Carpe-Diem 2024 (3)

Question 1

1. Femenina de 27 años G3P2 con embarazo de 41 semanas ingresa con trabajo de parto activo el cual se da por vía vaginal. Poco después inicia con sangrado vaginal abundante con coágulos. Signos vitales: Temp. de 37.2°, FC de 90 lpm, FR de 17 rpm y PA de 130/72 mmHg. Al examen físico el útero es blando a la palpación. Paraclínicos: Hb de 10.8 g/dL, HTO de 32.3%, Leu: 9.000/mm3. PLT de 140.000 mm3. TP de 14 seg y TPT de 38 seg. El sangrado persiste a pesar del masaje uterino bimanual y la administración de oxitocina. ¿Cuál es el manejo a seguir en el abordaje de esta paciente?
   A. Realizar ligadura de arteria uterina.
   B. Realizar taponamiento uterino.
   C. Realizar histerectomía.
   D. Administrar ácido tranexámico.

Answer 1

Respuesta correcta: D

Tema e ítem: ¿Cómo se aborda la hemorragia postparto?

Argumento: La hemorragia posparto de esta paciente sugiere una atonía uterina. La atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto y se puede tratar con masaje uterino bimanual junto con la administración inmediata del estimulante uterino (uterotónico) oxitocina, seguido de agentes uterotónicos adicionales (metilergonovina intramuscular, misoprostol sublingual o intracavitario) y ácido tranexámico. El ácido tranexámico debe administrarse lo antes posible después del inicio del sangrado para detener la fibrinólisis y reducir la probabilidad de mortalidad.

• La ligadura de la arteria uterina se puede realizar en pacientes estables con atonía uterina que no responden a las intervenciones conservadoras y desean evitar la histerectomía. En cualquier caso, inicialmente se debe considerar el manejo médico.
• Está indicado un taponamiento uterino si el sangrado persiste a pesar del tratamiento médico. El taponamiento uterino disminuye el sangrado y brinda tiempo para prepararse para las opciones intervencionistas o quirúrgicas, si es necesario. Inicialmente se debe considerar otro procedimiento.
• La histerectomía es el último recurso para el tratamiento de la atonía uterina y sólo debe realizarse en mujeres que no responden al tratamiento médico ni al taponamiento uterino.

Question 2

2. Paciente femenina de 38 años de edad quien se encuentra cursando con 33 sem de gestación asiste a control prenatal. Tiene antecedente de hipertensión crónica por lo que toma metildopa y aspirina. Refiere que fue fumadora hasta enterarse de su embarazo. Signos vitales: T 36,7°C, FC 80/min, FR 16/min, PA 146/94 mmHg. Al examen físico altura uterina: 27 cm. FCF 145/min. ¿Cuál es la mejor conducta con Nicol?
   A. Dar orden para pruebas de ADN fetal sin células.
   B. Realizar ultrasonografía transabdominal.
   C. Ordenar prueba de provocación de glucosa.
   D. Tranquilizar y programar nuevo seguimiento en 2 semanas.

Answer 2

Respuesta correcta: B

Tema e ítem: Restricción del crecimiento intrauterino.

Argumento: Entre las semanas 24 y 36 de gestación, la altura del fondo uterino debe ser aproximadamente igual a la edad gestacional. Una altura del fondo uterino de al menos 3 cm menos que la edad gestacional, como se ve en Nicol, podría sugerir una restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). La ecografía fetal transabdominal o transvaginal está indicada para una evaluación precisa de la datación del embarazo y las anomalías fetales (Respuesta correcta: B). El diagnóstico de RCIU se confirma mediante un peso fetal estimado o una circunferencia abdominal fetal por debajo del percentil 10. La hipertensión crónica es un factor de riesgo de RCIU porque puede provocar insuficiencia placentaria, con disminución del flujo sanguíneo al feto. Otros factores de riesgo para esta afección incluyen abuso de sustancias psicoactivas, teratógenos, gestaciones múltiples, placenta previa, anomalías genéticas fetales e infecciones intrauterinas. El tratamiento incluye el tratamiento de la causa subyacente y monitorización ambulatoria.

• Las pruebas de ADN fetal libre se pueden utilizar para la evaluación prenatal de anomalías genéticas fetales, que comúnmente se asocian con RCIU. Aunque se sospecha RCIU en este paciente, es necesario confirmar el diagnóstico antes de evaluar las posibles causas.
• Se debe realizar una prueba de provocación de glucosa en todas las mujeres embarazadas entre 24 y 28 semanas de gestación como parte del cribado de diabetes mellitus gestacional, que es un factor de riesgo de RCIU. Dado que esta paciente tiene 33 semanas de gestación, lo más probable es que ya se haya realizado una prueba de provocación de glucosa. En este momento se indica un paso diferente.
• Se indicaría tranquilidad y seguimiento en 2 semanas si el examen de este paciente no mostrara anomalías. Sin embargo, la discrepancia entre la altura del fondo uterino y la edad gestacional sugiere RCIU, que requiere una evaluación adicional.

Question 3

3. Femenina de 35 años, G3POA3, consulta por su pérdida recurrente de embarazo. Ha tenido 3 abortos espontáneos, todos en el primer trimestre y se encuentra preocupada ya que no cree poder llevar un embarazo al término. Sus menstruaciones son regulares con duración de 4 a 5 días con sangrado moderado y cólicos. Signos vitales normales. IMC de 24 kg/m2. Al examen físico el útero es pequeño, antevertido y no doloroso. Una ECO-transvaginal revela un fibroma submucoso de 2 cm en fondo uterino. El estudio para trombofilias es negativo. ¿Cuál es el manejo adecuado para prevenir nuevas perdidas?
   A. Administrar heparina de bajo peso molecular.
   B. Progesterona vaginal.
   C. Miomectomía histeroscópica.
   D. Inducción de ovulación con clomifeno.

Answer 3

Respuesta correcta: C

Tema e ítem: Miomatosis uterina – Manejo

Argumento: Esta paciente ha tenido 3 perdidas consecutivas de embarazo, es decir, abortos espontáneos, lo que la diagnostica con pérdida gestacional recurrente. En este grupo de pacientes, el manejo inicial incluye la realización de ecografía pélvica, cariotipo y pruebas de trombofilia porque los trastornos anatómicos, genéticos y trombóticos son las causas más comunes. La pérdida recurrente del embarazo de esta paciente probablemente se deba a su fibroma submucoso, un tumor benigno del músculo liso (miometrial) que puede causar una anatomía intrauterina anormal al extenderse hacia la cavidad o incidir (es decir, alterar) el endometrio. Esto compromete la implantación o el crecimiento del embrión, probablemente debido a la disminución del grosor del endometrio y la vascularización reducida del fibroma (en relación con el miometrio). Por lo tanto, el tratamiento más apropiado para la pérdida recurrente del embarazo debido a fibromas submucosos es la miomectomía histeroscópica (incluso si los fibromas no causan menstruaciones abundantes). Este procedimiento restaura la anatomía intrauterina normal, reduciendo así el riesgo de pérdida de embarazos en el futuro.

Question 4

4. Femenina de 16 años, consulta por sangrado vaginal abundante desde hace 3 días. Sus menstruaciones son cada 4 a 5 meses, desde su menarquia a los 14 años; su última menstruación fue hace 4 meses. Es sexualmente activa y utiliza preservativos. Signos vitales dentro de rangos normales. En el examen pélvico, cantidad moderada de sangre en la cúpula vaginal y sangrado activo del orificio cervical. El examen bimanual muestra un útero pequeño, sin masas. La ecografía revela un útero pequeño con franja endometrial gruesa y ovarios normales. La prueba de embarazo en orina es negativa. Paraclínicos con: Hemoglobina 10 g/dL, VCM 76 fl, Plaquetas 320.000/mm3, TP 12 seg y TTP 26 seg. ¿Cuál es el manejo más adecuado de la paciente?
   A. Realizar dilatación y legrado de emergencia.
   B. Iniciar agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina en dosis altas.
   C. Iniciar terapia anticonceptiva oral combinado a dosis altas.
   D. Realizar una evaluación de la deficiencia del factor de coagulación

Answer 4

Respuesta correcta: C

Tema e ítem: Sangrado Uterino Anormal-Tratamiento

Argumento: Esta paciente presenta un sangrado uterino anormal agudo (SUA) que probablemente se deba a una disfunción ovulatoria y requiere intervención clínica para prevenir más sangrado. En adolescentes, el SUA generalmente es causado por un eje hipotálamo-pituitario-ovárico inmaduro, lo que resulta en anovulación y sangrado abundante e irregular. Sin ovulación, existe una proliferación endometrial persistente que resulta en menstruaciones abundantes cuando ocurre la ovulación. La menstruación abundante es causada por una necrosis exagerada de la capa superficial del endometrio, que eventualmente se desnuda y continúa sangrando debido a la falta de estabilidad del tejido. La evaluación inicial de las pacientes que presentan sangrado vaginal agudo incluye un hemograma completo, una prueba de embarazo y estudios de coagulación. En pacientes hemodinámicamente estables, el sangrado uterino agudo puede tratarse médicamente. El tratamiento de primera línea incluye estrógeno intravenoso (estrógeno equino conjugado) o píldoras anticonceptivas orales de estrógeno/progestágeno en dosis altas. El estrógeno en dosis altas estabiliza rápidamente el endometrio denudado y detiene el sangrado menstrual.

• En cuanto a realizar un legrado, no tiene indicación en esta paciente, debido a que está hemodinámicamente estable y, por ende, se puede manejar médicamente. Por otra parte, la indicación de administrar progestágenos en dosis altas, es para pacientes con contraindicaciones para los estrógenos (antecedentes de tromboembolismo). Además, recordemos que los progestágenos también pueden estabilizar el revestimiento del endometrio y prevenir una mayor proliferación, pero no son tan efectivos como el estrógeno.
• Finalmente, no hay indicación de estudios para factores de coagulación, debido a que tanto el TP como el TTP se encuentran dentro de rangos normales.

Question 5

5. Femenina de 39 años lactante de su bebe de 3 meses, consultó por falta de apetito, malestar general, eritema y dolor en seno derecho desde hace 3 días, para el cual ha tomado doxiciclina desde entonces. No refiere náuseas, diarrea ni cefalea. Antecedente de G2P2 y madre con cáncer de mama a los 54 años. Signos vitales Tº de 37,7 Cº, PA de 124/68 mm/Hg y FC de 98 lpm. Al examen físico, ambos senos tienen congestión moderada y un agrietamiento lineal del pezón. La mama derecha tiene una nodularidad dolorosa y eritema. El resto del examen físico es normal. ¿Cuál sería el siguiente paso en el manejo de esta paciente?
   A. Realizar una biopsia de espesor total.
   B. Iniciar corticoide tópico.
   C. Cambiar antibiótico a cefalexina.
   D. Solicitar ecografía mamaria.
    

Answer 5

Respuesta correcta: D

Tema e ítem: Mastitis-Pruebas diagnósticas.

Argumento: Esta paciente que está lactando, presentó en el curso de su cuadro clínico una mastitis de la lactancia, caracterizada por síntomas similares a los de la gripe (fiebre o malestar general), eritema y dolor mamario. Si bien la paciente recibió el tratamiento empírico adecuado, el cual es doxiciclina o cefalexina (son efectivos contra el patógeno más común, el Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA)), no ha presentado mejoría del cuadro clínico en las primeras 48 horas como se esperaría, por lo que se debe sospechar de un absceso mamario, generado por una retención de leche (por vaciamiento incompleto) infectada que conduce a una acumulación focal de líquido purulento. Debido a que el absceso forma una cavidad tapizada, es menos susceptible a la penetración de antibióticos, lo que explica porque no hay mejoría de los síntomas con la terapia antibiótica adecuada. Recordemos, que para realizar el diagnóstico de absceso mamario basta con la clínica (masa fluctuante discreta palpable), no obstante, en esta paciente sin el hallazgo clínico claro de un absceso y que presenta simultáneamente nódulos sensibles en el seno, se debe realizar una ecografía para diferenciar la mastitis grave de un absceso. Una vez diagnosticado el absceso, el tratamiento consiste en realizar una aspiración con aguja guiada por ecografía o incisión quirúrgica y drenaje.

En cuanto a la opción de iniciar un corticosteroide tópico, no hay evidencia que sustente el uso y beneficio de este tratamiento en un cuadro clínico de mastitis o de un absceso mamario. Por otra parte, la paciente ya está con uso de doxiciclina, un antibiótico que al igual que la cefalexina cubren el agente causal más común de mastitis (MSSA), pero no ha presentado mejoría, por lo que el manejo no es hacer un cambio a un antibiótico similar, sino buscar porque hay ausencia de mejoría, en este caso sospechar de un absceso mamario que forma una cavidad tapizada que dificulta la penetración del antibiótico. Finalmente, esta paciente no tiene indicación de realizar una biopsia de espesor total, debido a que la clínica de la paciente no hace referencia a cambios malignos, así como tampoco hay estudios imagenológicos que ameriten por el momento definir una conducta.

Question 6

1. Ives de 13 años, sin antecedentes de interés, consultó junto a su madre por 2 meses de dolor progresivo en muslo izquierdo que no mejora con el uso de ibuprofeno y que ha dificultado el sueño de Ives. Signos vitales normales. Al examen físico la marcha es normal, pero hay dolor a la palpación a lo largo de la cara medial del muslo izquierdo. Los paraclínicos reportan leucocitos de 21.000 y una VSG de 68 mm/h. Una radiografía de la extremidad inferior izquierda evidenció múltiples lesiones líticas en el tercio medio del fémur junto con un patrón de “piel de cebolla”. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
   A. Osteosarcoma.
   B. Condrosarcoma.
   C. Condroblastoma
   D. Sarcoma de Ewing

Answer 6

Respuesta correcta: D

Tema e ítem: ¿Qué hallazgos radiológicos nos deben hacer pensar en el Sarcoma de Ewing?

Argumento: La presencia de dolor de larga data en extremidad con un hueso largo junto a una radiografía que evidencia múltiples lesiones líticas con un patrón de “piel de cebolla” (reacción perióstica laminar que genera una corteza cubierta por varias capas de hueso nuevo) en la porción de la diáfisis medular, indica un sarcoma de Ewing (Respuesta correcta D). Recordemos futuro R1 que el sarcoma de Ewing es una neoplasia maligna poco común que se presenta con mayor frecuencia como un tumor óseo primario indiferenciado, el cual principalmente afecta la diáfisis de los huesos largos y se debe diagnosticar y estratificar con imágenes y biopsia. Los pacientes también suelen presentar características sistémicas como fiebre, ↑VSG y leucocitosis.

• Por otra parte, el osteosarcoma suele aparecer en los huesos largos de personas entre 10 y 20 años de edad y se presenta de manera similar al cuadro de Ives; sin embargo, el osteosarcoma generalmente surge en la región medular de la metáfisis, tiene una apariencia lítico-esclerótica mixta en la radiografía e implica una reacción perióstica agresiva con crecimiento de hueso nuevo perpendicular (patrón en forma de rayos de sol y/o triángulo de Codman) y destrucción cortical irregular. Además, una biopsia revelaría hueso trabecular mal formado.
• En cuanto al condrosarcoma, este aparece como una lesión osteolítica focal en la radiografía, y puede presentarse con dolor y edema; no obstante, el condrosarcoma es extremadamente raro en pacientes < 30 años y clásicamente la radiografía mostraría calcificaciones en “anillo y arco” o en forma de palomitas de maíz en la región medular de la metáfisis ósea.
• Finalmente, el condroblastoma afecta a pacientes menores de 20 años, sin embargo, el condroblastoma casi siempre ocurre en la epífisis y aparece como lesiones líticas únicas con márgenes bien definidos que típicamente tienen una reacción perióstica sólida a diferencia de las lesiones líticas diafisarias múltiples y el patrón en piel de cebolla.

Question 7

2. Julieta 23 años, G1P1, consultó en control postparto a las 6 semanas luego de una inducción del trabajo de parto vaginal, de una gestación de 38 semanas por preeclampsia con características graves. Por lo demás, su embarazo no tuvo complicaciones. La paciente actualmente está amamantando con normalidad, refiere que no ha reanudado su menstruación y está tomando una pastilla anticonceptiva de progestina. Además, comentó “El bebé está sano, lo cual es perfecto, pero yo no he dormido mucho y estoy muy cansada, mi madre vendrá a quedarse con nosotros, así que espero descansar”. Signos vitales y examen físico dentro de lo normal. ¿Qué procedimiento se debe realizar a esta paciente?
   A. Escala de depresión posparto de Edimburgo.
   B. Prueba de función tiroidea.
   C.Recolección de proteínas en orina de 24 horas.
   D. Prueba de tolerancia a la glucosa.

Answer 7

Respuesta correcta: A

Tema e ítem: Depresión postparto - Diagnóstico

Argumento: Julieta que presenta fatiga y trastornos del sueño, posterior al nacimiento de su bebé, nos debe generar la necesidad de aplicar una herramienta estandarizada y validada como la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EDPE). Recordemos que la depresión posparto afecta hasta el 15% de las madres; y normalmente se desarrolla entre 4 y 6 semanas después del parto. Supone un riesgo importante para el bienestar materno e infantil porque las mujeres con depresión posparto pueden tener dificultades con el vínculo afectivo y la lactancia materna y corren riesgo de suicidio e infanticidio. A veces, las pacientes no reconocen los síntomas de la depresión posparto porque a menudo se superponen con un curso posparto normal, como lo demuestran la fatiga y los trastornos del sueño, experimentados por Julieta. Además, las mujeres pueden no informar los síntomas debido al miedo a la estigmatización. Debido a la alta incidencia de depresión posparto y a la falta de notificación de los síntomas, todas las mujeres requieren pruebas de detección (independientemente de su historial psiquiátrico previo) con una herramienta estandarizada y validada como la EDPE.

• Por otra parte, si la prueba de detección de depresión de Julieta es positiva, es posible que necesite estudios para diagnóstico diferencial de depresión, como hipotiroidismo.
• Por otro lado, la prueba de tolerancia a la glucosa postparto, se realiza en pacientes que tuvieron en el embarazo diabetes gestacional, para evaluar una DM2 de novo. En el caso de Julieta, no refiere en el caso clínico el antecedente de diabetes gestacional; por ende, no estaría indicado realizar una prueba de tolerancia a la glucosa postparto.
• Finalmente, recordemos que para diagnosticar la preeclampsia se utiliza una recolección de proteínas en orina de 24 horas. Aunque esta paciente tuvo preeclampsia con características severas, la mayoría de los casos de preeclampsia se resuelven después del parto, como es probable en Julieta que ya cursa con una presión arterial posparto normal.

Question 8

3. Luciana de 29 años, con antecedente de DM1 en manejo con insulina y parto sin complicaciones hace 2 meses, no refiere consumo de medicamentos o productos naturistas. Consultó ahora por fatiga e irritabilidad progresiva desde hace 2 semanas, posterior a que la paciente desarrollara una infección de las vías respiratorias superiores. La paciente refiere que ya no presenta tos ni rinorrea, pero si continúa la fatiga y la irritabilidad y comentó que ha perdido 7 kg durante el último mes sin causa aparente. Signos vitales con PA de 148/72 mm Hg, FC de 108 lpm y FR de 16 rpm. Al examen físico, la tiroides está agrandada simétricamente y no es dolorosa. Un temblor de manos está presente. El nivel de TSH es bajo y los niveles de T3 y T4 libres son altos. Hay una captación baja en una exploración de captación de yodo radiactivo. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de los síntomas de este paciente?
   A. Enfermedad de Graves.
   B. Ingesta exógena de levotiroxina.
   C. Tiroiditis Postparto.
   D. Tiroiditis granulomatosa subaguda.

Answer 8

Respuesta Correcta: C

Tema e item: Hipertiroidismo-Enfoque diagnóstico

Argumento: Este paciente con fatiga, pérdida de peso, temblor y taquicardia, con hallazgos de laboratorio (TSH disminuida, T4 y T3 elevados) es compatible para una tirotoxicosis, cuya causa más común es la enfermedad de Graves y la tiroiditis autoinmune indolora, que pueden causar un agrandamiento simétrico y sin dolor de la tiroides. Los pacientes con otra enfermedad autoinmune (DM1) tienen un mayor riesgo de padecer ambos trastornos. Estos trastornos se pueden diferenciar mediante una exploración de captación de yodo radiactivo, que muestra actividad metabólica en la tiroides. En la tiroiditis autoinmune indolora, el tejido tiroideo se destruye, lo que lleva a una mayor liberación de hormona tiroidea preformada y al hipertiroidismo resultante. Las células tiroideas destruidas no pueden sintetizar la hormona tiroidea, como lo demuestra la baja captación de yodo radiactivo, el cual es el caso de esta paciente, además recordemos que una forma de tiroiditis autoinmune indolora, es la tiroiditis posparto, que puede ocurrir dentro de los 12 meses posteriores al parto. Las pacientes con tiroiditis posparto pueden tener un curso variable de la enfermedad (basado en la cantidad de destrucción y recuperación de la tiroides), lo que incluye ser solo hipertiroideas (como en esta paciente) (Respuesta correcta C), solo hipotiroideas o hipertiroideas y luego hipotiroideas. El diagnóstico se puede confirmar con un ensayo de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea positivo.

• En cuanto a la enfermedad de Graves, los anticuerpos estimulan la tiroides para aumentar la actividad metabólica tisular, lo que provoca un aumento de la síntesis de hormona tiroidea (evidenciado por una mayor captación de yodo radiactivo) y una mayor liberación de hormona tiroidea, caso contrario al resultado de la paciente del cuadro clínico.
• Por otra parte, la tiroiditis granulomatosa subaguda es un diagnóstico bioquímico de hipertiroidismo junto a la presencia de dolor de cuello, que a menudo se irradia hacia arriba a la mandíbula e hipersensibilidad tiroidea muy dolorosa, síntomas que no presentó la paciente del caso.
• Finalmente, la paciente no refiere en el caso el consumo de levotiroxina; por ende, esta opción es poco probable.

Question 9

4. Cristian de 33 años sin antecedentes médicos de interés, consulta ahora por pérdida progresiva de cabello en el cuero cabelludo. La primera vez que notó un retroceso de la línea del cabello en las regiones bitemporales de su cuero cabelludo fue hace 5 años. Desde entonces, su cabello se ha vuelto gradualmente más fino sobre la coronilla. Al examen físico se evidenció pérdida de cabello difusa y sin cicatrices en el cuero cabelludo con un patrón de recesión bitemporal. ¿La administración de cuál de los siguientes medicamentos es más apropiada para tratar la caída del cabello en este paciente?
   A. Terapia tópica con esteroides.
   B. Inmunoterapia tópica.
   C. Finasterida.
   D. Iniciar reemplazo hormonal con levotiroxina.

Answer 9

Respuesta correcta: C

Tema e ítem: ¿Cuál es el tratamiento de la alopecia androgénica?

Argumento:La historia de Cristian de pérdida de cabello gradual, sin cicatrices, en un patrón bitemporal es consistente con alopecia androgénica; por ende, el manejo indicado es con finasterida (Respuesta correcta C). Recordemos futuro R1 que la alopecia androgénica sigue un modo de herencia autosómico dominante o poligénico con penetrancia variable y está causada por una mayor sensibilidad a los andrógenos de los folículos pilosos. La dihidrotestosterona se une a los receptores de andrógenos en los folículos pilosos e interrumpe la fase anágena del crecimiento del cabello. Los inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida) disminuyen la conversión de testosterona en dihidrotestosterona y son el tratamiento de primera línea para hombres con alopecia androgénica. Los efectos adversos incluyen ginecomastia y disfunción sexual (disminución de la libido, disfunción eréctil). La terapia con minoxidil tópico es una alternativa de primera línea.

• Por otra parte, la terapia tópica con esteroides es la primera línea de tratamiento en pacientes con alopecia areata. Esta entidad es una alopecia inflamatoria, no cicatricial, inmunomediada, que tiene como blanco los folículos en fase anágena llevándolos, prematuramente, a fase catágena y telógena, provocando la pérdida del pelo e inhibición del crecimiento. Se manifiesta como parches alopécicos principalmente en el cuero cabelludo, aunque puede ocurrir en cualquier área pilosa del cuerpo.
• Por otro lado, la inmunoterapia tópica se indica en casos de alopecia areata en pacientes con pérdida mayores al 50%, que son refractarios al uso de terapia con esteroides tópicos o intralesionales o que tienen frecuentes recidivas de la enfermedad.
• Finalmente, el manejo con levotiroxina no está indicado hasta no tener evidencia de un hipotiroidismo, y es poco probable que curse con esta entidad, dado que no refiere sintomatología como fatiga, intolerancia al frío, piel seca, entre otros.

Question 10

5. Ángel de 48 años, conductor de transporte escolar con antecedente de infección de las vías respiratorias superiores hace 4 días que se resolvió con paracetamol, consulta ahora por 2 días de sarpullido con prurito. Signos vitales: Tº de 36,8 °C, FC de 68 lpm, FR de 18 rpm y PA de 120/85 mm/Hg. Al examen físico se evidenció habones pruriginosos de características eritematosas en cintura, el tronco y sobre los antebrazos. Los habones no son dolorosos y palidecen a la dígitopresión. No hay linfadenopatía ni hepatoesplenomegalia. ¿Cuál es el tratamiento de elección?
   A. Difenhidramina.
   B. Hidroxicina.
   C. Loratadina.
   D. Omalizumab.

Answer 10

Respuesta correcta: C

Tema e ítem: ¿Cuál es el manejo de la urticaria?

Argumento: Ángel presenta un cuadro de erupción cutánea compatible con una urticaria, la cual se dio posterior a una infección de las vías respiratorias superiores. Recordemos que la urticaria inducida por infección es causada por la activación de los mastocitos y la posterior liberación de histamina, en respuesta a patógenos virales, bacterianos y parásitos. Si bien la urticaria aguda después de una enfermedad viral es más común en niños, también puede ocurrir en adultos. El tratamiento está dirigido a disminuir por completo los síntomas. Por ello, todas las terapias apuntan a reducir el efecto de los mediadores de los mastocitos como la histamina, factor activador de plaquetas (PAF), entre otros. Por ello, actualmente los medicamentos indicados para el tratamiento de la urticaria son los antiH1 de segunda generación (cetirizina, loratadina, desloratadina, fexofenadina, rupatadina, bilastina y levocetirizina), los cuales teóricamente son no sedantes (Respuesta correcta C).

• Por otra parte, los medicamentos anti h1 de primera generación (clemastina, dimenhidrinato, difenhidramina, hidroxicina, clorfeniramina, ketotifeno) tienen efectos anticolinérgicos fuertes y sedantes en el sistema nervioso central; por ende no se indican en el caso de Ángel en quien el uso de esta medicación puede impactar en el rendimiento de su trabajo como conductor.
• Finalmente, en caso de no control con dosis máximas de los medicamentos, se debe valorar por un especialista la necesidad de iniciar un tratamiento biológico (omalizumab), así como también del seguimiento a largo plazo. Por el momento, en el caso de Ángel que es su primer episodio, no hay indicación de iniciar con un tratamiento biológico.

Question 11

1. Una enfermera sufre de trauma punzante con una aguja con sangre de un paciente con antecedente conocido de infección crónica por virus hepatitis B (VHB). La enfermera no se encuentra vacunada frente a este agente etiológico.
   ¿Cuál sería la conducta correcta?
   A. Administrar la primera dosis de vacuna frente a VHB + inmunoglobulina antihepatitis B + ribavirina
   B. Administrar la primera dosis de vacuna frente a VHB + ribavirina
   C. Administrar inmunoglobulina antihepatitis B
   D. Administrar la primera dosis de vacuna frente a VHB + inmunoglobulina antihepatitis B

Answer 11

Respuesta correcta: D

Tema e ítem: Profilaxis post-exposicion a virus hepatitis B

Argumento: Esta pregunta sobre profilaxis postexposición de virus hepatitis B ya fue evaluada en los reciente exámenes UdeA. La conducta adecuada en una persona expuesta sin historial de vacunación es la administración de la primera dosis de la vacuna frente a VHP + inmunoglobulina antihepatitis B administrada en las primeras 72 horas como plazo máximo.

Question 12

2. Varón de 69 años consulta al servicio de Urgencias por episodio de gota que afecta articulares metatarsofalángica de primer, segundo y tercer dedo de pie derecho. Tiene antecedente e hipertensión arterial de 12 años de evolución y enfermedad renal crónica con tasa de depuración en 29 mL/min en los últimos 3 años. Analítica: ácido úrico de 9 mg/dL.
   ¿Cuál es el tratamiento adecuado para este paciente?
   A. Naproxeno
   B. Prednisona.
   C. Probenecid.
   D. Alopurinol.

Answer 12

Respuesta correcta: B

Tema e ítem: Manifestaciones agudas del paciente con gota – Manejo

Argumento: Se trata de un paciente con un episodio agudo de artritis gotosa. En el tratamiento farmacológico de estas crisis agudas, la colchicina es el medicamento de primera línea, ya que ha demostrado su capacidad antimitótica sobre los tejidos y que disminuye la producción de ácido láctico por los leucocitos, lo que se traduce en reducción del depósito de ácido úrico y la disminución de la respuesta inflamatoria. Sin embargo, no encuentran dentro de las opciones de respuesta y de estarla, debería evitarse en este paciente con ERC avanzada, al igual que en el caso de los AINEs.

Los esteroides son manejo de segunda línea, pueden ser orales o intramusculares, y se dan cuando los pacientes no responden a los dos medicamentos mencionados o deben evitarse por comorbolidades como la ERC (como en este caso) o cuando no los toleran por alguna razón.

El probenecid al igual que el alopurinol, son medicamentos usados en el manejo crónico y no en las crisis agudas. Deben iniciarse a las dos semanas de la crisis aguda, excepto el alopurinol que podría iniciarse durante el tratamiento agudo con colchicina.

Question 13

3. Varón de 51 años, consulta al servicio de Urgencias por dolor tipo cólico localizado en fosa ilíaca derecha, irradiado hacia escroto. Niega otros sintomas asociados. Refiere que es primer episodio. Laboratorios: uroanálisis con 9-10 hematies/hpf, Cr 0.8 mg/dL, hemograma normal. No presenta fiebre, puño percusión negativa, FC 92 lpm, PA 130/85 mmHg, FR 16/min.
   ¿Cuál de los siguientes es la imagen diagnostica más adecuada para este paciente?
   A. Radiografía simple de abdomen.
   B. Ecografía renal y de vías urinarias
   C. Urografía intravenosa.
   D. UROTAC

Answer 13

Respuesta correcta: D

Tema e ítem: Nefrolitiasis en el adulto - ¿Cuál es el estudio imagenológico de elección?

Argumento: Este paciente presenta una clínica típica de cólico renal derecho. Esta pregunta fue evaluada en el examen UdeA 2021. Recordemos que la prueba de imagen más sensible para el diagnóstico de la litiasis renal es el tac sin contraste o uroTAC debido a su alta sensibilidad y especificidad y por la facilidad de evaluar el parenquima renal, vías urinarias y retroperitoneo.

En el estudio de la litiasis renal puede informar de su tamaño y localización exacta, da una idea de la dureza de las litiasis mediante las unidades hounsfield (UH) que ayudará a orientar su posterior tratamiento.

Question 14

4. Adolescente femenina de 15 años sin antecedentes relevantes, 6 semanas de evolución de dolor en región anterior del cuello, fatiga, intolerancia al ejercicio y temblor distal. También ha tenido fiebre de 38,5 y pérdida de peso sin reducción de la ingesta. Refiere un episodio de infección de vías respiratorias altas reciente. Examen físico: FC 120 lpm, dolor a la palpación de la tiroides, con adenopatías discretas. TSH: 0,01 mUl/mL y T4L de 2,9 ng/dL, anticuerpos anti-tiroideos negativos.
   ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
   A. Tiene indicación para uso de AINEs por plazo de 2-4 semanas
   B. En casos severos se indica la prednisolona 20 a 40 mg/día por 2 semanas
   C. El uso de metamizol es una opción terapéutica adecuada para el control de sintomas
   D. El atenolol podría colaborar al buen control de los síntomas como el temblor y palpitaciones

Answer 14

Respuesta correcta: C

Tema e ítem: Enfoque del paciente con tirotoxicosis – Tiroiditis subaguda

Argumento: El autor de la pregunta quiso evaluar cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA, ya que la opción A, B y D son verdaderas.

La clínica de esta paciente debe hacernos sospechar una tiroiditis subaguda hasta que se demuestre lo contrario. En su tratamiento los antitiroideos NO están indicados. La tiroiditis es una condición autolimitada y no está indicado el tratamiento con antitiroideos porque su mecanismo de acción es evitar que se produzcan más hormonas tiroideas y no actúa sobre las ya producidas (las cuales se han liberado al torrente sanguíneo tras el daño y que explican la causa de la clínica).

