Cardiologia (4) Flashcards
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS NO PRÉ-OPERATÓRIO
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS NO PRÉ-OPERATÓRIO:
> Se PROFILAXIA PRIMÁRIA, suspender o AAS 7 dias antes de operação não cardíaca;
Se PROFILAXIA SECUNDÁRIA, manter na dose máxima de 100 mg ao dia (exceção em neurocirurgias ou ressecção transuretral de próstata, pela técnica convencional (sem uso de green light laser);
Se ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA, os pacientes, não devem ser submetidos a OPERAÇÕES ELETIVAS no período de duração ideal da DAPT: 6 SEMANAS após stent convencional; 6 MESES após stent farmacológico ou 1 ANO após insuficiência coronária aguda;
PRASUGREL deve ser suspenso 7 dias antes de operações
não cardíacas;
CLOPIDOGREL e TICAGRELOR devem ser suspensos 5 dias antes de operações não cardíacas;
MANEJO DA ANTICOAGULAÇÃO DO PERIOPERATÓRIO
MANEJO DA ANTICOAGULAÇÃO DO PERIOPERATÓRIO:
> Interromper a VARFARINA 5 DIAS antes da cirurgia;
Realizar TERAPIA DE PONTE com HNF ou HBPM em DOSE PLENA quando INR < 2;
SUSPENDER HNF 4 a 6 HORAS antes do procedimento e a HBPM 24 horas antes da cirurgia;
No pós-operatório, REINICIAR HNF ou HBPM em DOSE PLENA e a VARFARINA pelo menos após 24 HORAS do procedimento cirúrgico e suspender a heparina somente quando a INR estiver dentro da faixa terapêutica;
OBSERVAÇÃO:
- Em pacientes em BAIXO RISCO para TEV, não se realiza a TERAPIA DE PONTE, sendo prescrito apenas tromboprofilaxia PROFILÁTICA (ao invés de terapêutica);
INDICAÇÕES DE REPETIR ECOCARDIOGRAMA NA ENDOCARDITE INFECCIOSA
INDICAÇÕES DE REPETIR ECOCARDIOGRAMA NA ENDOCARDITE INFECCIOSA (suspeita de nova complicação da EI):
> Novo sopro cardíaco;
> Complicações embólicas;
> Novo ou progressiva IC;
> Bloqueio AV;
> Febre ou bacteremia persistentes;
> Ao final do tratamento (avaliação funcional da valva e ventricular) - reabsorção da vegetação é incomum, mesmo na terapia bem sucedida;
OBSERVAÇÃO:
- Não indicação de repetir ecocardiograma apenas para avaliar alterações no TAMANHO da vegetação;
INDICAÇÕES DE REPETIR HEMOCULTURA NA ENDOCARDITE INFECCIOSA
INDICAÇÕES DE REPETIR HEMOCULTURA NA ENDOCARDITE INFECCIOSA:
> Para todos os casos, 48 horas após o início dos antibióticos, com no mínimo 2 amostras de sangue a cada 24 ou 48 horas até completa negativação;
ENDOCARDITE (GERME MAIS COMUM NO GERAL, EM USUÁRIOS DE DROGAS IV, EM VALVA NATIVA AGUDA E SUBAGUDA, VALVA PROTÉTICA PRECOCE, INTERMEDIÁRIO E TARDIO, FÚNGICA)
GERME MAIS COMUM NO GERAL:
> S. aureus;
GERME MAIS COMUM EM USUÁRIOS DE DROGAS INJETÁVEIS:
> S. aureus;
GERME NA EI EM VALVA NATIVA:
> EI AGUDA: S. aureus;
> EI SUBAGUDA: S. viridans;
GERME NA EI EM VALVA PROTÉTICA:
> PRECOCE (<2 meses no PO, peroperatória): S. coagulase negativo;
> INTERMEDIÁRIO (entre 2 meses e 1 ano no PO): mistura;
> TARDIO (>1 ano no PO): S. aureus e estreptococos;
GERMES NA EI FÚNGICA:
> Candida e Aspergillus;
HEMORRAGIAS SUBUNGUEAIS NA ENDOCARDITE
SINAL DE SPLINTER, lesões vermelho-acastanhadas, lineares e que não desaparecem à digitopressão, encontradas no leito ungueal, perpendiculares à direção do crescimento das unhas;
EXAMES LABORATORIAIS NA ENDOCARDITE INFECCIOSA
EXAMES LABORATORIAIS:
> HEMOGRAMA: anemia de doença crônica (subaguda) ou leucocitose (aguda);
> URINA 1: hematúria ou proteinúria;
> RAIOS-X DE TÓRAX: na EI DIREITA, com consolidações, atelectasias, derrames pleurais ou os próprios êmbolos sépticos;
> ECG: bloqueio cardíaco (por abscesso do anel aórtico) ou IAM (êmbolos para coronárias);
> VHS: elevada em praticamente todos os casos;
