Carpe Diem 2 Flashcards
Agosto-Septiembre
- Masculino de 67 años de edad se encuentra programado para resección de un adenocarcinoma de colon en 1 semana. Refiere haber perdido 7 kg en los últimos 3 meses. Tiene antecedente de cardiopatía isquemia, asma leve e hipertensión arterial por lo que toma aspirina, metoprolol, amlodipino, hidroclorotiazida. Dejó de fumar hace 2 años. No usa el salbutamol de rescate desde hace 3 meses. Mide 178 cm, pesa 56,7 kg y su IMC es de 18 kg/m2. Sus signos vitales son normales. El examen físico evidencia cabello delgado, frágil y pérdida de grasa subcutánea en mejillas. Aparenta bocio tiroideo. Dentro de los paraclínicos destaca hipoproteinemia e hipoalbuminemia. ¿Cuál es el abordaje preoparatorio apropiado?
A. Realizar pruebas de función pulmonar.
B. Suspender metoprolol hasta la cirugía.
C. Soporte nutricional enteral.
D. Medición de T4 libre y T3 total.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Anestesiología – Valoración preoperatoria.
Argumento: Este paciente tiene desnutrición: niveles bajos de albúmina y proteínas totales, pérdida de peso reciente, perdida de grasa subcutánea y bocio tiroideo (Probablemente por déficit de yodo). Debido a los posibles resultados negativos asociados a la desnutrición (Resultados posoperatorio deficientes, mayor morbimortalidad, estancias hospitalarias prolongadas, mayor riesgo de infección, retraso en la cicatrización de heridas y mayor tasa de ingreso a UCI) a todo paciente se le debe evaluar el estado nutricional previo a una cirugía. Los pacientes desnutridos deben recibir apoyo nutricional por vía enteral o parenteral. Sin embargo, la nutrición enteral preserva la fisiología normal y función inmunitaria del sistema digestivo por lo que se debe escoger este tipo de nutrición siempre que sea posible. Otras pruebas preoparatorias incluyen una radiografía de tórax por ser >60 años, antecedente de enfermedad cardiaca y consumo de cigarrillo, así como un electrocardiograma por ser >65 años y con antecedente de cardiopatía isquémica.
- Las pruebas de función pulmonar se usa en el preoperatorio de pacientes que se someterán a cirugía torácica o en planificación de resección pulmonar. También en pacientes con enfermedad pulmonar con un flujo de aire deteriorado. Este paciente se someterá a una cirugía intraabdominal en lugar de torácica. Además, la última vez que usó un inhalador de rescate fue hace 3 meses y no se nos hace referencia a hallazgos anormales en el examen pulmonar del paciente por lo que su asma está controlada y no tiene evidencia de alteración significativa en el flujo de aire.
- Los betabloqueadores pueden tener efectos nocivos si se suspenden abruptamente: exacerbación de cadiopatía isquémica e incluso infarto de miocardio. Los pacientes que toman metoprolol deben continuar tomándolo en el período perioperatorio, ya sea por vía enteral o parenteral. El día del procedimiento, el metoprolol y cualquier otro medicamento necesario se puede tomar de forma segura 2 horas antes de la anestesia.
- La medición de pruebas tiroideas ayudan a determinar la funcionalidad de la glándula tiroides. Este paciente tiene manifestaciones que caracterizan al hipertiroidismo. Sin embargo, la hipoalbuminemia y la hipoproteinemia sugieren otra causa de la pérdida de peso. Además, este paciente no tiene otros síntomas de hipertiroidismo como taquicardia, intolerancia al calor, diarrea o aumento del apetito.
- Masculino de 4 meses es llevado a consulta por episodios recurrentes de regurgitación. Recibe lactancia materna exclusiva. La madre refiere que en las últimas 3 semanas el paciente vomita minutos después de cada toma, sin embargo, está ansioso por comer constantemente. Niega cambios de color, disnea o irritabilidad con las tomas. No tiene antecedentes de importancia. Sus signos vitales y examen físico son normales. Su peso y talla se encuentran en el percentil 50 para la edad. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Iniciar manejo con inhibidor de bomba de protones.
B. Alimentar con menos frecuencia y con mayor volumen.
C. Iniciar alimentación complementaria temprana.
D. Tranquilizar y educar a los padres
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Reflujo gastroesofágico fisiológico vs patológico en la edad pediátrica.
Argumento: El crecimiento de este paciente es normal lo que indica que sus síntomas se deben a un reflujo gastroesofágico fisiológico. El reflujo gastroesofágico es causado por un esfínter esofágico inferior inmaduro, que permite el flujo retrógrado de contenido gástrico hacia el esófago. Esta condición se suele presentar en los primeros 6 meses de vida con regurgitación o vómitos de leche materna o de formula posterior a la alimentación. En contraste con el reflujo patológico, el reflujo fisiológico no causa molestias al regurgitar y los lactantes continúan con deseo de alimentarse y peso normal (Como este paciente). Prácticamente el diagnostico se basa en la clínica y un examen normal. El manejo incluye educación sobre medidas preventivas (p. ej., posición vertical después de las tomas), así como brindar tranquilidad a los padres de que los síntomas generalmente se resuelven por sí solos entre los 12 y los 18 meses de edad.
- Los signos de reflujo gastroesofágico patológico incluyen irritabilidad, mala alimentación y/o pérdida de peso. En dicho caso el manejo inicial incluye manejo farmacológico e incluso cambios en la alimentación. Sin embargo, este paciente no presenta características de reflujo patológico por lo que no se deben tomar estas medidas.
- Se recomienda brindar alimentos con mayor frecuencia y menor volumen (no de menor frecuencia ni mayor volumen) en pacientes con regurgitación para reducir la sobrealimentación y la distensión gástrica que podrían contribuir al reflujo gastroesofágico.
- Femenina de 34 años consulta por amenorrea desde hace 5 meses. Refiere que esta condición es nueva y que anteriormente sus menstruaciones eran regulares. Una prueba de embarazo es negativa. Refiere además cefalea y ha notado que cuando va a cine no ve los bordes exteriores de la pantalla sin girar la cabeza. La paciente le pregunta a que se deben estos síntomas. Usted responde que se debe al crecimiento de la siguiente estructura:
A. Adenohipófisis.
B. Glándula pineal.
C. Células ependimarias.
D. Células de Schwann.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Alteraciones visuales relacionadas al crecimiento hipofisiario.
Argumento: El crecimiento anormal de la adenohipófisis es la causa subyacente más probable de los síntomas de esta paciente, probablemente por un adenoma hipofisario. Los adenomas de la glándula pituitaria se deben comúnmente a la proliferación aberrante de células productoras de prolactina en la adenohipófisis. La hiperprolactinemia resultante finalmente provoca supresión de las gonadotropinas y subsiguiente amenorrea secundaria, como en esta paciente. La hemianopsia bitemporal es el hallazgo oftalmológico más importante a reconocer y es secundario a la compresión del quiasma óptico.
- El crecimiento de la glándula pineal conduce al desarrollo de un pinealoma, que suele manifestarse durante la infancia. Los síntomas de los pinealomas incluyen alteraciones visuales, mareos y cefalea (Por hidrocefalia). Sin embargo, se asocian con parálisis vertical de la mirada más hemianopsia bitemporal (Este último hallazgo se observa en este paciente). Además, en el pinealoma no se esperarían trastornos menstruales.
- El crecimiento de las células ependimales se denominan ependimomas, la mayoría de los cuales surge cerca del cuarto ventrículo. Los ependimomas comúnmente causan hidrocefalia obstructiva, que puede manifestarse como cefalea recurrente. Sin embargo, estos se desarrollan en la niñez y no se asocian a irregularidades menstruales o trastornos visuales.
- El crecimiento de las células de Schwann se denomina scwannoma que generalmente surge cerca del ángulo pontocerebeloso. Este tipo de lesiones producen síntomas secundarios a hipertensión endocraneal. No se asocian a irregularidades menstruales o hemianopsia bitemporal.
- Paciente masculino consulta por dolor lumbar. Refiere que el dolor se irradia a la cara lateroposterior del muslo y presenta paresia para extender el hallux ipsilateral. Al examen neurológico se evidencia marcha de trendelemburg. ¿Cuál de las siguientes condiciones es la más probable?
A. Compromiso de la raíz L5.
B. Compromiso de la raíz S1.
C. Compromiso de la raíz L1.
D. Compromiso de la raíz L3
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Radiculopatía lumbar.
Comentario: El lumbago es un síndrome clínico que es frecuente, con prevalencia a lo largo de la vida que se ha reportado entre 51% - 84% de la población general. Dada la frecuencia de presentación, esta patología representa una causa frecuente de discapacidad y ya que la mayoría de casos no requieren intervenciones más allá de la analgesia, cuidados posturales, cambios en el estilo de vida y terapia física, buena parte de los casos serán tratados de forma inicial o definitiva por médicos de atención primaria. Este paciente tiene un subtipo de dolor neuropático que se caracteriza por el compromiso de una raíz nerviosa específica por lo que el dolor se irradia a través del territorio inervado por dicha raíz, permitiendo su caracterización clínica desde el examen físico. Este paciente probablemente tiene compromiso de la raíz nerviosa L5 caracterizada por dolor lumbar irradiado a la región posterolateral del muslo, paresia al extender el hallux (Primer dedo del pie) y marcha de trendelemburg por debilidad del musculo glúteo medio (Inervado principalmente por la raíz L5).
- En la radiculopatia S1 el dolor lumbar se distribuye en la región posterior de la pierna y del pie. Hay cambios sensitivos a nivel de la región posterolateral de la pierna, cara lateral del pie y la planta. Suele haber debilidad para la platiflexión, flexión de la rodilla y extensión de la cadera.
- El compromiso de la raíz nerviosa L1 se caracteriza por dolor distribuido en la región inguinal con cambios sensitivos a este mismo nivel. Suele asociarse a debilidad en la flexión de la cadera y anomalías en el reflejo cremastérico.
- El compromiso de la raíz nerviosa L3 se caracteriza por dolor en la región anterior del mulo y rodilla con cambios en la sensibilidad en estas mismas regiones. La extensión de rodilla, flexión y aducción de cadera se ven comprometidas.
- A un primer nivel de atención llega un paciente masculino de 30 años de edad refiriendo secreción uretral clara desde este mañana asociado a disuria. Refiere ser sexualmente activo con múltiples parejas y no usa condones. Sus signos vitales y examen físico son normales. Usted decide realizar una tinción de Gram de un hisopado uretral en el que se evidencian neutrófilos, pero no se logra visualizar ningún microorganismo. ¿Cuál de los siguientes es el patógeno causal más probable en este caso?
A. Neisseria gonorrhoeae.
B. Gardnerella vaginalis.
C. Chlamydia trachomatis.
D. Virus herpes simplex.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Infecciones de transmisión sexual: uretritis/diagnostico.
Comentario: La disuria y secreción uretral clara en ausencia de signos sistémicos de inflamación como fiebre y escalofríos sugieren el diagnóstico de uretritis. La tinción de Gram es una prueba que puede ser de gran ayuda en el primer nivel para suponer el agente causal de la uretritis en pacientes que se acercan a un primer nivel de atención. En este caso usted debe sospechar que el agente causal es la Chlamydia trachomatis. Esta bacteria es un microorganismo intracelular que es claramente difícil de teñir, lo que explicaría que se vean neutrófilos en la tinción de gram en ausencia de bacterias visibles. La prueba de elección para la detección es la amplificación de ADN, sin embargo, recuerde que está en un primer nivel en donde no se dispone de esta prueba.
- Neisseria gonorrhea es una causa común de uretritis. Sin embargo, la secreción uretral en la uretritis gonocócica suele ser purulenta y la tinción de Gram habría mostrado diplococos gramnegativos intracelulares (dentro de los neutrófilos) o extracelulares.
- Gardnerella vaginalis es una causa rara de uretritis, sin embargo, puede causarla. Como se mencionó la tinción de Gram es de mucha ayuda ya que si el agente etiológico fuese este se podrían observar células Clue en el microscopio.
- El virus del herpes simple puede causar infecciones de las mucosas, incluida la uretritis sin organismos visibles en una tinción de Gram. Sin embargo, esta infección típicamente se manifiesta con lesiones genitales ulcerativas y linfadenopatía local asociada.
- Camilo, es un paciente de cinco meses. Nació a término, sin complicaciones durante su gestación y parto. Es alimentado con lactancia materna exclusiva. Su madre lo lleva a urgencias porque hace 3 días está presentando deposiciones con pintas de sangre, sin cambios en frecuencia o en la consistencia. Al examen físico, buen peso y talla para la edad. ¿Cuál sería el paso a seguir?
A. Necesito más datos
B. HLG
C. Colonoscopia
D. Rx de abdomen
Respuesta correcta: A.
Argumento: Es muy importante que a la hora de responder preguntas con selección múltiple, leamos bien pero la interpretación es igual de importante. No debemos suponer información que no esté escrita, si no lo mencionan muy posiblemente no es un elemento relevante para llegar a la respuesta correcta. Sin embargo, en este caso, estamos hablando de un caso clínico donde no se describe un paso sumamente importante en el examen físico de un paciente con hemorragia digestiva baja: La inspección anal. Una de las etiologías más frecuentes de hematoquezia en lactantes son las fisuras anales, por lo tanto en este paciente necesitamos más datos para poder definir qué exámenes adicionales realizaremos.
La hemorragia digestiva baja es el sangrado intestinal cuyo origen se encuentra desde la válvula ileocecal hasta el ano. Se puede presentar como rectorragia, enterorragia, hematoquezia o sangre oculta. Es mucho más frecuente que la hemorragia del tracto digestivo superior.
Es importante realizar un examen físico detallado y minucioso, iniciando con el estado general y el triángulo de valoración pediátrica. Se deben buscar lesiones vasculares cutáneas o mucosas como angiomas, manchas melánicas, cicatrices, circulación colateral, lesiones traumáticas. Las petequias y púrpura son indicativas de trombocitopenia y coagulopatía. En la púrpura de Henoch Schonlein se muestran lesiones características en miembros inferiores y glúteos. En el abdomen, debemos descartar organomegalias, masas y dolor.
En cuanto a la exploración perianal y ano-rectal, es importante realizar una inspección y realizar tacto rectal para evaluar fisuras, fístulas, pólipos y en niñas es fundamental descartar hemorragia vaginal. Las hemorroides internas o externas son raras en la infancia, por lo general se presentan en casos de hipertensión portal.
En un paciente con deposiciones diarréicas con sangre, lo primero que debemos descartar es una colitis, sea inflamatoria, infecciosa o pseudomembranosa.
- Paciente femenina de 12 meses de edad. Llevada por su madre a la consulta debido a brote en el área del pañal desde hace una semana, acompañado de disminución en la micción e irritabilidad. Al examen físico, con signos vitales estables. Se observan placas eritematosas, brillantes y descamativas localizadas en región púbica, labios mayores, nalgas y cara interna de los muslos, con compromiso de los pliegues y pápulas eritematosas satélite (se adjunta la imagen). ¿Cuál considera que es el manejo más apropiado?
A. Solicitar HLG y uroanálisis
B. Brindar educación sobre higiene y uso de crema dermoprotectora
C. Brindar educación sobre higiene y uso de crema dermoprotectora + clotrimazol
D. Brindar educación sobre higiene y uso de crema dermoprotectora + mupirocina
Respuesta correcta: C
Tema-Ítem: Enfermedades de la piel en pediatría-Dermatitis del área del pañal
Argumento: La descripción de las lesiones de esta paciente es propia de una dermatitis del área del pañal, especialmente porque se limita solo a este sitio (no hay descripción de lesiones en otros sitios corporales). Mencionan además pápulas satélite, que indica sobreinfección por cándida, la cual es más frecuente que la sobreinfección bacteriana.
La dermatitis del área del pañal se define como un proceso inflamatorio de la piel que se encuentra en contacto con el pañal (incluye genitales, nalgas, cara interna de los muslos y cintura). Es un trastorno frecuente en la infancia, con un pico de presentación entre los 9 y 12 meses.
La dermatitis del área del pañal tiene un espectro clínico que va desde máculas con leve eritema, hasta placas, pápulas o nódulos eritematosos que se pueden asociar a descamación, erosión o exudado. Todas estas lesiones están localizadas exclusivamente en áreas de contacto directo con el pañal, de predominio en las superficies convexas de la piel que semejan la forma de una W. Además, pueden presentarse síntomas secundarios a dolor, como irritabilidad, alteración en el patrón de sueño y disminución en la frecuencia de la micción y la deposición. Sin embargo, en caso de presentar síntomas sistémicos como fiebre, se debe sospechar sobreinfección bacteriana, sobre todo, en los casos de dermatitis que llevan más de 3 días sin tratamiento. Dicho brote se caracteriza por eritema, erosión y maceración en los pliegues, sin lesiones satélite.
La candidiasis en el área del pañal también se trata de una sobreinfección más frecuente que la bacteriana y aporta gravedad al cuadro clínico, generalmente a expensas de mayor erosión. Se manifiesta con placas rojas, brillantes y de manera muy característica aparecen pápulas satélites, usualmente con compromiso de los pliegues.
El pilar del tratamiento se basa en reparar la piel dañada y evitar las recurrencias. Es importante recomendar el uso de pañales superabsorbentes en lugar de pañales de tela para reducir la humedad local. También se recomienda aumentar la frecuencia del cambio de pañal y en lo posible permitir periodos libres de pañal. La piel de la zona debe ser cubierta con una capa generosa de ungüento o pasta dermoprotectora preferiblemente que contenga óxido de zinc, aunque en su defecto podría usarse petrolato (vaselina). Además, es importante realizar la limpieza del área genital suavemente. En caso de usar toallas húmedas, deben ser libres de alcohol y fragancias. Las heces secas se pueden remover con el uso de un algodón humedecido con aceite mineral. No se requiere remover completamente el dermoprotector en cada cambio de pañal. Otra opción es realizar lavado del área con agua tibia, si es necesario aplicar jabón de pH neutro o ácido y secar la piel sin friccionar.
Cuando hay sobreinfección por cándida, debe utilizarse antimicótico tópico (clotrimazol o nistatina) en las zonas afectadas, con cada cambio de pañal, por 7 días o hasta que las lesiones mejoren. Si la sobreinfección es bacteriana leve puede usarse mupirocina tópica dos veces al día por 5 a 7 días. Pero los casos graves requieren manejo antibiótico oral.
- Laura, 5 años, con antecedentes de varicela a los 10 meses de edad, sin complicaciones. Sin otros antecedentes patológicos. Hace 4 días inicia con una erupción vesicular eritematosa en cinturón en región lateral derecha del tórax. Refiere prurito. Al examen físico, se evidencian vesículas en cinturón, comprometiendo dermatomas T7-T8. De acuerdo a la patología que sospecha, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. Se trata de un herpes zóster complicado por la edad
B. Su presentación en la infancia se asocia a una alta incidencia de neuralgia postherpética
C. Se debe iniciar tratamiento con antivirales
D. Requiere solo manejo sintomático
Respuesta correcta: D
Tema-Ítem: Enfermedades infecciosas en la infancia-Herpes Zóster
Argumento: Esta paciente tiene un antecedente de varicela. Recordemos que ña primera infección con el virus varicela zoster causa la varicela. Luego el virus permanece latente en los ganglios sensoriales de las raíces dorsales de la médula espinal o de los pares craneales, y su reactivación desde los ganglios resulta en una distribución en dermatoma de vesículas llamada zóster.
El principal factor de riesgo para desarrollar zoster es haber tenido varicela antes del año de
vida. El herpes zoster en niños causa mínimo dolor y fiebre y más frecuentemente compromete los dermatomas torácicos. Está raramente asociado a neuralgia post herpética y usualmente se resuelve espontáneamente en menos de 8 días. Generalmente no se le inician antivirales a los pacientes inmunocompetentes y cuando deciden iniciarse, se prefiere en aquellos en los que la evolución es ≤72 horas, puesto que se desconoce la utilidad clínica de iniciar la terapia antiviral en pacientes con lesiones de ≥72 horas de evolución. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos se recomienda iniciar manejo, incluso en un cuadro clínico de ≥72 horas. El aciclovir es el agente de elección.
Ciertos pacientes inmunocompetentes con herpes zoster presentarán manifestaciones oculares, óticas o neurológicas, lo que se define como herpes zóster complicado. Dichos pacientes pueden requerir terapia intravenosa y/o prolongada.
- Lactante de 3 meses de edad, llevado a su consulta porque la madre refiere que en los últimos días ha observado que el paciente se cansa, se pone cianótico y presenta diaforesis profusa durante las tomas de lactancia materna. Niega antecedentes patológicos. Al examen físico, taquipnea con leve tiraje subcostal, adecuada saturación al aire ambiente y un soplo pansistólico grado 3/6 audible en múltiples focos, con máxima intensidad a nivel del tercer-cuarto espacio intercostal izquierdo. Se realizó un ECG con evidencia de patrón de bloqueo incompleto de rama derecha. De acuerdo al caso clínico, ¿Cuál considera que es la patología más probable en este paciente?
A. Comunicación interauricular
B. Transposición de grandes vasos
C. Comunicación interventricular
D. Atresia pulmonar
Respuesta correcta: C
Tema-Ítem: Cardiología pediátrica-Cardiopatías congénitas
Argumento: En este paciente hay varios factores importantes, tales como la fatiga y sudoración durante las tomas, la taquipnea y el soplo cardíaco que es patológico (un soplo inocente es de bajo grado). Además, encontramos un ECG patológico. Todo esto sugiere una cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica. En este paciente, la sospecha sería una cardiopatía congénita con cortocircuito izquierda-derecha, siendo las más probables el ductus arterioso persistente (DAP) y la comunicación interventricular (CIV).
La CIV es un orificio en el tabique interventricular que puede hallarse en cualquier parte del mismo, ser único o múltiple y puede presentarse de forma aislada o asociado a otras cardiopatías congénitas. Representa en su forma aislada el 20% del total de cardiopatías congénitas, siendo la segunda más frecuente (tras la válvula aórtica bicúspide).
Se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, pues al ser la presión ventricular izquierda superior a la derecha, la sangre pasa del ventrículo izquierdo (VI) al ventrículo derecho (VD), lo que implica exceso de sangre en la arteria pulmonar (el denominado hiperflujo pulmonar) y aumento del retorno venoso, que tiene que ser manejado por la aurícula y el ventrículo izquierdos. Esta sobrecarga de volumen producirá crecimiento de las cavidades izquierdas y finalmente insuficiencia cardiaca congestiva. Al estar la presión pulmonar aumentada de forma fisiológica en los recién nacidos, inicialmente puede no haber (o ser mínimo) el cortocircuito entre ambos ventrículos, con lo que la CIV puede pasar inadvertida (sin producir clínica ni soplo audible) durante los primeros días de vida, hasta que disminuyan las presiones pulmonares. Puede darse el caso de que un niño con una CIV amplia presente una evolución aparentemente benigna por persistencia de las presiones pulmonares elevadas, que enmascare la anomalía subyacente con el riesgo de desarrollar una enfermedad vascular pulmonar obstructiva que puede ser muy grave.
Las manifestaciones clínicas consisten inicialmente en taquipnea y trabajo respiratorio, en relación con el hiperflujo pulmonar. Posteriormente puede presentarse sudoración excesiva, fatiga con las tomas y estancamiento ponderal en relación con la insuficiencia cardiaca congestiva.
- Paciente de 14 años, llevado por sus padres a su consulta para un chequeo. Le cuentan que el paciente desde la infancia ha tenido infecciones respiratorias recurrentes. Hace un mes recibió su último tratamiento antibiótico por el séptimo episodio de sinusitis en lo que va del año. Sus heces siempre son voluminosas, malolientes y “aceitosas”. Además, siempre ha sido muy delgado y no aumenta de peso, a pesar de que come muy bien. Al examen físico, se encuentra en el percentil 10 de altura y en el percentil 5 de peso. En la rinoscopia anterior, se observan múltiples pólipos nasales. ¿Qué otra alteración es muy probable encontrar en este paciente?
A. Vaso deferente ausente
B. Hipersensibilidad a la aspirina
C. Deficiencia selectiva de IgA
D. Situs inversus
Respuesta correcta: A.
Tema-Ítem: Enfermedades del aparato respiratorio-Fibrosis quística
Argumento: Este paciente tiene infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores y pólipos nasales, además de signos de insuficiencia pancreática (esteatorrea y malabsorción), con el consiguiente retraso en el crecimiento, todo lo cual sugiere fibrosis quística (FQ). Más del 98 % de los hombres con FQ tienen una ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes, lo que provoca azoospermia e infertilidad.
La fibrosis quística (FQ) es un trastorno autosómico recesivo. Está causada por mutaciones en el gen CFTR, que codifica la proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la FQ (CFTR). Estas mutaciones dan como resultado canales de cloruro defectuosos.
