismo (debido a que aumentan el riesgo de TEV), esta mujer sigue siendo candidata para los anticonceptivos de progestina sola.
- Finalmente, aunque esta paciente informa una alergia al cobre y no sería candidata para un dispositivo intrauterino (DIU) de cobre, aún podría recibir un DIU de progestina. Los DIU de progestina proporcionan anticoncepción reversible de acción prolongada durante 3 a 5 años, según el tipo, y también son apropiados para fumadoras mayores de 35 años.
- Lina de 36 años, G1P0 con 34 semanas de gestación, con antecedente de síndrome de ovario poliquístico de 10 años y antecedentes de hipertensión de 3 años, ahora en manejo farmacológico con labetalol, ácido fólico y un multivitamínico. Consulta por 1 semana de dolor abdominal en epigastrio de difícil caracterización, astenia y náuseas. Tuvo una infección leve del tracto respiratorio superior hace una semana. Signos vitales FC 92 lpm, FR 18 rpm, PA de 147/84 mm Hg. Al examen físico se evidenció un útero no doloroso, con altura uterina, consistente con una gestación de 34 semanas. Hay dolor leve a la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen. La frecuencia cardíaca fetal es reactiva sin desaceleraciones. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Medir niveles séricos de ácidos biliares
B. Solicitan niveles séricos de amilasa y lipasa
C. Da tranquilidad a la paciente y se realiza seguimiento a su evolución clínica
D. Piden niveles de transaminasas séricas y recuento de plaquetas.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Trastornos hipertensivos asociados al embarazo. ¿Qué se debe pedir?
Argumento: Esta paciente con gestación ≥ 34 semanas, hipertensión y epigastralgia, debe impulsar a evaluar un trastorno hipertensivo del embarazo; por ende, la comprobación de los niveles de transaminasas séricas y del recuento de plaquetas es una buena prueba diagnóstica ante la sospecha de trastornos hipertensivos del embarazo, como la preeclampsia y el síndrome HELLP (Respuesta correcta D). Recordemos que las transaminasas elevadas (que indican una función hepática alterada) y las plaquetas reducidas indican un síndrome HELLP. Otros posibles hallazgos tanto en la preeclampsia como en el HELLP son cefalea, alteraciones visuales, proteinuria e hipertensión grave (PA sistólica ≥ 160 mmHg o PA diastólica ≥ 110 mmHg).
- Por otra parte, los niveles elevados de ácidos biliares en suero serían un marcador diagnóstico importante de la colestasis intrahepática del embarazo. Esta rara condición generalmente ocurre en pacientes con ≥ 30 semanas de gestación. Pero las pacientes con colestasis intrahepática del embarazo generalmente informan prurito severo y la afección no está asociada con hipertensión, lo que hace sea un diagnóstico muy improbable en Lina.
- Por otro lado, los niveles elevados de amilasa y lipasa en suero serían un marcador diagnóstico importante de pancreatitis aguda, que también causa epigastralgia; no obstante, la presentación clásica de la pancreatitis aguda es un dolor epigástrico intenso y constante que clásicamente se irradia hacia la espalda, lo que no es el caso en esta paciente. Tampoco menciona que el dolor empeora después de las comidas, ni refine fiebre o vómitos, que son hallazgos comunes de encontrar.
- Finalmente, brindar tranquilidad y realizar seguimiento, sería una conducta adecuada si el cuadro clínico de la paciente estuviera asociado a la infección respiratoria viral previa; no obstante, no hay forma de determinar tal asociación y, como tal, se deben considerar todas las causas de malestar abdominal superior que puedan afectar negativamente el resultado del embarazo; por ende, se deben realizar estudios diagnósticos adicionales.
- Carolina de 16 años, con antecedente de menarquía a los 14 años, y menstruaciones que ocurren en intervalos regulares de 29 días. Es sexualmente activa con una pareja masculina y usa condones de manera inconsistente. Consulta ahora por 5 meses de dolor abdominal bajo episódico que comienza a aparecer unas horas antes de la menstruación y dura de 2 a 3 días. El ibuprofeno ayudó a reducir el dolor en los primeros meses, pero ahora no tiene ningún efecto. Ha faltado un par de días a la escuela debido al dolor. Signos vitales dentro de rangos normales. Al examen físico genitales externos normales. El útero no es doloroso y no hay masas palpables. El examen con espéculo muestra escasa secreción clara en la cúpula vaginal; el cuello uterino parece normal. Una prueba de embarazo en orina es negativa. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Realizar laparoscopia diagnóstica
B. Solicitar ecografía pélvica
C. Iniciar manejo con píldora anticonceptiva oral
D. Solicitar citoquímico, gram y cultivo de orina.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: ¿Cuál es el manejo de la dismenorrea primaria?
Argumento: Ante la presencia de un cuadro de dismenorrea en el contexto de ausencia de otra sintomatología u hallazgo anormal, se debe sospechar que nos encontramos en el escenario de una dismenorrea primaria, la cual ocurre hasta en el 90% de las mujeres adolescentes, y como no existe una causa patológica, no se indica realizar otro estudio adicional y se debe iniciar manejo farmacológico con AINE y/o un anticonceptivo combinado de estrógeno y progestina para mantener estables los niveles hormonales y aliviar el dolor.
- Por otra parte, la laparoscopia diagnóstica está indicada si la etiología de la dismenorrea sigue sin estar clara después de un examen no invasivo y se sospecha dismenorrea secundaria (endometriosis); no obstante, en este caso no hay evidencia de enfermedad orgánica y la historia de la paciente es más bien consistente con dismenorrea primaria, por lo que no se requieren más diagnósticos y el tratamiento puede iniciarse ya.
- Por otro lado, la ecografía pélvica está indicada ante la sospecha de dismenorrea secundaria para descartar causas orgánicas como infección pélvica o endometriosis; sin embargo, dado que el examen físico no muestra anomalías (sensibilidad rectovaginal, masas anexiales), los antecedentes no coinciden con dismenorrea secundaria (falta de sangrado pre o posmenstrual, dispareunia) y la paciente respondió inicialmente a los AINE, la sospecha debe ser una dismenorrea primaria; por ende, no se requieren más estudios. Se puede realizar una ecografía pélvica si no hay alivio de los síntomas o hay nueva evidencia de causas orgánicas de la dismenorrea.
- Finalmente, el análisis de orina está indicado en caso de sospecha de cistitis, que también puede presentarse con dolor en la parte inferior del abdomen y ocurre a menudo en mujeres sexualmente activas; sin embargo, faltan otros hallazgos clínicos como disuria, urgencia urinaria y polaquiuria. Además, el dolor de la paciente es episódico y coincide con su menstruación.