> ECO e HMC (critérios diagnósticos);
HEMOCULTURA NOS CRITÉRIOS DE DUKE
HEMOCULTURA NOS CRITÉRIOS DE DUKE:
(1) HMCS POSITIVAS para MO típicos (S. viridans, S. gallolyticus, HACEK, S. aureus e enterococo) em 2 AMOSTRAS separadas;
(2) HMCS PERSISTENTEMENTE POSITIVAS:
- 2 HMCS POSITIVAS com mais de 12 horas de diferença;
- 3 HMCS POSITIVAS com pelo menos 1 hora de intervalo entre a primeira e a última;
(3) 1 HMC POSITIVA para Coxiella burnetti (ou sorologia positiva);
OBSERVAÇÃO:
- HMC devem ser coletadas em pelo menos 3 AMOSTRAS em 24 horas, de REGIÕES DIFERENTES, com um frasco de AERÓBIOS e outro de ANAERÓBIOS para cada amostra, idealmente, com INTERVALO DE >1 HORA entre elas para documentar a bacteremia contínua. Caso não cresça nada em 48-72h, 2 AMOSTRAS novas devem ser coletadas;
- Caso a SUSPEITA de EI seja alta e as HMC sejam negativas, devemos considerar EI FÚNGICA ou pelo grupo HACEK;
ENDOCARDITE INFECCIOSA PROVÁVEL PELOS CRITÉRIOS DE DUKE
EI PROVÁVEL:
• 1 MAIOR e 1-2 MENORES;
• 3-4 MENORES;
TRATAMENTO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA
VALVA NATIVA:
- OXACILINA 2g 4/4h + PENICILINA G 4 milhões 4/4h + GENTAMICINA q mg/kg 8/8h;
VALVA NATIVA ASSOCIADA A CUIDADOS MÉDICOS (p.e. cateter) ou USUÁRIOS DE DROGAS:
- VANCOMICINA 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h + GENTAMICINA 1 mg/kg 8/8h;
VALVA PROTÉTICA (<1 ANO):
- VANCOMICINA 15-20 mg/kg 8/8h ou 12/12h + GENTAMICINA 1 mg/kg 8/8h + RIFAMPICINA 300 mg 8/8h;
OBSERVAÇÃO:
- Os portadores de VALVA PROTÉTICA há >1 ano são geralmente tratados da mesma forma que os pacientes com EI de VALVA NATIVA;
- O tratamento eficaz para ENTEROCOCO requer associação entre um ATB que atue na parede (p.e penicilina) e um AMINOGLICOSÍDEO;
TRATAMENTO DO ENTEROCOCO NA ENDOCARDITE INFECCIOSA
TRATAMENTO COMBINADO com PENICILINA G, AMPICILINA ou VANCOMICINA (agentes que agem na PAREDE CELULAR) com GENTAMICINA (outro no INTERIOR da célula), a ideia é que o primeiro facilite a entrada do agente IC (EFEITO DE SINERGISMO);
TRATAMENTO DOS ESTREPTOCOCOS NA ENDOCARDITE INFECCIOSA
ESTREPTOCOCOS VIRIDANS, GALLOLYTICUS e OUTROS:
- MIC<0,12 ug/m:
> PENICILINA G;
> CEFTRIAXONE;
> VANCOMICINA;
> PENICILINA G ou CEFTRIAXONE + GENTAMICINA;
- MIC >0,12 ug/m:
> VANCOMICINA;
> PENICILINA G ou CEFTRIAXONE + GENTAMICINA;
TRATAMENTO DA COXIELLA BURNETTI NA ENDOCARDITE INFECCIOSA
DOXICICLINA 100 mg 12/12h + HIDROXICLOROQUINA por 18 a 24 meses!
TRATAMENTO DOS MICRORGANISMOS DO GRUPO HACEK NA ENDOCARDITE
CEFTRIAXONE ou AMPICILINA-SULBACTAM por 4 semanas;
MECANISMO DE AÇÃO DA DEXMEDETOMEDINA
MECANISMO DE AÇÃO:
> Potente AGONISTA ALFA 2-ADRENÉRGICO, levando a ação sedativa, hipnótica, ansiolítica, analgésica e simpaticolítica;
DOSE DE ÁLCOOL RECOMENDADA PARA HOMENS E MULHERES
DOSE DE ÁLCOOL RECOMENDADA PARA:
> HOMENS: 2 doses/ dia;
> MULHERES: 1 dose/ dia;
OBSERVAÇÃO:
- 1 dose : 14 g de etanol : 350 ml de cerveja : 150 ml de vinho : 45 ml de bebida destilada;
TIMI CORONARY FLOW
FLUXO TIMI:
> TIMI 0: AUSÊNCIA DE ENCHIMENTO ANTERÓGRADO;
TIMI 1: ultrapassa a oclusão, porém NÃO ATINGE LEITO DISTAL;
TIMI 2: ATINGE O LEITO DISTAL, mas LENTIFICADO;
TIMI 3: densidade comparada a ARTÉRIA NÃO CULPADA;
PONTOS DE CORTE DA PRESSÃO ARTERIAL NO MAPA OU MRPA
MAPA (MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PA) OU MRPA (MEDIDA RESIDENCIAL DA PA):
> PA vigília >=135/85 mmHg;
> PA sono >=120/70 mmHg;
OBSERVAÇÃO:
- Todos os pacientes apresentam algum grau de elevação da PA aferida em consultório, ou seja, algum grau de efeito do “jaleco branco”. Assim, o corte para o diagnóstico de na MRPA ou MAPA é menor!
