carcinoma mammella 2 Flashcards
breast specific gamma camera , definizione
, indagini di secondo livello, strumento piu’ piccolo sul quale poggiare la mammella e studiare solo questa
tipi di rilevatori breast specific gamma camera
rivelatori semiconduttori di zinco cadmio telluride, “pixelati
funzioni rilevatori, breast specific gamma camera
, tramutano segnale in immagini con risoluzione spaziale ed energetica anche molto alta,
tempistica lettura immagine breast specific gamma
pz arriva all’esame dopo aver gia’ fatto la mammografia, visualizzando direttamente la zona dove si evidenzia lesione in esame mammografica,
quando effettuazione esame breast specific
quando alla mammografia siano presenti lesioni indeterminate, in cui mammografia non riesce a fare diagnosi,
- In stadiazione locale preoperatoria in tumore già diagnosticato
- valutazione terapia terapia neoadiuvante, in pz con tumore molto avanzato con intento di ridurre massa.
QUANDO E’ IMPOSSIBILE FARE DIAGNOSI CON MAMMOGRAFIA
- Pz ha nodulo palpabile che non è individuabile con mammografia
- Cluster di microcalcificazioni che non convincono il radiologo
- Dd tra benigne e maligne,
- Individuazione di lesioni linfonodali ma mammografia negativa,
- Pz con distorsioni strutturali
- Pz con secrezioni capezzolari senza evidenti alterazioni mammografiche o ecog
- Pz con mammella densa
- Pz con protesi mammarie
PERCHE’ IN DONNE DI ETA’ AVANZATA SI HA UNA MAGGIORE INCIDENZA TUMORALE
, maggiore influenza estrogeni, maggiore possibilita’ di contrarre tumore alla mammella,
CARATTERISTICHE TUMORI
- Indice di proliferazione spiccato
- Negatività recettori di estrogeni
- Negatività per il recettore progesterone
- Negatività per il recettore ern 2 contro il quale non si può fare immunoterapia
COSA AVVIENE IN TUMORI PIU’ GRAVI
tumore triplo negativo con elevata proliferazione, tumore localmente avanzato con chemioterapia neoadiuvante
COSA FARE IN PZ CON TRIPLE NEGATIVE
chemioterapia neoadiuvante, mammografia è scarsamente efficace, si fa scintimammografia o risonanza
QUALE ESAME EFFETTUARE IN PZ CHE SI RIFIUTANO O NEI QUALI NON PUO’ ESSERE FATTA RM
- Scintimammografia
- Imaging molecolare
QUANDO E’ POSSIBILE CHE L’IM DIA FALSI NEGATIVI,
- Tumori che esprimono le mdr
- Lesioni sopra il cm,
- Lesioni profonde a parete toracica
QUANDO L’IM PUO’ DARE FALSI POSITIVI
,
- Malattia fibrocistica
- Fibroadenomi,
VANTAGGI IM
se valuta lesioni dubbie alla mammografia, se si associa una mammografia è possibile ridurre il numero biopsie, aumento della sensibilita’ fino al 91% in associazione rispetto al 24$ della sola mammografia
CONFRONTO IM E RMD
- Poco piu’ sensibile rm
- Stadiazione preoperatoria della malattia multifocale e multicentrica ugualmente accurato, minor specificità rm sovrastadiazione rispetto ad imaging,
- Imaging non si puo’ usare ripetutamente nella stessa pz a causa somministrazione radiazione,
UTILIZZO PET IN MAMMELLA
apparecchio inefficace per la diagnosi del tumore alle mammelle, troppo lontane dal rivelatore, piu’ usato in sospetto di metastasi a distanza
RADIOFARMACO USAto in pet
18 fdg, con somministrazione elevata
USO ACCESSORIO pet
anche biopsia
CARATTERISTICHE pet
- Sensibilita’ alta
- Specificita’ alta,
- Costi elevati
MPORTANZA STADIAZIONE LINFONODALE IN CARCINOMA MAMMARIO,
fondamentale per definizione prognosi pz, migliore senza metastasi linfonodali
PROGNOSI,
- Se nessun linfonodo coinvolto sopravvivenza di 10 aa molto elevate
- Pz che hanno piu’ di 10 linfonodi con metastasi la sopravvivenza scende a meno del 40%
- Pz che hanno da 1 a 10 linfonodi coinvolti sono ulteriormete suddivisi in 2 gruppi
eco, come
- esame complementare.
- sonda deve essere ad alta frequenza: 7,5- 10-18 MHZ.
