ANGIOPLASTICA Flashcards
DEFINIZIONE
l’ angioplastica transluminale percutanea è un trattamento utilizzato per riaprire vasi in cui il lume si è ridotto (stenotizzato) o si è completamente occluso
IN CHE COSA CONSISTE L’ANGIOPLASTICA,
- Passaggio oltre la zona stenotica di un filo guida,
- Viene fatto scorrere sopra il filo guida , fino al livello della stenosi, un catetere a pallone sgonfio
- Raggiunta la stenosi si gonfia,
- Pallone schiaccia la placca ripristinando
- CARATTERISTICHE DEL CATETERE,
forma cilindrica e lunghezza diversa a seconda del vaso e della stenosi
- in grado di sviluppare una pressione molto elevata.
VANTAGGI ANGIOPLASTICA
Il pallone non è in grado di andare oltre al lume, di ledere il vaso.
COMPLICANZE ANGIOPLASTICA, :
Il vaso viene dilatato, ma a causa del ritorno elastico dell’arteria togliendo il pallone la stenosi si riforma (recoil);
- La superficie della placca viene rotta dal pallone, e il sangue entrando a pressione tra la tonaca intima e la media può provocare una dissezione, con occlusione del vaso da parte della tonaca intima
Posizionamento di stent vascolari, PER CHE COSA E’ STATO MESSO A PUNTO
OPPORSI ALLE COMPLICANZE
DEFINIZIONE STENT
cilindri con delle maglie che si giustappongono alla parete vasale con lo scopo di ripristinare il lume.
IN CHE COSA CONSISTE Procedura inserimento stent, se dissezione post angioplastica
1 inserzione di un filo guida all’interno del vaso fino ad oltrepassare la stenosi,
2 in concomitanza alla stenosi viene portato il catetere con lo stent,
3 posizionamento dello stent
4 In caso di dissezione post-angioplastica, il posizionamento dello stent riporta a contatto la tonaca intima
con la media garantendo la pervietà del vaso e un risultato migliore.
TIPI DI STENT
,
stent espansibili tramite pallone
- stent autoespandibili
UTILIZZO STENT ESPANSIBILI TRAMITE PALLONE
- portati fino alla stenosi montati su un catetere a pallone sgonfio,
- Pallone gonfiato in sede,
- lo stent, una volta aperto, ha degli agganci tali da non poter più essere richiuso
FUNZIONAMENTO STENT AUTOESPANDIBILI,
introdotti all’interno del vaso fino alla stenosi inseriti dentro una guaina,
- una volta liberati, tendono ad espandersi in maniera automatica.
DIFFERENZE TRA DIVERSI TIPI DI STENT
I
costituzione diversa,
- stent espansibili tramite pallone sono in acciaio,
- gli stent autoespandibili in leghe di nickel e titanio;
- caratteristiche ed utilizzo
- gli stent espandibili con pallone hanno grande forza radiale, ma non sono elastici: utilizzo solo in vasi rettilinei, non possono riprodurre le curve e non possono essere sottoposti a sollecitazioni .
NDICAZIONI, USO E POSIZIONAMENTO STENT A PALLONE
- arterie profonde e non sottoposte a traumi da esterno, come arterie coronarie, arterie renali e arterie iliache.
CARATTERISTICHE STENT AUTOESPANDIBIL
- minor forza radiale,
- sono più elastici,
- si possono adattare ad arterie che devono cambiare calibro, che si muovono molto o che sono superficiali,
come l’arteria femorale superficiale, l’arteria poplitea e l’arteria carotide.
VANTAGGI STENT A PALLONE
ssono essere posizionati con estrema precisione senza il rischio che si spostino.
SVANTAGGIO STENT AUTOESPANDIBILI
- il posizionamento non è mai molto preciso,
- tendono a spostarsi già quando vengono liberati dalla guaina.
