Carpe Diem 1 Flashcards
Junio-Julio 2023
Primigesta de 26 años, sin antecedentes de interés, procedente de una zona de difícil acceso. Acude a su primer control prenatal a las 36.5 semanas de gestación con los siguientes paraclínicos: Hb 11 g/dL, glicemia central 90 mg/dL, AgsHb (-), VDRL (-), ELISA VIH (+) con carga viral de 12.500 copias/mL. La ecografía confirma un embarazo intrauterino compatible con la edad gestacional referida. ¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar parto vaginal mediante inducción, iniciar profilaxis neonatal con Lamivudina+ Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido
B. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea a las 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Lamivudina+ Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido
C. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar parto vaginal mediante inducción, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina y realizar carga viral ARN a las 4 semanas
D. Iniciar terapia antirretroviral (TAR) en la madre, programar cesárea a las 38 semanas, iniciar profilaxis neonatal con Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina y realizar carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido
(D)
Probablemente esta pregunta evoque todas las emociones del día del examen UdeA. El objetivo del curso es que no vuelvas a fallar cuando te encuentres frente a esta pregunta. Toda paciente embarazada con diagnóstico de infección por VIH debe iniciar terapia antirretroviral (TAR) lo antes posible con el objetivo de reducir la carga viral y el riesgo transmisión materno-fetal. La vía del parto recomendada en gestantes con VIH/SIDA dependerá de la carga viral (CV). Por ejemplo, en mujeres con CV > 1000 copias/mL
(como el caso de esta paciente) la vía un del parto de elección será la cesárea, la cual será programada las 38 semanas, ya que el parto vaginal se asocia a un riesgo significativo de transmisión intraparto. Además, se debe ofrecer profilaxis antirretroviral adecuada a los recién nacidos, la cual dependerá del riesgo.
La Guía de Práctica Clínica 2021 del ministerio de Salud y Protección social para la atención de la infección por VIH/SIDA en recién nacidos clasifica el riesgo en dos grupos:
- Bajo riesgo. Este grupo hace referencia a aquellas madres que recibieron TAR durante la gestación y cuya carga viral es indetectable (< 50 copias/mL) 2 a 4 semanas antes del parto.
- Alto riesgo. Este grupo hace referencia a todos los casos que NO cumplen con los criterios de bajo riesgo.
La profilaxis neonatal se debe realizar lo más cerca al nacimiento, idealmente en las primeras 6-12 horas de vida. El esquema recomendado para pacientes de alto riesgo (como en este caso) dependerá de la edad gestacional, siendo el esquema de Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina el de elección en pacientes con 34-37 semanas de gestación.
El diagnóstico en recién nacidos de alto riesgo se recomienda realizar con pruebas de ADN proviral o carga viral ARN en las primeras 72 horas de nacido e iniciar manejo profiláctico independiente del resultado. Se prefiere la carga viral como prueba es
tándar en menores de 18 meses debido a que el diagnostico en esta edad difiere del de los adultos y niños mayores porque los ensayos de anticuerpos solo y de combinación de antígeno/anticuerpo detectarán anticuerpos maternos contra el VIH transferidos transplacentariamente que persisten durante muchos meses lo que resultaría falsos positivos.
Femenina de 22 años, sin antecedentes de interés, nuligesta. Trae reporte de su primera citología con ASCUS.
¿Cuál sería la conducta a seguir?
A. Citología de control en 12 meses
B. Realizar colposcopia y biopsia
C. La guía colombiana no la recomienda citología en este grupo etario, por lo que se debe realizar nueva citología a los 25 años
D. Realizar prueba ADN VPH
(A)
Esta pregunta fue realizada en el examen UdeA del presente año. Si bien es cierto que en Colombia NO se recomienda realizar citología en pacientes menores de 25 años, en caso de que se realice, la recomendación es guiarse de las directrices de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), la cual recomienda que en pacientes de este grupo etario con reporte para ASCUS o LIE de bajo grado se debe realizar vigilancia con citología en 12 meses (Respuesta correcta A). En caso de que esta citología de vigilancia se reporte como normal, la conducta adecuada es continuar con el control de rutina, o sea realizar citología en 3 años. Ahora, si en caso tal la citología de vigilancia reportara ASCUS o LIE de bajo grado, se continúa haciendo vigilancia con citología nuevamente en 12 meses. Si esta nueva citología de vigilancia reporta nuevamente ASCUS o LIE de bajo grado, la conducta es remitir para colposcopia.
Ahora, como pregunta fija que realizaremos durante el curso, debes tener presente que si en las citologías de vigilancia se reportara cualquier alteración mayor que ASCUS o LIE de bajo grado (P. Ej., LIE de alto grado, células escamosas atípicas [ASC-H], células glandulares atípicas [AGC]), la conducta adecuada a seguir es realizar colposcopia de forma INMEDIATA.
Paciente de 78 años, masculino, antecedente de HTA y diabetes tipo 2. Consulta a un primer nivel de atención manifestando disconfort torácico de 3 horas de evolución, sin ningún otro síntoma. Al examen físico no se encuentran hallazgos anormales y se realiza el siguiente EKG de 12 derivaciones que muestra cambios sugestivo de IAM sin elevación del ST. Se decide remitir a un centro de mayor complejidad con capacidad de realizar ICP, el cual se encuentra a 3 horas del primer nivel.
¿Qué medicamentos debería iniciar en este paciente antes de realizar la remisión?
A. Clopidogrel 75 mg v.o + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 1 mg/kg s.c
B. Clopidogrel 300 mg v.o + ASA 100 mg v.o + enoxaparina 30 mg i.v
C. Clopidogrel 75 mg + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 0.75 mg/kg s.c
D. Prasugel 60 mg v.o + ASA 300 mg v.o + enoxaparina 0.75 mg/kg i.v
(C)
Este tema ha sido evaluado dos veces en el examen UdeA de los últimos tres años. Cuando se trata de ajuste de dosis en los SCA, la clave SIEMPRE estará en tener presente la edad del paciente y los antecedentes médicos relevantes. De esta manera, recordaremos con facilidad que:
- En pacientes >75 años, NO se dan dosis de carga de clopidogrel de 300 mg, sino de 75 mg seguido de una dosis de mantenimiento de 75 mg/día. Por el contrario, en un paciente <75 años, la dosis de carga oral es de 300 mg, seguido de una dosis de mantenimiento de 75-100mg/día.
- En pacientes ≥ 75 años, la dosis de enoxaparina se inicia con 0.75mg/kg s.c y NO en bolo IV. Por el contrario, en pacientes <75 años la dosis inicial comienza con un bolo IV de 30 mg seguido 15 minutos más tarde de 1mg/kg/s.c cada 12 horas hasta la revascularización o el alta médica.
- No se recomienda usar prasugel en pacientes con edad ≥ 75 años debido al riesgo hemorrágico, además de estar contraindicado en pacientes con historial de ACV previo.
Femenina de 17 años, remitida a la consulta de planificación familiar por demandar un método anticonceptivo y seguro ya que desea iniciar vida sexual con su pareja. Tiene antecedente diagnóstico de lupus eritematoso sistémico de 4 años de evolución con Ac anticardiolipina (+) – Ac β2 glicoproteina (+) – Ac lúpico (+).
¿Qué método le recomendaría?
A. Anticonceptivos orales combinados (Levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30mcg)
B. Método del retiro (coito interrumpido)
C. Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg IM c/ 3 meses
D. DIU liberador de levonorgestrel
(D)
La anticoncepción es una consideración clínica importante en mujeres con lupus eritematoso sistémico (LES), dado que la incidencia máxima de este trastorno se da en mujeres en edad reproductiva. La elección del método ideal en estas pacientes depende de la historia clínica e incluye PRINCIPALMENTE la presencia o ausencia de anticuerpos antifosfolípidos (Ac anticardiolipina - Ac β2 glicoproteina -Ac lúpico); actividad actual de la enfermedad; edad del paciente, historia reproductiva; deseo de gestación y factores religiosos y culturales.
Las pacientes que desean usar un anticonceptivo reversible de acción prolongada (ARAC), el dispositivo intrauterino (DIU) que contiene levonorgestrel (LNg) es una opción segura y eficaz para la mayoría de las pacientes con LES y/o anticuerpos antifosfolípidos (aPL) positivos. Si bien es cierto que otros ARAC también pueden ser seguros y efectivos para estas pacientes, se prefiere el DIU-LNg porque no ha demostrado que aumente el riesgo de trombosis o que tenga un impacto detectable en la densidad ósea. Otra ventaja es que reduce la severidad del sangrado durante la menstruación, lo que muchas mujeres consideran un beneficio y es particularmente útil para las pacientes que reciben anticoagulación. El DIU de cobre, por otro lado, puede empeorar los cólicos menstruales y puede causar un sangrado más abundante en comparación con el DIU-LNg, aunque la mayoría de las mujeres no suspenden este DIU por esta razón.
- El uso de anticonceptivos de estrógeno-progestágeno está contraindicado en mujeres con aPL con o sin LES, debido al mayor riesgo de trombosis.
- El acetato de depomedroxiprogesterona, un anticonceptivo inyectable de progestágeno solo NO es una buena opción a largo plazo para pacientes con osteoporosis o que usan glucocorticoides a largo plazo debido al riesgo de disminución de la densidad ósea (lo cual es muy frecuente en pacientes lúpicas).
- No se recomendaría el método del retiro debido a que es uno de los métodos menos eficaces, porque a veces es difícil determinar correctamente cuando hay que retirar el miembro lo que puede provocar que se eyacule estando este aún dentro del canal vaginal.
La Universidad de Antioquia realiza un metaanálisis con el objetivo de comprobar la eficacia de un medicamento A con un medicamento B para dejar de fumar. El Riesgo Relativo (RR) para dejar de fumar con el medicamento A es de 0.45 con un IC al 95% de 0.10 - 0.85, I2: 80%. Ante este resultado usted concluiría que:
A. Debería recomendarse la utilización del medicamento A para fumadores que decidan abandonar el habito
B. El medicamento A reduce el riesgo relativo en un 65%
C. Los resultados revelan una precisión pobre por ser muy heterogéneo
D. El medicamento A puede reducir mortalidad hasta en un 85%
(C)
Argumento: En el examen UdeA era muy probable que se evaluara al menos una pregunta sobre cómo interpretar los resultados de un metaanálisis (MA). En estadística, la variabilidad de los efectos de ≥2 estudios incluidos en un MA se denomina heterogeneidad. Esta heterogeneidad entre los estudios seleccionados debe ser evaluada para permitir una mejor comprensión de los resultados. Para ello, se pueden realizar diversas estrategias, y entre esas está la interpretación de medidas como el I2 de Higgins expresada en porcentaje. Si bien no existe un punto de corte definitivo (el cual puede variar según la bibliografía consultada), recomendamos interpretarlo de la siguiente manera:
- Índice I2: 0-40%: heterogeneidad baja
- Índice I2: > 40% heterogeneidad moderada-alta
En nuestro ejemplo, el valor de I2 del 80% nos indica que existe una heterogeneidad alta importante. En términos simples, cuánto más heterogéneos sean los estudios en un MA significa que NO debieron incluirse ya que presentan una alta variabilidad que hace que pierda su validez, y esto puede deberse a varios aspectos que incluyen: características de la población seleccionada, tipo de intervención, medición de los desenlaces o diferencias en el diseño del estudio y en la ejecución.
Luis, 1 mes de edad. Se encuentra hospitalizado, sin tolerancia a la vía oral. Utilizando el método del peso corporal para el cálculo del volumen diario de líquidos de mantenimiento, a este paciente le correspondería:
A. 30 ml/kg/día
B. 40 ml/kg/día
C. 95 ml/kg/día
D. 100 ml/kg/día
(D)
Se han planteado diversas propuestas para el cálculo de los líquidos de mantenimiento, basadas en el peso corporal, el área de superficie corporal y el gasto calórico. En este último grupo, encontramos la planteada por Malcolm Holiday y William Segar en 1957, más conocida como “Fórmula Holliday y Segar” la cual ha prevalecido en el tiempo por su simplicidad:
- <10 kg: 100 ml/kg/día
- 10.1-20 kg: 1000 ml + (50 ml x (kg adicional >10 kg))
- >20 kg: 1500 ml + (20 ml x (kg adicional >20 kg))
A pesar de que en la pregunta no se menciona específicamente el peso del paciente, podemos intuir que pese menos de 10 kg por su edad, por lo que la respuesta es 100 ml/kg/día.
Es importante destacar que los LEV son un medicamento más, con indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos, dosis; etc. Por lo demas, debe ser individualizado para cada paciente. Siempre debemos suspenderlos lo más rápido posible e iniciar la vía oral de forma precoz. Si no son necesarios, no debemos usarlos.
Recordemos que se clasifica como neonato, a un paciente <30 días. Este paciente tiene un mes, por lo que se considera lactante menor. Los requerimientos para los neonatos, son completamente diferentes y serán distintos dependiendo de si son pretérmino o a término. Esto, debido en parte a que el neonato tiene un exceso de ACT al nacimiento. En los prematuros menores de 1.200 gramos, el 85 al 90% de su peso corporal es agua y en los nacidos a término es en promedio un 70 a 83% de su peso. Además, la superficie corporal del recién nacido es grande por lo que sus pérdidas insensibles de agua también lo son.
Valentina nace con una edad gestacional de 30 semanas, por parto vaginal y con un peso de 1780 g. A los 30 minutos. La enfermera le comenta que se encuentra con retracciones subcostales moderadas y quejido respiratorio, con FC 140 lpm, FR 64 rpm, T 36.8°C y saturando 88% al aire ambiente. A la auscultación se encuentra disminución del murmullo vesicular de forma bilateral. ¿Cuál de los siguientes cree que es el diagnóstico más probable?
A. Taquipnea transitoria del recién nacido
B. Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido
C. Neumonía neonatal
D. Displasia broncopulmonar
(B)
El síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (SDRRN, antes llamado enfermedad de membrana hialina), se manifiesta típicamente con taquipnea (es decir, frecuencia respiratoria >60 rpm), disminución de saturación de oxígeno al aire ambiente, cianosis, aleteo nasal, quejido, retracciones y murmullo vesicular disminuido a la auscultación.
La incidencia de esta patología aumenta con la disminución de la edad gestacional. El riesgo es mayor en los neonatos extremadamente prematuros. Consiste en un déficit de surfactante (agente tensioactivo), que provoca un aumento en la tensión superficial y tendencia al colapso alveolar (alveolos perfundidos, pero no ventilados: efecto shunt). Esto provoca una tendencia a la hipertensión pulmonar con shunt derecha-izquierda (persistencia del ductus arterioso y del foramen oval). El surfactante es producido por los neumocitos tipo II a partir de las 20 semanas, la madurez pulmonar se alcanza a las 34 semanas de edad gestacional.
Los principales factores de riesgo son: RNPT, varón, raza blanca, antecedentes familiares, parto gemelar, parto rápido, hydrops fetal, diabetes gestacional, asfixia perinatal, hipotermia.
Generalmente, progresa durante las primeras 48-72 horas de vida con un aumento de la dificultad respiratoria y comienza a resolverse después de 72 horas. La mejoría posterior coincide con una mayor producción de surfactante endógeno, con resolución de los síntomas a la semana de edad.
El diagnóstico, se confirma con las características clínicas propias de la patología y una rx de tórax donde se evidencie vidrio esmerilado, broncograma aérea y en ocasiones atelectasias. El tratamiento se basa en la suplementación con oxígeno, surfactante endotraqueal y antimicrobianos empíricos en pacientes con riesgo de enfermedad infecciosa porque la enfermedad de membrana hialina puede ser indistinguible de una neumonía neonatal.
El principal diagnostico diferencial es la taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN), sin embargo es importante destacar que esta se observa en neonatos a término o prematuros tardíos (”más maduros”) en comparación con el SDRRN. Los pacientes con TTRN tienen dificultad respiratoria más leve y mejoran más rápidamente. Solo los casos extremadamente graves, que son raros, requieren ventilación mecánica.
Diego de 14 años, llega a su consulta refiriendo odinofagia y fiebre. No ha podido ir a su práctica de fútbol porque se siente muy agotado. No tiene antecedentes de importancia. Al examen físico febril, con amígdalas edematosas, eritematosas y exudativas, con linfadenopatía cervical posterior. En el HLG con GB 11.200 y linfocitos 48%. La prueba de anticuerpos heterófilos es positiva. Además de manejo sintomático, ¿cuál de los siguientes considera el tratamiento más apropiado?
A. Prescribir amoxicilina oral
B. Iniciar esteroides
C. Recomendar evitar ir a lugares públicos y reuniones sociales
D. Escribir una nota médica que exima al paciente de practicar fútbol
(D)
En un paciente con la tríada de fiebre, faringitis o amigdalitis y linfadenopatías cervicales asociadas a linfocitosis atípica, debemos sospechar mononucleosis infecciosa.
Es ocasionada por el virus de Epstein Barr (VEB) también conocido como virus herpes humano 4, en el 90% de los casos. El virus se adquiere tempranamente y para la edad adulta más del 90%. Se transmite por contacto estrecho de persona a persona por medio de secreciones, principalmente saliva. También se transmite por hemoderivados y órganos trasplantados.
La infección por VEB tiene un espectro clínico muy amplio, puede manifestarse con cuadros más leves/asintomáticos o con afectación de prácticamente cualquier órgano, que puede llevar a la muerte. El crecimiento ganglionar usualmente es simétrico y afecta las cadenas ganglionares posteriores, pero también puede afectar otras. La fartingitis puede ocurrir con lesiones blancas, grises, verdosas o incluso necróticas sobre las amígdalas. Puede haber petequias en el paladar. La presentación puede ser indistinguible de una faringoamigdalitis estreptocócica. Es frecuente encontrar hepatoesplenomegalia, en algunos casos puede ser de gran tamaño (esplenomegalia masiva). La ruptura esplénica es RARA pero GRAVE.
El diagnóstico se hace con la combinación de manifestaciones clínicas. En el HLG es común encontrar linfocitosis atípica durante la segunda semana de la enfermedad, que se define clásicamente como más del 10% de los linfocitos totales. La medición de anticuerpos específicos, en general, no es necesaria en pacientes con clínica compatible y anticuerpos heterófilos positivos.
El manejo de la mononucleosis es sintomático. El control de la fiebre y el malestar, estado de hidratación y cuidados de soporte, son la piedra angular del tratamiento. Se recomienda evitar la actividad física intensa por al menos 3 semanas para reducir el riesgo de ruptura esplénica. Después de este periodo, se puede reanudar la actividad aeróbica si no hay síntomas y no hay esplenomegalia evidente. Los deportes de contacto se reanudan luego de 6-8 semanas. En cuanto al aislamiento, se debe evitar el intercambio de saliva, alimentos o bebidas con personas que hayan tenido recientemente mononucleosis infecciosa. La decisión del retorno al colegio dependerá más de la resolución de los síntomas y no se requiere un aislamiento social estricto.
Paciente de 2 años, llevado a su consulta por fiebre y otalgia izquierdo desde hace 3 días. Tiene antecedentes de dermatitis atópica, la madre dice que su último brote se resolvió hace una semana. Hace seis meses tuvo un episodio de urticaria tras un tratamiento antibiótico para una faringitis. Al examen físico se encuentra febril, taquicárdico. A la otoscopia, se evidencia una membrana timpánica opaca, eritematosa y abombada.
¿Cuál sería el manejo más adecuado para este paciente?
A. Timpanocentesis
B. Cefuroxima o ceftriaxona
C. Amoxicilina/clavulanato oral
D. Ofloxacina tópica
(B)
Recordemos los criterios diagnósticos de otitis media aguda de acuerdo a la AAP (Asociación Americana de Pediatría): Efusión en oído medio con cualquiera de las siguientes:
* Abombamiento moderado a grave de la MT (membrana timpánica)
* Abombamiento leve de la MT y otalgia reciente (<48 horas) o eritema intenso
* Nuevo inicio de otorrea no debida a otitis externa aguda
La incidencia más alta es entre los 6-24 meses. La incidencia ha disminuido desde la introducción de las vacunas antineumocócica y contra la influenza. Es un poco más común en sexo masculino. Los principales agentes patógenos son: Neumococo, H. influenzae, M. catarrhalis. El diagnóstico es clínico y una vez establecido debemos analizar si se debe iniciar antimicrobiano o podríamos dar manejo expectante. Debemos iniciar antimicrobiano de forma inmediata si:
1. <6 meses de edad
2. OMA grave en niños ≥6 meses con cualquiera de las siguientes:
* Otalgia moderada a severa
* Otalgia por ≥48 horas
* Temperatura ≥39°C
3. OMA bilateral en niños <24 meses sin signos de severidad.
4. Si empeora o no mejora dentro de 48-72 horas del inicio de los síntomas
5. Riesgo de presentar complicaciones por una condición subyacente: Inmunosuprimidos, malformación craneofacial (paladar hendido), afección genética asociada a anomalías craneofaciales (síndrome de Down).
Podríamos iniciar observación y seguimiento cercano en:
1. OMA unilateral en niños de 6-23 meses sin signos o síntomas graves.
2. OMA no grave (bilateral o unilateral) en niños ≥24 meses.
Recordemos que en OMA la terapia antimicrobiana de primera línea es la amoxicilina y si hay falla al tratamiento (no respuesta por ≥48 horas) se debe asociar a clavulanato. Sin embargo, en pacientes con alergia no grave a la penicilina (rash, como en este paciente), se debe iniciar cefuroxima acetil o ceftriaxona y en caso de una alergia grave, iniciar clindamicina.
Las gotas se usan para tratar la otitis externa (OE), en la OMA no son útiles debido a que el manejo tópico no puede penetrar la membrana timpánica y llegar al oído medio. La OE usualmente se manifiesta con otalgia, prurito y otorrea y puede estar asociada con la exposición al agua. Al examen físico, se observa un conducto auditivo externo eritematoso y edematoso, con sensibilidad en el trago.
Luciana, 4 años. Consulta a urgencias por 7 días de evolución de fiebre y dolor abdominal leve. Hace dos días, observaron una erupción, que desapareció espontáneamente. No tiene antecedentes patológicos, sus padres no saben si el PAI está completo. Al examen físico febril. Se evidencia inyección conjuntival bilateral y fisuras en labios, con orofaringe congestiva. Se palpa una linfadenopatía cervical dolorosa. Hay edema de manos y pies, ambas rodillas con rangos de movimiento limitados por dolor. Se observa una erupción morbiliforme macular sobre el tronco. De acuerdo a la sospecha diagnóstica, ¿Qué tratamiento indicaría?
A. Penicilina
B. Prednisolona IV
C. Manejo sintomático
D. Inmunoglobulina IV
(D)
La enfermedad de Kawasaki se puede confirmar por fiebre durante ≥ 5 días y ≥ 4 de los siguientes: eritema, edema o descamación de manos y pies (incluidas las palmas y las plantas de las plantas), erupción polimorfa (originada en el tronco), inyección conjuntival bilateral indolora sin exudado, mucositis orofaríngea (lengua en fresa, labios agrietados y rojos). Estas características se pueden recordar con la mnemotecnia CRASH and BURN: Conjuntivitis, Rash, Adenopatía, Strawberry tongue, Hands and feet and BURN (fiebre ≥5 días).
La EK es una de las vasculitis más comunes de la infancia. Por lo general, es una afección autolimitada, con fiebre y manifestaciones de inflamación aguda que duran un promedio de 12 días sin tratamiento. Sin embargo, pueden desarrollarse complicaciones mortales. La etiología es mucho más común en menores de 5 años, con predominio en sexo masculino. Es la causa más frecuente de cardiopatía adquirida en los niños. El diagnóstico es clínico, sin embargo si se realiza una ecocardiografía y hay afectación cardíaca, se confirma el diagnóstico. Es obligatorio realizarla en el momento del diagnóstico, así como a las 2 semanas y 6-8 semanas posteriores al inicio, para evaluar los aneurismas de las arterias coronarias.
Se recomiendan dosis altas de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) para pacientes con enfermedad de Kawasaki para reducir el riesgo de aneurismas de las arterias coronarias. Es más eficaz en los primeros 10 días de inicio de la enfermedad. Además, los pacientes deben recibir dosis altas de aspirina oral para tratar otros síntomas inflamatorios (por ejemplo, artritis) hasta que la fiebre disminuya. Si bien la ASA suele estar contraindicada en niños debido a su asociación con el síndrome de Reye, la enfermedad de Kawasaki es una rara excepción en la que está indicada.
- La penicilina oral es el tratamiento de elección en pacientes con escarlatina o faringitis estreptocócica por S. pyogenes. La escarlatina también puede manifestarse con fiebre, linfadenopatía cervical, faringitis y rash. Sin embargo, el edema de las manos y los pies y la conjuntivitis no son típicas de la afección.
- La prednisolona IV se puede utilizar como tratamiento complementario en pacientes con enfermedad de Kawasaki resistente al tratamiento o con síntomas graves como aneurismas de las arterias coronarias o shock. Actualmente no se recomienda la prednisolona como parte del tratamiento de rutina en casos no complicados.
- La enfermedad de Kawasaki se asocia con complicaciones graves como aneurismas de las arterias coronarias, IAM y arritmias cardíacas. Los tratamientos médicos reducen significativamente la incidencia de estas complicaciones en pacientes con enfermedad de Kawasaki.
Varón de 51 años, es traído al servicio de Urgencias por cuadro clínico 1 día de evolución caracterizado por perdida visual en campo ocular derecho (COD) referida como una ‘’nube’’ que no le permite ver. También refiere fotopsias y miodesopsias las cuales han ido aumentando en intensidad. No refiere otra sintomatología. Tiene antecedentes de diabetes tipo 2 en manejo actual con Galvus Met (Vidagliptina 50 mg/metformina 850 mg) y cirugía de cataratas en COD. Examen físico: agudeza visual 20/20 en COI y 20/40 en COD, pupilas reactivas, reflejo corneal presente, además de una diferencia de presión intraocular en ambos campos oculares de 5 mmhg. El fondo de ojo es normal.
¿Cuál de los siguientes es el diagnostico más probable?
A. Endoftalmitis
B. Glaucoma agudo de ángulo cerrado
C. Hemorragia supracoroidea espontánea
D. Despredimiento de retina
(D)
La pérdida visual de inicio abrupto e indolora en un campo ocular asociado a fotopsias y miodesopsias en un paciente con antecedente de cirugía de cataratas sugieren indudablemente despredimiento de retina, una urgencia oftalmológica que requiere atencion inmediata.
El DR se define como una separación entre la retina neurosensorial y la capa externa de esta llamada epitelio pigmentario de la retina (EPR), es en este lugar donde la capa de los segmentos externos de los fotorreceptores tiene una unión más débil y susceptible a la desinserción. Dentro de las causas de este padecimiento se encuentran antecedentes de traumas o intervenciones quirúrgicas como la cirugía de catarata, así como enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, entre otras.
La queja principal de un paciente con desprendimiento de retina es la pérdida visual referida en muchas ocasiones como una “nube” que tapa la visión; este hallazgo puede estar acompañado de fotopsias descritas como destellos que son más notorios en penumbra y miodesopsias descritas por el paciente como manchas/telarañas/moscas que si el paciente ya las venía percibiendo con anterioridad al evento referirá que estas han aumentado en tamaño y cantidad. Dentro de los signos que se pueden encontrar son la pérdida del reflejo rojo cuando hay compromiso del área macular, y la disminución PIO en el ojo afectado. Al fondo del ojo puede verse una retina con zonas más pálidas (zona del desprendimiento), con pliegues en dicha zona y móvil; en algunos casos puede observarse sangre flotando en la cavidad vítrea (hemorragia vítrea) cuando, en presencia de un desgarro se lesiona un vaso retiniano; en otras ocasiones, no es posible visualizar ningún hallazgo por opacidad del vítreo (vítreo turbio por hemorragia vítrea) y se debe acudir al uso de ayudas diagnosticas para dilucidar el estado de la retina (ecografía ocular).
Femenina de 42 años, consulta por dolor en su talón izquierdo de predominio matutino desde hace 2 meses. Refiere que hace aproximadamente este mismo tiempo empezó a trotar en un intento de perder peso por recomendación de su médico. Sus signos vitales son normales. Al examen físico hay dolor al palpar la cara medial de la superficie plantar del talón izquierdo que se exacerba al realizar una dorsiflexión pasiva de los dedos. Una radiografía del pie es normal. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Iniciar manejo con AINEs en monoterapia por 10 días.
B. Realizar infiltración con corticoides y anestésicos locales.
C. Iniciar manejo con AINEs por 7 días, indicar terapia física y recomendar uso adecuado de calzado.
D. Iniciar manejo con AINEs por 7 días, realizar infiltración con corticoides, inmovilizar la articulación y recomendar usar calzado con suela dura.
