CA de Tireoide e Nódulos Flashcards
1
Q
Nódulos Tireoidianos
A
- São extremamentes comuns
- Encontrado em 5% das mulheres e 1% dos homens adultos (maior prevalência em regiões com deficiência de iodo)
- Em 85-95% são lesões benignas (adenoma folicular, nódulo coloide ou cisto)
- Adenoma tireoidiano é comum pode ser funcionante e autônomo (quente) ou não funcionante
- Nódulo maligno pode ter textura firme, irregularidade de contorno, fixação e estruturas adjacentes e linfonodo cervical ipsilateral e palpável*
2
Q
Nódulos Tireoidianos
A
- Maioria dos paciente são eutireóideo mas deve ser dosado TSH e T4L
- USG permite classificar os nódulos em sólidos, císticos e mistos (císticos e sólidos): mistos, hipoecoicos, contornos imprecisos, podendo ter componente cístico e calcificação fina tem maior potencial malignidade
- Calcificações grosseiras em “casca de ovo” são indicadores de benignidade
- Cintilografia: se TSH suprimido
- PAAF (citologia): melhor método para diferencia benigno de maligno (S e E>90%)
3
Q
Classificação de Chammas
- USG com Doppler
- 4 e 5 tendem a ser mais malignos
A
- Ausência de vascularização
- Vascularização periférica
- Vascularização periférica ≥ à central
- Vascularização central > periférica
- Vascularização apenas central
4
Q
Nódulo de Tireoide
A
- Anamnese + Ex. Físico
- Avaliar a função: TSH
- TSH suprimido: Cintilografia
- Quente/Hipercaptante (Adenoma tóxico → Cx ou ablação c/ Iodo) /
- Frio (pode ser CA = TSH N) = USG
- TSH NORMAL: USG
- <1 cm: seguimento USG
- ≥ 1 cm ou suspeito: PAAF
4
Q
Nódulo de Tireoide Suspeito
A
- Irradiação
- Crescimento
- Rouquidão
- Microcalclcificações
- Sólidos hipoecóicos e irregular
- CHAMMAS IV (c>v) ou V (c) → doppler
5
Q
PAAF - Classificação de BETHESDA
- Nódulo ≥ 1 cm ou suspeito após USG (TSH normal)
- 4 e 5 deve ser feito análise genética
A
- Insatisfatória: repetir PAAF → malignidade em 1-4%
- Benigno: seguimento clinico + US a cada 6-18 meses (se >50% volume ou >20% 2 dimensões repetir PAAF)→ malignidade 2,5%
- Atipia indeterminada (AUS): repetir PAAF c/ USG → malignidade 14%
- Tumor Folicular: Cx (lobectomia) ou análise genética → malignidade de 25%
- Suspeito para malignidade: Cx ou análise genética → malignidade 70%
- Maligno: Cx → malignidade 99%
6
Q
Indicações de PAAF
- Nódulos císticos puros não necessitam de PAAF (sempre são benignos), mas pode ser feito por motivo estético p/ esvaziar
- Não é preciso suspender anticoagulantes ou antiplaquetarios p/ fazer a PAAF
A
- Nódulos de qualquer tamanho associados à linfadenopatia cervical suspeita
- Nódulos >0,5 cm com característica sugestivas de malignidade na USG
- Nódulos ≥1 cm, sólidos ou não sólidos com microcalcificações
- Nódulos mistos (cístico-sólidos) com ≥1,5cm e características sugestivas de maligna de na USG ou ≥2 cm independente das características na USG
- Nódulos espongiformes ≥2 cm
8
Q
Limitação da PAAF
A
- Incapacidade de definir ser o tumor folicular (Bethesda 4) é maligno (Adenoma) ou benigno (carcinoma)→ é necessário fazer biópsia
9
Q
Câncer de Tireoide
A
- <1-3% amlignidades
- 90-95% são tumores BEM diferenciados: papilífero (principal), folicular e de céls de Hürthle (variante folicular) → todos tem origem na cél. folicular