STENT NON PRESENTI PER ALCUNI DISTRETTI
- Arteria tibiale
- arteria femorale superficiale
- arteria poplitea,
ARTERIA TIBIALE, LESIONI TIPICHE
- localizzate sotto il ginocchio,
- spesso si hanno delle lesioni molto lunghe (10-15 cm),
- tipiche dei pazienti diabetici, ma le arterie stesse hanno di base un diametro di 2 mm.
COME SI INTERVIENE SU ARTERIA TIBIALE
dilatazione effettuata tramite palloni appositi piccoli e molto lunghi;
ARTERIA POPLITEA, COME SI TRATTA LESIONE
- Si cerca di evitare di posizionare lo stent, verrebbe sottoposto a sollecitazioni eccessive
- se nell’ambito di una PTA il vaso dovesse dissecarsi lo stent verrebbe posizionato;
TRATTAMENTO LESIONE IN ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE
, si cerca di evitare di posizionare stent, ma si mettono con più frequenza rispetto all’arteria poplitea.
STENT E PTA ALLA FEMORALE SUPERFICIALE, VANTAGGI
- stent che si adattano bene alla femorale superficiale,
- non rimane chiaro il vantaggio rispetto alla sola PTA.
QUANDO E’ SEMPRE NECESSARIO STENT
nelle coronarie, nelle arterie renali e nella carotide gli stent vanno sempre posizionati.
COMPLICANZA ANGIOPLASTICA IN CAROTIDE
- Particolarmente nella carotide c’è il rischio che dalla placca schiacciata si stacchino frammenti che possano occludere un vaso,
TIPI DI STENT SULLA BASE DIMENSIONI MAGLIE
- stent con maglie molto fitte (indicati a livello carotideo)
- stent a maglie più larghe, utilizzati più frequentemente a livello di altri distretti (come a livello dell’asse iliaco).
DA CHE COSA DIPENDE SCELTA DELLO STENT E DELLE MAGLIE
- dalla zona anatomica in esame
- in relazione alla complicanza temuta
TIPI DI COMPLICANZE SULLA BASE DISTRETTO
nel territorio carotideo è l’embolizzazione,
- nell’asse iliaco la dissecazione
TRATTAMENTO STENOSI ARTERIA ILIACA ESTERNA
- NO angioplastica con pallone , può creare dissecazione in piu’ punti,
- con lo stent, che non richiede anestesia generale, si ha un risultato estremamente buono e duraturo,
- NO intervento chirugico, impensabile in un distretto come quello
STENOSI CAROTIDE INTERNA, TRATTAMENTO
- il trattamento principale oggi è ancora la chirurgia,
- stent autoespandibile, risultati quasi pari alla chirurgia.
QUANDO VIENE USATO STENT IN STENOSI CAROTIDE INTERNA
in alcuni casi particolari in cui il paziente corre un rischio aggiuntivo con la chirurgia rispetto a quello che dovrebbe correre normalmente.
DI CHE COSA E’ SPESSO CAUSA LA STENOSI DELLA CAROTIDE
DI ICTUS SIA A CAUSA DELL’EMBOLIZZAZIONE DELLA PLACCA MA ANCHE A CAUSA IATROGENA,
PRETRATTAMENTO DELL’EMBOLIA DELLA CAROTIDE IN STENOSI
, Inserimento di un filtro prima dello stent, da aprire e collegato ad sacchetto , sotto forma di un anellino metallico, in grado di bloccare l’embolo ma che consente il passaggio del sangue
COSA SI FA SUCCESSIVAMENTE AL PRETRATTAMENTO CAROTIDE IN STENOSI
- posizionamento dello stent su placca,
- non riesce ad espandersi a causa della scarsa forza radiale,
- in un tempo successivo questo viene espanso tramite pallone.
COSA FARE NEL CASO DI OSTRUZIONE TOTALE DELL’ILIACA ESTERNA
- provare a inserire un filo guida attraverso la stenosi:
- anche inserimento di due stent sovrapposti, distesi tramite pallone, con ricanalizzazione del vaso.