(C)
La fascitis plantar es la causa más común de dolor en el talón representado el 80% de los casos. Tiene un pico de incidencia entre los 40 a 60 años de edad predominantemente en el sexo femenino, como en esta paciente. Es una entidad que puede resultar frustrante, tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud, por su resistencia al tratamiento. Anatómicamente, la fascia plantar transcurre longitudinal a la planta del pie, protegiendo a la musculatura y estructuras neurovasculares. El termino fascitis involucra un proceso inflamatorio desencadenado, en este caso, por el microtrauma que se genera al caminar o correr por tiempo prolongado. El diagnostico de esta condición es netamente clínico y no requiere del uso rutinario de radiografías, ultrasonografía o resonancia magnética, las cuales tendrán utilidad en el momento de evaluar diagnósticos diferenciales (Ej. Síndrome de túnel del tarso o atrapamiento del nervio de Baxter). Una adecuada anamnesis y examen físico son suficientes concluir que estamos ante una fascitis plantar. Clínicamente, el dolor es sordo, no irradiado y se localiza en la región plantar medial del talón, particularmente en las mañanas y que luego mejora con la marcha o periodos de reposo durante el día. Al examen físico puede haber dolor al palpar la tuberosidad medial del calcáneo y puede exacerbarse al estirar la fascia (A la dorsiflexión como en esta paciente). El 90% de los pacientes mejoran con terapia conservadora, la cual consiste en ciclos cortos de AINEs, terapia física, uso de plantillas, disminución de peso y cambios en el calzado. Para ello tenga en cuenta las siguientes consideraciones:
- Los AINEs son de uso corto y son de gran ayuda en el periodo inicial asociado a terapia física, no deben extenderse más allá de 10 días y nunca considerarse como monoterapia ya que por si solos no causan una mejora significativa.
- La terapia física es el pilar fundamental del tratamiento ya que favorece la evolución hacia la mejoría en los pacientes. Los ejercicios consisten en estiramientos de la fascia plantar, el tendón de Aquiles y los gastrocnemios y soleo. Debe realizarse 3 veces al día, 10 repeticiones de 10 segundos durante al menos 8 semanas.
- El uso de plantillas y uso de calzado con adecuada amortiguación redistribuyen las cargas y mejoran la transmisión de choque al pie. Se desaconseja el uso de suelas duras sin soporte.
- Solamente en pacientes con dolor persistente se usarán otras terapias como la infiltración con anestésicos y esteroides los cuales deben ser realizados por un especialista quien valorará la persistencia de la misma. Esta paciente aún es candidata a la terapia inicial por lo que no hay indicación de esta.
Femenina de 20 años es llevada a urgencias luego de tomarse varias tabletas de amitriptilina hace 40 minutos. Al momento de la evaluación de encuentra somnolienta. Signos vitales: PA de 60/40 mmHg, FC de 160 lpm y FR de 4 rpm. Al examen físico se evidencia midriasis, mucosas secas y peristaltismo disminuido. Un electrocardiograma destaca por la presencia de un QRS >100 ms. ¿Cuál de las siguientes medidas NO consideraría usted en el manejo inicial de esta paciente?
A. Administrar carbón activado 1gr/kg disuelto en una solución al 25%.
B. Bicarbonato de sodio a dosis de 1 – 2 mEq/kg en bolo y repetir cada 5 minutos hasta que el QRS se normalice y la hipotensión se resuelva.
C. Tomar medidas de detoxificación extracorpórea: Diuresis forzada o hemodiálisis.
D. Realizar monitorización cardiaca continua y control electrocardiográfico cada 4 horas.
(C)
Los antidepresivos tricíclicos (ADT), son un grupo de medicamentos farmacológicamente relacionados usados para el tratamiento de la depresión, el dolor neuropático, la migraña, déficits de atención y trastornos de pánico y obsesivo compulsivo. Actualmente en Colombia tiene registro INVIMA la amitriptilina, Imipramina, clomipramina y la doxepina. Estos fármacos se caracterizan por su buena absorción gastrointestinal, rápida distribución y su capacidad de alcanzar altas concentraciones tisulares que pueden ser de 10 a 100 veces mayores que las concentraciones plasmáticas, encontrándose solo bajas cantidades en este último. Estas características explican por qué las medidas de detoxificación extracorpórea como la diuresis forzada o la hemodiálisis son inefectivas en el tratamiento de la intoxicación. Por esta razón, usted NO debería considerar estas medidas como parte del abordaje de esta paciente. Los efectos de los ADT se resumen en 3 mecanismos:
- Inhibición de la recaptación de neurotransmisores (Norepinefrina, serotonina, dopamina).
- Bloqueo de receptores periféricos: alfa1, dopaminérgico, histaminérgico, muscarínicos y serotoninérgicos.
- Bloqueo de canales rápidos de sodio y rectificadores tardíos de potasio.
Esto explica los síntomas de la intoxicación por este grupo de medicamentos: Alteración del estado de conciencia: Desde agitación y delirio hasta somnolencia, estupor o coma. Hipotensión arterial que puede evolucionar a shock refractario, taquicardia sinusal estable, convulsiones tónico-clónicas generalizadas, hipertermia, midriasis, mucosas secas, disminución del peristaltismo, retención urinaria y arritmias de predominio ventricular.
Siempre debe tomarse un electrocardiograma en el paciente intoxicado con ADT ya que permite orientar el diagnóstico y tomar decisiones sobre el tratamiento. Por ello todos los pacientes necesitan un electrocardiograma y monitorización continua. Uno de los hallazgos más importantes en el EKG es un QRS mayor de 100 milisegundos.
- El carbón activado es una medida de descontaminación y puede ser administrado durante las primeras horas posterior a la intoxicación. Se administra en una dosis única de 1 g (kg de peso, disuelto en una solución al 25%, sin necesidad de catártico. Esta paciente se encuentra en un periodo de tiempo temprano en el que aún es posible la administración de carbón activado.
- En caso de un QRS >100 ms, arritmias de complejo ancho y/o hipotensión se recomienda el uso de bicarbonato de sodio a dosis de 1 – 2 mEq/Kg en bolo, el cual se puede repetir cada 5 minutos hasta que el QRS se normalice o la hipotensión se resuelva, cuidando no sobrepasar un pH sérico >7,55.
- Recuerde en estos casos hacer un monitoreo cardiaco continuo y/o realizar un electrocardiograma de control cada 4 horas.
Mujer de 27 años, consulta a primer nivel por cuadro clínico de 72 horas de evolución consistente en dolor abdominal bajo asociado a disuria. Tiene antecedentes de 3 episodios de ITU baja en los últimos 6 meses, además de ser sexualmente activa con dos parejas masculinas con uso de preservativo ocasional. Al examen físico se encuentra en regular estado general, T 38.7°C, dolor a la palpación profunda en hemiabdomen bajo. La exploración con espéculo evidencia leucorrea purulenta abundante y dolor a la movilización cervical. Analítica: leucocitos 18.000, VSG 9 mm/h, gravindex (-). Uroanálisis: 2 leucocitos/hpf, 1-2 hematies/hpf, nitritos (-), ++ de bacterias.
¿Cuál de los siguientes esquemas de tratamiento iniciaría en esta paciente?
- Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6 horas + doxiciclina 100 mg VO c/12 horas
- Levofloxacina 500 mg VO c/24h
- Ceftriaxona 250 mg IM DU + azitromicina 1 g VO DU + Levofloxacina 500 mg VO c/24h
- Ceftriaxona 250 mg IM DU + doxiciclina 100 mg VO c/12 horas
(A)
Ante un cuadro clínico de dolor abdominal bajo, leucorrea purulenta y dolor a la movilización cervical en una paciente sexualmente activa se debe pensar indudablemente en enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
Con relación a la EPI, recordemos que en el 2021 la CDC publicó cambios en sus directrices respecto al manejo ambulatorio y hospitalario. Por lo anterior, es necesario recordar los criterios para hospitalización en EPI:
* Embarazo
* Fracaso/intolerancia a la terapia oral
* Absceso tubo-ovárico
* Esquema terapéutico de elección no disponible
* No se puede descartar una emergencia quirúrgica
* Enfermedad clínicamente severa (P. Ej., fiebre ≥ 38.5°C, náuseas y vómitos)
Esta paciente presenta un criterio de hospitalización que hace parte del espectro de la enfermedad clínicamente severa (fiebre de 38.7°C), por lo que se debe iniciar manejo triconjugado de primera línea con ceftriaxona 1 gramo cada 24 horas más doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas más metronidazol 500 mg VO o IV cada 12 horas, hasta obtener mejoría, para pasar al tratamiento vía oral hasta que se completen los 14 días. No obstante, en esta ocasión, el autor quiso evaluar esquemas alternativos en caso de no contar con el tratamiento de primera línea recién comentado. Como regímenes alternativos están: ampicilina sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas más doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas, o clindamicina 900 mg IV cada 8 horas más gentamicina IV o IM con dosis de carga de 2 mg/kg seguida de dosis de mantenimiento de 1,5 mg/kg cada 8 horas, que también puede darse en dosis única diaria de 3-5 mg/kg.
Varón de 45 años, que acude al servicio de Urgencias por cuadro clínico de 1 día de evolución consistente en dolor progresivo, fotofobia y visión borrosa en campo ocular derecho (COD). Es usuario de lentes de contacto. Examen físico: signos vitales estables, agudeza visual 20/20 en COI y 20/40 en COD, pupilas reactivas. A la exploración se evidencia en COD: inyección conjuntival, edema corneal con úlcera central, infiltrados en sus bordes e hipopion.
¿Cuál de los siguientes es el tratamiento correcto?
- Moxifloxacina tópica
- Vancomicina tópica
- Aciclovir VO + Aciclovir tópico
- Ceftriaxona IV + ceftriaxona tópica
(A)
El inicio rápido de dolor ocular progresivo, unilateral, asociado a fotofobia, inyección conjuntival y alteración de la visión sugieren indudablemente un cuadro clínico de queratitis. Además, la presencia de una úlcera central con infiltrados en sus bordes y un hipopion sugieren fuertemente etiología bacteriana.
La queratitis bacteriana (QB) es la causa más común de ulceración supurada de la córnea. Aunque se desconocen cifras en países en vía de desarrollo, se sabe que la QB es la principal causa de ceguera corneal en las naciones en desarrollo, generalmente relacionada con el trauma ocular. Los factores predisponentes son: el uso de lentes de contacto, trauma, cirugía corneal, enfermedad de la superficie ocular, enfermedades sistémicas e inmunosupresión. Se considera que N. gonorrhoeae, C. diphtheriae, H. aegyptius y L. monocytogenes pueden afectar córneas intactas. Por el contrario, la integridad comprometida del epitelio corneal causada por el uso de lentes de contacto, trauma corneal o cirugía corneal es un factor importante que predispone al desarrollo de QB por otros gérmenes. Por ejemplo, merecen mención especial los lentes de contacto (el caso de este paciente), ya que son el principal factor de riesgo para adquirir esta patología, dado por la formación del biofilm, una capa viscosa compuesta de polímeros orgánicos producidos por bacterias incrustadas en las lentes de contacto que puede proteger a las bacterias patógenas de las sustancias antibacterianas y proporciona un nido para la infección por un patógeno en especial, Pseudomonas spp.
Los antibióticos fortificados para aplicación tópica (gotas) son el tratamiento de elección de la QB. Dado que esta afección puede conducir rápidamente a una pérdida de la visión irreversible y a la destrucción de la córnea, se considera una urgencia oftalmológica y el tratamiento debe iniciarse inmediatamente de forma empírica. Como este paciente es usuario de lentes de contacto, debemos escoger opciones que ofrecen cobertura frente a Pseudomonas spp como lo son: ceftazidima, moxifloxacino o tobramicina.
Bonus para futura pregunta en el simulacro #1:
Recuerda que el único escenario en el cual debe usarse tratamiento sistémico en la QB es cuando el microorganismo causante es N. gonorrhoeae.
Mujer de 31 años, es traída al servicio de Urgencias por su hermano luego de encontrarla inconsciente en el baño de su casa. Refiere familiar que tiene antecedente de trastorno por consumo de alcohol, uso de cannabis y otras drogas recreativas. Al examen físico presenta FC 55 lpm, FR 9 rpm, PA 95/71 mh, SatO2 94% con oxigenoterapia. No obedece a órdenes, pero responde ante estímulos dolorosos. También se evidencia piel seca, extremidades frías, con múltiples marcas punzantes en miembros superiores e inferiores, miosis bilateral. Analítica: Hb 11 g/dL, leucocitos 10.000, glicemia central 75 mg/dL. Con base a su sospecha clínica, ¿Cuál de los siguientes antídotos iniciaría en esta paciente?
- Buprenorfina
- Naloxona
- Naltrexona
- Flumazenil
(B)
La presencia de alteración del estado de conciencia, bradicardia, depresión respiratoria y miosis bilateral en una paciente con múltiples heridas punzantes en miembros superiores e inferiores sugieren indudablemente un toxidrome narcótico opioide (probablemente heroína).
Si bien es cierto que la mayoría de las intoxicaciones solo requieren tratamiento sintomático y de soporte, en algunos casos de no ser administrado oportunamente el tratamiento específico (antídoto), el pronóstico será sombrío. Entonces, cada nivel de atención debe disponer de antídotos según el grado de complejidad y la capacidad operativa de la institución. En este caso, ante un toxidrome narcótico opioide, la naloxona sería el antídoto de elección. La naloxona es un antagonista competitivo de los receptores opioides con un rápido inicio de acción que oscila entre los 2-3 minutos. Este medicamento neutraliza los efectos de los opioides, restablece el patrón respiratorio y contrarresta el efecto depresor en SNC. Ojo, este medicamento se administra lentamente para prevenir el síndrome de abstinencia agudo. Dado que la duración de la acción de la naloxona depende de la dosis y es más corta que la de la mayoría de los opiáceos, puede ser necesario repetir varias dosis hasta lograr la estabilización.
La presentación de la naloxona es en ampollas de 0.4 mg, y la dosis inicial se realiza con un bolo de 0.04 a 0.1 mg si el paciente es dependiente a los opioides y de 0.4 mg en pacientes no dependientes. Se debe aumentar progresivamente a 2 mg y 10 mg cada 3 a 5 minutos, hasta lograr respiración espontánea. Si no hay respuesta con 10 mg, es poco probable que sea un opioide la causa de la depresión respiratoria y se debe reevaluar el diagnóstico.
Para futuras preguntas ten presente que en pediátricos menores de 20 kg se debe iniciar con 0.1 mg/kg en bolo, y repetir cada 3 minutos, hasta revertir la depresión respiratoria. En mayores de 20 kilos igual dosificación que en los adultos.
Femenina de 36 años, primigestante de 26 semanas, consulta por disuria asociado a escalofríos y adinamia desde hace 1 semana, junto polaquiuria desde hace 4 meses. Signos vitales: T° de 38.1°C, PA de 110/60 mmHg y FC de 110 lpm. Al examen físico hay dolor a la palpación en ángulo costovertebral derecho. FCF de 175 lpm. El resto del examen físico es normal. El uroanálisis es sugestivo de una infección urinaria. El urocultivo se encuentra pendiente. ¿Cuál es el tratamiento adecuado para esta paciente?
A. Nitrofurantoína 100 mg VO cada 12 horas por 7 días.
B. Fosfomicina 3 gr VO dosis única.
C. Iniciar aztreonam 2 gr IV cada 6 horas.
D. Iniciar ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas.
(D)
El cuadro clínico de esta paciente: disuria, fiebre, escalofríos, taquicardia materna y sensibilidad en ángulo costovertebral asociado a un uroanálisis sugestivo de infección de vías urinarias sugiere la presencia de una pielonefritis aguda. La pielonefritis durante la gestación se considera un factor de riesgo importante para complicaciones maternofetales graves: sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda, trabajo de parto pretérmino, entre otras. Por lo tanto, ante la sospecha de este diagnóstico se requerirá hospitalización e inicio de manejo antibiótico IV emperico (Teniendo en cuenta dosis óptimas, indicaciones y contraindicaciones de los antibióticos) mientras se esperan los resultados del urocultivo. De esta forma, una vez la paciente se encuentre afebril y tenga una mejora clínica durante 48 horas, se podrá realizar un cambio a antibióticos orales basados en los resultados del urocultivo.
Recordemos que nos podemos enfrentar a 3 entidades relacionadas a infección del tracto urinario durante el embarazo:
- Bacteriuria asintomática: El diagnóstico de bacteriuria asintomática se realiza al encontrar crecimiento bacteriano significativo (≥105 UFC/ml en una muestra orina espontánea o ≥102 UFC/ml en una muestra recogida por sonda vesical) en ausencia de síntomas compatibles con infección del tracto urinario. La importancia de su tratamiento radica, es que sin este un 40% de las bacteriurias asintomáticas se tornaran a una infección sintomática aumentando el riesgo de complicaciones. Algunos antibióticos recomendados son: Nitrofurantoina, y la fosfomicina en dosis única. Tenga en cuenta que estos antibióticos no alcanzan niveles terapéuticos en los riñones por lo que no se deben usar si se sospecha de pielonefritis (Respuestas A y B incorrectas.
- Cistitis aguda: El diagnostico se realiza en presencia de síntomas como urgencia urinaria, polaquiuria, disuria, malestar suprapúbico y un urocultivo con crecimiento bacteriano significativo. Las opciones de tratamiento empírico incluyen: betalactámicos, nitrofurantoina y fosfomicina.
- Pielonefritis aguda: El cuadro de esta paciente es sugestivo de una pielonefritis aguda el cual se confirmaría con la presencia de un urocultivo con crecimiento significativo ≥103 UFC/ml de un uropatogeno. Como ya se mencionó, la pielonefritis conlleva a un alto riesgo durante el embarazo. Por lo tanto, el manejo intravenoso se suele ser con antibióticos intravenosos: Aztreonam 1 gr IV cada 8 horas (Respuesta C incorrecta ya que es una dosis inadecuada), Ceftriaxona 1 gr IV cada 24 horas (Manejo adecuado para esta paciente dentro de las opciones de respuesta), cefepime 1 gr IV cada 12 horas, entre otros.
Femenina de 32 años presenta dolor en hemiabdomen inferior desde hace 3 días el cual ha empeorado significativamente en las últimas 3 horas asociado a sangrado vaginal con coágulos. Tiene antecedente de útero bicorne y ciclos menstruales irregulares. No recuerda su FUM. Signos vitales: PA de 90/50 mmHg y FC 120 lpm. Al examen físico hay signos de defensa abdominal y hay sangrado moderado con coágulos en cuello uterino. Una prueba de embarazo en orina es positiva. La eco-transvaginal evidencia un saco gestacional en cuerno uterino izquierdo y líquido libre en fondo de saco posterior de la pelvis. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar exploración quirúrgica.
B. Realizar dilatación y legrado uterino.
C. Solicitar niveles de beta-hCG en suero.
D. Iniciar tratamiento con metotrexato.
(A)
Es altamente probable que esta paciente con abdomen agudo (Dolor abdominal intenso y signos de defensa abdominal) tenga un hemoperitoneo relacionado a la ruptura de un embarazo ectópico. Aunque la mayoría de los embarazos ectópicos ocurren en la ampolla de la trompa de Falopio, también pueden ocurrir en otras ubicaciones, en este caso un embarazó ectópico cornual o intersticial. Los factores de riesgo para embarazos ectópicos cornualesi incluyen anomalías en la anatomía uterina como el útero bicorne que presenta esta paciente. Sea cual sea el caso, un embarazo ectópico debe sospecharse ante una paciente embarazada sin evidencia de embarazo intrauterino (Como esta paciente) asociado a cualquiera de los siguientes criterios:
- Masa anexial extra ovárica que contiene un saco gestacional o sangrado intraperitoneal en las eco-transvaginal.
- Una beta-hCG sérica que aumenta de manera anormal (<35% en dos días).
- Dolor abdominal y/o sangrado vaginal, en pacientes con factores de riesgo para embarazo ectópico.
La elección de realizar manejo quirúrgico con el fin de extirpar el embarazo ectópico y lograr la hemostasia se basa en los siguientes criterios:
- Inestabilidad hemodinámica – Hipotensión y taquicardia – como en esta paciente.
- Signos o síntomas de ruptura inminente: signos de irritación peritoneal o evidencia de sangrado intraperitoneal (En ecografía) que sugiera ruptura, como en esta paciente.
- Embarazo heterotópico.
- Anomalías clínicamente importantes en pruebas de laboratorio que contraindiquen el manejo con metotrexato: inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa (Tuberculosis) y enfermedad por úlcera péptica son algunos ejemplos.
Femenina de 28 años consulta al presentar una prueba de embarazo positiva. Actualmente presenta 11 semanas de gestación por FUM. Sus signos vitales y examen físico son normales. La eco-transvaginal evidencia una franja endometrial engrosada, pero no hay gestación intrauterina ni masas anexiales. Se toma una Beta-hCG cuantitativa de ingreso de 1100 mlU/ml y las 48 horas de es 1370 mlU/ml. La paciente decide realizarse un legrado ya que no desea ser madre aún por lo que este procedimiento se le es realizado. Al día siguiente el nivel de beta-hCG es de 1566 miu/ml. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Iniciar manejo con metotrexato.
B. Administrar misoprostol intravaginal.
C. Medir niveles de progesterona sérica.
D. Brindar tranquilidad a la paciente y dejar en observación.
(B)
El diagnóstico de una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es complejo debido a la falta de especificidad de sus síntomas y signos; no obstante, esta paciente presentó un cambio en su patrón de sangrado (tenía amenorrea y empezó a sangrar), acompañado de dolor pélvico, evidencia de sensibilidad uterina o anexial en el examen pélvico y secreción cervical purulenta. La EPI es una infección polimicrobiana del tracto genital superior. Los factores de riesgo incluyen: edad < 25 años, múltiples parejas sexuales y uso inconsistente de protección de barrera (Esta paciente usa un DIU como método anticonceptivo el cual no protege contra infecciones de transmisión sexual).
Recordemos, además, que el diagnóstico de la EPI dependerá de la bibliografía que se use, si seguimos los lineamientos de la guía de práctica clínica colombiana de Infecciones de Transmisión Sexual del 2013, plantea que el diagnóstico de EPI se hará con 1 de los siguientes:
- Presencia de dolor abdominal bajo.
- Dolor a la palpación de los anexos.
- Dolor a la movilización del cérvix.
Y deberá asociarse a uno de los siguientes criterios:
- Secreción endocervical purulenta.
- Flujo vaginal o dolor abdominal de rebote.
- Temperatura corporal mayor o igual a 38 °C.
- Recuento leucocitario mayor a 10.500, o conteo de neutrófilos mayor a 80%.
El Centro de Control y Prevención de enfermedades de Estados unidos (CDC, por sus siglas en inglés) también incluye el aumento de la proteína C reactiva (PCR), el aumento de la velocidad de sedimentación globular, la presencia de abundantes leucocitos en el examen de flujo y pruebas positivas para N. gonorrhoeae, C. trachomatis o ambas.
En paciente usuaria de DIU, solo será necesario retirarlo si no existe mejoría clínica en las primeras 72 horas y en esos casos es conveniente solicitar cultivo microbiológico del mismo, teniendo en cuenta que existe asociación entre Actinomyces y DIU, germen que suele ocasionar cuadros graves de salpingitis y abscesos tuboováricos. Es limitada la evidencia de ensayos clínicos sobre la indicación de retirar o no el DIU en mujeres que presentan EPI, se considera que el retiro del DIU podría estar asociado con mejores resultados a corto plazo, pero la decisión del retiro debe ser balanceada con el riesgo de embarazo en aquellas pacientes que hayan tenido relaciones sexuales desprotegidas en los 7 días previos.
Femenina de 24 años consulta por dolor pélvico intermitente desde hace un mes el cual se ha vuelto constante desde hace 2 días, sin mejora con la administración de ibuprofeno. Refiere sangrado vaginal anormal leve desde hace un mes. Tiene el antecedente de colocación de un DIU liberador de progestina hace 2 años con posterior desarrollo de amenorrea. En el examen pélvico bimanual hay dolor uterino y anexial bilateral. A la especuloscopia los hilos del DIU son visibles en el cuello uterino y se observa una secreción cervical purulenta. ¿Cuál es la sospecha clínica principal de esta paciente?
A. Endometriosis.
B. Enfermedad pélvica inflamatoria.
C. Adenomiosis.
D. Pólipos endocervicales.
(B)
El diagnóstico de una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es complejo debido a la falta de especificidad de sus síntomas y signos; no obstante, esta paciente presentó un cambio en su patrón de sangrado (tenía amenorrea y empezó a sangrar), acompañado de dolor pélvico, evidencia de sensibilidad uterina o anexial en el examen pélvico y secreción cervical purulenta. La EPI es una infección polimicrobiana del tracto genital superior. Los factores de riesgo incluyen: edad < 25 años, múltiples parejas sexuales y uso inconsistente de protección de barrera (Esta paciente usa un DIU como método anticonceptivo el cual no protege contra infecciones de transmisión sexual).
Recordemos, además, que el diagnóstico de la EPI dependerá de la bibliografía que se use, si seguimos los lineamientos de la guía de práctica clínica colombiana de Infecciones de Transmisión Sexual del 2013, plantea que el diagnóstico de EPI se hará con 1 de los siguientes:
- Presencia de dolor abdominal bajo.
- Dolor a la palpación de los anexos.
- Dolor a la movilización del cérvix.
Y deberá asociarse a uno de los siguientes criterios:
- Secreción endocervical purulenta.
- Flujo vaginal o dolor abdominal de rebote.
- Temperatura corporal mayor o igual a 38 °C.
- Recuento leucocitario mayor a 10.500, o conteo de neutrófilos mayor a 80%.
El Centro de Control y Prevención de enfermedades de Estados unidos (CDC, por sus siglas en inglés) también incluye el aumento de la proteína C reactiva (PCR), el aumento de la velocidad de sedimentación globular, la presencia de abundantes leucocitos en el examen de flujo y pruebas positivas para N. gonorrhoeae, C. trachomatis o ambas.
En paciente usuaria de DIU, solo será necesario retirarlo si no existe mejoría clínica en las primeras 72 horas y en esos casos es conveniente solicitar cultivo microbiológico del mismo, teniendo en cuenta que existe asociación entre Actinomyces y DIU, germen que suele ocasionar cuadros graves de salpingitis y abscesos tuboováricos. Es limitada la evidencia de ensayos clínicos sobre la indicación de retirar o no el DIU en mujeres que presentan EPI, se considera que el retiro del DIU podría estar asociado con mejores resultados a corto plazo, pero la decisión del retiro debe ser balanceada con el riesgo de embarazo en aquellas pacientes que hayan tenido relaciones sexuales desprotegidas en los 7 días previos.
Femenina de 20 años consulta por disuria de 8 días, luego de haber consultado por el mismo cuadro hace una semana y haber completado un curso de 7 días de nitrofurantoína sin mejora. Signos vitales T° de 36,7 °C, PA de 118/74 mm Hg y FC de 68 lpm. En la especuloscopia hay secreción cervical espesa y amarilla, y el cuello uterino es doloroso a la movilización y sangra al contacto con un hisopo. El análisis de orina es positivo para esterasa leucocitaria, pero negativo para nitritos y sangre. La prueba de embarazo en orina es negativa y la eco-transvaginal es normal. Se obtienen hisopos cervicales para realizar más pruebas. ¿Cuál de los siguiente es el esquema antibiótico adecuado para esta paciente?
A. Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14 días + Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 días.
B. Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + Metronidazol 500 mg vía oral cada 8 horas por 7 días.
C. Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Gentamicina a dosis de 7 mg/kg peso IV cada 24 horas + Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 días.
D. Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + Gentamicina dosis de carga de 2 mg/kg de peso, luego continuar a 7 mg/kg de peso al día.
(A)
El cuadro clínico de esta paciente es altamente sugestivo de una enfermedad pélvica inflamatoria en donde los agentes bacterianos más frecuentes son C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Ante su sospecha clínica, se debe iniciar un tratamiento empírico para prevenir la transmisión a las parejas sexuales y disminuir el riesgo de secuelas a largo plazo (embarazo ectópico, infertilidad). Actualmente el tratamiento antibiótico recomendado se basa en la combinación de 3 medicamentos:
- Ceftriaxona intramuscular 500 mg dosis única.
- Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días.
- Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días.
Para aquellas pacientes que no pueden tolerar la doxiciclina, la azitromicina (1g vía oral por semana durante dos semanas) es una alternativa; Para aquellas pacientes que no pueden tolerar el metronidazol, la clindamicina 450 mg por vía oral cada seis horas es una alternativa.
