Carpe-Diem 2024 (3) Flashcards
- Femenina de 27 años G3P2 con embarazo de 41 semanas ingresa con trabajo de parto activo el cual se da por vía vaginal. Poco después inicia con sangrado vaginal abundante con coágulos. Signos vitales: Temp. de 37.2°, FC de 90 lpm, FR de 17 rpm y PA de 130/72 mmHg. Al examen físico el útero es blando a la palpación. Paraclínicos: Hb de 10.8 g/dL, HTO de 32.3%, Leu: 9.000/mm3. PLT de 140.000 mm3. TP de 14 seg y TPT de 38 seg. El sangrado persiste a pesar del masaje uterino bimanual y la administración de oxitocina. ¿Cuál es el manejo a seguir en el abordaje de esta paciente?
A. Realizar ligadura de arteria uterina.
B. Realizar taponamiento uterino.
C. Realizar histerectomía.
D. Administrar ácido tranexámico.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Cómo se aborda la hemorragia postparto?
Argumento: La hemorragia posparto de esta paciente sugiere una atonía uterina. La atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto y se puede tratar con masaje uterino bimanual junto con la administración inmediata del estimulante uterino (uterotónico) oxitocina, seguido de agentes uterotónicos adicionales (metilergonovina intramuscular, misoprostol sublingual o intracavitario) y ácido tranexámico. El ácido tranexámico debe administrarse lo antes posible después del inicio del sangrado para detener la fibrinólisis y reducir la probabilidad de mortalidad.
- La ligadura de la arteria uterina se puede realizar en pacientes estables con atonía uterina que no responden a las intervenciones conservadoras y desean evitar la histerectomía. En cualquier caso, inicialmente se debe considerar el manejo médico.
- Está indicado un taponamiento uterino si el sangrado persiste a pesar del tratamiento médico. El taponamiento uterino disminuye el sangrado y brinda tiempo para prepararse para las opciones intervencionistas o quirúrgicas, si es necesario. Inicialmente se debe considerar otro procedimiento.
- La histerectomía es el último recurso para el tratamiento de la atonía uterina y sólo debe realizarse en mujeres que no responden al tratamiento médico ni al taponamiento uterino.
- Paciente femenina de 38 años de edad quien se encuentra cursando con 33 sem de gestación asiste a control prenatal. Tiene antecedente de hipertensión crónica por lo que toma metildopa y aspirina. Refiere que fue fumadora hasta enterarse de su embarazo. Signos vitales: T 36,7°C, FC 80/min, FR 16/min, PA 146/94 mmHg. Al examen físico altura uterina: 27 cm. FCF 145/min. ¿Cuál es la mejor conducta con Nicol?
A. Dar orden para pruebas de ADN fetal sin células.
B. Realizar ultrasonografía transabdominal.
C. Ordenar prueba de provocación de glucosa.
D. Tranquilizar y programar nuevo seguimiento en 2 semanas.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Restricción del crecimiento intrauterino.
Argumento: Entre las semanas 24 y 36 de gestación, la altura del fondo uterino debe ser aproximadamente igual a la edad gestacional. Una altura del fondo uterino de al menos 3 cm menos que la edad gestacional, como se ve en Nicol, podría sugerir una restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). La ecografía fetal transabdominal o transvaginal está indicada para una evaluación precisa de la datación del embarazo y las anomalías fetales (Respuesta correcta: B). El diagnóstico de RCIU se confirma mediante un peso fetal estimado o una circunferencia abdominal fetal por debajo del percentil 10. La hipertensión crónica es un factor de riesgo de RCIU porque puede provocar insuficiencia placentaria, con disminución del flujo sanguíneo al feto. Otros factores de riesgo para esta afección incluyen abuso de sustancias psicoactivas, teratógenos, gestaciones múltiples, placenta previa, anomalías genéticas fetales e infecciones intrauterinas. El tratamiento incluye el tratamiento de la causa subyacente y monitorización ambulatoria.
- Las pruebas de ADN fetal libre se pueden utilizar para la evaluación prenatal de anomalías genéticas fetales, que comúnmente se asocian con RCIU. Aunque se sospecha RCIU en este paciente, es necesario confirmar el diagnóstico antes de evaluar las posibles causas.
- Se debe realizar una prueba de provocación de glucosa en todas las mujeres embarazadas entre 24 y 28 semanas de gestación como parte del cribado de diabetes mellitus gestacional, que es un factor de riesgo de RCIU. Dado que esta paciente tiene 33 semanas de gestación, lo más probable es que ya se haya realizado una prueba de provocación de glucosa. En este momento se indica un paso diferente.
- Se indicaría tranquilidad y seguimiento en 2 semanas si el examen de este paciente no mostrara anomalías. Sin embargo, la discrepancia entre la altura del fondo uterino y la edad gestacional sugiere RCIU, que requiere una evaluación adicional.
- Femenina de 35 años, G3POA3, consulta por su pérdida recurrente de embarazo. Ha tenido 3 abortos espontáneos, todos en el primer trimestre y se encuentra preocupada ya que no cree poder llevar un embarazo al término. Sus menstruaciones son regulares con duración de 4 a 5 días con sangrado moderado y cólicos. Signos vitales normales. IMC de 24 kg/m2. Al examen físico el útero es pequeño, antevertido y no doloroso. Una ECO-transvaginal revela un fibroma submucoso de 2 cm en fondo uterino. El estudio para trombofilias es negativo. ¿Cuál es el manejo adecuado para prevenir nuevas perdidas?
A. Administrar heparina de bajo peso molecular.
B. Progesterona vaginal.
C. Miomectomía histeroscópica.
D. Inducción de ovulación con clomifeno.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Miomatosis uterina – Manejo
Argumento: Esta paciente ha tenido 3 perdidas consecutivas de embarazo, es decir, abortos espontáneos, lo que la diagnostica con pérdida gestacional recurrente. En este grupo de pacientes, el manejo inicial incluye la realización de ecografía pélvica, cariotipo y pruebas de trombofilia porque los trastornos anatómicos, genéticos y trombóticos son las causas más comunes. La pérdida recurrente del embarazo de esta paciente probablemente se deba a su fibroma submucoso, un tumor benigno del músculo liso (miometrial) que puede causar una anatomía intrauterina anormal al extenderse hacia la cavidad o incidir (es decir, alterar) el endometrio. Esto compromete la implantación o el crecimiento del embrión, probablemente debido a la disminución del grosor del endometrio y la vascularización reducida del fibroma (en relación con el miometrio). Por lo tanto, el tratamiento más apropiado para la pérdida recurrente del embarazo debido a fibromas submucosos es la miomectomía histeroscópica (incluso si los fibromas no causan menstruaciones abundantes). Este procedimiento restaura la anatomía intrauterina normal, reduciendo así el riesgo de pérdida de embarazos en el futuro.
- Femenina de 16 años, consulta por sangrado vaginal abundante desde hace 3 días. Sus menstruaciones son cada 4 a 5 meses, desde su menarquia a los 14 años; su última menstruación fue hace 4 meses. Es sexualmente activa y utiliza preservativos. Signos vitales dentro de rangos normales. En el examen pélvico, cantidad moderada de sangre en la cúpula vaginal y sangrado activo del orificio cervical. El examen bimanual muestra un útero pequeño, sin masas. La ecografía revela un útero pequeño con franja endometrial gruesa y ovarios normales. La prueba de embarazo en orina es negativa. Paraclínicos con: Hemoglobina 10 g/dL, VCM 76 fl, Plaquetas 320.000/mm3, TP 12 seg y TTP 26 seg. ¿Cuál es el manejo más adecuado de la paciente?
A. Realizar dilatación y legrado de emergencia.
B. Iniciar agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina en dosis altas.
C. Iniciar terapia anticonceptiva oral combinado a dosis altas.
D. Realizar una evaluación de la deficiencia del factor de coagulación
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Sangrado Uterino Anormal-Tratamiento
Argumento: Esta paciente presenta un sangrado uterino anormal agudo (SUA) que probablemente se deba a una disfunción ovulatoria y requiere intervención clínica para prevenir más sangrado. En adolescentes, el SUA generalmente es causado por un eje hipotálamo-pituitario-ovárico inmaduro, lo que resulta en anovulación y sangrado abundante e irregular. Sin ovulación, existe una proliferación endometrial persistente que resulta en menstruaciones abundantes cuando ocurre la ovulación. La menstruación abundante es causada por una necrosis exagerada de la capa superficial del endometrio, que eventualmente se desnuda y continúa sangrando debido a la falta de estabilidad del tejido. La evaluación inicial de las pacientes que presentan sangrado vaginal agudo incluye un hemograma completo, una prueba de embarazo y estudios de coagulación. En pacientes hemodinámicamente estables, el sangrado uterino agudo puede tratarse médicamente. El tratamiento de primera línea incluye estrógeno intravenoso (estrógeno equino conjugado) o píldoras anticonceptivas orales de estrógeno/progestágeno en dosis altas. El estrógeno en dosis altas estabiliza rápidamente el endometrio denudado y detiene el sangrado menstrual.
- En cuanto a realizar un legrado, no tiene indicación en esta paciente, debido a que está hemodinámicamente estable y, por ende, se puede manejar médicamente. Por otra parte, la indicación de administrar progestágenos en dosis altas, es para pacientes con contraindicaciones para los estrógenos (antecedentes de tromboembolismo). Además, recordemos que los progestágenos también pueden estabilizar el revestimiento del endometrio y prevenir una mayor proliferación, pero no son tan efectivos como el estrógeno.
- Finalmente, no hay indicación de estudios para factores de coagulación, debido a que tanto el TP como el TTP se encuentran dentro de rangos normales.
- Femenina de 39 años lactante de su bebe de 3 meses, consultó por falta de apetito, malestar general, eritema y dolor en seno derecho desde hace 3 días, para el cual ha tomado doxiciclina desde entonces. No refiere náuseas, diarrea ni cefalea. Antecedente de G2P2 y madre con cáncer de mama a los 54 años. Signos vitales Tº de 37,7 Cº, PA de 124/68 mm/Hg y FC de 98 lpm. Al examen físico, ambos senos tienen congestión moderada y un agrietamiento lineal del pezón. La mama derecha tiene una nodularidad dolorosa y eritema. El resto del examen físico es normal. ¿Cuál sería el siguiente paso en el manejo de esta paciente?
A. Realizar una biopsia de espesor total.
B. Iniciar corticoide tópico.
C. Cambiar antibiótico a cefalexina.
D. Solicitar ecografía mamaria.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Mastitis-Pruebas diagnósticas.
Argumento: Esta paciente que está lactando, presentó en el curso de su cuadro clínico una mastitis de la lactancia, caracterizada por síntomas similares a los de la gripe (fiebre o malestar general), eritema y dolor mamario. Si bien la paciente recibió el tratamiento empírico adecuado, el cual es doxiciclina o cefalexina (son efectivos contra el patógeno más común, el Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA)), no ha presentado mejoría del cuadro clínico en las primeras 48 horas como se esperaría, por lo que se debe sospechar de un absceso mamario, generado por una retención de leche (por vaciamiento incompleto) infectada que conduce a una acumulación focal de líquido purulento. Debido a que el absceso forma una cavidad tapizada, es menos susceptible a la penetración de antibióticos, lo que explica porque no hay mejoría de los síntomas con la terapia antibiótica adecuada. Recordemos, que para realizar el diagnóstico de absceso mamario basta con la clínica (masa fluctuante discreta palpable), no obstante, en esta paciente sin el hallazgo clínico claro de un absceso y que presenta simultáneamente nódulos sensibles en el seno, se debe realizar una ecografía para diferenciar la mastitis grave de un absceso. Una vez diagnosticado el absceso, el tratamiento consiste en realizar una aspiración con aguja guiada por ecografía o incisión quirúrgica y drenaje.
En cuanto a la opción de iniciar un corticosteroide tópico, no hay evidencia que sustente el uso y beneficio de este tratamiento en un cuadro clínico de mastitis o de un absceso mamario. Por otra parte, la paciente ya está con uso de doxiciclina, un antibiótico que al igual que la cefalexina cubren el agente causal más común de mastitis (MSSA), pero no ha presentado mejoría, por lo que el manejo no es hacer un cambio a un antibiótico similar, sino buscar porque hay ausencia de mejoría, en este caso sospechar de un absceso mamario que forma una cavidad tapizada que dificulta la penetración del antibiótico. Finalmente, esta paciente no tiene indicación de realizar una biopsia de espesor total, debido a que la clínica de la paciente no hace referencia a cambios malignos, así como tampoco hay estudios imagenológicos que ameriten por el momento definir una conducta.
