Carpe Diem 1 Flashcards

Question

Femenina de 30 años G2P1 con gestación de 31 semanas consulta por inicio espontaneo de trabajo de parto. Sus controles prenatales se encuentran al día y no tiene antecedentes de importancia. Signos vitales: FC de 90 lpm, FR de 17 rpm y PA de 130/80 mmHg. Al examen físico el abdomen es doloroso y ha tenido 8 contracciones en la última hora. Presenta 3 cm de dilatación cervical. El monitoreo fetal es categoría I. Se administra dexametasona e indometacina. ¿Cuál de los siguientes también se encuentra indicado en esta paciente? A. Realizar cesárea de emergencia. B. Administrar inmunoglobulina anti-RhD. C. Administrar sulfato de magnesio. D. Administrar azitromicina profiláctica.

Answer 1

(C) La neuroprotección fetal con sulfato de magnesio se encuentra indicada si se prevé un parto pretérmino de menos de 32 semanas de gestación. Además, el sulfato de puede administrarse en combinación con agentes tocolíticos (Como esta paciente en la que se inicia administración de indometacina) para retrasar el trabajo de parto hasta 48 horas permitiendo así la acción de los corticosteroides prenatales para inducir la madurez pulmonar fetal. El sulfato de magnesio no tiene ningún papel en la uteroinhibición. Sin embargo, su efecto neuroprotector está claramente demostrado, ya que ha logrado disminuir tanto el número como la gravedad de la parálisis cerebral. Para tal efecto, se debe administrar este fármaco ante la inminencia de parto en las próximas 6 horas o parto programado en las próximas 24 horas, solo por un periodo máximo de 24 horas. Se debe iniciar un bolo de 4-6 gramos en 30 minutos seguido de una infusión de 1-2 gramos/hora. Si pasadas 12 horas de la infusión no ha sucedido el parto, se debe reevaluar el escenario clínico y definir su continuidad o no. Además, se debe monitorizar la frecuencia cardiaca, respiratoria y presión arterial de la paciente. Ya que, ante la presencia de signos de intoxicación por sulfato de magnesio se indica la administración de gluconato de calcio. - Esta paciente tiene 31 semanas de gestación y no hay evidencia de un riesgo de muerte materna o fetal. La principal prioridad es retrasar el parto hasta 48 horas para permitir la administración de corticosteroides prenatales y brindar profilaxis contra la parálisis cerebral. Esta paciente no tiene indicaciones de cesárea de emergencia. - La inmunoglobulina anti-RhD se administra en mujeres Rh negativas que no están sensibilizadas a los anticuerpos anti-D para prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido. Por lo general, se administra en la semana 28 de gestación y dentro de 72 horas posteriores al nacimiento. En este caso no se menciona el Rh de la paciente. Sin embargo, el buen control prenatal incluye la tipificación ABO y de Rh y nos refieren que no tuvo anomalías, por lo que esta condición es poco probable. Es más importante ahora el trabajo y manejo del parto pretérmino. - Los antibióticos se encuentran indicados en pacientes con trabajo de parto pretérmino y estado de infección desconocida por estreptococo del grupo B como método profiláctico para infecciones neonatales. Sin embargo, los agentes de primera línea son la penicilina G o la ampicilina, no la azitromicina.

Answer 2

(D) La historia clínica de esta paciente, los resultados de sus pruebas de tamizaje y los hallazgos al examen físico no sugieren que tenga un mayor riesgo de morbilidad que la población promedio. No es necesaria una recomendación específica sobre pruebas de tamizaje en este momento para esta paciente de 61 años que actualmente se encuentra al día con todas las pruebas de tamizaje de detección recomendadas para su edad, antecedentes y hallazgos al examen físico. Las recomendaciones que ha seguido esta paciente son: - Cribado para cáncer de cuello uterino que se realiza cada 5 años en mujeres de entre 30 y 65 años con citología y prueba de ADN-VPH. - Cribado para cáncer de colon mediante colonoscopia cada 5 años en pacientes con un familiar de primer grado con antecedente de cáncer colorrectal o cada 10 años en la población general. - Cáncer de mama mediante mamografía cada 2 años en mujeres de entre 50 a 70 años.

Answer 3

(D) Para enfocar este caso clínico, debemos recordar que el paciente con fiebre sin foco debe ser estudiado de acuerdo a la edad. Empecemos por mencionar que siempre se le debe creer a una madre que dice que su hijo tiene fiebre porque “está caliente”, aunque lo ideal es objetivar la temperatura. De acuerdo a la escala YIOS que se debe aplicar en pacientes de 29-90 días, esta paciente tiene un puntaje <7 (solo está irritable pero se consuela con la madre). También podemos clasificar a la paciente de acuerdo a la clasificación de semáforo de NICE, como verde o riesgo bajo. En este caso, solicitaríamos reactantes de fase aguda (HLG, PCR) y estudios de orina para esclarecer el diagnóstico. Si nos encontramos frente a un niño entre 1-3 meses con mala apariencia y leucocitos <5000 o >15000, se debería realizar una punción lumbar. El riesgo de infección bacteriana seria o grave (IBG) disminuye con la edad, por lo que se podría dar manejo sintomático y seguimiento en <24 horas a pacientes >3 años. Recordemos los criterios de OMA, en un paciente con leve eritema de membranas timpánicas no se podría hacer el diagnóstico. La fiebre sin foco aparente se define como el aumento de la temperatura corporal en un paciente previamente sano, en el que no se logra identificar la causa de su cuadro febril posterior a una anamnesis y examen físico completos, con buen aspecto al realizar el triángulo de evaluación pediátrica y con una duración de la fiebre menor a 7 días. La mayoría de estos cuadros son causados por una infección viral autolimitada, pero un porcentaje no despreciable es causado por una infección bacteriana grave (IBG). Cuando nos encontramos con una duración de la fiebre >7 días, hablamos de fiebre de origen desconocido y el enfoque sería distinto. Los niños pueden experimentar entre 4-6 episodios de fiebre al año, de los cuales, el 90% serán virales, pero alrededor del 11-20% corresponderán a IBG, siendo las más habituales las infecciones del tracto urinario, la bacteriemia y la meningitis. A través de los años, se han creado y perfeccionado escalas para predecir el riesgo de IBG, entre ellas la escala YIOS para <3 meses. Finalmente, surgió el Step by Step, que permite una mejor identificación de los pacientes de bajo riesgo susceptibles de manejo ambulatorio y que, comparado con Lab-score y Rochester, es el más apropiado para descartar una IBG con la sensibilidad y el valor predictivo negativo más altos. Debemos recordar que ninguna de estas escalas reemplaza el ojo clínico.

Answer 4

(B) La anemia, el historial de hospitalizaciones y el origen étnico de este paciente en combinación con el dolor de cadera sugieren una crisis dolorosa vasooclusiva asociada con una enfermedad de células falciformes. Es probable que esta crisis sea provocada por una infección del tracto respiratorio superior (sugerida por la tos y la leucocitosis en el HLG). La anemia de células falciformes (ACF) es una enfermedad que se establece a partir de una mutación en el gen de la beta globina secundario a un cambio durante la transcripción genética, que genera la codificación de valina en lugar de ácido glutámico. Dentro de las manifestaciones clínicas de la enfermedad encontramos las crisis dolorosas o vaso oclusivas, que son la causa más frecuente de consulta al servicio de urgencias en esta población, puede ocurrir a cualquier edad y suele presentarse como el debut de la enfermedad. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo, aunque las regiones más frecuentemente comprometidas son el pecho, la espalda y las extremidades. Pueden presentarse o no cambios como eritema, dolor o edema. Siempre se deben solicitar paraclínicos básicos iniciales, para identificar otras complicaciones. Como medidas generales, debemos tener en cuenta que la hidratación es fundamental, si el paciente tolera la vía oral se puede estimular la hidratación enteral, pero si el paciente está deshidratado, debemos iniciar líquidos endovenosos (LEV). En cuanto al oxígeno, la meta de SO2 es >95% para evitar la polimerización de la HbS por hipoxia e hipoxemia. Independientemente de los valores de saturación, se debe considerar oxígeno en pacientes con dolor intenso, hipovolemia o taquicardia, por lo que en este paciente podría ser apropiado iniciar O2 suplementario con cánula nasal. Las indicaciones de transfusión en el contexto agudo son: Hb <5 y/o Hcto <15 %, insuficiencia cardíaca asociada, anemia sintomática (por secuestro esplénico, crisis aplásica, crisis hemolítica, sangrado), síndrome torácico agudo con caída de la Hb de por lo menos 2 gramos con respecto a la basal conocida o siempre que esté menor a 7 y, en caso de cirugía, para lograr meta de Hb de 9 a 11 g/dL. En las crisis dolorosas, lo más importante es la analgesia y ésta se debe ajustar según la gravedad del episodio doloroso. Inicialmente, el manejo es con AINES o acetaminofén (10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas), pero si el dolor persiste será necesario iniciar opioides como hidromorfona o morfina. El paciente del caso ya recibió manejo con AINES en casa (ibuprofeno) y no mejoró, por lo que el manejo más adecuado sería con opioides. La intensidad del dolor se debe revalorar cada 15 a 30 minutos con la escala análoga del dolor para ajustar la dosis del medicamento. En las medidas no farmacológicas, se debe estimular la espirometría incentivada para prevenir la aparición de síndrome torácico agudo secundario. Dentro de las medidas no farmacológicas, tenemos el calor local y la terapia física como adyuvantes. Es importante tener en cuenta los diagnósticos diferenciales o las complicaciones asociadas a una crisis dolorosa. El empeoramiento de la anemia puede indicar supresión de la médula ósea, secuestro hepático o esplénico de sangre o aumento de la hemólisis secundaria a una reacción transfusional hemolítica tardía. Un dolor asociado con distensión abdominal, puede indicar secuestro hepático o esplénico o colecistitis aguda. La ictericia puede indicar aumento de hemólisis o enfermedad hepatobiliar.

Answer 5

(A) La presencia de dolor abdominal, heces de color oscuro (causadas directamente por el hierro y/o sangrado gastrointestinal), vómitos, leucocitosis y acidosis metabólica con desequilibrio aniónico (140 mEq/L - (105 mEq/L + 16 mEq/L) = 19 mEq/L) en un niño que posiblemente ingirió un medicamento desconocido indica intoxicación aguda por hierro, más aún si su madre está en embarazo, pues usualmente a las gestantes se les formula este suplemento. Las intoxicaciones agudas en menores de 20 años se asocian con aproximadamente 45.000 muertes anuales según la Organización Mundial de la Salud (OMS), representando un problema importante de salud pública. La gran mayoría de los envenenamientos infantiles por hierro no son intencionales y resultan en una toxicidad mínima o nula. Las exposiciones más serias involucran vitaminas prenatales y preparaciones de hierro puro que contienen tabletas de sulfato ferroso, las cuales tienen más hierro elemental por tableta (60 a 65 mg) que otras preparaciones de hierro. Estas tabletas atraen a los niños porque a menudo tienen colores brillantes, están recubiertas de azúcar y tienen la apariencia de dulces. En un estudio de casos y controles el nacimiento de un hermano en los primeros seis meses se identificó como un factor de riesgo para el envenenamiento por hierro en niños menores de tres años (OR 1.9, 95% IC 0.9-3.9 ) y el riesgo fue mayor dentro del primer mes posparto. En cuanto a la clínica, tenemos cinco fases: * Estadio gastrointestinal: Se presenta en los primeros 30 minutos a 6 horas después de la ingesta (como en el paciente del caso). Se caracteriza por vómito, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal, acidosis metabólica con polipnea y vómitos. * Estadio latente (o estabilidad relativa): 6 a 24 horas después de la ingesta. Hay mejoría clínica por redistribución de los tejidos (falsa resolución). * Estadio de falla multiorgánica: 12 a 48 horas después. Hay shock multicausal: deshidratación, bajo gasto cardiaco, colapso vasomotor, sangrado gastrointestinal, coagulopatía, puede presentar convulsiones, y coma. * Estadio de falla hepática: 12 a 96 horas después. Hay hipoglucemia, coagulopatía, hiperbilirrubinemia, muerte * Estadio de secuelas: 2 a 8 semanas después de la ingestión. Puede presentar estenosis en los sitios afectados por corrosión de tracto gastrointestinal, y activación de gérmenes siderófagos, fiebre con o sin diarrea disentérica. El lavado gástrico podría tener beneficio hasta una hora postingesta, por lo que en este paciente podría ser una potencial respuesta correcta, SIN EMBARGO, el paciente lleva SEIS horas desde el inicio de los síntomas, por lo que podríamos asumir que ya pasó el tiempo de ventana para este tratamiento. La madre lo llevó en cuanto se dió cuenta que estuvo en el BOTIQUIN, pero no VIÓ al paciente consumiendo las tabletas. El carbón activado tiene una muy buena evidencia para la descontaminación, sin embargo no se debe usar en ingesta de alcoholes, corrosivos y metales (como el hierro) ya que no se ligan al carbón y por lo tanto es inefectiva. La alcalinización urinaria no se debe realizar rutinariamente, tiene evidencia en intoxicaciones por salicilatos, metotrexate y 2-4 diclorofenoxiacético. Se logra a través de la administración de 1-2 mEq/Kg de bicarbonato de sodio en infusión y el objetivo es aumentar el pH urinario hasta 7,5 u 8, buscando que las formas ionizadas se excreten mejor. En cuanto a las ayudas diagnósticas, se podrían solicitar rayos X de abdomen (descartar presencia de tabletas o presentación de signos de perforación del tracto gastrointestinal), hemoleucograma (leucocitosis-neutrofilia), glucometría, pH y gases sanguíneos (acidosis metabólica), creatinina, ionograma, hierro sérico (realizar a las 4-6 h postingesta), pruebas de coagulación (prolongadas), bilirrubina total y directa, ALT, AST (elevadas) y fosfatasa alcalina. Los niveles séricos de hierro indican alta gravedad si son mayores de 500 µg/dL o de 350 µg/dL en pacientes sintomáticos. Posterior a la descontaminación y estabilización del paciente, se indica el uso de deferoxamina (quelante de hierro férrico, con excreción por orina y heces) en cuadros clínicos altamente sospechosos de intoxicación grave, hierro sérico ≥350 asociado a acidosis metabólica, vómitos repetidos (como en este paciente), apariencia tóxica o letargia, choque, concentración sérica de hierro mayor de 500 μg/dL, insuficiencia renal, oliguria o anuria. Se inicia infusión continua con 10-15 mg/kg/h y se titula hasta máximo de 30 mg/kg/h (no más de 6 g/día). Se suspende si hay resolución sintomática, hierro sérico menor de 150 μg/dL, ausencia radiológica de tabletas, y/o si se completaron 24 horas de tratamiento.

Answer 6

(D) El paciente tiene fiebre y una erupción localizada en manos, pies y boca, lo que como primera opción debe hacernos sospechar esta patología. Los virus Coxsackie son un grupo de virus ARN con más de 20 serotipos, dependiendo de sus características se dividen en A y B. La enfermedad de manos, pies y boca y la herpangina son causadas comúnmente por el A, mientras que la pleurodinia y la miocarditis son causadas por el grupo B. Ambos grupos pueden ocasionar meningitis, conjuntivitis o neumonía. La incidencia más alta se da en lactantes y niños pequeños (<10 años). La enfermedad de manos, pies y boca se manifiesta como un brote papulovesicular en palmas, plantas y cavidad oral. En algunos casos, también se ven afectados los brazos, las piernas y los glúteos (como en este paciente). La enfermedad suele ser autolimitada, el diagnóstico suele ser clínico y el manejo es sintomático y de soporte. - El virus del herpes humano 6 causa la roséola infantil, que puede presentarse con fiebre, odinofagia y un brote no pruriginoso que aparece típicamente cuando desaparece la fiebre. El exantema es MACULAR, no vesicular y compromete típicamente el tronco; la afectación de palmas y plantas es rara. En la cavidad oral se pueden evidenciar pápulas palatinas (manchas de Nagayama), pero no se esperan vesículas orales. - El parvovirus B19 causa el eritema infeccioso, que puede presentarse con fiebre, odinofagia y una erupción no pruriginosa que aparece unos días después del inicio de la fiebre. El eritema es característicamente malar (aspecto de “mejilla abofeteada”, palidez peribucal y lesiones reticulares o en forma de encaje en el tronco. No se esperarían lesiones vesiculares ni afectación de palmas y plantas. - El virus de la varicela-zoster causa la varicela, que puede presentarse con fiebre, odinofagia y vesículas en la piel y en la mucosa oral. Típicamente inicia en el tronco y se extiende a la cara y el cuero cabelludo, las palmas de las manos y las plantas de los pies están comúnmente menos involucradas. Además, las lesiones son muy pruriginosas y tienen un aspecto polimorfo porque se aprecian simultáneamente los diferentes estadios de desarrollo (máculas, pápulas, vesículas, erosiones, costras).

Answer 7

(B) El trastorno del espectro autista (TEA) se caracteriza por un deterioro en la interacción social y patrones restrictivos de comportamiento o intereses. En este paciente podemos observar unos signos atípicos en el desarrollo de la Atención Conjunta, la cual se trata de la capacidad de compartir con otros el mismo foco de interés; es una habilidad propia del desarrollo socio-comunicativo de los seres humanos, la cual se pone de manifiesto desde muy temprano y precede la aparición del lenguaje y la interacción con pares. A partir de los 2 meses comienza a evidenciarse la capacidad del niño para “sintonizarse” con las expresiones afectivas de sus cuidadores. A los 6 meses, al alcanzar la posición sedente, pueden mirar e interesarse por los objetos que los demás le presentan en un plano cercano. Entre los 9-10 meses cuando se cualifica la Atención Conjunta; por un lado, el niño logra fijarse en lo que el adulto le señala, algo aparentemente tan simple demuestra que interpreta el gesto universal de apuntar y por esto dirige su mirada hacia el objeto o acción detrás del dedo de su progenitor. En esta misma época cuando los llaman por su nombre, los niños giran, miran a las personas o les sonríen, con lo cual demuestran interés por aquello que el adulto les pretende manifestar. Son las primeras intenciones comunicativas, en las que los niños combinan el gesto manual (apuntar), miradas, y sonidos. Gracias a la iniciativa y respuesta de atención conjunta, se establecen interacciones con los adultos en las que gradualmente se moldean las habilidades comunicativas del niño, hasta que entre los 18 meses y dos años se pone de manifiesto su capacidad de comprender el lenguaje de su entorno y de emplearlo conforme a su contexto cultural. En los últimos años, se ha observado un importante aumento mundial en su prevalencia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea que se presenta en aproximadamente 1-2 % de la población. La detección temprana del autismo es posible y necesaria, porque una de las principales variables que incide en el pronóstico de las personas con este trastorno es la edad a la cual se haya iniciado la intervención y por esto es fundamental estar atento a los signos y síntomas principales que se dicen en la consulta por parte de los padres. En caso tal de encontrar alteraciones, se debe remitir al pediatra. El pediatra, remitirá a neuropediatría o psiquiatría infantil para la confirmación diagnóstica. En cuanto a las herramientas de tamización, la más conocida para niños pequeños es el M-Chat-RF, diseñada para niños entre los 16-30 meses (para menores de 3 años). Se trata de 20 preguntas realizadas a los padres, más de dos ítems positivos indican la presencia de RIESGO (no es una herramienta de diagnóstico, solo de CRIBADO). - Los criterios de DSM V, se aplican para los pacientes mayores de 3 años. - El test de Goodenough es una evaluación que tiene como finalidad valorar la edad mental y el coeficiente intelectual de un niño y se realiza por medio del análisis de la representación de la figura humana. - El test de VALE se utiliza para la detección temprana de posibles alteraciones en la audición y la comunicación de niños entre los 0-12 años.

Answer 8

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Métodos anticonceptivos de emergencia. Argumento: En caso de que las pacientes soliciten métodos anticonceptivos de emergencia pero que a su vez consideren un embarazo en un futuro cercano, el acetato de ulipristal oral o el levonorgestrel oral son la opción anticonceptiva de emergencia adecuada. El acetato de ulipristal tiene una eficacia de hasta el 99% para prevenir el embarazo si se administra dentro de 5 días posteriores a la relación sexual sin protección, y el lenonorgestrel tiene una eficacia de hasta el 98% si se administra dentro de los 3 días posterior a la relación sexual. Estos anticonceptivos orales de emergencia son más afectivos durante la primera mitad del ciclo menstrual y en pacientes con peso saludable. - Los dispositivos intrauterinos de cobre y levonorgestrel son más efectivos que los métodos anticonceptivos orales de emergencia, sin embargo, estos métodos no son adecuados en esta paciente que se encuentra considerando un embarazo en un futuro cercano. El DIU de cobre debería evitarse en pacientes con antecedentes sugestivos de alergia de cobre. - El acetato de medroxiprogesterona se usa ampliamente como método anticonceptivo a largo plazo, particularmente en pacientes que no desean tomar un anticonceptivo vía oral diario, ya que este se administra de forma IM cada 3 meses. No se usa como método anticonceptivo de emergencia.

Answer 9

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Pielonefritis aguda-Diagnóstico Argumento: Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de padecer pielonefritis aguda debido al aumento de la estasis urinaria, la inmunosupresión leve y la dilatación ureteral relacionada con la progesterona. Como la mayoría de los pacientes, las embarazadas con pielonefritis suelen tener náuseas, fiebre alta y dolor en el costado. La fiebre y la taquicardia maternas también provocan taquicardia fetal. En la exploración, la sensibilidad del ángulo costovertebral es frecuente por inflamación retroperitoneal, que puede extenderse a la cavidad abdominopélvica y causar síntomas obstétricos, como irritabilidad uterina (contracciones no dolorosas) que pueden progresar a parto prematuro (contracciones dolorosas con dilatación cervical). La pielonefritis grave también puede causar sepsis materna, síndrome de distrés respiratorio agudo y compromiso fetal (parto prematuro, bajo peso al nacer). Debido al alto riesgo de complicaciones graves, el tratamiento de la pielonefritis aguda en el embarazo es con hospitalización y antibióticos empíricos (ceftriaxona). - La apendicitis aguda en el embarazo puede presentarse con fiebre, náuseas, anorexia y dolor en el lado derecho o superior del abdomen debido al desplazamiento uterino del apéndice en sentido cefálico; pero suele causar signos peritoneales como rebote o guardia, que no se observan en esta paciente. - La infección intraamniótica (IIA) es una causa frecuente de dolor abdominal en el embarazo. La IIA se define como fiebre materna (sin un foco claro) más taquicardia materna o fetal, líquido amniótico purulento o leucocitosis. Aunque esta paciente tiene fiebre y taquicardia materna, la IIA es un diagnóstico de exclusión y esta paciente tiene sensibilidad en el flanco que hace más probable una pielonefritis aguda. Además, el útero no sensible, el cuello uterino cerrado y las membranas intactas de esta paciente hacen que la IIA sea menos probable. - La torsión ovárica puede cursar con dolor abdominal unilateral, anorexia y fiebre baja (peritonitis); sin embargo, suele comenzar como un dolor intermitente seguido de un dolor intenso de aparición súbita compatible con una oclusión vascular completa. No suele asociarse a sensibilidad en el flanco.

Answer 10

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Prolapso de cordón umbilical Argumento: Ante la presencia de un cordón pulsátil palpable posterior a una ruptura de membranas espontáneas, se configura el diagnóstico de un prolapso de cordón, que junto a una bradicardia fetal severa que no responde a maniobras de reanimación, hace necesario proceder con una cesárea de emergencia (Respuesta correcta B). Recordemos que el prolapso del cordón umbilical ocurre cuando el cordón umbilical sale por el orificio cervical antes que la presentación fetal. La compresión del cordón produce vasoconstricción y la consiguiente hipoxia fetal, que puede provocar la muerte o discapacidad del feto si no se diagnostica y trata rápidamente; por ende, el método de nacimiento más seguro es la cesárea si la salud materna y/o fetal puede verse comprometida por el parto vaginal. - Por otra parte, un parto vaginal instrumentalizado se puede considerar si Helena se encontrará en una segunda etapa del parto (Si el cuello uterino está completamente dilatado)prolongado; sin embargo, Helena tiene un cuello uterino dilatado 5 cm y un prolapso evidente del cordón umbilical; por lo que un parto vaginal asistido en este momento pondría en riesgo la vida del feto. - En cuanto a la reposición manual del cordón umbilical, no se recomienda por falta de evidencia científica a favor de que la intervención sea conveniente. Además, la manipulación del cordón podría provocar vasoespasmo, comprometiendo así la oxigenación fetal. - Finalmente, la reevaluación de la frecuencia cardíaca fetal en 5 minutos se puede considerar en pacientes con prolapso umbilical oculto si las medidas de reanimación intrauterina tienen éxito, como lo demuestra la normalización de la frecuencia cardíaca fetal; no obstante, Helena tiene un prolapso evidente del cordón umbilical y las medidas de reanimación intrauterina no han producido ninguna mejoría

Answer 11

Respuesta correcta: B Tema e ítem: ¿Cómo se debe enfocar una amenorrea secundaria? Argumento: La presencia de amenorrea durante 6 meses, presencia de ciclos menstruales irregulares y caracteres sexuales secundarios, nos debe hacer sospechar de una amenorrea secundaria, la cual ya tiene estudios previos hormonales y de embarazo negativo, por lo que el paso a seguir es realizar un reto o ciclo con progestágeno (administrar acetato de medroxiprogesterona 10 mg por 10 días y evaluar si hay o no sangrado) (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que los paraclínicos de esta paciente, descartan prolactinoma, hipotiroidismo, insuficiencia ovárica y embarazo como causas subyacentes de amenorrea, por lo que el paso a seguir es realizar el reto de progesterona durante 10 días, cuyo objetivo es evaluar el valor de estrógenos y la integridad del tracto genital de salida. En caso de sangrado, se confirma la presencia de un tracto de salida funcional y de un endometrio reactivo preparado por los estrógenos de la propia paciente, por lo que se deberá estudiar causas como síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia adrenal congénita no clásica o síndrome de Cushing. Mientras que si no hay sangrado se pueden administrar un reto de estrógeno y progestina, en el cual si hay sangrado puede tratarse de un caso de un síndrome de Sheehan, hipofisitis linfocítica, entre otras causas tumorales e inflamatorias. Mientras que si no hay sangrado podrá tratarse de un síndrome de sinequias uterinas (Síndrome de Asherman). - Por otra parte, la terapia anticonceptiva oral se puede utilizar para reemplazar el estrógeno y proporcionar anticoncepción en pacientes con insuficiencia ovárica prematura (IOP), que se manifiesta con amenorrea secundaria o también en el tratamiento de anomalías menstruales en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP); sin embargo, los niveles normales de FSH de Julieta excluyen la IOP y por criterios de Rotterdam es poco probable un SOP. - En cuanto a la terapia con gonadotropinas, se usa para tratar pacientes con problemas de fertilidad debido a anovulación (SOP o IOP); sin embargo, antes de iniciar cualquier tratamiento, se requieren estudios adicionales para confirmar la causa de la amenorrea. - Finalmente, la prueba de supresión con dexametasona se usa para diagnosticar el síndrome de Cushing, que puede manifestarse con amenorrea, obesidad y hormonas hipotalámicas-hipofisarias normales; no obstante, la ausencia de otras características clínicas como hipertensión, estrías abdominales, depósito anormal de grasa cutánea, hirsutismo y/o labilidad emocional hace que este diagnóstico sea poco probable.

Answer 12

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Masa anexial en ginecología - Un abordaje de benignidad vs malignidad Argumento: Dada la presencia de dolor pélvico sordo, en una paciente joven con hallazgos de masa en ovario descritos ecográficamente como quiste anecoico, unilocular, lleno de líquido, con una pared delgada, lisa y sin componentes sólidos, nos debe hacer pensar en un quiste folicular (Respuesta correcta A). Recordemos que al iniciar el enfoque de una masa anexial, existen hallazgos clínicos que permiten diferenciar entre benignidad y malignidad, por ejemplo, en el caso de Carolina está a favor de benignidad que es unilateral y quístico. Cabe resaltar que también existe el protocolo del grupo International Ovarian Tumor Analysis Group (IOTA), el cual tiene el propósito de estandarizar la caracterización del riesgo de malignidad de las masas anexiales, para lo que se definieron unas características ecográficas B, sugestivas de benignidad; y unas características M, sugestivas de malignidad, en el caso de Carolina cumple con criterios de benignidad (Ver Carpe Flash). Para concluir, si bien es importante tener en cuenta el enfoque mencionado previamente, la ecografía pélvica de Carolina es congruente con la de un quiste folicular, el cual se forma cuando un folículo de Graaf no logra ovular y continúa creciendo. - Por otra parte, los quistes del cuerpo lúteo suelen ser asintomáticos o asociarse con hemorragia o rotura uterina y se diagnostican incidentalmente en la ecografía pélvica durante las primeras etapas del embarazo (causa más común de masa ovárica). Además, la ecografía de un quiste de cuerpo lúteo suele mostrar paredes difusamente gruesas con vascularización. - En cuanto al endometrioma, puede tener hallazgos ecográficos similares a los de Carolina; no obstante, ella no presenta ningún síntoma de endometriosis (dismenorrea, dispareunia, disquecia o dolor pélvico crónico), lo que hace que este diagnóstico sea poco probable. - Una masa ovárica quística unilateral descubierta incidentalmente puede generar sospechas de un quiste dermoide (teratoma quístico maduro); sin embargo, la ecografía suele mostrar una masa quística compleja con calcificaciones y componentes sólidos, en lugar del quiste unilocular sin componentes sólidos que se observa en esta paciente.

Answer 13

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Sobre la clínica y el diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda Argumento: Ante la presencia de un cuadro de dolor óseo, astenia, adinamia, hepatoesplenomegalia, fiebre, linfadenopatía en un paciente entre los 2 y 5 años de edad, se debe sospechar de una leucemia linfoblástica aguda (LLA). En esta entidad además, el recuento de leucocitos puede ser elevado, normal o bajo y no es un marcador diagnóstico confiable; sin embargo, lo que si es confiable es que en la mayoría de las formas de LLA surgen precursores de células B y, por lo tanto, muestran un inmunofenotipo CD19 + y CD10 +, así como células positivas para TdT en la biopsia de médula ósea. Por lo que, dado lo anterior, el diagnóstico más probable de Bianka es una leucemia linfoblástica aguda (Respuesta correcta D). - Por otra parte, las reacciones leucemoides se caracterizan por una leucocitosis profunda, pero el examen del aspirado de médula ósea suele mostrar un aumento proporcional de todos los elementos del linaje mieloide (células CD13+, CD33+) en contraposición al predominio de células B inmaduras (CD19 +, CD10 +) observado en la médula ósea de Bianka. La trombocitopenia y la diátesis hemorrágica pueden ocurrir como una complicación del trastorno subyacente (sepsis y coagulación intravascular diseminada debido a una infección), pero no son causadas principalmente por una reacción leucemoide. - Por otro lado, el linfoma de Hodgkin puede manifestarse con síntomas constitucionales, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y leucocitosis. También se pueden observar trombocitopenia (debido a esplenomegalia) y anemia de enfermedades crónicas; no obstante, la infiltración de la médula ósea y el dolor óseo no son típicos. Además, esta afección tiene una distribución bimodal, con incidencias máximas en la edad adulta temprana y los 60 años; es extremadamente raro en pacientes <5 años de edad. Además, las células malignas en el linfoma de Hodgkin (células de Reed-Sternberg) serían CD15+ y CD30+. - Finalmente, la leucemia mieloide aguda (LMA) puede manifestarse con leucocitosis, características de insuficiencia de la médula ósea (anemia, trombocitopenia) y, ocasionalmente, hepatoesplenomegalia (en aproximadamente el 10 % de los casos); sin embargo, la LMA suele aparecer en adultos y la linfadenopatía suele estar ausente. Además, una biopsia de médula ósea mostraría células blásticas positivas para mieloperoxidasa y con marcadores de superficie de linaje mieloide (CD13, CD33, CD34, CD117) en lugar de células TdT +, CD10 + y CD19 +.

Answer 14

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Sobre el enfoque diagnóstico del carcinoma hepatocelular. Argumento: Esta paciente que se presenta con matidez desplazable (signo de ascitis), hipoalbuminemia, función hepática alterada (AST-ALT elevadas), trombocitopenia e hiperbilirrubinemia, configuran la sospecha de una cirrosis subyacente. La mayoría de las cirrosis son causadas por consumo de alcohol, hepatitis viral crónica o enfermedad del hígado graso no alcohólico (paciente obesa sin otro antecedente). Los pacientes con cirrosis a menudo desconocen el diagnóstico, hasta que desarrollan complicaciones como sangrado por várices o carcinoma hepatocelular (CHC) (Respuesta correcta C). Recordemos que el riesgo de CHC en pacientes con cirrosis es del 1% al 8% por año. En estos pacientes, el CHC suele presentarse con insuficiencia hepática descompensada (ascitis, ictericia, hipoalbuminemia), pérdida de peso, posible hepatomegalia y nódulo hepático palpable (Como esta paciente). La alfafetoproteína (AFP), una glicoproteína producida por el hígado fetal y el saco vitelino, está elevada en aproximadamente el 50% de los casos; por lo tanto, la AFP puede servir como una pista diagnóstica importante (cuando está elevada); no obstante, no debe utilizarse para descartar el diagnóstico. La tomografía computarizada con contraste arterial de triple fase del abdomen es diagnóstica en la mayoría de los casos. - En cuanto a la hiperplasia nodular focal, recordemos se trata de una lesión hepática benigna que generalmente surge en mujeres jóvenes. Aunque una minoría desarrolla un nódulo hepático palpable, la mayoría es asintomática. Este tipo de lesión generalmente no se rompen, no sufren de transformaciones malignas, no causan insuficiencia hepática, ni generan cambios en el peso del paciente. - Por otra parte, el adenoma hepático es una lesión hepática benigna común en mujeres jóvenes que reciben tratamiento oral anticonceptivo; si bien, algunas lesiones sufren una transformación maligna (a CHC), la insuficiencia hepática descompensada es poco común (porque el resto del hígado ha conservado su función). - Finalmente, el quiste hidatídico es una infección por tenia Echinococcus. La mayoría de los casos son asintomáticos, pero los quistes hidatídicos grandes, pueden causar hepatomegalia, dolor en el cuadrante superior derecho o náuseas/emesis; sin embargo, sería poco común la insuficiencia hepática descompensada y la pérdida de peso.

Answer 15

Respuesta correcta: D Tema e ítem: ¿Se debe dar inhibidor de P2Y12 en IAM no ST? Argumento: En un paciente con antecedentes de riesgo cardiovascular que cursa con una clínica aguda de aparente origen cardiológico, pero que cuenta con cambios dinámicos que sugieren isquemia en el electrocardiograma y elevación de biomarcador >5 veces el valor de la normalidad se configura el diagnóstico de un IAM no ST de muy alto riesgo, por ende es un paciente en quien se indica realizar PCI inmediata; por ende, no se debe administrar ningún tipo de inhibidores de la P2Y12 (Respuesta correcta D). Recordemos futuro R1 que para pacientes con un diagnóstico inicial de IAM no ST NO se recomienda el pretratamiento con un inhibidor del P2Y12 antes de conocer la anatomía coronaria en aquellos que se prevé una estrategia invasiva temprana. - Por otra parte, se puede considerar el pretratamiento con inhibidor de P2Y12 selectiva, es decir, de las 24 horas de confirmado el diagnóstico en adelante. La indicación es seleccionar Fondaparinux en caso de no haber riesgo de sangrado; y en caso de haber riesgo de sangrado se indica el uso de Clopidogrel. No hay evidencia que recomiende el uso de Prasugrel en este contexto de IAM no ST.

Answer 16

Respuesta correcta: B Tema e ítem: ¿Qué manejo antibiótico dar en desgarro perianal? Argumento: Ante la presencia de un desgarro grado 3a (Lesión del esfínter anal externo <50%) se debe administrar antibiótico profiláctico. Dado el antecedente de alergia a las penicilinas, la indicación terapéutica es gentamicina 240 mg intravenosos + metronidazol 500 mg intravenosos dosis única (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que una recomendación de Cochrane que estudió el uso de terapia antibiótica profiláctica vs. placebo al momento de la corrección del desgarro grado 3 o 4, encontró que las pacientes que recibieron una sola dosis de antibiótico tenían 8,2 % de probabilidad de presentar complicaciones de la herida perineal vs. 24,1 % de las que solo recibieron placebo. Por lo cual se recomienda la administración de antibiótico profiláctico, ya sea una cefalosporina de segunda generación, clindamicina o penicilina - Por otra parte, la administración de cefuroxime 500 mg intravenosos, dosis única, se indica en pacientes con desgarro grado 3, sin alergias a las penicilinas. - Por otro lado, la dosis de gentamicina y metronidazol por 7 días se indica para pacientes con desgarro grado 4 con alergia a las penicilinas. - Finalmente, este paciente dado el grado de su desgarro, si tiene indicación de manejo antibiótico.

Answer 17

Respuesta correcta: D Tema e ítem: ¿Qué manejo realizar en paciente embarazada con pielonefritis? Argumento: La presencia de síntomas previos de disuria, seguidos de fiebre, escalofríos, taquicardia materna y fetal y sensibilidad en el ángulo costovertebral junto a uroanálisis con leucocitos, piuria y hematuria, confirman el diagnóstico de pielonefritis aguda. Las pacientes embarazadas con pielonefritis tienen un alto riesgo de complicaciones maternas graves (sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda, trabajo de parto prematuro) y fetales (parto prematuro). Por lo tanto, estos pacientes requieren hospitalización y antibióticos intravenosos empíricos a dosis óptimas mientras se esperan los resultados del urocultivo. Una vez que los pacientes permanecen afebriles durante 24 a 48 horas y tienen una mejoría sintomática, pueden pasar a antibióticos orales. Se recomienda usar Ceftriaxona 1 a 2 gr cada 24 horas (Respuesta correcta D), Aztreonam 1 gr cada 8 horas o Cefepime 1 gr cada 12 horas o piperacilina tazobactam 4.5 gr cada 6 horas. - Por otra parte, algunas guías desaconsejan el uso de la nitrofurantoína al final del embarazo, dado el riesgo teórico de producir anemia hemolítica materna, neonatal y fetal. Además, este antibiótico se indica para el manejo de bacteriuria asintomática o cistitis, no en el manejo de pielonefritis. - Por otro lado, si bien el Aztreonam está indicado para el manejo de pielonefritis, la dosis recomendada es de 1 gr cada 8 horas.

Answer 18

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Manejo no quirúrgico del Quiste de Bartolino ¿Cuándo se indica? Argumento: La descripción de la lesión de la paciente de una pequeña masa móvil, no dolorosa, en el vestíbulo inferior de la vagina es compatible con un quiste de la glándula de Bartolino, para la cual la observación es la opción de manejo preferida (Respuesta correcta A) debido a su tamaño (≤ 3 cm) y su clínica (paciente asintomática). Otras medidas consisten en el uso de compresas tibias o baños de asiento, para promover la ruptura y el drenaje de un quiste. - En cuanto a la realización de la biopsia de la glándula de Bartolino, se indica si hay características sugestivas de malignidad, como un componente sólido dentro del quiste, adherencia al tejido circundante, persistencia del quiste o empeoramiento a pesar del tratamiento o si el paciente tiene factores de riesgo de malignidad, como la edad. > 40 años o antecedentes de malignidad labial - Por otro lado, la escisión quirúrgica es el tratamiento definitivo para el carcinoma de glándulas de Bartolino o los quistes de Bartolino, que no se resuelven a pesar de medidas menos invasivas. Este paciente actualmente tiene un pequeño quiste asintomático de la glándula de Bartolino sin factores de riesgo o características que sugieran malignidad, lo que hace que un enfoque diferente sea el adecuado en este momento. - Finalmente, si el quiste de Bartolino fuera > 3 cm o sintomáticos (edema, dolor intenso, dificultar actividades como caminar o tener relaciones sexuales.), con formación de abscesos se debe realizar incisión y drenaje.

Answer 19

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Manejo quirúrgico del Quiste de Bartolino ¿Cuándo se indica? Argumento: En esta paciente la presencia de una lesión sensible, eritematosa, con edema en labio menor de la vagina, que se acompaña de dolor unilateral agudo que afecta actividades de la vida diaria e inflamación, deben hacer sospechar de un absceso de la glándula de Bartolino, para el cual la incisión y el drenaje están indicados (Respuesta correcta B), siempre y cuando no exista antecedente de absceso de la glándula de Bartolino. En caso de tener un paciente con antecedente de absceso de la glándula de Bartolino es necesario un tratamiento adicional, como lo es la colocación de un catéter de Word (si el absceso tiene un tamaño ≥ 3 cm, la colocación del catéter puede no ser posible, y se recomienda un tratamiento de apoyo con baños de asiento). - Por otra parte, recordemos que los baños de asiento se utilizan para tratar los quistes de las glándulas de Bartolino, pero no como medida inicial para un absceso de las glándulas de Bartolino, se indica como mencionamos anteriormente como medida de apoyo si fuera el caso. - Por otro lado, tener en cuenta que los abscesos de las glándulas de Bartolino son infecciones polimicrobianas, a menudo relacionadas con Escherichia coli, y el Trimetoprim - sulfametoxazol puede usarse en el tratamiento del absceso; sin embargo, la terapia con antibióticos solo se requiere si el tratamiento de primera línea no tiene éxito, hay una recurrencia (≥ 2 episodios) o un alto riesgo de infección complicada, o el paciente tiene una infección por MRSA confirmada o signos de infección sistémica. - Finalmente, la marsupialización está indicada para el tratamiento de los abscesos recurrentes de las glándulas de Bartolino; sin embargo, este paciente no tiene antecedentes de abscesos de las glándulas de Bartolino.

Answer 20

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Lesiones durante el parto: ¿Qué hacer ante una fractura de clavícula? Argumento: Este paciente con sensibilidad, edema y crepitación sobre la clavícula izquierda, junto a disminución de la movilidad de la extremidad superior izquierda, (reflejo de Moro asimétrico) son compatibles con una fractura de clavícula neonatal (La fractura de clavícula neonatal es más a menudo un diagnóstico clínico, pero se puede usar la radiografía para confirmar diagnóstico), para la cual se sujeta la manga de la camisa del paciente y se fija a la parte delantera de la camisa con el brazo flexionado a 90 grados (Respuesta correcta B) - Recordemos futuro R1 la presencia de un recién nacido con fractura de clavícula, se asocia a trabajo de parto prolongado y la macrosomía, elementos que tenía este paciente. Es importante tranquilizar a los padres de un recién nacido que tiene una fractura de clavícula y se les debe aconsejar que manipulen el brazo afectado con cuidado (mientras se visten) para reducir la incomodidad. Una vez se realice la fijación manga-camisa, se debe informar a los padres que la entidad se resuelve por sí sola dentro de 2 a 3 semanas y no se esperan complicaciones a largo plazo. - Por otra parte, los estudios de conducción nerviosa no están indicados en casos de fractura de clavícula neonatal no complicada. El movimiento reducido de la extremidad superior izquierda de este paciente es probablemente una manifestación de pseudoparálisis, no una verdadera lesión del plexo braquial , especialmente porque el movimiento de su mano es normal, no obstante, si este bebé no recupera la función al mes de edad, se debe considerar un estudio de conducción nerviosa para evaluar el daño nervioso subyacente. - En cuanto a la fisioterapia, puede mejorar la recuperación de los adultos con fracturas de clavícula, pero no hay indicación para ello en los recién nacidos. - Finalmente, la ferulización no está indicada para las fracturas de clavícula neonatales

Answer 21

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Cardiología pediátrica-Cardiopatías congénitas Argumentación: En este paciente hay varios factores importantes, tales como la fatiga y sudoración durante las tomas, la taquipnea y el soplo cardíaco que es patológico (un soplo inocente es de bajo grado). Además, encontramos un ECG patológico. Todo esto sugiere una cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica. En este paciente, la sospecha sería una cardiopatía congénita con cortocircuito izquierda-derecha, siendo las más probables el ductus arterioso persistente (DAP) y la comunicación interventricular (CIV). La CIV es un orificio en el tabique interventricular que puede hallarse en cualquier parte del mismo, ser único o múltiple y puede presentarse de forma aislada o asociado a otras cardiopatías congénitas. Representa en su forma aislada el 20% del total de cardiopatías congénitas, siendo la segunda más frecuente (tras la válvula aórtica bicúspide). Se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, pues al ser la presión ventricular izquierda superior a la derecha, la sangre pasa del ventrículo izquierdo (VI) al ventrículo derecho (VD), lo que implica exceso de sangre en la arteria pulmonar (el denominado hiperflujo pulmonar) y aumento del retorno venoso, que tiene que ser manejado por la aurícula y el ventrículo izquierdos. Esta sobrecarga de volumen producirá crecimiento de las cavidades izquierdas y finalmente insuficiencia cardiaca congestiva. Al estar la presión pulmonar aumentada de forma fisiológica en los recién nacidos, inicialmente puede no haber (o ser mínimo) el cortocircuito entre ambos ventrículos, con lo que la CIV puede pasar inadvertida (sin producir clínica ni soplo audible) durante los primeros días de vida, hasta que disminuyan las presiones pulmonares. Puede darse el caso de que un niño con una CIV amplia presente una evolución aparentemente benigna por persistencia de las presiones pulmonares elevadas, que enmascare la anomalía subyacente con el riesgo de desarrollar una enfermedad vascular pulmonar obstructiva que puede ser muy grave. Las manifestaciones clínicas consisten inicialmente en taquipnea y trabajo respiratorio, en relación con el hiperflujo pulmonar. Posteriormente puede presentarse sudoración excesiva, fatiga con las tomas y estancamiento ponderal en relación con la insuficiencia cardiaca congestiva.