El tratamiento hospitalario (Cuando hay indicaciones) debe basarse en terapia endovenosa, que debe ser continuada hasta 24 horas después de que la paciente experimente mejoría clínica. En ese orden de ideas, el manejo intrahospitalario se basa en la combinación de los siguientes antibióticos:
- Clindamicina 600 mg Intravenosa cada 6 horas.
- Gentamicina intravenosa con una dosis de carga de 2 mg/kg peso, seguido de una única dosis diaria de 7 mg/kg peso.
Si bien la opción de respuesta D, es un manejo aceptado para el tratamiento de la EPI, esta paciente no presenta criterios de hospitalización: embrazo, enfermedad clinicamente severa, intolerancia a la vía oral, absceso tubo-ovárico, emergencia quirúrgica, falla al tratamiento oral. Por lo tanto, la combinación de clindamicina + gentamicina no se encuentra indicada en esta paciente.
Femenina de 51 años consulta por sudoración nocturna y sofocos desde hace 4 meses, asociado a cefaleas, dispareunia, urgencia miccional y palpitaciones e irritabilidad. La paciente refiere que no ha estado durmiendo bien, y que siente mareos a lo largo del día por “intensas sensaciones de calor”. Tiene antecedentes de miomatosis uterina por lo que fue sometida a una histerectomía hace 5 años. Sus signos vitales son normales. Al examen físico destaca la presencia de tejido vulvovaginal delgado y seco con algunas fisuras. Los paraclínicos de rutina y la función tiroidea son normales. ¿Cuál es el diagnostico más probable de esta paciente?
A. Síndrome genitourinario.
B. Liquen escleroso.
C. Vaginismo.
D. Enfermedad de Paget extra-mamaria.
(A)
El cuadro clínico de esta paciente: sudoración nocturna, sofocos, cefaleas y palpitaciones a la edad de 51 años son altamente sugestivos de síntomas vasomotores debidos a la menopausia. El síndrome genitourinario de la menopausia (SGUM), se trata de un conjunto de síntomas molestos y hallazgos a la exploración física, asociados fisiopatológicamente a la disminución de estrógenos y otras hormonas sexuales, que involucran el tracto genitourinario (Aunque no se limita a síntomas genitales, sexuales o urinarios). Los cambios genitourinarios, a diferencia de la sintomatología vasomotora, no se resuelven con el tiempo, tienen un carácter gravativo y puede incluso tener un impacto significativo en la calidad de vida y salud física, mental y sexual de las mujeres. El SGUM puede incluir, pero no se limita a síntomas genitales: sequedad, ardor e irritación; Síntomas sexuales: falta de lubricación, malestar, dispareunia o disfunción sexual y Síntomas urinarios: urgencia miccional, disuria e infecciones urinarias recurrentes. La sospecha de este síndrome aumenta ante la presencia de dispareunia secundaria a la sequedad vaginal y los hallazgos al examen físico pueden incluir ulceraciones y fisuras producidas durante el coito y, en su forma más grave se evidencia una superficie vaginal delgada, friable e hipopogmentada con petequias, ulceraciones, inflamación, desgarros, hasta fibrosis y obliteración de la vagina. Si bien las pruebas de laboratorio no se requieren para establecer el diagnostico y no se recomiendan de forma rutinaria, en algunos casos pueden ayudar al enfoque y evaluación de la respuesta al tratamiento. Por ejemplo: valores superiores a 5 en la medición del pH vaginal tiene cierta correlación con los síntomas clínicos. El objetivo del tratamiento es la mejora de síntomas y de calidad de vida en donde encontramos terapia farmacológica (principalmente hormonal, como los estrógenos vaginales) y la no farmacológica (Lubricantes, humectantes, ejercicios de estiramiento vaginal, etc).
Femenina de 45 años G3P3 consulta por sangrado menstrual abundante y prolongado. Las menstruaciones ocurren a intervalos regulares de 28 días y dura 7 días con flujo abundante. Sus signos vitales son normales. Al examen físico hay un útero firme, irregular, de tamaño consistente a un embarazo de 15 semanas. Un hemograma evidencia anemia microcitica. Una ecografía pélvica evidencia múltiples masas intramurales en un útero irregular. La paciente refiere haber culminado su maternidad por lo que le gustaría un tratamiento definitivo para sus síntomas por lo que se programa para histerectomía total en 2 meses. ¿Cuál es el adecuado previo a la intervención quirúrgica?
A. Anticonceptivos orales de solo progestágeno.
B. Manejo con leuprolida.
C. Terapia con ácido tranexámico.
D. Anticonceptivos orales combinados de estrógenos y progestágenos.
(B)
Es probable que las alteraciones en la menstruación de esta paciente sean secundarias a la presencia de leiomiomas, los cuales se pueden visualizar en la ecografía ya realizada como múltiples masas intramurales. Además, esta paciente refiere que tiene una paridad satisfecha, por lo que se programa para la realización de una histerectomía, sin embargo, durante el abordaje prequirúrgico se requiere manejo para disminuir el tamaño del útero miomatoso y para corregir la anemia disminuyendo la pérdida de sangre. Se encuentra indicada la terapia con leuprolida (Un agonista de GnRH) para pacientes con leiomiomas uterinos grandes y/o múltiples, 2 a 3 meses antes de la cirugía. La leuprolida puede reducir el tamaño de los miomas al inducir hipoestrogenismo e hipoprogesteronismo. Una reducción en el tamaño de un útero leiomiomatoso disminuye el tiempo quirúrgico, acelera la recuperación posoperatoria e incluso puede permitir la realización de una histerectomía vaginal que generalmente causa menos pérdida de sangre que una histerectomía abdominal. Además, la leuprolida también ayuda a tratar la menorragia al inducir amenorrea, lo que mejora los niveles de hemoglobina antes de la cirugía.
- Las píldoras anticonceptivas de solo progestágenos pueden indicarse en ciertas ocasiones ante la presencia de un sangrado uterino anormal. Sin embargo, existe una alta evidencia de que este tipo de anticonceptivos podría aumentar el tamaño de los miomas, por lo tanto, no se recomienda su uso en esta paciente.
- La terapia a corto plazo con ácido tranexámico se puede usar para tratar la menorragia grave y se puede administrar poco antes de una histerectomía para reducir el sangrado durante la cirugía. Sin embargo, no tiene efecto sobre el tamaño de los miomas.
- La terapia anticonceptiva oral combinada es eficaz para reducir el flujo sanguíneo menstrual y se ha demostrado que puede disminuir la indicidencia de leiomiomas. Sin embargo, no es eficaz para disminuir el tamaño de estos.
Recién nacido de 28 semanas de gestación desarrolla taquipnea, cianosis y retracciones subcostales poco después de su nacimiento. Su madre no tuvo control prenatal. Al examen físico los ruidos respiratorios en encuentran disminuidos en ambos campos pulmonares. Una radiografía de tórax evidencia densidades reticulares finas difusas bilaterales. ¿La administración prenatal de cuál de los siguientes esquemas habría prevenido la condición actual de este neonato?
A. Betametasona 6 mg IM cada 24 horas por 2 dosis.
B. Dexametasona 12 mg IM cada 12 horas por 4 dosis.
C. Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis.
D. Betametasona 12 mg IM cada 12 horas por 2 dosis.
(C)
Los signos clínicos de este neonato: taquipnea, retracciones subcostales, cianosis y disminución de los ruidos respiratorios a la auscultación, junto con los hallazgos en las imágenes: densidades reticulares finas difusas o en vidrio deslustrado y el antecedente de parto pretérmino sin atención prenatal hacen que el síndrome de dificultad respiratoria neonatal sea el diagnóstico más probable. Se recomienda el uso de corticosteroides para pacientes entre la semana 24 y 33.6 de gestación con inminencia de parto pretérmino en los próximos 7 días. Esta recomendación se encuentra soportada por todas las sociedades científicas y se ha demostrado que ha logrado impactar favorablemente sobre desenlaces adversos importantes relacionados con la prematuridad como lo son el síndrome de dificultad respiratoria tanto en su incidencia como en su severidad y la muerte del recién nacido. Los siguientes son los esquemas validados para su uso:
- Betametasona 12 mg IM y repetir una segunda dosis en 24 horas.
- Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis (Respuesta correcta).
Los glucocorticoides como la betametasona y la dexametasona promueven la madurez pulmonar fetal y aumentan la producción de surfactante a través de la estimulación de los neumocitos tipo II. Estos se deben administrar al menos 48 horas antes del parto en pacientes en con riesgo de parto pretérmino, para garantizar el tiempo suficiente para que surtan efecto.
Femenina de 30 años G2P1 con gestación de 31 semanas consulta por inicio espontaneo de trabajo de parto. Sus controles prenatales se encuentran al día y no tiene antecedentes de importancia. Signos vitales: FC de 90 lpm, FR de 17 rpm y PA de 130/80 mmHg. Al examen físico el abdomen es doloroso y ha tenido 8 contracciones en la última hora. Presenta 3 cm de dilatación cervical. El monitoreo fetal es categoría I. Se administra dexametasona e indometacina. ¿Cuál de los siguientes también se encuentra indicado en esta paciente?
A. Realizar cesárea de emergencia.
B. Administrar inmunoglobulina anti-RhD.
C. Administrar sulfato de magnesio.
D. Administrar azitromicina profiláctica.
(C)
La neuroprotección fetal con sulfato de magnesio se encuentra indicada si se prevé un parto pretérmino de menos de 32 semanas de gestación. Además, el sulfato de puede administrarse en combinación con agentes tocolíticos (Como esta paciente en la que se inicia administración de indometacina) para retrasar el trabajo de parto hasta 48 horas permitiendo así la acción de los corticosteroides prenatales para inducir la madurez pulmonar fetal. El sulfato de magnesio no tiene ningún papel en la uteroinhibición. Sin embargo, su efecto neuroprotector está claramente demostrado, ya que ha logrado disminuir tanto el número como la gravedad de la parálisis cerebral. Para tal efecto, se debe administrar este fármaco ante la inminencia de parto en las próximas 6 horas o parto programado en las próximas 24 horas, solo por un periodo máximo de 24 horas. Se debe iniciar un bolo de 4-6 gramos en 30 minutos seguido de una infusión de 1-2 gramos/hora. Si pasadas 12 horas de la infusión no ha sucedido el parto, se debe reevaluar el escenario clínico y definir su continuidad o no. Además, se debe monitorizar la frecuencia cardiaca, respiratoria y presión arterial de la paciente. Ya que, ante la presencia de signos de intoxicación por sulfato de magnesio se indica la administración de gluconato de calcio.
- Esta paciente tiene 31 semanas de gestación y no hay evidencia de un riesgo de muerte materna o fetal. La principal prioridad es retrasar el parto hasta 48 horas para permitir la administración de corticosteroides prenatales y brindar profilaxis contra la parálisis cerebral. Esta paciente no tiene indicaciones de cesárea de emergencia.
- La inmunoglobulina anti-RhD se administra en mujeres Rh negativas que no están sensibilizadas a los anticuerpos anti-D para prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido. Por lo general, se administra en la semana 28 de gestación y dentro de 72 horas posteriores al nacimiento. En este caso no se menciona el Rh de la paciente. Sin embargo, el buen control prenatal incluye la tipificación ABO y de Rh y nos refieren que no tuvo anomalías, por lo que esta condición es poco probable. Es más importante ahora el trabajo y manejo del parto pretérmino.
- Los antibióticos se encuentran indicados en pacientes con trabajo de parto pretérmino y estado de infección desconocida por estreptococo del grupo B como método profiláctico para infecciones neonatales. Sin embargo, los agentes de primera línea son la penicilina G o la ampicilina, no la azitromicina.
Femenina de 61 años asiste a un control de rutina refiriendo sentirse bien. Se realizó una colonoscopia hace 3 años que resultó normal. Hace 2 años se realizó una prueba de Papanicolau con pruebas para el VPH que no mostró anomalías. Además, reporta una mamografía realizada hace 10 meses que no evidenció anormalidades. Su padre desarrolló cáncer de colon a los 75 años. No tiene otros antecedentes de importancia. Los signos vitales y examen físico son normales. ¿Cuál de las siguientes pruebas de tamizaje indicaría usted en esta paciente?
A. Realizar una nueva mamografía.
B. Realizar una colonoscopia.
C. Realizar una prueba de Papanicolau.
D. Actualmente no requiere otras pruebas.
(D)
La historia clínica de esta paciente, los resultados de sus pruebas de tamizaje y los hallazgos al examen físico no sugieren que tenga un mayor riesgo de morbilidad que la población promedio. No es necesaria una recomendación específica sobre pruebas de tamizaje en este momento para esta paciente de 61 años que actualmente se encuentra al día con todas las pruebas de tamizaje de detección recomendadas para su edad, antecedentes y hallazgos al examen físico. Las recomendaciones que ha seguido esta paciente son:
- Cribado para cáncer de cuello uterino que se realiza cada 5 años en mujeres de entre 30 y 65 años con citología y prueba de ADN-VPH.
- Cribado para cáncer de colon mediante colonoscopia cada 5 años en pacientes con un familiar de primer grado con antecedente de cáncer colorrectal o cada 10 años en la población general.
- Cáncer de mama mediante mamografía cada 2 años en mujeres de entre 50 a 70 años.
Abril, 2 meses y 20 días. La lleva la madre a urgencias porque desde ayer la siente “caliente”, con hiporexia y adinamia, sin otros síntomas. Nació a término, con peso y talla adecuada para la edad gestacional y buena adaptación neonatal. Tiene vacunación completa. Al examen físico, irritable pero se consuela con la madre, se evidencian oídos con leve eritema timpánico bilateral. ¿Qué debemos hacer con Abril?
A. Hospitalizar, ordenar HLG, hemocultivos, punción lumbar e iniciar antimicrobiano inmediato
B. Iniciar manejo con amoxicilina/clavulanato por otitis media aguda
C. Manejo sintomático con acetaminofén y seguimiento en 24 horas
D. Solicitar HLG, PCR, uroanálisis, gram y urocultivo por sonda
(D)
Para enfocar este caso clínico, debemos recordar que el paciente con fiebre sin foco debe ser estudiado de acuerdo a la edad. Empecemos por mencionar que siempre se le debe creer a una madre que dice que su hijo tiene fiebre porque “está caliente”, aunque lo ideal es objetivar la temperatura. De acuerdo a la escala YIOS que se debe aplicar en pacientes de 29-90 días, esta paciente tiene un puntaje <7 (solo está irritable pero se consuela con la madre). También podemos clasificar a la paciente de acuerdo a la clasificación de semáforo de NICE, como verde o riesgo bajo. En este caso, solicitaríamos reactantes de fase aguda (HLG, PCR) y estudios de orina para esclarecer el diagnóstico. Si nos encontramos frente a un niño entre 1-3 meses con mala apariencia y leucocitos <5000 o >15000, se debería realizar una punción lumbar. El riesgo de infección bacteriana seria o grave (IBG) disminuye con la edad, por lo que se podría dar manejo sintomático y seguimiento en <24 horas a pacientes >3 años. Recordemos los criterios de OMA, en un paciente con leve eritema de membranas timpánicas no se podría hacer el diagnóstico.
La fiebre sin foco aparente se define como el aumento de la temperatura corporal en un paciente previamente sano, en el que no se logra identificar la causa de su cuadro febril posterior a una anamnesis y examen físico completos, con buen aspecto al realizar el triángulo de evaluación pediátrica y con una duración de la fiebre menor a 7 días. La mayoría de estos cuadros son causados por una infección viral autolimitada, pero un porcentaje no despreciable es causado por una infección bacteriana grave (IBG). Cuando nos encontramos con una duración de la fiebre >7 días, hablamos de fiebre de origen desconocido y el enfoque sería distinto.
Los niños pueden experimentar entre 4-6 episodios de fiebre al año, de los cuales, el 90% serán virales, pero alrededor del 11-20% corresponderán a IBG, siendo las más habituales las infecciones del tracto urinario, la bacteriemia y la meningitis. A través de los años, se han creado y perfeccionado escalas para predecir el riesgo de IBG, entre ellas la escala YIOS para <3 meses. Finalmente, surgió el Step by Step, que permite una mejor identificación de los pacientes de bajo riesgo susceptibles de manejo ambulatorio y que, comparado con Lab-score y Rochester, es el más apropiado para descartar una IBG con la sensibilidad y el valor predictivo negativo más altos. Debemos recordar que ninguna de estas escalas reemplaza el ojo clínico.
Paciente de 11 años, afroamericano, llevado al consultorio por sus padres por cuadro clínico de un día de dolor intenso en la cadera izquierda, que lo limita para la marcha. En los últimos días, presentó algo de tos leve. Ha acudido a urgencias en varias ocasiones por lo mismo. Se le administró una dosis de ibuprofeno en casa, pero no mejoró el dolor. Niega síntomas acompañantes. Al examen físico, taquicárdico, hidratado, con conjuntivas pálidas, con movimientos activos y pasivos de la cadera dolorosos. En el HLG: Hto 25%, GB 14000. ¿Cuál sería el manejo más apropiado?
A. Realizar HLG con reticulocitos, PCR, gases, ionograma, pruebas de función hepática y renal, LDH, hidratación y nueva dosis de ibuprofeno
B. Realizar HLG con reticulocitos, PCR, gases, ionograma, pruebas de función hepática y renal, LDH, hidratación e iniciar manejo con opioides
C. Iniciar transfusión sanguínea y administrar corticoides
D. Administrar líquidos endovenosos y oxígeno
(B)
La anemia, el historial de hospitalizaciones y el origen étnico de este paciente en combinación con el dolor de cadera sugieren una crisis dolorosa vasooclusiva asociada con una enfermedad de células falciformes. Es probable que esta crisis sea provocada por una infección del tracto respiratorio superior (sugerida por la tos y la leucocitosis en el HLG).
La anemia de células falciformes (ACF) es una enfermedad que se establece a partir de una mutación en el gen de la beta globina secundario a un cambio durante la transcripción genética, que genera la codificación de valina en lugar de ácido glutámico.
Dentro de las manifestaciones clínicas de la enfermedad encontramos las crisis dolorosas o vaso oclusivas, que son la causa más frecuente de consulta al servicio de urgencias en esta población, puede ocurrir a cualquier edad y suele presentarse como el debut de la enfermedad. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo, aunque las regiones más frecuentemente comprometidas son el pecho, la espalda y las extremidades. Pueden presentarse o no cambios como eritema, dolor o edema. Siempre se deben solicitar paraclínicos básicos iniciales, para identificar otras complicaciones.
Como medidas generales, debemos tener en cuenta que la hidratación es fundamental, si el paciente tolera la vía oral se puede estimular la hidratación enteral, pero si el paciente está deshidratado, debemos iniciar líquidos endovenosos (LEV).
En cuanto al oxígeno, la meta de SO2 es >95% para evitar la polimerización de la HbS por hipoxia e hipoxemia. Independientemente de los valores de saturación, se debe considerar oxígeno en pacientes con dolor intenso, hipovolemia o taquicardia, por lo que en este paciente podría ser apropiado iniciar O2 suplementario con cánula nasal.
Las indicaciones de transfusión en el contexto agudo son: Hb <5 y/o Hcto <15 %, insuficiencia cardíaca asociada, anemia sintomática (por secuestro esplénico, crisis aplásica, crisis hemolítica, sangrado), síndrome torácico agudo con caída de la Hb de por lo menos 2 gramos con respecto a la basal conocida o siempre que esté menor a 7 y, en caso de cirugía, para lograr meta de Hb de 9 a 11 g/dL.
En las crisis dolorosas, lo más importante es la analgesia y ésta se debe ajustar según la gravedad del episodio doloroso. Inicialmente, el manejo es con AINES o acetaminofén (10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas), pero si el dolor persiste será necesario iniciar opioides como hidromorfona o morfina. El paciente del caso ya recibió manejo con AINES en casa (ibuprofeno) y no mejoró, por lo que el manejo más adecuado sería con opioides. La intensidad del dolor se debe revalorar cada 15 a 30 minutos con la escala análoga del dolor para ajustar la dosis del medicamento. En las medidas no farmacológicas, se debe estimular la espirometría incentivada para prevenir la aparición de síndrome torácico agudo secundario. Dentro de las medidas no farmacológicas, tenemos el calor local y la terapia física como adyuvantes.
Es importante tener en cuenta los diagnósticos diferenciales o las complicaciones asociadas a una crisis dolorosa. El empeoramiento de la anemia puede indicar supresión de la médula ósea, secuestro hepático o esplénico de sangre o aumento de la hemólisis secundaria a una reacción transfusional hemolítica tardía. Un dolor asociado con distensión abdominal, puede indicar secuestro hepático o esplénico o colecistitis aguda. La ictericia puede indicar aumento de hemólisis o enfermedad hepatobiliar.
Andrés, 5 años, previamente sano. Fue llevado a urgencias por dolor abdominal y vómito de 6 horas de evolución. Su madre, quien está en embarazo, lo llevó inmediatamente después de notar que se había metido en el botiquín donde tiene sus medicamentos. Al examen físico, con facies álgidas y taquicárdico, con dolor abdominal a la palpación. Se evidencian heces de color oscuro. Se solicitan paraclínicos: Hb 13.2, GB 14100, Na 140, K 3.3, Cl 105, Cr 1.1, pH 7.3, pCO2 32, HCO3 16. ¿Cuál es el manejo inicial más apropiado?
A. Deferoxamina
B. Carbón activado
C. N-acetil cisteína
D. Bicarbonato de sodio
(A)
La presencia de dolor abdominal, heces de color oscuro (causadas directamente por el hierro y/o sangrado gastrointestinal), vómitos, leucocitosis y acidosis metabólica con desequilibrio aniónico (140 mEq/L - (105 mEq/L + 16 mEq/L) = 19 mEq/L) en un niño que posiblemente ingirió un medicamento desconocido indica intoxicación aguda por hierro, más aún si su madre está en embarazo, pues usualmente a las gestantes se les formula este suplemento. Las intoxicaciones agudas en menores de 20 años se asocian con aproximadamente 45.000 muertes anuales según la Organización Mundial de la Salud (OMS), representando un problema importante de salud pública. La gran mayoría de los envenenamientos infantiles por hierro no son intencionales y resultan en una toxicidad mínima o nula. Las exposiciones más serias involucran vitaminas prenatales y preparaciones de hierro puro que contienen tabletas de sulfato ferroso, las cuales tienen más hierro elemental por tableta (60 a 65 mg) que otras preparaciones de hierro. Estas tabletas atraen a los niños porque a menudo tienen colores brillantes, están recubiertas de azúcar y tienen la apariencia de dulces. En un estudio de casos y controles el nacimiento de un hermano en los primeros seis meses se identificó como un factor de riesgo para el envenenamiento por hierro en niños menores de tres años (OR 1.9, 95% IC 0.9-3.9 ) y el riesgo fue mayor dentro del primer mes posparto.
En cuanto a la clínica, tenemos cinco fases:
- Estadio gastrointestinal: Se presenta en los primeros 30 minutos a 6 horas después de la ingesta (como en el paciente del caso). Se caracteriza por vómito, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal, acidosis metabólica con polipnea y vómitos.
- Estadio latente (o estabilidad relativa): 6 a 24 horas después de la ingesta. Hay mejoría clínica por redistribución de los tejidos (falsa resolución).
- Estadio de falla multiorgánica: 12 a 48 horas después. Hay shock multicausal: deshidratación, bajo gasto cardiaco, colapso vasomotor, sangrado gastrointestinal, coagulopatía, puede presentar convulsiones, y coma.
- Estadio de falla hepática: 12 a 96 horas después. Hay hipoglucemia, coagulopatía, hiperbilirrubinemia, muerte
- Estadio de secuelas: 2 a 8 semanas después de la ingestión. Puede presentar estenosis en los sitios afectados por corrosión de tracto gastrointestinal, y activación de gérmenes siderófagos, fiebre con o sin diarrea disentérica.
El lavado gástrico podría tener beneficio hasta una hora postingesta, por lo que en este paciente podría ser una potencial respuesta correcta, SIN EMBARGO, el paciente lleva SEIS horas desde el inicio de los síntomas, por lo que podríamos asumir que ya pasó el tiempo de ventana para este tratamiento. La madre lo llevó en cuanto se dió cuenta que estuvo en el BOTIQUIN, pero no VIÓ al paciente consumiendo las tabletas.
El carbón activado tiene una muy buena evidencia para la descontaminación, sin embargo no se debe usar en ingesta de alcoholes, corrosivos y metales (como el hierro) ya que no se ligan al carbón y por lo tanto es inefectiva.
La alcalinización urinaria no se debe realizar rutinariamente, tiene evidencia en intoxicaciones por salicilatos, metotrexate y 2-4 diclorofenoxiacético. Se logra a través de la administración de 1-2 mEq/Kg de bicarbonato de sodio en infusión y el objetivo es aumentar el pH urinario hasta 7,5 u 8, buscando que las formas ionizadas se excreten mejor.
En cuanto a las ayudas diagnósticas, se podrían solicitar rayos X de abdomen (descartar presencia de tabletas o presentación de signos de perforación del tracto gastrointestinal), hemoleucograma (leucocitosis-neutrofilia), glucometría, pH y gases sanguíneos (acidosis metabólica), creatinina, ionograma, hierro sérico (realizar a las 4-6 h postingesta), pruebas de coagulación (prolongadas), bilirrubina total y directa, ALT, AST (elevadas) y fosfatasa alcalina. Los niveles séricos de hierro indican alta gravedad si son mayores de 500 µg/dL o de 350 µg/dL en pacientes sintomáticos. Posterior a la descontaminación y estabilización del paciente, se indica el uso de deferoxamina (quelante de hierro férrico, con excreción por orina y heces) en cuadros clínicos altamente sospechosos de intoxicación grave, hierro sérico ≥350 asociado a acidosis metabólica, vómitos repetidos (como en este paciente), apariencia tóxica o letargia, choque, concentración sérica de hierro mayor de 500 μg/dL, insuficiencia renal, oliguria o anuria. Se inicia infusión continua con 10-15 mg/kg/h y se titula hasta máximo de 30 mg/kg/h (no más de 6 g/día). Se suspende si hay resolución sintomática, hierro sérico menor de 150 μg/dL, ausencia radiológica de tabletas, y/o si se completaron 24 horas de tratamiento.
Valentina tiene 3 años y presenta cuadro clínico de 3 días de evolución de fiebre y odinofagia. Su madre, evidenció hoy un brote en sus glúteos, manos y pies. Al examen físico se encuentra febril y con múltiples vesículas en la boca. De acuerdo con el cuadro clínico descrito, ¿Cuál de los siguientes es el patógeno más probable?
A. Virus del herpes humano 6
B. Parvovirus B19
C. Virus de la varicela zóster
D. Virus Coxsackie A
(D)
El paciente tiene fiebre y una erupción localizada en manos, pies y boca, lo que como primera opción debe hacernos sospechar esta patología. Los virus Coxsackie son un grupo de virus ARN con más de 20 serotipos, dependiendo de sus características se dividen en A y B. La enfermedad de manos, pies y boca y la herpangina son causadas comúnmente por el A, mientras que la pleurodinia y la miocarditis son causadas por el grupo B. Ambos grupos pueden ocasionar meningitis, conjuntivitis o neumonía. La incidencia más alta se da en lactantes y niños pequeños (<10 años). La enfermedad de manos, pies y boca se manifiesta como un brote papulovesicular en palmas, plantas y cavidad oral. En algunos casos, también se ven afectados los brazos, las piernas y los glúteos (como en este paciente). La enfermedad suele ser autolimitada, el diagnóstico suele ser clínico y el manejo es sintomático y de soporte.
- El virus del herpes humano 6 causa la roséola infantil, que puede presentarse con fiebre, odinofagia y un brote no pruriginoso que aparece típicamente cuando desaparece la fiebre. El exantema es MACULAR, no vesicular y compromete típicamente el tronco; la afectación de palmas y plantas es rara. En la cavidad oral se pueden evidenciar pápulas palatinas (manchas de Nagayama), pero no se esperan vesículas orales.
- El parvovirus B19 causa el eritema infeccioso, que puede presentarse con fiebre, odinofagia y una erupción no pruriginosa que aparece unos días después del inicio de la fiebre. El eritema es característicamente malar (aspecto de “mejilla abofeteada”, palidez peribucal y lesiones reticulares o en forma de encaje en el tronco. No se esperarían lesiones vesiculares ni afectación de palmas y plantas.
- El virus de la varicela-zoster causa la varicela, que puede presentarse con fiebre, odinofagia y vesículas en la piel y en la mucosa oral. Típicamente inicia en el tronco y se extiende a la cara y el cuero cabelludo, las palmas de las manos y las plantas de los pies están comúnmente menos involucradas. Además, las lesiones son muy pruriginosas y tienen un aspecto polimorfo porque se aprecian simultáneamente los diferentes estadios de desarrollo (máculas, pápulas, vesículas, erosiones, costras).
