Carpe Diem 3 Flashcards

Question

1. Masculino, 10 años. Con 2 días de fiebre y ofinofagia. Sin vacunas. T 38,5°C y FC 102/min. Tiene exantema eritematoso maculopapular difuso no pruriginoso en mejillas y tronco, se reduce a la digitopresión, con una apariencia petequial lineal. Orofaringe: eritematosa, lengua con enantema papular eritematoso. WBC 13.200/mm3, PMNN 75%. ¿Cuál es la secuela más probable del cuadro? A. Anemia hemolítica B. Linfoma de Hodgkin C. Glomerulonefritis postinfecciosa. D. Encefalitis

Answer 1

Respuesta correcta: C Tema e item: Escarlatina – complicaciones Argumento: La odinofagia y la fiebre seguidos de una erupción maculopapular difusa y lengua en fresa indican escarlatina. La erupción de la escarlatina suele ser más marcada en los pliegues de la piel (axila, ingle) y tiene una apariencia petequial lineal conocida como líneas de Pastia. La glomerulonefritis postinfecciosa postestreptocócica (PSGN) es una complicación de las infecciones por estreptococos del grupo A. La PSGN suele ocurrir aprox. 10-30 días después de la infección, causa depósito de complejos inmunes dentro de la membrana basal glomerular, activando el complemento y la posterior destrucción de los glomérulos. Se presentan con síndrome nefrítico, la mayoría autolimitado y sólo requiere manejo de apoyo. Los antibióticos disminuyen el riesgo de fiebre reumática aguda, pero no el de PSGN. * La anemia hemolítica es una complicación muy rara de la quinta enfermedad (parvovirus B19). Se presentan de manera similar: un exantema en el tronco y las extremidades y una erupción en forma de “mejilla abofeteada” con preservación perioral. Pero la faringitis, la lengua de fresa y las líneas de Pastia de este paciente no son típicas. * La mononucleosis infecciosa (MI) se asocia con varias neoplasias, incluido el linfoma de Hodgkin, de Burkitt, carcinoma nasofaríngeo y la leucoplasia vellosa. La MI puede con muchos síntomas similares, como fiebre, faringitis y ocasionalmente erupción maculopapular (después de la administración de una aminopenicilina). Otras características comunes de la MI, como esplenomegalia, linfadenopatía cervical, etc, están ausentes. Suele haber una marcada linfocitosis. La palidez perioral y la lengua eritematosa sugieren otro diagnóstico. * La encefalitis es una peligrosa complicación tardía del sarampión o la varicela. Sin embargo, la erupción típica del sarampión suele ir precedida de coriza, tos y conjuntivitis (las “3 C”) y un enantema de la mucosa bucal (manchas de Koplik). Además, la varicela se caracteriza por grave erupción pruriginosa con máculas que rápidamente se convierten en pápulas y vesículas.

Answer 2

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Argumento: El tratamiento inicial para las quemaduras químicas es el mismo independientemente del pH del químico. La irrigación abundante con agua es el paso inicial más apropiado en el tratamiento de la mayoría de las quemaduras químicas de la piel. Se debe continuar con el riego hasta que el pH del tejido afectado sea neutro, lo que puede tardar varias horas en caso de quemaduras alcalinas. Las únicas excepciones a esta regla son las quemaduras causadas por metales elementales (potasio, magnesio) y cal seca. En estos casos, agregar agua puede provocar una reacción química que empeoraría la quemadura; en su lugar se debe utilizar aceite mineral. * La escarotomía de emergencia está indicada si se sospecha compromiso vascular (síndrome compartimental), que es especialmente común en el caso de quemaduras periféricas circunferenciales con presencia de escara. Sin embargo, debido a que este paciente tiene pulsos en la mano afectada, es muy poco probable que haya compromiso vascular. * El desbridamiento de la herida se realiza para promover la curación de la herida y disminuir el riesgo de infección del tejido necrótico. Si bien este paciente puede requerir desbridamiento de la herida, primero se debe eliminar de la piel el agente causante para evitar una mayor progresión de la quemadura. * La sulfadiazina de plata es un antibiótico tópico que se puede considerar en casos de quemaduras graves y/o generalizadas de espesor total. La ausencia de escara en la quemadura de este paciente y el hecho de que sea dolorosa hacen más probable que tenga una quemadura de espesor parcial. Aunque es posible que eventualmente necesite antibióticos, los antibióticos tópicos no serían el siguiente paso más apropiado en el tratamiento.

Answer 3

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Complicaciones relacionadas con la ventilación invasiva. Argumento: La taquicardia, la taquipnea, la fiebre y los nuevos infiltrados en la radiografía de tórax después de haber estado intubado durante más de 48 horas indican neumonía asociada al ventilador, que con mayor frecuencia es causada por microaspiración de flora bacteriana de la cavidad bucal o del estómago. Los sedantes se utilizan en pacientes ventilados mecánicamente para aliviar el malestar y la ansiedad y, si no se dispone de un modo de ventilación espontánea, para prevenir complicaciones derivadas de la asincronía paciente-ventilador. Sin embargo, la sedación excesiva altera los reflejos protectores de las vías respiratorias del paciente y permite que las secreciones orofaríngeas o el reflujo gástrico pasen más allá de la glotis. En pacientes intubados, estas colecciones pueden acumularse en la región subglótica y drenar alrededor del manguito del tubo endotraqueal, en forma de microaspiraciones, hacia el tracto respiratorio inferior. Uso de herramientas de evaluación de la sedación y la titulación diaria de la profundidad de la sedación del paciente al nivel mínimo necesario (vacaciones de sedación) puede prevenir la acumulación subglótica de secreciones y la neumonía asociada al ventilador posterior. La interrupción intermitentes de sedación también previenen la neumonía asociada al ventilador al facilitar las pruebas de respiración espontánea y el destete temprano del ventilador. La neumonía asociada al ventilador también se puede prevenir con medidas que disminuyan la colonización bacteriana orofaríngea o gastrointestinal (Enjuagues orales con clorhexidina , evitar la terapia de supresión ácida innecesaria), disminuyan la acumulación subglótica (succión subglótica, posición semiinclinada del paciente) y disminuir el riesgo de microaspiración (minimizar el transporte del paciente, evitar cambios frecuentes del circuito del ventilador para el mismo paciente).

Answer 4

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Abordaje de la vía aérea en situaciones especiales. Argumento: Este paciente tiene un carcinoma de laringe no tratado y presenta dificultad respiratoria con estridor y acidosis respiratoria. La traqueotomía está indicada en pacientes que requerirán ventilación mecánica a largo plazo y/o en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias superiores que causa dificultad respiratoria. Es probable que este paciente necesite tratamiento de las vías respiratorias a largo plazo mientras se trata el cáncer de laringe. Por lo tanto, la traqueotomía (percutánea o abierta) es la intervención preferida porque proporcionará una vía respiratoria que evita el tumor y puede usarse para ventilación mecánica. Aunque la intubación endotraqueal corregiría la enfermedad aguda de este paciente, no es apropiado para el tratamiento de las vías respiratorias a largo plazo (es decir, > 3 semanas), debido al riesgo asociado de complicaciones (estenosis traqueal, masa subglótica). Si este paciente fuera intubado endotraquealmente, eventualmente necesitaría una traqueotomía. - Se puede utilizar un stent traqueal para mantener la permeabilidad traqueal después de la resección quirúrgica del cáncer de laringe de este paciente. Los stents traqueales no proporcionan una vía aérea controlada y no se usan para tratar la dificultad respiratoria aguda. - La epinefrina intramuscular se utiliza para el compromiso agudo de las vías respiratorias debido a anafilaxia. Sin embargo, este paciente no ha estado expuesto a un desencadenante de la anafilaxia y carece de otros síntomas de anafilaxia. - La cricotiroidotomía está indicada en pacientes que requieren manejo temporal de emergencia de las vías respiratorias y no pueden ser intubados. Si bien este paciente requiere tratamiento urgente de las vías respiratorias, está consciente, responde y se encuentra hemodinámicamente estable. Además, es probable que necesite ventilación mecánica a largo plazo (> 3 semanas) dada la naturaleza crónica de su obstrucción de las vías respiratorias y la cricotiroidotomía no está indicada para la ventilación mecánica a largo plazo. Finalmente, debido a que la masa laríngea de este paciente se encuentra en la región subglótica (es decir, el área donde se insertaría un tubo endotraqueal en una cricotiroidotomía), la cricotiroidotomía está contraindicada.

Answer 5

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Manejo de la cefalea post-punción. Argumento: La cefalea posicional de este paciente (peor cuando está de pie), las náuseas y la rigidez del cuello hacen sospechar un dolor de cabeza pospunción lumbar causado por una punción dural accidental durante la colocación de la epidural. Un parche sanguíneo epidural está indicado para cefalea severa o refractaria posterior a una punción lumbar resultantes del síndrome de fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR). La sangre autóloga inyectada en el sitio de la punción lumbar sella el orificio en la duramadre y resuelve la fuga de LCR que causa la cefalea postural. El tratamiento inicial (analgésicos orales y reposo en cama) no ha mejorado los síntomas de este paciente, por lo que un parche sanguíneo epidural es el siguiente paso más apropiado en el tratamiento. El tratamiento adicional incluye la ingesta suficiente de líquidos.

Answer 6

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Infección de vías urinarias – Tratamiento Argumentación: Este paciente presenta síntomas urinarios bajos en ausencia de fiebre. El uroanálisis reporta piuria, bacteriuria y gram con cocos gram positivos. Si bien la ampicilina cubre los cocos gram positivos, es importante realizar un examen físico genitourinario a todos los niños, para descartar fimosis, una de las causas de infección urinaria baja en estas edades. Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un problema común e importante en los niños. La pielonefritis aguda puede provocar cicatrices renales, hipertensión y enfermedad renal terminal, por esto es fundamental detectar y tratar a tiempo. Por otro lado, la cistitis es una inflamación de la vejiga urinaria, generalmente causada por una infección, que puede ocurrir sola o junto con la pielonefritis. Aunque los niños con pielonefritis tienden a presentar fiebre, desde el punto de vista clínico puede resultar difícil distinguir la cistitis de la pielonefritis, especialmente en niños pequeños (menores de dos años), porque no pueden hablar y expresar sintomatología alguna. Una de las causas de ITU son las fimosis, por esto siempre es importante revisar los genitales, para descartar alteraciones a este nivel. Si encontramos una fimosis, acompañada de síntomas del tracto urinario inferior, en un paciente con buen aspecto, sin alteraciones en signos vitales y afebril, podríamos iniciar manejo con cefalexina de forma ambulatoria. Muy posiblemente el aislamiento de cocos grampositivos sea contaminación de la muestra de orina.

Answer 7

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Reacciones transfusionales - Manejo práctico Argumentación: La sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión, es una reacción que se produce cuando se transfunde rápidamente un gran volumen de producto sanguíneo, lo que provoca una sobrecarga de líquidos. Los pacientes con trastornos cardíacos o renales, así como los niños <3 años y los pacientes >60 años con anemia crónica, tienen un mayor riesgo. Por ejemplo, los niños pequeños con anemia ferropénica debido a una alimentación inadecuada son susceptibles a esta reacción. Los síntomas se desarrollan dentro de las 6 horas posteriores al inicio de la transfusión e incluyen signos de dificultad respiratoria (p. ej., disnea, taquipnea), hipertensión, taquicardia y/o edema pulmonar (p. ej., crépitos bilaterales). Puede haber signos de insuficiencia cardíaca, incluido galope S3 e ingurgitación yugular. En el enfoque inicial, se realiza una radiografía de tórax para confirmar el edema pulmonar y excluir otras causas de dificultad respiratoria (p. ej., neumotórax). El tratamiento incluye suplemento de oxígeno y asegurar una adecuada diuresis con furosemida. En pacientes de alto riesgo, se pueden iniciar medidas preventivas como limitar los volúmenes de transfusión, transfundir lentamente y administrar diuréticos antes de la transfusión. La epinefrina se administra para la anafilaxia, que se presenta con hipotensión, dificultad respiratoria y angioedema a los pocos minutos del inicio de la transfusión. El momento de aparición de los síntomas de este paciente y la presencia de hipertensión hacen que la anafilaxia sea poco probable. La terapia de quelación del hierro (p. ej., deferoxamina) se usa para tratar la sobrecarga de hierro en pacientes que requieren transfusiones crónicas (p. ej., aquellos con talasemia). Este tratamiento no sería apropiado para este niño con deficiencia de hierro que ha recibido sólo 20 ml/kg de sangre. El soporte respiratorio es el tratamiento para la lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones, una reacción transfusional caracterizada por dificultad respiratoria causada por edema pulmonar no cardiogénico. Esta afección a menudo se presenta con hipotensión y no causa sobrecarga circulatoria (p. ej., galope S3, crépitos difusos).

Answer 8

Respuesta correcta: C Tema-Ítem: Síndrome nefrítico – Glomerulonefritis postestreptocócica Argumentación: Este paciente de seis años de edad, presenta macrohematuria hace dos días. Tiene un antecedente de amigdalitis bacteriana dos semanas atrás. Al examen físico, hipertenso, con hematíes dismórficos en el sedimento, con C3 disminuido y C4 en niveles normales. Todo esto indica un síndrome nefrítico, más precisamente, una glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE). El síndrome nefrítico se define como la presentación BRUSCA de oliguria, hematuria, proteinuria y edemas, que puede estar acompañado de una afectación variable de la función renal. Con frecuencia se presenta con hipertensión arterial (en un 80-90% de los casos). Esta patología se da como consecuencia de una lesión glomerular por enfermedad renal primaria secundaria a una infección o por afectación renal asociada a una enfermedad sistémica. La mayoría de los casos son asintomáticos o con pocos síntomas, por lo que la sospecha clínica es fundamental: Precedido de infección faringoamigdalar (fiebre, exudado amigdalar y linfadenopatía regional) o impétigo estreptocócico, 8-21 días previos, en ausencia de signos/síntomas de enfermedad SISTÉMICA (erupciones, púrpura, artralgias, síntomas GI, neurológicos o pulmonares). En estos pacientes con sospecha clínica, se deben realizar paraclínicos, donde encontraremos: -Complemento sérico: C3 disminuido, con C4 normal. -Elevación de IgG e IgM en un 80% -Factor reumatoide elevado en un 80% -Crioglobulinas séricas -Inmunocomplejos circulantes en el 75% de los pacientes en la primera semana de GNAPE -Aumento de IL-6 y FNT alfa -HLG: Anemia dilucional -Aumento de VSG y PCR, BUN, fosfatos y potasio -Acidosis metabólica -Disminución de albúmina y calcio -Uroanálisis y sedimento: -Hematuria: Hematíes dismórficos, cilindros hialinos, granulosos y hemáticos. -Orina de 24 horas: Proteinuria no nefrótica (<40 mg/m2/h) Concentración de Na baja (<20 mEq/L)

Answer 9

Respuesta correcta: A. Tema – Ítem: Cardiopatías congénitas – Tetralogía de Fallot Argumentación: Este paciente de 3 meses de vida. Presenta los episodios cianóticos característicos de la tetralogía de Fallot: Episodios hipercianóticos e hipóxicos intermitentes con una incidencia máxima entre 2 y 4 meses después del nacimiento. Causado por un aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) o una disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS) → empeoramiento intermitente de la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho y ↑ cortocircuito de derecha a izquierda. Estos episodios ocurren repentinamente y son potencialmente letales. Hay 4 anomalías clave de esta cardiopatía congénita: 1. Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho por estenosis pulmonar 2. Hipertrofia del ventrículo derecho 3. Dextraposición de la aorta sobre el septum ventricular 4. Comunicación interventricular Al examen físico, se ausculta un soplo sistólico de eyección en el borde esternal superior izquierdo. La coartación de la aorta causa una presión arterial más elevada en las extremidades superiores que en las extremidades inferiores, lo que ocasiona hipoperfusión en las zonas declive del cuerpo. En casos graves se puede observar hipotensión de las extremidades inferiores y cianosis. Este paciente tiene cianosis central y presión arterial normal en todas las extremidades, por lo cual descartamos esta cardiopatía. El síndrome del corazón izquierdo hipoplásico se presenta con cianosis central e insuficiencia cardíaca en el período neonatal, ya que el ventrículo izquierdo subdesarrollado no puede soportar la circulación sistémica. Aunque estos pacientes suelen tener un solo S2 debido a la falta de un componente aórtico, los soplos suelen ser inaudibles. La mayoría de los defectos septales ventriculares son acianóticos en la infancia debido al flujo sanguíneo de izquierda a derecha a través del defecto. Los soplos holosistólicos de las CIV pequeñas y medianas se escuchan mejor en el borde esternal inferior izquierdo. Las CIV grandes y no restrictivas pueden causar cianosis, pero normalmente no producen soplo, ya que la turbulencia es mínima.

Answer 10

Respuesta correcta: D Tema – Ítem: Semiología cardiovascular – Soplos inocentes. Argumentación: La mayoría de los niños tendrán un soplo audible en algún momento de sus vidas; la gran mayoría de estos son benignos. Entre el 60% y el 90% de los niños sanos tienen soplos inocentes, mientras que sólo alrededor del 1% son portadores de cardiopatía congénita. Estos soplos también se describen como funcionales o fisiológicos y son el resultado del flujo sanguíneo a través de un corazón estructuralmente normal. Una característica distintiva clave de un soplo benigno versus un soplo patológico es el cambio de intensidad en respuesta a los cambios posicionales. Las maniobras que disminuyen el retorno de sangre venosa al corazón (p. ej., ponerse de pie, maniobras de Valsalva) suelen reducir la intensidad de los soplos inocentes. El soplo de este paciente no tiene características preocupantes, además, la paciente se encuentra asintomática, sus signos vitales son normales y no tiene antecedentes familiares de enfermedades cardíacas hereditarias. Recordemos que los soplos se clasifican en grados, de acuerdo a su intensidad: Grado 1: Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardíacos para detectarlo. Grado 2: Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente. Grado 3: Soplo de moderada intensidad, no acompañado de frémito. Grado 4: Soplo intenso acompañado de frémito. Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado solo con el contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax. Grado 6: Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica. Todos los soplos diastólicos y cualquier soplo sistólico igual o superior a un grado II y requiere una evaluación ecocardiográfica adicional.

Answer 11

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Corioamnionitis - manejo Argumento: Esta paciente con 36 semanas de gestación, ha tenido recientemente una infección urinaria y ahora presenta sensibilidad abdominal difusa, náuseas, vómitos, fiebre, taquicardia, taquipnea y leucocitosis. Estas características, junto con un líquido amniótico maloliente, indican el diagnóstico de corioamnionitis con rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP). No hay signos de sufrimiento fetal grave. La terapia antibiótica y el parto rápido son componentes críticos del tratamiento de la corioamnionitis. Un régimen de ampicilina y gentamicina intravenosa es la terapia antibiótica adecuada para pacientes con esta afección. Esta paciente, que no presenta contracciones uterinas ni cambios cervicales, debe recibir inducción del parto. El aumento del trabajo de parto es apropiado para pacientes con trabajo de parto prolongado o contracciones uterinas inadecuadas. * El parto rápido es un componente crítico del tratamiento de la corioamnionitis. Esta paciente, que no presenta contracciones uterinas ni cambios cervicales, debe recibir inducción del parto. Sin embargo, el parto inmediato por sí solo es insuficiente para tratar la corioamnionitis. * El parto por cesárea sólo debe realizarse en pacientes con corioamnionitis que tengan indicaciones obstétricas estándar (falta de progreso durante el trabajo de parto, estado fetal no tranquilizador), ninguna de las cuales está presente en esta paciente. Además, el parto rápido por sí solo es insuficiente para tratar la corioamnionitis. * El parto rápido es un componente crítico del tratamiento de la corioamnionitis. Sin embargo, el manejo expectante es inapropiado para esta paciente, que no presenta contracciones uterinas ni cambios cervicales y, por lo tanto, debe recibir inducción del trabajo de parto. Además, el parto inmediato por sí solo es insuficiente para tratar la corioamnionitis.

Answer 12

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Trichomoniasis - Diagnóstico Argumento: El examen microscópico de una preparación de montaje húmedo del flujo vaginal de esta paciente muestra protozoos extracelulares, móviles y flagelados. Estos parásitos con flagelos (superposición azul) son Trichomonas vaginalis, el patógeno causante de la vaginitis tricomonal. En el centro se observan dos células epiteliales escamosas. La infección por Trichomonas vaginalis causa tricomoniasis, que se manifiesta con prurito vaginal, disuria, cérvix en fresa (hemorragias punteadas en el cérvix) y flujo vaginal maloliente de color amarillo verdoso, como se observa en esta paciente. La presencia de trofozoítos móviles en la preparación de montaje húmedo confirma el diagnóstico. El flujo vaginal suele tener un pH > 4,5. Los factores de riesgo de infección incluyen múltiples parejas sexuales y el uso inconsistente del preservativo. El tratamiento de primera línea de la tricomoniasis es el metronidazol, tanto para la paciente como para su(s) pareja(s). * La infección por Gardnerella vaginalis se manifiesta con flujo vaginal, y los factores de riesgo de infección incluyen múltiples parejas sexuales y el uso inconsistente del preservativo. Sin embargo, el prurito y el dolor son infrecuentes, y el flujo vaginal en pacientes con vaginosis bacteriana suele ser gris o lechoso con olor a pescado. Este organismo no suele causar patología cervical. Además, el examen microscópico en pacientes con vaginosis bacteriana muestra células clave, no organismos móviles. * La infección por Candida albicans se manifiesta con flujo vaginal, prurito y disuria. Sin embargo, el flujo vaginal de las pacientes con candidiasis vulvovaginal suele ser inodoro, blanco y grumoso. Además, el examen microscópico muestra pseudohifas, no organismos móviles. * La infección por Treponema pallidum causa sífilis, y los factores de riesgo de infección incluyen múltiples parejas sexuales y el uso inconsistente del preservativo. Sin embargo, la sífilis primaria causa chancros indoloros y linfadenopatía no sensible, no flujo vaginal, disuria y prurito. Además, el examen microscópico (del líquido seroso de un chancro en microscopía de campo oscuro) muestra espiroquetas.

Answer 13

Respuesta correcta: D Tema e ítem: gestación anembrionada – diagnóstico Argumento: El embarazo anembrionario (EA) se produce como resultado de la muerte temprana y la reabsorción del embrión con un mayor desarrollo del tejido trofoblástico, que produce β-hCG, finalmente se producirá la expulsión de los productos de la concepción (PCO). El EA suele estar causado por anomalías cromosómicas y es una causa frecuente de pérdida precoz del embarazo, que se traduciría en un descenso de los niveles de β-hCG. Las hemorragias vaginales y los síntomas de pérdida del embarazo son posibles manifestaciones. El PA se diagnostica cuando no hay polo fetal en un saco gestacional verdadero ≥ 25 mm de tamaño. Puede tratarse de forma expectante, con misoprostol o con AMEU. * Una prueba de embarazo positiva hace 8 semanas y un saco con doble signo decidual en el fondo uterino son compatibles con un embarazo intrauterino normal. Además, las mujeres embarazadas a menudo desarrollan hiperpigmentación de la areola y podrían tener manchado vaginal intermitente como resultado de una hemorragia de implantación. Sin embargo, una concentración sérica de β-hCG relativamente baja y la ausencia de un polo fetal en el saco gestacional indican que el embarazo no se está desarrollando con normalidad. Además, la hemorragia de implantación suele producirse 1-2 semanas después de la concepción; el manchado vaginal que se produce 8 semanas después de una prueba de embarazo positiva es probablemente una indicación de que los PCO serán expulsados pronto. * El aborto completo es la muerte del embrión o feto antes de las 20 sem de gestación con la expulsión de todos los productos de la concepción (PCO). En esta paciente ya se ha producido la muerte embrionaria pero no se han expulsado todos los PCO. * El embarazo intersticial, una forma rara de embarazo ectópico, puede causar sangrado vaginal y una prueba de embarazo positiva. Sin embargo, en una paciente con embarazo intersticial, el saco gestacional estaría presente cerca de la unión del cornete uterino y la trompa de Falopio, no en el fondo del útero, como se ve aquí, y el saco gestacional tendría un polo fetal.

Answer 14

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Compresión del nervio peroneal común - diagnóstico. Argumento: La posición de litotomía, la flexión forzada de la rodilla y el uso de estribos obstétricos son habituales durante el parto y aumentan el riesgo de lesión nerviosa específica. Esta paciente tiene una marcha en Steppage, debilidad en la eversión y dorsiflexión del pie y poca sensibilidad en la cara anterolateral de la pierna y el dorso del pie, compatible con una lesión del nervio peroneo común, la lesión más frecuente del nervio periférico de la extremidad inferior. Es probable que este nervio se comprimiera accidentalmente durante el parto, especialmente dada la prolongación de la segunda fase del parto. Se maneja eliminando la causa subyacente (aflojar una escayola apretada, evitar sentarse con las piernas cruzadas). Los síntomas suelen desaparecer por sí solos. En algunos casos, pueden recomendarse corticosteroides para reducir el edema y la inflamación que causan la compresión. Si los síntomas persisten, puede ser necesaria una descompresión quirúrgica. * Los síntomas de la angiopatía postparto incluyen cefalea, déficits focales, alteraciones visuales, encefalopatía y convulsiones en las 1-2 semanas posteriores al parto. Es una causa rara de ACV en el puerperio inmediato. La paciente tiene alteración de un solo nervio. * Las gestantes tienen un mayor riesgo de radiculopatía lumbar, ya que el aumento del peso corporal y la tensión mecánica al agacharse ejercen presión sobre una protuberancia o hernia discal preexistente en la zona lumbar. Sin embargo, la radiculopatía L2-L4 causa debilidad de los flexores de la cadera, extensores de la rodilla y dorsiflexores del tobillo, mientras que este paciente sólo tiene debilidad de la dorsiflexión del tobillo. La radiculopatía lumbar se manifiesta con una disminución del reflejo rotuliano. * La anestesia epidural afecta más a las fibras nerviosas sensitivas que a las motoras, proporciona analgesia de forma eficaz sin afectar gravemente a la capacidad de movimiento del paciente. Se requieren dosis adicionales de anestesia cada una o dos horas a medida que el cuerpo metaboliza el anestésico local. Dado que esta paciente no ha recibido ninguna dosis epidural adicional desde el parto hace 18h, es muy poco probable que sea la causa.

Answer 15

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Trauma obstétrico - Diagnóstico Argumento: La lesión obstétrica del esfínter anal (LOEA) es una de las causas más comunes de incontinencia fecal en mujeres. Una ecografía endoanal en esta paciente mostraría un complejo del esfínter anal alterado. La LOEA se produce como resultado de laceraciones perineales que afectan al complejo del esfínter anal (tercer y cuarto grado), lo que conduce a una disminución del tono del esfínter anal. Entre los factores de riesgo de esta afección se incluyen el parto prolongado, el parto vaginal quirúrgico, la macrosomía fetal y la episiotomía. Las lesiones del esfínter anal que no se manifiestan inmediatamente después del parto no pueden recibir una reparación adecuada. En estas mujeres, los síntomas pueden aparecer varios años después del parto cuando el suelo pélvico de soporte empieza a debilitarse. La ausencia de pliegues perianales en la región perianal (signo de la cola de milano) es característica de la LOEA tardía. El diagnóstico se confirma por ecografía endoanal. * Las hemorroides externas pueden provocar un cierre incompleto del esfínter anal debido a la prolabación de las hemorroides en el canal anal y pueden causar un cierre anal incompleto con la consiguiente incontinencia fecal. Pero la ausencia de pliegues anales es consistente con una lesión del esfínter anal. * El nervio ciático está compuesto por las raíces espinales L4-S3 y su lesión puede causar una disminución de la presión en el esfínter anal, que está inervado por las raíces nerviosas S2-S4. Una disminución del tono del esfínter anal puede causar un cierre anal incompleto con la consiguiente incontinencia fecal. Sin embargo, la lesión del nervio ciático suele manifestarse con debilidad y parestesia ipsilateral en la parte inferior de la pierna (ciática) y dolor que se irradia desde la cadera hacia la pierna ipsilateral, ninguno de los cuales se observa en ella. * El estreñimiento crónico es una causa frecuente de incontinencia fecal por rebosamiento, que puede manifestarse con pérdida involuntaria de heces y flatos. Sin embargo, la ausencia de pliegues anales es consistente con una lesión del esfínter anal, que es poco probable que haya sido resultado de un estreñimiento crónico. Además, la escasa cantidad de heces en la bóveda rectal de este paciente es incompatible con la incontinencia por rebosamiento fecal.

Answer 16

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Diabetes mellitus tipo 2-Contraindicaciones de la metformina Argumento: Este paciente con el antecedente de una falla cardiaca con FEVI disminuida, que consulta por un cuadro agudo de síntomas congestivos sin signos de infección, nos sugiere una falla cardiaca crónica descompensada. Además, al evaluar los paraclínicos del paciente observamos una insuficiencia renal aguda prerrenal, debido al aumento de la creatinina y una relación BUN/Creatinina mayor a 20, probablemente secundario esto último, a un síndrome cardiorenal. Por lo anterior, en este paciente se debe suspender la metformina, debido a que se asocia con un mayor riesgo de acidosis láctica potencialmente mortal, en pacientes con condiciones predisponentes que reducen la eliminación del ácido láctico (insuficiencia renal, que cursa con TFG<30), aumento de la producción de ácido láctico (por ejemplo, sepsis) o una combinación de ambos. Otras indicaciones importantes para suspender la metformina (aunque sea temporalmente) son la cirugía, la acidemia y la administración intravenosa de un medio de contraste yodado (usado en tomografía). En cuanto a la Vancomicina, está índica comúnmente en el tratamiento empírico de sospechas de infecciones por MRSA; sin embargo, en ausencia de fiebre y leucocitosis, los síntomas respiratorios de este paciente son más consistentes con una congestión pulmonar secundaria a su descompensación cardiaca; por ende, no hay indicación de iniciar antibiótico empírico Por otra parte, en un paciente con insuficiencia cardíaca descompensada, se puede considerar el uso de medicamentos vasodilatadores como el nitroprusiato como complemento del tratamiento diurético para el alivio de la disnea; sin embargo, el nitroprusiato no debe utilizarse en pacientes con hipotensión (este paciente tiene PA de 100/80 mm/Hg). Finalmente, este paciente utiliza aspirina debido a su enfermedad coronaria, lo que requiere aspirina en dosis bajas. Si bien los AINE y las dosis altas de aspirina son agentes potencialmente nefrotóxicos que deben evitarse en pacientes con falla renal aguda, la aspirina en dosis bajas no altera la perfusión renal; por ende, debe continuar en este paciente para prevenir complicaciones de su enfermedad.

Answer 17

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Infección del tracto urinario - Tratamiento empírico Argumento: La presencia de síntomas sistémicos como fiebre, náuseas y síntomas del tracto urinario como disuria y sensibilidad en el ángulo costovertebral, nos debe hacer sospechar de una pielonefritis. Recordemos que la pielonefritis es un diagnóstico eminentemente clínico, que ocurre como resultado de un ascenso de las bacterias desde la vejiga hasta el riñón, generalmente secundario a una cistitis subyacente. Ahora bien, en cuanto al tratamiento, la recomendación sería iniciar manejo empírico con cefalosporina de primera generación (cefazolina IV, cefalexina oral) en pacientes sin uso previo de antibióticos. La nitrofurantoína es la primera opción de manejo empírico en pacientes con tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ≥ 45 ml/min que cursen con cistitis; sin embargo, esta paciente tiene clínica con hallazgos sistémicos como fiebre, náuseas, dolor del ángulo costovertebral derecho, puño percusión positiva que configuran dentro de un diagnóstico de pielonefritis, por lo que la nitrofurantoina y fosfomicina no estarían indicadas debido a que no alcanzan concentraciones terapéuticas óptimas en parenquima renal. En la actualidad no hay indicación de uso empírico para pielonefritis de Amoxicilina/clavulanato, por lo que el aztreonam sería una opción ideal como manejo empírico para esta paciente hasta obtener un gram de orina o urocultivo.

Answer 18

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Lesión renal aguda por disminución de perfusión renal en gastroenteritis Argumento: La clínica de este paciente es concomitante con una gastroenteritis, que cursa con un cuadro de deshidratación, el cual probablemente ha generado una insuficiencia renal aguda (IRA) secundaria al estado hipovolémico. Para poder hacer un enfoque del probable origen de la falla renal, contamos con la relación BUN:Creatinina, que en el caso de este paciente es de 40 (relación es ≥ 20:1); por ende, sugiere una causa prerrenal de IRA. Recordemos que los déficits de perfusión renal provocan una disminución de la filtración urinaria y un flujo urinario más lento dentro de los túbulos renales, lo que hace que las células tubulares renales reabsorben el exceso de urea sin reabsorber la creatinina. Estos estados de flujo prerrenal lento son ocasionados por hipotensión, hipovolemia o estenosis de las arterias renales. Por otra parte, la glomerulonefritis es una causa intrínseca de IRA. Si bien este paciente tiene un nivel elevado de creatinina que sugiere IRA, la glomerulonefritis se presenta con una relación BUN:Cr ≤ 15:1 porque el riñón tiene una capacidad reducida para reabsorber urea (disminución del BUN). Los hallazgos adicionales de glomerulonefritis pueden incluir hematuria, edema y sedimento nefrítico. En cuanto a la obstrucción del tracto urinario (OTU) puede causar IRA con oliguria o anuria en pacientes moreno o en obstrucciones bilaterales; no obstante, dado que es una causa postrenal de IRA, la obstrucción del tracto urinario típicamente se manifiesta con una relación BUN:Cr normal (10 a 20:1) en lugar de aumentada. Además, la OTU cursa con dolor en flanco tipo cólico de máxima severidad. Finalmente, la hipovolemia, como resultado de la deshidratación, puede provocar necrosis tubular aguda (NTA), la cual es una causa intrínseca de IRA; sin embargo, lo más probable es que la NTA se manifieste con una relación BUN:Cr <15:1 porque el riñón tiene una capacidad reducida para reabsorber urea (disminución del BUN) como resultado del daño a los túbulos renales. Los hallazgos adicionales de NTA pueden incluir cilindros granulares de color marrón turbio en el análisis de orina y aumento de la excreción fraccionada de sodio.

Answer 19

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Tratamiento antiviral de la hepatitis B Argumento: Esta paciente cursa en el momento con una infección aguda por el virus de la hepatitis B (VHB) que probablemente esté entrando en periodo de ventana, debido a que su patrón serológico ya presenta positivo valor de IgM e IgG para anti-HBc; junto con la presencia de AgHBs y AgHe positivo, en el contexto de un Anti-HBs negativo (Es positivo en caso de infección primaria resulta o infección crónica). Por lo anterior, el tratamiento de esta paciente será con Tenofovir, el cual es un análogo de nucleótido que inhibe la transcriptasa inversa, y se utiliza para el tratamiento de infecciones por VIH y VHB. El tratamiento antiviral con tenofovir, entecavir o interferón alfa pegilado está indicado en pacientes con una infección crónica activa por VHB; no obstante, en cuanto al grupo farmacológico del interferón, se debe evitar su uso en paciente con enfermedades autoinmunes, debido a que los reguladores positivos del sistema inmunológico como el interferón alfa pegilado se contraindican; por ende, esta paciente con lupus debe manejarse con tenofovir o entecavir. En cuanto al aciclovir, este es un análogo de nucleósido que se usa para tratar las infecciones por el virus varicela-zoster y el virus del herpes simple, al inhibir la ADN polimerasa viral cuando se incorpora al ADN, lo que lleva a finalización del alargamiento de la cadena;sin embargo, no tiene ningún papel en el tratamiento de la infección por VHB. Finalmente, el dolutegravir inhibe la integración del genoma del VIH en el ADN del huésped mediante la inhibición de la integrasa del VIH; no obstante, no tiene ningún papel en el tratamiento de la infección por VHB.

Answer 20

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Sífilis – Tratamiento y seguimiento serológico Argumento: Esta paciente tiene indudablemente una lesión ulcerosa primaria (chancro) compatible con sífilis primaria y confirmada por la prueba no treponémica reactiva. Esta lesión se desarrolla aproximadamente 3 semanas después de producirse la infección, tiene un aspecto limpio con bordes amontonados y suele ser indolora. A menudo no se reconoce. El chancro primario se resuelve espontáneamente y, sin tratamiento, la infección progresa a una fase más avanzada. El tratamiento de la sífilis primaria se realiza con penicilina benzatínica 2.400.000 U IM dosis única. El seguimiento se debe realizar con una prueba no treponémica como el VDRL o el RPR; lo que resalta la importancia de documentar un título pretratamiento justo antes de iniciar el antibiótico, idealmente en el primer día. La relevancia de esto radica en que los títulos no treponémicos pueden aumentar significativamente entre la fecha del diagnóstico y la fecha del tratamiento. Además, debe realizarse el seguimiento con la misma prueba y, si es posible, en el mismo laboratorio. El seguimiento serológico se realiza de la siguiente forma: * Sífilis temprana - Cada 6 y 12 meses * Sífilis tardía - Cada 6, 12 y 24 meses * Sífilis en paciente con VIH - Cada 1, 3, 6, 9 y 12 meses

Answer 21

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Diabetes e hipertensión - ¿Cuál antihipertensivo es el ideal? Argumento: El control de la presión arterial (PA) es más difícil de lograr en pacientes con diabetes mellitus, lo que hace necesario el uso de un tratamiento combinado en la mayoría de los pacientes. En adultos con diagnostico concomitante de diabetes e hipertensión, la mayoría de las guías recomiendan los antihipertensivos de primera línea como los IECA/ARAII, diuréticos o antagonistas del calcio. Los IECA/ARAII son los medicamentos de elección para pacientes con diabetes y albuminuria, es decir, relación albúmina/creatinina ≥300 mg/g (como el caso de este paciente) y en adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica para ralentizar la progresión de la enfermedad. De todas las opciones disponibles, los IECA/ARAII presentan la mejor eficacia sobre la albuminuria y demuestran una reducción significativa de la progresión de la enfermedad. La ADA también comparte esta recomendación. * Aunque el tratamiento de primera línea en pacientes con diabetes puede incluir un diurético tiazídico o un antagonista del calcio, la presencia de albuminuria es una indicación para añadir de primera línea un IECA o ARAII. * Debido a la ausencia de datos sobre resultados, los betabloqueantes como el carveridol no suelen recomendarse como tratamiento antihipertensivo inicial, excepto en condiciones como la falla cardiaca crónica o infarto agudo de miocardio.

Answer 22

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Crisis gotosas agudas – Manejo de elección Argumento: La presencia de dolor, edema, eritema y calor local en la 1ª articulación metatarsofalagica izquierda y un nivel de ácido úrico sérico de 9.5 mg/dL (ha sido considerado patológico por encima de 6.8 mg/dL) sugieren indudablemente un ataque de gota agudo. El objetivo del manejo de las crisis gotosas agudas es reducir la respuesta inflamatoria asociada al depósito de los cristales de urato monosódico. Este tratamiento debe de iniciarse lo antes posible, entre más temprano más efectivo. La primera línea de tratamiento son la colchicina, AINEs y esteroides, todos con igual grado de recomendación. La elección del tratamiento estará determinada principalmente por las contraindicaciones de los medicamentos y el perfil del paciente. La colchicina es un tratamiento eficaz de la gota aguda en las primeras 24 horas del episodio. En ausencia de enfermedad renal crónica, la dosis inicial es de 1,2 mg, seguida de una dosis única de 0,6 mg una hora más tarde y posteriormente 0,6 mg al día si es necesario. La colchicina, 0,6 mg diarios, puede continuarse y utilizarse como profilaxis mientras se inicia la terapia reductora del ácido úrico. El hielo tópico ayuda a reducir la duración del brote y puede utilizarse como tratamiento complementario. * Los AINEs, como el ketorolaco, administrados durante 5 a 7 días también son eficaces en el tratamiento de las crisis gotosas agudas. Los AINEs tienen un efecto antiagregante plaquetario y se asocian a riesgo de ulceración gastrointestinal y hemorragia. Durante la elaboración de la pregunta nos faltó anexar que el paciente tenía un antecedente de fibrilación auricular en manejo con anticoagulación, por lo que los AINEs estarían contraindicados. Como en este caso la pregunta no lo reportó, ambas respuestas serían validas (B y C). * La prednisona puede ser un tratamiento eficaz de la gota aguda. Sin embargo, eleva la glicemia y no es la mejor opción en un paciente con diabetes mellitus tipo 2.

Answer 23

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Enfermedad del suero – Diagnóstico clínico Argumento: La triada de fiebre de inicio abrupto asociado a rash cutaneo y la aparente exacerbación de lo que sería su artritis reumatoide debe orientarnos a pensar en enfermedad del suero. La clave para esta pregunta está en el dato que anexa el autor sobre el tiempo en que fue administrada la última dosis de rituximab. La enfermedad del suero puede simular la exacerbación de diversas enfermedades reumatológicas. Se trata de una reacción de hipersensibilidad de tipo III mediada por anticuerpos fijadores del complemento contra una región inmunógena de un agente externo, normalmente una proteína o fármaco extraño. Recordemos que los posibles agentes causales de una reacción de tipo enfermedad del suero son los antídotos, antitoxinas y varios anticuerpos monoclonales como el rituximab, vacuna antirrábica, etc. Los síntomas típicos son una tríada de fiebre, rash cutánea y artritis que se produce entre 7 y 14 días después del contacto con el agente causal, rituximab en este caso. Otras manifestaciones incluyen glomerulonefritis, PCR/VSG elevada e hipocomplementemia. Es vital reconocer el diagnóstico de enfermedad del suero porque la readministración de la proteína/medicación desencadenante a menudo conduce a una reacción más grave. El tratamiento con glucocorticoides sistémicos suele ser muy eficaz para resolver el episodio agudo y también se debe suspender el medicamento.

Answer 24

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Derrame pleural - Manejo Argumento: La colocación de un tubo torácico (es decir, toracostomía con tubo) está indicada en un paciente con un pH del líquido pleural < 7,20 y una glucosa < 60 mg/dL. Estos hallazgos sugieren que el derrame paraneumónico ha progresado a empiema pleural, que es poco probable que se resuelva espontáneamente. Además de la toracostomía con tubo, todos los pacientes con empiema pleural deben recibir tratamiento antibiótico empírico. Si el drenaje con tubo es ineficaz (por ejemplo, debido a la septación del líquido pleural), pueden ser necesarios otros tratamientos, como la administración intrapleural de agentes fibrinolíticos, el desbridamiento toracoscopico y la pleurectomía con decorticación pulmonar. - La furosemida intravenosa se utiliza para resolver el derrame pleural trasudativo debido a la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Este paciente tiene un derrame paraneumónico, que es un exudado, no un trasudado. Además, este paciente no presenta signos de ICC (por ejemplo, nicturia, galope S4/S3). - La decorticación pleural es un procedimiento invasivo que consiste en la extirpación quirúrgica de las capas restrictivas de tejido fibroso que recubre el pulmón para permitir una mejor distensibilidad y expansión pulmonar. La decorticación pleural está indicada en pacientes con derrames recurrentes o refractarios a técnicas menos invasivas. Este paciente debe ser tratado primero con una opción de tratamiento menos invasiva. - El desbridamiento toracoscopio es un procedimiento invasivo reservado para pacientes con derrames paraneumónicos complicados que no han respondido a tratamientos menos invasivos. Este paciente debe ser manejado primero con una opción de tratamiento menos invasivo.