- Ives de 13 años, sin antecedentes de interés, consultó junto a su madre por 2 meses de dolor progresivo en muslo izquierdo que no mejora con el uso de ibuprofeno y que ha dificultado el sueño de Ives. Signos vitales normales. Al examen físico la marcha es normal, pero hay dolor a la palpación a lo largo de la cara medial del muslo izquierdo. Los paraclínicos reportan leucocitos de 21.000 y una VSG de 68 mm/h. Una radiografía de la extremidad inferior izquierda evidenció múltiples lesiones líticas en el tercio medio del fémur junto con un patrón de “piel de cebolla”. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Osteosarcoma.
B. Condrosarcoma.
C. Condroblastoma
D. Sarcoma de Ewing
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Qué hallazgos radiológicos nos deben hacer pensar en el Sarcoma de Ewing?
Argumento: La presencia de dolor de larga data en extremidad con un hueso largo junto a una radiografía que evidencia múltiples lesiones líticas con un patrón de “piel de cebolla” (reacción perióstica laminar que genera una corteza cubierta por varias capas de hueso nuevo) en la porción de la diáfisis medular, indica un sarcoma de Ewing (Respuesta correcta D). Recordemos futuro R1 que el sarcoma de Ewing es una neoplasia maligna poco común que se presenta con mayor frecuencia como un tumor óseo primario indiferenciado, el cual principalmente afecta la diáfisis de los huesos largos y se debe diagnosticar y estratificar con imágenes y biopsia. Los pacientes también suelen presentar características sistémicas como fiebre, ↑VSG y leucocitosis.
- Por otra parte, el osteosarcoma suele aparecer en los huesos largos de personas entre 10 y 20 años de edad y se presenta de manera similar al cuadro de Ives; sin embargo, el osteosarcoma generalmente surge en la región medular de la metáfisis, tiene una apariencia lítico-esclerótica mixta en la radiografía e implica una reacción perióstica agresiva con crecimiento de hueso nuevo perpendicular (patrón en forma de rayos de sol y/o triángulo de Codman) y destrucción cortical irregular. Además, una biopsia revelaría hueso trabecular mal formado.
- En cuanto al condrosarcoma, este aparece como una lesión osteolítica focal en la radiografía, y puede presentarse con dolor y edema; no obstante, el condrosarcoma es extremadamente raro en pacientes < 30 años y clásicamente la radiografía mostraría calcificaciones en “anillo y arco” o en forma de palomitas de maíz en la región medular de la metáfisis ósea.
- Finalmente, el condroblastoma afecta a pacientes menores de 20 años, sin embargo, el condroblastoma casi siempre ocurre en la epífisis y aparece como lesiones líticas únicas con márgenes bien definidos que típicamente tienen una reacción perióstica sólida a diferencia de las lesiones líticas diafisarias múltiples y el patrón en piel de cebolla.
- Julieta 23 años, G1P1, consultó en control postparto a las 6 semanas luego de una inducción del trabajo de parto vaginal, de una gestación de 38 semanas por preeclampsia con características graves. Por lo demás, su embarazo no tuvo complicaciones. La paciente actualmente está amamantando con normalidad, refiere que no ha reanudado su menstruación y está tomando una pastilla anticonceptiva de progestina. Además, comentó “El bebé está sano, lo cual es perfecto, pero yo no he dormido mucho y estoy muy cansada, mi madre vendrá a quedarse con nosotros, así que espero descansar”. Signos vitales y examen físico dentro de lo normal. ¿Qué procedimiento se debe realizar a esta paciente?
A. Escala de depresión posparto de Edimburgo.
B. Prueba de función tiroidea.
C.Recolección de proteínas en orina de 24 horas.
D. Prueba de tolerancia a la glucosa.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Depresión postparto - Diagnóstico
Argumento: Julieta que presenta fatiga y trastornos del sueño, posterior al nacimiento de su bebé, nos debe generar la necesidad de aplicar una herramienta estandarizada y validada como la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EDPE). Recordemos que la depresión posparto afecta hasta el 15% de las madres; y normalmente se desarrolla entre 4 y 6 semanas después del parto. Supone un riesgo importante para el bienestar materno e infantil porque las mujeres con depresión posparto pueden tener dificultades con el vínculo afectivo y la lactancia materna y corren riesgo de suicidio e infanticidio. A veces, las pacientes no reconocen los síntomas de la depresión posparto porque a menudo se superponen con un curso posparto normal, como lo demuestran la fatiga y los trastornos del sueño, experimentados por Julieta. Además, las mujeres pueden no informar los síntomas debido al miedo a la estigmatización. Debido a la alta incidencia de depresión posparto y a la falta de notificación de los síntomas, todas las mujeres requieren pruebas de detección (independientemente de su historial psiquiátrico previo) con una herramienta estandarizada y validada como la EDPE.
- Por otra parte, si la prueba de detección de depresión de Julieta es positiva, es posible que necesite estudios para diagnóstico diferencial de depresión, como hipotiroidismo.
- Por otro lado, la prueba de tolerancia a la glucosa postparto, se realiza en pacientes que tuvieron en el embarazo diabetes gestacional, para evaluar una DM2 de novo. En el caso de Julieta, no refiere en el caso clínico el antecedente de diabetes gestacional; por ende, no estaría indicado realizar una prueba de tolerancia a la glucosa postparto.
- Finalmente, recordemos que para diagnosticar la preeclampsia se utiliza una recolección de proteínas en orina de 24 horas. Aunque esta paciente tuvo preeclampsia con características severas, la mayoría de los casos de preeclampsia se resuelven después del parto, como es probable en Julieta que ya cursa con una presión arterial posparto normal.
- Luciana de 29 años, con antecedente de DM1 en manejo con insulina y parto sin complicaciones hace 2 meses, no refiere consumo de medicamentos o productos naturistas. Consultó ahora por fatiga e irritabilidad progresiva desde hace 2 semanas, posterior a que la paciente desarrollara una infección de las vías respiratorias superiores. La paciente refiere que ya no presenta tos ni rinorrea, pero si continúa la fatiga y la irritabilidad y comentó que ha perdido 7 kg durante el último mes sin causa aparente. Signos vitales con PA de 148/72 mm Hg, FC de 108 lpm y FR de 16 rpm. Al examen físico, la tiroides está agrandada simétricamente y no es dolorosa. Un temblor de manos está presente. El nivel de TSH es bajo y los niveles de T3 y T4 libres son altos. Hay una captación baja en una exploración de captación de yodo radiactivo. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de los síntomas de este paciente?
A. Enfermedad de Graves.
B. Ingesta exógena de levotiroxina.
C. Tiroiditis Postparto.
D. Tiroiditis granulomatosa subaguda.
Respuesta Correcta: C
Tema e item: Hipertiroidismo-Enfoque diagnóstico
Argumento: Este paciente con fatiga, pérdida de peso, temblor y taquicardia, con hallazgos de laboratorio (TSH disminuida, T4 y T3 elevados) es compatible para una tirotoxicosis, cuya causa más común es la enfermedad de Graves y la tiroiditis autoinmune indolora, que pueden causar un agrandamiento simétrico y sin dolor de la tiroides. Los pacientes con otra enfermedad autoinmune (DM1) tienen un mayor riesgo de padecer ambos trastornos. Estos trastornos se pueden diferenciar mediante una exploración de captación de yodo radiactivo, que muestra actividad metabólica en la tiroides. En la tiroiditis autoinmune indolora, el tejido tiroideo se destruye, lo que lleva a una mayor liberación de hormona tiroidea preformada y al hipertiroidismo resultante. Las células tiroideas destruidas no pueden sintetizar la hormona tiroidea, como lo demuestra la baja captación de yodo radiactivo, el cual es el caso de esta paciente, además recordemos que una forma de tiroiditis autoinmune indolora, es la tiroiditis posparto, que puede ocurrir dentro de los 12 meses posteriores al parto. Las pacientes con tiroiditis posparto pueden tener un curso variable de la enfermedad (basado en la cantidad de destrucción y recuperación de la tiroides), lo que incluye ser solo hipertiroideas (como en esta paciente) (Respuesta correcta C), solo hipotiroideas o hipertiroideas y luego hipotiroideas. El diagnóstico se puede confirmar con un ensayo de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea positivo.
- En cuanto a la enfermedad de Graves, los anticuerpos estimulan la tiroides para aumentar la actividad metabólica tisular, lo que provoca un aumento de la síntesis de hormona tiroidea (evidenciado por una mayor captación de yodo radiactivo) y una mayor liberación de hormona tiroidea, caso contrario al resultado de la paciente del cuadro clínico.
- Por otra parte, la tiroiditis granulomatosa subaguda es un diagnóstico bioquímico de hipertiroidismo junto a la presencia de dolor de cuello, que a menudo se irradia hacia arriba a la mandíbula e hipersensibilidad tiroidea muy dolorosa, síntomas que no presentó la paciente del caso.
- Finalmente, la paciente no refiere en el caso el consumo de levotiroxina; por ende, esta opción es poco probable.
- Cristian de 33 años sin antecedentes médicos de interés, consulta ahora por pérdida progresiva de cabello en el cuero cabelludo. La primera vez que notó un retroceso de la línea del cabello en las regiones bitemporales de su cuero cabelludo fue hace 5 años. Desde entonces, su cabello se ha vuelto gradualmente más fino sobre la coronilla. Al examen físico se evidenció pérdida de cabello difusa y sin cicatrices en el cuero cabelludo con un patrón de recesión bitemporal. ¿La administración de cuál de los siguientes medicamentos es más apropiada para tratar la caída del cabello en este paciente?
A. Terapia tópica con esteroides.
B. Inmunoterapia tópica.
C. Finasterida.
D. Iniciar reemplazo hormonal con levotiroxina.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: ¿Cuál es el tratamiento de la alopecia androgénica?
Argumento:La historia de Cristian de pérdida de cabello gradual, sin cicatrices, en un patrón bitemporal es consistente con alopecia androgénica; por ende, el manejo indicado es con finasterida (Respuesta correcta C). Recordemos futuro R1 que la alopecia androgénica sigue un modo de herencia autosómico dominante o poligénico con penetrancia variable y está causada por una mayor sensibilidad a los andrógenos de los folículos pilosos. La dihidrotestosterona se une a los receptores de andrógenos en los folículos pilosos e interrumpe la fase anágena del crecimiento del cabello. Los inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida) disminuyen la conversión de testosterona en dihidrotestosterona y son el tratamiento de primera línea para hombres con alopecia androgénica. Los efectos adversos incluyen ginecomastia y disfunción sexual (disminución de la libido, disfunción eréctil). La terapia con minoxidil tópico es una alternativa de primera línea.
- Por otra parte, la terapia tópica con esteroides es la primera línea de tratamiento en pacientes con alopecia areata. Esta entidad es una alopecia inflamatoria, no cicatricial, inmunomediada, que tiene como blanco los folículos en fase anágena llevándolos, prematuramente, a fase catágena y telógena, provocando la pérdida del pelo e inhibición del crecimiento. Se manifiesta como parches alopécicos principalmente en el cuero cabelludo, aunque puede ocurrir en cualquier área pilosa del cuerpo.
- Por otro lado, la inmunoterapia tópica se indica en casos de alopecia areata en pacientes con pérdida mayores al 50%, que son refractarios al uso de terapia con esteroides tópicos o intralesionales o que tienen frecuentes recidivas de la enfermedad.
- Finalmente, el manejo con levotiroxina no está indicado hasta no tener evidencia de un hipotiroidismo, y es poco probable que curse con esta entidad, dado que no refiere sintomatología como fatiga, intolerancia al frío, piel seca, entre otros.
- Ángel de 48 años, conductor de transporte escolar con antecedente de infección de las vías respiratorias superiores hace 4 días que se resolvió con paracetamol, consulta ahora por 2 días de sarpullido con prurito. Signos vitales: Tº de 36,8 °C, FC de 68 lpm, FR de 18 rpm y PA de 120/85 mm/Hg. Al examen físico se evidenció habones pruriginosos de características eritematosas en cintura, el tronco y sobre los antebrazos. Los habones no son dolorosos y palidecen a la dígitopresión. No hay linfadenopatía ni hepatoesplenomegalia. ¿Cuál es el tratamiento de elección?