Paciente de 2 años, llevado al médico porque su madre lo nota raro. Dice que no se interesa por los objetos que los demás le presentan en un plano cercano y al apuntarle o señalarle algo del ambiente, no lo mira. Cuando lo llaman por el nombre, no gira ni mira a la persona que le está hablando. Cuando sus primos van a la casa a visitarlo, no le gusta jugar con ellos y prefiere estar solo. De acuerdo con la patología que sospecha, ¿Cuál es la escala inicial más apropiada para la tamización en este paciente?
A. Criterios de DSM-V para trastorno del espectro autista
B. Test de M-CHAT: Cuestionario de Autismo en la Infancia- Modificado
C. Test de Goodenough
D. Test de VALE
(B)
El trastorno del espectro autista (TEA) se caracteriza por un deterioro en la interacción social y patrones restrictivos de comportamiento o intereses. En este paciente podemos observar unos signos atípicos en el desarrollo de la Atención Conjunta, la cual se trata de la capacidad de compartir con otros el mismo foco de interés; es una habilidad propia del desarrollo socio-comunicativo de los seres humanos, la cual se pone de manifiesto desde muy temprano y precede la aparición del lenguaje y la interacción con pares. A partir de los 2 meses comienza a evidenciarse la capacidad del niño para “sintonizarse” con las expresiones afectivas de sus cuidadores. A los 6 meses, al alcanzar la posición sedente, pueden mirar e interesarse por los objetos que los demás le presentan en un plano cercano. Entre los 9-10 meses cuando se cualifica la Atención Conjunta; por un lado, el niño logra fijarse en lo que el adulto le señala, algo aparentemente tan simple demuestra que interpreta el gesto universal de apuntar y por esto dirige su mirada hacia el objeto o acción detrás del dedo de su progenitor. En esta misma época cuando los llaman por su nombre, los niños giran, miran a las personas o les sonríen, con lo cual demuestran interés por aquello que el adulto les pretende manifestar. Son las primeras intenciones comunicativas, en las que los niños combinan el gesto manual (apuntar), miradas, y sonidos. Gracias a la iniciativa y respuesta de atención conjunta, se establecen interacciones con los adultos en las que gradualmente se moldean las habilidades comunicativas del niño, hasta que entre los 18 meses y dos años se pone de manifiesto su capacidad de comprender el lenguaje de su entorno y de emplearlo conforme a su contexto cultural.
En los últimos años, se ha observado un importante aumento mundial en su prevalencia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea que se presenta en aproximadamente 1-2 % de la población. La detección temprana del autismo es posible y necesaria, porque una de las principales variables que incide en el pronóstico de las personas con este trastorno es la edad a la cual se haya iniciado la intervención y por esto es fundamental estar atento a los signos y síntomas principales que se dicen en la consulta por parte de los padres. En caso tal de encontrar alteraciones, se debe remitir al pediatra. El pediatra, remitirá a neuropediatría o psiquiatría infantil para la confirmación diagnóstica.
En cuanto a las herramientas de tamización, la más conocida para niños pequeños es el M-Chat-RF, diseñada para niños entre los 16-30 meses (para menores de 3 años). Se trata de 20 preguntas realizadas a los padres, más de dos ítems positivos indican la presencia de RIESGO (no es una herramienta de diagnóstico, solo de CRIBADO).
- Los criterios de DSM V, se aplican para los pacientes mayores de 3 años.
- El test de Goodenough es una evaluación que tiene como finalidad valorar la edad mental y el coeficiente intelectual de un niño y se realiza por medio del análisis de la representación de la figura humana.
- El test de VALE se utiliza para la detección temprana de posibles alteraciones en la audición y la comunicación de niños entre los 0-12 años.
Femenina de 24 años consulta porque tuvo relaciones sexuales hace 2 días con su pareja sin métodos anticonceptivos. Refiere que no desea quedar embarazada en este momento ya que se encuentra a 6 meses de terminar sus estudios universitarios, pero que le gustaría concebir una vez se gradúe. No hay alteraciones en su menstruación. Refiere alergia a metales de joyería. La prueba de embarazo es negativa. ¿Cuál es el manejo inmediato adecuado para esta paciente?
A. Colocar un dispositivo intrauterino de cobre.
B. Colocar un dispositivo intrauterino de progestágenos.
C. Administrar acetato de ulipristal.
D. Administrar acetato de medroxiprogesterona.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Métodos anticonceptivos de emergencia.
Argumento: En caso de que las pacientes soliciten métodos anticonceptivos de emergencia pero que a su vez consideren un embarazo en un futuro cercano, el acetato de ulipristal oral o el levonorgestrel oral son la opción anticonceptiva de emergencia adecuada. El acetato de ulipristal tiene una eficacia de hasta el 99% para prevenir el embarazo si se administra dentro de 5 días posteriores a la relación sexual sin protección, y el lenonorgestrel tiene una eficacia de hasta el 98% si se administra dentro de los 3 días posterior a la relación sexual. Estos anticonceptivos orales de emergencia son más afectivos durante la primera mitad del ciclo menstrual y en pacientes con peso saludable.
- Los dispositivos intrauterinos de cobre y levonorgestrel son más efectivos que los métodos anticonceptivos orales de emergencia, sin embargo, estos métodos no son adecuados en esta paciente que se encuentra considerando un embarazo en un futuro cercano. El DIU de cobre debería evitarse en pacientes con antecedentes sugestivos de alergia de cobre.
- El acetato de medroxiprogesterona se usa ampliamente como método anticonceptivo a largo plazo, particularmente en pacientes que no desean tomar un anticonceptivo vía oral diario, ya que este se administra de forma IM cada 3 meses. No se usa como método anticonceptivo de emergencia.
Paciente femenina de 19 años, G1P0, sin control prenatal, quien cursa con 24 sem de gestación. Tiene dolor abdominal en hemiabdomen derecho desde hace 2 días asociados a náuseas e inapetencia. Refiere contracciones no dolorosas, sin hemorragia ni flujo. Signos vitales: T 39°C, PA 116/70 mmHg y FC 120/min. Al examen físico hay dolor en flanco derecho, sin irritación peritoneal. Al tacto vaginal el cervix está cerrado y membranas íntegras. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Torsión ovárica.
B. Infección intraamniótica.
C. Apendicitis aguda.
D. Pielonefritis aguda.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Pielonefritis aguda-Diagnóstico
Argumento: Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de padecer pielonefritis aguda debido al aumento de la estasis urinaria, la inmunosupresión leve y la dilatación ureteral relacionada con la progesterona. Como la mayoría de los pacientes, las embarazadas con pielonefritis suelen tener náuseas, fiebre alta y dolor en el costado. La fiebre y la taquicardia maternas también provocan taquicardia fetal. En la exploración, la sensibilidad del ángulo costovertebral es frecuente por inflamación retroperitoneal, que puede extenderse a la cavidad abdominopélvica y causar síntomas obstétricos, como irritabilidad uterina (contracciones no dolorosas) que pueden progresar a parto prematuro (contracciones dolorosas con dilatación cervical). La pielonefritis grave también puede causar sepsis materna, síndrome de distrés respiratorio agudo y compromiso fetal (parto prematuro, bajo peso al nacer). Debido al alto riesgo de complicaciones graves, el tratamiento de la pielonefritis aguda en el embarazo es con hospitalización y antibióticos empíricos (ceftriaxona).
- La apendicitis aguda en el embarazo puede presentarse con fiebre, náuseas, anorexia y dolor en el lado derecho o superior del abdomen debido al desplazamiento uterino del apéndice en sentido cefálico; pero suele causar signos peritoneales como rebote o guardia, que no se observan en esta paciente.
- La infección intraamniótica (IIA) es una causa frecuente de dolor abdominal en el embarazo. La IIA se define como fiebre materna (sin un foco claro) más taquicardia materna o fetal, líquido amniótico purulento o leucocitosis. Aunque esta paciente tiene fiebre y taquicardia materna, la IIA es un diagnóstico de exclusión y esta paciente tiene sensibilidad en el flanco que hace más probable una pielonefritis aguda. Además, el útero no sensible, el cuello uterino cerrado y las membranas intactas de esta paciente hacen que la IIA sea menos probable.
- La torsión ovárica puede cursar con dolor abdominal unilateral, anorexia y fiebre baja (peritonitis); sin embargo, suele comenzar como un dolor intermitente seguido de un dolor intenso de aparición súbita compatible con una oclusión vascular completa. No suele asociarse a sensibilidad en el flanco.
Paciente femenina de 28 años, G3P2 en semana 36 de gestación de feto en cefálico con diagnóstico de polihidramnios y PFE de 2500gr, ingresa a urgencias por inicio de contracciones uterinas hace 2 horas. Al tacto vaginal se encontró dilatación de 5 cm, 100% de borramiento cervical y un estadio De Lee de -1. Se realizó una monitorización fetal que reportó FCF de 145 lpm con desaceleraciones variables. Cinco minutos más tarde, tras la rotura espontánea de membranas, la frecuencia cardíaca fetal es de 60/min y el tacto vaginal evidenció un cordón grueso y pulsante, por lo que se inician medidas de reanimación in Útero, con posterior FCF de 80 lpm. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Parto vaginal Instrumentalizado.
B. Parto por cesárea.
C. Reposición manual del cordón umbilical.
D. Reevaluación de la frecuencia cardíaca fetal en 5 minutos.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Prolapso de cordón umbilical
Argumento: Ante la presencia de un cordón pulsátil palpable posterior a una ruptura de membranas espontáneas, se configura el diagnóstico de un prolapso de cordón, que junto a una bradicardia fetal severa que no responde a maniobras de reanimación, hace necesario proceder con una cesárea de emergencia (Respuesta correcta B). Recordemos que el prolapso del cordón umbilical ocurre cuando el cordón umbilical sale por el orificio cervical antes que la presentación fetal. La compresión del cordón produce vasoconstricción y la consiguiente hipoxia fetal, que puede provocar la muerte o discapacidad del feto si no se diagnostica y trata rápidamente; por ende, el método de nacimiento más seguro es la cesárea si la salud materna y/o fetal puede verse comprometida por el parto vaginal.
- Por otra parte, un parto vaginal instrumentalizado se puede considerar si Helena se encontrará en una segunda etapa del parto (Si el cuello uterino está completamente dilatado)prolongado; sin embargo, Helena tiene un cuello uterino dilatado 5 cm y un prolapso evidente del cordón umbilical; por lo que un parto vaginal asistido en este momento pondría en riesgo la vida del feto.
- En cuanto a la reposición manual del cordón umbilical, no se recomienda por falta de evidencia científica a favor de que la intervención sea conveniente. Además, la manipulación del cordón podría provocar vasoespasmo, comprometiendo así la oxigenación fetal.
- Finalmente, la reevaluación de la frecuencia cardíaca fetal en 5 minutos se puede considerar en pacientes con prolapso umbilical oculto si las medidas de reanimación intrauterina tienen éxito, como lo demuestra la normalización de la frecuencia cardíaca fetal; no obstante, Helena tiene un prolapso evidente del cordón umbilical y las medidas de reanimación intrauterina no han producido ninguna mejoría
Femenina de 26 años, G1P0 y un aborto espontáneo e incompleto a las 12 semanas de gestación que se manejó con dilatación y legrado, consultó por amenorrea de 7 meses de evolución con previos ciclos menstruales irregulares y sangrado intermenstrual. Su menarquía fue a los 12 años. Signos vitales normales. Al examen físico IMC de 29, sin hallazgos anormales, con caracteres sexuales secundarios presentes. Paraclínicos que reportan Prolactina, FSH, TSH normales y prueba de embarazo negativa. ¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada?
A. Terapia anticonceptiva oral
B. Reto con acetato de medroxiprogesterona
C. Terapia con gonadotropinas
D. Prueba de supresión con dexametasona
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Cómo se debe enfocar una amenorrea secundaria?
Argumento: La presencia de amenorrea durante 6 meses, presencia de ciclos menstruales irregulares y caracteres sexuales secundarios, nos debe hacer sospechar de una amenorrea secundaria, la cual ya tiene estudios previos hormonales y de embarazo negativo, por lo que el paso a seguir es realizar un reto o ciclo con progestágeno (administrar acetato de medroxiprogesterona 10 mg por 10 días y evaluar si hay o no sangrado) (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que los paraclínicos de esta paciente, descartan prolactinoma, hipotiroidismo, insuficiencia ovárica y embarazo como causas subyacentes de amenorrea, por lo que el paso a seguir es realizar el reto de progesterona durante 10 días, cuyo objetivo es evaluar el valor de estrógenos y la integridad del tracto genital de salida. En caso de sangrado, se confirma la presencia de un tracto de salida funcional y de un endometrio reactivo preparado por los estrógenos de la propia paciente, por lo que se deberá estudiar causas como síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia adrenal congénita no clásica o síndrome de Cushing. Mientras que si no hay sangrado se pueden administrar un reto de estrógeno y progestina, en el cual si hay sangrado puede tratarse de un caso de un síndrome de Sheehan, hipofisitis linfocítica, entre otras causas tumorales e inflamatorias. Mientras que si no hay sangrado podrá tratarse de un síndrome de sinequias uterinas (Síndrome de Asherman).
- Por otra parte, la terapia anticonceptiva oral se puede utilizar para reemplazar el estrógeno y proporcionar anticoncepción en pacientes con insuficiencia ovárica prematura (IOP), que se manifiesta con amenorrea secundaria o también en el tratamiento de anomalías menstruales en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP); sin embargo, los niveles normales de FSH de Julieta excluyen la IOP y por criterios de Rotterdam es poco probable un SOP.
- En cuanto a la terapia con gonadotropinas, se usa para tratar pacientes con problemas de fertilidad debido a anovulación (SOP o IOP); sin embargo, antes de iniciar cualquier tratamiento, se requieren estudios adicionales para confirmar la causa de la amenorrea.
- Finalmente, la prueba de supresión con dexametasona se usa para diagnosticar el síndrome de Cushing, que puede manifestarse con amenorrea, obesidad y hormonas hipotalámicas-hipofisarias normales; no obstante, la ausencia de otras características clínicas como hipertensión, estrías abdominales, depósito anormal de grasa cutánea, hirsutismo y/o labilidad emocional hace que este diagnóstico sea poco probable.
Femenina de 27 años, con antecedente de menarquía a los 14 años y FUM de hace 3 semanas y menstruaciones regulares, asiste a cita para realizarse un examen pélvico anual y una prueba de Papanicolaou; sin embargo, refiere dolor sordo en fosa iliaca derecha. Signos vitales dentro de rangos normales. Al examen físico, dolor abdominal a la palpación profunda en fosa iliaca izquierda, sin otro hallazgo anormal. Se realizó una prueba de embarazo en orina negativa y una ecografía de la pelvis evidenció un quiste unilocular lleno de líquido de 5 cm de paredes delgadas sin componentes sólidos en el ovario izquierdo. ¿Cuál de los siguientes es la causa más probable de su cuadro clínico?
A. Quiste folicular
B. Quiste del cuerpo lúteo
C. Endometrioma
D. Quiste dermoide
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Masa anexial en ginecología - Un abordaje de benignidad vs malignidad
Argumento: Dada la presencia de dolor pélvico sordo, en una paciente joven con hallazgos de masa en ovario descritos ecográficamente como quiste anecoico, unilocular, lleno de líquido, con una pared delgada, lisa y sin componentes sólidos, nos debe hacer pensar en un quiste folicular (Respuesta correcta A). Recordemos que al iniciar el enfoque de una masa anexial, existen hallazgos clínicos que permiten diferenciar entre benignidad y malignidad, por ejemplo, en el caso de Carolina está a favor de benignidad que es unilateral y quístico. Cabe resaltar que también existe el protocolo del grupo International Ovarian Tumor Analysis Group (IOTA), el cual tiene el propósito de estandarizar la caracterización del riesgo de malignidad de las masas anexiales, para lo que se definieron unas características ecográficas B, sugestivas de benignidad; y unas características M, sugestivas de malignidad, en el caso de Carolina cumple con criterios de benignidad (Ver Carpe Flash). Para concluir, si bien es importante tener en cuenta el enfoque mencionado previamente, la ecografía pélvica de Carolina es congruente con la de un quiste folicular, el cual se forma cuando un folículo de Graaf no logra ovular y continúa creciendo.
- Por otra parte, los quistes del cuerpo lúteo suelen ser asintomáticos o asociarse con hemorragia o rotura uterina y se diagnostican incidentalmente en la ecografía pélvica durante las primeras etapas del embarazo (causa más común de masa ovárica). Además, la ecografía de un quiste de cuerpo lúteo suele mostrar paredes difusamente gruesas con vascularización.
- En cuanto al endometrioma, puede tener hallazgos ecográficos similares a los de Carolina; no obstante, ella no presenta ningún síntoma de endometriosis (dismenorrea, dispareunia, disquecia o dolor pélvico crónico), lo que hace que este diagnóstico sea poco probable.
- Una masa ovárica quística unilateral descubierta incidentalmente puede generar sospechas de un quiste dermoide (teratoma quístico maduro); sin embargo, la ecografía suele mostrar una masa quística compleja con calcificaciones y componentes sólidos, en lugar del quiste unilocular sin componentes sólidos que se observa en esta paciente.
Bianka de 4 años de edad, sin antecedentes médicos de importancia, es llevada a urgencias por sus padres por cuadro clínico de 3 semanas de evolución, consiste en astenia y adinamia, junto con aparición de hematomas con facilidad. Además, su madre comentó que durante la última semana ha cursado con cuadros febriles objetivos y dolor en extremidades inferiores de predominio nocturno. Signos vitales T° de 38,3 °C, FC de 120 lpm y FR de 30 rpm. Al examen físico se encontró adenopatía cervical y axilar, con ganglios indoloros, adheridos a planos profundos. El abdomen blando, no doloroso, se palpa un hígado 5 cm por debajo del margen costal derecho y el bazo 3 cm por debajo del margen costal izquierdo. Los paraclínicos reportan Hb en 10.1 g/dl, leucocitos 63.000 mm³, plaquetas 27.000. Un aspirado de médula ósea reportó predominio de células inmaduras que se tiñen positivamente para CD10, CD19 y desoxinucleotidil transferasa terminal (TdT). ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Una reacción leucemoide
B. Un linfoma Hodgkin
C. Leucemia mieloide aguda
D. Leucemia linfoblástica aguda
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Sobre la clínica y el diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda
Argumento: Ante la presencia de un cuadro de dolor óseo, astenia, adinamia, hepatoesplenomegalia, fiebre, linfadenopatía en un paciente entre los 2 y 5 años de edad, se debe sospechar de una leucemia linfoblástica aguda (LLA). En esta entidad además, el recuento de leucocitos puede ser elevado, normal o bajo y no es un marcador diagnóstico confiable; sin embargo, lo que si es confiable es que en la mayoría de las formas de LLA surgen precursores de células B y, por lo tanto, muestran un inmunofenotipo CD19 + y CD10 +, así como células positivas para TdT en la biopsia de médula ósea. Por lo que, dado lo anterior, el diagnóstico más probable de Bianka es una leucemia linfoblástica aguda (Respuesta correcta D).
- Por otra parte, las reacciones leucemoides se caracterizan por una leucocitosis profunda, pero el examen del aspirado de médula ósea suele mostrar un aumento proporcional de todos los elementos del linaje mieloide (células CD13+, CD33+) en contraposición al predominio de células B inmaduras (CD19 +, CD10 +) observado en la médula ósea de Bianka. La trombocitopenia y la diátesis hemorrágica pueden ocurrir como una complicación del trastorno subyacente (sepsis y coagulación intravascular diseminada debido a una infección), pero no son causadas principalmente por una reacción leucemoide.
- Por otro lado, el linfoma de Hodgkin puede manifestarse con síntomas constitucionales, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y leucocitosis. También se pueden observar trombocitopenia (debido a esplenomegalia) y anemia de enfermedades crónicas; no obstante, la infiltración de la médula ósea y el dolor óseo no son típicos. Además, esta afección tiene una distribución bimodal, con incidencias máximas en la edad adulta temprana y los 60 años; es extremadamente raro en pacientes <5 años de edad. Además, las células malignas en el linfoma de Hodgkin (células de Reed-Sternberg) serían CD15+ y CD30+.
- Finalmente, la leucemia mieloide aguda (LMA) puede manifestarse con leucocitosis, características de insuficiencia de la médula ósea (anemia, trombocitopenia) y, ocasionalmente, hepatoesplenomegalia (en aproximadamente el 10 % de los casos); sin embargo, la LMA suele aparecer en adultos y la linfadenopatía suele estar ausente. Además, una biopsia de médula ósea mostraría células blásticas positivas para mieloperoxidasa y con marcadores de superficie de linaje mieloide (CD13, CD33, CD34, CD117) en lugar de células TdT +, CD10 + y CD19 +.
Ofelia de 54 años, con antecedente de obesidad grado II por IMC de 34 kg/m². Consultó por astenia, adinamia y pérdida intencional de peso en los últimos 3 meses, comentó perder 10 kg aproximadamente. Signos vitales: T° 36,9 C°, la PA de 120/80 mm/Hg y FC de 80 lpm. Al examen físico, abdomen blando, no doloroso, con matidez desplazable a la percusión, hay hepatomegalia y un nódulo hepático palpable. Tiene edema grado II con fóvea de forma bilateral en miembros inferiores. Paraclínicos con: Hb 11,6, Plaquetas 120.000, Leucocitos 9.000, Albúmina 2,5 g/dL, Bilirrubina total 2,3 mg/dL, FA 370, U/L, AST 154 U/L, ALT134 U/L y Alfafetoproteína sérica 12 ng/mL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Hiperplasia nodular focal
B. Adenoma hepático
C. Carcinoma Hepatocelular
D. Quiste hidatídico
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Sobre el enfoque diagnóstico del carcinoma hepatocelular.
Argumento: Esta paciente que se presenta con matidez desplazable (signo de ascitis), hipoalbuminemia, función hepática alterada (AST-ALT elevadas), trombocitopenia e hiperbilirrubinemia, configuran la sospecha de una cirrosis subyacente. La mayoría de las cirrosis son causadas por consumo de alcohol, hepatitis viral crónica o enfermedad del hígado graso no alcohólico (paciente obesa sin otro antecedente). Los pacientes con cirrosis a menudo desconocen el diagnóstico, hasta que desarrollan complicaciones como sangrado por várices o carcinoma hepatocelular (CHC) (Respuesta correcta C). Recordemos que el riesgo de CHC en pacientes con cirrosis es del 1% al 8% por año. En estos pacientes, el CHC suele presentarse con insuficiencia hepática descompensada (ascitis, ictericia, hipoalbuminemia), pérdida de peso, posible hepatomegalia y nódulo hepático palpable (Como esta paciente). La alfafetoproteína (AFP), una glicoproteína producida por el hígado fetal y el saco vitelino, está elevada en aproximadamente el 50% de los casos; por lo tanto, la AFP puede servir como una pista diagnóstica importante (cuando está elevada); no obstante, no debe utilizarse para descartar el diagnóstico. La tomografía computarizada con contraste arterial de triple fase del abdomen es diagnóstica en la mayoría de los casos.
- En cuanto a la hiperplasia nodular focal, recordemos se trata de una lesión hepática benigna que generalmente surge en mujeres jóvenes. Aunque una minoría desarrolla un nódulo hepático palpable, la mayoría es asintomática. Este tipo de lesión generalmente no se rompen, no sufren de transformaciones malignas, no causan insuficiencia hepática, ni generan cambios en el peso del paciente.
- Por otra parte, el adenoma hepático es una lesión hepática benigna común en mujeres jóvenes que reciben tratamiento oral anticonceptivo; si bien, algunas lesiones sufren una transformación maligna (a CHC), la insuficiencia hepática descompensada es poco común (porque el resto del hígado ha conservado su función).
- Finalmente, el quiste hidatídico es una infección por tenia Echinococcus. La mayoría de los casos son asintomáticos, pero los quistes hidatídicos grandes, pueden causar hepatomegalia, dolor en el cuadrante superior derecho o náuseas/emesis; sin embargo, sería poco común la insuficiencia hepática descompensada y la pérdida de peso.
Luis David de 68 años con antecedente de hipercolesterolemia en manejo con atorvastatina de 40 mg y diabetes mellitus tipo 2 no insulino requiriente, consultó por cuadro clínico de 2 horas de evolución, caracterizado por dolor esternal de carácter opresivo de intensidad 8/10 en la EAD, asociado a diaforesis y náuseas. Comentó que el dolor inició de forma súbita mientras el paciente veía Netflix. Signos vitales con FC de 80 lpm, PA de 128/84 mm/Hg, FR de 22 rpm. Al examen físico, paciente con abundante panículo adiposo, murmullo vesicular conservado, sin agregados, con ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados. Se realiza un electrocardiograma inicial el cual no evidencia anormalidades y se mide troponinas ultrasensibles, las cuales están aumentadas 6 veces el valor de referencia. A los 25 minutos de ingresado el paciente refiere aumento del dolor, se repite el electrocardiograma (anexa foto abajo). ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Administración de fondaparinux
B. Administración de Clopidogrel
C. Administración de Prasugrel
D. No se indica manejo con inhibidores de P2Y12
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Se debe dar inhibidor de P2Y12 en IAM no ST?
Argumento: En un paciente con antecedentes de riesgo cardiovascular que cursa con una clínica aguda de aparente origen cardiológico, pero que cuenta con cambios dinámicos que sugieren isquemia en el electrocardiograma y elevación de biomarcador >5 veces el valor de la normalidad se configura el diagnóstico de un IAM no ST de muy alto riesgo, por ende es un paciente en quien se indica realizar PCI inmediata; por ende, no se debe administrar ningún tipo de inhibidores de la P2Y12 (Respuesta correcta D). Recordemos futuro R1 que para pacientes con un diagnóstico inicial de IAM no ST NO se recomienda el pretratamiento con un inhibidor del P2Y12 antes de conocer la anatomía coronaria en aquellos que se prevé una estrategia invasiva temprana.
- Por otra parte, se puede considerar el pretratamiento con inhibidor de P2Y12 selectiva, es decir, de las 24 horas de confirmado el diagnóstico en adelante. La indicación es seleccionar Fondaparinux en caso de no haber riesgo de sangrado; y en caso de haber riesgo de sangrado se indica el uso de Clopidogrel. No hay evidencia que recomiende el uso de Prasugrel en este contexto de IAM no ST.
Laura de 25 años, G1P0 con 42 semanas de gestación, y alergia a la penicilina, sin otro antecedente médico de importancia, ingresa a urgencias por trabajo de parto en expulsivo, por lo que se decide atender el parto en una camilla de urgencias. Se ubica a la paciente en posición de litotomía, y se atiende el parto, naciendo a los 8 minutos paciente masculino de 4000 gramos, el cual tuvo adecuada adaptación neonatal; sin más embargo, al evaluar cavidad vaginal de Laura durante el alumbramiento de placenta se encuentra un desgarro medial que compromete músculos del periné y un 30% del esfínter anal externo, sin compromiso del esfínter anal internó ni compromiso de mucosa rectal. Aparte de iniciar reparación quirúrgica y solicitar valoración por ginecología. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir para el manejo del desgarro de esta paciente?
A. Administración de cefuroxime 500 mg intravenosos dosis única
B. Indica gentamicina 240 mg intravenosos + metronidazol 500 mg intravenosos dosis única
C. Ordena gentamicina 240 mg intravenosos cada 24 horas + metronidazol 500 mg cada 8 horas, por 7 días
D. No se indica manejo antibiótico.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Qué manejo antibiótico dar en desgarro perianal?
Argumento: Ante la presencia de un desgarro grado 3a (Lesión del esfínter anal externo <50%) se debe administrar antibiótico profiláctico. Dado el antecedente de alergia a las penicilinas, la indicación terapéutica es gentamicina 240 mg intravenosos + metronidazol 500 mg intravenosos dosis única (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que una recomendación de Cochrane que estudió el uso de terapia antibiótica profiláctica vs. placebo al momento de la corrección del desgarro grado 3 o 4, encontró que las pacientes que recibieron una sola dosis de antibiótico tenían 8,2 % de probabilidad de presentar complicaciones de la herida perineal vs. 24,1 % de las que solo recibieron placebo. Por lo cual se recomienda la administración de antibiótico profiláctico, ya sea una cefalosporina de segunda generación, clindamicina o penicilina
- Por otra parte, la administración de cefuroxime 500 mg intravenosos, dosis única, se indica en pacientes con desgarro grado 3, sin alergias a las penicilinas.