Answer 25

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Obstrucción intestinal por rotación incompleta – diagnóstico Argumento: La rotación intestinal incompleta, indicada por una mala posición de la unión duodenoyeyunal (normalmente situada a la izquierda de la línea media) y del ciego (normalmente situado en el cuadrante inferior derecho), puede manifestarse como obstrucción duodenal, causando vómitos biliosos sin distensión abdominal. La obstrucción se debe a la compresión duodenal extrínseca por bandas peritoneales (bandas de Ladd) que atraviesan el duodeno para fijar el ciego anómalo al hígado o al peritoneo. - La hipertrofia e hiperplasia del esfínter pilórico llevan a estenosis pilórica, que produce obstrucción de la salida gástrica. A diferencia de este paciente, suelen presentarse a las 3-6 sem de edad con emesis no biliosa. Otros síntomas: saciedad precoz, dilatación gástrica progresiva, pérdida de peso y/o alcalosis metabólica hipokalémica e hipoclorémica. - La atresia yeyunal y la atresia ileal se cree que está causada por una alteración vascular intrauterina que conduce a la necrosis isquémica del intestino fetal. El tejido necrótico se reabsorbe, dejando ciegos los extremos proximal y distales, a menudo con una brecha en el mesenterio. Aunque los neonatos pueden presentar vómitos biliosos como en este caso, la atresia yeyunal/ileal también causaría una distensión de la parte superior del abdomen, retraso en la expulsión del meconio y un signo de triple burbuja en la radiografía. Además, se ha asociado a polihidramnios. - La migración defectuosa de la cresta neural al colon distal da lugar a la enfermedad de Hirschsprung. El segmento agangliónico del colon no se relaja, lo que provoca una obstrucción intestinal funcional. Aunque la enfermedad de Hirschsprung se manifestaría con vómitos biliosos, también provoca una distensión abdominal significativa. Además, suele manifestarse justo después del nacimiento con falta de expulsión de meconio en 48 horas o más tarde en la infancia con estreñimiento y distensión abdominal.

Answer 26

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Aneurisma de aorta - Manejo Argumento: Este paciente tiene un aneurisma de aorta abdominal (AAA) asintomático que ha crecido más de 1 cm durante el último año. La reparación quirúrgica electiva de un aneurisma de aorta abdominal (AAA) está indicada en AAA asintomáticos ≥ 5,5 cm de diámetro, de expansión rápida (definida como > 1 cm por año), un AAA sintomático de cualquier tamaño y un AAA sacular de cualquier tamaño. El AAA de este paciente ha aumentado > 1 cm de tamaño en el último año y tiene una morfología sacular, lo que indica que debe repararse quirúrgicamente. La reparación es mínimamente invasiva y puede realizarse con anestesia local. La reparación abierta se realiza en pacientes sin alto riesgo quirúrgico, no como este paciente con múltiples comorbilidades. - El tratamiento conservador del AAA incluye el ajuste de los factores de riesgo cardiovascular y la vigilancia del aneurisma, y está indicado en AAA asintomáticos < 5,5 cm sin expansión rápida. La ecografía dúplex es tan buena como la angiografía por TC para evaluar el diámetro de un aneurisma y es la modalidad de imagen preferida para la vigilancia de los AAA. La angiografía por TC es cara y requiere contraste intravenoso, no es la herramienta de vigilancia preferida. - El tratamiento conservador del AAA incluye el ajuste de los factores de riesgo cardiovascular y la vigilancia del aneurisma. El manejo conservador está indicado en AAA asintomáticos < 5,5 cm sin expansión rápida. Este paciente tiene indicios de expansión rápida. La ecografía anual se recomienda, pero en AAA con diámetro de 3-4 cm. - La reparación quirúrgica electiva de un AAA está indicada en AAA asintomáticos ≥ 5,5 cm de diámetro, de expansión rápida, y en un AAA sintomático de cualquier tamaño; ya que son los que tienen más probabilidades de romperse. Aunque el AAA de esta paciente ha aumentado > 1 cm de tamaño en el último año, tiene múltiples comorbilidades que hacen que una cirugía abierta sea un procedimiento de alto riesgo. En esta paciente se prefiere otra opción de tratamiento.

Answer 27

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Diverticulitis - Diagnóstico Argumento: La historia de episodios recurrentes de fiebre y dolor abdominal bajo de este paciente sugiere una enfermedad diverticular complicada por diverticulitis. La presencia de neumaturia en un paciente con enfermedad diverticular indica la formación de una fístula colovesical (FVC). Si no se trata, la FVC predispone al paciente a infecciones urinarias recurrentes. La diverticulitis es la causa más frecuente de FVC (65-80%); se genera un flemón o un absceso diverticular que puede romperse, creando una fístula. Normalmente se realiza una TC abdominal con contraste oral para confirmar el diagnóstico. En la mayoría está indicada la reparación quirúrgica. - La uveítis es una complicación potencial de la enfermedad de Crohn (EC), que puede dar lugar a una FVC. Sin embargo, si el paciente tiene EC, la colonoscopia previa habría mostrado evidencia de esta condición (úlceras, fisuras, empedrado de la mucosa). Lo más probable es que este paciente haya desarrollado la FVC como resultado de una enfermedad diverticular, que no está asociada a la inflamación uveal. - La anemia megaloblástica debida a una deficiente reabsorción de vitamina B12 es una complicación potencial de la EC, que también puede dar lugar a una FVC. Además de lo mencionado en el punto anterior, los pacientes con EC suelen presentar una masa palpable en el cuadrante inferior derecho, mientras que este paciente tiene una masa en el cuadrante inferior izquierdo. Lo más probable es que este paciente haya desarrollado la FCV como consecuencia de una diverticulitis, que puede estar asociada a una anemia ferropénica debida a una hemorragia crónica, pero no a una anemia megaloblástica. - La hepatopatía metastásica es una complicación del cáncer de colon que, en raras ocasiones, puede dar lugar a una FVC o a un abdomen agudo. La colonoscopia de hace 1 año hace que el cáncer de colon sea poco probable, pues suelen desarrollarse en lesiones premalignas (pólipos adenomatosos) y sólo en raras ocasiones surgen de novo.

Answer 28

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Úlcera péptica perforada Argumento: La perforación de una úlcera péptica puede manifestarse con dolor abdominal agudo y difuso, náuseas, vómitos, fiebre y taquicardia, todo lo cual se observa en esta paciente. El hallazgo de neumoperitoneo en la radiografía de tórax apoya aún más este diagnóstico. Los hallazgos de la exploración son típicos de una peritonitis secundaria y de un íleo paralítico en desarrollo (disminución de los ruidos intestinales). La historia reciente de este paciente de dolor epigástrico que mejora con la ingesta, el consumo regular de alcohol y el uso de ibuprofeno indica una úlcera duodenal subyacente. Es la segunda complicación más frecuente de la enfermedad ulcerosa péptica (después de la hemorragia gastrointestinal) y se produce con mayor frecuencia en las úlceras duodenales de la pared anterior. - La colecistolitiasis es asintomática. Una minoría de pacientes puede desarrollar un cólico biliar, que puede manifestarse con dolor en el cuadrante superior derecho/epigástrico, náuseas y emesis. El dolor del cólico biliar se desencadena al comer. Además, la colecistolitiasis y el cólico biliar no explican suficientemente los hallazgos en la radiografía. - El cáncer gástrico puede manifestarse con dolor abdominal, náuseas y emesis, todo lo cual se observa aquí. Sin embargo, el empeoramiento agudo de los síntomas de este paciente, así como los hallazgos en la radiografía de tórax de gas libre en la cavidad abdominal hacen que el cáncer gástrico sea menos probable que otra enfermedad. - La pancreatitis aguda se manifiesta típicamente con dolor abdominal intenso (generalmente irradiado a la espalda), náuseas y vómitos, y puede desencadenarse por el consumo de alcohol. Los hallazgos de la exploración pueden incluir fiebre, taquicardia, sensibilidad abdominal, signos de peritonitis (guardia abdominal) y disminución de los ruidos intestinales (que indican íleo), como se ve aquí. Los hallazgos de gas intraabdominal libre en la radiografía de tórax de este paciente, sin embargo, no se explican suficientemente por una pancreatitis aguda. Además, este paciente tiene antecedentes de dolor epigástrico que se alivia con la ingesta de alimentos, mientras que el dolor en la pancreatitis suele empeorar después de las comidas.

Answer 29

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Neurodesarrollo - Signos de alarma Argumento: Se debe sospechar un retraso en el desarrollo cuando la edad del niño es >25 % de la edad media en la que se alcanza un hito en particular o >1,5 desviaciones estándar en una prueba de detección del desarrollo estandarizada. Este paciente de 13 meses muestra un desarrollo normal, ya que ha alcanzado la mayoría de los hitos del desarrollo para su edad, incluida la motricidad gruesa (puede lanzar objetos), la motricidad fina (puede señalar objetos), el lenguaje (conoce de 1 a 5 palabras como "mamá" y "papá") y habilidades sociales/cognitivas (sigue órdenes simples). Solo se debe sospechar un retraso en el desarrollo si este niño no comienza a caminar después de los 15 meses de edad (es decir, 12 meses + 25%). Es importante recordar algunos de los reflejos y la edad en la que desaparecen: El reflejo de Landau está presente hasta los 2 meses, el reflejo de paracaídas aparece alrededor de los 6 meses de edad y persiste, mientras que el reflejo plantar desaparece después de los 12 meses de edad. * Una RMN estaría indicada posterior a un trauma de cráneo, para evaluar alteraciones estructuras ante la presencia de déficits neurológicos al examen físico o descritos en la anamnesis (convulsiones, déficits motores focales) o retraso en el desarrollo motor (en particular en el caso de aumento del tono muscular). * La medición de CPK está indicada bajo la sospecha de distrofia muscular progresiva (como la distrofia muscular de Duchenne). Esta patología presenta con: paresia y atrofia de las extremidades inferiores, reflejos débiles y pseudohipertrofia de las pantorrillas. * La Rx de caderas estaría indicada si hay sospecha de displasia de desarrollo de la cadera que generalmente se manifiesta con pliegues glúteos asimétricos, discrepancia en la longitud de las piernas e incapacidad para abducir la cadera entre los 6 y los 18 meses de edad.

Answer 30

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Desnutrición-Criterios para hospitalización y seguimiento ambulatorio Argumentación: Aunque esta retroalimentación puede ser un poco extensa con relación a lo habitual, te invitamos a leerla con calma porque resume los aspectos claves de este tema con alta probabilidad de ser evaluado en exámenes de admisión a residencia. Esta paciente, de 1 año de edad, presenta buen aspecto general, sin alteraciones en signos vitales, pero tiene un peso para la longitud (recordemos que se habla de talla cuando el paciente puede medirse de pie y de longitud cuando debemos medirlo sentado o acostado) por debajo de -3, lo que lo cataloga en desnutrición aguda severa. La desnutrición afecta con mayor severidad a los menores de 5 años y se caracteriza por el deterioro de la composición corporal y la alteración sistémica de las funciones orgánicas y psicosociales. El tipo y la severidad de la desnutrición en niños menores de 5 años se clasifica con los indicadores antropométricos peso para la talla/longitud (P/T-L) y talla/longitud para la edad (T-L/E), y se interpreta con los puntos de corte definidos por la OMS, cuyos estándares fueron adoptados en Colombia mediante Resolución 2465 de 2016. La OMA contempla 3 formas de presentación de desnutrición: * Desnutrición aguda, la cual se define cuando el puntaje Z del indicador P/T-L, se encuentra por debajo de -2DE. Está asociada a pérdida de peso reciente o a incapacidad para ganarlo, dada en la mayoría de los casos por bajo consumo de alimentos y/o presencia de enfermedades infecciosas. * Retraso en talla: Se define cuando el puntaje Z del indicador T-L/E, se encuentra por debajo de -2 DE. Está asociado con baja ingesta prolongada de todos los nutrientes. Se presenta con mayor frecuencia en comunidades con inseguridad alimentaria y bajo acceso a servicios de salud, agua y saneamiento básico. * Deficiencias de micronutrientes: Se presentan cuando no se tiene acceso o hábito de consumo de alimentos, fuente de micronutrientes como frutas, verduras, carnes y alimentos fortificados. Después de realizar un buen examen físico y de tomar las medidas antropométricas y hacer la clasificación de la desnutrición, el paso a seguir sería determinar dónde será tratado el paciente, de acuerdo a la edad y otros signos de alarma. En este paciente del caso, debemos realizar la prueba de apetito con FTLC. Esto es importante porque la pérdida de apetito puede ser el único síntoma de complicación o comorbilidad en un niño desnutrido agudo y es uno de los primeros signos de complicación, comportándose de forma independiente de los otros signos clínicos. Esta prueba es DIAGNÓSTICA y no de tolerancia a la vía oral. Si la prueba es positiva y hay ausencia de demás signos de alarma y complicaciones, el paciente puede ser manejado de forma ambulatoria. Si la prueba de apetito es negativa, el paciente requiere manejo intrahospitalario.

Answer 31

Respuesta correcta: D. Tema-Ítem: Sepsis neonatal - Agentes etiológicos Argumentación: Este paciente se encuentra con mala apariencia, febril, taquicárdico, taquipnéico y con leucocitosis. Todo esto nos debe hacer sospechar una sepsis neonatal temprana (<72 horas en alguna literatura y < o igual a seis días en otra). Los patógenos más comunes son S. agalactiae y Escherichia coli. Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B) es el patógeno más común de la sepsis neonatal de aparición temprana. Las causas comunes que facilitan su aparición incluyen la corioamnionitis o colonización del tracto genital materno con transmisión de los patógenos al neonato (Lo que radica la importancia de tamizar). Un factor de riesgo es la rotura prematura de membranas, que se podría inferir del caso clínico por la salida de líquido sanguinolento antes del inicio del parto * El virus del herpes simple (VHS) causa herpes genital y puede transmitirse al recién nacido durante el parto. La infección neonatal por VHS se manifiesta con erupciones vesiculares en el recién nacido, así como con una enfermedad similar a la sepsis diseminada. La madre de este paciente probablemente tenía herpes genital (erupción genital vesicular dolorosa); sin embargo, la erupción desapareció 7 semanas antes del inicio del parto, lo que hace poco probable la transmisión vertical del VHS sin una erupción activa.. Además, la infección por VHS no sería coherente con el aumento del recuento de leucocitos observado en este paciente. * Listeria monocytogenes ocasionalmente puede causar sepsis neonatal (especialmente durante brotes de listeriosis), pero no es el patógeno más común. Este patógeno es también la tercera causa más común de meningitis en recién nacidos. Aunque la meningitis de aparición temprana se manifiesta con síntomas inespecíficos (p. ej., fiebre, irritabilidad, taquicardia) como se observa en este paciente, la L. monocytogenes comúnmente causa meningitis entre las 2 y 4 semanas de edad.

Answer 32

Respuesta correcta: C Tema-Ítem: Mononucleosis infecciosa-Agente etiológico Argumentación: La mononucleosis infecciosa (MI), también llamada "mono" o "enfermedad del beso", es una afección aguda causada por el virus de Epstein-Barr (VEB). La enfermedad es muy contagiosa y se transmite a través de secreciones corporales, especialmente la saliva. La infección suele pasar desapercibida en los niños; principalmente son los adolescentes y adultos jóvenes quienes presentan síntomas. Los individuos sintomáticos suelen experimentar primero fiebre, malestar y fatiga, luego se acompañan de faringitis aguda, amigdalitis, linfadenopatía y/o esplenomegalia que pueden durar hasta un mes. La MI también se asocia a veces con un exantema similar al sarampión, especialmente en personas a quienes se les diagnostica falsamente amigdalitis bacteriana y se les administra ampicilina o amoxicilina. Para evitar diagnósticos erróneos, los casos sospechosos se confirman con una prueba de anticuerpos heterófilos (prueba monospot) o, en algunos casos, con una serología positiva. Los pacientes presentan linfocitosis, a menudo con linfocitos T atípicos en un frotis periférico. Se trata sintomáticamente, ya que suele ser autolimitada. Aunque las complicaciones son raras, la MI se asocia con rotura esplénica atraumática debido a esplenomegalia y múltiples neoplasias malignas (p. ej., linfoma de Hodgkin , linfoma de Burkitt ). * La infección por citomegalovirus suele ser asintomática, pero puede manifestarse con fiebre y mialgias. La faringitis, la linfadenopatía cervical posterior y la linfocitosis son manifestaciones menos comunes. Además, la infección por citomegalovirus no da como resultado una prueba de anticuerpos heterófilos positiva. * En individuos inmunocompetentes, la infección por T. gondii suele ser asintomática, pero puede manifestarse con fiebre, mialgia, faringitis y linfadenopatía cervical. El recuento de leucocitos en pacientes con esta infección suele ser normal, aunque también puede estar elevado. La transmisión se produce mediante la ingestión de oocistos de heces de gato o quistes en la carne de animales infectados. Este paciente, que tiene un gato nuevo en casa, tiene un mayor riesgo de desarrollar infección por T. gondii. Sin embargo, esta infección no da como resultado una prueba de anticuerpos heterófilos positiva. * La infección por estreptococos del grupo A normalmente causa fiebre, faringitis y linfadenopatía cervical anterior (no posterior), pero no suele causar mialgias o linfocitosis. Además, este paciente no presenta otras manifestaciones de infección por este patógeno, como náuseas y vómitos, o una erupción eritematosa similar al papel de lija.

Answer 33

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Hemofilia - Fisiopatología Argumentación: En este paciente de 3 años, con hemartrosis y un antecedente familiar de un trastorno hemorrágico, es fundamental sospechar en una hemofilia. Las hemofilias son trastornos de la coagulación sanguínea y, en consecuencia, pueden provocar hemorragias graves. En la mayoría de los casos, estos trastornos son hereditarios. Hay tres tipos de hemofilia, que se determinan en función del factor de coagulación deficiente: hemofilia A (factor VIII), hemofilia B (factor IX) y hemofilia C (factor XI). Todos los tipos provocan una alteración de la hemostasia secundaria que se manifiesta como un aumento del TPT. Se presenta clínicamente con hemartrosis y hematomas musculares o de tejidos blandos. Dependiendo de la actividad restante del factor de coagulación, el sangrado puede ocurrir espontáneamente o en respuesta a un traumatismo de diversa gravedad. El diagnóstico se basa en el historial del paciente y en una combinación de mediciones semicuantitativas y cuantitativas de la actividad del factor de coagulación. El tiempo de tromboplastina parcial prolongado (TPT) es una característica diagnóstica de la hemofilia A, una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X caracterizada por una deficiencia del factor VIII. La hemartrosis repetida puede provocar la destrucción de la articulación con el tiempo. Pueden producirse más hemorragias en otros sistemas, como en el sistema nervioso central, en el tracto gastrointestinal y genitourinario y en las mucosas. Los análisis de sangre también muestran un tiempo de protrombina y un recuento de plaquetas normales. El diagnóstico se confirma mediante estudios de mezcla y evaluación cuantitativa de los niveles de actividad del factor VIII.

Answer 34

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Sepsis - ¿Qué es lo prioritario en el manejo inicial? Argumento: La presencia de fiebre alta, taquicardia e hipotensión en el contexto de un paciente con clínica de infección respiratoria baja, sugieren que el paciente puede estar cursando con una sepsis de origen pulmonar. En 2018, la Campaña Surviving Sepsis (SS) apoyó el desarrollo de unos ítems basados en el tiempo para mejorar el rendimiento terapéutico de los pacientes con sepsis. Dentro de esos ítems, se encuentra el denominado ‘’paquete de la 1ª hora’’ el cual incluye reanimación con líquidos, hemocultivos, medición de lactato sérico y administrar antibioticos de amplio espectro guiados por el posible foco de infección. En Don Andrés, se ha iniciado la reanimación con líquidos, se han obtenido hemocultivos, lacto sérico y otro paraclínicos adecuados, por lo que faltaría dentro del paquete de primera hora el inicio de antibioticos de amplio espectro (Respuesta correcta A). * La radiografía de tórax también sería una opción valida, sin embargo, recordemos la importancia de leer bien la pregunta que formuló el autor donde la palabra ‘’inmediato’’ juega un papel a la hora de selección la respuesta correcta. Don Andrés presenta roncus/estertores a la auscultación, lo que nos sugiere que una posible neumonía sea el origen de la infección. No obstante, solicitar una radiografía de tórax NO debe tener prioridad sobre el inicio de antibióticos empíricos en pacientes con posible sepsis, ya que lo único que se haría es aumentar la mortalidad (Tiempo es oro). * La Intubación orotraqueal no sería una conducta ideal ya que el paciente no se encuentra con hipoxemia que amenace la vida, y tampoco tiene signos que sugieren compromiso de la vía aérea o insuficiencia ventilatoria. * La campaña de SS recomienda que, en pacientes con sospecha de sepsis e hipotensión, se inicie reanimación precoz con 30 ml/kg de solución cristaloide, lo cual está incluido en el paquete de la primera hora. La evidencia actual ha demostrado que la cifra de 30 ml/kg no está sustentada con un ensayo clínico que demuestre su superioridad y al contrario conduce a un aumento en la permeabilidad endotelial y vascular, toxicidad sobre la glucocálix y, potencialmente, a shock refractario. En el caso clínico optamos por un enfoque menos agresivo que es la respuesta inicial a bolos de 500 – 1.000 cc de líquidos cristaloides cada 30 a 60 minutos, y tal respuesta se determina el evaluar PAS, signos de hipoperfusión, taquicardia, mal llenado capilar e incluso signos de sobrecarga. Por lo anterior, los vasopresores se deben iniciar forma temprana en pacientes con PAS <100 mmHg con signos de hipoperfusión o en casos de pobre respuesta a los bolos iniciales. En el caso de don Andrés, se debe evaluarse la respuesta a la reanimación con bolos antes de administrar vasopresores.

Answer 35

Respuesta correcta: Tema e ítem: Gastritis crónica atrófica – Diagnostico Diferencial Argumento: El historial clínico, los sintomas y signos actuales junto con los hallazgos de los paraclínicos sugieren fuertemente un diagnóstico de gastritis crónica atrófica autoinmune (GAAA). La GCAA es un trastorno autoinmune que resulta en la destrucción de las células oxínticas de la mucosa gástrica a partir de autoanticuerpos contra la proteína del antígeno H+/K+ ATPasa, lo que produce reemplazo de la mucosa oxíntica normal (células parietales y principales) en el cuerpo gástrico por mucosa atrófica y metaplásica. La pérdida de las células parietales se traduce en una producción reducida del factor intrínseco, esencial para la absorción de vitamina B12 en el íleon y cuya manifestación hematológica es la anemia por deficiencia macrocítica por déficit de vitamina B12 conocida como anemia perniciosa (Como se evidencia en el hemograma de esta doña Ana). La enfermedad es más frecuente en mujeres mayores de 60 años y se presenta con síntomas inespecíficos que afectan al TGI y sistema nervioso. Los hallazgos neurológicos suelen ser más comunes e incluyen parestesias simétricas, problemas de marcha, sensación vibratoria y alteración de la propiocepción debido a la degeneración de las columnas posterior y lateral de la médula espinal. También suelen tener niveles séricos disminuidos de Vit B12 y anemia macrocítica. La GCAA suele asociarse a tiroiditis de Hashimoto y otras enfermedades autoinmunes, como la diabetes tipo 1, enfermedad de Addison y el vitíligo (antecedentes claves dados por el autor de la pregunta). * La infección por Helicobacter pylori puede estar concomitante con el GACA y debe tratarse si está presente, sin embargo, el antígeno en heces fue negativo, de forma que el diagnóstico es poco probable. * La ausencia de historial de nauseas o episodios eméticos, junto con la presencia de plenitud posprandial más anemia perniciosa en el hemograma, descartan el diagnostico de gastroparesia. * La acalasia de esófago se caracteriza clínicamente por disfagia para alimentos líquidos/sólidos y regurgitación de contenido esofágico no digerido, lo que hacen que sea un diagnóstico improbable en doña Ana. * Pregunta con alto nivel de dificultad que resalta la importancia de realizar un buen diagnóstico diferencial, componente clave en una preparación óptima para examen de admisión a residencia.

Answer 36

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Anemia macrocítica – Diagnostico diferencial Argumento: Se trata indudablemente de un caso clínico de anemia macrocítica secundaria a un síndrome de mala absorción de vitamina B12. Recordemos que la absorción de vitamina B12 depende de varios factores como son la acidez gástrica, presencia de ligantes R, producción de factor intrínseco por las células parietales gástricas, presencia de proteasas pancreáticas y claramente la absorción del complejo factor intrínseco-vitamina B12 en el íleon. Don Juan tiene una superficie de absorción reducida debido al procedimiento de derivación urinaria con resección de un segmento importante del íleon y también tiene un historial de consumo crónico de omeprazol, lo cual aumenta el pH gástrico y contribuye a la mala absorción de la Vit B12. La deficiencia de vitamina B12 se manifiesta con anemia macrocítica, aumento de la LDH e hiperbilirrubinemia indirecta y recuento normal de reticulocitos, lo cual sugiere hemolisis intramedular y eritropoyesis ineficaz, respectivamente. Asimismo, nos reportan un extendido de sangre periférica con macrocitosis, macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados, hallazgos morfológicos típicos de la deficiencia de Vit B12. * El extendido de sangre periférica con reporte de neutrófilos hipersegmentos descartan inmediatamente de entrada el hipotiroidismo y la anemia hemolítica autoinmune (además de la eritropoyesis ineficaz) * La intoxicación por plomo causaría anemia normocítica por el daño renal que lleva a la disminución de eritropoyetina, por lo cual es el principal diagnostico a descartar.

Answer 37

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Vacunación en el periodo preconcepcional – Vacuna triple vírica Argumento: Todas las mujeres en periodo preconcepcional deben someterse a estudios serológicos para la rubéola, y a las que carezcan de inmunidad se les debe ofrecer la vacuna triple vírica (sarampión, paperas, rubeola). Es necesario recordar que las mujeres deben evitar concebir durante al menos 4 semanas después de la vacunación. Si una mujer carece de inmunidad a la rubéola, pero ya está embarazada, debe recibir la vacuna triple vírica después del parto, pero antes del alta hospitalaria o en el momento de la interrupción del embarazo. La vacuna triple vírica es una vacuna de virus vivos y NO debe administrarse a pacientes con inmunosupresión ni a mujeres embarazadas. * La vacuna frente a VPH se administra a la edad de 11 o 12 años o entre los 13 y 26 años si no se ha administrado anteriormente. Si se administra antes de los 15 años, se recomienda una serie de dos dosis (las cuales ya tiene la paciente), mientras que en pacientes de más edad se recomienda una serie de tres dosis. * Esta paciente está al día con su vacuna Tdap. Si aún no la tuviese, puede recibirla como una de las vacunas de refuerzo programadas. Si estuviese embarazada, debe recibirla entre las semanas 27 y 36 de gestación.

Answer 38

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Fascitis plantar – Diagnóstico diferencial Argumento: El dolor intenso a nivel de la región subcalcánea, exacerbado por la caminata al despertar en la mañana sugieren fuertemente un diagnostico de fascitis plantar (FP). La FP es la causa más común de dolor en talón en el ámbito ambulatorio. Tiene una incidencia máxima entre los 40 y 60 años. Los factores de riesgo más comúnmente asociado son la obesidad, el pie plano y el sedentarismo. El dolor suele ser de inicio agudo y aparece con los primeros pasos que se dan después de una inactividad prolongada, como al despertarse por la mañana o después de estar sentado mucho tiempo. Al examen físico, hay dolor a la palpación del tubérculo calcáneo medial (donde se inserta la fascia plantar). También suele aparecer dolor con la dorsiflexión pasiva de los dedos. El diagnóstico suele ser clínico, aunque una ecografía podría mostrar engrosamiento y edema de la fascia plantar en el tercio medio o sitio de inserción de la fascia plantar, que es una característica típica. * La ruptura del tendón de Aquiles suele producirse durante actividades extenuantes, aunque puede aparecer espontáneamente en personas mayores o con el uso de quinolonas. Los pacientes suelen tener dolor a niel del talón y al examen físico puede palparse un defecto tendinoso. Además, la falta de flexión plantar al ejercer presión sobre la pantorrilla (prueba de Thompson) sugiere una rotura completa (S:96%, E:93%). El dolor de esta paciente no sugiere una ruptura del tendón de Aquiles. * El síndrome del túnel tarsiano está causado por la compresión del nervio tibial posterior a a nivel del túnel tarsiano y se manifiesta con parestesias posteromediales a nivel del talón y que se irradian distalmente a la superficie plantar del pie. En la exploración, el dolor puede reproducirse con la palpación del nervio (signo de Tinel) y con medidas de provocación que comprimen el nervio. * El neuroma de Morton o neumatocele interidigital se caracteriza porque el paciente refiere un dolor a nivel del espacio intermetatarsiano comprometido, típicamente entre el tercer y cuarto dedo. Este dolor se agrava al caminar y al usar zapatos ajustados de tacón alto y se alivia al descansar y quitárselos. Además, caracterizan el dolor como ardor, punzada u hormigueo con sensaciones eléctricas, lo cual no cumple con la clínica del presente caso.

Answer 39

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Meningitis - Tratamiento Argumento: Este paciente inmunodeprimido presenta una historia reciente de consumo de queso, así como hallazgos que sugieren meningitis (fiebre, confusión y signo de Brudzinski). En conjunto, esta presentación clínica y los antecedentes deben hacer sospechar de Listeria monocytogenes como posible organismo causal. Vancomicina, ampicilina y cefepima deben usarse en combinación como tratamiento empírico de la meningitis bacteriana en un paciente adulto inmunodeprimido > 50 años. Debe considerarse la cobertura de L. monocytogenes y P. aeruginosa. Otros agentes en inmunodeprimidos serían bacilos gramnegativos, S. pneumoniae y Cryptococcus spp. (VIH avanzado). - El aciclovir puede utilizarse en el tratamiento de la meningitis y la encefalitis víricas. A menudo se administra empíricamente junto con antibióticos para la meningitis indiferenciada. Pero en este paciente L. monocytogenes es el organismo causal más probable. - Ampicilina y cefotaxima es el tratamiento empírico recomendado para la meningitis bacteriana en el neonato. Como alternativa, podría utilizarse ampicilina y un aminoglucósido. Los patógenos bacterianos más frecuentes que causan meningitis en este grupo de edad son S. agalactiae, L. monocytogenes, E. coli y otros bacilos gramnegativos. Aunque es probable que este paciente tenga meningitis bacteriana, posiblemente incluso causada por L. monocytogenes, su edad y estado de salud hacen más apropiado otro tratamiento empírico. - La vancomicina y la cefotaxima (u otra cefalosporina de 3ª generación) pueden utilizarse en combinación como tratamiento empírico de la meningitis bacteriana en niños > 1 mes y adultos < 50 años. Las causas más frecuentes de meningitis en este grupo de edad son S. pneumoniae (con tasas crecientes de resistencia a la penicilina que justifican el uso de vancomicina), N. meningitidis, H. influenzae, enterovirus y VHS.

Answer 40

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Complicaciones de la cirrosis - Diagnóstico Argumento: Lo más probable es que este paciente padece cirrosis hepática alcohólica (palidez, ictericia, hepatomegalia, ginecomastia, ascitis, antecedentes de trastorno por consumo de alcohol) y tenga un mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular. La monitorización periódica de la alfafetoproteína (AFP) junto con la ecografía abdominal es el método de vigilancia más apropiado para el carcinoma hepatocelular (CHC); aproximadamente el 80% de los casos de CHC se producen en pacientes con cirrosis hepática. El uso combinado de AFP y ecografía abdominal aumenta las tasas de detección de CHC en comparación con el uso de la ecografía sola. La AFP también puede utilizarse como marcador de tumores del saco vitelino (tumores del seno endodérmico), tumores mixtos de células germinales y ataxia telangiectasia. - La calcitonina es un marcador tumoral sérico que puede utilizarse para detectar carcinoma medular de tiroides. Sin embargo, este paciente carece de factores de riesgo de carcinoma medular de tiroides (por ejemplo, antecedentes familiares de MEN 2A o MEN 2B). - La lactato deshidrogenasa es un marcador tumoral sérico inespecífico asociado a tumores de células germinales testiculares, tumores ováricos (disgerminoma), linfomas y sarcoma de Ewing. La LDH puede utilizarse para evaluar el estadio tumoral, la eficacia del tratamiento y el pronóstico, pero no con fines de cribado general. - La proteína S-100 es un marcador tumoral inmunohistoquímico asociado a tumores derivados de células de la cresta neural (por ejemplo, melanoma). La proteína S-100 puede utilizarse para ayudar en el diagnóstico del melanoma, evaluar la progresión de la enfermedad y la recurrencia del tumor tras la resección quirúrgica. Este paciente no presenta un riesgo elevado de padecer tumores de células de la cresta neural.

Answer 41

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Hipertiroidismo – Manejo de los síntomas Argumento: Pregunta clásica sobre el manejo de los síntomas de hipertiroidismo. Los betabloqueadores como el propranolol se encuentran indicados en el manejo de los síntomas de pacientes con hipertiroidismo. Este paciente con ansiedad, temblores, edema de dedos, retracción parpebral y latidos cardíacos irregulares probablemente tenga hipertiroidismo. Las hormonas tiroideas afectan directamente a los miocitos cardíacos y también estimulan la proliferación de receptores beta-adrenérgicos, lo que puede causar arritmias cardíacas como se observa en este paciente. Los betabloqueantes disminuyen el tono adrenérgico y por tanto reducen la taquicardia, controlan la hipertensión, mejoran la debilidad muscular, los temblores y los síntomas neuropsiquiátricos. El propranolol, en dosis altas, también disminuye la conversión periférica de T4 a T3 al inhibir la enzima 5'-monodeyodasa. Por lo tanto, este paciente debe iniciar el tratamiento con un betabloqueante, preferiblemente propranolol, lo antes posible. - Las principales indicaciones del tratamiento con digoxina son la fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardíaca en casos resistentes al tratamiento. La FA hipertiroidea suele ser resistente a la dosis típica de digoxina, lo que requiere una dosis mayor y, por lo tanto, aumenta el riesgo de toxicidad por digoxina. Además, la digoxina no alivia las demás manifestaciones de la hiperestimulación adrenérgica. - La amiodarona se usa en el tratamiento de la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular persistente después de una desfibrilación fallida, así como en el tratamiento a largo plazo de la arritmia supraventriculares refractarias. Debido a los altos niveles de yodo en la amiodarona, puede agravar afecciones tiroideas preexistentes. - La warfarina es un anticoagulante oral. Los pacientes con FA tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones tromboembólicas, por lo que está indicada la anticoagulación a largo plazo cuando la puntuación CHA2DS2-VASc es ≥ 3 en mujeres o cuando la FA es causada por una enfermedad valvular. La puntuación CHA2DS2-VASc de esta paciente es 1 y, aunque presenta síntomas de FA (pulso irregularmente irregular) y un soplo de eyección sistólico, lo más probable es que su soplo se deba a la circulación hiperdinámica resultante del aumento tono adrenérgico.

Answer 42

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Endocarditis infecciosa – Sospecha diagnostica. Argumento: Este paciente presenta signos y síntomas de endocarditis infecciosa aguda: fiebre, lesiones de Janeway, petequias, un nuevo soplo cardíaco, hematuria (> 3 glóbulos rojos en el análisis de orina) que indica lesión renal y manchas de Roth. Las complicaciones neurológicas de la EI, como accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracerebral y/o microabscesos cerebrales, a menudo son causadas por embolias sépticas en el cerebro. Hasta el 40% de los pacientes con EI experimentan complicaciones neurológicas sintomáticas y hasta el 80% tienen hallazgos embólicos en las imágenes cerebrales. Los extensos hallazgos neurológicos de este paciente indican afectación de múltiples áreas del cerebro. No se recomienda el tratamiento trombolítico en pacientes con EI y accidente cerebrovascular embólico debido al riesgo de hemorragia cerebral. El tratamiento antibiótico empírico, que reduce el riesgo de embolia recurrente, debe iniciarse después de recolectar tres series de hemocultivos. Además, está indicada la evaluación del cerebro con una TC sin contraste para descartar hemorragia.

Answer 43

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Diagnostico espirométrico del EPOC. Argumento: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se manifiesta con disnea que empeora progresivamente, sibilancias al final de la espiración, una fase espiratoria prolongada y hallazgos espirométricos que evidencian una relación FEV1/FVC disminuida, una disminución del FEV1 y un aumento de la capacidad pulmonar total (debido a una mayor distensibilidad pulmonar). El tabaquismo es responsable de más del 90% de los casos de EPOC. La EPOC con predominio de enfisema puede manifestarse con caquexia (debido al aumento del trabajo respiratorio) y tos seca ocasional. Los niveles reducidos de capacidad de difusión de monóxido de carbono indican una disminución de la superficie para el intercambio de aire debido a la destrucción de los alvéolos presentes en el enfisema. El paciente tiene un FEV1 entre el 50 y el 80% del valor previsto, lo que significa que tiene EPOC moderada (GOLD clase 2) y, por tanto, debe ser tratado con agonistas beta-2 inhalados de acción prolongada como salmeterol o formoterol. Los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna neumocócica cada 5 a 6 años y la vacuna contra la influenza anualmente, y también se les debe aconsejar que dejen de fumar.

Answer 44

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Tratamiento de la sepsis en contexto de neumonía adquirida en el hospital Argumento: La presencia de fiebre, disnea, taquipnea, tos productiva y crépitos, en el contexto de un paciente que ha estado hospitalizado más de 48 horas, nos sugiere una neumonía adquirida en el hospital (NAH) que, además cumple con los cuatro criterios SIRS (temperatura> 38 °C, FC >90 lpm, FR> 20 rpm, recuento de leucocitos > 12.000/mm3) y tiene una puntuación qSOFA de 2 (PA≤ 100 mmHg, frecuencia respiratoria ≥ 22/min), lo que indica sepsis hasta que se demuestre lo contrario, por lo que se debe iniciar manejo antibiótico con vancomicina y cefepime, inmediatamente posterior a la toma de cultivos. Recordemos futuro R1 dos ítems importantes en el manejo de Don Alberto, el primero es que se deben tener los elementos del “paquete de la 1ª Hora” que plantea “surviving sepsis”, por lo que el elemento faltante, aparte de líquidos, toma de cultivos y medición lactato en este paciente, es el inicio de un antibiótico empírico, y en ese orden de ideas, el segundo ítem es la elección del manejo antibiótico, que en un paciente con infección de foco respiratoria adquirida en el hospital se debe tener cubrimiento para bacterias gramnegativas (Cefepime) y S. aureus Meticilino resistente (Vancomicina, Linezolid) (Respuesta correcta es la A). * Por otra parte, si bien los pacientes posquirúrgicos tienen un mayor riesgo de desarrollar una obstrucción intestinal que podría evidenciarse por medio de una radiografía abdominal, este paciente cursa con hallazgos al examen físico y signos que nos sugieren un foco infeccioso pulmonar; por ende, no hay indicación de realizar una rx abdominal. * El uso de ampicilina-sulbactam de forma empírica estaría indicado para manejo empírico de una neumonía adquirida en la comunidad con criterios de hospitalización; sin embargo, un cuadro clínico de neumonía que ha iniciado de forma intrahospitalaria debería recibir manejo con un antibiótico con espectro para S. aureus meticilino resistente.

Answer 45

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Qué hacer y cuándo sospechar de aneurisma de aorta abdominal Argumento: La presencia de factores de riesgo como enfermedad cardiovascular y arterial, junto con su tabaquismo y edad, en el contexto de la tríada de dolor abdominal, hipotensión y una masa abdominal pulsátil, son indicativos de un aneurisma de aorta abdominal (AAA); por ende, la laparotomía urgente es el paso a seguir. Recordemos estimado lector, que en un paciente hemodinámicamente inestable con alta sospecha clínica de rotura de AAA, no se debe retrasar el tratamiento con la finalidad de realizar imágenes, es así, el caso del señor Don Humberto que cursa con un shock hemorrágico grave, dada la presencia de hipotensión, taquicardia y taquipnea, por lo que requiere una intervención quirúrgica inmediatamente (Respuesta correcta C). * Es muy probable que este paciente requiera una transfusión de concentrados de glóbulos rojos para compensar la pérdida de volumen sanguíneo intravascular, incluso un paciente con rotura de AAA, va a requerir listas al menos 10 UGR para una posible transfusión intraoperatoria, ya que estos pacientes pierden cantidades significativas de sangre; sin embargo, la transfusión puede ayudar temporalmente, pero el manejo definitivo para contener el sangrado es la intervención quirúrgica. * En cuanto a realizar radiografías abdominales con cambio de posición, se indicarían si se sospechara de una perforación de víscera u obstrucción intestinal, y es plausible pensar que un paciente que cursa con emesis y constipación pueda presentar una obstrucción intestinal; sin embargo, la ausencia de dolor epigástrico reciente o distensión, junto con la inestabilidad hemodinámica de Don Humberto, hace poco probable una obstrucción.

Answer 46

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Sospecha probable de colecistitis aguda con ecografía no concluyente - ¿Cómo confirmar el diagnóstico? Argumento: La presencia del signo de murphy y la leucocitosis >10.000, según los criterios de TOKYO confirman una sospecha probable de colecistitis aguda; sin embargo, para contar con un diagnóstico confirmado se requiere una imagen que tuviera hallazgos de colecistitis; no obstante, la ecografía de esta paciente no fue concluyente; por ende, se necesita una prueba diferente para confirmar el diagnóstico, tal como la colescintigrafía, también llamada gammagrafía con ácido hepatoiminodiacético (exploración HIDA), la cual es una gammagrafía de la vesícula biliar en la que el contraste utilizado permite visualizar el tracto biliar. Esta imagen es diagnóstica si se confirma que no es posible visualizar la vesícula biliar (es decir, falta de llenado de la vesícula biliar por obstrucción o inflamación de las paredes) a las 4 horas de aplicado el contraste (Respuesta correcta C). * La tomografía computarizada del abdomen es una modalidad de imagen alternativa utilizada para diagnosticar la colecistitis aguda en pacientes que tienen resultados de ultrasonido no concluyentes y se sospecha de complicaciones como hemorragia, colecistitis enfisematosa, íleo biliar y colecistitis gangrenoso; sin embargo, antes de la TAC está indicado otro estudio alternativo para diagnosticar la colecistitis aguda no complicada. * En cuanto a la CPRE, está indicada en pacientes con coledocolitiasis, que puede manifestarse de manera similar a la presentación clínica de esta paciente; no obstante, la coledocolitiasis clásicamente causa aumento de las concentraciones de bilirrubina y gamma-glutamiltransferasa (GGT), ninguna de las cuales se observa en esta paciente; por ende, la sospecha con Ligia es colecistitis aguda no complicada, en lugar de una coledocolitiasis. * La resonancia magnética es una modalidad de imagen alternativa utilizada para diagnosticar la colecistitis aguda en pacientes que tienen resultados ecográficos no concluyentes, y que tienen una contraindicación para la tomografía computarizada (embarazo, alergia al contraste); no obstante, esta paciente no cursa con alguna contraindicación absoluta para el uso de contraste.

Answer 47

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Ascitis - ¿Como se interpreta el GASA? Argumento: La presencia de un antecedente de hepatitis C no tratada, junto con dolor en hipocondrio derecho y ascitis, nos debe hacer sospechar de una cirrosis que cursa ahora con hipertensión portal, como lo indica un gradiente de albúmina sérica-ascítica (GASA) > 1,1 (Recuerda que el GASA se calcula: Albúmina sérica – Albúmina en liquido ascítico). Además, a su vez, en el contexto de líquido ascítico con presencia de >250 polimorfonucleares, debemos pensar en translocación bacteriana (Peritonitis bacteriana espontánea) causada generalmente por bacilos gramnegativos (Respuesta correcta A). * La ascitis pancreática, es resultado de la alteración del conducto pancreático debido a una pancreatitis aguda o crónica grave. Si bien Don Arnulfo ha tenido dos episodios de pancreatitis aguda, actualmente no presenta los síntomas característicos. Además, la ascitis pancreática tendría un GASA bajo < 1,1 g/dl. * En cuanto a una hipertensión portal (HP) sin translocación bacteriana, debemos tener presente que el paciente cumple con el criterio de HP, dado que cursa con un GASA > 1.1 g/dl en el contexto de un paciente con síntomas de cirrosis; sin embargo, el análisis de líquido ascítico de este paciente nos sugiere que hay 1140 neutrófilos. Por ende, cursa con una alta sospecha de peritonitis bacteriana espontánea secundaria a la traslación bacteriana. * Una neoplasia maligna a nivel de abdomen puede provocar una peritonitis secundaria si perfora el intestino y provoca un derrame del contenido intestinal; sin embargo, Don Arnulfo no ha presentado síntomas de un síndrome constitucional o de hemorragia gastrointestinal, y el GASA que se esperaría en un proceso oncológico sería < 1,1 g/dL.