Answer 22

En este paciente, encontramos una lengua aframbuesada, exudados amigdalares y exantema palpable o rasposo más marcado en regiones flexoras. Estas son características típicas de la escarlatina. Recordemos que el agente causal de esta enfermedad es el Streptococcus piógenes o ß-hemolítico grupo A (SBHGA). Esta erupción generalmente ocurre en asociación con la faringoamigdalitis, como resultado de una reactividad cutánea de tipo retardado a la exotoxina pirogénica (toxina eritrogénica, por lo general tipos A, B o C) producida por el organismo. Para su detección, existen test rápidos que se toman por medio de frotis faríngeo. Cuando diagnosticamos la enfermedad, para evitar las posibles complicaciones asociadas a la infección (glomerulonefritis, fiebre reumática), es necesario administrar tratamiento antibiótico. Las complicaciones por extensión local del agente incluyen los abscesos periamigdalinos y son relativamente frecuentes.

Answer 23

Respuesta correcta: B. Tema-Ítem: Enfermedad diarréica aguda – Disentería grave Argumentación: En un paciente con disentería, sin otros signos de alarma, no se debe administrar antimicrobiano. Sin embargo, si nos encontramos frente a una disentería grave, es necesario iniciar cubrimiento antibiótico empírico con cefotaxima o ceftriaxona, además de realizar coproscópico y coprocultivo. Los criterios para inicio de antimicrobiano son: Sangre en heces y uno de los siguientes: ● Fiebre >38°C en menor de 3 meses o >39°C si es > de 3 meses ● Signos generales de alarma ● Compromiso del estado general ● Dolor abdominal intenso ● Distensión abdominal ● Factores de riesgo para bacteriemia (inmunosupresión, enfermedades crónicas de tracto gastrointestinal, hemoglobinopatías, desnutrición moderada o severa). Posterior al inicio de antimicrobiano empírico, es importante dirigirlo de acuerdo a la bacteria encontrada.

Answer 24

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Enfermedad diarreica aguda – Evaluación del grado de hidratación. Argumento: Este paciente no tiene signos de deshidratación, ni está en riesgo de deshidratación. No tiene fiebre, ni signos clínicos de sepsis, por lo que no se requiere iniciar antimicrobiano. No tiene ninguna contraindicación para recibir líquidos vía oral. Cuando nos enfrentamos a la población pediátrica, lo más importante es el triángulo de valoración: Evaluar apariencia, respiración y circulación. Esto nos puede definir si un niño se encuentra en sepsis o shock, en cuyo caso debemos iniciar bolos de líquidos y cubrimiento antimicrobiano inmediato. Si el paciente no está en sepsis o shock, debemos evaluar posteriormente los signos de deshidratación: Que se encuentre alerta, ojos normales (no hundidos), con lágrimas, boca y lengua húmedas y que beba líquidos de forma normal o sin sed (que no beba ávidamente). Si presenta dos o más de estos signos, tiene algún grado de deshidratación y se debe iniciar el plan B. Si el paciente no tiene signos de deshidratación, el paso siguiente es preguntarnos si tiene riesgo de deshidratación: diarrea de alto gasto (>4 deposiciones en 4 horas o >10 en 24 horas), vómito persistente (>3 vómitos en una hora o >5 vómitos en 4 horas) o rechazo a la vía oral. Si presenta uno de esto signos, el paciente debe iniciar el plan A supervisado, que consta de: ⇛ Reponer las pérdidas por vía oral con suero de rehidratación oral e iniciar alimentación ⇛ Observar respuesta y revalorar ⇛ Si tolera vía oral y es posible mantener hidratación en casa, dar salida con recomendaciones de PLAN A ⇛ Si persiste alto gasto, emesis o rechaza la vía oral por completo, realizar tratamiento en la institución. Si no se encuentra en alto riesgo de deshidratación, podemos iniciar el plan A, con sales de rehidratación oral: en <2 años 50-100ml y en >2 años 100-200 ml.

Answer 25

Respuesta correcta: C Tema-Ítem: Manejo del paciente pediátrico quemado Argumento: Esta paciente de 3 años, presentó al parecer un trauma accidental con líquido caliente. Tiene quemaduras grado II con compromiso de >50% de la superficie corporal, por lo que requiere traslado primario a un centro especializado, previo a esto con una reanimación adecuada de líquidos. Las quemaduras son una lesión traumática sobre la piel u otros tejidos por la acción de agentes físicos, químicos o biológicos, que producen alteraciones que varían desde el eritema hasta la destrucción de tejidos profundos. Más del 80% son prevenibles, el 90% son por accidentes caseros. Las zonas más afectadas son miembros superiores, cabeza y cuello. Para iniciar el manejo debemos determinar el área de superficie corporal afectada, esto se usa solo para quemaduras de segundo y tercer grado. Tenemos varios métodos como: Regla de los nueve (Wallace), método palmar y la tabla de Lund y Browder. En los niños, la más fiable es esta última porque tiene en cuenta tamaños corporales. Si el paciente cumple con alguno de los siguientes criterios, debo remitir a un centro especializado: (1) segundo grado >10% ASCq (área superficie corporal quemada), (2) tercer grado >5% ASCq, (3) áreas especiales: cara, mano, pies, genitales, periné, articulaciones principales, (4) quemaduras eléctricas o de alto voltaje (rayos y torres eléctricas), (5) lesión por inhalación, (5) trauma asociado, (6) comorbilidades, (7) circulares, (8) quemaduras químicas, (9) menores de 2 años, (10) patología de base que puede complicar el manejo, y prolongar la recuperación o afectar la mortalidad (DM, inmunosupresión), (11) sospecha de maltrato infantil y (12 ) beneficios claros de manejo intrahospitalario (ej. Pobre acceso a servicios de salud, cuidadores poco comprometidos, etc.) Si el paciente tiene un ASCq >15% o no tolera la vía oral, debemos iniciar manejo con líquidos IV. Los bolos de 10 a 20 cc/kg de Hartman o SS 0,9%, solo deben usarse si el paciente está en choque. Si se pueden evitar mejor, porque aumentan el edema extravascular. La fórmula de Parkland es la más común pero la menos recomendada porque toma a todos los niños como si fueran iguales. Existen otras fórmulas recomendadas en niños, como Galveston o Cincinnati. Recordemos que los antimicrobianos profilácticos NO están recomendados en el paciente quemado, solo iniciamos antimicrobiano cuando hay signos o síntomas compatibles con infección.

Answer 26

1. Respuesta correcta: C Tema e ítem: Cáncer de colon – Seguimiento de pólipos Argumento: Recordemos que clínicamente los pólipos adenomatosos están asociados a un mayor riesgo de Ca colorrectal (CCR), por lo que requieren de vigilancia colonoscópica en periodos de tiempos que serán establecidos según el riesgo de cada paciente de desarrollar CCR a futuro. De esta manera, tenemos que los pacientes con: - Riesgo bajo (1 o 2 pólipos < 10 mm) - Se realiza colonoscopia a los 5 años. - Riesgo intermedio (3-4 pólipos < 10 mm o 1-2 ≥ 10mm) - Se realiza colonoscopia a los 3 años - Riesgo alto (≥ 5 pólipos < 10 mm o ≥ 3 pólipos si uno de ellos es ≥ 10 mm)- Se realiza colonoscopia al año. En este caso, la colonoscopia del paciente reporta 3 pólipos adenomatosos de 5, 6 y 7 mm, siendo una clasificación de riesgo intermedio, por lo que ameritaría una colonoscopia de vigilancia en 3 años (Respuesta correcta 3).

Answer 27

2. Respuesta correcta: D Tema e ítem: Herpes Zoster en paciente inmunocomprometidos - ¿Cuál es el manejo correcto? Argumento: Recuerda siempre todos los pacientes inmunocomprometidos con enfermedad diseminada por virus varicela-zóster deben ser hospitalizados para recibir tratamiento con aciclovir intravenoso. Esto permitirá acelerar la recuperación y disminuir la gravedad y duración del dolor neuropático, especialmente si se inicia desde las primeras 72 horas a la aparición de las lesiones. Esto incluye receptores de trasplantes de células hematopoyéticas o de órganos sólidos, embarazadas, personas con neoplasias hematológicas, aquellas con tumores sólidos malignos que reciben quimioterapia, personas con infección por VIH avanzada (por ejemplo, recuento de CD4 <200, especialmente aquellos que no reciben terapia antirretroviral), personas que reciben glucocorticoides en dosis altas (p. ej., >20 mg/día de prednisona durante más de dos semanas) o terapia inmunomoduladora (p. ej., rituximab o inhibidores del TNF). El virus varicela-zóster (VVZ) es un agente oportunista frecuente en los pacientes con inmunocompromiso. La reactivación se presenta con parestesias en un dermatoma específico; el exantema característico aparece varios días después. Por orden de frecuencia, los dermatomas cutáneos más afectados son el torácico, el trigémino, el lumbar y el cervical. Los pacientes con enfermedad cutánea diseminada pueden presentar enfermedad visceral diseminada. La mayoría de los pacientes con VVZ pueden tratarse de forma ambulatoria con medicación oral. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos con enfermedad diseminada, como en este caso, deben ser hospitalizados para recibir aciclovir intravenoso.

Answer 28

3. Respuesta correcta: A Argumento: Esta lesión que se deprime en su zona central al ser pellizcado (signo del hoyuelo) es compatible con un dermatofibroma o también llamado en la literatura como histiocitoma fibroso benigno. Esta lesión benigna de la piel se presenta en extremidades de mujeres jóvenes (de predominio en miembros inferiores), como una placa o nódulo pequeño (de máximo 1 cm) y duro, engastado en la dermis e hiperpigmentado. Las dermatofibromas pueden desarrollarse después de picaduras de insectos o traumatismos, pero también puede desarrollarse espontáneamente. Por lo general, no se requiere tratamiento para los dermatofibromas comunes, estáticos y asintomáticos. No se recomienda la escisión quirúrgica para los, ya que da como resultado una cicatriz que probablemente tendrá un aspecto peor que la lesión original. Para los pacientes que desean tratamiento por problemas estéticos, se sugiere crioterapia con nitrógeno líquido en lugar de escisión quirúrgica. Las variantes atípicas tienen mayor riesgo de recurrencia y se debe realizar una escisión completa con márgenes limpios * Los carcinomas basocelulares son los tumores cutáneos más frecuentes y se producen en zonas de la piel expuestas al sol. Esta se caracteriza por placas eritematosas e hiperqueratósicas, y se presentan como lesiones nodulares, induradas y nacaradas con un borde enrollado y una depresión central (cráter) con ulceración. * Un nevo displásico es un lunar atípico. Por lo general, es una lesión en evolución con una forma asimétrica, bordes irregulares, color inconsistente y un diámetro que suele ser > 6 mm (ABCDE). Esta lesión no es característica de un nevo displasico. * El queratoacantoma tiene un aspecto y un curso clínico distintos. Aparece rápidamente (en un plazo de 4 a 6 semanas) como un nódulo redondo de color rosado con un cráter central lleno de queratina, lo que le confiere un aspecto "volcaniforme". Tras su rápido crecimiento, algunos queratoacantomas tienden a involucionar.

Answer 29

4. Respuesta correcta: C Tema e ítem: Trauma abdominal penetrante anterior - Manejo Argumento: Este paciente tiene un traumatismo abdominal penetrante (TAP) (es decir, una herida por arma blanca) en el cuadrante superior izquierdo, con posible lesión de los órganos subyacentes (estómago, intestino delgado, bazo). Además de la taquicardia (es decir, posible shock hemorrágico temprano), el paciente tiene peritonitis. (rigidez, sensibilidad difusa). Lo que debe indicar una posible lesión intraabdominal con hemorragia en curso; por ende, se justifica realizar una laparotomía exploratoria inmediata. Recordemos en pacientes con TAP las indicaciones de exploración por laparotomía exploratoria inmediata: - Evidencia de hemorragia en curso: inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica <90 mm Hg) o sangre franca en la sonda nasogástrica o en el recto. - Peritonitis (rigidez abdominal, dolor de rebote). - Evisceración (es decir, intestinos expuestos externamente). - Empalamiento (es decir, objeto penetrante todavía in situ). Por el contrario, los pacientes sin indicación de laparotomía inmediata deben someterse a exámenes para determinar si se produjo penetración peritoneal (tomografía computarizada o exploración local de la herida) y/o si las lesiones intraabdominales están presentes (evaluación enfocada con ecografía para traumatismos, tomografía computarizada). En caso de encontrarse en estos exámenes lesión, se justifica ya la exploración quirúrgica. En cuanto a realizar un lavado peritoneal diagnóstico, este no se realiza comúnmente, pero puede ayudar a descartar lesiones intraabdominales en pacientes con TAP que no tienen indicación (peritonitis) de laparotomía inmediata; sin embargo, recordemos este paciente tiene signos de peritonitis. Finalmente, en pacientes con heridas punzantes anteriores aisladas, se puede realizar una exploración local de la herida con anestesia local para buscar violaciones del peritoneo (visualización del contenido intraabdominal), lo que indicaría una exploración quirúrgica; sin embargo, la peritonitis de este paciente implica penetración peritoneal con lesión intraabdominal y justifica una intervención quirúrgica.

Answer 30

5. Respuesta correcta: B Tema e ítem: Trombosis venosa profunda (TVP) - ¿Cuál es el manejo ideal? Argumento: Para la mayoría de los pacientes con TVP de miembros inferiores que tienen un riesgo bajo de hemorragia (como el caso de doña Tulia), la anticoagulación es la base del tratamiento, siempre que no existan contraindicaciones. El objetivo principal es la prevención de una mayor propagación y complicaciones de la TVP, como la embolia pulmonar (EP) aguda, TVP recurrente, el síndrome postrombótico (posflebítico) y la muerte. Se puede considerar la terapia ambulatoria cuando los pacientes tienen todas las características siguientes: *Estabilidad hemodinámica *Un bajo riesgo de sangrado. *Sin insuficiencia renal grave *Un sistema práctico implementado en el hogar para la administración y vigilancia de la terapia anticoagulante (p. ej., buenas condiciones de vida, apoyo del cuidador, acceso telefónico, comprensión y capacidad de regresar al hospital en caso de que se produzca un deterioro). Varios ensayos aleatorios y metanálisis sugieren que, en pacientes seleccionados, el tratamiento ambulatorio es seguro y eficaz. La decisión de tratar la TVP en el ámbito ambulatorio debe tomarse en el contexto de la comprensión por parte del paciente de la relación riesgo-beneficio, sus preferencias y su condición clínica. Para la mayoría de los pacientes en quienes se selecciona la terapia ambulatoria, se sugiere la anticoagulación con rivaroxaban o apixaban en monoterapia (no es necesario un tratamiento previo con heparina). Como regímenes alternativos, son apropiados la heparina de bajo peso moleclar superpuesta con warfarina o el tratamiento previo con heparina de bajo peso molecular seguido de la administración de dabigatrán o edoxabán (requieren al menos 5-10 dias de anticoagulación parenteral). Recuerda siempre que las dosis de rivaroxabán o apixaban se inician de la siguiente manera: * Rivaroxabán 15 mg VO cada 12 horas por las primeras 3 semanas, luego continuar 20 mg una vez al día * Apixaban se inicia con 10 mg dos veces al día (durante los primeros siete días), luego se continua con 5 mg cada 12 horas. La duración de la anticoagulación mínima en un paciente con ETEV provocada, como el caso de doña Tulia es de 3 meses.

Answer 31

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Hemorragia postparto – etiologías. Argumento: Esta paciente desarrollo una hemorragia posparto, lo cual asociado a los hallazgos del examen físico sugieren una inversión uterina. Esta se trata de una emergencia obstétrica que puede provocar shock hemorrágico y muerte materna. Dentro de los factores de riesgo se incluyen tracción del cordón y presión del fondo uterino durante la tercera etapa del trabajo de parto y dificultades para extraer la placenta. En este caso el abordaje incluye la reposición uterina, asociado a la posterior administración de uterotónicos (Manejo similar a la atonía uterina: Oxitocina, ergometrina, misoprostol), administración de cristaloides, productos sanguíneos según sea necesario y profilaxis antibiótica con ampicilina, una cefalosporina de primera generación o en caso de alergia a las penicilinas clindamicina + gentamicina. - El sangrado vaginal persistente después del parto debe llevar a considerar la posibilidad de rotura uterina. Sin embargo, normalmente la rotura uterina se hace evidente antes del parto con una aparición repentina de dolor abdominal acompañado de anomalías de la frecuencia cardíaca fetal e inestabilidad hemodinámica materna. - Si bien los productos placentarios retenidos son una causa común de hemorragia posparto, en esta paciente se extrajo completamente la placenta. - Si bien la atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto, generalmente se presenta con un útero blando y blando palpable por encima del ombligo en el examen. En esta paciente no se palpa bolo de pinard.

Answer 32

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Efectos adversos de antimicrobianos. Argumento: Esta paciente desarrolló síntomas gastrointestinales y cefalea los cuales son efectos adversos comunes de muchos antibióticos. Sin embargo, la disgeusia metálica que ha tenido es una pista importante que indica que lo más probable es que esta paciente haya sido tratada con metronidazol. Trichomonas vaginalis causa vulvovaginitis y probablemente sea responsable de la infección del tracto genitourinario de esta paciente. El tratamiento consiste en metronidazol, que actúa mediante la creación de radicales libres que provocan roturas de las cadenas de ADN. Los efectos adversos del metronidazol incluyen cefalea, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal) y disgeusia metálica. El metronidazol induce una reacción similar al disulfiram cuando se combinaba con alcohol, por lo tanto, se debe recomendar evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con este medicamento.

Answer 33

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Embarazo gemelar Argumentos: El parto de gemelos con una disparidad significativa en el peso al nacer y el hematocrito, junto con evidencia de oligohidramnios (pie zambo, nariz aplanada) en el recién nacido más pequeño, debería generar suponer el desarrollo de un síndrome de transfusión de gemelo a gemelo. Aproximadamente el 75% de los embarazos gemelares monocigóticos son monocoriónicos-diamnióticos. Compartir una placenta común puede provocar el síndrome de transfusión entre gemelos, una complicación causada por anastomosis vasculares desequilibradas en las que la sangre fluye en una dirección fija de un gemelo al otro. Dado que los fetos tienen sacos amnióticos separados, esto causa oligohidramnios (en el saco amniótico del gemelo donante) y polihidramnios (en el saco amniótico del gemelo receptor). El gemelo donante desarrolla anemia, oliguria y complicaciones del oligohidramnios (anomalías craneofaciales y pie zambo debido a la restricción del crecimiento intrauterino). El gemelo receptor desarrolla policitemia. En los eventos de gemelación monocigótica, la corionicidad y la amnionicidad dependen del momento de la escisión. El embarazo será dicoriónico-diamniótico si la escisión ocurre entre 0 y 4 días después de la fertilización, monocoriónico-diamniótico si la escisión ocurre entre 4 y 8 días después de la fertilización, y monocoriónico-monoamniótico si la escisión ocurre entre 8 y 12 días después de la fertilización.

Answer 34

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Muerte fetal intrauterina. Argumento: La ausencia de actividad cardíaca fetal después de las 20 semanas de gestación es diagnóstica de muerte fetal intrauterina. En una paciente con pérdida tardía del embarazo, no es necesario realizar intervenciones de inmediato porque la expulsión espontánea del feto muerto generalmente ocurre dentro de las 2 semanas. Si la expulsión espontánea del feto no ocurre dentro de dos semanas o si la paciente prefiere una intervención inmediata, el tratamiento de elección es la inducción del parto mediante la administración de oxitocina o misoprostol. Los factores de riesgo maternos de muerte fetal intrauterina incluyen edad ≥ 35 años, nuliparidad, diabetes mellitus, obesidad y trastornos hipertensivos del embarazo. - Los partos por cesárea se asocian con una mayor morbilidad materna que el parto vaginal. Dado que el feto ya no está vivo en esta paciente, los riesgos de un parto por cesárea superan sus beneficios. - La dilatación y el legrado se utilizan para eliminar los productos de la concepción después de la pérdida del embarazo en el primer trimestre. A las 27 semanas de gestación, la dilatación y el legrado no son el tratamiento de elección. - La ecografía seriada para evaluar el bienestar fetal está indicada en caso de amenaza de aborto, preeclampsia, gestaciones múltiples, hipotiroidismo materno, madres Rh negativas con una prueba de Coomb indirecta positiva, infección materna por parvovirus y evidencia de retraso del crecimiento intrauterino en cualquier ecografía prenatal. Las ecografías seriadas no sirven porque el feto ya no está vivo.

Answer 35

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Presentación podálica - Manejo. Argumento: La mayoría de las presentaciones podálicas se resuelven antes de las 37 sem de gestación, ya que el feto es móvil con mayores volúmenes de líquido amniótico. Dado que la paciente tiene 34 sem de gestación, no está en trabajo de parto y no tiene complicaciones fetales, todavía existe la posibilidad de conversión espontánea a la posición cefálica: no se requiere ninguna intervención en este momento y la observación es suficiente. Si la presentación de nalgas no se resuelve a las 37 sem de gestación, la paciente tiene varias opciones: versión cefálica externa (VCE) antes del parto espontáneo con un intento de parto vaginal, seguido de conversión a cesárea si no tiene éxito; parto por cesárea programado sin intento de VCE; o un intento de parto vaginal sin VCE. Sin embargo, los partos vaginales podálicos se asocian a un mayor riesgo de lesión hipóxica y traumatismo en el parto debido al atrapamiento del hombro o la cabeza. - El sulfato de magnesio IV tiene varios usos en el embarazo, incluyendo la prevención/tratamiento de convulsiones en pacientes con preeclampsia/eclampsia, neuroprotección para fetos con < 32 sem de gestación y tocolisis en partos prematuros para permitir la administración de corticosteroides prenatales. Esta paciente no cumple los criterios para ninguna de estas indicaciones. - El parto por cesárea puede ser apropiado para pacientes con ≥ 37 sem de gestación con un feto de nalgas que no son buenas candidatas para la versión cefálica externa o el parto vaginal podálico, o para aquellas que prefieren el parto por cesárea a un intento de parto vaginal. Esta paciente no ha llegado a término ni está de parto, y no hay indicios de sufrimiento fetal que justifiquen una cesárea. Una vez que esta paciente esté en ≥ 37 sem de gestación, puede elegir un parto por cesárea electiva si el feto permanece podálico. - La dexametasona intramuscular mejora la madurez pulmonar del feto y, por lo tanto, debe administrarse a mujeres embarazadas que se encuentren entre las 23 semanas' y las 33 semanas + 6 días' de gestación y que presenten un mayor riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días. Esta paciente ya tiene 34 semanas de gestación; la dexametasona no mejoraría aún más los resultados pulmonares fetales.

Answer 36

Respuesta correcta: B Tema e ítem: ¿Cuál es el manejo de la lumbalgia sin banderas rojas? Argumento: Ante la presencia de una lumbalgia mecánica aguda, sin banderas rojas (fiebre, dolor a la palpación en la línea media, déficits neurológicos focales) se indica la analgesia con AINE y la continuidad de normal de las actividades cotidiana (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que casi todos los casos de dolor lumbar se resuelven por sí solos en aproximadamente 6 semanas. La analgesia reduce el malestar y la actividad no extenuante se asocia con mejores resultados que el reposo en cama. - Por otra parte, las inyecciones epidurales de glucocorticoides pueden proporcionar un alivio sintomático modesto en pacientes con radiculopatía lumbosacra que persiste durante > 6 meses. Cesar no presenta signos de radiculopatía y solo ha tenido síntomas durante 2 días, por lo que no estarían indicados los glucocorticoides epidurales. - Por otro lado, la radiografía lumbar está indicada si se sospecha daño vertebral. Si bien la fractura vertebral también se presenta con dolor lumbar, generalmente ocurre en pacientes con riesgo de fractura (p. ej., > 50 años, osteoporosis o cáncer ) y causa dolor a la palpación en el punto de la línea media en el examen. Este paciente es joven, no tiene factores de riesgo claros de fractura y no presenta dolor a la palpación en la línea media, por lo que no estaría indicada una radiografía. - Finalmente, aunque es prudente abstenerse de realizar actividades extenuantes en el caso de una distensión de la espalda, el reposo estricto en cama está contraindicado porque en realidad esto puede provocar una pérdida de condición física y un peor dolor. Los estudios han demostrado que el reposo en cama se asocia con un tiempo de recuperación más prolongado en comparación con la actividad habitual en pacientes con dolor lumbar músculo-esquelético agudo.

Answer 37

Respuesta correcta: A Tema e ítem: ¿Cuándo y por qué sospechar una intoxicación por cáustico? Argumento: La presentación aguda de este paciente con dolor oral, odinofagia, salivación abundante, dolor torácico y ausencia de sintomatología neurológica debe hacernos sospechar del consumo de un agente cáustico, como lo es el hidróxido de potasio (Respuesta correcta A), el cual es un componente común de los limpiadores de desagües e inodoros. La ingestión cáustica de sustancias alcalinas (potasio, sodio) puede causar necrosis licuefactiva con ulceraciones mucosas. La lesión cáustica esofágica puede complicarse con la perforación de la pared esofágica, lo que puede provocar mediastinitis o peritonitis. El tratamiento inmediato implica descontaminación (quitar la ropa), manejo de las vías respiratorias y reanimación con líquidos con endoscopia superior dentro de las 12 a 24 horas posteriores a la ingestión. Se deben evitar los agentes eméticos y la neutralización, ya que pueden empeorar la lesión esofágica. - Por otra parte, si bien Guillermo tiene antecedentes de consumo de alcohol y trastorno psiquiátrico, lo que se esperaría al cursar con intoxicación por etilenglicol sería alteración del estado mental, alucinaciones, convulsiones, disnea y lesión renal; es decir, compromiso del SNC; por ende, es poco probable que Guillermo que no cursa con síntomas neurológicos tenga una intoxicación por etilenglicol. - Por otro lado, el metanol también se esperaría generará sintomatología del sistema nervioso central, discapacidad visual y no síntomas irritativos del sistema gastrointestinal; por ende, se debe considerar otro agente toxicológico para el cuadro de Guillermo. - Finalmente, la amitriptilina es un antidepresivo tricíclico (ATC) que se utiliza para tratar el trastorno depresivo mayor. Si bien es posible que le recetaron amitriptilina a Guillermo, la sobredosis de ATC se manifestaría típicamente con afectación del SNC (disminución del nivel de conciencia, delirio, convulsiones), afectación cardíaca (taquicardia, hipotensión, arritmia) y signos de toxicidad anticolinérgica.

Answer 38

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Sobre la profilaxis en síndrome de lisis tumoral Argumento: Este paciente, que recientemente comenzó quimioterapia para una neoplasia maligna hematológica, y presenta náuseas, vómitos y espasmos musculares. En combinación con los hallazgos de laboratorio (↑ potasio, ↑ BUN, ↑ ácido úrico, ↑ fósforo, ↓ calcio) indican un síndrome de lisis tumoral (SLT), por lo que la estrategia más efectiva, según la evidencia científica para prevenir el STL es la hidratación intravenosa (Respuesta correcta A). Se recomienda la hidratación intravenosa para todos los pacientes con riesgo de desarrollar SLT, especialmente en los pacientes que reciben tratamiento citotóxico para neoplasias hematológicas con alto recambio celular. La hidratación adecuada antes de recibir quimioterapia ayuda a minimizar los síntomas renales. - Por otra parte, los corticosteroides se utilizan como tratamiento complementario en algunos casos de neoplasias hematológicas (linfoma), pero no desempeñan ningún papel en el tratamiento del SLT. - Por otro lado, la rasburicasa, un urato oxidasa recombinante, es un fármaco que ayuda a degradar el ácido úrico, catalizándolo a un compuesto más soluble (alantoína), y se indica en pacientes con alto riesgo de desarrollar SLT; no obstante, no es la medida más eficaz. - Finalmente, el alopurinol es un fármaco hipouricemiante que se utiliza como medida complementaria para la prevención de la nefropatía por uratos, que normalmente puede ocurrir como secuela del SLT. Aunque este fármaco es útil en el tratamiento de esta complicación porque disminuye la formación de ácido úrico, no es la medida preventiva más eficaz para el SLT.

Answer 39

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Espirometría-Diagnóstico Argumento:Este paciente, la edad que tiene, los síntomas (disnea, tos productiva, sibilancias espiratorias), y los antecedentes de asma y consumo de tabaco en combinación con signos de obstrucción de las vías respiratorias en las pruebas de función pulmonar son altamente sugestivas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La EPOC puede manifestarse con enfisema por la destrucción de las paredes alveolares, debido a la obstrucción respiratoria e infecciones recurrentes. La disminución de la CDMC es un hallazgo típico de enfisema (Respuesta correcta C), que refleja la reducción del intercambio gaseoso debido a una pérdida del área de difusión. - En cuanto al asma, los síntomas respiratorios y los hallazgos de la espirometría de este paciente pueden sugerir esta entidad; sin embargo, la CDMC está reducida en lugar de normal o elevada, como se esperaría en pacientes con asma (La CDMC está elevada en pacientes con asma, debido a un aumento de perfusión en los ápices pulmonares). Además, sus síntomas han progresado durante más de un año, y no suceden en forma de “ataques” agudos de asma. - Por otra parte, la bronquitis crónica es un diagnóstico diferencial importante en pacientes con antecedentes de fumar. Además, este grupo de pacientes suele presentar disnea (de esfuerzo), tos productiva y sibilancias al final de la espiración que duran al menos 3 meses en 2 años consecutivos, junto a un patrón pulmonar obstructivo; sin embargo, la CDMC suele ser normal en pacientes con bronquitis crónica, en contraste con los niveles disminuidos observados en este paciente, ya que no hay cambios estructurales en los alvéolos que afectan la capacidad de difusión. - Finalmente, la hipertensión pulmonar suele ser asintomática en las primeras etapas, pero puede manifestarse con disnea y tos, para posteriormente cursar con síntomas de falla del corazón derecho. Además, la CDMC también suele verse afectada en los individuos con hipertensión pulmonar, y la espirometría puede mostrar un patrón pulmonar obstructivo (Cuando la EPOC es la causa subyacente, generalmente muestra resultados normales en pacientes con hipertensión pulmonar)

Answer 40

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Sobre el manejo de la artritis séptica Argumento: El historial de este paciente y el análisis del líquido sinovial son indicativos de artritis séptica. La artritis idiopática juvenil (AIJ) es un factor de riesgo para la artritis séptica porque la inflamación articular subyacente predispone a la siembra bacteriana. Además, los pacientes con AIJ a menudo requieren tratamiento con inmunosupresores, como en este caso, lo que aumenta la susceptibilidad a patógenos inusuales. Un brote atípico de una sola articulación, fiebre, dolor intenso, negativa a la movilidad por dolor, leucocitosis >50.000/mm³ en líquido sinovial con predominio de neutrófilos, y la identificación de bacterias, debe hacer sospechar una etiología infecciosa, por lo que se debe iniciar manejo antibiótico. - Agregar un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad es una opción de tratamiento para la artritis idiopática juvenil (AIJ). Un brote de AIJ se presenta con inicio insidioso de dolor articular intermitente, edema y rigidez matutina. Además, el recuento de leucocitos sinoviales durante un brote de AIJ suele ser <50 000/mm³. Además, el inicio agudo de este paciente de dolor intenso y empeoramiento que provoca despertares nocturnos y el análisis del líquido sinovial son indicativos de artritis séptica. - Administrar glucocorticoides intraarticulares es una opción de tratamiento para la AIJ. Un brote de AIJ se presenta con inicio insidioso de dolor articular intermitente, edema y rigidez matutina. Además, el recuento de leucocitos sinoviales durante un brote de AIJ suele ser <50 000/mm³; por ende, este paciente no tiene una agudización de su AIJ. - Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y el descanso son tratamientos para las lesiones músculo-esqueléticas (tendinitis/bursitis del manguito de los rotadores), que generalmente se presentan con dolor exacerbado por el movimiento del hombro. No se esperaría dolor intenso con despertar nocturno, fiebre y recuento elevado de leucocitos sinoviales.

Answer 41

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Enfoque del paciente con nódulo pulmonar - Conducta a seguir en nódulo sólido de alto riesgo. Argumento: Algunas características de la paciente como la edad mayor a 50 años, fumar, tener un IPA mayor a 20, sumado a las características de la lesión, sugieren un alto riesgo en el contexto de un nódulo pulmonar. Los nódulos pulmonares son opacidades redondeadas o relativamente bien definidas, aisladas, opacas en las imágenes, de hasta 3 cm de diámetro, rodeadas por tejido pulmonar normal y no acompañada de infiltrado, atelectasia o adenopatía. Existen modelos predictivos validados para estimar el riesgo de malignidad de un nódulo pulmonar, como el modelo de la Clínica de Mayo o Ecuación de predicción de la Universidad de Brock. Estos incluyen variables como edad, tabaquismo, enfermedad pulmonar, características imagenológicas, entre otros. El aspecto de la lesión que presenta la paciente sugiere un alto riesgo de malignidad. Por ser la primera vez en la que se hace el diagnóstico de este nódulo, la conducta a seguir estará definida por el tamaño del mismo y la predicción del riesgo de malignidad. Los nódulos sólidos de alto riesgo de entre 6 a 8 mm de tamaño se pueden monitorizar con tomografía de control en 6 a 12 meses. - La radiografía de tórax no es el método apropiado para evaluar ni realizar seguimiento de un nódulo pulmonar solitario, por lo tanto, la opción C es incorrecta. - El examen histopatológico proporciona información diagnóstica, pero es inadecuado en este caso, pues los riesgos de su realización superan el beneficio. Al momento del diagnóstico del nódulo, esta conducta se reserva para nódulos > 8 mm, que tengan un riesgo moderado a alto.

Answer 42

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Melanoma - Conducta a seguir en lesión sospechosa. Argumento: La paciente presenta signos sugestivos de melanoma maligno en todos los criterios ABCDE: Asimetría, Bordes (irregulares), Color (variados), Diámetro (≥6 mm), Evolución (cambios evolutivos en tamaño, color, forma y/o aparición de una nueva lesión). El melanoma cutáneo maligno es uno de los cánceres de piel más agresivos y mortales. En Colombia, en el 2020 se registró una tasa de 2,9 por 100.000 habitantes. Los principales factores asociados son los fenotipos de Fitzpatrick 1 y 2; en los ambientales destacan la exposición solar intensa e intermitente, el bronceado artificial con radiación UV, entre otros. La alteración en uno de los criterios mencionados es sensible pero no específica, así que muchas lesiones benignas serían biopsiadas. Por lo tanto, el uso de la dermatoscopia mejora la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico, lo que aumenta la confianza en el diagnóstico y reduce el número de biopsias innecesarias (En este caso con características de malignidad a la dermatoscopia). Se debe realizar una biopsia escisional con márgenes de 1-3 mm, pero en localizaciones como la cara, palmas, plantas, dedos y orejas (Respuesta A incorrecta). En este caso se debe realizar una biopsia incisional de espesor total con el objetivo de tener una microestadificación precisa (Respuesta correcta: B). - La biopsia con ganglio centinela está indicada en tumores con estadio IB o II, es decir, posterior al diagnóstico y estadificación del melanoma, no antes. - El seguimiento sugerido en la opción D se recomienda para melanomas ya diagnosticados y tratados, aunque aún no hay un consenso ni recomendaciones sobre el tiempo de seguimiento.

Answer 43

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Obstrucción Intestinal - Indicaciones de manejo quirúrgico urgente. Argumento: En esta paciente, las características del dolor, emesis, ausencia de flatos y deposiciones, sumado al antecedente quirúrgico y los hallazgos al examen físico, sugieren una obstrucción intestinal alta por bridas. La obstrucción intestinal es una patología común caracterizada por la interrupción del flujo normal del contenido intraluminal intestinal, sea por una causa mecánica extrínseca, intrínseca o intraluminal. Corresponde aproximadamente al 15 - 25 % de los ingresos a los servicios de urgencias y representa hasta el 20 % de las intervenciones quirúrgicas urgentes por dolor abdominal. La gran mayoría son altas (85 %) y hasta el 80% pueden ser causadas por bridas. La mayoría de los pacientes (incluso aproximadamente el 85 % de los pacientes con bridas) pueden tratarse inicialmente con medidas conservadoras (reposo intestinal, sonda nasogástrica, corrección de las alteraciones metabólicas). Pero esta paciente presenta varios hallazgos que indican un cuadro complicado (cambios en el carácter del dolor, fiebre, inestabilidad hemodinámica), con mayor riesgo de isquemia inminente, estrangulación y necrosis, lo que justifica una monitorización más estrecha (Buscar alteraciones hidroelectrolíticas y acidosis metabólica) y una exploración abdominal urgente. El retraso en la cirugía puede provocar una perforación y un riesgo significativo de mortalidad. - El uso de contraste oral tiene poco aporte en las obstrucciones completas (ausencia de flatos y fecales), pues no alcanzará el nivel de la obstrucción y aumentará el tiempo para la realización del estudio. En obstrucciones parciales brindará valiosa información al identificar el nivel de la obstrucción e incluso su posible etiología.

Answer 44

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Obstrucción Intestinal - Enfoque de manejo médico Argumento: Este paciente presenta dolor abdominal, náuseas, vómitos, peristaltismo aumentado y asociado con los paroxismos de dolor (lucha peristáltica) y un abdomen distendido, lo cual sugiere obstrucción intestinal, posiblemente debido a adherencias de la cirugía abdominal previa. Los hallazgos de asas intestinales distendidas y la ausencia de gas distal confirman el diagnóstico de obstrucción mecánica del intestino delgado. Se recomienda un manejo conservador para todos los pacientes con obstrucción mecánica que no muestran signos de compromiso intestinal (isquemia intestinal, perforación, necrosis) y están hemodinámicamente estables (no complicados). Este paciente no tiene fiebre, signos de irritación y está hemodinámicamente estable, lo que hace que el tratamiento médico sea el mejor paso a seguir. El manejo incluye corrección hidroelectrolítica, colocación de sonda nasogástrica y reposo intestinal. Si los síntomas empeoran o no mejoran después de 3 a 5 días, está indicado el manejo quirúrgico. - Los antibióticos sugeridos tienen una cobertura amplia y pueden estar indicados en casos complicados o como profilaxis antes de la descompresión quirúrgica, pero su uso profiláctico no está indicado en pacientes hemodinámicamente estables y que no muestran signos de compromiso intestinal, como en este paciente. - La alimentación enteral con colocación de PEG está indicada en pacientes que requieren apoyo nutricional a largo plazo con el fin de evitar los segmentos del tracto gastrointestinal superior (cirugía esofágica). La alimentación enteral no sería adecuada, ya que infundirá nutrición en el intestino proximal al sitio de la obstrucción y podría empeorar el estado del paciente.

Answer 45

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Enfermedad inflamatoria intestinal - abordaje diagnóstico inicial. Argumento: El cuadro de este paciente es compatible con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que engloba 2 trastornos: La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). Ambas cursan con diarrea crónica, dolor abdominal, anemia y reactantes elevados (PCR, VSG). Aunque no es del todo cierto, el dolor predomina en la EC, mientras que la hematoquecia es más frecuente en la CU. El diagnóstico y distinción entre EC y CU requiere colonoscopia con biopsias. La EC se caracteriza por un aspecto empedrado, lesiones en saltos (zonas normales entre segmentos inflamados) y úlceras serpiginosas profundas. La CU presenta ulceraciones continuas poco profundas y pseudopólipos. La inflamación crónica en la EC se extiende más allá de la submucosa y a menudo es transmural, con granulomas no caseificantes. En la CU, la inflamación suele limitarse a la mucosa, aunque en ocasiones se extiende a la submucosa. - La calprotectina fecal es un marcador fecal de diarrea inflamatoria, pero no es específica de EII y no se utiliza para el diagnóstico inicial de EII; a veces se utiliza en pacientes con EC reagudizada. Este marcador elevado no distinguiría entre EC y CU. - La loperamida y la dieta baja en FODMAP representan los pasos iniciales del manejo del síndrome del intestino irritable, el cual no se presenta con una PCR elevada o hematoquecia. - La azitromicina se utiliza en la diarrea del viajero, pero el antecedente de viaje de este paciente es remoto para estar relacionado con su clínica actual, pues suele presentarse en las 2 semanas posteriores a la infección.

Answer 46

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Dispepsia - ¿Qué hacer ante resultados negativos en los estudios diagnósticos para H. pylori? Argumento: Todo paciente con dispepsia y con diagnóstico de infección por H. pylori deben recibir terapia de erradicación. Si los estudios diagnósticos para H. pylori son negativos (como en este caso), está indicada la terapia empírica con un inhibidor de la bomba de protones (IBP). La dispepsia es un síntoma común, que afecta a alrededor del 20% de la población general en todo el mundo; es más común en mujeres, personas que fuman y personas que utilizan AINEs. Dada la corta edad de este paciente, la ausencia de antecedentes familiares relevantes, los resultados negativos para H. pylori y los síntomas que presenta, la conducta más costo-efectivo es iniciar ensayo con IBP. Esta práctica ha sido recomendada conjuntamente por el Colegio Americano de Gastroenterología y la Asociación Canadiense de Gastroenterología en sus directrices sobre dispepsia. Esta recomendación nace de los resultados de seis ECA en los que se evaluó a un total de 2709 pacientes con dispepsia y se comparó el grupo que recibía tratamiento con IBP con el placebo o con terapia antiácida. Estos ECA mostraron persistencia de los síntomas de dispepsia en el 50% del grupo de IBP en comparación con el 73% del grupo placebo/antiácido. Las directrices desaconsejan el uso rutinario de la endoscopia digestiva alta en pacientes menores de 60 años con dispepsia, incluso en la mayoría de los pacientes con síntomas de alarma (pérdida de peso, anemia, disfagia y vómitos), ya que estos síntomas predicen mal una patología orgánica, como malignidad, úlcera péptica o esofagitis. La endoscopia puede considerarse en pacientes jóvenes con mayor riesgo de malignidad, como los que presentan rasgos de alarma múltiples o graves, los que han emigrado de regiones con alta prevalencia de malignidad (Asia y Sudamérica); o los que tienen antecedentes familiares de malignidad gástrica.

Answer 47

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Pseudoacalasia - ¿Cuándo sospecharla y cómo abordarla? Argumento: Este paciente presenta signos y síntomas propios de una pseudoacalasia. La acalasia clásica se caracteriza por una relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior (EEI) y aperistalsis. La prueba diagnóstica inicial es la esofagografía con bario, que muestra dilatación del esófago con estrechamiento en la unión gastroesofágica (lo que se conoce como el signo de "aspecto de pico de pájaro"). En la acalasia clásica, la endoscopia digestiva alta revela retención de alimentos y saliva/liquidos, ausencia de signos de obstrucción mecánica o masa, y "opresión" en la unión gastroesofágica al avanzar el endoscopio hasta el estómago. En la acalasia clásica, la manometría esofágica muestra una relajación incompleta del EEI y aperistalsis. El diagnóstico de acalasia se apoya en la manometría de alta resolución. Es necesario resaltar que estos hallazgos también pueden observarse en la pseudoacalasia. La pseudoacalasia es el resultado de la infiltración de un tumor maligno o de otras causas secundarias que provocan daños en el plexo mientérico; puede presentarse de forma similar a la acalasia y tener hallazgos similares en la manometría. Las causas malignas de pseudoacalasia incluyen carcinoma gástrico, cáncer de esófago, carcinoma de pulmón, linfoma y carcinoma pancreático. Tres características clínicas sugieren el cáncer como causa de pseudoacalasia: corta duración de la disfagia (<1 año), pérdida de peso (>6,8 kg) y edad superior a 55 años. La presencia de cualquiera de estas características debe sugerirnos malignidad, aunque tienen una precisión predictiva baja. Dada la edad de este paciente, la corta duración de los síntomas y la rápida pérdida de peso, es probable que se trate de una neoplasia maligna, por lo que debe evaluarse más a fondo con TAC toracoabdominal.

