Carpe-Diem 2024 (2) Flashcards
- Marylin de 73 años con un antecedente de adenocarcinoma de mama en estadio IV con metástasis al hígado y el pulmón, consulta porque se realizó una tomografía de tórax que reportó un derrame pleural moderado en el hemitórax derecho. Al interrogatorio no refiere nuevos malestares. Los signos vitales están dentro de rangos normales, la SO2 es del 95% al ambiente. Se realizó una toracocentesis diagnóstica con los siguientes resultados: Líquido pleural: pH: 7.30, proteínas totales: 3.1 g/dL, LDH: 247 U/Litro. Los valores en sangre fueron: Proteína total 5.8 g/dl, LDH: 180 U/Litro. La tinción de Gram es negativa, pero la citología revela grupos de células redondeados y dispersos con núcleos irregulares y nucléolos prominentes. ¿Cuál es la conducta a seguir para controlar el derrame pleural?
A. Pleurectomía.
B. Observación y seguimiento clínico.
C. Catéter pleural permanente.
D. Pleurodesis.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Qué estrategia terapéutica elegir en derrame pleural maligno?
Argumento: Ante la presencia de un contexto de derrame pleural exudativo maligno de novo, asintomático, unilateral, la observación y seguimiento clínico son la conducta indicada (Respuesta correcta B) según la directriz de la Sociedad Torácica Británica como de la Sociedad Torácica estadounidense. Recordemos en el futuro R1 que los derrames pleurales se encuentran en el 60% de los pacientes con lesiones malignas conocidas en el pulmón o la pleura. Los hallazgos en este caso son consistentes con un derrame pleural exudativo, porque el nivel de LDH en el líquido pleural es más de dos tercios del límite superior normal para la LDH sérica, y el nivel de proteína es más del 50% del nivel sérico. Además, el hallazgo adicional de células malignas en el líquido pleural es compatible con un derrame pleural asociado a malignidad. El tratamiento óptimo de la enfermedad pleural asociada a malignidad depende de los síntomas del paciente, el estado funcional, el tipo de tumor, la respuesta a la terapia sistémica y el grado de expansión pulmonar y el alivio de los síntomas después de la toracocentesis terapéutica.
- Por otra parte, la pleurectomía total o parcial es un último recurso porque es altamente invasiva, tiene una alta carga de morbimortalidad y las loculaciones malignas no son fácilmente susceptibles de extirpación quirúrgica, además que los pacientes deben tener una supervivencia esperada >12 meses; por ende, por el momento en esta paciente asintomática se prefiere la observación.
- Por otro lado, la ubicación de un catéter pleural permanente es el paso inicial preferido para la mayoría de los pacientes con un derrame pleural neoplásico recurrente, o en pacientes sometidos a quimioterapia o en aquellos con neoplasia de origen hematológico.
- Finalmente, la pleurodesis está indicada para aquellos que tienen una supervivencia razonable (>2 a 6 meses) y/o que prefieren un procedimiento más definitivo y rápido que minimice futuras intervenciones. Además, es una alternativa para pacientes que han fallado con el uso de catéter pleural permanente. Por lo anterior, en esta paciente se prefiere por el momento observar su evolución clínica.
- Mauricio de 61 años, con antecedente de constipación en los últimos 2 años, consumo de cigarrillo con IPA de 22 y un cuadro de neumonía adquirida en la comunidad hace 2 meses tratada con amoxicilina. El paciente consulta ahora por 3 episodios de hematoquecia en las últimas 8 semanas. No refiere ningún dolor al defecar ni otra sintomatología, refiere que se realizó una colonoscopia hace 2 años que no reportó hallazgos anormales. Signos vitales dentro de rangos normales. Al examen físico, paciente con IMC de 34 kg/m, con abdomen blando, no doloroso, sin organomegalia. El tacto rectal no muestra masas. Paraclínicos reportan Hb 11 g/dl, VCM 89 µm³ y leucocitos de 5000/mm³. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico y prueba a solicitar adecuadas?
A. Diverticulosis, realizar colonoscopia.
B. Cáncer colorrectal, realizar colonoscopia.
C. Isquemia mesentérica aguda, solicita angiografía por tomografía computarizada.
D. Colitis pseudomembranosa, solicitar toxina para C. difficile.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar de diverticulitis y qué examen pedir en el diagnóstico?
Argumento: En un paciente con factores de riesgo como edad avanzada, tabaquismo y obesidad que consulta por hematoquecia sin dolor abdominal y antecedente de constipación crónica, se debe sospechar principalmente de una diverticulosis, para la cual se debe solicitar una colonoscopia (Respuesta correcta A). Recordemos que la diverticulosis es una afección en la que se producen bolsas anormales del colon a nivel de la mucosa y la submucosa como resultado del debilitamiento del tejido conectivo y al aumento de la presión intraluminal. El sangrado diverticular puede ocurrir como resultado de erosiones de los vasos sanguíneos alrededor de los bordes diverticulares, lo que se manifiesta como hematoquecia intermitente e indolora, que si es recurrente puede causar anemia micro o normocítica. El método de diagnóstico de elección para la diverticulosis es la colonoscopia, que visualiza los divertículos como bolsas en el colon.
- Por otra parte, si bien la edad avanzada y el tabaquismo son factores de riesgo de carcinoma colorrectal (CCR), que puede manifestarse con estreñimiento y hematoquecia indolora. Es poco probable este diagnóstico, dado que el paciente no refiere pérdida de peso ni, y cuenta con una colonoscopia sin hallazgo anormal de hace 2 años, lo que hace poco probable este diagnóstico.
- Por otro lado, la colitis pseudomembranosa es causada por un crecimiento excesivo de Clostridium difficile cuando se altera la flora normal (por tratamiento con antibióticos) y se manifiesta con cambios en los hábitos intestinales. La aparición de esta afección suele ocurrir dentro de las dos semanas posteriores al inicio de la terapia con antibióticos, pero ocasionalmente hasta 10 semanas después del tratamiento con antibióticos; sin embargo, la colitis pseudomembranosa se manifiesta con fiebre y diarrea acuosa maloliente, no con hematoquecia.
- Finalmente, este paciente que no cursa con dolor, que no presenta signos de irritación peritoneal; por ende, es poco probable que curse con un cuadro de isquemia mesentérica aguda.
- Andrés de 58 años, con antecedente de estreñimiento crónico. Consulta ahora por dolor rectal agudo de 2 horas de evolución, de inicio súbito mientras estaba teniendo una evacuación intestinal. El paciente refiere el dolor como insoportable e implacable. Niega fiebre, dolor abdominal, hematoquecia o pérdida de peso inesperada. Signos vitales Tº 37,5 ºC, la PA de 125/75 mm/Hg, FC de 75 lpm. Al examen físico el abdomen no es doloroso, y el tacto rectal revela un bulto violáceo exquisitamente doloroso justo debajo de la línea dentada. ¿Cuál es el siguiente paso en el manejo de este paciente?
A. Realizar una hemorroidectomía bajo anestesia local
B. Realizar una ligadura con banda elástica
C. Ordenar ablandadores de heces y antiespasmódicos
D. Ordenar ablandadores de heces, antiespasmódicos y antibióticos
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Hemorroide anorrectal externa trombosada - Manejo
Argumento: Este paciente con dolor anorrectal severo y un bulto anal violáceo debajo de la línea dentada, generan la alta sospecha de una hemorroide externa trombosada (En ocasiones, la trombosis puede ser visible como un cordón palpable dentro de la propia hemorroide). Aunque el manejo conservador se recomienda en casos leves, la hemorroidectomía externa está indicada para aquellos con casos graves de dolor. Esta cirugía, que se puede realizar bajo anestesia local, se realiza haciendo una escisión elíptica en la piel que rodea la hemorroide, permitiendo su completa extracción. Si se retrasa la cirugía, se puede lograr un alivio temporal mediante una incisión hemorroidal y eliminación de trombos; sin embargo, la recurrencia es común, por lo que se debe realizar una hemorroidectomía eventualmente. Recordemos que las hemorroides se forman como resultado de la hipertensión venosa dentro del plexo venoso hemorroidal. La inflamación intravascular puede provocar inflamación de la mucosa ulceración y finalmente trombosis. A su vez, pueden ser hemorroides externas o internas.
- En cuanto al uso de ligadura con banda elástica y escleroterapia, se reserva el manejo de hemorroides internas sintomáticas no trombosadas que han fracasado al tratamiento conservador, y en cuanto Estas técnicas se evitan con las hemorroides externas, porque la ubicación debajo de la línea dentada, está altamente inervada y estos procedimientos causarían grave dolor.
- Por otra parte, en pacientes con dolor leve y no debilitante, las trombosis externas de las hemorroides pueden resolverse con un tratamiento conservador que consiste en ablandadores de heces, baños de asiento, antiinflamatorios y antiespasmódicos tópicos (supositorios de glucocorticoides, crema de nitroglicerina). Este paciente tiene un dolor insoportable, lo que requiere intervención quirúrgica inmediata.
- Finalmente, los antibióticos están indicados para los abscesos perirrectales, pero no indican para el tratamiento de hemorroides trombosadas.
Ernesto de 54 años, con antecedente de apendicectomía a la edad de 39 años y consumo de alcohol de dos cervezas al día. Ahora consulta a urgencias a un tercer nivel por un cuadro de dos días de evolución de dolor abdominal intenso y progresivo, acompañado de náuseas y emesis biliosa. Su última evacuación fue ayer y no refiere paso de flatos desde entonces. Signos vitales: Tº 36,8 °C, FC 90 lpm, FR 15 rpm, PA: 112/67 mm/Hg. Al examen físico, presencia de tres cicatrices laparoscópicas en el abdomen. El abdomen está distendido y hay ruidos intestinales agudos y frecuentes a la auscultación. El tacto rectal muestra un recto vacío.
- ¿Cuál es el estudio con mejor rendimiento en este nivel de atención para diagnosticar el cuadro clínico de Ernesto?
A. Tomografía abdominal.
B. Radiografía abdominal.
C. Ecografía abdominal.
D. Realizar un tránsito intestinal.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Qué hay de nuevo en el diagnóstico de obstrucción intestinal?
Argumento: El cuadro clínico de abdomen distendido, con ausencia de paso de flatos, sin anormalidad en el tacto y un contexto de procedimiento quirúrgico, nos debe hacer sospechar de un cuadro de obstrucción intestinal probablemente secundario a bridas. Si bien uno de los estudios iniciales para confirmar esta sospecha diagnóstica ha sido tradicionalmente la radiografía de abdomen, dado que el paciente está consultando en un tercer nivel de atención se debería realizar inicialmente una tomografía abdominal (A). Recordemos futuro R1 que la tomografía de abdomen ha venido reemplazando a los Rayos X de abdomen como prueba confirmatoria de un cuadro de obstrucción intestinal, debido a que los rayos X no tienen tan buen rendimiento para determinar la presencia de isquemia intestinal o asa cerrada. La tomografía tiene una sensibilidad de 92 % y especificidad de 93% para diagnóstico de obstrucción total. Además de determinar la zona de transición y la etiología de la obstrucción. También se usa la TAC cuando la radiografía no es concluyente, pero la sospecha clínica es alta.
- Por otra parte, si bien los rayos x abdominales son considerados por muchos la imagen inicial a solicitar en todo paciente en quien se sospeche obstrucción intestinal, esta es diagnóstica en el 60-70 % de los casos, y dado que Ernesto consultó a un tercer nivel lo ideal sería realizar un TAC abdominal que tiene buen rendimiento dada su sensibilidad y especificidad, lo que ha permitido que la TAC vaya reemplazando poco a poco los rayos X.
- Por otro lado, la ecografía de abdomen es poco usada en el contexto de obstrucción intestinal, es operador dependiente, y no tiene tan buen rendimiento como el TAC abdominal o la radiografía abdominal; por ende, se debe considerar otra imagen más adecuada para el cuadro clínico de Ernesto.
- Finalmente, si bien realizar un tránsito intestinal podría ser una opción válida, dado que en los últimos años se ha implementado el uso de medios de contraste hidrosoluble (Gastrografín) que es terapéutico en casos de obstrucción parcial por bridas (La causa con más alta sospecha en Ernesto), se debe tener en cuenta que este método es poco usado en la actualidad como método diagnóstico.
Ernesto de 54 años, con antecedente de apendicectomía a la edad de 39 años y consumo de alcohol de dos cervezas al día. Ahora consulta a urgencias a un tercer nivel por un cuadro de dos días de evolución de dolor abdominal intenso y progresivo, acompañado de náuseas y emesis biliosa. Su última evacuación fue ayer y no refiere paso de flatos desde entonces. Signos vitales: Tº 36,8 °C, FC 90 lpm, FR 15 rpm, PA: 112/67 mm/Hg. Al examen físico, presencia de tres cicatrices laparoscópicas en el abdomen. El abdomen está distendido y hay ruidos intestinales agudos y frecuentes a la auscultación. El tacto rectal muestra un recto vacío. Se le toma un TAC abdominal. A Ernesto se le decide iniciar manejo con líquidos endovenosos, suspender la vía oral, y ubicar una sonda nasogástrica para descomprimir. Clínicamente estable. A las 72 horas de evolución, se evidenció que el débito por sonda nasogástrica es mayor a 500 cc. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir en este escenario?
A. Continuar con sonda nasogástrica en observación clínica otras 24 horas.
B. Indica intervención quirúrgica para descompresión.
C. Se debe retirar la sonda nasogástrica ante la baja producción.
D. Realizar nueva imagen abdominal de control.
- Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Cuándo es quirúrgico una obstrucción intestinal?
Argumento: En este caso, recordemos futuro R1 que en las últimas Guías de Bolonga 2013 se plantea que el manejo conservador para el cuadro de obstrucción intestinal se debe realizarse máximo por tres días, pero si al día tres el paciente no ha resuelto los síntomas, y el débito por la sonda nasogástrica es mayor de 500 mL, debe llevarse a cirugía o, en cualquier momento, si hay deterioro clínico. Por ende, en el caso de Ernesto, que continúa luego de 72 horas (3 días) con un drenaje por sonda activo mayor de 500 cc, la indicación es una intervención quirúrgica para descompresión.
