Cardiopathies ischémiques - Partie 1 - Notions de base Flashcards

Question

Métabolisme du cardiomyocyte en **conditions d'ischémie**

Answer 1

_Bloque métabolisme des glucides_ * L'O2 lié à la myoglobine et les réserves de créatine-phosphate s’épuisent rapidement. * Les mitochondries des cardiomyocytes ralentissent leur activité oxydative puis la cessent complètement si l’ischémie se prolonge au-delà de **5 à 10 minutes.** * Un déficit prolongé en oxygèn force le cardiomyocyte à utiliser d’autres voies de production d’ATP * La **glycolyse anaérobique** cytosolique devient la principale source d’énergie de la cellule. * Produit 80 à 90% de l’ATP du myocarde sévèrement ischémique. * Le déficit en oxygène freine le transport du pyruvate à l’intérieur de la mitochondrie * A’accumule dans le cytoplasme où il est réduit en acide lactique. * L’accumulation dans le cytosol --\> acidification du milieu intracellulaire. * L’acidose intracellulaire et l’accumulation de certains autres métabolites inhibent plusieurs étapes de la glycolyse anaérobique. _Bloque métabolisme des AG_ * Par le biais d’une **diminution de la β-oxydation**, car elle inhibe l’activité de l’acyl-carnitine transférase nécessaire au passage des molécules d’acyl-CoA du cytosol à la mitochondrie. * Les acides gras, 1ère source énergétique du cardiomyocyte, quittent alors la cellule. Si ischémie de courte durée : * Déficit en O2 diminue la production d’ATP et la contractilité myocardique. * De plus, l’ATPase myofibrillaire activée par le calcium intracytoplasmique catabolise l’ATP, ce qui contribue également à l’épuisement des réserves d’énergie. Lorsque l’ischémie est prolongée : * les réserves d’ATP chutent sous le niveau nécessaire au maintien des échanges membranaires des ions sodium, potassium et calcium. * L’activation des phospholipases et des protéases endogènes engendre des dommages irréversibles au cytosquelette du cardiomyocyte. * Accumulation de métabolites toxiques comme le lactate, les ions hydrogène, le NADH, les produits de dégradation des lipides et les radicaux libres augmente la pression osmotique intracellulaire. * Favorise l’œdème de la cellule et de ses organites * Entraîne la rupture de la membrane plasmique et la mort cellulaire.

Answer 2

* 1ère cause de la maladie coronarienne * Une **maladie inflammatoire** dans laquelle l’interaction entre les mécanismes immunitaires et les facteurs de risque métaboliques favorise le développement et l’évolution de lésions de l’arbre artériel. * Ces lésions sont appelées plaques athérosclérotiques ou athéromateuses. Les plaques athérosclérotiques sont : * Des épaississements asymétriques et localisés de l’intima de la paroi artérielle. * Formées de lipides, de composantes du tissu conjonctif, de cellules immunitaires, de cellules endothéliales et de cellules musculaires lisses.

Answer 3

* S’étend sur une période de plusieurs années, généralement sur plusieurs décennies. * Le développement des plaques athéromateuses ne progresse pas de façon linéaire, mais bien de façon discontinue * Des périodes de quiescence relative sont ponctuées de périodes d’évolution rapide de la maladie athérosclérotique.

Answer 4

* Peut apparaître avant l’âge de 20 ans dans les pays industrialisés. * Elle peut se manifester cliniquement après une longue période d’évolution asymptomatique. * Présentation **chronique** : * L'angine stable. * La maladie coronarienne se traduit alors par des douleurs thoraciques présentes uniquement à l’effort. * Présentation **aiguë :** * L' angine instable et l’infarctus du myocarde. * L’ischémie **silencieuse** est également un phénotype * Se caractérise par la présence d’athérosclérose oblitérante asymptomatique détectée par diverses méthodes d’investigation telles que l’épreuve d’effort, l’étude scintigraphique, l’échocardiogramme de stress et la coronarographie. * Les autopsies de patients morts subitement: * d’athérosclérose sévère et de cicatrices d’anciens infarctus du myocarde en l’absence d’antécédents cliniques. * Épisodes fréquents ugmentent le risque d’événements symptomatiques.