VANTAGGI ECO
- semplice esecuzione;
- ben accettata;
- differenzia lesioni solide e liquide;
- studia la vascolarizzazione (eco-color powerDoppler);
- interventistica: possiamo pungere con l’ecografia
DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN MAMMELLA, SU CHE COSA SI BASA
morfologia,
- struttura
- vascolarizzazione.
LESIONI ANECOGENE, COME SI PRESENTANO
sono liquide
LESIONI IPOECOGENE, COME SI PRESENTANO CLINICAMENTE
Solide, può essere un colloide o un fibroadenoma.
COME SI IDENTIFICA LESIONE SOSPETTA IN COLOR DOPPLER
- lesione solida e riccamente vascolarizzata
- Non sempre è maligna,
COSA FARE DI FRONTE A LESIONE DUBBIA
si prescrive l’esame istologico
LESIONE RICCAMENTE VASCOLARIZZATA
non sempre è maligna,
- lesioni benigne ben vascolarizzate, come il fibroadenoma.
- formazioni altamente maligne avascolarizzate o ipovascolarizzate
FORMAZIONI MAMMARIE
MORFOLOGIA
nodulo maligno: MORFOLOGIA - morfologia irregolare, - contorni mal definiti, - ecostruttura disomogenea, - attenuazione acustica posteriore, - iperecogenicità dell'adipe circostante, - vascolarizzazione anarchica e ricca con più di un polo. - Più raramente: - forme circoscritte - immagine rotonda, - contorni regolari, - struttura omogenea, - assenza di reazione perilesionale
nodulo benigno:
morfologia regolare o ovalare,
- contorni netti,
- echi interni assenti (cisti) o deboli ed uniformi,
- echi sottostanti rinforzati (cisti) o normali,
- ecostruttura circostante conservata,
- vascolarizzazione assente
- Oppure vascolarizzazione periferica e scarsa con un solo polo.
- nel soggetto giovane o per lesioni voluminose più di un polo vasale
COSA SI RILEVA NELLE LESIONI RILEVATE
- sede nei quattro quadranti,
- la natura solida/liquida/mista,
- le dimensioni,
- la profondità
- eventuale coinvolgimento della cute e della fascia pettorale.
lIMITI DELL’ECOGRAFIA
esplorazione settoriale, a differenza della mammografia che mi consente di vedere tutto;
- difficile differenziazione delle lesioni solide < 1cm in mammelle adipose;
- difficile diagnosi di noduli solidi;
- esame operatore dipendente;
- difficile evidenziazione di microcalcificazioni (che consentono di evidenziare l’iniziale formazione di un carcinoma).
COME APPARE NECROSI AD ECOGRAFIA
anecogena,
COSA NON FARE DI FRONTE A LESIONE ANECOGENA
prescrivere l’istologico sarà inutile.
QUANDO L’ECOGRAFIA E’ L’ESAME DI PRIMA ISTANZA
FUNZIONE PRECHIRURGICA DELL’ECOGRAFIA
- donne giovani,
- donne in gravidanza,
- donne nelle quali sia stata già diagnosticata la patologia, quindi come follow up.
- Ecografia è da usare in fase prechirurgica
funzione prechirurgica eco
Con l’introduzione della tecnica del linfonodo sentinella, l’ecografia è da utilizzare in fase prechirurgica, per escludere metastasi linfonodali nel cavo ascellare.
risonanza magnetica, tipi
aperte e chiuse
DA CHI DEVE ESSERE FATTA RM IN SENOLOGIA
CARCINOMA MAMMARIO
Indicazioni RM
- in centri specializzati
- da un senologo,
A CHE COSA DEVE ESSERE ADDIZIONATA LA RM
- visita clinica,
- mammografia
- esame ecografico.
- Molte volte dopo una RM si esegue un secondo loop ecografico, evidenziando la zona
dove si è localizzata la lesione.
A CHE COSA SERVE IL LOOP ECOGRAFICO A SEGUITO DI RM,
, si potrà eseguire una procedura interventistica sotto guida ecografica.
PROCEDURA DI ESECUZIONE RM
- Prima della rm pz viene fatta posizionare prona con i seni collocati nelle coppe
delle bobine - agocannula in una vena periferica (18G).
- L’esame si esegue con m.d.c. (tranne per lo studio delle protesi), quindi chelati del gadolinio, in grado di diffondere a livello vascolare e interstiziale.