- Dado lo anterior, no se indica ni continuar con observación clínica ni retirar la sonda, dado que el paciente persiste con una producción por sonda nasogástrica alta a pesar del manejo conservador
- Finalmente, no está indicado realizar una nueva imagen abdominal de control, dado que Ernesto ya cumple con criterios de realizar una intervención quirúrgica.
1) Joaquín, 2 meses de edad cronológica. Nació de 35 semanas, por parto vaginal, sin complicaciones durante el embarazo ni el parto, pero presentó síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, por lo que estuvo hospitalizado en UCIN hasta hace una semana. Recibe lactancia materna exclusiva. Acude a la consulta llevado por su madre, quien le pregunta cómo debe continuar la alimentación para que tenga un adecuado crecimiento y desarrollo por su prematuridad. Al examen físico, con buen aspecto general, con talla y peso en rangos de normalidad. ¿Qué le diría usted?
A. Complementar la lactancia materna
B. Suplementar la lactancia materna
C. Solo lactancia materna
D. Fortificar la leche
Respuesta correcta: C
Argumento: Este paciente tiene dos meses de edad cronológica, pero realmente tiene 15 días por edad gestacional corregida, de acuerdo con la siguiente fórmula: Edad cronológica - [(40 - EG en semanas) x 1 mes/4 semanas]. Todos los lactantes prematuros y de bajo peso al nacer deben continuar su alimentación ambulatoria con lactancia materna, si tienen un buen crecimiento y desarrollo en los controles.
En Colombia, tenemos implementado un Lineamiento Técnico para la Implementación de Programas Madre Canguro en Colombia, con énfasis en la nutrición del neonato prematuro o de bajo peso al nacer, publicado en 2017. Dentro de este programa, se implementa el método madre canguro, que incluye:
1. Posición canguro o contacto piel-piel directo entre el niño y la madre (24 horas al día cuando el paciente esté estable)
2. Lactancia materna exclusiva si es posible
3. Salida temprana en casa a posición canguro + seguimiento ambulatorio estricto mínimo el primer año de vida.
Este paciente debe estar en este programa y está en nuestras manos asegurar que se remita oportunamente.
El paciente deberá continuar con lactancia materna exclusiva de su madre hasta los seis meses de edad. Si la madre no está disponible, podemos usar leche de donante, complementar con leche artificial o dar la alimentación complementaria mas temprano. El paciente del caso recibe lactancia materna exclusiva, por lo que no es necesario buscar otras opciones.
Es importante también tener en cuenta las definiciones:
-Complementación de la leche materna: Usar leche de fórmula. Esto se hace cuando el volumen de leche es inadecuado y queremos garantizar un aporte de volumen necesario para un crecimiento adecuado.
-Suplementación de la lecha materna: Usar fortificadores de la leche materna para garantizar una composición adecuada cuando el volumen de leche es adecuado.
Para saber si debemos o no complementar o suplementar (fortificar) la leche, debemos evaluar si el paciente tiene ganancia de peso y si es así, debe continuar con la lactancia. Si no, se debe evaluar si hay alguna patología y si se está adoptando de forma adecuada la posición canguro. Posterior a esto, si no gana peso, se debe adoptar el uso de la leche final (leche final de la mamada o extracción, que tiene más grasa y calorías). Si no gana peso, debemos iniciar la suplementación.
2) Alejandra, 12 meses. Llevada por su madre a urgencias por cuadro clínico de 3 días de evolución de vómito, diarrea, fiebre e hiporexia. En las últimas 24 horas, solo ha requerido un cambio de pañal. Al examen físico, letárgica, con T 38°C, FC 110/min, FR 25/min y PA 90/50 mmHg. Se observan ojos hundidos, mucosas secas y un llenado capilar 3-4 segundos. ¿Cuál de los siguientes es el paso inicial en el tratamiento de Alejandra?
A. SS 0.9% 20 cc/kg IV dosis única
B. SS 0.9% 60 cc/kg IV dosis única
C. Suero mixto 20 cc/kg IV dosis única
D. DAD 5% 40 cc/kg IV dosis única
Respuesta correcta: A
Argumento: Alejandra tiene una enfermedad diarréica aguda, se encuentra oligúrica (solo ha mojado un pañal) y al examen físico se encuentra letárgica, con ojos hundidos y mucosas secas, lo que indica deshidratación. Se encuentra además taquicárdica y tiene un signos de mala perfusión distal (llenado capilar prolongado). Requiere inicio de resucitación inicial con LEV, el de elección es SS 0.9%.
Los niños corren el riesgo de sufrir depleción del volumen intravascular con una gastroenteritis debido a una mayor relación superficie-volumen que resulta en un aumento de las pérdidas insensibles y, adicionalmente, por la incapacidad de acceder a los líquidos por sí mismos o comunicar sus necesidades. En la gastroenteritis, la depleción de volumen ocurre cuando las pérdidas extracelulares exceden la ingesta de líquidos. Como resultado, se requiere manejo con líquidos orales o intravenosos para reponer el volumen intravascular normal.
El paso inicial en el tratamiento de niños con deshidratación es determinar su gravedad. El método ideal para evaluar la deshidratación es determinar el cambio de peso medido porque 1 kg de pérdida aguda de peso equivale a 1 litro de pérdida de líquido. Sin embargo, el peso de un niño cambia constantemente, lo que dificulta obtener un peso reciente preciso. Por lo tanto, el grado de deshidratación de manera práctica debe determinarse mediante la historia clínica y el examen físico. Se pueden dividir en las siguientes categorías:
-Deshidratación (DHT) leve (pérdida de volumen del 3 al 5%) se presenta con antecedentes de disminución de la ingesta o aumento de la pérdida de líquidos con síntomas clínicos mínimos o nulos.
-DHT moderada (pérdida de volumen del 6 al 9%) se presenta con disminución de la turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia, irritabilidad, llenado capilar lento (2 a 3 segundos) y oliguria.
-DHT grave (pérdida de volumen del 10-15%) se presenta con piel fría y húmeda, retraso en el llenado capilar (>3 segundos), labios agrietados, mucosas secas, ojos hundidos, fontanela hundida (si aún está presente), taquicardia, letargo y oliguria/anuria. Los pacientes pueden presentar hipotensión y signos de shock cuando están gravemente deshidratados.
La terapia de rehidratación oral debe ser el tratamiento inicial en niños con deshidratación leve a moderada. Los niños con deshidratación de moderada a grave (como en este caso) deben ser reanimados inmediatamente con líquidos intravenosos para restablecer la perfusión y prevenir daños a los órganos terminales. El cristaloide isotónico es la única solución cristaloide recomendada para la reanimación con líquidos intravenosos en niños.
La dosis inicial es de 20 cc/kg, posterior a este bolo se evalúa nuevamente al paciente completamente, teniendo en cuenta sus signos vitales y estado de perfusión (como en esta paciente, respuesta correcta A). Si no hay mejoría, se pone otro bolo de 20 cc/kg y así sucesivamente, llegando a un máximo total acumulado de líquidos de 60 cc/kg.
3) Recién nacido de 2 horas de vida por parto vaginal, a término, sin complicaciones en la gestación, con peso de 3.850 kg, Apgar 7 y 8 al minuto y a los 5 minutos. Usted observa que está cianótico, por lo que inicia O2 suplementario por cánula nasal, sin mejoría. El paciente se encuentra taquipnéico, con retracciones subcostales, con S2 único e intenso, sin soplos. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la cianosis de este paciente?
A. Tetralogía de Fallot
B. Comunicación interauricular
C. Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
D. Transposición de grandes vasos
Respuesta correcta: D
Argumento: Recién nacido con cianosis en las primeras 24 horas de vida, un S2 único y fuerte y sin mejoría con O2 suplementario, lo que nos debería hacer pensar en una cardiopatía congénita cianótica.
La transposición de grandes vasos es una cardiopatía congénita cianótica que se manifiesta comúnmente en el período neonatal. La rotación anormal de los grandes vasos durante el desarrollo cardíaco da como resultado una aorta que surge del ventrículo derecho y la arteria pulmonar del ventrículo izquierdo (“interruptor arterial”). Como resultado, la sangre desoxigenada que proviene de la circulación sistémica va a la aurícula y al ventrículo derechos y regresa a la circulación sistémica a través de la aorta. La sangre oxigenada de los pulmones regresa a los pulmones por el lado izquierdo del corazón a través de la arteria pulmonar. Los hallazgos característicos incluyen cianosis dentro de las 24 horas de vida, un solo S2 en la auscultación (ausencia del componente pulmonar de S2 porque la aorta es anterior a la arteria pulmonar) y un mediastino estrecho (“corazón en forma de huevo”) en la radiografía.
Después del parto, la mezcla de sangre desoxigenada y oxigenada es necesaria para la supervivencia y generalmente ocurre a través de un conducto arterioso persistente o una comunicación interventricular (ambos causan soplos) o a través de un agujero oval permeable. Lo más probable es que la sangre oxigenada y desoxigenada de este paciente se esté mezclando a través de un agujero oval permeable ya que no hay soplo al examen físico. Si la mezcla es inadecuada, el lactante desarrollará rápidamente cianosis grave y edema pulmonar, lo que llevará a la muerte inmediata, a menos que se cree una derivación (es decir, septostomía auricular de emergencia). Por lo tanto, si se sospecha TGV, se deben iniciar prostaglandinas para mantener permeable el conducto arterioso para optimizar la mezcla intercirculatoria y se debe obtener una ecocardiografía.
4) Juan José, 2 años, llevado por sus padres a consulta de crecimiento y desarrollo. Tiene PAI al día. Los padres le manifiestan que les preocupa que no sea tan hablador como su hermana gemela, quien habla constantemente y forma oraciones de hasta 3 palabras. El paciente no está escolarizado. Le gusta emitir sonidos de “pitos” cuando juega con carros de juguete, pero no juega con su hermana, sólo junto a ella. Al examen físico, con parámetros de crecimiento adecuados. Usted observa que señala un juguete al otro lado del consultorio, mira a su madre, sonríe y luego acerca el juguete para mostrárselo. Cuando usted se acerca, el paciente corre a esconderse detrás de su padre e inicialmente se niega a cooperar o establecer contacto visual. Cuando su madre intenta ayudarlo a subir a la camilla, él la empuja y le dice: “Yo quiero”. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable en este paciente?
A. Trastorno del espectro autista
B. Retraso en el lenguaje
C. Desarrollo normal
D. Hipoacusia neurosensorial
Respuesta correcta: C
Argumento: Juan José tiene dos años: A esta edad los niños forman frases de dos palabras y es normal que no jueguen inicialmente con otros niños, solo junto a ellos pero con sus propios juguetes. A esta edad también obedecen órdenes de dos pasos, como en este caso en que el paciente intenta subirse solo a la camilla.
El desarrollo del lenguaje comienza en la infancia con arrullos y balbuceos, y la mayoría de los niños dicen su primera palabra alrededor del año de edad (9-13 meses), la cual generalmente es “mamá” o “papá”. Aunque un niño de 2 años puede saber hasta 200 palabras (como la hermana), debe tener un vocabulario mínimo de 50 palabras y formar frases de 2 palabras (como Juan José). Los niños de 2 a 3 años también están en el proceso de aprender los pronombres y con frecuencia usarán “yo”. Además, un extraño debería poder entender la mitad del habla del niño a esta edad y el niño debería poder seguir órdenes de 2 pasos.
Los niños de dos años también pueden correr, lanzar una pelota por encima de la cabeza y patear una pelota. Deberían poder copiar una línea recta al dibujar y pasar las páginas de un libro. Además, los niños de dos años suelen participar en juegos paralelos, el juego imaginativo y cooperativo predomina gradualmente en los niños mayores (jugar con otros niños).
5) Carla tiene 1 año y acude al servicio de urgencias debido a una epistaxis unilateral de difícil control. Desde la semana pasada, la paciente ha tenido episodios de epistaxis con traumas mínimos y se autolimitaban con hielo y presión en el dorso nasal. Al examen físico, afebril, FC 160/min. La paciente se encuentra alerta, con palidez mucocutánea, con epistaxis anterior izquierda escasa. Se observan múltiples equimosis en extremidad superior izquierda, extremidades inferiores y petequias en la ingle. En paraclínicos se evidencia: Hb 8, Plaquetas 20.000, GB 2100, PT 15, TPT 34. Extendido de sangre periférica normal. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del sangrado de esta paciente?
A. Disminución de la proteína encargada de la adhesión y agregación plaquetaria
B. Trombosis microvascular con lisis de eritrocitos
C. Disminución de la producción de megacariocitos
D. Disminución de la síntesis hepática de factores de coagulación
Respuesta correcta: C
Argumento: Carla tiene equimosis, epistaxis y petequias, con unos factores de coagulación normales y una pancitopenia en el HLG. Éste último hallazgo sugiere una anemia aplásica.
Las epistaxis espontáneas, petequias y equimosis dispersas con frecuencia indican un trastorno de la coagulación subyacente o una deficiencia de plaquetas. Debido a que los estudios de coagulación (PT/PTT) de esta paciente son normales, es poco probable un trastorno de la coagulación; sin embargo, la presencia de pancitopenia y unas células morfológicamente normales en el frotis de sangre periférica sugiere fuertemente anemia aplásica.
La anemia aplásica es una forma de insuficiencia adquirida de la médula ósea causada típicamente por una lesión tóxica directa o la destrucción de células T citotóxicas de células madre hematológicas multipotentes. Esto reduce la producción de células precursoras (p. ej., megacariocitos) que generan todas las líneas celulares sanguíneas. Aunque la mayoría de los casos en niños no tienen una causa discernible (idiopática), una minoría se desencadena por virus (p. ej., hepatitis, parvovirus), medicamentos o exposición a la radiación. Esto también es llamado freno medular.