Answer 48

Respuesta correcta: B Tema e ítem: ¿Cuándo se debe sospechar de rotura diafragmática? Argumento: La presencia de una lesión en la región toracoabdominal izquierda, disminución del murmullo vesicular ipsilateral y taquipnea, en el contexto de un trauma de alto impacto, junto con una radiografía de tórax que reporta hallazgos de elevación de diafragma, borde diafragmático superior irregular, acúmulo de aire y nivel hidroaéreo, nos debe hacer sospechar de una hernia diafragmática postraumática secundaria a ruptura del diafragma (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1, que la rotura diafragmática es causada más comúnmente por lesiones penetrantes, seguidas de un traumatismo cerrado, y suelen ocurrir con mayor frecuencia en el lado izquierdo porque el diafragma derecho está protegido por el hígado. Las características clínicas incluyen disminución/abolición de los ruidos respiratorios debido al desplazamiento del contenido abdominal por la hernia hacia el tórax y disnea. La auscultación del tórax puede revelar ruidos peristálticos. La radiografía de tórax puede mostrar alteración del contorno de la hemidiafragma (como en el caso de Camilo), órganos abdominales desplazados y desplazamiento mediastínico. * La perforación esofágica puede ocurrir en una variedad de escenarios clínicos, incluido el síndrome de Boerhaave, un traumatismo torácico cerrado - penetrante y la perforación esofágica iatrogénica. Los pacientes con perforación esofágica presentan dolor torácico, taquicardia y taquipnea; sin embargo, esta afección a menudo se asocia con hallazgos adicionales como fiebre y crepitación en tórax debido al enfisema mediastínico. Además, la radiografía de tórax suele mostrar un mediastino ensanchado. * En cuanto al nervio frénico, recordemos inerva el diafragma a través de las raíces nerviosas C3, C4 y C5. La parálisis del nervio frénico suele ser iatrogénica (por ejemplo, después de un bloqueo supraclavicular) o posterior a un traumatismo. Esta condición conduce a una elevación ipsilateral del diafragma, que afecta la función pulmonar y cardíaca; no obstante, no se apreciaría herniación del contenido abdominal hacia el tórax. * Finalmente, un neumotórax puede ocurrir espontáneamente o después de un trauma, como una colisión automovilística a alta velocidad. Los pacientes suelen presentar taquipnea, disnea, dolor torácico y reducción unilateral de los ruidos respiratorios, sin embargo, una radiografía de tórax suele mostrar una línea pleural, un cambio repentino en la radiolucidez y una ‘’parada’’ abrupta en las marcas vasculares pulmonares.

Answer 49

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Estenosis de arterias renales - ¿Cuándo sospecharla? Argumento: La hipertensión arterial (HTA) no controlada, la hipocalemia y la disfunción renal de nueva aparición tras iniciar el tratamiento con IECA sugiere estenosis de la arteria renal (respuesta correcta C). Es posible un aumento leve de la creatinina tras el inicio de un IECA, pero un descenso significativo de la función renal es un fuerte indicio de una patología. La disminución de la perfusión renal en la estenosis de la arteria renal activa el eje renina-angiotensina-aldosterona, mantenimiento la presión hidrostática capilar glomerular y la TFG, La aldosterona generará hipocalemia, mientras que la vasoconstricción sistémica debida a la angiotensina II y a la retención de Na+/H2O da lugar a hipertensión. La administración de IECAs en pacientes con estenosis de la arteria renal, especialmente en aquellos con estenosis bilateral, inhibe el mecanismo autorregulador (no hay vasoconstricción de la arteriola eferente), lo que provoca disminución de la TFG y un aumento de la creatinina, como se observa en Marta. Esto se revierte suspendiendo rápidamente el fármaco. La hidroclorotiazida también puede haber contribuido a una disminución de la presión de filtración glomerular y de la TFG. Es necesario realizar pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico, en pacientes con disfunción renal, las de primera línea son la ecografía dúplex y la angiografía por RM sin contraste. - El síndrome de apnea obstructiva del sueño es una causa frecuente de hipertensión resistente, cefaleas y astenia, especialmente en pacientes obesos. Pero en Marta no se describen indicios de dicha condición. - La nefropatía diabética puede provocar un aumento de la creatinina e HTA resistente. Aunque esta paciente tiene tanto hipertensión como diabetes no controladas, sus paraclínicos previos eran normales antes de la adición de un IECA. El aumento de la creatinina en pacientes con nefropatía diabética suele producirse a lo largo de años y no en el transcurso de 2 semanas. - El síndrome de Cushing se asocia a HTA, obesidad, hiperglucemia e hiperlipidemia. Pero, Marta no tiene factores de riesgo sugestivos.

Answer 50

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Insuficiencia mitral - ¿Cuál es el abordaje? Argumento: Un soplo holosistólico que se escucha mejor en el ápex cardiaco y se irradia a la axila es característico de la insuficiencia mitral (IM). El ruido cardíaco adicional durante la diástole es un galope S3, que a menudo se escucha en pacientes con IM moderada a grave. Una disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS) reduciría el volumen de flujo sanguíneo retrógrado a través de la válvula mitral (Respuesta correcta A). En la IM, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se divide entre la salida a través de la válvula aórtica y a través de la válvula mitral regurgitante anormal. Cuando disminuye la RVS (poscarga ventricular izquierda), se expulsa un mayor volumen de sangre a través de la válvula aórtica y baja el flujo retrógrado a través de la válvula mitral (fundamento del uso de vasodilatadores sistémicos: nitroprusiato sódico, para tratar la disnea en pacientes con IM aguda grave). Por el contrario, maniobras como la contracción isométrica y el agarre con la mano, que aumentan la RVS, reducen la fracción de eyección a través de la válvula aórtica y aumentan el flujo retrógrado. - El orificio auriculoventricular izquierdo está formado por el anillo de la válvula mitral. Un aumento del tamaño de este anillo aumentaría en lugar de disminuir el flujo retrógrado. - La presión sistólica de la aurícula izquierda actúa como resistencia al flujo sanguíneo retrógrado a través de la válvula mitral. Por lo tanto, una disminución de la presión sistólica auricular izquierda aumentaría en lugar de disminuir el volumen de sangre regurgitada. - Dado que el flujo retrógrado depende del gradiente de presión entre el VI y la aurícula izquierda, un aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo aumentaría la presión de conducción e incrementaría el flujo sanguíneo retrógrado.

Answer 51

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Hipoxemia - Manejo del paciente crítico Argumento: Este paciente presenta un inicio agudo de hipoxemia con infiltrados bilaterales en las imágenes. Esto sugiere un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), especialmente en el contexto de su infección en curso (gangrena húmeda). Su relación PaO2/FiO2 es inferior a 100, lo que clasifica su SDRA como grave y conlleva un alto riesgo de mortalidad. El SDRA es un síndrome con fisiopatología compleja caracterizado por daño alveolar difuso, que conduce a edema pulmonar, colapso alveolar y alteración del intercambio gaseoso. El aumento de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) ayudará a distender los alvéolos (aumentando así la ventilación alveolar y disminuyendo el trabajo respiratorio) y a aumentar la difusión de oxígeno en los capilares pulmonares (respuesta correcta D). Los pacientes con SDRA grave suelen necesitar niveles más altos de PEEP para ayudar a reclutar alvéolos y mejorar el intercambio. Dado que este paciente ya está al máximo de FiO2 y se encuentra en los parámetros adecuados de ventilación protectora de los pulmones (volumen corriente 6 ml/kg), aumentar la PEEP sería el siguiente paso más adecuado en el manejo de Pedro. - El óxido nítrico inhalado se utiliza en el tratamiento de ciertos pacientes con hipertensión pulmonar grave al mejorar la vasodilatación pulmonar. Este paciente no tiene antecedentes que sugieran un diagnóstico de hipertensión pulmonar y no es un manejo eficaz en el SDRA. - La transfusión de glóbulos rojos puede aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, aunque este efecto es mínimo. La hipoxia en el síndrome de distrés respiratorio agudo es el resultado de una alteración del intercambio gaseoso en la interfase capilar-alveolar, por lo que una transfusión de sangre no mejorará su oxigenación. - En general, el aumento del volumen corriente incrementará el volumen de oxígeno suministrado a los alvéolos y puede mejorar la oxigenación en la mayoría de los casos. Pero las altas presiones máximas y la distensión pulmonar asociadas a volúmenes corrientes elevados en pacientes con SDRA aumentan el riesgo de barotrauma y empeoramiento de la dificultad respiratoria. El uso de volúmenes corrientes más bajos mejora el riesgo de mortalidad en pacientes con SDRA y se tolera una hipercapnia leve (hipercapnia permisiva).

Answer 52

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Colitis ulcerativa - ¿Cómo llegar al diagnóstico? Argumento: La diarrea sanguinolenta crónica y el dolor abdominal en la edad adulta temprana, los hallazgos en la colonoscopia de úlceras y pólipos con abscesos de las criptas en la biopsia, son rasgos característicos de la colitis ulcerativa (CU). Recuerda futuro R1, La realización de una colonoscopia con biopsia cada 1-5 años forma parte del régimen de mantenimiento de la salud en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución debido al mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal (CCR). La vigilancia de la displasia debe iniciarse 8-10 años después de la aparición de los síntomas, que es cuando la incidencia de CCR comienza a aumentar significativamente (Respuesta correcta C). El riesgo de CCR es elevado en pacientes con enfermedad extensa (proximalmente a la flexura esplénica) y colangitis esclerosante primaria (CEP) concomitante. Si hay enfermedad extensa, el riesgo de CCR es de aproximadamente el 5-10% a los 20 años y del 12-20% a los 30 años del diagnóstico inicial. - Los estudios genéticos están indicados cuando se sospecha un síndrome de poliposis hereditaria, por ejemplo, debido a múltiples pólipos observados en la colonoscopia y/o antecedentes familiares de síndrome de poliposis o neoplasia gastrointestinal de aparición temprana. Aunque en la colonoscopia de este paciente se detectaron pólipos colónicos, la biopsia confirmó que se trataba de pseudopólipos inflamatorios, característicos de la CU. No se recomiendan estudios genéticos de rutina durante la evaluación de esta enfermedad. - En la CU hay un mayor riesgo de desarrollar CEP. No se recomienda realizar una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) de rutina para detectar CEP en ausencia de síntomas (prurito, ictericia obstructiva, orina oscura, acolia) o pruebas de función hepática anormales. Si Elisa presenta signos o síntomas de CEP, se recomendaría una CPRM. - La enterografía por TC se utiliza para detectar la extensión y el patrón de afectación del intestino delgado en pacientes con enfermedad de Crohn. Sin embargo, los hallazgos de la colonoscopia y la biopsia de este paciente indican un diagnóstico de CU. El intestino delgado no está afectado en pacientes con CU; por lo tanto, la enterografía no está indicada.

Answer 53

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Malaria - Identificación de agente etiológico Argumento: Fiebre alta, hemólisis (anemia, ictericia, eritrocitos fragmentados) y cuerpos de inclusión en forma de anillo en el frotis de sangre periférica en un paciente que acaba de regresar del Chocó, deben hacer sospechar malaria. Plasmodium falciparum es el organismo causante del paludismo falciparum, el tipo más peligroso de paludismo, que suele manifestarse con picos irregulares de fiebre alta (respuesta correcta A). Otras manifestaciones son debilidad generalizada, dolor abdominal y síntomas de disfunción orgánica grave (hemoglobinuria, insuficiencia cardiaca o coma). El periodo de incubación es ≥ 7 días. Un ESP que muestra el organismo dentro de los glóbulos rojos confirma el diagnóstico. El P. falciparum es resistente a la cloroquina en casi todos los países donde la malaria es endémica. Se debe tomar atovacuona-proguanil, doxiciclina o mefloquina para la profilaxis del paludismo cuando se viaja a zonas endémicas con resistencia a la cloroquina. Recuerda futuro R1, este es un tema con una posibilidad considerable de ser evaluado en el examen de admisión. - El virus del dengue es endémico en zonas colombianas. Los pacientes afectados presentan fiebre alta, cefalea y mialgias, que pueden aparecer tras un periodo de incubación de siete días. Sin embargo, este paciente carece de características adicionales compatibles con el dengue, como artralgia grave y dolor retroorbitario intenso. Además, los resultados del ESP no serían compatibles con esta enfermedad. - Los pacientes afectados con el virus Chikungunya pueden presentar fiebre, cefaleas y mialgias. Sin embargo, esta paciente carece de dolor articular intenso, un rasgo característico de esta infección. Además, el ESP no sería compatible con esta enfermedad. - El virus de la hepatitis A causa infección por hepatitis A, una hepatitis aguda que puede manifestarse con fiebre, malestar e ictericia. Sin embargo, este paciente carece de otros signos de hepatitis como dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y signos de laboratorio de patología hepática (enzimas hepáticas elevadas). Además, los resultados de su frotis de sangre periférica no serían compatibles con esta enfermedad.

Answer 54

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Manejo anticoagulante en paciente embarazada con enfermedad tromboembolica venosa – Embolia pulmonar Argumento: La presencia de dolor de características pleuríticas, taquicardia, taquipnea y disnea súbita per se, nos debe hacer sospechar de una tromboembolia pulmonar, además la imagen diagnóstica de Andrea nos confirma el cuadro; por ende, se deberá iniciar manejo anticoagulante para el contexto de una paciente gestante, el cual sería con heparina de bajo peso molecular (HBPM) (Respuesta correcta C). Recordemos siempre colega, que las pautas del 2018 de la Sociedad Estadounidense de Hematología (SEH) indican que el tratamiento de tromboembolia venosa en gestantes es con HBPM, dado que reduce notablemente la mortalidad en pacientes embarazadas y no embarazadas con tromboembolismo venoso agudo. * En cuanto al rivaroxaban, un anticoagulante oral directo, se tienen datos limitados de seguridad en mujeres embarazadas. Dado que es probable que atraviesen la placenta y que se desconocen sus efectos reproductivos en humanos, las directrices de la SEH no los recomiendan en mujeres en gestación. * El dabigatrán, no está aprobado como monoterapia para el tromboembolismo venoso (TEV), por tanto, debe ir precedido de un tratamiento con heparina. * Finalmente, no se recomienda fondaparinux como tratamiento de primera línea para el TEV durante el embarazo, porque se ha informado que este medicamento atraviesa la placenta en pequeñas cantidades y la evidencia durante el embarazo es muy limitada (especialmente durante el primer trimestre).

Answer 55

Respuesta correcta: C Tema e ítem: ¿Cuándo está indicada la intubación y ventilación mecánica invasiva en asma? Argumento: La presencia de signos y síntomas tales como disnea, tos, sibilancias, taquipnea, taquicardia, uso de musculatura accesoria, aleteo nasal, ansiedad y desaturación, a pesar de la oxigenoterapia, en el contexto de un antecedente de asma, nos configuran el diagnóstico de una crisis asmática grave. La gasometría arterial durante las exacerbaciones asmáticas suele reportar una alcalosis respiratoria secundaria a patrones respiratorios superficiales/rápidos, sin embargo, un nivel de PCO2 elevado, nos insuficiencia respiratoria inminente (IRI). Por ende, Juliana, que cursa con crisis asmática grave e IRI, junto con incapacidad para mantener una saturación de oxígeno >92% a pesar del oxígeno suplementario, tiene indicación de intubación y ventilación mecánica invasiva (VMI) (Respuesta correcta C). Recordemos colegas, que la decisión de intubar e iniciar VMI durante una crisis de asma grave es clínica y que a diferencia de otras condiciones en las que la intubación esencialmente “resuelve el problema”, en asma ocurre todo lo contrario, ya que la broncoconstricción puede empeorar rápidamente posterior a la colocación del tubo endotraqueal; además, la hiperinflación dinámica potencialmente causada o agravada por la VMI puede tener consecuencias como colapso cardiovascular y barotrauma, por ende, la intubación se debe realizar solo cuando es necesario. * El uso de máscara de no reinhalación puede retrasar otras intervenciones más definitivas que impactan en la mortalidad. En el caso de esta paciente, la crisis asmática grave y la IRI son indicaciones de intubación con VMI emergente. * En cuanto a las cánulas nasales de alto flujo, estas pueden disminuir el trabajo respiratorio y el espacio muerto; sin embargo, la evidencia de su uso para la insuficiencia respiratoria es limitada; por ende, esta terapia no debe usarse como terapia primaria en un paciente con asma e insuficiencia respiratoria potencialmente mortales. * Finalmente, aunque la ventilación con presión positiva no invasiva (VNPP) se utiliza con frecuencia en pacientes con asma, la evidencia sobre su uso es escasa y su función sigue sin estar clara.

Answer 56

Respuesta correcta: A Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar colangitis aguda y como diagnosticarla? Argumento: La presencia de la pentada de Reynolds (fiebre, ictericia, dolor en hipocondrio derecho, hipotensión, alteración del estado mental) y una ecografía que revela signos de obstrucción biliar* nos sugiere indudablemente un diagnostico de colangitis aguda. En cuanto a los paraclínicos, recordemos que el 75% de los pacientes con colangitis cursan con elevación de reactantes de fase aguda y el 85% con alteración de la función hepática, dentro de las cuales, es la ALT la más frecuentemente positiva (97% de los casos). *: Otros hallazgos ecográficos pueden ser presencia de cálculos en la vesícula y colédoco, estenosis y lesiones malignas. * La colecistitis aguda (CA), también puede cursar con fiebre y dolor abdominal, y los estudios de laboratorio pueden mostrar leucocitosis y la bioquímica hepática puede no estar elevada en una CA no complicada; sin embargo, la ecografía evidenciaria engrosamiento y/o edema de la pared de la vesícula biliar, que no está presente en este paciente. * Por otra parte, el diagnóstico de pancreatitis aguda requiere dos de los tres criterios siguientes: (1) dolor abdominal de inicio agudo característico de la pancreatitis (severo, persistente durante horas o días y de localización epigástrica, que a menudo se irradia hacia la espalda); (2) niveles séricos de lipasa o amilasa elevados de tres a cinco veces el límite superior normal; y (3) hallazgos radiográficos característicos en la TC con contraste. Por ende, la presentación de shock séptico y colestasis de este paciente no es consistente con pancreatitis aguda. * Finalmente, los abscesos hepáticos piógenos son complicaciones de infecciones del tracto biliar o diseminación venosa portal de infecciones intraabdominales como la diverticulitis; sin embargo, esto no se evidencia en la ecografía.

Answer 57

Respuesta correcta: D Tema e ítem: ¿Qué prueba escoger para diagnosticar el síndrome de apnea obstructiva del sueño? Argumento: La presentación de somnolencia diurna, sueño no reconfortante junto con factores de riesgo como sexo masculino, ronquidos, sobrepeso en el contexto de enfermedad cardiaca, nos debe indicar la necesidad de confirmar el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño (AOS) y apnea central del sueño (ACS); por lo cual, en este paciente se deberá solicitar una polisomnografía con oximetría de pulso (Respuesta correcta D). Recordemos siempre que la polisomnografía con oximetría es la prueba de elección para el diagnóstico de AOS, y que sirve tanto para este motivo, como para la titulación del dispositivo de presión positiva de la vía aérea (CPAP, por sus siglas en inglés), tratamiento de elección de dicha condición clínica. * Por otra parte, un actígrafo es un pequeño dispositivo que se lleva en la muñeca, utiliza un acelerómetro y un sensor de luz ambiental para medir objetivamente los patrones de sueño alterados y los ciclos de sueño-vigilia durante varios días y noches. La actigrafía no sustituye a un estudio del sueño en el hogar, ni a la polisomnografía, y no puede diagnosticar los síndromes de apnea del sueño. * La poligrafía es un examen simplificado, debido a que no hay registro objetivo de la vigilia o el sueño, su énfasis es en los parámetros respiratorios y tiene la ventaja de que se puede realizar en casa; sin embargo, debe tenerse en cuenta que la poligrafía se debe usar en pacientes con muy alta sospecha de apnea del sueño y que no tengan enfermedades cardiacas o respiratorias asociadas, ni enfermedades neuromusculares u otros casos de posible hipoventilación nocturna, tampoco en insomnes, entre otros. * Finalmente, la oximetría de pulso nocturna discrimina poco para diagnosticar síndrome apnea obstructiva; no obstante, en aquellos pacientes asintomáticos con una probabilidad baja de AOS, la oximetría nocturna normal indicaría que no es necesario realizar otras pruebas. Recordemos que Don Orlando tiene somnolencia diurna; por ende, requiere otro estudio.

Answer 58

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Dermatitis atópica – Sobreinfección de lesiones Argumento: En un paciente con antecedentes de dermatitis atópica, con exacerbación aguda (lesiones), la ausencia de mejoría después del tratamiento adecuado (emolientes y esteroides tópicos) debe hacer sospechar una complicación infecciosa. En este caso, las lesiones con costras mielicéricas indican un impétigo secundario. La dermatitis atópica es una afección crónica que predispone a los pacientes a complicaciones infecciosas, debido a una barrera cutánea comprometida y una disfunción inmune subyacente. El intenso prurito de un brote de dermatitis atópica facilita la entrada de patógenos a través de la barrera epidérmica defectuosa debido al daño en la piel al rascarse. Staphylococcus aureus es el patógeno más común porque la mayoría de los pacientes con dermatitis atópica están colonizados por esta bacteria. La presentación clásica del impétigo incluye pápulas, pústulas o vesículas que se rompen y provocan costras doradas, supuración o purulencia, como está descrito en el caso clínico. Las lesiones pueden ser dolorosas o pruriginosas. El tratamiento del impétigo incluye mupirocina tópica para la infección localizada o antibióticos orales (cefalexina) para la infección generalizada. La infección continua perpetúa la inflamación, lo que a menudo hace que la dermatitis atópica sea resistente a la terapia convencional sin tratamiento de la sobreinfección. * Los irritantes/alérgenos en los emolientes (p. ej., fragancias, conservantes) pueden causar o exacerbar los brotes de dermatitis atópica. Sin embargo, la presencia de costras doradas hace que la dermatitis de contacto sea poco probable; por lo tanto, la interrupción de los emolientes probablemente empeoraría la dermatitis atópica subyacente de este paciente. * La terapia con envoltura húmeda consiste en usar ropa mojada para cubrir la piel tratada con emolientes o corticosteroides tópicos para mejorar la hidratación y la absorción de medicamentos. Por lo general, se evitan los esteroides de alta potencia debido al aumento de la absorción sistémica con la oclusión. Además, este tratamiento se reserva para la dermatitis atópica generalizada o grave y está contraindicado en caso de infección concurrente.

Answer 59

Respuesta correcta: A. Tema-Ítem: Acidosis tubular renal - ¿Cuándo la sospecho? Argumento: En un paciente con hiporexia, dolor abdominal, vómito, retraso en el crecimiento, acidosis metabólica con anión GAP normal (hiperclorémica) y un uroanálisis que reporta un pH >5.5, debemos sospechar una acidosis tubular renal (ATR). La acidosis tubular renal tipo 1 se asocia con una disminución de la actividad del antiportador H + /K + ATPasa en la superficie apical de las células intercaladas, lo que inhibe que el túbulo distal segregue H + y reabsorba K + de la luz del túbulo. Por lo tanto, esto produce hipokalemia y acidosis metabólica hiperclorémica con orina que no puede acidificarse a un pH < 5.5. La causa más probable de ATR tipo 1 en un lactante menor es un defecto genético hereditario. Sin embargo, se suele realizar una ecografía para descartar otras causas, como nefrocalcinosis, riñón esponjoso medular y nefropatía por reflujo. El tratamiento de la RTA tipo 1 consiste en una terapia de alcalinización con bicarbonato de sodio o citrato de sodio administrados por vía oral (Respuesta Correcta A). * La incapacidad del túbulo contorneado proximal para reabsorber HCO3 daría lugar a ATR tipo 2, que de igual forma puede manifestarse con retraso del crecimiento, vómito, acidosis metabólica hiperclorémica e hipokalemia. Sin embargo, los pacientes con ATR tipo 2 normalmente tendrían un pH de la orina <5,5 (debido al aumento de la secreción de H + por el túbulo distal en un intento de corregir la acidosis metabólica). * La hiperplasia suprarrenal congénita causada por una deficiencia grave de 21β-hidroxilasa puede manifestarse durante la infancia con retraso del crecimiento, vómito, hiporexia y acidosis metabólica hiperclorémica. Sin embargo, el pH de la orina sería <5,5 y los pacientes estarían hiperkalémicos e hiponatrémicos como resultado de la deficiencia de aldosterona (lo que sucede en la acidosis tubular renal tipo 4). También podríamos encontrar clitoromegalia o genitales ambiguos. * La fibrosis quística ocurre por una mutación en el gen CFTR y puede manifestarse con retraso en el crecimiento, irritabilidad, vómito e hiporexia, sin embargo, a diferencia de la ATR suele provocar hipocloremia con acidosis respiratoria y/o alcalosis metabólica.

Answer 60

Respuesta correcta: C Tema – Ítem: Sarampión – Claves diagnósticas Argumento: Esta paciente, presenta el cuadro típico de sarampión: Inició con una etapa prodrómica de tos, conjuntivitis, fiebre y el enantema patognomónico, las manchas de Koplik. Al día siguiente, inició con el exantema característico cefalocaudal. El sarampión es una enfermedad altamente infecciosa causada por el virus del sarampión. Hay dos fases de la enfermedad: una etapa catarral (prodrómica) que dura aproximadamente 4-7 días y una etapa de exantema que dura aproximadamente 7 días y se desarrolla 1-2 días después del enantema. La etapa catarral se caracteriza por fiebre con conjuntivitis, coriza, tos y un enantema patognomónico denominado manchas de Koplik en la mucosa bucal. ¡Recuerda que la ausencia de manchas de Koplik no excluye el sarampión como diagnóstico! En la fase de exantema, aparece una fiebre alta, malestar general y el exantema, el cual es maculopapular eritematoso, inicia detrás de las orejas y se extiende al resto del cuerpo de forma cefalocaudal. Se desvanece después de aproximadamente 5 días de aparición, dejando una decoloración marrón y descamación en las áreas gravemente afectadas. (Respuesta correcta A). La tos puede persistir durante una semana más y puede ser el último síntoma en resolverse. Recuerda entonces que las características clínicas más importantes del sarampión son las 3 Cs y 1 K: Coriza, Cough (tos), conjuntivitis y manchas de Koplik. OJO: En el caso clínico te están preguntando por el diagnóstico y NO por el nombre del enantema, por esto la respuesta es la C y no la A. * El signo de Forchheimer o manchas de Forchheimer, es un enantema que se caracteriza por petequias en el paladar blando. Puede aparecer en la rubeola, pero NO es patognomónico de esta enfermedad. Además, en la rubeola, aparecen linfadenopatías posauriculares y suboccipitales (en contraste con el sarampión que son más generalizadas) y ocasionalmente esplenomegalia. Laura, la paciente del caso, presenta manchas de Koplik, lo que nos debe descartar de inmediato una rubeola.

Answer 61

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: Sepsis neonatal - ¿Cuál es el manejo antimicrobiano más apropiado? Argumento: En un paciente neonato, prematuro, que presente fiebre, irritabilidad, letargia, hiporexia, succión débil, taquicardia, taquipnea e ictericia, debemos sospechar sepsis neonatal (SN) de aparición tardía. Los factores de riesgo para presentar SN se pueden dividir en: * Factores de riesgo maternos (más importantes): Fiebre intraparto, ruptura prolongada de membranas, parto prematuro e infecciones. * Factores de riesgo fetales: Prematuridad, bajo peso al nacer, puntaje de Apgar bajo (como en el paciente del caso), invasiones (catéter intravascular o cánula nasal). En estos pacientes, es importante tener en cuenta que la presentación clínica general es inespecífica, debido a que hay bacteriemia que puede afectar cualquier órgano. Por lo anterior, en todo neonato con fiebre sin foco, debemos hemocultivar, urocultivar, realizar rx de tórax y punción lumbar para analizar el líquido cefalorraquídeo y descartar meningitis e iniciar antibioticoterapia empírica mientras sale el resultado de los paraclínicos solicitados para dirigir la terapia. En el escenario del recién nacido febril sin foco la antibioticoterapia debe ser dirigida al tratamiento de E. coli, el cual es el patógeno más común de enfermedad febril en este grupo de edad, por lo cual el manejo más apropiado y de elección en sepsis neonatal temprana y tardía adquirida en la comunidad es ampicilina + gentamicina (Respuesta correcta D). No se debe iniciar cubrimiento antimicrobiano con ampicilina sola. Tampoco debemos iniciar ceftriaxona + vancomicina, pues no están dirigidos a los microorganismos más frecuentes a esta edad.

Answer 62

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Infección gonocócica diseminada – Diagnostico diferencial Argumento: Presentan una paciente joven con un cuadro clínico de inicio abrupto de fiebre alta, artritis migratoria y lesiones pustulosas purpúricas. El diagnóstico más probable con este cuadro clínico es la infección gonocócica diseminada (IGD). La IGD resulta de la diseminación bacteriémica del patógeno de transmisión sexual, Neisseria gonorrhoeae, y puede manifestarse en forma de síndrome artritis-dermatitis (como en este caso) o artritis gonocócica. El síndrome de artritis-dermatitis se manifiesta típicamente con afección de varias articulaciones, pero su característica distintivita es la naturaleza migratoria de las artralgias como refirió la paciente, además de tenosinovitis y lesiones dermatológicas que pueden ser pustulosas, maculopapulares o vesiculares de predominio en tronco y miembros superiores/inferiores (en ocasiones con compromiso palmoplantar). El diagnóstico definitivo de IGD se realiza mediante la identificación de N. gonorrhoeae (ya sea mediante PCR o cultivo) en una muestra de sangre, líquido o tejido sinovial, lesión cutánea u otro sitio no mucoso. Si esas muestras son negativas, el diagnóstico presuntivo se puede hacer en un paciente con evidencia microbiológica del patógeno en muestras de mucosa (urogenital, rectal o faríngea) y una presentación clínica compatible con infección diseminada. * La artritis idiopática juvenil afecta a pacientes menores de 16 años, se caracteriza por ser una artritis persistente de mas de 6 semanas de evolución, y a diferencia de la IGD, la artritis no suele ser migratoria. * La fiebre reumática aguda puede presentarse con poliartritis y lesiones cutáneas en adultos jóvenes. Sin embargo, el exantema de la fiebre reumática aguda es bastante raro y, si se observa, suele ser transitorio y prácticamente nunca pustulosa o vesiculopustulosa, por tanto, no cumple con criterios esta paciente para pensar en este diagnóstico. * La artritis reactiva puede confundirse con IGD. En particular, se puede sospechar de este diagnóstico en la paciente por la naturaleza migratoria de la artritis, pero a diferencia de la IGD típica, estos pacientes también suelen tener uno o más de los siguientes: conjuntivitis, uretritis, balanitis circinada o queratodermia blenorrágica. Además, un ensayo terapéutico con antibióticos puede ayudar a diferenciar entre esos trastornos. Los pacientes con artritis reactiva característicamente no responden al tratamiento para gonococo, mientras que la respuesta al tratamiento en IGD suele ser rápida e inequívoca

Answer 63

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Trastornos hipertensivos del embarazo. Argumento: La hipertensión crónica durante la gestación, la cual se diagnostica antes de la concepción o en las primeras 20 semanas de gestación se asocia a un mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo. Alrededor del 25% de las mujeres con hipertensión crónica desarrollan preeclampsia durante el embarazo, complicaciones fetales como la restricción del crecimiento intrauterino y recién nacidos pequeños para la edad gestacional, así como desprendimiento de placenta, parto pretermino y muerte fetal intrauterina. El seguimiento a largo plazo de hijos de embarazos complicados con trastornos hipertensivos evidencia una asociación con deterioro cognitivo, trastornos mentales, del estado de ánimo. Anomalías en el sistema renal, inmunológico, endocrino y gastrointestinal en niños y adolescentes, entre ellos un mayor riesgo de desarrollo de hipertensión arterial crónica. - La policitemia neonatal puede ser causada por hipoxia intrauterina. En un feto en estado hipóxico, la eritropoyesis aumenta, lo que a su vez permite que haya más glóbulos rojos circulantes y un mayor suministro de oxígeno a los tejidos. Los factores de riesgo para desarrollar esta afección incluyen el consumo de tabaco materno, la diabetes materna y el tamaño pequeño o grande para la edad gestacional. - Los bebés de madres diabéticas tienen un mayor riesgo de desarrollar síndrome de regresión caudal. La madre no tiene antecedentes de diabetes mellitus, por lo que este diagnóstico es muy improbable. - El síndrome de hidantoína fetal es causado por la ingesta materna de fenitoína durante el embarazo. El síndrome se manifiesta con discapacidad intelectual, microcefalia, hipertelorismo, puente nasal hundido y defectos cardíacos congénitos. Otras características comunes incluyen dedos hipoplásicos y labio hendido o paladar hendido. Sin embargo, las convulsiones de la madre se controlan con lamotrigina, no con fenitoína.

Answer 64

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Trastorno hipertensivos del embarazo. Argumento: La preeclampsia con características graves se puede diagnosticar en pacientes con > 20 semanas de gestación que presentan presión arterial sistólica ≥ 160 mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 110 mm Hg, incluso si otras anomalías características de la preeclampsia están ausentes en la evaluación clínica o diagnóstica. La terapia antihipertensiva debe iniciarse lo antes posible en pacientes con preeclampsia con características graves. Las opciones disponibles incluyen hidralazina intravenosa, labetalol intravenoso y nifedipina oral. También se debe administrar sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones. Las pacientes entre 24 y 34 semanas de gestación también deben recibir terapia prenatal con corticosteroides para la maduración fetal. El tratamiento de pacientes con preeclampsia con características graves que tienen <34 semanas de gestación debe continuarse en forma hospitalaria. Aunque el manejo expectante es aceptable en estos pacientes, no se debe retrasar el parto si hay deterioro materno o fetal. - La fenitoína no se utiliza como fármaco de primera línea para la profilaxis de las convulsiones durante el embarazo debido al riesgo de síndrome de hidantoína fetal. La fenitoína sólo se utiliza para la profilaxis de las convulsiones en pacientes con preeclampsia con características graves si el agente preferido, el sulfato de magnesio, está contraindicado o no está disponible. - Los inhibidores de la ECA como el lisinopril y los bloqueadores de los receptores de angiotensina están absolutamente contraindicados durante el embarazo porque pueden causar daño renal permanente en el feto, así como malformaciones congénitas del sistema cardiovascular y/o del SNC. - Se recomiendan modificaciones dietéticas como la reducción del consumo de sal y una dieta DASH para todos los pacientes con hipertensión primaria. Sin embargo, no se ha demostrado que mejoren los resultados en pacientes con hipertensión gestacional, que se debe principalmente a factores angiogénicos placentarios que afectan negativamente la función endotelial materna.

Answer 65

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Diabetes gestacional – Tamizaje. Argumento: Se recomienda la detección de diabetes mellitus gestacional (DMG) con una prueba de provocación de glucosa oral de 50 g durante una hora para todas las pacientes embarazadas entre las 24 y 28 semanas de gestación, o antes en pacientes con mayor riesgo de diabetes tipo 2 no diagnosticada. (Ej: debido a obesidad y DMG en un embarazo anterior). Una prueba de detección positiva debe ir seguida de una prueba diagnóstica de tolerancia a la glucosa oral de 100 g durante tres horas. El diagnóstico y tratamiento tempranos de la diabetes mellitus gestacional son importantes para prevenir las complicaciones de esta afección, incluidas la hipertensión gestacional, la preeclampsia y la distocia de hombros debido a la macrosomía fetal. Los valores de corte de concentración de glucosa en sangre para una prueba de provocación oral de glucosa positiva varían; El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) ha propuesto un umbral de una hora ≥ 140 mg/dL para una prueba de detección positiva.

Answer 66

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Infección por virus de papiloma humano – Prevención. Argumento: En un adolescente sexualmente activo, la presencia de múltiples pápulas exofíticas hiperqueratósicas indica infección por el virus del papiloma humano (VPH). Este paciente presenta condilomas acuminados, que son verrugas genitales causadas por el VPH. Los CDC recomiendan las vacunas contra el VPH a todas las personas de 9 a 26 años y son más efectivas antes de la exposición al VPH a través de la actividad sexual; se administran habitualmente entre los 11 y 12 años de edad. Las vacunas tetravalentes y 9-valente proporcionan aproximadamente un 99% de cobertura contra los tipos de VPH más comúnmente implicados en las verrugas genitales (tipos 6 y 11) y en el cáncer de cuello uterino (especialmente los tipos 16 y 18) durante al menos 10 años después de la vacunación (probablemente más tiempo). pero los datos sólo están disponibles para ese período de tiempo). Dada la historia sexual de esta paciente, lo más probable es que una vacuna contra el VPH hubiera prevenido esta afección.

Answer 67

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Corioamnionitis con roturo prematura de membranas Argumento: Esta paciente tiene 36 semanas de gestación, posiblemente tuvo una infección de vías urinarias recientes y ahora presenta dolor abdominal difuso, náuseas, vómitos, fiebre, taquicardia, taquipnea y leucocitosis. Estas características, junto con el líquido amniótico maloliente, indican un diagnóstico de corioamnionitis con rotura prematura de membranas. No hay signos de sufrimiento fetal grave (Taquicardia fetal). El manejo con antibióticos y el parto oportuno son componentes críticos del tratamiento de la corioamnionitis. El régimen de ampicilina y gentamicina intravenosa es la terapia antibiótica adecuada para pacientes con esta afección. Esta paciente, que no presenta contracciones uterinas ni cambios cervicales, debe recibir inducción del parto. - El parto por cesárea solo debe realizar en pacientes con corioamnionitis que tienen indicaciones obstétricas estándar, ninguna de las cuales se encuentra presente en este paciente. - El parto oportuno y la terapia con antibióticos son componentes críticos en el manejo de la corioamnionitis. Sin embargo, la azitromicina no se usa de forma rutinaria dentro del manejo antibiótico para la corioamnionitis.

Answer 68

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Trauma no penetrante de abdomen - ¿Cómo abordarlo? Argumento: Futuro R1, este corresponde a un tema frecuentemente evaluado. La hemorragia intraabdominal debe descartarse inicialmente en un paciente traumatizado inestable con una modalidad de imagen no invasiva y de fácil acceso. La evaluación centrada en la ecografía para traumatismos (FAST) es un componente esencial del tratamiento de los traumatismos abdominales contusos. Esta paciente se presenta tras una colisión con un vehículo de motor y está hemodinámicamente inestable, lo que es preocupante para una hemorragia intraperitoneal. El examen FAST detecta líquido libre, especialmente sangre, en el cuadrante superior derecho, el cuadrante superior izquierdo, el espacio pericárdico y la pelvis (Respuesta correcta: B). - La observación es inapropiada en el manejo de esta paciente, que se presenta tras un traumatismo abdominal cerrado con alteración del estado mental, múltiples hematomas y signos vitales inestables. Sara necesita una evaluación y tratamiento urgentes de la causa de su inestabilidad hemodinámica. Además, hay que recordar que la tomografía está indicada en pacientes estables hemodinámicamente. - El lavado peritoneal diagnóstico no sería el paso siguiente más apropiado porque debería disponerse de otros estudios diagnósticos menos invasivos y más fácilmente disponibles para evaluar la hemorragia intraabdominal. Puede considerarse cuando otros estudios diagnósticos no están disponibles o son equívocos. - La laparotomía exploradora es el primer paso en el tratamiento de un traumatismo abdominal cerrado si hay signos de irritación peritoneal. Sin embargo, Sara no tiene signos de irritación peritoneal, y se deben considerar primero otros abordajes diagnósticos para investigar por qué esta paciente está hemodinámicamente inestable. En el caso de que no se disponga de diagnóstico, se debe realizar una laparotomía exploratoria si existe una alta sospecha clínica de hemorragia intraperitoneal.

Answer 69

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Pancreatitis aguda - implicaciones terapéuticas Argumento: La pancreatitis post-CPRE se trata de forma similar a cualquier otra causa de pancreatitis aguda, con cuidados de apoyo que incluyen el control del dolor. Un control adecuado del dolor no sólo mejora el bienestar general del paciente, sino que también disminuye el riesgo de inestabilidad hemodinámica. Un enfoque escalonado del tratamiento del dolor es adecuado, aunque los opioides intravenosos suelen ser necesarios para lograr un control adecuado del dolor en pacientes con pancreatitis aguda. Aunque se sabe que los opioides causan disfunción del esfínter de Oddi, no hay pruebas que demuestren que los opioides agraven la pancreatitis o empeoren los resultados clínicos (Respuesta correcta: A). Otros componentes de los cuidados de apoyo para la pancreatitis aguda son la reposición de líquidos y electrolitos, el tratamiento antiemético y el apoyo nutricional. La alimentación oral puede iniciarse tan pronto como se tolere (una vez pare la emesis, dolor mejor controlado y ausencia de signos de íleo), idealmente en un plazo de 24 horas. - Los glucocorticoides no cumplen ningún papel en el tratamiento de la pancreatitis aguda. La prednisona puede incluso desencadenar una pancreatitis inducida por fármacos. Otros desencadenantes conocidos son los diuréticos del asa, los diuréticos tiazídicos, la azatioprina, las sulfonamidas, entre muchos otros. Deben revisarse las listas de medicación de los pacientes con pancreatitis aguda en busca de sustancias que puedan causar esta afección y, si es posible, suspender todos los fármacos relacionados con la pancreatitis. - En pacientes con pancreatitis aguda, el tratamiento con antibióticos sólo está indicado si existen características que sugieran necrosis pancreática infectada o infecciones extrapancreáticas (colangitis aguda, neumonía, ITU o bacteriemia. Su uso no es rutinario. - La repleción intravenosa de calcio está indicada en pacientes con hipocalcemia sintomática, en aquellos con un intervalo QT prolongado y en pacientes asintomáticos con una disminución aguda de la concentración sérica de calcio corregida a ≤ 7,5 mg/dL. Aunque Elisa presenta una leve disminución de la concentración sérica de calcio, no cumple ninguno de los criterios para la repleción intravenosa de calcio.

Answer 70

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Apendicitis aguda - tratamiento en casos no complicados Argumento: Pedro presenta dolor difuso que ha migrado al cuadrante inferior derecho, típico de la apendicitis aguda. La fiebre y los vómitos, la sensibilidad en el cuadrante inferior derecho, la leucocitosis y la presencia de un apéndice dilatado y no compresible con grasa periapendicular ecogénica en la ecografía apoyan firmemente este diagnóstico. La apendicectomía dentro de las 24 horas del diagnóstico es el estándar de atención para la apendicitis aguda no complicada. La apendicectomía puede realizarse mediante laparotomía o laparoscopia. En todos los pacientes deben iniciarse cuidados de apoyo preoperatorios (por ejemplo, fluidos intravenosos, analgesia, antieméticos). (Respuesta correcta: D). - El reposo intestinal está indicado en todos los pacientes con apendicitis aguda para preparar la cirugía. La aspiración nasogástrica puede utilizarse para tratar el íleo. Este procedimiento sólo está indicado para prevenir la aspiración en pacientes con disminución de la conciencia y para el alivio sintomático de la distensión abdominal significativa y/o vómitos refractarios. - El drenaje percutáneo guiado por imagen puede estar indicado para la apendicitis complicada con abscesos periapendiculares. Los hallazgos ecográficos de Pedro no concuerdan con un absceso periapendicular. - La apendicectomía a intervalos no se recomienda actualmente de forma rutinaria para pacientes con apendicitis aguda. Este procedimiento puede ser considerado en pacientes con una masa apendicular o absceso que fue tratado inicialmente de forma conservadora y que tienen síntomas persistentes o recurrentes de apendicitis.

