Carpe Diem 1 Flashcards
Junio-Julio 2023
Primigesta de 26 años, sin antecedentes de interés, procedente de una zona de difícil acceso. Acude a su primer control prenatal a las 36.5 semanas de gestación con los siguientes paraclínicos: Hb 11 g/dL, glicemia central 90 mg/dL, AgsHb (-), VDRL (-), ELISA VIH (+) con carga viral de 12.500 copias/mL. La ecografía confirma un embarazo intrauterino compatible con la edad gestacional referida. ¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar parto vaginal mediante inducción, iniciar profilaxis neonatal con Lamivudina+ Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido
B. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea a las 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Lamivudina+ Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido
C. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar parto vaginal mediante inducción, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina y realizar carga viral ARN a las 4 semanas
D. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea a las 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido
(D)
Probablemente esta pregunta evoque todas las emociones del día del examen UdeA. El objetivo del curso es que no vuelvas a fallar cuando te encuentres frente a esta pregunta. Toda paciente embarazada con diagnóstico de infección por VIH debe iniciar terapia antirretroviral (TAR) lo antes posible con el objetivo de reducir la carga viral y el riesgo transmisión materno-fetal. La vía del parto recomendada en gestantes con VIH/SIDA dependerá de la carga viral (CV). Por ejemplo, en mujeres con CV > 1000 copias/mL
(como el caso de esta paciente) la vía un del parto de elección será la cesárea, la cual será programada las 38 semanas, ya que el parto vaginal se asocia a un riesgo significativo de transmisión intraparto. Además, se debe ofrecer profilaxis antirretroviral adecuada a los recién nacidos, la cual dependerá del riesgo.
La Guía de Práctica Clínica 2021 del ministerio de Salud y Protección social para la atención de la infección por VIH/SIDA en recién nacidos clasifica el riesgo en dos grupos:
- Bajo riesgo. Este grupo hace referencia a aquellas madres que recibieron TAR durante la gestación y cuya carga viral es indetectable (< 50 copias/mL) 2 a 4 semanas antes del parto.
- Alto riesgo. Este grupo hace referencia a todos los casos que NO cumplen con los criterios de bajo riesgo.
La profilaxis neonatal se debe realizar lo más cerca al nacimiento, idealmente en las primeras 6-12 horas de vida. El esquema recomendado para pacientes de alto riesgo (como en este caso) dependerá de la edad gestacional, siendo el esquema de Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina el de elección en pacientes con 34-37 semanas de gestación.
El diagnóstico en recién nacidos de alto riesgo se recomienda realizar con pruebas de ADN proviral o carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido e iniciar manejo profiláctico independiente del resultado. Se prefiere la carga viral como prueba es
tándar en menores de 18 meses debido a que el diagnostico en esta edad difiere del de los adultos y niños mayores porque los ensayos de anticuerpos solo y de combinación de antígeno/anticuerpo detectarán anticuerpos maternos contra el VIH transferidos transplacentariamente que persisten durante muchos meses lo que resultaría falsos positivos.
Femenina de 22 años, sin antecedentes de interés, nuligesta. Trae reporte de su primera citología con ASCUS.
¿Cuál sería la conducta a seguir?
A. Citología de control en 12 meses
B. Realizar colposcopia y biopsia
C. La guía colombiana no la recomienda citología en este grupo etario, por lo que se debe realizar nueva citología a los 25 años
D. Realizar prueba ADN VPH
(A)
Esta pregunta fue realizada en el examen UdeA del presente año. Si bien es cierto que en Colombia NO se recomienda realizar citología en pacientes menores de 25 años, en caso de que se realice, la recomendación es guiarse de las directrices de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), la cual recomienda que en pacientes de este grupo etario con reporte para ASCUS o LIE de bajo grado se debe realizar vigilancia con citología en 12 meses (Respuesta correcta A). En caso de que esta citología de vigilancia se reporte como normal, la conducta adecuada es continuar con el control de rutina, o sea realizar citología en 3 años. Ahora, si en caso tal la citología de vigilancia reportara ASCUS o LIE de bajo grado, se continúa haciendo vigilancia con citología nuevamente en 12 meses. Si esta nueva citología de vigilancia reporta nuevamente ASCUS o LIE de bajo grado, la conducta es remitir para colposcopia.
Ahora, como pregunta fija que realizaremos durante el curso, debes tener presente que si en las citologías de vigilancia se reportara cualquier alteración mayor que ASCUS o LIE de bajo grado (P. Ej., LIE de alto grado, células escamosas atípicas [ASC-H], células glandulares atípicas [AGC]), la conducta adecuada a seguir es realizar colposcopia de forma INMEDIATA.
Paciente de 78 años, masculino, antecedente de HTA y diabetes tipo 2. Consulta a un primer nivel de atención manifestando disconfort torácico de 3 horas de evolución, sin ningún otro síntoma. Al examen físico no se encuentran hallazgos anormales y se realiza el siguiente EKG de 12 derivaciones que muestra cambios sugestivo de IAM sin elevación del ST. Se decide remitir a un centro de mayor complejidad con capacidad de realizar ICP, el cual se encuentra a 3 horas del primer nivel.
¿Qué medicamentos debería iniciar en este paciente antes de realizar la remisión?
A. Clopidogrel 75 mg v.o + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 1 mg/kg s.c
B. Clopidogrel 300 mg v.o + ASA 100 mg v.o + enoxaparina 30 mg i.v
C. Clopidogrel 75 mg + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 0.75 mg/kg s.c
D. Prasugel 60 mg v.o + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 0.75 mg/kg i.v
(C)
Este tema ha sido evaluado dos veces en el examen UdeA de los últimos tres años. Cuando se trata de ajuste de dosis en los SCA, la clave SIEMPRE estará en tener presente la edad del paciente y los antecedentes médicos relevantes. De esta manera, recordaremos con facilidad que:
- En pacientes >75 años, NO se dan dosis de carga de clopidogrel de 300 mg, sino de 75 mg seguido de una dosis de mantenimiento de 75 mg/día. Por el contrario, en un paciente <75 años, la dosis de carga oral es de 300 mg, seguido de una dosis de mantenimiento de 75-100mg/día.
- En pacientes ≥ 75 años, la dosis de enoxaparina se inicia con 0.75mg/kg s.c y NO en bolo IV. Por el contrario, en pacientes <75 años la dosis inicial comienza con un bolo IV de 30 mg seguido 15 minutos más tarde de 1mg/kg/s.c cada 12 horas hasta la revascularización o el alta médica.
- No se recomienda usar prasugel en pacientes con edad ≥ 75 años debido al riesgo hemorrágico, además de estar contraindicado en pacientes con historial de ACV previo.
Femenina de 17 años, remitida a la consulta de planificación familiar por demandar un método anticonceptivo y seguro ya que desea iniciar vida sexual con su pareja. Tiene antecedente diagnóstico de lupus eritematoso sistémico de 4 años de evolución con Ac anticardiolipina (+) – Ac β2 glicoproteina (+) – Ac lúpico (+).
¿Qué método le recomendaría?
A. Anticonceptivos orales combinados (Levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30mcg)
B. Método del retiro (coito interrumpido)
C. Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg IM c/ 3 meses
D. DIU liberador de levonorgestrel
(D)
La anticoncepción es una consideración clínica importante en mujeres con lupus eritematoso sistémico (LES), dado que la incidencia máxima de este trastorno se da en mujeres en edad reproductiva. La elección del método ideal en estas pacientes depende de la historia clínica e incluye PRINCIPALMENTE la presencia o ausencia de anticuerpos antifosfolípidos (Ac anticardiolipina - Ac β2 glicoproteina -Ac lúpico); actividad actual de la enfermedad; edad del paciente, historia reproductiva; deseo de gestación y factores religiosos y culturales.
Las pacientes que desean usar un anticonceptivo reversible de acción prolongada (ARAC), el dispositivo intrauterino (DIU) que contiene levonorgestrel (LNg) es una opción segura y eficaz para la mayoría de las pacientes con LES y/o anticuerpos antifosfolípidos (aPL) positivos. Si bien es cierto que otros ARAC también pueden ser seguros y efectivos para estas pacientes, se prefiere el DIU-LNg porque no ha demostrado que aumente el riesgo de trombosis o que tenga un impacto detectable en la densidad ósea. Otra ventaja es que reduce la severidad del sangrado durante la menstruación, lo que muchas mujeres consideran un beneficio y es particularmente útil para las pacientes que reciben anticoagulación. El DIU de cobre, por otro lado, puede empeorar los cólicos menstruales y puede causar un sangrado más abundante en comparación con el DIU-LNg, aunque la mayoría de las mujeres no suspenden este DIU por esta razón.
- El uso de anticonceptivos de estrógeno-progestágeno está contraindicado en mujeres con aPL con o sin LES, debido al mayor riesgo de trombosis.
- El acetato de depomedroxiprogesterona, un anticonceptivo inyectable de progestágeno solo NO es una buena opción a largo plazo para pacientes con osteoporosis o que usan glucocorticoides a largo plazo debido al riesgo de disminución de la densidad ósea (lo cual es muy frecuente en pacientes lúpicas).
- No se recomendaría el método del retiro debido a que es uno de los métodos menos eficaces, porque a veces es difícil determinar correctamente cuando hay que retirar el miembro lo que puede provocar que se eyacule estando este aún dentro del canal vaginal.
La Universidad de Antioquia realiza un metaanálisis con el objetivo de comprobar la eficacia de un medicamento A con un medicamento B para dejar de fumar. El Riesgo Relativo (RR) para dejar de fumar con el medicamento A es de 0.45 con un IC al 95% de 0.10 - 0.85, I2: 80%. Ante este resultado usted concluiría que:
A. Debería recomendarse la utilización del medicamento A para fumadores que decidan abandonar el habito
B. El medicamento A reduce el riesgo relativo en un 65%
C. Los resultados revelan una precisión pobre por ser muy heterogéneo
D. El medicamento A puede reducir mortalidad hasta en un 85%
(C)
Argumento: En el examen UdeA era muy probable que se evaluara al menos una pregunta sobre cómo interpretar los resultados de un metaanálisis (MA). En estadística, la variabilidad de los efectos de ≥2 estudios incluidos en un MA se denomina heterogeneidad. Esta heterogeneidad entre los estudios seleccionados debe ser evaluada para permitir una mejor comprensión de los resultados. Para ello, se pueden realizar diversas estrategias, y entre esas está la interpretación de medidas como el I2 de Higgins expresada en porcentaje. Si bien no existe un punto de corte definitivo (el cual puede variar según la bibliografía consultada), recomendamos interpretarlo de la siguiente manera:
- Índice I2: 0-40%: heterogeneidad baja
- Índice I2: > 40% heterogeneidad moderada-alta
En nuestro ejemplo, el valor de I2 del 80% nos indica que existe una heterogeneidad alta importante. En términos simples, cuánto más heterogéneos sean los estudios en un MA significa que NO debieron incluirse ya que presentan una alta variabilidad que hace que pierda su validez, y esto puede deberse a varios aspectos que incluyen: características de la población seleccionada, tipo de intervención, medición de los desenlaces o diferencias en el diseño del estudio y en la ejecución.
Luis, 1 mes de edad. Se encuentra hospitalizado, sin tolerancia a la vía oral. Utilizando el método del peso corporal para el cálculo del volumen diario de líquidos de mantenimiento, a este paciente le correspondería:
A. 30 ml/kg/día
B. 40 ml/kg/día
C. 95 ml/kg/día
D. 100 ml/kg/día
(D)
Se han planteado diversas propuestas para el cálculo de los líquidos de mantenimiento, basadas en el peso corporal, el área de superficie corporal y el gasto calórico. En este último grupo, encontramos la planteada por Malcolm Holiday y William Segar en 1957, más conocida como “Fórmula Holliday y Segar” la cual ha prevalecido en el tiempo por su simplicidad:
- <10 kg: 100 ml/kg/día
- 10.1-20 kg: 1000 ml + (50 ml x (kg adicional >10 kg))
- >20 kg: 1500 ml + (20 ml x (kg adicional >20 kg))
A pesar de que en la pregunta no se menciona específicamente el peso del paciente, podemos intuir que pese menos de 10 kg por su edad, por lo que la respuesta es 100 ml/kg/día.
Es importante destacar que los LEV son un medicamento más, con indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos, dosis; etc. Por lo demas, debe ser individualizado para cada paciente. Siempre debemos suspenderlos lo más rápido posible e iniciar la vía oral de forma precoz. Si no son necesarios, no debemos usarlos.
Recordemos que se clasifica como neonato, a un paciente <30 días. Este paciente tiene un mes, por lo que se considera lactante menor. Los requerimientos para los neonatos, son completamente diferentes y serán distintos dependiendo de si son pretérmino o a término. Esto, debido en parte a que el neonato tiene un exceso de ACT al nacimiento. En los prematuros menores de 1.200 gramos, el 85 al 90% de su peso corporal es agua y en los nacidos a término es en promedio un 70 a 83% de su peso. Además, la superficie corporal del recién nacido es grande por lo que sus pérdidas insensibles de agua también lo son.
Valentina nace con una edad gestacional de 30 semanas, por parto vaginal y con un peso de 1780 g. A los 30 minutos. La enfermera le comenta que se encuentra con retracciones subcostales moderadas y quejido respiratorio, con FC 140 lpm, FR 64 rpm, T 36.8°C y saturando 88% al aire ambiente. A la auscultación se encuentra disminución del murmullo vesicular de forma bilateral. ¿Cuál de los siguientes cree que es el diagnóstico más probable?
A. Taquipnea transitoria del recién nacido
B. Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido
C. Neumonía neonatal
D. Displasia broncopulmonar
(B)
El síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (SDRRN, antes llamado enfermedad de membrana hialina), se manifiesta típicamente con taquipnea (es decir, frecuencia respiratoria >60 rpm), disminución de saturación de oxígeno al aire ambiente, cianosis, aleteo nasal, quejido, retracciones y murmullo vesicular disminuido a la auscultación.
La incidencia de esta patología aumenta con la disminución de la edad gestacional. El riesgo es mayor en los neonatos extremadamente prematuros. Consiste en un déficit de surfactante (agente tensioactivo), que provoca un aumento en la tensión superficial y tendencia al colapso alveolar (alveolos perfundidos, pero no ventilados: efecto shunt). Esto provoca una tendencia a la hipertensión pulmonar con shunt derecha-izquierda (persistencia del ductus arterioso y del foramen oval). El surfactante es producido por los neumocitos tipo II a partir de las 20 semanas, la madurez pulmonar se alcanza a las 34 semanas de edad gestacional.
Los principales factores de riesgo son: RNPT, varón, raza blanca, antecedentes familiares, parto gemelar, parto rápido, hydrops fetal, diabetes gestacional, asfixia perinatal, hipotermia.
Generalmente, progresa durante las primeras 48-72 horas de vida con un aumento de la dificultad respiratoria y comienza a resolverse después de 72 horas. La mejoría posterior coincide con una mayor producción de surfactante endógeno, con resolución de los síntomas a la semana de edad.
El diagnóstico, se confirma con las características clínicas propias de la patología y una rx de tórax donde se evidencie vidrio esmerilado, broncograma aérea y en ocasiones atelectasias. El tratamiento se basa en la suplementación con oxígeno, surfactante endotraqueal y antimicrobianos empíricos en pacientes con riesgo de enfermedad infecciosa porque la enfermedad de membrana hialina puede ser indistinguible de una neumonía neonatal.
El principal diagnostico diferencial es la taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN), sin embargo es importante destacar que esta se observa en neonatos a término o prematuros tardíos (”más maduros”) en comparación con el SDRRN. Los pacientes con TTRN tienen dificultad respiratoria más leve y mejoran más rápidamente. Solo los casos extremadamente graves, que son raros, requieren ventilación mecánica.
Diego de 14 años, llega a su consulta refiriendo odinofagia y fiebre. No ha podido ir a su práctica de fútbol porque se siente muy agotado. No tiene antecedentes de importancia. Al examen físico febril, con amígdalas edematosas, eritematosas y exudativas, con linfadenopatía cervical posterior. En el HLG con GB 11.200 y linfocitos 48%. La prueba de anticuerpos heterófilos es positiva. Además de manejo sintomático, ¿cuál de los siguientes considera el tratamiento más apropiado?
A. Prescribir amoxicilina oral
B. Iniciar esteroides
C. Recomendar evitar ir a lugares públicos y reuniones sociales
D. Escribir una nota médica que exima al paciente de practicar fútbol
(D)
En un paciente con la tríada de fiebre, faringitis o amigdalitis y linfadenopatías cervicales asociadas a linfocitosis atípica, debemos sospechar mononucleosis infecciosa.
Es ocasionada por el virus de Epstein Barr (VEB) también conocido como virus herpes humano 4, en el 90% de los casos. El virus se adquiere tempranamente y para la edad adulta más del 90%. Se transmite por contacto estrecho de persona a persona por medio de secreciones, principalmente saliva. También se transmite por hemoderivados y órganos trasplantados.
La infección por VEB tiene un espectro clínico muy amplio, puede manifestarse con cuadros más leves/asintomáticos o con afectación de prácticamente cualquier órgano, que puede llevar a la muerte. El crecimiento ganglionar usualmente es simétrico y afecta las cadenas ganglionares posteriores, pero también puede afectar otras. La fartingitis puede ocurrir con lesiones blancas, grises, verdosas o incluso necróticas sobre las amígdalas. Puede haber petequias en el paladar. La presentación puede ser indistinguible de una faringoamigdalitis estreptocócica. Es frecuente encontrar hepatoesplenomegalia, en algunos casos puede ser de gran tamaño (esplenomegalia masiva). La ruptura esplénica es RARA pero GRAVE.
El diagnóstico se hace con la combinación de manifestaciones clínicas. En el HLG es común encontrar linfocitosis atípica durante la segunda semana de la enfermedad, que se define clásicamente como más del 10% de los linfocitos totales. La medición de anticuerpos específicos, en general, no es necesaria en pacientes con clínica compatible y anticuerpos heterófilos positivos.
El manejo de la mononucleosis es sintomático. El control de la fiebre y el malestar, estado de hidratación y cuidados de soporte, son la piedra angular del tratamiento. Se recomienda evitar la actividad física intensa por al menos 3 semanas para reducir el riesgo de ruptura esplénica. Después de este periodo, se puede reanudar la actividad aeróbica si no hay síntomas y no hay esplenomegalia evidente. Los deportes de contacto se reanudan luego de 6-8 semanas. En cuanto al aislamiento, se debe evitar el intercambio de saliva, alimentos o bebidas con personas que hayan tenido recientemente mononucleosis infecciosa. La decisión del retorno al colegio dependerá más de la resolución de los síntomas y no se requiere un aislamiento social estricto.
Paciente de 2 años, llevado a su consulta por fiebre y otalgia izquierdo desde hace 3 días. Tiene antecedentes de dermatitis atópica, la madre dice que su último brote se resolvió hace una semana. Hace seis meses tuvo un episodio de urticaria tras un tratamiento antibiótico para una faringitis. Al examen físico se encuentra febril, taquicárdico. A la otoscopia, se evidencia una membrana timpánica opaca, eritematosa y abombada.
¿Cuál sería el manejo más adecuado para este paciente?
A. Timpanocentesis
B. Cefuroxima o ceftriaxona
C. Amoxicilina/clavulanato oral
D. Ofloxacina tópica
(B)
Recordemos los criterios diagnósticos de otitis media aguda de acuerdo a la AAP (Asociación Americana de Pediatría): Efusión en oído medio con cualquiera de las siguientes:
* Abombamiento moderado a grave de la MT (membrana timpánica)
* Abombamiento leve de la MT y otalgia reciente (<48 horas) o eritema intenso
* Nuevo inicio de otorrea no debida a otitis externa aguda
La incidencia más alta es entre los 6-24 meses. La incidencia ha disminuido desde la introducción de las vacunas antineumocócica y contra la influenza. Es un poco más común en sexo masculino. Los principales agentes patógenos son: Neumococo, H. influenzae, M. catarrhalis. El diagnóstico es clínico y una vez establecido debemos analizar si se debe iniciar antimicrobiano o podríamos dar manejo expectante. Debemos iniciar antimicrobiano de forma inmediata si:
1. <6 meses de edad
2. OMA grave en niños ≥6 meses con cualquiera de las siguientes:
* Otalgia moderada a severa
* Otalgia por ≥48 horas
* Temperatura ≥39°C
3. OMA bilateral en niños <24 meses sin signos de severidad.
4. Si empeora o no mejora dentro de 48-72 horas del inicio de los síntomas
5. Riesgo de presentar complicaciones por una condición subyacente: Inmunosuprimidos, malformación craneofacial (paladar hendido), afección genética asociada a anomalías craneofaciales (síndrome de Down).
Podríamos iniciar observación y seguimiento cercano en:
1. OMA unilateral en niños de 6-23 meses sin signos o síntomas graves.
2. OMA no grave (bilateral o unilateral) en niños ≥24 meses.
Recordemos que en OMA la terapia antimicrobiana de primera línea es la amoxicilina y si hay falla al tratamiento (no respuesta por ≥48 horas) se debe asociar a clavulanato. Sin embargo, en pacientes con alergia no grave a la penicilina (rash, como en este paciente), se debe iniciar cefuroxima acetil o ceftriaxona y en caso de una alergia grave, iniciar clindamicina.
Las gotas se usan para tratar la otitis externa (OE), en la OMA no son útiles debido a que el manejo tópico no puede penetrar la membrana timpánica y llegar al oído medio. La OE usualmente se manifiesta con otalgia, prurito y otorrea y puede estar asociada con la exposición al agua. Al examen físico, se observa un conducto auditivo externo eritematoso y edematoso, con sensibilidad en el trago.
Luciana, 4 años. Consulta a urgencias por 7 días de evolución de fiebre y dolor abdominal leve. Hace dos días, observaron una erupción, que desapareció espontáneamente. No tiene antecedentes patológicos, sus padres no saben si el PAI está completo. Al examen físico febril. Se evidencia inyección conjuntival bilateral y fisuras en labios, con orofaringe congestiva. Se palpa una linfadenopatía cervical dolorosa. Hay edema de manos y pies, ambas rodillas con rangos de movimiento limitados por dolor. Se observa una erupción morbiliforme macular sobre el tronco. De acuerdo a la sospecha diagnóstica, ¿Qué tratamiento indicaría?
A. Penicilina
B. Prednisolona IV
C. Manejo sintomático
D. Inmunoglobulina IV
(D)
La enfermedad de Kawasaki se puede confirmar por fiebre durante ≥ 5 días y ≥ 4 de los siguientes: eritema, edema o descamación de manos y pies (incluidas las palmas y las plantas de las plantas), erupción polimorfa (originada en el tronco), inyección conjuntival bilateral indolora sin exudado, mucositis orofaríngea (lengua en fresa, labios agrietados y rojos). Estas características se pueden recordar con la mnemotecnia CRASH and BURN: Conjuntivitis, Rash, Adenopatía, Strawberry tongue, Hands and feet and BURN (fiebre ≥5 días).
La EK es una de las vasculitis más comunes de la infancia. Por lo general, es una afección autolimitada, con fiebre y manifestaciones de inflamación aguda que duran un promedio de 12 días sin tratamiento. Sin embargo, pueden desarrollarse complicaciones mortales. La etiología es mucho más común en menores de 5 años, con predominio en sexo masculino. Es la causa más frecuente de cardiopatía adquirida en los niños. El diagnóstico es clínico, sin embargo si se realiza una ecocardiografía y hay afectación cardíaca, se confirma el diagnóstico. Es obligatorio realizarla en el momento del diagnóstico, así como a las 2 semanas y 6-8 semanas posteriores al inicio, para evaluar los aneurismas de las arterias coronarias.
Se recomiendan dosis altas de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) para pacientes con enfermedad de Kawasaki para reducir el riesgo de aneurismas de las arterias coronarias. Es más eficaz en los primeros 10 días de inicio de la enfermedad. Además, los pacientes deben recibir dosis altas de aspirina oral para tratar otros síntomas inflamatorios (por ejemplo, artritis) hasta que la fiebre disminuya. Si bien la ASA suele estar contraindicada en niños debido a su asociación con el síndrome de Reye, la enfermedad de Kawasaki es una rara excepción en la que está indicada.
- La penicilina oral es el tratamiento de elección en pacientes con escarlatina o faringitis estreptocócica por S. pyogenes. La escarlatina también puede manifestarse con fiebre, linfadenopatía cervical, faringitis y rash. Sin embargo, el edema de las manos y los pies y la conjuntivitis no son típicas de la afección.
- La prednisolona IV se puede utilizar como tratamiento complementario en pacientes con enfermedad de Kawasaki resistente al tratamiento o con síntomas graves como aneurismas de las arterias coronarias o shock. Actualmente no se recomienda la prednisolona como parte del tratamiento de rutina en casos no complicados.
- La enfermedad de Kawasaki se asocia con complicaciones graves como aneurismas de las arterias coronarias, IAM y arritmias cardíacas. Los tratamientos médicos reducen significativamente la incidencia de estas complicaciones en pacientes con enfermedad de Kawasaki.
Varón de 51 años, es traído al servicio de Urgencias por cuadro clínico 1 día de evolución caracterizado por perdida visual en campo ocular derecho (COD) referida como una ‘’nube’’ que no le permite ver. También refiere fotopsias y miodesopsias las cuales han ido aumentando en intensidad. No refiere otra sintomatología. Tiene antecedentes de diabetes tipo 2 en manejo actual con Galvus Met (Vidagliptina 50 mg/metformina 850 mg) y cirugía de cataratas en COD. Examen físico: agudeza visual 20/20 en COI y 20/40 en COD, pupilas reactivas, reflejo corneal presente, además de una diferencia de presión intraocular en ambos campos oculares de 5 mmhg. El fondo de ojo es normal.
¿Cuál de los siguientes es el diagnostico más probable?
A. Endoftalmitis
B. Glaucoma agudo de ángulo cerrado
C. Hemorragia supracoroidea espontánea
D. Despredimiento de retina
(D)
La pérdida visual de inicio abrupto e indolora en un campo ocular asociado a fotopsias y miodesopsias en un paciente con antecedente de cirugía de cataratas sugieren indudablemente despredimiento de retina, una urgencia oftalmológica que requiere atencion inmediata.
El DR se define como una separación entre la retina neurosensorial y la capa externa de esta llamada epitelio pigmentario de la retina (EPR), es en este lugar donde la capa de los segmentos externos de los fotorreceptores tiene una unión más débil y susceptible a la desinserción. Dentro de las causas de este padecimiento se encuentran antecedentes de traumas o intervenciones quirúrgicas como la cirugía de catarata, así como enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, entre otras.
La queja principal de un paciente con desprendimiento de retina es la pérdida visual referida en muchas ocasiones como una “nube” que tapa la visión; este hallazgo puede estar acompañado de fotopsias descritas como destellos que son más notorios en penumbra y miodesopsias descritas por el paciente como manchas/telarañas/moscas que si el paciente ya las venía percibiendo con anterioridad al evento referirá que estas han aumentado en tamaño y cantidad. Dentro de los signos que se pueden encontrar son la pérdida del reflejo rojo cuando hay compromiso del área macular, y la disminución PIO en el ojo afectado. Al fondo del ojo puede verse una retina con zonas más pálidas (zona del desprendimiento), con pliegues en dicha zona y móvil; en algunos casos puede observarse sangre flotando en la cavidad vítrea (hemorragia vítrea) cuando, en presencia de un desgarro se lesiona un vaso retiniano; en otras ocasiones, no es posible visualizar ningún hallazgo por opacidad del vítreo (vítreo turbio por hemorragia vítrea) y se debe acudir al uso de ayudas diagnosticas para dilucidar el estado de la retina (ecografía ocular).
Femenina de 42 años, consulta por dolor en su talón izquierdo de predominio matutino desde hace 2 meses. Refiere que hace aproximadamente este mismo tiempo empezó a trotar en un intento de perder peso por recomendación de su médico. Sus signos vitales son normales. Al examen físico hay dolor al palpar la cara medial de la superficie plantar del talón izquierdo que se exacerba al realizar una dorsiflexión pasiva de los dedos. Una radiografía del pie es normal. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Iniciar manejo con AINEs en monoterapia por 10 días.
B. Realizar infiltración con corticoides y anestésicos locales.
C. Iniciar manejo con AINEs por 7 días, indicar terapia física y recomendar uso adecuado de calzado.
D. Iniciar manejo con AINEs por 7 días, realizar infiltración con corticoides, inmovilizar la articulación y recomendar usar calzado con suela dura.
(C)
La fascitis plantar es la causa más común de dolor en el talón representado el 80% de los casos. Tiene un pico de incidencia entre los 40 a 60 años de edad predominantemente en el sexo femenino, como en esta paciente. Es una entidad que puede resultar frustrante, tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud, por su resistencia al tratamiento. Anatómicamente, la fascia plantar transcurre longitudinal a la planta del pie, protegiendo a la musculatura y estructuras neurovasculares. El termino fascitis involucra un proceso inflamatorio desencadenado, en este caso, por el microtrauma que se genera al caminar o correr por tiempo prolongado. El diagnostico de esta condición es netamente clínico y no requiere del uso rutinario de radiografías, ultrasonografía o resonancia magnética, las cuales tendrán utilidad en el momento de evaluar diagnósticos diferenciales (Ej. Síndrome de túnel del tarso o atrapamiento del nervio de Baxter). Una adecuada anamnesis y examen físico son suficientes concluir que estamos ante una fascitis plantar. Clínicamente, el dolor es sordo, no irradiado y se localiza en la región plantar medial del talón, particularmente en las mañanas y que luego mejora con la marcha o periodos de reposo durante el día. Al examen físico puede haber dolor al palpar la tuberosidad medial del calcáneo y puede exacerbarse al estirar la fascia (A la dorsiflexión como en esta paciente). El 90% de los pacientes mejoran con terapia conservadora, la cual consiste en ciclos cortos de AINEs, terapia física, uso de plantillas, disminución de peso y cambios en el calzado. Para ello tenga en cuenta las siguientes consideraciones:
- Los AINEs son de uso corto y son de gran ayuda en el periodo inicial asociado a terapia física, no deben extenderse más allá de 10 días y nunca considerarse como monoterapia ya que por si solos no causan una mejora significativa.
- La terapia física es el pilar fundamental del tratamiento ya que favorece la evolución hacia la mejoría en los pacientes. Los ejercicios consisten en estiramientos de la fascia plantar, el tendón de Aquiles y los gastrocnemios y soleo. Debe realizarse 3 veces al día, 10 repeticiones de 10 segundos durante al menos 8 semanas.
- El uso de plantillas y uso de calzado con adecuada amortiguación redistribuyen las cargas y mejoran la transmisión de choque al pie. Se desaconseja el uso de suelas duras sin soporte.
- Solamente en pacientes con dolor persistente se usarán otras terapias como la infiltración con anestésicos y esteroides los cuales deben ser realizados por un especialista quien valorará la persistencia de la misma. Esta paciente aún es candidata a la terapia inicial por lo que no hay indicación de esta.
Femenina de 20 años es llevada a urgencias luego de tomarse varias tabletas de amitriptilina hace 40 minutos. Al momento de la evaluación de encuentra somnolienta. Signos vitales: PA de 60/40 mmHg, FC de 160 lpm y FR de 4 rpm. Al examen físico se evidencia midriasis, mucosas secas y peristaltismo disminuido. Un electrocardiograma destaca por la presencia de un QRS >100 ms. ¿Cuál de las siguientes medidas NO consideraría usted en el manejo inicial de esta paciente?
A. Administrar carbón activado 1gr/kg disuelto en una solución al 25%.
B. Bicarbonato de sodio a dosis de 1 – 2 mEq/kg en bolo y repetir cada 5 minutos hasta que el QRS se normalice y la hipotensión se resuelva.
C. Tomar medidas de detoxificación extracorpórea: Diuresis forzada o hemodiálisis.
D. Realizar monitorización cardiaca continua y control electrocardiográfico cada 4 horas.
(C)
Los antidepresivos tricíclicos (ADT), son un grupo de medicamentos farmacológicamente relacionados usados para el tratamiento de la depresión, el dolor neuropático, la migraña, déficits de atención y trastornos de pánico y obsesivo compulsivo. Actualmente en Colombia tiene registro INVIMA la amitriptilina, Imipramina, clomipramina y la doxepina. Estos fármacos se caracterizan por su buena absorción gastrointestinal, rápida distribución y su capacidad de alcanzar altas concentraciones tisulares que pueden ser de 10 a 100 veces mayores que las concentraciones plasmáticas, encontrándose solo bajas cantidades en este último. Estas características explican por qué las medidas de detoxificación extracorpórea como la diuresis forzada o la hemodiálisis son inefectivas en el tratamiento de la intoxicación. Por esta razón, usted NO debería considerar estas medidas como parte del abordaje de esta paciente. Los efectos de los ADT se resumen en 3 mecanismos:
- Inhibición de la recaptación de neurotransmisores (Norepinefrina, serotonina, dopamina).
- Bloqueo de receptores periféricos: alfa1, dopaminérgico, histaminérgico, muscarínicos y serotoninérgicos.
- Bloqueo de canales rápidos de sodio y rectificadores tardíos de potasio.
Esto explica los síntomas de la intoxicación por este grupo de medicamentos: Alteración del estado de conciencia: Desde agitación y delirio hasta somnolencia, estupor o coma. Hipotensión arterial que puede evolucionar a shock refractario, taquicardia sinusal estable, convulsiones tónico-clónicas generalizadas, hipertermia, midriasis, mucosas secas, disminución del peristaltismo, retención urinaria y arritmias de predominio ventricular.
Siempre debe tomarse un electrocardiograma en el paciente intoxicado con ADT ya que permite orientar el diagnóstico y tomar decisiones sobre el tratamiento. Por ello todos los pacientes necesitan un electrocardiograma y monitorización continua. Uno de los hallazgos más importantes en el EKG es un QRS mayor de 100 milisegundos.
- El carbón activado es una medida de descontaminación y puede ser administrado durante las primeras horas posterior a la intoxicación. Se administra en una dosis única de 1 g (kg de peso, disuelto en una solución al 25%, sin necesidad de catártico. Esta paciente se encuentra en un periodo de tiempo temprano en el que aún es posible la administración de carbón activado.
- En caso de un QRS >100 ms, arritmias de complejo ancho y/o hipotensión se recomienda el uso de bicarbonato de sodio a dosis de 1 – 2 mEq/Kg en bolo, el cual se puede repetir cada 5 minutos hasta que el QRS se normalice o la hipotensión se resuelva, cuidando no sobrepasar un pH sérico >7,55.
- Recuerde en estos casos hacer un monitoreo cardiaco continuo y/o realizar un electrocardiograma de control cada 4 horas.
Mujer de 27 años, consulta a primer nivel por cuadro clínico de 72 horas de evolución consistente en dolor abdominal bajo asociado a disuria. Tiene antecedentes de 3 episodios de ITU baja en los últimos 6 meses, además de ser sexualmente activa con dos parejas masculinas con uso de preservativo ocasional. Al examen físico se encuentra en regular estado general, T 38.7°C, dolor a la palpación profunda en hemiabdomen bajo. La exploración con espéculo evidencia leucorrea purulenta abundante y dolor a la movilización cervical. Analítica: leucocitos 18.000, VSG 9 mm/h, gravindex (-). Uroanálisis: 2 leucocitos/hpf, 1-2 hematies/hpf, nitritos (-), ++ de bacterias.
¿Cuál de los siguientes esquemas de tratamiento iniciaría en esta paciente?
- Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6 horas + doxiciclina 100 mg VO c/12 horas
- Levofloxacina 500 mg VO c/24h
- Ceftriaxona 250 mg IM DU + azitromicina 1 g VO DU + Levofloxacina 500 mg VO c/24h
- Ceftriaxona 250 mg IM DU + doxiciclina 100 mg VO c/12 horas
(A)
Ante un cuadro clínico de dolor abdominal bajo, leucorrea purulenta y dolor a la movilización cervical en una paciente sexualmente activa se debe pensar indudablemente en enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
Con relación a la EPI, recordemos que en el 2021 la CDC publicó cambios en sus directrices respecto al manejo ambulatorio y hospitalario. Por lo anterior, es necesario recordar los criterios para hospitalización en EPI:
* Embarazo
* Fracaso/intolerancia a la terapia oral
* Absceso tubo-ovárico
* Esquema terapéutico de elección no disponible
* No se puede descartar una emergencia quirúrgica
* Enfermedad clínicamente severa (P. Ej., fiebre ≥ 38.5°C, náuseas y vómitos)
Esta paciente presenta un criterio de hospitalización que hace parte del espectro de la enfermedad clínicamente severa (fiebre de 38.7°C), por lo que se debe iniciar manejo triconjugado de primera línea con ceftriaxona 1 gramo cada 24 horas más doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas más metronidazol 500 mg VO o IV cada 12 horas, hasta obtener mejoría, para pasar al tratamiento vía oral hasta que se completen los 14 días. No obstante, en esta ocasión, el autor quiso evaluar esquemas alternativos en caso de no contar con el tratamiento de primera línea recién comentado. Como regímenes alternativos están: ampicilina sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas más doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas, o clindamicina 900 mg IV cada 8 horas más gentamicina IV o IM con dosis de carga de 2 mg/kg seguida de dosis de mantenimiento de 1,5 mg/kg cada 8 horas, que también puede darse en dosis única diaria de 3-5 mg/kg.
Varón de 45 años, que acude al servicio de Urgencias por cuadro clínico de 1 día de evolución consistente en dolor progresivo, fotofobia y visión borrosa en campo ocular derecho (COD). Es usuario de lentes de contacto. Examen físico: signos vitales estables, agudeza visual 20/20 en COI y 20/40 en COD, pupilas reactivas. A la exploración se evidencia en COD: inyección conjuntival, edema corneal con úlcera central, infiltrados en sus bordes e hipopion.
¿Cuál de los siguientes es el tratamiento correcto?
- Moxifloxacina tópica
- Vancomicina tópica
- Aciclovir VO + Aciclovir tópico
- Ceftriaxona IV + ceftriaxona tópica
(A)
El inicio rápido de dolor ocular progresivo, unilateral, asociado a fotofobia, inyección conjuntival y alteración de la visión sugieren indudablemente un cuadro clínico de queratitis. Además, la presencia de una úlcera central con infiltrados en sus bordes y un hipopion sugieren fuertemente etiología bacteriana.
La queratitis bacteriana (QB) es la causa más común de ulceración supurada de la córnea. Aunque se desconocen cifras en países en vía de desarrollo, se sabe que la QB es la principal causa de ceguera corneal en las naciones en desarrollo, generalmente relacionada con el trauma ocular. Los factores predisponentes son: el uso de lentes de contacto, trauma, cirugía corneal, enfermedad de la superficie ocular, enfermedades sistémicas e inmunosupresión. Se considera que N. gonorrhoeae, C. diphtheriae, H. aegyptius y L. monocytogenes pueden afectar córneas intactas. Por el contrario, la integridad comprometida del epitelio corneal causada por el uso de lentes de contacto, trauma corneal o cirugía corneal es un factor importante que predispone al desarrollo de QB por otros gérmenes. Por ejemplo, merecen mención especial los lentes de contacto (el caso de este paciente), ya que son el principal factor de riesgo para adquirir esta patología, dado por la formación del biofilm, una capa viscosa compuesta de polímeros orgánicos producidos por bacterias incrustadas en las lentes de contacto que puede proteger a las bacterias patógenas de las sustancias antibacterianas y proporciona un nido para la infección por un patógeno en especial, Pseudomonas spp.
Los antibióticos fortificados para aplicación tópica (gotas) son el tratamiento de elección de la QB. Dado que esta afección puede conducir rápidamente a una pérdida de la visión irreversible y a la destrucción de la córnea, se considera una urgencia oftalmológica y el tratamiento debe iniciarse inmediatamente de forma empírica. Como este paciente es usuario de lentes de contacto, debemos escoger opciones que ofrecen cobertura frente a Pseudomonas spp como lo son: ceftazidima, moxifloxacino o tobramicina.
Bonus para futura pregunta en el simulacro #1:
Recuerda que el único escenario en el cual debe usarse tratamiento sistémico en la QB es cuando el microorganismo causante es N. gonorrhoeae.
Mujer de 31 años, es traída al servicio de Urgencias por su hermano luego de encontrarla inconsciente en el baño de su casa. Refiere familiar que tiene antecedente de trastorno por consumo de alcohol, uso de cannabis y otras drogas recreativas. Al examen físico presenta FC 55 lpm, FR 9 rpm, PA 95/71 mh, SatO2 94% con oxigenoterapia. No obedece a órdenes, pero responde ante estímulos dolorosos. También se evidencia piel seca, extremidades frías, con múltiples marcas punzantes en miembros superiores e inferiores, miosis bilateral. Analítica: Hb 11 g/dL, leucocitos 10.000, glicemia central 75 mg/dL. Con base a su sospecha clínica, ¿Cuál de los siguientes antídotos iniciaría en esta paciente?
- Buprenorfina
- Naloxona
- Naltrexona
- Flumazenil
(B)
La presencia de alteración del estado de conciencia, bradicardia, depresión respiratoria y miosis bilateral en una paciente con múltiples heridas punzantes en miembros superiores e inferiores sugieren indudablemente un toxidrome narcótico opioide (probablemente heroína).
Si bien es cierto que la mayoría de las intoxicaciones solo requieren tratamiento sintomático y de soporte, en algunos casos de no ser administrado oportunamente el tratamiento específico (antídoto), el pronóstico será sombrío. Entonces, cada nivel de atención debe disponer de antídotos según el grado de complejidad y la capacidad operativa de la institución. En este caso, ante un toxidrome narcótico opioide, la naloxona sería el antídoto de elección. La naloxona es un antagonista competitivo de los receptores opioides con un rápido inicio de acción que oscila entre los 2-3 minutos. Este medicamento neutraliza los efectos de los opioides, restablece el patrón respiratorio y contrarresta el efecto depresor en SNC. Ojo, este medicamento se administra lentamente para prevenir el síndrome de abstinencia agudo. Dado que la duración de la acción de la naloxona depende de la dosis y es más corta que la de la mayoría de los opiáceos, puede ser necesario repetir varias dosis hasta lograr la estabilización.
La presentación de la naloxona es en ampollas de 0.4 mg, y la dosis inicial se realiza con un bolo de 0.04 a 0.1 mg si el paciente es dependiente a los opioides y de 0.4 mg en pacientes no dependientes. Se debe aumentar progresivamente a 2 mg y 10 mg cada 3 a 5 minutos, hasta lograr respiración espontánea. Si no hay respuesta con 10 mg, es poco probable que sea un opioide la causa de la depresión respiratoria y se debe reevaluar el diagnóstico.
Para futuras preguntas ten presente que en pediátricos menores de 20 kg se debe iniciar con 0.1 mg/kg en bolo, y repetir cada 3 minutos, hasta revertir la depresión respiratoria. En mayores de 20 kilos igual dosificación que en los adultos.
Femenina de 36 años, primigestante de 26 semanas, consulta por disuria asociado a escalofríos y adinamia desde hace 1 semana, junto polaquiuria desde hace 4 meses. Signos vitales: T° de 38.1°C, PA de 110/60 mmHg y FC de 110 lpm. Al examen físico hay dolor a la palpación en ángulo costovertebral derecho. FCF de 175 lpm. El resto del examen físico es normal. El uroanálisis es sugestivo de una infección urinaria. El urocultivo se encuentra pendiente. ¿Cuál es el tratamiento adecuado para esta paciente?
A. Nitrofurantoína 100 mg VO cada 12 horas por 7 días.
B. Fosfomicina 3 gr VO dosis única.
C. Iniciar aztreonam 2 gr IV cada 6 horas.
D. Iniciar ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas.
(D)
El cuadro clínico de esta paciente: disuria, fiebre, escalofríos, taquicardia materna y sensibilidad en ángulo costovertebral asociado a un uroanálisis sugestivo de infección de vías urinarias sugiere la presencia de una pielonefritis aguda. La pielonefritis durante la gestación se considera un factor de riesgo importante para complicaciones maternofetales graves: sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda, trabajo de parto pretérmino, entre otras. Por lo tanto, ante la sospecha de este diagnóstico se requerirá hospitalización e inicio de manejo antibiótico IV emperico (Teniendo en cuenta dosis óptimas, indicaciones y contraindicaciones de los antibióticos) mientras se esperan los resultados del urocultivo. De esta forma, una vez la paciente se encuentre afebril y tenga una mejora clínica durante 48 horas, se podrá realizar un cambio a antibióticos orales basados en los resultados del urocultivo.
Recordemos que nos podemos enfrentar a 3 entidades relacionadas a infección del tracto urinario durante el embarazo:
- Bacteriuria asintomática: El diagnóstico de bacteriuria asintomática se realiza al encontrar crecimiento bacteriano significativo (≥105 UFC/ml en una muestra orina espontánea o ≥102 UFC/ml en una muestra recogida por sonda vesical) en ausencia de síntomas compatibles con infección del tracto urinario. La importancia de su tratamiento radica, es que sin este un 40% de las bacteriurias asintomáticas se tornaran a una infección sintomática aumentando el riesgo de complicaciones. Algunos antibióticos recomendados son: Nitrofurantoina, y la fosfomicina en dosis única. Tenga en cuenta que estos antibióticos no alcanzan niveles terapéuticos en los riñones por lo que no se deben usar si se sospecha de pielonefritis (Respuestas A y B incorrectas.
- Cistitis aguda: El diagnostico se realiza en presencia de síntomas como urgencia urinaria, polaquiuria, disuria, malestar suprapúbico y un urocultivo con crecimiento bacteriano significativo. Las opciones de tratamiento empírico incluyen: betalactámicos, nitrofurantoina y fosfomicina.
- Pielonefritis aguda: El cuadro de esta paciente es sugestivo de una pielonefritis aguda el cual se confirmaría con la presencia de un urocultivo con crecimiento significativo ≥103 UFC/ml de un uropatogeno. Como ya se mencionó, la pielonefritis conlleva a un alto riesgo durante el embarazo. Por lo tanto, el manejo intravenoso se suele ser con antibióticos intravenosos: Aztreonam 1 gr IV cada 8 horas (Respuesta C incorrecta ya que es una dosis inadecuada), Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas (Manejo adecuado para esta paciente dentro de las opciones de respuesta), cefepime 1 gr IV cada 12 horas, entre otros.
Femenina de 32 años presenta dolor en hemiabdomen inferior desde hace 3 días el cual ha empeorado significativamente en las últimas 3 horas asociado a sangrado vaginal con coágulos. Tiene antecedente de útero bicorne y ciclos menstruales irregulares. No recuerda su FUM. Signos vitales: PA de 90/50 mmHg y FC 120 lpm. Al examen físico hay signos de defensa abdominal y hay sangrado moderado con coágulos en cuello uterino. Una prueba de embarazo en orina es positiva. La eco-transvaginal evidencia un saco gestacional en cuerno uterino izquierdo y líquido libre en fondo de saco posterior de la pelvis. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar exploración quirúrgica.
B. Realizar dilatación y legrado uterino.
C. Solicitar niveles de beta-hCG en suero.
D. Iniciar tratamiento con metotrexato.
(A)
Es altamente probable que esta paciente con abdomen agudo (Dolor abdominal intenso y signos de defensa abdominal) tenga un hemoperitoneo relacionado a la ruptura de un embarazo ectópico. Aunque la mayoría de los embarazos ectópicos ocurren en la ampolla de la trompa de Falopio, también pueden ocurrir en otras ubicaciones, en este caso un embarazó ectópico cornual o intersticial. Los factores de riesgo para embarazos ectópicos cornualesi incluyen anomalías en la anatomía uterina como el útero bicorne que presenta esta paciente. Sea cual sea el caso, un embarazo ectópico debe sospecharse ante una paciente embarazada sin evidencia de embarazo intrauterino (Como esta paciente) asociado a cualquiera de los siguientes criterios:
- Masa anexial extra ovárica que contiene un saco gestacional o sangrado intraperitoneal en las eco-transvaginal.
- Una beta-hCG sérica que aumenta de manera anormal (<35% en dos días).
- Dolor abdominal y/o sangrado vaginal, en pacientes con factores de riesgo para embarazo ectópico.
La elección de realizar manejo quirúrgico con el fin de extirpar el embarazo ectópico y lograr la hemostasia se basa en los siguientes criterios:
- Inestabilidad hemodinámica – Hipotensión y taquicardia – como en esta paciente.
- Signos o síntomas de ruptura inminente: signos de irritación peritoneal o evidencia de sangrado intraperitoneal (En ecografía) que sugiera ruptura, como en esta paciente.
- Embarazo heterotópico.
- Anomalías clínicamente importantes en pruebas de laboratorio que contraindiquen el manejo con metotrexato: inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa (Tuberculosis) y enfermedad por úlcera péptica son algunos ejemplos.
Femenina de 28 años consulta al presentar una prueba de embarazo positiva. Actualmente presenta 11 semanas de gestación por FUM. Sus signos vitales y examen físico son normales. La eco-transvaginal evidencia una franja endometrial engrosada, pero no hay gestación intrauterina ni masas anexiales. Se toma una Beta-hCG cuantitativa de ingreso de 1100 mlU/ml y las 48 horas de es 1370 mlU/ml. La paciente decide realizarse un legrado ya que no desea ser madre aún por lo que este procedimiento se le es realizado. Al día siguiente el nivel de beta-hCG es de 1566 miu/ml. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Iniciar manejo con metotrexato.
B. Administrar misoprostol intravaginal.
C. Medir niveles de progesterona sérica.
D. Brindar tranquilidad a la paciente y dejar en observación.
(B)
El diagnóstico de una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es complejo debido a la falta de especificidad de sus síntomas y signos; no obstante, esta paciente presentó un cambio en su patrón de sangrado (tenía amenorrea y empezó a sangrar), acompañado de dolor pélvico, evidencia de sensibilidad uterina o anexial en el examen pélvico y secreción cervical purulenta. La EPI es una infección polimicrobiana del tracto genital superior. Los factores de riesgo incluyen: edad < 25 años, múltiples parejas sexuales y uso inconsistente de protección de barrera (Esta paciente usa un DIU como método anticonceptivo el cual no protege contra infecciones de transmisión sexual).
Recordemos, además, que el diagnóstico de la EPI dependerá de la bibliografía que se use, si seguimos los lineamientos de la guía de práctica clínica colombiana de Infecciones de Transmisión Sexual del 2013, plantea que el diagnóstico de EPI se hará con 1 de los siguientes:
- Presencia de dolor abdominal bajo.
- Dolor a la palpación de los anexos.
- Dolor a la movilización del cérvix.
Y deberá asociarse a uno de los siguientes criterios:
- Secreción endocervical purulenta.
- Flujo vaginal o dolor abdominal de rebote.
- Temperatura corporal mayor o igual a 38 °C.
- Recuento leucocitario mayor a 10.500, o conteo de neutrófilos mayor a 80%.
El Centro de Control y Prevención de enfermedades de Estados unidos (CDC, por sus siglas en inglés) también incluye el aumento de la proteína C reactiva (PCR), el aumento de la velocidad de sedimentación globular, la presencia de abundantes leucocitos en el examen de flujo y pruebas positivas para N. gonorrhoeae, C. trachomatis o ambas.
En paciente usuaria de DIU, solo será necesario retirarlo si no existe mejoría clínica en las primeras 72 horas y en esos casos es conveniente solicitar cultivo microbiológico del mismo, teniendo en cuenta que existe asociación entre Actinomyces y DIU, germen que suele ocasionar cuadros graves de salpingitis y abscesos tuboováricos. Es limitada la evidencia de ensayos clínicos sobre la indicación de retirar o no el DIU en mujeres que presentan EPI, se considera que el retiro del DIU podría estar asociado con mejores resultados a corto plazo, pero la decisión del retiro debe ser balanceada con el riesgo de embarazo en aquellas pacientes que hayan tenido relaciones sexuales desprotegidas en los 7 días previos.
Femenina de 24 años consulta por dolor pélvico intermitente desde hace un mes el cual se ha vuelto constante desde hace 2 días, sin mejora con la administración de ibuprofeno. Refiere sangrado vaginal anormal leve desde hace un mes. Tiene el antecedente de colocación de un DIU liberador de progestina hace 2 años con posterior desarrollo de amenorrea. En el examen pélvico bimanual hay dolor uterino y anexial bilateral. A la especuloscopia los hilos del DIU son visibles en el cuello uterino y se observa una secreción cervical purulenta. ¿Cuál es la sospecha clínica principal de esta paciente?
A. Endometriosis.
B. Enfermedad pélvica inflamatoria.
C. Adenomiosis.
D. Pólipos endocervicales.
(B)
El diagnóstico de una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es complejo debido a la falta de especificidad de sus síntomas y signos; no obstante, esta paciente presentó un cambio en su patrón de sangrado (tenía amenorrea y empezó a sangrar), acompañado de dolor pélvico, evidencia de sensibilidad uterina o anexial en el examen pélvico y secreción cervical purulenta. La EPI es una infección polimicrobiana del tracto genital superior. Los factores de riesgo incluyen: edad < 25 años, múltiples parejas sexuales y uso inconsistente de protección de barrera (Esta paciente usa un DIU como método anticonceptivo el cual no protege contra infecciones de transmisión sexual).
Recordemos, además, que el diagnóstico de la EPI dependerá de la bibliografía que se use, si seguimos los lineamientos de la guía de práctica clínica colombiana de Infecciones de Transmisión Sexual del 2013, plantea que el diagnóstico de EPI se hará con 1 de los siguientes:
- Presencia de dolor abdominal bajo.
- Dolor a la palpación de los anexos.
- Dolor a la movilización del cérvix.
Y deberá asociarse a uno de los siguientes criterios:
- Secreción endocervical purulenta.
- Flujo vaginal o dolor abdominal de rebote.
- Temperatura corporal mayor o igual a 38 °C.
- Recuento leucocitario mayor a 10.500, o conteo de neutrófilos mayor a 80%.
El Centro de Control y Prevención de enfermedades de Estados unidos (CDC, por sus siglas en inglés) también incluye el aumento de la proteína C reactiva (PCR), el aumento de la velocidad de sedimentación globular, la presencia de abundantes leucocitos en el examen de flujo y pruebas positivas para N. gonorrhoeae, C. trachomatis o ambas.
En paciente usuaria de DIU, solo será necesario retirarlo si no existe mejoría clínica en las primeras 72 horas y en esos casos es conveniente solicitar cultivo microbiológico del mismo, teniendo en cuenta que existe asociación entre Actinomyces y DIU, germen que suele ocasionar cuadros graves de salpingitis y abscesos tuboováricos. Es limitada la evidencia de ensayos clínicos sobre la indicación de retirar o no el DIU en mujeres que presentan EPI, se considera que el retiro del DIU podría estar asociado con mejores resultados a corto plazo, pero la decisión del retiro debe ser balanceada con el riesgo de embarazo en aquellas pacientes que hayan tenido relaciones sexuales desprotegidas en los 7 días previos.
Femenina de 20 años consulta por disuria de 8 días, luego de haber consultado por el mismo cuadro hace una semana y haber completado un curso de 7 días de nitrofurantoína sin mejora. Signos vitales T° de 36,7 °C, PA de 118/74 mm Hg y FC de 68 lpm. En la especuloscopia hay secreción cervical espesa y amarilla, y el cuello uterino es doloroso a la movilización y sangra al contacto con un hisopo. El análisis de orina es positivo para esterasa leucocitaria, pero negativo para nitritos y sangre. La prueba de embarazo en orina es negativa y la eco-transvaginal es normal. Se obtienen hisopos cervicales para realizar más pruebas. ¿Cuál de los siguiente es el esquema antibiótico adecuado para esta paciente?
A. Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14 días + Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 días.
B. Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + Metronidazol 500 mg vía oral cada 8 horas por 7 días.
C. Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Gentamicina a dosis de 7 mg/kg peso IV cada 24 horas + Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 días.
D. Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + Gentamicina dosis de carga de 2 mg/kg de peso, luego continuar a 7 mg/kg de peso al día.
(A)
El cuadro clínico de esta paciente es altamente sugestivo de una enfermedad pélvica inflamatoria en donde los agentes bacterianos más frecuentes son C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Ante su sospecha clínica, se debe iniciar un tratamiento empírico para prevenir la transmisión a las parejas sexuales y disminuir el riesgo de secuelas a largo plazo (embarazo ectópico, infertilidad). Actualmente el tratamiento antibiótico recomendado se basa en la combinación de 3 medicamentos:
- Ceftriaxona intramuscular 500 mg dosis única.
- Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días.
- Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días.
Para aquellas pacientes que no pueden tolerar la doxiciclina, la azitromicina (1g vía oral por semana durante dos semanas) es una alternativa; Para aquellas pacientes que no pueden tolerar el metronidazol, la clindamicina 450 mg por vía oral cada seis horas es una alternativa.
El tratamiento hospitalario (Cuando hay indicaciones) debe basarse en terapia endovenosa, que debe ser continuada hasta 24 horas después de que la paciente experimente mejoría clínica. En ese orden de ideas, el manejo intrahospitalario se basa en la combinación de los siguientes antibióticos:
- Clindamicina 600 mg Intravenosa cada 6 horas.
- Gentamicina intravenosa con una dosis de carga de 2 mg/kg peso, seguido de una única dosis diaria de 7 mg/kg peso.
Si bien la opción de respuesta D, es un manejo aceptado para el tratamiento de la EPI, esta paciente no presenta criterios de hospitalización: embrazo, enfermedad clinicamente severa, intolerancia a la vía oral, absceso tubo-ovárico, emergencia quirúrgica, falla al tratamiento oral. Por lo tanto, la combinación de clindamicina + gentamicina no se encuentra indicada en esta paciente.
Femenina de 51 años consulta por sudoración nocturna y sofocos desde hace 4 meses, asociado a cefaleas, dispareunia, urgencia miccional y palpitaciones e irritabilidad. La paciente refiere que no ha estado durmiendo bien, y que siente mareos a lo largo del día por “intensas sensaciones de calor”. Tiene antecedentes de miomatosis uterina por lo que fue sometida a una histerectomía hace 5 años. Sus signos vitales son normales. Al examen físico destaca la presencia de tejido vulvovaginal delgado y seco con algunas fisuras. Los paraclínicos de rutina y la función tiroidea son normales. ¿Cuál es el diagnostico más probable de esta paciente?
A. Síndrome genitourinario.
B. Liquen escleroso.
C. Vaginismo.
D. Enfermedad de Paget extra-mamaria.
(A)
El cuadro clínico de esta paciente: sudoración nocturna, sofocos, cefaleas y palpitaciones a la edad de 51 años son altamente sugestivos de síntomas vasomotores debidos a la menopausia. El síndrome genitourinario de la menopausia (SGUM), se trata de un conjunto de síntomas molestos y hallazgos a la exploración física, asociados fisiopatológicamente a la disminución de estrógenos y otras hormonas sexuales, que involucran el tracto genitourinario (Aunque no se limita a síntomas genitales, sexuales o urinarios). Los cambios genitourinarios, a diferencia de la sintomatología vasomotora, no se resuelven con el tiempo, tienen un carácter gravativo y puede incluso tener un impacto significativo en la calidad de vida y salud física, mental y sexual de las mujeres. El SGUM puede incluir, pero no se limita a síntomas genitales: sequedad, ardor e irritación; Síntomas sexuales: falta de lubricación, malestar, dispareunia o disfunción sexual y Síntomas urinarios: urgencia miccional, disuria e infecciones urinarias recurrentes. La sospecha de este síndrome aumenta ante la presencia de dispareunia secundaria a la sequedad vaginal y los hallazgos al examen físico pueden incluir ulceraciones y fisuras producidas durante el coito y, en su forma más grave se evidencia una superficie vaginal delgada, friable e hipopogmentada con petequias, ulceraciones, inflamación, desgarros, hasta fibrosis y obliteración de la vagina. Si bien las pruebas de laboratorio no se requieren para establecer el diagnostico y no se recomiendan de forma rutinaria, en algunos casos pueden ayudar al enfoque y evaluación de la respuesta al tratamiento. Por ejemplo: valores superiores a 5 en la medición del pH vaginal tiene cierta correlación con los síntomas clínicos. El objetivo del tratamiento es la mejora de síntomas y de calidad de vida en donde encontramos terapia farmacológica (principalmente hormonal, como los estrógenos vaginales) y la no farmacológica (Lubricantes, humectantes, ejercicios de estiramiento vaginal, etc).
Femenina de 45 años G3P3 consulta por sangrado menstrual abundante y prolongado. Las menstruaciones ocurren a intervalos regulares de 28 días y dura 7 días con flujo abundante. Sus signos vitales son normales. Al examen físico hay un útero firme, irregular, de tamaño consistente a un embarazo de 15 semanas. Un hemograma evidencia anemia microcitica. Una ecografía pélvica evidencia múltiples masas intramurales en un útero irregular. La paciente refiere haber culminado su maternidad por lo que le gustaría un tratamiento definitivo para sus síntomas por lo que se programa para histerectomía total en 2 meses. ¿Cuál es el adecuado previo a la intervención quirúrgica?
A. Anticonceptivos orales de solo progestágeno.
B. Manejo con leuprolida.
C. Terapia con ácido tranexámico.
D. Anticonceptivos orales combinados de estrógenos y progestágenos.
(B)
Es probable que las alteraciones en la menstruación de esta paciente sean secundarias a la presencia de leiomiomas, los cuales se pueden visualizar en la ecografía ya realizada como múltiples masas intramurales. Además, esta paciente refiere que tiene una paridad satisfecha, por lo que se programa para la realización de una histerectomía, sin embargo, durante el abordaje prequirúrgico se requiere manejo para disminuir el tamaño del útero miomatoso y para corregir la anemia disminuyendo la pérdida de sangre. Se encuentra indicada la terapia con leuprolida (Un agonista de GnRH) para pacientes con leiomiomas uterinos grandes y/o múltiples, 2 a 3 meses antes de la cirugía. La leuprolida puede reducir el tamaño de los miomas al inducir hipoestrogenismo e hipoprogesteronismo. Una reducción en el tamaño de un útero leiomiomatoso disminuye el tiempo quirúrgico, acelera la recuperación posoperatoria e incluso puede permitir la realización de una histerectomía vaginal que generalmente causa menos pérdida de sangre que una histerectomía abdominal. Además, la leuprolida también ayuda a tratar la menorragia al inducir amenorrea, lo que mejora los niveles de hemoglobina antes de la cirugía.
- Las píldoras anticonceptivas de solo progestágenos pueden indicarse en ciertas ocasiones ante la presencia de un sangrado uterino anormal. Sin embargo, existe una alta evidencia de que este tipo de anticonceptivos podría aumentar el tamaño de los miomas, por lo tanto, no se recomienda su uso en esta paciente.
- La terapia a corto plazo con ácido tranexámico se puede usar para tratar la menorragia grave y se puede administrar poco antes de una histerectomía para reducir el sangrado durante la cirugía. Sin embargo, no tiene efecto sobre el tamaño de los miomas.
- La terapia anticonceptiva oral combinada es eficaz para reducir el flujo sanguíneo menstrual y se ha demostrado que puede disminuir la indicidencia de leiomiomas. Sin embargo, no es eficaz para disminuir el tamaño de estos.
Recién nacido de 28 semanas de gestación desarrolla taquipnea, cianosis y retracciones subcostales poco después de su nacimiento. Su madre no tuvo control prenatal. Al examen físico los ruidos respiratorios en encuentran disminuidos en ambos campos pulmonares. Una radiografía de tórax evidencia densidades reticulares finas difusas bilaterales. ¿La administración prenatal de cuál de los siguientes esquemas habría prevenido la condición actual de este neonato?
A. Betametasona 6 mg IM cada 24 horas por 2 dosis.
B. Dexametasona 12 mg IM cada 12 horas por 4 dosis.
C. Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis.
D. Betametasona 12 mg IM cada 12 horas por 2 dosis.
(C)
Los signos clínicos de este neonato: taquipnea, retracciones subcostales, cianosis y disminución de los ruidos respiratorios a la auscultación, junto con los hallazgos en las imágenes: densidades reticulares finas difusas o en vidrio deslustrado y el antecedente de parto pretérmino sin atención prenatal hacen que el síndrome de dificultad respiratoria neonatal sea el diagnóstico más probable. Se recomienda el uso de corticosteroides para pacientes entre la semana 24 y 33.6 de gestación con inminencia de parto pretérmino en los próximos 7 días. Esta recomendación se encuentra soportada por todas las sociedades científicas y se ha demostrado que ha logrado impactar favorablemente sobre desenlaces adversos importantes relacionados con la prematuridad como lo son el síndrome de dificultad respiratoria tanto en su incidencia como en su severidad y la muerte del recién nacido. Los siguientes son los esquemas validados para su uso:
- Betametasona 12 mg IM y repetir una segunda dosis en 24 horas.
- Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis (Respuesta correcta).
Los glucocorticoides como la betametasona y la dexametasona promueven la madurez pulmonar fetal y aumentan la producción de surfactante a través de la estimulación de los neumocitos tipo II. Estos se deben administrar al menos 48 horas antes del parto en pacientes en con riesgo de parto pretérmino, para garantizar el tiempo suficiente para que surtan efecto.
Femenina de 30 años G2P1 con gestación de 31 semanas consulta por inicio espontaneo de trabajo de parto. Sus controles prenatales se encuentran al día y no tiene antecedentes de importancia. Signos vitales: FC de 90 lpm, FR de 17 rpm y PA de 130/80 mmHg. Al examen físico el abdomen es doloroso y ha tenido 8 contracciones en la última hora. Presenta 3 cm de dilatación cervical. El monitoreo fetal es categoría I. Se administra dexametasona e indometacina. ¿Cuál de los siguientes también se encuentra indicado en esta paciente?
A. Realizar cesárea de emergencia.
B. Administrar inmunoglobulina anti-RhD.
C. Administrar sulfato de magnesio.
D. Administrar azitromicina profiláctica.
(C)
La neuroprotección fetal con sulfato de magnesio se encuentra indicada si se prevé un parto pretérmino de menos de 32 semanas de gestación. Además, el sulfato de puede administrarse en combinación con agentes tocolíticos (Como esta paciente en la que se inicia administración de indometacina) para retrasar el trabajo de parto hasta 48 horas permitiendo así la acción de los corticosteroides prenatales para inducir la madurez pulmonar fetal. El sulfato de magnesio no tiene ningún papel en la uteroinhibición. Sin embargo, su efecto neuroprotector está claramente demostrado, ya que ha logrado disminuir tanto el número como la gravedad de la parálisis cerebral. Para tal efecto, se debe administrar este fármaco ante la inminencia de parto en las próximas 6 horas o parto programado en las próximas 24 horas, solo por un periodo máximo de 24 horas. Se debe iniciar un bolo de 4-6 gramos en 30 minutos seguido de una infusión de 1-2 gramos/hora. Si pasadas 12 horas de la infusión no ha sucedido el parto, se debe reevaluar el escenario clínico y definir su continuidad o no. Además, se debe monitorizar la frecuencia cardiaca, respiratoria y presión arterial de la paciente. Ya que, ante la presencia de signos de intoxicación por sulfato de magnesio se indica la administración de gluconato de calcio.
- Esta paciente tiene 31 semanas de gestación y no hay evidencia de un riesgo de muerte materna o fetal. La principal prioridad es retrasar el parto hasta 48 horas para permitir la administración de corticosteroides prenatales y brindar profilaxis contra la parálisis cerebral. Esta paciente no tiene indicaciones de cesárea de emergencia.
- La inmunoglobulina anti-RhD se administra en mujeres Rh negativas que no están sensibilizadas a los anticuerpos anti-D para prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido. Por lo general, se administra en la semana 28 de gestación y dentro de 72 horas posteriores al nacimiento. En este caso no se menciona el Rh de la paciente. Sin embargo, el buen control prenatal incluye la tipificación ABO y de Rh y nos refieren que no tuvo anomalías, por lo que esta condición es poco probable. Es más importante ahora el trabajo y manejo del parto pretérmino.
- Los antibióticos se encuentran indicados en pacientes con trabajo de parto pretérmino y estado de infección desconocida por estreptococo del grupo B como método profiláctico para infecciones neonatales. Sin embargo, los agentes de primera línea son la penicilina G o la ampicilina, no la azitromicina.
Femenina de 61 años asiste a un control de rutina refiriendo sentirse bien. Se realizó una colonoscopia hace 3 años que resultó normal. Hace 2 años se realizó una prueba de Papanicolau con pruebas para el VPH que no mostró anomalías. Además, reporta una mamografía realizada hace 10 meses que no evidenció anormalidades. Su padre desarrolló cáncer de colon a los 75 años. No tiene otros antecedentes de importancia. Los signos vitales y examen físico son normales. ¿Cuál de las siguientes pruebas de tamizaje indicaría usted en esta paciente?
A. Realizar una nueva mamografía.
B. Realizar una colonoscopia.
C. Realizar una prueba de Papanicolau.
D. Actualmente no requiere otras pruebas.
(D)
La historia clínica de esta paciente, los resultados de sus pruebas de tamizaje y los hallazgos al examen físico no sugieren que tenga un mayor riesgo de morbilidad que la población promedio. No es necesaria una recomendación específica sobre pruebas de tamizaje en este momento para esta paciente de 61 años que actualmente se encuentra al día con todas las pruebas de tamizaje de detección recomendadas para su edad, antecedentes y hallazgos al examen físico. Las recomendaciones que ha seguido esta paciente son:
- Cribado para cáncer de cuello uterino que se realiza cada 5 años en mujeres de entre 30 y 65 años con citología y prueba de ADN-VPH.
- Cribado para cáncer de colon mediante colonoscopia cada 5 años en pacientes con un familiar de primer grado con antecedente de cáncer colorrectal o cada 10 años en la población general.
- Cáncer de mama mediante mamografía cada 2 años en mujeres de entre 50 a 70 años.
Abril, 2 meses y 20 días. La lleva la madre a urgencias porque desde ayer la siente “caliente”, con hiporexia y adinamia, sin otros síntomas. Nació a término, con peso y talla adecuada para la edad gestacional y buena adaptación neonatal. Tiene vacunación completa. Al examen físico, irritable pero se consuela con la madre, se evidencian oídos con leve eritema timpánico bilateral. ¿Qué debemos hacer con Abril?
