Câncer Gástrico

Question 1

Qual tipo histológico mais comum de ca gástrico?

Answer 1

ADENOCARCINOMA (95%)

Question 2

Quais são os fatores de risco para o ca gástrico?

Answer 2

• Baixo nível econômico
• Anemia perniciosa
• História familiar
• Grupo sanguíneo A
• Dieta
• Tabagismo
• H. pylori
• EBV
• Genética
• Pólipos gástricos
  
  • adenoma
• Gastrite atrófica crônica
• Metaplasia intestinal
• Gastrite hipertrófica
• Cirurgia gástrica prévia

Question 3

Como se estabelece a classificação de Borrmann?

Answer 3

• Borrmann I
  
  • Carcinoma polipoide (ou “Fungoide”): Esta lesão é bem demarcada com áreas de tecido normal em toda a sua volta. Sobrevida média em cinco anos de 40 % .
• Borrmann II
  
  • Carcinoma ulcerado com margens bem demarcadas e nenhuma infiltração: esta lesão, é impossível de ser diferenciada, somente pelo aspecto endoscópico, da úlcera gástrica benigna. Sobrevida média em cinco anos de 35 %
• Borrmann III
  
  • Carcinoma ulcerado e infiltrante com margens rasas e pouco definidas: geralmente, há infiltração da submucosa, muscular própria e serosa. Esta é a apresentação mais comum do câncer gástrico. Sobrevida média em cinco anos de 20 %
• Borrmann IV
  
  • Carcinoma infiltrativo difuso. Lesão difícil de ser definida. Ela se estende por todas as camadas do estômago e em todas as direções. A extensão é bem mais significativa do que a apreciada apenas pela inspeção e palpação. Quando há infiltração de todo o estômago, este tipo é chamado de Linitis plastica (linite plástica)
• Borrmann V
  
  • Câncer gástrico, cuja definição não se encaixa em nenhuma das descritas acima.

Question 4

Como se estabelece a classificação Histológica de Lauren?

Answer 4

INTESTINAL e DIFUSO

Question 5

Qual a clínica do ca gástrico?

Answer 5

• Perda ponderal (62%)
• Epigastralgia (52%)
• Anemia ferropriva (40%)
• Nauseas (34%)
• Anorexia (32%)
• Disfagia (26%)
• Melena (20%)
• Saciedade precoce (17%)
• Dor semelhante a úlcera péptica (17%)

Question 6

Quais os sítios de metástase mais comuns no ca gástrico?

Answer 6

• Fígado
• Pulmão
• Peritônio (principalmente)

Question 7

Quais achados no exame físico te falam que o tumor é avançado (metastático)?

Answer 7

• Massa abdominal palpável
• Ascite
• Linfodos:
  
  • Virchow: supraclavicular esquerdo
  • Irish: axilar esquerda
  • Mary-Joseph: implantes umbilicais (peritoneais)
  • Blumer: Fundo de saco (toque retal)
  • Krukenberg: Implante no orvário

Question 8

Quais são os exames diagnóticos existentes?

Answer 8

• EDA + biópsia
  
  • acurácia de 98%
  • Solicitar para pcts com > 40 idade OU sinais de alarme
• Seriografia Esôfago-Estômago-Duodeno (SEED)
  
  • serve como triagem (pelo baixo custo) e, caso tenha achados suspeitos, indica-se EDA + biópsia
  • Achados que sugerem malignidades:
    
    • Lesão em massa com ou sem obstrução luminal ou ulceração;
    • Úlcera com pregas irregulares;
    • Úlcera com fundo irregular;
    • Irregularidade de mucosa com perda da distensibilidade;
    • Pregas alargadas;
    • Massa polipoide.

Question 9

Quais são os exames solicitados para o estadiamento?