- Pouco diferenciados: medular (origem de cél C parafolicular produtora de calcitonina) e anaplásico (epitélio folicular)
- Miscelânea: linfoma, Ca céls escamosas, microepidermoide, sarcoma e metastático (CA rim)
10
Q
Câncer de Tireoide
A
- Bem diferenciado: mais comum, acomete mais mulher jovem e tem BOM prognóstico
- Pouco diferenciado: pior prognóstico
11
Q
Fatores de Risco para os Cânceres de Tireoide
A
- Papilífero: radiação (principal e risco de multicentricidade do tumor), hx familiar e sds de CA hereditário
- Folicular: deficiência de Iodo* e radiação (fator menor)
- Medular: NEM 2A e NEM 2B, e Carcinoma medular de tireoide familiar (não NEM) → CMT esporádico (80%) tende unilateral, NEM 2 ou CMT familiar (20%) é mais precoce (infância), bilateral e multicêntrico (associado ao gene RET)
- Anaplásico: hx prévia de Ca tireoide BEM diferenciado, bócio multinodular (idosAs)
- Linfoma: tireoidite de hashimoto (60x e único FR conhecido)
17
Q
Carcinoma Papilífero
A
- Tumor maligno mais comum da tireoide, especialmente em cças
- Acomete mais mulheres entre 20-40 anos
- Excelente prognóstico (raramente pode ter subtipo carcinoma céls altas (tall cels) típico de pctes idosos)
- Disseminação LINFÁTICA
- Fator de Risco principal: Irradiação e depois hx familiar
- QC pode ser inicialmente assintomático, eutireoidiano, linfonodo palpável e/ou sintomas compressivos
18
Q
Carcinoma Papilífero
*No USG detecta multicêntricos
A
- Dx: PAAF (não é necessário biópsia mas se fizer aparece “papilas” ou evaginações)
- Corpos PSAMOMATOSOS (agrupamentos de céls calcificadas) na PAAF
- Crescimento lento e invade linfonodos regionais (não indica pior prognóstico e esse acometimento é maior em cças)
- Metástase a distância ocorre em 2-10% p/ pulmão (70%), osso (20%) e SNC (10%)
19
Q
Estratificação de alto risco para Carcinoma Papilífero
A
- Idade >40 anos*** (principal)
- Sexo masculino
- Extensão extratireoidiana e invasão capsular
- Metástase regional ou à distância
- Tamanho >4 cm
- Grau histológico pouco diferenciado
20
Q
Carcinoma Papilífero - TTO e Seguimento
*Sucesso da radioablação: TSH elevado >30 (p/ estimular céls tumorais a captar iodo) deixando pcte sem LT4 por 3-4 sem, TTO isolado c/ T3 por 4 sem e suspender 2 sem antes, ou TSH recombinante.
A
- <1 cm sem estratificação de alto risco: Tireoidectomia parcial
- ≥1 cm, 15 anos ou radiação: Tireoidectomia total
- Dissecção linfonodal: não costumam ser empregada de maneira profilática, exceto se adenoma valias palpáveis (dissecção cervical radical modificado)
- Supressão de TSH com levotiroxina (TSH<0,1)
- USG: a cada 6 meses
- Tireoglobulina >1-2 ng/dl (= recidiva), Cintilografia positiva, metástase à distância, envolvimento linfonodal, tumores >4cm, alto risco, dça extratireoidiana → Ablação I131 (indicada para maioria p/ destruir parênquima remanescente)
21
Q
Estadiamento TNM do câncer de tireoide
A
- T1: tumor ≤2 cm restrito à tireoide (T1a: <1 cm e T1b: 1-2cm)
- T2: tumor com 2-4 cm restrito à tireoide
- T3: tumor >4 cm restrito à tireoide, ou qualquer tamanho com invasão extratireoidiana mínima
- T4a: invasão do subcutâneo, laringe, traqueia, esôfago ou nervo laríngeo recorrente
- T4b: invasão da fáscia pré-vertebral ou carótida ou vasos mediastinais
- TODO carcinomas ANAPLASICOS são T4 (T4a: restrito à tireoide e T4b: extensão)