Las manifestaciones iniciales pueden incluir íleo meconial, retraso en el crecimiento y síntomas de malabsorción, y más adelante en la vida, los pacientes pueden experimentar síntomas como infecciones respiratorias recurrentes, pancreatitis recurrente e infertilidad. A medida que avanza la enfermedad, los canales de cloruro defectuosos en el tracto respiratorio dan como resultado una mucosidad bronquial espesa y una depuración mucociliar alterada, lo que conduce a infecciones respiratorias crónicas, colonización pulmonar con bacterias multirresistentes y una disminución progresiva de la función pulmonar. La disfunción de CFTR en el páncreas exocrino y el tracto biliar puede conducir en última instancia a enfermedad hepática y diabetes relacionadas con la FQ.
Si se sospecha FQ, el primer estudio de diagnóstico es una iontoforesis (prueba del sudor). Una concentración de cloruro en el sudor ≥ 60 mmol/L confirma el diagnóstico. Si el valor está entre 30 y 60 mmol/L, es necesario realizar un análisis del gen CFTR para confirmar el diagnóstico.
El manejo debe enfocarse en retrasar la progresión de la enfermedad pulmonar , erradicar y/o suprimir las infecciones crónicas, prevenir y/o tratar las exacerbaciones y abordar las complicaciones y comorbilidades.
La hipersensibilidad a la aspirina es un rasgo característico de la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina, que puede provocar poliposis nasal debido a la rinitis crónica. Se caracteriza por la tríada de Samter (asma, sinusitis, pólipos nasales). Esta enfermedad no provoca esteatorrea ni retraso en el crecimiento.
El situs inversus junto con infecciones sinusales y pulmonares recurrentes es característico del síndrome de Kartagener. La mitad de los pacientes con este síndrome tendrán situs inversus. También puede haber poliposis nasal y retraso en el crecimiento.
La deficiencia selectiva de IgA puede provocar infecciones sinusales y pulmonares recurrentes, diarrea (debido a infecciones gastrointestinales como la giardiasis) y retraso en el crecimiento. Sin embargo, las heces aceitosas y malolientes son más indicativas de esteatorrea que de diarrea por una infección. La esteatorrea no suele estar asociada con la deficiencia selectiva de IgA.
- Femenina de 9 años presenta congestión nasal persistente. Sus síntomas iniciaron hace 2 semanas con fiebre, rinorrea y congestión. Hace 1 semana desarrollo tos seca de predominio nocturno. El cuadro la ha obligado a faltar a sus clases de natación. Automedicada con acetaminofén y medicamentos para el resfriado de venta libre. Su padre es fumador, pero lo hace afuera de casa. Signos vitales: temp. de 37°C. Al examen físico eritema y edema de cornetes nasales + drenaje nasal purulento bilateral. El resto del examen físico es normal. Usted considera que el factor de riesgo más común para el desarrollo de la condición actual de esta paciente es:
A. Infección viral de las vías respiratorias altas.
B. Exposición crónica al cigarrillo.
C. Deformidades del tabique nasal.
D. Hipertrofia adenoidea.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Rinosinusitis bacteriana aguda.
Argumento: Este paciente con cuadro clínico de congestión nasal prolongada (Mayor a 10 días) presenta una rinosinusitis bacteriana aguda, una infección de senos paranasales que se debe más comúnmente a H. influenzae, S. pneumoniae o M. catarrhalis. Los síntomas de presentación a menudo incluyen tos, secreción/congestión nasal, dolor facial y cefalea. La rinosinusitis bacteriana aguda se define por la presencia de cualquiera de los siguientes 3 criterios:
- Síntomas que persisten por más de 10 días sin mejoría.
- Síntomas de inicio severo (Fiebre ≥39°C + drenaje) durante más de 3 días.
- Empeoramiento de los síntomas después de la mejoría inicial.
El factor de riesgo más común para la rinosinusitis bacteriana es la infección viral de las vías respiratorias superiores. Las secreciones espesas y la inflamación de la mucosa por la infección viral impiden el drenaje de los senos paranasales y alteran la eliminación mucociliar de bacterias contaminantes, lo que puede conducir a una infección bacteriana secundaria. El diagnóstico suele ser clínico y el tratamiento de primera línea es la amoxicilina con o sin clavulanato.
- La hipertrofia adenoidea y la deformidad del tabique nasal pueden causar signos de obstrucción nasal, pero contribuyen de forma menor a la enfermedad de los senos paranasales.
- Los irritantes ambientales, como el humo del cigarrillo y los productos químicos para piscinas, son factores de riesgo comunes para el asma, que se presenta con sibilancias. Los irritantes ambientales pueden inducir la inflamación de la mucosa y provocar sinusitis, pero su participación es menos frecuente en la rinosinusitis bacteriana.
- Femenina de 6 meses es llevada a urgencias por tos, congestión nasal y aumento del trabajo respiratorio en los últimos 2 días. Se encuentra irritable y con poco apetito. Sus familiares cercanos han tenido congestión nasal y rinorrea sin fiebre, al igual que sus compañeros de escuela. Signos vitales: temp. de 37°C y FR de 65 rpm. Al examen físico se encuentra irritable y taquipeneica con aleteo nasal y retracciones subcostales. A la auscultación pulmonar la fase espiratoria es prolongada con crepitantes difusos y sibilancias al final de la espiración. ¿Cuál de los siguientes es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Solo manejo de apoyo.
B. Iniciar epinefrina racémica.
C. Iniciar glucocorticoides.
D. Iniciar manejo antibiótico.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Bronquiolitis – Manejo
Argumento: Este paciente presenta tos, congestión nasal y aumento del trabajo respiratorio secundario a una bronquiolitis. La bronquiolitis es una infección de las vías respiratorias bajas que ocurre en niños menores de 2 años. El virus sincitial respiratorio es la causa más común. Otros patógenos virales comunes que causan bronquiolitis incluyen el rinovirus, el virus de la influenza y el virus de la parainfluenza. Los síntomas iniciales incluyen tos, congestión y rinorrea. La fiebre puede o no estar presente. Después de 2-3 días, la inflamación afecta a los bronquiolos, provocando sibilancias difusas y/o crepitantes. Los pacientes pueden desarrollar hipoxemia y signos de dificultad respiratoria, que normalmente alcanzan su punto máximo entre los días 3 y 5 de la enfermedad antes de desaparecer gradualmente. La bronquiolitis es un diagnóstico clínico. El tratamiento es de apoyo e incluye lavados nasales y succión de secreciones. La hospitalización está indicada para pacientes que requieren líquidos intravenosos u oxígeno suplementario.
- Los antibióticos se usan para tratar la neumonía bacteriana, que se presenta con fiebre, tos y crepitantes focales. Este paciente está afebril con sibilancias difusas y crepitantes, lo que hace más probable la bronquiolitis viral.
- Los glucocorticoides y la epinefrina racémica se usan en el tratamiento del crup, una infección de las vías respiratorias superiores. La presentación incluye fiebre, tos perruna y estridor inspiratorio, ninguno de los cuales se observa en este paciente. Los glucocorticoides también están indicados para las exacerbaciones del asma, que se presentan con sibilancias y dificultad respiratoria. Sin embargo, no son beneficiosos en niños menores de 2 años con un primer episodio de sibilancias inducidas por virus, como este paciente.
- Masculino de 5 años de edad es llevado a consulta por presentar dolor en cadera izquierda. Se levanto esta semana cojeando, con dolor sobre todo al moverse o caminar. Ayer tuvo un partido de futbol, pero no presento algún tipo de lesión. Tuvo una infección respiratoria alta hace 2 semanas actualmente resuelta. Signos vitales: temp. de 37°c, PA de 100/65 mmHg y FC de 92 lpm. Al examen físico el paciente es interactivo y activo, pero camina cojeando. La cadera izquierda izq. Esta ligeramente abducida y rotada externamente con disminución del rango de movimiento. Es capaz de pararse y sostener peso con la pierna izquierda. Rx de cadera normal. Paraclínicos: Hb de 13.5 g/dl, PLT de 287.000/mm3, LEU de 8.500/mm3. VSG de 15 mm/H. PCR 2 mg/L (Normal). ¿Cuál es el manejo adecuado?
A. Realizar resonancia magnética de cadera izquierda.
B. Iniciar manejo con ibuprofeno y seguimiento estrecho.
C. Realizar aspiración de líquido sinovial de cadera izquierda.
D. Iniciar manejo antibiótico.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Tenosinovitis transitoria – Manejo.
Argumento: La sinovitis transitoria es una causa común de dolor de cadera en los niños, y generalmente ocurre en niños de 3 a 8 años. Se desconoce la etiología, pero los síntomas generalmente se desarrollan días o semanas después de una enfermedad viral leve, como en este paciente. La inflamación sinovial provoca dolor, disminución del rango de movimiento y cojera. En el examen físico, los pacientes tienen buen aspecto y están afebriles. La cadera afectada puede estar flexionada, ligeramente abducida y rotada externamente. Esta posición maximiza el espacio articular, lo que proporciona alivio del dolor. Las pruebas de laboratorio evidencian un recuento normal de leucocitos y marcadores inflamatorios normales debido a la ausencia de infección o inflamación significativa. Las radiografías a menudo revelan articulaciones normales de la cadera; la ecografía puede mostrar pequeños derrames unilaterales o bilaterales. El tratamiento consiste en reposo y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Los niños generalmente se recuperan dentro de 1 a 4 semanas sin complicaciones.
- Los hemocultivos, la aspiración articular y los antibióticos intravenosos son el tratamiento de la artritis séptica, que se debe sospechar en pacientes con dolor de cadera que se encuentran febriles, con mal aspecto o que tienen pruebas de laboratorio que indican infección o inflamación.
- La resonancia magnética está indicada ante la sospecha de enfermedad de Legg-Calvé-Perthesporque las radiografías iniciales pueden parecer normales. Sin embargo, los pacientes suelen tener una marcha de Trendelenburg y una rotación interna y una abducción limitada, en contraste con este paciente que prefiere la abducción de la cadera.
- Femenina de 5 años es llevada a consulta por dolor articular y erupción cutánea. La semana pasada tuvo dolor de rodillas el cual resolvió, pero ahora se encuentra en tobillos y muñecas. Presenta además erupción rosada no pruriginosa en espalda. Tuvo faringitis hace unas semanas, pero resolvió por si solo. Temp. de 38.3°C, FC de 85 lpm y FR de 20 rpm. Al examen físico muñecas y tobillos rígidos y sensibles a la manipulación. Múltiples parches grandes, bien delimitados, eritematosos, no pruriginosos, con un contorno ligeramente elevado, presentes en tronco y extremidades proximales. Paraclínicos: Leu: 6.500/mm3, Hb de 12.4 g/dL, PLT de 380.000/mm3, PCR de 32 mg/dL, VSG de 62 mm/h. ¿Cuál es el diagnostico más probable?
A. Artritis idiopática juvenil sistémica.
B. Púrpura de Henoch-Schonlein.
C. Fiebre reumática aguda.
D. Enfermedad de Lyme.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Fiebre reumática – Sospecha diagnostica.
Argumento: La fiebre reumática aguda es una complicación que generalmente ocurre de 2 a 4 semanas después de un episodio de faringitis estreptocócica del grupo A no tratada. El diagnóstico se basa en la evidencia clínica o de laboratorio de una infección previa por estreptococos del grupo A junto con 2 criterios mayores de Jones o 1 mayor más 2 menores. El dolor articular suele ser el hallazgo más temprano; otros criterios importantes incluyen carditis, nódulos subcutáneos, eritema marginado (erupción anular rosada con bordes afilados y elevados y limpieza central) y corea de Sydenham.
La fiebre, el sarpullido, la poliartritis migratoria (particularmente en las muñecas, los tobillos y las rodillas) y los reactivos de fase aguda elevados (proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globula) de este paciente cumplen los criterios diagnósticos de artritis reumatoide. Los hallazgos de laboratorio de apoyo incluirían una prueba de antígeno estreptocócico positiva o un título elevado de antiestreptolisina O. Esta condición se puede prevenir con el tratamiento de la faringitis estreptocócica.
- Femenina de 3 años presenta letargo y fiebre. Tuvo diarrea desde hace varios días y sus padres dicen que “de repente empeoró”. Rechaza líquidos desde hace 12 horas y no ha orinado en 24 horas. No alergias y no toma medicamentos. Signos vitales: Temp. de 39°C, PA de 60/28 mmHg y FC de 145 lpm. Se encuentra letárgica y con poca turgencia en piel. Llenado capilar de 5 segundos. No se ha podido colocar una vía intravenosa periférica a pesar de varios intentos y la paciente continúa deteriorándose. ¿Cuál es el manejo adecuado?
A. Traslado a UCI para colocación de catéter venoso central.
B. Intentar colocar una vía intraósea.
C. Colocar un catéter venoso central en la urgencia.
D. Colocar una sonda nasogástrica.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Manejo del shock en pediatría.
Argumento: El cuadro clínico de este paciente es preocupante para un shock hipovolémico o séptico y requiere reanimación con líquidos de emergencia. Cuando no se puede obtener un acceso intravenoso en casos de emergencia, debe intentarse inmediatamente un acceso intraóseo (IO). El acceso IO requiere menos habilidad y práctica que la colocación de una vía central, y los ensayos clínicos han demostrado que las vías IO son más seguras y rápidas que las vías centrales. Los catéteres IO proporcionan una cánula lo suficientemente grande para administrar fluidos y medicamentos rápidamente y para obtener muestras de sangre para análisis de laboratorio.
El sitio más común para el acceso IO es la tibia proximal debido a su superficie ancha y plana y a la distancia del esternón en caso de que la reanimación cardiopulmonar se realice simultáneamente. Sin embargo, se puede utilizar cualquier hueso grande. Los catéteres IO se pueden colocar manualmente o con un controlador. Las contraindicaciones para la colocación de IO incluyen infección que recubre el sitio de acceso, fractura o intentos previos de IO en la extremidad elegida, o fragilidad ósea.
- Hombre de 28 años es llevado a urgencias tras ser encontrado confuso y desorientado. Examen físico: PA 110/64 mmHg, FC 48/min, FR 22/min y SatO2 92% con aire ambiente. Está letárgico y diaforético. Ambas pupilas están mióticas y tiene ptialismo. La auscultación pulmonar revela sibilancias difusas y roncus dispersos. ¿Cuál es la conducta inicial más adecuada?
A. Administrar Atropina 3 mg en bolo, considerar duplicar dosis en 5 min.
B. Lograr atropinización con 0.02 mg/kg cada 5 min en bolo.
C. Administrar Atropina 10 mg/h en infusión. Duplicar dosis o reducir 10% según evolución.
D. Administrar Pralidoxima 1 g en bolo en 15 min, luego infusión de 250 mg/h por 24 h.
Respuesta correcta: A
Tema e item: Intoxicación por organofosforados (Bradicardia)-Tratamiento
Argumento: Este paciente con bradicardia, miosis y secreciones excesivas (diaforesis, roncus, ptialismo) tiene indicios de toxicidad colinérgica, probablemente debida a la exposición accidental o intencionada a un pesticida organofosforado. Los organofosforados inhiben la acetilcolinesterasa, lo que conduce a la hiperestimulación de los receptores colinérgicos muscarínicos (mnemotécnia: dumbbells) y nicotínicos (es decir, fasciculaciones musculares, debilidad, parálisis). El tratamiento de la toxicidad por organofosforados incluye la estabilización (vías respiratorias, respiración, circulación), la descontaminación para evitar la exposición continuada (es decir, retirada de la ropa contaminada, irrigación de la piel) y la reversión de la hiperestimulación colinérgica. La atropina, un inhibidor competitivo de la acetilcolina en el receptor muscarínico, debe administrarse inmediatamente y conduce a la resolución de los síntomas muscarínicos (broncoespasmo).
Dado que la atropina no actúa sobre los receptores nicotínicos, los pacientes con evidencia de disfunción neuromuscular deben recibir entonces pralidoxima, un agente reactivador de la colinesterasa que puede aliviar tanto los efectos muscarínicos como los nicotínicos; el uso de este último aún es controversial por cuestiones de eficacia, se ha sugerido en intoxicaciones por organofosforados tipo dietil, pero se sabe que no es útil para el manejo de intoxicaciones por carbamatos. La atropina se administra en bolo directo, sin diluir, de 1 a 3 mg; a los 5 min se debe administrar una nueva dosis (el doble de la primera). Esto se realizará hasta alcanzar las metas terapéuticas (FC >80/min, PAS >80 mmHg, ausencia de broncorrea). Ocasionalmente se puede requerir una infusión, la cual se calcula administrando el 10% de la dosis total aplicada en bolos por hora.
- La dosis de 0.02 mg/kg es la indicada en niños, ningún adulto debería recibir menos de 0.5 mg.
- La infusión se administra siempre posterior a las dosis de carga, inicialmente la atropina no se administra en forma lenta y diluida.
- Hombre, 32 años, presenta crisis asmática. T 37°C, FC 120/min, FR 28/min, SatO2 92% con 3 l/min. Tiene tiraje intercostal, no tolera el supino, ruidos respiratorios disminuidos. Rx: signos de hiperinsuflación, GB 11.000/mm3. Tiene nebulización de albuterol, ipratropio inhalado y metilprednisolona. Gases: pH 7,32, PaO2 65 mmHg, PaCO2 50 mmHg. ¿Cuál es la mejor conducta?
A. Continuación del tratamiento actual.
B. Realizar intubación endotraqueal.
C. Iniciar antibióticos intravenosos.
D. Administrar teofilina intravenosa.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Asma-Manejo
Argumento: La presentación de este paciente es coherente con una exacerbación grave de asma con signos de insuficiencia respiratoria inminente. La exacerbación aguda del asma provoca un aumento del impulso respiratorio e hiperventilación, lo que lleva a una disminución de la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2). Una PaCO2 elevada o incluso normal, como se observa en este paciente, sugiere una incapacidad para satisfacer las mayores demandas respiratorias (probablemente debido a la fatiga) y una insuficiencia respiratoria inminente. Otros signos o síntomas clínicos de insuficiencia respiratoria inminente son:
- Disminución marcada de los ruidos respiratorios.
- Ausencia de sibilancias
- Disminución del estado mental
- Hipoxia marcada con cianosis
Los pacientes con parada respiratoria inminente o real requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos con intubación endotraqueal para mantener una oxigenación y ventilación adecuadas. La exacerbación asmática de leve a moderada suele responder al oxígeno y a los agonistas β2 de acción corta inhalados (SABA) para revertir eficazmente la obstrucción del flujo aéreo. Los pacientes que no responden requieren corticosteroides sistémicos. La exacerbación grave del asma requiere SABA, nebulizador de ipratropio y corticosteroides sistémicos. La adición de ipratropio a los SABA puede causar una mayor broncodilatación que cualquiera de los dos agentes por separado y se recomienda durante la atención en urgencias de las exacerbaciones graves. Los glucocorticoides sistémicos (orales o intravenosos) aumentan la tasa de mejoría sintomática, pero sus efectos beneficiosos no son clínicamente evidentes hasta varias horas después de su administración. También se recomienda una broncodilatación adicional con una infusión única de sulfato de magnesio intravenoso para las exacerbaciones asmáticas graves que no muestran mejoría tras una hora de tratamiento.
- Un hombre de 34 años consulta por dolor torácico durante 3 meses, es episódico, tipo opresivo retroesternal y se irradia al cuello. Suelen ocurrir en reposo y duran hasta 2 h. Sin disnea, palpitaciones, síncope ni edemas. Examen físico: PA 123/72 mmHg, FC 76/min, IMC 32 kg/m2. ECG y prueba de esfuerzo normales. ¿Cuál es la causa más probable del dolor torácico del paciente?
A. Enfermedad coronaria
B. Enfermedad esofágica
C. Enfermedad musculoesquelética
D. Enfermedad pleural
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: ERGE-Diagnóstico
Argumento: Este paciente presenta episodios recurrentes de dolor torácico prolongado durante varios meses que no se asocian a actividad ni a otros síntomas acompañantes. La exploración física, el ECG y la prueba de esfuerzo son normales. Estos hallazgos sugieren un trastorno esofágico subyacente.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y los trastornos de la motilidad esofágica son causas frecuentes de dolor torácico no cardiaco. Las anomalías de la motilidad esofágica suelen manifestarse como pirosis, disfagia, regurgitación alimentaria y/o dolor torácico.
Las características que sugieren un origen esofágico del dolor torácico incluyen dolor prolongado de más de una hora de duración, síntomas posprandiales, pirosis o disfagia asociadas y alivio del dolor mediante tratamiento antirreflujo. El diagnóstico definitivo del dolor torácico esofágico suele ser difícil, y muchos pacientes requieren primero pruebas cardiacas para excluir la isquemia miocárdica. El dolor pleurítico, más que episódico, estaría provocado principalmente por las inspiraciones respiratorias. El dolor musculoesquelético sería también mucho más constante y no tendría un predominio durante el reposo.
- Hombre de 25 años consulta por úlcera indolora en el pene. Está afebril, sin secreción uretral. Hace unas semanas mantuvo relaciones sexuales sin protección. Estuvo en UCI por necrólisis epidérmica tóxica tras tomar penicilina. Tiene una úlcera poco profunda, no sensible y no exudativa, de base lisa, con una linfadenopatía inguinal bilateral leve. RPR (+), VIH (-). ¿Cuál es el manejo adecuado?
A. Administrar Ciprofloxacina 30 mg/kg/día por 14 días.
B. Administrar Clindamicina 600 mg c/6h por 14 días.
C. Administrar Doxiciclina 100 mg c/12h por 14 días.
D. Administra Trimetoprim-sulfametoxazol, 80 mg/ 400 mg c/24h por 14 días.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Sífilis-Tratamiento
Argumento: Este paciente mantuvo relaciones sexuales sin protección y posteriormente desarrolló un chancro peneano (úlcera indolora, no exudativa), linfadenopatía inguinal y una prueba de reagina plasmática rápida (RPR) positiva, lo que indica sífilis primaria. El tratamiento de primera línea para la sífilis primaria es una dosis única de penicilina G benzatínica intramuscular, que proporciona niveles terapéuticos de penicilina durante aproximadamente 3 semanas. Sin embargo, los pacientes que no pueden tomar penicilina debido a una alergia grave a la penicilina pueden ser tratados con un régimen alternativo como 14 días de doxiciclina oral o 10-14 días de ceftriaxona intravenosa o intramuscular.
Por lo general, se recomiendan regímenes alternativos para los pacientes con alergia grave a la penicilina que presentan cualquier estadio de sífilis que no sea neurosífilis; los pacientes con neurosífilis que presentan alergia grave a la penicilina suelen requerir una desensibilización a la penicilina seguida de la administración de penicilina para garantizar la erradicación del organismo (la penicilina tiene una eficacia del 100% contra el organismo y una excelente penetración en el sistema nervioso central).
Todos los pacientes con sífilis requieren títulos no treponémicos (por ejemplo, RPR) en el momento del tratamiento y de nuevo a los 6-12 meses para asegurar una respuesta adecuada (una disminución de 4 veces en los títulos). Esto es especialmente importante para los pacientes que reciben regímenes alternativos porque el riesgo de fracaso del tratamiento es mayor que en los que reciben penicilina.
- Hombre de 63 años consulta por fatiga. Tiene HTA tratada con lisinopril. Ha tenido dolor en la rodilla derecha debido a artrosis y ha tomado frecuentemente naproxeno para el dolor. Paraclínicos: Hb 8,6 mg/dL, VCM 72 fl, GB 7.200/mm3, Plaq 165.000/mm3, Cr 1,2 mg/dL, VSG 15 mm/h. ¿Cuál de los siguientes cambios esperaría encontrar?
A. Hierro sérico bajo, Ferritina sérica alta, Capacidad total de fijación del hierro baja, Saturación de transferrina baja.
B. Hierro sérico bajo, Ferritina sérica baja, Capacidad total de fijación del hierro alta, Saturación de transferrina baja.
C. Hierro sérico bajo, Ferritina sérica baja, Capacidad total de fijación del hierro baja, Saturación de transferrina alta.
D. Hierro sérico alto, Ferritina sérica alta, Capacidad total de fijación del hierro baja, Saturación de transferrina alta.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Anemia-Pruebas diagnósticas
Argumento: Este paciente tiene una anemia microcítica significativa, que es la causa probable de su fatiga. Las causas comunes de la anemia microcítica incluyen deficiencia de hierro, anemia de enfermedad crónica (ACD) y talasemia. Su consumo de naproxeno le pone en riesgo de úlceras pépticas/gastritis que provocan una pérdida crónica de sangre del tracto gastrointestinal y la consiguiente depleción de hierro.