Answer 48

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Diabetes tipo 2 - Manejo individualizado Argumento: Existe un número limitado de intervenciones que han demostrado ‘’ralentizar’’ el deterioro de la función renal en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Las intervenciones probadas incluyen: buen control glicémico, control de la presión arterial, IECA/ARA2 y evitar exposición a toxinas renales. En los pacientes con enfermedad renal diabética, el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) ralentiza la progresión de la ERC y reduce el riesgo de muerte por complicaciones renales o cardiovasculares. Para esta paciente con ERC en estadio G3a - A3 con proteinuria en rango nefrótico secundario a la diabetes mellitus tipo 2, el iSGLT2 como empagliflozina debe añadirse a su régimen de tratamiento actual. La Asociación Americana de Diabetes también sugiere agonistas de los receptores del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1), como la liraglutida, porque reducen el riesgo de episodios cardiovasculares e hipoglucemia y parecen ralentizar posiblemente la progresión de la ERC. La glipizida es una sulfonilurea y la sitagliptina es un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4. Los fármacos de estas clases tienen un efecto neutro en la progresión de la ERC, por lo que no sería una opcion adecuada para esta paciente. En general, se evita el uso de glipizida en pacientes con ERC debido al riesgo de hipoglucemia.

Answer 49

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Hipertensión arterial primaria – Albuminaria para determinar tratamiento óptimo Argumento: Dado que un aumento moderado de la albuminuria puede pasar desapercibido en un uroanálisis con tira reactiva, se requiere una cuantificación directa en los pacientes de alto riesgo, ya que los falsos negativos pueden deberse a una orina diluida, y los falsos positivos pueden deberse a una orina muy concentrada. La guía del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón recomienda un objetivo de PA <130/80 mm Hg para los pacientes con diabetes mellitus. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda un objetivo de PA <130/80 mm Hg para los pacientes con diabetes e hipertensión con mayor riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular aterosclerótica existente o riesgo de evento de ECVA a 10 años ≥15%), si puede alcanzarse de forma segura. Para los pacientes con diabetes e hipertensión con un riesgo de ECVA a 10 años <15%, la ADA recomienda un objetivo de 140/90 mm Hg. Según la ACC/AHA, puede considerarse el uso de IECA o ARA-II en presencia de albuminuria. Para los pacientes con hipertensión, diabetes y una relación albúmina-creatinina en orina >300 mg/g, la ADA recomienda un IECA o un ARA2 a la dosis máxima tolerada como tratamiento de primera línea; dicho tratamiento también debe considerarse si la relación albúmina-creatinina en orina ≥30 mg/g a 300 mg/g. En consecuencia, el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente es medir su cociente albúmina-creatinina en orina para determinar si está indicado un IECA o un ARA-II.

Answer 50

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Trauma vascular de extremidades – Reconocer indicaciones de manejo quirúrgico. Argumento: El trauma vascular de las extremidades representa entre el 45% al 80% de los traumas vasculares en la población civil. En la población adulta es frecuente que esta condición se presente en los miembros inferiores asociándose a fracturas o lesiones de tejidos blandos. El mecanismo de lesión varia según la región donde se presente: en países como el nuestro es más frecuente el mecanismo de lesión penetrante donde las heridas por arma corto punzante y arma de fuego representan la mayoría de los casos. En el abordaje de este paciente, la determinación de la estabilidad hemodinámica debe ser pilar inicial fundamental, no solo para definir la capacidad de recuperación de la extremidad, sino también para definir la estrategia de tratamiento y predecir resultados. Aquellos pacientes que se encuentren inestables hemodinámicamente, con sospecha de lesión vascular en las extremidades, requieren ser llevados de forma inmediata a quirófano para realizar exploración vascular. Sin embargo, en aquellos pacientes que se encuentren estables (Como en este caso), un examen físico completo es fundamental en donde se buscaran signos de certeza de lesión vascular (Sangrado activo, hematoma grande, creciente o pulsátil, ausencia de pulsos distales, soplos o frémitos sobre el área del trauma, signos o síntomas de isquemia regional) y signos de duda de lesión vascular (Sangrado previo que cedió, Hematoma pequeño no expansivo sin frémito o soplo, lesión nerviosa, pulsos distales disminuidos, hipotensión de causa no clara, trayecto de vasos sanguíneos). Los signos de certeza de lesión vascular determinan, de forma confiable, la lesión vascular por lo que estos pacientes deben ser llevados de forma inmediata a una exploración quirúrgica sin ser sometidos a ayudas diagnosticas (Respuesta correcta C). Los signos de dudas son más subjetivos y no tienen el mismo riesgo de lesión vascular, por lo que en estos pacientes se pueden utilizar imágenes como ayuda diagnostica: ecografía Doppler, angiotomografía, resonancia magnética, arteriografía.

Answer 51

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Nódulo mamario – Enfoque diagnostico en pacientes mayores de 35 años. Argumento: El cáncer de mama es el más común en el mundo en ambos sexos, presentando un aumento en la incidencia a través de los años y es el primero en mortalidad en la población femenina. El principal motivo de consulta de esta malignidad es el nódulo mamario. Es por esto que a pesar de que la mayoría de nódulos mamarios son benignos, es obligatorio realizar una evaluación sistemática en las mujeres que consulten por este motivo. Esto implica, realizar una triada diagnostica que consiste en la realización de un examen físico completo, evaluación por imágenes y la realización de estudios histológicos (Este ultimo cuando se encuentre indicado). El examen físico tiene en general una sensibilidad de 54% y una especificidad del 94%, pero esto dependerá del examinador (Este paso ya fue realizado en este caso). En cuanto a la realización de imágenes, la recomendación general es la realización de una mamografía, acompañada de una ecografía mamaria en pacientes femeninas mayores de 35 años de edad y la realización de solamente ecografía mamaria en pacientes menores de esta edad. La mamografía ayuda a determinar cuáles lesiones son potencialmente malignas, sin embargo, no distingue si las lesiones densas son quistes o masas sólidas, por esto, se requiere adicionar la ecografía en este grupo etario. - La prueba del gen BRCA se usa para evaluar el cáncer de mama en pacientes con antecedentes familiares de cáncer de mama, ovario, de trompas de Falopio o peritoneal. Aunque esta paciente tiene antecedentes familiares de cáncer de ovario, la prueba solo está indicada después de que se realiza el diagnóstico y si un familiar de primer grado está afectado. - La biopsia se utiliza en caso de que la masa mamaria tenga hallazgos imagenológicos que sugieran malignidad. Esta paciente aún no tiene estudios no invasivos por lo que no está indicada su realización.

Answer 52

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Isquemia mesentérica aguda – Enfoque diagnóstico. Argumento: El diagnostico más probable en esta paciente es la isquemia mesentérica aguda, sin embargo, se encuentra hemodinámicamente estable y sin signos de irritación peritoneal. En dicho caso la angiografía por TAC de abdomen y pelvis es la prueba diagnóstica de elección porque es una prueba rápida, no invasiva y precisa en la detección interrupción del flujo sanguíneo y estenosis vascular. Esta prueba ayuda a proporcionar más información sobre la vasculatura y estructuras abdominales, todo lo cual es indispensable en la planificación del manejo final posterior de esta paciente. Además, esta prueba de imagen se puede usar para excluir la mayoría de diagnósticos diferenciales de dolor abdominal agudo: pancreatitis, apendicitis, nefrolitiasis, por ejemplo. - La laparotomía exploradora de emergencia está indicada en pacientes con sospecha de isquemia intestinal aguda que presentan características clínicas de peritonitis y/o inestabilidad hemodinámica. Este procedimiento permite la evaluación directa de vísceras abdominal y permite el manejo quirúrgico simultáneo. Este paciente no tiene estas características por lo que no es la opción de respuesta correcta. - La ecografía de abdomen se usa para la evaluación abdominal ante la sospecha de enfermedad litiásica biliar, apendicitis en ciertos grupos (Niños y embarazadas) y de anomalías estructurales como la intususcepción. La ecografía dúplex podría ser una opción de respuesta puesto que es capaz de evaluar la vasculatura. Sin embargo, es una prueba deficiente para detectar oclusiones arteriales y la calidad de imagen se ve limitada por gases intestinales, grasa abdominal y calcificaciones vasculares. - La serie gastrointestinal superior se puede usar diagnosticas condiciones obstructivas estructurales o funcionales que puede ser causa de dolor abdominal aguda. Sin embargo, está contraindicada ante la sospecha de isquemia intestinal aguda porque el bario aumenta la presión intraluminal y empora la isquemia. Además, interferiría con los estudios de imagen subsiguientes.

Answer 53

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Aneurisma de aorta abdominal – Manejo del paciente inestable Argumento: Este paciente tiene varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular: edad, sexo, antecedente de hipertensión arterial, de enfermedad de arterias coronarias y antecedente de tabaquismo. Además, su cuadro clínico, caracterizado por la triada de dolor abdominal intenso, hipotensión arterial y una masa abdominal pulsátil a la palpación sugieren un aneurisma aórtico abdominal roto. La cirugía abierta de emergencias es el manejo apropiado para este paciente ya que los hallazgos clínicos de hipotensión, taquicardia y taquipnea indican un shock hemorrágico grave. En pacientes hemodinámicamente inestables con una alta sospecha clínica de rotura de un aneurisma de aorta abdominal, el tratamiento no debe retrasarse para la realización de ninguna imagen de confirmación. Una alternativa a la realización de una laparotomía es la reparación endovascular del aneurisma, contando con ciertas ventajas sobre la cirugía abierta en caso de que sea anatómicamente factible. Sin una reparación inmediata, la ruptura del aneurisma puede ser mortal. - El manejo con antibióticos IV seria apropiado en un paciente, por ejemplo, con diverticulitis no complicada luego de la realización de estudios de imágenes que confirmen el diagnostico. La diverticulitis y otras condiciones intraabdominales podrían causar shock séptico, que podría parecerse a la condición de este paciente. Sin embargo, la diverticulitis se asocia a fiebre y en su caso signos de protección abdominal. Es más, independientemente se este paciente tuviera un shock séptico secundario a un foco abdominal, probablemente necesitaría una cirugía de emergencia para controlar dicho foco infeccioso. - Es muy probable que este paciente requiera transfusión de glóbulos rojos. De hecho, deberían reservarse al menos 10 unidades, las cuales deben estar listar para una probable transfusión intraoperatoria. Sin embargo, la contención del sangrado es un paso primordial en este caso antes de tomar decisiones sobre la transfusión.

Answer 54

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Hernias umbilicales – Indicaciones de manejo quirúrgico de emergencia vs manejo quirúrgico ambulatorio. Argumento: El defecto presente en las hernias umbilicales suele ser pequeño, lo que aumenta el riesgo de complicaciones como la incarceración, estrangulación y la obstrucción intestinal. Este paciente presenta una hernia umbilical encarcelada sintomática. Esta condición se observa con más frecuencia en mujeres y suele ser una afección adquirida que resulta del aumento de la presión intraabdominal (Ejemplo debido al embarazo – Aunque en este caso no se menciona). La mayoría de las hernias umbilicales se presentan como masas reducibles, asintomáticos y no dolorosas, pero pueden volverse sintomáticas como en este caso. Esta paciente no tiene evidencia de complicaciones agudas en el examen físico (Color, eritema, defensa abdominal) o en las imágenes diagnosticas (Estrangulación, obstrucción intestinal, perforación) y su hernia es reducible después de la administración de un relajante muscular. Por lo tanto, no es necesaria la reparación quirúrgica de emergencia. Debido al mayor riesgo de recurrencia y complicaciones asociadas, todos los pacientes con hernias umbilicales reducibles o encarceladas deben someterse a una reparación quirúrgica ambulatoria electiva.

Answer 55

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Vaginosis bacteriana – Manejo Argumento: El flujo vaginal blanquecino/grisáceo y maloliente de esta paciente se debe a una vaginosis bacteriana (VB), una disbiosis polimicrobiana vaginal. La VB representa el flujo vaginal anormal más común en mujeres en edad fértil y representa del 40 al 50 % del total de casos. Su diagnóstico se realiza mediante los criterios de Amsel: Alteración del pH >4.5, Test de aminas positivo en KOH a 10 %, la Presencia en 10-20% de células guía o clue cells en el frotis con SSN y el flujo característico: homogéneo, abundante, blanco grisáceo y de mal olor. La presencia de 3 de estos 4 criterios confirma el diagnóstico. A diferencia de una infección, la VB no causa inflamación vulvovaginal (eritema, prurito). Además, no presenta sensibilidad a la movilización cervical ni anexial. El tratamiento de la VB es el metronidazol (500 mg C/12h por 7 días) o clindamicina, independientemente del estado de embarazo. En no embarazadas existen otras opciones como el Tinidazol o Secnidazol. Los estudios sobre la teratogenicidad del metronidazol no han mostrado un aumento del riesgo de anomalías congénitas. - El Metronidazol en óvulos vaginales 500 mg 2 veces por semana por 4 meses es un esquema profiláctico usado en mujeres con Vaginosis recurrente (más de 3 episodios al año). Caso que no corresponde al de la paciente. - La azitromicina es un macrólido, utilizado con seguridad en el embarazo para la infección por Chlamydia trachomatis. Estas pacientes pueden presentar un flujo vaginal maloliente, pero suelen tener múltiples leucocitos en la microscopía. La azitromicina no trata la VB.

Answer 56

Respuesta correcta: C Tema e ítem: VIH durante la gestación – Manejo Argumento: Las directrices actuales recomiendan que todas las mujeres embarazadas con VIH empiecen a tomar terapia antirretroviral combinada (TARc) lo antes posible, independientemente de la carga viral (CV) del ARN del VIH o del recuento de CD4, para minimizar los riesgos maternos de infección por VIH y reducir la transmisión perinatal. Las pruebas de farmacorresistencia se realizan antes de iniciar el tratamiento; sin embargo, el TAR se inicia inmediatamente y se modifica en función de los resultados. El tratamiento farmacológico combinado durante el embarazo es más eficaz que el tratamiento con un solo fármaco y debe incluir un inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa o de la integrasa. Existen 3 escenarios clínicos de la TARc en las gestantes: 1. Gestante que recibió medicación en el pasado, pero actualmente no (como en este caso): Si no hay resistencia y el esquema suprimió la CV, se puede volver a iniciar de nuevo, evitando los medicamentos con potencial teratogénico o efectos maternos adversos. 2. Gestante que recibe tratamiento e inicia el control prenatal: continuar su tratamiento, pero si la CV es detectable, se debe realizar una prueba de resistencia. 3. Gestante que nunca ha recibido medicación antirretroviral: iniciar esquema de tratamiento similar al de pacientes no gestantes según perfil de seguridad de los antirretrovirales. - Utilizar la terapia de un solo fármaco sólo en el momento del parto puede no reducir adecuadamente la carga viral en ese momento, lo que aumenta significativamente el riesgo de transmisión vertical. - Las pacientes con CV ≤1.000 copias/mL pueden dar a luz por vía vaginal, y si se cumplen ciertos criterios tampoco se requerirá el uso de zidovudina (AZT) intraparto. Las pacientes con CV >1.000 copias/mL reciben AZT intraparto + parto por cesárea + profilaxis antibiótica. Tomar decisiones sobre la vía y manejo del parto es muy temprano en este caso ya que dichas decisiones se toman con los resultados de los paraclínicos obtenidos al menos 4 semanas antes del parto.

Answer 57

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Indicaciones de parto por cesárea – Herpes activo Argumento: Las características de las lesiones de la paciente, el dolor y su localización, son congruentes con una infección genital activa por el virus del herpes simple (VHS). La infección materna por VHS puede causar infección neonatal, manifestada como encefalitis herpética neonatal (convulsiones, retraso del desarrollo, ceguera) y asociada a una importante mortalidad. En EE.UU, la seroprevalencia de HSV-1 y HSV-2 en mujeres embarazadas es del 59.3 y 21.1%, respectivamente. Se sabe que hay un mayor riesgo de infección neonatal en infecciones primarias. El VHS puede transmitirse verticalmente por vía transplacentaria; sin embargo, la vía de transmisión más frecuente es durante el parto vaginal. Tanto la CDC como la ACOG recomiendan ofrecer cesárea lo antes posible después del inicio del trabajo de parto/rotura de membranas a mujeres con antecedentes de HSV genital que tengan lesiones genitales activas (incluyen lesiones con costras) y/o en mujeres con síntomas prodrómicos (dolor o ardor genital). - A mayor duración del parto, mayor riesgo de transmisión: evitar los tocolíticos. - Las mujeres con antecedentes de VHS genital reciben terapia antiviral profiláctica (aciclovir, valaciclovir) desde la semana 36 hasta el parto para reducir el riesgo de lesiones activas en el parto y la necesidad de parto por cesárea. Por el contrario, es poco probable que el inicio de la terapia antiviral en el momento del parto tenga un efecto inmediato sobre la replicación viral; por lo tanto, no está indicado ya que no disminuye el riesgo de infección neonatal por VHS.

Answer 58

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Apendicitis durante la gestación - Manejo. Argumento: Esta paciente embarazada con fiebre, vómitos y dolor abdominal en el lado derecho probablemente tenga apendicitis aguda. Durante el embarazo, el útero grávido desplaza el apéndice en sentido cefálico; por lo tanto, a medida que aumenta la edad gestacional, las pacientes pueden presentar un cuadro atípico de dolor en el cuadrante medio-superior derecho o en el flanco derecho. Al igual que las pacientes no gestantes con apendicitis, las gestantes pueden presentar signos de irritación abdominal. Además, las pacientes embarazadas pueden presentar síntomas obstétricos, como irritabilidad y contracciones uterinas (debido a la proximidad anatómica) y taquicardia fetal (debido a la fiebre materna). Dadas las presentaciones atípicas de la apendicitis en el embarazo, las pacientes embarazadas suelen tener un diagnóstico tardío y un mayor riesgo de complicaciones. El índice de sospecha debe permanecer elevado y no deben retrasarse los estudios confirmatorios (ecografía) ni la cirugía (p. ej., laparoscópica). - La ampicilina y la gentamicina se utilizan para tratar la infección intraamniótica, que puede cursar con fiebre, dolor abdominal y taquicardia fetal. Esta paciente no presenta sensibilidad en el fondo uterino ni rotura de membranas, lo que hace poco probable este diagnóstico. - La preeclampsia grave puede presentarse con hipertensión materna y dolor en el cuadrante superior derecho; se requiere sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones maternas. Esta paciente tiene signos evidentes de infección (fiebre, signos peritoneales) y no presenta proteinuria. - La obstrucción ureteral (nefrolitiasis) puede presentarse con dolor abdominal, sin embargo, esta paciente no tiene síntomas urinarios y su uroanálisis es normal.

Answer 59

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Trastornos hipertensivos del embarazo – diagnóstico Argumento: la hipertensión de nueva aparición a ≥20 semanas de gestación (es decir, sistólica ≥140 o diastólica ≥90 mm Hg) representa un espectro de enfermedad, que va desde la hipertensión gestacional hasta la preeclampsia con o sin características graves. Cada año, en el mundo mueren alrededor de 160.000 gestantes por causas asociadas a trastornos hipertensivos del embarazo. Debido a las complicaciones potenciales asociadas con la preeclampsia (presente entre 2-8% de las gestantes), todas las pacientes con hipertensión en ≥20 semanas de gestación requieren una evaluación de preeclampsia que incluya: Mediciones de la presión arterial, Signos clínicos de daño de órganos terminales y Signos de laboratorio de daño de órganos terminales. Una proteinuria de muestra única en 1+ proteína, no excluye el diagnóstico de preeclampsia. Esto implica la medición de la proteinuria en 24 h o la estimación de la relación proteinuria/creatinuria, las cuales son confirmatorias de preeclampsia con >300 mg/día y/o ≥ 0.3, respectivamente. - El parto de las pacientes hipertensas se basa en la gravedad de la enfermedad (presión arterial no controlada, daño de órganos terminales, restricción del crecimiento fetal) y la edad gestacional. Aunque las pacientes con preeclampsia pueden requerir atención hospitalaria y un posible parto prematuro, esta paciente no presenta características clínicas de daño orgánico terminal ni un diagnóstico definitivo de preeclampsia como para iniciar tratamiento farmacológico. - La infusión de sulfato de magnesio está indicada en la preeclampsia con características graves; también está indicada para el parto inminente en <32 sem de gestación para la neuroprotección fetal. La paciente no tiene características que sugieran ambas cosas. - Aunque el ejercicio vigoroso está contraindicado en pacientes embarazadas con hipertensión, la actividad física normal suele ser apropiada. Además, el reposo en cama ambulatoria no previene la progresión a preeclampsia, pero sí aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso.

Answer 60

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Meningitis Bacteriana – Enfoque diagnóstico. Argumento: El cuadro clínico súbito de esta paciente: fiebre, cefalea, emesis, mialgias graves con hallazgos de piel moteada, extremidades frías y confusión deben alertar de una posible meningitis y septicemia causada por Neisseria meningitidis. La infección meningocócica temprana típicamente causa un inicio agudo de síntomas inespecíficos (fiebre, cefalea, emesis); sin embargo, las características claves incluyen: mialgias intensas y signos de mala perfusión (frialdad y piel moteada). En estos casos los síntomas progresan rápidamente (durante 12 a 24 horas) incluyendo erupción petequial/purpúrica, rigidez de cuello y alteración del estado mental. La enfermedad puede progresar rápidamente a shock, coagulación intravascular diseminada, falla multiorgánica y muerte; por ende, los pacientes con sospecha de infección meningocócica deben someterse a una punción lumbar, además, deben obtenerse hemocultivos, los cuales deben tomarse antes del inicio de la terapia con antibióticos, la cual no debe retrasarse mientras se realiza la punción lumbar. - Si bien el inicio de manejo con antiemético, líquidos endovenosos podrían hacer parte del abordaje inicial de este paciente, debemos considerar que este cuadro clínico puede progresar rápidamente, por lo que no debemos dejar en observación. - La falta de síntomas respiratorios junto al deterioro rápido de la paciente, y la presencia de mialgias y el patrón moteado justifican la sospecha en un cuadro de meningitis, por ende, la evaluación inmediata y un tratamiento empírico para la meningitis bacteriana es necesario. No hay cabida en este momento para una prueba rápida para influenza. - Finalmente, el dolor en las extremidades inferiores y la taquicardia pueden hacer sospechar una embolia pulmonar, que se puede diagnosticar mediante una tomografía computarizada de tórax con contraste. Sin embargo, los síntomas también suelen incluir disnea y tos; no se esperaría fiebre alta, estado mental alterado y leucocitosis marcada.

Answer 61

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Neumonía adquirida en la comunidad – Factores de riesgo para pseudomona – elección de tratamiento Argumento: La presencia de fiebre, tos productiva, crepitos e infiltrado en la radiografía de tórax indican neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Como este paciente es hipóxico y tiene una puntuación CURB-65 de 3 (frecuencia respiratoria ≥ 30/min, presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg, edad ≥ 65 años), debe ser hospitalizado. Dado el historial del paciente de tratamientos previos con antibióticos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, posible inmunosupresión debido a la quimioterapia, el esputo verdoso y los bacilos gramnegativos en la tinción de Gram, Pseudomonas aeruginosa es el organismo causal más probable. De acuerdo al manejo empírico de la neumonía adquirida en la comunidad para pacientes que tienen factores de riesgo tanto para la infección por P. aeruginosa, se indica alguna de las siguientes combinaciones: - Un betalactámico antipseudomonas (piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepime, imipenem y meropenem) + una quinolona antipseudomonas (ciprofloxacina y levofloxacina). - Un betalactámico antipseudomonas + un aminoglucósido (amikacina y gentamicina). - Una quinolona antipseudomona + un aminoglucósido - La terapia combinada con ceftriaxona y azitromicina se usa para tratar la NAC grave que requiere ingreso en la UCI; sin embargo, la ceftriaxona y la azitromicina no son efectiva contra P.aeruginosa, al igual que tampoco es efectiva contra P.aeruginosa el Ertapenem. - La claritromicina y la amoxicilina/clavulanato se utilizan en el tratamiento ambulatorio de pacientes con NAC con comorbilidades y tratamiento antibiótico reciente; sin embargo, este régimen no es efectivo contra P. aeruginosa y, por lo tanto, no es apropiado en este paciente

Answer 62

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Neurocisticercosis- Tratamiento inicial Argumento: La presencia de convulsiones tonicoclónicas, junto a la cefalea de inicio súbito, acompañado de la presencia de una lesión esférica hipodensa de 3 cm región fronto-parietal izquierda compatible con quiste parenquimatoso, en el contexto de una persona con contacto doméstico con infección por Taenia solium (agua no potable), hacen el diagnóstico de una neurocisticercosis. El tratamiento de la neurocisticercosis consiste inicialmente en el control de la crisis convulsiva, para el cual se recomienda el uso de carbamazepina, fenitoína o levetiracetam; y el manejo de la presión intracraneal elevada con un abordaje quirúrgico junto a manejo del edema cerebral difuso con corticosteroides (Este paciente no tiene aumento de la presión intracraneal). - Posterior a la estabilización inicial del paciente se debe realizar la terapia antiparasitaria, donde la elección del régimen antiparasitario depende de la carga de la enfermedad, para pacientes ≤ dos quistes, el tratamiento consiste en albendazol, para pacientes con >2 quistes consisten en albendazol y praziquantel. Este paciente solo tiene un quiste. - La terapia complementaria con glucocorticoides con el fin de controlar el proceso inflamatorio agudo que se produce después de la degradación de los quistes viables se realiza durante la terapia antiparasitaria, se recomienda dexametasona y no hace parte del manejo inicial.

Answer 63

Respuesta correcta: B Tema ítem: Uretritis por clamidia- Diagnóstico Argumento: El contexto de este paciente sexualmente activo sin uso de métodos de protección, junto a la clínica de disuria, piuria (glóbulos blancos >10/hpf), polaquiuria y secreción uretral; el diagnostico más probable es la uretritis. Además, la ausencia de resultados en la tinción de gram, y en el re urocultivo, debería generar sospecha de una uretritis por clamidia (Chlamydia trachomatis). Por lo tanto, el diagnóstico debe hacerse con una prueba de amplificación de ácido nucleico de una muestra de orina de primera captura sin limpiar previamente el área genital. Finalmente, recordar que el tratamiento de elección es la azitromicina o la doxiciclina. - Los pacientes con cistitis bacteriana aguda tienen clínica similar a la de este paciente; sin embargo, la presencia de uretra con secreción mucopurulenta y ausencia de crecimiento en el cultivo (Gold standard para el diagnóstico de infección del tracto urinario) deben hacer pensar en alguna entidad diferente a la cistitis bacteriana. - La uretritis gonocócica se presenta de manera similar a la uretritis por clamidia; sin embargo, en el caso de N.gonorrhoeae la tinción de Gram muestra cocos gramnegativos en un 95% de los casos de uretritis gonocócica, lo que hace que este diagnóstico sea poco probable. - Finalmente, la tricomoniasis suele ser asintomática en los hombres y es una causa poco frecuente de uretritis.

Answer 64

Respuesta correcta: B Tema-ítem: Síndrome coronario por consumo de cocaína- Tratamiento Argumento: Este paciente presenta agitación psicomotora, pupilas dilatadas, mucosa nasal atrófica, hipertensión y hallazgos sugestivos de isquemia miocárdica aguda (dolor torácico, ECG con depresiones del segmento ST e inversión de la onda T), hallazgos altamente indicativos de intoxicación aguda por cocaína. La cocaína potencia las acciones simpaticomiméticas al inhibir la recaptación de norepinefrina en la neurona simpática. Esto estimula los receptores adrenérgicos alfa y beta y puede provocar una vasoconstricción coronaria y un aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistémica y la demanda de oxígeno del miocardio. Recordemos que todos los pacientes con toxicidad aguda por cocaína e isquemia miocárdica deben ser tratados inicialmente con oxígeno suplementario y benzodiacepinas (Diazepam) intravenosas, las cuales reducen la ansiedad y la agitación, disminuyen la presión arterial y la frecuencia cardíaca, y alivian los síntomas cardiovasculares. Por otra parte, la aspirina, la nitroglicerina y los bloqueadores de los canales de calcio también son eficaces en el tratamiento inicial del dolor torácico asociado con la cocaína. - Los betabloqueadores, incluidos los agentes cardioselectivos (metoprolol, atenolol, bisoprolol), no deben usarse para tratar la isquemia o infarto de miocardio inducidos por cocaína hasta que la cocaína haya sido eliminada del cuerpo del paciente. Su uso puede causar una estimulación alfa-adrenérgica sin oposición y empeorar la vasoconstricción coronaria. - El cateterismo cardíaco debe realizarse en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST y en aquellos con dolor torácico persistente a pesar de la terapia médica óptima agresiva.

Answer 65

Respuesta: C Tema e ítem: PAI Colombia 2023 - Actualización vacunación neumococo Argumento: Esta paciente, de 3 meses de edad, nació en Marzo/2023, esto es posterior al 1 de marzo/2022, fecha para la cual se estableció la primera cohorte para iniciar la vacunación con PCV13, por lo que su primera vacuna contra el neumococo fue a los dos meses con PCV13. Por lo tanto, su esquema debe continuar con PCV13 y la próxima le correspondería a los 4 meses. En el 2023, el esquema de vacunación de Colombia tuvo ciertas actualizaciones importantes. Entre estas, el cambio de PCV10 a PCV13, basado en varias recomendaciones de expertos e investigaciones que concluyeron que en Colombia se ha observado una emergencia significativa del serotipo 19A (aumento de un 354% en la época posvacunal) y el 3, lo cual, de acuerdo a la OMS, constituye un cambio relevante en la epidemiología de la enfermedad. Cabe destacar que el recambio de serotipos es un fenómeno biológico, presente en todos los países, que se ha observado con la introducción de vacunas conjugadas. La recomendación es aplicar dos dosis y un refuerzo de la vacuna PCV13 a los niños nacidos a partir del 1 de mayo del 2022 e iniciar, continuar y completar los esquemas de vacunación con PCV10 a los niños que nacieron hasta el 30 de abril del 2022. Se debe tener en cuenta que el esquema de vacunación debe completarse con el tipo de vacuna neumocócica con el que se inició (es decir si se inició con PCV10, debe continuarse con éste o viceversa), por lo que se deberá verificar el antecedente vacunal para identificar el biológico a utilizar. Recordemos que la edad de aplicación de la vacuna del neumococo (tanto PCV10 como PCV13) es a partir de las seis semanas de vida y hasta los cinco años de edad. La PCV10 protege contra los serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. La PCV13 protege contra los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F.

Answer 66

Respuesta correcta: D Tema - Ítem: Neurología Pediátrica – Botulismo Argumento: En este caso clínico es importante resaltar ciertas características que nos deben llamar la atención: Hiporexia, constipación, débil sostén cefálico y exposición a la miel. Todo esto nos debería alertar acerca de un caso de botulismo. Esta patología, es una afección poco frecuente, pero con alta mortalidad. Es causada por C. botulinum, que produce una neurotoxina (toxina botulínica) que bloquea la liberación de acetilcolina desde las terminales axónicas presinápticas hacia la hendidura sináptica, inhibiendo irreversiblemente la neurotransmisión. Hay tres tipos principales de botulismo: botulismo transmitido por alimentos, botulismo infantil y botulismo por heridas. El botulismo transmitido por alimentos resulta de la ingestión de un producto alimenticio ya contaminado con toxina botulínica (típicamente alimentos enlatados). El botulismo infantil representa la mayoría de los casos y es causado por la ingestión de esporas (comúnmente de miel o tierra), que luego germinan y producen neurotoxinas dentro del tracto intestinal. En el botulismo de heridas, que típicamente ocurre en usuarios de drogas intravenosas (caso clínico preguntado en el examen del 2020 de la Universidad de Antioquia), las esporas de C. botulinum germinan en heridas contaminadas. Los tres tipos se presentan con neuroparálisis, mientras que el botulismo infantil y el transmitido por alimentos a veces también se asocian con síntomas gastrointestinales (p. ej., malestar, náuseas, estreñimiento). Es importante recordar las 4 D del botulismo: Disartria, diplopía, disfagia y disnea. La sospecha clínica de botulismo puede confirmarse al identificar rápidamente la toxina en los fluidos corporales (p. ej. sangre, vómito, ácido gástrico, heces) y/o alimentos; sin embargo, el tratamiento no debe retrasarse ante la alta sospecha de la patología. El botulismo transmitido por los alimentos se trata con una antitoxina y con la inducción del vaciamiento intestinal. El tratamiento del botulismo infantil consiste en la administración de inmunoglobulina antibotulismo. El botulismo de heridas requiere desbridamiento quirúrgico además de la administración de antitoxina. - La sospecha clínica de meningitis se establecería con un cuadro clínico de irritabilidad e hiporexia o succión débil (las cuales presenta el paciente), sin embargo, la hipotonía, la constipación estarían en contra de esta posibilidad diagnóstica. - En el caso de la miastenia gravis, se mencionaría como antecedente importante un familiar con la patología. Además, el hecho de la ingesta de miel, es algo relevante y un detalle minucioso que se debería tener en cuenta. Al examen físico, también encontraríamos ptosis, dificultad para alimentarse y pobre control cefálico. - En el Síndrome de Guillain Barré encontramos una parálisis flácida bilateral que se extiende desde las extremidades inferiores en distribución “calcetín-guante”, generalmente posterior a una infección del tracto gastrointestinal o respiratorio.

Answer 67

Respuesta correcta: A Tema - Ítem: Exploración física del recién nacido - Anomalías congénitas de la nariz Argumento: El caso que nos describen es una atresia de coanas. Los neonatos respiran la mayor parte del tiempo por la nariz, pero durante el llanto lo hacen por la boca y es por esto que hay mejoría durante el llanto. Al alimentarse el cuadro empeora, pues están empleando la boca para la succión por lo que hay disnea y deben parar para tomar aire. De las opciones ofrecidas en la selección múltiple, la estrategia MÁS útil para apoyar el diagnóstico es pasar una sonda de la nariz hasta la orofaringe (distancia de al menos 32 mm). Las demás expuestas, no aportarían al diagnóstico. La atresia de coanas es la obstrucción de la abertura nasal posterior y se asocia con frecuencia con anomalías óseas de las placas pterigoideas y anomalías del crecimiento mediofacial. Ocurre en aproximadamente 1 de cada 7000 nacidos vivos, es más común en niñas que en niños y aproximadamente 2/3 de los casos son unilaterales. Su presentación clínica varía de acuerdo a si hay compromiso de uno o ambos lados. Si es unilateral, se presenta más tarde en la vida con secreción/obstrucción nasal unilateral. Si es bilateral suelen presentarse con síntomas de obstrucción de la vía aérea superior, que empeoran durante la alimentación y mejoran cuando la lactante llora. Tal como se mencionó previamente, la sospecha diagnóstica se debe establecer al no poder pasar la sonda de la nariz a la orofaringe. El diagnóstico clínico se podría respaldar también con la medida cualitativa del flujo del aire nasal, como el movimiento de un hilo debajo de las fosas nasales o el empañamiento de un espejo. El diagnóstico se confirma con una endoscopia nasal flexible o rígida (al demostrar una abertura estrecha o inexistente desde la cavidad nasal hasta la nasofaringe) o por medio de una TAC con contraste intrasanal que demuestre estrechamiento de la cavidad nasal posterior a nivel de la placa pterigoidea. SIEMPRE debemos remitir al paciente a cardiología y oftalmología para el manejo de las malformaciones potencialmente asociadas.

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Respuesta correcta: D. Tema - Ítem: Infectología pediátrica - Infección del tracto urinario en pediatría. Argumentación: De acuerdo a cada grupo etario, existen algunos signos y síntomas que nos deben hacer sospechar una infección del tracto urinario (ITU). Este paciente es un lactante menor, quien presenta irritabilidad e hiporexia, además llora a la palpación del hipogastrio, lo que nos debe hacer sospechar principalmente una ITU. El primer paso para realizar el diagnóstico es con un citoquímico de orina. Solo si este es patológico, se realizará urocultivo. Si bien es cierto que en los pacientes no continentes se debe realizar por medio de sonda vesical o punción suprapúbica, la opción más correcta es la D, que no incluye el urocultivo. La ITU es definida como la invasión, colonización y crecimiento de gérmenes en la vía urinaria, puede comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal y SIEMPRE debe estar acompañada de la presencia de síntomas sistémicos y/o miccionales, pues esto la diferencia de la bacteriuria asintomática, en la cual hay presencia de bacterias en la orina sin síntomas. Tiene una incidencia aproximada del 8 – 10 % en niñas y 2 – 3 % en niños en los primeros 7 años de vida, y es más prevalente en los lactantes y niños pequeños. En los primeros 4 – 6 meses de vida es más frecuente en varones, con una relación niños/niñas de 4:1, dicha relación se invierte alrededor de los 3 años, cuando es más prevalente en niñas, con una relación de 10:1 y dicha diferencia persiste hasta la adolescencia. El principal factor de riesgo para su desarrollo son las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario. Otros factores de riesgo son la instrumentación del tracto urinario, el estreñimiento, la vejiga neurogénica, la disfunción del tracto urinario, la nefrourolitiasis, la fimosis en lactantes varones y el inicio de actividad sexual. Para hacer el diagnóstico de ITU se requiere correlacionar los hallazgos clínicos, el uroanálisis + gram de orina y la confirmación con un urocultivo positivo de una muestra recolectada adecuadamente: - Punción suprapúbica: Crecimiento de cualquier germen gramnegativo. - Cateterismo vesical: >10.000-50.000 UFC de un germen. - Recolección del chorro miccional: >50.000 - 100.000 UFC de un germen. Es importante destacar que la presencia de glóbulos blancos en la orina no es específica de ITU. Otras causas de piuria en niños con síntomas que simulan una ITU incluyen: Apendicitis, infección por estreptococo del grupo A y enfermedad de Kawasaki. La ECO renal y de vías urinarias se debe realizar en TODOS los pacientes con primer episodio de ITU, ITU atípica o recurrente y en menores de seis meses con episodio de ITU febril. El paciente del caso se beneficia de ECO renal y de vías urinarias, pero no es el paso a seguir pues primero se debe confirmar. La uretrocistografía miccional antes se recomendaba a todos los pacientes con ITU febril, pero esta recomendación ha cambiado en las últimas décadas, pues solo un pequeño número de pacientes con este dx requieren cx. Por lo tanto, ahora se recomienda su realización para pacientes con ITU febril recurrente o con alteraciones en la ECO o en la gammagrafía renal con ácido dimercaptusiccínico (DMSA). El tratamiento de la ITU en el paciente pediátrico dependerá del protocolo institucional basado en la sensibilidad local. La terapia parenteral está indicada para: * Menores de dos meses * Urosepsis * Compromiso inmunológico * Vómito o intolerancia a la vía oral * Imposibilidad de seguimiento adecuado * Falta de respuesta a la terapia ambulatoria

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Respuesta correcta: D Tema e Ítem: Nefrourología pediátrica - Anomalías del pene y la uretra Argumentación: Por la descripción de la madre en el caso clínico, este paciente presenta una fimosis: prepucio estrecho, que cubre totalmente el glande y el meato ureteral, ahora con dificultad en la micción (chorro miccional débil). Aparentemente, el paciente previamente presentaba solo adherencias, las cuales se caracterizan por un glande que se ve parcialmente descubierto, con zonas de adhesión al prepucio. Está contraindicado realizar retracciones forzadas porque son dolorosas, irritan la piel y pueden crear cicatrices que condicionen un estrechamiento del prepucio y lo conviertan en fimosis (como en el caso del paciente). En los casos de una fimosis puntiforme, el tratamiento más apropiado debería ser quirúrgico. Podemos encontrar dos tipos de fimosis: La fisiológica, que se presenta en todos los neonatos y puede ser normal hasta los 3 años de vida. Esto se debe a las adherencias congénitas normales entre el prepucio y el glande. La patológica, se debe a la cicatrización del prepucio que conduce a un verdadero prepucio no retráctil. La parafimosis es cuando el prepucio se retrae detrás del glande y no puede volver a su posición normal, lo cual es una verdadera urgencia. La fimosis puntiforme es un subtipo de la patológica, se encuentra un prepucio estrecho que cubre totalmente el glande y el meato ureteral, hasta el punto de dificultar la micción. Es importante educar a los cuidadores sobre el cuidado y la higiene del paciente no circuncidado. Se debe realizar una retracción suave del prepucio con los cambios de pañal y en el baño para permitir la retracción gradual y progresiva. A medida que el prepucio comience a retraerse naturalmente, se puede ir aseando la zona debajo del prepucio. Posteriormente, el prepucio retraído SIEMPRE debe bajarse a su posición normal cubriendo el glande. En la fimosis patológica se podría considerar el manejo conservador con esteroides o con cirugía. Se considera una fimosis patológica en los siguientes casos: * Disuria persistente * Erección dolorosa * Balanopostitis recurrente * Retención urinaria crónica con balonamiento que solo resuelve con compresión manual * Irritación/sangrado del orificio prepucial * Falta de retracción secundaria del prepucio después de la retracción a una edad más temprana * Edad >3 años Se debería considerar el manejo quirúrgico en: >3 años, parafimosis/ITU a repetición, fimosis puntiforme, no respuesta a esteroides tópicos.

Answer 70

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Anemias – Reconocer la anemia hemolítica Argumento: La anemia hemolítica se define como la destrucción de los glóbulos rojos antes de su vida media normal de 120 días. Las causas incluyen múltiples entidades diversas que van desde causas mediadas por inmunidad, no inmunes (Hereditarias o adquiridas) y del espectro temporal tanto agudo y grave que configuran una urgencia, como causas crónicas. Fisiopatológicamente, la destrucción prematura de los hematíes puede ocurrir de forma intravascular como extravascular. La hemolisis extravascular se relaciona con el secuestro y fagocitosis de glóbulos rojos, lo que sucede muy frecuentemente en las hemolisis asociadas a anticuerpos. La hemolisis extravascular puede presentarse con reducción en los niveles de haptoglobina y niveles elevados de LDH. Sin embargo, no se asocia a hemoglobinuria (Respuesta D incorrecta). La hemolisis intravascular se da por destrucción (Toxinas, trauma, lisis), mediado por los componentes finales del complemento (Complejo de ataque de membrana) y oxidación llevando a hemoglobinemia y hemoglobinuria con sus consecuencias subyacentes: Lesión renal aguda, vasoconstricción, hipertensión pulmonar, etc. En este orden de ideas, los hallazgos de esta paciente: anemia normocítica, reticulocitosis, LDH elevada, haptoglobina disminuida y hemoglobinuria asociado a su régimen de actividad física indican una hemoglobinuria por esfuerzo (También llamada hemoglobinuria de la marcha), es una forma de hemolisis intravascular. Si bien, el mecanismo exacto de la hemolisis no se comprende completamente, se cree que se debe a la destrucción mecánica de glóbulos rojos en los pies durante el ejercicio extenuante, como correr y caminar sobre superficies duras. - La anemia ferropénica es la causa más común de anemia en el mundo y puede ser causada por ingesta inadecuada, disminución en la absorción, aumento de la demanda o aumenta en las perdidas de hierro. Las mujeres tienen un alto riesgo de desarrollar este tipo de anemia por sus pérdidas sanguíneas durante la menstruación. Sin embargo, la anemia ferropénica se manifiesta con una anemia microcítica (VCM disminuida) y un nivel bajo de ferritina. - La vitamina B12 es necesaria para la formación de células hematopoyéticas. Los pacientes que siguen una dieta vegana estricta corren el riesgo de desarrollar déficit de esta vitamina. Sin embargo, el déficit de B12 produce una anemia macrocítica (VCM aumentado). Además, la LDH elevada y haptoglobina baja no se asocian a este tipo de anemia.

Answer 71

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Enfoque del paciente con diarrea crónica – Enfermedad celiaca Argumento: La diarrea crónica se define como la presencia de heces de consistencia disminuida (≥5 en la escala de bristol) y que tenga una duración mayor a 4 semanas. Si bien el aumento de la frecuencia (3 o más deposiciones en el día) tradicionalmente se ha incluido en la definición, es e l cambio en la consistencia lo que mejor define el síntoma; además, es el concepto que la mayoría de pacientes interpretan como diarrea. El sólo aumento de la frecuencia sin cambios en la consistencia no se clasifica como diarrea crónica, sino como pseudodiarrea o hiperdefecación, algo con causas y enfoque clínico distintos. El objetivo principal al enfocar al paciente con esta condición es tratar de distinguir si estamos frente a una causa orgánico o funcional, siendo la historia clínica la principal herramienta médica, puede dirige la ruta de investigación que se complementará con ayudas diagnosticas. La tinción de Sudán III (Que se realizó en esta paciente) se usa con el fin de identificar lípidos en una muestra. La diarrea maloliente con grasa en las heces (Es decir, esteatorrea) indica un síndrome malabsortivo. Esta prueba tiene una menor especificidad en comparación con otras pruebas y dado su bajo rendimiento las guías actuales no la recomiendan para centrar la evaluación en el diagnóstico bioquímico de la esteatorrea. La enfermedad celíaca es una condición autoinmune inflamatoria causada por hipersensibilidad a la gliadina. Afecta predominantemente al duodeno y yeyuno. Los pacientes a menudo son asintomáticos, pero pueden presentar síntomas gastrointestinales a cualquier edad, como dolor, malabsorción de grasas y esteatorrea, así como manifestaciones extraintestinales: síntomas de deficiencia de vitaminas, anemia, depresión, dermatitis herpetiforme. Los pacientes suelen tener anticuerpos IgA, antitransglutaminasa tisular, antiedomisio y antipéptido desaminado de gliadina. - Síndrome de intestino irritable puede manifestarse con alteraciones en los movimientos intestinales: diarrea o estreñimiento. Sin embargo, no se asocia a pérdida de peso, esteatorrea y fatiga no ocurren en este síndrome. - Los pacientes con colitis ulcerosa pueden tener manifestaciones clínicas similares a los de esta paciente. Sin embargo, los pacientes también presentan tenesmo y heces mucoides o sanguinolentas. La malabsorción de grasas y la esteatorrea son inusuales en la colitis ulcerosa ya que no afecta al intestino delgado. - La amebiasis intestinal sintomática provoca dolor abdominal, pero se asocia a fiebre y diarrea sanguinolenta en lugar de esteatorrea.