22
Q
Carcinoma Folicular
*BEM diferenciado
A
- 10-15% dos cânceres de tireoide (2o mais comum)
- Predomina mais em mulheres entre 40-60 anos
- BOM prognóstico, sendo um pouco mais agressivo
- Disseminação HEMATOGENICA com metástase precoce (osso, pulmão e hepática)
- Principal fator de risco: deficiência/ carência de iodo
- Subtipos: minimamente invasivo (invasão microscópica cápsula) ou altamente invasivo ou angioinvasivo (atravessa cápsula e penetra vasos sanguíneos)
23
Q
Carcinoma Folicular
A
- QC: nódulo solitário e indolor (multicentricidade é infrequente) e infrequente adenomegalia metastático
- NÃO pode ter o DX por meio da PAAF (= adenoma folicular e possui ↑↑ céls foliculares)
- Dx: BIÓPSIA/ histopatologia convencional sem congelação (define invasão vascular e/ou cápsula tumoral
- A chance de um tumor folicular representar CÂNCER é diretamente proporcional ao tamanho da lesão
24
Q
Carcinoma Folicular - TTO e Seguimento
A
- Lesões uniloculares ≤2 cm: Tireoidectomia Parcial (lobectomia + istmectomia)
- Histopatologia após cx revelar: Adenoma (não necessita de tto complementar), mas se Câncer (totalizar a cirurgia c/ Tireoidectomia Total)
- > 2 cm: Tireoidectomia Total
- Radioablação se câncer + supressão com levotiroxina: TODOS
25
Q
Carcinoma de Células de Hürthle
A
- Derivados do epitélio folicular e possui grande tamanho e citoplasma eosinofílico e granular
- É uma variedade menos diferenciado e mais agressiva do carcinoma de céls foliculares
- Afeta mais idosAs
- Tem abundância de células oxifilicas (oncócitos)
26
Q
Carcinoma de Células de Hürthle
A
- Não capta I131 e é variada de mais agressiva do CA folicular
- Algumas vezes é bilateral e múltiplo, e envia metástase com frequência para linfonodos regionais
- TTO se maligno: tireoidectomia total + dissecção cervical central ipsilateral c/ linfadenectomia (se benigno: lobectomia ipsilateral e istmectomia)
27
Q
Carcinoma Medular da Tireoide (CMT)
*Também conhecido como sistema APUD (SNPeriférico ou Neuroendócrino)
A
- Representa 5-10% dos tumores maligno de tireoide
- POUCO diferenciado
- Tem origem de células parafoliculares ou células C produtoras de calcitonina
- Marcador: Calcitonina(inibe a reabsorção tubular de cálcio e inibe a reabsorção óssea pelos osteoclastos)
28
Q
Carcinoma Medular da Tireoide (CMT)
A
- 80%: Esporádica entre 50-60 anos, geralmente unilateral por mutação no Proto-oncogene RET
- 20% : Familiar associada aos NEM 2A e 2B (autossômica dominante), geralmente bilateral, multicêntrico e pode ter material amiloide, e também por mutação no Proto-oncogene RET
- NEM 2A: CMT (90%) + Feocromocitoma (40-50%)+ Hiperparatireoidismo primário (10-35%)
- NEM 2B: CMT (>90%)+ Feocromocitoma (40-50%)+ Neuromas de mucosa (quase 100%) + hábito marfanoide (>95%)
- Proto-oncogene RET: pesquisar parentes de 1o grau → se POSITIVO = Tireoidectomia Profilática
29
Q
Carcinoma Medular da Tireoide (CMT) - QC
A
- Esporádico: massa palpável c/ ou s/ sintomas compressivos
- DIARREIA (30%) por maior secreção jejunal de água e eletrólitos induzidos pela calcitonina
- NEM: HAS (Feocromocitoma), hipercalcemia e cálculos renal (hiperparatireoidismo no 2A)
- Rx cervical: imagens esparsas de hipotransparência que correspondem à degeneração calcífica
