Carpe Diem 3 Flashcards
- Masculino de 11 años, ingresó a urgencias 30 minutos después de haber sido encontrado gritando y agarrándose su cabeza. Ha tenido náuseas, emesis, fiebre y cefalea temporoparietal izquierda durante 2 semanas. Además, refiere dolor dental por una caries en las últimas 3 semanas. Sin antecedente de infecciones previas. Signos vitales Tº 38,7 °C, FC de 170 lpm, FR 19 rpm y PA 122/85 mmHg. Al examen físico, paciente orientado solo en persona, junto con un papiledema bilateral y la presencia de un signo de Brudzinski.
¿Cuál es el diagnóstico más probable de este paciente?
A. Meningitis viral
B. Hemorragia subaracnoidea
C. Absceso cerebral piógeno
D. Trombosis de seno cavernoso
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Absceso cerebral piógeno - Diagnóstico
Argumento: Este paciente ha desarrollado un absceso cerebral piógeno, muy probablemente como resultado de la siembra hematógena de bacterias proveniente de su caries dental. Los abscesos cerebrales se manifiestan inicialmente con cefalea, fiebre, y signos de presión intracraneal aumentada (se dan a medida que el absceso crece dentro del espacio limitado de la bóveda craneal, como emesis, papiledema y alteración del estado mental, como se observa aquí). La rotura del absceso, que probablemente ocurrió en este paciente, puede causar un empeoramiento agudo de la cefalea y signos de irritación meníngea (Brudzinski). Este paciente debe someterse a imágenes cerebrales para confirmar el diagnóstico.
- En cuanto a la meningitis viral, se manifiesta con cefalea, fiebre, náuseas/emesis y signos de irritación meníngea; sin embargo, es menos probable que la meningitis viral curse con signos de elevación de la presión intracraneal, alteración del estado mental y antecedentes de 2 semanas de cefalea focal (lado izquierdo), como se observa en este paciente.
- Por otra parte, una hemorragia subaracnoidea (HSA) espontánea puede manifestarse con cefalea, irritación meníngea, náuseas, emesis y edema de papila. Algunos pacientes con HSA también pueden desarrollar fiebre neurogénica; sin embargo, la HSA en niños es poco común, y los antecedentes de dolor dental de tres semanas de duración de este paciente, y sus antecedentes de malestar y fiebre de dos semanas de duración, sugieren una etiología diferente de su afección.
- Finalmente, la trombosis del seno cavernoso, puede desarrollarse como resultado de la propagación contigua de una infección dental al seno cavernoso y manifestarse con cefalea, vómitos, fiebre, alteración del estado mental y papiledema bilateral; sin embargo, la mayoría de los pacientes presentan edema periorbitario unilateral y ptosis por aumento de presión dentro del seno cavernoso, junto con parálisis de los nervios craneales ubicados en relación con el seno cavernoso (III, IV, V1, V2, VI), ninguno de los cuales tiene este paciente. Además, la irritación meníngea no es característica de la trombosis del seno cavernoso
- Masculino de 67 años, consultó por lesión nasal de 1 año de evolución, la cual ha aumentado de tamaño lentamente. No refiere dolor ni prurito asociado. Antecedente de hipertensión arterial y refiere uso de cámaras solares con regularidad para mantener aspecto “bronceado”. Al examen físico se evidenció una lesión ulcerada con costras, con una depresión central, acompañado de un borde sobreelevado y enrollado traslúcido, con telangiectasias en su superficie y de consistencia firme, sin adenopatías ni otro hallazgo anormal.
¿Cuál es el diagnóstico de este paciente?
A. Carcinoma cutáneo de células escamosas
B. Hemangioma en forma de cereza
C. Carcinoma de células basales
D. Queratoacantoma
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: carcinoma de células basales – Diagnóstico diferencial
Argumento: La descripción de la lesión úlcerada con costras, con una depresión central, acompañado de un borde sobreelevado traslúcido, con telangiectasias en su superficie y de consistencia firme, junto con el antecedente de exposición a cámaras solares, nos debe hacer sospechar de un carcinoma de células basales (CCB), que es el tipo más común de tumor cutáneo maligno. Recordemos que el historial de este paciente aumenta su exposición a los rayos UV, que es un factor de riesgo para desarrollar BCC, junto a que generalmente el CCB ocurre por encima de la línea que une el lóbulo de la oreja y la comisura de la boca (en la frente,los párpados, la nariz, el pliegue nasolabial, el labio superior). Como dato adicional, el BCC es localmente invasivo, pero rara vez se metastatiza.
- En cuanto al carcinoma cutáneo de células escamosas (CCCE), es el segundo tipo más común de cáncer de piel. Puede darse en el rostro, es de crecimiento lento, indoloro y ocasionalmente se ulcera, como se ve aquí. Además, la edad avanzada y la exposición crónica a la luz ultravioleta son factores de riesgo para el CCCE; sin embargo, el CCCE de la cara generalmente afecta las mejillas y el labio inferior en lugar de la nariz, y la forma ulcerada del CCCE generalmente tiene bordes evertidos en lugar de los bordes enrollados que se describen en este paciente.
- Por otra parte, un hemangioma en forma de cereza es un tumor cutáneo vascular que normalmente se manifiesta en adultos de mediana edad y adultos mayores; sin embargo, un hemangioma en cereza aparece como una pápula roja en forma de cúpula, no como una úlcera, y generalmente se ubica en el tronco o las extremidades superiores en lugar del rostro.
- Finalmente, el queratoacantoma, es un tipo de cáncer de piel, ocurre con mayor frecuencia en personas mayores y generalmente surge en la piel dañada por la luz ultravioleta; sin embargo, el queratoacantoma se manifiesta como un nódulo eritematoso redondo con un tapón central que contiene queratina. Además, los queratoacantomas crecen rápidamente, en 2-3 meses, a diferencia de la lesión de crecimiento lento de este paciente.
- Masculino de 25 años, previamente sano, consultó por dolor en la muñeca de 1 hora de evolución. El paciente estaba jugando fútbol cuando cayó hacia adelante sobre su mano derecha y su muñeca extendida. Signos vitales dentro de rangos normales. Al examen físico, edema y dolor a la palpación en mano derecha, junto con limitación de movimiento del mismo lado y presencia de deformidad en “dorso de tenedor”. La radiografía de la misma extremidad revela fractura del radio distal con angulación dorsal del fragmento distal del radio.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Fractura de Colles
B. Fractura del boxeador
C. Fractura Smith
D. Fractura de escafoides
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Fractura de radio – Diagnóstico diferencial
Argumento: Este paciente que presentó una caída con mano y muñeca extendida, con el hallazgo al examen físico de una deformidad en “dorso de tenedor”, sensibilidad, edema de los tejidos blandos y rango de movimiento restringido en la articulación, junto con una radiografía que reportó fractura del radio distal con angulación dorsal del fragmento distal del radio, lo que nos sugiere una fractura de Colles. Recordemos que las complicaciones de la fractura de Colles, incluyen lesión del nervio mediano, síndrome compartimental y consolidación defectuosa o pseudoartrosis. La reducción cerrada puede considerarse un tratamiento conservador, pero las fracturas más graves (fracturas inestables, intraarticulares o abiertas) requieren tratamiento quirúrgico.
- En cuanto a la fractura del boxeador, es una fractura del cuello metacarpiano que normalmente es causa de un traumatismo directo en pacientes con el puño cerrado (por un puñetazo), mientras que este paciente cayó sobre su mano y muñeca extendida. Una radiografía mostraría una fractura transversal del cuarto o quinto cuello metacarpiano con angulación volar en lugar de una fractura del radio.
- Por otra parte, la fractura de Smith, es un tipo de fractura del radio distal que generalmente resulta de una caída sobre la muñeca en flexión palmar, mientras que este paciente cayó sobre su mano extendida con la muñeca en extensión. En el examen físico, una fractura de Smith se manifiesta con la llamada deformidad en “pala de jardín”. Una radiografía mostraría un desplazamiento volar del fragmento distal en lugar de un desplazamiento dorsal.
- Finalmente, la fractura de escafoides, resulta de una caída sobre la mano extendida con la mano extendida; sin embargo, una radiografía mostraría una línea de fractura a través del escafoides (o ninguna línea de fractura, ya que el 25% de todas las fracturas de escafoides no se ven en las radiografías iniciales) en lugar de una fractura del radio.
- Femenina de 42 años, consultó por 5 días de dolor epigástrico, fiebre, náuseas y malestar general. Antecedente de pancreatitis biliar aguda hace 5 semanas manejada con CPRE y colecistectomía, junto con antecedente de consumo de alcohol diario. Signos vitales Tº 38,7 °C, FR de 18 rpm, FC 120 lpm y PA 100/70 mm Hg. Al examen físico, dolor abdominal a la palpación en epigastrio, presencia de 3 cicatrices por laparoscopia bien cicatrizada, sin otro hallazgo anormal. Paraclínicos que reportan: Hb 10 g/dl, Leucocitos en 15.800/mm3, Fosfatasa alcalina 70 U/L, AST 22 U/L, ALT 19 U/L, GGT 55 U/L, Bilirrubina 1 mg/dl, glucosa 105 mg/dl, amilasa 220 U/L y Lipasa 365 U/L. Una ecografía abdominal evidenció una colección de líquido quístico con paredes irregulares y tabiques en el páncreas.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Absceso pancreático
B. Pseudoquiste pancreático
C. Colangitis
D. Pancreatitis aguda
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Absceso pancreático - ¿Cómo identificarlo?
Argumento: Este paciente presenta fiebre, malestar general, sensibilidad abdominal y fue previamente tratado por pancreatitis aguda hace 4 semanas. Lo anterior, sumado a la detección de un quiste complejo por estudios imagenológicos, junto a niveles elevados de amilasa y lipasa sugieren un absceso pancreático (necrosis amurallada), la cual es una complicación tardía de la pancreatitis necrotizante aguda (el quiste complejo se da por material necrótico dentro de una cápsula fibrosa). Recordemos que esta afección se manifiesta con mayor frecuencia más de 4 semanas después de un episodio de pancreatitis aguda.
- En cuanto a un pseudoquiste pancreático, esta entidad es una complicación de la pancreatitis aguda o crónica. Si bien los pseudoquistes pancreáticos pueden manifestarse con dolor abdominal y fiebre si se infectan, por lo general son asintomáticos. Además, la ecografía suele evidenciar una masa anecoica o hipoecoica bien definida, en lugar de una masa quística compleja.
- Por otra parte, la colangitis es la inflamación del conducto biliar debido más comúnmente a una infección ascendente desde el duodeno. La colangitis aguda posterior a una colecistectomía, como le ocurrió a este paciente, es poco común, pero puede ocurrir debido a la retención de un cálculo en el conducto biliar. La colangitis también se presenta con fiebre, leucocitosis y dolor epigástrico; sin embargo, casi siempre causa hiperbilirrubinemia, que está ausente en este paciente. Además, en la ecografía no se describen anormalidades de los conductos biliares.
- Finalmente, la pancreatitis es la complicación más común de una CPRE. Se presenta con dolor abdominal y niveles elevados de amilasa y lipasa como los de este paciente; sin embargo, ocurre dentro de las 24-48 horas posteriores a la CPRE y no después de un mes de evolución.
- Masculino de 50 años, consultó por 6 horas de dolor intenso en la región inferior del tórax. El dolor se irradia a escápula izquierda y se asocia con náuseas y 2 episodios de emesis sin sangre. Antecedente de hipertensión arterial, tabaquismo y consumo de alcohol. Signos vitales Tº de 38,5 °C, FC de 110 lpm, PA de 90/60 mm/Hg. Al examen físico: murmullo vesicular conservado, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos asociados. Se encontró abdomen distendido, con dolor epigástrico y defensa abdominal, sin rebote y peristaltismo disminuido. Paraclínicos con Hb de 14,5 g/dL, leucocitos 5.100, amilasa 160 U/L y lipasa 880 U/L. El electrocardiograma evidencia taquicardia sinusal.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Infarto agudo de miocardio
B. Pancreatitis aguda
C. Enfermedad por úlcera péptica
D. Isquemia mesentérica
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Pancreatitis aguda – ¿Cómo diagnosticarla?
Argumento: Este paciente con un cuadro agudo de dolor epigástrico intenso que se irradia hacia la espalda acompañada de náuseas/vómitos y enzimas pancreáticas elevadas (amilasa, lipasa) es altamente sugestivo de pancreatitis aguda. Otras características comunes incluyen distensión abdominal, disminución de los ruidos intestinales y signos de shock. Recordemos que Aproximadamente el 30% de los casos son causados por el consumo de alcohol. Otras causas de pancreatitis son idiopáticas, cálculos biliares, etanol, trauma, esteroides, paperas, origen autoinmune, veneno de escorpión, hipercalcemia, hipertrigliceridemia, CPRE, fármacos. Es importante mencionar que los analgésicos y la reanimación intensiva con líquidos, son los pilares del tratamiento.
En cuanto al dolor torácico de inicio agudo en un varón mayor con factores de riesgo como hipertensión, tabaquismo y consumo de alcohol, debe hacer sospechar un infarto de miocardio (IM). El IM puede causar náuseas/emesis, hipotensión y taquicardia, y no siempre se presenta con hallazgos en el EKG (Puede ser un IAM sin elevación del ST); sin embargo, un IM no explicaría la elevación de amilasa y lipasa de este paciente, ni su distensión abdominal y dolor epigástrico.
- Por otra parte, la enfermedad de úlcera péptica (EUP) también puede presentarse con dolor epigástrico y náuseas. El tabaquismo y el alcohol, son factores de riesgo para el EUP; sin embargo, la aparición de los síntomas probablemente sea menos aguda que en este paciente, y el dolor normalmente no se irradia hacia la espalda. Además, la EUP tampoco explicaría la elevación de la lipasa.
- Finalmente, la isquemia mesentérica aguda, típicamente se manifiesta en pacientes mayores con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, tabaquismo) como en este paciente. Además, puede provocar dolor abdominal agudo, náuseas, vómitos e inestabilidad hemodinámica; sin embargo, el dolor abdominal es desproporcionado con los hallazgos al examen físico. Además, este paciente no tiene factores de riesgo adicionales de tromboembolismo, como fibrilación auricular, y la isquemia mesentérica se manifestaría con niveles elevados de lactato y LDH, en lugar de niveles elevados de lipasa y amilasa.
- Don Javier de 65 años, consulta al programa de control refiriendo un historial de 2 meses de evolución consistente en palpitaciones, fatiga, diaforesis marcada y pérdida de peso no intencional (5 kg). Tiene antecedente de fibrilación auricular desde hace 1 en año en manejo con amiodarona 200 mg/día. Al examen físico, FC 125 lpm e irregular, piel caliente y húmeda al tacto, además de temblor distal. Analítica: TSH <0.01 mIU/L (VR: 0.4-5), T4L de 3.1 ng/dL (VR: 0.8-1.4). El electrocardiograma muestra fibrilación auricular. La ecodoppler de tiroides muestra disminución de la vascularización.
¿Cuál sería la conducta adecuada a seguir en don Javier?
A. Iniciar β-bloqueadores tipo propanolol 40 mg c/8 horas y prednisona 50 mg/día
B. Iniciar β-bloqueadores tipo propanolol 40 mg c/8 horas, propiltiouracilo 50 mg c/8 horas y prednisona 40 mg/día
C. Iniciar propiltiouracilo 50 mg c/8 horas y prednisona 50 mg/día
D. Iniciar β-bloqueadores tipo propanolol 40 mg c/8 horas, propiltiouracilo 50 mg c/8 horas y prednisona 50 mg/día
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo 2 – Manejo de elección
Argumento: Los pacientes tratados con amiodarona por una arritmia cardíaca pueden desarrollar tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA). La amiodarona puede producir tirotoxicosis de dos formas:
* La TIA tipo 1 se produce por un aumento de la síntesis y liberación de hormona tiroidea debido al exceso de yodo en pacientes con un trastorno tiroideo preexistente, por lo que suele relacionarse en pacientes con enfermedad de Graves o nódulos tiroideos.
* La TIA tipo 2 es un proceso destructivo de la glándula tiroides que conduce a la liberación de hormonas preformadas. Esta tiroiditis es un efecto tóxico intrínseco de la amiodarona.
La amiodarona tiene un alto contenido en yodo (37%) y una semivida prolongada de aproximadamente 60 días o más. La tirotoxicosis afecta al 5% de los pacientes tratados con amiodarona. La ecografía tiroidea con estudios Doppler, además de identificar nódulos tiroideos, permite evaluar la vascularidad de la glándula. El aumento de la vascularidad sugiere como causa una TIA de tipo 1, mientras que la disminución de la vascularidad sugiere una TIA de tipo 2.
Los pacientes con TIA 2 responden bien a dosis moderadamente elevadas de corticosteroides, incluso si se continúa con la amiodarona. Por lo general se inicia con 40 a 60 mg/día de prednisona y se continua el tratamiento durante uno a tres meses antes de reducirlo gradualmente (para evitar exacerbaciones de la tirotoxicosis).
En la mayoría de los casos se presenta una mejoría de los síntomas en la primera semana. Los β-bloqueadores son medicamentos que se usan para el alivio de los síntomas. Otorgan mejoría sintomática de la taquicardia, el temblor, la ansiedad, la diaforesis y la debilidad muscular, pero no de las otras manifestaciones clínicas. El propranolol en dosis de 20 a 40 mg cada 6 u 8 horas es una excelente opción y la dosis inicial se titula de acuerdo con la mejoría sintomática. El metimazol y el propiltiouracilo generalmente no son útiles en la TIA tipo 2.
- David de 25 años, acude a consulta porque desde hace 3 días ha estado presentando odinofagia persistente, fiebre alta y malestar general. Refiere tener múltiples parejas sexuales y usa de forma ocasional métodos de protección. Al examen físico, T 38.6°C, faringe hiperémica, exudado amigdalar purulento bilateral y adenopatías cervicales anteriores aumentadas de tamaño y dolorosas a la palpación, sin otros hallazgos a la exploración. Se decide realizar frotis faríngeo para prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) con resultado positivo para N. gonorrhoeae y negativo para C. trachomatis.
¿Cuál es de los siguientes es el tratamiento de elección?
A. Ceftriaxona 250 mg IM DU + doxiciclina 100 mg VO c/12 horas/7 días
B. Ceftriaxona 500 mg IM DU + azitromicina 500 mg VO c/día/5 días
C. Cefixima 800 mg VO DU
D. Ceftriaxona 500 mg IM DU
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Faringoamigdalitis por N. gonorrhoeae – Antibioticoterapia de elección según CDC
Argumento: Aunque la faringoamigdalitis por N. gonorrhoeae es poco común y puede tener una presentación clínica similar a las ocasionadas por otros agentes etiológicos como S. pyogenes, el historial de múltiples parejas sexuales sin métodos de protección en este paciente debería incentivar la búsqueda de agentes etiológicos relacionados con infecciones de transmisión sexual.
Para el cribado y el diagnóstico de la faringoamigdalitis por N. gonorrhoeae se prefieren las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) y al mismo tiempo se debe descartar una coinfección, en concreto por C. trachomastis. Basándose en los antecedentes de este paciente, estaría indicada la NAAT para detección de gonococo y clamidia a partir de una muestra de orina y un frotis faríngeo. El tratamiento de las infecciones no complicadas por N. gonorrhoeae (cuello uterino, faringe, recto, uretra) recomendado por la CDC es la monoterapia con ceftriaxona 500 mg IM en dosis única (1 g para pacientes que pesen ≥150 kg). La adición de doxiciclina sólo está indicada si no se ha excluido la infección por clamidia. La NAAT de esta paciente fue negativo para C. trachomatis, lo que hace innecesario el tratamiento combinado (opción A). La CDC recomienda la monoterapia con ceftriaxona para las infecciones no complicadas porque N. gonorrhoeae sigue siendo sensible y la resistencia a la azitromicina está aumentando porque la prescripción adecuada de antimicrobianos apoya la limitación del uso de azitromicina.
- Doña Juana de 51 años, consulta al programa de control. Tiene antecedente de diabetes tipo 2 hace 5 años y además ha sido diagnosticado recientemente de obesidad grado I (IMC 32 kg/m2). Actualmente se encuentra en tratamiento con metformina en los últimos 2 años. Refiere que se ha frustrado por no lograr perder peso, pese a seguir una dieta hipocalórica y hacer ejercicio regularmente. También comenta que ha presentado tres episodios de infección urinaria baja manejada con nitrofurantoina en los últimos 9 meses. Analítica: Hb1Ac 8.9%, glicemia en ayunas 160 mg/dL.
¿Cuál de los siguientes es el mejor medicamento para intensificar la terapia antidiabética en esta paciente?
A. Liraglutide
B. Dapaglifozina
C. Saxagliptina
D. Pioglitazona
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Manejo individualizado del paciente con diabetes
Argumento: El caso de doña Juana nos recuerda lo esencial que es el paciente diabético tipo 2 con obesidad. Además, nos comentan que presenta infecciones urinarias recurrentes y una Hb1Ac del 8.9%, lo que sugiere un control glicémico insuficiente con su régimen de medicación actual.
Tan esencial es el manejo de la obesidad en diabetes tipo 2 que una pérdida marcada de peso puede inducir remisión e incluso curación de la diabetes, por tanto, el deseo de la paciente también debe tenerse en cuenta a la hora de ajustar su tratamiento.
Los agonistas del GLP-1, como la liraglutide, son medicamentos ideales para intensificar la terapia antidiabética en esta paciente, además que tiene la ventaja importante de tener un efecto positivo en la perdida peso, de manera dosis dependiente, con una mayor efectividad que el orlistat. Logran controlar la hiperglicemia por lograr concentraciones farmacológicas de esta incretina en sangre con lo que se genera un control glucémico aceptable. En particular liraglutide en dosis de 3,0 mg (Saxenda) ha sido aprobado para el manejo de la obesidad en Colombia. Además de los los agonistas del GLP-1, otros fármacos que pueden utilizarse para la pérdida de peso en pacientes diabéticos son los inhibidores del SGLT-2 como la dapagliflozina), sin embargo, el historial de infecciones recurrentes hace que sea una opción poco benéfica para doña Ana.
- Masculino de 31 años, obrero de profesión, sin antecedentes de interés. Consulta al servicio de Urgencias por dolor torácico de 2 días de evolución. Describe el dolor en costado izquierdo, punzante, no irradiado y exacerbado con los movimientos. Niega otros síntomas asociados. Al examen físico presenta signos vitales estables, murmullo vesicular conservado, ruidos cardiacos rítmicos, dolor a la digitopresión en unión costocondral izquierda, sin masas o deformidades asociadas. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal sin cambios dinámicos.
¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Observación, solicitar troponinas, iniciar ASA carga de 300 mg + clopidogrel carga de 300 mg + enoxaparina 0.75 mg/kg de peso y definir conducta según resultados
B. Observación e iniciar ibuprofeno 600 mg V.0 c/8h + colchicina 0,5 mg/día
C. Tratamiento ambulatorio con AINEs, reposo, frío local y educar con signos de alarma
D. Iniciar ASA carga de 300 mg + clopidogrel carga de 600 mg + enoxaparina 0.75 mg/kg de peso y traslado a centro de hemodinamia más cercano
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Diagnostico diferencial y manejo del torácico en el servicio de Urgencias
Argumento: Las características del dolor torácico en este paciente joven sin factores de riesgo cardiovascular y electrocardiograma normal sugieren costocondritis.
El diagnóstico diferencial de la costocondritis es bastante amplio. Algunos de los diagnósticos incluidos se asocian con mayor morbimortalidad como lo son el síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, disección aórtica, neumonía, lesión esofágica, neumotórax, entre otros. Por lo general, si el dolor torácico se debe a costocondritis, el paciente dará antecedentes de que el dolor empeora con el movimiento y ciertas posiciones. También suele empeorar cuando el paciente respira profundamente. La calidad del dolor es variable, pero puede describirse como dolor agudo o sordo.
En los pacientes jóvenes en los que se sospecha un diagnóstico de costocondritis, el manejo se fundamenta en la analgesia, siendo los AINEs de elección; naproxeno o meloxicam porque se dosifican dos veces al día y una vez al día, respectivamente, reposo y hielo local. No se requieren estudios adicionales si el examen fisico es anodino y no existen factores de riesgo cardiovascular. Los casos refractarios de costocondritis pueden tratarse con lidocaína intraarticular inyectada y fisioterapia.
- Femenina de 42 años, acude a consulta refiriendo un historial de 6 meses de dolor y tumefacción en ambas manos y muñecas, progresivo, que empeora en reposo y mejora con el movimiento. También refiere rigidez matutina de una hora de duración. Al examen físico se evidencia tumefacción, calor y dolor a la palpación bilateral en articulaciones metacarpofalángicas 2ª-4ª y muñecas con limitación significativa de la amplitud de movimiento. Con base a su sospecha clínica, ¿Cuál de los siguientes paraclínicos solicitaría en esta paciente?
A. Acs antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP)
B. Acs anti-CCP y factor reumatoide
C. Complemento C3 y C4
D. Factor reumatoide
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Artritis reumatoide - ¿Qué paraclínicos son necesarios en su diagnóstico?
Argumento: El dolor articular es una causa frecuente de consulta, debido a su amplio diagnóstico diferencial requiere de un interrogatorio detallado y un examen físico completo para identificar la presencia de una enfermedad sistémica o grave y definir los paraclínicos que se solicitarán de acuerdo con la sospecha clínica.
Esta paciente presenta una artritis crónica (> 6 semanas) con compromiso bilateral de maños y muñecas que empeora en reposo, mejora con el movimiento, se acompaña de rigidez prolongada mayor a 30 minutos, calor y edema. Estas caracteristicas sugieren indudablemente artritis reumatoide como principal diagnostico diferencial. La solicitud de anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (PCC) y factor reumatoide son muy útiles para establecer el diagnóstico de artritis reumatoide.
Los anticuerpos anti-CCP están estrechamente relacionados con la patogénesis de la AR y son altamente específicos (95%). Además, los anticuerpos anti-CCP pueden ser positivos en pacientes con AR que son negativos para el factor reumatoide.
El adecuado enfoque clínico del paciente con dolor articular mediante la estrategia GALS (Gait, Arms, Legs, Spine) nos debe servir como método de apoyo para confirmar la sospecha clínica que se tiene gracias a un minucioso interrogatorio y examen físico para evitar caer en el concepto erróneo de “panel autoinmune o reumatológico”. Se recomienda revisar el capitulo citado en la lectura recomendada para abordar más sobre el tema.
- Masculino de 22 años presenta agitación una hora después de realizarse una apendicetomía laparoscópica sin complicaciones. Al examen físico presenta temblores, diaforesis, cefalea y náuseas con arcadas. Durante la cirugía perdió unos 100 ml de sangre, diuresis de 100 ml y requirió 1L de Hartman. El dolor se ha manejado con morfina IV. Presenta 3 día de hospitalización y no ha comido en 18 horas. Refiere haber usado drogas IV, toma 3 cervezas y 2 vasos de Whisky diariamente y sobre todo los fines de semana. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 120 lpm, FR de 19 rpm y PA de 140/90 mmHg. Se encuentra ansioso, desorientado en tiempo y lugar y tiene alucinaciones. Sus mucosas están húmedas y la piel cálida. Esta taquicárdico y su ritmo cardiaco es irregular. ¿Cuál es el manejo apropiado para este paciente?