A. Hospitalizar, ordenar HLG, hemocultivos, punción lumbar e iniciar antimicrobiano inmediato
B. Iniciar manejo con amoxicilina/clavulanato por otitis media aguda
C. Manejo sintomático con acetaminofén y seguimiento en 24 horas
D. Solicitar HLG, PCR, uroanálisis, gram y urocultivo por sonda
(D)
Para enfocar este caso clínico, debemos recordar que el paciente con fiebre sin foco debe ser estudiado de acuerdo a la edad. Empecemos por mencionar que siempre se le debe creer a una madre que dice que su hijo tiene fiebre porque “está caliente”, aunque lo ideal es objetivar la temperatura. De acuerdo a la escala YIOS que se debe aplicar en pacientes de 29-90 días, esta paciente tiene un puntaje <7 (solo está irritable pero se consuela con la madre). También podemos clasificar a la paciente de acuerdo a la clasificación de semáforo de NICE, como verde o riesgo bajo. En este caso, solicitaríamos reactantes de fase aguda (HLG, PCR) y estudios de orina para esclarecer el diagnóstico. Si nos encontramos frente a un niño entre 1-3 meses con mala apariencia y leucocitos <5000 o >15000, se debería realizar una punción lumbar. El riesgo de infección bacteriana seria o grave (IBG) disminuye con la edad, por lo que se podría dar manejo sintomático y seguimiento en <24 horas a pacientes >3 años. Recordemos los criterios de OMA, en un paciente con leve eritema de membranas timpánicas no se podría hacer el diagnóstico.
La fiebre sin foco aparente se define como el aumento de la temperatura corporal en un paciente previamente sano, en el que no se logra identificar la causa de su cuadro febril posterior a una anamnesis y examen físico completos, con buen aspecto al realizar el triángulo de evaluación pediátrica y con una duración de la fiebre menor a 7 días. La mayoría de estos cuadros son causados por una infección viral autolimitada, pero un porcentaje no despreciable es causado por una infección bacteriana grave (IBG). Cuando nos encontramos con una duración de la fiebre >7 días, hablamos de fiebre de origen desconocido y el enfoque sería distinto.
Los niños pueden experimentar entre 4-6 episodios de fiebre al año, de los cuales, el 90% serán virales, pero alrededor del 11-20% corresponderán a IBG, siendo las más habituales las infecciones del tracto urinario, la bacteriemia y la meningitis. A través de los años, se han creado y perfeccionado escalas para predecir el riesgo de IBG, entre ellas la escala YIOS para <3 meses. Finalmente, surgió el Step by Step, que permite una mejor identificación de los pacientes de bajo riesgo susceptibles de manejo ambulatorio y que, comparado con Lab-score y Rochester, es el más apropiado para descartar una IBG con la sensibilidad y el valor predictivo negativo más altos. Debemos recordar que ninguna de estas escalas reemplaza el ojo clínico.
Paciente de 11 años, afroamericano, llevado al consultorio por sus padres por cuadro clínico de un día de dolor intenso en la cadera izquierda, que lo limita para la marcha. En los últimos días, presentó algo de tos leve. Ha acudido a urgencias en varias ocasiones por lo mismo. Se le administró una dosis de ibuprofeno en casa, pero no mejoró el dolor. Niega síntomas acompañantes. Al examen físico, taquicárdico, hidratado, con conjuntivas pálidas, con movimientos activos y pasivos de la cadera dolorosos. En el HLG: Hto 25%, GB 14000. ¿Cuál sería el manejo más apropiado?
A. Realizar HLG con reticulocitos, PCR, gases, ionograma, pruebas de función hepática y renal, LDH, hidratación y nueva dosis de ibuprofeno
B. Realizar HLG con reticulocitos, PCR, gases, ionograma, pruebas de función hepática y renal, LDH, hidratación e iniciar manejo con opioides
C. Iniciar transfusión sanguínea y administrar corticoides
D. Administrar líquidos endovenosos y oxígeno
(B)
La anemia, el historial de hospitalizaciones y el origen étnico de este paciente en combinación con el dolor de cadera sugieren una crisis dolorosa vasooclusiva asociada con una enfermedad de células falciformes. Es probable que esta crisis sea provocada por una infección del tracto respiratorio superior (sugerida por la tos y la leucocitosis en el HLG).
La anemia de células falciformes (ACF) es una enfermedad que se establece a partir de una mutación en el gen de la beta globina secundario a un cambio durante la transcripción genética, que genera la codificación de valina en lugar de ácido glutámico.
Dentro de las manifestaciones clínicas de la enfermedad encontramos las crisis dolorosas o vaso oclusivas, que son la causa más frecuente de consulta al servicio de urgencias en esta población, puede ocurrir a cualquier edad y suele presentarse como el debut de la enfermedad. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo, aunque las regiones más frecuentemente comprometidas son el pecho, la espalda y las extremidades. Pueden presentarse o no cambios como eritema, dolor o edema. Siempre se deben solicitar paraclínicos básicos iniciales, para identificar otras complicaciones.
Como medidas generales, debemos tener en cuenta que la hidratación es fundamental, si el paciente tolera la vía oral se puede estimular la hidratación enteral, pero si el paciente está deshidratado, debemos iniciar líquidos endovenosos (LEV).
En cuanto al oxígeno, la meta de SO2 es >95% para evitar la polimerización de la HbS por hipoxia e hipoxemia. Independientemente de los valores de saturación, se debe considerar oxígeno en pacientes con dolor intenso, hipovolemia o taquicardia, por lo que en este paciente podría ser apropiado iniciar O2 suplementario con cánula nasal.
Las indicaciones de transfusión en el contexto agudo son: Hb <5 y/o Hcto <15 %, insuficiencia cardíaca asociada, anemia sintomática (por secuestro esplénico, crisis aplásica, crisis hemolítica, sangrado), síndrome torácico agudo con caída de la Hb de por lo menos 2 gramos con respecto a la basal conocida o siempre que esté menor a 7 y, en caso de cirugía, para lograr meta de Hb de 9 a 11 g/dL.
En las crisis dolorosas, lo más importante es la analgesia y ésta se debe ajustar según la gravedad del episodio doloroso. Inicialmente, el manejo es con AINES o acetaminofén (10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas), pero si el dolor persiste será necesario iniciar opioides como hidromorfona o morfina. El paciente del caso ya recibió manejo con AINES en casa (ibuprofeno) y no mejoró, por lo que el manejo más adecuado sería con opioides. La intensidad del dolor se debe revalorar cada 15 a 30 minutos con la escala análoga del dolor para ajustar la dosis del medicamento. En las medidas no farmacológicas, se debe estimular la espirometría incentivada para prevenir la aparición de síndrome torácico agudo secundario. Dentro de las medidas no farmacológicas, tenemos el calor local y la terapia física como adyuvantes.
Es importante tener en cuenta los diagnósticos diferenciales o las complicaciones asociadas a una crisis dolorosa. El empeoramiento de la anemia puede indicar supresión de la médula ósea, secuestro hepático o esplénico de sangre o aumento de la hemólisis secundaria a una reacción transfusional hemolítica tardía. Un dolor asociado con distensión abdominal, puede indicar secuestro hepático o esplénico o colecistitis aguda. La ictericia puede indicar aumento de hemólisis o enfermedad hepatobiliar.
Andrés, 5 años, previamente sano. Fue llevado a urgencias por dolor abdominal y vómito de 6 horas de evolución. Su madre, quien está en embarazo, lo llevó inmediatamente después de notar que se había metido en el botiquín donde tiene sus medicamentos. Al examen físico, con facies álgidas y taquicárdico, con dolor abdominal a la palpación. Se evidencian heces de color oscuro. Se solicitan paraclínicos: Hb 13.2, GB 14100, Na 140, K 3.3, Cl 105, Cr 1.1, pH 7.3, pCO2 32, HCO3 16. ¿Cuál es el manejo inicial más apropiado?
A. Deferoxamina
B. Carbón activado
C. N-acetil cisteína
D. Bicarbonato de sodio
(A)
La presencia de dolor abdominal, heces de color oscuro (causadas directamente por el hierro y/o sangrado gastrointestinal), vómitos, leucocitosis y acidosis metabólica con desequilibrio aniónico (140 mEq/L - (105 mEq/L + 16 mEq/L) = 19 mEq/L) en un niño que posiblemente ingirió un medicamento desconocido indica intoxicación aguda por hierro, más aún si su madre está en embarazo, pues usualmente a las gestantes se les formula este suplemento. Las intoxicaciones agudas en menores de 20 años se asocian con aproximadamente 45.000 muertes anuales según la Organización Mundial de la Salud (OMS), representando un problema importante de salud pública. La gran mayoría de los envenenamientos infantiles por hierro no son intencionales y resultan en una toxicidad mínima o nula. Las exposiciones más serias involucran vitaminas prenatales y preparaciones de hierro puro que contienen tabletas de sulfato ferroso, las cuales tienen más hierro elemental por tableta (60 a 65 mg) que otras preparaciones de hierro. Estas tabletas atraen a los niños porque a menudo tienen colores brillantes, están recubiertas de azúcar y tienen la apariencia de dulces. En un estudio de casos y controles el nacimiento de un hermano en los primeros seis meses se identificó como un factor de riesgo para el envenenamiento por hierro en niños menores de tres años (OR 1.9, 95% IC 0.9-3.9 ) y el riesgo fue mayor dentro del primer mes posparto.
En cuanto a la clínica, tenemos cinco fases:
- Estadio gastrointestinal: Se presenta en los primeros 30 minutos a 6 horas después de la ingesta (como en el paciente del caso). Se caracteriza por vómito, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal, acidosis metabólica con polipnea y vómitos.
- Estadio latente (o estabilidad relativa): 6 a 24 horas después de la ingesta. Hay mejoría clínica por redistribución de los tejidos (falsa resolución).
- Estadio de falla multiorgánica: 12 a 48 horas después. Hay shock multicausal: deshidratación, bajo gasto cardiaco, colapso vasomotor, sangrado gastrointestinal, coagulopatía, puede presentar convulsiones, y coma.
- Estadio de falla hepática: 12 a 96 horas después. Hay hipoglucemia, coagulopatía, hiperbilirrubinemia, muerte
- Estadio de secuelas: 2 a 8 semanas después de la ingestión. Puede presentar estenosis en los sitios afectados por corrosión de tracto gastrointestinal, y activación de gérmenes siderófagos, fiebre con o sin diarrea disentérica.
El lavado gástrico podría tener beneficio hasta una hora postingesta, por lo que en este paciente podría ser una potencial respuesta correcta, SIN EMBARGO, el paciente lleva SEIS horas desde el inicio de los síntomas, por lo que podríamos asumir que ya pasó el tiempo de ventana para este tratamiento. La madre lo llevó en cuanto se dió cuenta que estuvo en el BOTIQUIN, pero no VIÓ al paciente consumiendo las tabletas.
El carbón activado tiene una muy buena evidencia para la descontaminación, sin embargo no se debe usar en ingesta de alcoholes, corrosivos y metales (como el hierro) ya que no se ligan al carbón y por lo tanto es inefectiva.
La alcalinización urinaria no se debe realizar rutinariamente, tiene evidencia en intoxicaciones por salicilatos, metotrexate y 2-4 diclorofenoxiacético. Se logra a través de la administración de 1-2 mEq/Kg de bicarbonato de sodio en infusión y el objetivo es aumentar el pH urinario hasta 7,5 u 8, buscando que las formas ionizadas se excreten mejor.
En cuanto a las ayudas diagnósticas, se podrían solicitar rayos X de abdomen (descartar presencia de tabletas o presentación de signos de perforación del tracto gastrointestinal), hemoleucograma (leucocitosis-neutrofilia), glucometría, pH y gases sanguíneos (acidosis metabólica), creatinina, ionograma, hierro sérico (realizar a las 4-6 h postingesta), pruebas de coagulación (prolongadas), bilirrubina total y directa, ALT, AST (elevadas) y fosfatasa alcalina. Los niveles séricos de hierro indican alta gravedad si son mayores de 500 µg/dL o de 350 µg/dL en pacientes sintomáticos. Posterior a la descontaminación y estabilización del paciente, se indica el uso de deferoxamina (quelante de hierro férrico, con excreción por orina y heces) en cuadros clínicos altamente sospechosos de intoxicación grave, hierro sérico ≥350 asociado a acidosis metabólica, vómitos repetidos (como en este paciente), apariencia tóxica o letargia, choque, concentración sérica de hierro mayor de 500 μg/dL, insuficiencia renal, oliguria o anuria. Se inicia infusión continua con 10-15 mg/kg/h y se titula hasta máximo de 30 mg/kg/h (no más de 6 g/día). Se suspende si hay resolución sintomática, hierro sérico menor de 150 μg/dL, ausencia radiológica de tabletas, y/o si se completaron 24 horas de tratamiento.
Valentina tiene 3 años y presenta cuadro clínico de 3 días de evolución de fiebre y odinofagia. Su madre, evidenció hoy un brote en sus glúteos, manos y pies. Al examen físico se encuentra febril y con múltiples vesículas en la boca. De acuerdo con el cuadro clínico descrito, ¿Cuál de los siguientes es el patógeno más probable?
A. Virus del herpes humano 6
B. Parvovirus B19
C. Virus de la varicela zóster
D. Virus Coxsackie A
(D)
El paciente tiene fiebre y una erupción localizada en manos, pies y boca, lo que como primera opción debe hacernos sospechar esta patología. Los virus Coxsackie son un grupo de virus ARN con más de 20 serotipos, dependiendo de sus características se dividen en A y B. La enfermedad de manos, pies y boca y la herpangina son causadas comúnmente por el A, mientras que la pleurodinia y la miocarditis son causadas por el grupo B. Ambos grupos pueden ocasionar meningitis, conjuntivitis o neumonía. La incidencia más alta se da en lactantes y niños pequeños (<10 años). La enfermedad de manos, pies y boca se manifiesta como un brote papulovesicular en palmas, plantas y cavidad oral. En algunos casos, también se ven afectados los brazos, las piernas y los glúteos (como en este paciente). La enfermedad suele ser autolimitada, el diagnóstico suele ser clínico y el manejo es sintomático y de soporte.
- El virus del herpes humano 6 causa la roséola infantil, que puede presentarse con fiebre, odinofagia y un brote no pruriginoso que aparece típicamente cuando desaparece la fiebre. El exantema es MACULAR, no vesicular y compromete típicamente el tronco; la afectación de palmas y plantas es rara. En la cavidad oral se pueden evidenciar pápulas palatinas (manchas de Nagayama), pero no se esperan vesículas orales.
- El parvovirus B19 causa el eritema infeccioso, que puede presentarse con fiebre, odinofagia y una erupción no pruriginosa que aparece unos días después del inicio de la fiebre. El eritema es característicamente malar (aspecto de “mejilla abofeteada”, palidez peribucal y lesiones reticulares o en forma de encaje en el tronco. No se esperarían lesiones vesiculares ni afectación de palmas y plantas.
- El virus de la varicela-zoster causa la varicela, que puede presentarse con fiebre, odinofagia y vesículas en la piel y en la mucosa oral. Típicamente inicia en el tronco y se extiende a la cara y el cuero cabelludo, las palmas de las manos y las plantas de los pies están comúnmente menos involucradas. Además, las lesiones son muy pruriginosas y tienen un aspecto polimorfo porque se aprecian simultáneamente los diferentes estadios de desarrollo (máculas, pápulas, vesículas, erosiones, costras).
Paciente de 2 años, llevado al médico porque su madre lo nota raro. Dice que no se interesa por los objetos que los demás le presentan en un plano cercano y al apuntarle o señalarle algo del ambiente, no lo mira. Cuando lo llaman por el nombre, no gira ni mira a la persona que le está hablando. Cuando sus primos van a la casa a visitarlo, no le gusta jugar con ellos y prefiere estar solo. De acuerdo con la patología que sospecha, ¿Cuál es la escala inicial más apropiada para la tamización en este paciente?
A. Criterios de DSM-V para trastorno del espectro autista
B. Test de M-CHAT: Cuestionario de Autismo en la Infancia- Modificado
C. Test de Goodenough
D. Test de VALE
(B)
El trastorno del espectro autista (TEA) se caracteriza por un deterioro en la interacción social y patrones restrictivos de comportamiento o intereses. En este paciente podemos observar unos signos atípicos en el desarrollo de la Atención Conjunta, la cual se trata de la capacidad de compartir con otros el mismo foco de interés; es una habilidad propia del desarrollo socio-comunicativo de los seres humanos, la cual se pone de manifiesto desde muy temprano y precede la aparición del lenguaje y la interacción con pares. A partir de los 2 meses comienza a evidenciarse la capacidad del niño para “sintonizarse” con las expresiones afectivas de sus cuidadores. A los 6 meses, al alcanzar la posición sedente, pueden mirar e interesarse por los objetos que los demás le presentan en un plano cercano. Entre los 9-10 meses cuando se cualifica la Atención Conjunta; por un lado, el niño logra fijarse en lo que el adulto le señala, algo aparentemente tan simple demuestra que interpreta el gesto universal de apuntar y por esto dirige su mirada hacia el objeto o acción detrás del dedo de su progenitor. En esta misma época cuando los llaman por su nombre, los niños giran, miran a las personas o les sonríen, con lo cual demuestran interés por aquello que el adulto les pretende manifestar. Son las primeras intenciones comunicativas, en las que los niños combinan el gesto manual (apuntar), miradas, y sonidos. Gracias a la iniciativa y respuesta de atención conjunta, se establecen interacciones con los adultos en las que gradualmente se moldean las habilidades comunicativas del niño, hasta que entre los 18 meses y dos años se pone de manifiesto su capacidad de comprender el lenguaje de su entorno y de emplearlo conforme a su contexto cultural.
En los últimos años, se ha observado un importante aumento mundial en su prevalencia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea que se presenta en aproximadamente 1-2 % de la población. La detección temprana del autismo es posible y necesaria, porque una de las principales variables que incide en el pronóstico de las personas con este trastorno es la edad a la cual se haya iniciado la intervención y por esto es fundamental estar atento a los signos y síntomas principales que se dicen en la consulta por parte de los padres. En caso tal de encontrar alteraciones, se debe remitir al pediatra. El pediatra, remitirá a neuropediatría o psiquiatría infantil para la confirmación diagnóstica.
En cuanto a las herramientas de tamización, la más conocida para niños pequeños es el M-Chat-RF, diseñada para niños entre los 16-30 meses (para menores de 3 años). Se trata de 20 preguntas realizadas a los padres, más de dos ítems positivos indican la presencia de RIESGO (no es una herramienta de diagnóstico, solo de CRIBADO).
- Los criterios de DSM V, se aplican para los pacientes mayores de 3 años.
- El test de Goodenough es una evaluación que tiene como finalidad valorar la edad mental y el coeficiente intelectual de un niño y se realiza por medio del análisis de la representación de la figura humana.
- El test de VALE se utiliza para la detección temprana de posibles alteraciones en la audición y la comunicación de niños entre los 0-12 años.
Femenina de 24 años consulta porque tuvo relaciones sexuales hace 2 días con su pareja sin métodos anticonceptivos. Refiere que no desea quedar embarazada en este momento ya que se encuentra a 6 meses de terminar sus estudios universitarios, pero que le gustaría concebir una vez se gradúe. No hay alteraciones en su menstruación. Refiere alergia a metales de joyería. La prueba de embarazo es negativa. ¿Cuál es el manejo inmediato adecuado para esta paciente?
A. Colocar un dispositivo intrauterino de cobre.
B. Colocar un dispositivo intrauterino de progestágenos.
C. Administrar acetato de ulipristal.
D. Administrar acetato de medroxiprogesterona.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Métodos anticonceptivos de emergencia.
Argumento: En caso de que las pacientes soliciten métodos anticonceptivos de emergencia pero que a su vez consideren un embarazo en un futuro cercano, el acetato de ulipristal oral o el levonorgestrel oral son la opción anticonceptiva de emergencia adecuada. El acetato de ulipristal tiene una eficacia de hasta el 99% para prevenir el embarazo si se administra dentro de 5 días posteriores a la relación sexual sin protección, y el lenonorgestrel tiene una eficacia de hasta el 98% si se administra dentro de los 3 días posterior a la relación sexual. Estos anticonceptivos orales de emergencia son más afectivos durante la primera mitad del ciclo menstrual y en pacientes con peso saludable.
- Los dispositivos intrauterinos de cobre y levonorgestrel son más efectivos que los métodos anticonceptivos orales de emergencia, sin embargo, estos métodos no son adecuados en esta paciente que se encuentra considerando un embarazo en un futuro cercano. El DIU de cobre debería evitarse en pacientes con antecedentes sugestivos de alergia de cobre.
- El acetato de medroxiprogesterona se usa ampliamente como método anticonceptivo a largo plazo, particularmente en pacientes que no desean tomar un anticonceptivo vía oral diario, ya que este se administra de forma IM cada 3 meses. No se usa como método anticonceptivo de emergencia.
Paciente femenina de 19 años, G1P0, sin control prenatal, quien cursa con 24 sem de gestación. Tiene dolor abdominal en hemiabdomen derecho desde hace 2 días asociados a náuseas e inapetencia. Refiere contracciones no dolorosas, sin hemorragia ni flujo. Signos vitales: T 39°C, PA 116/70 mmHg y FC 120/min. Al examen físico hay dolor en flanco derecho, sin irritación peritoneal. Al tacto vaginal el cervix está cerrado y membranas íntegras. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Torsión ovárica.
B. Infección intraamniótica.
C. Apendicitis aguda.
D. Pielonefritis aguda.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Pielonefritis aguda-Diagnóstico
Argumento: Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de padecer pielonefritis aguda debido al aumento de la estasis urinaria, la inmunosupresión leve y la dilatación ureteral relacionada con la progesterona. Como la mayoría de los pacientes, las embarazadas con pielonefritis suelen tener náuseas, fiebre alta y dolor en el costado. La fiebre y la taquicardia maternas también provocan taquicardia fetal. En la exploración, la sensibilidad del ángulo costovertebral es frecuente por inflamación retroperitoneal, que puede extenderse a la cavidad abdominopélvica y causar síntomas obstétricos, como irritabilidad uterina (contracciones no dolorosas) que pueden progresar a parto prematuro (contracciones dolorosas con dilatación cervical). La pielonefritis grave también puede causar sepsis materna, síndrome de distrés respiratorio agudo y compromiso fetal (parto prematuro, bajo peso al nacer). Debido al alto riesgo de complicaciones graves, el tratamiento de la pielonefritis aguda en el embarazo es con hospitalización y antibióticos empíricos (ceftriaxona).
- La apendicitis aguda en el embarazo puede presentarse con fiebre, náuseas, anorexia y dolor en el lado derecho o superior del abdomen debido al desplazamiento uterino del apéndice en sentido cefálico; pero suele causar signos peritoneales como rebote o guardia, que no se observan en esta paciente.
- La infección intraamniótica (IIA) es una causa frecuente de dolor abdominal en el embarazo. La IIA se define como fiebre materna (sin un foco claro) más taquicardia materna o fetal, líquido amniótico purulento o leucocitosis. Aunque esta paciente tiene fiebre y taquicardia materna, la IIA es un diagnóstico de exclusión y esta paciente tiene sensibilidad en el flanco que hace más probable una pielonefritis aguda. Además, el útero no sensible, el cuello uterino cerrado y las membranas intactas de esta paciente hacen que la IIA sea menos probable.
- La torsión ovárica puede cursar con dolor abdominal unilateral, anorexia y fiebre baja (peritonitis); sin embargo, suele comenzar como un dolor intermitente seguido de un dolor intenso de aparición súbita compatible con una oclusión vascular completa. No suele asociarse a sensibilidad en el flanco.
Paciente femenina de 28 años, G3P2 en semana 36 de gestación de feto en cefálico con diagnóstico de polihidramnios y PFE de 2500gr, ingresa a urgencias por inicio de contracciones uterinas hace 2 horas. Al tacto vaginal se encontró dilatación de 5 cm, 100% de borramiento cervical y un estadio De Lee de -1. Se realizó una monitorización fetal que reportó FCF de 145 lpm con desaceleraciones variables. Cinco minutos más tarde, tras la rotura espontánea de membranas, la frecuencia cardíaca fetal es de 60/min y el tacto vaginal evidenció un cordón grueso y pulsante, por lo que se inician medidas de reanimación in Útero, con posterior FCF de 80 lpm. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Parto vaginal Instrumentalizado.
B. Parto por cesárea.
C. Reposición manual del cordón umbilical.
D. Reevaluación de la frecuencia cardíaca fetal en 5 minutos.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Prolapso de cordón umbilical
Argumento: Ante la presencia de un cordón pulsátil palpable posterior a una ruptura de membranas espontáneas, se configura el diagnóstico de un prolapso de cordón, que junto a una bradicardia fetal severa que no responde a maniobras de reanimación, hace necesario proceder con una cesárea de emergencia (Respuesta correcta B). Recordemos que el prolapso del cordón umbilical ocurre cuando el cordón umbilical sale por el orificio cervical antes que la presentación fetal. La compresión del cordón produce vasoconstricción y la consiguiente hipoxia fetal, que puede provocar la muerte o discapacidad del feto si no se diagnostica y trata rápidamente; por ende, el método de nacimiento más seguro es la cesárea si la salud materna y/o fetal puede verse comprometida por el parto vaginal.
- Por otra parte, un parto vaginal instrumentalizado se puede considerar si Helena se encontrará en una segunda etapa del parto (Si el cuello uterino está completamente dilatado)prolongado; sin embargo, Helena tiene un cuello uterino dilatado 5 cm y un prolapso evidente del cordón umbilical; por lo que un parto vaginal asistido en este momento pondría en riesgo la vida del feto.
- En cuanto a la reposición manual del cordón umbilical, no se recomienda por falta de evidencia científica a favor de que la intervención sea conveniente. Además, la manipulación del cordón podría provocar vasoespasmo, comprometiendo así la oxigenación fetal.
- Finalmente, la reevaluación de la frecuencia cardíaca fetal en 5 minutos se puede considerar en pacientes con prolapso umbilical oculto si las medidas de reanimación intrauterina tienen éxito, como lo demuestra la normalización de la frecuencia cardíaca fetal; no obstante, Helena tiene un prolapso evidente del cordón umbilical y las medidas de reanimación intrauterina no han producido ninguna mejoría
Femenina de 26 años, G1P0 y un aborto espontáneo e incompleto a las 12 semanas de gestación que se manejó con dilatación y legrado, consultó por amenorrea de 7 meses de evolución con previos ciclos menstruales irregulares y sangrado intermenstrual. Su menarquía fue a los 12 años. Signos vitales normales. Al examen físico IMC de 29, sin hallazgos anormales, con caracteres sexuales secundarios presentes. Paraclínicos que reportan Prolactina, FSH, TSH normales y prueba de embarazo negativa. ¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada?
A. Terapia anticonceptiva oral
B. Reto con acetato de medroxiprogesterona
C. Terapia con gonadotropinas
D. Prueba de supresión con dexametasona
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Cómo se debe enfocar una amenorrea secundaria?
Argumento: La presencia de amenorrea durante 6 meses, presencia de ciclos menstruales irregulares y caracteres sexuales secundarios, nos debe hacer sospechar de una amenorrea secundaria, la cual ya tiene estudios previos hormonales y de embarazo negativo, por lo que el paso a seguir es realizar un reto o ciclo con progestágeno (administrar acetato de medroxiprogesterona 10 mg por 10 días y evaluar si hay o no sangrado) (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que los paraclínicos de esta paciente, descartan prolactinoma, hipotiroidismo, insuficiencia ovárica y embarazo como causas subyacentes de amenorrea, por lo que el paso a seguir es realizar el reto de progesterona durante 10 días, cuyo objetivo es evaluar el valor de estrógenos y la integridad del tracto genital de salida. En caso de sangrado, se confirma la presencia de un tracto de salida funcional y de un endometrio reactivo preparado por los estrógenos de la propia paciente, por lo que se deberá estudiar causas como síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia adrenal congénita no clásica o síndrome de Cushing. Mientras que si no hay sangrado se pueden administrar un reto de estrógeno y progestina, en el cual si hay sangrado puede tratarse de un caso de un síndrome de Sheehan, hipofisitis linfocítica, entre otras causas tumorales e inflamatorias. Mientras que si no hay sangrado podrá tratarse de un síndrome de sinequias uterinas (Síndrome de Asherman).
- Por otra parte, la terapia anticonceptiva oral se puede utilizar para reemplazar el estrógeno y proporcionar anticoncepción en pacientes con insuficiencia ovárica prematura (IOP), que se manifiesta con amenorrea secundaria o también en el tratamiento de anomalías menstruales en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP); sin embargo, los niveles normales de FSH de Julieta excluyen la IOP y por criterios de Rotterdam es poco probable un SOP.
- En cuanto a la terapia con gonadotropinas, se usa para tratar pacientes con problemas de fertilidad debido a anovulación (SOP o IOP); sin embargo, antes de iniciar cualquier tratamiento, se requieren estudios adicionales para confirmar la causa de la amenorrea.
- Finalmente, la prueba de supresión con dexametasona se usa para diagnosticar el síndrome de Cushing, que puede manifestarse con amenorrea, obesidad y hormonas hipotalámicas-hipofisarias normales; no obstante, la ausencia de otras características clínicas como hipertensión, estrías abdominales, depósito anormal de grasa cutánea, hirsutismo y/o labilidad emocional hace que este diagnóstico sea poco probable.
Femenina de 27 años, con antecedente de menarquía a los 14 años y FUM de hace 3 semanas y menstruaciones regulares, asiste a cita para realizarse un examen pélvico anual y una prueba de Papanicolaou; sin embargo, refiere dolor sordo en fosa iliaca derecha. Signos vitales dentro de rangos normales. Al examen físico, dolor abdominal a la palpación profunda en fosa iliaca izquierda, sin otro hallazgo anormal. Se realizó una prueba de embarazo en orina negativa y una ecografía de la pelvis evidenció un quiste unilocular lleno de líquido de 5 cm de paredes delgadas sin componentes sólidos en el ovario izquierdo. ¿Cuál de los siguientes es la causa más probable de su cuadro clínico?
A. Quiste folicular
B. Quiste del cuerpo lúteo
C. Endometrioma
D. Quiste dermoide
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Masa anexial en ginecología - Un abordaje de benignidad vs malignidad
Argumento: Dada la presencia de dolor pélvico sordo, en una paciente joven con hallazgos de masa en ovario descritos ecográficamente como quiste anecoico, unilocular, lleno de líquido, con una pared delgada, lisa y sin componentes sólidos, nos debe hacer pensar en un quiste folicular (Respuesta correcta A). Recordemos que al iniciar el enfoque de una masa anexial, existen hallazgos clínicos que permiten diferenciar entre benignidad y malignidad, por ejemplo, en el caso de Carolina está a favor de benignidad que es unilateral y quístico. Cabe resaltar que también existe el protocolo del grupo International Ovarian Tumor Analysis Group (IOTA), el cual tiene el propósito de estandarizar la caracterización del riesgo de malignidad de las masas anexiales, para lo que se definieron unas características ecográficas B, sugestivas de benignidad; y unas características M, sugestivas de malignidad, en el caso de Carolina cumple con criterios de benignidad (Ver Carpe Flash). Para concluir, si bien es importante tener en cuenta el enfoque mencionado previamente, la ecografía pélvica de Carolina es congruente con la de un quiste folicular, el cual se forma cuando un folículo de Graaf no logra ovular y continúa creciendo.
- Por otra parte, los quistes del cuerpo lúteo suelen ser asintomáticos o asociarse con hemorragia o rotura uterina y se diagnostican incidentalmente en la ecografía pélvica durante las primeras etapas del embarazo (causa más común de masa ovárica). Además, la ecografía de un quiste de cuerpo lúteo suele mostrar paredes difusamente gruesas con vascularización.
- En cuanto al endometrioma, puede tener hallazgos ecográficos similares a los de Carolina; no obstante, ella no presenta ningún síntoma de endometriosis (dismenorrea, dispareunia, disquecia o dolor pélvico crónico), lo que hace que este diagnóstico sea poco probable.
- Una masa ovárica quística unilateral descubierta incidentalmente puede generar sospechas de un quiste dermoide (teratoma quístico maduro); sin embargo, la ecografía suele mostrar una masa quística compleja con calcificaciones y componentes sólidos, en lugar del quiste unilocular sin componentes sólidos que se observa en esta paciente.
Bianka de 4 años de edad, sin antecedentes médicos de importancia, es llevada a urgencias por sus padres por cuadro clínico de 3 semanas de evolución, consiste en astenia y adinamia, junto con aparición de hematomas con facilidad. Además, su madre comentó que durante la última semana ha cursado con cuadros febriles objetivos y dolor en extremidades inferiores de predominio nocturno. Signos vitales T° de 38,3 °C, FC de 120 lpm y FR de 30 rpm. Al examen físico se encontró adenopatía cervical y axilar, con ganglios indoloros, adheridos a planos profundos. El abdomen blando, no doloroso, se palpa un hígado 5 cm por debajo del margen costal derecho y el bazo 3 cm por debajo del margen costal izquierdo. Los paraclínicos reportan Hb en 10.1 g/dl, leucocitos 63.000 mm³, plaquetas 27.000. Un aspirado de médula ósea reportó predominio de células inmaduras que se tiñen positivamente para CD10, CD19 y desoxinucleotidil transferasa terminal (TdT). ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Una reacción leucemoide
B. Un linfoma Hodgkin
C. Leucemia mieloide aguda
D. Leucemia linfoblástica aguda
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Sobre la clínica y el diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda
Argumento: Ante la presencia de un cuadro de dolor óseo, astenia, adinamia, hepatoesplenomegalia, fiebre, linfadenopatía en un paciente entre los 2 y 5 años de edad, se debe sospechar de una leucemia linfoblástica aguda (LLA). En esta entidad además, el recuento de leucocitos puede ser elevado, normal o bajo y no es un marcador diagnóstico confiable; sin embargo, lo que si es confiable es que en la mayoría de las formas de LLA surgen precursores de células B y, por lo tanto, muestran un inmunofenotipo CD19 + y CD10 +, así como células positivas para TdT en la biopsia de médula ósea. Por lo que, dado lo anterior, el diagnóstico más probable de Bianka es una leucemia linfoblástica aguda (Respuesta correcta D).
- Por otra parte, las reacciones leucemoides se caracterizan por una leucocitosis profunda, pero el examen del aspirado de médula ósea suele mostrar un aumento proporcional de todos los elementos del linaje mieloide (células CD13+, CD33+) en contraposición al predominio de células B inmaduras (CD19 +, CD10 +) observado en la médula ósea de Bianka. La trombocitopenia y la diátesis hemorrágica pueden ocurrir como una complicación del trastorno subyacente (sepsis y coagulación intravascular diseminada debido a una infección), pero no son causadas principalmente por una reacción leucemoide.
- Por otro lado, el linfoma de Hodgkin puede manifestarse con síntomas constitucionales, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y leucocitosis. También se pueden observar trombocitopenia (debido a esplenomegalia) y anemia de enfermedades crónicas; no obstante, la infiltración de la médula ósea y el dolor óseo no son típicos. Además, esta afección tiene una distribución bimodal, con incidencias máximas en la edad adulta temprana y los 60 años; es extremadamente raro en pacientes <5 años de edad. Además, las células malignas en el linfoma de Hodgkin (células de Reed-Sternberg) serían CD15+ y CD30+.
- Finalmente, la leucemia mieloide aguda (LMA) puede manifestarse con leucocitosis, características de insuficiencia de la médula ósea (anemia, trombocitopenia) y, ocasionalmente, hepatoesplenomegalia (en aproximadamente el 10 % de los casos); sin embargo, la LMA suele aparecer en adultos y la linfadenopatía suele estar ausente. Además, una biopsia de médula ósea mostraría células blásticas positivas para mieloperoxidasa y con marcadores de superficie de linaje mieloide (CD13, CD33, CD34, CD117) en lugar de células TdT +, CD10 + y CD19 +.
Ofelia de 54 años, con antecedente de obesidad grado II por IMC de 34 kg/m². Consultó por astenia, adinamia y pérdida intencional de peso en los últimos 3 meses, comentó perder 10 kg aproximadamente. Signos vitales: T° 36,9 C°, la PA de 120/80 mm/Hg y FC de 80 lpm. Al examen físico, abdomen blando, no doloroso, con matidez desplazable a la percusión, hay hepatomegalia y un nódulo hepático palpable. Tiene edema grado II con fóvea de forma bilateral en miembros inferiores. Paraclínicos con: Hb 11,6, Plaquetas 120.000, Leucocitos 9.000, Albúmina 2,5 g/dL, Bilirrubina total 2,3 mg/dL, FA 370, U/L, AST 154 U/L, ALT134 U/L y Alfafetoproteína sérica 12 ng/mL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Hiperplasia nodular focal
B. Adenoma hepático
C. Carcinoma Hepatocelular
D. Quiste hidatídico
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Sobre el enfoque diagnóstico del carcinoma hepatocelular.
Argumento: Esta paciente que se presenta con matidez desplazable (signo de ascitis), hipoalbuminemia, función hepática alterada (AST-ALT elevadas), trombocitopenia e hiperbilirrubinemia, configuran la sospecha de una cirrosis subyacente. La mayoría de las cirrosis son causadas por consumo de alcohol, hepatitis viral crónica o enfermedad del hígado graso no alcohólico (paciente obesa sin otro antecedente). Los pacientes con cirrosis a menudo desconocen el diagnóstico, hasta que desarrollan complicaciones como sangrado por várices o carcinoma hepatocelular (CHC) (Respuesta correcta C). Recordemos que el riesgo de CHC en pacientes con cirrosis es del 1% al 8% por año. En estos pacientes, el CHC suele presentarse con insuficiencia hepática descompensada (ascitis, ictericia, hipoalbuminemia), pérdida de peso, posible hepatomegalia y nódulo hepático palpable (Como esta paciente). La alfafetoproteína (AFP), una glicoproteína producida por el hígado fetal y el saco vitelino, está elevada en aproximadamente el 50% de los casos; por lo tanto, la AFP puede servir como una pista diagnóstica importante (cuando está elevada); no obstante, no debe utilizarse para descartar el diagnóstico. La tomografía computarizada con contraste arterial de triple fase del abdomen es diagnóstica en la mayoría de los casos.
- En cuanto a la hiperplasia nodular focal, recordemos se trata de una lesión hepática benigna que generalmente surge en mujeres jóvenes. Aunque una minoría desarrolla un nódulo hepático palpable, la mayoría es asintomática. Este tipo de lesión generalmente no se rompen, no sufren de transformaciones malignas, no causan insuficiencia hepática, ni generan cambios en el peso del paciente.
- Por otra parte, el adenoma hepático es una lesión hepática benigna común en mujeres jóvenes que reciben tratamiento oral anticonceptivo; si bien, algunas lesiones sufren una transformación maligna (a CHC), la insuficiencia hepática descompensada es poco común (porque el resto del hígado ha conservado su función).
- Finalmente, el quiste hidatídico es una infección por tenia Echinococcus. La mayoría de los casos son asintomáticos, pero los quistes hidatídicos grandes, pueden causar hepatomegalia, dolor en el cuadrante superior derecho o náuseas/emesis; sin embargo, sería poco común la insuficiencia hepática descompensada y la pérdida de peso.
Luis David de 68 años con antecedente de hipercolesterolemia en manejo con atorvastatina de 40 mg y diabetes mellitus tipo 2 no insulino requiriente, consultó por cuadro clínico de 2 horas de evolución, caracterizado por dolor esternal de carácter opresivo de intensidad 8/10 en la EAD, asociado a diaforesis y náuseas. Comentó que el dolor inició de forma súbita mientras el paciente veía Netflix. Signos vitales con FC de 80 lpm, PA de 128/84 mm/Hg, FR de 22 rpm. Al examen físico, paciente con abundante panículo adiposo, murmullo vesicular conservado, sin agregados, con ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados. Se realiza un electrocardiograma inicial el cual no evidencia anormalidades y se mide troponinas ultrasensibles, las cuales están aumentadas 6 veces el valor de referencia. A los 25 minutos de ingresado el paciente refiere aumento del dolor, se repite el electrocardiograma (anexa foto abajo). ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Administración de fondaparinux
B. Administración de Clopidogrel
C. Administración de Prasugrel
D. No se indica manejo con inhibidores de P2Y12
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Se debe dar inhibidor de P2Y12 en IAM no ST?
Argumento: En un paciente con antecedentes de riesgo cardiovascular que cursa con una clínica aguda de aparente origen cardiológico, pero que cuenta con cambios dinámicos que sugieren isquemia en el electrocardiograma y elevación de biomarcador >5 veces el valor de la normalidad se configura el diagnóstico de un IAM no ST de muy alto riesgo, por ende es un paciente en quien se indica realizar PCI inmediata; por ende, no se debe administrar ningún tipo de inhibidores de la P2Y12 (Respuesta correcta D). Recordemos futuro R1 que para pacientes con un diagnóstico inicial de IAM no ST NO se recomienda el pretratamiento con un inhibidor del P2Y12 antes de conocer la anatomía coronaria en aquellos que se prevé una estrategia invasiva temprana.
- Por otra parte, se puede considerar el pretratamiento con inhibidor de P2Y12 selectiva, es decir, de las 24 horas de confirmado el diagnóstico en adelante. La indicación es seleccionar Fondaparinux en caso de no haber riesgo de sangrado; y en caso de haber riesgo de sangrado se indica el uso de Clopidogrel. No hay evidencia que recomiende el uso de Prasugrel en este contexto de IAM no ST.
Laura de 25 años, G1P0 con 42 semanas de gestación, y alergia a la penicilina, sin otro antecedente médico de importancia, ingresa a urgencias por trabajo de parto en expulsivo, por lo que se decide atender el parto en una camilla de urgencias. Se ubica a la paciente en posición de litotomía, y se atiende el parto, naciendo a los 8 minutos paciente masculino de 4000 gramos, el cual tuvo adecuada adaptación neonatal; sin más embargo, al evaluar cavidad vaginal de Laura durante el alumbramiento de placenta se encuentra un desgarro medial que compromete músculos del periné y un 30% del esfínter anal externo, sin compromiso del esfínter anal internó ni compromiso de mucosa rectal. Aparte de iniciar reparación quirúrgica y solicitar valoración por ginecología. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir para el manejo del desgarro de esta paciente?
A. Administración de cefuroxime 500 mg intravenosos dosis única
B. Indica gentamicina 240 mg intravenosos + metronidazol 500 mg intravenosos dosis única
C. Ordena gentamicina 240 mg intravenosos cada 24 horas + metronidazol 500 mg cada 8 horas, por 7 días
D. No se indica manejo antibiótico.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Qué manejo antibiótico dar en desgarro perianal?
Argumento: Ante la presencia de un desgarro grado 3a (Lesión del esfínter anal externo <50%) se debe administrar antibiótico profiláctico. Dado el antecedente de alergia a las penicilinas, la indicación terapéutica es gentamicina 240 mg intravenosos + metronidazol 500 mg intravenosos dosis única (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que una recomendación de Cochrane que estudió el uso de terapia antibiótica profiláctica vs. placebo al momento de la corrección del desgarro grado 3 o 4, encontró que las pacientes que recibieron una sola dosis de antibiótico tenían 8,2 % de probabilidad de presentar complicaciones de la herida perineal vs. 24,1 % de las que solo recibieron placebo. Por lo cual se recomienda la administración de antibiótico profiláctico, ya sea una cefalosporina de segunda generación, clindamicina o penicilina
- Por otra parte, la administración de cefuroxime 500 mg intravenosos, dosis única, se indica en pacientes con desgarro grado 3, sin alergias a las penicilinas.
- Por otro lado, la dosis de gentamicina y metronidazol por 7 días se indica para pacientes con desgarro grado 4 con alergia a las penicilinas.
- Finalmente, este paciente dado el grado de su desgarro, si tiene indicación de manejo antibiótico.
Valentina primigestante de 36 años, con 33 semanas de gestación y antecedente hace tres años de una pielonefritis. Consultó ahora por disuria de una semana de evolución acompañada de escalofríos y adinamia, junto a polaquiuria de 4 meses de evolución, refiere contracciones intermitentes no dolorosas. Signos vitales de Tº 38.1 ºC, PA 110/60 mm Hg y FC 110 lpm, altitud uterina de 30 cm y FCF de 175 lpm con presencia de movimiento fetal. Dolor a palpación en ángulo costovertebral derecho, útero no doloroso y cuello uterino cerrado. El uroanálisis reporta esterasa positiva, piuria y hematuria, pendiente urocultivo. ¿Cuál de las siguientes medidas es la adecuada para esta paciente?
A. Nitrofurantoína vía oral 100 mg cada 12 horas durante 7 días
B. No se indica manejo antibiótico
C. Aztreonam 0.1 gramos endovenosos cada 8 horas durante las primeras 48 horas
D. Ceftriaxona 2 gramos endovenosos cada 24 horas durante las primeras 48 horas
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Qué manejo realizar en paciente embarazada con pielonefritis?
Argumento: La presencia de síntomas previos de disuria, seguidos de fiebre, escalofríos, taquicardia materna y fetal y sensibilidad en el ángulo costovertebral junto a uroanálisis con leucocitos, piuria y hematuria, confirman el diagnóstico de pielonefritis aguda. Las pacientes embarazadas con pielonefritis tienen un alto riesgo de complicaciones maternas graves (sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda, trabajo de parto prematuro) y fetales (parto prematuro). Por lo tanto, estos pacientes requieren hospitalización y antibióticos intravenosos empíricos a dosis óptimas mientras se esperan los resultados del urocultivo. Una vez que los pacientes permanecen afebriles durante 24 a 48 horas y tienen una mejoría sintomática, pueden pasar a antibióticos orales. Se recomienda usar Ceftriaxona 1 a 2 gr cada 24 horas (Respuesta correcta D), Aztreonam 1 gr cada 8 horas o Cefepime 1 gr cada 12 horas o piperacilina tazobactam 4.5 gr cada 6 horas.
- Por otra parte, algunas guías desaconsejan el uso de la nitrofurantoína al final del embarazo, dado el riesgo teórico de producir anemia hemolítica materna, neonatal y fetal. Además, este antibiótico se indica para el manejo de bacteriuria asintomática o cistitis, no en el manejo de pielonefritis.
- Por otro lado, si bien el Aztreonam está indicado para el manejo de pielonefritis, la dosis recomendada es de 1 gr cada 8 horas.
Maria Clara de 27 años sana, con antecedente de infección por N.gonorrhoeae no complicada tratada con ceftriaxona hace 4 años, es sexualmente activa con dos parejas sexuales masculinas y usa métodos de barrera constantemente. Consulta ahora para valoración anual de mantenimiento de la salud. Signos vitales Tº 37,0 ºC, FC 75 lpm, PA 105/75 mm Hg. Al examen físico, masa móvil única, de 2 cm de diámetro, no dolorosa, en el vestíbulo inferior de la vagina. La especuloscopia no evidencia anormalidades. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar manejo expectante.
B. Indicar realizar biopsia de la masa.
C. Proceder a realizar escisión quirúrgica.
D. Realizar una incisión y drenaje de la lesión.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Manejo no quirúrgico del Quiste de Bartolino ¿Cuándo se indica?
Argumento: La descripción de la lesión de la paciente de una pequeña masa móvil, no dolorosa, en el vestíbulo inferior de la vagina es compatible con un quiste de la glándula de Bartolino, para la cual la observación es la opción de manejo preferida (Respuesta correcta A) debido a su tamaño (≤ 3 cm) y su clínica (paciente asintomática). Otras medidas consisten en el uso de compresas tibias o baños de asiento, para promover la ruptura y el drenaje de un quiste.
- En cuanto a la realización de la biopsia de la glándula de Bartolino, se indica si hay características sugestivas de malignidad, como un componente sólido dentro del quiste, adherencia al tejido circundante, persistencia del quiste o empeoramiento a pesar del tratamiento o si el paciente tiene factores de riesgo de malignidad, como la edad. > 40 años o antecedentes de malignidad labial
- Por otro lado, la escisión quirúrgica es el tratamiento definitivo para el carcinoma de glándulas de Bartolino o los quistes de Bartolino, que no se resuelven a pesar de medidas menos invasivas. Este paciente actualmente tiene un pequeño quiste asintomático de la glándula de Bartolino sin factores de riesgo o características que sugieran malignidad, lo que hace que un enfoque diferente sea el adecuado en este momento.
- Finalmente, si el quiste de Bartolino fuera > 3 cm o sintomáticos (edema, dolor intenso, dificultar actividades como caminar o tener relaciones sexuales.), con formación de abscesos se debe realizar incisión y drenaje.
Sara de 25 años, con antecedente de vida sexual activa con una pareja masculina con uso de métodos de barrera de forma consistente. Consulta ahora por 1 día de inflamación dolorosa en labio menor izquierdo de la vagina, acompañado de dolor al sentarse, al caminar y dispareunia. Signos vitales Tº de 37,9 °C, FC de 90 lpm y PA de 120/80 mm/Hg. Al examen físico, masa sensible y fluctuante rodeada de edema y eritema en el labio menor izquierdo. El resto del examen no evidencia anormalidades. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar baños de asiento.
B. Realizar Incisión y drenaje de la lesión
C. Realizar marsupialización.
D. Iniciar tratamiento con trimetoprima/sulfametoxazol.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Manejo quirúrgico del Quiste de Bartolino ¿Cuándo se indica?
Argumento: En esta paciente la presencia de una lesión sensible, eritematosa, con edema en labio menor de la vagina, que se acompaña de dolor unilateral agudo que afecta actividades de la vida diaria e inflamación, deben hacer sospechar de un absceso de la glándula de Bartolino, para el cual la incisión y el drenaje están indicados (Respuesta correcta B), siempre y cuando no exista antecedente de absceso de la glándula de Bartolino. En caso de tener un paciente con antecedente de absceso de la glándula de Bartolino es necesario un tratamiento adicional, como lo es la colocación de un catéter de Word (si el absceso tiene un tamaño ≥ 3 cm, la colocación del catéter puede no ser posible, y se recomienda un tratamiento de apoyo con baños de asiento).
- Por otra parte, recordemos que los baños de asiento se utilizan para tratar los quistes de las glándulas de Bartolino, pero no como medida inicial para un absceso de las glándulas de Bartolino, se indica como mencionamos anteriormente como medida de apoyo si fuera el caso.
- Por otro lado, tener en cuenta que los abscesos de las glándulas de Bartolino son infecciones polimicrobianas, a menudo relacionadas con Escherichia coli, y el Trimetoprim - sulfametoxazol puede usarse en el tratamiento del absceso; sin embargo, la terapia con antibióticos solo se requiere si el tratamiento de primera línea no tiene éxito, hay una recurrencia (≥ 2 episodios) o un alto riesgo de infección complicada, o el paciente tiene una infección por MRSA confirmada o signos de infección sistémica.
- Finalmente, la marsupialización está indicada para el tratamiento de los abscesos recurrentes de las glándulas de Bartolino; sin embargo, este paciente no tiene antecedentes de abscesos de las glándulas de Bartolino.
Carolina de 26 años junto con su hijo, un recién nacido a término con peso de 4670 gr y apgar 9-10, producto de un trabajo de parto prolongado. El menor con signos vitales dentro de rangos normales. Al examen físico en sala de partos, el recién nacido tiene edema, sensibilidad y crepitación sobre la clavícula izquierda. El movimiento de las manos y muñecas es normal, el reflejo de prensión es normal en ambas manos, el reflejo de Moro es asimétrico. El resto del examen no muestra anormalidades. Ya se solicitó radiografía. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Estudio de conducción nerviosa.
B. Fijación manga a la camisa
C. Terapia física
D. Entablillado del brazo
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Lesiones durante el parto: ¿Qué hacer ante una fractura de clavícula?
Argumento: Este paciente con sensibilidad, edema y crepitación sobre la clavícula izquierda, junto a disminución de la movilidad de la extremidad superior izquierda, (reflejo de Moro asimétrico) son compatibles con una fractura de clavícula neonatal (La fractura de clavícula neonatal es más a menudo un diagnóstico clínico, pero se puede usar la radiografía para confirmar diagnóstico), para la cual se sujeta la manga de la camisa del paciente y se fija a la parte delantera de la camisa con el brazo flexionado a 90 grados (Respuesta correcta B)
- Recordemos futuro R1 la presencia de un recién nacido con fractura de clavícula, se asocia a trabajo de parto prolongado y la macrosomía, elementos que tenía este paciente. Es importante tranquilizar a los padres de un recién nacido que tiene una fractura de clavícula y se les debe aconsejar que manipulen el brazo afectado con cuidado (mientras se visten) para reducir la incomodidad. Una vez se realice la fijación manga-camisa, se debe informar a los padres que la entidad se resuelve por sí sola dentro de 2 a 3 semanas y no se esperan complicaciones a largo plazo.
- Por otra parte, los estudios de conducción nerviosa no están indicados en casos de fractura de clavícula neonatal no complicada. El movimiento reducido de la extremidad superior izquierda de este paciente es probablemente una manifestación de pseudoparálisis, no una verdadera lesión del plexo braquial , especialmente porque el movimiento de su mano es normal, no obstante, si este bebé no recupera la función al mes de edad, se debe considerar un estudio de conducción nerviosa para evaluar el daño nervioso subyacente.
- En cuanto a la fisioterapia, puede mejorar la recuperación de los adultos con fracturas de clavícula, pero no hay indicación para ello en los recién nacidos.
- Finalmente, la ferulización no está indicada para las fracturas de clavícula neonatales
Thomas, 2 meses, sin antecedentes de interés. Es traído a la consulta porque la madre refiere que en los últimos días ha observado que el paciente se cansa, se pone ‘’azul’’ y presenta sudoración excesiva durante las tomas de lactancia materna. Al examen físico, se evidencia taquipnea con leve tiraje subcostal, adecuada saturación a aire ambiente y un soplo pansistólico grado 3/6 audible en múltiples focos, con máxima intensidad a nivel del 3er-4to espacio intercostal izquierdo. Se realizó un electrocardiograma con evidencia de patrón de bloqueo incompleto de rama derecha.
¿Cuál considera es el diagnóstico más probable en este paciente?
A. Comunicación interventricular
B. Comunicación interauricular
C. Transposición de grandes vasos
D. Atresia pulmonar
Respuesta correcta: A
Tema-Ítem: Cardiología pediátrica-Cardiopatías congénitas
Argumentación: En este paciente hay varios factores importantes, tales como la fatiga y sudoración durante las tomas, la taquipnea y el soplo cardíaco que es patológico (un soplo inocente es de bajo grado). Además, encontramos un ECG patológico. Todo esto sugiere una cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica. En este paciente, la sospecha sería una cardiopatía congénita con cortocircuito izquierda-derecha, siendo las más probables el ductus arterioso persistente (DAP) y la comunicación interventricular (CIV).
La CIV es un orificio en el tabique interventricular que puede hallarse en cualquier parte del mismo, ser único o múltiple y puede presentarse de forma aislada o asociado a otras cardiopatías congénitas. Representa en su forma aislada el 20% del total de cardiopatías congénitas, siendo la segunda más frecuente (tras la válvula aórtica bicúspide).
Se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, pues al ser la presión ventricular izquierda superior a la derecha, la sangre pasa del ventrículo izquierdo (VI) al ventrículo derecho (VD), lo que implica exceso de sangre en la arteria pulmonar (el denominado hiperflujo pulmonar) y aumento del retorno venoso, que tiene que ser manejado por la aurícula y el ventrículo izquierdos. Esta sobrecarga de volumen producirá crecimiento de las cavidades izquierdas y finalmente insuficiencia cardiaca congestiva. Al estar la presión pulmonar aumentada de forma fisiológica en los recién nacidos, inicialmente puede no haber (o ser mínimo) el cortocircuito entre ambos ventrículos, con lo que la CIV puede pasar inadvertida (sin producir clínica ni soplo audible) durante los primeros días de vida, hasta que disminuyan las presiones pulmonares. Puede darse el caso de que un niño con una CIV amplia presente una evolución aparentemente benigna por persistencia de las presiones pulmonares elevadas, que enmascare la anomalía subyacente con el riesgo de desarrollar una enfermedad vascular pulmonar obstructiva que puede ser muy grave.
Las manifestaciones clínicas consisten inicialmente en taquipnea y trabajo respiratorio, en relación con el hiperflujo pulmonar. Posteriormente puede presentarse sudoración excesiva, fatiga con las tomas y estancamiento ponderal en relación con la insuficiencia cardiaca congestiva.
Andrés de 12 años, es traído al servicio de Urgencias llevado por su madre, refiriendo cefalea, escalofríos, fiebre y odinofagia desde hace aproximadamente 2 días. La madre dice que ha estado muy hiporéxico. Signos vitales normales, con evidencia de lengua roja con exudados amigdalares, además de un brote palpable, más marcado en regiones flexoras.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
A. Se pueden hacer test rápidos de detección del patógeno en faringe.
B. Solo requiere manejo sintomático
C. Puede en ocasiones requerir antibioticoterapia
D. Son extremadamente raras las complicaciones por extensión local del agente.
En este paciente, encontramos una lengua aframbuesada, exudados amigdalares y exantema palpable o rasposo más marcado en regiones flexoras. Estas son características típicas de la escarlatina.
Recordemos que el agente causal de esta enfermedad es el Streptococcus piógenes o ß-hemolítico grupo A (SBHGA). Esta erupción generalmente ocurre en asociación con la faringoamigdalitis, como resultado de una reactividad cutánea de tipo retardado a la exotoxina pirogénica (toxina eritrogénica, por lo general tipos A, B o C) producida por el organismo.
Para su detección, existen test rápidos que se toman por medio de frotis faríngeo. Cuando diagnosticamos la enfermedad, para evitar las posibles complicaciones asociadas a la infección (glomerulonefritis, fiebre reumática), es necesario administrar tratamiento antibiótico.
Las complicaciones por extensión local del agente incluyen los abscesos periamigdalinos y son relativamente frecuentes.
Sara tiene 1 año. Es traída al servicio de urgencias por sus padres por presentar desde hace aproximadamente 8 horas, 5 deposiciones con sangre. Niega otros sintomas y no ha presentado fiebre. Al examen físico, temperatura de 37. 2 °C y con resto de signos vitales estables, de buen aspecto, sin signos de deshidratación, leve dolor en hipogastrio a la palpación. Tolera vía oral. Se le da manejo X con lo cual mejora.
- Sara es traída de nuevo a urgencias, debido a que ha iniciado con fiebre de 39.3°C, persiste con deposiciones con sangre (lleva 3 deposiciones hoy) y ahora con vómito (2 episodios hoy). Al examen físico, febril con 39.5°C, irritable, sin signos de deshidratación y sin aspecto tóxico. ¿Cuál es el paso a seguir?
A. Iniciar antibioticoterapia empirica con clindamicina
B. Iniciar plan B de hidratación
C. Iniciar líquidos intravenosos
D. Iniciar antibioticoterapia empirica con ceftriaxona
Respuesta correcta: B.
Tema-Ítem: Enfermedad diarréica aguda – Disentería grave
Argumentación: En un paciente con disentería, sin otros signos de alarma, no se debe administrar antimicrobiano. Sin embargo, si nos encontramos frente a una disentería grave, es necesario iniciar cubrimiento antibiótico empírico con cefotaxima o ceftriaxona, además de realizar coproscópico y coprocultivo. Los criterios para inicio de antimicrobiano son:
Sangre en heces y uno de los siguientes:
● Fiebre >38°C en menor de 3 meses o >39°C si es > de 3 meses
● Signos generales de alarma
● Compromiso del estado general
● Dolor abdominal intenso
● Distensión abdominal
● Factores de riesgo para bacteriemia (inmunosupresión, enfermedades crónicas de tracto gastrointestinal, hemoglobinopatías, desnutrición moderada o severa).
Posterior al inicio de antimicrobiano empírico, es importante dirigirlo de acuerdo a la bacteria encontrada.
Sara tiene 1 año. Es traída al servicio de urgencias por sus padres por presentar desde hace aproximadamente 8 horas, 5 deposiciones con sangre. Niega otros sintomas y no ha presentado fiebre. Al examen físico, temperatura de 37. 2 °C y con resto de signos vitales estables, de buen aspecto, sin signos de deshidratación, leve dolor en hipogastrio a la palpación. Tolera vía oral.
- ¿Cuál consideraría el manejo más apropiado para este paciente?
A. Dar signos de alarma y cita de revisión en dos días.
B. Iniciar hidratación intravenosa por la contraindicación a la vía oral.
C. Es una disentería, se debe iniciar ceftriaxona IV.
D. Iniciar sales de rehidratación vía oral y dejar en observación.
Respuesta correcta: A
Tema-Ítem: Enfermedad diarreica aguda – Evaluación del grado de hidratación.
Argumento: Este paciente no tiene signos de deshidratación, ni está en riesgo de deshidratación. No tiene fiebre, ni signos clínicos de sepsis, por lo que no se requiere iniciar antimicrobiano. No tiene ninguna contraindicación para recibir líquidos vía oral.
Cuando nos enfrentamos a la población pediátrica, lo más importante es el triángulo de valoración: Evaluar apariencia, respiración y circulación. Esto nos puede definir si un niño se encuentra en sepsis o shock, en cuyo caso debemos iniciar bolos de líquidos y cubrimiento antimicrobiano inmediato.
Si el paciente no está en sepsis o shock, debemos evaluar posteriormente los signos de deshidratación: Que se encuentre alerta, ojos normales (no hundidos), con lágrimas, boca y lengua húmedas y que beba líquidos de forma normal o sin sed (que no beba ávidamente). Si presenta dos o más de estos signos, tiene algún grado de deshidratación y se debe iniciar el plan B.
Si el paciente no tiene signos de deshidratación, el paso siguiente es preguntarnos si tiene riesgo de deshidratación: diarrea de alto gasto (>4 deposiciones en 4 horas o >10 en 24 horas), vómito persistente (>3 vómitos en una hora o >5 vómitos en 4 horas) o rechazo a la vía oral. Si presenta uno de esto signos, el paciente debe iniciar el plan A supervisado, que consta de:
⇛ Reponer las pérdidas por vía oral con suero de rehidratación oral e iniciar alimentación ⇛ Observar respuesta y revalorar
⇛ Si tolera vía oral y es posible mantener hidratación en casa, dar salida con recomendaciones de PLAN A
⇛ Si persiste alto gasto, emesis o rechaza la vía oral por completo, realizar tratamiento en la institución.
Si no se encuentra en alto riesgo de deshidratación, podemos iniciar el plan A, con sales de rehidratación oral: en <2 años 50-100ml y en >2 años 100-200 ml.
- Juan Andrés de 3 años, traído al servicio de urgencias por la madre del primer nivel de atención por quemadura accidental con líquido caliente hace aproximadamente 10 horas. Refiere que se encontraba una olla con agua hirviendo, sintió un estruendo y seguido de esto la paciente empezó a gritar y a llorar; al asomarse a la cocina la encuentra mojada y la olla a los pies de ella, vacía. Inmediatamente lo llevó a la ducha con agua fría y le aplicó azúcar con café, pero empezó a verle vesículas llenas de líquido, por lo que decide traerlo. Al examen físico está taquicárdico, irritable, con quemaduras grado II en tronco anterior, extremidades superiores, muslos y cuello.
¿Cuál es la conducta a seguir con esta paciente?
A. Limpieza de herida con agua y jabón, quitar el tejido desvitalizado con gasa.
B. Empezar reanimación con líquidos, antibiótico profiláctico y remisión a tercer nivel
C. Remisión a un tercer nivel de complejidad
D. Iniciar reanimación con bolos de líquidos de cristaloides
Respuesta correcta: C
Tema-Ítem: Manejo del paciente pediátrico quemado
Argumento: Esta paciente de 3 años, presentó al parecer un trauma accidental con líquido caliente. Tiene quemaduras grado II con compromiso de >50% de la superficie corporal, por lo que requiere traslado primario a un centro especializado, previo a esto con una reanimación adecuada de líquidos.
Las quemaduras son una lesión traumática sobre la piel u otros tejidos por la acción de agentes físicos, químicos o biológicos, que producen alteraciones que varían desde el eritema hasta la destrucción de tejidos profundos. Más del 80% son prevenibles, el 90% son por accidentes caseros. Las zonas más afectadas son miembros superiores, cabeza y cuello.
Para iniciar el manejo debemos determinar el área de superficie corporal afectada, esto se usa solo para quemaduras de segundo y tercer grado. Tenemos varios métodos como: Regla de los nueve (Wallace), método palmar y la tabla de Lund y Browder. En los niños, la más fiable es esta última porque tiene en cuenta tamaños corporales.
Si el paciente cumple con alguno de los siguientes criterios, debo remitir a un centro especializado: (1) segundo grado >10% ASCq (área superficie corporal quemada), (2) tercer grado >5% ASCq, (3) áreas especiales: cara, mano, pies, genitales, periné, articulaciones principales, (4) quemaduras eléctricas o de alto voltaje (rayos y torres eléctricas), (5) lesión por inhalación, (5) trauma asociado, (6) comorbilidades, (7) circulares, (8) quemaduras químicas, (9) menores de 2 años, (10) patología de base que puede complicar el manejo, y prolongar la recuperación o afectar la mortalidad (DM, inmunosupresión), (11) sospecha de maltrato infantil y (12 ) beneficios claros de manejo intrahospitalario (ej. Pobre acceso a servicios de salud, cuidadores poco comprometidos, etc.)
Si el paciente tiene un ASCq >15% o no tolera la vía oral, debemos iniciar manejo con líquidos IV. Los bolos de 10 a 20 cc/kg de Hartman o SS 0,9%, solo deben usarse si el paciente está en choque. Si se pueden evitar mejor, porque aumentan el edema extravascular.
La fórmula de Parkland es la más común pero la menos recomendada porque toma a todos los niños como si fueran iguales. Existen otras fórmulas recomendadas en niños, como Galveston o Cincinnati.
Recordemos que los antimicrobianos profilácticos NO están recomendados en el paciente quemado, solo iniciamos antimicrobiano cuando hay signos o síntomas compatibles con infección.
- Mujer de 61 años, sin antecedentes de importancia, acude a consulta externa con reporte de colonoscopia, la cual documenta 3 pólipos adenomatosos de 5, 6 y 7 mm.
¿Cuándo se debe realizar la próxima colonoscopia de vigilancia?
A. 1 año.
B. 5 años.
C. 3 años.
D. 10 años.
- Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Cáncer de colon – Seguimiento de pólipos
Argumento: Recordemos que clínicamente los pólipos adenomatosos están asociados a un mayor riesgo de Ca colorrectal (CCR), por lo que requieren de vigilancia colonoscópica en periodos de tiempos que serán establecidos según el riesgo de cada paciente de desarrollar CCR a futuro. De esta manera, tenemos que los pacientes con:
- Riesgo bajo (1 o 2 pólipos < 10 mm) - Se realiza colonoscopia a los 5 años.
- Riesgo intermedio (3-4 pólipos < 10 mm o 1-2 ≥ 10mm) - Se realiza colonoscopia a los 3 años
- Riesgo alto (≥ 5 pólipos < 10 mm o ≥ 3 pólipos si uno de ellos es ≥ 10 mm)- Se realiza colonoscopia al año.
En este caso, la colonoscopia del paciente reporta 3 pólipos adenomatosos de 5, 6 y 7 mm, siendo una clasificación de riesgo intermedio, por lo que ameritaría una colonoscopia de vigilancia en 3 años (Respuesta correcta 3).
- Femenina de 65 años, con artritis reumatoide (AR) de larga evolución mal controlada. En tratamiento actual con infliximab y prednisona. Consulta al servicio de Urgencias por un cuadro clínico caracterizado por de lesiones ampollosas en la cara interna del muslo derecho y tórax y, las cuales describe como dolorosas y pruriginosas, de 10 días de evolución y sin causa aparente. examen físico presentó se evidencian lesiones vesiculares sobre base eritematosa múltiples ampollas de contenido hemorrágico diseminadas en varios dermatomas de la región anterior y posterior del tórax.
¿Cuál de los siguientes es la conducta adecuada a seguir en este paciente?
A. Manejo hospitalario con valaciclovir VO
B. Manejo ambulatorio con aciclovir VO
C. Manejo ambulatorio con valaciclovir VO
D. Manejo hospitalario con aciclovir IV
- Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Herpes Zoster en paciente inmunocomprometidos - ¿Cuál es el manejo correcto?
Argumento: Recuerda siempre todos los pacientes inmunocomprometidos con enfermedad diseminada por virus varicela-zóster deben ser hospitalizados para recibir tratamiento con aciclovir intravenoso. Esto permitirá acelerar la recuperación y disminuir la gravedad y duración del dolor neuropático, especialmente si se inicia desde las primeras 72 horas a la aparición de las lesiones. Esto incluye receptores de trasplantes de células hematopoyéticas o de órganos sólidos, embarazadas, personas con neoplasias hematológicas, aquellas con tumores sólidos malignos que reciben quimioterapia, personas con infección por VIH avanzada (por ejemplo, recuento de CD4 <200, especialmente aquellos que no reciben terapia antirretroviral), personas que reciben glucocorticoides en dosis altas (p. ej., >20 mg/día de prednisona durante más de dos semanas) o terapia inmunomoduladora (p. ej., rituximab o inhibidores del TNF).
El virus varicela-zóster (VVZ) es un agente oportunista frecuente en los pacientes con inmunocompromiso. La reactivación se presenta con parestesias en un dermatoma específico; el exantema característico aparece varios días después. Por orden de frecuencia, los dermatomas cutáneos más afectados son el torácico, el trigémino, el lumbar y el cervical. Los pacientes con enfermedad cutánea diseminada pueden presentar enfermedad visceral diseminada. La mayoría de los pacientes con VVZ pueden tratarse de forma ambulatoria con medicación oral. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos con enfermedad diseminada, como en este caso, deben ser hospitalizados para recibir aciclovir intravenoso.
- Femenina de 31 años, acude a consulta dermatológica preocupada por una lesión persistente en la región anterior de pierna izquierda, presente desde hace aproximadamente un mes. Niega prurito o dolor asociado. Al examen físico se evidencia lesión tipo pápula, firme a la palpación, hiperpigmentada, de aproximadamente 1 cm y que se deprime en su zona central al ser comprimido por los lados.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Histiocitoma fibroso benigno
B. Carcinoma de células basales
C. Nevo displásico
D. Queratoacantoma
- Respuesta correcta: A
Argumento: Esta lesión que se deprime en su zona central al ser pellizcado (signo del hoyuelo) es compatible con un dermatofibroma o también llamado en la literatura como histiocitoma fibroso benigno. Esta lesión benigna de la piel se presenta en extremidades de mujeres jóvenes (de predominio en miembros inferiores), como una placa o nódulo pequeño (de máximo 1 cm) y duro, engastado en la dermis e hiperpigmentado.
Las dermatofibromas pueden desarrollarse después de picaduras de insectos o traumatismos, pero también puede desarrollarse espontáneamente. Por lo general, no se requiere tratamiento para los dermatofibromas comunes, estáticos y asintomáticos. No se recomienda la escisión quirúrgica para los, ya que da como resultado una cicatriz que probablemente tendrá un aspecto peor que la lesión original. Para los pacientes que desean tratamiento por problemas estéticos, se sugiere crioterapia con nitrógeno líquido en lugar de escisión quirúrgica. Las variantes atípicas tienen mayor riesgo de recurrencia y se debe realizar una escisión completa con márgenes limpios
- Los carcinomas basocelulares son los tumores cutáneos más frecuentes y se producen en zonas de la piel expuestas al sol. Esta se caracteriza por placas eritematosas e hiperqueratósicas, y se presentan como lesiones nodulares, induradas y nacaradas con un borde enrollado y una depresión central (cráter) con ulceración.