- Juliana de 20 años, sin antecedentes de interés, consulta por 2 días de dolor pélvico y flujo vaginal. Signos vitales T: 39°C, FC: 90, PA: 118/76 lpm, FR: 17 rpm, SO2: 95% a FiO2 ambiente. Al examen físico, sensibilidad pélvica al movimiento del cuello uterino, se evidencia una secreción cervical mucopurulenta, a la cual se le realizó una tinción de gram sin evidenciarse microorganismo y una tinción de Giemsa que evidenció inclusiones intracitoplasmáticas. ¿Qué complicación es más probable desarrollé juliana dado su cuadro clínico?
A. Cáncer de cuello uterino
B. Endometriosis
C. Embarazo ectópico
D. Dilatación de la raíz aórtica
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Complicaciones a largo plazo de la enfermedad pélvica inflamatoria
Argumento: La presencia de sensibilidad cervical, secreción cervical muco purulenta con inclusiones intracitoplasmáticas en la tinción de Giemsa es indicativa de una infección por C. trachomatis y a su vez de una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), la cual puede cursar con complicaciones agudas y a largo plazo, y dentro de estas últimas está el embarazo ectópico (Respuesta correcta C). Recordemos futuro R1 que la EPI puede causar cicatrices en las trompas de Falopio con estenosis, lo que posiblemente resulte en un embarazo ectópico y/o infertilidad. Según el estudio PEACH, siete años después del diagnóstico de EPI, un 19% desarrollaron infertilidad, la cual se produce principalmente en las mujeres con EPI que desarrollan salpingitis; y estas a su vez, tienen más riesgo de embarazo ectópico.
- Por otra parte, el cáncer de cuello uterino está más fuertemente asociado con la infección por el virus del papiloma humano (VPH) que con la infección por Chlamydia trachomatis. Aunque las tasas de cáncer de cuello uterino son más altas en mujeres que han tenido EPI que en la población general, se debe analizar esta información bajo la luz de que esto probablemente se debe a mayores tasas de infección por VPH en mujeres con EPI, más que al efecto de la enfermedad por sí misma. Recordemos que uno de los factores de riesgo del VPH son las relaciones sexuales sin protección, donde el individuo puede contagiarse no solo de C. trachomatis sino también de VPH
- En cuanto a la endometriosis, se plantea que su etiología sea multifactorial. La menstruación retrógrada, la diseminación linfogénica y hematológica de las células endometriales, los cambios en la inmunidad y la señalización endocrina y los factores genéticos desempeñan un papel en la patogénesis de la endometriosis. No hay asociación entre la infección por Clamidia y la EPI contribuyan al desarrollo de la endometriosis.
- Finalmente, la dilatación de la raíz aórtica se asocia con sífilis terciaria, que resulta de la infección por Treponema pallidum. Los pacientes con EPI pueden tener sífilis concomitante; sin embargo, las manifestaciones iniciales de la sífilis son chancro y linfadenopatía (sífilis primaria), que no están presentes en Mariana. Además, la infección por T.pallidum no suele causar dolor ni secreción cervical.
Varón de 51 años, con antecedente de enfermedad de Crohn, actualmente en manejo con aziatropina. Consulta la aparición de lesiones en extremidades inferiores de 1 semana de evolución. Además, comenta que ha tenido un incremento en su número de deposiciones. Al examen físico se describen las lesiones como nódulos y placas subcutáneas eritematosas, dolorosos a la palpación, calientes, de localización pretibial en ambos miembros.
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Pioderma gangrenoso
B. Sindrome de Lofgren
C. Poliarteritis nudosa
D. Eritema nudoso - Basados en el anterior diagnóstico, ¿Cuál sería el manejo adecuado para este paciente?
A. Inyección de corticoides intralesionales
B. Corticoides sistemicos
C. Optimización del tratamiento de su enfermedad inflamatoria
D. Colchicina
- Respuesta correcta: D
- Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Manifestaciones dermatológicas de la enfermedad inflamatoria intestinal – Eritema nudoso
Argumento: Los nódulos y placas subcutáneos eritematosas, dolorosos a la palpación y calientes en la zona pretibial de ambos miembros inferiores en un paciente con enfermedad de Chron son característicos de eritema nudoso (EN).
El EN es la manifestación dermatológica más común de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), y ocurre hasta en el 3% de los pacientes con colitis ulcerosa y hasta en el 8% de los pacientes con enfermedad de Crohn. Se define como una paniculitis caracterizada por nódulos subcutáneos con tendencia de eritematoso a marrón rojizo en la parte anterior de las espinillas. Se trata de un patrón de reacción que también puede aparecer asociado a otras enfermedades, como la sarcoidosis, infecciones y el linfoma, o a determinados medicamentos. La etiología infecciosa notificada con más frecuencia es la infección estreptocócica, pero el eritema nodoso también puede observarse con muchas otras infecciones, como la tuberculosis y otras infecciones bacterianas, fúngicas y víricas.
- El pioderma gangrenoso es un proceso ulcerativo autoinmune caracterizado por una ulceración cutánea progresiva que presenta un borde activo, inflamado y socavado con centros necróticos profundos.
- El sindrome de Lofgren es una presentación aguda de la sarcoidosis, la cual se caracteriza por fiebre, adenopatias hilares mediastinicas y eritema nudoso. En ocasiones se presenta con uveítis. Recuerda este síndrome por su triada, ya que en ocasiones los exámenes de residencia en el componente de reumatología hacen estas preguntas.
- La poliarteritis nudosa, una vasculitis de arterias de tamaño pequeño a mediano calibre puede manifestarse como nódulos cutáneos, pero a menudo estarán presentes características de púrpura o livedo reticular, lo que indica un patrón de lesión vascular más activo. Además, puede limitarse a la piel o asociarse con vasculitis de órganos internos.
El tratamiento de estas lesiones va encaminado al control del brote de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), con el que se logra controlar la lesión cutánea.
- Don Juan de 61 años, consulta al programa de control. Tiene antecedente de diabetes tipo 2 desde hace 6 años, enfermedad renal crónica estadio G3a; TFG 55 ml/min. Actualmente en tratamiento con metformina 850 mg/día, valsartan 160 mg/día, rosuvastatina 20 mg/día e hidroclorotiazida 12,5 mg/día. Examen físico: PA 120/70 mh. Laboratorios: Hb1Ac 6.5%, sodio 135 mEq/L, potasio 4.7 mEq/L, albuminuria 23 mg/g en orina de 24 horas.
¿Cuál de los siguientes tratamientos debe ser iniciado?