Los β-bloqueadores son el tratamiento de elección, para alivio sintomático del temblor y palpitaciones mientras existe remisión espontánea. En casos de intenso dolor (tiroiditis subaguda) se indica analgesia con AINEs por plazo de 2 a 4 semanas, reservando el uso de esteroides orales para casos severos sin respuesta al analgésico, en dosis recomendada de prednisolona 20 a 40 mg/día por 2 semanas.

Question 15

5. La Universidad de Antioquia desea realizar un estudio epidemiológico para evaluar la asociación entre una reacción adversa poco frecuente y un medicamento frecuentemente utilizado.
   ¿Cuál sería el estudio epidemiológico ideal?
   A. Ecológico
   B. Ensayo clínico aleatorizado
   C. Casos y controles
   D. Cohortes prospectivo
    

Answer 15

Respuesta correcta: C

Tema e ítem: Estudios epidemiologicos observacionales - ¿Cuándo es ideal el diseño de casos y controles?

Argumento: Si se quiere analizar la asociación de una reacción adversa poco frecuente y un medicamento frecuentemente utilizado, el estudio de casos y controles es el ideal. Si bien es cierto que son considerados de menor calidad en comparación con otros estudios prospectivos, son de utilidad cuando se trabaja con eventos infrecuentes y en los que la determinación de la exposición o el efecto involucran altos costos, de modo que sólo es factible el estudio en un número limitado de participantes.

Question 16

1. Se presenta un caso de osteosarcoma de alto grado en un varón de 14 años con diagnóstico reciente. El padre, a cargo del paciente, menciona haber conocido a través de un amigo médico sobre un nuevo tratamiento de quimioterapia que es más eficaz que los tratamientos convencionales, respaldado por un estudio que incluyó a 20 pacientes de 10 a 15 años con el mismo diagnóstico. Según la información proporcionada, este tratamiento aumentó la tasa de supervivencia a 5 años, a pesar de un pronóstico inicial desfavorable. No obstante, el estudio carece de comparaciones con grupos de control.
   ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
   A. Se debería realizar un ensayo clínico aleatorizado para demostrar la eficacia superior de la nueva quimioterapia, teniendo en cuenta que el estudio referido ya demuestra una eficacia superior.
   B. La muestra en el estudio es muy pequeña, por lo que se debería buscar estudios similares con muestra más grande para demostrar la eficacia del tratamiento.
   C. El estudio carece de validez para recomendar la nueva quimioterapia.
   D. El estudio muestra una muy buena tasa de supervivencia, debería recomendarse.

Answer 16

Respuesta correcta: C

Tema e ítem: Estudios epidemiológicos – Recordando los puntos clave para el examen de residencia

Argumento: Recordemos que los estudios epidemiológicos se clasifican dependiendo si el investigador asigna o no la intervención (tratamientos, exposición a factores de riesgo, etc):

• En los estudios observacionales como son las series de casos, estudios de casos y controles, estudios de cohortes, estudios transversales, los investigadores no tienen control sobre la intervención que asignan
• En los estudios experimentales como lo son los ensayos clínicos aleatorizados, los investigadores controlan y asignan aleatoriamente la intervención

El estudio que comenta el amigo médico al padre del paciente se trata de una serie de casos, el cual es estudio observacional descriptivo en el que se describe un grupo de pacientes, generalmente pequeño, con un diagnóstico o tratamiento similar en un momento dado o se realiza un seguimiento durante un periodo determinado. A diferencia de otros diseños observacionales como el de casos y controles y cohortes, una serie de casos no tiene grupo de comparación o control, como lo fue comentado por el autor.

A diferencia de los ensayos clínicos aleatorizados controlados que pueden ayudar a establecer relaciones causales, el estudio de series de casos no puede establecer relaciones causales y sólo nos sugieren asociaciones. Por lo tanto, no aportan suficiente evidencia para recomendar un nuevo tratamiento (Respuesta correcta C).

Ahora, entendemos que la respuesta A sea motivo de debate, pero debemos analizar como si fuésemos el autor que formula la pregunta. Si bien es cierto que un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado de esta nueva quimioterapia sería el diseño más apropiado para ayudar a determinar si es más eficaz que los tratamientos convencionales, debemos recordar que un ECA puede o no demostrar que la nueva terapia es más eficaz que las terapias convencionales, por lo cual la opción A no sería una afirmación verdadera, ya que la series de casos solo sugieren asociación y no son una base fuerte para afirmar que un ECA podría demostrar la eficacia superior.

Question 17

3. Varon de 25 años, sano y deportista aficionado, sin antecedentes patologicos de interes personales o familiares. Acude a cita de control por consulta externa por haber presentado hace 1 semana palpitaciones y sensación de mareo, sin otra sintomatologia asociada. Al examen fisico presenta PA 110/70 mh, FC 130 lpm, ruidos cardiacos taquiarritmicos irregulares, sin soplos y sin otros hallazgos a la exploracion. Se realiza electrocardiograma evidenciando ausencia de ondas P y R-R variable en derivaciones DII y V1. Se dejó en observación por 12 horas, con electrocardiograma control que mostro ritmo sinusal con FC de 80 lpm. Trae resultados de paraclinicos con funcion renal sin alteraciones, TSH y perfil lipidico normal. El ecocardiograma TT muestra muestra una FEVI del 61% sin trastornos de la motalidad y auricula izquierda ligeramente dilatada.
   ¿Cuál de los siguientes anticoagulantes es el ideal para este paciente?
   A. Rivaroxaban
   B. Warfarina
   C. Apixaban
   D. No requiere manejo con anticoagulación

Answer 17

Respuesta correcta: D

Tema e ítem: Fibrilación auricular paroxística – Manejo en pacientes con puntaje CHADS2-VASc de 0.

Argumento: Esta paciente presentaba fibrilación auricular (FA) paroxística que se resolvió y pasó espontáneamente a ritmo sinusal normal. La embolica sistémica es una causa importante de morbilidad a largo plazo en pacientes con FA, y se ha demostrado que el tratamiento con warfarina o anticoagulantes orales específicos reduce significativamente el riesgo en pacientes con riesgo moderado a alto de eventos según el Score CHADS2-VASc.

Los pacientes con FA solitaria suelen tener una edad inferior a 60 años y, por definición, una puntuación CHA2DS2-VASc de 0. El riesgo de embolización sistémica en estos pacientes es extremadamente bajo y el tratamiento anticoagulante no está indicado (Respuesta correcta D).

Question 18

4. Paola de 29 años, acude a consulta por una lesión ocupante de espacio en cuadrante superior derecho de la mama izquierda. Tras realizar ecografía, se reportó una lesión tipo BIRADS-4, candidata a punción con aguja gruesa (TRUCUT) y estudio histopatológico. Trae reporte de patología con resultado de proliferación mínima compatible con condición fibroquística. La paciente muestra inquietud y ansiedad persistente, y pregunta cuál es la probabilidad de que este resultado sea confiable y no corresponda a una lesión maligna.
   ¿Cuál de las siguientes variables epidemiológicas nos permite transmitir confianza a la paciente de que no hay un proceso maligno?
   A. Sensibilidad
   B. Valor predictivo positivo
   C. Especificidad
   D. Valor predictivo negativo

Answer 18

Repuesta correcta: D

Tema e ítem: Parámetros de uso en el estudio de un test – Recordando conceptos básicos para el examen de residencia

Argumento: Recordemos que el valor predictivo negativo (VPN) se define como la probabilidad de estar libre de una enfermedad si el resultado de la prueba es negativo. Una cosa muy importante que hay que recordar es que el VPN variará con la probabilidad previa a la prueba de padecer una enfermedad. Un paciente con una alta probabilidad de padecer una enfermedad tendrá un VPN bajo, y un paciente con una baja probabilidad de padecer una enfermedad tendrá un VPN alto. Por ejemplo:

Un paciente con una alta probabilidad previa a la prueba de padecer cáncer de mama, como tener familiares de primer grado con cáncer de mama o mayor de 35 años, tendrá un VPN bajo. Un paciente con una baja probabilidad previa a la prueba de tener cáncer de mama, menor de 35 años, tendrá un VPN alto.

Algo para tener presente es que los valores predictivos de un test son variables y dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población. Por otro lado, la sensibilidad y la especificidad son características propias del test y no se modifican con cambios en la prevalencia

Esto es fácil de entender, por ejemplo, en el caso del VPP; si en una población la prevalencia de una enfermedad es elevada, tendrá mayor probabilidad de hacer test a individuos realmente enfermos, lo que disminuirá la tasa de falsos positivos y, por ello, aumentará el VPP. Por el contrario, si la prevalencia de una enfermedad es muy pequeña, se puede tener una alta probabilidad de realizar test que den resultados falsos positivos, porque en la mayor parte el test se estará aplicando sobre individuos sanos, incluso con cifras de buena sensibilidad del test, el VPP disminuye, en ocasiones notablemente.

Question 19

5. Un estudio de cohortes retrospectivo realizado por la Universidad de Antioquia sobre el cáncer gástrico reveló que los consumidores habituales (diarios) de un restaurante de carnes asadas al carbón en el municipio de Envigado presentaron un RR (riesgo relativo) de 5.2. Para aquellos que frecuentaban el lugar de 2-3 veces por semana, el RR fue de 3.5, y para los que iban una vez a la semana, el RR fue de 1.8. El intervalo de confianza es del 95% de 1,15 a 4.8, con un valor de p < 0.05.
   ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
   A. El consumo de carnes asadas al carbón y el cáncer gástrico tienen una fuerte relación, pero la frecuencia de este consumo es dudosa.
   B. El consumo de carnes asadas al carbón y el cáncer gástrico no tienen relación alguna.
   C. Este estudio carece de validez.
   D. El consumo de carnes asadas al carbón y el cáncer gástrico tienen una fuerte asociación y una relación dosis/respuesta.

Answer 19

Respuesta correcta: D

Tema e ítem: Interpretación de medida en epidemiología

Argumento: El riesgo relativo (RR) se utiliza como medida de asociación en los estudios de cohortes. Es la relación entre el riesgo del grupo expuesto y el del grupo no expuesto. Un RR >1 significa que existe una asociación positiva entre el factor de riesgo y el resultado. Un RR <1 significa que existe una asociación negativa entre el factor de riesgo y el resultado. Cuanto más se aleje el valor de RR de 1, más fuerte será la asociación. En el ejemplo, el RR de cáncer gástrico en consumidores habituales (diarios) de un restaurante de carnes asadas al carbón es >2, lo que indica una fuerte asociación entre el factor de riesgo/exposición y el cáncer gastrico (resultado). Al ser el RR mayor de con intervalo de confianza (1,15 a 4.8), vemos cómo el valor de no significación (1) no está incluido en el intervalo de confianza, por lo que los resultados son significativos.

Question 20

1. Hugo de 68 años, con antecedente de hipertensión arterial y consumo de cigarrillo con IPA de 40, consulta ahora por cuadro clínico de 6 meses de evolución caracterizado por aumento en la frecuencia de las deposiciones y deposiciones con sangre de forma ocasional. Signos vitales Tº 37,0 °C, FC de 75 lpm y PA de 128/75 mm/Hg. Al examen físico abdomen blando, sin megalias, sin signos de irritación peritoneal. El tacto rectal evidenció una gran hemorroide interna. La prueba de sangre oculta en heces es positiva. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir con este paciente?
   A. Valoración por nutrición.
   B. Realizar colonoscopia.
   C. Iniciar manejo con laxante.
   D. Proceder con hemorroidectomía.

Answer 20

Respuesta correcta: B

Tema e ítem: ¿Qué estrategia diagnóstica seleccionar en paciente con sangrado gastrointestinal?

Argumento: Dada la edad de este paciente (> 65 años), los antecedentes de tabaquismo y el cambio reciente en los hábitos de deposiciones con hematoquecia (clínicamente como por test de sangre oculta en heces) deben hacer sospechar de un probable cáncer colorrectal, por lo que la iniciación es realizar una colonoscopia diagnóstica (Respuesta correcta B). Recordemos que la colonoscopia es la prueba diagnóstica de referencia para el cáncer colorrectal porque permite la visualización directa de las lesiones, así como también permite la toma de biopsia de pólipos y/o lesiones sospechosas.

• Por otra parte, con frecuencia se recomienda asesoramiento dietético por nutrición (con el objetivo de tener un aumento en el consumo de fibra) para pacientes con hemorroides y síntomas relacionados con los hábitos intestinales; sin embargo, la presencia de hematoquecia combinada con cambios en los hábitos de deposiciones en un hombre mayor como Hugo debería hacer sospechar de una enfermedad subyacente como causa, por lo cual sería necesario realizar un estudio diagnóstico previo a prescribir asesoramiento dietético.
• Por otro lado, los laxantes se pueden utilizar para disminuir las molestias y el sangrado al defecar en pacientes con hemorroides internas, sin embargo, los síntomas de Hugo apuntan a una causa subyacente que requiere pruebas diagnósticas para esclarecer la etiología de su cuadro clínico antes de prescribir un tratamiento sintomático.
• Finalmente, la hemorroidectomía es el tratamiento de elección para las hemorroides internas sintomáticas de grado III y IV o para las hemorroides internas o externas si el tratamiento conservador ha fracasado; no obstante, en el caso de Hugo que tiene una hemorroide interna de grado I (dado que no tiene antecedentes de prolapso) aún no se ha intentado tratamiento. Además, si bien la hemorroide interna de este paciente podría explicar la hematoquecia, no explicaría el cambio en los hábitos intestinales.

Question 21

2. Cesar de 68 años, con antecedente de hipertensión arterial y consumo de cigarrillo con IPA de 30. Consultó por 4 meses de astenia, adinamia y pérdida intencional de 10 kg de peso. No ha notado ningún cambio en sus deposiciones ni en su micción. Trae consigo una colonoscopia de hace 3 años y una tomografía computarizada de tórax de hace 6 meses, las cuales no reportan hallazgos anormales. Los signos vitales están dentro de los límites normales. Al examen físico el IMC es de 25 kg/m², tiene conjuntivas pálidas, adenopatías en región supraclavicular y periumbilical izquierda. La auscultación torácica no revela anomalías. El abdomen es blando y no doloroso. Los ruidos intestinales son normales. ¿Cuál de los siguientes estudios tiene más probabilidades de establecer un diagnóstico del cuadro clínico de Cesar?
   A. Antígeno prostático.
   B. Endoscopia.
   C. Biopsia de ganglios linfáticos.
   D. TAC contrastada de tórax.

Answer 21

Respuesta correcta: B

Tema e ítem: ¿Qué hallazgos en el examen físico sugieren cáncer gástrico?

Argumento: Los ganglios palpables, tanto en la región supraclavicular izquierda (Nódulos de Virchow) como en el área periumbilical (Nódulo de la Hermana María José) son muy característicos del cáncer gástrico metastásico. El diagnóstico de cáncer gástrico se establece visualizando el tumor primario y obteniendo una muestra de biopsia durante una endoscopia gastrointestinal superior (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que dado que la mayoría de las personas con cáncer gástrico inicialmente son asintomáticas o tienen hallazgos inespecíficos como epigastralgia, náuseas, pérdida de peso o anemia, esta neoplasia maligna generalmente se diagnostica durante etapas posteriores, cuando la diseminación metastásica y/o los síntomas de obstrucción de la salida gástrica por efecto de masa se vuelven evidentes.

• Por otra parte, la prueba del antígeno prostático específico se realiza como primer paso en el diagnóstico del cáncer de próstata, que es la neoplasia maligna más común en hombres de edad avanzada; sin embargo, la diseminación a los ganglios linfáticos supraclaviculares y periumbilicales es una manifestación inicial extremadamente rara del cáncer de próstata metastásico; este patrón de metástasis en los ganglios linfáticos de Cesar es consistente con carcinomas primarios de órganos abdominales, con mayor frecuencia el cáncer gástrico.
• Por otro lado, la biopsia de ganglios linfáticos (BGL) se utiliza para diagnosticar el linfoma, que puede cursar con síntomas constitucionales, adenopatías generalizadas no contiguas (en el linfoma no Hodgkin) y, en la enfermedad avanzada, con anemia; no obstante, las ubicaciones características de las adenopatías de Cesar son más consistentes con un tipo diferente de malignidad, que no puede diagnosticarse mediante BLG. En caso de realizar la BLG en Cesar, se encontraría una histología de proceso celular neoplásico, pero no se tendría claridad de la ubicación primaria de la lesión.
• Finalmente, una tomografía computarizada del tórax con contraste es el paso inicial preferido en el diagnóstico del cáncer de pulmón primario. Las localizaciones características de la linfadenopatía en este paciente son más consistentes con un tumor primario extratorácico. En pacientes con carcinoma gástrico se realiza un TAC de tórax para detectar metástasis intratorácicas adicionales, pero no como estrategia para establecer el diagnóstico.

Question 22

3. Flor de 41 años, sin antecedentes médicos de interés, consultó a urgencias de 1 nivel por cuadro de dolor abdominal y náuseas de 8 horas de evolución, asociadas a un evento emético. Ella refiere que el dolor empeoró posterior a la ingesta de alimentos. Signos vitales Tº de 37,2 °C, FC de 80 lpm y PA de 134/83 mm/Hg. Al examen físico con ictericia sublingual y escalera, además con dolor difuso a la palpación en cuadrante superior derecho del abdomen. Paraclínicos reportan Bilirrubina total 2.7 mg/dl, AST 35 U/L, ALT 38 U/L, fosfatasa alcalina 180 U/L, GGT 90 U/L ( VR: 5-50). En el servicio no hay ecógrafo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de Flor hasta el momento?
   A. Coledocolitiasis.
   B. Síndrome de Mirizzi.
   C. Colecistitis aguda.
   D. Pancreatitis aguda por obstrucción del conducto pancreático.

Answer 22

Respuesta correcta: A

Tema e ítem: La semiología de las colecistopatías

Argumento: La presencia de dolor abdominal con síntomas vagales, en el contexto de ausencia de fiebre y presencia de ictericia conjunto a un patrón colestásico (Bilirrubina, GGT y fosfatasa alcalina elevada) deben hacernos sospechar de una coledocolitiasis (Respuesta correcta A). Recordemos que la coledocolitiasis es la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar común y es más comúnmente el resultado del paso de cálculos biliares desde la vesícula biliar.

• Por otra parte, el síndrome de Mirizzi puede manifestarse con dolor abdominal, ictericia escleral y en mucosas, junto con un patrón colestásico en el perfil hepático; sin embargo, también se esperaría encontrar signo de Murphy positivo y fiebre (hallazgos que no presenta Flor), dado que hay un proceso inflamatorio secundario a la compresión extrínseca generada por un cálculo biliar impactado en el conducto cístico o el cuello de la vesícula biliar
• Por otro lado, un cálculo biliar que obstruye el cuello de la vesícula biliar puede causar colecistitis aguda, lo que típicamente se manifiesta con dolor abdominal posprandial, náuseas y vómitos, todos los cuales se observan en Flor; no obstante, ella no presenta las características clásicas de la colecistitis aguda, como fiebre y un signo de Murphy positivo. Además, la ictericia escleral y los parámetros elevados de colestasis son poco comunes en la colecistitis aguda no complicada, porque el flujo de bilis desde el hígado hacia el duodeno generalmente no está obstruido.
• Finalmente, una pancreatitis aguda por obstrucción del conducto pancreático cursaría con dolor abdominal posprandial, náuseas, vómitos; sin embargo, si la obstrucción fuera del conducto pancreático no se esperaría encontrar ictericia escleral, ni un patrón colestásico, dado que no habría compromiso del flujo de bilis desde el hígado hacia el duodeno. Si la obstrucción fuera del conducto biliar justo antes de la ampolla de Vater sí podría observarse patrón colestásico, pero no en una obstrucción pancreática.

Question 23

4. Valeria de 33 años, sin antecedentes médicos de interés, consultó a urgencias por 2 horas de evolución de dolor tipo cólico de intensidad 9/10 en la EAD ubicado en flanco derecho. Refiere náuseas y dos eventos eméticos. Signos vitales Tº de 37,3 °C, FC de 96 lpm, FR de 16 rpm y PA de 116/76 mm/Hg. Al examen físico IMC de 41 kg/m2, el abdomen es blando y con dolor leve a la palpación en el cuadrante inferior derecho. Peristaltismo disminuido. Sin otros hallazgos anormales. Paraclínicos reportan leucocitos de 7400/mm3. Una tomografía computarizada de dosis baja del abdomen y la pelvis muestra un cálculo redondo de 12 mm en el uréter derecho distal. La tira reactiva de orina es ligeramente positiva para sangre. El examen microscópico de la orina muestra glóbulos rojos y ningún glóbulo. Se inició infusión de solución salina al 0,9% y se administró ketorolaco intravenoso. ¿Cuál es la conducta terapéutica a seguir con Valeria?
   A. Extracción de cálculos por ureterorrenoscopia.
   B. Litotricia extracorpórea por ondas de choque.
   C. Observación clínica y manejo médico.
   D. Ubicación de un Stent ureteral.

Answer 23

Respuesta correcta: A

Tema e ítem: ¿Qué estrategia terapéutica seleccionar en el manejo de la urolitiasis?

Argumento: Esta paciente con obesidad mórbida cursa con dolor tipo cólico unilateral intenso en el flanco, emesis, dolor a la palpación del ángulo costovertebral y hematuria, debe hacernos sospechar de un cuadro de urolitiasis. La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis confirma un cálculo grande sin complicaciones en el uréter derecho distal. La ureterorrenoscopia o nefroureterolitectomía endoscópica retrógrada flexible (NERF) con extracción de cálculos es el tratamiento de primera línea (Respuesta correcta A) para pacientes con cálculos urinarios en el uréter medio o distal ≥ 10 mm y, a diferencia de la litotricia por ondas de choque, la NERF es eficaz incluso en pacientes con obesidad mórbida.

• Por otra parte, la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEC) es una opción de tratamiento de primera línea para pacientes con cálculos ureterales entre 10 a 19 mm de forma inicial al igual que la NERF; sin embargo, no es el abordaje recomendado para los cálculos ureterales distales ni el tratamiento preferido en pacientes con obesidad mórbida, debido a que el exceso de tejido graso impide la localización adecuada del cálculo mediante ultrasonido y el centrado del cálculo en el foco de la onda de choque, que son requisitos previos para la LEC.
• Por otro lado, a todos los pacientes con cálculos ureterales no complicados ≤ 10 mm se les debe ofrecer una prueba de expulsión espontánea de los cálculos bajo observación; sin embargo, Valeria tiene un cálculo de 12 mm que es poco probable que salga espontáneamente.
• Finalmente, la ubicación de un stent ureteral se recomienda en pacientes con cálculos ureterales que desarrollan complicaciones como hidronefrosis (infectada) o sepsis. Valeria no tiene fiebre, leucocitosis, ni piuria que indicara una infección del tracto urinario. Además, no se recomienda de forma rutinaria la colocación de stents ureterales sin primero realizar una intervención ureteral en el contexto de urolitiasis.

Question 24

5. Eunice de 62 años, con antecedente de colecistectomía hace 2 años. Consultó por 4 horas de dolor súbito en flanco derecho referido a la ingle, acompañado de náuseas y emesis. No refiere cuadros previos similares. Signos vitales Tº 37,3 °C, FC de 100 lpm y PA de 150/92 mmHg. Al examen físico, abdomen blando, no doloroso y no distendido, sin defensa, con presencia de dolor a la percusión en el ángulo costovertebral derecho. Un uroanálisis reporta en su sedimento: Leucocitos 2/hpf, glóbulos rojos 5-10/hpf y en el citoquímico reportan nitrito y esterasa leucocitaria negativos. ¿Cuál es la conducta a seguir?
   A. Tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis.
   B. Radiografía de los riñones, los uréteres y la vejiga.
   C. Tomografía computarizada sin contraste del abdomen y la pelvis.
   D. Urocultivo.

Answer 24

Respuesta correcta: C

Tema e ítem: ¿TAC simple o contrastada en sospecha de nefrolitiasis o urolitiasis?

Argumento: La presencia de dolor súbito en flanco derecho que se refiere a la ingle junto con hematuria, síntomas vagales (náuseas y emesis) y sensibilidad en el ángulo costovertebral, nos sugiere nefrolitiasis, por lo cual se debe solicitar una tomografía computarizada sin contraste del abdomen y la pelvis, o urotac (Respuesta correcta C). Recordemos futuro R1 que el urotac es el examen diagnóstico de referencia para la mayoría de los pacientes adultos con primer caso de sospecha de dolor por litiasis renal y de vía urinaria, dado que tiene una sensibilidad y especificidad de > 95% para el diagnóstico de cálculos renales y ureterales. El urotac demuestra la ubicación, el tamaño, la densidad y el grado de obstrucción del cálculo (incluso si produce hidronefrosis); casi todos los cálculos son hiperdensos en el urotac, aparte también tiene la ventaja de poder detectar causas atípicas de dolor en el flanco, como diverticulitis y apendicitis.

• Por otra parte, una TC con contraste del abdomen y la pelvis sólo está indicada cuando la TAC no contrastada inicial no puede diferenciar claramente entre flebolitos y un cálculo. Una TAC contrastada también se indica cuando se requiere delimitación del tracto urinario, como es el caso de cálculos complejos o pacientes con anatomía atípica (riñón en herradura, riñón trasplantado); no obstante, este es el primer evento de sospecha de litiasis de Eunice; por lo cual requiere de manera inicial una TAC simple.
• En cuanto a la ecografía de la vejiga y los riñones sola, se puede utilizar como prueba de imagen inicial en pacientes en los que se debe minimizar la exposición a la radiación (niños, embarazadas). Además, debido a que la ecografía del riñón tiene una alta sensibilidad para detectar hidronefrosis, también se utiliza en el departamento de emergencias en pacientes con antecedentes conocidos de litiasis y dolor recurrente en el flanco para minimizar la exposición acumulativa a la radiación; sin embargo, en Eunice la exposición a la radiación de las imágenes no es una preocupación importante y tampoco tiene antecedentes de litiasis de vía urinaria o renal.
• Finalmente, se obtiene un urocultivo en pacientes con nefrolitiasis y signos clínicos o de laboratorio de una infección del tracto urinario, como fiebre, disuria, piuria, esterasa leucocitaria positiva y nitritos positivos, ninguno de los cuales se observa en Eunice.

Question 25

1. Doña Ana de 65 años, con antecedente de cirrosis hepática alcohólica Child-Pugh clase B. Ingresa al servicio de Urgencias del HSVF por presentar un episodio de hematemesis con repercusión hemodinámica. Al examen físico se evidencia un paciente somnoliento, con marcada palidez cutáneo-mucosa, FC de 124 lpm, PA de 80/40 mmhg, FR 25 rpm/min, relleno capilar retardado. Después de colocar dos accesos venosos con éxito, ¿Cuál sería la conducta inicial? A. Administrar bolo de cristaloides + profilaxis con ceftriaxona + terlipresina B. Administrar bolo de cristaloides + profilaxis con norfloxacina + terlipresina + noradrenalina IV C. Administrar bolo de cristaloides + profilaxis con piperacilina/tazobactam + octreótide D. Administrar bolo de cristaloides + profilaxis con meropenem + ligadura endoscópica con bandas + octreótide

Answer 25

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Hemorragias de vías digestivas altas secundaria a varices esofágicas – Manejo integral Argumento: Las várices gastroesofágicas (VGE) son reflejo de la hipertensión portal (HTP) en el paciente con cirrosis hepática. La hemorragia secundaria a várices (HSV) es la segunda causa de descompensación de este grupo de pacientes. Se ha documentado que cerca del 70% de los episodios se deben a HSV y el 30% restante a otras etiologías como úlceras pépticas, desgarros esofágicos, entre otros. La terapia inicial tiene dos componentes principales: medidas generales con reanimación hídrica y profilaxis antibiótica; y manejo hemostático con vasoactivos, además de la terapia endoscópica. La reanimación hídrica temprana es fundamental para estabilizar al paciente, buscando metas de PAS 65-100 mmHg y minimizando el riesgo de lesión renal aguda. Los cristaloides se pueden utilizar como medida inicial. La profilaxis antibiótica debe iniciarse de forma temprana ante la sospecha de HSV, ya que hasta en un 20% de los casos, las infecciones bacterianas son un factor precipitante para el sangrado, predictor de falla al control y se asocian con mayor mortalidad. Las guías europeas recomiendan, como primera línea de manejo, ceftriaxona un gramo IV intravenoso cada 24 horas por siete días. Una vez el paciente tolere la vía oral, se puede hacer la transición a una quinolona como norfloxacina 400 mg cada doce horas hasta completar los siete días. Los vasoactivos como la terlipresinase se deben iniciar, desde el momento en que se sospecha la HSV, así no se haya realizado la endoscopia, y durante tres a cinco días para prevenir el resangrado temprano. La endoscopia de vía digestiva superior se debe realizar en las primeras doce horas desde el ingreso, una vez garantizados la estabilidad hemodinámica y los anteriores pilares del manejo.

Question 26

2. Adriana de 39 años, con antecedente diagnóstico de fibromialgia desde hace 2 años, consulta al programa de control. Refiere que ha realizado durante los últimos 3 meses, y que el dolor generalizado persiste dificultando la conciliación del dueño y episodios depresivos mayores ocasionales. ¿Cuál de los siguientes medicamentos debe ser iniciado en esta paciente? A. Ibuprofeno B. Ibuprofeno + prednisolona C. Duloxetina D. Acetaminofen + codeína

Answer 26

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Fibromialgia – Manejo farmacologico Argumento: La fibromialgia es un trastorno de dolor crónico de etiología desconocida. No hay evidencia de ningún evento único que cause esta condición; en cambio, es desencadenado o agravado por múltiples factores estresantes físicos y/o emocionales, que incluyen infecciones y traumas físicos y emocionales. Se cree que afecta hasta el 4% de la población, en su mayoría mujeres y sigue siendo uno de los síndromes más difíciles de tratar en la consulta externa. La fibromialgia se caracteriza principalmente por dolor musculoesquelético generalizado y a menudo conlleva alguna combinación de fatiga crónica, trastornos del sueño, dificultades cognitivas, estado de ánimo depresivo, ansiedad, cefaleas y a menudo asociada a síndrome de intestino irritable. Las directrices de la EULAR ofrecen la revisión más completa basada en la evidencia para el manejo de la fibromialgia. En general favorecen las siguientes intervenciones no farmacológicas: ejercicio físico, acupuntura, terapia cognitivo-conductual y movimiento meditativo como el yoga. Por otro lado, respecto al manejo farmacologico, la EULAR recomienda iniciarlo si las medidas no farmacológicas son inefectivas, siendo los fármacos de primera línea los antidepresivos tricíclicos debido a su bajo costo, la duloxetina y la gabapetina. La duloxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina aprobado por la FDA para el tratamiento del dolor asociado a la neuropatía periférica diabética y la fibromialgia. La dosis recomendada es de 30 mg una vez al día durante una semana y después de 60 mg una vez al día.

Question 27

3. Don Andrés de 51 años, es traído al servicio de Urgencias por cuadro confusional asociado a episodios eméticos de alto gasto. Examen físico: incapaz de responder preguntas, T 36.8°C, FC 90 lpm, FR 23 rpm. Se realiza gasometría arterial y ionograma: pH 7.23, PaO2 97 mm Hg, PaCO2 28 mm Hg, Na+ 135 mEq/L, K 3.6 mEq/L, Cl 91 mEq/L, HCO3 14 mEq/L. Desde el punto de vista del equilibrio ácido-base, ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. Alcalosis metabólica B. Alcalosis respiratoria C. Acidosis metabólica con anión gap elevado D. Acidosis metabólica con anión gap normal

Answer 27

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Lectura de una gasometría arterial – Reconociendo los principales trastornos ácido-base Argumento: El trastorno ácido-base primario de este paciente es una acidosis metabólica con anión gap elevado. Esto se evidencia por su pH ácido (< 7.35) y su severa disminución primaria de HCO3 (< 24 mEq/L). Normalmente, el anión gap (AG) está formada por moléculas cargadas negativamente (proteínas, citrato) que normalmente están presentes en el plasma. Estas moléculas explican el valor normal del AG de 10-12 mEq/L. El AG puede calcularse mediante la siguiente fórmula: AG = Cationes medidos (carga positiva) - Aniones medidos (carga negativa) Dado que el principal catión en el plasma es el Na+, y los principales aniones son Cl- y HCO3-, la fórmula para el AG puede simplificarse de la siguiente manera: AG = Na+ - (HCO3- + Cl-) El AG calculado de este paciente = 135 - (91 + 14) = 135 - 105 = 30 mEq/L, un valor elevado. Un aumento del AG indica la presencia de ácidos no clorados que contienen aniones inorgánicos (fosfato, sulfato), orgánicos (cuerpos cetónicos, lactato), exógenos (salicilato) o no identificados.