- Isso é importante ao se estabelecer o diagnóstico de HIPERTENSÃO MASCARADA!
- Ambas fornecem informações semelhantes da PA, porém só a MAPA avalia a PA durante o sono;
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA PELA KDIGO
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA PELA KDIGO:
> ESTÁGIO 1:
- Creatinina aumento de 1,5-1,9 vezes o valor basal OU >0,3 mg/dL;
- Diurese <0,5 ml/kg/h por 6-12 horas;
> ESTÁGIO 2:
- Creatinina aumento de 2,0-2,9 vezes o valor basal
- Diurese <0,5 ml/kg/h por >12 horas;
> ESTÁGIO 3:
- Creatinina aumento >3 vezes o valor basal;
- Diurese <0,3 ml/kg/h por 24 horas OU anúria por 12 horas;
- Início de terapia de substituição renal;
RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES
DEFINIÇÃO:
> Consiste na OSCILAÇÃO lenta entre a HIPERVENTILAÇÃO e HIPOVENTILAÇÃO, intercalados por períodos de APNEIA;
CAUSAS:
> Lesão DIENCEFÁLICA;
> INSUFICIÊNCIA CARDÍACA grave;
> SONO de pessoas IDOSAS;
MIOPATIA INDUZIDA POR ESTATINAS (FERRAMENTA, MANEJO)
FERRAMENTA:
> SAMS-CI (statin-associated muscle symptoms clinical index);
MANEJO:
> Suspender a ESTATINA até melhora dos sintomas (~2 semanas);
> Investigar HIPOTIREOIDISMO e DEFICIÊNCIA DE VIT D;
> Trocar por outra estatina de VIA DE METABOLIZAÇÃO DIFERENTE (atorva e sinva por CYP3A4, rosuva e pita por CYP2C19 e pra não depende de CYP);
> Tentar estatinas que parecem ter MENOR MIOTOXICIDADE INTRÍNSECA) como pravastatina, fluvastatina ou pitavastatina);
> Se persistência dos sintomas, usar em DIAS ALTERNADOS;
> Reduzir dose da estatina e associar EZETIMIBA;
> Tentar ROSUVASTATINA EM DIAS ALTERNADOS (meia-vida mais longa);
> Trocar a estatina por INIBIDOR DA PCSK9 (limitação pelo custo);
SACADA: ESPESSAMENTO DA VESÍCULA BILIAR COM ASCITE
Pacientes com ASCITE podem ter ESPESSAMENTO DA VESÍCULA BILIAR não relacionada a colecistite!
HIPERTENSÃO REFRATÁRIA
HIPERTENSÃO REFRATÁRIA é definida como a PA NÃO CONTROLADA sob o uso de 5 OU MAIS anti-hipertensivos e corresponde a menos de 5% dos hipertensos resistentes;
CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS (HIPERCOLESTEROLEMIA ISOLADA, HIPERTRIGLICERIDEMIA ISOLADA, HIPERLIPIDEMIA MISTA E HDL-C BAIXO)
HIPERCOLESTEROLEMIA ISOLADA:
> Elevação isolada de LDL-C >=160 mg/dL;
HIPERTRIGLICERIDEMIA ISOLADA:
> Elevação isolada dos TG >= 150 mg/dL;
HIPERLIPIDEMIA MISTA:
> Elevação de LDL-C >= 160 mg/dL e TG >150 mg/dL;
HDL-C BAIXO:
> Redução de HDL-C <40 mg/dL (homens) e <50 mg/dL (mulheres);
META PRESSÓRICA AMBULATORIAL DO PACIENTE DIABÉTICO
PA 130/80 mmHg;
PROTOCOLO CASA
CARDIAC ARREST SONOGRAPHY ASSESSMENT, consiste em uma sistematização para usar o ULTRASSOM POINT OF CARE durante a PCR, com o objetivo principal de avaliar causas potencialmente tratáveis de AESP. Utiliza o PROBE CARDÍACO, em região SUBXIFOIDE, para evitar que fique gel e atrapalhe a massagem. Deve ser aplicado DURANTE A CHECAGEM DE PULSO, busca derrame pericárdico (TAMPONAMENTO CARDÍACO), sinais de sobrecarga de VD (sugere TEP) e atividade cardíaca (ausência confere mau prognóstico, chamado VERDADEIRO AESP). DURANTE A REANIMAÇÃO, busca pneumotórax (PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO) ou hemorragia abdominal (CHOQUE HIPOVOLÊMICO);
TRATAMENTO DA CARDITE REUMÁTICA
TRATAMENTO DA CARDITE REUMÁTICA:
> PREDNISONA 2 mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas, por 2-3 semanas, reduzindo essa dose pela metade em mais 2-3 semanas, com redução progressiva a partir daí;