A. Empaglifozina 25 mg/día
B. Finerenona 10 mg/día
C. Empaglifozina 10 mg/día
D. Finerenona 20 mg/día
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Tratamiento de la diabetes mellitus y enfermedad renal crónica, directrices a partir de la guía de práctica clínica de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2022.
Argumento: Los pacientes con ERC y DM que no han iniciado terapia de reemplazo renal son los que se benefician de las nuevas terapias con inhibidores del cotransportador 2 sodio/ glucosa y antagonista del receptor de mineralocorticoide (MRA), con previa verificación de presencia de albuminuria, conocer TFG y que ya se encuentre con tratamiento con bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona (IECA o ARAII a dosis máxima).
Este paciente es candidato para iniciar iSGLT2, siendo la empaglifozina a dosis de 10 mg/día de elección (independiente de que se encuentre controlado para su diabetes; Hb1Ac 6.5%). La dosis de 25 mg/día se inicia cuando se necesita meta glucémica, lo cual no es el caso de don Juan. Este grupo de medicamentos se recomienda iniciar en todo paciente con DM2, ERC y TFG ≥20 ml/min por 1,73 m2, ya que han han demostrado efecto tanto para protección renal como cardiovascular independiente del valor de la HbA1c, lo que sugiere mecanismos diferentes a la disminución en la glucosa para protección de dichos órganos. La calidad de evidencia para esta recomendación es calificada como alta por estudios clínicos controlados.
- La finerenona se inicia en pacientes con DM2, TFG ≥25 ml/min por 1,73 m2, potasio sérico normal y albuminuria ≥30 mg/g a pesar de dosis máxima tolerada de iECA o ARAII. Este paciente pese a tener IECA a dosis máxima, presenta una albuminuria de 23 mg/g en orina de 24 horas, por lo cual no es candidato para iniciarla. Cuando está indicada, recuerda que la dosis de 10 mg/día es para pacientes con TFG 25 - 59 ml/min y de 20 mg/día cuando TFG ≥60 ml/min.
- Mujer de 53 años, consulta al servicio de Urgencias por disnea en reposo, dolor torácico y malestar general de una semana de evolución. Describe el dolor torácico como retroesternal, no irradiado. Tiene antecedente de adenocarcinoma de colon estadio IVA (diagnosticado por oncología en 2022), diabetes tipo 2 e hipertensión arterial. Al examen físico se encuentra pálida, ansiosa, PA 110/70 mh, FC 140 lpm, FR 25 rpm, distension venosa yugular, crépitos bibasáleses, sin otros hallazgos a la exploración. EKG: taquicardia sinusal. Ecocardiograma TT: derrame pericárdico moderado de 310 ml.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Administrar diurético tipo furosemida y revalorar en 6 horas
B. Administrar indometacina + colchicina
C. Iniciar furosemida + digoxina + betabloqueador selectivo y revalorar en 6 horas
D. Periocardiocentesis urgente
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Taponamiento cardiaco – ¿Cuándo requiere drenaje urgente?
Argumento: Se trata de una pregunta de dificultad moderada, donde nos refieren del caso de una paciente oncológica con una Ca de colon avanzado y que presenta disnea progresiva, dolor torácico, ingurgitación yugular, taquicardia sinusal y ecocardiograma TT que evidencia un derrame pericárdico moderado, lo cual nos orienta a pensar en un taponamiento cardiaco (TC) como causa de su cuadro clínico.
La combinación de signos conocidos como tríada de Beck (hipotensión, ruidos cardiacos disminuidos e ingurgitación yugular), solo están presentes en una minoría de los casos de taponamiento cardiaco. Los pacientes con TC suelen tener uno o más signos característicos (particularmente taquicardia y presión venosa yugular elevada), aunque estos signos físicos varían según el tipo y la gravedad. La taquicardia sinusal se observa en casi todos los pacientes con taponamiento cardíaco, mientras que la hipotensión (un signo siniestro que sugiere que la taquicardia no compensa la disminución del volumen sistólico) está presente de manera más variable. En el contexto de TC, recuerda siempre que la taquicardia sinusal es una compensación por el compromiso hemodinámico y debe orientar a realizar un drenaje urgente del líquido pericárdico, incluso si aún no se ha desarrollado hipotensión (como es el caso de esta paciente).
Ante la sospecha de taponamiento cardiaco, la prueba diagnóstica de elección es el ecocardiograma transtorácico, y el tratamiento de elección si se confirma el diagnóstico es la pericardiocentesis urgente.
- Mujer de 41 años, remitida a consulta de endocrinología por historial de 6 meses de aumento de peso y aparición de hematomas con facilidad. Recientemente fue diagnosticada de diabetes tipo 2 por su médico de atención primaria, actualmente en manejo con vidagliptina 50 mg + metformina 1000 mg (Galvusmet). Examen físico: signos vitales en metas, IMC 39, obesidad central, piel atrófica y estrías violáceas en abdomen. Trae reporte de cortisol en orina de 24 horas: 500 µg (↑), cortisol en saliva nocturno: 33,60 µg /dl (↑) y ACTH 2,59 pg/ml.
¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada a seguir?
A. Prueba de supresión con 8 mg de dexametasona
B. Realizar TAC abdominal
C. Programar para cateterismo de senos petrosos inferiores
D. Realizar RM selar con gadolinio
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Síndrome de Cushing endógeno - ¿Cómo identificarlo y qué prueba diagnóstica localiza el origen?
Argumento: Recordemos que el síndrome de cushing (SC) se define como el conjunto de síntomas y signos que aparecen como consecuencia de una exposición excesiva de los tejidos a los glucocorticoides. Esta exposición excesiva puede deberse a un exceso de producción de glucocorticoides por la corteza suprarrenal o un por un tumor hipofisario o a la administración mantenida de glucocorticoides (Cushing exógeno).
Los pacientes presentan las características típicas de la enfermedad como cara redonda o de luna llena, obesidad central, joroba, atrofia de la piel, estrías púrpuras y aparición de hematomas con facilidad. Para el diagnóstico se requiere medición de excreción de cortisol en orina de 24 horas, prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona o con la medición de cortisol en saliva nocturno. Luego de confirmar el diagnóstico de SC, se debe realizar la medición de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) debe ser el primer paso en todos los casos, esto con el objetivo de distinguir entre el SC ACTH-dependiente (origen central o ectópico) y el SC ACTH-independiente (origen suprarrenal). Para fines prácticos de examen de residencia, recordemos estos ítems claves:
* Si la ACTH es <5 pg/ml, es ACTH-independiente (origen suprarrenal).