Question 28

4. Neonato de 2 horas se encuentra siendo evaluada por tos excesiva. La paciente estaba siendo alimentada por su madre y poco después desarrolla la tos la cual no ha parado. El parto no tuvo complicaciones, sin embargo, no hubo buen control prenatal, estimándose una edad gestacional de 38.2 semanas. Los signos vitales son normales. Hay agregados a la ausculatación pulmonar de predominio izquierdo. Hay resistencia a 8-10 cm luego de colocar una sonda nasogástrica. Una radiografía de tórax evidencia a la sonda en la parte superior del esófago. ¿Cuál de las siguientes medidas se encuentra indicada? A. No requiere estudios de extensión B. Realizar fondo de ojo C. Solicitar TSH y T4L D. Realizar ecografía renal

Answer 28

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Atresia esofágico. Argumento: Esta paciente probablemente presenta atresia esofágica asociada a una fistula traqueoesofágica, una malformación congénita secundaria a una tabicación anómala del intestino anterior durante el desarrollo fetal. Esta condición suele producir síntomas poco después del nacimiento con tos o asfixia durante los periodos de alimentación. De igual forma los pacientes pueden presentar disnea y agregados pulmonares sobre todo en campo pulmonar derecho debido a la aspiración de alimentos regurgitados de la bolsa atrésica. La resistencia que se encuentra al encontrar la sonda nasogástrica apoya el diagnostico. Los pacientes con este tipo de malformaciones suelente tener otras anomalías congénitas que se deben recordar con la mnemotecnia VACTERL: Vertebrales, Anales, Cardiacas, TraqueoEsofagicas, Renales y/o Limbs (Extremidades). Por esta razón todos los pacientes que tienen atresia esofágica deben evaluarse con un ecocardiograma y ultrasonografía renal. Otras pruebas que se pueden realizar son enemas contrastados para determinar atresia anal y la realización de radiografía de extremidades si la sospehca clínica de VACTERL es alta. - El fondo de ojo dilatado está indicado en neonatos que durante la evaluación presenten leucocoria en busca de detectar retinoblastoma. En este caso no nos refieren leucocoria y el retinoblastoma no se asocia a este tipo de anomalías. - Los pacientes con hipotiroidismo congénito suelen presentar hipotonía, hernia umbilical, problemas de alimentación y macroglosia. Los cuales no están presentes en este paciente. Las pruebas de función tiroidea se debieron tomar como tamizaje neonatal. Pero actualmente se deben tomar otras medidas.

Question 29

5. Varón de 45 años. Es traído al servicio de urgencias por recibir una herida por arma de fuego mientras estaba en un bar de la ciudad. Al ingreso presenta signos vitales con temperatura de 37.5°C, FC de 120 lpm, FR de 17 rpm y PA de 70/45 mmHg. Al examen físico se evidencia una herida de entrada de 2 cm con sangrado minio en el sexto espacio intercostal, línea medioclavicular del hemitórax derecho. El examen cardiopulmonar es normal. Se evidencia leve sensibilidad difusa a la palpación a nivel abdominal sin signos de irritación peritoneal. El eco-FAST no muestra alteraciones a nivel del pericardio pero la evaluación abdominal es equívoca. Una radiografía de tórax evidencia opacidades en el lóbulo inferior del pulmón derecho. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente? A. Realizar una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis. B.Realizar laparotomía exploradora. C. Colocar un tubo a tórax en el quinto espacio intercostal con línea medioaxilar. D. Realizar una descompresión con aguja en el segundo espacio quinto espacio intercostal con línea medioaxilar.

Answer 29

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Trauma toracoabdominal. Argumento: Tenga presenta que cualquier traumatismo penetrante ubicado anteriormente debajo de la línea del pezón (4° espacio intercostal) se considera un traumatismo toracoabdominal. En este caso se siguen las mismas indicaciones que para un trauma de abdomen, en el que todo paciente con lesión abdominal penetrante que se encuentra inestable hemodinámicamente requiere de una laparotomía exploradora. Las heridas por arma de fuego comúnmente lesionan intestino delgado, colon e hígado y el eco-FAST no descarta todas las fuentes de sangrado abdominal. Anatómicamente, durante la espiración, la cúpula diafragmática puede llegan tan alto como el 4° espacio intercostal derecho y quinto espacio intercostal izquierdo; Esta es la razón por la que cualquier herida penetrante por debajo de este nivel se debe considerar que afecta tanto la cavidad torácica como la abdominal. Aunque este paciente puede tener una lesión de diafragma o pulmonar, como lo indican los hallazgos radiográficos, es poco probable que sea la causa de la inestabilidad. Dado el sitio de lesión, está indicada la laparotomía exploradora para evaluar posibles lesiones intraabdominales que puedan causar inestabilidad hemodinámica. Recuerde que las otras indicaciones son: Evisceración, signos de peritonitis y neumoperitoneo. - La colocación de un tubo en el quinto espacio intercostal con línea medioaxilar está indicada para el abordaje del hemotórax que puede desarrollarse como resultado de la herida por arma de fuego. Sin embargo se esperaría borramiento del ángulo costofrénico en la radiografía. - La descompresión con aguja en el segundo espacio intercostal con línea medioclavicular se usa para el manejo del neumotórax a tensión que puede ser secundario a la herida por arma de fuego. Sin embargo este paciente no tiene signos clínicos ni radiológicos de neumotórax. - La tomografía computarizada se puede usar para evaluar heridas abdominales en pacientes estables hemodinamicamente ya que ayuda a evaluar sangrado intraabdominal y evaluar la extensión de la lesión. Esta medida no está indicada en pacientes inestables

Question 30

1. Masculino de 6 años presenta dolor en su cadera derecha desde hace 2 días el cual le dificulta la marcha y practicar deportes. El dolor se exacerba con los movimientos y al caminar. Tuvo un resfriado común hace 10 días. Antecedente familiar de artritis reumatoide y osteoporosis en madre y abuela respectivamente. Signos vitales normales. Al examen físico su cadera derecha está ligeramente abducida y rotada externamente y el paciente es capaz de soportar su peso. Paraclínicos: Hb de 12.3 g/dL, Leu de 8.500/mm3 y VSG de 12 mm/h. Una rx de cadera es normal. La ecografía de cadera derecha evidencia un aumento de líquido dentro de articulación. ¿Cuál es el diagnostico mas probable? A. Deslizamiento de la epífisis femoral. B. Sinovitis transitoria. C. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. D. Artritis séptica.

Answer 30

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Patología ortopédica en pediatría Argumento: Este paciente presenta antecedentes recientes de una infección del tracto respiratorio superior con posterior desarrollo de dolor en la cadera derecha y dificultad para la deambulación lo cual sugiere que el diagnostico mas probable es la sinovitis transitoria. Al examen físico la cadera derecha está ligeramente en abducción y rotación externa, un hallazgo común en pacientes con dolor de cadera, ya que esta posición disminuye la tensión de la cápsula articular y el dolor resultante. Los pacientes con este diagnóstico suelen estar afebriles o con febrícula y los paraclínicos son normales. La sinovitis transitoria puede desarrollar derrame articular unilateral o bilateral que se demuestra con la ecografía. Esta es una enfermedad leve y autolimitada y el tratamiento suele ser conservador con manejo analgésico y reposo médico. En caso tal el cuadro clínico no resuelva se debe realizar seguimiento imagenológico para reevaluar otras afecciones. - Los pacientes con deslizamiento de la epífisis femoral suelen ser mayores (Entre los 10 y 16 años de edad), se presenta en niños obesos, al examen físico con rotación externa de la cadera con flexión de esta. Los hallazgos radiográficos incluyen: epífisis esclerótica con ensanchamiento de la articulación. - La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (LCP) se observa comúnmente en pacientes jóvenes. Los hallazgos radiológicos pueden ser normales en las primeras etapas de la enfermedad y en las etapas posteriores mostrar un ensanchamiento del espacio articular medial y un área de radiolucidez alrededor de la cabeza femoral indicativa de fractura subcondral (signo de la media luna). Si bien no se puede excluir por completo la LCP temprana, la reciente infección del tracto respiratorio superior del paciente y la aparición aguda de los síntomas hacen que la sinovitis transitoria sea el diagnostico más probable. - El índice de sospecha de artritis séptica debe ser bajo en este caso porque el paciente es capaz de soportar peso y tiene signos vitales y estudios de laboratorio normales. Además, un paciente con artritis séptica de la cadera presentaría un dolor intenso en la cadera a la palpación y la piel sobre la articulación afectada estaría caliente y eritematosa.

Question 31

2. Cuatro días posterior a una histerectomía abdominal total por hiperplasia endometrial, una paciente de 59 años indica distensión y dolor abdominal asociado a nauseas. Actualmente se encuentra con analgesia mediante una bomba controlada por la paciente con hidromorfona. Su diuresis es normal, tiene dieta líquida y pasa la mayor parte del día en cama, aunque puede deambular. Sus signos vitales son normales. Al examen físico el abdomen es timpánico y levemente distendido. Los ruidos intestinales están ausentes. Los paraclínicos son normales. Una Rx de abdomen evidencia distribución uniforme de gas en intestino delgado, colon y recto sin niveles hidroaéreos. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente? A. Realizar un enema con gastrografin. B. Reducir la dosis de opioides. C. Realizar una colonoscopia. D. Avanzar lentamente en la dieta.

Answer 31

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Causas y manejo de íleo posoperatorio. Argumento: Esta paciente que acaba de someterse a una cirugía abdominal mayor ahora tiene hipomovilidad del tracto gastrointestinal durante más de tres días después de la cirugía. Su cuadro clínico y los hallazgos imagenológicos sugieren íleo paralítico. El íleo postoperatorio es una de las causas más comunes de íleo paralítico. La cirugía intraabdominal en sí misma produce inflamación de la pared intestinal, alterando el peristaltismo del músculo liso. Los opioides, como la hidromorfona que se encuentra usando para la analgesia en esta paciente, también tienen un efecto inhibidor sobre la peristalsis, lo que probablemente ha contribuido al desarrollo del íleo paralítico. El tratamiento consiste principalmente en medidas de apoyo (es decir, reposo intestinal, uso de una sonda nasogástrica para la descompresión intestinal, reanimación con líquidos y electrolítica). Los medicamentos que podrían mantener o prolongar el íleo paralítico deben reducirse o suspenderse.

Question 32

3. Femenina de 49 años consulta por dolor abdominal intenso de aparición repentina desde hace 30 minutos, náuseas y vómitos. Los síntomas se desarrollaron poco después de correr una maratón. Tiene antecedente de dislipidemia, enfermedad diverticular y tecoma ovárico. Es sexualmente activa con uso de condón constante. Tuvo una infección por clamidia hace 20 años. Su FUM fue hace 3 semanas. Signos vitales: Temp. De 37,4 C, FC de 91 lpm, FR de 20 rpm y PA de 120/75 mmHg. Al examen físico hay dolor abdominal a la palpación en cuadrante inferior derecho sin signos de irritación peritoneal. Paraclínicos normales. ¿Cuál es el diagnostico más probable? A. Apendicitis aguda. B. Calculo ureteral. C. Torsión ovárica. D. Embarazo ectópico.

Answer 32

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Abdomen agudo – Enfoque clínico. Argumento: Esta paciente tiene dolor y sensibilidad abdominal unilateral de aparición repentina, náuseas y vómitos después de realizar actividad física, en combinación con antecedentes de una afección que conduce al agrandamiento ovárico (tecoma), todo lo cual sugiere torsión ovárica. Los estudios de laboratorio normales son consistentes con este diagnóstico, excepto en casos raros de complicaciones. El agrandamiento de los ovarios debido a quistes, embarazos ectópicos o tumores (tecoma) es el factor de riesgo más importante para la torsión ovárica. La ecografía Doppler pélvica puede confirmar el diagnóstico y mostraría un ovario agrandado y edematoso con disminución del flujo sanguíneo. La laparoscopia exploratoria de emergencia con detorsión de los anexos para preservar la función ovárica es la base del tratamiento. - La apendicitis aguda a menudo se manifiesta con náuseas, vómitos y dolor abdominal y sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior derecho. Sin embargo, este paciente carece de otras características comunes de esta afección, como dolor abdominal migratorio, defensa y dolor al rebote. Además, los pacientes con apendicitis aguda generalmente no se presentan dentro de una hora del inicio de los síntomas. Por último, los estudios de laboratorio normalmente mostrarían leucocitosis. - El dolor asociado con el cálculo ureteral suele ser de calidad cólico y la sensibilidad abdominal a la palpación es poco común. Además, este paciente no presenta otros rasgos característicos del cálculo ureteral, como síntomas urinarios y necesidad de moverse con frecuencia. - Esta paciente tiene antecedentes de infección previa por clamidia, lo que es un factor de riesgo de embarazo ectópico. Sin embargo, es poco probable que esta paciente quede embarazada porque su último período fue hace 3 semanas y usa condones constantemente.

Question 33

4. Masculino de 30 años es llevado a urgencias posterior a una amputación traumática por explosivo de su miembro superior derecho a nivel inferior al codo. El sangrado fue controlado mediante torniquete. El paciente al momento se encuentra alerta y orientado. Signos vitales: FC de 145 lpm, FR de 30 rpm y PA de 90/60 mmHg. Durante el manejo primario del paciente con trauma se hace imposible obtener un acceso intravenoso para iniciar reposición de líquidos. ¿Cuál es el paso a seguir en el manejo de este paciente? A. Colocar un acceso venoso central. B. Reemplazar torniquete por apósitos a presión. C. Colocar un acceso intraóseo. D. Realizar intubación endotraqueal.

Answer 33

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Abordaje del paciente con trauma – enfoque inicial. Argumento: Los signos vitales de este paciente indican un shock hemorrágico. Por lo que el manejo debe centrarse en detener el sangrado y reanimación rápida con líquidos. Recuerde que en todo paciente traumatizado se debe seguir el enfoque ABCDE. En el paso C de circulación: se logró el control de la hemorragia de este paciente con la aplicación de un torniquete. Sin embargo, sus signos vitales (Hipotensión, taquicardia indican insuficiencia circulatoria. Por lo que se debe administrar inmediatamente líquidos intravenosos para restaurar y mantener la perfusión. El protocolo estándar indica estableces dos accesos intravenosos a través de guías de gran calibre, sin embargo, cuando obtenerlas no es posible, un acceso intraóseo es el paso a seguir para iniciar la reposición con líquidos. - Un acceso venoso central requiere de demasiado tiempo y no es adecuada por el momento. Además, se corre el riesgo de desarrollar ciertas complicaciones asociadas a este procedimiento. - Los apósitos a presión son el método de primera línea para el control de hemorragias ya que no se asocian a isquemia de las extremidades (Riesgo que si ocurre con los torniquetes) por lo que reemplazar el método de control de hemorragia es una medida importante en pacientes hemodinamicamente estables. Sin embargo, este paciente se encuentra hemodinamicamente inestable y sufrió aumputación lo cual, al intentar liberar el torniquete se corre el riesgo de potenciar la inestabilidad. Por ende, en este caso no se debe realizar esta intervención por el momento. - La intubación endotraqueal de un paciente traumatizado está indicada en caso de dificultad respiratoria grave, inconsciencia o alteración grave del estado mental (Glasgow menor o igual a 8) y lesiones importantes en cara y cuello. Este paciente no tiene indicaciones de intubación endotraqueal por el momento.

Question 34

5. Paciente femenina de 45 años de edad es llevada a urgencias luego de recibir una herida cortopunzante en su brazo derecho. Se encuentra estable hemodinamicamente y sus signos vitales son normales. La paciente refiere haber tenido un sangrado abundante por la herida. Al examen físico usted evidencia una lesión de aprox. 2 cm en región anterior del brazo derecho sin sangrado evidente, la movilidad está conservada, los pulsos distales son palpables y no aparenta alteraciones neurológicas de la extremidad. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente? A. Realizar exploración vascular urgente. B. Realizar ecografía doopler de la extremidad. C. Observar por 24 horas – no son necesarias medidas adicionales. D. Suturar la herida y dar egreso.

Answer 34

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Manejo del trauma de extremidades. Argumento: Esta paciente acaba de sufrir una lesión de su extremidad que aparenta lesión vascular. Cuando este tema es preguntado en el examen UdeA suele enfocarse en la identificación de signos duros y blandos en el trauma de extremidades y el abordaje a seguir dependiendo de la presencia o no de estos. Por ende, esta pregunta es sencilla de responder si conoce cuales son los signos de certeza y de sospecha de lesión vascular en el trauma periférico. Esta paciente tiene la presencia de un signo blando o de sospecha de lesión vascular: historia de hemorragia profusa (Aún sin sangrado activo); Por ende, se amerita la realización de estudios adicionales que identifiquen lesión vascular e indiquen la realización de procedimientos quirúrgicos. Aunque la angiotomografía y la angiografía son los métodos de diagnosticos estándares en caso de sospecha de lesión vascular, en las opciones de respuesta solo nos mencionan a la ecografía doopler, por lo que debe tener en cuenta que este es el método más ampliamente disponible para el diagnóstico de este tipo de lesiones, contando con la ventaja de tener un bajo costo, amplia disponibilidad y un buen desempeño en el traumatismo vascular. - La realización de una exploración quirúrgica urgente está indicada en caso de presencia de signos duros de lesión vascular o en caso de encontrar alteraciones en las pruebas realizadas cuando hay presencia de signos blandos. Esta paciente no tiene signos duros y tampoco se tiene reporte de estudios adicionales que indiquen lesión vascular. - La observación es necesaria en todo paciente con trauma y sobre todo cuando se tiene indicios de lesiones graves, sin embargo, deben tomarse medidas adicionales en el estudio del paciente afectado. Dar egreso tampoco es una opción adecuada.

Question 35

1. Hernán de 68 años con antecedente de cáncer de próstata y usuario de tubos de nefrostomía de forma bilateral, es llevado a urgencias por su esposa que refiere “él no es el mismo de siempre”, comentó alteración del estado mental de 4 horas de evolución. Agrega que, después de que se cambiaron ambos tubos de nefrostomía hace 4 días, la producción de orina de la bolsa de nefrostomía derecha fue relativamente baja y que ayer se quejó de dolor en el flanco derecho. Signos vitales T° 36,8, FC de 124 lpm, FR 22 rpm, PA de 76/50 mm Hg, SO2 de 96% FiO2 21%. Al examen físico diaforético, orientado en persona, pero no en lugar ni al tiempo. La bolsa de nefrostomía derecha contiene una pequeña cantidad de orina turbia; la bolsa de nefrostomía izquierda contiene orina clara. Paraclínicos que reportan leucocitos de 22.000/mm3 y concentración sérica de ácido láctico de 4,2 mmol/L (VR: < 2) En urgencias se coloca un catéter venoso central y la monitorización hemodinámica muestra: Presión de cuña capilar pulmonar (PCWP) DE 4 mm/Hg (VR: 5-16), Resistencia vascular sistémica (RVS) 455 (VR: 900-1400), índice cardíaco 5.3 L/min/m2 (VR: 2.5-4.2) y SO2 Venoso de 81%. Están pendientes los resultados de los hemocultivos y urocultivos. Se inicia reanimación con líquidos y terapia con antibióticos de amplio espectro. Después de 2,5 litros de salina al 0,9%, su PA es de 78/54 mm Hg. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir en este momento con Hernán? A. Iniciar dopamina B. Iniciar noradrenalina C. Iniciar hidrocortisona D. No está indicado el uso de vasopresor

Answer 35

Respuesta correcta: B Tema e ítem:¿Cuándo y cuál vasopresor iniciar en shock séptico? Argumento: En Hernán que cursa con alteración del qsofa (Indica riesgo de sepsis) y el contexto de un probable foco urinario, que no responde a la reanimación hídrica, debe hacernos pensar en un shock séptico con criterios de uso de vasopresor, donde la primera línea es la noradrenalina (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que la noradrenalina (NE) es el vasopresor de elección en pacientes con shock séptico hipotensivo o con mala respuesta a la reanimación hídrica. En el shock séptico, las citoquinas y las toxinas bacterianas producen vasodilatación patológica que conlleva una disminución de la poscarga y de la precarga. En consecuencia, se produce un aumento de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco. La NE actúa sobre los receptores alfa 1 produciendo vasoconstricción de los vasos de resistencia y capacitancia. Por su acción sobre los receptores beta 1, aumenta el inotropismo y cronotropismo, efecto que predomina a dosis bajas - Por otra parte, la dopamina se utilizaba anteriormente para el shock séptico porque se pensaba que tenía un efecto reno protector; sin embargo, ya no se recomienda como tratamiento de primera línea para el shock séptico y cardiogénico debido al mayor riesgo de taquiarritmia y posible mortalidad. Solo debe considerarse como un vasopresor alternativo en casos seleccionados (para pacientes con bajo riesgo de taquiarritmia o con bradicardia). - Por otro lado, los corticosteroides (hidrocortisona) se utilizan en el tratamiento del shock anafiláctico, que puede manifestarse con hipotensión y parámetros de monitorización hemodinámica similares a los observados aquí (es decir, PCWP baja, gasto cardíaco alto, RVS baja y SvO2 elevada debido a una disminución del O 2 tasa de extracción); sin embargo, el inicio del shock anafiláctico suele ocurrir entre minutos y horas después de la exposición a un antígeno, y normalmente se presentarían otros hallazgos (urticaria, dolor abdominal). Además, en cuanto al shock séptico (el que presenta probablemente Hernán) se puede considerar la hidrocortisona en el shock refractario al primer vasopresor. - Finalmente, la indicación de uso de vasopresor es en el contexto de paciente con shock séptico, con PAS <100 con hipoperfusión, o en casos de pobre respuesta a bolos (como es el caso de Hernán).

Question 36

2. Benjamín de 65 años con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, sin referir alérgicas. Consultó por dolor urente y tumefacción en miembro inferior derecho (MID) desde hace 24 horas. Refiere que hace 48 horas sufrió una mordedura de su gato en el miembro afectado. Signos vitales con Tº de 38.8°C, FC 145 lpm, PA 90/51 mm/Hg y FR 25 rpm. Al examen físico, en MID a nivel de la pierna, hay una herida cortante de 2 cm, con eritema perilesional, inflamada, caliente al tacto y con exudado purulento. ¿Cuál es el tratamiento adecuado de este paciente? A. Administrar ceftriaxona B. Administrar clindamicina C. Administrar ampicilina/sulbactam D. Administrar metronidazol

Answer 36

Respuesta correcta: C Tema e ítem: ¿Qué manejo realizar ante una Mordedura animal? Argumento: Las infecciones de piel y tejidos blandos tras la mordedura de un animal están causadas por patógenos que pertenecen a la microbiota oral del animal y la de la piel del paciente; por ende, la mayoría de las infecciones son poli microbianas y los antibióticos de elección son las penicilinas de espectro extendido asociadas a un inhibidor de β-lactamasa como ampicilina/sulbactam (Respuesta correcta C), amoxicilina/ácido Clavulánico o piperacilina/tazobactam. - En cuanto a la ceftriaxona, no tiene indicación, debido a que esta se utiliza como alternativa para los pacientes con antecedentes de reacción anafiláctica a la penicilina (este paciente no refiere tal antecedente). - Por otra parte, el metronidazol y la clindamicina son efectivos para cubrir infecciones por anaerobios; no obstante, las infecciones por mordeduras de animales pueden ser poli microbianas y debe considerarse una cobertura adicional para las infecciones aerobias.

Question 37

3. Dario de 30 años, sin antecedentes médicos de interés, consultó por mordedura de serpiente con patrón “RANA” y de ojo pequeño en la pierna derecha hace 1 hora. El paciente refiere parestesias y dolor urente en sitio de la mordedura junto a náuseas. Signos vitales T° 37°C, FC de 90 lpm, FR de 25 rpm y PA de 120/80 mmHg. Al examen físico, se evidencian dos heridas punzantes eritematosas en miembro inferior derecho, acompañadas de edema. No hay sangrado ni petequias. Además, el paciente presenta debilidad muscular generalizada, ptosis palpebral y salivación excesiva. ¿Cuál es el manejo apropiado inmediato para Dario? A. Aplicar un torniquete en la región superior de la pierna B. Administrar 5 frascos de suero antiofídico polivalente C. Administrar 5 a 10 frascos de antiveneno anticoral polivalente D. No es necesario el uso de suero antiofídico

Answer 37

Respuesta correcta: C Tema e ítem: ¿Cuál es la dosis de suero antiofídico en accidente por coral? Argumento: Este paciente presenta una mordedura por serpiente de una coral, debido a que nos describen hallazgos de la “verdadera coral” como lo es el patrón “RANA” (Rojo, Amarillo/blanco, Negro, Amarillo-blanco), así como una serpiente de ojo pequeño. Además, la clínica del paciente, que presenta principalmente síntomas neurotóxicos, refuerza la idea de que se trata de una mordedura por una serpiente coral; y por ende, el paciente va a requerir 5 a 10 frascos de antiveneno anticoral polivalente (Respuesta correcta C-Este suero está disponible en Colombia en el instituto nacional de salud) debido a que estas mordeduras siempre se clasifican graves sin importar la clínica del paciente. Recordemos que el veneno de esta familia de las corales (Micrurus mipartitus) es principalmente neurotóxico, tanto presináptico como postsináptico, debido a la presencia de neurotoxinas bloqueadoras de canales iónicos, de receptores y enzimas con actividad fosfolipasa "A" sobre sistema nervioso periférico y la unión neuromuscular; por ende, el daño tisular local significativo y la coagulopatía no son típicos del envenenamiento por serpientes de coral, y si lo son los síntomas neurotóxicos. - En cuanto a los torniquetes y vendajes constrictivos, no se recomiendan después de una mordedura de serpiente. Aunque la constricción teóricamente puede retrasar la propagación del veneno a través de los canales linfáticos, no hay evidencia de que esta intervención proporcione algún beneficio clínico. Además, los torniquetes pueden empeorar la isquemia local y el daño tisular. - Por otra parte, el suero antiofídico polivalente, cuenta con inmunoglobulinas efectivas contra envenenamiento por serpientes del género Bothrops (Mapaná) y Crotalus (Cascabel). Las serpientes de los géneros previamente mencionados, no cursan con la característica del patrón RANA de este caso (y morfológicamente son diferentes a una coral en aspectos como color, presencia de cascabel, forma de la cabeza, entre otros hallazgos), y en el caso del Bothrops no genera neurotoxicidad, más bien cursa con cuadros hemorrágicos e hipotensivos. - Finalmente, la mordedura de la falsa coral, debido a no ser venenosa, no requiere suero antiofídico; sin embargo, este paciente fue mordido por una coral verdadera (Las diferencias es que la coral verdadera cuenta con el patrón de color "RANA", tiene ojo pequeño, hocico negro, no cuenta con escama Loreal y tiene una cola proporcionalmente más corta).

Question 38

4. Pedro de 5 años, con antecedente de alergia grave a la amoxicilina y vacunas al día, es llevado a consulta prioritaria por su madre, debido a que ha cursado con cuadro clínico de 3 días de fiebre, cefalea, otalgia, disfagia y odinofagia. No ha tenido secreción nasal ni tos. La madre refiere que Pedro cursó un cuadro similar hace 1 año. Signos vitales Tº 38,9°C, FC 130 lpm, FR: 26 rpm. Al examen físico en cavidad bucal, lengua brillante con papilas prominentes, amígdala derecha agrandada cubierta por una membrana blanquecina y adenopatías cervicales anteriores dolorosas a la palpación. ¿Cuál de las siguientes es la estrategia de tratamiento más apropiada? A. Amigdalectomía total B. Penicilina V potásica C. Penicilina G benzatínica D. Claritromicina

Answer 38

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Terapia antibiótica en amigdalitis en paciente con alergia a las penicilinas. Argumento: Pedro quien tiene una puntuación de Centor modificada de 4 (edad de 3 a 14 años, amígdala inflamada con exudado, adenopatías cervicales anteriores dolorosas, Tº> 38 °C) que indica una alta probabilidad de amigdalitis bacteriana aguda, deberá recibir manejo antibiótico, que en el caso de Pedro que presentó alergia grave a las penicilinas, deberá ser manejo ahora con un macrólido como la claritromicina, Eritromicina o la azitromicina (Respuesta correcta D). Recordemos Futuro R1 que la causa más común de amigdalitis bacteriana es S. Pyogenes, por lo que el tratamiento normalmente sería con penicilinas naturales; no obstante, las penicilinas están contraindicadas en este paciente debido a su anterior reacción alérgica grave mediada por IgE a la amoxicilina; por ende, los macrólidos (claritromicina, eritromicina o azitromicina) serían el tratamiento de elección - Por otra parte, la amigdalectomía total se asocia con un alto riesgo de sangrado posoperatorio y no es un tratamiento inicial adecuado para un niño con un curso de la enfermedad sin complicaciones y sin signos de absceso periamigdalino. Además, Pedro ha tenido solo dos episodios de amigdalitis en el último año y no cumple con los criterios de Paradise para una amigdalectomía (amigdalitis recurrente que consiste en ≥ 7 episodios en el último año, ≥ 5 episodios/año en los últimos 2 años, o ≥ 3 episodios/año en los últimos 3 años). Otras indicaciones para la amigdalectomía incluyen amigdalitis crónica, sospecha de neoplasia amigdalina y apnea obstructiva del sueño (hipertrofia masiva de las amígdalas). - Finalmente, el uso de penicilinas hace parte del tratamiento inicial de una amigdalitis bacteriana; no obstante, el antecedente de alergia grave a la amoxicilina de Pedro condiciona el uso del grupo farmacológico de las penicilinas; por ende, sin importar la vía de administración oral (Penicilina V potásica) o intramuscular (Penicilina G benzatínica), están contraindicadas para el manejo de la amigdalitis de Pedro.

Question 39

5. Maricela de 15 años, es llevada a consulta por su madre debido a que sus calificaciones y su rendimiento escolar han disminuido durante el último año. También ha tenido dificultades para encontrar amigos en la nueva escuela. Ella refiere que tiene miedo de que sus compañeros se burlen de ella y piensen que es “boba”. Hace un mes, cuando tuvo que hacer una presentación, no podía dejar de preocuparse por cómo iban a reaccionar sus compañeros si decía algo mal. La paciente refirió que durante la presentación curso con taquicardia y eritema facial, por lo que desde entonces evita hablar en público. Los exámenes físicos y neurológicos no muestran anomalías. En el examen del estado mental, la niña evita el contacto visual y parece incómoda y ansiosa. ¿Cuál es la conducta terapéutica adecuada para Marcela? A. Fluoxetina B. Buspirona C. Quetiapina D. Clonazepam  

Answer 39

Respuesta correcta: A Tema e ítem: ¿Cuál es el manejo farmacológico del trastorno de ansiedad social? Argumento: La presencia de miedo o ansiedad intensa que se presenta en una o más circunstancias sociales, donde Maricela está expuesta a entornos donde la evalúan, critican o juzgan, junto con actos evitativos de a situaciones sociales en ausencia de otro hallazgo anormal, configuran el dispositivo de un trastorno de ansiedad social, donde la farmacoterapia con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como fluoxetina (Respuesta correcta A) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) como la venlafaxina, o terapia cognitivo-conductual son las opciones de tratamiento de primera línea para el trastorno de ansiedad social. A los pacientes con respuesta mínima a los ISRS o IRSN se les puede administrar una prueba de benzodiacepinas de acción prolongada (clonazepam) si no tienen antecedentes de abuso de sustancias, o inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa (fenelzina) si tienen antecedentes de abuso de sustancias. - Por otra parte, la buspirona, un fármaco ansiolítico, es útil como monoterapia en pacientes no deprimidos con trastorno de ansiedad generalizada (TAG). La buspirona no es eficaz como monoterapia para pacientes con TAE, pero puede usarse en pacientes con TAE que muestran cierta respuesta a un ISRS para aumentar su efecto. A diferencia de los pacientes con TAE, los pacientes con TAG suelen sentirse cómodos en situaciones sociales y no les molesta la evaluación o crítica de los demás. - Por otro lado, la quetiapina (antipsicótico) es útil en el tratamiento de pacientes con trastorno de ansiedad generalizada que no responden a otros fármacos. Actualmente, no existe evidencia suficiente para recomendar el uso de quetiapina en pacientes con trastorno de ansiedad social. - Finalmente, una benzodiazepina como el clonazepam se indica como ansiolítico intermitente en pacientes con trastorno afectivo estacional (TAE) que no responden a la terapia cognitivo-conductual ni a la farmacoterapia de primera línea. Además, las benzodiacepinas pueden causar dependencia física y no se consideran un fármaco de primera línea en pacientes que necesitan terapia a largo plazo, como es el caso de Maricela, que cursa con un trastorno de ansiedad social.