Answer 71

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Diverticulitis - diagnóstico oportuno y manejo adecuado Argumento: Los antecedentes de estreñimiento y dolor en el cuadrante inferior izquierdo de esta paciente, junto con los hallazgos en la TAC, sugieren diverticulitis aguda. La colección de líquido de más de 4 cm de baja atenuación es compatible con un absceso pélvico grande, que se ha desarrollado como complicación de la diverticulitis. No hay signos que sugieran peritonitis. Es muy poco probable que los antibióticos intravenosos por sí solos resuelvan la condición de este paciente. El drenaje percutáneo guiado por TAC es el tratamiento de elección para pacientes con diverticulitis aguda complicada por abscesos grandes y sin indicaciones de cirugía emergente (Respuesta correcta: C). El drenaje guiado por TAC permite la resolución del absceso al tiempo que minimiza el riesgo de complicaciones de la cirugía abierta (colostomía, adherencias). Los pacientes que responden al tratamiento inicial pero posteriormente desarrollan episodios recurrentes de diverticulitis o complicaciones crónicas pueden ser considerados para una resección colónica electiva. - La colonoscopia está contraindicada en pacientes con diverticulitis aguda debido al aumento del riesgo de perforación intestinal secundario a la irritación de la mucosa colónica. Después de 6-8 semanas, una vez que los síntomas hayan remitido y la inflamación de la mucosa se haya resuelto, debe realizarse una colonoscopia para evaluar la extensión de la diverticulosis y descartar malignidad. - La laparotomía exploradora se realizaría normalmente en un paciente hemodinámicamente inestable como intervención emergente. Este paciente está hemodinámicamente estable y sin peritonitis. Una forma menos agresiva de manejo está indicada en este momento. - La resección colónica segmentaria seguida de anastomosis primaria, o alternativamente mediante el procedimiento de Hartmann, está indicada en la diverticulitis complicada sólo si fracasa el tratamiento conservador o si hay signos de peritonitis. Esta paciente tiene un absceso pélvico simple grande que no requiere cirugía.

Answer 72

Respuesta correcta: C Tema e ítem: aneurisma de aorta abdominal - Toma de decisiones inmediatas Argumento: Camilo tiene varios factores de riesgo cardiovascular, como la edad, el sexo, la hipertensión y antecedentes de tabaquismo. La tríada de dolor de espalda o abdominal, hipotensión y una masa abdominal pulsátil indica la rotura de un aneurisma de aorta abdominal (AAA). La cirugía abierta de urgencia es el siguiente paso más apropiado para este paciente que muy probablemente tiene una rotura de AAA. Los hallazgos de hipotensión, taquicardia y taquipnea indican que este paciente se encuentra en shock hemorrágico grave. El tratamiento no debe retrasarse por ninguna imagen confirmatoria. Una alternativa a la cirugía abierta es la reparación endovascular del aneurisma, que en las guías actuales se recomienda en lugar de la cirugía abierta si es anatómicamente factible. - Las radiografías en posición supina y erecta del abdomen serían el siguiente paso más apropiado si se sospechara una víscera perforada o una obstrucción intestinal. Aunque el paciente presenta signos de obstrucción intestinal (emesis, ausencia de deposiciones en tres días), es menos probable que se trate de un AAA porque las obstrucciones suelen cursar con un empeoramiento del dolor a lo largo de horas o días y no provocan una inestabilidad hemodinámica súbita. - Una TC de abdomen y pelvis con contraste sería una prueba confirmatoria apropiada en un paciente hemodinámicamente estable con sospecha de rotura de AAA, especialmente cuando otras condiciones podrían explicar los hallazgos, por ejemplo, isquemia intestinal o perforación. Sin embargo, este paciente ya presenta la tríada clásica de rotura de AAA y signos de shock hemorrágico grave. El diagnóstico por imagen no debe retrasar el tratamiento definitivo. - Es muy probable que este paciente necesite una transfusión de glóbulos rojos para compensar la pérdida de volumen sanguíneo intravascular. De hecho, en cualquier paciente con ruptura de AAA, al menos 10 unidades de glóbulos rojos deben estar listos para una transfusión intraoperatoria, ya que estos pacientes pierden cantidades significativas de sangre. Aunque una transfusión de sangre puede ayudar temporalmente a contrarrestar la pérdida de volumen, este paciente necesita tratamiento definitivo inmediato para contener una hemorragia mayor.

Answer 73

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Manejo de la hemorragia posparto. Argumento: La hemorragia posparto de esta paciente sugiere una atonía uterina. La atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto y se puede tratar con masaje uterino bimanual junto con la administración inmediata del estimulante uterino (uterotónico) oxitocina, seguido de agentes uterotónicos adicionales (metilergonovina intramuscular, misoprostol sublingual o intracavitario) y ácido tranexámico. El ácido tranexámico debe administrarse lo antes posible después del inicio del sangrado para detener la fibrinólisis y reducir la probabilidad de mortalidad. La atonía uterina se asocia con multiparidad, macrosomía fetal y otras afecciones que distienden el útero y hacen que la contracción del miometrio sea menos efectiva después del parto. - La ligadura de la arteria uterina se puede realizar en pacientes estables con atonía uterina que no responden a las intervenciones conservadoras y desean evitar la histerectomía. En cualquier caso, inicialmente se debe considerar el manejo médico. - Está indicado un taponamiento uterino si el sangrado persiste a pesar del tratamiento médico. El taponamiento uterino disminuye el sangrado y brinda tiempo para prepararse para las opciones intervencionistas o quirúrgicas, si es necesario. Inicialmente se debe considerar otro procedimiento. - La histerectomía es el último recurso para el tratamiento de la atonía uterina y sólo debe realizarse en mujeres que no responden al tratamiento médico ni al taponamiento uterino.

Answer 74

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Cuerpo extraño en vagina. Argumento: La presentación de esta niña sugiere vulvovaginitis que parece ser causada por un cuerpo extraño vaginal. En el caso de un cuerpo extraño vaginal, el objeto debe retirarse para evitar una mayor inflamación genitourinaria, sobreinfección o complicaciones como la formación de una fístula. El papel higiénico es una causa típica en los niños pequeños que todavía están aprendiendo a ir al baño y probablemente sea el objeto blanco que se ve en este paciente. La irrigación suave de la vagina con solución salina o agua en el ámbito ambulatorio suele ser suficiente para desalojar el cuerpo extraño y, por tanto, es el primer paso en el tratamiento. En niñas que presentan un cuerpo extraño vaginal, siempre se debe considerar la posibilidad de abuso sexual. - Se emplearía una colposcopia para visualizar un cuerpo extraño en la vagina que no era visible bajo un examen físico normal, o si es un cuerpo grande que se espera que haya afectado el cuello uterino. Este no es el caso de esta niña. Además, considerando la edad de este niño, sería mejor evitar una colposcopia debido a la posibilidad de lesión y sangrado del himen. - La succión por vacío u otros procedimientos ginecológicos mínimamente invasivos (como la extracción asistida por fórceps) están indicados para la extracción de cuerpos extraños del tracto genitourinario en grupos de pacientes adultos. Estos procedimientos deben evitarse en niños prepúberes para evitar daños a los tejidos blandos vulvovaginales y al himen intacto. La mucosa vulvovaginal en este grupo de edad es delgada y frágil debido a los bajos niveles de estrógeno y las delgadas almohadillas de grasa labial y, por lo tanto, es susceptible a sufrir lesiones por tales procedimientos. - El sangrado del tracto genital en el caso de un cuerpo extraño vaginal siempre debe hacer sospechar la posibilidad de abuso infantil. El historial de este paciente no sugiere abuso sexual (antecedentes repetidos de inserción de objetos extraños en genitales, padres abusivos, etc.). Los servicios de protección infantil sólo deben ser alertados en casos con evidencia de abuso infantil o la probabilidad de que se produzca el abuso.

Answer 75

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Infertilidad y amenorrea secundaria. Argumento: La infertilidad y la amenorrea secundaria de esta paciente probablemente se desarrollaron como una complicación del legrado uterino. La histeroscopia es una prueba de confirmación de adherencias intrauterinas, también conocida como síndrome de Asherman. Este ocurre con mayor frecuencia después de la instrumentación intrauterina (Dilatación y legrado) y puede manifestarse con infertilidad, amenorrea secundaria y dolor pélvico (debido a la acumulación de sangre en el útero). Las concentraciones séricas de FSH, LH y prolactina suelen estar dentro de los rangos de referencia. Las adherencias intrauterinas suelen ser asintomáticas. El tratamiento estándar para esta es la resección histeroscópica de las adherencias. El estudio de la amenorrea secundaria incluye pruebas de progestina y/o estrógeno /progestina, que induce sangrado por privación en pacientes con ciclos anovulatorios (Debido al síndrome de ovario poliquístico, insuficiencia ovárica primaria). Debido a la presencia de adherencias intrauterinas y bloqueo del tracto de salida, estas pruebas no causan sangrado en pacientes con adherencias intrauterinas.

Answer 76

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Síndrome de parto pretérmino - ¿Cuáles son los factores de riesgo? Argumento: Elena presenta varios factores de riesgo de parto y parto prematuros; sin embargo, uno de ellos es particularmente fuerte. Presenta rotura prematura de membranas y posiblemente un parto prematuro inminente. Una historia de parto prematuro espontáneo (PPE) es el factor predisponente más fuerte para la recurrencia (Respuesta correcta: B). El riesgo aumenta con el número de partos prematuros anteriores y disminuye con el número de partos a término entre el parto prematuro y el embarazo actual. El PPE recurrente suele ser similar al anterior. Por lo tanto, ella tiene un mayor riesgo de parto prematuro durante este embarazo. - El abuso de sustancias durante el embarazo se asocia con el parto prematuro. Especialmente el uso de cocaína aumenta el riesgo de desprendimiento de placenta, insuficiencia placentaria y parto prematuro. Sin embargo, el abuso de sustancias de esta mujer no es el factor de riesgo más importante de parto prematuro. - El tabaquismo durante el embarazo es un factor de riesgo independiente de parto prematuro. Además, se asocia con desprendimiento de placenta, placenta previa, restricción del crecimiento intrauterino y rotura prematura de membranas. Sin embargo, la relación es sólo moderada y también dependiente de la dosis, lo que representa sólo un ligero aumento del riesgo en esta mujer que redujo su consumo de cigarrillos. - La falta de atención prenatal (especialmente temprana) a menudo se asocia con un nivel socioeconómico materno bajo, que a su vez se asocia principalmente con factores de riesgo conductuales del parto prematuro. Sin embargo, no es el factor de riesgo más fuerte.

Answer 77

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Restricción del crecimiento intrauterino. Argumento: Entre las semanas 24 y 36 de gestación, la altura del fondo uterino debe ser aproximadamente igual a la edad gestacional. Una altura del fondo uterino de al menos 3 cm menos que la edad gestacional, como se ve en Nicol, podría sugerir una restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). La ecografía fetal transabdominal o transvaginal está indicada para una evaluación precisa de la datación del embarazo y las anomalías fetales (Respuesta correcta: B). El diagnóstico de RCIU se confirma mediante un peso fetal estimado o una circunferencia abdominal fetal por debajo del percentil 10. La hipertensión crónica es un factor de riesgo de RCIU porque puede provocar insuficiencia placentaria, con disminución del flujo sanguíneo al feto. Otros factores de riesgo para esta afección incluyen abuso de sustancias psicoactivas, teratógenos, gestaciones múltiples, placenta previa, anomalías genéticas fetales e infecciones intrauterinas. El tratamiento incluye el tratamiento de la causa subyacente y monitorización ambulatoria. - Las pruebas de ADN fetal libre se pueden utilizar para la evaluación prenatal de anomalías genéticas fetales, que comúnmente se asocian con RCIU. Aunque se sospecha RCIU en este paciente, es necesario confirmar el diagnóstico antes de evaluar las posibles causas. - Se debe realizar una prueba de provocación de glucosa en todas las mujeres embarazadas entre 24 y 28 semanas de gestación como parte del cribado de diabetes mellitus gestacional, que es un factor de riesgo de RCIU. Dado que esta paciente tiene 33 semanas de gestación, lo más probable es que ya se haya realizado una prueba de provocación de glucosa. En este momento se indica un paso diferente. - Se indicaría tranquilidad y seguimiento en 2 semanas si el examen de este paciente no mostrara anomalías. Sin embargo, la discrepancia entre la altura del fondo uterino y la edad gestacional sugiere RCIU, que requiere una evaluación adicional.

Answer 78

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Cefaleas diagnóstico clínico – Cefalea del trigémino autonómica episódica. Argumento: Las cefaleas trigémino autonómicas constituyen un grupo de cefaleas primarias que tienen en común la presencia de: cefalea unilateral asociada a síntomas autonómicos craneales ipsilaterales, pero que difieren en frecuencia, duración y manejo. La caracterización de cada una de ellas es amplia, pero lo más probable es que este paciente tenga una cefalea en racimos. Se trata de una cefalea poco frecuente, en comparación con la migraña con o sin aura y la cefalea tensional. Suele afectar al 0.1% de la población, con una edad de inicio de entre los 20 y 40 años de edad asociándose a trastornos del ánimo. Hay una mayor predilección por el sexo masculino en una relación 3:1 y se han descrito factores desencadenes como el alcohol, el tabaquismo, los nitratos y los cambios en los patrones de sueño. Se presenta en forma de ataques de alta intensidad de aprox. 1 a 8 por día, con duración variable de aprox. 15 a 180 minutos y la presencia de síntomas autonómicos. A diferencia de la migraña, son de una duración menor a cuatro horas y frecuentemente hay agitación o inquietud. Los síntomas autonómicos ipsilaterales incluyen inyección conjuntival, lagrimeo, rinorrea, congestión nasal, edema o ptosis palpebral, edema facial o miosis. Por su asociación con causas secundarias, este tipo de cefaleas requiere de estudios de neuroimagen.

Answer 79

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Sepsis neonatal - ¿Qué es lo prioritario en el diagnóstico? Argumento: Este caso ilustra un cuadro clínico que nos orienta a pensar en sepsis neonatal de inicio temprano (SNT): neonato de 2 días de vida con fiebre alta, hipoactividad, somnoliento, taquicárdico, taquipneico con signos de distrés respiratorio y fontanela abombada. Todos estos hallazgos juntos, aunque inespecíficos, sugieren una SNT hasta que se demuestre lo contrario. La SNT es aquella que se presenta en las primeras 72 horas de vida y se adquiere antes o durante el parto, y es secundaria a la transmisión vertical de microorganismos presentes en la flora vaginal (E. coli, SGB) de la madre al recién nacido. Para fines prácticos de examen de residencia, nos guiamos del enfoque diagnostico sugerido de la Dra. María Eulalia Tamayo Pérez1, donde se recomienda que en recién nacidos con ≥ 35 semanas que luzcan ‘’enfermos’’ en las primeras 72 horas de vida (como en este caso) debe ser evaluado para sepsis neonatal con paraclínicos URGENTES y posteriormente inicio de antibioticos empíricos. Esto debido a que el examen fisico per se en esta población NO es preciso a la hora de identificar el foco infeccioso. Dentro de los paraclínicos urgentes, el hemocultivo y la punción lumbar (PL) para analisis de líquido cefalorraquídeo son el estándar de oro para el diagnóstico de SNT. En los pacientes con clínica de sepsis se debe iniciar el tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro en la primera hora posterior a la toma de muestras para hemocultivos y punción lumbar, ya que pueden esterilizar y dificultar el diagnóstico. La excepción a la regla anterior respecto al inicio de antibioticos empíricos es encontrarse en un primer nivel de atención con una sospecha clínica alta de SNT donde no se tiene forma de obtener hemocultivos o realizar una PL. En el anterior caso se deben iniciar antibioticos en la primera hora por su alta mortalidad y remitir a un mayor nivel de complejidad donde requieren admisión a la Unidad de cuidado intensivo para manejo de soporte (líquidos e inotrópicos) y monitorización cardiorrespiratoria mientras se logra la estabilización. Se recomienda como antibioticoterapia de elección el binconjugado ampicilina 100 mg/kg/8h + gentamicina 4 mg/kg/24h.

Answer 80

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Mononucleosis infecciosa – diagnostico. Argumento: La mononucleosis infecciosa es una entidad clínica que se caracteriza por fiebre, faringitis y linfadenopatia cervical, asociado a linfocitosis. El virus del Epstein-Barr causa aproximadamente el 90% de los casos de mononucleosis infecciosa. Tiene una incidencia de 5 casos por cada 1.000 personas principalmente entre los 15 a 24 años. El virus puede transmitirse mediante besos, vía sexual, transfusión sanguínea y trasplante aloinjerto. El período de incubación oscila entre 30 y 50 días. Los síntomas típicos incluyen: - Odinofagia: en el 98% de los pacientes. Al examen físico se documenta faringitis en cerca del 85% de los afectados y petequias en paladar hasta en el 50%. - Linfadenopatías: en el 76% de los casos, son prominentes en el triángulo anterior y posterior del cuello. En la amigdalitis bacteriana, las adenomegalias se presentan en la cadena ganglionar anterosuperior, lo cual permite realizar su diferenciación. Pueden persistir hasta por dos semanas. - Fiebre. - Fatiga: Puede ser persistente e incapacitante y su resolución suele ser más lenta con respecto a los otros síntomas. - Exantema: puede presentarse una erupción maculopapular fina, generalmente esta ocurre tras la administración de penicilinas (amoxicilina, ampicilina) e incluso macrólidos o quinolonas. - Otros signos comunes a la exploración física incluyen esplenomegalia (8%), hepatomegalia (7%) e ictericia (6 a 8%). Actualmente no hay un tratamiento específico aceptado para la mononucleosis infecciosa. Dado que es una enfermedad viral en la mayoría de los casos, puede tratarse con medidas generales como reposo, hidratación, analgesia y antipiréticos.

Answer 81

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Infección por H. pylori - Opciones terapeuticas segun las guías Argumento: El H. pylori tiene algunas particularidades que lo hacen más resistente al tratamiento antibiótico, entre estas características están: que tiene muchos nichos de crecimiento, lo que dificulta el contacto con los antibióticos; estos sitios incluyen el moco gástrico, la superficie del epitelio, las criptas y el interior de las células epiteliales. El tratamiento prolongado (14 días) y la buena adherencia busca mejorar la llegada de los antibióticos a los diferentes nichos mencionados. Esta sugerencia se confirmó en un metaanálisis publicado en Cochrane, donde se comparaban la terapia triple por 14 vs. 10 días en 10 estudios, encontraron un RR de 0,69 (IC 95 % = 0,52 – 0,91) a favor del manejo por 14 días. La elección del régimen de antibióticos para tratar la infección por H. pylori debe guiarse por la tasa de resistencia local para claritromicina, levofloxacina o metronidazol y el antecedente de reacción anafiláctica a la penicilina. En la mayoría de las guías, la terapia triple con inhibidores de bomba de protones (IBP) + amoxicilina + claritromicina es el manejo de elección (especialmente en aquellas zonas donde la resistencia a la claritromicina es inferior al 15 %). Sin embargo, el autor de la pregunta no colocó la terapia triple entre las opciones de respuesta, lo cual nos obliga a recordar los esquemas de terapias cuádruples: * Triples terapias tradicionales previas (IBP + amoxicilina + claritromicina o metronidazol o levofloxacina), adicionándoles bismuto (subsalicilato de bismuto 2 tabletas 2 v/día o subcitrato de bismuto). * Cuádruple clásica: IBP 2 v/día + bismuto cuatro veces al día, tetraciclina 500 mg 4 v/día + metronidazol 500 mg 4 v/día (Respuesta correcta A) * Concomitante o cuádruple sin bismuto: Combinan un IBP con tres antibióticos. La más utilizada es: IBP 2 v/día + amoxicilina 3-4 v/día + claritromicina 500 mg 2 v/día + metronidazol 500 mg 3 v/día o tinidazol 500 mg 2 v/día.

Answer 82

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Hipertension crónica durante el embarazo - ¿Cuales antihipertensivos son seguros? Argumento: Recordemos que la ACOG define la hipertensión crónica (HC) como una presión arterial sistólica (PA) ≥140 mm Hg o diastólica ≥90 mm Hg que comienza antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación o persiste más de 12 semanas después del parto. La ACOG, así como la mayoría de las sociedades materno-fetales recomiendan que aquellas pacientes que venían siendo tratadas por su HC en el periodo preconcepcional, deben continuar la terapia con fármacos antihipertensivos que sean seguros durante el embarazo como lo son el labetalol, nifedipino o α-metildopa y mantener una PA <140/90 mm Hg. Esta meta ha demostrado2 reducir los desenlaces maternos como lo son la preeclampsia grave, parto prematuro, desprendimiento de placenta y muerte fetal. * Recordemos que tanto los IECA como los ARA-II están contraindicados en el embarazo y deben suspenderse antes de la concepción. La exposición a estos agentes durante el segundo y tercer trimestre del embarazo se ha asociado con insuficiencia renal neonatal y muerte, por lo que iniciar nuevamente estos medicamentos no sería una conducta adecuada en esta paciente.

Answer 83

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Osteoporosis - Causas secundarias Argumento: Si bien es cierto que la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas se asocia más comúnmente con factores de riesgo no modificables como lo son la edad, sexo y estado menopáusico, siempre debemos recordar que TODA paciente con diagnóstico de osteoporosis debe ser evaluada para factores de riesgo de osteoporosis secundaria. Los paraclínicos recomendados para la mayoría de las pacientes recién diagnosticadas incluyen hemograma completo (detectar mieloma múltiple), perfil metabólico (Ca++ sérico, función renal) y niveles de 25-hidroxivitamina D, TSH y calcio en orina. En esta paciente, la pérdida de peso inexplicada, el insomnio y la intolerancia al calor pueden ser síntomas compatibles con tirotoxicosis, lo que podría contribuir al grado de compromiso de osteoporosis y debería tratarse.

Answer 84

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Intoxicacion por etanol - Manejo en el servicio de Urgencias Argumento: Se trata indudablemente de un caso de intoxicación por alcoholes. Las altas concentraciones de etanol en la mayoría de las presentaciones de Vodka son > 35%. Repasando la bioquímica básica, recordemos que el etanol y otros alcoholes ingeridos activan el receptor del ácido γ-aminobutírico, que es el principal inhibidor del sistema nervioso central. Esto, a su vez, produce depresión del sistema nervioso central, representada clínicamente con pérdida de conciencia y la supresión del impulso respiratorio en dosis elevadas, lo que puede provocar insuficiencia respiratoria o broncoaspiración. El manejo de las intoxicaciones por etanol se hace con cuidados de apoyo, hidratación endovenosa con SSN 0.9% o lactato de Ringer (Solo usar dextrosa si se documenta hipoglicemia) y vigilancia de signos de abstinencia una vez recupere el estado neurológico (especialmente por su antecedente de alcoholismo crónico). La abstinencia puede comenzar entre horas y días después de la última ingestión y puede ser mortal. Estos pacientes deben tener un periodo de observación por un periodo no menor a 6 horas, aunque puede variar dependiendo de la condición del paciente y la presencia de otras patologías o complicaciones asociadas. * El fomepizol es un inhibidor del alcohol deshidrogenasa, el cual se utiliza para ralentizar la formación de metabolitos tóxicos cuando se ingiere METANOL O ETILENGLICOL (tratamiento de primera línea). Es el agente de primera línea para la ingestión de metanol o etilenglicol. El etanol intravenoso es el tratamiento de segunda línea y también reduce la formación de metabolitos tóxicos. * El flumazenil es un antagonista de los receptores del ácido γ-aminobutírico y antídoto para la intoxicación por benzodiacepinas. En las intoxicaciones por alcoholes no tendria ninguna utilidad. * La hemodiálisis puede eliminar los alcoholes de la sangre; suele estar indicada en caso de intoxicación por metanol o etilenglicol. Sin embargo, la hemodiálisis es invasiva y requiere muchos recursos, y con el manejo conservador se resolverán la mayoría de las intoxicaciones por etanol.

Answer 85

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Neurocisticercosis - Tratamiento basado en la evidencia Argumento: Recordemos que el 30% de las crisis convulsivas que ingresan al servicio de Urgencias corresponderán a la neurocisticercosis en region endémicas como América Latina (considerada una región de alta endemicidad). En la cadena de transmisión, los humanos transportan la Taenia adulta en el intestino delgado, que resulta de la ingesta de carne de cerdo mal cocida. La Taenia es altamente infecciosa, ya que producen proglótides que pueden contener al menos 30.000 huevos infecciosos cada una y varias de ellas son expulsadas a través de las heces en un día. En regiones con poco saneamiento, el ser humano está expuesto a la contaminación con huevos de la Taenia por contaminación fecal microscópica (ej. en alimentos como los vegetales o ante la falta de lavado de manos). Una vez los huevos infecciosos llegan al tracto intestinal del huésped se rompen y penetran la pared intestinal y se transportan en el torrente sanguíneo a varios tejidos del cuerpo incluidos los músculos-piel ((cisticercosis) y, por supuesto, el cerebro (neurocisticercosis). El tratamiento incluye el control de las crisis convulsivas con carbamazepina o la fenitoína a dosis convencionales, así como la administración fármacos cisticidas como el albendazol o praziquantel los cuales son efectivas para las formas quísticas vesiculares y coloidales de la enfermedad, no se deben utilizar en la calcificada, ya que esto solo representa un parásito muerto. El aumento de la inflamación alrededor de los quistes degenerativos por el efecto de los cisticidas puede exacerbar los síntomas neurológicos, por lo cual, se debe administrar corticoesteroides de forma rutinaria.

Answer 86

Respuesta correcta: C. Tema – Ítem: Cefalea – Banderas rojas Argumento: Esta niña presenta antecedentes de episodios de cefalea unilaterales, incapacitantes y recurrentes, que parecen ser provocados por la actividad física y se resuelven espontáneamente con el sueño. Esta cefalea parece estar asociada con una mayor sensibilidad a la luz (poco colaboradora con la fundoscopia). Al examen físico, sin alteraciones neurológicas descritas. Sin embargo, con una bandera roja descrita en la anamnesis (el dolor la despierta en la noche), por lo tanto requiere una neuroimagen y en este caso la de elección sería una RMN de cráneo contrastada. La cefalea es un motivo de consulta frecuente en pediatría que puede afectar hasta el 75% de niños entre 7 y 15 años. La prevalencia de la cefalea en los niños está aumentando, al igual que las visitas al servicio de urgencias y las hospitalizaciones por esta causa. Una anamnesis y examen físico detallados permiten identificar si se trata de una cefalea primaria o secundaria, y si requiere o no paraclínicos. Los diagnósticos más frecuentes como causa de cefalea son las infecciones virales leves (primera causa) y la migraña (segunda causa). Las banderas rojas, definen la necesidad de neuroimagen y consulta con especialista. Difieren en niños y en adultos, pues recordemos que la cefalea que despierta en la noche no es una bandera roja en adultos, como sí lo es en niños. Si se sospecha hemorragia, la imagen ideal sería una TAC de cráneo simple. Si se sospecha otro tipo de alteraciones como masas, abscesos o malformaciones, tiene mejor rendimiento la resonancia magnética, idealmente contrastada (Respuesta Correcta C). * El manejo profiláctico está indicado después de una clasificación adecuada de la cefalea, cuando el paciente presenta más de 3-4 episodios al mes y/o estos interfieren en las actividades de la vida diaria. Se pueden utilizar varios medicamentos, tales como: Propranolol, flunarizina, ciproheptadina, ácido valproico, topiramato, Imipramina, amitriptilina. Importante destacar que el topiramato está indicado para pacientes >12 años. * La evaluación oftalmológica u optométrica estaría indicada ante la sospecha de error de refracción, que puede presentarse con cefalea. Aunque esta paciente tiene miopía, fue evaluada recientemente (hace un mes) y ha estado usando gafas formuladas, por lo que el error refractivo no debería contribuir a sus síntomas. Además, el carácter unilateral, recurrente y pulsátil de su cefalea sugiere migraña. Las cefaleas por defectos refractivos tienen una presentación clínica amplia, pero tienden a ocurrir más tarde en el día, especialmente después de largos períodos de fatiga visual (p. ej., después de leer un libro o trabajar en una computadora durante horas).

Answer 87

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Linfadenitis cervical - Manejo Argumento: Este paciente, presenta una linfadenitis cervical unilateral aguda, que es causada más comúnmente por infecciones bacterianas. La linfadenopatía cervical se refiere a la inflamación de los ganglios linfáticos cervicales y abarca causas tanto infecciosas como no infecciosas (p. ej., neoplasias malignas). La linfadenopatía cervical inflamatoria se conoce más específicamente como linfadenitis cervical, pero los términos pueden usarse como sinónimos. Se observa con mayor frecuencia en niños <5 años y generalmente afecta los ganglios linfáticos submandibulares o cervicales profundos. La presentación aguda es causada más comúnmente por S. aureus y estreptococos, mientras que la crónica puede ser el resultado de infecciones por micobacterias tuberculosas o no tuberculosas. Cuando es bilateral, es causada con mayor frecuencia por infecciones virales del tracto respiratorio superior, siendo los adenovirus y los enterovirus las causas más comunes en los casos agudos, mientras que el virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus son los más comúnmente responsables de los casos subagudos y crónicos. En la linfadenitis cervical aguda, los ganglios linfáticos afectados suelen estar agrandados, dolorosos a la palpación, con rubor y calor, móviles, y pueden ir acompañados de fiebre y adinamia. La clindamicina es una lincosamida con cobertura para grampositivos, lo que lo hace un tratamiento ideal para este paciente teniendo en cuenta que los microorganismos habituales son S. aureus y estreptococos. * La incisión y el drenaje están indicados en pacientes con linfadenitis cervical unilateral y síntomas graves (p. ej., aspecto tóxico del paciente, linfadenitis con absceso, celulitis). * La prueba cutánea de tuberculina se utiliza para diagnosticar la exposición a Mycobacterium tuberculosis. Si bien la tuberculosis puede manifestarse con una linfadenitis cervical, esta suele ser indolora y suele presentarse de forma subaguda o crónica. Además, este paciente no presenta otros síntomas de tuberculosis (p. ej., fiebre, pérdida de peso o tos productiva).

Answer 88

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Púrpura de Henoch-Schönlein – Complicaciones asociadas Argumento: Este cuadro clínico es muy sugestivo de una púrpura de Henoch-Schönlein: Antecedente de infección de vías respiratorias superiores que se autolimita, con posterior púrpura palpable que no palidece a la digitopresión en miembros inferiores, con dificultad para la marcha, dolor abdominal y lesión renal (hematuria). La púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) es una vasculitis de pequeños vasos mediada por IgA que ocurre con mayor frecuencia en niños en edad escolar. Las manifestaciones clásicas incluyen púrpura palpable que no palidece en piernas y glúteos, artralgia/artritis de las extremidades inferiores (que puede provocar negativa a deambular), dolor abdominal y enfermedad renal (hematuria ± proteinuria). Los síntomas suelen ir precedidos de una infección leve de las vías respiratorias superiores. Los síntomas abdominales típicos son causados por una inflamación localizada de la pared intestinal e incluyen dolor difuso tipo cólico, a menudo asociado con náuseas y vómitos. Sin embargo, el dolor abdominal intenso en la PHS requiere de la realización de estudios adicionales para detectar complicaciones gastrointestinales, más comúnmente una invaginación intestinal. A diferencia de la mayoría de los casos pediátricos de invaginación idiopática, que típicamente es ileocólica, la invaginación en la PHS suele limitarse al intestino delgado (ileoileal). * La intususcepción suele presentarse como un dolor abdominal episódico intenso, con heces en jalea de grosella o heces con sangre. Aunque las invaginaciones ileocólicas se pueden tratar con un enema, las invaginaciones ileoileales que no se reducen espontáneamente a menudo requieren tratamiento quirúrgico. * Uno de los diagnósticos diferenciales es el síndrome hemolítico urémico (SHU), que se caracteriza por anemia hemolítica, trombocitopenia que puede provocar petequias y equimosis, y lesión renal aguda. A diferencia de la PHS, el SHU suele ir precedido de una enfermedad diarreica y no causa dolor en las piernas. * La artritis séptica, puede provocar la destrucción de la articulación si no se trata, pero generalmente se presenta con fiebre y signos inflamatorios monoarticulares. La artritis asociada con PHS es autolimitada y no causa daño articular a largo plazo. * La uveítis es una complicación de la artritis idiopática juvenil (generalmente oligoarticular o poliarticular), que típicamente se presenta con una inflamación crónica de las articulaciones. Este paciente tiene artralgia (dolor) mas no artritis (inflamación en articulaciones).

Answer 89

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Trastornos del neurodesarrollo - Distrofia muscular de Duchenne Argumento: Este paciente tiene retraso motor grueso, pero tiene habilidades motoras finas y de lenguaje adecuadas. Tiene dificultades para la marcha independiente, con signo de Gower, lo que debe hacer sospechar una distrofia muscular de Duchenne (DMD). La DMD es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X que causa distrofina notablemente reducida o ausente en las fibras musculares. Es la distrofia muscular más común en los niños y se caracteriza por una debilidad muscular grave y progresiva. La presentación típica involucra a un niño pequeño que tiene retraso motor grueso, pero demuestra habilidades motoras finas y de lenguaje normales (como se observa en este paciente). Los pacientes con DMD por lo general no caminan de forma independiente hasta los 18 meses de edad y a menudo tienen dificultad para correr, saltar y subir escaleras. Son comunes las caídas frecuentes y la fatiga con la actividad. El signo de Gower, en el que los pacientes empujan las manos sobre las piernas para ayudarse a ponerse de pie, suele estar presente desde una edad temprana debido a la debilidad y atrofia de los músculos proximales de las extremidades inferiores. En la primera infancia también se desarrolla un aumento de tamaño de la pantorrilla debido al reemplazo del músculo por grasa (es decir, pseudohipertrofia). La debilidad progresiva conduce a contracturas articulares. La CPK es una herramienta de detección inicial utilizada para evaluar la miopatía y está notablemente elevada en niños con DMD. A medida que avanza la enfermedad, el nivel de CPK disminuye, pues más músculo es reemplazado por grasa y fibrosis. La mutación del gen de la distrofina en el análisis genético es diagnóstica. Este paciente debe ser remitido a neurología, pero es importante enviarlo con los exámenes iniciales, direccionados a la patología sospechada. Recuerda: Un niño >18 meses debe tener una marcha independiente. Si esto no sucede, debemos evaluar el resto de neurodesarrollo y descartar patologías.

Answer 90

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Argumento: Alejandra presenta fiebre, aumento de reactantes de fase aguda y dolor en un hueso largo (fémur), asociado a signos inflamatorios y limitación para el movimiento. Esta presentación en combinación con los hallazgos de la RMN indican osteomielitis aguda. La osteomielitis es una infección del hueso que ocurre después de la diseminación hematógena o exógena de patógenos, más comúnmente Staphylococcus aureus. El riesgo se aumenta posterior a un trauma, colocación de implantes o dispositivos quirúrgicos, o si están inmunosuprimidos o tienen una perfusión tisular deficiente. Esta patología puede ser aguda o crónica y se manifiesta con signos de inflamación local, que incluyen edema, dolor, eritema y calor. Los signos sistémicos, como fiebre y escalofríos, son más comunes en la infección aguda. El diagnóstico se respalda mediante pruebas de laboratorio, imágenes y/o biopsia. En la mayoría de los casos, la terapia con antibióticos debe retrasarse hasta que se obtengan los resultados del cultivo, para adaptar mejor el tratamiento. La terapia antibiótica empírica para la osteomielitis se reserva para pacientes con signos de sepsis o infecciones que progresan rápidamente y puede ser necesaria una cirugía para extirpar hueso necrótico, abscesos, cuerpos extraños infectados o fístulas. Una biopsia ósea seguida de tinción de Gram, cultivo e histología es la prueba diagnóstica de elección para confirmar la osteomielitis aguda y proporciona orientación para la terapia antibiótica dirigida. Lo ideal es obtener muestras para cultivo de diversos sitios de infección (p. ej., sangre, hueso, líquido articular, pus ) antes de iniciar el tratamiento antibiótico parenteral empírico. La duración de la terapia con antibióticos suele ser de un mínimo de 4 semanas. * La artrocentesis se utiliza comúnmente para diagnosticar la artritis séptica, que puede manifestarse con fiebre, además de signos inflamatorios en la articulación afectada. Además, en pacientes con artritis séptica, se puede observar un derrame articular en las radiografías y la RMN mostraría un edema perisinovial. * Una gammagrafía ósea se utiliza para detectar posibles cánceres óseos, como el osteosarcoma, que si bien puede manifestarse con edema en el muslo, los pacientes suelen presentar dolor creciente y menguante durante varios meses. Los síntomas constitucionales (p. ej., fiebre , malestar) suelen estar ausentes.

Answer 91

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Característica clínicas de las lesiones nerviosas de los miembros superiores. Argumento: La presentación de mano caída, disminución de la fuerza de los extensores de los dedos y pérdida de sensibilidad en la parte dorsal de la mano y el antebrazo, junto con normalidad de la capacidad de hacer puño, debe hacernos sospechar de una lesión del nervio radial (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que la lesión del nervio radial es la complicación más común asociada con las fracturas de la diáfisis del húmero, debido a la proximidad del nervio radial a la diáfisis del húmero. Además, la lesión del nervio radial también puede cursar con una disminución de la fuerza de aprehensión debido a una extensión deficiente de la muñeca (la extensión de la muñeca asegura la acción óptima de los flexores de los dedos), así como se ve en Adriana. * Por otra parte, una parálisis del nervio mediano podría cursar con posibles síndromes como el síndrome de túnel del carpo, del pronador o del nervio interóseo anterior, los cuales cursan con manifestaciones clínicas particulares; no obstante, de forma general una parálisis del nervio mediano daría como resultado una disminución de la fuerza de aprehensión, como la de Adriana, pero el paciente tampoco podría cerrar el puño porque los músculos que controlan la oposición del 1 º dedo (músculos tenares) y la flexión de los dedos 2.º y 3.º (flexor superficial de los dedos, vientre lateral del flexor profundo de los dedos) también quedarían paralizados. Además, la parálisis del nervio mediano se asocia con fracturas supracondíleas más que con una fractura de la diáfisis media del húmero. * En cuanto a la lesión del nervio cubital, esta cursa con disminución de la fuerza de aprehensión; sin embargo, el paciente tampoco podría cerrar el puño porque los músculos que controlan la flexión de los dedos 4.º y 5.º (vientre medial del flexor profundo de los dedos) también estarían paralizados. Además, la parálisis del nervio cubital se asocia típicamente con fracturas del epicóndilo medial del húmero en lugar de una fractura de la diáfisis media del húmero. * Finalmente, es poco probable que la arteria radial resulte lesionada por una fractura de la diáfisis media del húmero, porque ésta se origina debajo de la fosa cubital como rama terminal de la arteria braquial.

Answer 92

Respuesta correcta: B Tema e ítem: ¿Cuál terapia escoger en el escenario de insomnio de conciliación? Argumento: La presencia de insomnio de conciliación es aquella que se caracteriza por la dificultad para iniciar el sueño, pero no para mantenerlo. Este tipo de insomnio cumple con las indicaciones para ser manejado con fármacos no benzodiacepínicos, como zaleplón, zolpidem y eszopiclona. Recordemos que estos medicamentos tienen relación química con las BDZ, pero su acción farmacológica es similar; actúan como hipnóticos, pero sin efecto miorrelajante, ansiolítico ni antiepiléptico. Su principal indicación es el insomnio de conciliación, al disminuir la latencia del sueño, debido a que parecen respetar la arquitectura del sueño fisiológico en personas sanas y la mejoran en los insomnes, presentando un mínimo impacto sobre las fases del sueño y el sueño REM. Estos medicamentos sólo están autorizados para el tratamiento del insomnio grave e incapacitante a corto plazo (máximo 4 semanas para zolpidem y zopiclona y de 2 semanas para el zaleplon, incluyendo la retirada), debido a su riesgo de dependencia y potencial de abuso (la pregunta del caso nos pregunta por un “tratamiento a corto plazo”) * La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico de acción prolongada con un potente efecto antihistamínico. Aunque la amitriptilina podría ayudar a prolongar el tiempo de sueño de Valentina, no impactará en el inicio de este. Además, debido a sus fuertes efectos secundarios, incluida la sedación diurna y su larga vida media, los antidepresivos tricíclicos generalmente no se recomiendan para el tratamiento del insomnio de conciliación * El suvorexant, es un antagonista selectivo del receptor de orexina y un hipnótico de acción intermedia utilizado para el tratamiento del insomnio. Mejora el tiempo de inicio del sueño, así como el mantenimiento del mismo; sin embargo, provoca somnolencia al día siguiente y afecta la capacidad de conducción, lo que no sería apropiado para esta paciente. * El fenobarbital es un fármaco anticonvulsivo con propiedades inductoras del sueño de la familia de los barbitúricos que disminuye la latencia del sueño y prolonga la duración de este; sin embargo, debido al amplio perfil de efectos secundarios (sedación, mareos, nistagmo y ataxia) y al importante potencial adictivo, no se recomiendan los barbitúricos en el tratamiento del insomnio.

Answer 93

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Estrabismo en menores de 4 meses - Un enfoque de seguimiento Argumento: La presentación de desalineación ocular nasal, junto con reflejos rojos asimétricos sin otro hallazgo anormal, nos debe hacer sospechar de un caso de estrabismo. Dada la edad de Felipe se puede esperar estrabismo intermitente en bebés menores de 4 meses debido a la inmadurez de los músculos extraoculares (inestabilidad ocular de la infancia), por lo que la observación con seguimiento está indicada (Respuesta correcta D), ya que a menudo se resuelve espontáneamente esta condición; sin embargo, recordemos futuro R1 que el estrabismo más allá de la primera infancia debe tratarse para prevenir la ambliopía (una reducción funcional de la agudeza visual por falta de uso del ojo desviado) con anteojos recetados para la corrección de errores de refracción significativos si los hay y promover el uso del ojo afectado. Como dato final, la detección del estrabismo debe realizarse en cada visita de niño sano hasta los 5 años, porque los resultados del tratamiento son mejores cuando se inicia cuando la corteza visual es más maleable. * Por otra parte, la galactosemia es un trastorno metabólico poco común que a menudo se manifiesta con cataratas o hallazgos que la sugieren (estrabismo y reflejo rojo asimétrico); sin embargo, Felipe no presenta otras características de galactosemia (hepatomegalia, ictericia). Además, la galactosemia normalmente se detectaría en recién nacidos o se haría evidente en los primeros días después del nacimiento y del inicio de la lactancia materna, en lugar de manifestarse a los 3 meses de edad. * En cuanto a recetar anteojos, es uno de los manejos indicados en pacientes mayores de 4 meses con estrabismo; no obstante, aunque Felipe tiene estrabismo, es muy probable que este sea secundario a la inmadurez de los músculos extraoculares, por lo que va a requerir por el momento observación y un seguimiento estrecho. * Finalmente, el examen de fondo de ojo se indicaría prioritariamente si Felipe presentará leucocoria, el cual es un hallazgo que nos debe hacer sospechar de retinoblastoma (neoplasia maligna intraocular primaria más común); sin embargo, Felipe no cursa con leucocoria, por lo que es poco probable este diagnóstico.