A. Administrar propranolol intravenoso
B. Administrar naloxona intravenosa
C. Administrar dantroleno intravenoso
D. Administrar lorazepam intravenoso
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Síndrome de abstinencia alcohólica – Manejo.
Argumento: Este paciente tiene un patrón de consumo de alcohol que se interrumpió debido a su ingreso hospitalario. Ahora tiene sobreestimulación simpática (ansiedad, taquicardia, hipertensión, diaforesis y temblores), estado mental alterado y alucinaciones que son características del síndrome de abstinencia alcohólica con delirio (delirium tremens), que generalmente ocurre entre 48 y 96 horas después del cese abrupto del consumo de alcohol. El alcohol activa los receptores GABA (inhibidores) y el consumo crónico de alcohol regula negativamente los receptores GABA. La interrupción abrupta de un agente GABAérgico en un paciente con receptores GABA regulados negativamente causa hiperexcitabilidad neuronal, que es responsable de las manifestaciones del síndrome de abstinencia de alcohol, incluido el delirium tremens. El delirium tremens tiene una tasa de mortalidad del 5% y debe tratarse con urgencia. El tratamiento de primera línea para el delirium tremens es una benzodiazepina intravenosa (lorazepam). Las benzodiacepinas son agentes GABAérgicos y contrarrestan la hiperexcitabilidad neuronal.
- Masculino de 23 años presenta dolor y edema de su rodilla izquierda desde hace 2 meses. El dolor lo ha despertado del sueño en varias ocasiones y no ha mejorado con el uso de AINEs. Sus signos vitales se encuentran dentro de limites normales. Al examen físico la rodilla izquierda esta edematizada y dolorosa con un rango de movimiento limitado por el dolor. Se realiza una Rx de su rodilla que evidencia una lesión radiolucida en la tibia proximal con apariencia burbujeante y márgenes no escleróticos bien definidos, corteza festoneada y adelgazada con extensión de la lesión a hueso subacticular. ¿Cuál es el diagnostico más probable?
A. Osteosarcoma
B. Encondroma
C. Osteoclastoma
D. Displasia fibrosa
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Tumores óseos – Osteoclastomas.
Argumento: Los osteoclastomas (tumores óseos de células gigantes) son causados por una proliferación de células gigantes osteoclásticas. Tienen una incidencia máxima entre los 20 y 40 años de edad y generalmente surgen de manera excéntrica en la epífisis o metáfisis de los huesos largos (generalmente fémur distal o tibia proximal). Los pacientes suelen presentar dolor y edema local y, en ocasiones, fracturas patológicas o reducción del rango de movimiento. Los osteoclastomas suelen aparecer en las radiografías como una lesión osteolítica bien definida con apariencia de burbuja de jabón (debido a restos trabeculares) y márgenes no escleróticos, como se presenta en este paciente. A pesar del gran tamaño de la lesión, la mayoría de las lesiones son benignas y la reacción perióstica no suele ser agresiva. Está indicada una biopsia para confirmar el diagnóstico.
- Los osteosarcomas también suelen aparecer en pacientes menores de 30 años, afectan los extremos de los huesos largos, se presentan con dolor (particularmente por la noche) y edema y pueden aparecer como una lesión osteolítica con erosión cortical en las radiografías. Sin embargo, la lesión estaría mal definida, con una amplia zona de transición entre el hueso normal y la lesión, y sería típica una reacción perióstica agresiva (a menudo con apariencia de rayos solares y triángulo de Codman), que está ausente en este caso.
- Los encondromas suelen aparecer en pacientes de 20 a 40 años de edad y aparecen en las radiografías como una lesión osteolítica bien definida. Sin embargo, los encondromas típicamente se manifiestan con pequeñas lesiones que involucran las falanges y en su mayoría son asintomáticos. Aunque a veces los encondromas pueden desarrollarse en huesos largos como el fémur y la tibia, generalmente aparecen en las metáfisis y rara vez afectan a la epífisis.
- Las displasias fibrosas generalmente ocurren en pacientes menores de 30 años (más comúnmente en pacientes pediátricos), aparecen como una lesión osteolítica bien definida y pueden causar dolor o edema. Sin embargo, suelen aparecer en la diáfisis y/o en la región metafiso-diafisaria y rara vez afectan a la epífisis. Aunque puede producirse cierto grado de festoneado endóstico, la corteza suele estar intacta en su totalidad y no se observa ninguna reacción perióstica (a menos que se produzca una fractura patológica).
- Masculino de 35 años consulta porque tuvo un episodio de disnea y edema en labios hace 2 semanas cuando se encontraba en un restaurante de mariscos. Diez minutos después de empezar a comer evidencia edema en labios, desarrolló sibilancia y disnea. Tuvo que se transportado a urgencias para recibir tratamiento y observación. Hoy sus signos vitales y examen físico son normales. Presenta un test cutáneo con hipersensibilidad al salmón y al bacalao. No hay reactividad a los camarones. El paciente pregunta si podrá seguir comiendo mariscos y pescado en el futuro. Usted le recomienda que:
A. Se aplique noradrenalina IM después de comer pescado.
B. Evite comer todo tipo de pescado.
C. Tomar antihistamínicos una hora antes de comer pescado.
D. Reducir la cantidad diaria de pescado en la dieta
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Anafilaxia – aspectos del tratamiento.
Argumento: Este paciente ha tenido una reacción anafiláctica después de ingerir pescado. Su prueba cutánea confirma una alergia alimentaria al salmón y al bacalao. La recomendación del médico debe tener en cuenta reacciones futuras y posibles reactividad cruzada. Evitar por completo el alérgeno alimentario y alimentos similares es el tratamiento de elección para los pacientes con alergias alimentarias. Aunque la prueba cutánea de este paciente es positiva sólo para salmón y bacalao, también debe evitar todos los demás tipos de pescado debido al alto riesgo de reactividad cruzada. Además, se le debe asesorar sobre los contactos cruzados: los alérgenos alimentarios en fuentes inesperadas o en artículos no alimentarios, el etiquetado de los alimentos y los alérgenos en aerosol (Ejemplo: en el vapor de la cocina). Además, todos los pacientes con alergias alimentarias mediadas por IgE deben recibir un plan de acción de emergencia para anafilaxia y al menos un autoinyector de epinefrina para tratar la exposición accidental. En este paciente que quisiera seguir comiendo mariscos, se puede considerar una evaluación de seguimiento para determinar la tolerancia a los mariscos porque los alérgenos más comunes en el pescado con aletas generalmente difieren de los alérgenos de los mariscos y su prueba cutánea no muestra reactividad a los camarones. Actualmente se está investigando un nuevo enfoque de tratamiento para las alergias alimentarias, la inmunoterapia oral (por ejemplo, para la alergia al maní), que consiste en la ingestión de dosis crecientes del alérgeno en un entorno controlado para desensibilizar el sistema inmunológico. Este enfoque puede permitir que los pacientes con alergias alimentarias sigan comiendo alimentos alergénicos en el futuro.
- Hombre, 25 años, presenta epistaxis que no cede a la digitopresión. Ha tenido episodios recurrentes autolimitados últimamente. Tiene asma, manejada con albuterol. Tiene cefaleas tensionales intermitentes, toma ASA. EF: T 37,9°C, FC 114/min y PA 160/102 mmHg. Tiene midriasis. Paraclínicos: Hb 13,5g/dL, TP 12s, TTP 35s, Plaq 345.000/mm3. ¿Cuál es la causa más probable del cuadro?
A. Efecto adverso de la medicación.
B. Telangiectasia hemorrágica hereditaria.
C. Consumo de cocaína.
D. Manipulación digital.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Intoxicación por cocaína - Diagnóstico de complicación
Argumento: La cocaína causa taquicardia, hipertensión, ansiedad y midriasis, que están presentes en este paciente. Debido a que la droga se suele esnifar, puede causar daño a los frágiles vasos nasales, especialmente con el uso repetido, dando lugar a hemorragias nasales.
- Algunos estudios han sugerido una correlación entre el uso de aspirina y la epistaxis. Sin embargo, no explicaría la hipertensión aguda, taquicardia o midriasis de esta paciente. Si se toma en exceso, la aspirina puede causar intoxicación aguda por salicilatos, que se manifiesta comúnmente con náuseas, vómitos, tinnitus, taquipnea e hiperpnea (debido a alteraciones ácido-base).
- La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH: síndrome de Osler-Weber-Rendu) es una vasculopatía sistémica autosómica dominante. Aunque la epistaxis es el síntoma de presentación más común de esta enfermedad, la THH no explicaría la hipertensión aguda, taquicardia y midriasis de este paciente. Además, se esperaría que el paciente tuviera otras características de la THH, por ejemplo, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica y telangiectasia mucocutánea.
- La manipulación digital y el aire seco son las causas más comunes de epistaxis y también pueden haber desempeñado un papel en la hemorragia nasal de este paciente. Sin embargo, dada la hipertensión, taquicardia y midriasis de este paciente, es más probable una explicación diferente.
- Hombre, 48 años, es encontrado desorientado. Ahora está alerta. TAC normal. 12h más tarde: comienza a agitarse y a decir que “el dibujo de la pared lo está amenazando”. Es alcohólico. También suele consumir marihuana y cocaína. Signos vitales normales. Está diaforético, con temblor fino en la mano derecha. Análisis toxicológico de orina pendiente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Alucinosis alcohólica
B. Intoxicación por fenciclidina
C. Trastorno psicótico breve
D. Intoxicación por cocaína
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Síndrome de abstinencia alcohólica - Diagnóstico.
Argumento: La abstinencia alcohólica se produce en etapas con manifestaciones clínicas únicas. La alucinosis alcohólica se produce entre 12 y 48 horas después de la última bebida alcohólica y suele presentarse con alucinaciones visuales (la más común), auditivas o táctiles. Un sensorio intacto (es decir, alerta y orientado) y la ausencia de inestabilidad autonómica (por ejemplo, hipertensión, taquicardia, hipertermia) ayudan a distinguir este diagnóstico del delirium tremens. La alucinosis alcohólica suele resolverse a las 24-48 horas de su aparición y los síntomas de abstinencia pueden tratarse con benzodiacepinas. Recuerde, el único síndrome de abstinencia que fisiopatológicamente puede causar directamente la muerte en los pacientes es el síndrome de abstinencia al alcohol, por lo que estudiarlo es fundamental para su adecuado reconocimiento en la práctica clínica.
- La intoxicación por fenciclidina puede causar alucinaciones. Sin embargo, la intoxicación por fenciclidina clásicamente también causa agresividad, anomalías de las constantes vitales debidas a inestabilidad autonómica (por ejemplo, taquicardia, hipertensión) y nistagmo, que no se observan aquí. Además, la intoxicación suele durar entre 1 y 4 horas. Por lo tanto, es poco probable que este paciente siga intoxicado al menos 12h después de la hospitalización.
- El trastorno psicótico breve u otros trastornos psicóticos pueden causar alucinaciones. Sin embargo, este diagnóstico sólo puede hacerse en ausencia de cualquier consumo de sustancias, y este paciente consumió alcohol muy recientemente. Además, los pacientes con trastorno psicótico breve tendrán un examen físico normal, lo que no concuerda con la diaforesis y el temblor de este paciente.
- La intoxicación por cocaína puede causar ansiedad, diabetes, temblores y alucinaciones. Sin embargo, la exploración física suele mostrar anomalías de las constantes vitales (por ejemplo, taquicardia, hipertensión) y dilatación pupilar. Además, dado que este paciente lleva más de 12 horas en el hospital, es poco probable que continúe intoxicado.
- Paciente de 12 meses, llevada a su consulta porque no puede sentarse y no ha aprendido a gatear. Mantiene las caderas y los codos flexionados y se tiene que aplicar una fuerza considerable para extenderlos pasivamente. Logró el sostén cefálico a los 4 meses. No juega, no alcanza juguetes ni mantiene contacto visual. Balbucea y no imita sonidos. No sigue instrucciones sencillas. Tiene dificultad para deglutir alimentos sólidos y, a veces tose cuando come. Al examen físico, con signos vitales normales, con medidas antropométricas adecuadas, con evidencia de hipertonía en todas las extremidades, con clonus en tobillos y reflejo de Babinski positivo bilateral. Acude con una RMN de cráneo donde se evidencia leucomalacia periventricular. ¿Cuál de los siguientes es el factor de riesgo más fuerte para el desarrollo de la patología de esta paciente?
A. Ictericia neonatal
B. Infección congénita por CMV
C. Infección congénita por Rubeola
D. Parto prematuro
Respuesta correcta: D
Tema-Ítem: Parálisis cerebral – Neurología pediátrica
Argumentación: En un paciente con clonus en tobillos, signo de Babinski positivo y reflejo de Moro persistente, debemos pensar en lesión de la neurona motora superior (NMS). Además, se evidencia un retraso en todos los hitos del desarrollo, con signos claros de espasticidad al examen físico. La espasticidad y la lesión de la NMS, junto con la disfagia y los hallazgos de leucomalacia periventricular en la RMN, son compatibles con una PCI (parálisis cerebral infantil) espástica.
Un parto pretérmino con bajo peso al nacer son los factores de riesgo más importantes para una PCI, que es la discapacidad motora más común en los niños. Otros factores de riesgo incluyen infecciones intrauterinas, embarazos múltiples, kernícterus (muy raro en países de altos ingresos) y anomalías cerebrales estructurales. La administración de sulfato de magnesio a la madre reduce significativamente el riesgo de parálisis cerebral en los pacientes. Aunque la parálisis cerebral es principalmente un diagnóstico clínico, la ecografía de cráneo y/o la RMN pueden mostrar una lesión causal, en este caso, la leucomalacia periventricular.
La infección congénita por CMV y por Rubeola también pueden manifestarse con retraso en el desarrollo y discapacidad intelectual. Sin embargo, se asocian más comúnmente a calcificación periventricular (en lugar de leucomalacia). Otras manifestaciones del CMV son: pérdida de audición, coriorretinitis, microcefalia, convulsiones, hepatoesplenomegalia y anemia hemolítica. En cuanto a la Rubeola, otras manifestaciones son: cataratas, pérdida de audición y malformaciones cardiacas.
La ictericia neonatal predispone a alteraciones neurológicas importantes, sin embargo, este paciente no tiene antecedentes de kernícterus, y las intervenciones en la atención neonatal, como la fototerapia y las exanguinotransfusiones que reducen la hiperbilirrubinemia, han provocado que la ictericia neonatal grave se convierta en una causa muy rara de parálisis cerebral, especialmente en los países de altos ingresos.
- Juan tiene 5 años, no tiene antecedentes patológicos. Lo lleva la madre a urgencias porque hace 3 días lo observa confundido y somnoliento. Además, dice que hace seis días lo observa con ictericia en escleras. Actualmente consume acetaminofén a diario y por horario, debido a mialgias en miembros inferiores que lo despierta en las noches. Al examen físico, afebril, con 110 lpm, somnoliento, con ictericia mucocutánea, sin movimientos anormales, examen neurológico normal. Se palpa el hígado 4 cm por debajo del reborde costal derecho, doloroso; no hay esplenomegalia. En los paraclínicos iniciales, con: BT 6, BD 3, AST 88, ALT 90, TP, INR 3, AC AgsVHB positivos. El INR persiste igual después de administrar vitamina K. ¿Cuál sería el manejo más apropiado en este paciente?
A. Terapia con lamivudina
B. Trasplante hepático
C. Realizar estudios adicionales
D. Terapia con plasma fresco congelado
Respuesta correcta: C
Tema-Ítem: Insuficiencia hepática aguda – Urgencias pediátricas
Argumentación: Este paciente previamente sano tiene los rasgos característicos de insuficiencia hepática aguda: coagulopatía, enzimas hepáticas elevadas e ictericia. Tiene anticuerpos contra antígeno de superficie de hepatitis B positivos, pero recordemos que ESTO NO SIGNIFICA INFECCIÓN por hepatitis B, porque pueden estar positivos normalmente en personas vacunadas. Un antígeno de superficie positivo si nos tendría que poner en alerta para sospechar infección y tendríamos que realizar estudios complementarios.
La disfunción hepática aguda en niños se define por la presencia de los tres criterios siguientes:
●Inicio agudo: <8 semanas de evolución
●Evidencia bioquímica de lesión hepática aguda (una o ambas):
*Lesión hepatocelular: aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) >100 UI/L (a menos que se explique por miopatía).
*Disfunción biliar: bilirrubina total >5 mg/dL, bilirrubina directa o conjugada >2 mg/dL y/o gamma-glutamil transpeptidasa >100 UI/L.
●Coagulopatía : que persiste después de la administración de vitamina K , definida como:
-Tiempo de protrombina (TP) ≥15 segundos o índice internacional normalizado (INR) ≥1,5 con evidencia de encefalopatía hepática.
-TP ≥20 segundos o INR ≥2,0, con o sin encefalopatía. La encefalopatía hepática no es necesaria si la coagulopatía es grave porque puede ser difícil de evaluar en niños y puede no ser clínicamente evidente hasta las etapas terminales de la enfermedad.
La administración de plasma fresco congelado (PFC) en pacientes con insuficiencia hepática fulminante sólo se considera en casos de hemorragia grave. Debido a que puede interferir con la evaluación de la función hepática, debe monitorizarse rigurosamente y se utiliza para evaluar pasos terapéuticos adicionales, no se recomienda. Además, el PFC puede provocar una sobrecarga de líquidos y no se ha demostrado que mejore la mortalidad en esta población de pacientes.
- Un niño de 4 años acude a su consulta por dolor en el muslo izquierdo hace 5 semanas. La madre relata que su hijo se cayó de una escalera mientras jugaba con unos amigos hace aproximadamente un mes y medio. Hace 3 semanas tuvo rinorrea hialina. Al examen físico, afebril, con marcha antálgica, ingle izquierda es dolorosa a la palpación, limitación funcional por dolor para la abducción y rotación interna del miembro inferior izquierdo. Trae paraclínicos: Hb 13,3, GB 8.800, Plaquetas 230.000, PCR 0.5. En la rx de pelvis se evidencia que la epífisis femoral izquierda es más pequeña que la derecha, con ensanchamiento del espacio articular medial y daño mínimo en la cabeza femoral. ¿Qué patología sospecha?
A. Sinovitis transitoria
B. Enfermedad de Legg-Calve-Perthes
C. Deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral
D. Artritis séptica
Respuesta corerecta: B
Tema-Ítem: Enfoque de la cojera en niños-Diagnóstico diferencial
Argumentación: La marcha antálgica y el dolor de cadera con una rotación interna y abducción limitadas deben hacer sospechar una enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, que afecta con mayor frecuencia a niños de 4 a 10 años. La radiografía de este paciente muestra erosión de la epífisis femoral con daño mínimo a la cabeza femoral.
Es una necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral. Puede ocurrir unilateral o bilateralmente y típicamente se manifiesta entre las edades de cuatro y diez años. El cuadro clínico típico inicia con dolor en la cadera al soportar peso, que a menudo se irradia hacia la rodilla ipsilateral y provoca una marcha antálgica. Las primeras etapas solo son detectables mediante resonancia magnética, pero el progreso de la enfermedad se puede rastrear y clasificar mediante rayos X. La cirugía se realiza si la radiografía revela signos que indican un pronóstico desfavorable. El objetivo de la intervención quirúrgica es cubrir lo más completamente posible la cabeza femoral con el acetábulo, conservando así su posición anatómica. En las formas leves de la enfermedad, están indicadas la reducción de la carga de peso y la fisioterapia. Los factores pronósticos importantes incluyen la edad de aparición y el grado de afectación de la cabeza femoral.
Recordemos que la sinovitis transitoria es un diagnóstico de exclusión, se da típicamente entre los 3-8 años de edad, con laboratorios y rx normales. En la ecografía se puede apreciar un derrame articular. En la artritis séptica, encontraremos un paciente febril, tiene un inicio del dolor más agudo y en los paraclínicos, se evidenciaría leucocitosis, con PCR elevada. El deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral ocurre típicamente en adolescentes (10-16 años) y en la rx encontraremos el desplazamiento de la cabeza femoral.
- Paciente de 11 meses, llevada a urgencias por dos días de evolución de episodios de llanto intermitentes, de 10 a 15 minutos de duración, durante los cuales llora desconsoladamente y flexiona las caderas. Desde esta mañana, está somnolienta e hiporéxica. Al examen físico, estable hemodinámicamente, somnolienta, con mucosas orales secas, abdomen levemente doloroso y sin distensión, pero no distendido. ¿Cuál de considera que debe ser el paso a seguir en la evaluación de esta paciente?
A. Ecografía abdominal
B. Cultivos de sangre y orina
C. Punción lumbar
D. TAC de cráneo
Respuesta correcta: A
Tema-Ítem: Enfoque del dolor abdominal en pediatría – Intususcepción
Argumentación: El llanto episódico, con dolor abdominal y el letargo sugieren intususcepción, una urgencia intestinal muy común en niños de 6 a 36 meses. La intususcepción ocurre cuando un segmento del intestino se introduce en un segmento adyacente. La contracción intermitente del intestino invaginado durante el peristaltismo da como resultado la presentación clásica de llanto episódico inconsolable con las piernas flexionadas y retraídas hacia el abdomen, seguido de períodos asintomáticos de actividad normal. Se produce un letargo creciente con episodios progresivos y, en una minoría de casos, puede ser el signo de presentación (particularmente en lactantes).
La detección temprana es fundamental para evitar la obstrucción intestinal y la isquemia del segmento afectado. Al examen físico podemos encontrar una masa abdominal en forma de salchicha.
El primer paso en el tratamiento de la sospecha de intususcepción es la ecografía abdominal, donde podemos encontrar el signo de diana. También se puede realizar una radiografía abdominal para excluir una perforación intestinal que justificaría un tratamiento quirúrgico.
En caso de sospecha de sepsis, se podrían solicitar hemocultivos y urocultivos, pero es poco probable que haya infección sin fiebre.
Una TAC de cráneo podría estar indicada en pacientes con signos de aumento de la presión intracraneal (PIC). Aunque esta paciente parece cansada, está alerta y no tiene hipertensión, bradicardia ni déficits neurológicos focales que sugieran un aumento de la PIC.
- Alejandra tiene 14 años. Hace una semana viene presentado fiebre objetiva, malestar general y dolor torácico, de 6/10 EA, retroesternal, exacerbado con la inspiración profunda, no irradiado. Refiere odinofagia hace 3 semanas que se resolvió espontáneamente. Al examen físico febril, con palidez mucocutánea, nódulos subcutáneos en los codos y las muñecas de forma bilateral, soplo sistólico que se ausculta mejor en el ápice en posición lateral izquierda. Se realizan paraclínicos: Hb 12.6, GB 12300, VSG 40 mm/hora, antiestreptolisina O 327. Se dio manejo con ASA y penicilina y los síntomas desaparecieron. Se realizó ecocardiografía a los 14 días, sin alteraciones. ¿Cuál es la recomendación más adecuada?
A. Penicilina benzatínica IM cada 4 semanas por 10 años
B. Penicilina benzatínica IM cada 4 semanas por 5 años
C. Penicilina benzatínica IM cada 4 semanas hasta los 40 años
D. Dar penicilina oral antes de los procedimientos dentales
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Fiebre reumática aguda – Prevención secundaria
Argumentación: Esta paciente presenta nódulos subcutáneos y signos de carditis (dolor torácico, soplo cardíaco de nueva aparición que indica insuficiencia mitral aguda), cumpliendo dos de los principales criterios de Jones modificados de fiebre reumática aguda (FRA). Además, también se cumplen dos criterios menores (fiebre y VSG elevada). No hay evidencia de daño valvular permanente en la ecocardiografía.
La fiebre reumática aguda (FRA) es una secuela inflamatoria que afecta al corazón, las articulaciones, la piel y el sistema nervioso central (SNC) y que se produce de dos a cuatro semanas después de una infección no tratada por estreptococos del grupo A. Los mecanismos patogénicos que causan la fiebre reumática no se comprenden completamente, pero se cree que el mimetismo molecular entre la proteína M estreptocócica y las proteínas de miosina cardíaca humana desempeña un papel importante.
No hay ninguna prueba de laboratorio ni signo clínico que sea patognomónico de FRA, por lo que el diagnóstico se basa en los criterios de Jones, publicados por primera vez en 1944 y que han sido modificados a lo largo de los años. La última revisión fue en el 2015.
Es importante solicitar los anticuerpos antiestreptolisina (ASLO) que se aumentan en el 80% de los casos. Se consideran valores positivos cuando suben por encima de 333 U en el niño >5 años, aunque el 30% tendrán resultados normales.
Para la profilaxis secundaria, se recomienda la penicilina benzatínica intramuscular cada cuatro semanas durante 10 años (o hasta los 21 años, lo que sea más largo) en pacientes con manifestaciones de carditis, pero sin daño valvular permanente. Si no hay síntomas de carditis, puede darse solo por cinco años. Si hay carditis + daño valvular permanente en una ecocardiografía, se debe dar hasta los 40 años.
La profilaxis antibiótica (penicilina V oral) antes de los procedimientos dentales solía recomendarse para pacientes con riesgo moderado de endocarditis infecciosa, incluidos aquellos con fiebre reumática aguda que presentaban un soplo. Sin embargo, las directrices actuales no recomiendan esta estrategia debido a la falta de evidencia que la respalde. La profilaxis antibiótica antes de los procedimientos dentales ahora se recomienda sólo en pacientes con válvulas cardíacas protésicas, antecedentes de endocarditis infecciosa o ciertas enfermedades cardíacas congénitas.
- Mujer, 29 años, con episodios intermitentes y cíclicos de mastalgias difusas bilaterales por 4 meses.
Ocurren cada 4-5 sem. Ciclo menstrual 28/5, FUM: 3 sem atrás. Practica 3-4 veces/sem baloncesto. Examen
físico: Signos vitales normales, IMC: 25kg/m2. Mamas sensibles, blandas, simétricas, sin masas palpables,
cambios cutáneos ni secreciones por pezones. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
A. Recomendar reposo y aplicación de calor
B. Tranquilizar y prescribir ibuprofeno oral
C. Realizar mamografía bilateral
D. Prescribir tamoxifeno oral
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Mastalgia - Manejo
Argumento: La mastalgia cíclica suele estar causada por fluctuaciones hormonales durante el ciclo menstrual. El paso inicial de la mastalgia cíclica es tranquilizar a la paciente, administrar analgésicos (gel de diclofenaco, ibuprofeno oral o paracetamol) y recomendar medidas de apoyo (compresas y prendas de soporte). Para las pacientes que toman ACOs o terapia hormonal sustitutiva, puede probarse la interrupción o reducción de la dosis. El diagnóstico por imagen no está indicado de forma rutinaria en la mastalgia cíclica. En pacientes con mastalgia cíclica grave que persiste tras 6 meses de tratamiento de primera línea, debe considerarse el tamoxifeno como tratamiento de segunda línea.