COSA PUò CAUSARE STENOSI DELLA CAROTIDE
- ischemia cerebrale precedente,
- Rischio di ischemia cerebrale,
COSA AVVIENE NEL CASO DI STENOSI DELL’ARTERIA RENALE
, terapia per scongiurare progressione di ipertensione nefrovascolare,
CONSEGUENZE DELLA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE, r
rene ipoperfuso, determina liberazione di sostanze che scatenano il sistema RAA, causando un aumento della pressione arteriosa.
COSA AVVIENE NEL CASO IN CUI IL RENE MALATO SIA UNO SOLO
- se un rene ha funzionalita’ preservata la funzionalita’ renale è sufficiente,
- se il rene è unico si può andare in insufficienza renale
INTERVENTO PER RISOLVERE LA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE
- dilatazione con pallone
- successivamente viene posto lo stent
IN CHE CONSISTE FIBRINOLISI LOCO REGIONALE
consiste nell’iniettare un farmaco trombolitico direttamente in un trombo
COME DEVE ESSERE IL TROMBO PER POTER ESSERE SOTTOPOSTO A FIBRINOLISI
fresco, ovvero di non più di due giorni.
IN QUALI PZ SI ATTUA LA FIBRINOLISI
- pazienti con trombosi acuta di un vaso,
PERCHE’ NON E’ POSSIBILE FARE L’ANGIOPLASTICA IN PZ CON TROMBOSI ACUTA
spremerebbe il trombo causando un’embolia;
- gli stent affonderebbero nel materiale trombotico morbido senza dilatare il lume
COME SI PUO’ ELIMINARE LA TROMBOSI FRESCA
- chirurgicamente tramite catetere di Fogarty,
- fibrinolisi locoregionale.
CATETERE DI FOGARTY, DEFINIZIONE
, catetere a pallone che si apre dopo la stenosi e va a rimuovere il trombo (eseguibile però a vaso aperto),
Procedura USO FIBRINOLITICO
Iniezione lenta (12-24 ore) di un farmaco trombolitico tramite catetere direttamente al livello del trombo per qualche ora, fino allo scioglimento
DIFFERENZA USO FIBRINOLISI E PTA E STENT
- PTA e stent sono interventi indicati nelle occlusioni croniche,
- la fibrinolisi è indicata nella patologia acuta.
DIFFERENZA TRA SINTOMATOLOGIA ACUTA E SINTOMATOLOGIA CRONICA
- in un paziente in cui l’arteria iliaca esterna si occlude lentamente, compare progressivamente la claudicatio, ma il piede rimane caldo, cioè vitale.
- Per la comparsa di dolore a riposo occorre del tempo: questo perché c’è compensazione tramite l’ipertrofia di eventuali circoli collaterali.
- Se invece un paziente ha vasi sani, ma ha una fibrillazione atriale e dal cuore parte un embolo che blocca un vaso in acuto, si ha un dolore acuto, fortissimo, non legato allo sforzo, e l’arto può andare in necrosi, perché non sono presenti circoli collaterali.
FUNZIONE EMBOLIZZAZIONE
utilizzata per chiudere immediatamente un vaso sanguinante
QUANDO SI PUO’ UTILIZZARE
- quando il vaso perfonde un’area non eccessivamente sensibile all’ischemia (non si può eseguire in una coronaria o in una carotide), dove l’occlusione non andrebbe a causare danni.
FATTIBILITA’ DELL’EMBOLIZZAZIONE NEL CIRCOLO EPATICO
Fattibile perché esso è perfuso da una doppia circolazione: il sangue viene portato dall’arteria epatica per il 20% e dalla vena porta per l’80: chiudendo un vaso arterioso, dunque, non dovrebbe esserci ischemia.
Procedura DI EMBOLIZZAZIONE
- catetere molto sottile portato per via arteriosa fino alla lesione,
- successivamente viene rilasciato un materiale che occlude il vaso eliminando il sanguinamento.