Answer 9

• TC de tórax e abd
  
  • Bom para avaliar meta hepática e pulmonar
  • Falho na detecção de invasão locorregional a acometimento de peritônio
  • Não é melhor metodo para estadiamento T e N
• ECO-EDA
  
  • Bom para avaliar invasão locorregional
  • Melhor exame para estadiamento T e N
• PET-CT
  
  • Recomendado como estadiamento pré-op em pcts com tumores de alto risco e em pacientes com multiplas comorbidades
  • metade dos ca gastricos não apresentam captação ao PET, ou seja, um exame negativo não significa muita coisa
• Vídeolaparoscopia
  
  • Maior sensibilidade que a TC e ECO-EDA para diagnóstico de implantes peritoneais
  • Visualiza melhor pequenas metástases hepáticas.

Question 10

Classificação T do ca gástrico?

Answer 10

Question 11

Classificação N do ca gástrico?

Answer 11

Question 12

Classificação M do ca gástrico?

Answer 12

Question 13

Estadiamento patológico do ca gástrico?

Answer 13

Question 14

Qual o tratamento indicado nos pacientes com doença NÃO metastática?

Answer 14

• Ressecção do tumor com margens de pelo menos 6 cm + linfadenectomia
• Tumores proximais:
  
  • Gastrectomia total + Y de Roux
• Tumores distais:
  
  • Gastrectomia radical subtotal (75% do estômago distal + 2 cm do duodeno + omento maior e menor + todo tecido linfático associado) + BII OU Y de Roux
• Nos tumores T3, T4 ou linfonodo positivo:
  
  • QT + RT adjuvante

Question 15

Como realizar linfadenectomia?

Answer 15

• Retirar no mínimo 16 linfonodos
• Linfadenctomia a DI:
  
  • estações de 1 a 7
• Linfadenectomia a DII:
  
  • estações de 1 a 12b menos 8p
  • Feito no Brasil

Question 16

Qual o tratamento indicado nos pacientes com doença metastática?

Answer 16

• Gastrectomia parcial paliativa, exceto os com doença hepática ou peritoneal muito volumosa.
• Gastroenteroanastomose (by-pass gástrico ou derivação gastrojejunal) no intuito de possibilitar uma melhor alimentação do doente.
• A ressecção do tumor primário melhora a resposta à quimioterapia paliativa, reduz a sintomatologia e o sangramento.
• QT paliativa
• Nos pacientes sem condições cirúrgicas, a terapia endoscópica (cauterização, clipagem, etc.) pode controlar o sangramento.
• RT ajuda a controlar a dor e o sangramento tumoral
• Jejunostomia pode possibilitar a nutrição do paciente via enteral.

Question 17

O que significa tumor gástrico precoce?

Answer 17

Tumores restritos a mucosa e submucosa, independente da presença ou ausência de linfonodos regionais acometidos

Question 18

Qual o tratamento para o câncer gástrico precoce (T1)?

Answer 18

• Gastrectomia + linfadenectomia DII
  
  • Primeira linha
• Mucosectomia via EDA
  
  • T1a (mucosa)
  • Não ulcerado
  • Bem diferenciado
  • < 2 cm
  • Ausência de invasão linfovascular

Question 19

O que são os tumores da TEG?

Answer 19

São aqueles que se desenvolvem na região da junção esofago gástrica, podendo apresentar o epicentro no esôfago ou no estômago.

Question 20

Qual a classificação de Siewert para os tumores na TEG?

Answer 20

• Tipo I: tumores cujo o epicentro se localiza no esôfago distal, entre 1-5 cm da JEG.
  
  • Considera como tumor de esofago
  • Mesmos fatores de risco de TU de esofago
  • Mesmo tratamento de TU de esofago
  • Mesmo estadiamento do ca esofago
• Tipo II: tumores cujo o epicentro se localiza entre 1 cm proximal da JEG e até 2 cm distal da JEG.
• • Considera como tumor de esofago
    
    • Mesmos fatores de risco de TU de esofago
    • Mesmo tratamento de TU de esofago
    • Mesmo estadiamento do ca esofago
• Tipo III: tumores cujo o epicentro se localiza no estômago, entre 2-5 cm da JEG.
  