- El reposo y la aplicación de calor pueden ser eficaces en el dolor torácico musculoesquelético extramamario. Esta paciente practica deporte, lo que puede causar lesiones musculoesqueléticas. Pero, el dolor extramamario no sigue un patrón cíclico y ni es bilateral. La aplicación de calor puede ser útil, pero no se requiere reposo o restricción de la actividad.
- En el caso de una paciente con mastalgia, el diagnóstico por imagen está indicado si existen características que hagan sospechar malignidad (mastalgia focal no cíclica, masa mamaria, cambios en la piel, secreción por el pezón). Además, para una paciente <30 años de edad, la ecografía, en lugar de la mamografía, es la modalidad preferida para la obtención de imágenes mamarias, ya que la mayor densidad del tejido mamario dificulta la detección de anomalías mamarias con la mamografía.
- El tamoxifeno oral es la terapia de segunda línea preferida para la mastalgia cíclica y debe considerarse si el dolor mamario persiste después de 6 meses de tratamiento de primera línea.
- Mujer, 38 años, G4P3, 20 sem de gestación. Asiste a control prenatal. Ha recibido un tratamiento de mejora
de la fertilidad para su embarazo actual. Sus otros hijos nacieron antes de las 37 sem. Examen físico: Signos
vitales normales, IMC 28 kg/m2. El abdomen no está sensible y no se perciben contracciones. ECO:
longitud cervical 22 mm y FCF 140/min. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Desproporción cefalopélvica
B. Útero bicorne
C. Insuficiencia cervical
D. Exposición al dietilestilbestrol
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Insuficiencia cervical - Diagnóstico
Argumento: La presentación de esta paciente sugiere insuficiencia cervical, una condición que se manifiesta durante el segundo trimestre y conduce a una incapacidad para mantener el embarazo a pesar de la ausencia de contracciones.
El diagnóstico se establece en mujeres que presentan dilatación cervical actual indolora o tienen antecedentes de dilatación cervical después del primer trimestre con pérdida(s) posterior(es) del embarazo o parto(s) prematuro(s) sin otra causa subyacente. Los antecedentes de insuficiencia cervical son una indicación para el cerclaje cervical transvaginal en mujeres con < 24 años y con < 24 semanas de gestación para prevenir posibles pérdidas de embarazo y partos prematuros.
- La desproporción cefalopélvica es una condición en la que el tamaño de la cabeza fetal es demasiado grande para la pelvis materna. Las posibles causas incluyen macrosomía fetal debida a diabetes mellitus materna, embarazo postérmino y una pelvis de forma anormal, ninguno de los cuales es el caso de esta paciente. Además, la DCP es una enfermedad que se diagnostica clínicamente durante el parto y no se manifiesta con acortamiento cervical.
- Un útero bicorne puede causar infertilidad pero no suele manifestarse con acortamiento cervical.
Además, el útero bicorne se diagnostica mediante ecografía y no se observó en esta paciente. - La exposición al dietilestilbestrol in útero puede provocar un aumento de la tasa de infertilidad y malos resultados del embarazo. Sin embargo, la paciente tiene 38 años y el tratamiento con DES fue prohibido por la FDA en 1971, lo que hace que la exposición in útero sea altamente improbable.
- Mujer, 28 años, G1P1, asiste a revisión 10 días postparto. Su hijo está bien. Lleva 3 días recibiendo
clindamicina-gentamicina por una endometritis postparto. Tuvo síntomas congestivos en mamas al inicio
de la lactancia, pero la lactancia frecuente y las compresas calientes mejoraron sus síntomas. La paciente
solicita asesoría anticonceptiva. ¿Qué le recomendaría a la paciente?
A. Por el evento infeccioso y etapa del puerperio, el método más adecuado por el momento es el
espermicida.
B. Un método adecuado en este momento serían las píldoras de progestágeno.
C. No se necesita anticoncepción por puerperio y adherencia a la lactancia.
D. No tiene ninguna contraindicación para iniciar anticonceptivos orales combinados.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ACOS en lactancia
Argumento: Las píldoras anticonceptivas son una opción viable para la anticoncepción posparto. En mujeres lactantes, deben recomendarse píldoras anticonceptivas de progestágeno solo (minipíldora) o implantes de progestágeno solo, ya que los anticonceptivos combinados que contienen estrógenos pueden reducir la producción de leche materna (por inhibición de la actividad de la prolactina) y pasar a la leche. Los estrógenos también deben evitarse durante las 3 primeras semanas posparto debido a su asociación con la coagulopatía y a un riesgo mayor de episodios tromboembólicos en el período posparto temprano. La progestina previene el embarazo aumentando la viscosidad del moco cervical y alterando el peristaltismo tubárico, lo que inhibe el ascenso de los espermatozoides y la implantación. Además, inhibe la maduración folicular y puede suprimir la ovulación. Los DIU también son una opción razonable, pero no en pacientes con infección pélvica activa.
- Los espermicidas son de los métodos menos eficaces. Suelen combinarse con un diafragma, pero a menudo se utilizan de forma incorrecta. Además, los espermicidas pueden causar irritación y reacciones alérgicas. Se debe recomendar un método más seguro y eficaz.
- La lactancia materna provoca amenorrea de la lactancia por interrupción inducida por la succión de la liberación de GnRH y LH, impidiendo la ovulación. Pero, no es completamente fiable y el riesgo de embarazo aumenta con la disminución de frecuencia de la lactancia, la alimentación complementaria o si han pasado más de 6 meses desde el parto. Algunas mujeres pueden volver a ser fértiles tan pronto como 3 sem postparto.
- Los anticonceptivos orales combinados que contienen estrógenos y progestágenos están contraindicados en esta paciente, ya que los estrógenos pueden reducir la producción de leche materna y pasar a la leche. Además, los estrógenos aumentan aún más el riesgo ya existente de tromboembolismo venoso (TEV) en el posparto temprano.
- Mujer de 22 años asiste a consulta de control. Tuvo un aborto espontáneo hace 3 meses. FUM hace 3 sem.
Refiere sentirse triste, pero va al trabajo y asiste a eventos sociales. Sin ideación suicida. La prueba
inmunológica de embarazo es negativa. Quiere evitar una nueva gestación, por lo que inicia anticonceptivo
oral combinado. ¿Cuál de los siguientes corre riesgo de desarrollar la paciente?
A. Acné
B. Carcinoma endometrial
C. Aumento de peso
D. Hipertensión
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Riesgo de hipertensión por combinación de ACOS
Argumento: El uso de anticonceptivos orales que contienen estrógenos aumenta el riesgo de efectos secundarios cardiovasculares como la hipertensión y el tromboembolismo. Los anticonceptivos orales que contienen estrógenos también pueden causar hiperlipidemia y un leve aumento de la incidencia de adenomas hepáticos.
- El uso de métodos anticonceptivos que sólo contienen progestina pueden provocar hiperandrogenismo y acné. Sin embargo, en la terapia anticonceptiva oral combinada (combinación estrógeno-progestina), cualquier efecto androgénico que pueda tener la progestina se ve compensado por el fuerte efecto del componente estrogénico (normalmente etinilestradiol). De hecho, los anticonceptivos orales combinados se utilizan para tratar el acné inflamatorio grave en las mujeres, así como aquel que se presenta por ejemplo en mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
- La estimulación prolongada del endometrio por estrógenos sin oposición de la progesterona (por ejemplo, en pacientes posmenopáusicas que reciben terapia de sustitución de estrógenos sin progestina) aumentaría el riesgo de cáncer de endometrio. Sin embargo, la terapia anticonceptiva oral combinada (combinaciones de estrógeno y progestina) en realidad disminuye el riesgo de cáncer de endometrio.
- A pesar de la creencia común, no se establece una relación entre los anticonceptivos orales y el aumento de peso.
- Masculino, 10 años. Con 2 días de fiebre y ofinofagia. Sin vacunas. T 38,5°C y FC 102/min. Tiene exantema eritematoso maculopapular difuso no pruriginoso en mejillas y tronco, se reduce a la digitopresión, con una apariencia petequial lineal. Orofaringe: eritematosa, lengua con enantema papular eritematoso. WBC 13.200/mm3, PMNN 75%. ¿Cuál es la secuela más probable del cuadro?
A. Anemia hemolítica
B. Linfoma de Hodgkin
C. Glomerulonefritis postinfecciosa.
D. Encefalitis
Respuesta correcta: C
Tema e item: Escarlatina – complicaciones
Argumento: La odinofagia y la fiebre seguidos de una erupción maculopapular difusa y lengua en fresa indican escarlatina. La erupción de la escarlatina suele ser más marcada en los pliegues de la piel (axila, ingle) y tiene una apariencia petequial lineal conocida como líneas de Pastia. La glomerulonefritis postinfecciosa postestreptocócica (PSGN) es una complicación de las infecciones por estreptococos del grupo A. La PSGN suele ocurrir aprox. 10-30 días después de la infección, causa depósito de complejos inmunes dentro de la membrana basal glomerular, activando el complemento y la posterior destrucción de los glomérulos. Se presentan con síndrome nefrítico, la mayoría autolimitado y sólo requiere manejo de apoyo. Los antibióticos disminuyen el riesgo de fiebre reumática aguda, pero no el de PSGN.
- La anemia hemolítica es una complicación muy rara de la quinta enfermedad (parvovirus B19). Se presentan de manera similar: un exantema en el tronco y las extremidades y una erupción en forma de “mejilla abofeteada” con preservación perioral. Pero la faringitis, la lengua de fresa y las líneas de Pastia de este paciente no son típicas.
- La mononucleosis infecciosa (MI) se asocia con varias neoplasias, incluido el linfoma de Hodgkin, de Burkitt, carcinoma nasofaríngeo y la leucoplasia vellosa. La MI puede con muchos síntomas similares, como fiebre, faringitis y ocasionalmente erupción maculopapular (después de la administración de una aminopenicilina). Otras características comunes de la MI, como esplenomegalia, linfadenopatía cervical, etc, están ausentes. Suele haber una marcada linfocitosis. La palidez perioral y la lengua eritematosa sugieren otro diagnóstico.
- La encefalitis es una peligrosa complicación tardía del sarampión o la varicela. Sin embargo, la erupción típica del sarampión suele ir precedida de coriza, tos y conjuntivitis (las “3 C”) y un enantema de la mucosa bucal (manchas de Koplik). Además, la varicela se caracteriza por grave erupción pruriginosa con máculas que rápidamente se convierten en pápulas y vesículas.
- Masculino, 5 años, consulta por sufrir una lesión en la mano derecha tras caerle un limpiador de desagües. Examen físico: T 37,7°C, FC 105/min y PA 105/65 mmHg. Se observa una lesión de 4 x 4 cm, eritematosa y ampollosa, muy sensible al tacto. Flexo-extensión de la mano disminuida. Se palpan pulsos radiales. ¿Cuál es la conducta más apropiada?
A. Realizar escarectomía.
B. Realizar desbridamiento de la herida.
C. Aplicar sulfadiazina de plata.
D. Realizar irrigación con agua.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem:
Argumento: El tratamiento inicial para las quemaduras químicas es el mismo independientemente del pH del químico. La irrigación abundante con agua es el paso inicial más apropiado en el tratamiento de la mayoría de las quemaduras químicas de la piel. Se debe continuar con el riego hasta que el pH del tejido afectado sea neutro, lo que puede tardar varias horas en caso de quemaduras alcalinas. Las únicas excepciones a esta regla son las quemaduras causadas por metales elementales (potasio, magnesio) y cal seca. En estos casos, agregar agua puede provocar una reacción química que empeoraría la quemadura; en su lugar se debe utilizar aceite mineral.
- La escarotomía de emergencia está indicada si se sospecha compromiso vascular (síndrome compartimental), que es especialmente común en el caso de quemaduras periféricas circunferenciales con presencia de escara. Sin embargo, debido a que este paciente tiene pulsos en la mano afectada, es muy poco probable que haya compromiso vascular.
- El desbridamiento de la herida se realiza para promover la curación de la herida y disminuir el riesgo de infección del tejido necrótico. Si bien este paciente puede requerir desbridamiento de la herida, primero se debe eliminar de la piel el agente causante para evitar una mayor progresión de la quemadura.
- La sulfadiazina de plata es un antibiótico tópico que se puede considerar en casos de quemaduras graves y/o generalizadas de espesor total. La ausencia de escara en la quemadura de este paciente y el hecho de que sea dolorosa hacen más probable que tenga una quemadura de espesor parcial. Aunque es posible que eventualmente necesite antibióticos, los antibióticos tópicos no serían el siguiente paso más apropiado en el tratamiento.
- Femenina de 65 años ingresa a UCI posterior a un traumatismo grave durante un accidente de tránsito. Tres días después desarrolla dificultad respiratoria. Tiene antecedente de hiperlipidemia, HTA y EPOC por lo que previo a su ingreso tomaba candesartan, atorvastatina y realizaba manejo inhalatorio con salbutamol y budesónida. Al ingresa a UCI fue intubada y ventilada mecánicamente. En las últimas 12 horas se aumentó la presión de las vías respiratorias al final de la espiración para garantizar una adecuada oxigenación. Signos vitales: Temp. de 39°C, FC de 114 lpm, FR de 24 rpm y Pa de 140/90 mmHg. Una Rx de tórax evidencia nuevos infiltrados alveolares y broncograma aéreo en lóbulo inferior derecho. ¿Cuál de las siguientes medidas pudo haber prevenido esta complicación?
A. Evitar la succión orofaríngea de rutina.
B. Cambiar el circuito del ventilador diariamente.
C. Minimizar la sedación del paciente.
D. Evitar inflar demasiado el manguito del tubo endotraqueal.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Complicaciones relacionadas con la ventilación invasiva.
Argumento: La taquicardia, la taquipnea, la fiebre y los nuevos infiltrados en la radiografía de tórax después de haber estado intubado durante más de 48 horas indican neumonía asociada al ventilador, que con mayor frecuencia es causada por microaspiración de flora bacteriana de la cavidad bucal o del estómago. Los sedantes se utilizan en pacientes ventilados mecánicamente para aliviar el malestar y la ansiedad y, si no se dispone de un modo de ventilación espontánea, para prevenir complicaciones derivadas de la asincronía paciente-ventilador. Sin embargo, la sedación excesiva altera los reflejos protectores de las vías respiratorias del paciente y permite que las secreciones orofaríngeas o el reflujo gástrico pasen más allá de la glotis. En pacientes intubados, estas colecciones pueden acumularse en la región subglótica y drenar alrededor del manguito del tubo endotraqueal, en forma de microaspiraciones, hacia el tracto respiratorio inferior. Uso de herramientas de evaluación de la sedación y la titulación diaria de la profundidad de la sedación del paciente al nivel mínimo necesario (vacaciones de sedación) puede prevenir la acumulación subglótica de secreciones y la neumonía asociada al ventilador posterior. La interrupción intermitentes de sedación también previenen la neumonía asociada al ventilador al facilitar las pruebas de respiración espontánea y el destete temprano del ventilador.
La neumonía asociada al ventilador también se puede prevenir con medidas que disminuyan la colonización bacteriana orofaríngea o gastrointestinal (Enjuagues orales con clorhexidina , evitar la terapia de supresión ácida innecesaria), disminuyan la acumulación subglótica (succión subglótica, posición semiinclinada del paciente) y disminuir el riesgo de microaspiración (minimizar el transporte del paciente, evitar cambios frecuentes del circuito del ventilador para el mismo paciente).
- Masculino, obeso, de 52 años de edad consulta por disnea desde hace 8 horas. Hace 2 meses fue diagnosticado con cáncer laríngeo, con evidencia de una masa en región cervical derecha. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 111 lpm, FR de 34 rpm y PA de 140/90 mmHg. Satura 89% con oxigeno ambiente. Al examen físico la masa mide 9 cm a nivel subglótico, es firme e indolora. Hay linfadenopatía cervical. Su respiración es dificultosa y hay estridor inspiratorio. Gases arteriales: pH de 7.36, CO2 de 45 mmHg, PO2 de 74 mmHg, HCO3- de 25 mEq/L. ¿Cuál sería el abordaje adecuado de este paciente?
A. Colocar un stent traqueal.
B. Realizar una traqueotomía.
C. Aplicar epinefrina intramuscular.
D. Realizar una cricotiroidotomia.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Abordaje de la vía aérea en situaciones especiales.
Argumento: Este paciente tiene un carcinoma de laringe no tratado y presenta dificultad respiratoria con estridor y acidosis respiratoria. La traqueotomía está indicada en pacientes que requerirán ventilación mecánica a largo plazo y/o en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias superiores que causa dificultad respiratoria. Es probable que este paciente necesite tratamiento de las vías respiratorias a largo plazo mientras se trata el cáncer de laringe. Por lo tanto, la traqueotomía (percutánea o abierta) es la intervención preferida porque proporcionará una vía respiratoria que evita el tumor y puede usarse para ventilación mecánica. Aunque la intubación endotraqueal corregiría la enfermedad aguda de este paciente, no es apropiado para el tratamiento de las vías respiratorias a largo plazo (es decir, > 3 semanas), debido al riesgo asociado de complicaciones (estenosis traqueal, masa subglótica). Si este paciente fuera intubado endotraquealmente, eventualmente necesitaría una traqueotomía.
- Se puede utilizar un stent traqueal para mantener la permeabilidad traqueal después de la resección quirúrgica del cáncer de laringe de este paciente. Los stents traqueales no proporcionan una vía aérea controlada y no se usan para tratar la dificultad respiratoria aguda.
- La epinefrina intramuscular se utiliza para el compromiso agudo de las vías respiratorias debido a anafilaxia. Sin embargo, este paciente no ha estado expuesto a un desencadenante de la anafilaxia y carece de otros síntomas de anafilaxia.
- La cricotiroidotomía está indicada en pacientes que requieren manejo temporal de emergencia de las vías respiratorias y no pueden ser intubados. Si bien este paciente requiere tratamiento urgente de las vías respiratorias, está consciente, responde y se encuentra hemodinámicamente estable. Además, es probable que necesite ventilación mecánica a largo plazo (> 3 semanas) dada la naturaleza crónica de su obstrucción de las vías respiratorias y la cricotiroidotomía no está indicada para la ventilación mecánica a largo plazo. Finalmente, debido a que la masa laríngea de este paciente se encuentra en la región subglótica (es decir, el área donde se insertaría un tubo endotraqueal en una cricotiroidotomía), la cricotiroidotomía está contraindicada.
- Paciente femenina de 23 años presenta cefalea persistente y punzante en la parte posterior de la cabeza dos días después de un parto vaginal. El dolor inició hace un día y se irradia a cuello y hombros. Refiere además nauseas y tuvo un episodio emético. Los síntomas aumentas cuando se levanta de la cama y no mejoran a pesar del uso de acetaminofén y reposo en cama. Su embarazo transcurrió sin complicaciones. Se realizó analgesia epidural durante el parto y todo transcurrió sin complicaciones. Signos vitales: Temp. de 37.1°C, FC de 81 lpm, FR de 14 rpm y PA de 118/76 mmHg. Al examen físico hay rigidez nucal. El examen neurológico es normal. ¿Cuál es el manejo adecuado en este caso?
A. Iniciar manejo con sulfato de magnesio.
B. Realizar una punción lumbar y análisis de LCR.
C. Reposo en cama y continuar manejo analgésico.
D. Realizar inyección de sangre epidural.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Manejo de la cefalea post-punción.
Argumento: La cefalea posicional de este paciente (peor cuando está de pie), las náuseas y la rigidez del cuello hacen sospechar un dolor de cabeza pospunción lumbar causado por una punción dural accidental durante la colocación de la epidural. Un parche sanguíneo epidural está indicado para cefalea severa o refractaria posterior a una punción lumbar resultantes del síndrome de fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR). La sangre autóloga inyectada en el sitio de la punción lumbar sella el orificio en la duramadre y resuelve la fuga de LCR que causa la cefalea postural. El tratamiento inicial (analgésicos orales y reposo en cama) no ha mejorado los síntomas de este paciente, por lo que un parche sanguíneo epidural es el siguiente paso más apropiado en el tratamiento. El tratamiento adicional incluye la ingesta suficiente de líquidos.
- Samuel, 3 años de edad. Sin antecedentes patológicos. PAI completo para la edad. Su madre lo lleva a urgencias por un día de evolución de disuria y polaquiuria. Ha permanecido afebril, sin otra sintomatología adicional. Al ingreso, sin alteraciones en signos vitales. Examen físico sin alteraciones, no se evalúa genitourinario. Uroanálisis por micción espontánea con leucocitos 10 XCAP, bacterias +++. Gram con cocos grampositivos. Se inició ampicilina. Se revalora 12 horas después, ya no tiene sintomatología alguna. ¿Cuál sería su conducta?
A. Continuar antimicrobiano por 48 horas mas
B. Evaluar sistema genitourinario para tomar decisiones
C. Repetir uroanálisis por sonda
D. Suspender antimicrobiano y dar de alta con signos de alarma
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Infección de vías urinarias – Tratamiento
Argumentación: Este paciente presenta síntomas urinarios bajos en ausencia de fiebre. El uroanálisis reporta piuria, bacteriuria y gram con cocos gram positivos. Si bien la ampicilina cubre los cocos gram positivos, es importante realizar un examen físico genitourinario a todos los niños, para descartar fimosis, una de las causas de infección urinaria baja en estas edades.
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un problema común e importante en los niños. La pielonefritis aguda puede provocar cicatrices renales, hipertensión y enfermedad renal terminal, por esto es fundamental detectar y tratar a tiempo. Por otro lado, la cistitis es una inflamación de la vejiga urinaria, generalmente causada por una infección, que puede ocurrir sola o junto con la pielonefritis.
Aunque los niños con pielonefritis tienden a presentar fiebre, desde el punto de vista clínico puede resultar difícil distinguir la cistitis de la pielonefritis, especialmente en niños pequeños (menores de dos años), porque no pueden hablar y expresar sintomatología alguna.
Una de las causas de ITU son las fimosis, por esto siempre es importante revisar los genitales, para descartar alteraciones a este nivel. Si encontramos una fimosis, acompañada de síntomas del tracto urinario inferior, en un paciente con buen aspecto, sin alteraciones en signos vitales y afebril, podríamos iniciar manejo con cefalexina de forma ambulatoria. Muy posiblemente el aislamiento de cocos grampositivos sea contaminación de la muestra de orina.
- Paciente de 18 meses llevada al servicio de urgencias por cuadro de dos meses de evolución de astenia y fatiga, especialmente después de la actividad física. Lleva un hemoleucograma con Hb de 2,3 g/dl, con sangre oculta en heces negativa. Se inició una transfusión a dosis de 20 ml/kg de glóbulos rojos durante 3 horas. Una hora después de finalizar, inicia con disnea. Se encuentra afebril, hipertenso, taquicárdico y taquipnéico, saturando 89%, con quejido y retracciones intercostales, se auscultan S3 y crépitos difusos bilaterales. Se inicia oxígeno suplementario. ¿Cuál considera que es el mejor paso a seguir con este paciente?
A. Furosemida
B. Solo soporte respiratorio
C. Epinefrina
D. Terapia de quelación del hierro
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Reacciones transfusionales - Manejo práctico
Argumentación: La sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión, es una reacción que se produce cuando se transfunde rápidamente un gran volumen de producto sanguíneo, lo que provoca una sobrecarga de líquidos. Los pacientes con trastornos cardíacos o renales, así como los niños <3 años y los pacientes >60 años con anemia crónica, tienen un mayor riesgo. Por ejemplo, los niños pequeños con anemia ferropénica debido a una alimentación inadecuada son susceptibles a esta reacción.
Los síntomas se desarrollan dentro de las 6 horas posteriores al inicio de la transfusión e incluyen signos de dificultad respiratoria (p. ej., disnea, taquipnea), hipertensión, taquicardia y/o edema pulmonar (p. ej., crépitos bilaterales). Puede haber signos de insuficiencia cardíaca, incluido galope S3 e ingurgitación yugular. En el enfoque inicial, se realiza una radiografía de tórax para confirmar el edema pulmonar y excluir otras causas de dificultad respiratoria (p. ej., neumotórax).
El tratamiento incluye suplemento de oxígeno y asegurar una adecuada diuresis con furosemida. En pacientes de alto riesgo, se pueden iniciar medidas preventivas como limitar los volúmenes de transfusión, transfundir lentamente y administrar diuréticos antes de la transfusión.
La epinefrina se administra para la anafilaxia, que se presenta con hipotensión, dificultad respiratoria y angioedema a los pocos minutos del inicio de la transfusión. El momento de aparición de los síntomas de este paciente y la presencia de hipertensión hacen que la anafilaxia sea poco probable.
La terapia de quelación del hierro (p. ej., deferoxamina) se usa para tratar la sobrecarga de hierro en pacientes que requieren transfusiones crónicas (p. ej., aquellos con talasemia). Este tratamiento no sería apropiado para este niño con deficiencia de hierro que ha recibido sólo 20 ml/kg de sangre.
El soporte respiratorio es el tratamiento para la lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones, una reacción transfusional caracterizada por dificultad respiratoria causada por edema pulmonar no cardiogénico. Esta afección a menudo se presenta con hipotensión y no causa sobrecarga circulatoria (p. ej., galope S3, crépitos difusos).
- Paciente de 6 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares. Acude a urgencias por macrohematuria de 2 días de evolución. Refiere la madre que hace aproximadamente dos semanas, presentó un cuadro de amigdalitis que mejoró con la administración de antibiótico, no recuerda cuál. Niega otra sintomatología. Al examen físico, con presión arterial de 107/71 mmHg (percentil 90). Se realizaron paraclínicos: proteínas 150 mg/dL, esterasas ++, leucocitos ++, hematíes 20 XCAP (37% dismórficos), índice proteína/creatinina 1.1 mg/mg, C3 20.9 (VN 90-180), C4 24.7 (VN 10-40), factor reumatoide 10, ANA y ANCA negativos. De acuerdo con este cuadro clínico, ¿Cuál considera el diagnóstico más probable?
A. Pielonefritis
B. Síndrome nefrótico
C. Glomerulonefritis postestreptocócica
D. Cistitis
Respuesta correcta: C
Tema-Ítem: Síndrome nefrítico – Glomerulonefritis postestreptocócica
Argumentación: Este paciente de seis años de edad, presenta macrohematuria hace dos días. Tiene un antecedente de amigdalitis bacteriana dos semanas atrás. Al examen físico, hipertenso, con hematíes dismórficos en el sedimento, con C3 disminuido y C4 en niveles normales. Todo esto indica un síndrome nefrítico, más precisamente, una glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE).