A. Difenhidramina.
B. Hidroxicina.
C. Loratadina.
D. Omalizumab.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: ¿Cuál es el manejo de la urticaria?
Argumento: Ángel presenta un cuadro de erupción cutánea compatible con una urticaria, la cual se dio posterior a una infección de las vías respiratorias superiores. Recordemos que la urticaria inducida por infección es causada por la activación de los mastocitos y la posterior liberación de histamina, en respuesta a patógenos virales, bacterianos y parásitos. Si bien la urticaria aguda después de una enfermedad viral es más común en niños, también puede ocurrir en adultos. El tratamiento está dirigido a disminuir por completo los síntomas. Por ello, todas las terapias apuntan a reducir el efecto de los mediadores de los mastocitos como la histamina, factor activador de plaquetas (PAF), entre otros. Por ello, actualmente los medicamentos indicados para el tratamiento de la urticaria son los antiH1 de segunda generación (cetirizina, loratadina, desloratadina, fexofenadina, rupatadina, bilastina y levocetirizina), los cuales teóricamente son no sedantes (Respuesta correcta C).
- Por otra parte, los medicamentos anti h1 de primera generación (clemastina, dimenhidrinato, difenhidramina, hidroxicina, clorfeniramina, ketotifeno) tienen efectos anticolinérgicos fuertes y sedantes en el sistema nervioso central; por ende no se indican en el caso de Ángel en quien el uso de esta medicación puede impactar en el rendimiento de su trabajo como conductor.
- Finalmente, en caso de no control con dosis máximas de los medicamentos, se debe valorar por un especialista la necesidad de iniciar un tratamiento biológico (omalizumab), así como también del seguimiento a largo plazo. Por el momento, en el caso de Ángel que es su primer episodio, no hay indicación de iniciar con un tratamiento biológico.
- Una enfermera sufre de trauma punzante con una aguja con sangre de un paciente con antecedente conocido de infección crónica por virus hepatitis B (VHB). La enfermera no se encuentra vacunada frente a este agente etiológico.
¿Cuál sería la conducta correcta?
A. Administrar la primera dosis de vacuna frente a VHB + inmunoglobulina antihepatitis B + ribavirina
B. Administrar la primera dosis de vacuna frente a VHB + ribavirina
C. Administrar inmunoglobulina antihepatitis B
D. Administrar la primera dosis de vacuna frente a VHB + inmunoglobulina antihepatitis B
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Profilaxis post-exposicion a virus hepatitis B
Argumento: Esta pregunta sobre profilaxis postexposición de virus hepatitis B ya fue evaluada en los reciente exámenes UdeA. La conducta adecuada en una persona expuesta sin historial de vacunación es la administración de la primera dosis de la vacuna frente a VHP + inmunoglobulina antihepatitis B administrada en las primeras 72 horas como plazo máximo.
- Varón de 69 años consulta al servicio de Urgencias por episodio de gota que afecta articulares metatarsofalángica de primer, segundo y tercer dedo de pie derecho. Tiene antecedente e hipertensión arterial de 12 años de evolución y enfermedad renal crónica con tasa de depuración en 29 mL/min en los últimos 3 años. Analítica: ácido úrico de 9 mg/dL.
¿Cuál es el tratamiento adecuado para este paciente?
A. Naproxeno
B. Prednisona.
C. Probenecid.
D. Alopurinol.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Manifestaciones agudas del paciente con gota – Manejo
Argumento: Se trata de un paciente con un episodio agudo de artritis gotosa. En el tratamiento farmacológico de estas crisis agudas, la colchicina es el medicamento de primera línea, ya que ha demostrado su capacidad antimitótica sobre los tejidos y que disminuye la producción de ácido láctico por los leucocitos, lo que se traduce en reducción del depósito de ácido úrico y la disminución de la respuesta inflamatoria. Sin embargo, no encuentran dentro de las opciones de respuesta y de estarla, debería evitarse en este paciente con ERC avanzada, al igual que en el caso de los AINEs.
Los esteroides son manejo de segunda línea, pueden ser orales o intramusculares, y se dan cuando los pacientes no responden a los dos medicamentos mencionados o deben evitarse por comorbolidades como la ERC (como en este caso) o cuando no los toleran por alguna razón.
El probenecid al igual que el alopurinol, son medicamentos usados en el manejo crónico y no en las crisis agudas. Deben iniciarse a las dos semanas de la crisis aguda, excepto el alopurinol que podría iniciarse durante el tratamiento agudo con colchicina.
- Varón de 51 años, consulta al servicio de Urgencias por dolor tipo cólico localizado en fosa ilíaca derecha, irradiado hacia escroto. Niega otros sintomas asociados. Refiere que es primer episodio. Laboratorios: uroanálisis con 9-10 hematies/hpf, Cr 0.8 mg/dL, hemograma normal. No presenta fiebre, puño percusión negativa, FC 92 lpm, PA 130/85 mmHg, FR 16/min.
¿Cuál de los siguientes es la imagen diagnostica más adecuada para este paciente?
A. Radiografía simple de abdomen.
B. Ecografía renal y de vías urinarias
C. Urografía intravenosa.
D. UROTAC
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Nefrolitiasis en el adulto - ¿Cuál es el estudio imagenológico de elección?
Argumento: Este paciente presenta una clínica típica de cólico renal derecho. Esta pregunta fue evaluada en el examen UdeA 2021. Recordemos que la prueba de imagen más sensible para el diagnóstico de la litiasis renal es el tac sin contraste o uroTAC debido a su alta sensibilidad y especificidad y por la facilidad de evaluar el parenquima renal, vías urinarias y retroperitoneo.
En el estudio de la litiasis renal puede informar de su tamaño y localización exacta, da una idea de la dureza de las litiasis mediante las unidades hounsfield (UH) que ayudará a orientar su posterior tratamiento.
- Adolescente femenina de 15 años sin antecedentes relevantes, 6 semanas de evolución de dolor en región anterior del cuello, fatiga, intolerancia al ejercicio y temblor distal. También ha tenido fiebre de 38,5 y pérdida de peso sin reducción de la ingesta. Refiere un episodio de infección de vías respiratorias altas reciente. Examen físico: FC 120 lpm, dolor a la palpación de la tiroides, con adenopatías discretas. TSH: 0,01 mUl/mL y T4L de 2,9 ng/dL, anticuerpos anti-tiroideos negativos.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. Tiene indicación para uso de AINEs por plazo de 2-4 semanas
B. En casos severos se indica la prednisolona 20 a 40 mg/día por 2 semanas
C. El uso de metamizol es una opción terapéutica adecuada para el control de sintomas
D. El atenolol podría colaborar al buen control de los síntomas como el temblor y palpitaciones
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Enfoque del paciente con tirotoxicosis – Tiroiditis subaguda
Argumento: El autor de la pregunta quiso evaluar cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA, ya que la opción A, B y D son verdaderas.
La clínica de esta paciente debe hacernos sospechar una tiroiditis subaguda hasta que se demuestre lo contrario. En su tratamiento los antitiroideos NO están indicados. La tiroiditis es una condición autolimitada y no está indicado el tratamiento con antitiroideos porque su mecanismo de acción es evitar que se produzcan más hormonas tiroideas y no actúa sobre las ya producidas (las cuales se han liberado al torrente sanguíneo tras el daño y que explican la causa de la clínica).
Los β-bloqueadores son el tratamiento de elección, para alivio sintomático del temblor y palpitaciones mientras existe remisión espontánea. En casos de intenso dolor (tiroiditis subaguda) se indica analgesia con AINEs por plazo de 2 a 4 semanas, reservando el uso de esteroides orales para casos severos sin respuesta al analgésico, en dosis recomendada de prednisolona 20 a 40 mg/día por 2 semanas.
- La Universidad de Antioquia desea realizar un estudio epidemiológico para evaluar la asociación entre una reacción adversa poco frecuente y un medicamento frecuentemente utilizado.
¿Cuál sería el estudio epidemiológico ideal?
A. Ecológico
B. Ensayo clínico aleatorizado
C. Casos y controles
D. Cohortes prospectivo
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Estudios epidemiologicos observacionales - ¿Cuándo es ideal el diseño de casos y controles?
Argumento: Si se quiere analizar la asociación de una reacción adversa poco frecuente y un medicamento frecuentemente utilizado, el estudio de casos y controles es el ideal. Si bien es cierto que son considerados de menor calidad en comparación con otros estudios prospectivos, son de utilidad cuando se trabaja con eventos infrecuentes y en los que la determinación de la exposición o el efecto involucran altos costos, de modo que sólo es factible el estudio en un número limitado de participantes.
- Se presenta un caso de osteosarcoma de alto grado en un varón de 14 años con diagnóstico reciente. El padre, a cargo del paciente, menciona haber conocido a través de un amigo médico sobre un nuevo tratamiento de quimioterapia que es más eficaz que los tratamientos convencionales, respaldado por un estudio que incluyó a 20 pacientes de 10 a 15 años con el mismo diagnóstico. Según la información proporcionada, este tratamiento aumentó la tasa de supervivencia a 5 años, a pesar de un pronóstico inicial desfavorable. No obstante, el estudio carece de comparaciones con grupos de control.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
A. Se debería realizar un ensayo clínico aleatorizado para demostrar la eficacia superior de la nueva quimioterapia, teniendo en cuenta que el estudio referido ya demuestra una eficacia superior.
B. La muestra en el estudio es muy pequeña, por lo que se debería buscar estudios similares con muestra más grande para demostrar la eficacia del tratamiento.
C. El estudio carece de validez para recomendar la nueva quimioterapia.
D. El estudio muestra una muy buena tasa de supervivencia, debería recomendarse.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Estudios epidemiológicos – Recordando los puntos clave para el examen de residencia
Argumento: Recordemos que los estudios epidemiológicos se clasifican dependiendo si el investigador asigna o no la intervención (tratamientos, exposición a factores de riesgo, etc):
- En los estudios observacionales como son las series de casos, estudios de casos y controles, estudios de cohortes, estudios transversales, los investigadores no tienen control sobre la intervención que asignan
- En los estudios experimentales como lo son los ensayos clínicos aleatorizados, los investigadores controlan y asignan aleatoriamente la intervención
El estudio que comenta el amigo médico al padre del paciente se trata de una serie de casos, el cual es estudio observacional descriptivo en el que se describe un grupo de pacientes, generalmente pequeño, con un diagnóstico o tratamiento similar en un momento dado o se realiza un seguimiento durante un periodo determinado. A diferencia de otros diseños observacionales como el de casos y controles y cohortes, una serie de casos no tiene grupo de comparación o control, como lo fue comentado por el autor.
A diferencia de los ensayos clínicos aleatorizados controlados que pueden ayudar a establecer relaciones causales, el estudio de series de casos no puede establecer relaciones causales y sólo nos sugieren asociaciones. Por lo tanto, no aportan suficiente evidencia para recomendar un nuevo tratamiento (Respuesta correcta C).
Ahora, entendemos que la respuesta A sea motivo de debate, pero debemos analizar como si fuésemos el autor que formula la pregunta. Si bien es cierto que un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado de esta nueva quimioterapia sería el diseño más apropiado para ayudar a determinar si es más eficaz que los tratamientos convencionales, debemos recordar que un ECA puede o no demostrar que la nueva terapia es más eficaz que las terapias convencionales, por lo cual la opción A no sería una afirmación verdadera, ya que la series de casos solo sugieren asociación y no son una base fuerte para afirmar que un ECA podría demostrar la eficacia superior.
- Varon de 25 años, sano y deportista aficionado, sin antecedentes patologicos de interes personales o familiares. Acude a cita de control por consulta externa por haber presentado hace 1 semana palpitaciones y sensación de mareo, sin otra sintomatologia asociada. Al examen fisico presenta PA 110/70 mh, FC 130 lpm, ruidos cardiacos taquiarritmicos irregulares, sin soplos y sin otros hallazgos a la exploracion. Se realiza electrocardiograma evidenciando ausencia de ondas P y R-R variable en derivaciones DII y V1. Se dejó en observación por 12 horas, con electrocardiograma control que mostro ritmo sinusal con FC de 80 lpm. Trae resultados de paraclinicos con funcion renal sin alteraciones, TSH y perfil lipidico normal. El ecocardiograma TT muestra muestra una FEVI del 61% sin trastornos de la motalidad y auricula izquierda ligeramente dilatada.
¿Cuál de los siguientes anticoagulantes es el ideal para este paciente?
A. Rivaroxaban
B. Warfarina
C. Apixaban
D. No requiere manejo con anticoagulación
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Fibrilación auricular paroxística – Manejo en pacientes con puntaje CHADS2-VASc de 0.