Answer 94

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Dosis de antídoto en accidente ofídico grave por Mapaná Argumento: La descripción de la serpiente realizada por Don Alejandro es congruente con una Serpiente de la familia Viperidae o serpientes de fosa, dentro de las cuales se encuentra el género Bothrops con el ejemplar de la Mapaná o la serpiente “X” dado su patrón en piel. Una vez se tiene identificada la serpiente, es importante proceder con la clasificación clínica que determina la gravedad del accidente ofídico, en este caso la presencia de edema de toda la extremidad, signos de shock (hipotensión), y hallazgos de procesos hemorrágicos (hematemesis) y tiempos de coagulación alargados, nos debe hacer pensar en un estadio III o grave, por lo que el manejo indicado es administrar 6 frascos del suero antiofídico del instituto nacional de salud (Respuesta correcta B) o 12 frascos del suero Probiol o Bioclon. Recordemos que el veneno de esta serpiente genera principalmente coagulopatía. * Los torniquetes y vendajes constrictivos, no se recomiendan después de una mordedura de serpiente. Aunque la constricción teóricamente puede retrasar la propagación del veneno a través de los canales linfáticos, no hay evidencia de que esta intervención proporcione algún beneficio clínico. Además, los torniquetes pueden empeorar la isquemia local y el daño tisular, y en el caso de Don Alejandro el veneno ya cursa con efecto sistémico * En cuanto a la administración de 2 frascos del suero antiofídico del instituto nacional de salud, se indicaría si el paciente cursará con un envenenamiento leve o grado I según la clasificación clínica; no obstante, la presencia de coagulopatía, shock y edema de toda la extremidad clasifican a este paciente en un envenenamiento grave, por lo que requiere 6 unidades del suero antiofídico del instituto nacional de salud. * Finalmente, administrar 6 frascos del suero Probiol o Bioclon, sería la indicación para un envenenamiento moderado; no obstante, este paciente con envenenamiento grave requeriría 12 unidades del suero Probiol o Bioclon

Answer 95

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Fractura de escafoides - ¿Cuándo sospecharla? Argumento: La presencia de dolor en la articulación de la muñeca, junto a disminución de la fuerza de aprehensión posterior a caída con la mano extendida, son indicativos de una fractura de escafoides, por lo que se indica la inmovilización del 1º dedo y muñeca con un yeso en espiga (Respuesta correcta B), incluso si inicialmente no hay hallazgos radiológicos de una fractura de escafoides (Las radiografías de muñeca no son concluyentes hasta en el 25% de los pacientes con fractura de escafoides). Recordemos que este procedimiento es importante porque un retraso en la inmovilización aumenta el riesgo de complicaciones como pseudoartrosis y necrosis avascular del escafoides. * Se debe repetir una radiografía de muñeca después de 2 semanas para confirmar el diagnóstico de fractura de escafoides; sin embargo, en un paciente con antecedentes sugestivos, el tratamiento conservador con reposo y medió frío (hielo) es insuficiente debido al mayor riesgo de complicaciones, como pseudoartrosis y necrosis avascular del escafoides, por lo que se requiere de otra medida como la inmovilización para prevenir complicaciones. * En cuanto a las inyecciones de corticosteroides, se indican como tratamiento de primera línea en pacientes con tenosinovitis de De Quervain, los cuales pueden presentar dolor en la muñeca; sin embargo, la tenosinovitis de De Quervain es más comúnmente una lesión por uso excesivo y generalmente ocurre en personas de entre 30 y 50 años. Además, los pacientes cursan con dolor a la palpación en la apófisis estiloides radial (no en la base del pulgar) y una prueba de Finkelstein positiva. * La reducción abierta y fijación interna con agujas de Kirschner o tornillos, es el tratamiento de elección en los siguientes casos: todas las fracturas de escafoides desplazadas, fracturas que involucran el polo proximal del escafoides y/o fracturas de escafoides asociadas con lesiones perilunar (luxación escafolunar, roturas del ligamento escafolunar); sin embargo, la radiografía de muñeca de este paciente no es concluyente, por lo que es preferible un abordaje diferente hasta que se pueda confirmar radiológicamente la fractura del escafoides.

Answer 96

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Tromboembolismo pulmonar - ¿Qué hacer en el abordaje inicial? Argumento: Pedro, con una cirugía reciente, presenta disnea, dolor torácico, taquicardia, hipocapnia y está desaturado, todo de manera repentina, junto con signos de trombosis venosa profunda. Tiene una puntuación de Wells de 9 (1,5 para frecuencia cardíaca > 100/min, 1,5 para cirugía en las últimas 4 sem, 3 para características clínicas de TVP y 3 para embolia pulmonar que es más probable que otro diagnóstico), lo que indica una alta probabilidad de embolia pulmonar (EP). Los pacientes con una alta probabilidad deben recibir anticoagulación empírica inmediata (heparina) y una angiografía por TC en espiral. La angiografía por TC tiene alta sensibilidad y especificidad para la EP y proporciona evidencia inmediata de obstrucción de la arteria pulmonar (defecto de llenado intraluminal de las arterias pulmonares, infarto en forma de cuña). * La trombolisis con alteplasa u otros activadores del plasminógeno tisular recombinantes se considera en casos de EP masiva que causa insuficiencia cardíaca derecha o en pacientes inestables. Aunque este paciente tiene una alta probabilidad de sufrir EP, está estable y se debe realizar una prueba de confirmación antes del tratamiento. Por la reciente cirugía y el alto riesgo de hemorragia asociada a ella, la trombolisis estaría contraindicada. * La ecocardiografía es útil para detectar anomalías del corazón derecho que podrían surgir de una EP. Esta prueba también puede ser útil para detectar PE proximales. Pero tiene escasa sensibilidad para detectar EP distales, así que en pacientes estables se recomienda otra prueba de confirmación, que se puede solicitar en conjunto con la ecocardiografía. * La medición del dímero D está indicada para descartar tromboembolismo venoso en pacientes para quienes el diagnóstico es poco probable (Wells modificada ≤ 4). En pacientes con probabilidad baja o intermedia de EP, los valores normales del dímero D descartan el diagnóstico. La puntuación de Wells de 9 de Pedro indica una alta probabilidad de EP, lo que hace que otro paso sea más apropiado.

Answer 97

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Diverticulitis - ¿Cómo diagnosticarla? Argumento: La tomografía computarizada del abdomen con contraste es la prueba de elección para diagnosticar la diverticulitis. Los hallazgos típicos incluyen el engrosamiento de la pared intestinal (> 4 mm) y la inflamación de la grasa pericólica con hebrasado de grasa (rastros visibles de líquido en la grasa). También es útil para descartar complicaciones como el absceso, obstrucción, perforación y fístula. El tratamiento de la diverticulitis sin complicaciones generalmente puede ocurrir en un entorno ambulatorio. Incluye una dieta líquida restringida y clara hasta que el dolor mejore, antibióticos orales de amplio espectro durante 7-10 días (ciprofloxacina + metronidazol) y analgesia. * La colonoscopia está contraindicada en Marta por tratarse de un episodio agudo de diverticulitis. La inflamación puede exacerbarse con el procedimiento y aumenta el riesgo de perforación. La colonoscopia se realiza normalmente una vez que la inflamación ha disminuido (6 sem) para evaluar el compromiso y descartar la malignidad. Dada la presentación aguda con signos sistémicos de inflamación (fiebre, leucocitosis), es más probable que sea una diverticulitis. * La ecografía abdominal se puede realizar si no se dispone de otras técnicas de imagen. Mostraría divertículos, inflamación peridiverticular hipoecoica, formaciones de abscesos (líquido detectable) o engrosamiento de la pared intestinal. Sin embargo, la ecografía no es la prueba de elección para el diagnóstico de diverticulitis. * La radiografía abdominal no es útil para confirmar el diagnóstico de diverticulitis, ya que puede no demostrar la presencia de divertículos colónicos y el engrosamiento esperado de la pared intestinal. Sin embargo, se puede utilizar para visualizar algunas de las complicaciones de la diverticulitis, como abscesos, obstrucciones, íleo y perforación (neumoperitoneo).

Answer 98

Respuesta correcta: A Tema a ítem: apendicitis - ¿Cuándo mandar una imagen diagnóstica? Argumento: Sara tiene dolor abdominal, fiebre y leucocitosis, un posible diagnóstico es la apendicitis. Una ecografía del abdomen es la modalidad de imagen inicial preferida para diagnosticar la apendicitis en niños y mujeres embarazadas. Los hallazgos típicos incluyen un apéndice distendido y no compresible (> 6 a 8 mm), líquido alrededor del apéndice y un signo de diana. La apendicitis aguda suele ser un diagnóstico clínico y no siempre se necesitan imágenes si el paciente presenta características clínicas típicas, pero por la presentación no clásica en Sara y los antecedentes familiares de enfermedad de Crohn (posible diagnóstico diferencial), la ecografía abdominal está indicada para un diagnóstico más preciso. * Una tomografía computarizada tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis y es la modalidad de imagen de elección en adultos. En niños o durante el embarazo se prefiere una imagen diferente. Estaría indicada una tomografía computarizada del abdomen para confirmar o excluir la apendicitis si los estudios de diagnóstico iniciales no son concluyentes. * Aunque la laparoscopia tiene valor diagnóstico y terapéutico en casos de dolor abdominal intenso e inexplicable, la laparoscopia de emergencia se reserva para casos de abdomen agudo potencialmente mortales, situación ausente en el cuadro de Sara. En la apendicitis clínicamente diagnosticada deben proceder a una apendicectomía laparoscópica; La presentación de Sara es atípica y están indicados más procesos diagnósticos. * La resonancia magnética del abdomen puede estar indicada en caso de sospecha de apendicitis aguda, pero se reserva para poblaciones especiales de pacientes (embarazadas con una ecografía no concluyente) porque es costosa, requiere mucho tiempo y puede retrasar el tratamiento. Además, los niños suelen requerir sedación durante el procedimiento para producir imágenes precisas y evitar artefactos de movimiento.

Answer 99

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Apendicitis - ¿Cuándo sospecharla? Argumento: En pacientes con una presentación clínica inespecífica, los sistemas de puntuación pueden ayudar a guiar las decisiones de manejo. Este paciente tiene una puntuación de Alvarado de 6, lo que indica una probabilidad moderada de apendicitis. La apendicitis aguda se puede diagnosticar basándose en la anamnesis, el examen físico y los estudios de laboratorio, pero se recomiendan las imágenes cuando el diagnóstico es incierto (Respuesta correcta: A). La tomografía computarizada del abdomen con contraste y la ecografía abdominal son de primera línea. Los hallazgos incluyen un apéndice distendido y edematoso con acumulación de grasa periapendicular. El tratamiento estándar consiste en cuidados de apoyo preoperatorios (reanimación con líquidos y analgesia). * Una radiografía del abdomen puede ayudar a identificar signos de perforación intestinal o íleo. Ambas condiciones pueden causar fiebre, dolor abdominal, náuseas, anorexia, disminución de los ruidos intestinales y leucocitosis. Sin embargo, una radiografía del abdomen tiene una baja sensibilidad diagnóstica para otras afecciones con síntomas de presentación similares (apendicitis aguda). * El alivio del dolor y la observación pueden ser pasos apropiados en el tratamiento de pacientes con hallazgos inespecíficos y una puntuación de Alvarado baja (≤ 4). Luego, la puntuación debe reevaluarse cada 6 a 8 horas teniendo en cuenta otros diagnósticos. Este paciente con una puntuación de Alvarado de 6, que indica una probabilidad moderada de apendicitis, requiere un siguiente paso diferente en el tratamiento. * La laparotomía de emergencia está indicada en pacientes con manifestaciones sistémicas resultantes de apendicitis complicada (sepsis, peritonitis). Las características clínicas de Carlos son consistentes con una apendicitis aguda no complicada, para la cual en este momento es más apropiado dar otro paso en el tratamiento.

Answer 100

Respuesta correcta B Tema e ítem: Diverticulosis ¿Igual a diverticulitis? Argumento: La diverticulosis es una condición en la que se desarrollan anormalidades de la mucosa y la submucosa del colon en la pared del colon como resultado de un debilitamiento del tejido conectivo (edad avanzada, el tabaquismo) y el aumento de la presión intraluminal (estreñimiento crónico). El consumo de alcohol y la obesidad son otros factores de riesgo. El sangrado diverticular puede ocurrir como resultado de la erosión de la vasa recta alrededor de los bordes diverticulares y se manifiesta con rectorragia/hematoquecia indolora intermitente, que, si es recurrente, puede causar anemia micro o normocítica. El método de diagnóstico es la colonoscopia. Ocasionalmente, las bolsas diverticulares pueden inflamarse y causar diverticulitis. Si se sospecha de diverticulitis, la colonoscopia está contraindicada, en su lugar se realiza una TAC. * La edad avanzada y el tabaquismo son factores de riesgo para el carcinoma colorrectal (CRC), que puede manifestarse con estreñimiento y hematoquecia indolora. Aunque el CCR es un diagnóstico diferencial importante que debe excluirse en este paciente, una colonoscopia de detección normal hace tres años y el estreñimiento durante dos años sin pérdida de peso o síntomas de propagación metastásica durante este período hacen que sea más probable un diagnóstico diferente. * Aunque el estreñimiento crónico predispone a desarrollar una fisura anal, esta condición causa hematoquecia dolorosa. La falta de dolor arorectal durante la defecación y un examen rectal normal descarta una fisura anal. * Las hemorroides internas generalmente se manifiestan con hematoquecia indolora (a diferencia de las hemorroides externas, que generalmente se manifiestan con hematoquecia dolorosa), y un historial de estreñimiento crónico es un factor de riesgo para las hemorroides. Pero ambos se manifiestan con masas palpables en el tacto rectal.

Answer 101

Respuesta correcta: B Tema – Ítem: Malaria - Diagnóstico Argumento: La hemólisis (aumento de LDH y bilirrubina indirecta, ictericia, anemia), fiebre objetiva, fatiga, mialgias y esplenomegalia en una persona que ha regresado de Segovia y otras zonas endémicas de malaria, deberían generar un alto índice de sospecha de malaria. La malaria es una enfermedad infecciosa tropical potencialmente mortal causada por parásitos Plasmodium, que se transmiten a través de la picadura de una hembra de mosquito Anopheles infectada. La enfermedad es endémica en zonas tropicales y subtropicales de África, Asia y América. La malaria tiene un período de incubación de 7 a 30 días y puede manifestarse con síntomas inespecíficos como fiebre, náuseas y vómito. El estándar de oro para diagnosticar la malaria es la identificación de parásitos en los glóbulos rojos en un frotis de sangre, prueba llamada gota gruesa. Las medidas preventivas para la malaria en viajeros a áreas endémicas incluyen quimioprofilaxis con medicamentos antipalúdicos y otras medidas para prevenir la picadura del mosquito Anopheles (p. ej., mosquiteros, repelentes, ropa protectora). La malaria es una enfermedad de notificación obligatoria y se debe sospechar en todos los pacientes con fiebre y antecedentes de viaje a una región endémica. Es importante tener en cuenta que pueden producirse resultados falsos negativos con en la gota gruesa, especialmente cuando la parasitemia de la malaria es baja, por lo cual es importante repetir las pruebas parasitológicas cuando la sospecha clínica sea alta. Por lo general, se repiten 3 pruebas (una cada 12-24 horas) antes de descartar el diagnóstico. * El virus de Epstein Barr (VEB) produce la mononucleosis infecciosa, una enfermedad asintomática en niños más pequeños y mucho más sintomática en adolescentes y adultos, quienes suelen presentarse con fiebre, malestar general, esplenomegalia, faringitis y amigdalitis. La hepatomegalia y la ictericia pueden ocurrir como resultado de una hepatitis; sin embargo, en ausencia de faringitis y amigdalitis, es poco probable una infección por VEB. * La prueba de Coombs directa se utiliza para determinar si la anemia hemolítica está mediada por el sistema inmunológico (indicada por la aglutinación de glóbulos rojos). La reacción autoinmune puede desencadenarse por una serie de afecciones, incluidas infecciones (Mycoplasma, VEB), neoplasias malignas (p. ej., leucemia linfoide crónica, linfoma no Hodgkin) y lupus eritematoso sistémico. Dado que la presentación clínica del paciente no es consistente con una infección por VEB o Mycoplasma y que la leucemia linfoide crónica y los linfomas no Hodgkin ocurren generalmente en personas de edad avanzada, la anemia hemolítica inmunomediada es poco probable. * Si bien puede estar indicada una ecografía abdominal para evaluar el hígado y el bazo en esta paciente con esplenomegalia e ictericia, esta ayuda diagnóstica no permitirá esclarecer la causa subyacente.

Answer 102

Respuesta correcta: A Tema-Ítem: Enfermedad diarréica aguda - ¿Cuándo iniciar antibiótico empírico? Argumento: Paciente con fiebre objetiva >39°C, con disentería (diarrea con sangre) y dolor abdominal. A pesar de que se encuentra hidratado y estable hemodinámicamente, requiere inicio de antimicrobianos de forma empírica, por el riesgo de una infección bacteriana. Según la OMS, la diarrea aguda se define como la presencia de 3 o más deposiciones sueltas o líquidas por día, o con más frecuencia de lo normal para el individuo y una duración menor de 14 días. La etiología generalmente es viral y las principales causas más frecuentes son Rotavirus y Norovirus. La diarrea invasiva o disentería, se refiere a la evacuación de ≥3 deposiciones por día mezcladas con sangre visible y suele ocurrir como resultado de una inflamación exudativa del intestino delgado distal y la mucosa del colon en respuesta a una invasión bacteriana. La Shigelosis es la etiología más común de diarrea invasiva. Es una causa importante de mortalidad y se asocia con una alta incidencia de bacteriemia, convulsiones y otras complicaciones potencialmente mortales. Otras etiologías bacterianas de diarrea invasiva incluyen Salmonella entérica, Campylobacter spp, E. coli enterohemorrágica y E. coli enteroinvasiva. En un paciente con diarrea aguda (menor de 14 días de duración), el lugar de tratamiento dependerá del estado hemodinámico y de hidratación del paciente. Si nos encontramos frente a un paciente con sospecha de sepsis o con deshidratación, requerirá manejo intrahospitalario. Aunque el paciente del caso no está inestable ni deshidratado, NO tolera la vía oral, por lo que requiere iniciar líquidos IV. De acuerdo a AIEPI, solo los pacientes con disentería grave requieren inicio de antimicrobiano empírico, dentro de estos criterios se encuentra la fiebre >39°C en >3 meses y el dolor abdominal intenso. El antibiótico de elección es la ceftriaxona o la cefotaxima. (Respuesta Correcta A). El metronidazol solamente está indicado cuando se identifica Giardia o E. histolytica. En los pacientes que se encuentran hidratados, que están estables hemodinámicamente y toleran la vía oral, se puede dar alta con el plan A de hidratación propuesto por AIEPI.

Answer 103

Respuesta correcta: C Tema – Ítem: Neumonía – Cuadro clínico Argumento: En un paciente en edad escolar, con un cuadro clínico larvado de síntomas respiratorios, debemos descartar una neumonía por gérmenes atípicos. El término infección del tracto respiratorio inferior se usa con frecuencia indistintamente para incluir bronquitis, bronquiolitis y neumonía, o cualquier combinación de las tres. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se adquiere en la comunidad. En los niños <5 años, la causa más común es viral. Sin embargo, los patógenos bacterianos, incluidos Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, también son importantes. En los niños sanos ≥5 años, las causas más comunes son S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Las características clínicas que nos deben hacer sospechar una neumonía por gérmenes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae), son: -Niños de todas las edades (más común en niños >5 años) -Inicio brusco con signos constitucionales (malestar general, mialgia, cefalea, erupción cutánea, conjuntivitis, fotofobia, dolor de garganta) -Tos no productiva que empeora gradualmente -Sibilancias -Manifestaciones o complicaciones extrapulmonares (p. ej., erupciones mucocutáneas polimorfas, anemia hemolítica, hepatitis, pancreatitis, miopericarditis, meningitis aséptica). (Respuesta correcta C) * Recordemos que para definir que un paciente tiene asma es necesario la realización de una prueba confirmatoria de acuerdo con la edad, sea espirometría (>6 años) u oscilometría de impulso para niños más pequeños. Además, es menos probable el diagnóstico de asma en una paciente sana, sin antecedentes de episodios sibilantes previos y sin antecedentes familiares, con un índice predictivo de asma negativo. * Se define como bronquiolitis a un síndrome clínico de dificultad respiratoria que ocurre en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas de las vías respiratorias superiores (p. ej., rinorrea) seguidos de síntomas de las vías respiratorias inferiores que puede producir sibilancias o crépitos a la auscultación: Esta paciente tiene 5 años. El cuadro clínico típico de bronquiolitis comienza con síntomas del tracto respiratorio superior (p. ej., congestión nasal, tos), seguidos de signos/síntomas del tracto respiratorio inferior (sibilancias, crépitos) en los días 2 a 3, que alcanzan su punto máximo en los días 3 a 5 y luego se resuelven gradualmente.

Answer 104

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Trastorno de ansiedad social - ¿Cuál es el manejo farmacologico de elección? Argumento: Esta paciente presenta miedo, ansiedad y/o evitación persistentes relacionados con entornos sociales y situaciones de desempeño (p. ej., hacer una presentación en el aula) que resultan en angustia significativa y deterioro académico (p. ej., empeoramiento de las calificaciones) durante ≥ 6 meses. Estos hallazgos son compatibles con el trastorno de ansiedad social (TAS). Es uno de los trastornos mentales más comunes, con una prevalencia a lo largo de la vida de aproximadamente 5-10% de la población. La incidencia máxima se da en la adolescencia y edad adulta temprana. La farmacoterapia con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluoxetina, o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), como la venlafaxina, o la terapia cognitivo-conductual son las opciones de tratamiento de primera línea para el trastorno de ansiedad social. (Respuesta Correcta B). A los pacientes con respuesta mínima a los ISRS o IRSN se les puede administrar una prueba de benzodiacepinas de acción prolongada (p. ej., clonazepam) si no tienen antecedentes de abuso de sustancias, o inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa si tienen antecedentes de abuso de sustancias. Para los pacientes con TAS solo de rendimiento, se prefiere la terapia cognitivo-conductual y/o la terapia intermitente con betabloqueadores (propranolol). * El propranolol, un betabloqueador, es útil para controlar los síntomas del TAD, como la taquicardia y los temblores. Como se mencionó previamente, se recomiendan como terapia intermitente para el TAD por rendimiento. Esta paciente presenta ansiedad asociada con todas las interacciones sociales, no solo con eventos relacionados con el desempeño, por lo que la terapia intermitente no sería adecuada. * El clonazepam, una benzodiazepina, se utiliza como ansiolítico en pacientes con TAD que no responden a la terapia cognitivo-conductual ni a la farmacoterapia de primera línea. El uso intermitente según sea necesario de clonazepam, es útil para tratar el trastorno de pánico y el TAD exclusivo de rendimiento. Las benzodiacepinas pueden causar dependencia física y no se consideran un fármaco de primera línea en pacientes que necesitan terapia a largo plazo, como esta paciente. * La quetiapina, un antipsicótico, es útil en el tratamiento de pacientes con trastorno de ansiedad generalizada que no responden a otros fármacos. Actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar el uso de quetiapina en pacientes con TAD.

Answer 105

Respuesta correcta: A Argumento: Este paciente presentó una convulsión focal, que se define como una convulsión que se origina en un solo hemisferio. Los síntomas pueden implicar actividad motora (p. ej., espasmos), sensorial (p. ej., parestesias) y/o autónoma (p. ej., sudoración). En este caso, los movimientos anormales iniciales del paciente, como inclinación aislada de la cabeza hacia la derecha y contracción del brazo, son consistentes con una convulsión focal. Las convulsiones focales también pueden extenderse hasta afectar ambos hemisferios cerebrales y provocar una desconexión con el medio (como en el paciente del caso, quien presentó mirada fija y ausencia de respuesta a estímulos externos). En las convulsiones focales con alteración de la conciencia se observan a menudo movimientos repetitivos y semiintencionados (p. ej., masticar, picar), llamados automatismos. Debido al impacto en la cognición, los niños en edad escolar con convulsiones no controladas o manifestaciones convulsivas sutiles también pueden tener antecedentes de deterioro en el rendimiento académico. Después de una convulsión, son comunes la confusión y el letargo posictal y también puede ocurrir paresia o parálisis posictal transitoria (parálisis de Todd), como se observa en este paciente. (Respuesta correcta A). Durante una convulsión focal, el electroencefalograma (EEG) revela actividad eléctrica anormal que surge de una región específica del cerebro, mientras que el EEG interictal suele ser normal (como en este paciente). * Las crisis de ausencia son generalizadas (es decir, se originan en ambos hemisferios cerebrales) y se presentan con períodos de mirada fija, con o sin automatismos, que duran sólo 10 a 20 segundos. A diferencia de este paciente, las crisis de ausencia se caracterizan por ser provocadas fácilmente por la hiperventilación y no asociadas con un período posictal. * La epilepsia mioclónica juvenil se presenta en adolescentes con sacudidas mioclónicas * inmediatamente al despertar. También pueden observarse episodios de ausencia y tónico-clónicas generalizadas. La edad de este paciente y la convulsión focal hacen que este diagnóstico sea poco probable. * El síndrome de Lennox-Gastaut típicamente se presenta a los 5 años con discapacidad intelectual y convulsiones graves de diversos tipos (p. ej., ausencia atípica, tónica). El EEG interictal demuestra un patrón lento de puntas y ondas.

Answer 106

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Pericarditis - ¿Cuándo sospecharla? Argumento: El dolor torácico agudo y la disnea en Sandra, junto con los hallazgos del ECG, sugieren pericarditis aguda, comúnmente causada por una infección viral. Se manifiesta con dolor retroesternal pleurítico, que mejora al sentarse e inclinarse hacia delante. Para el diagnóstico deben estar presentes al menos 2 de los 4 criterios: 1) dolor torácico pleurítico, 2) roce pericárdico, 3) cambios típicos en el ECG y 4) derrame pericárdico nuevo o que empeora en la ecocardiografía. Un roce pericárdico agudo por fricción en la auscultación está presente en el 85% de los pacientes con pericarditis aguda y, en combinación con los hallazgos del ECG de este paciente, confirma el diagnóstico (Respuesta correcta: D). * Un soplo sistólico de eyección en la auscultación es un hallazgo típico en la estenosis aórtica, que puede manifestarse con dolor torácico y disnea. Los pacientes con estenosis aórtica, los síntomas suelen desarrollarse de forma más progresiva y suelen manifestarse por primera vez con el esfuerzo. Además, los hallazgos del ECG en la estenosis aórtica incluyen signos de hipertrofia ventricular, no las elevaciones difusas del ST. * Una consolidación lobar en la radiografía de tórax es un hallazgo típico de la neumonía lobar, que se manifiesta con dolor torácico y disnea. La auscultación pulmonar suele ser anormal y se acompaña de aspectos como fiebre y tos productiva, ninguno presente en Sandra. Además, la neumonía no causa elevaciones difusas del ST en el ECG. * La oclusión de la arteria pulmonar confirma la embolia pulmonar (EP). Sandra no presenta signos ni síntomas de trombosis venosa profunda, antecedentes de tromboembolia venosa previa, cirugía/inmovilización, hemoptisis o neoplasia. Su puntuación de Wells es cero y no está indicada una angiografía por TC. Los hallazgos del ECG en la EP incluyen taquicardia sinusal, patrón S1Q3T3, nuevo bloqueo de rama derecha y desviación del eje derecha.

Answer 107

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Linfadenopatía - ¿Cuándo sugieren malignidad? Argumento: El patrón de linfadenopatía en este paciente es muy característico de metástasis de cáncer en una localización concreta. El tipo histológico más común de esta neoplasia es el adenocarcinoma. Los ganglios palpables tanto en la región supraclavicular izquierda (Virchow) como en la zona periumbilical (Mary Joseph) sugieren cáncer gástrico (CG) metastásico. Debe realizar una endoscopia para confirmar el diagnóstico (Respuesta correcta: C). La mayoría de los CG son asintomáticos o tiene hallazgos inespecíficos (pirosis, náuseas, pérdida de peso, anemia). Suele diagnosticarse en estadios tardíos. * Un frotis de sangre periférica (ESP) puede detectar células anormales y tiene valor diagnóstico en pacientes con sospecha de leucemia, que puede manifestarse con linfadenopatía, anemia y síntomas constitucionales. Sin embargo, las localizaciones características de la linfadenopatía en este paciente son más consistentes con un tipo diferente de neoplasia maligna, que no puede ser diagnosticada por ESP porque lo más probable es que sea normal o sólo muestre microcitos. * La prueba del antígeno prostático específico se realiza como primer paso en el diagnóstico del cáncer de próstata, que es la neoplasia maligna más frecuente en los hombres de edad avanzada. Sin embargo, la diseminación a los ganglios linfáticos supraclaviculares y periumbilicales es una manifestación inicial extremadamente rara del cáncer de próstata metastásico. * La biopsia de ganglios linfáticos se utiliza para diagnosticar el linfoma, que puede manifestarse con síntomas constitucionales, múltiples linfadenopatías no contiguas (en el linfoma no Hodgkin) y, en la enfermedad avanzada, con anemia. Sin embargo, las localizaciones características de la linfadenopatía en este paciente son más consistentes con un tipo diferente de neoplasia maligna, que no puede ser diagnosticada por biopsia excisional porque sólo puede revelar la histología de la neoplasia maligna, pero no su localización primaria.

Answer 108

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Espirometría - Aprende a identificar los patrones espirométricos. Argumento: Una radiografía de tórax en Juliana probablemente mostraría hiperinsuflación pulmonar, aplanamiento diafragmático e hiperlucencia. Este bucle flujo-volumen que muestra una rama espiratoria cóncava ascendente en un paciente con síntomas respiratorios progresivos, pérdida de peso y antecedentes de tabaquismo es indicativo de enfisema secundaria a EPOC, que conduce a una disminución de la velocidad de flujo durante la última parte de la espiración, lo que crea el aspecto en cuchara de la rama espiratoria. Además, el bucle se desplaza hacia la izquierda, porque el volumen residual es anormalmente alto debido al atrapamiento de aire y a la hiperinsuflación. Otras causas de un patrón obstructivo en un bucle flujo-volumen son el asma, la bronquiolitis y las bronquiectasias. * La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una causa potencial de enfermedad pulmonar restrictiva. Como en cualquier enfermedad pulmonar restrictiva, el bucle flujo-volumen mostraría una capacidad pulmonar total sustancialmente disminuida debido a la incapacidad del parénquima pulmonar para expandirse completamente. El flujo máximo disminuye en la FPI, pero no tanto como cabría esperar dada la disminución del volumen pulmonar. Esto se debe a que los flujos espiratorios aumentan por el mayor retroceso elástico del parénquima pulmonar fibrosado. * Las neoplasias endotraqueales (carcinoma de células escamosas) pueden causar obstrucción fija de las vías respiratorias superiores. Una obstrucción fija de la vía aérea superior causaría limitación del flujo durante toda la respiración, mostrando aplanamiento tanto de la rama inspiratoria como espiratoria en un bucle de flujo-volumen. * El asma es una enfermedad pulmonar obstructiva y, por lo tanto, coherente con el bucle de bajo volumen de este paciente que muestra una extremidad espiratoria cóncava hacia arriba. Aunque el asma de nueva aparición en la edad adulta tardía es posible, los antecedentes de tabaquismo de larga duración de este paciente, la pérdida de peso reciente y la ausencia de antecedentes de atopia o enfermedad alérgica hacen más probable un diagnóstico diferente.

Answer 109

Respuesta correcta: B Tema e ítem: VIH - ¿Cuáles son las posibles complicaciones? Argumento: Samuel está inmunodeprimido y presenta odinofagia, lo que sugiere esofagitis. El tratamiento empírico de la esofagitis en pacientes seropositivos suele consistir en fluconazol, que ya se inició en él. La esofagitis por virus del herpes simple (VHS) puede ocurrir en pacientes con VIH y recuentos de CD4 < 100/mm3 y se considera una afección definitoria de SIDA. La endoscópica muestra vesículas y múltiples úlceras pequeñas, superficiales, redondas/ovoides en la parte media del esófago que pueden unirse para formar úlceras superficiales difusas. La biopsia con cultivo viral o PCR puede confirmar el diagnóstico, y el tratamiento es aciclovir. * La esofagitis eosinofílica probablemente se produce en respuesta a alérgenos y está mediada por la liberación de eosinófilos. La mayoría de los pacientes presentan disfagia recurrente e impactación alimentaria, más que odinofagia. Los hallazgos típicos en la endoscopia incluyen lesiones circunferenciales de la mucosa y fragilidad de la mucosa. * La acalasia, causada por la degeneración de las neuronas inhibidoras del plexo mientérico del esófago, puede cursar con disfagia, dolor retroesternal y regurgitación. Los hallazgos suelen ser normales, y el diagnóstico se confirma con manometría o esofagrama con bario ("pico de pájaro"). Los antecedentes de Samuel sugieren un diagnóstico diferente. * La esofagitis inducida por fármacos (también denominada esofagitis por pastillas) está causada por el contacto prolongado con medicamentos cáusticos, lo que provoca irritación, erosión y ulceración de la mucosa esofágica. Entre los medicamentos comúnmente implicados se encuentran los antibióticos (tetraciclina, doxiciclina, clindamicina), los AINE, los bifosfonatos y las pastillas de hierro. La zidovudina, un medicamento antirretroviral utilizado habitualmente en pacientes con VIH, puede causar esofagitis en pastillas. No se conoce que ninguno de los medicamentos actuales de Samuel cause esofagitis. Además, un antifúngico instaurado sin respuesta, también sugiere otra patología.

Answer 110

Respuesta correcta: A Tema e ítem: ITU - ¿Hay diferentes tipos de ITU? ¿Cómo abordar cada ITU? Argumento: El cuadro clínico de Camila sugiere una infección del tracto urinario inferior (ITU) causada por bacterias productoras de nitritos (Enterobacteriaceae). La fosfomicina oral empírica es el antibiótico de primera línea para la ITU no complicada en una mujer (sin factores de riesgo de ITU complicada como embarazo, inmunocompromiso e instrumentación reciente del tracto urinario). Otros antibióticos de primera línea para la ITU no complicada son el trimetoprim/sulfametoxazol y la nitrofurantoína. La persistencia de los síntomas tras 2-3 días de tratamiento con un agente antibiótico de primera línea indica una posible ITU complicada y/o la necesidad de cambiar a un régimen diferente. La fosfomicina y la nitrofurantoína deben evitarse en la pielonefritis porque son incapaces de alcanzar concentraciones terapéuticas duraderas. En pacientes con ITU no complicada, un análisis de orina que muestre evidencia de infección es suficiente para iniciar el tratamiento sin un urocultivo confirmatorio. * Tranquilizar y hacer un seguimiento es un paso inapropiado para esta paciente, cuya presentación clínica indica una ITU no complicada. Este paciente requiere tratamiento adicional porque una ITU no tratada puede evolucionar a una ITU complicada y bacteriemia. * La cistoscopia no está indicada en el estudio rutinario de un paciente con una ITU no complicada. La cistoscopia puede estar indicada si se sospecha obstrucción del flujo de salida de la vejiga (debido a estenosis o cálculos) o divertículos, o en pacientes con características que sugieren cistitis intersticial. La instrumentación de las vías urinarias está contraindicada cuando hay indicios de una infección activa. * El sondaje urinario está indicado si hay signos de retención urinaria aguda u obstrucción del flujo de salida de la vejiga. Los antecedentes de cateterismo urinario son un factor de riesgo para el desarrollo de una ITU (ITU asociada a catéter). El sondaje urinario sería inapropiado para este paciente, cuya presentación clínica indica una ITU no complicada.

Answer 111

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Complicaciones a largo plazo de la enfermedad pélvica inflamatoria Argumento: La presencia de sensibilidad cervical, secreción cervical muco purulenta con inclusiones intracitoplasmáticas en la tinción de Giemsa es indicativa de una infección por C. trachomatis y a su vez de una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), la cual puede cursar con complicaciones agudas y a largo plazo, y dentro de estas últimas está el embarazo ectópico (Respuesta correcta C). Recordemos que la EPI puede causar cicatrices en las trompas de Falopio con estenosis, lo que posiblemente resulte en un embarazo ectópico y/o infertilidad. Según el estudio PEACH, siete años después del diagnóstico de EPI, un 19% desarrollaron infertilidad, la cual se produce principalmente en las mujeres con EPI que desarrollan salpingitis; y estas a su vez, tienen más riesgo de embarazo ectópico. * Por otra parte, el cáncer de cuello uterino está más fuertemente asociado con la infección por virus del papiloma humano (VPH) que con la infección por Chlamydia trachomatis. Aunque las tasas de cáncer de cuello uterino son más altas en mujeres que han tenido EPI que en la población general, se debe analizar esta información bajo la luz de que esto probablemente se debe a mayores tasas de infección por VPH en mujeres con EPI, más que al efecto de la enfermedad por sí misma. Recordemos que uno de los factores de riesgo del VPH son las relaciones sexuales sin protección, donde el individuo puede contagiarse no solo de C. trachomatis sino también de VPH * En cuanto a la endometriosis, se plantea que su etiología sea multifactorial. La menstruación retrógrada, la diseminación linfogénica y hematológica de las células endometriales, los cambios en la inmunidad y la señalización endocrina y los factores genéticos desempeñan un papel en la patogénesis de la endometriosis. No hay asociación entre la infección por Clamidia y la EPI contribuyan al desarrollo de la endometriosis. * Finalmente, la dilatación de la raíz aórtica se asocia con sífilis terciaria, que resulta de la infección por Treponema pallidum. Los pacientes con EPI pueden tener sífilis concomitante; sin embargo, las manifestaciones iniciales de la sífilis son chancro y linfadenopatía (sífilis primaria), que no están presentes en Mariana. Además, la infección por T.pallidum no suele causar dolor ni secreción cervical.

Answer 112

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Tratamiento intrahospitalario de la enfermedad pélvica inflamatoria Argumento: Ante la presencia de dolor abdominal bajo, disuria, dispareunia y flujo vaginal purulento, junto con dolor a la movilización del cérvix y fiebre, se configura el diagnóstico de una enfermedad pélvica inflamatoria, la cual dado el estado de gestación de Adriana amerita manejo intrahospitalario empírico que incluya una combinación de antibióticos que cubran N. gonorrhoeae, C. trachomatis y anaerobios (según las directrices de la CDC). Por ende, se debe realizar manejo con Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + Gentamicina IV con una dosis de carga de 140 mg (la dosis es 2 mg por kg de peso), seguido de una única dosis diaria de 490 mg (dosis de 7 mg por kg de peso). Posteriormente, continuar con Clindamicina 300 mg vía oral cada 6 horas hasta completar 14 días (Respuesta correcta B). * La opción A hace referencia al tratamiento ambulatorio, el cual se indica en pacientes que no cumplan con criterios de hospitalización. * Finalmente, la opción C es el esquema ambulatorio con dosis inadecuadas, y la opción D refiere el uso de los medicamentos indicados para manejo intrahospitalario; sin embargo, la dosis de la Gentamicina no está bien calculada, dado que la dosis de carga es 2 mg por kg; es decir, en Adriana es de 140 mg y no 210 mg; y la dosis de mantenimiento es de 7 mg por Kg; es decir, 490 mg y no 1 gramo.

Answer 113

Respuesta correcta: C Tema e ítem: ¿Cuándo un monitoreo fetal requiere una intervención adicional? Argumento: La presencia de un monitor fetal sin estrés (NST por sus siglas en inglés) como el de Judy y su bebé que cursan con una frecuencia cardíaca fetal (FCF) normal de aprox. 130 lpm con variabilidad fisiológica, con 4 aceleraciones en 14 minutos y sin desaceleraciones nos indica bienestar fetal; por ende, se debe tranquilizar a la madre y continuar con la atención prenatal de rutina (Respuesta correcta la C). Recordemos futuro R1 que un monitoreo fetal se considerará normal siempre que cumpla los criterios de reactividad (≥ 2 aceleraciones transitorias de >10-15 lpm por encima de la basal de > 15 segundos en 40 minutos); por lo que en pacientes con un episodio único de disminución de los movimientos fetales (DMF), un embarazo sin complicaciones y un monitoreo fetal normal no hay una intervención diferente a continuar vigilancia * Por otra parte, la inducción del parto con oxitocina intravenosa está contraindicada si la edad gestacional es < 37 semanas (prematuro) y tanto la madre como el feto se encuentran bien. Recordemos que un parto prematuro aumenta el riesgo de complicaciones fetales (síndrome de dificultad respiratoria neonatal, sepsis neonatal). * En cuanto a realizar una NST durante otros 20 minutos, está indicado si se observarán <2 aceleraciones en un período de 20 minutos; sin embargo, el NST de Judy muestra 4 aceleraciones en un período de 14 minutos, lo que indica un NST reactivo, el cual puede suspenderse ya. * Las NST semanales no son necesarias. Recordemos que una NST semanal estaría indicada para episodios recurrentes de disminución de los movimientos fetales y en condiciones de alto riesgo (Hipertensión arterial, DM2, lupus, restricción del crecimiento intrauterino, entre otras)

Answer 114

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Elección de tratamiento de corioamnionitis Argumento: La presencia de dolor abdominal, líquido amniótico maloliente, leucocitosis >15.000, fiebre >39 °C, en Lorena de 36 semanas con antecedente de infección del tracto urinario, configuran la alta sospecha de un cuadro de corioamnionitis con rotura prematura de membranas (RPM), por lo que la terapia con antibióticos y el parto oportuno son componentes críticos del tratamiento. Un régimen de ampicilina y gentamicina intravenosas (Respuesta correcta la C) es la terapia antibiótica adecuada en caso de un parto vaginal. Recordemos que se deben administrar antibióticos parenterales de amplio espectro para patógenos cervicovaginales comunes. Además, Lorena no presenta contracciones uterinas ni cambios cervicales, por lo que debe recibir inducción del parto. * El régimen con ampicilina, gentamicina y metronidazol está sugerido para pacientes que se vayan a llevar a cesárea, esto debido a que los anaerobios desempeñan un papel importante en las infecciones posquirúrgicas. En el caso de Lorena, el caso clínico no menciona indicaciones médicas u obstétricas que indiquen esta vía de nacimiento, por lo que en Lorena se podría inducir el parto vaginal. Además, la opción de respuesta de la pregunta no menciona “cesárea”, dice “inducir el parto” * En cuanto a la azitromicina, tiene indicación como parte de la profilaxis antibiótica de rutina para el parto por cesárea con el objetivo de proporcionar una cobertura de amplio espectro que incluye ureaplasmas; sin embargo, Lorena no tiene criterios para realizar cesárea y se podrá llevar a inducción del parto vaginal. Además, la azitromicina no se usa de forma rutinaria como parte del régimen de antibióticos para tratar la corioamnionitis. * Finalmente, aunque el parto oportuno es un componente crítico del tratamiento de la corioamnionitis, la inducción del trabajo de parto de por sí sola, no es suficiente para tratar la corioamnionitis.

Answer 115

Respuesta correcta: C Tema – Ítem: Tetralogía de Fallot – Manifestaciones clínicas principales Argumento: La tetralogía de Fallot es la cardiopatía congénita más común y presenta los siguientes defectos: (1) comunicación interventricular, (2) aorta cabalgada, (3) estenosis pulmonar y (4) hipertrofia ventricular derecha La presentación clínica depende de la gravedad de la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) resultante de la estenosis pulmonar. La obstrucción grave suele presentarse poco después del nacimiento con cianosis central (p. ej., perioral). Sin embargo, la obstrucción moderada puede causar síntomas sutiles durante la infancia y presentarse con episodios repentinos de "tet spells" o crisis cianóticas debido a la derivación de derecha a izquierda durante la agitación, lo que lleva a disnea de esfuerzo y síncope. Se caracterizan por hiperpnea (respiraciones rápidas y profundas), irritabilidad, inconsolabilidad y cianosis progresivamente grave. Los ataques prolongados pueden provocar pérdida del conocimiento (como en este paciente) y paro cardíaco. Al examen físico, se ausculta un soplo de eyección sistólico sobre el borde esternal superior izquierdo debido a la obstrucción del TSVD. Ponerse en cuclillas puede reducir los síntomas (p. ej., cianosis) y aumenta la intensidad del soplo sistólico. Esta maniobra aumenta la resistencia vascular sistémica (poscarga) y disminuye la derivación de derecha a izquierda a través del defecto del tabique interventricular.