El síndrome nefrítico se define como la presentación BRUSCA de oliguria, hematuria, proteinuria y edemas, que puede estar acompañado de una afectación variable de la función renal. Con frecuencia se presenta con hipertensión arterial (en un 80-90% de los casos). Esta patología se da como consecuencia de una lesión glomerular por enfermedad renal primaria secundaria a una infección o por afectación renal asociada a una enfermedad sistémica. La mayoría de los casos son asintomáticos o con pocos síntomas, por lo que la sospecha clínica es fundamental: Precedido de infección faringoamigdalar (fiebre, exudado amigdalar y linfadenopatía regional) o impétigo estreptocócico, 8-21 días previos, en ausencia de signos/síntomas de enfermedad SISTÉMICA (erupciones, púrpura, artralgias, síntomas GI, neurológicos o pulmonares).
En estos pacientes con sospecha clínica, se deben realizar paraclínicos, donde encontraremos:
-Complemento sérico: C3 disminuido, con C4 normal.
-Elevación de IgG e IgM en un 80%
-Factor reumatoide elevado en un 80%
-Crioglobulinas séricas
-Inmunocomplejos circulantes en el 75% de los pacientes en la primera semana de GNAPE
-Aumento de IL-6 y FNT alfa
-HLG: Anemia dilucional
-Aumento de VSG y PCR, BUN, fosfatos y potasio
-Acidosis metabólica
-Disminución de albúmina y calcio
-Uroanálisis y sedimento:
-Hematuria: Hematíes dismórficos, cilindros hialinos, granulosos y hemáticos.
-Orina de 24 horas:
Proteinuria no nefrótica (<40 mg/m2/h)
Concentración de Na baja (<20 mEq/L)
- Paciente masculino de 3 meses, es llevado a urgencias por su madre debido a episodios de cianosis durante la alimentación y durante el llanto en los últimos días. Además, refiere que observa taquipnea y retracciones después de unos minutos de estarse alimentando. Al examen físico, afebril, presión arterial de 84/50 mm Hg en el brazo derecho, 85/55 mm Hg en el brazo izquierdo, 88/58 mm Hg en la pierna derecha y 87/52 mm Hg en la pierna izquierda; FC 155, FR 54, SatO2 80% al aire ambiente. Al llorar, usted evidencia cianosis de predominio en labios y lengua. A la auscultación, con soplo sistólico en crescendo-decrescendo en el borde esternal superior izquierdo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable en este paciente?
A. Tetralogía de Fallot
B. Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
C. Coartación de la aorta
D. Comunicación interventricular
Respuesta correcta: A.
Tema – Ítem: Cardiopatías congénitas – Tetralogía de Fallot
Argumentación: Este paciente de 3 meses de vida. Presenta los episodios cianóticos característicos de la tetralogía de Fallot: Episodios hipercianóticos e hipóxicos intermitentes con una incidencia máxima entre 2 y 4 meses después del nacimiento. Causado por un aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) o una disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS) → empeoramiento intermitente de la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho y ↑ cortocircuito de derecha a izquierda.
Estos episodios ocurren repentinamente y son potencialmente letales.
Hay 4 anomalías clave de esta cardiopatía congénita:
- Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho por estenosis pulmonar
- Hipertrofia del ventrículo derecho
- Dextraposición de la aorta sobre el septum ventricular
- Comunicación interventricular
Al examen físico, se ausculta un soplo sistólico de eyección en el borde esternal superior izquierdo.
La coartación de la aorta causa una presión arterial más elevada en las extremidades superiores que en las extremidades inferiores, lo que ocasiona hipoperfusión en las zonas declive del cuerpo. En casos graves se puede observar hipotensión de las extremidades inferiores y cianosis. Este paciente tiene cianosis central y presión arterial normal en todas las extremidades, por lo cual descartamos esta cardiopatía.
El síndrome del corazón izquierdo
hipoplásico se presenta con cianosis central e insuficiencia cardíaca en el período neonatal, ya que el ventrículo izquierdo subdesarrollado no puede soportar la circulación sistémica. Aunque estos pacientes suelen tener un solo S2 debido a la falta de un componente aórtico, los soplos suelen ser inaudibles.
La mayoría de los defectos septales ventriculares son acianóticos en la infancia debido al flujo sanguíneo de izquierda a derecha a través del defecto. Los soplos holosistólicos de las CIV pequeñas y medianas se escuchan mejor en el borde esternal inferior izquierdo. Las CIV grandes y no restrictivas pueden causar cianosis, pero normalmente no producen soplo, ya que la turbulencia es mínima.
- Paciente femenina de 4 años, llevada por su mamá a su consultorio para control de crecimiento y desarrollo. No tiene antecedentes patológicos. Su tío materno murió de un IAM a los 56 años. Medidas antropométricas adecuadas. Al examen físico, afebril, PA 95/53, FC 92 y FR 20, con buen aspecto general. A la auscultación, con un soplo de eyección sistólico grado II en el borde esternal inferior izquierdo que se escucha mejor cuando el niño está acostado y disminuye al estar de pie. No tiene frémito, ni galopes. ¿Cuál sería el paso a seguir con esta paciente?
A. Remitir al cardiólogo
B. Realizar ecocardiografía
C. Realizar EKG
D. Tranquilizar a la madre
Respuesta correcta: D
Tema – Ítem: Semiología cardiovascular – Soplos inocentes.
Argumentación: La mayoría de los niños tendrán un soplo audible en algún momento de sus vidas; la gran mayoría de estos son benignos. Entre el 60% y el 90% de los niños sanos tienen soplos inocentes, mientras que sólo alrededor del 1% son portadores de
cardiopatía congénita.
Estos soplos también se describen como funcionales o fisiológicos y son el resultado del flujo sanguíneo a través de un corazón estructuralmente normal. Una característica distintiva clave de un soplo benigno versus un soplo patológico es el cambio de intensidad en respuesta a los cambios posicionales. Las maniobras que disminuyen el retorno de sangre venosa al corazón (p. ej., ponerse de pie, maniobras de Valsalva) suelen reducir la intensidad de los soplos inocentes.
El soplo de este paciente no tiene características preocupantes, además, la paciente se encuentra asintomática, sus signos vitales son normales y no tiene antecedentes familiares de enfermedades cardíacas hereditarias.
Recordemos que los soplos se clasifican en grados, de acuerdo a su intensidad:
Grado 1: Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardíacos para detectarlo.
Grado 2: Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente.
Grado 3: Soplo de moderada intensidad, no acompañado de frémito.
Grado 4: Soplo intenso acompañado de frémito.
Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado solo con el contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax.
Grado 6: Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica.
Todos los soplos diastólicos y cualquier soplo sistólico igual o superior a un grado II y requiere una evaluación ecocardiográfica adicional.
- Mujer, 28 años, 36 sem de gestación. Lleva 2h de dolor pélvico y 2 episodios eméticos. Hace 3 días tuvo disuria, fue autolimitada. T 39,7°C, FC 125/min, PA 130/70 mmHg, FCF 148/min. Hay dolor abdominal difuso, sin actividad uterina. Especuloscopia: líquido maloliente en cúpula vaginal, sin cambios cervicales. Hb 14 g/dL, WBC 16.000/mm3, Plq 250.000/mm3. ¿Cuál es el manejo adecuado?
A. Inducir el parto.
B. Realizar un parto por cesárea
C. Administrar ampicilina y gentamicina + inducir el parto.
D. Manejo expectante
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Corioamnionitis - manejo
Argumento: Esta paciente con 36 semanas de gestación, ha tenido recientemente una infección urinaria y ahora presenta sensibilidad abdominal difusa, náuseas, vómitos, fiebre, taquicardia, taquipnea y leucocitosis. Estas características, junto con un líquido amniótico maloliente, indican el diagnóstico de corioamnionitis con rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP). No hay signos de sufrimiento fetal grave. La terapia antibiótica y el parto rápido son componentes críticos del tratamiento de la corioamnionitis. Un régimen de ampicilina y gentamicina intravenosa es la terapia antibiótica adecuada para pacientes con esta afección. Esta paciente, que no presenta contracciones uterinas ni cambios cervicales, debe recibir inducción del parto. El aumento del trabajo de parto es apropiado para pacientes con trabajo de parto prolongado o contracciones uterinas inadecuadas.
- El parto rápido es un componente crítico del tratamiento de la corioamnionitis. Esta paciente, que no presenta contracciones uterinas ni cambios cervicales, debe recibir inducción del parto. Sin embargo, el parto inmediato por sí solo es insuficiente para tratar la corioamnionitis.
- El parto por cesárea sólo debe realizarse en pacientes con corioamnionitis que tengan indicaciones obstétricas estándar (falta de progreso durante el trabajo de parto, estado fetal no tranquilizador), ninguna de las cuales está presente en esta paciente. Además, el parto rápido por sí solo es insuficiente para tratar la corioamnionitis.
- El parto rápido es un componente crítico del tratamiento de la corioamnionitis. Sin embargo, el manejo expectante es inapropiado para esta paciente, que no presenta contracciones uterinas ni cambios cervicales y, por lo tanto, debe recibir inducción del trabajo de parto. Además, el parto inmediato por sí solo es insuficiente para tratar la corioamnionitis.
- Mujer de 21 años consulta por 5 días de disuria y prurito vulvo-vaginal. Es sexualmente activa, con múltiples parejas y uso irregular del condón. Hay eritema de la vulva y la mucosa vaginal, hemorragias puntiformes en el cuello uterino y flujo maloliente de color amarillo-verdoso. En la muestra se observan microorganismos extracelulares, móviles y flagelados. ¿Cuál es el agente etiológico?
A. Trichomonas vaginalis
B. Gardnerella vaginalis
C. Candida albicans
D. Treponema pallidum
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Trichomoniasis - Diagnóstico
Argumento: El examen microscópico de una preparación de montaje húmedo del flujo vaginal de esta paciente muestra protozoos extracelulares, móviles y flagelados. Estos parásitos con flagelos (superposición azul) son Trichomonas vaginalis, el patógeno causante de la vaginitis tricomonal. En el centro se observan dos células epiteliales escamosas. La infección por Trichomonas vaginalis causa tricomoniasis, que se manifiesta con prurito vaginal, disuria, cérvix en fresa (hemorragias punteadas en el cérvix) y flujo vaginal maloliente de color amarillo verdoso, como se observa en esta paciente. La presencia de trofozoítos móviles en la preparación de montaje húmedo confirma el diagnóstico. El flujo vaginal suele tener un pH > 4,5. Los factores de riesgo de infección incluyen múltiples parejas sexuales y el uso inconsistente del preservativo. El tratamiento de primera línea de la tricomoniasis es el metronidazol, tanto para la paciente como para su(s) pareja(s).
- La infección por Gardnerella vaginalis se manifiesta con flujo vaginal, y los factores de riesgo de infección incluyen múltiples parejas sexuales y el uso inconsistente del preservativo. Sin embargo, el prurito y el dolor son infrecuentes, y el flujo vaginal en pacientes con vaginosis bacteriana suele ser gris o lechoso con olor a pescado. Este organismo no suele causar patología cervical. Además, el examen microscópico en pacientes con vaginosis bacteriana muestra células clave, no organismos móviles.
- La infección por Candida albicans se manifiesta con flujo vaginal, prurito y disuria. Sin embargo, el flujo vaginal de las pacientes con candidiasis vulvovaginal suele ser inodoro, blanco y grumoso. Además, el examen microscópico muestra pseudohifas, no organismos móviles.
- La infección por Treponema pallidum causa sífilis, y los factores de riesgo de infección incluyen múltiples parejas sexuales y el uso inconsistente del preservativo. Sin embargo, la sífilis primaria causa chancros indoloros y linfadenopatía no sensible, no flujo vaginal, disuria y prurito. Además, el examen microscópico (del líquido seroso de un chancro en microscopía de campo oscuro) muestra espiroquetas.
- Mujer, 32 años, G2P1, 8 sem. Ha tenido hemorragias vaginales intermitentes los últimos 3 días, sin dolor abdominal. Tenía implante subdérmico, lo dejó hace 4 meses. BHCG baja para su edad gestacional. Eco: saco con líquido con una doble capa decidual revestida por endometrio en el fondo uterino, no se ve polo fetal ni evidencia de masa anexial. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Embarazo intrauterino normal
B. Aborto completo
C. Embarazo intersticial
D. Embarazo anembrionico
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: gestación anembrionada – diagnóstico
Argumento: El embarazo anembrionario (EA) se produce como resultado de la muerte temprana y la reabsorción del embrión con un mayor desarrollo del tejido trofoblástico, que produce β-hCG, finalmente se producirá la expulsión de los productos de la concepción (PCO). El EA suele estar causado por anomalías cromosómicas y es una causa frecuente de pérdida precoz del embarazo, que se traduciría en un descenso de los niveles de β-hCG. Las hemorragias vaginales y los síntomas de pérdida del embarazo son posibles manifestaciones. El PA se diagnostica cuando no hay polo fetal en un saco gestacional verdadero ≥ 25 mm de tamaño. Puede tratarse de forma expectante, con misoprostol o con AMEU.
- Una prueba de embarazo positiva hace 8 semanas y un saco con doble signo decidual en el fondo uterino son compatibles con un embarazo intrauterino normal. Además, las mujeres embarazadas a menudo desarrollan hiperpigmentación de la areola y podrían tener manchado vaginal intermitente como resultado de una hemorragia de implantación. Sin embargo, una concentración sérica de β-hCG relativamente baja y la ausencia de un polo fetal en el saco gestacional indican que el embarazo no se está desarrollando con normalidad. Además, la hemorragia de implantación suele producirse 1-2 semanas después de la concepción; el manchado vaginal que se produce 8 semanas después de una prueba de embarazo positiva es probablemente una indicación de que los PCO serán expulsados pronto.
- El aborto completo es la muerte del embrión o feto antes de las 20 sem de gestación con la expulsión de todos los productos de la concepción (PCO). En esta paciente ya se ha producido la muerte embrionaria pero no se han expulsado todos los PCO.
- El embarazo intersticial, una forma rara de embarazo ectópico, puede causar sangrado vaginal y una prueba de embarazo positiva. Sin embargo, en una paciente con embarazo intersticial, el saco gestacional estaría presente cerca de la unión del cornete uterino y la trompa de Falopio, no en el fondo del útero, como se ve aquí, y el saco gestacional tendría un polo fetal.
- Mujer, 22 años, en puerperio inmediato. Hace 18h tuvo un hijo por vía vaginal. Tiene debilidad del pie derecho, no puede caminar. El parto fue prolongado y recibió analgesia epidural. Tiene marcha en Steppage, dorsiflexión y eversión débil del pie derecho. La sensibilidad está disminuida en el dorso del pie y cara anterolateral de la extremidad debajo de la rodilla. ¿Cuál es la causa del cuadro?
A. Angiopatía posparto
B. Compresión del nervio peroneo común
C. Radiculopatía L2-L4
D. Efectos de la anestesia epidural
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Compresión del nervio peroneal común - diagnóstico.
Argumento: La posición de litotomía, la flexión forzada de la rodilla y el uso de estribos obstétricos son habituales durante el parto y aumentan el riesgo de lesión nerviosa específica. Esta paciente tiene una marcha en Steppage, debilidad en la eversión y dorsiflexión del pie y poca sensibilidad en la cara anterolateral de la pierna y el dorso del pie, compatible con una lesión del nervio peroneo común, la lesión más frecuente del nervio periférico de la extremidad inferior. Es probable que este nervio se comprimiera accidentalmente durante el parto, especialmente dada la prolongación de la segunda fase del parto. Se maneja eliminando la causa subyacente (aflojar una escayola apretada, evitar sentarse con las piernas cruzadas). Los síntomas suelen desaparecer por sí solos. En algunos casos, pueden recomendarse corticosteroides para reducir el edema y la inflamación que causan la compresión. Si los síntomas persisten, puede ser necesaria una descompresión quirúrgica.
- Los síntomas de la angiopatía postparto incluyen cefalea, déficits focales, alteraciones visuales, encefalopatía y convulsiones en las 1-2 semanas posteriores al parto. Es una causa rara de ACV en el puerperio inmediato. La paciente tiene alteración de un solo nervio.
- Las gestantes tienen un mayor riesgo de radiculopatía lumbar, ya que el aumento del peso corporal y la tensión mecánica al agacharse ejercen presión sobre una protuberancia o hernia discal preexistente en la zona lumbar. Sin embargo, la radiculopatía L2-L4 causa debilidad de los flexores de la cadera, extensores de la rodilla y dorsiflexores del tobillo, mientras que este paciente sólo tiene debilidad de la dorsiflexión del tobillo. La radiculopatía lumbar se manifiesta con una disminución del reflejo rotuliano.
- La anestesia epidural afecta más a las fibras nerviosas sensitivas que a las motoras, proporciona analgesia de forma eficaz sin afectar gravemente a la capacidad de movimiento del paciente. Se requieren dosis adicionales de anestesia cada una o dos horas a medida que el cuerpo metaboliza el anestésico local. Dado que esta paciente no ha recibido ninguna dosis epidural adicional desde el parto hace 18h, es muy poco probable que sea la causa.
- Mujer, 46 años, G1P1. Consulta por 3 meses de incontinencia fecal y de flatos. Tiene un hijo de 10 años que nació por parto vaginal. Padece estreñimiento crónico, ciática y DM1 hace 15 años. Hay ausencia de pliegues anales en el lado perineal del ano y una hemorroide externa a las 5 en punto; el tono del esfínter disminuido. ¿Cuál es la causa más probable del estado de este paciente?
A. Lesión obstétrica del esfínter anal
B. Hemorroide externa
C. Lesión del nervio ciático
D. Estreñimiento crónico
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Trauma obstétrico - Diagnóstico
Argumento: La lesión obstétrica del esfínter anal (LOEA) es una de las causas más comunes de incontinencia fecal en mujeres. Una ecografía endoanal en esta paciente mostraría un complejo del esfínter anal alterado. La LOEA se produce como resultado de laceraciones perineales que afectan al complejo del esfínter anal (tercer y cuarto grado), lo que conduce a una disminución del tono del esfínter anal. Entre los factores de riesgo de esta afección se incluyen el parto prolongado, el parto vaginal quirúrgico, la macrosomía fetal y la episiotomía. Las lesiones del esfínter anal que no se manifiestan inmediatamente después del parto no pueden recibir una reparación adecuada. En estas mujeres, los síntomas pueden aparecer varios años después del parto cuando el suelo pélvico de soporte empieza a debilitarse. La ausencia de pliegues perianales en la región perianal (signo de la cola de milano) es característica de la LOEA tardía. El diagnóstico se confirma por ecografía endoanal.
- Las hemorroides externas pueden provocar un cierre incompleto del esfínter anal debido a la prolabación de las hemorroides en el canal anal y pueden causar un cierre anal incompleto con la consiguiente incontinencia fecal. Pero la ausencia de pliegues anales es consistente con una lesión del esfínter anal.
- El nervio ciático está compuesto por las raíces espinales L4-S3 y su lesión puede causar una disminución de la presión en el esfínter anal, que está inervado por las raíces nerviosas S2-S4. Una disminución del tono del esfínter anal puede causar un cierre anal incompleto con la consiguiente incontinencia fecal. Sin embargo, la lesión del nervio ciático suele manifestarse con debilidad y parestesia ipsilateral en la parte inferior de la pierna (ciática) y dolor que se irradia desde la cadera hacia la pierna ipsilateral, ninguno de los cuales se observa en ella.
- El estreñimiento crónico es una causa frecuente de incontinencia fecal por rebosamiento, que puede manifestarse con pérdida involuntaria de heces y flatos. Sin embargo, la ausencia de pliegues anales es consistente con una lesión del esfínter anal, que es poco probable que haya sido resultado de un estreñimiento crónico. Además, la escasa cantidad de heces en la bóveda rectal de este paciente es incompatible con la incontinencia por rebosamiento fecal.
- Masculino de 81 años, consulta por 2 días de disnea, edema bilateral de miembro inferior y fatiga. Antecedente de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias e insuficiencia cardíaca con FEVI disminuida. Los medicamentos actuales incluyen enalapril, metformina y aspirina a dosis bajas. Signos vitales Tº de 37,6°C, FC de 105 lpm, FR de 21 rpm y PA de 100/80 mm/Hg. Paraclínicos reportan: Hb de 13.7, Leucocitos 8.200, Na:128, Cl:98, K:4.9, Nitrógeno ureico: 58, Glucosa: 200, Creatinina 2.2 y TFG de 22.
¿Cuál es la conducta a seguir con el manejo de este paciente?
A. Iniciar tratamiento con vancomicina
B. Suspender el tratamiento con metformina.
C. Iniciar tratamiento con nitroprusiato
D. Suspender el tratamiento con aspirina
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Diabetes mellitus tipo 2-Contraindicaciones de la metformina
Argumento: Este paciente con el antecedente de una falla cardiaca con FEVI disminuida, que consulta por un cuadro agudo de síntomas congestivos sin signos de infección, nos sugiere una falla cardiaca crónica descompensada. Además, al evaluar los paraclínicos del paciente observamos una insuficiencia renal aguda prerrenal, debido al aumento de la creatinina y una relación BUN/Creatinina mayor a 20, probablemente secundario esto último, a un síndrome cardiorenal. Por lo anterior, en este paciente se debe suspender la metformina, debido a que se asocia con un mayor riesgo de acidosis láctica potencialmente mortal, en pacientes con condiciones predisponentes que reducen la eliminación del ácido láctico (insuficiencia renal, que cursa con TFG<30), aumento de la producción de ácido láctico (por ejemplo, sepsis) o una combinación de ambos. Otras indicaciones importantes para suspender la metformina (aunque sea temporalmente) son la cirugía, la acidemia y la administración intravenosa de un medio de contraste yodado (usado en tomografía).
En cuanto a la Vancomicina, está índica comúnmente en el tratamiento empírico de sospechas de infecciones por MRSA; sin embargo, en ausencia de fiebre y leucocitosis, los síntomas respiratorios de este paciente son más consistentes con una congestión pulmonar secundaria a su descompensación cardiaca; por ende, no hay indicación de iniciar antibiótico empírico
Por otra parte, en un paciente con insuficiencia cardíaca descompensada, se puede considerar el uso de medicamentos vasodilatadores como el nitroprusiato como complemento del tratamiento diurético para el alivio de la disnea; sin embargo, el nitroprusiato no debe utilizarse en pacientes con hipotensión (este paciente tiene PA de 100/80 mm/Hg). Finalmente, este paciente utiliza aspirina debido a su enfermedad coronaria, lo que requiere aspirina en dosis bajas. Si bien los AINE y las dosis altas de aspirina son agentes potencialmente nefrotóxicos que deben evitarse en pacientes con falla renal aguda, la aspirina en dosis bajas no altera la perfusión renal; por ende, debe continuar en este paciente para prevenir complicaciones de su enfermedad.
- Femenina de 24 años, previamente sana, consulta por 2 días de náuseas, astenia, adinamia y disuria. Antecedente de FUM hace 4 días, es activa sexualmente con una pareja y utiliza condón de forma inconsistente. Refiere antecedente de reacción alérgica anafiláctica con uso de penicilina hace 7 meses. Signos vitales Tº 38,4 °C, FC de 90 lpm y PA: 128/84 mm/Hg. Al examen físico, dolor a la palpación del ángulo costovertebral derecho, puño percusión positiva del lado derecho, sin hallazgo anormal en la valoración genital. ¿Cuál es el manejo antibiótico empírico para iniciar en esta paciente?
A. Aztreonam
B. Nitrofurantoina
C. Fosfomicina
D. Amoxicilina/clavulanato
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Infección del tracto urinario - Tratamiento empírico
Argumento: La presencia de síntomas sistémicos como fiebre, náuseas y síntomas del tracto urinario como disuria y sensibilidad en el ángulo costovertebral, nos debe hacer sospechar de una pielonefritis. Recordemos que la pielonefritis es un diagnóstico eminentemente clínico, que ocurre como resultado de un ascenso de las bacterias desde la vejiga hasta el riñón, generalmente secundario a una cistitis subyacente. Ahora bien, en cuanto al tratamiento, la recomendación sería iniciar manejo empírico con cefalosporina de primera generación (cefazolina IV, cefalexina oral) en pacientes sin uso previo de antibióticos.
La nitrofurantoína es la primera opción de manejo empírico en pacientes con tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ≥ 45 ml/min que cursen con cistitis; sin embargo, esta paciente tiene clínica con hallazgos sistémicos como fiebre, náuseas, dolor del ángulo costovertebral derecho, puño percusión positiva que configuran dentro de un diagnóstico de pielonefritis, por lo que la nitrofurantoina y fosfomicina no estarían indicadas debido a que no alcanzan concentraciones terapéuticas óptimas en parenquima renal.
En la actualidad no hay indicación de uso empírico para pielonefritis de Amoxicilina/clavulanato, por lo que el aztreonam sería una opción ideal como manejo empírico para esta paciente hasta obtener un gram de orina o urocultivo.
- Masculino de 9 años, consulta por dos días de múltiples deposiciones acuosas, refiere ha contado 12 deposiciones, sin sangre, junto con 3 eventos de emesis. El paciente refiere intolerancia a la vía oral desde el inicio del cuadro y anuria desde hace 24 horas. Antecedente de viaje recreacional en familia a zona selvática en el Amazonas hace 3 días. Signos vitales Tº 38,0 °C, FC de 106 lpm y PA 96/60 mm Hg. Al examen físico, palidez en conjuntivas, mucosas secas, abdomen blando sin organomegalia, con disminución del peristaltismo. Paraclínicos con Na: 148, K: 3.7, HCO3: 19, BUN: 80, Creatinina en 2 mg/dl. ¿Cuál es la causa de los resultados anormales del laboratorio renal de este paciente?
A. Glomerulonefritis
B. Obstrucción del tracto urinario
C. Necrosis tubular aguda
D. Disminución de la perfusión renal
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Lesión renal aguda por disminución de perfusión renal en gastroenteritis
Argumento: La clínica de este paciente es concomitante con una gastroenteritis, que cursa con un cuadro de deshidratación, el cual probablemente ha generado una insuficiencia renal aguda (IRA) secundaria al estado hipovolémico. Para poder hacer un enfoque del probable origen de la falla renal, contamos con la relación BUN:Creatinina, que en el caso de este paciente es de 40 (relación es ≥ 20:1); por ende, sugiere una causa prerrenal de IRA. Recordemos que los déficits de perfusión renal provocan una disminución de la filtración urinaria y un flujo urinario más lento dentro de los túbulos renales, lo que hace que las células tubulares renales reabsorben el exceso de urea sin reabsorber la creatinina. Estos estados de flujo prerrenal lento son ocasionados por hipotensión, hipovolemia o estenosis de las arterias renales.
Por otra parte, la glomerulonefritis es una causa intrínseca de IRA. Si bien este paciente tiene un nivel elevado de creatinina que sugiere IRA, la glomerulonefritis se presenta con una relación BUN:Cr ≤ 15:1 porque el riñón tiene una capacidad reducida para reabsorber urea (disminución del BUN). Los hallazgos adicionales de glomerulonefritis pueden incluir hematuria, edema y sedimento nefrítico. En cuanto a la obstrucción del tracto urinario (OTU) puede causar IRA con oliguria o anuria en pacientes moreno o en obstrucciones bilaterales; no obstante, dado que es una causa postrenal de IRA, la obstrucción del tracto urinario típicamente se manifiesta con una relación BUN:Cr normal (10 a 20:1) en lugar de aumentada. Además, la OTU cursa con dolor en flanco tipo cólico de máxima severidad. Finalmente, la hipovolemia, como resultado de la deshidratación, puede provocar necrosis tubular aguda (NTA), la cual es una causa intrínseca de IRA; sin embargo, lo más probable es que la NTA se manifieste con una relación BUN:Cr <15:1 porque el riñón tiene una capacidad reducida para reabsorber urea (disminución del BUN) como resultado del daño a los túbulos renales. Los hallazgos adicionales de NTA pueden incluir cilindros granulares de color marrón turbio en el análisis de orina y aumento de la excreción fraccionada de sodio.