La anemia no es una enfermedad sino un signo y como tal, debemos dirigir nuestros esfuerzos a encontrar su etiología. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) este problema lo presenta el 24,8 % de la población mundial. Una vez se trate la causa, la anemia mejorará, por lo cual es indispensable una aproximación clínica y de laboratorio que le permita al clínico, en el menor tiempo posible y de manera costo efectiva, llegar al diagnóstico.
Los estudios de hierro pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico de anemia ferropénica. Además del hierro sérico bajo, la ferritina sérica también suele ser baja porque refleja las reservas totales de hierro del organismo. El nivel de transferrina, medido por la capacidad total de fijación del hierro (TIBC), está aumentado en la ferropenia, ya que suele existir una relación inversa con el hierro sérico. La saturación de transferrina (hierro sérico/capacidad total de fijación del hierro) es baja dado el bajo nivel de hierro sérico y la elevada capacidad total de fijación del hierro.
- Femenina de 16 años, consulta por sangrado vaginal abundante desde hace 3 días. Sus menstruaciones son cada 4 a 5 meses, desde su menarquia a los 14 años; su última menstruación fue hace 4 meses. Es sexualmente activa y utiliza preservativos. Signos vitales dentro de rangos normales. En el examen pélvico, cantidad moderada de sangre en la cúpula vaginal y sangrado activo del orificio cervical. El examen bimanual muestra un útero pequeño, sin masas. La ecografía revela un útero pequeño con franja endometrial gruesa y ovarios normales. La prueba de embarazo en orina es negativa. Paraclínicos con: Hemoglobina 10 g/dL, VCM 76 fl, Plaquetas 320.000/mm3, TP 12 seg y TTP 26 seg. ¿Cuál es el manejo más adecuado de la paciente?
A. Realizar dilatación y legrado de emergencia.
B. Iniciar agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina en dosis altas.
C. Iniciar terapia anticonceptiva oral combinado a dosis altas.
D. Realizar una evaluación de la deficiencia del factor de coagulación
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Sangrado Uterino Anormal-Tratamiento
Argumento: Esta paciente presenta un sangrado uterino anormal agudo (SUA) que probablemente se deba a una disfunción ovulatoria y requiere intervención clínica para prevenir más sangrado. En adolescentes, el SUA generalmente es causado por un eje hipotálamo-pituitario-ovárico inmaduro, lo que resulta en anovulación y sangrado abundante e irregular. Sin ovulación, existe una proliferación endometrial persistente que resulta en menstruaciones abundantes cuando ocurre la ovulación. La menstruación abundante es causada por una necrosis exagerada de la capa superficial del endometrio, que eventualmente se desnuda y continúa sangrando debido a la falta de estabilidad del tejido. La evaluación inicial de las pacientes que presentan sangrado vaginal agudo incluye un hemograma completo, una prueba de embarazo y estudios de coagulación. En pacientes hemodinámicamente estables, el sangrado uterino agudo puede tratarse médicamente. El tratamiento de primera línea incluye estrógeno intravenoso (estrógeno equino conjugado) o píldoras anticonceptivas orales de estrógeno/progestágeno en dosis altas. El estrógeno en dosis altas estabiliza rápidamente el endometrio denudado y detiene el sangrado menstrual.
- En cuanto a realizar un legrado, no tiene indicación en esta paciente, debido a que está hemodinámicamente estable y, por ende, se puede manejar médicamente. Por otra parte, la indicación de administrar progestágenos en dosis altas, es para pacientes con contraindicaciones para los estrógenos (antecedentes de tromboembolismo). Además, recordemos que los progestágenos también pueden estabilizar el revestimiento del endometrio y prevenir una mayor proliferación, pero no son tan efectivos como el estrógeno.
- Finalmente, no hay indicación de estudios para factores de coagulación, debido a que tanto el TP como el TTP se encuentran dentro de rangos normales.
- Femenina de 34 años, consulta al programa de anticoncepción. Durante los últimos 8 meses, la paciente ha experimentado un sangrado impredecible desde que le colocaron un implante de progestágeno subdérmico y solicita su extracción. Refiere que usó anticonceptivos orales combinados previamente, y le gustaría volver a ese método. Antecedente de G1P1, diagnóstico de hipertensión arterial primaria hace un año en adecuado manejo con hidroclorotiazida, sin otro antecedente médico. Signos vitales PA de 130/75 mm/Hg. El examen físico es normal. ¿En esta paciente, el uso de anticonceptivos orales combinados, aumentan el riesgo de cuál de las siguientes entidades?
A. Fibroadenoma de mama.
B. Cáncer de endometrio.
C. Cáncer de ovario.
D. Empeoramiento de la hipertensión arterial.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Empeoramiento de la hipertensión por anticonceptivos orales combinados
Argumento: Los anticonceptivos orales combinados (AOC) que combinan estrógeno/progestina tienen riesgos y beneficios que se deben discutir con las pacientes antes de comenzar la terapia. Aunque la mayoría de las mujeres no tienen cambios en la presión arterial, un riesgo del uso de AOC es la hipertensión debido al aumento de la síntesis de angiotensinógeno por parte de los estrógenos durante el metabolismo hepático de primer paso; sin embargo, las mujeres que tienen hipertensión controlada pueden tomar AOC combinados con un control estricto de la presión arterial, para garantizar un control continuo. Por otra parte, las mujeres con hipertensión no controlada, daño de órganos diana o mayores de 35 años que consumen tabaco NO deben recibir AOC, debido a que la combinación de estos factores da como resultado un mayor riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Por otro lado, recordemos que un efecto secundario adicional de los AOC es un mayor riesgo de tromboembolismo debido a las propiedades hipercoagulables de los estrógenos.
Finalmente, es importante recalcar que el uso de anticonceptivos orales combinados tiene un efecto protector con los fibroadenomas de mama, el cáncer de ovario y de endometrio, cuando existe un uso prolongado (decadadas) de los AOC. Lo anterior se ha evidenciado en grandes estudios epidemiológicos, pero no se tiene claridad absoluta del mecanismo involucrado en este efector protector, no obstante, en cuanto al cáncer de endometrio, se ha planteado que este beneficio protector se atribuye al componente de progestina, que suprime la proliferación endometrial.
- Femenina de 39 años lactante de su bebe de 3 meses, consultó por falta de apetito, malestar general, eritema y dolor en seno derecho desde hace 3 días, para el cual ha tomado doxiciclina desde entonces. No refiere náuseas, diarrea ni cefalea. Antecedente de G2P2 y madre con cáncer de mama a los 54 años. Signos vitales Tº de 37,7 Cº, PA de 124/68 mm/Hg y FC de 98 lpm. Al examen físico, ambos senos tienen congestión moderada y un agrietamiento lineal del pezón. La mama derecha tiene una nodularidad dolorosa y eritema. El resto del examen físico es normal. ¿Cuál sería el siguiente paso en el manejo de esta paciente?
A. Realizar una biopsia de espesor total.
B. Iniciar corticoide tópico.
C. Cambiar antibiótico a cefalexina.
D. Solicitar ecografía mamaria.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Mastitis-Pruebas diagnósticas.
Argumento: Esta paciente que está lactando, presentó en el curso de su cuadro clínico una mastitis de la lactancia, caracterizada por síntomas similares a los de la gripe (fiebre o malestar general), eritema y dolor mamario. Si bien la paciente recibió el tratamiento empírico adecuado, el cual es doxiciclina o cefalexina (son efectivos contra el patógeno más común, el Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA)), no ha presentado mejoría del cuadro clínico en las primeras 48 horas como se esperaría, por lo que se debe sospechar de un absceso mamario, generado por una retención de leche (por vaciamiento incompleto) infectada que conduce a una acumulación focal de líquido purulento. Debido a que el absceso forma una cavidad tapizada, es menos susceptible a la penetración de antibióticos, lo que explica porque no hay mejoría de los síntomas con la terapia antibiótica adecuada. Recordemos, que para realizar el diagnóstico de absceso mamario basta con la clínica (masa fluctuante discreta palpable), no obstante, en esta paciente sin el hallazgo clínico claro de un absceso y que presenta simultáneamente nódulos sensibles en el seno, se debe realizar una ecografía para diferenciar la mastitis grave de un absceso. Una vez diagnosticado el absceso, el tratamiento consiste en realizar una aspiración con aguja guiada por ecografía o incisión quirúrgica y drenaje.
En cuanto a la opción de iniciar un corticosteroide tópico, no hay evidencia que sustente el uso y beneficio de este tratamiento en un cuadro clínico de mastitis o de un absceso mamario. Por otra parte, la paciente ya está con uso de doxiciclina, un antibiótico que al igual que la cefalexina cubren el agente causal más común de mastitis (MSSA), pero no ha presentado mejoría, por lo que el manejo no es hacer un cambio a un antibiótico similar, sino buscar porque hay ausencia de mejoría, en este caso sospechar de un absceso mamario que forma una cavidad tapizada que dificulta la penetración del antibiótico. Finalmente, esta paciente no tiene indicación de realizar una biopsia de espesor total, debido a que la clínica de la paciente no hace referencia a cambios malignos, así como tampoco hay estudios imagenológicos que ameriten por el momento definir una conducta.
- Femenina de 42 años, G0P0, consultó por secreción sanguinolenta del pezón derecho. No ha tenido dolor, edema ni trauma en los senos. Nunca se ha hecho una mamografía. Sin antecedentes médicos relevantes. Los signos vitales son normales. Al examen físico, senos colgantes simétricos, sin ulceración, sin formación de costras o descamación de los complejos areola-pezón. La presión manual provoca secreción sanguinolenta de un solo conducto del pezón derecho. Se palpa una masa firme, mal definida, de 2 cm en el cuadrante inferior externo de la mama derecha, con retracción de la piel suprayacente. La mama izquierda es normal, y no hay adenopatías. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en esta paciente?
A. Absceso mamario
B. Papiloma intraductal
C. Carcinoma ductal invasivo
D. Ectasia del conducto mamario
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Cáncer de mama-Diagnóstico
Argumento: Esta paciente tiene secreción sanguinolenta unilateral patológica por el pezón y una masa mamaria firme y mal definida. Esta presentación es más preocupante para el cáncer de mama (por ejemplo, un carcinoma ductal invasivo), especialmente dada la retracción de la piel que recubre la masa, que generalmente se debe a la invasión del tumor en los ligamentos suspensorios de la mama. El crecimiento tumoral y/o la necrosis dentro del sistema de conductos galactóforos pueden provocar una secreción sanguinolenta del pezón. Como próximos pasos para evaluar tanto la secreción patológica del pezón como la masa mamaria palpable, esta paciente debe someterse a estudios de imagen mamaria, mamografía, ecografía) seguidos de una biopsia. Recordemos que el enfoque de secreción del pezón, que no coincide con la lactancia, se clasifica como fisiológica o patológica: La secreción fisiológica del pezón suele ser bilateral, multiductal, lechosa o no sanguinolenta y se expresa solo con la manipulación de la mama, es causada por un proceso benigno fuera del seno (hiperprolactinemia). Por otra parte, la secreción patológica suele ser unilateral, uniductal, sanguinolenta o serosa y espontánea, y suele indicar la presencia de un proceso anormal (papiloma, carcinoma, absceso) dentro de la mama.
En cuanto a la sospecha de un absceso, es poco probable, debido a que esta paciente presenta hallazgos que sugieren más un proceso neoplásico, como la presencia de una masa firme, mal definida, con retracción de la piel suprayacente, además no hay eritema ni signos inflamatorios presentes. Por otra parte, la ectasia del conducto mamario y el papiloma intraductal, son entidades que se categorizan dentro del espectro de enfermedades benignas de la mama; y por ende, en el cuadro clínico de esta paciente son poco probables, no obstante para realizar la diferenciación se hace necesario de ayudas imagenológicas como la ecografía.
- Femenina de 16 años, consultó a hospital de 4 nivel para recibir anticoncepción de emergencia. Tuvo relaciones sexuales sin protección anoche y le preocupa que pueda quedar embarazada. Su último período menstrual fue hace 1 semana y ha tenido menstruaciones regulares desde la menarquia. El examen físico es normal y la prueba de embarazo en orina es negativa. La paciente solicita una opción de píldora y que sus padres no sean notificados. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado para esta paciente?
A. Obtener el consentimiento de los padres antes de proporcionar anticoncepción de emergencia.
B. Recetar pastillas de misoprostol (prostaglandina E1).
C. Recetar píldora de levonorgestrel.
D. Suministrar a la paciente un régimen combinado o método Yuzpe.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Anticonceptivos de Emergencia
Argumento: Las pacientes con relaciones sexuales recientes sin protección pueden ser candidatas para la anticoncepción poscoital o de emergencia (AE) para la prevención del embarazo. El estado de embarazo determina la elegibilidad para el uso de AE: En el primer escenario, las pacientes con una prueba de embarazo positiva no son candidatas para la AE porque ya se ha producido la implantación, por otra parte, en el segundo escenario, en las pacientes con una prueba de embarazo negativa aún corren el riesgo de un embarazo no deseado y son candidatas para la AE, así como es el caso de esta paciente. La píldora de levonorgestrel es la forma de AE más fácilmente disponible; la alta dosis de progestina en estas píldoras previene el embarazo al inhibir el aumento de LH, lo que retrasa la ovulación. Los mecanismos adicionales incluyen el engrosamiento del moco cervical y el adelgazamiento del revestimiento endometrial. Las pastillas de levonorgestrel son muy eficaces (es decir, hasta un 94 %); sin embargo, la eficacia disminuye en el transcurso de 72 horas (es decir, tan bajo como 59%). Por lo tanto, las píldoras de levonorgestrel deben administrarse lo antes posible después de una relación sexual sin protección.
En cuanto a las otras opciones, en Colombia se permite que los adolescentes mayores de 14 años reciban atención confidencial para la anticoncepción, el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual sin el consentimiento de los padres. Por otro lado, el misoprostol tiene un uso como medicamento para interrupción de la gestación, debido a que aumenta la frecuencia de las contracciones uterinas; no obstante, no tiene indicación como anticonceptivo de emergencia, debido a que lo que se busca es que no se da la implantación del óvulo fecundado en el endometrio. Finalmente, el método Yuzpe puede ser una alternativa eficaz cuando se encuentran disponibles, y que son de bajo costo; sin embargo, no se recomiendan cuando hay entornos hospitalarios que cuenten con terapia con levonorgestrel, debido a que se ha evidenciado que el uso de terapia combinada es menos efectiva, produce más efectos secundarios y tiene interacción con antirretrovirales.
- Masculino de 84 años consulta por perdida gradual de su resistencia y poca energía. Ya no puede correr la misma distancia que hacia de forma rutinaria sin detenerse a descansar. Antecedente de HTA por lo que toma lisinopril. Signos vitales: PA de 130/80 mmHg y FC de 52 lpm. Frecuencia cardiaca regular, resto de examen físico normal. Paraclínicos dentro de limites normales. Se evidencia un ECG. Un holter de ECG de 48 horas evidencia una FC máxima de 72 lpm durante actividad física vigorosa. Un ecocardiograma y una prueba de esfuerzo realizada hace 1 año por dolor torácico es normal. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Hospitalizar para realizar estudios adicionales.
B. Realizar implantación de marcapasos.
C. Cambiar lisinopril por amlodipino.
D. Tranquilidad y seguimiento clínico.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Bradiarritmias – Manejo.
Argumento: La colocación de un marcapasos es el manejo adecuado para el manejo de este paciente con síntomas secundarios a disfunción del nódulo sinusal. Las indicaciones para la implantación de un marcapasos permanente incluyen la bradicardia sintomática sin causa reversible, bloqueo de rama alterno y bloqueo cardíaco completo, Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2 y bloqueo AV de alto grado independientemente de los síntomas. Este paciente tiene bradicardia al inicio del estudio, no presenta respuesta taquicárdica a la actividad física en la monitorización ambulatoria y se encuentra sintomático. Un desafío común entre estos pacientes, muchos de los cuales son mayores, es diferenciar entre la disminución de la actividad física relacionada con la edad y la disfunción del nódulo sinusal patológica y sintomática. Es menos probable que el primero mejore con la estimulación cardíaca, y el segundo a menudo mejora de manera significativa. En este caso, el paciente es muy activo, con clara pérdida de energía y hallazgos electrocardiográficos de bradicardia sinusal. Los resultados recientes de la prueba de esfuerzo confirman una función ventricular izquierda normal y sin isquemia; por lo tanto, la estimulación cardíaca es el siguiente paso adecuado.
- Los pacientes con disfunción del nódulo sinusal rara vez están inestables, pero si hay evidencia de inestabilidad hemodinámica, está indicada la hospitalización. Los signos y síntomas de advertencia de inestabilidad hemodinámica que justifican la hospitalización incluyen hipotensión, estado mental alterado, dolor torácico isquémico e insuficiencia cardíaca aguda.
- Es poco probable que Lisinopril contribuya a la bradicardia de este paciente, aunque su antecedente de hipertensión arterial probablemente sea un factor de riesgo para la disfunción del nodo sinusal. El uso de amlodipina, un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico, puede empeorar la bradicardia.
- Femenina de 26 años presenta palpitaciones desde hace 2 meses. Dicho cuadro comienza sin factores desencadenantes específicos, que duran de 5 a 15 minutos y se alivian con el reposo o la respiración profunda. Ocurren algunas veces por semana. Entre los episodios, desarrolla sus actividades diarias sin limitaciones. No tiene antecedentes pertinentes y no toma medicamentos. El examen físico y signos vitales son normales. El ECG en reposo muestra un ritmo sinusal y no presenta anomalía. ¿Cuál es la prueba diagnostica más adecuada en esta paciente?
A. ECG de esfuerzo.
B. Grabador de bucle implantable.
C. Telemetría cardiaca móvil.
D. Monitor de eventos de 30 días.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Enfoque del paciente con palpitaciones.
Argumento: Un monitor de eventos de 30 días es la prueba diagnostica adecuada en esta paciente con palpitaciones. Los monitores de eventos son dispositivos activados por el paciente que son ideales para capturar arritmias sintomáticas. La elección del monitor de ritmo cardíaco ambulatorio depende de la frecuencia y duración de los síntomas, así como de cualquier otro síntoma, signo o hallazgo asociado. Para pacientes como este, con síntomas que ocurren con frecuencia en el transcurso de un mes, pero no a diario, lo más apropiado es un monitor de eventos de 30 días. El paciente puede activar el monitor cuando se presenten síntomas, siempre que los síntomas duren lo suficiente como para ser captados por la captura activa y retrospectiva del dispositivo. Los síntomas que duran más de 1 a 2 minutos son ideales para los monitores de eventos.
- Un ECG de esfuerzo permite el diagnóstico de arritmias relacionadas con el ejercicio y también permite la evaluación del efecto del ejercicio sobre la presión arterial y los síntomas. La mayoría de las arritmias no son inducidas por el ejercicio, y esta paciente indicó claramente que no hubo eventos desencadenantes de sus palpaciones; por lo tanto, el ECG de esfuerzo no está indicado.
- Un grabador de bucle implantable es más apropiado para arritmias poco frecuentes o muy sintomáticas en las que los síntomas, como el síncope, pueden impedir que el paciente active el dispositivo. Estos monitores se implantan debajo de la piel y se pueden usar durante meses o años. Los síntomas de este paciente ocurren semanalmente y no están asociados con síncope; por lo tanto, no es necesaria una grabadora de bucle implantable.
- La telemetría cardíaca móvil proporciona un registro de ECG ambulatorio continuo para la cuantificación precisa o la captura de arritmias raras. Esta no está indicada para este paciente cuyos síntomas aún no se han correlacionado con ninguna arritmia específica; por lo tanto, la cuantificación de la carga de arritmia es innecesaria en este momento. Se usa a menudo para detectar arritmias que pueden no estar asociadas con síntomas.
- Masculino de 37 años consulta a urgencias por dolor en cuadrante superior derecho, fiebre y malestar desde hace 3 días. Signos vitales: temperatura de 38.9°C, PA de 100/40 mmHg y FC de 94 lpm. Al examen físico el paciente se encuentra ictérico y hay dolor abdominal con defensa en cuadrante superior derecho. Paraclínicos: leucocitosis, BT de 9 mg/dl y lipasa normal. La ecografía de abdomen revela colelitiasis, dilatación y calculo visible en colédoco. Se inicia manejo con piperacilina-tazobactam. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Drenaje biliar laparoscópico.
B. Colangioresonancia.
C. Colecistectomía urgente.
D. CPRE urgente.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Patología de la vía biliar – Manejo.
Argumento: El tratamiento más adecuado es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) urgente. Este paciente tiene colangitis aguda, una infección del árbol biliar anunciada por la tríada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor en el cuadrante superior derecho). La colangitis es potencialmente mortal; el tratamiento debe incluir una terapia antimicrobiana inmediata dirigida a Enterobacteriaceae en combinación con la descompresión urgente del árbol biliar con esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos. Además, la colecistectomía debe realizarse durante la hospitalización inicial o dentro de las 2 semanas para reducir el riesgo de complicaciones posteriores.
- Masculino de 32 años es llevado a urgencias inconsciente luego de ser encontrado cerca de frascos de metadona y lorazpam. En su momento con FR de 6 rpm, se le administró O2 suplementario y se administró naloxona intranasal, seguido de naloxona IV. En urgencias se repite naloxona IV. Signos vitales: Temp. de 37°C, PA de 120/68 mmHg, FC de 80 lpm, FR de 10 rpm y SatO2 de 90% con O2 a 5L/min por cánula nasal. Hay miosis pupilas, pero responde a la luz. Nivel de glucosa sérico de 88 mg/dL. Rx evidencia infiltrado en el lóbulo inferior derecho. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Realizar entubación endotraqueal.
B. Administrar flumazenil.
C. Infusión IV de naloxona.
D. Administrar oxigeno por mascara de no reinhalación.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Manejo del paciente intoxicado.
Argumento: Este paciente tiene un síndrome tóxico que se manifiesta como depresión respiratoria y existe preocupación por una posible aspiración. Las circunstancias del síndrome tóxico en este paciente no están claras y pueden involucrar más de una sustancia. Sin embargo, una sospecha inicial es la toxicidad por opioides, con antecedentes de acceso a la metadona, depresión respiratoria, pupilas mióticas, nivel de conciencia deprimido y una respuesta transitoria de la frecuencia respiratoria a la naloxona. Además de identificar los agentes o las clases de fármacos consumidos, la atención de los pacientes que han tomado una sobredosis es principalmente de apoyo; el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias y la ventilación es de vital importancia en pacientes con deterioro del estado mental. La incapacidad de este paciente para proteger las vías respiratorias y la preocupación por la aspiración requieren intubación de las vías respiratorias.
- El flumazenil, un antagonista del receptor de benzodiacepinas, generalmente no está indicado en pacientes con depresión de la conciencia debido a intoxicación por varias sustancias porque puede precipitar convulsiones por abstinencia. Además, debido a que los efectos depresores respiratorios de las benzodiazepinas son proporcionalmente pequeños en relación con los de los opioides, la reversión con flumazenil no beneficiará a un paciente con insuficiencia respiratoria inminente.
- La naloxona es un antídoto opioide que se puede administrar por vía intravenosa, intramuscular, intranasal y endotraqueal. Si la depresión respiratoria mejora considerablemente, se puede administrar naloxona en dosis repetidas o como una infusión intravenosa hasta que el opioide se haya metabolizado y eliminado lo suficiente. En muchos casos, la naloxona puede evitar la necesidad de ventilación mecánica. En este paciente, sin embargo, es necesaria la intubación debido a su aparente incapacidad para proteger las vías respiratorias.
- Proporcionar niveles más altos de oxígeno suplementario podría aumentar modestamente los niveles de oxígeno en la sangre del paciente, pero no afectará los problemas primarios subyacentes de hipoventilación alveolar y la incapacidad para proteger las vías respiratorias de la aspiración.
- Paciente masculino de 42 se encuentra en control para su hipertensión arterial de reciente diagnóstico. Se inició manejo con clortalidona hace 1 mes sin embargo el control de presión en casa evidencia lecturas por encima del objetivo a pesar de la adherencia al tratamiento y las intervenciones en el estilo de vida. Signos vitales: PA de 150/90 mmHg y FC de 72 lpm. IMC de 22 kg/m2. Examen físico normal. Paraclínicos evidencian creatinina de 1.0 mg/dl y K+ sérico de 3.5 mEq/L. ¿Cuál es el tratamiento adicional adecuado para este paciente?