- Tumor pode produzir CEA, histaminases e calcitonina
- Invasão linfática e hematogenica (fase mais tardia)
30
Q
Carcinoma Medular da Tireoide (CMT) - Dx
*Forma familiar tem melhor prognóstico
A
- Massa cervica + nível elevado de calcitonina + PAAF
- Dosagem de catecolaminas na urina de 24h: afastar feocromocitoma → se + remover antes da tireoidectomia
- Dosar cálcio: hiperpara
- Pesquisa de RET em familiares 1o grau → se + fazer tireoidectomia profilática
31
Q
Carcinoma Medular da Tireoide (CMT) - TTO
A
- Tireoidectomia total (é sempre indicada devido a multicentricidade) +/- ressecção de linfonodos da cadeia central junto com os paratraqueais
- O CMT não é responsivo à radioterapia, ablação com iodo ou terapia supressiva com LT4
- Seguimento: dosagem de calcitonina sérica e CEA após 6 meses da cx
- Se calcitonina >100 (possível doença residual) e >1000 (metástase à distância)
- Tireoidectomia total profilática: para familiares 1o grau RET + e crianças com mutação da NEM 2B
32
Q
Carcinoma Indiferenciado ou Anaplásico
A
- É o tumor de maior agressividade e raro (<1%
- Mau prognostico (sobrevida geralmente <6 meses)
- Incidência aumentada em areas deficiente em iodo
- Mais comum em idosas (>60 anos)
- Doença extremamente invasiva com crescimento rápido, invasão de linfonodo e estruturas contíguas
- Disseminação linfática e hematogenica, acometendo linfonodos cervicais, cérebro, pulmões e ossos
33
Q
Linfoma de Tireoide
A
- Tumores raros, sendo maioria não Hodgkin
- Está associado a Tireoidite de Hashimoto (40x)
- O tipo mais comum é o linfoma B de grandes células, MALT em 6-27%
- Crescimento acelerado com sintomas compressivos com bócio e sintomas B (sudorese, febre e emagrecimento)
- Mais comum em mulheres JOVENS
- TTO: QT (esquema CHOP) + RT + Tireoidectomia (cx melhora resultados da QT no MALT)
35
Q
Complicações da Tireoidectomia
- Pode ser anatômicas e/ou metabólicas
- Quanto mais extenso o procedimento maior o risco
- Maior chance de complicar: tireoidectomia total c/ dissecção linfonodal
A
- Lesão do laríngeo superior: rouquidão e menor modulação voz
- Lesões permanente no nervo laríngeo recorrente (1%) e temporárias (6%): quando unilaterais faz paralisia de cordas vocais e se bilateral pode ter estridor e oclusão respiratoria alta (paralisia bilateral das cordas vocais) logo após extubação pós-op→ Reintubacao →Traqueostomia
- Hipoparatireoidismo: complicação mais comum de forma transitória (5-20%) e permanente (<2-3%) → hipocalcemia aguda c/ irritabilidade neuromuscular e alterações CDV (alarga intervalo QT)
36
Q
Carcinoma Indiferenciado ou Anaplásico
- Estadiamento sempre T4 (T4a: restrito e T4b: extratireoidiana)
- Foge do padrão e é mais agressivo/avançado
A
- Nódulo de crescimento acelerado com aumento do volume e/ou doloroso podendo ter sintomas compressivos
- Palpaçãcom aderência a estruturas vizinhas e pode estar ulcerado (áreas amolecidas representam necrose)
- Dx: PAAF
- TTO: sem bons resultados → Traqueostomia (evitar asfixia) + QT/RT
- Não é recomendado ressecção completa devido invasão extensa de estruturas do pescoço
37
Q
Interação de medicamentos nos hormônios da tireoide
A
- ACO: pode aumentar TBG e consequentemente de T4, mas com TSH normal
- Corticoides em altas doses e dopamina: redução discreta do TSH