Answer 5

Arthérosclérose affecte certaines artères de façon préférentielle Circulation coronarienne : angine stable, angine instable et infarctus du myocarde * Artères coronaires épicardiques (particulièrement artères IVA proximale) + touché par maladie athérosclérotique * Sites de bifurcation de la circulation coronarienne * Écoulement de sang + turbulent * ex. embranchement des artères épicardiques

Answer 6

* Influence l’étendue du territoire myocardique ischémique * Détermine la sévérité des manifestations cliniques. Une sténose critique du tronc commun de l’artère coronaire gauche ou de l’artère interventriculaire antérieure est particulièrement redoutable.

Answer 7

* La lésion initiale de l’athérosclérose et le précurseur de l’athérome. * Accumulation de lipoprotéines dans l’intima de la paroi vasculaire. * Les lipoprotéines se lient à des glycosaminoglycanes présentes dans la matrice extracellulaire de l’intima. * Une fois séquestrées, elles subissent une transformation pathologique par oxydation et glycation. * Dans la strie lipidique se retrouvent essentiellement des macrophages et quelques lymphocytes. * Fréquentes même chez les jeunes adultes * **Ne causent jamais de symptômes** * Peuvent évoluer vers l’athérome ou régresser pour éventuellement disparaître sans laisser de trace.

Answer 8

* Caractérise la formation des premières lésions athérosclérotiques --\> pourquoi l’inflammation se retrouve au cœur de la pathogénèse de l’athérosclérose. * Macrophages, les lymphocytes et les mastocytes. * L’expression de molécules d’adhésion à la surface des cellules endothéliales joue un rôle fondamental dans le recrutement leucocytaire. * Phénomène favorisé par l’accumulation de lipoprotéines oxydées dans l’intima de la paroi artérielle. * Une fois fixés à leurs récepteurs, les monocytes et les lymphocytes traversent l’endothélium pour élire domicile dans l’intima. * En plus des produits de lipoprotéines modifiées, certaines cytokines stimulent l’expression de molécules d’adhésion leucocytaire sur les cellules endothéliales.

Answer 9

* Dans l’intima, les monocytes deviennent des macrophages, puis des cellules spumeuses. * Cette dernière transformation nécessite l’ingestion de lipoprotéines modifiées via un processus d’endocytose par récepteurs interposés. * Par conséquent, l’adhésion des monocytes sur l’endothélium, leur migration dans l’intima et leur maturation en cellules spumeuses constituent des événements clefs dans la formation de la strie lipidique.

Answer 10

* La mort des cellules spumeuses au sein de la plaque athéromateuse naissante entraîne la formation d’un noyau riche en lipides, appelé **centre nécrotique**. * L**a formation de tissu fibreu**x à partir de la matrice extracellulaire intimale est le paradigme pathologique de la lésion athérosclérotique complexe (vs l’accumulation de cellules spumeuses caractérise la strie lipidique) * Les cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire synthétisent la majeure partie de la matrice extracellulaire de la plaque athéromateuse. * Un certain nombre de cytokines et de facteurs de croissance produits par les phagocytes mononucléaires stimule l’attraction et la **prolifération des cellules musculaires lisses** ainsi que la synthèse de collagène. * Dans la plaque athérosclérotique complexe, les cellules musculaires ne sont donc plus confinées à la média : migre et se X au sein de l'intima

Answer 11

* d’un noyau de cellules spumeuses et de gouttelettes lipidiques extracellulaires * recouvert d’un cap de cellules musculaires lisses et de matrice riche en collagène. * Les leucocytes sont particulièrement abondants au niveau de l’épaulement de la plaque, lieu de croissance de l’athérome. * Plusieurs de ces cellules immunitaires sont activées et produisent des cytokines inflammatoires. * Une microvascularisation peut se former au sein d’une plaque athérosclérotique avancée. * Facilite le passage des leucocytes * Souvent fragiles et vulnérables * la rupture d’un microvaisseau peut entraîner une hémorragie et précipiter la thrombose de l’athérome.