A. Amlodipino.
B. Doxazosina.
C. Hidralazina.
D. Metoprolol.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Manejo de la hipertensión arterial
Argumento: En este paciente, un objetivo de presión arterial (PA) <130/80 mm Hg es razonable. Se recomiendan dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr un objetivo de PA de <130/80 mm Hg en la mayoría de los adultos con hipertensión. De acuerdo con la guía del American College of Cardiology/American Heart Association, cuatro clases de medicamentos (diuréticos tiazídicos, BCC, inhibidores de la ECA o BRA) reducen la PA y reducen los resultados cardiovasculares o renales. Excepto por la combinación de inhibidores de la ECA y ARB, los regímenes que contienen una combinación de estas clases son razonables para lograr el objetivo de PA.
La doxazosina, la hidralazina y el metoprolol no son fármacos recomendados para la terapia inicial o como terapia adicional en pacientes con hipertensión sin la presencia de indicaciones convincentes. La doxazosina podría considerarse en pacientes masculinos con síntomas urinarios bajos molestos debido a hiperplasia prostática benigna; hidralazina y metoprolol en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca; o metoprolol en pacientes con infarto de miocardio reciente. Ninguna de estas indicaciones está presente en este paciente.
- Masculino de 42 años consulta para extirpar un lunar en su antebrazo izquierdo, el cual ha tenido desde su juventud, refiriendo que lo adquirió por usar protector solar contaminado por toxinas. Refiere un colega le está “enviando pensamientos negativos que podrían hacer que se agrande”. Refiere que un compañero de trabajo lo elogió esta semana, y ahora le preocupa que este se encuentre celoso de él y desee hacerle daño. Ha trabajado en la misma empresa toda su vida y no tiene relaciones cercanas. Al examen físico se visualiza un nevus simétrico de 3 mm con bordes bien definidos en su brazo izquierdo. El paciente tiene mínimo contacto visual, afecto restringido y habla de manera formal. ¿Cuál es el diagnostico más probable?
A. Trastorno paranoide de la personalidad.
B. Trastorno esquizoide de la personalidad.
C. Trastorno esquizotípico de la personalidad.
D. Esquizofrenia.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trastornos de la personalidad - Trastorno esquizotípico de la personalidad.
Argumento: Las creencias extrañas/el pensamiento mágico de este paciente y el habla idiosincrásia de este paciente sugieren un trastrono esquizotípico de la personalidad (TEP). Las personas con TEP suelen parecer extrañas y socialmente incómodas, a menudo con un afecto restringido. El habla puede ser de naturaleza vaga, metafórica o idiosincrásica. Los pacientes con TEP tienden a evitar las relaciones sociales y tienen una capacidad limitada para las relaciones íntimas. Las creencias paranoicas (Que su colega está celoso y desea hacerle daño) son comunes y pueden provocar ansiedad social. Las creencias extrañas y las distorsiones perceptivas (ilusiones, sensaciones corporales inusuales) que se observan en pacientes con TEP no alcanzan proporciones psicóticas. El TEP se puede diferenciar de los trastornos psicóticos primarios por la ausencia de delirios persistentes bien formados o alucinaciones francas.
- Aunque este paciente comparte algunas características con otros trastornos de personalidad, como la suspicacia que se observa en el trastorno de personalidad paranoide y el desapego emocional que se observa en el trastorno de personalidad esquizoide, ninguno de estos trastornos de personalidad explicaría las extrañas creencias, el pensamiento mágico de este paciente. El habla idiosincrásica y apariencia excéntrica, que son características del TEP.
- La esquizofrenia se caracteriza por ≥6 meses de delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado y síntomas negativos (apatía, abulia), que a menudo resultan en un deterioro significativo en múltiples entornos. Este paciente, sin embargo, es capaz de mantener un trabajo y no está muy desorganizado. Aunque sus creencias son extrañas, no tienen una intensidad delirante; las alucinaciones están ausentes.
- Habitante de la calle de 25 años con antecedente de esquizofrenia es llevado a urgencias por la policía luego de destruir elementos de una tienda electrónica de su ciudad, luego se puso agitado y violento cuando los empleados intentaron intervenir. Se ingresa a urgencias y usted le coloca una dosis de haloperidol. Más tarde en la noche el paciente se pregunta “¿Qué me está pasando?”. Se encuentra molesto, se niega a sentarse y se señala el cuello. Al examen físico hay una contracción muscular sostenida del cuello hacia el lado derecho. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Difenhidramina.
B. Levodopa.
C. Lorazepam.
D. Quetiapina.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Efectos adversos del uso de psicofarmacos.
Argumento: Este paciente está experimentando una reacción distónica aguda debido al haloperidol, un antipsicótico de primera generación de alta potencia. La distonía aguda es un tipo de síntoma extrapiramidal que se desarrolla a las pocas horas o días de iniciar o aumentar la dosis de un antipsicótico. Se caracteriza por espasmos musculares o rigidez en la cabeza y el cuello, incluyendo protuberancias o torsión de la lengua, muecas faciales, tortícolis, opistótonos (espalda) y crisis oculógira (elevación forzada y sostenida de los ojos en una posición hacia arriba). El riesgo de distonía aguda es mayor con antipsicóticos de alta potencia como el haloperidol en comparacion con aquellos de baja potencia y antipsicóticos de segunda generación. La distonía aguda debe distinguirse de la acatisia (inquietud interna) y parkinsonismo inducido por fármacos (temblor, rigidez, bradicinesia, facies enmascarada). Las reacciones distónicas agudas se tratan con medicamentos anticolinérgicos (benztropina) y antihistamínicos (difenhidramina) que tienen una actividad anticolinérgica significativa. Otras estrategias de manejo posteriores para los SEP incluyen la reducción de la dosis de antipsicóticos si es factible o el cambio a un SGA con un menor riesgo de efectos extrapiramidales.
- Femenina de 65 años con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia y artrosis. Sus cifras tensionales no están en metas y lleva un mal control glucemico con medicamentos antidiabeticos orales. IMC de 34 kg/m2. Al examen fisico su tercer y cuarto dedo de los pies parecen “en forma de garra”, con dorsiflexión de falanges proximales en articulaciones metatarsofalángicas y flexión plantar de aritculaciones interfalángicas proximales y distales. ¿Cuál es la causa más probable de la condición actual de esta paciente?
A. Neuropatía diabetica.
B. Artrosis del pie.
C. Neuroma de Morton.
D. Fascitis plantar.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Neuropatía diabetica.
Argumento: Este paciente tiene una deformidad del dedo del pie en garra, caracterizada por dorsiflexión en las articulaciones metatarsofalángicas y flexión plantar en las articulaciones interfalángicas proximales y distales. Las deformidades del dedo del pie en garra y el dedo en martillo (similar al dedo en garra, pero con dorsiflexión en las articulaciones interfalángicas distales) son comunes en pacientes de edad avanzada y reflejan un desequilibrio en la fuerza y la flexibilidad entre los grupos de músculos flexores y extensores. Estas deformidades a menudo se deben a un problema mecánico simple, como zapatos que no calzan crónicamente, pero en un paciente con diabetes prolongada pueden sugerir una neuropatía diabética periférica subyacente.
La etiología de las deformidades del pie en pacientes con neuropatía diabética implica múltiples factores, incluida la atrofia de los músculos intrínsecos del pie debido a la degeneración de los axones motores, disminución de la sensación de dolor y propiocepción, y trastornos ortopédicos y vasculares concurrentes. Las complicaciones a largo plazo de la neuropatía diabética incluyen callos, ulceración, subluxación articular y artropatía de Charcot (destrucción y deformidad de huesos y tejidos blandos).
- Masculino de 4 años es evaluado por presentar ambos “ojos cruzados”. Su madre notó que el ojo izquierdo del paciente se ha desviado muy levemente hacia la nariz durante los ultimos meses. Presenta una agudeza visual 20/”0 en ojo derecho y 20/50 en ojo izquierdo. Cuando el ojo derecho está cubierto, el ojo izquierdo cambia la fijación de una dirección nasal a una temporal. Cuando el ojo izquierdo está cubierto, el ojo derecho permanece en la posición de la línea media. El reflejo rojo es más intenso en el ojo izquierdo. Además de la indicación de lentes correctivos. ¿Cuál es el manejo adecuado para este paciente?
A. Colocar un parche en su ojo derecho.
B. Colocar un parche en su ojo izquierdo.
C. No es necesaria ninguna intervención adicional.
D. Gotas de latanoprost en ojo derecho.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Estrabismo – Manejo.
Argumento: Este paciente tiene estrabismo, que es una desalineación ocular caracterizada por desviación nasal (esotropía) o temporal (exotropía) del ojo. Se puede esperar estrabismo intermitente en bebés menores de 4 meses debido a la inmadurez de los músculos extraoculares (inestabilidad ocular de la infancia). Sin embargo, el estrabismo más allá de la primera infancia debe tratarse para prevenir la ambliopía, una reducción funcional de la agudeza visual por falta de uso del ojo desviado, como se observa en este paciente.
Los hallazgos del examen en el estrabismo incluyen reflejos rojos asimétricos y reflejos de luz corneales, así como desviación del ojo durante la prueba de cobertura. La prueba de cobertura se realiza cubriendo un ojo y observando el movimiento en el otro mientras el niño enfoca un objeto. Un ojo normal mantiene la misma posición sin moverse; un ojo desalineado cambia para volver a fijarse en el objeto cuando se cubre el ojo normal.
El tratamiento consiste en anteojos recetados para la corrección de errores de refracción significativos (si los hay) y promover el uso del ojo afectado. Por ejemplo, el ojo ambliópico puede fortalecerse con un parche en el ojo normal o haciendo borrosa la visión del ojo normal con gotas ciclopléjicas (atropina). Sin tratamiento, la agudeza visual de este paciente en el ojo izquierdo seguirá empeorando. La detección del estrabismo debe realizarse en cada visita de niño sano hasta los 5 años porque los resultados del tratamiento son mejores cuando se inicia cuando la corteza visual es más maleable.
- Femenina de 37 años consulta por dolor intenso en flanco izquierdo de 1 día de evolución. El dolor inició de forma aguda, es intermitente, de tipo cólico y se irradia a la ingle. Ha tenido náuseas, 2 episodios emeticos y hematuria. Hoy con fiebre y escalofrios. Signos vitales: Temperatura de 38.4°C, PA de 140/90 mmHg, FC de 105 lpm y FR de 18 rpm. Al examen físico puño percusión renal izquierda positiva. Un UROTAC revela un cálculo de 5 mm en uréter medio izquierdo con dilatación de uréter proximal. ¿Cuál es la indicación más fuerte para solicitar valoración por urología?
A. Fiebre y escalofrios.
B. Hematuria macroscopica.
C. El tamaño del cálculo.
D. La dilatación ureteral.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Ureterolitiasis – Indicaciones de valoracion por urología.
Argumento: Este paciente tiene dolor agudo en el costado y náuseas debido a ureterolitiasis, que se confirma en la tomografía computarizada. El tratamiento inicial incluye hidratación, analgésicos (los fármacos antiinflamatorios no esteroideos suelen preferirse a los opiáceos) y antieméticos (metoclopramida). Se debe aconsejar a los pacientes que revisar la orina para confirmar el paso del cálculo y recuperar el cálculo examenes adicionales.
Aquellos pacientes con signos de urosepsis (pfiebre, taquicardia), como en este paciente; anuria; Lesión renal aguda; o el dolor refractario requieren una consulta urológica urgente para una posible nefrostomía percutánea o inserción de un stent ureteral. Además, aquellos con cálculos grandes que es poco probable que se eliminen espontáneamente (≥10 mm), o aquellos cuyos cálculos no se eliminan dentro de las 4 a 5 semanas, también justifican una evaluación urológica (en el ámbito ambulatorio) para considerar intervenciones más agresivas (litotricia, intervención ureteroscópica).
- La hematuria (macroscópica o microscópica) está presente en la mayoría de los pacientes con cálculos sintomáticos. La dilatación ureteral también se observa en >80% de aquellos con cálculos sintomáticos y sería de esperar dado que la obstrucción ureteral es la fuente de gran parte del dolor en estos pacientes. Sin embargo, en ausencia de obstrucción completa (anuria) y dilatación ureteral marcada o hidronefrosis, no se requiere tratamiento intervencionista agudo.
- Masculino de 40 años, consultó por 5 días de rinorrea, tos que empeora en la noche, dolor de garganta, sin mejoría ni atenuantes. El día de hoy refiere que el dolor ha empeorado, y que presenta disfagia y odinofagia, incluso dificultad para tragar líquidos. Signos vitales 38,4 ºC, PA de 148/90 mm/Hg, FC de 110 lpm y FR de 22 rpm y SO2 de 99% al ambiente. Al examen físico, acumulación de secreciones orales. La orofaringe posterior aparece levemente eritematosa debido al goteo postnasal. El cuello anterior es blando pero sensible a la palpación. El examen pulmonar revela un estridor débil sin crepitantes ni ronquidos. ¿Cuál es el paso a seguir para establecer el diagnóstico en este paciente?
A. Realizar radiografia de torax
B. Prueba rapida de antigeno para estreptococo del grupo A
C. Realizar radiografia lateral de cuello
D. Realizar gram y cultivo de esputo
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Epiglotis-Diagnóstico
Argumento: Este paciente con dolor de garganta, fiebre, sensibilidad laringotraqueal a la palpación y empeoramiento del edema que genera dificultad para la deglución, junto al acúmulo de secreciones orales y compromiso respiratorio (taquipnea, estridor), nos deben hacer sospechar en una epiglotitis. Recordemos que en adultos, la mayoría de los casos son causados por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae. El diagnóstico se confirma mediante visualización directa o radiografía lateral del cuello de los tejidos blandos, que por lo general muestra epiglotis agrandada, pérdida del espacio aéreo vallecular y/o distensión de la hipofaringe. Las radiografías también pueden ayudar a excluir otras condiciones. El compromiso respiratorio es menos común en adultos, pero puede progresar rápidamente; por lo tanto, los pacientes con compromiso significativo (hipoxia resistente a la intervención no invasiva) requieren el establecimiento de vías respiratorias antes de considerar la radiografía de cuello.
En cuanto a la radiografía de tórax y la tinción/cultivo de Gram de esputo, se utilizan para diagnosticar la neumonía. Aunque este paciente tiene tos, su oximetría de pulso es normal y sus pulmones no tienen evidencia de patología intrapulmonar (crepitos). La presencia de estridor y secreciones orales acumuladas hace que un problema de las vías respiratorias superiores, como la epiglotitis, sea mucho más probable que la neumonía. Por otra parte, la faringitis por estreptococo del grupo A generalmente se presenta con dolor de garganta de inicio agudo, exudados amigdalinos, linfadenopatía cervical y ausencia de tos (criterios de Centor). La aparición lenta de dolor de garganta, tos, acumulación de secreciones orales y estridor en este paciente hacen que la epiglotitis sea mucho más probable.
- Masculino de 43 años, es encontrado deambulando por la calle y llevado a urgencias. El paciente está confundido y no puede proporcionar ninguna historia. No tiene antecedentes hospitalarios previos. Signos vitales, Tº 35ºC, el resto normales. Al examen fisico, paciente letargico, pero sigue las ordenes. La mucosa oral está húmeda. El paciente no tiene linfadenopatía cervical, pero hay edema bilateral no doloroso de las mejillas compatibles con agrandamiento de las glándulas salivales. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de este último hallazgo?
A. Alcoholismo
B. Sindrome de Sjögren
C. Adenoma pleomórfico
D. Parotiditis
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Agrandamiento bilateral de las glándulas parótidas (Alcoholismo)-Clínica
Argumento: Este paciente tiene agrandamiento bilateral no doloroso de las glándulas parótidas, que es compatible con sialoadenosis. La sialoadenosis es una inflamación benigna y no inflamatoria de las glándulas salivales. Puede resultar de la acumulación excesiva de gránulos secretores en las células acinares (posiblemente debido a una inervación autónoma anormal) en pacientes con consumo crónico de alcohol, bulimia o desnutrición. También puede resultar de la infiltración grasa de las glándulas en pacientes con diabetes mellitus o enfermedad hepática. Recordemos que la sialoadenosis se presenta con un agrandamiento gradual de las glándulas que no fluctúa y no está asociado con la alimentación. El reconocimiento de esta condición debe impulsar una investigación de la enfermedad subyacente
Por otra parte, la parotiditis debida a las paperas puede presentarse con edema de la parótida; sin embargo, suele ser doloroso y se presenta pocos días después del inicio de los síntomas sistémicos (fiebre, cefaleas, mialgias). En otro lado, en cuanto a un adenoma pleomórfico, recordemos es una neoplasia salival benigna que puede presentarse con un agrandamiento indoloro de la glándula parótida; sin embargo, el agrandamiento sería unilateral y típicamente se palpa una masa de características distintivas. Finalmente, el síndrome de Sjögren puede provocar inflamación bilateral de las glándulas parótidas debido a la infiltración linfocítica, sin embargo, a diferencia de este paciente, típicamente se presenta en mujeres y se asocia con boca seca en el examen (mientras que las membranas mucosas de este paciente están húmedas).
- Masculino de 55 años, consultó porque hace 6 meses le diagnosticaron cáncer papilar de tiroides y se sometió a tiroidectomía total, seguida de tratamiento con yodo radiactivo. Desde entonces, ha estado tomando levotiroxina y no ha tenido problemas. Sin antecedentes médicos relevantes. Los signos vitales están dentro de los límites normales. Al examen físico, incisión quirúrgica bien curada, sin masas palpables en el cuello ni ganglios linfáticos cervicales agrandados. Las pruebas de laboratorio muestran una concentración de tiroglobulina sérica significativamente elevada en comparación con el nivel anterior hace 6 meses. ¿Qué opción explica el aumento de tiroglobulina en este paciente?
A. Efecto adverso del tratamiento con yodo radioactivo
B. Recurrencia del cáncer de tiroides
C. Exceso en la reposición de hormona tiroidea
D. Retroalimentación negativa aumentada que genera aumento de TSH en la hipófisis
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Cáncer de tiroides- recurrencia
Argumento: Recordemos que la tiroglobulina (Tg) es el precursor de las hormonas tiroideas activas (T3 y T4) y es producida por tejido tiroideo normal o cáncer de tiroides diferenciado (es decir, papilar, folicular). La mayor parte de la Tg se almacena en la glándula tiroides, pero parte se libera a la circulación. Los pacientes como este que se han sometido a una tiroidectomía total y tratamiento con yodo radiactivo no deberían tener tejido tiroideo residual normal; por lo tanto, es probable que un nivel de Tg en aumento en estos pacientes se deba a un cáncer de tiroides diferenciado recurrente. Por otro lado, recordemos que los pacientes que se han sometido a una tiroidectomía por cáncer de tiroides diferenciado requieren suplementos de levotiroxina (T4) por 2 razones:
● La levotiroxina reemplaza la función de la glándula tiroides.
● La levotiroxina suprime la liberación pituitaria de TSH (retroalimentación negativa). Debido a que la TSH estimula el crecimiento del tejido tiroideo, la suplementación con levotiroxina para suprimir la TSH (es decir, provocando un estado levemente hipertiroideo) puede ayudar a prevenir la recurrencia del cáncer de tiroides.
En algunos pacientes, también se puede obtener un nivel de Tg “estimulado” para evaluar la recurrencia. Esta prueba mide el nivel de Tg después de retirar la suplementación con levotiroxina (para aumentar la liberación hipofisaria de TSH) o después de administrar TSH recombinante. Si hay cáncer recurrente, el aumento de TSH provocará una mayor liberación de Tg de las células cancerosas.
En cuanto a la opción “A”, debemos tener en cuenta que el yodo radiactivo provoca la destrucción de las células tiroideas. Debido a que el yodo puede ser absorbido por otras células, los efectos adversos incluyen sialadenitis (infección de las glándulas salivales), boca seca y fibrosis pulmonar, pero los niveles de Tg no se verían afectados. Por otra parte, en cuanto a las dos últimas opciones (C y D), se esperaría que el reemplazo excesivo de la hormona tiroidea (por levotiroxina), conduce a una mayor retroalimentación negativa a la pituitaria, generando una reducción del nivel de TSH, en lugar de aumentar. Incluso en pacientes con probable cáncer de tiroides recurrente que tengan aumentado el nivel de Tg.
- Masculino de 68 años, consultó por fiebre, malestar general, dolor en hipocondrio y flanco derecho. Refiere que hace 6 meses fue hospitalizado por síntomas similares y le diagnosticaron una infección del tracto urinario; por E.coli, la cual recibio manejo antibiotico. Durante el año pasado, el paciente experimentó micción nocturna, vacilación y goteo postmiccional, pero no hematuria macroscópica. Sin antecedentes relevantes. Signos vitales 38,7 ºC, PA de 130/80 mm/Hg. Al examen fisico, se nota gravemente enfermo, con sensibilidad el ángulo costovertebral derecho. Paraclínicos con Leucocitos 16,800/mm3, Creatinina 1.2 mg/dL, uroanalisis con hematuria, piuria y bacteriuria. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la condición actual del paciente?
A. Hiperactividad del detrusor
B. Alto volumen residual posmiccional
C. Deficiencia selectiva de IgA
D. Cálculos de Staghorn
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Pielonefritis aguda - Diagnostico
Argumento: En este paciente, la presencia de fiebre, sensibilidad del ángulo costovertebral, leucocitosis y un urianálisis con bacteriuria, piuria y hematuria (debido a la inflamación del tracto urinario) son compatibles con una pielonefritis aguda. Adicionalmente, la presencia de sintomas de vaciado como vacilación (otros son chorro lento, chorro dividido, esfuerzo) o sintomas de almacenamiento vesical como la nicturia (otros son polaquiuria, urgencia) hacen pensar de una hiperplasia prostatica benigna (HPB), y a su vez, el agrandamiento prostático periuretralesta comprime la uretra e impide la evacuación completa de la vejiga; lo que permite que la flora fecal que ha contaminado las vías urinarias prolifere en lugar de ser evacuada con la micción, favoreciendo finalmente el ascenso bacteriano a los riñones lo que provoca pielonefritis unilateral (o menos comúnmente bilateral). Por lo anterior, este paciente tiene un alto volumen residual posmiccional debido su HPB, y esto a su vez, favorece una ITU que comprometio ya los riñones.
En cuanto a la hiperactividad del detrusor puede causar polaquiuria, urgencia, nocturia e incontinencia, siin embargo, los síntomas de vaciado (disminución de la fuerza del chorro, goteo) y las infecciones urinarias recurrentes son atípicos, porque no se produce obstrucción de la salida. Por otra parte, la deficiencia selectiva de IgA puede estar asociada con infecciones del tracto respiratorio (sinusitis, neumonía) y gastrointestinales (giardiasis), pero el riesgo de infección del tracto urinario generalmente no aumenta. Finalmente, los cálculos coralinos son causados por organismos productores de ureasa (p. Proteus, Klebsiella) y generalmente se presentan con dolor en el costado y hematuria. Escherichia coli no es un organismo productor de ureasa. Además, la presencia de síntomas miccionales hace que la HPB subyacente con residuos posmiccionales elevados sea el factor desencadenante más probable.
- Masculino de 38 años, consultó por 12 horas de una erección persistente y dolorosa sin estimulación sexual. No refiere traumatismo en la región perineal. En los últimos meses, el paciente también ha tenido fatiga. No tiene antecedentes médicos relevantes. Signos vitales con Tº de 36,7 ºC, PA de 120/78 mm/Hg y FC de 100 lpm. Al examen físico, no hay linfadenopatía, pero hay hepatoesplenomegalia. El pene está erecto, está sensible y tiene congestión venosa. El resto del examen sin anormalidades. El paciente recibe el tratamiento adecuado, con reducción de los síntomas. ¿Cuál es la prueba diagnóstica indicada para identificar la causa del cuadro clínico?
A. Se debe realizar un test de monospot
B. Realizar un hemoleucograma completo y un extendido de sangre periférica
C. Realizar un electrocardiograma
D. Descartar lesión de médula espinal
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Priapismo - Diagnóstico
Argumento: Este paciente que presentó una erección prolongada y dolorosa en ausencia de estimulación sexual continua, confirma el diagnóstico de un priapismo, el cual es causado por la activación parasimpática, que induce la dilatación de las arterias cavernosas, aumentando el flujo sanguíneo hacia los cuerpos cavernosos; lo que comprime las venas emisarias contra la túnica albugínea, bloqueando la salida de sangre. La estimulación simpática subsiguiente normalmente contrae el flujo arterial e induce la contracción del músculo liso cavernoso, lo que lleva a la detumescencia; sin embargo, la entrada persistente o la salida obstruida pueden provocar priapismo. La mayoría de los casos de priapismo son idiopáticos; sin embargo, el priapismo se puede observar en trastornos hematológicos que causan alteración de la viscosidad de la sangre o microtrombos locales, lo que conduce a una disminución del flujo de salida a través de las venas emisarias. Los trastornos comunes incluyen enfermedad de células falciformes, neoplasias malignas hematológicas (leucemia mielógena crónica), talasemia y mieloma múltiple. En este paciente con priapismo que adicionalmente se presenta con fatiga y hepatoesplenomegalia, se sugiere una posible malignidad hematológica; por ende, se debe solicitar un hemoleucograma completo y un extendido de sangre periférica.
