Carpe-Diem 2024 (2)

Question 1

1. Marylin de 73 años con un antecedente de adenocarcinoma de mama en estadio IV con metástasis al hígado y el pulmón, consulta porque se realizó una tomografía de tórax que reportó un derrame pleural moderado en el hemitórax derecho. Al interrogatorio no refiere nuevos malestares. Los signos vitales están dentro de rangos normales, la SO2 es del 95% al ambiente. Se realizó una toracocentesis diagnóstica con los siguientes resultados: Líquido pleural: pH: 7.30, proteínas totales: 3.1 g/dL, LDH: 247 U/Litro. Los valores en sangre fueron: Proteína total 5.8 g/dl, LDH: 180 U/Litro. La tinción de Gram es negativa, pero la citología revela grupos de células redondeados y dispersos con núcleos irregulares y nucléolos prominentes. ¿Cuál es la conducta a seguir para controlar el derrame pleural?
   A. Pleurectomía.
   B. Observación y seguimiento clínico.
   C. Catéter pleural permanente.
   D. Pleurodesis.

Answer 1

Respuesta correcta: B

Tema e ítem: ¿Qué estrategia terapéutica elegir en derrame pleural maligno?

Argumento: Ante la presencia de un contexto de derrame pleural exudativo maligno de novo, asintomático, unilateral, la observación y seguimiento clínico son la conducta indicada (Respuesta correcta B) según la directriz de la Sociedad Torácica Británica como de la Sociedad Torácica estadounidense. Recordemos en el futuro R1 que los derrames pleurales se encuentran en el 60% de los pacientes con lesiones malignas conocidas en el pulmón o la pleura. Los hallazgos en este caso son consistentes con un derrame pleural exudativo, porque el nivel de LDH en el líquido pleural es más de dos tercios del límite superior normal para la LDH sérica, y el nivel de proteína es más del 50% del nivel sérico. Además, el hallazgo adicional de células malignas en el líquido pleural es compatible con un derrame pleural asociado a malignidad. El tratamiento óptimo de la enfermedad pleural asociada a malignidad depende de los síntomas del paciente, el estado funcional, el tipo de tumor, la respuesta a la terapia sistémica y el grado de expansión pulmonar y el alivio de los síntomas después de la toracocentesis terapéutica.

• Por otra parte, la pleurectomía total o parcial es un último recurso porque es altamente invasiva, tiene una alta carga de morbimortalidad y las loculaciones malignas no son fácilmente susceptibles de extirpación quirúrgica, además que los pacientes deben tener una supervivencia esperada >12 meses; por ende, por el momento en esta paciente asintomática se prefiere la observación.
• Por otro lado, la ubicación de un catéter pleural permanente es el paso inicial preferido para la mayoría de los pacientes con un derrame pleural neoplásico recurrente, o en pacientes sometidos a quimioterapia o en aquellos con neoplasia de origen hematológico.
• Finalmente, la pleurodesis está indicada para aquellos que tienen una supervivencia razonable (>2 a 6 meses) y/o que prefieren un procedimiento más definitivo y rápido que minimice futuras intervenciones. Además, es una alternativa para pacientes que han fallado con el uso de catéter pleural permanente. Por lo anterior, en esta paciente se prefiere por el momento observar su evolución clínica.

Question 2

2. Mauricio de 61 años, con antecedente de constipación en los últimos 2 años, consumo de cigarrillo con IPA de 22 y un cuadro de neumonía adquirida en la comunidad hace 2 meses tratada con amoxicilina. El paciente consulta ahora por 3 episodios de hematoquecia en las últimas 8 semanas. No refiere ningún dolor al defecar ni otra sintomatología, refiere que se realizó una colonoscopia hace 2 años que no reportó hallazgos anormales. Signos vitales dentro de rangos normales. Al examen físico, paciente con IMC de 34 kg/m, con abdomen blando, no doloroso, sin organomegalia. El tacto rectal no muestra masas. Paraclínicos reportan Hb 11 g/dl, VCM 89 µm³ y leucocitos de 5000/mm³. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico y prueba a solicitar adecuadas?
   A. Diverticulosis, realizar colonoscopia.
   B. Cáncer colorrectal, realizar colonoscopia.
   C. Isquemia mesentérica aguda, solicita angiografía por tomografía computarizada.
   D. Colitis pseudomembranosa, solicitar toxina para C. difficile.

Answer 2

Respuesta correcta: A

Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar de diverticulitis y qué examen pedir en el diagnóstico?

Argumento: En un paciente con factores de riesgo como edad avanzada, tabaquismo y obesidad que consulta por hematoquecia sin dolor abdominal y antecedente de constipación crónica, se debe sospechar principalmente de una diverticulosis, para la cual se debe solicitar una colonoscopia (Respuesta correcta A). Recordemos que la diverticulosis es una afección en la que se producen bolsas anormales del colon a nivel de la mucosa y la submucosa como resultado del debilitamiento del tejido conectivo y al aumento de la presión intraluminal. El sangrado diverticular puede ocurrir como resultado de erosiones de los vasos sanguíneos alrededor de los bordes diverticulares, lo que se manifiesta como hematoquecia intermitente e indolora, que si es recurrente puede causar anemia micro o normocítica. El método de diagnóstico de elección para la diverticulosis es la colonoscopia, que visualiza los divertículos como bolsas en el colon.

• Por otra parte, si bien la edad avanzada y el tabaquismo son factores de riesgo de carcinoma colorrectal (CCR), que puede manifestarse con estreñimiento y hematoquecia indolora. Es poco probable este diagnóstico, dado que el paciente no refiere pérdida de peso ni, y cuenta con una colonoscopia sin hallazgo anormal de hace 2 años, lo que hace poco probable este diagnóstico.
• Por otro lado, la colitis pseudomembranosa es causada por un crecimiento excesivo de Clostridium difficile cuando se altera la flora normal (por tratamiento con antibióticos) y se manifiesta con cambios en los hábitos intestinales. La aparición de esta afección suele ocurrir dentro de las dos semanas posteriores al inicio de la terapia con antibióticos, pero ocasionalmente hasta 10 semanas después del tratamiento con antibióticos; sin embargo, la colitis pseudomembranosa se manifiesta con fiebre y diarrea acuosa maloliente, no con hematoquecia.
• Finalmente, este paciente que no cursa con dolor, que no presenta signos de irritación peritoneal; por ende, es poco probable que curse con un cuadro de isquemia mesentérica aguda.

Question 3

3. Andrés de 58 años, con antecedente de estreñimiento crónico. Consulta ahora por dolor rectal agudo de 2 horas de evolución, de inicio súbito mientras estaba teniendo una evacuación intestinal. El paciente refiere el dolor como insoportable e implacable. Niega fiebre, dolor abdominal, hematoquecia o pérdida de peso inesperada. Signos vitales Tº 37,5 ºC, la PA de 125/75 mm/Hg, FC de 75 lpm. Al examen físico el abdomen no es doloroso, y el tacto rectal revela un bulto violáceo exquisitamente doloroso justo debajo de la línea dentada. ¿Cuál es el siguiente paso en el manejo de este paciente?
   A. Realizar una hemorroidectomía bajo anestesia local
   B. Realizar una ligadura con banda elástica
   C. Ordenar ablandadores de heces y antiespasmódicos
   D. Ordenar ablandadores de heces, antiespasmódicos y antibióticos

Answer 3

Respuesta correcta: A

Tema e ítem: Hemorroide anorrectal externa trombosada - Manejo

Argumento: Este paciente con dolor anorrectal severo y un bulto anal violáceo debajo de la línea dentada, generan la alta sospecha de una hemorroide externa trombosada (En ocasiones, la trombosis puede ser visible como un cordón palpable dentro de la propia hemorroide). Aunque el manejo conservador se recomienda en casos leves, la hemorroidectomía externa está indicada para aquellos con casos graves de dolor. Esta cirugía, que se puede realizar bajo anestesia local, se realiza haciendo una escisión elíptica en la piel que rodea la hemorroide, permitiendo su completa extracción. Si se retrasa la cirugía, se puede lograr un alivio temporal mediante una incisión hemorroidal y eliminación de trombos; sin embargo, la recurrencia es común, por lo que se debe realizar una hemorroidectomía eventualmente. Recordemos que las hemorroides se forman como resultado de la hipertensión venosa dentro del plexo venoso hemorroidal. La inflamación intravascular puede provocar inflamación de la mucosa ulceración y finalmente trombosis. A su vez, pueden ser hemorroides externas o internas.

• En cuanto al uso de ligadura con banda elástica y escleroterapia, se reserva el manejo de hemorroides internas sintomáticas no trombosadas que han fracasado al tratamiento conservador, y en cuanto Estas técnicas se evitan con las hemorroides externas, porque la ubicación debajo de la línea dentada, está altamente inervada y estos procedimientos causarían grave dolor.
• Por otra parte, en pacientes con dolor leve y no debilitante, las trombosis externas de las hemorroides pueden resolverse con un tratamiento conservador que consiste en ablandadores de heces, baños de asiento, antiinflamatorios y antiespasmódicos tópicos (supositorios de glucocorticoides, crema de nitroglicerina). Este paciente tiene un dolor insoportable, lo que requiere intervención quirúrgica inmediata.
• Finalmente, los antibióticos están indicados para los abscesos perirrectales, pero no indican para el tratamiento de hemorroides trombosadas.

Question 4

Ernesto de 54 años, con antecedente de apendicectomía a la edad de 39 años y consumo de alcohol de dos cervezas al día. Ahora consulta a urgencias a un tercer nivel por un cuadro de dos días de evolución de dolor abdominal intenso y progresivo, acompañado de náuseas y emesis biliosa. Su última evacuación fue ayer y no refiere paso de flatos desde entonces. Signos vitales: Tº 36,8 °C, FC 90 lpm, FR 15 rpm, PA: 112/67 mm/Hg. Al examen físico, presencia de tres cicatrices laparoscópicas en el abdomen. El abdomen está distendido y hay ruidos intestinales agudos y frecuentes a la auscultación. El tacto rectal muestra un recto vacío.

4. ¿Cuál es el estudio con mejor rendimiento en este nivel de atención para diagnosticar el cuadro clínico de Ernesto?
   A. Tomografía abdominal.
   B. Radiografía abdominal.
   C. Ecografía abdominal.
   D. Realizar un tránsito intestinal.

Answer 4

Respuesta correcta: A

Tema e ítem: ¿Qué hay de nuevo en el diagnóstico de obstrucción intestinal?

Argumento: El cuadro clínico de abdomen distendido, con ausencia de paso de flatos, sin anormalidad en el tacto y un contexto de procedimiento quirúrgico, nos debe hacer sospechar de un cuadro de obstrucción intestinal probablemente secundario a bridas. Si bien uno de los estudios iniciales para confirmar esta sospecha diagnóstica ha sido tradicionalmente la radiografía de abdomen, dado que el paciente está consultando en un tercer nivel de atención se debería realizar inicialmente una tomografía abdominal (A). Recordemos futuro R1 que la tomografía de abdomen ha venido reemplazando a los Rayos X de abdomen como prueba confirmatoria de un cuadro de obstrucción intestinal, debido a que los rayos X no tienen tan buen rendimiento para determinar la presencia de isquemia intestinal o asa cerrada. La tomografía tiene una sensibilidad de 92 % y especificidad de 93% para diagnóstico de obstrucción total. Además de determinar la zona de transición y la etiología de la obstrucción. También se usa la TAC cuando la radiografía no es concluyente, pero la sospecha clínica es alta.

• Por otra parte, si bien los rayos x abdominales son considerados por muchos la imagen inicial a solicitar en todo paciente en quien se sospeche obstrucción intestinal, esta es diagnóstica en el 60-70 % de los casos, y dado que Ernesto consultó a un tercer nivel lo ideal sería realizar un TAC abdominal que tiene buen rendimiento dada su sensibilidad y especificidad, lo que ha permitido que la TAC vaya reemplazando poco a poco los rayos X.
• Por otro lado, la ecografía de abdomen es poco usada en el contexto de obstrucción intestinal, es operador dependiente, y no tiene tan buen rendimiento como el TAC abdominal o la radiografía abdominal; por ende, se debe considerar otra imagen más adecuada para el cuadro clínico de Ernesto.
• Finalmente, si bien realizar un tránsito intestinal podría ser una opción válida, dado que en los últimos años se ha implementado el uso de medios de contraste hidrosoluble (Gastrografín) que es terapéutico en casos de obstrucción parcial por bridas (La causa con más alta sospecha en Ernesto), se debe tener en cuenta que este método es poco usado en la actualidad como método diagnóstico.

Question 5

Ernesto de 54 años, con antecedente de apendicectomía a la edad de 39 años y consumo de alcohol de dos cervezas al día. Ahora consulta a urgencias a un tercer nivel por un cuadro de dos días de evolución de dolor abdominal intenso y progresivo, acompañado de náuseas y emesis biliosa. Su última evacuación fue ayer y no refiere paso de flatos desde entonces. Signos vitales: Tº 36,8 °C, FC 90 lpm, FR 15 rpm, PA: 112/67 mm/Hg. Al examen físico, presencia de tres cicatrices laparoscópicas en el abdomen. El abdomen está distendido y hay ruidos intestinales agudos y frecuentes a la auscultación. El tacto rectal muestra un recto vacío. Se le toma un TAC abdominal. A Ernesto se le decide iniciar manejo con líquidos endovenosos, suspender la vía oral, y ubicar una sonda nasogástrica para descomprimir. Clínicamente estable. A las 72 horas de evolución, se evidenció que el débito por sonda nasogástrica es mayor a 500 cc. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir en este escenario?
A. Continuar con sonda nasogástrica en observación clínica otras 24 horas.
B. Indica intervención quirúrgica para descompresión.
C. Se debe retirar la sonda nasogástrica ante la baja producción.
D. Realizar nueva imagen abdominal de control.

Answer 5

5. Respuesta correcta: B

Tema e ítem: ¿Cuándo es quirúrgico una obstrucción intestinal?

Argumento: En este caso, recordemos futuro R1 que en las últimas Guías de Bolonga 2013 se plantea que el manejo conservador para el cuadro de obstrucción intestinal se debe realizarse máximo por tres días, pero si al día tres el paciente no ha resuelto los síntomas, y el débito por la sonda nasogástrica es mayor de 500 mL, debe llevarse a cirugía o, en cualquier momento, si hay deterioro clínico. Por ende, en el caso de Ernesto, que continúa luego de 72 horas (3 días) con un drenaje por sonda activo mayor de 500 cc, la indicación es una intervención quirúrgica para descompresión.

• Dado lo anterior, no se indica ni continuar con observación clínica ni retirar la sonda, dado que el paciente persiste con una producción por sonda nasogástrica alta a pesar del manejo conservador
• Finalmente, no está indicado realizar una nueva imagen abdominal de control, dado que Ernesto ya cumple con criterios de realizar una intervención quirúrgica.

Question 6

1) Joaquín, 2 meses de edad cronológica. Nació de 35 semanas, por parto vaginal, sin complicaciones durante el embarazo ni el parto, pero presentó síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, por lo que estuvo hospitalizado en UCIN hasta hace una semana. Recibe lactancia materna exclusiva. Acude a la consulta llevado por su madre, quien le pregunta cómo debe continuar la alimentación para que tenga un adecuado crecimiento y desarrollo por su prematuridad. Al examen físico, con buen aspecto general, con talla y peso en rangos de normalidad. ¿Qué le diría usted?
A. Complementar la lactancia materna
B. Suplementar la lactancia materna
C. Solo lactancia materna
D. Fortificar la leche

Answer 6

Respuesta correcta: C

Argumento: Este paciente tiene dos meses de edad cronológica, pero realmente tiene 15 días por edad gestacional corregida, de acuerdo con la siguiente fórmula: Edad cronológica - [(40 - EG en semanas) x 1 mes/4 semanas]. Todos los lactantes prematuros y de bajo peso al nacer deben continuar su alimentación ambulatoria con lactancia materna, si tienen un buen crecimiento y desarrollo en los controles.

En Colombia, tenemos implementado un Lineamiento Técnico para la Implementación de Programas Madre Canguro en Colombia, con énfasis en la nutrición del neonato prematuro o de bajo peso al nacer, publicado en 2017. Dentro de este programa, se implementa el método madre canguro, que incluye:
1. Posición canguro o contacto piel-piel directo entre el niño y la madre (24 horas al día cuando el paciente esté estable)
2. Lactancia materna exclusiva si es posible
3. Salida temprana en casa a posición canguro + seguimiento ambulatorio estricto mínimo el primer año de vida.

Este paciente debe estar en este programa y está en nuestras manos asegurar que se remita oportunamente.

El paciente deberá continuar con lactancia materna exclusiva de su madre hasta los seis meses de edad. Si la madre no está disponible, podemos usar leche de donante, complementar con leche artificial o dar la alimentación complementaria mas temprano. El paciente del caso recibe lactancia materna exclusiva, por lo que no es necesario buscar otras opciones.

Es importante también tener en cuenta las definiciones:
-Complementación de la leche materna: Usar leche de fórmula. Esto se hace cuando el volumen de leche es inadecuado y queremos garantizar un aporte de volumen necesario para un crecimiento adecuado.
-Suplementación de la lecha materna: Usar fortificadores de la leche materna para garantizar una composición adecuada cuando el volumen de leche es adecuado.

Para saber si debemos o no complementar o suplementar (fortificar) la leche, debemos evaluar si el paciente tiene ganancia de peso y si es así, debe continuar con la lactancia. Si no, se debe evaluar si hay alguna patología y si se está adoptando de forma adecuada la posición canguro. Posterior a esto, si no gana peso, se debe adoptar el uso de la leche final (leche final de la mamada o extracción, que tiene más grasa y calorías). Si no gana peso, debemos iniciar la suplementación.

Question 7

2) Alejandra, 12 meses. Llevada por su madre a urgencias por cuadro clínico de 3 días de evolución de vómito, diarrea, fiebre e hiporexia. En las últimas 24 horas, solo ha requerido un cambio de pañal. Al examen físico, letárgica, con T 38°C, FC 110/min, FR 25/min y PA 90/50 mmHg. Se observan ojos hundidos, mucosas secas y un llenado capilar 3-4 segundos. ¿Cuál de los siguientes es el paso inicial en el tratamiento de Alejandra?
A. SS 0.9% 20 cc/kg IV dosis única
B. SS 0.9% 60 cc/kg IV dosis única
C. Suero mixto 20 cc/kg IV dosis única
D. DAD 5% 40 cc/kg IV dosis única

Answer 7

Respuesta correcta: A

Argumento: Alejandra tiene una enfermedad diarréica aguda, se encuentra oligúrica (solo ha mojado un pañal) y al examen físico se encuentra letárgica, con ojos hundidos y mucosas secas, lo que indica deshidratación. Se encuentra además taquicárdica y tiene un signos de mala perfusión distal (llenado capilar prolongado). Requiere inicio de resucitación inicial con LEV, el de elección es SS 0.9%.

Los niños corren el riesgo de sufrir depleción del volumen intravascular con una gastroenteritis debido a una mayor relación superficie-volumen que resulta en un aumento de las pérdidas insensibles y, adicionalmente, por la incapacidad de acceder a los líquidos por sí mismos o comunicar sus necesidades. En la gastroenteritis, la depleción de volumen ocurre cuando las pérdidas extracelulares exceden la ingesta de líquidos. Como resultado, se requiere manejo con líquidos orales o intravenosos para reponer el volumen intravascular normal.
El paso inicial en el tratamiento de niños con deshidratación es determinar su gravedad. El método ideal para evaluar la deshidratación es determinar el cambio de peso medido porque 1 kg de pérdida aguda de peso equivale a 1 litro de pérdida de líquido. Sin embargo, el peso de un niño cambia constantemente, lo que dificulta obtener un peso reciente preciso. Por lo tanto, el grado de deshidratación de manera práctica debe determinarse mediante la historia clínica y el examen físico. Se pueden dividir en las siguientes categorías:

-Deshidratación (DHT) leve (pérdida de volumen del 3 al 5%) se presenta con antecedentes de disminución de la ingesta o aumento de la pérdida de líquidos con síntomas clínicos mínimos o nulos.

-DHT moderada (pérdida de volumen del 6 al 9%) se presenta con disminución de la turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia, irritabilidad, llenado capilar lento (2 a 3 segundos) y oliguria.

-DHT grave (pérdida de volumen del 10-15%) se presenta con piel fría y húmeda, retraso en el llenado capilar (>3 segundos), labios agrietados, mucosas secas, ojos hundidos, fontanela hundida (si aún está presente), taquicardia, letargo y oliguria/anuria. Los pacientes pueden presentar hipotensión y signos de shock cuando están gravemente deshidratados.

La terapia de rehidratación oral debe ser el tratamiento inicial en niños con deshidratación leve a moderada. Los niños con deshidratación de moderada a grave (como en este caso) deben ser reanimados inmediatamente con líquidos intravenosos para restablecer la perfusión y prevenir daños a los órganos terminales. El cristaloide isotónico es la única solución cristaloide recomendada para la reanimación con líquidos intravenosos en niños.
La dosis inicial es de 20 cc/kg, posterior a este bolo se evalúa nuevamente al paciente completamente, teniendo en cuenta sus signos vitales y estado de perfusión (como en esta paciente, respuesta correcta A). Si no hay mejoría, se pone otro bolo de 20 cc/kg y así sucesivamente, llegando a un máximo total acumulado de líquidos de 60 cc/kg.

Question 8

3) Recién nacido de 2 horas de vida por parto vaginal, a término, sin complicaciones en la gestación, con peso de 3.850 kg, Apgar 7 y 8 al minuto y a los 5 minutos. Usted observa que está cianótico, por lo que inicia O2 suplementario por cánula nasal, sin mejoría. El paciente se encuentra taquipnéico, con retracciones subcostales, con S2 único e intenso, sin soplos. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la cianosis de este paciente?
A. Tetralogía de Fallot
B. Comunicación interauricular
C. Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
D. Transposición de grandes vasos

Answer 8

Respuesta correcta: D

Argumento: Recién nacido con cianosis en las primeras 24 horas de vida, un S2 único y fuerte y sin mejoría con O2 suplementario, lo que nos debería hacer pensar en una cardiopatía congénita cianótica.

La transposición de grandes vasos es una cardiopatía congénita cianótica que se manifiesta comúnmente en el período neonatal. La rotación anormal de los grandes vasos durante el desarrollo cardíaco da como resultado una aorta que surge del ventrículo derecho y la arteria pulmonar del ventrículo izquierdo (“interruptor arterial”). Como resultado, la sangre desoxigenada que proviene de la circulación sistémica va a la aurícula y al ventrículo derechos y regresa a la circulación sistémica a través de la aorta. La sangre oxigenada de los pulmones regresa a los pulmones por el lado izquierdo del corazón a través de la arteria pulmonar. Los hallazgos característicos incluyen cianosis dentro de las 24 horas de vida, un solo S2 en la auscultación (ausencia del componente pulmonar de S2 porque la aorta es anterior a la arteria pulmonar) y un mediastino estrecho (“corazón en forma de huevo”) en la radiografía.
Después del parto, la mezcla de sangre desoxigenada y oxigenada es necesaria para la supervivencia y generalmente ocurre a través de un conducto arterioso persistente o una comunicación interventricular (ambos causan soplos) o a través de un agujero oval permeable. Lo más probable es que la sangre oxigenada y desoxigenada de este paciente se esté mezclando a través de un agujero oval permeable ya que no hay soplo al examen físico. Si la mezcla es inadecuada, el lactante desarrollará rápidamente cianosis grave y edema pulmonar, lo que llevará a la muerte inmediata, a menos que se cree una derivación (es decir, septostomía auricular de emergencia). Por lo tanto, si se sospecha TGV, se deben iniciar prostaglandinas para mantener permeable el conducto arterioso para optimizar la mezcla intercirculatoria y se debe obtener una ecocardiografía.

Question 9

4) Juan José, 2 años, llevado por sus padres a consulta de crecimiento y desarrollo. Tiene PAI al día. Los padres le manifiestan que les preocupa que no sea tan hablador como su hermana gemela, quien habla constantemente y forma oraciones de hasta 3 palabras. El paciente no está escolarizado. Le gusta emitir sonidos de “pitos” cuando juega con carros de juguete, pero no juega con su hermana, sólo junto a ella. Al examen físico, con parámetros de crecimiento adecuados. Usted observa que señala un juguete al otro lado del consultorio, mira a su madre, sonríe y luego acerca el juguete para mostrárselo. Cuando usted se acerca, el paciente corre a esconderse detrás de su padre e inicialmente se niega a cooperar o establecer contacto visual. Cuando su madre intenta ayudarlo a subir a la camilla, él la empuja y le dice: “Yo quiero”. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable en este paciente?
A. Trastorno del espectro autista
B. Retraso en el lenguaje
C. Desarrollo normal
D. Hipoacusia neurosensorial

Answer 9

Respuesta correcta: C

Argumento: Juan José tiene dos años: A esta edad los niños forman frases de dos palabras y es normal que no jueguen inicialmente con otros niños, solo junto a ellos pero con sus propios juguetes. A esta edad también obedecen órdenes de dos pasos, como en este caso en que el paciente intenta subirse solo a la camilla.

El desarrollo del lenguaje comienza en la infancia con arrullos y balbuceos, y la mayoría de los niños dicen su primera palabra alrededor del año de edad (9-13 meses), la cual generalmente es “mamá” o “papá”. Aunque un niño de 2 años puede saber hasta 200 palabras (como la hermana), debe tener un vocabulario mínimo de 50 palabras y formar frases de 2 palabras (como Juan José). Los niños de 2 a 3 años también están en el proceso de aprender los pronombres y con frecuencia usarán “yo”. Además, un extraño debería poder entender la mitad del habla del niño a esta edad y el niño debería poder seguir órdenes de 2 pasos.
Los niños de dos años también pueden correr, lanzar una pelota por encima de la cabeza y patear una pelota. Deberían poder copiar una línea recta al dibujar y pasar las páginas de un libro. Además, los niños de dos años suelen participar en juegos paralelos, el juego imaginativo y cooperativo predomina gradualmente en los niños mayores (jugar con otros niños).

Question 10

5) Carla tiene 1 año y acude al servicio de urgencias debido a una epistaxis unilateral de difícil control. Desde la semana pasada, la paciente ha tenido episodios de epistaxis con traumas mínimos y se autolimitaban con hielo y presión en el dorso nasal. Al examen físico, afebril, FC 160/min. La paciente se encuentra alerta, con palidez mucocutánea, con epistaxis anterior izquierda escasa. Se observan múltiples equimosis en extremidad superior izquierda, extremidades inferiores y petequias en la ingle. En paraclínicos se evidencia: Hb 8, Plaquetas 20.000, GB 2100, PT 15, TPT 34. Extendido de sangre periférica normal. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del sangrado de esta paciente?
A. Disminución de la proteína encargada de la adhesión y agregación plaquetaria
B. Trombosis microvascular con lisis de eritrocitos
C. Disminución de la producción de megacariocitos
D. Disminución de la síntesis hepática de factores de coagulación

Answer 10

Respuesta correcta: C

Argumento: Carla tiene equimosis, epistaxis y petequias, con unos factores de coagulación normales y una pancitopenia en el HLG. Éste último hallazgo sugiere una anemia aplásica.

Las epistaxis espontáneas, petequias y equimosis dispersas con frecuencia indican un trastorno de la coagulación subyacente o una deficiencia de plaquetas. Debido a que los estudios de coagulación (PT/PTT) de esta paciente son normales, es poco probable un trastorno de la coagulación; sin embargo, la presencia de pancitopenia y unas células morfológicamente normales en el frotis de sangre periférica sugiere fuertemente anemia aplásica.

La anemia aplásica es una forma de insuficiencia adquirida de la médula ósea causada típicamente por una lesión tóxica directa o la destrucción de células T citotóxicas de células madre hematológicas multipotentes. Esto reduce la producción de células precursoras (p. ej., megacariocitos) que generan todas las líneas celulares sanguíneas. Aunque la mayoría de los casos en niños no tienen una causa discernible (idiopática), una minoría se desencadena por virus (p. ej., hepatitis, parvovirus), medicamentos o exposición a la radiación. Esto también es llamado freno medular.

Los pacientes generalmente presentan síntomas de anemia (p. ej., fatiga, disnea), trombocitopenia (p. ej., hematomas, hemorragia, petequias) o leucopenia (p. ej., infección). Al examen físico, no habrá hepatoesplenomegalia porque no se produce una hematopoyesis extramedular significativa (las células madre están dañadas y no pueden producir células de manera efectiva en ningún órgano). Los resultados de laboratorio mostrarán pancitopenia con respuesta alterada de los reticulocitos y células sanguíneas disminuidas y morfológicamente normales en el frotis periférico. El diagnóstico definitivo se realiza con biopsia de médula ósea, que suele mostrar hipocelularidad profunda e infiltración grasa.

Question 11

1) Sebastián de 65 años, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, y enfermedad renal arterial coronaria grave de tres vasos y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con hipocinesia global y una fracción de eyección del 45%, consultó por descompensación de sus patologías de base al cardiólogo. ¿Cuál es la estrategia de manejo adecuada para Sebastián?
A. Intervención coronaria percutánea de las arterias circunfleja izquierda y coronaria derecha
B. Cirugía de bypass de arteria coronaria
C. Ecocardiografía con dobutamina al 2 % para evaluar la viabilidad miocárdica
D. Tratamiento médico estándar sin revascularización

Answer 11

Respuesta correcta: B

Tema e ítem: Cirugía de bypass de arteria coronaria. ¿A quién y por qué?

Argumento: Los antecedentes de Sebastián de diabetes mellitus tipo 2 concomitante con enfermedad coronaria de 3 vasos y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo es la revascularización coronaria (Respuesta correcta B). En el estudio del ensayo FREEDOM los pacientes con diabetes mellitus y enfermedad arterial coronaria multivaso fueron aleatorizados para someterse a Intervención coronaria percutánea (Por sus siglas en inglés PCI) con stents liberadores de fármacos o injerto de derivación de arteria coronaria (Por sus siglas en inglés CABG). Los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de 2 años y recibieron tratamiento médico estándar. En comparación con la angioplastia y el tratamiento médico, la revascularización con CABG se asoció con tasas reducidas de muerte e infarto de miocardio, aunque también se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.

Question 12

3) Marilyn de 66 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 manejada con glargina e insulina aspart, es llevada por su hijo a urgencias por cuadro clínico de 4 horas de evolución caracterizado por letargia, confusión y dolor abdominal difuso. El hijo refiere que su madre no se ha aplicado las insulinas desde que se le acabaron hace 3 días. Signos vitales Tº 37,0 °C, FC de 110 lpm, PA 90/50 mm/Hg, FR 22 rpm e IMC de 29. Al examen físico confundida, con mucosas secas y turgencia cutánea. Paraclínicos reportan:Sodio 127 meq, Potasio 5.2 meq, Cloro 95 meq, pH: 7.38, Bicarbonato 21 meq, BUN: 40 mg/dl, Creatinina 1.3 mg/dl, glucosa 814 mg/dl, mOsm 323, el uroanálisis describe presencia de cetonas y una TAC de cabeza simple es negativa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este caso?
A. Cetoacidosis diabética
B. Insuficiencia suprarrenal primaria
C. Ingesta de etilenglicol
D. Estado hiperosmolar hiperglucémico

Answer 12

Respuesta correcta: D

Tema e ítem: ¿Cuándo y cómo diagnosticar un estado hiperosmolar hiperglucémico?

Argumento: Ante la presencia de un estado mental alterado, con un valor de glucosa en ayunas >600 mg/dl, osmolalidad sérica > 320 mOsm/kg y un anión gap normal y un pH dentro de rango normal, se debe sospechar de un estado hiperosmolar hiperglucémico (Respuesta correcta D). Recordemos que un estado hiperglucémico hiperosmolar cursa con síntomas como poliuria, polidipsia, dolor abdominal, debilidad, cambios en el estado mental y coma. Los paraclínicos cursan con concentración de glucosa > 600 mg/dl, un pH arterial > 7,35, bicarbonato sérico > 15 mEq/litro, osmolalidad sérica > 320 mOsm/kg y pequeñas cetonas en el uroanálisis.

-Por otra parte, los pacientes con cetoacidosis diabética pueden presentar un aliento con olor afrutado o respiración de Kussmaul como respuesta respiratoria a la acidosis grave, y además en los paraclínicos tendría una brecha aniónica elevada.

-Por otro lado, en el caso clínico no se evidencia descripción que nos haga sospechar de consumo de etilenglicol, así como tampoco se evidencia en los paraclínicos una brecha aniónica elevada (la brecha aniónica de Marylin al calcularla da 11).

-Finalmente, la insuficiencia suprarrenal primaria se asocia con niveles bajos de glucosa, y no con valores tan elevados como los que presenta Marylin.

Question 13

4) Don Alberto de 56 años, con antecedentes de colelitiasis, en postoperatorio de colecistectomía abierta hace 5 días, es evaluado ahora en ronda por 2 días de disnea, fiebre, astenia y adinamia, junto con tos húmeda productiva con esputo verdoso. Signos vitales Tº: 39,5 °C, FC: 104 lpm, PA: 94/68 mm/Hg, FR: 30 rpm y SO2: 92% con Oxígeno por cánula a 2 Litros/min. Al examen físico, crépitos en base pulmonar derecha, cicatriz en hipocondrio derecho sin eritema ni secreción y llenado capilar menor a 2 segundos. Paraclínicos que reportan leucocitos de 16.000/mm3. Se decide iniciar líquidos a 30cc/kg, se realiza hemocultivo y se mide lactato. ¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada?
A. Administrar vancomicina y cefepime
B. Solicitar una radiografía abdominal
C. Prescribir acetaminofén intravenoso
D. Administrar ampicilina/sulbactam y cefepime

Answer 13

Respuesta correcta: A

Tema e ítem: tratamiento de sepsis grave en contexto de neumonía adquirida en el hospital.