* Si la ACTH es > 20 pg/ml, es ACTH-dependiente (origen central o ectópico)
* Si la ACTH es intermedia (5-20 pg/ml) lo más probable es que se trate de un SC ACTH-dependiente
En este caso, sería ACTH-independiente, por lo cual está indicada la realización de una TAC abdominal para la valoración de las glándulas suprarrenales. Los adenomas suprarrenales secretores de cortisol y, en raras ocasiones, los carcinomas representan del 15-20% de las causas endógenas del síndrome de Cushing. La secreción excesiva de cortisol de estos tumores suprime la producción de ACTH hipofisaria y es independiente de ACTH (Feedback positivo). La resonancia magnética abdominal se solicita cuando puede aportar información adicional en caso de sospecha de malignidad.
- Diego de 54 años, con antecedente de diabetes tipo dos, hipertensión arterial y consumo de cigarrillo con IPA de 20, consulta ahora por una hora de dolor en hemitórax izquierdo, de carácter opresivo, sin referirse a otro segmento. El cuadro se acompaña de diaforesis y disnea. Signos vitales FC 59 lpm, FR 18 rpm, PA de 85/56 mm Hg. Al examen físico, palidez generalizada, frialdad distal, murmullo vesicular conservado y ruidos cardiacos rítmicos sin sobreagregados. Sin otro hallazgo anormal. Se realiza un electrocardiograma que muestra lo siguiente (foto al final). ¿Cuál de las siguientes conductas es la más adecuada para el manejo de este paciente?
A. Bolo de solución salina al 0.9%
B. Atropina intravenosa
C. Morfina intravenosa
D. Nitroglicerina
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Sobre que usar y que no en infarto agudo de miocardio derecho
Argumento: En un paciente que cursa con dolor torácico agudo de las características del descrito en la pregunta previa, y que cursa con un electrocardiograma con elevación del segmento ST en las derivadas de cara inferior, se debe sospechar posible extensión hacia lado derecho. Además, dada la presencia de hipotensión e hipoperfusión (frialdad) se debe sospechar un gasto cardíaco bajo y un shock cardiogénico inminente, por lo que en este escenario se deben administrar líquidos intravenosos (Respuesta correcta A) para optimizar la precarga. Recordemos futuro R1 que el manejo del IAM derecho se centra en mantener un equilibrio adecuado del volumen intravascular para asegurar un llenado ventricular óptimo, dado que el ventrículo derecho es más sensible a las variaciones de volumen.
- Por otra parte, la atropina intravenosa se puede utilizar para tratar las bradiarritmias que frecuentemente ocurren dentro de las 24 horas posteriores al infarto de miocardio inferior; sin embargo, se debe considerar otra intervención antes de administrar atropina (uso de líquidos), antes de usar esta última que puede ser ineficaz sin realizar primero oro tipo de intervenciones.
- Por otra lado, la morfina intravenosa se usa para tratar el dolor torácico intenso y la ansiedad en el infarto agudo de miocardio, sin embargo, está medicación reduce la precarga al inducir dilatación venosa; por tanto, está contraindicado en el infarto del ventrículo derecho (el cual recordemos es precarga dependiente).
- Finalmente, los nitratos se indican para el tratamiento sintomático del síndrome coronario agudo (SCA), excepto cuando se presente alguno de los siguientes síntomas: sospecha o confirmación de afectación ventricular derecha, hipotensión, bradicardia o uso reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa. Los pacientes con disfunción ventricular derecha, dependen de la precarga para mantener una presión arterial adecuada. Por tanto, el uso de nitratos puede asociarse a problemas específicos como disminución de la precarga, riesgo de hipotensión y dificultad para la priorización del manejo volumétrico. Lo que, en resumen, es una contraindicación del uso de nitratos en el manejo del paciente con sospecha o confirmación de IAM derecho.
- Eduardo de 59 años, con antecedente de hipertensión arterial en manejo con enalapril y amlodipino, diabetes tipo 2 en manejo con metformina y consumo de cigarrillo con IPA de 20, consulta junto a su esposa a urgencias por 3 días de disnea progresiva, sin comentar otra sintomatología. Su esposa informa que sólo toma sus medicamentos cada dos o tres días. Signos vitales T 37,1 °C, FC de 86 lpm, PA de 167/95 mm Hg, SO2 de 91% al ambiente. Al examen físico se auscultan crépitos gruesos en bases pulmonares, sin otro hallazgo anormal. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Administrar furosemida intravenosa
B. Indica uso de salbutamol y corticosteroide inhalado
C. Ordena manejo con ampicilina/sulbactam
D. Administran corticosteroides intravenosos
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Estrategia terapéutica en Edema pulmonar secundario a insuficiencia cardíaca aguda descompensada
Argumento: Este paciente que cursa con dificultad respiratoria (disnea aguda, hipoxemia) y crepitantes bibasales en la auscultación pulmonar, junto con su historia de hipertensión de larga data y mal controlada, deben hacer sospechar de un edema pulmonar secundario a una posible insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD). Dado que Eduardo está hemodinámicamente estable a pesar de sus hallazgos clínicos anormales, el manejo se basa en uso de diurético de asa (respuesta correcta A), elevación de la cabecera y oxígeno. Recordemos que la diuresis produce una disminución del volumen intravascular, lo que reduce la precarga cardíaca, la presión venosa central y la presión de los capilares pulmonares, lo que, a su vez, reduce el edema pulmonar. Además, en pacientes con edema pulmonar , la furosemida provoca una venodilatación transitoria, reduciendo aún más la congestión pulmonar, incluso antes del inicio de la diuresis.
- Por otra parte, el salbutamol y los corticosteroides inhalados generalmente están indicados en pacientes con dificultad respiratoria debido a una enfermedad pulmonar obstructiva (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Este tipo de condiciones clínicas se manifiestan usualmente con sibilancias y roncus al examen físico y no con crépitos pulmonares.
- Por otro lado, los antibióticos pueden estar indicados para pacientes con dificultad respiratoria debido a neumonía; sin embargo, esta afección se manifiesta típicamente con crepitantes unilaterales, fiebre, dolor torácico pleurítico y tos productiva, en lugar de los crépitos pulmonares bibasales que se auscultan en Eduardo.
- Finalmente, los corticosteroides intravenosos se administran en pacientes con dificultad respiratoria debido a una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aunque este paciente tiene un historial de tabaquismo de larga data, lo que lo pone en mayor riesgo de EPOC; no obstante, en una exacerbación de EPOC se esperaría encontrar un aumento de la frecuencia o gravedad de la tos y/o un aumento del volumen o purulencia del esputo.