Los pacientes generalmente presentan síntomas de anemia (p. ej., fatiga, disnea), trombocitopenia (p. ej., hematomas, hemorragia, petequias) o leucopenia (p. ej., infección). Al examen físico, no habrá hepatoesplenomegalia porque no se produce una hematopoyesis extramedular significativa (las células madre están dañadas y no pueden producir células de manera efectiva en ningún órgano). Los resultados de laboratorio mostrarán pancitopenia con respuesta alterada de los reticulocitos y células sanguíneas disminuidas y morfológicamente normales en el frotis periférico. El diagnóstico definitivo se realiza con biopsia de médula ósea, que suele mostrar hipocelularidad profunda e infiltración grasa.
1) Sebastián de 65 años, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, y enfermedad renal arterial coronaria grave de tres vasos y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con hipocinesia global y una fracción de eyección del 45%, consultó por descompensación de sus patologías de base al cardiólogo. ¿Cuál es la estrategia de manejo adecuada para Sebastián?
A. Intervención coronaria percutánea de las arterias circunfleja izquierda y coronaria derecha
B. Cirugía de bypass de arteria coronaria
C. Ecocardiografía con dobutamina al 2 % para evaluar la viabilidad miocárdica
D. Tratamiento médico estándar sin revascularización
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Cirugía de bypass de arteria coronaria. ¿A quién y por qué?
Argumento: Los antecedentes de Sebastián de diabetes mellitus tipo 2 concomitante con enfermedad coronaria de 3 vasos y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo es la revascularización coronaria (Respuesta correcta B). En el estudio del ensayo FREEDOM los pacientes con diabetes mellitus y enfermedad arterial coronaria multivaso fueron aleatorizados para someterse a Intervención coronaria percutánea (Por sus siglas en inglés PCI) con stents liberadores de fármacos o injerto de derivación de arteria coronaria (Por sus siglas en inglés CABG). Los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de 2 años y recibieron tratamiento médico estándar. En comparación con la angioplastia y el tratamiento médico, la revascularización con CABG se asoció con tasas reducidas de muerte e infarto de miocardio, aunque también se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.
3) Marilyn de 66 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 manejada con glargina e insulina aspart, es llevada por su hijo a urgencias por cuadro clínico de 4 horas de evolución caracterizado por letargia, confusión y dolor abdominal difuso. El hijo refiere que su madre no se ha aplicado las insulinas desde que se le acabaron hace 3 días. Signos vitales Tº 37,0 °C, FC de 110 lpm, PA 90/50 mm/Hg, FR 22 rpm e IMC de 29. Al examen físico confundida, con mucosas secas y turgencia cutánea. Paraclínicos reportan:Sodio 127 meq, Potasio 5.2 meq, Cloro 95 meq, pH: 7.38, Bicarbonato 21 meq, BUN: 40 mg/dl, Creatinina 1.3 mg/dl, glucosa 814 mg/dl, mOsm 323, el uroanálisis describe presencia de cetonas y una TAC de cabeza simple es negativa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este caso?
A. Cetoacidosis diabética
B. Insuficiencia suprarrenal primaria
C. Ingesta de etilenglicol
D. Estado hiperosmolar hiperglucémico
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Cuándo y cómo diagnosticar un estado hiperosmolar hiperglucémico?
Argumento: Ante la presencia de un estado mental alterado, con un valor de glucosa en ayunas >600 mg/dl, osmolalidad sérica > 320 mOsm/kg y un anión gap normal y un pH dentro de rango normal, se debe sospechar de un estado hiperosmolar hiperglucémico (Respuesta correcta D). Recordemos que un estado hiperglucémico hiperosmolar cursa con síntomas como poliuria, polidipsia, dolor abdominal, debilidad, cambios en el estado mental y coma. Los paraclínicos cursan con concentración de glucosa > 600 mg/dl, un pH arterial > 7,35, bicarbonato sérico > 15 mEq/litro, osmolalidad sérica > 320 mOsm/kg y pequeñas cetonas en el uroanálisis.
-Por otra parte, los pacientes con cetoacidosis diabética pueden presentar un aliento con olor afrutado o respiración de Kussmaul como respuesta respiratoria a la acidosis grave, y además en los paraclínicos tendría una brecha aniónica elevada.
-Por otro lado, en el caso clínico no se evidencia descripción que nos haga sospechar de consumo de etilenglicol, así como tampoco se evidencia en los paraclínicos una brecha aniónica elevada (la brecha aniónica de Marylin al calcularla da 11).
-Finalmente, la insuficiencia suprarrenal primaria se asocia con niveles bajos de glucosa, y no con valores tan elevados como los que presenta Marylin.
4) Don Alberto de 56 años, con antecedentes de colelitiasis, en postoperatorio de colecistectomía abierta hace 5 días, es evaluado ahora en ronda por 2 días de disnea, fiebre, astenia y adinamia, junto con tos húmeda productiva con esputo verdoso. Signos vitales Tº: 39,5 °C, FC: 104 lpm, PA: 94/68 mm/Hg, FR: 30 rpm y SO2: 92% con Oxígeno por cánula a 2 Litros/min. Al examen físico, crépitos en base pulmonar derecha, cicatriz en hipocondrio derecho sin eritema ni secreción y llenado capilar menor a 2 segundos. Paraclínicos que reportan leucocitos de 16.000/mm3. Se decide iniciar líquidos a 30cc/kg, se realiza hemocultivo y se mide lactato. ¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada?
A. Administrar vancomicina y cefepime
B. Solicitar una radiografía abdominal
C. Prescribir acetaminofén intravenoso
D. Administrar ampicilina/sulbactam y cefepime
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: tratamiento de sepsis grave en contexto de neumonía adquirida en el hospital.
Argumento: La presencia de fiebre, disnea, taquipnea, tos productiva y crépitos, en el contexto de un paciente que ha estado hospitalizado más de 48 horas, nos sugiere una neumonía adquirida en el hospital (NAH) que, además, cumple con los cuatro criterios SIRS (temperatura> 38 °C, FC >90 lpm, FR> 20 rpm, recuento de leucocitos > 12.000/mm3) y tiene una puntuación qSOFA de 2 (PA≤ 100 mmHg, frecuencia respiratoria ≥ 22/min), lo que indica sepsis grave, por lo que se debe iniciar manejo antibiótico con Vancomicina y cefepime, inmediatamente posterior a la toma de cultivos. Recordemos futuro R1 dos ítems importantes en el manejo de Don Alberto, el primero es que se deben tener los elementos del “paquete de la 1ª Hora” que plantea “surviving sepsis”, por lo que el elemento faltante, aparte de líquidos, toma de cultivos y medición lactato en este paciente, es el inicio de un antibiótico empírico, y en ese orden de ideas, el segundo ítem es la elección del manejo antibiótico, que en un paciente con infección de foco respiratoria adquirida en el hospital se debe tener cubrimiento para bacterias gramnegativas (Cefepime) y S. aureus Meticilino resistente (Vancomicina, Linezolid). (Respuesta correcta es la A).
-Por otra parte, si bien los pacientes posquirúrgicos tienen un mayor riesgo de desarrollar una obstrucción intestinal que podría evidenciarse por medio de una radiografía abdominal, este paciente cursa con hallazgos al examen físico y signos que nos sugieren un foco infeccioso pulmonar; por ende, no hay indicación de realizar una radiografía abdominal.
-En cuanto al uso de acetaminofén intravenoso, es una medida controvertida que se ha estudiado como parte del tratamiento de la sepsis, pero hasta ahora no se ha demostrado su utilidad.
-Finalmente, el uso de ampicilina-sulbactam de forma empírica estaría indicado para manejo empírico de una neumonía adquirida en la comunidad; sin embargo, un cuadro clínico de neumonía que ha iniciado de forma intrahospitalaria debería recibir manejo con un antibiótico con espectro de S. aureus meticilino resistente
5) Hugo de 50 años con antecedente de DM2 no controlada e infarto de miocardio con posterior FEVI del 45%, en manejo con metformina 1000 mg dos veces al día, insulina en bolo basal, aspirina, rosuvastatina, atenolol y enalapril. Consulta ahora a cita de control cardiovascular con paraclínicos de control que reportan función renal con Cr 0.9 y BUN 10, perfil hepático y hemoleucograma dentro del rango de normalidad. En el perfil lipídico con colesterol LDL de 90 mg/dL (<130) y tiene HB1AC de 8.2%. El uroanálisis no evidencio albuminuria. Hugo expresa interés en controlar mejor su diabetes, y reducir su riesgo cardiovascular. ¿Cuál de los siguientes medicamentos antidiabéticos tiene más probabilidades de lograr este objetivo?
A. Empagliflozina
B. Pioglitazona
C. Glibenclamida
D. Sitagliptina
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Cuál antidiabético oral seleccionar en paciente diabetico con riesgo cardiovascular?
Argumento: Aunque la diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular, y la presencia de las dos condiciones juntas aumenta el riesgo de muerte prematura, no hay buena evidencia de que simplemente reducir los niveles de glucosa reduce la tasa de eventos cardiovasculares, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Por ejemplo, en los grandes ensayos ACCORD, ADVANCE y VADT, la intensificación del tratamiento de la diabetes no se asoció con una reducción significativa del riesgo cardiovascular; sin embargo, algunos de los nuevos agentes antidiabéticos lanzados en los últimos años han demostrado beneficios cardiovasculares. Uno de esos agentes es el inhibidor del cotransportador 2 de glucosa y sodio (SGLT-2)-empagliflozina (Respuesta correcta A). Recordemos futuro R1 que no es probable que estas reducciones en el riesgo cardiovascular evidenciadas en los estudios se hayan logrado solo mediante un mejor control de la glucosa, ya que ese control fue moderado; sino que lo más probable es que estas reducciones se debieran a los efectos hemodinámicos del fármaco al reducir la presión arterial y el volumen extracelular.
-Por otra parte, el uso de pioglitazona (una tiazolidinediona) ha sido controvertido en el estudio PROactive de pacientes con diabetes; la pioglitazona no redujo el riesgo de enfermedad macrovascular ni de mortalidad. Hubo una reducción significativa en un criterio de valoración secundario principal (mortalidad por otras causas, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular), y la pioglitazona demostró una buena seguridad general, pero confirió un aumento del 11 en el riesgo de insuficiencia cardíaca, en relación con el placebo. Dado el historial de insuficiencia cardíaca de este paciente, plog tazone no sería una buena opción.
-Por otro lado, no hay evidencia concluyente de que la glibenclamida (una sulfonilurea) tenga un beneficio cardiovascular, y su uso se ha asociado a cuadros de hipoglicemia, debido a que es un antidiabético que favorece producción de insulina NO dependiente del valor de glucemia.
-Finalmente, tampoco hay evidencia concluyente de que la sitagliptina (un inhibidor de la dipeptidil-peptidasa-4) tenga un beneficio cardiovascular.
- Karol de 31 años con antecedente de G1P1 hace dos meses sin complicaciones, que actualmente toma suplemento multivitamínico postparto y amamanta a su hijo. Consulta ahora por dispareunia y sequedad vaginal de 2 semanas de evolución, refiere excitación sin alteraciones. Los signos vitales están dentro de los límites normales. El examen pélvico muestra mucosa vaginal seca y sin secreción. El resto del examen no muestra anomalías. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Recomendar uso de lubricante
B. Lidocaína tópica en la zona genital
C. Aplicar estrógenos en la región vaginal
D. Fisioterapia de suelo pélvico
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Qué hacer ante sequedad vaginal y dispareunia en mujer lactante?
Argumento: En esta paciente que está amamantando y que cursa con dispareunia postparto y una disminución de la lubricación en su zona genital secundaria a sequedad se recomienda el uso regular de humectantes y lubricantes vaginales durante las relaciones sexuales (Respuesta correcta A). Recordemos futuro R 1 que la prolactina, que es alta en personas que amamantan, inhibe la liberación de gonadotropinas, lo que resulta en niveles bajos de estrógeno y por ende, en sequedad vaginal. Si la dispareunia persiste a pesar de la lubricación vaginal, también se pueden considerar estrógenos tópicos en dosis bajas. Se debe recomendar a los pacientes tratados con estrógeno tópico que controlen su suministro de leche, dada la posibilidad de absorción sistémica de estrógeno, que podría inhibir la producción de leche.
- Por otra parte, se puede considerar la lidocaína tópica en pacientes con vulvodinia, que también puede provocar dispareunia; si embargo, Karla no informa haber experimentado dolor vulvar intenso al contacto físico (el sello distintivo de la vulvodinia) o durante el examen pélvico. Finalmente, la sequedad de la mucosa vaginal, como se evidencia durante el examen pélvico de esta paciente , sugiere una etiología subyacente diferente.
- Por otro lado, la atrofia vaginal, que puede manifestarse con mucosa vaginal seca y dispareunia, puede tratarse con estrógenos vaginales tópicos; no obstante, la atrofia vaginal se desarrolla con mayor frecuencia durante la menopausia, más que en el período posparto. La presentación clínica de Karol es más consistente con dispareunia posparto debido a sequedad vaginal, que solo se trata con estrógeno vaginal tópico si la terapia de primera línea es ineficaz.
- Finalmente, la fisioterapia del suelo pélvico se puede utilizar para tratar la dispareunia postparto debido a un traumatismo perineal o vaginismo. Karol; sin embargo, no tiene signos ni antecedentes de trauma obstétrico ni síntomas de vaginismo (contracción involuntaria de los músculos vaginales durante el examen pélvico).