Argumento: La presencia de fiebre, disnea, taquipnea, tos productiva y crépitos, en el contexto de un paciente que ha estado hospitalizado más de 48 horas, nos sugiere una neumonía adquirida en el hospital (NAH) que, además, cumple con los cuatro criterios SIRS (temperatura> 38 °C, FC >90 lpm, FR> 20 rpm, recuento de leucocitos > 12.000/mm3) y tiene una puntuación qSOFA de 2 (PA≤ 100 mmHg, frecuencia respiratoria ≥ 22/min), lo que indica sepsis grave, por lo que se debe iniciar manejo antibiótico con Vancomicina y cefepime, inmediatamente posterior a la toma de cultivos. Recordemos futuro R1 dos ítems importantes en el manejo de Don Alberto, el primero es que se deben tener los elementos del “paquete de la 1ª Hora” que plantea “surviving sepsis”, por lo que el elemento faltante, aparte de líquidos, toma de cultivos y medición lactato en este paciente, es el inicio de un antibiótico empírico, y en ese orden de ideas, el segundo ítem es la elección del manejo antibiótico, que en un paciente con infección de foco respiratoria adquirida en el hospital se debe tener cubrimiento para bacterias gramnegativas (Cefepime) y S. aureus Meticilino resistente (Vancomicina, Linezolid). (Respuesta correcta es la A).

-Por otra parte, si bien los pacientes posquirúrgicos tienen un mayor riesgo de desarrollar una obstrucción intestinal que podría evidenciarse por medio de una radiografía abdominal, este paciente cursa con hallazgos al examen físico y signos que nos sugieren un foco infeccioso pulmonar; por ende, no hay indicación de realizar una radiografía abdominal.

-En cuanto al uso de acetaminofén intravenoso, es una medida controvertida que se ha estudiado como parte del tratamiento de la sepsis, pero hasta ahora no se ha demostrado su utilidad.

-Finalmente, el uso de ampicilina-sulbactam de forma empírica estaría indicado para manejo empírico de una neumonía adquirida en la comunidad; sin embargo, un cuadro clínico de neumonía que ha iniciado de forma intrahospitalaria debería recibir manejo con un antibiótico con espectro de S. aureus meticilino resistente

Question 14

5) Hugo de 50 años con antecedente de DM2 no controlada e infarto de miocardio con posterior FEVI del 45%, en manejo con metformina 1000 mg dos veces al día, insulina en bolo basal, aspirina, rosuvastatina, atenolol y enalapril. Consulta ahora a cita de control cardiovascular con paraclínicos de control que reportan función renal con Cr 0.9 y BUN 10, perfil hepático y hemoleucograma dentro del rango de normalidad. En el perfil lipídico con colesterol LDL de 90 mg/dL (<130) y tiene HB1AC de 8.2%. El uroanálisis no evidencio albuminuria. Hugo expresa interés en controlar mejor su diabetes, y reducir su riesgo cardiovascular. ¿Cuál de los siguientes medicamentos antidiabéticos tiene más probabilidades de lograr este objetivo?
A. Empagliflozina
B. Pioglitazona
C. Glibenclamida
D. Sitagliptina

Answer 14

Respuesta correcta: A

Tema e ítem: ¿Cuál antidiabético oral seleccionar en paciente diabetico con riesgo cardiovascular?

Argumento: Aunque la diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular, y la presencia de las dos condiciones juntas aumenta el riesgo de muerte prematura, no hay buena evidencia de que simplemente reducir los niveles de glucosa reduce la tasa de eventos cardiovasculares, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Por ejemplo, en los grandes ensayos ACCORD, ADVANCE y VADT, la intensificación del tratamiento de la diabetes no se asoció con una reducción significativa del riesgo cardiovascular; sin embargo, algunos de los nuevos agentes antidiabéticos lanzados en los últimos años han demostrado beneficios cardiovasculares. Uno de esos agentes es el inhibidor del cotransportador 2 de glucosa y sodio (SGLT-2)-empagliflozina (Respuesta correcta A). Recordemos futuro R1 que no es probable que estas reducciones en el riesgo cardiovascular evidenciadas en los estudios se hayan logrado solo mediante un mejor control de la glucosa, ya que ese control fue moderado; sino que lo más probable es que estas reducciones se debieran a los efectos hemodinámicos del fármaco al reducir la presión arterial y el volumen extracelular.

-Por otra parte, el uso de pioglitazona (una tiazolidinediona) ha sido controvertido en el estudio PROactive de pacientes con diabetes; la pioglitazona no redujo el riesgo de enfermedad macrovascular ni de mortalidad. Hubo una reducción significativa en un criterio de valoración secundario principal (mortalidad por otras causas, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular), y la pioglitazona demostró una buena seguridad general, pero confirió un aumento del 11 en el riesgo de insuficiencia cardíaca, en relación con el placebo. Dado el historial de insuficiencia cardíaca de este paciente, plog tazone no sería una buena opción.

-Por otro lado, no hay evidencia concluyente de que la glibenclamida (una sulfonilurea) tenga un beneficio cardiovascular, y su uso se ha asociado a cuadros de hipoglicemia, debido a que es un antidiabético que favorece producción de insulina NO dependiente del valor de glucemia.

-Finalmente, tampoco hay evidencia concluyente de que la sitagliptina (un inhibidor de la dipeptidil-peptidasa-4) tenga un beneficio cardiovascular.

Question 15

1. Karol de 31 años con antecedente de G1P1 hace dos meses sin complicaciones, que actualmente toma suplemento multivitamínico postparto y amamanta a su hijo. Consulta ahora por dispareunia y sequedad vaginal de 2 semanas de evolución, refiere excitación sin alteraciones. Los signos vitales están dentro de los límites normales. El examen pélvico muestra mucosa vaginal seca y sin secreción. El resto del examen no muestra anomalías. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
   A. Recomendar uso de lubricante
   B. Lidocaína tópica en la zona genital
   C. Aplicar estrógenos en la región vaginal
   D. Fisioterapia de suelo pélvico

Answer 15

Respuesta correcta: A

Tema e ítem: ¿Qué hacer ante sequedad vaginal y dispareunia en mujer lactante?

Argumento: En esta paciente que está amamantando y que cursa con dispareunia postparto y una disminución de la lubricación en su zona genital secundaria a sequedad se recomienda el uso regular de humectantes y lubricantes vaginales durante las relaciones sexuales (Respuesta correcta A). Recordemos futuro R 1 que la prolactina, que es alta en personas que amamantan, inhibe la liberación de gonadotropinas, lo que resulta en niveles bajos de estrógeno y por ende, en sequedad vaginal. Si la dispareunia persiste a pesar de la lubricación vaginal, también se pueden considerar estrógenos tópicos en dosis bajas. Se debe recomendar a los pacientes tratados con estrógeno tópico que controlen su suministro de leche, dada la posibilidad de absorción sistémica de estrógeno, que podría inhibir la producción de leche.

• Por otra parte, se puede considerar la lidocaína tópica en pacientes con vulvodinia, que también puede provocar dispareunia; si embargo, Karla no informa haber experimentado dolor vulvar intenso al contacto físico (el sello distintivo de la vulvodinia) o durante el examen pélvico. Finalmente, la sequedad de la mucosa vaginal, como se evidencia durante el examen pélvico de esta paciente , sugiere una etiología subyacente diferente.
• Por otro lado, la atrofia vaginal, que puede manifestarse con mucosa vaginal seca y dispareunia, puede tratarse con estrógenos vaginales tópicos; no obstante, la atrofia vaginal se desarrolla con mayor frecuencia durante la menopausia, más que en el período posparto. La presentación clínica de Karol es más consistente con dispareunia posparto debido a sequedad vaginal, que solo se trata con estrógeno vaginal tópico si la terapia de primera línea es ineficaz.
• Finalmente, la fisioterapia del suelo pélvico se puede utilizar para tratar la dispareunia postparto debido a un traumatismo perineal o vaginismo. Karol; sin embargo, no tiene signos ni antecedentes de trauma obstétrico ni síntomas de vaginismo (contracción involuntaria de los músculos vaginales durante el examen pélvico).

Question 15

2. Andrea primigrávida de 36 años acude al médico para una visita prenatal a las 14 semanas de gestación. Refiere episodios de cefalea frontal en el último mes sin referir otra sintomatología. Además, trae consigo tomas de PA en casa que reportan mediciones entre 134/82 mm Hg y 148/94 mm Hg . Signos vitales consulta: FC 85 lpm y PA de 146/91 mm Hg. Al examen pélvico, se evidenció un útero de tamaño consistente con una gestación de 14 semanas. Su recuento de plaquetas es de 320.000/mm 3, la creatinina sérica es de 0,8 mg/dl y la ALT sérica es de 17 U/l . El análisis de orina no muestra anomalías. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
   A. Hipertensión crónica
   B. Hipertensión gestacional
   C. Eclampsia
   D. Preeclampsia

Answer 15

Respuesta correcta: A

Tema e ítem: ¿Cuándo se trata de una hipertensión crónica en una gestante?

Argumento: La aparición de hipertensión antes de las 20 semanas de gestación, antes del embarazo o que persiste más allá de las 12 semanas posparto, se conoce como hipertensión crónica o preexistente (Respuesta correcta A) y no se debe al embarazo en sí. Recordemos futuro R1 que, por definición, la hipertensión crónica se define por PAS más de 140 o PAD mayor de 90 mmHg. Los agentes de primera línea para el tratamiento médico de la hipertensión durante el embarazo incluyen labetalol, hidralazina, nifedipino y metildopa. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina están contraindicados durante el embarazo debido a sus efectos teratogénicos.

• Por otra parte, la hipertensión gestacional solo se puede diagnosticar si el inicio de la hipertensión es después de las 20 semanas de gestación. En una paciente con 14 semanas de gestación se debe considerar un diagnóstico diferente.
• Por otro lado, la eclampsia, por definición, implica la aparición de convulsiones de tónico clónicas en paciente con preeclampsia sin otra causa aparente, y Andrea primero no tiene más de 20 semanas de gestación para hablar de preeclampsia y tampoco cursa en el momento con una convulsión.
• Finalmente, la preeclampsia es una complicación del embarazo caracterizada por hipertensión de nueva aparición, más proteinuria o disfunción significativa de órganos terminales después de las 20 semanas de gestación. Andrea; sin embargo, tiene un análisis de orina normal, resultados de análisis de sangre normales y no hay evidencia clínica de daño diana en órganos blancos. Además, solo tiene 14 semanas de gestación.

Question 16

3. Vanessa de 28 años, con antecedente de ciclos menstruales regulares (28 días y duración de 5 a 6 días) con FUM hace 15 días, consulta ahora por historial de 3 años de imposibilidad para concebir. Refiere que ella y su pareja son sexualmente activos y no utilizan anticonceptivos. Fueron evaluados parcialmente hace 6 meses, donde el análisis del semen de su marido mostró recuentos de espermatozoides normales y los análisis hormonales de ambos fueron normales. Al examen vaginal sin anomalías. La exploración bimanual muestra un útero de tamaño normal y sin masas anexiales palpables. El tacto rectal no muestra anomalías, sin otro hallazgo anormal en el examen físico. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
   A. Realizar histerosalpingografía
   B. Solicitar histeroscopia
   C. Pedir cariotipo cromosómico
   D. Indica biopsia endometrial

Answer 16

Respuesta correcta: A

Tema e ítem: Estudio de la pareja con disfunción reproductiva

Argumento: En una paciente con imposibilidad para la concepción que no utiliza métodos anticonceptivos, con pareja con espermiograma sin alteraciones y análisis hormonales de la pareja normales, en el contexto de paciente sin antecedentes que sugieran obstrucción tubárica, el siguiente paso en la evaluación de la infertilidad es la histerosalpingografía (HSG) o la sonohisterosalpingografía (Respuesta correcta A) para detectar oclusión tubárica y anomalías estructurales uterinas (útero sentado, fibromas submucosos, adherencias intrauterinas). En algunos casos, la HSG también puede ser terapéutica porque puede eliminar pequeñas adherencias o tapones mucosos que obstruyen la luz de las trompas. Si se observa evidencia de anomalías intrauterinas u oclusión tubárica en la HSG, a continuación se debe realizar una histeroscopia y/o laparoscopia.

• Por otra parte, la histeroscopia es la conducta más apropiada en la evaluación diagnóstica femenina de infertilidad si tiene factores de riesgo de obstrucción tubárica, como endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica o un embarazo ectópico previo; no obstante, Vanessa no tiene antecedentes que sugieran ninguna de estas condiciones, por ende, la histeroscopia no está indicada en este momento.
• Por otro lado, se debe realizar un cariotipo para detectar defectos cromosómicos como el síndrome de Klinefelter o deleciones del cromosoma Y en la pareja masculina si el análisis de semen muestra oligo/ azoospermia y hay evidencia de hipogonadismo hipergonadotrópico en el análisis hormonal. La pareja de Vanessa tiene un análisis de semen normal y niveles normales de testosterona. Por otro lado, también se realiza un cariotipo si se sospecha síndrome de Turner, pero Vanessa no presenta signos que indiquen esta afección (rasgos físicos típicos, amenorrea). Por tanto, el cariotipo no es necesario.
• Finalmente, la biopsia endometrial debe realizarse durante la evaluación de la infertilidad solo si hay sangrado uterino anormal o antecedentes que sugieran endometritis crónica. Vanessa tiene ciclos menstruales regulares y no tiene antecedentes de dolor abdominal bajo, fiebre o flujo vaginal que sugieran endometritis crónica. Por tanto, la biopsia endometrial no está indicada en este momento.

Question 17

4. Josefina de 39 años, con antecedente de menarquía a los 10 años, sin gestaciones previas, con madre con diagnóstico de cáncer de ovario. Consulta ahora por 6 meses de evolución de sangrado vaginal de duración de 2 a 5 días cada dos a tres semanas. Refiere que el sangrado es abundante y se acompaña de coágulos, por lo que ha estado usando compresas gruesas cada 2 a 3 horas los días que tiene sangrado. Además, comentó que anteriormente las menstruaciones ocurrían en intervalos regulares de 28 a 32 días y duraban 5 días con flujo normal. Signos vitales dentro de rangos normales.Al examen físico paciente con IMC de 34 kg/m2, el examen pélvico muestra un útero de tamaño normal. Los estudios de laboratorio, incluido el hemoleucograma, las pruebas de función tiroidea y los estudios de coagulación, se encuentran dentro de los rangos de referencia. Una prueba de embarazo en orina es negativa. El resto del examen no muestra anomalías. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
   A. Se indica la ablación endometrial
   B. Se ordena biopsia de endometrio
   C. Se solicita ultrasonografía abdominal
   D. Inicio de anticonceptivos orales combinados

Answer 17

Respuesta correcta: B

Tema e ítem: ¿Cuándo ordenar biopsia de endometrio?

Argumento: Josefina tiene < 45 años de edad con antecedentes de sangrado persistente y tiene varios factores de riesgo de cáncer de endometrio (nuliparidad, menarquia temprana, obesidad, antecedentes familiares de cáncer de ovario). Por lo tanto, la conducta adecuada a seguir en el tratamiento es la realización de una biopsia endometrial (Respuesta correcta B), que puede identificar la hiperplasia endometrial y, si está presente, puede ayudar a determinar la causa subyacente, por ejemplo, cáncer de endometrio. Recordemos futuro R1 que la obesidad se asocia con la estimulación estrogénica sin oposición. Esta estimulación sin oposición es un factor de riesgo de hiperplasia endometrial, que puede manifestarse con sangrado uterino anormal (SUA). Las pacientes con SUA con un análisis de laboratorio inicial normal y una prueba de embarazo negativa deben ser evaluadas según su patrón de sangrado y factores de riesgo de cáncer de endometrio. La biopsia endometrial está indicada como prueba de primera línea en el estudio diagnóstico de posmenopáusicas con cualquier sangrado uterino; aquellos ≥ 45 años con sangrado frecuente, abundante o prolongado; y aquellos < 45 años de edad con sangrado persistente (≥ 6 meses) y factores de riesgo de cáncer de endometrio.

• Por otra parte, la ablación endometrial es la extirpación quirúrgica del revestimiento del útero y se usa para tratar causas benignas de SUA (fibromas). Los fibromas generalmente se manifiestan con un sangrado abundante y regular en lugar del sangrado irregular que se ve aquí. Si bien la ablación endometrial reduciría el sangrado de Josefina, no sería apropiada para el diagnóstico o tratamiento de la hiperplasia endometrial, que es la causa probable de los síntomas de esta paciente.
• Por otro lado, se puede utilizar ultrasonido en el estudio de SUA; sin embargo, está indicada la ecografía transvaginal en lugar de la abdominal para descartar anomalías estructurales y evaluar el grosor del endometrio. Además, a menudo se utiliza una prueba de diagnóstico más sensible de primera línea en pacientes premenopáusicas < 45 años de edad con sangrado persistente y factores de riesgo de cáncer de endometrio (obesidad, nuliparidad, menarquia temprana), como se observa aquí.
• Finalmente, los anticonceptivos orales combinados (AOC) se usan comúnmente para tratar el SUA en pacientes premenopáusicas ya que los AOC generalmente reducen la dismenorrea y hacen que el sangrado sea más ligero y regular. Si bien esta paciente tiene SUA, también tiene varios factores de riesgo de cáncer de endometrio (obesidad, nuliparidad, menarquia temprana), lo que justifica una mayor investigación y, por lo tanto, se debe realizar otro paso antes de iniciar el tratamiento médico.

Question 18

5. Emilse de 45 años, con antecedente de asma tratada con teofilina y salbutamol inhalado, y hermana menor con diagnóstico de cáncer de endometrio hace un año. Consulta ahora por 2 semanas de erupción, eritema y prurito en el pezón izquierdo. Refiere que la erupción comenzó como pequeñas vesículas en el pezón y se extendió a la areola, y que actualmente se ha convertido en una úlcera dolorosa con secreción acuosa y amarilla que en ocasiones está teñida de sangre. Signos vitales dentro de rangos normales. Al examen físico se evidenció una lesión ulcerada y supurante que afecta todo el complejo areola-pezón izquierdo. No hay masas mamarias, deformidades ni linfadenopatía axilar. El resto del examen no muestra anomalías. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
   A. Cáncer de mama inflamatorio
   B. Mastitis
   C. Absceso mamario
   D. Enfermedad de Paget de la mamá

Answer 18

Respuesta correcta: D

Tema e ítem: ¿Cuándo pensar en la enfermedad de Paget?

Argumento: La presentación de una mama que cursa con infiltración en la areola y pezón acompañado de eritema y una lesión ulcerada y supurante sanguinolenta acompañado de prurito nos debe hacer pensar en una enfermedad de Paget de la mama (Respuesta correcta D). Recordemos futuro R1 que la enfermedad de Paget de la mama es una manifestación poco común de cáncer de mama subyacente de carcinoma ductal in situ (CDIS), pero también puede ser un cáncer invasivo. La enfermedad de paget en la mama se caracteriza por ser una lesión pruriginosa eccematosa de larga duración. Lo anterior debe hacernos pensar en una neoplasia maligna del parénquima mamario subyacente. Los primeros síntomas y signos de esta entidad incluyen excoriación por prurito y resolución y recurrencia de pequeñas vesículas dentro de la lesión cutánea. La historia también debe cubrir el perfil de riesgo individual del paciente para el cáncer de mama, como antecedentes personales o familiares de cáncer de mama o de ovario, terapia de reemplazo hormonal, antecedentes sociales, etc.

• Por otra parte, el cáncer de mama inflamatorio (CMI) tendría un curso clínico rápidamente progresivo, y la participación del complejo pezón-areola en el CMI puede provocar prurito y ulceración del pezón, así como secreción sanguinolenta del pezón; sin embargo, más de un tercio de la mama estará eritematosa, sensible, indurada y edematosa con una apariencia de “piel de naranja”. Además, se esperaría encontrar adenopatía axilar en > 75% de los casos de CMI.
• Por otro lado, la mastitis puede ir acompañada de fisuras del pezón y la mastitis periductal puede provocar secreción serosa, sero sanguinolenta o purulenta; no obstante, la mastitis ocurre típicamente entre pacientes que están amamantando con una mama eritematosa, sensible y edematizada, y estarían presentes síntomas sistémicos como fiebre.
• Finalmente, un absceso mamario generalmente se presenta como una masa sensible, palpable y fluctuante dentro de la mama con eritema de la piel suprayacente y síntomas sistémicos como fiebre.

Question 19

1. Varón de 31 años, previamente sano, quien acude a consulta por presentar lesiones pruriginosas en ambas palmas asociada a cefalea global y alzas térmicas no cuantificadas desde hace 1 semana. Al examen físico se evidencian adenopatías palpables cervicales no dolorosas y lesiones maculopapulares eritrodescamativas distribuidas en palmas, tronco y plantas de ambos pies. No recuerda lesiones cutáneo-mucosas en ninguna localización los meses anteriores a la aparición del cuadro actual. Trae RPR no reactivo. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas iniciales es la más adecuada para este paciente?
   A. Solicitar prueba de aglutinación de partículas para T. pallidum (TT-PA)
   B. Hemocultivar y realizar ecocardiograma TE
   C. Solicitar anticuerpos heterofilos
   D. Solicitar anticuerpos antinucleares (ANAs)

Answer 19

Respuesta correcta: A

Tema e ítem: Sífilis secundaria - ¿Qué prueba solicitar para confirmar el diagnóstico?

Argumento: Se trata de un paciente joven con fiebre/febrícula, adenopatías cervicales no dolorosas y sobre todo rash con afectación palmo-plantar. Lo primero a plantear es una sífilis secundaria, que se diagnostica mediante serología.

La presencia de un exantema maculopapular eritroderscamativo de distribución palmoplantar es altamente sugestivo de sífilis secundaria. En el pasado, se realizaban pruebas no treponémicas, como la prueba de reagina plasmática rápida (RPR), para detectar la sífilis. Más recientemente, muchos laboratorios han comenzado a realizar pruebas de detección de la sífilis mediante un inmunoensayo enzimático para detectar anticuerpos del Treponema pallidum, lo cual se conoce como TT-PA con una sensibilidad del 100% en esta fase de la infección. Esta estrategia puede identificar a pacientes con una infección por T. pallidum muy temprana y también puede detectar casos de sífilis tardía o latente en pacientes cuyos títulos de RPR se han vuelto no reactivos.

Question 20

4. Mujer de 61 años, consulta al programa de control. Antecedentes: diabetes tipo 2 desde hace 8 años e hipertensión arterial primaria. Actualmente se encuentra en tratamiento con metformina, dapaglifozina, hidroclorotiazida y rosuvastatina. Examen físico: PA 130/90 mh, FC 85 lpm y regular, FR 15 rpm, IMC 31. Laboratorios: Cr 1.0 mg/dL, relación albumina/creatinina en orina 590 mg/g (VR: < 30), TFG >60 mL/min. ¿Cuál de los siguientes tratamientos debe ser iniciado en esta paciente?
   A. Amlodipino
   B. Carvedidol
   C. Espironolactona
   D. Losartán

Answer 20

Respuesta correcta: D

Tema e ítem: Diabetes e hipertensión - ¿Cuál antihipertensivo es el ideal?

Argumento: El control de la presión arterial (PA) es más difícil de lograr en pacientes con diabetes mellitus, lo que hace necesario el uso de un tratamiento combinado en la mayoría de los pacientes. En adultos con diagnostico concomitante de diabetes e hipertensión, la mayoría de las guías recomiendan los antihipertensivos de primera línea como los IECA/ARAII, diuréticos o antagonistas del calcio. Los IECA/ARAII son los medicamentos de elección para pacientes con diabetes y albuminuria, es decir, relación albúmina/creatinina ≥300 mg/g (como el caso de este paciente) y en adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica para ralentizar la progresión de la enfermedad. De todas las opciones disponibles, los IECA/ARAII presentan la mejor eficacia sobre la albuminuria y demuestran una reducción significativa de la progresión de la enfermedad. La ADA también comparte esta recomendación.

• Aunque el tratamiento de primera línea en pacientes con diabetes puede incluir un diurético tiazídico o un antagonista del calcio, la presencia de albuminuria es una indicación para añadir de primera línea un IECA o ARAII.
• Debido a la ausencia de datos sobre resultados, los betabloqueantes como el carveridol no suelen recomendarse como tratamiento antihipertensivo inicial, excepto en condiciones como la falla cardiaca crónica o infarto agudo de miocardio.

Question 20

2. Varón de 45 años, acude al servicio de Urgencias en horas de la mañana por dolor torácico muy intenso tras vómitos repetidos con diaforesis profusa. Refiere ingesta muy copiosa de alimentos y alcohol durante la noche del día anterior. Tiene antecedente de alcoholismo crónico con consumo de hasta 1 litro por día. Al examen físico se evidencia T 37.7°C, PA 100/65 mmhg, con taquicárdica, taquipnea, tiraje subcostal, murmullo vesicular disminuido de predominio en campo pulmonar izquierdo y dolor a la palpación en epigastrio. La Rx de tórax se constata signos compatibles con neumomediastino y ensanchamiento mediastínico. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
   A. Síndrome de Mallory Weiss
   B. Neumotórax a tensión no traumático
   C. Ulcera péptica perforada
   D. Ruptura esofágica

Answer 20

Respuesta correcta: D

Tema e ítem: Dolor torácico potencialmente mortal – Diagnóstico diferencial

Argumento: El inicio abrupto de dolor torácico intenso posterior a múltiples episodios eméticos más hallazgos radiológicos compatibles con neumomediastino y ensanchamiento mediastínico en un paciente con historial de ingesta copiosa de alimentos y alcohol, nos orienta a pensar en una ruptura esofágica (RE) o síndrome de Boerhaave.

La RE es definida como una dehiscencia de la pared esofágica en zona macroscópicamente sana, habitualmente a consecuencia de un aumento brusco de la presión esofágica posterior a múltiples episodios de emesis. En el 90% de los casos se rompe la pared esofágica posterolateral izquierda a unos 2-3 cm de la unión gastroesofágica. El cuadro se caracteriza por la presencia de vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo, conocido como la tríada de Mack (presente solo en el 14%).

El diagnóstico temprano se relaciona con menor mortalidad 10% vs 50% en tardío, de ahí la importancia de una radiografía de tórax en el abordaje inicial donde puede evidenciarse enfisema subcutáneo o mediastínico, ensanchamiento mediastínico y derrame pleural. Hasta en el 20% de los casos, el signo V de Nacleario puede verse como estrías radiolúcidas que diseccionan la fascia retrocardíaca para formar la letra V (Muy específico, pero poco sensible). Si bien la radiografía de tórax puede respaldar el diagnóstico, el diagnóstico definitivo se establece mediante esofagograma o TAC de tookdkxññoórax con contraste oral por la presencia de neumomediastino.

• Los pacientes con síndrome de Mallory-Weiss pueden tener antecedentes de episodios eméticos intensos y dolor epigástrico/torácico, pero la hematemesis es la principal manifestación clínica, lo cual no refieren en este paciente.
• Diferenciar entre una PE y un neumotórax a tensión no traumático puede ser un desafío diagnóstico. Sin embargo, hay varios ítems claves que podrían ayudar en la diferenciación como lo son la afectación hemodinámica, dificultad respiratoria, abolición unilateral del murmullo vesicular y desplazamiento del mediastino sugerido por la presencia de ingurgitación yugular al examen físico y desviación traqueal en la rx de tórax. Suele estar asociado a pacientes hombres jóvenes con historial de tabaquismo, EPOC, fibrosis quística, tuberculosis, entre otros.
• La ulcera péptica (UP) perforada debuta con dolor abdominal de inicio abrupto en un paciente con antecedente de UP ya conocida, dispepsia o historial de uso de AINEs y signos de irritación peritoneal al examen físico. Además, la radiografía nos debería informar sobre la presencia de aire libre bajo el diafragma (Sensibilidad del 50-70%).

Question 21

3. Tatiana de 25 años, consulta por una lesión indolora en vulva de 7 días de evolución. Examen físico: en introito vaginal se evidencia una úlcera única, indurada, indolora al tacto, de bordes definidos y sobreelevados. Laboratorios: VDRL reactivo 1:32, ELISA para VIH negativo. Se inicia penicilina benzatínica 2.400.000 U IM DU. Para evaluar la respuesta al tratamiento, ¿Cuándo se debe realizar el seguimiento serológico en este paciente?
   A. A los 6 y 12 meses, preferiblemente con la misma prueba no treponémica
   B. A los 3, 6 y 12 meses, preferiblemente con una prueba no treponémica diferente
   C. A los 3, 6, 9 y 12 meses, preferiblemente con la misma prueba no treponémica
   D. A los 3 y 9 meses, preferiblemente con prueba treponémica

Answer 21

Respuesta correcta: A

Tema e ítem: Sífilis – Tratamiento y seguimiento serológico

Argumento: Esta paciente tiene indudablemente una lesión ulcerosa primaria (chancro) compatible con sífilis primaria y confirmada por la prueba no treponémica reactiva. Esta lesión se desarrolla aproximadamente 3 semanas después de producirse la infección, tiene un aspecto limpio con bordes amontonados y suele ser indolora. A menudo no se reconoce. El chancro primario se resuelve espontáneamente y, sin tratamiento, la infección progresa a una fase más avanzada. El tratamiento de la sífilis primaria se realiza con penicilina benzatínica 2.400.000 U IM dosis única.

El seguimiento se debe realizar con una prueba no treponémica como el VDRL o el RPR; lo que resalta la importancia de documentar un título pretratamiento justo antes de iniciar el antibiótico, idealmente en el primer día. La relevancia de esto radica en que los títulos no treponémicos pueden aumentar significativamente entre la fecha del diagnóstico y la fecha del tratamiento. Además, debe realizarse el seguimiento con la misma prueba y, si es posible, en el mismo laboratorio.

El seguimiento serológico se realiza de la siguiente forma:
* Sífilis temprana - Cada 6 y 12 meses
* Sífilis tardía - Cada 6, 12 y 24 meses
* Sífilis en paciente con VIH - Cada 1, 3, 6, 9 y 12 meses

Question 22

5. Juliana de 21 años, con antecedente de asma en manejo con budesonida-formoterol, consultó por 1 día de disnea progresiva de medianos esfuerzos y tos seca. Signos vitales Tº: 36,8 °C, PA: 130/80 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 26 rpm, SO2 de 90% con oxígeno por cánula nasal a 6 L/min. Al examen físico, se evidencia paciente ansiosa, diaforética, con uso de músculos accesorios de la respiración, aleteo nasal, con sibilancias a la auscultación. Se realizan unos gases arteriales que reportan: pH 7,35, PCO2 45 mm Hg y PO2 60 mm/Hg. ¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada?
   A. Máscara de no reinhalación
   B. Cánula nasal de alto flujo
   C. Intubación y ventilación mecánica
   D. Ventilación con presión positiva no invasiva

Answer 22

Respuesta correcta: C

Tema e ítem: ¿Cuándo está indicada la intubación y ventilación mecánica invasiva en asma?

Argumento: La presencia de signos y síntomas tales como disnea, tos, sibilancias, taquipnea, taquicardia, uso de musculatura accesoria, aleteo nasal, ansiedad y desaturación, a pesar de la oxigenoterapia, en el contexto de un antecedente de asma, nos configuran el diagnóstico de una crisis asmática grave. La gasometría arterial durante las exacerbaciones asmáticas suele reportar una alcalosis respiratoria secundaria a patrones respiratorios superficiales/rápidos, sin embargo, un nivel de PCO2 elevado, nos insuficiencia respiratoria inminente (IRI). Por ende, Juliana, que cursa con crisis asmática grave e IRI, junto con incapacidad para mantener una saturación de oxígeno >92% a pesar del oxígeno suplementario, tiene indicación de intubación y ventilación mecánica invasiva (VMI) (Respuesta correcta C).

Recordemos colegas, que la decisión de intubar e iniciar VMI durante una crisis de asma grave es clínica y que a diferencia de otras condiciones en las que la intubación esencialmente “resuelve el problema”, en asma ocurre todo lo contrario, ya que la broncoconstricción puede empeorar rápidamente posterior a la colocación del tubo endotraqueal; además, la hiperinflación dinámica potencialmente causada o agravada por la VMI puede tener consecuencias como colapso cardiovascular y barotrauma, por ende, la intubación se debe realizar solo cuando es necesario.

• El uso de máscara de no reinhalación puede retrasar otras intervenciones más definitivas que impactan en la mortalidad. En el caso de esta paciente, la crisis asmática grave y la IRI son indicaciones de intubación con VMI emergente.
• En cuanto a las cánulas nasales de alto flujo, estas pueden disminuir el trabajo respiratorio y el espacio muerto; sin embargo, la evidencia de su uso para la insuficiencia respiratoria es limitada; por ende, esta terapia no debe usarse como terapia primaria en un paciente con asma e insuficiencia respiratoria potencialmente mortales.
• Finalmente, aunque la ventilación con presión positiva no invasiva (VNPP) se utiliza con frecuencia en pacientes con asma, la evidencia sobre su uso es escasa y su función sigue sin estar clara.

Question 23

1. Paciente masculino de 39 años presenta dolor abdominal en flanco derecho irradiado a testículo ipsilateral. Signos vitales: T° de 36.8°C, FC de 82 lpm, FR de 12 rpm y PA de 130/78 mmHg. Al examen físico no hay signos de irritación peritoneal. Se realiza una ecografía abdominal que revela un cálculo ureteral derecho de 3 mm y un único calculo biliar de aprox. 5 cm. Se inicia manejo médico y al cabo de 2 horas el paciente expulsa el cálculo por la orina con resolución del cuadro clínico. ¿Cuál es el paso a seguir en el manejo de este paciente? A. Realizar una colangiorresonancia. B. Realizar una colecistectomía laparoscópica programada. C. Seguimiento ecográfico en 6 meses. D. El paciente no amerita manejo adicional

Answer 23

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Colelitiasis – Indicaciones de colecistectomía profiláctica. Argumento: Como se menciona en la justificación de la pregunta anterior, la mayoría de pacientes con diagnóstico de colelitiasis son asintomáticos y por lo tanto se recomienda el abordaje conservador para este tipo de pacientes. Sin embargo, hay algunas áreas de discusión, en la cual la colecistectomía se encuentra indicada ante la presencia de un alto riesgo de desarrollar cáncer de vesícula biliar u otro tipo de indicaciones, siempre y cuando estos sean buenos candidatos quirúrgicos. Algunas de estas indicaciones son: - Un drenaje anómalo del conducto pancreático en el que este drena en el colédoco. Varios estudios han demostrado, el aumento de la incidencia de colangiocarcinoma limitado a este grupo de pacientes debido a la presencia de mutaciones del K-ras y p53 en la mucosa biliar de estos. - La presencia de pólipos en la vesícula biliar: Se recomienda la colecistectomía profiláctica en todo paciente con pólipos vesiculares de ≥10 mm de tamaño. Además, en pacientes con otros factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar (Edad >60 años y/o la presencia de un pólipo sésil con pared de vesícula biliar >4mm) se recomienda la colecistectomía ante pólipos de >5 mm. Si el paciente no cuenta con estas características, se realizará seguimiento ecográfico. - Presencia de vesícula biliar de porcelana. - Cálculos biliares grandes: particularmente si miden más de 3 cm (Como este paciente). Actualmente se encuentran en discusión otras indicaciones como la realización de colecistectomía profiláctica durante la cirugía bariátrica, ya que la obesidad y la rápida perdida de peso son factores de riesgo para los cálculos biliares. Además, la migración de los cálculos biliares hacia el colédoco en pacientes con antecedente de cirugía bariátrica (Debido a las alteraciones en la anatomía) el manejo estándar con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y extracción de cálculos biliares sería complicado. Sin embargo, la colecistectomía concomitante durante la cirugía bariátrica agrega tiempo y aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias.