MATERIALI UTILIZZATI NELL’EMBOLIZZAZIONE
- Spirali metalliche
- colle
- miscele
- materiale solido riassorbibile
USO SPIRALI METALLICHE PER EMBOLIZZAZIONE
Le spirali vengono fatte scorrere lungo il catetere, e una volta rilasciate si arrotolano;
COSTITUZIONE SPIRALI PER EMBOLIZZAZIONE
fili di metallo e di lana intrecciati
USO COLLE IN EMBOLIZZAZIONE
materiali fluidi che a contatto con il sangue solidificano
USO DI MISCELE DI PARTICELLE
con dimensioni tarate e predosate.
CARATTERISTICHE MISCELE DI PARTICELLE
diametro noto, caratteristica sfruttata per occludere vasi a livello più o meno periferico
DIMENSIONI PARTICELLE, FILTRO,
- particelle di 100 micron andranno a chiudere a livello quasi dei capillari,
- particelle di 500 micron andranno a chiudere arteriole di mezzo millimetro.
DIFFERENZA TRA MISCELE E SPIRALI
- spirali, riescono a chiudere vasi di circa 3-5 mm di calibro, distanti dalla periferia
- in questo caso il territorio a valle non diventa completamente ischemico grazie alla presenza di flussi collaterali.
- Le particelle più piccole, che chiudono a livello dei capillari dove non c’è possibilità di circoli collaterali, portano a necrosi il tessuto a valle: per questo vengono spesso usate per mandare in necrosi un tumore presente a valle.
- le particelle sono di materiale sintetico, non riassorbibile, determinano un’occlusione permanente periferica;
USO MATERIALE SOLIDO RIASSORBIBILE IN EMBOLIZZAZIONE
determina un’occlusione non permanente perché la fibrinolisi sanguigna può lisarlo a distanza di qualche giorno.
DIFFICOLTàNELL’EMBOLIZZAZIONE DEL TERRITORIO MESENTERICO
- Il territorio mesenterico richiedere attenzione nell’embolizzazione,
- l’intestino è molto sensibile all’ischemia,
- risultando in necrosi di parete che può esitare in rottura, e, dunque, in peritonite.
COSA AVVIENE SE LA NECROSI INTERESSA TUTTO L’INTESTINO
- non ci sono possibilità di salvezza;
- se la necrosi interessa una piccola porzione determina sempre un danno infettivo, intervenire e rimuovere porzione di intestino danneggiata.
- VANTAGGIO DELLA VASCOLARIZZAZIONE INTESTINALE
cospicua collateralizzazione intestinale
DEFINIZIONE CHEMIOEMBOLIZZAZIONE
La chemioembolizzazione dell’epatocarcinoma, chiamata anche TACE (chemioembolizzazione transarteriosa), è un tipo di trattamento di tumore che si attua in particolare nel fegato, che si presta molto godendo di una doppia circolazione
A CHE COSA PUO’ ESSERE ASSOCIATA INSORGENZA EPATOCARCINOMA
- pazienti con epatopatia cronica, soprattutto di origine virale,
- spesso a distanza di 10-15 anni dall’insorgenza dell’epatopatia si sovrappone un adenocarcinoma o, in generale, un tumore primitivo epatico
UTILITA’ DEL FOLLOW UP IN PZ CON EPATOPATIA CRONICA,
i tumori vengono diagnosticati abbastanza precocemente, perché i pazienti con epatopatie vengono sottoposti a controllo ogni 6-12 mesi.
TRATTAMENTO EPATOCARCINOMA
EPATOCARCINOMA Resecazione della parte di fegato con tumore, dal momento che quest’ultimo
dà raramente metastasi.
COSA AVVIENE NEL CASO IN CUI PZ CON CIRROSI AVANZATI TUMORE NON SIA RIMUOVIBILE , SPESSO IN CIRROSI AVANZATA,
TERMOABLAZIONE
TERAPIA MIGLIORE EPATOCARCINOMA
La terapia attualmente migliore è la termoablazione
COME SI SVOLGE TERMOABLAZIONE
- Si inserisce a livello epatico per via percutanea ecoguidata un ago,
- Ago capace, tramite un sistema a radiofrequenza o microonde, di bruciare il tumore e la zona
circostante.