Answer 12

* Se caractérise par une perturbation soudaine et imprévisible de l’intégrité de la plaque athérosclérotique et résulte en la thrombose de l’athérome. * Elle est l’événement physiopathologique responsable du **syndrome coronarien aigu.** * Les épisodes répétés de rupture et de thrombose seraient un des mécanismes de progression de la lésion athérosclérotique vers une plaque plus complexe.

Answer 13

* N’est généralement pas la conséquence d’une obstruction de la lumière artérielle secondaire à un épaississement progressif de la plaque athéromateuse. * + souvent le résultat de la formation d’un **thrombus** occlusif à la surface de la plaque. * Un spasme de l’artère coronaire peut jouer un certain rôle dans la physiopathologie du syndrome coronarien aigu. * Son rôle demeure toutefois nettement moins important que la thrombose de la plaque athérosclérotique.

Answer 14

* la rupture du cap fibreux de la plaque athéromateuse : * + souvent * Les plaques athéromateuses n’ont pas toutes la même propension à la rupture * _La plaque stable_ est pauvre en lipides et son cap fibreux est épais. Elle possède des cellules musculaires lisses et une matrice extracellulaire riche. * _La plaque vulnérable_ est une plaque riche en lipides dotée d’un cap fibreux mince. Elle contient beaucoup de macrophages et peu de cellules musculaires lisses. La plaque vulnérable est à risque de fissure ou de rupture complète. Aussi le lieu d’une inflammation et d’une protéolyse actives. * l’érosion endothéliale.

Answer 15

* Certaines responsables d’un événement coronarien aigu ou même d’un décès dès leur première manifestation clinique. * La plupart des plaques demeurent complètement asymptomatiques. * La variabilité dans le mode de présentation de la maladie coronarienne athérosclérotique est attribuable à deux phénomènes : * le phénomène de Glagov * le développement d’une circulation collatérale.

Answer 16

* Aussi appelé remodelage vasculaire positif * Reflète la tendance du vaisseau à maintenir l’intégrité de sa lumière dans les phases initiales du développement de la plaque athérosclérotique. * Il est caractérisé par : * une **croissance excentrique** de la plaque athéromateuse * un élargissement compensatoire du diamètre du vaisseau lésé afin de préserver la lumière artérielle. * = luminogramme est conservé à l’angiographie malgré le développement de la plaque athérosclérotique. * Le remodelage vasculaire n’est toutefois possible qu’à l’intérieur de certaines limites physiologiques. * Dépassé lorsque l’athérome occupe \> 40% de l’espace compris sous la limitante élastique interne. * La plaque athérosclérotique commence alors à compromettre la lumière de l’artère coronaire.

Answer 17

* En réponse à un stimulus hypoxique chronique * Permet de maintenir la perfusion coronarienne. * Ainsi l’occlusion aiguë d’une artère coronaire épicardique ne mène-t-elle pas forcément à un infarctus du myocarde. * En contrepartie, **un syndrome coronarien aigu** peut être le résultat d’une plaque athérosclérotique partiellement obstructive. * En effet, chez le tiers des patients, la première manifestation de l’athérosclérose demeure l’infarctus du myocarde causé par la thrombose d’une plaque partiellement obstructive.

Answer 18

* Très prévalente en Amérique du Nord * Largement attribuable à la maladie athérosclérotique. * **Le résultat d’un déséquilibre entre l’apport et les besoins du myocarde en oxygène.** _Deux conditions fondamentales peuvent donc entraîner l’ischémie myocardique_ : * Augmentation de la demande en oxygène ; * Diminution de l’apport en oxygène.