Question 40

1. Marta, 55 años, G3P3, asiste a control rutinario. Informa lumbalgia ocasional que empeora al permanecer de pie o levantar objetos por mucho tiempo. Hace 10 años se sometió a una mastectomía por carcinoma intraductal de la mama derecha. FUM: Hace 3 años. Es sexualmente activa. Examen físico: IMC 30 kg/m2, signos vitales normales. Al hacer la maniobra de Valsalva se observa una protrusión del cuello uterino proximal al nivel del himen, sin pérdida urinaria. ¿Cuál es la mejor conducta? A. Realizar histerectomía B. Observación C. Realizar cirugía de suelo pélvico y considerar colporrafia D. Prescribir pesario

Answer 40

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Prolapsos - ¿Cuál es la conducta? Argumento: El tratamiento conservador es el mejor paso inicial para el tratamiento de pacientes con prolapso (POP) levemente sintomático en ausencia de disfunción urinaria o defecatoria. Los métodos conservadores más utilizados incluyen pesarios vaginales y entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (ejercicios de Kegel). También se debe aconsejar a los pacientes sobre modificaciones en el estilo de vida que ayuden a prevenir la progresión del POP mediante la reducción de la presión intraabdominal, como pérdida de peso, dejar de fumar (para prevenirla tos crónica) y tratamiento del estreñimiento (para evitar el esfuerzo). Si los síntomas del POP persisten o empeoran a pesar del tratamiento conservador, está indicado el tratamiento quirúrgico. El POP asintomático no requiere tratamiento. * La histerectomía, típicamente realizada con suspensión apical transvaginal concomitante, es una opción de tratamiento para el POP con síntomas graves (disfunción urinaria o defecatoria) y/o después de un tratamiento de primera línea fallido para el POP leve. Esta paciente presenta sólo síntomas leves y aún no ha recibido ningún tratamiento para su prolapso uterino. Por lo tanto, en este momento es más apropiada una intervención diferente. * La tranquilidad y la observación sin tratamiento están indicadas para pacientes con prolapso de órganos pélvicos asintomáticos. Si una paciente presenta sensación de plenitud vaginal y dolor lumbar leve debido al prolapso uterino, puede mejorar mediante tratamiento. * La colporrafia es una opción de tratamiento muy eficaz para algunos tipos de POP, como el cistocele y el rectocele, los cuales pueden manifestarse con plenitud vaginal y dolor de espalda. Sin embargo, el cistocele y el rectocele se caracterizan típicamente por disfunción urinaria y defecatoria, respectivamente, ninguna de las cuales se observa aquí. Los hallazgos del examen clínico y físico de esta paciente son consistentes con prolapso uterino, para el cual no está indicada la colporrafia.

Question 41

2. Sandra, 32 años, G2P1, con 38 sem de gestación. Hace 30 min tuvo rotura espontánea de membranas. Tiene DM gestacional, recibe insulina. Por falta de progreso, realizan cesárea a las 16 horas. A las 12 horas postparto informa dolor leve tipo cólico y sensación de calor, cambia su protector cada 2 h. Examen físico: T 37,9°C, FC 85/min, FR 18/min y PA 115/60 mmHg. Herida quirúrgica sin cambios inflamatorios. El fondo uterino es firme a la altura del ombligo. Hay flujo vaginal rojo. ¿Cuál es la mejor conducta? A. Continuar observación B. Realizar dilatación y curetaje C. Realizar ecografía pélvica D. Iniciar clindamicina y gentamicina

Answer 41

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Postparto normal - ¿Cuando sospechar una complicación? Argumento: Esta paciente presenta características que sugieren un curso posparto normal, para lo cual la observación es suficiente. Es posible que se presenten fiebre baja, escalofríos y leucocitosis durante las primeras 24 horas posparto y lo más probable es que se deban al estrés del parto y no necesariamente indican infección. Los calambres (o dolor posterior) son un signo normal de involución del útero. Los loquios rojos son el resultado del derramamiento de sangre y decidua después del nacimiento y se manifiestan durante los primeros 4 días después del nacimiento con secreción vaginal mucosa y sanguinolenta. Luego, la secreción cambia de color y textura de mucosa roja a serosa marrón y serosa de color blanco amarillento, dura unas 5 sem. Si la fiebre continúa un día más o aumenta, se deben investigar posibles complicaciones. * En el período posparto, se pueden utilizar dilataciones y legrados para eliminar los productos retenidos de la concepción (RPOC). Se manifiesta clínicamente con sangrado uterino anormal, fiebre y sensibilidad pélvica o uterina. El cuadro de Sandra no sugiere esta complicación. * La ecografía pélvica es una modalidad de diagnóstico segura, económica y fácilmente disponible que puede usarse para diagnosticar varias complicaciones posparto, como RPOC, absceso pélvico y hematoma infectado. En estas condiciones, se esperan síntomas como sangrado uterino anormal, fiebre alta y sensibilidad pélvica o uterina. Aunque realizar una ecografía no sería perjudicial para esta paciente, sus síntomas (fiebre leve, calambres) deben evaluarse en el contexto de su parto reciente y cesárea. Las pruebas diagnósticas sólo deben solicitarse si son necesarias. * Los antibióticos como la clindamicina y la gentamicina se utilizan para una variedad de afecciones infecciosas en el período posparto (endometritis posparto). Los síntomas que pueden justificar una terapia con antibióticos (generalmente después de que se ha identificado el foco infeccioso) incluyen fiebre alta, dolor abdominal bajo, sensibilidad uterina, escalofríos, malestar general y loquios malolientes. En este caso, la paciente acaba de ser operada y no muestra signos de infección de la herida quirúrgica, por lo que es poco probable que se trate de un foco infeccioso.

Question 42

3. Sara, 14 años, hace 6 sem notó una masa indolora en el mama izquierda. Pubarquia y telarquia a los 10 años, menarquia a los 13 años. Ciclos menstruales 28/5, FUM hace 5 días. Los signos vitales son normales. Se encuentra en la etapa 3 de Tanner. Se palpa una masa gomosa, móvil, indolora, en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda, sin cambios inflamatorios ni telorrea. No se palpan adenopatías. ECO: masa sólida, bien circunscrita, 1,5x1,1 cm . ¿Cuál es la mejor conducta? A. Tranquilizar y hacer seguimiento en 6 meses B. Realizar aspiración con aguja fina C. Dar alta D. Realizar biopsia escisional

Answer 42

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Enfoque de paciente con masa mamaria - ¿Cómo hacer el seguimiento? Argumento: En una adolescente por lo demás sana, una masa mamaria no dolorosa que permanece sin cambios durante 6 semanas y es sólida con bordes bien definidos en la ecografía sugiere fibroadenoma. La masa mamaria palpable más común en pacientes < 35 años de edad es el fibroadenoma, un tumor mamario benigno que tiene un buen pronóstico y que a menudo se resuelve espontáneamente. Una biopsia confirma el diagnóstico, pero puede evitarse en pacientes adolescentes con hallazgos ecográficos compatibles con fibroadenoma (masa sólida con bordes bien definidos) y baja sospecha clínica de malignidad. En las pacientes adolescentes con una masa mamaria compatible con fibroadenoma generalmente se hace seguimiento cada 6 a 12 meses durante 1 a 2 años. El seguimiento es necesario para evaluar el crecimiento del tumor, lo que justificaría una mayor investigación y potencialmente una escisión quirúrgica para excluir diagnósticos diferenciales raros (tumor filoides, malignidad). * La aspiración con aguja fina (PAAF) se puede utilizar para evaluar las lesiones quísticas de la mama. Si se aspira un líquido claro no sanguinolento y la lesión se resuelve, el diagnóstico más probable es un quiste simple. Otros líquidos (secreción sanguinolenta) requieren una evaluación citológica adicional. Para una masa sólida, la PAAF no es la mejor prueba diagnóstica. * Aunque lo más probable es que esta paciente tenga un fibroadenoma, un tumor benigno que a menudo se resuelve espontáneamente, tranquilizarlo por sí solo no es suficiente. Es necesario un seguimiento para evaluar el crecimiento del tumor, lo que justificaría una mayor investigación para excluir diagnósticos diferenciales raros. * La biopsia por escisión sólo está indicada en pacientes adolescentes con una masa mamaria palpable de >5 cm de diámetro y/o cada vez más grande. La escisión también puede estar indicada en caso de sospecha de lesiones mamarias (masas firmes, no dolorosas, con márgenes mal definidos) y/o masas que causan preocupación excesiva a la paciente o a los cuidadores. Es probable que este paciente tenga un fibroadenoma pequeño (<2 cm de diámetro), que requiere un paso diferente en el tratamiento.

Question 43

4. Camila, 26 años acude al servicio de urgencias por un cuadro de náuseas y vómitos de 3 días de evolución. Su última menstruación fue hace 9 semanas. Una prueba de embarazo en orina es positiva. La ecografía muestra un embarazo intrauterino de tamaño consistente con una gestación de 7 semanas. ¿La hormona que se midió en la orina de esta paciente para detectar el embarazo también es directamente responsable de cuál de los siguientes procesos? A. Inhibición de la ovulación B. Mantenimiento del cuerpo lúteo C. Preparación endometrial para la implantación D. Inhibición de las contracciones uterinas prematuras

Answer 43

Respuesta correcta: B Tema e ítem: βhCG - ¿Cuáles son sus efectos? Argumento: La gonadotropina coriónica humana (βhCG) es un dímero que consta de una subunidad alfa y una subunidad beta. Si bien la subunidad alfa es idéntica a la de la hormona folículo estimulante (FSH), la hormona luteinizante (LH) y la hormona estimulante de la tiroides (TSH), la subunidad beta es exclusiva de la βhCG. Las pruebas de embarazo funcionan detectando la subunidad beta única en la orina o la sangre. Los niveles de βhCG alcanzan su punto máximo en el primer trimestre del embarazo. En mujeres que no están embarazadas, el cuerpo lúteo se degenera aproximadamente 10 días después de la ovulación y la posterior caída de progesterona es responsable del desprendimiento del endometrio uterino durante la menstruación. Si se produce la fertilización y la implantación, la βhCG, que es secretada por los sincitiotrofoblastos, mantiene el cuerpo lúteo durante al menos otras 6 semanas para evitar la expulsión de los productos de la concepción. Después de este período, la producción de progesterona por la placenta alcanza niveles suficientemente altos como para que el endometrio uterino ya no dependa de la progesterona producida por el cuerpo lúteo. * La inhibición de la ovulación durante el embarazo es causada por los efectos del estrógeno, la progesterona y la inhibina maternas; La βhCG aumenta indirectamente la secreción de progesterona e inhibina, pero no inhibe directamente la ovulación. El efecto directo de la βhCG en una persona que no está embarazada es la inducción de la ovulación. La βhCG se utilizaba para inducir la ovulación en pacientes tratadas por infertilidad. Sin embargo, se asocia con un riesgo significativo de hiperestimulación ovárica, se prefieren los agonistas de GnRH más seguros. * La progesterona prepara el endometrio uterino para la implantación. La hCG puede aumentar indirectamente la secreción de progesterona, pero no afecta directamente al endometrio uterino, donde los receptores de gonadotropina que se unen a la βhCG ( LHCGR ) están presentes en concentraciones muy bajas. * La quiescencia uterina durante la gestación es causada por la progesterona. La gonadotropina coriónica humana aumenta indirectamente la secreción de progesterona, pero no influye en las contracciones uterinas.

Question 44

5. Andrea, 11 años, planea iniciar un nuevo deporte. Se encuentra en el percentil 50 de estatura y peso. La exploración física muestra un hábito corporal normal, un ligero aumento del diámetro areolar mamario con protrusión del pezón, y genitales externos de aspecto normal con escaso vello lacio en los labios mayores. El médico concluye que las mamas y los genitales externos de la paciente se encuentran en la misma fase de desarrollo sexual. ¿Cuál de los siguientes describe mejor su desarrollo sexual? A. Estadio 1 de Tanner B. Estadio 2 de Tanner C. Estadio 3 de Tanner D. Estadio 4 de Tanner

Answer 44

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Tanner - ¿Cuáles son los estadios? Argumento: Estadio 2 de Tanner. Esta niña de 11 años se encuentra en el estadio 2 de Tanner, que suele darse entre los 8 y los 11,5 años de edad tanto para las mamas como para el vello púbico. Los estadios Tanner se evalúan de forma independiente para el desarrollo de las mamas (niñas), el vello púbico (niñas y niños) y los genitales (niños), lo que significa que el desarrollo del vello púbico de una persona puede estar en un estadio Tanner diferente al de sus mamas o genitales. * Estadio Tanner 1. Esta niña de 11 años tiene botones mamarios y una pequeña cantidad de vello púbico liso y velloso. El estadio 1 de Tanner suele aparecer antes de los 8 años de edad y se caracteriza por un tórax de aspecto plano, con una elevación ocasional del pezón y ausencia de vello púbico. Esta niña de 11 años presenta botones mamarios y escaso vello lacio en los labios, lo que refleja un desarrollo superior al estadio 1 de Tanner. * El estadio 3 de Tanner se produce típicamente entre los 11,5 y los 13 años de edad y se caracteriza por un mayor aumento del tamaño de las mamas y la areola, así como por el oscurecimiento, engrosamiento y rizado del vello que se extiende finamente sobre la sínfisis púbica. Esta niña de 11 años presenta brotes mamarios y escaso vello lacio en los labios no cumple los criterios del estadio 3 de Tanner. * El estadio 4 de Tanner se produce normalmente entre los 13 y los 15 años de edad y se caracteriza porque el pezón y la areola forman un montículo secundario que se proyecta por encima del tejido mamario, así como por un vello púbico de tipo adulto pero que no se extiende hasta la cara interna del muslo. Esta niña de 11 años con botones mamarios y escaso vello lacio en los labios no cumple los criterios del estadio 4 de Tanner.

Question 45

1. Emiliano tiene 5 años de edad, previamente sano, con cuadro clínico de un mes de evolución consistente en rechazo a los alimentos, vómito, episodios de estridor, tos, disfonía, pérdida de peso y neumonías recurrentes. ¿Qué examen solicitaría inicialmente? A. Videodeglución B. EDS C. Rx simple de tórax y cuello AP y lateral D. Impedanciometría esofágica.

Answer 45

Respuesta correcta: C Tema-Ítem: Cuerpo extraño – Dx diferencial Argumento: Este paciente, tiene cinco años, edad en la cual se presentan más frecuentemente la ingesta y aspiración de cuerpos extraños. Además, el hecho de presentar estridor, pérdida de peso y neumonías recurrentes, nos deben hacer aumentar la sospecha, descartando un simple reflujo gastroesofágico o una esofagitis eosinofílica. Ante esta sospecha, el primer paso es la realización de una rx de tórax, con vista PA y lateral y con vistas inspiratoria y espiratoria, si es posible. La sensibilidad de la radiografía convencional para detectar el cuerpo extraño (CE) depende de si el objeto es radiopaco y del grado de obstrucción de las vías respiratorias. Si el objeto es radiopaco (aproximadamente el 10 por ciento de los CE), el diagnóstico se establece fácilmente. Sin embargo, la mayoría de los objetos aspirados por los niños son radiolúcidos (p. ej., nueces, partículas de comida) y no se detectan directamente con radiografías convencionales, a menos que la aspiración vaya acompañada de obstrucción de las vías respiratorias u otras complicaciones. Como resultado, los hallazgos normales en la radiografía no descartan la aspiración de cuerpo extraño y la historia clínica es el principal determinante para realizar una evaluación adicional con broncoscopia o TAC de las vías respiratorias. Los signos y síntomas de una esofagitis eosinofílica dependerán de la edad, pero pueden incluir: disfunción alimentaria, vómito, dolor abdominal y disgia. El síntoma más específico es la impactación alimentaria. El Gold estándar para el diagnóstico de esta patología es la EDS con biopsia.

Question 46

2. Santiago, 11 años, con antecedentes de asma y epilepsia, diagnosticada hace seis meses, en manejo con carbamazepina. Es llevado por su madre a su consultorio debido a un cuadro clínico de dos días de evolución de una erupción pruriginosa generalizada. Hace 3 semanas regresó de una finca en Sopetrán y un primo que estuvo allí con él fue diagnosticado de sarampión. PAI incompleto. Al examen físico, febril, con edema facial y una erupción difusa en cara, tronco y extremidades, con evidencia de linfadenopatías cervical e inguinal. ¿Cuál sería el paso a seguir más apropiado? A. Hacer serología de sarampión B. Iniciar penicilina C. Suspender carbamazepina D. Manejo sintomático

Answer 46

Respuesta correcta: C Tema-Ítem: DRESS – Manifestaciones clínicas Argumento: Este paciente consume carbamazepina, un antiepiléptico. Este medicamento puede causar síndrome de hipersensibilidad inducido por medicamentos o reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y si realizáramos pruebas adicionales podríamos encontrar además eosinofilia y elevación de las transaminasas. Este síndrome se manifiesta con síntomas sistémicos (p. ej. fiebre, linfadenopatía) y una erupción morbiliforme difusa que progresa a eritema con acentuación de los folículos pilosos, así como edema facial. Los síntomas incluyen anomalías hematológicas (p. ej., leucocitosis con eosinofilia) y afectación de órganos internos (p. ej., hepatitis, neumonitis), nefritis). Se debe suspender la carbamazepina para evitar complicaciones que pongan en peligro la vida. El sarampión se caracteriza por fiebre, malestar general , tos, coriza y conjuntivitis (las 3 C del sarampión), y va seguida de exantema y linfadenopatía generalizada 2-4 días después del inicio de la fiebre. El diagnóstico de infección aguda se basa en la serología de IgM específica del sarampión en suero o saliva. Aunque este paciente puede haber estado expuesto al sarampión y no estar inmunizado, carece de la mayoría de las características distintivas de la enfermedad y la cronología de sus síntomas no es consistente con este diagnóstico. La penicilina estaría indicada para un cuadro de escarlatina, que clásicamente se manifiesta en pacientes de 5-15 años con fiebre, eritema faríngeo y una erupción de color escarlata que es más pronunciada en la ingle, las axilas y los pliegues del codo.

Question 47

3. Esteban tiene 7 años, con antecedentes de asma en manejo con beclometasona y salbutamol. Es llevado al servicio de urgencias por su madre debido a disnea desde hace 20 minutos. Estaba almorzando con su madre cuando ella notó un sarpullido y angioedema. El paciente se encuentra taquicárdico, taquipnéico, con PA 90/50 mmHg. Se evidencia angioedema, urticaria generalizada y retracciones intercostales. ¿Cuál de los siguientes sería el primer paso en el manejo? A. Intubar B. Iniciar O2 suplementario C. Poner líquidos IV D. Administrar epinefrina IM

Answer 47

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: Anafilaxia – Pilar del tratamiento Argumento: Este paciente cumple con criterios de anafilaxia. Los síntomas y signos más comunes son los cutáneos (10-20% de los pacientes no presentan signos cutáneos). El primer paso sería evaluar que el paciente no necesite ser intubado, este paciente no lo requiere, por lo que la A es una respuesta incorrecta. El pilar del tratamiento y el paso a seguir es la administración de epinefrina IM. Esteban presenta afectación de mucosas y piel (angioedema, urticaria) Y compromiso respiratorio, por lo que cumple criterios para un diagnóstico de anafilaxia. Generalmente, todos los pasos se realizan simultáneamente, pero es importante entender que el propósito del que realiza la pregunta es evaluar el conocimiento del pilar del manejo de la anafilaxia, por lo que en este caso es necesario priorizar la epinefrina IM, aplicada en la cara externa del muslo. También se debe administrar oxígeno a 15 l/min con máscara de no reinhalación, colocar al paciente en decúbito supino si lo tolera y elevar las extremidades inferiores e iniciar bolo de líquidos en caso de que el paciente esté hipotenso. En caso de que el paciente tenga un broncoespasmo resistente a la epinefrina IM, se iniciarán nebulizaciones con salbutamol.

Question 48

4. Valeria, 11 años, sin antecedentes patológicos, con PAI incompleto para la edad. Llega a urgencias por 1 día de fiebre y sialorrea. Durante la última hora, su padre ha notado que tiene cada vez más disnea. Se observa con aspecto tóxico, está sentada con el tronco inclinado hacia adelante y el cuello hiperextendido, con T 39.5°C, taquicárdica y taquipnéica, con sialorrea abundante y estridor inspiratorio. Tiene dificultad para hablar y su voz suena apagada. Se realiza una rx lateral del cuello donde se evidencia el signo del pulgar. ¿Cuál de las siguientes describe mejor el microorganismo causal más probable? A. Cocobacilo gramnegativo B. Virus ARN C. Bacilo grampositivo D. Cocos gramnegativos

Answer 48

Respuesta correcta: A Tema – Ítem: Epiglotitis – Microorganismos causales en situaciones especiales Argumento: Valeria no está vacunada y presenta un cuadro de fiebre, sialorrea (debido a la dificultad para deglutir), dificultad respiratoria, estridor inspiratorio y voz apagada, lo que sugiere epiglotitis. La radiografía de cuello muestra el signo del pulgar, lo cual confirma el diagnóstico. Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es un cocobacilo gramnegativo que causa epiglotitis. La incidencia máxima se produce entre los 6 y los 12 años de edad. La incidencia ha disminuido drásticamente desde la introducción de la vacuna. Las infecciones por H. influenzae en pacientes inmunizados suelen ser causadas por cepas encapsuladas porque no están cubiertas por las vacunas. Aunque es menos común desde la introducción de la vacuna, Hib aún puede causar epiglotitis en cualquier grupo de edad y no aquellos niños no vacunados corren un mayor riesgo. Parainfluenza es un virus ARN y es uno de los principales agentes etiológicos de la laringotraqueítis aguda (CRUP). Otros agentes etiológicos son adenovirus y virus sincitial respiratorio. La evolución del CRUP es mucho más lenta, con un inicio del estridor a las 24-72 horas después de los primeros síntomas. Además, ocasiona más una febrícula, sin aspecto tóxico y en la rx se observaría un estrechamiento subglótico y no el edema en la epiglotis. Corynebacterium diphtheriae es un bacilo grampositivo que causa difteria laríngea, que puede manifestarse con dificultad respiratoria y estridor inspiratorio debido al edema laríngeo. A diferencia de la presentación de este paciente, la difteria laríngea generalmente tiene un inicio de síntomas mucho más lento (4 a 5 días) y los pacientes generalmente desarrollan tos. Además, una radiografía en la difteria laríngea mostraría un estrechamiento subglótico en lugar de supraglótico. Streptococcus pyogenes, un coco grampositivo, es la causa más común de absceso periamigdalino, que puede manifestarse con un rápido desarrollo de fiebre, disfagia, sialorrea, voz apagada, dificultad respiratoria e hiperextensión del cuello. Las características adicionales del absceso periamigdalino incluyen una amígdala edematizada (unilateral), fluctuante y eritematosa con exudados, desviación contralateral de la úvula y linfadenopatía cervical ipsilateral. Los cocos grampositivos también pueden causar epiglotitis, especialmente en población adulta.

Question 49

5. Una paciente de 24 días de vida llega a urgencias debido a fiebre, vómito y diarrea de dos horas de evolución. La madre dice que hace 24 horas está además hiporéxica y oligúrica. Nació de 35 semanas de gestación y pesó 1900 gramos. Actualmente consume leche materna y fórmula infantil. Al examen físico se evidencia distensión abdominal y disminución de ruidos intestinales. La prueba de sangre oculta en heces es positiva. Una radiografía del abdomen muestra gas dentro de la pared intestinal y la cavidad peritoneal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. Divertículo de Meckel B. Enterocolitis necrotizante C. Intususcepción D. Estenosis pilórica hipertrófica

Answer 49

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Enterocolitis necrotizante – Manifestaciones clínicas Argumento: El aire en la pared intestinal, o neumatosis intestinal, es indicativo de una inflamación grave; el aire en la cavidad peritoneal, o neumoperitoneo, sugiere perforación intestinal. La enterocolitis necrotizante (ECN) es la causa más común de abdomen agudo en bebés prematuros con bajo peso al nacer. La ECN generalmente ocurre entre 2-4 semanas después del nacimiento, una vez que ha comenzado la alimentación oral. Los pacientes se presentan con hiporexia, letargo, vómitos, diarrea, hematoquecia y/o abdomen distendido con disminución de los ruidos intestinales. La radiografía de abdomen que muestra neumatosis intestinal confirma el diagnóstico de ECN. El divertículo de Meckel es la causa más probable de hematoquecia indolora en niños < 2 años. Los pacientes suelen ser asintomáticos, pero pueden presentar dolor abdominal y hematoquecia en caso de infección, vólvulo secundario u obstrucción intestinal debido a intususcepción secundaria. Los pacientes con intususcepción suelen presentar la tríada clásica de dolor abdominal episódico, vómitos y heces en jalea de grosella (compuestas de sangre y moco). Si bien esta paciente presenta dolor abdominal, vómitos y sangrado gastrointestinal bajo (aunque oculto, no macroscópico), es más joven de lo que se esperaría para este diagnóstico (es decir, niños de 3 meses a 6 años de edad) y tampoco tiene una masa abdominal característica en forma de salchicha. En la intususcepción, una radiografía abdominal no mostraría neumatosis intestinal; en cambio, puede revelar una masa de tejido blando (típicamente en el cuadrante superior derecho en niños) con obstrucción intestinal proximal (p. ej., niveles hidroaéreos y dilatación intestinal). La estenosis pilórica hipertrófica (EPH) puede presentarse con distensión abdominal, vómitos posprandiales graves, no biliosos y en proyectil, y retraso del crecimiento a partir de 3 a 6 semanas después del nacimiento, pero no suele asociarse con diarrea o hematoquecia. Además, a menudo se presenta una masa palpable con forma de aceituna al examinar el epigastrio (píloro hipertrófico). En la rx de abdomen se evidenciaría distensión del estómago, no neumatosis intestinal.

Question 50

1. Carolina de 16 años, sexualmente activa con uso de condón de manera inconsistente, consulta ahora por cuadro clínico de 8 días de evolución, caracterizado por fiebre, odinofagia y fatiga, acompañados de una erupción cutánea difusa de 24 horas de evolución. La paciente refiere automedicación con amoxicilina desde hace 3 días. Signos vitales: Tº 38,4 °C, FC 99 lpm y PA106/70 mm Hg. Al examen físico, amígdalas eritematosas, con presencia de exudado. Hay una erupción morbiliforme en región toracoabdominal y extremidades. Además, con adenopatía cervical e inguinal dolorosa y esplenomegalia leve. Un frotis de sangre periférica muestra linfocitosis con > 10% de linfocitos atípicos. ¿Qué estudio es más probable que sea positivo en Carolina? A. ELISA para VIH. B. IgM anti-Citomegalovirus. C. Cultivo del hisopado de garganta. D. Prueba de anticuerpos heterófilos.

Answer 50

Respuesta correcta: D Tema e ítem: ¿Cuándo se debe sospechar de una mononucleosis infecciosa? Argumento: La presencia de un cuadro de fiebre, odinofagia, adenopatía de características infecciosas, esplenomegalia y leucocitosis son todos indicativos de mononucleosis infecciosa, causada por el virus de Epstein-Barr; por ende, se esperaría que al realizar una prueba de anticuerpos heterófilos positiva (prueba Monospot) se confirma el diagnóstico (Respuesta correcta D). Se debe tener en cuenta futuro R1 que aunque la mononucleosis infecciosa en sí misma generalmente no causa una erupción, comúnmente la posibilidad de una erupción morbiliforme ocurre en pacientes con la afección a quienes se les administra por error una aminopenicilina como la amoxicilina, como se observa en el caso de Carolina. * Por otra parte, el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) es una técnica utilizada para el cribado de varias enfermedades, incluido el VIH. Carolina tiene algunos signos de infección primaria por VIH (fiebre, odinofagia, fatiga, linfadenopatía, erupción cutánea) y factores de riesgo para la transmisión del VIH (uso inconsistente de condón); no obstante, la esplenomegalia, los exudados amigdalinos y la ausencia de diarrea deben hacernos sospechar de otro diagnóstico. * Por otro lado, la presencia de IgM anti-citomegalovirus (CMV) indicaría una infección aguda, que también puede presentarse con fiebre, fatiga, linfadenopatía y odinofagia; sin embargo, la esplenomegalia y la erupción morbiliforme después de la administración de una aminopenicilina no son consistentes con una infección por CMV. * Finalmente, un cultivo de hisopo de garganta está indicado para la faringitis estreptocócica, aunque los síntomas de fiebre, odinofagia y linfadenopatía cervical pueden sugerir faringitis por estreptococos, la erupción maculopapular y la esplenomegalia hacen que este diagnóstico sea poco probable.

Question 51

2. Carlos de 70 años, con antecedente de hipertensión, hiperlipidemia y diabetes mellitus tipo 2, consulta ahora por 6 meses del empeoramiento de disnea de esfuerzo y ataques de tos mientras duerme. Signos vitales de FC de 70 lpm, FR 25 rpm y PA de 140/85 mm Hg. Al examen físico, luce cansado, con estertores en ambos campos pulmonares inferiores y edema 2+ con fóvea en las extremidades inferiores. Una ecocardiografía reporta una FEVI del 33%. ¿Cuál de las siguientes opciones muestra la dosis objetiva del manejo del cuadro clínico de Carlos? A. Metoprolol succinato 200 mg día. B. Captopril 80 mg 3 veces al día. C. Espironolactona 100 mg al día. D. Amlodipino 5 mg al día.

Answer 51

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Dosis objetiva del manejo de falla cardiaca crónica con FEVI reducida. Argumento: La presencia de síntomas congestivos en el contexto de un paciente con de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con FEVI del 40 % o menos, configuran el diagnóstico de una falla cardiaca, en este caso dado el tiempo de evolución del cuadro clínico no sugiere un cuadro crónico (Será necesario solicitar BNP para confirmar esto). A partir de los criterios de las nuevas guías de la sociedad europea de cardiología se plantea el uso de los “4 fantásticos” para el manejo de los pacientes. Dentro de este grupo de medicamentos, se debe prescribir un beta bloqueador con evidencia de beneficio (metoprolol succinato, carvedilol o bisoprolol) a todos los pacientes con falla cardiaca con fracción de eyección reducida a menos de que esté contraindicado o no sea bien tolerado, ya que reducen la mortalidad por todas las causas de origen cardiovascular, la muerte súbita cardiaca y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con HFrEF. Para finalizar, la dosis objetiva del metoprolol succinato es 200 mg/día (Respuesta correcta A) * Por otra parte, el aumento en la actividad del sistema renina-angiotensina- aldosterona está involucrado en la fisiopatología y progresión de la IC. Numerosos estudios han demostrado que el antagonismo de este sistema con inhibidores de la ECA o ARA lo que reduce morbimortalidad en la HFrEF, con reducciones en la mortalidad por todas las causas en el rango del 20 al 30 %. Dentro de estos medicamentos se encuentra; por ejemplo, el Captopril, el cual tiene dosis objetiva de 50 mg 3 veces al día. * Por otro lado, la espironolactona actúa sobre el sistema renina-angiotensina aldosterona y se ha comprobado que reducen la mortalidad en insuficiencia cardiaca entre un 15 y un 30%, y además disminuyen las hospitalizaciones por descompensación de la falla entre un 15 y un 40 %. La recomendación actual es que se debe agregar un ARM a la terapia junto con un iECA / ARB / ARNI y beta bloqueador en pacientes con FEVI de 35 % o menos y síntomas de grado II a IV de la NYHA. La dosis objetiva de la espironolactona es de 25 a 50 mg/día. * Finalmente, el amlodipino es un bloqueador de los canales de calcio (BCC) dihidropiridina que se puede agregar al régimen de medicación de pacientes hipertensos que no responden completamente al tratamiento inicial, como este hombre (hipertensión a pesar de lisinopril);, sin embargo, no se ha demostrado que los BCC tengan un efecto directo en el manejo de la falla cardiaca.

Question 52

3. Valentina de 17 años, sin antecedentes médicos de interés, consulta por un cuadro de acné vulgar grave de 8 meses de duración que compromete rostro, parte superior de la espalda, los brazos y glúteos. La paciente refiere haber recibido tratamiento con antibióticos orales y una terapia combinada tópica con peróxido de benzoilo y retinoides, la cual no ha resuelto completamente sus síntomas. Al examen físico se evidenció piel grasa con numerosos comedones, pústulas y cicatrices en la cara y la parte superior de la espalda. Por lo anterior, se decide iniciar un manejo a largo plazo con píldoras anticonceptivas orales combinadas. ¿Estas pastillas disminuyen el riesgo de desarrollar cualquiera de las siguientes condiciones? A. Cáncer de ovarios. B. Cáncer de cuello uterino. C. Trombosis venosa profunda. D. Cáncer de mama.