Question 24

2. Masculino de 70 años ha presentado 4 episodios separados de hematoquecia desde hace 2 meses. Niega dolor al defecar y refiere que realiza deposiciones 1 a 2 veces por semana desde hace más de 1 año. Se realizó una colonoscopia hace 2 años sin hallazgos significativos. Signos vitales: T° de 36.8°C, FC de 85 lpm y PA de 140/80 mmHg. Su IMC es de 32 kg/m2. El examen físico incluido el tacto rectal es normal. El hemograma concluye una anemia microcítica. ¿Cuál de los siguientes es el diagnostico más probable? A. Carcinoma colorrectal. B. Enfermedad diverticular. C. Colitis isquémica. D. Fisura anal.

Answer 24

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Hemorragia de vías digestivas bajas: Diagnostico etiológico. Argumento: Como abordaje inicial usted debe conocer la diferencia entre dos conceptos importantes. 1. La diverticulosis que se define como la presencia de divertículos en la mucosa colónica, la cual puede ser sintomática o asintomática. 2. La enfermedad diverticular que se trata de una condición clínicamente significativa y sintomática de la diverticulosis: diverticulitis y sus complicaciones, hemorragia diverticular, etc. Entienda que la diverticulosis es una afección en la que se desarrollan evaginaciones anormales de la mucosa y la submucosa del colon (Divertículos falsos) la cual es resultado de un debilitamiento del tejido conectivo (como por la edad avanzada de este paciente) y un aumento de la presión intraluminal (Este paciente presenta estreñimiento desde aprox. 1 año) asociado a otros factores de riesgo como la obesidad (IMC de 32 kg/m2). La principal causa de hemorragia del tracto digestivo inferior es la enfermedad diverticular correspondiente a aproximadamente al 30 a 50% de los casos. El sangrado se limite en un 80% de los casos, por lo que se recomienda la realización de colonoscopia temprana para encontrar a esta enfermedad como la fuente de sangrado, teniendo una tasa de recurrencia de hasta un 40%. El sangrado diverticular se manifiesta clínicamente con hematoquecia indolora intermitente, la cual, si es recurrente se asocia a anemia microcítica o normocítica. El método diagnóstico de elección para la diverticulosis es la colonoscopia, sin embargo, ante la sospecha de complicaciones graves (Como la diverticulitis) la colonoscopia se encuentra contraindicada por el riesgo de perforación. En su caso, se indica la realización de una tomografía computarizada. - La edad avanzada de este paciente, el cuadro clínico de estreñimiento y hematoquecia indolora podría indicar la presencia de un carcinoma colorrectal y es un diagnóstico diferencial que debe excluirse en este paciente. Sin embargo, el antecedente de una colonoscopia normal y estreñimiento que NO se asocia a pérdida de peso o síntomas metastásicos hacen que sea un diagnostico poco probable. - La colitis isquémica se manifiesta con hematoquecia, siendo la edad avanzada y el tabaquismo (No nos refieren que este paciente sea fumador) son factores de riesgo importantes. Sin embargo, esta condición se asocia a otros síntomas como dolor abdominal y sensación de urgencia fecal. No se asocia a estreñimiento. - Aunque el estreñimiento de larga evolución que presenta este paciente predispone al desarrollo de fisuras anales, esta condición causa hematoquecia dolorosa. Por lo que la ausencia de dolor anorrectal durante la defecación y la ausencia de hallazgos al tacto rectal descartan este diagnóstico.

Question 25

3. Masculino de 50 años presenta deposiciones melénicas desde hace 5 días asociado a mareo. Presenta cefaleas ocasionales por lo que consume frecuentemente naproxeno. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 100 lpm y PA de 100/70 mmHg. El examen físico es completamente normal y presenta un nivel de hemoglobina de 10g/dL. Se inicia manejo con líquidos IV. La endoscopia de vías digestivas altas no muestra fuente del sangrado. ¿Cuál es el manejo a seguir en el abordaje de este paciente? A. Realizar una enteroscopia de doble balón. B. Realizar una cápsula endoscópica. C. Realizar una laparotomía exploratoria. D. Realizar una colonoscopia.

Answer 25

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Hemorragia de vías digestivas – Enfoque diagnóstico. Argumento: Los pacientes con hemorragia de vías digestivas altas comúnmente presentan hematemesis y/o melenas. La evaluación inicial de estos pacientes implica la estadificación de la estabilidad hemodinámica, la reanimación con líquidos y administración de inhibidores de la bomba de protones. Además, se deben realizar estudios diagnósticos como la endoscopia de vías digestivas altas (Esofagogastroduodenoscopia) con los objetivos de establecer un diagnóstico y, cuando sea necesario, el tratamiento del trastorno específico. Aunque las melenas (Heces negras) generalmente se presentan en el contexto de hemorragia de vías digestivas altas, también puede deberse a lesiones en el intestino delgado o colon. Por lo tanto, debido a que la esofagogastroduodenoscopia de este paciente no encontró una causa de hemorragia de vías digestivas altas, el paso a seguir en el manejo de este paciente es la realización de una colonoscopia para evaluar el tracto grastrointestinal inferior. En caso de que la colonocopia sea normal, es necesario entonces, examinar el intestino delgado mediante una enteroscopia o una capsula endoscópica (Respuestas A y B incorrectas). - En caso de hemorragia de vías digestivas la laparotomía solo se encuentra indicada en pacientes con hemorragia gastrointestinal persistente o recurrente que no responde a manejo endoscópico y que causa inestabilidad hemodinámica a pesar de la realización de transfusiones repetidas.

Question 26

5. Carlos, 47 años, desde hace unos meses comenzó a presentar dolor urente en epigastrio asociado a anemia ferropénica. Se confirmó el diagnóstico de una úlcera duodenal asociada a Helicobacter pylori. Carlos ya completó un ciclo de amoxicilina, claritromicina y omeprazol hace 6 semanas. ¿Cuál es la conducta más apropiada? A. Realizar una prueba de antígeno fecal de Helicobacter pylori B. Repetir esquema de manejo y realizar una prueba serológica de Helicobacter pylori C. Repetir endoscopia digestiva alta con prueba rápida de ureasa D. Suspender el omeprazol por 1 mes y repetir la endoscopia digestiva alta con biopsia para histología

Answer 26

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Seguimiento del H. pylori. Argumento: Una vez finalizado el tratamiento de las úlceras asociadas a Helicobacter pylori, debe confirmarse la erradicación de la bacteria mediante una prueba de antígenos en heces o una prueba de aliento con urea. El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda que se confirme la erradicación de Helicobacter pylori en cualquier paciente que tenga una úlcera asociada a H. pylori con complicaciones como hemorragia. La prueba del antígeno fecal de H. pylori es un método sencillo para confirmar la erradicación. No debe realizarse hasta al menos 4 semanas después de la finalización de la terapia para evitar resultados erróneos. También puede utilizarse una prueba de aliento con urea para confirmar la erradicación. El tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones debe interrumpirse 2 semanas antes de la prueba. - Aunque tanto las pruebas histológicas como las de ureasa rápida pueden utilizarse en el momento de la endoscopia para el diagnóstico de la infección por H. pylori, sólo deben realizarse si está clínicamente indicada una endoscopia digestiva alta. - Se recomienda repetir la endoscopia digestiva alta en pacientes con úlceras gástricas, para evaluar una posible malignidad, pero no se recomienda en pacientes con úlceras duodenales. - Las pruebas serológicas no son útiles para el seguimiento, dado que los anticuerpos pueden permanecer positivos durante años tras la finalización de un tratamiento exitoso.

Question 27

4. Sara, 49 años, consulta por cefalea intensa y súbita desde ayer, la cual alcanzó su máxima intensidad en 1 minuto. Sus signos vitales son normales. Presenta rigidez nucal. No alteración de conciencia ni focalización neurológica. Se realiza una TAC de cráneo simple que es normal. Citoquímico de LCR: aspecto amarillento posterior al centrifugado. ¿Cuál es la mejor conducta? A. Realizar panangiografía cerebral B. Repetir nueva punción lumbar dentro de 12 horas + Nimodipino 60 mg cada 4 horas C. Realizar venografía cerebral por resonancia magnética D. Administrar sumatriptán vía oral 100 mg

Answer 27

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Hemorragia subaracnoidea confirmada - ¿Cuál es la conducta a seguir? Argumento: Sara es atendida 24h después de la aparición de una cefalea en trueno. Aunque en ocasiones es de origen primario, la cefalea en trueno es una urgencia médica que requiere una evaluación diagnóstica inmediata. El diagnóstico diferencial de la cefalea en trueno es amplio; el más grave es la hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA). Una pequeña proporción (menos del 5%) de los pacientes con HSA aneurismática tendrán un TAC craneal negativo para hemorragia y requerirán una punción lumbar para descartar esta afección. En los pacientes con HSA, los resultados de la punción lumbar realizada entre 12 y 24 horas después del inicio de los síntomas revelarán recuentos eritrocitarios elevados y xantocromía (color amarillo causado por la descomposición de los glóbulos rojos). La arteriografía cerebral de 4 vasos (panangiografía cerebral) es el estándar de oro para la identificación y caracterización de aneurismas cerebrales. Permite una visualización detallada de la vasculatura cerebral y es fundamental para planificar el tratamiento endovascular o quirúrgico. Su alta resolución y capacidad para guiar intervenciones terapéuticas la hacen esencial en este contexto. - La clínica y la xantocromía ya indican la realización de una neuroimagen en lugar de esperar más tiempo para la realización de una nueva punción lumbar. El nimodipino se usa para prevenir el vasoespasmo, una complicación de la hemorragia subaracnoidea. Su administración es secundaria a la confirmación y tratamiento del aneurisma causal. - La venografía cerebral por resonancia magnética no está indicada porque no hay sospechas de trombosis del seno dural, como un estado hipercoagulable o el uso de anticonceptivos orales; la HSA es el diagnóstico inicial posible de mayor riesgo. Si se descarta la HSA, debe considerarse la obtención de imágenes venosas, especialmente si los hallazgos de la TC sugieren trombosis (hiperdensidad en la TC sin contraste de la cabeza). - No debe administrarse sumatriptán oral porque el paciente tiene una presentación atípica para la migraña, y el sumatriptán puede empeorar los resultados en pacientes con HSA aneurismática o RCVS.

Question 28

1. Daniel de 71 años con antecedente de hiperplasia prostática benigna (HPB), tratamiento con amikacina para la prostatitis bacteriana recientemente y hospitalización en el momento por exacerbación de insuficiencia cardiaca congestiva, se le inició manejo intrahospitalario para su cuadro congestivo; sin embargo, al 4 día de hospitalización el paciente cursa paraclínicos con hallazgos anormales sin referir sintomatología. Signos vitales PA de 111/76 mm/Hg y FC de 80 lpm. Paraclínicos que reportan creatinina de 2,3 mg/dL (previamente normal) y un BUN de 48 mg/dL. El uroanálisis muestra una osmolalidad urinaria de 600 mOsm/kg y sodio en orina de 10 mEq/L. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable para la insuficiencia renal de Daniel? A. Depleción de volumen circulatorio B. Infección del tracto urinario C. Obstrucción en la unión vesicoureteral por HPB D. Uso de nefrotóxicos como la amikacina

Answer 28

Respuesta correcta: A Tema e ítem: ¿Cómo interpretar la relación BUN/Creatinina? Argumento: El aumento del índice BUN:creatinina (≥ 20:1) de Daniel indica lesión renal aguda prerrenal (LRA) (Respuesta correcta A). Es probable que Daniel haya desarrollado IRA como resultado de la depleción de volumen inducida por diuréticos de asa (furosemida), que es una parte importante de la farmacoterapia para la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) descompensada. Lo más probable es que el flujo sanguíneo renal basal de Daniel ya esté reducido como resultado de la insuficiencia cardíaca sistólica. El exceso de diuresis y la consiguiente depleción de volumen aumentan aún más el grado de hipoperfusión renal, lo que estimula la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona. La aldosterona provoca retención de sodio y agua en un intento de mantener la tasa de filtración glomerular y la presión arterial sistémica, lo que, a su vez, aumenta la reabsorción de urea (relación BUN:creatinina ≥ 20:1). - Por otra parte, las infecciones del tracto urinario con afectación renal pueden causar inflamación y necrosis de las papilas renales, lo que resulta en IRA intrarrenal (intrínseca). En la IRA intrínseca, la función de las células tubulares está alterada, lo que produce niveles elevados de creatinina, pero una disminución (no un aumento) del cociente BUN:creatinina (≤ 15:1) debido a una menor reabsorción de urea. Además, la reabsorción de sodio y la capacidad de concentrar la orina se verían afectadas, lo que provocaría una concentración de sodio en la orina > 30 mEq/L y una osmolalidad urinaria < 300 mOsm/kg, respectivamente. Además, no hay signos de infección en Daniel. - Por otro lado, la hiperplasia benigna de próstata (HPB) es la causa más común de obstrucción de la salida de la vejiga e IRA posrenal en hombres de edad avanzada. Aunque los pacientes presentan creatinina elevada, la función del sistema tubular permanece intacta, por lo que la capacidad del riñón para concentrar la orina y reabsorber sodio y urea es normal. Los estudios séricos mostrarían una osmolalidad urinaria de 300 a 500 mOsm/kg, una concentración de sodio en orina de 10 a 30 mEq/L y una relación BUN:creatinina normal (10 a 20:1). Aunque Daniel tiene HPB , sus valores de laboratorio no coinciden con los de IRA posrenal. - Finalmente, la amikacina y otros aminoglucósidos son nefrotóxicos y pueden provocar IRA intrínseca debido al daño directo al sistema tubular. La disfunción tubular renal causa niveles elevados de creatinina, pero una disminución del cociente BUN:creatinina (≤ 15:1) debido a una menor reabsorción de urea. Además, la reabsorción de sodio y la capacidad de concentrar la orina se verían afectadas, lo que provocaría una concentración de sodio en la orina > 30 mEq/L y una osmolalidad urinaria < 300 mOsm/kg, respectivamente. Aunque este paciente fue tratado con amikacina, sus hallazgos de laboratorio no son consistentes con IRA intrínseca.

Question 29

2. Daniela de 20 años, atleta universitaria, consulta a urgencias por dos días de dolor muscular intenso, náuseas y orina oscura posterior a un plan de entrenamiento intenso precompetición. Signos vitales Tº de 37,0 °C, FC de 64 lpm, PA de 110/70 mm/Hg. El examen cardiopulmonar no muestra anomalías. El abdomen es blando y no doloroso. Hay sensibilidad muscular difusa en las extremidades superiores e inferiores, y la espalda. Los paraclínicos evidencian hemoglobina 12,8 g/dl, leucocitos 7000 mm³, plaquetas 265.000 mm³, creatina quinasa (CK) 22.000 U/L (VR: <200 U/L), lactato deshidrogenasa 380 U/L (VR: max 330 U/L), uroanálisis: sangre 3+, proteína 1+, eritrocitos negativos, leucocitos 1-2 HPF. ¿Daniela tiene mayor riesgo de sufrir cuál de las siguientes complicaciones? A. Lesión renal aguda B. Convulsiones tónico-clónico generalizadas C. Acidosis metabólica con brecha aniónica 12 mEq/L D. Alcalosis metabólica

Answer 29

Respuesta correcta: A Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar de lesión renal aguda secundaria a rabdomiólisis? Argumento: La presentación clínica de dolor muscular difuso e intenso, creatina quinasa muy elevada y lactato deshidrogenasa elevada sugiere lesión muscular. Estas características, junto con la orina oscura en ausencia de glóbulos rojos en el análisis de orina, indican rabdomiólisis, probablemente debido a un esfuerzo excesivo como resultado del entrenamiento intensivo. La lesión renal aguda (IRA) (Respuesta correcta A) es una complicación común de la rabdomiólisis o el síndrome de aplastamiento. Recordemos futuro R1 que la degradación muscular excesiva produce un aumento de la mioglobina, y la posterior mioglobinuria (lo que explica la orina oscura sin glóbulos rojos). Además, los pigmentos de las proteínas que contienen hemo (mioglobina o hemoglobina) pueden causar nefropatía pigmentaria, provocando necrosis tubular aguda y posterior IRA. - Por otra parte, las convulsiones pueden ser causadas por numerosos factores, incluidas anomalías metabólicas y electrolíticas. Si bien la rabdomiólisis grave se manifiesta con hiperpotasemia y acidosis láctica, las convulsiones no son una complicación común. Las convulsiones, especialmente las tónico-clónicas, pueden causar (en lugar de ser el resultado o consecuencia) rabdomiólisis secundaria a contracciones musculares excesivas. - Finalmente, los trastornos ácido-base son comunes en pacientes con rabdomiólisis. La isquemia muscular asociada al edema y el exceso de degradación muscular dan como resultado la producción y/o liberación de ácidos orgánicos, como el ácido láctico o el ácido úrico, lo que provoca una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada (mayor a 18 meq/L) en lugar de alcalosis o de acidosis metabólica con brecha aniónica normal.

Question 29

3. Fabián de 63 años, sin antecedentes médicos de interés, consultó por 2 meses de debilidad progresiva en la mano izquierda. Solía ser completamente independiente, pero ahora necesita la ayuda de su esposa para tareas como abotonarse la camisa. Además, su esposa refiere que Fabián ha tenido un lenguaje poco comprensible. Signos vitales dentro de rangos normales. Al examen físico IMC de 19 kg/m2, hay disminución de la fuerza muscular en la extremidad superior izquierda y atrofia muscular del antebrazo izquierdo más pronunciada en los músculos intrínsecos lateral y medial de la mano izquierda, sin afectar el dedo meñique. Las fasciculaciones están presentes en el músculo deltoides izquierdo, bíceps izquierdo y cuádriceps femoral derecho. Los ROT están ausentes en la extremidad superior izquierda, 2+ en la extremidad superior derecha y 3+ en las extremidades inferiores. El examen de los nervios craneales muestra un reflejo mandibular exagerado. La sensación al tacto ligero, al pinchazo y a la vibración está intacta. El examen del estado mental evidenció bradilalia. ¿Cuál de las siguientes opciones tiene más probabilidades de establecer el diagnóstico de este paciente? A. Estudios de conducción nerviosa B. Resonancia magnética de cerebro y columna cervical C. Electromiografía D. Biopsia muscular

Answer 29

Respuesta correcta: C Tema e ítem: ¿Qué examen solicitar en caso de sospechar esclerosis lateral amiotrófica? Argumento: En un paciente entre los 50 y 70 años de edad con síntomas progresivos de compromiso de neuronas motoras superiores (NMS) y neuronas motoras inferiores (NMI) en múltiples segmentos del cuerpo, sin compromiso de la sensibilidad se debe sospechar de una esclerosis lateral amiotrófica (ELA); por ende, se debe solicitar una electromiografía (ELM) (Respuesta correcta C). Recordemos futuro R1 que aunque la ELA se diagnostica principalmente clínicamente, los pacientes con características de MNS y degeneración de MNI que empeoran progresivamente deben someterse a una (ELM) para confirmar el diagnóstico. Los hallazgos en la ELM en la ELA incluyen potenciales de fasciculación espontánea, que reflejan la activación aleatoria de unidades motoras denervadas, y fibrilaciones y potenciales de onda aguda positiva, que reflejan la actividad de las fibras musculares denervadas en reposo. Aunque las anomalías en la ELM no son patognomónicas de ELA, el diagnóstico se confirma si hay evidencia de signos de MNS y MNI en ≥ 3 regiones junto con los hallazgos clínicos. - Por otra parte, los estudios de conducción nerviosa sensorial y motora, son parte del estudio diagnóstico de ELA para descartar diagnósticos diferenciales como la neuropatía motora multifocal (NMM). Las características clave de MMN incluyen parálisis asimétrica de las extremidades superiores sin pérdida sensorial asociada y arreflexia; sin embargo, la afectación de la neurona motora superior (parálisis pseudobulbar, hiperreflexia) no es consistente con MMN. En la ELA los estudios de conducción nerviosa suelen ser normales. - Por otro lado, la resonancia magnética del cerebro y la columna cervical es parte del estudio de diagnóstico de la ELA para descartar diagnósticos diferenciales como la espondilosis cervical degenerativa (ECD), que generalmente se manifiesta con una combinación de disfunción de la NMS y la NMI; sin embargo, los rasgos característicos de la ECD implican anomalías sensoriales (parestesia) a nivel del dermatoma afectado. Además, los hallazgos de lesión de la NMI se limitan al nivel de la lesión (Hiporreflexia en las extremidades superiores), y los hallazgos de lesión de la NMS se observan por debajo del nivel de la lesión (hiperreflexia en las extremidades inferiores, signo de Babinski). En la ELA, los hallazgos de la resonancia magnética suelen ser normales. - Finalmente, la biopsia muscular no se utiliza de forma rutinaria en la evaluación diagnóstica de la ELA. Este procedimiento diagnóstico está indicado en miopatías inflamatorias (polimiositis, dermatomiositis), que pueden manifestarse con debilidad muscular progresiva, atrofia y disfagia; no obstante, la afectación de la NMS (parálisis pseudobulbar, hiperreflexia) no es compatible con las miopatías inflamatorias. La ELA no se puede diagnosticar con una biopsia muscular.

Question 30

4. Jessica de 62 años sin antecedentes médicos de interés, consulta por 6 meses de debilidad progresiva en brazos y piernas. Durante este tiempo, también ha tenido dificultad para mantener la cabeza erguida y disfagia. Al examen físico se evidenció acumulación de secreciones orales. La fuerza y el tono muscular están disminuidos en las extremidades superiores. Los reflejos tendinosos profundos son 1+ en las extremidades superiores e inferiores derechas, 3+ en la extremidad superior izquierda y 4+ en la extremidad inferior izquierda. La sensación al tacto ligero, al pinchazo y a la vibración está intacta. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. Esclerosis lateral amiotrófica B. Síndrome de Guillain Barré C. Miastenia gravis D. Siringomielia

Answer 30

Respuesta correcta: A Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar una esclerosis lateral amiotrófica? Argumento: La debilidad progresiva de Jessica, los signos de la neurona motora superior (hiperreflexia) y los signos de la neurona motora inferior (debilidad muscular y disminución del tono muscular) y la sensibilidad sin alteración son consistentes con una afección causada por la degeneración selectiva de las fibras motoras, como lo es la, esclerosis lateral amiotrófica (ELA) (Respuesta correcta A). Recordemos que la ELA se presenta típicamente entre los 50 y los 70 años de edad con características de compromiso de NMS (puede cursar con hiperreflexia, aumento del tono muscular, signo de Babinski) y NMI (puede cursar con hiporreflexia, disminución del tono muscular, atrofia) Si bien la disfagia (síntoma bulbar) está presente en aproximadamente el 20% de los pacientes al inicio de la enfermedad (ELA), la presencia o sospecha de este hallazgo sugiere un mal pronóstico. - Por otra parte, el síndrome de Guillain-Barré (SGB) puede manifestarse con debilidad en las extremidades superiores e inferiores, como se observa en Jessica; no obstante, suele comenzar con dolor de espalda (debido a la inflamación de la raíz nerviosa) y paresia ascendente simétrica rápidamente progresiva en las piernas después de una infección reciente (Campylobacter jejuni o CMV). Además, el SGB se asocia con hiporreflexia simétrica (no hiperreflexia ) debido al daño de las células de Schwann, que altera la transducción de señales en los nervios periféricos. Además, suele manifestarse con parestesias simétricas periféricas , en contraste con el examen sensorial normal de este paciente. - Por otro lado, la miastenia gravis (MG) puede presentarse con debilidad muscular generalizada que afecta con mayor frecuencia a los músculos extraoculares o de los párpados y que empeora con la actividad muscular prolongada. La debilidad de Jessica no está relacionada con la actividad y la presencia de signos de neurona motora superior o inferior no es consistente con la MG. Además, los reflejos tendinosos profundos suelen ser normales en pacientes con MG. - Finalmente, la siringomielia puede deberse a un defecto congénito o ser causada por un traumatismo (por ejemplo, una colisión automovilística). Lo más común es que se presente con pérdida de la sensación de dolor y temperatura, a diferencia de Jessica que no presenta déficit sensitivo, por lo que se debe sospechar en otro diagnóstico.

Question 30

5. Juan José de 23 años, con antecedente de consumo de alcohol ocasional sin llegar a la embriaguez y consumo de cannabis hasta hace un año, es llevado a urgencias por su madre que refiere un cambio en su personalidad. La madre informa que durante los últimos siete meses su hijo se ha vuelto cada vez más retraído; no ha respondido ninguna llamada telefónica ni ha visitado a sus familiares y amigos. Siempre había sido un chico tranquilo, que necesitaba algo de tiempo a solas, pero solía reunirse con amigos al menos una vez a la semana. Juan José refiere que no puede salir de casa porque los extraterrestres lo observan y le “roban los pensamientos”. Sus signos vitales están dentro de los límites normales. La exploración física sin hallazgos anormales. En el examen del estado mental es imposible seguir la secuencia de pensamientos del paciente. Está ansioso y tiene un afecto plano. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. Trastorno esquizotípico de la personalidad B. Trastorno esquizoafectivo C. Trastorno esquizoide de la personalidad D. Esquizofrenia

Answer 30

Respuesta correcta: D Tema e ítem: ¿Cómo diagnosticar un paciente con esquizofrenia? Argumento: Ante la presencia de un cuadro clínico de Novo de síntomas negativos (retraimiento social, afecto plano), habla desorganizada y síntomas psicóticos, como delirios (pensamientos extraños de extraterrestres mirándolo) que se han presentado durante ≥ 1 mes y que han persistido durante al menos 6 meses, se debe sospechar de un cuadro de esquizofrenia (Respuesta correcta D). - Por otra parte, el trastorno esquizotípico de la personalidad también se caracteriza por un comportamiento excéntrico, que puede incluir pensamiento mágico (inventar relaciones causales entre eventos no relacionados), sin embargo, este tipo de pensamiento rara vez es del tipo de delirios sobre realistas (hablar de alienígenas). Además, los síntomas negativos como el retraimiento social, la agitación y los pensamientos fugaces son menos graves que los observados en este paciente. Además, los trastornos de personalidad son estables en el tiempo, mientras que los síntomas de este paciente comenzaron hace solo 7 meses. - Por otro lado, el trastorno esquizoafectivo puede causar síntomas similares a los observados en Juan José; sin embargo, el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo requiere la presencia de un trastorno mayor del estado de ánimo (trastorno depresivo mayor (TDM)). Aunque también se pueden observar afecto plano y retraimiento social en el TDM, este paciente no muestra sentimientos de inutilidad o culpa, estado de ánimo deprimido, ideación suicida, cambio de peso debido a cambios en el apetito o alteraciones del sueño. Como tal, no cumple con suficientes criterios para un diagnóstico de TDM. - Finalmente, el trastorno esquizoide de la personalidad también se caracteriza por un comportamiento extraño y excéntrico, afecto plano y retraimiento social. Pero estos rasgos no son tan graves como en Juan José (no ha salido de casa por miedo a que los extraterrestres observen sus pensamientos). Además, los trastornos de personalidad son estables en el tiempo, mientras que los síntomas de este paciente comenzaron hace solo 7 meses.

Question 30

3. Mujer de 45 años, previamente sedentaria y en sobrepeso, con historial de cifras tensionales elevadas en rango de 140-150 mmHg para la presión arterial sistólica (PAS) y 85-90 mmHg para la presión arterial diastólica (PAD) en dos consultas médicas en el último mes. Durante el mismo periodo de tiempo, cuenta con tres mediciones de obtenidas ambulatoriamente con PAS 110-120 mmHg y PAD 70-80 mmHg. ¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir? A. Iniciar amlodipino + enalapril B. Iniciar monoterapia con amlodipino C. Ordenar monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). D. Recomendar cambios en el estilo de vida y valorar con cita de control en 1 mes

Answer 30

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) - ¿Cuándo está indicado? Argumento: Esta paciente cumple con la definición de hipertensión de bata blanca. Se define como la presencia de presiones alteradas durante la medición clínica en el consultorio, pero presiones arteriales normales fuera del consultorio. La hipertensión de bata blanca se considera significativa cuando hay una diferencia en relación a la medición en el consultorio con la medición ambulatoria >20/10 mmHg en las presiones sistólicas y diastólicas, respectivamente. En esta paciente, sería razonable indicar un cribado utilizando mediciones de MAPA. El MAPA se realiza mediante dispositivos de monitoreo intermitente de 24 horas de la presión arterial, con mediciones útiles durante el transcurso del día cada 15 a 30 minutos y cada hora durante la noche, dando información de la presión arterial durante diversas situaciones y condiciones de la cotidianidad del paciente, comportamiento diurno y nocturno, durante la actividad física diaria, entre otras. Para una correcta lectura del MAPA, se requiere que por lo menos el 70% de las mediciones de la presión arterial (PA) durante 24 horas sean técnicamente aceptables. En países de pocos recursos como el nuestro, en el sistema de salud, las medidas de tamización para la hipertensión arterial con MAPA suelen ser dificultosas hasta el día de hoy, por lo anterior, se opta por el uso automonitoreo en casa de la presión arterial (ACPA). En los pacientes con hipertensión de bata blanca, debe considerarse la posibilidad de realizar un seguimiento anual con mediciones de la PA fuera de la consulta para determinar si se ha producido una conversión a hipertensión sostenida. * El manejo con fármacos antihipertensivos no está indicado en esta paciente a menos que se confirme la hipertensión mediante MAPA o automonitoreo en casa de la presión arterial (ACPA). * Recomendar cambios en el estilo de vida y revalorar en 1 mes no sería una conducta adecuada, ya que la presión elevada elevada en la consulta debe confirmarse mediante mediciones fuera de la misma.

Question 30

5. Viviana de 31 años. Vive en zona rural de Tierra Alta (Córdoba). Consultó por 48 horas de fiebre objetiva asociada a mialgias generalizadas y deterioro de la cognición. Toman gota gruesa en la que reportan P. vivax y P. falciparum. Al examen físico se evidencia PA 85/60 mh, FC 128 lpm, FR 24 rpm, sin hallazgos relevante a la exploración física. Paraclínicos: Hb 7.1 g/dL, PLT 90.000/m3, bilirrubina total 3.8 mg/dL, bilirrubina directa 2.2 mg/dL, Cr 1.9 mg/dL, BUN 105 mg/dL. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento correcto? A. Artemeter/lumefantrina + primaquina + cloroquina B. Cloroquina + primaquina B. Artesunato D. Artesunato + primaquina  

Answer 30

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Malaria con criterios de gravedad - ¿Cuál es el manejo de elección y de qué depende? Argumento: La malaria es una enfermedad parasitaria tropical encontrada en 91 países a nivel mundial. Existen más de 120 especies de Plasmodium, sin embargo, la malaria es producida solo por 5 especies que infectan al hombre: P. vivax, P. ovale, P. malarie, P. knowlesi y P. falciparum. En el caso específico de Colombia, las especies de P. vivax y falciparum son las más comunes, con una prevalencia aproximada de 70 y 30%, respectivamente. Los principales focos de transmisión de malaria en el país se encuentran situados en la Región Pacifica (Departamentos del Chocó, Cauca, Nariño y el distrito de Buenaventura) 50-60%, seguida por la región Urabá – Bajo Cauca –Alto Sinú (Antioquia y Córdoba) en un 20-30%. El autor de la pregunta nos trae un caso clínico de Malaria en el que nos dan varios datos/criterios de malaria grave o complicada: Alteración del estado de conciencia, lesión renal aguda e inestabilidad hemodinámica. Recuerde siempre que TODOS los pacientes diagnosticados con malaria grave deben recibir artesunato parenteral sin demora a dosis de 2,4 mg/kg/dosis a las 0, 12 y 24 horas; luego cada 24 horas. Lo anterior seguramente lo orientaría a marcar la respuesta C como correcta, sin embargo, nótese que la gota gruesa también ha reportado como agente etiológico a P. vivax, el cual ya se encontrará cubierto en su forma sanguínea por el artesunato parenteral, pero NO debemos olvidar las formas hipnozoíticas que permanecen en el hígado, las cuales son tratadas con esquizonticida tisular como la primaquina, lo cual evitará las recaídas (Respuesta correcta D).