- Por otro lado, la dosis de gentamicina y metronidazol por 7 días se indica para pacientes con desgarro grado 4 con alergia a las penicilinas.
- Finalmente, este paciente dado el grado de su desgarro, si tiene indicación de manejo antibiótico.
Valentina primigestante de 36 años, con 33 semanas de gestación y antecedente hace tres años de una pielonefritis. Consultó ahora por disuria de una semana de evolución acompañada de escalofríos y adinamia, junto a polaquiuria de 4 meses de evolución, refiere contracciones intermitentes no dolorosas. Signos vitales de Tº 38.1 ºC, PA 110/60 mm Hg y FC 110 lpm, altitud uterina de 30 cm y FCF de 175 lpm con presencia de movimiento fetal. Dolor a palpación en ángulo costovertebral derecho, útero no doloroso y cuello uterino cerrado. El uroanálisis reporta esterasa positiva, piuria y hematuria, pendiente urocultivo. ¿Cuál de las siguientes medidas es la adecuada para esta paciente?
A. Nitrofurantoína vía oral 100 mg cada 12 horas durante 7 días
B. No se indica manejo antibiótico
C. Aztreonam 0.1 gramos endovenosos cada 8 horas durante las primeras 48 horas
D. Ceftriaxona 2 gramos endovenosos cada 24 horas durante las primeras 48 horas
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Qué manejo realizar en paciente embarazada con pielonefritis?
Argumento: La presencia de síntomas previos de disuria, seguidos de fiebre, escalofríos, taquicardia materna y fetal y sensibilidad en el ángulo costovertebral junto a uroanálisis con leucocitos, piuria y hematuria, confirman el diagnóstico de pielonefritis aguda. Las pacientes embarazadas con pielonefritis tienen un alto riesgo de complicaciones maternas graves (sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda, trabajo de parto prematuro) y fetales (parto prematuro). Por lo tanto, estos pacientes requieren hospitalización y antibióticos intravenosos empíricos a dosis óptimas mientras se esperan los resultados del urocultivo. Una vez que los pacientes permanecen afebriles durante 24 a 48 horas y tienen una mejoría sintomática, pueden pasar a antibióticos orales. Se recomienda usar Ceftriaxona 1 a 2 gr cada 24 horas (Respuesta correcta D), Aztreonam 1 gr cada 8 horas o Cefepime 1 gr cada 12 horas o piperacilina tazobactam 4.5 gr cada 6 horas.
- Por otra parte, algunas guías desaconsejan el uso de la nitrofurantoína al final del embarazo, dado el riesgo teórico de producir anemia hemolítica materna, neonatal y fetal. Además, este antibiótico se indica para el manejo de bacteriuria asintomática o cistitis, no en el manejo de pielonefritis.
- Por otro lado, si bien el Aztreonam está indicado para el manejo de pielonefritis, la dosis recomendada es de 1 gr cada 8 horas.
Maria Clara de 27 años sana, con antecedente de infección por N.gonorrhoeae no complicada tratada con ceftriaxona hace 4 años, es sexualmente activa con dos parejas sexuales masculinas y usa métodos de barrera constantemente. Consulta ahora para valoración anual de mantenimiento de la salud. Signos vitales Tº 37,0 ºC, FC 75 lpm, PA 105/75 mm Hg. Al examen físico, masa móvil única, de 2 cm de diámetro, no dolorosa, en el vestíbulo inferior de la vagina. La especuloscopia no evidencia anormalidades. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar manejo expectante.
B. Indicar realizar biopsia de la masa.
C. Proceder a realizar escisión quirúrgica.
D. Realizar una incisión y drenaje de la lesión.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Manejo no quirúrgico del Quiste de Bartolino ¿Cuándo se indica?
Argumento: La descripción de la lesión de la paciente de una pequeña masa móvil, no dolorosa, en el vestíbulo inferior de la vagina es compatible con un quiste de la glándula de Bartolino, para la cual la observación es la opción de manejo preferida (Respuesta correcta A) debido a su tamaño (≤ 3 cm) y su clínica (paciente asintomática). Otras medidas consisten en el uso de compresas tibias o baños de asiento, para promover la ruptura y el drenaje de un quiste.
- En cuanto a la realización de la biopsia de la glándula de Bartolino, se indica si hay características sugestivas de malignidad, como un componente sólido dentro del quiste, adherencia al tejido circundante, persistencia del quiste o empeoramiento a pesar del tratamiento o si el paciente tiene factores de riesgo de malignidad, como la edad. > 40 años o antecedentes de malignidad labial
- Por otro lado, la escisión quirúrgica es el tratamiento definitivo para el carcinoma de glándulas de Bartolino o los quistes de Bartolino, que no se resuelven a pesar de medidas menos invasivas. Este paciente actualmente tiene un pequeño quiste asintomático de la glándula de Bartolino sin factores de riesgo o características que sugieran malignidad, lo que hace que un enfoque diferente sea el adecuado en este momento.
- Finalmente, si el quiste de Bartolino fuera > 3 cm o sintomáticos (edema, dolor intenso, dificultar actividades como caminar o tener relaciones sexuales.), con formación de abscesos se debe realizar incisión y drenaje.
Sara de 25 años, con antecedente de vida sexual activa con una pareja masculina con uso de métodos de barrera de forma consistente. Consulta ahora por 1 día de inflamación dolorosa en labio menor izquierdo de la vagina, acompañado de dolor al sentarse, al caminar y dispareunia. Signos vitales Tº de 37,9 °C, FC de 90 lpm y PA de 120/80 mm/Hg. Al examen físico, masa sensible y fluctuante rodeada de edema y eritema en el labio menor izquierdo. El resto del examen no evidencia anormalidades. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar baños de asiento.
B. Realizar Incisión y drenaje de la lesión
C. Realizar marsupialización.
D. Iniciar tratamiento con trimetoprima/sulfametoxazol.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Manejo quirúrgico del Quiste de Bartolino ¿Cuándo se indica?
Argumento: En esta paciente la presencia de una lesión sensible, eritematosa, con edema en labio menor de la vagina, que se acompaña de dolor unilateral agudo que afecta actividades de la vida diaria e inflamación, deben hacer sospechar de un absceso de la glándula de Bartolino, para el cual la incisión y el drenaje están indicados (Respuesta correcta B), siempre y cuando no exista antecedente de absceso de la glándula de Bartolino. En caso de tener un paciente con antecedente de absceso de la glándula de Bartolino es necesario un tratamiento adicional, como lo es la colocación de un catéter de Word (si el absceso tiene un tamaño ≥ 3 cm, la colocación del catéter puede no ser posible, y se recomienda un tratamiento de apoyo con baños de asiento).
- Por otra parte, recordemos que los baños de asiento se utilizan para tratar los quistes de las glándulas de Bartolino, pero no como medida inicial para un absceso de las glándulas de Bartolino, se indica como mencionamos anteriormente como medida de apoyo si fuera el caso.
- Por otro lado, tener en cuenta que los abscesos de las glándulas de Bartolino son infecciones polimicrobianas, a menudo relacionadas con Escherichia coli, y el Trimetoprim - sulfametoxazol puede usarse en el tratamiento del absceso; sin embargo, la terapia con antibióticos solo se requiere si el tratamiento de primera línea no tiene éxito, hay una recurrencia (≥ 2 episodios) o un alto riesgo de infección complicada, o el paciente tiene una infección por MRSA confirmada o signos de infección sistémica.
- Finalmente, la marsupialización está indicada para el tratamiento de los abscesos recurrentes de las glándulas de Bartolino; sin embargo, este paciente no tiene antecedentes de abscesos de las glándulas de Bartolino.
Carolina de 26 años junto con su hijo, un recién nacido a término con peso de 4670 gr y apgar 9-10, producto de un trabajo de parto prolongado. El menor con signos vitales dentro de rangos normales. Al examen físico en sala de partos, el recién nacido tiene edema, sensibilidad y crepitación sobre la clavícula izquierda. El movimiento de las manos y muñecas es normal, el reflejo de prensión es normal en ambas manos, el reflejo de Moro es asimétrico. El resto del examen no muestra anormalidades. Ya se solicitó radiografía. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Estudio de conducción nerviosa.
B. Fijación manga a la camisa
C. Terapia física
D. Entablillado del brazo
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Lesiones durante el parto: ¿Qué hacer ante una fractura de clavícula?
Argumento: Este paciente con sensibilidad, edema y crepitación sobre la clavícula izquierda, junto a disminución de la movilidad de la extremidad superior izquierda, (reflejo de Moro asimétrico) son compatibles con una fractura de clavícula neonatal (La fractura de clavícula neonatal es más a menudo un diagnóstico clínico, pero se puede usar la radiografía para confirmar diagnóstico), para la cual se sujeta la manga de la camisa del paciente y se fija a la parte delantera de la camisa con el brazo flexionado a 90 grados (Respuesta correcta B)
- Recordemos futuro R1 la presencia de un recién nacido con fractura de clavícula, se asocia a trabajo de parto prolongado y la macrosomía, elementos que tenía este paciente. Es importante tranquilizar a los padres de un recién nacido que tiene una fractura de clavícula y se les debe aconsejar que manipulen el brazo afectado con cuidado (mientras se visten) para reducir la incomodidad. Una vez se realice la fijación manga-camisa, se debe informar a los padres que la entidad se resuelve por sí sola dentro de 2 a 3 semanas y no se esperan complicaciones a largo plazo.
- Por otra parte, los estudios de conducción nerviosa no están indicados en casos de fractura de clavícula neonatal no complicada. El movimiento reducido de la extremidad superior izquierda de este paciente es probablemente una manifestación de pseudoparálisis, no una verdadera lesión del plexo braquial , especialmente porque el movimiento de su mano es normal, no obstante, si este bebé no recupera la función al mes de edad, se debe considerar un estudio de conducción nerviosa para evaluar el daño nervioso subyacente.
- En cuanto a la fisioterapia, puede mejorar la recuperación de los adultos con fracturas de clavícula, pero no hay indicación para ello en los recién nacidos.
- Finalmente, la ferulización no está indicada para las fracturas de clavícula neonatales
Thomas, 2 meses, sin antecedentes de interés. Es traído a la consulta porque la madre refiere que en los últimos días ha observado que el paciente se cansa, se pone ‘’azul’’ y presenta sudoración excesiva durante las tomas de lactancia materna. Al examen físico, se evidencia taquipnea con leve tiraje subcostal, adecuada saturación a aire ambiente y un soplo pansistólico grado 3/6 audible en múltiples focos, con máxima intensidad a nivel del 3er-4to espacio intercostal izquierdo. Se realizó un electrocardiograma con evidencia de patrón de bloqueo incompleto de rama derecha.
¿Cuál considera es el diagnóstico más probable en este paciente?
A. Comunicación interventricular
B. Comunicación interauricular
C. Transposición de grandes vasos
D. Atresia pulmonar
Respuesta correcta: A
Tema-Ítem: Cardiología pediátrica-Cardiopatías congénitas
Argumentación: En este paciente hay varios factores importantes, tales como la fatiga y sudoración durante las tomas, la taquipnea y el soplo cardíaco que es patológico (un soplo inocente es de bajo grado). Además, encontramos un ECG patológico. Todo esto sugiere una cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica. En este paciente, la sospecha sería una cardiopatía congénita con cortocircuito izquierda-derecha, siendo las más probables el ductus arterioso persistente (DAP) y la comunicación interventricular (CIV).
La CIV es un orificio en el tabique interventricular que puede hallarse en cualquier parte del mismo, ser único o múltiple y puede presentarse de forma aislada o asociado a otras cardiopatías congénitas. Representa en su forma aislada el 20% del total de cardiopatías congénitas, siendo la segunda más frecuente (tras la válvula aórtica bicúspide).
Se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, pues al ser la presión ventricular izquierda superior a la derecha, la sangre pasa del ventrículo izquierdo (VI) al ventrículo derecho (VD), lo que implica exceso de sangre en la arteria pulmonar (el denominado hiperflujo pulmonar) y aumento del retorno venoso, que tiene que ser manejado por la aurícula y el ventrículo izquierdos. Esta sobrecarga de volumen producirá crecimiento de las cavidades izquierdas y finalmente insuficiencia cardiaca congestiva. Al estar la presión pulmonar aumentada de forma fisiológica en los recién nacidos, inicialmente puede no haber (o ser mínimo) el cortocircuito entre ambos ventrículos, con lo que la CIV puede pasar inadvertida (sin producir clínica ni soplo audible) durante los primeros días de vida, hasta que disminuyan las presiones pulmonares. Puede darse el caso de que un niño con una CIV amplia presente una evolución aparentemente benigna por persistencia de las presiones pulmonares elevadas, que enmascare la anomalía subyacente con el riesgo de desarrollar una enfermedad vascular pulmonar obstructiva que puede ser muy grave.
Las manifestaciones clínicas consisten inicialmente en taquipnea y trabajo respiratorio, en relación con el hiperflujo pulmonar. Posteriormente puede presentarse sudoración excesiva, fatiga con las tomas y estancamiento ponderal en relación con la insuficiencia cardiaca congestiva.
Andrés de 12 años, es traído al servicio de Urgencias llevado por su madre, refiriendo cefalea, escalofríos, fiebre y odinofagia desde hace aproximadamente 2 días. La madre dice que ha estado muy hiporéxico. Signos vitales normales, con evidencia de lengua roja con exudados amigdalares, además de un brote palpable, más marcado en regiones flexoras.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
A. Se pueden hacer test rápidos de detección del patógeno en faringe.
B. Solo requiere manejo sintomático
C. Puede en ocasiones requerir antibioticoterapia
D. Son extremadamente raras las complicaciones por extensión local del agente.
En este paciente, encontramos una lengua aframbuesada, exudados amigdalares y exantema palpable o rasposo más marcado en regiones flexoras. Estas son características típicas de la escarlatina.
Recordemos que el agente causal de esta enfermedad es el Streptococcus piógenes o ß-hemolítico grupo A (SBHGA). Esta erupción generalmente ocurre en asociación con la faringoamigdalitis, como resultado de una reactividad cutánea de tipo retardado a la exotoxina pirogénica (toxina eritrogénica, por lo general tipos A, B o C) producida por el organismo.
Para su detección, existen test rápidos que se toman por medio de frotis faríngeo. Cuando diagnosticamos la enfermedad, para evitar las posibles complicaciones asociadas a la infección (glomerulonefritis, fiebre reumática), es necesario administrar tratamiento antibiótico.
Las complicaciones por extensión local del agente incluyen los abscesos periamigdalinos y son relativamente frecuentes.
Sara tiene 1 año. Es traída al servicio de urgencias por sus padres por presentar desde hace aproximadamente 8 horas, 5 deposiciones con sangre. Niega otros sintomas y no ha presentado fiebre. Al examen físico, temperatura de 37. 2 °C y con resto de signos vitales estables, de buen aspecto, sin signos de deshidratación, leve dolor en hipogastrio a la palpación. Tolera vía oral. Se le da manejo X con lo cual mejora.
- Sara es traída de nuevo a urgencias, debido a que ha iniciado con fiebre de 39.3°C, persiste con deposiciones con sangre (lleva 3 deposiciones hoy) y ahora con vómito (2 episodios hoy). Al examen físico, febril con 39.5°C, irritable, sin signos de deshidratación y sin aspecto tóxico. ¿Cuál es el paso a seguir?
A. Iniciar antibioticoterapia empirica con clindamicina
B. Iniciar plan B de hidratación
C. Iniciar líquidos intravenosos
D. Iniciar antibioticoterapia empirica con ceftriaxona
Respuesta correcta: B.
Tema-Ítem: Enfermedad diarréica aguda – Disentería grave
Argumentación: En un paciente con disentería, sin otros signos de alarma, no se debe administrar antimicrobiano. Sin embargo, si nos encontramos frente a una disentería grave, es necesario iniciar cubrimiento antibiótico empírico con cefotaxima o ceftriaxona, además de realizar coproscópico y coprocultivo. Los criterios para inicio de antimicrobiano son:
Sangre en heces y uno de los siguientes:
● Fiebre >38°C en menor de 3 meses o >39°C si es > de 3 meses
● Signos generales de alarma
● Compromiso del estado general
● Dolor abdominal intenso
● Distensión abdominal
● Factores de riesgo para bacteriemia (inmunosupresión, enfermedades crónicas de tracto gastrointestinal, hemoglobinopatías, desnutrición moderada o severa).
Posterior al inicio de antimicrobiano empírico, es importante dirigirlo de acuerdo a la bacteria encontrada.
Sara tiene 1 año. Es traída al servicio de urgencias por sus padres por presentar desde hace aproximadamente 8 horas, 5 deposiciones con sangre. Niega otros sintomas y no ha presentado fiebre. Al examen físico, temperatura de 37. 2 °C y con resto de signos vitales estables, de buen aspecto, sin signos de deshidratación, leve dolor en hipogastrio a la palpación. Tolera vía oral.
- ¿Cuál consideraría el manejo más apropiado para este paciente?
A. Dar signos de alarma y cita de revisión en dos días.
B. Iniciar hidratación intravenosa por la contraindicación a la vía oral.
C. Es una disentería, se debe iniciar ceftriaxona IV.
D. Iniciar sales de rehidratación vía oral y dejar en observación.
Respuesta correcta: A
Tema-Ítem: Enfermedad diarreica aguda – Evaluación del grado de hidratación.
Argumento: Este paciente no tiene signos de deshidratación, ni está en riesgo de deshidratación. No tiene fiebre, ni signos clínicos de sepsis, por lo que no se requiere iniciar antimicrobiano. No tiene ninguna contraindicación para recibir líquidos vía oral.
Cuando nos enfrentamos a la población pediátrica, lo más importante es el triángulo de valoración: Evaluar apariencia, respiración y circulación. Esto nos puede definir si un niño se encuentra en sepsis o shock, en cuyo caso debemos iniciar bolos de líquidos y cubrimiento antimicrobiano inmediato.
Si el paciente no está en sepsis o shock, debemos evaluar posteriormente los signos de deshidratación: Que se encuentre alerta, ojos normales (no hundidos), con lágrimas, boca y lengua húmedas y que beba líquidos de forma normal o sin sed (que no beba ávidamente). Si presenta dos o más de estos signos, tiene algún grado de deshidratación y se debe iniciar el plan B.
Si el paciente no tiene signos de deshidratación, el paso siguiente es preguntarnos si tiene riesgo de deshidratación: diarrea de alto gasto (>4 deposiciones en 4 horas o >10 en 24 horas), vómito persistente (>3 vómitos en una hora o >5 vómitos en 4 horas) o rechazo a la vía oral. Si presenta uno de esto signos, el paciente debe iniciar el plan A supervisado, que consta de:
⇛ Reponer las pérdidas por vía oral con suero de rehidratación oral e iniciar alimentación ⇛ Observar respuesta y revalorar
⇛ Si tolera vía oral y es posible mantener hidratación en casa, dar salida con recomendaciones de PLAN A
⇛ Si persiste alto gasto, emesis o rechaza la vía oral por completo, realizar tratamiento en la institución.
Si no se encuentra en alto riesgo de deshidratación, podemos iniciar el plan A, con sales de rehidratación oral: en <2 años 50-100ml y en >2 años 100-200 ml.
- Juan Andrés de 3 años, traído al servicio de urgencias por la madre del primer nivel de atención por quemadura accidental con líquido caliente hace aproximadamente 10 horas. Refiere que se encontraba una olla con agua hirviendo, sintió un estruendo y seguido de esto la paciente empezó a gritar y a llorar; al asomarse a la cocina la encuentra mojada y la olla a los pies de ella, vacía. Inmediatamente lo llevó a la ducha con agua fría y le aplicó azúcar con café, pero empezó a verle vesículas llenas de líquido, por lo que decide traerlo. Al examen físico está taquicárdico, irritable, con quemaduras grado II en tronco anterior, extremidades superiores, muslos y cuello.
¿Cuál es la conducta a seguir con esta paciente?
A. Limpieza de herida con agua y jabón, quitar el tejido desvitalizado con gasa.
B. Empezar reanimación con líquidos, antibiótico profiláctico y remisión a tercer nivel
C. Remisión a un tercer nivel de complejidad
D. Iniciar reanimación con bolos de líquidos de cristaloides
Respuesta correcta: C
Tema-Ítem: Manejo del paciente pediátrico quemado
Argumento: Esta paciente de 3 años, presentó al parecer un trauma accidental con líquido caliente. Tiene quemaduras grado II con compromiso de >50% de la superficie corporal, por lo que requiere traslado primario a un centro especializado, previo a esto con una reanimación adecuada de líquidos.
Las quemaduras son una lesión traumática sobre la piel u otros tejidos por la acción de agentes físicos, químicos o biológicos, que producen alteraciones que varían desde el eritema hasta la destrucción de tejidos profundos. Más del 80% son prevenibles, el 90% son por accidentes caseros. Las zonas más afectadas son miembros superiores, cabeza y cuello.
Para iniciar el manejo debemos determinar el área de superficie corporal afectada, esto se usa solo para quemaduras de segundo y tercer grado. Tenemos varios métodos como: Regla de los nueve (Wallace), método palmar y la tabla de Lund y Browder. En los niños, la más fiable es esta última porque tiene en cuenta tamaños corporales.
Si el paciente cumple con alguno de los siguientes criterios, debo remitir a un centro especializado: (1) segundo grado >10% ASCq (área superficie corporal quemada), (2) tercer grado >5% ASCq, (3) áreas especiales: cara, mano, pies, genitales, periné, articulaciones principales, (4) quemaduras eléctricas o de alto voltaje (rayos y torres eléctricas), (5) lesión por inhalación, (5) trauma asociado, (6) comorbilidades, (7) circulares, (8) quemaduras químicas, (9) menores de 2 años, (10) patología de base que puede complicar el manejo, y prolongar la recuperación o afectar la mortalidad (DM, inmunosupresión), (11) sospecha de maltrato infantil y (12 ) beneficios claros de manejo intrahospitalario (ej. Pobre acceso a servicios de salud, cuidadores poco comprometidos, etc.)
Si el paciente tiene un ASCq >15% o no tolera la vía oral, debemos iniciar manejo con líquidos IV. Los bolos de 10 a 20 cc/kg de Hartman o SS 0,9%, solo deben usarse si el paciente está en choque. Si se pueden evitar mejor, porque aumentan el edema extravascular.
La fórmula de Parkland es la más común pero la menos recomendada porque toma a todos los niños como si fueran iguales. Existen otras fórmulas recomendadas en niños, como Galveston o Cincinnati.
Recordemos que los antimicrobianos profilácticos NO están recomendados en el paciente quemado, solo iniciamos antimicrobiano cuando hay signos o síntomas compatibles con infección.
- Mujer de 61 años, sin antecedentes de importancia, acude a consulta externa con reporte de colonoscopia, la cual documenta 3 pólipos adenomatosos de 5, 6 y 7 mm.
¿Cuándo se debe realizar la próxima colonoscopia de vigilancia?
A. 1 año.
B. 5 años.
C. 3 años.
D. 10 años.
- Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Cáncer de colon – Seguimiento de pólipos
Argumento: Recordemos que clínicamente los pólipos adenomatosos están asociados a un mayor riesgo de Ca colorrectal (CCR), por lo que requieren de vigilancia colonoscópica en periodos de tiempos que serán establecidos según el riesgo de cada paciente de desarrollar CCR a futuro. De esta manera, tenemos que los pacientes con:
- Riesgo bajo (1 o 2 pólipos < 10 mm) - Se realiza colonoscopia a los 5 años.
- Riesgo intermedio (3-4 pólipos < 10 mm o 1-2 ≥ 10mm) - Se realiza colonoscopia a los 3 años
- Riesgo alto (≥ 5 pólipos < 10 mm o ≥ 3 pólipos si uno de ellos es ≥ 10 mm)- Se realiza colonoscopia al año.
En este caso, la colonoscopia del paciente reporta 3 pólipos adenomatosos de 5, 6 y 7 mm, siendo una clasificación de riesgo intermedio, por lo que ameritaría una colonoscopia de vigilancia en 3 años (Respuesta correcta 3).
- Femenina de 65 años, con artritis reumatoide (AR) de larga evolución mal controlada. En tratamiento actual con infliximab y prednisona. Consulta al servicio de Urgencias por un cuadro clínico caracterizado por de lesiones ampollosas en la cara interna del muslo derecho y tórax y, las cuales describe como dolorosas y pruriginosas, de 10 días de evolución y sin causa aparente. examen físico presentó se evidencian lesiones vesiculares sobre base eritematosa múltiples ampollas de contenido hemorrágico diseminadas en varios dermatomas de la región anterior y posterior del tórax.
¿Cuál de los siguientes es la conducta adecuada a seguir en este paciente?
A. Manejo hospitalario con valaciclovir VO
B. Manejo ambulatorio con aciclovir VO
C. Manejo ambulatorio con valaciclovir VO
D. Manejo hospitalario con aciclovir IV
- Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Herpes Zoster en paciente inmunocomprometidos - ¿Cuál es el manejo correcto?
Argumento: Recuerda siempre todos los pacientes inmunocomprometidos con enfermedad diseminada por virus varicela-zóster deben ser hospitalizados para recibir tratamiento con aciclovir intravenoso. Esto permitirá acelerar la recuperación y disminuir la gravedad y duración del dolor neuropático, especialmente si se inicia desde las primeras 72 horas a la aparición de las lesiones. Esto incluye receptores de trasplantes de células hematopoyéticas o de órganos sólidos, embarazadas, personas con neoplasias hematológicas, aquellas con tumores sólidos malignos que reciben quimioterapia, personas con infección por VIH avanzada (por ejemplo, recuento de CD4 <200, especialmente aquellos que no reciben terapia antirretroviral), personas que reciben glucocorticoides en dosis altas (p. ej., >20 mg/día de prednisona durante más de dos semanas) o terapia inmunomoduladora (p. ej., rituximab o inhibidores del TNF).
El virus varicela-zóster (VVZ) es un agente oportunista frecuente en los pacientes con inmunocompromiso. La reactivación se presenta con parestesias en un dermatoma específico; el exantema característico aparece varios días después. Por orden de frecuencia, los dermatomas cutáneos más afectados son el torácico, el trigémino, el lumbar y el cervical. Los pacientes con enfermedad cutánea diseminada pueden presentar enfermedad visceral diseminada. La mayoría de los pacientes con VVZ pueden tratarse de forma ambulatoria con medicación oral. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos con enfermedad diseminada, como en este caso, deben ser hospitalizados para recibir aciclovir intravenoso.
- Femenina de 31 años, acude a consulta dermatológica preocupada por una lesión persistente en la región anterior de pierna izquierda, presente desde hace aproximadamente un mes. Niega prurito o dolor asociado. Al examen físico se evidencia lesión tipo pápula, firme a la palpación, hiperpigmentada, de aproximadamente 1 cm y que se deprime en su zona central al ser comprimido por los lados.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Histiocitoma fibroso benigno
B. Carcinoma de células basales
C. Nevo displásico
D. Queratoacantoma
- Respuesta correcta: A
Argumento: Esta lesión que se deprime en su zona central al ser pellizcado (signo del hoyuelo) es compatible con un dermatofibroma o también llamado en la literatura como histiocitoma fibroso benigno. Esta lesión benigna de la piel se presenta en extremidades de mujeres jóvenes (de predominio en miembros inferiores), como una placa o nódulo pequeño (de máximo 1 cm) y duro, engastado en la dermis e hiperpigmentado.
Las dermatofibromas pueden desarrollarse después de picaduras de insectos o traumatismos, pero también puede desarrollarse espontáneamente. Por lo general, no se requiere tratamiento para los dermatofibromas comunes, estáticos y asintomáticos. No se recomienda la escisión quirúrgica para los, ya que da como resultado una cicatriz que probablemente tendrá un aspecto peor que la lesión original. Para los pacientes que desean tratamiento por problemas estéticos, se sugiere crioterapia con nitrógeno líquido en lugar de escisión quirúrgica. Las variantes atípicas tienen mayor riesgo de recurrencia y se debe realizar una escisión completa con márgenes limpios
- Los carcinomas basocelulares son los tumores cutáneos más frecuentes y se producen en zonas de la piel expuestas al sol. Esta se caracteriza por placas eritematosas e hiperqueratósicas, y se presentan como lesiones nodulares, induradas y nacaradas con un borde enrollado y una depresión central (cráter) con ulceración.
- Un nevo displásico es un lunar atípico. Por lo general, es una lesión en evolución con una forma asimétrica, bordes irregulares, color inconsistente y un diámetro que suele ser > 6 mm (ABCDE). Esta lesión no es característica de un nevo displasico.