Answer 72

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida – Manejo farmacológico. Argumento: La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por síntomas y signos que resultan en anomalías cardiacas estructurales o funcionales que conducen a una elevación de presiones intracardiacas o un gasto cardiaco inadecuado en reposo o esfuerzo. Hay que reconocer a la IC como un síndrome clínico, las personas afectadas referirán síntomas típicos como disnea, edema caudal y al examen físico es posible encontrar signos como distensión yugular o tercer ruido, todo lo anterior en el marco de alteraciones estructurales o funcionales cardiacas. Clasificar la IC es fundamental a la hora de realizar el diagnostico y seguimiento de cada paciente, ya que nos guiará con respecto a su manejo y pronostico. Una de las clasificaciones más importantes es en cuanto a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Esta se divide en tres grupos teniendo en cuenta ciertos puntos de corte: - Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada: FEVI ≥50%. - Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida: FEVI 41 – 49% - Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: FEVI ≤40% (Como este paciente). El manejo de primera línea alrededor de la IC con fracción de eyección reducida se denomina como “Los Cuatro Fantásticos” e incluye: Los inhibidores de la neprilisina y receptor de angiotensina (Sacubitril/Valsartan), los betabloqueadores (Como el metoprolol), los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (Espironolactona o eplerenona) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (iSLGT2). Dentro de los betabloqueadores el carvedilol, bisoprolol y el metoprolol succinato son los que mejor evidencia tienen en estos pacientes al demostrar disminuir mortalidad y desenlaces cardiovasculares.

Answer 73

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Tormenta tiroidea – Sospecha diagnostica. Argumento: Es altamente probable que esta paciente tuviera una condición previa, no diagnosticada por su mal control prenatal, la cual se exacerbó con el parto por cesárea. Esta paciente presenta características clínicas de tirotoxicosis (Hipertensión arterial, temblor fino) muy probablemente a hipertiroidismo como resultado de una enfermedad de Graves no diagnosticada, como lo indican los hallazgos oftalmológicos y el antecedente de diarrea. La combinación de tirotoxicosis y síntomas de hipermetabolismo (Diaforesis, hiperpirexia, taquicardia, agitación aguda, náuseas, vómitos y ansiedad) indican una tormenta tiroidea, una complicación potencialmente mortal del hipertiroidismo. Los desencadenantes incluyen aumento de catecolaminas relacionado con el estrés: inducción de anestesia, trabajo de parto; y causas iatrogénicas. La tormenta tiroidea tiene una alta tasa de mortalidad y debe tratarse agresivamente con líquidos, betabloqueadores, medicamentos antitiroideos, enfriamiento externo y antipiréticos como el paracetamol. Sin tratamiento, puede provocar insuficiencia cardiaca aguda descompensada, arritmias, edema pulmonar e insuficiencia respiratoria. - Esta paciente no tiene evidencia de sangrado vaginal y no nos indican estado atónico del útero, por lo que la hemorragia postparto por atonía uterina es poco probable. - Los pacientes quienes fueron sometidos a anestesia general pueden desencadenar hipertermia maligna. Sin embargo, esta condición se presenta en el intraoperatoria. Además, se asocia a rigidez muscular, no observado en esta paciente. - El diagnostico de eclampsia requiere la presencia de convulsiones generalizadas o coma, ninguno de los cuales está presente en esta paciente.

Answer 74

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Hipertiroidismo – Manejo de los síntomas Argumento: Esta paciente con ansiedad, temblor, piel caliente, edema digital, hallazgos oculares y latidos cardiacos irregulares muy probablemente tenga hipertiroidismo. El propranolol se encuentra indicado para el control inmediato de los síntomas en pacientes con hipertiroidismo. Las hormonas tiroideas afectan a los miocitos y también estimular la proliferación de receptores beta-adrenérgicos, que pueden causar arritmias cardiacas como probablemente lo presenta este paciente. Los betabloqueadores disminuyen el tono adrenérgico y por lo tanto mejoran la taquicardia, la hipertensión, debilidad muscular, temblor y síntomas neuropsiquiátricos. En altas dosis, también disminuye la conversión periférica de T4 a T3. - Si bien el propiltiuracilo y el metimazol son fármacos que se usan para el manejo médico del hipertiroidismo. Se debe iniciar un manejo sintomático para el control inmediato de los síntomas de esta paciente. - Si bien la amiodarona se usa para el manejo de la taquicardia ventricular y fibrilación ventricular, así como tratamiento a largo plazo de ciertas arritmias. Este medicamento presenta altas concentraciones de yodo por lo que puede agravar las condiciones tiroideas preexistentes.

Answer 75

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Valores y requerimientos preoperatorios– Profilaxis antibiótica en cirugías. Argumento: En este paciente que va a tener una cirugía cardiaca, se deben realizar medidas profilácticas para reducir las infecciones del sitio operatorio (ISO); por ende, se debe brindar terapia antibiótica, debido a que los antibióticos profilácticos reducen la carga de microorganismos en el sitio quirúrgico y están indicados cuando existe un alto riesgo de infección. Antes de seguir recordemos la clasificación de heridas - Limpio: sin infección ni entrada de vísceras - Limpio-contaminado: Con entrada controlada de vísceras - Contaminado: Inflamación, agudamente traumático o con derrame de vísceras - Sucio: Está infectado, necrótico o contaminado con heces. Los procedimientos cardíacos generalmente se consideran limpios y la mayoría de las ISO asociadas se deben a la flora de la piel. Por lo tanto, solo se requiere cobertura de la flora cutánea grampositiva (Streptococcus, S.aureus, Staphylococcus coagulasa-negativa). Las cefalosporinas de primera y segunda generación (cefazolina) suelen proporcionar una buena cobertura profiláctica; sin embargo, este paciente tiene antecedentes de una reacción anafiláctica a la penicilina, por ende, las cefalosporinas se descartan por pertenecer a los betalactámicos y se debe optar por un antibiótico como la Vancomicina que cubre grampositivos y no se relaciona con la alergia a los betalactámicos. - Por otra parte, la azitromicina tiene un amplio espectro de actividad contra muchas bacterias grampositivas y algunas gram negativas, incluidas las bacterias atípicas (Mycoplasma, Legionella); no obstante, tiene una cobertura inferior contra Staphylococcus y normalmente no se usa para la profilaxis prequirúrgica. - En cuanto a la ciprofloxacina, tiene actividad antimicrobiana contra los bacilos aeróbicos, entéricos y gramnegativos y se usa para la profilaxis en algunos procedimientos genitourinarios; sin embargo, no proporciona una cobertura adecuada contra la flora típica de la piel grampositiva para este procedimiento cardíaco.

Answer 76

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Trauma de abdomen – paciente inestable Argumento: En pacientes con traumatismo abdominal cerrado (independientemente del estado hemodinámico), la presencia de abdomen en tabla debe hacer pensar en peritonitis franca y justifica la laparotomía inmediata. Por otro lado, en ausencia de peritonitis (como en este paciente), se debe realizar un eco-FAST para identificar líquido libre intraperitoneal (sangre, orina, contenido entérico derramado). Un FAST positivo en paciente inestable confirma una lesión intraabdominal significativa y, por lo tanto, justifica una laparotomía de urgencia. Si FAST es negativo o no concluyente, se deben considerar investigaciones adicionales. Por lo todo lo anterior, en este paciente hemodinámicamente inestable con trauma cerrado abdominal junto a la presencia de líquido intraperitoneal libre confirmado por FAST justifica la laparotomía exploratoria para controlar la probable hemorragia intraabdominal. - La tomografía computarizada a menudo puede visualizar el sitio y la gravedad de la lesión intraabdominal, pero requiere una mejor estabilidad hemodinámica. - La angiografía contrastada (con embolización) a veces se usa para pacientes con traumatismo abdominal cerrado con hemorragia intraabdominal debido a laceración esplénica o hepática; sin embargo, esto solo es apropiado para pacientes hemodinámicamente estables con lesiones aisladas de menor grado (típicamente identificadas por TAC). - La terapia vasopresora está contraindicada en caso de shock hemorrágico aislado porque el tono vascular periférico ya está aumentado (es decir, vasoconstricción) para compensar la disminución del volumen sanguíneo. La reanimación continua con cristaloides o hemoderivados es lo adecuado.

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Respuesta correcta: B Tema e ítem: Trauma abdominal cerrado – paciente estable. Argumento: Los pacientes con traumatismo abdominal cerrado que no tienen peritonitis franca (una indicación para laparotomía inmediata) deben someterse a un FAST. Un FAST positivo sugiere fuertemente una lesión intraabdominal; sin embargo, un FAST negativo no lo descarta porque puede pasar por alto una hemorragia temprana o lesiones como la perforación intestinal que no producen cantidades detectables de líquido libre. Por ende, esté paciente hemodinámicamente estables (PAS >90 mm/Hg) con un FAST negativo y alta sospecha de lesión intraabdominal, debe impulsar una tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis. Este paciente con trauma cerrado torácico/abdominal tiene posible evidencia de hemorragia (por la taquicardia), junto con dolor en el cuadrante superior izquierdo y dolor en el hombro izquierdo que probablemente es referido (debido a la sangre que irrita el nervio frénico). Esta presentación es preocupante para una lesión esplénica, una de las complicaciones intraabdominales más comunes del traumatismo abdominal cerrado. Finalmente, recordar que la lesión esplénica a menudo se asocia con fracturas de la costilla inferior izquierda. Aunque están indicadas radiografías específicas de las costillas (sensibilidad en el margen costal), son de menor prioridad que la tomografía computarizada para descartar una hemorragia activa con probable lesión esplénica y shock temprano (taquicardia). Por otra parte, la laparotomía exploradora inmediata está indicada para peritonitis (independientemente del estado hemodinámico) o para un FAST positivo en un paciente hemodinámicamente inestable.

Answer 78

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Quemaduras eléctricas – complicaciones. Argumento: Este paciente, cuya escalera hizo contacto con una línea eléctrica aérea, se convirtió en parte de la ruta de la electricidad, que viajaba desde la línea eléctrica hasta el suelo, probablemente entrando en sus manos (manos carbonizadas e insensibles) y saliendo por sus pies (heridas amplias en planta de pie), lo que generó daño tisular por contacto directo con la electricidad y daño por la conversión secundaria de energía eléctrica en energía térmica. Debido a que el hueso (con su alta resistencia a la corriente eléctrica) genera la mayor cantidad de calor cuando la corriente pasa a través del cuerpo. La necrosis del músculo esquelético en pacientes con lesiones eléctricas de alto voltaje a menudo conduce a las siguientes características clínicas: - Síndrome compartimental agudo por tumefacción muscular intracompartimental. - Rabdomiólisis, con fuga de contenido muscular a la circulación (componente hemo) y lesión renal aguda por componente"hemo” (forman cilindros intratubulares) Los pacientes deben ser monitoreados para estas condiciones y deben recibir reanimación intensiva con líquidos por vía intravenosa. - Por otra parte, la corriente eléctrica que lesiona el cerebro puede provocar convulsiones o, muy raramente, una hernia cerebral, debido a un daño cerebral grave y el consiguiente aumento de la presión intracraneal; sin embargo, no es probable en este paciente debido a la falta de lesión cerebral evidente y la trayectoria de la corriente desde la línea eléctrica aérea (manos) hasta el suelo (pies). - En cuanto a la complicación cardíaca más frecuente de una lesión eléctrica, es la interrupción de la conducción normal del impulso cardíaco, lo que provoca arritmias o paro cardíaco. Pero el taponamiento cardíaco agudo es más comúnmente causado por un traumatismo torácico (cerrado o penetrante) y/o disección aórtica. - Finalmente, la lesión tisular grave, como ocurrió en este paciente, a menudo causa una coagulopatía aguda que es tanto de consumo (activación del factor tisular) como de dilución (por la reanimación agresiva con líquidos), lo que provoca trombocitopenia en lugar de trombocitosis.

Answer 79

Respuesta: B Tema e ítem: Shock hemorrágico- Manejo por protocolo de transfusión masiva. Argumento: Este paciente con una lesión grave por aplastamiento en el tórax, tiene signos de shock hemorrágico (hipotensión, taquicardia, presión de pulso disminuida, llenado capilar reducido) de un sitio no comprimible (intratorácico) (es decir, la fuente de sangrado no puede controlarse con compresión o torniquete). El shock hemorrágico es la principal causa de muerte en las lesiones traumáticas agudas, y es probable que este paciente necesite transfusiones masivas (>3 unidades en 30 min) hasta que se pueda obtener el control definitivo de la hemorragia en el quirófano. Es probable que se requieran protocolos de transfusión masiva, desarrollados para estandarizar la reanimación, en pacientes con ≥2 de los siguientes: - Mecanismo penetrante de lesión. - Evaluación enfocada positiva con ecografía en el examen de trauma (es decir, evidencia de hemorragia). - Presión arterial sistólica ≤90 mm Hg. - Pulso ≥120/min. Se deben considerar cuidadosamente las proporciones sanguíneas para optimizar el estado del volumen y la oxigenación de los tejidos y para reducir las anomalías ácido básicas y la coagulopatía. La administración de productos sanguíneos en una proporción de 1:1:1 de plasma fresco congelado/glóbulos rojos concentrados/ plaquetas mitiga la coagulopatía. La administración de más de un tipo de hemoderivado diluye la cantidad circulante de los demás y aumenta el riesgo de coagulopatía.

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Respuesta correcta: B. Tema - Ítem: Nutrición en pediatría - Lactancia materna Argumento: Recordemos que la lactancia materna es fundamental y tiene múltiples beneficios tanto para la madre como para el bebé: Disminuye el riesgo de infecciones del oído medio, respiratorias, gastrointestinales y del tracto urinario, provee inmunidad pasiva (especialmente la IgA), mejora función gastrointestinal y motilidad, disminuye el riesgo de diabetes mellitus, alergias y obesidad. En cuanto a los beneficios maternos tenemos una involución uterina más rápida y pérdida de peso posparto, disminución del riesgo de CA de ovario y mama, es un método anticonceptivo (amenorrea de la lactancia) y mejora el vínculo madre-hijo. Existen solo dos contraindicaciones ABSOLUTAS de la lactancia materna: 1. VIH en la madre, así esté en tratamiento y con carga viral indetectable: El riesgo de transmisión del VIH por la lactancia materna se ha estimado en un 30-40% por encima de la transmisión que puede ocurrir dentro del útero. 2. Galactosemia neonatal: Defectos hereditarios en las enzimas que son responsables del metabolismo de la galactosa (la galactosa es un componente del disacárido lactosa, que está presente en la leche materna). Dentro de las contraindicaciones TEMPORALES o relativas, tenemos: - Factores maternos: Brucelosis, tuberculosis, herpes simple activo en las mamas, consumo actual de sustancias psicoactivas, uso de sustancias que se excreten en la leche (tetraciclinas, cloranfenicol, quimioterapia, litio). - Factores del bebé: Fenilcetonuria, enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. En cuanto a la enfermedad materna grave, contraindica la lactancia porque debemos ponernos en el contexto de la madre y pensar en enfermedades que la inestabilizarían hemodinámicamente, como eclampsia, shock séptico, entre otras.

Answer 81

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Infecciones Neonatales-Infecciones connatales congénitas o prenatales Argumento: Al examen físico de este neonato, encontramos unas claves importantes para encontrar la respuesta —> Cataratas, sordera neurosensorial, cardiopatía congénita (estenosis de arteria pulmonar) y microcefalia. Todo esto, debe hacernos pensar en la tríada o tétrada de Gregg, manifestaciones que corresponden al síndrome de rubeola congénita. El virus de la rubéola es una causa importante de defectos de nacimiento prevenibles por vacunación y puede causar epidemias. Una sola dosis de la vacuna SPR (que contiene rubéola) puede brindar protección de por vida. La transmisión materno-fetal del virus de la rubéola ocurre a través de la diseminación hematógena durante la viremia materna, que generalmente ocurre de cinco a siete días después de la inoculación materna. El riesgo de transmisión materno-fetal varía según el momento de la infección materna, con el mayor riesgo en las primeras 10 semanas de gestación. Las manifestaciones clínicas también varían según el momento de la infección materna. Los defectos cardíacos y oculares estructurales generalmente se producen cuando la infección materna ocurre antes de las ocho semanas, mientras que la pérdida de audición puede observarse en infecciones maternas hasta las 18 semanas de gestación. Los defectos congénitos son poco probables si la infección materna ocurre después de las 18 a 20 semanas de gestación. La sospecha clínica de la infección por rubéola congénita debe considerarse en: - Cualquier bebé nacido de una mujer que haya documentado o sospechado infección por rubéola en cualquier momento durante el embarazo. El tratamiento de la infección por rubéola materna con inmunoglobulina no garantiza la protección contra la infección fetal. - Cualquier niño nacido en una región donde la rubéola es endémica que tiene restricción del crecimiento fetal u otras manifestaciones clínicas sugestivas de síndrome de rubéola congénita. Ante la sospecha clínica, se deben realizar los siguientes estudios: 1. Revisión de la historia materna para confirmar la documentación de la inmunidad a la rubéola 2. Examen físico completo que evalúe los estigmas compatibles con el síndrome 3. Hemograma completo 4. Enzimas hepáticas y bilirrubina (total y directa) 5. Punción lumbar 6. Ecocardiografía 7. Radiografías de huesos largos. 8. Evaluación oftalmológica 9. Evaluación audiológica 10. Neuroimagen 11. Serología de rubéola: Se basa en la determinación de IgM específica o IgG persistente (durante 6-12 meses tras el nacimiento) o en aumento. La evaluación de laboratorio debe realizarse antes de que el paciente cumpla un año de edad, esto debido a que después habrá recibido la vacuna contra la rubéola a esta edad y se espera que tenga IgG detectable. La toxoplasmosis congénita se sospecha con la tétrada de Sabin: calcificaciones intracraneales difusas (lo cual se descartó en este paciente), hidrocefalia (que no se mencionó), coriorretinitis (distinto a cataratas congénitas) y convulsiones. En la sífilis congénita podemos encontrarnos con un recién nacido completamente asintomático si es precoz (<2 años) o con algunos síntomas como megalias, síndrome cutáneo mucoso y otras manifestaciones como osteocondritis dolorosa, anemia hemolítica, afectación ocular y renal, neumonía, y en los casos graves, hydrops fetal no inmune. En el CMV (citomegalovirus) congénito encontramos coriorretinitis, microcefalia y calcificaciones periventriculares.

Answer 82

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: Crecimiento y desarrollo - Desarrollo psicomotor e hitos del crecimiento Argumento: Este paciente presenta un desarrollo normal en cuanto a los hitos del desarrollo descritos en el examen físico. Sin embargo, es completamente normal que aún no se siente SIN ayuda, porque esto ocurre hacia la edad de 6-7 meses. Recordemos que el sentarse CON ayuda se da hacia los 5-6 meses. Los principales hitos del desarrollo a recordar son: - Recién nacido: se presenta en flexión y algo rígido, vuelve la cabeza a un lado y a otro sin sostenerla. Puede fijar la mirada en una cara o luz y realiza movimientos oculares en ojos de muñeca al girar el cuerpo. - 1 mes: sonrisa social, sigue objetos con los ojos. - 3 meses: sostén cefálico. - 3-4 meses: coge objetos grandes con la mano. No sabe hacer pinza. - 6.º mes: sedestación, inicia repetición de monosílabos (mamá, papá, tata...). - 5-6 meses, el 50% de los niños se sientan con ayuda, y a los 6-7 meses el 50% de los niños lo hace sin ayuda - 7.º mes: volteo. Explora los objetos. - 8.º mes: oposición del pulgar. Intenta coger cosas fuera de su alcance. - 9.º mes: comienza la reptación. Posteriormente realizará el gateo. Se adquiere la percepción de permanencia de un objeto. - 10.º mes: se pone de pie. - 12.º mes: deambulación libre, primeras palabras. Introduce unos objetos dentro de otros. - 15.º mes: colabora para vestirse. Trepa escaleras. - 16-19 meses: combina dos palabras, obedece órdenes, corre. Torres de 3 niveles. y - 18 meses: señala partes de su cuerpo. - 5-10 años: inicia la compresión de la irreversibilidad de la muerte

Answer 83

Respuesta correcta: B. Tema-Ítem: Neonatología-Hipotiroidismo congénito Argumento: Este paciente es un caso sospechoso de hipotiroidismo congénito, que se define como TSH ≥15 mUI/L en sangre de cordón umbilical o ≥10 mUI/L si es sangre del talón. El paso a seguir, es repetir la TSH y tomar también una T4L para definir si el paciente es un caso confirmado y así iniciar el tratamiento de forma precoz. En la opción D, encontramos un paso adecuado a seguir que es la confirmación con TSH y T4L, sin embargo la TSH tomada del cordón tiene una alta tasa de falsos positivos y la TSH tomada del talón es la universalmente aceptada para permitir la realización del tamizaje neonatal básico (apoyado por la Ley 1980 de 2019). El hipotiroidismo congénito ocurre en 1 de cada 2000-3000 recién nacidos, siendo una de las causas de retraso mental prevenible más frecuentes. Puede tener como etiología formas transitorias por el paso de anticuerpos maternos a través de la placenta, déficit o exceso de yodo e hipotiroidismo materno o formas permanentes por causas primarias (alteraciones tiroideas, siendo la más frecuente la disgenesia tiroidea) o causas hipotálamo-hipofisiarias (raras). Al nacer, los pacientes son asintomáticos por el paso transplacentario de T4L materna, pero los síntomas aparecen de forma progresiva, entre estos están: la ictericia fisiológica, las dificultades de alimentación (letargia, pérdida de interés, apneas durante la lactancia), el estreñimiento o la persistencia de fontanela posterior abierta al nacer. En cuanto a datos morfométricos, encontramos: distensión abdominal (hernia umbilical), mixedema palpebral y genital, facies típica (ojos separados, puente nasal deprimido y ancho, macroglosia, cuello corto y grueso), piel seca y cetrina, pelo frágil, entre otros. Cabe destacar que inicialmente en Colombia se propuso utilizar la muestra de sangre de cordón umbilical para ganar ventaja en la meta de tener coberturas del 90% en las ARS y del 95% en las EPS. Sin embargo, la muestra del talón tiene una gran utilidad porque permite la tamización de múltiples enfermedades. Se observa que al nacer los valores de TSH en sangre de cordón son hasta tres veces los valores normales en muestra de sangre del bebé, lo que supondría una alta tasa de falsos positivos. Otro problema es la mezcla con sangre materna. La consideración que se hace sobre los dos tipos de muestra es que se debe seguir tomando la muestra de sangre de cordón umbilical para TSH con el fin de no afectar los niveles logrados de cobertura. En las situaciones donde esté programado hacer el tamizaje básico, indica la toma de muestra de sangre de talón del recién nacido, antes del alta hospitalaria, lo cual también aplica para el tamizaje ampliado.

Answer 84

Respuesta correcta: B Tema-ítem: Neonatología-Examen físico del cuello Argumento: En este paciente, de 3 días de vida, nos encontramos ante un hematoma del esternocleidomastoideo o nódulo de Stroemayer que probablemente fue consecuencia de un parto traumático. El diagnóstico definitivo se hace con una ecografía del músculo. Usualmente, evoluciona hasta la calcificación espontánea. El tratamiento es con rehabilitación y fisioterapia. El diagnóstico diferencial podría ser la tortícolis muscular congénita unilateral, donde encontraríamos la cabeza y la oreja inclinadas hacia el esternocleidomastoideo afectado y la barbilla apuntando hacia el lado opuesto. Puede palparse una masa característica en el tercio inferior del músculo afectado usualmente bien delimitada y firme, a menudo conocida como "pseudotumor", "tumor" del músculo esternocleidomastoideo o "fibromatosis colli".

Answer 85

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Enfermedad trombótica venosa – Trombosis Venosa Profunda durante el posparto: ¿Cuál es el manejo de elección? Argumento: Esta paciente presenta un cuadro clínico de inicio agudo compatible con enfermedad tromboembólica venosa (ETV) – Trombosis Venosa Profunda. La presencia de tumefacción en pantorrilla derecha asociada a calor, edema, eritema, fiebre y signo de Homans (+) 72 horas después del parto sugieren indudablemente un diagnostico de trombosis venosa profunda posparto, la cual es confirmada por la ecografía. Recordemos que el embarazo es un estado hipercoagulable donde el aumenta el riesgo de desarrollar ETV y que alcanza su punto máximo de presentarse en las primeras seis semanas posparto, cuando la hipercoagulabilidad se acompaña de la lesión endotelial ocasionada por la cesarea, además se suma la estasis venosa secundaria a la inmovilización tras la intervención quirúrgica. El tabaquismo, la cesarea, edad materna > 35 años y el parto prematuro son los factores de riesgo claves a tener presente en este contexto. Las heparinas de bajo peso molecular como la enoxaparina son el tratamiento inicial de elección por su efecto inmediato y especialmente por su seguridad durante la lactancia. ¿Por qué no Warfarina? Recordemos que la warfarina es un antagonista de la vitamina K, el cual es indicado en pacientes con trombosis venosa profunda (TVP), pero NO está indicada como terapia o monoterapía inicial en pacientes con TVP aguda. Repasando un poco la farmacología, la Warfarina induce un estado hipercoagulable transitorio en los primeros días de tratamiento, ya que disminuye las proteínas anticoagulantes C y S debido a su vida media más corta antes de disminuir los niveles de factores coagulantes factores coagulantes II, VII, IX y X (1972) durante 48-96 horas.

Answer 86

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Endometritis posparto – Antibioticoterapia de elección Argumento: La presencia de fiebre, dolor en hemiabdomen inferior y loquiso hemáticos malolientes en una paciente con antecedente reciente de cesarea sugieren indudablemente una endometritis posparto (EP). La EP se define como la infección bacteriana de la decidua que puede extenderse hasta miometrio y/o parametrio. El factor de riesgo más importante para el desarrollo de esta complicación es la cesárea, con una frecuencia del 11% si es realizada de emergencia y de 1,7% si es electiva (parto vaginal 1-3%). En cuanto a la etiología, entre el 60% y el 70% de las infecciones se deben tanto a aerobios como a anaerobios. Algunos anaerobios son: Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella y Clostridium y de los aerobios tenemos principalmente: Estreptococos de los grupos A y B, Enterococcus, Staphylococcus, K. pneumoniae, Proteus y E. coli. El tratamiento de la EP está indicado para aliviar los síntomas y prevenir secuelas, como peritonitis, salpingitis, ooforitis, abscesos y la tromboflebitis pélvica séptica. El régimen inicial preferido es la administración de clindamicina 900 mg/8 horas o 600 mg/6horas combinado con gentamicina 5 mg/kg cada 24 horas en pacientes con función renal normal. Esta combinación da como resultado la resolución de la infección en un 90% a 97% de los casos. La duración del tratamiento depende principalmente de la respuesta clínica, los antibióticos deben continuarse hasta que la paciente tenga 48 horas afebril sin que haya un tiempo estándar establecido. La ampicilina/sulbactam es una alternativa razonable si sospechamos o tenemos factores de riesgo de resistencia a la clindamicina.

Answer 87

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Cambios fisiológicos del embarazo - Sistema hematológico Argumento: La trombocitopenia aislada en una paciente embarazada asintomática nos orienta a pensar en una trombocitopenia gestacional (TG). La TG es una afección común, benigna y autolimitada. El mecanismo detrás de la trombocitopenia gestacional sigue siendo anecdótico: dilución del volumen de plasma expandido, formación de autoanticuerpos contra plaquetas, acumulación o consumo de plaquetas en la placenta, cambios en la actividad del factor de von Willebrand y ADAMTS-13, y la respuesta inadecuada a la trombopoyetina son algunos de los mecanismos propuestos que conducen a la TG. La TG puede producirse en cualquier trimestre, pero es más frecuente durante la segunda mitad del embarazo. Dado que NO existe un mayor riesgo de hemorragia, alteraciones en el hemograma asociado o trombocitopenia fetal en estas pacientes, basta con tranquilizarlas y realizar un seguimiento. La TG no requiere ningún tratamiento ni cambio en los cuidados prenatales ni en el parto. En las pacientes sintomáticas o con trombocitopenia más < 100.000/mm3 está indicado realizar más estudios para evaluar causas más graves, como trombocitopenia inmunitaria, preeclampsia o HELLP.

Answer 88

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Tiroides y Embarazo – Enfermedad de Graves: ¿Cuál antitiroideo es el de elección? Argumento: Los síntomas de palpitaciones, intolerancia al calor, fatiga y temblor distal en una paciente embarazada con TSH suprimida y anticuerpos TSI (inmunoglobulina estimulante de la tiroides) positivos sugieren indudablemente enfermedad de Graves (hipertirodismo primario autoinmune). La enfermedad tiroidea junto con la diabetes mellitus son las dos endocrinopatías más frecuentes del embarazo. Los anticuerpos anti-TSI son específicos para enfermedad de Graves y su hallazgo elevado junto con TSH suprimida y T4 libre o T3 elevadas confirman el diagnóstico que lleva a iniciar antitiroideos. El tratamiento del hipertiroidismo primario se hace con propiltiouracilo (PTU) en primeras 12 semanas de la gestación y se continua con metimazol para evitar el riesgo bajo, pero real, de atresia de coanas, atresia esofágica o aplasia cutis. Se busca durante el tratamiento lograr niveles de T4 libre en límite superior y no necesariamente lograr que la TSH se eleve, para evitar el riesgo de generar bocio e hipotiroidismo fetal inducido por antitiroideos. Recordemos que los síntomas de taquicardia, pérdida de peso, calor, caída del cabello pueden verse en gestantes en primer trimestre como cambios fisiológicos. Los valores de TSH cambian, dado que la beta gonadotropina coriónica humana (βhcg) produce estimulación sobre el receptor de TSH generando discretísimos aumentos de fracciones libres, que llevan a reducir los valores de TSH. El valor inferior de TSH en primer trimestre típicamente se considera 0.1 mUI/L pero puede ser tan bajo como 0.08 mUI/L como variante normal. Esto debe saberse para evitar generar falsos diagnósticos de hipertiroidismo.

Answer 89

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Amenaza de Aborto - Manejo Argumento: El sangrado genital asociado a dolor abdominal bajo en una paciente con embarazo menor de 20 semanas, además de cervix cerrado y ecografía que demuestra viabilidad fetal, nos sugiere indudablemente en amenaza de aborto (AA). La AA se define como la aparición de sangrado vaginal antes de las 20 semanas de gestación, con actividad cardiaca embrionaria o fetal, y cérvix cerrado. El manejo es expectante con ecografías de seguimiento semanales hasta la resolución de los síntomas. Además, se les debe aclarar que deben abstenerse de realizar ejercicio intenso y de mantener relaciones sexuales durante este periodo. Las mujeres Rh (D) negativo deben recibir inmunoglobulina Rh(D). Algunos casos de AA evolucionan a aborto inevitable, incompleto o completo. Por lo tanto, se deben educar con signos de alarma a las pacientes que acudan inmediatamente al servicio de Urgencias si aumenta el sangrado genital y el dolor o si expulsan productos de la concepción. * En pacientes con amenaza de aborto la evidencia actual no apoya el uso de progesterona para disminuir el riesgo de pérdida de la gestación; tampoco es recomendado el reposo en cama como parte de las medidas generales, puede tener efectos emocionales deletéreos y no impacta en el desenlace de la gestación

Answer 90

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Varicocele – diagnóstico y manejo Argumento: Este paciente presenta una masa escrotal superior al testículo izquierdo, no sensible y agrupada, concuerda con un varicocele, una dilatación tortuosa del plexo pampiniforme de venas espermáticas. Los varicoceles son muy frecuentes y se dan hasta en el 20% de los varones. El testículo izquierdo y el hemiescroto suelen estar afectados debido al drenaje de la vena espermática izquierda en la vena renal izquierda, que está sometida a compresión entre la arteria mesentérica superior y la aorta. El aumento de la presión y el flujo sanguíneo retrógrado provocan una dilatación venosa y el clásico aspecto de "bolsa de gusanos" que suele disminuir con el decúbito. El diagnóstico suele hacerse clínicamente, pero puede confirmarse con ecografía. La mayoría son asintomáticos, pero puede asociarse a una disminución de la fertilidad, probablemente debido a un ligero aumento de la temperatura escrotal. Esto puede dar lugar a atrofia testicular, reducción de la producción de espermatozoides y deterioro de la motilidad espermática. En los casos de infertilidad se recomienda la ligadura o embolización venosa quirúrgica. Si el paciente no padece infertilidad, se pueden considerar los AINES y soporte escrotal. - La ausencia de los conductos deferentes es frecuente en pacientes con fibrosis quística. Sin embargo, debido a la falta de transporte, cabría esperar que el análisis del semen mostrara una deficiencia completa de espermatozoides. - Las hernias inguinales pueden extenderse hasta el escroto y reducirse con el decúbito. No suelen asociarse a infertilidad. Se espera que el recuento de espermatozoides y la motilidad sigan siendo normales. - La obstrucción del conducto eyaculador provoca un recuento de espermatozoides muy bajo o nulo con una motilidad espermática normal.

Answer 91

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Trastorno afectivo bipolar – diagnóstico Argumento: La historia de este paciente de 2 semanas de irritabilidad extrema (con un deterioro en la funcionalidad que lleva al ingreso hospitalario) asociada con un aumento de la actividad, disminución del sueño, impulsividad y logorrea, sugiere un episodio maníaco de un trastorno bipolar tipo 1. Sus antecedentes de un episodio depresivo a los veinte años concuerdan con este diagnóstico. Este trastorno es una de las 10 principales causas de discapacidad en todo el mundo (principalmente por los cuadros depresivos). Tienen una alta heredabilidad y tiene tasas de suicidio 20 y 30 veces más altas que la población general; aproximadamente el 6% de los pacientes con TAB se suicidan. Hay dos picos en la edad de inicio: 15-24 años y 45-54 años, con más del 70% de los individuos manifestando las características clínicas de la enfermedad antes de los 25 años. El trastorno bipolar muestra una distribución relativamente equitativa entre sexos, etnias y zonas urbanas en comparación con las zonas rurales. Aunque la presentación clásica de la manía incluye un estado de ánimo elevado o eufórico, muchos pacientes en un episodio maníaco tienen irritabilidad en su lugar. Esto puede manifestarse como arrebatos de ira y comportamiento agresivo no característicos, como en este caso. - El trastorno explosivo intermitente se presenta con episodios de ira, pero no explica el aumento de actividad, la disminución del sueño ni la logorrea. Los episodios agresivos son generalmente de corta duración (minutos), mientras que los episodios maníacos suelen durar semanas o meses.

Answer 92

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Parálisis facial periférica – manejo Argumento: La parálisis de los músculos faciales que no respeta la frente ipsilateral es compatible con la parálisis del nervio facial periférico. La parálisis del nervio facial periférico después de un traumatismo facial es causada por una fractura o un traumatismo del hueso temporal. El manejo generalmente depende del inicio de los síntomas. El inicio agudo de los síntomas después de un traumatismo facial por lo general se debe a una lesión nerviosa; por lo tanto, puede estar indicada la cirugía. Una presentación tardía (un día después del traumatismo) probablemente sea secundaria a edema dentro del canal del nervio facial. En este paciente, la terapia con corticosteroides está indicada para controlar el edema dentro del canal del nervio facial. Si la parálisis del nervio facial de este paciente no mejora o empeora, está indicada la descompresión quirúrgica del canal del nervio facial. - La reparación primaria del nervio con una buena aproximación del nervio puede reducir el grado de parálisis facial y sería el paso apropiado en el manejo si hubiera una sección directa del nervio facial, pero el paciente presentó parálisis tardía, lo que indica que la transección del nervio no es la patología subyacente en este paciente. Además, la TAC no muestra evidencia de una fractura transversal del hueso temporal ni hay una lesión penetrante cerca de la mejilla que sugiera una sección del nervio facial. - La terapia con antivirales es adecuada para la parálisis de Bell. Aunque el paciente presenta características clínicas asociadas con la parálisis de Bell, es más probable que su parálisis facial sea el resultado de un traumatismo reciente. Además, el paciente no presentaba manifestaciones dermatológicas. - La descompresión quirúrgica se reserva para casos de fallo al manejo médico, pues representa mayores riesgos, incluyendo lesiones nerviosas adicionales, y no garantiza el éxito terapéutico.

Answer 93

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Rinosinusitis bacteriana – Manejo Argumento: Los síntomas de este paciente (rinorrea acuosa, fiebre y dolor facial) sugieren rinosinusitis viral aguda, que se resuelve entre 7-10 días. Pero el desarrollo de secreción mucopurulenta con un curso mayor a 10 días es altamente sugestivo de sobreinfección bacteriana. La rinosinusitis bacteriana aguda puede desarrollarse después de AVRS y es más comúnmente causada por S. pneumoniae o H. influenzae. La amoxicilina/ácido clavulánico se considera el tratamiento de primera línea. Se puede usar una cefalosporina de tercera generación (con o sin clindamicina, doxiciclina), una fluoroquinolona o un macrólido para tratar a los pacientes con alergia a la penicilina. Además del tratamiento antibiótico, el paciente debe recibir terapia antipirética y analgésica y se le debe recomendar reposo y beber suficiente cantidad de líquido. - Lo más probable es que una radiografía de los senos paranasales muestre opacidad de los senos paranasales y niveles hidroaéreos en un paciente con sinusitis bacteriana. Pero las radiografías generalmente no se recomiendan en la sinusitis aguda porque no ayudan a diferenciar entre etiologías y rara vez influyen en la elección del tratamiento. - Una TAC puede mostrar edema, engrosamiento mucoperióstico y niveles hidroaéreos. No se realiza de forma rutinaria. Se reserva si hay complicaciones (osteomielitis, celulitis orbitaria) para descartar diagnósticos diferenciales (neoplasias), y en pacientes con sinusitis crónica (antes del desbridamiento y/o remoción de obstrucciones anatómicas). - La levofloxacina se considera un antibiótico de segunda línea en el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda. El tratamiento de segunda línea (levofloxacina, moxifloxacina, cefuroxima, clindamicina) está indicado en pacientes que no responden a la primera línea dentro de las 72 h, tienen síntomas que persisten más de 2 sem después del inicio de la terapia o que pueden haber estado expuestos a organismos altamente resistentes.

Answer 94

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Varicela - diagnóstico. Argumento: Este niño tiene un caso leve de varicela, causada por el virus varicela-zóster (VVZ), altamente infeccioso. Aproximadamente 2 sem después de la exposición a partículas transportadas, los pacientes con varicela desarrollan un breve pródromo (fiebre, malestar) seguido de la aparición de la erupción en 24 horas. La erupción es inicialmente maculopapular, pero rápidamente se vuelve intensamente pruriginosa y vesicular, afectando al tronco, la cara y las extremidades. Las vesículas pueden volverse pustulosas y posteriormente formar costras. Por lo general, la varicela es una infección autolimitada que no requiere tratamiento antivírico. En raras ocasiones, la varicela puede causar ataxia cerebelosa o neumonía. También puede desarrollarse una infección agresiva superpuesta por estreptococos del grupo A. La incidencia de la varicela en Estados Unidos ha disminuido significativamente debido a la vacunación universal. Sin embargo, la infección irruptiva es posible y ocurre con mayor frecuencia en niños que han recibido una sola dosis de la vacuna VVZ, como en este paciente de 3 años. La varicela irruptiva suele ser leve, con fiebre más baja y menos vesículas. - El eczema herpético se debe a una infección por el virus del herpes de zonas de la piel afectadas por dermatitis atópica, lo que provoca una erupción vesicular dolorosa, fiebre y posiblemente diseminación viral. Este niño no tiene antecedentes de dermatitis atópica. - La enfermedad de manos, pies y boca está causada por enterovirus (más comúnmente coxsackievirus). Se presenta con un exantema de lesiones en las manos y los pies (incluidas las palmas y las plantas) que pueden ser vesiculares, rara vez dolorosas o pruriginosas, así como un enantema oral de máculas o úlceras en la boca (que causan dolor bucal). El paciente no tiene enantema. - La roséola está causada por los herpesvirus humanos 6 y 7. Los pacientes presentan fiebre alta seguida de una erupción maculopapular difusa que aparece cuando la fiebre remite. La roséola no produce vesículas.

Answer 95

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Lesiones de la cadera – sospecha semiológica. Argumento: La luxación posterior de la cadera es el tipo más común de luxación de cadera, ocurriendo en aprox. el 90% de los casos y clásicamente ocurres posterior a un traumatismo de alta energía, en el que una fuera dirigida hacia atrás se dirige hacia la cadera. La pierna afectada suele encontrarse acortada, levemente flexionada, rotada internamente y aducida. Dada la considerable cantidad de fuerza requerida para que se produzca una luxación posterior de la cadera, las fracturas de la cabeza femoral o del acetábulo son comunes. La dislocación se diagnostica con la ayuda de una radiografía de cadera anteroposterior. En el caso de la luxación posterior de la cadera, la cabeza femoral del lado dislocado suele parecer más pequeña que del lado normal, el trocánter menor puede no ser visible como resultado de la rotación interna de la articulación de la cadera y la línea de Shenton suele estar interrumpida. - La fractura de cuello femoral se puede manifestar con dolor de cadera y la ingle. Una fractura desplazada del cuello femoral también produce un acortamiento de la extremidad. Sin embargo, la pierna suele estar en una posición neutra o rotada externamente, no rotada internamente. - Los pacientes con una luxación anterior de la cadera pueden presentar dolor en la ingle y una leve deformidad en flexión de la cadera. Sin embargo, la pierna estaría alargada, rotada externamente y levemente abducida. - Las fracturas del anillo pélvico se presentan con dolor en la cadera o la ingle y discrepancia en la longitud de las piernas. Sin embargo, esta paciente no tiene evidencia de inestabilidad pélvica, hemorragia perineal o edema en el examen físico. Además, en pacientes con fractura del anillo pélvico, las extremidades se rotan externamente.

Answer 96

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Síndrome coronario agudo – identificar cara y arteria afectada. Argumento: El dolor epigástrico y los vómitos, asociados a elevación del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF, indican un infarto de la parad inferior. La oclusión de la arteria coronaria derecha proximal puede causar un infarto de miocardio de la pared inferior, que a su vez puede presentarse atípicamente con dolor epigástrico. El bloqueo AV de alto grado puede ocurrir en este contexto porque el nódulo sinoauricular y el nódulo auriculoventricular generalmente son irrigados por la arteria coronaria derecha. En este paciente también deben tomarse derivaciones derechas con el objetivo de evaluar un posible infarto de ventrículo derecho, especialmente dada la distensión venosa yugular del paciente. - La arteria coronaria izquierda se ramifica en la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja izquierda. La oclusión de alguno de estos vasos debería producir cambios electrocardiográficos indicativos de isquemia en la cara anteroseptal (V1-V4) y lateral (V5-V6, DI, AVL). El ECG de este paciente es compatible con un infarto de la pared inferior.

Answer 97

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Adenoma hipofisiario – Sospecha diagnostica. Argumento: El crecimiento anormal de la adenohipófisis es la causa subyacente más probable de los síntomas de esta paciente, probablemente por un adenoma hipofisario. Los adenomas de la glándula pituitaria se deben comúnmente a la proliferación aberrante de células productoras de prolactina en la adenohipófisis. La hiperprolactinemia resultante finalmente provoca supresión de las gonadotropinas y subsiguiente amenorrea secundaria, como en esta paciente. La hemianopsia bitemporal es el hallazgo oftalmológico más importante a reconocer y es secundario a la compresión del quiasma óptico. - El crecimiento de la glándula pineal conduce al desarrollo de un pinealoma, que suele manifestarse durante la infancia. Los síntomas de los pinealomas incluyen alteraciones visuales, mareos y cefalea (Por hidrocefalia). Sin embargo, se asocian con parálisis vertical de la mirada más hemianopsia bitemporal (Este último hallazgo se observa en este paciente). Además, en el pinealoma no se esperarían trastornos menstruales. - El crecimiento de las células ependimales se denominan ependimomas, la mayoría de los cuales surge cerca del cuarto ventrículo. Los ependimomas comúnmente causan hidrocefalia obstructiva, que puede manifestarse como cefalea recurrente. Sin embargo, estos se desarrollan en la niñez y no se asocian a irregularidades menstruales o trastornos visuales. - El crecimiento de las células de Schwann se denomina scwannoma que generalmente surge cerca del ángulo pontocerebeloso. Este tipo de lesiones producen síntomas secundarios a hipertensión endocraneal. No se asocian a irregularidades menstruales o hemianopsia bitemporal.