> AAS 50 mg/kg/dia em 4 tomadas diárias;
> PENICILINA BENZATINA 1.200.000 U IM (profilaxia secundária) a cada 21 dias por 2 anos, seguindo conforme protocolo;
OBSERVAÇÕES:
- Não se usa IMUNOGLOBULINA;
- Não se usa PULSOTERAPIA com METILPREDNISOLONA (apenas na rara cardite fulminante);
TIPOS DE INSULINA (ULTRARRÁPIDA, RÁPIDA, INTERMEDIÁRIA E DE LONGA DURAÇÃO)
ULTRARRÁPIDA:
> Glulisina (início em 15 min);
> Lispro (início em 15 min);
> Aspart (início em 15 min);
RÁPIDA:
> Regular (início em 30 min);
INTERMEDIÁRIA:
> NPH (pico em 6 h);
LONGA DURAÇÃO:
> Glargina (sem pico, 24h);
> Detemir (sem pico, 24h);
> Degludeca (sem pico, >24 h);
QUAL AGENTE CAUSADOR DE ENDOCARDITE RELACIONADO AO CONTATO DE RUMINANTES DANDO A LUZ
Coxiella burnetti!
TIPOS DE HIPERLACTATEMIA
TIPO A:
> Evidência clínica de oxigenação tecidual inadequada;
TIPO B: SEM evidência clínica de oxigenação tecidual inadequada:
> B1: associada a doença de base;
> B2: associada a drogas e toxinas;
> B3: associada a erros inatos do metabolismo;
CAUSAS ADQUIRIDAS DE QT LONGO
CAUSAS ADQUIRIDAS DE QT LONGO: > Sexo feminino; > Bradicardia; > Hipotireoidismo; > Hipopotassemia; > Hipomagnesemia; > Hipocalcemia; > Conversão recente se FA;
EFEITOS COLATERAIS DOS INIBIDORES DA PCSK9
EFEITOS COLATERAIS DOS INIBIDORES DA PCSK9 (relatados em ensaios clínicos):
> Gripe;
> Nasofaringite;
> Infecção de vias aéreas superiores;
SACADA: SVD COM GRUMOS
Palpar região supraumbilical, na busca de GLOBO VESICAL.
METAS DE PRESSÃO ARTERIAL NO AVEi E AVEh
AVEi:
> Candidato a trombólise: 185x110 mmHg (180x110 mmHg pós trombólise);
> Não candidato a trombólise: 220x120 mmHg;
AVEh:
> HIP: PAS <140 mmHg;
> HSA: PAS <160 mmHg;
SUPORTE BÁSICO DE VIDA (BLS) - C
CONFIRMAÇÃO DE PCR:
- Chamar o paciente, tocar pelos ombros
- Checar pulso caotídeo ou femoral por 5-10 seg e respiração, simultaneamente;
(C)OMPRESSÕES TORÁCICAS:
- FC 100-120 bpm;
- Profundidade de 5-6 cm;
- Permitindo o retorno total do tórax entre uma compressão e outra (perfusão miocárdica se dá na diástole);
- Minimizar o máximo as interrupções;
- Trocar o socorrista a cada 2 min ou quando houver fadiga;
- Após 30 compressões, passar para vias aéreas;
SUPORTE BÁSICO DE VIDA (BLS) - A
(A)BERTURA DE VIAS AÉREAS:
- Manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento;
- Avaliar presença de corpo estranho e realizar de vias aéreas;
SUPORTE BÁSICO DE VIDA (BLS) - B
(B)REATHE:
- Fornecer 2 ventilações de 1 seg cada uma e cerca de 600 ml de volume;
- Ventilações sincronizadas com compressões (30:2), até obtenção de via aérea avançada (quando as ventilações passam a ser a cada 6 seg não sincronizadas);
- A cada ciclos de 30:2 ou 2 min, deve-se checar o pulso;
SUPORTE BÁSICO DE VIDA (BLS) - D
(D)ESFIBRILAÇÃO:
- Assim que o desfib. estiver disponível, deve-se colocar as pás sobre o tórax e, só então, interromper as compressões para identificação do ritmo;
- Se FV/ TVSP, indicada desfibrilação. Se AESP/ assistolia, não está indicada a desfibrilação;
> SOCO PRECORDIAL, pode ser considerada para TVSP presenciada e monitorada, se NÃO HOUVER DESFIBRILADOR para uso imediato;
> Carga 360J (monofásicos) e 200J (bifásicos);
> Se MARCAPASSO ou CDI, evitar a colocação das pás diretamente sobre os dispositivos (distância de 8 cm);
> Se ASSISTOLIA, checar CA (checar conexões dos CABOS), GA (aumentar GANHO) e DA (mudar DERIVAÇÕES), para não deixar de diagnosticar uma FV FINA;