- Femenina de 52 años, consultó por cuadro de 2 meses de dolor abdominal en hipocondrio derecho que no se refiere a otro segmento y no tiene atenuantes o agravantes, el dolor se acompaña de astenia, adinamia, y anorexia. Antecedente de lupus eritematoso sistémico en manejo con hidroxicloroquina, no refiere consumo de alcohol ni otras sustancias tóxicas. Signos vitales y examen físico sin hallazgos anormales. Paraclínicos que reportan: ALT 455, AST 205, AgHBs positivo, Anti-HBs negativo, AgHBe positivo, Anti-HBc IgG y anti-HBc IgM positivos. ¿Qué medicamento se debe administrar a este paciente?
A. Aciclovir
B. Dolutegravir
C. Tenofovir
D. Interferón pegilado alfa
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Tratamiento antiviral de la hepatitis B
Argumento: Esta paciente cursa en el momento con una infección aguda por el virus de la hepatitis B (VHB) que probablemente esté entrando en periodo de ventana, debido a que su patrón serológico ya presenta positivo valor de IgM e IgG para anti-HBc; junto con la presencia de AgHBs y AgHe positivo, en el contexto de un Anti-HBs negativo (Es positivo en caso de infección primaria resulta o infección crónica). Por lo anterior, el tratamiento de esta paciente será con Tenofovir, el cual es un análogo de nucleótido que inhibe la transcriptasa inversa, y se utiliza para el tratamiento de infecciones por VIH y VHB. El tratamiento antiviral con tenofovir, entecavir o interferón alfa pegilado está indicado en pacientes con una infección crónica activa por VHB; no obstante, en cuanto al grupo farmacológico del interferón, se debe evitar su uso en paciente con enfermedades autoinmunes, debido a que los reguladores positivos del sistema inmunológico como el interferón alfa pegilado se contraindican; por ende, esta paciente con lupus debe manejarse con tenofovir o entecavir.
En cuanto al aciclovir, este es un análogo de nucleósido que se usa para tratar las infecciones por el virus varicela-zoster y el virus del herpes simple, al inhibir la ADN polimerasa viral cuando se incorpora al ADN, lo que lleva a finalización del alargamiento de la cadena;sin embargo, no tiene ningún papel en el tratamiento de la infección por VHB.
Finalmente, el dolutegravir inhibe la integración del genoma del VIH en el ADN del huésped mediante la inhibición de la integrasa del VIH; no obstante, no tiene ningún papel en el tratamiento de la infección por VHB.
- Tatiana de 25 años, consulta por una lesión indolora en vulva de 7 días de evolución. Examen físico: en introito vaginal se evidencia una úlcera única, indurada, indolora al tacto, de bordes definidos y sobreelevados. Laboratorios: VDRL reactivo 1:32, ELISA para VIH negativo. Se inicia penicilina benzatínica 2.400.000 U IM DU. Para evaluar la respuesta al tratamiento, ¿Cuándo se debe realizar el seguimiento serológico en este paciente?
¿Cuál?
A. A los 6 y 12 meses, preferiblemente con la misma prueba no treponémica
B. A los 3, 6 y 12 meses, preferiblemente con una prueba no treponémica diferente
C. A los 3, 6, 9 y 12 meses, preferiblemente con la misma prueba no treponémica
D. A los 3 y 9 meses, preferiblemente con prueba treponémica
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Sífilis – Tratamiento y seguimiento serológico
Argumento: Esta paciente tiene indudablemente una lesión ulcerosa primaria (chancro) compatible con sífilis primaria y confirmada por la prueba no treponémica reactiva. Esta lesión se desarrolla aproximadamente 3 semanas después de producirse la infección, tiene un aspecto limpio con bordes amontonados y suele ser indolora. A menudo no se reconoce. El chancro primario se resuelve espontáneamente y, sin tratamiento, la infección progresa a una fase más avanzada. El tratamiento de la sífilis primaria se realiza con penicilina benzatínica 2.400.000 U IM dosis única.
El seguimiento se debe realizar con una prueba no treponémica como el VDRL o el RPR; lo que resalta la importancia de documentar un título pretratamiento justo antes de iniciar el antibiótico, idealmente en el primer día. La relevancia de esto radica en que los títulos no treponémicos pueden aumentar significativamente entre la fecha del diagnóstico y la fecha del tratamiento. Además, debe realizarse el seguimiento con la misma prueba y, si es posible, en el mismo laboratorio.
El seguimiento serológico se realiza de la siguiente forma:
* Sífilis temprana - Cada 6 y 12 meses
* Sífilis tardía - Cada 6, 12 y 24 meses
* Sífilis en paciente con VIH - Cada 1, 3, 6, 9 y 12 meses
- Mujer de 61 años, consulta al programa de control. Antecedentes: diabetes tipo 2 desde hace 8 años e hipertensión arterial primaria. Actualmente se encuentra en tratamiento con metformina, dapaglifozina, hidroclorotiazida y rosuvastatina. Examen físico: PA 130/90 mh, FC 85 lpm y regular, FR 15 rpm, IMC 31. Laboratorios: Cr 1.0 mg/dL, relación albumina/creatinina en orina 590 mg/g (VR: < 30), TFG >60 mL/min.
¿Cuál de los siguientes tratamientos debe ser iniciado en esta paciente?
A. Amlodipino
B. Carveridol
C. Espironolactona
D. Losartán
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Diabetes e hipertensión - ¿Cuál antihipertensivo es el ideal?
Argumento: El control de la presión arterial (PA) es más difícil de lograr en pacientes con diabetes mellitus, lo que hace necesario el uso de un tratamiento combinado en la mayoría de los pacientes. En adultos con diagnostico concomitante de diabetes e hipertensión, la mayoría de las guías recomiendan los antihipertensivos de primera línea como los IECA/ARAII, diuréticos o antagonistas del calcio. Los IECA/ARAII son los medicamentos de elección para pacientes con diabetes y albuminuria, es decir, relación albúmina/creatinina ≥300 mg/g (como el caso de este paciente) y en adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica para ralentizar la progresión de la enfermedad. De todas las opciones disponibles, los IECA/ARAII presentan la mejor eficacia sobre la albuminuria y demuestran una reducción significativa de la progresión de la enfermedad. La ADA también comparte esta recomendación.
- Aunque el tratamiento de primera línea en pacientes con diabetes puede incluir un diurético tiazídico o un antagonista del calcio, la presencia de albuminuria es una indicación para añadir de primera línea un IECA o ARAII.
- Debido a la ausencia de datos sobre resultados, los betabloqueantes como el carveridol no suelen recomendarse como tratamiento antihipertensivo inicial, excepto en condiciones como la falla cardiaca crónica o infarto agudo de miocardio.
- Varón de 52 años, consulta por dolor, aumento de volumen y calor local en dedo gordo del pie izquierdo de 24 horas de evolución. Refiere episodios similares durante el último año. Antecedente de diabetes tipo 2 desde hace 5 años. Al examen físico la 1ª articulación metatarsofalagica izquierda se encuentra sensible, caliente, eritematosa y con gran aumento de volumen. Analitica: ácido úrico sérico 9.5 mg/dL. La Rx de pie derecho muestra edema de tejido blando periarticular en 1ª articulación metatarsofalagica.
A. Alopurinol
B. Colchicina
C. Ketorolaco
D. Prednisona
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Crisis gotosas agudas – Manejo de elección
Argumento: La presencia de dolor, edema, eritema y calor local en la 1ª articulación metatarsofalagica izquierda y un nivel de ácido úrico sérico de 9.5 mg/dL (ha sido considerado patológico por encima de 6.8 mg/dL) sugieren indudablemente un ataque de gota agudo.
El objetivo del manejo de las crisis gotosas agudas es reducir la respuesta inflamatoria asociada al depósito de los cristales de urato monosódico. Este tratamiento debe de iniciarse lo antes posible, entre más temprano más efectivo. La primera línea de tratamiento son la colchicina, AINEs y esteroides, todos con igual grado de recomendación. La elección del tratamiento estará determinada principalmente por las contraindicaciones de los medicamentos y el perfil del paciente.
La colchicina es un tratamiento eficaz de la gota aguda en las primeras 24 horas del episodio. En ausencia de enfermedad renal crónica, la dosis inicial es de 1,2 mg, seguida de una dosis única de 0,6 mg una hora más tarde y posteriormente 0,6 mg al día si es necesario. La colchicina, 0,6 mg diarios, puede continuarse y utilizarse como profilaxis mientras se inicia la terapia reductora del ácido úrico. El hielo tópico ayuda a reducir la duración del brote y puede utilizarse como tratamiento complementario.
- Los AINEs, como el ketorolaco, administrados durante 5 a 7 días también son eficaces en el tratamiento de las crisis gotosas agudas. Los AINEs tienen un efecto antiagregante plaquetario y se asocian a riesgo de ulceración gastrointestinal y hemorragia. Durante la elaboración de la pregunta nos faltó anexar que el paciente tenía un antecedente de fibrilación auricular en manejo con anticoagulación, por lo que los AINEs estarían contraindicados. Como en este caso la pregunta no lo reportó, ambas respuestas serían validas (B y C).
- La prednisona puede ser un tratamiento eficaz de la gota aguda. Sin embargo, eleva la glicemia y no es la mejor opción en un paciente con diabetes mellitus tipo 2.
- Femenina de 31 años, consulta por fiebre de inicio abrupto, rash difuso y dolor articular progresivo. Tiene antecedente de artritis reumatoide en manejo actual con metotrexato y rituximab. Su segunda dosis de rituximab fue hace 8 días. Al examen físico se evidencia T 38.5°C, lesiones purpureas en tronco y extremidades, además de eritema, calor y tumefacción en articulaciones de manos y pies.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Anafilaxia
B. Síndrome de hipersensibilidad medicamentosa
C. Reacción a la infusión
D. Enfermedad del suero
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Enfermedad del suero – Diagnóstico clínico
Argumento: La triada de fiebre de inicio abrupto asociado a rash cutaneo y la aparente exacerbación de lo que sería su artritis reumatoide debe orientarnos a pensar en enfermedad del suero.
La clave para esta pregunta está en el dato que anexa el autor sobre el tiempo en que fue administrada la última dosis de rituximab. La enfermedad del suero puede simular la exacerbación de diversas enfermedades reumatológicas. Se trata de una reacción de hipersensibilidad de tipo III mediada por anticuerpos fijadores del complemento contra una región inmunógena de un agente externo, normalmente una proteína o fármaco extraño. Recordemos que los posibles agentes causales de una reacción de tipo enfermedad del suero son los antídotos, antitoxinas y varios anticuerpos monoclonales como el rituximab, vacuna antirrábica, etc.
Los síntomas típicos son una tríada de fiebre, rash cutánea y artritis que se produce entre 7 y 14 días después del contacto con el agente causal, rituximab en este caso. Otras manifestaciones incluyen glomerulonefritis, PCR/VSG elevada e hipocomplementemia. Es vital reconocer el diagnóstico de enfermedad del suero porque la readministración de la proteína/medicación desencadenante a menudo conduce a una reacción más grave. El tratamiento con glucocorticoides sistémicos suele ser muy eficaz para resolver el episodio agudo y también se debe suspender el medicamento.
- Hombre, 61 años, consulta por disnea y dolor torácico que empeora con la inspiración profunda. Ha tenido tos con esputo amarillo por 5 días. T 38,1°C, FC 85/min, FR 22/min, PA 132/85 mmHg. Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha. Rx: no se observa ángulo costofrénico derecho. Citoquímico de líquido pleural: pH 7,1, glucosa 55 mg/dL. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Iniciar Furosemida + vancomicina + ceftriaxona + cefepime.
B. Decorticación pleural + antibióticos de amplio espectro
C. Colocación de tubo a tórax + antibióticos de amplio espectro
D. Desbridamiento toracoscopico + antibióticos de amplio espectro
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Derrame pleural - Manejo
Argumento: La colocación de un tubo torácico (es decir, toracostomía con tubo) está indicada en un paciente con un pH del líquido pleural < 7,20 y una glucosa < 60 mg/dL. Estos hallazgos sugieren que el derrame paraneumónico ha progresado a empiema pleural, que es poco probable que se resuelva espontáneamente. Además de la toracostomía con tubo, todos los pacientes con empiema pleural deben recibir tratamiento antibiótico empírico. Si el drenaje con tubo es ineficaz (por ejemplo, debido a la septación del líquido pleural), pueden ser necesarios otros tratamientos, como la administración intrapleural de agentes fibrinolíticos, el desbridamiento toracoscopico y la pleurectomía con decorticación pulmonar.
- La furosemida intravenosa se utiliza para resolver el derrame pleural trasudativo debido a la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Este paciente tiene un derrame paraneumónico, que es un exudado, no un trasudado. Además, este paciente no presenta signos de ICC (por ejemplo, nicturia, galope S4/S3).
- La decorticación pleural es un procedimiento invasivo que consiste en la extirpación quirúrgica de las capas restrictivas de tejido fibroso que recubre el pulmón para permitir una mejor distensibilidad y expansión pulmonar. La decorticación pleural está indicada en pacientes con derrames recurrentes o refractarios a técnicas menos invasivas. Este paciente debe ser tratado primero con una opción de tratamiento menos invasiva.
- El desbridamiento toracoscopio es un procedimiento invasivo reservado para pacientes con derrames paraneumónicos complicados que no han respondido a tratamientos menos invasivos. Este paciente debe ser manejado primero con una opción de tratamiento menos invasivo.
- Neonato de 15 días de vida es llevado a urgencias por 4 episodios eméticos biliosos desde hace 3 horas. Una serie de contraste del tracto gastrointestinal superior muestra la unión duodenoyeyunal a la derecha de la línea media vertebral; se observa un ciego lleno de aire en el cuadrante superior derecho. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del estado de este paciente?
A. Hipertrofia e hiperplasia del esfínter pilórico
B. Resorción de un segmento del intestino delgado
C. Migración defectuosa de la cresta neural
D. Rotación intestinal incompleta
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Obstrucción intestinal por rotación incompleta – diagnóstico
Argumento: La rotación intestinal incompleta, indicada por una mala posición de la unión duodenoyeyunal (normalmente situada a la izquierda de la línea media) y del ciego (normalmente situado en el cuadrante inferior derecho), puede manifestarse como obstrucción duodenal, causando vómitos biliosos sin distensión abdominal. La obstrucción se debe a la compresión duodenal extrínseca por bandas peritoneales (bandas de Ladd) que atraviesan el duodeno para fijar el ciego anómalo al hígado o al peritoneo.
- La hipertrofia e hiperplasia del esfínter pilórico llevan a estenosis pilórica, que produce obstrucción de la salida gástrica. A diferencia de este paciente, suelen presentarse a las 3-6 sem de edad con emesis no biliosa. Otros síntomas: saciedad precoz, dilatación gástrica progresiva, pérdida de peso y/o alcalosis metabólica hipokalémica e hipoclorémica.
- La atresia yeyunal y la atresia ileal se cree que está causada por una alteración vascular intrauterina que conduce a la necrosis isquémica del intestino fetal. El tejido necrótico se reabsorbe, dejando ciegos los extremos proximal y distales, a menudo con una brecha en el mesenterio. Aunque los neonatos pueden presentar vómitos biliosos como en este caso, la atresia yeyunal/ileal también causaría una distensión de la parte superior del abdomen, retraso en la expulsión del meconio y un signo de triple burbuja en la radiografía. Además, se ha asociado a polihidramnios.
- La migración defectuosa de la cresta neural al colon distal da lugar a la enfermedad de Hirschsprung. El segmento agangliónico del colon no se relaja, lo que provoca una obstrucción intestinal funcional. Aunque la enfermedad de Hirschsprung se manifestaría con vómitos biliosos, también provoca una distensión abdominal significativa. Además, suele manifestarse justo después del nacimiento con falta de expulsión de meconio en 48 horas o más tarde en la infancia con estreñimiento y distensión abdominal.
- Mujer, 72 años. Hace un año se le diagnosticó incidentalmente un aneurisma de aorta infrarrenal de 3,8 cm. Está asintomática. Tiene HTA, DM2 y EPOC. Toma hidroclorotiazida, lisinopril, gliburida y albuterol. T 37°C, FC 90/min, FR 12/min y PA 145/85 mmHg. ECO: dilatación sacular de la aorta infrarrenal de 4,9 cm. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
A. Reparación endovascular electiva del aneurisma.
B. Ajuste de los factores de riesgo cardiovascular y TC de seguimiento en 12 meses.
C. Ajuste de los factores de riesgo cardiovascular y ecografía de seguimiento en 12 meses
D. Reparación quirúrgica electiva.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Aneurisma de aorta - Manejo
Argumento: Este paciente tiene un aneurisma de aorta abdominal (AAA) asintomático que ha crecido más de 1 cm durante el último año. La reparación quirúrgica electiva de un aneurisma de aorta abdominal (AAA) está indicada en AAA asintomáticos ≥ 5,5 cm de diámetro, de expansión rápida (definida como > 1 cm por año), un AAA sintomático de cualquier tamaño y un AAA sacular de cualquier tamaño. El AAA de este paciente ha aumentado > 1 cm de tamaño en el último año y tiene una morfología sacular, lo que indica que debe repararse quirúrgicamente. La reparación es mínimamente invasiva y puede realizarse con anestesia local. La reparación abierta se realiza en pacientes sin alto riesgo quirúrgico, no como este paciente con múltiples comorbilidades.
- El tratamiento conservador del AAA incluye el ajuste de los factores de riesgo cardiovascular y la vigilancia del aneurisma, y está indicado en AAA asintomáticos < 5,5 cm sin expansión rápida. La ecografía dúplex es tan buena como la angiografía por TC para evaluar el diámetro de un aneurisma y es la modalidad de imagen preferida para la vigilancia de los AAA. La angiografía por TC es cara y requiere contraste intravenoso, no es la herramienta de vigilancia preferida.
- El tratamiento conservador del AAA incluye el ajuste de los factores de riesgo cardiovascular y la vigilancia del aneurisma. El manejo conservador está indicado en AAA asintomáticos < 5,5 cm sin expansión rápida. Este paciente tiene indicios de expansión rápida. La ecografía anual se recomienda, pero en AAA con diámetro de 3-4 cm.
- La reparación quirúrgica electiva de un AAA está indicada en AAA asintomáticos ≥ 5,5 cm de diámetro, de expansión rápida, y en un AAA sintomático de cualquier tamaño; ya que son los que tienen más probabilidades de romperse. Aunque el AAA de esta paciente ha aumentado > 1 cm de tamaño en el último año, tiene múltiples comorbilidades que hacen que una cirugía abierta sea un procedimiento de alto riesgo. En esta paciente se prefiere otra opción de tratamiento.
- Hombre, 69 años, consulta por 3 días de dolor abdominal en hipogastrio y fiebre, tuvo 3 episodios similares en los últimos 2 años. Ha notado burbujas de aire en la orina y dice estar preocupado por ser la primera vez que le pasa. Padece estreñimiento crónico, dislipidemia y DM2. Colonoscopia hace 1 año: excrecencias focales de la pared colónica en el colon sigmoide. Toma atorvastatina, metformina y polietilenglicol. T 38,3°C. Se palpa una masa sensible en el cuadrante abdominal inferior izquierdo. ¿Qué complicación puede desarrollar ese paciente?
A. Inflamación de la úvea.
B. Infecciones urinarias recurrentes
C. Anemia megaloblástica.
D. Enfermedad hepática metastásica.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Diverticulitis - Diagnóstico
Argumento: La historia de episodios recurrentes de fiebre y dolor abdominal bajo de este paciente sugiere una enfermedad diverticular complicada por diverticulitis. La presencia de neumaturia en un paciente con enfermedad diverticular indica la formación de una fístula colovesical (FVC). Si no se trata, la FVC predispone al paciente a infecciones urinarias recurrentes. La diverticulitis es la causa más frecuente de FVC (65-80%); se genera un flemón o un absceso diverticular que puede romperse, creando una fístula. Normalmente se realiza una TC abdominal con contraste oral para confirmar el diagnóstico. En la mayoría está indicada la reparación quirúrgica.
- La uveítis es una complicación potencial de la enfermedad de Crohn (EC), que puede dar lugar a una FVC. Sin embargo, si el paciente tiene EC, la colonoscopia previa habría mostrado evidencia de esta condición (úlceras, fisuras, empedrado de la mucosa). Lo más probable es que este paciente haya desarrollado la FVC como resultado de una enfermedad diverticular, que no está asociada a la inflamación uveal.
- La anemia megaloblástica debida a una deficiente reabsorción de vitamina B12 es una complicación potencial de la EC, que también puede dar lugar a una FVC. Además de lo mencionado en el punto anterior, los pacientes con EC suelen presentar una masa palpable en el cuadrante inferior derecho, mientras que este paciente tiene una masa en el cuadrante inferior izquierdo. Lo más probable es que este paciente haya desarrollado la FCV como consecuencia de una diverticulitis, que puede estar asociada a una anemia ferropénica debida a una hemorragia crónica, pero no a una anemia megaloblástica.
- La hepatopatía metastásica es una complicación del cáncer de colon que, en raras ocasiones, puede dar lugar a una FVC o a un abdomen agudo. La colonoscopia de hace 1 año hace que el cáncer de colon sea poco probable, pues suelen desarrollarse en lesiones premalignas (pólipos adenomatosos) y sólo en raras ocasiones surgen de novo.
- Mujer, 54 años, consulta por 5h de episodios eméticos y dolor abdominal intenso. Lleva 2 sem con epigastralgia leve, que mejora al comer. Toma ibuprofeno por artrosis en rodillas. Bebe 2 vasos de vino al día. Está en supino, con las rodillas flexionadas. T 38,5°C, FC 112/min, PA 115/70 mmHg. Hay signos de irritación peritoneal. Rx: signo de cúpula (+). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Colecistolitiasis.
B. Cáncer gástrico.
C. Úlcera péptica perforada.
D. Pancreatitis aguda.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Úlcera péptica perforada
Argumento: La perforación de una úlcera péptica puede manifestarse con dolor abdominal agudo y difuso, náuseas, vómitos, fiebre y taquicardia, todo lo cual se observa en esta paciente. El hallazgo de neumoperitoneo en la radiografía de tórax apoya aún más este diagnóstico. Los hallazgos de la exploración son típicos de una peritonitis secundaria y de un íleo paralítico en desarrollo (disminución de los ruidos intestinales). La historia reciente de este paciente de dolor epigástrico que mejora con la ingesta, el consumo regular de alcohol y el uso de ibuprofeno indica una úlcera duodenal subyacente. Es la segunda complicación más frecuente de la enfermedad ulcerosa péptica (después de la hemorragia gastrointestinal) y se produce con mayor frecuencia en las úlceras duodenales de la pared anterior.
- La colecistolitiasis es asintomática. Una minoría de pacientes puede desarrollar un cólico biliar, que puede manifestarse con dolor en el cuadrante superior derecho/epigástrico, náuseas y emesis. El dolor del cólico biliar se desencadena al comer. Además, la colecistolitiasis y el cólico biliar no explican suficientemente los hallazgos en la radiografía.
- El cáncer gástrico puede manifestarse con dolor abdominal, náuseas y emesis, todo lo cual se observa aquí. Sin embargo, el empeoramiento agudo de los síntomas de este paciente, así como los hallazgos en la radiografía de tórax de gas libre en la cavidad abdominal hacen que el cáncer gástrico sea menos probable que otra enfermedad.
- La pancreatitis aguda se manifiesta típicamente con dolor abdominal intenso (generalmente irradiado a la espalda), náuseas y vómitos, y puede desencadenarse por el consumo de alcohol. Los hallazgos de la exploración pueden incluir fiebre, taquicardia, sensibilidad abdominal, signos de peritonitis (guardia abdominal) y disminución de los ruidos intestinales (que indican íleo), como se ve aquí. Los hallazgos de gas intraabdominal libre en la radiografía de tórax de este paciente, sin embargo, no se explican suficientemente por una pancreatitis aguda. Además, este paciente tiene antecedentes de dolor epigástrico que se alivia con la ingesta de alimentos, mientras que el dolor en la pancreatitis suele empeorar después de las comidas.
- Paciente de 13 meses, llevado a consulta externa por sus padres porque les preocupa que aún no camina. Como antecedentes, paciente a término, embarazo sin complicaciones. PAI al día. Al examen físico: Medidas antropométricas adecuadas, sin alteraciones al examen físico. Puede lanzar una pelota pequeña y gatea sin que su barriga toque el suelo. Se pone de pie con apoyo, no camina. Señala los objetos que le interesan y sigue órdenes simples como “Ven con mami”. Dice “mamá”, “papá” y “adiós”. Cumple con todas las demás metas del neurodesarrollo.
¿Cuál de los siguientes es la conducta adecuada a seguir con el paciente?
A. Realizar RMN de cráneo
B. Seguimiento y observación
C. Tomar Rx de caderas bilateral
D. Medir CPK
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Neurodesarrollo - Signos de alarma
Argumento: Se debe sospechar un retraso en el desarrollo cuando la edad del niño es >25 % de la edad media en la que se alcanza un hito en particular o >1,5 desviaciones estándar en una prueba de detección del desarrollo estandarizada. Este paciente de 13 meses muestra un desarrollo normal, ya que ha alcanzado la mayoría de los hitos del desarrollo para su edad, incluida la motricidad gruesa (puede lanzar objetos), la motricidad fina (puede señalar objetos), el lenguaje (conoce de 1 a 5 palabras como “mamá” y “papá”) y habilidades sociales/cognitivas (sigue órdenes simples). Solo se debe sospechar un retraso en el desarrollo si este niño no comienza a caminar después de los 15 meses de edad (es decir, 12 meses + 25%).
Es importante recordar algunos de los reflejos y la edad en la que desaparecen: El reflejo de Landau está presente hasta los 2 meses, el reflejo de paracaídas aparece alrededor de los 6 meses de edad y persiste, mientras que el reflejo plantar desaparece después de los 12 meses de edad.
- Una RMN estaría indicada posterior a un trauma de cráneo, para evaluar alteraciones estructuras ante la presencia de déficits neurológicos al examen físico o descritos en la anamnesis (convulsiones, déficits motores focales) o retraso en el desarrollo motor (en particular en el caso de aumento del tono muscular).
- La medición de CPK está indicada bajo la sospecha de distrofia muscular progresiva (como la distrofia muscular de Duchenne). Esta patología presenta con: paresia y atrofia de las extremidades inferiores, reflejos débiles y pseudohipertrofia de las pantorrillas.