- Un nevo displásico es un lunar atípico. Por lo general, es una lesión en evolución con una forma asimétrica, bordes irregulares, color inconsistente y un diámetro que suele ser > 6 mm (ABCDE). Esta lesión no es característica de un nevo displasico.
- El queratoacantoma tiene un aspecto y un curso clínico distintos. Aparece rápidamente (en un plazo de 4 a 6 semanas) como un nódulo redondo de color rosado con un cráter central lleno de queratina, lo que le confiere un aspecto “volcaniforme”. Tras su rápido crecimiento, algunos queratoacantomas tienden a involucionar.
- Masculino de 48 años, ingresa a urgencias, posterior a herida por arma cortopunzante en región abdominal. No sufrió otras lesiones. Signos vitales PA de 114/68 mm/Hg y FC de 118 lpm. Al examen físico, murmullo vesicular conservado de forma bilateral, sonidos cardiacos normales sin agregados. El examen abdominal muestra una lesión que no sangra en el cuadrante superior izquierdo que mide aproximadamente 2,5 × 1 cm. El abdomen está rígido y presenta sensibilidad difusa. El tacto rectal no revela sangre. Ya se inició reanimación con líquidos. ¿Cuál es el siguiente paso en el manejo de este paciente?
A. Realizar una tomografía computarizada de abdomen con contraste intravenoso.
B. Realizar lavado peritoneal diagnóstico.
C. Realizar laparotomía exploratoria.
D. Realizar una exploración local de la herida.
- Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trauma abdominal penetrante anterior - Manejo
Argumento: Este paciente tiene un traumatismo abdominal penetrante (TAP) (es decir, una herida por arma blanca) en el cuadrante superior izquierdo, con posible lesión de los órganos subyacentes (estómago, intestino delgado, bazo). Además de la taquicardia (es decir, posible shock hemorrágico temprano), el paciente tiene peritonitis. (rigidez, sensibilidad difusa). Lo que debe indicar una posible lesión intraabdominal con hemorragia en curso; por ende, se justifica realizar una laparotomía exploratoria inmediata. Recordemos en pacientes con TAP las indicaciones de exploración por laparotomía exploratoria inmediata:
- Evidencia de hemorragia en curso: inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica <90 mm Hg) o sangre franca en la sonda nasogástrica o en el recto.
- Peritonitis (rigidez abdominal, dolor de rebote).
- Evisceración (es decir, intestinos expuestos externamente).
- Empalamiento (es decir, objeto penetrante todavía in situ).
Por el contrario, los pacientes sin indicación de laparotomía inmediata deben someterse a exámenes para determinar si se produjo penetración peritoneal (tomografía computarizada o exploración local de la herida) y/o si las lesiones intraabdominales están presentes (evaluación enfocada con ecografía para traumatismos, tomografía computarizada). En caso de encontrarse en estos exámenes lesión, se justifica ya la exploración quirúrgica. En cuanto a realizar un lavado peritoneal diagnóstico, este no se realiza comúnmente, pero puede ayudar a descartar lesiones intraabdominales en pacientes con TAP que no tienen indicación (peritonitis) de laparotomía inmediata; sin embargo, recordemos este paciente tiene signos de peritonitis. Finalmente, en pacientes con heridas punzantes anteriores aisladas, se puede realizar una exploración local de la herida con anestesia local para buscar violaciones del peritoneo (visualización del contenido intraabdominal), lo que indicaría una exploración quirúrgica; sin embargo, la peritonitis de este paciente implica penetración peritoneal con lesión intraabdominal y justifica una intervención quirúrgica.
- Doña Tulia de 54 años, sin antecedentes patológicos de interés, quien hace 1 mes se realizó una cirugía por fractura de cadera derecha sin complicaciones. Consulta al servicio de Urgencias por presentar dolor en la pierna derecha de varias horas de evolución. Niega disnea u otra sintomatología asociada. EKG: ritmo sinusal. Paraclínicos: Hb 13 g/dL, Cr 1.1 mg/dL. Le ordenan Doppler venoso por edema en miembro inferior derecho, con lo que diagnosticaron trombosis venosa profunda femoral derecha. P: 60 kg, IMC: 25.2.
¿Cuál de los siguientes es la conducta adecuada a seguir?
A. Hospitalizar y programar para trombólisis dirigida por catéter
B. Dar alta médica con rivaroxabán 15 mg VO cada 12 horas por las primeras 3 semanas, luego continuar 20 mg una vez al día y recomendaciones/signos de alarma
C. Hospitalizar e iniciar enoxaparina 60 mg s.c cada día por 5 días y luego rotar a dabigatran 150 mg VO cada 12 horas
D. Dar alta médica con dabigatran 150 mg VO cada 12 horas y recomendaciones/signos de alarma
- Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Trombosis venosa profunda (TVP) - ¿Cuál es el manejo ideal?
Argumento: Para la mayoría de los pacientes con TVP de miembros inferiores que tienen un riesgo bajo de hemorragia (como el caso de doña Tulia), la anticoagulación es la base del tratamiento, siempre que no existan contraindicaciones. El objetivo principal es la prevención de una mayor propagación y complicaciones de la TVP, como la embolia pulmonar (EP) aguda, TVP recurrente, el síndrome postrombótico (posflebítico) y la muerte. Se puede considerar la terapia ambulatoria cuando los pacientes tienen todas las características siguientes:
*Estabilidad hemodinámica
*Un bajo riesgo de sangrado.
*Sin insuficiencia renal grave
*Un sistema práctico implementado en el hogar para la administración y vigilancia de la terapia anticoagulante (p. ej., buenas condiciones de vida, apoyo del cuidador, acceso telefónico, comprensión y capacidad de regresar al hospital en caso de que se produzca un deterioro).
Varios ensayos aleatorios y metanálisis sugieren que, en pacientes seleccionados, el tratamiento ambulatorio es seguro y eficaz. La decisión de tratar la TVP en el ámbito ambulatorio debe tomarse en el contexto de la comprensión por parte del paciente de la relación riesgo-beneficio, sus preferencias y su condición clínica. Para la mayoría de los pacientes en quienes se selecciona la terapia ambulatoria, se sugiere la anticoagulación con rivaroxaban o apixaban en monoterapia (no es necesario un tratamiento previo con heparina). Como regímenes alternativos, son apropiados la heparina de bajo peso moleclar superpuesta con warfarina o el tratamiento previo con heparina de bajo peso molecular seguido de la administración de dabigatrán o edoxabán (requieren al menos 5-10 dias de anticoagulación parenteral).
Recuerda siempre que las dosis de rivaroxabán o apixaban se inician de la siguiente manera:
* Rivaroxabán 15 mg VO cada 12 horas por las primeras 3 semanas, luego continuar 20 mg una vez al día
* Apixaban se inicia con 10 mg dos veces al día (durante los primeros siete días), luego se continua con 5 mg cada 12 horas.
La duración de la anticoagulación mínima en un paciente con ETEV provocada, como el caso de doña Tulia es de 3 meses.
Femenina de 27 años, primigravida, acaba de presenta un parto vaginal espontaneo de un embarazo de 39 semanas. La paciente ingresó al servicio de urgencias ginecológicas hace aprox. 5 horas por ruptura de membranas. Además, durante el trabajo de parto experimentó un breve episodio de contracciones inadecuadas que se resolvió tras la administración de oxitocina IV. Se realizó una extracción manual de la placenta posterior a múltiples intentos de tracción controlada de cordón y presión en el fondo uterino. El parto no tuvo otras complicaciones. Ahora sus signos vitales son: FC de 110 lpm y PA de 85/50 mmHg. Al examen físico hay sangrado vaginal asociado a una masa redonda que sobresale de la vagina. No es posible palpar bolo de seguridad. ¿Cuál es el diagnostico más probable?
A. Inversión uterina.
B. Ruptura uterina.
C. Productos placentarios retenidos.
D. Atonía uterina.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Hemorragia postparto – etiologías.
Argumento: Esta paciente desarrollo una hemorragia posparto, lo cual asociado a los hallazgos del examen físico sugieren una inversión uterina. Esta se trata de una emergencia obstétrica que puede provocar shock hemorrágico y muerte materna. Dentro de los factores de riesgo se incluyen tracción del cordón y presión del fondo uterino durante la tercera etapa del trabajo de parto y dificultades para extraer la placenta. En este caso el abordaje incluye la reposición uterina, asociado a la posterior administración de uterotónicos (Manejo similar a la atonía uterina: Oxitocina, ergometrina, misoprostol), administración de cristaloides, productos sanguíneos según sea necesario y profilaxis antibiótica con ampicilina, una cefalosporina de primera generación o en caso de alergia a las penicilinas clindamicina + gentamicina.
- El sangrado vaginal persistente después del parto debe llevar a considerar la posibilidad de rotura uterina. Sin embargo, normalmente la rotura uterina se hace evidente antes del parto con una aparición repentina de dolor abdominal acompañado de anomalías de la frecuencia cardíaca fetal e inestabilidad hemodinámica materna.
- Si bien los productos placentarios retenidos son una causa común de hemorragia posparto, en esta paciente se extrajo completamente la placenta.
- Si bien la atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto, generalmente se presenta con un útero blando y blando palpable por encima del ombligo en el examen. En esta paciente no se palpa bolo de pinard.
Paciente femenina de 24 años consulta por 4 horas de evolución caracterizados por cefalea, náuseas, dolor abdominal y vómitos persistentes. Refiere que los síntomas comenzaron posterior a consumo de alcohol (No especifica cantidad). Posterior a esto desarrolló sabor metálico en la boca. Refiere que hace una semana recibe tratamiento antibiótico para una infección genitourinaria. Sus signos vitales son normales. Al examen físico muestra dolor abdominal leve y difuso. Esta paciente experimentó efectos adversos causados por el tratamiento de una infección por:
A. Clamydia Trachomatis.
B. Tricomona vaginalis.
C. N. gonorreae
D. Candida albicans.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Efectos adversos de antimicrobianos.
Argumento: Esta paciente desarrolló síntomas gastrointestinales y cefalea los cuales son efectos adversos comunes de muchos antibióticos. Sin embargo, la disgeusia metálica que ha tenido es una pista importante que indica que lo más probable es que esta paciente haya sido tratada con metronidazol. Trichomonas vaginalis causa vulvovaginitis y probablemente sea responsable de la infección del tracto genitourinario de esta paciente. El tratamiento consiste en metronidazol, que actúa mediante la creación de radicales libres que provocan roturas de las cadenas de ADN. Los efectos adversos del metronidazol incluyen cefalea, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal) y disgeusia metálica. El metronidazol induce una reacción similar al disulfiram cuando se combinaba con alcohol, por lo tanto, se debe recomendar evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con este medicamento.
Paciente femenina de 23 años, G2P1 con embarazo de 37 semanas da a luz a dos recién nacidas. Una recién nacida de 2050 g y otra de 2850 gr. La madre no tuvo control prenatal. A la valoración de los recién nacidos, la más pequeña evidencia una nariz aplanada con un pie izquierdo zambo. El hematocrito del recién nacido más pequeño es de 42% mientras que el más grande es de 71%. Lo más probable es que el diagnostico del embarazo gemelar de esta paciente sea:
A. Monocigótico monocoriónico-diamniótico.
B. Dizigótico dicoriónico-diamniótico.
C. Monocigoto dicoriónico-diamniótico.
D. Monocigótico dicoriónico-monoamniótico
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Embarazo gemelar
Argumentos: El parto de gemelos con una disparidad significativa en el peso al nacer y el hematocrito, junto con evidencia de oligohidramnios (pie zambo, nariz aplanada) en el recién nacido más pequeño, debería generar suponer el desarrollo de un síndrome de transfusión de gemelo a gemelo. Aproximadamente el 75% de los embarazos gemelares monocigóticos son monocoriónicos-diamnióticos. Compartir una placenta común puede provocar el síndrome de transfusión entre gemelos, una complicación causada por anastomosis vasculares desequilibradas en las que la sangre fluye en una dirección fija de un gemelo al otro. Dado que los fetos tienen sacos amnióticos separados, esto causa oligohidramnios (en el saco amniótico del gemelo donante) y polihidramnios (en el saco amniótico del gemelo receptor). El gemelo donante desarrolla anemia, oliguria y complicaciones del oligohidramnios (anomalías craneofaciales y pie zambo debido a la restricción del crecimiento intrauterino). El gemelo receptor desarrolla policitemia. En los eventos de gemelación monocigótica, la corionicidad y la amnionicidad dependen del momento de la escisión. El embarazo será dicoriónico-diamniótico si la escisión ocurre entre 0 y 4 días después de la fertilización, monocoriónico-diamniótico si la escisión ocurre entre 4 y 8 días después de la fertilización, y monocoriónico-monoamniótico si la escisión ocurre entre 8 y 12 días después de la fertilización.
Paciente femenina de 36 años con embarazo de 27 semanas de gestación consulta por ausencia de movimientos fetales desde hace aprox. 2 días. El embarazo fue confirmado por ecografía hace 14 semanas. No ha presentado sangrado o secreciones vaginales. Tiene antecedente de diabetes mellitus tupo 1 controlada con insulina. Sus signos vitales son normales. Al examen pélvico se evidencia un cuello uterino blando de 2 cm a lo largo dilatable a 3 cm y un útero consistente con 26 semanas. La ecografía evidencia un feo sin actividad cardíaca. ¿Cuál es el manejo adecuado a seguir?
A. Realizar parto por cesárea.
B. Ofrecer administración de oxitocina.
C. Realizar dilatación y curetaje.
D. Realizar ecografía obstétrica control en 1 semana.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Muerte fetal intrauterina.
Argumento: La ausencia de actividad cardíaca fetal después de las 20 semanas de gestación es diagnóstica de muerte fetal intrauterina. En una paciente con pérdida tardía del embarazo, no es necesario realizar intervenciones de inmediato porque la expulsión espontánea del feto muerto generalmente ocurre dentro de las 2 semanas. Si la expulsión espontánea del feto no ocurre dentro de dos semanas o si la paciente prefiere una intervención inmediata, el tratamiento de elección es la inducción del parto mediante la administración de oxitocina o misoprostol. Los factores de riesgo maternos de muerte fetal intrauterina incluyen edad ≥ 35 años, nuliparidad, diabetes mellitus, obesidad y trastornos hipertensivos del embarazo.
- Los partos por cesárea se asocian con una mayor morbilidad materna que el parto vaginal. Dado que el feto ya no está vivo en esta paciente, los riesgos de un parto por cesárea superan sus beneficios.
- La dilatación y el legrado se utilizan para eliminar los productos de la concepción después de la pérdida del embarazo en el primer trimestre. A las 27 semanas de gestación, la dilatación y el legrado no son el tratamiento de elección.
- La ecografía seriada para evaluar el bienestar fetal está indicada en caso de amenaza de aborto, preeclampsia, gestaciones múltiples, hipotiroidismo materno, madres Rh negativas con una prueba de Coomb indirecta positiva, infección materna por parvovirus y evidencia de retraso del crecimiento intrauterino en cualquier ecografía prenatal. Las ecografías seriadas no sirven porque el feto ya no está vivo.
Mujer de 35 años, G4P3, 34 sem de gestación. Asiste a control prenatal. No nota contracciones ni flujo vaginal. Su último hijo nació a las 35 sem por parto espontáneo, los demás a término sin complicaciones. Útero compatible con 34 sem. Eco: feto podálico, FCF 148/min. ¿Cuál es la opción más adecuada?
A. Debe continuar con observación.
B. Se debe administrar sulfato de magnesio intravenoso.
C. Debe ser programada para cesárea.
D. Debe aplicarse dexametasona intramuscular.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Presentación podálica - Manejo.
Argumento: La mayoría de las presentaciones podálicas se resuelven antes de las 37 sem de gestación, ya que el feto es móvil con mayores volúmenes de líquido amniótico. Dado que la paciente tiene 34 sem de gestación, no está en trabajo de parto y no tiene complicaciones fetales, todavía existe la posibilidad de conversión espontánea a la posición cefálica: no se requiere ninguna intervención en este momento y la observación es suficiente. Si la presentación de nalgas no se resuelve a las 37 sem de gestación, la paciente tiene varias opciones: versión cefálica externa (VCE) antes del parto espontáneo con un intento de parto vaginal, seguido de conversión a cesárea si no tiene éxito; parto por cesárea programado sin intento de VCE; o un intento de parto vaginal sin VCE. Sin embargo, los partos vaginales podálicos se asocian a un mayor riesgo de lesión hipóxica y traumatismo en el parto debido al atrapamiento del hombro o la cabeza.
- El sulfato de magnesio IV tiene varios usos en el embarazo, incluyendo la prevención/tratamiento de convulsiones en pacientes con preeclampsia/eclampsia, neuroprotección para fetos con < 32 sem de gestación y tocolisis en partos prematuros para permitir la administración de corticosteroides prenatales. Esta paciente no cumple los criterios para ninguna de estas indicaciones.
- El parto por cesárea puede ser apropiado para pacientes con ≥ 37 sem de gestación con un feto de nalgas que no son buenas candidatas para la versión cefálica externa o el parto vaginal podálico, o para aquellas que prefieren el parto por cesárea a un intento de parto vaginal. Esta paciente no ha llegado a término ni está de parto, y no hay indicios de sufrimiento fetal que justifiquen una cesárea. Una vez que esta paciente esté en ≥ 37 sem de gestación, puede elegir un parto por cesárea electiva si el feto permanece podálico.
- La dexametasona intramuscular mejora la madurez pulmonar del feto y, por lo tanto, debe administrarse a mujeres embarazadas que se encuentren entre las 23 semanas’ y las 33 semanas + 6 días’ de gestación y que presenten un mayor riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días. Esta paciente ya tiene 34 semanas de gestación; la dexametasona no mejoraría aún más los resultados pulmonares fetales.
- César de 24 años, sin antecedentes médicos de interés, consultó por 2 días de lumbalgia 7/10 en la EAD, constante, no referida a ningún otro segmento corporal. Comentó que el dolor inició posterior a realizar la mudanza de su apartamento. Signos vitales T° de 37 °C, FC de 98 lpm, PA de 128/90 mmHg. Al examen físico los músculos paraespinales lumbares están firmes y tensos a la palpación. No hay sensibilidad espinal en la línea media. Flexionar la cadera y extender la rodilla mientras se eleva la pierna a 70° no provoca ningún dolor. No hay evidencia de alteración de la sensibilidad. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Administración epidural de glucocorticoides
B. Ordena AINE y continuar con actividades cotidianas con normalidad
C. Solicitar una radiografía lumbar
D. Indica reposo estricto en cama
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Cuál es el manejo de la lumbalgia sin banderas rojas?
Argumento: Ante la presencia de una lumbalgia mecánica aguda, sin banderas rojas (fiebre, dolor a la palpación en la línea media, déficits neurológicos focales) se indica la analgesia con AINE y la continuidad de normal de las actividades cotidiana (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que casi todos los casos de dolor lumbar se resuelven por sí solos en aproximadamente 6 semanas. La analgesia reduce el malestar y la actividad no extenuante se asocia con mejores resultados que el reposo en cama.
- Por otra parte, las inyecciones epidurales de glucocorticoides pueden proporcionar un alivio sintomático modesto en pacientes con radiculopatía lumbosacra que persiste durante > 6 meses. Cesar no presenta signos de radiculopatía y solo ha tenido síntomas durante 2 días, por lo que no estarían indicados los glucocorticoides epidurales.
- Por otro lado, la radiografía lumbar está indicada si se sospecha daño vertebral. Si bien la fractura vertebral también se presenta con dolor lumbar, generalmente ocurre en pacientes con riesgo de fractura (p. ej., > 50 años, osteoporosis o cáncer ) y causa dolor a la palpación en el punto de la línea media en el examen. Este paciente es joven, no tiene factores de riesgo claros de fractura y no presenta dolor a la palpación en la línea media, por lo que no estaría indicada una radiografía.
- Finalmente, aunque es prudente abstenerse de realizar actividades extenuantes en el caso de una distensión de la espalda, el reposo estricto en cama está contraindicado porque en realidad esto puede provocar una pérdida de condición física y un peor dolor. Los estudios han demostrado que el reposo en cama se asocia con un tiempo de recuperación más prolongado en comparación con la actividad habitual en pacientes con dolor lumbar músculo-esquelético agudo.
- Guillermo de 54 años, con antecedente de consumo ocasional de alcohol sin llegar a la embriaguez y trastorno depresivo mayor, con mala adherencia al tratamiento farmacológico. Es llevado a urgencias por su esposa por dolor de carácter urgente en mucosa oral, acompañado de dolor torácico, disnea y odinofagia al tragar. El cuadro inicio posterior a la ingesta de una sustancia desconocida hace una hora. El paciente no responde preguntas sobre ideación suicida, ni sobre la sustancia que ingirió. Signos vitales FC de 95 lpm, FR de 18 rpm, SO2 de 95% al ambiente y PA de 130/85 mm/Hg. Al examen físico paciente orientado en las 3 esferas, sin déficit neurológico. Orofaringe con salivación profusa y eritema leve de la mucosa bucal, lengua y epiglotis. ¿Cuál de los siguientes es el agente causal más probable de los hallazgos clínicos de Guillermo?
A. Consumo de hidróxido de potasio
B. Ingesta de etilenglicol
C. Metanol
D. Amitriptilina
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Cuándo y por qué sospechar una intoxicación por cáustico?
Argumento: La presentación aguda de este paciente con dolor oral, odinofagia, salivación abundante, dolor torácico y ausencia de sintomatología neurológica debe hacernos sospechar del consumo de un agente cáustico, como lo es el hidróxido de potasio (Respuesta correcta A), el cual es un componente común de los limpiadores de desagües e inodoros. La ingestión cáustica de sustancias alcalinas (potasio, sodio) puede causar necrosis licuefactiva con ulceraciones mucosas. La lesión cáustica esofágica puede complicarse con la perforación de la pared esofágica, lo que puede provocar mediastinitis o peritonitis. El tratamiento inmediato implica descontaminación (quitar la ropa), manejo de las vías respiratorias y reanimación con líquidos con endoscopia superior dentro de las 12 a 24 horas posteriores a la ingestión. Se deben evitar los agentes eméticos y la neutralización, ya que pueden empeorar la lesión esofágica.
- Por otra parte, si bien Guillermo tiene antecedentes de consumo de alcohol y trastorno psiquiátrico, lo que se esperaría al cursar con intoxicación por etilenglicol sería alteración del estado mental, alucinaciones, convulsiones, disnea y lesión renal; es decir, compromiso del SNC; por ende, es poco probable que Guillermo que no cursa con síntomas neurológicos tenga una intoxicación por etilenglicol.
- Por otro lado, el metanol también se esperaría generará sintomatología del sistema nervioso central, discapacidad visual y no síntomas irritativos del sistema gastrointestinal; por ende, se debe considerar otro agente toxicológico para el cuadro de Guillermo.
- Finalmente, la amitriptilina es un antidepresivo tricíclico (ATC) que se utiliza para tratar el trastorno depresivo mayor. Si bien es posible que le recetaron amitriptilina a Guillermo, la sobredosis de ATC se manifestaría típicamente con afectación del SNC (disminución del nivel de conciencia, delirio, convulsiones), afectación cardíaca (taquicardia, hipotensión, arritmia) y signos de toxicidad anticolinérgica.
Juan de 35 años, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 control con dieta y consumo de cigarrillos con IPA de 12. En el momento está hospitalizado para recibir tratamiento se una leucemia mieloide aguda; no obstante, a los dos días de estancia hospitalaria cursa con náuseas, múltiples eventos médicos, astenia, adinamia y espasmos musculares. Signos vitales T° de 38.7 °C, FC de 85 lpm, FR de 25 rpm y PA de 110/65 mm/Hg. Al examen físico sin hallazgos anormales. Paraclínicos que reportan Hb 13.4; Plaquetas 180.000; Na 136, K: 5.9, Cl: 101, HCO3: 24, BUN: 27, Creatinina: 2.2, Ácido úrico: 11.2, Glucosa 134, Calcio: 6.8; Mg: 1.8, Fósforo: 8.9. ¿Cuál de las siguientes medidas hubiera sido el tratamiento más eficaz para prevenir los síntomas de este paciente?
A. Hidratación intravenosa
B. Uso de corticosteroides
C. Administración de rasburicasa
D. Aplicación de Alopurinol
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Sobre la profilaxis en síndrome de lisis tumoral
Argumento: Este paciente, que recientemente comenzó quimioterapia para una neoplasia maligna hematológica, y presenta náuseas, vómitos y espasmos musculares. En combinación con los hallazgos de laboratorio (↑ potasio, ↑ BUN, ↑ ácido úrico, ↑ fósforo, ↓ calcio) indican un síndrome de lisis tumoral (SLT), por lo que la estrategia más efectiva, según la evidencia científica para prevenir el STL es la hidratación intravenosa (Respuesta correcta A). Se recomienda la hidratación intravenosa para todos los pacientes con riesgo de desarrollar SLT, especialmente en los pacientes que reciben tratamiento citotóxico para neoplasias hematológicas con alto recambio celular. La hidratación adecuada antes de recibir quimioterapia ayuda a minimizar los síntomas renales.
- Por otra parte, los corticosteroides se utilizan como tratamiento complementario en algunos casos de neoplasias hematológicas (linfoma), pero no desempeñan ningún papel en el tratamiento del SLT.
- Por otro lado, la rasburicasa, un urato oxidasa recombinante, es un fármaco que ayuda a degradar el ácido úrico, catalizándolo a un compuesto más soluble (alantoína), y se indica en pacientes con alto riesgo de desarrollar SLT; no obstante, no es la medida más eficaz.
- Finalmente, el alopurinol es un fármaco hipouricemiante que se utiliza como medida complementaria para la prevención de la nefropatía por uratos, que normalmente puede ocurrir como secuela del SLT. Aunque este fármaco es útil en el tratamiento de esta complicación porque disminuye la formación de ácido úrico, no es la medida preventiva más eficaz para el SLT.
- Hernán de 68 años, con antecedente de hipertensión arterial y consumo de cigarrillo con IPA de 15, consultó ahora por disnea y tos productiva durante el último año. Refiere que puede subir las escaleras sin detenerse. Signos vitales con FC de 98 lpm, PA de 134/88 mm/Hg, SO2 del 93% al ambiente. Al examen físico, sibilancias espiratorias y roncus en ambos campos pulmonares. La espirometría muestra una relación FEV1:FVC del 63% y un FEV1 del 65% del predicho. Su capacidad de difusión de monóxido de carbono (CDMC) es del 40% de lo previsto. ¿Cuál es la causa más probable de los hallazgos de este paciente?
A. Asma
B. Bronquitis crónica
C. Enfisema pulmonar
D. Hipertensión pulmonar
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Espirometría-Diagnóstico
Argumento:Este paciente, la edad que tiene, los síntomas (disnea, tos productiva, sibilancias espiratorias), y los antecedentes de asma y consumo de tabaco en combinación con signos de obstrucción de las vías respiratorias en las pruebas de función pulmonar son altamente sugestivas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La EPOC puede manifestarse con enfisema por la destrucción de las paredes alveolares, debido a la obstrucción respiratoria e infecciones recurrentes. La disminución de la CDMC es un hallazgo típico de enfisema (Respuesta correcta C), que refleja la reducción del intercambio gaseoso debido a una pérdida del área de difusión.
- En cuanto al asma, los síntomas respiratorios y los hallazgos de la espirometría de este paciente pueden sugerir esta entidad; sin embargo, la CDMC está reducida en lugar de normal o elevada, como se esperaría en pacientes con asma (La CDMC está elevada en pacientes con asma, debido a un aumento de perfusión en los ápices pulmonares). Además, sus síntomas han progresado durante más de un año, y no suceden en forma de “ataques” agudos de asma.
- Por otra parte, la bronquitis crónica es un diagnóstico diferencial importante en pacientes con antecedentes de fumar. Además, este grupo de pacientes suele presentar disnea (de esfuerzo), tos productiva y sibilancias al final de la espiración que duran al menos 3 meses en 2 años consecutivos, junto a un patrón pulmonar obstructivo; sin embargo, la CDMC suele ser normal en pacientes con bronquitis crónica, en contraste con los niveles disminuidos observados en este paciente, ya que no hay cambios estructurales en los alvéolos que afectan la capacidad de difusión.
- Finalmente, la hipertensión pulmonar suele ser asintomática en las primeras etapas, pero puede manifestarse con disnea y tos, para posteriormente cursar con síntomas de falla del corazón derecho. Además, la CDMC también suele verse afectada en los individuos con hipertensión pulmonar, y la espirometría puede mostrar un patrón pulmonar obstructivo (Cuando la EPOC es la causa subyacente, generalmente muestra resultados normales en pacientes con hipertensión pulmonar)
- Silvana de 11 años, con antecedente de artritis idiopática juvenil poliarticular, para la cual toma metotrexato, con mejoría de sus síntomas de forma gradual posterior a ajustes de dosis. Consultó ahora por dolor en hombro derecho de 4 días de evolución, que la despierta en la noche y le imposibilita levantar el brazo derecho. El dolor no presenta agravantes ni atenuantes. Signos vitales Tº de 38,5 ºC y FC: 110 lpm. Al examen físico, la paciente sostiene su brazo derecho a su lado y evita los movimientos del hombro debido al dolor, la piel del hombro está eritematosa y caliente. Las muñecas, las rodillas y los tobillos bilaterales están levemente edematosos. Aspirado y análisis de líquido sinovial del hombro reporta leucocitos de 55.000 células/mm³, con un 80 % de células polimorfonucleares y un 20 % de linfocitos. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Iniciar terapia antibiótica
B. Administrar glucocorticoides intraarticulares
C. Añadir un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad
D. Recomendar antiinflamatorios no esteroideos y reposo
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Sobre el manejo de la artritis séptica
Argumento: El historial de este paciente y el análisis del líquido sinovial son indicativos de artritis séptica. La artritis idiopática juvenil (AIJ) es un factor de riesgo para la artritis séptica porque la inflamación articular subyacente predispone a la siembra bacteriana. Además, los pacientes con AIJ a menudo requieren tratamiento con inmunosupresores, como en este caso, lo que aumenta la susceptibilidad a patógenos inusuales. Un brote atípico de una sola articulación, fiebre, dolor intenso, negativa a la movilidad por dolor, leucocitosis >50.000/mm³ en líquido sinovial con predominio de neutrófilos, y la identificación de bacterias, debe hacer sospechar una etiología infecciosa, por lo que se debe iniciar manejo antibiótico.
- Agregar un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad es una opción de tratamiento para la artritis idiopática juvenil (AIJ). Un brote de AIJ se presenta con inicio insidioso de dolor articular intermitente, edema y rigidez matutina. Además, el recuento de leucocitos sinoviales durante un brote de AIJ suele ser <50 000/mm³. Además, el inicio agudo de este paciente de dolor intenso y empeoramiento que provoca despertares nocturnos y el análisis del líquido sinovial son indicativos de artritis séptica.
- Administrar glucocorticoides intraarticulares es una opción de tratamiento para la AIJ. Un brote de AIJ se presenta con inicio insidioso de dolor articular intermitente, edema y rigidez matutina. Además, el recuento de leucocitos sinoviales durante un brote de AIJ suele ser <50 000/mm³; por ende, este paciente no tiene una agudización de su AIJ.
- Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y el descanso son tratamientos para las lesiones músculo-esqueléticas (tendinitis/bursitis del manguito de los rotadores), que generalmente se presentan con dolor exacerbado por el movimiento del hombro. No se esperaría dolor intenso con despertar nocturno, fiebre y recuento elevado de leucocitos sinoviales.
- Femenina de 51 años consulta luego de caerse de una escalera. Es fumadora (IPA 21). Sus signos vitales son normales. Al examen físico se evidencia equimosis y dolor sobre la clavícula derecha por lo que se realiza una radiografía que evidencia una fractura clavicular derecha no desplazada y un nódulo pulmonar de 8 mm en vértice pulmonar izquierdo. Se realiza una TAC de tórax que reporta un nódulo pulmonar sólido con bordes espiculados y patrón de calcificación excéntrica. ¿Cuál es la conducta apropiada para el nódulo de esta paciente?
A. Brindar tranquilidad y seguridad a la paciente.
B. Realizar TAC de tórax de control en un año.
C. Realizar radiografía de tórax en 6 meses.
D. Realizar biopsia de la lesión.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Enfoque del paciente con nódulo pulmonar - Conducta a seguir en nódulo sólido de alto riesgo.
Argumento: Algunas características de la paciente como la edad mayor a 50 años, fumar, tener un IPA mayor a 20, sumado a las características de la lesión, sugieren un alto riesgo en el contexto de un nódulo pulmonar. Los nódulos pulmonares son opacidades redondeadas o relativamente bien definidas, aisladas, opacas en las imágenes, de hasta 3 cm de diámetro, rodeadas por tejido pulmonar normal y no acompañada de infiltrado, atelectasia o adenopatía. Existen modelos predictivos validados para estimar el riesgo de malignidad de un nódulo pulmonar, como el modelo de la Clínica de Mayo o Ecuación de predicción de la Universidad de Brock. Estos incluyen variables como edad, tabaquismo, enfermedad pulmonar, características imagenológicas, entre otros. El aspecto de la lesión que presenta la paciente sugiere un alto riesgo de malignidad. Por ser la primera vez en la que se hace el diagnóstico de este nódulo, la conducta a seguir estará definida por el tamaño del mismo y la predicción del riesgo de malignidad. Los nódulos sólidos de alto riesgo de entre 6 a 8 mm de tamaño se pueden monitorizar con tomografía de control en 6 a 12 meses.
- La radiografía de tórax no es el método apropiado para evaluar ni realizar seguimiento de un nódulo pulmonar solitario, por lo tanto, la opción C es incorrecta.
- El examen histopatológico proporciona información diagnóstica, pero es inadecuado en este caso, pues los riesgos de su realización superan el beneficio. Al momento del diagnóstico del nódulo, esta conducta se reserva para nódulos > 8 mm, que tengan un riesgo moderado a alto.
- Femenina de 40 años asiste a consulta médica de rutina. Desde hace 6 meses notó una lesión en la oreja, oscura, de “aspecto extraño”. No es dolorosa ni pruriginosa, pero desde su aparición ha venido creciendo. Al examen físico se observa una lesión de bordes irregulares, asimétrica, de 7 mm de diámetro y de color marrón oscuro. La dermatoscopia muestra una red de pigmento marrón con manchas grises y rojizas dispersas. ¿Cuál es la conducta más apropiada para la paciente?
A. Realizar biopsia escisional con márgenes de tejido sano de 3 mm.
B. Realizar biopsia incisional de espesor total.
C. Realizar biopsia escisional + biopsia de ganglio centinela.
D. Control en 3 meses con dermatoscopia + ecografía de los lechos ganglionares próximos.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Melanoma - Conducta a seguir en lesión sospechosa.
Argumento: La paciente presenta signos sugestivos de melanoma maligno en todos los criterios ABCDE: Asimetría, Bordes (irregulares), Color (variados), Diámetro (≥6 mm), Evolución (cambios evolutivos en tamaño, color, forma y/o aparición de una nueva lesión). El melanoma cutáneo maligno es uno de los cánceres de piel más agresivos y mortales. En Colombia, en el 2020 se registró una tasa de 2,9 por 100.000 habitantes. Los principales factores asociados son los fenotipos de Fitzpatrick 1 y 2; en los ambientales destacan la exposición solar intensa e intermitente, el bronceado artificial con radiación UV, entre otros.
La alteración en uno de los criterios mencionados es sensible pero no específica, así que muchas lesiones benignas serían biopsiadas. Por lo tanto, el uso de la dermatoscopia mejora la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico, lo que aumenta la confianza en el diagnóstico y reduce el número de biopsias innecesarias (En este caso con características de malignidad a la dermatoscopia). Se debe realizar una biopsia escisional con márgenes de 1-3 mm, pero en localizaciones como la cara, palmas, plantas, dedos y orejas (Respuesta A incorrecta). En este caso se debe realizar una biopsia incisional de espesor total con el objetivo de tener una microestadificación precisa (Respuesta correcta: B).
- La biopsia con ganglio centinela está indicada en tumores con estadio IB o II, es decir, posterior al diagnóstico y estadificación del melanoma, no antes.
- El seguimiento sugerido en la opción D se recomienda para melanomas ya diagnosticados y tratados, aunque aún no hay un consenso ni recomendaciones sobre el tiempo de seguimiento.
- Femenina de 50 años consulta por dolor abdominal, náuseas y 3 episodios eméticos desde hace 2 días. El dolor era intermitente, pero en las últimas 6 h. ha sido intenso y continuo. Niega flatos y deposiciones desde hace 3 días. Hace 10 años recibió manejo quirúrgico de un quiste ovárico simple. Signos vitales: T 38,5°C, PA 91/64 mmHg, FC 122/min. Al examen físico el abdomen está distendido, timpánico, con ruidos intestinales ausentes. Tacto rectal con ausencia de heces. ¿Cuál es la mejor conducta para la paciente?
A. Nada vía oral + SNG a libre drenaje + analgesia + líquidos endovenosos.
B. Realizar cirugía urgente, como se indica en todo caso de posible obstrucción por bridas.
C. Radiografía y TAC de abdomen con contraste oral.
D. Hemoleucograma + PCR + ionograma + función renal + gases arteriales + cirugía de urgencias.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Obstrucción Intestinal - Indicaciones de manejo quirúrgico urgente.
Argumento: En esta paciente, las características del dolor, emesis, ausencia de flatos y deposiciones, sumado al antecedente quirúrgico y los hallazgos al examen físico, sugieren una obstrucción intestinal alta por bridas. La obstrucción intestinal es una patología común caracterizada por la interrupción del flujo normal del contenido intraluminal intestinal, sea por una causa mecánica extrínseca, intrínseca o intraluminal. Corresponde aproximadamente al 15 - 25 % de los ingresos a los servicios de urgencias y representa hasta el 20 % de las intervenciones quirúrgicas urgentes por dolor abdominal. La gran mayoría son altas (85 %) y hasta el 80% pueden ser causadas por bridas.
La mayoría de los pacientes (incluso aproximadamente el 85 % de los pacientes con bridas) pueden tratarse inicialmente con medidas conservadoras (reposo intestinal, sonda nasogástrica, corrección de las alteraciones metabólicas). Pero esta paciente presenta varios hallazgos que indican un cuadro complicado (cambios en el carácter del dolor, fiebre, inestabilidad hemodinámica), con mayor riesgo de isquemia inminente, estrangulación y necrosis, lo que justifica una monitorización más estrecha (Buscar alteraciones hidroelectrolíticas y acidosis metabólica) y una exploración abdominal urgente. El retraso en la cirugía puede provocar una perforación y un riesgo significativo de mortalidad.
- El uso de contraste oral tiene poco aporte en las obstrucciones completas (ausencia de flatos y fecales), pues no alcanzará el nivel de la obstrucción y aumentará el tiempo para la realización del estudio. En obstrucciones parciales brindará valiosa información al identificar el nivel de la obstrucción e incluso su posible etiología.
- Masculino de 63 años consulta por dolor abdominal tipo cólico que inició hace 4 días. Además, ha tenido 2 episodios eméticos y ausencia de flatos y deposiciones desde hace 2 días. Hace 5 años le realizaron una laparotomía. Signos vitales: T 37,6 °C, FC 89/min y PA 120/80 mmHg. Al examen físico hay distensión abdominal, aumento del peristaltismo, sin signos de irritación peritoneal. Una radiografía de abdomen en bipedestación evidencia dilatación de asas intestinales con niveles hidroaéreos, signo de “pilas de monedas” y ausencia de gas distal. ¿Cuál es el paso más apropiado en el manejo de este paciente?
A. Iniciar ciprofloxacina 400 mg IV + metronidazol 500 mg IV.
B. Colocación de PEG y alimentación enteral.
C. Colocación de sonda nasogástrica y reposo intestinal.
D. Descompresión intestinal quirúrgica.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Obstrucción Intestinal - Enfoque de manejo médico
Argumento: Este paciente presenta dolor abdominal, náuseas, vómitos, peristaltismo aumentado y asociado con los paroxismos de dolor (lucha peristáltica) y un abdomen distendido, lo cual sugiere obstrucción intestinal, posiblemente debido a adherencias de la cirugía abdominal previa. Los hallazgos de asas intestinales distendidas y la ausencia de gas distal confirman el diagnóstico de obstrucción mecánica del intestino delgado.
Se recomienda un manejo conservador para todos los pacientes con obstrucción mecánica que no muestran signos de compromiso intestinal (isquemia intestinal, perforación, necrosis) y están hemodinámicamente estables (no complicados). Este paciente no tiene fiebre, signos de irritación y está hemodinámicamente estable, lo que hace que el tratamiento médico sea el mejor paso a seguir. El manejo incluye corrección hidroelectrolítica, colocación de sonda nasogástrica y reposo intestinal. Si los síntomas empeoran o no mejoran después de 3 a 5 días, está indicado el manejo quirúrgico.
- Los antibióticos sugeridos tienen una cobertura amplia y pueden estar indicados en casos complicados o como profilaxis antes de la descompresión quirúrgica, pero su uso profiláctico no está indicado en pacientes hemodinámicamente estables y que no muestran signos de compromiso intestinal, como en este paciente.
- La alimentación enteral con colocación de PEG está indicada en pacientes que requieren apoyo nutricional a largo plazo con el fin de evitar los segmentos del tracto gastrointestinal superior (cirugía esofágica). La alimentación enteral no sería adecuada, ya que infundirá nutrición en el intestino proximal al sitio de la obstrucción y podría empeorar el estado del paciente.
- Hombre de 19 años consulta por cambios en su hábito intestinal y dolor abdominal que mejora después de las deposiciones. Desde hace 6 meses con pérdida en la consistencia y mayor frecuencia de las deposiciones. Estuvo de vacaciones en el Amazonas hace 12 meses. Examen físico: T 37,4°C, PA 138/87 mmHg y FC 75/min. El abdomen no está sensible ni distendido. El tacto rectal evidencia hematoquecia, sin hemorroides ni fisuras. Paraclínicos: Hb 11,7 g/dL, GB 7.000/mm3, PCR 12,1 mg/l. ¿Cuál es el mejor paso a seguir en el tratamiento?
A. Realizar colonoscopia + obtención de muestras.
B. Medir calprotectina fecal para confirmar la colitis ulcerosa.
C. Iniciar azitromicina 500 mg/día por 3 días para el manejo de la diarrea del viajero.
D. Iniciar loperamida y la dieta baja en FODMAP (Carbohidratos de cadena corta).
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Enfermedad inflamatoria intestinal - abordaje diagnóstico inicial.
Argumento: El cuadro de este paciente es compatible con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que engloba 2 trastornos: La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). Ambas cursan con diarrea crónica, dolor abdominal, anemia y reactantes elevados (PCR, VSG). Aunque no es del todo cierto, el dolor predomina en la EC, mientras que la hematoquecia es más frecuente en la CU. El diagnóstico y distinción entre EC y CU requiere colonoscopia con biopsias. La EC se caracteriza por un aspecto empedrado, lesiones en saltos (zonas normales entre segmentos inflamados) y úlceras serpiginosas profundas. La CU presenta ulceraciones continuas poco profundas y pseudopólipos. La inflamación crónica en la EC se extiende más allá de la submucosa y a menudo es transmural, con granulomas no caseificantes. En la CU, la inflamación suele limitarse a la mucosa, aunque en ocasiones se extiende a la submucosa.
- La calprotectina fecal es un marcador fecal de diarrea inflamatoria, pero no es específica de EII y no se utiliza para el diagnóstico inicial de EII; a veces se utiliza en pacientes con EC reagudizada. Este marcador elevado no distinguiría entre EC y CU.
- La loperamida y la dieta baja en FODMAP representan los pasos iniciales del manejo del síndrome del intestino irritable, el cual no se presenta con una PCR elevada o hematoquecia.
- La azitromicina se utiliza en la diarrea del viajero, pero el antecedente de viaje de este paciente es remoto para estar relacionado con su clínica actual, pues suele presentarse en las 2 semanas posteriores a la infección.
- Femenina de 44 años, quien acude a su consulta por dolor abdominal episódico de 3 meses de evolución asociado a sensación ‘’quemante’’ en epigastrio y distensión abdominal. Tiene antecedente de migraña y síndrome de intestino irritable. Examen físico: signos vitales estables, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin hallazgos relevantes a la exploración. Analítica: prueba de antígeno fecal para H. pylori (-), Hb 12.1 g/dL, leucocitos 4600, plaquetas
¿Cuál sería la conducta a seguir en esta paciente?
A. Iniciar Metoclopramida
B. Iniciar amitriptilina
C. Iniciar omeprazol
D. Realizar endoscopia digestiva alta
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Dispepsia - ¿Qué hacer ante resultados negativos en los estudios diagnósticos para H. pylori?
Argumento: Todo paciente con dispepsia y con diagnóstico de infección por H. pylori deben recibir terapia de erradicación. Si los estudios diagnósticos para H. pylori son negativos (como en este caso), está indicada la terapia empírica con un inhibidor de la bomba de protones (IBP).
La dispepsia es un síntoma común, que afecta a alrededor del 20% de la población general en todo el mundo; es más común en mujeres, personas que fuman y personas que utilizan AINEs. Dada la corta edad de este paciente, la ausencia de antecedentes familiares relevantes, los resultados negativos para H. pylori y los síntomas que presenta, la conducta más costo-efectivo es iniciar ensayo con IBP. Esta práctica ha sido recomendada conjuntamente por el Colegio Americano de Gastroenterología y la Asociación Canadiense de Gastroenterología en sus directrices sobre dispepsia. Esta recomendación nace de los resultados de seis ECA en los que se evaluó a un total de 2709 pacientes con dispepsia y se comparó el grupo que recibía tratamiento con IBP con el placebo o con terapia antiácida. Estos ECA mostraron persistencia de los síntomas de dispepsia en el 50% del grupo de IBP en comparación con el 73% del grupo placebo/antiácido.
Las directrices desaconsejan el uso rutinario de la endoscopia digestiva alta en pacientes menores de 60 años con dispepsia, incluso en la mayoría de los pacientes con síntomas de alarma (pérdida de peso, anemia, disfagia y vómitos), ya que estos síntomas predicen mal una patología orgánica, como malignidad, úlcera péptica o esofagitis. La endoscopia puede considerarse en pacientes jóvenes con mayor riesgo de malignidad, como los que presentan rasgos de alarma múltiples o graves, los que han emigrado de regiones con alta prevalencia de malignidad (Asia y Sudamérica); o los que tienen antecedentes familiares de malignidad gástrica.
- Varón de 75 años, quien acude a su consulta por presentar intolerancia a la vía oral y perdida de peso (18 kg) durante el ultimo semestre. Tiene antecedente de enfermedad por reflujo gastroesofágico desde hace años en manejo con omeprazol 20 mg/día. Al examen físico presenta signos vitales estables, está caquéctico, sin hallazgos relevantes durante la exploración. El esofagograma reporta: esófago dilatado con aspecto de ‘’pico de pájaro’’. La endoscopia alta muestra restos alimentarios y liquido retenido en esófago proximal e interrumpiéndose la evaluación de la porción distal por intolerancia del paciente.
¿Cuál sería la conducta a seguir en este caso?
A. Realizar TAC de tórax y abdomen
B. Realizar prueba de pH esofágico
C. Programar para miotomía laparoscópica
D. Iniciar metoclopramida y reevaluar por consulta externa en 1 mes
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Pseudoacalasia - ¿Cuándo sospecharla y cómo abordarla?
Argumento: Este paciente presenta signos y síntomas propios de una pseudoacalasia. La acalasia clásica se caracteriza por una relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior (EEI) y aperistalsis. La prueba diagnóstica inicial es la esofagografía con bario, que muestra dilatación del esófago con estrechamiento en la unión gastroesofágica (lo que se conoce como el signo de “aspecto de pico de pájaro”). En la acalasia clásica, la endoscopia digestiva alta revela retención de alimentos y saliva/liquidos, ausencia de signos de obstrucción mecánica o masa, y “opresión” en la unión gastroesofágica al avanzar el endoscopio hasta el estómago. En la acalasia clásica, la manometría esofágica muestra una relajación incompleta del EEI y aperistalsis. El diagnóstico de acalasia se apoya en la manometría de alta resolución. Es necesario resaltar que estos hallazgos también pueden observarse en la pseudoacalasia.
La pseudoacalasia es el resultado de la infiltración de un tumor maligno o de otras causas secundarias que provocan daños en el plexo mientérico; puede presentarse de forma similar a la acalasia y tener hallazgos similares en la manometría. Las causas malignas de pseudoacalasia incluyen carcinoma gástrico, cáncer de esófago, carcinoma de pulmón, linfoma y carcinoma pancreático. Tres características clínicas sugieren el cáncer como causa de pseudoacalasia: corta duración de la disfagia (<1 año), pérdida de peso (>6,8 kg) y edad superior a 55 años. La presencia de cualquiera de estas características debe sugerirnos malignidad, aunque tienen una precisión predictiva baja. Dada la edad de este paciente, la corta duración de los síntomas y la rápida pérdida de peso, es probable que se trate de una neoplasia maligna, por lo que debe evaluarse más a fondo con TAC toracoabdominal.
- Mujer de 65 años, consulta al programa de control. Antecedentes: enfermedad renal crónica estadio G3a-A3 y diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años. Está en tratamiento con enalapril y metformina. Examen físico: PA 135/82 mh, FC 90 lpm, sin hallazgos relevantes a la exploración. Analítica: Hb1Ac 8.5%, Cr 1.3 mg/dL, K+: 4.5 mEq/L, TFG 45 mL/min, relación proteína/creatinina en orina de 3700 mg/g.
¿Cuál de los siguientes tratamientos debe ser iniciado en esta paciente?
A. Empaglifozina
B. Glipizida
C. Losartán
D. Sitagliptina
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Diabetes tipo 2 - Manejo individualizado
Argumento: Existe un número limitado de intervenciones que han demostrado ‘’ralentizar’’ el deterioro de la función renal en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Las intervenciones probadas incluyen: buen control glicémico, control de la presión arterial, IECA/ARA2 y evitar exposición a toxinas renales. En los pacientes con enfermedad renal diabética, el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) ralentiza la progresión de la ERC y reduce el riesgo de muerte por complicaciones renales o cardiovasculares. Para esta paciente con ERC en estadio G3a - A3 con proteinuria en rango nefrótico secundario a la diabetes mellitus tipo 2, el iSGLT2 como empagliflozina debe añadirse a su régimen de tratamiento actual. La Asociación Americana de Diabetes también sugiere agonistas de los receptores del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1), como la liraglutida, porque reducen el riesgo de episodios cardiovasculares e hipoglucemia y parecen ralentizar posiblemente la progresión de la ERC.
La glipizida es una sulfonilurea y la sitagliptina es un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4. Los fármacos de estas clases tienen un efecto neutro en la progresión de la ERC, por lo que no sería una opcion adecuada para esta paciente. En general, se evita el uso de glipizida en pacientes con ERC debido al riesgo de hipoglucemia.
- Mujer de 45 años, consulta al programa de control. Antecedentes: HTA estadio II diagnosticada hace 3 meses, diabetes tipo 2 desde hace 5 años y dislipidemia mixta. Actualmente en tratamiento con atorvastatina, metformina + empaglifozina. Examen físico: PA 145/95 mh, FC 81 lpm, sin hallazgos relevantes a la exploración. Tiene IMC de 30. Analítica: Cr 0.9 mg/dL, uroanalisis mediante tira reactiva no muestra trazas de sangre o proteínas. Además de educar al paciente sobre cambios en el estilo de vida para control de sus comorbilidades, ¿Cuál de las siguientes conductas es adecuada para esta paciente?
A. Iniciar amlodipino
B. Iniciar hidroclorotiazida
C. Continuar con tratamiento no farmacologico + medición de la PA en casa y cita por consulta externa en 3 meses
D. Medir cociente albumina/creatinina en orina
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Hipertensión arterial primaria – Albuminaria para determinar tratamiento óptimo
Argumento: Dado que un aumento moderado de la albuminuria puede pasar desapercibido en un uroanálisis con tira reactiva, se requiere una cuantificación directa en los pacientes de alto riesgo, ya que los falsos negativos pueden deberse a una orina diluida, y los falsos positivos pueden deberse a una orina muy concentrada. La guía del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón recomienda un objetivo de PA <130/80 mm Hg para los pacientes con diabetes mellitus. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda un objetivo de PA <130/80 mm Hg para los pacientes con diabetes e hipertensión con mayor riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular aterosclerótica existente o riesgo de evento de ECVA a 10 años ≥15%), si puede alcanzarse de forma segura. Para los pacientes con diabetes e hipertensión con un riesgo de ECVA a 10 años <15%, la ADA recomienda un objetivo de 140/90 mm Hg. Según la ACC/AHA, puede considerarse el uso de IECA o ARA-II en presencia de albuminuria. Para los pacientes con hipertensión, diabetes y una relación albúmina-creatinina en orina >300 mg/g, la ADA recomienda un IECA o un ARA2 a la dosis máxima tolerada como tratamiento de primera línea; dicho tratamiento también debe considerarse si la relación albúmina-creatinina en orina ≥30 mg/g a 300 mg/g. En consecuencia, el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente es medir su cociente albúmina-creatinina en orina para determinar si está indicado un IECA o un ARA-II.
- Paciente femenina de 30 años de edad recibe un impacto de bala en su miembro inferior izquierdo. Al llegar a urgencias se encuentra estable hemodinámicamente y sus signos vitales son normales. Al examen físico se evidencia un orificio de ingreso del proyectil en la región inguinal y de salida en la región posterior del muslo, el sangrado es escaso, los pulsos distales están ausentes, hay dolor y frialdad de la extremidad. ¿Cuál es el manejo adecuado?
A. Realizar un Angiotac.
B. Realizar una arteriografía.
C. Realizar exploración vascular urgente.
D. Realizar ecografía Doppler del miembro afectado.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trauma vascular de extremidades – Reconocer indicaciones de manejo quirúrgico.
Argumento: El trauma vascular de las extremidades representa entre el 45% al 80% de los traumas vasculares en la población civil. En la población adulta es frecuente que esta condición se presente en los miembros inferiores asociándose a fracturas o lesiones de tejidos blandos. El mecanismo de lesión varia según la región donde se presente: en países como el nuestro es más frecuente el mecanismo de lesión penetrante donde las heridas por arma corto punzante y arma de fuego representan la mayoría de los casos. En el abordaje de este paciente, la determinación de la estabilidad hemodinámica debe ser pilar inicial fundamental, no solo para definir la capacidad de recuperación de la extremidad, sino también para definir la estrategia de tratamiento y predecir resultados. Aquellos pacientes que se encuentren inestables hemodinámicamente, con sospecha de lesión vascular en las extremidades, requieren ser llevados de forma inmediata a quirófano para realizar exploración vascular. Sin embargo, en aquellos pacientes que se encuentren estables (Como en este caso), un examen físico completo es fundamental en donde se buscaran signos de certeza de lesión vascular (Sangrado activo, hematoma grande, creciente o pulsátil, ausencia de pulsos distales, soplos o frémitos sobre el área del trauma, signos o síntomas de isquemia regional) y signos de duda de lesión vascular (Sangrado previo que cedió, Hematoma pequeño no expansivo sin frémito o soplo, lesión nerviosa, pulsos distales disminuidos, hipotensión de causa no clara, trayecto de vasos sanguíneos). Los signos de certeza de lesión vascular determinan, de forma confiable, la lesión vascular por lo que estos pacientes deben ser llevados de forma inmediata a una exploración quirúrgica sin ser sometidos a ayudas diagnosticas (Respuesta correcta C). Los signos de dudas son más subjetivos y no tienen el mismo riesgo de lesión vascular, por lo que en estos pacientes se pueden utilizar imágenes como ayuda diagnostica: ecografía Doppler, angiotomografía, resonancia magnética, arteriografía.
- Femenina de 37 años consulta por la presencia de una masa en su mama izquierda que notó hace 2 semanas. Su madre tuvo cáncer de ovario a temprana edad. Es fumadora desde hace 10 años. Sus signos vitales son normales. Al examen físico se evidencia una masa de aprox. 3x3 cm a las 11 de las manecillas del reloj, a 2 del pezón, firme, con bordes bien definidos, indolora, sin cambios cutáneos o secreciones en mama izquierda. La mama contralateral es normal. ¿Cuál es el manejo adecuado?
A. Realizar una ecografía mamaria.
B. Realizar ecografía mamaria + mamografía.
C. Realizar prueba del gen BRCA.
D. Realizar biopsia de la lesión.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Nódulo mamario – Enfoque diagnostico en pacientes mayores de 35 años.
Argumento: El cáncer de mama es el más común en el mundo en ambos sexos, presentando un aumento en la incidencia a través de los años y es el primero en mortalidad en la población femenina. El principal motivo de consulta de esta malignidad es el nódulo mamario. Es por esto que a pesar de que la mayoría de nódulos mamarios son benignos, es obligatorio realizar una evaluación sistemática en las mujeres que consulten por este motivo. Esto implica, realizar una triada diagnostica que consiste en la realización de un examen físico completo, evaluación por imágenes y la realización de estudios histológicos (Este ultimo cuando se encuentre indicado). El examen físico tiene en general una sensibilidad de 54% y una especificidad del 94%, pero esto dependerá del examinador (Este paso ya fue realizado en este caso). En cuanto a la realización de imágenes, la recomendación general es la realización de una mamografía, acompañada de una ecografía mamaria en pacientes femeninas mayores de 35 años de edad y la realización de solamente ecografía mamaria en pacientes menores de esta edad. La mamografía ayuda a determinar cuáles lesiones son potencialmente malignas, sin embargo, no distingue si las lesiones densas son quistes o masas sólidas, por esto, se requiere adicionar la ecografía en este grupo etario.
- La prueba del gen BRCA se usa para evaluar el cáncer de mama en pacientes con antecedentes familiares de cáncer de mama, ovario, de trompas de Falopio o peritoneal. Aunque esta paciente tiene antecedentes familiares de cáncer de ovario, la prueba solo está indicada después de que se realiza el diagnóstico y si un familiar de primer grado está afectado.
- La biopsia se utiliza en caso de que la masa mamaria tenga hallazgos imagenológicos que sugieran malignidad. Esta paciente aún no tiene estudios no invasivos por lo que no está indicada su realización.
- Femenina de 63 años presenta dolor abdominal intenso desde hace 3 horas ubicado en región periumbilical, lo describe como doloroso y continuo y lo califica con una intensidad de 8/10. Niega fiebre, vómitos o diarrea. Tiene antecedentes de HTA, DM-2 y arteriopatía periférica. Fue fumadora. Sus signos vitales son normales. Al examen físico el abdomen es blando y no hay signos de irritación peritoneal. En los paraclínicos destacan leucocitos de 13.500/mm3 y amilasa de 156 U/L. Los gases arteriales evidencian acidosis metabólica. No hay alteraciones en la radiografía de abdomen. Se inicia manejo con líquidos y analgésicos IV. ¿Cuál es el abordaje adecuado para esta paciente?
A. Realizar una angiografía por TAC de abdomen.
B. Realizar laparotomía exploradora.
C. Realizar una ecografía doopler de abdomen.
D. Realizar una serie gastrointestinal superior.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Isquemia mesentérica aguda – Enfoque diagnóstico.
Argumento: El diagnostico más probable en esta paciente es la isquemia mesentérica aguda, sin embargo, se encuentra hemodinámicamente estable y sin signos de irritación peritoneal. En dicho caso la angiografía por TAC de abdomen y pelvis es la prueba diagnóstica de elección porque es una prueba rápida, no invasiva y precisa en la detección interrupción del flujo sanguíneo y estenosis vascular. Esta prueba ayuda a proporcionar más información sobre la vasculatura y estructuras abdominales, todo lo cual es indispensable en la planificación del manejo final posterior de esta paciente. Además, esta prueba de imagen se puede usar para excluir la mayoría de diagnósticos diferenciales de dolor abdominal agudo: pancreatitis, apendicitis, nefrolitiasis, por ejemplo.
- La laparotomía exploradora de emergencia está indicada en pacientes con sospecha de isquemia intestinal aguda que presentan características clínicas de peritonitis y/o inestabilidad hemodinámica. Este procedimiento permite la evaluación directa de vísceras abdominal y permite el manejo quirúrgico simultáneo. Este paciente no tiene estas características por lo que no es la opción de respuesta correcta.
- La ecografía de abdomen se usa para la evaluación abdominal ante la sospecha de enfermedad litiásica biliar, apendicitis en ciertos grupos (Niños y embarazadas) y de anomalías estructurales como la intususcepción. La ecografía dúplex podría ser una opción de respuesta puesto que es capaz de evaluar la vasculatura. Sin embargo, es una prueba deficiente para detectar oclusiones arteriales y la calidad de imagen se ve limitada por gases intestinales, grasa abdominal y calcificaciones vasculares.
- La serie gastrointestinal superior se puede usar diagnosticas condiciones obstructivas estructurales o funcionales que puede ser causa de dolor abdominal aguda. Sin embargo, está contraindicada ante la sospecha de isquemia intestinal aguda porque el bario aumenta la presión intraluminal y empora la isquemia. Además, interferiría con los estudios de imagen subsiguientes.
- Masculino de 69 años consulta por dolor abdominal intenso irradiado a flanco izquierdo que inició hace 30 minutos. Vómito varias veces de camino al hospital. Tiene antecedente de HTA, enfermedad coronaria y úlcera péptica. Es fumado desde hace 46 años. Signos vitales: T° de 37°C, FC de 131 lpm, FR de 31 rpm y PA de 82/56 mmHg. Al examen físico presenta mal aspecto y hay una masa abdominal pulsátil dolorosa. Se inicia reanimación con líquidos IV. ¿Cuál es el abordaje adecuado para este paciente?
A. Iniciar manejo con Ampicilina/sulbactam IV
B. Realizar una tomografía de abdomen y pelvis contrastada.
C. Realizar laparotomía exploratoria.
D. Iniciar transfusión de glóbulos rojos.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Aneurisma de aorta abdominal – Manejo del paciente inestable
Argumento: Este paciente tiene varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular: edad, sexo, antecedente de hipertensión arterial, de enfermedad de arterias coronarias y antecedente de tabaquismo. Además, su cuadro clínico, caracterizado por la triada de dolor abdominal intenso, hipotensión arterial y una masa abdominal pulsátil a la palpación sugieren un aneurisma aórtico abdominal roto. La cirugía abierta de emergencias es el manejo apropiado para este paciente ya que los hallazgos clínicos de hipotensión, taquicardia y taquipnea indican un shock hemorrágico grave. En pacientes hemodinámicamente inestables con una alta sospecha clínica de rotura de un aneurisma de aorta abdominal, el tratamiento no debe retrasarse para la realización de ninguna imagen de confirmación. Una alternativa a la realización de una laparotomía es la reparación endovascular del aneurisma, contando con ciertas ventajas sobre la cirugía abierta en caso de que sea anatómicamente factible. Sin una reparación inmediata, la ruptura del aneurisma puede ser mortal.
- El manejo con antibióticos IV seria apropiado en un paciente, por ejemplo, con diverticulitis no complicada luego de la realización de estudios de imágenes que confirmen el diagnostico. La diverticulitis y otras condiciones intraabdominales podrían causar shock séptico, que podría parecerse a la condición de este paciente. Sin embargo, la diverticulitis se asocia a fiebre y en su caso signos de protección abdominal. Es más, independientemente se este paciente tuviera un shock séptico secundario a un foco abdominal, probablemente necesitaría una cirugía de emergencia para controlar dicho foco infeccioso.
- Es muy probable que este paciente requiera transfusión de glóbulos rojos. De hecho, deberían reservarse al menos 10 unidades, las cuales deben estar listar para una probable transfusión intraoperatoria. Sin embargo, la contención del sangrado es un paso primordial en este caso antes de tomar decisiones sobre la transfusión.
- Femenina de 35 años presenta dolor abdominal ubicado en región umbilical desde hace 2 horas con una intensidad de 8/10. Signos vitales: temperatura de 37°C, FC de 91 lpm y PA de 130/80 mmHg. Al examen físico se evidencia una masa umbilical dolorosa, blanda e irreductible sin otras alteraciones. Una imagen diagnostica confirma la presencia de una hernia umbilical sin evidencia de obstrucción intestinal o estrangulación. Se administra un relajante muscular y 20 minutos después la hernia se reduce y el dolor resuelve. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar reparación quirúrgica de emergencia.
B. Administrar manejo antibiótico.
C. Indicar reparación quirúrgica ambulatoria.
D. Alta y seguimiento por la consulta externa en 6 meses.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Hernias umbilicales – Indicaciones de manejo quirúrgico de emergencia vs manejo quirúrgico ambulatorio.
Argumento: El defecto presente en las hernias umbilicales suele ser pequeño, lo que aumenta el riesgo de complicaciones como la incarceración, estrangulación y la obstrucción intestinal. Este paciente presenta una hernia umbilical encarcelada sintomática. Esta condición se observa con más frecuencia en mujeres y suele ser una afección adquirida que resulta del aumento de la presión intraabdominal (Ejemplo debido al embarazo – Aunque en este caso no se menciona). La mayoría de las hernias umbilicales se presentan como masas reducibles, asintomáticos y no dolorosas, pero pueden volverse sintomáticas como en este caso. Esta paciente no tiene evidencia de complicaciones agudas en el examen físico (Color, eritema, defensa abdominal) o en las imágenes diagnosticas (Estrangulación, obstrucción intestinal, perforación) y su hernia es reducible después de la administración de un relajante muscular. Por lo tanto, no es necesaria la reparación quirúrgica de emergencia. Debido al mayor riesgo de recurrencia y complicaciones asociadas, todos los pacientes con hernias umbilicales reducibles o encarceladas deben someterse a una reparación quirúrgica ambulatoria electiva.
- Femenina de 25 años, G1P0, con 10 semanas de gestación. Consulta por flujo vaginal de mal olor. La especuloscopia revela un flujo gris, poco denso, homogéneo, abundante, sin eritema ni edema en las paredes vaginales ni en la vulva. No hay sensibilidad cervical ni anexial. En el frotis vaginal en SSN se observan células guía, sin leucocitos asociado a un test de aminas positivo. ¿Cuál es la mejor conducta para esta paciente?
A. Iniciar Metronidazol 500 mg VO cada 12 h por 7 días.
B. Administrar Azitromicina 1 g VO DU.
C. Confirmar diagnóstico con medición de pH vaginal y retrasar manejo hasta 2do trimestre.
D. Iniciar Metronidazol óvulos 500 mg, 2 veces por semana por 4 meses.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Vaginosis bacteriana – Manejo
Argumento: El flujo vaginal blanquecino/grisáceo y maloliente de esta paciente se debe a una vaginosis bacteriana (VB), una disbiosis polimicrobiana vaginal. La VB representa el flujo vaginal anormal más común en mujeres en edad fértil y representa del 40 al 50 % del total de casos. Su diagnóstico se realiza mediante los criterios de Amsel: Alteración del pH >4.5, Test de aminas positivo en KOH a 10 %, la Presencia en 10-20% de células guía o clue cells en el frotis con SSN y el flujo característico: homogéneo, abundante, blanco grisáceo y de mal olor. La presencia de 3 de estos 4 criterios confirma el diagnóstico. A diferencia de una infección, la VB no causa inflamación vulvovaginal (eritema, prurito). Además, no presenta sensibilidad a la movilización cervical ni anexial. El tratamiento de la VB es el metronidazol (500 mg C/12h por 7 días) o clindamicina, independientemente del estado de embarazo. En no embarazadas existen otras opciones como el Tinidazol o Secnidazol. Los estudios sobre la teratogenicidad del metronidazol no han mostrado un aumento del riesgo de anomalías congénitas.
- El Metronidazol en óvulos vaginales 500 mg 2 veces por semana por 4 meses es un esquema profiláctico usado en mujeres con Vaginosis recurrente (más de 3 episodios al año). Caso que no corresponde al de la paciente.
- La azitromicina es un macrólido, utilizado con seguridad en el embarazo para la infección por Chlamydia trachomatis. Estas pacientes pueden presentar un flujo vaginal maloliente, pero suelen tener múltiples leucocitos en la microscopía. La azitromicina no trata la VB.
- Femenina de 24 años, G1P0A0. Fue diagnosticada con VIH hace un año, desde entonces comenzó una terapia antirretroviral combinada (TARc), la cual suspendió hace 2 semanas cuando se enteró que estaba embarazada. Paraclínicos actuales: CD4 500/µL, Carga viral VIH-1 880/mL. La ecografía confirma un embarazo intrauterino de 5 semanas. ¿Cuál es la mejor conducta para esta paciente?
A. TARc + zidovudina intraparto por > 500 copias/mL.
B. Monoterapia materna con zidovudina intraparto.
C. Continuar TARc previa, evaluando seguridad y resistencia.
D. No requiere prueba de resistencia, Inicio inmediato de la TARc previa.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: VIH durante la gestación – Manejo
Argumento: Las directrices actuales recomiendan que todas las mujeres embarazadas con VIH empiecen a tomar terapia antirretroviral combinada (TARc) lo antes posible, independientemente de la carga viral (CV) del ARN del VIH o del recuento de CD4, para minimizar los riesgos maternos de infección por VIH y reducir la transmisión perinatal. Las pruebas de farmacorresistencia se realizan antes de iniciar el tratamiento; sin embargo, el TAR se inicia inmediatamente y se modifica en función de los resultados. El tratamiento farmacológico combinado durante el embarazo es más eficaz que el tratamiento con un solo fármaco y debe incluir un inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa o de la integrasa.
Existen 3 escenarios clínicos de la TARc en las gestantes:
- Gestante que recibió medicación en el pasado, pero actualmente no (como en este caso): Si no hay resistencia y el esquema suprimió la CV, se puede volver a iniciar de nuevo, evitando los medicamentos con potencial teratogénico o efectos maternos adversos.
- Gestante que recibe tratamiento e inicia el control prenatal: continuar su tratamiento, pero si la CV es detectable, se debe realizar una prueba de resistencia.
- Gestante que nunca ha recibido medicación antirretroviral: iniciar esquema de tratamiento similar al de pacientes no gestantes según perfil de seguridad de los antirretrovirales.
- Utilizar la terapia de un solo fármaco sólo en el momento del parto puede no reducir adecuadamente la carga viral en ese momento, lo que aumenta significativamente el riesgo de transmisión vertical.