Question 30

2. Femenina de 41 años, con diagnóstico de síndrome de intestino irritable (SII) desde hace 2 años subtipo SII-D. Acude a consulta refiriendo dolor abdominal y deposiciones blandas tipo 6 según escala de Bristol. Su evaluación inicial incluye pruebas para giardiasis y enfermedad celiaca negativas, además de test de calprotectina negativa y TSH normal. Inicialmente tratada con dieta baja en FODMAP con mejoría parcial alivio de sus síntomas. Se implementaron múltiples modalidades farmacológicas, incluyendo eluxadoline, alosetrón y loperamida, sin lograr una mejoría clínica significativa. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado a iniciar? A. Rifaximina B. Dieta baja en gluten C. Amitriptilina D. Trasplante de microbiota fecal

Answer 30

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Síndrome de intestino irritable (SII) subtipo SII-D (predominio de diarrea) – Manejos escalados Argumento: Luego de implementar la dieta baja en FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables) y modalidades farmacológicas, como eluxadoline, alosetrón y loperamida, el siguiente paso es iniciar un antidepresivo tricíclico (ATC) como la amitriptilina). Ciertas clases de antidepresivos tienen propiedades analgésicas independientes de sus efectos para mejorar el estado de ánimo, lo cual ofrece un alivio moderado el dolor abdominal en el SII. Los ATC, a través de sus propiedades anticolinérgicas, también retardan el tiempo de tránsito intestinal, lo que puede proporcionar beneficios en el SII con predominio de diarrea. La dosis inicial debe ajustarse según la tolerancia y la respuesta. Debido al retraso en el inicio de acción de los antidepresivos, se deben intentar de tres a cuatro semanas de tratamiento antes de aumentar la dosis. La amitriptilina y nortriptilina se pueden iniciar con una dosis de 10-25 mg antes de acostarse. * Si bien no se deben recomendar antibióticos de forma rutinaria en todos los pacientes con SII, en pacientes con cuadro moderado a grave sin estreñimiento, particularmente aquellos con distensión, que no han respondido a otras terapias como la dieta baja en FODMAP, antiespasmódicos y ATC, se sugiere iniciar una prueba de dos semanas con rifaximina. El paso siguiente en este paciente, en caso de no obtener respuesta con los ATC, es iniciar la rifamixina. * Una revisión sistemática y un metaanálisis concluyeron que el trasplante microbiota fecal no es más eficaz que el placebo en el tratamiento del SII. Se necesitan estudios adicionales para determinar si hay subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse de esta intervención * La dieta baja en gluten se recomendaría para pacientes con enfermedad celiaca, la cual ha sido descartada en este paciente.

Question 30

1. Varón de 31 años, fumador activo con antecedente de tabaquismo de 10 paq/año, sin otros antecedentes de interés. Consulta al servicio de Urgencias por disnea de inicio súbito, progresiva y asociada a dolor en hemitórax izquierdo de características pleuríticas. Al examen físico los signos vitales: PA 140/5 mh, FC 120 lpm, FR 31 rpm, SatO2 91% a aire ambiente. A la exploración se objetiva murmullo vesicular disminuido en hemitórax izquierdo con reducción de la expansión torácica, además de hiperresonancia a la percusión. La rx de tórax evidencia inversión del hemidiafragma y ensanchamiento de los espacios intercostales en hemitórax izquierdo. ¿Cuál sería el tratamiento inicial correcto para este paciente? A. Oxígeno de alto flujo + descompresión con aguja insertada en el 2do espacio intercostal LMC B. Toracostomía con catéter seguida de pleurodesis C. Oxígeno de alto flujo y dejar en observación por 6 horas D. Oxígeno de alto flujo + toracostomía con catéter seguida de pleurodesis

Answer 30

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Neumotorax a tensión no traumático – ¿Cuál es el manejo inicial? Argumento: Se trata de un paciente joven con disnea de inicio súbito, dolor pleurítico en hemitórax izquierdo y que al examen fisico se evidencia compromiso ventilatorio (murmullo vesicular disminuido en hemitórax izquierdo con reducción de la expansión torácica, además de hiperresonancia a la percusión). Este cuadro clínico es altamente sugerente de un neumotórax a tensión no traumático (confirmado por los hallazgos reportados en la Rx de tórax). El autor no nos refiere ningun antecedente o dato clave que sugiera enfermedad pulmonar subyacente conocida, por lo cual se clasificaría como neumotórax espontáneo primario (NEP). El neumotórax espontáneo se divide en dos tipos: primario, que ocurre en ausencia de una enfermedad pulmonar conocida, y secundario, que ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente (EPOC es la causa más común). Hasta ahora no se ha identificado la causa del NEP se describen factores de riesgo como el tabaquismo, sexo masculino y antecedentes familiares de neumotórax El tratamiento para un primer episodio de NEP incluye oxígeno de alto flujo y descompresión con aguja insertada en el segundo espacio intercostal en la línea medio clavicular. Luego se inserta un drenaje intercostal después de la descompresión. * El tratamiento definitivo con pleurodesis para prevenir la recurrencia no suele proporcionarse hasta que se ha producido un segundo episodio ipsilateral, a menos que la ocupación del paciente se considere de alto riesgo (como por ejemplo buceadores y pilotos aeronáuticos).

Question 30

4. Varón de 62 años con un historial significativo de tabaquismo, acumulando ≥30 paquetes/año (Fumador desde hace 45 años), quien ingresa al servicio de Urgencia con un historial de 4 semanas de esputo teñido de sangre, particularmente exacerbado por las mañanas, sin otros síntomas respiratorios o sistémicos relevantes asociados. Al examen físico, lo signos vitales son estables y la auscultación cardipulmonar normal. La Rx de tórax es normal. Los paraclínico básicos se encuentran dentro de los rangos de normalidad. ¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir? A. Programar para broncoscopia flexible B. Tranquilizar al paciente y solicitar rx de control en 3 meses C. Realizar TAC de tórax con contraste D. Iniciar antibioticoterapia biconjugada ceftriaxona + claritromicina posterior a toma de muestra de esputo para cultivo

Answer 30

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Hemoptisis – ¿Cuándo solicitar imágenes? Argumento: Para este paciente con hemoptisis asociada a un factor de riesgo fuerte como lo es el historial significativo de tabaquismo (≥30 paquetes/año) y una rx de tórax normal, la conducta adecuada a seguir es solicitar una TAC de tórax con contraste. Cuando la hemoptisis es no masiva (como en este caso), se procede con calma en busca de la etiología, siendo la piedra angular una exhaustiva anamnesis y examen físico completo. Se inicia con la identificación de factores de riesgo y la semiología característica de ciertas entidades: los pacientes >40 o 50 años con antecedente de tabaquismo, cáncer o síndrome de anorexia-caquexia tienen mayor probabilidad de que la hemoptisis sea explicada por neoplasia, la principal causa de la etología maligna es el cáncer broncogénico y el metastásico. Las causas más frecuentes de hemoptisis en pacientes ambulatorios son las infecciones como la bronquitis o neumonía y las neoplasias. Debe realizarse una radiografía de tórax en todos los pacientes con hemoptisis como estudio inicial. Los pacientes con mayor riesgo de neoplasia pulmonar que presentan hemoptisis deben programarse para realizar TAC de tórax con contraste como estudio de extensión, aunque la radiografía de tórax sea normal (el 10% de estos pacientes pueden tener una rx normal). La broncoscopia puede ser flexible o rígida. Las ventajas de la primera son: técnica más sencilla, cuenta con más experiencia en el medio, no requiere anestesia general y permite visualizar lesiones más distales; por otra parte, la rígida requiere quirófano con aplicación de anestesia general. La broncoscopia flexible no es la prueba inicial para pacientes con hemoptisis. Esta se debe realizar si la TAC no es concluyente o si revela una anomalía que requiere visualización o biopsia endobronquial. La broncoscopia flexible es particularmente útil en pacientes de alto riesgo que tienen estudios de imagen negativos, permitiendo a menudo la localización del sitio de la hemoptisis y la visualización de la patología endobronquial causante de la hemorragia.

Question 31

1. Usted atiende el parto de un recién nacido de 38 semanas de gestación, con controles prenatales completos y sin alteraciones en la gestación. Inmediatamente después del nacimiento, el bebé llora y tiene buen tono. Se lleva a la servocuna, se seca, se estimula y se mantiene caliente. Un minuto después, tiene FC de 125 lpm, hace muecas y llora vigorosamente, con acrocianosis. ¿Cuál sería el apgar de este paciente? A. 7 B. 9 C. 10 D. 4

Answer 31

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Apgar del recién nacido Argumento: Este paciente presenta un buen tono muscular, llanto vigoroso, FC >100 lpm, hace muecas y tiene el tronco y la cara rosados y las extremidades cianóticas (acrocianosis). Esto le da un APGAR de 9. El Apgar es una prueba rápida que se aplica a todos los recién nacidos, inmediatamente después de nacer, al minuto y a los cinco minutos. Esto permite evaluar la adaptación neonatal, así como anticipar y tomar medidas dependiendo del puntaje. El Apgar consta de 5 ítems, cada uno de estos puede ser puntuado como 0, 1 o 2, siendo entonces el puntaje total máximo de 10. Este recién nacido sano, a término, que llora y se mueve vigorosamente tiene una puntuación de Apgar de 9. El primer paso en la reanimación neonatal de rutina es secar y estimular al bebé. No requiere reanimación adicional y, por lo tanto, debe colocarse sobre el pecho de su madre para el contacto piel con piel. La acrocianosis puede ser normal al nacer, mientras se completa el proceso de adaptación a la vida extrauterina. Los recién nacidos tienen un centro termorregulador poco desarrollado y corren riesgo de sufrir hipotermia; por lo tanto, secar y calentar al bebé es esencial para evitar la pérdida de calor corporal. Los métodos de calentamiento incluyen envolver al bebé en mantas calientes, colocar al bebé bajo un calentador radiante y/o permitir el contacto piel con piel con la madre. El contacto piel con piel no sólo proporciona calidez sino que también ayuda a iniciar la lactancia. A su vez, la alimentación temprana ayuda a prevenir la hipoglucemia y puede disminuir el riesgo de hiperbilirrubinemia. Por estas razones, la atención de rutina del recién nacido (p. ej., vitamina K, vacuna contra la hepatitis B, ungüento ocular de eritromicina) se puede posponer una hora para permitir el tiempo de contacto piel con piel.

Question 31

3. Benjamín tiene 6 años y es llevado al médico porque frecuentemente se cae mientras corre. Nació a término y no presentó complicaciones en la gestación. Tiene epilepsia, en manejo con fenitoína. Sus signos vitales y medidas antropométricas se encuentran normales para su edad. Se evidencia disminución de la fuerza muscular en las extremidades inferiores. Trae una rx de las extremidades inferiores donde se evidencia un genu varo bilateral, ensanchamiento de las placas epifisiarias y desgaste metafisiario. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de estos hallazgos? A. Desarrollo normal B. Enfermedad displásica del hueso C. Enfermedad metabólica D. Rotura de la placa epifisiaria tibial proximal bilateral

Answer 31

Respuesta correcta: C Tema-Ítem: Raquitismo – Características en los rayos x Argumento: Este niño presenta raquitismo, una afección caracterizada por una mineralización defectuosa de los huesos y de la placa epifisaria debido a una deficiencia de vitamina D. En este paciente lo más probable es que esta afección se deba a una alteración del metabolismo de la vitamina D como efecto adverso del tratamiento anticonvulsivante que está recibiendo. La fenitoína, un inductor del citocromo P450, aumenta el catabolismo de la vitamina D en metabolitos inactivos. Los niveles reducidos de vitamina D reducen la absorción intestinal de calcio, lo que produce hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario e hipofosfatemia secundaria, que alteran la calcificación y mineralización ósea. Las características clínicas típicas del raquitismo incluyen miopatía, surco de Harrison, genu varo, arqueamiento de los huesos largos de las extremidades inferiores y ensanchamiento de las placas epifisarias. La causa más común del raquitismo es la ingesta inadecuada de vitamina D y/o calcio. Si bien el genu varo es un hallazgo normal en recién nacidos, bebés y niños pequeños (varo fisiológico), las extremidades inferiores se enderezan gradualmente hasta los 2 años de edad. La presencia de varo después de los 2 años de edad, junto con las otras características clínicas que presenta este niño de 6 años, sugiere una deformidad patológica en varo. Las displasias esqueléticas como la osteogénesis imperfecta y la acondroplasia pueden causar retraso del crecimiento y genu varo patológico. Sin embargo, otros rasgos característicos de estas afecciones (p. ej., escleróticas azules y pérdida de audición por osteogénesis imperfecta; macrocefalia y extremidades cortas y anchas por acondroplasia) no están presentes en este niño. Además, las displasias esqueléticas no causan miopatía. La alteración del crecimiento normal del cartílago en la placa epifisaria tibial proximal produce la enfermedad de Blount. Esta afección causa genu varo, pero la patología se localiza en las placas epifisarias tibiales proximales y no explica la miopatía.

Question 31

2. Juan Sebastián tiene cinco años, no tiene ningún antecedente de importancia. En los controles de crecimiento y desarrollo, se evidencia que el desarrollo motor fino y grueso ha sido normal. Los padres lo llevan a su consultorio debido a que observan que frecuentemente se choca con puertas o esquinas de muebles mientras camina por la casa. También refieren polidipsia y poliuria. Al examen físico, FC 130 lpm, con mucosas secas. Se evidencia pérdida de campos visuales periféricos. Llevan unos resultados de laboratorio: Na 145, K 4, HCO3 21, BUN 20, Cr 0.7, glucosa en ayunas 89, sin glucosuria en uroanálisis. Un TAC de cráneo reporta una masa supraselar, con calcificaciones. Con el cuadro clínico relatado, ¿cuál considera que es el diagnóstico? A. Craneofaringioma B. Adenoma hipofisiario C. Quiste de la hendidura de Rathke D. Meduloblastoma

Answer 31

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Tumores cerebrales Argumento: El craneofaringioma es un tumor benigno de crecimiento lento derivado de restos epiteliales de la bolsa de Rathke (dentro del tallo hipofisario). La masa se encuentra en la región supraselar adyacente al quiasma óptico y puede causar una variedad de complicaciones. La compresión del quiasma óptico puede provocar déficits del campo visual, incluida hemianopsia bitemporal. Debido a la pérdida de visión periférica, los pacientes suelen chocar con las esquinas de las paredes o muebles, como en este caso. Además, la compresión del tallo hipofisario puede provocar múltiples endocrinopatías. Por ejemplo, las deficiencias de la hormona del crecimiento o de la hormona estimulante de la tiroides pueden presentarse como retraso en el crecimiento y retraso puberal en los niños. La pituitaria dañada tampoco puede producir o secretar hormona antidiurética de forma adecuada, lo que causa diabetes insípida. En este paciente se observan los síntomas clásicos de deshidratación, poliuria y polidipsia debido a la incapacidad para concentrar la orina. Los hallazgos de laboratorio pueden incluir un sodio sérico normal alto y orina diluida. Como ocurre con la mayoría de los tumores intracraneales, los craneofaringiomas pueden presentarse con cefalea secundaria a la compresión de estructuras cercanas o hidrocefalia obstructiva. El diagnóstico por imágenes con resonancia magnética y TAC de un craneofaringioma mostraría una masa supraselar con quistes y/o calcificación. * Los meduloblastomas típicamente surgen del vermis cerebeloso y se presentan con vómitos, cefalea y signos de disfunción cerebelosa (p. ej., ataxia, dismetría). No se observarían signos de deficiencia de hormona pituitaria. * Los adenomas hipofisarios son neoplasias benignas que secretan un exceso de prolactina, lo que produce galactorrea y amenorrea. También pueden presentarse con hemianopsia bitemporal. A diferencia de los craneofaringiomas, los adenomas hipofisarios no se calcifican. * Al igual que los craneofaringiomas, los quistes de la hendidura de Rathke se derivan de restos de la bolsa de Rathke. Si son grandes, pueden causar defectos del campo visual y endocrinopatías, pero los quistes de hendidura de Rathke no se asocian con calcificaciones.

Question 31

4. Samuel tiene 12 años. Llega a su consulta refiriendo 6 días de dolor en rodilla derecha que ha empeorado paulatinamente y se exacerba con el movimiento y al arrodillarse. Niega dolor en reposo y antecedentes de trauma. Se evidencia edema leve y dolor a la palpación en región de la tibia anterior superior derecha. La extensión de la rodilla derecha contra resistencia reproduce el dolor y hay limitación a la flexión por el dolor. No hay signos inflamatorios ni derrame articular. ¿Cuál de las siguientes es la causa subyacente más probable de los síntomas de este paciente? A. Fractura por avulsión de la tibia proximal B. Osteoma osteoide de la tibia C. Bursitis infrapatelar D. Apofisitis por tracción del tubérculo tibial

Answer 31

Respuesta correcta: D. Tema-Ítem: Apofisitis por tracción del tubérculo tibial – Dx diferenciales Argumento: En un adolescente físicamente activo, el dolor anterior de la rodilla que empeora con la actividad y es reproducible con la extensión contra resistencia debería hacernos sospechar una apofisitis por tracción del tubérculo tibial o enfermedad de Osgood Schlatter. La apofisitis por tracción del tubérculo tibial causa la enfermedad de Osgood Schlatter, que afecta típicamente adolescentes. El uso excesivo (p. ej., deportes que implican correr y saltar) hace que el tendón rotuliano ejerza una tensión excesiva sobre la tuberosidad tibial, que aún no está completamente osificada en los adolescentes y, por lo tanto, es susceptible de desprendimiento. Los pacientes suelen presentar dolor en la parte anterior de la rodilla localizado en el tubérculo tibial. También puede haber edema visible de la tibia proximal. Por lo general, no se requieren radiografías para el diagnóstico, pero pueden ser útiles para descartar diagnósticos diferenciales, especialmente en casos de presentación atípica (p. ej., antecedentes de traumatismo, dolor en reposo). Esta enfermedad suele ser autolimitada, por tanto, el tratamiento es principalmente conservador y consiste en reposo, hielo, ejercicios de estiramiento y AINE. * Los osteomas osteoides son tumores óseos benignos que se observan típicamente en personas de 10-30 años. El tumor puede desarrollarse en cualquier hueso, pero afecta más comúnmente a las metáfisis y diáfisis de los huesos largos (p. ej., fémur, tibia, húmero ) o la columna . El rasgo clínico característico es un dolor persistente, intenso y localizado en el sitio de la lesión que empeora por la noche. Dado que este paciente no tiene antecedentes de dolor en reposo o durante la noche, y la extensión/ flexión provoca dolor, es poco probable que se trate de un osteoma osteoide. * La inflamación de la bolsa infrapatelar (es decir, bursitis infrapatelar) puede ser ocasionada por un traumatismo, uso excesivo o enfermedades sistémicas. Se manifiesta con dolor que empeora al arrodillarse y al movimiento (extensión/ flexión ), movilidad reducida, y con presencia de signos inflamatorios (edema, eritema y calor, que no están presentes en este paciente). El diagnóstico generalmente se establece clínicamente y, dado que las bolsas no son radiopacas, la radiografía rara vez se utiliza excepto para descartar una fractura. * Si bien una fractura por avulsión del tubérculo tibial también puede manifestarse con dolor a la palpación en la tibia proximal que se exacerba con el movimiento, generalmente es el resultado de un trauma agudo, como una flexión forzada contra el cuádriceps contraído (p. ej., al bajar de un salto de altura jugando baloncesto). Además, una fractura por avulsión del tubérculo tibial provocaría un dolor intenso incluso en reposo, así como derrame articular.

Question 31

5. Alonso, 15 años. Es llevado a su consulta por cuadro clínico de 3 meses de evolución de episodios recurrentes de disnea, opresión en el pecho y tos no productiva, que ocurren durante o poco después de su práctica de fútbol y se resuelven espontáneamente cuando deja de hacer ejercicio. Niega disnea en otros escenarios. Su hermana tiene rinitis alérgica, niega otros antecedentes familiares o personales. Lleva una espirometría con: FEV1/FVC 89%, FEV1 92%. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en el diagnóstico? A. Prueba de provocación con metacolina B. Prueba de reversibilidad broncodilatadora C. IgE total y eosinófilos en sangre periférica D. Rx de tórax

Answer 31

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Broncoconstricción inducida por el ejercicio – Diagnóstico Argumento: Este paciente tiene disnea, tos no productiva y opresión en el pecho mientras hace ejercicio, con resultados de espirometría normales todo lo cual indica broncoconstricción inducida por el ejercicio. El ejercicio es un desencadenante de la broncoconstricción, que normalmente ocurre en personas con asma subyacente. Una prueba de provocación con metacolina es un tipo de prueba de provocación bronquial que se utiliza para diagnosticar asma en pacientes con resultados de espirometría no concluyentes. Este estudio no es accesible en nuestro medio, sin embargo teóricamente, es la forma más eficaz de determinar tanto la hiperreactividad de las vías respiratorias como la reversibilidad de la obstrucción, pero debe realizarse con cuidado debido a su riesgo inherente, pero mínimo, de inducir una crisis asmática potencialmente mortal. * Una prueba de reversibilidad broncodilatadora se realiza cuando las pruebas de función pulmonar muestran obstrucción del flujo de aire (es decir, disminución del FEV1/FVC) y pueden ser un paso útil en el diagnóstico de enfermedades pulmonares obstructivas (p. ej., asma). Sin embargo, los resultados de la espirometría de este paciente son normales. * Los eosinófilos y la concentración total de IgE pueden estar elevados en pacientes con atopia, ciertas infecciones y asma alérgica. Este paciente no tiene antecedentes de alergias o infecciones, y la concentración total de IgE y el recuento de eosinófilos no son sensibles ni específicos de dichas afecciones. * Una radiografía de tórax puede ser útil en casos graves de asma para evaluar signos de hiperinsuflación pulmonar o para descartar diagnósticos alternativos, como neumotórax o neumonía. La presentación clínica de este paciente sugiere broncoconstricción inducida por el ejercicio, en la que los hallazgos de la radiografía de tórax serían normales.

Question 31

1. Juana de 37 años, sin antecedentes médicos de interés, llega al servicio de urgencias 15 minutos después de caer por un tramo de escaleras. A su llegada presenta dificultad para respirar, dolor en hemitórax derecho, hombro derecho e hipocondrio derecho. Signos vitales T de 37 °, FC de 115 lpm, FR de 20 rpm, PA de 85/45 mm/Hg. Al examen físico, múltiples equimosis en hemitórax derecho. Hay dolor a la palpación sobre la pared torácica derecha y el cuadrante superior derecho del abdomen. Peristaltismo normal. El examen cardiopulmonar no muestra anomalías. Las venas del cuello son planas. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. Laceración esplénica. B. Neumotórax a tensión. C. Hematoma hepático. D. Hematoma duodenal.

Answer 31

Respuesta correcta: C Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar de un hematoma hepático? Argumento: En el caso de un traumatismo abdominal cerrado posterior a una caída en un paciente que cursa con equimosis en hemitórax derecho, con dolor referido al hombro (debido a irritación diafragmática) y compromiso de hipocondrio derecho, la lesión hepática debe ser la primera sospecha, en este caso un hematoma (Respuesta correcta C). Recordemos futuro R1 que se puede sospechar un diagnóstico de lesión hepática en un paciente hemodinámicamente estable según el mecanismo de la lesión, el examen físico o los hallazgos de laboratorio; sin embargo, las imágenes mediante tomografía computarizada (TC) del abdomen con contraste intravenoso confirman definitivamente la lesión y definen el grado de la misma; no obstante, en pacientes inestables como el de este caso posterior a la estabilización se debe realizar una evaluación enfocada con ecografía en trauma (FAST) para evaluar la presencia de líquido libre en el abdomen. - Por otra parte, el bazo es uno de los órganos que se lesionan con mayor frecuencia durante un traumatismo abdominal cerrado. La hemorragia grave asociada con la laceración esplénica a menudo produce taquicardia e hipotensión; sin embargo, en lugar de dolor en el lado derecho , los pacientes con lesión esplénica suelen experimentar dolor abdominal en el lado izquierdo y dolor en el hombro izquierdo (Signo de Kehr). - Por otro lado, el neumotórax puede ocurrir como consecuencia de un traumatismo torácico cerrado, como una caída. Se manifiesta con disnea y dolor torácico ipsilateral, así como inestabilidad hemodinámica en el caso de neumotórax a tensión (por compresión mediastínica y disminución del retorno venoso); sin embargo, el examen físico en pacientes con neumotórax generalmente muestra ruidos respiratorios reducidos o ausentes en el pulmón afectado. El neumotórax a tensión también se manifestaría con distensión venosa yugular en lugar de las venas planas del cuello que tiene Juana. - Finalmente, el hematoma duodenal es una lesión común en niños que sufren un traumatismo abdominal cerrado. Los síntomas típicos, como dolor epigástrico, vómito bilioso y una masa abdominal superior, son el resultado de la obstrucción del intestino delgado asociada. La ausencia de estos síntomas en combinación con la edad de Juana hace que este diagnóstico sea menos probable.

Question 31

2. Hernán de 31 años, jardinero desde hace 8 años con antecedente de diabetes tipo 2 en manejo con metformina. Consulta ahora por 3 meses de dolor, parestesia y dificultad para la aprehensión en mano del miembro superior derecho. Hernán refiere que los síntomas empeoran por la noche y lo despiertan con frecuencia. Además, menciona que los síntomas pueden aliviarse al saludar de mano, pero que reaparecen casi de inmediato. Signos vitales dentro de rangos normales. Al examen físico, se evidenció reproducción de sus síntomas cuando se le solicitó al paciente mantener su mano derecha elevada sobre el nivel de la cabeza durante 2 minutos. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir para confirmar la sospecha diagnóstica? A. Realizar tomografía computarizada de la columna cervical. B. Solicitar electromiografía y estudios de conducción nerviosa. C. Pedir una ecografía Doppler de extremidad superior derecha. D. Indica una resonancia magnética cerebral.

Answer 31

Respuesta correcta: B Tema e ítem: ¿Cómo confirmar el diagnóstico de un síndrome de túnel del carpo? Argumento: La presentación clínica de parestesia en la mano y dolor exacerbado por la noche (debido a la reducción de la circulación y los movimientos musculares durante el sueño REM) y al agarrar objetos, junto con un factor de riesgo de trabajos manuales a repetición (Jardinero) y un test de elevación positivo, nos debe hacer sospechar de un síndrome del túnel del carpo (STC); por ende, se deben solicitar estudios de conducción nerviosa y electromiografía para confirmar el diagnóstico (Respuesta correcta B). Recordemos que el STC se asocia con trabajos que conducen a flexión y extensión repetitiva y contundente de la muñeca. Las pruebas de provocación utilizadas en el diagnóstico del STC incluyen Phalen, Tinel y pruebas de elevación de la mano. - Por otra parte, una tomografía computarizada de la columna cervical estaría indicada si se sospecha radiculopatía cervical. La radiculopatía cervical también puede manifestarse con dolor, hormigueo y entumecimiento de las manos, pero generalmente también causa dolor de cuello y hombros, del cual este paciente carece. Además, la exacerbación durante la noche o durante actividades que involucran las manos no es consistente con radiculopatía cervical, sino que más bien se esperaría una exacerbación con la extensión del cuello. - Por otro lado, la ecografía Doppler es un procedimiento importante para evaluar la enfermedad arterial periférica (EAP). Esta condición puede manifestarse con claudicación, debilidad y parestesias, estas últimas presentes en Hernán. Además, Hernán con antecedentes de diabetes mellitus, lo predispone a EAP; sin embargo, la afección afecta más comúnmente a las piernas y muy raramente a las manos. Además, la historia de este paciente (es decir, trabajador manual con síntomas que se exacerban durante la noche y al agarrar objetos) sugiere más un diagnóstico diferente. - Finalmente La resonancia magnética (RNM) podría estar indicada en caso de sospecha de varios trastornos del SNC, incluida la esclerosis múltiple (EM). Aunque la EM puede manifestarse con parestesia periférica, generalmente se asocia con otras manifestaciones como pérdida de visión o ataxia. Además, como el defecto se localiza en el sistema nervioso central (no en la periferia), los síntomas no empeorarán cuando el paciente levante la mano.

Question 31

3. Julieta de 56 años, con antecedente de una endoscopia digestiva alta hace 10 días por pirosis. Consultó por 1 semana de fiebre, disnea y tos húmeda expectorante con flema maloliente y verdosa. Refiere que recibió hace 5 días manejo con azitromicina para un cuadro clínico similar; sin embargo, no ha presentado mejoría a pesar de tomar el medicamento. Signos vitales: Tº 38.8 °C, PA de 130//80 mm Hg, FC de 108 lpm y FR 22 rpm. Al examen físico, crépitos en ápex pulmonar derecho, sin otro hallazgo anormal. El hemoleucograma con leucocitos en 14.500/mm3, y una radiografía de tórax evidenció un infiltrado en el lóbulo superior derecho. ¿Cuál de los siguientes antibióticos es el indicado para esta paciente? A. Amoxicilina-Clavulanato. B. Ciprofloxacina. C. Doxiciclina. D. Metronidazol.

Answer 31

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Neumonía bacteriana aspirativa (endoscopia) tratamiento Argumento:Esta paciente que presenta fiebre, síntomas respiratorios, esputo maloliente, leucocitosis, crépitos en ápex pulmonar derecho, que junto a una radiografía que reporta infiltrado en el lóbulo superior derecho, nos debe hacer sospechar de un cuadro de neumonía adquirida en la comunidad. Además, esta paciente se sometió a una endoscopia gastrointestinal superior y posteriormente desarrolló neumonía, probablemente debido a aspiración bacteriana durante el procedimiento. Recordemos, la endoscopia superior aumenta el riesgo de aspiración, porque la sonda del endoscopio deteriora el cierre de la glotis y del esfínter esofágico inferior, lo que puede provocar neumonitis química a las pocas horas debido a aspiración de ácido gástrico o neumonía varios días después por la aspiración de microbios gástricos. Aunque durante mucho tiempo se consideró que los anaerobios (Peptostreptococcus, Fusobacterium) eran los organismos dominantes involucrados en la neumonía por aspiración bacteriana, según indica la evidencia más reciente, los patógenos aeróbicos comunes (bacilos gramnegativos, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus) están presentes en la mayoría de las infecciones. Por lo tanto, la terapia antibiótica empírica ahora está diseñado para cubrir patógenos aeróbicos y anaeróbicos, de la siguiente manera: *Ámbito ambulatorio: amoxicilina-clavulánico (Respuesta correcta A) *Hospitalizado, pero no grave: ampicilina-sulbactam *Hospitalizado y en estado crítico: carbapenem o piperacilina-tazobactam - En cuanto a la ciprofloxacina, proporciona cobertura contra gram negativos, pero no es efectiva para anaerobios o la mayoría de los organismos grampositivos. - Por otra parte, la doxiciclina cubre organismos atípicos en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, pero no tiene buena actividad contra los anaerobios. - Finalmente, el metronidazol proporciona cobertura contra anaerobios gramnegativos, pero tiene eficacia limitada contra muchos anaerobios grampositivos y no cubre adecuadamente los aerobios.

Question 31

4. Francisco de 56 años, ingresó a urgencias posterior a una caída de 5 metros de altura desde una escalera. Signos vitales FC de 120 lpm (es débil), FR de 26 rpm y PA de 80/50 mm/Hg. Al examen físico, pesa 70 kg, está pálido y diaforético. Abre los ojos y los retrae en respuesta a estímulos dolorosos y emite sonidos incomprensibles. El abdomen es blando y no doloroso. Todas las extremidades están frías, con 1+ en pulsos distales. Paraclínicos reportan: pH 7.29, PCO2 de 33 mmHg, PO2 de 65 mmHg, HCO3- de 15 mEq/L. Una tomografía evidenció fracturas de ambas tibias. Se ingresa el paciente a UCI e inicia reanimación hídrica. ¿Cuál opción indica una reanimación hídrica inadecuada en Francisco? A. Diuresis de 25 ml en 3 horas B. Lactato de 1.6 mmol/L C. Déficit de base de 1 mmol/L D. Presión de pulso elevada

Answer 31

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Reanimación hídrica - Metas Argumento: El objetivo de la reanimación con líquidos es mantener una perfusión adecuada del órgano terminal y restaurar el volumen intravascular. Dado que el flujo sanguíneo renal (por lo tanto, la TFG) es muy sensible a los cambios en la presión arterial y el volumen intravascular, la producción de orina puede servir como una medida sustituta para determinar si la reanimación con líquidos es adecuada. Lo ideal es una producción de orina en adultos superior a 0,5 ml/kg/h; por ende, un hombre de 70 kg debería tener una producción de orina de 35 a 70 ml/h. Una producción de orina de 25 ml en 3 horas sugiere que sus riñones no reciben un flujo sanguíneo adecuado y; por lo tanto, que no ha recibido una reanimación hídrica adecuada (Respuesta correcta A) - En cuanto a un aumento del lactato sérico (>4 mmol/L), puede indicar hipoxia tisular debido a una perfusión tisular inadecuada; sin embargo, los niveles de lactato sérico no se utilizan para determinar si la reanimación hídrica es inadecuada, porque incluso después de una reanimación con líquidos adecuada y la corrección de la hipoperfusión tisular, los niveles de lactato pueden no alcanzar niveles normales (<2 mmol/L) durante algunas horas. La eliminación del lactato puede tardar incluso más en pacientes críticamente enfermos como resultado de una vida media prolongada del lactato; por lo cual, en pacientes traumatizados, los niveles elevados de lactato se utilizan para evaluar el pronóstico. - Por otra parte, este paciente tiene un déficit de base aumentado (> 2 mmol/L), lo que indica acidosis metabólica (probablemente debido a acidosis láctica por perfusión y reanimación con líquidos inadecuadas). La normalización del déficit de bases (<2 mmol/L) después de la reanimación con líquidos sugeriría una mejora en la perfusión tisular y un pronóstico más favorable, no una reanimación hídrica inadecuada. - Finalmente, la presión del pulso elevada, es causada por un aumento en el volumen sistólico (ejercicio normal, insuficiencia aórtica) o una disminución en la distensibilidad arterial (aterosclerosis); y probablemente aumentaría después de la reanimación con líquidos; sin embargo, la presión del pulso es un indicador del volumen sistólico y no un indicador directo de la perfusión del órgano terminal, por lo que un cambio en la presión del pulso no es el mejor indicador para evaluar la reanimación.

Question 31

5. Ligia de 58 años, con antecedente de artritis reumatoide desde hace 1 año, en manejo con: ibuprofeno, prednisona, hidroxicloroquina y metotrexato, este último desde hace 4 meses, consulta ahora por una semana de astenia y adinamia. Signos vitales dentro de rangos normales. Al examen físico con palidez conjuntival y en extremidad superior con deformidad de boutonniere. ParaclÍnicos reportan hemoglobina de 10,1 g/dl, leucocitos de 3.400/mm3 y plaquetas de 101.000/mm 3. Los niveles de ácido metilmalónico son normales. ¿Cuál de las siguientes opciones podría haber prevenido los hallazgos anormales de los paraclÍnicos de Ligia? A. Uso de vitamina B6. B. Uso de vitamina B12. C. Administración de ácido folínico (Folinato de calcio). D. Administración de Mesna.  