Answer 98

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Urolitiasis – Enfoque diagnostico en el embarazo. Argumento: Probablemente esta paciente tiene una nefrolitiasis. La nefrolitiasis es común durante el segundo y tercer trimestre de gestación a causa de la estasis urinaria inducida por la progesterona y el aumento de la excreción de calcio a nivel urinario. A medida que el cálculo recorre el uréter, causa obstrucción intermitente (Dolor intermitente en el flanco que se irradia a la ingle) y daño epitelial (hematuria). El examen de elección en la mayoría de pacientes con sospecha de nefrolitiasis es la tomografía computarizada de abdomen y pelvis “Urotac”; sin embargo, durante la gestación, este método de imagen se encuentra contraindicado por la irradiación fetal. Aunque el mayor riesgo de lesión fetal se presenta en el primer trimestre, la radiación debe limitarse durante el embarazo para evitar complicaciones fetales. Por lo tanto, las mujeres embarazadas con sospecha de nefrolitiasis se someten a una ecografía de vías urinarias por su nula exposición a la radiación. - La betametasona para maduración fetal y la indometacina como tocolítico, se administra en pacientes que se encuentran en trabajo de parto pretérmino: Contracciones regulares, dolorosas y cambios cervicales, los cuales no están presentes en esta paciente. - El parto por cesárea se puede usar en pacientes con desprendimiento prematuro de placenta y ruptura uterina. Sin embargo, el útero de esta paciente no es doloroso y el monitoreo fetal es tranquilizador.

Answer 99

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Otitis externa aguda – Manejo Argumento: El dolor de oído intenso, la otorrea, edema del canal auditivo y sensibilidad a la palpación en el trago indican otitis externa aguda, causada con mayor frecuencia por Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. El uso de tapones para oído puede causar lesiones en piel y aumentar la humedad en el canal auditivo externo, lo que aumenta el riesgo de esta condición. El manejo de la otitis externa sin complicaciones se puede tratar con una preparación tópica que contenga esteroides (Hidrocortisona, betametasona), un antiséptico (Alcohol, ácido acético) y un antibiótico eficaz contra las bacterias causantes (Aminoglucósidos, quinolonas). La membrana timpánica debe evaluarse antes de iniciar la terapia, ya que si la membrana timpánica no está intacta o no se puede visualizar los medicamentos óticos están contraindicados por mayor riesgo de daño al oído medio. - La toma de hemocultivos, tomografía computarizada de hueso temporal y terapia sistémica con ciprofloxacina IV son el manejo de elección para la otitis externa maligna. Sin embargo, este paciente no tiene factores de riesgo o hallazgos clínicos que sugieran esta condición. - La amoxicilina – clavulanato es el manejo de primera línea para la otitis media aguda por su eficacia contra S. pneumoniae y H. influenzae. Esta condición se puede manifestar con otorrea y dolor de oído. Sin embargo, también se caracteriza por una membrana timpánica abultada y roja en la otoscopia. Esta terapia antibiótica no es eficaz contra Pseudomonas aeruginosa que es uno de los agentes más comunes en la otitis externa aguda. - La terapia con ciprofloxacina oral solo está indicada en caso de pacientes con otitis externa, inmunosupresión, diabetes mellitus u otitis externa grave. Sin embargo, este paciente no tiene estas indicaciones, por lo que esta opción es incorrecta.

Answer 100

1. Respuesta correcta: A. Tema e ítem: Cardiopatías congénitas - Transposición de grandes vasos. Argumento: Este paciente presenta hallazgos ecocardiográficos consistentes con una transposición de grandes arterias (TGA) o transposición de grandes vasos, donde la circulación sistémica se desconecta de la circulación pulmonar y la sangre venosa que es recibida por el ventrículo derecho es bombeada al resto del cuerpo sin ser oxigenada, por lo tanto, genera un rápido empeoramiento de la hipoxemia y cianosis poco después del nacimiento, depende de un conducto arterioso permeable. El conducto arterioso se mantiene permeable por el efecto de la baja presión parcial de oxígeno en la circulación fetal, así como por la producción endógena de prostaglandina E (PGE). Después del nacimiento, el conducto arterioso comienza a cerrarse en respuesta a un aumento en la presión parcial de oxígeno. Al administrar PGE IV, se mantiene abierto el conducto arterioso, permitiendo la mezcla de sangre entre la circulación pulmonar y sistémica. Este efecto es crucial para la supervivencia inicial de los pacientes con TGA porque es la única forma de mantener la oxigenación de la sangre arterial hasta que se pueda realizar la reparación quirúrgica. La indometacina es inhibidor no selectivo de la ciclooxigenasa que actúa cerrando el conducto arterioso al disminuir la síntesis de PG, por lo cual no es el tratamiento de elección en este paciente. La TGA es, por definición, la inversión anatómica de la aorta y la arteria pulmonar, saliendo la aorta del ventrículo izquierdo y la arteria pulmonar del ventrículo derecho. Es la segunda cardiopatía congénita más frecuente, después de la Tetralogía de Fallot. El factor de riesgo más estudiado es el ser nacido de una madre diabética. Al examen físico encontramos una cianosis posnatal que no mejora a pesar de la administración de O2 (por lo tanto, la TGA es una cardiopatía cianosante) y taquipnea. A la auscultación, podemos encontrar o soplo cardíaco. En la rx de tórax podemos observar un corazón en forma de “huevo colgado de una cuerda”, observando el corazón agrandado que se asemeja a un huevo acostado de lado y la cuerda que representa el mediastino superior que parece estrecho debido a la atrofia tímica inducida por el estrés. La ecocardiografía es la prueba confirmatoria, no requiere otros estudios adicionales. El manejo es iniciar lo más pronto posible la infusión de PGE1 IV para evitar el cierre del ductus arterioso. La reparación quirúrgica está recomendada dentro de las primeras dos semanas de vida. Sin tratamiento, el 90% de los pacientes con TGA mueren dentro del primer año de vida.

Answer 101

2. Respuesta correcta: C Tema e ítem: Enfermedades del aparato respiratorio - Obstrucción aguda de vía aérea superior. Argumento: El cuadro clínico que presenta este paciente corresponde a un crup: tos perruna, disfonía, estridor inspiratorio y signos de dificultad respiratoria. El término CRUP engloba un conjunto de síntomas que generalmente tienen un origen infeccioso, dentro de las infecciones podemos tener un origen viral o bacteriano. De acuerdo a la historia clínica, este paciente presenta fiebre elevada (a favor de un origen bacteriana), sin embargo, tiene varios días de evolución (dato de benignidad porque de tratarse de una enfermedad grave y bacteriana se habría complicado antes) y cede con antipiréticos. Además, no presenta signos o síntomas de una epiglotitis aguda (crup bacteriano) como lo son postración, babeo, voz en patata caliente o postura en trípode (posición sentada, con cuello en hiperextensión, boca abierta y lengua saliente). El manejo inicial en una laringitis aguda (crup viral), dependerá de su clasificación inicial (leve, moderada, grave), pero en todos los casos se recomienda la administración de una dosis única de esteroides. El crup viral es una inflamación de las vías respiratorias superiores. La incidencia máxima se da entre los 6 meses y los 3 años de edad. El patógeno más común es el virus parainfluenza. Dentro del cuadro clínico, podemos encontrar varias fases: - Fase prodrómica de infección del tracto respiratorio superior: 1-2 días de síntomas (fiebre, odinofagia, rinorrea). - Síntomas de crup (de predominio vespertino nocturno): Duración de 2-7 días. Tos perruna, afonía-disfonía, estridor inspiratorio (por estrechamiento subglótico). Es importante tener en cuenta que al revisar un paciente con estridor significativo no deberíamos revisar la garganta, porque la agitación puede precipitar una obstrucción completa de las vías respiratorias. El diagnóstico es clínico. Es importante clasificar la severidad de acuerdo a la escala de Westley, para identificar si nos encontramos ante un crup leve, moderado o grave y así definir el manejo. - Leve: El paciente puede ser dado de alta con una dosis de esteroide (de preferencia oral si tolera esta vía, sino IM), pues esto disminuye la duración de los síntomas y reduce las visitas a urgencias. - Moderado-Grave: L-epinefrina nebulizada (0.05 ml/kg/dosis, máximo 5 ml, diluida en 3 cc de SS al 0.9%) y dosis única de esteroide. En los casos graves, definir si el paciente requiere soporte ventilatorio. La epinefrina inicia su acción a los 10 minutos de la administración, algunos pacientes requerirán un segundo ciclo de nebulización en caso de recurrencia o persistencia de los síntomas. Es necesario dejar en observación durante 3-4 horas al paciente, antes de decidir dar de alta. Los criterios para definir manejo en casa, son: 1. Ausencia de estridor en reposo 2. SatO2 adecuada al aire ambiente 3. Buen intercambio de aire a la auscultación 4. Coloración normal de la piel 5. Nivel de conciencia conservado 6. Tolerancia a la vía oral 7. Adecuado acceso a los servicios de salud y entendimiento de los cuidadores de los signos de alarma.

Answer 102

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Microangiopatía trombótica - Síndrome hemolítico urémico. Argumento: Esta paciente presenta trombocitopenia, signos de hemólisis (anemia) y disfunción renal (creatinina elevada), tríada indicativa de síndrome hemolítico urémico (SHU). Es una de las causas de microangiopatía trombótica. La etiología más común es la E. coli enterohemorrágica productora de toxina Shiga, por lo que suele estar precedido por un cuadro de diarrea. El manejo NO es con antimicrobianos, porque paradójicamente suelen empeorar la enfermedad (por aumentar la liberación de toxina Shiga). El diagnóstico es netamente clínico. Antes el tratamiento era con nefrectomía bilateral, siendo un manejo muy poco efectivo y altamente mórbido. La microangiopatía trombótica es una lesión anatomopatológica mediada por disfunción endotelial y caracterizada por formación de microtrombos a nivel de los pequeños vasos. Puede deberse a múltiples causas, entre las cuales encontramos: HTA acelerada, SHU, púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), coagulación intravascular diseminada y otros (fármacos, tumores, vasculitis, etc.). El SHU y la PTT pueden tener manifestaciones clínicas similares (fracaso renal agudo y anemia hemolítica microangiopática), pero la PTT predomina en el adulto, mientras que el SHU es la principal causa de lesión renal aguda en <5 años. En la PTT, hay una disminución de la actividad de la metaloenzima ADAMTS13 (<10% de lo normal), mientras que en el SHU hay una activación de la vía alterna del complemento mediado directamente por la toxina Shiga, en este caso denominado SHU típico. El término SHU atípico se reserva para el resto de causas de SHU. La clínica consta fundamentalmente de aparición repentina de mal estado general, palidez mucocutánea, debilidad, letargia y oliguria, con un antecedente de 5-10 días de diarrea. Al examen físico se observa deshidratación, edemas, petequias y megalias. La PTT habitualmente se presenta con fiebre, siendo la péntada característica la trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, lesión renal aguda, deterioro neurológico (estado mental alterado o convulsiones) y fiebre. El diagnóstico es clínico, se realiza biopsia en los casos de lesión renal aguda prolongada (>2 semanas). El manejo del SHU típico es de soporte. Se debe considerar la necesidad de realizar diálisis y transfusión sanguínea. La transfusión de plaquetas se realiza solo en casos de <30.000 plaquetas + sangrado y/o necesidad de procedimientos invasivos. La púrpura trombocitopénica inmune es un diagnóstico de exclusión y se manifiesta con trombocitopenia aislada. El paciente se encontrará en buen estado general, a veces con petequias.

Answer 103

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Urgencias oncológicas-Puntos clave en urgencias oncológicas Argumento: Este paciente presenta hematuria y cristales romboides en la orina, lo cual es compatible con nefropatía por uratos como consecuencia de la hiperuricemia ocasionada por el síndrome de lisis tumoral (SLT). El paciente requería profilaxis, debido a que se encontraba en riesgo alto de presentarlo (alto riesgo: leucemia linfoblástica aguda o leucemia mieloide aguda con leucocitos >100.000, LDH >2 veces el límite superior, linfoma Burkitt, tumores de rápida proliferación celular, tumores >10 cm). La profilaxis y el pilar del tratamiento es con la hiperhidratación, contrario a la restricción hídrica, que empeoraría la lesión renal aguda. La transfusión de plaquetas no tiene ningún papel en la prevención o manejo del SLT. La alcalinización de la orina ya no se recomienda de forma rutinaria debido a la evidencia controvertida y los efectos renales deletéreos que se muestran en algunos estudios. El síndrome de lisis tumoral es un trastorno metabólico potencialmente mortal que puede ocurrir en el debut, durante el tratamiento o en recaídas de la enfermedad oncológica. Se produce debido a la rápida destrucción de las células tumorales, lo que conduce a liberación masiva de potasio, fósforo y ácido úrico. Como mnemotecnia podemos pensar en “PUKE CALCIO” (vomito calcio) para pensar en los electrolitos afectados en el síndrome de lisis tumoral: Aumento de Fósforo (P), ácido Úrico y Potasio (K), con disminución de calcio. El mayor riesgo ocurre de 12 a 72 horas post quimioterapia y hasta 1 semana en tumores sólidos. El diagnóstico se hace con los criterios diagnósticos de Cairo y Bishop del 2004, modificados por Howard et al en el 2011. Los paraclínicos iniciales a solicitar son hemoleucograma, ionograma completo, lactato deshidrogenasa (LDH), función renal, electrocardiograma y gases arteriales. El manejo es con hiperhidratación, además de la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas Se deben suspender los potenciales nefrotóxicos (AINES). En pacientes con riesgo intermedio o si hay hiperuricemia, se administra alopurinol a dosis de 10 mg/kg/día, corregido de acuerdo a la tasa de filtración glomerular. La rasburicasa es un medicamento recombinante del urato oxidasa, tiene ventajas sobre el alopurinol, pero no está muy disponible en nuestro medio.

Answer 104

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Quiste de Bartolino – Manejo conservador. Argumento: La descripción de la lesión de la paciente de una pequeña masa móvil, no dolorosa, en el vestíbulo inferior de la vagina es compatible con un quiste de la glándula de Bartolino, para la cual la observación es la opción de manejo preferida debido a su tamaño (≤3 cm) y su clínica (Paciente asintomática). Otras medidas consisten en el uso de compresas tibias o baños de asiento, para promover la ruptura y el drenaje de un quiste. Por otro lado, si el quiste de Bartolino tuviera un tamaño > 3 cm o presentaran síntomas (edema, dolor intenso, dificultar actividades como caminar o tener relaciones sexuales.). - En caso de que el diagnostico fuese un absceso de la glándula de Bartolino, se encontraría indicada la realización de incisión y drenaje. Este no es el diagnostico sospechado por lo que dicho manejo no es el indicado. - En cuanto a la realización de la biopsia de la glándula de Bartolino, se indica si hay características sugestivas de malignidad, como un componente sólido dentro del quiste, adherencia al tejido circundante, persistencia del quiste o empeoramiento a pesar del tratamiento o si el paciente tiene factores de riesgo de malignidad, como la edad > 40 años o antecedentes de malignidad labial. - La escisión quirúrgica es el tratamiento definitivo para el carcinoma de glándulas de Bartolino o los quistes de Bartolino, que no se resuelven a pesar de medidas menos invasivas o cuando se presentan las indicaciones ya descritas. Esta paciente actualmente tiene un pequeño quiste asintomático de la glándula de Bartolino sin factores de riesgo o características que sugieran malignidad, lo que hace que un enfoque diferente sea el adecuado en este momento.

Answer 105

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Absceso de la glándula de Bartolino – Manejo quirúrgico Argumento: En esta paciente la presencia de una lesión sensible, eritematosa, con edema en labio menor de la vagina, que se acompaña de dolor unilateral agudo que afecta actividades de la vida diaria e inflamación. Dichas características deben hacer sospechar de un absceso de la glándula de Bartolino, para el cual la incisión y el drenaje están indicados, siempre y cuando no exista antecedente previo de este mismo diagnostico (Es decir de absceso de la glándula de Bartolino previo). En caso de tener un paciente con antecedente de absceso de la glándula de Bartolino es necesario un tratamiento adicional, como lo es la colocación de un catéter de Word. Si el absceso tiene un tamaño ≥ 3 cm también se recomienda la colocación de un catéter de Word. - Recordemos que los baños de asiento se utilizan para tratar los quistes de las glándulas de Bartolino, pero no como medida inicial para un absceso de las glándulas de Bartolino. Los baños de asiento se indican como medida de apoyo si fuera el caso. - Los abscesos de las glándulas de Bartolino son infecciones polimicrobianas, a menudo relacionadas con Escherichia coli. El Trimetoprim/sulfametoxazol puede usarse en el tratamiento del absceso; sin embargo, la terapia con antibióticos solo se requiere si el tratamiento de primera línea no tiene éxito, hay una recurrencia (≥ 2 episodios) o un alto riesgo de infección complicada, o el paciente tiene una infección por MRSA confirmada o signos de infección sistémica. - Finalmente, la marsupialización está indicada para el tratamiento de los abscesos recurrentes de las glándulas de Bartolino; sin embargo, este paciente no tiene dicho antecedente.

Answer 106

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Trabajo de parto - Manejo de la fase activa. En esta paciente la dilatación cervical de ≥ 6 cm en combinación con ruptura espontánea de membranas indica se encuentra en la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto, y su dilatación de menos de 1 cm en un tiempo de 2 horas indica una fase activa prolongada, donde la infusión de oxitocina está indicada para aumentar la intensidad de las contracciones (Esta paciente presenta baja frecuencia y la corta duración de las contracciones lo que sugiere actividad uterina hipocontractil). - El parto por cesárea está indicado en una fase activa detenida del trabajo de parto que se caracteriza por la ausencia de progreso en la dilatación cervical en el transcurso de 6 horas. El cuello uterino de esta paciente se dilató de 7 a 8 cm en las últimas 2 horas, lo que es consistente con una fase activa del trabajo de parto prolongada, más que detenida. Además, esta paciente no existe una indicación fetal para realizar un parto por cesárea. - La tranquilidad y observación con seguimiento estrecho se encuentra indicado en pacientes en fase latente de trabajo de parto que se caracteriza por dilatación cervical de <6 cm ya que puede tener una duración de aprox. 14 horas o más en multíparas y >20 horas en nulíparas. - Se puede considerar el parto vaginal asistido en una paciente en segunda etapa prolongada del trabajo de parto; sin embargo, el cuello uterino de esta paciente aún no está completamente dilatado (está < 10 cm), lo que significa que todavía está en la primera etapa del trabajo de parto. Además, el parto vaginal asistido no se puede realizar durante esta etapa, ya que la cabeza fetal aún no es visible en la abertura vaginal.

Answer 107

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Lesiones durante el parto. Argumento: Este paciente con sensibilidad, edema y crepitación sobre la clavícula izquierda, junto a disminución de la movilidad de la extremidad superior izquierda, (reflejo de Moro asimétrico) presenta hallazgos compatibles con una fractura de clavícula neonatal (La fractura de clavícula neonatal es más a menudo un diagnóstico clínico, pero se puede usar la radiografía para confirmar diagnóstico), para la cual el manejo indicado es sujetar la manga de la camisa del paciente y se fija a la parte delantera de la camisa con el brazo flexionado a 90 grados. Recordemos la presencia de un recién nacido con fractura de clavícula, se asocia a trabajo de parto prolongado y macrosomía, elementos que tenía este paciente. Es importante tranquilizar a los padres de un recién nacido que tiene una fractura de clavícula y se les debe aconsejar que manipulen el brazo afectado con cuidado (mientras lo visten) para reducir la incomodidad. Una vez se realice la fijación manga-camisa, se debe informar a los padres que la entidad se resuelve por sí sola dentro de 2 a 3 semanas y no se esperan complicaciones a largo plazo. - Por otra parte, los estudios de conducción nerviosa no están indicados en casos de fractura de clavícula neonatal no complicada. El movimiento reducido de la extremidad superior izquierda de este paciente es probablemente una manifestación de pseudoparálisis, no una verdadera lesión del plexo braquial, especialmente porque el movimiento de su mano es normal, no obstante, si este bebé no recupera la función al mes de edad, se debe considerar un estudio de conducción nerviosa para evaluar el daño nervioso subyacente. - En cuanto a la fisioterapia, puede mejorar la recuperación de los adultos con fracturas de clavícula, pero no hay indicación para ello en los recién nacidos. Finalmente, la ferulización no está indicada para las fracturas de clavícula neonatales

Answer 108

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Trastornos hipertensivos del embarazo – Preeclampsia severa y eclampsia. Argumento: Esta paciente en embarazo fue encontrada inconsciente y de forma gradual se volvió más receptiva, lo que sugiere que se encontraba en un estado posictal. Dada su hipertensión arterial, definida como una presión arterial sistólica ≥140 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥90 mmHg en el embarazo (Esta paciente presenta elevación de la presión arterial diastólica) y la presencia de cefalea, sugieren una preeclampsia con características graves, por lo tanto, la presentación de esta paciente sugiere una convulsión eclámpsica. Las pacientes con preeclampsia corren el riesgo de desarrollar convulsiones tónico-clónicas generalizadas (eclampsia) debido a la disfunción cerebrovascular inducida por la preeclampsia. Aunque la eclampsia clásicamente se presenta con actividad convulsiva, muchas pacientes se encuentran en estado posictal porque las convulsiones eclámpsicas suelen ser breves (<1 minuto), como en esta paciente. La confusión posictal y la falta de respuesta generalmente se resuelven en 10 a 20 minutos, pero las pacientes continúan teniendo signos de preeclampsia con características graves, como dolor de cefalea intensa, náuseas, vómitos, hiperreflexia y niveles elevados de creatinina. La eclampsia suele ser un diagnóstico clínico. Sin embargo, la tomografía computarizada de cráneo se realiza en pacientes con síntomas atípicos o prolongados y generalmente revela edema bilateral del lóbulo frontal u occipital, como se ve en esta paciente. Debido a que las convulsiones eclámpticas pueden causar lesiones cerebrales y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, la eclampsia requiere un tratamiento de emergencia con una infusión de sulfato de magnesio para prevenir la recurrencia de las convulsiones. Se requiere además el parto para la curación definitiva.

Answer 109

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Trastornos hipertensivos del embarazo – Prevención de la preeclampsia. Argumento: La preeclampsia es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y fetal debido al mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el embarazo: accidente cerebrovascular, desprendimiento de placenta y coagulación intravascular diseminada. Fisiopatológicamente la preeclampsia probablemente se debe a una vasoconstricción anormal y un aumento de la agregación plaquetaria, lo que provoca infarto e isquemia de la placenta. Las pacientes con las siguientes características tienen un alto riesgo de desarrollar preeclampsia: - Embarazo previo con preeclampsia, especialmente de inicio precoz y con evolución adversa (Como esta paciente). - Diabetes mellitus tipo 1 o 2. - Hipertensión arterial crónica. - Gestación multifetal. - Enfermedad renal crónica. - Enfermedad autoinmune con posibles complicaciones vasculares (SAAF, LES). En estas pacientes, la aspirina diaria a dosis bajas es una terapia que ha demostrado disminuir el riesgo de preeclampsia ya que inhibe la agregación plaquetaria y ayuda a prevenir la isquemia placentaria. Se recomienda su inicio entre las 12 – 28 semanas de gestación, pero de manera óptima antes de las 16 semanas y se continua diariamente hasta el parto. - Las dosis altas de ácido fólico (4 mg) se encuentra indicadas en pacientes con alto riesgo de presentar fetos con defectos del tubo neural: Embarazos afectados previamente o uso de medicamentos antagonistas del folato. Esta paciente no tiene alguna indicación por lo que la dosis típica de 0.4 mg es la ideal para ella. - La hidroxiprogesterona intramuscular está indicada en pacientes embarazadas con parto prematuro espontáneo previo (es decir, ruptura de membranas antes del trabajo de parto prematuro, trabajo de parto prematuro) para disminuir el riesgo de recurrencia. No está indicado en pacientes que se sometieron a un parto prematuro por otras indicaciones. - La progesterona vaginal está indicada para disminuir el riesgo de parto prematuro en pacientes con cuello uterino acortado, que generalmente se identifica incidentalmente en una ecografía anatómica entre las 16 y 24 semanas de gestación. Este paciente tiene 14 semanas.

Answer 110

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Leucorreas – Tricomoniasis Argumento: Esta paciente presenta tricomoniasis: una infección de transmisión sexual común secundaria a Trichomonas vaginales, un protozoario flagelado y móvil que puede provocar infecciones cervicales y vaginales (Aunque muchas pacientes son asintomáticas). La tricomoniasis suele causar vaginitis, que produce una secreción fina y maloliente con un pH elevado (>4,5) y eritema vulvovaginal (Prurito). También puede causar cervicitis aguda, lo que resulta en sangrado poscoital y dispareunia por lesiones cervicales maculares friables (Hemorragias puntiformes “Cuello uterino en fresa”). El diagnóstico se realiza mediante la visualización de organismos móviles con forma de ovoide en microscopía de preparación húmeda o con pruebas de amplificación de ácido nucleico. El tratamiento de primera línea para la tricomoniasis es con metronidazol o tinidazol oral. Los pacientes y sus parejas sexuales deben recibir tratamiento, independientemente de los síntomas, porque existe una alta tasa de infección asintomática. Las personas deben abstenerse de la actividad sexual durante una semana (para prevenir la reinfección) y el consumo de alcohol (debido a una posible reacción similar al disulfiram) después del tratamiento. - El aciclovir trata el virus del herpes simple, que causa úlceras o vesículas genitales dolorosas en lugar de síntomas de vaginitis. - La clindamicina se puede usar en el tratamiento de la vaginosis bacteriana recurrente. Las pacientes tienen un flujo vaginal delgado, pero sin eritema vulvar asociado ni friabilidad cervical; la microscopía muestra células guía en lugar de organismos móviles. - La doxiciclina se puede usar para tratar la cervicitis por Chlamydia trachomatis, que se presenta con friabilidad cervical (sangrado poscoital) y secreción cervical purulenta. Sin embargo, la microscopía muestra leucocitos polimorfonucleares en lugar de organismos móviles.

Answer 111

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Control prenatal – Paraclínicos solicitados en la primera consulta. Argumento: La evaluación de la salud materna, su estado infeccioso y exposiciones son una parte importante de la primera visita de control prenatal. Como parte de esta evaluación se recomiendan en conjuntos la realización de pruebas de rutina en las que se incluyen pruebas de identificación de infecciones de transmisión sexual, particularmente importante por la transmisión materno-fetal grave pero prevenible con intervención temprana adecuada. Por lo tanto, se requiere de la detección universal de VIH, virus de la hepatitis B y sífilis en la primera visita de control prenatal. En ciertas literaturas se recomienda además la detección de Chlamydia trachomatis. La sífilis puede resultar en transmisión transplacentaria con devastadoras complicaciones obstétricas (trabajo de parto prematuro) y fetales (muerte fetal intrauterina). Las pacientes en riesgo se identifican mediante detección con serología no treponémica o treponémica (Esta última recomendada en la resolución 3280). Se puede usar cualquier tipo, pero los resultados positivos requieren confirmación con una prueba de la categoría alternativa porque los resultados falsos positivos son comunes. El tratamiento para la sífilis es con penicilina G benzatínica intramuscular. Las mujeres embarazadas con alergia a la penicilina son una población única; por lo general, se someten a desensibilización con penicilina para el tratamiento de la sífilis (debido a la eficacia superior de la penicilina y la gravedad de las complicaciones fetales relacionadas con la sífilis). - En pacientes con factores de riesgo de diabetes (obesidad, diabetes mellitus gestacional previa), puede estar indicada una prueba de provocación de glucosa temprana de 1 hora. Esta paciente no tiene factores de riesgo y puede someterse a un examen de detección de diabetes mellitus gestacional de rutina a las 24-28 semanas de gestación. Actualmente se recomienda medición de la glucosa en la primera consulta, no una prueba de provocación de glucosa. - Esta paciente recibió profilaxis con penicilina intraparto durante su último parto para prevenir la transmisión vertical de Streptococcus del grupo B. Debido a que este es un colonizador transitorio del tracto genitourinario materno, la detección mediante cultivo rectovaginal debe realizarse cerca de la fecha de parto anticipada (es decir, 36-38 semanas de gestación), no a las 10 semanas de gestación. - La deficiencia de ácido fólico en el embarazo se asocia con defectos del tubo neural fetal. Aunque se recomienda la suplementación, los niveles de folato no se analizan comúnmente.

Answer 112

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Trombocitopenia gestacional. Argumento: Lo más probable es que esta paciente tenga trombocitopenia gestacional. Esta es una condición benigna que causa una trombocitopenia leve aislada (Plaquetas entre 100.000 y 150.000/mm3). La trombocitopenia gestacional ocurre en 5% a 10% de los embarazos y probablemente se deba a aumentos fisiológicos en el volumen plasmático durante el embarazo (es decir, efecto de dilución). Por lo general, se diagnostica en el tercer trimestre en un hemograma completo de rutina. Las pacientes son asintomáticas (es decir, sin hematomas, sangrado o anemia) o tienen síntomas fisiológicos normales del embarazo, como fatiga, dificultad para respirar e hinchazón simétrica de las piernas de este paciente. Se supone que las pacientes con trombocitopenia aislada, asintomática y leve durante el embarazo tienen trombocitopenia gestacional. Debido a que esta condición no afecta los resultados obstétricos o neonatales y debido a que los recuentos de plaquetas por lo general se normalizan dentro de las 6 semanas posteriores al parto (es decir, se autolimitan), el manejo incluye tranquilidad y observación. Por el contrario, la trombocitopenia sintomática o de moderada a grave (es decir, <100.000/mm3) requiere evaluación para un diagnóstico alternativo- - Se usa una recolección de orina de 24 horas para evaluar la preeclampsia, que puede causar trombocitopenia (es decir, preeclampsia con características graves). Sin embargo, estos pacientes suelen tener recuentos de plaquetas <100 000/mm3 e hipertensión arterial, que no se observan en esta paciente. - Los estudios de coagulación se pueden utilizar para evaluar pacientes con trombocitopenia que presentan sangrado o coagulación anormal, que no se observa en este paciente. - Los títulos de anticuerpos antinucleares están elevados en trastornos autoinmunitarios como el lupus eritematoso sistémico, que pueden estar asociados con trombocitopenia inmunomediada. Sin embargo, generalmente causa recuentos de plaquetas <100.000/mm3, lo que hace que este diagnóstico sea poco probable.

Answer 113

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Neonatología-Malformaciones viscerales congénitas Argumento: El cuadro clínico de vómito bilioso unas horas después del nacimiento, con hemiabdomen superior distendido y hemiabdomen inferior con forma cóncava (por ausencia de gas presente en el tracto gastrointestinal distal a la obstrucción, mientras el gas se acumula de forma proximal), es altamente sugestivo de atresia duodenal. La confirmación se da con la rx con el signo de doble burbuja. Además, la atresia duodenal se asocia comúnmente con anomalías cromosómicas, especialmente síndrome de down, características descritas en el caso clínico. La atresia duodenal es la oclusión completa o ausencia de luz duodenal. Se presenta en alrededor de 1:5000–10.000 nacidos vivos. Otro de los signos/síntomas adicionales a los mencionados, es el retraso en el paso de meconio. * La atresia yeyunal se manifiesta con un cuadro clínico muy similar, sin embargo en la radiografía se observa el signo de la triple burbuja (la tercera burbuja representa el yeyuno lleno de aire proximal a la obstrucción). * En la enfermedad de Hisrchprung, encontraríamos de igual forma intolerancia a la vía oral y emesis biliosa, pero en la rx se evienciaría un segmento de colon dilatado inmediatamente proximal a la región agangliónica y disminución o ausencia de aire en recto. * La estenosis hipertrófica del píloro generalmente se presenta con vómitos en proyectil no biliosos y ocurre con mayor frecuencia alrededor de las 3 a 5 semanas de edad. Además, el signo de la doble burbuja no se observa en estos pacientes, porque el aire no llega al duodeno (lo que explica la segunda burbuja de este signo).

Answer 114

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Emergencias infecciosas-Osteomielitis aguda Argumento: Nos encontramos ante puntos claves, que nos hace sospechar una osteomielitis: Fiebre, escalofrío, cojera, sensibilidad local y VSG elevada. La osteomielitis aguda en niños suele estar causada por diseminación hematógena (> 50% de los casos ocurren en niños ≤ 5 años). El riego sanguíneo metafisario es único, ya que la arteria nutricia que irriga la metáfisis hace un bucle cerrado antes de vaciarse en los espacios sinusoidales, donde la *tasa de flujo sanguíneo disminuye. Esto crea un medio para que proliferen las bacterias. Más del 80% de los casos de osteomielitis hematógena se dan en los **huesos largos, siendo el fémur y la tibia los más frecuentes, y los casos suelen originarse en las **metáfisis*. En recién nacidos, el húmero proximal es la principal localización. En neonatos y lactantes menores es más frecuente la presentación multifocal y la asociación con artritis séptica. En cuanto a la epífisis proximal del fémur, recordemos que se ve afectada en el deslizamiento epifisiario, pero ojo, porque el dolor estaría localizado más en la ingle o en el área de la cadera y la actitud será una extremidad en rotación externa. La fiebre, el escalofrío y una VSG elevada, serían poco probables. En cuanto a la localización de una osteomielitis, la epífisis obtiene su riego sanguíneo de las anastomosis vasculares periarticulares, que entran allí a través de agujeros vasculares. Después de los 18 meses de edad, el número y el tamaño de estos forámenes disminuyen, lo que reduce la posibilidad de siembra hematógena. La diáfisis tibial a menudo se ve afectada en enfermedades cancerosas como el sarcoma de Ewing , que se presenta con dolor localizado, fiebre, escalofrío y VSG elevada. Pero recordemos que lo característico es que el dolor empeora en la noche y la incidecia máxima es entre los 10-15 años. La diáfisis obtiene su riego sanguíneo del periostio suprayacente a través de una red de capilares de alto flujo . Como resultado, los patógenos se alojan con menos frecuencia allí. El acetábulo del ilion puede verse afectado por la enfermedad de Paget, que se caracteriza por una mayor tasa de remodelación ósea y se presenta con dolor y una VSG elevada. Sin embargo, esta ocurre con mayor frecuencia en > 55 años y la fiebre o los escalofríos no serían típicos. El acetábulo, como la mayoría de los huesos planos, no suele verse afectado en la osteomielitis, debido a que la superficie articular está hecha de cartílago hialino puro y no tiene vasos sanguíneos, lo que resulta en inmunidad a la siembra hematógena.

Answer 115

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: PAI Colombia 2023 - Indicaciones aplicación Influenza. Argumento: Para responder esta pregunta, debemos recordar las indicaciones de la vacuna de la influenza: ≥65 años, pacientes con enfermedades pulmonares crónicas (asma, EPOC), enfermedades cardiacas crónicas, enfermedades hepáticas crónicas, inmunodeprimidos y personas que conviven con ellos, institucionalizados y trabajadores de la salud. De acuerdo a las indicaciones del CDC, no está indicado vacunar a niños menores de 6 meses, por lo que realmente lo que contraindicaría la vacuna es esto. Con respecto a la alergia al huevo, aunque la información de prescripción de las vacunas a base de huevo incluye una reacción alérgica grave a la proteína del huevo como contraindicación, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda cualquier vacuna autorizada que sea apropiada para la edad y el estado de salud de personas con alergia al huevo de cualquier gravedad, siempre y cuando sea administrada en un entorno médico bien equipado para responder a cualquier tipo de reacción.

Answer 116

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: Emergencias respiratorias-Aspiración de cuerpo extraño Argumento: De acuerdo a la historia referida por la madre, el paciente presentó un episodio de sofocamiento durante la manipulación de juguetes, posterior a lo cual ha presentado tos, lo cual debe alertarnos sobre la ingesta de un cuerpo extraño. En la rx, se observa un cuerpo extraño delgado, circular y con doble borde (halo) que indica que se trata de una pila de botón. Debemos recordar que en todos los casos de sospecha de ingesta de cuerpo extraño, debemos solicitar una rx de tórax frontal y lateral y se deben considerar otras proyecciones (cuello, abdomen) para evaluar si el cuerpo extraño ha pasado al estómago. Los cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal generalmente se localizan en la evaluación radiográfica en 3 áreas: el esfínter esofágico superior (área más común, 75%), el esófago medio (10-20%) y el esfínter esofágico inferior (20%). Otros sitios comunes para objetos extraños retenidos incluyen el píloro, el duodeno, la válvula ileocecal y el recto Identificar erróneamente una pila de botón como una moneda puede tener graves consecuencias clínicas. Las pilas de botón son bilaminares y parecen tener un doble anillo o halo en las radiografías, también tienen un escalón visible en una vista lateral donde el cátodo y el ánodo se separan. Identificar erróneamente una pila de botón como una moneda puede tener graves consecuencias clínicas. Las indicaciones para una intervención urgente son: Signos de compromiso de la vía aérea; evidencia de obstrucción esofágica como la incapacidad para controlar las secreciones; batería de botón en el esófago (como el caso de este paciente); objetos afilados o largos (>5 cm) en el esófago o el estómago; imanes de alta potencia; signos y síntomas de inflamación u obstrucción intestinal, como fiebre, dolor abdominal o vómitos; un cuerpo extraño impactado en el esófago por más de 24 horas o por un período desconocido. Cuando la pila de botón se aloja en el esófago, el material alcalino que se escapa de la batería puede causar quemaduras químicas graves 2 horas después de la ingestión, por lo que es necesario retirarla independientemente de si el paciente presenta síntomas o no. Es importante durante la EDS evidenciar la posición del polo negativo de la batería pues causa la lesión necrótica más grave. Las posibles complicaciones de una lesión de la mucosa incluyen estenosis traqueal, traqueomalacia, fístula, perforación y mediastinitis.

Answer 117

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Exantemas de la infancia: ¿Cómo reconocerlos? Argumento: En esta paciente encontramos síntomas prodrómicos y una erupción maculopapular que respeta palmas y plantas. Lo característico de la rubéola es la presencia de adenopatías occipitales. Esta erupción maculopapular generalizada ocasionalmente puede ser pruriginosa; generalmente no dolorosa, acompañada de síntomas sistémicos mínimos. La fiebre de bajo grado y la linfadenopatía pueden ocurrir simultáneamente o de uno a cinco días antes de la aparición del exantema. La linfadenopatía característicamente involucra los ganglios linfáticos cervicales posteriores, auriculares posteriores y suboccipital, con una duración de cinco a ocho días. En la fase prodrómica podemos encontrar también conjuntivitis SIN fotofobia. El exantema es maculopapular, rosado y puntiforme. La erupción aparece primero en la cara, se extiende caudalmente al tronco y las extremidades (cefalocaudal) sin afectar las palmas de las manos y las plantas de los pies, y se generaliza en 24 horas. La erupción suele ser evidente durante unos tres días, pero puede durar de uno a ocho días. También se pueden observar conjuntivitis no exudativa leve y pequeñas manchas rojas en el paladar blando (manchas de Forchheimer), y en ocasiones se desarrolla tiroiditis aguda. En el sarampión también encontramos un fase prodrómica, dentro de los síntomas puede aparecer conjuntivitis CON fotofobia. En la roseóla lo característico es la aparición del exantema al desaparecer la fiebre. En la escarlatina encontramos fiebre, mal estado general, cefalea, escalofríos y vómitos. Sin embargo, signos característicos son la lengua en fresa blanca con posterior descamación apareciendo la lengua en fresa roja o aframbuesada. Pueden aparecer adenopatías cervicales dolorosas. El exantema es micropapular palpable (se palpa mejor que se ve), rojo, que blanquea a la presión, más intenso en pliegues donde confluyen a modo de líneas hiperpigmentadas o líneas de Pastia. Además, es confluyente en cara, intenso en mejillas y respeta el surco nasogeniano dando lugar a la facies de Filatov. Puede afectar palmas y plantas.

Answer 118

Respuesta correcta: A Tema e ítem: radiculopatía cervical - conducta. Argumento: Este paciente ha tenido un inicio agudo de dolor de cuello que se irradia a espalda y la mano izquierda. En asociación con déficits sensitivos en los dedos 4º y 5º, la presentación es sugestiva de una radiculopatía cervical C8. Las manifestaciones varían según la raíz afectada, pero suelen incluir dolor en el cuello o en el brazo y déficits sensoriales y/o motores que se extienden por dermatomas y miotomas. El movimiento puede empeorar el pinzamiento y provocar la irradiación del dolor al brazo. Maniobras como la de Spurling o la identificación de signos como el de Lhermitte, Hoffmann y de Babinski, pueden ser de utilidad para guiar un diagnóstico de mielopatía o de una radiculopatía. Las radiculopatías suelen deberse a la compresión de la raíz nerviosa por una hernia discal (aparición aguda de síntomas) o por una espondilosis espinal progresiva (aparición subaguda o progresiva de síntomas, que no sucede en el paciente). El diagnóstico suele hacerse clínicamente, y no se requiere neuroimagen en pacientes con déficits leves y bajo riesgo de malignidad o infección (ausencia de fiebre, pérdida de peso o déficits neurológicos progresivos). La mayoría tienen una resolución gradual, así que el manejo se centra en el control de los síntomas con AINES y la evitación de maniobras de provocación. Los pacientes deben mantener una actividad física moderada en la medida de sus posibilidades, evitando el reposo estricto en cama. Pueden añadirse glucocorticoides orales para los pacientes con dolor intenso. - Dado que la mayoría de las radiculopatías cervicales son autolimitadas, no suele ser necesaria la neuroimagen. La RM sólo se recomienda si hay déficits neurológicos graves, progresivos o bilaterales, o en aquellos con sospecha de malignidad o absceso epidural (fiebre, uso de drogas intravenosas). La radiografía evalúa una posible fractura por compresión o la sospecha de metástasis, pero tiene un uso limitado en la radiculopatía. - La cirugía está indicada si hay déficits neurológicos progresivos (especialmente motores), evidencia de compresión medular (mielopatía) o síntomas graves y persistentes.

Answer 119

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Síndrome de cauda equina - Diagnóstico. Argumento: la retención urinaria, la anestesia en silla de montar y las anomalías motoras/sensoriales/reflejas unilaterales de la extremidad inferior sugieren un síndrome de cauda equina (SCE). La cauda equina está compuesta por las raíces de L2-L5, S1-S5 y el nervio coccígeo. La mayoría de los casos surgen cuando una hernia discal lumbar central (tras mover muebles) comprime raíces nerviosas en la cauda equina, provocando síntomas de una disfunción de neurona motora inferior. Otras causas son tumores, procesos inflamatorios y estenosis espinal (raros). El SCE suele presentarse con dolor radicular intenso uni o bilateral. La debilidad y la pérdida sensorial de las extremidades inferiores suelen ser asimétricas y reflejan los miotomas/dermatomas afectados. Además, pueden presentar: disfunción intestinal, vesical o sexual (afectación de las raíces S3-S5); ausencia de reflejo aquiliano (afectación de las raíces S1-S2); Lasègue está positivo más del 90% de los casos de hernia lumbar aguda. Requiere una RMN urgente de la columna lumbosacra y por el alto riesgo de secuelas neurológicas permanentes, suele ser necesaria una descompresión quirúrgica urgente. - El síndrome del cono medular se produce por la compresión del extremo terminal de la médula espinal. Puede causar disfunción vesical, dolor, disminución de la sensibilidad y debilidad. Pero el dolor suele limitarse a la zona lumbar y la disminución de la sensibilidad suele ser simétrica y limitarse a la zona perianal, al igual que la debilidad motora. Suele acompañarse de hiperreflexia. - Los opiáceos pueden causar retención urinaria al provocar una disminución del tono del detrusor. Pero no causan anestesia perianal ni déficits neurológicos unilaterales. - El pinzamiento unilateral de la raíz nerviosa S1 podría provocar una clínica similar. Sin embargo, el nervio S1 no está implicado en la función vesical ni en la sensibilidad perianal; este paciente tiene retención urinaria y anestesia perianal, lo que sugiere SCE.