- El queratoacantoma tiene un aspecto y un curso clínico distintos. Aparece rápidamente (en un plazo de 4 a 6 semanas) como un nódulo redondo de color rosado con un cráter central lleno de queratina, lo que le confiere un aspecto “volcaniforme”. Tras su rápido crecimiento, algunos queratoacantomas tienden a involucionar.
- Masculino de 48 años, ingresa a urgencias, posterior a herida por arma cortopunzante en región abdominal. No sufrió otras lesiones. Signos vitales PA de 114/68 mm/Hg y FC de 118 lpm. Al examen físico, murmullo vesicular conservado de forma bilateral, sonidos cardiacos normales sin agregados. El examen abdominal muestra una lesión que no sangra en el cuadrante superior izquierdo que mide aproximadamente 2,5 × 1 cm. El abdomen está rígido y presenta sensibilidad difusa. El tacto rectal no revela sangre. Ya se inició reanimación con líquidos. ¿Cuál es el siguiente paso en el manejo de este paciente?
A. Realizar una tomografía computarizada de abdomen con contraste intravenoso.
B. Realizar lavado peritoneal diagnóstico.
C. Realizar laparotomía exploratoria.
D. Realizar una exploración local de la herida.
- Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trauma abdominal penetrante anterior - Manejo
Argumento: Este paciente tiene un traumatismo abdominal penetrante (TAP) (es decir, una herida por arma blanca) en el cuadrante superior izquierdo, con posible lesión de los órganos subyacentes (estómago, intestino delgado, bazo). Además de la taquicardia (es decir, posible shock hemorrágico temprano), el paciente tiene peritonitis. (rigidez, sensibilidad difusa). Lo que debe indicar una posible lesión intraabdominal con hemorragia en curso; por ende, se justifica realizar una laparotomía exploratoria inmediata. Recordemos en pacientes con TAP las indicaciones de exploración por laparotomía exploratoria inmediata:
- Evidencia de hemorragia en curso: inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica <90 mm Hg) o sangre franca en la sonda nasogástrica o en el recto.
- Peritonitis (rigidez abdominal, dolor de rebote).
- Evisceración (es decir, intestinos expuestos externamente).
- Empalamiento (es decir, objeto penetrante todavía in situ).
Por el contrario, los pacientes sin indicación de laparotomía inmediata deben someterse a exámenes para determinar si se produjo penetración peritoneal (tomografía computarizada o exploración local de la herida) y/o si las lesiones intraabdominales están presentes (evaluación enfocada con ecografía para traumatismos, tomografía computarizada). En caso de encontrarse en estos exámenes lesión, se justifica ya la exploración quirúrgica. En cuanto a realizar un lavado peritoneal diagnóstico, este no se realiza comúnmente, pero puede ayudar a descartar lesiones intraabdominales en pacientes con TAP que no tienen indicación (peritonitis) de laparotomía inmediata; sin embargo, recordemos este paciente tiene signos de peritonitis. Finalmente, en pacientes con heridas punzantes anteriores aisladas, se puede realizar una exploración local de la herida con anestesia local para buscar violaciones del peritoneo (visualización del contenido intraabdominal), lo que indicaría una exploración quirúrgica; sin embargo, la peritonitis de este paciente implica penetración peritoneal con lesión intraabdominal y justifica una intervención quirúrgica.
- Doña Tulia de 54 años, sin antecedentes patológicos de interés, quien hace 1 mes se realizó una cirugía por fractura de cadera derecha sin complicaciones. Consulta al servicio de Urgencias por presentar dolor en la pierna derecha de varias horas de evolución. Niega disnea u otra sintomatología asociada. EKG: ritmo sinusal. Paraclínicos: Hb 13 g/dL, Cr 1.1 mg/dL. Le ordenan Doppler venoso por edema en miembro inferior derecho, con lo que diagnosticaron trombosis venosa profunda femoral derecha. P: 60 kg, IMC: 25.2.
¿Cuál de los siguientes es la conducta adecuada a seguir?
A. Hospitalizar y programar para trombólisis dirigida por catéter
B. Dar alta médica con rivaroxabán 15 mg VO cada 12 horas por las primeras 3 semanas, luego continuar 20 mg una vez al día y recomendaciones/signos de alarma
C. Hospitalizar e iniciar enoxaparina 60 mg s.c cada día por 5 días y luego rotar a dabigatran 150 mg VO cada 12 horas
D. Dar alta médica con dabigatran 150 mg VO cada 12 horas y recomendaciones/signos de alarma
- Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Trombosis venosa profunda (TVP) - ¿Cuál es el manejo ideal?
Argumento: Para la mayoría de los pacientes con TVP de miembros inferiores que tienen un riesgo bajo de hemorragia (como el caso de doña Tulia), la anticoagulación es la base del tratamiento, siempre que no existan contraindicaciones. El objetivo principal es la prevención de una mayor propagación y complicaciones de la TVP, como la embolia pulmonar (EP) aguda, TVP recurrente, el síndrome postrombótico (posflebítico) y la muerte. Se puede considerar la terapia ambulatoria cuando los pacientes tienen todas las características siguientes:
*Estabilidad hemodinámica
*Un bajo riesgo de sangrado.
*Sin insuficiencia renal grave
*Un sistema práctico implementado en el hogar para la administración y vigilancia de la terapia anticoagulante (p. ej., buenas condiciones de vida, apoyo del cuidador, acceso telefónico, comprensión y capacidad de regresar al hospital en caso de que se produzca un deterioro).
Varios ensayos aleatorios y metanálisis sugieren que, en pacientes seleccionados, el tratamiento ambulatorio es seguro y eficaz. La decisión de tratar la TVP en el ámbito ambulatorio debe tomarse en el contexto de la comprensión por parte del paciente de la relación riesgo-beneficio, sus preferencias y su condición clínica. Para la mayoría de los pacientes en quienes se selecciona la terapia ambulatoria, se sugiere la anticoagulación con rivaroxaban o apixaban en monoterapia (no es necesario un tratamiento previo con heparina). Como regímenes alternativos, son apropiados la heparina de bajo peso moleclar superpuesta con warfarina o el tratamiento previo con heparina de bajo peso molecular seguido de la administración de dabigatrán o edoxabán (requieren al menos 5-10 dias de anticoagulación parenteral).
Recuerda siempre que las dosis de rivaroxabán o apixaban se inician de la siguiente manera:
* Rivaroxabán 15 mg VO cada 12 horas por las primeras 3 semanas, luego continuar 20 mg una vez al día
* Apixaban se inicia con 10 mg dos veces al día (durante los primeros siete días), luego se continua con 5 mg cada 12 horas.
La duración de la anticoagulación mínima en un paciente con ETEV provocada, como el caso de doña Tulia es de 3 meses.
Femenina de 27 años, primigravida, acaba de presenta un parto vaginal espontaneo de un embarazo de 39 semanas. La paciente ingresó al servicio de urgencias ginecológicas hace aprox. 5 horas por ruptura de membranas. Además, durante el trabajo de parto experimentó un breve episodio de contracciones inadecuadas que se resolvió tras la administración de oxitocina IV. Se realizó una extracción manual de la placenta posterior a múltiples intentos de tracción controlada de cordón y presión en el fondo uterino. El parto no tuvo otras complicaciones. Ahora sus signos vitales son: FC de 110 lpm y PA de 85/50 mmHg. Al examen físico hay sangrado vaginal asociado a una masa redonda que sobresale de la vagina. No es posible palpar bolo de seguridad. ¿Cuál es el diagnostico más probable?
A. Inversión uterina.
B. Ruptura uterina.
C. Productos placentarios retenidos.
D. Atonía uterina.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Hemorragia postparto – etiologías.
Argumento: Esta paciente desarrollo una hemorragia posparto, lo cual asociado a los hallazgos del examen físico sugieren una inversión uterina. Esta se trata de una emergencia obstétrica que puede provocar shock hemorrágico y muerte materna. Dentro de los factores de riesgo se incluyen tracción del cordón y presión del fondo uterino durante la tercera etapa del trabajo de parto y dificultades para extraer la placenta. En este caso el abordaje incluye la reposición uterina, asociado a la posterior administración de uterotónicos (Manejo similar a la atonía uterina: Oxitocina, ergometrina, misoprostol), administración de cristaloides, productos sanguíneos según sea necesario y profilaxis antibiótica con ampicilina, una cefalosporina de primera generación o en caso de alergia a las penicilinas clindamicina + gentamicina.
- El sangrado vaginal persistente después del parto debe llevar a considerar la posibilidad de rotura uterina. Sin embargo, normalmente la rotura uterina se hace evidente antes del parto con una aparición repentina de dolor abdominal acompañado de anomalías de la frecuencia cardíaca fetal e inestabilidad hemodinámica materna.
- Si bien los productos placentarios retenidos son una causa común de hemorragia posparto, en esta paciente se extrajo completamente la placenta.
- Si bien la atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto, generalmente se presenta con un útero blando y blando palpable por encima del ombligo en el examen. En esta paciente no se palpa bolo de pinard.
Paciente femenina de 24 años consulta por 4 horas de evolución caracterizados por cefalea, náuseas, dolor abdominal y vómitos persistentes. Refiere que los síntomas comenzaron posterior a consumo de alcohol (No especifica cantidad). Posterior a esto desarrolló sabor metálico en la boca. Refiere que hace una semana recibe tratamiento antibiótico para una infección genitourinaria. Sus signos vitales son normales. Al examen físico muestra dolor abdominal leve y difuso. Esta paciente experimentó efectos adversos causados por el tratamiento de una infección por:
A. Clamydia Trachomatis.
B. Tricomona vaginalis.
C. N. gonorreae
D. Candida albicans.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Efectos adversos de antimicrobianos.
Argumento: Esta paciente desarrolló síntomas gastrointestinales y cefalea los cuales son efectos adversos comunes de muchos antibióticos. Sin embargo, la disgeusia metálica que ha tenido es una pista importante que indica que lo más probable es que esta paciente haya sido tratada con metronidazol. Trichomonas vaginalis causa vulvovaginitis y probablemente sea responsable de la infección del tracto genitourinario de esta paciente. El tratamiento consiste en metronidazol, que actúa mediante la creación de radicales libres que provocan roturas de las cadenas de ADN. Los efectos adversos del metronidazol incluyen cefalea, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal) y disgeusia metálica. El metronidazol induce una reacción similar al disulfiram cuando se combinaba con alcohol, por lo tanto, se debe recomendar evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con este medicamento.
Paciente femenina de 23 años, G2P1 con embarazo de 37 semanas da a luz a dos recién nacidas. Una recién nacida de 2050 g y otra de 2850 gr. La madre no tuvo control prenatal. A la valoración de los recién nacidos, la más pequeña evidencia una nariz aplanada con un pie izquierdo zambo. El hematocrito del recién nacido más pequeño es de 42% mientras que el más grande es de 71%. Lo más probable es que el diagnostico del embarazo gemelar de esta paciente sea:
A. Monocigótico monocoriónico-diamniótico.
B. Dizigótico dicoriónico-diamniótico.
C. Monocigoto dicoriónico-diamniótico.
D. Monocigótico dicoriónico-monoamniótico
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Embarazo gemelar
Argumentos: El parto de gemelos con una disparidad significativa en el peso al nacer y el hematocrito, junto con evidencia de oligohidramnios (pie zambo, nariz aplanada) en el recién nacido más pequeño, debería generar suponer el desarrollo de un síndrome de transfusión de gemelo a gemelo. Aproximadamente el 75% de los embarazos gemelares monocigóticos son monocoriónicos-diamnióticos. Compartir una placenta común puede provocar el síndrome de transfusión entre gemelos, una complicación causada por anastomosis vasculares desequilibradas en las que la sangre fluye en una dirección fija de un gemelo al otro. Dado que los fetos tienen sacos amnióticos separados, esto causa oligohidramnios (en el saco amniótico del gemelo donante) y polihidramnios (en el saco amniótico del gemelo receptor). El gemelo donante desarrolla anemia, oliguria y complicaciones del oligohidramnios (anomalías craneofaciales y pie zambo debido a la restricción del crecimiento intrauterino). El gemelo receptor desarrolla policitemia. En los eventos de gemelación monocigótica, la corionicidad y la amnionicidad dependen del momento de la escisión. El embarazo será dicoriónico-diamniótico si la escisión ocurre entre 0 y 4 días después de la fertilización, monocoriónico-diamniótico si la escisión ocurre entre 4 y 8 días después de la fertilización, y monocoriónico-monoamniótico si la escisión ocurre entre 8 y 12 días después de la fertilización.
Paciente femenina de 36 años con embarazo de 27 semanas de gestación consulta por ausencia de movimientos fetales desde hace aprox. 2 días. El embarazo fue confirmado por ecografía hace 14 semanas. No ha presentado sangrado o secreciones vaginales. Tiene antecedente de diabetes mellitus tupo 1 controlada con insulina. Sus signos vitales son normales. Al examen pélvico se evidencia un cuello uterino blando de 2 cm a lo largo dilatable a 3 cm y un útero consistente con 26 semanas. La ecografía evidencia un feo sin actividad cardíaca. ¿Cuál es el manejo adecuado a seguir?
A. Realizar parto por cesárea.
B. Ofrecer administración de oxitocina.
C. Realizar dilatación y curetaje.
D. Realizar ecografía obstétrica control en 1 semana.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Muerte fetal intrauterina.
Argumento: La ausencia de actividad cardíaca fetal después de las 20 semanas de gestación es diagnóstica de muerte fetal intrauterina. En una paciente con pérdida tardía del embarazo, no es necesario realizar intervenciones de inmediato porque la expulsión espontánea del feto muerto generalmente ocurre dentro de las 2 semanas. Si la expulsión espontánea del feto no ocurre dentro de dos semanas o si la paciente prefiere una intervención inmediata, el tratamiento de elección es la inducción del parto mediante la administración de oxitocina o misoprostol. Los factores de riesgo maternos de muerte fetal intrauterina incluyen edad ≥ 35 años, nuliparidad, diabetes mellitus, obesidad y trastornos hipertensivos del embarazo.
- Los partos por cesárea se asocian con una mayor morbilidad materna que el parto vaginal. Dado que el feto ya no está vivo en esta paciente, los riesgos de un parto por cesárea superan sus beneficios.
- La dilatación y el legrado se utilizan para eliminar los productos de la concepción después de la pérdida del embarazo en el primer trimestre. A las 27 semanas de gestación, la dilatación y el legrado no son el tratamiento de elección.
- La ecografía seriada para evaluar el bienestar fetal está indicada en caso de amenaza de aborto, preeclampsia, gestaciones múltiples, hipotiroidismo materno, madres Rh negativas con una prueba de Coomb indirecta positiva, infección materna por parvovirus y evidencia de retraso del crecimiento intrauterino en cualquier ecografía prenatal. Las ecografías seriadas no sirven porque el feto ya no está vivo.
Mujer de 35 años, G4P3, 34 sem de gestación. Asiste a control prenatal. No nota contracciones ni flujo vaginal. Su último hijo nació a las 35 sem por parto espontáneo, los demás a término sin complicaciones. Útero compatible con 34 sem. Eco: feto podálico, FCF 148/min. ¿Cuál es la opción más adecuada?
A. Debe continuar con observación.
B. Se debe administrar sulfato de magnesio intravenoso.
C. Debe ser programada para cesárea.
D. Debe aplicarse dexametasona intramuscular.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Presentación podálica - Manejo.
Argumento: La mayoría de las presentaciones podálicas se resuelven antes de las 37 sem de gestación, ya que el feto es móvil con mayores volúmenes de líquido amniótico. Dado que la paciente tiene 34 sem de gestación, no está en trabajo de parto y no tiene complicaciones fetales, todavía existe la posibilidad de conversión espontánea a la posición cefálica: no se requiere ninguna intervención en este momento y la observación es suficiente. Si la presentación de nalgas no se resuelve a las 37 sem de gestación, la paciente tiene varias opciones: versión cefálica externa (VCE) antes del parto espontáneo con un intento de parto vaginal, seguido de conversión a cesárea si no tiene éxito; parto por cesárea programado sin intento de VCE; o un intento de parto vaginal sin VCE. Sin embargo, los partos vaginales podálicos se asocian a un mayor riesgo de lesión hipóxica y traumatismo en el parto debido al atrapamiento del hombro o la cabeza.
- El sulfato de magnesio IV tiene varios usos en el embarazo, incluyendo la prevención/tratamiento de convulsiones en pacientes con preeclampsia/eclampsia, neuroprotección para fetos con < 32 sem de gestación y tocolisis en partos prematuros para permitir la administración de corticosteroides prenatales. Esta paciente no cumple los criterios para ninguna de estas indicaciones.
- El parto por cesárea puede ser apropiado para pacientes con ≥ 37 sem de gestación con un feto de nalgas que no son buenas candidatas para la versión cefálica externa o el parto vaginal podálico, o para aquellas que prefieren el parto por cesárea a un intento de parto vaginal. Esta paciente no ha llegado a término ni está de parto, y no hay indicios de sufrimiento fetal que justifiquen una cesárea. Una vez que esta paciente esté en ≥ 37 sem de gestación, puede elegir un parto por cesárea electiva si el feto permanece podálico.
- La dexametasona intramuscular mejora la madurez pulmonar del feto y, por lo tanto, debe administrarse a mujeres embarazadas que se encuentren entre las 23 semanas’ y las 33 semanas + 6 días’ de gestación y que presenten un mayor riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días. Esta paciente ya tiene 34 semanas de gestación; la dexametasona no mejoraría aún más los resultados pulmonares fetales.
- César de 24 años, sin antecedentes médicos de interés, consultó por 2 días de lumbalgia 7/10 en la EAD, constante, no referida a ningún otro segmento corporal. Comentó que el dolor inició posterior a realizar la mudanza de su apartamento. Signos vitales T° de 37 °C, FC de 98 lpm, PA de 128/90 mmHg. Al examen físico los músculos paraespinales lumbares están firmes y tensos a la palpación. No hay sensibilidad espinal en la línea media. Flexionar la cadera y extender la rodilla mientras se eleva la pierna a 70° no provoca ningún dolor. No hay evidencia de alteración de la sensibilidad. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Administración epidural de glucocorticoides
B. Ordena AINE y continuar con actividades cotidianas con normalidad
C. Solicitar una radiografía lumbar
D. Indica reposo estricto en cama
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Cuál es el manejo de la lumbalgia sin banderas rojas?
Argumento: Ante la presencia de una lumbalgia mecánica aguda, sin banderas rojas (fiebre, dolor a la palpación en la línea media, déficits neurológicos focales) se indica la analgesia con AINE y la continuidad de normal de las actividades cotidiana (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que casi todos los casos de dolor lumbar se resuelven por sí solos en aproximadamente 6 semanas. La analgesia reduce el malestar y la actividad no extenuante se asocia con mejores resultados que el reposo en cama.
- Por otra parte, las inyecciones epidurales de glucocorticoides pueden proporcionar un alivio sintomático modesto en pacientes con radiculopatía lumbosacra que persiste durante > 6 meses. Cesar no presenta signos de radiculopatía y solo ha tenido síntomas durante 2 días, por lo que no estarían indicados los glucocorticoides epidurales.
- Por otro lado, la radiografía lumbar está indicada si se sospecha daño vertebral. Si bien la fractura vertebral también se presenta con dolor lumbar, generalmente ocurre en pacientes con riesgo de fractura (p. ej., > 50 años, osteoporosis o cáncer ) y causa dolor a la palpación en el punto de la línea media en el examen. Este paciente es joven, no tiene factores de riesgo claros de fractura y no presenta dolor a la palpación en la línea media, por lo que no estaría indicada una radiografía.
- Finalmente, aunque es prudente abstenerse de realizar actividades extenuantes en el caso de una distensión de la espalda, el reposo estricto en cama está contraindicado porque en realidad esto puede provocar una pérdida de condición física y un peor dolor. Los estudios han demostrado que el reposo en cama se asocia con un tiempo de recuperación más prolongado en comparación con la actividad habitual en pacientes con dolor lumbar músculo-esquelético agudo.
- Guillermo de 54 años, con antecedente de consumo ocasional de alcohol sin llegar a la embriaguez y trastorno depresivo mayor, con mala adherencia al tratamiento farmacológico. Es llevado a urgencias por su esposa por dolor de carácter urgente en mucosa oral, acompañado de dolor torácico, disnea y odinofagia al tragar. El cuadro inicio posterior a la ingesta de una sustancia desconocida hace una hora. El paciente no responde preguntas sobre ideación suicida, ni sobre la sustancia que ingirió. Signos vitales FC de 95 lpm, FR de 18 rpm, SO2 de 95% al ambiente y PA de 130/85 mm/Hg. Al examen físico paciente orientado en las 3 esferas, sin déficit neurológico. Orofaringe con salivación profusa y eritema leve de la mucosa bucal, lengua y epiglotis. ¿Cuál de los siguientes es el agente causal más probable de los hallazgos clínicos de Guillermo?
A. Consumo de hidróxido de potasio
B. Ingesta de etilenglicol
C. Metanol
D. Amitriptilina
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Cuándo y por qué sospechar una intoxicación por cáustico?
Argumento: La presentación aguda de este paciente con dolor oral, odinofagia, salivación abundante, dolor torácico y ausencia de sintomatología neurológica debe hacernos sospechar del consumo de un agente cáustico, como lo es el hidróxido de potasio (Respuesta correcta A), el cual es un componente común de los limpiadores de desagües e inodoros. La ingestión cáustica de sustancias alcalinas (potasio, sodio) puede causar necrosis licuefactiva con ulceraciones mucosas. La lesión cáustica esofágica puede complicarse con la perforación de la pared esofágica, lo que puede provocar mediastinitis o peritonitis. El tratamiento inmediato implica descontaminación (quitar la ropa), manejo de las vías respiratorias y reanimación con líquidos con endoscopia superior dentro de las 12 a 24 horas posteriores a la ingestión. Se deben evitar los agentes eméticos y la neutralización, ya que pueden empeorar la lesión esofágica.
- Por otra parte, si bien Guillermo tiene antecedentes de consumo de alcohol y trastorno psiquiátrico, lo que se esperaría al cursar con intoxicación por etilenglicol sería alteración del estado mental, alucinaciones, convulsiones, disnea y lesión renal; es decir, compromiso del SNC; por ende, es poco probable que Guillermo que no cursa con síntomas neurológicos tenga una intoxicación por etilenglicol.
- Por otro lado, el metanol también se esperaría generará sintomatología del sistema nervioso central, discapacidad visual y no síntomas irritativos del sistema gastrointestinal; por ende, se debe considerar otro agente toxicológico para el cuadro de Guillermo.
- Finalmente, la amitriptilina es un antidepresivo tricíclico (ATC) que se utiliza para tratar el trastorno depresivo mayor. Si bien es posible que le recetaron amitriptilina a Guillermo, la sobredosis de ATC se manifestaría típicamente con afectación del SNC (disminución del nivel de conciencia, delirio, convulsiones), afectación cardíaca (taquicardia, hipotensión, arritmia) y signos de toxicidad anticolinérgica.
Juan de 35 años, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 control con dieta y consumo de cigarrillos con IPA de 12. En el momento está hospitalizado para recibir tratamiento se una leucemia mieloide aguda; no obstante, a los dos días de estancia hospitalaria cursa con náuseas, múltiples eventos médicos, astenia, adinamia y espasmos musculares. Signos vitales T° de 38.7 °C, FC de 85 lpm, FR de 25 rpm y PA de 110/65 mm/Hg. Al examen físico sin hallazgos anormales. Paraclínicos que reportan Hb 13.4; Plaquetas 180.000; Na 136, K: 5.9, Cl: 101, HCO3: 24, BUN: 27, Creatinina: 2.2, Ácido úrico: 11.2, Glucosa 134, Calcio: 6.8; Mg: 1.8, Fósforo: 8.9. ¿Cuál de las siguientes medidas hubiera sido el tratamiento más eficaz para prevenir los síntomas de este paciente?
A. Hidratación intravenosa
B. Uso de corticosteroides
C. Administración de rasburicasa
D. Aplicación de Alopurinol
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Sobre la profilaxis en síndrome de lisis tumoral
Argumento: Este paciente, que recientemente comenzó quimioterapia para una neoplasia maligna hematológica, y presenta náuseas, vómitos y espasmos musculares. En combinación con los hallazgos de laboratorio (↑ potasio, ↑ BUN, ↑ ácido úrico, ↑ fósforo, ↓ calcio) indican un síndrome de lisis tumoral (SLT), por lo que la estrategia más efectiva, según la evidencia científica para prevenir el STL es la hidratación intravenosa (Respuesta correcta A). Se recomienda la hidratación intravenosa para todos los pacientes con riesgo de desarrollar SLT, especialmente en los pacientes que reciben tratamiento citotóxico para neoplasias hematológicas con alto recambio celular. La hidratación adecuada antes de recibir quimioterapia ayuda a minimizar los síntomas renales.
- Por otra parte, los corticosteroides se utilizan como tratamiento complementario en algunos casos de neoplasias hematológicas (linfoma), pero no desempeñan ningún papel en el tratamiento del SLT.
- Por otro lado, la rasburicasa, un urato oxidasa recombinante, es un fármaco que ayuda a degradar el ácido úrico, catalizándolo a un compuesto más soluble (alantoína), y se indica en pacientes con alto riesgo de desarrollar SLT; no obstante, no es la medida más eficaz.
- Finalmente, el alopurinol es un fármaco hipouricemiante que se utiliza como medida complementaria para la prevención de la nefropatía por uratos, que normalmente puede ocurrir como secuela del SLT. Aunque este fármaco es útil en el tratamiento de esta complicación porque disminuye la formación de ácido úrico, no es la medida preventiva más eficaz para el SLT.
- Hernán de 68 años, con antecedente de hipertensión arterial y consumo de cigarrillo con IPA de 15, consultó ahora por disnea y tos productiva durante el último año. Refiere que puede subir las escaleras sin detenerse. Signos vitales con FC de 98 lpm, PA de 134/88 mm/Hg, SO2 del 93% al ambiente. Al examen físico, sibilancias espiratorias y roncus en ambos campos pulmonares. La espirometría muestra una relación FEV1:FVC del 63% y un FEV1 del 65% del predicho. Su capacidad de difusión de monóxido de carbono (CDMC) es del 40% de lo previsto. ¿Cuál es la causa más probable de los hallazgos de este paciente?
A. Asma
B. Bronquitis crónica
C. Enfisema pulmonar
D. Hipertensión pulmonar
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Espirometría-Diagnóstico
Argumento:Este paciente, la edad que tiene, los síntomas (disnea, tos productiva, sibilancias espiratorias), y los antecedentes de asma y consumo de tabaco en combinación con signos de obstrucción de las vías respiratorias en las pruebas de función pulmonar son altamente sugestivas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La EPOC puede manifestarse con enfisema por la destrucción de las paredes alveolares, debido a la obstrucción respiratoria e infecciones recurrentes. La disminución de la CDMC es un hallazgo típico de enfisema (Respuesta correcta C), que refleja la reducción del intercambio gaseoso debido a una pérdida del área de difusión.
- En cuanto al asma, los síntomas respiratorios y los hallazgos de la espirometría de este paciente pueden sugerir esta entidad; sin embargo, la CDMC está reducida en lugar de normal o elevada, como se esperaría en pacientes con asma (La CDMC está elevada en pacientes con asma, debido a un aumento de perfusión en los ápices pulmonares). Además, sus síntomas han progresado durante más de un año, y no suceden en forma de “ataques” agudos de asma.
- Por otra parte, la bronquitis crónica es un diagnóstico diferencial importante en pacientes con antecedentes de fumar. Además, este grupo de pacientes suele presentar disnea (de esfuerzo), tos productiva y sibilancias al final de la espiración que duran al menos 3 meses en 2 años consecutivos, junto a un patrón pulmonar obstructivo; sin embargo, la CDMC suele ser normal en pacientes con bronquitis crónica, en contraste con los niveles disminuidos observados en este paciente, ya que no hay cambios estructurales en los alvéolos que afectan la capacidad de difusión.