Answer 31

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Importancia de uso de metotrexato concomitante con Folinato de calcio. Argumento: En Ligia que dado su diagnóstico de artritis reumatoide, ha iniciado a consumir metotrexato (MTX), y también ha empezado a cursar recientemente con efectos secundarios típicos del MTXA como lo es la mielosupresión, que causa anemia (macrocítica), leucocitopenia y trombocitopenia, así como síntomas constitucionales. Estos efectos secundarios se pueden reducir administrando una terapia de rescate en forma de ácido folínico, el cual debió administrarse como terapia profiláctica dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio del tratamiento con dosis altas de MTX (Respuesta correcta C). - Por otra parte, se debe agregar vitamina B6 a los regímenes de tratamiento que incluyan isoniazida (INH), un medicamento más comúnmente utilizado para tratar la tuberculosis. Si bien la deficiencia sintomática de vitamina B6 es poco común en la población general, se observa comúnmente en asociación con INH, ya que la INH compite con la piridoxina en la síntesis de neurotransmisores. En casos avanzados, los pacientes con deficiencia crónica de piridoxina pueden presentar neuropatía periférica sensorial, estomatitis, glositis y convulsiones, ninguna de las cuales está presente en esta paciente. Además, Ligia no toma esta medicación ni cursa con clínica que haga sospechar de tuberculosis. - Por otro lado, se debe administrar vitamina B12 a personas con deficiencia de vitamina B12. Ligia si bien tiene algunas características de deficiencia de vitamina B12, incluyendo anemia, trombocitopenia y leucocitopenia, carece de otros hallazgos típicos como glositis y déficits neurológicos (neuropatía periférica, pérdida de la sensación vibratoria). Además, sus niveles de ácido metilmalónico están normales, y en caso de deficiencia de vitamina B12 se esperaría que estuvieran elevados. - Finalmente, el 2- mercaptoetano sulfonato (mesna) desactiva la acroleína y aumenta la excreción urinaria de cisteína. Debe agregarse a regímenes de tratamiento que incluyen ciclofosfamida para prevenir la cistitis hemorrágica. Algunos casos de artritis reumatoide se pueden tratar con ciclofosfamida, sin embargo, Ligia no presenta signos típicos de cistitis hemorrágica, como hematuria, ni síntomas de irritación vesical (aumento de la frecuencia y urgencia urinaria).

Question 31

1) Femenina de 27 años, procedente del área rural, consulta al servicio de Urgencias 60 minutos después de ser mordida por una serpiente mapaná, en miembro inferior derecho, a nivel de la región posterior del maléolo externo. Al examen físico se observó: PA 110/70mmHg, FC 105 lpm, FR 17 rpm, pupilas reactivas, alerta, consciente y orientado en las tres esferas. Se evidencia dos puntos de entrada sugerentes de colmillos por mordedura de serpiente en extremidad afectada con sangrado local activo, además de tono disminuido, edema, rubor y calor que comienzan a extenderse hasta la pierna y con una diferencia de perímetro mayor a 4 cm con respecto a miembro inferior contralateral. Se solicitan paraclínicos y se establecen dos accesos venosos. Se disponen de suero antiofídico polivalente del INS. ¿Cuántos frascos de suero antiofídico deben ser administrado a la paciente según su condición clínica? A. Cuatro frascos B. Seis frascos C. Ocho frascos D. Doce frascos

Answer 31

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Accidente ofídico – Manejo Argumento: Este paciente presenta un accidente por mordedura de serpiente con envenenamiento (Bothrops atrox – Mapaná). El tratamiento de los accidentes ofídicos (AO) por bothrops sp viene determinado por la gravedad de las manifestaciones clínicas. Este paciente presenta características clínicas como: compromiso de 2 segmentos de la extremidad (sin compromiso del tronco), diferencia de perímetro mayor a 4 cm con respecto a extremidad contralateral y sangrado local activo, las cuales sugieren un AO moderado (31% de los casos). Los accidentes se pueden clasificar según sus manifestaciones clínicas en leves, moderados o graves y a su vez pueden ser locales o sistémicos. Siempre se clasificará y tratará según el mayor nivel de gravedad local o sistémica (Ver CarpeFlash). La medida salvadora es la aplicación del suero antiofídico, es por esto por lo que la atencion medica es prioritaria con el fin de no retrasar su aplicación. Se debe iniciar la infusión del antiveneno (monovalente o poliva-lente) sin previa prueba de sensibilidad, todo paciente se considera un posible reactor. Se reconstituye cada ampolla o vial del antiveneno liofilizado en los 10 mL de agua destilada que provee el fabricante, y se diluyen en solución salina isotónica (250 mL para adultos y 100 mL para niños) y se inicia el goteo a una velocidad de 10 - 15 gotas por minuto. Si en 10 minutos no hay reacciones, se finaliza la infusión en 30 - 60 minutos. La dosis varía según la clasificación del envenenamiento así: LEVE: 2 - 4 ampollas, MODERADO: 4 - 8 ampollas (4 ampollas si es del INS, 8 ampollas i es de probiol, biclón o ICP), GRAVE: 6 - 12 ampollas.

Question 32

3) Mujer de 30 años, con episodios persistentes de migraña sin aura, manejada con ibuprofeno + ergotaminicos. Acude al Servicio de Urgencias por presentar un episodio de hematemesis. Al ingreso presenta PA 120/70, FC 85, Hb 11. Se hospitaliza, se inicia líquidos EV e IBP 80 mg en bolo en la primera hora, continuando 40 mg c/12h. Al siguiente día se realiza endoscopia la cual evidencia lesión ulcerosa a nivel de duodeno plana cubierta por material blanquecino. ¿Cuál sería el tratamiento correcto para esta paciente? A. Tratamiento endoscópico doble con adrenalina y clips y continuar con manejo con IBP hasta cumplir 72 horas de hospitalización B. Alta hospitalaria y continuar manejo ambulatorio con IBP oral C. Tratamiento endoscópico doble con adrenalina y clips y continuar con manejo con IBP hasta cumplir 48 horas de hospitalización D. Tratamiento endoscópico doble con adrenalina y clips, alta médica y continuar manejo con IBP oral

Answer 32

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Ulcera péptica producida por AINEs - ¿De qué depende el manejo? Argumento: La hemorragia digestiva alta secundaria a ulcera péptica es una complicación que se presenta en un 20-25% de los casos y es más habitual en las personas de más de 50 años. La úlcera gástrica sangra con más frecuencia, pero la úlcera duodenal es la causa más común de hemorragia digestiva alta (HDA) dado que es más usual. El 80% de los pacientes ingresados por una hemorragia por una úlcera duodenal dejan de sangrar espontáneamente en las 8 primeras horas desde su ingreso. La primera medida terapéutica ante un sangrado digestivo es la estabilización hemodinámica del paciente. El tratamiento con los IBP estabiliza el coagulo y, por tanto, disminuye el resangrado, la necesidad de cirugía y la mortalidad. La endoscopia ha demostrado su elevado valor para identificar la lesión responsable de la hemorragia y establecer el pronóstico. Dependiendo del aspecto endoscópico de la úlcera, el riesgo de resangrado es variable. La clasificación de Forrest es necesario aprendérsela para el examen ya que es la que permitirá establecer el manejo de estos pacientes. El autor de esta pregunta no describe lesión ulcerosa a nivel de duodeno plana cubierta por material blanquecino (fibrina), característico de la clasificación Forrest III. Esta clasificación otorga un riesgo de resangrado del 2%, por lo cual no requiere manejo endoscópico y se puede dar el alta medica con IBP oral.

Question 33

4) La Universidad de Antioquia realiza un estudio a largo plazo de pacientes con fibrilación auricular candidatos a anticoagulación. Se han publicado los primeros resultados con un riesgo relativo de presentar hemorragia intracraneal espontanea por los nuevos anticoagulantes orales en comparación con la Warfarina. El RR es de 4 (IC 95% 1,8-6.5). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera? A. El intervalo de confianza sugiere que el resultado obtenido es muy impreciso B. El riesgo relativo sugiere que la incidencia de hemorragia intracraneal espontánea es un 4% mayor en el grupo manejado con warfarina C. El riesgo relativo sugiere que el 4% de los pacientes manejado con anticoagulantes orales presentaron hemorragia intracraneal espontanea D. El RR sugiere que la incidencia de hemorragia intracraneal en pacientes manejados con anticoagulantes orales es cuatro veces superior si se compara con los manejados con Warfarina

Answer 33

Respuesta correcta: D Argumento: En contadas ocasiones hemos realizado preguntas sobre la interpretación del riesgo relativo (RR), por lo que esperamos que no hayas fallado. Primero, hay que recordar que el RR es una medida de asociación, la cal sugiere cuántas veces es más probable el desarrollo de una enfermedad en un grupo de personas expuestas a un determinado factor de riesgo con respecto a las no expuestas. Un riesgo relativo de 4 significa que, en el grupo de pacientes con FA expuestos manejados con anticoagulantes orales, la complicación interés, que es la hemorragia intracraneal espontanea, es más frecuente que en los pacientes manejados con Warfarina. Te aconsejamos que afiances tus conocimientos prácticos y concisos para el examen con nuestro taller de epidemiologia diseñado para contestar preguntas para examen de residencia. Este incluye cuatro video clases practicas explicadas por un experto en epidemiologia y sus presentaciones para que puedas reforzar esos ítems que te servirán para no fallar en las preguntas.

Question 34

5) Javier de 1 año de vida, hospitalizado por una gastroenteritis aguda, presenta diarrea líquida intensa asociada a vómitos continuos. Se encuentra irritable, con sed intensa y ojos hundidos. Pesaba 12.5 kg antes del episodio y ahora pesa 10 kg. ¿Qué grado de deshidratación tiene y cómo serían los líquidos de mantenimiento para este paciente? A. Deshidratación moderada – Suero mixto + KCL 5 cc, pasar a razón de 41 cc/h B. Deshidratación severa - Lactato de Ringer, para a razón de 47 cc/h C. Deshidratación severa - Suero mixto + 1 ampolla de KCL, pasar a razón de 47 cc/h D. Deshidratación moderada – Lactato de Ringer, para a razón de 41 cc/h

Answer 34

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Líquidos de mantenimiento en pediatría - ¿Cómo se calculan y de qué dependen? Argumento: En paciente pediátrico la presencia de irritabilidad, sed intensa y ojos hundidos sugieren una pérdida entre el 5-10% y se considera una deshidratación moderada. Recordemos que los líquidos de mantenimiento en pediatría se calculan gracias al método de Holliday-Segar, el cual nos dice que: (a) por los primeros 10 kg de peso del paciente: se requieren 100 ml/kg/día o 4 ml/kg/h (b) por los segundos 10 kg de peso del paciente: se requieren 5 ml/kg/día o 2 ml/kg/h y (c) por cada kg adicional de peso del paciente: se requerirán 20 ml/kg/d o 1 ml/kg/h. En este paciente de 1 año cuyo peso ACTUAL es de de 10 kg, se necesitarían 1000 ml/día-41 cc/h (100 ml/kg/día). Recordemos que una vez calculado los líquidos de mantenimiento, se proceder a escoger el líquido endovenoso adecuado que dependerá del tipo de paciente y el entorno: (1) si el paciente requiere UCI: * < 2 años (alto riesgo de hipoglicemia): usar suero mixto o solución 80/20 * > 2 años (menor riesgo de hipoglicemia en teoría): usar Lactato de Ringer (2) si el paciente será dejado en observación o hospitalizado en sala general (sin situación clínica grave): * < 2 años que no come bien o no tolera vía oral: usar suero mixto + KCL 5 cc o solución 80/20 (alto riesgo de hipoglicemia) * > 2 años que no come bien o no tolera vía oral: usar Lactato de Ringer (bajo riesgo de hipoglicemia) Recordemos que el suero mixto es una solución que contiene solución salina al 0.9% + Dextrosa al 5%. Mientras que las soluciones 80/20 nos denotan que tiene 80 mEq/mL de Nat por cada 20 mEq/mL de K+ con concentraciones establecidas de Cl (100 mEq/mL) y Glucosa 278 mg/dL).

Question 35

3. Masculino de 58 años se ingresa a urgencias 1 día después de inicio de dolor abdominal intenso. Tiene antecedente de alcoholismo con varios ingresos previos por intoxicación. Hace 12 horas el paciente presenta disnea progresiva. Signos vitales: Temp. 38.3°C, FC de 120 lpm, FR de 30 rpm y PA de 110/60 mmHg. Satura a 85% con O2 ambiente. El paciente es intubado y ventilado mecánicamente. Al examen físico hay evidencia de crepitantes pulmonares difusos, epigastralgia y un hematoma periumbilical. Los gases arteriales con una FiO2 de 0.4 evidencia: pH de 7.29, PO2 de 61 mmHg, PCO2 de 40 mmHg, HCO3- de 18 mEq/L. Una radiografía de tórax muestra opacidades bilaterales difusas. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de los síntomas respiratorios de este paciente? A. Embolia pulmonar. B. Neumonía por aspiración. C. Síndrome de distrés respiratorio agudo. D. Hidrotórax hepático.

Answer 35

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Síndrome de dificultad respiratoria aguda. Argumento: El trastorno por consumo de alcohol, el dolor epigástrico y el signo de Cullen (hematoma periumbilical) de este paciente sugieren pancreatitis aguda, que también puede causar síntomas respiratorios al desencadenar una liberación masiva de citocinas proinflamatorias. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un síndrome inflamatorio caracterizado por lesión endotelial y aumento de la permeabilidad alveolar-capilar, lo que conduce a edema pulmonar no cardiogénico y alteración del intercambio gaseoso. Los hallazgos primarios del SDRA incluyen insuficiencia respiratoria hipoxémica y una relación PaO2/FiO 2 ≤ 300. La radiografía de tórax típicamente muestra infiltrados bilaterales difusos. - Aunque los pacientes con trastorno por consumo de alcohol tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonía por aspiración, esta afección tiene un curso indolente e involucra segmentos pulmonares dependientes. El rápido deterioro respiratorio de este paciente, las características clínicas de pancreatitis aguda y los hallazgos de la radiografía de tórax (opacidades bilaterales difusas) sugieren otro diagnóstico. - Los pacientes taquipneicos con embolia pulmonar probablemente presentarían alcalosis respiratoria, no la acidosis respiratoria observada en este paciente. Además, la radiografía de tórax suele ser normal o muestra signos inespecíficos. - El hidrotórax hepático puede manifestarse como dificultad respiratoria, y el trastorno por consumo de alcohol de este paciente lo pone en mayor riesgo de desarrollar cirrosis hepática, que es la causa del hidrotórax hepático. Sin embargo, el hidrotórax hepático se manifiesta con características de derrame pleural unilateral (típicamente del lado derecho) , como disminución de los ruidos respiratorios en la auscultación y una opacificación homogénea de los campos pulmonares dependientes en la radiografía de tórax.

Question 36

4. Mateo, 53 años, consulta por cefalea de inicio súbito desde hace 2 horas. Es 10 de 10 en intensidad, se irradia al cuello y empeora con el decúbito. Tuvo un episodio emético. Tuvo un episodio similar hace 1 semana, se resolvió espontáneamente en unas horas. Es fumador (IPA 35). Examen físico: está letárgico, T 37,7°C, FC 82/min, FR 13/min, PA 165/89 mmHg. Hay isocoria normorreactiva, los movimientos oculares son normales, no hay déficit focal, la flexión del cuello empeora el dolor. ¿Cuál es la mejor conducta? A. Realizar TAC de cráneo simple B. Realizar punción lumbar C. Realizar resonancia magnética D. Realizar AngioTAC

Answer 36

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Hemorragia subaracnoidea - ¿Cuál es el estudio emergente ideal? Argumento: Una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste es la mejor prueba inicial para evaluar la hemorragia subaracnoidea, ya que está disponible en la mayoría de los hospitales, es muy sensible y puede realizarse rápidamente. La HSA requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos porque puede causar rápidamente la muerte si el sangrado persiste. A cualquier paciente que presente cefalea intensa y repentina se le debe descartar la HSA mediante una tomografía computarizada de la cabeza. Si es negativa para HSA, pero la sospecha clínica sigue siendo alta, está indicada una punción lumbar. Una tomografía computarizada de la cabeza negativa y una punción lumbar negativa descarta HSA aguda. Si se diagnostica HSA, se inician analgesia, líquidos intravenosos y profilaxis de las convulsiones. El tratamiento adicional depende de la causa sospechada de la hemorragia. En el caso de este paciente (sospecha de rotura de aneurisma), probablemente se intentaría un clipaje quirúrgico. - Aunque la punción lumbar suele estar indicada para el dolor de cabeza y/o meningismo, no es la mejor primera prueba para evaluar la HSA. Estaría indicada si la prueba de detección inicial fuera negativa para HSA, pero la sospecha clínica seguía siendo alta. De todos modos, debido a que este paciente tiene signos de hipertensión intracraneal, se recomendarían imágenes cerebrales antes, debido al riesgo de hernia del tronco encefálico. - La resonancia magnética es la prueba de elección para diagnosticar la presentación subaguda de HSA (> 4 días desde el inicio de los síntomas) porque es más sensible a la densidad cambiante del sangrado en resolución en comparación con otras imágenes. No está tan fácilmente disponible y, por lo tanto, es solo una prueba de segunda línea para diagnosticar la HSA aguda. - La angiografía por tomografía computarizada se realiza comúnmente en pacientes con HSA después de que se confirma el diagnóstico, para la planificación prequirúrgica (visualizar las anomalías vasculares que están sangrando). Sería difícil diagnosticar definitivamente una hemorragia aguda en presencia de contraste, que se requiere para la angio-TC .

Question 37

5. Andrea, 49 años, consulta por cefalea intensa de inicio súbito, inició mientras andaba en bicicleta, no se cayó. Se bajó de la bicicleta, se acostó y tuvo pérdida de conciencia por un minuto. Al recuperar la conciencia, tuvo rigidez nucal y dos episodios eméticos. Tiene HTA. Examen físico: T 37,3°C, FC 88/min, FR 18/min y PA 169/102 mmHg. TAC de cráneo simple: lesión hiperdensa entre las aracnoides y la piamadre. Se realizó clipaje quirúrgico. 5 días después, tiene paresia en miembro inferior izquierdo, T 37,1°C, FC 70/min, FR 17/min y PA 148/90 mmHg. ¿Qué pudo prevenir la condición actual de Andrea? A. Labetalol IV B. Nimodipino VO C. Nitroprusiato de sodio D. Fenitoína

Answer 37

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Vasoespasmo secundario ECV hemorrágico - ¿Cómo se previene? Argumento: Se debe administrar nimodipino oral después de una HSA para reducir el riesgo de isquemia asociada con vasoespasmo. El déficit neurológico de aparición repentina de este paciente cinco días después de la HSA es una manifestación común de vasoespasmo, que ocurre como una complicación de aproximadamente el 30% de los casos de HSA y es más común con los aneurismas. Se debe realizar una TAC y angiografía para distinguir un vasoespasmo potencial de un resangrado y recibir tratamiento inmediato para prevenir un ACV isquémico. A pesar de sus efectos vasodilatadores, el nimodipino no revierte significativamente el vasoespasmo angiográfico. El mecanismo de reducción del riesgo isquémico en pacientes con HSA no se comprende completamente, pero puede incluir neuroprotección mediante el bloqueo del flujo de calcio a las neuronas dañadas, deterioro de la agregación plaquetaria y/o vasodilatación de arterias demasiado pequeñas para ser apreciadas en la angiografía. - El labetalol intravenoso es útil para el tratamiento inicial de la hipertensión en la hemorragia subaracnoidea debido a su rápido inicio de acción. El labetalol también puede estar indicado en casos de resangrado con PAS asociada > 160 mmHg, pero no se utiliza para la profilaxis del vasoespasmo. - El control de la presión arterial es un componente importante del tratamiento inicial de la hemorragia subaracnoidea y el resangrado. Sin embargo, se deben evitar los nitratos como el nitroprusiato de sodio debido a su potencial para aumentar la presión intracraneal. - La fenitoína se usa para tratar y prevenir las convulsiones. Si bien la debilidad focal puede manifestarse después de una convulsión (parálisis de Todd), este paciente no ha tenido movimientos espasmódicos ni cambios en el estado mental característicos de la actividad convulsiva. La profilaxis convulsiva generalmente no está indicada para la hemorragia subaracnoidea porque puede asociarse con un peor resultado neurológico. Puede usarse en casos seleccionados con hemorragia intracerebral asociada, aneurisma no asegurado o patología intracraneal concurrente.

Question 38

1) Santiago tiene seis años y es llevado al médico por una erupción no pruriginosa en la cara que comenzó hace 5 días. Inició como una picadura de insecto en el mentón y luego se convirtió en pequeñas pústulas con eritema circundante. Su madre niega antecedentes y dice que tiene el PAI incompleto. Al examen físico se evidencian lesiones pequeñas y agrupadas con costras doradas a lo largo del labio inferior y el mentón, acompañadas de una linfadenopatía submandibular. Dos semanas después, vuelve a una cita de seguimiento con paraclínicos, entre ellos con un anti-DNasa B elevado. ¿Cuál de las siguientes complicaciones tiene más riesgo de sufrir el paciente? A. Fiebre reumática B. Síndrome de shock tóxico C. Glomerulonefritis D. Artritis reactiva

Answer 38

Respuesta correcta: C. Tema-Ítem: Impétigo – Complicaciones Argumento: Las lesiones faciales con costras doradas de este paciente son consistentes con impétigo, una infección cutánea que puede ser causada por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes o coinfección con ambos patógenos. El título elevado de anticuerpos anti-desoxirribonucleasa B (anti-DNasa B) indica que el patógeno causal fue S. pyogenes. La glomerulonefritis post-estreptocócica aguda (GNPE) es una complicación común del impétigo y puede ocurrir en respuesta a una infección con cepas nefritogénicas de estreptococos del grupo A. Es causada por el depósito de complejos inmunes dentro de la membrana basal glomerular, lo que desencadena la activación del complemento y la posterior destrucción de los glomérulos (reacción de hipersensibilidad tipo III). La GNPE típicamente surge 10 a 30 días después de la infección, con características propias de un síndrome nefrítico como hematuria, edema e hipertensión. La fiebre reumática es una secuela inflamatoria no infecciosa de una faringoamigdalitis aguda no tratada causada por estreptococos del grupo A. Se cree que se debe a una reacción cruzada de anticuerpos (mimetismo molecular). La reacción de hipersensibilidad tipo 2 resultante causa lesiones en el corazón, la piel, las articulaciones y los nervios. No se ha demostrado que las infecciones cutáneas estreptocócicas, incluido el impétigo, provoquen fiebre reumática. Otras complicaciones de las infecciones por estreptococos del grupo A incluyen fiebre reumática y escarlatina. Aunque la escarlatina ocurre en casos muy raros después de infecciones cutáneas estreptocócicas como el impétigo, ambas afecciones generalmente solo se asocian con faringoamigdalitis estreptocócica. El síndrome de shock tóxico (SST) es una reacción inflamatoria sistémica grave a exotoxinas bacterianas que actúan como superantígenos. S. aureus es el agente causal más común, aunque el SST estreptocócico puede ocurrir en el contexto de una infección con estreptococos β-hemolíticos del grupo A. Aunque ambos patógenos pueden causar impétigo, el SST es una complicación extremadamente rara. El síndrome de shock tóxico estafilocócico se asocia más comúnmente con el uso prolongado de tampones (durante varios días) y, en menor medida, con infecciones posquirúrgicas o de heridas. La artritis reactiva es una afección rara mediada por el sistema inmunológico que se manifiesta con una tríada de artritis, conjuntivitis y uretritis entre 1 y 4 semanas después de una infección bacteriana entérica o genitourinaria. Por lo general, ocurre en adultos jóvenes genéticamente predispuestos y es causada más comúnmente por Chlamydia trachomatis. No se sabe que las infecciones por estreptococos del grupo A, como el impétigo, desencadenen artritis reactiva.

Question 39

2) Jerónimo tiene 1 año y no tiene antecedentes de importancia. Lo llevan a urgencias porque hace dos días inicia con irritabilidad e hiporexia. La madre refiere que al cambiarle el pañal esta mañana, notó que la orina tenía un olor fuerte y de color rosado; desde entonces no ha vuelto a orinar. Al examen físico, adinámico, sin apariencia tóxica, irritable, afebril, taquicárdico y normotenso. Llora a la palpación de la región suprapúbica. ¿Cuál de los siguientes es el paso a seguir? A. Tomar muestra de orina espontánea B. Tomar muestra de orina por sonda C. Realizar ecografía renal D. Realizar cistouretrografía miccional

Answer 39

Respuesta correcta: B. Tema-Ítem: Infección de vías urinarias - ¿Cómo hacer un diagnóstico apropiado? Argumento: Jerónimo presenta irritabilidad, hiporexia, signos de hematuria (orina de color rosado referida por la madre) y dolor abdominal bajo, todo lo cual sugiere una infección del tracto urinario (ITU). La pregunta es cuál es el paso a seguir, es decir, cuál es el paso inicial. Si bien, este paciente requiere también una ECO renal debido a su primer episodio de ITU, el primer paso a seguir es realizar una toma de muestra de orina por cateterismo vesical o por sonda, debido a que NO es continente. El cateterismo transuretral es el método preferido para recolectar una muestra de orina para uroanálisis y cultivo en niños que aún no controlan esfínteres (generalmente <2 años). El método se asocia con un menor riesgo de contaminación con células epiteliales y microorganismos comensales de la piel que otros métodos comúnmente utilizados, como muestras de orina por bolsa recolectora o una muestra de orina limpia, y generalmente es bien tolerado tanto por los niños como por los padres. Es importante conocer que la punción suprapúbica es considerado el Gold Standard debido a una tasa de contaminación mucho menor, sin embargo es MUY invasivo, por lo que se prefiere usarlo en casos muy seleccionados. Una cistouretrografía miccional (CUGM) es un método de imagen utilizado para evaluar el reflujo vesicoureteral que puede predisponer a los niños a las infecciones urinarias. Dado que la CUGM es un método invasivo e implica exposición a radiación, esta modalidad de imagen solo está indicada en niños con ITU recurrentes, anomalías genitourinarias, patógenos atípicos y ciertas comorbilidades.

Question 40

3) Milán 3 años y dos meses. Es llevado a su consulta para una valoración de rutina. La madre le cuenta que ha tenido varias caídas en los últimos 4 meses mientras camina y corre. Solía ser capaz de subir escaleras de forma independiente, pero ahora necesita ayuda. Comenzó a hablar en oraciones de dos palabras a los 2 años de edad. Al examen físico, con medidas antropométricas apropiadas para la edad. Se observa marcha de pato y agrandamiento de las pantorrillas de forma bilateral, con fuerza muscular disminuida en ambas extremidades inferiores y reflejos rotulianos y aquilianos 1+. Para levantarse desde una posición de sedestación, utiliza sus manos para sostenerse hasta alcanzar una posición erguida. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de este paciente? A. Distrofia muscular de Duchenne B. Distrofia muscular de Becker C. Atrofia muscular espinal D. Enfermedad de Gower

Answer 40

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Distrofia muscular de Duchenne – Diagnóstico diferencial Argumento: Las distrofias musculares son un grupo de enfermedades progresivas que afectan al sistema musculoesquelético. La distrofia muscular de Duchenne (DMD) y la distrofia muscular de Becker (DMB) son enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X, mientras que la distrofia muscular de cinturas puede ser autosómica dominante o recesiva, y la distrofia facioescapulohumeral suele ser autosómica dominante. Las distrofias musculares comúnmente se deben a mutaciones que involucran genes musculares (p. ej., gen codificante de la proteína de la distrofina). Los pacientes suelen presentar molestias musculares que afectan a grupos de músculos específicos, en particular la musculatura de la cintura pélvica. La DMD es la forma más grave de distrofia muscular y suele aparecer entre los 2-3 años de edad. La DMO generalmente no se hace evidente antes de los 15 años. La DMD progresa rápidamente y generalmente conduce a incapacidad hacia los 12 años. El diagnóstico de DMD y DMO se establece basándose en un aumento de la CPK. La enfermedad de Gower no existe, pero sí existe el signo de Gower, clásico de la DMD, aunque también puede ocurrir en miopatías inflamatorias (dermatomiositis, polimiositis, etc.) y otras distrofias musculares (DMO). Consiste que el paciente llega a la posición de pie apoyándose en los muslos y luego usando las manos para “subir” el cuerpo hasta quedar erguido (como se describió en el caso clínico).

Question 41

4) Una recién nacida de 2800 g, nace a las 38 semanas de una mujer de 40 años, G3P2A1, con un apgar de 6 y 7 al minuto 1 y 5, respectivamente. Al examen físico se evidencia micrognatia, occipucio prominente, puente nasal aplanado y orejas puntiagudas y de implantación baja. Los puños están cerrados, con los dedos fuertemente flexionados. El dedo índice se superpone al tercer dedo y el quinto dedo se superpone al cuarto. Se escucha un soplo holosistólico de 3/6 en el borde esternal inferior izquierdo. Los pezones están muy espaciados y se observan talones prominentes y plantas convexas y redondeadas. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de estos hallazgos? A. Trisomía del cromosoma 21 B. Trisomía del cromosoma 13 C. Trisomía del cromosoma 18 D. Síndrome de alcoholismo fetal

Answer 41

Respuesta correcta: C Tema-Ítem: Anomalías cromosómicas Argumento: Las características de este paciente son consistentes con la trisomía 18 (síndrome de Edwards). Los rasgos clásicos incluyen una morfología craneofacial característica (micrognatia, occipucio prominente y orejas puntiagudas y de implantación baja), puños cerrados con contracturas en flexión de los dedos y pies en mecedora (deformidad del pie convexo con talón prominente). El bebé también presenta otras características que se asocian comúnmente con el síndrome, como un defecto cardíaco congénito (soplo holosistólico que sugiere comunicación interventricular) y bajo peso al nacer (que sugiere retraso del crecimiento intrauterino). El pronóstico de la trisomía 18 es malo: sólo hasta el 10% de los bebés sobreviven más allá de los 12 meses de edad. La trisomía 13 (síndrome de Patau) es un síndrome genético caracterizado por ciertas anomalías congénitas que también están presentes en este paciente, incluidas orejas de implantación bajo, dedos flexionados y signos de un defecto cardíaco congénito (soplo holosistólico que sugiere un defecto del tabique ventricular). Sin embargo, también se esperarían otras características claves de la trisomía 13, como labio leporino y paladar hendido, microftalmia y polidactilia. La trisomía 21 (síndrome de Down) es el trastorno cromosómico más común observado en los nacidos vivos. Los bebés con trisomía 21 generalmente se diagnostican basándose en una combinación de características clínicas clásicas que incluyen braquicefalia, rasgos faciales dismórficos (p. ej., epicanto, lengua protuberante, puente nasal aplanado, hipertelorismo), un pliegue palmar transversal único y deformidad en sandalia . Este niño presenta algunas características del síndrome de Down , por ejemplo, puente nasal aplanado y ojos inclinados hacia arriba con pequeñas fisuras palpebrales , pero la ausencia de todas las demás características típicas hace que este diagnóstico sea muy improbable. La ingesta materna de alcohol durante el embarazo es la causa más común de daño teratogénico en los niños. Se manifiesta en un espectro de características, que se denominan colectivamente síndrome de alcoholismo fetal (SAF). Este niño presenta algunas características comunes del SAF, como fisuras palpebrales estrechas, micrognatia y evidencia de una anomalía cardíaca congénita. Sin embargo, carece de la mayoría de las otras características típicas, como un surco hipoplásico, fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo y muy espaciadas y una frente estrecha. Además, los pies en mecedora, las orejas de implantación baja, los puños cerrados y el occipucio prominente de este paciente no se verían en el SAF.

Question 42

5) Un recién nacido masculino de 3 semanas de vida es llevado a consulta externa. Nació de 39 semanas de gestación y pesó 3450 g. Ahora pesa 4300 g. Al examen físico, con un soplo holosistólico grado 3/6 en el borde esternal inferior izquierdo y un soplo mesodiastólico suave sobre el ápice. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable para los hallazgos clínicos de este paciente? A. Shunt izquierda a derecha a través del tabique auricular B. Shunt derecha a izquierda a través del tabique ventricular C. Shunt derecha a izquierda a través del tabique auricular D. Shunt izquierda a derecha a través del tabique ventricular  

Answer 42

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: Comunicación interventricular – Alteración fisiopatológica y hallazgos clínicos clave Argumento: Este paciente presenta una cardiopatía congénita no cianosante: una comunicación interventricular (CIV), el defecto cardíaco congénito más común. Una CIV provoca una derivación o shunt de izquierda a derecha a través del tabique ventricular. La mayoría de las CIV se manifiestan en la infancia como un soplo holosistólico en el borde esternal inferior izquierdo. El tamaño del defecto es inversamente proporcional a la intensidad del soplo (es decir, los defectos pequeños se asocian con soplos más fuertes , mientras que los defectos grandes pueden no tener un soplo asociado). A veces también se puede escuchar un soplo mesodiastólico en CIV moderadas o grandes debido al aumento del flujo a través de la válvula mitral secundario a la derivación de izquierda a derecha. Después de unos años, una CIV puede provocar hipertensión pulmonar y una inversión de la derivación (síndrome de Eisenmenger), lo que resulta en insuficiencia cardíaca con cianosis. Con la inversión de la derivación, el soplo de la CIV puede desaparecer. El shunt de derecha a izquierda puede verse en una tetralogía de Fallot con obstrucción grave del tracto de salida del ventrículo derecho. Se puede observar una derivación de izquierda a derecha a través del tabique interauricular en pacientes con comunicación interauricular (CIA). Estos pacientes estar asintomáticos durante años y se les diagnostica cuando se escucha un soplo sistólico incidental. Sin embargo, una CIA generalmente causa un soplo de eyección sistólico que se escucha mejor en el borde esternal superior izquierdo (debido al aumento del flujo pulmonar) y un segundo ruido cardíaco fijo y doble. Se puede observar una derivación de derecha a izquierda a través del tabique auricular en pacientes con atresia de la válvula tricúspide y drenaje venoso pulmonar anómalo total.