Answer 52

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Píldoras anticonceptivas y riesgo de cáncer. Argumento: Para las pacientes con acné vulgar grave persistente a pesar de las terapias de primera línea (antibióticos orales y terapia combinada tópica), se puede agregar anticonceptivos orales (ACO). Los ACO pueden disminuir el riesgo de cáncer de ovario (Respuesta correcta A), posiblemente mediante una proliferación celular reducida dentro de los ovarios y las trompas de Falopio. Los ACO también reducen el riesgo de cáncer de endometrio; la progestina que contiene se opone a la hiperplasia endometrial provocada por los estrógenos, lo que reduce el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio tipo 1. * Por otra parte, el uso prolongado de anticonceptivos orales combinados (≥ 5 años) se asocia con un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino. Es probable que esta asociación se base en cómo los ACO afectan la respuesta de las células del cuello uterino a una infección por VPH, la principal causa del cáncer de cuello uterino. Recordemos que el VPH aumenta la susceptibilidad a la infección y/o disminuye la capacidad de eliminarla. * Por otro lado, los anticonceptivos orales combinados se asocian con un mayor riesgo de trombosis venosa profunda porque el estrógeno induce la transcripción de los factores de coagulación (II, VII, VIII, X, XII) y el fibrinógeno para promover la formación de coágulos. * Finalmente, los anticonceptivos orales combinados no reducen el riesgo de cáncer de mama; sin embargo, existe controversia sobre si los ACO actuales realmente aumentan el riesgo de cáncer de mama y, por lo tanto, deben usarse con precaución en pacientes con un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama; como por ejemplo pacientes que tengan confirmadas mutaciones del gen BRCA.

Question 53

4. Yesenia de 26 años, sexualmente activa con dos parejas masculinas y uso de condón de manera inconsistente, consulta por cuadro clínico de 3 días de enrojecimiento, sensación de cuerpo extraño y secreción purulenta en ambos ojos. La paciente refiere que los ojos suelen estar “cerrados” en la mañana al despertar debido a la presencia de costras amarillas. Los signos vitales están dentro de los límites normales. Al examen oftálmico se evidenció un edema bipalpebral, inyección conjuntival bilateral y una secreción purulenta fina. El examen de la córnea, la cámara anterior y el fondo de ojo no evidenció hallazgos anormales. El resto del examen, incluida una prueba de agudeza visual, no muestra anomalías. ¿Cuál es la conducta de manejo adecuada? A. Acetato de prednisolona tópico. B. Eritromicina tópica. C. Ciprofloxacina tópica. D. Azitromicina oral.

Answer 53

Respuesta correcta: B Tema e ítem: ¿Cuál es el manejo médico de la conjuntivitis bacteriana? Argumento: Ante la presencia de enrojecimiento bilateral, sensación de cuerpo extraño y secreción ocular purulenta, en ausencia de afectación de la agudeza visual, se debe sospechar de una conjuntivitis bacteriana; por ende, estaría indicado un manejo con eritromicina tópica. Recordemos futuro R1 que el organismo más común que causa conjuntivitis bacteriana en adultos es S.aureus, seguido por S.pneumoniae y H.influenzae. Si bien la mayoría de los casos de conjuntivitis bacteriana son autolimitados, el uso de antibióticos tópicos acelera la recuperación y puede reducir el riesgo de transmisión. * Por otra parte, se pueden utilizar glucocorticoides tópicos (gotas de acetato de prednisolona) para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica refractaria que se manifiesta con enrojecimiento bilateral, sensación de cuerpo extraño y secreción ocular, como se observa en Yesenia; no obstante, la secreción de ella es purulenta en lugar de acuosa/mucoide, y no se describe prurito ni folículos en la conjuntiva tarsal, ambos rasgos característicos de la conjuntivitis alérgica. Además, los glucocorticoides tópicos no deben usarse para la conjuntivitis a menos que se descarte una etiología infecciosa, ya que pueden provocar un empeoramiento de la infección y complicaciones como queratitis y perforación corneal. * Por otro lado, las fluoroquinolonas tópicas como la ciprofloxacina generalmente no se prefieren para el tratamiento empírico de la conjuntivitis bacteriana debido a las preocupaciones que rodean el aumento de la resistencia bacteriana a los medicamentos. La única excepción son los usuarios de lentes de contacto, ya que el organismo causante más común de conjuntivitis bacteriana en este grupo de pacientes es P.aeruginosa, contra la cual las fluoroquinolonas son efectivas. * Finalmente la azitromicina oral es el tratamiento de elección para pacientes con conjuntivitis de inclusión, que es causada por una infección por C.trachomatis (tipos D-K) y frecuentemente ocurre en combinación con infecciones genitourinarias por C.trachomatis. Aunque este paciente tiene riesgo de desarrollar una infección por C.trachomatis debido al uso inconsistente de condones con más de una pareja sexual, la ausencia de folículos conjuntivales y la apariencia empedrada de la conjuntiva palpebral hace que este diagnóstico sea improbable.

Question 54

5. Susana de 58 años, ingresada a urgencias por disnea y dolor torácico. Se realizó una angiografía pulmonar que evidenció un gran émbolo en silla de montar en las arterias pulmonares, por lo que se le administró farmacoterapia de emergencia y se la ingresó en el hospital para observación. Una tomografía computarizada de seguimiento del tórax poco después del ingreso muestra que el trombo ha desaparecido. Cinco horas más tarde, se encuentra que la paciente está letárgica y tiene dificultad para hablar. Al examen físico con alteración del estado de conciencia, disartria e inflamación del disco óptico bilateralmente. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de sus síntomas neurológicos? A. Encefalopatía metabólica aguda. B. Hipotensión inducida por fármacos. C. Accidente cerebrovascular embólico. D. Hemorragia intracerebral.  

Answer 54

Respuesta correcta: D Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar una hemorragia intracerebral asociada a trombólisis? Argumento: La hemorragia intracerebral es una complicación grave de la terapia trombolítica (alteplasa, estreptoquinasa), que esta paciente probablemente recibió para el manejo de su embolia pulmonar (Respuesta correcta D). Si bien la trombólisis disolvió adecuadamente el trombo pulmonar, también provocó un derrame cerebral hemorrágico y un aumento de la presión intracraneal, como lo demuestran su cambio en el estado mental, su focalización neurológica (disartria) y el edema de papilar. * Por otra parte, la encefalopatía metabólica aguda puede ser causada por una amplia gama de factores (hipoxia, toxinas, isquemia, medicamentos) y se caracteriza por un cambio agudo en el estado mental con un nivel de alerta creciente y decreciente; sin embargo, los pacientes afectados normalmente no presentan déficits neurológicos focales como la disartria. Además, la encefalopatía metabólica no explicaría el papiledema. * Por otro lado, en algunos pacientes puede producirse hipotensión inducida por fármacos después de un tratamiento trombolítico, especialmente con estreptoquinasa, que puede provocar una reacción anafiláctica. La hipotensión debida a la anafilaxia puede causar un estado mental deprimido, pero una reacción anafiláctica no explicaría la dificultad para hablar o el papiledema de Susana. * Finalmente, los accidentes cerebrovasculares embólicos pueden manifestarse con disartria y disminución del estado mental. Ocurren con mayor frecuencia en pacientes con aterosclerosis conocida de las arterias carótidas o pacientes con fibrilación auricular en los que se ha formado un trombo auricular. Es poco probable que se produzca una embolia arterial al cerebro como resultado de un coágulo de la arteria pulmonar, ya que la embolia primero debe atravesar los pequeños lechos capilares de los pulmones o pasar a través de un agujero oval permeable (embolia paradójica) antes de ingresar a la circulación arterial.

Question 55

1. Ana de 39 años, consulta al servicio de urgencias por náuseas y vómitos intensos, además de diaforesis intensa y palpitaciones. Tiene antecedente de trastorno depresivo mayor, diagnostico hace 6 semanas y manejada con sertralina, aunque lo suspendió hace cuatro días porque sus sintomas no mejoraban. El día de ayer inició venlafaxina por orden de psiquiatría. Niega otros antecedentes de interés. Al ingreso presenta irritabilidad, T 40 °C, FC 125 lpm, PA 160/95 mh. El test mental evidencia orientación en persona, pero no en tiempo o lugar. La exploración física muestra temblor en miembros superiores (MS) e inferiores (MI) y reflejos osteotendinosos 3+ bilaterales de predominio en MI. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de su cuadro clínico? A. Síndrome neuroléptico maligno B. Intoxicación por agentes simpaticomiméticos C. Intoxicación anticolinérgica D. Síndrome serotoninérgico

Answer 55

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Síndrome serotoninérgico – Criterios diagnósticos Argumento: El síndrome serotoninérgico (SS) es una reacción adversa dosis dependiente, generalmente notificada en el contexto de una interacción farmacológica, de una sobredosificación (intencionada o no) o de una reacción adversa por el cambio brusco de un antidepresivo a otro, como es el caso de Ana. La sertralina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) y la venlafaxina un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenallina (IRSN), ambos usados en el manejo del trastorno depresivo mayor. Esta paciente presenta signos de hiperactividad autonómica (náuseas, vómitos, diaforesis, taquicardia e hipertensión), hiperactividad neuromuscular (temblor, hiperreflexias más pronunciadas en miembros inferiores) y cambios en el estado mental (orientada en una de las tres esferas), además de hipertermia. Estas características mencionadas en presencia de un agente serotoninérgico (sertralina, venlafaxina) permiten tener como principal diagnostico diferencial el síndrome serotoninérgico. Para fines prácticos de examen de residencia y en su práctica clínica diaria, sugerimos usar los criterios de Hunter, los cuales requieren como requisito para cumplirse que el paciente debe tener la presencia de un agente serotoninérgico y cumplir una de las siguientes condiciones: clonus espontaneo, clonus inducible más agitación o diaforesis, clonus ocular más agitación o diaforesis, temblor más hiperreflexia e hipertonía más temperatura > 38°C más clonus ocular o clonus inducible.

Question 56

2. Mujer de 31 años, no fumadora, sin antecedentes de cirugías previas, uso reciente de anticonceptivos orales combinados. Consulta al servicio de Urgencias por dolor intenso en pantorrilla izquierda y edema progresivo. Al ingreso presenta signos vitales estables. En la exploración física se evidencia asimetría en ambos miembros inferiores con edema unilateral en pierna izquierda con aumento de temperatura local y dolor a la palpación en trayecto venoso poplíteo, además de signo de Homans (+). La ecodoppler reporta un trombo que afecta a la vena poplítea izquierda. Paraclínicos: función renal conservada. Pesa 70 kg. ¿Cuál sería la conducta terapéutica adecuada a seguir? A. Recomendar métodos anticonceptivos alternativos e iniciar rivaroxaban 15 mg q12h durante 3 semanas y luego disminuir la dosis a 20 mg una vez al día B. Recomendar métodos anticonceptivos alternativos e ingresar para iniciar enoxaparina 40 mg s.c c/día C. Recomendar métodos anticonceptivos alternativos e iniciar warfarina 5 mg una vez al día por la noche D. Recomendar métodos anticonceptivos alternativos e iniciar dabigatrán 150 mg dos veces al día

Answer 56

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Trombosis venosa profunda - ¿Cuál es el anticoagulante ideal? Argumento: Varios ensayos aleatorios y metanálisis sugieren que, en pacientes seleccionados, el tratamiento ambulatorio es seguro y eficaz, siempre que presente estabilidad hemodinámica, bajo riesgo de sangrado, sin falla renal grave y un sistema práctico que permita la administración y vigilancia de la terapia anticoagulante (buena condición de vida, apoyo de cuidadores, acceso telefónico y comprensión y capacidad de acudir a un centro de atencion cercana en caso de que sea necesario). En la mayoría de los pacientes con trombosis venosa profunda no complicada, la terapia anticoagulante ambulatoria se puede realizar con rivaroxabán o apixaban (monoterapia; es decir, no es necesario un tratamiento premio con heparina). A diferencia de los anticoagulantes orales más antiguos, como la Warfarina, que actúan como antagonistas de la vitamina K, los anticoagulantes orales directos (DOAC) inhiben directamente factores de coagulación específicos. En la actualidad, los DOAC se consideran el tratamiento estándar de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) no complicada en los pacientes adecuados como se mencionó al inicio del argumento. Como médicos debemos evaluar la función renal del paciente, el uso de otros medicamentos y el peso corporal antes de prescribir un DOAC. La dosis adecuada depende del DOAC específico utilizado, el momento en relación con el diagnóstico de la ETV, la indicación del DOAC (si es por ETV o por prevención de ACV en FA) y la presencia la insuficiencia renal. * El dabigatrán y el edoxabán requieren 5 días de un tratamiento parenteral, como la enoxaparina basada en el peso, antes de poder iniciarse, por lo que el dabigatrán solo no es una opción de tratamiento adecuada para este paciente. * Este paciente tiene una TEV no complicada y no requiere ingreso para tratamiento con heparina intravenosa. * La warfarina sigue siendo un anticoagulante aceptable para los pacientes que no son candidatos a los DOAC, pero dado su lento inicio de acción y el tiempo necesario para alcanzar una anticoagulación de intensidad completa, esta medicación debe iniciarse al mismo tiempo que un agente de inicio rápido, como una heparina de bajo peso molecular.

Question 57

3. Mujer de 65 años, fumadora desde los 18 años y sin antecedentes de interés. Consulta por cuadro clínico de 48 horas de evolución de fiebre alta cuantificada en 38.6 ºC y tos productiva. Al ingreso presenta signos vitales en metas, y en la exploración física se auscultan crépitos en base pulmonar derecha. La Rx simple de tórax pone de manifiesto un aumento de densidad con patrón alveolar en lóbulo inferior derecho, por lo cual se enfoca como una neumonía adquirida en la comunidad y se inicia levofloxacino de forma ambulatoria. A las 24 horas reingresa por persistencia de los sintomas, aspecto tóxico, temperatura de 38.7 ºC, PA 110/65 mh, FC 120 lpm, FR 18 rpm. En los paraclínicos se evidencia una leucocitosis de 25.000 y el cultivo de esputo reporta Klebsiella pneumoniae productora de BLEE y con resistencia a levofloxacino. ¿Cuál sería el tratamiento de elección? A. Ceftazidima B. Ceftazidima + amikacina C. Ceftriaxona + claritromicina D. Meropenem

Answer 57

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Bacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) - ¿Cuál es el tratamiento de elección? Argumento: Recordemos que al momento de analizar un antibiograma donde los germes aislados son E. coli y Klebsiella, debemos definir si estos agentes etiológicos son o no productores de BLEE y esto se logra mirando la resistencia a ceftazidima y cefoxitina. En este caso, el autor proporcionó directamente que se trata de una K. pneumoniae productor de BLEE y formula cuál sería el antibiótico de elección para este caso, siendo los carbapenémicos de primera línea. Los carbapenems (incluido el meropenem) se consideran los agentes de primera línea para una infección causada por organismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). El fracaso clínico de las cefalosporinas de tercera generación en infecciones graves por patógenos productores de BLEE está bien documentado, incluso si estos agentes se declaran sensibles; por lo tanto, no deben utilizarse ceftriaxona ni ceftazidima. Cuando se conocen las susceptibilidades de un organismo productor de BLEE, el uso de dos agentes activos no suele estar justificado; por lo tanto, una combinación, como ceftazidima más amikacina, no aporta ningún beneficio claro y aumenta el riesgo de efectos adversos.

Question 58

4. Varón de 35 años, acude a consulta por deseo de cesación tabáquica. Refiere fumar 20 cigarrillos diarios durante los últimos 10 años. Actualmente presenta síntomas residuales depresivos, los cuales incluyen anhedonia, fatiga y autoestima disminuida, además de dificultad para realizar sus labores en el trabajo. Niega ideas suicidas y consumo de otras sustancias. En el test mental se evidencia un afecto congruente, aunque disminuido, pensamiento lógico y cogerente, con un discurso ligeramente empobrecido. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado? A. Bupropion B. Varenicilne C. Parches de nicotina D. Fluoxetina

Answer 58

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Medicamentos aprobados por la FDA para el cese del tabaquismo - ¿Cuál es el de elección y de qué depende? Argumento: El bupropión es un medicamento de tipo antidepresivo aminocetónico, que es particularmente adecuado para pacientes con trastorno depresivo mayor que desean dejar de fumar debido a varias de sus propiedades y efectos farmacológicos. Este fármaco inhibe en gran medida la recaptación de dopamina y en menor grado de norepinefrina. También actúa en menor grado sobre los receptores nicotínicos y de serotonina. El inicio del efecto terapéutico del bupropión suele producirse en la segunda semana de toma del medicamento. Recordemos que los tratamientos de primera línea para pacientes que desean el cese del tabaquismo incluyen bupropión, vareniclina y el reemplazo de nicotina, la cual se encuentra en una variedad de formas como chicle, inhalador, pastilla, espray nasal y por supuesto parches. Aunque algunos datos sugieren que la vareniclina es superior al bupropión y la nicotina, las preferencias del paciente y la presencia de comorbilidades pueden orientar la elección del tratamiento. En este caso, el paciente está solicitando ayuda para dejar de fumar, pero también cumple con criterios de estar cursando con un episodio depresio mayor, por lo cual el bupropión puede ser preferible porque es eficaz para el tratamiento de ambas afecciones. * La vareniclina ayuda a dejar de fumar y ha demostrado ser segura y eficaz, incluso en pacientes con enfermedades psiquiátricas conocidas. Sin embargo, no trata la depresión y, por tanto, no sería una opción ideal. * El sustitutivo de la nicotina no trata directamente los síntomas de la depresión. Tampoco promueve el abandono del tabaco tan bien como el bupropión en el contexto de un episodio depresivo mayor.

Question 59

5. Doña Ana de 61 años, acude a consulta refiriendo episodios desde hace 2 semanas de sensación de giro del entorno, el cual se intensifica con los cambios de posición de la cabeza, especialmente al levantarse de la cama o inclinarse hacía adelante. Refiere que dichos episodios se acompañan de nauseas y siente que su cuarto se mueve a su alrededor. Los episodios tienen duración máxima de 1 minuto, pero interfieren en sus actividades cotidianas. Niega tinnitus, hipoacusia o cefalea, sin embargo, resalta que su audición ha venido en decaída en ambos oídos durante los últimos 5 años. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Enfermedad de Meniere B. Neuritis vestibular C. Migraña vestibular D. Vértigo posicional paroxístico benigno

Answer 59

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Síndrome vestibular – Diagnóstico diferencial Argumento: El diagnóstico más probable de esta paciente edad avanzada con episodios de vértigo periódicos y autolimitados que duran menos de un minuto es el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). El VPPB se caracteriza por episodios de vértigo que ocurren repentinamente en relación con movimientos específicos de la cabeza y se resuelven en menos de un minuto. Los pacientes pueden experimentar náuseas y diaforesis asociadas a los episodios agudos, pero por lo general no presentan otras manifestaciones neurológicas aparte del vértigo. En los pacientes de edad avanzada, la pérdida gradual de audición relacionada con la edad no es inesperada y es probable que no esté relacionada con el VPPB. * La enfermedad de Meniere se asocia con acúfenos y pérdida de audición, pero los pacientes experimentan una caída repentina de la audición con episodios graves de vértigo, en lugar de una pérdida de audición lentamente progresiva como el caso de doña Ana. * La neuritis vestibular se caracteriza por episodios agudos de vértigo que duran de horas a días y son incapacitantes. * La migraña vestibular puede asociarse a vértigos de duración variable, pero los episodios suelen ser más largos que los del VPPB. Además, el diagnóstico de migraña vestibular requiere otro síntoma asociado a la migraña, como cefalea o aura.

Question 60

1. Femenina de 17 años de edad quien consulta por presentar acné desde hace 3 años en cara y pecho. Le preocupa la posibilidad de que le queden cicatrices y acude en busca de tratamiento. No tiene antecedentes de importancia. Signos vitales normales. Al examen físico se evidencian varios comedones abiertos en cara y pecho. ¿Cuál es el tratamiento a seguir en este paciente? A. Administrar antibióticos orales. B. Indicar peróxido de benzoilo tópico. C. Iniciar anticonceptivos orales. D. Iniciar isotretinoina oral.

Answer 60

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Acné vulgar leve no inflamatorio – manejo Argumento: Los comedones abiertos (también conocidos como puntos negros) en la cara y el pecho son característicos del acné vulgar leve no inflamatorio. La monoterapia con peróxido de benzoilo tópico es una opción de tratamiento de primera línea para el acné vulgar leve no inflamatorio. El peróxido de benzoilo tiene un efecto comedolítico y bactericida, que puede reducir la colonización de Cutibacterium acnes. El peróxido de benzoilo también previene la resistencia bacteriana y debe agregarse a los regímenes antibióticos tópicos o sistémicos. Otras opciones de tratamiento de primera línea para el acné vulgar leve incluyen monoterapia con retinoides tópicos, peróxido de benzoílo + antibióticos tópicos, peróxido de benzoílo + retinoide tópico y peróxido de benzoílo + antibiótico tópico + retinoide tópico. La elección del medicamento depende de la gravedad del acné vulgar, la preferencia y los tratamientos previo. - Se pueden usar antibióticos orales para el tratamiento del acné vulgar de moderado a severo, pero se deben usar en combinación con otro agente para prevenir la resistencia bacteriana y para obtener un efecto comedolítico o reductor de queratina adicional. - Los anticonceptivos orales combinados se pueden prescribir como terapia complementaria para pacientes femeninas que no responden a la terapia de primera línea para el acné vulgar. Dado que esta paciente aún no ha probado ningún tratamiento de primera línea, los anticonceptivos orales combinados no están indicados en este momento. - La isotretinoína oral se reserva para el tratamiento del acné vulgar grave (acné nodular) y del acné inflamatorio moderado que causa cicatrices debido a su perfil de efectos secundarios graves (toxicidad hepática, defectos de nacimiento). Este paciente tiene acné leve y no ha probado manejo de primera línea.

Question 61

2. Femenina de 18 años consulta por acné vulgar grave en cara, espalda y brazos. Venia recibiendo manejo con antibióticos orales y terapia tópica con peróxido de benzoilo y retinoides tópicos que no han resuelto los síntomas. Al examen físico hay piel grasa con múltiples comedones, pústulas y cicatrices en cara y parte superior de espalda. Se inician anticonceptivos orales combinados. El uso de este nuevo medicamento disminuye el riesgo de desarrollar: A. Cáncer de cuello uterino. B. Cáncer endometrial. C. Trombosis venosa profunda. D. Cáncer de mama.

Answer 61

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Efectos de los anticonceptivos Argumento: Para las pacientes femeninas con acné vulgar grave continuo a pesar de las terapias de primera línea (antibióticos orales y terapia combinada tópica), se pueden agregar anticonceptivos orales combinados (AOC). Además de tener efectos positivos sobre el acné vulgar, la progestina contenida en los AOC se opone a la hiperplasia endometrial provocada por los estrógenos, lo que reduce el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio tipo 1. Este riesgo disminuye con una mayor duración del uso de AOC y la protección persiste durante muchos años después de suspender el consumo de drogas. Los AOC también reducen el riesgo de desarrollar cáncer de ovario, posiblemente a través de una proliferación celular reducida dentro de los ovarios y las trompas de Falopio.

Question 62

3. Femenina de 32 años es llevada a urgencias por una quemadura con agua hirviendo que sufrió hace 1 hora. Signos vitales son normales. Al examen físico se evidencia dos eritemas dolorosos y con llenado capilar sin ampollas en un área de 5 x 6 cm del abdomen izquierdo y un área de 3 x 2 cm de la parte anterior del muslo izquierdo. También hay un área de piel blanca, coriácea y necrosis tisular que rodea la extremidad superior derecha, justo proximal al codo, que está seca y no dolorosa. ¿Cuál de los siguientes se debería evaluar en esta paciente? A. Realizar gases arteriales. B. Realizar ecografía de tejidos blandos. C. Iniciar manejo con ampicilina IV. D. Monitorizar pulsos periféricos y llenado capilar.

Answer 62

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Abordaje de quemaduras circunferenciales. Argumento: Esta paciente tiene una quemadura circunferencial de tercer grado (de espesor total) en su extremidad superior derecha, como lo indica la piel blanca y correosa que la rodea y la necrosis sin sensación. Estas quemaduras pueden provocar isquemia distal y síndrome compartimental. En esta paciente está indicada la monitorización regular de los pulsos periféricos y del llenado capilar debido al riesgo de isquemia distal. Su quemadura circunferencial puede afectar el flujo sanguíneo a la extremidad debido a una pérdida de elasticidad de la piel (debido a una escara en desarrollo) o provocar un síndrome compartimental (causado por una acumulación de líquidos) durante el proceso de curación. - Los análisis seriados de gases en sangre arterial están indicados en pacientes quemados si se sospecha una lesión por inhalación. Dichos pacientes incluirían aquellos que presentan disnea, tos, sibilancias, pacientes atrapados en espacios reducidos o que pierden el conocimiento en presencia de humo denso. - Una ecografía de tejidos blandos está indicada para la evaluación de ganglios linfáticos y afecciones, como celulitis y abscesos, pero no es útil para el diagnóstico del síndrome compartimental. - Actualmente no se recomienda la ampicilina (o cualquier otro antibiótico sistémico) para la profilaxis de infecciones en pacientes quemados debido a la falta de evidencia que lo respalde. Aunque los antibióticos sistémicos desempeñan un papel en el tratamiento de las infecciones de las heridas por quemaduras, el paciente fue llevado inmediatamente después de que ocurriera la quemadura; una posible infección aún no habría tenido tiempo de desarrollarse.

Question 63

4. Masculino de 46 años consulta por dolor abdominal en cuadrante superior derecho, asociado a ictericia, náuseas, vómitos y hepatomegalia dolorosa desde hace 6 semanas. Los paraclínicos evidencian elevación significativa de transaminasas, IGM Hepatitis A (-), AgHBs (-), AcHBs (-), IgM anti core de hepatitis B (+), Anticuerpo hepatitis C (+) y ARN de hepatitis C (-). ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente? (AgHBs: Antígeno de Superficie de hepatitis B – AcHBs: Anticuerpos contra el antígeno de superficie de hepatitis B) A. Ribavirina e interferón. B. Tenofovir. C. Trasplante hepático de emergencia. D. Terapia de apoyo.

Answer 63

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Infección aguda por Hepatitis B. Argumento: El manejo de apoyo es el único manejo que se requiere en pacientes con infección aguda por hepatitis B. Un AgHBs negativo con anticuerpos IgM anti core positivo indica que la infección aguda está en resolución. Es posible que los títulos de AcHBs no aumenten sino hasta 1 o 2 semanas después de la desaparición del AgHBs lo que se conoce como período de ventana, por lo que los títulos de anticuerpos anti-core hacen parte fundamental en el diagnóstico de hepatitis aguda. - La ribavirina e interferón se usan para tratar la hepatitis C crónica. Un paciente con infección crónica por hepatitis C tendrá niveles de anticuerpos contra VHC, transaminasas elevadas y ARN de VHC detectable (En este paciente no es detectable). - El tenofovir se usa para tratar la hepatitis B crónica. En este caso se esperaría elevación de IgG anti core (No IgM) y el AgHBs sería positivo. - El trasplante de hígado está indicado solo en casos de insuficiencia hepática fulminante a cual se manifiesta como encefalopatía hepática (Ej. Estado mental alterado, asterixis), aumento del tiempo de protrombina e INR.

Question 64

5. Femenina de 37 años consulta con clínica característica de hepatitis aguda. Sus paraclínicos son los siguientes: Bilirrubina total: 3,4 mg/dL, Fosfatasa alcalina 181 U/L, ALT 723 U/L, AST 385 U/L, Anticuerpo IgM contra hepatitis A (+), Anticuerpo IgG contra hepatitis A (-), AcHBs (+), AgHBs (-), IgM anti core de hepatitis B (-), Anticuerpo de hepatitis C (-). ¿Cuál de los siguientes factores de riesgo se asocia a la infección actual de esta paciente? A. Transfusión sanguínea. B. Consumo de mariscos mal cocinados. C. Relaciones sexuales sin protección. D. Falta de vacunación contra hepatitis B

Answer 64

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Infección aguda por Hepatitis A. Argumento: Esta paciente tiene una infección aguda por el virus hepatitis A. Su principal vía de transmisión es la fecal oral, comúnmente por el consumo de alimentos poco cocidos como lo son los mariscos crudos. Los maricos tienen la capacidad de concentrar el virus del agua de mar contaminada con aguas residuales humanas. La infección por hepatitis A es autolimitada y los pacientes no se convierten en portadores o desarrollan hepatitis crónica. - Las transfusiones sanguíneas y las relaciones sexuales sin protección son formas de transmisión de la hepatitis B y C. Sin embargo, los resultados serológicos no indican infección por estos virus. - Las pruebas serológicas de esta paciente confirman la inmunidad de esta paciente frente al virus de la hepatitis B por la vacunación (AcHBs positivo).

Question 65

1. Masculino de 52 años consulta por dolor epigástrico intenso y dolor torácico de predominio izquierdo que se irradia a región dorsal. Refiere haber tenido varios episodios eméticos desde entonces. Fue sometido a una endoscopia digestiva alta el día de ayer. Tiene antecedente de cardiopatía isquémica y se le realizó una angioplastia coronaria hace 3 años. Actualmente toma aspirina, clopidogrel, metoprolol y rosuvastatina. Signos vitales: Temp. de 37.9°C, FC de 140 lpm, FR de 20 rpm y PA de un promedio 100/60 mmHg en todas las extremidades. Al examen físico se ve pálido, ansioso y sudoroso. Se logra auscultar un S4 y crepitos en región precordial. Hay dolor a la palpación en epigastrio. La troponina I inicial es de 0,03 ng/ml y 0,02 ng/ml 6 horas después. Un ECG evidencia taquicardia sinusal con cambios en el ST y onda T inespecíficos. ¿Cuál es el diagnostico más probable? A. Pancreatitis aguda. B. Perforación esofágica. C. Disección aortica. D. Infarto agudo de miocardio.

Answer 65

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Causas potencialmente mortales de dolor torácico. Argumento: Este paciente presenta dolor en el pecho, taquicardia, taquipnea y crepitación región precordial (enfisema mediastínico) un día después de un procedimiento endoscópico. Lo más probable es que este paciente tenga una perforación esofágica, una complicación grave de la esofagogastroduodenoscopia que se realizó el día antes del inicio de los síntomas. La perforación esofágica iatrogénica generalmente ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la endoscopia superior. Puede incluso acompañarse de fiebre como resultado de una infección secundaria del mediastino o peritoneo. - La pancreatitis aguda se asocia con un dolor sordo que se irradia hacia la espalda. También es común que se presente fiebre e incluso puede haber cambios de ST-T. Aunque este paciente presenta dolor torácico que se irradia hacia la espalda, fiebre y cambios ST-T inespecíficos, su crepitación sobre el tórax poco después del procedimiento endoscópico se inclina más a una perforación esofágica. - Los pacientes con disección aórtica generalmente presentan dolor torácico repentino, intenso y “desgarrante”, que se irradia hacia la espalda y potencialmente síntomas de taponamiento cardíaco (marcada distensión venosa yugular, hipotensión). Otra característica importante de la disección aórtica son las presiones sanguíneas y los pulsos asimétricos. Aunque este paciente presenta dolor en el pecho que se irradia hacia la espalda, tiene presiones arteriales muy similares en las extremidades superiores e inferiores. - Aunque el dolor torácico de este paciente puede imitar el dolor observado en el síndrome coronario agudo, presenta cambios ST-T inespecíficos en el ECG y niveles normales de troponina I, lo que hace que el diagnóstico de un IM agudo sea poco probable.

Question 66

2. Femenina de 45 años consulta por dolor dorsal desde hace 7 días. El dolor es constante de intensidad 9/10. Hace 6 meses fue diagnosticada con carcinoma lubular en mama derecha con receptores hormonales negativos y fue sometida a resección quirúrgica. Ha cumplido ciclos de radioterapia de forma constante. Sus signos vitales son normales. Al examen físico hay dolor en la duodécima vertebra torácica. El resto es normal. Dentro de los paraclínicos destaca una fosfatasa alcalina en 234 U/l, con perfil hepatobiliar normal. ¿Cuál de los siguientes se encuentra indicado? A. Realizar una tomografía con emisión de positrones. B. Realizar una radiografía de la columna. C. Realizar una resonancia magnética de la columna. D. Realizar gammagrafía ósea.