Answer 116

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: Anemia por deficiencia de hierro – Tratamiento Argumento: Esta paciente de 1 año, previamente sana, con adecuado desarrollo y clasificación nutricional, tiene una anemia microcítica y arregenerativa. La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional más común en los niños. Las reservas de hierro de un bebé se ven afectadas por las reservas maternas de hierro, la hemorragia prenatal o perinatal y la edad gestacional del bebé al momento del parto. La prematuridad es un factor de riesgo de deficiencia de hierro. Los bebés a término suelen tener reservas adecuadas de hierro durante los primeros 6 meses de vida. Después de 6 meses, la ingesta dietética inadecuada se convierte en la causa más importante. La introducción temprana o el consumo excesivo de leche de vaca es problemático ya que tiene un bajo contenido y biodisponibilidad de hierro y puede causar sangre oculta en heces. Los niños no deben comenzar a tomar leche de vaca hasta el año, y los niños ≥1 año deben consumir <24 onzas/día (es decir, el consumo de >24 onzas [700 ml]/día es un factor de riesgo para la deficiencia de hierro). Un vaso típico pesa aproximadamente 8 onzas. Los niños con deficiencia de hierro suelen ser asintomáticos y es posible que no presenten síntomas reveladores como pica, fatiga o palidez. Por lo tanto, se recomienda la detección universal al año y el diagnóstico generalmente se basa en un hemograma completo, que generalmente muestra hemoglobina baja, volumen corpuscular medio bajo y ancho de distribución elevado de los glóbulos rojos. El recuento de reticulocitos es clásicamente bajo (porque la médula ósea con deficiencia de hierro no puede aumentar la producción de reticulocitos), aunque un índice de reticulocitos bajo (<2%) es un mejor indicador de anemia hipoproliferativa. Un extendido de sangre periférico mostrará eritrocitos hipocrómicos microcíticos, aunque por lo general no es necesario en el estudio inicial. No son necesarias pruebas adicionales (p. ej., perfil ferroquinético) en niños con la presentación clásica. El enfoque de tratamiento más rentable es la terapia empírica con hierro oral. La hemoglobina se debe volver a controlar en 4 semanas; si el nivel de hemoglobina ha aumentado 1 g/dL, la terapia con hierro oral debe continuar durante 2 a 3 meses después de que la hemoglobina se normalice para reponer las reservas de hierro.

Answer 117

Respuesta correcta: A Argumento: La ausencia del iris y las anomalías genitourinarias en este paciente (es decir, hipospadias, criptorquidia), hacen sospechar de síndrome WAGR/síndrome de deleción 11p. El síndrome WAGR generalmente resulta de una eliminación de novo de un gen en el cromosoma 11p13. WAGR es un acrónimo de sus afecciones asociadas (tumor de Wilms, aniridia [iris ausente], anomalías genitourinarias y discapacidad intelectual). Se debe sospechar el diagnóstico si 2 o más de estas condiciones están presentes y se confirman con pruebas genéticas. El tumor de Wilms (TW; nefroblastoma) es una neoplasia maligna renal que ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes con síndrome WAGR y se debe a la eliminación del gen WT1 dentro de la región cromosómica afectada. Los tumores de Wilms son más a menudo bilaterales y se presentan antes (entre 1 y 3 años) en el síndrome WAGR que de forma aislada. La ecografía abdominal se realiza cada 3 meses en la infancia y la primera infancia para una detección y tratamiento tempranos. A pesar de una vigilancia estricta, en muchos pacientes se desarrolla enfermedad renal terminal. El TW es la neoplasia maligna renal más común en niños. La mayoría de los niños con tumor de Wilms presentan una masa o distensión abdominal, sin otros signos o síntomas. Otros síntomas pueden incluir dolor abdominal (30 a 40%), hematuria (12 a 2%), fiebre e hipertensión (25%). Al examen físico se palpa una masa abdominal firme, no dolorosa y lisa que está ubicada excéntricamente y rara vez cruza la línea media. El diagnóstico definitivo se realiza mediante confirmación histológica en el momento de la escisión quirúrgica o la biopsia. Los niños con sospecha de tumor de Wilms deben ser remitidos a un centro oncológico pediátrico para su evaluación y diagnóstico.

Answer 118

Respuesta correcta: B Tema – Ítem: Erisipela – Etiología y manifestaciones clínicas Argumento: La línea roja delgada que se describió en la pierna de este paciente sugiere linfangitis, que, junto con los signos clásicos de inflamación (edema, dolor), síntomas sistémicos (p. ej., fiebre) y eritema claramente delimitado, es altamente sospechoso de erisipela. La celulitis y la erisipela hacen parte de las infecciones de piel y tejidos blandos no purulentas. El microorganismo más frecuente en ambas es el S. pyogenes, aunque también pueden ser ocasionadas por S. aureus. La erisipela compromete la dermis superficial y los vasos linfáticos, de ahí que tenga un borde bien delimitado. La celulitis es una infección más profunda, localizada en la dermis y el tejido celular subcutáneo y es por esto por lo que sus márgenes están pobremente delimitados (Respuesta correcta B). Tanto en la erisipela como en la celulitis, el punto de entrada más común del patógeno es una lesión cutánea (como en el caso del paciente, una picadura de un insecto). Las extremidades inferiores y la cara son las áreas más comúnmente afectadas en la erisipela. Si bien S. aureus es una buena opción de respuesta a considerar porque es la causa más común de infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) purulentas (p. ej., impétigo, absceso, foliculitis); sin embargo, las IPTB no purulentas, especialmente la erisipela, son causadas más comúnmente por S. pyogenes.

Answer 119

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Faringoamigdalitis bacteriana – Tratamiento en alergia a penicilina Argumento: Una puntuación de Centor modificada de 4 (edad de 3 a 14 años, amígdala inflamada con exudado, linfadenopatías cervicales anteriores dolorosas, temperatura >38°C) indica una alta probabilidad de amigdalitis bacteriana aguda y la causa más común es S. pyogenes. En este paciente con una reacción alérgica grave a la amoxicilina en el pasado (angioedema, disnea), NO se debe administrar nuevamente una penicilina (amoxicilina). La amigdalitis aguda es una inflamación de las amígdalas que frecuentemente ocurre en combinación con una inflamación de la faringe (faringoamigdalitis). Los términos amigdalitis y faringitis a menudo se usan indistintamente, pero se refieren a sitios distintos de inflamación. El tratamiento empírico para pacientes con Centor ≥4 es controvertido y no se aconseja de forma rutinaria, pero dentro de las opciones de respuesta de este caso clínico, no está la realización de la prueba de estreptococo y nos preguntan por el tratamiento, por lo cual debemos contestar la mejor opción posible dentro de las respuestas de selección múltiple. Los macrólidos, como la claritromicina o la azitromicina, son el antibiótico de elección para tratar la amigdalitis bacteriana aguda en pacientes con antecedentes de alergia grave a la penicilina. Si la resistencia local a los macrólidos es un problema, también se puede considerar la clindamicina. * La amigdalectomía es una opción de tratamiento para la amigdalitis crónica y recurrente, especialmente en pacientes con hipertrofia amigdalina que causa obstrucción respiratoria y trastornos del sueño (p. ej. un niño que ronca). * La cefixima es una cefalosporina de tercera generación y hasta el 10% de los pacientes con alergia a la penicilina también son alérgicos a las cefalosporinas. Las cefalosporinas pueden considerarse en pacientes con reacciones previas no graves a la penicilina (es decir, reacciones sin angioedema o anafilaxia), pero no deben usarse en pacientes que hayan tenido una reacción grave previa. Además, cuando se utilizan cefalosporinas para el tratamiento de amigdalitis o faringitis, se prefieren las cefalosporinas de primera generación (p. ej., cefalexina, cefadroxilo). Las cefalosporinas de tercera generación son las menos activas entre todas las cefalosporinas contra bacterias grampositivas como S. pyogenes.

Answer 120

Respuesta correcta: B Tema e ítem: ¿Cómo se debe enfocar una amenorrea secundaria? Argumento: La presencia de amenorrea durante 6 meses, presencia de ciclos menstruales irregulares y caracteres sexuales secundarios, nos debe hacer sospechar de una amenorrea secundaria, la cual ya tiene estudios previos hormonales y de embarazo negativo, por lo que el paso a seguir es realizar un reto o ciclo con progestágeno (administrar acetato de medroxiprogesterona 10 mg por 10 días y evaluar si hay o no sangrado) (Respuesta correcta B). Recordemos futuro R1 que los paraclínicos de esta paciente, descartan prolactinoma, hipotiroidismo, insuficiencia ovárica y embarazo como causas subyacentes de amenorrea, por lo que el paso a seguir es realizar el reto de progesterona durante 10 días, cuyo objetivo es evaluar el valor de estrógenos y la integridad del tracto genital de salida. En caso de sangrado, se confirma la presencia de un tracto de salida funcional y de un endometrio reactivo preparado por los estrógenos de la propia paciente, por lo que se deberá estudiar causas como síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia adrenal congénita no clásica o síndrome de Cushing. Mientras que si no hay sangrado se pueden administrar un reto de estrógeno y progestina, en el cual si hay sangrado puede tratarse de un caso de un síndrome de Sheehan, hipofisitis linfocítica, entre otras causas tumorales e inflamatorias. Mientras que si no hay sangrado podrá tratarse de un síndrome de sinequias uterinas (Síndrome de Asherman). * Por otra parte, la terapia anticonceptiva oral se puede utilizar para reemplazar el estrógeno y proporcionar anticoncepción en pacientes con insuficiencia ovárica prematura (IOP), que se manifiesta con amenorrea secundaria o también en el tratamiento de anomalías menstruales en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP); sin embargo, los niveles normales de FSH de Julieta excluyen la IOP y por criterios de Rotterdam es poco probable un SOP. * En cuanto a la terapia con gonadotropinas, se usa para tratar pacientes con problemas de fertilidad debido a anovulación (SOP o IOP); sin embargo, antes de iniciar cualquier tratamiento, se requieren estudios adicionales para confirmar la causa de la amenorrea. * Finalmente, la prueba de supresión con dexametasona se usa para diagnosticar el síndrome de Cushing, que puede manifestarse con amenorrea, obesidad y hormonas hipotalámicas-hipofisarias normales; no obstante, la ausencia de otras características clínicas como hipertensión, estrías abdominales, depósito anormal de grasa cutánea, hirsutismo y/o labilidad emocional hace que este diagnóstico sea poco probable.

Answer 121

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Masa anexial en ginecología → Un abordaje de benignidad vs Malignidad Argumento: Dada la presencia de dolor pélvico sordo, en una paciente joven con hallazgos de masa en ovario descritos ecográficamente como quiste anecoico, unilocular, lleno de líquido, con una pared delgada, lisa y sin componentes sólidos, nos debe hacer pensar en un quiste folicular (Respuesta correcta A). Recordemos que al iniciar el enfoque de una masa anexial, existen hallazgos clínicos que permiten diferenciar entre benignidad y malignidad, por ejemplo, en el caso de Carolina está a favor de benignidad que es unilateral y quístico. Cabe resaltar que también existe el protocolo del grupo International Ovarian Tumor Analysis Group (IOTA), el cual tiene el propósito de estandarizar la caracterización del riesgo de malignidad de las masas anexiales, para lo que se definieron unas características ecográficas B, sugestivas de benignidad; y unas características M, sugestivas de malignidad, en el caso de Carolina cumple con criterios de benignidad (Ver Carpe Flash). Para concluir, si bien es importante tener en cuenta el enfoque mencionado previamente, la ecografía pélvica de Carolina es congruente con la de un quiste folicular, el cual se forma cuando un folículo de Graaf no logra ovular y continúa creciendo. * Por otra parte, los quistes del cuerpo lúteo suelen ser asintomáticos o asociarse con hemorragia o rotura uterina y se diagnostican incidentalmente en la ecografía pélvica durante las primeras etapas del embarazo (causa más común de masa ovárica). Además, la ecografía de un quiste de cuerpo lúteo suele mostrar paredes difusamente gruesas con vascularización. * En cuanto al endometrioma, puede tener hallazgos ecográficos similares a los de Carolina; no obstante, ella no presenta ningún síntoma de endometriosis (dismenorrea, dispareunia, disquecia o dolor pélvico crónico), lo que hace que este diagnóstico sea poco probable. * Una masa ovárica quística unilateral descubierta incidentalmente puede generar sospechas de un quiste dermoide (teratoma quístico maduro); sin embargo, la ecografía suele mostrar una masa quística compleja con calcificaciones y componentes sólidos, en lugar del quiste unilocular sin componentes sólidos que se observa en esta paciente.

Answer 122

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Tortícolis congénita, ¿Hay necesidad de realizar imágenes diagnósticas? Argumento: La presencia de masa firme, con inclinación cervical y limitación del movimiento en una recién nacida, nos debe hacer sospechar de una tortícolis congénita que se beneficia de fisioterapia (Respuesta correcta B). Recordemos que la tortícolis congénita se define como una contractura o fibrosis del músculo esternocleidomastoideo, de un lado, que produce una inclinación homolateral y una rotación contralateral de la cara/mentón. No existe una etiología clara; no obstante, existen varias teorías como la isquemia, el traumatismo durante el parto y la malposición intrauterina (Por ejemplo, Camila tuvo parto en presentación podálica). La ecografía del esternocleidomastoideo puede confirmar el origen muscular de la masa; no obstante, el diagnóstico es clínico. El tratamiento de primera línea implica el inicio temprano de fisioterapia con ejercicios de posicionamiento y terapia de estiramiento pasivo para fortalecer los músculos del cuello, estirar el esternocleidomastoideo y mejorar el rango de movimiento cervical, dado que con el manejo la mayoría de los casos resuelven en 2 a 6 meses. En pacientes que no mejoran después de 12 meses de tratamiento conservador, está indicada la cirugía (miotomía) para prevenir complicaciones como escoliosis cervical y/o asimetría craneofacial. * La TAC del cuello puede ayudar a aclarar una masa indefinida en el cuello (absceso retrofaríngeo), predecir una posible malignidad y revelar la extensión y ubicación de un tumor; sin embargo, la ubicación de la masa en el cuello de esta paciente, los antecedentes de presentación del parto y los hallazgos al examen físico son características clásicas para un diagnóstico específico que no requiere imágenes. * La radiografía de columna cervical, se indica ante la sospecha de traumatismo cervical, lesiones de la articulación atlantoaxial y otras anomalías óseas congénitas (hemivértebras, escoliosis congénita) que pueden provocar una rotación cefálica; no obstante, la lesión de la columna cervical durante el parto es muy rara y se presentaría con cervicalgia como principal síntoma. * Finalmente, la biopsia está indicada para masas en el cuello que sugieren patologías como linfoma, cáncer de tiroides, neoplasias de glándulas salivales, linfadenopatía inflamatoria o metástasis. Si bien esta paciente tiene una masa solitaria en el cuello, carece de signos de infección (fiebre, adenopatía dolorosa, infección del tracto respiratorio superior) o de malignidad (Síntomas B).

Answer 123

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Interrupción farmacológica voluntaria del embarazo Argumento: La mifepristona, combinada con el misoprostol, son el biconjugado de elección recomendado por la OMS para la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) antes de la semana 10 (Respuesta correcta C). La mifepristona es un antagonista de los receptores de la progesterona que actúa inhibiendo su acción y sensibilizando el útero a la acción de las prostaglandinas. Mientras que el misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1, que estimula las contracciones uterinas y produce ablandamiento y dilatación del cérvix. La tasa de efectividad del tratamiento con mifepristona y misoprostol está alrededor del 94% y la del misoprostol solo entre el 85% y 90% (dependiendo de la dosis y la vía de administración) por lo que la recomendación es el uso de ambos. * El uso solo de Misoprostol es una buena opción para IVE en la paciente; sin embargo, la pregunta indaga por “farmacológico más efectivo”, por lo que se debe tener en cuenta que la tasa de efectividad con el uso en solitario del misoprostol es del 85% y 90% (dependiendo de dosis y vía de administración) * El metotrexato (MTX) es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa, por lo que inhibe indirectamente la duplicación celular en el embrión y puede utilizarse en la interrupción del embarazo; sin embargo, sus numerosos efectos secundarios, incluida la hepatotoxicidad y la mielosupresión, así como la duración prolongada del tratamiento lo hacen una opción alternativa que poco o nada se usa en la práctica clínica actual, por lo que se prefiere la administración combinada de mifepristona y misoprostol para inducir abortos médicamente. En el caso de embarazo ectópico, el MTX sigue siendo el tratamiento médico de elección. * Finalmente, la oxitocina provoca contracciones uterinas, por lo que se utiliza para la inducción del parto en embarazos normales, así como en abortos con medicamentos en edades gestacionales tardías. Otra indicación común de oxitocina es la hemorragia posparto (debido a atonía uterina); no obstante, la oxitocina muestra una eficacia limitada en gestación < de 20 semanas de gestación porque el útero tiene menos receptores de oxitocina durante los dos primeros trimestres.

Answer 124

Respuesta correcta: C Tema e ítem: ¿Cuándo tratar un hipotiroidismo subclínico en la gestante? Argumento: Ante la presencia de falta de síntomas o signos clínicos de hipotiroidismo, con un perfil tiroideo en rangos de hipotiroidismo subclínico, el determinante de iniciar manejo farmacológico es el valor de anti TPO, que en el caso de Valentina al ser negativos con TSH de 4 mU/L, no es indicativo de manejo farmacológico (Respuesta correcta C). Recordemos futuro R1 que la gran duda de tratar con levotiroxina o no, cuando se encuentran valores de TSH entre 2.5 a 4 ha persistido en la práctica clínica y la evidencia más reciente respalda el concepto de la asociación entre autoinmunidad tiroidea y pérdidas fetales, pero que la intervención con levotiroxina en mujeres con TSH en rango normal no cambia los desenlaces de pérdida fetal o parto pretérmino, aun en presencia de anticuerpos antiTPO positivos y pérdidas fetales previas, como fue reportado en el metanálisis de Dong; no obstante, se tiene estipulado que el manejo farmacológico del hipotiroidismo subclínico según las guías de tiroides y embarazo de la American Thyroid Association 2017 se da en los siguientes escenarios: Mujeres TPOAb-positivas con una TSH mayor de 2.5 mU/L, mujeres TPOab negativas con TSH >10 mU/L, y para mujeres con TSH entre 4.1 y 10 con TPO negativas la decisión es controversial dado que los estudios aún no son concluyentes. Por otra parte, el iniciar tratamiento farmacológico en un hipotiroidismo subclínico se indica solo si se encuentra en alguno de los 3 escenarios anotados previamente, de resto no hay evidencia que respalde el tratamiento con levotiroxina, por ejemplo el caso de Valentina no tiene indicación del manejo farmacológico. En cuanto al tamizaje, recordemos futuro R1 que dada la baja prevalencia de hipotiroidismo primario establecido en mujeres gestantes, se recomienda su evaluación como búsqueda específica de casos y no como tamización universal, por lo que en una paciente sana, sin antecedentes personales o familiares (enfermedad tiroidea u otra autoinmune, con bocio, anticuerpos antitiroideos, síntomas de disfunción tiroidea, diabetes mellitus tipo 1 u otra enfermedad autoinmune, historia de aborto o parto prematuro, infertilidad, historia de radioterapia en cabeza o cuello, tratadas con amiodarona, interferón o litio, provenientes de área deficitaria de yodo y mayores de 30 años), no se recomienda la tamización. Finalmente, esta paciente no tiene la indicación de realizar una ecografía de tiroides, recordemos que se indica para pacientes con nódulos palpables o sospecha de nódulo tiroideo, no es una estrategia de tamizaje. El iniciar tratamiento farmacológico en un hipotiroidismo subclínico se indica si se encuentra en alguno de los 3 escenarios mencionados previamente, de resto no hay evidencia que respalde el tratamiento con levotiroxina, como en el caso de Valentina que no tiene indicación del manejo farmacológico dado su TSH en 4 con TPO negativo. * En cuanto al tamizaje, recordemos que, dada la baja prevalencia de hipotiroidismo primario establecido en mujeres gestantes, se recomienda su evaluación como búsqueda específica de casos y no como tamización universal, por lo que en una paciente sana, sin antecedentes personales o familiares (enfermedad tiroidea u otra autoinmune, con bocio, anticuerpos antitiroideos, síntomas de disfunción tiroidea, diabetes mellitus tipo 1, etc), no se recomienda la tamización. * Finalmente, esta paciente no tiene la indicación de realizar una ecografía de tiroides, recordemos que se indica para pacientes con nódulos palpables o sospecha de nódulo tiroideo.

Answer 125

Respuesta correcta: A Tema e ítem: taquiarritmias - ¿Cómo tratarlas? Argumento: El ECG que muestra complejos QRS estrechos regulares sin ondas P claras (ocultas dentro de los complejos QRS) sugiere taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (TRNAV), una taquicardia supraventricular causada por un circuito de reentrada en el nodo AV. El estrés, el alcohol y la cafeína pueden desencadenar episodios de TRNAV. La alternancia del QRS es más característica de la taquicardia auriculoventricular reciprocante (AVRT), pero también puede estar presente en la TRNAV. Si las maniobras vagales no ponen fin a la TRNAV, la administración de adenosina IV es el siguiente paso, tiene un rápido inicio de acción y resuelve más del 80% de los casos. Durante la administración los pacientes deben estar en decúbito supino y someterse a una monitorización continua. La adenosina ralentiza la conducción en el nódulo AV, lo que provoca un bloqueo cardíaco de corta duración, que puede crear una sensación incómoda. Los efectos adversos incluyen rubor y disnea, hipotensión y bradicardia. Los pacientes con asma y enfermedad reactiva de las vías respiratorias no deben recibirla por el riesgo de broncoespasmo. * El verapamilo puede terminar la TRNAV, pero generalmente se considera un agente de segunda línea. Los efectos adversos incluyen hipotensión y bradicardia. El verapamilo también puede utilizarse en la fibrilación auricular, el flutter auricular y la taquicardia auricular multifocal. * La cardioversión eléctrica es la opción de tratamiento de elección en pacientes con taquicardia supraventricular que presentan signos de inestabilidad hemodinámica. Marta está hemodinámicamente estable, por lo que se prefiere una estrategia de manejo alternativa. * La digoxina puede terminar la TRNAV, pero generalmente se considera un agente de segunda línea, en particular porque la digoxina tiene un índice terapéutico bajo; la toxicidad puede causar arritmias cardíacas, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal), síntomas neurológicos (confusión, debilidad, letargo) y cambios visuales. La digoxina también puede utilizarse en la fibrilación auricular.

Answer 126

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Antiarrítmicos - ¿Cuál y cómo usar?¿Qué esperar de cada uno? Argumento: Los síntomas de Pedro y los hallazgos del ECG son los más compatibles con un flutter auricular. El verapamilo y el diltiazem son antagonistas del calcio no dihidropiridínico que suelen utilizarse como tratamiento de primera línea. La prolongación de la repolarización del nodo AV se observa en pacientes que toman fármacos antiarrítmicos de clase IV como el verapamilo y el diltiazem. Dado que la despolarización de los tejidos nodales (los nódulos sinoauricular y auriculoventricular) depende del movimiento de los iones de calcio, los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos afectan principalmente a estos tejidos. El resultado final es una prolongación del tiempo de conducción del nodo AV (disminución de la velocidad de conducción) y del período refractario (aumento del período refractario efectivo). Este mecanismo único permite a los fármacos antiarrítmicos de clase IV disminuir eficazmente la automaticidad del nodo en arritmias como el flutter auricular, la fibrilación auricular y las taquicardias supraventriculares. También aumentan el intervalo PR. * La prolongación del periodo refractario de la fibra de Purkinje puede observarse en pacientes que toman fármacos antiarrítmicos de clase IA y antiarrítmicos de clase III. Los bloqueadores de los canales de calcio tienen poco o ningún efecto directo sobre la conducción o refractariedad ventricular o del tracto de His-Purkinje. * La prolongación de la repolarización de los miocitos ventriculares puede ser causada por fármacos antiarrítmicos de clase III, que actúan principalmente bloqueando los canales de potasio cardíacos. Esta repolarización prolongada se manifiesta como un intervalo QT prolongado en el ECG. Los bloqueadores de los canales del calcio se basan en un efecto diferente sobre el sistema de conducción cardiaco para prevenir las arritmias. * Se observa una disminución de la duración del potencial de acción miocárdico en pacientes que toman fármacos antiarrítmicos de clase IB (lidocaína, mexiletina). Tienen un bloqueo débil sobre los canales de sodio dependientes de voltaje y son capaces de disminuir la duración del potencial de acción. Tienen efectos vagales, nodales y auriculares mínimos. Son más eficaces en el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares.

Answer 127

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Cirrosis - ¿Cómo diagnosticar sus complicaciones? Argumento: Sara debe ser evaluada por una complicación que afecta aproximadamente a la mitad de los pacientes con cirrosis hepática. Se debe realizar una endoscopia digestiva alta a todos los pacientes con cirrosis hepática recién diagnosticada para detectar várices esofágicas, que son un factor de riesgo de hemorragia potencialmente mortal. El tratamiento profiláctico con betabloqueadores no selectivos (propranolol, nadolol) o la ligadura endoscópica de las varices está indicada en pacientes con várices de alto riesgo (varices grandes con alta presión en la pared). La endoscopia debe repetirse a intervalos regulares que van de anuales a cada 3 años, dependiendo de la presencia y el tamaño de las varices y de si el paciente tiene una lesión hepática en curso (consumo continuado). Además, los pacientes con cirrosis deben someterse a una ecografía abdominal a intervalos de 6 meses con control periódico de la alfafetoproteína para detectar carcinoma hepatocelular, deben repetir las pruebas de laboratorio cada 6 meses para recalcular la puntuación Child-Pugh y la puntuación del Modelo de Enfermedad Hepática Terminal, y deben ser evaluados clínicamente para detectar encefalopatía hepática de forma periódica. * Los cultivos de líquido peritoneal deben obtenerse si se sospecha peritonitis bacteriana espontánea (PBE). La PBE ocurre casi exclusivamente en individuos con cirrosis y ascitis. El empeoramiento de la ascitis puede ser un signo de PBE. Aunque los síntomas de la PBE pueden ser sutiles, suelen presentarse características adicionales como dolor abdominal difuso, fiebre, náuseas, cambios en el estado mental y líquido peritoneal turbio. * La ecocardiografía se utiliza para evaluar la cardiomiopatía alcohólica, una complicación común del consumo excesivo de alcohol a largo plazo que conduce a la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Sara no presenta síntomas ni hallazgos en la exploración física de ICC. No existen recomendaciones para realizar un cribado rutinario de cardiomiopatía en pacientes asintomáticos con trastorno por consumo de alcohol. * La TAC abdominal con contraste puede utilizarse para evaluar la presencia de carcinoma hepatocelular (CHC). Se recomienda el cribado periódico a intervalos de 6 meses en todos los pacientes diagnosticados de cirrosis. Pero la ecografía abdominal es la modalidad de elección. Puede utilizarse una TAC si la evaluación ecográfica es limitada (cirrosis grave) o como prueba confirmatoria por lesión sospechosa.

Answer 128

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Hemoptisis - ¿Cómo manejarla en un contexto agudo? Argumento: Carlos presenta hemoptisis masiva y un nódulo pulmonar en la radiografía. Tras asegurar sus vías respiratorias y su función cardiovascular, se debe localizar la fuente de la hemorragia. Los pasos iniciales en el manejo de la hemoptisis masiva potencialmente mortal implican la colocación correcta del paciente, la protección de las vías respiratorias y el soporte cardiovascular. Una vez estabilizado el paciente, se realiza una broncoscopia para identificar el origen de la hemorragia y detenerla. Si la hemorragia no puede controlarse mediante broncoscopia, debe intentarse la arteriografía con embolización o la cirugía. En pacientes con signos de coagulopatía, o en aquellos que toman anticoagulantes, puede estar justificada la transfusión de productos sanguíneos o la administración de agentes de reversión. El cuadro de Carlos sugiere una hemorragia pulmonar debida a un carcinoma broncogénico. * La TAC de tórax está indicada en pacientes con una lesión nueva detectada en la radiografía de tórax. La TAC también puede utilizarse para identificar el lugar de la hemorragia en pacientes con hemoptisis y debe realizarse dentro de las primeras 12-24 horas de la manifestación de los síntomas. Sin embargo, en este paciente con hemorragia activa y signos vitales que indican compromiso hemodinámico, debe realizarse primero otra modalidad de manejo. * Debe considerarse la cirugía en pacientes con hemorragia unilateral no controlable mediante tratamientos de primera y segunda línea. Aún no se ha intentado controlar la hemoptisis de este paciente. Además, la resección pulmonar, especialmente en pacientes con hemorragia pulmonar activa, se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad y requiere en primer lugar una evaluación de la capacidad del paciente para someterse a cirugía. Carlos tiene EPOC, lo que puede contraindicar la cirugía. * La arteriografía puede utilizarse para identificar un foco de hemorragia intrapulmonar y detener la hemorragia mediante embolización. Aunque esta opción de tratamiento está indicada en pacientes con hemoptisis persistente tras el fracaso del tratamiento de primera línea, todavía no se han intentado otras medidas hemostáticas en este paciente.

Answer 129

Respuesta correcta: C Tema e ítem: hipocalcemia - ¿Cómo tratarla? Argumento: Un espasmo que se desarrolla como resultado del inflado del manguito del brazo durante la medición de la tensión arterial es coherente con el signo de Trousseau. Dar golpecitos en la mejilla de este paciente probablemente provocará la contracción de los músculos faciales (signo de Chvostek). El cuadro clínico de Juan es compatible con hipocalcemia aguda. La aparición de hipocalcemia aguda 2 días después de la tiroidectomía sugiere hipoparatiroidismo iatrogénico, la causa más común de hipoparatiroidismo primario. Durante la cirugía tiroidea, las cuatro glándulas paratiroides pueden lesionarse accidentalmente. El gluconato cálcico intravenoso es el tratamiento de primera línea para la hipocalcemia aguda, gravemente sintomática. La administración oral es preferible en pacientes con hipocalcemia leve y/o crónica. Los pacientes que reciben glucósidos cardíacos (digoxina y digitoxina) nunca deben recibir calcio IV porque potencia la toxicidad de los digitálicos y puede provocar fibrilación ventricular. * La hormona paratiroidea (PTH) recombinante subcutánea puede utilizarse en pacientes con hipoparatiroidismo iatrogénico, que puede ocurrir por la extirpación incidental de la glándula paratiroides. La PTH recombinante sólo está indicada para el tratamiento a largo plazo del hipoparatiroidismo en pacientes que no han respondido al tratamiento de primera línea. Juan requiere un manejo más inmediato. * La vitamina D oral está indicada en la deficiencia de vitamina D, que se manifiesta con hipocalcemia. La vitamina D oral también suele estar indicada para el tratamiento a largo plazo del hipoparatiroidismo, ya que las concentraciones bajas de PTH no pueden estimular la producción renal de 1,25-dihidroxivitamina D. Juan requiere un manejo más inmediato. * La suplementación con magnesio está indicada para el manejo de la hipomagnesemia, que puede causar una disminución de la secreción de hormona paratiroidea (PTH) e inducir resistencia a la PTH con el consiguiente desarrollo de hipocalcemia. Aunque la presentación de este paciente es consistente con hipocalcemia, y sus niveles de PTH están disminuidos, sus niveles de magnesio están dentro de límites normales, haciendo que una opción de manejo diferente sea más apropiada en este momento.

Answer 130

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Dengue con signos de alarma en el adulto - ¿Cuál es el manejo ideal? Argumento: Juan tiene una presentación típica de infección por virus del dengue. Este flavivirus es endémico en Sudamérica, lo transmite la especie de mosquito Aedes y es una causa frecuente de fiebre en los viajeros de Sudamérica. La incubación va hasta 2 semanas, la enfermedad sintomática se manifiesta con la aparición rápida de fiebre alta, cefalea, dolor retroorbital, mialgia, artralgia y lumbalgia. Es característica la aparición de petequias tras desinflar un manguito de presión arterial (prueba del torniquete positivo). Puede haber erupción maculopapular. La leucopenia, la trombocitopenia y los niveles elevados de aminotransferasa hepática son hallazgos de laboratorio frecuentes. Futuro R1, es fundamental conocer los signos de alarma en dengue, los identificados en Juan son la emesis persistente, diarrea, trombocitopenia. Juan hace parte del Grupo B, por lo que debe recibir manejo intrahospitalario en un segundo nivel de atención, con reposición de líquidos (comenzar por 10 ml/Kg/hora/48 horas), hemograma cada 12-24h. * Juan no se encuentra en un estado de choque, por lo que en su atención inicial no es requerida la administración de bolos. Además, por pertenecer al grupo B, debe recibir monitorización del hematocrito cada 12-24h, aparte de que puede ser atendido en un segundo nivel de atención. * Recordar que, en este grupo de pacientes, la reposición de líquidos comienza con 10 ml/Kg/hora y se va titulando según la respuesta. El ECG sólo está indicado en casos de alteraciones del ritmo cardiaco (observadas clínicamente) y a necesidad en el Grupo C. * Nuevamente, recordar que el ingreso a UCI se destina para aquellos pacientes que se encuentran en un estado de choque (Grupo C). Por el momento Juan no cumple criterios para remisión a un mayor nivel de complejidad.

Answer 131

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Hemorragia subaracnoidea confirmada - ¿Cuál es la conducta a seguir? Argumento: Sara es atendida 24h después de la aparición de una cefalea en trueno. Aunque en ocasiones es de origen primario, la cefalea en trueno es una urgencia médica que requiere una evaluación diagnóstica inmediata. El diagnóstico diferencial de la cefalea en trueno es amplio; el más grave es la hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA). Una pequeña proporción (menos del 5%) de los pacientes con HSA aneurismática tendrán un TAC craneal negativo para hemorragia y requerirán una punción lumbar para descartar esta afección. En los pacientes con HSA, los resultados de la punción lumbar realizada entre 12 y 24 horas después del inicio de los síntomas revelarán recuentos eritrocitarios elevados y xantocromía (color amarillo causado por la descomposición de los glóbulos rojos). La arteriografía cerebral de 4 vasos (panangiografía cerebral) es el estándar de oro para la identificación y caracterización de aneurismas cerebrales. Permite una visualización detallada de la vasculatura cerebral y es fundamental para planificar el tratamiento endovascular o quirúrgico. Su alta resolución y capacidad para guiar intervenciones terapéuticas la hacen esencial en este contexto. * La clínica y la xantocromía ya indican la realización de una neuroimagen en lugar de esperar más tiempo para la realización de una nueva punción lumbar. El nimodipino se usa para prevenir el vasoespasmo, una complicación de la hemorragia subaracnoidea. Su administración es secundaria a la confirmación y tratamiento del aneurisma causal. * La venografía cerebral por resonancia magnética no está indicada porque no hay sospechas de trombosis del seno dural, como un estado hipercoagulable o el uso de anticonceptivos orales; la HSA es el diagnóstico inicial posible de mayor riesgo. Si se descarta la HSA, debe considerarse la obtención de imágenes venosas, especialmente si los hallazgos de la TC sugieren trombosis (hiperdensidad en la TC sin contraste de la cabeza). * No debe administrarse sumatriptán oral porque el paciente tiene una presentación atípica para la migraña, y el sumatriptán puede empeorar los resultados en pacientes con HSA aneurismática o RCVS.

Answer 132

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Emergencias en lupus – Reconociendo la hemorragia alveolar difusa como complicación devastadora del LES Argumento: Las características clínicas de Lucas sugieren una hemorragia alveolar difusa (HAD), una de las complicaciones más devastadoras del lupus eritematoso sistémico (LES) (mortalidad entre 50-92%). En muchas ocasiones no se logra identificar estos casos o que quizá muchos cursan como una manifestación subclínica. Es importante recordar que la hemoptisis puede estar ausente en más de un tercio de los pacientes y el descenso en la hemoglobina apoya bastante el diagnóstico. Este caso ilustra la importancia de considerar la hemorragia alveolar difusa como una complicación grave en pacientes con LES, la combinación de disnea, fiebre, hallazgos radiológicos y disminución de la hemoglobina en un paciente con LES activo sugiere fuertemente HAD. Las terapias más utilizadas son la metilprednisolona ( primeros 3 días) en dosis de pulsos, la ciclofosfamida y recambios plasmáticos. La HAD en LES puede también deberse a infecciones, por lo que se recomienda la terapia antibiótica en aquellos con alta sospecha de infección. * Neumonía bacteriana: Aunque la fiebre y la tos podrían sugerir neumonía, la ausencia de un foco infeccioso claro, los hallazgos radiológicos y los antecedentes de lupus hacen menos probable esta opción. * Edema pulmonar cardiogénico: Aunque puede haber opacidades en vidrio deslustrado en la TAC, la historia clínica no sugiere insuficiencia cardiaca. Además, la leucopenia y la elevada actividad del LES apuntan hacia una causa relacionada con el lupus. * Embolia pulmonar: Aunque puede presentarse con disnea y alteraciones en la tomografía, la embolia pulmonar no explicaría la fiebre ni los hallazgos hematológicos, sobre todo en el contexto de un lupus activo.

Answer 133

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Manejo del paciente diabético hospitalizado – ¿Cuál es el esquema de insulinización ideal para mi paciente? Argumento: La medición de la glucosa en el punto de atención es importante para identificar la hiperglucemia en pacientes hospitalizados. Siendo estrictos con las guías de práctica clínica, el tratamiento más adecuado de la hiperglucemia de este paciente es el inicio de insulina basal, prandial y correctiva. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda el inicio de la insulinoterapia para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a partir de un umbral de 180 mg/dL. Una vez iniciada la insulinoterapia, se recomienda un intervalo de glucosa objetivo de 140 a 180 mg/dL para la mayoría de los pacientes críticos y no críticos. La ADA 2023 recomienda iniciar un régimen de insulina con componentes basales, prandiales y de corrección para la mayoría de los pacientes hospitalizados que no están en estado crítico y con una buena tolerancia a la vía oral. Este enfoque conduce a mejores resultados y evita grandes fluctuaciones en los valores de glucosa a lo largo del día. Muchos pacientes logran metas con esquemas basal-bolo sin necesidad de añadir esquemas de correción, por lo que se puede optar por iniciar con este y según respuesta, definir esquemas suplementarios. Pedro pertenece al grupo de “sensibilidad usual” (buena tolerancia a la vía oral, sin sobrepeso, son glicemia al ingreso de 170 mg/dL). Por lo que su dosis total diaria (DTD) sería de de 0,4 U/kg/día (24U), la mitad de este se aplica basal (12U de glargina) y la otra mitad se divide en las 3 comidas principales del día (4U de glulisina). * Se pueden usar esquemas sin bolos (basal + correctiva) en pacientes con alto riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, este no es el caso de Pedro, a parte de que la dosis correctiva sugerida (4U) sería insuficiente por sus niveles de glucometrías. * En la opción B, se puede observar que tanto la dosis basal como la correctiva son insuficientes por el peso y DTD * En la opción D, al sumar las prandiales y la basal (30U) se puede observar que se eligió una DTD (0,5 U/kg/día) para pacientes resistente a la insulina (Glicemia al ingreso 201 – 400 mg/dL, Sobrepeso u obesidad, Uso de esteroides, DTD de insulina ambulatoria >80 U/día), algo inapropiado en el contexto de Pedro.

Answer 134

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Seguimiento del H. pylori. Argumento: Una vez finalizado el tratamiento de las úlceras asociadas a Helicobacter pylori, debe confirmarse la erradicación de la bacteria mediante una prueba de antígenos en heces o una prueba de aliento con urea. El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda que se confirme la erradicación de Helicobacter pylori en cualquier paciente que tenga una úlcera asociada a H. pylori con complicaciones como hemorragia. La prueba del antígeno fecal de H. pylori es un método sencillo para confirmar la erradicación. No debe realizarse hasta al menos 4 semanas después de la finalización de la terapia para evitar resultados erróneos. También puede utilizarse una prueba de aliento con urea para confirmar la erradicación. El tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones debe interrumpirse 2 semanas antes de la prueba. * Aunque tanto las pruebas histológicas como las de ureasa rápida pueden utilizarse en el momento de la endoscopia para el diagnóstico de la infección por H. pylori, sólo deben realizarse si está clínicamente indicada una endoscopia digestiva alta. * Se recomienda repetir la endoscopia digestiva alta en pacientes con úlceras gástricas, para evaluar una posible malignidad, pero no se recomienda en pacientes con úlceras duodenales. * Las pruebas serológicas no son útiles para el seguimiento, dado que los anticuerpos pueden permanecer positivos durante años tras la finalización de un tratamiento exitoso.

Answer 135

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Infecciones de transmisión sexual – Chancroide. Argumento: El chancroide es una infección de transmisión sexual causada por un bacilo gramnegativo: Haemophilus ducreyi. En las mujeres, el cancroide se manifiesta con múltiples lesiones purulentas de 1 a 2 cm de tamaño, claramente delimitadas con una base necrótica grisácea y típicamente muy dolorosas. En los hombres, es común una sola lesión. Además, el cancroide suele ir acompañado de linfadenopatía inguinal dolorosa. El tratamiento del cancroide consiste en la administración de azitromicina oral en dosis única o de ceftriaxona. - El granuloma inguinal causado por Klebsiella granulomatis se manifiesta con nódulos indoloros que eventualmente se ulceran para formar lesiones grandes, de color rojo carnoso, que sangran con facilidad. Los ganglios linfáticos regionales suelen estar intactos. - El herpes genital causado por el virus del herpes simple se manifiesta con lesiones vesiculares o ulcerativas localizadas en los genitales o alrededor de ellos. También suelen causar picazón, linfadenopatía y ardor en el área afectada, junto con síntomas sistémicos de fiebre y malestar. Aunque esta mujer tiene ganglios linfáticos dolorosos, la ausencia de vesículas y la presencia de úlceras dolorosas con exudado purulento hacen que el diagnóstico de herpes genital sea poco probable. - En la sífilis primaria, el chancro aparece en el sitio por donde Treponema pallidum ingresa al cuerpo y, aunque son posibles múltiples lesiones, el chancro típicamente se manifiesta como una úlcera solitaria e indolora con bordes indurados. El chancro puede causar linfadenopatía regional bilateral, pero la linfadenopatía tampoco es dolorosa.

Answer 136

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Crisis hiperglicemias ¿Sabes reconocerla? Argumento: Este paciente tiene un cuadro clínico de neumonía, pero la saturación normal de oxigeno indica que la hipoxemia no es la causa de la alteración del estado mental. La medición de glucosa mediante una glucometría es el paso a seguir con el objetivo de descartar anomalías de la glucosa sérica y debe ser parte del abordaje del manejo inicial de pacientes con alteración del estado de la conciencia. La alteración del estado de la conciencia debido a anomalías de la glucosa sérica es reversible si se trata a tiempo, pero un retraso en el tratamiento puede causar daño neurológico irreversible. Una concentración de glucosa > 600 mg/dL indicaria un estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH), un tipo de crisis hiperglucémica que puede ser la manifestación inicial de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no tratada. El letargo progresivo, las náuseas, la poliuria y la deshidratación grave sugieren un estado hiperglucémico hiperosmolar. Los pacientes con DM2 puede producir EHH secundario a condiciones como infecciones, cirugías y/o traumas. En este caso, la neumonía precipitara el EHH.

Answer 137

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Compromiso de pares craneales ¿Cuál par está comprometido? Argumento: El conducto auditivo externo posterior está inervado por la rama auricular del nervio vago (Par craneal X). En algunos individuos, este nervio puede desencadenar un reflejo otorrespiratorio que provoca tos. La parálisis de las cuerdas vocales ipsilateral se produciría en una lesión del nervio laríngeo recurrente, que es una rama del nervio vago. La parálisis del nervio vago también podría provocar pérdida del reflejo nauseoso, disfagia, disminución del gusto en la región supraglótica, así como parálisis ipsilateral del paladar blando, lo que lleva a desviación de la úvula al lado contralateral de la lesión. La irritación de la rama auricular del nervio vago por el cerumen o un cuerpo extraño es una causa rara de tos crónica. La estimulación de la rama auricular del nervio vago (Durante el examen otoscópico) puede provocar un síncope vasovagal. - La incapacidad para levantar la ceja ipsilateral es un signo de parálisis del nervio facial periférico (VII), que también podría provocar caída de las cejas y la boca, y otros síntomas dependiendo de la altura de la lesión (alteraciones sensoriales, sequedad de boca, irritación ocular). - La desviación ipsilateral de la lengua sería un signo de lesión del nervio hipogloso (XII par). El daño a este nervio craneal también podría provocar atrofia y fasciculaciones de la lengua. - La disminución de la secreción de la glándula sublingual ipsilateral es un signo de una lesión en la rama de la cuerda del tímpano del nervio facial (VII). También provocaría una pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.