- Ci si basa sulla neoangiogenesi, quindi con cicli ripetuti ci sarà l’impregnazione marcata della neoformazione da studiare
NEOANGIOGENESI FORMAZIONE,
- è caratterizzata da shunt arterovenosi, dove si localizzerà il m.d.c. iperintenso (TC, iperdenso, ECO, iperecogeno).
- Siccome la neoformazione è ipervascolarizzata il m.d.c. arriverà prima e verrà lavato prima.
- Il fibroadenoma ha un’impregnazione molto meno rapida.
- Si possono misurare le dimensioni con elevata precisione.
COME SI CHE COSA SI INTENDE PER ENHANCEMENT
ossia l’aumento di intensità dovuto all’impregnazione non è specifico di tumore maligno,
A CHE COSA E’ LEGATO ENHANCEMENT
stimolazioni ormonali
- proliferazione epiteliale;
- lesioni benigne (fibroadenomi, papillomi);
- infiammazione (mastite, deve essere fatta prima una terapia specifica);
- cicatrice recente o radioterapia (perché vi è una ipervascolarizzazione nell’immediato postoperatorio);
- terapia attinica:terapia che prevede l’uso di radiazioni ultraviolette
QUANDO FARE RM IN DONNE FERTILE
’
entro la seconda settimana dalla data delle ultime mestruazioni);
CRITERI DI MALIGNITA’ IN CARCINOMA MAMMARIO
ASPETTI DI BENIGNITA
- aspetto morfologico, sono gli stessi delle tecniche tradizionali
ASPETTI DI BENIGNITA’ CARCINOMA MAMMARIO
- morfologia regolare,
- margini netti
- enhancement omogeneo ad andamento lento e progressivo
indicazioni rm
- Protesi: si studiano prima con l’ecografia e poi con RM con o senza m.d.c nel caso in cui si debba studiare anche il parenchima mammario o meno;
- stadiazione locale pre-chirurgica: si valuta la dimensione della lesione, la multifocalità (nello stesso quadrante) e la multicentricità (quadranti diversi) o la bilateralità della lesione, rapporto lesionestrutture circostanti;
- follow up post chirurgia-radioterapia (a 6 mesi);
- monitoraggio post chemioterapia neoadiuvante;
- CUP sdr (carcinoma primario non conosciuto): si fanno mammografia ed ecografia che risultano negative e giunge la diagnosi da un linfonodo ascellare di metastasi di carcinoma mammario;
- discordanza/problemi imaging convenzionale;
- rischio genetico-familiare, rischio BRCA positivo
limiti rm
risoluzione spaziale inferiore alla mammografia;
- mancata rilevazione microcalcificazioni;
- utilizzo m.d.c.; meno che per le protesi;
- alto costo: deve avere delle caratteristiche di campo ottimali, non posso farlo con 0,2, meglio se 1-1,5 TESLA.
quando mammografia prima istanza
- La mammografia è l’esame fondamentale dai 35anni;
- utile nelle donne con seni adiposi e che presentano microcalcificazioni
quando eco prima istanza
Donne giovani,
- Donne gravide
quando eco seconda istanza
per le donne sopra i 35 anni quando la struttura è densa, nodulare o notiamo una lesione palpabile.
rm può essere esame di prima istanza
mai
da che cosa è preceduta rm
Ed è preceduta nelle pz giovani dall’ecografia.
cosa è necessario fare nel caso in cui vi sia presente lesione sospetta
- Eseguire un follow up
- un prelievo citologico o istologico usando una guida ecografica o una guida radiostereotassica (se visibile con la mammografia) o ancora usando la RM come guida.
biopsia, come si esegue
- sotto guida egografica,
- sotto guida radiostereotassica
- guida della RM.
- Vengono usati aghi e vetrini fissativi
vantaggio biopsia
- Rapida esecuzione,
- Possibilità di muovere l’ago all’interno dell’organo per aspirare da sedi diverse,
svantaggi biopsia
, problemi refertativi, spesso è inconcludente
Indicazioni A BIOPSIA
- Secrezioni dal capezzolo di tipo ematico, sieroematico o trasparente,
- specie se monolaterale;
- cisti con contenuto ematico o sieroematico;
- lesioni erosive del capezzolo per il sospetto di Paget in quanto è un segno di carcinoma;
- tumefazioni solide sospette.
COME SI ESEGUE LA BIOPSIA
- Anamnesi, chiedere al pz se ha avuto problematiche precedenti con anestesia,
- anestesia, o meno, può essere dolorosa
- L’esame si fa con aghi trancianti provvisti di una culla istologica.
- Prima avanza l’ago situato al centro e poi scatta una molla che fa avanzare il tubo che trancia il tessuto.