En cuanto a la solicitud de un electrocardiograma, no es necesaria para la valoración de rutina para paciente con priapismo; no obstante, es importante mencionar algunos autores recomienda el electrocardiograma debido al uso de fenilefrina para el tratamiento de priapismo, debido a que puede causar hipertensión y bradicardia refleja. Por otra parte, la mononucleosis infecciosa puede causar hepatoesplenomegalia, pero no alteración de la viscosidad de la sangre ni priapismo. Además, este paciente no tiene otras características de mononucleosis (faringitis, linfadenopatía); por ende, no es necesario realizar un monospot test. Finalmente, los trastornos de la médula espinal (lesión traumática, metástasis espinal) pueden causar priapismo debido a la interrupción de la inervación autonómica; sin embargo, esto rara vez ocurre como un hallazgo aislado; la mayoría de los pacientes tienen anomalías neurológicas adicionales (retención de orina, shock espinal).
- Mujer de 31 años, G2P1, 30 sem de gestación. Consulta por una gran hemorragia vaginal desde hace 2 h. Su primer hijo nació en casa, vía vaginal, sin complicaciones. Monitorización materno-fetal normal. Eco TV: placenta previa completa. Tras estabilizar, el sangrado para. Usted comenta la opción de cesárea, pero ella se niega, quiere el parto en su casa. ¿Cuál es la respuesta más adecuada?
A. “Sólo le recomendaré un parto por cesárea, porque el parto vaginal pone en riesgo su vida y la de su bebé”.
B. “Un parto vaginal sería muy peligroso, pero si entiende y acepta estos riesgos, le permitiré dar a luz en casa”.
C. “Puedes tener un parto vaginal, pero te recomiendo que vengas al hospital para que podamos ayudarte si algo va mal”.
D. “Podemos volver a hablar de esto dentro de unos días, cuando haya tenido más tiempo para sopesar sus opciones con su pareja”.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: hemorragias durante la gestación - Manejo
Argumento: La mayoría de las decisiones médicas se toman mediante una toma de decisiones compartida, en la que se tienen en cuenta las preferencias y valores personales del paciente cuando se discuten ≥2 opciones de tratamiento médicamente razonables. Sin embargo, cuando sólo hay una opción de tratamiento razonable desde el punto de vista médico que tiene un apoyo claramente superior basado en la evidencia, es éticamente apropiado que el médico proporcione asesoramiento directivo, en el que se recomienda al paciente una única opción de tratamiento.
Esta paciente tiene una placenta previa completa, una afección en la que toda la placenta cubre el cuello uterino, que se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad materna (hemorragia) y fetal (muerte intrauterina) con el parto vaginal. Debido a estos riesgos, la única opción segura para el parto es la cesárea.
Aunque esta paciente prefiere un parto vaginal, es inapropiado que el médico discuta esta elección como una opción segura y razonable. El médico tiene la responsabilidad ética de aconsejar explicando por qué el parto por cesárea es médicamente necesario.
Decidir con la ayuda de su pareja es un ejemplo de toma de decisiones asistida, en la que la familia o los cuidadores ayudan al paciente a tomar decisiones. La toma de decisiones asistida no es necesaria para esta paciente porque su preferencia o la de su pareja en cuanto al modo de parto no cambia la necesidad del parto por cesárea.
La placenta previa puede causar una hemorragia vaginal intensa inesperada, a menudo no provocada, como en la presentación inicial de esta paciente. El riesgo de hemorragia repetida es mayor tras un episodio inicial de hemorragia, y la toma de decisiones sobre el parto no debe retrasarse en caso de que se produzca otra hemorragia potencialmente mortal.
- Mujer de 19 años, G1P0, sin control prenatal, 24 sem de gestación. Tiene dolor abdominal en hemiabdomen derecho desde antier. Tiene náuseas y anorexia. Tiene contracciones no dolorosas, sin hemorragia ni flujo. SV: T 39°C, PA 116/70 mmHg y FC 120/min. Dolor en flanco derecho, sin irritación peritoneal. Cuello cerrado y membranas íntegras. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Torsión ovárica.
B. Infección intraamniótica.
C. Apendicitis aguda.
D. Pielonefritis aguda.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Pielonefritis aguda-Diagnóstico
Argumento: Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de padecer pielonefritis aguda debido al aumento de la estasis urinaria, la inmunosupresión leve y la dilatación ureteral relacionada con la progesterona. Como la mayoría de los pacientes, las embarazadas con pielonefritis suelen tener náuseas, fiebre alta y dolor en el costado. La fiebre y la taquicardia maternas también provocan taquicardia fetal. En la exploración, la sensibilidad del ángulo costovertebral es frecuente por inflamación retroperitoneal, que puede extenderse a la cavidad abdominopélvica y causar síntomas obstétricos, como irritabilidad uterina (contracciones no dolorosas) que pueden progresar a parto prematuro (contracciones dolorosas con dilatación cervical). La pielonefritis grave también puede causar sepsis materna, síndrome de distrés respiratorio agudo y compromiso fetal (parto prematuro, bajo peso al nacer). Debido al alto riesgo de complicaciones graves, el tratamiento de la pielonefritis aguda en el embarazo es con hospitalización y antibióticos empíricos (ceftriaxona).
La apendicitis aguda en el embarazo puede presentarse con fiebre, náuseas, anorexia y dolor en el lado derecho o superior del abdomen debido al desplazamiento uterino del apéndice en sentido cefálico; pero suele causar signos peritoneales como rebote o guardia, que no se observan en esta paciente.
La infección intraamniótica (IIA) es una causa frecuente de dolor abdominal en el embarazo. La IIA se define como fiebre materna (sin un foco claro) más taquicardia materna o fetal, líquido amniótico purulento o leucocitosis. Aunque esta paciente tiene fiebre y taquicardia materna, la IIA es un diagnóstico de exclusión y esta paciente tiene sensibilidad en el flanco que hace más probable una pielonefritis aguda. Además, el útero no sensible, el cuello uterino cerrado y las membranas intactas de esta paciente hacen que la IIA sea menos probable.
La torsión ovárica puede cursar con dolor abdominal unilateral, anorexia y fiebre baja (peritonitis); sin embargo, suele comenzar como un dolor intermitente seguido de un dolor intenso de aparición súbita compatible con una oclusión vascular completa. No suele asociarse a sensibilidad en el flanco.
- Mujer de 39 años, G1P0C0A0, 7 sem de gestación. Presenta manchado marrón oscuro y calambres uterinos leves desde ayer. Con fatiga y vómitos diarios por 1 sem. Examen físico: PA 112/68 mmHg y FC 86/min. Abdomen blando, sin irritación peritoneal, escasa sangre oscura en vagina y cuello cerrado. ECO pélvico: signo de lambda presente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Mola hidatiforme completa.
B. Gestación gemelar.
C. Aborto espontáneo incompleto.
D. Gestación anembrionada.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Ultrasonografía en embarazo gemelar
Argumento: El manchado vaginal y los calambres abdominales leves son frecuentes durante el primer trimestre y suelen ser benignos en pacientes con el cuello uterino cerrado y una gestación intrauterina en la ecografía fetal. Esta paciente tiene un embarazo gemelar, en la ecografía. Entre los factores de riesgo de gestación gemelar se incluyen el aumento de la edad materna, las terapias para aumentar la fertilidad (inducción de la ovulación), el aumento de la paridad y los antecedentes familiares. El aumento de las náuseas y los vómitos en el primer trimestre pueden ser indicadores precoces de un embarazo gemelar y probablemente se deban a niveles elevados de hCG y progesterona. Los gemelos se clasifican en función de la corionicidad (número de placentas) y la amnionicidad (número de sacos amnióticos); esto se evalúa mejor durante el primer trimestre.
Los gemelos monocoriónicos-monoamnióticos (1 placenta y 1 saco amniótico) se diagnostican por la ausencia de una membrana divisoria entre los gemelos. Los gemelos monocoriónicos-diamnióticos (1 placenta y 2 sacos amnióticos) se diagnostican por un signo T, que se produce cuando ambas capas de amnios se unen en la placenta compartida en un ángulo de 90 grados. Las gestaciones dicoriónicas-diamnióticas (2 placentas y 2 sacos amnióticos) se presentan como 2 placentas visualmente separadas o la apariencia de una placenta fusionada identificada por una gruesa membrana entrelazada y una proyección placentaria donde la membrana entrelazada se encuentra con la placenta (signo lambda), son la gestación gemelar más frecuente y menos complicada.
Una gestación anembrionada, un embarazo sin desarrollo embrionario, puede presentarse con manchado vaginal. La ecografía suele revelar un saco gestacional vacío (saco gestacional ≥25 mm sin embrión ni saco vitelino).
Una mola hidatiforme completa se presenta clásicamente con un aspecto de queso suizo o tormenta de nieve en la ecografía en lugar de con 2 fetos.
Un aborto espontáneo incompleto se presenta con hemorragia vaginal y dilatación cervical con productos visibles de la concepción en el cuello uterino o la vagina. El cérvix de esta paciente está cerrado.
- Mujer de 33 años, G1P0, 27 sem de gestación. Sin controles prenatales. Hace unas semanas tuvo fiebre y una erupción maculopapular difusa, no pruriginosa por 2 días. ECO más actual: feto con ventriculomegalia bilateral y calcificaciones intracraneales en ganglios basales y en la unión sustancia gris-blanca, ascitis y hepatoesplenomegalia. PFE debajo del percentil 5. ¿Cuál es el agente causal?
A. Toxoplasma gondii.
B. Parvovirus B19.
C. Listeria monocytogenes.
D. Virus del herpes simple.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Toxoplasmosis-Diagnóstico
Argumento: Los hallazgos ecográficos de esta paciente son sugestivos de toxoplasmosis congénita. La infección materna por Toxoplasma gondii puede producirse por el consumo de alimentos contaminados poco cocinados o por el contacto con las heces de un gato infectado, que es el huésped definitivo de los ooquistes del protozoo. Aunque suelen ser asintomáticos, los adultos pueden presentar fiebre, linfadenopatías, mialgias y/o una erupción maculopapular difusa, no pruriginosa, que se resuelve espontáneamente, como se observa en este paciente. Aunque la infección materna es leve, la transmisión transplacentaria puede provocar una infección fetal devastadora. T. gondii destruye preferentemente el tejido neural fetal, lo que se traduce en hallazgos ecográficos de ventriculomegalia bilateral (hidrocefalia) y calcificaciones parenquimatosas intracraneales difusas, especialmente en los ganglios basales. Otros hallazgos fetales asociados a la toxoplasmosis congénita son inespecíficos y pueden incluir ascitis, hepatoesplenomegalia y retraso del crecimiento fetal. Las pacientes deben someterse a una amniocentesis para realizar una prueba de PCR de T gondii en el líquido amniótico para confirmar el diagnóstico. El tratamiento antitoxoplasma prenatal (pirimetamina, sulfadiazina, ácido folínico) puede disminuir el riesgo de secuelas neurológicas como coriorretinitis, convulsiones y discapacidad intelectual.
En la infección por virus del herpes simple las madres suelen presentar úlceras genitales dolorosas en lugar de una erupción difusa. Además, los hallazgos ecográficos comunes incluyen calcificaciones de la placenta y el cordón umbilical, no del parénquima cerebral.
La infección materna por L. monocytogenes suele cursar con gastroenteritis febril. La transmisión vertical suele causar sepsis en el periodo neonatal, que suele causar abscesos diseminados, no calcificaciones intracraneales.
El parvovirus B19 puede causar una enfermedad leve con una erupción difusa en adultos, y puede producir ascitis debido a hidropesía fetal. Sin embargo, otras acumulaciones anormales de líquido (derrame pericárdico/pleural) son típicas, y las calcificaciones intracraneales no se asocian a esta enfermedad.
- Mujer, 32 años, G1P0C0A0, 21 sem de gestación. Lleva 1 sem con flujo vaginal, era claro, ahora sanguinolento. No hay dolor abdominal. Examen físico: T 36,8°C, PA 96/62 mmHg y FC 92/min. El útero no es sensible, FC fetal de 155/min. Una bolsa abultada con partes fetales sobresale a través del cuello uterino en 4 cm de dilatación. Prueba de nitrazina (-). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Parto prematuro.
B. Aborto incompleto.
C. Insuficiencia cervical.
D. Ruptura prematura de membranas.
Respuesta correcta: C
Tema a item: Insuficiencia cervical-Diagnóstico
Argumento: Esta paciente presenta insuficiencia cervical, una debilidad estructural del cuello uterino que provoca una dilatación cervical espontánea e indolora y una posible pérdida del embarazo en el segundo trimestre. Los factores de riesgo incluyen anomalías del colágeno (síndrome de Ehlers-Danlos), anomalías uterinas (útero tabicado o bicorne), traumatismo obstétrico previo y conización cervical.
Las pacientes con insuficiencia cervical, incluso las que presentan una dilatación cervical avanzada, suelen tener sólo síntomas leves como aumento del flujo vaginal (debido a la pérdida del tapón mucoso), hemorragia vaginal leve (debido al estiramiento cervical) y presión pélvica (debido a que las partes fetales distensionan la parte superior de la vagina).
Las pacientes pueden ser diagnosticadas en la exploración, que revela una dilatación cervical visible y ausencia de contracciones uterinas. Estas pacientes suelen ser tratadas con un cerclaje. Sin embargo, en pacientes con membranas amnióticas abultadas o prolapsadas, no suele recomendarse un cerclaje de rescate debido al alto riesgo de rotura de membranas, complicaciones (infección intraamniótica, traumatismo cervical) y probable parto inminente.
Un aborto incompleto puede presentarse con dilatación cervical y partes fetales en el orificio cervical; sin embargo, se define como pérdida del embarazo en <20 semanas de gestación, mientras que esta paciente está en la semana 21. Además, suele ser doloroso debido a los calambres uterinos. En futuros embarazos, el tratamiento de las pacientes con un aborto espontáneo previo suele ser expectante; en cambio, las que cumplen los criterios de insuficiencia cervical pueden beneficiarse de un cerclaje profiláctico.
En contraste con la presentación indolora de esta paciente, las pacientes en trabajo de parto prematuro suelen tener contracciones uterinas regulares y dolorosas que conducen a la dilatación cervical.
La rotura prematura de membranas antes del parto puede causar un aumento del flujo vaginal claro o ligeramente sanguinolento, pero la prueba de nitrazina suele ser positiva.
- Femenina de 45 años, con historia de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial de larga data. Fue hospitalizada hace 2 días por síndrome hiperosomolar hiperglicemico que requirió intubación orotraqueal. Medicamentos: metformina, amlodipino. En su tercer día de hospitalización presenta mejoría del cuadro clínico y es extubado pero su estado de conciencia fluctúa, además de no seguir órdenes y no tolerar la vía oral. Le realizaron varios estudios de laboratorio y el ionograma demostró hipernatremia (Na+: 153 mEq/L). ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento correcto para esta paciente?
A. DAD 5% IV
B. SSN 0.45 % IV
C. Hidratación por sonda nasogástrica
D. SSN 0.9% IV
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Manejo de trastornos hidroelectrolíticos.
Argumento: Recuerda que el síndrome hiperglicémico hiperosmolar (SHH) es una complicación aguda de la diabetes mellitus tipo 2, el cual se manifiesta como una hiperglicemia grave y debe tratarse de forma temprana y agresiva para evitar las complicaciones potencialmente mortales de la deshidratación y el desequilibrio electrolítico. La glucosuria grave provoca una diuresis osmótica y una grave depleción de volumen, que puede verse exacerbada por las pérdidas gastrointestinales. La condición puede progresar hasta el letargo y la muerte. El tratamiento incluye una fuerte hidratación e insulinoterapia endovenosa.
Este paciente desarrolló hipernatremia debido al déficit de agua secundario a la diuresis osmótica inducida por la glucosuria. Además, el tratamiento de su hiperglicemia con insulina probablemente causó una disminución de la osmolalidad extracelular, haciendo que el agua se mueva hacia las células, exacerbando más la deshidratación. Por cada disminución de 100 mg/dL en la glicemia, el sodio aumentará aproximadamente 2,0 mEq/L. El déficit hídrico de este paciente debe ser corregido con reposición de volumen a través de una sonda gástrica por su estado confuso, de lo contrario, podría hacerse por vía oral si la tolera. Aunque las disminuciones de sodio sérico de hasta 1,0 mEq/L/h no parecen tener efectos adversos, la mayoría de las directrices recomiendan NO disminuir el Na+ no más de 10-12 mEq/L en 24 horas con el objetivo de disminuir el riesgo de edema cerebral. Debido a las continuas pérdidas de agua, la tasa de corrección calculada será algo menor que la tasa real.
- Mujer de 20 años, procedente del municipio de Magangué-Bolivar, es evaluada por un historial de pérdida de la consciencia de 40-45 segundos de duración y posterior temblor generalizado desde hace 10 meses. Refiere que la mayoría de los episodios ocurren en bipedestación, y experimenta pródromos que van desde ‘’visión de tunel’’, hipoacusia, mareos, náuseas y palidez. La madre refiere que durante cada episodio observa ‘’sacudidas’’ intermitentes en todas las extremidades, cada una de ellas de forma independiente. Pasado 45 segundos, la paciente despierta alerta, orientada y con capacidad de continuar su día con normalidad. El examen físico es anodino. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Crisis tónico-clónica.
B. Crisis mioclónica.
C. Crisis atónica.
D. Síncope convulsivo.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Síncope – diagnósticos diferenciales.
Comentario: El síncope se define como una pérdida completa y transitoria de la conciencia y del tono postural debida a una hipoperfusión cerebral global y PUEDE seguir patrones estereotipados (al igual que las convulsiones o las migrañas). Su aparición es brusca, con una recuperación espontánea, rápida y completa. La causa más común de síncope es el síncope mediado neuralmente, que generalmente ocurre con la bipedestación prolongada o la deshidratación y tiene un pródromo de náuseas, aturdimiento, calor, visión de túnel o palpitaciones.
Mientras que la actividad motora durante un episodio de perdida de la conciencia a menudo sugiere un diagnóstico de crisis convulsiva, la actividad motora breve, incluida la extensión tónica del tronco y las extremidades o varias sacudidas clónicas, puede ocurrir en un síncope no complicado. La combinación de actividad motora similar a una convulsión en el contexto de un síncope a veces se denomina ‘’síncope convulsivo’’. Es por lo anterior que los episodios estereotipados con signos de advertencia pueden confundirse con las crisis convulsivas, pero la duración de la pérdida de conciencia suele ser más breve en el síncope (<1 minuto) que, en las convulsiones, y la recuperación neurológica inmediata y completa es típica. Las mioclonías no epilépticas (como las de este paciente) y otros tipos de movimientos y temblores son típicos del síncope convulsivo; de hecho, el síncope sin movimientos es la excepción más que la regla.
- ¿Cuál de las siguientes opciones es una contraindicación ABSOLUTA de lactancia materna?
A. Uso activo de cannabis.
B. Infección crónica por VHB.
C. Omeprazol.
D. Uso activo de cocaína
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Contraindicaciones de la lactancia materna.
Comentario: Algunas drogas recreativas como la cocaína-fenciclidina se excretan por la leche materna y pueden producir toxicidad aguda y efectos negativos en el desarrollo neuroconductual del lactante a largo plazo, por lo que representan una contraindicación absoluta. Otras contraindicaciones absolutas de la lactancia materna incluyen infección activada por tuberculosis no tratada, infección por VIH (excepto en países con recursos limitados, en los que puede que no se disponga de fórmula), lesiones herpéticas en mama, infección activa por varicela, quimioterapia o radioterapia, galactosemia y fenilcetonuria.
Aunque el cannabis también es detectable en la leche materna, La AAP refiere que efectos adversos en los bebés lactantes son limitados. Sin embargo, aunque su consumo no está contraindicado, se desaconseja encarecidamente durante la lactancia. También se debe recomendar de forma práctica a las madres que se abstengan de fumar cualquier tipo de tabaco, debido al mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.
- Mujer de 25 años. Consulta por lesiones en la vulva de 2 semanas de evolución, no dolorosa. Examen físico: se objetiva 3 ulceras de márgenes elevados, base eritematosa y fondo limpio en introito vaginal, de 6-8 mm de diámetro. No hay linfadenopatia inguinal asociada. Laboratorios: ELISA para VIH (-), VDRL no reactivo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico y tratamiento más probable?
A. Sífilis primaria, penicilina benzatínica 2.400.000 U IM DU.
B. Herpes genital, aciclovir 400 mg c/8h/7 días VO.
C. Linfogranuloma venéreo, doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 21 días.
D. Granuloma inguinal, azitromicina 1 g VO c/7 días/3 semanas
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Ulceras genitales – enfoque.
Argumento: La presencia de úlceras genitales múltiples, induradas e indoloras, con una base eritematosa y márgenes elevados, junto con la ausencia de linfadenopatía inguinal, sugieren un granuloma inguinal (donovanosis), causado por Klebsiella granulomatis. Las lesiones comienzan en forma de nódulos (granulomas subcutáneos) en el lugar de inoculación tras un periodo de incubación muy variable (mediana de 50 días) antes de ulcerarse. También pueden desarrollarse lesiones ulcerosas en el periné.
El organismo causante del granuloma inguinal es difícil de cultivar. El diagnóstico requiere la visualización de cuerpos de Donovan en el campo oscuro de una biopsia. El tratamiento de elección se realiza con azitromicina 1 g VO semanal, por 3 semanas o hasta que la úlcera sane. Se debe dar tratamiento a las parejas sexuales de los 60 días previos al inicio de los síntomas.
- Niña de 5 años es llevada a consulta por desatención y múltiples quejas de sus maestros de escuela. La madre refiere que la niña no completa sus tareas y no sigue instrucciones de sus profesores. Se niega a hablar con padres y compañeros. Prefiere jugar sola con 5 carros de color rojo, colocándolos en línea recta. La niña evita el contacto visual con su madre y el médico en toda la visita. El examen físico y neurológico es normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Desorden hiperactivo y déficit de atención.
B. Desorden del espectro autista.
C. Discapacidad auditiva.
D. Comportamiento adecuado para la edad.
Respuesta correcta: 5
Tema e ítem: Trastorno del espectro autista.
Argumento: Aunque la presentación clínica varía ampliamente, el trastorno del espectro autista se caracteriza por deterioro en la interacción social y patrones restrictivos de comportamiento o intereses. Los problemas de comunicación, la falta de atención, la negativa al hablar y hacer contacto visual, la fijación y el apego intenso a ciertos objetos y acciones repetidas son comportamientos que se observan típicamente en pacientes con trastorno del espectro autista. El manejo debe iniciar temprano, implica manejo educativo y conductual (Ej. Entrenamiento de competencia de habilidades sociales y habilidades de comunicación), asesoramiento familiar y terapia médica.
- Los pacientes con desorden hiperactivo y déficit de atención suelen presentar dificultad para prestar atención y tienen un bajo rendimiento académico. Sin embargo, el desorden hiperactivo y de déficit de atención se acompaña de impulsividad e hiperactividad, que no están presentes en este paciente.
- Los niños con discapacidad auditiva puede parecer que no prestan atención o no responden cuando se les habla. Sin embargo, este diagnóstico no explicaría las otras características de este paciente: negativa para hablar o hacer contacto visual, apego intenso por ciertos objetos y repetición de acciones específicas. Este paciente no tiene antecedentes de factores de riesgo para hipoacusia infantil: otitis infecciosa, malformaciones, obstrucciones o ingesta de fármacos ototóxicos.
- Los niños con desarrollo normal del lenguaje hablan en oraciones de tres palabras a los 3 años y cuentan historias complejas a los 4 años. El comportamiento de este paciente no es normal para un niño de 5 años. Ser distraído, ignorar lo que dicen los demás y preferir jugar solo puede ser apropiado para la edad hasta cierto punto. Sin embargo, la evitación del contacto visual, la negativa a hablar y la frecuente repetición de acciones específicas de este paciente apuntan a un diagnóstico diferente.
- Paciente de 3 años. Llevado por su abuela a urgencias por presentar desde hace aproximadamente 12 horas, 3 deposiciones con sangre. Sin vómito. No ha presentado fiebre. Al examen físico, con temperatura de 37°C y con resto de signos vitales sin alteraciones, de buen aspecto, sin signos de deshidratación, leve dolor en hipogastrio a la palpación. Tolera vía oral. ¿Cuál consideraría el manejo más apropiado para este paciente?