Argumento: Esta paciente presentaba fibrilación auricular (FA) paroxística que se resolvió y pasó espontáneamente a ritmo sinusal normal. La embolica sistémica es una causa importante de morbilidad a largo plazo en pacientes con FA, y se ha demostrado que el tratamiento con warfarina o anticoagulantes orales específicos reduce significativamente el riesgo en pacientes con riesgo moderado a alto de eventos según el Score CHADS2-VASc.
Los pacientes con FA solitaria suelen tener una edad inferior a 60 años y, por definición, una puntuación CHA2DS2-VASc de 0. El riesgo de embolización sistémica en estos pacientes es extremadamente bajo y el tratamiento anticoagulante no está indicado (Respuesta correcta D).
- Paola de 29 años, acude a consulta por una lesión ocupante de espacio en cuadrante superior derecho de la mama izquierda. Tras realizar ecografía, se reportó una lesión tipo BIRADS-4, candidata a punción con aguja gruesa (TRUCUT) y estudio histopatológico. Trae reporte de patología con resultado de proliferación mínima compatible con condición fibroquística. La paciente muestra inquietud y ansiedad persistente, y pregunta cuál es la probabilidad de que este resultado sea confiable y no corresponda a una lesión maligna.
¿Cuál de las siguientes variables epidemiológicas nos permite transmitir confianza a la paciente de que no hay un proceso maligno?
A. Sensibilidad
B. Valor predictivo positivo
C. Especificidad
D. Valor predictivo negativo
Repuesta correcta: D
Tema e ítem: Parámetros de uso en el estudio de un test – Recordando conceptos básicos para el examen de residencia
Argumento: Recordemos que el valor predictivo negativo (VPN) se define como la probabilidad de estar libre de una enfermedad si el resultado de la prueba es negativo. Una cosa muy importante que hay que recordar es que el VPN variará con la probabilidad previa a la prueba de padecer una enfermedad. Un paciente con una alta probabilidad de padecer una enfermedad tendrá un VPN bajo, y un paciente con una baja probabilidad de padecer una enfermedad tendrá un VPN alto. Por ejemplo:
Un paciente con una alta probabilidad previa a la prueba de padecer cáncer de mama, como tener familiares de primer grado con cáncer de mama o mayor de 35 años, tendrá un VPN bajo. Un paciente con una baja probabilidad previa a la prueba de tener cáncer de mama, menor de 35 años, tendrá un VPN alto.
Algo para tener presente es que los valores predictivos de un test son variables y dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población. Por otro lado, la sensibilidad y la especificidad son características propias del test y no se modifican con cambios en la prevalencia
Esto es fácil de entender, por ejemplo, en el caso del VPP; si en una población la prevalencia de una enfermedad es elevada, tendrá mayor probabilidad de hacer test a individuos realmente enfermos, lo que disminuirá la tasa de falsos positivos y, por ello, aumentará el VPP. Por el contrario, si la prevalencia de una enfermedad es muy pequeña, se puede tener una alta probabilidad de realizar test que den resultados falsos positivos, porque en la mayor parte el test se estará aplicando sobre individuos sanos, incluso con cifras de buena sensibilidad del test, el VPP disminuye, en ocasiones notablemente.
- Un estudio de cohortes retrospectivo realizado por la Universidad de Antioquia sobre el cáncer gástrico reveló que los consumidores habituales (diarios) de un restaurante de carnes asadas al carbón en el municipio de Envigado presentaron un RR (riesgo relativo) de 5.2. Para aquellos que frecuentaban el lugar de 2-3 veces por semana, el RR fue de 3.5, y para los que iban una vez a la semana, el RR fue de 1.8. El intervalo de confianza es del 95% de 1,15 a 4.8, con un valor de p < 0.05.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
A. El consumo de carnes asadas al carbón y el cáncer gástrico tienen una fuerte relación, pero la frecuencia de este consumo es dudosa.
B. El consumo de carnes asadas al carbón y el cáncer gástrico no tienen relación alguna.
C. Este estudio carece de validez.
D. El consumo de carnes asadas al carbón y el cáncer gástrico tienen una fuerte asociación y una relación dosis/respuesta.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Interpretación de medida en epidemiología
Argumento: El riesgo relativo (RR) se utiliza como medida de asociación en los estudios de cohortes. Es la relación entre el riesgo del grupo expuesto y el del grupo no expuesto. Un RR >1 significa que existe una asociación positiva entre el factor de riesgo y el resultado. Un RR <1 significa que existe una asociación negativa entre el factor de riesgo y el resultado. Cuanto más se aleje el valor de RR de 1, más fuerte será la asociación. En el ejemplo, el RR de cáncer gástrico en consumidores habituales (diarios) de un restaurante de carnes asadas al carbón es >2, lo que indica una fuerte asociación entre el factor de riesgo/exposición y el cáncer gastrico (resultado). Al ser el RR mayor de con intervalo de confianza (1,15 a 4.8), vemos cómo el valor de no significación (1) no está incluido en el intervalo de confianza, por lo que los resultados son significativos.
- Hugo de 68 años, con antecedente de hipertensión arterial y consumo de cigarrillo con IPA de 40, consulta ahora por cuadro clínico de 6 meses de evolución caracterizado por aumento en la frecuencia de las deposiciones y deposiciones con sangre de forma ocasional. Signos vitales Tº 37,0 °C, FC de 75 lpm y PA de 128/75 mm/Hg. Al examen físico abdomen blando, sin megalias, sin signos de irritación peritoneal. El tacto rectal evidenció una gran hemorroide interna. La prueba de sangre oculta en heces es positiva. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir con este paciente?
A. Valoración por nutrición.
B. Realizar colonoscopia.
C. Iniciar manejo con laxante.
D. Proceder con hemorroidectomía.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Qué estrategia diagnóstica seleccionar en paciente con sangrado gastrointestinal?
Argumento: Dada la edad de este paciente (> 65 años), los antecedentes de tabaquismo y el cambio reciente en los hábitos de deposiciones con hematoquecia (clínicamente como por test de sangre oculta en heces) deben hacer sospechar de un probable cáncer colorrectal, por lo que la iniciación es realizar una colonoscopia diagnóstica (Respuesta correcta B). Recordemos que la colonoscopia es la prueba diagnóstica de referencia para el cáncer colorrectal porque permite la visualización directa de las lesiones, así como también permite la toma de biopsia de pólipos y/o lesiones sospechosas.
- Por otra parte, con frecuencia se recomienda asesoramiento dietético por nutrición (con el objetivo de tener un aumento en el consumo de fibra) para pacientes con hemorroides y síntomas relacionados con los hábitos intestinales; sin embargo, la presencia de hematoquecia combinada con cambios en los hábitos de deposiciones en un hombre mayor como Hugo debería hacer sospechar de una enfermedad subyacente como causa, por lo cual sería necesario realizar un estudio diagnóstico previo a prescribir asesoramiento dietético.
- Por otro lado, los laxantes se pueden utilizar para disminuir las molestias y el sangrado al defecar en pacientes con hemorroides internas, sin embargo, los síntomas de Hugo apuntan a una causa subyacente que requiere pruebas diagnósticas para esclarecer la etiología de su cuadro clínico antes de prescribir un tratamiento sintomático.
- Finalmente, la hemorroidectomía es el tratamiento de elección para las hemorroides internas sintomáticas de grado III y IV o para las hemorroides internas o externas si el tratamiento conservador ha fracasado; no obstante, en el caso de Hugo que tiene una hemorroide interna de grado I (dado que no tiene antecedentes de prolapso) aún no se ha intentado tratamiento. Además, si bien la hemorroide interna de este paciente podría explicar la hematoquecia, no explicaría el cambio en los hábitos intestinales.
- Cesar de 68 años, con antecedente de hipertensión arterial y consumo de cigarrillo con IPA de 30. Consultó por 4 meses de astenia, adinamia y pérdida intencional de 10 kg de peso. No ha notado ningún cambio en sus deposiciones ni en su micción. Trae consigo una colonoscopia de hace 3 años y una tomografía computarizada de tórax de hace 6 meses, las cuales no reportan hallazgos anormales. Los signos vitales están dentro de los límites normales. Al examen físico el IMC es de 25 kg/m², tiene conjuntivas pálidas, adenopatías en región supraclavicular y periumbilical izquierda. La auscultación torácica no revela anomalías. El abdomen es blando y no doloroso. Los ruidos intestinales son normales. ¿Cuál de los siguientes estudios tiene más probabilidades de establecer un diagnóstico del cuadro clínico de Cesar?
A. Antígeno prostático.
B. Endoscopia.
C. Biopsia de ganglios linfáticos.
D. TAC contrastada de tórax.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Qué hallazgos en el examen físico sugieren cáncer gástrico?
Argumento: Los ganglios palpables, tanto en la región supraclavicular izquierda (Nódulos de Virchow) como en el área periumbilical (Nódulo de la Hermana María José) son muy característicos del cáncer gástrico metastásico. El diagnóstico de cáncer gástrico se establece visualizando el tumor primario y obteniendo una muestra de biopsia durante una endoscopia gastrointestinal superior (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que dado que la mayoría de las personas con cáncer gástrico inicialmente son asintomáticas o tienen hallazgos inespecíficos como epigastralgia, náuseas, pérdida de peso o anemia, esta neoplasia maligna generalmente se diagnostica durante etapas posteriores, cuando la diseminación metastásica y/o los síntomas de obstrucción de la salida gástrica por efecto de masa se vuelven evidentes.
- Por otra parte, la prueba del antígeno prostático específico se realiza como primer paso en el diagnóstico del cáncer de próstata, que es la neoplasia maligna más común en hombres de edad avanzada; sin embargo, la diseminación a los ganglios linfáticos supraclaviculares y periumbilicales es una manifestación inicial extremadamente rara del cáncer de próstata metastásico; este patrón de metástasis en los ganglios linfáticos de Cesar es consistente con carcinomas primarios de órganos abdominales, con mayor frecuencia el cáncer gástrico.
- Por otro lado, la biopsia de ganglios linfáticos (BGL) se utiliza para diagnosticar el linfoma, que puede cursar con síntomas constitucionales, adenopatías generalizadas no contiguas (en el linfoma no Hodgkin) y, en la enfermedad avanzada, con anemia; no obstante, las ubicaciones características de las adenopatías de Cesar son más consistentes con un tipo diferente de malignidad, que no puede diagnosticarse mediante BLG. En caso de realizar la BLG en Cesar, se encontraría una histología de proceso celular neoplásico, pero no se tendría claridad de la ubicación primaria de la lesión.
- Finalmente, una tomografía computarizada del tórax con contraste es el paso inicial preferido en el diagnóstico del cáncer de pulmón primario. Las localizaciones características de la linfadenopatía en este paciente son más consistentes con un tumor primario extratorácico. En pacientes con carcinoma gástrico se realiza un TAC de tórax para detectar metástasis intratorácicas adicionales, pero no como estrategia para establecer el diagnóstico.
- Flor de 41 años, sin antecedentes médicos de interés, consultó a urgencias de 1 nivel por cuadro de dolor abdominal y náuseas de 8 horas de evolución, asociadas a un evento emético. Ella refiere que el dolor empeoró posterior a la ingesta de alimentos. Signos vitales Tº de 37,2 °C, FC de 80 lpm y PA de 134/83 mm/Hg. Al examen físico con ictericia sublingual y escalera, además con dolor difuso a la palpación en cuadrante superior derecho del abdomen. Paraclínicos reportan Bilirrubina total 2.7 mg/dl, AST 35 U/L, ALT 38 U/L, fosfatasa alcalina 180 U/L, GGT 90 U/L ( VR: 5-50). En el servicio no hay ecógrafo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de Flor hasta el momento?
A. Coledocolitiasis.
B. Síndrome de Mirizzi.
C. Colecistitis aguda.
D. Pancreatitis aguda por obstrucción del conducto pancreático.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: La semiología de las colecistopatías
Argumento: La presencia de dolor abdominal con síntomas vagales, en el contexto de ausencia de fiebre y presencia de ictericia conjunto a un patrón colestásico (Bilirrubina, GGT y fosfatasa alcalina elevada) deben hacernos sospechar de una coledocolitiasis (Respuesta correcta A). Recordemos que la coledocolitiasis es la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar común y es más comúnmente el resultado del paso de cálculos biliares desde la vesícula biliar.