Question 43

1. Masculino de 29 años es llevado a urgencias por presentar herida por arma de fuego en abdomen hace 20 minutos. Se encuentra alerta y orientado. Signos vitales: FC de 102 lpm, FR de 20 rpm y PA de 115/70 mmHg. Al examen físico hay una herida de entrada en el cuadrante superior derecha y una herida de salida en la parte inferior derecha de la espalda, justo al lado de la columna lumbar. Hay dolor leve a la palpación sin signos de irritación peritoneal. Se inicia manejo con líquidos IV. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente? A. Realizar tomografía computarizada de abdomen. B. Realizar laparotomía inmediata. C. Realizar laparoscopia diagnostica. D. Realizar lavado peritoneal.

Answer 43

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Trauma penetrante de abdomen por arma de fuego – abordaje. Argumento: En pacientes con trauma penetrante de abdomen, la presencia de inestabilidad hemodinámica, hematemesis, sangrado rectal, signos de peritonitis o evisceración justifican una intervención quirúrgica inmediata. La presión arterial y el estado mental de este paciente son normales y al examen físico no se evidencian signos de defensa, dolor al rebote ni evisceración. Por lo tanto, se encuentra indicada la realización de una tomografía computarizada de abdomen para evaluar la extensión de la lesión y detectar una hemorragia intraabdominal. Una tomografía computarizada también es útil para la planificación posterior de procedimientos quirúrgicos e identificar a pacientes que se pueden manejar de forma conservadora. Los pacientes con trauma penetrante de abdomen también pueden someterse a una eco-FAST antes de la tomografía. Aunque la eco-FAST es muy específico para hemopericardio y hemoperitoneo, esta prueba tiene baja sensibilidad para detectar lesiones de órganos huecos o diafragmáticas con sangrado mínimo. - El lavado peritoneal diagnóstico alguna vez se consideró el estándar de oro para la evaluación de pacientes con traumatismo abdominal penetrante, pero ahora rara vez se realiza y ha sido reemplazado por herramientas de diagnóstico más nuevas que pueden proporcionar información más detallada sobre las estructuras involucradas, como la tomografía.

Question 44

2. Masculino de 44 años es llevado a urgencias luego de un accidente de transito hace aprox. 45 minutos. El paciente se encuentra alerta y orientado. Refiere dolor en flanco derecho. Tiene antecedente de litiasis renal. Signos vitales: Temperatura de 37°C, FC de 91 lpm, FR de 15 rpm y PA de 130/75 mmHg. Al examen físico hay múltiples abrasiones superficiales de las extremidades. Dolor a la palpación profunda en flanco derecho sin signos de irritación peritoneal. Paraclínicos destaca un uroanálisis con hematuria microscópica (15 glóbulos rojos por campo). Una tomografía de abdomen contrastada evidencia una laceración de 1.5 cm del riñón derecho con hematoma adyacente de 1.5 x 2cm. Se inician líquidos y analgésicos IV. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente? A. Realizar una laparotomía exploratoria. B. Realizar nefrostomia percutánea. C. Colocar un stent ureteral. D. Solo observación.

Answer 44

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Trauma en urología - ¿Cómo se aborda? Argumento: Este paciente está hemodinámicamente estable y su tomografía computarizada muestra una laceración renal pero ninguna lesión concomitante importante del sistema vascular renal o colector urinario. Se recomienda un tratamiento conservador con cuidados de apoyo y una estrecha monitorización hemodinámica para pacientes con laceraciones renales que están hemodinámicamente estables y no muestran evidencia de lesión importante del sistema vascular renal o colector urinario. Por lo general, no se necesitan imágenes seriadas, pero se deben considerar si el paciente presenta signos de deterioro (empeoramiento del dolor en el flanco, distensión abdominal). Los pacientes hemodinámicamente estables con lesiones vasculares o del sistema colector urinario también pueden tratarse de manera conservadora, pero deben ser monitoreados en la UCI con estudios de laboratorio e imágenes seriados, ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones (hemorragia, urinoma). Los pacientes con hematomas en expansión, pero sin otros signos de hemorragia o lesión intraabdominal activa pueden tratarse con angioembolización. En pacientes hemodinámicamente inestables se debe realizar una laparotomía exploratoria.

Question 45

3. Masculino de 35 años es llevado a urgencias luego de ser envestido por un toro. Posterior al trauma el paciente sintió dolor en región torácica inferior derecha y 20 minutos después presentó mareo. Al momento solo responde a estímulos dolorosos. Signos vitales: Temp. de 36°C, FC de 130 lpm, FR de 22 rpm y PA de 77/62 mmHg. Al examen físico no hay evidencia de sangrado. Hay equimosis en la región torácica inferior derecha y en el cuadrante superior derecho del abdomen. Se inician líquidos IV, se decide intubar al paciente y se inicia ventilación mecánica. Un eco-FAST evidencia sangre en el receso hepatorrenal. Luego de la administración de 1000 cc de líquidos la presión arterial es de 80/64 mmHg. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente? A. Iniciar transfusión de glóbulos rojos. B. Realizar tomografía computarizada de abdomen. C. Iniciar infusión de norepinefrina. D. Administrar factor VII recombinante activado

Answer 45

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Manejo del shock hipovolémico. Argumento: Este paciente tiene antecedentes de traumatismo cerrado y presenta taquicardia, hipotensión con disminución de la presión del pulso, taquipnea y sangre intraperitoneal, cuya combinación indica shock hipovolémico como resultado de una hemorragia interna. Lo más probable es que el sangrado se deba a una laceración del hígado causada por una fractura de costilla (como lo sugiere la equimosis en la parte inferior derecha del tórax). El siguiente paso en el tratamiento debería aumentar la presión arterial y garantizar el suministro de oxígeno al tejido. Los pacientes en shock con antecedentes de hemorragia grave o en curso deben recibir un bolo inicial de solución salina intravenosa seguido de una transfusión de concentrados de glóbulos rojos. La reanimación temprana con sangre restablece los niveles de hemoglobina y, por tanto, la capacidad de transporte de oxígeno del volumen intravascular. La capacidad restablecida previene la isquemia de órganos y la acidosis metabólica asociada, las cuales pueden complicar el shock. Si la hemorragia es extensa y el paciente continúa hemodinámicamente inestable, se debe transfundir plasma y plaquetas además de glóbulos rojos en una proporción de 1:1:1. La transfusión de estos productos sanguíneos contrarresta el riesgo de desarrollar coagulopatía, que es otra complicación del shock asociada con acidosis, hipotermia, traumatismo en sí, fibrinólisis y dilución debida a la transfusión de líquidos. Además de la transfusión de glóbulos rojos, el tratamiento de este paciente debe incluir el traslado inmediato al quirófano para laparotomía. - La infusión de noradrenalina para mantener la perfusión de órganos está indicada en pacientes con hipotensión debida a shock séptico o cardiogénico. Este paciente, sin embargo, tiene shock hipovolémico. En esta afección se deben evitar los vasopresores como la noradrenalina porque estos fármacos no tratan la causa de la hipovolemia y pueden provocar hipoperfusión de órganos y daño tisular.

Question 46

4. Paciente femenina de 45 años de edad es llevada a urgencias luego de recibir una herida cortopunzante en su brazo derecho. Se encuentra estable hemodinámicamente y sus signos vitales son normales. La paciente refiere haber tenido un sangrado abundante por la herida. En el examen físico usted evidencia una lesión de aprox. 2 cm en región anterior del brazo derecho sin sangrado evidente, la movilidad está conservada, los pulsos distales son palpables y no aparenta alteraciones neurológicas de la extremidad. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente? A. Realizar exploración vascular urgente. B. Realizar ecografía doopler de la extremidad. C. Observar por 24 horas – no son necesarias medidas adicionales. D. Suturar la herida y dar egreso.

Answer 46

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Trauma vascular de extremidades – reconocer los signos blandos. Argumento: Esta paciente acaba de sufrir una lesión de su extremidad que aparenta lesión vascular. Cuando este tema es preguntado en el examen UdeA suele enfocarse en la identificación de signos duros y blandos en el trauma de extremidades y el abordaje a seguir dependiendo de la presencia o no de estos. Por ende, esta pregunta es sencilla de responder si conoce cuales son los signos de certeza y de sospecha de lesión vascular en el trauma periférico. Esta paciente tiene la presencia de un signo blando o de sospecha de lesión vascular: historia de hemorragia profusa (Aún sin sangrado activo); Por ende se amerita la realización de estudios adicionales que identifiquen lesión vascular e indiquen la realización de procedimientos quirúrgicos. Aunque la angiotomografía y la angiografía son los métodos de diagnosticos estándares en caso de sospecha de lesión vascular, en las opciones de respuesta solo nos mencionan a la ecografía doopler, por lo que debe tener en cuenta que este es el método más ampliamente disponible para el diagnóstico de este tipo de lesiones, contando con la ventaja de tener un bajo costo, amplia disponibilidad y un buen desempeño en el traumatismo vascular. - La realización de una exploración quirúrgica urgente está indicado en caso de presencia de signos duros de lesión vascular o en caso de encontrar alteraciones en las pruebas realizadas cuando hay presencia de signos blandos. Esta paciente no tiene signos duros y tampoco se tiene reporte de estudios adicionales que indiquen lesión vascular. - La observación es necesaria en todo paciente con trauma y sobre todo cuando se tiene indicios de lesiones graves, sin embargo, deben tomarse medidas adicionales en el estudio del paciente afectado. Dar egreso tampoco es una opción adecuada.

Question 47

5. Femenina de 28 años consulta por dolor abdominal desde hace más de una semana asociado a fiebre, vómitos e inapetencia. Refiere que el dolor inicialmente fue difuso y que luego se ubicó en la fosa iliaca derecha. Signos vitales: Temperatura de 38.2°C, FC de 88 lpm, FR de 18 rpm y PA de 130/80 mmHg. Al examen físico hay dolor a la palpación en cuadrante inferior derecho. Dentro de los paraclínicos destaca leucocitosis. Una TC de abdomen evidencia un apéndice edematoso con una colección de líquido periapendicular de 7 cm. Se inician líquidos IV y antibióticos. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente? A. Laparotomía exploratoria de emergencia. B. Realizar drenaje percutáneo. C. Realizar apendicectomía de intervalo en 6 semanas. D. Realizar apendicectomía en 24 horas.

Answer 47

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Abscesos apendiculares - ¿Cuál es el manejo? Argumento: Los hallazgos de esta paciente sugieren un absceso apendicular. Los pacientes con abscesos periapendiculares deben ser manejados con medidas no quirúrgicas: antibióticos IV, líquidos y reposo intestinal asociado a drenaje percutáneo del absceso. En general debe evitarse la apendiceptomia de emergencia en pacientes con abscesos apendiculares debido a que existe un alto riesgo de complicaciones quirúrgicas secundarias a reacción inflamatoria aguda en el área alrededor del absceso. En pacientes que acuden a urgencias varios días después del inicio de la apendicitis tienen una alta probabilidad de desarrollar apendicitis perforada que puede ser libre (Directamente a la cavidad abdominal) o una perforación oculta (Es decir, un absceso apendicular). - La laparotomía exploradora de emergencia está indicada en pacientes hemodinámicamente inestables y pacientes con apendicitis aguda complicada con perforación libre a la cavidad abdominal. Esta paciente se encuentra estable con un absceso apendicular por lo que la laparotomía de emergencia no está indicada. - La apendicectomía de intervalo se consideraba el procedimiento de elección para el manejo de abscesos apendiculares. Sin embargo, este enfoque no se recomienda actualmente porque no hay estudios que avalen este procedimiento. - La apendicectomía en 24 horas se puede usar en pacientes con apendicitis no complicada y en caso de abscesos apendiculares pequeños (<4 cm). Este absceso es grande, por lo que este enfoque no se encuentra indicado.

Question 48

1. Sara, 8 años, consulta por edema progresivo del cuello desde hace 6 meses. Niega dolor, disnea y disfagia. Percentil de altura y de peso, 60 y 55, respectivamente. Los signos vitales son normales. Se observa una lesión quística no dolorosa de 3 cm en la línea media del cuello, asciende con la protrusión de la lengua. No hay linfadenopatía cervical. Paraclínicos: TSH 2,1 μU/ml. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la conducta de este caso? A. Llevar biopsia por aspiración con aguja fina B. Realizar escisión del quiste, trayecto y hueso hioides C. Realizar ecografía D. Realizar una escisión simple del quiste del conducto tirogloso

Answer 48

Respuesta correcta: C Tema e ítem: quiste del conducto tirogloso - ¿Cómo enfocarlo? Argumento: Sara debe someterse primero a una ecografía para confirmar el diagnóstico y la ubicación de la tiroides y localizar un posible tejido tiroideo ectópico, que a menudo está presente en pacientes con quiste del conducto tirogloso. Como este tejido ectópico puede ser el único tejido tiroideo funcional del paciente, primero se debe realizar una ecografía para evaluar la arquitectura del quiste y su ubicación en relación con el tejido tiroideo ectópico u ortotópico funcional, para garantizar que la escisión quirúrgica del quiste no produzca hipotiroidismo postoperatorio. Las pruebas de función tiroidea pueden ser normales incluso si el tejido tiroideo ectópico es el único tejido funcional, pero pueden ser útiles si la glándula tiroides tiene una apariencia anormal o no se visualiza en la ecografía. * Si bien la biopsia por aspiración con aguja fina puede ayudar a confirmar el diagnóstico de un quiste del conducto tirogloso o excluir diagnósticos diferenciales, se prefieren otras modalidades no invasivas. Sin embargo, se puede realizar en un quiste del conducto tirogloso infectado para obtener muestras para tinción de Gram y cultivo. * El procedimiento de Sistrunk implica la escisión del quiste, una porción del hueso hioides y el trayecto descendente que se origina en el agujero ciego y es el tratamiento quirúrgico estándar para los quistes del conducto tirogloso. Este procedimiento se asocia con el riesgo más bajo de recurrencia en comparación con resecciones menos extensas. Aunque se recomienda la escisión quirúrgica temprana para prevenir la infección del quiste del conducto tirogloso, primero debe realizarse la confirmación del diagnóstico y la exclusión de la presencia de tejido tiroideo ectópico. * La escisión simple de los quistes del conducto tirogloso no es el método preferido para la extirpación debido al alto riesgo de recurrencia. Sin embargo, antes de cualquier intervención quirúrgica, se debe confirmar el diagnóstico y excluir la presencia de tejido tiroideo ectópico.

Question 49

2. Felipe, 56 años, lleva 4 días postoperatorios de una craneotomía y evacuación de un hematoma subdural. Refiere dolor intenso y edema en la pierna derecha, escalofríos y náuseas. Padece DM2 y ERC, está en hemodiálisis hace 2 años. Examen físico: T 38,3 °C, FC 110/min y PA 130/80 mmHg. Se observan cambios inflamatorios en la cara posterior de la pierna derecha, la dorsiflexión del pie derecho provoca un dolor en la pantorrilla derecha. Los pulsos periféricos son simétricos. Paraclínicos: Hb 10.1 g/dL, WBC 11800/mm3, Plq 230000/mm3, Glicemia 87 mg/dL, Cr 1.9 mg/dL. ¿Cuál es la mejor conducta? A. Iniciar Heparina no fraccionada, pues es la opción de anticoagulación más segura en pacientes con enfermedad renal crónica. B. Programar para filtro de vena cava, tiene contraindicada la anticoagulación. C. Iniciar heparina de bajo peso molecular, pues ya pasaron más de 48h desde la intervención realizada al paciente. D. Llevar a trombectomía quirúrgica, pues es un procedimiento que no requiere heparinización, por eso es ideal en este paciente.

Answer 49

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Contraindicaciones de anticoagulación - ¿Qué hacer? Argumento: En Felipe está indicado un filtro de vena cava inferior para prevenir la embolia pulmonar. Los filtros de VCI están indicados en pacientes con (o con alto riesgo de) tromboembolismo que tienen contraindicaciones absolutas para la anticoagulación (cirugía reciente, hemorragia intracraneal, sangrado activo) o complicaciones de la anticoagulación, así como aquellos que no han respondido a la anticoagulación. Este paciente fue sometido a una craneotomía y evacuación de un hematoma subdural hace cuatro días. Debido al riesgo de hemorragia secundaria, la anticoagulación está contraindicada. * La terapia con heparina no fraccionada es una forma de anticoagulación parenteral que puede usarse para tratar la TVP aguda, especialmente en pacientes con función renal deficiente. Sin embargo, la anticoagulación está contraindicada en este paciente debido a su alto riesgo de sangrado (cirugía reciente y hemorragia intracraneal). * La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es un anticoagulante parenteral comúnmente utilizado para tratar y prevenir la TVP. Debido a que se excreta por vía renal, la HBPM está contraindicada en pacientes con función renal deficiente (pacientes con enfermedad renal crónica). Además, la anticoagulación está contraindicada en este paciente debido a su alto riesgo de sangrado (cirugía reciente y hemorragia intracraneal). * La trombectomía quirúrgica se reserva para pacientes con flegmasia cerúlea dolorosa, TVP iliofemoral masiva o aquellos que no han respondido a la anticoagulación. Debido a que la trombectomía requiere heparinización, está contraindicada en este paciente (cirugía reciente y hemorragia intracraneal).

Question 50

3. Carlos, 63 años, consulta por dolor intenso en la ingle izquierda desde hace 1 hora, comenzó después de una caminata. Tuvo un episodio emético de camino al hospital. Ha sentido una masa en dicha región por 2 meses. Examen físico: T 37,9°C, FC 101/min y PA 126/84 mmHg. Se observa masa dolorosa sobre el ligamento inguinal, el decúbito no reduce el edema ni empeora con la tos. El abdomen está distendido, con ruidos intestinales hiperactivos. Hay roncus bilaterales. ¿Cuál es la mejor conducta? A. Llevar a herniorrafia abierta B. Iniciar ceftriaxona 500 mg IM + doxiciclina 100 mg VO por 14 días C. Iniciar levofloxacina 500 mg por vía oral una vez al día por 10 días + exploración quirúrgica urgente del testículo D. Llevar a herniorrafia laparoscópica

Answer 50

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Hernia inguinal encarcelada - ¿Cuál es el abordaje? Argumento: La reparación quirúrgica abierta está indicada para todos los pacientes con hernias inguinales complicadas, es decir, hernias encarceladas con obstrucción o estrangulación intestinal concurrente. Este paciente debe ser sometido a cirugía dentro de las 4 a 6 horas posteriores al inicio de los síntomas para evitar una posible pérdida intestinal secundaria a la necrosis tisular. En pacientes con hernias inguinales complicadas se prefiere un abordaje abierto porque es más fácil de realizar y se asocia con un menor riesgo de lesión intestinal. Durante la reparación de Lichtenstein , se implementa una malla sintética entre el músculo oblicuo interno abdominal y la aponeurosis del músculo oblicuo externo abdominal. Para el procedimiento de Shouldice, la fascia transversal se duplica y se fija al músculo oblicuo interno abdominal y al músculo transverso en el ligamento inguinal mediante sutura (sin malla). * Los antibióticos son un manejo apropiado para la epididimitis. Si bien la epididimitis se manifiesta con edema o abultamiento del escroto, generalmente no causa un inicio agudo de dolor en la ingle. La epididimitis típicamente se manifiesta con un empeoramiento del dolor escrotal, así como con signos focales y sistémicos concurrentes de infección, como eritema escrotal y fiebre. Carlos tiene una hernia inguinal estrangulada, los antibióticos no son el manejo de elección. * La exploración quirúrgica urgente del testículo está indicada en pacientes con torsión testicular para prevenir la necrosis. Puede manifestarse con dolor abdominal bajo y vómitos de aparición abrupta, no explica el abultamiento de la ingle por encima del ligamento inguinal que se ve aquí. * La laparoscopia está indicada para hernias no complicadas, generalmente es un procedimiento electivo. Se asocia con un mayor riesgo de lesión intestinal, no debe realizarse en pacientes con hernias estranguladas o encarceladas y evidencia de obstrucción intestinal. Se debe evitar la colocación de una malla, necesaria en la reparación laparoscópica de una hernia, en pacientes con riesgo de infección del sitio quirúrgico, por ejemplo, en una perforación intestinal.

Question 51

4. Marta, 53 años, hace hora y media le realizaron un cateterismo cardíaco. Refiere dolor en flanco derecho y en la espalda. Le colocaron 2 stents. Se utilizó heparina no fraccionada. Examen físico: T 37,3°C, FC 102/min y PA 109/75 mmHg. La auscultación cardiopulmonar es normal. No hay sangrado ni secreción en el sitio de acceso femoral, los pulsos femoral y pedio son palpables bilateralmente. Se inicia la infusión SS0,9%. Paraclínicos: HTO 36%, WBC 8.400/mm3, Plq 230.000/mm3. ¿Cuál es la mejor conducta? A. Administrar sulfato de protamina B. Realizar radiografía abdominal C. Realizar TAC de abdomen y pelvis D. Realizar nuevo manejo endovascular

Answer 51

Respuesta correcta: C Tema e ítem: hemorragia retroperitoneal - ¿Cuándo y en quien sospecharla? Argumento: Se debe realizar una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste en todos los pacientes estables con sospecha de hemorragia retroperitoneal. Es poco común, pero la hemorragia retroperitoneal es la causa más común de mortalidad inesperada postcateterismo. Ocurre cuando el acceso femoral se obtiene por encima del ligamento inguinal, pues no se logra fácilmente una hemostasia. Son sintomáticos después de una pérdida significativa de sangre, llevando a un diagnóstico tardío. También puede ocurrir espontáneamente o después de un traumatismo en pacientes anticoagulados. En pacientes inestables, el diagnóstico suele establecerse clínicamente o con ecografía. El tratamiento de apoyo (monitorización, reanimación con líquidos, transfusión de sangre y normalización de los factores de coagulación) es suficiente en la mayoría de los casos de hemorragia retroperitoneal. * La radiografía abdominal se realiza comúnmente para evaluar emergencias quirúrgicas como aire libre o signos de obstrucción intestinal mecánica. En Marta se sospecha hemorragia retroperitoneal, para la cual esta modalidad de imagen no proporciona información confiable, incluso si se visualiza indirectamente (en la obliteración de la sombra del músculo psoas). * La administración de sulfato de protamina está indicada en caso de sobredosis de heparina o hemorragia activa importante en tratamiento con heparina. La heparina no fraccionada tiene una vida media de sólo 30 a 60 minutos y, por lo tanto, el efecto restante probablemente sea menor. Además, la decisión sobre si está indicada la reversión de la anticoagulación en este paciente debe basarse en el criterio de un médico experimentado y debe incluir una consideración cuidadosa de las indicaciones de anticoagulación y la gravedad del sangrado. Por lo tanto, primero se debe confirmar el diagnóstico. * Se debe considerar el tratamiento endovascular en el laboratorio de catéteres en un paciente hemodinámicamente inestable con hemorragia retroperitoneal activa que no responde al tratamiento de apoyo. Se puede utilizar la colocación de un stent o una embolización intraarterial para intentar detener la hemorragia. Sin embargo, Marta está estable y el diagnóstico debe confirmarse antes de iniciar el tratamiento invasivo.

Question 52

5. Camila, 40 años, consulta por una masa en el lado derecho del cuello que notó hace 1 sem. No ha tenido cambios de peso, palpitaciones ni alteración de hábitos intestinales. Sus ciclos menstruales son regulares. Examen físico: 37°C, FC 88/min y PA 116/74 mmHg. Se observa una lesión nodular, móvil a la deglución. No hay linfadenopatías. Ecografía de cuello: masa tiroidea de 0,9 cm en el lóbulo derecho con microcalcificaciones y márgenes irregulares. ¿Cuál es la mejor conducta? A. Solicitar TSH B. Realizar biopsia por aspiración con aguja fina C. Realizar gammagrafía de tiroides D. Realizar TAC de cuello

Answer 52

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Nódulo tiroideo - ¿Como es el enfoque? Argumento: Se debe realizar una medición de la concentración sérica de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y una ecografía de la tiroides en todos los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo para determinar el tratamiento posterior. Si los niveles de TSH son normales o elevados, esta paciente debe someterse a un control regular en caso de que el tumor crezca ≥ 1 cm, en cuyo caso estaría indicada una biopsia por aspiración con aguja fina debido a sus hallazgos ecográficos sospechosos (microcalcificaciones e irregularidades). Si los niveles de TSH son anormales, se debe evaluar la posibilidad de hipertiroidismo con gammagrafía tiroidea. * La biopsia por aspiración con aguja fina está indicada cuando se sospecha malignidad en un nódulo tiroideo. Aunque este paciente tiene hallazgos ecográficos sospechosos (es decir, una masa con microcalcificaciones y márgenes irregulares) que pueden indicar una posible malignidad, en este momento está indicado otro paso en el tratamiento para ayudar a determinar la necesidad de una biopsia. * La gammagrafía tiroidea permite clasificar los nódulos tiroideos según la cantidad de radiotrazador que absorbe un nódulo y es capaz de distinguir entre nódulos fríos y calientes. Aunque se puede realizar una gammagrafía tiroidea en el estudio de los nódulos tiroideos, primero se debe realizar una evaluación funcional más básica de la glándula tiroides. Un nódulo caliente o hiperfuncional contiene células productoras de hormona tiroidea y podría provocar hipertiroidismo, mientras que un nódulo frío o no funcional carece de células productoras de hormona tiroidea y puede indicar una neoplasia maligna. * Aunque se recomienda una tomografía computarizada del cuello para la estadificación del cáncer de tiroides confirmado, no es adecuada para la evaluación inicial de pacientes con un nódulo tiroideo.

Question 53

1. Manuela de 21 años, con antecedente de menarca a los 13 años, inicio de vida sexual a los 14 años, que ha tenido más de 3 parejas sexuales en los últimos 12 meses, con uso de condón de forma inconsistente, consulta ahora porque hace 12 meses se realizó una citología que reportaba “ASCUS” y ahora que se realizó una segunda citología el reporte vuelve a reportar “ASCUS”. Signos vitales dentro de rangos normales, al examen físico ginecológico sin hallazgos anormales. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir? A. Remite para realizar colposcopia. B. Realizar prueba de ADN para virus papiloma humano inmediatamente. C. Indica repetir la citología nuevamente en 12 meses. D. Realizar prueba de ADN para virus papiloma humano en 18 meses.

Answer 53

Respuesta correcta: C Tema e ítem: ¿Cómo enfocar a una paciente menor de 25 años con resultado ASCUS? Argumento: En este caso, nos encontramos en el escenario de una paciente menor de 25 años a quien en Colombia no se recomienda la realización de citología en este grupo etario, pero en caso de que se realice, la guía ASCCP recomienda en este grupo vigilancia con citología en 12 meses para ASCUS o LIE de bajo grado. Si la de los 12 meses vuelve nuevamente a reportar ASCUS o LIE de bajo grado, la indicación es realizar una tercera citología de control en 12 meses (Respuesta correcta C). Si el tercer control de nuevo reportara ASCUS o LIE de bajo grado, ahí sí se remite a colposcopia. Es importante futuro R1 no olvidar que cualquier alteración mayor que ASCUS o LIE de bajo grado (células glandulares atípicas [AGC], células escamosas atípicas [ASC-H], LIE de alto grado) debe ser remitida a colposcopia de inmediato. - Por otra parte, la realización de colposcopia en pacientes de menos de 25 años se indica en presencia de cualquier alteración mayor que ASCUS o LIE de bajo grado, o en caso de que una paciente ya cuente con tres citologías realizadas cada 12 meses donde se reporte ASCUS o LIE de bajo grado. - Por otro lado, la realización de la prueba de ADN en mujeres menores de 25 años se indica luego de una primera citología con resultado ASCUS para definir si hay necesidad de una segunda citología en 12 meses o si se continúa con el control de rutina; no obstante, en el caso de Manuela ella ya tiene dos citologías que reportan ASCUS; por ende, el paso a seguir ya no es la realización de un test de ADN, sino volver a realizar una tercera citología en 12 meses. - Finalmente, la opción de realizar prueba de ADN para virus papiloma humano en 18 meses se indica para pacientes mayores de 30 años con un resultado de ADN positivo para VPH que la citología reporta cualquier cambio histológico.

Question 54

2. Braulio de 32 años, con antecedente actividad sexual con múltiples parejas masculinas y uso de condón de forma inconsistente, consulta ahora por cuadro febril de 6 días de evolución, acompañado de sensación de masa dolorosa en región inguinal derecha, la cual el paciente refiere secreta material “verdoso” desde hace 24 horas. Además, refiere que cursó con una lesión ulcerada superficial en el cuerpo del pene de 5 mm de tamaño, sobre una base eritematosa, dolorosa y escasamente indurada, sin secreción superficial, la cual autorresolvió de forma espontánea. Finalmente, no refiere síntomas anorrectales ni sistémicos. Signos vitales con Tº 38,0 °C. Al examen físico inguinal se evidencian múltiples masas con secreción purulenta en región inguinal derecha. El resto del examen no muestra anomalías. ¿Cuál de los siguientes es el organismo causal más probable del cuadro clínico? A. Treponema pallidum. B. Chlamydia trachomatis. C. Virus del herpes simple 2. D. Klebsiella granulomatis.

Answer 54

Respuesta correcta: B Tema e ítem: ¿Cómo realizar el enfoque del síndrome ulceroso? Argumento: La historia de una lesión peneana dolorosa, ulcerada que autoresolvio seguida de linfadenopatía dolorosa y supurativa 2-4 semanas después de la curación de la lesión inicial, concuerda con un linfogranuloma venéreo (LGV). Los serotipos L1, L2 y L3 de Chlamydia trachomatis (Respuesta correcta B) son responsables del LGV, que es una enfermedad de transmisión sexual con una incidencia cada vez mayor entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Además de los síntomas locales en la región genital, pueden aparecer síntomas sistémicos como fiebre, malestar general, escalofríos y/o mialgias. - Por otra parte, el chancro primario de la sífilis se caracteriza por ser una úlcera única, indurada, indolora (pasa desapercibida), de bordes definidos y sobreelevados, con centro limpio causada por T. pallidum. En el caso de Braulio la lesión inicial fue dolorosa y escasamente indurada, dado que autorresolvió para posteriormente cursar con un cuadro de linfadenopatía dolorosa y supurativa, que se debe sospechar en otro cuadro clínico. - Por otro lado, el herpes virus simple 2 se asocia con el herpes genital, el cual se caracteriza por observarse al examen físico úlceras múltiples, dolorosas, de diferentes tamaños y formas, con halo eritematoso alrededor y bordes regulares, por lo que este cuadro es poco probable dado que Braulio curso inicialmente con una lesión única que autoresolvio. - Finalmente, la úlcera inguinal causada por la bacteria Klebsiella granulomatis. Se caracteriza por lesiones en genitales y periné, que progresivamente se ulceran, sin adenopatías. Los granulomas subcutáneos (pseudobubones) pueden aparecer. Las lesiones son altamente vascularizadas y friables.

Question 55

4. Isabela de 20 años, que inició vida sexual hace 1 año con su novio, consultó por retraso en su menstruación, con última menstruación hace 7 semanas, refiere que ha tenido menstruaciones regulares desde la menarquia a los 11 años. Signos vitales dentro de los límites de normalidad. Al examen físico sin hallazgos anormales. Se realizó prueba de embarazo en orina positiva y ecografía de pelvis que evidenció un embarazo intrauterino viable con una edad gestacional estimada de 6 semanas + 5 días, por lo que la paciente desea una interrupción voluntaria del embarazo ¿Cuál es el manejo farmacológico más efectivo a usar en esta paciente? A. Misoprostol B. Metrotrexate C.Mifepristona + Misoprostol D. Oxitocina

Answer 55

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Interrupción farmacológica voluntaria del embarazo Argumento: La mifepristona, combinada con el misoprostol, es el medicamento de elección recomendado por la OMS para la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) antes de la semana 10 (Respuesta correcta C). La mifepristona es un antagonista de los receptores de la progesterona que actúa inhibiendo la acción de la progesterona y sensibilizando el útero a la acción de las prostaglandinas. Mientras que el misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1, que estimula las contracciones uterinas y produce ablandamiento y dilatación del cuello del cérvix. La tasa de efectividad del tratamiento con mifepristona y misoprostol está alrededor del 94% y la del misoprostol solo entre el 85% y 90% (dependiendo de la dosis y la vía de administración) por lo que la recomendación es el uso de ambos. - Por otra parte, el uso solo de Misoprostol es una buena opción para IVE en la paciente; sin embargo, la pregunta indaga por “farmacológico más efectivo”, por lo que se debe tener en cuenta que la tasa de efectividad con el uso en solitario del misoprostol es del 85% y 90%. - En cuanto al metotrexato (MTX) es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa, por lo que inhibe indirectamente la duplicación celular en el embrión y puede utilizarse en la interrupción del embarazo; sin embargo, sus numerosos efectos secundarios, incluida la hepatotoxicidad y la mielosupresión, así como la duración prolongada del tratamiento, hacen del MTX un agente de segunda línea, por lo que se prefiere la administración combinada de mifepristona y misoprostol para inducir abortos médicamente. En el caso de embarazo ectópico, el MTX sigue siendo el tratamiento médico de elección. - Finalmente, la oxitocina provoca contracciones uterinas, por lo que se utiliza para la inducción del parto en embarazos normales, así como en abortos con medicamentos en edades gestacionales tardías. Otra indicación común de oxitocina es la hemorragia posparto (debido a atonía uterina); no obstante, la oxitocina muestra una eficacia limitada en gestación < de 20 semanas de gestación porque el útero tiene menos receptores de oxitocina durante los dos primeros trimestres.

Question 56

5. Piedad de 38 años, G3P1C1 con primer parto asistido por fórceps y el segundo nace por cesárea por presentación transversa, con 38 semanas de gestación, con 8 controles prenatales con perfil infeccioso negativo y sin alteración metabólica, consulta ahora a urgencias de 4 nivel por sangrado vaginal indoloro que comenzó hace 30 minutos. Signos vitales Tº37,0°C, FC de 92 lpm, PA de 115/63 mm/Hg. Al examen físico útero no doloroso de tamaño consistente con una gestación de 38 semanas. Hay sangrado vaginal de color rojo brillante. Una monitoria fetal sin estrés muestra una línea base de 150 lpm con presencia de desaceleraciones tardías, y 2 contracciones en 10 minutos. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir? A. Parto por cesárea. B. Reevaluación de la monitoria fetal en 10 minutos. C. Administrar nifedipino como tocolítico. D. Administrar progesterona.