Answer 138

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Angina inestable - ¿cómo identificarla y manejarla? Argumento: Ciertos biomarcadores séricos sólo aparecen una vez que se produce la necrosis tisular. La angina o equivalentes de angina (diaforesis,náuseas) que son de nueva aparición, están presentes en reposo y son persistentes, empeoran o cambian de carácter, lo que debe hacer sospechar de síndrome coronario agudo (SCA). Las tres formas de SCA son el infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI), el infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI) y la angina inestable (AI). En la AI, el ECG es normal o revela hallazgos inespecíficos (depresión del ST, inversión de la onda T, mala progresión de la onda R), con troponinas normales; son tratados con las mismas medidas utilizadas en otras formas de SCA (anticoagulantes, antiplaquetarios, betabloqueantes, estatinas, IECA, analgésica, y cateterismo cardíaco para angiografía coronaria y revascularización). La terapia fibrinolítica no está indicada para NSTEMI o AI. - La terapia con fibrinolíticos (alteplasa) está indicada para pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) cuando la intervención coronaria percutánea no se puede realizar de inmediato, y para pacientes con embolia pulmonar masiva (EP). Sara no tiene elevaciones del ST y el dímero D negativo descarta PE. - Se realiza una TAC de tórax con contraste para diagnosticar una embolia pulmonar (EP) o una disección aórtica. Ambas condiciones pueden causar dolor en el pecho y el riesgo de EP es alto durante el período postoperatorio. Sin embargo, una prueba de dímero D negativa descarta la EP y hace que la disección aórtica sea improbable. Sara tampoco tiene características que sugieran disección aórtica en la exploración (asimetría de la presión arterial), RX (ensanchamiento mediastínico) y POCUS (hemopericardio). - Las indicaciones comunes para realizar una endoscopia en el posoperatorio incluyen la hemorragia gastrointestinal superior y un estudio diagnóstico de sospecha de obstrucción gastrointestinal superior y disfagia u odinofagia debido a una causa esofágica.

Answer 139

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Infarto agudo de miocardio - ¿Cuál es la conducta apropiada? Argumento: El dolor torácico retroesternal en Carlos, con elevaciones del ST en las derivaciones inferiores sugiere un STEMI agudo de la pared inferior. La presencia de taquicardia, hipotensión, distensión venosa yugular y vasoconstricción periférica sugieren shock cardiogénico. La revascularización de emergencia es el paso más importante en el manejo del STEMI porque restaura la permeabilidad coronaria. La angioplastia coronaria transluminal percutánea (PCTA) es el método preferido de revascularización. Dado que la reperfusión temprana se asocia con mejores resultados clínicos, el tiempo puerta-balón debe ser <90 min. Se puede considerar la terapia fibrinolítica si la PCTA falla o no se realiza en los 120 min posteriores al ingreso. La terapia antiplaquetaria dual oral y la terapia de anticoagulación también están indicadas en STEMI y puede iniciarse durante o antes del traslado al cateterismo cardíaco. La terapia con betabloqueantes se asocia con mejores resultados para los pacientes y debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas posteriores al ingreso, a menos que existan contraindicaciones. También deben iniciar estatinas de alta intensidad independientemente de los niveles iniciales de colesterol. - En pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), los nitratos proporcionan alivio sintomático, y los betabloqueantes sin actividad simpaticomimética intrínseca (metoprolol) pueden disminuir la demanda de oxígeno del miocardio. Los nitratos están contraindicados en infarto de la pared inferior, hipotensión o uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 5, los betabloqueantes están contraindicados en insuficiencia cardíaca, hipotensión, bradicardia o bloqueo cardíaco. - En todos los pacientes con sospecha de SCA está indicada una monitorización cardíaca estrecha y mediciones seriadas de troponina. Carlos tiene STEMI y las troponinas pueden ser normales en pacientes con STEMI que se presentan justo después del inicio del dolor. - A todos los pacientes con STEMI se les debe administrar terapia antiplaquetaria dual (DAPT) (antagonista del receptor P2Y12: clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) y aspirina. La monoterapia con ticagrelor no es un manejo médico apropiado para Carlos, que requiere DAPT. La monoterapia con aspirina se puede iniciar inmediatamente en cualquier paciente con sospecha de SCA.

Answer 140

Respuesta correcta: B. Tema-Ítem: Leptospirosis ictérica o Síndrome de Weil - ¿Cuándo sospecharla? Argumento: Esta paciente de 7 años, residente en un lugar endémico para Leptospirosis, presenta fiebre, ictericia, inyección conjuntival y mialgias predominantemente en pantorrillas. Estos síntomas nos deben hacer sospechar la patología y solicitar pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico. La leptospirosis es una zoonosis causada por espiroquetas del género Leptospira. El microorganismo vive en los túbulos renales de los mamíferos infectados y se elimina en la orina. Los roedores son los reservorios más importantes para mantener la transmisión en la mayoría de los entornos. Una vez infectados, son portadores asintomáticos y eliminan el organismo en la orina de forma intermitente o continua durante toda la vida, lo que resulta en la contaminación del medio ambiente, particularmente del agua. El curso clínico de la leptospirosis es variable. La mayoría de los casos son leves y autolimitados o asintomáticos, mientras que algunos son graves y potencialmente mortales. Los síndromes causados por la leptospirosis se dividen en dos categorías: leptospirosis anictérica y leptospirosis ictérica (síndrome de Weil): * Las leptoespirosis anictrerica se debe sospechar leptospirosis en pacientes que tienen una enfermedad febril sistémica compatible y no tienen una explicación alternativa clara, especialmente si han estado expuestos a entornos endémicos o a brotes o han participado en actividades de alto riesgo. En zonas no endémicas es necesario un alto índice de sospecha para realizar el diagnóstico. Se debe buscar una historia completa para evaluar los factores de riesgo. * La leptospirosis ictérica es la forma más grave de la enfermedad y se asocia con ictericia. Ocurre en el 5-15% de los casos de leptospirosis sintomática y alcanza tasas de mortalidad de 5-15%. Se acompaña de fiebre, ictericia e insuficiencia renal. Es común la inyección conjuntival bilateral. Se evidencia ictericia mucocutánea, con hiperbilirrubinemia a expensas de la directa y aminotransferasas normales o ligeramente elevadas. Los síndromes compatibles incluyen enfermedad febril inespecífica (especialmente si se acompaña de inyección conjuntival y mialgias en la pantorrilla), meningitis o uveítis aséptica (especialmente si están precedidas por una enfermedad febril), ictericia inexplicable y lesión renal aguda con fiebre o hemorragia pulmonar inexplicable. La ausencia de inyección conjuntival no descarta la posibilidad de leptospirosis. (Respuesta Correcta B). * El Síndrome de Gilbert es el trastorno hereditario más común de la glucuronidación de la bilirrubina. Los pacientes suelen presentarse durante la adolescencia cuando las alteraciones en las concentraciones de esteroides sexuales afectan el metabolismo de la bilirrubina, lo que lleva a un aumento sus concentraciones plasmáticas, por lo que rara vez se presenta antes de la pubertad (la paciente del caso tiene 7 años). El examen físico suele ser normal porque los niveles de bilirrubina suelen estar por debajo de los niveles necesarios para producir ictericia (se podría observar ictericia escleral). Aparte de los episodios intermitentes de ictericia leve, los pacientes suelen ser asintomáticos, aunque algunos tendrán quejas inespecíficas, como malestar, dolor abdominal o fatiga. * El síndrome de Crigler-Najjar, también conocido como ictericia congénita no hemolítica con deficiencia de glucuronosiltransferasa, es un trastorno autosómico recesivo poco común del metabolismo de la bilirrubina. Se divide en tipo I y tipo II. El tipo I se diagnostica en neonatos con ictericia y elevación de bilirrubina no conjugada de forma persistente dentro de los primeros días después del nacimiento, con pruebas de función hepática normales y sin evidencia de enfermedad hemolítica.

Answer 141

Respuesta correcta: D Tema – Ítem: Meningitis meningocócica – Profilaxis de contactos Argumento: José tiene meningitis por Neisseria meningitidis, una infección rápidamente progresiva y potencialmente mortal transmitida a través de secreciones respiratorias. Este microorganismo tiene riesgo de propagación epidémica y la mayoría de los casos se desarrollan dentro de los 10 días posteriores al diagnóstico inicial del paciente. El riesgo de transmisión ocurre desde 7 días antes del inicio de los síntomas hasta 24 horas después de iniciar la terapia antibiótica adecuada. Se debe administrar profilaxis antimicrobiana contra el microorganismo a contactos cercanos asintomáticos, independientemente del estado de vacunación, que hayan estado expuestos durante este período. Los contactos cercanos incluyen contactos del hogar (como en este caso), compañeros de cuarto, parejas íntimas, cuidadores y cualquier persona con exposición prolongada (≥8 horas). Los trabajadores de la salud con exposición directa a secreciones (p. ej., durante la intubación) también deben recibir profilaxis (Respuesta Correcta D). Los regímenes profilácticos incluyen rifampicina, ceftriaxona o ciprofloxacina (no se debe usar en <18 años por riesgo de afección del cartílago de crecimiento). Los antibióticos deben administrarse lo antes posible después de la exposición, idealmente dentro del día siguiente al diagnóstico, pero pueden administrarse hasta 2 semanas después de la misma. La profilaxis administrada >14 días después de la exposición al caso índice probablemente tenga un valor limitado o nulo y, por lo tanto, no la recomienda el CDC. Los casos secundarios generalmente ocurren dentro de los 10 días posteriores al caso primario, pero se han descrito intervalos más largos en informes de casos raros.

Answer 142

Respuesta correcta: C Tema – Ítem: Otitis media supurativa crónica – Etiología Argumento: Este paciente tiene una otorrea purulenta y crónica con perforación de la membrana timpánica (MT), hallazgos compatibles con otitis media supurativa crónica (OMSC). La OMSC es una inflamación crónica del oído medio asociada con perforación de la membrana timpánica (MT) y secreción crónica (otorrea). La Organización Mundial de la Salud define la OMSC como otorrea que dura al menos dos semanas; sin embargo, "crónico" se define más comúnmente como síntomas que persisten durante >6 semanas. Se estima que hay 31 millones de casos nuevos de OMSC por año en todo el mundo, y casi una cuarta parte ocurre en niños <5 años. La OMCS es más común en niños <2 años, debido a una mayor incidencia de otitis media aguda, un importante factor de riesgo para esta patología. Las condiciones que conducen a una presión negativa en el oído medio (p. ej., disfunción de las trompas de Eustaquio, colesteatoma) también contribuyen a la patogénesis porque la MT puede debilitarse con el tiempo debido a una presión sostenida, lo que aumenta el riesgo de perforación, como se observa en este paciente. Las bacterias del conducto auditivo externo luego se introducen en el oído medio y pueden provocar inflamación e infección crónicas, más comúnmente por Staphylococcus aureus y/o Pseudomonas aeruginosa. Otras etiologías son: Proteus, Estafilococos coagulasa negativos, Enterococos y Anaerobios (incluidos Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella y Porphyromonas). El canal auditivo externo suele tener un aspecto normal y la otalgia poco común. El diagnóstico es clínico y el tratamiento consiste en gotas óticas de fluoroquinolona. La OMSC no suele responder a los antibióticos orales, como se observa en este paciente, porque el oído medio está poco vascularizado debido a la inflamación crónica y las cicatrices. Es de destacar que el colesteatoma también puede causar drenaje crónico del oído, como se observa en la historia de este paciente, y debe considerarse cuando la afección no responde al tratamiento tópico para una presunta OMSC.

Answer 143

Respuesta correcta: C Tema – Ítem: Anemia de células falciformes – Importancia de la vacunación Argumento: La historia y la presentación de este paciente son consistentes con una anemia falciforme complicada por una infección bacteriana aguda. Las pistas que nos ofrecían en el caso clínico para sospecharla eran: Anemia con un recuento elevado de reticulocitos, ingresos previos por dolor, hematuria y origen étnico (afroamericano). La infección es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con anemia de células falciformes (ACF). Los mecanismos incluyen hipoesplenismo o asplenismo funcional, inmunidad humoral y celular alterada, perfusión tisular reducida, presencia de un catéter permanente (p. ej., para transfusión crónica), ferulización e hipoventilación. Los pacientes con anemia falciforme presentan hipoesplenia funcional a una edad temprana (a menudo a partir de los 4 meses de edad) debido a un infarto esplénico. Por tanto, son más susceptibles que otros pacientes a la infección por organismos encapsulados, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis. Los sitios comunes de infección incluyen bacteriemia, meningitis e infecciones pulmonares (neumonía, síndrome torácico agudo [STA]). Estos pueden presentarse con fiebre y leucocitosis y, en algunos casos, con hallazgos focales (fiebre, cefalea, meningismo, convulsiones en la meningitis; o fiebre, dolor torácico, tos, sibilancias y/o hipoxemia en el SCA). Algunos pacientes también pueden tener pancitopenia debido a la supresión de la médula ósea. La vacunación con la vacuna conjugada contra S. pneumoniae disminuye la incidencia de infecciones invasivas causadas por este organismo. * El uso de hidroxiurea es un pilar en el tratamiento general de personas con ACF, ya que reduce la incidencia de episodios de dolor vasooclusivo agudo y otros eventos vasooclusivos, incluido el síndrome torácico agudo y, en algunos casos disminuye las tasas de hospitalización y prolonga la supervivencia. El paciente del caso presentó una infección y la hidroxiurea no disminuye el riesgo de este tipo de patologías. * Las transfusiones de sangre se utilizan para tratar y prevenir las complicaciones de la ACF, incluidas la preparación para una cirugía, el tratamiento de la anemia sintomática, un accidente cerebrovascular agudo, la insuficiencia multiorgánica y el síndrome torácico agudo; así como prevención de accidentes cerebrovasculares, STA/enfermedad crítica. En este paciente, una transfusión no habría sido suficiente, pues presentaba además una infección por un microorganismo encapsulado.

Answer 144

Respuesta correcta: B Tema – Ítem: Síndrome de abstinencia neonatal Argumento: Los neonatos pueden estar expuestos a opiáceos prenatales a través del uso materno de opiáceos formulados, metadona o heroína. La metadona se prescribe con frecuencia a mujeres embarazadas adictas a la heroína para prevenir la abstinencia no controlada en la madre y el feto. La heroína y la metadona no están asociadas con características dismórficas o anomalías congénitas en el feto, pero la exposición prenatal puede provocar un mayor riesgo de restricción del crecimiento intrauterino, síndrome de muerte súbita del lactante y síndrome de abstinencia neonatal (SAN). SAN describe a los recién nacidos con abstinencia por exposición intrauterina a sustancias lícitas e ilícitas, incluidos (pero no limitados a) opioides. Puede estar asociado con la exposición prenatal a opioides ilícitos (p. ej., heroína), el uso indebido de opioides lícitos (p. ej., oxicodona , fentanilo ) o la exposición a medicamentos utilizados para tratar el trastorno por consumo de opioides maternos (metadona o buprenorfina). Aunque se asocia más comúnmente con la exposición a opioides, otras sustancias se han asociado con el síndrome de abstinencia, incluida la nicotina. Además, otras sustancias, como los cigarrillos, las benzodiazepinas y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), pueden potenciar la gravedad del SAN inducido por opioides. El SAN suele presentarse en los primeros días de vida y se caracteriza por irritabilidad, llanto agudo, dificultades para dormir y alimentarse, temblores, convulsiones, disfunción autonómica (p. ej., sudoración, estornudos), taquipnea, vómitos y diarrea. La abstinencia suele presentarse dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento en el caso de la abstinencia de heroína y entre las 48 y 72 horas en el caso de la abstinencia de metadona, aunque puede retrasarse hasta 4 semanas. El tratamiento incluye manejo sintomático y mantener al paciente en un entorno de baja estimulación. Se debe utilizar tratamiento farmacológico (p. ej., morfina, metadona, buprenorfina) cuando el tratamiento sintomático por sí solo no controla los síntomas de abstinencia. El síndrome neonatal de abstinencia de opioides (SNAO) describe a los recién nacidos con abstinencia a opioides in útero únicamente, es decir, es un subconjunto del SAN. Sin embargo, puede ser difícil distinguir si los signos se deben a la abstinencia de opioides versus otras sustancias (es decir, nicotina, medicamentos psicotrópicos).

Answer 145

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Acné - implicaciones terapéuticas Argumento: Se deben realizar dos pruebas de embarazo en suero u orina por separado en todas las pacientes antes de la terapia sistémica con retinoides porque este grupo de medicamentos es extremadamente teratogénico. Si las pruebas de embarazo iniciales son negativas, se debe usar una forma aprobada de anticoncepción primaria (DIU, píldora anticonceptiva oral combinada) y un método de barrera secundaria. Las pruebas de embarazo deben repetirse mensualmente mientras esté en curso el tratamiento con retinoides sistémicos y un mes después de suspender el tratamiento. Camila también debe someterse a pruebas de función hepática y perfil lipídico (antes y durante el tratamiento), ya que el uso de retinoides se asocia con deterioro de la función hepática e hiperlipidemia. Recetar un anticonceptivo oral de progestina sola. Antes de iniciar la terapia con retinoides orales en mujeres en edad fértil, se debe iniciar un método aprobado de anticoncepción primaria. Los anticonceptivos orales que sólo contienen progestina no son tan eficaces como las píldoras anticonceptivas orales combinadas y no se recomiendan como anticonceptivos en pacientes que toman retinoides orales. Es necesario un paso diferente antes de iniciar el tratamiento con píldoras anticonceptivas orales combinadas. Las píldoras anticonceptivas orales combinadas tienen un efecto antiandrogénico y pueden usarse como complemento para tratar el acné inflamatorio severo, pero la anticoncepción con sólo progestina puede empeorar el acné. Cambiar azitromicina por doxiciclina. Se deben evitar las tetraciclinas como la doxiciclina en pacientes que reciben tratamiento sistémico con retinoides porque ambos fármacos aumentan el riesgo de pseudotumor cerebral. Si está indicado un tratamiento complementario con antibióticos (acné inflamatorio), la amoxicilina o la cefalexina son agentes aceptables. En ocasiones, el tratamiento con retinoides sistémicos puede provocar rabdomiolisis y aumento de los niveles de creatinina quinasa (CK). Se deben medir los niveles de CK si el paciente desarrolla mialgia durante el tratamiento, pero no es necesaria una medición preterapéutica de rutina.

Answer 146

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Fibrilación auricular - Conociendo los fármacos para su control. Argumento: La taquicardia irregular de complejo estrecho sin ondas P discernibles indica fibrilación auricular (FA). Después de múltiples episodios de fibrilación auricular, a este hombre se le realizó cardioversión y se le administró sotalol para un control continuo del ritmo. Es un antiarrítmico único con propiedades antiarrítmicas de clase II (bloqueador beta) y antiarrítmicas de clase III (bloqueador de los canales de potasio). La disminución de la conducción del nódulo AV es un efecto potente de todos los antiarrítmicos de clase II. La velocidad de conducción a través del nódulo AV se reduce y la frecuencia cardíaca se ralentiza. La disminución de la conducción del nódulo AV sería evidente en el ECG como un aumento del intervalo PR. Los efectos antiarrítmicos de clase III del sotalol incluyen un aumento de la duración del potencial de acción de los miocitos (retraso en la repolarización por una disminución del flujo de salida de K + ), un aumento del período refractario efectivo y un QT prolongado. La disminución de la conducción del nódulo AV también es causada por fármacos no dihidropiridínicos (antiarrítmicos de clase IV), antiarrítmicos de clase IC (flecainida, propafenona), digoxina y adenosina. Se observa un aumento de la tasa de repolarización ventricular con los antiarrítmicos de clase IB (lidocaína, mexiletina), se usan para tratar arritmias ventriculares en pacientes con infarto de miocardio, y arritmias inducidas por digitálicos. Los antiarrítmicos de clase III, que bloquean los canales de potasio en los miocitos cardíacos, disminuyen la tasa de repolarización ventricular. La disminución de la conducción en los miocitos y las fibras de Purkinje es el mecanismo de los antiarrítmicos de clase I. Al inhibir el flujo de iones de sodio, se ralentiza la fase de despolarización rápida (fase 0). El sotalol no es un antiarrítmico de clase I. La hiperpolarización debida al aumento de la salida de K + de los miocitos es el mecanismo de acción de la adenosina. Se utiliza en situaciones agudas para terminar las taquicardias supraventriculares paroxísticas estables, que típicamente son taquicardias regulares de complejo estrecho. No debe usarse para tratar la FA. Pedro recibió sotalol, un antiarrítmico de clase III, que ralentizará la tasa de repolarización al disminuir la salida de K + de los miocitos.

Answer 147

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Urgencias ginecológicas - aprende a identificarlas. Argumento: El cuadro de Sara sugiere una enfermedad inflamatoria pélvica (EPI). El absceso tuboovárico es una complicación grave de la EPI, caracterizada por el desarrollo de una masa inflamatoria confinada a las trompas de Falopio y los ovarios, que aparece como una masa anexial dolorosa en el examen físico. La ecografía es la mejor prueba para el diagnóstico del absceso tuboovárico y típicamente muestra una masa quística multiloculada de paredes gruesas en el área de los anexos, como se observa en Sara. El absceso tuboovárico es una afección potencialmente mortal que puede complicarse con sepsis o diseminarse a órganos adyacentes. El tratamiento suele consistir en terapia antibiótica intravenosa de amplio espectro y, en casos graves, exploración quirúrgica. Se puede desarrollar un absceso apendicular en pacientes con un apéndice perforado no tratado. También se puede observar en la ecografía una masa anexial derecha multiloculada de paredes gruesas debido a la proximidad del apéndice y los anexos uterinos. Pero no se esperaría un útero aumentado de tamaño, dolor cervical y secreción sanguinolenta. El embarazo ectópico es una posible complicación a largo plazo de la EPI y se manifiesta con dolor en hipogastrio, náuseas, anorexia y secreción cervical con sangre. Los pacientes con EPI que no utilizan protección constante durante las relaciones sexuales corren el riesgo de sufrir un embarazo ectópico. Pero la FUM de Sara fue hace 10 días, mientras que los síntomas de un embarazo ectópico generalmente se desarrollan al menos 4 a 6 sem después del último período menstrual. La ruptura de un quiste ovárico ocurre típicamente en mujeres en edad reproductiva después de un episodio de actividad vigorosa o de relaciones sexuales y se caracteriza por dolor en hipogastrio súbito, náuseas, posible sangrado vaginal y una masa anexial a la palpación en pacientes con quistes grandes. El cuadro de Sara no fue desencadenado por un evento. Además, la ecografía mostraría líquido libre en la bolsa de Douglas además de una masa quística anexial.

Answer 148

Respuesta correcta: B Tema e ítem: EPI - Criterios para manejo intrahospitalario Argumento: La condición de este paciente debe sospecharse en mujeres sexualmente activas en edad reproductiva, que presentan dolor abdominal bajo, sensibilidad al movimiento cervical y secreción cervical purulenta. Este cuadro sugiere enfermedad inflamatoria pélvica (EPI). La EPI también puede manifestarse con dispareunia, disuria, leucocitosis y VSG elevada. Su diagnóstico es clínico. La terapia antibiótica empírica debe cubrir C. trachomatis, N. gonorrea y anaerobios para prevenir complicaciones. Es posible que estén indicadas pruebas adicionales (NAAT, hisopos cervicales, cultivos uretrales) para identificar patógenos y ajustar la terapia con antibióticos. En casos graves, cuando se sospeche necesidad de manejo quirúrgico, intolerancia a VO, o cuando el diagnóstico no sea claro, se recomiendo manejo intrahospitalario. Camila cumple con alguno de estos criterios, por lo que se debe realizar manejo con Clindamicina 600-900 mg IV cada 6 horas + Gentamicina IV 3-5 mg/kg/día IV. Cuando exista mejoría clínica (más de 24h sin fiebre y tolerancia oral) se continúa el manejo así: 14 días con Doxiciclina 100 mg VO c/12 h + Metronidazol 500 mg VO c/12 h. Si hubo absceso: adicionar de forma ambulatoria en la fase de continuación Clindamicina 300 mg VO c/6 h. La opción A hace referencia al tratamiento ambulatorio, el cual se indica en pacientes que no cumplan con criterios de hospitalización. Las demás opciones de respuesta poseen esquemas que no están recomendados en ninguna guía de práctica clínica. Recuerda futuro (a) R1, la última actualización de la guía de práctica clínica para el manejo de enfermedades de transmisión sexual en Colombia fue en 2013, porque los expertos recomiendan actualmente manejar a las pacientes según las guías del CDC, que están más actualizadas.

Answer 149

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Rotura prematura de membranas - ¿Qué hacer en el abordaje inicial? Argumento: EL cuadro de Marta sugiere rotura prematura de membranas (PPROM). El parto prematuro previo y el tabaquismo son factores de riesgo. El examen con espéculo estéril es el primer paso en el diagnóstico de pacientes con sospecha de PPROM. El diagnóstico está respaldado por hallazgos de líquido amniótico que se escapa del cuello uterino y se acumula en la cúpula vaginal y se confirma además mediante una prueba de nitrazina positiva, una prueba de helecho o una prueba de detección rápida del factor de crecimiento similar a la insulina 1 o alfa microglobulina-1 placentaria. Deben ser monitoreadas para detectar posibles cambios en los volúmenes de líquido amniótico o la frecuencia cardíaca fetal y para detectar signos de infección intraamniótica. En pacientes estables con ≥ 34 semanas de gestación ,se puede considerar tanto el manejo expectante como la inducción del parto. Si los pacientes son tratados de manera expectante, se debe administrar un solo ciclo de corticosteroides prenatales. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos generalmente no recomienda la profilaxis con antibióticos en ≥ 34 semanas de gestación, pero deben ser examinadas para detectar colonización por estreptococo del grupo B al momento del ingreso y tratados de acuerdo con los resultados. Se puede considerar la prueba de líquido amniótico para determinar la madurez pulmonar fetal en pacientes con una edad gestacional desconocida que tienen un alto riesgo de parto prematuro, pero la edad gestacional de Marta está confirmada y no hay parto prematuro, lo que hace que esta investigación sea innecesaria. La profilaxis antibiótica con ampicilina y azitromicina (para reducir el riesgo de corioamnionitis), así como corticosteroides prenatales (para inducir la madurez pulmonar fetal), están indicadas en pacientes con PPROM que tienen < 34 semanas de gestación. En este momento, sólo requeriría un único ciclo de corticosteroides prenatales. El parto por cesárea inmediata puede estar indicado en una paciente con PPROM que está hemodinámicamente inestable o cuando se detecta sufrimiento fetal. Esta paciente se encuentra estable y la monitorización fetal muestra una frecuencia cardíaca tranquilizadora; por lo tanto, no es necesario un parto por cesárea.

Answer 150

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Tipos de estudios epidemiológicos – Aprendiendo a identificarlos Argumento: Este tipo de preguntas evalúan la comprensión de la estructura y características de los diferentes tipos de estudios epidemiológicos (Ver CarpeFlash). El diseño del estudio que comenta el autor de la pregunta parte de sujetos que están sanos (población juvenil) y se siguen de forma prospectiva hasta que desarrollan la enfermedad. Lo anterior cumple con la definición de un estudio de cohortes prospectivo. Este tipo de estudio es longitudinal y observacional, con seguimiento hacia adelante desde la exposición hasta el resultado (vamos de la causa al efecto). * No es un estudio de casos y controles, ya que en ellos se parte de individuos que ya padecen la enfermedad (casos) y aquellos que no la tienen (controles) y se mira retrospectivamente para estudiar el historial de exposición en el pasado a un determinado factor de riesgo (Por ejemplo, Ca de pulmón e historial fuerte de tabaquismo). * No corresponde a un estudio transversal porque recordemos que estos se caracterizan por no realizar seguimiento en el tiempo ya que se analizan a los pacientes en el mismo momento de manera que a cada individuo solo se evalúa una vez (Como tomar una foto instantánea). Por ejemplo, cuando se desea relacionar el grado de asociación que existe entre la diabetes tipo 2 y los bajos niveles de vitamina D sérica. * En los estudios ecológicos la unidad de analisis no son individuos, sino agrupaciones de individuos (países, regiones, ciudades), y de cada lugar vamos a obtener una sola medida.

Answer 151

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Tipos de estudios epidemiológicos – Aprendiendo a identificarlos Argumento: Observemos que en este caso la unidad de estudio son los casos diagnosticados de Ca de pulmón en el periodo 2010-2020 y el historial de uso diario de CE de cada paciente en todos los departamentos de Colombia. No se asignaron intervenciones, por lo que se trata de un estudio observacional y tampoco se realizó ningún tipo de seguimiento, según nos hace entender el autor, sino que se recolectaron los datos del periodo que se estableció en el presente. Por tanto, ante un estudio observacional, sin seguimiento y cuyos datos son obtenidos de bases de datos a nivel departamental, estamos ante un estudio ecológico.

Answer 152

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Interpretación de las medidas de asociación – Pregunta frecuente en exámenes de residencia Argumento: Nos están dando como resultado de un estudio un valor de fuerza de asociación como es el riesgo relativo (RR), que es de 1,5; es decir, existe 1,5 veces más riesgo de desarrollar DE en personas jóvenes usarías de cigarrillos electrónicos del no usuario. El RR responde a la pregunta: ¿cuánto más frecuente es la enfermedad entre los expuestos a un factor de riesgo respecto a los no expuestos? Su significado varía dependiendo del valor que tome: * RR > 1: factor de riesgo * RR = 1: es indiferente; la incidencia es igual en expuestos y en no expuestos * RR < 1: factor de protección Este tipo de resultados se suelen acompañar del intervalo de confianza (lC), que es la expresión de lo que la variabilidad debida al azar puede hacerlo oscilar en la población real (es decir, expresa los límites que con una cierta seguridad contendrán ese verdadero valor). Los intervalos de confianza no son significativos si se incluyen en valor nulo, que en el caso de las medidas de asociación como el RR o OR es 1 (también es válido llamarlo como el valore que permite saber si el factor de estudio es protector o de riesgo). El IC 95% (1,98-2,84) del estudio no incluye el valor 1, lo que significa que la asociación observada es estadísticamente significativa. Un IC que no incluya al valor nulo o 1 refuerza la inferencia de que la asociación no es debido al azar.

Answer 153

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Medidas en Epidemiología – Número necesario a tratar (NNT) Argumento: Aunque es poco común que evalúen este tipo de medidas, siempre se debe estar preparado porque consiste en un cálculo sencillo de hacer en la hoja del examen de admisión a residencia. El NNT es un estimador del número de pacientes que como clínicos necesitaríamos tratar con un medicamento para obtener un beneficio o para prevenir un efecto adverso no deseado. Cuanto más reducido es el NNT el efecto de la magnitud del tratamiento es mayor. Para calcular el NNT debemos calcular primero la reducción absoluta del riesgo (RAR). Al nosotros realizar una intervención terapéutica, usualmente se establecen comparaciones entre grupos de individuos (Grupo que recibe el medicamento/intervención y grupo placebo). Al comparar el riesgo entre los dos grupos, se puede calcular una medida que permite cuantificar la reducción del número de enfermos nuevos al nosotros aplicar una intervención terapéutica. Esa medida se conoce como la RAR. Para la terapia dual, esta se calcula como: RAR = incidencia en no expuesto – incidencia en expuestos = 0.10 (10/100) – 0.05 (5/100) =0.05 El NNT es el valor inverso de la RAR, de manera que NNT= 1 / RAR = 1/0.05 = 20. El NNT para lograr evitar una recaída con la terapia dual es de 20.

Answer 154

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Ensayo clínico – Aprendiendo a distinguir las cuatro fases Argumento: Pregunta breve. La fase del ensayo clínico que busca aportar información de un determinado medicamento sobre la relación dosis-respuesta (eficacia), tolerancia y efectos adversos en una muestra de 100-200 pacientes siempre será la fase II. Generalmente, este tipo de EC es controlado y con asignación aleatoria del tratamiento. Algunas clasificaciones distinguen a su vez una fase lIa (estudios piloto realizados en pocos pacientes con criterios de inclusión/exclusión más estrictos) y una fase IIb (que evalúa la eficacia y la seguridad en un mayor número de pacientes y representa una demostración más rigurosa de la eficacia del nuevo compuesto). La fase II también tiene como objetivo ampliar más de los datos de seguridad obtenidos en fase I.

Answer 155

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Trastornos motores del esófago - Un abordaje clínico e imageneológico. Argumento: Ante la presencia de dificultad posterior a la ingesta de alimentos tanto líquidos como sólidos, acompañado de dolor torácico no cardiogénico con un esofagograma que reportó un esófago en sacacorchos (producido por las contracciones anómalas) y las contracciones prematuras espontánea en la manometría, se debe pensar en un espasmo esofágico distal (EED) (Respuesta correcta A). Recordemos futuro R1 que el espasmo esofágico distal (disfagia esofágica motora intermitente) es un trastorno episódico caracterizado por la existencia de múltiples contracciones prematuras espontáneas o inducidas por la deglución, que generalmente son de gran amplitud y duración. Suele presentar también ondas terciarias de comienzo simultáneo no eficaces. Las contracciones repetitivas, no peristálticas y no progresivas impiden la progresión de los alimentos sólidos y líquidos hacia el esófago, lo que clásicamente conduce a disfagia y/o dolor torácico retroesternal opresivo. Por otra parte, la Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se caracteriza por la presencia de múltiples erosiones en la mucosa durante la endoscopia; no obstante, el caso clínico no nos brinda información de un resultado de endoscopia, para lo cual es importante tener en cuenta que si bien la ERGE puede provocar dolor retroesternal agudo que se irradia a la espalda y, en algunos casos, disfagia, el esofragograma en esta entidad suele ser normal. En cuanto a la Acalasia, puede cursar con disfagia tanto a sólidos como a líquidos, así como dolor torácico retroesternal; sin embargo, un esofagograma mostraría dilatación del segmento esofágico preestenótico y una apariencia de “pico de pájaro” en el segmento estenótico. Además, la manometría reportaría presión elevada del esfínter esofágico inferior. Finalmente, las contracciones hipertensivas en la manometría esofágica son consistentes con peristalsis hipertensiva (esófago en cascanueces), lo que puede causar disfagia y dolor torácico al comer; sin embargo, un esofagograma suele ser normal en pacientes con esófago en cascanueces.

Answer 156

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Abordaje terapéutico de la hiperplasia prostática benigna. Argumento: La presencia de síntomas de las vías urinarias inferiores (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS por sus siglas en inglés) en ausencia de un antígeno prostático elevado y una próstata que al tacto solo presenta aumento de su tamaño sin otra anormalidad, configuran el diagnóstico de una hiperplasia prostática benigna (HPB); por ende, el manejo inicial es con tamsulosina (Respuesta correcta D). Recordemos que la tamsulosina es la farmacoterapia de primera línea en la mayoría de los pacientes con HPB sintomática la cual afecta la calidad de vida, dado que los alfabloqueantes del músculo liso disminuyen la resistencia al flujo urinario al provocar la relajación del músculo liso del cuello de la vejiga y la uretra, provocando así mejoría sintomática en pacientes con HPB. Por otra parte, la resección transuretral de la próstata está indicada en pacientes con síntomas persistentes a pesar de la farmacoterapia o en pacientes que desarrollan complicaciones debido a la HPB, como retención urinaria aguda, infecciones recurrentes del tracto urinario o hidronefrosis. Como Don Hugo presenta síntomas de aparición reciente sin antecedentes ni evidencia de complicaciones, otra opción de tratamiento es más apropiada en este momento. En cuanto a la biopsia de próstata, está indicada cuando existe sospecha de cáncer de próstata, lo cual ocurre cuando hay una elevación del antígeno prostático específico en suero > 4 ng/ml y/o hallazgos al tacto rectal como lo son la presencia de nódulos palpables, segmentos indurados y agrandamiento asimétrico de la glándula prostática. Debido a que la biopsia de próstata es un procedimiento invasivo y puede causar complicaciones graves (hemorragia, infección genitourinaria, retención urinaria aguda), no se realiza de forma rutinaria en pacientes con problemas prostáticos a menos que exista una fuerte sospecha de cáncer de próstata. Finalmente, la prostatectomía rara vez está indicada en pacientes con HPB debido a la disponibilidad de farmacoterapia efectiva y procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos para pacientes que requieren cirugía. En pacientes con próstatas muy grandes (peso estimado > 80 a 100 g) que son buenos candidatos para la cirugía, la prostatectomía puede ser una opción quirúrgica.

Answer 157

Respuesta correcta: D Tema e ítem: ¿Cuál es la imagen de elección inicial en hemorragia subaracnoidea? Argumento: La presencia de cefalea en trueno, signos de irritación meníngea, hipertensión arterial, signos de aumento de presión intracraneal (letargia, náuseas y cefalea que empeora al acostarse) y febrícula, nos sugieren una hemorragia subaracnoidea (HSA) por la rotura de un aneurisma. Es probable que el cuadro similar reciente se tratara de una hemorragia centinela. El estudio de elección para confirmar la HSA es la TAC simple (Respuesta correcta D). Recordemos que el estudio inicial ideal ante sospecha de HSA es la tomografía de cráneo simple, dado que está disponible en la mayoría de hospitales, es sensible y puede realizarse rápidamente. En cuanto a la resonancia magnética (RMN) es la prueba de elección para diagnosticar la presentación subaguda de HSA (> 4 días desde el inicio de los síntomas) porque es más sensible a la densidad cambiante del sangrado en resolución en comparación con otras modalidades de imágenes; sin embargo, la RMN no es tan disponible y es una prueba de segunda línea para diagnosticar la HSA aguda (<4 días). La angiografía por tomografía computarizada (ATC) de cráneo se realiza en pacientes con HSA después de que se confirma el diagnóstico. El procedimiento se utiliza normalmente para la planificación pre quirúrgica, específicamente para visualizar las anomalías vasculares que están sangrando. Sería difícil diagnosticar una hemorragia aguda en presencia de contraste intravenoso (el cual se requiere para la ATC).

Answer 158

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Hematoma auricular - Manejo guiado por tiempo y hallazgos clínicos Argumento: La presencia de una masa violeta, dolorosa y fluctuante en el antihélix derecho es compatible con un hematoma auricular, el cual se observa comúnmente después de un trauma directo en la oreja, que por ejemplo en el caso de Manuela se generó por el entrenamiento de su deporte de contacto. El tratamiento para el hematoma de Manuela es realizar una incisión y drenaje (Respuesta correcta C). Recordemos que la incisión y drenaje están indicados para hematomas auriculares <7 días de evolución, con la finalidad de evitar la formación de una oreja en forma de coliflor (Como la que tiene el oído izquierdo). Por otra parte, la aspiración con aguja está indicada para el tratamiento de hematomas auriculares pequeños (< 2 cm) en pacientes que se presentan < 2 días después de la lesión. Manuela consultó 3 días después de desarrollar un hematoma auricular de 3 cm y, por lo tanto, requiere un manejo diferente. En cuanto a la terapia con antibióticos con levofloxacina durante 7 a 10 días, está indicada en adultos sometidos a tratamiento invasivo por un hematoma auricular como medida profiláctica para P. aeruginosa, o en pacientes con signos de un hematoma auricular infectado; no obstante, Manuela no ha recibido ningún tipo de tratamiento invasivo y no presenta signos de infección (pus, fiebre, dolor intenso). Finalmente, los analgésicos, las medidas locales frías y la observación por sí solos no son suficientes para el tratamiento de los hematomas auriculares. Como la mayoría de las personas que desarrollan hematomas auriculares practican algún tipo de deporte de contacto y con frecuencia sufren lesiones (como Manuela), es posible que no vean la necesidad de buscar atención médica. Los hematomas auriculares no tratados se asocian con la formación de orejas en coliflor, ya que el hematoma separa el pericondrio del cartílago y elimina el suministro de sangre, lo que provoca isquemia y necrosis del cartílago con la posterior fibrosis irreversible.

Answer 159

Respuesta correcta B Tema e ítem: ¿Cuándo realizar neuroimágenes ante la sospecha de absceso cerebral? Argumento: Ante la presencia de un proceso infeccioso predisponente como la otitis media aguda, en conjunto con la tríada clásica de fiebre, cefalea y focalización neurológica (Alteración del 6 par craneal) y síntomas de aumento de la presión intracraneal (PIC) (cefalea y emesis), se debe sospechar de una neuroinfección, en este caso más probable un absceso cerebral, por lo que el paso a seguir es realizar una tomografía computarizada (TAC) de cráneo con contraste o una resonancia magnética para identificar el tamaño, la ubicación y el número de los abscesos intracraneales (Respuesta correcta B). Por otra parte, la administración de antibióticos es parte fundamental del manejo del absceso cerebral; no obstante, se indican antibióticos como metronidazol y ceftriaxona, que a diferencia de la clindamicina y cefazolina, sí tienen una buena penetración a través de la barrera hematoencefálica. Además, para los abscesos cerebrales grandes u otras formas de abscesos intracraneales (absceso epidural, empiema subdural), la terapia con antibióticos sin intervención quirúrgica suele ser insuficiente porque los antibióticos no pueden penetrar eficazmente en la cavidad del absceso, por lo que Se puede considerar la terapia con antibióticos solos si el paciente tiene un absceso cerebral muy pequeño (< 1 cm) y no hay evidencia de aumento de la PIC. En cuanto al manejo neuroquirúrgico, como lo es la aspiración del absceso o drenaje del mismo, es a menudo el tratamiento definitivo para un absceso intracraneal, pero antes de realizar este procedimiento, se debe obtener más información sobre el tamaño, la ubicación y el número de los abscesos intracraneales para guiar el manejo y la planificación de la trayectoria del orificio de drenaje. Finalmente, la punción lumbar está contraindicada en pacientes con características de PIC elevada debido al riesgo de hernia cerebral. Además, el análisis del líquido cefalorraquídeo suele ser normal en pacientes con un absceso intracraneal y solo muestra resultados anormales si el absceso se rompe y discurre hacia el sistema ventricular o si el paciente tiene meningitis o encefalitis concomitante.

Answer 160

Respuesta correcta: A. Tema-Ítem: Neumonía atípica – Manejo apropiado Argumento: Esta paciente sin antecedentes significativos, con fiebre, tos, disnea e infiltrados pulmonares bilaterales difusos en la radiografía de tórax, nos debe hacer sospechar neumonía atípica probablemente debido a M. pneumoniae. M. pneumoniae es un organismo pequeño y altamente contagioso que se transmite por gotitas en aerosol en ambientes cerrados. Es una causa común de enfermedad de las vías respiratorias superiores (p. ej., bronquitis, odinofagia) y neumonía adquirida en la comunidad (NAC). La mayoría de los casos de Mycoplasma son leves; los pacientes suelen presentar cefalea de aparición lenta, malestar general, fiebre de bajo grado, tos y disnea que limitan mínimamente la actividad. A diferencia de las causas típicas de NAC (p. ej., Streptococcus pneumoniae), que causan infiltrado lobular en la radiografía de tórax, los pacientes con M. pneumoniae suelen tener infiltrados pulmonares reticulonodulares bilaterales o en parches. El tratamiento con un macrólido (p. ej., azitromicina) o fluoroquinolona suele ser suficiente. Generalmente se prefiere la azitromicina debido a su estrecho espectro de actividad y menor riesgo de desarrollo de resistencia. Debido a que M. pneumoniae carece de pared celular, los antibióticos betalactámicos como la amoxicilina no tienen eficacia contra el patógeno. La azitromicina debe darse así: 10 mg/kg en una dosis (dosis máxima 500 mg) por vía oral o intravenosa (IV) el primer día y 5 mg/kg en una dosis (dosis máxima 250 mg) durante los siguientes cuatro días. -El Oseltamivir es un antiviral inhibidor de la neuraminidasa. Se usa en pacientes con diagnóstico de influenza confirmado y solo se administra en pacientes con alto riesgo de presentar complicaciones.