- Andrea primigrávida de 36 años acude al médico para una visita prenatal a las 14 semanas de gestación. Refiere episodios de cefalea frontal en el último mes sin referir otra sintomatología. Además, trae consigo tomas de PA en casa que reportan mediciones entre 134/82 mm Hg y 148/94 mm Hg . Signos vitales consulta: FC 85 lpm y PA de 146/91 mm Hg. Al examen pélvico, se evidenció un útero de tamaño consistente con una gestación de 14 semanas. Su recuento de plaquetas es de 320.000/mm 3, la creatinina sérica es de 0,8 mg/dl y la ALT sérica es de 17 U/l . El análisis de orina no muestra anomalías. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Hipertensión crónica
B. Hipertensión gestacional
C. Eclampsia
D. Preeclampsia
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Cuándo se trata de una hipertensión crónica en una gestante?
Argumento: La aparición de hipertensión antes de las 20 semanas de gestación, antes del embarazo o que persiste más allá de las 12 semanas posparto, se conoce como hipertensión crónica o preexistente (Respuesta correcta A) y no se debe al embarazo en sí. Recordemos futuro R1 que, por definición, la hipertensión crónica se define por PAS más de 140 o PAD mayor de 90 mmHg. Los agentes de primera línea para el tratamiento médico de la hipertensión durante el embarazo incluyen labetalol, hidralazina, nifedipino y metildopa. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina están contraindicados durante el embarazo debido a sus efectos teratogénicos.
- Por otra parte, la hipertensión gestacional solo se puede diagnosticar si el inicio de la hipertensión es después de las 20 semanas de gestación. En una paciente con 14 semanas de gestación se debe considerar un diagnóstico diferente.
- Por otro lado, la eclampsia, por definición, implica la aparición de convulsiones de tónico clónicas en paciente con preeclampsia sin otra causa aparente, y Andrea primero no tiene más de 20 semanas de gestación para hablar de preeclampsia y tampoco cursa en el momento con una convulsión.
- Finalmente, la preeclampsia es una complicación del embarazo caracterizada por hipertensión de nueva aparición, más proteinuria o disfunción significativa de órganos terminales después de las 20 semanas de gestación. Andrea; sin embargo, tiene un análisis de orina normal, resultados de análisis de sangre normales y no hay evidencia clínica de daño diana en órganos blancos. Además, solo tiene 14 semanas de gestación.
- Vanessa de 28 años, con antecedente de ciclos menstruales regulares (28 días y duración de 5 a 6 días) con FUM hace 15 días, consulta ahora por historial de 3 años de imposibilidad para concebir. Refiere que ella y su pareja son sexualmente activos y no utilizan anticonceptivos. Fueron evaluados parcialmente hace 6 meses, donde el análisis del semen de su marido mostró recuentos de espermatozoides normales y los análisis hormonales de ambos fueron normales. Al examen vaginal sin anomalías. La exploración bimanual muestra un útero de tamaño normal y sin masas anexiales palpables. El tacto rectal no muestra anomalías, sin otro hallazgo anormal en el examen físico. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Realizar histerosalpingografía
B. Solicitar histeroscopia
C. Pedir cariotipo cromosómico
D. Indica biopsia endometrial
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Estudio de la pareja con disfunción reproductiva
Argumento: En una paciente con imposibilidad para la concepción que no utiliza métodos anticonceptivos, con pareja con espermiograma sin alteraciones y análisis hormonales de la pareja normales, en el contexto de paciente sin antecedentes que sugieran obstrucción tubárica, el siguiente paso en la evaluación de la infertilidad es la histerosalpingografía (HSG) o la sonohisterosalpingografía (Respuesta correcta A) para detectar oclusión tubárica y anomalías estructurales uterinas (útero sentado, fibromas submucosos, adherencias intrauterinas). En algunos casos, la HSG también puede ser terapéutica porque puede eliminar pequeñas adherencias o tapones mucosos que obstruyen la luz de las trompas. Si se observa evidencia de anomalías intrauterinas u oclusión tubárica en la HSG, a continuación se debe realizar una histeroscopia y/o laparoscopia.
- Por otra parte, la histeroscopia es la conducta más apropiada en la evaluación diagnóstica femenina de infertilidad si tiene factores de riesgo de obstrucción tubárica, como endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica o un embarazo ectópico previo; no obstante, Vanessa no tiene antecedentes que sugieran ninguna de estas condiciones, por ende, la histeroscopia no está indicada en este momento.
- Por otro lado, se debe realizar un cariotipo para detectar defectos cromosómicos como el síndrome de Klinefelter o deleciones del cromosoma Y en la pareja masculina si el análisis de semen muestra oligo/ azoospermia y hay evidencia de hipogonadismo hipergonadotrópico en el análisis hormonal. La pareja de Vanessa tiene un análisis de semen normal y niveles normales de testosterona. Por otro lado, también se realiza un cariotipo si se sospecha síndrome de Turner, pero Vanessa no presenta signos que indiquen esta afección (rasgos físicos típicos, amenorrea). Por tanto, el cariotipo no es necesario.
- Finalmente, la biopsia endometrial debe realizarse durante la evaluación de la infertilidad solo si hay sangrado uterino anormal o antecedentes que sugieran endometritis crónica. Vanessa tiene ciclos menstruales regulares y no tiene antecedentes de dolor abdominal bajo, fiebre o flujo vaginal que sugieran endometritis crónica. Por tanto, la biopsia endometrial no está indicada en este momento.
- Josefina de 39 años, con antecedente de menarquía a los 10 años, sin gestaciones previas, con madre con diagnóstico de cáncer de ovario. Consulta ahora por 6 meses de evolución de sangrado vaginal de duración de 2 a 5 días cada dos a tres semanas. Refiere que el sangrado es abundante y se acompaña de coágulos, por lo que ha estado usando compresas gruesas cada 2 a 3 horas los días que tiene sangrado. Además, comentó que anteriormente las menstruaciones ocurrían en intervalos regulares de 28 a 32 días y duraban 5 días con flujo normal. Signos vitales dentro de rangos normales.Al examen físico paciente con IMC de 34 kg/m2, el examen pélvico muestra un útero de tamaño normal. Los estudios de laboratorio, incluido el hemoleucograma, las pruebas de función tiroidea y los estudios de coagulación, se encuentran dentro de los rangos de referencia. Una prueba de embarazo en orina es negativa. El resto del examen no muestra anomalías. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Se indica la ablación endometrial
B. Se ordena biopsia de endometrio
C. Se solicita ultrasonografía abdominal
D. Inicio de anticonceptivos orales combinados
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Cuándo ordenar biopsia de endometrio?
Argumento: Josefina tiene < 45 años de edad con antecedentes de sangrado persistente y tiene varios factores de riesgo de cáncer de endometrio (nuliparidad, menarquia temprana, obesidad, antecedentes familiares de cáncer de ovario). Por lo tanto, la conducta adecuada a seguir en el tratamiento es la realización de una biopsia endometrial (Respuesta correcta B), que puede identificar la hiperplasia endometrial y, si está presente, puede ayudar a determinar la causa subyacente, por ejemplo, cáncer de endometrio. Recordemos futuro R1 que la obesidad se asocia con la estimulación estrogénica sin oposición. Esta estimulación sin oposición es un factor de riesgo de hiperplasia endometrial, que puede manifestarse con sangrado uterino anormal (SUA). Las pacientes con SUA con un análisis de laboratorio inicial normal y una prueba de embarazo negativa deben ser evaluadas según su patrón de sangrado y factores de riesgo de cáncer de endometrio. La biopsia endometrial está indicada como prueba de primera línea en el estudio diagnóstico de posmenopáusicas con cualquier sangrado uterino; aquellos ≥ 45 años con sangrado frecuente, abundante o prolongado; y aquellos < 45 años de edad con sangrado persistente (≥ 6 meses) y factores de riesgo de cáncer de endometrio.
- Por otra parte, la ablación endometrial es la extirpación quirúrgica del revestimiento del útero y se usa para tratar causas benignas de SUA (fibromas). Los fibromas generalmente se manifiestan con un sangrado abundante y regular en lugar del sangrado irregular que se ve aquí. Si bien la ablación endometrial reduciría el sangrado de Josefina, no sería apropiada para el diagnóstico o tratamiento de la hiperplasia endometrial, que es la causa probable de los síntomas de esta paciente.
- Por otro lado, se puede utilizar ultrasonido en el estudio de SUA; sin embargo, está indicada la ecografía transvaginal en lugar de la abdominal para descartar anomalías estructurales y evaluar el grosor del endometrio. Además, a menudo se utiliza una prueba de diagnóstico más sensible de primera línea en pacientes premenopáusicas < 45 años de edad con sangrado persistente y factores de riesgo de cáncer de endometrio (obesidad, nuliparidad, menarquia temprana), como se observa aquí.
- Finalmente, los anticonceptivos orales combinados (AOC) se usan comúnmente para tratar el SUA en pacientes premenopáusicas ya que los AOC generalmente reducen la dismenorrea y hacen que el sangrado sea más ligero y regular. Si bien esta paciente tiene SUA, también tiene varios factores de riesgo de cáncer de endometrio (obesidad, nuliparidad, menarquia temprana), lo que justifica una mayor investigación y, por lo tanto, se debe realizar otro paso antes de iniciar el tratamiento médico.
- Emilse de 45 años, con antecedente de asma tratada con teofilina y salbutamol inhalado, y hermana menor con diagnóstico de cáncer de endometrio hace un año. Consulta ahora por 2 semanas de erupción, eritema y prurito en el pezón izquierdo. Refiere que la erupción comenzó como pequeñas vesículas en el pezón y se extendió a la areola, y que actualmente se ha convertido en una úlcera dolorosa con secreción acuosa y amarilla que en ocasiones está teñida de sangre. Signos vitales dentro de rangos normales. Al examen físico se evidenció una lesión ulcerada y supurante que afecta todo el complejo areola-pezón izquierdo. No hay masas mamarias, deformidades ni linfadenopatía axilar. El resto del examen no muestra anomalías. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Cáncer de mama inflamatorio
B. Mastitis
C. Absceso mamario
D. Enfermedad de Paget de la mamá
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Cuándo pensar en la enfermedad de Paget?
Argumento: La presentación de una mama que cursa con infiltración en la areola y pezón acompañado de eritema y una lesión ulcerada y supurante sanguinolenta acompañado de prurito nos debe hacer pensar en una enfermedad de Paget de la mama (Respuesta correcta D). Recordemos futuro R1 que la enfermedad de Paget de la mama es una manifestación poco común de cáncer de mama subyacente de carcinoma ductal in situ (CDIS), pero también puede ser un cáncer invasivo. La enfermedad de paget en la mama se caracteriza por ser una lesión pruriginosa eccematosa de larga duración. Lo anterior debe hacernos pensar en una neoplasia maligna del parénquima mamario subyacente. Los primeros síntomas y signos de esta entidad incluyen excoriación por prurito y resolución y recurrencia de pequeñas vesículas dentro de la lesión cutánea. La historia también debe cubrir el perfil de riesgo individual del paciente para el cáncer de mama, como antecedentes personales o familiares de cáncer de mama o de ovario, terapia de reemplazo hormonal, antecedentes sociales, etc.
- Por otra parte, el cáncer de mama inflamatorio (CMI) tendría un curso clínico rápidamente progresivo, y la participación del complejo pezón-areola en el CMI puede provocar prurito y ulceración del pezón, así como secreción sanguinolenta del pezón; sin embargo, más de un tercio de la mama estará eritematosa, sensible, indurada y edematosa con una apariencia de “piel de naranja”. Además, se esperaría encontrar adenopatía axilar en > 75% de los casos de CMI.
- Por otro lado, la mastitis puede ir acompañada de fisuras del pezón y la mastitis periductal puede provocar secreción serosa, sero sanguinolenta o purulenta; no obstante, la mastitis ocurre típicamente entre pacientes que están amamantando con una mama eritematosa, sensible y edematizada, y estarían presentes síntomas sistémicos como fiebre.
- Finalmente, un absceso mamario generalmente se presenta como una masa sensible, palpable y fluctuante dentro de la mama con eritema de la piel suprayacente y síntomas sistémicos como fiebre.
- Varón de 31 años, previamente sano, quien acude a consulta por presentar lesiones pruriginosas en ambas palmas asociada a cefalea global y alzas térmicas no cuantificadas desde hace 1 semana. Al examen físico se evidencian adenopatías palpables cervicales no dolorosas y lesiones maculopapulares eritrodescamativas distribuidas en palmas, tronco y plantas de ambos pies. No recuerda lesiones cutáneo-mucosas en ninguna localización los meses anteriores a la aparición del cuadro actual. Trae RPR no reactivo. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas iniciales es la más adecuada para este paciente?
A. Solicitar prueba de aglutinación de partículas para T. pallidum (TT-PA)
B. Hemocultivar y realizar ecocardiograma TE
C. Solicitar anticuerpos heterofilos
D. Solicitar anticuerpos antinucleares (ANAs)
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Sífilis secundaria - ¿Qué prueba solicitar para confirmar el diagnóstico?
Argumento: Se trata de un paciente joven con fiebre/febrícula, adenopatías cervicales no dolorosas y sobre todo rash con afectación palmo-plantar. Lo primero a plantear es una sífilis secundaria, que se diagnostica mediante serología.
La presencia de un exantema maculopapular eritroderscamativo de distribución palmoplantar es altamente sugestivo de sífilis secundaria. En el pasado, se realizaban pruebas no treponémicas, como la prueba de reagina plasmática rápida (RPR), para detectar la sífilis. Más recientemente, muchos laboratorios han comenzado a realizar pruebas de detección de la sífilis mediante un inmunoensayo enzimático para detectar anticuerpos del Treponema pallidum, lo cual se conoce como TT-PA con una sensibilidad del 100% en esta fase de la infección. Esta estrategia puede identificar a pacientes con una infección por T. pallidum muy temprana y también puede detectar casos de sífilis tardía o latente en pacientes cuyos títulos de RPR se han vuelto no reactivos.