Answer 19

* dépend essentiellement de : * la fréquence cardiaque * de la contractilité * de la tension de paroi * précharge * postcharge. * augmenté par HVG sévère secondaire à une sténose aortique ou hypertension artérielle chronique (surtout marqué si en plus limitation du débit coronaire)

Answer 20

influencé par : * le débit coronaire * limité par : * athérosclérose (demande accru ou repos si sévère) * thrombus artériel ou phénomène spastique (angine de Prinxmetal par ex.) * la capacité du sang à transporter l’oxygène. * déterminant complexe, car il est lui-même fonction de plusieurs facteurs : * fraction inspirée en oxygène * fonction pulmonaire * concentration et fonction de l’hémoglobine. * Diminué dans le cas anémie sévère, hypoxémie ou intoxication au monoxyde de carbone = précipite l'ischémie pour patient avec MCA

Answer 21

**La vasodilatation du lit coronaire.** * Peut réduire la résistance de 15 à 20% * Multiplier jusqu’à 5 ou 6 X le débit coronaire durant un stress maximal, par exemple en cas de sténose critique. * Ainsi la lumière d’une artère coronaire proximale peut-elle être réduite de 80% sans que la résistance totale et le débit sanguin du lit coronaire ne soient affectés. * En cas de sténose critique, la vasodilatation est déjà maximale à l’état basal. Le débit sanguin devient alors dépendant de la pression de perfusion dans l’artère coronaire distale à l’obstruction. Dans ces circonstances, toute augmentation de la consommation en oxygène entraîne une ischémie myocardique.

Answer 22

* Plurielles : * anomalies de relaxation et de contraction * instabilité électrique * changements électrocardiographiques * angine. * Elles sont fonction du temps ischémique * Surviennent de façon séquentielle. * L’ischémie entraîne : * une chute de la pression tissulaire d’oxygène * des altérations mécaniques, biochimiques et électriques des fonctions du myocarde. * Comme l’athérosclérose coronarienne est souvent localisée, l’ischémie myocardique est régionale et non pas uniforme.

Answer 23

Le déséquilibre entre le besoin et l’apport en oxygène entraîne des anomalies transitoires du cycle contraction- relaxation du myocarde. * L_’apparition aiguë_ d’une ischémie sévère : * entraîne presqu’instantanément une diminution de la capacité de relaxation du muscle cardiaque * généralement suivie d’anomalies de contraction. * caractérisées par une hypokinésie, une akinésie, voire même une dyskinésie localisée de la paroi myocardique. * L’ischémie d’un territoire myocardique étendu peut même s’accompagner de défaillance ventriculaire gauche. * Une atteinte des muscles papillaires avec régurgitation mitrale secondaire peut exacerber encore davantage l’augmentation des pressions de remplissage attribuable à la dysfonction ventriculaire.

Answer 24

Responsable de changements appelés **«anomalies de repolarisation»** : * inversion de l’onde T * abaissement du segment ST (sous décalage) * signe une ischémie sous-endocardique * élévation du segment ST (sus-décalage). * témoigne d’une ischémie transmurale. **L’instabilité électrique** est une autre conséquence importante de l’ischémie myocardique. * Peut conduire à : * extrasystoles ventriculaires * tachycardie ventriculaire * une fibrillation ventriculaire. * Les tachyarythmies ventriculaires induites par l’ischémie sont la **principale cause de mort subite** chez les patients avec maladie coronarienne.

Answer 25

* La durée * \< 20 minutes se manifeste par de l’angine, DT associée dommage myocardique réversible. * \> 20 minutes entraîne généralement une nécrose myocardique irréversible caractéristique de l’infarctus du myocarde * La sévérité de l’ischémie Enfin, la douleur thoracique est la dernière manifestation du continuum de l’ischémie myocardique. Naturellement, la douleur est absente en cas d’ischémie silencieuse.