- Arturo de 51 años de edad, con antecedente de diabetes
tipo 2 en manejo con insulina y metformina, iba caminando con su esposa y de forma súbita refiere durante el recorrido inicia con náuseas, diaforesis, palidez y palpitaciones. Usted un médico/médica que estaba ejercitándose por el lugar se acerca a evaluar el paciente. La esposa del paciente le comentó que durante las últimas 3 semanas Arturo ha estado intentando perder peso y ha ajustado su dieta y nivel de actividad. Sigue una dieta baja en carbohidratos y nada 3 veces por semana. El paciente le pide a su esposa que traiga el botiquín de sus medicamentos del carro. Poco antes de que su esposa regrese del auto con su botiquín de medicamentos de emergencia, Arturo pierde el conocimiento. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir en este escenario y contexto?
A. Administrar Glucagón intramuscular
B. Indica Dextrosa intraarterial
C. Dar glucosa oral por medio de carbohidratos de acción rápida
D. Indica uso de epinefrina subcutánea
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Manejo extrahospitalario de la hipoglicemia
Argumento: El glucagón intramuscular es el tratamiento de elección en un entorno no hospitalario para pacientes con hipoglucemia grave que están inconscientes o no pueden tolerar la administración oral de carbohidratos de acción rápida (Respuesta correcta A). Si bien en nuestro medio no es usual que los pacientes con diagnóstico de diabetes cuenten con este tipo de medicación de forma extrahospitalaria, es de forma internacional y según la literatura la estrategia indicada para el manejo de hipoglicemia en el paciente sin vía oral (por ejemplo por alteración del estado de consciencia), y que a su vez, tiene disponibilidad extrahospitalaria. Recuerda futuro R1 que el glucagón eleva la producción endógena de glucosa mediante la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepática.
- Por otra parte, en un entorno hospitalario, la dextrosa intravenosa, en lugar de la intraarterial, es el tratamiento de elección para una persona inconsciente con hipoglucemia grave. Además, independientemente del método de aplicación, en el contexto del caso clínico planteado y las opciones de respuesta, existe un tratamiento inicial que es el del glucagón.
- Por otro lado, la administración de glucosa oral con carbohidratos de acción rápida (dulces o jugos) es una parte importante del tratamiento de los pacientes conscientes con hipoglucemia; sin embargo, Arturo está inconsciente; por lo tanto, la glucosa administrada por vía oral no es factible.
- Finalmente, la administración de epinefrina puede aumentar los niveles de glucosa en sangre; sin embargo, los estudios han demostrado que las respuestas no son confiables ni sostenidas. La epinefrina subcutánea o intramuscular generalmente se usa en el tratamiento de la anafilaxia, pero no en el contexto de hipoglicemia.
- Bryan de 21 años, llevado a urgencias por la policía por alteración del estado mental. Refieren que lo encontraron tapándose los oídos, gritando en la carretera y con lenguaje incoherente. Además, comentan que de camino al hospital, Bryan tuvo 2 episodios eméticos precedidos por náuseas. Signos vitales T° 38,2 °C, FC de 100 lpm, FR de 28 rpm y PA de 110/77 mm/Hg, se realizan unos paraclínicos iniciales que reportan Na: 140, Cl: 102, y gases arteriales pH 7.47, paCO2: 24mmHg, PO2: 84 mm/Hg, HCO3: 20 mEq/L. Tres horas después del ingreso presenta convulsión tónico-clónica y se repiten gases arteriales que reportan pH 7.47, paCO2: 24mmHg, PO2: 84 mm/Hg, HCO3: 20 mEq/L y a las 3 horas pH 7.39, paCO2: 31mmHg, PO2: 82 mm/Hg, HCO3: 18 mEq/L. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable de los hallazgos de laboratorio del paciente?
A. Intoxicación por salicilatos
B. Sobredosis de opioides
C. Cetoacidosis diabética
D. Episodios eméticos
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Enfoque del Paciente Intoxicado
Argumento: Bryan inicialmente tenía gases arteriales del ingreso con alcalosis respiratoria al ingreso, posteriormente a las 3 horas la disminución significativa del pH y del HCO3, junto con una brecha aniónica elevada (20 mEq/L) sugiere acidosis metabólica. Además, dado que la PaCO2 de este paciente (31 mm/Hg) es menor de lo que se esperaría de la compensación respiratoria normal de la acidosis metabólica (35 mm Hg ± 2 según la fórmula de Winter), lo más probable es que este paciente tenga un trastorno ácido-base mixto. Las características clínicas de náuseas, emesis, cambio del estado mental, taquipnea e hipertermia, junto con lo mencionado previamente, debe hacernos sospechar de una toxicidad por salicilatos (Respuesta correcta A), probablemente por sobredosis de aspirina. Recordemos que en fase de toxicidad temprana por salicilatos se estimula directamente el centro respiratorio, lo que causa taquipnea, las cual se manifiesta con alcalosis respiratoria. Posteriormente, la acumulación de ácidos orgánicos (salicilatos inhiben las deshidrogenasas ciclo del ácido cítrico) provoca una acidosis metabólica con alto desequilibrio aniónico, que conduce a un trastorno ácido-base mixto.
- Por otra parte, la sobredosis de opioides puede manifestarse con alteración del estado mental y convulsiones; sin embargo, no se manifiesta con taquipnea y alcalosis respiratoria, sino con acidosis respiratoria secundaria a depresión respiratoria. Además, la sobredosis de opioides no causa un trastorno ácido-base mixto y se asocia con síntomas adicionales como miosis bilateral, bradicardia, hipotensión e hipotermia.
- En cuanto a la cetoacidosis diabética (CAD) puede manifestarse con alteración del estado mental, convulsiones, náuseas, emesis, taquipnea y acidosis metabólica con desequilibrio aniónico elevado; sin embargo, la CAD no se asocia con un trastorno ácido-base mixto; en cambio, se observaría una compensación respiratoria adecuada para la acidosis metabólica (lo que daría como resultado la respiración de Kussmaul). Además, la CAD generalmente se presenta con síntomas adicionales como poliuria, polidipsia, pérdida de peso, signos de depleción de volumen, dolor abdominal.
- Finalmente, los dos eventos eméticos podría llegar a causar una pérdida significativa de HCl, NaCl y KCl, lo que lleva a una alcalosis metabólica, hipocloremia e hipopotasémica; no obstante, Bryan no tiene hipocloremia y la emesis tampoco explicaría la alcalosis respiratoria inicial de este paciente ni la acidosis metabólica con brecha aniónica alta.