- Mujer de 61 años, consulta al programa de control. Antecedentes: diabetes tipo 2 desde hace 8 años e hipertensión arterial primaria. Actualmente se encuentra en tratamiento con metformina, dapaglifozina, hidroclorotiazida y rosuvastatina. Examen físico: PA 130/90 mh, FC 85 lpm y regular, FR 15 rpm, IMC 31. Laboratorios: Cr 1.0 mg/dL, relación albumina/creatinina en orina 590 mg/g (VR: < 30), TFG >60 mL/min. ¿Cuál de los siguientes tratamientos debe ser iniciado en esta paciente?
A. Amlodipino
B. Carvedidol
C. Espironolactona
D. Losartán
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Diabetes e hipertensión - ¿Cuál antihipertensivo es el ideal?
Argumento: El control de la presión arterial (PA) es más difícil de lograr en pacientes con diabetes mellitus, lo que hace necesario el uso de un tratamiento combinado en la mayoría de los pacientes. En adultos con diagnostico concomitante de diabetes e hipertensión, la mayoría de las guías recomiendan los antihipertensivos de primera línea como los IECA/ARAII, diuréticos o antagonistas del calcio. Los IECA/ARAII son los medicamentos de elección para pacientes con diabetes y albuminuria, es decir, relación albúmina/creatinina ≥300 mg/g (como el caso de este paciente) y en adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica para ralentizar la progresión de la enfermedad. De todas las opciones disponibles, los IECA/ARAII presentan la mejor eficacia sobre la albuminuria y demuestran una reducción significativa de la progresión de la enfermedad. La ADA también comparte esta recomendación.
- Aunque el tratamiento de primera línea en pacientes con diabetes puede incluir un diurético tiazídico o un antagonista del calcio, la presencia de albuminuria es una indicación para añadir de primera línea un IECA o ARAII.
- Debido a la ausencia de datos sobre resultados, los betabloqueantes como el carveridol no suelen recomendarse como tratamiento antihipertensivo inicial, excepto en condiciones como la falla cardiaca crónica o infarto agudo de miocardio.
- Varón de 45 años, acude al servicio de Urgencias en horas de la mañana por dolor torácico muy intenso tras vómitos repetidos con diaforesis profusa. Refiere ingesta muy copiosa de alimentos y alcohol durante la noche del día anterior. Tiene antecedente de alcoholismo crónico con consumo de hasta 1 litro por día. Al examen físico se evidencia T 37.7°C, PA 100/65 mmhg, con taquicárdica, taquipnea, tiraje subcostal, murmullo vesicular disminuido de predominio en campo pulmonar izquierdo y dolor a la palpación en epigastrio. La Rx de tórax se constata signos compatibles con neumomediastino y ensanchamiento mediastínico. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Síndrome de Mallory Weiss
B. Neumotórax a tensión no traumático
C. Ulcera péptica perforada
D. Ruptura esofágica
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Dolor torácico potencialmente mortal – Diagnóstico diferencial
Argumento: El inicio abrupto de dolor torácico intenso posterior a múltiples episodios eméticos más hallazgos radiológicos compatibles con neumomediastino y ensanchamiento mediastínico en un paciente con historial de ingesta copiosa de alimentos y alcohol, nos orienta a pensar en una ruptura esofágica (RE) o síndrome de Boerhaave.
La RE es definida como una dehiscencia de la pared esofágica en zona macroscópicamente sana, habitualmente a consecuencia de un aumento brusco de la presión esofágica posterior a múltiples episodios de emesis. En el 90% de los casos se rompe la pared esofágica posterolateral izquierda a unos 2-3 cm de la unión gastroesofágica. El cuadro se caracteriza por la presencia de vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo, conocido como la tríada de Mack (presente solo en el 14%).
El diagnóstico temprano se relaciona con menor mortalidad 10% vs 50% en tardío, de ahí la importancia de una radiografía de tórax en el abordaje inicial donde puede evidenciarse enfisema subcutáneo o mediastínico, ensanchamiento mediastínico y derrame pleural. Hasta en el 20% de los casos, el signo V de Nacleario puede verse como estrías radiolúcidas que diseccionan la fascia retrocardíaca para formar la letra V (Muy específico, pero poco sensible). Si bien la radiografía de tórax puede respaldar el diagnóstico, el diagnóstico definitivo se establece mediante esofagograma o TAC de tookdkxññoórax con contraste oral por la presencia de neumomediastino.
- Los pacientes con síndrome de Mallory-Weiss pueden tener antecedentes de episodios eméticos intensos y dolor epigástrico/torácico, pero la hematemesis es la principal manifestación clínica, lo cual no refieren en este paciente.
- Diferenciar entre una PE y un neumotórax a tensión no traumático puede ser un desafío diagnóstico. Sin embargo, hay varios ítems claves que podrían ayudar en la diferenciación como lo son la afectación hemodinámica, dificultad respiratoria, abolición unilateral del murmullo vesicular y desplazamiento del mediastino sugerido por la presencia de ingurgitación yugular al examen físico y desviación traqueal en la rx de tórax. Suele estar asociado a pacientes hombres jóvenes con historial de tabaquismo, EPOC, fibrosis quística, tuberculosis, entre otros.
- La ulcera péptica (UP) perforada debuta con dolor abdominal de inicio abrupto en un paciente con antecedente de UP ya conocida, dispepsia o historial de uso de AINEs y signos de irritación peritoneal al examen físico. Además, la radiografía nos debería informar sobre la presencia de aire libre bajo el diafragma (Sensibilidad del 50-70%).
- Tatiana de 25 años, consulta por una lesión indolora en vulva de 7 días de evolución. Examen físico: en introito vaginal se evidencia una úlcera única, indurada, indolora al tacto, de bordes definidos y sobreelevados. Laboratorios: VDRL reactivo 1:32, ELISA para VIH negativo. Se inicia penicilina benzatínica 2.400.000 U IM DU. Para evaluar la respuesta al tratamiento, ¿Cuándo se debe realizar el seguimiento serológico en este paciente?
A. A los 6 y 12 meses, preferiblemente con la misma prueba no treponémica
B. A los 3, 6 y 12 meses, preferiblemente con una prueba no treponémica diferente
C. A los 3, 6, 9 y 12 meses, preferiblemente con la misma prueba no treponémica
D. A los 3 y 9 meses, preferiblemente con prueba treponémica
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Sífilis – Tratamiento y seguimiento serológico
Argumento: Esta paciente tiene indudablemente una lesión ulcerosa primaria (chancro) compatible con sífilis primaria y confirmada por la prueba no treponémica reactiva. Esta lesión se desarrolla aproximadamente 3 semanas después de producirse la infección, tiene un aspecto limpio con bordes amontonados y suele ser indolora. A menudo no se reconoce. El chancro primario se resuelve espontáneamente y, sin tratamiento, la infección progresa a una fase más avanzada. El tratamiento de la sífilis primaria se realiza con penicilina benzatínica 2.400.000 U IM dosis única.
El seguimiento se debe realizar con una prueba no treponémica como el VDRL o el RPR; lo que resalta la importancia de documentar un título pretratamiento justo antes de iniciar el antibiótico, idealmente en el primer día. La relevancia de esto radica en que los títulos no treponémicos pueden aumentar significativamente entre la fecha del diagnóstico y la fecha del tratamiento. Además, debe realizarse el seguimiento con la misma prueba y, si es posible, en el mismo laboratorio.
El seguimiento serológico se realiza de la siguiente forma:
* Sífilis temprana - Cada 6 y 12 meses
* Sífilis tardía - Cada 6, 12 y 24 meses
* Sífilis en paciente con VIH - Cada 1, 3, 6, 9 y 12 meses
- Juliana de 21 años, con antecedente de asma en manejo con budesonida-formoterol, consultó por 1 día de disnea progresiva de medianos esfuerzos y tos seca. Signos vitales Tº: 36,8 °C, PA: 130/80 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 26 rpm, SO2 de 90% con oxígeno por cánula nasal a 6 L/min. Al examen físico, se evidencia paciente ansiosa, diaforética, con uso de músculos accesorios de la respiración, aleteo nasal, con sibilancias a la auscultación. Se realizan unos gases arteriales que reportan: pH 7,35, PCO2 45 mm Hg y PO2 60 mm/Hg. ¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada?
A. Máscara de no reinhalación
B. Cánula nasal de alto flujo
C. Intubación y ventilación mecánica
D. Ventilación con presión positiva no invasiva
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: ¿Cuándo está indicada la intubación y ventilación mecánica invasiva en asma?
Argumento: La presencia de signos y síntomas tales como disnea, tos, sibilancias, taquipnea, taquicardia, uso de musculatura accesoria, aleteo nasal, ansiedad y desaturación, a pesar de la oxigenoterapia, en el contexto de un antecedente de asma, nos configuran el diagnóstico de una crisis asmática grave. La gasometría arterial durante las exacerbaciones asmáticas suele reportar una alcalosis respiratoria secundaria a patrones respiratorios superficiales/rápidos, sin embargo, un nivel de PCO2 elevado, nos insuficiencia respiratoria inminente (IRI). Por ende, Juliana, que cursa con crisis asmática grave e IRI, junto con incapacidad para mantener una saturación de oxígeno >92% a pesar del oxígeno suplementario, tiene indicación de intubación y ventilación mecánica invasiva (VMI) (Respuesta correcta C).
Recordemos colegas, que la decisión de intubar e iniciar VMI durante una crisis de asma grave es clínica y que a diferencia de otras condiciones en las que la intubación esencialmente “resuelve el problema”, en asma ocurre todo lo contrario, ya que la broncoconstricción puede empeorar rápidamente posterior a la colocación del tubo endotraqueal; además, la hiperinflación dinámica potencialmente causada o agravada por la VMI puede tener consecuencias como colapso cardiovascular y barotrauma, por ende, la intubación se debe realizar solo cuando es necesario.
- El uso de máscara de no reinhalación puede retrasar otras intervenciones más definitivas que impactan en la mortalidad. En el caso de esta paciente, la crisis asmática grave y la IRI son indicaciones de intubación con VMI emergente.
- En cuanto a las cánulas nasales de alto flujo, estas pueden disminuir el trabajo respiratorio y el espacio muerto; sin embargo, la evidencia de su uso para la insuficiencia respiratoria es limitada; por ende, esta terapia no debe usarse como terapia primaria en un paciente con asma e insuficiencia respiratoria potencialmente mortales.
- Finalmente, aunque la ventilación con presión positiva no invasiva (VNPP) se utiliza con frecuencia en pacientes con asma, la evidencia sobre su uso es escasa y su función sigue sin estar clara.
- Paciente masculino de 39 años presenta dolor abdominal en flanco derecho irradiado a testículo ipsilateral. Signos vitales: T° de 36.8°C, FC de 82 lpm, FR de 12 rpm y PA de 130/78 mmHg. Al examen físico no hay signos de irritación peritoneal. Se realiza una ecografía abdominal que revela un cálculo ureteral derecho de 3 mm y un único calculo biliar de aprox. 5 cm. Se inicia manejo médico y al cabo de 2 horas el paciente expulsa el cálculo por la orina con resolución del cuadro clínico. ¿Cuál es el paso a seguir en el manejo de este paciente?
A. Realizar una colangiorresonancia.
B. Realizar una colecistectomía laparoscópica programada.
C. Seguimiento ecográfico en 6 meses.
D. El paciente no amerita manejo adicional
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Colelitiasis – Indicaciones de colecistectomía profiláctica.
Argumento: Como se menciona en la justificación de la pregunta anterior, la mayoría de pacientes con diagnóstico de colelitiasis son asintomáticos y por lo tanto se recomienda el abordaje conservador para este tipo de pacientes. Sin embargo, hay algunas áreas de discusión, en la cual la colecistectomía se encuentra indicada ante la presencia de un alto riesgo de desarrollar cáncer de vesícula biliar u otro tipo de indicaciones, siempre y cuando estos sean buenos candidatos quirúrgicos. Algunas de estas indicaciones son:
- Un drenaje anómalo del conducto pancreático en el que este drena en el colédoco. Varios estudios han demostrado, el aumento de la incidencia de colangiocarcinoma limitado a este grupo de pacientes debido a la presencia de mutaciones del K-ras y p53 en la mucosa biliar de estos.
- La presencia de pólipos en la vesícula biliar: Se recomienda la colecistectomía profiláctica en todo paciente con pólipos vesiculares de ≥10 mm de tamaño. Además, en pacientes con otros factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar (Edad >60 años y/o la presencia de un pólipo sésil con pared de vesícula biliar >4mm) se recomienda la colecistectomía ante pólipos de >5 mm. Si el paciente no cuenta con estas características, se realizará seguimiento ecográfico.
- Presencia de vesícula biliar de porcelana.
- Cálculos biliares grandes: particularmente si miden más de 3 cm (Como este paciente).
Actualmente se encuentran en discusión otras indicaciones como la realización de colecistectomía profiláctica durante la cirugía bariátrica, ya que la obesidad y la rápida perdida de peso son factores de riesgo para los cálculos biliares. Además, la migración de los cálculos biliares hacia el colédoco en pacientes con antecedente de cirugía bariátrica (Debido a las alteraciones en la anatomía) el manejo estándar con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y extracción de cálculos biliares sería complicado. Sin embargo, la colecistectomía concomitante durante la cirugía bariátrica agrega tiempo y aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias.
- Masculino de 70 años ha presentado 4 episodios separados de hematoquecia desde hace 2 meses. Niega dolor al defecar y refiere que realiza deposiciones 1 a 2 veces por semana desde hace más de 1 año. Se realizó una colonoscopia hace 2 años sin hallazgos significativos. Signos vitales: T° de 36.8°C, FC de 85 lpm y PA de 140/80 mmHg. Su IMC es de 32 kg/m2. El examen físico incluido el tacto rectal es normal. El hemograma concluye una anemia microcítica. ¿Cuál de los siguientes es el diagnostico más probable?
A. Carcinoma colorrectal.
B. Enfermedad diverticular.
C. Colitis isquémica.
D. Fisura anal.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Hemorragia de vías digestivas bajas: Diagnostico etiológico.