- Las pacientes con CV ≤1.000 copias/mL pueden dar a luz por vía vaginal, y si se cumplen ciertos criterios tampoco se requerirá el uso de zidovudina (AZT) intraparto. Las pacientes con CV >1.000 copias/mL reciben AZT intraparto + parto por cesárea + profilaxis antibiótica. Tomar decisiones sobre la vía y manejo del parto es muy temprano en este caso ya que dichas decisiones se toman con los resultados de los paraclínicos obtenidos al menos 4 semanas antes del parto.
- Femenina de 36 años, G3P2A0, con 38 semanas de gestación. Consulta por amniorrea y contracciones regulares y dolorosas cada 2 min. Se observa un grupo de vesículas claras con base eritematosa en el labio menor derecho, irregulares, confluentes y muy dolorosas. Tiene 6 cm de dilatación, borramiento del 100% y estación cero. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Administrar Indometacina 50 mg VO iniciales, luego 50 mg cada 6 h VO de mantenimiento.
B. Iniciar Aciclovir 400 mg VO cada 8 h.
C. Iniciar Valaciclovir 1 g VO cada 12 h + continuar parto + PCR y cultivos de HSV al neonato.
D. Realizar un parto por cesárea de manera inmediata.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Indicaciones de parto por cesárea – Herpes activo
Argumento: Las características de las lesiones de la paciente, el dolor y su localización, son congruentes con una infección genital activa por el virus del herpes simple (VHS). La infección materna por VHS puede causar infección neonatal, manifestada como encefalitis herpética neonatal (convulsiones, retraso del desarrollo, ceguera) y asociada a una importante mortalidad. En EE.UU, la seroprevalencia de HSV-1 y HSV-2 en mujeres embarazadas es del 59.3 y 21.1%, respectivamente. Se sabe que hay un mayor riesgo de infección neonatal en infecciones primarias. El VHS puede transmitirse verticalmente por vía transplacentaria; sin embargo, la vía de transmisión más frecuente es durante el parto vaginal. Tanto la CDC como la ACOG recomiendan ofrecer cesárea lo antes posible después del inicio del trabajo de parto/rotura de membranas a mujeres con antecedentes de HSV genital que tengan lesiones genitales activas (incluyen lesiones con costras) y/o en mujeres con síntomas prodrómicos (dolor o ardor genital).
- A mayor duración del parto, mayor riesgo de transmisión: evitar los tocolíticos.
- Las mujeres con antecedentes de VHS genital reciben terapia antiviral profiláctica (aciclovir, valaciclovir) desde la semana 36 hasta el parto para reducir el riesgo de lesiones activas en el parto y la necesidad de parto por cesárea. Por el contrario, es poco probable que el inicio de la terapia antiviral en el momento del parto tenga un efecto inmediato sobre la replicación viral; por lo tanto, no está indicado ya que no disminuye el riesgo de infección neonatal por VHS.
- Femenina de 32 años, G2P0, con 30 semanas de gestación. Presenta dolor abdominal de 12h de evolución en hemiabdomen derecho de intensidad progresiva, asociado a náuseas y vómitos. Examen físico: Temp. de 38°C, PA 146/98 mmHg y FC 102/min. Hay dolor a la palpación en el flanco derecho, rebote y defensa. El cuello uterino está cerrado. El uroanálisis es normal. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Confirmar con ultrasonido + apendicectomía urgente.
B. Realizar ecografía para confirmar la obstrucción ureteral.
C. Iniciar Ampicilina 2 g IV cada 6h + Gentamicina 5 mg/kg IV una vez al día
D. Iniciar sulfato de magnesio, 5 gr iniciales, luego infusión de 1 gr/h.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Apendicitis durante la gestación - Manejo.
Argumento: Esta paciente embarazada con fiebre, vómitos y dolor abdominal en el lado derecho probablemente tenga apendicitis aguda. Durante el embarazo, el útero grávido desplaza el apéndice en sentido cefálico; por lo tanto, a medida que aumenta la edad gestacional, las pacientes pueden presentar un cuadro atípico de dolor en el cuadrante medio-superior derecho o en el flanco derecho. Al igual que las pacientes no gestantes con apendicitis, las gestantes pueden presentar signos de irritación abdominal. Además, las pacientes embarazadas pueden presentar síntomas obstétricos, como irritabilidad y contracciones uterinas (debido a la proximidad anatómica) y taquicardia fetal (debido a la fiebre materna). Dadas las presentaciones atípicas de la apendicitis en el embarazo, las pacientes embarazadas suelen tener un diagnóstico tardío y un mayor riesgo de complicaciones. El índice de sospecha debe permanecer elevado y no deben retrasarse los estudios confirmatorios (ecografía) ni la cirugía (p. ej., laparoscópica).
- La ampicilina y la gentamicina se utilizan para tratar la infección intraamniótica, que puede cursar con fiebre, dolor abdominal y taquicardia fetal. Esta paciente no presenta sensibilidad en el fondo uterino ni rotura de membranas, lo que hace poco probable este diagnóstico.
- La preeclampsia grave puede presentarse con hipertensión materna y dolor en el cuadrante superior derecho; se requiere sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones maternas. Esta paciente tiene signos evidentes de infección (fiebre, signos peritoneales) y no presenta proteinuria.
- La obstrucción ureteral (nefrolitiasis) puede presentarse con dolor abdominal, sin embargo, esta paciente no tiene síntomas urinarios y su uroanálisis es normal.
- Femenina de 30 años, G1P0, con 24 semanas de gestación. Asiste a consulta prenatal. Niega cefalea, cambios visuales o dolor abdominal. No padece enfermedades. Examen físico: Temp. de 37.2°C, PA 152/88 mmHg, FC 72/min. Paraclínicos: Plaquetas 280.000/mm3, Cr 0,6 mg/dL, AST 17 U/L, ALT 24 U/L, Proteínas en orina 1+. La PA repetida a las 4 horas es de 154/86 mmHg. ¿Cuál es la mejor conducta para el abordaje de la paciente?
A. Iniciar sulfato de magnesio, 5 gr iniciales, luego infusión de 1 gr/h.
B. Medir proteinuria en orina de 24 h.
C. Iniciar Nifedipino 100 mg/día
D. Reposo en cama ambulatoria + alfa-metil-dopa 3 gr/día.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Trastornos hipertensivos del embarazo – diagnóstico
Argumento: la hipertensión de nueva aparición a ≥20 semanas de gestación (es decir, sistólica ≥140 o diastólica ≥90 mm Hg) representa un espectro de enfermedad, que va desde la hipertensión gestacional hasta la preeclampsia con o sin características graves. Cada año, en el mundo mueren alrededor de 160.000 gestantes por causas asociadas a trastornos hipertensivos del embarazo. Debido a las complicaciones potenciales asociadas con la preeclampsia (presente entre 2-8% de las gestantes), todas las pacientes con hipertensión en ≥20 semanas de gestación requieren una evaluación de preeclampsia que incluya: Mediciones de la presión arterial, Signos clínicos de daño de órganos terminales y Signos de laboratorio de daño de órganos terminales. Una proteinuria de muestra única en 1+ proteína, no excluye el diagnóstico de preeclampsia. Esto implica la medición de la proteinuria en 24 h o la estimación de la relación proteinuria/creatinuria, las cuales son confirmatorias de preeclampsia con >300 mg/día y/o ≥ 0.3, respectivamente.
- El parto de las pacientes hipertensas se basa en la gravedad de la enfermedad (presión arterial no controlada, daño de órganos terminales, restricción del crecimiento fetal) y la edad gestacional. Aunque las pacientes con preeclampsia pueden requerir atención hospitalaria y un posible parto prematuro, esta paciente no presenta características clínicas de daño orgánico terminal ni un diagnóstico definitivo de preeclampsia como para iniciar tratamiento farmacológico.
- La infusión de sulfato de magnesio está indicada en la preeclampsia con características graves; también está indicada para el parto inminente en <32 sem de gestación para la neuroprotección fetal. La paciente no tiene características que sugieran ambas cosas.
- Aunque el ejercicio vigoroso está contraindicado en pacientes embarazadas con hipertensión, la actividad física normal suele ser apropiada. Además, el reposo en cama ambulatoria no previene la progresión a preeclampsia, pero sí aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso.
Femenina de 20 años previamente sana, consultó por mialgias, fiebre, cefalea, náuseas y varios episodios eméticos de 4 horas de evolución. Signos vitales Tº de 40.3 ºC, PA 100/70 mm/Hg y FC de 115/min. La paciente se encuentra desorientada y confundida. Al examen físico las extremidades están moteadas, frías y sensibles a la palpación. Un hemograma revela leucocitos de 28.000/mm3 con bandas del 12 %. Un TAC de cráneo simple es normal. ¿Cuál de las siguientes medidas tomaría usted?
A. Iniciar fluidos intravenosos, antieméticos y mantener vigilancia.
B. Realizar una tomografía de tórax con contraste
C. Realizar una punción lumbar
D. Realizar un test rápido para influenza y tratar con oseltamivir si es positivo.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Meningitis Bacteriana – Enfoque diagnóstico.
Argumento: El cuadro clínico súbito de esta paciente: fiebre, cefalea, emesis, mialgias graves con hallazgos de piel moteada, extremidades frías y confusión deben alertar de una posible meningitis y septicemia causada por Neisseria meningitidis. La infección meningocócica temprana típicamente causa un inicio agudo de síntomas inespecíficos (fiebre, cefalea, emesis); sin embargo, las características claves incluyen: mialgias intensas y signos de mala perfusión (frialdad y piel moteada). En estos casos los síntomas progresan rápidamente (durante 12 a 24 horas) incluyendo erupción petequial/purpúrica, rigidez de cuello y alteración del estado mental. La enfermedad puede progresar rápidamente a shock, coagulación intravascular diseminada, falla multiorgánica y muerte; por ende, los pacientes con sospecha de infección meningocócica deben someterse a una punción lumbar, además, deben obtenerse hemocultivos, los cuales deben tomarse antes del inicio de la terapia con antibióticos, la cual no debe retrasarse mientras se realiza la punción lumbar.
- Si bien el inicio de manejo con antiemético, líquidos endovenosos podrían hacer parte del abordaje inicial de este paciente, debemos considerar que este cuadro clínico puede progresar rápidamente, por lo que no debemos dejar en observación.
- La falta de síntomas respiratorios junto al deterioro rápido de la paciente, y la presencia de mialgias y el patrón moteado justifican la sospecha en un cuadro de meningitis, por ende, la evaluación inmediata y un tratamiento empírico para la meningitis bacteriana es necesario. No hay cabida en este momento para una prueba rápida para influenza.
- Finalmente, el dolor en las extremidades inferiores y la taquicardia pueden hacer sospechar una embolia pulmonar, que se puede diagnosticar mediante una tomografía computarizada de tórax con contraste. Sin embargo, los síntomas también suelen incluir disnea y tos; no se esperaría fiebre alta, estado mental alterado y leucocitosis marcada.
- Masculino de 68 años, consulta por tos húmeda expectorante de color amarilloverdoso, disnea y fiebre de 1 día de evolución. Tiene antecedente cáncer en manejo con quimioterapia, EPOC con tres exacerbaciones en el último año, manejado con antibióticos y prednisolona. Signos vitales: Tº de 39.1 ºC, FC de 112 lpm, FR 32 rpm y la PA de 88/69 mmHg, SO2 del 88% a FiO2 del 21%. Al examen físico se auscultan crépitos pulmonares difusos y roncus. Una radiografía de tórax evidencia un infiltrado en el lóbulo superior izquierdo del pulmón. En la gram de esputo hay crecimiento de bacilos gramnegativos. ¿Cuál es el manejo antibiótico adecuado para este paciente?
A. Ceftriaxona y azitromicina.
B. Ertapenem
C. Cefepime y ciprofloxacina
D. Claritromicina y amoxicilina/clavulanato
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Neumonía adquirida en la comunidad – Factores de riesgo para pseudomona – elección de tratamiento
Argumento: La presencia de fiebre, tos productiva, crepitos e infiltrado en la radiografía de tórax indican neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Como este paciente es hipóxico y tiene una puntuación CURB-65 de 3 (frecuencia respiratoria ≥ 30/min, presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg, edad ≥ 65 años), debe ser hospitalizado. Dado el historial del paciente de tratamientos previos con antibióticos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, posible inmunosupresión debido a la quimioterapia, el esputo verdoso y los bacilos gramnegativos en la tinción de Gram, Pseudomonas aeruginosa es el organismo causal más probable. De acuerdo al manejo empírico de la neumonía adquirida en la comunidad para pacientes que tienen factores de riesgo tanto para la infección por P. aeruginosa, se indica alguna de las siguientes combinaciones:
- Un betalactámico antipseudomonas (piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepime, imipenem y meropenem) + una quinolona antipseudomonas (ciprofloxacina y levofloxacina).
- Un betalactámico antipseudomonas + un aminoglucósido (amikacina y gentamicina).
- Una quinolona antipseudomona + un aminoglucósido
- La terapia combinada con ceftriaxona y azitromicina se usa para tratar la NAC grave que requiere ingreso en la UCI; sin embargo, la ceftriaxona y la azitromicina no son efectiva contra P.aeruginosa, al igual que tampoco es efectiva contra P.aeruginosa el Ertapenem.
- La claritromicina y la amoxicilina/clavulanato se utilizan en el tratamiento ambulatorio de pacientes con NAC con comorbilidades y tratamiento antibiótico reciente; sin embargo, este régimen no es efectivo contra P. aeruginosa y, por lo tanto, no es apropiado en este paciente
- Femenina de 28 años, procedente de zona rural sin agua potable, es llevada a urgencias por dos crisis tónicoclónicas generalizadas de 2 minutos de duración cada una, asociadas a cefalea frontal de inicio súbito en las últimas dos horas. Sus signos vitales son normales y se encuentra desorientada. El examen físico es anodino. En una TAC de cráneo simple se evidencia una lesión esférica hipodensa de 3 cm región fronto-parietal izquierda compatible con quiste parenquimatoso viable. ¿Cuál es el tratamiento inicial adecuado para esta paciente?
A. Iniciar terapia antiparasitaria con albendazol y praziquantel
B. Iniciar manejo anticonvulsivante con carbamazepina
C. Iniciar terapia antiparasitaria con ivermectina
D. Iniciar manejo con terapia con corticosteroides
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Neurocisticercosis- Tratamiento inicial
Argumento: La presencia de convulsiones tonicoclónicas, junto a la cefalea de inicio súbito, acompañado de la presencia de una lesión esférica hipodensa de 3 cm región fronto-parietal izquierda compatible con quiste parenquimatoso, en el contexto de una persona con contacto doméstico con infección por Taenia solium (agua no potable), hacen el diagnóstico de una neurocisticercosis. El tratamiento de la neurocisticercosis consiste inicialmente en el control de la crisis convulsiva, para el cual se recomienda el uso de carbamazepina, fenitoína o levetiracetam; y el manejo de la presión intracraneal elevada con un abordaje quirúrgico junto a manejo del edema cerebral difuso con corticosteroides (Este paciente no tiene aumento de la presión intracraneal).
- Posterior a la estabilización inicial del paciente se debe realizar la terapia antiparasitaria, donde la elección del régimen antiparasitario depende de la carga de la enfermedad, para pacientes ≤ dos quistes, el tratamiento consiste en albendazol, para pacientes con >2 quistes consisten en albendazol y praziquantel. Este paciente solo tiene un quiste.
- La terapia complementaria con glucocorticoides con el fin de controlar el proceso inflamatorio agudo que se produce después de la degradación de los quistes viables se realiza durante la terapia antiparasitaria, se recomienda dexametasona y no hace parte del manejo inicial.
- Masculino de 26 años, consulta por disuria y polaquiuria de 1 semana de evolución. Tiene antecedente de múltiples parejas sexuales sin uso de condón. Signos vitales Tº de 37.1ºC, PA 110/70 mmHg y FC de 68 lpm. Al examen físico se observa secreción mucopurulenta en el meato uretral. El uroanálisis reporta esterasa leucocitaria + y leucocitos 50-100/hpf. La tinción de Gram de la secreción no muestra bacterias. El cultivo de la secreción y la orina no muestran crecimiento bacteriano a las 48 horas. ¿Cuál es la principal sospecha diagnóstica de este paciente?
A. Cistitis bacteriana aguda
B. Uretritis por Clamidia
C. Uretritis Gonocócica
D. Uretritis por Trichomona
Respuesta correcta: B
Tema ítem: Uretritis por clamidia- Diagnóstico
Argumento: El contexto de este paciente sexualmente activo sin uso de métodos de protección, junto a la clínica de disuria, piuria (glóbulos blancos >10/hpf), polaquiuria y secreción uretral; el diagnostico más probable es la uretritis. Además, la ausencia de resultados en la tinción de gram, y en el re urocultivo, debería generar sospecha de una uretritis por clamidia (Chlamydia trachomatis). Por lo tanto, el diagnóstico debe hacerse con una prueba de amplificación de ácido nucleico de una muestra de orina de primera captura sin limpiar previamente el área genital. Finalmente, recordar que el tratamiento de elección es la azitromicina o la doxiciclina.
- Los pacientes con cistitis bacteriana aguda tienen clínica similar a la de este paciente; sin embargo, la presencia de uretra con secreción mucopurulenta y ausencia de crecimiento en el cultivo (Gold standard para el diagnóstico de infección del tracto urinario) deben hacer pensar en alguna entidad diferente a la cistitis bacteriana.
- La uretritis gonocócica se presenta de manera similar a la uretritis por clamidia; sin embargo, en el caso de N.gonorrhoeae la tinción de Gram muestra cocos gramnegativos en un 95% de los casos de uretritis gonocócica, lo que hace que este diagnóstico sea poco probable.
- Finalmente, la tricomoniasis suele ser asintomática en los hombres y es una causa poco frecuente de uretritis.
- Masculino de 32 años, consulta por dolor torácico de inicio súbito, en hemitórax izquierdo, de característica 10/10. Signos vitales: PA 160/90 mmHg, FC de 125 lpm regular, y FR de 20 rpm. Al examen físico el paciente se encuentra agitado y diaforético, con pupilas midriáticas, mucosa nasal atrófica. Un ECG evidencia depresión del segmento ST e inversión de la onda T en las derivaciones V4-V6. Las troponinas iniciales son normales. La radiografía de tórax es normal. ¿Cuál es el tratamiento adecuado de este paciente?
A. Solicitar cateterización cardiaca
B. Iniciar Diazepam intravenoso
C. Iniciar metoprolol intravenoso
D. Observación estrecha y seguimiento
Respuesta correcta: B
Tema-ítem: Síndrome coronario por consumo de cocaína- Tratamiento
Argumento: Este paciente presenta agitación psicomotora, pupilas dilatadas, mucosa nasal atrófica, hipertensión y hallazgos sugestivos de isquemia miocárdica aguda (dolor torácico, ECG con depresiones del segmento ST e inversión de la onda T), hallazgos altamente indicativos de intoxicación aguda por cocaína. La cocaína potencia las acciones simpaticomiméticas al inhibir la recaptación de norepinefrina en la neurona simpática. Esto estimula los receptores adrenérgicos alfa y beta y puede provocar una vasoconstricción coronaria y un aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistémica y la demanda de oxígeno del miocardio. Recordemos que todos los pacientes con toxicidad aguda por cocaína e isquemia miocárdica deben ser tratados inicialmente con oxígeno suplementario y benzodiacepinas (Diazepam) intravenosas, las cuales reducen la ansiedad y la agitación, disminuyen la presión arterial y la frecuencia cardíaca, y alivian los síntomas cardiovasculares. Por otra parte, la aspirina, la nitroglicerina y los bloqueadores de los canales de calcio también son eficaces en el tratamiento inicial del dolor torácico asociado con la cocaína.
- Los betabloqueadores, incluidos los agentes cardioselectivos (metoprolol, atenolol, bisoprolol), no deben usarse para tratar la isquemia o infarto de miocardio inducidos por cocaína hasta que la cocaína haya sido eliminada del cuerpo del paciente. Su uso puede causar una estimulación alfa-adrenérgica sin oposición y empeorar la vasoconstricción coronaria.
- El cateterismo cardíaco debe realizarse en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST y en aquellos con dolor torácico persistente a pesar de la terapia médica óptima agresiva.
- Laura, tiene 3 meses (nació en Marzo/2023), hasta el momento sin ningún antecedente patológico. La lleva su madre a la consulta preguntando cuál es la vacuna que le recomienda para evitar las enfermedades invasivas contra el neumococo y cuándo sería su próxima aplicación. De acuerdo al esquema de vacunación actualizado en Colombia, ¿Qué le respondería?
A. Debe continuar con PCV 10 y la próxima le corresponde a los 4 meses
B. Debe reiniciar el esquema con PCV 13 y la próxima sería a los 4 meses
C. Debe continuar con PCV13 y la próxima es a los 4 meses
D. Debe reiniciar el esquema con PCV10 y la próxima es a los 6 meses
Respuesta: C
Tema e ítem: PAI Colombia 2023 - Actualización vacunación neumococo
Argumento: Esta paciente, de 3 meses de edad, nació en Marzo/2023, esto es posterior al 1 de marzo/2022, fecha para la cual se estableció la primera cohorte para iniciar la vacunación con PCV13, por lo que su primera vacuna contra el neumococo fue a los dos meses con PCV13. Por lo tanto, su esquema debe continuar con PCV13 y la próxima le correspondería a los 4 meses. En el 2023, el esquema de vacunación de Colombia tuvo ciertas actualizaciones importantes. Entre estas, el cambio de PCV10 a PCV13, basado en varias recomendaciones de expertos e investigaciones que concluyeron que en Colombia se ha observado una emergencia significativa del serotipo 19A (aumento de un 354% en la época posvacunal) y el 3, lo cual, de acuerdo a la OMS, constituye un cambio relevante en la epidemiología de la enfermedad. Cabe destacar que el recambio de serotipos es un fenómeno biológico, presente en todos los países, que se ha observado con la introducción de vacunas conjugadas.
La recomendación es aplicar dos dosis y un refuerzo de la vacuna PCV13 a los niños nacidos a partir del 1 de mayo del 2022 e iniciar, continuar y completar los esquemas de vacunación con PCV10 a los niños que nacieron hasta el 30 de abril del 2022. Se debe tener en cuenta que el esquema de vacunación debe completarse con el tipo de vacuna neumocócica con el que se inició (es decir si se inició con PCV10, debe continuarse con éste o viceversa), por lo que se deberá verificar el antecedente vacunal para identificar el biológico a utilizar.
Recordemos que la edad de aplicación de la vacuna del neumococo (tanto PCV10 como PCV13) es a partir de las seis semanas de vida y hasta los cinco años de edad. La PCV10 protege contra los serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. La PCV13 protege contra los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F.
- Paciente de 7 meses, sin antecedentes patológicos, PAI al día. Es llevado por la madre a urgencias por 6 días de constipación, irritabilidad e hiporexia. Habitualmente le dan leche de fórmula y en las últimas 3 semanas le iniciaron alimentación complementaria, con ingesta frecuente de banano y miel (dice que es lo único que recibe bien). Al examen físico, letárgico, con mucosas secas, hipotonía generalizada, sin sostén cefálico y con ptosis del ojo derecho. ¿Cuál considera que es el diagnóstico?
A. Meningitis bacteriana
B. Miastenia gravis
C. Síndrome de Guillain Barré
D. Botulismo
Respuesta correcta: D
Tema - Ítem: Neurología Pediátrica – Botulismo
Argumento: En este caso clínico es importante resaltar ciertas características que nos deben llamar la atención: Hiporexia, constipación, débil sostén cefálico y exposición a la miel. Todo esto nos debería alertar acerca de un caso de botulismo. Esta patología, es una afección poco frecuente, pero con alta mortalidad. Es causada por C. botulinum, que produce una neurotoxina (toxina botulínica) que bloquea la liberación de acetilcolina desde las terminales axónicas presinápticas hacia la hendidura sináptica, inhibiendo irreversiblemente la neurotransmisión. Hay tres tipos principales de botulismo: botulismo transmitido por alimentos, botulismo infantil y botulismo por heridas. El botulismo transmitido por alimentos resulta de la ingestión de un producto alimenticio ya contaminado con toxina botulínica (típicamente alimentos enlatados). El botulismo infantil representa la mayoría de los casos y es causado por la ingestión de esporas (comúnmente de miel o tierra), que luego germinan y producen neurotoxinas dentro del tracto intestinal. En el botulismo de heridas, que típicamente ocurre en usuarios de drogas intravenosas (caso clínico preguntado en el examen del 2020 de la Universidad de Antioquia), las esporas de C. botulinum germinan en heridas contaminadas. Los tres tipos se presentan con neuroparálisis, mientras que el botulismo infantil y el transmitido por alimentos a veces también se asocian con síntomas gastrointestinales (p. ej., malestar, náuseas, estreñimiento). Es importante recordar las 4 D del botulismo: Disartria, diplopía, disfagia y disnea.
La sospecha clínica de botulismo puede confirmarse al identificar rápidamente la toxina en los fluidos corporales (p. ej. sangre, vómito, ácido gástrico, heces) y/o alimentos; sin embargo, el tratamiento no debe retrasarse ante la alta sospecha de la patología. El botulismo transmitido por los alimentos se trata con una antitoxina y con la inducción del vaciamiento intestinal. El tratamiento del botulismo infantil consiste en la administración de inmunoglobulina antibotulismo. El botulismo de heridas requiere desbridamiento quirúrgico además de la administración de antitoxina.
- La sospecha clínica de meningitis se establecería con un cuadro clínico de irritabilidad e hiporexia o succión débil (las cuales presenta el paciente), sin embargo, la hipotonía, la constipación estarían en contra de esta posibilidad diagnóstica.
- En el caso de la miastenia gravis, se mencionaría como antecedente importante un familiar con la patología. Además, el hecho de la ingesta de miel, es algo relevante y un detalle minucioso que se debería tener en cuenta. Al examen físico, también encontraríamos ptosis, dificultad para alimentarse y pobre control cefálico.
- En el Síndrome de Guillain Barré encontramos una parálisis flácida bilateral que se extiende desde las extremidades inferiores en distribución “calcetín-guante”, generalmente posterior a una infección del tracto gastrointestinal o respiratorio.
- Valeria es una recién nacida a término por parto vértice espontáneo, con líquido meconial. Desde que nace usted observa que presenta cianosis, retracciones subcostales e intercostales, aleteo nasal y rinorrea hialina bilateral. Durante la lactancia materna, empeora la cianosis, pero mejora cuando llora fuertemente. Se realiza una rx de tórax, la cual se encuentra sin alteraciones. De acuerdo a su sospecha diagnóstica, ¿Cuál de los siguientes sería más útil?
A. Pasar una sonda de la nariz a la faringe
B. Hacer Rx de abdomen
C. Realizar gases arteriales
D. Ecocardiografía transtorácica
Respuesta correcta: A
Tema - Ítem: Exploración física del recién nacido - Anomalías congénitas de la nariz
Argumento: El caso que nos describen es una atresia de coanas. Los neonatos respiran la mayor parte del tiempo por la nariz, pero durante el llanto lo hacen por la boca y es por esto que hay mejoría durante el llanto. Al alimentarse el cuadro empeora, pues están empleando la boca para la succión por lo que hay disnea y deben parar para tomar aire. De las opciones ofrecidas en la selección múltiple, la estrategia MÁS útil para apoyar el diagnóstico es pasar una sonda de la nariz hasta la orofaringe (distancia de al menos 32 mm). Las demás expuestas, no aportarían al diagnóstico. La atresia de coanas es la obstrucción de la abertura nasal posterior y se asocia con frecuencia con anomalías óseas de las placas pterigoideas y anomalías del crecimiento mediofacial. Ocurre en aproximadamente 1 de cada 7000 nacidos vivos, es más común en niñas que en niños y aproximadamente 2/3 de los casos son unilaterales. Su presentación clínica varía de acuerdo a si hay compromiso de uno o ambos lados. Si es unilateral, se presenta más tarde en la vida con secreción/obstrucción nasal unilateral. Si es bilateral suelen presentarse con síntomas de obstrucción de la vía aérea superior, que empeoran durante la alimentación y mejoran cuando la lactante llora.
Tal como se mencionó previamente, la sospecha diagnóstica se debe establecer al no poder pasar la sonda de la nariz a la orofaringe. El diagnóstico clínico se podría respaldar también con la medida cualitativa del flujo del aire nasal, como el movimiento de un hilo debajo de las fosas nasales o el empañamiento de un espejo. El diagnóstico se confirma con una endoscopia nasal flexible o rígida (al demostrar una abertura estrecha o inexistente desde la cavidad nasal hasta la nasofaringe) o por medio de una TAC con contraste intrasanal que demuestre estrechamiento de la cavidad nasal posterior a nivel de la placa pterigoidea.
SIEMPRE debemos remitir al paciente a cardiología y oftalmología para el manejo de las malformaciones potencialmente asociadas.
- Joaquín tiene 11 meses de vida. Es llevado a urgencias porque desde hace dos días se encuentra irritable y con hiporexia marcada. Además, ha presentado oliguria. Niega antecedentes patológicos de importancia, nació a término. Al examen físico irritable y no se consuela con la madre, afebril, FC 116 lpm, PA 98/54 mmHg. Llora a la palpación de hipogastrio. ¿Cuál es el paso a seguir?
A. Realizar ECO renal y de vías urinarias
B. Realizar Uretrocistografía miccional
C. Ordenar citoquímico de orina con urocultivo por sonda vesical
D. Ordenar citoquímico de orina
Respuesta correcta: D.
Tema - Ítem: Infectología pediátrica - Infección del tracto urinario en pediatría.
Argumentación: De acuerdo a cada grupo etario, existen algunos signos y síntomas que nos deben hacer sospechar una infección del tracto urinario (ITU). Este paciente es un lactante menor, quien presenta irritabilidad e hiporexia, además llora a la palpación del hipogastrio, lo que nos debe hacer sospechar principalmente una ITU. El primer paso para realizar el diagnóstico es con un citoquímico de orina. Solo si este es patológico, se realizará urocultivo. Si bien es cierto que en los pacientes no continentes se debe realizar por medio de sonda vesical o punción suprapúbica, la opción más correcta es la D, que no incluye el urocultivo. La ITU es definida como la invasión, colonización y crecimiento de gérmenes en la vía urinaria, puede comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal y SIEMPRE debe estar acompañada de la presencia de síntomas sistémicos y/o miccionales, pues esto la diferencia de la bacteriuria asintomática, en la cual hay presencia de bacterias en la orina sin síntomas. Tiene una incidencia aproximada del 8 – 10 % en niñas y 2 – 3 % en niños en los primeros 7 años de vida, y es más prevalente en los lactantes y niños pequeños. En los primeros 4 – 6 meses de vida es más frecuente en varones, con una relación niños/niñas de 4:1, dicha relación se invierte alrededor de los 3 años, cuando es más prevalente en niñas, con una relación de 10:1 y dicha diferencia persiste hasta la adolescencia. El principal factor de riesgo para su desarrollo son las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario. Otros factores de riesgo son la instrumentación del tracto urinario, el estreñimiento, la vejiga neurogénica, la disfunción del tracto urinario, la nefrourolitiasis, la fimosis en lactantes varones y el inicio de actividad sexual.
Para hacer el diagnóstico de ITU se requiere correlacionar los hallazgos clínicos, el uroanálisis + gram de orina y la confirmación con un urocultivo positivo de una muestra recolectada adecuadamente:
- Punción suprapúbica: Crecimiento de cualquier germen gramnegativo.
- Cateterismo vesical: >10.000-50.000 UFC de un germen.
- Recolección del chorro miccional: >50.000 - 100.000 UFC de un germen.
Es importante destacar que la presencia de glóbulos blancos en la orina no es específica de ITU. Otras causas de piuria en niños con síntomas que simulan una ITU incluyen: Apendicitis, infección por estreptococo del grupo A y enfermedad de Kawasaki.
La ECO renal y de vías urinarias se debe realizar en TODOS los pacientes con primer episodio de ITU, ITU atípica o recurrente y en menores de seis meses con episodio de ITU febril. El paciente del caso se beneficia de ECO renal y de vías urinarias, pero no es el paso a seguir pues primero se debe confirmar.
La uretrocistografía miccional antes se recomendaba a todos los pacientes con ITU febril, pero esta recomendación ha cambiado en las últimas décadas, pues solo un pequeño número de pacientes con este dx requieren cx. Por lo tanto, ahora se recomienda su realización para pacientes con ITU febril recurrente o con alteraciones en la ECO o en la gammagrafía renal con ácido dimercaptusiccínico (DMSA).
El tratamiento de la ITU en el paciente pediátrico dependerá del protocolo institucional basado en la sensibilidad local. La terapia parenteral está indicada para:
* Menores de dos meses
* Urosepsis
* Compromiso inmunológico
* Vómito o intolerancia a la vía oral
* Imposibilidad de seguimiento adecuado
* Falta de respuesta a la terapia ambulatoria
- Paciente de 3 años. Acude a la consulta de niño sano y la madre le refiere que observa mucha dificultad para retraerle el prepucio, sin lograr observar el glande ni el meato uretral. Dice además que un pediatra previamente le había diagnosticado adherencias prepuciales y le recomendó realizar retracciones forzadas diarias y esteroides tópicos. Hace una semana, la madre observa que el chorro miccional se torna débil. ¿Cuál considera que es la actitud más correcta?
A. Iniciar ciclo de corticoides tópicos
B. Remitir a urgencias por parafimosis
C. Es una fimosis fisiológica, debemos esperar que se resuelva espontáneamente
D. Remitir a cx pediátrica para circuncisión
Respuesta correcta: D
Tema e Ítem: Nefrourología pediátrica - Anomalías del pene y la uretra
Argumentación: Por la descripción de la madre en el caso clínico, este paciente presenta una fimosis: prepucio estrecho, que cubre totalmente el glande y el meato ureteral, ahora con dificultad en la micción (chorro miccional débil). Aparentemente, el paciente previamente presentaba solo adherencias, las cuales se caracterizan por un glande que se ve parcialmente descubierto, con zonas de adhesión al prepucio. Está contraindicado realizar retracciones forzadas porque son dolorosas, irritan la piel y pueden crear cicatrices que condicionen un estrechamiento del prepucio y lo conviertan en fimosis (como en el caso del paciente). En los casos de una fimosis puntiforme, el tratamiento más apropiado debería ser quirúrgico.
Podemos encontrar dos tipos de fimosis: La fisiológica, que se presenta en todos los neonatos y puede ser normal hasta los 3 años de vida. Esto se debe a las adherencias congénitas normales entre el prepucio y el glande. La patológica, se debe a la cicatrización del prepucio que conduce a un verdadero prepucio no retráctil. La parafimosis es cuando el prepucio se retrae detrás del glande y no puede volver a su posición normal, lo cual es una verdadera urgencia. La fimosis puntiforme es un subtipo de la patológica, se encuentra un prepucio estrecho que cubre totalmente el glande y el meato ureteral, hasta el punto de dificultar la micción.
Es importante educar a los cuidadores sobre el cuidado y la higiene del paciente no circuncidado. Se debe realizar una retracción suave del prepucio con los cambios de pañal y en el baño para permitir la retracción gradual y progresiva. A medida que el prepucio comience a retraerse naturalmente, se puede ir aseando la zona debajo del prepucio. Posteriormente, el prepucio retraído SIEMPRE debe bajarse a su posición normal cubriendo el glande.
En la fimosis patológica se podría considerar el manejo conservador con esteroides o con cirugía. Se considera una fimosis patológica en los siguientes casos:
- Disuria persistente
- Erección dolorosa
- Balanopostitis recurrente
- Retención urinaria crónica con balonamiento que solo resuelve con compresión manual
- Irritación/sangrado del orificio prepucial
- Falta de retracción secundaria del prepucio después de la retracción a una edad más temprana
- Edad >3 años
Se debería considerar el manejo quirúrgico en: >3 años, parafimosis/ITU a repetición, fimosis puntiforme, no respuesta a esteroides tópicos.
Femenina de 25 años acude a una evaluación médica de rutina. Es corredora y se ha preparado desde hace 3 meses para una maratón. Ayer corrió 17 km. Sus menstruaciones son regulares, ocurren cada 28 días y duran 6. Refiere mantener una dieta vegana. Sus signos vitales y examen físico son normales. Presenta los siguientes paraclínicos: Hb de 9.8 g/dl, reticulocitos de 3%, VCM de 91 fL, plaquetas 250.000/mm3, LDH 400 U/L, ferritina de 170 ng/ml, hierro total de 90 mcg/dl, haptoglobina de 23 mg/dl. Un uroanálisis revela hemoglobinuria. ¿Cuál es la causa más probable de la anemia de esta paciente?
A. Deficiencia de vitamina B12.
B. Deficiencia de hierro.
C. Hemolisis intravascular.
D. Hemolisis extravascular.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Anemias – Reconocer la anemia hemolítica
Argumento: La anemia hemolítica se define como la destrucción de los glóbulos rojos antes de su vida media normal de 120 días. Las causas incluyen múltiples entidades diversas que van desde causas mediadas por inmunidad, no inmunes (Hereditarias o adquiridas) y del espectro temporal tanto agudo y grave que configuran una urgencia, como causas crónicas. Fisiopatológicamente, la destrucción prematura de los hematíes puede ocurrir de forma intravascular como extravascular. La hemolisis extravascular se relaciona con el secuestro y fagocitosis de glóbulos rojos, lo que sucede muy frecuentemente en las hemolisis asociadas a anticuerpos. La hemolisis extravascular puede presentarse con reducción en los niveles de haptoglobina y niveles elevados de LDH. Sin embargo, no se asocia a hemoglobinuria (Respuesta D incorrecta). La hemolisis intravascular se da por destrucción (Toxinas, trauma, lisis), mediado por los componentes finales del complemento (Complejo de ataque de membrana) y oxidación llevando a hemoglobinemia y hemoglobinuria con sus consecuencias subyacentes: Lesión renal aguda, vasoconstricción, hipertensión pulmonar, etc.
En este orden de ideas, los hallazgos de esta paciente: anemia normocítica, reticulocitosis, LDH elevada, haptoglobina disminuida y hemoglobinuria asociado a su régimen de actividad física indican una hemoglobinuria por esfuerzo (También llamada hemoglobinuria de la marcha), es una forma de hemolisis intravascular. Si bien, el mecanismo exacto de la hemolisis no se comprende completamente, se cree que se debe a la destrucción mecánica de glóbulos rojos en los pies durante el ejercicio extenuante, como correr y caminar sobre superficies duras.
- La anemia ferropénica es la causa más común de anemia en el mundo y puede ser causada por ingesta inadecuada, disminución en la absorción, aumento de la demanda o aumenta en las perdidas de hierro. Las mujeres tienen un alto riesgo de desarrollar este tipo de anemia por sus pérdidas sanguíneas durante la menstruación. Sin embargo, la anemia ferropénica se manifiesta con una anemia microcítica (VCM disminuida) y un nivel bajo de ferritina.
- La vitamina B12 es necesaria para la formación de células hematopoyéticas. Los pacientes que siguen una dieta vegana estricta corren el riesgo de desarrollar déficit de esta vitamina. Sin embargo, el déficit de B12 produce una anemia macrocítica (VCM aumentado). Además, la LDH elevada y haptoglobina baja no se asocian a este tipo de anemia.
- Femenina de 21 años consulta por fatiga, dolor abdominal y diarrea fétida y voluminosa desde hace 2 meses. Refiere haber perdido 5 kg de peso sin cambios en su dieta. Sus signos vitales y examen físico son normales. Se realiza una tinción de heces con Sudán III que evidencia gran cantidad de lípidos. ¿Cuál es el diagnostico más probable en esta paciente?
A. Colitis ulcerosa.
B. Amebiasis.
C. Síndrome de intestino irritable.
D. Enfermedad celíaca.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Enfoque del paciente con diarrea crónica – Enfermedad celiaca
Argumento: La diarrea crónica se define como la presencia de heces de consistencia disminuida (≥5 en la escala de bristol) y que tenga una duración mayor a 4 semanas. Si bien el aumento de la frecuencia (3 o más deposiciones en el día) tradicionalmente se ha incluido en la definición, es e l cambio en la consistencia lo que mejor define el síntoma; además, es el concepto que la mayoría de pacientes interpretan como diarrea. El sólo aumento de la frecuencia sin cambios en la consistencia no se clasifica como diarrea crónica, sino como pseudodiarrea o hiperdefecación, algo con causas y enfoque clínico distintos. El objetivo principal al enfocar al paciente con esta condición es tratar de distinguir si estamos frente a una causa orgánico o funcional, siendo la historia clínica la principal herramienta médica, puede dirige la ruta de investigación que se complementará con ayudas diagnosticas. La tinción de Sudán III (Que se realizó en esta paciente) se usa con el fin de identificar lípidos en una muestra. La diarrea maloliente con grasa en las heces (Es decir, esteatorrea) indica un síndrome malabsortivo. Esta prueba tiene una menor especificidad en comparación con otras pruebas y dado su bajo rendimiento las guías actuales no la recomiendan para centrar la evaluación en el diagnóstico bioquímico de la esteatorrea.
La enfermedad celíaca es una condición autoinmune inflamatoria causada por hipersensibilidad a la gliadina. Afecta predominantemente al duodeno y yeyuno. Los pacientes a menudo son asintomáticos, pero pueden presentar síntomas gastrointestinales a cualquier edad, como dolor, malabsorción de grasas y esteatorrea, así como manifestaciones extraintestinales: síntomas de deficiencia de vitaminas, anemia, depresión, dermatitis herpetiforme. Los pacientes suelen tener anticuerpos IgA, antitransglutaminasa tisular, antiedomisio y antipéptido desaminado de gliadina.
- Síndrome de intestino irritable puede manifestarse con alteraciones en los movimientos intestinales: diarrea o estreñimiento. Sin embargo, no se asocia a pérdida de peso, esteatorrea y fatiga no ocurren en este síndrome.
- Los pacientes con colitis ulcerosa pueden tener manifestaciones clínicas similares a los de esta paciente. Sin embargo, los pacientes también presentan tenesmo y heces mucoides o sanguinolentas. La malabsorción de grasas y la esteatorrea son inusuales en la colitis ulcerosa ya que no afecta al intestino delgado.
- La amebiasis intestinal sintomática provoca dolor abdominal, pero se asocia a fiebre y diarrea sanguinolenta en lugar de esteatorrea.
- Masculino de 70 años presenta 6 meses de disnea de esfuerzo y tos paroxística nocturna. Tiene antecedente de hipertensión arterial, hiperlipidemia y DM-2. Actualmente tratado con lisinopril, atorvastatina e insulina. Signos vitales: FC de 70 lpm, FR de 25 rpm y PA de 140/85 mmHg. Se auscultan estertores en ambas bases pulmonares y hace edema que deja fóvea en extremidades inferiores. Un ecocardiograma revela una FEVI del 35%. ¿Cuál de los siguientes hace parte del manejo de primera línea en este paciente?
A. Furosemida.
B. Metoprolol.
C. Digoxina.
D. Amlodipino.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida – Manejo farmacológico.
Argumento: La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por síntomas y signos que resultan en anomalías cardiacas estructurales o funcionales que conducen a una elevación de presiones intracardiacas o un gasto cardiaco inadecuado en reposo o esfuerzo. Hay que reconocer a la IC como un síndrome clínico, las personas afectadas referirán síntomas típicos como disnea, edema caudal y al examen físico es posible encontrar signos como distensión yugular o tercer ruido, todo lo anterior en el marco de alteraciones estructurales o funcionales cardiacas. Clasificar la IC es fundamental a la hora de realizar el diagnostico y seguimiento de cada paciente, ya que nos guiará con respecto a su manejo y pronostico. Una de las clasificaciones más importantes es en cuanto a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Esta se divide en tres grupos teniendo en cuenta ciertos puntos de corte:
- Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada: FEVI ≥50%.
- Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida: FEVI 41 – 49%
- Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: FEVI ≤40% (Como este paciente).
El manejo de primera línea alrededor de la IC con fracción de eyección reducida se denomina como “Los Cuatro Fantásticos” e incluye: Los inhibidores de la neprilisina y receptor de angiotensina (Sacubitril/Valsartan), los betabloqueadores (Como el metoprolol), los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (Espironolactona o eplerenona) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (iSLGT2). Dentro de los betabloqueadores el carvedilol, bisoprolol y el metoprolol succinato son los que mejor evidencia tienen en estos pacientes al demostrar disminuir mortalidad y desenlaces cardiovasculares.
- Femenina de 26 años, una hora después de realizarse una cesárea indicada por sufrimiento fetal presenta agitación, náuseas y vómitos. No tuvo control prenatal. No hubo complicaciones ni hallazgos anormales durante el procedimiento quirúrgico y el puerperio inmediato transcurría normal. Durante el embarazo tuvo episodios ocasionales de diarrea que empezaron en el segundo trimestre. Signos vitales: Temp. de 41°C, FC de 141 lpm, FR de 25 rpm y PA de 160/80 mmHg. Al examen físico se evidencia diaforesis y temblor ligero en ambas manos. La valoración ocular evidencia elevación bilateral de ambos párpados con una mirada hacia abajo. Paraclínicos: Hb de 11.6, Leu de 8.400, PLT de 282.000, Na+ de 142, Cl de 103, K de 4.6 y Cr de 0.9. ¿Cuál es el diagnostico más probable?
A. Hemorragia postparto.
B. Tormenta tiroidea.
C. Hipertermia maligna.
D. Eclampsia.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Tormenta tiroidea – Sospecha diagnostica.
Argumento: Es altamente probable que esta paciente tuviera una condición previa, no diagnosticada por su mal control prenatal, la cual se exacerbó con el parto por cesárea. Esta paciente presenta características clínicas de tirotoxicosis (Hipertensión arterial, temblor fino) muy probablemente a hipertiroidismo como resultado de una enfermedad de Graves no diagnosticada, como lo indican los hallazgos oftalmológicos y el antecedente de diarrea. La combinación de tirotoxicosis y síntomas de hipermetabolismo (Diaforesis, hiperpirexia, taquicardia, agitación aguda, náuseas, vómitos y ansiedad) indican una tormenta tiroidea, una complicación potencialmente mortal del hipertiroidismo. Los desencadenantes incluyen aumento de catecolaminas relacionado con el estrés: inducción de anestesia, trabajo de parto; y causas iatrogénicas. La tormenta tiroidea tiene una alta tasa de mortalidad y debe tratarse agresivamente con líquidos, betabloqueadores, medicamentos antitiroideos, enfriamiento externo y antipiréticos como el paracetamol. Sin tratamiento, puede provocar insuficiencia cardiaca aguda descompensada, arritmias, edema pulmonar e insuficiencia respiratoria.
- Esta paciente no tiene evidencia de sangrado vaginal y no nos indican estado atónico del útero, por lo que la hemorragia postparto por atonía uterina es poco probable.
- Los pacientes quienes fueron sometidos a anestesia general pueden desencadenar hipertermia maligna. Sin embargo, esta condición se presenta en el intraoperatoria. Además, se asocia a rigidez muscular, no observado en esta paciente.
- El diagnostico de eclampsia requiere la presencia de convulsiones generalizadas o coma, ninguno de los cuales está presente en esta paciente.
- Femenina de 29 años consulta por dolor torácico agudo y palpitaciones. Aparenta encontrarse nerviosa. Signos vitales: FC de 115 lpm irregularmente irregular y PA de 140/86 mmHg. Al examen físico hay temblor fino en ambas manos con edema digital, las extremidades se encuentran calientes y hay retracción del párpado superior derecho. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Propiltiuracilo.
B. Metimazol.
C. Amiodarona.
D. Propranolol.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Hipertiroidismo – Manejo de los síntomas
Argumento: Esta paciente con ansiedad, temblor, piel caliente, edema digital, hallazgos oculares y latidos cardiacos irregulares muy probablemente tenga hipertiroidismo. El propranolol se encuentra indicado para el control inmediato de los síntomas en pacientes con hipertiroidismo. Las hormonas tiroideas afectan a los miocitos y también estimular la proliferación de receptores beta-adrenérgicos, que pueden causar arritmias cardiacas como probablemente lo presenta este paciente. Los betabloqueadores disminuyen el tono adrenérgico y por lo tanto mejoran la taquicardia, la hipertensión, debilidad muscular, temblor y síntomas neuropsiquiátricos. En altas dosis, también disminuye la conversión periférica de T4 a T3.
- Si bien el propiltiuracilo y el metimazol son fármacos que se usan para el manejo médico del hipertiroidismo. Se debe iniciar un manejo sintomático para el control inmediato de los síntomas de esta paciente.
- Si bien la amiodarona se usa para el manejo de la taquicardia ventricular y fibrilación ventricular, así como tratamiento a largo plazo de ciertas arritmias. Este medicamento presenta altas concentraciones de yodo por lo que puede agravar las condiciones tiroideas preexistentes.
- Masculino de 62 años será sometido a una cirugía electiva para injerto de derivación de arteria coronaria, por angina de esfuerzo con compromiso de 3 vasos. Tiene antecedente de alergia a la penicilina con reacción anafiláctica grave. Niega el uso reciente de antibióticos. Sus signos vitales y examen físico son normales. Paraclínicos preoperatorios sin hallazgos anormales ¿Cuál es la terapia antibiótica profiláctica indicada para este paciente?
A. Azitromicina.
B. Ciprofloxacina.
C. Cefazolina.
D. Vancomicina.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Valores y requerimientos preoperatorios– Profilaxis antibiótica en cirugías.
Argumento: En este paciente que va a tener una cirugía cardiaca, se deben realizar medidas profilácticas para reducir las infecciones del sitio operatorio (ISO); por ende, se debe brindar terapia antibiótica, debido a que los antibióticos profilácticos reducen la carga de microorganismos en el sitio quirúrgico y están indicados cuando existe un alto riesgo de infección. Antes de seguir recordemos la clasificación de heridas
- Limpio: sin infección ni entrada de vísceras
- Limpio-contaminado: Con entrada controlada de vísceras
- Contaminado: Inflamación, agudamente traumático o con derrame de vísceras
- Sucio: Está infectado, necrótico o contaminado con heces.
Los procedimientos cardíacos generalmente se consideran limpios y la mayoría de las ISO asociadas se deben a la flora de la piel. Por lo tanto, solo se requiere cobertura de la flora cutánea grampositiva (Streptococcus, S.aureus, Staphylococcus coagulasa-negativa). Las cefalosporinas de primera y segunda generación (cefazolina) suelen proporcionar una buena cobertura profiláctica; sin embargo, este paciente tiene antecedentes de una reacción anafiláctica a la penicilina, por ende, las cefalosporinas se descartan por pertenecer a los betalactámicos y se debe optar por un antibiótico como la Vancomicina que cubre grampositivos y no se relaciona con la alergia a los betalactámicos.
- Por otra parte, la azitromicina tiene un amplio espectro de actividad contra muchas bacterias grampositivas y algunas gram negativas, incluidas las bacterias atípicas (Mycoplasma, Legionella); no obstante, tiene una cobertura inferior contra Staphylococcus y normalmente no se usa para la profilaxis prequirúrgica.
- En cuanto a la ciprofloxacina, tiene actividad antimicrobiana contra los bacilos aeróbicos, entéricos y gramnegativos y se usa para la profilaxis en algunos procedimientos genitourinarios; sin embargo, no proporciona una cobertura adecuada contra la flora típica de la piel grampositiva para este procedimiento cardíaco.
- Masculino de 34 años es llevado a urgencias posterior a un accidente de tránsito. Signos vitales PA de 78/40 mm-Hg y FC de 134 lpm. El paciente se encuentra alerta y orientado. Al examen fisico destaca equimosis en distribución de la región del cinturón de seguridad. El abdomen está distendido y con sensibilidad difusa. Un Eco-FAST es positivo para líquido intraperitoneal libre. Posterior a la infusión intravenosa rápida de 2L de salina al 0.9% el paciente tiene PA de 80/50 mmHg y FC de 118 lpm. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Realizar tomografía abdominal.
B. Iniciar terapia vasopresora.
C. Llevar paciente a quirófano para una laparotomía exploratoria urgente.
D. Realizar angiografía de contraste con embolización.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trauma de abdomen – paciente inestable
Argumento: En pacientes con traumatismo abdominal cerrado (independientemente del estado hemodinámico), la presencia de abdomen en tabla debe hacer pensar en peritonitis franca y justifica la laparotomía inmediata. Por otro lado, en ausencia de peritonitis (como en este paciente), se debe realizar un eco-FAST para identificar líquido libre intraperitoneal (sangre, orina, contenido entérico derramado). Un FAST positivo en paciente inestable confirma una lesión intraabdominal significativa y, por lo tanto, justifica una laparotomía de urgencia. Si FAST es negativo o no concluyente, se deben considerar investigaciones adicionales. Por lo todo lo anterior, en este paciente hemodinámicamente inestable con trauma cerrado abdominal junto a la presencia de líquido intraperitoneal libre confirmado por FAST justifica la laparotomía exploratoria para controlar la probable hemorragia intraabdominal.
- La tomografía computarizada a menudo puede visualizar el sitio y la gravedad de la lesión intraabdominal, pero requiere una mejor estabilidad hemodinámica.
- La angiografía contrastada (con embolización) a veces se usa para pacientes con traumatismo abdominal cerrado con hemorragia intraabdominal debido a laceración esplénica o hepática; sin embargo, esto solo es apropiado para pacientes hemodinámicamente estables con lesiones aisladas de menor grado (típicamente identificadas por TAC).
- La terapia vasopresora está contraindicada en caso de shock hemorrágico aislado porque el tono vascular periférico ya está aumentado (es decir, vasoconstricción) para compensar la disminución del volumen sanguíneo. La reanimación continua con cristaloides o hemoderivados es lo adecuado.
- Masculino de 25 años, consulta por caída de 3 metros de altura, aterrizando sobre su lado izquierdo. El paciente refiere dolor en el hombro izquierdo y en hemitórax ipsilateral. Signos vitales PA 114/72 mm Hg y FC de 116 lpm. Al examen físico destaca dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo. La radiografía de tórax y de miembro superior es normal. El FAST no muestra derrame pericárdico ni líquido libre intraperitoneal ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Realizar monitoreo continuo y observación durante 24 horas.
B. Realizar tomografía computarizada de abdomen.
C. Llevar paciente a quirófano para una laparotomía exploratoria urgente.
D. Solicitar nueva radiografía de costillas.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Trauma abdominal cerrado – paciente estable.
Argumento: Los pacientes con traumatismo abdominal cerrado que no tienen peritonitis franca (una indicación para laparotomía inmediata) deben someterse a un FAST. Un FAST positivo sugiere fuertemente una lesión intraabdominal; sin embargo, un FAST negativo no lo descarta porque puede pasar por alto una hemorragia temprana o lesiones como la perforación intestinal que no producen cantidades detectables de líquido libre. Por ende, esté paciente hemodinámicamente estables (PAS >90 mm/Hg) con un FAST negativo y alta sospecha de lesión intraabdominal, debe impulsar una tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis.
Este paciente con trauma cerrado torácico/abdominal tiene posible evidencia de hemorragia (por la taquicardia), junto con dolor en el cuadrante superior izquierdo y dolor en el hombro izquierdo que probablemente es referido (debido a la sangre que irrita el nervio frénico). Esta presentación es preocupante para una lesión esplénica, una de las complicaciones intraabdominales más comunes del traumatismo abdominal cerrado.
Finalmente, recordar que la lesión esplénica a menudo se asocia con fracturas de la costilla inferior izquierda. Aunque están indicadas radiografías específicas de las costillas (sensibilidad en el margen costal), son de menor prioridad que la tomografía computarizada para descartar una hemorragia activa con probable lesión esplénica y shock temprano (taquicardia). Por otra parte, la laparotomía exploradora inmediata está indicada para peritonitis (independientemente del estado hemodinámico) o para un FAST positivo en un paciente hemodinámicamente inestable.
- Masculino de 34 años maniobrara una escalera extendida, la cual hizo contacto con una línea eléctrica y género lesión eléctrica. Signos vitales de PA 124/80 mm/Hg, FC de 92 lpm. Al examen físico, el paciente está alerta, orientado, pero no recuerda el accidente. Al examen físico las manos bilaterales están carbonizadas, coriáceas e insensibles, hay heridas abiertas amplias en las plantas de ambos pies. El ECG muestra ritmo sinusal normal. En los próximos días, ¿Cuál de las siguientes complicaciones es más probable que desarrolle?
A. Taponamiento cardiaco.
B. Rabdomiolisis.
C. Convulsiones tonicoclónicas.
D. Trombocitosis.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Quemaduras eléctricas – complicaciones.
Argumento: Este paciente, cuya escalera hizo contacto con una línea eléctrica aérea, se convirtió en parte de la ruta de la electricidad, que viajaba desde la línea eléctrica hasta el suelo, probablemente entrando en sus manos (manos carbonizadas e insensibles) y saliendo por sus pies (heridas amplias en planta de pie), lo que generó daño tisular por contacto directo con la electricidad y daño por la conversión secundaria de energía eléctrica en energía térmica. Debido a que el hueso (con su alta resistencia a la corriente eléctrica) genera la mayor cantidad de calor cuando la corriente pasa a través del cuerpo. La necrosis del músculo esquelético en pacientes con lesiones eléctricas de alto voltaje a menudo conduce a las siguientes características clínicas:
- Síndrome compartimental agudo por tumefacción muscular intracompartimental.
- Rabdomiólisis, con fuga de contenido muscular a la circulación (componente hemo) y lesión renal aguda por componente”hemo” (forman cilindros intratubulares)
Los pacientes deben ser monitoreados para estas condiciones y deben recibir reanimación intensiva con líquidos por vía intravenosa.
- Por otra parte, la corriente eléctrica que lesiona el cerebro puede provocar convulsiones o, muy raramente, una hernia cerebral, debido a un daño cerebral grave y el consiguiente aumento de la presión intracraneal; sin embargo, no es probable en este paciente debido a la falta de lesión cerebral evidente y la trayectoria de la corriente desde la línea eléctrica aérea (manos) hasta el suelo (pies).
- En cuanto a la complicación cardíaca más frecuente de una lesión eléctrica, es la interrupción de la conducción normal del impulso cardíaco, lo que provoca arritmias o paro cardíaco. Pero el taponamiento cardíaco agudo es más comúnmente causado por un traumatismo torácico (cerrado o penetrante) y/o disección aórtica.
- Finalmente, la lesión tisular grave, como ocurrió en este paciente, a menudo causa una coagulopatía aguda que es tanto de consumo (activación del factor tisular) como de dilución (por la reanimación agresiva con líquidos), lo que provoca trombocitopenia en lugar de trombocitosis.
- Masculino de 21 años sufrió una pisada por un caballo en tórax hace 30 minutos. Signos vitales PA de 75/50 mm/Hg, FC de 140 lpm y FR de 24 rpm. Al examen físico, el paciente grita de dolor. En el tórax se evidencia la pezuña a nivel paraesternal bilateral, tiene ruidos respiratorios bilaterales disminuidos y crepitación bilateral. Llenado capilar disminuido. Se le coloca al paciente tubo a tórax bilateral y se extrae 1.5 L de sangre de cada lado; sin embargo, los signos vitales no mejoran, por lo que se preparan 4U de concentrados de glóbulos rojos para transfusión. ¿Qué otros productos sanguíneos, si los hay, también deben administrarse en este momento?
A. Administrar 4 unidades de crioprecipitado
B. Administrar 4 unidades de plasma fresco congelado y 4 unidades de plaquetas
C. Administrar 4 unidades de plasma fresco congelado
D. No es necesario adicionar otros productos sanguíneos.
Respuesta: B
Tema e ítem: Shock hemorrágico- Manejo por protocolo de transfusión masiva.
Argumento: Este paciente con una lesión grave por aplastamiento en el tórax, tiene signos de shock hemorrágico (hipotensión, taquicardia, presión de pulso disminuida, llenado capilar reducido) de un sitio no comprimible (intratorácico) (es decir, la fuente de sangrado no puede controlarse con compresión o torniquete). El shock hemorrágico es la principal causa de muerte en las lesiones traumáticas agudas, y es probable que este paciente necesite transfusiones masivas (>3 unidades en 30 min) hasta que se pueda obtener el control definitivo de la hemorragia en el quirófano.
Es probable que se requieran protocolos de transfusión masiva, desarrollados para estandarizar la reanimación, en pacientes con ≥2 de los siguientes:
- Mecanismo penetrante de lesión.
- Evaluación enfocada positiva con ecografía en el examen de trauma (es decir, evidencia de hemorragia).
- Presión arterial sistólica ≤90 mm Hg.
- Pulso ≥120/min.
Se deben considerar cuidadosamente las proporciones sanguíneas para optimizar el estado del volumen y la oxigenación de los tejidos y para reducir las anomalías ácido básicas y la coagulopatía. La administración de productos sanguíneos en una proporción de 1:1:1 de plasma fresco congelado/glóbulos rojos concentrados/ plaquetas mitiga la coagulopatía. La administración de más de un tipo de hemoderivado diluye la cantidad circulante de los demás y aumenta el riesgo de coagulopatía.
- Elena, recién nacida de parto vértice espontáneo, a término. Sin ningún tipo de complicaciones durante el embarazo o el parto. Presentó una adaptación neonatal adecuada. En cuanto al inicio de la lactancia materna, ¿cuál de las siguientes situaciones no es contraindicación absoluta?
A. Galactosemia neonatal
B. Uso de tetraciclinas durante el embarazo
C. Antecedente de VIH en la madre con carga viral indetectable
D. Enfermedad materna grave
Respuesta correcta: B.
Tema - Ítem: Nutrición en pediatría - Lactancia materna
Argumento: Recordemos que la lactancia materna es fundamental y tiene múltiples beneficios tanto para la madre como para el bebé: Disminuye el riesgo de infecciones del oído medio, respiratorias, gastrointestinales y del tracto urinario, provee inmunidad pasiva (especialmente la IgA), mejora función gastrointestinal y motilidad, disminuye el riesgo de diabetes mellitus, alergias y obesidad. En cuanto a los beneficios maternos tenemos una involución uterina más rápida y pérdida de peso posparto, disminución del riesgo de CA de ovario y mama, es un método anticonceptivo (amenorrea de la lactancia) y mejora el vínculo madre-hijo.
Existen solo dos contraindicaciones ABSOLUTAS de la lactancia materna:
- VIH en la madre, así esté en tratamiento y con carga viral indetectable: El riesgo de transmisión del VIH por la lactancia materna se ha estimado en un 30-40% por encima de la transmisión que puede ocurrir dentro del útero.
- Galactosemia neonatal: Defectos hereditarios en las enzimas que son responsables del metabolismo de la galactosa (la galactosa es un componente del disacárido lactosa, que está presente en la leche materna).
Dentro de las contraindicaciones TEMPORALES o relativas, tenemos:
- Factores maternos: Brucelosis, tuberculosis, herpes simple activo en las mamas, consumo actual de sustancias psicoactivas, uso de sustancias que se excreten en la leche (tetraciclinas, cloranfenicol, quimioterapia, litio).
- Factores del bebé: Fenilcetonuria, enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce.
En cuanto a la enfermedad materna grave, contraindica la lactancia porque debemos ponernos en el contexto de la madre y pensar en enfermedades que la inestabilizarían hemodinámicamente, como eclampsia, shock séptico, entre otras.
- Usted atiende un parto eutócico, con edad gestacional de 39+4 semanas, sin complicaciones. Nace Pedro, con un peso de 2300 gramos. Al examen físico, con microcefalia, soplo sistólico grado II-VI, reflejo de Moro ausente (no reacciona con el signo del abrazo, ni llora). Se realiza ecocardiografía detectando estenosis leve de la arteria pulmonar, otoemisiones acústicas con detección de sordera neurosensorial. En Rx de cráneo AP y lateral sin calcificaciones intracraneales. De acuerdo a estos hallazgos, ¿Cuál considera el diagnóstico más acertado?
A. Citomegalovirus congénito
B. Rubéola congénita
C. Sífilis congénita
D. Toxoplasma gondii congénito
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Infecciones Neonatales-Infecciones connatales congénitas o prenatales
Argumento: Al examen físico de este neonato, encontramos unas claves importantes para encontrar la respuesta —> Cataratas, sordera neurosensorial, cardiopatía congénita (estenosis de arteria pulmonar) y microcefalia. Todo esto, debe hacernos pensar en la tríada o tétrada de Gregg, manifestaciones que corresponden al síndrome de rubeola congénita.
El virus de la rubéola es una causa importante de defectos de nacimiento prevenibles por vacunación y puede causar epidemias. Una sola dosis de la vacuna SPR (que contiene rubéola) puede brindar protección de por vida. La transmisión materno-fetal del virus de la rubéola ocurre a través de la diseminación hematógena durante la viremia materna, que generalmente ocurre de cinco a siete días después de la inoculación materna. El riesgo de transmisión materno-fetal varía según el momento de la infección materna, con el mayor riesgo en las primeras 10 semanas de gestación. Las manifestaciones clínicas también varían según el momento de la infección materna. Los defectos cardíacos y oculares estructurales generalmente se producen cuando la infección materna ocurre antes de las ocho semanas, mientras que la pérdida de audición puede observarse en infecciones maternas hasta las 18 semanas de gestación. Los defectos congénitos son poco probables si la infección materna ocurre después de las 18 a 20 semanas de gestación.
La sospecha clínica de la infección por rubéola congénita debe considerarse en:
- Cualquier bebé nacido de una mujer que haya documentado o sospechado infección por rubéola en cualquier momento durante el embarazo. El tratamiento de la infección por rubéola materna con inmunoglobulina no garantiza la protección contra la infección fetal.
- Cualquier niño nacido en una región donde la rubéola es endémica que tiene restricción del crecimiento fetal u otras manifestaciones clínicas sugestivas de síndrome de rubéola congénita.
Ante la sospecha clínica, se deben realizar los siguientes estudios:
- Revisión de la historia materna para confirmar la documentación de la inmunidad a la rubéola
- Examen físico completo que evalúe los estigmas compatibles con el síndrome
- Hemograma completo
- Enzimas hepáticas y bilirrubina (total y directa)
- Punción lumbar
- Ecocardiografía
- Radiografías de huesos largos.
- Evaluación oftalmológica
- Evaluación audiológica
- Neuroimagen
- Serología de rubéola: Se basa en la determinación de IgM específica o IgG persistente (durante 6-12 meses tras el nacimiento) o en aumento.
La evaluación de laboratorio debe realizarse antes de que el paciente cumpla un año de edad, esto debido a que después habrá recibido la vacuna contra la rubéola a esta edad y se espera que tenga IgG detectable.
La toxoplasmosis congénita se sospecha con la tétrada de Sabin: calcificaciones intracraneales difusas (lo cual se descartó en este paciente), hidrocefalia (que no se mencionó), coriorretinitis (distinto a cataratas congénitas) y convulsiones. En la sífilis congénita podemos encontrarnos con un recién nacido completamente asintomático si es precoz (<2 años) o con algunos síntomas como megalias, síndrome cutáneo mucoso y otras manifestaciones como osteocondritis dolorosa, anemia hemolítica, afectación ocular y renal, neumonía, y en los casos graves, hydrops fetal no inmune. En el CMV (citomegalovirus) congénito encontramos coriorretinitis, microcefalia y calcificaciones periventriculares.
- Un paciente de 5 meses es llevado a su consulta para control de crecimiento y desarrollo. Nació a término de una gestación sin complicaciones. Pesó 2606 g al nacer. Sin antecedentes patológicos, PAI al día. Al examen físico, puede levantar la cabeza y el pecho en posición prona, alcanzar objetos, localizar sonidos y sonreír ante sonidos e imágenes. Sin embargo, no puede sentarse sin ayuda. ¿A qué edad el 50% de los lactantes logran este hito del desarrollo?
A. A los 7-8 meses
B. A los 5-6 meses
C. A los 4-5 meses
D. A los 6-7 meses
Respuesta correcta: D
Tema-Ítem: Crecimiento y desarrollo - Desarrollo psicomotor e hitos del crecimiento
Argumento: Este paciente presenta un desarrollo normal en cuanto a los hitos del desarrollo descritos en el examen físico. Sin embargo, es completamente normal que aún no se siente SIN ayuda, porque esto ocurre hacia la edad de 6-7 meses. Recordemos que el sentarse CON ayuda se da hacia los 5-6 meses.
Los principales hitos del desarrollo a recordar son:
- Recién nacido: se presenta en flexión y algo rígido, vuelve la cabeza a un lado y a otro sin sostenerla. Puede fijar la mirada en una cara o luz y realiza movimientos oculares en ojos de muñeca al girar el cuerpo.
- 1 mes: sonrisa social, sigue objetos con los ojos.
- 3 meses: sostén cefálico.
- 3-4 meses: coge objetos grandes con la mano. No sabe hacer pinza.
- 6.º mes: sedestación, inicia repetición de monosílabos (mamá, papá, tata…).
- 5-6 meses, el 50% de los niños se sientan con ayuda, y a los 6-7 meses el 50% de los niños lo hace sin ayuda
- 7.º mes: volteo. Explora los objetos.
- 8.º mes: oposición del pulgar. Intenta coger cosas fuera de su alcance.
- 9.º mes: comienza la reptación. Posteriormente realizará el gateo. Se adquiere la percepción de permanencia de un objeto.
- 10.º mes: se pone de pie.
- 12.º mes: deambulación libre, primeras palabras. Introduce unos objetos dentro de otros.
- 15.º mes: colabora para vestirse. Trepa escaleras.
- 16-19 meses: combina dos palabras, obedece órdenes, corre. Torres de 3 niveles. y
- 18 meses: señala partes de su cuerpo.
- 5-10 años: inicia la compresión de la irreversibilidad de la muerte
- Una madre lleva a su hijo de cinco días de vida para la revisión del resultado de TSH. Refiere que presentó diabetes gestacional en manejo con insulina. El paciente nació a las 39+5 semanas, por parto vaginal, con un peso de 3500 gramos y una talla de 49 cm. Usted evidencia una TSH tomada del talón de 15 mUI/L. ¿Cuál considera que es el paso más apropiado a seguir?
A. Es un caso confirmado de hipotiroidismo congénito, se inicia suplementación con levotiroxina
B. Es un caso sospechoso de hipotiroidismo congénito, requiere confirmación con TSH y T4L
C. Es un valor normal, no se requieren conductas adicionales
D. Es más confiable la TSH tomada del cordón que la tomada del talón, por lo se requiere confirmación con TSH y T4L
Respuesta correcta: B.
Tema-Ítem: Neonatología-Hipotiroidismo congénito
Argumento: Este paciente es un caso sospechoso de hipotiroidismo congénito, que se define como TSH ≥15 mUI/L en sangre de cordón umbilical o ≥10 mUI/L si es sangre del talón. El paso a seguir, es repetir la TSH y tomar también una T4L para definir si el paciente es un caso confirmado y así iniciar el tratamiento de forma precoz. En la opción D, encontramos un paso adecuado a seguir que es la confirmación con TSH y T4L, sin embargo la TSH tomada del cordón tiene una alta tasa de falsos positivos y la TSH tomada del talón es la universalmente aceptada para permitir la realización del tamizaje neonatal básico (apoyado por la Ley 1980 de 2019).