Answer 161

Respuesta correcta: A. Tema – Ítem: Manejo inicial del recién nacido Argumento: Este paciente presenta inyección conjuntival y abundante secreción mucopurulenta amarilla 3 días después del nacimiento, todo lo cual es compatible con conjuntivitis gonocócica neonatal (CGN), que suele ser causada por la colonización oftálmica de la conjuntiva del recién nacido durante el parto de madres con infección por Neisseria gonorrea. Esta pregunta trabaja tu atención y la lectura completa de las opciones de selección múltiple, pues hay dos opciones con eritromicina tópica. A todos los recién nacidos se les debe aplicar un ungüento tópico de eritromicina dentro de la primera hora después del nacimiento para prevenir NGC. (Respuesta Correcta A). En un paciente con clínica sugestiva de NGC, después de confirmar la infección (mediante cultivo y tinción de Gram o PCR), está indicado el tratamiento sistémico con una cefalosporina de tercera generación intravenosa o intramuscular (p. ej., ceftriaxona). Además, es importante hacer lavados oftálmicos con solución salina hasta que la secreción desaparezca. -La eritromicina oral es el tratamiento de primera línea para la conjuntivitis neonatal por clamidia, que generalmente ocurre entre 5 y 14 días después del parto y se manifiesta con edema leve bipalpebral y secreción ocular acuosa o mucopurulenta. -La amoxicilina oral se puede utilizar para tratar la infección por Chlamydia trachomatis en mujeres embarazadas y, por tanto, ayudar a prevenir la conjuntivitis neonatal por clamidia. Sin embargo, la presentación de este paciente es más consistente con CNG y, por lo tanto, no habría prevenido la conjuntivitis de este paciente.

Answer 162

Respuesta correcta: B Tema-Ítem: Retinoblastoma - ¿Cómo hacer una detección precoz? Argumento: Recuerda que en TODOS los pacientes con leucocoria, se debe sospechar retinoblastoma y de forma inmediata deben someterse a una fundoscopia (Respuesta Correcta B). El retinoblastoma es la neoplasia maligna intraocular primaria más común y, si no se trata, más letal en niños. La afección típicamente se manifiesta con leucocoria, estrabismo y una masa blanca en la retina visualizada en el fondo de ojo. Con menos frecuencia, hay discapacidad visual y/o inyección conjuntival por inflamación. El retinoblastoma es causado por mutaciones esporádicas o hereditarias en el gen del retinoblastoma (Rb) y puede estar asociado con otras neoplasias malignas (p. ej., osteosarcoma, pinealoma). La ecografía ocular y la RMN están indicadas para evaluar el tamaño y extensión del tumor. La quimioterapia se utiliza como adyuvante si hay enfermedad metastásica. - La TAC aumenta el riesgo de tumores inducidos por radiación en pacientes con mutación del gen RB1. Por lo tanto, se debe evitar a toda costa, a menos que haya dudas en el cuadro clínico. - La terapia de oclusión (es decir, un parche en el ojo) suele estar indicada en pacientes con estrabismo para prevenir la ambliopía y la pérdida de la visión binocular. En este caso, la terapia de oclusión no está indicada porque debido a la presencia de leucocoria, se debe descartar retinoblastoma. - En los pacientes <3 meses con estrabismo aislado, se podría hacer un seguimiento únicamente, pues generalmente resuelven de forma espontánea.

Answer 163

Respuesta correcta: D Tema-Ítem: Hernia inguinal - ¿Cuándo operar? Argumento: Una masa inguinal intermitente que aumenta de tamaño con el aumento de la presión intraabdominal es característica de una hernia inguinal indirecta. La cirugía está indicada en todos los niños con hernia inguinal. En pacientes asintomáticos, la cirugía debe realizarse dentro de los 14 días posteriores al diagnóstico para evitar complicaciones (p. ej., hernia encarcelada). Por lo tanto, no se requiere cirugía de emergencia, pero se debe obtener una derivación inmediata. Mientras se espera la cirugía electiva, es importante capacitar a los padres sobre los signos y síntomas para acudir a urgencias. Las hernias inguinales indirectas son más comunes en el sexo masculino y en los bebés prematuros, ya que en su mayoría resultan de la obliteración incompleta del proceso vaginal durante el desarrollo fetal. - La RMN del abdomen y la pelvis está indicada en pacientes con sospecha de hernia inguinal si los hallazgos de la ecografía no son concluyentes. Por lo tanto, en este paciente no es necesario, pues incluso, los hallazgos clínicos son característicos. - La reducción manual puede ser una medida provisional antes de la reparación quirúrgica definitiva de las hernias inguinales encarceladas. Si bien la capacitación de los padres sobre las indicaciones para obtener atención médica juega un papel esencial en el tratamiento de las hernias inguinales en niños, ¡la reducción manual siempre debe ser realizada por un médico en un entorno clínico! Este procedimiento está contraindicado en pacientes con evidencia de estrangulamiento (p. ej., eritema, calor o sensibilidad sobre la hernia) y pacientes muy enfermos.

Answer 164

Respuesta correcta: C Tema – Ítem: Síndrome de piel escaldada por estafilococos Argumento: Este paciente presenta fiebre, leucocitosis, ampollas flácidas sobre el tronco, signo de Nikolsky positivo; cuadro compatible con síndrome de piel escaldada. El síndrome de piel escaldada por estafilococos (SSSS) resulta de la toxemia después de infecciones focales por Staphylococcus aureus (generalmente de la nasofaringe y, con menos frecuencia, del ombligo y del tracto urinario). Sin embargo, la infección focal inicial puede no ser evidente en todos los casos. El SSSS generalmente afecta a niños menores de 6 años debido a la alteración del aclaramiento renal de las toxinas exfoliativas y la falta de antitoxinas circulantes. - Las lesiones de epidermólisis ampollosa generalmente afectan las extremidades, pero ocasionalmente pueden ocurrir en el cuello y el tronco, como se ve aquí. Es posible un signo de Nikolsky positivo y la mucosa también puede estar preservada. Sin embargo, la epidermólisis ampollosa no es una enfermedad infecciosa de la piel. Tanto la fiebre como la leucocitosis estarían ausentes a menos que se produzca una infección bacteriana secundaria. Además, este niño carece de antecedentes familiares positivos de epidermólisis ampollosa, lo que hace que el diagnóstico sea poco probable. -Aunque la fiebre alta, la aparición de ampollas en la cara y el tronco, un signo de Nikolsky positivo apoyan el diagnóstico de necrólisis epidérmica tóxica (NET), la preservación de la mucosa orofaríngea y un historial negativo de medicación hacen que sea un diagnóstico improbable. - La ausencia de lesiones orofaríngeas apoya el diagnóstico de penfigoide ampolloso. Sin embargo, esta afección es más común en pacientes mayores y las ampollas asociadas con el penfigoide ampolloso suelen ser tensas, no flácidas. Además, el signo de Nikolsky sería negativo y los sistemas constitucionales (p. ej., fiebre) son infrecuentes.

Answer 165

Respuesta correcta: B Tema e item: Hipertensión arterial crónica en la gestación - identificación y terapia Argumento: La metildopa es un agonista adrenérgico alfa-2 de acción central seguro durante el embarazo. La hipertensión crónica leve durante el embarazo se define como presión arterial ≥ 140/90 mmHg pero < 150/100 mmHg y debe tratarse con agentes orales para reducir el riesgo de resultados adversos del embarazo. Otros antihipertensivos indicados durante el embarazo incluyen nifedipina, labetalol o hidralazina orales. Es importante recordar que las pacientes con HTA crónica (criterio mayor) requirieron prevención de preeclampsia con aspirina. * Los IECA (lisinopril) son la primera línea para el tratamiento de la hipertensión en pacientes no embarazadas. Los IECA son teratogénicos (provoca malformaciones cardiovasculares y del sistema nervioso central en el primer trimestre y oligohidramnios, hipoplasia renal y alteración de la osificación craneal cuando se administran en el segundo y tercer trimestre). Se puede ordenar proteinuria/creatinuria para tener un valor control, pero por definición la preeclampsia se diagnostica por encima de las 20 sem, no sobre las 12 sem. * Los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) no se asocian con teratogenicidad y pueden usarse en pacientes embarazadas con sobrecarga de volumen (insuficiencia cardíaca) o si otros agentes no logran reducir la presión arterial. No se recomiendan como tratamiento de primera línea durante el embarazo porque disminuyen el volumen plasmático, lo que puede provocar una reducción de la perfusión placentaria. * Anteriormente, la farmacoterapia se reservaba para pacientes con hipertensión crónica grave. Sin embargo, según datos recientes, el umbral para iniciar el tratamiento con antihipertensivos en pacientes sin tratamiento previo es una presión arterial ≥ 140/90 mm Hg. Por lo tanto, se recomienda la farmacoterapia para Sara. Además, la dosis de aspirina presentada es supraterapuetica.

Answer 166

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Crisis hipertensiva en la gestación - ¿cómo intervenirla? Argumento: La terapia antihipertensiva debe iniciarse lo antes posible en pacientes con preeclampsia con características graves. Primero, es importante confirmar la crisis, tomando la PA a los 15 min posteriores al ingreso y obteniendo cifras de PA graves. Las opciones disponibles incluyen hidralazina intravenosa, labetalol intravenoso y nifedipina oral. También se debe administrar sulfato de magnesio. Las pacientes entre 24 y 34 semanas de gestación también deben recibir terapia prenatal con corticosteroides para la maduración fetal. El tratamiento de pacientes con preeclampsia con características graves que tienen <34 semanas de gestación debe continuarse en forma hospitalaria. Aunque el manejo expectante es aceptable en estos pacientes, no se debe retrasar el parto si hay deterioro materno o fetal. * Los inhibidores de la ECA como el lisinopril y los bloqueadores de los receptores de angiotensina están absolutamente contraindicados durante el embarazo porque pueden causar daño renal permanente en el feto, así como malformaciones congénitas del sistema cardiovascular y/o del SNC. * Se puede iniciar aspirina en dosis bajas después de las 12 semanas de gestación para reducir el riesgo de preeclampsia en pacientes con ciertas características de alto riesgo, como antecedentes de preeclampsia en un embarazo anterior, embarazo múltiple, diabetes mellitus (gestacional o no gestacional), diabetes mellitus (gestacional o no gestacional) preexistente, hipertensión y/o enfermedades autoinmunes, además de los criterios menores. El papel de la aspirina en una crisis hipertensiva tiene poca utilidad, además, la dosis inicial de labetalol presentada es supraterapuetica. * Se recomiendan modificaciones dietéticas como la reducción del consumo de sal y una dieta DASH para todos los pacientes con hipertensión primaria. Sin embargo, no se ha demostrado que mejoren los resultados en pacientes con hipertensión gestacional, que se debe principalmente a factores angiogénicos placentarios que afectan negativamente la función endotelial materna.

Answer 167

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Macrosomía fetal - ¿Cuáles son los factores de riesgo? Argumento: La insulina exógena no atraviesa la placenta y, por lo tanto, es el agente preferido para el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional (DMG) después de un intento fallido de modificación de la dieta y ejercicio. La DMG aumenta el riesgo de macrosomía fetal y, en consecuencia, distocia de hombros durante el parto vaginal. La distocia de hombros puede provocar una parálisis del plexo braquial superior. La hiperglucemia materna y fetal también aumenta el riesgo de hipoglucemia neonatal (debido a hiperinsulinemia) y policitemia neonatal (debido a hipoxia). * La deficiencia de folato durante el embarazo aumenta el riesgo de defectos del tubo neural (espina bífida, meningomielocele, anencefalia y encefalocele). La deficiencia de folato no se asocia con macrosomía o hipoglucemia, y la suplementación con ácido fólico no habría prevenido los síntomas actuales de este paciente. * La exposición prenatal al alcohol se asocia con restricción del crecimiento intrauterino, retraso en el desarrollo y defectos congénitos congénitos como microcefalia, hipoplasia mediofacial y defectos cardíacos (defecto del tabique ventricular). La exposición al alcohol no está asociada con la macrosomía, por lo que la abstinencia no habría prevenido los síntomas actuales de este paciente. * Se recomienda la vacunación contra la rubéola para prevenir el síndrome de rubéola congénita. La tríada clásica de síntomas asociados con el síndrome de rubéola congénita consiste en cataratas, pérdida auditiva neurosensorial bilateral y defectos cardíacos. También puede presentarse una erupción tipo “muffin de arándanos”. La infección por rubéola durante el embarazo puede provocar una restricción del crecimiento intrauterino, pero no se sabe que cause macrosomía. La rubéola es una de las infecciones TORCH; el riesgo de transmisión es mayor durante el primer trimestre del embarazo.

Answer 168

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Diabetes gestacional - ¿Qué hacer en el posparto? Argumento: Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en el futuro. Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75 g está indicada entre las 6 y 12 semanas posparto para todas las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y un nivel de glucosa sérica en ayunas < 126 mg/dl después del parto. Si la OGTT es normal, se debe realizar una prueba de seguimiento (glucosa en ayunas, HbA1c u OGTT) cada 3 años. Además, se deben analizar hábitos de vida saludables. Si el nivel de glucosa sérica en ayunas es > 126 mg/dL después del parto o el nivel de glucosa sérica es ≥ 200 mg/dL 2 horas después de la OGTT posparto, se puede diagnosticar DM2 y debe tratarse en consecuencia. * La suplementación con vitamina B 12 está indicada para pacientes con deficiencia de vitamina B 12 , lo que puede ocurrir en mujeres que no consumen productos animales y en bebés amamantados por mujeres con deficiencia de vitamina B 12. Laura no presenta signos de deficiencia de vitamina B 12 (palidez, debilidad bilateral y parestesias bilaterales en las extremidades superiores e inferiores). Es innecesaria esta suplementación. * Una resonancia magnética de la columna lumbosacra está indicada en neuropatía sensorial atípica posparto para descartar hematoma epidural, absceso, desmielinización y hernia discal. El hallazgo en Laura sugiere neuropatía del nervio cutáneo femoral lateral, nervio lesionado con frecuencia durante el parto. La mayoría de los casos de neuropatía posparto se pueden diagnosticar sin imágenes y se resuelven espontáneamente dentro de las primeras 8 sem posparto. Laura no presenta signos de afectación o infección de la columna, lo que hace innecesaria una resonancia magnética de la columna lumbosacra. * Por lo general, no son necesarias más intervenciones después de un embarazo y un parto sin complicaciones. Sin embargo, esta paciente tiene antecedentes de diabetes gestacional, lo que aumenta su riesgo de desarrollar DM2. Se requiere otro enfoque.

Answer 169

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Placenta previa - ¿Cómo definir vía y momento del parto? Argumento: La observación y el parto por cesárea electiva a las 36-37 semanas de gestación es el enfoque correcto en una paciente con placenta previa, ya que el parto vaginal podría causar una hemorragia grave debido a la rotura de los vasos placentarios. La cesárea de emergencia no está indicada para esta paciente porque el trabajo de parto no ha comenzado, no hay sangrado activo ni inestabilidad hemodinámica y no hay evidencia de sufrimiento fetal (p. ej., un patrón anormal de la frecuencia cardíaca fetal). Un parto vaginal en una paciente con placenta previa solo es posible si la madre y el niño se encuentran bien y la ecografía muestra la placenta a ≥ 2 cm del orificio interno. Los embarazos de 37 semanas de gestación deben realizarse inmediatamente, ya que la continuación más allá de las 37 semanas se asocia con complicaciones hemorrágicas graves y partos de emergencia no programados. * Realizar cesárea de emergencia. El parto inmediato mediante cesárea de emergencia está indicado en pacientes hemodinámicamente inestables con sangrado excesivo y/o si el feto muestra signos de sufrimiento (p. ej., patrón de frecuencia cardíaca anormal). Esta paciente no muestra signos de inestabilidad hemodinámica y no hay sufrimiento fetal, por lo que no está indicada una cesárea de emergencia. * Dejar en observación. En la placenta previa, existe el riesgo de que el parto vaginal provoque una hemorragia grave debido a la rotura de los vasos placentarios. Este riesgo no mejorará con el tiempo, lo que significa que en este paciente se necesita algo más que observación. * El examen pélvico bimanual se puede realizar de forma segura si se ha descartado placenta previa mediante ecografía. Sin embargo, está contraindicado en una paciente con placenta previa, ya que la palpación digital de la placenta puede provocar una hemorragia grave.

Answer 170

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Quemaduras ¿Cómo clasificar la herida según los hallazgos? Argumento: El dolor, eritema con palidecimiento y ampollar que pueden romperse sugieren la presencia de una quemadura superficial de espesor parcial, es decir, una quemadura de segundo grado superficial. Este tipo de quemaduras afecta todo el espesor de la epidermis y las capas superiores de la dermis, pero respeta componentes dérmicos como los folículos pilosos, glándulas sudoríparas y las glándulas sebáceas. Las terminaciones nerviosas nociceptivas se encuentran intactas y las áreas afectadas son extremadamente sensibles. Las quemaduras superficiales de espesos parcial curan en 1 a 3 semanas y provocan hipo/hiperpigmentación, pero no dejan cicatrices. - En las quemaduras superficiales (es decir, quemaduras de primer grado) se puede evidenciar eritema, dolor y piel que palidece cuando se aplica presión. Sin embargo, este tipo de quemadura no suele provocar ampollas y la piel suele estar seca y sin secreciones. Las quemaduras de primer grado solo afectan la epidermis y sanan en 3 a 6 días sin dejar cicatrices. - Se puede observar eritema y ampollas en quemaduras profundas de espesor parcial (es decir, quemaduras de segundo grado profundas). Sin embargo, este tipo de quemadura es mínimamente dolorosa, lo que no concuerda con la presentación de este paciente. Las quemaduras profundas de segundo grado son secas y no palidecen cuando se aplica presión. Se extienden desde la epidermis hasta la dermis más profunda, y también dañan los apéndices dérmicos profundos circundantes y las terminaciones nerviosas nociceptivas, por lo que las zonas afectadas sólo perciben presión, pero no dolor. La curación tarda 3 semanas o más y da como resultado la formación de cicatrices. - Las quemaduras de espesor total (es decir, quemaduras de tercer grado) generalmente no forman ampollas ni palidecen y son indoloras, no eritematosas, secas y asociadas con necrosis tisular con piel/escaras coriáceas de color negro, blanco o gris, todo lo cual es inconsistente con este caso. Este tipo de quemadura se extiende por toda la dermis y parte del tejido subcutáneo, respetando estructuras más profundas (es decir, músculos, grasa, fascia, huesos). Las quemaduras de tercer grado no curan por sí solas y deben tratarse con desbridamiento temprano del tejido necrótico, reconstrucción de la piel blanda (es decir, injertos, colgajos) y antibióticos.

Answer 171

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Quemaduras ¿Cuál es el manejo a seguir? Argumento: Las quemaduras de tercer grado afectan todo el espesor, se vuelven correosas y no elásticas y forman una banda gruesa al secarse llamada escara. Son indoloros y no palidecen al aplicar presión. El desbridamiento quirúrgico dentro de los primeros 5 días es el tratamiento de elección para las quemaduras de tercer grado. Luego se utiliza un injerto de piel de espesor parcial tomado de un sitio donante no dañado para cubrir el defecto. En raras ocasiones, se puede utilizar un injerto de espesor total o un colgajo de piel, especialmente si están afectadas regiones funcional o cosméticamente importantes, como los dedos o la cara. Se ha demostrado que el desbridamiento temprano y el cierre de la herida disminuyen el riesgo de infecciones y mejoran los resultados generales. - Los antibióticos tópicos, seguidos de la aplicación de apósitos estériles, son el tratamiento de elección para las quemaduras de segundo grado. Este paciente presenta quemaduras de tercer grado, para las cuales estas intervenciones por sí solas son insuficientes. - En el pasado, el desbridamiento retardado era el tratamiento de elección para pacientes con quemaduras de tercer grado Ya no se recomienda el desbridamiento tardío porque se asocia con un aumento de la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria, el coste de la atención y la necesidad de cirugía reconstructiva. - Ante cualquier quemadura de tercer grado está indicado el traslado a una unidad especializada en quemados, sin importar la extensión de la superficie afectada. En un paciente con quemaduras que afectan el tórax, la escarotomía sólo está indicada para quemaduras circunferenciales que causan dificultad respiratoria hipoventilación, aumento de la presión de las vías respiratorias, disminución de la saturación de oxígeno). No nos refieren que este paciente tenga alteración de la respiración y las quemaduras afectan solo un lado del tórax lo que no califica como una quemadura circunferencial.

Answer 172

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Picaduras de insectos ¿Qué debemos hacer? Argumento: Esta paciente presenta un área pequeña (<5 cm de diámetro) de eritema y edema alrededor del sitio de la picadura, lo que indica una reacción local sin complicaciones. Las reacciones locales no complicadas a una picadura de himenópteros sólo requieren tratamiento sintomático para limitar la reacción inflamatoria y reducir el dolor. La reacción inflamatoria a una picadura es inducida por el veneno liberado del saco venenoso del aparato urticante de los himenópteros. Dado que el veneno se expulsa durante los primeros minutos después de una picadura, la eliminación inmediata del aguijón (que solo se aplica a especies de himenópteros que pierden sus aguijones después de la picadura, como las abejas) podría limitar la liberación del veneno. La eliminación de la picadura se puede realizar raspando el aguijón con un trozo de gasa o con la uña, pero no con pinzas, debido al riesgo de apretar aún más el saco de veneno. Después de la extracción, se debe lavar el sitio con agua y jabón, se deben aplicar compresas frías y se pueden usar AINEs para aliviar el dolor. Si está presente, el prurito se puede tratar con antihistamínicos orales o esteroides tópicos. En pacientes con reacciones locales grandes (> 10 cm de diámetro), se pueden utilizar esteroides orales. - Por lo general, se necesitan pruebas cutáneas alérgicas para confirmar el diagnóstico de alergia al veneno de himenópteros en pacientes con antecedentes de una reacción alérgica sistémica después de una picadura de himenópteros. En pacientes con reacciones cutáneas locales, no hay indicación de pruebas cutáneas alérgicas porque la probabilidad de desarrollar una reacción sistémica potencialmente mortal es baja. - La observación en un hospital está indicada para controlar a los pacientes que fueron tratados previamente por anafilaxia inducida por picadura o que tienen riesgo de desarrollar una reacción anafiláctica. Este paciente, sin embargo, sólo tiene una reacción cutánea localizada, que no requiere observación en un entorno hospitalario.

Answer 173

Respuesta correcta: B Tema e ítem: Mordeduras por animales – aspectos al abordarla. Argumento: Los pacientes con heridas punzantes profundas (que se extienden a través de la epidermis) por mordeduras de gato tienen un mayor riesgo de infección. Se debe proporcionar profilaxis antibiótica después de una herida punzante por mordedura de gato para prevenir la formación de abscesos e infecciones graves (osteomielitis, artritis séptica, tenosinovitis infecciosa, bacteriemia). La amoxicilina-clavulanato es el tratamiento de primera línea ya que es eficaz contra la mayoría de las bacterias presentes en la saliva felina, incluida Pasteurella multocida. Además de los antibióticos, la herida debe irrigarse minuciosamente con solución salina y dejarse abierta para permitir el drenaje y la curación por segunda intención. - Se puede realizar un cultivo de heridas para identificar las bacterias responsables de una infección, lo que garantizaría la selección de un antibiótico adecuado. Sin embargo, dado que la herida de este paciente no parece infectada, no está indicado el cultivo de la herida. - La vacuna antirrábica y la inmunoglobulina deben administrarse a cualquier paciente mordido por un animal potencialmente infectado por la rabia. Los tipos de animales que causan preocupación incluyen murciélagos, mapaches, zorrillos, zorros y animales domésticos no vacunados. En caso de mordedura de una mascota no vacunada, se recomienda un período de observación de 10 días. La profilaxis postexposición sólo se recomienda si el animal desarrolla signos de rabia dentro de ese tiempo. - Las heridas por mordedura se consideran propensas al tétanos y se debe administrar la vacuna con toxoide tetánico si la última dosis de refuerzo del paciente fue hace más de 5 años (como es probable en este paciente). Sin embargo, la inmunoglobulina tetánica sólo está indicada si los pacientes han recibido menos de tres dosis de toxoide tetánico. Este paciente recibió todas las vacunas durante su infancia (que normalmente incluyen tres dosis de la vacuna contra el tétanos). Por lo tanto, no requiere inmunoglobulina antitetánica.

Answer 174

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Cirrosis hepática – mecanismos fisiopatológicos. Argumento: La presencia de hiperbilirrubinemia, eritema palmar y ascitis indica cirrosis hepática con hipertensión portal. El aumento de la transferrina deficiente en carbohidratos indica que la causa más probable de cirrosis en este paciente es el consumo excesivo de alcohol. En personas con cirrosis e hipertensión portal, el drenaje venoso del bazo disminuye, lo que produce esplenomegalia congestiva e hiperesplenismo. La acumulación de sangre en el bazo agrandado conduce a un mayor secuestro de plaquetas y destrucción prematura y, en consecuencia, trombocitopenia. La disminución de la producción de trombopoyetina en el hígado cirrótico contribuye aún más a la trombocitopenia. La anemia también es un hallazgo común en la enfermedad hepática crónica y tiene múltiples causas (Deficiencia de hepcidina que conduce a una disminución de la absorción de hierro, deficiencia de ácido fólico debido al consumo excesivo de alcohol, disminución de la vida útil de los eritrocitos debido a la formación de acantocitos e hiperesplenismo). - Si bien este paciente tiene aumento de creatinina y nitrógeno ureico en sangre probablemente como resultado de un síndrome hepatorrenal, la uremia se asocia con disfunción plaquetaria más que con trombocitopenia. - Las microangiopatías trombóticas, como la púrpura trombocitopénica trombótica, el síndrome urémico hemolítico y la coagulación intravascular diseminada, pueden causar anemia (debido a hemólisis), trombocitopenia e insuficiencia renal, pero generalmente son afecciones agudas. La microangiopatía trombótica no es la causa más probable de trombocitopenia en un paciente con cirrosis. - La destrucción de plaquetas mediada por anticuerpos se produce en la púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI). La PTI es una posibilidad cuando la cirrosis se debe a una hepatitis viral crónica (especialmente hepatitis C). Lo más probable es que la cirrosis de este paciente se deba a una enfermedad hepática alcohólica y la trombocitopenia del paciente tenga una causa diferente.

Answer 175

Respuesta correcta: A Tema e ítem: ¿Cuándo sospechar de metástasis de cáncer de próstata? Argumento: La presencia de lumbalgia progresiva nocturna subaguda que se exacerba con el movimiento, sin mejoría con el uso de AINES, que se acompaña de flujo urinario debilitado en el contexto de un paciente >60 años, debe generar la sospecha de un cáncer de próstata en estadio avanzado con metástasis ósea (Respuesta correcta A). Recordemos futuro R1 que el carcinoma prostático es una enfermedad frecuente en > de 60 años. Este cáncer se asocia con metástasis esqueléticas, siendo la columna la localización más común, en consecuencia, algunos pacientes presentan lumbalgia como manifestación inicial. Las señales de alerta de la enfermedad ósea metastásica incluyen antecedentes de cáncer, edad avanzada, pérdida de peso inexplicable y dolor óseo que no mejora después de un mes. Es importante tener en cuenta que los pacientes con enfermedad ósea metastásica pueden presentar fracturas patológicas, hipocalcemia y déficits neurológicos debido a la compresión de la médula espinal. - Por otra parte, las personas con osteoporosis tienen una mayor susceptibilidad a sufrir fracturas patológicas por compresión vertebral; sin embargo, en una fractura se esperaría una presentación más aguda. Además, la osteoporosis afecta con mayor frecuencia a mujeres posmenopáusicas, personas >70 años y personas con tratamiento con esteroides a largo plazo. Si bien las fracturas por compresión vertebral rara vez pueden provocar síntomas de retención urinaria secundarios al síndrome de cauda equina, la función sensoriomotora normal de Don Cesar hace que dicho diagnóstico sea poco probable. -En cuanto a la hernia de disco lumbar, esta entidad cursa con dolor punzante agudo que se irradia a las piernas, déficits neurológicos como parestesia, pérdida de reflejos tendinosos profundos y debilidad muscular. Además, la hernia discal suele desencadenarse por el esfuerzo físico (levantar objetos pesados), por lo que es poco probable este diagnóstico. -Finalmente, la distensión de los músculos lumbares es la causa más común de dolor lumbar; sin embargo, el dolor nocturno, el flujo urinario debilitado, la ausencia de mejoría del dolor con el uso de AINES aumentan la sospecha de una causa no muscular del dolor.

Answer 176

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Abordaje terapéutico de la lumbalgia con contraindicación de AINES Argumento: La presencia de lumbalgia sin signos de alarma o banderas rojas (Pérdida de peso, dolor en reposo, dolor en la noche, perdida motora, etc.) de 1 semana de evolución (agudo), junto con antecedente de esfuerzo físico, reproducibilidad del dolor a la palpación y radiografía normal sugieren un dolor lumbar mecánico por distensión de los músculos lumbares; por ende, el manejo farmacológico de primera línea sería con AINES; no obstante, por el antecedente de Emiro se contraindica el uso de AINES, por lo que se deberá usar relajantes musculares no benzodiacepínicos como la ciclobenzaprina (Respuesta correcta A). Recordemos que los AINE están indicados como agentes de primera línea en el tratamiento de la lumbalgia no complicada a corto plazo; no obstante, si la monoterapia con AINE no proporciona un alivio adecuado del dolor o está contraindicada (úlcera péptica, disfunción renal), se pueden utilizar relajantes musculares no benzodiacepínicos (ciclobenzaprina, tizanidina, metaxalona) como opción de tratamiento complementario o alternativo. Los inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib) son otra opción de tratamiento para pacientes que requieren protección gástrica. Además del manejo farmacológico, también se recomienda la movilización temprana, la aplicación de medidas físicas y la fisioterapia. La mayoría de los casos de dolor de espalda agudo se resuelven por sí solos en un plazo de 4 a 6 semanas. - Por otra parte, los opioides (oxicodona, tramadol) no están indicados como tratamiento de primera línea para pacientes con dolor de espalda músculo-esquelético leve. En cambio, se utilizan en el tratamiento del dolor de espalda severo o refractario (dolor por enfermedad oncológica). -En cuanto al acetaminofén, este es un analgésico no opioide de acción central que se utiliza habitualmente para aliviar el dolor y se formula en casos de contraindicación de otros analgésicos; sin embargo, tiene una eficacia limitada para tratar el dolor lumbar agudo, por lo que no se recomienda.

Answer 177

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Delirium: ¿Cuándo es necesario manejo farmacológico? Argumento: En un paciente adulto mayor con cuadro clínico de agitación y violencia, sin foco infecciosos aparente, sin déficit neurológico, con paraclínicos dentro de la normalidad y un evento quirúrgico previo que favoreció estancia hospitalaria, se debe sospechar que curse con un cuadro de Delirium, y dado que Don Arnulfo no ha mejorado con el redireccionamiento verbal y ha necesitado restricción física, el siguiente paso a seguir es el uso de Haloperidol (Respuesta correcta C). Recordemos que el pilar del tratamiento del Delirium es buscar y controlar todos los factores de riesgo para delirium, por lo que inicialmente el manejo es no farmacológico; no obstante, en caso de que las medidas no farmacológicas no sean suficientes, se utilizan los antipsicóticos a bajas dosis, tanto típicos como atípicos aunque hay otras opciones terapéuticas como la dexmedetomidina, el ácido valpróico y el ramelteon. - Por otra parte, un urocultivo se utilizaría para diagnosticar una infección del tracto urinario. Aunque las ITU son una causa frecuente de delirio postoperatorio en adultos mayores, Don Arnulfo no presenta características que sugieran infección (fiebre, disuria, leucocitosis, dolor en la parte inferior del abdomen o en el ángulo costovertebral) lo que hace que el diagnóstico sea poco probable. - En cuanto al lorazepam, este está indicado para el tratamiento del delirium tremens (DT), que es causado por la abstinencia de alcohol y se manifiestan con confusión y agitación; sin embargo, la DT clásicamente ocurre 48 a 96 horas después de la última bebida y los pacientes típicamente presentan alucinaciones, temblores y taquicardia, ninguno de los cuales se observa aquí. Tengamos en cuenta que las benzodiacepinas sólo están indicadas en la abstinencia de alcohol o sedantes, ya que exacerban otras formas de delirio. -Finalmente, una tomografía computarizada de cráneo es la prueba inicial de elección en casos sospechosos de accidente cerebrovascular. Aunque los pacientes con accidente cerebrovascular tienen un mayor riesgo de delirium, Arnulfo no tiene características que sugieran un accidente cerebrovascular (déficits neurológicos unilaterales agudos).

Answer 178

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Enfoque diagnóstico del accidente isquémico transitorio. Argumento: Los episodios ocasionales de debilidad y dificultad para hablar de Hernán, junto con su antecedente de enfermedad vascular periférica, múltiples factores de riesgo (hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia) y soplo carotídeo, indican estenosis sintomática de la arteria carótida (ESAC) debido a aterosclerosis, todo consistente con un cuadro de accidentes isquémicos transitorios (AIT) donde en el caso de Hernán se deberá realizar una ecografía duplex de vasos de cuello (Respuesta correcta A). Recordemos futuro R1 que la ecografía duplex tiene nivel de evidencia IA para el estudio de ESAC, dado que tiene ventajas como mayor disponibilidad, ser no invasivo, económico, además de seguro; y contar con igual certeza diagnóstica de la angiotomografía o angiorresonancia en términos de sensibilidad y especificidad. En pacientes con ESAC la ecografía muestra un aumento focal de la velocidad del flujo sanguíneo y puede cuantificar el grado de estenosis - Por otra parte, la ecocardiografía se utiliza para identificar fuentes cardiogénicas de émbolos en pacientes con enfermedad neurológica isquémica sintomática sin una etiología vascular intracraneal o extracraneal clara; sin embargo, el examen físico de Hernán reveló un soplo carotídeo que probablemente sea secundario a ESAC. -En cuanto a la angiografía por resonancia magnética (ARM) o la angiografía por tomografía computarizada (ATC) generalmente no se utilizan como modalidad de imagen de primera línea. Se realiza una ARM o una ATC de cabeza y cuello si la modalidad de imagen de primera línea no arroja resultados concluyentes (debido a una calcificación significativa de la arteria carótida, síntomas neurológicos isquémicos debido a una enfermedad vascular intracraneal) o si se requiere una estratificación del riesgo preoperatorio y una planificación de la intervención. -Finalmente, la angiografía por sustracción digital del cuello solía ser la prueba preferida para evaluar ESAC; sin embargo, dado que requiere la realización de un cateterismo arterial, ha sido reemplazada por otras modalidades menos invasivas y costosas, por lo que no se usa como herramienta diagnóstica de primera línea.

Answer 179

Respuesta correcta: A Tema e ítem: Síndrome torácico agudo en pacientes con enfermedad de células falciformes Argumento: La dactilitis en las extremidades es una manifestación temprana típica de la enfermedad de células falciformes (ECF) en niños pequeños. La aparición de síntomas respiratorios agudos, el empeoramiento de la anemia hemolítica (disminución de los niveles de Hb, hiperbilirrubinemia indirecta, LDH elevada) y los infiltrados pulmonares después de un evento desencadenante (cirugía) son compatibles con el síndrome torácico agudo (SCA). La transfusión de concentrados de glóbulos rojos está indicada en pacientes con SCA si la hemoglobina es menor de 1,0 g/dl por debajo del valor inicial (Es el caso de Anderson) (Respuesta correcta A) y especialmente si la hemoglobina es <9 g/dl o en algunos textos si <5g/dl. Recordemos que la transfusión generalmente está indicada para cualquier persona hospitalizada con SCA, dado que las consecuencias de no realizar una transfusión pueden ser desastrosas. - La hidroxiurea es el agente de primera línea para la prevención de crisis vasooclusivas y anemia en pacientes con ECF, ya que reduce la incidencia de episodios agudos y mejora la supervivencia. La hidroxiurea actúa estimulando la eritropoyesis y aumentando la hemoglobina fetal, lo que retrasa la aparición de su efecto terapéutico. Por lo tanto, este fármaco no desempeña ningún papel en el tratamiento de eventos vasooclusivos agudos. -En cuanto a la exanguinotransfusión, está indicada en pacientes que tienen SpO 2 < 90 % a pesar del oxígeno suplementario, empeoramiento de la dificultad respiratoria, infiltrados pulmonares que afectan a más de un lóbulo y/o en aquellos que no responden al tratamiento de primera línea. Aunque Anderson presenta dificultades respiratorias y taquipnea, no presenta un aumento del trabajo respiratorio (uso de los músculos accesorios respiratorios o aleteo nasal). Además, su frecuencia respiratoria es solo ligeramente superior a lo normal para su edad (VR: 20-27 rpm). -Finalmente, se pueden considerar los glucocorticoides (dexametasona) en pacientes con SCA y asma concomitante o en aquellos con SCA rápidamente progresivos. Los glucocorticoides no se utilizan de forma rutinaria en pacientes con SCA, ya que podrían aumentar la duración de la hospitalización y el riesgo de crisis vasooclusiva.

Answer 180

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Absceso hepático – Antibioticoterapia y drenaje percutáneo Argumento: Se trata indudablemente de un caso clínico de absceso hepático (AH) por el historial clínico y las características reportadas en la ecografía abdominal. La diabetes mellitus es un factor de riesgo establecido en la literatura para el desarrollo de AH, reportada en estudios como comorbilidad asociada en 29-44% de los pacientes. La presencia de fiebre (93%), escalofríos (80%) y dolor en hipocondrio derecho (80%), son los síntomas más frecuentes. En un 15–20% de los casos de AH pueden debutar con sepsis grave y shock séptico. Se debe iniciar antibioticoterapia empírica parenteral de amplio espectro después de la toma de hemocultivos y en la medida de lo posible luego del drenaje. Esta debe garantizar cobertura a estreptococos, enterobacterias y anaerobios. Además, este régimen debe cubrir E. histolytica hasta que se encuentre el patógeno causante o se excluya el absceso amebiano. Las opciones terapéuticas recomendadas incluyen: * Piperacilina tazobactam * Ceftriaxona + metronidazol * Ampicilina + gentamicina + metronidazol * Ciprofloxacino + metronidazol * Carbapenémicos+ metronidazol Carbapenémicos sólo para pacientes que sean alérgicos a otros regímenes o por preocupación por infecciones persistentes. Si el paciente se encuentra en shock séptico o si es un paciente con factores de riesgo para SAMR (p. ej., paciente con un catéter vascular permanente o usuario de drogas intravenosas), se recomienda añadir vancomicina. El drenaje percutáneo permite aspirar el contenido del absceso y colocar uno o más tubos de drenaje. Cuando son abscesos uniloculares menores de 5 cm se acepta el drenaje, con o sin la colocación de un dren, y esta decisión dependerá del juicio clínico de quien realiza el procedimiento. Si son mayores de 5 cm deberá siempre colocarse un tubo de drenaje ya que garantiza una disminución hasta el 50% del tamaño del absceso lo que se traduce en menores estancias hospitalarias.

Answer 181

Respuesta correcta: C Tema e ítem: Tratamiento definitivo con yodo radiactivo en Enfermedad de Graves - ¿Qué hacer una vez se logra el estado eutiroideo? Argumento: En presencia de bocio, con orbitopatía y función tiroidea compatible con tirotoxicosis, se debe pensar indudablemente en enfermedad de Graves (EG) e incluso se puede hacer el diagnostico sin requerir otros estudios. La presencia de anticuerpos contra el receptor de TSH positivos tiene una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del 99%, pues son el evento principal en la fisiopatología de la enfermedad. La EG es la causa más común de hipertiroidismo primario. La presentación es de predominio en mujeres y usualmente entre los 30 a 50 años, pero puede darse en cualquier etapa de la vida. Los anti-tiroideos, la terapia con yodo radiactivo y la cirugía son opciones de tratamiento validas, pero, la elección va a depender de la preferencia del paciente, características particulares del mismo y la experiencia clínica del médico. La terapia con yodo radiactivo es una muy buena como opción definitiva usada de manera temprana en pacientes con títulos altos de anticuerpos contra el receptor de TSH (Como puede ocurrir en el caso de Andrea), ya que títulos elevados sugieren un riesgo de recurrencia temprana luego de la suspensión del anti–tiroideo. También se describen tasas altas de recaída con el manejo con solo anti–tiroideos en jóvenes, sexo masculino, tabaquismo y bocio grande (Andrea presenta bocio grado 2 según la OMS). La recomendación para esta paciente debe ser suspender el tratamiento con metimazol tres a siete días antes de la terapia con yodo radiactivo una vez se confirme el estado eutorideo con el control de TSH a los 2-3 meses de haber iniciado la terapia. Esto permite controlar un poco el hipertiroidismo, dado que, si es muy manifiesto, con un exceso importante de hormona tiroidea se puede desencadenar una tormenta tiroidea o una tiroiditis post–yodo (Respuesta correcta C). Esta pregunta es más probable que sea de rondas de residencia, así que no te preocupes si fallaste. El objetivo de este tipo de preguntas es concientizar que en el examen de residencia aparecerán casos de muy alta dificultad y en ocasiones, el analisis detallado, el reforzamiento del diagnóstico diferencial y el método de descarte con sentido común nos pueden permitir lograr ganar la pregunta aún sin tener a ciencia cierta la respuesta correcta.

Answer 182

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Hidrocele en el primer año de vida - ¿Siempre se debe operar? Tema e ítem: La hidrocele hace referencia a la acumulación de líquido entre las capas parietal y visceral de la túnica vaginal, alrededor del testículo, secundario al cierre incompleto del conducto peritoneo vaginal. Cuando existe comunicación con la cavidad abdominal se conoce como hidrocele comunicante, es el más frecuente en los niños. Cuando no hay conexión se denomina hidrocele no comunicante o simple. La clínica se manifiesta como un agrandamiento en el testículo posterior a la actividad, durante el día o con la bipedestación y desaparece en las mañanas. Es indoloro y no se acompaña de signos inflamatorios. Al examen físico se puede evidenciar una masa en el escroto, retinente y translucida. Las hidroceles no comunicantes NO cambian de tamaño con maniobras ni durante el examen físico. El diagnóstico es clínico, pero cuando no es clara la etiología de la lesión escrotal puede solicitarse una ecografía testicular con una sensibilidad aproximada del 100 %. El manejo es expectante hasta el año de vida, ya que con frecuencia la mayoría resuelven solos (Respuesta correcta D). Cuando se trata de hidroceles comunicantes está indicada la corrección quirúrgica. * La cirugía urgente no es el tratamiento de primera línea para una hidrocele no comunicante en un lactante de 3 meses, especialmente si es asintomático. Como se había mencionado, la mayoría de las hidroceles en lactantes tienden a resolverse espontáneamente durante el primer año de vida. * La punción y aspiración del líquido de la hidrocele no es un tratamiento recomendado debido a que aumenta el riesgo de infección y recurrencia. Además, no resuelve la causa subyacente de la patología.

Answer 183

Respuesta correcta: D Tema e ítem: Abordaje del trauma craneoencefálico en niños y adolescentes. Argumento: Este paciente presenta 2 hallazgos que sugieren y que podrían ser signos de presión intracraneal elevada: agitación y cefalea. Aunque los pacientes asintomáticos con fracturas de cráneo lineales no hundidas relativamente pequeñas (<3mm) pueden ser dados de alta médica sin ningún manejo adiciona, aquellos que se presentan con signos de aumento potencial de la presión intracraneal requieren observación y control intrahospitalario. Otras indicaciones para la observación hospitalaria incluyen evidencia de lesión cerebral traumática en las imágenes, como hemorragia intracraneal, signos de abuso físico o cuidadores que no son confiables o que no pueden regresar si posteriormente desarrollan déficits neurológicos dentro de las 24 horas posteriores al alta. - La resonancia magnética cerebral es una modalidad de imagen costosa que no proporcionaría información útil adicional para el tratamiento de este paciente según su presentación actual. Puede estar indicado para pacientes en los que el cuadro clínico no coincide con los hallazgos de la tomografía computarizada (Un paciente con una condición que empeora a pesar de una tomografía computarizada normal), o si se puede sospechar una lesión axonal difusa (lesiones por aceleración/desaceleración o lesiones rotacionales). La manifestación clínica primaria de lesión axonal difusa es la pérdida del conocimiento; Se puede indicar una resonancia magnética en este niño si desarrolla algún déficit de conciencia, pero no en este momento. - La angiografía por tomografía computarizada estaría indicada para la evaluación de pacientes con aneurismas cerebrales o malformaciones arteriovenosas, pero no desempeña ningún papel en el tratamiento de pacientes con traumatismo craneoencefálico agudo.