Argumento: Como abordaje inicial usted debe conocer la diferencia entre dos conceptos importantes. 1. La diverticulosis que se define como la presencia de divertículos en la mucosa colónica, la cual puede ser sintomática o asintomática. 2. La enfermedad diverticular que se trata de una condición clínicamente significativa y sintomática de la diverticulosis: diverticulitis y sus complicaciones, hemorragia diverticular, etc. Entienda que la diverticulosis es una afección en la que se desarrollan evaginaciones anormales de la mucosa y la submucosa del colon (Divertículos falsos) la cual es resultado de un debilitamiento del tejido conectivo (como por la edad avanzada de este paciente) y un aumento de la presión intraluminal (Este paciente presenta estreñimiento desde aprox. 1 año) asociado a otros factores de riesgo como la obesidad (IMC de 32 kg/m2). La principal causa de hemorragia del tracto digestivo inferior es la enfermedad diverticular correspondiente a aproximadamente al 30 a 50% de los casos. El sangrado se limite en un 80% de los casos, por lo que se recomienda la realización de colonoscopia temprana para encontrar a esta enfermedad como la fuente de sangrado, teniendo una tasa de recurrencia de hasta un 40%. El sangrado diverticular se manifiesta clínicamente con hematoquecia indolora intermitente, la cual, si es recurrente se asocia a anemia microcítica o normocítica. El método diagnóstico de elección para la diverticulosis es la colonoscopia, sin embargo, ante la sospecha de complicaciones graves (Como la diverticulitis) la colonoscopia se encuentra contraindicada por el riesgo de perforación. En su caso, se indica la realización de una tomografía computarizada.
- La edad avanzada de este paciente, el cuadro clínico de estreñimiento y hematoquecia indolora podría indicar la presencia de un carcinoma colorrectal y es un diagnóstico diferencial que debe excluirse en este paciente. Sin embargo, el antecedente de una colonoscopia normal y estreñimiento que NO se asocia a pérdida de peso o síntomas metastásicos hacen que sea un diagnostico poco probable.
- La colitis isquémica se manifiesta con hematoquecia, siendo la edad avanzada y el tabaquismo (No nos refieren que este paciente sea fumador) son factores de riesgo importantes. Sin embargo, esta condición se asocia a otros síntomas como dolor abdominal y sensación de urgencia fecal. No se asocia a estreñimiento.
- Aunque el estreñimiento de larga evolución que presenta este paciente predispone al desarrollo de fisuras anales, esta condición causa hematoquecia dolorosa. Por lo que la ausencia de dolor anorrectal durante la defecación y la ausencia de hallazgos al tacto rectal descartan este diagnóstico.
- Masculino de 50 años presenta deposiciones melénicas desde hace 5 días asociado a mareo. Presenta cefaleas ocasionales por lo que consume frecuentemente naproxeno. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 100 lpm y PA de 100/70 mmHg. El examen físico es completamente normal y presenta un nivel de hemoglobina de 10g/dL. Se inicia manejo con líquidos IV. La endoscopia de vías digestivas altas no muestra fuente del sangrado. ¿Cuál es el manejo a seguir en el abordaje de este paciente?
A. Realizar una enteroscopia de doble balón.
B. Realizar una cápsula endoscópica.
C. Realizar una laparotomía exploratoria.
D. Realizar una colonoscopia.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Hemorragia de vías digestivas – Enfoque diagnóstico.
Argumento: Los pacientes con hemorragia de vías digestivas altas comúnmente presentan hematemesis y/o melenas. La evaluación inicial de estos pacientes implica la estadificación de la estabilidad hemodinámica, la reanimación con líquidos y administración de inhibidores de la bomba de protones. Además, se deben realizar estudios diagnósticos como la endoscopia de vías digestivas altas (Esofagogastroduodenoscopia) con los objetivos de establecer un diagnóstico y, cuando sea necesario, el tratamiento del trastorno específico. Aunque las melenas (Heces negras) generalmente se presentan en el contexto de hemorragia de vías digestivas altas, también puede deberse a lesiones en el intestino delgado o colon. Por lo tanto, debido a que la esofagogastroduodenoscopia de este paciente no encontró una causa de hemorragia de vías digestivas altas, el paso a seguir en el manejo de este paciente es la realización de una colonoscopia para evaluar el tracto grastrointestinal inferior. En caso de que la colonocopia sea normal, es necesario entonces, examinar el intestino delgado mediante una enteroscopia o una capsula endoscópica (Respuestas A y B incorrectas).
- En caso de hemorragia de vías digestivas la laparotomía solo se encuentra indicada en pacientes con hemorragia gastrointestinal persistente o recurrente que no responde a manejo endoscópico y que causa inestabilidad hemodinámica a pesar de la realización de transfusiones repetidas.
- Carlos, 47 años, desde hace unos meses comenzó a presentar dolor urente en epigastrio asociado a anemia ferropénica. Se confirmó el diagnóstico de una úlcera duodenal asociada a Helicobacter pylori. Carlos ya completó un ciclo de amoxicilina, claritromicina y omeprazol hace 6 semanas. ¿Cuál es la conducta más apropiada?
A. Realizar una prueba de antígeno fecal de Helicobacter pylori
B. Repetir esquema de manejo y realizar una prueba serológica de Helicobacter pylori
C. Repetir endoscopia digestiva alta con prueba rápida de ureasa
D. Suspender el omeprazol por 1 mes y repetir la endoscopia digestiva alta con biopsia para histología
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Seguimiento del H. pylori.
Argumento: Una vez finalizado el tratamiento de las úlceras asociadas a Helicobacter pylori, debe confirmarse la erradicación de la bacteria mediante una prueba de antígenos en heces o una prueba de aliento con urea.
El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda que se confirme la erradicación de Helicobacter pylori en cualquier paciente que tenga una úlcera asociada a H. pylori con complicaciones como hemorragia. La prueba del antígeno fecal de H. pylori es un método sencillo para confirmar la erradicación. No debe realizarse hasta al menos 4 semanas después de la finalización de la terapia para evitar resultados erróneos. También puede utilizarse una prueba de aliento con urea para confirmar la erradicación. El tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones debe interrumpirse 2 semanas antes de la prueba.
- Aunque tanto las pruebas histológicas como las de ureasa rápida pueden utilizarse en el momento de la endoscopia para el diagnóstico de la infección por H. pylori, sólo deben realizarse si está clínicamente indicada una endoscopia digestiva alta.
- Se recomienda repetir la endoscopia digestiva alta en pacientes con úlceras gástricas, para evaluar una posible malignidad, pero no se recomienda en pacientes con úlceras duodenales.
- Las pruebas serológicas no son útiles para el seguimiento, dado que los anticuerpos pueden permanecer positivos durante años tras la finalización de un tratamiento exitoso.
- Sara, 49 años, consulta por cefalea intensa y súbita desde ayer, la cual alcanzó su máxima intensidad en 1 minuto. Sus signos vitales son normales. Presenta rigidez nucal. No alteración de conciencia ni focalización neurológica. Se realiza una TAC de cráneo simple que es normal. Citoquímico de LCR: aspecto amarillento posterior al centrifugado. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Realizar panangiografía cerebral
B. Repetir nueva punción lumbar dentro de 12 horas + Nimodipino 60 mg cada 4 horas
C. Realizar venografía cerebral por resonancia magnética
D. Administrar sumatriptán vía oral 100 mg
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Hemorragia subaracnoidea confirmada - ¿Cuál es la conducta a seguir?
Argumento: Sara es atendida 24h después de la aparición de una cefalea en trueno. Aunque en ocasiones es de origen primario, la cefalea en trueno es una urgencia médica que requiere una evaluación diagnóstica inmediata. El diagnóstico diferencial de la cefalea en trueno es amplio; el más grave es la hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA). Una pequeña proporción (menos del 5%) de los pacientes con HSA aneurismática tendrán un TAC craneal negativo para hemorragia y requerirán una punción lumbar para descartar esta afección. En los pacientes con HSA, los resultados de la punción lumbar realizada entre 12 y 24 horas después del inicio de los síntomas revelarán recuentos eritrocitarios elevados y xantocromía (color amarillo causado por la descomposición de los glóbulos rojos). La arteriografía cerebral de 4 vasos (panangiografía cerebral) es el estándar de oro para la identificación y caracterización de aneurismas cerebrales. Permite una visualización detallada de la vasculatura cerebral y es fundamental para planificar el tratamiento endovascular o quirúrgico. Su alta resolución y capacidad para guiar intervenciones terapéuticas la hacen esencial en este contexto.
- La clínica y la xantocromía ya indican la realización de una neuroimagen en lugar de esperar más tiempo para la realización de una nueva punción lumbar. El nimodipino se usa para prevenir el vasoespasmo, una complicación de la hemorragia subaracnoidea. Su administración es secundaria a la confirmación y tratamiento del aneurisma causal.
- La venografía cerebral por resonancia magnética no está indicada porque no hay sospechas de trombosis del seno dural, como un estado hipercoagulable o el uso de anticonceptivos orales; la HSA es el diagnóstico inicial posible de mayor riesgo. Si se descarta la HSA, debe considerarse la obtención de imágenes venosas, especialmente si los hallazgos de la TC sugieren trombosis (hiperdensidad en la TC sin contraste de la cabeza).
- No debe administrarse sumatriptán oral porque el paciente tiene una presentación atípica para la migraña, y el sumatriptán puede empeorar los resultados en pacientes con HSA aneurismática o RCVS.
- Daniel de 71 años con antecedente de hiperplasia prostática benigna (HPB), tratamiento con amikacina para la prostatitis bacteriana recientemente y hospitalización en el momento por exacerbación de insuficiencia cardiaca congestiva, se le inició manejo intrahospitalario para su cuadro congestivo; sin embargo, al 4 día de hospitalización el paciente cursa paraclínicos con hallazgos anormales sin referir sintomatología. Signos vitales PA de 111/76 mm/Hg y FC de 80 lpm. Paraclínicos que reportan creatinina de 2,3 mg/dL (previamente normal) y un BUN de 48 mg/dL. El uroanálisis muestra una osmolalidad urinaria de 600 mOsm/kg y sodio en orina de 10 mEq/L. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable para la insuficiencia renal de Daniel?
A. Depleción de volumen circulatorio
B. Infección del tracto urinario
C. Obstrucción en la unión vesicoureteral por HPB
D. Uso de nefrotóxicos como la amikacina
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Cómo interpretar la relación BUN/Creatinina?
Argumento: El aumento del índice BUN:creatinina (≥ 20:1) de Daniel indica lesión renal aguda prerrenal (LRA) (Respuesta correcta A). Es probable que Daniel haya desarrollado IRA como resultado de la depleción de volumen inducida por diuréticos de asa (furosemida), que es una parte importante de la farmacoterapia para la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) descompensada. Lo más probable es que el flujo sanguíneo renal basal de Daniel ya esté reducido como resultado de la insuficiencia cardíaca sistólica. El exceso de diuresis y la consiguiente depleción de volumen aumentan aún más el grado de hipoperfusión renal, lo que estimula la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona. La aldosterona provoca retención de sodio y agua en un intento de mantener la tasa de filtración glomerular y la presión arterial sistémica, lo que, a su vez, aumenta la reabsorción de urea (relación BUN:creatinina ≥ 20:1).
- Por otra parte, las infecciones del tracto urinario con afectación renal pueden causar inflamación y necrosis de las papilas renales, lo que resulta en IRA intrarrenal (intrínseca). En la IRA intrínseca, la función de las células tubulares está alterada, lo que produce niveles elevados de creatinina, pero una disminución (no un aumento) del cociente BUN:creatinina (≤ 15:1) debido a una menor reabsorción de urea. Además, la reabsorción de sodio y la capacidad de concentrar la orina se verían afectadas, lo que provocaría una concentración de sodio en la orina > 30 mEq/L y una osmolalidad urinaria < 300 mOsm/kg, respectivamente. Además, no hay signos de infección en Daniel.
- Por otro lado, la hiperplasia benigna de próstata (HPB) es la causa más común de obstrucción de la salida de la vejiga e IRA posrenal en hombres de edad avanzada. Aunque los pacientes presentan creatinina elevada, la función del sistema tubular permanece intacta, por lo que la capacidad del riñón para concentrar la orina y reabsorber sodio y urea es normal. Los estudios séricos mostrarían una osmolalidad urinaria de 300 a 500 mOsm/kg, una concentración de sodio en orina de 10 a 30 mEq/L y una relación BUN:creatinina normal (10 a 20:1). Aunque Daniel tiene HPB , sus valores de laboratorio no coinciden con los de IRA posrenal.
- Finalmente, la amikacina y otros aminoglucósidos son nefrotóxicos y pueden provocar IRA intrínseca debido al daño directo al sistema tubular. La disfunción tubular renal causa niveles elevados de creatinina, pero una disminución del cociente BUN:creatinina (≤ 15:1) debido a una menor reabsorción de urea. Además, la reabsorción de sodio y la capacidad de concentrar la orina se verían afectadas, lo que provocaría una concentración de sodio en la orina > 30 mEq/L y una osmolalidad urinaria < 300 mOsm/kg, respectivamente. Aunque este paciente fue tratado con amikacina, sus hallazgos de laboratorio no son consistentes con IRA intrínseca.
- Daniela de 20 años, atleta universitaria, consulta a urgencias por dos días de dolor muscular intenso, náuseas y orina oscura posterior a un plan de entrenamiento intenso precompetición. Signos vitales Tº de 37,0 °C, FC de 64 lpm, PA de 110/70 mm/Hg. El examen cardiopulmonar no muestra anomalías. El abdomen es blando y no doloroso. Hay sensibilidad muscular difusa en las extremidades superiores e inferiores, y la espalda. Los paraclínicos evidencian hemoglobina 12,8 g/dl, leucocitos 7000 mm³, plaquetas 265.000 mm³, creatina quinasa (CK) 22.000 U/L (VR: <200 U/L), lactato deshidrogenasa 380 U/L (VR: max 330 U/L), uroanálisis: sangre 3+, proteína 1+, eritrocitos negativos, leucocitos 1-2 HPF. ¿Daniela tiene mayor riesgo de sufrir cuál de las siguientes complicaciones?