- Finalmente, la hipertensión pulmonar suele ser asintomática en las primeras etapas, pero puede manifestarse con disnea y tos, para posteriormente cursar con síntomas de falla del corazón derecho. Además, la CDMC también suele verse afectada en los individuos con hipertensión pulmonar, y la espirometría puede mostrar un patrón pulmonar obstructivo (Cuando la EPOC es la causa subyacente, generalmente muestra resultados normales en pacientes con hipertensión pulmonar)
- Silvana de 11 años, con antecedente de artritis idiopática juvenil poliarticular, para la cual toma metotrexato, con mejoría de sus síntomas de forma gradual posterior a ajustes de dosis. Consultó ahora por dolor en hombro derecho de 4 días de evolución, que la despierta en la noche y le imposibilita levantar el brazo derecho. El dolor no presenta agravantes ni atenuantes. Signos vitales Tº de 38,5 ºC y FC: 110 lpm. Al examen físico, la paciente sostiene su brazo derecho a su lado y evita los movimientos del hombro debido al dolor, la piel del hombro está eritematosa y caliente. Las muñecas, las rodillas y los tobillos bilaterales están levemente edematosos. Aspirado y análisis de líquido sinovial del hombro reporta leucocitos de 55.000 células/mm³, con un 80 % de células polimorfonucleares y un 20 % de linfocitos. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Iniciar terapia antibiótica
B. Administrar glucocorticoides intraarticulares
C. Añadir un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad
D. Recomendar antiinflamatorios no esteroideos y reposo
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Sobre el manejo de la artritis séptica
Argumento: El historial de este paciente y el análisis del líquido sinovial son indicativos de artritis séptica. La artritis idiopática juvenil (AIJ) es un factor de riesgo para la artritis séptica porque la inflamación articular subyacente predispone a la siembra bacteriana. Además, los pacientes con AIJ a menudo requieren tratamiento con inmunosupresores, como en este caso, lo que aumenta la susceptibilidad a patógenos inusuales. Un brote atípico de una sola articulación, fiebre, dolor intenso, negativa a la movilidad por dolor, leucocitosis >50.000/mm³ en líquido sinovial con predominio de neutrófilos, y la identificación de bacterias, debe hacer sospechar una etiología infecciosa, por lo que se debe iniciar manejo antibiótico.
- Agregar un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad es una opción de tratamiento para la artritis idiopática juvenil (AIJ). Un brote de AIJ se presenta con inicio insidioso de dolor articular intermitente, edema y rigidez matutina. Además, el recuento de leucocitos sinoviales durante un brote de AIJ suele ser <50 000/mm³. Además, el inicio agudo de este paciente de dolor intenso y empeoramiento que provoca despertares nocturnos y el análisis del líquido sinovial son indicativos de artritis séptica.
- Administrar glucocorticoides intraarticulares es una opción de tratamiento para la AIJ. Un brote de AIJ se presenta con inicio insidioso de dolor articular intermitente, edema y rigidez matutina. Además, el recuento de leucocitos sinoviales durante un brote de AIJ suele ser <50 000/mm³; por ende, este paciente no tiene una agudización de su AIJ.
- Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y el descanso son tratamientos para las lesiones músculo-esqueléticas (tendinitis/bursitis del manguito de los rotadores), que generalmente se presentan con dolor exacerbado por el movimiento del hombro. No se esperaría dolor intenso con despertar nocturno, fiebre y recuento elevado de leucocitos sinoviales.
- Femenina de 51 años consulta luego de caerse de una escalera. Es fumadora (IPA 21). Sus signos vitales son normales. Al examen físico se evidencia equimosis y dolor sobre la clavícula derecha por lo que se realiza una radiografía que evidencia una fractura clavicular derecha no desplazada y un nódulo pulmonar de 8 mm en vértice pulmonar izquierdo. Se realiza una TAC de tórax que reporta un nódulo pulmonar sólido con bordes espiculados y patrón de calcificación excéntrica. ¿Cuál es la conducta apropiada para el nódulo de esta paciente?
A. Brindar tranquilidad y seguridad a la paciente.
B. Realizar TAC de tórax de control en un año.
C. Realizar radiografía de tórax en 6 meses.
D. Realizar biopsia de la lesión.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Enfoque del paciente con nódulo pulmonar - Conducta a seguir en nódulo sólido de alto riesgo.
Argumento: Algunas características de la paciente como la edad mayor a 50 años, fumar, tener un IPA mayor a 20, sumado a las características de la lesión, sugieren un alto riesgo en el contexto de un nódulo pulmonar. Los nódulos pulmonares son opacidades redondeadas o relativamente bien definidas, aisladas, opacas en las imágenes, de hasta 3 cm de diámetro, rodeadas por tejido pulmonar normal y no acompañada de infiltrado, atelectasia o adenopatía. Existen modelos predictivos validados para estimar el riesgo de malignidad de un nódulo pulmonar, como el modelo de la Clínica de Mayo o Ecuación de predicción de la Universidad de Brock. Estos incluyen variables como edad, tabaquismo, enfermedad pulmonar, características imagenológicas, entre otros. El aspecto de la lesión que presenta la paciente sugiere un alto riesgo de malignidad. Por ser la primera vez en la que se hace el diagnóstico de este nódulo, la conducta a seguir estará definida por el tamaño del mismo y la predicción del riesgo de malignidad. Los nódulos sólidos de alto riesgo de entre 6 a 8 mm de tamaño se pueden monitorizar con tomografía de control en 6 a 12 meses.
- La radiografía de tórax no es el método apropiado para evaluar ni realizar seguimiento de un nódulo pulmonar solitario, por lo tanto, la opción C es incorrecta.
- El examen histopatológico proporciona información diagnóstica, pero es inadecuado en este caso, pues los riesgos de su realización superan el beneficio. Al momento del diagnóstico del nódulo, esta conducta se reserva para nódulos > 8 mm, que tengan un riesgo moderado a alto.
- Femenina de 40 años asiste a consulta médica de rutina. Desde hace 6 meses notó una lesión en la oreja, oscura, de “aspecto extraño”. No es dolorosa ni pruriginosa, pero desde su aparición ha venido creciendo. Al examen físico se observa una lesión de bordes irregulares, asimétrica, de 7 mm de diámetro y de color marrón oscuro. La dermatoscopia muestra una red de pigmento marrón con manchas grises y rojizas dispersas. ¿Cuál es la conducta más apropiada para la paciente?
A. Realizar biopsia escisional con márgenes de tejido sano de 3 mm.
B. Realizar biopsia incisional de espesor total.
C. Realizar biopsia escisional + biopsia de ganglio centinela.
D. Control en 3 meses con dermatoscopia + ecografía de los lechos ganglionares próximos.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Melanoma - Conducta a seguir en lesión sospechosa.
Argumento: La paciente presenta signos sugestivos de melanoma maligno en todos los criterios ABCDE: Asimetría, Bordes (irregulares), Color (variados), Diámetro (≥6 mm), Evolución (cambios evolutivos en tamaño, color, forma y/o aparición de una nueva lesión). El melanoma cutáneo maligno es uno de los cánceres de piel más agresivos y mortales. En Colombia, en el 2020 se registró una tasa de 2,9 por 100.000 habitantes. Los principales factores asociados son los fenotipos de Fitzpatrick 1 y 2; en los ambientales destacan la exposición solar intensa e intermitente, el bronceado artificial con radiación UV, entre otros.
La alteración en uno de los criterios mencionados es sensible pero no específica, así que muchas lesiones benignas serían biopsiadas. Por lo tanto, el uso de la dermatoscopia mejora la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico, lo que aumenta la confianza en el diagnóstico y reduce el número de biopsias innecesarias (En este caso con características de malignidad a la dermatoscopia). Se debe realizar una biopsia escisional con márgenes de 1-3 mm, pero en localizaciones como la cara, palmas, plantas, dedos y orejas (Respuesta A incorrecta). En este caso se debe realizar una biopsia incisional de espesor total con el objetivo de tener una microestadificación precisa (Respuesta correcta: B).
- La biopsia con ganglio centinela está indicada en tumores con estadio IB o II, es decir, posterior al diagnóstico y estadificación del melanoma, no antes.
- El seguimiento sugerido en la opción D se recomienda para melanomas ya diagnosticados y tratados, aunque aún no hay un consenso ni recomendaciones sobre el tiempo de seguimiento.
- Femenina de 50 años consulta por dolor abdominal, náuseas y 3 episodios eméticos desde hace 2 días. El dolor era intermitente, pero en las últimas 6 h. ha sido intenso y continuo. Niega flatos y deposiciones desde hace 3 días. Hace 10 años recibió manejo quirúrgico de un quiste ovárico simple. Signos vitales: T 38,5°C, PA 91/64 mmHg, FC 122/min. Al examen físico el abdomen está distendido, timpánico, con ruidos intestinales ausentes. Tacto rectal con ausencia de heces. ¿Cuál es la mejor conducta para la paciente?
A. Nada vía oral + SNG a libre drenaje + analgesia + líquidos endovenosos.
B. Realizar cirugía urgente, como se indica en todo caso de posible obstrucción por bridas.
C. Radiografía y TAC de abdomen con contraste oral.
D. Hemoleucograma + PCR + ionograma + función renal + gases arteriales + cirugía de urgencias.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Obstrucción Intestinal - Indicaciones de manejo quirúrgico urgente.
Argumento: En esta paciente, las características del dolor, emesis, ausencia de flatos y deposiciones, sumado al antecedente quirúrgico y los hallazgos al examen físico, sugieren una obstrucción intestinal alta por bridas. La obstrucción intestinal es una patología común caracterizada por la interrupción del flujo normal del contenido intraluminal intestinal, sea por una causa mecánica extrínseca, intrínseca o intraluminal. Corresponde aproximadamente al 15 - 25 % de los ingresos a los servicios de urgencias y representa hasta el 20 % de las intervenciones quirúrgicas urgentes por dolor abdominal. La gran mayoría son altas (85 %) y hasta el 80% pueden ser causadas por bridas.
La mayoría de los pacientes (incluso aproximadamente el 85 % de los pacientes con bridas) pueden tratarse inicialmente con medidas conservadoras (reposo intestinal, sonda nasogástrica, corrección de las alteraciones metabólicas). Pero esta paciente presenta varios hallazgos que indican un cuadro complicado (cambios en el carácter del dolor, fiebre, inestabilidad hemodinámica), con mayor riesgo de isquemia inminente, estrangulación y necrosis, lo que justifica una monitorización más estrecha (Buscar alteraciones hidroelectrolíticas y acidosis metabólica) y una exploración abdominal urgente. El retraso en la cirugía puede provocar una perforación y un riesgo significativo de mortalidad.
- El uso de contraste oral tiene poco aporte en las obstrucciones completas (ausencia de flatos y fecales), pues no alcanzará el nivel de la obstrucción y aumentará el tiempo para la realización del estudio. En obstrucciones parciales brindará valiosa información al identificar el nivel de la obstrucción e incluso su posible etiología.
- Masculino de 63 años consulta por dolor abdominal tipo cólico que inició hace 4 días. Además, ha tenido 2 episodios eméticos y ausencia de flatos y deposiciones desde hace 2 días. Hace 5 años le realizaron una laparotomía. Signos vitales: T 37,6 °C, FC 89/min y PA 120/80 mmHg. Al examen físico hay distensión abdominal, aumento del peristaltismo, sin signos de irritación peritoneal. Una radiografía de abdomen en bipedestación evidencia dilatación de asas intestinales con niveles hidroaéreos, signo de “pilas de monedas” y ausencia de gas distal. ¿Cuál es el paso más apropiado en el manejo de este paciente?
A. Iniciar ciprofloxacina 400 mg IV + metronidazol 500 mg IV.
B. Colocación de PEG y alimentación enteral.
C. Colocación de sonda nasogástrica y reposo intestinal.
D. Descompresión intestinal quirúrgica.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Obstrucción Intestinal - Enfoque de manejo médico
Argumento: Este paciente presenta dolor abdominal, náuseas, vómitos, peristaltismo aumentado y asociado con los paroxismos de dolor (lucha peristáltica) y un abdomen distendido, lo cual sugiere obstrucción intestinal, posiblemente debido a adherencias de la cirugía abdominal previa. Los hallazgos de asas intestinales distendidas y la ausencia de gas distal confirman el diagnóstico de obstrucción mecánica del intestino delgado.
Se recomienda un manejo conservador para todos los pacientes con obstrucción mecánica que no muestran signos de compromiso intestinal (isquemia intestinal, perforación, necrosis) y están hemodinámicamente estables (no complicados). Este paciente no tiene fiebre, signos de irritación y está hemodinámicamente estable, lo que hace que el tratamiento médico sea el mejor paso a seguir. El manejo incluye corrección hidroelectrolítica, colocación de sonda nasogástrica y reposo intestinal. Si los síntomas empeoran o no mejoran después de 3 a 5 días, está indicado el manejo quirúrgico.
- Los antibióticos sugeridos tienen una cobertura amplia y pueden estar indicados en casos complicados o como profilaxis antes de la descompresión quirúrgica, pero su uso profiláctico no está indicado en pacientes hemodinámicamente estables y que no muestran signos de compromiso intestinal, como en este paciente.
- La alimentación enteral con colocación de PEG está indicada en pacientes que requieren apoyo nutricional a largo plazo con el fin de evitar los segmentos del tracto gastrointestinal superior (cirugía esofágica). La alimentación enteral no sería adecuada, ya que infundirá nutrición en el intestino proximal al sitio de la obstrucción y podría empeorar el estado del paciente.
- Hombre de 19 años consulta por cambios en su hábito intestinal y dolor abdominal que mejora después de las deposiciones. Desde hace 6 meses con pérdida en la consistencia y mayor frecuencia de las deposiciones. Estuvo de vacaciones en el Amazonas hace 12 meses. Examen físico: T 37,4°C, PA 138/87 mmHg y FC 75/min. El abdomen no está sensible ni distendido. El tacto rectal evidencia hematoquecia, sin hemorroides ni fisuras. Paraclínicos: Hb 11,7 g/dL, GB 7.000/mm3, PCR 12,1 mg/l. ¿Cuál es el mejor paso a seguir en el tratamiento?
A. Realizar colonoscopia + obtención de muestras.
B. Medir calprotectina fecal para confirmar la colitis ulcerosa.
C. Iniciar azitromicina 500 mg/día por 3 días para el manejo de la diarrea del viajero.
D. Iniciar loperamida y la dieta baja en FODMAP (Carbohidratos de cadena corta).
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Enfermedad inflamatoria intestinal - abordaje diagnóstico inicial.
Argumento: El cuadro de este paciente es compatible con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que engloba 2 trastornos: La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). Ambas cursan con diarrea crónica, dolor abdominal, anemia y reactantes elevados (PCR, VSG). Aunque no es del todo cierto, el dolor predomina en la EC, mientras que la hematoquecia es más frecuente en la CU. El diagnóstico y distinción entre EC y CU requiere colonoscopia con biopsias. La EC se caracteriza por un aspecto empedrado, lesiones en saltos (zonas normales entre segmentos inflamados) y úlceras serpiginosas profundas. La CU presenta ulceraciones continuas poco profundas y pseudopólipos. La inflamación crónica en la EC se extiende más allá de la submucosa y a menudo es transmural, con granulomas no caseificantes. En la CU, la inflamación suele limitarse a la mucosa, aunque en ocasiones se extiende a la submucosa.
- La calprotectina fecal es un marcador fecal de diarrea inflamatoria, pero no es específica de EII y no se utiliza para el diagnóstico inicial de EII; a veces se utiliza en pacientes con EC reagudizada. Este marcador elevado no distinguiría entre EC y CU.
- La loperamida y la dieta baja en FODMAP representan los pasos iniciales del manejo del síndrome del intestino irritable, el cual no se presenta con una PCR elevada o hematoquecia.
- La azitromicina se utiliza en la diarrea del viajero, pero el antecedente de viaje de este paciente es remoto para estar relacionado con su clínica actual, pues suele presentarse en las 2 semanas posteriores a la infección.
- Femenina de 44 años, quien acude a su consulta por dolor abdominal episódico de 3 meses de evolución asociado a sensación ‘’quemante’’ en epigastrio y distensión abdominal. Tiene antecedente de migraña y síndrome de intestino irritable. Examen físico: signos vitales estables, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin hallazgos relevantes a la exploración. Analítica: prueba de antígeno fecal para H. pylori (-), Hb 12.1 g/dL, leucocitos 4600, plaquetas
¿Cuál sería la conducta a seguir en esta paciente?
A. Iniciar Metoclopramida
B. Iniciar amitriptilina
C. Iniciar omeprazol
D. Realizar endoscopia digestiva alta
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Dispepsia - ¿Qué hacer ante resultados negativos en los estudios diagnósticos para H. pylori?
Argumento: Todo paciente con dispepsia y con diagnóstico de infección por H. pylori deben recibir terapia de erradicación. Si los estudios diagnósticos para H. pylori son negativos (como en este caso), está indicada la terapia empírica con un inhibidor de la bomba de protones (IBP).
La dispepsia es un síntoma común, que afecta a alrededor del 20% de la población general en todo el mundo; es más común en mujeres, personas que fuman y personas que utilizan AINEs. Dada la corta edad de este paciente, la ausencia de antecedentes familiares relevantes, los resultados negativos para H. pylori y los síntomas que presenta, la conducta más costo-efectivo es iniciar ensayo con IBP. Esta práctica ha sido recomendada conjuntamente por el Colegio Americano de Gastroenterología y la Asociación Canadiense de Gastroenterología en sus directrices sobre dispepsia. Esta recomendación nace de los resultados de seis ECA en los que se evaluó a un total de 2709 pacientes con dispepsia y se comparó el grupo que recibía tratamiento con IBP con el placebo o con terapia antiácida. Estos ECA mostraron persistencia de los síntomas de dispepsia en el 50% del grupo de IBP en comparación con el 73% del grupo placebo/antiácido.
Las directrices desaconsejan el uso rutinario de la endoscopia digestiva alta en pacientes menores de 60 años con dispepsia, incluso en la mayoría de los pacientes con síntomas de alarma (pérdida de peso, anemia, disfagia y vómitos), ya que estos síntomas predicen mal una patología orgánica, como malignidad, úlcera péptica o esofagitis. La endoscopia puede considerarse en pacientes jóvenes con mayor riesgo de malignidad, como los que presentan rasgos de alarma múltiples o graves, los que han emigrado de regiones con alta prevalencia de malignidad (Asia y Sudamérica); o los que tienen antecedentes familiares de malignidad gástrica.
- Varón de 75 años, quien acude a su consulta por presentar intolerancia a la vía oral y perdida de peso (18 kg) durante el ultimo semestre. Tiene antecedente de enfermedad por reflujo gastroesofágico desde hace años en manejo con omeprazol 20 mg/día. Al examen físico presenta signos vitales estables, está caquéctico, sin hallazgos relevantes durante la exploración. El esofagograma reporta: esófago dilatado con aspecto de ‘’pico de pájaro’’. La endoscopia alta muestra restos alimentarios y liquido retenido en esófago proximal e interrumpiéndose la evaluación de la porción distal por intolerancia del paciente.
¿Cuál sería la conducta a seguir en este caso?
A. Realizar TAC de tórax y abdomen
B. Realizar prueba de pH esofágico
C. Programar para miotomía laparoscópica
D. Iniciar metoclopramida y reevaluar por consulta externa en 1 mes
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Pseudoacalasia - ¿Cuándo sospecharla y cómo abordarla?
Argumento: Este paciente presenta signos y síntomas propios de una pseudoacalasia. La acalasia clásica se caracteriza por una relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior (EEI) y aperistalsis. La prueba diagnóstica inicial es la esofagografía con bario, que muestra dilatación del esófago con estrechamiento en la unión gastroesofágica (lo que se conoce como el signo de “aspecto de pico de pájaro”). En la acalasia clásica, la endoscopia digestiva alta revela retención de alimentos y saliva/liquidos, ausencia de signos de obstrucción mecánica o masa, y “opresión” en la unión gastroesofágica al avanzar el endoscopio hasta el estómago. En la acalasia clásica, la manometría esofágica muestra una relajación incompleta del EEI y aperistalsis. El diagnóstico de acalasia se apoya en la manometría de alta resolución. Es necesario resaltar que estos hallazgos también pueden observarse en la pseudoacalasia.
La pseudoacalasia es el resultado de la infiltración de un tumor maligno o de otras causas secundarias que provocan daños en el plexo mientérico; puede presentarse de forma similar a la acalasia y tener hallazgos similares en la manometría. Las causas malignas de pseudoacalasia incluyen carcinoma gástrico, cáncer de esófago, carcinoma de pulmón, linfoma y carcinoma pancreático. Tres características clínicas sugieren el cáncer como causa de pseudoacalasia: corta duración de la disfagia (<1 año), pérdida de peso (>6,8 kg) y edad superior a 55 años. La presencia de cualquiera de estas características debe sugerirnos malignidad, aunque tienen una precisión predictiva baja. Dada la edad de este paciente, la corta duración de los síntomas y la rápida pérdida de peso, es probable que se trate de una neoplasia maligna, por lo que debe evaluarse más a fondo con TAC toracoabdominal.
- Mujer de 65 años, consulta al programa de control. Antecedentes: enfermedad renal crónica estadio G3a-A3 y diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años. Está en tratamiento con enalapril y metformina. Examen físico: PA 135/82 mh, FC 90 lpm, sin hallazgos relevantes a la exploración. Analítica: Hb1Ac 8.5%, Cr 1.3 mg/dL, K+: 4.5 mEq/L, TFG 45 mL/min, relación proteína/creatinina en orina de 3700 mg/g.
¿Cuál de los siguientes tratamientos debe ser iniciado en esta paciente?
A. Empaglifozina
B. Glipizida
C. Losartán
D. Sitagliptina
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Diabetes tipo 2 - Manejo individualizado
Argumento: Existe un número limitado de intervenciones que han demostrado ‘’ralentizar’’ el deterioro de la función renal en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Las intervenciones probadas incluyen: buen control glicémico, control de la presión arterial, IECA/ARA2 y evitar exposición a toxinas renales. En los pacientes con enfermedad renal diabética, el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) ralentiza la progresión de la ERC y reduce el riesgo de muerte por complicaciones renales o cardiovasculares. Para esta paciente con ERC en estadio G3a - A3 con proteinuria en rango nefrótico secundario a la diabetes mellitus tipo 2, el iSGLT2 como empagliflozina debe añadirse a su régimen de tratamiento actual. La Asociación Americana de Diabetes también sugiere agonistas de los receptores del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1), como la liraglutida, porque reducen el riesgo de episodios cardiovasculares e hipoglucemia y parecen ralentizar posiblemente la progresión de la ERC.
La glipizida es una sulfonilurea y la sitagliptina es un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4. Los fármacos de estas clases tienen un efecto neutro en la progresión de la ERC, por lo que no sería una opcion adecuada para esta paciente. En general, se evita el uso de glipizida en pacientes con ERC debido al riesgo de hipoglucemia.
- Mujer de 45 años, consulta al programa de control. Antecedentes: HTA estadio II diagnosticada hace 3 meses, diabetes tipo 2 desde hace 5 años y dislipidemia mixta. Actualmente en tratamiento con atorvastatina, metformina + empaglifozina. Examen físico: PA 145/95 mh, FC 81 lpm, sin hallazgos relevantes a la exploración. Tiene IMC de 30. Analítica: Cr 0.9 mg/dL, uroanalisis mediante tira reactiva no muestra trazas de sangre o proteínas. Además de educar al paciente sobre cambios en el estilo de vida para control de sus comorbilidades, ¿Cuál de las siguientes conductas es adecuada para esta paciente?
A. Iniciar amlodipino
B. Iniciar hidroclorotiazida
C. Continuar con tratamiento no farmacologico + medición de la PA en casa y cita por consulta externa en 3 meses
D. Medir cociente albumina/creatinina en orina
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Hipertensión arterial primaria – Albuminaria para determinar tratamiento óptimo
Argumento: Dado que un aumento moderado de la albuminuria puede pasar desapercibido en un uroanálisis con tira reactiva, se requiere una cuantificación directa en los pacientes de alto riesgo, ya que los falsos negativos pueden deberse a una orina diluida, y los falsos positivos pueden deberse a una orina muy concentrada. La guía del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón recomienda un objetivo de PA <130/80 mm Hg para los pacientes con diabetes mellitus. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda un objetivo de PA <130/80 mm Hg para los pacientes con diabetes e hipertensión con mayor riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular aterosclerótica existente o riesgo de evento de ECVA a 10 años ≥15%), si puede alcanzarse de forma segura. Para los pacientes con diabetes e hipertensión con un riesgo de ECVA a 10 años <15%, la ADA recomienda un objetivo de 140/90 mm Hg. Según la ACC/AHA, puede considerarse el uso de IECA o ARA-II en presencia de albuminuria. Para los pacientes con hipertensión, diabetes y una relación albúmina-creatinina en orina >300 mg/g, la ADA recomienda un IECA o un ARA2 a la dosis máxima tolerada como tratamiento de primera línea; dicho tratamiento también debe considerarse si la relación albúmina-creatinina en orina ≥30 mg/g a 300 mg/g. En consecuencia, el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente es medir su cociente albúmina-creatinina en orina para determinar si está indicado un IECA o un ARA-II.
- Paciente femenina de 30 años de edad recibe un impacto de bala en su miembro inferior izquierdo. Al llegar a urgencias se encuentra estable hemodinámicamente y sus signos vitales son normales. Al examen físico se evidencia un orificio de ingreso del proyectil en la región inguinal y de salida en la región posterior del muslo, el sangrado es escaso, los pulsos distales están ausentes, hay dolor y frialdad de la extremidad. ¿Cuál es el manejo adecuado?
A. Realizar un Angiotac.
B. Realizar una arteriografía.
C. Realizar exploración vascular urgente.
D. Realizar ecografía Doppler del miembro afectado.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trauma vascular de extremidades – Reconocer indicaciones de manejo quirúrgico.
Argumento: El trauma vascular de las extremidades representa entre el 45% al 80% de los traumas vasculares en la población civil. En la población adulta es frecuente que esta condición se presente en los miembros inferiores asociándose a fracturas o lesiones de tejidos blandos. El mecanismo de lesión varia según la región donde se presente: en países como el nuestro es más frecuente el mecanismo de lesión penetrante donde las heridas por arma corto punzante y arma de fuego representan la mayoría de los casos. En el abordaje de este paciente, la determinación de la estabilidad hemodinámica debe ser pilar inicial fundamental, no solo para definir la capacidad de recuperación de la extremidad, sino también para definir la estrategia de tratamiento y predecir resultados. Aquellos pacientes que se encuentren inestables hemodinámicamente, con sospecha de lesión vascular en las extremidades, requieren ser llevados de forma inmediata a quirófano para realizar exploración vascular. Sin embargo, en aquellos pacientes que se encuentren estables (Como en este caso), un examen físico completo es fundamental en donde se buscaran signos de certeza de lesión vascular (Sangrado activo, hematoma grande, creciente o pulsátil, ausencia de pulsos distales, soplos o frémitos sobre el área del trauma, signos o síntomas de isquemia regional) y signos de duda de lesión vascular (Sangrado previo que cedió, Hematoma pequeño no expansivo sin frémito o soplo, lesión nerviosa, pulsos distales disminuidos, hipotensión de causa no clara, trayecto de vasos sanguíneos). Los signos de certeza de lesión vascular determinan, de forma confiable, la lesión vascular por lo que estos pacientes deben ser llevados de forma inmediata a una exploración quirúrgica sin ser sometidos a ayudas diagnosticas (Respuesta correcta C). Los signos de dudas son más subjetivos y no tienen el mismo riesgo de lesión vascular, por lo que en estos pacientes se pueden utilizar imágenes como ayuda diagnostica: ecografía Doppler, angiotomografía, resonancia magnética, arteriografía.
- Femenina de 37 años consulta por la presencia de una masa en su mama izquierda que notó hace 2 semanas. Su madre tuvo cáncer de ovario a temprana edad. Es fumadora desde hace 10 años. Sus signos vitales son normales. Al examen físico se evidencia una masa de aprox. 3x3 cm a las 11 de las manecillas del reloj, a 2 del pezón, firme, con bordes bien definidos, indolora, sin cambios cutáneos o secreciones en mama izquierda. La mama contralateral es normal. ¿Cuál es el manejo adecuado?
A. Realizar una ecografía mamaria.
B. Realizar ecografía mamaria + mamografía.
C. Realizar prueba del gen BRCA.
D. Realizar biopsia de la lesión.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Nódulo mamario – Enfoque diagnostico en pacientes mayores de 35 años.
Argumento: El cáncer de mama es el más común en el mundo en ambos sexos, presentando un aumento en la incidencia a través de los años y es el primero en mortalidad en la población femenina. El principal motivo de consulta de esta malignidad es el nódulo mamario. Es por esto que a pesar de que la mayoría de nódulos mamarios son benignos, es obligatorio realizar una evaluación sistemática en las mujeres que consulten por este motivo. Esto implica, realizar una triada diagnostica que consiste en la realización de un examen físico completo, evaluación por imágenes y la realización de estudios histológicos (Este ultimo cuando se encuentre indicado). El examen físico tiene en general una sensibilidad de 54% y una especificidad del 94%, pero esto dependerá del examinador (Este paso ya fue realizado en este caso). En cuanto a la realización de imágenes, la recomendación general es la realización de una mamografía, acompañada de una ecografía mamaria en pacientes femeninas mayores de 35 años de edad y la realización de solamente ecografía mamaria en pacientes menores de esta edad. La mamografía ayuda a determinar cuáles lesiones son potencialmente malignas, sin embargo, no distingue si las lesiones densas son quistes o masas sólidas, por esto, se requiere adicionar la ecografía en este grupo etario.