> Logo APÓS A ADM. DO CHOQUE, reiniciar as compressões e somente após 5 ciclos ou 2 min, haverá nova checagem de ritmo;
ANTIARRÍTMICOS NA PCR
ANTIARRÍTMICOS NA PCR:
> AMIODARONA: na FV-TVSP refratárias ao choque e ao vasopressor. Dose: 300 mg, IV/IO, em bolus, na primeira dose, e 150 mg, em bolus, na segunda dose;
> LIDOCAÍNA: na FV/ TVSP se amiodarona não disponível. Dose: 1 a 1,5 mg/kg, IV/IO, em bolus, na primeira dose, e doses de 0,5 a 0,75 mg/kg a cada 5 a 10 min (dose máxima de 3 mg/kg);
INDICAÇÕES DE BICARBONATO DE SÓDIO NA PCR
INDICAÇÕES DE BICARBONATO DE SÓDIO NA PCR:
> Acidose metabólica preexistente;
> Hipercalemia;
> Intoxicação por ADT;
DOSE:
> BicNa 8,4% 1 ml/kg;
TROMBÓLISE NA PCR
TROMBÓLISE NA PCR:
> Como o estudo TROIKA que testou essa intervenção foi negativo, geralmente a terapia de recanalização é feita APÓS O RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA;
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA PCR (GESTANTES
E INTOXICAÇÃO POR ADT)
GESTANTES:
> COMPRESSÕES TORÁCICAS um pouco ACIMA DO HABITUAL;
> DESLOCAR O ÚTERO para a ESQUERDA, com o auxílio de outro socorrista;
> NÃO HÁ CONTRAINDICAÇÃO DE DESFIBRILAÇÃO;
INTOXICAÇÃO POR ADT:
> NaHCO3 pode ser considerado!
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA PCR (HIPOMAGNESEMIA ASSOCIADA A TORSADES DE POINTES E HIPERCALEMIA)
HIPOMAGNESEMIA ASSOCIADA A TORSADES DE POINTES:
> Recomenda-se o uso de MgSO4 1-2 g IV em bolus;
HIPERCALEMIA:
> Gluconato de cálcio 10% 15-30 ml, IV 2 a 5 min;
> NaHCO3 8,4% 1 ml/kg IV em 5 min;
> GH50% 50 ml + insulina R 10 UI, IV em 15-30 min;
CUIDADOS PÓS RESSUSCITAÇÃO (ANTIARRÍTMICOS)
CUIDADOS PÓS RESSUSCITAÇÃO:
> Considerar fortemente o uso de ANTIARRÍTMICOS de manutenção caso RCE após FV/ TVSP (amiodarona 360 mg, IV nas primeiras 6 horas, e 540 mg, IV, nas próximas 18 horas ou, caso tenha sido utilizada durante a PCR, lidocaína 1 a 4 mg/ min;
CONTROLE DIRECIONADO DE TEMPERATURA
CONTROLE DIRECIONADO DE TEMPERATURA:
> Classe I nos pacientes que PERSISTEM COMATOSOS APÓS PCR EM FV/ TVSP (AHA - porém os trabalhos possuem vários viéses como RANDOMIZAÇÃO INADEQUADA e VIÉS DE DESEMPENHO (muitos no grupo controle com temp >37ºC), portanto, com base em estudos mais recentes - TTM trial NEJM 2013, a comparação com hipotermia induzida (33ºC) com normotermia (36ºC) não mostrou benefício);
> Temperatura CENTRAL (esofágico, timpânico ou cateter de artéria pulmonar);
> Temperatura alvo de 32-36ºC;
> Métodos não invasivos disponíveis: pacotes de gelo (superfície, axilas, virilhas), mantas térmicas, infusão de soluções geladas (salina a 4ºC);
INDICAÇÕES DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA
INDICAÇÕES:
> FE=<35%, BRE, QRS>=130 ms, terapia otimizada e CFII-IV;
> FE=<35%, BRE, QRS>=150 ms, com terapia otimizada;
> FE=<50%, que tenham indicação de MP definitivo por BAV de alto grau, mesmo naqueles pacientes em FA (estudo BLOCK-HF);
INDICAÇÕES DE CDI
INDICAÇÕES:
PROFILAXIA PRIMÁRIA:
> FE=<35%, CF II-III, terapia otimizada por pelo menos 3 meses;
> FE=<30%, mesmo em CF I, apenas após 40 dias do IAM (cardiopatia isquêmica);
PROFILAXIA SECUNDÁRIA:
> Sobreviventes de FV ou TV INSTÁVEL;
OBSERVAÇÃO:
- Desde que o mesmo tenha expectativa de vida maior que 1 ANO em BOM STATUS FUNCIONAL;
INDICAÇÃO DE ANEURISMECTOMIA
INDICAÇÃO:
> CARDIOPATIA ISQUÊMICA e ÁREA DISCIÉTICA ventricular com:
(a) SINTOMAS DE IC REFRATÁRIOS;
(b) ARRITMIA VENTRICULAR REFRATÁRIA;
(c) TEP RECORRENTE a despeito de anticoagulação;
CONTRAINDICAÇÕES PARA O TRANSPLANTE CARDÍACO
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS:
> HIPERTENSÃO PULMONAR FIXA no estudo hemodinâmico (resistência vascular pulmonar fixa >5 wood, mesmo após provas farmacológicas e descompressão com dispositivos de ass. ventricular por 6 meses);
> IDADE >70 anos (pacientes selecionados podem ser considerados);
> DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CEREBROVASCULAR e/ou DAOP GRAVE;
> DOENÇA HEPÁTICA ou PULMONAR GRAVE (avaliar tx de múltiplos órgãos);
> INCOMPATIBILIDADE ABO ou na PROVA CRUZADA prospectiva entre receptor e doador;
> DOENÇA PSIQUIÁTRICA GRAVE, DEPENDÊNCIA QUÍMICA e MÁ ADERÊNCIA às recomendações da equipe;
> IMC >35;
> BAIXA EXPECTATIVA DE VIDA por outras comorbidades;
> DRC com ClCr <30 ml/min (avaliar Tx duplo);
> DIABETES INSULINODEPENDENTE C/ LESÕES GRAVES DE ÓRGÃO-ALVO ou CONTROLE GLICÊMICO INADEQUADO (HbA1C >7,5%);
> TEP há menos de 3 semanas;
> NEOPLASIA com risco de recorrência elevado ou incerto;
> INFECÇÃO SISTÊMICA ativa;
> ÚLCERA PÉPTICA em atividade;
> TABAGISMO ATIVO (período de abstinência sugerido de 6 meses);
PRINCIPAIS CAUSAS DE DESCOMPENSAÇÃO DE IC
PRINCIPAIS CAUSAS DE DESCOMPENSAÇÃO DE IC:
> Dieta inadequada (24%);
> Má aderência aos tratamentos medicamentoso e não medicamentoso (24%);
DIURETICOTERAPIA NA IC DESCOMPENSADA
DIURETICOTERAPIA DA IC DESCOMPENSADA:
> FUROSEMIDA:
- Adm. IV (furo VO tem 10-90% de biodisponibilidade);
- Dose máx. depende da resposta do paciente (espoliação de eletrólitos, desidratação, piora da função renal e ototoxicidade, porém raramente >600mg/dia);
- BOLUS INTERMITENTE;
- INFUSÃO CONTÍNUA: furosemida 20 mg/2 ml (10 amp + SF0,9% 80 ml) OU infusão pura;
- TERAPIA SEQUENCIAL: + HCTZ 50-100 mg + espironolactona 25-50 mg, VO (classe I - mantiver hipervolemia, FE<35%, CF III-IV e K<5,0 mEq/dL;
SOLUÇÃO HIPERTÔNICA NA IC DESCOMPENSADA
SOLUÇÃO HIPERTÔNICA NA IC DESCOMPENSADA:
> Classe IIb - considerado em pacientes HIPONATRÊMICOS REFRATÁRIOS às MEDIDAS INICIAIS;
> Uso: SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA - 150 ML DE NaCl a 1,4 - 4,6% (dependendo do Na do paciente), por infusão em veia periférica, duas vezes ao dia, em 1 hora, associada a FUROSEMIDA EM ALTAS DOSES (500-1000 mg/dia);
SEMIOLOGIA DA ESTENOSE AÓRTICA
SEMIOLOGIA DA ESTENOSE AÓRTICA: > Sopro mesossistólico (telessistólico se doença avançada); > Hiperfonese de A2; > Desdobramento paradoxal de B2; > Fenômeno de Gallavardin; > Puso parvus tardus;
HVE EXCÊNTICA OU CONCÊNTRICA AO ECOCARDIOGRAMA
HVE EXCÊNTRICA:
- 2xPPVE/DDVE <0,42;
HVE CONCÊNTRICA:
- 2xPPVE/DDVE>0,42;
DISFUNÇÃO DIASTÓLICA AO ECOCARDIOGRAMA
DISFUNÇÃO DIASTÓLICA AO ECOCARDIOGRAMA:
- Grau 1: alteração do relaxamento;
- Grau 2: pseudonormal;
- Grau 3: restritivo;
PSAP AO ECOCARDIOGRAMA
PSAP NO ECOCARDIOGRAMA:
- Durante a SÍSTOLE a valva pulmonar abre e comunica o VD com a a. pulmonar. Dessa maneira, a PSAP é igual a PRESSÃO SISTÓLICA DO VD, portanto, a PSAP é igual a PRESSÃO SISTÓLICA DO VD (a não ser que exista estenose pulmonar);
- Cerca de 70-80% da população tem algum grau de REGURGITAÇÃO TRICÚSPIDE durante a sístole. Através desta regurgitação podemos estimar o GRADIENTE DE PRESSÃO ENTRE O VD E O AD, através da equação de BERNOULLI SIMPLIFICADA: Gradiente de pressão = 4v².