A. Lesión renal aguda
B. Convulsiones tónico-clónico generalizadas
C. Acidosis metabólica con brecha aniónica 12 mEq/L
D. Alcalosis metabólica
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar de lesión renal aguda secundaria a rabdomiólisis?
Argumento: La presentación clínica de dolor muscular difuso e intenso, creatina quinasa muy elevada y lactato deshidrogenasa elevada sugiere lesión muscular. Estas características, junto con la orina oscura en ausencia de glóbulos rojos en el análisis de orina, indican rabdomiólisis, probablemente debido a un esfuerzo excesivo como resultado del entrenamiento intensivo. La lesión renal aguda (IRA) (Respuesta correcta A) es una complicación común de la rabdomiólisis o el síndrome de aplastamiento. Recordemos futuro R1 que la degradación muscular excesiva produce un aumento de la mioglobina, y la posterior mioglobinuria (lo que explica la orina oscura sin glóbulos rojos). Además, los pigmentos de las proteínas que contienen hemo (mioglobina o hemoglobina) pueden causar nefropatía pigmentaria, provocando necrosis tubular aguda y posterior IRA.
- Por otra parte, las convulsiones pueden ser causadas por numerosos factores, incluidas anomalías metabólicas y electrolíticas. Si bien la rabdomiólisis grave se manifiesta con hiperpotasemia y acidosis láctica, las convulsiones no son una complicación común. Las convulsiones, especialmente las tónico-clónicas, pueden causar (en lugar de ser el resultado o consecuencia) rabdomiólisis secundaria a contracciones musculares excesivas.
- Finalmente, los trastornos ácido-base son comunes en pacientes con rabdomiólisis. La isquemia muscular asociada al edema y el exceso de degradación muscular dan como resultado la producción y/o liberación de ácidos orgánicos, como el ácido láctico o el ácido úrico, lo que provoca una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada (mayor a 18 meq/L) en lugar de alcalosis o de acidosis metabólica con brecha aniónica normal.
- Fabián de 63 años, sin antecedentes médicos de interés, consultó por 2 meses de debilidad progresiva en la mano izquierda. Solía ser completamente independiente, pero ahora necesita la ayuda de su esposa para tareas como abotonarse la camisa. Además, su esposa refiere que Fabián ha tenido un lenguaje poco comprensible. Signos vitales dentro de rangos normales. Al examen físico IMC de 19 kg/m2, hay disminución de la fuerza muscular en la extremidad superior izquierda y atrofia muscular del antebrazo izquierdo más pronunciada en los músculos intrínsecos lateral y medial de la mano izquierda, sin afectar el dedo meñique. Las fasciculaciones están presentes en el músculo deltoides izquierdo, bíceps izquierdo y cuádriceps femoral derecho. Los ROT están ausentes en la extremidad superior izquierda, 2+ en la extremidad superior derecha y 3+ en las extremidades inferiores. El examen de los nervios craneales muestra un reflejo mandibular exagerado. La sensación al tacto ligero, al pinchazo y a la vibración está intacta. El examen del estado mental evidenció bradilalia. ¿Cuál de las siguientes opciones tiene más probabilidades de establecer el diagnóstico de este paciente?
A. Estudios de conducción nerviosa
B. Resonancia magnética de cerebro y columna cervical
C. Electromiografía
D. Biopsia muscular
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: ¿Qué examen solicitar en caso de sospechar esclerosis lateral amiotrófica?
Argumento: En un paciente entre los 50 y 70 años de edad con síntomas progresivos de compromiso de neuronas motoras superiores (NMS) y neuronas motoras inferiores (NMI) en múltiples segmentos del cuerpo, sin compromiso de la sensibilidad se debe sospechar de una esclerosis lateral amiotrófica (ELA); por ende, se debe solicitar una electromiografía (ELM) (Respuesta correcta C). Recordemos futuro R1 que aunque la ELA se diagnostica principalmente clínicamente, los pacientes con características de MNS y degeneración de MNI que empeoran progresivamente deben someterse a una (ELM) para confirmar el diagnóstico. Los hallazgos en la ELM en la ELA incluyen potenciales de fasciculación espontánea, que reflejan la activación aleatoria de unidades motoras denervadas, y fibrilaciones y potenciales de onda aguda positiva, que reflejan la actividad de las fibras musculares denervadas en reposo. Aunque las anomalías en la ELM no son patognomónicas de ELA, el diagnóstico se confirma si hay evidencia de signos de MNS y MNI en ≥ 3 regiones junto con los hallazgos clínicos.
- Por otra parte, los estudios de conducción nerviosa sensorial y motora, son parte del estudio diagnóstico de ELA para descartar diagnósticos diferenciales como la neuropatía motora multifocal (NMM). Las características clave de MMN incluyen parálisis asimétrica de las extremidades superiores sin pérdida sensorial asociada y arreflexia; sin embargo, la afectación de la neurona motora superior (parálisis pseudobulbar, hiperreflexia) no es consistente con MMN. En la ELA los estudios de conducción nerviosa suelen ser normales.
- Por otro lado, la resonancia magnética del cerebro y la columna cervical es parte del estudio de diagnóstico de la ELA para descartar diagnósticos diferenciales como la espondilosis cervical degenerativa (ECD), que generalmente se manifiesta con una combinación de disfunción de la NMS y la NMI; sin embargo, los rasgos característicos de la ECD implican anomalías sensoriales (parestesia) a nivel del dermatoma afectado. Además, los hallazgos de lesión de la NMI se limitan al nivel de la lesión (Hiporreflexia en las extremidades superiores), y los hallazgos de lesión de la NMS se observan por debajo del nivel de la lesión (hiperreflexia en las extremidades inferiores, signo de Babinski). En la ELA, los hallazgos de la resonancia magnética suelen ser normales.
- Finalmente, la biopsia muscular no se utiliza de forma rutinaria en la evaluación diagnóstica de la ELA. Este procedimiento diagnóstico está indicado en miopatías inflamatorias (polimiositis, dermatomiositis), que pueden manifestarse con debilidad muscular progresiva, atrofia y disfagia; no obstante, la afectación de la NMS (parálisis pseudobulbar, hiperreflexia) no es compatible con las miopatías inflamatorias. La ELA no se puede diagnosticar con una biopsia muscular.
- Jessica de 62 años sin antecedentes médicos de interés, consulta por 6 meses de debilidad progresiva en brazos y piernas. Durante este tiempo, también ha tenido dificultad para mantener la cabeza erguida y disfagia. Al examen físico se evidenció acumulación de secreciones orales. La fuerza y el tono muscular están disminuidos en las extremidades superiores. Los reflejos tendinosos profundos son 1+ en las extremidades superiores e inferiores derechas, 3+ en la extremidad superior izquierda y 4+ en la extremidad inferior izquierda. La sensación al tacto ligero, al pinchazo y a la vibración está intacta. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Esclerosis lateral amiotrófica
B. Síndrome de Guillain Barré
C. Miastenia gravis
D. Siringomielia
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar una esclerosis lateral amiotrófica?
Argumento: La debilidad progresiva de Jessica, los signos de la neurona motora superior (hiperreflexia) y los signos de la neurona motora inferior (debilidad muscular y disminución del tono muscular) y la sensibilidad sin alteración son consistentes con una afección causada por la degeneración selectiva de las fibras motoras, como lo es la, esclerosis lateral amiotrófica (ELA) (Respuesta correcta A). Recordemos que la ELA se presenta típicamente entre los 50 y los 70 años de edad con características de compromiso de NMS (puede cursar con hiperreflexia, aumento del tono muscular, signo de Babinski) y NMI (puede cursar con hiporreflexia, disminución del tono muscular, atrofia) Si bien la disfagia (síntoma bulbar) está presente en aproximadamente el 20% de los pacientes al inicio de la enfermedad (ELA), la presencia o sospecha de este hallazgo sugiere un mal pronóstico.
- Por otra parte, el síndrome de Guillain-Barré (SGB) puede manifestarse con debilidad en las extremidades superiores e inferiores, como se observa en Jessica; no obstante, suele comenzar con dolor de espalda (debido a la inflamación de la raíz nerviosa) y paresia ascendente simétrica rápidamente progresiva en las piernas después de una infección reciente (Campylobacter jejuni o CMV). Además, el SGB se asocia con hiporreflexia simétrica (no hiperreflexia ) debido al daño de las células de Schwann, que altera la transducción de señales en los nervios periféricos. Además, suele manifestarse con parestesias simétricas periféricas , en contraste con el examen sensorial normal de este paciente.
- Por otro lado, la miastenia gravis (MG) puede presentarse con debilidad muscular generalizada que afecta con mayor frecuencia a los músculos extraoculares o de los párpados y que empeora con la actividad muscular prolongada. La debilidad de Jessica no está relacionada con la actividad y la presencia de signos de neurona motora superior o inferior no es consistente con la MG. Además, los reflejos tendinosos profundos suelen ser normales en pacientes con MG.
- Finalmente, la siringomielia puede deberse a un defecto congénito o ser causada por un traumatismo (por ejemplo, una colisión automovilística). Lo más común es que se presente con pérdida de la sensación de dolor y temperatura, a diferencia de Jessica que no presenta déficit sensitivo, por lo que se debe sospechar en otro diagnóstico.
- Juan José de 23 años, con antecedente de consumo de alcohol ocasional sin llegar a la embriaguez y consumo de cannabis hasta hace un año, es llevado a urgencias por su madre que refiere un cambio en su personalidad. La madre informa que durante los últimos siete meses su hijo se ha vuelto cada vez más retraído; no ha respondido ninguna llamada telefónica ni ha visitado a sus familiares y amigos. Siempre había sido un chico tranquilo, que necesitaba algo de tiempo a solas, pero solía reunirse con amigos al menos una vez a la semana. Juan José refiere que no puede salir de casa porque los extraterrestres lo observan y le “roban los pensamientos”. Sus signos vitales están dentro de los límites normales. La exploración física sin hallazgos anormales. En el examen del estado mental es imposible seguir la secuencia de pensamientos del paciente. Está ansioso y tiene un afecto plano. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Trastorno esquizotípico de la personalidad
B. Trastorno esquizoafectivo
C. Trastorno esquizoide de la personalidad
D. Esquizofrenia
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Cómo diagnosticar un paciente con esquizofrenia?
Argumento: Ante la presencia de un cuadro clínico de Novo de síntomas negativos (retraimiento social, afecto plano), habla desorganizada y síntomas psicóticos, como delirios (pensamientos extraños de extraterrestres mirándolo) que se han presentado durante ≥ 1 mes y que han persistido durante al menos 6 meses, se debe sospechar de un cuadro de esquizofrenia (Respuesta correcta D).
- Por otra parte, el trastorno esquizotípico de la personalidad también se caracteriza por un comportamiento excéntrico, que puede incluir pensamiento mágico (inventar relaciones causales entre eventos no relacionados), sin embargo, este tipo de pensamiento rara vez es del tipo de delirios sobre realistas (hablar de alienígenas). Además, los síntomas negativos como el retraimiento social, la agitación y los pensamientos fugaces son menos graves que los observados en este paciente. Además, los trastornos de personalidad son estables en el tiempo, mientras que los síntomas de este paciente comenzaron hace solo 7 meses.
- Por otro lado, el trastorno esquizoafectivo puede causar síntomas similares a los observados en Juan José; sin embargo, el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo requiere la presencia de un trastorno mayor del estado de ánimo (trastorno depresivo mayor (TDM)). Aunque también se pueden observar afecto plano y retraimiento social en el TDM, este paciente no muestra sentimientos de inutilidad o culpa, estado de ánimo deprimido, ideación suicida, cambio de peso debido a cambios en el apetito o alteraciones del sueño. Como tal, no cumple con suficientes criterios para un diagnóstico de TDM.
- Finalmente, el trastorno esquizoide de la personalidad también se caracteriza por un comportamiento extraño y excéntrico, afecto plano y retraimiento social. Pero estos rasgos no son tan graves como en Juan José (no ha salido de casa por miedo a que los extraterrestres observen sus pensamientos). Además, los trastornos de personalidad son estables en el tiempo, mientras que los síntomas de este paciente comenzaron hace solo 7 meses.
- Mujer de 45 años, previamente sedentaria y en sobrepeso, con historial de cifras tensionales elevadas en rango de 140-150 mmHg para la presión arterial sistólica (PAS) y 85-90 mmHg para la presión arterial diastólica (PAD) en dos consultas médicas en el último mes. Durante el mismo periodo de tiempo, cuenta con tres mediciones de obtenidas ambulatoriamente con PAS 110-120 mmHg y PAD 70-80 mmHg.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Iniciar amlodipino + enalapril
B. Iniciar monoterapia con amlodipino
C. Ordenar monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA).
D. Recomendar cambios en el estilo de vida y valorar con cita de control en 1 mes
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) - ¿Cuándo está indicado?
Argumento: Esta paciente cumple con la definición de hipertensión de bata blanca. Se define como la presencia de presiones alteradas durante la medición clínica en el consultorio, pero presiones arteriales normales fuera del consultorio.
La hipertensión de bata blanca se considera significativa cuando hay una diferencia en relación a la medición en el consultorio con la medición ambulatoria >20/10 mmHg en las presiones sistólicas y diastólicas, respectivamente. En esta paciente, sería razonable indicar un cribado utilizando mediciones de MAPA. El MAPA se realiza mediante dispositivos de monitoreo intermitente de 24 horas de la presión arterial, con mediciones útiles durante el transcurso del día cada 15 a 30 minutos y cada hora durante la noche, dando información de la presión arterial durante diversas situaciones y condiciones de la cotidianidad del paciente, comportamiento diurno y nocturno, durante la actividad física diaria, entre otras. Para una correcta lectura del MAPA, se requiere que por lo menos el 70% de las mediciones de la presión arterial (PA) durante 24 horas sean técnicamente aceptables.