El hipotiroidismo congénito ocurre en 1 de cada 2000-3000 recién nacidos, siendo una de las causas de retraso mental prevenible más frecuentes. Puede tener como etiología formas transitorias por el paso de anticuerpos maternos a través de la placenta, déficit o exceso de yodo e hipotiroidismo materno o formas permanentes por causas primarias (alteraciones tiroideas, siendo la más frecuente la disgenesia tiroidea) o causas hipotálamo-hipofisiarias (raras).
Al nacer, los pacientes son asintomáticos por el paso transplacentario de T4L materna, pero los síntomas aparecen de forma progresiva, entre estos están: la ictericia fisiológica, las dificultades de alimentación (letargia, pérdida de interés, apneas durante la lactancia), el estreñimiento o la persistencia de fontanela posterior abierta al nacer. En cuanto a datos morfométricos, encontramos: distensión abdominal (hernia umbilical), mixedema palpebral y genital, facies típica (ojos separados, puente nasal deprimido y ancho, macroglosia, cuello corto y grueso), piel seca y cetrina, pelo frágil, entre otros.
Cabe destacar que inicialmente en Colombia se propuso utilizar la muestra de sangre de cordón umbilical para ganar ventaja en la meta de tener coberturas del 90% en las ARS y
del 95% en las EPS. Sin embargo, la muestra del talón tiene una gran utilidad porque permite la tamización de múltiples enfermedades. Se observa que al nacer los valores de TSH
en sangre de cordón son hasta tres veces los valores normales en muestra de sangre del
bebé, lo que supondría una alta tasa de falsos positivos. Otro problema es la mezcla con
sangre materna.
La consideración que se hace sobre los dos tipos de muestra es que se debe seguir
tomando la muestra de sangre de cordón umbilical para TSH con el fin de no afectar los
niveles logrados de cobertura. En las situaciones donde esté programado hacer el tamizaje
básico, indica la toma de muestra de sangre de talón del recién nacido, antes del alta
hospitalaria, lo cual también aplica para el tamizaje ampliado.
- Neonato de 3 días de vida. Acude para la revisión de rutina. La madre expresa preocupación porque le evidencia una masa móvil en la zona lateral derecha del cuello. Con respecto al diagnóstico que sospecha, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta?
A. El diagnóstico definitivo se hace con una ecografía
B. El tratamiento es quirúrgico
C. Probablemente el parto fue traumático
D. Lo normal es que se calcifique espontáneamente
Respuesta correcta: B
Tema-ítem: Neonatología-Examen físico del cuello
Argumento: En este paciente, de 3 días de vida, nos encontramos ante un hematoma del esternocleidomastoideo o nódulo de Stroemayer que probablemente fue consecuencia de un parto traumático. El diagnóstico definitivo se hace con una ecografía del músculo. Usualmente, evoluciona hasta la calcificación espontánea. El tratamiento es con rehabilitación y fisioterapia.
El diagnóstico diferencial podría ser la tortícolis muscular congénita unilateral, donde encontraríamos la cabeza y la oreja inclinadas hacia el esternocleidomastoideo afectado y la barbilla apuntando hacia el lado opuesto. Puede palparse una masa característica en el tercio inferior del músculo afectado usualmente bien delimitada y firme, a menudo conocida como “pseudotumor”, “tumor” del músculo esternocleidomastoideo o “fibromatosis colli”.
- Mujer de 32 años, G2P1A0C1, a los 4 días de puerperio (parto por cesarea), consulta al servicio de Urgencias por fiebre y tumefacción en pantorrilla derecha que dificulta la marcha de 2 días de evolución. Su ultimo embarazo fue hasta las 35.2 semanas por cesarea debido a una ruptura prematura de membranas con estado fetal no tranquilizador. Signos vitales: T 39.1°C, FC 115 lpm, PA 105/85 mh. Al examen físico detallado se encuentra edema, eritema y calor en pantorrilla derecha, con asimetría de 4 cm en relación con miembro contralateral. Signo de homans (+). De resto, el EF es anodino. Ecografía de MID: ocupación de vena poplítea derecha por material ecogénico con mala compresibilidad.
¿Cuál de los siguientes es el tratamiento inicial correcto?
A. Fasciotomía urgente
B. Embolectomía urgente.
C. Warfarina con meta de INR 2-3
D. Enoxaparina
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Enfermedad trombótica venosa – Trombosis Venosa Profunda durante el posparto: ¿Cuál es el manejo de elección?
Argumento: Esta paciente presenta un cuadro clínico de inicio agudo compatible con enfermedad tromboembólica venosa (ETV) – Trombosis Venosa Profunda.
La presencia de tumefacción en pantorrilla derecha asociada a calor, edema, eritema, fiebre y signo de Homans (+) 72 horas después del parto sugieren indudablemente un diagnostico de trombosis venosa profunda posparto, la cual es confirmada por la ecografía. Recordemos que el embarazo es un estado hipercoagulable donde el aumenta el riesgo de desarrollar ETV y que alcanza su punto máximo de presentarse en las primeras seis semanas posparto, cuando la hipercoagulabilidad se acompaña de la lesión endotelial ocasionada por la cesarea, además se suma la estasis venosa secundaria a la inmovilización tras la intervención quirúrgica. El tabaquismo, la cesarea, edad materna > 35 años y el parto prematuro son los factores de riesgo claves a tener presente en este contexto.
Las heparinas de bajo peso molecular como la enoxaparina son el tratamiento inicial de elección por su efecto inmediato y especialmente por su seguridad durante la lactancia.
¿Por qué no Warfarina?
Recordemos que la warfarina es un antagonista de la vitamina K, el cual es indicado en pacientes con trombosis venosa profunda (TVP), pero NO está indicada como terapia o monoterapía inicial en pacientes con TVP aguda. Repasando un poco la farmacología, la Warfarina induce un estado hipercoagulable transitorio en los primeros días de tratamiento, ya que disminuye las proteínas anticoagulantes C y S debido a su vida media más corta antes de disminuir los niveles de factores coagulantes factores coagulantes II, VII, IX y X (1972) durante 48-96 horas.
- Primigesta de 29 años, tuvo un parto por cesarea 7 días antes a las 36 semanas. Consulta al servicio de Urgencias por fiebre no cuantificada, dolor abdominal bajo, escalofríos y sangrado genital de mal olor. Examen físico: alerta, orientada en las 3 esferas, T 39.1°C, FC 110 lpm, PA 115/75 mh, abdomen doloroso con útero palpable a 1 cm infraumbilical, cérvix abierto con loquios hemáticos de mal olor. Analítica: Hb 11.5, leucocitos 15.000, Cr 0.9 mg/dL.
¿Cuál de los siguientes es el tratamiento correcto?
A. Programar para histerectomía
B. Iniciar vancomicina 1 g c/12h + gentamicina 5 mg/kg cada 24 horas + clindamicina 900 mg/8 horas
C. Programar para histerectomía e iniciar gentamicina 5 mg/kg cada 24 horas + clindamicina 900 mg/8 horas
D. Iniciar gentamicina 5 mg/kg cada 24 horas + clindamicina 900 mg/8 horas
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Endometritis posparto – Antibioticoterapia de elección
Argumento: La presencia de fiebre, dolor en hemiabdomen inferior y loquiso hemáticos malolientes en una paciente con antecedente reciente de cesarea sugieren indudablemente una endometritis posparto (EP).
La EP se define como la infección bacteriana de la decidua que puede extenderse hasta miometrio y/o parametrio. El factor de riesgo más importante para el desarrollo de esta complicación es la cesárea, con una frecuencia del 11% si es realizada de emergencia y de 1,7% si es electiva (parto vaginal 1-3%). En cuanto a la etiología, entre el 60% y el 70% de las infecciones se deben tanto a aerobios como a anaerobios. Algunos anaerobios son: Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella y Clostridium y de los aerobios tenemos principalmente: Estreptococos de los grupos A y B, Enterococcus, Staphylococcus, K. pneumoniae, Proteus y E. coli.
El tratamiento de la EP está indicado para aliviar los síntomas y prevenir secuelas, como peritonitis, salpingitis, ooforitis, abscesos y la tromboflebitis pélvica séptica. El régimen inicial preferido es la administración de clindamicina 900 mg/8 horas o 600 mg/6horas combinado con gentamicina 5 mg/kg cada 24 horas en pacientes con función renal normal. Esta combinación da como resultado la resolución de la infección en un 90% a 97% de los casos. La duración del tratamiento depende principalmente de la respuesta clínica, los antibióticos deben continuarse hasta que la paciente tenga 48 horas afebril sin que haya un tiempo estándar establecido. La ampicilina/sulbactam es una alternativa razonable si sospechamos o tenemos factores de riesgo de resistencia a la clindamicina.
- Primigesta de 24 años, sin antecedentes de interés. Acude a su primer control prenatal a las 25 semanas de gestación con los siguientes paraclínicos: Hb 11.2, VCM 95, leucocitos 6000, plaquetas 125.000. Refiere que ha sentido una fatiga progresiva y edema grado I en ambos miembros inferiores, sin otros datos de interés. El embarazo ha cursado sin complicaciones y el examen físico es anodino.
¿Cuál sería la conducta a seguir?
A. Solicitar bioquímica hepática, proteinuria de 24 horas y perfil de coagulación
B. Iniciar dexametasona y remitir a hematología
C. Tranquilizar a la paciente, educar sobre los hallazgos de sus exámenes y continuar con citas del control prenatal
D. Solicitar parcial de orina, monitorización ambulatoria de la PA e iniciar furosemida
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Cambios fisiológicos del embarazo - Sistema hematológico
Argumento: La trombocitopenia aislada en una paciente embarazada asintomática nos orienta a pensar en una trombocitopenia gestacional (TG).
La TG es una afección común, benigna y autolimitada. El mecanismo detrás de la trombocitopenia gestacional sigue siendo anecdótico: dilución del volumen de plasma expandido, formación de autoanticuerpos contra plaquetas, acumulación o consumo de plaquetas en la placenta, cambios en la actividad del factor de von Willebrand y ADAMTS-13, y la respuesta inadecuada a la trombopoyetina son algunos de los mecanismos propuestos que conducen a la TG.
La TG puede producirse en cualquier trimestre, pero es más frecuente durante la segunda mitad del embarazo. Dado que NO existe un mayor riesgo de hemorragia, alteraciones en el hemograma asociado o trombocitopenia fetal en estas pacientes, basta con tranquilizarlas y realizar un seguimiento. La TG no requiere ningún tratamiento ni cambio en los cuidados prenatales ni en el parto.
En las pacientes sintomáticas o con trombocitopenia más < 100.000/mm3 está indicado realizar más estudios para evaluar causas más graves, como trombocitopenia inmunitaria, preeclampsia o HELLP.
- Mujer de 25 años, 9 semanas de embarazo, consulta por cuadro clínico de 15 días de evolución dado por intolerancia al calor, fatiga, palpitaciones y temblor distal. Examen físico: FC 120 lpm, tiroides simétrica y aumentada de tamaño, sin dolor a la palpación. Analítica: TSH 0.01 mUl/mL, T4L 3,5 ng/dL, anticuerpos TSI (+).
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Realizar gammagrafía de tiroides e iniciar propiltiouracilo
B. Realizar ecografía de tiroides e iniciar metamizol
C. Iniciar metamizol
D. Iniciar propiltiouracilo
TSI: inmunoglobulina estimulante de la tiroides
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Tiroides y Embarazo – Enfermedad de Graves: ¿Cuál antitiroideo es el de elección?
Argumento: Los síntomas de palpitaciones, intolerancia al calor, fatiga y temblor distal en una paciente embarazada con TSH suprimida y anticuerpos TSI (inmunoglobulina estimulante de la tiroides) positivos sugieren indudablemente enfermedad de Graves (hipertirodismo primario autoinmune).
La enfermedad tiroidea junto con la diabetes mellitus son las dos endocrinopatías más frecuentes del embarazo. Los anticuerpos anti-TSI son específicos para enfermedad de Graves y su hallazgo elevado junto con TSH suprimida y T4 libre o T3 elevadas confirman el diagnóstico que lleva a iniciar antitiroideos.
El tratamiento del hipertiroidismo primario se hace con propiltiouracilo (PTU) en primeras 12 semanas de la gestación y se continua con metimazol para evitar el riesgo bajo, pero real, de atresia de coanas, atresia esofágica o aplasia cutis. Se busca durante el tratamiento lograr niveles de T4 libre en límite superior y no necesariamente lograr que la TSH se eleve, para evitar el riesgo de generar bocio e hipotiroidismo fetal inducido por antitiroideos.
Recordemos que los síntomas de taquicardia, pérdida de peso, calor, caída del cabello pueden verse en gestantes en primer trimestre como cambios fisiológicos. Los valores de TSH cambian, dado que la beta gonadotropina coriónica humana (βhcg) produce estimulación sobre el receptor de TSH generando discretísimos aumentos de fracciones libres, que llevan a reducir los valores de TSH. El valor inferior de TSH en primer trimestre típicamente se considera 0.1 mUI/L pero puede ser tan bajo como 0.08 mUI/L como variante normal. Esto debe saberse para evitar generar falsos diagnósticos de hipertiroidismo.
- Mujer de 35 años, G1P0A0C0, con embarazo de 9 semanas, consulta al servicio por dolor abdominal bajo y sangrado genital escaso de 2 horas de evolución. Refiere que el sangrado ha remitido y que en la última hora ha visto ‘’manchas color café’’. Ha asistido al control prenatal. Examen físico: T 37.2°C, FC 95 lpm, PA 120/80 mh. TV: cérvix cerrado. AU acorde al tiempo de gestación. La ecografía evidencia un embarazo intrauterino con actividad cardiaca fetal.
A. Tranquilizar a la paciente, educar sobre su condición y realizar una ecografía de seguimiento cada 7 días
B. Evacuar el útero mediante legrado por aspiración
C. Pautar progesterona natural micronizada por vía vaginal hasta la semana 14 de gestación
D. Recomendar reposo domiciliario en cama y repetir el test de embarazo + ecografía TV en una semana
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Amenaza de Aborto - Manejo
Argumento: El sangrado genital asociado a dolor abdominal bajo en una paciente con embarazo menor de 20 semanas, además de cervix cerrado y ecografía que demuestra viabilidad fetal, nos sugiere indudablemente en amenaza de aborto (AA).
La AA se define como la aparición de sangrado vaginal antes de las 20 semanas de gestación, con actividad cardiaca embrionaria o fetal, y cérvix cerrado. El manejo es expectante con ecografías de seguimiento semanales hasta la resolución de los síntomas. Además, se les debe aclarar que deben abstenerse de realizar ejercicio intenso y de mantener relaciones sexuales durante este periodo. Las mujeres Rh (D) negativo deben recibir inmunoglobulina Rh(D). Algunos casos de AA evolucionan a aborto inevitable, incompleto o completo. Por lo tanto, se deben educar con signos de alarma a las pacientes que acudan inmediatamente al servicio de Urgencias si aumenta el sangrado genital y el dolor o si expulsan productos de la concepción.
- En pacientes con amenaza de aborto la evidencia actual no apoya el uso de progesterona para disminuir el riesgo de pérdida de la gestación; tampoco es recomendado el reposo en cama como parte de las medidas generales, puede tener efectos emocionales deletéreos y no impacta en el desenlace de la gestación
Masculino de 32 años consulta por infertilidad. Ha tenido relaciones sexuales sin protección durante 15 meses con su esposa de 31 años, quien tiene ciclos menstruales regulares. Los testículos son palpables en el escroto, de tamaño normal. En la parte superior del testículo izquierdo hay una masa agrupada no sensible. El espermograma muestra un conteo espermático de 14 x 106/ml y una movilidad progresiva de 28%. ¿Cuál es la conducta más apropiada?
A. Solicitar cariotipo y análisis de cloruro en sudor.
B. Solicitar Ecografía abdominal.
C. Programar intervención quirúrgica.
D. Solicitar Eco testicular para confirmar obstrucción del conducto eyaculador.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Varicocele – diagnóstico y manejo
Argumento: Este paciente presenta una masa escrotal superior al testículo izquierdo, no sensible y agrupada, concuerda con un varicocele, una dilatación tortuosa del plexo pampiniforme de venas espermáticas. Los varicoceles son muy frecuentes y se dan hasta en el 20% de los varones. El testículo izquierdo y el hemiescroto suelen estar afectados debido al drenaje de la vena espermática izquierda en la vena renal izquierda, que está sometida a compresión entre la arteria mesentérica superior y la aorta. El aumento de la presión y el flujo sanguíneo retrógrado provocan una dilatación venosa y el clásico aspecto de “bolsa de gusanos” que suele disminuir con el decúbito. El diagnóstico suele hacerse clínicamente, pero puede confirmarse con ecografía. La mayoría son asintomáticos, pero puede asociarse a una disminución de la fertilidad, probablemente debido a un ligero aumento de la temperatura escrotal. Esto puede dar lugar a atrofia testicular, reducción de la producción de espermatozoides y deterioro de la motilidad espermática. En los casos de infertilidad se recomienda la ligadura o embolización venosa quirúrgica. Si el paciente no padece infertilidad, se pueden considerar los AINES y soporte escrotal.
- La ausencia de los conductos deferentes es frecuente en pacientes con fibrosis quística. Sin embargo, debido a la falta de transporte, cabría esperar que el análisis del semen mostrara una deficiencia completa de espermatozoides.
- Las hernias inguinales pueden extenderse hasta el escroto y reducirse con el decúbito. No suelen asociarse a infertilidad. Se espera que el recuento de espermatozoides y la motilidad sigan siendo normales.
- La obstrucción del conducto eyaculador provoca un recuento de espermatozoides muy bajo o nulo con una motilidad espermática normal.
- Hombre de 32 años es traído por la policía por múltiples lesiones al pelear con gente en la calle. Su esposa dice que no es así, pero desde hace 2 sem está muy irritable. Está durmiendo entre 2 y 3h por noche. Tuvo un episodio depresivo a los 20 años. El paciente se encuentra con ánimo irritable, logorreico, altisonante e hiperactivo. Sin delirios ni alucinaciones. ¿Cuál es el diagnóstico?
A. Primer episodio hipomaniaco.
B. Trastorno explosivo intermitente.
C. Trastorno bipolar tipo 2.
D. TAB tipo 1.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Trastorno afectivo bipolar – diagnóstico
Argumento: La historia de este paciente de 2 semanas de irritabilidad extrema (con un deterioro en la funcionalidad que lleva al ingreso hospitalario) asociada con un aumento de la actividad, disminución del sueño, impulsividad y logorrea, sugiere un episodio maníaco de un trastorno bipolar tipo 1. Sus antecedentes de un episodio depresivo a los veinte años concuerdan con este diagnóstico. Este trastorno es una de las 10 principales causas de discapacidad en todo el mundo (principalmente por los cuadros depresivos). Tienen una alta heredabilidad y tiene tasas de suicidio 20 y 30 veces más altas que la población general; aproximadamente el 6% de los pacientes con TAB se suicidan. Hay dos picos en la edad de inicio: 15-24 años y 45-54 años, con más del 70% de los individuos manifestando las características clínicas de la enfermedad antes de los 25 años. El trastorno bipolar muestra una distribución relativamente equitativa entre sexos, etnias y zonas urbanas en comparación con las zonas rurales. Aunque la presentación clásica de la manía incluye un estado de ánimo elevado o eufórico, muchos pacientes en un episodio maníaco tienen irritabilidad en su lugar. Esto puede manifestarse como arrebatos de ira y comportamiento agresivo no característicos, como en este caso.
- El trastorno explosivo intermitente se presenta con episodios de ira, pero no explica el aumento de actividad, la disminución del sueño ni la logorrea. Los episodios agresivos son generalmente de corta duración (minutos), mientras que los episodios maníacos suelen durar semanas o meses.
- Masculino de 31 años consulta por parálisis facial izquierda desde que despertó. Ayer sufrió una lesión en la cabeza al caerse de una escalera. Tiene una TAC de cráneo simple normal. Sus signos vitales son normales. Tiene lagoftalmos izquierdo y compromiso en frente ipsilateral. ¿Cuál es el manejo apropiado?
A. Terapia con corticosteroides
B. Reparación quirúrgica primaria.
C. Iniciar valaciclovir 1 g cada 8 h por 7 días.
D. Descompresión quirúrgica
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Parálisis facial periférica – manejo
Argumento: La parálisis de los músculos faciales que no respeta la frente ipsilateral es compatible con la parálisis del nervio facial periférico. La parálisis del nervio facial periférico después de un traumatismo facial es causada por una fractura o un traumatismo del hueso temporal.
El manejo generalmente depende del inicio de los síntomas. El inicio agudo de los síntomas después de un traumatismo facial por lo general se debe a una lesión nerviosa; por lo tanto, puede estar indicada la cirugía. Una presentación tardía (un día después del traumatismo) probablemente sea secundaria a edema dentro del canal del nervio facial. En este paciente, la terapia con corticosteroides está indicada para controlar el edema dentro del canal del nervio facial. Si la parálisis del nervio facial de este paciente no mejora o empeora, está indicada la descompresión quirúrgica del canal del nervio facial.
- La reparación primaria del nervio con una buena aproximación del nervio puede reducir el grado de parálisis facial y sería el paso apropiado en el manejo si hubiera una sección directa del nervio facial, pero el paciente presentó parálisis tardía, lo que indica que la transección del nervio no es la patología subyacente en este paciente. Además, la TAC no muestra evidencia de una fractura transversal del hueso temporal ni hay una lesión penetrante cerca de la mejilla que sugiera una sección del nervio facial.
- La terapia con antivirales es adecuada para la parálisis de Bell. Aunque el paciente presenta características clínicas asociadas con la parálisis de Bell, es más probable que su parálisis facial sea el resultado de un traumatismo reciente. Además, el paciente no presentaba manifestaciones dermatológicas.
- La descompresión quirúrgica se reserva para casos de fallo al manejo médico, pues representa mayores riesgos, incluyendo lesiones nerviosas adicionales, y no garantiza el éxito terapéutico.
- Masculino de 43 años consulta por congestión nasal, fiebre y astenia desde hace 12 días. Su rinorrea es purulenta en los últimos días. Tiene DM2 e HTA. Examen físico: T 38,5°C, FC 96/min y PA 138/86 mmHg. Faringe y oídos de apariencia normal. Seno maxilar izquierdo doloroso a la palpación. Paraclínicos: leucocitos 10800/mm3, VSG 22 mm/h. ¿Cuál es la conducta más apropiada?
A. Realizar radiografía de los senos paranasales.
B. Iniciar amoxicilina-clavulánico por 7 días.
C. Realizar TAC de los senos paranasales + amoxicilina-clavulánico por 7 días.
D. Iniciar levofloxacina por 7 días.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Rinosinusitis bacteriana – Manejo
Argumento: Los síntomas de este paciente (rinorrea acuosa, fiebre y dolor facial) sugieren rinosinusitis viral aguda, que se resuelve entre 7-10 días. Pero el desarrollo de secreción mucopurulenta con un curso mayor a 10 días es altamente sugestivo de sobreinfección bacteriana.
La rinosinusitis bacteriana aguda puede desarrollarse después de AVRS y es más comúnmente causada por S. pneumoniae o H. influenzae. La amoxicilina/ácido clavulánico se considera el tratamiento de primera línea. Se puede usar una cefalosporina de tercera generación (con o sin clindamicina, doxiciclina), una fluoroquinolona o un macrólido para tratar a los pacientes con alergia a la penicilina. Además del tratamiento antibiótico, el paciente debe recibir terapia antipirética y analgésica y se le debe recomendar reposo y beber suficiente cantidad de líquido.
- Lo más probable es que una radiografía de los senos paranasales muestre opacidad de los senos paranasales y niveles hidroaéreos en un paciente con sinusitis bacteriana. Pero las radiografías generalmente no se recomiendan en la sinusitis aguda porque no ayudan a diferenciar entre etiologías y rara vez influyen en la elección del tratamiento.
- Una TAC puede mostrar edema, engrosamiento mucoperióstico y niveles hidroaéreos. No se realiza de forma rutinaria. Se reserva si hay complicaciones (osteomielitis, celulitis orbitaria) para descartar diagnósticos diferenciales (neoplasias), y en pacientes con sinusitis crónica (antes del desbridamiento y/o remoción de obstrucciones anatómicas).
- La levofloxacina se considera un antibiótico de segunda línea en el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda. El tratamiento de segunda línea (levofloxacina, moxifloxacina, cefuroxima, clindamicina) está indicado en pacientes que no responden a la primera línea dentro de las 72 h, tienen síntomas que persisten más de 2 sem después del inicio de la terapia o que pueden haber estado expuestos a organismos altamente resistentes.
- Niño de 3 años consulta por fiebre y erupción cutánea de 2 días de evolución. Desde ayer tiene una erupción maculopapular en el tronco y la cara, que se volvió vesicular. Esta mañana ha aparecido otro pequeño grupo de vesículas en brazos y piernas. La erupción es intensamente pruriginosa. Está al día con las vacunas. El paciente asiste a una guardería. Signos vitales: T 38,2°C y FC 100/min. Las mucosas son normales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Varicela.
B. Roséola.
C. Eczema herpético.
D. Enfermedad de manos, pies y boca.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Varicela - diagnóstico.
Argumento: Este niño tiene un caso leve de varicela, causada por el virus varicela-zóster (VVZ), altamente infeccioso. Aproximadamente 2 sem después de la exposición a partículas transportadas, los pacientes con varicela desarrollan un breve pródromo (fiebre, malestar) seguido de la aparición de la erupción en 24 horas. La erupción es inicialmente maculopapular, pero rápidamente se vuelve intensamente pruriginosa y vesicular, afectando al tronco, la cara y las extremidades. Las vesículas pueden volverse pustulosas y posteriormente formar costras. Por lo general, la varicela es una infección autolimitada que no requiere tratamiento antivírico. En raras ocasiones, la varicela puede causar ataxia cerebelosa o neumonía. También puede desarrollarse una infección agresiva superpuesta por estreptococos del grupo A.
La incidencia de la varicela en Estados Unidos ha disminuido significativamente debido a la vacunación universal. Sin embargo, la infección irruptiva es posible y ocurre con mayor frecuencia en niños que han recibido una sola dosis de la vacuna VVZ, como en este paciente de 3 años. La varicela irruptiva suele ser leve, con fiebre más baja y menos vesículas.
- El eczema herpético se debe a una infección por el virus del herpes de zonas de la piel afectadas por dermatitis atópica, lo que provoca una erupción vesicular dolorosa, fiebre y posiblemente diseminación viral. Este niño no tiene antecedentes de dermatitis atópica.
- La enfermedad de manos, pies y boca está causada por enterovirus (más comúnmente coxsackievirus). Se presenta con un exantema de lesiones en las manos y los pies (incluidas las palmas y las plantas) que pueden ser vesiculares, rara vez dolorosas o pruriginosas, así como un enantema oral de máculas o úlceras en la boca (que causan dolor bucal). El paciente no tiene enantema.
- La roséola está causada por los herpesvirus humanos 6 y 7. Los pacientes presentan fiebre alta seguida de una erupción maculopapular difusa que aparece cuando la fiebre remite. La roséola no produce vesículas.
- Femenina de 25 años acaba de sufrir un accidente de tránsito en el que ella colisiona la parte trasera de otro auto a alta velocidad. Se encuentra alerta y refiere dolor en ambas rodillas y en región inguinal derecha. Signos vitales: temp. de 37°C, FC de 110 lpm, FR de 20 rpm y PA de 130/80 mmHg. Al examen físico hay dolor en ambas rotulas y la región inguinal derecha está sensible a la palpación. La pierna derecha se encuentra ligeramente acortada, flexionada, aducida y rotada internamente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Fractura del cuello femoral.
B. Luxación anterior de la cadera.
C. Luxación posterior de la cadera.
D. Fractura pélvica.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Lesiones de la cadera – sospecha semiológica.
Argumento: La luxación posterior de la cadera es el tipo más común de luxación de cadera, ocurriendo en aprox. el 90% de los casos y clásicamente ocurres posterior a un traumatismo de alta energía, en el que una fuera dirigida hacia atrás se dirige hacia la cadera. La pierna afectada suele encontrarse acortada, levemente flexionada, rotada internamente y aducida. Dada la considerable cantidad de fuerza requerida para que se produzca una luxación posterior de la cadera, las fracturas de la cabeza femoral o del acetábulo son comunes. La dislocación se diagnostica con la ayuda de una radiografía de cadera anteroposterior. En el caso de la luxación posterior de la cadera, la cabeza femoral del lado dislocado suele parecer más pequeña que del lado normal, el trocánter menor puede no ser visible como resultado de la rotación interna de la articulación de la cadera y la línea de Shenton suele estar interrumpida.
- La fractura de cuello femoral se puede manifestar con dolor de cadera y la ingle. Una fractura desplazada del cuello femoral también produce un acortamiento de la extremidad. Sin embargo, la pierna suele estar en una posición neutra o rotada externamente, no rotada internamente.
- Los pacientes con una luxación anterior de la cadera pueden presentar dolor en la ingle y una leve deformidad en flexión de la cadera. Sin embargo, la pierna estaría alargada, rotada externamente y levemente abducida.
- Las fracturas del anillo pélvico se presentan con dolor en la cadera o la ingle y discrepancia en la longitud de las piernas. Sin embargo, esta paciente no tiene evidencia de inestabilidad pélvica, hemorragia perineal o edema en el examen físico. Además, en pacientes con fractura del anillo pélvico, las extremidades se rotan externamente.
- Masculino de 69 años es llevado a urgencias por epigastralgia intensa y vómitos desde hace 30 minutos. Signos vitales: FC de 55 lpm, FR de 30 rpm y PA de 90/50 mmHg. Al examen físico el paciente está diaforético con distensión venosa yugular. Se toma un electrocardiograma con elevación del ST en DII, DIII y aVF, asociado a un bloqueo AV de tercer grado. Usted espera encontrar compromiso del siguiente vaso:
A. Arteria coronaria izquierda.
B. Arteria coronaria derecha.
C. Arteria descendente anterior.
D. Arteria circunfleja izquierda.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Síndrome coronario agudo – identificar cara y arteria afectada.
Argumento: El dolor epigástrico y los vómitos, asociados a elevación del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF, indican un infarto de la parad inferior. La oclusión de la arteria coronaria derecha proximal puede causar un infarto de miocardio de la pared inferior, que a su vez puede presentarse atípicamente con dolor epigástrico. El bloqueo AV de alto grado puede ocurrir en este contexto porque el nódulo sinoauricular y el nódulo auriculoventricular generalmente son irrigados por la arteria coronaria derecha. En este paciente también deben tomarse derivaciones derechas con el objetivo de evaluar un posible infarto de ventrículo derecho, especialmente dada la distensión venosa yugular del paciente.
- La arteria coronaria izquierda se ramifica en la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja izquierda. La oclusión de alguno de estos vasos debería producir cambios electrocardiográficos indicativos de isquemia en la cara anteroseptal (V1-V4) y lateral (V5-V6, DI, AVL). El ECG de este paciente es compatible con un infarto de la pared inferior.
- Femenina de 30 años presenta amenorrea desde hace 6 meses. Refiere que anteriormente sus menstruaciones eran regulares, sin embargo, desde entonces no presenta su periodo. Se realiza una prueba de embarazo que resulta negativa. Refiere además presentar cefalea y que para ver los bordes exteriores de la pantalla del cine debe girar la cabeza. Usted considera que probablemente la condición de esta paciente se deba a crecimiento de:
A. Adenohipófisis.
B. Glándula pineal.
C. Células ependimarias.
D. Células de Schwann.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Adenoma hipofisiario – Sospecha diagnostica.
Argumento: El crecimiento anormal de la adenohipófisis es la causa subyacente más probable de los síntomas de esta paciente, probablemente por un adenoma hipofisario. Los adenomas de la glándula pituitaria se deben comúnmente a la proliferación aberrante de células productoras de prolactina en la adenohipófisis. La hiperprolactinemia resultante finalmente provoca supresión de las gonadotropinas y subsiguiente amenorrea secundaria, como en esta paciente. La hemianopsia bitemporal es el hallazgo oftalmológico más importante a reconocer y es secundario a la compresión del quiasma óptico.
- El crecimiento de la glándula pineal conduce al desarrollo de un pinealoma, que suele manifestarse durante la infancia. Los síntomas de los pinealomas incluyen alteraciones visuales, mareos y cefalea (Por hidrocefalia). Sin embargo, se asocian con parálisis vertical de la mirada más hemianopsia bitemporal (Este último hallazgo se observa en este paciente). Además, en el pinealoma no se esperarían trastornos menstruales.
- El crecimiento de las células ependimales se denominan ependimomas, la mayoría de los cuales surge cerca del cuarto ventrículo. Los ependimomas comúnmente causan hidrocefalia obstructiva, que puede manifestarse como cefalea recurrente. Sin embargo, estos se desarrollan en la niñez y no se asocian a irregularidades menstruales o trastornos visuales.
- El crecimiento de las células de Schwann se denomina scwannoma que generalmente surge cerca del ángulo pontocerebeloso. Este tipo de lesiones producen síntomas secundarios a hipertensión endocraneal. No se asocian a irregularidades menstruales o hemianopsia bitemporal.
- Femenina de 32 años con gestación de 32 semanas consulta por dolor en flanco derecho irradiado a región inguinal desde hace 2 horas. Refiere la sensación de contracciones irregulares ocasionales no asociado a amniorrea o sangrado vaginal. Sus signos vitales y el monitoreo fetal son normales. Al examen físico hay dolor a la palpación en flanco y región inguinal derecha. El útero no es doloroso y no hay cambios cervicales. Un uroanálisis es positivo para hematuria. ¿Cuál es el abordaje adecuado para esta paciente?
A. Realizar una ecografía de vías urinarias.
B. Realizar un urotac.
C. Iniciar betametasona e indometacina.
D. Traslado a quirófano para cesárea.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Urolitiasis – Enfoque diagnostico en el embarazo.
Argumento: Probablemente esta paciente tiene una nefrolitiasis. La nefrolitiasis es común durante el segundo y tercer trimestre de gestación a causa de la estasis urinaria inducida por la progesterona y el aumento de la excreción de calcio a nivel urinario. A medida que el cálculo recorre el uréter, causa obstrucción intermitente (Dolor intermitente en el flanco que se irradia a la ingle) y daño epitelial (hematuria). El examen de elección en la mayoría de pacientes con sospecha de nefrolitiasis es la tomografía computarizada de abdomen y pelvis “Urotac”; sin embargo, durante la gestación, este método de imagen se encuentra contraindicado por la irradiación fetal. Aunque el mayor riesgo de lesión fetal se presenta en el primer trimestre, la radiación debe limitarse durante el embarazo para evitar complicaciones fetales. Por lo tanto, las mujeres embarazadas con sospecha de nefrolitiasis se someten a una ecografía de vías urinarias por su nula exposición a la radiación.
- La betametasona para maduración fetal y la indometacina como tocolítico, se administra en pacientes que se encuentran en trabajo de parto pretérmino: Contracciones regulares, dolorosas y cambios cervicales, los cuales no están presentes en esta paciente.
- El parto por cesárea se puede usar en pacientes con desprendimiento prematuro de placenta y ruptura uterina. Sin embargo, el útero de esta paciente no es doloroso y el monitoreo fetal es tranquilizador.
- Masculino de 34 años consulta por otalgia izquierda asociado a secreción desde hace 5 días. El dolor es constante y mejora ligeramente con analgésicos. Trabaja como instructor de armas de fuego por lo que usa tapones para oído casi todos los días. Signos vitales: temperatura de 37.1°C, FC de 78 lpm, FR de 13 rpm y PA de 128/80 mm Hg. Al examen físico el pabellón auricular izquierdo se encuentra edematizado y con secreción maloliente del conducto auditivo externo. El trago es sensible a la palpación. A la otoscopia el canal auditivo está inflamado. La membrana timpánica es normal. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Tomar hemocultivos, realizar tomografía computarizada de hueso temporal y manejo antibiótico sistémico con ciprofloxacina IV.
B. Amoxicilina – clavulanato vía oral.
C. Manejo con ácido acético y betametasona otico y manejo antibiótico sistémico con ciprofloxacina.
D. Manejo ótico con gentamicina, prednisolona y ácido acético.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Otitis externa aguda – Manejo
Argumento: El dolor de oído intenso, la otorrea, edema del canal auditivo y sensibilidad a la palpación en el trago indican otitis externa aguda, causada con mayor frecuencia por Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. El uso de tapones para oído puede causar lesiones en piel y aumentar la humedad en el canal auditivo externo, lo que aumenta el riesgo de esta condición. El manejo de la otitis externa sin complicaciones se puede tratar con una preparación tópica que contenga esteroides (Hidrocortisona, betametasona), un antiséptico (Alcohol, ácido acético) y un antibiótico eficaz contra las bacterias causantes (Aminoglucósidos, quinolonas). La membrana timpánica debe evaluarse antes de iniciar la terapia, ya que si la membrana timpánica no está intacta o no se puede visualizar los medicamentos óticos están contraindicados por mayor riesgo de daño al oído medio.
- La toma de hemocultivos, tomografía computarizada de hueso temporal y terapia sistémica con ciprofloxacina IV son el manejo de elección para la otitis externa maligna. Sin embargo, este paciente no tiene factores de riesgo o hallazgos clínicos que sugieran esta condición.
- La amoxicilina – clavulanato es el manejo de primera línea para la otitis media aguda por su eficacia contra S. pneumoniae y H. influenzae. Esta condición se puede manifestar con otorrea y dolor de oído. Sin embargo, también se caracteriza por una membrana timpánica abultada y roja en la otoscopia. Esta terapia antibiótica no es eficaz contra Pseudomonas aeruginosa que es uno de los agentes más comunes en la otitis externa aguda.
- La terapia con ciprofloxacina oral solo está indicada en caso de pacientes con otitis externa, inmunosupresión, diabetes mellitus u otitis externa grave. Sin embargo, este paciente no tiene estas indicaciones, por lo que esta opción es incorrecta.
1.Emiliano es un paciente de 3 horas de nacido por cesárea, con EG de 37 semanas. Su madre tiene DM2 controlada. Usted observa que desde hace unos minutos ha presentado cianosis peribucal, por lo que decide iniciarle O2 por cánula nasal a 2 litros/minuto, con lo cual satura 85%. A la auscultación, con soplo holosistólico II/VI a lo largo del borde esternal inferior izquierdo. La ecocardiografía muestra que las arterias pulmonares surgen de la parte posterior del ventrículo izquierdo y la aorta se eleva anteriormente desde el ventrículo derecho. ¿Cuál es el manejo inmediato que requiere el paciente?
A. Administrar prostaglandina E1
B. Administrar indometacina
C. Llevar a cx urgente
D. Realizar una angiotomografía para confirmar diagnóstico antes de tomar decisiones
- Respuesta correcta: A.
Tema e ítem: Cardiopatías congénitas - Transposición de grandes vasos.
Argumento: Este paciente presenta hallazgos ecocardiográficos consistentes con una transposición de grandes arterias (TGA) o transposición de grandes vasos, donde la circulación sistémica se desconecta de la circulación pulmonar y la sangre venosa que es recibida por el ventrículo derecho es bombeada al resto del cuerpo sin ser oxigenada, por lo tanto, genera un rápido empeoramiento de la hipoxemia y cianosis poco después del nacimiento, depende de un conducto arterioso permeable. El conducto arterioso se mantiene permeable por el efecto de la baja presión parcial de oxígeno en la circulación fetal, así como por la producción endógena de prostaglandina E (PGE). Después del nacimiento, el conducto arterioso comienza a cerrarse en respuesta a un aumento en la presión parcial de oxígeno. Al administrar PGE IV, se mantiene abierto el conducto arterioso, permitiendo la mezcla de sangre entre la circulación pulmonar y sistémica. Este efecto es crucial para la supervivencia inicial de los pacientes con TGA porque es la única forma de mantener la oxigenación de la sangre arterial hasta que se pueda realizar la reparación quirúrgica. La indometacina es inhibidor no selectivo de la ciclooxigenasa que actúa cerrando el conducto arterioso al disminuir la síntesis de PG, por lo cual no es el tratamiento de elección en este paciente.
La TGA es, por definición, la inversión anatómica de la aorta y la arteria pulmonar, saliendo la aorta del ventrículo izquierdo y la arteria pulmonar del ventrículo derecho. Es la segunda cardiopatía congénita más frecuente, después de la Tetralogía de Fallot. El factor de riesgo más estudiado es el ser nacido de una madre diabética.
Al examen físico encontramos una cianosis posnatal que no mejora a pesar de la administración de O2 (por lo tanto, la TGA es una cardiopatía cianosante) y taquipnea. A la auscultación, podemos encontrar o soplo cardíaco. En la rx de tórax podemos observar un corazón en forma de “huevo colgado de una cuerda”, observando el corazón agrandado que se asemeja a un huevo acostado de lado y la cuerda que representa el mediastino superior que parece estrecho debido a la atrofia tímica inducida por el estrés. La ecocardiografía es la prueba confirmatoria, no requiere otros estudios adicionales. El manejo es iniciar lo más pronto posible la infusión de PGE1 IV para evitar el cierre del ductus arterioso. La reparación quirúrgica está recomendada dentro de las primeras dos semanas de vida. Sin tratamiento, el 90% de los pacientes con TGA mueren dentro del primer año de vida.
- Paciente de 3 años, llevado a urgencias por su madre por cuadro de dos días de evolución de fiebre objetiva de 39.5°C que cede con acetaminofén, acompañado de tos perruna de aparición brusca, afonía y estridor inspiratorio. Al examen físico, saturando 89%, se evidencian retracciones intercostales y supraesternal. De acuerdo a la patología que sospecha, ¿Cuál sería el tratamiento de elección?
A. Intubar de forma inmediata e iniciar antimicrobiano
B. Observación y antipiréticos
C. Iniciar esteroides orales
D. Iniciar ciclos de salbutamol nebulizado
- Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Enfermedades del aparato respiratorio - Obstrucción aguda de vía aérea superior.
Argumento: El cuadro clínico que presenta este paciente corresponde a un crup: tos perruna, disfonía, estridor inspiratorio y signos de dificultad respiratoria. El término CRUP engloba un conjunto de síntomas que generalmente tienen un origen infeccioso, dentro de las infecciones podemos tener un origen viral o bacteriano. De acuerdo a la historia clínica, este paciente presenta fiebre elevada (a favor de un origen bacteriana), sin embargo, tiene varios días de evolución (dato de benignidad porque de tratarse de una enfermedad grave y bacteriana se habría complicado antes) y cede con antipiréticos. Además, no presenta signos o síntomas de una epiglotitis aguda (crup bacteriano) como lo son postración, babeo, voz en patata caliente o postura en trípode (posición sentada, con cuello en hiperextensión, boca abierta y lengua saliente). El manejo inicial en una laringitis aguda (crup viral), dependerá de su clasificación inicial (leve, moderada, grave), pero en todos los casos se recomienda la administración de una dosis única de esteroides.
El crup viral es una inflamación de las vías respiratorias superiores. La incidencia máxima se da entre los 6 meses y los 3 años de edad. El patógeno más común es el virus parainfluenza. Dentro del cuadro clínico, podemos encontrar varias fases:
- Fase prodrómica de infección del tracto respiratorio superior: 1-2 días de síntomas (fiebre, odinofagia, rinorrea).
- Síntomas de crup (de predominio vespertino nocturno): Duración de 2-7 días. Tos perruna, afonía-disfonía, estridor inspiratorio (por estrechamiento subglótico).
Es importante tener en cuenta que al revisar un paciente con estridor significativo no deberíamos revisar la garganta, porque la agitación puede precipitar una obstrucción completa de las vías respiratorias.
El diagnóstico es clínico. Es importante clasificar la severidad de acuerdo a la escala de Westley, para identificar si nos encontramos ante un crup leve, moderado o grave y así definir el manejo.
- Leve: El paciente puede ser dado de alta con una dosis de esteroide (de preferencia oral si tolera esta vía, sino IM), pues esto disminuye la duración de los síntomas y reduce las visitas a urgencias.
- Moderado-Grave: L-epinefrina nebulizada (0.05 ml/kg/dosis, máximo 5 ml, diluida en 3 cc de SS al 0.9%) y dosis única de esteroide.
En los casos graves, definir si el paciente requiere soporte ventilatorio.
La epinefrina inicia su acción a los 10 minutos de la administración, algunos pacientes requerirán un segundo ciclo de nebulización en caso de recurrencia o persistencia de los síntomas. Es necesario dejar en observación durante 3-4 horas al paciente, antes de decidir dar de alta.
Los criterios para definir manejo en casa, son:
- Ausencia de estridor en reposo
- SatO2 adecuada al aire ambiente
- Buen intercambio de aire a la auscultación
- Coloración normal de la piel
- Nivel de conciencia conservado
- Tolerancia a la vía oral
- Adecuado acceso a los servicios de salud y entendimiento de los cuidadores de los signos de alarma.
- Laura tiene 3 años, sin antecedentes patológicos relevantes. Sus padres refieren cuadro de inicio súbito de palidez y debilidad progresiva. Desde hace aproximadamente 12 horas con oliguria marcada. Se encuentra deshidratada y con petequias, afebril. Usted decide realizar un HLG con los siguientes hallazgos: Hb 7, GB 20.000, plaquetas 43.000 y Cr 3. De acuerdo a su impresión diagnóstica, ¿Cuál de las siguientes es cierta?
A. El manejo es con antimicrobianos
B. El diagnóstico definitivo es histológico
C. En la mayoría, el cuadro es precedido por una enfermedad diarreica prodrómica
D. Requiere nefrectomía bilateral
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Microangiopatía trombótica - Síndrome hemolítico urémico.
Argumento: Esta paciente presenta trombocitopenia, signos de hemólisis (anemia) y disfunción renal (creatinina elevada), tríada indicativa de síndrome hemolítico urémico (SHU). Es una de las causas de microangiopatía trombótica. La etiología más común es la E. coli enterohemorrágica productora de toxina Shiga, por lo que suele estar precedido por un cuadro de diarrea. El manejo NO es con antimicrobianos, porque paradójicamente suelen empeorar la enfermedad (por aumentar la liberación de toxina Shiga). El diagnóstico es netamente clínico. Antes el tratamiento era con nefrectomía bilateral, siendo un manejo muy poco efectivo y altamente mórbido.
La microangiopatía trombótica es una lesión anatomopatológica mediada por disfunción endotelial y caracterizada por formación de microtrombos a nivel de los pequeños vasos. Puede deberse a múltiples causas, entre las cuales encontramos: HTA acelerada, SHU, púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), coagulación intravascular diseminada y otros (fármacos, tumores, vasculitis, etc.). El SHU y la PTT pueden tener manifestaciones clínicas similares (fracaso renal agudo y anemia hemolítica microangiopática), pero la PTT predomina en el adulto, mientras que el SHU es la principal causa de lesión renal aguda en <5 años. En la PTT, hay una disminución de la actividad de la metaloenzima ADAMTS13 (<10% de lo normal), mientras que en el SHU hay una activación de la vía alterna del complemento mediado directamente por la toxina Shiga, en este caso denominado SHU típico. El término SHU atípico se reserva para el resto de causas de SHU.
La clínica consta fundamentalmente de aparición repentina de mal estado general, palidez mucocutánea, debilidad, letargia y oliguria, con un antecedente de 5-10 días de diarrea. Al examen físico se observa deshidratación, edemas, petequias y megalias. La PTT habitualmente se presenta con fiebre, siendo la péntada característica la trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, lesión renal aguda, deterioro neurológico (estado mental alterado o convulsiones) y fiebre.
El diagnóstico es clínico, se realiza biopsia en los casos de lesión renal aguda prolongada (>2 semanas).
El manejo del SHU típico es de soporte. Se debe considerar la necesidad de realizar diálisis y transfusión sanguínea. La transfusión de plaquetas se realiza solo en casos de <30.000 plaquetas + sangrado y/o necesidad de procedimientos invasivos.
La púrpura trombocitopénica inmune es un diagnóstico de exclusión y se manifiesta con trombocitopenia aislada. El paciente se encontrará en buen estado general, a veces con petequias.
- Paciente de 10 años con linfoma de Burkitt, llevado a urgencias por cuadro de 1 día de evolución de náuseas, vómito, dolor en ángulo costovertebral bilateral y orina oscura. Hace dos días inició quimioterapia de inducción con ciclofosfamida, vincristina, prednisolona y doxorrubicina. Se realiza uroanálisis evidenciando sangre +++ y abundantes cristales romboides de color ámbar. ¿Cuál de los siguientes es importante en el manejo de esta patología?
A. Restricción hídrica
B. Administración de alopurinol
C. Transfusión de plaquetas
D. Alcalinización de la orina
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Urgencias oncológicas-Puntos clave en urgencias oncológicas
Argumento: Este paciente presenta hematuria y cristales romboides en la orina, lo cual es compatible con nefropatía por uratos como consecuencia de la hiperuricemia ocasionada por el síndrome de lisis tumoral (SLT). El paciente requería profilaxis, debido a que se encontraba en riesgo alto de presentarlo (alto riesgo: leucemia linfoblástica aguda o leucemia mieloide aguda con leucocitos >100.000, LDH >2 veces el límite superior, linfoma Burkitt, tumores de rápida proliferación celular, tumores >10 cm). La profilaxis y el pilar del tratamiento es con la hiperhidratación, contrario a la restricción hídrica, que empeoraría la lesión renal aguda. La transfusión de plaquetas no tiene ningún papel en la prevención o manejo del SLT. La alcalinización de la orina ya no se recomienda de forma rutinaria debido a la evidencia controvertida y los efectos renales deletéreos que se muestran en algunos estudios.
El síndrome de lisis tumoral es un trastorno metabólico potencialmente mortal que puede ocurrir en el debut, durante el tratamiento o en recaídas de la enfermedad oncológica. Se produce debido a la rápida destrucción de las células tumorales, lo que conduce a liberación masiva de potasio, fósforo y ácido úrico. Como mnemotecnia podemos pensar en “PUKE CALCIO” (vomito calcio) para pensar en los electrolitos afectados en el síndrome de lisis tumoral: Aumento de Fósforo (P), ácido Úrico y Potasio (K), con disminución de calcio. El mayor riesgo ocurre de 12 a 72 horas post quimioterapia y hasta 1 semana en tumores sólidos.
El diagnóstico se hace con los criterios diagnósticos de Cairo y Bishop del 2004, modificados por Howard et al en el 2011. Los paraclínicos iniciales a solicitar son hemoleucograma, ionograma completo, lactato deshidrogenasa (LDH), función renal, electrocardiograma y gases arteriales.
El manejo es con hiperhidratación, además de la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas Se deben suspender los potenciales nefrotóxicos (AINES). En pacientes con riesgo intermedio o si hay hiperuricemia, se administra alopurinol a dosis de 10 mg/kg/día, corregido de acuerdo a la tasa de filtración glomerular. La rasburicasa es un medicamento recombinante del urato oxidasa, tiene ventajas sobre el alopurinol, pero no está muy disponible en nuestro medio.
- Femenina de 27 años asiste a una cita ginecológica. Tiene antecedente de infección por N. gonorrhoeae no complicada tratada con ceftriaxona hace 4 años, actualmente tiene vida sexual con dos parejas masculinas y usa condón como método anticonceptivo. Sus signos vitales son: Temp. de 37°C, FC de 75 lpm y PA de 100/75 mmHg. Al examen físico se evidencia una masa única, móvil de 2 cm de diámetro, no dolorosa en el vestíbulo inferior de la vagina. La especuloscopia es normal. Usted considera que el diagnóstico es un quiste de la glándula de Bartolino. En ese caso, ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Manejo expectante.
B. Realizar biopsia de la masa.
C. Realizar una escisión quirúrgica.
D. Realizar incisión y drenaje de la lesión.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Quiste de Bartolino – Manejo conservador.
Argumento: La descripción de la lesión de la paciente de una pequeña masa móvil, no dolorosa, en el vestíbulo inferior de la vagina es compatible con un quiste de la glándula de Bartolino, para la cual la observación es la opción de manejo preferida debido a su tamaño (≤3 cm) y su clínica (Paciente asintomática). Otras medidas consisten en el uso de compresas tibias o baños de asiento, para promover la ruptura y el drenaje de un quiste. Por otro lado, si el quiste de Bartolino tuviera un tamaño > 3 cm o presentaran síntomas (edema, dolor intenso, dificultar actividades como caminar o tener relaciones sexuales.).
- En caso de que el diagnostico fuese un absceso de la glándula de Bartolino, se encontraría indicada la realización de incisión y drenaje. Este no es el diagnostico sospechado por lo que dicho manejo no es el indicado.
- En cuanto a la realización de la biopsia de la glándula de Bartolino, se indica si hay características sugestivas de malignidad, como un componente sólido dentro del quiste, adherencia al tejido circundante, persistencia del quiste o empeoramiento a pesar del tratamiento o si el paciente tiene factores de riesgo de malignidad, como la edad > 40 años o antecedentes de malignidad labial.
- La escisión quirúrgica es el tratamiento definitivo para el carcinoma de glándulas de Bartolino o los quistes de Bartolino, que no se resuelven a pesar de medidas menos invasivas o cuando se presentan las indicaciones ya descritas. Esta paciente actualmente tiene un pequeño quiste asintomático de la glándula de Bartolino sin factores de riesgo o características que sugieran malignidad, lo que hace que un enfoque diferente sea el adecuado en este momento.
- Femenina de 25 años consulta por dolor y signos de inflamación en el labio menor izquierdo de su vagina desde el día de ayer, asociado a dolor al sentarse, al caminar y dispareunia. La paciente refiere ser sexualmente activa con una pareja masculina y usa condón constantemente. Signos vitales: Temp de 37.9°C, FC de 90 lpm y PA de 120/80 mmHg. Al examen físico se evidencia una masa sensible, fluctuante, edematizada y con eritema de aprox. 3 cm. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar baños de asiento.
B. Realizar Incisión y drenaje de la lesión
C. Realizar marsupialización.
D. Iniciar tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Absceso de la glándula de Bartolino – Manejo quirúrgico
Argumento: En esta paciente la presencia de una lesión sensible, eritematosa, con edema en labio menor de la vagina, que se acompaña de dolor unilateral agudo que afecta actividades de la vida diaria e inflamación. Dichas características deben hacer sospechar de un absceso de la glándula de Bartolino, para el cual la incisión y el drenaje están indicados, siempre y cuando no exista antecedente previo de este mismo diagnostico (Es decir de absceso de la glándula de Bartolino previo). En caso de tener un paciente con antecedente de absceso de la glándula de Bartolino es necesario un tratamiento adicional, como lo es la colocación de un catéter de Word. Si el absceso tiene un tamaño ≥ 3 cm también se recomienda la colocación de un catéter de Word.
- Recordemos que los baños de asiento se utilizan para tratar los quistes de las glándulas de Bartolino, pero no como medida inicial para un absceso de las glándulas de Bartolino. Los baños de asiento se indican como medida de apoyo si fuera el caso.
- Los abscesos de las glándulas de Bartolino son infecciones polimicrobianas, a menudo relacionadas con Escherichia coli. El Trimetoprim/sulfametoxazol puede usarse en el tratamiento del absceso; sin embargo, la terapia con antibióticos solo se requiere si el tratamiento de primera línea no tiene éxito, hay una recurrencia (≥ 2 episodios) o un alto riesgo de infección complicada, o el paciente tiene una infección por MRSA confirmada o signos de infección sistémica.
- Finalmente, la marsupialización está indicada para el tratamiento de los abscesos recurrentes de las glándulas de Bartolino; sin embargo, este paciente no tiene dicho antecedente.
- Femenina de 34 años, G2P1, con 39 semanas de gestación consulta por rotura espontánea de membranas y aumento de las contracciones desde hace una hora. Al examen físico cuello uterino tiene 2 cm de dilatación y borramiento del 50%; el vértice está en la estación -1. La ecografía informa feto en presentación cefálica con un peso fetal de 3400 gr. Dos horas después, el examen pélvico evidencia una dilatación cervical de 7 cm y un borramiento del 70%; el vértice está en la estación -1. Tres horas más tarde, el cuello uterino está dilatado 8 cm y un borramiento del 70%, el vértice está en la estación -1. Las contracciones ocurren cada 4 minutos y duran 40 segundos. La frecuencia cardíaca fetal es de 130 lpm, con aceleraciones moderadas y sin desaceleraciones tardías o variables. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar parto por cesárea.
B. Brindar tranquilidad a la paciente y realizar seguimiento cercano.
C. Iniciar parto vaginal asistido inmediatamente.
D. Iniciar infusión de oxitocina.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Trabajo de parto - Manejo de la fase activa.
En esta paciente la dilatación cervical de ≥ 6 cm en combinación con ruptura espontánea de membranas indica se encuentra en la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto, y su dilatación de menos de 1 cm en un tiempo de 2 horas indica una fase activa prolongada, donde la infusión de oxitocina está indicada para aumentar la intensidad de las contracciones (Esta paciente presenta baja frecuencia y la corta duración de las contracciones lo que sugiere actividad uterina hipocontractil).
- El parto por cesárea está indicado en una fase activa detenida del trabajo de parto que se caracteriza por la ausencia de progreso en la dilatación cervical en el transcurso de 6 horas. El cuello uterino de esta paciente se dilató de 7 a 8 cm en las últimas 2 horas, lo que es consistente con una fase activa del trabajo de parto prolongada, más que detenida. Además, esta paciente no existe una indicación fetal para realizar un parto por cesárea.
- La tranquilidad y observación con seguimiento estrecho se encuentra indicado en pacientes en fase latente de trabajo de parto que se caracteriza por dilatación cervical de <6 cm ya que puede tener una duración de aprox. 14 horas o más en multíparas y >20 horas en nulíparas.
- Se puede considerar el parto vaginal asistido en una paciente en segunda etapa prolongada del trabajo de parto; sin embargo, el cuello uterino de esta paciente aún no está completamente dilatado (está < 10 cm), lo que significa que todavía está en la primera etapa del trabajo de parto. Además, el parto vaginal asistido no se puede realizar durante esta etapa, ya que la cabeza fetal aún no es visible en la abertura vaginal.
- Un recién nacido a término con peso de 4670 gr y apgar 9-10 se encuentra siendo evaluado en sala de partos posterior a un trabajo de parto prolongado. Al examen físico el recién nacido tiene edema, sensibilidad y crepitación sobre la clavícula izquierda. El movimiento de las manos y muñecas es normal, el reflejo de prensión es normal en ambas manos, el reflejo de Moro es asimétrico. El resto del examen no muestra anormalidades. Ya se solicitó radiografía. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Estudio de conducción nerviosa.
B. Fijación manga a la camisa.
C. Terapia física.
D. Entablillado del brazo
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Lesiones durante el parto.
Argumento: Este paciente con sensibilidad, edema y crepitación sobre la clavícula izquierda, junto a disminución de la movilidad de la extremidad superior izquierda, (reflejo de Moro asimétrico) presenta hallazgos compatibles con una fractura de clavícula neonatal (La fractura de clavícula neonatal es más a menudo un diagnóstico clínico, pero se puede usar la radiografía para confirmar diagnóstico), para la cual el manejo indicado es sujetar la manga de la camisa del paciente y se fija a la parte delantera de la camisa con el brazo flexionado a 90 grados.
Recordemos la presencia de un recién nacido con fractura de clavícula, se asocia a trabajo de parto prolongado y macrosomía, elementos que tenía este paciente. Es importante tranquilizar a los padres de un recién nacido que tiene una fractura de clavícula y se les debe aconsejar que manipulen el brazo afectado con cuidado (mientras lo visten) para reducir la incomodidad. Una vez se realice la fijación manga-camisa, se debe informar a los padres que la entidad se resuelve por sí sola dentro de 2 a 3 semanas y no se esperan complicaciones a largo plazo.
- Por otra parte, los estudios de conducción nerviosa no están indicados en casos de fractura de clavícula neonatal no complicada. El movimiento reducido de la extremidad superior izquierda de este paciente es probablemente una manifestación de pseudoparálisis, no una verdadera lesión del plexo braquial, especialmente porque el movimiento de su mano es normal, no obstante, si este bebé no recupera la función al mes de edad, se debe considerar un estudio de conducción nerviosa para evaluar el daño nervioso subyacente.
- En cuanto a la fisioterapia, puede mejorar la recuperación de los adultos con fracturas de clavícula, pero no hay indicación para ello en los recién nacidos. Finalmente, la ferulización no está indicada para las fracturas de clavícula neonatales
- Femenina de 37 años, primigesta con embarazo de 34 sem. Fue encontrada por su esposo inconsciente hace 30 minutos con mejora gradual de su estado de conciencia. La paciente ha presentado náuseas y vómitos progresivos en las últimas horas asociado a cefalea frontal severa. Tiene antecedentes de migraña no tratada. Signos vitales: Temp. de 36.7°C, PA de 138/98 mmHg, FC de 78 lpm y FR de 20 rpm. Al examen físico la altura uterina es adecuada para la edad gestacional, hay edema pretibial mínimo y reflejos tendinosos profundos 3+. Dentro de los paraclínicos destaca una creatinina de 1,2 mg/dl. Una TAC de cráneo revele edema bilateral del lóbulo frontal sin lesiones masivas o sangrado. ¿Cuál es el paso a seguir en el manejo de esta paciente?
A. Realizar una punción lumbar.
B. Iniciar infusión de sulfato de magnesio.
C. Iniciar terapia abortiva con triptanes.
D. Realizar un video electroencefalograma.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Trastornos hipertensivos del embarazo – Preeclampsia severa y eclampsia.
Argumento: Esta paciente en embarazo fue encontrada inconsciente y de forma gradual se volvió más receptiva, lo que sugiere que se encontraba en un estado posictal. Dada su hipertensión arterial, definida como una presión arterial sistólica ≥140 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥90 mmHg en el embarazo (Esta paciente presenta elevación de la presión arterial diastólica) y la presencia de cefalea, sugieren una preeclampsia con características graves, por lo tanto, la presentación de esta paciente sugiere una convulsión eclámpsica. Las pacientes con preeclampsia corren el riesgo de desarrollar convulsiones tónico-clónicas generalizadas (eclampsia) debido a la disfunción cerebrovascular inducida por la preeclampsia.
Aunque la eclampsia clásicamente se presenta con actividad convulsiva, muchas pacientes se encuentran en estado posictal porque las convulsiones eclámpsicas suelen ser breves (<1 minuto), como en esta paciente. La confusión posictal y la falta de respuesta generalmente se resuelven en 10 a 20 minutos, pero las pacientes continúan teniendo signos de preeclampsia con características graves, como dolor de cefalea intensa, náuseas, vómitos, hiperreflexia y niveles elevados de creatinina.
La eclampsia suele ser un diagnóstico clínico. Sin embargo, la tomografía computarizada de cráneo se realiza en pacientes con síntomas atípicos o prolongados y generalmente revela edema bilateral del lóbulo frontal u occipital, como se ve en esta paciente. Debido a que las convulsiones eclámpticas pueden causar lesiones cerebrales y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, la eclampsia requiere un tratamiento de emergencia con una infusión de sulfato de magnesio para prevenir la recurrencia de las convulsiones. Se requiere además el parto para la curación definitiva.
- Femenina de 34 años, G2P1 con 14 semanas de embarazo, asiste a su primera cita de control prenatal de rutina. Refiere haber presentado náuseas y vómitos durante las primeras semanas de gestación, pero actualmente se encuentra asintomática. Su primer embarazo terminó en un parto por cesárea a las 30 semanas de gestación indicada por preeclampsia con características graves. Su PA es de 110/70 mmHg, IMC de 24 kg/m2. Al examen físico destaca un útero grávido adecuado para su edad gestacional. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Iniciar aspirina en dosis bajas.
B. Iniciar dosis altas (4 mg) de ácido fólico.
C. Administrar hidroxiprogesterona intramuscular.
D. Iniciar progesterona vaginal.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Trastornos hipertensivos del embarazo – Prevención de la preeclampsia.
Argumento: La preeclampsia es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y fetal debido al mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el embarazo: accidente cerebrovascular, desprendimiento de placenta y coagulación intravascular diseminada. Fisiopatológicamente la preeclampsia probablemente se debe a una vasoconstricción anormal y un aumento de la agregación plaquetaria, lo que provoca infarto e isquemia de la placenta. Las pacientes con las siguientes características tienen un alto riesgo de desarrollar preeclampsia:
- Embarazo previo con preeclampsia, especialmente de inicio precoz y con evolución adversa (Como esta paciente).
- Diabetes mellitus tipo 1 o 2.
- Hipertensión arterial crónica.
- Gestación multifetal.
- Enfermedad renal crónica.
- Enfermedad autoinmune con posibles complicaciones vasculares (SAAF, LES).
En estas pacientes, la aspirina diaria a dosis bajas es una terapia que ha demostrado disminuir el riesgo de preeclampsia ya que inhibe la agregación plaquetaria y ayuda a prevenir la isquemia placentaria. Se recomienda su inicio entre las 12 – 28 semanas de gestación, pero de manera óptima antes de las 16 semanas y se continua diariamente hasta el parto.
- Las dosis altas de ácido fólico (4 mg) se encuentra indicadas en pacientes con alto riesgo de presentar fetos con defectos del tubo neural: Embarazos afectados previamente o uso de medicamentos antagonistas del folato. Esta paciente no tiene alguna indicación por lo que la dosis típica de 0.4 mg es la ideal para ella.
- La hidroxiprogesterona intramuscular está indicada en pacientes embarazadas con parto prematuro espontáneo previo (es decir, ruptura de membranas antes del trabajo de parto prematuro, trabajo de parto prematuro) para disminuir el riesgo de recurrencia. No está indicado en pacientes que se sometieron a un parto prematuro por otras indicaciones.
- La progesterona vaginal está indicada para disminuir el riesgo de parto prematuro en pacientes con cuello uterino acortado, que generalmente se identifica incidentalmente en una ecografía anatómica entre las 16 y 24 semanas de gestación. Este paciente tiene 14 semanas.
- Femenina de 24 años consulta por sangrado poscoital desde hace 1 semana. Ha tenido 3 parejas sexuales masculinas en el ultimo semestre sin usar métodos anticonceptivos de barrera. Planifica con ACOs y su ultima menstruación fue hace 3 semanas. Sus signos vitales son normales. Al examen físico hay una secreción vaginal delgada, maloliente, eritema vulvar y en mucosa vaginal. A la especuloscopia el cuello uterino está eritematoso y tiene múltiples lesiones maculares que sangran con facilidad. Al examen microscópico de la secreción se evidencian microorganismos móviles de forma ovoide. La prueba de embarazo es negativa. ¿Cuál es el tratamiento adecuado para este paciente?
A. Metronidazol.
B. Doxiciclina.
C. Clindamicina.
D. Aciclovir.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Leucorreas – Tricomoniasis
Argumento: Esta paciente presenta tricomoniasis: una infección de transmisión sexual común secundaria a Trichomonas vaginales, un protozoario flagelado y móvil que puede provocar infecciones cervicales y vaginales (Aunque muchas pacientes son asintomáticas). La tricomoniasis suele causar vaginitis, que produce una secreción fina y maloliente con un pH elevado (>4,5) y eritema vulvovaginal (Prurito). También puede causar cervicitis aguda, lo que resulta en sangrado poscoital y dispareunia por lesiones cervicales maculares friables (Hemorragias puntiformes “Cuello uterino en fresa”). El diagnóstico se realiza mediante la visualización de organismos móviles con forma de ovoide en microscopía de preparación húmeda o con pruebas de amplificación de ácido nucleico.
El tratamiento de primera línea para la tricomoniasis es con metronidazol o tinidazol oral. Los pacientes y sus parejas sexuales deben recibir tratamiento, independientemente de los síntomas, porque existe una alta tasa de infección asintomática. Las personas deben abstenerse de la actividad sexual durante una semana (para prevenir la reinfección) y el consumo de alcohol (debido a una posible reacción similar al disulfiram) después del tratamiento.
- El aciclovir trata el virus del herpes simple, que causa úlceras o vesículas genitales dolorosas en lugar de síntomas de vaginitis.
- La clindamicina se puede usar en el tratamiento de la vaginosis bacteriana recurrente. Las pacientes tienen un flujo vaginal delgado, pero sin eritema vulvar asociado ni friabilidad cervical; la microscopía muestra células guía en lugar de organismos móviles.
- La doxiciclina se puede usar para tratar la cervicitis por Chlamydia trachomatis, que se presenta con friabilidad cervical (sangrado poscoital) y secreción cervical purulenta. Sin embargo, la microscopía muestra leucocitos polimorfonucleares en lugar de organismos móviles.
- Femenina de 25 años, G2P1 con gestación de 10 sem. Consulta a su primera visita prenatal. Refiere sentirse asintomática. Su primer embarazo fue a término, por parto vaginal, sin complicaciones, sin embargo, recibió penicilina durante este por colonización de S. del grupo B. Tiene una relación monógama desde hace 5 años con su esposo. Sus signos vitales son normales. Su IMC es de 24 kg/m2. El examen físico es normal. ¿Cuál de las siguientes pruebas se encuentra indicada en esta paciente?
A. Prueba treponémica rápida para sífilis.
B. Medición de niveles de folato sérico.
C. Cultivo rectovaginal para S. del grupo B.
D. Prueba de provocación de glucosa de 1 hora.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Control prenatal – Paraclínicos solicitados en la primera consulta.
Argumento: La evaluación de la salud materna, su estado infeccioso y exposiciones son una parte importante de la primera visita de control prenatal. Como parte de esta evaluación se recomiendan en conjuntos la realización de pruebas de rutina en las que se incluyen pruebas de identificación de infecciones de transmisión sexual, particularmente importante por la transmisión materno-fetal grave pero prevenible con intervención temprana adecuada. Por lo tanto, se requiere de la detección universal de VIH, virus de la hepatitis B y sífilis en la primera visita de control prenatal. En ciertas literaturas se recomienda además la detección de Chlamydia trachomatis.
La sífilis puede resultar en transmisión transplacentaria con devastadoras complicaciones obstétricas (trabajo de parto prematuro) y fetales (muerte fetal intrauterina). Las pacientes en riesgo se identifican mediante detección con serología no treponémica o treponémica (Esta última recomendada en la resolución 3280). Se puede usar cualquier tipo, pero los resultados positivos requieren confirmación con una prueba de la categoría alternativa porque los resultados falsos positivos son comunes. El tratamiento para la sífilis es con penicilina G benzatínica intramuscular. Las mujeres embarazadas con alergia a la penicilina son una población única; por lo general, se someten a desensibilización con penicilina para el tratamiento de la sífilis (debido a la eficacia superior de la penicilina y la gravedad de las complicaciones fetales relacionadas con la sífilis).