Answer 56

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Placenta previa: Tratamiento dirigido en contexto de situación crítica. Argumento: El sangrado vaginal indoloro de aparición repentina en el tercer trimestre de esta paciente, junto con su edad materna avanzada, multiparidad y antecedentes de cesárea son factores de riesgo de placenta previa, normalmente la placenta previa no se asocia con sufrimiento fetal porque el sangrado proviene de la circulación materna; sin embargo, en este caso donde hay un monitoreo fetal tipo III dada la presencia de desaceleraciones tardías se indica el parto por cesárea (Respuesta correcta A). Recordemos que el parto por cesárea urgente o entre la semana 34-36, se reserva para pacientes con sangrado, placenta previa y trabajo de parto activo, hemorragia grave y persistente, inestabilidad hemodinámica que no mejora y para aquellas con monitoreo fetal categoría III. - Por otra parte, no se debe demorar la toma de una decisión urgente como la realización de la cesárea en esta paciente que cursa con un cuadro clínico de placenta previa en contexto de sufrimiento fetal dado por la presencia de desaceleraciones tardías; por ende, no está indicado Reevaluación de la monitoria fetal en 10 minutos cuando ya se encontró una monitoria fetal categoría III. - Por otro lado, no se recomienda el uso de tocolíticos como el nifedipino en este escenario de placenta previa con alteración del monitoreo fetal, puesto que, el nifedipino puede disminuir aún más la presión arterial y no se debe dilatar la atención materna por suministrar maduración fetal o alcanzar viabilidad en cuadros críticos. - Finalmente el uso de progesterona con el único fin de evitar parto prematuro por placenta previa, no se recomienda por ausencia de evidencia de calidad. Además, la paciente ya cursa con una gestación de 38 semanas, por lo que ya no se trataría de un parto prematuro.

Question 57

1) Valentina de 15 años, sin antecedentes de interés, sin referir primera menarquia aún, consulta por cuadro clínico de 5 días de dolor abdominal en hipogastrio, el cual es constante, descrito como 7/10 en la EAD. Adicionalmente, comenta que durante los últimos 7 meses ha tenido múltiples episodios similares, cada uno de los cuales duró 4 a 5 días. Al examen físico, hay dolor a la palpación suprapubica. Se evidencia que el vello púbico y el desarrollo de los senos se encuentran en la etapa 4 de Tanner. El examen de los genitales externos no muestra anomalías. El examen pélvico muestra una membrana azulada y abultada debajo de los labios. El tacto rectal muestra una masa anterior dolorosa. ¿Cuál es la conducta a seguir? A. Realizar laparoscopia exploratoria. B. Administrar anticonceptivos orales. C. Indica la dilatación vaginal. D. Solicita una himenotomía.

Answer 57

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Amenorrea: más allá de las causas hormonales. Argumento: Ante la presencia de un cuadro clínico de amenorrea primaria en el contexto de un desarrollo de características sexuales secundarias, acompañado de dolor suprapúbico con evidencia de “membrana azulada” debajo de los labios y masa anterior dolorosa al tacto rectal (indicadores de acúmulo de sangre en cavidad vaginal) se debe sospechar de un himen imperforado; para el cual la himenotomia es el tratamiento de elección (Respuesta correcta D). Recordemos que durante el procedimiento, se realiza una incisión en la base del himen y se extirpa el tejido obstructor, posteriormente se drena la sangre menstrual del canal vaginal superior. La menstruación de las pacientes suele normalizarse y el dolor menstrual disminuye después de este procedimiento. * Por otra parte, la laparoscopia exploratoria es un procedimiento diagnóstico y terapéutico que se utiliza para patologías del abdomen y la pelvis que no se pueden diagnosticar fácilmente mediante modalidades de imágenes como la ecografía o la resonancia magnética; no obstante, en el escenario tan claro de Valentina de un himen imperforado la laparoscopia exploratoria no es el siguiente paso en la conducta, y probablemente no sea necesaria en esta paciente. * Por otro lado, las píldoras anticonceptivas orales suprimen la menstruación y, por lo tanto, pueden usarse para tratar la dismenorrea asociada con endometriosis o dismenorrea primaria. Si bien esta terapia puede usarse como una solución temporal para ayudar a aliviar los síntomas, no aborda la obstrucción vaginal ni debe retrasarse el tratamiento definitivo en una adolescente que no ha tenido menarquia. * Finalmente, la dilatación vaginal es un tratamiento para la atrofia vulvovaginal y la atresia vaginal; no obstante, no es útil para tratar un himen imperforado porque no elimina el tejido del himen que obstruye la dismenorrea.

Question 58

2) Julieta de 61 años, con antecedente de menarquia a los 10 años y última menstruación hace dos años, consultó para seguimiento de su última prueba de Papanicolaou que fue de hace 3 años y mostró células escamosas atípicas de significado indeterminado. La prueba del VPH fue negativa en ese momento. Al ser interrogada, refiere fatiga y un aumento en la circunferencia abdominal, a pesar de una pérdida de peso inexplicable de 5 kg durante los últimos 6 meses, no comenta ningún tipo de sangrado vaginal. Al examen abdominal hay dolor a la palpación del cuadrante inferior derecho, pero no hay defensa ni rebote. La palpación bimanual muestra un útero pequeño y una masa anexial derecha. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es más probable que esté presente en esta paciente? A. Proliferación de glándulas endometriales. B. Nivel elevado de CA-125 en suero. C. Nivel elevado de beta-hCG en suero. D. Displasia cervical en la prueba de Papanicolaou.

Answer 58

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Enfoque de la masa anexial Argumento: Ante la presencia de una paciente de 61 años que cursa con un síndrome constitucional en el contexto de ausencia de sangrado, con el hallazgo de una masa anexial derecha, se debe sospechar de un cáncer de ovario avanzado, donde se esperaría un nivel elevado de CA-125 (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que el suero CA-125 se puede utilizar como marcador tumoral para el cáncer de células epiteliales de ovario maligno. Este marcador debe usarse junto con la ecografía transvaginal para evaluar el tamaño y las características de la masa anexial. En pacientes con alta probabilidad de cáncer de ovario, se debe realizar una evaluación quirúrgica para un diagnóstico concluyente. Después del diagnóstico y tratamiento para el cáncer de ovario, los niveles de CA-125 se usan como pronóstico y para evaluar la respuesta al tratamiento. * Por otra parte, una proliferación excesiva de las glándulas endometriales en el cáncer de endometrio generalmente afecta a mujeres posmenopáusicas con antecedentes de exposición prolongada a estrógenos (debido a nuliparidad); sin embargo, la manifestación característica del cáncer de endometrio es el sangrado vaginal. Además, el cáncer de endometrio no suele estar asociado con una masa anexial y esta paciente tiene un útero pequeño en el examen pélvico, lo que hace poco probable un endometrio hiperplásico. * Por otro lado, los niveles elevados de β-hCG en una paciente con síntomas típicos de cáncer de ovario son consistentes con ciertos tumores malignos de células germinales de ovario (disgerminomas, coriocarcinomas no gestacionales), que afectan principalmente a mujeres de 10 a 30 años, sin embargo, el cáncer de ovario epitelial, que es más probable en esta paciente posmenopáusica, no causa niveles elevados de β-hCG en suero. * Finalmente, la displasia cervical encontrada en la prueba de Papanicolaou se asocia con el desarrollo posterior de cáncer de cuello uterino . El cáncer de cuello uterino temprano suele ser asintomático, pero el cáncer de cuello uterino tardío se asocia con sangrado vaginal, dolor pélvico o dolor durante las relaciones sexuales, ninguno de los cuales presenta esta paciente. La última prueba de Papanicolaou de esta paciente reveló células escamosas atípicas de significado indeterminado. Dada la prueba de VPH negativa, su riesgo de neoplasia intraepitelial cervical de alto grado es muy bajo (<2%).

Question 59

3) Carolina de 42 años, con antecedente de vida sexual activa con dos parejas masculinas y uso de condón de manera inconsistente. Consulta por flujo vaginal de los últimos 3 días. No presenta disuria, dispareunia, prurito ni ardor. Refiere realizar duchas vaginales después de tener relaciones sexuales. Al examen pélvico muestra un flujo vaginal fino y blanquecino . El pH de la descarga es 5,1. El examen en fresco muestra que una cuarta parte de las células epiteliales vaginales están cubiertas por pequeños cocobacilos. ¿Cuál es la conducta adecuada? A. Tratar a la paciente y sus parejas con metronidazol. B. Tratar a la paciente y a sus parejas con ceftriaxona y doxiciclina. C. Brindar tranquilidad y realizar seguimiento en una semana. D. Tratar a la paciente con metronidazol.

Answer 59

Respuesta correcta: D Tema e ítem: ¿Cuál es el manejo de la vaginosis bacteriana? Argumento: La descripción de una paciente que cumple ¾ criterios Amsel”s se configura el diagnóstico de una vaginosis bacteriana; por ende, el manejo indicado es con metronidazol (Respuesta correcta D). Recordemos que el metronidazol se prescribe para infecciones anaeróbicas por patógenos como G. vaginalis (causa de la vaginosis bacteriana). Aunque las relaciones sexuales son el principal factor de riesgo de la vaginosis bacteriana, esta afección no es una infección de transmisión sexual (ITS) por lo que no hay necesidad de tratamiento a la pareja. La vaginosis bacteriana es causada por un desequilibrio de la flora vaginal que resulta en un crecimiento excesivo de la bacteria Gardnerella (y una relativa falta de los lactobacilos normalmente dominantes). Otro factor de riesgo para este desequilibrio son las duchas vaginales. La vaginosis bacteriana suele ser asintomática, pero cuando es sintomática, las personas deben recibir tratamiento con metronidazol. * Por otra parte, la vaginosis bacteriana no es una infección de transmisión sexual; por ende, no es necesario el tratamiento en pareja. El tratamiento antibiótico tanto para la paciente como para la pareja está indicado en pacientes con vulvovaginitis infecciosa causada por agentes patógenos de transmisión sexual, como la tricomoniasis, que se manifestaría con una secreción espumosa y maloliente con un pH ≥ 4,5 y protozoos flagelados en preparado húmedo. * Por otro lado, la terapia combinada con ceftriaxona y doxiciclina es el régimen de elección para pacientes con infección por N.gonorrhoeae en quienes no se ha descartado la coinfección por C.trachomatis y en pacientes con coinfección. El tratamiento también estaría indicado para parejas sexuales de los últimos 60 días debido a complicaciones potencialmente graves como enfermedad inflamatoria pélvica, uretritis y/o infertilidad; no obstante, Carolina no cursa con la clínica de esta condición, la cual suele ser prurito vaginal, la disuria, dispareunia y una secreción purulenta y cremosa. * Finalmente, brindar tranquilidad y realizar seguimiento en una semana sería la conducta adecuada si la paciente no tuviera flujo vaginal y si se hubiera diagnosticado vaginosis bacteriana incidentalmente durante un chequeo de rutina; sin embargo, la vaginosis bacteriana sintomática sí requiere tratamiento.

Question 60

4) Laura nulípara de 30 años, con antecedente de FUM hace 2 semanas y primera menarquia a los 10 años de edad, Consulta por sangrado menstrual abundante y doloroso durante los últimos 11 meses. Las menstruaciones ocurren a intervalos regulares de 30 días y duran 10 días con flujo abundante y expulsión de coágulos. Además, refiere que ella y su esposo intentaron concebir durante el último año y ella tuvo un aborto espontáneo hace 6 meses. Los signos vitales están dentro de los límites normales. El examen pélvico no muestra anomalías. El hemoleucograma y los estudios de coagulación se encuentran dentro de los rangos de referencia. Una prueba de embarazo en suero es negativa. La ecografía pélvica muestra una masa redonda, hipoecoica, de 2 cm de diámetro en la cavidad uterina que está unida a la pared uterina mediante un tallo estrecho. ¿Cuál es la conducta a seguir? A. Uso de agonista de la hormona liberadora de gonadotropina. B. Administrar ácido tranexámico C. Indica la miomectomía histeroscópica D. Solicita la ablación endometrial

Answer 60

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Enfoque terapéutico del fibroma mucoso en paciente que desea un embarazo. Argumento: Ante la presencia de una paciente que desea un embarazo, que a su vez cursa con sangrado menstrual abundante y doloroso en el contexto de una masa que está unida a la pared uterina interna, se debe sospechar de un fibroma mucoso, donde el tratamiento de primera línea es la miomectomía histeroscópica (Respuesta correcta C). Recordemos futuro R1 que los fibromas submucosos grandes pueden prevenir la nidación o aumentar el riesgo de aborto espontáneo, y la extirpación de los fibromas puede mejorar las posibilidades de un embarazo exitoso. La miomectomía histeroscópica se puede realizar como un procedimiento ambulatorio mínimamente invasivo que presenta un riesgo bajo para la fertilidad futura y proporciona un alivio rápido de los síntomas. * Por otra parte, los agonistas de GnRH ayudan a reducir el tamaño de los leiomiomas uterinos mediante hipoestrogenismo e hipoprogesteronismo; sin embargo, los agonistas de GnRH se recetan como opciones de tratamiento de segunda línea para pacientes con fibromas grandes o múltiples que no desean fertilidad y generalmente se usan en preparación 2 a 3 meses antes de la cirugía. Además, los agonistas de GnRH no son adecuados para la monoterapia a largo plazo porque pueden causar osteoporosis. * Por otro lado, el ácido tranexámico se puede utilizar para disminuir el sangrado menstrual abundante asociado con los leiomiomas uterinos. Incluso tomado por vía oral, puede ser una opción conveniente para las personas que prefieren un medicamento no hormonal o no desean tomar medicamentos de forma continua; sin embargo, el ácido tranexámico solo proporciona un alivio sintomático moderado para el sangrado menstrual y no trata los fibromas uterinos ni otros síntomas asociados como el dolor. * Finalmente, la ablación endometrial se considera un tratamiento de tercera línea para el sangrado menstrual abundante en pacientes con leiomiomas que no desean quedar embarazadas.

Question 61

5) Julieta de 26 años, G1P0 y un aborto espontáneo e incompleto a las 12 semanas de gestación que se manejó con dilatación y legrado, consultó por amenorrea de 7 meses de evolución con previos ciclos menstruales irregulares y sangrado intermenstrual. Su menarquía fue a los 12 años. Signos vitales normales. Al examen físico IMC de 29, sin hallazgos anormales, con caracteres sexuales secundarios presentes. Paraclínicos que reportan Prolactina, FSH, TSH normales y prueba de embarazo negativa. ¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada? A. Terapia anticonceptiva oral B. Reto con acetato de medroxiprogesterona C. Terapia con gonadotropinas D. Prueba de supresión con dexametasona

Answer 61

Respuesta correcta: B Tema e ítem: ¿Cómo se debe enfocar una amenorrea secundaria? Argumento: La presencia de amenorrea durante 6 meses, presencia de ciclos menstruales irregulares y caracteres sexuales secundarios, nos debe hacer sospechar de una amenorrea secundaria, la cual ya tiene estudios previos hormonales y de embarazo negativo, por lo que el paso a seguir es realizar un reto o ciclo con progestágeno (administrar acetato de medroxiprogesterona 10 mg por 10 días y evaluar si hay o no sangrado) (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que los paraclínicos de Julieta, descartan prolactinoma, hipotiroidismo, insuficiencia ovárica y embarazo como causas subyacentes de amenorrea, por lo que el paso a seguir es realizar el reto de progesterona durante 10 días, cuyo objetivo es evaluar el valor de estrógenos y la integridad del tracto genital de salida. En caso de sangrado, se confirma la presencia de un tracto de salida funcional y de un endometrio reactivo preparado por los estrógenos de la propia paciente, por lo que se deberá estudiar causas como síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia adrenal congénita no clásica o síndrome de Cushing. Mientras que si no hay sangrado se pueden administrar un reto de estrógeno y progestina, en el cual si hay sangrado puede tratarse de un caso de un síndrome de Sheehan, hipofisitis linfocítica, entre otras causas tumorales e inflamatorias. Mientras que si no hay sangrado podrá tratarse de un síndrome de sinequias uterinas (Síndrome de Asherman). * Por otra parte, la terapia anticonceptiva oral se puede utilizar para reemplazar el estrógeno y proporcionar anticoncepción en pacientes con insuficiencia ovárica prematura (IOP), que se manifiesta con amenorrea secundaria o también en el tratamiento de anomalías menstruales en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP); sin embargo, los niveles normales de FSH de Julieta excluyen la IOP y por criterios de Rotterdam es poco probable un SOP en Julieta. * En cuanto a la terapia con gonadotropinas, se usa para tratar pacientes con problemas de fertilidad debido a anovulación (SOP o IOP); sin embargo, antes de iniciar cualquier tratamiento, se requieren estudios adicionales para confirmar la causa de la amenorrea de Julieta. * Finalmente, la prueba de supresión con dexametasona para diagnosticar el síndrome de Cushing, que puede manifestarse con amenorrea, obesidad y hormonas hipotalámicas-hipofisarias normales; no obstante, la ausencia de otras características clínicas como hipertensión, estrías abdominales, depósito anormal de grasa cutánea, hirsutismo y/o labilidad emocional hace que este diagnóstico sea poco probable.

Question 62

1. Violeta tiene 10 años. Es llevada a la consulta por un cuadro clínico de 2 semanas de evolución de prurito en vulva y en región anal. Refiere dificultad para dormir debido al prurito tan intenso. Al examen físico, se evidencian excoriaciones alrededor de la vulva y la región perianal, sin edema ni fisuras. El test de Graham se reportó como positivo. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado para esta paciente? A. Albendazol B. Ivermectina C. Prazicuantel D. Dietilcarbamazina

Answer 62

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Infecciones por helmintos – Oxiuros Argumento: Esta paciente tiene un test de Graham positivo, que muestra la presencia de óvulos (es decir, huevos de un helminto). Por lo tanto, lo más probable es que su prurito anal sea causado por una infección por oxiuros (es decir, enterobiasis ). Los oxiuros hembras grávidas migran al recto de individuos infectados, generalmente por la noche, y depositan sus huevos en la región anogenital, causando edema y prurito. El test de Graham se realiza utilizando una lámina de vidrio (o bajalenguas en caso de que no se tenga la lámina) cubierta con una cinta adhesiva, esta cinta debe ser pasada por la región anal y perianal para que los huevos queden pegados y se puedan observar en el microscopio. Los bendazoles (p. ej., mebendazol, albendazol) son un tratamiento adecuado para la infección por oxiuros, causada por Enterobius vermicularis. Otra alternativa a utilizar es el pamoato de pirantel. La infección inicial por oxiuros es fecal-oral, pero la reinfección se produce por vía digital-oral debido al prurito que ocasiona. La ivermectina es el fármaco de elección para el tratamiento de la infección por Strongyloides stercoralis u Onchocerca volvulus . La estrongiloidiasis puede presentarse con prurito, típicamente en los pies, donde las larvas ingresan a la piel. Sin embargo, el prurito perianal, como el que presenta esta paciente, no es común. La oncocercosis puede provocar cambios en la piel, así como trastornos oculares y ceguera. Ninguna condición es conocida por causar prurito perianal y una prueba de Graham positiva. El praziquantel es eficaz contra las infecciones por esquistosoma, teniasis, Clonorchis sinensis y Diphyllobothrium latum ( tenia del pescado ) y ninguna de estas se manifiesta por prurito perianal y anal. La dietilcarbamazina se usa para tratar la filariasis linfática, causada por Wuchereria bancrofti, y la loiasis , causada por Loa loa.

Question 63

2. Cindy, 13 años. Es llevada a urgencias por su padre por cuadro clínico de dos días de evolución de aparición de una erupción pruriginosa. Hace cinco semanas le diagnosticaron epilepsia mioclónica juvenil y se inició tratamiento con lamotrigina. Al examen físico febril, con edema facial y una erupción morbiliforme parcialmente confluente en la cara, el tronco y las extremidades, acompañado de adenopatías cervicales e inguinales y hepatomegalia. ¿Cuál de las siguientes opciones es más probable que muestre alguna evaluación adicional que le haga a la paciente? A. Glóbulos rojos fragmentados B. Prueba de anticuerpos heterófilos positiva C. IgM contra sarampión positivos D. Eosinofilia

Answer 63

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: Síndrome DRESS – Dx diferenciales Argumento: Esta paciente presenta fiebre, edema facial, erupción morbiliforme difusa, linfadenopatías y hepatomegalia algunas semanas después de iniciar el tratamiento con un agente anticonvulsivo, lo que sugiere un síndrome DRESS. Se observa un aumento del recuento absoluto de eosinófilos en el síndrome DRESS (reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos), que es una reacción de hipersensibilidad inducida por fármacos potencialmente mortal que puede ocurrir entre 1 y 8 semanas después de la exposición a una sustancia como los fármacos antiepilépticos (p. ej., lamotrigina , fenitoína , carbamazepina), alopurinol o antibióticos (p. ej., sulfonamida ). El Síndrome DRESS se caracteriza por una inflamación sistémica con afectación típica de la piel (p. ej., erupción cutánea con prurito, edema facial ), hígado (p. ej., pruebas de función hepática alteradas, hepatomegalia), tejido linfoide (p. ej., linfadenopatías difusas) y hematológico (p. ej., trombocitopenia, linfocitosis atípica, eosinofilia). En la anemia hemolítica microangiopática (AHMA) se observan glóbulos rojos fragmentados (esquistocitos) en el frotis de sangre periférica. En los niños, la AHMA suele ser causada por el síndrome urémico hemolítico (SHU), que se caracteriza por trombocitopenia e insuficiencia renal aguda después de una disentería causada por bacterias productoras de toxinas. La prueba de anticuerpos heterófilos se utiliza para el diagnóstico de la infección por VEB (mononucleosis infecciosa), que comúnmente se manifiesta con fiebre , hepatomegalia y linfadenopatía. Sin embargo, otros síntomas incluirían esplenomegalia y faringitis. Además, normalmente sólo se desarrollaría una erupción después del tratamiento con antibióticos y no se esperaría edema facial. Los anticuerpos IgM contra el sarampión se encuentran en la infección aguda, que puede manifestarse con fiebre, linfadenopatía y una erupción morbiliforme difusa en la cara, el tronco y las extremidades. Sin embargo, se esperarían otros síntomas, como conjuntivitis, tos, coriza y manchas patognómicas de Koplik en la mucosa oral, pero no edema facial ni hepatomegalia.

Question 64

3. José tiene 13 años y acude al servicio de urgencias por un cuadro de 4 horas de episodios eméticos y letargia. Hace tres días, fue tratado con una dosis baja de un medicamento de venta libre para la fiebre y la congestión nasal. Al examen físico, tiene una PA de 110/74, orientado solo en persona, con edema bilateral del disco óptico y hepatomegalia. Tiene glucometría de 65 mg/dl. ¿Cuál de los siguientes efectos tiene el medicamento de venta libre que usó este paciente? A. Disminución de la eliminación de ácido úrico B. Inhibición reversible de la COX-1 C. Inhibición irreversible de la ATP sintasa D. Aumento de la tromboplastina parcial

Answer 64

Respuesta: A Tema-Ítem: Síndrome de Reye – Fisiopatología Argumento: José presenta una tríada de enfermedad viral previa, hepatomegalia y encefalopatía aguda (vómitos debido a elevación de la PIC, letargo y confusión), por lo que se podría sospechar un síndrome de Reye causado por la aspirina (ASA) El ácido úrico es un subproducto del catabolismo de las purinas y tiene eliminación renal. En dosis bajas (1 a 2 g/día), la aspirina disminuye la eliminación de ácido úrico por los riñones y, por lo tanto, está contraindicada en pacientes con gota. La aspirina, cuando se usa para tratar una enfermedad viral, también puede causar el síndrome de Reye en pacientes jóvenes, la cual altera el metabolismo de los salicilatos y conduce a la acumulación de metabolitos en el hígado. Esto provoca una lesión mitocondrial hepática que impide la producción hepática de ATP, provocando insuficiencia hepática que puede manifestarse con hipoglucemia y encefalopatía hepática aguda por hiperamonemia. En dosis altas (> 3 g/día), la aspirina puede aumentar la eliminación de ácido úrico debido a la inhibición de la reabsorción de urato en los riñones inducida por la aspirina. La inhibición de la ciclooxigenasa-1, una enzima implicada en la síntesis de prostaglandinas, es un efecto de la aspirina. Sin embargo, esto se hace mediante una acetilación irreversible del sitio activo de la COX-1, no una inhibición reversible. La ATP sintasa es una enzima que participa en la cadena de transporte de electrones y convierte el ADP en ATP. La aspirina inhibe la síntesis de ATP al desacoplar la fosforilación oxidativa. Sin embargo, este desacoplamiento se produce mediante la amortiguación reversible de los protones. La aspirina no afecta directamente a la ATP sintasa. El hígado es el principal productor de factores de coagulación y el tiempo de tromboplastina parcial (TPT) evalúa las vías de coagulación comunes e intrínsecas. Por lo tanto, se puede observar un aumento del TPT en la insuficiencia hepática, que ocurre en el síndrome de Reye. Sin embargo, la aspirina no tiene ningún efecto directo sobre los factores de coagulación, por lo que no prolonga el TPT en individuos sanos. La aspirina tiene un efecto antiplaquetario directo, lo que puede provocar un aumento del tiempo de sangrado, no del TPT.

Question 65

4. Simón tiene 2 semanas de edad, nació a término por parto vaginal, sin complicaciones. Es llevado a consulta prioritaria por un cuadro de epífora y secreción ocular constantes por el ojo izquierdo. La mamá dice que al despertarse, no puede abrir el ojo izquierdo por las abundantes secreciones secas alrededor. Dice además que la secreción se limpia fácilmente con un pañuelo, pero ahora le tiene que limpiar el ojo cada 2 horas. Además, ha presentado una leve congestión nasal pero continúa lactándolo bien. Al examen físico, afebril, con algunas abrasiones lineales superficiales en la mejilla izquierda y el párpado inferior ipsilateral, con lagrimeo constante por ojo izquierdo. No se evidencia alteración en conjuntivas. Se realiza prueba de tinción con fluoresceína, sin evidencia de úlceras corneales. Después de 5 minutos, una gran cantidad de tinte persiste y drena sobre el párpado inferior y baja por la mejilla. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable en este paciente? A. Obstrucción del conducto nasolagrimal B. Dacriocistitis C. Abrasión corneal D. Conjuntivitis viral

Answer 65

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Dacrioestenosis – Características clínicas Argumento: Este recién nacido tiene obstrucción congénita del conducto nasolagrimal (dacriostenosis), la causa más común de secreción ocular en los bebés. El sistema lagrimal normalmente surge en las primeras etapas del desarrollo embriológico y se canaliza en el momento del nacimiento. La obstrucción ocurre cuando el conducto distal no logra canalizarse por completo, lo que resulta en una membrana persistente que bloquea el flujo lagrimal desde el conducto nasolagrimal a la nariz. Las lágrimas salen del saco lagrimal (es decir, aumentan el lagrimeo) y provocan esteras y formación de costras en las pestañas. Las conjuntivas permanecen sin alteraciones. La dacrioestenosis generalmente se diagnostica clínicamente. La tinción con fluoresceína puede estar indicada para pacientes con lagrimeo y hallazgos adicionales relacionados con una abrasión corneal (p. ej., rasguños faciales, fotofobia, dolor). Sin embargo, la abrasión causaría un área discreta de tinción con fluoresceína, que no está presente en este paciente. El tinte que persiste y fluye por la mejilla, en lugar de drenar a través del conducto, apoya el diagnóstico de dacrioestenosis, como se observa en este paciente. El tratamiento consiste en realizar un masaje del saco lagrimal con presión hacia abajo, varias veces al día, para abrir el conducto. Aunque la resolución espontánea es común en los primeros meses de vida, es menos probable que la obstrucción que persiste después de los 6 meses de edad se resuelva por sí sola y debe ser evaluada por un oftalmólogo para tratamiento quirúrgico. La dacriocistitis es una complicación poco común de la obstrucción del conducto nasolagrimal que se presenta con secreción purulenta y un área de eritema, calor y edema sobre el saco lagrimal. La conjuntivitis viral se presenta con secreción ocular clara o mucosa y conjuntiva eritematosa, a menudo asociada con un pródromo viral (p. ej., fiebre, congestión). Aunque este paciente tiene congestión, que suele ser normal en los recién nacidos debido a los conductos nasales pequeños, sus conjuntivas sin alteraciones hacen que la conjuntivitis sea poco probable.

Question 66

5. Martín tiene 10 años y es llevado a urgencias por una erupción que apareció desde ayer, localizada en el tronco. Durante los últimos 2 días también ha tenido cefalea, fiebre y odinofagia. No tiene ningún antecedente, PAI al día. Al examen físico, febril, taquicárdico, activo. Se observa una erupción papular fina, eritematosa y de textura rugosa en la parte anterior del tronco, que parece más concentrada en las axilas y en la ingle y palidece con la digitopresión. Se palpa una linfadenopatía cervical anterior, dolorosa y móvil, la orofaringe posterior está eritematosa, se observan además exudados amigdalinos y petequias en paladar blando. El padre dice que 2 amigos de su salón del colegio tienen los mismos síntomas y ahora tienen descamación de manos y pies. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Escarlatina B. Enfermedad mano, pie, boca C. Síndrome de piel escaldada por estafilococos D. Enfermedad de Kawasaki

Answer 66

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Escarlatina – ¿Cómo diferenciar de otras entidades? Argumento: La escarlatina es una enfermedad causada por estreptococos del grupo A que se desarrolla con mayor frecuencia en niños que tienen faringitis estreptocócica. Ciertas cepas de Streptococcus pyogenes producen exotoxinas eritrogénicas, que son responsables de la erupción característica de la escarlatina. La fiebre, la cefalea y la odinofagia suelen preceder a la erupción, que suele extenderse por el tronco, la ingle y las axilas. El exantema tiene una textura característica de "papel de lija", finamente papular y es más pronunciado en los pliegues de la piel (líneas de pastia). A medida que la enfermedad se resuelve, se evidencia una descamación de las manos y los pies. Los hallazgos clásicos en la exploración son una faringe eritematosa con exudados amigdalinos, petequias palatinas y lengua en fresa. El área alrededor de la boca puede parecer pálida en comparación con las mejillas rojas, dando la apariencia de palidez peribucal. La linfadenopatía cervical anterior, dolorosa y dispareja, como se observa en este paciente, es otro hallazgo inespecífico. La enfermedad de mano, pie, boca es una infección común por el virus Coxsackie que se presenta en niños pequeños con lesiones en las manos/pies y ulceraciones orales, hallazgos que no están presentes en este paciente. El diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki (EK) requiere 5 días de fiebre y ≥4 criterios clínicos: ganglio cervical >1,5 cm, erupción polimorfa, edema de manos/pies, conjuntivitis y cambios en las mucosas (p. ej., lengua en fresa, sequedad)/labios agrietados). La EK es poco probable en este paciente con sólo 2 días de fiebre y 2 de los criterios enumerados. El síndrome de piel escaldada por estafilococos es causada por cepas exfoliativas de Staphylococcus aureus y se presenta con ampollas flácidas superficiales seguidas de una exfoliación extensa de la piel. Es más común en la infancia y rara vez ocurre después de los 5 años.

Question 67

1. Usted atiende el parto de un recién nacido de 38 semanas de edad gestacional, con un peso de 2600 gramos y talla de 49 cm, sin complicaciones. Tuvo una adaptación neonatal espontánea. La madre le pregunta a las cuántas horas de vida puede bañarlo, a lo que usted contesta: A. A las seis horas B. A las 24 horas C. A las 12 horas D. A y B son ciertas

Answer 67

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: Recomendaciones del baño – Cuidados de la piel en el recién nacido Argumento: Este paciente pesó 2500 gramos, tuvo una adaptación neonatal espontánea y se encuentra sano, por lo cual la madre puede bañarlo a las 24 horas de vida o a las seis horas, de acuerdo con sus preferencias, pero no antes de este tiempo. Según las recomendaciones de la OMS, el primer baño se debe realizar después de las primeras 24 horas de vida, con el fin de promover el inicio temprano de la lactancia materna y del contacto piel a piel. Sin embargo, por razones culturales, pudiera realizarse después de las seis horas de vida en niños >2500 gramos, NUNCA antes de este tiempo por el riesgo de hipotermia o alteraciones de los signos vitales por aumento del consumo de oxígeno. Algunas excepciones a esta regla son los pacientes con antecedentes de infecciones maternas como VIH, hepatitis B o C. De acuerdo con la Asociación Americana de Pediatría, los recién nacidos de madres con VIH y los expuestos a lesiones genitales maternas activas por infección del virus herpes simple, deben bañarse lo antes posible después del parto. Lo ideal es que el baño se realice en una habitación cálida, garantizando una temperatura entre 21-24°C, con temperatura del agua entre 37-37.5°C y siempre verificarse sumergiendo el dorso de la mano antes de ingresar al neonato. Se recomienda baño con esponja suave hasta la caída del cordón umbilical para evitar la humedad y el posible desarrollo de onfalitis, una vez se cae se puede optar por el uso de bañera y secar al finalizar con pequeños toques. La profundidad del agua debe ser de 5 cm, el agua debe quedar a la altura de la cadera, la duración del baño no debe ser >5-10 minutos y siempre deben desinfectarse todos los implementos usados, ya que se consideran posibles fuentes de infección.