- La Rx de caderas estaría indicada si hay sospecha de displasia de desarrollo de la cadera que generalmente se manifiesta con pliegues glúteos asimétricos, discrepancia en la longitud de las piernas e incapacidad para abducir la cadera entre los 6 y los 18 meses de edad.
- Julia de 1 año, sin antecedentes de importancia. Vive en una vereda de Betania con su madre y dos hermanos. La lleva a control de crecimiento y desarrollo. Al examen físico con buen aspecto general, sonriente, activa, signos vitales normales, con P/L de -3.2 (pesa 8 kg) y perímetro del brazo de 11 cm. De acuerdo con estos datos, ¿Cuál sería el paso a seguir?
A. Hospitalizar de inmediato
B. Realizar prueba de apetito para definir
C. Seguimiento periódico
D. Iniciar F-75 y seguimiento periódico
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Desnutrición-Criterios para hospitalización y seguimiento ambulatorio
Argumentación: Aunque esta retroalimentación puede ser un poco extensa con relación a lo habitual, te invitamos a leerla con calma porque resume los aspectos claves de este tema con alta probabilidad de ser evaluado en exámenes de admisión a residencia.
Esta paciente, de 1 año de edad, presenta buen aspecto general, sin alteraciones en signos vitales, pero tiene un peso para la longitud (recordemos que se habla de talla cuando el paciente puede medirse de pie y de longitud cuando debemos medirlo sentado o acostado) por debajo de -3, lo que lo cataloga en desnutrición aguda severa.
La desnutrición afecta con mayor severidad a los menores de 5 años y se caracteriza por el deterioro de la composición corporal y la alteración sistémica de las funciones orgánicas y psicosociales. El tipo y la severidad de la desnutrición en niños menores de 5 años se clasifica con los indicadores antropométricos peso para la talla/longitud (P/T-L) y talla/longitud para la edad (T-L/E), y se interpreta con los puntos de corte definidos por la OMS, cuyos estándares fueron adoptados en Colombia mediante Resolución 2465 de 2016.
La OMA contempla 3 formas de presentación de desnutrición:
- Desnutrición aguda, la cual se define cuando el puntaje Z del indicador P/T-L, se encuentra por debajo de -2DE. Está asociada a pérdida de peso reciente o a incapacidad para ganarlo, dada en la mayoría de los casos por bajo consumo de alimentos y/o presencia de enfermedades infecciosas.
- Retraso en talla: Se define cuando el puntaje Z del indicador T-L/E, se encuentra por debajo de -2 DE. Está asociado con baja ingesta prolongada de todos los nutrientes. Se presenta con mayor frecuencia en comunidades con inseguridad alimentaria y bajo acceso a servicios de salud, agua y saneamiento básico.
- Deficiencias de micronutrientes: Se presentan cuando no se tiene acceso o hábito de consumo de alimentos, fuente de micronutrientes como frutas, verduras, carnes y alimentos fortificados.
Después de realizar un buen examen físico y de tomar las medidas antropométricas y hacer la clasificación de la desnutrición, el paso a seguir sería determinar dónde será tratado el paciente, de acuerdo a la edad y otros signos de alarma. En este paciente del caso, debemos realizar la prueba de apetito con FTLC. Esto es importante porque la pérdida de apetito puede ser el único síntoma de complicación o comorbilidad en un niño desnutrido agudo y es uno de los primeros signos de complicación, comportándose de forma independiente de los otros signos clínicos. Esta prueba es DIAGNÓSTICA y no de tolerancia a la vía oral. Si la prueba es positiva y hay ausencia de demás signos de alarma y complicaciones, el paciente puede ser manejado de forma ambulatoria. Si la prueba de apetito es negativa, el paciente requiere manejo intrahospitalario.
- Paciente masculino, nacido hace 15 horas por parto vaginal atendido en casa, de 39 semanas de gestación. Pesó 3000 g. Es llevado a urgencias por su madre debido a fiebre e irritabilidad. La madre acudió solo a un control prenatal en el primer trimestre. Dice que hace siete semanas presentó vesículas en los genitales dolorosas y pruriginosas, que se desaparecieron espontáneamente. Cuatro horas antes del parto, expulsó un chorro de líquido teñido de sangre vía vaginal. Al examen físico, el neonato se observa letárgico, de mal aspecto, febril, FC 170 lpm, FR 60 rpm, PA 70/45 mm Hg, ictérico, con roncus en ambos campos pulmonares, signo del pliegue positivo. Los estudios de laboratorio muestran: Hb 15, GB 33.800, plaquetas 100.000, glucosa sérica 55.
¿Cuál de los siguientes considera el microorganismo causal más probable?
A. N. meningitidis
B. Virus herpes simple
C. L. monocytogenes
D. S. agalactie
Respuesta correcta: D.
Tema-Ítem: Sepsis neonatal - Agentes etiológicos
Argumentación: Este paciente se encuentra con mala apariencia, febril, taquicárdico, taquipnéico y con leucocitosis. Todo esto nos debe hacer sospechar una sepsis neonatal temprana (<72 horas en alguna literatura y < o igual a seis días en otra). Los patógenos más comunes son S. agalactiae y Escherichia coli.
Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B) es el patógeno más común de la sepsis neonatal de aparición temprana. Las causas comunes que facilitan su aparición incluyen la corioamnionitis o colonización del tracto genital materno con transmisión de los patógenos al neonato (Lo que radica la importancia de tamizar). Un factor de riesgo es la rotura prematura de membranas, que se podría inferir del caso clínico por la salida de líquido sanguinolento antes del inicio del parto
- El virus del herpes simple (VHS) causa herpes genital y puede transmitirse al recién nacido durante el parto. La infección neonatal por VHS se manifiesta con erupciones vesiculares en el recién nacido, así como con una enfermedad similar a la sepsis diseminada. La madre de este paciente probablemente tenía herpes genital (erupción genital vesicular dolorosa); sin embargo, la erupción desapareció 7 semanas antes del inicio del parto, lo que hace poco probable la transmisión vertical del VHS sin una erupción activa.. Además, la infección por VHS no sería coherente con el aumento del recuento de leucocitos observado en este paciente.
- Listeria monocytogenes ocasionalmente puede causar sepsis neonatal (especialmente durante brotes de listeriosis), pero no es el patógeno más común. Este patógeno es también la tercera causa más común de meningitis en recién nacidos. Aunque la meningitis de aparición temprana se manifiesta con síntomas inespecíficos (p. ej., fiebre, irritabilidad, taquicardia) como se observa en este paciente, la L. monocytogenes comúnmente causa meningitis entre las 2 y 4 semanas de edad.
- Un paciente de 15 años acude a su consulta por mialgias y odinofagia de una semana de evolución. Niega antecedentes de importancia. Convive con sus padres y un gato adoptado recientemente de un refugio de animales. Es sexualmente activo con una pareja femenina y usa preservativo. Al examen físico febril, FC 98 lpm, PA 110/72 mmHg, se palpan linfadenopatías cervicales posteriores bilaterales, se observa la orofaringe congestiva y edematosa. Lleva paraclínicos: Hb 15, GB 11500, neutrófilos segmentados 48%, bandas 2%, linfocitos 45%, monocitos 3.5%. Cuando se añade el suero del paciente a una muestra de eritrocitos de caballo, las células se agregan.
¿Cuál de los siguientes es el agente infeccioso más probable?
A. CMV
B. T. gondii
C. E. Barr
D. S. pyogenes
Respuesta correcta: C
Tema-Ítem: Mononucleosis infecciosa-Agente etiológico
Argumentación: La mononucleosis infecciosa (MI), también llamada “mono” o “enfermedad del beso”, es una afección aguda causada por el virus de Epstein-Barr (VEB). La enfermedad es muy contagiosa y se transmite a través de secreciones corporales, especialmente la saliva. La infección suele pasar desapercibida en los niños; principalmente son los adolescentes y adultos jóvenes quienes presentan síntomas.
Los individuos sintomáticos suelen experimentar primero fiebre, malestar y fatiga, luego se acompañan de faringitis aguda, amigdalitis, linfadenopatía y/o esplenomegalia que pueden durar hasta un mes. La MI también se asocia a veces con un exantema similar al sarampión, especialmente en personas a quienes se les diagnostica falsamente amigdalitis bacteriana y se les administra ampicilina o amoxicilina. Para evitar diagnósticos erróneos, los casos sospechosos se confirman con una prueba de anticuerpos heterófilos (prueba monospot) o, en algunos casos, con una serología positiva. Los pacientes presentan linfocitosis, a menudo con linfocitos T atípicos en un frotis periférico. Se trata sintomáticamente, ya que suele ser autolimitada. Aunque las complicaciones son raras, la MI se asocia con rotura esplénica atraumática debido a esplenomegalia y múltiples neoplasias malignas (p. ej., linfoma de Hodgkin , linfoma de Burkitt ).
- La infección por citomegalovirus suele ser asintomática, pero puede manifestarse con fiebre y mialgias. La faringitis, la linfadenopatía cervical posterior y la linfocitosis son manifestaciones menos comunes. Además, la infección por citomegalovirus no da como resultado una prueba de anticuerpos heterófilos positiva.
- En individuos inmunocompetentes, la infección por T. gondii suele ser asintomática, pero puede manifestarse con fiebre, mialgia, faringitis y linfadenopatía cervical. El recuento de leucocitos en pacientes con esta infección suele ser normal, aunque también puede estar elevado. La transmisión se produce mediante la ingestión de oocistos de heces de gato o quistes en la carne de animales infectados. Este paciente, que tiene un gato nuevo en casa, tiene un mayor riesgo de desarrollar infección por T. gondii. Sin embargo, esta infección no da como resultado una prueba de anticuerpos heterófilos positiva.
- La infección por estreptococos del grupo A normalmente causa fiebre, faringitis y linfadenopatía cervical anterior (no posterior), pero no suele causar mialgias o linfocitosis. Además, este paciente no presenta otras manifestaciones de infección por este patógeno, como náuseas y vómitos, o una erupción eritematosa similar al papel de lija.
- Un paciente de 3 años acude al servicio de urgencias debido a dolor y edema en la articulación de la rodilla derecha desde hace 1 día. Niega traumas o caídas. La madre niega antecedentes patológicos de importancia, pero refiere que su tío materno tiene antecedentes de un trastorno hemorrágico, no recuerda el nombre. Al examen físico, afebril, FC 88 lpm. La rodilla derecha está eritematosa, edematizada y dolorosa a la palpación, con rango de movimiento limitado. La radiografía de rodilla muestra derrame, sin otras alteraciones. Se realiza artrocentesis, con evidencia de líquido sinovial sanguinolento.
¿Cuál de los siguientes hallazgos es más probable que muestre un examen adicional de este paciente?
A. Tiempo de protrombina prolongado
B. Tiempo de tromboplastina parcial prolongado
C. VSG elevada
D. Trombocitopenia
Respuesta correcta: B
Tema-Ítem: Hemofilia - Fisiopatología
Argumentación: En este paciente de 3 años, con hemartrosis y un antecedente familiar de un trastorno hemorrágico, es fundamental sospechar en una hemofilia.
Las hemofilias son trastornos de la coagulación sanguínea y, en consecuencia, pueden provocar hemorragias graves. En la mayoría de los casos, estos trastornos son hereditarios. Hay tres tipos de hemofilia, que se determinan en función del factor de coagulación deficiente: hemofilia A (factor VIII), hemofilia B (factor IX) y hemofilia C (factor XI). Todos los tipos provocan una alteración de la hemostasia secundaria que se manifiesta como un aumento del TPT. Se presenta clínicamente con hemartrosis y hematomas musculares o de tejidos blandos. Dependiendo de la actividad restante del factor de coagulación, el sangrado puede ocurrir espontáneamente o en respuesta a un traumatismo de diversa gravedad. El diagnóstico se basa en el historial del paciente y en una combinación de mediciones semicuantitativas y cuantitativas de la actividad del factor de coagulación.
El tiempo de tromboplastina parcial prolongado (TPT) es una característica diagnóstica de la hemofilia A, una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X caracterizada por una deficiencia del factor VIII. La hemartrosis repetida puede provocar la destrucción de la articulación con el tiempo. Pueden producirse más hemorragias en otros sistemas, como en el sistema nervioso central, en el tracto gastrointestinal y genitourinario y en las mucosas. Los análisis de sangre también muestran un tiempo de protrombina y un recuento de plaquetas normales. El diagnóstico se confirma mediante estudios de mezcla y evaluación cuantitativa de los niveles de actividad del factor VIII.
- Don Andrés de 67 años, sin antecedentes de interés, es evaluado en el servicio de Urgencias por aparente sepsis de origen respiratorio. Vive en un ancianato y es traída porque los cuidadores notaron que se encontraba con fiebre alta y disnea. Examen físico: regular estado, decaído, alerta, T 39.1°C, PA 90/55 mh, FC 120 lpm, FR 25 rpm, SatO2 95% (cánula nasal 3L/min), mucosas sémicas, no uso de musculatura accesoria. Se auscultan roncus y estertores en base pulmonar izquierda. Se solicita hemograma completo, panel metabólico, lactato, perfil de coagulación, hemocultivos y se inicia un bolo de 1000 cc de solución Hartman para la 1ª hora.
¿Cuál de las siguientes es el paso a seguir inmediato?
A. Iniciar antibióticos
B. Iniciar vasopresor tipo noradrenalina
C. Intubación orotraqueal
D. Realizar radiografía de tórax
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Sepsis - ¿Qué es lo prioritario en el manejo inicial?
Argumento: La presencia de fiebre alta, taquicardia e hipotensión en el contexto de un paciente con clínica de infección respiratoria baja, sugieren que el paciente puede estar cursando con una sepsis de origen pulmonar.
En 2018, la Campaña Surviving Sepsis (SS) apoyó el desarrollo de unos ítems basados en el tiempo para mejorar el rendimiento terapéutico de los pacientes con sepsis. Dentro de esos ítems, se encuentra el denominado ‘’paquete de la 1ª hora’’ el cual incluye reanimación con líquidos, hemocultivos, medición de lactato sérico y administrar antibioticos de amplio espectro guiados por el posible foco de infección. En Don Andrés, se ha iniciado la reanimación con líquidos, se han obtenido hemocultivos, lacto sérico y otro paraclínicos adecuados, por lo que faltaría dentro del paquete de primera hora el inicio de antibioticos de amplio espectro (Respuesta correcta A).
- La radiografía de tórax también sería una opción valida, sin embargo, recordemos la importancia de leer bien la pregunta que formuló el autor donde la palabra ‘’inmediato’’ juega un papel a la hora de selección la respuesta correcta. Don Andrés presenta roncus/estertores a la auscultación, lo que nos sugiere que una posible neumonía sea el origen de la infección. No obstante, solicitar una radiografía de tórax NO debe tener prioridad sobre el inicio de antibióticos empíricos en pacientes con posible sepsis, ya que lo único que se haría es aumentar la mortalidad (Tiempo es oro).
- La Intubación orotraqueal no sería una conducta ideal ya que el paciente no se encuentra con hipoxemia que amenace la vida, y tampoco tiene signos que sugieren compromiso de la vía aérea o insuficiencia ventilatoria.
- La campaña de SS recomienda que, en pacientes con sospecha de sepsis e hipotensión, se inicie reanimación precoz con 30 ml/kg de solución cristaloide, lo cual está incluido en el paquete de la primera hora. La evidencia actual ha demostrado que la cifra de 30 ml/kg no está sustentada con un ensayo clínico que demuestre su superioridad y al contrario conduce a un aumento en la permeabilidad endotelial y vascular, toxicidad sobre la glucocálix y, potencialmente, a shock refractario. En el caso clínico optamos por un enfoque menos agresivo que es la respuesta inicial a bolos de 500 – 1.000 cc de líquidos cristaloides cada 30 a 60 minutos, y tal respuesta se determina el evaluar PAS, signos de hipoperfusión, taquicardia, mal llenado capilar e incluso signos de sobrecarga. Por lo anterior, los vasopresores se deben iniciar forma temprana en pacientes con PAS <100 mmHg con signos de hipoperfusión o en casos de pobre respuesta a los bolos iniciales. En el caso de don Andrés, se debe evaluarse la respuesta a la reanimación con bolos antes de administrar vasopresores.
- Doña Ana de 65 años, acude a consulta por sensación de plenitud postpandrial. Tiene antecedente de hipotiroidismo primario en manejo actual con levotiroxina 75 mcg/día e historial de infección por H. pylori manejada adecuadamente con terapia triple. Al examen físico se evidencia un abdomen blando, depresible, no doloroso. Se observa vitíligo y disminución de la sensibilidad profunda en ambos miembros inferiores. Analítica: Hb 9.7 g/dL, leucocitos VCM 112 fL, prueba de antígenos en heces para H. pylori negativa.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Gastritis atrófica crónica autoinmune
B. Acalasia del esófago
C. Infección por H. pylori
D. Gastroparesia
Respuesta correcta:
Tema e ítem: Gastritis crónica atrófica – Diagnostico Diferencial
Argumento: El historial clínico, los sintomas y signos actuales junto con los hallazgos de los paraclínicos sugieren fuertemente un diagnóstico de gastritis crónica atrófica autoinmune (GAAA).
La GCAA es un trastorno autoinmune que resulta en la destrucción de las células oxínticas de la mucosa gástrica a partir de autoanticuerpos contra la proteína del antígeno H+/K+ ATPasa, lo que produce reemplazo de la mucosa oxíntica normal (células parietales y principales) en el cuerpo gástrico por mucosa atrófica y metaplásica. La pérdida de las células parietales se traduce en una producción reducida del factor intrínseco, esencial para la absorción de vitamina B12 en el íleon y cuya manifestación hematológica es la anemia por deficiencia macrocítica por déficit de vitamina B12 conocida como anemia perniciosa (Como se evidencia en el hemograma de esta doña Ana).
La enfermedad es más frecuente en mujeres mayores de 60 años y se presenta con síntomas inespecíficos que afectan al TGI y sistema nervioso. Los hallazgos neurológicos suelen ser más comunes e incluyen parestesias simétricas, problemas de marcha, sensación vibratoria y alteración de la propiocepción debido a la degeneración de las columnas posterior y lateral de la médula espinal. También suelen tener niveles séricos disminuidos de Vit B12 y anemia macrocítica. La GCAA suele asociarse a tiroiditis de Hashimoto y otras enfermedades autoinmunes, como la diabetes tipo 1, enfermedad de Addison y el vitíligo (antecedentes claves dados por el autor de la pregunta).
- La infección por Helicobacter pylori puede estar concomitante con el GACA y debe tratarse si está presente, sin embargo, el antígeno en heces fue negativo, de forma que el diagnóstico es poco probable.
- La ausencia de historial de nauseas o episodios eméticos, junto con la presencia de plenitud posprandial más anemia perniciosa en el hemograma, descartan el diagnostico de gastroparesia.
- La acalasia de esófago se caracteriza clínicamente por disfagia para alimentos líquidos/sólidos y regurgitación de contenido esofágico no digerido, lo que hacen que sea un diagnóstico improbable en doña Ana.
- Pregunta con alto nivel de dificultad que resalta la importancia de realizar un buen diagnóstico diferencial, componente clave en una preparación óptima para examen de admisión a residencia.
- Don Juan de 75 años, acude a consulta refiriendo un historial de 6 meses de evolución consistente en fatiga progresiva. Tiene antecedente de Ca de vejiga hace 5 años la cual fue manejada con quimioterapia + radioterapia, además de una cistectomía y derivación urinaria con resección de 45 cm de íleon. También tiene antecedente de ERGE en manejo con omeprazol 40 mg/día. El examen físico es anodino. Analítica: Hb 9.2 g/dL, VCM 110 fl, leucocitos 3900/m3, plaquetas 135.000/m3, reticulocitos 1%, bilirrubina total 3.7 mg/dL, BD 0.7 mg/dL, LDH 450 U/L. Frotis de sangre periférica: macrocitosis, macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados.
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de su cuadro clínico?
A. Mala absorción de vitamina B12
B. Anemias hemolítica autoinmune por Ac calientes
C. Hipotiroidismo
D. Intoxicación por plomo
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Anemia macrocítica – Diagnostico diferencial
Argumento: Se trata indudablemente de un caso clínico de anemia macrocítica secundaria a un síndrome de mala absorción de vitamina B12.
Recordemos que la absorción de vitamina B12 depende de varios factores como son la acidez gástrica, presencia de ligantes R, producción de factor intrínseco por las células parietales gástricas, presencia de proteasas pancreáticas y claramente la absorción del complejo factor intrínseco-vitamina B12 en el íleon. Don Juan tiene una superficie de absorción reducida debido al procedimiento de derivación urinaria con resección de un segmento importante del íleon y también tiene un historial de consumo crónico de omeprazol, lo cual aumenta el pH gástrico y contribuye a la mala absorción de la Vit B12. La deficiencia de vitamina B12 se manifiesta con anemia macrocítica, aumento de la LDH e hiperbilirrubinemia indirecta y recuento normal de reticulocitos, lo cual sugiere hemolisis intramedular y eritropoyesis ineficaz, respectivamente. Asimismo, nos reportan un extendido de sangre periférica con macrocitosis, macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados, hallazgos morfológicos típicos de la deficiencia de Vit B12.
- El extendido de sangre periférica con reporte de neutrófilos hipersegmentos descartan inmediatamente de entrada el hipotiroidismo y la anemia hemolítica autoinmune (además de la eritropoyesis ineficaz)
- La intoxicación por plomo causaría anemia normocítica por el daño renal que lleva a la disminución de eritropoyetina, por lo cual es el principal diagnostico a descartar.
- Femenina de 32 años, sin antecedentes de interés, acude a su consulta solicitando un consejo preconcepcional con respecto a su estado de vacunación. Refiere historial de dos dosis de la vacuna frente a VPH antes de los 15 años, vacuna Tdap hace 5 años e influenza/COVID-19 en los últimos 6 meses. Trae resultados de analítica realizada de forma particular con títulos de IgG rubeola negativo e IgG varicela positivo y β-hCG negativa.
¿Qué vacuna recomendaría a esta paciente?
A. No es necesario recomendar ningun tipo de vacuna
B. Vacuna triple vírica
C. Vacuna Tdap
D. Repetir una nueva dosis vacuna frente a VPH
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Vacunación en el periodo preconcepcional – Vacuna triple vírica
Argumento: Todas las mujeres en periodo preconcepcional deben someterse a estudios serológicos para la rubéola, y a las que carezcan de inmunidad se les debe ofrecer la vacuna triple vírica (sarampión, paperas, rubeola). Es necesario recordar que las mujeres deben evitar concebir durante al menos 4 semanas después de la vacunación. Si una mujer carece de inmunidad a la rubéola, pero ya está embarazada, debe recibir la vacuna triple vírica después del parto, pero antes del alta hospitalaria o en el momento de la interrupción del embarazo. La vacuna triple vírica es una vacuna de virus vivos y NO debe administrarse a pacientes con inmunosupresión ni a mujeres embarazadas.
- La vacuna frente a VPH se administra a la edad de 11 o 12 años o entre los 13 y 26 años si no se ha administrado anteriormente. Si se administra antes de los 15 años, se recomienda una serie de dos dosis (las cuales ya tiene la paciente), mientras que en pacientes de más edad se recomienda una serie de tres dosis.
- Esta paciente está al día con su vacuna Tdap. Si aún no la tuviese, puede recibirla como una de las vacunas de refuerzo programadas. Si estuviese embarazada, debe recibirla entre las semanas 27 y 36 de gestación.
- Ana de 25 años, sin antecedentes de interés, acude a consulta por dolor en región plantar derecha de 1 semana de evolución. Refiere que el dolor exacerba en las mañanas en los primeros minutos de marcha. Como antecedente destaca un episodio de IVU baja manejada con ciprolofaxino hace 6 meses. Al examen físico presenta PA 120/75 mh, FC 72 lpm, FR 15 rpm, IMC 30. A la dorsiflexión pasiva de dedos y palpación del tubérculo medial del calcáneo reproducen el dolor referido.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Sindrome del tunel tarsiano
B. Neuroma de Morton
C. Fascitis plantar
D. Ruptura del tendón de Aquiles
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Fascitis plantar –
Diagnóstico diferencial
Argumento: El dolor intenso a nivel de la región subcalcánea, exacerbado por la caminata al despertar en la mañana sugieren fuertemente un diagnostico de fascitis plantar (FP).
La FP es la causa más común de dolor en talón en el ámbito ambulatorio. Tiene una incidencia máxima entre los 40 y 60 años. Los factores de riesgo más comúnmente asociado son la obesidad, el pie plano y el sedentarismo. El dolor suele ser de inicio agudo y aparece con los primeros pasos que se dan después de una inactividad prolongada, como al despertarse por la mañana o después de estar sentado mucho tiempo. Al examen físico, hay dolor a la palpación del tubérculo calcáneo medial (donde se inserta la fascia plantar). También suele aparecer dolor con la dorsiflexión pasiva de los dedos. El diagnóstico suele ser clínico, aunque una ecografía podría mostrar engrosamiento y edema de la fascia plantar en el tercio medio o sitio de inserción de la fascia plantar, que es una característica típica.
- La ruptura del tendón de Aquiles suele producirse durante actividades extenuantes, aunque puede aparecer espontáneamente en personas mayores o con el uso de quinolonas. Los pacientes suelen tener dolor a niel del talón y al examen físico puede palparse un defecto tendinoso. Además, la falta de flexión plantar al ejercer presión sobre la pantorrilla (prueba de Thompson) sugiere una rotura completa (S:96%, E:93%). El dolor de esta paciente no sugiere una ruptura del tendón de Aquiles.
- El síndrome del túnel tarsiano está causado por la compresión del nervio tibial posterior a a nivel del túnel tarsiano y se manifiesta con parestesias posteromediales a nivel del talón y que se irradian distalmente a la superficie plantar del pie. En la exploración, el dolor puede reproducirse con la palpación del nervio (signo de Tinel) y con medidas de provocación que comprimen el nervio.
- El neuroma de Morton o neumatocele interidigital se caracteriza porque el paciente refiere un dolor a nivel del espacio intermetatarsiano comprometido, típicamente entre el tercer y cuarto dedo. Este dolor se agrava al caminar y al usar zapatos ajustados de tacón alto y se alivia al descansar y quitárselos. Además, caracterizan el dolor como ardor, punzada u hormigueo con sensaciones eléctricas, lo cual no cumple con la clínica del presente caso.
- Hombre, 63 años, con linfoma no Hodgkin. Ha tenido fiebre y diarrea por 3 días. Estuvo en un pueblo hace poco, todos los días comió arepa con queso. Está desorientado, T 39,5°C, FC 110/min, PA 100/60 mmHg. Brudzinski (+). Paraclínicos: Hb 9.3 g/dl, gb 3600/mm3, Plq 151000/mm3, Na 134 mEq/L, Cl 103 mEq/L, K 3.7 mEq/L, Glucosa 92 mg/dl, Cr 1.3 mg/dl. ¿Cuál es el manejo más adecuado?