- Por otra parte, el síndrome de Mirizzi puede manifestarse con dolor abdominal, ictericia escleral y en mucosas, junto con un patrón colestásico en el perfil hepático; sin embargo, también se esperaría encontrar signo de Murphy positivo y fiebre (hallazgos que no presenta Flor), dado que hay un proceso inflamatorio secundario a la compresión extrínseca generada por un cálculo biliar impactado en el conducto cístico o el cuello de la vesícula biliar
- Por otro lado, un cálculo biliar que obstruye el cuello de la vesícula biliar puede causar colecistitis aguda, lo que típicamente se manifiesta con dolor abdominal posprandial, náuseas y vómitos, todos los cuales se observan en Flor; no obstante, ella no presenta las características clásicas de la colecistitis aguda, como fiebre y un signo de Murphy positivo. Además, la ictericia escleral y los parámetros elevados de colestasis son poco comunes en la colecistitis aguda no complicada, porque el flujo de bilis desde el hígado hacia el duodeno generalmente no está obstruido.
- Finalmente, una pancreatitis aguda por obstrucción del conducto pancreático cursaría con dolor abdominal posprandial, náuseas, vómitos; sin embargo, si la obstrucción fuera del conducto pancreático no se esperaría encontrar ictericia escleral, ni un patrón colestásico, dado que no habría compromiso del flujo de bilis desde el hígado hacia el duodeno. Si la obstrucción fuera del conducto biliar justo antes de la ampolla de Vater sí podría observarse patrón colestásico, pero no en una obstrucción pancreática.
- Valeria de 33 años, sin antecedentes médicos de interés, consultó a urgencias por 2 horas de evolución de dolor tipo cólico de intensidad 9/10 en la EAD ubicado en flanco derecho. Refiere náuseas y dos eventos eméticos. Signos vitales Tº de 37,3 °C, FC de 96 lpm, FR de 16 rpm y PA de 116/76 mm/Hg. Al examen físico IMC de 41 kg/m2, el abdomen es blando y con dolor leve a la palpación en el cuadrante inferior derecho. Peristaltismo disminuido. Sin otros hallazgos anormales. Paraclínicos reportan leucocitos de 7400/mm3. Una tomografía computarizada de dosis baja del abdomen y la pelvis muestra un cálculo redondo de 12 mm en el uréter derecho distal. La tira reactiva de orina es ligeramente positiva para sangre. El examen microscópico de la orina muestra glóbulos rojos y ningún glóbulo. Se inició infusión de solución salina al 0,9% y se administró ketorolaco intravenoso. ¿Cuál es la conducta terapéutica a seguir con Valeria?
A. Extracción de cálculos por ureterorrenoscopia.
B. Litotricia extracorpórea por ondas de choque.
C. Observación clínica y manejo médico.
D. Ubicación de un Stent ureteral.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Qué estrategia terapéutica seleccionar en el manejo de la urolitiasis?
Argumento: Esta paciente con obesidad mórbida cursa con dolor tipo cólico unilateral intenso en el flanco, emesis, dolor a la palpación del ángulo costovertebral y hematuria, debe hacernos sospechar de un cuadro de urolitiasis. La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis confirma un cálculo grande sin complicaciones en el uréter derecho distal. La ureterorrenoscopia o nefroureterolitectomía endoscópica retrógrada flexible (NERF) con extracción de cálculos es el tratamiento de primera línea (Respuesta correcta A) para pacientes con cálculos urinarios en el uréter medio o distal ≥ 10 mm y, a diferencia de la litotricia por ondas de choque, la NERF es eficaz incluso en pacientes con obesidad mórbida.
- Por otra parte, la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEC) es una opción de tratamiento de primera línea para pacientes con cálculos ureterales entre 10 a 19 mm de forma inicial al igual que la NERF; sin embargo, no es el abordaje recomendado para los cálculos ureterales distales ni el tratamiento preferido en pacientes con obesidad mórbida, debido a que el exceso de tejido graso impide la localización adecuada del cálculo mediante ultrasonido y el centrado del cálculo en el foco de la onda de choque, que son requisitos previos para la LEC.
- Por otro lado, a todos los pacientes con cálculos ureterales no complicados ≤ 10 mm se les debe ofrecer una prueba de expulsión espontánea de los cálculos bajo observación; sin embargo, Valeria tiene un cálculo de 12 mm que es poco probable que salga espontáneamente.
- Finalmente, la ubicación de un stent ureteral se recomienda en pacientes con cálculos ureterales que desarrollan complicaciones como hidronefrosis (infectada) o sepsis. Valeria no tiene fiebre, leucocitosis, ni piuria que indicara una infección del tracto urinario. Además, no se recomienda de forma rutinaria la colocación de stents ureterales sin primero realizar una intervención ureteral en el contexto de urolitiasis.
- Eunice de 62 años, con antecedente de colecistectomía hace 2 años. Consultó por 4 horas de dolor súbito en flanco derecho referido a la ingle, acompañado de náuseas y emesis. No refiere cuadros previos similares. Signos vitales Tº 37,3 °C, FC de 100 lpm y PA de 150/92 mmHg. Al examen físico, abdomen blando, no doloroso y no distendido, sin defensa, con presencia de dolor a la percusión en el ángulo costovertebral derecho. Un uroanálisis reporta en su sedimento: Leucocitos 2/hpf, glóbulos rojos 5-10/hpf y en el citoquímico reportan nitrito y esterasa leucocitaria negativos. ¿Cuál es la conducta a seguir?
A. Tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis.
B. Radiografía de los riñones, los uréteres y la vejiga.
C. Tomografía computarizada sin contraste del abdomen y la pelvis.
D. Urocultivo.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: ¿TAC simple o contrastada en sospecha de nefrolitiasis o urolitiasis?
Argumento: La presencia de dolor súbito en flanco derecho que se refiere a la ingle junto con hematuria, síntomas vagales (náuseas y emesis) y sensibilidad en el ángulo costovertebral, nos sugiere nefrolitiasis, por lo cual se debe solicitar una tomografía computarizada sin contraste del abdomen y la pelvis, o urotac (Respuesta correcta C). Recordemos futuro R1 que el urotac es el examen diagnóstico de referencia para la mayoría de los pacientes adultos con primer caso de sospecha de dolor por litiasis renal y de vía urinaria, dado que tiene una sensibilidad y especificidad de > 95% para el diagnóstico de cálculos renales y ureterales. El urotac demuestra la ubicación, el tamaño, la densidad y el grado de obstrucción del cálculo (incluso si produce hidronefrosis); casi todos los cálculos son hiperdensos en el urotac, aparte también tiene la ventaja de poder detectar causas atípicas de dolor en el flanco, como diverticulitis y apendicitis.
- Por otra parte, una TC con contraste del abdomen y la pelvis sólo está indicada cuando la TAC no contrastada inicial no puede diferenciar claramente entre flebolitos y un cálculo. Una TAC contrastada también se indica cuando se requiere delimitación del tracto urinario, como es el caso de cálculos complejos o pacientes con anatomía atípica (riñón en herradura, riñón trasplantado); no obstante, este es el primer evento de sospecha de litiasis de Eunice; por lo cual requiere de manera inicial una TAC simple.
- En cuanto a la ecografía de la vejiga y los riñones sola, se puede utilizar como prueba de imagen inicial en pacientes en los que se debe minimizar la exposición a la radiación (niños, embarazadas). Además, debido a que la ecografía del riñón tiene una alta sensibilidad para detectar hidronefrosis, también se utiliza en el departamento de emergencias en pacientes con antecedentes conocidos de litiasis y dolor recurrente en el flanco para minimizar la exposición acumulativa a la radiación; sin embargo, en Eunice la exposición a la radiación de las imágenes no es una preocupación importante y tampoco tiene antecedentes de litiasis de vía urinaria o renal.
- Finalmente, se obtiene un urocultivo en pacientes con nefrolitiasis y signos clínicos o de laboratorio de una infección del tracto urinario, como fiebre, disuria, piuria, esterasa leucocitaria positiva y nitritos positivos, ninguno de los cuales se observa en Eunice.
- Doña Ana de 65 años, con antecedente de cirrosis hepática alcohólica Child-Pugh clase B. Ingresa al servicio de Urgencias del HSVF por presentar un episodio de hematemesis con repercusión hemodinámica. Al examen físico se evidencia un paciente somnoliento, con marcada palidez cutáneo-mucosa, FC de 124 lpm, PA de 80/40 mmhg, FR 25 rpm/min, relleno capilar retardado. Después de colocar dos accesos venosos con éxito,
¿Cuál sería la conducta inicial?
A. Administrar bolo de cristaloides + profilaxis con ceftriaxona + terlipresina
B. Administrar bolo de cristaloides + profilaxis con norfloxacina + terlipresina + noradrenalina IV
C. Administrar bolo de cristaloides + profilaxis con piperacilina/tazobactam + octreótide
D. Administrar bolo de cristaloides + profilaxis con meropenem + ligadura endoscópica con bandas + octreótide
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Hemorragias de vías digestivas altas secundaria a varices esofágicas – Manejo integral
Argumento: Las várices gastroesofágicas (VGE) son reflejo de la hipertensión portal (HTP) en el paciente con cirrosis hepática. La hemorragia secundaria a várices (HSV) es la segunda causa de descompensación de este grupo de pacientes. Se ha documentado que cerca del 70% de los episodios se deben a HSV y el 30% restante a otras etiologías como úlceras pépticas, desgarros esofágicos, entre otros. La terapia inicial tiene dos componentes principales: medidas generales con reanimación hídrica y profilaxis antibiótica; y manejo hemostático con vasoactivos, además de la terapia endoscópica.
La reanimación hídrica temprana es fundamental para estabilizar al paciente, buscando metas de PAS 65-100 mmHg y minimizando el riesgo de lesión renal aguda. Los cristaloides se pueden utilizar como medida inicial.
La profilaxis antibiótica debe iniciarse de forma temprana ante la sospecha de HSV, ya que hasta en un 20% de los casos, las infecciones bacterianas son un factor precipitante para el sangrado, predictor de falla al control y se asocian con mayor mortalidad. Las guías europeas recomiendan, como primera línea de manejo, ceftriaxona un gramo IV intravenoso cada 24 horas por siete días. Una vez el paciente tolere la vía oral, se puede hacer la transición a una quinolona como norfloxacina 400 mg cada doce horas hasta completar los siete días.
Los vasoactivos como la terlipresinase se deben iniciar, desde el momento en que se sospecha la HSV, así no se haya realizado la endoscopia, y durante tres a cinco días para prevenir el resangrado temprano.
La endoscopia de vía digestiva superior se debe realizar en las primeras doce horas desde el ingreso, una vez garantizados la estabilidad hemodinámica y los anteriores pilares del manejo.
- Adriana de 39 años, con antecedente diagnóstico de fibromialgia desde hace 2 años, consulta al programa de control. Refiere que ha realizado durante los últimos 3 meses, y que el dolor generalizado persiste dificultando la conciliación del dueño y episodios depresivos mayores ocasionales.
¿Cuál de los siguientes medicamentos debe ser iniciado en esta paciente?
A. Ibuprofeno
B. Ibuprofeno + prednisolona
C. Duloxetina
D. Acetaminofen + codeína
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Fibromialgia – Manejo farmacologico
Argumento: La fibromialgia es un trastorno de dolor crónico de etiología desconocida. No hay evidencia de ningún evento único que cause esta condición; en cambio, es desencadenado o agravado por múltiples factores estresantes físicos y/o emocionales, que incluyen infecciones y traumas físicos y emocionales. Se cree que afecta hasta el 4% de la población, en su mayoría mujeres y sigue siendo uno de los síndromes más difíciles de tratar en la consulta externa.
La fibromialgia se caracteriza principalmente por dolor musculoesquelético generalizado y a menudo conlleva alguna combinación de fatiga crónica, trastornos del sueño, dificultades cognitivas, estado de ánimo depresivo, ansiedad, cefaleas y a menudo asociada a síndrome de intestino irritable.
Las directrices de la EULAR ofrecen la revisión más completa basada en la evidencia para el manejo de la fibromialgia. En general favorecen las siguientes intervenciones no farmacológicas: ejercicio físico, acupuntura, terapia cognitivo-conductual y movimiento meditativo como el yoga. Por otro lado, respecto al manejo farmacologico, la EULAR recomienda iniciarlo si las medidas no farmacológicas son inefectivas, siendo los fármacos de primera línea los antidepresivos tricíclicos debido a su bajo costo, la duloxetina y la gabapetina.
La duloxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina aprobado por la FDA para el tratamiento del dolor asociado a la neuropatía periférica diabética y la fibromialgia. La dosis recomendada es de 30 mg una vez al día durante una semana y después de 60 mg una vez al día.
- Don Andrés de 51 años, es traído al servicio de Urgencias por cuadro confusional asociado a episodios eméticos de alto gasto. Examen físico: incapaz de responder preguntas, T 36.8°C, FC 90 lpm, FR 23 rpm. Se realiza gasometría arterial y ionograma: pH 7.23, PaO2 97 mm Hg, PaCO2 28 mm Hg, Na+ 135 mEq/L, K 3.6 mEq/L, Cl 91 mEq/L, HCO3 14 mEq/L. Desde el punto de vista del equilibrio ácido-base, ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Alcalosis metabólica
B. Alcalosis respiratoria
C. Acidosis metabólica con anión gap elevado
D. Acidosis metabólica con anión gap normal
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Lectura de una gasometría arterial – Reconociendo los principales trastornos ácido-base
Argumento: El trastorno ácido-base primario de este paciente es una acidosis metabólica con anión gap elevado. Esto se evidencia por su pH ácido (< 7.35) y su severa disminución primaria de HCO3 (< 24 mEq/L). Normalmente, el anión gap (AG) está formada por moléculas cargadas negativamente (proteínas, citrato) que normalmente están presentes en el plasma. Estas moléculas explican el valor normal del AG de 10-12 mEq/L. El AG puede calcularse mediante la siguiente fórmula:
AG = Cationes medidos (carga positiva) - Aniones medidos (carga negativa)
Dado que el principal catión en el plasma es el Na+, y los principales aniones son Cl- y HCO3-, la fórmula para el AG puede simplificarse de la siguiente manera:
AG = Na+ - (HCO3- + Cl-)
El AG calculado de este paciente = 135 - (91 + 14) = 135 - 105 = 30 mEq/L, un valor elevado. Un aumento del AG indica la presencia de ácidos no clorados que contienen aniones inorgánicos (fosfato, sulfato), orgánicos (cuerpos cetónicos, lactato), exógenos (salicilato) o no identificados.
- Neonato de 2 horas se encuentra siendo evaluada por tos excesiva. La paciente estaba siendo alimentada por su madre y poco después desarrolla la tos la cual no ha parado. El parto no tuvo complicaciones, sin embargo, no hubo buen control prenatal, estimándose una edad gestacional de 38.2 semanas. Los signos vitales son normales. Hay agregados a la ausculatación pulmonar de predominio izquierdo. Hay resistencia a 8-10 cm luego de colocar una sonda nasogástrica. Una radiografía de tórax evidencia a la sonda en la parte superior del esófago.
¿Cuál de las siguientes medidas se encuentra indicada?
A. No requiere estudios de extensión
B. Realizar fondo de ojo
C. Solicitar TSH y T4L
D. Realizar ecografía renal
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Atresia esofágico.
Argumento: Esta paciente probablemente presenta atresia esofágica asociada a una fistula traqueoesofágica, una malformación congénita secundaria a una tabicación anómala del intestino anterior durante el desarrollo fetal. Esta condición suele producir síntomas poco después del nacimiento con tos o asfixia durante los periodos de alimentación. De igual forma los pacientes pueden presentar disnea y agregados pulmonares sobre todo en campo pulmonar derecho debido a la aspiración de alimentos regurgitados de la bolsa atrésica. La resistencia que se encuentra al encontrar la sonda nasogástrica apoya el diagnostico. Los pacientes con este tipo de malformaciones suelente tener otras anomalías congénitas que se deben recordar con la mnemotecnia VACTERL: Vertebrales, Anales, Cardiacas, TraqueoEsofagicas, Renales y/o Limbs (Extremidades). Por esta razón todos los pacientes que tienen atresia esofágica deben evaluarse con un ecocardiograma y ultrasonografía renal. Otras pruebas que se pueden realizar son enemas contrastados para determinar atresia anal y la realización de radiografía de extremidades si la sospehca clínica de VACTERL es alta.
- El fondo de ojo dilatado está indicado en neonatos que durante la evaluación presenten leucocoria en busca de detectar retinoblastoma. En este caso no nos refieren leucocoria y el retinoblastoma no se asocia a este tipo de anomalías.
- Los pacientes con hipotiroidismo congénito suelen presentar hipotonía, hernia umbilical, problemas de alimentación y macroglosia. Los cuales no están presentes en este paciente. Las pruebas de función tiroidea se debieron tomar como tamizaje neonatal. Pero actualmente se deben tomar otras medidas.
- Varón de 45 años. Es traído al servicio de urgencias por recibir una herida por arma de fuego mientras estaba en un bar de la ciudad. Al ingreso presenta signos vitales con temperatura de 37.5°C, FC de 120 lpm, FR de 17 rpm y PA de 70/45 mmHg. Al examen físico se evidencia una herida de entrada de 2 cm con sangrado minio en el sexto espacio intercostal, línea medioclavicular del hemitórax derecho. El examen cardiopulmonar es normal. Se evidencia leve sensibilidad difusa a la palpación a nivel abdominal sin signos de irritación peritoneal. El eco-FAST no muestra alteraciones a nivel del pericardio pero la evaluación abdominal es equívoca. Una radiografía de tórax evidencia opacidades en el lóbulo inferior del pulmón derecho.
¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Realizar una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis.
B.Realizar laparotomía exploradora.
C. Colocar un tubo a tórax en el quinto espacio intercostal con línea medioaxilar.
D. Realizar una descompresión con aguja en el segundo espacio quinto espacio intercostal con línea medioaxilar.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Trauma toracoabdominal.
Argumento: Tenga presenta que cualquier traumatismo penetrante ubicado anteriormente debajo de la línea del pezón (4° espacio intercostal) se considera un traumatismo toracoabdominal. En este caso se siguen las mismas indicaciones que para un trauma de abdomen, en el que todo paciente con lesión abdominal penetrante que se encuentra inestable hemodinámicamente requiere de una laparotomía exploradora. Las heridas por arma de fuego comúnmente lesionan intestino delgado, colon e hígado y el eco-FAST no descarta todas las fuentes de sangrado abdominal. Anatómicamente, durante la espiración, la cúpula diafragmática puede llegan tan alto como el 4° espacio intercostal derecho y quinto espacio intercostal izquierdo; Esta es la razón por la que cualquier herida penetrante por debajo de este nivel se debe considerar que afecta tanto la cavidad torácica como la abdominal. Aunque este paciente puede tener una lesión de diafragma o pulmonar, como lo indican los hallazgos radiográficos, es poco probable que sea la causa de la inestabilidad. Dado el sitio de lesión, está indicada la laparotomía exploradora para evaluar posibles lesiones intraabdominales que puedan causar inestabilidad hemodinámica. Recuerde que las otras indicaciones son: Evisceración, signos de peritonitis y neumoperitoneo.
- La colocación de un tubo en el quinto espacio intercostal con línea medioaxilar está indicada para el abordaje del hemotórax que puede desarrollarse como resultado de la herida por arma de fuego. Sin embargo se esperaría borramiento del ángulo costofrénico en la radiografía.
- La descompresión con aguja en el segundo espacio intercostal con línea medioclavicular se usa para el manejo del neumotórax a tensión que puede ser secundario a la herida por arma de fuego. Sin embargo este paciente no tiene signos clínicos ni radiológicos de neumotórax.
- La tomografía computarizada se puede usar para evaluar heridas abdominales en pacientes estables hemodinamicamente ya que ayuda a evaluar sangrado intraabdominal y evaluar la extensión de la lesión. Esta medida no está indicada en pacientes inestables
- Masculino de 6 años presenta dolor en su cadera derecha desde hace 2 días el cual le dificulta la marcha y practicar deportes. El dolor se exacerba con los movimientos y al caminar. Tuvo un resfriado común hace 10 días. Antecedente familiar de artritis reumatoide y osteoporosis en madre y abuela respectivamente. Signos vitales normales. Al examen físico su cadera derecha está ligeramente abducida y rotada externamente y el paciente es capaz de soportar su peso. Paraclínicos: Hb de 12.3 g/dL, Leu de 8.500/mm3 y VSG de 12 mm/h. Una rx de cadera es normal. La ecografía de cadera derecha evidencia un aumento de líquido dentro de articulación. ¿Cuál es el diagnostico mas probable?
A. Deslizamiento de la epífisis femoral.
B. Sinovitis transitoria.
C. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
D. Artritis séptica.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Patología ortopédica en pediatría
Argumento: Este paciente presenta antecedentes recientes de una infección del tracto respiratorio superior con posterior desarrollo de dolor en la cadera derecha y dificultad para la deambulación lo cual sugiere que el diagnostico mas probable es la sinovitis transitoria. Al examen físico la cadera derecha está ligeramente en abducción y rotación externa, un hallazgo común en pacientes con dolor de cadera, ya que esta posición disminuye la tensión de la cápsula articular y el dolor resultante. Los pacientes con este diagnóstico suelen estar afebriles o con febrícula y los paraclínicos son normales. La sinovitis transitoria puede desarrollar derrame articular unilateral o bilateral que se demuestra con la ecografía. Esta es una enfermedad leve y autolimitada y el tratamiento suele ser conservador con manejo analgésico y reposo médico. En caso tal el cuadro clínico no resuelva se debe realizar seguimiento imagenológico para reevaluar otras afecciones.
- Los pacientes con deslizamiento de la epífisis femoral suelen ser mayores (Entre los 10 y 16 años de edad), se presenta en niños obesos, al examen físico con rotación externa de la cadera con flexión de esta. Los hallazgos radiográficos incluyen: epífisis esclerótica con ensanchamiento de la articulación.
- La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (LCP) se observa comúnmente en pacientes jóvenes. Los hallazgos radiológicos pueden ser normales en las primeras etapas de la enfermedad y en las etapas posteriores mostrar un ensanchamiento del espacio articular medial y un área de radiolucidez alrededor de la cabeza femoral indicativa de fractura subcondral (signo de la media luna). Si bien no se puede excluir por completo la LCP temprana, la reciente infección del tracto respiratorio superior del paciente y la aparición aguda de los síntomas hacen que la sinovitis transitoria sea el diagnostico más probable.
- El índice de sospecha de artritis séptica debe ser bajo en este caso porque el paciente es capaz de soportar peso y tiene signos vitales y estudios de laboratorio normales. Además, un paciente con artritis séptica de la cadera presentaría un dolor intenso en la cadera a la palpación y la piel sobre la articulación afectada estaría caliente y eritematosa.
- Cuatro días posterior a una histerectomía abdominal total por hiperplasia endometrial, una paciente de 59 años indica distensión y dolor abdominal asociado a nauseas. Actualmente se encuentra con analgesia mediante una bomba controlada por la paciente con hidromorfona. Su diuresis es normal, tiene dieta líquida y pasa la mayor parte del día en cama, aunque puede deambular. Sus signos vitales son normales. Al examen físico el abdomen es timpánico y levemente distendido. Los ruidos intestinales están ausentes. Los paraclínicos son normales. Una Rx de abdomen evidencia distribución uniforme de gas en intestino delgado, colon y recto sin niveles hidroaéreos. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar un enema con gastrografin.
B. Reducir la dosis de opioides.
C. Realizar una colonoscopia.
D. Avanzar lentamente en la dieta.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Causas y manejo de íleo posoperatorio.
Argumento: Esta paciente que acaba de someterse a una cirugía abdominal mayor ahora tiene hipomovilidad del tracto gastrointestinal durante más de tres días después de la cirugía. Su cuadro clínico y los hallazgos imagenológicos sugieren íleo paralítico. El íleo postoperatorio es una de las causas más comunes de íleo paralítico. La cirugía intraabdominal en sí misma produce inflamación de la pared intestinal, alterando el peristaltismo del músculo liso. Los opioides, como la hidromorfona que se encuentra usando para la analgesia en esta paciente, también tienen un efecto inhibidor sobre la peristalsis, lo que probablemente ha contribuido al desarrollo del íleo paralítico. El tratamiento consiste principalmente en medidas de apoyo (es decir, reposo intestinal, uso de una sonda nasogástrica para la descompresión intestinal, reanimación con líquidos y electrolítica). Los medicamentos que podrían mantener o prolongar el íleo paralítico deben reducirse o suspenderse.