Question 68

2. Luis, 3 años, con antecedentes de anemia de células falciformes. Ha sido hospitalizado por dactilitis y secuestro esplénico. No consume ningún medicamento. Tiene PAI al día. Acude a urgencias por fiebre objetiva de 39°C. Ha sido automedicado con ibuprofeno y acetaminofén. Al examen físico, febril, taquicárdico y taquipnéico, normotenso, letárgico, pálido. Se toman unos paraclínicos: Hb 7, Hto 24%, plaq 360.000, GB 20.000, N 80%, bandas 13%. Hemocultivos pendientes. ¿Cuál de los siguientes microorganismos es la causa más probable de la afección de este paciente? A. Streptococcus pneumoniae B. Salmonella C. S. aureus D. N. meningitidis

Answer 68

Respuesta correcta: A Argumento: La fiebre, los escalofríos, la hipotensión, la leucocitosis y la bandemia de este paciente son compatibles con sepsis. La anemia falciforme intermitente de los glóbulos rojos en el bazo provoca un infarto esplénico y, en última instancia, lleva a asplenia funcional. Como resultado, los pacientes con anemia de células falciformes (ACF) tienen un alto riesgo de sufrir sepsis por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis. La incidencia de bacteriemia ha disminuido como resultado de mejores estrategias de vacunación (p. ej., vacunas neumocócicas conjugadas y de polisacáridos, vacuna meningocócica conjugada). A pesar de la vacunación, S. pneumoniae sigue siendo la causa más común de sepsis en pacientes con ACF, generalmente por serotipos que no están cubiertos por la vacuna. Por lo tanto, los pacientes con ACF deben recibir penicilina profiláctica hasta al menos los 5 años. Desafortunadamente, este paciente no estaba recibiendo penicilina. H. influenzae y N. meningitidis son organismos encapsulados que pueden causar sepsis en pacientes con ACF; sin embargo, son extremadamente raros en pacientes vacunados. Las especies de Salmonella y Staphylococcus aureus son las dos causas más comunes de osteomielitis en pacientes con ACF. Sin embargo, este paciente no tiene dolor óseo que sugiera osteomielitis y ninguno de los organismos es una causa común de sepsis.

Question 69

3. Mateo, 5 años. PAI completo para la edad. Es llevado a su consulta por cuadro clínico de dos días de evolución de adinamia, dolor abdominal, fiebre objetiva y brote en cara. Al examen físico, se observan lesiones de color rojo brillante, con calor al tacto y con centro pálido, que comprometen las mejillas. ¿Cuál es la etiología más probable? A. Enfermedad de Kawasaki B. Fiebre escarlatina C. Rubeola D. Eritema infeccioso

Answer 69

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: Eritema infeccioso-Enfermedades exantemáticas Argumento: Este paciente, en edad escolar, con PAI completo, consulta por un brote característico en mejillas que apareció con la fiebre. El eritema infeccioso es producido por parvovirus B19. A menudo ocurre en brotes entre niños en edad escolar, aunque también puede ocurrir en adultos. También se conoce como "quinta enfermedad", ya que representa uno de los seis exantemas infantiles más comunes, cada uno de ellos nombrado en el orden de las fechas en que se describió por primera vez. La enfermedad comienza con síntomas prodrómicos inespecíficos, como fiebre, coriza, cefalea, náuseas y diarrea. Estos síntomas constitucionales coinciden con el inicio de la viremia. De dos a cinco días después, aparece la clásica erupción malar eritematosa con relativa palidez peribucal (la llamada erupción en la mejilla abofeteada), rojo brillante, papular y urticariforme. Esta erupción facial suele ir seguida varios días después de una erupción reticulada o en forma de encaje en el tronco y las extremidades. El período de incubación estimado desde la exposición hasta la aparición de la erupción es generalmente de una y dos semanas, pero puede durar hasta tres semanas. Se cree que la erupción está mediada inmunológicamente y, cuando aparece, la viremia se ha resuelto y el paciente suele sentirse bien. En la mayoría de los pacientes, los síntomas se resuelven en unas pocas semanas, pero en algunos pacientes los síntomas pueden durar meses o, rara vez, incluso años. Una característica típica del eritema infeccioso el recrudecimiento de la erupción después de una variedad de estímulos inespecíficos, como cambios de temperatura, exposición a la luz solar, ejercicio o estrés emocional. Recordemos que la enfermedad de Kawasaki tiene unos criterios, aquí solo describen fiebre y brote. Además, la fiebre dura menos de cinco días. En la Rubeola, el brote es rosado claro, hay adenomegalias retroauriculares y occipitales, inicia en la cara y se distribuye de forma cefalocaudal, es confluente y generalmente aparece antes de la fiebre.

Question 70

4. Cindy tiene 5 años y es llevada a urgencias por sus madres por un cuadro de disnea repentina. Desde ayer inició con tos leve y odinofagia; sus padres le dieron acetaminofén y mejoró. Sin embargo, esta mañana inició con disnea y estaba sentada en la cama, inclinada hacia adelante, negándose a acostarse. No toma medicamentos y no tiene alergias conocidas. No ha recibido vacunas. Al examen físico con T 39°C, FC 130/min, FR 45/min, SatO2 92. La paciente se ve ansiosa, babea y tiene estridor inspiratorio. La úvula está en la línea media y no hay eritema orofaríngeo ni amigdalino. Se auscultan ruidos transmitidos de las vías respiratorias superiores, sin agregados. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. Epiglotitis B. CRUP C. Difteria D. Aspiración de cuerpo extraño

Answer 70

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Epiglotitis-Obstrucción de vías respiratorias superiores Argumento: La epiglotitis es una infección poco común pero potencialmente mortal causada con mayor frecuencia por Haemophilus influenzae tipo b (Hib). La incidencia de epiglotitis ha disminuido drásticamente desde la vacunación generalizada contra Hib; por tanto, la falta de vacunación (como en este caso) es un factor de riesgo para su desarrollo. La presentación incluye fiebre de inicio agudo con disfagia, babeo y dificultad respiratoria. Los síntomas a menudo se desarrollan durante horas sin un pródromo significativo. El edema de las vías respiratorias superiores que conduce a una obstrucción de las vías respiratorias puede observarse como inquietud/ansiedad, empeoramiento del estridor y una voz apagada de "papa caliente". Los pacientes también pueden inclinarse hacia adelante, como en este caso, e hiperextender el cuello (posición de trípode) para maximizar el diámetro de las vías respiratorias cuando hay una inflamación significativa de las vías respiratorias. El tratamiento agudo se centra en asegurar las vías respiratorias (p. ej., intubación) y la terapia con antibióticos. El crup (laringotraqueítis), que es más común en niños de 6 meses a 3 años, se presenta con ronquera, estridor y fiebre. El crup causa una tos característica con forma de "ladrido". Además, el babeo es poco común en el crup y los pacientes suelen tener un aspecto menos enfermo que aquellos con epiglotitis. La difteria clásicamente se presenta con una aparición gradual de odinofagia, febrícula y una pseudomembrana faríngea gris adherente. En los casos graves se puede desarrollarse estridor y dificultad respiratoria, que también se presentan con un marcado edema de la parte posterior de la faringe y el cuello, que no se observa en este caso. La aspiración de cuerpo extraño se presenta con mayor frecuencia en bebés/niños pequeños con inicio agudo de sibilancias, estridor y/o dificultad respiratoria; sin embargo, la aspiración aguda no causa fiebre. Además, la aspiración de cuerpos extraños es menos probable después de los 3 años, cuando los niños han superado la etapa de exploración oral.

Question 71

5. Un neonato de 26 días es llevado a urgencias porque su madre lo observa “muy dormido y aparte no come nada”, desde hace dos semanas. Nació a las 28 semanas por parto vaginal en casa. Al examen físico: Percentil 90 para la circunferencia de la cabeza, percentil 50 para la longitud y percentil 60 para el peso. Los signos vitales están dentro de los límites normales. El examen muestra ictericia escleral y lengua agrandada, el abdomen está distendido y hay una masa protuberante suave y reducible en el ombligo. El tono muscular está disminuido en todas las extremidades. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de estos hallazgos? A. Trisomía 21 B. Alteración del cromosoma 11p C. Atresia biliar D. Disgenesia tiroidea

Answer 71

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: Hipotiroidismo congénito-Dx diferenciales Argumento: Este paciente tiene características consistentes con hipotiroidismo congénito (mala alimentación y letargo, llanto áspero/ronco, ictericia fisiológica prolongada, hernia umbilical, aumento de la circunferencia de la cabeza, hipotonía muscular, macroglosia). La causa más común de hipotiroidismo congénito es la disgenesia tiroidea (es decir, hipoplasia, displasia o aplasia tiroidea). El inicio temprano de la suplementación con tiroxina es esencial para evitar que el paciente desarrolle discapacidad intelectual. Si la madre tiene hipotiroidismo clínico o subclínico, las manifestaciones de hipotiroidismo congénito pueden ser evidentes al nacer; si la madre es eutiroidea, las manifestaciones de hipotiroidismo congénito se desarrollan algunas semanas o meses después del nacimiento porque la placenta suministra al feto la hormona tiroidea materna. Por lo tanto, la detección neonatal de la deficiencia tiroidea por medio de la TSH está indicada incluso si el recién nacido está asintomático. -La trisomía 21 (es decir, el síndrome de Down) también puede manifestarse con hipotonía muscular, macroglosia y hernia umbilical. Sin embargo, el paciente no presenta características clásicas del síndrome de Down como braquicefalia rasgos faciales dismórficos (epicanto, hipertelorismo, nariz aplanada), manchas de Brushfield, un pliegue palmar transverso único y pie en sandalia, lo que hace que este diagnóstico sea poco probable. -Una alteración del brazo corto del cromosoma 11 puede causar el síndrome de Beckwith-Wiedemann (BWS), que puede manifestarse con macroglosia, distensión abdominal (por agrandamiento de órganos) y hernia umbilical. Sin embargo, otros hallazgos clásicos de BWS, como macrosomía, hemihiperplasia e hipoglucemia, no están presentes en este paciente. -La atresia biliar puede presentarse con ictericia neonatal tardía que se manifiesta alrededor de las 2 semanas de vida. Si bien este paciente presenta ictericia escleral, la atresia biliar no explicaría el llanto áspero, la hernia umbilical, la macrocefalia, la hipotonía muscular y la macroglosia del paciente.

Question 72

1. Pedro, 60 años, tiene EPOC. Consulta por un empeoramiento de la disnea. Niega cambios recientes en la cantidad o tipo del esputo. Examen físico: T 37°C, FC 90/min, PA 120/85 mmHg, SatO2 88% al ambiente. Se auscultan sibilancias y murmullo vesicular disminuido. Tiene un soplo sistólico tricuspídeo y a2

Answer 72

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Cor pulmonale - ¿Cómo identificarlo? Argumento: El diagnóstico más probable en un hombre de 60 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, disnea que empeora y signos y síntomas de insuficiencia cardiaca derecha es hipertensión pulmonar con cor pulmonale. Este paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tiene cor pulmonale secundario a hipertensión pulmonar. Tiene evidencia electrocardiográfica de patología ventricular derecha (bloqueo de rama derecha y desviación del eje derecho) y evidencia de insuficiencia cardiaca derecha en la exploración (edema de extremidades inferiores, regurgitación tricuspídea). El componente pulmonar fuerte del segundo ruido cardiaco y la evidencia radiográfica de arterias pulmonares centrales dilatadas también apoyan el diagnóstico de hipertensión pulmonar con cor pulmonale. La EPOC es la causa más frecuente de hipertensión pulmonar con cor pulmonale en Estados Unidos. - Aunque sus antecedentes de tabaquismo lo ponen en riesgo de isquemia cardiaca e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, estos diagnósticos son menos probables dados los hallazgos físicos y electrocardiográficos compatibles con patología ventricular derecha. - Una exacerbación de la EPOC es una consideración en este paciente dada su tos productiva y sibilancias, pero él no informa de un cambio en la cantidad o calidad de su esputo, y una exacerbación de la EPOC por sí sola no explicaría sus otros hallazgos del examen. - La neumonía por micoplasma puede manifestarse de forma atípica, pero este paciente no tiene hallazgos que sugieran una infección aguda (por ejemplo, fiebre, cambio en la producción de esputo, u opacidad en la radiografía de tórax).

Question 73

2. Marta, 45 años, en el pasado sufrió de obesidad. Luego de un largo tiempo de buenos hábitos, adecuada alimentación y actividad física, decidió someterse a un bypass gástrico para obtener una pérdida de peso más eficiente. Se realiza un hemograma de control en el que encuentran una hemoglobina de 9 g/dL, VCM 79, HCM 24. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable que tenga Marta? A. Anemia ferropénica B. Deficiencia de vitamina B12 C. Deficiencia de tiamina o folato D. Anemia por enfermedad crónica

Answer 73

Respuesta correcta: A Tema e ítem: ¿Cuáles son las complicaciones de la cirugía bariátrica? Argumento: Los pacientes sometidos a cirugía de bypass gástrico son propensos a la anemia. En caso de anemia microcítica hipocrómica, el diagnóstico probable es anemia ferropénica, especialmente en mujeres que aún menstrúan. Los pacientes sometidos a cirugía de bypass gástrico presentan riesgo de deficiencia de hierro y vitamina B2, especialmente si se han sometido a un procedimiento malabsortivo como el bypass gástrico en Y de Roux. La carencia de hierro se produce cuando los alimentos no llegan a los puntos de absorción del hierro en el duodeno. La carencia de vitamina B12 se desarrolla debido a una unión inadecuada del factor intrínseco tras el bypass gástrico. Los pacientes con anemia ferropénica suelen presentar hematíes hipocrómicos y microcíticos en el frotis de sangre periférica. Las pruebas de laboratorio adicionales suelen mostrar un nivel de hierro bajo junto con una capacidad de fijación del hierro alta para una saturación de hierro baja, un nivel de ferritina bajo, un volumen corpuscular medio bajo (que se corresponde con la microcitosis observada en el frotis) y un recuento de plaquetas alto. - Las deficiencias de vitamina B12 y folato causan anemia macrocítica, y la deficiencia de tiamina se asocia principalmente con complicaciones neurológicas (por ejemplo, el síndrome de Wernicke - Korsakoff, neuropatía periférica), no anemia. - La anemia por enfermedad crónica se asocia, como su nombre indica, a enfermedades crónicas, que esta paciente no padece. Además, aunque la anemia de enfermedad crónica puede ser microcítica, suele ser normocítica. Los estudios del hierro también pueden ayudar a distinguirla de la anemia ferropénica, ya que los hallazgos típicos en esta incluyen un nivel alto de ferritina.

Question 74

3. Sandra, 65 años, se encuentra siendo intervenida quirúrgicamente y requiere de manera urgente una transfusión de hemoderivados. Su hemoclasificación es B, Rh positivo. Sin embargo, el banco de sangre del hospital tiene muy pocas unidades del grupo B, Rh positivo. ¿Cuál de los siguientes tipos de sangre puede recibir esta paciente? A. Grupo sanguíneo A, Rh negativo B. Grupo sanguíneo AB, Rh positivo C. Grupo sanguíneo AB , Rh negativo D. Grupo sanguíneo 0 , Rh positivo o Rh negativo

Answer 74

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Hemoclasificación - ¿Qué grupos sanguíneos son compatibles con cada paciente? Argumento: Una persona con sangre del grupo sanguíneo B, Rh positivo puede recibir sangre compatible de un donante con sangre del grupo sanguíneo B o del grupo sanguíneo 0 , Rh positivo o Rh negativo). El grupo sanguíneo ABO, el más inmunógeno, desempeña un papel importante en las transfusiones de sangre y los trasplantes de órganos sólidos. Los cuatro grupos sanguíneos comunes en el sistema ABO / ABH son O, A, B y AB. Los antígenos ABO pueden presentar cuatro fenotipos posibles (A, B, O o AB), determinados por la presencia o ausencia de dos antígenos basados en carbohidratos (A o B) en las membranas de los glóbulos rojos. El sistema ABO también se caracteriza por la presencia o ausencia de anticuerpos de origen natural en el plasma contra los antígenos A y/o B que faltan. Un paciente debe recibir un producto sanguíneo compatible con su grupo sanguíneo, así como los anticuerpos preformados, ya que estos anticuerpos pueden unirse al complemento y causar una reacción hemolítica inmediata a la transfusión. Por lo tanto, un paciente con un tipo de sangre B puede recibir glóbulos rojos de donantes que tienen sangre del grupo B o del grupo 0, que contiene plasma mínimo incompatible. El paciente no puede recibir sangre de los grupos A o AB, ya que los anticuerpos anti-A preformados se unirían a los hematíes transfundidos y provocarían una reacción hemolítica a la transfusión. Se puede transfundir sangre Rh negativo a pacientes Rh positivo, pero no al revés.

Question 75

4. Luz, 70 años, tiene HTA. Fue ingresada a UCI por hipotensión y hematoquecia de gran volumen. Hace un mes se le realizó una colonoscopia, fue normal. Examen físico: 120/min, PA 92/65 mmHg. Su abdomen es blando y no sensible, sin masas palpables ni organomegalias. El tacto rectal muestra abundantes coágulos rutilantes y una hemorragia activa y continua. Paraclínicos: Hb 6,0 g/dL, BUN 7 mg/dL, Cr 0,7 mg/dL. Realizan una esofagogastroduodenoscopia superior, también es normal. ¿Cuál es la siguiente prueba diagnóstica más adecuada para este paciente? A. Gammagrafía nuclear B. Laparotomía exploratoria C. Angiografía abdominal D. Colonoscopia inmediata tras lavado colónico rápido

Answer 75

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Hemorragia del tracto gastrointestinal - ¿Cuales son las ayudas diagnósticas disponibles? Argumento: En una paciente con hemorragia digestiva baja grave y sangrado continuo cuya esofagogastroduodenoscopia superior es negativa, la siguiente intervención diagnóstica y potencialmente terapéutica tras la estabilización debe ser la angiografía abdominal. En un paciente con inestabilidad hemodinámica y hemorragia digestiva baja en curso, debe darse prioridad a la esofagogastroduodenoscopia (EGD) urgente. Entre el 15 y el 20% de los pacientes tienen una fuente superior, y la EGD es más sólida y eficaz para identificar esta fuente que una angiografía; también conlleva menos riesgos que ésta. Si la EGD es negativa y la hemorragia grave continúa después de la estabilización (como en este caso), el siguiente paso es la angiografía abdominal, con posible embolización transcatéter. La angiografía detecta la hemorragia activa a una velocidad de 0,5 a 1,0 ml por minuto y puede localizar rápidamente la fuente y facilitar una intervención específica cuando la hemorragia es rápida y el paciente se deteriora. - Aunque la hemorragia digestiva baja puede tratarse por vía endoscópica en algunos pacientes, no se ha determinado la probabilidad de éxito de la intervención terapéutica con colonoscopia urgente tras lavado rápido en pacientes con hematoquecia grave e inestabilidad clínica, ni la seguridad de dicha intervención. Una vez estabilizado el paciente, se recomienda realizar una colonoscopia diagnóstica en un plazo de 8 a 24 horas. - Aunque la gammagrafía nuclear detecta hemorragias activas a una velocidad de 0,1 ml por minuto, no permite una intervención terapéutica inmediata. La gammagrafía puede ser exigida por el angiografista porque una gammagrafía negativa se asocia a una alta tasa de angiografías negativas. En esta paciente, la hemorragia hemodinámicamente significativa en curso exige un tratamiento urgente para detener la hemorragia. - La laparotomía exploratoria y la resección colónica segmentaria a ciegas se han asociado con una tasa de resangrado de hasta el 75% y una tasa de mortalidad de hasta el 50%, por lo que la cirugía debe evitarse si es posible.

Question 76

5. Juan, 60 años, sin antecedentes familiares de importancia, se realiza una colonoscopia cuyo resultado reporta la extirpación de cinco pólipos adenomatosos tubulares de entre 3 y 5 mm de diámetro sin características vellosas ni displasia de alto grado. ¿Cuándo debe repetirse la colonoscopia? A. 5 años después B. 3 años más tarde C. 1 año después D. 10 años después

Answer 76

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Tamizaje de cáncer colorrectal - ¿Con qué frecuencia realizarla? Argumento: Si se detectan cinco pólipos adenomatosos tubulares de entre 3 y 5 mm de diámetro sin características vellosas ni displasia de alto grado en una colonoscopia de cribado inicial, el intervalo apropiado para repetir la colonoscopia es de 3 años. Las pautas de cribado del cáncer colorrectal (CCR) varían en función del riesgo basal de CCR del paciente, así como de los resultados de cualquier colonoscopia previa. El hábito de fumar no se tiene en cuenta en estas recomendaciones. Si un paciente tiene un riesgo basal medio de CCR y resultados normales o adenomas en una colonoscopia previa (como en este caso), los intervalos de cribado recomendados son los siguientes. Tenga en cuenta que las recomendaciones difieren si se encuentran pólipos hiperplásicos o dentados sésiles o si el paciente tiene un riesgo basal alto debido a sus antecedentes personales o familiares. - 1-2 adenomas tubulares menores a 10 mm: 10 años - 3-4 adenomas tubulares menores a 10 mm: 7-10 años - 5-10 adenomas tubulares menores a 10 mm: 3-5 años - 1 o más adenomas mayores a 10 mm, con histología vellosa o multivellosa o alto grado de displasia: 3 años - Más de 10 adenomas en una única colonoscopia: 1 año - Resección fragmentaria del adenoma mayor a 20 mm: 6 meses En este caso, al paciente se le extirparon cinco adenomas tubulares pequeños (< 10 mm) . Por lo tanto, la próxima colonoscopia debe programarse para dentro de 3 años.

Question 77

1. Femenina de 16 años, sin antecedentes precios patológicos, con esquema de vacunación completo. Es traída al servicio de urgencias porque en las últimas seis horas ha presentado fiebre no cuantificada, hiporexia, vómito y la presencia de múltiples moretones en la piel. Comparte habitación con sus dos primas de 16 y 17 años, ambas asintomáticas y sin antecedentes relevantes. Al ingreso se encuentra somnolienta, mucosa oral seca, FC 110x, FR 28x, T 39 ºC, piel con lesiones de tipo maculopapulares purpúricas de 0.5 mm, no confluentes en miembros inferiores, palmas y plantas de pies. Se inició antibioticoterapia empírica posterior a la realización de estudios microbiológicos. La punción lumbar con estudio de LCR el cual reporta en la tinción de Gram múltiples diplococos negativos. ¿Cuál sería el esquema profiláctico correcto para las familiares que comparten habitación? A. Ceftriaxona 500 mg IM q12 h, 2 dosis B. Ciprofloxacino 500 mg VO q12h, 4 dosis C. Ceftriaxona 125 mg IM, dosis única D. Rifampicina 600 mg VO q12h, 6 dosis

Answer 77

Respuesta correcta: C – Correción a la dosis de Ceftriaxona 250 mg IM Dosis única Tema e ítem: Profilaxis en enfermedad meningocócica invasiva – Recordando los esquemas recomendados y esquemas de dosificación Argumento: Este tema lo hemos evaluado en varias ocasiones, y el reforzamiento espaciado nos permitirá retener esos datos claves para esas preguntas de examen que pueden ser corchosas. La enfermedad meningocócica invasiva es una afección de evolución rápida que requiere tratamiento urgente tanto para quien la desarrolla como para quien está en riesgo de presentarla. Los contactos estrechos son personas residentes en la misma casa, contactos en el colegio o guardería los 7 días antes de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, contacto directo con secreciones como besos o uso de utensilios de higiene oral, contacto con secreciones en intubación orotraqueal en cualquier momento de la enfermedad y hasta las primeras 24 horas de tratamiento, personas que hayan dormido con el paciente o compartido con él en sitios cerrados durante más de 8 horas. Los medicamentos para quimioprofilaxis con sus respectivas dosis adaptado a los Lineamientos para la atención clínica integral de pacientes con enfermedad meningocócica en Colombia se resumen en: * Rifampicina (Duración de 2 días): 1 mes: <1 mes: 5 mg/kg/dosis vía oral cada 12 horas - >1 mes: 10 mg/kg/dosis (máx. 600 mg), vía oral cada 12 horas * Ceftriaxona (Dosis única): <15 años: 125 mg intramuscular - >15 años: 250 mg intramuscular * Ciprofloxacina (Dosis única): 20 mg/kg /dosis vía oral (máx. 500 mg).

Question 78

2. Se trata de un varón de 61 años, camionero de profesión, sin hábitos tóxicos reconocidos, con sobrepeso y antecedentes de hipertensión arterial no adherente a manejo farmacologico. Ingresa al servicio de Urgencias por dolor retroesternal opresivo, diaforesis profusa y sensación de mareo. Signos vitales: PA 100/60 mh, FC 120 lpm, FR 21 rpm. El EKG muestra ritmo sinusal sin cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia. Laboratorios: Troponinas TnT (+). Mientras se traslada a UCI se dejó en observación monitorizado, y el paciente sufre un episodio de pérdida súbita de conciencia. No responde al llamado o estímulos, los ruidos cardíacos son inaudibles y los pulsos radiales no son palpables. El monitoreo muestra ritmo sinusal con inversión de ondas T. ¿Cuál sería la conducta inicial? A. Iniciar compresiones torácicas y adrenalina lo antes posible B. Iniciar compresiones torácicas y luego desfibrilar C. Iniciar compresiones torácicas, adrenalina lo antes posible y luego desfibrilar D. Iniciar compresiones torácicas y amiodarona lo antes posible

Answer 78

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Soporte vital avanzado – Repasando el algoritmo Argumento: Este paciente no tiene pulso a pesar de que existe un ritmo detectable en la monitorización, lo cual sugiere actividad eléctrica sin pulso (AESP), el principal ritmo de paro que se presenta en el contexto hospitalario. El primer paso en cualquier paciente con AESP o asistolia es el inicio de las compresiones torácicas de 2 minutos de duración. Las compresiones torácicas ininterrumpidas y de alta calidad deben iniciarse inmediatamente en cualquier paciente que no responda y no tenga pulso, y al mismo tiempo debe pensarse en la causa subyacente y en la forma en que se hará la corrección de esta (independiente de que en el algoritmo se recomiende tras haber pasado 4 minutos de reanimación). Asimismo, en el algoritmo hacen un señalamiento importante sobre la administración de adrenalina lo antes posible con un nivel de evidencia 2A desde que se identifica el ritmo. La anterior recomendación nace del metaanálisis de los estudios PACA y PARAMEDIC-2 en el cual se dividieron dos grupos (uno con ritmo desfibrilable y no desfibrilable) donde se demostró que la adrenalina tenia mejores resultados en el retorno de la circulación espontánea y supervivencia al alta en el grupo de ritmos no desfibrilable como la AESP

Question 79

3. Varón de 61 años, sin enfermedades conocidas, acude a Urgencias por melena de 24 horas de evolución y dolor en hemiabdomen superior. Refiere consumo desde hace semanas de antiinflamatorios no esteroideos por cefalea tipo migraña. Al ingreso se encuentra estable hemodinámicamente, con dolor a la palpación en epigastrio, tacto rectal con heces alquitranadas, sin otros hallazgos a la exploración. Laboratorios: Hb de 12,1 g/dl, leucocitos 7000/m3, plaquetas 250.000/m3, Cr 1.1 mg/dL. Se establece acceso venoso, se inician LEV y se programa para endoscopia de vías digestivas altas con toma de biopsia en espera de aprobación por su EPS. ¿Cuál tratamiento debe ser iniciado también en este paciente? A. Iniciar omeprazol en bolo 80 mg IV en la primera hora, luego continuar 20 mg c/12h B. Iniciar terlipresina 2 mg IV cada 4 horas durante las primeras 48 horas y luego continuar 1 mg IV cada 4 horas. C. Iniciar omeprazol en bolo 80 mg IV en la primera hora, luego continuar 40 mg c/12h D. Iniciar omeprazol en bolo 80 mg IV en la primera hora, luego continuar 40 mg c/12h + acido tranexámico 1 g IV cada 8 horas

Answer 79

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Hemorragia de vías digestivas altas no varicosa – Manejo basado en la evidencia Argumento: Las deposiciones melenicas y alquitranadas al tacto renal junto junto dolor abdominal superior sugieren hemorragia digestiva alta (HDA), probablemente derivada de una complicación de la úlcera péptica (UPP) por el uso persistente de AINEs para el manejo de la migraña en este caso. Ante una HDA por probable úlcera péptica en pacientes estables hemodinamicamente es necesario realizar la endoscopia superior dentro de las siguientes 12-24 horas del evento. Sin embargo, esto suele ser difícil en algunas zonas del país por problemas administrativos donde se retrasa la aprobación de dicho procedimiento. En espera de la realización del procedimiento, se puede iniciar manejo médico con IBP porque puede mejorar la apariencia endoscópica de la úlcera, reducir el riesgo de desangrado, promover la hemostasia por el efecto en el pH que beneficia la formación de coágulos y reducir la necesidad de terapia endoscópica. Se inicia con un bolo de 80 mg en la primera hora y luego se continua con 40 mg cada 12 horas (Opción correcta C). En pacientes con ulcera péptica sangrante, los factores que aumentan el riesgo de hemorragia recurrente y/o muerte incluyen taquicardia, hipotensión, edad mayor de 60 años y nivel de hemoglobina inferior a 7 g/dL-8 g/dL pacientes con enfermedad cardiovascular. Se deben realizar intervenciones para abordar los riesgos modificables antes de la endoscopia superior. * No se recomienda el uso sistemático de terlipresina u otros medicamentos vasoactivos en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. * El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico que se ha estudiado en pacientes con hemorragia gastrointestinal superior y no parece ser beneficioso. Un metanálisis que incluyó ocho ensayos aleatorios encontró un beneficio con respecto a la mortalidad, pero no con respecto a la hemorragia, la cirugía o los requisitos de transfusión. Sin embargo, cuando sólo se incluyeron estudios que utilizaron fármacos antiulcerosos y/o tratamiento endoscópico, no hubo ningún efecto beneficioso.

Question 80

4. Don Juan de 65 años, acude al servicio de Urgencias de primer nivel por dolor súbito sobre la parte posterior del tobillo izquierdo mientras subía escaleras a un quinto piso, teniendo sensación de haber sido “golpeado con una piedra”, con persistencia del dolor e imposibilidad para la bipedestación. Refiere antecedente de hospitalización hace 20 días por IVU complicada continuando manejo ambulatorio con levofloxacino 750 mg cada 12 horas por 14 días. Al examen físico presenta signos vitales estables, edema marcado en tobillo izquierdo con flexión plantar disminuida a la compresión de ambos gemelos, además defecto palpable en la sustancia del tendón. ¿Cuál sería el manejo adecuado? A. Aplicación de hielo en la zona, analgésica, reposo, inmovilización del tobillo con férula corta para la pierna y derivar a ortopedia. B. Aplicación de hielo en la zona, analgésica, reposo, inmovilización del tobillo con férula corta para la pierna y alta médica con recomendaciones y signos de alarma C. Aplicación de hielo en la zona, analgésica, reposo, inmovilización del tobillo con férula corta para la pierna, iniciar antibioticos endovenosos y derivar a ortopedia. D. Aplicación de hielo en la zona, analgésica, reposo, inmovilización del tobillo con férula corta para la pierna y alta médica con antibioticos orales más recomendaciones/signos de alarma

Answer 80

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Rotura del tendón de Aquiles – Una afección que en ocasiones proviene de una mala praxis Argumento: La rotura del tendón de Aquiles suele manifestarse con dolor súbito e intenso sobre la parte posterior del tobillo izquierdo asociado a edema, y prueba de Thompson positiva. La prueba de Thompson consiste en compresión sobre la pantorrilla para desencadenar la flexión plantar, recordando que, si el desgarro es completo, la flexión plantar del tobillo está ausente o disminuida. Un chasquido fuerte que en ocasiones es descrito como ‘’ golpeado con una piedra’’ es característico de esta afección, aunque no se produce en todos los pacientes. Los factores de riesgo de la rotura del tendón de Aquiles incluyen el sexo masculino, la edad avanzada, la obesidad, un aumento repentino de la intensidad del ejercicio y por último el uso de fluoroquinolonas (el cual se está viendo cada vez más en aumento por dosificaciones incorrectas o prolongadas sin evidencia que lo soporte). Aunque la suele ser un diagnóstico clínico, la ecografía y la resonancia magnética pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico en caso de dudas. El tratamiento inicial de la rotura del tendón de Aquiles consiste en la aplicación de hielo en la zona, analgésicos (paracetamol y/o AINE suelen ser suficientes), reposo (es decir, no soportar peso con muletas), inmovilización con el tobillo (generalmente se utiliza una férula de pierna corta) y derivación a ortopedia para definir conducta quirúrgica.

Question 81

5. Varón de 31 años, es traído al servicio de Urgencias por amigos tras asistir a una reunión social donde consumen sustancias no especificadas. Al ingreso el paciente se encuentra con agitación psicomotora, palidez mucocutánea, T 38.3°C, PA 160/85 mh, FC 125 lpm, FR 17 rpm, diaforesis profusa, mucosas húmedas y midriasis bilateral. Los amigos comentan que antes de iniciar los sintomas refería que ‘’hormigas caminaban por toda su piel’’ ¿Cuál de los siguientes medicamentos no iniciaría en este paciente? A. Diazepam B. SSN 0.9% C. Propanolol D. Haloperidol

Answer 81

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Intoxicación por cocaína – ¿Qué se puede indicar y qué no? Argumento: La taquicardia + hipertensión arterial + diaforesis profusa + midriasis bilateral son indicativas de hiperactividad del sistema nervioso simpático, siendo la intoxicación por cocaína la etiología más probable en este paciente. Recordemos que la cocaína se puede inhalar, tragar, inyectar o fumar. Su farmacodinamia implica múltiples mecanismos complejos, aunque su vida media es corta, aproximadamente 1 hora. Este fármaco se une y bloquea los transportadores de recaptación de monoaminas (dopamina, norepinefrina y serotonina) con igual afinidad. Además de los rasgos de sobreactividad simpática, la sobredosis aguda de también puede causar alucinaciones (alucinaciones táctiles como en este caso) e ideación paranoide. Los pacientes agitados se tratan mejor con benzodiacepinas, pero también pueden ser útiles antipsicóticos como el haloperidol y la olanzapina. Se ha demostrado que el tratamiento combinado con benzodiazepinas y antipsicóticos es más eficaz que la monoterapia. No se utilizan betabloqueadores para el manejo de la taquicardia o sintomas adrenérgicos porque puede generar vasoconstricción coronaria e hipertensión sistémica por la ‘’estimulación alfa-adrenérgica sin oposición (Es decir, al bloquear receptores beta, las catecolaminas quedan a mayor disponibilidad para estimular receptores alfa-1 que inducen vasoconstricción).