A. Aciclovir.
B. Ampicilina y cefotaxima.
C. Vancomicina y cefotaxima.
D. Vancomicina, ampicilina y cefepime.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Meningitis - Tratamiento
Argumento: Este paciente inmunodeprimido presenta una historia reciente de consumo de queso, así como hallazgos que sugieren meningitis (fiebre, confusión y signo de Brudzinski). En conjunto, esta presentación clínica y los antecedentes deben hacer sospechar de Listeria monocytogenes como posible organismo causal. Vancomicina, ampicilina y cefepima deben usarse en combinación como tratamiento empírico de la meningitis bacteriana en un paciente adulto inmunodeprimido > 50 años. Debe considerarse la cobertura de L. monocytogenes y P. aeruginosa. Otros agentes en inmunodeprimidos serían bacilos gramnegativos, S. pneumoniae y Cryptococcus spp. (VIH avanzado).
- El aciclovir puede utilizarse en el tratamiento de la meningitis y la encefalitis víricas. A menudo se administra empíricamente junto con antibióticos para la meningitis indiferenciada. Pero en este paciente L. monocytogenes es el organismo causal más probable.
- Ampicilina y cefotaxima es el tratamiento empírico recomendado para la meningitis bacteriana en el neonato. Como alternativa, podría utilizarse ampicilina y un aminoglucósido. Los patógenos bacterianos más frecuentes que causan meningitis en este grupo de edad son S. agalactiae, L. monocytogenes, E. coli y otros bacilos gramnegativos. Aunque es probable que este paciente tenga meningitis bacteriana, posiblemente incluso causada por L. monocytogenes, su edad y estado de salud hacen más apropiado otro tratamiento empírico.
- La vancomicina y la cefotaxima (u otra cefalosporina de 3ª generación) pueden utilizarse en combinación como tratamiento empírico de la meningitis bacteriana en niños > 1 mes y adultos < 50 años. Las causas más frecuentes de meningitis en este grupo de edad son S. pneumoniae (con tasas crecientes de resistencia a la penicilina que justifican el uso de vancomicina), N. meningitidis, H. influenzae, enterovirus y VHS.
- Hombre, 59 años, consulta por distensión abdominal progresiva y disnea desde hace 1 semana. Bebe entre 12 y 13 bebidas alcohólicas al día. Está pálido, ictérico, con ginecomastia, hepatomegalia y signo de matidez desplazante (+). ¿Qué paraclínico le enviaría al paciente?
A. Calcitonina.
B. Alfa-fetoproteína.
C. Lactato deshidrogenasa.
D. Proteína S-100
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Complicaciones de la cirrosis - Diagnóstico
Argumento: Lo más probable es que este paciente padece cirrosis hepática alcohólica (palidez, ictericia, hepatomegalia, ginecomastia, ascitis, antecedentes de trastorno por consumo de alcohol) y tenga un mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular. La monitorización periódica de la alfafetoproteína (AFP) junto con la ecografía abdominal es el método de vigilancia más apropiado para el carcinoma hepatocelular (CHC); aproximadamente el 80% de los casos de CHC se producen en pacientes con cirrosis hepática. El uso combinado de AFP y ecografía abdominal aumenta las tasas de detección de CHC en comparación con el uso de la ecografía sola. La AFP también puede utilizarse como marcador de tumores del saco vitelino (tumores del seno endodérmico), tumores mixtos de células germinales y ataxia telangiectasia.
- La calcitonina es un marcador tumoral sérico que puede utilizarse para detectar carcinoma medular de tiroides. Sin embargo, este paciente carece de factores de riesgo de carcinoma medular de tiroides (por ejemplo, antecedentes familiares de MEN 2A o MEN 2B).
- La lactato deshidrogenasa es un marcador tumoral sérico inespecífico asociado a tumores de células germinales testiculares, tumores ováricos (disgerminoma), linfomas y sarcoma de Ewing. La LDH puede utilizarse para evaluar el estadio tumoral, la eficacia del tratamiento y el pronóstico, pero no con fines de cribado general.
- La proteína S-100 es un marcador tumoral inmunohistoquímico asociado a tumores derivados de células de la cresta neural (por ejemplo, melanoma). La proteína S-100 puede utilizarse para ayudar en el diagnóstico del melanoma, evaluar la progresión de la enfermedad y la recurrencia del tumor tras la resección quirúrgica. Este paciente no presenta un riesgo elevado de padecer tumores de células de la cresta neural.
- Femenina de 35 años de edad consulta por episodios intermitentes de palpitaciones desde hace 3 semanas. Estas se acompañan de dolor torácico agudo y localizado en 3° espacio intercostal izquierdo. La paciente parece nerviosa. Signos vitales: FC de 110 lpm e irregularmente irregular, PA de 135/85 mmHg. Al examen físico hay temblor fino en ambas manos y edema de dedos. Hay retracción del párpado superior izquierdo. Se ausculta un soplo sistólico en el borde esternal superior derecho. Las extremidades están calientes y los pulsos son positivos bilateralmente. ¿Cuál es la farmacoterapia adecuada para el abordaje de los síntomas de esta paciente?
A. Administrar digoxina.
B. Administrar amiodarona.
C. Administrar propanolol.
D. Administrar Warfarina.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Hipertiroidismo – Manejo de los síntomas
Argumento: Pregunta clásica sobre el manejo de los síntomas de hipertiroidismo. Los betabloqueadores como el propranolol se encuentran indicados en el manejo de los síntomas de pacientes con hipertiroidismo. Este paciente con ansiedad, temblores, edema de dedos, retracción parpebral y latidos cardíacos irregulares probablemente tenga hipertiroidismo. Las hormonas tiroideas afectan directamente a los miocitos cardíacos y también estimulan la proliferación de receptores beta-adrenérgicos, lo que puede causar arritmias cardíacas como se observa en este paciente. Los betabloqueantes disminuyen el tono adrenérgico y por tanto reducen la taquicardia, controlan la hipertensión, mejoran la debilidad muscular, los temblores y los síntomas neuropsiquiátricos. El propranolol, en dosis altas, también disminuye la conversión periférica de T4 a T3 al inhibir la enzima 5’-monodeyodasa. Por lo tanto, este paciente debe iniciar el tratamiento con un betabloqueante, preferiblemente propranolol, lo antes posible.
- Las principales indicaciones del tratamiento con digoxina son la fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardíaca en casos resistentes al tratamiento. La FA hipertiroidea suele ser resistente a la dosis típica de digoxina, lo que requiere una dosis mayor y, por lo tanto, aumenta el riesgo de toxicidad por digoxina. Además, la digoxina no alivia las demás manifestaciones de la hiperestimulación adrenérgica.
- La amiodarona se usa en el tratamiento de la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular persistente después de una desfibrilación fallida, así como en el tratamiento a largo plazo de la arritmia supraventriculares refractarias. Debido a los altos niveles de yodo en la amiodarona, puede agravar afecciones tiroideas preexistentes.
- La warfarina es un anticoagulante oral. Los pacientes con FA tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones tromboembólicas, por lo que está indicada la anticoagulación a largo plazo cuando la puntuación CHA2DS2-VASc es ≥ 3 en mujeres o cuando la FA es causada por una enfermedad valvular. La puntuación CHA2DS2-VASc de esta paciente es 1 y, aunque presenta síntomas de FA (pulso irregularmente irregular) y un soplo de eyección sistólico, lo más probable es que su soplo se deba a la circulación hiperdinámica resultante del aumento tono adrenérgico.
- Masculino de 54 años consulta por episodio de pérdida del conocimiento que duró 3 minutos. Posterior a esto desarrolló hemiparesia izquierda y disartria aún presentes. Refiere que ha tenido fiebre desde hace 10 días. Recibió manejo con amoxicilina/clavulanato por una sinusitis hace 3 semanas. Antecedente de HTA, hipotiroidismo, hiperlipidemia y DM-2. Signos vitales: Temp. de 38°C, FC de 106 lpm y PA de 160/90 mmHg. Al momento se encuentra alerta y orientada. Al examen físico hay petequias en tronco y másculas indoloras en ambas manos. Hay un soplo sistólico grado 3/6 en ápex. Al fondo de ojo hay hemorragias retinianas con centros blancos. Paraclínicos: Hb: 15.3 g/Dl, Leu: 12.300/mm3. Ionograma, glucosa y creatinina normal. Uroanálisis con recuento de glóbulos rojos de 7-10 x campo. ¿Cuál es la causa más probable de los síntomas de este paciente?
A. Encefalitis temporal.
B. Aneurisma sacular.
C. Embolismos sépticos.
D. Vasoespasmo.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Endocarditis infecciosa – Sospecha diagnostica.
Argumento: Este paciente presenta signos y síntomas de endocarditis infecciosa aguda: fiebre, lesiones de Janeway, petequias, un nuevo soplo cardíaco, hematuria (> 3 glóbulos rojos en el análisis de orina) que indica lesión renal y manchas de Roth. Las complicaciones neurológicas de la EI, como accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracerebral y/o microabscesos cerebrales, a menudo son causadas por embolias sépticas en el cerebro. Hasta el 40% de los pacientes con EI experimentan complicaciones neurológicas sintomáticas y hasta el 80% tienen hallazgos embólicos en las imágenes cerebrales. Los extensos hallazgos neurológicos de este paciente indican afectación de múltiples áreas del cerebro. No se recomienda el tratamiento trombolítico en pacientes con EI y accidente cerebrovascular embólico debido al riesgo de hemorragia cerebral. El tratamiento antibiótico empírico, que reduce el riesgo de embolia recurrente, debe iniciarse después de recolectar tres series de hemocultivos. Además, está indicada la evaluación del cerebro con una TC sin contraste para descartar hemorragia.
- Masculino de 60 años consulta por disnea progresiva desde hace 2 meses. Niega disnea en reposo. Refiere, además tos seca ocasional. Ha fumado un paquete de cigarrillos diarios desde hace 40 años. IMC de 19 kg/m2. Signos vitales: Temp. de 37°C, FC de 94 lpm, FR de 21 rpm y PA de 130/90 mmHg. Al examen físico la fase espiratoria es prolongada con sibilancias al final de la espiración. Una espirometría muestra una relación FEV1: FVC del 62% posterior a prueba con broncodilatador, un FEV1 del 60% del previsto y una capacidad pulmonar total del 125% del previsto. La capacidad de difusión pulmonar disminuye. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
B. Neumonitis por hipersensibilidad subaguda.
C. Enfermedad pulmonar intersticial.
D. Asma bronquial.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Diagnostico espirométrico del EPOC.
Argumento: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se manifiesta con disnea que empeora progresivamente, sibilancias al final de la espiración, una fase espiratoria prolongada y hallazgos espirométricos que evidencian una relación FEV1/FVC disminuida, una disminución del FEV1 y un aumento de la capacidad pulmonar total (debido a una mayor distensibilidad pulmonar). El tabaquismo es responsable de más del 90% de los casos de EPOC. La EPOC con predominio de enfisema puede manifestarse con caquexia (debido al aumento del trabajo respiratorio) y tos seca ocasional. Los niveles reducidos de capacidad de difusión de monóxido de carbono indican una disminución de la superficie para el intercambio de aire debido a la destrucción de los alvéolos presentes en el enfisema. El paciente tiene un FEV1 entre el 50 y el 80% del valor previsto, lo que significa que tiene EPOC moderada (GOLD clase 2) y, por tanto, debe ser tratado con agonistas beta-2 inhalados de acción prolongada como salmeterol o formoterol. Los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna neumocócica cada 5 a 6 años y la vacuna contra la influenza anualmente, y también se les debe aconsejar que dejen de fumar.
1.Don Alberto de 56 años, con antecedentes de colelitiasis, en postoperatorio de colecistectomía abierta hace 5 días, es evaluado ahora en ronda por 2 días de disnea, fiebre, astenia y adinamia, junto con tos húmeda productiva con esputo verdoso. Signos vitales Tº: 39,5 °C, FC: 104 lpm, PA: 94/68 mm/Hg, FR: 30 rpm y SO2: 92% con Oxígeno por cánula a 2 Litros/min. Al examen físico, crépitos en base pulmonar derecha, cicatriz en hipocondrio derecho sin eritema ni secreción y llenado capilar menor a 2 segundos. Paraclínicos que reportan leucocitos de 16.000/mm3. Se decide iniciar un bolo líquidos cristaloides a 1000 cc, se realiza hemocultivo y se mide lactato. ¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada?
A. Administrar vancomicina y cefepime
B. Solicitar una radiografía abdominal
C. Prescribir acetaminofén intravenoso
D. Administrar ampicilina/sulbactam y cefepime
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Tratamiento de la sepsis en contexto de neumonía adquirida en el hospital
Argumento: La presencia de fiebre, disnea, taquipnea, tos productiva y crépitos, en el contexto de un paciente que ha estado hospitalizado más de 48 horas, nos sugiere una neumonía adquirida en el hospital (NAH) que, además cumple con los cuatro criterios SIRS (temperatura> 38 °C, FC >90 lpm, FR> 20 rpm, recuento de leucocitos > 12.000/mm3) y tiene una puntuación qSOFA de 2 (PA≤ 100 mmHg, frecuencia respiratoria ≥ 22/min), lo que indica sepsis hasta que se demuestre lo contrario, por lo que se debe iniciar manejo antibiótico con vancomicina y cefepime, inmediatamente posterior a la toma de cultivos. Recordemos futuro R1 dos ítems importantes en el manejo de Don Alberto, el primero es que se deben tener los elementos del “paquete de la 1ª Hora” que plantea “surviving sepsis”, por lo que el elemento faltante, aparte de líquidos, toma de cultivos y medición lactato en este paciente, es el inicio de un antibiótico empírico, y en ese orden de ideas, el segundo ítem es la elección del manejo antibiótico, que en un paciente con infección de foco respiratoria adquirida en el hospital se debe tener cubrimiento para bacterias gramnegativas (Cefepime) y S. aureus Meticilino resistente (Vancomicina, Linezolid) (Respuesta correcta es la A).
- Por otra parte, si bien los pacientes posquirúrgicos tienen un mayor riesgo de desarrollar una obstrucción intestinal que podría evidenciarse por medio de una radiografía abdominal, este paciente cursa con hallazgos al examen físico y signos que nos sugieren un foco infeccioso pulmonar; por ende, no hay indicación de realizar una rx abdominal.
- El uso de ampicilina-sulbactam de forma empírica estaría indicado para manejo empírico de una neumonía adquirida en la comunidad con criterios de hospitalización; sin embargo, un cuadro clínico de neumonía que ha iniciado de forma intrahospitalaria debería recibir manejo con un antibiótico con espectro para S. aureus meticilino resistente.
- Don Humberto de 60 años, con antecedente de hipertensión, enfermedad coronaria, con IPA de 50 y consumo de enalapril, aspirina y atorvastatina, consultó por 30 minutos de dolor abdominal intenso, referido a flanco izquierdo. El dolor genera incapacidad para la bipedestación, y se acompaña de náuseas, 2 eventos eméticos y constipación en los últimos 3 días. Signos vitales: FC 131 lpm, FR 31 rpm, PA de 80/54 mmHg y SO2 de 92% al ambiente. Al examen físico, en abdomen, presencia de soplo concomitante con masa dolorosa, junto con murmullo vesicular conservado y ruidos cardiacos rítmicos sin agregados. ¿Cuál de las siguientes es la estrategia de tratamiento más apropiada?
A. Transfusión de concentrados de glóbulos rojos.
B. Radiografías de abdomen en bipedestación y supino
C. Laparotomía de urgencia
D. Terapia intravenosa con ampicilina/sulbactam
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Qué hacer y cuándo sospechar de aneurisma de aorta abdominal
Argumento: La presencia de factores de riesgo como enfermedad cardiovascular y arterial, junto con su tabaquismo y edad, en el contexto de la tríada de dolor abdominal, hipotensión y una masa abdominal pulsátil, son indicativos de un aneurisma de aorta abdominal (AAA); por ende, la laparotomía urgente es el paso a seguir. Recordemos estimado lector, que en un paciente hemodinámicamente inestable con alta sospecha clínica de rotura de AAA, no se debe retrasar el tratamiento con la finalidad de realizar imágenes, es así, el caso del señor Don Humberto que cursa con un shock hemorrágico grave, dada la presencia de hipotensión, taquicardia y taquipnea, por lo que requiere una intervención quirúrgica inmediatamente (Respuesta correcta C).
- Es muy probable que este paciente requiera una transfusión de concentrados de glóbulos rojos para compensar la pérdida de volumen sanguíneo intravascular, incluso un paciente con rotura de AAA, va a requerir listas al menos 10 UGR para una posible transfusión intraoperatoria, ya que estos pacientes pierden cantidades significativas de sangre; sin embargo, la transfusión puede ayudar temporalmente, pero el manejo definitivo para contener el sangrado es la intervención quirúrgica.
- En cuanto a realizar radiografías abdominales con cambio de posición, se indicarían si se sospechara de una perforación de víscera u obstrucción intestinal, y es plausible pensar que un paciente que cursa con emesis y constipación pueda presentar una obstrucción intestinal; sin embargo, la ausencia de dolor epigástrico reciente o distensión, junto con la inestabilidad hemodinámica de Don Humberto, hace poco probable una obstrucción.
- Doña Ligia, de 45 años, sin antecedentes de interés, consultó por 2 semanas de náuseas y dolor abdominal intenso, refiere que el dolor se agrava posterior a la ingesta de alimentos y que no ha mejorado con el uso de ibuprofeno. Signos vitales: Tº 37,5 °C, FC de 78 lpm, FR: 19 rpm y PA de 118/75 mm/Hg. Al examen físico, IMC de 29 kg/m², dolor a la palpación en el reborde subcostal derecho que detiene la inspiración, sin megalias, sin otro hallazgo anormal. Paraclínicos que reportan leucocitos de 13.000, Bilirrubina total 1 mg/dl, AST de 49, ALT de 60, FA 120 y GGT 35. Se realiza ecografía del cuadrante superior derecho, la cual no es concluyente. ¿Cuál es la conducta adecuada a seguir?
A. Una tomografía computarizada del abdomen.
B. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
C. Colescintigrafía
D. Resonancia magnética del abdomen.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Sospecha probable de colecistitis aguda con ecografía no concluyente - ¿Cómo confirmar el diagnóstico?
Argumento: La presencia del signo de murphy y la leucocitosis >10.000, según los criterios de TOKYO confirman una sospecha probable de colecistitis aguda; sin embargo, para contar con un diagnóstico confirmado se requiere una imagen que tuviera hallazgos de colecistitis; no obstante, la ecografía de esta paciente no fue concluyente; por ende, se necesita una prueba diferente para confirmar el diagnóstico, tal como la colescintigrafía, también llamada gammagrafía con ácido hepatoiminodiacético (exploración HIDA), la cual es una gammagrafía de la vesícula biliar en la que el contraste utilizado permite visualizar el tracto biliar. Esta imagen es diagnóstica si se confirma que no es posible visualizar la vesícula biliar (es decir, falta de llenado de la vesícula biliar por obstrucción o inflamación de las paredes) a las 4 horas de aplicado el contraste (Respuesta correcta C).
- La tomografía computarizada del abdomen es una modalidad de imagen alternativa utilizada para diagnosticar la colecistitis aguda en pacientes que tienen resultados de ultrasonido no concluyentes y se sospecha de complicaciones como hemorragia, colecistitis enfisematosa, íleo biliar y colecistitis gangrenoso; sin embargo, antes de la TAC está indicado otro estudio alternativo para diagnosticar la colecistitis aguda no complicada.
- En cuanto a la CPRE, está indicada en pacientes con coledocolitiasis, que puede manifestarse de manera similar a la presentación clínica de esta paciente; no obstante, la coledocolitiasis clásicamente causa aumento de las concentraciones de bilirrubina y gamma-glutamiltransferasa (GGT), ninguna de las cuales se observa en esta paciente; por ende, la sospecha con Ligia es colecistitis aguda no complicada, en lugar de una coledocolitiasis.
- La resonancia magnética es una modalidad de imagen alternativa utilizada para diagnosticar la colecistitis aguda en pacientes que tienen resultados ecográficos no concluyentes, y que tienen una contraindicación para la tomografía computarizada (embarazo, alergia al contraste); no obstante, esta paciente no cursa con alguna contraindicación absoluta para el uso de contraste.
- Don Arnulfo, de 51 años, con antecedente de hepatitis C diagnosticada hace 3 años, sin manejo por disentimiento del paciente y dos hospitalizaciones por pancreatitis aguda este año. Es traído por su esposa a urgencias, por 2 días de fiebre, dolor abdominal y alteración del estado de conciencia. Signos vitales Tº de 38,3 °C, FC de 101 lpm y PA de 104/68 mm Hg. Al examen físico, ictericia escleral, abdomen distendido, con dolor difuso a la palpación, con matidez desplazable y onda ascítica, junto con temblor en manos. Paraclínicos reportan Leucocitos en 14.000, Albúmina sérica en 2.6 g/dl, BT: 2.5, AST: 27 y ALT: 54. Se realiza paracentesis qué reporta albúmina de 0.8 gramos, leucocitos de 1.900/mm3 con un 60% de neutrófilos. ¿Cuál de los siguientes es la causa más probable de su cuadro clínico?
A. Hipertensión portal en contexto de translocación bacteriana
B. Ascitis pancreática
C. Hipertensión portal sin translocación bacteriana
D. Peritonitis secundaria a proceso neoplásico
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Ascitis - ¿Como se interpreta el GASA?
Argumento: La presencia de un antecedente de hepatitis C no tratada, junto con dolor en hipocondrio derecho y ascitis, nos debe hacer sospechar de una cirrosis que cursa ahora con hipertensión portal, como lo indica un gradiente de albúmina sérica-ascítica (GASA) > 1,1 (Recuerda que el GASA se calcula: Albúmina sérica – Albúmina en liquido ascítico). Además, a su vez, en el contexto de líquido ascítico con presencia de >250 polimorfonucleares, debemos pensar en translocación bacteriana (Peritonitis bacteriana espontánea) causada generalmente por bacilos gramnegativos (Respuesta correcta A).
- La ascitis pancreática, es resultado de la alteración del conducto pancreático debido a una pancreatitis aguda o crónica grave. Si bien Don Arnulfo ha tenido dos episodios de pancreatitis aguda, actualmente no presenta los síntomas característicos. Además, la ascitis pancreática tendría un GASA bajo < 1,1 g/dl.
- En cuanto a una hipertensión portal (HP) sin translocación bacteriana, debemos tener presente que el paciente cumple con el criterio de HP, dado que cursa con un GASA > 1.1 g/dl en el contexto de un paciente con síntomas de cirrosis; sin embargo, el análisis de líquido ascítico de este paciente nos sugiere que hay 1140 neutrófilos. Por ende, cursa con una alta sospecha de peritonitis bacteriana espontánea secundaria a la traslación bacteriana.
- Una neoplasia maligna a nivel de abdomen puede provocar una peritonitis secundaria si perfora el intestino y provoca un derrame del contenido intestinal; sin embargo, Don Arnulfo no ha presentado síntomas de un síndrome constitucional o de hemorragia gastrointestinal, y el GASA que se esperaría en un proceso oncológico sería < 1,1 g/dL.
- Camilo de 28 años, llevado a urgencias por una ambulancia posterior a accidente automovilístico de alta energía hace 30 minutos. Ahora con disnea y dolor torácico. Signos vitales Tº: 36.5, FC: 103 lpm, FR: 33 rpm, PA 132/28 mm/Hg y SO2 de 94% al ambiente. Al examen físico, glasgow de 14, laceración de 2,5 cm en el hemitórax izquierdo, junto con disminución del murmullo vesicular de ese lado y abdomen blando, con dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo. Se realiza una Rx de tórax que reporta hemidiafragma izquierdo elevado, con borde superior discontinuo, lobulado y no delimitado, junto a acúmulo de aire con nivel hidroaéreo a nivel del 5 espacio intercostal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Perforación esofágica
B. Rotura diafragmática
C. Parálisis del nervio frénico
D. Neumotórax
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ¿Cuándo se debe sospechar de rotura diafragmática?
Argumento: La presencia de una lesión en la región toracoabdominal izquierda, disminución del murmullo vesicular ipsilateral y taquipnea, en el contexto de un trauma de alto impacto, junto con una radiografía de tórax que reporta hallazgos de elevación de diafragma, borde diafragmático superior irregular, acúmulo de aire y nivel hidroaéreo, nos debe hacer sospechar de una hernia diafragmática postraumática secundaria a ruptura del diafragma (Respuesta correcta B).
Recordemos futuro R1, que la rotura diafragmática es causada más comúnmente por lesiones penetrantes, seguidas de un traumatismo cerrado, y suelen ocurrir con mayor frecuencia en el lado izquierdo porque el diafragma derecho está protegido por el hígado. Las características clínicas incluyen disminución/abolición de los ruidos respiratorios debido al desplazamiento del contenido abdominal por la hernia hacia el tórax y disnea. La auscultación del tórax puede revelar ruidos peristálticos. La radiografía de tórax puede mostrar alteración del contorno de la hemidiafragma (como en el caso de Camilo), órganos abdominales desplazados y desplazamiento mediastínico.
- La perforación esofágica puede ocurrir en una variedad de escenarios clínicos, incluido el síndrome de Boerhaave, un traumatismo torácico cerrado - penetrante y la perforación esofágica iatrogénica. Los pacientes con perforación esofágica presentan dolor torácico, taquicardia y taquipnea; sin embargo, esta afección a menudo se asocia con hallazgos adicionales como fiebre y crepitación en tórax debido al enfisema mediastínico. Además, la radiografía de tórax suele mostrar un mediastino ensanchado.
- En cuanto al nervio frénico, recordemos inerva el diafragma a través de las raíces nerviosas C3, C4 y C5. La parálisis del nervio frénico suele ser iatrogénica (por ejemplo, después de un bloqueo supraclavicular) o posterior a un traumatismo. Esta condición conduce a una elevación ipsilateral del diafragma, que afecta la función pulmonar y cardíaca; no obstante, no se apreciaría herniación del contenido abdominal hacia el tórax.
- Finalmente, un neumotórax puede ocurrir espontáneamente o después de un trauma, como una colisión automovilística a alta velocidad. Los pacientes suelen presentar taquipnea, disnea, dolor torácico y reducción unilateral de los ruidos respiratorios, sin embargo, una radiografía de tórax suele mostrar una línea pleural, un cambio repentino en la radiolucidez y una ‘’parada’’ abrupta en las marcas vasculares pulmonares.
- Marta, de 50 años, asiste a consulta rutinaria. Padece diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. Toma amlodipino, hidroclorotiazida, metformina, glimepirida y lisinopril, el cual se añadió hace 2 sem por persistencia de cifras elevadas de PA. Examen físico: FC 90/min y PA 170/110 mmHg. Paraclínicos previos fueron normales; actuales: Hb 14 g/dl, Na 138 mEq/L, K 3.2 mEq/L, Cl 100 mEq/L, Cr 2.1 mg/dl, BUN 44 mg/dl, Uroanálisis: sangre (-), proteínas (-) y glucosa (1+). ¿Qué diagnóstico sospecha en Marta?
A. Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
B. Nefropatía diabética.
C. Estenosis de la arteria renal.
D. Síndrome de Cushing
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Estenosis de arterias renales - ¿Cuándo sospecharla?
Argumento: La hipertensión arterial (HTA) no controlada, la hipocalemia y la disfunción renal de nueva aparición tras iniciar el tratamiento con IECA sugiere estenosis de la arteria renal (respuesta correcta C). Es posible un aumento leve de la creatinina tras el inicio de un IECA, pero un descenso significativo de la función renal es un fuerte indicio de una patología. La disminución de la perfusión renal en la estenosis de la arteria renal activa el eje renina-angiotensina-aldosterona, mantenimiento la presión hidrostática capilar glomerular y la TFG, La aldosterona generará hipocalemia, mientras que la vasoconstricción sistémica debida a la angiotensina II y a la retención de Na+/H2O da lugar a hipertensión. La administración de IECAs en pacientes con estenosis de la arteria renal, especialmente en aquellos con estenosis bilateral, inhibe el mecanismo autorregulador (no hay vasoconstricción de la arteriola eferente), lo que provoca disminución de la TFG y un aumento de la creatinina, como se observa en Marta. Esto se revierte suspendiendo rápidamente el fármaco. La hidroclorotiazida también puede haber contribuido a una disminución de la presión de filtración glomerular y de la TFG. Es necesario realizar pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico, en pacientes con disfunción renal, las de primera línea son la ecografía dúplex y la angiografía por RM sin contraste.
- El síndrome de apnea obstructiva del sueño es una causa frecuente de hipertensión resistente, cefaleas y astenia, especialmente en pacientes obesos. Pero en Marta no se describen indicios de dicha condición.
- La nefropatía diabética puede provocar un aumento de la creatinina e HTA resistente. Aunque esta paciente tiene tanto hipertensión como diabetes no controladas, sus paraclínicos previos eran normales antes de la adición de un IECA. El aumento de la creatinina en pacientes con nefropatía diabética suele producirse a lo largo de años y no en el transcurso de 2 semanas.
- El síndrome de Cushing se asocia a HTA, obesidad, hiperglucemia e hiperlipidemia. Pero, Marta no tiene factores de riesgo sugestivos.
- Elisa es una mujer de 53 años. Tiene hipertensión arterial. Ha tenido disnea progresiva por 3 meses. Examen físico: FC 92/min, FR 22/min, PA 110/70 mmHg. Se ausculta un S3 y un soplo holosistólico grado 3/6 en ápex y se irradia a la axila. Suponiendo que los demás parámetros permanecen constantes, ¿qué es más probable que reduzca el volumen sanguíneo retrógrado en el manejo de Elisa?
A. Disminución de la resistencia vascular sistémica.
B. Aumento del tamaño del orificio auriculoventricular.
C. Disminución de la presión sistólica auricular izquierdo.
D. Aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Insuficiencia mitral - ¿Cuál es el abordaje?
Argumento: Un soplo holosistólico que se escucha mejor en el ápex cardiaco y se irradia a la axila es característico de la insuficiencia mitral (IM). El ruido cardíaco adicional durante la diástole es un galope S3, que a menudo se escucha en pacientes con IM moderada a grave. Una disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS) reduciría el volumen de flujo sanguíneo retrógrado a través de la válvula mitral (Respuesta correcta A).
En la IM, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se divide entre la salida a través de la válvula aórtica y a través de la válvula mitral regurgitante anormal. Cuando disminuye la RVS (poscarga ventricular izquierda), se expulsa un mayor volumen de sangre a través de la válvula aórtica y baja el flujo retrógrado a través de la válvula mitral (fundamento del uso de vasodilatadores sistémicos: nitroprusiato sódico, para tratar la disnea en pacientes con IM aguda grave). Por el contrario, maniobras como la contracción isométrica y el agarre con la mano, que aumentan la RVS, reducen la fracción de eyección a través de la válvula aórtica y aumentan el flujo retrógrado.
- El orificio auriculoventricular izquierdo está formado por el anillo de la válvula mitral. Un aumento del tamaño de este anillo aumentaría en lugar de disminuir el flujo retrógrado.
- La presión sistólica de la aurícula izquierda actúa como resistencia al flujo sanguíneo retrógrado a través de la válvula mitral. Por lo tanto, una disminución de la presión sistólica auricular izquierda aumentaría en lugar de disminuir el volumen de sangre regurgitada.
- Dado que el flujo retrógrado depende del gradiente de presión entre el VI y la aurícula izquierda, un aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo aumentaría la presión de conducción e incrementaría el flujo sanguíneo retrógrado.
- Pedro, 70 años, consulta por dolor en la pierna y erupción compatible con gangrena húmeda. Padece diabetes mellitus tipo 2 y es fumador (IPA 40). 3 días luego del ingreso: se vuelve cada vez más hipóxico y taquipneico, se decide intubar. Examen físico: FC 112/min, PA 95/60 mmHg. VMI: volumen corriente de 540 ml, FR 20/min, PEEP 5 cm H2O. Se auscultan crepitantes difusos. Paraclínicos: Hb 11,5 g/dL, lactato 4,0 mmol/L, Cr 2,5 mg/dL, Gases arteriales 30 min postintubación: PCO2 50 mmHg, PO2 55 mmHg, FIO2 100%. Rx: Infiltrados bilaterales. ¿Qué puede contribuir a la mejoría de la condición de Pedro?
A. Administración de óxido nítrico inhalado
B. Transfusión de glóbulos rojos
C. Aumentar el volumen corriente
D. Aumentar la presión positiva al final de la espiración
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Hipoxemia - Manejo del paciente crítico
Argumento: Este paciente presenta un inicio agudo de hipoxemia con infiltrados bilaterales en las imágenes. Esto sugiere un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), especialmente en el contexto de su infección en curso (gangrena húmeda). Su relación PaO2/FiO2 es inferior a 100, lo que clasifica su SDRA como grave y conlleva un alto riesgo de mortalidad. El SDRA es un síndrome con fisiopatología compleja caracterizado por daño alveolar difuso, que conduce a edema pulmonar, colapso alveolar y alteración del intercambio gaseoso. El aumento de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) ayudará a distender los alvéolos (aumentando así la ventilación alveolar y disminuyendo el trabajo respiratorio) y a aumentar la difusión de oxígeno en los capilares pulmonares (respuesta correcta D). Los pacientes con SDRA grave suelen necesitar niveles más altos de PEEP para ayudar a reclutar alvéolos y mejorar el intercambio. Dado que este paciente ya está al máximo de FiO2 y se encuentra en los parámetros adecuados de ventilación protectora de los pulmones (volumen corriente 6 ml/kg), aumentar la PEEP sería el siguiente paso más adecuado en el manejo de Pedro.
- El óxido nítrico inhalado se utiliza en el tratamiento de ciertos pacientes con hipertensión pulmonar grave al mejorar la vasodilatación pulmonar. Este paciente no tiene antecedentes que sugieran un diagnóstico de hipertensión pulmonar y no es un manejo eficaz en el SDRA.
- La transfusión de glóbulos rojos puede aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, aunque este efecto es mínimo. La hipoxia en el síndrome de distrés respiratorio agudo es el resultado de una alteración del intercambio gaseoso en la interfase capilar-alveolar, por lo que una transfusión de sangre no mejorará su oxigenación.
- En general, el aumento del volumen corriente incrementará el volumen de oxígeno suministrado a los alvéolos y puede mejorar la oxigenación en la mayoría de los casos. Pero las altas presiones máximas y la distensión pulmonar asociadas a volúmenes corrientes elevados en pacientes con SDRA aumentan el riesgo de barotrauma y empeoramiento de la dificultad respiratoria. El uso de volúmenes corrientes más bajos mejora el riesgo de mortalidad en pacientes con SDRA y se tolera una hipercapnia leve (hipercapnia permisiva).
- Sara, de 31 años, consulta por 4 días de fiebre, cólico y deposiciones diarreicas con sangre y moco. Ha tenido episodios similares por 8 meses. Examen físico: T 38,1°C, FC 75/min, PA 130/80 mmHg. El abdomen es blando, doloroso a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo. Colonoscopia a las 2 semanas: tumores polipoides flanqueados por úlceras lineales. Biopsia: edema de la mucosa con criptas distorsionadas y células inflamatorias en la lámina propia. ¿Qué le recomendaría a Sara?
A. Realizarse estudios genéticos de manera prioritaria.
B. Iniciar el cribado mediante colangiopancreatografía por resonancia magnética en 10 años
C. Iniciar el cribado mediante colonoscopia en 8 años
D. Realizar enterografía por tomografía computarizada en 6 meses
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Colitis ulcerativa - ¿Cómo llegar al diagnóstico?
Argumento: La diarrea sanguinolenta crónica y el dolor abdominal en la edad adulta temprana, los hallazgos en la colonoscopia de úlceras y pólipos con abscesos de las criptas en la biopsia, son rasgos característicos de la colitis ulcerativa (CU). Recuerda futuro R1, La realización de una colonoscopia con biopsia cada 1-5 años forma parte del régimen de mantenimiento de la salud en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución debido al mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal (CCR). La vigilancia de la displasia debe iniciarse 8-10 años después de la aparición de los síntomas, que es cuando la incidencia de CCR comienza a aumentar significativamente (Respuesta correcta C). El riesgo de CCR es elevado en pacientes con enfermedad extensa (proximalmente a la flexura esplénica) y colangitis esclerosante primaria (CEP) concomitante. Si hay enfermedad extensa, el riesgo de CCR es de aproximadamente el 5-10% a los 20 años y del 12-20% a los 30 años del diagnóstico inicial.
- Los estudios genéticos están indicados cuando se sospecha un síndrome de poliposis hereditaria, por ejemplo, debido a múltiples pólipos observados en la colonoscopia y/o antecedentes familiares de síndrome de poliposis o neoplasia gastrointestinal de aparición temprana. Aunque en la colonoscopia de este paciente se detectaron pólipos colónicos, la biopsia confirmó que se trataba de pseudopólipos inflamatorios, característicos de la CU. No se recomiendan estudios genéticos de rutina durante la evaluación de esta enfermedad.
- En la CU hay un mayor riesgo de desarrollar CEP. No se recomienda realizar una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) de rutina para detectar CEP en ausencia de síntomas (prurito, ictericia obstructiva, orina oscura, acolia) o pruebas de función hepática anormales. Si Elisa presenta signos o síntomas de CEP, se recomendaría una CPRM.
- La enterografía por TC se utiliza para detectar la extensión y el patrón de afectación del intestino delgado en pacientes con enfermedad de Crohn. Sin embargo, los hallazgos de la colonoscopia y la biopsia de este paciente indican un diagnóstico de CU. El intestino delgado no está afectado en pacientes con CU; por lo tanto, la enterografía no está indicada.
- Isabel, 29 años, consulta por fiebre alta, cefalea y mialgias. Hace 1 sem regresó de un trabajo en zona rural del Chocó. Tomó una dosis de cloroquina antes del viaje y otra hace 2 días. Examen físico: T 39,3°C, FC 102/min, FR 22/min, PA 112/78 mmHg. Está ictérica. Paraclínicos: Hb 10 g/dL, ESP: eritrocitos fragmentados y ocasionales cuerpos de inclusión en forma de anillo dentro de los eritrocitos. ¿Cuál es el agente causal de la infección de Isabel?
A. Plasmodium falciparum
B. Virus Dengue
C. Virus Chikungunya
D. Virus Hepatitis A
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Malaria - Identificación de agente etiológico
Argumento: Fiebre alta, hemólisis (anemia, ictericia, eritrocitos fragmentados) y cuerpos de inclusión en forma de anillo en el frotis de sangre periférica en un paciente que acaba de regresar del Chocó, deben hacer sospechar malaria. Plasmodium falciparum es el organismo causante del paludismo falciparum, el tipo más peligroso de paludismo, que suele manifestarse con picos irregulares de fiebre alta (respuesta correcta A). Otras manifestaciones son debilidad generalizada, dolor abdominal y síntomas de disfunción orgánica grave (hemoglobinuria, insuficiencia cardiaca o coma). El periodo de incubación es ≥ 7 días. Un ESP que muestra el organismo dentro de los glóbulos rojos confirma el diagnóstico. El P. falciparum es resistente a la cloroquina en casi todos los países donde la malaria es endémica. Se debe tomar atovacuona-proguanil, doxiciclina o mefloquina para la profilaxis del paludismo cuando se viaja a zonas endémicas con resistencia a la cloroquina. Recuerda futuro R1, este es un tema con una posibilidad considerable de ser evaluado en el examen de admisión.
- El virus del dengue es endémico en zonas colombianas. Los pacientes afectados presentan fiebre alta, cefalea y mialgias, que pueden aparecer tras un periodo de incubación de siete días. Sin embargo, este paciente carece de características adicionales compatibles con el dengue, como artralgia grave y dolor retroorbitario intenso. Además, los resultados del ESP no serían compatibles con esta enfermedad.
- Los pacientes afectados con el virus Chikungunya pueden presentar fiebre, cefaleas y mialgias. Sin embargo, esta paciente carece de dolor articular intenso, un rasgo característico de esta infección. Además, el ESP no sería compatible con esta enfermedad.
- El virus de la hepatitis A causa infección por hepatitis A, una hepatitis aguda que puede manifestarse con fiebre, malestar e ictericia. Sin embargo, este paciente carece de otros signos de hepatitis como dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y signos de laboratorio de patología hepática (enzimas hepáticas elevadas). Además, los resultados de su frotis de sangre periférica no serían compatibles con esta enfermedad.
- Andrea de 24 años, en décima semana de gestación sin otro antecedente de interés, es llevada a urgencias por su pareja por cuadro clínico súbito de disnea y dolor torácico bilateral que empeora con la inspiración, clasificado como 8/10 en la EAD. Signos vitales Tº 37,7 °C, PA: 140/78 mm Hg, FC:110 lpm, FR: 25 rpm y SO2 de 95% con FiO2 ambiente. Al examen físico, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado, sin agregados, extremidades eutróficas, sin edema, sin cambios en coloración o temperatura de la piel. Se realizó gammagrafía pulmonar con ventilación/perfusión que reportó alta probabilidad de embolia pulmonar. ¿Cuál es la estrategia de tratamiento más apropiada?
A. Dabigatrán
B. Fondaparinux
C. Heparina de bajo peso molecular
D. Rivaroxabán
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Manejo anticoagulante en paciente embarazada con enfermedad tromboembolica venosa – Embolia pulmonar
Argumento: La presencia de dolor de características pleuríticas, taquicardia, taquipnea y disnea súbita per se, nos debe hacer sospechar de una tromboembolia pulmonar, además la imagen diagnóstica de Andrea nos confirma el cuadro; por ende, se deberá iniciar manejo anticoagulante para el contexto de una paciente gestante, el cual sería con heparina de bajo peso molecular (HBPM) (Respuesta correcta C). Recordemos siempre colega, que las pautas del 2018 de la Sociedad Estadounidense de Hematología (SEH) indican que el tratamiento de tromboembolia venosa en gestantes es con HBPM, dado que reduce notablemente la mortalidad en pacientes embarazadas y no embarazadas con tromboembolismo venoso agudo.
- En cuanto al rivaroxaban, un anticoagulante oral directo, se tienen datos limitados de seguridad en mujeres embarazadas. Dado que es probable que atraviesen la placenta y que se desconocen sus efectos reproductivos en humanos, las directrices de la SEH no los recomiendan en mujeres en gestación.
- El dabigatrán, no está aprobado como monoterapia para el tromboembolismo venoso (TEV), por tanto, debe ir precedido de un tratamiento con heparina.
- Finalmente, no se recomienda fondaparinux como tratamiento de primera línea para el TEV durante el embarazo, porque se ha informado que este medicamento atraviesa la placenta en pequeñas cantidades y la evidencia durante el embarazo es muy limitada (especialmente durante el primer trimestre).
- Juliana de 21 años, con antecedente de asma en manejo con budesonida-formoterol, consultó por 1 día de disnea progresiva de medianos esfuerzos y tos seca. Signos vitales Tº: 36,8 °C, PA: 130/80 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 26 rpm, SO2 de 90% con oxígeno por cánula nasal a 6 L/min. Al examen físico, se evidencia paciente ansiosa, diaforética, con uso de músculos accesorios de la respiración, aleteo nasal, con sibilancias a la auscultación. Se realizan unos gases arteriales que reportan: pH 7,35, PCO2 45 mm Hg y PO2 60 mm/Hg. ¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada?
A. Máscara de no reinhalación
B. Cánula nasal de alto flujo
C. Intubación y ventilación mecánica
D. Ventilación con presión positiva no invasiva
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: ¿Cuándo está indicada la intubación y ventilación mecánica invasiva en asma?
Argumento: La presencia de signos y síntomas tales como disnea, tos, sibilancias, taquipnea, taquicardia, uso de musculatura accesoria, aleteo nasal, ansiedad y desaturación, a pesar de la oxigenoterapia, en el contexto de un antecedente de asma, nos configuran el diagnóstico de una crisis asmática grave. La gasometría arterial durante las exacerbaciones asmáticas suele reportar una alcalosis respiratoria secundaria a patrones respiratorios superficiales/rápidos, sin embargo, un nivel de PCO2 elevado, nos insuficiencia respiratoria inminente (IRI). Por ende, Juliana, que cursa con crisis asmática grave e IRI, junto con incapacidad para mantener una saturación de oxígeno >92% a pesar del oxígeno suplementario, tiene indicación de intubación y ventilación mecánica invasiva (VMI) (Respuesta correcta C).
Recordemos colegas, que la decisión de intubar e iniciar VMI durante una crisis de asma grave es clínica y que a diferencia de otras condiciones en las que la intubación esencialmente “resuelve el problema”, en asma ocurre todo lo contrario, ya que la broncoconstricción puede empeorar rápidamente posterior a la colocación del tubo endotraqueal; además, la hiperinflación dinámica potencialmente causada o agravada por la VMI puede tener consecuencias como colapso cardiovascular y barotrauma, por ende, la intubación se debe realizar solo cuando es necesario.
- El uso de máscara de no reinhalación puede retrasar otras intervenciones más definitivas que impactan en la mortalidad. En el caso de esta paciente, la crisis asmática grave y la IRI son indicaciones de intubación con VMI emergente.
- En cuanto a las cánulas nasales de alto flujo, estas pueden disminuir el trabajo respiratorio y el espacio muerto; sin embargo, la evidencia de su uso para la insuficiencia respiratoria es limitada; por ende, esta terapia no debe usarse como terapia primaria en un paciente con asma e insuficiencia respiratoria potencialmente mortales.
- Finalmente, aunque la ventilación con presión positiva no invasiva (VNPP) se utiliza con frecuencia en pacientes con asma, la evidencia sobre su uso es escasa y su función sigue sin estar clara.
- Don Hugo de 55 años, sin antecedentes de interés, es llevado a urgencias por esposa, por cuadro clínico de 12 horas, consistente en dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho, que no mejora con acetaminofén y se acompaña de fiebre objetiva. Signos vitales: Tº de 38,4 °C, PA de 90/60 mm Hg, FC 110 lpm, SO2 del 95% a FiO2 ambiente y FR: 26 rpm. Al examen físico, paciente confundido, con ictericia escleral y dolor a la palpación en cuadrante superior derecho. Paraclínicos que reportan: Leucocitos 22.000, ALT: 448, BT: 5.0, BD: 4.0, Creatinina: 2.0, Lipasa: 56. Se tiene ecografía que reportó hígado y vesícula biliar de apariencia normal, con conducto biliar dilatado. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Colangitis aguda
B. Colecistitis aguda
C. Pancreatitis aguda
D. Absceso hepático piógeno
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar colangitis aguda y como diagnosticarla?
Argumento: La presencia de la pentada de Reynolds (fiebre, ictericia, dolor en hipocondrio derecho, hipotensión, alteración del estado mental) y una ecografía que revela signos de obstrucción biliar* nos sugiere indudablemente un diagnostico de colangitis aguda. En cuanto a los paraclínicos, recordemos que el 75% de los pacientes con colangitis cursan con elevación de reactantes de fase aguda y el 85% con alteración de la función hepática, dentro de las cuales, es la ALT la más frecuentemente positiva (97% de los casos).
*: Otros hallazgos ecográficos pueden ser presencia de cálculos en la vesícula y colédoco, estenosis y lesiones malignas.
- La colecistitis aguda (CA), también puede cursar con fiebre y dolor abdominal, y los estudios de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y la bioquímica hepática puede no estar elevada en una CA no complicada; sin embargo, la ecografía evidenciaria engrosamiento y/o edema de la pared de la vesícula biliar, que no está presente en este paciente.
- Por otra parte, el diagnóstico de pancreatitis aguda requiere dos de los tres criterios siguientes: (1) dolor abdominal de inicio agudo característico de la pancreatitis (severo, persistente durante horas o días y de localización epigástrica, que a menudo se irradia hacia la espalda); (2) niveles séricos de lipasa o amilasa elevados de tres a cinco veces el límite superior normal; y (3) hallazgos radiográficos característicos en la TC con contraste. Por ende, la presentación de shock séptico y colestasis de este paciente no es consistente con pancreatitis aguda.
- Finalmente, los abscesos hepáticos piógenos son complicaciones de infecciones del tracto biliar o diseminación venosa portal de infecciones intraabdominales como la diverticulitis; sin embargo, esto no se evidencia en la ecografía.
- Don Orlando de 72 años, con antecedente de fibrilación auricular y falla cardiaca con FEVI de 38%, para lo que recibe sacubitril/valsartán, metoprolol, furosemida, espironolactona, empagliflozina y apixabán. Consulta junto a su esposa que refiere que el paciente “ronca mucho”. Al interrogatorio, el paciente refiere dormir 8 horas de sueño no reparador, por lo que toma siestas de 1 hora en las tardes. Al examen físico, signos vitales estables. IMC de 28, Mucosa oral rosada, cuello sin ingurgitación yugular, ritmo cardíaco irregular y murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. ¿Cuál de las siguientes es la prueba más adecuada para diagnosticar?
A. Actigrafía
B. Poligrafía
C. Oximetría nocturna
D. Polisomnografía con oximetría
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: ¿Qué prueba escoger para diagnosticar el síndrome de apnea obstructiva del sueño?
Argumento: La presentación de somnolencia diurna, sueño no reconfortante junto con factores de riesgo como sexo masculino, ronquidos, sobrepeso en el contexto de enfermedad cardiaca, nos debe indicar la necesidad de confirmar el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño (AOS) y apnea central del sueño (ACS); por lo cual, en este paciente se deberá solicitar una polisomnografía con oximetría de pulso (Respuesta correcta D). Recordemos siempre que la polisomnografía con oximetría es la prueba de elección para el diagnóstico de AOS, y que sirve tanto para este motivo, como para la titulación del dispositivo de presión positiva de la vía aérea (CPAP, por sus siglas en inglés), tratamiento de elección de dicha condición clínica.
- Por otra parte, un actígrafo es un pequeño dispositivo que se lleva en la muñeca, utiliza un acelerómetro y un sensor de luz ambiental para medir objetivamente los patrones de sueño alterados y los ciclos de sueño-vigilia durante varios días y noches. La actigrafía no sustituye a un estudio del sueño en el hogar, ni a la polisomnografía, y no puede diagnosticar los síndromes de apnea del sueño.
- La poligrafía es un examen simplificado, debido a que no hay registro objetivo de la vigilia o el sueño, su énfasis es en los parámetros respiratorios y tiene la ventaja de que se puede realizar en casa; sin embargo, debe tenerse en cuenta que la poligrafía se debe usar en pacientes con muy alta sospecha de apnea del sueño y que no tengan enfermedades cardiacas o respiratorias asociadas, ni enfermedades neuromusculares u otros casos de posible hipoventilación nocturna, tampoco en insomnes, entre otros.
- Finalmente, la oximetría de pulso nocturna discrimina poco para diagnosticar síndrome apnea obstructiva; no obstante, en aquellos pacientes asintomáticos con una probabilidad baja de AOS, la oximetría nocturna normal indicaría que no es necesario realizar otras pruebas. Recordemos que Don Orlando tiene somnolencia diurna; por ende, requiere otro estudio.
- Matías tiene 7 años. Acude al consultorio para realizar el seguimiento de su dermatitis atópica. Hace diez días se le prescribió un esteroide tópico de potencia media, debido a que le aparecieron 2 placas eccematosas en la pierna izquierda, muy pruriginosas. Sus padres han estado aplicando el medicamento dos veces al día, además de emolientes tópicos, sin embargo, la lesión ha empeorado. Al examen físico, con signos vitales son normales, con evidencia de 2 costras mielicéricas en pierna izquierda y excoriaciones por rascado. ¿Cuál considera el siguiente paso más apropiado en el tratamiento de Matías?
A. Añadir mupirocina tópica
B. Suspender los emolientes y observar
C. Recomendar terapia de envoltura húmeda con un esteroide tópico de alta potencia
D. Añadir prednisona oral
Respuesta correcta: A
Tema-Ítem: Dermatitis atópica – Sobreinfección de lesiones
Argumento: En un paciente con antecedentes de dermatitis atópica, con exacerbación aguda (lesiones), la ausencia de mejoría después del tratamiento adecuado (emolientes y esteroides tópicos) debe hacer sospechar una complicación infecciosa. En este caso, las lesiones con costras mielicéricas indican un impétigo secundario.
La dermatitis atópica es una afección crónica que predispone a los pacientes a complicaciones infecciosas, debido a una barrera cutánea comprometida y una disfunción inmune subyacente. El intenso prurito de un brote de dermatitis atópica facilita la entrada de patógenos a través de la barrera epidérmica defectuosa debido al daño en la piel al rascarse. Staphylococcus aureus es el patógeno más común porque la mayoría de los pacientes con dermatitis atópica están colonizados por esta bacteria.
La presentación clásica del impétigo incluye pápulas, pústulas o vesículas que se rompen y provocan costras doradas, supuración o purulencia, como está descrito en el caso clínico. Las lesiones pueden ser dolorosas o pruriginosas. El tratamiento del impétigo incluye mupirocina tópica para la infección localizada o antibióticos orales (cefalexina) para la infección generalizada. La infección continua perpetúa la inflamación, lo que a menudo hace que la dermatitis atópica sea resistente a la terapia convencional sin tratamiento de la sobreinfección.
- Los irritantes/alérgenos en los emolientes (p. ej., fragancias, conservantes) pueden causar o exacerbar los brotes de dermatitis atópica. Sin embargo, la presencia de costras doradas hace que la dermatitis de contacto sea poco probable; por lo tanto, la interrupción de los emolientes probablemente empeoraría la dermatitis atópica subyacente de este paciente.
- La terapia con envoltura húmeda consiste en usar ropa mojada para cubrir la piel tratada con emolientes o corticosteroides tópicos para mejorar la hidratación y la absorción de medicamentos. Por lo general, se evitan los esteroides de alta potencia debido al aumento de la absorción sistémica con la oclusión. Además, este tratamiento se reserva para la dermatitis atópica generalizada o grave y está contraindicado en caso de infección concurrente.