- Colocando-se o cursor no topo do “morro” gerado pela regurgitação tricúspide encontramos a velocidade de 2,19 m/s. Ao elevarmos ao quadrado e multiplicarmos por 4, encontramos o valor de 19.2 mmHg. Soma-se então com a PAD e, enfim, chegamos à PSAP.
Resumindo:
PRESSÃO SISTÓLICA DO VD = GRADIENTE DE PRESSÃO VD/AD (equação de Bernoulli) + PAD = PSAP!
PROTOCOLO DE INFUSÃO IV DE HNF
PROTOCOLO DE INFUSÃO IV DE HNF: > Administrar bolus inicial de 80U/kg; > Solução padrão: HNF 25.000 U + SF0,9% 250 ml, resultando em 100 U/ml; > Administrar 18 U/kg/h; > Solicitar KPTT de 6/6h para ajuste; > Manter infusão entre 61-85s;
MILRINONA (INDICAÇÕES, VANTAGENS, DESVANTAGENS E CUIDADOS)
MILRINONA:
MA:
- INIB. DA FOSFODIESTERASE CARDÍACA TIPO III;
INDICAÇÕES:
> Sinais de BAIXO DÉBITO, SEM CHOQUE CARDIOGÊNICO, de etiologia NÃO ISQUÊMICA, em uso de BETABLOQUEADOR (classe IIa);
> Opção à DOBUTAMINA, para suporte hemodinâmico em paciente em FILA DE ESPERA PARA TX CARDÍACO em prioridade (classe IIa);
VANTAGENS:
- Eficaz se uso prévio ou associado de BETABLOQUEADOR;
DESVANTAGENS:
- Causa HIPOTENSÃO;
- CORREÇÃO conforme a TFG;
- Evitar uso em ISQUÊMICOS;
CUIDADOS:
- Não deve ser adm. na mesma VIA QUE A FUROSEMIDA devido à possibilidade de interação com FORMAÇÃO DE PRECIPITADO;
LEVOSIMENDANA
LEVOSIMENDANA:
MECANISMO DE AÇÃO:
- EFEITO MISTO, atuando como INIB. DA FOSFODIESTERASE CARDÍACA III e SENSIBILIZADOR DO CÁLCIO;
INDICAÇÕES
- Sinais de BAIXO DÉBITO, SEM CHOQUE CARDIOGÊNICO, em uso de BETABLOQUEADOR (classe IIa);
- Tentativa de DESMAME DE DOBUTA (classe IIb)
VANTAGENS:
- Eficaz se uso prévio ou associado de BETABLOQUEADOR;
- USO POR 24H e DURAÇÃO DE EFEITO POR APROX. 7 DIAS;
DESVANTAGENS:
- Causa HIPOTENSÃO;
- NÃO usar se TFG<30 ml/min;
VANTAGENS DA DOBUTAMINA SOBRE A MILRINONA E LEVOSIMENDANA
VANTAGENS DA DOBUTAMINA SOBRE A MILRINONA E LEVOSIMENDANA:
> Sem interferência na TFG (FUNÇÃO RENAL);
> Pode ser usada na HIPOTENSÃO (CHOQUE CARDIOGÊNICO);
VANTAGEM DA MILRINONA E DA LEVOSIMENDANA SOBRE A DOBUTAMINA
VANTAGEM DA MILRINONA E DA LEVOSIMENDANA SOBRE A DOBUTAMINA:
> Eficaz se uso prévio ou associado de BETABLOQUEADOR;
> Maior facilidade de DESMAME;
SINAIS DE MÁ PERFUSÃO/ BAIXO DÉBITO
SINAIS DE MÁ PERFUSÃO/ BAIXO DÉBITO: > Extremidades frias e cianóticas; > Sudorese; > Confusão mental/ sonolência; > Redução da diurese/ piora da função renal; > Hipotensão sintomática; > TEC> 3seg; > PULSO ALTERNANS; > Redução da PRESSÃO DE PULSO; > PRESSÃO DE PULSO <25 mmHg;
SACADA: CONGESTÃO PULMONAR NA IC CRÔNICA
Os casos de IC CRÔNICA podem apresentar PULMÕES SEM ESTERTORES CREPITANTES, mesmo em situações de congestão e elevadas pressões de enchimento. Esse fenômeno é explicado por MECANISMOS COMPENSATÓRIOS CRÔNICOS do SISTEMA LINFÁTICO PULMONAR;
