Câncer Colorretal Flashcards
Carcinogênese do câncer colorretal
Mutação do gene APC: forma pólipos
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Mutação da B-catenina e K-ras: induz displasia
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Mutação do P53: induz invasão da membrana basal
Importância da displasia nos pólipos
Sem displasia: não tem risco de malignização
Com displasia: risco de malignização
Classificação de risco para câncer colorretal
Baixo: população geral
Moderado: familiares de primeiro grau com câncer colorretal
Alto: PAF, Lynch, RCU, D. Crohn
Rastreamento de câncer de colorretal para baixo risco
A partir de 45/50 anos
- Colonoscopia a cada 10 anos
- TIF sangue oculto anual
- RTS a cada 10 anos + TIF anual
- Colonografia por TC a cada 5 anos
- DNA fecal a cada 3 anos
- Sangue oculto por Guaiac anual
- Sigmoidoscopia a cada 5 anos
Rastreamento de câncer colorretal para moderado risco
A partir dos 40 anos ou 10 anos da idade que o familiar teve câncer
- Colonoscopia
Rastreamento de câncer de colorretal para alto risco
PAF: 12 anos
Lynch: 20 anos a cada 2 anos e anual após 35 anos
RCU: 8 anos após dx
D. Crohn: 8 anos após dx
Radiação: 5 anos após rt a cada 5 anos
Qual localização do tumor tem pior prognóstico?
Cólon direito: poucos sintomas > diagnóstico tardio
Sintomas de câncer colorretal
Colón direito
- Anemia, fadiga, massa palpável. Dificilmente obstrução intestinal, sangue oculto nas fezes
Colón esquerdo
- Hematoquezia, alteração do hábito intestinal e consistência das fezes, obstrução
Reto
- Tenesmo, dor e calibre diminuído de fezes, obstrução
Exames para estadiamento de CA de reto
Tomografia de Tórax e Abdome superior
Ressonância Magnética de Pelve
CEA
Colonoscopia completa
Exames para estadiamento de CA de cólon
Tomografia de Tórax, Abdome superior e Pelve
CEA
Colonoscopia completa
% de tumor sincrônico
10%
Indicação de colonoscopia virtual
Lesões intransponíveis, mas conseguiu preparar o cólon
Estadiamento T de câncer colorretal
T1 = invade submucosa
T2 = invade muscular própria
T3 = passa a muscular própria e invade tecidos pericólicos
T4 = peritônio visceral ou outras estruturas
T4a – peritônio visceral
T4b – órgãos adjacentes
Estadiamento N de câncer colorretal
NX Linfonodos não avaliados
N0 Sem linfonodos comprometidos
N1 1 a 3 linfonodos +
N1a 1 linfonodo
N1b 2-3 linfonodos
N1c depósitos na subserosa ou mesenterio
N2 4 ou + linfonodos +
N2a 4-6
N2b >7
Estadiamento M de câncer colorretal
M0 Sem metástase
M1a = Metástase em um órgão ou sítio
M1b = Metástases em dois órgãos ou sítios
M1c = Metástases peritoneais
Estágios do câncer colorretal
0 TisN0M0 (in situ)
I T1-T2 N0M0
II T3-T4 N0M0
III TxN+M0
IV TxNxM1
Tratamento de câncer de cólon ou reto intraperitoneal
Cirurgia + linfadenectomia
Qual a margem necessária para tumor de cólon ou reto intraperitoneal?
5 cm
Quantos linfonodos são necessários na linfadenectomia de câncer de cólon ou reto intraperitoneal?
12
Conduta se < 12 linfonodos na linfadecectomia
QT adjuvante
Tratamento de tumor de reto extraperitoneal (+/- 7 cm da BA)?
Neoadjuvância
- 5-Fluoracil + Leucovorin + RT 5040cG
- TNT (novo): diminui recidiva sistêmica tbm
+
Cirurgia (excisão do mesorreto)
Qual a margem necessária para tumor de reto extraperitoneal?
Margem livre (R0) / +/- 1 cm
Indicações de neoadjuvância em tumor de reto extraperitoneal?
• T3 ou T4
• Linfonodo positivo
• Tumores distais que envolvem o esfíncter anal
• Envolvimento da fáscia mesorretal
Benefícios da neoadjuvância em tumor de reto extraperitoneal?
Downstaging
Preservação esfíncter
Diminuição das taxas de recidiva LOCAL do tumor
Possibilidade de resposta patológica completa (Watch and Wait)
Taxa de cura após neoadjuvância de reto baixo?