- En pacientes con factores de riesgo de diabetes (obesidad, diabetes mellitus gestacional previa), puede estar indicada una prueba de provocación de glucosa temprana de 1 hora. Esta paciente no tiene factores de riesgo y puede someterse a un examen de detección de diabetes mellitus gestacional de rutina a las 24-28 semanas de gestación. Actualmente se recomienda medición de la glucosa en la primera consulta, no una prueba de provocación de glucosa.
- Esta paciente recibió profilaxis con penicilina intraparto durante su último parto para prevenir la transmisión vertical de Streptococcus del grupo B. Debido a que este es un colonizador transitorio del tracto genitourinario materno, la detección mediante cultivo rectovaginal debe realizarse cerca de la fecha de parto anticipada (es decir, 36-38 semanas de gestación), no a las 10 semanas de gestación.
- La deficiencia de ácido fólico en el embarazo se asocia con defectos del tubo neural fetal. Aunque se recomienda la suplementación, los niveles de folato no se analizan comúnmente.
- Femenina de 30 años, primigesta con embarazo de 29 semanas acude a consulta de control prenatal refiriendo fatiga, disnea de esfuerzos y edema bilateral de miembros inferiores desde hace algunas semanas. Su control prenatal inició a las 10 semanas de gestación con los siguientes resultados paraclínicos: Hb de 11.9 g/dL, PLT de 240.000/mm3 y LEU de 8.000/mm3. Actualmente sus signos vitales son: PA de 120/80 mmHg, FC de 77 lpm y FR de 22rpm. La FCF es de 160 lpm. Al examen físico destaca edema bilateral con fóvea 2+ de miembros inferiores hasta las rodillas. El hemograma más reciente evidencia: Hb de 11.2 g/dL, PLT de 118.000/mm3 y LEU de 8.200/mm3. Las pruebas de VIH y sífilis son negativas. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Brindar tranquilidad y observar.
B. Realizar recolección de proteínas en orina de 24 horas.
C. Realizar estudios de la coagulación.
D. Medir títulos de anticuerpos antinucleares.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Trombocitopenia gestacional.
Argumento: Lo más probable es que esta paciente tenga trombocitopenia gestacional. Esta es una condición benigna que causa una trombocitopenia leve aislada (Plaquetas entre 100.000 y 150.000/mm3). La trombocitopenia gestacional ocurre en 5% a 10% de los embarazos y probablemente se deba a aumentos fisiológicos en el volumen plasmático durante el embarazo (es decir, efecto de dilución). Por lo general, se diagnostica en el tercer trimestre en un hemograma completo de rutina. Las pacientes son asintomáticas (es decir, sin hematomas, sangrado o anemia) o tienen síntomas fisiológicos normales del embarazo, como fatiga, dificultad para respirar e hinchazón simétrica de las piernas de este paciente.
Se supone que las pacientes con trombocitopenia aislada, asintomática y leve durante el embarazo tienen trombocitopenia gestacional. Debido a que esta condición no afecta los resultados obstétricos o neonatales y debido a que los recuentos de plaquetas por lo general se normalizan dentro de las 6 semanas posteriores al parto (es decir, se autolimitan), el manejo incluye tranquilidad y observación. Por el contrario, la trombocitopenia sintomática o de moderada a grave (es decir, <100.000/mm3) requiere evaluación para un diagnóstico alternativo-
- Se usa una recolección de orina de 24 horas para evaluar la preeclampsia, que puede causar trombocitopenia (es decir, preeclampsia con características graves). Sin embargo, estos pacientes suelen tener recuentos de plaquetas <100 000/mm3 e hipertensión arterial, que no se observan en esta paciente.
- Los estudios de coagulación se pueden utilizar para evaluar pacientes con trombocitopenia que presentan sangrado o coagulación anormal, que no se observa en este paciente.
- Los títulos de anticuerpos antinucleares están elevados en trastornos autoinmunitarios como el lupus eritematoso sistémico, que pueden estar asociados con trombocitopenia inmunomediada. Sin embargo, generalmente causa recuentos de plaquetas <100.000/mm3, lo que hace que este diagnóstico sea poco probable.
1.Nace un paciente de sexo masculino, de 3050 g, a término, por parto vaginal. A las seis horas, inicia con intolerancia a la vía oral y varios episodios de vómitos biliosos. Tiene signos vitales normales, se observa epicanto, párpados inclinados hacia arriba, orejas de implantación baja y un solo pliegue palmar transverso. A la auscultación, hay un soplo holosistólico II/VI en el borde esternal izquierdo. El hemiabdomen superior está distendido y en forma cóncava. Se realiza rx de abdomen, con signo de la doble burbuja y ausencia de gas distal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Atresia yeyunal.
B. Atresia duodenal.
C. Enfermedad de Hirschprung.
D. Estenosis hipertrófica del píloro
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Neonatología-Malformaciones viscerales congénitas
Argumento: El cuadro clínico de vómito bilioso unas horas después del nacimiento, con hemiabdomen superior distendido y hemiabdomen inferior con forma cóncava (por ausencia de gas presente en el tracto gastrointestinal distal a la obstrucción, mientras el gas se acumula de forma proximal), es altamente sugestivo de atresia duodenal. La confirmación se da con la rx con el signo de doble burbuja. Además, la atresia duodenal se asocia comúnmente con anomalías cromosómicas, especialmente síndrome de down, características descritas en el caso clínico.
La atresia duodenal es la oclusión completa o ausencia de luz duodenal. Se presenta en alrededor de 1:5000–10.000 nacidos vivos. Otro de los signos/síntomas adicionales a los mencionados, es el retraso en el paso de meconio.
- La atresia yeyunal se manifiesta con un cuadro clínico muy similar, sin embargo en la radiografía se observa el signo de la triple burbuja (la tercera burbuja representa el yeyuno lleno de aire proximal a la obstrucción).
- En la enfermedad de Hisrchprung, encontraríamos de igual forma intolerancia a la vía oral y emesis biliosa, pero en la rx se evienciaría un segmento de colon dilatado inmediatamente proximal a la región agangliónica y disminución o ausencia de aire en recto.
- La estenosis hipertrófica del píloro generalmente se presenta con vómitos en proyectil no biliosos y ocurre con mayor frecuencia alrededor de las 3 a 5 semanas de edad. Además, el signo de la doble burbuja no se observa en estos pacientes, porque el aire no llega al duodeno (lo que explica la segunda burbuja de este signo).
2.Un niño de 3 años de edad es llevado a urgencias por 3 días de evolución de fiebre objetiva y escalofrío. Su madre nota que hace dos días “cojea”, pero no se ha golpeado ni se ha caído. Al examen físico, febril, con dolor a la palpación y a la movilización de la extremidad inferior izquierda. Al caminar, evita poner peso sobre su pierna izquierda. Se realiza una VSG: 67 mm/h. ¿En cuál de las siguientes regiones es más probable que una resonancia magnética muestre anomalías?
A. Epífisis proximal del fémur.
B. Metáfisis proximal del fémur.
C. Diáfisis de la tibia.
D. Acetábulo del ilion.
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Emergencias infecciosas-Osteomielitis aguda
Argumento: Nos encontramos ante puntos claves, que nos hace sospechar una osteomielitis: Fiebre, escalofrío, cojera, sensibilidad local y VSG elevada. La osteomielitis aguda en niños suele estar causada por diseminación hematógena (> 50% de los casos ocurren en niños ≤ 5 años). El riego sanguíneo metafisario es único, ya que la arteria nutricia que irriga la metáfisis hace un bucle cerrado antes de vaciarse en los espacios sinusoidales, donde la tasa de flujo sanguíneo disminuye. Esto crea un medio para que proliferen las bacterias. Más del 80% de los casos de osteomielitis hematógena se dan en los **huesos largos, siendo el fémur y la tibia los más frecuentes, y los casos suelen originarse en las **metáfisis. En recién nacidos, el húmero proximal es la principal localización. En neonatos y lactantes menores es más frecuente la presentación multifocal y la asociación con artritis séptica.
En cuanto a la epífisis proximal del fémur, recordemos que se ve afectada en el deslizamiento epifisiario, pero ojo, porque el dolor estaría localizado más en la ingle o en el área de la cadera y la actitud será una extremidad en rotación externa. La fiebre, el escalofrío y una VSG elevada, serían poco probables. En cuanto a la localización de una osteomielitis, la epífisis obtiene su riego sanguíneo de las anastomosis vasculares periarticulares, que entran allí a través de agujeros vasculares. Después de los 18 meses de edad, el número y el tamaño de estos forámenes disminuyen, lo que reduce la posibilidad de siembra hematógena.
La diáfisis tibial a menudo se ve afectada en enfermedades cancerosas como el sarcoma de Ewing , que se presenta con dolor localizado, fiebre, escalofrío y VSG elevada. Pero recordemos que lo característico es que el dolor empeora en la noche y la incidecia máxima es entre los 10-15 años. La diáfisis obtiene su riego sanguíneo del periostio suprayacente a través de una red de capilares de alto flujo . Como resultado, los patógenos se alojan con menos frecuencia allí.
El acetábulo del ilion puede verse afectado por la enfermedad de Paget, que se caracteriza por una mayor tasa de remodelación ósea y se presenta con dolor y una VSG elevada. Sin embargo, esta ocurre con mayor frecuencia en > 55 años y la fiebre o los escalofríos no serían típicos. El acetábulo, como la mayoría de los huesos planos, no suele verse afectado en la osteomielitis, debido a que la superficie articular está hecha de cartílago hialino puro y no tiene vasos sanguíneos, lo que resulta en inmunidad a la siembra hematógena.
3.Paciente de 5 meses de edad, con antecedentes de displasia broncopulmonar y VIH por transmisión vertical. Es alérgico al huevo. Su madre acude para realizar la vacunación programada de acuerdo a su edad. ¿Cuál de las siguientes contraindicaría la aplicación de la vacuna de la influenza anual?
A. Alergia al huevo.
B. VIH.
C. Displasia broncopulmonar.
D. La edad.
Respuesta correcta: D
Tema-Ítem: PAI Colombia 2023 - Indicaciones aplicación Influenza.
Argumento: Para responder esta pregunta, debemos recordar las indicaciones de la vacuna de la influenza: ≥65 años, pacientes con enfermedades pulmonares crónicas (asma, EPOC), enfermedades cardiacas crónicas, enfermedades hepáticas crónicas, inmunodeprimidos y personas que conviven con ellos, institucionalizados y trabajadores de la salud. De acuerdo a las indicaciones del CDC, no está indicado vacunar a niños menores de 6 meses, por lo que realmente lo que contraindicaría la vacuna es esto.
Con respecto a la alergia al huevo, aunque la información de prescripción de las vacunas a base de huevo incluye una reacción alérgica grave a la proteína del huevo como contraindicación, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda cualquier vacuna autorizada que sea apropiada para la edad y el estado de salud de personas con alergia al huevo de cualquier gravedad, siempre y cuando sea administrada en un entorno médico bien equipado para responder a cualquier tipo de reacción.
- Luis, 2 años. Llevado a urgencias por un cuadro de tos persistente desde hace 30 minutos, que inició mientras se encontraba jugando con algunos juguetes nuevos. La madre refiere que al inicio presentó un episodio de llanto excesivo, pero logró calmarlo. Al examen físico, alerta, estable hemodinámicamente, sin ningún tipo de alteraciones. En la radiografía se observa imagen redonda radiopaca a nivel de tercio superior esternal. De acuerdo a lo evidenciado, ¿Cuál es el tratamiento más apropiado?
A. Realizar rx de tórax en serie.
B. Revisión en 48 horas.
C. Observación intrahospitalaria.
D. Realizar una endoscopia urgente.
Respuesta correcta: D
Tema-Ítem: Emergencias respiratorias-Aspiración de cuerpo extraño
Argumento: De acuerdo a la historia referida por la madre, el paciente presentó un episodio de sofocamiento durante la manipulación de juguetes, posterior a lo cual ha presentado tos, lo cual debe alertarnos sobre la ingesta de un cuerpo extraño. En la rx, se observa un cuerpo extraño delgado, circular y con doble borde (halo) que indica que se trata de una pila de botón.
Debemos recordar que en todos los casos de sospecha de ingesta de cuerpo extraño, debemos solicitar una rx de tórax frontal y lateral y se deben considerar otras proyecciones (cuello, abdomen) para evaluar si el cuerpo extraño ha pasado al estómago.
Los cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal generalmente se localizan en la evaluación radiográfica en 3 áreas: el esfínter esofágico superior (área más común, 75%), el esófago medio (10-20%) y el esfínter esofágico inferior (20%). Otros sitios comunes para objetos extraños retenidos incluyen el píloro, el duodeno, la válvula ileocecal y el recto
Identificar erróneamente una pila de botón como una moneda puede tener graves consecuencias clínicas. Las pilas de botón son bilaminares y parecen tener un doble anillo o halo en las radiografías, también tienen un escalón visible en una vista lateral donde el cátodo y el ánodo se separan. Identificar erróneamente una pila de botón como una moneda puede tener graves consecuencias clínicas.
Las indicaciones para una intervención urgente son: Signos de compromiso de la vía aérea; evidencia de obstrucción esofágica como la incapacidad para controlar las secreciones; batería de botón en el esófago (como el caso de este paciente); objetos afilados o largos (>5 cm) en el esófago o el estómago; imanes de alta potencia; signos y síntomas de inflamación u obstrucción intestinal, como fiebre, dolor abdominal o vómitos; un cuerpo extraño impactado en el esófago por más de 24 horas o por un período desconocido.
Cuando la pila de botón se aloja en el esófago, el material alcalino que se escapa de la batería puede causar quemaduras químicas graves 2 horas después de la ingestión, por lo que es necesario retirarla independientemente de si el paciente presenta síntomas o no. Es importante durante la EDS evidenciar la posición del polo negativo de la batería pues causa la lesión necrótica más grave. Las posibles complicaciones de una lesión de la mucosa incluyen estenosis traqueal, traqueomalacia, fístula, perforación y mediastinitis.
- Andrea, un año de edad, con cuadro de fiebre de 24 horas de evolución, rinorrea hialina nasal y una erupción maculopapular generalizada, rosada y poco confluente, que respeta palmas y plantas. Al examen físico, estable hemodinámicamente, con adenopatías occipitales. ¿Cuál considera el diagnóstico más probable?
A. Sarampión.
B. Rubéola.
C. Roséola.
D. Escarlatina.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Exantemas de la infancia: ¿Cómo reconocerlos?
Argumento: En esta paciente encontramos síntomas prodrómicos y una erupción maculopapular que respeta palmas y plantas. Lo característico de la rubéola es la presencia de adenopatías occipitales.
Esta erupción maculopapular generalizada ocasionalmente puede ser pruriginosa; generalmente no dolorosa, acompañada de síntomas sistémicos mínimos. La fiebre de bajo grado y la linfadenopatía pueden ocurrir simultáneamente o de uno a cinco días antes de la aparición del exantema. La linfadenopatía característicamente involucra los ganglios linfáticos cervicales posteriores, auriculares posteriores y suboccipital, con una duración de cinco a ocho días. En la fase prodrómica podemos encontrar también conjuntivitis SIN fotofobia.
El exantema es maculopapular, rosado y puntiforme. La erupción aparece primero en la cara, se extiende caudalmente al tronco y las extremidades (cefalocaudal) sin afectar las palmas de las manos y las plantas de los pies, y se generaliza en 24 horas. La erupción suele ser evidente durante unos tres días, pero puede durar de uno a ocho días. También se pueden observar conjuntivitis no exudativa leve y pequeñas manchas rojas en el paladar blando (manchas de Forchheimer), y en ocasiones se desarrolla tiroiditis aguda.
En el sarampión también encontramos un fase prodrómica, dentro de los síntomas puede aparecer conjuntivitis CON fotofobia.
En la roseóla lo característico es la aparición del exantema al desaparecer la fiebre.
En la escarlatina encontramos fiebre, mal estado general, cefalea, escalofríos y vómitos. Sin embargo, signos característicos son la lengua en fresa blanca con posterior descamación apareciendo la lengua en fresa roja o aframbuesada. Pueden aparecer adenopatías cervicales dolorosas. El exantema es micropapular palpable (se palpa mejor que se ve), rojo, que blanquea a la presión, más intenso en pliegues donde confluyen a modo de líneas hiperpigmentadas o líneas de Pastia. Además, es confluyente en cara, intenso en mejillas y respeta el surco nasogeniano dando lugar a la facies de Filatov. Puede afectar palmas y plantas.
- Masculino de 36 años consulta por cervicalgia súbita desde hace 2 días mientras levantaba pesas. El dolor empeora con el movimiento, se irradia a espalda y mano izquierda, con parestesias en esta última. Al examen físico tiene espasmo muscular paraespinal cervical y leve disminución de la sensibilidad dolorosa en meñique y anular izquierdos. ¿Cuál es la conducta más apropiada para este paciente?
A. Evitar actividades que empeoren el dolor + AINES.
B. Realizar radiografía de columna cervical.
C. Realizar resonancia magnética de columna cervical.
D. Solicitar evaluación urgente por neurocirugía.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: radiculopatía cervical - conducta.
Argumento: Este paciente ha tenido un inicio agudo de dolor de cuello que se irradia a espalda y la mano izquierda. En asociación con déficits sensitivos en los dedos 4º y 5º, la presentación es sugestiva de una radiculopatía cervical C8. Las manifestaciones varían según la raíz afectada, pero suelen incluir dolor en el cuello o en el brazo y déficits sensoriales y/o motores que se extienden por dermatomas y miotomas. El movimiento puede empeorar el pinzamiento y provocar la irradiación del dolor al brazo. Maniobras como la de Spurling o la identificación de signos como el de Lhermitte, Hoffmann y de Babinski, pueden ser de utilidad para guiar un diagnóstico de mielopatía o de una radiculopatía.
Las radiculopatías suelen deberse a la compresión de la raíz nerviosa por una hernia discal (aparición aguda de síntomas) o por una espondilosis espinal progresiva (aparición subaguda o progresiva de síntomas, que no sucede en el paciente). El diagnóstico suele hacerse clínicamente, y no se requiere neuroimagen en pacientes con déficits leves y bajo riesgo de malignidad o infección (ausencia de fiebre, pérdida de peso o déficits neurológicos progresivos).
La mayoría tienen una resolución gradual, así que el manejo se centra en el control de los síntomas con AINES y la evitación de maniobras de provocación. Los pacientes deben mantener una actividad física moderada en la medida de sus posibilidades, evitando el reposo estricto en cama. Pueden añadirse glucocorticoides orales para los pacientes con dolor intenso.
- Dado que la mayoría de las radiculopatías cervicales son autolimitadas, no suele ser necesaria la neuroimagen. La RM sólo se recomienda si hay déficits neurológicos graves, progresivos o bilaterales, o en aquellos con sospecha de malignidad o absceso epidural (fiebre, uso de drogas intravenosas). La radiografía evalúa una posible fractura por compresión o la sospecha de metástasis, pero tiene un uso limitado en la radiculopatía.
- La cirugía está indicada si hay déficits neurológicos progresivos (especialmente motores), evidencia de compresión medular (mielopatía) o síntomas graves y persistentes.
- Masculino de 62 años se encontraba moviendo unos muebles hace 2 días y tuvo un dolor punzante en región lumbar y pierna derecha. Tomó acetaminofén + hidrocodona. Al examen físico la plantiflexión se encuentra alterada, el reflejo aquiliano ausente y la sensibilidad reducida en la cara posterior de la pierna y en el borde lateral del pie de la extremidad derecha. Prueba de Lasègue positiva. La sensibilidad perianal está disminuida y tiene retención urinaria. ¿Cuál es la causa más probable de la clínica del paciente?
A. Compresión de la raíz nerviosa S1.
B. Compresión del cono medular.
C. Efecto adverso del medicamento.
D. Compresión de la cauda equina.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Síndrome de cauda equina - Diagnóstico.
Argumento: la retención urinaria, la anestesia en silla de montar y las anomalías motoras/sensoriales/reflejas unilaterales de la extremidad inferior sugieren un síndrome de cauda equina (SCE). La cauda equina está compuesta por las raíces de L2-L5, S1-S5 y el nervio coccígeo. La mayoría de los casos surgen cuando una hernia discal lumbar central (tras mover muebles) comprime raíces nerviosas en la cauda equina, provocando síntomas de una disfunción de neurona motora inferior. Otras causas son tumores, procesos inflamatorios y estenosis espinal (raros).
El SCE suele presentarse con dolor radicular intenso uni o bilateral. La debilidad y la pérdida sensorial de las extremidades inferiores suelen ser asimétricas y reflejan los miotomas/dermatomas afectados. Además, pueden presentar: disfunción intestinal, vesical o sexual (afectación de las raíces S3-S5); ausencia de reflejo aquiliano (afectación de las raíces S1-S2); Lasègue está positivo más del 90% de los casos de hernia lumbar aguda. Requiere una RMN urgente de la columna lumbosacra y por el alto riesgo de secuelas neurológicas permanentes, suele ser necesaria una descompresión quirúrgica urgente.
- El síndrome del cono medular se produce por la compresión del extremo terminal de la médula espinal. Puede causar disfunción vesical, dolor, disminución de la sensibilidad y debilidad. Pero el dolor suele limitarse a la zona lumbar y la disminución de la sensibilidad suele ser simétrica y limitarse a la zona perianal, al igual que la debilidad motora. Suele acompañarse de hiperreflexia.
- Los opiáceos pueden causar retención urinaria al provocar una disminución del tono del detrusor. Pero no causan anestesia perianal ni déficits neurológicos unilaterales.
- El pinzamiento unilateral de la raíz nerviosa S1 podría provocar una clínica similar. Sin embargo, el nervio S1 no está implicado en la función vesical ni en la sensibilidad perianal; este paciente tiene retención urinaria y anestesia perianal, lo que sugiere SCE.
- Masculino de 82 años consulta por fiebre, dolor abdominal y episodios eméticos desde ayer. Signos vitales: T° de 39.1°C, PA de 89/63 mmHg. Se encuentra letárgico, ictérico y con dolor en hipocondrio derecho. Paraclínicos: BT 2.5 mg/dL, FA 215 U/L AST 68 U/L, ALT 95 U/L, Lipasa 520 U/L (5-70). Una ecografía abdominal revela múltiples cálculos en la vesícula, sin paredes engrosadas, y un colédoco dilatado. ¿Cuál es la conducta más apropiada?
A. Solicitar TAC de abdomen.
B. Programar para CPRE.
C. Realizar colecistectomía urgente.
D. Solicitar colangioresonancia.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: pancreatitis litiásica complicada con colangitis aguda - Manejo.
Argumento: La presentación de este paciente sugiere una pancreatitis litiásica complicada con colangitis aguda. La pancreatitis por cálculos biliares se desarrolla cuando un cálculo biliar atraviesa el árbol biliar y obstruye la ampolla o el flujo del conducto pancreático, permitiendo que la bilis fluya al páncreas. Además de las manifestaciones clásicas de la pancreatitis (dolor abdominal, náuseas/vómitos, elevación de lipasa o amilasa séricas), también pueden presentar patrones colestásicos.
Si el cálculo permanece en el tracto biliar, la estasis biliar favorece el ascenso bacteriano desde el duodeno, provocando colangitis aguda. Además del perfil patrón colestásico, la presencia de la tríada de Charcot (dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia, fiebre) sugiere el diagnóstico, y la alteración del estado mental y la hipotensión (pentada de Reynolds) indican una enfermedad especialmente grave. La dilatación del conducto biliar común (como en este paciente) o la coledocolitiasis en una ecografía del cuadrante superior derecho apoyan aún más el diagnóstico.
El tratamiento incluye hidratación intravenosa agresiva y antibióticos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) está indicada para aliviar la obstrucción biliar, durante la cual puede realizarse una esfinterotomía, la extracción de cálculos y/o la colocación de una endoprótesis biliar.
- Aunque la TC puede ayudar a diagnosticar la pancreatitis, la combinación de dolor abdominal agudo y elevación de la lipasa sérica es suficiente para el diagnóstico. Además, la TC es menos sensible que la ecografía para detectar cambios asociados a la colangitis (dilatación del colédoco) y puede pasar por alto los cálculos biliares.
- La colangioresonancia se realiza a pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis. Solamente por la presencia de colangitis, este paciente ya es considerado de alto riesgo así que requiere CPRE seguida de colecistectomía, que se realiza para prevenir complicaciones adicionales una vez que se hayan resuelto las complicaciones actuales.
- Masculino de 45 años consulta por dolor en cuadrante superior derecho, vómitos y melena desde hace 24 h. Tiene esteatohepatitis no alcohólica, diagnóstico por biopsia hace 5 días. Signos vitales: T° de 37.4°C, PA de 95/60 mmHg, FC 110/min. Al examen físico se evidencia ictericia escleral. Paraclínicos: Hb 8,7 g/dL, Plaq 545.000/mm3, Leucocitos 12.000/mm3, Albúmina 3,8 g/dL, BT 4,1 mg/dL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Hemobilia.
B. Úlcera duodenal perforada.
C. Fístula aortoentérica.
D. Absceso hepático.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Hemobilia – Diagnóstico
Argumento: Este paciente que presenta melena, dolor en el cuadrante superior derecho (CSD), ictericia, anemia e hiperbilirrubinemia tras una biopsia hepática reciente probablemente tenga una hemorragia en el tracto biliar, lo que se conoce como hemobilia. La hemobilia es una causa de hemorragia digestiva alta (HDA) que suele producirse como complicación de intervenciones hepáticas o biliopancreáticas (biopsia hepática, colecistectomía, colangiopancreatografía endoscópica); otras etiologías son los tumores hepatobiliares y los traumatismos contusos. La hemobilia masiva provoca HDA inmediatamente después de la intervención e inestabilidad hemodinámica; la formación de un hematoma intraductal suele retrasar la HDA hasta la disolución del coágulo (5 días después de la intervención).
Los pacientes suelen presentar dolor, ictericia y HDA. Además, pueden presentar hiperbilirrubinemia directa y anemia; y, leucocitosis (y trombocitosis reactiva) por inflamación. Las imágenes abdominales pueden identificar hematomas y líquido libre intraabdominal, y la evaluación endoscópica puede revelar exudado de sangre de la papila. La hemobilia suele ser autolimitada y a menudo se trata de forma conservadora (LEV, transfusiones de sangre); puede ser necesaria una angiografía con embolización o cirugía en caso de hemorragia persistente.
- La fístula aortoentérica provoca una hemorragia masiva y suele ser consecuencia de la rotura de un aneurisma aórtico o tras una intervención quirúrgica; no es una complicación típica de la biopsia hepática. Además, la hiperbilirrubinemia y la ictericia son inesperadas.
- Los abscesos hepáticos pueden formarse tras una biopsia hepática y cursar con dolor, leucocitosis y posiblemente hiperbilirrubinemia cuando comprimen el árbol biliar; sin embargo, la fiebre es típica y no se produciría HDA.
- Una úlcera duodenal perforada puede causar dolor abdominal y melenas, pero el dolor suele ser generalizado e intenso y se asocia a fiebre, distensión abdominal, rebote y guardia. La ictericia y la hiperbilirrubinemia son inesperadas.
- Hombre de 56 años consulta por varios episodios de hematemesis rutilante en las últimas 2h. Antecedentes: úlcera péptica y cirrosis alcohólica. Signos vitales: T° 37.6°C, PA 96/62 mmHg y FC 112/min. Al examen físico el abdomen está distendido, no doloroso. Al tacto rectal hemorroides internas. La sangre oculta en heces es positiva. Se coloca un único catéter venoso periférico y se administra un bolo de cristaloides. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Realizar una endoscopia digestiva superior.
B. Iniciar octreotide 75 µg/kg/día.
C. Obtener un segundo acceso venoso.
D. Colocar un tubo Sengstaken Blakemore.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Hemorragia digestiva alta con inestabilidad - manejo inicial.
Argumento: Este paciente con cirrosis alcohólica y antecedente de úlcera péptica presenta hematemesis, lo que le sitúa en riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA) rápida y potencialmente mortal. La reanimación rápida y agresiva con líquidos debe ser el primer paso en el tratamiento. En todos los pacientes con hemorragia aguda debe establecerse inmediatamente al menos 2 vías IV de gran calibre.
Una vez establecido el acceso vascular adecuado, debe iniciarse la reanimación con líquidos cristaloides mientras se preparan los hemoderivados necesarios para la transfusión (buscando Hb ≥7 g/dl). Además, deben vigilarse estrechamente las vías respiratorias, las constantes vitales, el ritmo cardiaco y la diuresis de los pacientes. Los pacientes con HDA también deben recibir supresión ácida con inhibidores de la bomba de protones IV y tener restringida la ingesta. Si se sospecha una hemorragia varicosa, como en este caso, debe considerarse una infusión de octreotida. Los pacientes con cirrosis también deben recibir antibióticos profilácticos.
Una vez estabilizados los pacientes, debe realizarse una endoscopia digestiva alta para identificar y controlar el origen de la hemorragia. En aproximadamente el 50% de los casos de hemorragia varicosa cesan por sí solos sin más intervención; esta tasa es significativamente inferior a la observada en la HDA debida a otras causas, que se aproxima al 90%.
- La angiografía con contraste debe considerarse en el pequeño número de pacientes con HDA que no pueden estabilizarse lo suficiente como para someterse a una endoscopia o en los que la endoscopia digestiva alta no consigue controlar la hemorragia.
- El taponamiento con balón con los tubos de Sengstaken-Blakemore, Minnesota o Linton-Nachlas puede utilizarse para el control temporal de la hemorragia cuando no se puede realizar una endoscopia temprana o no se dispone de otras modalidades y el tratamiento médico no tiene éxito. Este método se utiliza con mayor frecuencia para controlar la hemorragia hasta que el paciente pueda ser trasladado a un hospital de atención terciaria; no se considera un tratamiento de primera línea.
- Masculino de 35 años, consulta tras pisar un clavo oxidado de 4 cm de largo, que le perforó la planta del pie derecho. Recibió 3 dosis de vacuna antitetánica en la infancia, pero no ha recibido refuerzos desde entonces. Signos vitales dentro de los límites normales. El examen físico evidencia una herida punzante en medio del área plantar derecha con estigmas de sangre y dolor a la palpación. No hay eritema circundante. Las radiografías del pie derecho no revelan lesión ósea ni cuerpo extraño. La herida se limpia con solución de yodo. ¿Cuál es el manejo adecuado a seguir?
A. Medir inmunoglobulina humana contra el tétanos
B. Administrar dosis única de vacuna Tdap
C. Administrar dosis de inmunoglobulina antitetánica
D. Administrar tres dosis de vacuna contra el toxoide tetánico
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Manejo de heridas – Profilaxis antitetánica.
Argumento: Ante la toma de decisiones sobre la administración o no de profilaxis antitetánica se debe hacer una diferenciación entre heridas limpias o heridas sucias de alto potencial tetanogénico. Este paciente presentó una herida punzante, sucia y oxidada, por lo que se debe hacer el manejo preventivo para una posible infección por Clostridium tetani. Los pacientes que hayan recibido >3 dosis de toxoide tetánico, pero que no hayan recibido dosis de refuerzo en los últimos 5 años deben recibir una dosis de vacunación, como es el caso de este paciente que no ha recibido Tdap en la edad adulta y, por lo tanto, debe recibir una dosis única de Tdap (tétanos, difteria y tos ferina acelular) en este momento.
En pacientes adultos no gestantes se recomienda un esquema de vacunación que consiste en recibir una dosis única de Tdap, seguida de un refuerzo contra el tétanos y la difteria (Td) cada 10 años a partir de entonces.
- La inmunoglobulina antitetánica (IGT), brinda inmunidad pasiva inmediata (pero temporal), se recomienda (además de la vacunación antitetánica) para la profilaxis después de heridas graves o contaminadas en pacientes que no han recibido al menos 3 dosis de vacuna antitetánica en los últimos 5 años o cuyo estado vacunal es incierto. La IGT nunca se administra sin la vacuna contra el tétanos
- Masculino de 42 años, consulta por fiebre, odinofagia, adinamia, cefalea y exantema cutáneo desde hace una semana que comenzó en su tronco y ahora se ha extendido a sus extremidades. Tiene antecedente de 3 parejas sexuales durante el último año sin uso de condón. Signos vitales: Tº de 37,8 ºC, PA de 130/80 mm/Hg, FC de 78 lpm y FR de 16 rpm. Al examen físico se evidencia erupción maculopapular generalizada. En la cavidad oral observan varios parches de mucosa gris y se evidencian pápulas genitales grises, junto a adenopatías cervicales, axilares, inguinales y epitrocleares. El test de VIH es negativo. ¿Cuál es la causa más probable de este cuadro clínico?
A. Infección por Rickettsia.
B. Infección por virus Epstein Barr.
C. Infección por Treponema pallidum.
D. Infección por Neisseria gonorrhoea.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Sífilis – Sospecha clínica y diagnostica de la sífilis secundaria.
Argumento: Este paciente que presenta síntomas sistémicos: fiebre, adinamia, odinofagia y cefalea, junto a linfadenopatía generalizada, manchas mucosas grises, pápulas genitales grises elevadas (condilomas planos) y una erupción maculopapular difusa que se extiende a las extremidades e involucra las palmas y plantas, por lo que se debe sospechar de una sífilis secundaria. Tenga en cuenta que la adenopatía epitroclear es particularmente característica de la sífilis secundaria por lo que ante su presencia este diagnóstico debe ser sospechado. Recordemos que la sífilis secundaria, generalmente ocurre semanas o meses después de que los pacientes están expuestos a T.pallidum y desarrollan sífilis primaria. La sífilis se diagnostica mediante una combinación de pruebas serológicas no treponémicas y treponémicas específicas, y su tratamiento depende de el estadio en el cual es diagnosticada.
- El virus de Epstein-Barr causa dolor de garganta, fiebre, fatiga, característico de la mononucleosis infecciosa, a su vez puede ocurrir una erupción maculopapular, pero es poco común pero no originar adenopatías generalizadas como en este paciente.
- La enfermedad gonocócica diseminada, se suele presentar con tenosinovitis, poliartralgia y una erupción cutánea que generalmente consiste en unas pocas pústulas.
- La enfermedad de las Montañas Rocosas es una infección causada por Rickettsias, y es transmitida por garrapatas, caracterizándose por fiebre alta, cefalea, adinamia y erupción maculopapular que generalmente se propaga de forma centrípeta hacia el tronco (a diferencia de este paciente que va hacia las extremidades), e incluye las palmas y las plantas y se vuelve petequial con el tiempo.
- Masculino de 54 años consulta por 2 semanas de disnea de bajos esfuerzos, junto a sensación de cansancio constante, tos seca nocturna, que el atribuye a una infección respiratoria. Tiene antecedente de HTA hace 3 años, pero no toma ningún medicamento. Signos vitales PA de 162/90 mm Hg y FC de 98/ lpm y regular. ¿Cuál de los siguientes hallazgos tendría la mayor sensibilidad para diagnosticar una insuficiencia cardíaca en este paciente?
A. Elevación del péptido natriurético cerebral.
B. Elevación de la presión venosa yugular.
C. Elevación de la actividad de renina plasmática.
D. Edema en miembros inferiores.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Insuficiencia cardiaca – Diagnostico.
Argumento: Este paciente con hipertensión arterial no tratada que debuta con disnea progresiva de esfuerzo, acompañado de tos nocturna, debe hacernos sospechar de una posible insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). El péptido natriurético cerebral (BNP por sus siglas en inglés) es una hormona natriurética liberada por los miocitos ventriculares en pacientes con ICC, en respuesta a presiones de llenado ventricular elevadas. Un nivel elevado de BNP en plasma tiene una alta sensibilidad (>90%) para el diagnóstico de ICC. Los niveles elevados de BNP circulante se correlacionan con la gravedad de la disfunción ventricular izquierda y son útiles para diferenciar la ICC de otras causas de disnea, se tiene que niveles plasmáticos de BNP >400 pg/mL son altamente sugestivos de ICC, mientras que los niveles <100 pg/mL tenían un alto valor predictivo negativo para ICC como causa de disnea.
- Los signos clínicos de ICC como crépitos pulmonares bilaterales, presión venosa yugular elevada, edema de las extremidades inferiores y S3, tienen una alta especificidad para el diagnóstico; sin embargo, su sensibilidad es baja y no se deben usar para excluir ICC.
- La actividad de la renina plasmática elevada es un marcador de la activación del sistema renina-angiotensina; sin embargo, no tiene ningún papel en el diagnóstico de ICC.
- Masculino de 78 años consulta por trastorno del sueño. Refiere insomnio de conciliación y mantenimiento junto a “falta de energía” desde hace 2 meses. Además, refiere que ya no disfruta sus actividades de ocio y que ha perdido el apetito y la capacidad de concentrarse. Tiene antecedente de HTA tratada con amlodipino y vive solo desde hace un año que quedó viudo. El examen físico no tiene hallazgos anormales, excepto por una pérdida de peso de 5,4 kg desde su última visita hace 6 meses. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de este paciente?
A. Un deterioro cognitivo leve.
B. Un trastorno del sueño tipo insomnio.
C. Un trastorno de duelo prolongado.
D. Un trastorno depresivo mayor.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Enfoque diagnostico del trastorno depresivo mayor.
Este paciente consulta inicialmente por un trastorno del sueño; sin embargo, la anamnesis indica un grupo de síntomas asociados a una cognición depresiva. Si evaluamos el paciente tiene 5 criterios de los 9 que propone el DSM-5 para el diagnóstico de un trastorno depresivo mayor (TDM): Insomnio, poca energía, deterioro de la concentración, pérdida de peso y anhedonia, la mayoría del tiempo. Recordemos que la pérdida de peso y el creciente aislamiento social, son particularmente preocupantes y no deben descartarse como cambios normales relacionados con la edad, mientras que los problemas de concentración son consistentes con un deterioro cognitivo reversible. Este paciente sería tratado apropiadamente con antidepresivos y/o terapia cognitivo-conductual, no con medicamentos para dormir.
- Aunque el duelo agudo a menudo implica síntomas que se superponen con la depresión, ha pasado un año desde la muerte de la esposa del paciente y sus síntomas depresivos han estado presentes solo durante unos pocos meses. Por lo que el tiempo es inconsistente con este diagnóstico.
- El trastorno de insomnio implica dificultades persistentes para iniciar o mantener el sueño, lo que resulta en una angustia o deterioro clínicamente significativo, y se diagnostica solo cuando los trastornos mentales y las condiciones médicas coexistentes no explican adecuadamente el síntoma predominante del insomnio.
- Los patrones de sueño a menudo se interrumpen en personas con deterioro neurocognitivo leve; sin embargo, los olvidos leves y la falta de concentración de este paciente son síntomas comunes de la depresión de los ancianos; junto con sus otros síntomas depresivos, sugieren un cuadro clínico de TDM.
- Masculino de 74 años que no asiste al médico desde hace 20 años, consulta junto a su esposa por cambios en su comportamiento durante el último año, como dificultades para reconocer a sus nietos, perderse en el supermercado, dificultad para completar acertijos, falta de concentración y la presunción de ver animales que no están en la casa del paciente. Además, hace 4 años disminuyó la velocidad para caminar y ha presentado rigidez y temblores. El examen físico evidenció rigidez en todas las extremidades, temblor en ambas manos en reposo, bradicinesia y marcha inestable caracterizada por pasos cortos. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Enfermedad de Alzheimer.
B. Demencia por cuerpos de Lewy.
C. Demencia asociada a enfermedad de parkinson.
D. Demencia vascular.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Demencia asociada a enfermedad de Parkinson.
Argumento: En este paciente la historia de rigidez asimétrica, temblor en reposo y bradicinesia durante más de 4 años es compatible con enfermedad de Parkinson no diagnosticada. Aproximadamente un tercio de los pacientes con enfermedad de Parkinson desarrollan demencia por enfermedad de Parkinson (DEP). Los factores de riesgo incluyen la edad, la duración y la gravedad de los síntomas de la enfermedad. Aunque los signos/síntomas de DEP son similares a los de la demencia con cuerpos de Lewy, por definición, DEP se diagnostica cuando el parkinsonismo es anterior al deterioro cognitivo en >1 año; este patrón es claramente evidente en este paciente. Recordemos que la DEP se presenta con disfunción ejecutiva y visuoespacial (problemas de atención y planificación, incapacidad para reconocer a personas conocidas, perderse en lugares familiares) con solo un deterioro leve de la memoria al principio. Aunque las alucinaciones visuales, los delirios y los trastornos del sueño pueden ocurrir en la enfermedad de Parkinson sin demencia, estos síntomas ocurren en tasas más altas en DEP. Esta entidad puede tratarse sintomáticamente con inhibidores de la colinesterasa.
- La enfermedad de Alzheimer, se presenta con un deterioro temprano y prominente de la memoria acompañada de disfunción ejecutiva y visuoespacial. Los síntomas motores son raros en las primeras etapas del proceso de la enfermedad.
- La demencia con cuerpos de Lewy se presenta con demencia más ≥2 de las siguientes características: alucinaciones visuales, parkinsonismo, cognición fluctuante y trastorno conductual del sueño REM. El deterioro cognitivo se desarrollaría en esta condición antes o al mismo tiempo que el parkinsonismo, no años después, como se ve en este paciente.
- La demencia vascular clásicamente se presenta con alteraciones leves de la memoria, disfunción ejecutiva prominente y déficits neurológicos focales correspondientes a patología cerebrovascular.
- Masculino de 67 años se encuentra en consulta de seguimiento cardiometabólico. Refiere cefaleas ocasionales. Tiene antecedente de HTA, DM - 2, enfermedad coronaria y ACV isquémico. A pesar de llevar a cabo recomendaciones sobre el estilo de vida y adherencia a tratamiento antihipertensivo, tiene lecturas de presión arterial persistentemente elevadas tanto en un MAPA como en tomas en la consulta. Se encuentra en tratamiento con lisinopril, amlodipino y clortalidona. Su presión arterial actual es de 180/120 mmHg en brazo izquierdo y 170/112 mmHg en brazo derecho. Su FC es de 70 lpm. Al examen físico hay un soplo sistólico-diastólico abdominal superior. ¿Cuál es la causa más probable de la condición actual de este paciente?
A. Aneurisma de aorta abdominal.
B. Coartación aortica.
C. Disección aortica.
D. Estenosis de arterial renal.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Hipertensión arterial resistente e Hipertensión arterial secundaria.
Argumento: Este paciente presenta hipertensión arterial resistente, definida como la persistencia de hipertensión arterial a pesar de el uso de ≥3 antihipertensivos incluyendo un diurético. Debido a esto este paciente debe ser evaluado con el objetivo de determinar causas secundarias de hipertensión arterial. La estenosis de las arterias renales se encuentra presente en aprox. 1% de los pacientes con hipertensión leve, sin embargo, se observa con más frecuencia en aquellos con hipertensión grave o resistente o enfermedad aterosclerótica generalizada (Sugerido por el antecedente de enfermedad coronaria y ACV isquémico). La presencia de un soplo abdominal que se lateraliza es un hallazgo que tiene una especificidad muy alta para sospechar de una estenosis de arteria renal. Otras condiciones clínicas que apoyarían este diagnóstico incluyen: riñón atrófico inexplicable, edema pulmonar repentino recurrente o un aumento inexplicable de la creatinina (>30%) posterior al inicio de un IECA o un ARA-II. El diagnostico se confirma con la realización de ultrasonografía Doppler renal, angiografía por tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética.
- Los pacientes con un aneurisma aórtico abdominal suelen ser asintomáticos; siendo un diagnóstico generalmente incidentalmente en imágenes por una causa no relacionada. No se relaciona con hipertensión resistente, y no se presenta con un soplo abdominal. La palpación abdominal puede revelar una masa pulsátil en algunos pacientes.
- La coartación de la aorta se presenta con hipertensión de las extremidades superiores e hipotensión de las extremidades inferiores y pulsos femorales disminuidos. Los pacientes con coartación proximal a la arteria subclavia izquierda pueden tener mediciones de presión arterial más altas en el brazo derecho en comparación con el brazo izquierdo. Por el contrario, la medición de la presión arterial sistólica ligeramente más alta de este paciente en el brazo izquierdo en comparación con el brazo derecho probablemente se deba a una enfermedad aterosclerótica de las extremidades superiores.
- La disección aórtica aguda generalmente se presenta con un inicio repentino de dolor torácico o de espalda desgarrante en el contexto de hipertensión severa. Los déficits de pulso en las extremidades superiores o las mediciones diferenciales de la presión arterial son signos clínicos importantes, pero solo están presentes en una minoría de pacientes; la ausencia de dolor hace que este diagnóstico sea muy poco probable.
- Masculino de 70 años consulta para control de gota. No ha tenido dolor articular desde hace 6 meses que inició manejo con alopurinol. Niega otros síntomas y no tiene otros antecedentes de importancia. Sus mediciones de PA han sido de 145/90 mmHg y 150/95 mmHg en sus 2 visitas anteriores. Al día de hoy su PA es de 145/90 en su brazo izquierdo y de 144/90 mmHg en su brazo derecho. El examen físico y laboratorios son normales. El ECG indica hipertrofia ventricular izquierda. Usted calcula su riesgo cardiovascular dando como resultado bajo. ¿Cuál de los siguientes incluiría en el manejo de este paciente?
A. Suspender el alopurinol y volver a medir la presión arterial en 4 semanas.
B. Calmar al paciente y citar nuevamente en 3 meses para nueva toma de la presión arterial.
C. Iniciar manejo con hidroclorotiazida.
D. Iniciar manejo con losartan.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Diagnostico de la hipertensión arterial y manejo individualizado de cada paciente.
Argumento: Este paciente tiene hipertensión arterial recién diagnosticada, confirmada por 3 mediciones diferentes al consultorio. Su evaluación inicial muestra evidencia de lesión de órgano diana, es decir, hipertrofia ventricular izquierda, por lo que se debe iniciar además de modificaciones en el estilo de vida, tratamiento antihipertensivo de inmediato. Los agentes antihipertensivos de primera línea que pueden disminuir la presión arterial y a su vez minimizar la hipertrofia ventricular incluye a los IECA, ARA-II, Bloqueadores de canales de calcio y diuréticos tiazídicos. Sin embargo, antes de iniciar tratamiento usted debe reconocer las comorbilidades de cada paciente, siendo en este caso, la gota comórbida una contraindicación para el inicio de diuréticos tiazídicos pues estos aumentan los niveles de ácido úrico y el riesgo de ataques de gota. Por su parte, el losartán tiene un efecto uricosúrico leve, lo que disminuye el riesgo de ataque de gota. Los IECA y bloqueadores de canales de calcio también podrías usarse sin contraindicación en este paciente.
- La suspensión del alopurinol no disminuiría la presión arterial del paciente ni abordaría la hipertrofia ventricular izquierda. Sin alopurinol, el nivel de ácido úrico del paciente aumentaría, provocando ataques de gota más frecuentes.
- El retrasar el inicio de tratamiento antihipertensivo de este paciente lo pondría en mayor riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y daño hipertensivo adicional.
- Masculino de 50 años es llevado a urgencia a las 12 del mediodía luego de un leve accidente de tránsito en el que el conducía un carro tras quedarse dormido. No se presentaron daños mayores. Sin embargo, el paciente refiere haber dormido 8 horas como todas las noches, pero que en el día refiere sentirse cansado por lo que recurre al café. Tiene antecedente de HTA. Signos vitales: PA de 160/100 mmHg, FC de 88 lpm y FR de 14 rpm. Su IMC es de 36 kg/m2. Se encuentra alerta y orientado y el examen físico es normal. ¿Cuál de los siguientes usted indicaría para estudiar la condición descrita de este paciente?
A. Tomografía computarizada de cráneo simple.
B. Polisomnografía nocturna.
C. Electroencefalografía de privación del sueño.
D. Educación y tranquilidad sobre la higiene del sueño.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Hipertensión arterial secundaria.
Argumento: Este paciente tuvo un accidente de transito luego de quedarse dormido mientras conducía. No tiene factores de riesgo conductuales obvios para la conducción somnoliente: trabajo de noche o conducción comercial; por lo tanto, se debe de sospechar de un trastorno del sueño. Dado su antecedente de hipertensión arterial y su obesidad actual, la apnea obstructiva del sueño es el diagnostico más probable y debe evaluarse con la realización de una polisomnografía nocturna.
Aunque este paciente proporcionó una historia clara, los pacientes pueden ocultar la información de que se quedaron dormidos mientras conducían. La conducción somnolienta debe sospecharse ante choques que involucren un solo vehículo, desviaciones fuera de la carretera y colisiones traseras de otros vehículos. Todos los pacientes que se quedan dormidos mientras conducen deben ser evaluados por conductas de alto riesgo, uso de medicamentos sedantes o alcohol y trastornos del sueño (Ej; apnea obstructiva del sueño, narcolepsia).
Debe existir un umbral muy bajo para ordenar una polisomnografía en conductores somnolientos. Incluso una baja sospecha de un trastorno del sueño debe incitar a la polisomnografía en conductores comerciales, ya que sus vehículos tienen un mayor riesgo de causar mortalidad, así como un mayor costo económico, debido a su mayor tamaño.
- Masculino de 36 años consulta por un mes de diarrea, náuseas y dolor abdominal asociado a sudoración nocturna, artralgias y pérdida de peso de 6.8 kg durante este mismo periodo. Refiere que al inicio de su actual condición desarrolló lesiones rosadas y ovaladas en tórax, cuello y cara que resolvieron por si solas. Signos vitales: Temp. de 38.2° C, PA de 110/70 mmHg, FC de 104 lpm y FR de 16 rpm. Al examen físico presenta linfadenopatía cervical e inguinales. ¿Cuál indicaría usted en la evaluación de este paciente?
A. Realizar colonoscopia con toma de biopsias.
B. Realizar prueba para VIH.
C. Realizar biopsia de las adenopatías.
D. Medición de anticuerpos antinucleares.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Diagnostico del VIH – Sospecha de infección aguda.
Argumento: Los síntomas gastrointestinales subagudos de este paciente, las manifestaciones sistémicas, la linfadenopatía y exantema transitorio deben hacer sospechas de una infección aguda por el VIH. Aunque tempranamente muchos casos son mínimamente sintomáticos, los pacientes frecuentemente presentan síntomas inespecíficos varias semanas después de la infección: fiebre, odinofagia, mialgias/artralgias, cefalea, diarrea, pérdida de peso y linfadenopatía difusa. Dos pistas notables (no siempre presentes) son ulceraciones orales dolorosas y/o lesiones maculares ovaladas, rosadas/rojas que generalmente se desarrollan poco después de la enfermedad aguda y duran aproximadamente una semana.
Debido a que las manifestaciones del VIH a menudo son vagas e inespecíficas, los médicos deben tener un estándar bajo para realizar pruebas diagnósticas, particularmente dadas las implicaciones para la salud pública. Aunque la mayoría de los casos nuevos surgen en personas con factores de riesgo de VIH tradicionales (Uso de drogas por vía intravenosa, encarcelamiento, relaciones sexuales anales receptivas, múltiples parejas sexuales), los pacientes con frecuencia no revelan completamente su historia social; por lo tanto, la ausencia de factores de riesgo no debe impedir la realización de pruebas.
- El lupus eritematoso sistémico se presenta frecuentemente con artralgias, fiebre, pérdida de peso y linfadenopatía. Aunque la erupción es común, por lo general está presente en las mejillas (malar) y dura lo que dura el brote. Además, las mujeres tienen muchas más probabilidades de verse afectadas que los hombres, y los síntomas gastrointestinales son menos comunes.
- La enfermedad de Whipple y la enfermedad inflamatoria intestinal pueden causar dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso y artralgias, pero normalmente no se asocian con linfadenopatía o erupción cutánea transitoria de forma ovalada (la enfermedad de Whipple está relacionada con hiperpigmentación y la colitis ulcerosa está relacionada con eritema nodoso/pioderma gangrenoso). Además, la prueba del VIH no es invasiva y debe realizarse antes de las pruebas invasivas, como la colonoscopia.
- La biopsia de ganglio linfático puede diagnosticar linfoma, que con frecuencia se presenta con fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso y linfadenopatía no dolorosa. Sin embargo, las manifestaciones gastrointestinales son algo infrecuentes, y la presencia de una erupción transitoria sería atípica. Además, las pruebas no invasivas (como la prueba del VIH) generalmente se realizan antes de las pruebas más invasivas, como la biopsia de los ganglios linfáticos.
- Masculino de 45 años procedente de una zona rural del Chocó. Es llevado a urgencias por presentar fiebre cuantificada en casa de 39°C, mialgias, emesis y deterioro del nivel de conciencia desde hace 2 días. Signos vitales: T° de 39.5°C, FC de 115 lpm, PA de 90/80 mmHg. Paraclínicos: Cr 1.5 mg/dL, Hb 6.1 g/dL, plaquetas 90.000/m3. Una gota gruesa evidencia formas parasitarias de P. vivax y P. falciparum. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Quinina IV + primaquina.
B. Artemeter/lumefantrina + primaquina.
C. Cloroquina + primaquina.
D. Artesunato IV + primaquina.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Malaria grave / Complicada – Manejo.
Argumento: Este paciente tiene un diagnostico de malaria asociado a alteración del sensorio el cual es un criterio para clasificarla como malaria grave/complicada. La malaria grave suele asociarse, pero no exclusivamente, a infecciones por P. falciparum y tiene criterios diagnósticos clínicos y paraclínicos específicos:
- Postración.
- Alteración del estado de la conciencia.
- Dos convulsiones o más en 24 horas.
- Ictericia.
- Síndrome de dificultad respiratoria.
- Acidosis metabólica.
- Hipoglicemia (<40mg/dL).
- Anemia normocítica severa (Hb < 5g/dL.
Todos los pacientes diagnosticados con malaria grave deben recibir artesunato parenteral sin demora. Además, recordemos que en las especies de P. vivax y P. ovale presentan la forma de hipnozoítos, donde estos persisten en forma latente dentro del hepatocito y es el responsable del fenómeno de recaída meses después de la infección primaria, por lo que se debe tener en cuenta la eliminación de estas formas hipnozoíticas añadiendo al tratamiento esquizonticida tisular como la primaquina.
- A su consulta, llevan un paciente de 15 días de vida. Nació sin complicaciones, por parto vaginal, a las 39 semanas de gestación. Sin antecedentes patológicos por el momento. La madre le cuenta que está preocupada porque, a pesar de que el bebé recibe lactancia materna a libre demanda, llora mucho cuando no está en el seno y a pesar de que regurgita, continúa succionando. Al examen físico, usted encuentra un adecuado peso y talla, sin alteraciones. ¿Qué le diría a la madre?
A. Es una enfermedad por reflujo gastroesofágico, necesita dx confirmatorio y tratamiento.
B. Es una alergia a la proteína de leche de vaca, se debe iniciar dieta de exclusión en la madre.
C. Es una crisis de lactancia de la tercera semana, explicar y tranquilizar.
D. Es importante evaluar si se requiere complementar con leche de fórmula
Respuesta corecta: C.
Tema-Ítem: Lactancia materna-Crisis de lactancia
Argumento: Este paciente, de 15 días de vida (tercera semana de vida), no tiene antecedentes patológicos. Llora cuando no está en el seno y regurgita, sin otros síntomas adicionales y recibe lactancia materna a libre demanda. Tiene un buen peso y buena talla, es decir, los requerimientos nutricionales están siendo adecuados. En este caso, confirmamos una crisis de lactancia.
La lactancia materna es una de las intervenciones preventivas con mayor impacto sobre la mortalidad infantil. Muchos asesores internacionales en lactancia materna han descrito unos momentos críticos para la lactancia, en los que aumenta la inseguridad de las familias lactantes con relación a la cantidad y calidad de la leche materna. Estos periodos se han denominado crisis de lactancia y son explicados a la luz de la fisiología de lactancia materna y los cambios propios del crecimiento y desarrollo infantil. Encontramos la crisis de la tercera semana, la sexta semana, de los 3 meses y de los doce meses.
En la crisis de la tercera semana, el bebé tiene un aumento acelerado en la velocidad de crecimiento, lo que equivale a un incremento de los requerimientos nutricionales. Por lo tanto, busca obtener la mayor cantidad de leche posible al aumentar la frecuencia de alimentación y las manifestaciones son: no quiere soltar el pecho, llora desesperadamente cuando no está en el seno y a pesar de regurgitar continúa mamando. La familia puede interpretar estos cambios en el comportamiento como que la lactancia no está siendo adecuada porque el bebé siempre queda con hambre (como en el caso del paciente). Es importante explicarle a la familia que la lactancia materna debe ser a libre demanda, donde el lactante regula su consumo de acuerdo con sus necesidades; y que, la producción de leche materna funciona como un sistema de demanda y oferta, por lo tanto, a mayor succión, mayor producción. NO debemos iniciar leche de fórmula porque se producirá el efecto contrario (menor succión = menor producción).
El reflujo gastroesofágico es un proceso fisiológico que consiste en el paso de contenido gástrico desde el estómago hacia el esófago (como una regurgitación). Hablamos propiamente de una enfermedad por reflujo gastroesofágico cuando hay presencia de síntomas que afecten la calidad de vida o hay complicaciones relacionadas. El 67 % de los casos se presenta entre los 4 y 6 meses de vida y se resuelve entre los 12 y los 18 meses. Los síntomas pueden ser inespecíficos como llanto excesivo, arqueamiento de la espalda, regurgitación, vómitos, irritabilidad y dolor. Las complicaciones incluyen poca ganancia de peso, esofagitis y problemas respiratorios. En este paciente, con adecuada ganancia de peso y sin otros síntomas distintos a la regurgitación, no deberíamos sospechar esta enfermedad.
La alergia a la proteína de leche de vaca es una reacción adversa reproducible a una o más proteínas de la leche. La edad media de inicio está entre 2.8 y 6 meses. Los síntomas se desarrollan cuando existe una exposición a las proteínas de la leche de vaca, puede darse durante la lactancia materna exclusiva, por el paso de proteínas a través de la leche. Dependen del mecanismo inmunológico involucrado: si es mediado por IgE produce reacciones inmediatas como la anafilaxia, si es no mediada por IgE los síntomas son más tardíos e incluyen dolor, deposiciones con sangre, vómito, reflujo, malabsorción, dermatitis atópica o proctocolitis alérgica.
- Usted se encuentra atendiendo un parto a término de una gestación sin complicaciones. Nace el paciente con una FC de 60 lpm, con respiración ausente, sin llanto, hipotónico, cianótico y con respuesta a estímulos nula. De acuerdo con las guías actuales de reanimación neonatal, ¿Cuál considera que es el paso inicial?
A. Ventilación con presión positiva por 30 segundos y, si no hay respuesta, intubación endotraqueal con compresiones torácicas.
B. Intubación endotraqueal y compresiones torácicas.
C. Calentar, posicionar la vía aérea, aspirar secreciones si es necesario, secar y estimular.
D. Secar y estimular, si no hay respuesta iniciar VPP.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: RCP neonatal: Guía AHA 2020
En este paciente encontramos la respuesta a las 3 preguntas iniciales que nos debemos hacer para definir si un neonato requiere reanimación: ¿Gestación a término?, ¿Buen tono?, ¿Respira o llora?. En el algoritmo, el paso a seguir es calentar, posicionar la vía aérea, aspirar secreciones si es necesario, secar y estimular; posteriormente si hay apnea o jadeo y/o FC <100 lpm, se inicia ventilación con presión positiva (VPP) y se monitoriza. A pesar de que este paciente tiene una importante afectación del estado general (Apgar 1), con FC <60 lpm, no debemos saltarnos a las compresiones torácicas y la IOT, sino empezar con el paso inicial que nos brinda el algoritmo. La opción D está incompleta pues secar y estimular solo son algunas de las medidas iniciales de reanimación y en la respuesta C se incluyen todas estas.
Es importante destacar algunos puntos importantes de la reanimación neonatal:
- La mayoría de los neonatos no requieren pinzamiento inmediato del cordón o reanimación y podrían ser evaluados y monitorizados durante el contacto piel a piel con las madres después del nacimiento.
- La ventilación pulmonar es la PRIORIDAD en los neonatos que requieren soporte después del nacimiento.
- La elevación en la frecuencia cardíaca es el indicador MÁS IMPORTANTE en la efectividad de la ventilación y la respuesta a la reanimación.
- La pulsoximetría se usa para guiar la oxigenoterapia y alcanzar las metas de saturación.
- Las compresiones torácicas se inician si hay una pobre respuesta en la FC a la ventilación después de realizar las correcciones apropiadas y preferiblemente debe incluir IOT.
- La respuesta de la FC a las compresiones y los medicamentos, debe ser monitorizado por EKG.
- Si no hay adecuada respuesta a las compresiones torácicas, se debe iniciar epinefrina IV.
- Si no hay respuesta a la epinefrina IV en un neonato con historia o examen físico compatible con pérdida sanguínea, se debe recurrir a la expansión de volumen.
- Si todos estos pasos de reanimación son realizados completos y correctamente y no hay respuesta en la FC después de 20 minutos, se debe evaluar con los padres la necesidad de redireccionar esfuerzos.
- Lucía tiene cinco años. Ha acudido en múltiples ocasiones al hospital donde usted trabaja por dolor abdominal recurrente, en hipogastrio. Las deposiciones son normales. Previamente se realizó rx de abdomen, sin alteraciones. Usted decide realizarle un HLG, donde se observa una anemia microcítica y el resto sin alteraciones. ¿Cuál de los siguientes exámenes nos aportaría el diagnóstico?
A. TAC de abdomen total.
B. Gammagrafía con tecnecio
C. Esofagogastroduodenoscopia
D. Coprograma y coprocultivo.
Respuesta correcta: B.
Tema-Ítem: Dolor abdominal - Divertículo de Meckel.
Argumento: Esta paciente, presenta cuadros de dolor abdominal recurrente, con anemia microcítica en el HLG. Es importante tener en cuenta las dos principales patologías que cursan con dolor abdominal: La invaginación intestinal y el divertículo de Meckel. En la primera patología, el cuadro clínico sería muy llamativo, con un paciente con mal estado general y sería raro que fuera recurrente y se resolviera de forma espontánea. El divertículo de Meckel suele ser asintomático o cursar con dolor abdominal recurrente y pérdida de sangre en las heces (puede ser sangre oculta en heces o en forma de hematoquecia). Para hacer el diagnóstico de ésta última patología, es fundamental la gammagrafía con tecnecio, que marcará las zonas de mucosa gástrica ectópica.
El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del tracto gastrointestinal. Es un divertículo verdadero que contiene todas las capas de la pared del intestino delgado. Los divertículos sangrantes no se pueden ver de forma rutinaria en una TAC de abdomen. En algunas EDS se podría observar el divertículo, pero tiene una alta tasa de falsos negativos por rápido vaciado del contraste del divertículo, visualización oscurecida del divertículo debido a asas de intestino delgado superpuestas llenas de contraste y/o mal llenado del divertículo (oclusión o estrechamiento de la entrada). Se podría realizar también una arteriografía mesentérica, en la cual se observaría una rama anómala de la arteria mesentérica superior que alimenta el divertículo. Sin embargo, el examen de elección es la gammagrafía de Meckel o con tecnecio, por lo que debería ser la imagen a realizar si hay una alta sospecha por el cuadro clínico del paciente.
- Luis tiene 12 años. Es llevado a urgencias por un dolor testicular intenso después de recibir un trauma contuso en un partido de fútbol. Al examen físico, taquicárdico, sudoroso, con facies de dolor, manifiesta náuseas intensas. ¿Cuál sería la primera medida a tomar?
A. Anamnesis y examen físico.
B. Ingreso hospitalario inmediato y observación
C. Indicar manejo analgésico ambulatorio y cita de revisión
D. ECO doppler testicular de urgencia.
Respuesta correcta : A.
Tema - Ítem: Emergencias quirúrgicas no traumáticas - Escroto agudo
Argumento: Este paciente presentó un trauma escrotal, posterior a lo cual tiene un dolor intenso. Para poder reconocer qué tipo de lesión le generó el trauma, debemos primero que todo, realizar una anamnesis y un examen físico. Si en la pregunta se especificaran los hallazgos típicos de una torsión testicular y la pregunta fuera “¿cuál sería el examen de elección para hacer el diagnóstico?”, la respuesta sería la D.
Cuando hablamos de trauma escrotal, el 85% son contusos. Se pueden generar varios tipos de lesiones, como una contusión testicular (hematocele, hematoma), una ruptura testicular y una dislocación traumática. En cuanto al cuadro clínico, encontramos náuseas, vómito, hiperestesia, edema y equimosis del escroto. Es importante SIEMPRE palpar los testículos, el epidídimo y el pene. Posteriormente, se debe realizar una ECO testicular para descatar la torsión traumática y la ruptura testicular. El manejo generalmente es conservador, pero si hay trauma penetrante, evidencia de ruptura o torsión testicular en la ECO, dislocación y hematoma subcapsular a tensión, se requerirá un manejo quirúrgico.
- Paciente de 15 meses de edad. Es llevado por su madre por cuadro de 10 días de deposiciones líquidas (aprox. 6-7 episodios/día), acuosas, con moco. Niega antecedentes de importancia. Al examen físico, deshidratado, FC 112 lpm, tolera vía oral. Peso 7.5 kg y talla 78 cm (DE -3). Se le ordenó un coprológico que mostró quistes de Endolimax nana. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado para este paciente?
A. Plan A con sulfato de zinc y revisión en 48 horas.
B. Plan A con metronidazol y revisión en 48 horas.
C. Hospitalizar con manejo antimicrobiano, suero oral y alimentación especial.
D. Ordenar coprocultivo e iniciar manejo antimicrobiano.
Respuesta correcta : C
Tema - Ítem: Desnutrición en niños - Desnutrición aguda moderada-grave
Argumentación: Este paciente tiene un peso para la talla en -3 DE, por lo tanto clasifica para una desnutrición aguda grave. Dentro de los parámetros para un manejo intrahospitalario, se encuentra la presencia de diarrea aguda (independiente de las características), por lo cual requiere hospitalización con manejo antimicrobiano.
La desnutrición aguda se clasifica a partir del peso para la talla/longitud (P/T-L). Recordemos que hablamos de longitud en niños <2 años, que se miden con infatómetro y hablamos de estatura o talla en >2 años, que se miden con tallímetro (de pie).
- ≥ -1 a ≤ + 1: Peso adecuado para la talla
- ≥ -2 a < -1: Riesgo de desnutrición aguda
- < -2 a ≥ -3: Desnutrición aguda moderada
- < -3: Desnutrición aguda severa
Para determinar qué pacientes requieren de manejo intrahospitalario o ambulatorio, debemos evaluar las complicaciones y las condiciones médicas que aumenten la morbimortalidad. Si cumple con alguna de las siguientes, se debe hospitalizar:
-
Complicaciones
1. Choque
2. Diarrea aguda o persistente
3. Infección respiratoria, sepsis, neuroinfección, infección urinaria
4. Compromiso extenso de lesiones en piel
5. Anemia grave
6. Hipoglucemia, alteración electrolítica
7. Signos de enfermedad grave: Vomita todo lo que come, incapacidad para comer, letargia, convulsiones. -
Condiciones que aumenten la morbimortalidad
1. Niño <6 meses de edad
2. Niño >6 meses de edad y que pese menos de 4 kg
3. Está inconsciente, letárgico, hipoactivo o convulsiona
4. Edema nutricional severo (+++)
5. Diarrea, vómito persistente, rechazo a la vía oral con riesgo de DHT
6. Aumento de la frecuencia respiratoria para la edad
7. Temperatura axilar <35.5°C o >38°C
8. Lesiones ulcerativas y liquenoides en más del 30% de la superficie cutánea
9. Hb <4 g/dL o <6g/dL con signos de esfuerzo respiratorio o aumento de la frecuencia cardíaca
10. Prueba de apetito negativa o no puede beber o tomar el pecho
11. Condición médica o social del niño o la familia que requiera evaluación e intervención, por ejemplo, abandono, discapacidad o enfermedad mental del cuidador.
- Mujer de 31 años, 12 sem de gestación, consulta por cefaleas recurrentes. Padece migrañas Mujer de 31 años, 12 sem de gestación, consulta por cefaleas recurrentes. Padece migrañas episódicas que mejoran con AINES; pero durante el embarazo han sido más intensas, frecuentes y responden menos al manejo. En el último mes tuvo 5 episodios asociados a emesis que requirieron manejo intrahospitalario. ¿Cuál es la terapia preventiva más adecuada?
A. Propranolol 40 mg VO/día.
B. Sumatriptán 100 mg VO día.
C. Topiramato 1 mg/kg/día.
D. Ergotamina tartrato VO 1 mg al día.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Migraña durante el embarazo - manejo preventivo
Argumento: Las migrañas suelen mejorar durante el embarazo debido a la pérdida de estos cambios cíclicos, pero algunas mujeres presentan un empeoramiento, probablemente debido a un aumento de otros factores de riesgo de migraña (trastornos del sueño, esfuerzo físico, estrés emocional). Esta paciente tiene migrañas frecuentes (≥4 cefaleas al mes) con un deterioro significativo (múltiples visitas al servicio de urgencias) y se beneficiaría de una terapia preventiva, que puede disminuir la frecuencia y la gravedad de la migraña.
Existen múltiples opciones de tratamiento preventivo y la elección de la medicación debe basarse en las comorbilidades de la paciente y el perfil de riesgo de la medicación, especialmente durante el embarazo debido a los posibles riesgos fetales (anomalías fetales, retraso del crecimiento). La prevención de primera línea durante el embarazo es con betabloqueantes como propranolol o metoprolol, que tienen el mejor perfil de seguridad fetal. Los antagonistas del calcio (verapamilo) también son eficaces y seguros durante el embarazo. Sin embargo, el uso prolongado de betabloqueantes puede provocar una restricción del crecimiento (por disminución de la perfusión placentaria por hipotensión); por lo tanto, las pacientes deben iniciarse con la dosis eficaz más baja y requieren una monitorización frecuente.
- Las ergotaminas pueden utilizarse para abortar una migraña aguda, pero no suelen emplearse para la prevención de la migraña. No se utilizan en el embarazo debido a los efectos oxitócicos, la restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro.
- Los triptanes (sumatriptán) no están asociados con resultados adversos en el feto, aunque sí a mayor riesgo de hemorragia posparto. La segunda línea de la terapia aguda en estas pacientes se basa en AINES con o sin triptanes.
- El topiramato es eficaz para la prevención de la migraña, pero se evita en el embarazo debido al riesgo de anomalías fetales (paladar hendido, bajo peso al nacer).
- Mujer de 24 años, G1P0A0, asiste a primer control prenatal. FUM hace 8 sem. Hace 6 meses consultó por astenia y palpitaciones, las pruebas de función tiroidea fueron normales. Paraclínicos actuales: TSH 0.3 μU/mL, T4 15 μg/dL, T3 220 ng/dL. Paraclínicos hace 6 meses: TSH 2 μU/mL, T4 8 μg/dL, T3 130 ng/dL. ¿Cuál es la causa más probable de los hallazgos de los paraclínicos actuales?