- Femenina de 49 años consulta por dolor abdominal intenso de aparición repentina desde hace 30 minutos, náuseas y vómitos. Los síntomas se desarrollaron poco después de correr una maratón. Tiene antecedente de dislipidemia, enfermedad diverticular y tecoma ovárico. Es sexualmente activa con uso de condón constante. Tuvo una infección por clamidia hace 20 años. Su FUM fue hace 3 semanas. Signos vitales: Temp. De 37,4 C, FC de 91 lpm, FR de 20 rpm y PA de 120/75 mmHg. Al examen físico hay dolor abdominal a la palpación en cuadrante inferior derecho sin signos de irritación peritoneal. Paraclínicos normales. ¿Cuál es el diagnostico más probable?
A. Apendicitis aguda.
B. Calculo ureteral.
C. Torsión ovárica.
D. Embarazo ectópico.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Abdomen agudo – Enfoque clínico.
Argumento: Esta paciente tiene dolor y sensibilidad abdominal unilateral de aparición repentina, náuseas y vómitos después de realizar actividad física, en combinación con antecedentes de una afección que conduce al agrandamiento ovárico (tecoma), todo lo cual sugiere torsión ovárica. Los estudios de laboratorio normales son consistentes con este diagnóstico, excepto en casos raros de complicaciones. El agrandamiento de los ovarios debido a quistes, embarazos ectópicos o tumores (tecoma) es el factor de riesgo más importante para la torsión ovárica. La ecografía Doppler pélvica puede confirmar el diagnóstico y mostraría un ovario agrandado y edematoso con disminución del flujo sanguíneo. La laparoscopia exploratoria de emergencia con detorsión de los anexos para preservar la función ovárica es la base del tratamiento.
- La apendicitis aguda a menudo se manifiesta con náuseas, vómitos y dolor abdominal y sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior derecho. Sin embargo, este paciente carece de otras características comunes de esta afección, como dolor abdominal migratorio, defensa y dolor al rebote. Además, los pacientes con apendicitis aguda generalmente no se presentan dentro de una hora del inicio de los síntomas. Por último, los estudios de laboratorio normalmente mostrarían leucocitosis.
- El dolor asociado con el cálculo ureteral suele ser de calidad cólico y la sensibilidad abdominal a la palpación es poco común. Además, este paciente no presenta otros rasgos característicos del cálculo ureteral, como síntomas urinarios y necesidad de moverse con frecuencia.
- Esta paciente tiene antecedentes de infección previa por clamidia, lo que es un factor de riesgo de embarazo ectópico. Sin embargo, es poco probable que esta paciente quede embarazada porque su último período fue hace 3 semanas y usa condones constantemente.
- Masculino de 30 años es llevado a urgencias posterior a una amputación traumática por explosivo de su miembro superior derecho a nivel inferior al codo. El sangrado fue controlado mediante torniquete. El paciente al momento se encuentra alerta y orientado. Signos vitales: FC de 145 lpm, FR de 30 rpm y PA de 90/60 mmHg. Durante el manejo primario del paciente con trauma se hace imposible obtener un acceso intravenoso para iniciar reposición de líquidos. ¿Cuál es el paso a seguir en el manejo de este paciente?
A. Colocar un acceso venoso central.
B. Reemplazar torniquete por apósitos a presión.
C. Colocar un acceso intraóseo.
D. Realizar intubación endotraqueal.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Abordaje del paciente con trauma – enfoque inicial.
Argumento: Los signos vitales de este paciente indican un shock hemorrágico. Por lo que el manejo debe centrarse en detener el sangrado y reanimación rápida con líquidos. Recuerde que en todo paciente traumatizado se debe seguir el enfoque ABCDE. En el paso C de circulación: se logró el control de la hemorragia de este paciente con la aplicación de un torniquete. Sin embargo, sus signos vitales (Hipotensión, taquicardia indican insuficiencia circulatoria. Por lo que se debe administrar inmediatamente líquidos intravenosos para restaurar y mantener la perfusión. El protocolo estándar indica estableces dos accesos intravenosos a través de guías de gran calibre, sin embargo, cuando obtenerlas no es posible, un acceso intraóseo es el paso a seguir para iniciar la reposición con líquidos.
- Un acceso venoso central requiere de demasiado tiempo y no es adecuada por el momento. Además, se corre el riesgo de desarrollar ciertas complicaciones asociadas a este procedimiento.
- Los apósitos a presión son el método de primera línea para el control de hemorragias ya que no se asocian a isquemia de las extremidades (Riesgo que si ocurre con los torniquetes) por lo que reemplazar el método de control de hemorragia es una medida importante en pacientes hemodinamicamente estables. Sin embargo, este paciente se encuentra hemodinamicamente inestable y sufrió aumputación lo cual, al intentar liberar el torniquete se corre el riesgo de potenciar la inestabilidad. Por ende, en este caso no se debe realizar esta intervención por el momento.
- La intubación endotraqueal de un paciente traumatizado está indicada en caso de dificultad respiratoria grave, inconsciencia o alteración grave del estado mental (Glasgow menor o igual a 8) y lesiones importantes en cara y cuello. Este paciente no tiene indicaciones de intubación endotraqueal por el momento.
- Paciente femenina de 45 años de edad es llevada a urgencias luego de recibir una herida cortopunzante en su brazo derecho. Se encuentra estable hemodinamicamente y sus signos vitales son normales. La paciente refiere haber tenido un sangrado abundante por la herida. Al examen físico usted evidencia una lesión de aprox. 2 cm en región anterior del brazo derecho sin sangrado evidente, la movilidad está conservada, los pulsos distales son palpables y no aparenta alteraciones neurológicas de la extremidad. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar exploración vascular urgente.
B. Realizar ecografía doopler de la extremidad.
C. Observar por 24 horas – no son necesarias medidas adicionales.
D. Suturar la herida y dar egreso.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Manejo del trauma de extremidades.
Argumento: Esta paciente acaba de sufrir una lesión de su extremidad que aparenta lesión vascular. Cuando este tema es preguntado en el examen UdeA suele enfocarse en la identificación de signos duros y blandos en el trauma de extremidades y el abordaje a seguir dependiendo de la presencia o no de estos. Por ende, esta pregunta es sencilla de responder si conoce cuales son los signos de certeza y de sospecha de lesión vascular en el trauma periférico. Esta paciente tiene la presencia de un signo blando o de sospecha de lesión vascular: historia de hemorragia profusa (Aún sin sangrado activo); Por ende, se amerita la realización de estudios adicionales que identifiquen lesión vascular e indiquen la realización de procedimientos quirúrgicos. Aunque la angiotomografía y la angiografía son los métodos de diagnosticos estándares en caso de sospecha de lesión vascular, en las opciones de respuesta solo nos mencionan a la ecografía doopler, por lo que debe tener en cuenta que este es el método más ampliamente disponible para el diagnóstico de este tipo de lesiones, contando con la ventaja de tener un bajo costo, amplia disponibilidad y un buen desempeño en el traumatismo vascular.
- La realización de una exploración quirúrgica urgente está indicada en caso de presencia de signos duros de lesión vascular o en caso de encontrar alteraciones en las pruebas realizadas cuando hay presencia de signos blandos. Esta paciente no tiene signos duros y tampoco se tiene reporte de estudios adicionales que indiquen lesión vascular.
- La observación es necesaria en todo paciente con trauma y sobre todo cuando se tiene indicios de lesiones graves, sin embargo, deben tomarse medidas adicionales en el estudio del paciente afectado. Dar egreso tampoco es una opción adecuada.
- Hernán de 68 años con antecedente de cáncer de próstata y usuario de tubos de nefrostomía de forma bilateral, es llevado a urgencias por su esposa que refiere “él no es el mismo de siempre”, comentó alteración del estado mental de 4 horas de evolución. Agrega que, después de que se cambiaron ambos tubos de nefrostomía hace 4 días, la producción de orina de la bolsa de nefrostomía derecha fue relativamente baja y que ayer se quejó de dolor en el flanco derecho. Signos vitales T° 36,8, FC de 124 lpm, FR 22 rpm, PA de 76/50 mm Hg, SO2 de 96% FiO2 21%. Al examen físico diaforético, orientado en persona, pero no en lugar ni al tiempo. La bolsa de nefrostomía derecha contiene una pequeña cantidad de orina turbia; la bolsa de nefrostomía izquierda contiene orina clara. Paraclínicos que reportan leucocitos de 22.000/mm3 y concentración sérica de ácido láctico de 4,2 mmol/L (VR: < 2)
En urgencias se coloca un catéter venoso central y la monitorización hemodinámica muestra: Presión de cuña capilar pulmonar (PCWP) DE 4 mm/Hg (VR: 5-16), Resistencia vascular sistémica (RVS) 455 (VR: 900-1400), índice cardíaco 5.3 L/min/m2 (VR: 2.5-4.2) y SO2 Venoso de 81%. Están pendientes los resultados de los hemocultivos y urocultivos. Se inicia reanimación con líquidos y terapia con antibióticos de amplio espectro. Después de 2,5 litros de salina al 0,9%, su PA es de 78/54 mm Hg. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir en este momento con Hernán?
A. Iniciar dopamina
B. Iniciar noradrenalina
C. Iniciar hidrocortisona
D. No está indicado el uso de vasopresor
Respuesta correcta: B
Tema e ítem:¿Cuándo y cuál vasopresor iniciar en shock séptico?
Argumento: En Hernán que cursa con alteración del qsofa (Indica riesgo de sepsis) y el contexto de un probable foco urinario, que no responde a la reanimación hídrica, debe hacernos pensar en un shock séptico con criterios de uso de vasopresor, donde la primera línea es la noradrenalina (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que la noradrenalina (NE) es el vasopresor de elección en pacientes con shock séptico hipotensivo o con mala respuesta a la reanimación hídrica. En el shock séptico, las citoquinas y las toxinas bacterianas producen vasodilatación patológica que conlleva una disminución de la poscarga y de la precarga. En consecuencia, se produce un aumento de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco. La NE actúa sobre los receptores alfa 1 produciendo vasoconstricción de los vasos de resistencia y capacitancia. Por su acción sobre los receptores beta 1, aumenta el inotropismo y cronotropismo, efecto que predomina a dosis bajas
- Por otra parte, la dopamina se utilizaba anteriormente para el shock séptico porque se pensaba que tenía un efecto reno protector; sin embargo, ya no se recomienda como tratamiento de primera línea para el shock séptico y cardiogénico debido al mayor riesgo de taquiarritmia y posible mortalidad. Solo debe considerarse como un vasopresor alternativo en casos seleccionados (para pacientes con bajo riesgo de taquiarritmia o con bradicardia).
- Por otro lado, los corticosteroides (hidrocortisona) se utilizan en el tratamiento del shock anafiláctico, que puede manifestarse con hipotensión y parámetros de monitorización hemodinámica similares a los observados aquí (es decir, PCWP baja, gasto cardíaco alto, RVS baja y SvO2 elevada debido a una disminución del O 2 tasa de extracción); sin embargo, el inicio del shock anafiláctico suele ocurrir entre minutos y horas después de la exposición a un antígeno, y normalmente se presentarían otros hallazgos (urticaria, dolor abdominal). Además, en cuanto al shock séptico (el que presenta probablemente Hernán) se puede considerar la hidrocortisona en el shock refractario al primer vasopresor.
- Finalmente, la indicación de uso de vasopresor es en el contexto de paciente con shock séptico, con PAS <100 con hipoperfusión, o en casos de pobre respuesta a bolos (como es el caso de Hernán).
- Benjamín de 65 años con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, sin referir alérgicas. Consultó por dolor urente y tumefacción en miembro inferior derecho (MID) desde hace 24 horas. Refiere que hace 48 horas sufrió una mordedura de su gato en el miembro afectado. Signos vitales con Tº de 38.8°C, FC 145 lpm, PA 90/51 mm/Hg y FR 25 rpm. Al examen físico, en MID a nivel de la pierna, hay una herida cortante de 2 cm, con eritema perilesional, inflamada, caliente al tacto y con exudado purulento. ¿Cuál es el tratamiento adecuado de este paciente?
A. Administrar ceftriaxona
B. Administrar clindamicina
C. Administrar ampicilina/sulbactam
D. Administrar metronidazol
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: ¿Qué manejo realizar ante una Mordedura animal?
Argumento: Las infecciones de piel y tejidos blandos tras la mordedura de un animal están causadas por patógenos que pertenecen a la microbiota oral del animal y la de la piel del paciente; por ende, la mayoría de las infecciones son poli microbianas y los antibióticos de elección son las penicilinas de espectro extendido asociadas a un inhibidor de β-lactamasa como ampicilina/sulbactam (Respuesta correcta C), amoxicilina/ácido Clavulánico o piperacilina/tazobactam.