Answer 66

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Dolor en columna ¿Cuándo y que imágenes realizar? Argumento: En una paciente con antecedentes de cáncer de mama, los hallazgos: aumento de la fosfatasa alcalina sérica y dolor de espalda deben generar sospecha de una posible metástasis osea vertebral. La resonancia magnética contrastada es la modalidad de imagen de elección cuando se sospecha metástasis en los huesos vertebrales, incluso en pacientes sin hallazgos neurológicos (incontinencia intestinal o vesical, debilidad o pérdida sensorial). La preferencia de esta imagen se debe a que la resonancia magnética también es útil para evaluar la posible afectación epidural y compresión de la médula espinal (razón por la cual tiende a preferirse sobre la radiografía). El enfoque diagnóstico de las metástasis óseas difiere según el sitio de la metástasis. Si se sospecha metástasis en las extremidades, el estudio de imagen de primera línea es la radiografía simple. Además, si esta paciente tuviera dolor de espalda, pero no tuviera antecedentes de cáncer de mama, el índice de sospecha de una neoplasia ósea secundaria sería bajo; La radiografía podría ser el primer estudio de imágenes realizado en este caso si hubiera motivos para sospechar un tumor óseo primario o una estenosis espinal. - Una tomografía por emisión de positrones (TEP) se utiliza a menudo para la evaluación del esqueleto de todo el cuerpo en la estadificación de la enfermedad metastásica, particularmente para el cáncer de pulmón y de mama, ya que es específica para las metástasis óseas de estos cánceres. Sin embargo, la exploración por TEP es más costosa y técnicamente difícil que otras modalidades de imágenes de todo el cuerpo. Además, esta paciente requiere primero un estudio centrado en su dolor de espalda, en lugar de una evaluación de todo el cuerpo. - Esta paciente con antecedentes de cáncer de mama eventualmente requerirá una gammagrafía ósea para buscar otros sitios de malignidad. Sin embargo, el siguiente paso más apropiado en el tratamiento implica una evaluación adicional de su dolor de espalda y la sospecha de metástasis vertebrales.

Question 67

3. Femenina de 65 años consulta por dolor abdominal epigástrico persistente de 1 mes de evolución. Refiere un dolor sordo y doloroso que suele irradiarse a la espalada y perdida de 2 kg de peso durante este tiempo. Es fumadora crónica. Signos vitales normales. Al examen físico hay ictericia conjuntival. El signo de Courvosier es positivo. Dentro de los paraclínicos destacan bilirrubina total de 9.8 mg/dL, Bilirrubina directa de 8.6 mg/dL y una fosfatasa alcalina de 560 UI/L. La ecografía de abdomen evidencia dilatación de la vesícula biliar, conductos biliares y pancreáticos sin lesiones pancreáticas ni biliares. ¿Cuál de las siguientes pruebas está indicada? A. Realizar una tomografía de abdomen simple. B. Realizar una tomografía de abdomen contrastado. C. Realizar una ultrasonografía endoscópica. D. Realizar una colangiopancreatografia retrograda endoscópica.

Answer 67

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Carcinoma de páncreas. Argumento: Aunque la ecografía no evidencia lesión pancreática, el conjunto de hallazgos: ictericia obstructiva, signo de courvoisier (Agrandamiento no doloroso de la vesícula biliar), empeoramiento del dolor epigástrico que se irradia a espalda, perdida de peso y dilatación de la vía biliar en un paciente con antecedente de tabaquismo es altamente sugestivo de una Ca de cabeza de páncreas. Esta puede ser una pregunta un poco complicada: La tomografía computarizada con contraste es la imagen de elección para confirmar lesiones en la cabeza del páncreas y determinar su resecabilidad. En la TC con contraste, un carcinoma de páncreas suele aparecer como una masa hipodensa mal definida (debido a que está mal vascularizada). Ahora, si la TC de abdomen no es concluyente o la lesión NO es resecable, se debe realizar una ecografía endoscopia y una biopsia guiada por esta para confirmar histológicamente el diagnostico. Por su parte si no hay metástasis y el tumor es resecable se debe realizar una resección quirúrgica (Procedimiento de Whipple) seguida de quimioterapia adyuvante. Tenga en cuenta que lo más común es que se descubran metástasis y/o el tumor sea irresecable. Estos pacientes deben recibir manejo paliativo o participar de ensayos clínicos en caso de que estos se encuentran disponibles. Esta pregunta puede ser difícil porque el cuadro clínico podría semejarse a una enfermedad por cálculos biliares que causar un cuadro clínico similar en caso de que existiera litiasis en la ampolla de Vater. Este tipo de cálculos no suele ser evidente en la ecografía porque la visualización de la cabeza de páncreas y porciones distales del árbol biliar no son factibles (Porciones retroperitoneales). Sin embargo, es importante tener en cuenta que los pacientes con enfermedad de cálculos biliares invariablemente tendrán una o más de las siguientes características en la ecografía (especialmente en una pregunta de examen): engrosamiento de las paredes del árbol biliar o de la vesícula biliar, acumulación de líquido periquístico, cicatrización o encogimiento de la vesícula biliar y/o sedimento biliar. Además, el dolor epigástrico suele empeorar después de las comidas y no se irradia hacia la espalda. Por último, el signo de Courvoisier generalmente hace que los cálculos biliares sean una causa poco probable de obstrucción biliar.

Question 68

4. Pedro, 48 años, con antecedente de tabaquismo activo (IPA 30). Hace 6 meses le encontraron un nódulo sólido solitario de 5 mm en el lóbulo superior del pulmón derecho en una TAC. La nueva TAC muestra que el tamaño del nódulo ha aumentado a 2 cm. Se observa afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales. Una biopsia del nódulo pulmonar muestra cáncer pulmonar de células pequeñas. La resonancia cerebral y la gammagrafía esquelética no muestra metástasis. ¿Cuál es la mejor conducta? A. Realizar resección en cuña B. Iniciar radioterapia C. Iniciar cisplatino-etopósido y radioterapia D. Lobectomía derecha

Answer 68

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Cáncer de pulmón - ¿Cuáles son las estrategias terapéuticas? Argumento: La combinación de poliquimioterapia (con cisplatino y etopósido) y radioterapia es el tratamiento de elección para el cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC) en pacientes con enfermedad en estadio limitado. Las personas con SCLC en estadio limitado deben recibir tratamiento con intención curativa. El SCLC suele ser irresecable y la cirugía sólo se considera en la enfermedad en estadio limitado con lesiones muy pequeñas y sin evidencia de afectación ganglionar. Inicialmente, los SCLC responden muy bien a la quimioterapia, pero la remisión sólo dura un corto período de tiempo. La tasa promedio de supervivencia a 5 años de los pacientes con SCLC en estadio limitado es de 10 a 15%. * La resección en cuña para el cáncer de pulmón generalmente se reserva para pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que no pueden tolerar una lobectomía (pacientes con función pulmonar deficiente o comorbilidades). El SCLC suele ser irresecable y la cirugía sólo se considera en la enfermedad en estadio limitado con lesiones muy pequeñas y sin evidencia de afectación ganglionar. * Si bien la radioterapia suele ser parte del tratamiento inicial para el SCLC en etapa limitada, la radiación por sí sola no es la base del tratamiento y no es curativa. * La lobectomía para el cáncer de pulmón generalmente se reserva para pacientes que tienen cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC). El SCLC generalmente no es resecable y la cirugía solo se considera en la enfermedad en etapa limitada en la que hay lesiones muy pequeñas y no hay evidencia de afectación ganglionar o metástasis a distancia.

Question 69

5. Camilo, 50 años, consulta tras caerse por unas escaleras. Resbaló, lo que provocó que cayera y se golpeara contra el pasamanos con la parte lateral del pecho. Niega disnea. Dejó de fumar hace 18 años, su IPA era 10. Bebe 2 cervezas a la semana. Examen físico: T 37,1°C, FC 78/min, PA 126/72 mmHg. La auscultación torácica es normal. La pared torácica lateral izquierda es dolorosa a la palpación. Rx: ausencia de fractura; hay una lesión de 5 mm en el campo pulmonar superior derecho. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la gestión? A. Realizar radiografía de tórax en 6 meses B. Realizar ensayos de liberación de interferón-γ C. Brindar tranquilidad D. Realizar una TAC

Answer 69

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Nódulo pulmonar como hallazgo incidental - ¿Qué hacer? Argumento: La tomografía computarizada del tórax es el siguiente paso más apropiado en el tratamiento de este paciente, que presenta un nódulo pulmonar de 5 mm y no tiene radiografías disponibles para comparar. Una tomografía computarizada puede evaluar el tamaño del nódulo, la apariencia (bordes, calcificación) y la presencia de otros nódulos con mayor precisión que una radiografía. Los factores radiológicos que aumentan el riesgo de malignidad incluyen el tamaño grande del nódulo (> 8 mm), la ubicación en los campos pulmonares superiores y los bordes irregulares, espiculados o festoneados. Los factores de riesgo clínicos de malignidad incluyen la edad, antecedentes de tabaquismo o exposición al asbesto y antecedentes personales o familiares de malignidad. * Una radiografía de tórax de seguimiento no es apropiada para reevaluar un nódulo pulmonar incidental porque no puede evaluar adecuadamente el tamaño, la apariencia y la presencia de otros nódulos. * Los ensayos de liberación de interferón-γ ( IGRA ) se realizan en pacientes con sospecha de infección tuberculosa latente o tuberculosis reactivada. Si bien la tuberculosis (TB) debe considerarse como diagnóstico diferencial en pacientes con un nódulo pulmonar solitario, los nódulos relacionados con la tuberculosis suelen aparecer como cavitaciones y calcificaciones en las radiografías. Es poco probable que haya tuberculosis activa debido a la ausencia de otros factores de riesgo (inmunosupresión) y la ausencia de síntomas (tos, hemoptisis, fiebre, diaforesis nocturna). De todos modos, IGRA no se utiliza para diagnosticar la tuberculosis activa. * La tranquilidad sin evaluación adicional es apropiada para nódulos pulmonares sólidos solitarios incidentales pequeños (≤ 4 mm) que tienen un riesgo bajo de malignidad. Este paciente tiene un nódulo pulmonar de 5 mm, que necesita evaluación adicional.

Question 70

1. Doña Ana de 65 años, acude a consulta por historial de 2 meses de sangrado genital moderado y persistente. Tiene antecedente de hipertensión arterial y refiere que tiene la menopausia desde hace 10 años. Se realiza citologías de forma puntual, siendo la última normal. Al examen físico presenta signos vitales estables. La especuloscopia no evidencia lesiones en cérvix. Trae reporte de ecografía TV en el cual se evidencia un endometrio engrosado de 4.2 mm, sin lesiones ocupantes de espacio en su interior. ¿Cuál sería la conducta a seguir? A. Realizar TAC de pelvis con contraste B. Tranquilizar a la paciente, educar sobre la condición y programar cita de control en 3 meses con resultados de nueva ecografía TV C. Realizar nueva citología con prueba de ADN VPH D. Realizar histeroscopia diagnostica + biopsia endometrial

Answer 70

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Hemorragia uterina anormal (HUA) en la mujer postmenopausica - ¿Cuál es el estudio inicial de elección? Argumento: Se trata de una paciente con un cuadro claro de sangrado uterino anormal en la postmenopausia. Este representa el 70% de las consultas médicas ginecológicas en la mujer tanto pre como postmenopausica. Debemos recordar que los sangrados anormales (irregulares, abundantes, de larga duración o ciclos prolongados) pueden ser considerados ‘’normales’’ en una mujer en etapa de la peri-menopausia. Contrariamente, en una mujer postmenopausica, como en este caso, cualquier sangrado vaginal es un indicio de patología maligna, hata demostrarse lo contrario, y, por tanto, requiere de una investigación exhaustiva. Notese que en la ecografía un endometrio engrosado mayor de 4 mm, que en la menopausia debería estar atrófico, por lo que hay que descartar la posibilidad que nos encontremos ante un carcinoma de endometrio. Por lo anterior, el diagnóstico debe confirmarse con biopsia endometrial, y aunque generalmente se inicia a ciegas (es decir, sin histeroscopia) ya que es suficiente como procedimiento de diagnóstico inicial, en la pregunta el autor asoció la toma de biopsia dirigida por histeroscopia, por lo cual de los cuatros opciones, estaría la única opción correcta (Ver CarpeFlash). La histeroscopia dirigida + biopsia endometrial se debería preferir de inicio en pacientes con antecedentes personales de cáncer colorrectal, pólipos endometriales y obesidad de clase II ([IMC] ≥35 kg/m 2) por ser factores de riesgo para falsos negativos cuando la muestra de biopsia es tomada a ciegas

Question 71

2. Masculino de 45 años, quien se realizó chequeo ejecutivo previo al ingreso a su trabajo como gerente de empresa. En el examen físico se evidencia una lesión nodular a nivel del lóbulo tiroideo derecho, de unos 2.5 cm. Trae reporte de ecografía en el cual concluye lesión nodular solida hiperecocica, más ancha que alta, bordes mal definidos, de 2.8 cm en lóbulo tiroideo derecho. ¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir? A. TAC de cuello contrastada B. Realizar aspiración con aguja fina (ACAF) C. Medir TSH D. Ordenar levotiroxina y ecografía de control.

Answer 71

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Abordaje del nódulo tiroideo - ¿Qué hacer si hay reporte ecográfico, pero no bioquímico? Argumento: Todo paciente con un nódulo tiroideo debe tener medición de la hormona estimulante de tiroides (TSH), ya que en caso de estar suprimida se debe proceder con la gammagrafía y no con la ecografía, error frecuente en la práctica clínica. Si se llegara a realizar un ACAF a este nódulo (aun cuando tiene criterios para el mismo), se corre el riesgo de desencadenar una tormenta tiroidea en caso de tratarse de un adenoma toxico. La determinación de TSH resulta de utilidad para descartar una situación de hiperfunción tiroidea ya que, en ese caso, sería adecuado realizar antes que el ACAF una gammagrafía tiroidea que logre caracterizar dicha lesión y determinar si se trata de un nódulo frio o caliente.

Question 72

3. Mujer de 28 años, acude a consulta demandando un método farmacologico para su obesidad grado II. Refiere que no ha logrado una pérdida de peso significativa en último semestre con plan alimentario y ejercicio. Niega antecedentes personales, pero refiere que su tío paterno de 35 años fue recientemente diagnosticado de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) por debutar con un nódulo tiroideo cuyo estudio patológico fue positivo para cáncer medular de tiroides. IMC 38. El examen físico es anodino. ¿Cuál de los siguientes medicamentos NO le iniciaría para su objetivo? A. Orlistat B. Fentermina-topiramato C. Semaglutide D. Naltrexona-bupropión

Answer 72

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Contraindicaciones de los agonistas del receptor del GLP-1 Argumento: Los arGLP-1 permiten lograr concentraciones farmacológicas de esta incretina en sangre con lo que se genera un control glucémico aceptable. Una ventaja importante de estos medicamentos es su efecto en el peso, de manera dosis dependiente, con una mayor efectividad que el orlistat. La liraglutide en dosis de 3,0 mg (Saxenda) ha sido aprobado para el manejo de la obesidad y también la semaglutide 2,4 mg con resultados sorprendentes. Sin embargo, existen algunas contraindicaciones ABSOLUTAS que debes recordar para el examen de residencia: * Antecedente de carcinoma medular de tiroides * Antecedentes familiares de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 * Antecedentes de pancreatitis y deben suspenderse en aquellos que desarrollan pancreatitis mientras toman este medicamento. La fentermina-topiramato es un activador del receptor noradrenérgico del ácido γ-aminobutírico e inhibidor del receptor AMPA del glutamato. Las contraindicaciones incluyen glaucoma, hipertiroidismo y nefrolitiasis. Se recomienda precaución en pacientes con hipertensión o taquicardia en reposo. El orlistat es un inhibidor de la lipasa intraluminal que induce la pérdida de peso al disminuir la absorción de triglicéridos. Aunque es seguro, provoca efectos secundarios gastrointestinales, como heces aceitosas, aumento de la defecación y urgencia o incontinencia fecal hasta en un 30% de los pacientes. Las contraindicaciones incluyen los síndromes de malabsorción y la colestasis. Naltrexona-bupropión es un antagonista opiáceo e inhibidor de la captación de norepinefrina-dopamina que suprime el apetito. Tiene una tasa de interrupción más alta en comparación con otras opciones farmacológicas. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, mareos, cambios en los hábitos intestinales e insomnio. Las contraindicaciones incluyen trastornos convulsivos, trastornos de la alimentación, cualquier consumo actual de opiáceos o síndrome de abstinencia, o cualquier consumo de riesgo de alcohol.

Question 73

4. Don Juan de 67 años, es traído al servicio de Urgencias por cuadro clínico de 2 días de evolución de disnea progresiva, ortopnea y edema en miembros inferiores. Tiene antecedente de hipertensión arterial, dislipidemia mixta y falla cardiaca crónica con FEV del 28% según último ECO TT realizado hace 2 meses. Actualmente en manejo con losartan, espironolactona, hidroclorotiazida y metropolol tartrato. Al examen físico presenta PA 150/65, SatO2 91%, crépitos en ambos campos pulmonares, ingurgitación yugular. La Rx de tórax muestra un derrame pleural bilateral. Se realizó toracocentesis que evidencia liquido de aspecto claro, linfocitos 45%, LDH 175 U/L (LDH plasmática 290 U/L), proteínas 4,2 g/dL (proteínas plasmáticas 7,8 g/dL). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera? A. La relación proteínas LP/proteínas en suero es > 0.5, por tanto, se trata de un exudado B. La relación LDH LP/LDH en suero es >0.6, por tanto, se trata de un exudado C. Se debe solicitar adenosina desaminasa (ADA) porque se puede tratar de un posible derrame por M. tuberculosis D. Si bien la relación proteínas LP/proteínas en suero es > 0.5, se trata de un pseudoexudado

Answer 73

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Casos especiales en la interpretación de los criterios de Light en derrame pleural Argumento: Un derrame pleural se define como exudado cuando cumple al menos uno de los criterios de Light: * Relación proteínas LP/proteínas en suero > 0.5 Relación * LDH LP/LDH en suero >0.6 * LDH en LP > 2/3 el límite superior en suero. Ojo, te están preguntando cuál de las siguientes es verdadera respecto al caso clínico, por lo cual debes manejar los siguientes conceptos claves que debes tener presente para dar con la respuesta correcta. En este caso se cumple el criterio del cociente de proteínas por lo cual podría clasificarse como exudado. Sin embargo, dada su baja especificidad, hasta el 25 % de los pacientes con falla cardiaca congestiva son mal clasificados como exudados. Esto ocurre especialmente en pacientes que están recibiendo tratamiento con diuréticos, los cuales pueden causar incremento transitorio de proteínas en el líquido pleural debido al movimiento del líquido hacia el compartimento intravascular, y parecer como pseudoexudados. En estos casos, lo ideal sería calcular la diferencia entre las proteínas totales plasmáticas o albumina plasmática y las proteínas totales/albumina en líquido pleural. Si esa diferencia es mayor de 3, 1 gr/dL entonces se puede decir con certeza que se trata de un pseudoexudado o trasudado

Question 74

5. Un meta-analisis de diez ensayos controlados y randomizados demostró una reducción significativa en la mortalidad y eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular al usar un nuevo anticoagulante llamado ‘’x’’, comparado con la Warfarina. Lo resultados muestran un RR de 0.56 (IC 95%: 0.30-0.7). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera? A. El nuevo anticoagulante ‘X’ presenta una mortalidad y tasa de eventos tromboembólicos similares a los pacientes que son tratados con Warfarina B. El nuevo anticoagulante ‘X’ aumenta la mortalidad y eventos tromboembólicos en un 56% C. El nuevo anticoagulante parece asociarse a una menor mortalidad y tasa de eventos tromboembólicos D. Por el intervalo de confianza, el resultado del estudio no es estadísticamente significativo y muestra una gran heterogeneidad

Answer 74

Respuesta correcta: C Argumento: Nos piden interpretar los resultados de un meta-ánalisis a través de una medida de asociación, que es el riesgo relativo (RR). El punto de no significación en el RR es el 1, ya que supondría que la incidencia del evento es la misma entre el grupo expuesto y el grupo no expuesto (el factor de exposición no supondría ni riesgo ni protección alguna). El RR estimado tiene unos valores que van de 0,3 a 0,7. Al ser todos los valores del intervalo menores a 1, por lo cual se podría establecer que el nuevo anticoagulante reduce la mortalidad y tasa de eventos tromboembólicos, es decir, se comporta como un factor protector. Si el intervalo incluyera al 1, éste sería no significativo.

Question 75

1. Sofía de 28 años, sin antecedentes médicos de interés, ingresó a urgencias 30 minutos después de accidente automotor a alta velocidad donde ella era la conductora del vehículo (tenía el cinturón puesto). Signos vitales FC 112 LPM, FR 12 rpm, PA de 128/90 mm/Hg. Al examen físico Glasgow 11/15, con signos de dificultad respiratoria y cianosis peribucal. Se evidenció una laceración de 3 cm en la frente y múltiples abrasiones sobre el tórax y el abdomen. Hay crepitación a la palpación del tórax derecho. La auscultación del pulmón muestra disminución de los ruidos respiratorios en el lado derecho. Además, se ausculta en región precordial un “chasquido” que se sincroniza con los latidos del corazón. El resto del examen no muestra anomalías. Los gases arteriales a FiO2 ambiente reportan pH 7.31, PCO2 55 mmHg, PO2 42 mmHg, HCO3 22 mEq/L, SO2 76%. Se intuba a la paciente, se inicia la infusión de sln al 0,9%. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. Taponamiento cardíaco. B. Ruptura bronquial. C. Tórax inestable. D. Neumotórax a tensión.

Answer 75

Respuesta correcta: B Tema e ítem: ¿Qué hallazgos nos deben hacer sospechar de una ruptura bronquial? Argumento: Ante la presentación de un traumatismo por alta velocidad y la presencia del signo de Hamman (es una manifestación clínica caracterizada por la presencia de sonidos crepitantes o chasquidos, audibles mediante auscultación en la región precordial o lateral izquierda del tórax, y que se sincronizan con los latidos cardíacos, y que se dan como resultado del neumomediastino), la acidosis respiratoria (debido a la hipoventilación) y la presencia de crepitaciones a la palpación en contexto de disminución del murmullo vesicular del mismo hemitórax sugieren una ruptura bronquial (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 los signos de presentación más comunes en la lesión traqueobronquial incluyen enfisema subcutáneo (35% a 85%) y neumotórax (20% a 50%). De ahí que los signos clásicos que se han descrito, deberían desencadenar la sospecha de lesión traqueobronquial. - Por otra parte, el taponamiento cardíaco puede ocurrir después de un traumatismo torácico cerrado. Un paciente con taponamiento cardíaco experimentaría shock cardiogénico y podría presentar la tríada de Beck (La cual en verdad solo está presente en aproximadamente del 30 al 35% de los pacientes con taponamiento cardiaco); sin embargo, a pesar de esto, la presentación clínica de los síntomas de Sofía no son los típicos de un taponamiento cardiaco, del cual se esperaría aparte de la tríada de Beck; dolor torácico, palpitaciones, mareos, síncope y alteración del estado mental. - Por otro lado, el tórax inestable puede ser causado por un traumatismo contuso en el tórax. El segmento inestable, que consta de múltiples costillas adyacentes rotas en múltiples lugares, sería evidente en el examen físico. Además, estaría presente la respiración paradójica (el segmento inestable se mueve opuesto a la pared torácica mientras el paciente respira). Aunque Sofía puede tener fracturas de costillas debido al traumatismo de alta velocidad, el examen no coincide con un tórax inestable. - Finalmente, el neumotórax a tensión suele ser causado por un traumatismo a alta velocidad, como una colisión automovilística. Los pacientes suelen presentar hiperresonancia a la percusión y presentan compromiso hemodinámico. Debido a que a pesar de los hallazgos clínicos descritos de Sofía, está relativamente estable desde el punto de vista hemodinámico, el neumotórax a tensión es un diagnóstico poco probable. Además, el conjunto de hallazgos clínicos de Sofía es más congruente con una ruptura bronquial

Question 76

2. Carolina de 27 años, sin antecedentes médicos de interés, ingresó a urgencias por dolor intenso en el tobillo izquierdo tras caerse sobre una roca mientras caminaba hace 2 horas. Refiere automedicación con acetaminofén con alivio mínimo del dolor. Los signos vitales están dentro de los límites normales. Al examen físico con abrasiones en ambas piernas. El tobillo izquierdo está edematizado y tiene una amplitud de movimiento restringida debido al dolor; no puede soportar peso sobre el pie izquierdo. Además, hay dolor a la palpación en la punta del maléolo medial izquierdo. El pulso pedio es palpable. Sin otro hallazgo anormal en el examen físico. Se eleva el pie izquierdo, se administra analgesia adicional y se aplican medidas físicas frías en el lugar lesionado. ¿Cuál es la conducta a seguir? A. Ubicación de una tobillera semirrígida. B. Realizar una radiografía del tobillo. C. Completar la estrategia “RICE” con vendaje elástico. D. Solicitar una resonancia magnética.

Answer 76

Respuesta correcta: B Tema e ítem: ¿Qué y para qué sirven las reglas de tobillo de Ottawa? Argumento: El dolor sobre la punta del maléolo y la incapacidad para soportar peso después de una lesión aguda deben hacer sospechar una fractura de tobillo y se debe obtener una serie de rayos X estándar de 3 proyecciones (anteroposterior, lateral y de mortaja) (Respuesta correcta B). Recordemos que para determinar si una radiografía está indicada en lesiones de tobillo, se utilizan las reglas de tobillo de Ottawa, que son muy sensibles para excluir fracturas. Las reglas del tobillo de Ottawa establecen que ante dolor en la zona maleolar y cualquiera de las siguientes → ((Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde posterior o zona media del maléolo lateral; Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde posterior o punto medio del maléolo medial; Incapacidad para descargar peso sobre el pie afectado (Dar 4 pasos seguidos sin ayuda)) se indica la radiografía de tobillo. - Por otra parte, la ubicación de un soporte para el tobillo (soporte para el tobillo semirrígido, envoltura elástica con una bota neumática para caminar) está indicado para pacientes con esguinces moderados de grado II, definidos como una lesión incompleta del ligamento con rango de movimiento restringido deambulación dolorosa e inestabilidad articular de leve a moderada; no obstante, como Carolina también cumple los criterios de sospecha de fractura según las reglas de tobillo de Ottawa, primero se debe realizar una radiografía de tobillo. - Por otro lado, los vendajes elásticos están indicados en lesiones de tobillo como parte de los principios “RICE” (reposo, hielo, compresión y elevación) y deben aplicarse poco después de la lesión para minimizar el edema. También se pueden usar en combinación con otra forma de soporte para el tobillo (bota neumática para caminar) para estabilizar los esguinces de tobillo moderados con lesión de ligamentos; sin embargo, los esguinces de tobillo no cumplirían los criterios establecidos en las reglas del tobillo de Ottawa. - Finalmente, una resonancia magnética del tobillo está indicada después de una lesión aguda si el dolor persiste durante más de seis semanas después del tratamiento inicial convencional. Si bien la resonancia magnética se prefiere para detectar lesiones de tejidos blandos (lesión de sindesmosis), no se ha demostrado que sea mejor que la radiografía simple para detectar fracturas óseas en pacientes con lesiones agudas. Además, si se sospecha una fractura y una radiografía simple no es concluyente, la modalidad de imagen preferida es una tomografía computarizada del tobillo y no una resonancia magnética.

Question 77

3. Carlos de 44 años, sin antecedentes médicos de interés, ingreso a urgencias de un tercer nivel, traído por bomberos 25 minutos después de un accidente de bicicleta mientras iba en una curva a velocidad de 45 km/h. Refiere llevaba casco y no perdió el conocimiento. Signos vitales FC 96 lpm, FR de 18 rpm, PA de 118/78 mm/Hg. Al examen físico Glasgow 15/15, paciente ubicado sobre tabla rígida con collarín cervical en cuello. Se evidenció múltiples hematomas en la frente y la mejilla derecha. Pupilas isocóricas reactivas a la luz. Hay dolor a la palpación en columna cervical posterior, así como también en 2ª y 3ª costilla del lado derecho. La auscultación cardio pulmonar sin alteraciones. El abdomen es levemente doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal. El examen neurológico no muestra hallazgos focales. Se realizó un FAST el cual fue negativo. Se realizó una radiografía de tórax que reportó fractura de la tercera costilla del lado derecho y ninguna otra anomalía. El ECG es normal. ¿Cuál es la conducta ideal y adecuada a seguir? A. Realizar tomografía computarizada abdominal. B. Realizar radiografía del cuello. C. Solicitar tomografía de columna cervical. D. Indica una resonancia magnética de la cabeza.

Answer 77

Respuesta correcta: C Tema e ítem: ¿Cuándo pedir imágenes en trauma cervical cerrado y qué imagen pedir? Argumento: En pacientes con traumatismo cerrado en el cuello, se requieren imágenes de la columna cervical para descartar una lesión si se cumple al menos uno de los criterios de la columna cervical de NEXUS: déficit neurológico focal, dolor a la palpación de la columna cervical en la línea media posterior, alteración de la conciencia, intoxicación y/o lesión que distraiga. Una tomografía computarizada de la columna cervical es la modalidad de imagen preferida para descartar una lesión de la columna cervical en pacientes adultos con traumatismos (Respuesta correcta C). Si ninguno de los criterios NEXUS está presente, el riesgo de lesión de la columna cervical es bajo, lo que significa que no están indicadas las imágenes y se puede retirar el collarín cervical. - Por otra parte, si bien la tomografía computarizada abdominal es una herramienta de diagnóstico importante para pacientes con traumatismo abdominal cerrado, Carlos presenta dolor abdominal a la palpación, pero no requiere tomografía computarizada en este momento porque no tiene signos de lesión abdominal, está hemodinámicamente estable y tiene una exploración FAST negativa. - Por otro lado, se puede utilizar una radiografía del cuello para evaluar inicialmente una lesión de la columna cervical, que debe descartarse en este paciente, pero otra prueba tiene una mayor sensibilidad y se prefiere siempre que esté disponible (Recuerda el caso te propone un escenario de hospital de tercer nivel donde se cuenta con tomógrafo). - Finalmente, las imágenes cerebrales pueden estar indicadas en pacientes con traumatismo craneoencefálico cerrado para evaluar lesiones intracraneales traumáticas (hemorragia intracraneal). Carlos no perdió el conocimiento, tiene un estado mental normal, no tiene déficits neurológicos focales y no tiene factores de riesgo de hemorragia intracraneal (trastorno hemorrágico o anticoagulación), lo que hace poco probable una lesión intracraneal traumática. Además, si este paciente necesitará imágenes cerebrales, una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste sería la prueba inicial de elección porque está más disponible y los resultados se pueden obtener rápidamente.

Question 78

4. Lidia de 46 años asistente de ventas por medio teléfono sin otro antecedente médico de interés, consultó por parestesias, y debilidad en la extremidad superior izquierda, junto con dolor subescapular en el hombro izquierdo que iniciaron hace un mes durante sus vacaciones. La paciente asoció el dolor a dormir en una cama nueva; sin embargo, durante el interrogatorio refirió que durante el trabajo está mucho tiempo contestando el teléfono y ha notado que los síntomas empeoran después de sostener el teléfono entre la cabeza y el hombro izquierdo. Los signos vitales son normales. Al examen físico, hay pérdida de la sensación de pinchazo en el pulgar y el índice izquierdos. Hay debilidad leve de la flexión del codo y el reflejo del bíceps está disminuido en el lado izquierdo. El resto del examen físico sin anormalidades. ¿Cuál es la causa más probable de los síntomas de esta paciente? A. Compresión del nervio mediano. B. Desmielinización de nervios periféricos. C. Compresión de la raíz nerviosa espinal. D. Compresión del nervio cubital.

Answer 78

Respuesta correcta: C Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar de lesión de compresión de la raíz nerviosa espinal? Argumento: Esta paciente tiene déficit sensoriomotores, que afectan una porción del brazo izquierdo, junto a un reflejo bicipital disminuido, lo que sugiere una lesión del sistema nervioso periférico. Los déficits no están aislados en la distribución de un solo nervio periférico (, mediano, cubital), sino que siguen el patrón del dermatoma (es decir, dedo pulgar e índice) y miotomas (flexión del codo) de C6, consistente con un patrón de radiculopatía cervical (Respuesta correcta C). Recordemos futuro R1 que las radiculopatías cervicales, ocurren debido a la compresión de una raíz nerviosa espinal. Además de los déficits sensitivomotores que siguen el patrón de la raíz nerviosa afectada, la mayoría de los pacientes también refieren dolor de cuello o de hombro/brazo. La flexión lateral y la rotación del cuello (como ocurre cuando se sujeta un teléfono entre la cabeza y el hombro) estrecha los agujeros neurales ipsilaterales, lo que empeora la compresión de la raíz nerviosa. El empeoramiento del dolor en las extremidades y la parestesia en respuesta a la flexión lateral del cuello es relativamente específico de la radiculopatía cervical, aunque el empeoramiento del dolor en el cuello con esta maniobra no lo es. Por el contrario, la abducción del hombro reduce la tensión en la raíz nerviosa afectada, y la mejoría de los síntomas radiculares cuando se coloca la mano en la parte superior de la cabeza (es decir, la prueba de alivio de la abducción del hombro) puede ser tanto diagnóstica como terapéutica para el alivio del dolor a corto plazo. - En cuanto a la compresión del nervio mediano, puede provocar deficiencias sensoriales en los dedos pulgar e índice, no causaría debilidad en la flexión del codo ni disminución del bíceps, y el dolor cervical es inusual. - Por otra parte, la desmielinización de los nervios periféricos (polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica) produce déficits sensitivomotores simétricos, en lugar de déficits confinados a una parte de una extremidad. - Finalmente, la compresión del nervio cubital provocaría deficiencias sensoriales en los dedos anular y meñique con debilidad en los dedos (es decir, disminución de la fuerza de prensión). No causaría entumecimiento del pulgar o el dedo índice ni provocaría debilidad en la flexión del codo o disminución del reflejo del bíceps.