A. Tiroiditis subaguda.
B. Enfermedad de Graves
C. Cambios fisiológicos normales.
D. Enfermedad de Hashimoto
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Cambios fisiológicos normales - función tiroidea en el embarazo
Argumento: La producción de hormona tiroidea aumenta durante el embarazo para hacer frente a las demandas metabólicas. Se consigue por 2 mecanismos:
(1) El estrógeno estimula la síntesis de globulina fijadora de tiroxina (TBG) y disminuye su eliminación, llevando a un aumento de la reserva de hormona tiroidea fijada. Las pacientes con una reserva tiroidea normal aumentan posteriormente la producción de hormona tiroidea para mantener los niveles de hormona libre. (2) La Gonadotropina coriónica humana (hCG) (que comparte una subunidad alfa común con la TSH y una subunidad beta muy similar) estimula los receptores de TSH, llevando a un aumento de la producción hormonal con supresión por retroalimentación de la liberación de TSH hipofisaria.
En pacientes con una función tiroidea normal, el efecto neto (como se observa en esta paciente) puede parecerse a un hipertiroidismo subclínico con un aumento de T3 y T4 totales circulantes, T4 libre normal (o ligeramente elevada) y TSH suprimida, aunque la paciente siga siendo clínicamente eutiroideo.
- Los pacientes con deterioro de la función tiroidea (tiroiditis linfocítica crónica-Hashimoto-) no pueden aumentar la producción de hormona tiroidea, lo que da lugar a un estado hipotiroideo relativo. Por este motivo, a las pacientes con hipotiroidismo basal que se quedan embarazadas se les debe aumentar la dosis de tiroxina de sustitución.
- La enfermedad de Graves provoca un aumento de los niveles de hormona tiroidea total y libre. Sin embargo, la mayoría de los pacientes presentan manifestaciones adicionales, como proptosis, bocio difuso, hipertensión y taquicardia.
- La tiroiditis subaguda (granulomatosa o de De Quervain) puede causar hipertiroidismo con una TSH suprimida. Sin embargo, suele aparecer tras una enfermedad vírica aguda y se asocia a un bocio doloroso y sensible.
- Mujer de 37 años, G2P1A0, asiste a control prenatal. FUM hace 10 sem. Ha presentado flujo vaginal marrón y sensación opresiva pélvica. Se palpa un útero de 12 sem y masas anexiales bilaterales. Ecografía pélvica: ovarios y útero agrandado, masa heterogénea compuesta de estructuras quísticas. Prueba de embarazo en orina positiva. ¿Cuál es la conducta más apropiada?
A. Observación y niveles seriados de beta-hCG.
B. Realizar aspiración manual endouterina.
C. Iniciar misoprostol 800 mcg Sublingual cada 3 h por 3 dosis.
D. Laparoscopia diagnóstica.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Enfermedad trofoblástica gestacional – manejo
Argumento: La presentación de esta paciente de presión pélvica, tamaño uterino mayor de lo esperado para la edad gestacional y masas anexiales bilaterales, sugiere una mola hidatiforme. Los hallazgos ecográficos incluyen un útero agrandado con una masa heterogénea quística, a menudo denominada patrón de “queso suizo”, “panal de abeja” o “tormenta de nieve”. Los quistes ováricos de theca luteína, como los observados en esta paciente, son frecuentes en la mola hidatiforme y se desarrollan debido a la hiperestimulación ovárica por niveles de β-hCG. Los factores de riesgo son la infertilidad, estar en los límites de la edad reproductiva, entre otros.
La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) puede surgir de una mola hidatiforme, y la evacuación uterina mediante legrado por aspiración está indicada para eliminar todo el tejido premaligno. En algunos casos: mujeres mayores de 40 años, con paridad satisfecha, con una mola in situ, una opción de tratamiento es una histerectomía con mola in situ.
- El seguimiento con niveles seriados de β-hCG se realiza siempre posterior a una intervención evacuante. El manejo conservador está contraindicado debido al mayor riesgo de NTG y/o complicaciones de la mola hidatiforme (hiperémesis gravídica, preeclampsia).
- El misoprostol está contraindicado en el tratamiento de la mola hidatiforme debido al alto riesgo de evacuación uterina incompleta.
- La laparoscopia está indicada para quistes ováricos grandes y/o sintomáticos. Esta paciente no presenta síntomas, y los quistes de teca luteína se resolverán tras el tratamiento de la mola hidatiforme cuando disminuya el nivel de β-hCG.
- Mujer de 26 años consulta por insomnio y fatiga. Tuvo un parto vaginal sin complicaciones y su hija actualmente tiene 3 meses. Se siente muy cansada, se despierta muy temprano y es incapaz de volver a dormirse, le preocupa ser una mala madre. Se obliga a ducharse, a cuidar del bebé y permanece triste la mayor parte del tiempo. ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado?
A. Preguntar al paciente sobre pensamientos suicidas.
B. Remitir a la paciente a un grupo de apoyo para madres primerizas.
C. Aconsejar al esposo que obtenga ayuda adicional para el cuidado de los hijos.
D. Prescribir un manejo corto para dormir y hacer un seguimiento en 1-2 semanas.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Depresión posparto - conducta.
Argumento: Aunque la interrupción del sueño es común en las madres recientes, varias características de la presentación de esta paciente sugieren depresión posparto, incluyendo su marcada alteración del sueño con despertar temprano en la mañana, baja energía, tristeza y deterioro del funcionamiento (obligarse a ducharse y cuidar al bebé). Todas las pacientes con síntomas de depresión deben ser evaluadas para detectar ideación suicida. Por lo tanto, el siguiente paso más apropiado es evaluar a esta paciente en busca de ideas suicidas.
La depresión posparto es frecuente y, si no se trata, puede deteriorar el vínculo materno-infantil y tener un impacto negativo tanto en la salud de la madre como en la del bebé. Las pacientes con depresión grave pueden tener tendencias suicidas; por lo tanto, la evaluación de la ideación suicida es fundamental, ya que puede ser necesaria la hospitalización si la paciente tiene estructuración de ideas de auto o heteroagresión.
- La obtención de apoyo adicional para el cuidado del niño y la derivación a un grupo de apoyo para madres primerizas pueden ser útiles; sin embargo, la evaluación de la paciente tiene prioridad porque puede necesitar un apoyo más intensivo y/o hospitalización si muestra ideación suicida.
- Sería inapropiado y potencialmente inseguro determinar la frecuencia del seguimiento o prescribir medicación para dormir sin antes evaluar el riesgo de suicidio de la paciente.
- La depresión posparto es un trastorno autolimitado con síntomas depresivos leves que suelen alcanzar su punto álgido a los 5 días del posparto y se resuelven en 2 semanas. Los síntomas de esta paciente han persistido durante 3 meses y sugieren una depresión mayor. Sería inapropiado tranquilizarla diciéndole que los síntomas se resolverán por sí solos.
- Mujer de 42 años consulta por una secreción sanguinolenta del pezón derecho. No tiene dolor ni inflamación, sin historia de trauma. La presión manual provoca una secreción sanguinolenta de un único conducto. Se palpa una masa firme, mal definida, de 2 cm en el cuadrante infero-externo con retracción de la piel suprayacente. Sin linfadenopatías. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Absceso mamario.
B. Papiloma intraductal.
C. Carcinoma ductal invasivo.
D. Ectasia ductal mamaria.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: trastornos mamarios - Secreciones patológicas del pezón
Argumento: La secreción del pezón que no corresponde a la lactancia se clasifica como fisiológica o patológica: La secreción fisiológica del pezón suele ser bilateral, multiductal, lechosa o no sanguinolenta y sólo se expresa con la manipulación de la mama. La secreción patológica del pezón suele ser unilateral, uniductal, sanguinolenta o serosa y espontánea. La secreción fisiológica del pezón suele estar causada por un proceso benigno ajeno a la mama (hiperprolactinemia). Por el contrario, la secreción patológica del pezón suele indicar la presencia de un proceso anormal (papiloma, carcinoma, absceso) dentro de la mama.
Esta presentación clínica de esta paciente genera la preocupación por un posible cáncer de mama (carcinoma ductal invasivo), especialmente dada la retracción de la piel, que es típicamente debido a la invasión tumoral en los ligamentos suspensorios de mama. El crecimiento tumoral y/o la necrosis de los conductos galactóforos pueden provocar secreción sanguinolenta. El mejor paso sería realizar un estudio de imagen mamaria (mamografía, ecografía), seguido de una biopsia.
- Un absceso mamario puede causar una masa mamaria palpable con secreción por el pezón. La masa suele ser fluctuante, con eritema, secreción purulenta y asociada a fiebre.
- La secreción sanguinolenta unilateral sin una masa mamaria coexistente sugiere un papiloma intraductal (originado en el revestimiento del conducto mamario); suele ser demasiado pequeño (≤1 cm) para ser palpable en la exploración clínica de la mama y no causaría retracción de la piel suprayacente (sin compromiso de ligamentos suspensorios).
- La ectasia del conducto mamario, caracterizada por dilatación ductal subareolar, inflamación y fibrosis, puede causar una masa mamaria palpable (de tejido cicatricial) con secreción por el pezón; sin embargo, la secreción por el pezón es clásicamente verde-marrón y pegajosa (vs sanguinolenta), la masa es clásicamente subareolar (vs periférica), y no se espera afectación de los ligamentos suspensorios de la mama (es decir, retracción cutánea).
- Masculino de 45 años, consulta con diagnostico de síndrome nefrótico y trae consigo paraclínicos que reportan: proteinuria de 12 gramos en 24 horas, albúmina sérica de 2,1 gr/dL, Cr 1,2 mg/dL. Se realiza biopsia renal la cual reporta hallazgos compatibles con nefropatía membranosa. Tiene bajo riesgo de sangrado por puntaje de HAS-BLED. Basados en el anterior caso, ¿Cuál será el manejo anticoagulante adecuado?
A. Debido a que la nefropatía membranosa confiere un bajo riesgo de eventos tromboembólicos, no es necesario anticoagular.
B. Se debería descartar síndrome antifosfolípido solicitando anticoagulante lúpico, β-2 glicoproteínas IgG-IgM y anticardiolipina IgG-IgM para poder iniciar la anticoagulación.
C. La nefropatía membranosa confiere un mayor riesgo trombótico y la enoxaparina o Warfarina serían de elección para dar a este paciente.
D. La nefropatía membranosa es una contraindicación absoluta para el inicio de anticoagulación en síndrome nefrótico
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Síndrome nefrótico- Manejo anticoagulante
Argumento: Este paciente con una biopsia que reporta hallazgos compatibles de nefropatía membranosa, albúmina menor de 2,5 gr/dL y factores de riesgo como proteinuria >10 g/24 horas, tiene un riesgo alto de desarrollar eventos trombóticos, por lo que requiere anticoagulación. Las guías internacionales recomiendan el uso de enoxaparina 40 mg/día, o Warfarina en niveles INR de 2 – 3.
Recordemos que el síndrome nefrótico (SN) se caracteriza por la presencia de proteinuria ≥3,5 g/24 horas, acompañada de albuminemia <3 g, edemas periféricos, hiperlipidemia, lipiduria y que confiere un riesgo alto de eventos trombóticos por aumento en factores procoagulantes y pérdida de factores anticoagulantes. Por ende, es importante en este grupo de pacientes determinar el riesgo trombótico, dado que el 25% de los adultos con SN presenta trombosis, y de estos, el 37% de pacientes tienen de base una nefropatía membranosa. Estos eventos trombóticos en este grupo de pacientes ocurren en los primeros 6 meses del diagnóstico.
Dado el riesgo que confiere esta patología, es importante determinar si el paciente requiere o no anticoagulación como prevención primaria. Esto dependerá entonces de:
- Riesgo de sangrado, el cual se puede determinar basado en la escala de HAS-BLED.
- Tipo histológico: Mayor riesgo en la nefropatía membranosa.
- Nivel de albúmina, a menor nivel mayor riesgo trombótico.
- Factores de riesgo adicionales: mayor de 60 años, proteinuria >10 g/24 horas, índice de masa corporal (IMC) >35 kg/m2, trombosis venosa profunda (TVP) previa, inmovilización prolongada, cirugía reciente, clase funcional III a IV de la NYHA.
- Masculino de 46 años se encuentra en plan de una colecistectomía electiva. Justo antes de ir al quirófano, el paciente refiere aparición súbita de opresión en el tórax y sensación de mareos. Tiene antecedente médico de ansiedad, y ha tenido 2 hospitalizaciones previas por ataques de pánico. Su presión arterial es de 118/67 mm/Hg. Se toma un electrocardiograma en el que se evidencia una FC de 160 lpm, QRS estrecho, RR regular sin onda P. ¿Cuál es el manejo adecuado de este paciente?
A. Requiere adenosina.
B. Requiere alprazolam.
C. Requiere amiodarona.
D. Requiere lidocaína.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Taquiarritmias-Manejo/tratamiento
Argumento: En este paciente con dolor súbito opresivo en tórax cuyo electrocardiograma evidenció una FC de 160 lpm, con un complejo QRS estrecho (< 120 ms), un RR constante o regular, en ausencia de onda P indica una taquicardia por reentrada nodal; y por ende, el paciente requiere adenosina intravenosa o masajes vágales.
Recordemos que la presencia de una taquicardia de complejo estrecho y regular, nos debe hacer pensar en una taquicardia supraventricular (TSV). La TSV se refiere a cualquier taquicardia que se origina por encima del haz de His e incluye taquicardia sinusal, taquicardia auricular multifocal, aleteo auricular, fibrilación auricular, taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular (AV) (AVNRT), taquicardia por reentrada AV (AVRT) y taquicardia de la unión. A su vez, las taquicardias supraventriculares paroxísticas (TSVP) son TSV con inicio y fin abruptos; e incluyen AVNRT, AVRT, taquicardia auricular y taquicardia de la unión.
En pacientes hemodinámicamente estables, el siguiente paso en la evaluación es identificar el tipo de SVT con el uso de maniobras vágales y/o adenosina intravenosa. La adenosina o las maniobras vagales retardan temporalmente la conducción a través del nódulo AV y pueden ayudar en el diagnóstico al desenmascarar las ondas P “ocultas” en pacientes con aleteo auricular o taquicardia auricular. También pueden causar un bloqueo del nódulo AV transitorio y acabar con las arritmias dependientes del nódulo AV, incluidas la AVNRT y la AVRT ortodrómica.
- El alprazolam es útil para pacientes con ataques de pánico o para reducir la ansiedad asociada con el episodio de TVS; sin embargo, no es útil para el diagnóstico o tratamiento de una TVS. Además, los ataques de pánico típicamente causan taquicardia sinusal, con morfología de onda P normal y relación con el complejo QRS.
- Por otra parte, la amiodarona o la lidocaína se utilizan a menudo en el tratamiento de pacientes hemodinámicamente estables con taquicardia de complejo QRS ancho (taquicardia ventricular). La amiodarona también se usa para tratar la fibrilación auricular.
- Masculino de 59 años, quien se encontraba caminando por un parqueadero, presentó una pérdida súbita del estado de conciencia y cayó al suelo. Un transeúnte es testigo de su colapso, no encuentra pulso e inmediatamente pide ayuda. La esposa del paciente que lo acompañaba, refiere que el paciente se había sentido mal todo el día por un dolor opresivo en el tórax. ¿Cuál es el factor más importante para la supervivencia en este paciente?
A. El tiempo que se demore en iniciar maniobras de rescate respiratorio.
B. El tiempo que se demore en analizar el ritmo y desfibrilar si hay indicación.
C. El tiempo hasta que se administre epinefrina intravenosa o intraósea.
D. El tiempo hasta que se realice una angiografía coronaria
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Reanimación cardiopulmonar- Manejo extrahospitalario
Argumento: Este paciente tuvo un paro cardíaco súbito (PCS) extrahospitalario presenciado. La causa más común de PCS extrahospitalaria en adultos, es la taquicardia/fibrilación ventricular sostenida debida a isquemia o infarto agudo de miocardio. Ambos ritmos pueden causar un paro cardíaco sin pulso con un ritmo desfibrilable (a diferencia de la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso, que causan un paro cardíaco sin pulso con un ritmo no desfibrilable). A pesar de los mejores esfuerzos, la reanimación para síndrome coronario agudo (SCA) fuera del hospital, tiene éxito en solo un tercio de los pacientes, y solo alrededor del 10% de todos los pacientes finalmente son dados de alta del hospital. Múltiples factores afectan la supervivencia general en pacientes con SCA presenciado; sin embargo, el factor más crítico que determina la supervivencia general del paciente es el tiempo transcurrido hasta la reanimación eficaz. Esto incluye reanimación cardiopulmonar (RCP) eficaz por parte de los transeúntes (compresiones torácicas), análisis rápido del ritmo y desfibrilación temprana para los pacientes que se encuentran en un ritmo desfibrilable. La fibrilación ventricular casi nunca termina espontáneamente, y el análisis temprano del ritmo y la desfibrilación son los únicos medios efectivos para restablecer el ritmo cardíaco de perfusión y mejorar la supervivencia del paciente.
- Por otra parte, los estudios en pacientes con SCA han mostrado mejores resultados y una mayor supervivencia con la realización de RCP solo de compresión, en comparación con la RCP estándar que incluye maniobras de rescate respiratorio (respiración boca a boca). Por lo tanto, las pautas de la American Heart Association recomiendan que los reanimadores legos no capacitados realicen RCP solo con compresiones, antes de la llegada del personal de salud capacitado.
- En cuanto a la epinefrina, las guías de soporte vital cardíaco avanzado recomiendan su uso solo en pacientes con asistolia, actividad eléctrica sin pulso o arritmias ventriculares refractarias que no responden a la desfibrilación, por ende, la prioridad es realizar una RCP rápida y eficaz, un análisis rápido del ritmo para tomar conductas.
- Finalmente, la isquemia o infarto agudo de miocardio es la principal causa de PCS debido a taquicardia/fibrilación ventricular. Los pacientes que sobreviven a los esfuerzos iniciales de reanimación deben someterse a una angiografía coronaria para evaluar la enfermedad coronaria
- Masculino de 70 años, consulta por dos días de dolor en hipocondrio derecho, fiebre, escalofríos y anorexia. Antecedente de manejo de diverticulitis aguda hace 4 semanas, no refiere viajes recientes. Signos vitales: Tº de 39.3° C, PA de 130/80 mm/Hg, FC de 98 lpm. Al examen físico, con dolor a la palpación en hipocondrio derecho. Paraclínicos con: Leucocitos 19.000/mm3, Bilirrubina total 1,7 mg/dL, AST: 90 U/L, ALT: 80 U/L, Fosfatasa alcalina 190 U/L. La tomografía computarizada de abdomen revela una lesión redondeada, hipoatenuante y bien definida en hígado, ya se tomaron hemocultivos. ¿Cuál de los siguientes es el mejor paso a seguir en el diagnóstico?
A. Realizar aspiración percutánea.
B. Realizar un frotis de sangre de gota gruesa y gota fina para determinar Plasmodium.
C. Realizar serología para Echinococcus granulosus.
D. Realizar serología para Entamoeba histolytica.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Absceso hepático - Enfoque diagnóstico y de manejo.
Argumento: Este paciente con fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, leucocitosis y enzimas hepáticas elevadas tiene una lesión hipoatenuante redondeada en el hígado, que es preocupante para un absceso hepático piógeno. El absceso hepático piógeno puede ocurrir debido a la extensión directa de infecciones del tracto biliar, traumatismo penetrante o diseminación hematógena de la circulación sistémica (endocarditis infecciosa) o portal (un absceso como resultado de su diverticulitis reciente que permitió la propagación de bacterias desde los intestinos inflamados a través de la circulación portal). El manejo incluye hemocultivos, antibióticos y aspiración y drenaje percutáneos, que es tanto diagnóstico (cultivo, tinción de Gram) como terapéutico; a menudo se requiere la colocación de un catéter para drenar lesiones grandes. Se puede considerar el drenaje quirúrgico para los abscesos que no son susceptibles de intervención percutánea.
- Por otra parte, la malaria puede presentarse con fiebre, anemia e hiperbilirrubinemia; sin embargo, no se esperaría que causara dolor en el cuadrante superior derecho o una lesión hepática hipoatenuante en la tomografía computarizada. Además, el paciente no ha viajado recientemente a áreas endémicas.
- En cuanto a una infección por Echinococcus granulosus, los pacientes suelen ser asintomáticos a menos que los quistes sean grandes o se rompan, y la tomografía evidenciaría lesiones tabicadas de paredes delgadas, ocasionalmente con calcificación. Además, suele darse en individuos expuestos a ovejas o caninos infectados.
- Finalmente, Entamoeba histolytica, es una causa importante de absceso hepático; sin embargo, la mayoría de los pacientes con absceso hepático amebiano tienen antecedentes de exposición en áreas endémicas (India, México). Este diagnóstico debe considerarse en pacientes sin otras causas más comunes de absceso (a diferencia de este paciente con diverticulitis reciente).
- Masculino de 42 años, consulta por 4 semanas de astenia y adinamia junto a poliartralgias transitorias, febrícula, orina oscura y turbia, dolor en la punta de los dedos y disnea de medianos esfuerzos. Al examen físico se evidencian nódulos violáceos subcutáneos dolorosos en las yemas de los dedos. Paraclínicos con Hb 10,2 g/dL, VCM 87 fl, Plaquetas 315.000/mm3, Leucocitos 11.200/mm, VSG 98 mm/h. El uroanálisis muestra 2+ sangre y 1+ proteína. ¿Cuál de los siguientes es el mejor paso para establecer un diagnóstico en este paciente?
A. Realizar un Ecocardiograma.
B. Solicitar títulos de antiestreptolisina en suero.
C. Solicitar nivel de ferritina en suero.
D. Solicitar factor reumatoide en suero.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: endocarditis infecciosa – diagnóstico.
Argumento: Los síntomas inespecíficos subagudos de este paciente, fiebre leve y velocidad de sedimentación globular elevada indican un proceso inflamatorio sistémico, como una infección latente o una enfermedad reumática. Aunque pueden observarse artralgias y glomerulonefritis (hematuria, proteinuria, orina oscura y turbia) en afecciones reumáticas, la presencia de estas manifestaciones más nódulos violáceos subcutáneos en los dedos (nódulos de Osler) es altamente sugestiva de endocarditis infecciosa (EI). Recordemos que los pacientes con EI, a menudo tienen días o semanas de síntomas sistémicos inespecíficos y manifestaciones relacionadas con lo siguiente: Lesión cardíaca directa: (insuficiencia valvular e insuficiencia cardíaca disnea, tos, edema), respuesta inmunológica: glomerulonefritis mediada por complejos inmunitarios (hematuria, cilindros de glóbulos rojos), manifestaciones cutáneas, metástasis infecciosas: émbolos sépticos cerebro, cuerpo vertebral, bazo, pulmón) o aneurisma micótico. Los estudios de laboratorio suelen mostrar anemia normocítica (por enfermedad crónica) y VSG elevada. Los criterios de Duke modificados ayudan a confirmar el diagnóstico; Se deben obtener 3 juegos de hemocultivos para identificar el microbio causante y se debe realizar una ecocardiografía para evaluar la función de la válvula y evaluar la presencia de vegetaciones o complicaciones.
- El título de antiestreptolisina ayuda a diagnosticar la glomerulonefritis posestreptocócica, que se asocia con sedimento urinario activo y orina oscura; sin embargo, los casos suelen estar precedidos por un dolor de garganta o una infección de la piel; las artralgias y los nódulos de Osler serían atípicos.
- La artritis reumatoide puede causar febrícula, fatiga y VSG elevada; sin embargo, el dolor multiarticular, la rigidez y el edema suelen ser prominentes. Además, los nódulos de Osler y el sedimento urinario activo serían atípicos.
- Masculino de 46 años, con antecedentes de obesidad grado II, consulta por dolor de 3 semanas de evolución en la muñeca izquierda, asociado a parestesia e hipoestesia con irradiación al 1° y 3° dedo de predominio nocturno el cual le despierta. Es albañil y refiere que los síntomas exacerban al realizar trabajos manuales. Al examen físico, el paciente refiere parestesias en territorio del nervio mediano cuando se le solicita hacer flexión máxima de ambas muñecas durante varios segundos. La fuerza muscular es 5/5 en ambos miembros superiores. La Rx en proyección AP y lateral es normal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Síndrome del opérculo torácico.
B. Síndrome de túnel carpiano.
C. Síndrome del pronador.
D. Síndrome del túnel cubital.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Síndrome de túnel carpiano – Sospecha clínica.
Argumento: El dolor referido en muñeca de predominio nocturno que despierta durante la noche y que exacerba al realizar actividades manuales es compatible con el síndrome de túnel carpiano (STC). El STC se produce por la comprensión del nervio mediano y hace parte de los síndromes de atrapamiento nervioso más comunes en el adulto (90% de los casos).
La obesidad, sexo femenino y actividad laboral que implique realizar movimientos repetitivos de la muñeca y mano son factores de riesgo bien establecidos en la literatura. Los síntomas iniciales más típicos del STC son las parestesias con el movimiento repetitivo de la muñeca a lo largo de la región de la cara palmar de los dedos 1° a 4°. Estos síntomas tienen un predominio nocturno (este dato es más específico), y suelen referir un alivio sacudiendo la mano o la muñeca. A medida que los síntomas progresan, los pacientes pueden experimentar debilidad en la muñeca y pulgar, con atrofia en la zona de los dedos e hipoestesia a lo largo del territorio de inervación del nervio mediano.
Existen dos pruebas especiales utilizadas habitualmente en la práctica clínica ante una sospecha de STC. La prueba de Phalen, la cual consiste en la flexión máxima de ambas muñecas una contra otra durante mínimo 60 segundos, la cual se considera positiva al producirse dolor/parestesias en el territorio de inervación del nervio mediano (como en el caso de nuestro paciente). En la prueba de Tinel se percute sobre el túnel carpiano para estimular el nervio mediano y se considera positiva cuando se reproducen los síntomas. Cada prueba tiene una sensibilidad superior al 50% y una especificidad de alrededor del 75%.
- Femenina de 57 años. Antecedente de CA de mama diagnosticado en su abuela a la edad de 64 años. Trae reporte de mamografía con BI-RADS 3. ¿Cuál es la conducta a seguir según este resultado?
A. Solicitar punción con agua fija.
B. Seguimiento 2 años con mamografía.
C. Solicitar punción con aguja gruesa.
D. Seguimiento en 6 meses.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Cáncer de mama – Paso a seguir según reportes de la clasificación de BIRADS.
Argumento: Los nódulos mamarios detectados por imagen generalmente se presentan en el contexto de la tamización para Ca de mama con mamografía. Los hallazgos radiológicos detectados por esta prueba se reportan y clasifican en un sistema estandarizado denominado BIRADS ((breast imaging reporting and data system), el cual ofrece recomendaciones clínicas que permiten tomar una conducta adecuada según el escenario especifico.
La clasificación BIRADS-3 se reporta cuando los hallazgos radiológicos son de características probablemente benignas, con un riesgo de malignidad < 2%. La recomendación clínica para este escenario es realizar un seguimiento estricto en 6 meses con la misma prueba imagenológica.
- Masculino de 60 años acude al servicio de urgencias refiriendo fiebre objetiva, tos productiva, disnea y dolor pleurítico derecho desde hace 3 días. Al examen físico, T 38.1 °C, FC 85/min, FR 22/min y PA 132/85 mmHg. Se evidencia matidez en base pulmonar derecha y disminución de murmullo vesicular en los lóbulos medio e inferior derechos. Rx de tórax PA: se observa oclusión del ángulo costofrénico derecho. Se realiza una toracocentesis, con evidencia de pH 7.1 y glucosa de 55 mg/dl. Además de los antibióticos de amplio espectro, ¿Cuál otra opción terapéutica considera fundamental para este paciente?
A. Toracoscopia.
B. Paso de tubo a tórax.
C. Administración intrapleural de activador del plasminógeno.
D. Decorticación pleural.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Derrame pleural – Manejo.
Argumento: Este paciente tiene todas las características de un derrame pleural paraneumónico, es decir, secundario a una neumonía bacteriana, principalmente sospechado por la clínica (fiebre, dolor pleurítico, disnea). Recordemos que, en la radiografía de tórax, una oclusión del ángulo costofrénico posterior indica acumulación de >50 cc de líquido pleural y una oclusión del ángulo costofrénico lateral, una acumulación aproximadamente de 200 cc del mismo.
El derrame pleural paraneumónico puede ser no complicado, complicado o empiema. Las indicaciones para pasar un tubo a tórax son aquellas en las que se sospecha un derrame pleural complicado: pH <7.2, glucosa <60, loculación, gram o cultivo de líquido pleural positivos, ocupación ½ del hemitórax; o en caso de que el paciente se encuentre muy sintomático (con disnea). El empiema es la evidencia de pus franco en la cavidad pleural y en este caso se prefiere la realización de una toracostomía temprana; en cuanto al derrame no complicado, es posible el manejo con antimicrobianos y seguimiento, sin realizar drenaje.
- La administración del activador del plasminógeno no es de primera línea, se reserva para derrames loculados y/o empiemas que no pueden resolverse por completo con el manejo de primera línea.
- La decorticación pleural es un procedimiento invasivo que implica la extirpación quirúrgica de capas restrictivas de tejido fibroso que recubren el pulmón para permitir una mejor distensibilidad y expansión pulmonar. Está indicada en pacientes con derrames recurrentes o derrames refractarios a técnicas menos invasivas.
- Paciente de 43 años, es llevado al servicio de urgencias por dolor interescapular intenso, de dos horas de duración, lancinante, con intensidad de 9/10 EAD, acompañado de un episodio emético. Refiere como antecedentes de HTA Y DM2 sin controles médicos rutinarios, tomando metformina y enalapril hace aproximadamente 18 meses. Examen físico: diaforesis produsa, T 37,3 °C, FC 100/min, FR 20/min y PA 210/130 mmHg. Se encuentra desorientado en las 3 esferas, con sensibilidad difusa a la palpación en epigastrio. El pulso radial izquierdo está disminuido. Laboratorios: Hb 13.5, GB 10.000, Plaquetas 230.000, Na 139, K 4.1, Cl 103, Glucosa 230, Creatinina 3.9, FA 55. El estudio toxicológico de orina es positivo para opiáceos y cocaína. EKG: taquicardia sinusal sin evidencia de isquemia. Una radiografía de tórax muestra un mediastino ensanchado. ¿Cuál es la imagen de elección teniendo en cuenta el cuadro clínico de este paciente?
A. Ecocardiografía transesofágica.
B. Aortografía.
C. AngioTAC con contraste.
D. Ecocardiografía transtorácica
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Síndrome torácico agudo – Disección de aorta.
Argumento: En este paciente con dolor interescapular intenso, disminución del pulso radial y antecedentes de HTA, la principal sospecha es una disección aórtica aguda. En la Rx se observa un mediastino ensanchado, lo que respalda aún más el diagnóstico, pero está indicada una prueba definitiva para evaluar la ubicación y extensión de la disección.
El método diagnóstico de elección es la angioTAC, pero en aquellos pacientes con alergia al medio de contraste o con contraindicaciones al estudio (como insuficiencia renal), se debe realizar inicialmente una ecocardiografía transesofágica (ETE). Este paciente tiene una TFG de 18 (creatinina de 3.9), por lo cual éste último estudio será el de elección. La ETE se puede realizar también en pacientes hemodinámicamente inestables, es muy sensible y específica para la disección de aorta torácica, pero no puede usarse para evaluar la extensión de las disecciones por debajo del diafragma.
- La ecocardiografía transtorácica no permite la visualización del resto de la aorta ascendente (arco transverso o la aorta descendente). Debido a este inconveniente, la sensibilidad y la especificidad son menores en comparación con las modalidades de diagnóstico recomendadas.
- La Aortografía era el estudio de elección usado previamente para el diagnóstico de la disección aórtica, pero debido a sus efectos secundarios y adversos, ha sido reemplazado por modalidades de diagnóstico menos invasivas, más sensibles y específicas, y más ampliamente disponibles.
- Femenina de 50 años consulta por 2 días de dolor abdominal, náuseas y vómitos. Niega gases o haber defecado desde hace 3 días. Tiene antecedente de extirpación de quiste de ovario hace 10 años. Signos vitales: temperatura de 38,5°C, PA de 90/60 mmHg, FC de 122 lpm y FR de 24 rpm. Al examen físico el abdomen está distendido, timpánico y sensible a la palpación en los 4 cuadrantes. Una radiografía de abdomen evidencia niveles hidroaereos. ¿Cuál de los siguientes es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Iniciar antibióticos de amplio espectro y realizar radiografías de abdomen seriadas.
B. Enema de bario.
C. Laparotomía exploratoria.
D. Angiografía por resonancia magnética vasos mesentéricos.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Obstrucción intestinal – Manejo quirúrgico
Argumento: Esta paciente tiene un cuadro característico de obstrucción intestinal complicada. La obstrucción intestinal suele presentarse como dolor abdominal tipo cólico, vómitos, ausencia de deposiciones recientes, distensión abdominal y sensibilidad difusa. Los antecedentes de cirugía abdominal son un importante factor de riesgo debido al desarrollo de adherencias, causa principal de la obstrucción intestinal. Dependiendo del nivel de obstrucción, la radiografía abdominal puede revelar asas intestinales dilatadas con múltiples niveles de aire-líquido. Este paciente presenta hallazgos que indican obstrucción intestinal complicada que representan un alto riesgo de isquemia inminente, estrangulación y necrosis lo que justifica la exploración quirúrgica inmediata. Algunos hallazgos son: cambios en el carácter del dolor, fiebre, inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia), signos de irritación peritoneal, leucocitosis y acidosis metabólica significativa (No todos presentes en este paciente).
- Los pacientes con obstrucción intestinal complicada tienen un alto riesgo de translocación bacteriana intestinal y sepsis; siendo los antibióticos de amplio espectro una medida para reducir el riesgo de infección. Sin embargo, la realización de radiografías seriadas no es apropiadas en este tipo de pacientes con deterioro clínico significativo.
- El enema de bario no es una prueba diagnóstica ni terapéutica útil en pacientes que presentar obstrucción intestinal complicada.
- La angiografía es la prueba de elección para el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda la cual se presenta con hallazgos similares a esta paciente: dolor abdominal intenso, vómitos, distensión, disminución de los ruidos intestinales y peritonitis. Sin embargo, la ausencia de deposiciones y niveles hidroaereos en la radiografía de abdomen sugieren obstrucción intestinal. Además, la angiografía por TC es la prueba de imagen preferida, no por resonancia magnética.
- Masculino de 54 años consulta para control de su diabetes tipo 2 diagnosticada hace 5 años en tratamiento con metformina. También tiene antecedente de HTA y hace un mes se le colocó un stent coronario por un IAM sin ST. Se siente bien y niega síntomas. Sus medicamentos se han tomado según lo prescrito y ha llevado a cabo las recomendaciones de su estilo de vida. Signos vitales: PA de 130/70 mmHg y FC de 68 lpm. Su IMC es de 30 kg/m2. El examen físico es normal. Paraclínicos: creatinina sérica de 0.8 mg/dL y HbA1c de 7.8%. ¿Cuál de los siguientes medicamentos adicionaría usted a este paciente?
A. Insulina en esquema basal.
B. Canaglifozina.
C. Glipizida.
D. Pioglitazona.
Respuesta correcta: B
Tema: Diabetes Mellitus tipo 2 – Manejo individualizado del paciente.
Argumento: El manejo individualizado de la diabetes mellitus tipo 2 ha sido un tema altamente preguntado en los exámenes de residencia y muy frecuente en la práctica diaria desde que han surgido estudios en los que se evidencia disminución de riesgo cardiovascular en ciertos escenarios. A pesar de tener una adecuada adherencia al tratamiento farmacológico y recomendaciones en el estilo de vida, este paciente tiene un mal control glucémico ya que no se encuentra con niveles de HbA1c en metas, es decir, <7.0%, aumentando así el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. Por lo tanto, se encuentra indicada la terapia complementaria, es decir, añadir un nuevo fármaco al tratamiento de este paciente, cuya elección debe dirigirse por las condiciones comórbidas de esta paciente. Dado que la enfermedad arterial coronaria establecida de este paciente y la obesidad (IMC mayor o igual a 30 kg/m2), un inhibidor del SGLT2 como la canaglifozina o la empaglifozina se considera un manejo optimo.
La terapia complementaria recomendada en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, por ejemplo: antecedente de insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, arteriopatía coronaria, incluyen los siguientes fármacos:
- Los ya descritos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2, que provocan un aumento en la excreción urinaria de sodio y glucosa. Estos agentes inducen la perdida de peso y disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular. Además, retrasan la progresión de la albuminuria. Dentro de los principales efectos adversos se incluyen las infecciones genitourinarias y la cetoacidosis euglicémica (Pacientes con características de cetoacidosis sin niveles elevados de glucosa).
- Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, como la semaglutide o la liraglutida, los cuales se administran por vía subcutánea regulando la glucosa al desacelerar el vaciamiento gástrico, suprimir la secreción de glucagón y aumentar la libración de insulina dependiente de glucosa. Al igual que los inhibidores de SGLT-2, los agonistas de GLP-1 reducen la mortalidad cardiovascular e inducen una pérdida de peso significativa. Dentro de los principales efectos adversos se incluyen los trastornos gastrointestinales como náuseas, dolor abdominal y en raras ocasiones, pancreatitis.
- Femenina de 58 años fue encontrada inconsciente en su habitación. Se sospecha de una sobredosis de medicamentos autoinducida. Tiene múltiples condiciones médicas, entre ellas depresión mayor por lo que toma varios medicamentos. Signos vitales: Temp. de 35.5° C, PA de 90/50 mmHg, FC de 40 lpm y FR de 12 rpm, Sat. O2 al 84% con O2 ambiente. Al examen son de 4 mm y reactivas. Hay aplanamiento de venas yugulares. Los sonidos cardiacos están velados, el llenado capilar es de 3 seg. Una glucometría es de 52 mg/dL. ¿La sobredosis de cual de los siguientes es la causa más probable de la condición de este paciente?
A. Clonidina.
B. Digoxina.
C. Diltiazem.
D. Metoprolol.
Respuesta correcta: D
Tema: Intoxicaciones – Sobredosis de beta-bloqueadores.
Argumento: Es altamente probable que la condición de esta paciente: Bradicardia, hipotensión e hipoglicemia se relacione con una sobredosis de betabloqueadores. Estos pacientes también suelen presentarse con shock cardiogénico, broncoespasmo, estado mental alterado y convulsiones. Los betabloqueadores actúan como antagonistas competitivos de las catecolaminas endógenas al unirse a los receptores de catecolaminas de todo el cuerpo. Como eresultado, el bloqueo beta evita que las catecolaminas induzcan a la producción de glucosa hepática y la descomposición del glucógeno, lo que produce hipoglicemia.
A diferencia de otras sobredosis, la intoxicación por betabloqueadores se diagnostica de forma clínica según los antecedentes del paciente y la presentación inicial. Prácticamente todos los pacientes desarrollan síntomas dentro de las 6 horas posteriores a la ingestión. Tenga en cuenta que la medición sérica de betabloqueadores no es útil para el diagnóstico. El tratamiento consiste en el manejo de vías respiratorias, corrección de la hipotensión y la hipoglicemia. Los líquidos IV, la atropina y el glucagón son el manejo de elección de primera línea.
- Femenina de 33 años consulta por polaquiuria, fiebre y nauseas desde hace 2 días. Es sexualmente activa con su esposo, ha tenido 2 embarazos sin complicaciones y usa condón como método anticonceptivo. Signos vitales: Temp. de 39°C, PA de 110/60 mmHg, FC de 110 lpm y FR de 16 rpm. Al examen físico hay dolor en el ángulo costovertebral izquierdo. Paraclínicos: Hemograma con leucocitosis de 17.000/ul con bandas de 8%. Nitritos en orina positivos, leucocituria y >100 bacterias por campo. Prueba de embarazo negativa. Se toma urocultivo y se inicia manejo antibiótico empírico. Usted deja indicado en ordenes medicas la realización de tomografía computarizada de abdomen y pelvis en caso de:
A. Ausencia de mejora clínica en las primeras 72 horas.
B. Hemocultivos positivos.
C. Urocultivo positivo para K. pneumoniae.
D. Realizar de rutina en 48 horas.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Pielonefritis – Indicaciones de imágenes.
Argumento: La presentación clínica de esta paciente sugiere la presencia de una pielonefritis complicada. Los pacientes con pielonefritis no complicada por lo general desarrollan síntomas de cistitis junto con dolor en flanco, abdominal o pélvico, náuseas, vómitos, fiebre o sensibilidad en ángulo costovertebral. Las bacterias generalmente ascienden por la vejiga, invaden los uréteres y pueden ingresar al torrente sanguíneo para causar sepsis por gramnegativos. Los pacientes deben someterse urocultivos y recibir antibióticos orales empíricos contra organismos gramnegativos.
Los pacientes hipotensos requieren hospitalización y hemocultivos para determinar el organismo causal, evaluar la bacteriemia y buscar organismos resistentes a los medicamentos. Estos pacientes también necesitan reanimación agresiva con fluidos intravenosos y antibióticos intravenosos empíricos. La pielonefritis no complicada no requiere imágenes urológicas de rutina especialmente si el paciente está mejorando clínicamente. Por lo general, las imágenes se reservan para pacientes con síntomas clínicos persistentes a pesar de 48 a 72 horas de tratamiento, antecedentes de nefrolitiasis o hallazgos urinarios inusuales (p. ej., hematuria macroscópica, sospecha de obstrucción urinaria).
La pielonefritis complicada implica la progresión de la pielonefritis inicial a absceso corticomedular renal, absceso perirrenal, pielonefritis enfisematosa o necrosis papilar. Los pacientes pueden desarrollar sepsis con insuficiencia multiorgánica, shock e insuficiencia renal. La pielonefritis complicada ocurre con mayor frecuencia en pacientes con afecciones como diabetes, cálculos renales, inmunosupresión u otras anomalías anatómicas de las vías urinarias. Estos pacientes generalmente requieren imágenes para evaluar estas complicaciones, evaluación urológica y tratamiento inmediato (médico/quirúrgico).
- Los hemocultivos positivos se observan comúnmente en la pielonefritis no complicada. Los urocultivos también pueden identificar las bacterias dañinas y ayudar a cambiar o reducir la cobertura antibiótica. Sin embargo, las imágenes solo están indicadas en pacientes que no mejoran con antibióticos empíricos.
- Masculino de 70 años consulta a urgencias por disnea en las ultimas 12 horas. Ha usado salbutamol inhalado como rescate en varias ocasiones sin mejora. Refiere un día de febrícula sin respuesta a acetaminofén. El paciente dejó de fumar hace 2 años, pero su índice tabáquico es de 42 por año. Signos vitales: Temp. de 37°C, PA de 150/90 mmHg, FC de 110 lpm y FR de 22 rpm. Al examen físico usa músculos accesorios de la respiración. A la auscultación se evidencia espiración prolongada con sibilancia bilaterales. Gases arteriales: pH 7,34 - pO2 64 mmHg - pCO2 57 mmHg - HCO3 32 mEq/L. Se inicia la ventilación con presión positiva no invasiva. ¿Cuál de las siguientes terapias adicionales es más probable que beneficie a este paciente?
A. Aminofilina.
B. Cromoglicato de sodio.
C. Inhalador de fluticasona.
D. Metilprednisolona.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: EPOC – Manejo de las exacerbaciones.
Argumento: Este paciente con disnea aguda, hipoxemia y antecedente significativo de tabaquismo probablemente tenga una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La fiebre de bajo grado sugiere una infección de las vías respiratorias superiores como desencadenantes de esta exacerbación. El tratamiento de una exacerbación aguda de la EPOC incluye oxígeno suplementario (según sea necesario para mantener la SpO2 de 88% a 92%), broncodilatadores combinados de acción corta (agonista adrenérgico β2 y agentes anticolinérgicos), glucocorticoides sistémicos y antibióticos (en pacientes selectos).
Los glucocorticoides sistémicos reducen la inflamación asociada con la exacerbación de la EPOC, mejoran la función pulmonar y la hipoxemia, y se ha demostrado que reducen el riesgo de recaída, el fracaso del tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria. Suelen administrarse durante 5 días como prednisona oral o metilprednisolona intravenosa. La administración intravenosa se usa con más frecuencia en las exacerbaciones graves, pero no ha demostrado beneficio sobre la administración oral.
- Masculino de 32 años tuvo ultima consulta médica hace 2 años por fatiga, anorexia e ictericia luego de compartir agujas con otro usuario de drogas inyectables. La prueba serológica de hepatitis viral en ese momento fue positiva para antígeno de superficie de hepatitis B, pero negativa para el resto de antígeno y anticuerpos, incluida hepatitis C. No busco atención médica durante este tiempo y ha estado asintomático. Además, dejó de usar drogas IV. Tiene una vida monógama con su pareja. Signos vitales y examen físico normales. Usted espera encontrar el siguiente patrón en las pruebas serológicas para el virus de hepatitis B:
A. HBsAG (+), HbsAb (-), HBcAb (-).
B. HBsAG (-), HbsAb (+), HBcAb (+).
C. HBsAG (-), HbsAb (+), HBcAb (-).
D. HBsAG (+),HbsAb (-),HBcAb (+).
Abreviaciones: HBsAG: Antígeno de Superficie de la hepatitis B, HbsAb: Anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B, HBcAb: Anticuerpos anti-core de la hepatitis B.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Hepatitis B – Interpretación de pruebas serológicas.
Argumento: La respuesta a la infección aguda por el virus de la hepatitis B (VHB) depende en gran medida del momento de la vida en que el paciente se infecta:
- Los pacientes infectados durante el período perinatal progresan casi universalmente a una infección crónica por VHB.
- Los niños de 1 a 5 años tienen una respuesta intermedia, con 50%-80% logrando una remisión espontánea.
- Entre adultos sanos (como este paciente), la infección aguda por VHB es autolimitada en >95% de los casos.
Los marcadores serológicos ayudan a aclarar las etapas de la infección. La infección aguda por VHB se caracteriza por antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg), antígeno e de hepatitis B (un indicador de alta infectividad), anticuerpo central de hepatitis B IgM (anti-HBc o HBcAb) y ADN de VHB detectable. Para la mayoría de los pacientes que contraen el VHB en la edad adulta y eliminan la infección, la serología generalmente demuestra anticuerpos de superficie contra la hepatitis B (HBsAb o anti-HBs, que proporciona inmunidad), IgG anti-HBc y anticuerpos contra el antígeno e de la hepatitis B (anti-HBe). Anti-HBe eventualmente puede disminuir y es posible que no esté presente más adelante. Los dos últimos anticuerpos son marcadores de una infección previa (los individuos vacunados están expuestos solo a HBsAg) y también se observan en pacientes con infección crónica por VHB. Los pacientes con infección activa crónica también tienen la presencia continua de HBsAg en su suero.
- Hombre de 48 años asiste a consulta rutinaria. Se le encuentra una lesión nodular, pediculada, firme e hiperpigmentada en la piel de la parte superior de la espalda. La notó por primera vez hace varias semanas durante una ducha, pero no está seguro cuando apareció. Es profesor de natación. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Carcinoma de célula Basal.
B. Angioma de Cereza.
C. Queratoacantoma.
D. Melanoma Maligno.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Melanoma - Diagnóstico Clínico
Argumento: Este paciente desarrolló una lesión nodular hiperpigmentada en una zona de la piel que probablemente recibe una exposición solar excesiva, lo que genera la sospecha de un melanoma maligno nodular. A diferencia del melanoma de extensión superficial (horizontalmente a lo largo de la capa dérmica), el nodular crece verticalmente. Suele presentar pocos de los criterios ABCDE.
El melanoma cutáneo maligno es uno de los cánceres de piel más agresivos y mortales. En Colombia, en el 2020 se registró una tasa de 2,9 por 100.000 habitantes. Los principales factores asociados son los fenotipos de Fitzpatrick 1 y 2; en los ambientales destacan la exposición solar intensa e intermitente, el bronceado artificial con radiación UV, entre otros.
Se caracterizan por una lesión pigmentada oscura de color uniforme y bordes simétricos. La sospecha aumenta por la presencia de ≥1 de las siguientes: (1) “Signo del patito feo”: los pacientes con varios nevus melanocíticos suelen tener lesiones similares, este signo indica una única lesión tiene un aspecto muy diferente de las demás, tiene una alta sensibilidad de hasta el 90% para el melanoma. (2) Elevación de la piel circundante (nodular, pediculada). (3) Firme a la palpación. (4) Crecimiento continuo durante un mes. El diagnóstico se confirma con una biopsia por escisión de espesor total.
- El hemangioma en cereza es una lesión benigna, compuesta por capilares congestionados y vénulas postcapilares en la dermis papilar. Suelen ser muy vasculares (de color rojo vivo).
- El carcinoma basocelular es una neoplasia cutánea frecuente que suele aparecer como un
nódulo de aspecto carnoso de gran tamaño con ulceración. Se asocia a la exposición solar y
es más frecuente en la cara, el cuello y las extremidades. - Los queratoacantomas son tumores cutáneos no pigmentados que suelen presentarse como
nódulos en forma de cúpula con un tapón queratinoso central.
- Hombre de 20 años consulta por caída en cefálico de un trampolín. Los paramédicos lo encontraron confundido, pero capaz de seguir órdenes. No podía mover las piernas ni las manos. Tiene una RX de tórax normal y un ECG que reporta taquicardia sinusal. En el servicio de urgencias manifiesta disnea progresiva, presenta taquipnea, tiraje y somnolencia. ¿Cuál es el paso más apropiado en el manejo?
A. Intubación Nasotraqueal.
B. Intubación Orotraqueal.
C. Ventilación de presión positiva no invasiva.
D. Cricotiroidotomía con aguja.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Trauma cervical - Manejo de vía aérea
Argumento: Este paciente, que se cayó de cabeza y quedó incapacitado para mover las piernas y las manos, probablemente presenta un traumatismo de la columna cervical. Además, su taquipnea, el uso de músculos accesorios y la somnolencia creciente sugieren insuficiencia respiratoria hipercápnica debido a parálisis diafragmática. Tras una lesión de la columna cervical alta, los pacientes corren riesgo de parálisis diafragmática inmediata porque el diafragma está inervado por las raíces nerviosas cervicales de C3-C5. Si la médula espinal se lesiona por debajo de C5, puede producir una parálisis diafragmática retardada (como en este paciente) debido al edema ascendente.
Como en todos los pacientes traumatizados, el estudio primario incluye la evaluación de las vías respiratorias. En insuficiencia respiratoria inminente, el mejor paso siguiente en el manejo es la intubación orotraqueal, incluso con evidencia de una lesión inestable de la columna cervical, porque este procedimiento puede realizarse rápidamente y es relativamente poco complejo. Normalmente, se realiza con estabilización manual de la columna cervical para minimizar el movimiento.
- La intubación nasotraqueal puede realizarse con un laringoscopio de fibra óptica o más a menudo, el tubo endotraqueal se pasa a ciegas por la nariz y luego se realiza una laringoscopia directa para visualizar el paso del tubo por la laringe. Esto añade una complejidad innecesaria (y más tiempo), no disminuye la extensión del cuello y no da como resultado una vía aérea más segura que la intubación orotraqueal.
- La cricotiroidotomía con aguja puede realizarse cuando otras técnicas menos invasivas de manejo de la vía aérea han fracasado. Se utiliza sólo temporalmente hasta que se pueda colocar una vía aérea más segura porque no ofrece protección de la vía aérea frente a las secreciones, puede provocar retención de CO2 (inapropiada en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica) y proporciona menos información sobre la función respiratoria (volúmenes ventilatorios, presiones, intercambio gaseoso).
- La ventilación no invasiva con presión positiva (presión positiva continua en las vías respiratorias) se utiliza principalmente para mejorar la oxigenación. Es probable que este paciente sea hipercápnico debido a la parálisis del diafragma y necesite mejorar la ventilación en lugar de simplemente la oxigenación. La ventilación no invasiva con presión positiva tampoco proporciona protección de las vías respiratorias.
- Mujer de 60 años en el postoperatorio de un bypass coronario y reemplazo de válvula aórtica. Presenta IRA, fibrilación auricular y edema pulmonar. Al 3° día no toleró la extubación. Al 5° día: T 38,9°C, PA 110/65 mmHg, FC 115/min y FR 32/min. Tiene leucocitosis y una RX muestra infiltrados densos en el lóbulo medio derecho. ¿Cuál es el paso más apropiado en el manejo de este paciente?
A. Medición de proteína reactiva C.
B. Realizar TAC de tórax.
C. Realizar pruebas de dímero D.
D. Tomar muestras del tracto respiratorio inferior con cultivo.
Respuesta Correcta: D
Tema e ítem: Neumonía Asociada al ventilador.
Argumento: La presentación de este paciente intubado sugiere una neumonía asociada al ventilador (NAV). La NAV es un tipo de neumonía nosocomial que se desarrolla ≥48 horas después de la intubación endotraqueal y suele estar causada por bacilos gramnegativos aerobios (P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae) y cocos grampositivos (SAMR, Streptococcus). Los pacientes suelen presentar fiebre, secreciones purulentas, dificultad respiratoria (aumento de la frecuencia, disminución del volumen corriente) y leucocitosis.
El primer paso es obtener una radiografía de tórax. Es poco probable que los pacientes con una radiografía normal tengan NAV y deben ser evaluados por otras causas. Aquellos con una radiografía anormal (infiltrados alveolares, broncograma aéreo, silueta de órganos sólidos adyacentes) requieren una toma de muestras del tracto respiratorio inferior (aspiración traqueobronquial) para tinción de Gram y cultivo. Los pacientes deben recibir antibióticos empíricos hasta que salgan los resultados microbiológicos, ya que el retraso en el tratamiento puede aumentar la mortalidad.
- La proteína C reactiva puede estar elevada en la NAV, pero es un marcador inespecífico de inflamación y no puede identificar el diagnóstico subyacente.
- La TAC del tórax puede identificar complicaciones (empiema) en pacientes que no mejoran clínicamente con el tratamiento. Cuando la tinción de Gram y el cultivo no son sugestivos de NAV, también se puede considerar la TAC para evaluar otras causas (embolia pulmonar). La NAV es mucho más probable que la embolia pulmonar en este paciente con fiebre, leucocitosis e infiltrados. Además, la anticoagulación profiláctica sistemática (heparina subcutánea) es el tratamiento estándar en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, y es probable que este paciente que se sometió a una sustitución de la válvula aórtica y tiene fibrilación auricular ya esté recibiendo tratamiento anticoagulante terapéutico (heparina intravenosa).
- El dímero D se utiliza como prueba inicial para la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. Sin embargo, es inespecífico y puede estar elevado en afecciones inflamatorias o infecciosas.
- Hombre de 60 años en el postoperatorio de laparotomía por obstrucción intestinal por bridas. Padece DM2 e HTA. Al 3° día refiere dolor intenso en la herida. Examen físico: T 38,3°C, PA 121/76 mmHg, FC 100/min. La herida drena secreción gris turbia, el tejido subcutáneo es oscuro-friable, con sensibilidad disminuida en los bordes. Glicemia: 312 mg/dL. ¿Cuál es la conducta más apropiada?
A. Iniciar antibióticos parenterales y desbridamiento quirúrgico urgente.
B. Iniciar antibióticos parenterales y terapia de heridas con presión negativa.
C. Realizar cambios diarios de vendajes y control estricto de la glucosa.
D. Iniciar antibióticos parenterales y observación.
Respuesta correcta: A
Tema e item: Fascitis necrotizante – Manejo
Argumento: Este paciente presenta los siguientes signos y síntomas sugestivos de infección necrotizante del sitio quirúrgico: Dolor, edema o eritema que se extiende más allá de la zona quirúrgica; Signos sistémicos como fiebre, taquicardia o hipotensión; Parestesia o anestesia en los bordes de la herida; Secreción purulenta de color gris turbio; Gas subcutáneo o crepitación.
Las infecciones necrotizantes del lecho quirúrgico son más frecuentes en pacientes diabéticos y suelen ser polimicrobianas. Estas infecciones se consideran urgencias si afectan al plano fascial y se convierten en fascitis necrotizante. El paso más importante en el tratamiento de esta afección es la exploración quirúrgica precoz para evaluar la extensión del proceso y desbridar los tejidos necróticos. Los tratamientos complementarios, como los antibióticos de amplio espectro, una hidratación adecuada y un control estricto de la glucemia, también son importantes, pero son secundarios a la exploración quirúrgica.
- El vendaje adecuado de la herida y un control estricto de la glucosa desempeñan un papel clave en la cicatrización adecuada de la herida quirúrgica en los diabéticos. Sin embargo, una vez establecida la infección, es necesario un tratamiento definitivo con exploración quirúrgica y antibioterapia.
- La terapia de heridas de presión negativa (es decir, el cierre de heridas asistido por vacío) es un sistema de cura de heridas que aplica presión subatmosférica a una herida para acelerar el proceso de cicatrización. Se reserva para heridas sanas y de granulación. No se utiliza inicialmente cuando la herida está infectada o necrótica.
- Los antibióticos intravenosos por sí solos son terapia suficiente para las infecciones de heridas limitadas a celulitis, pero el desbridamiento quirúrgico es necesario cuando la infección penetra en las capas más profundas de la piel y el tejido adyacente, como en este paciente.
- Hombre de 34 años sufre accidente de tránsito de alta energía. Está intubado. Tiene hipotensión y no hay ruidos respiratorios en tórax derecho: pasan un tubo a tórax. Una hora después su SatO2 dismi
nuye progresivamente. RX: reacumulación de aire en espacio pleural derecho, neumomediastino y aumento de enfisema subcutáneo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Ruptura esofágica.
B. Ruptura diafragmática.
C. Ruptura bronquial.
D. Neumonitis aspirativa.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trauma de Tórax-Diagnóstico.
Argumento: Este paciente con traumatismo torácico contuso presenta inicialmente un neumotórax a tensión y aire subcutáneo. A pesar de una toracostomía con tubo, la radiografía de tórax muestra una rápida reacumulación del neumotórax y un aumento del enfisema subcutáneo. Esto sugiere una lesión traqueobronquial. La lesión traqueobronquial debe considerarse en pacientes traumatizados con gran cantidad de aire extrapulmonar. Los hallazgos clásicos son una fuga rápida y grande de aire hacia el sistema de drenaje del tubo torácico y un neumotórax/neumomediastino persistente a pesar de la toracostomía con tubo. La broncoscopia es la prueba definitiva para el diagnóstico; la TAC de alta resolución puede diagnosticar lesiones importantes pero puede pasar por alto pequeños desgarros. La mayoría requiere reparación quirúrgica.
- La neumonitis por aspiración (de ácido gástrico durante la pérdida de conciencia tras una colisión) y los traumatismos pueden provocar un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Tanto la neumonitis por aspiración como el SDRA pueden causar desaturación progresiva y aumento de las necesidades de oxígeno; pero en la radiografía de tórax se esperarían infiltrados (en lugar de aire extrapulmonar extenso).
- La rotura diafragmática con migración de órganos abdominales al hemitórax puede causar compresión pulmonar por efecto de masa, comprometiendo potencialmente la oxigenación. Sin embargo, la radiografía de tórax suele mostrar vísceras abdominales por encima del diafragma y/o pérdida del contorno diafragmático.
- La rotura esofágica puede permitir el flujo de aire esofágico a los tejidos circundantes, lo que puede dar lugar a neumomediastino y neumotórax. Sin embargo, la cantidad y rapidez de la fuga de aire en la rotura esofágica es significativamente menor que en la rotura bronquial. Por lo tanto, en este paciente, la rápida reacumulación de aire pleural en presencia de un tubo torácico hace que la rotura esofágica sea poco probable.
- Masculino de 16 años consultó a urgencias por lesión en el ojo izquierdo secundaria a impacto por cuerpo extraño mientras podaba césped. Refiere sensación de cuerpo extraño, dolor, epifora y disminución de la visión en el ojo. Al examen físico se evidencia inyección conjuntival, sin embargo, no se visualizó ningún cuerpo extraño. Durante la estancia en urgencias, el paciente se presenta con evidente malestar y mantiene el ojo izquierdo cerrado. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es más sugestivo de perforación aguda del globo ocular en este paciente?
A. Presencia de opacidad Corneal
B. Presencia de una pupila fija en forma de lágrima
C. Presencia de hipopion
D. Presencia de equimosis periorbitaria
Respuesta correcta: B
Tema e item: Oftalmología - Trauma ocular.
Argumento: Este paciente tenía una lesión por proyectil de alta velocidad en el ojo; sin embargo, el objeto no se identifica en la inspección, lo que plantea la posibilidad de una laceración del globo abierto (LGA) con un cuerpo extraño intraocular, la cual generalmente es causada por pequeñas partículas que viajan a alta velocidad. Las LGA grandes pueden presentarse con deformidad del globo ocular, extrusión del vítreo o del iris, o una herida de entrada visible; no obstante, en ausencia de una herida evidente, la LGA puede inferirse por una pupila puntiaguda o en forma de lágrima (estiramiento del iris debido a la laceración u objeto extraño), aumento o disminución de la profundidad de la cámara anterior o reducción de la presión intraocular. Otras posibles manifestaciones incluyen pérdida de agudeza visual o ausencia de respuesta pupilar aferente; por ende, si se sospecha LGA pero no es evidente en el examen, se debe realizar una evaluación adicional con gotas de fluoresceína; a medida que el humor acuoso drena a través del sitio de punción, se puede ver la fluoresceína saliendo del sitio o se puede ver un líquido claro fluyendo a través de la fluoresceína.
- En cuanto a la opacificación corneal aguda, la presencia de esta sugiere glaucoma de ángulo cerrado, que ocurre más comúnmente en personas mayores y se asocia con dolor de cabeza, náuseas, enrojecimiento conjuntival y pupila dilatada y fija.
- Por otro lado, el hipopión es una capa de células inflamatorias en la porción dependiente de la cámara anterior, la cual se describe como exudado blanquecino amarillento de tipo seroso, y se asocia a un cuadro de endoftalmitis.
- Finalmente, la equimosis periorbitaria (ojos de mapache) sugiere fractura orbital/cráneo. La fractura orbitaria con rotura del globo ocular suele ocurrir con un traumatismo cerrado.
- Femenina de 12 años consulta por congestión nasal desde hace 2 semanas, acompañado de secreción nasal verdosa y fiebre de un día de evolución. Antecedente de 2 episodios de sinusitis, infección por G. lamblia y bacteriemia por S. pneumoniae en el último año. Además, diagnóstico de asma desde los 3 años; por otra parte, los hitos del desarrollo se lograron a tiempo y vacunas al día. Al examen físico, goteo nasal mucopurulento, dolor a la palpación en los maxilares y percentil 5 en altura y peso para la edad. Los resultados de laboratorio dentro de límites normales. Por lo anterior, se diagnostica una sinusitis aguda y se inicia la terapia con antibióticos. ¿Cuál es el manejo a largo plazo de esta paciente?
A. Requiere Infusión de inmunoglobulina intravenosa
B. Requiere un trasplante de células madre hematopoyéticas
C. Requerir terapia inmunomoduladora
D. Requerir profilaxis antiviral y antifúngica
Respuesta Correcta A
Tema e item: Inmunología- inmunodeficiencia común variable-Manejo.
Argumento: Esta paciente, con bacteriemia estreptocócica, infección por G. lamblia, sinusitis recurrente, retraso en el crecimiento y asma, debe hacer sospechar de una inmunodeficiencia común variable (ICV), la cual requiere infusión de inmunoglobulina intravenosa para reponer las inmunoglobulinas y prevenir infecciones graves; sin embargo, los pacientes tienen un mayor riesgo de enfermedad autoinmune y ciertas neoplasias malignas, independientemente del tratamiento.Recordemos, que en la ICV, la diferenciación anormal de células B en células plasmáticas da como resultado una disminución en la producción de múltiples clases de inmunoglobulinas. Se debe tener en cuenta que la ICV se presenta en adolescentes o adultos jóvenes con infecciones sinopulmonares recurrentes causadas por organismos encapsulados. La enfermedad pulmonar crónica (asma) es frecuente. Los pacientes también pueden tener infecciones diarreicas recurrentes (Salmonella, G.lamblia) y retraso en el crecimiento. Finalmente, los resultados de laboratorio característicos incluyen un perfil de inmunoglobulina con una marcada disminución de IgG, IgA y/o IgM, mientras que el hemoleucograma no suele mostrar alteraciones.
En cuanto a la profilaxis antiviral y antifúngica está indicada en pacientes con inmunidad celular alterada (enfermedad granulomatosa crónica, inmunodeficiencia combinada grave (ICG)). Debido a que la inmunidad celular suele ser adecuada en ICV, los pacientes no requieren rutinariamente profilaxis antiviral o antifúngica. Por otro lado, el trasplante de células madre hematopoyéticas es el tratamiento para la ICG, que se presenta temprano en la infancia con infecciones graves, diarrea crónica y leucopenia. La edad de este paciente en el momento de la presentación, el curso clínico más leve y el recuento normal de linfocitos hacen que la ICV sea más probable. Finalmente, los inmunomoduladores, como el interferón gamma, se usan en la enfermedad granulomatosa crónica, que se debe a la alteración de la función fagocitaria y causa infecciones bacterianas y fúngicas recurrentes (neumonía, absceso). La mayoría de los pacientes se presentan antes de los 5 años y los patógenos típicos incluyen Aspergillus y Staphylococcus aureus.
- Masculino de 30 años, consulta por tres días de fiebre, escalofríos, faringitis y disfagia. No refiere tos, dolor torácico o disnea. Signos vitales con Tº de 39,8 °C, PA de 118/76 mmHg, F.C de 102 lpm y FR de 19 rpm. Al examen físico, disfónico, linfadenopatía unilateral izquierda dolorosa, la úvula se desvía hacia la derecha. ¿Cuál es el manejo de este paciente?
A. Realizar un frotis de garganta y antibióticos orales
B. Solicitar pruebas para mononucleosis e iniciar antibióticos orales
C. Realizar laringoscopia de emergencia
D. Realizar una aspiración periamigdalina con aguja.
Respuesta correcta: D
Tema e item: Absceso periamigdalino - tratamiento
Argumento: Lo más probable es que los síntomas de este paciente sean secundarios a un absceso periamigdalino. Aunque la historia de tres días de fiebre, escalofríos y dolor de garganta probablemente fue secundaria a la amigdalitis, la disfonía y la desviación de la úvula sugieren que se desarrolló un absceso periamigdalino como una complicación de su amigdalitis. Los pacientes con un absceso periamigdalino típicamente tienen linfadenopatía unilateral prominente, como se ve en este paciente. Esta condición puede ser fatal como consecuencia de la obstrucción de las vías respiratorias o la propagación de la infección al espacio parafaríngeo, lo que puede provocar la afectación de la vaina carotídea. El tratamiento inicial consiste en la aspiración del absceso periamigdalino y el inicio de antibióticos intravenosos. La intervención quirúrgica puede ser necesaria si el material purulento no se puede eliminar solo con aspiración.
- En cuanto a la realización de frotis de garganta y antibióticos orales, hacen parte del tratamiento habitual de la faringoamigdalitis, pero la disfonía y la desviación de la úvula sugieren que se trata de una infección más complicada. Por otra parte, la linfadenopatía unilateral de este paciente, la desviación de la úvula y la voz apagada no son compatibles con la mononucleosis.
- Finalmente, la laringoscopia de emergencia se realiza en pacientes con epiglotitis para garantizar una protección adecuada de las vías respiratorias. La epiglotitis puede presentarse con disfagia y disfonía similar a la observada en este paciente, pero la linfadenopatía unilateral y la desviación de la úvula sugieren más un absceso periamigdalino. Además, la epiglotis se encuentra más distal en las vías respiratorias y no es adyacente a la úvula.
- Masculino de 42 años, consulta por dos horas de disnea súbita que empeora rápidamente. Refiere que tomó hace 3 horas ibuprofeno. Antecedente de múltiples hospitalizaciones por exacerbaciones de asma en el último año. Tiene poca adherencia a los medicamentos de mantenimiento para el asma. Además, es fumador activo con IPA de 15, consume alcohol. Signos vitales, FC de 118 lpm, FR de 30 rpm y SO2 de 87 % con máscara de reinhalación. Al examen físico, paciente brevilíneo, con dificultad respiratoria severa, uso de músculos accesorios y retracciones subclaviculares. Se observa una erupción de urticaria sobre el tórax y las extremidades superiores. ¿Cuál es la causa más probable del cuadro clínico?
A. Exacerbación del asma
B. Taponamiento cardíaco
C. Edema laríngeo
D. Infarto de miocardio
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Anafilaxia- Diagnóstico
Argumento: Es probable que este paciente con dificultad respiratoria de inicio agudo, inestabilidad hemodinámica y erupción tipo urticaria tenga anafilaxia posterior a la toma de medicamentos, lo que le está generando un edema laríngeo. Los criterios de diagnóstico más comunes para la anafilaxia incluyen: Una enfermedad aguda que afecta la piel/mucosa + compromiso respiratorio (dificultad respiratoria) o cardiovascular (hipotensión o signos de hipoperfusión de órganos diana). Otras manifestaciones comunes incluyen síntomas gastrointestinales, neurológicos y oculares. Si el diagnóstico no está claro, la triptasa sérica o la histamina plasmática pueden ser útiles. Recordemos que los factores de riesgo para la anafilaxia incluyen trastornos inmunitarios como el asma y los trastornos de los mastocitos. Los pacientes con comorbilidades pulmonares o cardiovasculares subyacentes tienen un mayor riesgo de malos resultados. Los medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos o los bloqueadores beta-adrenérgicos pueden exacerbar la anafilaxia al provocar una activación no inmunológica de los mastocitos o efectos alfa-adrenérgicos sin oposición, respectivamente. El tratamiento implica atención de apoyo que incluye el control de las vías respiratorias y epinefrina intramuscular.
En cuanto al taponamiento cardiaco, es poco probable debido a que el taponamiento cardiaco de origen no traumático presenta una etiología en su mayoría neoplásica, y este paciente no presenta signos, síntomas y hallazgos que hagan sospechar de esta entidad, además si bien no es prevalente, este paciente no cumple tampoco con la triada de beck y su clínica está relacionada con un evento anafiláctico. Por otra parte, el infarto agudo del miocardio presenta baja probabilidad, debido a la ausencia de un dolor de características anginosas, junto a una duración mayor de 30 minutos. Finalmente, los síntomas respiratorios y el antecedente de este paciente podrían hacer sospechar de una exacerbación de su asma; sin embargo, la presencia de urticaria y la relación del evento con el consumo de medicamento previo hacen sospechar más de un cuadro de anafilaxia.