En países de pocos recursos como el nuestro, en el sistema de salud, las medidas de tamización para la hipertensión arterial con MAPA suelen ser dificultosas hasta el día de hoy, por lo anterior, se opta por el uso automonitoreo en casa de la presión arterial (ACPA). En los pacientes con hipertensión de bata blanca, debe considerarse la posibilidad de realizar un seguimiento anual con mediciones de la PA fuera de la consulta para determinar si se ha producido una conversión a hipertensión sostenida.
- El manejo con fármacos antihipertensivos no está indicado en esta paciente a menos que se confirme la hipertensión mediante MAPA o automonitoreo en casa de la presión arterial (ACPA).
- Recomendar cambios en el estilo de vida y revalorar en 1 mes no sería una conducta adecuada, ya que la presión elevada elevada en la consulta debe confirmarse mediante mediciones fuera de la misma.
- Viviana de 31 años. Vive en zona rural de Tierra Alta (Córdoba). Consultó por 48 horas de fiebre objetiva asociada a mialgias generalizadas y deterioro de la cognición. Toman gota gruesa en la que reportan P. vivax y P. falciparum. Al examen físico se evidencia PA 85/60 mh, FC 128 lpm, FR 24 rpm, sin hallazgos relevante a la exploración física. Paraclínicos: Hb 7.1 g/dL, PLT 90.000/m3, bilirrubina total 3.8 mg/dL, bilirrubina directa 2.2 mg/dL, Cr 1.9 mg/dL, BUN 105 mg/dL.
¿Cuál de los siguientes es el tratamiento correcto?
A. Artemeter/lumefantrina + primaquina + cloroquina
B. Cloroquina + primaquina
B. Artesunato
D. Artesunato + primaquina
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Malaria con criterios de gravedad - ¿Cuál es el manejo de elección y de qué depende?
Argumento: La malaria es una enfermedad parasitaria tropical encontrada en 91 países a nivel mundial. Existen más de 120 especies de Plasmodium, sin embargo, la malaria es producida solo por 5 especies que infectan al hombre: P. vivax, P. ovale, P. malarie, P. knowlesi y P. falciparum. En el caso específico de Colombia, las especies de P. vivax y falciparum son las más comunes, con una prevalencia aproximada de 70 y 30%, respectivamente. Los principales focos de transmisión de malaria en el país se encuentran situados en la Región Pacifica (Departamentos del Chocó, Cauca, Nariño y el distrito de Buenaventura) 50-60%, seguida por la región Urabá – Bajo Cauca –Alto Sinú (Antioquia y Córdoba) en un 20-30%.
El autor de la pregunta nos trae un caso clínico de Malaria en el que nos dan varios datos/criterios de malaria grave o complicada: Alteración del estado de conciencia, lesión renal aguda e inestabilidad hemodinámica. Recuerde siempre que TODOS los pacientes diagnosticados con malaria grave deben recibir artesunato parenteral sin demora a dosis de 2,4 mg/kg/dosis a las 0, 12 y 24 horas; luego cada 24 horas. Lo anterior seguramente lo orientaría a marcar la respuesta C como correcta, sin embargo, nótese que la gota gruesa también ha reportado como agente etiológico a P. vivax, el cual ya se encontrará cubierto en su forma sanguínea por el artesunato parenteral, pero NO debemos olvidar las formas hipnozoíticas que permanecen en el hígado, las cuales son tratadas con esquizonticida tisular como la primaquina, lo cual evitará las recaídas (Respuesta correcta D).
- Femenina de 41 años, con diagnóstico de síndrome de intestino irritable (SII) desde hace 2 años subtipo SII-D. Acude a consulta refiriendo dolor abdominal y deposiciones blandas tipo 6 según escala de Bristol. Su evaluación inicial incluye pruebas para giardiasis y enfermedad celiaca negativas, además de test de calprotectina negativa y TSH normal. Inicialmente tratada con dieta baja en FODMAP con mejoría parcial alivio de sus síntomas. Se implementaron múltiples modalidades farmacológicas, incluyendo eluxadoline, alosetrón y loperamida, sin lograr una mejoría clínica significativa.
¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado a iniciar?
A. Rifaximina
B. Dieta baja en gluten
C. Amitriptilina
D. Trasplante de microbiota fecal
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Síndrome de intestino irritable (SII) subtipo SII-D (predominio de diarrea) – Manejos escalados
Argumento: Luego de implementar la dieta baja en FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables) y modalidades farmacológicas, como eluxadoline, alosetrón y loperamida, el siguiente paso es iniciar un antidepresivo tricíclico (ATC) como la amitriptilina).
Ciertas clases de antidepresivos tienen propiedades analgésicas independientes de sus efectos para mejorar el estado de ánimo, lo cual ofrece un alivio moderado el dolor abdominal en el SII. Los ATC, a través de sus propiedades anticolinérgicas, también retardan el tiempo de tránsito intestinal, lo que puede proporcionar beneficios en el SII con predominio de diarrea. La dosis inicial debe ajustarse según la tolerancia y la respuesta. Debido al retraso en el inicio de acción de los antidepresivos, se deben intentar de tres a cuatro semanas de tratamiento antes de aumentar la dosis. La amitriptilina y nortriptilina se pueden iniciar con una dosis de 10-25 mg antes de acostarse.
- Si bien no se deben recomendar antibióticos de forma rutinaria en todos los pacientes con SII, en pacientes con cuadro moderado a grave sin estreñimiento, particularmente aquellos con distensión, que no han respondido a otras terapias como la dieta baja en FODMAP, antiespasmódicos y ATC, se sugiere iniciar una prueba de dos semanas con rifaximina. El paso siguiente en este paciente, en caso de no obtener respuesta con los ATC, es iniciar la rifamixina.
- Una revisión sistemática y un metaanálisis concluyeron que el trasplante microbiota fecal no es más eficaz que el placebo en el tratamiento del SII. Se necesitan estudios adicionales para determinar si hay subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse de esta intervención
- La dieta baja en gluten se recomendaría para pacientes con enfermedad celiaca, la cual ha sido descartada en este paciente.
- Varón de 31 años, fumador activo con antecedente de tabaquismo de 10 paq/año, sin otros antecedentes de interés. Consulta al servicio de Urgencias por disnea de inicio súbito, progresiva y asociada a dolor en hemitórax izquierdo de características pleuríticas. Al examen físico los signos vitales: PA 140/5 mh, FC 120 lpm, FR 31 rpm, SatO2 91% a aire ambiente. A la exploración se objetiva murmullo vesicular disminuido en hemitórax izquierdo con reducción de la expansión torácica, además de hiperresonancia a la percusión. La rx de tórax evidencia inversión del hemidiafragma y ensanchamiento de los espacios intercostales en hemitórax izquierdo.
¿Cuál sería el tratamiento inicial correcto para este paciente?
A. Oxígeno de alto flujo + descompresión con aguja insertada en el 2do espacio intercostal LMC
B. Toracostomía con catéter seguida de pleurodesis
C. Oxígeno de alto flujo y dejar en observación por 6 horas
D. Oxígeno de alto flujo + toracostomía con catéter seguida de pleurodesis
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Neumotorax a tensión no traumático – ¿Cuál es el manejo inicial?
Argumento: Se trata de un paciente joven con disnea de inicio súbito, dolor pleurítico en hemitórax izquierdo y que al examen fisico se evidencia compromiso ventilatorio (murmullo vesicular disminuido en hemitórax izquierdo con reducción de la expansión torácica, además de hiperresonancia a la percusión). Este cuadro clínico es altamente sugerente de un neumotórax a tensión no traumático (confirmado por los hallazgos reportados en la Rx de tórax).
El autor no nos refiere ningun antecedente o dato clave que sugiera enfermedad pulmonar subyacente conocida, por lo cual se clasificaría como neumotórax espontáneo primario (NEP). El neumotórax espontáneo se divide en dos tipos: primario, que ocurre en ausencia de una enfermedad pulmonar conocida, y secundario, que ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente (EPOC es la causa más común). Hasta ahora no se ha identificado la causa del NEP se describen factores de riesgo como el tabaquismo, sexo masculino y antecedentes familiares de neumotórax
El tratamiento para un primer episodio de NEP incluye oxígeno de alto flujo y descompresión con aguja insertada en el segundo espacio intercostal en la línea medio clavicular. Luego se inserta un drenaje intercostal después de la descompresión.
- El tratamiento definitivo con pleurodesis para prevenir la recurrencia no suele proporcionarse hasta que se ha producido un segundo episodio ipsilateral, a menos que la ocupación del paciente se considere de alto riesgo (como por ejemplo buceadores y pilotos aeronáuticos).
- Varón de 62 años con un historial significativo de tabaquismo, acumulando ≥30 paquetes/año (Fumador desde hace 45 años), quien ingresa al servicio de Urgencia con un historial de 4 semanas de esputo teñido de sangre, particularmente exacerbado por las mañanas, sin otros síntomas respiratorios o sistémicos relevantes asociados. Al examen físico, lo signos vitales son estables y la auscultación cardipulmonar normal. La Rx de tórax es normal. Los paraclínico básicos se encuentran dentro de los rangos de normalidad.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir?
A. Programar para broncoscopia flexible
B. Tranquilizar al paciente y solicitar rx de control en 3 meses
C. Realizar TAC de tórax con contraste
D. Iniciar antibioticoterapia biconjugada ceftriaxona + claritromicina posterior a toma de muestra de esputo para cultivo
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Hemoptisis – ¿Cuándo solicitar imágenes?
Argumento: Para este paciente con hemoptisis asociada a un factor de riesgo fuerte como lo es el historial significativo de tabaquismo (≥30 paquetes/año) y una rx de tórax normal, la conducta adecuada a seguir es solicitar una TAC de tórax con contraste.
Cuando la hemoptisis es no masiva (como en este caso), se procede con calma en busca de la etiología, siendo la piedra angular una exhaustiva anamnesis y examen físico completo. Se inicia con la identificación de factores de riesgo y la semiología característica de ciertas entidades: los pacientes >40 o 50 años con antecedente de tabaquismo, cáncer o síndrome de anorexia-caquexia tienen mayor probabilidad de que la hemoptisis sea explicada por neoplasia, la principal causa de la etología maligna es el cáncer broncogénico y el metastásico. Las causas más frecuentes de hemoptisis en pacientes ambulatorios son las infecciones como la bronquitis o neumonía y las neoplasias. Debe realizarse una radiografía de tórax en todos los pacientes con hemoptisis como estudio inicial. Los pacientes con mayor riesgo de neoplasia pulmonar que presentan hemoptisis deben programarse para realizar TAC de tórax con contraste como estudio de extensión, aunque la radiografía de tórax sea normal (el 10% de estos pacientes pueden tener una rx normal).
La broncoscopia puede ser flexible o rígida. Las ventajas de la primera son: técnica más sencilla, cuenta con más experiencia en el medio, no requiere anestesia general y permite visualizar lesiones más distales; por otra parte, la rígida requiere quirófano con aplicación de anestesia general. La broncoscopia flexible no es la prueba inicial para pacientes con hemoptisis. Esta se debe realizar si la TAC no es concluyente o si revela una anomalía que requiere visualización o biopsia endobronquial. La broncoscopia flexible es particularmente útil en pacientes de alto riesgo que tienen estudios de imagen negativos, permitiendo a menudo la localización del sitio de la hemoptisis y la visualización de la patología endobronquial causante de la hemorragia.
- Usted atiende el parto de un recién nacido de 38 semanas de gestación, con controles prenatales completos y sin alteraciones en la gestación. Inmediatamente después del nacimiento, el bebé llora y tiene buen tono. Se lleva a la servocuna, se seca, se estimula y se mantiene caliente. Un minuto después, tiene FC de 125 lpm, hace muecas y llora vigorosamente, con acrocianosis. ¿Cuál sería el apgar de este paciente?
A. 7
B. 9
C. 10
D. 4
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Apgar del recién nacido
Argumento: Este paciente presenta un buen tono muscular, llanto vigoroso, FC >100 lpm, hace muecas y tiene el tronco y la cara rosados y las extremidades cianóticas (acrocianosis). Esto le da un APGAR de 9.
El Apgar es una prueba rápida que se aplica a todos los recién nacidos, inmediatamente después de nacer, al minuto y a los cinco minutos. Esto permite evaluar la adaptación neonatal, así como anticipar y tomar medidas dependiendo del puntaje.
El Apgar consta de 5 ítems, cada uno de estos puede ser puntuado como 0, 1 o 2, siendo entonces el puntaje total máximo de 10. Este recién nacido sano, a término, que llora y se mueve vigorosamente tiene una puntuación de Apgar de 9. El primer paso en la reanimación neonatal de rutina es secar y estimular al bebé. No requiere reanimación adicional y, por lo tanto, debe colocarse sobre el pecho de su madre para el contacto piel con piel. La acrocianosis puede ser normal al nacer, mientras se completa el proceso de adaptación a la vida extrauterina.
Los recién nacidos tienen un centro termorregulador poco desarrollado y corren riesgo de sufrir hipotermia; por lo tanto, secar y calentar al bebé es esencial para evitar la pérdida de calor corporal. Los métodos de calentamiento incluyen envolver al bebé en mantas calientes, colocar al bebé bajo un calentador radiante y/o permitir el contacto piel con piel con la madre. El contacto piel con piel no sólo proporciona calidez sino que también ayuda a iniciar la lactancia. A su vez, la alimentación temprana ayuda a prevenir la hipoglucemia y puede disminuir el riesgo de hiperbilirrubinemia. Por estas razones, la atención de rutina del recién nacido (p. ej., vitamina K, vacuna contra la hepatitis B, ungüento ocular de eritromicina) se puede posponer una hora para permitir el tiempo de contacto piel con piel.