Question 79

5. Cristian de 34 años, sin antecedentes médicos de interés, ingreso a urgencias posterior a accidente automovilístico frontal donde el paciente estaba en calidad de conductor de moto. Signos vitales PA de 78/40 mm/Hg y FC de 134 lpm. Al examen físico, paciente alerta y orientado, auscultación y cardio pulmonar sin hallazgos anormales, en región torácica y abdominal equimosis en distribución de cinturón de seguridad. El abdomen está distendido y con sensibilidad difusa. Un eco trauma es negativo para derrame pericárdico pero positivo para líquido intraperitoneal libre. Posterior a la infusión intravenosa rápida de 2 L de salina al 0.9% el paciente tiene PA de 80/50 mmHg y FC de 118 lpm. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente? A. Realizar tomografía abdominal. B. Iniciar terapia vasopresora. C. Llevar al paciente a quirófano para una laparotomía exploratoria urgente. D. Realizar angiografía de contraste con embolización.  

Answer 79

Respuesta correcta: C Tema e ítem: ¿Qué hacer ante un trauma de abdomen con paciente inestable? Argumento: En Cristian que está hemodinámicamente inestable en contexto de trauma cerrado torácico y abdominal; sin lesiones intratorácicas potencialmente mortales, junto a la presencia de líquido intraperitoneal libre confirmado por FAST, se justifica la laparotomía exploratoria para controlar la probable hemorragia intraabdominal (Respuesta correcta C). Recordemos que en pacientes con traumatismo abdominal cerrado (independientemente del estado hemodinámico), la presencia de abdomen en tabla debe hacer pensar en peritonitis franca y justifica la laparotomía inmediata. Por otro lado, en ausencia de peritonitis (como en este paciente), se debe realizar un examen FAST para identificar líquido libre intraperitoneal (sangre, orina, contenido entérico derramado), un FAST positivo en paciente inestable confirma una lesión intraabdominal significativa y, por lo tanto, justifica una laparotomía de urgencia. Si FAST es negativo o no concluyente, se deben considerar investigaciones adicionales. - Por otra parte, la tomografía computarizada a menudo puede visualizar el sitio y la gravedad de la lesión intraabdominal, pero requiere una mejor estabilidad hemodinámica del paciente. - Por otro lado, la terapia vasopresora está contraindicada en caso de shock hemorrágico aislado porque el tono vascular periférico ya está aumentado (es decir, vasoconstricción) para compensar la disminución del volumen sanguíneo. La reanimación continua con cristaloides o hemoderivados es lo adecuado. - Finalmente, la angiografía de contraste (con embolización) a veces se usa para pacientes con traumatismo abdominal cerrado con hemorragia intraabdominal debido a laceración esplénica o hepática; sin embargo, esto solo es apropiado para pacientes hemodinámicamente estables con lesiones aisladas de menor grado (típicamente identificadas por TAC).

Question 80

1. Rosa de 30 años, G4P2C1 (la cesárea fue por presentación podálica) con 39 semanas de embarazo por FUM, sin controles prenatales, consulta porque hace 20 minutos presentó sangrado vaginal. Signos vitales T° 37.1 C, FC de 86 lpm, FR: 18 rpm, PA de 132/74 mm/Hg. Al examen físico el abdomen no está doloroso y no se sienten contracciones. El feto se encuentra en presentación cefálica. La frecuencia cardíaca fetal es de 96 lpm. La vaginoscopia con espéculo revela rotura de membranas y sangrado moderado del orificio cervical externo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. Desprendimiento de placenta B. Placenta previa C. Placenta acreta D. Rotura de Vasa previa

Answer 80

Respuesta correcta: D Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar de Rotura de Vasa Previa? Argumento: El antecedente de multiparidad, anomalías placentarias, ante el contexto de sangrado vaginal con rotura de membranas y sufrimiento fetal (Bradicardia fetal), sugieren rotura de vasa previa (Respuesta correcta D). Recordemos futuro R1 que la aparición de sangrado vaginal con rotura de membranas sugiere rotura de vasa previa, lo que provoca desangramiento fetal; y, por ende, lleva a sufrimiento fetal y posiblemente muerte fetal. Los factores de riesgo de vasa previa incluyen: multiparidad, anomalías placentarias (placenta bilobada o succenturiada, inserción velamentosa del cordón umbilical), placenta previa y fertilización in vitro. El diagnóstico se confirma mediante ecografía transvaginal o transabdominal, que muestra vasos fetales que recubren el orificio interno y una disminución del flujo sanguíneo dentro de los vasos fetales. - Por otra parte, la rotura prematura de membranas de Rosa es un factor de riesgo de desprendimiento de placenta. Además, el desprendimiento de placenta puede manifestarse con hemorragia ante parto y sufrimiento fetal; sin embargo, también se esperaría encontrar en pacientes con desprendimiento de placenta dolor abdominal y/o la sensibilidad uterina, así como taquicardia materna (debido a la pérdida de sangre materna); por ende, se debe considerar otro diagnóstico. - Por otro lado, tanto la multiparidad como una cesárea previa son factores de riesgo de placenta previa. La placenta previa puede causar sangrado vaginal indoloro en el tercer trimestre; sin embargo, la placenta previa se asocia con pérdida de sangre materna, lo que puede provocar taquicardia e hipotensión materna. El sufrimiento fetal puede eventualmente resultar de una pérdida significativa de sangre materna, pero es poco probable en esta madre hemodinámicamente estable. - Finalmente, si bien una cesárea previa es un factor de riesgo de placenta accreta, la placenta accreta provocaría una hemorragia posparto, no una hemorragia ante parto.

Question 81

2. Carolina de 30 años, G2P1 de 33 semanas de gestación, con antecedente de embarazo previo con oligohidramnios, sin otro antecedente médico relevante, consultó a control prenatal. Signos vitales PA de 100/70 mm/Hg. En el examen pélvico, se encontró que el tamaño del útero es más pequeño de lo esperado para la edad gestacional. El feto se encuentra en posición longitudinal, con presentación en vértice. La frecuencia cardíaca fetal es de 144 lpm. La ecografía muestra un peso fetal estimado del percentil 9 y una disminución del volumen de líquido amniótico. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir? A. Se diagnostica inmediatamente una restricción del crecimiento intrauterino B. Solicitar ecografía doppler fetal C. Realizar amnioinfusión D. Administrar sulfato de magnesio

Answer 81

Respuesta correcta: B Tema e ítem: ¿Cómo confirmar un diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino? Argumento: Ante el escenario de una gestación en la que reportan un peso fetal estimado del percentil 9 y una disminución del volumen de líquido amniótico, la indicación es realizar una ecografía doppler fetal (Respuesta correcta B) para determinar el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical, la arteria cerebral media, y de las arterias uterinas. Lo anterior con la finalidad de determinar si se trata de un feto pequeño para la edad gestacional o si se trata de una restricción del crecimiento intrauterino. Recordemos futuro R1 que la “Hospital Clínic” (Barcelona): definen RCIU como aquel feto con PFE p95; Índice Cerebro Placentario (IP arteria cerebral media/IP arteria umbilical) p95; Si el peso es

Question 82

3. Valentina de 16 años, con antecedente de menstruaciones irregulares (cada 4-5 meses) desde la menarquia a los 14 años y vida sexual activa con uso de condón de forma consistente, consultó por sangrado vaginal abundante desde hace 3 días. Signos vitales T° de 37,2 °C, PA 120/80 mm/Hg y FC de 80 lpm. Al examen pélvico, hay cantidad moderada de sangre en la cúpula vaginal y sangrado activo desde el orificio cervical. La ecografía pélvica revela un útero pequeño con una franja endometrial gruesa y ovarios normales sin masas anexiales. La prueba de embarazo en orina es negativa. Paraclínicos con hemoglobina en 10 g/dl, VCM de 90 fl, Plaquetas en 320.000, TP 12 seg y TTP de 26 seg. ¿Cuál es el manejo adecuado de esta paciente? A. Dilatación y legrado de emergencia B. Iniciar terapia anticonceptiva oral en dosis altas C. Administrar progestágeno a dosis altas D. Análisis de deficiencia de factor de coagulación

Answer 82

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Sangrado anormal uterino en paciente no embarazada Argumento: El sangrado uterino anormal agudo (SUA) de esta paciente adolescente, se debe muy probablemente a problemas ovulatorios relacionados con la inmadurez del eje hipotalámico-pituitario-ovárico, que produce a su vez a ovulación y sangrado abundante a irregular; por ende, va a requerir una intervención clínica como lo es los anticonceptivos a altas dosis (Respuesta correcta B) para prevenir más hemorragias y generar regularidad en el ciclo menstrual. Recordemos que la menstruación es causada por una necrosis exagerada de la capa superficial del endometrio, que eventualmente queda desnudo y continúa sangrando debido a la falta de estabilidad del tejido. Por otro lado, la evaluación inicial de pacientes que presentan sangrado vaginal agudo incluye una evaluación completa, hemograma, prueba de embarazo, estudios de coagulación y definir si la paciente está estable o no hemodinámicamente. En pacientes hemodinámicamente estables (como la paciente de este caso), el sangrado uterino agudo puede tratarse médicamente con estrógeno intravenoso (estrógeno equino conjugado) o anticonceptivo oral de estrógeno/progestágeno en dosis altas. Lo anterior debido a que los estrógenos a dosis estabilizan rápidamente el endometrio desnudo y detiene el sangrado de la menstruación - En cuanto a realizar una dilatación y legrado de emergencia, es una medida de control del sangrado en paciente hemodinámicamente inestable, pero esta paciente tiene signos vitales dentro de rango normal, no tiene alteración del sensorio ni tampoco presenta sangrado profuso que requiera transfusión. - Por otra parte, se pueden administrar progestinas en dosis altas a pacientes con contraindicaciones para el estrógeno (pacientes con antecedentes de tromboembolismo). Las progestinas también pueden estabilizar el revestimiento endometrial y previenen una mayor proliferación, pero no son tan efectivos como los estrógenos. - Finalmente, esta paciente tiene los tiempos de coagulación dentro de límites normales, y tampoco refiere síntomas que nos haga sospechar de una alteración de la coagulación; por ende, no hay indicación de medir factores de la coagulación.

Question 83

4. Flor de 29 años, G1P1, con 9 semanas de gestación, sin antecedentes médicos de interés, consultó por 3 horas de sangrado vaginal con paso de coágulos grandes y cólicos en hipogastrio. La paciente inició cuidados prenatales hace una semana, y una ecografía en ese momento reveló un feto de 8 semanas con FC fetal normal. Signos vitales actuales con T° de 37° C, PA de 90/65 mm Hg, FC de 110/min. Al examen físico, se evacuan grandes coágulos de sangre de vagina y se aprecia sangrado activo en el orificio cervical externo. Paraclínicos reportan hemoglobina en 8,0 g/dL y una ecografía transvaginal revela un feto de 9 semanas en el segmento uterino inferior sin actividad cardíaca. ¿Cuál es el manejo de esta paciente? A. Manejo expectante B. Administrar misoprostol C. Realizar una histerectomía D. Realizar una aspiración manual endouterina

Answer 83

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Sobre el manejo del aborto inevitable Argumento: Esta paciente de 9 semanas de gestación tiene sangrado vaginal abundante, cólicos, cuello uterino dilatado y una ecografía que revela una gestación intrauterina no viable (sin latido fetal) en el segmento uterino inferior, lo que configura aborto inevitable o en curso. El manejo depende de la preferencia de la paciente y de la estabilidad hemodinámica. En el caso de esta paciente, que está hipotensa, taquicardia y con abundante sangrado agudo, se indica un manejo quirúrgico inmediato con un legrado o una aspiración manual endouterina (AMEU) (Respuesta correcta D). Estas medidas quirúrgicas eliminan los productos retenidos de la concepción, lo que detiene el sangrado. - En cuanto al manejo expectante, está indicado en pacientes hemodinámicamente estables, y lo que se realiza es una vigilancia continua (clínica y ecográfica) de la paciente; no obstante, es importar resaltar que el manejo expectante aumenta las probabilidades de presentar abortos incompletos, y requerir posteriormente manejo quirúrgico. - Por otro lado, el manejo médico con misoprostol también se indica en pacientes hemodinámicamente estables. Es importante tener en cuenta que si no hay expulsión completa a los 8 días de iniciado el manejo se debe recurrir a procedimientos quirúrgicos. - Finalmente, un aborto en curso o inevitable, no es un criterio para la realización de una histerectomía de entrada.

Question 84

5. Karina de 27 años, G2P1 con 37 semanas de gestación, antecedente de alergia leve a las penicilinas y embarazo previo con colonización de estreptococos del grupo B (SGB) y posterior sepsis fetal por SGB. Ingresa ahora a urgencias por trabajo de parto en fase activa, sin nuevas pruebas de SGB de la gestación actual. Los signos vitales están dentro de los límites normales. Al examen físico, el abdomen no doloroso, presencia de contracciones cada 4 minutos. Hay líquido amniótico claro acumulándose en la vagina. El feto se encuentra en presentación cefálica. La frecuencia cardíaca fetal es de 140 lpm. ¿Cuál de las siguientes es la estrategia de manejo más apropiada? A. Administrar cefazolina 2 gr IV y posterior 1 gr IV cada 8 horas hasta el parto B. Penicilina G 5 millones de U vía IV y posteriormente 2.5 millones U vida IV cada 4 horas hasta el parto. C. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas D. Realizar hisopado vagino-rectal para cultivo de SGB

Answer 84

Respuesta correcta: A Tema e ítem: ¿Qué tratamiento profiláctico elegir en SGB en paciente con alergia a penicilinas? Argumento: Ante la presencia de una gestante con antecedente de un bebé con sepsis por SGB se indica la profilaxis antibiótica intraparto de esta nueva gestación que está en fase de trabajo de parto. Teniendo en cuenta lo anterior y el antecedente de alergia leve a las penicilinas, se indica el uso de Cefazolina (Respuesta correcta A). Recordemos futuro R1 que la colonización materna por SGB es un factor de riesgo importante de infección neonatal de aparición temprana y sepsis. La detección sistemática de colonización por SGB en todas las mujeres embarazadas mediante cultivo de hisopos vaginales y rectales está indicada entre las semanas 35 a 37 de gestación. Las mujeres con bacteriuria por SGB que se presenta en cualquier momento durante el embarazo o con antecedentes de un recién nacido con infección por SGB, como en el caso de Karina, deben recibir antibióticos profilácticos de rutina y no tienen que someterse a exámenes de detección nuevos para detectar colonización por SGB. - Por otra parte, la administración de clindamicina se indica en casos de pacientes con alergias graves a la penicilina; no obstante, la reacción alérgica de Karina es leve, por lo que lo ideal es recibir un manejo profiláctico para SGB diferente a la clindamicina - En cuanto al uso de penicilinas, en esta paciente está contraindicado dado su antecedente, por lo que se debe buscar una estrategia profiláctica distinta a la penicilina. - Finalmente, pacientes con antecedentes de un recién nacido con infección por SGB (como es el caso de Karina) no requiere más pruebas, ya que no influyen en el tratamiento. Recordemos futuro R1 que las otras indicaciones de profilaxis intraparto son: Cultivo recto vaginal positivo, bacteriuria por SGB en cualquier concentración, en caso de no conocerse el cultivo o prueba rápida negativa con algunos de los siguientes factores de riesgo: embarazo menor de 37 semanas, ruptura de membranas mayor de 18 horas, fiebre >38°C.

Question 85

1. Recién nacido de 4 días, acude a su consulta prioritaria debido a la aparición de un brote generalizado desde ayer. El paciente nació a término, la madre no tuvo controles prenatales y tiene antecedentes de sífilis gestacional, tratada hace 4 años. El perímetro cefálico se encuentra en percentil 50, el de la longitud en 62 y el del peso en 57. Sus signos vitales están estables. Se observa una erupción maculopapular eritematosa, con algunas pústulas sobre una base eritematosa, distribuidas en tronco y extremidades, respetando las palmas y las plantas. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. Sífilis congénita B. Milia C. Melanosis pustulosa D. Eritema tóxico

Answer 85

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: Eritema tóxico neonatal – Diagnósticos diferenciales de las lesiones benignas autolimitadas en neonatos. Argumento: Este neonato, de 4 días de vida, presenta un brote maculopapular, con pústulas sobre base eritematosa, predominante en tronco y extremidades, que respeta palmas y plantas. Esto último es muy importante, pues establece una diferencia a tener en cuenta a la hora de sospechar una sífilis congénita. El eritema tóxico neonatal aparece dentro de la primera semana de vida (usualmente 1-2 días de vida) como pequeñas máculas y pápulas que progresan a pústulas con eritema circundante. Lo más probable es que se deba a la inmadurez de las glándulas sudoríparas y los folículos. La erupción aparece en el tronco y las extremidades proximales, pero las palmas y las plantas generalmente no se afectan. Aunque el eritema tóxico suena peligroso, la afección es benigna y no requiere tratamiento. La resolución completa de la erupción ocurre en 7 a 14 días. La sífilis congénita puede aparecer como una erupción eritematosa maculopapular y/o pustulosa. Sin embargo, la erupción suele afectar las palmas y las plantas. En la sífilis congénita también estarían presentes otras manifestaciones como hidropesía fetal no inmune, anemia, hepatoesplenomegalia, rinitis y/o antecedentes de parto prematuro. La milia se puede observar en recién nacidos y típicamente aparece como lesiones elevadas de color blanco nacarado en la cara, las encías y el paladar, a diferencia de la erupción eritematosa maculopapular y pustulosa sobre el tronco y las extremidades que se observa en este recién nacido. La melanosis pustulosa neonatal transitoria puede provocar pústulas en el tronco y las extremidades. Sin embargo, los pacientes suelen tener escamas finas alrededor de las pústulas (debido a la exfoliación) y máculas hiperpigmentadas . Además, otras zonas, como el cuello y la frente, también se verían afectadas, y no se producirían lesiones en las palmas y las plantas.

Question 86

2. Liam tiene 13 años, tiene antecedentes de rinitis alérgica en manejo con cetirizina, no toma ningún otro medicamento. Es llevado a su consulta porque hace una semana palpó una masa debajo del pezón derecho mientras se bañaba, sin cambios en la piel. Al examen físico, se palpa una masa subareolar en la mama derecha, de aproximadamente 2.5 cm de diámetro, firme y ligeramente dolorosa. El desarrollo sexual se encuentra en la etapa 3 de Tanner. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable para este hallazgo? A. Efecto adverso de la medicación B. Desarrollo normal C. Hiperprolactinemia D. Síndrome de Klinefelter

Answer 86

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Ginecomastia puberal – Desarrollo normal del tejido mamario y cambios en la pubertad Argumento: La pubertad se asocia con una variedad de cambios físicos. Los cambios puberales normales en los hombres incluyen crecimiento acelerado, aumento del volumen testicular, agrandamiento del pene, desarrollo del tejido mamario (p. ej., ginecomastia), aparición de vello genital y axilar y voz más gruesa. La ginecomastia puberal es común (afecta hasta al 50% de los adolescentes varones) y generalmente ocurre en pacientes de 10 a 14 años. Las manifestaciones incluyen masas pequeñas, móviles, blandas, no dolorosas o mínimamente dolorosas que pueden ser unilaterales o bilaterales y típicamente desaparecen en 18 meses. Varios medicamentos están asociados con la ginecomastia, incluidos ketoconazol, espironolactona, digoxina, flutamida, leuprolida y antagonistas H2 (p. ej., cimetidina). Este paciente solo consume cetirizina, un antagonista H1 que no causa ginecomastia. Además, la ginecomastia inducida por fármacos se manifiesta con mayor frecuencia como un agrandamiento bilateral y difuso del tejido mamario en lugar de la masa pequeña, unilateral y limitada que se observa en este caso. La hiperprolactinemia suele ser causada por un adenoma hipofisario. Aunque puede provocar agrandamiento mamario, sería bilateral y típicamente estaría asociada a galactorrea. Además, un adenoma pituitario probablemente inhibiría la secreción de gonadotropinas, provocando un retraso en la pubertad. El agrandamiento unilateral de los senos de este paciente, la ausencia de cualquier signo de adenoma hipofisario (hemianopsia bitemporal, cefalea) y el desarrollo puberal normal hacen que este diagnóstico sea poco probable. El síndrome de Klinefelter también puede presentarse con ginecomastia en un adolescente. Sin embargo, en los pacientes con esta patología, el agrandamiento bilateral y generalizado de los senos es mucho más común que el desarrollo unilateral y localizada (masa). Además, los adolescentes que padecen este síndrome son clásicamente muy altos y delgados y presentan falta de vello corporal y facial, así como atrofia testicular.

Question 87

3. Emily tiene 3 semanas de vida. La lleva su madre al servicio de urgencias por episodios de apnea y cianosis que han aparecido en las últimas 48 horas y cada vez se vuelven más recurrentes. Durante el último evento, la paciente tosió fuertemente durante la lactancia materna, presento una apnea y se tornó cianótica durante aproximadamente 12 segundos, luego de esto volvió a la normalidad. Desde hace una semana ha presentado rinorrea clara y tos emetizante. Al examen físico, activa y reactiva, estable hemodinámicamente, con rinorrea hialina, sin alteraciones a la auscultación. De acuerdo a su sospecha clínica, ¿Cuál de los siguientes medicamentos iniciaría? A. Amoxicilina B. Lavados nasales y manejo sintomático C. Azitromicina D. Oseltamivir

Answer 87

Respuesta correcta: C Tema-Ítem: Tosferina – Manejo empírico Argumento: Esta paciente tiene una tos emetizante, intensa y acompañada de apneas y cianosis, por lo que debemos sospechar tosferina, una infección altamente contagiosa causada por Bordetella pertussis y transmitida a través de gotas respiratorias. Los bebés (así como las personas no vacunadas) que no han recibido la vacuna contra la tosferina acelular tienen un alto riesgo de infección. La enfermedad generalmente progresa desde una tos leve y rinorrea (fase catarral) hasta una tos áspera con vómito postusivo (fase paroxística) antes de una resolución gradual de los síntomas durante semanas o meses (fase de convalecencia). En los bebés, la fase inicial puede ser corta/leve o estar ausente, mientras que la fase paroxística suele ser particularmente grave con náuseas, jadeo, cianosis y apnea. La fiebre es poco común. Dado el riesgo de complicaciones graves (p. ej., apnea, convulsiones), los bebés con sospecha de tosferina deben recibir tratamiento empírico inmediato con un macrólido (p. ej., azitromicina) mientras se esperan pruebas de confirmación (es decir, cultivo de tos ferina, PCR). La terapia con antibióticos reduce el riesgo de transmisión y, si se inicia tempranamente (dentro de la primera semana de síntomas), puede acortar la duración de la enfermedad. En la bronquiolitis, recordemos que lo predominante NO es la tos, sino los signos de dificultad respiratoria al examen físico y hallazgos a la auscultación pulmonar (clásicamente sibilancias, pero también podríamos encontrar crépitos). Por lo tanto, en esta paciente no estarían indicados los lavados nasales ni el manejo sintomático únicamente.

Question 88

4. Luisa tiene 12 años y acude a consulta por fatiga, disnea y dolor torácico leve desencadenado solo con el esfuerzo físico desde hace una semana. Hace 3 semanas tuvo una infección de vías respiratorias superiores. Se encuentra estable hemodinámicamente, con distensión venosa yugular y edema grado 1 con fóvea; a la auscultación con crépitos en ambos campos pulmonares y un galope S3 en el ápice. Se solicitan paraclínicos: Hb 11.8, GB 9000, VSG 11. En una rx de tórax se evidencia cardiomegalia leve. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de los síntomas de este paciente? A. Borrelia Burgdorferi B. Coxsackie C. Rinovirus D. Fiebre reumática aguda

Answer 88

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Miocarditis – Etiología Argumento: Esta paciente presenta signos característicos de congestión pulmonar (disnea, crépitos) y aumento de la presión venosa central (distensión venosa yugular, edema), así como cardiomegalia en la rx de tórax, todo lo cual sugiere insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). La combinación de dolor torácico y antecedentes de infección reciente del tracto respiratorio superior hace que la miocarditis sea la causa más probable de insuficiencia cardíaca congestiva en esta paciente. La miocarditis es causada con mayor frecuencia por infecciones virales (p. ej., infección por el virus Coxsackie B, infección por parvovirus B19, infección por HHV-6) y el virus Coxsackie B es la causa más común de miocarditis viral en niños y adolescentes. Las características de la disfunción cardíaca pueden estar precedidas por signos de infección (p. ej., síntomas similares a los de la gripa, síntomas gastrointestinales). En los niños, la miocarditis es poco común y los síntomas suelen ser más graves que en los adultos, que normalmente presentan síntomas leves o incluso ningún síntoma. Los niños también se ven afectados con mayor frecuencia por complicaciones (p. ej., arritmias cardíacas, shock cardiogénico ) que los adultos y requieren un tratamiento cuidadoso (p. ej., monitorización cardiorrespiratoria, tratamiento de la insuficiencia cardíaca con diuréticos). En esta paciente sería fundamental realizar un ECG y una ecocardiografía para evaluar la gravedad de la disfunción cardíaca. La infección por Borrelia Burgdorferi es la causa de la enfermedad de Lyme, que puede provocar miocarditis sintomática (carditis de Lyme). Algunos casos no se manifiestan con signos de enfermedad localizada temprana (p. ej., eritema migratorio). Sin embargo, la carditis de Lyme generalmente se desarrolla entre 3 y 10 semanas después de la picadura de una garrapata (enfermedad de Lyme diseminada temprana). Esta paciente no tiene antecedentes de viajes a una región endémica. La fiebre reumática aguda generalmente afecta a niños de 5 a 15 años y se desarrolla dentro de las tres semanas posteriores a la infección estreptocócica (p. ej., faringoamigdalitis por estreptococos del grupo A ). El diagnóstico se establece utilizando los criterios de Jones modificados (dos criterios mayores o uno mayor más dos menores). La afectación del sistema cardíaco (p. ej., miocarditis) es un criterio importante. Sin embargo, esta paciente no tiene evidencia de otro criterio mayor (p. ej., nódulos subcutáneos, poliartritis) o ningún criterio menor (p. ej., fiebre alta, reactantes de fase aguda elevados, artralgias), lo que nos debe hacer pensar en un diagnóstico alternativo. Aunque una infección por rinovirus puede haber causado la infección del tracto respiratorio superior de esta paciente, sólo hay unos pocos reportes que la asocian con miocarditis, por lo que no es lo más frecuente.

Question 89

5. Dos días después del parto, un recién nacido de sexo masculino de 4.300 g inicia con dificultades para alimentarse, letargia y llanto débil. Nació a término. Su madre tiene antecedentes de uso de drogas intravenosas. Al examen físico, con T 36,4°C, FC 170 lpm, FR 62 y PA 70/48 mm Hg. Al examen físico, se evidencia hipoplasia mediofacial, diaforesis y temblor en extremidades inferiores, macroglosia y pliegues en el cartílago auricular posterior. La extremidad inferior izquierda es más grande que la extremidad inferior derecha. Al examen abdominal, se evidencia una hernia umbilical, con hígado palpable 4 cm por debajo del margen costal derecho. Se encuentra con hipotonía apendicular. ¿Cuál de los siguientes medicamentos iniciaría de inmediato? A. DAD 10% B. Tiroxina C. Naloxona D. Gluconato de calcio

Answer 89

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Hipoglucemia neonatal – ¿Cuál es el manejo más apropiado? Argumento: Este recién nacido presenta macrosomía, macroglosia, hipoplasia mediofacial, hepatomegalia y hemihipertrofia. Estas características sugieren el síndrome de Beckwith-Wiedemann, un hiperinsulinismo congénito. Mas allá de hacer el diagnóstico de este síndrome lo MAS importante es aprender a reconocer los síntomas de una hipoglucemia neonatal y poder actuar de forma inmediata, porque este trastorno puede llevar a la muerte. En un paciente con una sospecha de hipoglucemia, lo primero que debemos hacer es tomar una glucometría de forma rápida e inmediata. Posteriormente, debemos preguntarnos si es sintomática o asintomática, porque en caso de ser sintomática el manejo debe ser con un bolo de DAD 10%. El hiperinsulinismo congénito asociado al síndrome de Beckwith-Wiedemann puede provocar episodios de hipoglucemia grave en los neonatos. En este paciente, la mala alimentación probablemente exacerbó aún más los efectos de la hiperinsulinemia, lo que finalmente desencadenó los signos característicos de hipoglucemia: llanto débil o agudo, hipotonía, diaforesis, taquicardia y temblor. Los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann tienen un mayor riesgo de desarrollar nefroblastoma, hepatoblastoma, neuroblastoma y tumores suprarrenales. La suplementación con tiroxina es esencial para el tratamiento del hipotiroidismo congénito. Este paciente tiene algunas características compatibles con hipotiroidismo, especialmente la hernia umbilical y la macroglosia. Sin embargo, la presencia de otras anomalías, como hemihipertrofia, hepatomegalia e hipoplasia de la parte media de la cara no es compatible con hipotiroidismo congénito. La naloxona se utiliza para revertir los efectos de los opioides, con mayor frecuencia en casos de sobredosis. Los recién nacidos de madres expuestas a opioides (ya sea con fines medicinales o recreativos) corren el riesgo de sufrir una sobredosis, que se manifiesta con depresión respiratoria o apnea. Este paciente tiene taquipnea, lo que hace poco probable una sobredosis de opioides. El gluconato de calcio está indicado en casos de hiperkalemia o hipocalcemia. En pacientes hiperkalémicos, el gluconato de calcio se utiliza como agente cardioprotector que estabiliza la membrana celular de los miocardiocitos para disminuir la probabilidad de arritmia. Los pacientes con hipocalcemia se benefician de la administración de calcio. Aunque tanto la hiperkalemia como la hipocalcemia pueden causar debilidad, el examen físico del paciente sugiere fuertemente una condición genética subyacente.

Question 90

1. Salomé, 14 años, llega a urgencias por artralgias. El cuadro inició hace 3 meses, cuando decidió empezar a hacer ejercicio, presentando dolor en el tobillo derecho después de trotar, sin haber presentado trauma previo. El dolor tiende a empeorar en las mañanas, pero mejoran a lo largo del día. Se ha extendido a las rodillas, los codos y las muñecas durante el último mes, asociado a fatiga extrema. Desde hace dos meses es vegana. Su peso ha mejorado del percentil 95 al percentil 90 en los últimos 3 meses. Al examen físico, se evidencia edema leve y dolor a la palpación en tobillos, rodillas, codos y muñecas, bilateralmente. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es el más apropiado para iniciar a esta paciente? A. Vitamina D y calcio B. Doxiciclina C. Naproxeno D. Ceftriaxona

Answer 90

Respuesta correcta: C Tema-Ítem: Artritis idiopática juvenil-Tratamiento Argumento: Esta paciente, adolescente, con dolor poliarticular y fatiga, nos debe hacer sospechar una artritis idiopática juvenil. La artritis idiopática juvenil (AIJ), una enfermedad autoinflamatoria crónica, es la causa más común de artritis en los niños. La AIJ poliarticular, como se observa en este paciente, afecta ≥5 articulaciones dentro de los 6 meses posteriores al inicio de la enfermedad y se diagnostica con mayor frecuencia en niñas pequeñas y adolescentes (es decir, distribución bimodal). Los pacientes suelen tener dolor y rigidez en las articulaciones que empeora por la mañana y mejora a lo largo del día. La afectación simétrica de los codos, muñecas, rodillas y tobillos (como en esta paciente) es la más común. Además, se puede observar edema de las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, especialmente en niños mayores. La fiebre y otros síntomas sistémicos (p. ej., erupción) no ocurren con la AIJ poliarticular. El diagnóstico es clínico y el tratamiento de primera línea son los fármacos antiinflamatorios no esteroides (p. ej., naproxeno). A menudo también se requieren fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, como el metotrexato. La infección gonocócica diseminada (IGD) resulta de la diseminación bacteriémica del patógeno de transmisión sexual, N. gonorrhoeae, que puede provocar una variedad de síntomas y signos clínicos, como artritis o artralgias, tenosinovitis y múltiples lesiones cutáneas. Tras la presentación, se ha descrito una variedad de hallazgos clínicos asociados con la IGD, que se pueden dividir en dos grupos: -Una tríada de tenosinovitis, dermatitis y poliartralgia sin artritis purulenta (también llamada "síndrome de artritis-dermatitis"). Esta presentación, se caracteriza por fiebre, escalofríos y malestar que ocurren en la fase aguda de la infección. La poliartralgia puede afectar articulaciones pequeñas o grandes y pueden verse afectadas varias articulaciones, pero la afectación articular simétrica es poco común. Una característica distintiva es la naturaleza migratoria de las artralgias en comparación con otras causas de artritis séptica. -Artritis purulenta con o sin hallazgos asociados: aparición abrupta de monoartritis u oligoartritis, con dolor y edema en una o más articulaciones. La artritis gonocócica generalmente afecta las articulaciones distales, siendo las rodillas, las muñecas y los tobillos las articulaciones más comúnmente afectadas. La poliartritis, cuando está presente, suele ser asimétrica. La mayoría de los pacientes están afebriles.