INFARTO DE PAREDE INFERIOR E HIPOTENSÃO (CAUSAS, QUADRO CLÍNICO SUGESTIVO E TRATAMENTO)
INFARTO DE PAREDE INFERIOR E HIPOTENSÃO:
CAUSAS:
> INFARTO DE VD;
> Complicações mecânicas (CIV, IM aguda, rotura de parede ventricular);
QUADRO CLÍNICO SUGESTIVO:
> Choque cardiogênico + AUSÊNCIA DE CONGESTÃO PULMONAR;
TRATAMENTO:
> EXPANSÃO VOLÊMICA agressiva (mecanismo de Frank-Starling);
> DOBUTAMINA pode ser considerada;
SACADA: CONGESTÃO PULMONAR NA IC AGUDA
Nos casos de pacientes sem IC PRÉVIA existe, habitualmente, CONGESTÃO PULMONAR por aumento súbito das pressões de enchimento associada a VASOCONTRIÇÃO ARTERIAL E VENOSA PERIFÉRICA, com AUSÊNCIA DE CONGESTÃO SISTÊMICA;
PRESSÃO DE PULSO E OS TIPOS DE CHOQUE
DEFINIÇÃO:
> Diferença entre a PAS e a PAD;
CHOQUE DISTRIBUTIVO:
> PP AUMENTADA, devido extrema vasodilatação e PAD baixa (extremidades quentes);
CHOQUE HIPOVOLÊMICO:
> PP BAIXA (<25% da PAS), por aumentao da resistência vascular periférica;
CHOQUE CARDIOGÊNICO:
> PP EXTREMENTE BAIXA (<25 mmHg), por falta de reserva contrátil;
CHOQUE CARDIOGÊNICO OCULTO
Existem alguns indivíduos com disfunção ventricular severa, com SINAIS DE HIPOPERFUSÃO porém SEM PREENCHER O CRITÉRIO DE HIPOTENSÃO:
> PA preservada devido à VASOCONTRIÇÃO;
> Queda de >=30 mmHg da PAM em pacientes previamente HIPERTENSOS;
> Uso de MEDICAÇÕES E/OU DISPOSITIVOS;
MACRO-HEMODINÂMICA
MACRO-HEMODINÂMICA: > PA; > TEC; > Diurese; > PVC; > Débito cardíaco (4-8 L/min); > Índice cardíaco (2,5-4,0 L/min/m²); > Resistência vascular sistêmica: 800-1200 dyn s/cm5; > POAP;
CATETER DE SWAN-GANZ
O uso do CAP para o diagnóstico e seguimento do CHOQUE CARDIOGÊNICO é CONTROVERSO. Um estudo clínico, RANDOMIZADO e MULTICÊNTRICO, o ESCAPE Trial, avaliou 433 pacientes com IC GRAVE e comparou um grupo COM ESTRATÉGIA GUIADA PELO CAP e outro GUIADO APENAS PELOS DADOS CLÍNICOS. A mortalidade ao final de 30 DIAS e após 6 MESES não foi diferente entre os dois grupos. Essa neutralidade sugere que o CAP NÃO DEVA SER INDICADO ROTINEIRAMENTE para o diagnóstico de IC refratária, mas é seguro e pode ser útil em CASOS INDIVIDUALIZADOS, principalmente na DISTINÇÃO ENTRE CHOQUE CARDIOGÊNICO E NÃO CARDIOGÊNICO em pacientes complexos, sépticos ou com doença pulmonar associada;
MICRO-HEMODINÂMICA
MICRO-HEMODINÂMICA: > SvO2; > Lactato arterial: 0,9-1,6 mmol/L; > Base excess: -2 a +2; > Diferença venoarterial de CO2 (deltaPCO2): 2-5 mmHg; > Capnometria arterial;
BALÃO INTRA-AÓRTICO (MECANISMO)
BALÃO INTRA-AÓRTICO:
MECANISMO:
> A CONTRAPULSAÇÃO AÓRTICA aumenta a PAD na RAÍZ DA AORTA, resultando em melhor PERFUSÃO CORONARIANA, redução da PÓS-CARGA e aumento do DÉBITO CARDÍACO (~15%);