- La prueba del gen BRCA se usa para evaluar el cáncer de mama en pacientes con antecedentes familiares de cáncer de mama, ovario, de trompas de Falopio o peritoneal. Aunque esta paciente tiene antecedentes familiares de cáncer de ovario, la prueba solo está indicada después de que se realiza el diagnóstico y si un familiar de primer grado está afectado.
- La biopsia se utiliza en caso de que la masa mamaria tenga hallazgos imagenológicos que sugieran malignidad. Esta paciente aún no tiene estudios no invasivos por lo que no está indicada su realización.
- Femenina de 63 años presenta dolor abdominal intenso desde hace 3 horas ubicado en región periumbilical, lo describe como doloroso y continuo y lo califica con una intensidad de 8/10. Niega fiebre, vómitos o diarrea. Tiene antecedentes de HTA, DM-2 y arteriopatía periférica. Fue fumadora. Sus signos vitales son normales. Al examen físico el abdomen es blando y no hay signos de irritación peritoneal. En los paraclínicos destacan leucocitos de 13.500/mm3 y amilasa de 156 U/L. Los gases arteriales evidencian acidosis metabólica. No hay alteraciones en la radiografía de abdomen. Se inicia manejo con líquidos y analgésicos IV. ¿Cuál es el abordaje adecuado para esta paciente?
A. Realizar una angiografía por TAC de abdomen.
B. Realizar laparotomía exploradora.
C. Realizar una ecografía doopler de abdomen.
D. Realizar una serie gastrointestinal superior.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Isquemia mesentérica aguda – Enfoque diagnóstico.
Argumento: El diagnostico más probable en esta paciente es la isquemia mesentérica aguda, sin embargo, se encuentra hemodinámicamente estable y sin signos de irritación peritoneal. En dicho caso la angiografía por TAC de abdomen y pelvis es la prueba diagnóstica de elección porque es una prueba rápida, no invasiva y precisa en la detección interrupción del flujo sanguíneo y estenosis vascular. Esta prueba ayuda a proporcionar más información sobre la vasculatura y estructuras abdominales, todo lo cual es indispensable en la planificación del manejo final posterior de esta paciente. Además, esta prueba de imagen se puede usar para excluir la mayoría de diagnósticos diferenciales de dolor abdominal agudo: pancreatitis, apendicitis, nefrolitiasis, por ejemplo.
- La laparotomía exploradora de emergencia está indicada en pacientes con sospecha de isquemia intestinal aguda que presentan características clínicas de peritonitis y/o inestabilidad hemodinámica. Este procedimiento permite la evaluación directa de vísceras abdominal y permite el manejo quirúrgico simultáneo. Este paciente no tiene estas características por lo que no es la opción de respuesta correcta.
- La ecografía de abdomen se usa para la evaluación abdominal ante la sospecha de enfermedad litiásica biliar, apendicitis en ciertos grupos (Niños y embarazadas) y de anomalías estructurales como la intususcepción. La ecografía dúplex podría ser una opción de respuesta puesto que es capaz de evaluar la vasculatura. Sin embargo, es una prueba deficiente para detectar oclusiones arteriales y la calidad de imagen se ve limitada por gases intestinales, grasa abdominal y calcificaciones vasculares.
- La serie gastrointestinal superior se puede usar diagnosticas condiciones obstructivas estructurales o funcionales que puede ser causa de dolor abdominal aguda. Sin embargo, está contraindicada ante la sospecha de isquemia intestinal aguda porque el bario aumenta la presión intraluminal y empora la isquemia. Además, interferiría con los estudios de imagen subsiguientes.
- Masculino de 69 años consulta por dolor abdominal intenso irradiado a flanco izquierdo que inició hace 30 minutos. Vómito varias veces de camino al hospital. Tiene antecedente de HTA, enfermedad coronaria y úlcera péptica. Es fumado desde hace 46 años. Signos vitales: T° de 37°C, FC de 131 lpm, FR de 31 rpm y PA de 82/56 mmHg. Al examen físico presenta mal aspecto y hay una masa abdominal pulsátil dolorosa. Se inicia reanimación con líquidos IV. ¿Cuál es el abordaje adecuado para este paciente?
A. Iniciar manejo con Ampicilina/sulbactam IV
B. Realizar una tomografía de abdomen y pelvis contrastada.
C. Realizar laparotomía exploratoria.
D. Iniciar transfusión de glóbulos rojos.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Aneurisma de aorta abdominal – Manejo del paciente inestable
Argumento: Este paciente tiene varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular: edad, sexo, antecedente de hipertensión arterial, de enfermedad de arterias coronarias y antecedente de tabaquismo. Además, su cuadro clínico, caracterizado por la triada de dolor abdominal intenso, hipotensión arterial y una masa abdominal pulsátil a la palpación sugieren un aneurisma aórtico abdominal roto. La cirugía abierta de emergencias es el manejo apropiado para este paciente ya que los hallazgos clínicos de hipotensión, taquicardia y taquipnea indican un shock hemorrágico grave. En pacientes hemodinámicamente inestables con una alta sospecha clínica de rotura de un aneurisma de aorta abdominal, el tratamiento no debe retrasarse para la realización de ninguna imagen de confirmación. Una alternativa a la realización de una laparotomía es la reparación endovascular del aneurisma, contando con ciertas ventajas sobre la cirugía abierta en caso de que sea anatómicamente factible. Sin una reparación inmediata, la ruptura del aneurisma puede ser mortal.
- El manejo con antibióticos IV seria apropiado en un paciente, por ejemplo, con diverticulitis no complicada luego de la realización de estudios de imágenes que confirmen el diagnostico. La diverticulitis y otras condiciones intraabdominales podrían causar shock séptico, que podría parecerse a la condición de este paciente. Sin embargo, la diverticulitis se asocia a fiebre y en su caso signos de protección abdominal. Es más, independientemente se este paciente tuviera un shock séptico secundario a un foco abdominal, probablemente necesitaría una cirugía de emergencia para controlar dicho foco infeccioso.
- Es muy probable que este paciente requiera transfusión de glóbulos rojos. De hecho, deberían reservarse al menos 10 unidades, las cuales deben estar listar para una probable transfusión intraoperatoria. Sin embargo, la contención del sangrado es un paso primordial en este caso antes de tomar decisiones sobre la transfusión.
- Femenina de 35 años presenta dolor abdominal ubicado en región umbilical desde hace 2 horas con una intensidad de 8/10. Signos vitales: temperatura de 37°C, FC de 91 lpm y PA de 130/80 mmHg. Al examen físico se evidencia una masa umbilical dolorosa, blanda e irreductible sin otras alteraciones. Una imagen diagnostica confirma la presencia de una hernia umbilical sin evidencia de obstrucción intestinal o estrangulación. Se administra un relajante muscular y 20 minutos después la hernia se reduce y el dolor resuelve. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar reparación quirúrgica de emergencia.
B. Administrar manejo antibiótico.
C. Indicar reparación quirúrgica ambulatoria.
D. Alta y seguimiento por la consulta externa en 6 meses.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Hernias umbilicales – Indicaciones de manejo quirúrgico de emergencia vs manejo quirúrgico ambulatorio.
Argumento: El defecto presente en las hernias umbilicales suele ser pequeño, lo que aumenta el riesgo de complicaciones como la incarceración, estrangulación y la obstrucción intestinal. Este paciente presenta una hernia umbilical encarcelada sintomática. Esta condición se observa con más frecuencia en mujeres y suele ser una afección adquirida que resulta del aumento de la presión intraabdominal (Ejemplo debido al embarazo – Aunque en este caso no se menciona). La mayoría de las hernias umbilicales se presentan como masas reducibles, asintomáticos y no dolorosas, pero pueden volverse sintomáticas como en este caso. Esta paciente no tiene evidencia de complicaciones agudas en el examen físico (Color, eritema, defensa abdominal) o en las imágenes diagnosticas (Estrangulación, obstrucción intestinal, perforación) y su hernia es reducible después de la administración de un relajante muscular. Por lo tanto, no es necesaria la reparación quirúrgica de emergencia. Debido al mayor riesgo de recurrencia y complicaciones asociadas, todos los pacientes con hernias umbilicales reducibles o encarceladas deben someterse a una reparación quirúrgica ambulatoria electiva.
- Femenina de 25 años, G1P0, con 10 semanas de gestación. Consulta por flujo vaginal de mal olor. La especuloscopia revela un flujo gris, poco denso, homogéneo, abundante, sin eritema ni edema en las paredes vaginales ni en la vulva. No hay sensibilidad cervical ni anexial. En el frotis vaginal en SSN se observan células guía, sin leucocitos asociado a un test de aminas positivo. ¿Cuál es la mejor conducta para esta paciente?
A. Iniciar Metronidazol 500 mg VO cada 12 h por 7 días.
B. Administrar Azitromicina 1 g VO DU.
C. Confirmar diagnóstico con medición de pH vaginal y retrasar manejo hasta 2do trimestre.
D. Iniciar Metronidazol óvulos 500 mg, 2 veces por semana por 4 meses.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Vaginosis bacteriana – Manejo
Argumento: El flujo vaginal blanquecino/grisáceo y maloliente de esta paciente se debe a una vaginosis bacteriana (VB), una disbiosis polimicrobiana vaginal. La VB representa el flujo vaginal anormal más común en mujeres en edad fértil y representa del 40 al 50 % del total de casos. Su diagnóstico se realiza mediante los criterios de Amsel: Alteración del pH >4.5, Test de aminas positivo en KOH a 10 %, la Presencia en 10-20% de células guía o clue cells en el frotis con SSN y el flujo característico: homogéneo, abundante, blanco grisáceo y de mal olor. La presencia de 3 de estos 4 criterios confirma el diagnóstico. A diferencia de una infección, la VB no causa inflamación vulvovaginal (eritema, prurito). Además, no presenta sensibilidad a la movilización cervical ni anexial. El tratamiento de la VB es el metronidazol (500 mg C/12h por 7 días) o clindamicina, independientemente del estado de embarazo. En no embarazadas existen otras opciones como el Tinidazol o Secnidazol. Los estudios sobre la teratogenicidad del metronidazol no han mostrado un aumento del riesgo de anomalías congénitas.
- El Metronidazol en óvulos vaginales 500 mg 2 veces por semana por 4 meses es un esquema profiláctico usado en mujeres con Vaginosis recurrente (más de 3 episodios al año). Caso que no corresponde al de la paciente.
- La azitromicina es un macrólido, utilizado con seguridad en el embarazo para la infección por Chlamydia trachomatis. Estas pacientes pueden presentar un flujo vaginal maloliente, pero suelen tener múltiples leucocitos en la microscopía. La azitromicina no trata la VB.
- Femenina de 24 años, G1P0A0. Fue diagnosticada con VIH hace un año, desde entonces comenzó una terapia antirretroviral combinada (TARc), la cual suspendió hace 2 semanas cuando se enteró que estaba embarazada. Paraclínicos actuales: CD4 500/µL, Carga viral VIH-1 880/mL. La ecografía confirma un embarazo intrauterino de 5 semanas. ¿Cuál es la mejor conducta para esta paciente?
A. TARc + zidovudina intraparto por > 500 copias/mL.
B. Monoterapia materna con zidovudina intraparto.
C. Continuar TARc previa, evaluando seguridad y resistencia.
D. No requiere prueba de resistencia, Inicio inmediato de la TARc previa.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: VIH durante la gestación – Manejo
Argumento: Las directrices actuales recomiendan que todas las mujeres embarazadas con VIH empiecen a tomar terapia antirretroviral combinada (TARc) lo antes posible, independientemente de la carga viral (CV) del ARN del VIH o del recuento de CD4, para minimizar los riesgos maternos de infección por VIH y reducir la transmisión perinatal. Las pruebas de farmacorresistencia se realizan antes de iniciar el tratamiento; sin embargo, el TAR se inicia inmediatamente y se modifica en función de los resultados. El tratamiento farmacológico combinado durante el embarazo es más eficaz que el tratamiento con un solo fármaco y debe incluir un inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa o de la integrasa.
Existen 3 escenarios clínicos de la TARc en las gestantes:
- Gestante que recibió medicación en el pasado, pero actualmente no (como en este caso): Si no hay resistencia y el esquema suprimió la CV, se puede volver a iniciar de nuevo, evitando los medicamentos con potencial teratogénico o efectos maternos adversos.
- Gestante que recibe tratamiento e inicia el control prenatal: continuar su tratamiento, pero si la CV es detectable, se debe realizar una prueba de resistencia.
- Gestante que nunca ha recibido medicación antirretroviral: iniciar esquema de tratamiento similar al de pacientes no gestantes según perfil de seguridad de los antirretrovirales.
- Utilizar la terapia de un solo fármaco sólo en el momento del parto puede no reducir adecuadamente la carga viral en ese momento, lo que aumenta significativamente el riesgo de transmisión vertical.
- Las pacientes con CV ≤1.000 copias/mL pueden dar a luz por vía vaginal, y si se cumplen ciertos criterios tampoco se requerirá el uso de zidovudina (AZT) intraparto. Las pacientes con CV >1.000 copias/mL reciben AZT intraparto + parto por cesárea + profilaxis antibiótica. Tomar decisiones sobre la vía y manejo del parto es muy temprano en este caso ya que dichas decisiones se toman con los resultados de los paraclínicos obtenidos al menos 4 semanas antes del parto.
- Femenina de 36 años, G3P2A0, con 38 semanas de gestación. Consulta por amniorrea y contracciones regulares y dolorosas cada 2 min. Se observa un grupo de vesículas claras con base eritematosa en el labio menor derecho, irregulares, confluentes y muy dolorosas. Tiene 6 cm de dilatación, borramiento del 100% y estación cero. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Administrar Indometacina 50 mg VO iniciales, luego 50 mg cada 6 h VO de mantenimiento.
B. Iniciar Aciclovir 400 mg VO cada 8 h.
C. Iniciar Valaciclovir 1 g VO cada 12 h + continuar parto + PCR y cultivos de HSV al neonato.
D. Realizar un parto por cesárea de manera inmediata.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Indicaciones de parto por cesárea – Herpes activo
Argumento: Las características de las lesiones de la paciente, el dolor y su localización, son congruentes con una infección genital activa por el virus del herpes simple (VHS). La infección materna por VHS puede causar infección neonatal, manifestada como encefalitis herpética neonatal (convulsiones, retraso del desarrollo, ceguera) y asociada a una importante mortalidad. En EE.UU, la seroprevalencia de HSV-1 y HSV-2 en mujeres embarazadas es del 59.3 y 21.1%, respectivamente. Se sabe que hay un mayor riesgo de infección neonatal en infecciones primarias. El VHS puede transmitirse verticalmente por vía transplacentaria; sin embargo, la vía de transmisión más frecuente es durante el parto vaginal. Tanto la CDC como la ACOG recomiendan ofrecer cesárea lo antes posible después del inicio del trabajo de parto/rotura de membranas a mujeres con antecedentes de HSV genital que tengan lesiones genitales activas (incluyen lesiones con costras) y/o en mujeres con síntomas prodrómicos (dolor o ardor genital).
- A mayor duración del parto, mayor riesgo de transmisión: evitar los tocolíticos.
- Las mujeres con antecedentes de VHS genital reciben terapia antiviral profiláctica (aciclovir, valaciclovir) desde la semana 36 hasta el parto para reducir el riesgo de lesiones activas en el parto y la necesidad de parto por cesárea. Por el contrario, es poco probable que el inicio de la terapia antiviral en el momento del parto tenga un efecto inmediato sobre la replicación viral; por lo tanto, no está indicado ya que no disminuye el riesgo de infección neonatal por VHS.
- Femenina de 32 años, G2P0, con 30 semanas de gestación. Presenta dolor abdominal de 12h de evolución en hemiabdomen derecho de intensidad progresiva, asociado a náuseas y vómitos. Examen físico: Temp. de 38°C, PA 146/98 mmHg y FC 102/min. Hay dolor a la palpación en el flanco derecho, rebote y defensa. El cuello uterino está cerrado. El uroanálisis es normal. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Confirmar con ultrasonido + apendicectomía urgente.
B. Realizar ecografía para confirmar la obstrucción ureteral.
C. Iniciar Ampicilina 2 g IV cada 6h + Gentamicina 5 mg/kg IV una vez al día
D. Iniciar sulfato de magnesio, 5 gr iniciales, luego infusión de 1 gr/h.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Apendicitis durante la gestación - Manejo.
Argumento: Esta paciente embarazada con fiebre, vómitos y dolor abdominal en el lado derecho probablemente tenga apendicitis aguda. Durante el embarazo, el útero grávido desplaza el apéndice en sentido cefálico; por lo tanto, a medida que aumenta la edad gestacional, las pacientes pueden presentar un cuadro atípico de dolor en el cuadrante medio-superior derecho o en el flanco derecho. Al igual que las pacientes no gestantes con apendicitis, las gestantes pueden presentar signos de irritación abdominal. Además, las pacientes embarazadas pueden presentar síntomas obstétricos, como irritabilidad y contracciones uterinas (debido a la proximidad anatómica) y taquicardia fetal (debido a la fiebre materna). Dadas las presentaciones atípicas de la apendicitis en el embarazo, las pacientes embarazadas suelen tener un diagnóstico tardío y un mayor riesgo de complicaciones. El índice de sospecha debe permanecer elevado y no deben retrasarse los estudios confirmatorios (ecografía) ni la cirugía (p. ej., laparoscópica).
- La ampicilina y la gentamicina se utilizan para tratar la infección intraamniótica, que puede cursar con fiebre, dolor abdominal y taquicardia fetal. Esta paciente no presenta sensibilidad en el fondo uterino ni rotura de membranas, lo que hace poco probable este diagnóstico.
- La preeclampsia grave puede presentarse con hipertensión materna y dolor en el cuadrante superior derecho; se requiere sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones maternas. Esta paciente tiene signos evidentes de infección (fiebre, signos peritoneales) y no presenta proteinuria.
- La obstrucción ureteral (nefrolitiasis) puede presentarse con dolor abdominal, sin embargo, esta paciente no tiene síntomas urinarios y su uroanálisis es normal.
- Femenina de 30 años, G1P0, con 24 semanas de gestación. Asiste a consulta prenatal. Niega cefalea, cambios visuales o dolor abdominal. No padece enfermedades. Examen físico: Temp. de 37.2°C, PA 152/88 mmHg, FC 72/min. Paraclínicos: Plaquetas 280.000/mm3, Cr 0,6 mg/dL, AST 17 U/L, ALT 24 U/L, Proteínas en orina 1+. La PA repetida a las 4 horas es de 154/86 mmHg. ¿Cuál es la mejor conducta para el abordaje de la paciente?
A. Iniciar sulfato de magnesio, 5 gr iniciales, luego infusión de 1 gr/h.
B. Medir proteinuria en orina de 24 h.
C. Iniciar Nifedipino 100 mg/día
D. Reposo en cama ambulatoria + alfa-metil-dopa 3 gr/día.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Trastornos hipertensivos del embarazo – diagnóstico
Argumento: la hipertensión de nueva aparición a ≥20 semanas de gestación (es decir, sistólica ≥140 o diastólica ≥90 mm Hg) representa un espectro de enfermedad, que va desde la hipertensión gestacional hasta la preeclampsia con o sin características graves. Cada año, en el mundo mueren alrededor de 160.000 gestantes por causas asociadas a trastornos hipertensivos del embarazo. Debido a las complicaciones potenciales asociadas con la preeclampsia (presente entre 2-8% de las gestantes), todas las pacientes con hipertensión en ≥20 semanas de gestación requieren una evaluación de preeclampsia que incluya: Mediciones de la presión arterial, Signos clínicos de daño de órganos terminales y Signos de laboratorio de daño de órganos terminales. Una proteinuria de muestra única en 1+ proteína, no excluye el diagnóstico de preeclampsia. Esto implica la medición de la proteinuria en 24 h o la estimación de la relación proteinuria/creatinuria, las cuales son confirmatorias de preeclampsia con >300 mg/día y/o ≥ 0.3, respectivamente.
- El parto de las pacientes hipertensas se basa en la gravedad de la enfermedad (presión arterial no controlada, daño de órganos terminales, restricción del crecimiento fetal) y la edad gestacional. Aunque las pacientes con preeclampsia pueden requerir atención hospitalaria y un posible parto prematuro, esta paciente no presenta características clínicas de daño orgánico terminal ni un diagnóstico definitivo de preeclampsia como para iniciar tratamiento farmacológico.
- La infusión de sulfato de magnesio está indicada en la preeclampsia con características graves; también está indicada para el parto inminente en <32 sem de gestación para la neuroprotección fetal. La paciente no tiene características que sugieran ambas cosas.
- Aunque el ejercicio vigoroso está contraindicado en pacientes embarazadas con hipertensión, la actividad física normal suele ser apropiada. Además, el reposo en cama ambulatoria no previene la progresión a preeclampsia, pero sí aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso.
Femenina de 20 años previamente sana, consultó por mialgias, fiebre, cefalea, náuseas y varios episodios eméticos de 4 horas de evolución. Signos vitales Tº de 40.3 ºC, PA 100/70 mm/Hg y FC de 115/min. La paciente se encuentra desorientada y confundida. Al examen físico las extremidades están moteadas, frías y sensibles a la palpación. Un hemograma revela leucocitos de 28.000/mm3 con bandas del 12 %. Un TAC de cráneo simple es normal. ¿Cuál de las siguientes medidas tomaría usted?
A. Iniciar fluidos intravenosos, antieméticos y mantener vigilancia.
B. Realizar una tomografía de tórax con contraste
C. Realizar una punción lumbar
D. Realizar un test rápido para influenza y tratar con oseltamivir si es positivo.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Meningitis Bacteriana – Enfoque diagnóstico.
Argumento: El cuadro clínico súbito de esta paciente: fiebre, cefalea, emesis, mialgias graves con hallazgos de piel moteada, extremidades frías y confusión deben alertar de una posible meningitis y septicemia causada por Neisseria meningitidis. La infección meningocócica temprana típicamente causa un inicio agudo de síntomas inespecíficos (fiebre, cefalea, emesis); sin embargo, las características claves incluyen: mialgias intensas y signos de mala perfusión (frialdad y piel moteada). En estos casos los síntomas progresan rápidamente (durante 12 a 24 horas) incluyendo erupción petequial/purpúrica, rigidez de cuello y alteración del estado mental. La enfermedad puede progresar rápidamente a shock, coagulación intravascular diseminada, falla multiorgánica y muerte; por ende, los pacientes con sospecha de infección meningocócica deben someterse a una punción lumbar, además, deben obtenerse hemocultivos, los cuales deben tomarse antes del inicio de la terapia con antibióticos, la cual no debe retrasarse mientras se realiza la punción lumbar.
- Si bien el inicio de manejo con antiemético, líquidos endovenosos podrían hacer parte del abordaje inicial de este paciente, debemos considerar que este cuadro clínico puede progresar rápidamente, por lo que no debemos dejar en observación.
- La falta de síntomas respiratorios junto al deterioro rápido de la paciente, y la presencia de mialgias y el patrón moteado justifican la sospecha en un cuadro de meningitis, por ende, la evaluación inmediata y un tratamiento empírico para la meningitis bacteriana es necesario. No hay cabida en este momento para una prueba rápida para influenza.
- Finalmente, el dolor en las extremidades inferiores y la taquicardia pueden hacer sospechar una embolia pulmonar, que se puede diagnosticar mediante una tomografía computarizada de tórax con contraste. Sin embargo, los síntomas también suelen incluir disnea y tos; no se esperaría fiebre alta, estado mental alterado y leucocitosis marcada.
- Masculino de 68 años, consulta por tos húmeda expectorante de color amarilloverdoso, disnea y fiebre de 1 día de evolución. Tiene antecedente cáncer en manejo con quimioterapia, EPOC con tres exacerbaciones en el último año, manejado con antibióticos y prednisolona. Signos vitales: Tº de 39.1 ºC, FC de 112 lpm, FR 32 rpm y la PA de 88/69 mmHg, SO2 del 88% a FiO2 del 21%. Al examen físico se auscultan crépitos pulmonares difusos y roncus. Una radiografía de tórax evidencia un infiltrado en el lóbulo superior izquierdo del pulmón. En la gram de esputo hay crecimiento de bacilos gramnegativos. ¿Cuál es el manejo antibiótico adecuado para este paciente?
A. Ceftriaxona y azitromicina.
B. Ertapenem
C. Cefepime y ciprofloxacina
D. Claritromicina y amoxicilina/clavulanato
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Neumonía adquirida en la comunidad – Factores de riesgo para pseudomona – elección de tratamiento
Argumento: La presencia de fiebre, tos productiva, crepitos e infiltrado en la radiografía de tórax indican neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Como este paciente es hipóxico y tiene una puntuación CURB-65 de 3 (frecuencia respiratoria ≥ 30/min, presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg, edad ≥ 65 años), debe ser hospitalizado. Dado el historial del paciente de tratamientos previos con antibióticos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, posible inmunosupresión debido a la quimioterapia, el esputo verdoso y los bacilos gramnegativos en la tinción de Gram, Pseudomonas aeruginosa es el organismo causal más probable. De acuerdo al manejo empírico de la neumonía adquirida en la comunidad para pacientes que tienen factores de riesgo tanto para la infección por P. aeruginosa, se indica alguna de las siguientes combinaciones:
- Un betalactámico antipseudomonas (piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepime, imipenem y meropenem) + una quinolona antipseudomonas (ciprofloxacina y levofloxacina).
- Un betalactámico antipseudomonas + un aminoglucósido (amikacina y gentamicina).
- Una quinolona antipseudomona + un aminoglucósido
- La terapia combinada con ceftriaxona y azitromicina se usa para tratar la NAC grave que requiere ingreso en la UCI; sin embargo, la ceftriaxona y la azitromicina no son efectiva contra P.aeruginosa, al igual que tampoco es efectiva contra P.aeruginosa el Ertapenem.
- La claritromicina y la amoxicilina/clavulanato se utilizan en el tratamiento ambulatorio de pacientes con NAC con comorbilidades y tratamiento antibiótico reciente; sin embargo, este régimen no es efectivo contra P. aeruginosa y, por lo tanto, no es apropiado en este paciente
- Femenina de 28 años, procedente de zona rural sin agua potable, es llevada a urgencias por dos crisis tónicoclónicas generalizadas de 2 minutos de duración cada una, asociadas a cefalea frontal de inicio súbito en las últimas dos horas. Sus signos vitales son normales y se encuentra desorientada. El examen físico es anodino. En una TAC de cráneo simple se evidencia una lesión esférica hipodensa de 3 cm región fronto-parietal izquierda compatible con quiste parenquimatoso viable. ¿Cuál es el tratamiento inicial adecuado para esta paciente?
A. Iniciar terapia antiparasitaria con albendazol y praziquantel
B. Iniciar manejo anticonvulsivante con carbamazepina
C. Iniciar terapia antiparasitaria con ivermectina
D. Iniciar manejo con terapia con corticosteroides
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Neurocisticercosis- Tratamiento inicial
Argumento: La presencia de convulsiones tonicoclónicas, junto a la cefalea de inicio súbito, acompañado de la presencia de una lesión esférica hipodensa de 3 cm región fronto-parietal izquierda compatible con quiste parenquimatoso, en el contexto de una persona con contacto doméstico con infección por Taenia solium (agua no potable), hacen el diagnóstico de una neurocisticercosis. El tratamiento de la neurocisticercosis consiste inicialmente en el control de la crisis convulsiva, para el cual se recomienda el uso de carbamazepina, fenitoína o levetiracetam; y el manejo de la presión intracraneal elevada con un abordaje quirúrgico junto a manejo del edema cerebral difuso con corticosteroides (Este paciente no tiene aumento de la presión intracraneal).
- Posterior a la estabilización inicial del paciente se debe realizar la terapia antiparasitaria, donde la elección del régimen antiparasitario depende de la carga de la enfermedad, para pacientes ≤ dos quistes, el tratamiento consiste en albendazol, para pacientes con >2 quistes consisten en albendazol y praziquantel. Este paciente solo tiene un quiste.
- La terapia complementaria con glucocorticoides con el fin de controlar el proceso inflamatorio agudo que se produce después de la degradación de los quistes viables se realiza durante la terapia antiparasitaria, se recomienda dexametasona y no hace parte del manejo inicial.