- Camila, 25 años, G1P1, consulta por masa de crecimiento progresivo desde que dio a luz a gemelos hace 2 meses. Tuvo un parto prolongado y agotamiento materno, se realizó una cesárea. Examen físico: IMC 22 kg/m2, T 37 °C, FC 88/min, FR 16/min, PA 114/65 mmHg. Se palpa una masa blanda e indolora a lo largo de la línea media supraumbilical, sin eritema ni cambios cutáneos suprayacentes. La herida quirúrgica no tiene cambios inflamatorios. ¿Cuál es la recomendación más adecuada?
A. Entrar a programa de ejercicio
B. Prenda de compresión
C. Reparación laparoscópica
D. Abdominoplastia
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Diástasis de rectos - ¿Cómo manejarla?
Argumento: Aunque la diástasis de rectos puede resolverse espontáneamente después del parto, iniciar un programa de ejercicios de 6 a 8 semanas después del parto puede ayudar a fortalecer los músculos rectos abdominales y reducir la extensión anormal de la línea alba. Medidas adicionales, como la pérdida de peso, pueden ser apropiadas en pacientes que desarrollan diástasis de rectos como resultado de la obesidad. Como la diástasis de rectos no es una verdadera hernia (la fascia abdominal está intacta), no hay riesgo de encarcelamiento o estrangulación. La reparación quirúrgica, como la abdominoplastia, se considera en pacientes con diástasis de rectos graves, recurrentes y sintomáticas o por razones estéticas si el tratamiento conservador fracasa después de 6-12 meses.
Se puede utilizar una prenda de compresión abdominal para el tratamiento de la diástasis de rectos para aplicar presión y brindar apoyo a los músculos abdominales. Las prendas de compresión también están indicadas si se desarrolla un seroma después de la operación (después de un parto por cesárea). Sin embargo, sólo hay evidencia limitada que respalda el uso de prendas de compresión en el tratamiento de la diástasis de rectos. Además, este paciente no presenta signos de seroma, como edema o secreción en el lugar de la incisión.
La reparación laparoscópica suele ser un procedimiento electivo indicado en pacientes con hernias no complicadas. Después de un parto por cesárea, aumenta el riesgo de desarrollar una hernia incisional. Este paciente, sin embargo, tiene una protrusión a lo largo de la línea media supraumbilical, no a lo largo de la incisión abdominal inferior horizontal. Dado que la diástasis de rectos no es una hernia verdadera (la fascia abdominal está intacta), no hay riesgo de encarcelamiento o estrangulación y , por lo tanto, no está indicada la reparación laparoscópica.
La resolución espontánea es común en pacientes jóvenes y por lo demás sanas que desarrollan diástasis de rectos durante el embarazo. Es más apropiada una recomendación menos invasiva que la abdominoplastia.
- María, 66 años, hace 4 días sufrió un accidente de tránsito. Presenta dolor intenso en el flanco derecho, distensión abdominal y 2 episodios eméticos. Examen físico: 36,5°C, FC 99/min, FR 17/min, PA 102/72 mmHg. Se pasan 0,5 L de líquidos cristaloides: PA 118/79 mmHg. Tiene signo del cinturón de seguridad. Los ruidos intestinales están ausentes. Tiene dolor a la palpación, con defensa. Paraclínicos: Hb 7,9 g/dl, leucos 8.500/mm3, plq 350.000/mm3, TP 11 seg, TTP 33 seg. Rx abdomen: obliteración de la sombra del psoas derecho, asas intestinales dilatadas y distribución uniforme de gas en el intestino delgado, colon y recto sin niveles hidroaéreos. ¿Cuál es el diagnóstico?
A. Efecto de analgésicos
B. Perforación de intestino delgado
C. Isquemia mesentérica
D. Hemorragia retroperitoneal
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Hemorragia retroperitoneal - ¿Cómo identificarla?
Argumento: Los pacientes traumatizados pueden desarrollar íleo paralítico por diversas razones (opioides). La asociación del íleo de este paciente con dolor bilateral en el flanco, el signo del cinturón de seguridad, el signo de Gray Turner, la obliteración del contorno del psoas en las radiografías y los cambios hemodinámicos que responden a los líquidos hacen que la hemorragia retroperitoneal asociada al trauma sea la causa más probable de los síntomas en este caso. El siguiente paso más apropiado en el tratamiento del íleo paralítico no complicado es la restricción de la vía oral, paso de sonda nasogástrica para descompresión y reanimación con líquidos intravenosos. También se debe controlar estrechamente el estado hemodinámico para detectar signos de hemorragia retroperitoneal continua o recurrente.
La perforación del intestino delgado causa dolor abdominal agudo y puede estar asociada con íleo paralítico. Sin embargo, la perforación del intestino delgado provocaría aire libre intraperitoneal en la radiografía abdominal (70% de los casos) y no explica la obliteración unilateral de la sombra del músculo psoas, el dolor en el flanco o los hematomas en el flanco.
Los analgésicos (especialmente los opioides ) pueden causar íleo paralítico . Los opioides se unen al receptor μ en el intestino, lo que inhibe directamente la motilidad intestinal. Sin embargo, el dolor de este paciente se controló únicamente con paracetamol, que no causa íleo paralítico.
La isquemia mesentérica aguda se presenta frecuentemente como dolor abdominal agudo, distensión, náuseas y vómitos. La isquemia mesentérica aguda puede ocurrir como una complicación de un traumatismo abdominal y puede causar íleo paralítico. Sin embargo, la isquemia mesentérica aguda no causa dolor en el flanco ni hematomas en el flanco.
- Pedro, 58 años, consulta por pirosis recurrente de 12 años de evolución. Ha tenido tos, que empeora por la noche. Es fumador (IPA 30). El IMC es de 31 kg/m2. Los signos vitales son normales. La exploración física no muestra linfadenopatía. El hemograma es normal. Endoscopia superior: mucosa de color rosa oscuro hasta 2 cm proximal a la unión gastroesofágica. Biopsia: epitelio columnar con células caliciformes y displasia de bajo grado. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la gestión?
A. Repetir endoscopia en 24 meses
B. Ablación endoscópica por radiofrecuencia
C. Omeprazol + claritromicina + metronidazol
D. Funduplicatura de Nissen
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Esófago de barrett - ¿Cuál es el manejo?