A. Es una disentería, se debe iniciar antimicrobiano empírico.
B. Iniciar sales de rehidratación vía oral y dejar en observación.
C. Iniciar hidratación intravenosa por la contraindicación a la vía oral.
D. Dar signos de alarma y cita de revisión en 48 horas.
Respuesta correcta: D
Tema-Ítem: Enfermedad diarréica aguda – Evaluación del grado de hidratación.
Este paciente no tiene signos de deshidratación, ni está en riesgo de deshidratación. No tiene fiebre, ni signos clínicos de sepsis, por lo que no se requiere iniciar antimicrobiano. No tiene ninguna contraindicación para recibir líquidos vía oral.
La diarrea es la segunda causa de mortalidad en menores de cinco años en el mundo. Por este motivo es fundamental conocer el tratamiento adecuado.
Cuando nos enfrentamos a la población pediátrica, lo más importante es el triángulo de valoración: Evaluar apariencia, respiración y circulación. Esto nos puede definir si un niño se encuentra en sepsis o shock, en cuyo caso debemos iniciar bolos de líquidos y cubrimiento antimicrobiano inmediato.
Si el paciente no está en sepsis o shock, debemos evaluar posteriormente los signos de deshidratación: Que se encuentre alerta, ojos normales (no hundidos), con lágrimas, boca y lengua húmedas y que beba líquidos de forma normal o sin sed (que no beba ávidamente). Si presenta dos o más de estos signos, tiene algún grado de deshidratación y se debe iniciar el plan B.
Si el paciente no tiene signos de deshidratación, el paso siguiente es preguntarnos si tiene riesgo de deshidratación: diarrea de alto gasto (>4 deposiciones en 4 horas o >10 en 24 horas), vómito persistente (>3 vómitos en una hora o >5 vómitos en 4 horas) o rechazo a la vía oral. Si presenta uno de esto signos, el paciente debe iniciar el plan A supervisado, que consta de:
⇛ Reponer las pérdidas por vía oral con suero de rehidratación oral e iniciar alimentación ⇛ Observar respuesta y revalorar
⇛ Si tolera vía oral y es posible mantener hidratación en casa, dar salida con recomendaciones de PLAN A
⇛ Si persiste alto gasto, emesis o rechaza la vía oral por completo, realizar tratamiento en la institución.
Si no se encuentra en alto riesgo de deshidratación, podemos iniciar el plan A, con sales de rehidratación oral: en <2 años 50-100ml y en >2 años 100-200 ml.
Se consideran líquidos adecuados:
-Sales de Rehidratación Oral
-Líquidos preparados mediante cocción de cereales en grano o molidos (arroz, maíz o cebada) y cocinados en agua, o aquellos que se preparan con papa o plátano, o arroz*
Agua, siempre y cuando, se combine con la dieta habitual, que incluya alimentos con almidón (papa, yuca, ñame o maíz), preparados de preferencia con sal.
- El paciente del cuadro clínico anterior, es llevado de nuevo a urgencias por su abuela, debido a que ha iniciado con fiebre de 39.3°C, persiste con deposiciones con sangre (lleva 3 deposiciones hoy) y ahora con vómito (2 episodios hoy). Al examen físico, febril con 39.5°C, irritable, sin signos de deshidratación y sin aspecto tóxico. ¿Cuál es el paso a seguir?
A. Iniciar líquidos intravenosos en bolo por shock séptico
B. Iniciar cubrimiento antimicrobiano empírico con ceftriaxona
C. Iniciar cubrimiento antimicrobiano empírico con azitromicina
D. Iniciar plan B de hidratación
Respuesta correcta: B.
Tema-Ítem: Enfermedad diarréica aguda – Disentería grave
Argumentación: Este paciente >3 meses presenta fiebre >39°C + sangre en heces (disentería) lo que lo clasifica en disentería grave y por esto es necesario iniciar antimicrobiano.
La disentería es la sangre en las heces. Esto puede ser ocasionado más comúnmente por bacterias como Shigella o Salmonella. Algunos virus también podrían ocasionar disentería.
Cuando nos enfrentamos a un paciente con disentería, posterior al triángulo de valoración pediátrica y durante el examen físico, es fundamental evaluar presencia de fisuras anales que puedan explicar la presencia de heces con sangre y así evitar el uso indiscriminado de antimicrobianos que aumenta la resistencia bacteriana y altera la microbiota, además de predisponer a enfermedad diarréica por Clostridium difficile.
En un paciente con disentería, sin otros signos de alarma, no se debe administrar antimicrobiano. Sin embargo, si nos encontramos frente a una disentería grave, es necesario iniciar cubrimiento antibiótico empírico con cefotaxima o ceftriaxona, además de realizar coproscópico y coprocultivo. Los criterios para inicio de antimicrobiano son:
Sangre en heces y uno de los siguientes:
● Fiebre >38°C en menor de 3 meses o >39°C si es > de 3 meses
● Signos generales de alarma
● Compromiso del estado general
● Dolor abdominal intenso
● Distensión abdominal
● Factores de riesgo para bacteriemia (inmunosupresión, enfermedades crónicas de tracto gastrointestinal, hemoglobinopatías, desnutrición moderada o severa).
Posterior al inicio de antimicrobiano empírico, es importante dirigirlo de acuerdo a la bacteria encontrada.
- Matías, tiene 1 año y es llevado a su consulta por la madre, quien refiere que está preocupada porque presenta infecciones respiratorias cada mes y en lo que va del año, lleva seis episodios. Algunas se han presentado con fiebre que mejora con acetaminofén. En el momento, se encuentra sano. El paciente no presenta antecedentes, tiene PAI completo. Al examen físico, con signos vitales adecuados, índices antropométricos en rangos de normalidad. ¿Qué le realizaría a este paciente?
A. No enviaría ningún estudio, explicar a la madre
B. Sospecharía una inmunodeficiencia por encontrarnos frente a una fiebre recurrente
C. Haría un hemoleucograma para evaluar neutropenia cíclica
D. Es importante descartar una enfermedad reumatológica, enviaría perfil completo
Respuesta correcta: A.
Tema – Ítem: Fiebre recurrente en pediatría
Argumentación: Este paciente presenta cada mes un episodio de infección, probablemente viral, que no ha requerido hospitalización ni manejo antimicrobiano, lo cual se encuentra dentro de los parámetros normales, por lo que no requiere ningún estudio. Es importante explicar muy bien a los padres y dar signos y síntomas de alarma.
Fiebre recurrente se define como 3 o más episodios de fiebre objetiva, separados por intervalos libres de síntomas de al menos dos semanas, en un período mayor o igual a seis meses. La causa más frecuente son infecciones virales autolimitadas a repetición, que en la primera infancia (lactante mayor y preescolar) pueden alcanzar hasta 12-15 por año. Un porcentaje pequeño de estos pacientes tendrá una enfermedad autoinmune o inflamatoria, una neoplasia o una inmunodeficiencia.
Los signos de alarma para sospechar una inmunodeficiencia primaria, son:
1. ≥6-8 otitis medias agudas en un año.
2. ≥2 sinusitis graves en un año.
3. ≥2 meses con antibiótico con escasos resultados.
4. ≥2 neumonías en un año.
5. Retraso ponderoestatural.
6. Abscesos cutáneos profundos o viscerales recurrentes.
7. Aftas orales recurrentes en boca o infecciones micóticas en >1 año de edad.
8. Necesidad de antibiótico intravenoso para la curación de infecciones.
Dentro de las inmunodeficiencias, se encuentra el síndrome de neutropenia cíclica, un síndrome neutropénico que suele heredarse de forma autosómica dominante asociándose a una mutación del gen ELANE. Esta mutación ocasiona la interrupción periódica de la producción celular mieloide en la médula ósea.
El cuadro clínico típico se caracteriza por episodios de fiebre recurrente y periódica cada 3 semanas, con una duración de 3-7 días, asociada a úlceras orales e inflamación orofaríngea. Se inicia desde el primer año de vida y característicamente pueden asociar celulitis perianal. En el hemograma detectamos una neutropenia <200/µl durante 3-5 días, con nadir antes del inicio de la fiebre. Entre los episodios los individuos se encuentran asintomáticos, las cifras de neutrófilos se normalizan y el desarrollo es normal.
Para el diagnóstico se requieren hemogramas seriados, al menos 3 veces por semana (lunes, miércoles y viernes), durante 4-6 semanas, para confirmar el patrón cíclico.
- Una madre lleva a su hijo a la consulta porque le preocupa que no ha gateado. El paciente tiene 8 meses, nació a término con una edad gestacional de 39 semanas por parto vaginal, con adaptación neonatal temprana y sin complicaciones. Al examen físico, sin retraso pondoestatural, se sienta por sí solo, hace pinza gruesa y se desliza sobre sus glúteos y usa sus brazos para avanzar. ¿Qué le diría a la madre?
A. Se deben hacer estudios adicionales para descartar retraso en el neurodesarrollo
B. Tranquiliza a la madre y le da signos de alarma
C. Se debe hacer seguimiento periódico más frecuente para vigilar evolución
D. Realizar exoma para descartar enfermedades neurogenéticas
Respuesta correcta: B.
Tema – Ítem: Crecimiento y desarrollo – Hitos del neurodesarrollo
Argumentación: Este paciente de 8 meses, tiene una variante de gateo que se considera normal (sentado). Además, tiene los otros hitos del neurodesarrollo que deben cumplirse entre los 8-9 meses (pinza gruesa, sentarse por sí solo sin ayuda). Por lo tanto, se debe continuar con los controles habituales, sin realizar estudios adicionales.
Las variaciones en el neurodesarrollo que no se consideran patológicas, son:
1. Pinza manual entre el dedo pulgar y el medio
2. Variantes del gateo: Mano-pie, rodilla-pie, arrastrándose en decúbito ventral (como un soldado), sentado, utilizando las 3 extremidades
3. Marcha de pie sin pasar por la etapa de gateo (18% de los niños)
4. Retraso simple de la marcha con signo de “sentarse en el aire”
5. Marcha de puntillas, en las primeras semanas o meses después del inicio de la deambulación
6. Tartamudeo fisiológico entre 2-4 años
7. Dislalia fisiológica hasta los 4-5 años
- Paciente de 18 meses llevado al servicio de urgencias por fatiga desde ayer. Al examen físico, afebril, hipotenso, taquicárdico y taquipnéico. Palidez mucocutánea, con ictericia escleral bilateral. Se palpan varios ganglios linfáticos cervicales anteriores de 1 cm. A la auscultación, se evidencia un soplo de eyección sistólico de 2/6. Dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo, con esplenomegalia a nivel del ombligo. Sin hepatomegalia. Los pulsos periféricos bilaterales débiles. ¿Cuál de las siguientes ayudas diagnósticas podría establecer el diagnóstico de este paciente?
A. Electroforesis de proteína
B. Biopsia de ganglios linfáticos
C. Ecocardiografía
D. Actividad enzimática de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Respuesta correcta: A
Tema-Ítem: Enfoque de anemia – Anemia de células falciformes
Argumentación: Este paciente se encuentra inestable hemodinámicamente por sus signos vitales alterados y por su alteración en el triángulo de valoración pediátrica. Presenta esplenomegalia con dolor en hipocondrio derecho y signos de anemia aguda (palidez, fatiga, soplo cardíaco). Lo más probable es que esta presentación represente una crisis de secuestro esplénico aguda asociada con la enfermedad de células falciformes.
La anemia de células falciformes (ACF) es una enfermedad que se establece a partir de una mutación en el gen de la beta globina secundario a un cambio durante la transcripción genética, que genera la codificación de valina en lugar de ácido glutámico.
El secuestro esplénico es una complicación potencialmente mortal de la enfermedad de células falciformes que puede ser la característica de presentación en algunos niños. Debido a que los glóbulos rojos falciformes (GR) quedan atrapados en los senos esplénicos, se acumula un gran volumen de sangre en el bazo. El bazo aumenta de tamaño con rapidez (es decir, se produce esplenomegalia dolorosa) y la hemoglobina cae de forma aguda desde el valor inicial, lo que provoca fatiga, palidez, taquicardia e incluso shock (p. ej., hipotensión, pulso débil). Casi siempre se encuentra trombocitopenia debido al secuestro esplénico y la producción de reticulocitos en la médula ósea aumenta en respuesta a la disminución de los glóbulos rojos circulantes. La ictericia escleral refleja hemólisis subyacente. La electroforesis de hemoglobina que muestra la presencia de hemoglobina S (HbS) (mutación del gen de la globina beta) confirma el diagnóstico de enfermedad de células falciformes. La polimerización de HbS en su estado desoxigenado hace que los glóbulos rojos adopten una forma de hoz.
- Femenina de 41 años presenta cuadro clínico caracterizado por disnea grave, tos y hemoptisis. Refiere haber visitado a su padre recientemente a la india (El cual tiene los mismos síntomas). Una radiografía de tórax evidencia fibrosis en lóbulo superior derecho y una muestra de esputo es positiva para bacilos acidorresistentes. Se realiza el Dx de tuberculosis pulmonar activa y se inicia isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. Un mes después en una cita de control refiere sentirse mejor. Una nueva prueba de esputo es negativa para bacilos acidorresistentes. Reporta los siguientes paraclínicos: Albúmina 4.8g/dL, BT: 0.9, BD: 0.2, FA: 42 U/L, ATS 75 U/L, ALT 97 U/L. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Continuar con el tratamiento actual y programar una nueva cita de control.
B. Reemplazar el tratamiento actual por un régimen antituberculoso de segunda línea.
C. Suspender el tratamiento antituberculoso.
D. Realizar una biopsia percutánea de hígado.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Manejo a largo plazo de la tuberculosis.
Argumento: La isoniazida es un antibiotico bactericida particularmente efectivo contra Mycobacterium tubercolosis al usarse con otros agentes como la rifampicina, el etambutol y la pirazinamica. Sin embargo, este antibiotico tiene efectos adversos asociandose con hepatotoxicidad, que puede manifestarse de forma leve a grave. Los casos de hepatitis grave se presentan con manifestaciones clínicas muy similares a los casos de hepatitis viral: fatiga, náuseas, síntomas similares a la gripe, ictericia, aminotrasnferasas >10 veces el limite superior normal. Se estima que el riesgo de desarrollar esta forma de hepatitis es del 2.6% para aquellos pacientes con consumo diario de alcohol, con enfermedad hepatica previa o que tienen más de 50 años de edad. Si se observan estos sintomas graves, el medicamento debe suspenderse de inmediato. En contraste, un 10 a 20% de pacientes que toman isoniazida experimentarán una lesión hepática subclínica leve demostrada con elevaciones pequeñas de aminotransferasas. El pronostico de estos pacientes es bueno y la condición es autolimitada, lo que permite continuar con el manejo antibitotico bajo vigilancia estrecha. Esta paciente es relativamente joven y se encuentra asintomática, por lo tanto podemos continuar con la isoniazida realizando pruebas de función hepática de forma regular.
- En caso de hepatotoxicidad significativa con el régimen antibiotico inicial se deben reemplazar los medicamentos antituberculosos de primera línea por medicamentos de segunda línea. Este no es el caso.
- Aunque el esputo de la paciente es negativo para bacilos acidorresistentes, no es probable que haya eliminado por completo los bacilos latentes después de un mes de tratamiento.
- Una biopsia de hígado está indicada en pacientes con elevación asintomática de las enzimas hepáticas de etiología desconocida, ya que el examen de tejido permitirá una mejor comprensión del proceso patológico involucrado. Sin embargo, las elevaciones de aminotransferasa en este paciente probablemente se deban al tratamiento de la tuberculosis. Por lo tanto, no se indica ninguna biopsia en este momento.
- Masculino de 31 años presenta cefalea y confusión progresiva desde hace 2 semanas. Tiene antecedente de infección por VIH y no tiene buena adherencia a tratamiento antirretroviral. Tampoco ha recibido manejo profiláctico. Signos vitales: temp. de 38°C, PA de 118/80 mmHg y FC de 102 lpm. Al examen físico el paciente se ve descuidado y desorientado. Hay ataxia y hemiparesia derecha. Una RM de cerebro evidencia lesiones con realce anular. ¿Cuál de los siguientes medicamentos hubiera prevenido la condición actual de este paciente?
A. Albendazol.
B. Fluconazol.
C. Ganciclovir.
D. Trimetropin-sulfametoxazol.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Toxoplasmosis en pacientes con VIH.
Argumento: Este paciente con VIH tiene síntomas neurológicos, fiebre y evidencia de lesiones con realce anular en la neuroimagen realizada, lo que debe generar una alta sospecha de toxoplasmosis. En la mayoría de ocasiones se debe a la reactivación de T. gondii debido a deficiencias graves en la inmunidad celular como lo es el estado del SIDA con recuentos de CD4 menores a 100/mm3. La profilaxis primaria contra la toxoplasmosis es eficaz para prevenir la afección en pacientes con SIDA avanzado. Por lo tanto, todo paciente con VIH debe someterse a una evaluación de laboratorio para detectar la exposición (IgG de toxaplasma) y aquellos con serología positiva y recuento de CD4 menor a 100/mm3 requerirán profilaxis primaria con trimetropin-sulfametoxazol. Los pacientes en manejo antirretroviral generalmente pueden interrumpir la profilaxis cuando el recuente de CD4 sea mayor a 200/mm3 durante 3 meses y existe una supresión viral adecuada. Además, el trimetropin-sulfametoxazol se usa como profilaxis contra neumonía por Pneumocystis en pacientes con CD4 menores a 200/mm3.
- Femenina de 85 años de edad presenta disnea de esfuerzos y nicturia desde hace 6 meses los cuales han empeorado progresivamente. Tiene antecedente de HTA por lo que toma lisinopril. Signos vitales: PA de 150/78 mmHg, FC de 82 lpm y FR de 28 rpm. Presión venosa yugular de 10 cm H2O. Al examen físico destaca leve distensión abdominal sin dolor, edema 2+ con fóvea en miembros inferiores. Paraclínicos: Péptido natriurético cerebral de 776 (Normal <100 pg/mL). Uroanálisis con proteína 1+. Rx de tórax normal. ¿Cuál es el diagnostico más probable?
A. Desacondicionamiento.
B. Insuficiencia cardiaca.
C. Enfermedad pulmonar intersticial.
D. Síndrome nefrótico.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Diagnostico de la insuficiencia cardiaca.
Argumento: Este paciente presenta nicturia y disnea de esfuerzo progresiva, además con evidencia de sobrecarga de volumen, lo que sugiere una insuficiencia cardíaca descompensada. La elevación del péptido natriurético cerebral fortalece este diagnóstico clínico. La causa de la disnea en la insuficiencia cardiaca descompensada es multifactorial e implica más que solo el edema pulmonar: aumento de la demanda ventilatoria, disfunción muscular periférica y ventilatoria. Por lo tanto, la ausencia de edema pulmonar en este paciente no excluye el diagnóstico de insuficiencia cardiaca porque los pacientes con descompensación progresiva lenta pueden tener edema pulmonar mínimo o nulo. La cardiomegalia puede estar ausente si la insuficiencia cardiaca se debe a hipertrofia ventricular izquierda (en el contexto de hipertensión crónica) que produce disfunción diastólica (llenado alterado).
- Aunque el desacondicionamiento puede causar disnea de esfuerzo, no explicaría el aumento de la presión venosa, el edema periférico o el BNP elevado.
- La enfermedad pulmonar intersticial generalmente se presenta con tos seca y disnea de esfuerzo. También puede provocar aumento de presión yugular y edema periférico (por presión venosa central elevada causada por hipertensión pulmonar). Sin embargo, la auscultación pulmonar generalmente revela crepitantes finos y se espera que la radiografía de tórax muestre un aumento de las marcas pulmonares intersticiales.
- El síndrome nefrótico generalmente se presenta con proteinuria y edema periférico prominente como resultado de la pérdida de albúmina y otras proteínas en la orina. Puede ocurrir disnea con el esfuerzo, pero no se esperan aumento de la presión yugular ni BNP elevado porque la hipoalbuminemia causa depleción del volumen intravascular.
- Masculino de 72 años consulta por dolor intenso en su pierna izquierda que inició con sensación de hormigueo hace varias horas, pero que desde entonces se ha vuelto doloroso. Tiene antecedente de HTA, DM2, FA paroxística y osteoartritis. Fue fumador de 45 paquetes-año. Signos vitales: PA de 142/80 mmHg y FC de 112 lpm e irregular. Al examen físico, la piel de la extremidad inferior izquierda aparece moteada y fría al tacto. Los pulsos distales de la pierna izquierda no son palpables. ¿Qué medicamento prevendría la condición actual de este paciente?
A. Apixaban.
B. Aspirina.
C. Clopidogrel.
D. Metoprolol.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Anticoagulación en pacientes con Fibrilación Auricular.
Argumento: Este paciente con dolor agudo en las extremidades inferiores, parestesia y falta de pulso tiene isquemia aguda en las extremidades. Dados los antecedentes de fibrilación auricular paroxística del paciente y pulso irregular en el examen, la causa más probable es la embolia de un trombo en la aurícula izquierda, que podría haberse evitado con un tratamiento anticoagulante adecuado. Las guías actuales recomiendan el uso de la puntuación CHA2DS2-VASc para la evaluación del riesgo tromboembólico en pacientes con FA. Los pacientes masculinos con una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2, como este paciente (puntuación = 3: hipertensión, diabetes mellitus, edad 65-74), tienen un alto riesgo de eventos tromboembólicos y deben tratarse con terapia anticoagulante. En estos pacientes, el beneficio de la reducción del riesgo de embolización supera el riesgo de hemorragia (hemorragia intracraneal). El apixabán es un anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K (NOAC) que inhibe directamente el factor Xa, evitando que escinda la protrombina en trombina. Los NOAC (apixabán, dabigatrán, rivaroxabán, edoxabán) reducen significativamente el riesgo de embolización sistémica con una eficacia similar o superior a la de la warfarina, pero con menor riesgo de hemorragia grave (accidente cerebrovascular hemorrágico) y sin necesidad de pruebas de INR de rutina. Por el contrario, la terapia antiplaquetaria con aspirina o una combinación de aspirina y clopidogrel es significativamente menos efectiva para reducir el riesgo tromboembólico en comparación con la terapia anticoagulante con NOAC o Warfarina.
- Masculino de 55 años se presenta para un control de rutina. Refiere sentirse bien. Tiene antecedente de HTA de larga data por lo que toma enalapril e hidroclorotiazida. Signos vitales: PA de 140/90 mmHg y FC de 80 lpm. Al examen físico hay sobrepeso moderado (IMC de 27) con una circunferencia abdominal de 104 cm. Paraclínicos: Glucosa en ayunas de 112 mg/dL, colesterol total de 220 mg/dl, LDL de 140 mg/dL, triglicéridos 240 mg/dL. ¿Cuál es el factor patogénico más importante para esta condición?
A. Secreción inadecuada de insulina.
B. Resistencia a la insulina.
C. Hiperactividad simpática.
D. Vasodilatación mediada por insulina.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Síndrome X – Síndrome metabólico.
Argumento: Este caso clínico describe a un paciente con la presentación clínica típica del síndrome metabólico, que incluye hipertensión, alteración de la glucosa en ayunas y dislipidemia. Los pacientes también tienen un sobrepeso característico (como se ve en este caso), con una distribución de grasa predominantemente central (abdominal) que se refleja en un aumento de la relación cintura-cadera. La resistencia a la insulina juega un papel central en la patogenia del síndrome metabólico. El síndrome metabólico se diagnostica cuando se cumplen al menos 3 de los 5 criterios siguientes:
- Obesidad abdominal (Hombres: Circunferencia de la cintura >40 pulgadas; Mujeres: Circunferencia de la cintura >35 pulgadas)
- Glucosa en ayunas >100 - 110 mg/dL
- Presión arterial > 130/80 mm Hg
- Triglicéridos >150 mg/dL
- Colesterol HDL (Hombres: <40 mg/dL; Mujeres: <50 mg/dL)
- Masculino de 55 años, consulta por dolor rectal agudo de 2 horas de evolución, de inicio súbito mientras estaba teniendo una evacuación intestinal. El paciente refiere el dolor como insoportable e implacable. Niega fiebre, dolor abdominal, hematoquezia o pérdida de peso inesperada. Antecedente de estreñimiento crónico. Signos vitales Tº 37,5 ºC, la PA de 125/75 mm/Hg, FC de 75 lpm. Al examen físico el abdomen no es doloroso, y el tacto rectal revela un bulto violáceo muy doloroso justo debajo de la línea dentada. ¿Cuál es el siguiente paso en el manejo de este paciente?