  • Considera como TU gastrico
  • Fator de risco igual ca gastrico
  • Estadiamento igual ca gastrico
  • Tratamento igual ca gastrico

Question 21

O que são tumores GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor)?

Answer 21

• Sarcoma: origem do mesenquima - tecido conjuntivo
  
  • Vem das células de Cajal, localizada na muscular própria e considerada o “marca-passo” do tubo digestivo.
• Maioria originado no estômago (40-60%)
• Raro antes dos 30 anos
• Não tem preferencia por sexo
• Maioria esporadica
• Não apresentam um comportamento invasivo
  
  • tendem a empurrar e nao invadir as estruturas adjacentes, podem se tornar muito aderentes
• Possivel associação com:
  
  • Tríade de Carney
  • Neurofibromatose tipo I
  • Doença de Von Hippel-Lindau

Question 22

Quais são os marcadores da GIST?

Answer 22

• CD-117
• Proteina KIT
• CD 34
• PDGF

Question 23

Quais as manifestações principais da GIST?

Answer 23

• Sangramento intestinal
• Dor abd
• Dispepsia

Question 24

Como fazer diagnóstico da GIST?

Answer 24

• EDA
• TC ou ECO-EDA para availar a extensão do tumor

Question 25

Qual o estadiamento T da GIST?

Answer 25

Question 26

Qual o estadiamento N da GIST?

Answer 26

Question 27

Qual o estadiamento M da GIST?

Answer 27

Question 28

Quais outras caracteristicas devemos levar em consideração na GIST além do TNM para avaliar uma lesão maligna?

Answer 28

• Elevada frequencia mitotica
  
  • cinco ou mais mitoes por 50 campos de alta definição
• Tumores > 5 cm
• Atipia celular
• Necrose tumoral
• Mutações c-KIT

Question 29

Qual o tratamento da GIST?

Answer 29

• Ressecção cirúrgica com margens livres, mesmo que seja necessária a retirada de órgãos adjacentes envolvidos
  
  • Tto padrão ouro
• Como as metástases para linfonodos são raras, não há necessidade de linfadenectomia
• Uso do mesilato de imatinibe (Gleveec)
  
  • Metastases
  • Lesão irresecável
  • Possibilidade de recorrência
    
    • Risco moderado a alto no Anatomo
    • Recorência
    • > 3 cm
    • ≥ 5 mitoses/campo

Question 30

Quais as características do Linfoma Gástrico?

Answer 30

• 2° tumor mais frequente do estomago (15%)
• Mais comuns entre a 6° e 7° décadas de vida
• mais comuns no sexo masculino (2:1)
• Dois tipos histológicos mais comuns:
  
  • Linfoma difuso de grandes células B (55%)
  • MALT (Linfoma de baixo grau de linfócitos B da zona marginal - 40%)

Question 31

Como realizar o estadiamento do Linfoma Gástrico?

Answer 31

• Sempre que possível utilizar o TNM gástrico
• Sistema mais usado é o Ann Arbor para os linfomas não Hodgkin

Question 32

Qual o tratamento do Linfoma Gástrico?

Answer 32

• A maioria dos pcts é tratada com quimioterapia
  
  • Esquema CHOP
  • Estadios IIE, IIIE e IVE esquema CHOP ou R-CHOP
• Cirurgia para:
  
  • Doença gástrica limitada (IE)
    
    • laparotomia para melhor estadiamento
    • Gastrectoia total seguida de RT e QT
  • Recorrência
  • Complicações: perfuração, sangramento ou obstrução
• MALT
  
  • Erradicação do H. pylori
  • EDA seriada
    
    • 1° em 2 meses para confirmar regressão
    • depois bianual por 3 anos, para avilar a regressnao e recidiva