Argumento: El riesgo de transformación maligna de BE con displasia de alto grado en adenocarcinoma de esófago es de aprox. 7% anual. Por lo tanto, la erradicación endoscópica de la displasia mediante resección de la mucosa y/o ablación por radiofrecuencia es el tratamiento de elección en pacientes con displasia de alto grado. La erradicación simultánea de la metaplasia intestinal también reduce el riesgo de recurrencia de la displasia. En BE con displasia de bajo grado, el riesgo de transformación maligna es de aprox. 0,7% anual. También se prefiere la erradicación endoscópica para BE con displasia de bajo grado, pero la endoscopia de vigilancia cada 12 meses es una alternativa aceptable. La terapia de erradicación endoscópica también está indicada en el tratamiento de ciertos pacientes con adenocarcinoma de esófago en estadio T1a (es decir, con la muscular propia intacta).
La vigilancia endoscópica es una alternativa aceptable a opciones de tratamiento más invasivas para pacientes con BE y displasia de bajo grado confirmada, pero debe realizarse antes de los 12 meses. Para los pacientes que tienen hallazgos macroscópicos consistentes con BE en la endoscopia pero sin evidencia de metaplasia intestinal en la biopsia, se debe repetir la vigilancia endoscópica al cabo de 1 a 2 años porque un tercio de estos pacientes desarrollará posteriormente metaplasia intestinal. Se recomienda repetir la endoscopia después de un intervalo más largo de 3 a 5 años para pacientes con EB y metaplasia intestinal pero sin displasia.
La terapia combinada de omeprazol , claritromicina y metronidazol se utiliza para la erradicación de Helicobacter pylori en pacientes colonizados con dispepsia no investigada o úlcera péptica confirmada. Sin embargo, no tiene ningún beneficio comprobado en el tratamiento de la ERGE y, por lo tanto, no se recomienda aquí.
La cirugía antirreflujo, como la funduplicatura de Nissen, se utiliza para el tratamiento a largo plazo de ciertos pacientes con ERGE crónica (aquellos con síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico adecuado). Sin embargo, no puede prevenir la transformación maligna en pacientes que ya tienen EB con cambios displásicos.
- Sandra, 42 años, consulta por diarrea de 5 sem de evolución. Las heces son acuosas. No ha tenido fiebre ni pérdida de peso. Hace 4 meses tuvo colecistolitiasis aguda, la cual fue tratada con terapia antibiótica con metronidazol, ceftriaxona y colelap. Tiene DM2 y depresión mayor, toma insulina y amitriptilina. Es fumadora (IPA 7), toma alcohol ocasional. Examen físico: 36,7 °C, FC 76/min, PA 130/75 mmHg, IMC 30 kg/m2. Tiene distensión abdominal, sin irritación peritoneal, los ruidos intestinales son hiperactivos. Paraclínicos: Hb 14,1 g/dL, leucos 5.200/mm3, plq 220.000/mm3. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Iniciar colestiramina
B. Realizar ileocolonoscopia con biopsia
C. Realizar inmunoensayo enzimático para la toxina de Clostridium difficile
D. Iniciar tratamiento con loperamida
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Diarrea postcolecistectomia - ¿Cómo manejarla?
Argumento: La diarrea poscolecistectomía es un tipo de diarrea secretora que comienza varias semanas después del procedimiento y afecta hasta al 10% de los pacientes. Esta complicación se observa con mayor frecuencia en obesas menores de 50 años. Debido a que la vesícula biliar es un reservorio de bilis, su eliminación da como resultado un drenaje constante de ácidos biliares hacia el intestino, lo que induce la secreción de líquido y aumento de la mucosa del colon. El tratamiento de elección son las resinas de ácidos biliares (colestiramina), que se unen al exceso de ácidos biliares.
La ileocolonoscopia con biopsia puede ser útil para confirmar la enfermedad inflamatoria intestinal, que a menudo se manifiesta con dolor abdominal y diarrea crónica. Si bien los antecedentes familiares de este paciente de 42 años generan preocupación por la enfermedad de Crohn, la distribución de edad bimodal típica para la edad de inicio es un pico entre los 15 y los 35 años y otro pico entre los 55 y los 70 años. Además, la enfermedad de Crohn se manifiesta con leucocitosis y/o anemia, ninguna de las cuales se ve aquí.
Realizar inmunoensayo enzimático para la toxina de Clostridium difficile. La infección por Clostridium difficile también se manifiesta típicamente con dolor abdominal, distensión abdominal y diarrea después del uso reciente de antibióticos y/o una hospitalización reciente, y se puede confirmar con un inmunoensayo enzimático para la toxina de C. difficile. Sin embargo, los pacientes con una infección activa por C. difficile suelen presentar fiebre y leucocitosis, ninguna de las cuales se observa aquí, y la aparición de los síntomas suele ser más aguda.
La terapia con loperamida se puede utilizar para controlar el síndrome del intestino irritable, que generalmente se manifiesta con dolor abdominal, distensión abdominal y diarrea . Sin embargo, la diarrea nocturna y la aparición aguda de síntomas son poco comunes. Además, el examen físico normalmente no muestra anomalías. La terapia con loperamida no tiene ningún papel en el tratamiento de la diarrea poscolecistectomía.
- Carmen, 61 años, con antecedente de cáncer de páncreas en estadio IV, consulta por insomnio debido a un dolor epigástrico medio intratable. Ha sido constante durante meses, pero ha empeorado en las últimas semanas a pesar de que tomó 10 mg de hidrocodona y 400 mg de ibuprofeno. En el último mes, ha estado tomando sus analgésicos con una frecuencia cada vez mayor. Parece fatigada y caquéctica. Examen físico: T 36°C, FC 100/min y PA 128/65 mmHg. Se palpa una masa en mesogastrio. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Suspender hidrocodona e ibuprofeno y comenzar ketorolaco intravenoso
B. Administrar bloqueo regional del plexo celíaco con lidocaína
C. Cambiar de hidrocodona a hidromorfona
D. Permitir que tome hidrocodona e ibuprofeno hasta cada cuatro horas
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Escala analgésica de la OMS - ¿Cómo manejar el dolor en los pacientes?
Argumento: Los analgésicos actuales de esta paciente ( hidrocodona e ibuprofeno ) no le proporcionan suficiente alivio del dolor. Un cambio de hidrocodona a un opioide más fuerte (p. ej., hidromorfona) es el siguiente paso apropiado según la escalera analgésica de la OMS. Al realizar la conversión entre opioides ( rotación de opioides ), los pacientes probablemente tendrán menos tolerancia al nuevo opioide que al opioide anterior (es decir, tolerancia cruzada incompleta ). Por lo tanto, el nuevo opioide debe administrarse en una dosis entre un 25% y un 50% menor y luego ajustarse según la puntuación de dolor del paciente . Además, este paciente debe continuar tomando ibuprofeno , ya que se deben utilizar analgésicos no opioides en cada escalón de la escalera para un alivio eficaz y equilibrado del dolor.