- Masculino de 65 años, consulta a urgencias posterior a accidente de tránsito, donde perdió la conciencia por un breve periodo de tiempo, posterior a impacto con bolsa de airbag. Desde que recuperó la conciencia, el paciente ha tenido parestesias y debilidad marcada en ambas extremidades superiores; sin embargo, puede mover las extremidades inferiores con normalidad. Antecedente de osteoartritis y espondilosis cervical. Signos vitales, PA de 132/74 mmHg, FC de 94 lpm. La radiografía de columna cervical sólo evidencia lesiones compatibles con artritis degenerativa leve. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Síndrome del cordón anterior
B. Síndrome de Brown-Séquard
C. Síndrome del cordón central
D. Síndrome del cordón posterior
Respuesta Correcta C
Tema e ítem:Trauma medular- Diagnóstico de la lesión aguda
Argumento: Este paciente que presentó una lesión por hiperextensión (cabeza que impacta contra una bolsa de aire expandida) y que presenta cambios degenerativos de la columna cervical preexistentes (espondilosis cervical), tiene elementos que favorecen el traumatismo selectivo de la porción central de la médula espinal (ME), y el sangrado o la conmoción cerebral resultantes del cordón central, pueden provocar el síndrome del cordón central (SCC), con hallazgos clínicos que dependen del tamaño de la afectación de la ME:
- Pequeñas lesiones cerca del canal central interrumpen las fibras de decusación de las vías espinotalámicas laterales, lo que provoca alteraciones sensoriales (parestesias pérdida de la sensación de dolor/temperatura) en los dermatomas afectados de las extremidades superiores.
- Las lesiones más grandes causan daño adicional a las porciones centrales de los tractos corticoespinales laterales (TCL). Debido a que las fibras motoras del TCL de las extremidades superiores, están ubicadas más cerca de la parte central de la médula espinal, que las fibras motoras de las extremidades inferiores, el SCC se caracteriza por una debilidad desproporcionada de las extremidades superiores, mientras la función motora de las extremidades inferiores está menos afectada.
En cuanto a la lesión de la arteria espinal anterior que interrumpe el flujo sanguíneo a los dos tercios anteriores de la ME, puede causar el síndrome de la médula anterior. El síndrome del cordón anterior provoca una pérdida de la sensación de dolor/temperatura similar a la del SCC; sin embargo, produce debilidad bilateral que es proporcional en las extremidades superiores e inferiores porque se ve afectado todo el TCL. Por otra parte, la hemisección de la ME da como resultado el síndrome de Brown-Séquard, asociado más a un traumatismo penetrante, que a un traumatismo contuso, y provoca un déficit motor asimétrico (ipsilateral) en las extremidades superiores e inferiores.
Finalmente, el síndrome del cordón posterior afecta predominantemente la columna dorsal, generando la pérdida de la sensación de vibración/propiocepción. Si hay debilidad, por lo general también afecta a las extremidades inferiores.
- Paciente de 7 años, llevado a urgencias por sus padres debido a un día de empeoramiento de sibilancias y disnea, sin otros síntomas adicionales. Como antecedentes, asma mal controlada y dermatitis atópica. Al examen físico, afebril, FC 120 lpm, FR 40 rpm y PA 100/80 mmHg, con sibilancias inspiratorias y espiratorias y con retracciones subcostales e intercostales. Se inicia tratamiento con nebulizaciones en esquema de crisis y con esteroides. Usted revalora el paciente una hora después y lo encuentra letárgico, FC 150 lpm, FR 22 rpm, SatO2 90% y PA 100/70 mmHg. No ausculta sibilancias. ¿Cuál es el paso a seguir?
A. Iniciar ventilación con presión positiva
B. Intubar
C. Iniciar sulfato de magnesio
D. Iniciar antibiótico
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Crisis asmática grave - Manejo práctico
Argumento: Este paciente presenta una crisis asmática grave, de acuerdo al PSI. Además, a pesar del manejo inicial, se encuentra con alteración del estado mental (letárgico), sin sibilancias a la auscultación pulmonar (tórax silente, indica que el flujo aéreo a través de los bronquios estenosados no es suficiente siquiera para provocar el sonido de la sibilancia) y disminución de la frecuencia respiratoria (debido a la fatiga por el aumento del trabajo respiratorio ), que en conjunto deben alertarnos de un paro respiratorio inminente. Por lo tanto, requiere IOT inmediata, la cual no debe retrasarse por terapias farmacológicas adicionales.
En el contexto de un paciente con crisis asmática, lo primero que debemos hacer es clasificarla, para así poder iniciar el tratamiento más efectivo. Para esto utilizamos el Pulmonary Score. Una vez identificada la gravedad de la crisis, iniciamos B2 agonista en todos los casos. El bromuro de ipratropio solo en caso de crisis asmáticas moderadas-graves. El esteroide, se inicia en crisis leves solo si no hay respuesta después de una hora de tratamiento y en crisis moderadas-graves en todos los casos. El sulfato de magnesio, solo en crisis graves.
La ventilación con presión positiva no invasiva puede evitar la necesidad de una IOT (intubación orotraqueal) una intubación endotraqueal al brindar soporte respiratorio mientras se espera que los medicamentos surtan efecto completo. Sin embargo, se requiere un estado mental intacto para esto, ya que los pacientes deben poder proteger sus vías respiratorias para reducir el riesgo de aspiración.
En este paciente podríamos usar sulfato de magnesio al ser una crisis grave, pero primero debemos proceder con la IOT, pues es una medida salvadora.
Recordemos que la primera causa de exacerbación del asma son los virus, por lo que es poco probable que este paciente requiera antimicrobiano. En caso de que lo requiera por la evolución de su cuadro clínico, recordemos que primero sería la IOT antes de empezar otros medicamentos.
- Ingresa a su consultorio una paciente secundigestante de 25 semanas, sin complicaciones en su embarazo previo. Su primer hijo tiene 8 meses. Refiere que en la primera gestación, fue vacunada contra tosferina y ahora quiere saber si requiere una nueva dosis y en qué semana del embarazo. De acuerdo a la información actual en vacunación, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
A. Si ya fue vacunada, no requiere nueva aplicación.
B. Se aplica un refuerzo a los diez años.
C. Debe aplicarse entre la semana 27-36 en cada embarazo.
C. Debe aplicarse en el primer trimestre en cada embarazo.
Respuesta correcta: C.
Tema-Ítem: Vacunación durante el embarazo-Inmunidad neonatal pasiva.
Argumento: Esta paciente ya fue vacunada en su embarazo previo, pero debe ser vacunada nuevamente por su nuevo embarazo. El tiempo ideal de aplicación es entre la semana 27-36 de gestación.
Para comprender esta indicación, debemos repasar el concepto de inmunidad neonatal pasiva. El paso transplacentario de anticuerpos depende de la concentración materna, el tipo de anticuerpo (se transportan cantidades significativas de IgG pero no de IgM, IgA o IgE), el subtipo de IgG (se transporta preferentemente IgG1) y la edad gestacional. La concentración de IgG fetal es mucho más baja que la concentración materna en la primera mitad del embarazo, pero aumenta al 50% de los niveles maternos entre las 28 y 32 semanas de gestación, iguala los niveles maternos a las 36 semanas y, a menudo, supera los niveles maternos a término. Debido a que los niveles maternos de IgG alcanzan su punto máximo alrededor de cuatro semanas después de la inmunización, la edad gestacional en el momento de la inmunización materna es un factor importante cuando la inmunidad neonatal pasiva es un objetivo, como en el caso de la vacuna de la tosferina. En estos casos, el momento ideal de la vacunación es a principios del tercer trimestre para lograr los niveles máximos de anticuerpos maternos y la máxima transferencia de anticuerpos antes del parto.
Las gestantes que han sido vacunadas previamente con las tres dosis de la vacuna Td deben recibir una dosis única de Tdap, idealmente durante la primera parte del rango de edad gestacional de 27 a 36 semanas. La Tdap está indicada en cada embarazo, incluso si la paciente tiene antecedentes de tosferina o vacunación, e incluso si ocurren embarazos consecutivos dentro de los 12 meses.
Esta vacuna también se recomienda para personas (como miembros de la familia y cuidadores) que se espera que tengan un contacto cercano con un paciente <12 meses y que no hayan recibido Tdap anteriormente. Es importante destacar que las pacientes gestantes son la ÚNICA población en la que se recomienda la vacunación repetida con Tdap. El resto de la población, rutinariamente deberá aplicarse una dosis de refuerzo cada 10 años.
- Paciente de 8 años, llevado a urgencias por su madre debido a que se observa letárgico y ha presentado varios episodios de náuseas y vómitos en las últimas doce horas. En los últimos dos meses, ha presentado polidipsia y pérdida de 6 kg de peso. Sin antecedentes patológicos. Al examen físico, somnoliento, con mucosas secas. Usted inicia estudios adicionales y encuentra: glucosa 570, HCO3 16, presencia de cetonas en sangre, pH 7.1 y K 5.5. Se inician LEV, insulina y potasio. A las dos horas, el paciente inicia con cefalea intensa y empeoramiento de somnolencia, además se encuentra bradicardico. ¿Cuál es paso a seguir?
A. Manitol o solución salina 3%
B. TAC de cráneo simple
C. Tomar glucometría
D. Añadir glucosa a LEV
Respuesta correcta: C
Tema-Ítem: Urgencias endocrinológicas-Cetoacidosis diabética
Argumento: Este paciente debutó con una diabetes mellitus tipo 1, cumpliendo con todos los criterios bioquímicos de cetoacidosis diabética (CAD) en pediatría (glucosa en sangre >200, cetonemia o cetonuria, pH <7.3 o HCO3 <18). Posterior al inicio del manejo, el paciente comienza con cambios aún mayores en su estado mental, por lo que es importante EN PRIMER LUGAR descartar una hipoglucemia, dado que se encuentra en manejo con insulina. Sin embargo, estos hallazgos podrían corresponder a un edema cerebral, complicación rara pero altamente mortal del tratamiento de la CAD, por lo que requiere inicio temprano de una terapia hiperosmolar (manitol o SS 3%).
El edema cerebral tiene una incidencia <1% pero es la responsable de la mayoría de las muertes y se asocia con pobres resultados neurológicos. Los factores de riesgo son: DM de novo, edad <5 años, acidosis metabólica grave, úrea elevada.
Los signos de alarma a los cuales debemos estar atentos son: Cefalea severa o progresiva, bradicardia, irritabilidad, confusión, disminución del estado de conciencia, incontinencia, signos de compromiso neurológico focal (p. ej. anisocoria).
Posterior a la estabilización del paciente, se debe realizar una TAC de cráneo simple para descartar otras complicaciones neurológicas.
Los pacientes con edema cerebral, deben ser trasladados a UCI de forma inmediata, para monitoreo estrecho.
- Santiago tiene 2 meses. Su madre lo lleva a urgencias porque hace 3 días ha presentado rinorrea hialina y fiebre objetiva de 38.5°C. Le preocupa que hace 12 horas, inicia con hiporexia marcada, tos persistente y tirajes subcostales e intercostales. No tiene antecedentes de importancia. PAI completo para su edad. Al examen físico, saturando 90% al aire ambiente, con sibilancias generalizadas al final de la espiración. De acuerdo al pilar de tratamiento de la enfermedad que usted sospecha, ¿Cuál de los siguientes iniciaría?
A. Iniciar lavados nasales e hidratación
B. Iniciar antibiótico
C. Solución salina hipertónica
D. Salbutamol por horario
Respuesta correcta: A
Tema-Ítem: Enfermedades del aparato respiratorio-Bronquiolitis
Argumento: Nos describen un caso clínico de un paciente <2 años, con una infección de vías respiratorias reciente (rinorrea hialina y fiebre objetiva), con posterior progresión de la enfermedad, apareciendo tos paroxística, signos de dificultad respiratoria, sibilancias y/o crépitos. Este cuadro es típico de la bronquiolitis aguda y la base del manejo es sintomático con lavados nasales, oxígeno (si es necesario) e hidratación.
La bronquiolitis es una enfermedad infecciosa que ocurre típicamente en niños menores de dos años. El virus sincitial respiratorio (VRS) es la causa más común, seguido por el rinovirus. La disnea, la tos y las sibilancias son los síntomas cardinales de la bronquiolitis aguda.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y no requiere de paraclínicos o radiografía de forma rutinaria. Es importante diferenciar la severidad del cuadro clínico aplicando la escala de severidad Wood Downes-Ferres. De acuerdo al puntaje obtenido se clasifica en: 1. Leve: 1-3 puntos 2. Moderado: 4-7 puntos Grave: 8-14 puntos.
El tratamiento se basa en:
- Oxígeno: Mantener metas de saturación ≥90%.
- Lavados nasales para aliviar la obstrucción de la vía aérea superior.
- Hidratación: La vía se elegirá dependiendo de la tolerancia a la vía oral del paciente.
En algunos pacientes podría existir una respuesta favorable al uso de B2 agonistas: aquellos con historia familiar de padres asmáticos o personal de dermatitis atópica. No se usaría salbutamol POR HORARIO (como lo estipulan en la opción de respuesta D) sino que se realizaría por 2-4 horas y si el puntaje de severidad no mejora, se debe suspender.
En algunas guías se propone el uso de solución salina hipertónica para el aclaramiento mucociliar y por las propiedades antiinflamatorias. Algunos estudios apoyaron su uso por observarse una mejoría significativa en el desenlace evaluado de estancia hospitalaria en pacientes con más de 72 horas de estancia, sin embargo los estudios son contradictorios y heterogéneos por lo cual su uso actual no está recomendado. La guía NICE de bronquiolitis de 2015 no recomienda su uso en niños con bronquiolitis. La guía de práctica clínica de la AAP de 2014 sobre el manejo de la bronquiolitis indicó que los médicos “pueden administrar solución salina hipertónica a bebés y niños hospitalizados por bronquiolitis”. Es un tratamiento muy controvertido y, OJO, no es el pilar de tratamiento (en la pregunta especifican que debe basarse en ese principio para responder).
En la bronquiolitis, no se usan antibióticos de rutina. Sin embargo, es importante resaltar que la infección urinaria es la coinfección bacteriana más frecuente y debemos tener un alto índice se sospecha para iniciar el manejo apropiado.
- Paciente de 15 días de nacido, llevado a urgencias por fiebre objetiva de 39°C, irritabilidad y pobre succión. Al examen físico está irritable, sin consolarse con la madre, con ictericia escleral, sin evidencia de rigidez nucal, con fontanela anterior abombada. Sin alteraciones al examen físico. Usted ordena iniciar toma de hemocultivos y reanimación con LEV. Se toma uroanálisis con gram, sin evidencia de alteraciones. ¿Cuál considera que es el siguiente paso para realizar el diagnóstico?
A. TAC de cráneo simple
B. Inicio de antimicrobianos
C. Neuroimagen
D. Acetaminofén y revalorar
Respuesta correcta: C
Tema-Ítem: Emergencias Infecciosas-Meningitis
Argumento: Debemos recordar que en todo neonato con fiebre, mala alimentación, ictericia e irritabilidad, es fundamental descartar meningitis.
En la población pediátrica, la meningitis ocurre con mayor frecuencia en niños < 1 año de edad.
Los agentes etiológicos más frecuentes en <1 mes, son: Estreptococo del grupo B, bacilos gramnegativos y Listeria monocytogenes.
Se debe realizar una punción lumbar en todos los neonatos clínicamente estables con sospecha de meningitis o signos de sepsis y alteraciones que hagan sospechar elevación de la presión intracraneal. Los síntomas suelen ser inespecíficos y sin la tríada clásica de meningitis (fiebre, cefalea, rigidez nucal).
Cabe destacar, que es importante que ANTES de iniciar los antibióticos, se tomen los hemocultivos. Posterior a esto, se inicia un antimicrobiano empírico (ampicilina + gentamicina y/o cefotaxima/ceftazidima en <1 mes) y se confirmará el diagnóstico con el resultado del estudio del LCR. La ceftriaxona está contraindicada en pacientes menores de 1 mes debido a un mayor riesgo de sedimentación biliar y como consecuencia, kernícterus.
En pacientes con signos de aumento de la presión intracraneal, se debe realizar una neuroimagen, previo a la punción lumbar (PL). Aunque una fontanela abombada puede ser un signo de aumento de la presión intracraneal, por sí sola NO es una indicación de realización de neuroimagen.
Para recordar las indicaciones de imágenes antes de la PL, podemos usar la mnemotecnia LP FAILS: déficit neurológico FOCAL, ALTERACIÓN del estado mental, INMUNOCOMPROMISO o aumento de la presión INTRACRANEAL, LESIONES ocupantes de espacio, Seizures (convulsiones).
- Masculino de 52 años, acude al programa de control. Tiene antecedente de diabetes tipo 2 y obesidad grado I. Refiere episodios de hipoglicemia antes de comer de hasta 3 veces por semana. También comenta que comenzó a realizar ejercicios de cardio-HIT por la mañana y caminatas de hasta 7 km. Actualmente está en tratamiento con dapaglifozina, glimepirida, semaglutide y metformina. Al examen físico presenta signos vitales estables, IMC 34. Laboratorios: Hb1Ac 6.2%, TFG 85 ml/min.
¿Cuál de los siguientes medicamentos debe suspenderse en este paciente?
A. Dapaglifozina
B. Glimepirida
C. Semaglutide
D. Metformina
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Hipoglicemia en el paciente diabético - ¿Cuándo usar las sulfonilureas?
Argumento: Recordemos que la ADA recomienda un enfoque práctico y centrado en el perfil de cada paciente para elegir la mejor terapia antidiabética. Las terapias actuales para el manejo de la diabetes tipo 2 deben considerar: eficacia, efectos adversos y carga para el paciente.
Las sulfonilureas son medicamentos se unen a su receptor (SUR1) en la célula beta pancreática, despolarizándola y creando un influjo de calcio que resulta en secreción de insulina. Como ventajas tenemos la potencia y rapidez en el control glucémico y los años de experiencia con esta terapia. Como efecto adverso importante tenemos la pérdida en el control glucémico a los 2 años de uso (por agotamiento de la célula beta), el mayor riesgo de hipoglucemias y el aumento en el peso corporal. Como médicos de atención primaria, debemos tener la confianza (basados en la evidencia) de considerar la posibilidad de desintensificar el tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes tipo 2 que alcanzan niveles de Hb1Ac menor al 6,5% (como el caso de esta paciente). En este paciente, la suspensión de la glimepirida es la conducta más adecuada a seguir para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia y facilitar la pérdida de peso. Además, este paciente está motivado a hacer ejercicio y perder peso y su H1baC está en metas, lo que apoya la suspensión de este medicamento.
Para futuras preguntas, en especial de los simulacros, recordemos que, ante la presencia de una hipoglucemia grave asociada a sulfonilureas, el paciente requiere hospitalización por 72 horas para vigilancia por lo prolongado de su vida media y evaluación de la función renal, pues está contraindicada en pacientes con depuración menor de 50 ml/ min.
Por último, la gran pregunta hoy en día es en quién no usar las sulfonilureas y esto sería en pacientes mayores de 65 años, falla renal, antecedente de hipoglucemia, sin control de glicada luego de uso prolongado (2 años) y enfermedad cardiovascular previa donde sería menester usar iSLGT2 o arGLP-1.
- Masculino de 27 años, es traído al
servicio de urgencias en horas de la mañana tras un episodio de perdida de la consciencia de 2 minutos de duración mientras esperaba en fila para ingresar al banco, con recuperación espontánea y sin déficit neurológico. Describe pròdomos por algunos segundos consistentes en diaforesis y mareos. Al examen físico presenta FC 51 lpm; el resto de signos vitales estables y examen físico anodino. Se realiza EKG que muestra bradicardia sinusal con FC de 53 lpm.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir? - Realizar TAC simple de cráneo
- Educar al paciente sobre el evento ocurrido y dar de alta con signos de alarma
- Realizar ecocardiografía TT
- Realizar holter cardiaco de 24 horas
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Sincope neuralmente mediado - ¿Cómo actuar en el servicio de Urgencias?
Argumento: De entrada, recordemos que la clave en el abordaje y manejo del paciente con sincope es la historia clínica completa y un examen físico riguroso. Este paciente presentó un episodio de perdida súbita de la consciencia con recuperación espontanea compatible con un síncope reflejo (o neuralmente mediado), la forma más común de síncope.
Este tipo de síncope representa hasta el 60-70 % de los casos, y usualmente es precedido por una serie de síntomas premonitorios o pródromos como: mareos, diaforesis, náuseas, malestar general, molestias abdominales y alteraciones visuales. El mecanismo sincopal fisiopatológico, denominado reflejo neurocardiogénico o vasodepresor, es una respuesta de vasodilatación, bradicardia e hipotensión sistémica, que conduce a una hipoperfusión cerebral transitoria. El síncope mediado neuralmente incluye:
(1) síncope vasovagal, que puede ser provocado por estímulos nocivos, miedo, estrés o sobreexposición al calor
(2) síncope situacional, que se desencadena al toser, miccionar, defecar o deglutir
(3) sincope por hipersensibilidad del seno carotídeo, que a veces se experimenta al girar la cabeza, afeitarse o usar un collarín ajustado al cuello.
Podemos recordar las características sugestivas del síncope vasovagal que incluyen cualquiera de las “3 Ps”: postura (aparición durante la bipedestación prolongada o abortada al tumbarse), factores provocadores (dolor) y síntomas prodrómicos (diaforesis, calor, nauseas). A todos los pacientes con síncope se les debe realizar un EKG, el cual sumado a la historia clínica detallada y el examen físico, se aumenta la probabilidad de diagnóstico en más de dos tercios de los casos, con una precisión diagnóstica de hasta el 88%.
El manejo consiste en educar al paciente sobre el evento ocurrido y dar de alta con signos de alarma. Se debe aconsejar a los pacientes que mantengan una hidratación adecuada y realicen maniobras de contrapresión como cruzar/flexionar las piernas o tumbarse si los síntomas reaparecen.
- Mientras camina de regreso a casa se encuentran a un anciano de 68 años postrado en la calle y sin pulso. Se desconoce el tiempo que ha estado en ese estado, por lo que se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar con previa llamada al servicio de emergencias. Al llegar los paramédicos confirman parada cardiorrespiratoria y diagnostican fibrilación ventricular. Se realiza descarga de 200 J mediante un DEA.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir? - Administrar amiodarona
- Administrar bicarbonato de sodio
- Continuar compresiones
- Administrar lidocaína y reevaluar ritmo
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Ritmos desfibrilabes – Abordaje según las directrices de la AHA 2020
Argumento: La siguiente conducta adecuada a seguir en este paciente luego de realizar la desfibrilación con el DEA es continuar con las compresiones torácicos por 2 minutos y establecer un acceso intravenoso o intraóseo (el acceso venoso tiene mejor evidencia que el IO). Después de cada descarga de un desfibrilador externo automático, es necesario continuar la reanimación cardiopulmonar (RCP) durante 2 minutos, o cinco ciclos de 30 compresiones y dos respiraciones, sin parar para evaluar el ritmo. Aunque el ritmo poschoque puede ser sinusal normal, puede haber actividad eléctrica sin pulso o gasto cardiaco ineficaz durante este tiempo. Las compresiones torácicas deben ser de una profundidad adecuada (>2 pulgadas) y a un ritmo de 100/min, permitiendo un retroceso torácico completo.
Las directrices apoyan la administración de epinefrina en caso de parada cardiaca con ritmo desfibrilable después de que hayan fracasado los intentos iniciales de desfibrilación. En pacientes con un ritmo no desfibrilable, es razonable administrar epinefrina lo antes posible. En ambas situaciones, la epinefrina puede administrarse cada 3 a 5 minutos. Si el paciente con ritmo desfibrilable no responde a la desfibrilación ni a la epinefrina, debe considerarse la administración intravenosa de un agente antiarrítmico, como amiodarona o lidocaína. La administración de lidocaína después de la primera descarga es prematura.
- Masculino de 65 años con antecedente de artroplastia total de rodilla derecha (RD) hace 6 meses. Consulta al servicio de Urgencias por edema y dolor progresivo de 2 semanas de evolución en RD. Al examen físico presenta signos vitales estables. La exploración detallada en RD evidencia calor, rubor y tumefacción con limitación funcional. Analìtica: VSG 45, leucocitos 9000, PCR 15.
¿Cuál de los siguientes es la causa más probable de su cuadro clínico?
A. N. gonorrhoeae
B. S. pyogenes - P. aeruginosa
- S. epidermidis
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Infecciones relacionadas con las prótesis articulares - ¿Cómo identificar el agente etiológico más probable?
Argumento: La forma más práctica de identificar y/o pensar en el agente etiológico más probable relacionado a las infecciones de prótesis articulares es mirando el tiempo que ha transcurrido desde la intervención quirúrgica. Por ejemplo:
* Las infecciones articulares protésicas de aparición precoz (<3 meses) suelen deberse a S. aureus, bacilos gramnegativos, anaerobios o infección polimicrobiana (Podrías recordarlos porque suelen ser agentes etiológicos nosocomiales).
* Las infecciones de aparición tardía (entre 3 y 12 meses) suelen deberse a estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis), especies de Cutibacterium o enterococos.
* Las infecciones de aparición tardía (>12 meses) suelen deberse a S. aureus, bacilos gramnegativos o estreptococos β-hemolíticos.
Este paciente desarrolló signos y síntomas inflamatorios a nivel de rodilla derecha unos 6 meses después de la artroplastia articular total, siendo el S. epidermidis el agente etiológico más probable en este caso. Sus antecedentes son típicos de una infección articular protésica tardía, con una aparición insidiosa más que brusca de síntomas inicialmente leves, pero luego persistentes. Los hallazgos de la exploración física son breves: ausencia de fiebre, dolor local únicamente, ligero calor y edema leve.
Debido a la frecuencia de las infecciones estafilocócicas, siempre es adecuado iniciar un tratamiento empírico se esperan los resultados del cultivo; la vancomicina es una primera opción razonable. Cuando se requiera la aspiración de una articulación protésica, el procedimiento debe ser realizado por un ortopedista.
- Masculino de 71 años. Consulta al servicio de Urgencias por cuadro clínico de 48 horas de evolución dado por fiebre, disuria, polaquiuria, urgencia urinaria y dolor perineal. Niega otros síntomas asociados. Niega vida sexual activa. Al examen físico presenta T 39.1ºC; resto de signos vitales normales, globo vesical y puño percusión renal indolora. Tacto rectal: doloroso, próstata grado II/IV, congestiva. Laboratorios: leucocitos 15.000. Uroanalisis: 25-35 leucocitos x campo, +++ bacterias. Pendiente el urocultivo.
¿Cuál de los siguientes antibióticos es el ideal para iniciar antibioticoterapia empírica en este paciente?
A. Ampicilina
B. Ceftriaxona + doxiciclina
C. Meropenem
D. Trimetoprima-sulfametoxazol
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Manejo de la prostatitis bacteriana aguda no complicada
Argumento: Este tema fue evaluado durante nuestros simulacros del anterior curso Carpe Diem y aunque es poco probable que sea objeto de pregunta en el examen de residencia, debemos siempre estar preparados para todo.
La prostatitis aguda suele ser el resultado de una infección uretral ascendente, aunque la cistitis bacteriana o la epididimoorquitis también pueden ser una fuente subyacente de infección. Los pacientes suelen presentar una clínica consistente en: fiebre, escalofríos, malestar general, náuseas y vómitos, disuria, urgencia y polaquiuria, y dolor en el bajo vientre, periné o recto. La aparición de los síntomas suele ser de inicio súbito y progresivo. Al examen físico la próstata está dolorosa durante el TR, tensa o congestia.
El manejo consiste en tomar muestras para hemocultivos y urocultivos, con posterior inicio de antibioticoterapia empírica de amplio espectro. Los agentes etiológicos más comunes suelen ser: E. coli, Klebsiella y Serratia en pacientes con prostatitis bacteriana aguda no complicada con bajo riesgo de infecciones de transmisión sexual.
La próstata tiene algunas características estructurales y bioquímicas únicas que hacen que ciertos antibióticos sean menos efectivos. Esta tiende a ser alcalina y sus capilares no son tan permeables como muchos otros capilares tisulares. Por lo tanto, los antibióticos con pH alto y buena solubilidad alcanzan concentraciones tisulares más altas. Las fluoroquinolonas y el trimetoprim por lo general tienen estas características, por lo cual, la respuesta correcta sería la D.
- Masculino de 19 años es llevado a urgencias luego de un accidente de tránsito. Su auto perdió el control y se volcó. Fue encontrado con el cinturón de seguridad puesto y el airbag desplegado. Se encuentra consciente y refiere dolor abdominal. Signos vitales: PA de 110/70 mmHg, FC de 110 lpm y FR de 16 rpm. Al examen físico hay dolor abdominal a la palpación en el cuadrante superior izquierdo. Un Eco-FAST evidencia líquido libre en el espacio subfrénico izquierdo. ¿Cuál es el paso a seguir en la evaluación de este paciente?
A. Realizar una TC de abdomen y pelvis.
B. Realizar lavado peritoneal diagnóstico.
C. Realizar laparotomía exploratoria.
D. No es necesario un manejo adicional.
Respuesta correcta: A
Tema: Trauma cerrado de Abdomen – Abordaje.
Argumento: Este paciente sufrió un trauma abdominal cerrado durante un accidente de transito y ahora presenta dolor abdominal ubicado en cuadrante superior izquierdo asociado a líquido intraperitoneal evidente en la Eco-FAST. Esto muy probablemente se debe a una hemorragia intraabdominal, posiblemente por lesión esplénica. Ante la sospecha de una hemorragia intraabdominal, el abordaje a seguir depende del estado hemodinámico del paciente:
- Los pacientes inestables, es decir, con PAS <90 mmHg se les debe trasladar a quirófano para la realización de una laparotomía exploradora de emergencia, ya que la inestabilidad hemodinámica implica una hemorragia rápida y continua que puede ser fatal sin una intervención quirúrgica inmediata.
- Es altamente probable que los pacientes estables, como este paciente, toleren la realización de una tomografía computarizada, sin deterioro clínico. Estos pacientes deben someterse a la realización de tomografías computarizada de abdomen y pelvis contrastada, para visualizar el sitio de la lesión y determinar si hay sangrado continuo, el cual se ve, como una extravasación de contraste.
- Masculino de 43 años es llevado a urgencias de un primer nivel luego de que de forma accidental se amputara su pulgar de su mano derecha con una sierra. Hubo sangrado del muñón, pero este se detuvo con aplicación de presión directa. El paciente trae al dedo en una bolsa de plástico. El paciente es diestro y trabaja como mecánico. Signos vitales: PA de 130/80 mmHg y FC de 96 lpm. Al examen físico se evidencia una amputación transversa a través de la mitad de la falange proximal de pulgar derecho con el hueso expuesto. El dedo amputado se encuentra en una sola pieza sin contaminación. Se organiza traslado del paciente a un hospital con posibilidad de intervención por cirugía de mano. ¿Cuál de las siguientes es la mejor forma de transportar el dedo amputado?
A. Cubrir directamente con hielo.
B. Dejar sobre una bola de plástico sobre una cama de hielo.
C. Sumergir en aguda en una bolsa de plástico sobre un lecho de hielo.
D. Envolver en una gasa húmeda con solución salina e introducir en una bolsa de plástico sumergida en aguda helada.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Trauma de extremidades – Manejo de amputaciones traumáticas.
Argumento: Este paciente sufrió una amputación traumática de su pulgar de su mano dominante. Es probable que se intente reimplantar el pulgar, especialmente dado que su profesión (es decir, mecánico) requiere destreza manual y que el pulgar proporciona aproximadamente el 40 % de la función de la mano. El cuidado óptimo de la parte amputada durante el transporte mejora las posibilidades de éxito de la reimplantación.
El cuidado de una parte amputada, independientemente del nivel de la lesión (p. ej., dedo, mano, antebrazo), comienza con la eliminación cuidadosa (con irrigación con solución salina) de la contaminación. Después de esto, la parte debe envolverse en una gasa estéril humedecida con solución salina y sellarse en una bolsa de plástico. A continuación, la bolsa debe colocarse en un recipiente con agua helada para transportarla con el paciente. El enfriamiento de la parte amputada disminuye el metabolismo tisular y la demanda de oxígeno, minimizando así el daño isquémico y prolongando la ventana de viabilidad para la reimplantación. Un baño de agua helada (temperatura de aprox. 0° C) proporciona un enfriamiento adecuado y minimiza el riesgo de congelación, que puede ocurrir si la parte amputada, o incluso la bolsa que contiene la parte, se coloca directamente sobre hielo.
- Femenina de 75 años consulta por fiebre, escalofríos, dolor abdominal, náuseas y vómitos desde hace 2 días. Tiene antecedente de DM2, HTA y enfermedad coronaria. Signos vitales: Temperatura de 38°C, PA de 130/80 mmHg, FC de 104 lpm y FR de 18 rpm. SatO2 del 94% con O2 ambiente. IMC de 32 kg/m2. Al examen físico se evidencia en mal estado general, mucosas secas, abdomen levemente distendido, dolor con signos de irritación peritoneal en epigastrio y cuadrante superior derecho. Ruidos intestinales disminuidos. Paraclínicos: Hb de 10.9 g/dL, LEU de 18.700/mm3, Bandas 10%, Bil. Total, de 2.0 mg/dL, Bil. Indirecta de 1.4 mg/Dl. Lipasa normal. BUN de 34 mg/dL, Creatinina de 1.4 mg/dL. Ecografía de abdomen revela engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, líquido perivesicular y múltiples cálculos hiperecogénicos. Se evidencia aire dentro de la pared de la vesícula biliar y el conducto biliar común no está dilatado. Se inicia manejo con líquidos IV, analgésicos y antibióticos de amplio espectro. ¿Cuál es el manejo adicional adecuado?
A. Esperar evaluación clínica considerando colecistectomía previa al alta.
B. Realizar colecistectomía electiva 2 semanas posterior a la recuperación completa.
C. Realizar colecistectomía de emergencia.
D. Realizar una CPRE de urgencias.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Patología biliar – Manejo de la colecistitis enfisematosa.
Argumento: Esta paciente presenta una colecistitis enfisematosa, caracterizada por la presencia de fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho y gas en la pared vesicular biliar o en el tejido circundante. A diferencia, quizá, de la colecistitis aguda no complicada, la colecistitis enfisematosa en una emergencia quirúrgica que requiere una intervención inmediata. La colecistectomía de emergencia debe acompañarse del tratamiento antibiótico de amplio espectro como la piperacilina-tazobactam o el ertapenem, y la realización de cultivos de bilis.
La colecistitis enfisematosa ocurre por organismos formadores de gas como Clostridium, los cuales infectan el tejido dañado o isquémico en la pared de la vesicular biliar provocando necrosis tisular y shock séptico si no se trata. Los factores de riesgo incluyen inmunosupresión relativa (edad > 50 años, diabetes mellitus) y enfermedad vascular (compromiso del suministro de sangre de la arteria cística, aterosclerosis). Además del dolor y los signos de defensa abdominal, en ocasiones puede haber crepitación en el cuadrante superior derecho.
Los hallazgos de laboratorio típicos incluyen leucocitosis con desviación a la izquierda y pequeñas elevaciones en las aminotransferasas. Con la infección por clostridios, puede ocurrir una hiperbilirrubinemia no conjugada de leve a moderada secundaria a la hemólisis, como es probable en este paciente. Las imágenes pueden demostrar neumobilia (aire dentro del sistema hepatobiliar), niveles hidroaéreos en la vesícula biliar y gas dentro de la pared de la vesícula biliar o el tejido circundante. A diferencia de otras formas de colecistitis aguda, la ecografía es menos sensible debido a la visualización deficiente de la modalidad de las estructuras llenas de aire, y el gas extenso en la pared de la vesícula biliar puede interpretarse erróneamente como debido a las asas intestinales. Se prefiere la tomografía computarizada debido a la capacidad mejorada para delinear estructuras llenas de aire.
- Masculino de 62 años consulta a urgencias por dolor epigástrico intenso de 1 hora de evolución asociado a nauseas. Ha tenido malestar epigástrico posprandial durante los últimos días, pero ahora el dolor es intenso y constante. Tiene antecedente de DM2, hiperlipidemia y arteriopatía coronaria con colocación de stent hace 5 meses. Signos vitales: Temp. de 37.6°C, PA de 110/70 mmHg, FC de 108 lpm y FR de 24 rpm. El ECG evidencia ondas Q en derivaciones inferiores. La Rx de tórax en bipedestación revela neumoperitoneo. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Realizar tomografía computarizada de abdomen contrastada.
B. Realizar exploración quirúrgica de urgencias.
C. Realizar endoscopia de vías digestivas altas.
D. Colocar sonda nasogástrica y revaloración continua.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Abdomen agudo – Enfoque diagnóstico y manejo.
Argumento: El cuadro clínico de este paciente caracterizado por dolor epigástrico posprandial seguido con el desarrollo de dolor intenso de inicio agudo debe alertarlo sobre una úlcera péptica perforada. La erosión de espesor total de una úlcera péptica a través del estómago o la pared duodenal libera rápidamente tanto aire, secreciones/contenidos gástricos a la cavidad peritoneal, lo que produce dolor y una respuesta inflamatoria sistémica (taquicardia, taquipnea). La radiografía de tórax en bipedestación que revela aire libre intraperitoneal (neumoperitoneo) confirma el diagnóstico de perforación. Inmediatamente después del diagnóstico, se debe iniciar lo siguiente:
- Consulta quirúrgica.
- Inhibidores de la bomba de protones intravenosos y antibióticos de amplio espectro.
- Reanimación con líquidos y succión nasogástrica
Los pacientes requieren exploración quirúrgica urgente (laparotomía o laparoscopia) porque el retraso de la cirugía se ha asociado con una mayor mortalidad (hasta un 30%). Una minoría de pacientes (síntomas mínimos/localizados, signos vitales estables) pueden recibir una prueba de tratamiento médico con respaldo quirúrgico disponible.
- Si las radiografías simples son negativas y se sospecha una perforación, la tomografía computarizada puede ayudar a detectar cantidades más pequeñas de aire libre o líquido. Sin embargo, la radiografía de tórax en bipedestación ya confirma la perforación en este paciente. Además, una tomografía computarizada con contraste oral rara vez se usa para condiciones que ponen en peligro la vida (úlcera péptica perforada) porque el uso de contraste oral retrasa la intervención quirúrgica.
- En este paciente con una úlcera péptica perforada, la colocación de una sonda nasogástrica disminuiría la cantidad de contenido gástrico disponible para filtrarse a través de la perforación; sin embargo, la intervención quirúrgica es necesaria debido a los síntomas graves y la respuesta inflamatoria sistémica.
- La endoscopia superior se debe realizar después de que la perforación haya cicatrizado para evaluar si hay cáncer y/o infección por Helicobacter pylori. La endoscopia está contraindicada en el contexto de una perforación aguda porque puede empeorar la lesión.
- Femenina de 68 años consulta por la presencia de una masa inguinal desde hace 2 meses, refiriendo que esta aumenta de tamaño al estar de pie durante mucho tiempo y se encoge al acostarse, pero no es dolorosa. Niega otros síntomas. Tiene antecedente de EPOC con exacerbaciones ocasionales e HTA. Es fumadora desde hace 45 años. Signos vitales: Temp. de 36.9°C, PA de 140/80 mmHg, FC de 78 lpm y FR de 16 rpm. Al examen físico hay disminución de ruidos respiratorios bilateralmente. El abdomen es blando, no doloroso. Hay una masa en la región inguinal 2 cm debajo del ligamento inguinal derecho, que está medial a la arteria femoral derecha, sin dolor, pulsaciones o eritema. La masa es timpánica. ¿Cuál es el manejo adecuado?
A. Realizar una angiotomografía de miembros inferiores.
B. Realizar reparación quirúrgica electiva.
C. Iniciar antibióticos orales y reevaluar en 2 semanas.
D. Tranquilizar y dejar en observación.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Hernias de la pared abdominal – Manejo de las hernias femorales.
Argumento: La masa inguinal no dolorosa de esta paciente la cual se ubica debajo del ligamento inguinal debe generar una fuerte sospecha de una hernia femoral, un desplazamiento del contenido abdominal o pélvico a través de un anillo femoral ensanchado. Los factores de riesgo incluyen tos crónica (Antecedente de EPOC) y tabaquismo. La mayoría de los casos surgen en mujeres mayores y se presentan como una masa no pulsátil en la ingle. La masa generalmente empeora con el aumento de la presión abdominal (De pie, maniobra de Valsalva, tos) y mejora con la disminución de la presión abdominal (Al acostarse). Cuando hay un asa intestinal dentro de la hernia, a menudo es timpánica a la percusión.
Debido a que las hernias femorales pasan a través de un orificio estrecho, se asocian con un riesgo sustancial de encarcelamiento (atrapamiento de contenido abdominal/pélvico dentro de la hernia) y estrangulación (constricción del flujo sanguíneo con isquemia/necrosis posterior). Por lo tanto, las hernias femorales asintomáticas generalmente se derivan para reparación quirúrgica electiva para prevenir complicaciones potencialmente mortales y cirugía de emergencia de alto riesgo posterior, que se asocia con un mayor riesgo de morbilidad (resección intestinal) y mortalidad.
- La observación se puede considerar para pacientes con hernias femorales estables crónicas (>3 meses), pero no se recomienda para la mayoría de los pacientes con hernias femorales debido al riesgo de encarcelamiento.
- La angiografía por TC se puede utilizar para diagnosticar un aneurisma de la arteria femoral, que se asocia con una protuberancia pulsátil en la ingle que no cambia con las alteraciones de la presión abdominal.
- La diverticulitis generalmente se presenta con dolor en la parte inferior del abdomen y, en ocasiones, una masa dolorosa. El tratamiento de la diverticulitis no complicada generalmente incluye antibióticos orales; A veces se requiere drenaje percutáneo cuando hay un absceso diverticular. Otras infecciones que pueden desarrollarse en la ingle incluyen abscesos cutáneos o linfangitis. La masa de este paciente no es dolorosa y no se asocia con eritema o fiebre, lo que hace que la infección sea menos probable.
Masculino de 65 años sin antecedentes de importancia, se presenta a la consulta externa con reporte de colonoscopia con 3 pólipos adenomatosos de 4, 6 y 7 mm. ¿Cuándo se debe realizar la próxima colonoscopia de vigilancia?
A. 1 año.
B. 5 años.
C. 3 años.
D. 10 años.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Cáncer de colon – Seguimiento de pólipos.
Argumento: Recordemos que clínicamente los pólipos adenomatosos están asociados a un mayor riesgo de Ca colorrectal (CCR), por lo que requieren de vigilancia colonoscópica en periodos de tiempos que serán establecidos según el riesgo de cada paciente de desarrollar CCR a futuro. De esta manera, tenemos que los pacientes con:
- Riesgo bajo (1 o 2 pólipos < 10 mm) - Se realiza colonoscopia a los 5 años.
- Riesgo intermedio (3-4 pólipos < 10 mm o 1-2 ≥ 10mm) - Se realiza colonoscopia a los 3 años
- Riesgo alto (≥ 5 pólipos < 10 mm o ≥ 3 pólipos si uno de ellos es ≥ 10 mm)- Se realiza colonoscopia al año.
En este caso, la colonoscopia del paciente reporta 3 pólipos adenomatosos de 4, 6 y 7 mm, siendo una clasificación de riesgo intermedio, por lo que ameritaría una colonoscopia de vigilancia en 3 años (Respuesta correcta 3).
- Mujer, 32 años, consulta por disnea progresiva, congestión nasal, tos seca y sibilancias en los últimos días. Ha tenido eccemas y antecedentes familiares de asma. Examen físico: T 37°C, PA 132/78 mmHg, FC 114/min, FR 28/min y SatO2 95%. Tiene sibilancias bilaterales. Espirometría previa: VEF1/CVF 69, reversibilidad 13% postbroncodilatador. Rx de tórax normal. ¿Cuál es el manejo más adecuado?
A. Iniciar Albuterol 2 puff cada 2 h + azitromicina 250 mg/día.
B. Iniciar Albuterol 2 puff cada 4 h + prednisona 1 mg/kg/día por 5 días.
C. Iniciar Albuterol 4 puff cada 6 h + claritromicina 500 mg/día + prednisona 0.5 mg/kg/día por 5 días.
D. Iniciar Ipratropio 2 puff cada 6 h + prednisona 5 mg/kg/día por 5 días.
Respuesta Correcta: B
Tema e item: Exacerbación del Asma de nueva aparición- Tratamiento
Argumento: Es probable que la tos, las sibilancias y la dificultad para respirar de este paciente se deban a una exacerbación del asma de nueva aparición. Aunque el asma comienza con mayor frecuencia en la primera infancia, puede permanecer sin diagnosticar y volverse sintomática en la edad adulta. Los antecedentes personales de eccema y los antecedentes familiares de asma son factores de riesgo. El asma se caracteriza por hiperreactividad e inflamación de las vías respiratorias y puede exacerbarse por una infección de las vías respiratorias superiores, alergias, irritantes ambientales o ejercicio; algunos casos no tienen desencadenante identificable.
Aproximadamente 300 millones de personas en todo el mundo padecen asma, con la mayor prevalencia observada en los países desarrollados, y de estos, hasta el 10 % de los adultos tienen asma considerada grave que les representa una calidad de vida reducida y un mayor riesgo de exacerbaciones, hospitalización y muerte. La presentación típicamente incluye tos, sibilancias, opresión en el pecho y dificultad para respirar. Ordenar una radiografía de tórax es apropiado en este paciente con síntomas respiratorios y sin antecedentes de asma, pero generalmente no se requiere en pacientes con una exacerbación clásica porque a menudo no es reveladora. Los hallazgos de la radiografía pueden ser normales, como en este caso, o mostrar hiperinflación pulmonar debido al atrapamiento de aire crónico.
El tratamiento de primera línea para una exacerbación del asma es el albuterol, un agonista beta inhalado de acción corta que relaja el músculo liso de las vías respiratorias y causa broncodilatación. En pacientes con dificultad respiratoria significativa (uso de músculos accesorios), se puede usar ipratropio (anticolinérgico inhalado) junto con albuterol en el entorno agudo para una broncodilatación adicional. También se debe administrar un glucocorticoide sistémico (prednisona, dexametasona) para una exacerbación aguda del asma para tratar la inflamación subyacente que contribuye al estrechamiento y la obstrucción bronquiolar. La dosis máxima recomendada de albuterol en estos casos es de 2 puff cada 4 h; mientras que la dosis de prednisona suele ser de 0.5 a 1 mg/kg/día por 5 días.
- Mujer de 35 años consulta por náuseas, anorexia, malestar general, dolor abdominal y letargo. Es portadora de hepatitis B sin manejo y usa drogas IV. Tiene hepatomegalia dolorosa, aminotransferasas muy elevadas y antígeno de hepatitis D (+) (VHD). Se sospecha insuficiencia hepática aguda (FHA) por sobreinfección con VHD. ¿Qué requiere para el diagnóstico de FHA en ella?
A. Presión venosa portal elevada
B. Características de cirrosis hepática
C. Hiperbilirrubinemia severa
D. Signos de encefalopatía hepática
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Falla hepática aguda (FHA) por Hepatitis - Diagnóstico
Argumento: La insuficiencia hepática aguda (FHA) es una afección grave caracterizada por una lesión hepática aguda grave en un paciente sin cirrosis ni enfermedad hepática subyacente. El diagnóstico requiere:
- Daño hepático agudo grave evidenciado por aminotransferasas elevadas (a menudo > 1000 U/L)
- Signos de encefalopatía hepática (EH)
- Deterioro de la función hepática (INR >1.5)
La presencia de HE diferencia la FHA de la hepatitis aguda, que tiene mucho mejor pronóstico que la FHA. Además de diversos grados de EH, otras manifestaciones comunes de FHA incluyen fatiga, letargo, náuseas, vómitos, ictericia, prurito y dolor en el cuadrante superior derecho. Las causas más comunes de FHA son toxicidad por fármacos (sobredosis de paracetamol) y hepatitis viral aguda (virus de la hepatitis A, virus de la hepatitis B). Otras causas incluyen hepatitis autoinmune, isquemia, enfermedad de Wilson e infiltración maligna del hígado.
- Los portadores crónicos de VHB, como este paciente, normalmente permanecen asintomáticos sin evidencia de enfermedad hepática subyacente (fibrosis). En presencia de HBV, la sobreinfección aguda con el virus de la hepatitis D conlleva un alto riesgo de desarrollo de FHA, particularmente en usuarios de drogas por vía intravenosa. En una evaluación adicional de este paciente, los signos clínicos de EH y los hallazgos de laboratorio de INR> 1.5 serían diagnósticos de FHA.
- La hipertensión portal se presenta solo en la mitad de los pacientes que desarrollan FHA, se presenta clásicamente como ascitis pero no se han descrito casos de varices esofágicas.
- Aunque los niveles de bilirrubinas suelen estar elevados, no hacen parte del diagnóstico de FHA como tal sino que hablan más bien de su pronóstico o hacen parte de definición de necesidad de trasplante hepático (Criterios modificados Kings College Hospital para trasplante hepático)
- Hombre de 31 años consulta por rigidez en región lumbar y dolor en talón izquierdo y rodilla derecha por 1 sem. Hace 2 meses sufrió uretritis, se trató exitosamente. Está afebril. La rodilla tiene cambios inflamatorios. Hay dolor al palpar las articulaciones sacroilíacas. Tiene úlceras orales. Líquido sinovial de la rodilla: WBC 10.000, ↑ polimorfonucleares, sin bacterias. ¿Cuál es la conducta más apropiada?
A. Iniciar doxiciclina 100 mg dos veces al día por 7 días.
B. Sulfato de condroitina 800 mg al día.
C. Iniciar colchicina 1 mg y una hora después 0,5 mg cada 12 horas.
D. Iniciar naproxeno 500 mg dos veces al día.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Artritis inflamatoria en la rodilla (Dolor articular)- Tratamiento
Argumento: Este paciente tiene artritis inflamatoria de la rodilla (rodilla caliente y edematizada; recuento elevado de leucocitos en el líquido sinovial), tendinitis de Aquiles, sacroileítis y úlceras orales que se desarrollaron semanas después de una infección. Esta presentación sugiere artritis reactiva, una espondiloartropatía seronegativa postinfecciosa que típicamente se manifiesta semanas después de una infección, que generalmente afecta el tracto gastrointestinal (Salmonella, Shigella, Campylobacter) o genitourinario (uretritis por Chlamydia). La artritis reactiva clásica consiste en oligo/poliartritis asimétrica (que a menudo afecta la rodilla y las articulaciones sacroilíacas), conjuntivitis y uretritis aséptica. Esta tríada es rara y la presentación es variable. Las lesiones mucocutáneas y la entesitis (en tendón de Aquiles, tuberosidad tibial) son hallazgos frecuentes. Debe haber un alto índice de sospecha con cualquier oligoartritis asimétrica asociada con úlceras bucales, uretritis o conjuntivitis. El análisis del líquido sinovial revela glóbulos blancos elevados, pero estéril. La fisiopatología es multifactorial, pero probablemente refleja células linfoides activadas (por infección) que migran a las articulaciones o sitios extraarticulares y causan inflamación. Los antiinflamatorios no esteroideos son el tratamiento de primera línea.
- Los antibióticos pueden estar indicados según la infección subyacente; pero no son necesarios en este paciente cuya uretritis se resolvió. La artritis séptica gonocócica (cultivos negativos en ~50% de los casos) puede ser difícil de distinguir de la artritis reactiva, el paciente está afebril, su recuento de líquido sinovial es menos preocupante para la artritis séptica y sus manifestaciones (úlceras bucales, entesitis, sacroilitis) sugieren artritis reactiva.
- La ausencia de cristales en el análisis de líquido sinovial, junto con la ausencia de hallazgos como PCR o VSG elevados, hacen poco probable un diagnóstico de artritis gotosa aguda, la cual además suele tener un compromiso más monoarticular en comparación con el de este paciente que es asimétrico y más extenso.
- El Sulfato de condroitina se emplea principalmente en el manejo de artrosis, patología poco probable según la clínica y evolución del cuadro de este paciente.
- Mujer de 28 años, 14 sem de gestación, visitará el Chocó y está preocupada por las infecciones relacionadas con el viaje. No padece enfermedades y tiene vacunas al día. Se aconseja consumir agua embotellada y evitar los alimentos crudos. ¿Cuál es la medida más efectiva para prevenir la malaria?
A. Iniciar Fosfato de cloroquina 100 mg/sem, 2 sem previas a la exposición y hasta 4 sem postexposición.
B. Iniciar Atovacuona-proguanil 250/100 mg/día, 2 días previos a la exposición y hasta 7 días postexposición.
C. Iniciar Clorhidrato de mefloquina 250 mg/sem, 3 sem previas a la exposición y hasta 4 sem postexposición.
D. Uso de repelente de mosquitos solo durante el día.
Respuesta correcta: C
Tema e item: Malaria-Prevención
Argumento: La prevención eficaz de la malaria se basa en una comprensión profunda de las cepas endémicas, la resistencia a los antimicrobianos y el riesgo relativo de infección. Los viajeros nuevos en una región endémica, niños, las mujeres en embarazo o los que regresan después de una larga ausencia tienen un alto riesgo de enfermedad clínica y requieren quimioprofilaxis. En el país existen regiones endémicas de malaria con una alta prevalencia tanto de Plasmodium falciparum como de P. vivax. El tratamiento con mefloquina es seguro durante el embarazo, debe comenzar >2 semanas antes del viaje, continuar durante la estadía y suspenderse 4 semanas después del regreso. Los efectos secundarios neuropsiquiátricos (ansiedad, depresión, inquietud) ocurren en aproximadamente el 5 % de los pacientes y deben incitar a cambiar a un medicamento alternativo. Además de la quimioprofilaxis, se recomienda a los viajeros que eviten las picaduras de mosquitos con ropa protectora, repelente de insectos y mosquiteros tratados con insecticida.
- La resistencia a la cloroquina es común, en especial si el agente es Plasmodium falciparum, por lo que han comenzado a tomar más fuerza esquemas diferentes a este. Adicionalmente, la dosis propuesta es infraterapéutica.
- Como se mencionó anteriormente, toda mujer gestante que se va a desplazar a un lugar endémico debe recibir la quimioprofilaxis, por tanto, el uso exclusivo de repelente sería insuficiente.
- En la actualidad hay evidencia insuficiente sobre la eficacia y seguridad del Atovacuona-proguanil en mujeres gestantes, así que su uso no se recomienda en estas pacientes.
- Hombre de 69 años consulta por disnea, tos y edema en las extremidades inferiores durante 2 días. Bebe media botella de aguardiente al día y fuma (IPA 45). Examen físico: PA 130/90 mmHg, FC 90/min y SatO2 90%. Tiene ruidos cardíacos débiles, respiratorios disminuidos, hepatomegalia y ascitis. RX: vasculatura central dilatada sin congestión vascular. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Cirrosis alcohólica.
B. Taponamiento cardíaco + EPOC.
C. Cor pulmonale.
D. Arteriopatía coronaria.
Respuesta correcta: C
Tema: Falla cardiaca por Hipertensión pulmonar-Diagnóstico
Argumento: La presentación de este paciente sugiere cor pulmonale, definida como insuficiencia cardíaca derecha (ICD) por hipertensión pulmonar (HP). La HP puede ser idiopática o deberse a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad pulmonar intersticial (fibrosis pulmonar idiopática), apnea obstructiva del sueño, enfermedad vascular pulmonar (tromboembólica) o trastornos de la pared torácica (cifoescoliosis). La ICD debida a cardiopatía izquierda o congénita no se considera cor pulmonale.
La EPOC es la causa más común de cor pulmonale en los Estados Unidos, y casi el 25 % de los pacientes con EPOC desarrollan este trastorno. Por lo general, el cor pulmonale tiene un inicio gradual, pero puede presentarse de manera aguda debido a un aumento repentino de las presiones de la arteria pulmonar (embolia pulmonar). Los pacientes a menudo desarrollan síntomas de esfuerzo (disnea, angina, síncope). El examen físico puede mostrar P2 alto (componente pulmonar del segundo ruido cardíaco), soplo de regurgitación tricuspídea (holosistólico en el borde esternal inferior izquierdo), presión venosa yugular elevada (JVP), edema periférico, hepatomegalia debida a congestión hepática y posible ascitis. Los pacientes con EPOC suelen tener sonidos cardíacos distantes debido a los pulmones hiperinflados. El cor pulmonale en etapa terminal puede presentarse con hipotensión, taquicardia y otros signos de shock cardiogénico debido a la disminución del volumen sistólico.
La radiografía de tórax puede mostrar arterias pulmonares centrales agrandadas y pérdida del espacio aéreo retroesternal debido a la hipertrofia del ventrículo derecho. El ECG suele mostrar desviación del eje a la derecha, bloqueo de rama derecha, hipertrofia del ventrículo derecho y agrandamiento de la aurícula derecha. El cateterismo del corazón derecho es el estándar de oro para el diagnóstico y generalmente muestra presión venosa central elevada, presión telediastólica del ventrículo derecho y presión media de la arteria pulmonar (≥25 mmHg en reposo) sin enfermedad del corazón izquierdo. El tratamiento consiste en optimizar la dinámica del ventrículo derecho (precarga, poscarga y contractilidad) con oxígeno suplementario, diuréticos, tratamiento de la etiología subyacente e inotrópicos intravenosos para la descompensación grave.
- Femenina de 19 años G1P0, 39 semanas de gestación, consulta por emesis, náuseas y dolor abdominal constante en hipogastrio. Refiere flujo vaginal claro constante durante los últimos 2 días y manchado vaginal intermitente, junto a polaquiuria durante todo el embarazo, sin disuria o hematuria. Antecedente de infección ya tratada para C. trachomatis en el primer trimestre; con prueba negativa de la misma de a las 5 semanas y al tercer trimestre. Signos vitales: Tº 39,4 C, PA de 120/68 mmHg y FC de 100 lpm. Al examen físico sensibilidad uterina difusa. El cuello uterino es blando, dilatación 4 cm, borramiento de 40%, en posición anterior. El vértice fetal en estación -1 y acumulación de líquido claro, positivo para nitrazina en el fórnix posterior. La monitorización fetal con FCF de 175/min, variabilidad moderada y sin desaceleraciones, con contracciones cada 10 minutos. Los resultados de laboratorio son los siguientes: Hb 10.2g/dL, plaquetas 198.000 y leucocitos 18,500/mm3. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable en este paciente?
A. Desprendimiento de placenta
B. Apendicitis aguda
C. Cervicitis por Chlamydia trachomatis permanente
D. Infección Intraamniótica (Corioamnionitis)
Respuesta correcta: D
Tema e ítem Corioamnionitis-Diagnóstico
Argumento: Esta paciente que se presenta con síntomas vagales, en el contexto de una ruptura de membrana prolongada (>18 horas) (debido a flujo constante en los últimos 2 días junto a un test de nitrazina positivo, con salida de líquido claro en el cérvix), que además presenta fiebre,náuseas,emesis, dolor en el fondo uterino taquicardia fetal >160/min durante al menos 10 minutos, leucocitosis materna y taquicardia materna, cumple los criterios diagnósticos para una infección intraamniótica (IAI), en este caso una corioamnionitis. Recordemos que el diagnóstico se basa en la presencia de fiebre materna más al menos 1 de los siguientes: taquicardia fetal >160/min durante al menos 10 minutos, leucocitosis materna, taquicardia materna o líquido amniótico purulento. Los pacientes pueden tener un patrón de contracción anormal debido al efecto de la IAI en la contractilidad del músculo uterino.
Por otra parte, considerar un desprendimiento de placenta es posible ante la presencia de un estado fetal no tranquilizador; sin embargo, es poco probable esta paciente curse con un abrupcio de placenta, debido a la ausencia de dolor abdominal intenso, y la ausencia de hemorragia a la evaluación ginecológica. En cuanto a la apendicitis aguda, las características del dolor, su ubicación y los hallazgos al examen físico la hacen poco probable, incluso si se realiza una escala de alvarado, el puntaje para esta paciente sería de 4, es decir, hay una baja probabilidad de apendicitis.
Finalmente, la cervicitis por Chlamydia trachomatis que tuvo esta paciente fue tratada y la evidencia de un resultado negativo en las pruebas de seguimiento sugieren que no es una infección permanente.
- Teniendo en cuenta el caso clínico de la pregunta anterior, además de los antibióticos de amplio espectro, ¿cuál de las siguientes opciones, corresponde al paso a seguir en el manejo de esta paciente?
A. Iniciar manejo con tocolíticos.
B. Se debe programar a la paciente para Cesárea.
C. Inducción del trabajo de parto.
D. Conducción del trabajo de parto.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem Corioamnionitis-Diagnóstico
Argumento: El tratamiento para la corioamnionitis consiste en antibióticos intravenosos de amplio espectro (Como ampicilina, gentamicina, clindamicina) e inducción y/o conducción del trabajo de parto inmediato, para eliminar la fuente de infección que será el líquido amniótico, las membranas, la placenta, la decidua uterina y el cordón umbilical, las cuales han sido infectadas por múltiples agentes que ascienden desde la vagina. Estas intervenciones reducen el riesgo de morbilidad neonatal y complicaciones maternas (endometritis posparto). En esta paciente sería necesario realizar conducción debido a que tiene en la escala de BISHOP un puntaje de 7; el cual indica que ya hay maduración cervicouterina y que, por ende, esta paciente no necesita madurar (inducir); sino que se necesita es conducción del trabajo de parto con oxitocina.
En cuanto a la realización de una inducción, no se considera favorable porque como se mencionó previamente, esta paciente tiene 7 puntos en la escala de BISHOP; por ende, no se beneficia de una inducción (proceso puede realizar con misoprostol o Dinoprostona), sino que requiere es conducción. Por otra parte, esta paciente dentro de su manejo requiere y es fundamental la terminación de la gestación para eliminar el foco infeccioso amniótico, por ende, detener el proceso del trabajo de parto no es beneficioso.
Finalmente, la cesárea se limita a las indicaciones médicas u obstétricas, y no a la idea que si la paciente tiene infección intraamniótica es igual a realizar cesárea, por ende, esta paciente se beneficia de un trabajo de parto para un nacimiento vía vaginal.
- Femenina de 34 años, consultó por amenorrea de 3 meses, refiere que comenzó a tener períodos irregulares hace un año y ahora sin menstruación. No refiere cefalea, cambios visuales, galactorrea, pérdida de cabello o fatiga. Antecedente de linfoma no Hodgkin tratado con quimioterapia hace 5 años, sin antecedente familiar u otro médico de importancia. Signos vitales PA de 120/80 mm/Hg y FC de 78 lpm. Al examen físico, bocio grado 0 según la OMS, sin masas. Mucosa vaginal seca y un útero móvil pequeño, en anteversión, sin masas anexiales. Una prueba de embarazo es negativa. ¿Cuál de los siguientes hallazgos de laboratorio es más probable que esté presente en este paciente?
A. FSH elevada, LH elevada, Prolactina normal, TSH normal
B. FSH disminuida, LH disminuida, Prolactina normal, TSH normal
C. FSH normal, LH normal, Prolactina normal, TSH normal
D. FSH disminuida, LH disminuida, Prolactina elevada, TSH elevada
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Amenorrea-Hallazgos en Laboratorio
Argumento: Esta paciente tiene antecedentes de cáncer, amenorrea y signos de deficiencia de estrógenos (sequedad vaginal), compatibles con insuficiencia ovárica secundaria a la quimioterapia. El hipogonadismo hipergonadotrópico en mujeres menores de 40 años, también conocido como insuficiencia ovárica primaria, ocurre debido a la ausencia de folículos en desarrollo. La quimioterapia y la radiación tienen como objetivo las células cancerosas que se dividen rápidamente, pero también afectan las células de la teca y la granulosa en proliferación del ovario. Las pacientes que se someten a un tratamiento contra el cáncer a menudo tienen amenorrea transitoria, pero tienen una capacidad reproductiva general reducida incluso si regresa la menstruación. La insuficiencia ovárica da como resultado una disminución de los estrógenos, lo que disminuye la retroalimentación negativa hacia el hipotálamo y la hipófisis y da como resultado un aumento de la producción de FSH y LH. El tratamiento con terapia de reemplazo hormonal brinda alivio de los síntomas de la menopausia y protección contra la pérdida ósea. La preservación de la fertilidad puede ser posible con técnicas de crioconservación.
Por otra parte, una FSH disminuida sería poco probable debido a que esta paciente presenta una alteración de las células encargadas de la producción de estrógeno, por ende, la retroalimentación negativa del eje sexual está suprimida, y se espera que FSH y LH esten elevadas. En cuanto a esperar un nivel de prolactina y TSH elevados, es poco probable debido a que esta paciente no refiere síntomas de hiperprolactinemia o de hipotirodismo, y que la opción de respuesta que plantea esa condición propone una FSH y LH disminuidas, lo cual no ocurre en el caso de esta paciente.
- Femenina de 29 años, consulta por fatiga e irritabilidad desde hace 2 semanas, posterior a una infección de las vías respiratorias altas. Refiere que ya no presenta tos ni rinorrea, pero si continúa la fatiga y la irritabilidad asociado a perdida de 7 kg en el último mes, sin causa aparente. Antecedente de DM1 y parto sin complicaciones hace 2 meses. Signos vitales con PA de 148/72 mm Hg, FC de 108 lpm y FR de 16 rpm. Al examen físico, la tiroides está agrandada simétricamente y no es dolorosa. Un temblor de manos está presente. El nivel de TSH es bajo y los niveles de T3 y T4 libres son altos. Hay una captación baja en una exploración de captación de yodo radiactivo. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de los síntomas de este paciente?
A. Una Enfermedad de Graves
B. Una Ingesta exógena de levotiroxina
C. Una Tiroiditis Postparto
D. Una Tiroiditis granulomatosa subaguda
Respuesta Correcta: C
Tema e ítem: Hipertiroidismo-Enfoque diagnóstico
Argumento: Este paciente con fatiga, pérdida de peso, temblor y taquicardia, con hallazgos de laboratorio (TSH disminuida, T4 y T3 elevados) es compatible para una tirotoxicosis, cuya causa más común es la enfermedad de Graves y la tiroiditis autoinmune indolora, que pueden causar un agrandamiento simétrico y sin dolor de la tiroides. Los pacientes con otra enfermedad autoinmune (DM1) tienen un mayor riesgo de padecer ambos trastornos. Estos trastornos se pueden diferenciar mediante una exploración de captación de yodo radiactivo, que muestra actividad metabólica en la tiroides. En la tiroiditis autoinmune indolora, el tejido tiroideo se destruye, lo que lleva a una mayor liberación de hormona tiroidea preformada y al hipertiroidismo resultante. Las células tiroideas destruidas no pueden sintetizar la hormona tiroidea, como lo demuestra la baja captación de yodo radiactivo, el cual es el caso de esta paciente, además recordemos que una forma de tiroiditis autoinmune indolora, es la tiroiditis posparto, que puede ocurrir dentro de los 12 meses posteriores al parto. Las pacientes con tiroiditis posparto pueden tener un curso variable de la enfermedad (basado en la cantidad de destrucción y recuperación de la tiroides), lo que incluye ser solo hipertiroideas (como en esta paciente), solo hipotiroideas o hipertiroideas y luego hipotiroideas. El diagnóstico se puede confirmar con un ensayo de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea positivo.
En cuanto a la enfermedad de Graves, los anticuerpos estimulan la tiroides para aumentar la actividad metabólica tisular, lo que provoca un aumento de la síntesis de hormona tiroidea (evidenciado por una mayor captación de yodo radiactivo) y una mayor liberación de hormona tiroidea, caso contrario al resultado de la paciente del cuadro clínico. Por otra parte, la tiroiditis granulomatosa subaguda es un diagnóstico bioquímico de hipertiroidismo junto a la presencia de dolor de cuello, que a menudo se irradia hacia arriba a la mandíbula e hipersensibilidad tiroidea muy dolorosa, síntomas que no presentó la paciente del caso.
- Femenina de 39 años, consulta por 2 días de fiebre, hemorragia vaginal abundante maloliente y dolor abdominal en hipogastrio. Tuvo un aborto electivo en una clínica a las 8 semanas de gestación hace 6 días. Signos vitales de 39,8 ºC, PA de 100/65 mm/Hg, FC de 108 lpm. Al examen físico, sensibilidad en hipogastrio. Hay abundante secreción maloliente, purulenta y sanguinolenta del orificio cervical. El examen bimanual muestra un útero sensible, antevertido y blando. La ecografía transvaginal revela un útero de 12 cm con una franja endometrial ecogénica irregularmente engrosada con flujo sanguíneo activo. Los anexos son normales bilateralmente y hay una pequeña cantidad de líquido libre en la pelvis. Se inician antibióticos IV ¿Cuál es el siguiente paso a seguir en el manejo de esta paciente?
A. Realizar una histerectomía
B. Iniciar manejo con metotrexato
C. Iniciar manejo con misoprostol
D. Realizar un legrado por aspiración
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Aborto séptico- Manejo
Argumento: La presentación de esta paciente es consistente con un aborto séptico, que típicamente se presenta con fiebre; dolor en la zona abdominal inferior; sangrado vaginal intenso; y flujo vaginal maloliente y purulento. Puede ocurrir como una complicación de cualquier tipo de aborto, pero con mayor frecuencia sigue a un procedimiento no estéril y/o incompleto para un aborto electivo. Los hallazgos de una secreción purulenta y un útero aumentado de tamaño, pantanoso y sensible en el examen pélvico y una ecografía que muestra material ecogénico intrauterino con flujo sanguíneo son consistentes con inflamación e infección por productos de la concepción retenidos. Aunque la infección generalmente permanece confinada al tejido placentario de los productos de la concepción retenidos, si no se trata puede diseminarse al miometrio uterino y causar una infección generalizada. Debido a estas complicaciones potenciales, un aborto séptico es una emergencia médica que requiere un tratamiento inmediato para evitar la progresión a peritonitis, shock séptico y muerte. El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro y evacuación uterina con legrado por succión.
El uso de metotrexato tiene indicación para embarazo ectopico, pero no hace parte del manejo de un aborto septico; por otra parte, el uso de misoprostol no esta indicado en un aborto septico, debido a que las pacientes con infección clínicamente sintomática, incluso aquellas que no cumplen los criterios para el síndrome de sepsis, requieren una evacuación quirúrgica urgente del útero, porque el control rápido de la fuente es un paso crítico en el manejo de la infección. Por lo tanto, generalmente no se recomienda el manejo expectante o con medicamentos del tejido uterino retenido. Finalmente, la histerectomía de emergencia puede ser necesaria para tratar la infección que no responde posterior al manejo, o si se presenta una complicación de la evacuación uterina, si hay evidencia de mionecrosis, infección intraperitoneal significativa, hemorragia masiva o perforación o ruptura del útero.