Answer 120

Respuesta correcta: B Tema e ítem: pancreatitis litiásica complicada con colangitis aguda - Manejo. Argumento: La presentación de este paciente sugiere una pancreatitis litiásica complicada con colangitis aguda. La pancreatitis por cálculos biliares se desarrolla cuando un cálculo biliar atraviesa el árbol biliar y obstruye la ampolla o el flujo del conducto pancreático, permitiendo que la bilis fluya al páncreas. Además de las manifestaciones clásicas de la pancreatitis (dolor abdominal, náuseas/vómitos, elevación de lipasa o amilasa séricas), también pueden presentar patrones colestásicos. Si el cálculo permanece en el tracto biliar, la estasis biliar favorece el ascenso bacteriano desde el duodeno, provocando colangitis aguda. Además del perfil patrón colestásico, la presencia de la tríada de Charcot (dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia, fiebre) sugiere el diagnóstico, y la alteración del estado mental y la hipotensión (pentada de Reynolds) indican una enfermedad especialmente grave. La dilatación del conducto biliar común (como en este paciente) o la coledocolitiasis en una ecografía del cuadrante superior derecho apoyan aún más el diagnóstico. El tratamiento incluye hidratación intravenosa agresiva y antibióticos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) está indicada para aliviar la obstrucción biliar, durante la cual puede realizarse una esfinterotomía, la extracción de cálculos y/o la colocación de una endoprótesis biliar. - Aunque la TC puede ayudar a diagnosticar la pancreatitis, la combinación de dolor abdominal agudo y elevación de la lipasa sérica es suficiente para el diagnóstico. Además, la TC es menos sensible que la ecografía para detectar cambios asociados a la colangitis (dilatación del colédoco) y puede pasar por alto los cálculos biliares. - La colangioresonancia se realiza a pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis. Solamente por la presencia de colangitis, este paciente ya es considerado de alto riesgo así que requiere CPRE seguida de colecistectomía, que se realiza para prevenir complicaciones adicionales una vez que se hayan resuelto las complicaciones actuales.

Answer 121

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Hemobilia – Diagnóstico Argumento: Este paciente que presenta melena, dolor en el cuadrante superior derecho (CSD), ictericia, anemia e hiperbilirrubinemia tras una biopsia hepática reciente probablemente tenga una hemorragia en el tracto biliar, lo que se conoce como hemobilia. La hemobilia es una causa de hemorragia digestiva alta (HDA) que suele producirse como complicación de intervenciones hepáticas o biliopancreáticas (biopsia hepática, colecistectomía, colangiopancreatografía endoscópica); otras etiologías son los tumores hepatobiliares y los traumatismos contusos. La hemobilia masiva provoca HDA inmediatamente después de la intervención e inestabilidad hemodinámica; la formación de un hematoma intraductal suele retrasar la HDA hasta la disolución del coágulo (5 días después de la intervención). Los pacientes suelen presentar dolor, ictericia y HDA. Además, pueden presentar hiperbilirrubinemia directa y anemia; y, leucocitosis (y trombocitosis reactiva) por inflamación. Las imágenes abdominales pueden identificar hematomas y líquido libre intraabdominal, y la evaluación endoscópica puede revelar exudado de sangre de la papila. La hemobilia suele ser autolimitada y a menudo se trata de forma conservadora (LEV, transfusiones de sangre); puede ser necesaria una angiografía con embolización o cirugía en caso de hemorragia persistente. - La fístula aortoentérica provoca una hemorragia masiva y suele ser consecuencia de la rotura de un aneurisma aórtico o tras una intervención quirúrgica; no es una complicación típica de la biopsia hepática. Además, la hiperbilirrubinemia y la ictericia son inesperadas. - Los abscesos hepáticos pueden formarse tras una biopsia hepática y cursar con dolor, leucocitosis y posiblemente hiperbilirrubinemia cuando comprimen el árbol biliar; sin embargo, la fiebre es típica y no se produciría HDA. - Una úlcera duodenal perforada puede causar dolor abdominal y melenas, pero el dolor suele ser generalizado e intenso y se asocia a fiebre, distensión abdominal, rebote y guardia. La ictericia y la hiperbilirrubinemia son inesperadas.

Answer 122

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Hemorragia digestiva alta con inestabilidad - manejo inicial. Argumento: Este paciente con cirrosis alcohólica y antecedente de úlcera péptica presenta hematemesis, lo que le sitúa en riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA) rápida y potencialmente mortal. La reanimación rápida y agresiva con líquidos debe ser el primer paso en el tratamiento. En todos los pacientes con hemorragia aguda debe establecerse inmediatamente al menos 2 vías IV de gran calibre. Una vez establecido el acceso vascular adecuado, debe iniciarse la reanimación con líquidos cristaloides mientras se preparan los hemoderivados necesarios para la transfusión (buscando Hb ≥7 g/dl). Además, deben vigilarse estrechamente las vías respiratorias, las constantes vitales, el ritmo cardiaco y la diuresis de los pacientes. Los pacientes con HDA también deben recibir supresión ácida con inhibidores de la bomba de protones IV y tener restringida la ingesta. Si se sospecha una hemorragia varicosa, como en este caso, debe considerarse una infusión de octreotida. Los pacientes con cirrosis también deben recibir antibióticos profilácticos. Una vez estabilizados los pacientes, debe realizarse una endoscopia digestiva alta para identificar y controlar el origen de la hemorragia. En aproximadamente el 50% de los casos de hemorragia varicosa cesan por sí solos sin más intervención; esta tasa es significativamente inferior a la observada en la HDA debida a otras causas, que se aproxima al 90%. - La angiografía con contraste debe considerarse en el pequeño número de pacientes con HDA que no pueden estabilizarse lo suficiente como para someterse a una endoscopia o en los que la endoscopia digestiva alta no consigue controlar la hemorragia. - El taponamiento con balón con los tubos de Sengstaken-Blakemore, Minnesota o Linton-Nachlas puede utilizarse para el control temporal de la hemorragia cuando no se puede realizar una endoscopia temprana o no se dispone de otras modalidades y el tratamiento médico no tiene éxito. Este método se utiliza con mayor frecuencia para controlar la hemorragia hasta que el paciente pueda ser trasladado a un hospital de atención terciaria; no se considera un tratamiento de primera línea.

Answer 123

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Manejo de heridas – Profilaxis antitetánica. Argumento: Ante la toma de decisiones sobre la administración o no de profilaxis antitetánica se debe hacer una diferenciación entre heridas limpias o heridas sucias de alto potencial tetanogénico. Este paciente presentó una herida punzante, sucia y oxidada, por lo que se debe hacer el manejo preventivo para una posible infección por Clostridium tetani. Los pacientes que hayan recibido >3 dosis de toxoide tetánico, pero que no hayan recibido dosis de refuerzo en los últimos 5 años deben recibir una dosis de vacunación, como es el caso de este paciente que no ha recibido Tdap en la edad adulta y, por lo tanto, debe recibir una dosis única de Tdap (tétanos, difteria y tos ferina acelular) en este momento. En pacientes adultos no gestantes se recomienda un esquema de vacunación que consiste en recibir una dosis única de Tdap, seguida de un refuerzo contra el tétanos y la difteria (Td) cada 10 años a partir de entonces. - La inmunoglobulina antitetánica (IGT), brinda inmunidad pasiva inmediata (pero temporal), se recomienda (además de la vacunación antitetánica) para la profilaxis después de heridas graves o contaminadas en pacientes que no han recibido al menos 3 dosis de vacuna antitetánica en los últimos 5 años o cuyo estado vacunal es incierto. La IGT nunca se administra sin la vacuna contra el tétanos

Answer 124

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Sífilis – Sospecha clínica y diagnostica de la sífilis secundaria. Argumento: Este paciente que presenta síntomas sistémicos: fiebre, adinamia, odinofagia y cefalea, junto a linfadenopatía generalizada, manchas mucosas grises, pápulas genitales grises elevadas (condilomas planos) y una erupción maculopapular difusa que se extiende a las extremidades e involucra las palmas y plantas, por lo que se debe sospechar de una sífilis secundaria. Tenga en cuenta que la adenopatía epitroclear es particularmente característica de la sífilis secundaria por lo que ante su presencia este diagnóstico debe ser sospechado. Recordemos que la sífilis secundaria, generalmente ocurre semanas o meses después de que los pacientes están expuestos a T.pallidum y desarrollan sífilis primaria. La sífilis se diagnostica mediante una combinación de pruebas serológicas no treponémicas y treponémicas específicas, y su tratamiento depende de el estadio en el cual es diagnosticada. - El virus de Epstein-Barr causa dolor de garganta, fiebre, fatiga, característico de la mononucleosis infecciosa, a su vez puede ocurrir una erupción maculopapular, pero es poco común pero no originar adenopatías generalizadas como en este paciente. - La enfermedad gonocócica diseminada, se suele presentar con tenosinovitis, poliartralgia y una erupción cutánea que generalmente consiste en unas pocas pústulas. - La enfermedad de las Montañas Rocosas es una infección causada por Rickettsias, y es transmitida por garrapatas, caracterizándose por fiebre alta, cefalea, adinamia y erupción maculopapular que generalmente se propaga de forma centrípeta hacia el tronco (a diferencia de este paciente que va hacia las extremidades), e incluye las palmas y las plantas y se vuelve petequial con el tiempo.

Answer 125

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Insuficiencia cardiaca – Diagnostico. Argumento: Este paciente con hipertensión arterial no tratada que debuta con disnea progresiva de esfuerzo, acompañado de tos nocturna, debe hacernos sospechar de una posible insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). El péptido natriurético cerebral (BNP por sus siglas en inglés) es una hormona natriurética liberada por los miocitos ventriculares en pacientes con ICC, en respuesta a presiones de llenado ventricular elevadas. Un nivel elevado de BNP en plasma tiene una alta sensibilidad (>90%) para el diagnóstico de ICC. Los niveles elevados de BNP circulante se correlacionan con la gravedad de la disfunción ventricular izquierda y son útiles para diferenciar la ICC de otras causas de disnea, se tiene que niveles plasmáticos de BNP >400 pg/mL son altamente sugestivos de ICC, mientras que los niveles <100 pg/mL tenían un alto valor predictivo negativo para ICC como causa de disnea. - Los signos clínicos de ICC como crépitos pulmonares bilaterales, presión venosa yugular elevada, edema de las extremidades inferiores y S3, tienen una alta especificidad para el diagnóstico; sin embargo, su sensibilidad es baja y no se deben usar para excluir ICC. - La actividad de la renina plasmática elevada es un marcador de la activación del sistema renina-angiotensina; sin embargo, no tiene ningún papel en el diagnóstico de ICC.

Answer 126

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Enfoque diagnostico del trastorno depresivo mayor. Este paciente consulta inicialmente por un trastorno del sueño; sin embargo, la anamnesis indica un grupo de síntomas asociados a una cognición depresiva. Si evaluamos el paciente tiene 5 criterios de los 9 que propone el DSM-5 para el diagnóstico de un trastorno depresivo mayor (TDM): Insomnio, poca energía, deterioro de la concentración, pérdida de peso y anhedonia, la mayoría del tiempo. Recordemos que la pérdida de peso y el creciente aislamiento social, son particularmente preocupantes y no deben descartarse como cambios normales relacionados con la edad, mientras que los problemas de concentración son consistentes con un deterioro cognitivo reversible. Este paciente sería tratado apropiadamente con antidepresivos y/o terapia cognitivo-conductual, no con medicamentos para dormir. - Aunque el duelo agudo a menudo implica síntomas que se superponen con la depresión, ha pasado un año desde la muerte de la esposa del paciente y sus síntomas depresivos han estado presentes solo durante unos pocos meses. Por lo que el tiempo es inconsistente con este diagnóstico. - El trastorno de insomnio implica dificultades persistentes para iniciar o mantener el sueño, lo que resulta en una angustia o deterioro clínicamente significativo, y se diagnostica solo cuando los trastornos mentales y las condiciones médicas coexistentes no explican adecuadamente el síntoma predominante del insomnio. - Los patrones de sueño a menudo se interrumpen en personas con deterioro neurocognitivo leve; sin embargo, los olvidos leves y la falta de concentración de este paciente son síntomas comunes de la depresión de los ancianos; junto con sus otros síntomas depresivos, sugieren un cuadro clínico de TDM.

Answer 127

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Demencia asociada a enfermedad de Parkinson. Argumento: En este paciente la historia de rigidez asimétrica, temblor en reposo y bradicinesia durante más de 4 años es compatible con enfermedad de Parkinson no diagnosticada. Aproximadamente un tercio de los pacientes con enfermedad de Parkinson desarrollan demencia por enfermedad de Parkinson (DEP). Los factores de riesgo incluyen la edad, la duración y la gravedad de los síntomas de la enfermedad. Aunque los signos/síntomas de DEP son similares a los de la demencia con cuerpos de Lewy, por definición, DEP se diagnostica cuando el parkinsonismo es anterior al deterioro cognitivo en >1 año; este patrón es claramente evidente en este paciente. Recordemos que la DEP se presenta con disfunción ejecutiva y visuoespacial (problemas de atención y planificación, incapacidad para reconocer a personas conocidas, perderse en lugares familiares) con solo un deterioro leve de la memoria al principio. Aunque las alucinaciones visuales, los delirios y los trastornos del sueño pueden ocurrir en la enfermedad de Parkinson sin demencia, estos síntomas ocurren en tasas más altas en DEP. Esta entidad puede tratarse sintomáticamente con inhibidores de la colinesterasa. - La enfermedad de Alzheimer, se presenta con un deterioro temprano y prominente de la memoria acompañada de disfunción ejecutiva y visuoespacial. Los síntomas motores son raros en las primeras etapas del proceso de la enfermedad. - La demencia con cuerpos de Lewy se presenta con demencia más ≥2 de las siguientes características: alucinaciones visuales, parkinsonismo, cognición fluctuante y trastorno conductual del sueño REM. El deterioro cognitivo se desarrollaría en esta condición antes o al mismo tiempo que el parkinsonismo, no años después, como se ve en este paciente. - La demencia vascular clásicamente se presenta con alteraciones leves de la memoria, disfunción ejecutiva prominente y déficits neurológicos focales correspondientes a patología cerebrovascular.

Answer 128

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Hipertensión arterial resistente e Hipertensión arterial secundaria. Argumento: Este paciente presenta hipertensión arterial resistente, definida como la persistencia de hipertensión arterial a pesar de el uso de ≥3 antihipertensivos incluyendo un diurético. Debido a esto este paciente debe ser evaluado con el objetivo de determinar causas secundarias de hipertensión arterial. La estenosis de las arterias renales se encuentra presente en aprox. 1% de los pacientes con hipertensión leve, sin embargo, se observa con más frecuencia en aquellos con hipertensión grave o resistente o enfermedad aterosclerótica generalizada (Sugerido por el antecedente de enfermedad coronaria y ACV isquémico). La presencia de un soplo abdominal que se lateraliza es un hallazgo que tiene una especificidad muy alta para sospechar de una estenosis de arteria renal. Otras condiciones clínicas que apoyarían este diagnóstico incluyen: riñón atrófico inexplicable, edema pulmonar repentino recurrente o un aumento inexplicable de la creatinina (>30%) posterior al inicio de un IECA o un ARA-II. El diagnostico se confirma con la realización de ultrasonografía Doppler renal, angiografía por tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética. - Los pacientes con un aneurisma aórtico abdominal suelen ser asintomáticos; siendo un diagnóstico generalmente incidentalmente en imágenes por una causa no relacionada. No se relaciona con hipertensión resistente, y no se presenta con un soplo abdominal. La palpación abdominal puede revelar una masa pulsátil en algunos pacientes. - La coartación de la aorta se presenta con hipertensión de las extremidades superiores e hipotensión de las extremidades inferiores y pulsos femorales disminuidos. Los pacientes con coartación proximal a la arteria subclavia izquierda pueden tener mediciones de presión arterial más altas en el brazo derecho en comparación con el brazo izquierdo. Por el contrario, la medición de la presión arterial sistólica ligeramente más alta de este paciente en el brazo izquierdo en comparación con el brazo derecho probablemente se deba a una enfermedad aterosclerótica de las extremidades superiores. - La disección aórtica aguda generalmente se presenta con un inicio repentino de dolor torácico o de espalda desgarrante en el contexto de hipertensión severa. Los déficits de pulso en las extremidades superiores o las mediciones diferenciales de la presión arterial son signos clínicos importantes, pero solo están presentes en una minoría de pacientes; la ausencia de dolor hace que este diagnóstico sea muy poco probable.

Answer 129

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Diagnostico de la hipertensión arterial y manejo individualizado de cada paciente. Argumento: Este paciente tiene hipertensión arterial recién diagnosticada, confirmada por 3 mediciones diferentes al consultorio. Su evaluación inicial muestra evidencia de lesión de órgano diana, es decir, hipertrofia ventricular izquierda, por lo que se debe iniciar además de modificaciones en el estilo de vida, tratamiento antihipertensivo de inmediato. Los agentes antihipertensivos de primera línea que pueden disminuir la presión arterial y a su vez minimizar la hipertrofia ventricular incluye a los IECA, ARA-II, Bloqueadores de canales de calcio y diuréticos tiazídicos. Sin embargo, antes de iniciar tratamiento usted debe reconocer las comorbilidades de cada paciente, siendo en este caso, la gota comórbida una contraindicación para el inicio de diuréticos tiazídicos pues estos aumentan los niveles de ácido úrico y el riesgo de ataques de gota. Por su parte, el losartán tiene un efecto uricosúrico leve, lo que disminuye el riesgo de ataque de gota. Los IECA y bloqueadores de canales de calcio también podrías usarse sin contraindicación en este paciente. - La suspensión del alopurinol no disminuiría la presión arterial del paciente ni abordaría la hipertrofia ventricular izquierda. Sin alopurinol, el nivel de ácido úrico del paciente aumentaría, provocando ataques de gota más frecuentes. - El retrasar el inicio de tratamiento antihipertensivo de este paciente lo pondría en mayor riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y daño hipertensivo adicional.

Answer 130

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Hipertensión arterial secundaria. Argumento: Este paciente tuvo un accidente de transito luego de quedarse dormido mientras conducía. No tiene factores de riesgo conductuales obvios para la conducción somnoliente: trabajo de noche o conducción comercial; por lo tanto, se debe de sospechar de un trastorno del sueño. Dado su antecedente de hipertensión arterial y su obesidad actual, la apnea obstructiva del sueño es el diagnostico más probable y debe evaluarse con la realización de una polisomnografía nocturna. Aunque este paciente proporcionó una historia clara, los pacientes pueden ocultar la información de que se quedaron dormidos mientras conducían. La conducción somnolienta debe sospecharse ante choques que involucren un solo vehículo, desviaciones fuera de la carretera y colisiones traseras de otros vehículos. Todos los pacientes que se quedan dormidos mientras conducen deben ser evaluados por conductas de alto riesgo, uso de medicamentos sedantes o alcohol y trastornos del sueño (Ej; apnea obstructiva del sueño, narcolepsia). Debe existir un umbral muy bajo para ordenar una polisomnografía en conductores somnolientos. Incluso una baja sospecha de un trastorno del sueño debe incitar a la polisomnografía en conductores comerciales, ya que sus vehículos tienen un mayor riesgo de causar mortalidad, así como un mayor costo económico, debido a su mayor tamaño.

Answer 131

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Diagnostico del VIH – Sospecha de infección aguda. Argumento: Los síntomas gastrointestinales subagudos de este paciente, las manifestaciones sistémicas, la linfadenopatía y exantema transitorio deben hacer sospechas de una infección aguda por el VIH. Aunque tempranamente muchos casos son mínimamente sintomáticos, los pacientes frecuentemente presentan síntomas inespecíficos varias semanas después de la infección: fiebre, odinofagia, mialgias/artralgias, cefalea, diarrea, pérdida de peso y linfadenopatía difusa. Dos pistas notables (no siempre presentes) son ulceraciones orales dolorosas y/o lesiones maculares ovaladas, rosadas/rojas que generalmente se desarrollan poco después de la enfermedad aguda y duran aproximadamente una semana. Debido a que las manifestaciones del VIH a menudo son vagas e inespecíficas, los médicos deben tener un estándar bajo para realizar pruebas diagnósticas, particularmente dadas las implicaciones para la salud pública. Aunque la mayoría de los casos nuevos surgen en personas con factores de riesgo de VIH tradicionales (Uso de drogas por vía intravenosa, encarcelamiento, relaciones sexuales anales receptivas, múltiples parejas sexuales), los pacientes con frecuencia no revelan completamente su historia social; por lo tanto, la ausencia de factores de riesgo no debe impedir la realización de pruebas. - El lupus eritematoso sistémico se presenta frecuentemente con artralgias, fiebre, pérdida de peso y linfadenopatía. Aunque la erupción es común, por lo general está presente en las mejillas (malar) y dura lo que dura el brote. Además, las mujeres tienen muchas más probabilidades de verse afectadas que los hombres, y los síntomas gastrointestinales son menos comunes. - La enfermedad de Whipple y la enfermedad inflamatoria intestinal pueden causar dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso y artralgias, pero normalmente no se asocian con linfadenopatía o erupción cutánea transitoria de forma ovalada (la enfermedad de Whipple está relacionada con hiperpigmentación y la colitis ulcerosa está relacionada con eritema nodoso/pioderma gangrenoso). Además, la prueba del VIH no es invasiva y debe realizarse antes de las pruebas invasivas, como la colonoscopia. - La biopsia de ganglio linfático puede diagnosticar linfoma, que con frecuencia se presenta con fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso y linfadenopatía no dolorosa. Sin embargo, las manifestaciones gastrointestinales son algo infrecuentes, y la presencia de una erupción transitoria sería atípica. Además, las pruebas no invasivas (como la prueba del VIH) generalmente se realizan antes de las pruebas más invasivas, como la biopsia de los ganglios linfáticos.

Answer 132

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Malaria grave / Complicada – Manejo. Argumento: Este paciente tiene un diagnostico de malaria asociado a alteración del sensorio el cual es un criterio para clasificarla como malaria grave/complicada. La malaria grave suele asociarse, pero no exclusivamente, a infecciones por P. falciparum y tiene criterios diagnósticos clínicos y paraclínicos específicos: - Postración. - Alteración del estado de la conciencia. - Dos convulsiones o más en 24 horas. - Ictericia. - Síndrome de dificultad respiratoria. - Acidosis metabólica. - Hipoglicemia (<40mg/dL). - Anemia normocítica severa (Hb < 5g/dL. Todos los pacientes diagnosticados con malaria grave deben recibir artesunato parenteral sin demora. Además, recordemos que en las especies de P. vivax y P. ovale presentan la forma de hipnozoítos, donde estos persisten en forma latente dentro del hepatocito y es el responsable del fenómeno de recaída meses después de la infección primaria, por lo que se debe tener en cuenta la eliminación de estas formas hipnozoíticas añadiendo al tratamiento esquizonticida tisular como la primaquina.

Answer 133

Respuesta corecta: C. Tema-Ítem: Lactancia materna-Crisis de lactancia Argumento: Este paciente, de 15 días de vida (tercera semana de vida), no tiene antecedentes patológicos. Llora cuando no está en el seno y regurgita, sin otros síntomas adicionales y recibe lactancia materna a libre demanda. Tiene un buen peso y buena talla, es decir, los requerimientos nutricionales están siendo adecuados. En este caso, confirmamos una crisis de lactancia. La lactancia materna es una de las intervenciones preventivas con mayor impacto sobre la mortalidad infantil. Muchos asesores internacionales en lactancia materna han descrito unos momentos críticos para la lactancia, en los que aumenta la inseguridad de las familias lactantes con relación a la cantidad y calidad de la leche materna. Estos periodos se han denominado crisis de lactancia y son explicados a la luz de la fisiología de lactancia materna y los cambios propios del crecimiento y desarrollo infantil. Encontramos la crisis de la tercera semana, la sexta semana, de los 3 meses y de los doce meses. En la crisis de la tercera semana, el bebé tiene un aumento acelerado en la velocidad de crecimiento, lo que equivale a un incremento de los requerimientos nutricionales. Por lo tanto, busca obtener la mayor cantidad de leche posible al aumentar la frecuencia de alimentación y las manifestaciones son: no quiere soltar el pecho, llora desesperadamente cuando no está en el seno y a pesar de regurgitar continúa mamando. La familia puede interpretar estos cambios en el comportamiento como que la lactancia no está siendo adecuada porque el bebé siempre queda con hambre (como en el caso del paciente). Es importante explicarle a la familia que la lactancia materna debe ser a libre demanda, donde el lactante regula su consumo de acuerdo con sus necesidades; y que, la producción de leche materna funciona como un sistema de demanda y oferta, por lo tanto, a mayor succión, mayor producción. NO debemos iniciar leche de fórmula porque se producirá el efecto contrario (menor succión = menor producción). El reflujo gastroesofágico es un proceso fisiológico que consiste en el paso de contenido gástrico desde el estómago hacia el esófago (como una regurgitación). Hablamos propiamente de una enfermedad por reflujo gastroesofágico cuando hay presencia de síntomas que afecten la calidad de vida o hay complicaciones relacionadas. El 67 % de los casos se presenta entre los 4 y 6 meses de vida y se resuelve entre los 12 y los 18 meses. Los síntomas pueden ser inespecíficos como llanto excesivo, arqueamiento de la espalda, regurgitación, vómitos, irritabilidad y dolor. Las complicaciones incluyen poca ganancia de peso, esofagitis y problemas respiratorios. En este paciente, con adecuada ganancia de peso y sin otros síntomas distintos a la regurgitación, no deberíamos sospechar esta enfermedad. La alergia a la proteína de leche de vaca es una reacción adversa reproducible a una o más proteínas de la leche. La edad media de inicio está entre 2.8 y 6 meses. Los síntomas se desarrollan cuando existe una exposición a las proteínas de la leche de vaca, puede darse durante la lactancia materna exclusiva, por el paso de proteínas a través de la leche. Dependen del mecanismo inmunológico involucrado: si es mediado por IgE produce reacciones inmediatas como la anafilaxia, si es no mediada por IgE los síntomas son más tardíos e incluyen dolor, deposiciones con sangre, vómito, reflujo, malabsorción, dermatitis atópica o proctocolitis alérgica.

Answer 134

Respuesta correcta: C Tema e ítem: RCP neonatal: Guía AHA 2020 En este paciente encontramos la respuesta a las 3 preguntas iniciales que nos debemos hacer para definir si un neonato requiere reanimación: ¿Gestación a término?, ¿Buen tono?, ¿Respira o llora?. En el algoritmo, el paso a seguir es calentar, posicionar la vía aérea, aspirar secreciones si es necesario, secar y estimular; posteriormente si hay apnea o jadeo y/o FC <100 lpm, se inicia ventilación con presión positiva (VPP) y se monitoriza. A pesar de que este paciente tiene una importante afectación del estado general (Apgar 1), con FC <60 lpm, no debemos saltarnos a las compresiones torácicas y la IOT, sino empezar con el paso inicial que nos brinda el algoritmo. La opción D está incompleta pues secar y estimular solo son algunas de las medidas iniciales de reanimación y en la respuesta C se incluyen todas estas. Es importante destacar algunos puntos importantes de la reanimación neonatal: - La mayoría de los neonatos no requieren pinzamiento inmediato del cordón o reanimación y podrían ser evaluados y monitorizados durante el contacto piel a piel con las madres después del nacimiento. - La ventilación pulmonar es la PRIORIDAD en los neonatos que requieren soporte después del nacimiento. - La elevación en la frecuencia cardíaca es el indicador MÁS IMPORTANTE en la efectividad de la ventilación y la respuesta a la reanimación. - La pulsoximetría se usa para guiar la oxigenoterapia y alcanzar las metas de saturación. - Las compresiones torácicas se inician si hay una pobre respuesta en la FC a la ventilación después de realizar las correcciones apropiadas y preferiblemente debe incluir IOT. - La respuesta de la FC a las compresiones y los medicamentos, debe ser monitorizado por EKG. - Si no hay adecuada respuesta a las compresiones torácicas, se debe iniciar epinefrina IV. - Si no hay respuesta a la epinefrina IV en un neonato con historia o examen físico compatible con pérdida sanguínea, se debe recurrir a la expansión de volumen. - Si todos estos pasos de reanimación son realizados completos y correctamente y no hay respuesta en la FC después de 20 minutos, se debe evaluar con los padres la necesidad de redireccionar esfuerzos.

Answer 135

Respuesta correcta: B. Tema-Ítem: Dolor abdominal - Divertículo de Meckel. Argumento: Esta paciente, presenta cuadros de dolor abdominal recurrente, con anemia microcítica en el HLG. Es importante tener en cuenta las dos principales patologías que cursan con dolor abdominal: La invaginación intestinal y el divertículo de Meckel. En la primera patología, el cuadro clínico sería muy llamativo, con un paciente con mal estado general y sería raro que fuera recurrente y se resolviera de forma espontánea. El divertículo de Meckel suele ser asintomático o cursar con dolor abdominal recurrente y pérdida de sangre en las heces (puede ser sangre oculta en heces o en forma de hematoquecia). Para hacer el diagnóstico de ésta última patología, es fundamental la gammagrafía con tecnecio, que marcará las zonas de mucosa gástrica ectópica. El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del tracto gastrointestinal. Es un divertículo verdadero que contiene todas las capas de la pared del intestino delgado. Los divertículos sangrantes no se pueden ver de forma rutinaria en una TAC de abdomen. En algunas EDS se podría observar el divertículo, pero tiene una alta tasa de falsos negativos por rápido vaciado del contraste del divertículo, visualización oscurecida del divertículo debido a asas de intestino delgado superpuestas llenas de contraste y/o mal llenado del divertículo (oclusión o estrechamiento de la entrada). Se podría realizar también una arteriografía mesentérica, en la cual se observaría una rama anómala de la arteria mesentérica superior que alimenta el divertículo. Sin embargo, el examen de elección es la gammagrafía de Meckel o con tecnecio, por lo que debería ser la imagen a realizar si hay una alta sospecha por el cuadro clínico del paciente.

Answer 136

Respuesta correcta : A. Tema - Ítem: Emergencias quirúrgicas no traumáticas - Escroto agudo Argumento: Este paciente presentó un trauma escrotal, posterior a lo cual tiene un dolor intenso. Para poder reconocer qué tipo de lesión le generó el trauma, debemos primero que todo, realizar una anamnesis y un examen físico. Si en la pregunta se especificaran los hallazgos típicos de una torsión testicular y la pregunta fuera “¿cuál sería el examen de elección para hacer el diagnóstico?”, la respuesta sería la D. Cuando hablamos de trauma escrotal, el 85% son contusos. Se pueden generar varios tipos de lesiones, como una contusión testicular (hematocele, hematoma), una ruptura testicular y una dislocación traumática. En cuanto al cuadro clínico, encontramos náuseas, vómito, hiperestesia, edema y equimosis del escroto. Es importante SIEMPRE palpar los testículos, el epidídimo y el pene. Posteriormente, se debe realizar una ECO testicular para descatar la torsión traumática y la ruptura testicular. El manejo generalmente es conservador, pero si hay trauma penetrante, evidencia de ruptura o torsión testicular en la ECO, dislocación y hematoma subcapsular a tensión, se requerirá un manejo quirúrgico.

Answer 137

Respuesta correcta : C Tema - Ítem: Desnutrición en niños - Desnutrición aguda moderada-grave Argumentación: Este paciente tiene un peso para la talla en -3 DE, por lo tanto clasifica para una desnutrición aguda grave. Dentro de los parámetros para un manejo intrahospitalario, se encuentra la presencia de diarrea aguda (independiente de las características), por lo cual requiere hospitalización con manejo antimicrobiano. La desnutrición aguda se clasifica a partir del peso para la talla/longitud (P/T-L). Recordemos que hablamos de longitud en niños <2 años, que se miden con infatómetro y hablamos de estatura o talla en >2 años, que se miden con tallímetro (de pie). - ≥ -1 a ≤ + 1: Peso adecuado para la talla - ≥ -2 a < -1: Riesgo de desnutrición aguda - < -2 a ≥ -3: Desnutrición aguda moderada - < -3: Desnutrición aguda severa Para determinar qué pacientes requieren de manejo intrahospitalario o ambulatorio, debemos evaluar las complicaciones y las condiciones médicas que aumenten la morbimortalidad. Si cumple con alguna de las siguientes, se debe hospitalizar: - *Complicaciones* 1. Choque 2. Diarrea aguda o persistente 3. Infección respiratoria, sepsis, neuroinfección, infección urinaria 4. Compromiso extenso de lesiones en piel 5. Anemia grave 6. Hipoglucemia, alteración electrolítica 7. Signos de enfermedad grave: Vomita todo lo que come, incapacidad para comer, letargia, convulsiones. - *Condiciones que aumenten la morbimortalidad* 1. Niño <6 meses de edad 2. Niño >6 meses de edad y que pese menos de 4 kg 3. Está inconsciente, letárgico, hipoactivo o convulsiona 4. Edema nutricional severo (+++) 5. Diarrea, vómito persistente, rechazo a la vía oral con riesgo de DHT 6. Aumento de la frecuencia respiratoria para la edad 7. Temperatura axilar <35.5°C o >38°C 8. Lesiones ulcerativas y liquenoides en más del 30% de la superficie cutánea 9. Hb <4 g/dL o <6g/dL con signos de esfuerzo respiratorio o aumento de la frecuencia cardíaca 10. Prueba de apetito negativa o no puede beber o tomar el pecho 11. Condición médica o social del niño o la familia que requiera evaluación e intervención, por ejemplo, abandono, discapacidad o enfermedad mental del cuidador.

Answer 138

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Migraña durante el embarazo - manejo preventivo Argumento: Las migrañas suelen mejorar durante el embarazo debido a la pérdida de estos cambios cíclicos, pero algunas mujeres presentan un empeoramiento, probablemente debido a un aumento de otros factores de riesgo de migraña (trastornos del sueño, esfuerzo físico, estrés emocional). Esta paciente tiene migrañas frecuentes (≥4 cefaleas al mes) con un deterioro significativo (múltiples visitas al servicio de urgencias) y se beneficiaría de una terapia preventiva, que puede disminuir la frecuencia y la gravedad de la migraña. Existen múltiples opciones de tratamiento preventivo y la elección de la medicación debe basarse en las comorbilidades de la paciente y el perfil de riesgo de la medicación, especialmente durante el embarazo debido a los posibles riesgos fetales (anomalías fetales, retraso del crecimiento). La prevención de primera línea durante el embarazo es con betabloqueantes como propranolol o metoprolol, que tienen el mejor perfil de seguridad fetal. Los antagonistas del calcio (verapamilo) también son eficaces y seguros durante el embarazo. Sin embargo, el uso prolongado de betabloqueantes puede provocar una restricción del crecimiento (por disminución de la perfusión placentaria por hipotensión); por lo tanto, las pacientes deben iniciarse con la dosis eficaz más baja y requieren una monitorización frecuente. - Las ergotaminas pueden utilizarse para abortar una migraña aguda, pero no suelen emplearse para la prevención de la migraña. No se utilizan en el embarazo debido a los efectos oxitócicos, la restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro. - Los triptanes (sumatriptán) no están asociados con resultados adversos en el feto, aunque sí a mayor riesgo de hemorragia posparto. La segunda línea de la terapia aguda en estas pacientes se basa en AINES con o sin triptanes. - El topiramato es eficaz para la prevención de la migraña, pero se evita en el embarazo debido al riesgo de anomalías fetales (paladar hendido, bajo peso al nacer).

Answer 139

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Cambios fisiológicos normales - función tiroidea en el embarazo Argumento: La producción de hormona tiroidea aumenta durante el embarazo para hacer frente a las demandas metabólicas. Se consigue por 2 mecanismos: (1) El estrógeno estimula la síntesis de globulina fijadora de tiroxina (TBG) y disminuye su eliminación, llevando a un aumento de la reserva de hormona tiroidea fijada. Las pacientes con una reserva tiroidea normal aumentan posteriormente la producción de hormona tiroidea para mantener los niveles de hormona libre. (2) La Gonadotropina coriónica humana (hCG) (que comparte una subunidad alfa común con la TSH y una subunidad beta muy similar) estimula los receptores de TSH, llevando a un aumento de la producción hormonal con supresión por retroalimentación de la liberación de TSH hipofisaria. En pacientes con una función tiroidea normal, el efecto neto (como se observa en esta paciente) puede parecerse a un hipertiroidismo subclínico con un aumento de T3 y T4 totales circulantes, T4 libre normal (o ligeramente elevada) y TSH suprimida, aunque la paciente siga siendo clínicamente eutiroideo. - Los pacientes con deterioro de la función tiroidea (tiroiditis linfocítica crónica-Hashimoto-) no pueden aumentar la producción de hormona tiroidea, lo que da lugar a un estado hipotiroideo relativo. Por este motivo, a las pacientes con hipotiroidismo basal que se quedan embarazadas se les debe aumentar la dosis de tiroxina de sustitución. - La enfermedad de Graves provoca un aumento de los niveles de hormona tiroidea total y libre. Sin embargo, la mayoría de los pacientes presentan manifestaciones adicionales, como proptosis, bocio difuso, hipertensión y taquicardia. - La tiroiditis subaguda (granulomatosa o de De Quervain) puede causar hipertiroidismo con una TSH suprimida. Sin embargo, suele aparecer tras una enfermedad vírica aguda y se asocia a un bocio doloroso y sensible.

Answer 140

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Enfermedad trofoblástica gestacional – manejo Argumento: La presentación de esta paciente de presión pélvica, tamaño uterino mayor de lo esperado para la edad gestacional y masas anexiales bilaterales, sugiere una mola hidatiforme. Los hallazgos ecográficos incluyen un útero agrandado con una masa heterogénea quística, a menudo denominada patrón de "queso suizo", “panal de abeja” o "tormenta de nieve". Los quistes ováricos de theca luteína, como los observados en esta paciente, son frecuentes en la mola hidatiforme y se desarrollan debido a la hiperestimulación ovárica por niveles de β-hCG. Los factores de riesgo son la infertilidad, estar en los límites de la edad reproductiva, entre otros. La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) puede surgir de una mola hidatiforme, y la evacuación uterina mediante legrado por aspiración está indicada para eliminar todo el tejido premaligno. En algunos casos: mujeres mayores de 40 años, con paridad satisfecha, con una mola in situ, una opción de tratamiento es una histerectomía con mola in situ. - El seguimiento con niveles seriados de β-hCG se realiza siempre posterior a una intervención evacuante. El manejo conservador está contraindicado debido al mayor riesgo de NTG y/o complicaciones de la mola hidatiforme (hiperémesis gravídica, preeclampsia). - El misoprostol está contraindicado en el tratamiento de la mola hidatiforme debido al alto riesgo de evacuación uterina incompleta. - La laparoscopia está indicada para quistes ováricos grandes y/o sintomáticos. Esta paciente no presenta síntomas, y los quistes de teca luteína se resolverán tras el tratamiento de la mola hidatiforme cuando disminuya el nivel de β-hCG.

Answer 141

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Depresión posparto - conducta. Argumento: Aunque la interrupción del sueño es común en las madres recientes, varias características de la presentación de esta paciente sugieren depresión posparto, incluyendo su marcada alteración del sueño con despertar temprano en la mañana, baja energía, tristeza y deterioro del funcionamiento (obligarse a ducharse y cuidar al bebé). Todas las pacientes con síntomas de depresión deben ser evaluadas para detectar ideación suicida. Por lo tanto, el siguiente paso más apropiado es evaluar a esta paciente en busca de ideas suicidas. La depresión posparto es frecuente y, si no se trata, puede deteriorar el vínculo materno-infantil y tener un impacto negativo tanto en la salud de la madre como en la del bebé. Las pacientes con depresión grave pueden tener tendencias suicidas; por lo tanto, la evaluación de la ideación suicida es fundamental, ya que puede ser necesaria la hospitalización si la paciente tiene estructuración de ideas de auto o heteroagresión. - La obtención de apoyo adicional para el cuidado del niño y la derivación a un grupo de apoyo para madres primerizas pueden ser útiles; sin embargo, la evaluación de la paciente tiene prioridad porque puede necesitar un apoyo más intensivo y/o hospitalización si muestra ideación suicida. - Sería inapropiado y potencialmente inseguro determinar la frecuencia del seguimiento o prescribir medicación para dormir sin antes evaluar el riesgo de suicidio de la paciente. - La depresión posparto es un trastorno autolimitado con síntomas depresivos leves que suelen alcanzar su punto álgido a los 5 días del posparto y se resuelven en 2 semanas. Los síntomas de esta paciente han persistido durante 3 meses y sugieren una depresión mayor. Sería inapropiado tranquilizarla diciéndole que los síntomas se resolverán por sí solos.

Answer 142

Respuesta correcta: C Tema e ítem: trastornos mamarios - Secreciones patológicas del pezón Argumento: La secreción del pezón que no corresponde a la lactancia se clasifica como fisiológica o patológica: La secreción fisiológica del pezón suele ser bilateral, multiductal, lechosa o no sanguinolenta y sólo se expresa con la manipulación de la mama. La secreción patológica del pezón suele ser unilateral, uniductal, sanguinolenta o serosa y espontánea. La secreción fisiológica del pezón suele estar causada por un proceso benigno ajeno a la mama (hiperprolactinemia). Por el contrario, la secreción patológica del pezón suele indicar la presencia de un proceso anormal (papiloma, carcinoma, absceso) dentro de la mama. Esta presentación clínica de esta paciente genera la preocupación por un posible cáncer de mama (carcinoma ductal invasivo), especialmente dada la retracción de la piel, que es típicamente debido a la invasión tumoral en los ligamentos suspensorios de mama. El crecimiento tumoral y/o la necrosis de los conductos galactóforos pueden provocar secreción sanguinolenta. El mejor paso sería realizar un estudio de imagen mamaria (mamografía, ecografía), seguido de una biopsia. - Un absceso mamario puede causar una masa mamaria palpable con secreción por el pezón. La masa suele ser fluctuante, con eritema, secreción purulenta y asociada a fiebre. - La secreción sanguinolenta unilateral sin una masa mamaria coexistente sugiere un papiloma intraductal (originado en el revestimiento del conducto mamario); suele ser demasiado pequeño (≤1 cm) para ser palpable en la exploración clínica de la mama y no causaría retracción de la piel suprayacente (sin compromiso de ligamentos suspensorios). - La ectasia del conducto mamario, caracterizada por dilatación ductal subareolar, inflamación y fibrosis, puede causar una masa mamaria palpable (de tejido cicatricial) con secreción por el pezón; sin embargo, la secreción por el pezón es clásicamente verde-marrón y pegajosa (vs sanguinolenta), la masa es clásicamente subareolar (vs periférica), y no se espera afectación de los ligamentos suspensorios de la mama (es decir, retracción cutánea).

Answer 143

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Síndrome nefrótico- Manejo anticoagulante Argumento: Este paciente con una biopsia que reporta hallazgos compatibles de nefropatía membranosa, albúmina menor de 2,5 gr/dL y factores de riesgo como proteinuria >10 g/24 horas, tiene un riesgo alto de desarrollar eventos trombóticos, por lo que requiere anticoagulación. Las guías internacionales recomiendan el uso de enoxaparina 40 mg/día, o Warfarina en niveles INR de 2 – 3. Recordemos que el síndrome nefrótico (SN) se caracteriza por la presencia de proteinuria ≥3,5 g/24 horas, acompañada de albuminemia <3 g, edemas periféricos, hiperlipidemia, lipiduria y que confiere un riesgo alto de eventos trombóticos por aumento en factores procoagulantes y pérdida de factores anticoagulantes. Por ende, es importante en este grupo de pacientes determinar el riesgo trombótico, dado que el 25% de los adultos con SN presenta trombosis, y de estos, el 37% de pacientes tienen de base una nefropatía membranosa. Estos eventos trombóticos en este grupo de pacientes ocurren en los primeros 6 meses del diagnóstico. Dado el riesgo que confiere esta patología, es importante determinar si el paciente requiere o no anticoagulación como prevención primaria. Esto dependerá entonces de: - Riesgo de sangrado, el cual se puede determinar basado en la escala de HAS-BLED. - Tipo histológico: Mayor riesgo en la nefropatía membranosa. - Nivel de albúmina, a menor nivel mayor riesgo trombótico. - Factores de riesgo adicionales: mayor de 60 años, proteinuria >10 g/24 horas, índice de masa corporal (IMC) >35 kg/m2, trombosis venosa profunda (TVP) previa, inmovilización prolongada, cirugía reciente, clase funcional III a IV de la NYHA.

Answer 144

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Taquiarritmias-Manejo/tratamiento Argumento: En este paciente con dolor súbito opresivo en tórax cuyo electrocardiograma evidenció una FC de 160 lpm, con un complejo QRS estrecho (< 120 ms), un RR constante o regular, en ausencia de onda P indica una taquicardia por reentrada nodal; y por ende, el paciente requiere adenosina intravenosa o masajes vágales. Recordemos que la presencia de una taquicardia de complejo estrecho y regular, nos debe hacer pensar en una taquicardia supraventricular (TSV). La TSV se refiere a cualquier taquicardia que se origina por encima del haz de His e incluye taquicardia sinusal, taquicardia auricular multifocal, aleteo auricular, fibrilación auricular, taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular (AV) (AVNRT), taquicardia por reentrada AV (AVRT) y taquicardia de la unión. A su vez, las taquicardias supraventriculares paroxísticas (TSVP) son TSV con inicio y fin abruptos; e incluyen AVNRT, AVRT, taquicardia auricular y taquicardia de la unión. En pacientes hemodinámicamente estables, el siguiente paso en la evaluación es identificar el tipo de SVT con el uso de maniobras vágales y/o adenosina intravenosa. La adenosina o las maniobras vagales retardan temporalmente la conducción a través del nódulo AV y pueden ayudar en el diagnóstico al desenmascarar las ondas P "ocultas" en pacientes con aleteo auricular o taquicardia auricular. También pueden causar un bloqueo del nódulo AV transitorio y acabar con las arritmias dependientes del nódulo AV, incluidas la AVNRT y la AVRT ortodrómica. - El alprazolam es útil para pacientes con ataques de pánico o para reducir la ansiedad asociada con el episodio de TVS; sin embargo, no es útil para el diagnóstico o tratamiento de una TVS. Además, los ataques de pánico típicamente causan taquicardia sinusal, con morfología de onda P normal y relación con el complejo QRS. - Por otra parte, la amiodarona o la lidocaína se utilizan a menudo en el tratamiento de pacientes hemodinámicamente estables con taquicardia de complejo QRS ancho (taquicardia ventricular). La amiodarona también se usa para tratar la fibrilación auricular.