Suspender hidrocodona e ibuprofeno y comenzar ketorolaco intravenoso. No se recomienda suspender sus medicamentos actuales, que incluyen un AINE ( ibuprofeno ), y comenzar con un AINE diferente ( ketorolaco ). Su régimen de control del dolor debería intensificarse según la escala analgésica de la OMS .
Administrar bloqueo regional del plexo celíaco con lidocaína. Aunque los bloqueos nerviosos con anestésicos locales (p. ej., lidocaína ) pueden aliviar el dolor de este paciente , existen otros regímenes farmacológicos menos invasivos que se deben probar primero.
Permitir que tome hidrocodona e ibuprofeno hasta cada cuatro horas. Aumentar la frecuencia del régimen actual de control del dolor de este paciente ( hidrocodona e ibuprofeno ) no sería eficaz. Su régimen actual debería intensificarse según la escala analgésica de la OMS .
- Don Hebert de 60 años, con antecedente de HTA y DM2, consultó por 6 meses de evolución de aumento de la frecuencia urinaria, nicturia y polaquiuria que no le permiten realizar sus actividades de la vida diaria. No refiere sangrado, disuria, hematuria. Sus signos vitales están dentro de los límites normales. El examen abdominal no muestra anomalías. El tacto rectal muestra una próstata agrandada, simétricamente, firme y no dolorosa, sin nódulos. ¿Cuál de las siguientes opciones debe ser la primera conducta a realizar con este paciente?
A. Uroanálisis
B. Ultrasonografía de próstata
C. Biopsia de próstata
D. Prueba de antígeno prostático específico
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Uroanálisis o antígeno prostático, cuál escoger primero en hiperplasia prostática benigna?
Argumento: La presencia de síntomas de las vías urinarias inferiores (LUTS por siglas en inglés) junto con una próstata agrandada simétricamente, firme y no dolorosa, sin nódulos en el tacto rectal en un paciente > 50 años de edad, nos deben hacer sospechar de una hiperplasia prostática benigna (HPB); no obstante, varias entidades aparte de la HPB como las infecciones del tracto urinario (ITU), las enfermedades malignas (cáncer de próstata, el cáncer de vejiga) y la diabetes mellitus pueden causar LUTS; por ende, el uroanálisis es el primer paso diagnóstico en todos los pacientes con LUTS (Respuesta correcta A) porque nos permite descartar ciertas etiologías. Recordemos futuro R1 que la pregunta era clara en decir “la primera conducta a realizar” por lo que el uroanálisis será el paso inicial.
- Por otra parte, la ecografía transrectal de la próstata se puede utilizar para evaluar el tamaño de la próstata y así guiar la elección del tratamiento en pacientes con HPB; sin embargo, la ecografía de próstata no se recomienda de forma rutinaria para diagnosticar la HPB.
- En cuanto a realizar una biopsia de próstata, esta no se realiza de forma rutinaria para diagnosticar la HPB, pero es la prueba de confirmación para la sospecha clínica de cáncer de próstata, la cual se da por presencia de próstata nodular o dura en el tacto rectal junto con un antígeno sérico prostático (PSA por sus siglas en inglés) persistentemente elevado; no obstante, Don Hebert no cuenta con hallazgos clínicos que nos sugieran cáncer de próstata, y aunque los tuviera, sería necesario solicitar un PSA antes de la biopsia.
- Finalmente, se debe considerar la medición del nivel sérico del antígeno prostático específico en pacientes con sospecha de cáncer de próstata que tienen una esperanza de vida > 10 años y son candidatos a tratamiento. Las características que hacen sospechar cáncer de próstata incluyen LUTS complicados (hematuria, retención urinaria, incontinencia) y hallazgos anormales en el tacto rectal tales como nódulos duros e indoloros, asimetría lobular y obliteración del surco, ninguno de los cuales está presente en Don Hebert. Si bien también se pueden obtener los niveles de PSA para ayudar en la selección de la farmacoterapia para la HPB en ausencia de imágenes, no se recomienda de forma rutinaria en el estudio de pacientes con LUTS y sospecha de HBP.
- Juan Camilo de 30 años, sin antecedentes médicos de interés, consultó por tres días de fiebre, escalofríos, odinofagia y disfagia. No refiere tos, dolor torácico o disnea. Signos vitales con Tº de 39,8 °C, PA de 118/76 mmHg, FC de 102 lpm y FR de 19 rpm. Al examen físico se encontró paciente disfónico, con linfadenopatía unilateral izquierda dolorosa, la úvula se desvía hacia la derecha. ¿Cuál es el manejo de este paciente?
A. Realizar un frotis de garganta y antibióticos orales
B. Solicitar una prueba de monospot
C. Realizar laringoscopia de emergencia
D. Realizar una aspiración periamigdalina con aguja
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Cuál es el tratamiento del Absceso periamigdalino?
Argumento: La historia de tres días de fiebre, escalofríos, odinofagia y disfagia probablemente fuese secundaria a un cuadro de amigdalitis; no obstante, la disfonía y la desviación de la úvula sugieren que se desarrolló un absceso periamigdalino como una complicación de su amigdalitis. Los pacientes con un absceso periamigdalino típicamente tienen linfadenopatía unilateral prominente, como se ve en este paciente. Esta condición puede ser fatal como consecuencia de la obstrucción de las vías respiratorias o la propagación de la infección al espacio parafaríngeo, lo que puede provocar la afectación de la vaina carotídea. El tratamiento inicial consiste en la aspiración del absceso periamigdalino (Respuesta correcta D) y el inicio de antibióticos intravenosos. La intervención quirúrgica puede ser necesaria si el material purulento no se puede eliminar solo con aspiración.
- En cuanto a la realización de frotis faringeo y antibióticos orales, hacen parte del tratamiento habitual de la faringoamigdalitis, pero la disfonía y la desviación de la úvula sugieren que se trata de una infección más complicada que requiere una intervención como la aspiración por aguja.
- Por otra parte, la prueba de monospot, es una prueba donde se buscan anticuerpos específicos en sangre, que aparecen durante o después de una infección por virus de Epstein-Barr; no obstante, la linfadenopatía unilateral de este paciente, la desviación de la úvula y la disfonía no son compatibles con la mononucleosis.
- Finalmente, la laringoscopia de emergencia se realiza en pacientes con epiglotitis para garantizar una protección adecuada de las vías respiratorias. La epiglotitis puede presentarse con disfagia y disfonía similar a la observada en este paciente, pero la linfadenopatía unilateral y la desviación de la úvula sugieren más un absceso periamigdalino. Además, la epiglotis se encuentra más distal en las vías respiratorias y no es adyacente a la úvula.