- En cuanto a la ceftriaxona, no tiene indicación, debido a que esta se utiliza como alternativa para los pacientes con antecedentes de reacción anafiláctica a la penicilina (este paciente no refiere tal antecedente).
- Por otra parte, el metronidazol y la clindamicina son efectivos para cubrir infecciones por anaerobios; no obstante, las infecciones por mordeduras de animales pueden ser poli microbianas y debe considerarse una cobertura adicional para las infecciones aerobias.
- Dario de 30 años, sin antecedentes médicos de interés, consultó por mordedura de serpiente con patrón “RANA” y de ojo pequeño en la pierna derecha hace 1 hora. El paciente refiere parestesias y dolor urente en sitio de la mordedura junto a náuseas. Signos vitales T° 37°C, FC de 90 lpm, FR de 25 rpm y PA de 120/80 mmHg. Al examen físico, se evidencian dos heridas punzantes eritematosas en miembro inferior derecho, acompañadas de edema. No hay sangrado ni petequias. Además, el paciente presenta debilidad muscular generalizada, ptosis palpebral y salivación excesiva. ¿Cuál es el manejo apropiado inmediato para Dario?
A. Aplicar un torniquete en la región superior de la pierna
B. Administrar 5 frascos de suero antiofídico polivalente
C. Administrar 5 a 10 frascos de antiveneno anticoral polivalente
D. No es necesario el uso de suero antiofídico
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: ¿Cuál es la dosis de suero antiofídico en accidente por coral?
Argumento: Este paciente presenta una mordedura por serpiente de una coral, debido a que nos describen hallazgos de la “verdadera coral” como lo es el patrón “RANA” (Rojo, Amarillo/blanco, Negro, Amarillo-blanco), así como una serpiente de ojo pequeño. Además, la clínica del paciente, que presenta principalmente síntomas neurotóxicos, refuerza la idea de que se trata de una mordedura por una serpiente coral; y por ende, el paciente va a requerir 5 a 10 frascos de antiveneno anticoral polivalente (Respuesta correcta C-Este suero está disponible en Colombia en el instituto nacional de salud) debido a que estas mordeduras siempre se clasifican graves sin importar la clínica del paciente. Recordemos que el veneno de esta familia de las corales (Micrurus mipartitus) es principalmente neurotóxico, tanto presináptico como postsináptico, debido a la presencia de neurotoxinas bloqueadoras de canales iónicos, de receptores y enzimas con actividad fosfolipasa “A” sobre sistema nervioso periférico y la unión neuromuscular; por ende, el daño tisular local significativo y la coagulopatía no son típicos del envenenamiento por serpientes de coral, y si lo son los síntomas neurotóxicos.
- En cuanto a los torniquetes y vendajes constrictivos, no se recomiendan después de una mordedura de serpiente. Aunque la constricción teóricamente puede retrasar la propagación del veneno a través de los canales linfáticos, no hay evidencia de que esta intervención proporcione algún beneficio clínico. Además, los torniquetes pueden empeorar la isquemia local y el daño tisular.
- Por otra parte, el suero antiofídico polivalente, cuenta con inmunoglobulinas efectivas contra envenenamiento por serpientes del género Bothrops (Mapaná) y Crotalus (Cascabel). Las serpientes de los géneros previamente mencionados, no cursan con la característica del patrón RANA de este caso (y morfológicamente son diferentes a una coral en aspectos como color, presencia de cascabel, forma de la cabeza, entre otros hallazgos), y en el caso del Bothrops no genera neurotoxicidad, más bien cursa con cuadros hemorrágicos e hipotensivos.
- Finalmente, la mordedura de la falsa coral, debido a no ser venenosa, no requiere suero antiofídico; sin embargo, este paciente fue mordido por una coral verdadera (Las diferencias es que la coral verdadera cuenta con el patrón de color “RANA”, tiene ojo pequeño, hocico negro, no cuenta con escama Loreal y tiene una cola proporcionalmente más corta).
- Pedro de 5 años, con antecedente de alergia grave a la amoxicilina y vacunas al día, es llevado a consulta prioritaria por su madre, debido a que ha cursado con cuadro clínico de 3 días de fiebre, cefalea, otalgia, disfagia y odinofagia. No ha tenido secreción nasal ni tos. La madre refiere que Pedro cursó un cuadro similar hace 1 año. Signos vitales Tº 38,9°C, FC 130 lpm, FR: 26 rpm. Al examen físico en cavidad bucal, lengua brillante con papilas prominentes, amígdala derecha agrandada cubierta por una membrana blanquecina y adenopatías cervicales anteriores dolorosas a la palpación. ¿Cuál de las siguientes es la estrategia de tratamiento más apropiada?
A. Amigdalectomía total
B. Penicilina V potásica
C. Penicilina G benzatínica
D. Claritromicina
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Terapia antibiótica en amigdalitis en paciente con alergia a las penicilinas.
Argumento: Pedro quien tiene una puntuación de Centor modificada de 4 (edad de 3 a 14 años, amígdala inflamada con exudado, adenopatías cervicales anteriores dolorosas, Tº> 38 °C) que indica una alta probabilidad de amigdalitis bacteriana aguda, deberá recibir manejo antibiótico, que en el caso de Pedro que presentó alergia grave a las penicilinas, deberá ser manejo ahora con un macrólido como la claritromicina, Eritromicina o la azitromicina (Respuesta correcta D). Recordemos Futuro R1 que la causa más común de amigdalitis bacteriana es S. Pyogenes, por lo que el tratamiento normalmente sería con penicilinas naturales; no obstante, las penicilinas están contraindicadas en este paciente debido a su anterior reacción alérgica grave mediada por IgE a la amoxicilina; por ende, los macrólidos (claritromicina, eritromicina o azitromicina) serían el tratamiento de elección
- Por otra parte, la amigdalectomía total se asocia con un alto riesgo de sangrado posoperatorio y no es un tratamiento inicial adecuado para un niño con un curso de la enfermedad sin complicaciones y sin signos de absceso periamigdalino. Además, Pedro ha tenido solo dos episodios de amigdalitis en el último año y no cumple con los criterios de Paradise para una amigdalectomía (amigdalitis recurrente que consiste en ≥ 7 episodios en el último año, ≥ 5 episodios/año en los últimos 2 años, o ≥ 3 episodios/año en los últimos 3 años). Otras indicaciones para la amigdalectomía incluyen amigdalitis crónica, sospecha de neoplasia amigdalina y apnea obstructiva del sueño (hipertrofia masiva de las amígdalas).
- Finalmente, el uso de penicilinas hace parte del tratamiento inicial de una amigdalitis bacteriana; no obstante, el antecedente de alergia grave a la amoxicilina de Pedro condiciona el uso del grupo farmacológico de las penicilinas; por ende, sin importar la vía de administración oral (Penicilina V potásica) o intramuscular (Penicilina G benzatínica), están contraindicadas para el manejo de la amigdalitis de Pedro.
- Maricela de 15 años, es llevada a consulta por su madre debido a que sus calificaciones y su rendimiento escolar han disminuido durante el último año. También ha tenido dificultades para encontrar amigos en la nueva escuela. Ella refiere que tiene miedo de que sus compañeros se burlen de ella y piensen que es “boba”. Hace un mes, cuando tuvo que hacer una presentación, no podía dejar de preocuparse por cómo iban a reaccionar sus compañeros si decía algo mal. La paciente refirió que durante la presentación curso con taquicardia y eritema facial, por lo que desde entonces evita hablar en público. Los exámenes físicos y neurológicos no muestran anomalías. En el examen del estado mental, la niña evita el contacto visual y parece incómoda y ansiosa. ¿Cuál es la conducta terapéutica adecuada para Marcela?
A. Fluoxetina
B. Buspirona
C. Quetiapina
D. Clonazepam
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Cuál es el manejo farmacológico del trastorno de ansiedad social?
Argumento: La presencia de miedo o ansiedad intensa que se presenta en una o más circunstancias sociales, donde Maricela está expuesta a entornos donde la evalúan, critican o juzgan, junto con actos evitativos de a situaciones sociales en ausencia de otro hallazgo anormal, configuran el dispositivo de un trastorno de ansiedad social, donde la farmacoterapia con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como fluoxetina (Respuesta correcta A) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) como la venlafaxina, o terapia cognitivo-conductual son las opciones de tratamiento de primera línea para el trastorno de ansiedad social. A los pacientes con respuesta mínima a los ISRS o IRSN se les puede administrar una prueba de benzodiacepinas de acción prolongada (clonazepam) si no tienen antecedentes de abuso de sustancias, o inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa (fenelzina) si tienen antecedentes de abuso de sustancias.
- Por otra parte, la buspirona, un fármaco ansiolítico, es útil como monoterapia en pacientes no deprimidos con trastorno de ansiedad generalizada (TAG). La buspirona no es eficaz como monoterapia para pacientes con TAE, pero puede usarse en pacientes con TAE que muestran cierta respuesta a un ISRS para aumentar su efecto. A diferencia de los pacientes con TAE, los pacientes con TAG suelen sentirse cómodos en situaciones sociales y no les molesta la evaluación o crítica de los demás.
- Por otro lado, la quetiapina (antipsicótico) es útil en el tratamiento de pacientes con trastorno de ansiedad generalizada que no responden a otros fármacos. Actualmente, no existe evidencia suficiente para recomendar el uso de quetiapina en pacientes con trastorno de ansiedad social.
- Finalmente, una benzodiazepina como el clonazepam se indica como ansiolítico intermitente en pacientes con trastorno afectivo estacional (TAE) que no responden a la terapia cognitivo-conductual ni a la farmacoterapia de primera línea. Además, las benzodiacepinas pueden causar dependencia física y no se consideran un fármaco de primera línea en pacientes que necesitan terapia a largo plazo, como es el caso de Maricela, que cursa con un trastorno de ansiedad social.
- Marta, 55 años, G3P3, asiste a control rutinario. Informa lumbalgia ocasional que empeora al permanecer de pie o levantar objetos por mucho tiempo. Hace 10 años se sometió a una mastectomía por carcinoma intraductal de la mama derecha. FUM: Hace 3 años. Es sexualmente activa. Examen físico: IMC 30 kg/m2, signos vitales normales. Al hacer la maniobra de Valsalva se observa una protrusión del cuello uterino proximal al nivel del himen, sin pérdida urinaria. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Realizar histerectomía
B. Observación
C. Realizar cirugía de suelo pélvico y considerar colporrafia
D. Prescribir pesario
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Prolapsos - ¿Cuál es la conducta?
Argumento: El tratamiento conservador es el mejor paso inicial para el tratamiento de pacientes con prolapso (POP) levemente sintomático en ausencia de disfunción urinaria o defecatoria. Los métodos conservadores más utilizados incluyen pesarios vaginales y entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (ejercicios de Kegel). También se debe aconsejar a los pacientes sobre modificaciones en el estilo de vida que ayuden a prevenir la progresión del POP mediante la reducción de la presión intraabdominal, como pérdida de peso, dejar de fumar (para prevenirla tos crónica) y tratamiento del estreñimiento (para evitar el esfuerzo). Si los síntomas del POP persisten o empeoran a pesar del tratamiento conservador, está indicado el tratamiento quirúrgico. El POP asintomático no requiere tratamiento.
- La histerectomía, típicamente realizada con suspensión apical transvaginal concomitante, es una opción de tratamiento para el POP con síntomas graves (disfunción urinaria o defecatoria) y/o después de un tratamiento de primera línea fallido para el POP leve. Esta paciente presenta sólo síntomas leves y aún no ha recibido ningún tratamiento para su prolapso uterino. Por lo tanto, en este momento es más apropiada una intervención diferente.
- La tranquilidad y la observación sin tratamiento están indicadas para pacientes con prolapso de órganos pélvicos asintomáticos. Si una paciente presenta sensación de plenitud vaginal y dolor lumbar leve debido al prolapso uterino, puede mejorar mediante tratamiento.
- La colporrafia es una opción de tratamiento muy eficaz para algunos tipos de POP, como el cistocele y el rectocele, los cuales pueden manifestarse con plenitud vaginal y dolor de espalda. Sin embargo, el cistocele y el rectocele se caracterizan típicamente por disfunción urinaria y defecatoria, respectivamente, ninguna de las cuales se observa aquí. Los hallazgos del examen clínico y físico de esta paciente son consistentes con prolapso uterino, para el cual no está indicada la colporrafia.