Answer 145

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Reanimación cardiopulmonar- Manejo extrahospitalario Argumento: Este paciente tuvo un paro cardíaco súbito (PCS) extrahospitalario presenciado. La causa más común de PCS extrahospitalaria en adultos, es la taquicardia/fibrilación ventricular sostenida debida a isquemia o infarto agudo de miocardio. Ambos ritmos pueden causar un paro cardíaco sin pulso con un ritmo desfibrilable (a diferencia de la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso, que causan un paro cardíaco sin pulso con un ritmo no desfibrilable). A pesar de los mejores esfuerzos, la reanimación para síndrome coronario agudo (SCA) fuera del hospital, tiene éxito en solo un tercio de los pacientes, y solo alrededor del 10% de todos los pacientes finalmente son dados de alta del hospital. Múltiples factores afectan la supervivencia general en pacientes con SCA presenciado; sin embargo, el factor más crítico que determina la supervivencia general del paciente es el tiempo transcurrido hasta la reanimación eficaz. Esto incluye reanimación cardiopulmonar (RCP) eficaz por parte de los transeúntes (compresiones torácicas), análisis rápido del ritmo y desfibrilación temprana para los pacientes que se encuentran en un ritmo desfibrilable. La fibrilación ventricular casi nunca termina espontáneamente, y el análisis temprano del ritmo y la desfibrilación son los únicos medios efectivos para restablecer el ritmo cardíaco de perfusión y mejorar la supervivencia del paciente. - Por otra parte, los estudios en pacientes con SCA han mostrado mejores resultados y una mayor supervivencia con la realización de RCP solo de compresión, en comparación con la RCP estándar que incluye maniobras de rescate respiratorio (respiración boca a boca). Por lo tanto, las pautas de la American Heart Association recomiendan que los reanimadores legos no capacitados realicen RCP solo con compresiones, antes de la llegada del personal de salud capacitado. - En cuanto a la epinefrina, las guías de soporte vital cardíaco avanzado recomiendan su uso solo en pacientes con asistolia, actividad eléctrica sin pulso o arritmias ventriculares refractarias que no responden a la desfibrilación, por ende, la prioridad es realizar una RCP rápida y eficaz, un análisis rápido del ritmo para tomar conductas. - Finalmente, la isquemia o infarto agudo de miocardio es la principal causa de PCS debido a taquicardia/fibrilación ventricular. Los pacientes que sobreviven a los esfuerzos iniciales de reanimación deben someterse a una angiografía coronaria para evaluar la enfermedad coronaria

Answer 146

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Absceso hepático - Enfoque diagnóstico y de manejo. Argumento: Este paciente con fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, leucocitosis y enzimas hepáticas elevadas tiene una lesión hipoatenuante redondeada en el hígado, que es preocupante para un absceso hepático piógeno. El absceso hepático piógeno puede ocurrir debido a la extensión directa de infecciones del tracto biliar, traumatismo penetrante o diseminación hematógena de la circulación sistémica (endocarditis infecciosa) o portal (un absceso como resultado de su diverticulitis reciente que permitió la propagación de bacterias desde los intestinos inflamados a través de la circulación portal). El manejo incluye hemocultivos, antibióticos y aspiración y drenaje percutáneos, que es tanto diagnóstico (cultivo, tinción de Gram) como terapéutico; a menudo se requiere la colocación de un catéter para drenar lesiones grandes. Se puede considerar el drenaje quirúrgico para los abscesos que no son susceptibles de intervención percutánea. - Por otra parte, la malaria puede presentarse con fiebre, anemia e hiperbilirrubinemia; sin embargo, no se esperaría que causara dolor en el cuadrante superior derecho o una lesión hepática hipoatenuante en la tomografía computarizada. Además, el paciente no ha viajado recientemente a áreas endémicas. - En cuanto a una infección por Echinococcus granulosus, los pacientes suelen ser asintomáticos a menos que los quistes sean grandes o se rompan, y la tomografía evidenciaría lesiones tabicadas de paredes delgadas, ocasionalmente con calcificación. Además, suele darse en individuos expuestos a ovejas o caninos infectados. - Finalmente, Entamoeba histolytica, es una causa importante de absceso hepático; sin embargo, la mayoría de los pacientes con absceso hepático amebiano tienen antecedentes de exposición en áreas endémicas (India, México). Este diagnóstico debe considerarse en pacientes sin otras causas más comunes de absceso (a diferencia de este paciente con diverticulitis reciente).

Answer 147

Respuesta correcta: A Tema e ítem: endocarditis infecciosa – diagnóstico. Argumento: Los síntomas inespecíficos subagudos de este paciente, fiebre leve y velocidad de sedimentación globular elevada indican un proceso inflamatorio sistémico, como una infección latente o una enfermedad reumática. Aunque pueden observarse artralgias y glomerulonefritis (hematuria, proteinuria, orina oscura y turbia) en afecciones reumáticas, la presencia de estas manifestaciones más nódulos violáceos subcutáneos en los dedos (nódulos de Osler) es altamente sugestiva de endocarditis infecciosa (EI). Recordemos que los pacientes con EI, a menudo tienen días o semanas de síntomas sistémicos inespecíficos y manifestaciones relacionadas con lo siguiente: Lesión cardíaca directa: (insuficiencia valvular e insuficiencia cardíaca disnea, tos, edema), respuesta inmunológica: glomerulonefritis mediada por complejos inmunitarios (hematuria, cilindros de glóbulos rojos), manifestaciones cutáneas, metástasis infecciosas: émbolos sépticos cerebro, cuerpo vertebral, bazo, pulmón) o aneurisma micótico. Los estudios de laboratorio suelen mostrar anemia normocítica (por enfermedad crónica) y VSG elevada. Los criterios de Duke modificados ayudan a confirmar el diagnóstico; Se deben obtener 3 juegos de hemocultivos para identificar el microbio causante y se debe realizar una ecocardiografía para evaluar la función de la válvula y evaluar la presencia de vegetaciones o complicaciones. - El título de antiestreptolisina ayuda a diagnosticar la glomerulonefritis posestreptocócica, que se asocia con sedimento urinario activo y orina oscura; sin embargo, los casos suelen estar precedidos por un dolor de garganta o una infección de la piel; las artralgias y los nódulos de Osler serían atípicos. - La artritis reumatoide puede causar febrícula, fatiga y VSG elevada; sin embargo, el dolor multiarticular, la rigidez y el edema suelen ser prominentes. Además, los nódulos de Osler y el sedimento urinario activo serían atípicos.

Answer 148

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Síndrome de túnel carpiano – Sospecha clínica. Argumento: El dolor referido en muñeca de predominio nocturno que despierta durante la noche y que exacerba al realizar actividades manuales es compatible con el síndrome de túnel carpiano (STC). El STC se produce por la comprensión del nervio mediano y hace parte de los síndromes de atrapamiento nervioso más comunes en el adulto (90% de los casos). La obesidad, sexo femenino y actividad laboral que implique realizar movimientos repetitivos de la muñeca y mano son factores de riesgo bien establecidos en la literatura. Los síntomas iniciales más típicos del STC son las parestesias con el movimiento repetitivo de la muñeca a lo largo de la región de la cara palmar de los dedos 1° a 4°. Estos síntomas tienen un predominio nocturno (este dato es más específico), y suelen referir un alivio sacudiendo la mano o la muñeca. A medida que los síntomas progresan, los pacientes pueden experimentar debilidad en la muñeca y pulgar, con atrofia en la zona de los dedos e hipoestesia a lo largo del territorio de inervación del nervio mediano. Existen dos pruebas especiales utilizadas habitualmente en la práctica clínica ante una sospecha de STC. La prueba de Phalen, la cual consiste en la flexión máxima de ambas muñecas una contra otra durante mínimo 60 segundos, la cual se considera positiva al producirse dolor/parestesias en el territorio de inervación del nervio mediano (como en el caso de nuestro paciente). En la prueba de Tinel se percute sobre el túnel carpiano para estimular el nervio mediano y se considera positiva cuando se reproducen los síntomas. Cada prueba tiene una sensibilidad superior al 50% y una especificidad de alrededor del 75%.

Answer 149

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Cáncer de mama – Paso a seguir según reportes de la clasificación de BIRADS. Argumento: Los nódulos mamarios detectados por imagen generalmente se presentan en el contexto de la tamización para Ca de mama con mamografía. Los hallazgos radiológicos detectados por esta prueba se reportan y clasifican en un sistema estandarizado denominado BIRADS ((breast imaging reporting and data system), el cual ofrece recomendaciones clínicas que permiten tomar una conducta adecuada según el escenario especifico. La clasificación BIRADS-3 se reporta cuando los hallazgos radiológicos son de características probablemente benignas, con un riesgo de malignidad < 2%. La recomendación clínica para este escenario es realizar un seguimiento estricto en 6 meses con la misma prueba imagenológica.

Answer 150

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Derrame pleural – Manejo. Argumento: Este paciente tiene todas las características de un derrame pleural paraneumónico, es decir, secundario a una neumonía bacteriana, principalmente sospechado por la clínica (fiebre, dolor pleurítico, disnea). Recordemos que, en la radiografía de tórax, una oclusión del ángulo costofrénico posterior indica acumulación de >50 cc de líquido pleural y una oclusión del ángulo costofrénico lateral, una acumulación aproximadamente de 200 cc del mismo. El derrame pleural paraneumónico puede ser no complicado, complicado o empiema. Las indicaciones para pasar un tubo a tórax son aquellas en las que se sospecha un derrame pleural complicado: pH <7.2, glucosa <60, loculación, gram o cultivo de líquido pleural positivos, ocupación ½ del hemitórax; o en caso de que el paciente se encuentre muy sintomático (con disnea). El empiema es la evidencia de pus franco en la cavidad pleural y en este caso se prefiere la realización de una toracostomía temprana; en cuanto al derrame no complicado, es posible el manejo con antimicrobianos y seguimiento, sin realizar drenaje. - La administración del activador del plasminógeno no es de primera línea, se reserva para derrames loculados y/o empiemas que no pueden resolverse por completo con el manejo de primera línea. - La decorticación pleural es un procedimiento invasivo que implica la extirpación quirúrgica de capas restrictivas de tejido fibroso que recubren el pulmón para permitir una mejor distensibilidad y expansión pulmonar. Está indicada en pacientes con derrames recurrentes o derrames refractarios a técnicas menos invasivas.

Answer 151

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Síndrome torácico agudo – Disección de aorta. Argumento: En este paciente con dolor interescapular intenso, disminución del pulso radial y antecedentes de HTA, la principal sospecha es una disección aórtica aguda. En la Rx se observa un mediastino ensanchado, lo que respalda aún más el diagnóstico, pero está indicada una prueba definitiva para evaluar la ubicación y extensión de la disección. El método diagnóstico de elección es la angioTAC, pero en aquellos pacientes con alergia al medio de contraste o con contraindicaciones al estudio (como insuficiencia renal), se debe realizar inicialmente una ecocardiografía transesofágica (ETE). Este paciente tiene una TFG de 18 (creatinina de 3.9), por lo cual éste último estudio será el de elección. La ETE se puede realizar también en pacientes hemodinámicamente inestables, es muy sensible y específica para la disección de aorta torácica, pero no puede usarse para evaluar la extensión de las disecciones por debajo del diafragma. - La ecocardiografía transtorácica no permite la visualización del resto de la aorta ascendente (arco transverso o la aorta descendente). Debido a este inconveniente, la sensibilidad y la especificidad son menores en comparación con las modalidades de diagnóstico recomendadas. - La Aortografía era el estudio de elección usado previamente para el diagnóstico de la disección aórtica, pero debido a sus efectos secundarios y adversos, ha sido reemplazado por modalidades de diagnóstico menos invasivas, más sensibles y específicas, y más ampliamente disponibles.

Answer 152

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Obstrucción intestinal – Manejo quirúrgico Argumento: Esta paciente tiene un cuadro característico de obstrucción intestinal complicada. La obstrucción intestinal suele presentarse como dolor abdominal tipo cólico, vómitos, ausencia de deposiciones recientes, distensión abdominal y sensibilidad difusa. Los antecedentes de cirugía abdominal son un importante factor de riesgo debido al desarrollo de adherencias, causa principal de la obstrucción intestinal. Dependiendo del nivel de obstrucción, la radiografía abdominal puede revelar asas intestinales dilatadas con múltiples niveles de aire-líquido. Este paciente presenta hallazgos que indican obstrucción intestinal complicada que representan un alto riesgo de isquemia inminente, estrangulación y necrosis lo que justifica la exploración quirúrgica inmediata. Algunos hallazgos son: cambios en el carácter del dolor, fiebre, inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia), signos de irritación peritoneal, leucocitosis y acidosis metabólica significativa (No todos presentes en este paciente). - Los pacientes con obstrucción intestinal complicada tienen un alto riesgo de translocación bacteriana intestinal y sepsis; siendo los antibióticos de amplio espectro una medida para reducir el riesgo de infección. Sin embargo, la realización de radiografías seriadas no es apropiadas en este tipo de pacientes con deterioro clínico significativo. - El enema de bario no es una prueba diagnóstica ni terapéutica útil en pacientes que presentar obstrucción intestinal complicada. - La angiografía es la prueba de elección para el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda la cual se presenta con hallazgos similares a esta paciente: dolor abdominal intenso, vómitos, distensión, disminución de los ruidos intestinales y peritonitis. Sin embargo, la ausencia de deposiciones y niveles hidroaereos en la radiografía de abdomen sugieren obstrucción intestinal. Además, la angiografía por TC es la prueba de imagen preferida, no por resonancia magnética.

Answer 153

Respuesta correcta: B Tema: Diabetes Mellitus tipo 2 – Manejo individualizado del paciente. Argumento: El manejo individualizado de la diabetes mellitus tipo 2 ha sido un tema altamente preguntado en los exámenes de residencia y muy frecuente en la práctica diaria desde que han surgido estudios en los que se evidencia disminución de riesgo cardiovascular en ciertos escenarios. A pesar de tener una adecuada adherencia al tratamiento farmacológico y recomendaciones en el estilo de vida, este paciente tiene un mal control glucémico ya que no se encuentra con niveles de HbA1c en metas, es decir, <7.0%, aumentando así el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. Por lo tanto, se encuentra indicada la terapia complementaria, es decir, añadir un nuevo fármaco al tratamiento de este paciente, cuya elección debe dirigirse por las condiciones comórbidas de esta paciente. Dado que la enfermedad arterial coronaria establecida de este paciente y la obesidad (IMC mayor o igual a 30 kg/m2), un inhibidor del SGLT2 como la canaglifozina o la empaglifozina se considera un manejo optimo. La terapia complementaria recomendada en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, por ejemplo: antecedente de insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, arteriopatía coronaria, incluyen los siguientes fármacos: - Los ya descritos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2, que provocan un aumento en la excreción urinaria de sodio y glucosa. Estos agentes inducen la perdida de peso y disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular. Además, retrasan la progresión de la albuminuria. Dentro de los principales efectos adversos se incluyen las infecciones genitourinarias y la cetoacidosis euglicémica (Pacientes con características de cetoacidosis sin niveles elevados de glucosa). - Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, como la semaglutide o la liraglutida, los cuales se administran por vía subcutánea regulando la glucosa al desacelerar el vaciamiento gástrico, suprimir la secreción de glucagón y aumentar la libración de insulina dependiente de glucosa. Al igual que los inhibidores de SGLT-2, los agonistas de GLP-1 reducen la mortalidad cardiovascular e inducen una pérdida de peso significativa. Dentro de los principales efectos adversos se incluyen los trastornos gastrointestinales como náuseas, dolor abdominal y en raras ocasiones, pancreatitis.

Answer 154

Respuesta correcta: D Tema: Intoxicaciones – Sobredosis de beta-bloqueadores. Argumento: Es altamente probable que la condición de esta paciente: Bradicardia, hipotensión e hipoglicemia se relacione con una sobredosis de betabloqueadores. Estos pacientes también suelen presentarse con shock cardiogénico, broncoespasmo, estado mental alterado y convulsiones. Los betabloqueadores actúan como antagonistas competitivos de las catecolaminas endógenas al unirse a los receptores de catecolaminas de todo el cuerpo. Como eresultado, el bloqueo beta evita que las catecolaminas induzcan a la producción de glucosa hepática y la descomposición del glucógeno, lo que produce hipoglicemia. A diferencia de otras sobredosis, la intoxicación por betabloqueadores se diagnostica de forma clínica según los antecedentes del paciente y la presentación inicial. Prácticamente todos los pacientes desarrollan síntomas dentro de las 6 horas posteriores a la ingestión. Tenga en cuenta que la medición sérica de betabloqueadores no es útil para el diagnóstico. El tratamiento consiste en el manejo de vías respiratorias, corrección de la hipotensión y la hipoglicemia. Los líquidos IV, la atropina y el glucagón son el manejo de elección de primera línea.

Answer 155

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Pielonefritis – Indicaciones de imágenes. Argumento: La presentación clínica de esta paciente sugiere la presencia de una pielonefritis complicada. Los pacientes con pielonefritis no complicada por lo general desarrollan síntomas de cistitis junto con dolor en flanco, abdominal o pélvico, náuseas, vómitos, fiebre o sensibilidad en ángulo costovertebral. Las bacterias generalmente ascienden por la vejiga, invaden los uréteres y pueden ingresar al torrente sanguíneo para causar sepsis por gramnegativos. Los pacientes deben someterse urocultivos y recibir antibióticos orales empíricos contra organismos gramnegativos. Los pacientes hipotensos requieren hospitalización y hemocultivos para determinar el organismo causal, evaluar la bacteriemia y buscar organismos resistentes a los medicamentos. Estos pacientes también necesitan reanimación agresiva con fluidos intravenosos y antibióticos intravenosos empíricos. La pielonefritis no complicada no requiere imágenes urológicas de rutina especialmente si el paciente está mejorando clínicamente. Por lo general, las imágenes se reservan para pacientes con síntomas clínicos persistentes a pesar de 48 a 72 horas de tratamiento, antecedentes de nefrolitiasis o hallazgos urinarios inusuales (p. ej., hematuria macroscópica, sospecha de obstrucción urinaria). La pielonefritis complicada implica la progresión de la pielonefritis inicial a absceso corticomedular renal, absceso perirrenal, pielonefritis enfisematosa o necrosis papilar. Los pacientes pueden desarrollar sepsis con insuficiencia multiorgánica, shock e insuficiencia renal. La pielonefritis complicada ocurre con mayor frecuencia en pacientes con afecciones como diabetes, cálculos renales, inmunosupresión u otras anomalías anatómicas de las vías urinarias. Estos pacientes generalmente requieren imágenes para evaluar estas complicaciones, evaluación urológica y tratamiento inmediato (médico/quirúrgico). - Los hemocultivos positivos se observan comúnmente en la pielonefritis no complicada. Los urocultivos también pueden identificar las bacterias dañinas y ayudar a cambiar o reducir la cobertura antibiótica. Sin embargo, las imágenes solo están indicadas en pacientes que no mejoran con antibióticos empíricos.

Answer 156

Respuesta correcta: D Tema e ítem: EPOC – Manejo de las exacerbaciones. Argumento: Este paciente con disnea aguda, hipoxemia y antecedente significativo de tabaquismo probablemente tenga una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La fiebre de bajo grado sugiere una infección de las vías respiratorias superiores como desencadenantes de esta exacerbación. El tratamiento de una exacerbación aguda de la EPOC incluye oxígeno suplementario (según sea necesario para mantener la SpO2 de 88% a 92%), broncodilatadores combinados de acción corta (agonista adrenérgico β2 y agentes anticolinérgicos), glucocorticoides sistémicos y antibióticos (en pacientes selectos). Los glucocorticoides sistémicos reducen la inflamación asociada con la exacerbación de la EPOC, mejoran la función pulmonar y la hipoxemia, y se ha demostrado que reducen el riesgo de recaída, el fracaso del tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria. Suelen administrarse durante 5 días como prednisona oral o metilprednisolona intravenosa. La administración intravenosa se usa con más frecuencia en las exacerbaciones graves, pero no ha demostrado beneficio sobre la administración oral.

Answer 157

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Hepatitis B – Interpretación de pruebas serológicas. Argumento: La respuesta a la infección aguda por el virus de la hepatitis B (VHB) depende en gran medida del momento de la vida en que el paciente se infecta: - Los pacientes infectados durante el período perinatal progresan casi universalmente a una infección crónica por VHB. - Los niños de 1 a 5 años tienen una respuesta intermedia, con 50%-80% logrando una remisión espontánea. - Entre adultos sanos (como este paciente), la infección aguda por VHB es autolimitada en >95% de los casos. Los marcadores serológicos ayudan a aclarar las etapas de la infección. La infección aguda por VHB se caracteriza por antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg), antígeno e de hepatitis B (un indicador de alta infectividad), anticuerpo central de hepatitis B IgM (anti-HBc o HBcAb) y ADN de VHB detectable. Para la mayoría de los pacientes que contraen el VHB en la edad adulta y eliminan la infección, la serología generalmente demuestra anticuerpos de superficie contra la hepatitis B (HBsAb o anti-HBs, que proporciona inmunidad), IgG anti-HBc y anticuerpos contra el antígeno e de la hepatitis B (anti-HBe). Anti-HBe eventualmente puede disminuir y es posible que no esté presente más adelante. Los dos últimos anticuerpos son marcadores de una infección previa (los individuos vacunados están expuestos solo a HBsAg) y también se observan en pacientes con infección crónica por VHB. Los pacientes con infección activa crónica también tienen la presencia continua de HBsAg en su suero.

Answer 158

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Melanoma - Diagnóstico Clínico Argumento: Este paciente desarrolló una lesión nodular hiperpigmentada en una zona de la piel que probablemente recibe una exposición solar excesiva, lo que genera la sospecha de un melanoma maligno nodular. A diferencia del melanoma de extensión superficial (horizontalmente a lo largo de la capa dérmica), el nodular crece verticalmente. Suele presentar pocos de los criterios ABCDE. El melanoma cutáneo maligno es uno de los cánceres de piel más agresivos y mortales. En Colombia, en el 2020 se registró una tasa de 2,9 por 100.000 habitantes. Los principales factores asociados son los fenotipos de Fitzpatrick 1 y 2; en los ambientales destacan la exposición solar intensa e intermitente, el bronceado artificial con radiación UV, entre otros. Se caracterizan por una lesión pigmentada oscura de color uniforme y bordes simétricos. La sospecha aumenta por la presencia de ≥1 de las siguientes: (1) "Signo del patito feo": los pacientes con varios nevus melanocíticos suelen tener lesiones similares, este signo indica una única lesión tiene un aspecto muy diferente de las demás, tiene una alta sensibilidad de hasta el 90% para el melanoma. (2) Elevación de la piel circundante (nodular, pediculada). (3) Firme a la palpación. (4) Crecimiento continuo durante un mes. El diagnóstico se confirma con una biopsia por escisión de espesor total. - El hemangioma en cereza es una lesión benigna, compuesta por capilares congestionados y vénulas postcapilares en la dermis papilar. Suelen ser muy vasculares (de color rojo vivo). - El carcinoma basocelular es una neoplasia cutánea frecuente que suele aparecer como un nódulo de aspecto carnoso de gran tamaño con ulceración. Se asocia a la exposición solar y es más frecuente en la cara, el cuello y las extremidades. - Los queratoacantomas son tumores cutáneos no pigmentados que suelen presentarse como nódulos en forma de cúpula con un tapón queratinoso central.

Answer 159

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Trauma cervical - Manejo de vía aérea Argumento: Este paciente, que se cayó de cabeza y quedó incapacitado para mover las piernas y las manos, probablemente presenta un traumatismo de la columna cervical. Además, su taquipnea, el uso de músculos accesorios y la somnolencia creciente sugieren insuficiencia respiratoria hipercápnica debido a parálisis diafragmática. Tras una lesión de la columna cervical alta, los pacientes corren riesgo de parálisis diafragmática inmediata porque el diafragma está inervado por las raíces nerviosas cervicales de C3-C5. Si la médula espinal se lesiona por debajo de C5, puede producir una parálisis diafragmática retardada (como en este paciente) debido al edema ascendente. Como en todos los pacientes traumatizados, el estudio primario incluye la evaluación de las vías respiratorias. En insuficiencia respiratoria inminente, el mejor paso siguiente en el manejo es la intubación orotraqueal, incluso con evidencia de una lesión inestable de la columna cervical, porque este procedimiento puede realizarse rápidamente y es relativamente poco complejo. Normalmente, se realiza con estabilización manual de la columna cervical para minimizar el movimiento. - La intubación nasotraqueal puede realizarse con un laringoscopio de fibra óptica o más a menudo, el tubo endotraqueal se pasa a ciegas por la nariz y luego se realiza una laringoscopia directa para visualizar el paso del tubo por la laringe. Esto añade una complejidad innecesaria (y más tiempo), no disminuye la extensión del cuello y no da como resultado una vía aérea más segura que la intubación orotraqueal. - La cricotiroidotomía con aguja puede realizarse cuando otras técnicas menos invasivas de manejo de la vía aérea han fracasado. Se utiliza sólo temporalmente hasta que se pueda colocar una vía aérea más segura porque no ofrece protección de la vía aérea frente a las secreciones, puede provocar retención de CO2 (inapropiada en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica) y proporciona menos información sobre la función respiratoria (volúmenes ventilatorios, presiones, intercambio gaseoso). - La ventilación no invasiva con presión positiva (presión positiva continua en las vías respiratorias) se utiliza principalmente para mejorar la oxigenación. Es probable que este paciente sea hipercápnico debido a la parálisis del diafragma y necesite mejorar la ventilación en lugar de simplemente la oxigenación. La ventilación no invasiva con presión positiva tampoco proporciona protección de las vías respiratorias.

Answer 160

Respuesta Correcta: D Tema e ítem: Neumonía Asociada al ventilador. Argumento: La presentación de este paciente intubado sugiere una neumonía asociada al ventilador (NAV). La NAV es un tipo de neumonía nosocomial que se desarrolla ≥48 horas después de la intubación endotraqueal y suele estar causada por bacilos gramnegativos aerobios (P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae) y cocos grampositivos (SAMR, Streptococcus). Los pacientes suelen presentar fiebre, secreciones purulentas, dificultad respiratoria (aumento de la frecuencia, disminución del volumen corriente) y leucocitosis. El primer paso es obtener una radiografía de tórax. Es poco probable que los pacientes con una radiografía normal tengan NAV y deben ser evaluados por otras causas. Aquellos con una radiografía anormal (infiltrados alveolares, broncograma aéreo, silueta de órganos sólidos adyacentes) requieren una toma de muestras del tracto respiratorio inferior (aspiración traqueobronquial) para tinción de Gram y cultivo. Los pacientes deben recibir antibióticos empíricos hasta que salgan los resultados microbiológicos, ya que el retraso en el tratamiento puede aumentar la mortalidad. - La proteína C reactiva puede estar elevada en la NAV, pero es un marcador inespecífico de inflamación y no puede identificar el diagnóstico subyacente. - La TAC del tórax puede identificar complicaciones (empiema) en pacientes que no mejoran clínicamente con el tratamiento. Cuando la tinción de Gram y el cultivo no son sugestivos de NAV, también se puede considerar la TAC para evaluar otras causas (embolia pulmonar). La NAV es mucho más probable que la embolia pulmonar en este paciente con fiebre, leucocitosis e infiltrados. Además, la anticoagulación profiláctica sistemática (heparina subcutánea) es el tratamiento estándar en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, y es probable que este paciente que se sometió a una sustitución de la válvula aórtica y tiene fibrilación auricular ya esté recibiendo tratamiento anticoagulante terapéutico (heparina intravenosa). - El dímero D se utiliza como prueba inicial para la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. Sin embargo, es inespecífico y puede estar elevado en afecciones inflamatorias o infecciosas.

Answer 161

Respuesta correcta: A Tema e item: Fascitis necrotizante – Manejo Argumento: Este paciente presenta los siguientes signos y síntomas sugestivos de infección necrotizante del sitio quirúrgico: Dolor, edema o eritema que se extiende más allá de la zona quirúrgica; Signos sistémicos como fiebre, taquicardia o hipotensión; Parestesia o anestesia en los bordes de la herida; Secreción purulenta de color gris turbio; Gas subcutáneo o crepitación. Las infecciones necrotizantes del lecho quirúrgico son más frecuentes en pacientes diabéticos y suelen ser polimicrobianas. Estas infecciones se consideran urgencias si afectan al plano fascial y se convierten en fascitis necrotizante. El paso más importante en el tratamiento de esta afección es la exploración quirúrgica precoz para evaluar la extensión del proceso y desbridar los tejidos necróticos. Los tratamientos complementarios, como los antibióticos de amplio espectro, una hidratación adecuada y un control estricto de la glucemia, también son importantes, pero son secundarios a la exploración quirúrgica. - El vendaje adecuado de la herida y un control estricto de la glucosa desempeñan un papel clave en la cicatrización adecuada de la herida quirúrgica en los diabéticos. Sin embargo, una vez establecida la infección, es necesario un tratamiento definitivo con exploración quirúrgica y antibioterapia. - La terapia de heridas de presión negativa (es decir, el cierre de heridas asistido por vacío) es un sistema de cura de heridas que aplica presión subatmosférica a una herida para acelerar el proceso de cicatrización. Se reserva para heridas sanas y de granulación. No se utiliza inicialmente cuando la herida está infectada o necrótica. - Los antibióticos intravenosos por sí solos son terapia suficiente para las infecciones de heridas limitadas a celulitis, pero el desbridamiento quirúrgico es necesario cuando la infección penetra en las capas más profundas de la piel y el tejido adyacente, como en este paciente.

Answer 162

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Trauma de Tórax-Diagnóstico. Argumento: Este paciente con traumatismo torácico contuso presenta inicialmente un neumotórax a tensión y aire subcutáneo. A pesar de una toracostomía con tubo, la radiografía de tórax muestra una rápida reacumulación del neumotórax y un aumento del enfisema subcutáneo. Esto sugiere una lesión traqueobronquial. La lesión traqueobronquial debe considerarse en pacientes traumatizados con gran cantidad de aire extrapulmonar. Los hallazgos clásicos son una fuga rápida y grande de aire hacia el sistema de drenaje del tubo torácico y un neumotórax/neumomediastino persistente a pesar de la toracostomía con tubo. La broncoscopia es la prueba definitiva para el diagnóstico; la TAC de alta resolución puede diagnosticar lesiones importantes pero puede pasar por alto pequeños desgarros. La mayoría requiere reparación quirúrgica. - La neumonitis por aspiración (de ácido gástrico durante la pérdida de conciencia tras una colisión) y los traumatismos pueden provocar un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Tanto la neumonitis por aspiración como el SDRA pueden causar desaturación progresiva y aumento de las necesidades de oxígeno; pero en la radiografía de tórax se esperarían infiltrados (en lugar de aire extrapulmonar extenso). - La rotura diafragmática con migración de órganos abdominales al hemitórax puede causar compresión pulmonar por efecto de masa, comprometiendo potencialmente la oxigenación. Sin embargo, la radiografía de tórax suele mostrar vísceras abdominales por encima del diafragma y/o pérdida del contorno diafragmático. - La rotura esofágica puede permitir el flujo de aire esofágico a los tejidos circundantes, lo que puede dar lugar a neumomediastino y neumotórax. Sin embargo, la cantidad y rapidez de la fuga de aire en la rotura esofágica es significativamente menor que en la rotura bronquial. Por lo tanto, en este paciente, la rápida reacumulación de aire pleural en presencia de un tubo torácico hace que la rotura esofágica sea poco probable.

Answer 163

Respuesta correcta: B Tema e item: Oftalmología - Trauma ocular. Argumento: Este paciente tenía una lesión por proyectil de alta velocidad en el ojo; sin embargo, el objeto no se identifica en la inspección, lo que plantea la posibilidad de una laceración del globo abierto (LGA) con un cuerpo extraño intraocular, la cual generalmente es causada por pequeñas partículas que viajan a alta velocidad. Las LGA grandes pueden presentarse con deformidad del globo ocular, extrusión del vítreo o del iris, o una herida de entrada visible; no obstante, en ausencia de una herida evidente, la LGA puede inferirse por una pupila puntiaguda o en forma de lágrima (estiramiento del iris debido a la laceración u objeto extraño), aumento o disminución de la profundidad de la cámara anterior o reducción de la presión intraocular. Otras posibles manifestaciones incluyen pérdida de agudeza visual o ausencia de respuesta pupilar aferente; por ende, si se sospecha LGA pero no es evidente en el examen, se debe realizar una evaluación adicional con gotas de fluoresceína; a medida que el humor acuoso drena a través del sitio de punción, se puede ver la fluoresceína saliendo del sitio o se puede ver un líquido claro fluyendo a través de la fluoresceína. - En cuanto a la opacificación corneal aguda, la presencia de esta sugiere glaucoma de ángulo cerrado, que ocurre más comúnmente en personas mayores y se asocia con dolor de cabeza, náuseas, enrojecimiento conjuntival y pupila dilatada y fija. - Por otro lado, el hipopión es una capa de células inflamatorias en la porción dependiente de la cámara anterior, la cual se describe como exudado blanquecino amarillento de tipo seroso, y se asocia a un cuadro de endoftalmitis. - Finalmente, la equimosis periorbitaria (ojos de mapache) sugiere fractura orbital/cráneo. La fractura orbitaria con rotura del globo ocular suele ocurrir con un traumatismo cerrado.

Answer 164

Respuesta Correcta A Tema e item: Inmunología- inmunodeficiencia común variable-Manejo. Argumento: Esta paciente, con bacteriemia estreptocócica, infección por G. lamblia, sinusitis recurrente, retraso en el crecimiento y asma, debe hacer sospechar de una inmunodeficiencia común variable (ICV), la cual requiere infusión de inmunoglobulina intravenosa para reponer las inmunoglobulinas y prevenir infecciones graves; sin embargo, los pacientes tienen un mayor riesgo de enfermedad autoinmune y ciertas neoplasias malignas, independientemente del tratamiento.Recordemos, que en la ICV, la diferenciación anormal de células B en células plasmáticas da como resultado una disminución en la producción de múltiples clases de inmunoglobulinas. Se debe tener en cuenta que la ICV se presenta en adolescentes o adultos jóvenes con infecciones sinopulmonares recurrentes causadas por organismos encapsulados. La enfermedad pulmonar crónica (asma) es frecuente. Los pacientes también pueden tener infecciones diarreicas recurrentes (Salmonella, G.lamblia) y retraso en el crecimiento. Finalmente, los resultados de laboratorio característicos incluyen un perfil de inmunoglobulina con una marcada disminución de IgG, IgA y/o IgM, mientras que el hemoleucograma no suele mostrar alteraciones. En cuanto a la profilaxis antiviral y antifúngica está indicada en pacientes con inmunidad celular alterada (enfermedad granulomatosa crónica, inmunodeficiencia combinada grave (ICG)). Debido a que la inmunidad celular suele ser adecuada en ICV, los pacientes no requieren rutinariamente profilaxis antiviral o antifúngica. Por otro lado, el trasplante de células madre hematopoyéticas es el tratamiento para la ICG, que se presenta temprano en la infancia con infecciones graves, diarrea crónica y leucopenia. La edad de este paciente en el momento de la presentación, el curso clínico más leve y el recuento normal de linfocitos hacen que la ICV sea más probable. Finalmente, los inmunomoduladores, como el interferón gamma, se usan en la enfermedad granulomatosa crónica, que se debe a la alteración de la función fagocitaria y causa infecciones bacterianas y fúngicas recurrentes (neumonía, absceso). La mayoría de los pacientes se presentan antes de los 5 años y los patógenos típicos incluyen Aspergillus y Staphylococcus aureus.

Answer 165

Respuesta correcta: D Tema e item: Absceso periamigdalino - tratamiento Argumento: Lo más probable es que los síntomas de este paciente sean secundarios a un absceso periamigdalino. Aunque la historia de tres días de fiebre, escalofríos y dolor de garganta probablemente fue secundaria a la amigdalitis, la disfonía y la desviación de la úvula sugieren que se desarrolló un absceso periamigdalino como una complicación de su amigdalitis. Los pacientes con un absceso periamigdalino típicamente tienen linfadenopatía unilateral prominente, como se ve en este paciente. Esta condición puede ser fatal como consecuencia de la obstrucción de las vías respiratorias o la propagación de la infección al espacio parafaríngeo, lo que puede provocar la afectación de la vaina carotídea. El tratamiento inicial consiste en la aspiración del absceso periamigdalino y el inicio de antibióticos intravenosos. La intervención quirúrgica puede ser necesaria si el material purulento no se puede eliminar solo con aspiración. - En cuanto a la realización de frotis de garganta y antibióticos orales, hacen parte del tratamiento habitual de la faringoamigdalitis, pero la disfonía y la desviación de la úvula sugieren que se trata de una infección más complicada. Por otra parte, la linfadenopatía unilateral de este paciente, la desviación de la úvula y la voz apagada no son compatibles con la mononucleosis. - Finalmente, la laringoscopia de emergencia se realiza en pacientes con epiglotitis para garantizar una protección adecuada de las vías respiratorias. La epiglotitis puede presentarse con disfagia y disfonía similar a la observada en este paciente, pero la linfadenopatía unilateral y la desviación de la úvula sugieren más un absceso periamigdalino. Además, la epiglotis se encuentra más distal en las vías respiratorias y no es adyacente a la úvula.

Answer 166

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Anafilaxia- Diagnóstico Argumento: Es probable que este paciente con dificultad respiratoria de inicio agudo, inestabilidad hemodinámica y erupción tipo urticaria tenga anafilaxia posterior a la toma de medicamentos, lo que le está generando un edema laríngeo. Los criterios de diagnóstico más comunes para la anafilaxia incluyen: Una enfermedad aguda que afecta la piel/mucosa + compromiso respiratorio (dificultad respiratoria) o cardiovascular (hipotensión o signos de hipoperfusión de órganos diana). Otras manifestaciones comunes incluyen síntomas gastrointestinales, neurológicos y oculares. Si el diagnóstico no está claro, la triptasa sérica o la histamina plasmática pueden ser útiles. Recordemos que los factores de riesgo para la anafilaxia incluyen trastornos inmunitarios como el asma y los trastornos de los mastocitos. Los pacientes con comorbilidades pulmonares o cardiovasculares subyacentes tienen un mayor riesgo de malos resultados. Los medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos o los bloqueadores beta-adrenérgicos pueden exacerbar la anafilaxia al provocar una activación no inmunológica de los mastocitos o efectos alfa-adrenérgicos sin oposición, respectivamente. El tratamiento implica atención de apoyo que incluye el control de las vías respiratorias y epinefrina intramuscular. En cuanto al taponamiento cardiaco, es poco probable debido a que el taponamiento cardiaco de origen no traumático presenta una etiología en su mayoría neoplásica, y este paciente no presenta signos, síntomas y hallazgos que hagan sospechar de esta entidad, además si bien no es prevalente, este paciente no cumple tampoco con la triada de beck y su clínica está relacionada con un evento anafiláctico. Por otra parte, el infarto agudo del miocardio presenta baja probabilidad, debido a la ausencia de un dolor de características anginosas, junto a una duración mayor de 30 minutos. Finalmente, los síntomas respiratorios y el antecedente de este paciente podrían hacer sospechar de una exacerbación de su asma; sin embargo, la presencia de urticaria y la relación del evento con el consumo de medicamento previo hacen sospechar más de un cuadro de anafilaxia.

Answer 167

Respuesta Correcta C Tema e ítem:Trauma medular- Diagnóstico de la lesión aguda Argumento: Este paciente que presentó una lesión por hiperextensión (cabeza que impacta contra una bolsa de aire expandida) y que presenta cambios degenerativos de la columna cervical preexistentes (espondilosis cervical), tiene elementos que favorecen el traumatismo selectivo de la porción central de la médula espinal (ME), y el sangrado o la conmoción cerebral resultantes del cordón central, pueden provocar el síndrome del cordón central (SCC), con hallazgos clínicos que dependen del tamaño de la afectación de la ME: - Pequeñas lesiones cerca del canal central interrumpen las fibras de decusación de las vías espinotalámicas laterales, lo que provoca alteraciones sensoriales (parestesias pérdida de la sensación de dolor/temperatura) en los dermatomas afectados de las extremidades superiores. - Las lesiones más grandes causan daño adicional a las porciones centrales de los tractos corticoespinales laterales (TCL). Debido a que las fibras motoras del TCL de las extremidades superiores, están ubicadas más cerca de la parte central de la médula espinal, que las fibras motoras de las extremidades inferiores, el SCC se caracteriza por una debilidad desproporcionada de las extremidades superiores, mientras la función motora de las extremidades inferiores está menos afectada. En cuanto a la lesión de la arteria espinal anterior que interrumpe el flujo sanguíneo a los dos tercios anteriores de la ME, puede causar el síndrome de la médula anterior. El síndrome del cordón anterior provoca una pérdida de la sensación de dolor/temperatura similar a la del SCC; sin embargo, produce debilidad bilateral que es proporcional en las extremidades superiores e inferiores porque se ve afectado todo el TCL. Por otra parte, la hemisección de la ME da como resultado el síndrome de Brown-Séquard, asociado más a un traumatismo penetrante, que a un traumatismo contuso, y provoca un déficit motor asimétrico (ipsilateral) en las extremidades superiores e inferiores. Finalmente, el síndrome del cordón posterior afecta predominantemente la columna dorsal, generando la pérdida de la sensación de vibración/propiocepción. Si hay debilidad, por lo general también afecta a las extremidades inferiores.

Answer 168

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Crisis asmática grave - Manejo práctico Argumento: Este paciente presenta una crisis asmática grave, de acuerdo al PSI. Además, a pesar del manejo inicial, se encuentra con alteración del estado mental (letárgico), sin sibilancias a la auscultación pulmonar (tórax silente, indica que el flujo aéreo a través de los bronquios estenosados no es suficiente siquiera para provocar el sonido de la sibilancia) y disminución de la frecuencia respiratoria (debido a la fatiga por el aumento del trabajo respiratorio ), que en conjunto deben alertarnos de un paro respiratorio inminente. Por lo tanto, requiere IOT inmediata, la cual no debe retrasarse por terapias farmacológicas adicionales. En el contexto de un paciente con crisis asmática, lo primero que debemos hacer es clasificarla, para así poder iniciar el tratamiento más efectivo. Para esto utilizamos el Pulmonary Score. Una vez identificada la gravedad de la crisis, iniciamos B2 agonista en todos los casos. El bromuro de ipratropio solo en caso de crisis asmáticas moderadas-graves. El esteroide, se inicia en crisis leves solo si no hay respuesta después de una hora de tratamiento y en crisis moderadas-graves en todos los casos. El sulfato de magnesio, solo en crisis graves. La ventilación con presión positiva no invasiva puede evitar la necesidad de una IOT (intubación orotraqueal) una intubación endotraqueal al brindar soporte respiratorio mientras se espera que los medicamentos surtan efecto completo. Sin embargo, se requiere un estado mental intacto para esto, ya que los pacientes deben poder proteger sus vías respiratorias para reducir el riesgo de aspiración. En este paciente podríamos usar sulfato de magnesio al ser una crisis grave, pero primero debemos proceder con la IOT, pues es una medida salvadora. Recordemos que la primera causa de exacerbación del asma son los virus, por lo que es poco probable que este paciente requiera antimicrobiano. En caso de que lo requiera por la evolución de su cuadro clínico, recordemos que primero sería la IOT antes de empezar otros medicamentos.