Question 91

2. Laura, 15 años. Acude a su consulta externa para una revisión general. Se encuentra asintomática. No tiene ningún antecedente patológico. Su padre tiene una falla cardíaca crónica e hipertensión arterial. Su madre tiene diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y sufrió un infarto agudo de miocardio a los 52 años. Al examen físico, con peso mayor de 2DE, IMC de 32 kg/m2, TA 140/90. Trae paraclínicos: glucosa 160, creatinina 1, CT 300, HDL 28, LDL 170, TG 250. Además de la actividad física regular, ¿cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en el tratamiento? A. Asesoría nutricional B. Ejercicio con pesas de alta intensidad C. Atorvastatina D. Metformina

Answer 91

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Síndrome metabólico – Manejo Argumento: Esta paciente tiene hipertensión, hipertrigliceridemia y HDL bajo, cumpliendo los criterios diagnósticos de síndrome metabólico. También tiene obesidad, aumento del colesterol total y del LDL e hiperglucemia en una toma de muestra al azar. La pérdida de peso es el objetivo terapéutico más importante para los pacientes con síndrome metabólico , y las modificaciones en el estilo de vida , como una dieta sana y una mayor actividad física, son los medios más eficaces para lograrla. Las intervenciones dietéticas para niños y adolescentes con obesidad no deben consistir en regímenes dietéticos estrictos, sino más bien centrarse en la promoción a largo plazo de conductas alimentarias saludables, como aumentar el consumo de frutas y verduras y minimizar el consumo de bebidas azucaradas y grasas saturadas. La reducción del peso corporal y la grasa abdominal aumenta posteriormente la sensibilidad a la insulina y reduce la presión arterial y los lípidos, y también puede haber efectos a largo plazo, ya que la pérdida de peso puede ayudar a prevenir o retrasar la aparición de enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2 . Finalmente, la implementación de cambios en el estilo de vida evita los posibles efectos secundarios de la farmacoterapia. Si la modificación del estilo de vida no logra resolver las anomalías de laboratorio en aproximadamente seis meses, está indicada la terapia farmacológica (p. ej., estatinas ). Un entrenamiento con pesas debidamente supervisado es seguro y beneficioso para niños mayores de aprox. 7-8 años, y la actividad física de cualquier tipo forma parte del tratamiento de primera línea para el síndrome metabólico . Sin embargo, los niños deben comenzar a entrenar con pesas a baja intensidad (p. ej., con peso muy ligero) para aprender la técnica adecuada y reducir el riesgo de lesiones. Comenzar con entrenamiento con pesas de alta intensidad pondría a esta paciente en un riesgo alto de sufrir lesiones. La atorvastatina se puede utilizar para tratar la hipercolesterolemia en niños. La decisión de iniciar el tratamiento médico en niños debe basarse en los niveles de colesterol LDL, los factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECA), los antecedentes familiares de ECA prematuro y la presencia de afecciones de riesgo alto o medio (p. ej., diabetes , enfermedad renal crónica). Esta paciente tiene niveles elevados de colesterol LDL y antecedentes familiares de EAC, pero primero se debe intentar con terapia no farmacológica.

Question 92

3. Sofía tiene 11 años y llega a urgencias por presentar visión borrosa desde hace dos semanas. Además, refiere cefalea y náuseas. Tiene antecedentes de DM1, diagnosticada hace dos años, que debutó como cetoacidosis diabética. que le fue diagnosticada hace 2 años después de ser hospitalizada por cetoacidosis diabética. Se aplica insulina. Hace seis meses fue al oftalmólogo, sin presentar ninguna alteración. El examen de la agudeza visual fue de 20/40 bilateralmente sin cambios después de la refracción. Las pupilas son simétricas y reactivas a la luz y los movimientos extraoculares están intactos. En la campimetría, con puntos ciegos de forma bilateral. El resto del examen neurológico es normal. En el fondo de ojo se evidencian hemorragias en astilla y papiledema. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de los síntomas de este paciente? A. Retinopatía diabética B. Adenoma pituitario C. Hipertensión intracraneal idiopática D. Retinoblastoma

Answer 92

Respuesta correcta: C Tema-Ítem: Hipertensión intracraneal idiopática-Manifestaciones clínicas más frecuentes Argumento: Esta paciente tiene cambios en la visión e inflamación del disco óptico, probablemente debido a hipertensión intracraneal idiopática (HII). Aunque la HII ocurre con mayor frecuencia en mujeres obesas en edad fértil, la afección también se puede observar en niños no obesos. En la población prepuberal, la cefalea puede ser menos evidente y las anomalías de la visión pueden ser el hallazgo predominante. El aumento de la presión intracraneal (PIC) en el disco óptico provoca edema (papiledema), lo que provoca una visión borrosa que no mejora con la refracción y escotomas. En el examen fundoscópico, el disco óptico aparece elevado con márgenes borrosos y los vasos pueden estar ingurgitados o con fugas (es decir, hemorragias en astilla). En los niños pequeños, es más probable que el aumento de la PIC afecte a los nervios craneales, en particular al nervio abducens (CN VI), debido a su largo recorrido a través del cráneo hasta el músculo recto lateral. Los pacientes con parálisis del CN VI pueden tener diplopía y alteración de la abducción ocular en el examen. El primer paso en la evaluación es la neuroimagen para descartar causas anatómicas del aumento de la PIC. Si la neuroimagen es negativa, una presión de apertura elevada en la punción lumbar es diagnóstica de HII. El tratamiento consiste en aliviar la PIC (p. ej., acetazolamida) para prevenir la pérdida permanente de la visión.

Question 93

4. Usted atiende el parto vaginal de una paciente de 29 años de edad, el cual transcurrió sin complicaciones. Durante el embarazo, presentó diabetes gestacional en manejo con insulina. El paciente nació a las 39+5 semanas, con un peso de 3700 gramos y una talla de 48 cm. Usted evidencia una TSH tomada del talón de 15 mUI/L. ¿Cuál considera que es el paso más apropiado a seguir? A. Es un caso confirmado de hipotiroidismo congénito, se inicia suplementación con levotiroxina B. Es un caso sospechoso de hipotiroidismo congénito, requiere confirmación con TSH y T4L C. Es un valor normal, no se requieren conductas adicionales D. Es más confiable la TSH tomada del cordón que la tomada del talón, por lo se requiere confirmación con TSH y T4L

Answer 93

Respuesta correcta: B. Tema - Ítem: Neonatología-Hipotiroidismo congénito Argumentación: Este paciente es un caso sospechoso de hipotiroidismo congénito, que se define como TSH ≥15 mUI/L en sangre de cordón umbilical o ≥10 mUI/L si es sangre del talón. El paso a seguir, es repetir la TSH y tomar también una T4L para definir si el paciente es un caso confirmado y así iniciar el tratamiento de forma precoz. En la opción D, encontramos un paso adecuado a seguir que es la confirmación con TSH y T4L, sin embargo la TSH tomada del cordón tiene una alta tasa de falsos positivos y la TSH tomada del talón es la universalmente aceptada para permitir la realización del tamizaje neonatal básico (apoyado por la Ley 1980 de 2019). El hipotiroidismo congénito ocurre en 1 de cada 2000-3000 recién nacidos, siendo una de las causas de retraso mental prevenible más frecuentes. Puede tener como etiología formas transitorias por el paso de anticuerpos maternos a través de la placenta, déficit o exceso de yodo e hipotiroidismo materno o formas permanentes por causas primarias (alteraciones tiroideas, siendo la más frecuente la disgenesia tiroidea) o causas hipotálamo-hipofisiarias (raras). Al nacer, los pacientes son asintomáticos por el paso transplacentario de T4L materna, pero los síntomas aparecen de forma progresiva, entre estos están: la ictericia fisiológica, las dificultades de alimentación (letargia, pérdida de interés, apneas durante la lactancia), el estreñimiento o la persistencia de fontanela posterior abierta al nacer. En cuanto a datos morfométricos, encontramos: distensión abdominal (hernia umbilical), mixedema palpebral y genital, facies típica (ojos separados, puente nasal deprimido y ancho, macroglosia, cuello corto y grueso), piel seca y cetrina, pelo frágil, entre otros. Cabe destacar que inicialmente en Colombia se propuso utilizar la muestra de sangre de cordón umbilical para ganar ventaja en la meta de tener coberturas del 90% en las ARS y del 95% en las EPS. Sin embargo, la muestra del talón tiene una gran utilidad porque permite la tamización de múltiples enfermedades. Se observa que al nacer los valores de TSH en sangre de cordón son hasta tres veces los valores normales en muestra de sangre del bebé, lo que supondría una alta tasa de falsos positivos. Otro problema es la mezcla con sangre materna. La consideración que se hace sobre los dos tipos de muestra es que se debe seguir tomando la muestra de sangre de cordón umbilical para TSH con el fin de no afectar los niveles logrados de cobertura. En las situaciones donde esté programado hacer el tamizaje básico, indica la toma de muestra de sangre de talón del recién nacido, antes del alta hospitalaria, lo cual también aplica para el tamizaje ampliado.

Question 94

5. Recién nacido de 3 horas de vida, nacido por cesárea, 38 semanas de edad gestacional. Su madre tiene DM2 controlada. Usted observa que desde hace unos minutos ha presentado cianosis peribucal, por lo que decide iniciarle O2 por cánula nasal a 2 litros/minuto, con lo cual satura 85%. A la auscultación, con soplo holosistólico II/VI a lo largo del borde esternal inferior izquierdo. La ecocardiografía muestra que las arterias pulmonares surgen de la parte posterior del ventrículo izquierdo y la aorta se eleva anteriormente desde el ventrículo derecho. ¿Cuál es el manejo inmediato que requiere el paciente? A. Administrar prostaglandina E1 B. Administrar indometacina C. Llevar a cx urgente D. Realizar una angiotomografía para confirmar diagnóstico antes de tomar decisiones

Answer 94

Respuesta correcta: A. Tema-Ítem: Cardiopatías congénitas-Transposición de grandes vasos Argumentación: Este paciente presenta hallazgos ecocardiográficos consistentes con una transposición de grandes arterias (TGA) o transposición de grandes vasos, donde la circulación sistémica se desconecta de la circulación pulmonar y la sangre venosa que es recibida por el ventrículo derecho es bombeada al resto del cuerpo sin ser oxigenada, por lo tanto, genera un rápido empeoramiento de la hipoxemia y cianosis poco después del nacimiento, depende de un conducto arterioso permeable. El conducto arterioso se mantiene permeable por el efecto de la baja presión parcial de oxígeno en la circulación fetal, así como por la producción endógena de prostaglandina E (PGE). Después del nacimiento, el conducto arterioso comienza a cerrarse en respuesta a un aumento en la presión parcial de oxígeno. Al administrar PGE IV, se mantiene abierto el conducto arterioso, permitiendo la mezcla de sangre entre la circulación pulmonar y sistémica. Este efecto es crucial para la supervivencia inicial de los pacientes con TGA porque es la única forma de mantener la oxigenación de la sangre arterial hasta que se pueda realizar la reparación quirúrgica. La indometacina es inhibidor no selectivo de la ciclooxigenasa que actúa cerrando el conducto arterioso al disminuir la síntesis de PG, por lo cual no es el tratamiento de elección en este paciente. La TGA es, por definición, la inversión anatómica de la aorta y la arteria pulmonar, saliendo la aorta del ventrículo izquierdo y la arteria pulmonar del ventrículo derecho. Es la segunda cardiopatía congénita más frecuente, después de la Tetralogía de Fallot. El factor de riesgo más estudiado es el ser nacido de una madre diabética. Al examen físico encontramos una cianosis posnatal que no mejora a pesar de la administración de O2 (por lo tanto, la TGA es una cardiopatía cianosante) y taquipnea. A la auscultación, podemos encontrar o soplo cardíaco. En la rx de tórax podemos observar un corazón en forma de “huevo colgado de una cuerda”, observando el corazón agrandado que se asemeja a un huevo acostado de lado y la cuerda que representa el mediastino superior que parece estrecho debido a la atrofia tímica inducida por el estrés. La ecocardiografía es la prueba confirmatoria, no requiere otros estudios adicionales. El manejo es iniciar lo más pronto posible la infusión de PGE1 IV para evitar el cierre del ductus arterioso. La reparación quirúrgica está recomendada dentro de las primeras dos semanas de vida. Sin tratamiento, el 90% de los pacientes con TGA mueren dentro del primer año de vida.

Question 95

1. Varón de 41 años, con antecedente de tabaquismo intenso (IPA: 45 paq/-año), acude a consulta de rutina. Es asintomático, sin antecedentes de patologías respiratorias crónicas ni episodios previos de infección respiratoria. Al examen físico presenta buen estado general, signos vitales en metas, sin hallazgos relevantes a la exploración. Tiene vacunación contra influenza al día y COVID-19. También ha recibido dosis de refuerzo Diftavax (Tetanos, difteria) y hace un año recibió la vacuna conjugada (PCV15) contra neumococo. ¿Cuál de las siguientes vacunas debe recibir ahora? A. Triple viral (MMR) B. Vacuna conjugada (Hib) C. Vacuna conjugada (PCV20) D. Vacuna polisacárido capsular (PPSV23)

Answer 95

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Vacunación en el adulto - ¿Cuándo está indicado el refuerzo de vacuna contra neumococo en fumadores activos? Argumento: De entrada, recuerda siempre que el consumo actual de tabaco es una indicación UNIVERSAL de vacunación contra neumococo. La vacunación contra neumococo en todos los mayores de 65 años, o entre 18 y 65 años que presenten determinadas comorbilidades o factores de riesgo, como lo son el trastorno por consumo de alcohol, cardiopatías, hepatopatías, neumopatías, insuficiencia renal crónica, tabaquismo actual, implante coclear, asplenia congénita o adquirida, fuga de líquido cefalorraquideo, diabetes, neoplasia con metastasis, VIH, enfermedad de Hodking, inmunodeficiencia, iatrogénica, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, síndrome nefrótico, trasplante de órganos sólidos o anemia falciforme u otras hemoglobinopatías. Se cuentan con dos tipos de vacunas: Vacunas conjugada (PCV13, PCV10, PCV15, PCV20) y de polisacárido capsular (PPSV23). No se debe confundir las indicaciones y esquema de cada una y no son intercambiables. Dado los antecedentes de tabaquismo fuerte y actual de este paciente, lo ideal es ofrecerle la vacunación antineumocócica con una dosis de la vacuna antineumocócica conjugada 15 o 20 (PCV15 o PCV20). Recuerda que, si recibe la PCV15, debe ir seguida de una dosis de refuerzo con la vacuna PPSV23, normalmente al menos un año después.

Question 96

3. Varón de 45 años con diagnóstico de VIH hace un año y desde ese momento en terapia antirretroviral con buena adherencia, aunque sin seguimiento frecuente en el programa. Consultó por tres meses de tos productiva con esputo purulento, fiebre subjetiva intermitente, diaforesis nocturna y pérdida de 5 Kg. En la radiografía de tórax se observa un derrame pleural izquierdo loculado que ocupa un tercio del hemitórax. En el hospital regional lo enfocan como una posible infección por Mycobacterium tuberculosis (Mtb). ¿Cuál de los siguientes enfoques diagnósticos es el más apropiado para este paciente? A. Realizar prueba de Mantoux B. Realizar ensayo de liberación de γ-gamma (IGRA) C. Realizar lavado broncoalveolar para microscopía de bacilos ácido-alcohol resistentes y cultivo D. Obtener tres muestras de esputo inducido para microscopia de bacilos ácido-alcohol resistentes y cultivo

Answer 96

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Tuberculosis pulmonar - ¿Lo estamos haciendo bien? Argumento: La infección por Mycobacterium tuberculosis (Mtb) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, con un marcado predominio en los países en vía de desarrollo, y ello da cuenta de la relación directa que tiene la infección con la pobreza. El enfoque del diagnóstico de la tuberculosis pulmonar activa debe incluir la evaluación de al menos tres muestras de esputo inducido (de elección) para microscopía de frotis y cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes. En la mayoría de los centros hospitalarios y laboratorios del país se sigue insistiendo en la recolección de una baciloscopia diaria durante tres días, y con ello se limita la consulta del paciente y se prolongan los períodos de aislamiento en los hospitales. Existe evidencia robusta para recomendar que se tomen las baciloscopias con una frecuencia hasta de 8 horas, SIEMPRE Y CUANDO se incluya por lo menos una muestra a primera hora de la mañana y se garantice que no haya contaminación con alimentos ni pasta dental. * Aunque una prueba de liberación de interferón gamma o una prueba cutánea de la tuberculina (test de Mantoux) serían útiles en este paciente, es importante reconocer que un resultado negativo no descarta la TB activa. Además, en pacientes con TB pulmonar, los cultivos de esputo son importantes para determinar la sensibilidad farmacológica del Mtb. * Aunque el lavado broncoalveolar puede ser útil para diagnosticar la tuberculosis pulmonar (Respuesta C), debería reservarse para los casos en los que no se logre obtener una muestra exitosa por expectoración o inducción de esputo, en estudios de esputo negativos en escenarios en los que la sospecha de infección por Mtb es alta o se piense en TB resistente, y cuando se considere un diagnóstico alternativo para el que la broncoscopia sea requerida (ej: neoplasia, necesidad de biopsia transbronquial.). Además, en promedio, el costo de un lavado broncoalveolar está alrededor de $2.500.000 COP, mientras que la inducción de esputo tendría un costo inferior a los $20.000 COP.

Question 97

5. Ana de 27 años, consulta al servicio de Urgencias por historial de 4 días de alzas térmicas no cuantificadas en casa, tos con expectoración, fatiga y cefalea global. Niega dificultad respiratoria u otra sintomatología asociada. Niega contacto con alguna persona cercana con sintomatología similar. Al examen físico se evidencia T 38,3 °C, resto de signos vitales estables. A la auscultación se evidencian crépitos y sibilancias de predominio en base inferior bilateral. Se evidencian lesiones maculares eritematosas en forma de ‘’diana’’ distribuidas en tórax anterior, palmas/plantas y miembros superiores. Laboratorios: Hb 10.8 g/dL, leucocitos 5.300/m3, reticulocitos 2% (VRV: 0.5-1.5%). La Rx de tórax evidencia infiltrados reticulonodulares bilaterales. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento correcto? A. Amoxicilina B. Ceftriaxona C. Penicilina benzatínica D. Azitromicina

Answer 97

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos – Tratamiento de elección Argumento: Indudablemente estamos frente a un cuadro clínico compatible con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) por clínica y criterios radiológicos. Además, nos dicen que la paciente presenta un exantema multiforme y anemia hemolítica (Hb disminuida, reticulocitos elevados), lo cual nos orienta a pensar que el agente etiologico más probable es Mycoplasma pneumoniae. Los patógenos atípicos son una causa frecuente de NAC, siendo documentado hasta en un 15-20% de los casos. Entre ellos se encuentran Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophile pneumoniae, Legionella pneumophile y las neumonías de origen viral. Distinguir entre estos patógenos puede ser difícil clínicamente, sin embargo, varios de ellos tienen características distintivas que pueden proporcionar pistas. La clínica de la neumonía por M. pneumoniae aparecen gradualmente, suelen ser de leves a moderados y pueden asociarse a eritema multiforme (hallazgos clave), descrito como un exantema maculopapular eritematoso con lesiones en forma de diana que afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies. Además, la anemia hemolítica por aglutinina fría de inmunoglobulina es una manifestación extrapulmonar bien descrita en la literatura por este agente etiológico. El diagnóstico de M. pneumoniae puede realizarse mediante serologías o mediante PCR nasofaríngea, si se dispone de ella. La azitromicina es el tratamiento preferido para M. pneumoniae. Las fluoroquinolonas y las tetraciclinas también tienen actividad. Las otras opciones se descartan una vez se identifica a M. pneumoanie como probable agente etiológico porque carece de la pared celular, lo cual lo hace no susceptible a los β-lactámicos.

Question 98

1. Femenina de 20 meses de edad es llevada a urgencias por fiebre y otalgia derecha desde hace 2 días. Su madre indica que presentó 3 episodios de los mismos síntomas que se resolvieron con manejo antibiótico el año pasado. La paciente practica natación. Vacunas al día. Signos vitales: Temp. de 38.5°C, FC de 105 lpm, FR de 23 rom y PA de 100/60 mmHg. Al examen físico la paciente llora y se tira de la oreja derecha. A la otoscopia del oído afectado hay una membrana timpánica eritematosa y abultada con un nivel hidroaéreo en el cuadrante anterosuperior. ¿Cuál es el manejo adecuado para prevenir la recurrencia de estos casos? A. Realizar timpanoplastia. B. Aplicar gotas óticas de acido acético posterior a nadar. C. Realizar miringotomía con inserción de tubo de timpanostomía. D. Iniciar terapia profiláctica con amoxicilina.

Answer 98

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Otitis media aguda recurrente ¿Cuál es el manejo? Argumento: El cuadro clínico de esta paciente indica que tiene una otitis media aguda (OMA). Se debe considerar la realización de miringotomía con inserción de tubo de timpanostomía en niños con OMA recurrente (es decir, ≥ 4 episodios en 12 meses o ≥ 3 episodios en 6 meses). La colocación de pequeños tubos en la membrana timpánica permite el drenaje de líquido y ayuda a mantener un espacio lleno de aire en el oído medio, lo que puede disminuir la frecuencia de los episodios de OMA. No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en la OMA recurrente (Respuesta D incorrecta). El tratamiento agudo de la OMA, por otro lado, consiste en analgesia. El tratamiento con antibióticos está indicado en pacientes ≤ 6 meses de edad, en aquellos < 2 años de edad con OMA y en todos los pacientes con infecciones graves (otalgia que dura > 48 horas y/o fiebre≥ 39°C). La asistencia a la guardería es un factor de riesgo de OMA debido a una mayor exposición a patógenos respiratorios. - La timpanoplastia es un procedimiento quirúrgico para reparar un defecto que no cicatriza en la membrana timpánica. Este procedimiento está indicado para prevenir la recurrencia en pacientes con otitis media crónica supurativa (OMCS) que no responden a medidas conservadoras. La OMCS se manifiesta con drenaje persistente desde el oído medio a través de una membrana timpánica perforada. Este paciente no tiene secreción del oído ni evidencia de perforación en la otoscopia. - La aplicación de gotas óticas de ácido acético después de nadar ayuda a secar y reactivar el canal auditivo y prevenir la maceración de la piel. Esta intervención se utiliza para detener la recurrencia de la otitis externa, para la cual la natación es un factor de riesgo.

Question 99

2. Una niña de 10 años es llevada a urgencias debido a dificultad respiratoria grave y tos seca desde hace 30 minutos. Los síntomas iniciaron mientras jugaba futbol. Tiene antecedentes familiares de asma. Signos vitales: FC de 130 lpm y FR de 35 rpm. Se inicia tratamiento con salubutamol inhalado. Usted administra un segundo fármaco para aumentar la acción del salbutamol sobre los receptores de las células del músculo liso bronquial. ¿Cuál fue el medicamento que usted administró? A. Sulfato de magnesio. B. Prednisolona. C. Teofilina. D. Bromuro de ipratropio.

Answer 99

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Manejo de los pacientes con asma – aspectos farmacológicos. Argumento: Los esteroides (prednisolona, dexametasona) demuestran una interacción farmacológica permisiva con los agonistas de los receptores adrenérgicos como el salbutamol, aumentando así la amplitud de la respuesta máxima a estos medicamentos. Los esteroides actúan aumentando la concentración del receptor adrenérgico y de intermediarios de señalización como el AMP cíclico. Demuestran una respuesta dependiente de la dosis, lo que significa que la amplitud de la activación máxima aumenta a medida que aumenta la de esteroides. Por lo tanto, los esteroides intravenosos se utilizan a menudo en pacientes con exacerbaciones graves del asma para aumentar el efecto terapéutico del salbutamol sobre la dificultad respiratoria. - El sulfato de magnesio intravenoso aumenta la dilatación del músculo liso en las vías respiratorias intermedias y pequeñas. Este medicamento está indicado para pacientes con una exacerbación del asma potencialmente mortal. No muestra un efecto permisivo sobre el salbutamol. - La teofilina inhibe la fosfodiesterasa; Tiene principalmente un efecto antiinflamatorio y, en menor medida, facilita la broncodilatación. Puede usarse como terapia adyuvante para prevenir las exacerbaciones del asma, pero rara vez se usa para las exacerbaciones agudas debido a su estrecho margen terapéutico. No tiene efecto potenciador sobre el salbutamol. - El bromuro de ipratropio inhalado está indicado para pacientes con una exacerbación grave del asma, que padece este paciente, para reducir la gravedad de la dificultad respiratoria. El bromuro de ipratropio inhibe competitivamente los receptores muscarínicos posganglionares en los músculos lisos bronquiales, facilitando así la dilatación de las vías respiratorias intermedias y pequeñas. Sin embargo, no tiene un efecto permisivo sobre el salbutamol.

Question 100

3. Masculino de 52 años de edad consulta para control de su diabetes. Sus signos vitales son normales. Dentro de los paraclínicos se evidencia una tasa de filtración glomerular de 105 ml/min/1.73 m2 y el aclaramiento de glucosa en orina se calcula en 103 ml/min. ¿Con cual de los siguientes medicamentos es probable que esté recibiendo este paciente? A. Metformina. B. Canaglifozina. C. Glipizida. D. Linagliptina.

Answer 100

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Medicamentos para la diabetes. Argumento: La depuración de glucosa de este paciente se está acercando a la tasa de filtración glomerular (TFG), lo que sugiere que casi no hay reabsorción renal de la glucosa filtrada. La canagliflozina es un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT-2). En individuos sanos, la glucosa es reabsorbida por SGLT-2 en los túbulos proximales y el aclaramiento de glucosa es de 0 ml/min. En un paciente diabético con hiperglucemia, el SGLT-2 se satura y el exceso de glucosa se excreta en la orina, de modo que el aclaramiento de glucosa es > 0 ml/min, pero menor que la TFG. Si se inhibe el SGLT-2 (como con canagliflozina), no se reabsorbe nada de la glucosa. En este caso, el aclaramiento de glucosa se acercaría al valor de la TFG. La glucosuria causada por los inhibidores de SGLT-2 pone a los pacientes en riesgo de sufrir poliuria (por el efecto osmótico de la glucosa) e infecciones del tracto urinario. - La metformina es una biguanida que reduce tanto la resistencia a la insulina como la producción hepática de glucosa y, por lo tanto, puede disminuir indirectamente el aclaramiento de glucosa. No tiene ningún efecto directo sobre la depuración renal de glucosa y no está asociado con glucosuria. En cambio, los efectos adversos incluyen acidosis láctica, pérdida de peso y síntomas gastrointestinales. - La glipizida es una sulfonilurea, que es una categoría de fármacos que bloquean los canales de potasio sensibles al ATP de las células β pancreáticas y desencadenan la secreción de insulina. Las sulfonilureas no tienen efecto directo sobre el aclaramiento renal de glucosa. En cambio, están asociados con el efecto adverso de la hipoglucemia, no con la glucosuria como en este paciente. - La linagliptina es un inhibidor de la DPP-4, lo que significa que inhibe la enzima que descompone la incretina GLP-1. Mejora los efectos incretinas del aumento de la secreción de insulina, la disminución de la secreción de glucagón y el retraso del vaciamiento gástrico. La linagliptina está contraindicada en la insuficiencia renal debido a su propia eliminación renal, pero no tiene ningún efecto directo sobre la eliminación renal de glucosa.

Question 101

4. Pedro, 56 años, consulta por fatiga progresiva, aumento de la frecuencia urinaria y visión borrosa desde hace 5 meses. A la exploración física, hay disminución del sentido vibratorio y propiocepción en las extremidades inferiores. Paraclínicos: HbA1C 10,4%. Se inicia hipoglucemiante oral. En respuesta a este fármaco, las células de los islotes pancreáticos comienzan a producir cantidades cada vez mayores de gránulos secretores. ¿Qué medicamento se le administró al paciente? A. Metformina B. Glimepirida C. Pioglitazona D. Linagliptina

Answer 101

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Hipoglicemiantes orales - ¿Cuáles son sus mecanismos de acción? Argumento: La glimepirida, una sulfonilurea, estimula la secreción de insulina de las células β pancreáticas. Su objetivo principal son los canales de K + sensibles al ATP en la membrana plasmática de las células β pancreáticas. La inhibición de los canales de K + sensibles al ATP por las sulfonilureas provoca la despolarización de la membrana de las células β, lo que conduce a una entrada de Ca 2+, que estimula la exocitosis de los gránulos secretores que contienen insulina. - La metformina (biguanida) ejerce su acción potenciando los efectos de la insulina de dos formas principales. Primero, la metformina disminuye la producción de glucosa hepática al inhibir la gluconeogénesis y la absorción intestinal de glucosa. En segundo lugar, el fármaco aumenta la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos (como los músculos y el hígado). Aunque la metformina suele ser el fármaco preferido para la DM2 debido a su favorable relación riesgo-beneficio, no aumenta la secreción de insulina. - La insulina puede estar indicada como tratamiento inicial para algunos pacientes con DM2, dependiendo de la gravedad de su alteración metabólica. Sin embargo, la terapia con insulina estimula el metabolismo fisiológico de la glucosa y modula su absorción en la sangre. Su administración no aumenta la producción endógena de insulina. - La pioglitazona, una tiazolidinediona, actúa activando un factor de transcripción (PPARγ) para aumentar la transcripción de genes implicados en el metabolismo de la glucosa y los lípidos. Estos medicamentos benefician a los pacientes con DM2 al reducir la resistencia a la insulina, no al aumentar la secreción de insulina.

Question 102

5. Sandra, 58 años, acude al médico debido a un sarpullido que le pica en la pierna 3 días después de regresar de un viaje de campamento con sus nietos. El examen muestra una erupción maculopapular, eritematosa y lineal en la extremidad inferior izquierda. Se inicia tratamiento con un fármaco que también es eficaz para el mareo. Una hora más tarde, refiere xerostomía. ¿A través de cuál de los siguientes es más probable que este efecto adverso esté mediado? A. Antagonismo en los receptores de acetilcolina B. Antagonismo en los receptores de serotonina C. Antagonismo en los receptores de histamina D. Antagonismo en los receptores α-adrenérgicos

Answer 102

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Antihistamínicos - ¿Cuál es su clasificación y mecanismo de acción? Argumento: Los antihistamínicos de primera generación, además de su acción antagonista del receptor H1, también tienen una potente acción bloqueadora del receptor de acetilcolina. Los AChR son parte de la inervación nerviosa parasimpática del cuerpo. Como la saliva se secreta secundariamente a la estimulación parasimpática, el antagonismo de los AChR produce sequedad de boca, como se observa en este paciente. Otros efectos anticolinérgicos comunes incluyen disminución de la sudoración, taquicardia (actividad simpática sin oposición en el corazón), visión borrosa de objetos cercanos (pérdida del reflejo de acomodación y midriasis), retención urinaria, estreñimiento (pérdida de la relajación y peristalsis del esfínter mediada por el parasimpático) y somnolencia. - Algunos antihistamínicos (p. ej., ciproheptadina) tienen una acción antagonista del receptor de serotonina además del antagonismo del receptor H1. Sin embargo, la serotonina no desempeña ningún papel en la secreción salival, por lo que el antagonismo del receptor de serotonina no es responsable de la sequedad de boca que este paciente experimenta después de consumir el fármaco. - Los fármacos que antagonizan los receptores de histamina H1 (antihistamínicos) se utilizan habitualmente para tratar las erupciones pruriginosas, ya que la liberación de histamina en el tejido subcutáneo desencadena picazón y vasodilatación localizada. Aunque este paciente tiene una erupción pruriginosa, la histamina no desempeña ningún papel en la secreción salival, lo que significa que el antagonismo del receptor de histamina no es responsable de la sequedad de boca de este paciente. - El antagonismo de los receptores adrenérgicos α 1 de la glándula salival puede provocar una disminución de la salivación. Algunos antihistamínicos tienen actividad bloqueadora α-adrenérgica, lo que provoca efectos secundarios como mareos e hipotensión ortostática. Sin embargo, es mucho más probable que la sequedad de boca de este paciente se deba a un mecanismo diferente.