- Si toglie poi il frustulo.
CONTROINDICAZIONI ANESTETICO
Può dare anche reazioni allergiche
COSTITUZIONE FRUSTOLI :
tessuto adiposo che apparirà giallo;
- tessuto adiposo con attaccato un nodulo bianco;
- sangue con attaccato un nodulo;
- formazione nodulare;
- coagulo;
- frammenti tissutali
CHE PROBLEMI PUO’ DARE LA CHEMIOTERAPIA NEOADIUNVANTE A DIAGNOSI
- la massa scompare all’ecografia, q
- Si posiziona un repere ecografico nel seno della paziente che indicherà al chirurgo dove pungere.
I limiti della guida ecografica per la tipizzazione
- microcalcificazioni;
- distorsioni strutturali;
- piccole lesioni nodulari
QUANDO E’ NECESSARIO COMPLETARE CON ALTRI ESAMI LA GUIDA ECOGRAFICA
- si dovrà procedere con la guida stereotassica (chiamate anche Mammotome), che è un
mammografo dedicato alla biopsia
COME SI PROCEDE IN GUIDA STEREOTASSICA BIOPSIA
tavolo dove si metterà prona la paziente, un compressore e il mammografo.
- Comprimiamo la mammella, e ricavando l’immagine, sapremo a che
profondità e in che quadrante è posto il repere radiografico posto precedentemente.
- incideremo la cute nella zona soprastante la lesione e inseriremo una sonda che si basa sull’aspirazione forzata del tessuto.
- Un’aspirazione asporta un frustulo di 2 cm circa. Possiamo effettuare così numerosi prelievi a 360° e togliere anche le calcificazioni.
- Quando si termina con la procedura bioptica rimarrà una zona radiotrasparente.
- tracciare il marker radiopaco e siccome è amagnetico, si potrà eseguire anche la RM.
biopsia positiva
la pz deve essere operata.
- Si dovrà mettere un repere metallico in prossimità del prelievo in modo tale che il chirurgo abbia una base per operare la pz, nel caso decidesse un
intervento conservativo.
- Una volta operata la pz, il chirurgo invia nuovamente il repere con il referto
della tipizzazione istologica, fondamentale perché nelle lesioni non palpabili sto decidendo se la lesione è da operare o meno, mentre nelle lesioni palpabili l’oncologo ha bisogno del grading istologico per prescrivere una chemioterapia neoadiuvante.
Se la biopsia non si può fare in senologia
allora si mette un repere metallico in corrispondenza delle calcificazioni o del nodulo e si invia la paziente dal chirurgo.
Terapia carcinoma mammella
Terapia carcinoma mammella
- standard è l’intervento chirurgico,
- intervento puo’ essere seguito da chemioterapia e/o radioterapia
Terapia Chirurgica, come avviene
- rimozione fisica del tumore.
- Durante l’intervento viene fatta la biopsia del linfonodo sentinella e di altri linfonodi.
PRESUPPOSTI LINFONODO SENTINELLA
a ciascuna regione corrisponde determinato bacino linfonodale, si ha un primo linfonodo dove la linfa si accumula, se non è positivo il linfonodo non lo sono neanche gli altri,
COME’
linfoscintigrafia
CARATTERISTICHE LINFOSCINTIGRAFIA
esame planare bidimensionale
METODOLOGIA DI ESECUZIONE LINFOSCINTIGRAFIA
- Esame planare bidimensionale,
- Il gg precedente all’intervento il pz va in medicina nucleare, sottoposta ad un’iniezione intradermica subdermica di colloide di albumina marcata con tecnezio, drenata da vie linfonodali,
- Si crea un pomfo,
- Iniezione viene meglio in pz giovane, tessuto subdermico più esteso,
POSIZIONE PZ, linfoscintigrafia
- Pz sdraiata nel lettino, braccio corrispondente al lato della lesione abdotto,
- Gamma camera adagiata in proiezione laterale,
- Iniezione tracciante
- Con gamma si segue il percorso del colloide dall’iniezione fino al linfonodo sentinella in cui si accumula , anche molteplici
- Trovato il linfonodo si marca cute con pennarello indelebile, poi si valuta emissione con sonda portatile,
- Il giorno dopo si usa sonda per trovare il rumore,
- Chirurgo incide e asporta linfonodo,
- Di nuovo sonda in ascella per controllare rumore,
- Linfonodo mandato in anatomia patologica in ematossilina eosina,
- Dopo estemporanea immunoistochimica,