Answer 169

Respuesta correcta: C. Tema-Ítem: Vacunación durante el embarazo-Inmunidad neonatal pasiva. Argumento: Esta paciente ya fue vacunada en su embarazo previo, pero debe ser vacunada nuevamente por su nuevo embarazo. El tiempo ideal de aplicación es entre la semana 27-36 de gestación. Para comprender esta indicación, debemos repasar el concepto de inmunidad neonatal pasiva. El paso transplacentario de anticuerpos depende de la concentración materna, el tipo de anticuerpo (se transportan cantidades significativas de IgG pero no de IgM, IgA o IgE), el subtipo de IgG (se transporta preferentemente IgG1) y la edad gestacional. La concentración de IgG fetal es mucho más baja que la concentración materna en la primera mitad del embarazo, pero aumenta al 50% de los niveles maternos entre las 28 y 32 semanas de gestación, iguala los niveles maternos a las 36 semanas y, a menudo, supera los niveles maternos a término. Debido a que los niveles maternos de IgG alcanzan su punto máximo alrededor de cuatro semanas después de la inmunización, la edad gestacional en el momento de la inmunización materna es un factor importante cuando la inmunidad neonatal pasiva es un objetivo, como en el caso de la vacuna de la tosferina. En estos casos, el momento ideal de la vacunación es a principios del tercer trimestre para lograr los niveles máximos de anticuerpos maternos y la máxima transferencia de anticuerpos antes del parto. Las gestantes que han sido vacunadas previamente con las tres dosis de la vacuna Td deben recibir una dosis única de Tdap, idealmente durante la primera parte del rango de edad gestacional de 27 a 36 semanas. La Tdap está indicada en cada embarazo, incluso si la paciente tiene antecedentes de tosferina o vacunación, e incluso si ocurren embarazos consecutivos dentro de los 12 meses. Esta vacuna también se recomienda para personas (como miembros de la familia y cuidadores) que se espera que tengan un contacto cercano con un paciente <12 meses y que no hayan recibido Tdap anteriormente. Es importante destacar que las pacientes gestantes son la ÚNICA población en la que se recomienda la vacunación repetida con Tdap. El resto de la población, rutinariamente deberá aplicarse una dosis de refuerzo cada 10 años.

Answer 170

Respuesta correcta: C Tema-Ítem: Urgencias endocrinológicas-Cetoacidosis diabética Argumento: Este paciente debutó con una diabetes mellitus tipo 1, cumpliendo con todos los criterios bioquímicos de cetoacidosis diabética (CAD) en pediatría (glucosa en sangre >200, cetonemia o cetonuria, pH <7.3 o HCO3 <18). Posterior al inicio del manejo, el paciente comienza con cambios aún mayores en su estado mental, por lo que es importante EN PRIMER LUGAR descartar una hipoglucemia, dado que se encuentra en manejo con insulina. Sin embargo, estos hallazgos podrían corresponder a un edema cerebral, complicación rara pero altamente mortal del tratamiento de la CAD, por lo que requiere inicio temprano de una terapia hiperosmolar (manitol o SS 3%). El edema cerebral tiene una incidencia <1% pero es la responsable de la mayoría de las muertes y se asocia con pobres resultados neurológicos. Los factores de riesgo son: DM de novo, edad <5 años, acidosis metabólica grave, úrea elevada. Los signos de alarma a los cuales debemos estar atentos son: Cefalea severa o progresiva, bradicardia, irritabilidad, confusión, disminución del estado de conciencia, incontinencia, signos de compromiso neurológico focal (p. ej. anisocoria). Posterior a la estabilización del paciente, se debe realizar una TAC de cráneo simple para descartar otras complicaciones neurológicas. Los pacientes con edema cerebral, deben ser trasladados a UCI de forma inmediata, para monitoreo estrecho.

Answer 171

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Enfermedades del aparato respiratorio-Bronquiolitis Argumento: Nos describen un caso clínico de un paciente <2 años, con una infección de vías respiratorias reciente (rinorrea hialina y fiebre objetiva), con posterior progresión de la enfermedad, apareciendo tos paroxística, signos de dificultad respiratoria, sibilancias y/o crépitos. Este cuadro es típico de la bronquiolitis aguda y la base del manejo es sintomático con lavados nasales, oxígeno (si es necesario) e hidratación. La bronquiolitis es una enfermedad infecciosa que ocurre típicamente en niños menores de dos años. El virus sincitial respiratorio (VRS) es la causa más común, seguido por el rinovirus. La disnea, la tos y las sibilancias son los síntomas cardinales de la bronquiolitis aguda. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y no requiere de paraclínicos o radiografía de forma rutinaria. Es importante diferenciar la severidad del cuadro clínico aplicando la escala de severidad Wood Downes-Ferres. De acuerdo al puntaje obtenido se clasifica en: 1. Leve: 1-3 puntos 2. Moderado: 4-7 puntos Grave: 8-14 puntos. El tratamiento se basa en: - Oxígeno: Mantener metas de saturación ≥90%. - Lavados nasales para aliviar la obstrucción de la vía aérea superior. - Hidratación: La vía se elegirá dependiendo de la tolerancia a la vía oral del paciente. En algunos pacientes podría existir una respuesta favorable al uso de B2 agonistas: aquellos con historia familiar de padres asmáticos o personal de dermatitis atópica. No se usaría salbutamol POR HORARIO (como lo estipulan en la opción de respuesta D) sino que se realizaría por 2-4 horas y si el puntaje de severidad no mejora, se debe suspender. En algunas guías se propone el uso de solución salina hipertónica para el aclaramiento mucociliar y por las propiedades antiinflamatorias. Algunos estudios apoyaron su uso por observarse una mejoría significativa en el desenlace evaluado de estancia hospitalaria en pacientes con más de 72 horas de estancia, sin embargo los estudios son contradictorios y heterogéneos por lo cual *su uso actual no está recomendado*. La guía NICE de bronquiolitis de 2015 no recomienda su uso en niños con bronquiolitis. La guía de práctica clínica de la AAP de 2014 sobre el manejo de la bronquiolitis indicó que los médicos "pueden administrar solución salina hipertónica a bebés y niños hospitalizados por bronquiolitis". Es un tratamiento muy controvertido y, OJO, no es el pilar de tratamiento (en la pregunta especifican que debe basarse en ese principio para responder). En la bronquiolitis, no se usan antibióticos de rutina. Sin embargo, es importante resaltar que la infección urinaria es la coinfección bacteriana más frecuente y debemos tener un alto índice se sospecha para iniciar el manejo apropiado.

Answer 172

Respuesta correcta: C Tema-Ítem: Emergencias Infecciosas-Meningitis Argumento: Debemos recordar que en todo neonato con fiebre, mala alimentación, ictericia e irritabilidad, es fundamental descartar meningitis. En la población pediátrica, la meningitis ocurre con mayor frecuencia en niños < 1 año de edad. Los agentes etiológicos más frecuentes en <1 mes, son: Estreptococo del grupo B, bacilos gramnegativos y Listeria monocytogenes. Se debe realizar una *punción lumbar en todos los neonatos clínicamente estables* con sospecha de meningitis o signos de sepsis y alteraciones que hagan sospechar elevación de la presión intracraneal. Los síntomas suelen ser inespecíficos y sin la tríada clásica de meningitis (fiebre, cefalea, rigidez nucal). Cabe destacar, que es importante que ANTES de iniciar los antibióticos, se tomen los hemocultivos. Posterior a esto, se inicia un antimicrobiano empírico (ampicilina + gentamicina y/o cefotaxima/ceftazidima en <1 mes) y se confirmará el diagnóstico con el resultado del estudio del LCR. La ceftriaxona está contraindicada en pacientes menores de 1 mes debido a un mayor riesgo de sedimentación biliar y como consecuencia, kernícterus. En pacientes con signos de aumento de la presión intracraneal, se debe realizar una neuroimagen, previo a la punción lumbar (PL). Aunque una fontanela abombada puede ser un signo de aumento de la presión intracraneal, por sí sola NO es una indicación de realización de neuroimagen. Para recordar las indicaciones de imágenes antes de la PL, podemos usar la mnemotecnia LP FAILS: déficit neurológico FOCAL, ALTERACIÓN del estado mental, INMUNOCOMPROMISO o aumento de la presión INTRACRANEAL, LESIONES ocupantes de espacio, Seizures (convulsiones).

Answer 173

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Hipoglicemia en el paciente diabético - ¿Cuándo usar las sulfonilureas? Argumento: Recordemos que la ADA recomienda un enfoque práctico y centrado en el perfil de cada paciente para elegir la mejor terapia antidiabética. Las terapias actuales para el manejo de la diabetes tipo 2 deben considerar: eficacia, efectos adversos y carga para el paciente. Las sulfonilureas son medicamentos se unen a su receptor (SUR1) en la célula beta pancreática, despolarizándola y creando un influjo de calcio que resulta en secreción de insulina. Como ventajas tenemos la potencia y rapidez en el control glucémico y los años de experiencia con esta terapia. Como efecto adverso importante tenemos la pérdida en el control glucémico a los 2 años de uso (por agotamiento de la célula beta), el mayor riesgo de hipoglucemias y el aumento en el peso corporal. Como médicos de atención primaria, debemos tener la confianza (basados en la evidencia) de considerar la posibilidad de desintensificar el tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes tipo 2 que alcanzan niveles de Hb1Ac menor al 6,5% (como el caso de esta paciente). En este paciente, la suspensión de la glimepirida es la conducta más adecuada a seguir para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia y facilitar la pérdida de peso. Además, este paciente está motivado a hacer ejercicio y perder peso y su H1baC está en metas, lo que apoya la suspensión de este medicamento. Para futuras preguntas, en especial de los simulacros, recordemos que, ante la presencia de una hipoglucemia grave asociada a sulfonilureas, el paciente requiere hospitalización por 72 horas para vigilancia por lo prolongado de su vida media y evaluación de la función renal, pues está contraindicada en pacientes con depuración menor de 50 ml/ min. Por último, la gran pregunta hoy en día es en quién no usar las sulfonilureas y esto sería en pacientes mayores de 65 años, falla renal, antecedente de hipoglucemia, sin control de glicada luego de uso prolongado (2 años) y enfermedad cardiovascular previa donde sería menester usar iSLGT2 o arGLP-1.

Answer 174

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Sincope neuralmente mediado - ¿Cómo actuar en el servicio de Urgencias? Argumento: De entrada, recordemos que la clave en el abordaje y manejo del paciente con sincope es la historia clínica completa y un examen físico riguroso. Este paciente presentó un episodio de perdida súbita de la consciencia con recuperación espontanea compatible con un síncope reflejo (o neuralmente mediado), la forma más común de síncope. Este tipo de síncope representa hasta el 60-70 % de los casos, y usualmente es precedido por una serie de síntomas premonitorios o pródromos como: mareos, diaforesis, náuseas, malestar general, molestias abdominales y alteraciones visuales. El mecanismo sincopal fisiopatológico, denominado reflejo neurocardiogénico o vasodepresor, es una respuesta de vasodilatación, bradicardia e hipotensión sistémica, que conduce a una hipoperfusión cerebral transitoria. El síncope mediado neuralmente incluye: (1) síncope vasovagal, que puede ser provocado por estímulos nocivos, miedo, estrés o sobreexposición al calor (2) síncope situacional, que se desencadena al toser, miccionar, defecar o deglutir (3) sincope por hipersensibilidad del seno carotídeo, que a veces se experimenta al girar la cabeza, afeitarse o usar un collarín ajustado al cuello. Podemos recordar las características sugestivas del síncope vasovagal que incluyen cualquiera de las "3 Ps": postura (aparición durante la bipedestación prolongada o abortada al tumbarse), factores provocadores (dolor) y síntomas prodrómicos (diaforesis, calor, nauseas). A todos los pacientes con síncope se les debe realizar un EKG, el cual sumado a la historia clínica detallada y el examen físico, se aumenta la probabilidad de diagnóstico en más de dos tercios de los casos, con una precisión diagnóstica de hasta el 88%. El manejo consiste en educar al paciente sobre el evento ocurrido y dar de alta con signos de alarma. Se debe aconsejar a los pacientes que mantengan una hidratación adecuada y realicen maniobras de contrapresión como cruzar/flexionar las piernas o tumbarse si los síntomas reaparecen.

Answer 175

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Ritmos desfibrilabes – Abordaje según las directrices de la AHA 2020 Argumento: La siguiente conducta adecuada a seguir en este paciente luego de realizar la desfibrilación con el DEA es continuar con las compresiones torácicos por 2 minutos y establecer un acceso intravenoso o intraóseo (el acceso venoso tiene mejor evidencia que el IO). Después de cada descarga de un desfibrilador externo automático, es necesario continuar la reanimación cardiopulmonar (RCP) durante 2 minutos, o cinco ciclos de 30 compresiones y dos respiraciones, sin parar para evaluar el ritmo. Aunque el ritmo poschoque puede ser sinusal normal, puede haber actividad eléctrica sin pulso o gasto cardiaco ineficaz durante este tiempo. Las compresiones torácicas deben ser de una profundidad adecuada (>2 pulgadas) y a un ritmo de 100/min, permitiendo un retroceso torácico completo. Las directrices apoyan la administración de epinefrina en caso de parada cardiaca con ritmo desfibrilable después de que hayan fracasado los intentos iniciales de desfibrilación. En pacientes con un ritmo no desfibrilable, es razonable administrar epinefrina lo antes posible. En ambas situaciones, la epinefrina puede administrarse cada 3 a 5 minutos. Si el paciente con ritmo desfibrilable no responde a la desfibrilación ni a la epinefrina, debe considerarse la administración intravenosa de un agente antiarrítmico, como amiodarona o lidocaína. La administración de lidocaína después de la primera descarga es prematura.

Answer 176

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Infecciones relacionadas con las prótesis articulares - ¿Cómo identificar el agente etiológico más probable? Argumento: La forma más práctica de identificar y/o pensar en el agente etiológico más probable relacionado a las infecciones de prótesis articulares es mirando el tiempo que ha transcurrido desde la intervención quirúrgica. Por ejemplo: * Las infecciones articulares protésicas de aparición precoz (<3 meses) suelen deberse a S. aureus, bacilos gramnegativos, anaerobios o infección polimicrobiana (Podrías recordarlos porque suelen ser agentes etiológicos nosocomiales). * Las infecciones de aparición tardía (entre 3 y 12 meses) suelen deberse a estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis), especies de Cutibacterium o enterococos. * Las infecciones de aparición tardía (>12 meses) suelen deberse a S. aureus, bacilos gramnegativos o estreptococos β-hemolíticos. Este paciente desarrolló signos y síntomas inflamatorios a nivel de rodilla derecha unos 6 meses después de la artroplastia articular total, siendo el S. epidermidis el agente etiológico más probable en este caso. Sus antecedentes son típicos de una infección articular protésica tardía, con una aparición insidiosa más que brusca de síntomas inicialmente leves, pero luego persistentes. Los hallazgos de la exploración física son breves: ausencia de fiebre, dolor local únicamente, ligero calor y edema leve. Debido a la frecuencia de las infecciones estafilocócicas, siempre es adecuado iniciar un tratamiento empírico se esperan los resultados del cultivo; la vancomicina es una primera opción razonable. Cuando se requiera la aspiración de una articulación protésica, el procedimiento debe ser realizado por un ortopedista.

Answer 177

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Manejo de la prostatitis bacteriana aguda no complicada Argumento: Este tema fue evaluado durante nuestros simulacros del anterior curso Carpe Diem y aunque es poco probable que sea objeto de pregunta en el examen de residencia, debemos siempre estar preparados para todo. La prostatitis aguda suele ser el resultado de una infección uretral ascendente, aunque la cistitis bacteriana o la epididimoorquitis también pueden ser una fuente subyacente de infección. Los pacientes suelen presentar una clínica consistente en: fiebre, escalofríos, malestar general, náuseas y vómitos, disuria, urgencia y polaquiuria, y dolor en el bajo vientre, periné o recto. La aparición de los síntomas suele ser de inicio súbito y progresivo. Al examen físico la próstata está dolorosa durante el TR, tensa o congestia. El manejo consiste en tomar muestras para hemocultivos y urocultivos, con posterior inicio de antibioticoterapia empírica de amplio espectro. Los agentes etiológicos más comunes suelen ser: E. coli, Klebsiella y Serratia en pacientes con prostatitis bacteriana aguda no complicada con bajo riesgo de infecciones de transmisión sexual. La próstata tiene algunas características estructurales y bioquímicas únicas que hacen que ciertos antibióticos sean menos efectivos. Esta tiende a ser alcalina y sus capilares no son tan permeables como muchos otros capilares tisulares. Por lo tanto, los antibióticos con pH alto y buena solubilidad alcanzan concentraciones tisulares más altas. Las fluoroquinolonas y el trimetoprim por lo general tienen estas características, por lo cual, la respuesta correcta sería la D.

Answer 178

Respuesta correcta: A Tema: Trauma cerrado de Abdomen – Abordaje. Argumento: Este paciente sufrió un trauma abdominal cerrado durante un accidente de transito y ahora presenta dolor abdominal ubicado en cuadrante superior izquierdo asociado a líquido intraperitoneal evidente en la Eco-FAST. Esto muy probablemente se debe a una hemorragia intraabdominal, posiblemente por lesión esplénica. Ante la sospecha de una hemorragia intraabdominal, el abordaje a seguir depende del estado hemodinámico del paciente: - Los pacientes inestables, es decir, con PAS <90 mmHg se les debe trasladar a quirófano para la realización de una laparotomía exploradora de emergencia, ya que la inestabilidad hemodinámica implica una hemorragia rápida y continua que puede ser fatal sin una intervención quirúrgica inmediata. - Es altamente probable que los pacientes estables, como este paciente, toleren la realización de una tomografía computarizada, sin deterioro clínico. Estos pacientes deben someterse a la realización de tomografías computarizada de abdomen y pelvis contrastada, para visualizar el sitio de la lesión y determinar si hay sangrado continuo, el cual se ve, como una extravasación de contraste.

Answer 179

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Trauma de extremidades – Manejo de amputaciones traumáticas. Argumento: Este paciente sufrió una amputación traumática de su pulgar de su mano dominante. Es probable que se intente reimplantar el pulgar, especialmente dado que su profesión (es decir, mecánico) requiere destreza manual y que el pulgar proporciona aproximadamente el 40 % de la función de la mano. El cuidado óptimo de la parte amputada durante el transporte mejora las posibilidades de éxito de la reimplantación. El cuidado de una parte amputada, independientemente del nivel de la lesión (p. ej., dedo, mano, antebrazo), comienza con la eliminación cuidadosa (con irrigación con solución salina) de la contaminación. Después de esto, la parte debe envolverse en una gasa estéril humedecida con solución salina y sellarse en una bolsa de plástico. A continuación, la bolsa debe colocarse en un recipiente con agua helada para transportarla con el paciente. El enfriamiento de la parte amputada disminuye el metabolismo tisular y la demanda de oxígeno, minimizando así el daño isquémico y prolongando la ventana de viabilidad para la reimplantación. Un baño de agua helada (temperatura de aprox. 0° C) proporciona un enfriamiento adecuado y minimiza el riesgo de congelación, que puede ocurrir si la parte amputada, o incluso la bolsa que contiene la parte, se coloca directamente sobre hielo.

Answer 180

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Patología biliar – Manejo de la colecistitis enfisematosa. Argumento: Esta paciente presenta una colecistitis enfisematosa, caracterizada por la presencia de fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho y gas en la pared vesicular biliar o en el tejido circundante. A diferencia, quizá, de la colecistitis aguda no complicada, la colecistitis enfisematosa en una emergencia quirúrgica que requiere una intervención inmediata. La colecistectomía de emergencia debe acompañarse del tratamiento antibiótico de amplio espectro como la piperacilina-tazobactam o el ertapenem, y la realización de cultivos de bilis. La colecistitis enfisematosa ocurre por organismos formadores de gas como Clostridium, los cuales infectan el tejido dañado o isquémico en la pared de la vesicular biliar provocando necrosis tisular y shock séptico si no se trata. Los factores de riesgo incluyen inmunosupresión relativa (edad > 50 años, diabetes mellitus) y enfermedad vascular (compromiso del suministro de sangre de la arteria cística, aterosclerosis). Además del dolor y los signos de defensa abdominal, en ocasiones puede haber crepitación en el cuadrante superior derecho. Los hallazgos de laboratorio típicos incluyen leucocitosis con desviación a la izquierda y pequeñas elevaciones en las aminotransferasas. Con la infección por clostridios, puede ocurrir una hiperbilirrubinemia no conjugada de leve a moderada secundaria a la hemólisis, como es probable en este paciente. Las imágenes pueden demostrar neumobilia (aire dentro del sistema hepatobiliar), niveles hidroaéreos en la vesícula biliar y gas dentro de la pared de la vesícula biliar o el tejido circundante. A diferencia de otras formas de colecistitis aguda, la ecografía es menos sensible debido a la visualización deficiente de la modalidad de las estructuras llenas de aire, y el gas extenso en la pared de la vesícula biliar puede interpretarse erróneamente como debido a las asas intestinales. Se prefiere la tomografía computarizada debido a la capacidad mejorada para delinear estructuras llenas de aire.

Answer 181

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Abdomen agudo – Enfoque diagnóstico y manejo. Argumento: El cuadro clínico de este paciente caracterizado por dolor epigástrico posprandial seguido con el desarrollo de dolor intenso de inicio agudo debe alertarlo sobre una úlcera péptica perforada. La erosión de espesor total de una úlcera péptica a través del estómago o la pared duodenal libera rápidamente tanto aire, secreciones/contenidos gástricos a la cavidad peritoneal, lo que produce dolor y una respuesta inflamatoria sistémica (taquicardia, taquipnea). La radiografía de tórax en bipedestación que revela aire libre intraperitoneal (neumoperitoneo) confirma el diagnóstico de perforación. Inmediatamente después del diagnóstico, se debe iniciar lo siguiente: - Consulta quirúrgica. - Inhibidores de la bomba de protones intravenosos y antibióticos de amplio espectro. - Reanimación con líquidos y succión nasogástrica Los pacientes requieren exploración quirúrgica urgente (laparotomía o laparoscopia) porque el retraso de la cirugía se ha asociado con una mayor mortalidad (hasta un 30%). Una minoría de pacientes (síntomas mínimos/localizados, signos vitales estables) pueden recibir una prueba de tratamiento médico con respaldo quirúrgico disponible. - Si las radiografías simples son negativas y se sospecha una perforación, la tomografía computarizada puede ayudar a detectar cantidades más pequeñas de aire libre o líquido. Sin embargo, la radiografía de tórax en bipedestación ya confirma la perforación en este paciente. Además, una tomografía computarizada con contraste oral rara vez se usa para condiciones que ponen en peligro la vida (úlcera péptica perforada) porque el uso de contraste oral retrasa la intervención quirúrgica. - En este paciente con una úlcera péptica perforada, la colocación de una sonda nasogástrica disminuiría la cantidad de contenido gástrico disponible para filtrarse a través de la perforación; sin embargo, la intervención quirúrgica es necesaria debido a los síntomas graves y la respuesta inflamatoria sistémica. - La endoscopia superior se debe realizar después de que la perforación haya cicatrizado para evaluar si hay cáncer y/o infección por Helicobacter pylori. La endoscopia está contraindicada en el contexto de una perforación aguda porque puede empeorar la lesión.

Answer 182

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Hernias de la pared abdominal – Manejo de las hernias femorales. Argumento: La masa inguinal no dolorosa de esta paciente la cual se ubica debajo del ligamento inguinal debe generar una fuerte sospecha de una hernia femoral, un desplazamiento del contenido abdominal o pélvico a través de un anillo femoral ensanchado. Los factores de riesgo incluyen tos crónica (Antecedente de EPOC) y tabaquismo. La mayoría de los casos surgen en mujeres mayores y se presentan como una masa no pulsátil en la ingle. La masa generalmente empeora con el aumento de la presión abdominal (De pie, maniobra de Valsalva, tos) y mejora con la disminución de la presión abdominal (Al acostarse). Cuando hay un asa intestinal dentro de la hernia, a menudo es timpánica a la percusión. Debido a que las hernias femorales pasan a través de un orificio estrecho, se asocian con un riesgo sustancial de encarcelamiento (atrapamiento de contenido abdominal/pélvico dentro de la hernia) y estrangulación (constricción del flujo sanguíneo con isquemia/necrosis posterior). Por lo tanto, las hernias femorales asintomáticas generalmente se derivan para reparación quirúrgica electiva para prevenir complicaciones potencialmente mortales y cirugía de emergencia de alto riesgo posterior, que se asocia con un mayor riesgo de morbilidad (resección intestinal) y mortalidad. - La observación se puede considerar para pacientes con hernias femorales estables crónicas (>3 meses), pero no se recomienda para la mayoría de los pacientes con hernias femorales debido al riesgo de encarcelamiento. - La angiografía por TC se puede utilizar para diagnosticar un aneurisma de la arteria femoral, que se asocia con una protuberancia pulsátil en la ingle que no cambia con las alteraciones de la presión abdominal. - La diverticulitis generalmente se presenta con dolor en la parte inferior del abdomen y, en ocasiones, una masa dolorosa. El tratamiento de la diverticulitis no complicada generalmente incluye antibióticos orales; A veces se requiere drenaje percutáneo cuando hay un absceso diverticular. Otras infecciones que pueden desarrollarse en la ingle incluyen abscesos cutáneos o linfangitis. La masa de este paciente no es dolorosa y no se asocia con eritema o fiebre, lo que hace que la infección sea menos probable.

Answer 183

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Cáncer de colon – Seguimiento de pólipos. Argumento: Recordemos que clínicamente los pólipos adenomatosos están asociados a un mayor riesgo de Ca colorrectal (CCR), por lo que requieren de vigilancia colonoscópica en periodos de tiempos que serán establecidos según el riesgo de cada paciente de desarrollar CCR a futuro. De esta manera, tenemos que los pacientes con: - Riesgo bajo (1 o 2 pólipos < 10 mm) - Se realiza colonoscopia a los 5 años. - Riesgo intermedio (3-4 pólipos < 10 mm o 1-2 ≥ 10mm) - Se realiza colonoscopia a los 3 años - Riesgo alto (≥ 5 pólipos < 10 mm o ≥ 3 pólipos si uno de ellos es ≥ 10 mm)- Se realiza colonoscopia al año. En este caso, la colonoscopia del paciente reporta 3 pólipos adenomatosos de 4, 6 y 7 mm, siendo una clasificación de riesgo intermedio, por lo que ameritaría una colonoscopia de vigilancia en 3 años (Respuesta correcta 3).

Answer 184

Respuesta Correcta: B Tema e item: Exacerbación del Asma de nueva aparición- Tratamiento Argumento: Es probable que la tos, las sibilancias y la dificultad para respirar de este paciente se deban a una exacerbación del asma de nueva aparición. Aunque el asma comienza con mayor frecuencia en la primera infancia, puede permanecer sin diagnosticar y volverse sintomática en la edad adulta. Los antecedentes personales de eccema y los antecedentes familiares de asma son factores de riesgo. El asma se caracteriza por hiperreactividad e inflamación de las vías respiratorias y puede exacerbarse por una infección de las vías respiratorias superiores, alergias, irritantes ambientales o ejercicio; algunos casos no tienen desencadenante identificable. Aproximadamente 300 millones de personas en todo el mundo padecen asma, con la mayor prevalencia observada en los países desarrollados, y de estos, hasta el 10 % de los adultos tienen asma considerada grave que les representa una calidad de vida reducida y un mayor riesgo de exacerbaciones, hospitalización y muerte. La presentación típicamente incluye tos, sibilancias, opresión en el pecho y dificultad para respirar. Ordenar una radiografía de tórax es apropiado en este paciente con síntomas respiratorios y sin antecedentes de asma, pero generalmente no se requiere en pacientes con una exacerbación clásica porque a menudo no es reveladora. Los hallazgos de la radiografía pueden ser normales, como en este caso, o mostrar hiperinflación pulmonar debido al atrapamiento de aire crónico. El tratamiento de primera línea para una exacerbación del asma es el albuterol, un agonista beta inhalado de acción corta que relaja el músculo liso de las vías respiratorias y causa broncodilatación. En pacientes con dificultad respiratoria significativa (uso de músculos accesorios), se puede usar ipratropio (anticolinérgico inhalado) junto con albuterol en el entorno agudo para una broncodilatación adicional. También se debe administrar un glucocorticoide sistémico (prednisona, dexametasona) para una exacerbación aguda del asma para tratar la inflamación subyacente que contribuye al estrechamiento y la obstrucción bronquiolar. La dosis máxima recomendada de albuterol en estos casos es de 2 puff cada 4 h; mientras que la dosis de prednisona suele ser de 0.5 a 1 mg/kg/día por 5 días.

Answer 185

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Falla hepática aguda (FHA) por Hepatitis - Diagnóstico Argumento: La insuficiencia hepática aguda (FHA) es una afección grave caracterizada por una lesión hepática aguda grave en un paciente sin cirrosis ni enfermedad hepática subyacente. El diagnóstico requiere: - Daño hepático agudo grave evidenciado por aminotransferasas elevadas (a menudo > 1000 U/L) - Signos de encefalopatía hepática (EH) - Deterioro de la función hepática (INR >1.5) La presencia de HE diferencia la FHA de la hepatitis aguda, que tiene mucho mejor pronóstico que la FHA. Además de diversos grados de EH, otras manifestaciones comunes de FHA incluyen fatiga, letargo, náuseas, vómitos, ictericia, prurito y dolor en el cuadrante superior derecho. Las causas más comunes de FHA son toxicidad por fármacos (sobredosis de paracetamol) y hepatitis viral aguda (virus de la hepatitis A, virus de la hepatitis B). Otras causas incluyen hepatitis autoinmune, isquemia, enfermedad de Wilson e infiltración maligna del hígado. - Los portadores crónicos de VHB, como este paciente, normalmente permanecen asintomáticos sin evidencia de enfermedad hepática subyacente (fibrosis). En presencia de HBV, la sobreinfección aguda con el virus de la hepatitis D conlleva un alto riesgo de desarrollo de FHA, particularmente en usuarios de drogas por vía intravenosa. En una evaluación adicional de este paciente, los signos clínicos de EH y los hallazgos de laboratorio de INR> 1.5 serían diagnósticos de FHA. - La hipertensión portal se presenta solo en la mitad de los pacientes que desarrollan FHA, se presenta clásicamente como ascitis pero no se han descrito casos de varices esofágicas. - Aunque los niveles de bilirrubinas suelen estar elevados, no hacen parte del diagnóstico de FHA como tal sino que hablan más bien de su pronóstico o hacen parte de definición de necesidad de trasplante hepático (Criterios modificados Kings College Hospital para trasplante hepático)

Answer 186

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Artritis inflamatoria en la rodilla (Dolor articular)- Tratamiento Argumento: Este paciente tiene artritis inflamatoria de la rodilla (rodilla caliente y edematizada; recuento elevado de leucocitos en el líquido sinovial), tendinitis de Aquiles, sacroileítis y úlceras orales que se desarrollaron semanas después de una infección. Esta presentación sugiere artritis reactiva, una espondiloartropatía seronegativa postinfecciosa que típicamente se manifiesta semanas después de una infección, que generalmente afecta el tracto gastrointestinal (Salmonella, Shigella, Campylobacter) o genitourinario (uretritis por Chlamydia). La artritis reactiva clásica consiste en oligo/poliartritis asimétrica (que a menudo afecta la rodilla y las articulaciones sacroilíacas), conjuntivitis y uretritis aséptica. Esta tríada es rara y la presentación es variable. Las lesiones mucocutáneas y la entesitis (en tendón de Aquiles, tuberosidad tibial) son hallazgos frecuentes. Debe haber un alto índice de sospecha con cualquier oligoartritis asimétrica asociada con úlceras bucales, uretritis o conjuntivitis. El análisis del líquido sinovial revela glóbulos blancos elevados, pero estéril. La fisiopatología es multifactorial, pero probablemente refleja células linfoides activadas (por infección) que migran a las articulaciones o sitios extraarticulares y causan inflamación. Los antiinflamatorios no esteroideos son el tratamiento de primera línea. - Los antibióticos pueden estar indicados según la infección subyacente; pero no son necesarios en este paciente cuya uretritis se resolvió. La artritis séptica gonocócica (cultivos negativos en ~50% de los casos) puede ser difícil de distinguir de la artritis reactiva, el paciente está afebril, su recuento de líquido sinovial es menos preocupante para la artritis séptica y sus manifestaciones (úlceras bucales, entesitis, sacroilitis) sugieren artritis reactiva. - La ausencia de cristales en el análisis de líquido sinovial, junto con la ausencia de hallazgos como PCR o VSG elevados, hacen poco probable un diagnóstico de artritis gotosa aguda, la cual además suele tener un compromiso más monoarticular en comparación con el de este paciente que es asimétrico y más extenso. - El Sulfato de condroitina se emplea principalmente en el manejo de artrosis, patología poco probable según la clínica y evolución del cuadro de este paciente.

Answer 187

Respuesta correcta: C Tema e item: Malaria-Prevención Argumento: La prevención eficaz de la malaria se basa en una comprensión profunda de las cepas endémicas, la resistencia a los antimicrobianos y el riesgo relativo de infección. Los viajeros nuevos en una región endémica, niños, las mujeres en embarazo o los que regresan después de una larga ausencia tienen un alto riesgo de enfermedad clínica y requieren quimioprofilaxis. En el país existen regiones endémicas de malaria con una alta prevalencia tanto de Plasmodium falciparum como de P. vivax. El tratamiento con mefloquina es seguro durante el embarazo, debe comenzar >2 semanas antes del viaje, continuar durante la estadía y suspenderse 4 semanas después del regreso. Los efectos secundarios neuropsiquiátricos (ansiedad, depresión, inquietud) ocurren en aproximadamente el 5 % de los pacientes y deben incitar a cambiar a un medicamento alternativo. Además de la quimioprofilaxis, se recomienda a los viajeros que eviten las picaduras de mosquitos con ropa protectora, repelente de insectos y mosquiteros tratados con insecticida. - La resistencia a la cloroquina es común, en especial si el agente es Plasmodium falciparum, por lo que han comenzado a tomar más fuerza esquemas diferentes a este. Adicionalmente, la dosis propuesta es infraterapéutica. - Como se mencionó anteriormente, toda mujer gestante que se va a desplazar a un lugar endémico debe recibir la quimioprofilaxis, por tanto, el uso exclusivo de repelente sería insuficiente. - En la actualidad hay evidencia insuficiente sobre la eficacia y seguridad del Atovacuona-proguanil en mujeres gestantes, así que su uso no se recomienda en estas pacientes.

Answer 188

Respuesta correcta: C Tema: Falla cardiaca por Hipertensión pulmonar-Diagnóstico Argumento: La presentación de este paciente sugiere cor pulmonale, definida como insuficiencia cardíaca derecha (ICD) por hipertensión pulmonar (HP). La HP puede ser idiopática o deberse a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad pulmonar intersticial (fibrosis pulmonar idiopática), apnea obstructiva del sueño, enfermedad vascular pulmonar (tromboembólica) o trastornos de la pared torácica (cifoescoliosis). La ICD debida a cardiopatía izquierda o congénita no se considera cor pulmonale. La EPOC es la causa más común de cor pulmonale en los Estados Unidos, y casi el 25 % de los pacientes con EPOC desarrollan este trastorno. Por lo general, el cor pulmonale tiene un inicio gradual, pero puede presentarse de manera aguda debido a un aumento repentino de las presiones de la arteria pulmonar (embolia pulmonar). Los pacientes a menudo desarrollan síntomas de esfuerzo (disnea, angina, síncope). El examen físico puede mostrar P2 alto (componente pulmonar del segundo ruido cardíaco), soplo de regurgitación tricuspídea (holosistólico en el borde esternal inferior izquierdo), presión venosa yugular elevada (JVP), edema periférico, hepatomegalia debida a congestión hepática y posible ascitis. Los pacientes con EPOC suelen tener sonidos cardíacos distantes debido a los pulmones hiperinflados. El cor pulmonale en etapa terminal puede presentarse con hipotensión, taquicardia y otros signos de shock cardiogénico debido a la disminución del volumen sistólico. La radiografía de tórax puede mostrar arterias pulmonares centrales agrandadas y pérdida del espacio aéreo retroesternal debido a la hipertrofia del ventrículo derecho. El ECG suele mostrar desviación del eje a la derecha, bloqueo de rama derecha, hipertrofia del ventrículo derecho y agrandamiento de la aurícula derecha. El cateterismo del corazón derecho es el estándar de oro para el diagnóstico y generalmente muestra presión venosa central elevada, presión telediastólica del ventrículo derecho y presión media de la arteria pulmonar (≥25 mmHg en reposo) sin enfermedad del corazón izquierdo. El tratamiento consiste en optimizar la dinámica del ventrículo derecho (precarga, poscarga y contractilidad) con oxígeno suplementario, diuréticos, tratamiento de la etiología subyacente e inotrópicos intravenosos para la descompensación grave.

Answer 189

Respuesta correcta: D Tema e ítem Corioamnionitis-Diagnóstico Argumento: Esta paciente que se presenta con síntomas vagales, en el contexto de una ruptura de membrana prolongada (>18 horas) (debido a flujo constante en los últimos 2 días junto a un test de nitrazina positivo, con salida de líquido claro en el cérvix), que además presenta fiebre,náuseas,emesis, dolor en el fondo uterino taquicardia fetal >160/min durante al menos 10 minutos, leucocitosis materna y taquicardia materna, cumple los criterios diagnósticos para una infección intraamniótica (IAI), en este caso una corioamnionitis. Recordemos que el diagnóstico se basa en la presencia de fiebre materna más al menos 1 de los siguientes: taquicardia fetal >160/min durante al menos 10 minutos, leucocitosis materna, taquicardia materna o líquido amniótico purulento. Los pacientes pueden tener un patrón de contracción anormal debido al efecto de la IAI en la contractilidad del músculo uterino. Por otra parte, considerar un desprendimiento de placenta es posible ante la presencia de un estado fetal no tranquilizador; sin embargo, es poco probable esta paciente curse con un abrupcio de placenta, debido a la ausencia de dolor abdominal intenso, y la ausencia de hemorragia a la evaluación ginecológica. En cuanto a la apendicitis aguda, las características del dolor, su ubicación y los hallazgos al examen físico la hacen poco probable, incluso si se realiza una escala de alvarado, el puntaje para esta paciente sería de 4, es decir, hay una baja probabilidad de apendicitis. Finalmente, la cervicitis por Chlamydia trachomatis que tuvo esta paciente fue tratada y la evidencia de un resultado negativo en las pruebas de seguimiento sugieren que no es una infección permanente.

Answer 190

Respuesta correcta: D Tema e ítem Corioamnionitis-Diagnóstico Argumento: El tratamiento para la corioamnionitis consiste en antibióticos intravenosos de amplio espectro (Como ampicilina, gentamicina, clindamicina) e inducción y/o conducción del trabajo de parto inmediato, para eliminar la fuente de infección que será el líquido amniótico, las membranas, la placenta, la decidua uterina y el cordón umbilical, las cuales han sido infectadas por múltiples agentes que ascienden desde la vagina. Estas intervenciones reducen el riesgo de morbilidad neonatal y complicaciones maternas (endometritis posparto). En esta paciente sería necesario realizar conducción debido a que tiene en la escala de BISHOP un puntaje de 7; el cual indica que ya hay maduración cervicouterina y que, por ende, esta paciente no necesita madurar (inducir); sino que se necesita es conducción del trabajo de parto con oxitocina. En cuanto a la realización de una inducción, no se considera favorable porque como se mencionó previamente, esta paciente tiene 7 puntos en la escala de BISHOP; por ende, no se beneficia de una inducción (proceso puede realizar con misoprostol o Dinoprostona), sino que requiere es conducción. Por otra parte, esta paciente dentro de su manejo requiere y es fundamental la terminación de la gestación para eliminar el foco infeccioso amniótico, por ende, detener el proceso del trabajo de parto no es beneficioso. Finalmente, la cesárea se limita a las indicaciones médicas u obstétricas, y no a la idea que si la paciente tiene infección intraamniótica es igual a realizar cesárea, por ende, esta paciente se beneficia de un trabajo de parto para un nacimiento vía vaginal.

Answer 191

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Amenorrea-Hallazgos en Laboratorio Argumento: Esta paciente tiene antecedentes de cáncer, amenorrea y signos de deficiencia de estrógenos (sequedad vaginal), compatibles con insuficiencia ovárica secundaria a la quimioterapia. El hipogonadismo hipergonadotrópico en mujeres menores de 40 años, también conocido como insuficiencia ovárica primaria, ocurre debido a la ausencia de folículos en desarrollo. La quimioterapia y la radiación tienen como objetivo las células cancerosas que se dividen rápidamente, pero también afectan las células de la teca y la granulosa en proliferación del ovario. Las pacientes que se someten a un tratamiento contra el cáncer a menudo tienen amenorrea transitoria, pero tienen una capacidad reproductiva general reducida incluso si regresa la menstruación. La insuficiencia ovárica da como resultado una disminución de los estrógenos, lo que disminuye la retroalimentación negativa hacia el hipotálamo y la hipófisis y da como resultado un aumento de la producción de FSH y LH. El tratamiento con terapia de reemplazo hormonal brinda alivio de los síntomas de la menopausia y protección contra la pérdida ósea. La preservación de la fertilidad puede ser posible con técnicas de crioconservación. Por otra parte, una FSH disminuida sería poco probable debido a que esta paciente presenta una alteración de las células encargadas de la producción de estrógeno, por ende, la retroalimentación negativa del eje sexual está suprimida, y se espera que FSH y LH esten elevadas. En cuanto a esperar un nivel de prolactina y TSH elevados, es poco probable debido a que esta paciente no refiere síntomas de hiperprolactinemia o de hipotirodismo, y que la opción de respuesta que plantea esa condición propone una FSH y LH disminuidas, lo cual no ocurre en el caso de esta paciente.

Answer 192

Respuesta Correcta: C Tema e ítem: Hipertiroidismo-Enfoque diagnóstico Argumento: Este paciente con fatiga, pérdida de peso, temblor y taquicardia, con hallazgos de laboratorio (TSH disminuida, T4 y T3 elevados) es compatible para una tirotoxicosis, cuya causa más común es la enfermedad de Graves y la tiroiditis autoinmune indolora, que pueden causar un agrandamiento simétrico y sin dolor de la tiroides. Los pacientes con otra enfermedad autoinmune (DM1) tienen un mayor riesgo de padecer ambos trastornos. Estos trastornos se pueden diferenciar mediante una exploración de captación de yodo radiactivo, que muestra actividad metabólica en la tiroides. En la tiroiditis autoinmune indolora, el tejido tiroideo se destruye, lo que lleva a una mayor liberación de hormona tiroidea preformada y al hipertiroidismo resultante. Las células tiroideas destruidas no pueden sintetizar la hormona tiroidea, como lo demuestra la baja captación de yodo radiactivo, el cual es el caso de esta paciente, además recordemos que una forma de tiroiditis autoinmune indolora, es la tiroiditis posparto, que puede ocurrir dentro de los 12 meses posteriores al parto. Las pacientes con tiroiditis posparto pueden tener un curso variable de la enfermedad (basado en la cantidad de destrucción y recuperación de la tiroides), lo que incluye ser solo hipertiroideas (como en esta paciente), solo hipotiroideas o hipertiroideas y luego hipotiroideas. El diagnóstico se puede confirmar con un ensayo de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea positivo. En cuanto a la enfermedad de Graves, los anticuerpos estimulan la tiroides para aumentar la actividad metabólica tisular, lo que provoca un aumento de la síntesis de hormona tiroidea (evidenciado por una mayor captación de yodo radiactivo) y una mayor liberación de hormona tiroidea, caso contrario al resultado de la paciente del cuadro clínico. Por otra parte, la tiroiditis granulomatosa subaguda es un diagnóstico bioquímico de hipertiroidismo junto a la presencia de dolor de cuello, que a menudo se irradia hacia arriba a la mandíbula e hipersensibilidad tiroidea muy dolorosa, síntomas que no presentó la paciente del caso.

Answer 193

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Aborto séptico- Manejo Argumento: La presentación de esta paciente es consistente con un aborto séptico, que típicamente se presenta con fiebre; dolor en la zona abdominal inferior; sangrado vaginal intenso; y flujo vaginal maloliente y purulento. Puede ocurrir como una complicación de cualquier tipo de aborto, pero con mayor frecuencia sigue a un procedimiento no estéril y/o incompleto para un aborto electivo. Los hallazgos de una secreción purulenta y un útero aumentado de tamaño, pantanoso y sensible en el examen pélvico y una ecografía que muestra material ecogénico intrauterino con flujo sanguíneo son consistentes con inflamación e infección por productos de la concepción retenidos. Aunque la infección generalmente permanece confinada al tejido placentario de los productos de la concepción retenidos, si no se trata puede diseminarse al miometrio uterino y causar una infección generalizada. Debido a estas complicaciones potenciales, un aborto séptico es una emergencia médica que requiere un tratamiento inmediato para evitar la progresión a peritonitis, shock séptico y muerte. El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro y evacuación uterina con legrado por succión. El uso de metotrexato tiene indicación para embarazo ectopico, pero no hace parte del manejo de un aborto septico; por otra parte, el uso de misoprostol no esta indicado en un aborto septico, debido a que las pacientes con infección clínicamente sintomática, incluso aquellas que no cumplen los criterios para el síndrome de sepsis, requieren una evacuación quirúrgica urgente del útero, porque el control rápido de la fuente es un paso crítico en el manejo de la infección. Por lo tanto, generalmente no se recomienda el manejo expectante o con medicamentos del tejido uterino retenido. Finalmente, la histerectomía de emergencia puede ser necesaria para tratar la infección que no responde posterior al manejo, o si se presenta una complicación de la evacuación uterina, si hay evidencia de mionecrosis, infección intraperitoneal significativa, hemorragia masiva o perforación o ruptura del útero.

Carpe Diem 1 Flashcards

Junio-Julio 2023