A. Realizar hemorroidectomía bajo anestesia local.
B. Realizar ligadura con banda elástica.
C. Ordenar ablandadores de heces y antiespasmódicos.
D. Ordenar ablandadores de heces, antiespasmódicos y antibióticos.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Hemorroide anorrectal externa trombosada - Manejo
Argumento: Este paciente con dolor anorrectal severo y un bulto anal violáceo debajo de la línea dentada, generan la alta sospecha de una hemorroide externa trombosada (En ocasiones, la trombosis puede ser visible como un cordón palpable dentro de la propia hemorroide). Aunque el manejo conservador se recomienda en casos leves, la hemorroidectomía externa está indicada para aquellos con casos graves de dolor. Esta cirugía, que se puede realizar bajo anestesia local, se realiza haciendo una escisión elíptica en la piel que rodea la hemorroide, permitiendo su completa extracción. Si se retrasa la cirugía, se puede lograr un alivio temporal mediante una incisión hemorroidal y eliminación de trombos; sin embargo, la recurrencia es común, por lo que se debe realizar una hemorroidectomía eventualmente. Recordemos que las hemorroides se forman como resultado de la hipertensión venosa dentro del plexo venoso hemorroidal. La inflamación intravascular puede provocar inflamación de la mucosa ulceración y finalmente trombosis. A su vez, pueden ser hemorroides externas o internas.
En cuanto al uso de ligadura con banda elástica y escleroterapia, se reserva el manejo de hemorroides internas sintomáticas no trombosadas que han fracasado al tratamiento conservador, y en cuanto Estas técnicas se evitan con las hemorroides externas, porque la ubicación debajo de la línea dentada, está altamente inervada y estos procedimientos causarían grave dolor. Por otra parte, en pacientes con dolor leve y no debilitante, las trombosis externas de las hemorroides pueden resolverse con un tratamiento conservador que consiste en ablandadores de heces, baños de asiento, antiinflamatorios y antiespasmódicos tópicos (supositorios de glucocorticoides, crema de nitroglicerina). Este paciente tiene un dolor insoportable, lo que requiere intervención quirúrgica inmediata. Finalmente, los antibióticos están indicados para los abscesos perirrectales, pero no indican para el tratamiento de hemorroides trombosadas.
- Masculino de 48 años, ingresa a urgencias, posterior a herida por arma cortopunzante en región abdominal. No sufrió otras lesiones. Signos vitales PA de 114/68 mm/Hg y FC de 118 lpm. Al examen físico, murmullo vesicular conservado de forma bilateral, sonidos cardiacos normales sin agregados. El examen abdominal muestra una lesión que no sangra en el cuadrante superior izquierdo que mide aproximadamente 2,5 × 1 cm. El abdomen está rígido y presenta sensibilidad difusa. El tacto rectal no revela sangre. Ya se inició reanimación con líquidos. ¿Cuál es el siguiente paso en el manejo de este paciente?
A. Realizar una tomografía computarizada de abdomen con contraste intravenoso.
B. Realizar lavado peritoneal diagnóstico.
C. Realizar laparotomía exploratoria.
D. Realizar una exploración local de la herida.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Trauma abdominal penetrante anterior - Manejo
Argumento: Este paciente tiene un traumatismo abdominal penetrante (TAP) (es decir, una herida por arma blanca) en el cuadrante superior izquierdo, con posible lesión de los órganos subyacentes (estómago, intestino delgado, bazo). Además de la taquicardia (es decir, posible shock hemorrágico temprano), el paciente tiene peritonitis. (rigidez, sensibilidad difusa). Lo que debe indicar una posible lesión intraabdominal con hemorragia en curso; por ende, se justifica realizar una laparotomía exploratoria inmediata. Recordemos en pacientes con TAP las indicaciones de exploración por laparotomía exploratoria inmediata:
- Evidencia de hemorragia en curso: inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica <90 mm Hg) o sangre franca en la sonda nasogástrica o en el recto.
- Peritonitis (rigidez abdominal, dolor de rebote).
- Evisceración (es decir, intestinos expuestos externamente).
- Empalamiento (es decir, objeto penetrante todavía in situ).
Por el contrario, los pacientes sin indicación de laparotomía inmediata deben someterse a exámenes para determinar si se produjo penetración peritoneal (tomografía computarizada o exploración local de la herida) y/o si las lesiones intraabdominales están presentes (evaluación enfocada con ecografía para traumatismos, tomografía computarizada). En caso de encontrarse en estos exámenes lesión, se justifica ya la exploración quirúrgica. En cuanto a realizar un lavado peritoneal diagnóstico, este no se realiza comúnmente, pero puede ayudar a descartar lesiones intraabdominales en pacientes con TAP que no tienen indicación (peritonitis) de laparotomía inmediata; sin embargo, recordemos este paciente tiene signos de peritonitis. Finalmente, en pacientes con heridas punzantes anteriores aisladas, se puede realizar una exploración local de la herida con anestesia local para buscar violaciones del peritoneo (visualización del contenido intraabdominal), lo que indicaría una exploración quirúrgica; sin embargo, la peritonitis de este paciente implica penetración peritoneal con lesión intraabdominal y justifica una intervención quirúrgica.
- Masculino de 35 años, previamente sano, consulta por dolor abdominal grave, durante las últimas 4 horas, el cual inició en el área periumbilical y se ha desplazado al cuadrante inferior derecho. Se acompaña de náuseas y emesis. Signos vitales Tº de 38,3 ºC, PA de 126/80 mm/Hg, FC de 100 lpm. Al examen físico, dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho que no empeora con la inspiración, Signo de Rovsing presente. Uronanálisis normal. Hemoglobina 14,2 g/dL, Plaquetas 220.000, leucocitos 16.000, y neutrófilos 86%. ¿Qué estudio se debe realizar inicialmente en este paciente?
A. Realizar una tomografía computarizada de abdomen y pelvis.
B. No es necesario solicitar imágenes adicionales.
C. Realizar radiografías abdominales en decúbito supino y lateral.
D. Realizar un ultrasonido del abdomen.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Apendicitis-Diagnóstico
Argumento: Este paciente con dolor migratorio en el cuadrante inferior derecho, náuseas, emesis, fiebre, signo de Rovsing positivo y leucocitosis son preocupantes para una apendicitis aguda (Este paciente tiene 9 puntos en la escala de Alvarado, lo que se interpreta como certeza de apendicitis).
Recordemos que históricamente, la sospecha de apendicitis se consideraba suficiente para realizar la apendicectomía; sin embargo, al proceder de esta manera se daba una tasa de apendicectomía negativa (el apéndice extirpado no estaba inflamado en la patología); por ende, se plantea que para disminuir este tipo de situaciones se haga uso de ayudas diagnósticas por imagen. En el caso de este paciente, la indicada sería la tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis (con contraste), debido a que se trata de un adulto no embarazado. Además, la TC tiene una alta precisión diagnóstica y es menos probable que produzca un resultado indeterminado, junto a que depende menos del operador que la ecografía, a su vez es mejor tolerada, más barata y disponible que la resonancia magnética. Por último, un elemento importante de la tomografía, es que permite dirigir, según el reporte, enfocar el tratamiento: Las posibilidades del reporte por TC son Apéndice normal, Apendicitis no perforada, Apendicitis perforada.
En cuanto a realizar radiografías abdominales, pueden ser útiles para diagnosticar algunas afecciones intraabdominales (niveles hidroaéreos en la vista en decúbito lateral en el intestino en casos de obstrucción). Sin embargo, las radiografías simples no visualizan el apéndice y no pueden detectar inflamación apendicular.
Finalmente, para evitar la exposición a radiaciones ionizantes, la ecografía abdominal es la modalidad de imagen inicial. Se utiliza en niños y mujeres embarazadas, sin embargo, la tomografía computarizada del abdomen y la pelvis (con contraste) es la opción preferida.
- Femenina de 59 años, consulta por dos días de dolor abdominal sordo y persistente en el cuadrante inferior izquierdo, acompañado de náuseas y emesis. Además, refiere ha tenido urgencia urinaria leve, sin disuria y hematuria. Comentó no haber defecado los últimos 3 días, pero si refiere paso de flatos. Antecedente de un quiste ovárico. Signos vitales Tº de 38ºC, PA de 134/82 mm/Hg y FC de 94/min. Al examen físico, IMC de 33, dolor a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen sin rebote. No hay masa palpable ni organomegalia. Peristaltismo presente. Una tirilla reactiva en orina es positiva para esterasa leucocitaria y negativa para nitritos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Cistitis bacteriana aguda.
B. Diverticulitis aguda.
C. Obstrucción intestinal.
D. Ruptura de quiste ovárico.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Diverticulitis- Diagnóstico
Argumento: Esta paciente que se presenta con dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, náuseas, emesis, fiebre, síntomas vesicales (urgencia), piuria estéril (esterasa leucocitaria positiva con nitrito/bacterias negativas) y alteración de los hábitos intestinales (estreñimiento), nos deben hacer sospechar de un cuadro de diverticulitis aguda, una complicación de la diverticulosis. Finalmente, el diagnóstico suele realizarse mediante imágenes (tomografía computarizada del abdomen). Recordemos que la diverticulosis, se caracteriza por herniación de la mucosa/submucosa del colon a través de las vías circular y la capa muscular longitudinal, debido a la presión intraluminal elevada. El riesgo aumenta con la edad y es mayor en personas con obesidad, mala alimentación. Aunque la diverticulosis suele ser asintomática, aproximadamente el 10% de los pacientes van a desarrollar hemorragia diverticular y/o diverticulitis. En la diverticulitis, la presión luminal elevada o las partículas de comida espesas causan erosión de la pared diverticular, que conduce a micro o macroperforación y posterior inflamación colónica. La mayoría de los casos surgen en el colon sigmoide (el sitio de mayor concentración intraluminal presión).
En cuanto a la sospecha de una cistitis bacteriana aguda, se debe descartar porque no genera usualmente síntomas sistémicos (fiebre, emesis), tampoco genera dolor en un cuadrante específico y además, los nitritos urinarios suelen estar positivos. Es probable que los síntomas urinarios de esta paciente y su piuria estéril, se deban a la irritación de la vejiga secundaria a la inflamación adyacente del colón sigmoide. Por otra parte, los quistes ováricos rotos se presentan con mayor frecuencia con dolor abdominal severo y repentino, o dolor después de las relaciones sexuales. La gran mayoría de los casos ocurren en mujeres de edad reproductiva. Finalmente, la obstrucción del intestino delgado generalmente ocurre en personas que han tenido una cirugía abdominal o pélvica y han desarrollado adherencias o hernias postoperatorias. Además, los pacientes suelen tener paroxismos de dolor abdominal tipo cólico periumbilical (no sordo, persistente, dolor en el cuadrante inferior izquierdo) y a menudo no pueden expulsar flatos.
- Masculino de 67 años, consultó por náuseas, vómitos y dolor abdominal creciente en las últimas 3 horas en región periumbilical. Hace cuatro semanas fue dado de alta del hospital después de un ingreso hospitalario por infarto agudo de miocardio. Antecedente de DM2 e hipercolesterolemia. Signos vitales Tº de 37,8 Cº, la PA es de 150/90 mm/Hg, FC de 110 lpm. Al examen físico, ruidos intestinales disminuidos y presencia de dolor abdominal difuso a la palpación, pero es más pronunciado sobre la región periumbilical. Paraclínicos con pH con acidosis láctica, bicarbonato 14 mEq/L, BUN 25 mg/dL, Hemoglobina de 19 gr/dl, leucocitos en 12.000, Creatinina 1,1 mg/dL, Glucosa 185 mg/dL, Amilasa 275 U/L, Lipasa 80 U/L y uroanálisis normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Apendicitis aguda.
B. Pancreatitis aguda.
C. Isquemia intestinal.
D. Cetoacidosis diabética.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Isquemia intestinal (isquemia mesentérica aguda) - Diagnóstico
Argumento: Este paciente que presenta dolor periumbilical repentino, que aparentemente es generalizado, pero que se focaliza, que se acompaña de leucocitosis, hemoglobina elevada (hemoconcentración), elevación amilasa y acidosis metabólica debido al aumento de los niveles de lactato sérico (junto a un bicarbonato disminuido) más el antecedente de infarto reciente, nos hacen sospechar de una isquemia mesentérica aguda. Recordemos que esta entidad es más comúnmente ocasionada por una oclusión arterial abrupta, secundaria a eventos embólicos cardíacos en el contexto de fibrilación auricular, enfermedad valvular, enfermedad cardiovascular o aneurismas. Este paciente probablemente desarrolló un trombo ventricular izquierdo después de su reciente infarto; este trombo luego se embolizó hacia la arteria mesentérica y generó isquemia. Los pacientes con evidencia de infarto intestinal deben someterse a una evaluación quirúrgica inmediata; no obstante, es importante recordar que esta entidad puede confirmarse radiológicamente mediante angiografía por tomografía computarizada.
En cuanto a la apendicitis aguda, es poco común en pacientes de edad avanzada; si ocurre, la presentación es menos aguda. Además, en ausencia de perforación e hipotensión significativa, los pacientes con apendicitis rara vez desarrollan acidosis metabólica.
Por otra parte, la pancreatitis aguda (PA) puede presentarse con náuseas y dolor abdominal que se irradia hacia la espalda; no obstante, un resultado normal de lipasa hace que la PA sea mucho menos probable, ya que la lipasa es más sensible y específica que la amilasa.
Finalmente, la cetoacidosis diabética puede presentarse con manifestaciones gastrointestinales y acidosis, pero generalmente se desarrolla en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, no tiende a causar dolor abdominal localizado, y sería poco probable con un nivel de glucosa <250 mg/dL.
- Femenina de 24 años, consulta por un historial de náuseas y vómitos de 1 semana de evolución. No refiere otros síntomas asociados. Antecedentes: enfermedad pélvica inflamatoria hace 2 años tratada con antibioterapia. Medicamentos: Anticonceptivos orales combinados. Examen físico: Tº 37.1, PA 116/77, FC 111 lpm, FR 16 lpm. El resto del examen físico es normal. La prueba de embarazo en orina es positiva. La β-hCG sérica es de 910 mIU/mL. Además de repetir la concentración sérica de B-hcG, ¿cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en el diagnóstico?
A. Solicitar ecografía abdominal.
B. Programar para dilatación + curetaje.
C. Programar para laparotomía exploratoria emergente.
D. Solicitar ecografía transvaginal en 3 días
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Determinar la ubicación del embarazo.
Argumento: En pacientes con sospecha clínica de embarazo ectópico, después de una prueba de embarazo positiva, la ubicación debe confirmarse mediante una ecografía transvaginal. Sin embargo, es posible que no detecte un embarazo intrauterino antes de las 5 semanas de gestación o antes de que la concentración de β-hCG sea >1500–2000 mIU/mL. Por lo tanto, en pacientes con β-hCG < 1000 mIU/mL (como en este caso) la ecografía transvaginal debe programarse para dentro de 2-3 días después de la prueba inicial.
También está indicado solicitar niveles séricos de β-hCG cada 2,5 días dentro de las primeras 4 semanas de embarazo con el objetivo de identificar aumentos en la concentración de β-hCG. De esta manera, tenemos que:
- Aumento lento puede indicar un embarazo ectópico o un aborto.
- Aumento rápido puede indicar un tumor secretor de β-hCG (Mola hidatiforme, coriocarcinoma) o embarazo gemelar
- Femenina de 24 años consulta porque tuvo relaciones sexuales hace 2 días con su pareja sin métodos anticonceptivos. Refiere que no desea quedar embarazada en este momento ya que se encuentra a 6 meses de terminar sus estudios universitarios, pero que le gustaría concebir una vez se gradúe. No hay alteraciones en su menstruación. Refiere alergia a metales de joyería. La prueba de embarazo es negativa. ¿Cuál es el manejo inmediato adecuado para esta paciente?
A. Colocar un dispositivo intrauterino de cobre.
B. Colocar un dispositivo intrauterino de progestágenos.
C. Administrar acetato de ulipristal.
D. Administrar acetato de medroxiprogesterona.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Métodos anticonceptivos de emergencia.
Argumento: En caso de que las pacientes soliciten métodos anticonceptivos de emergencia pero que a su vez consideren un embarazo en un futuro cercano, el acetato de ulipristal oral o el levonorgestrel oral son la opción anticonceptiva de emergencia adecuada. El acetato de ulipristal tiene una eficacia de hasta el 99% para prevenir el embarazo si se administra dentro de 5 días posteriores a la relación sexual sin protección, y el lenonorgestrel tiene una eficacia de hasta el 98% si se administra dentro de los 3 días posterior a la relación sexual. Estos anticonceptivos orales de emergencia son más afectivos durante la primera mitad del ciclo menstrual y en pacientes con peso saludable.
- Los dispositivos intrauterinos de cobre y levonorgestrel son más efectivos que los métodos anticonceptivos orales de emergencia, sin embargo, estos métodos no son adecuados en esta paciente que se encuentra considerando un embarazo en un futuro cercano. El DIU de cobre debería evitarse en pacientes con antecedentes sugestivos de alergia de cobre.
- El acetato de medroxiprogesterona se usa ampliamente como método anticonceptivo a largo plazo, particularmente en pacientes que no desean tomar un anticonceptivo vía oral diario, ya que este se administra de forma IM cada 3 meses. No se usa como método anticonceptivo de emergencia.
- Femenina de 32 años G2P1 con embarazo de 32 semanas consulta para control prenatal. Refiere cefalea y mareos frecuentes. No tiene antecedentes de importancia y toma sus oligoelementos como han sido indicados. Signos vitales: temperatura de 37°C, FC de 90 lpm y PA de 170/100 mmHg. Al examen físico es normal para la edad gestacional. La FCF es de 155 lpm. Dentro de los paraclínicos destaca un recuento de plaquetas en 60.000/mm3. El resto de paraclínicos son normales. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Iniciar manejo con sulfato de magnesio y labetalol.
B. Transfundir plaquetas.
C. Iniciar manejo con lisinopril.
D. Realizar parto por cesárea.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Trastornos hipertensivos del embarazo.
Argumento: Esta paciente tiene hipertensión grave (PAS >160 mmHg) y trombocitopenia lo que indica una preeclampsia con características de severidad. El manejo de la preeclampsia con características de severidad está determinado por la edad gestacional, la estabilidad hemodinámica de la madre y/o el feto y las complicaciones en las funciones pulmonar, hepática o renal de la madre. Si la edad gestacional es <34 semanas y tanto la madre como el feto se encuentran estables, como en este caso, el manejo apropiado es el manejo expectante con tratamiento conservador. Además, un intento de retrasar la gestación hasta más allá de las 34 semanas aumentará la viabilidad del feto y, por lo tanto, es apropiado para esta paciente. El manejo conservador incluye la administración de sulfato de magnesio como profilaxis para la eclampsia, así como antihipertensivos como el labetalol. También debería administrarse dexametasona para inducir maduración pulmonar fetal, lo que reduciría el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria neonatal, hemorragia intraventricular y muerte neonatal.
- La transfusión de plaquetas se encuentra indicada en pacientes con preeclampsia si el recuento de plaquetas es menor a 10.000 o 20.000/mm3 en pacientes sin evidencia de sangrado. Si la paciente presenta sangrado activo, se encuentra indicado con un conteo de plaquetas menor a 50.000/mm3.
- El lisinopril y otros IECA se encuJentran contraindicados durante el embarazo ya que aumenta el riesgo de complicaciones fetales.
- El parto vaginal es preferible a la cesárea si la edad gestacional, el estado cervical y la condición materno-fetal han progresado lo suficiente, dado que se asocia a menor riesgo de complicaciones materna y fetales. Además, no se debe inducir al parto antes de las 34 semanas, excepto en caso de complicaciones. La preeclampsia con características graves no es una indicación de parto por cesárea.
- Femenina de 30 años G2P1 con embarazo de 31 semanas ingresa por trabajo de parto espontaneo. Durante el embarazo desarrolló anemia ferropénica e hipotiroidismo controlado. No tiene antecedentes de importancia. Signos vitales: FC de 90 lpm, FR de 17 rpm y PA de 130/80 mmHg. La paciente ha presentado 8 contracciones en la última hora. El cérvix tiene 3 cm de dilatación. El monitoreo fetal es normal. Se administra dexametasona e indometacina. ¿Cuál de los siguientes se debe incluir en el manejo de esta paciente?
A. Cesárea de emergencia.
B. Administrar inmunoglobulina anti-D.
C. Administrar sulfato de magnesio.
D. Administrar azitromicina profiláctica.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Manejo del parto pretérmino.
Argumento: La neuroprotección fetal con sulfato de magnesio se encuentra indicada si se prevé un parto pretérmino < 32 semanas de gestación. Además, el sulfato de magnesio tiene actividad tocolítica y se puede administrar como agente único o en combinación con otro agente tocolítico, como la indometacina indicada hasta la semana 32, con el fin de retrasar el trabajo de parto hasta 48 horas. Este retraso permite la acción de los corticoides prenatales para inducir la madurez pulmonar fetal. La administración concomitante de sulfato de magnesio y un bloqueador de canales de calcio debe evitarse por su alto riesgo de efectos secundarios.
- Esta paciente tiene un embarazo de 31 semanas y no existe un riesgo inmediato para muerte materna o fetal, la principal prioridad es retrasar el trabajo de parto para permitir la administración de corticoides y brindar profilaxis contra la parálisis cerebral.
- Por lo general, la inmunoglobulina anti-D se administra a las 28 semanas de gestación y 72 horas posteriores al nacimiento. No nos dan datos sobre la hemoclasificación materna como para tomar esta conducta.
- Los antibióticos se encuentran indicados en pacientes con trabajo de parto pretérmino y un estado de infección para S. del grupo B desconocido como forma de profilaxis contra la infección neonatal. Sin embargo, la penicilina G y la ampicilina son agentes de primera línea más apropiados en este caso que la azitromicina.
- Femenina de 40 años consulta porque desea usar un método anticonceptivo. Actualmente es sexualmente activa con una pareja y no han utilizado anticonceptivos. Refiere ser fumadora desde los 15 años. Es alérgica al látex y al cobre. Una prueba de embarazo es negativa. ¿Cuál de los siguientes anticonceptivos no consideraría utilizar en esta paciente?
A. Acetato de medroxiprogesterona.
B. Dispositivo intrauterino.
C. Condones.
D. Píldora anticonceptiva oral combinada.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem: Anticonceptivos – Contraindicaciones.
Argumento: La edad y el antecedente de tabaquismo de esta paciente aumentan su riesgo de tromboembolismo venoso, particularmente si se usa este método de anticoncepción. Las píldoras anticonceptivas orales combinadas no se recomiendan en pacientes de ≥35 años que fuman debido al riesgo de coagulopatía. El estrógeno se encuentra asociado con la coagulopatía ya que aumenta las concentraciones plasmáticas de varios factores de la coagulación y de fibrinógeno. La edad avanzada y el tabaquismo también alteran la coagulación y la circulación. Tampoco se aconseja el uso de anticonceptivos combinados en pacientes con enfermedades cardiovasculares (Enfermedad de arterias coronarias, trombosis venosa profunda, ACV e hipertensión arterial), trastornos metabólicos (Ej: diabetes insulinodependiente) tumores dependientes de estrógenos, lupus eritematoso sistémico y/o vasculitis.
- El acetato de medroxiprogesterona es una progestina inyectable que se administra cada 3 meses. Debido a que esta carece de estrógenos, puede usarse en pacientes mayores de 35 años que fuman.
- Aunque esta paciente debe evitar los condones de látex dada su alergia, podría usar condones que no sean de látex. Con un uso constante y correcto, los condones tienen una tasa mínima de fallas. Además, reducen el riesgo de infecciones de transmisión sexual.
- Aunque esta paciente informa alergia al cobre y no sería candidata para un dispositivo intrauterino (DIU) de cobre, aún podría recibir un DIU de progestina. Los DIU de progestina brindan anticoncepción reversible de acción prolongada durante 3 a 5 años, según el tipo, y también son apropiados para fumadoras mayores de 35 años.
- Femenina de 51 años consulta para realizarse una prueba para detección de cáncer de colon. Niega alguna sintomatología en específico. Tiene antecedente de hipertensión arterial y su madre desarrolló cáncer de colon a los 85 años. Sus signos vitales y examen físico se encuentran dentro de lo normal. La paciente se realiza una colonoscopia en el que se encuentran y extirpan 2 pólipos hiperplásicos de aprox. 8mm. ¿Cuál es el manejo adecuado para esta paciente?
A. Realizar una nueva colonoscopia en 1 año.
B. Realizar una nueva colonoscopia en 10 años.
C. Realizar una tomografía computarizada de abdomen.
D. Realizar una sangra oculta en heces en 6 meses.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Cáncer colorrectal – Tamizaje.