TRATTAMENTO CON TERMOABLAZIONE SULLA BASE DIMENSIONE
Il trattamento è curativo per masse fino a circa 2-3 cm.
COSA SI FA NEL CASO IN CUI LA MASSA SIA PIU’ ESTESA DEL PREVISTO,
- Quando la massa è multipla, molto grande, o localizzata in posizioni sfavorevoli (nella cupola epatica quasi a contatto con la pleura; vicino alla superficie del fegato dove sia giustapposta un’ansa intestinale),
- come alternativa può essere utilizzata la chemioembolizzazione epatica
Procedura TERMOABLAZIONE
nserzione di un catetere direttamente nell’arteriola che porta sangue al tumore,
VASCOLARIZZAZIONE EPATOCARCINOMA
attinge solo dal circolo dell’arteria epatica e mai dal circolo portale. Chiudendo il vaso che apporta sangue al tumore è possibile ischemizzarlo senza che il tessuto circostante, che attinge anche dal sistema portale, ne soffra.
CHE COSA PREVEDE LA CHEMOEMBOLIZZAZIONE OLTRE ALL’INIEZIONE DI PARTICELLE EMBOLIZZANTI
prevede non solo l’iniezione di particelle embolizzanti, ma anche di farmaco chemioterapico, del quale le particelle sono imbevute in maniera tale da liberarlo progressivamente
VANTAGGI CHEMOEMBOLIZZAZIONE
- consente, di non trovare quantità elevate di chemioterapico nel circolo sistemico,
- con la possibilità di iniettare molto chemioterapico in maniera localizzata dove serve,
- senza eccessivi effetti collaterali sistemici.
RISULTATO CHEMIOEMBOLIZZAZIONE
ottenimento di ischemia del tumore sottoposto contemporaneamente all’effetto necrotizzante del chemioterapico ad alte ddosi
CHEMIOEMBOLIZZAZIONE, IN CHE ALTRA MANIERA SI PUO’ ESEGUIRE
anche tramite iniezione di un’emulsione formata da un m.d.c. oleoso, il lipiodol, e il chemioterapico, che risulta racchiuso all’interno delle micelle in sospensione nella miscela.
FUNZIONE LIPIODOL
Le micelle idrofobe insolubili, oltre a chiudere per molto tempo i vasi che vanno al tumore, consentono un rilascio continuo di chemioterapico
TACE, EFFETTI
- non è una terapia curativa, ma citoriduttiva
SVANTAGGI TACE
- la massa viene macroscopicamente ridotta (tanto da sparire alla TC),
- la massa è destinata a ricomparire
TACE, E’ UN TRATTAMENTO
Non è palliativo, perché non interviene solo sui sintomi, ma sulla lesione
IN QUALI PZ VIENE UTILIZZATA LA TACE
In pz di grado superiore al primo,
PROGNOSI PZ CHE UTILIZZANO TACE,
allungare fino a 10 anni la vita del paziente
TIPOLOGIA DI NEOPLASIA IN PZ CON EPATOPATIA CRONICA IN FASE TERMINALE
- Nel pz con epatopatia cronica la neoplasia raramente è unicentrica,
- essendo multicentrica in gran parte approccio chirurgico è inutile,
UNICA TERAPIA RADICALE E CURATIVA IN EPATOPATIA CRONICA
il trapianto, perché consente la rimozione di un intero fegato malato a favore di uno sano.
CHE COSA SI VALUTA NEL FOLLOW UP
,localizzazione del lipiodol alla TC a distanza di 1-2 mesi, sotto forma di puntini “radiopachi” (o, meglio, iperdensi), accompagnato ad una diminuzione della impregnazione vascolare del tumore ormai ischemico.
EFFETTO CHEMIOTERAPICO SOMMINISTRATO PER VIA SISTEMICA NELLA NEOPLASIA AL POLMONE
- non ha quasi nessun effetto,
- esistono dei chemioterapici citoriduttivi specifici utilizzati nelle fasi più avanzate, con aumento di sopravvivenza