25% (Angelita USP)
Indicações de amputação abdominoperineal/ Miles
Acometimento de esfíncter externo mesmo após neoadjuvância
** algumas provas só colocam 1 cm da BA
Critérios de QT adjuvante
TNT
Presença de linfonodos positivos (III)
Presença de menos de 12 linfonodos ressecados
Tumor T4?
Cirurgia de urgência em tumores obstruídos e perfurados
Tumores pouco diferenciados
Invasão angiolinfática e perineural
Papel da QT neoadjuvante
Radiossensibilizador
Cirurgia de urgência em paciente com câncer de sigmoide ou reto intraperitoneal
Cólon direito bom: Retossigmoidectomia a Hartman (liga artéria e veia mesentérica na origem)
Cólon direito sofrimento: Colectomia total (liga artéria e veia mesentérica na origem)
** Se instável: colectomia parcial e derivação (controle de danos)
Cirurgia de urgência em paciente com câncer de reto extraperitoneal
Cólon direito bom: Sigmoidostomia em alça > neoadjuvância
Cólon direito sofrimento: Colectomia direita + colostomia em duplo barril (Miculickz)
O que é câncer colorretal precoce?
Acomete até submucosa
- Tis
- T1
Tratamento de câncer de colorretal precoce
ESD (até submucosa)
TEM/TEO (toda a parede - até serosa)
Classificação de Kudo
Tipo I (normal ou arredondado): criptas regulares em tamanho e arranjo. Observados na mucosa normal.
Tipo II (estrelado): abertura das criptas em forma de estrela e com arranjo uniforme. Observados em pólipos hiperplásicos (e lesões serrilhadas).
Tipo IIIS (tubular pequeno): as criptas têm diâmetro menor de sua abertura e com arranjo compactado. Mais frequentemente observado em lesões deprimidas. A maioria destas lesões são adenomas tubulares com baixo grau de displasia.
Tipo IIIL (tubular grande): exibe criptas cuja abertura luminal tem forma tubular e alongada com arranjo regular. Padrão de criptas mais frequentemente associado a lesões polipoides (protrusas) ou plano-elevadas de histologia adenomatosa e com baixo grau de displasia.
Tipo IV (ramificado): reflete presença de criptas tortuosas, exuberantes e ramificadas. Trata-se de padrão de criptas associado a lesões protrusas, sendo a maioria adenomas com componente viloso.
Tipo V (desestruturado): subdivide-se em dois grupos, Vi e Vn. Trata-se de padrão de criptas associado a carcinoma.
Vi (i, do inglês irregular) – são mais frequentemente observados nos adenomas com displasia de alto grau e também para os carcinomas com mínima invasão da submucosa. Observa-se um padrão mais estruturado de criptas irregulares ou encobertas.
Vn (n, do inglês non-structural) – são geralmente carcinomas não precoces, onde a superfície da lesão está mais frequentemente rugosa e exibe ulcerações. Há apagamento das criptas.
Importância dos padrões de cripta de Kudo e JNET?
Cromoscopia com magnificação: padrão ouro para avaliar profundidade
Tratamento de acordo com Kudo
I a IV: ressecção endoscópica
Vi: ressecção endoscópica ou cirurgia
Vn: cirurgia
Critérios para ressecção endoscópica de câncer colorretal precoce
SM1 (< 1000 micras)
Menos de 4cm de diâmetro
Menos de 30-40% da circunferência
Estar dentro de 6cm da margem anal
Ausência de sinais de acometimento linfonodal
Ausência de metástase
Histologia bem diferenciada
Critérios de cura após ressecção endoscópica
Margens livres
Bem diferenciado (ou moderadamente)
Budding até grau 1
Ausência de invasão linfovascular
Invasão de Sm até 1000 micras (Sm1)
Seguimento após ressecção em monobloco de câncer colorretal precoce
Risco baixo: 5 – 10 anos
- 1-2 adenomas < 1 cm
Risco intermediário: 3 anos
- 3-4 adenomas pequenos ou 1> 1 cm
- Adenoma avançado (>1cm, viloso ou de AG)
- > 3 adenomas
Risco alto: 1 ano
- > 5 adenomas pequenos ou algum maior que 5cm
- Se maligno: limpar cólon
Seguimento após ressecção piecemeal de câncer colorretal precoce
Retorno precoce (colonoscopia): 2-6 meses
Indicações de fazer tatuagem
2 cm proximal e 2 cm distal à lesão
Lesão avançada à cirurgia
Lesão não ressecável endoscopicamente à
cirurgia
Dúvida quanto invasão
Piecemeal > controle
Lesão de difícil identificação