Argumento: Esta paciente tiene pólipos hiperplásicos, una anomalía no neoplásica que a menudo se encuentra en las colonoscopias. Los pólipos hiperplásicos pequeños (<1 cm) no aumentan el riesgo de cáncer de colon y, por lo tanto, los pacientes pueden continuar con las pruebas de detección colorrectales en los intervalos habituales:
- Realizar nueva colonoscopia en 10 años para personas con un riesgo promedio.
- Repetir nueva colonoscopia en 5 años para personas con antecedentes familiares de alto riesgo (Ejemplo. pariente de primer grado con cáncer colorrectal a <60 años).
La madre de este paciente tenía más de 60 años en el momento del diagnóstico, lo que no aumentaría apreciablemente el riesgo del paciente; es apropiado un intervalo de detección de 10 años.
- La detección más frecuente (<10 años) está indicada para pacientes con pólipos adenomatosos, y el intervalo específico depende del tamaño y el número. Los pólipos hiperplásicos no cambian la frecuencia normal de detección.
- La tomografía computarizada abdominal es una medida de estadificación adecuada para pacientes con un nuevo diagnóstico de cáncer colorrectal. No es necesario en la evaluación de pólipos neoplásicos o no neoplásicos.
- La prueba periódica de sangre oculta en heces es una modalidad de detección adecuada para personas con riesgo promedio de cáncer colorrectal. Por lo general, se realiza en intervalos de 1 año (no de 6 meses). A este paciente se le acaba de realizar una colonoscopia con hallazgos de bajo riesgo; No serán necesarias pruebas de detección adicionales hasta dentro de varios años.
- Masculino de 72 años consulta por seguimiento. Tiene un diagnostico reciente de adenocarcinoma de ciego de 4.2 cm y la TAC no evidencia metastasis. Fue sometido a hemicolectomía derecha, y la histopatología indicó que el tumor solo afectaba mucosa y submucosa. Se logró resección tumoral completa con márgenes limpios sin afección ganglionar. Sus signos vitales son normales. Al examen fisico hay una cicatriz quirurgica de buen aspecto en abdomen. ¿Cuál es la recomendación que se debe dar a este paciente?
A. Realizar tomografía computarizada en 1 años.
B. Realizar sangre oculta en heces cada año.
C. Realizar colonoscopia en 1 año.
D. Realizar colonoscopia en 5 años.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Cáncer colorrectal – Seguimiento.
Argumento: Este paciente se sometió a una resección quirúrgica de un adenocarcinoma localizado estadio I. Estos tumores se limitan a las capas superficiales del colon (mucosa y submucosa) y no son metastásicos. Aunque la mayoría de los pacientes con adenocarcinoma de colon localizado se curan después de la resección quirúrgica, algunos desarrollan lesiones neoplásicas recurrentes del colon. La detección temprana es clave porque el tratamiento con cirugía y/o quimioterapia es más eficaz cuando se inicia rápidamente. La colonoscopia es la prueba diagnóstica más precisa y debe realizarse poco después de la resección quirúrgica (1 año) porque la neoplasia recurrente puede desarrollarse rápidamente. La vigilancia se continúa de por vida (o hasta que las comorbilidades ya no lo permitan) con colonoscopia periódica cada 3-5 años. Puede haber algunas diferencias en las pautas exactas de vigilancia de diferentes sociedades profesionales.
- A diferencia del adenocarcinoma de colon localizado, los tumores que invaden las capas muscular y serosa (estadio II) o afectan los ganglios linfáticos (estadio III) tienen un riesgo significativo de metástasis a distancia a pesar del tratamiento adecuado. La vigilancia en estos individuos requiere tomografías computarizadas abdominales frecuentes y niveles seriados de antígeno carcinoembrionario (CEA) en suero, además de la realización de la colonoscopia.
- Aunque la prueba anual de sangre oculta en heces se puede utilizar para la detección del cáncer de colon en personas de bajo riesgo, no se recomienda en personas de alto riesgo (antecedentes personales o familiares de cáncer de colon o pólipos) porque es menos precisa. que la colonoscopia para diagnosticar lesiones neoplásicas.
- Femenina de 76 años presenta dolor en hemiabdomen inferior desde hace 2 días no asociado a otros sintomas. Tiene antecedente de estreñimiento. Signos vitales: 37.9°C, PA de 144/90 mmHg y FC de 90 lpm. Al examen fiscio hay dolor en cuadrante inferior izquierdo, una TAC sugiere diverticulitis aguda por lo que se inicia manejo con ciprofloxacina y metronidazol VO. Tres días despues la paciente regresa con dolor abdominal persistente, nauseas, fiebre y ultima evacuación hace 12 horas. Una nueva TAC evidencia colección líquida perisigmoidea de 5 cm que realza el borde. Paraclínicos: Hb de 13.5 g/dL, PLT de 445.000 mm3 y LEU de 14.500/mm3. ¿Cuál es el manejo adecuado en este caso?
A. Iniciar antibiotico de amplio espectro IV y dejar en observación.
B. Realizar laparotomía para resección de colon.
C. Realizar laparotomía para derenaje y debridamiento.
D. Realizar drenaje percutaneo.
Respuesta correcta: D
Tema e ítem:
Argumento: Este paciente tiene diverticulitis aguda. La diverticulitis se caracteriza por una inflamación diverticular del colon que provoca dolor en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre y leucocitosis. La tomografía computarizada puede mostrar cambios inflamatorios como tejido blando trenzado y engrosamiento de la pared del colon. La diverticulitis se puede clasificar como no complicada (75%) o complicada (25%).
La diverticulitis no complicada en pacientes estables se puede tratar de forma ambulatoria con reposo intestinal, antibióticos orales y observación. Sin embargo, se recomienda la hospitalización y los antibióticos intravenosos para pacientes con diverticulitis no complicada que son ancianos, inmunodeprimidos, tienen fiebre alta o leucocitosis significativa, o tienen comorbilidades importantes.
La diverticulitis complicada se refiere a la diverticulitis asociada con un absceso (es decir, acumulación de líquido, como se observa en este paciente), perforación, obstrucción o formación de fístula. Para el tratamiento de la diverticulitis complicada por absceso se debe tener en cuenta:
- Una colección de líquido <3 cm (algunas referencias mencionan <4 cm) se puede tratar con antibióticos intravenosos y observación, y la cirugía se reserva para pacientes sin respuesta al tratamiento.
- Una colección de líquido ≥3 cm (algunas referencias enumeran ≥4 cm) debe recibir antibióticos y drenaje percutáneo guiado por TC. Si los síntomas no se controlan (En unos pocos días), se recomienda drenaje quirúrgico y desbridamiento.
La resección sigmoidea generalmente se reserva para pacientes con fístulas, perforación con peritonitis, obstrucción o ataques recurrentes de diverticulitis.
- Femenina de 43 años presenta distensión abdominal leve y difusa 4 días despues de realizarse una colecistectomía electiva. Niega expulsar gases desde la cirugia. En el perioperatorio recibió antibióticos, morfina para el dolor y metoclopramida para las náuseas. Signos vitales: PA de 130/90 mmHg y FC de 76 lpm. El IMC es de 33 kg/m2. Al examen fisico el abdomen está distendido y timpánico con disminución de los ruidos intestintales. Hay dolor leve y difuso, pero no hay rebote ni defensa. ¿Cuál es la causa de la condición actual de esta paciente?
A. Impacto de un calculo biliar en el íleo.
B. Adhesiones posoperatorias.
C. Morfina.
D. Metoclopramida.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Íleo paralitico.
Argumento: El íleo es un defecto funcional en la motilidad intestinal sin una obstrucción física asociada. Las manifestaciones incluyen náuseas, vómitos, distensión abdominal, dificultad para eliminar flatos o heces (estreñimiento) y ruidos intestinales hipoactivos. Se produce cierto grado de íleo después de la mayoría de los procedimientos abdominales; sin embargo, la persistencia de los signos y síntomas (>3 a 5 días después de la operación) se denomina íleo posoperatorio prolongado (o “patológico”). Los desencadenantes incluyen un aumento del tono simpático del nervio esplácnico después de la instrumentación peritoneal, la liberación local de mediadores inflamatorios y el uso posoperatorio de analgésicos opiáceos (que provocan una disminución de la motilidad gastrointestinal y trastornos del peristaltismo). Las técnicas para prevenir el íleo posoperatorio incluyen anestesia epidural, cirugía mínimamente invasiva y uso perioperatorio prudente de líquidos intravenosos (para minimizar el edema gastrointestinal). El diagnóstico es clínico, aunque las radiografías abdominales que revelan asas intestinales dilatadas sin punto de transición respaldan el diagnóstico.
Las adherencias, que comienzan a formarse inmediatamente después de las cirugías abdominales, son la causa más común de obstrucción intestinal mecánica produciendo manifestaciones similares. Sin embargo, la obstrucción mecánica suele provocar ruidos intestinales hiperactivos (no hipoactivos). Además, los pacientes con obstrucción mecánica posoperatoria suelen tener un retorno temporal de la función intestinal antes de la aparición de los síntomas (a diferencia de este paciente).
- Masculino de 29 años consulta por vómitos persistentes y dolor abdominal desde hace 24 horas. Su ultima evacuación fue hace 3 días, niega diarrea. La emesis aparece verde sin sangre y el paciente no tolera la vía oral. Signos vitales: Temp. de 36.8°C, FC de 91 lpm y PA de 110/70 mmHg mientras está sentado y de 90/60 mmHg al estar de pie. El abdomen está distendido con ruidos intestinales hiperactivos, timpanico a la percusión y con sensibilidad difusa, sin signos de irritación peritoneal. Laboratorios: Hematocrito 45%, Leucocitos 9.600 células, Sodio 147 mEq/L, Potasio 3,1 mEq/L, Creatinina 1,0 mg/dL, AST 20 U/L, ALT 12 U/L, Bilirrubina 0,8 mg/dL ¿Cuál de los siguientes seria la causa más probable de la condición de este paciente?
A. Apendiceptomia hace 1 años.
B. Alto consumo de alcohol.
C. Perdida reciente de peso.
D. Episodio reciente de fiebre y diarrea no sanguinolenta.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Obstrucción intestinal – Causas.
Argumento: Este paciente tiene una obstrucción mecánica del intestino delgado. Los vómitos causaron hipopotasemia y, junto con la disminución de la ingesta oral, provocaron deshidratación y ortostasis en este paciente. La obstrucción mecánica del intestino delgado se clasifica por ubicación anatómica (es decir, proximal versus media/distal). Las obstrucciones proximales completas se caracterizan por vómitos tempranos, malestar abdominal y llenado anormal de contraste en las radiografías. Las obstrucciones medias o distales suelen presentarse como dolor abdominal tipo cólico, vómitos retardados, distensión abdominal prominente, estreñimiento, ruidos intestinales hiperactivos y asas intestinales dilatadas en la radiografía abdominal. Lo más probable es que este paciente tenga una obstrucción de intestino delgado media o distal.
Las adherencias son, con diferencia, la causa más común de obstrucción de intestino delgado. Pueden ser congénitos en niños, pero generalmente son el resultado de operaciones abdominales o procesos inflamatorios. Es probable que este paciente adulto con obstrucción de intestino delgado haya tenido una cirugía abdominal, como una apendicectomía.
- Mujer, 18 años, consulta por disuria. Tomó nitrofurantoína por 7 días sin mejoría. Presenta flujo vaginal. Signos vitales: T 36,7°C, PA 118/74 mmHg y FC 68/min. Especuloscopia: secreción cervical espesa, amarilla, el cuello es friable. No hay dolor en la exploración. Microscopía: ↑ leucocitos, sin células clave ni organismos móviles. Uroanálisis: esterasa (+), nitritos y sangre (-). ¿Cuál es el manejo?
A. Iniciar Ceftriaxona 500 mg IM DU + Doxiciclina 100 mg c/12h por 7 días.
B. Iniciar Azitromicina 1 g VO DU + Doxiciclina 100 mg c/12h por 7 días.
C. Iniciar Clindamicina 300 mg VO dos veces/día por 7 días + Gentamicina 3-5 mg/kg/día IV.
D. No se indica tratamiento hasta disponer de los resultados de las pruebas.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Tema: Cervicitis por ETS - Tratamiento
Argumento: Lo más probable es que esta paciente tenga una cervicitis aguda causada por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae, prevalentes en mujeres de <25 años. El diagnóstico es clínico y se basa en la presencia de secreción cervical mucopurulenta y cuello uterino friable; algunas también presentan uretritis concomitante debido a la proximidad de la uretra a la vagina. Por el contrario, la sensibilidad al movimiento cervical, un signo de infección ascendente (enfermedad inflamatoria pélvica), puede estar ausente con un recuento bacteriano bajo o en una infección temprana.
- Es necesario un tratamiento empírico antes de los resultados microbiológicos para prevenir la transmisión a las parejas sexuales y disminuir el riesgo de secuelas a largo plazo (embarazo ectópico, infertilidad). El tratamiento empírico de primera línea es la terapia dual con ceftriaxona y doxiciclina. La ceftriaxona cubre N gonorrhoeae, un diplococo gramnegativo, y la doxiciclina cubre C trachomatis, un organismo atípico.
- Tanto la azitromicina como la doxiciclina cubren el C trachomatis, pero juntas son insuficientes como tratamiento empírico de la cervicitis aguda porque ninguna de ellas cubre adecuadamente los gramnegativos N gonorrhoeae.
- La clindamicina más gentamicina se utiliza para tratar la endometritis posparto, una infección uterina polimicrobiana causada por el ascenso de la flora vaginal normal durante el parto. La clindamicina cubre las bacterias grampositivas (estreptococos del grupo B) y anaerobias (Bacteroides fragilis); la gentamicina cubre las bacterias gramnegativas, incluida N gonorrhoeae. Sin embargo, ambas carecen de cobertura frente a C trachomatis y, por lo tanto, no se utilizan para el tratamiento empírico de la cervicitis aguda.
- Mujer, 29 años, consulta por masa dolorosa en mama izquierda. Está preocupada porque su prima tiene ca de mama. Fuma cigarrillo y consume alcohol ocasionalmente. Ecografía: masa bien circunscrita (4 x 5 x 6 cm) con realce acústico posterior, sin restos ecogénicos ni componentes sólidos. Aspiración con aguja: líquido claro con resolución de la masa. ¿Cuál es la conducta?
A. Realizar seguimiento en 12 meses.
B. Realizar cultivo del líquido aspirado.
C. Realizar seguimiento en 2 meses.
D. Realizar mamografía.
Respuesta correcta: C
Tema e ítem: Masa movible - Ultrasonido
Argumento: Una masa sensible y móvil en una paciente joven es probablemente benigna. En una paciente de edad <30 años con una masa clínicamente benigna, la ecografía mamaria es el estudio de imagen de primera línea. La ecografía de esta paciente muestra realce acústico posterior (indicativo de líquido) y ausencia de restos ecogénicos o componentes sólidos; estas características son compatibles con un quiste mamario simple.
La presentación de un quiste mamario simple es variable, desde la ausencia de síntomas hasta el dolor intenso y localizado. Las pacientes sintomáticas pueden beneficiarse de la aspiración, que debería producir un líquido claro y provocar la desaparición de la masa, confirmando así el diagnóstico. Como el líquido quístico puede volver a acumularse, la paciente debe volver en 2-4 meses para un examen clínico de seguimiento de la mama.
- Solo si en el seguimiento a mediano plazo la paciente no vuelve a presentar síntomas ni signos de recidiva, puede reanudarse el cribado anual.
- El tabaquismo se ha asociado a procesos de metaplasia escamosa de ductos distales, los cuales se vuelven ectásicos, lo cual lleva a sobreinfección con Gram negativos y anaerobios, produciendo así abscesos periareolares que pueden terminar en fístulas periareolares si no se tratan a tiempo, creando un proceso crónico. La manifestación inicial es dolor y eritema con fiebre, malestar general, clínica que no solo no está presente en la paciente, sino que también el líquido aspirado no posee características de sobreinfección, por lo que no es necesario su cultivo.
- Se considera que en menores de 35 años la ecografía tiene una mayor utilidad que la mamografía en el estudio de la patología mamaria, pues la densidad mamaria a edades más tempranas hace que la sensibilidad sea muy limitada.
- Mujer de 39 años consulta por episodios intermitentes de pérdida involuntaria de orina. Inició hace varios meses con el esfuerzo físico. Ahora, toser y reír le provocan grandes pérdidas. Ha empezado a usar pañal. Sus 2 hijos nacieron por vía vaginal y ambos tuvieron macrosomía fetal. Uroanálisis: nitritos y esterasa leucocitaria (-). Tiene constipación y hemorroides. ¿Cuál es el manejo apropiado?
A. Terapia con Fesoterodina 4 mg al día por 2 semanas.
B. Micción programada por 2 semanas + Darifenacina 7.5 mg al día por 2 semanas.
C. Iniciar Estrógenos conjugados equinos 0.3 mg/día VO.
D. Realizar ejercicios del piso pélvico.
Respuesta correcta: D
Tema e item: SIU (Incontinencia Urinaria) - Manejo
Argumento: La pérdida de orina de esta paciente con el aumento de la presión intraabdominal (al levantar peso, toser, reír) se debe a incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). La vejiga y la uretra se mantienen normalmente en la posición anatómica adecuada gracias a los músculos del suelo pélvico (elevadores del ano). Las pacientes desarrollan IUE por debilidad de los músculos del suelo pélvico debida a una presión crónica o a una lesión de estos músculos; esto ocurre a menudo en mujeres con múltiples partos vaginales (especialmente los complicados por macrosomía fetal). La debilidad crónica del suelo pélvico puede crear hipermovilidad uretral, en la que la uretra se mueve de forma inadecuada y es incapaz de comprimirse completamente contra la pared vaginal anterior en momentos de aumento de la presión intraabdominal (maniobra de Valsalva). Por lo tanto, el tratamiento de primera línea de la IUE son los ejercicios para los músculos del suelo pélvico (Kegel), que fortalecen y estabilizan la musculatura pélvica. La musculatura pélvica fortalecida proporciona una base para la compresión uretral y suprime las contracciones de la vejiga, mejorando la incontinencia. Puede utilizarse un pesario de continencia junto con los ejercicios de Kegel, y puede realizarse un procedimiento de cabestrillo mediouretral para quienes deseen un tratamiento quirúrgico o no respondan a la terapia conservadora. Los ejercicios de los músculos pélvicos fortalecen la musculatura del suelo pélvico para que la uretra se comprime sobre ella e inhibe de forma refleja las contracciones del detrusor. El régimen básico consiste en tres series de 8 a 12 contracciones sostenidas durante 8 a 10 segundos cada una, realizadas tres veces al día. Las pacientes deben intentar hacerlo todos los días y continuar durante al menos 15 a 20 semanas.
* La terapia farmacológica es uno de los pilares terapéuticos, pero no es el de primera línea. Se debe tener precauciones e intervenir concomitantemente a aquellas pacientes que reciben antimuscarínicos y tienen constipación, pues se puede empeorar el cuadro.
* La micción programada suele durar en promedio 6 semanas para que pueda demostrar resultados. En el mismo sentido, la terapia antimuscarínica debe administrarse por al menos 4-6 semanas para poder evaluar una respuesta.
* En las pacientes con incontinencia secundaria al síndrome urogenital de la menopausia pueden ser tratadas con terapias estrogénicas. Sin embargo, este no corresponde al caso expuesto y si así lo fuera, dicha terapia siempre es intravaginal, no se recomienda la terapia oral.
- Mujer, 33 años, G3P0A2, 28 sem de gestación, asiste a control prenatal. Tiene DM1. La mayoría de las glucemias postprandiales son > 200 mg/dL. Eco de detalle: normal; eco a las 24 sem: percentil 30; eco reciente: percentil 4 e ILA de 3 cm (normal: >5 cm). Examen físico: PA 124/82 mmHg, FC 88/min. Altura uterina: 24 cm. NST reactivo y tranquilizador. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
A. Realizar Eco doppler de arteria umbilical.
B. Descartar aneuploidía fetal.
C. Solicitar fibronectina fetal.
D. Realizar una nueva ecografía en 2 semanas.
Respuesta correcta: A
Tema e ítem: Restricción del crecimiento fetal-Manejo
Argumento: Esta paciente tiene restricción del crecimiento fetal (RCF), un peso fetal estimado en <10 percentil para la edad gestacional. La RGF puede ser una complicación de una enfermedad vascular materna (diabetes mellitus tipo 1, hipertensión crónica), que causa vasoconstricción placentaria crónica e isquemia con la consiguiente insuficiencia uteroplacentaria. A medida que empeora la insuficiencia uteroplacentaria (es decir, disminuye la perfusión placentaria), también disminuyen la oxigenación y la nutrición fetal. En respuesta, el crecimiento fetal se ralentiza y la sangre se desvía preferentemente de los riñones fetales al cerebro, provocando un RGF y un oligohidramnios asociado (es decir, un índice de líquido amniótico ≤5 cm), como se observa en esta paciente.
Las pacientes con RGF tienen un alto riesgo de muerte fetal intrauterina y requieren una ecografía Doppler de la arteria umbilical inmediata para evaluar la perfusión placentaria. Esta prueba mide el flujo intravascular y la resistencia en la arteria umbilical; el aumento de la resistencia indica una disminución de la perfusión placentaria y un empeoramiento de la hipoxia fetal. Estas mediciones se utilizan para identificar a las pacientes que requieren un parto urgente para minimizar el riesgo de muerte fetal.
* La fibronectina fetal es una glucoproteína que se cree que actúa como adherente en la superficie de contacto materno-fetal, está presente habitualmente en las secreciones cervicovaginales al final del segundo y el principio del tercer trimestre. Se ha considerado positivo un valor >50 ng/dL. Las mujeres asintomáticas con una fibronectina fetal positiva presentan un mayor riesgo de parto prematuro antes de la semana 35 de gestación, especialmente en las 2 semanas siguientes a un resultado positivo. Sin asociación con RCF.
* La clínica de esta gestación es mucho más sugestiva de RCF que de alguna aneuploidía, las cuales se comienzan a sospechar desde edades gestacionales mucho más tempranas, con el desarrollo de la primera ecografía.
* Retrasar un procedimiento, que adicionalmente, carece de utilidad, seguramente no es la estrategia terapéutica para pacientes que deben recibir una atención pronta.
- Mujer, 24 años, víctima de violencia sexual hace 2 h. FUM hace dos semanas. Está llorando y evita el contacto visual. Hematomas en: abdomen y muñecas. Con abrasiones sensibles en los labios vulvares menores. Se activó el sector justicia, se reúne material probatorio en cadena de custodia, prueba de embarazo (-) y se administra anticoncepción de emergencia. ¿Cuál es el mejor paso a seguir?
A. Sólo observación y tranquilización.
B. Tratamiento empírico de las infecciones de transmisión sexual.
C. Tiene indicación psiquiátrica de manejo intrahospitalario.
D. Revisión de los factores de riesgo de agresión sexual.
Respuesta correcta: B
Tema e ítem: Abuso sexual (riesgo de transmision de ETS) -Manejo
Argumento: Las agresiones sexuales son frecuentes, con una prevalencia a lo largo de la vida en mujeres en Estados Unidos de aproximadamente el 20%, y los agresores suelen ser conocidos de la paciente. La evaluación inicial de las pacientes que buscan atención médica tras una agresión sexual incluye un examen físico y forense (sangre, semen) con documentación detallada de las lesiones (hematomas, abrasiones).
El tratamiento de la agresión sexual incluye el tratamiento empírico de las infecciones de transmisión sexual porque el tratamiento precoz ayuda a prevenir la morbilidad (enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad) asociada a la infección. Por lo tanto, todos los pacientes reciben profilaxis postexposición (PPE) contra la Clamidia (azitromicina), la N. gonorrhoeae (ceftriaxona) y la tricomoniasis (metronidazol).
Las pacientes que acuden a la consulta en las 72 horas siguientes a una agresión también pueden beneficiarse de la profilaxis contra el VIH tras un asesoramiento individualizado sobre los riesgos y beneficios de la terapia. Además de la profilaxis postexposición, a las mujeres con una prueba de embarazo negativa se les ofrece anticoncepción de emergencia.
- A las víctimas de agresiones sexuales se les debe ofrecer apoyo psicosocial integral, incluidos servicios de salud mental, porque pueden experimentar emociones complicadas (ira, miedo, vergüenza) o desarrollar ansiedad, depresión o trastorno de estrés postraumático. La evaluación psiquiátrica hospitalaria y la terapia antidepresiva están indicadas para pacientes con riesgo inmediato de suicidio u homicidio. Sin embargo, el llanto y evitar el contacto visual (como en esta paciente) inmediatamente después de una agresión son normales y no significan necesariamente que la paciente esté en riesgo de hacerse daño a sí misma o a otros.
- Revisar los factores de riesgo de agresión sexual inmediatamente después de la agresión de una paciente es insensible y culpa parcialmente a la paciente.
