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Farmacología I > C2 CV 2 > Flashcards

C2 CV 2 Flashcards

1
Q

Fármacos que modifican la hemostasia

A
  1. Agentes antiplaquetarios
  2. Agentes fibrinolíticos
  3. Anticoagulantes
  4. Agentes hemostáticos
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2
Q

Agentes antiplaquetarios

A
  1. Inhibidores de ciclooxigenasa
  2. Inhibidores de fosfodiesterasa
  3. Inhibidores del receptor de ADP
  4. Antagonistas de GpIIbIIIa
  5. Antagonistas del receptor de trombina (PAR1)
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3
Q

Agentes fibrinolíticos

A
  1. Estreptoquinasa
  2. Factor activador del plasminógeno tisular
  3. Tenecteplase
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4
Q

Anticoagulantes

A
  1. Heparinas no fraccionadas
  2. Heparinas de BPM
  3. Inhibidores selectivos del factor Xa
  4. Inhibidores directos de trombina
  5. Warfarina
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5
Q

Agentes hemostáticos

A

Ácido tranexámico

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6
Q

Inhibidores de ciclooxigenasa (COX)

A

El principal exponente es el ácido acetilsalicílico que inhibe a la COX 1 plaquetaria, impidiendo la síntesis de los sustratos para la síntesis de tromboxano A2. Así, el TXA2 no actúa, impidiendo el aumento de Ca2+ intracelular que lleva a activación del receptor de fibrinógeno (GpIIbIIIa), y así disminuye la agregación plaquetaria

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7
Q

¿Para qué se usan los inhibidores de COX?

A

Se utilizan en prevención secundaria de la enfermedad isquémica cardíaca y en IAM.
Pueden producir sangrado gastrointestinal o de cualquier otro tipo

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8
Q

Inhibidores de fosfodiesterasa

A

Aumentan las concentraciones de AMPc en la plaqueta, lo que lleva a disminución de Ca2+ y por ende disminución de agregación plaquetaria. El principal es dipiridamol, que tiene un efecto débil, por lo que debe ir asociado a otro antiagregante como aspirina

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9
Q

Problema de dipiridamol

A

Tiene un efecto vasodilatador coronario que puede producir el fenómeno de “robo coronario”, que provoca un aumento de la perfusión por vasodilatación en regiones normales del corazón a expensas de las regiones isquémicas, por lo que este fármaco no es útil en IAM

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10
Q

Antagonistas del receptor de ADP P2Y12 plaquetario

A

Por este receptor se activa PKA, que conlleva la activación plaquetaria. Aquí está el clopidogrel, que inhibe irreversiblemente al receptor P2Y12, tiene un inicio rápido (a diferencia de ticlopidina), en casos de IAM puede requerir dosis de carga. Este fármaco es metabolizado por la CY2C19 (citocromo), que posee polimorfismos, por lo que según el px puede haber una variante inactiva que no active el clopidogrel, que es una prodroga

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11
Q

¿Para qué se usa el clopidogrel?

A

Está indicado en combinación con AAS para prevenir la agregación plaquetaria en infarto y angioplastía, también se indica como prevención secundaria en IAM, ECV y enfermedad vascular periférica.
Tiene buen perfil de seguridad, pero como principal reacción adversa está el sangrado

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12
Q

Ticagrelor

A

Es un inhibidor reversible del receptor P2Y12. Está indicado para el SCA, y puede generar en un 15% de los px disnea

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13
Q

Antagonistas de la GpIIbIIIa

A

Impiden la unión de la plaqueta al fibrinógeno, aun cuando la plaqueta esté activada, así impiden la agregación plaquetaria.
Aquí están la eptifibatida (péptido sintético), el abciximab (Ac monoclonal cuya unión al receptor es irreversible) o el tirofibán (análogo de tirosina).
La principal RAM es el sangrado

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14
Q

Antagonistas del receptor de trombina (PAR1)

A

Este receptor está en las plaquetas y puede ser inhibido por agentes como el vorapaxar, el cual se une exclusivamente al receptor de las plaquetas, por lo que no tiene efectos anticoagulantes y se usa solamente en la prevención secundaria de IAM o ACV

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15
Q

¿Qué son los cumarínicos?

A

Inhiben a la enzima vitamina K reductasa, esencial para proporcionar la vitamina K reducida, que es el cofactor para la gamma carboxilación de los factores II, VII, IX y X, así como de las proteínas C y S.
Estos son warfarina y acenocumarol.
El efecto anticoagulante se mide por el índice internacional de normalización (INR)

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16
Q

Farmacocinética de los cumarínicos

A
  1. Biodisponibilidad del 100%
  2. Tienen un período de latencia que es proporcional a la vida media de los factores de la coagulación, por lo que se puede comenzar a ver su acción a las 24 h, llegando a un efecto máximo a las 48-72 h
  3. Unión a proteínas extensa
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17
Q

Metabolización de cumarínicos

A

Son metabolizados por el sistema CYP450, por lo que participan en múltiples interacciones medicamentosas. Por ejemplo:

  • Agentes como carbamazepina, fenitoína, rifampicina o vitamina K pueden disminuir el efecto de la warfarina porque inducen al CYP450
  • Amiodarona, clopidogrel, fluoxetina, fluconazol, metronidazol y sulfametoxazol inhiben el metabolismo de la warfarina, por lo que aumentan su efecto, con el consiguiente sangrado
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18
Q

RAMs de cumarínicos

A

Además de sangrado:

  1. Teratogenia y sangrado fetal. Por esto están contraindicados en el embarazo
  2. Trombosis microvascular o necrosis cutánea (por deficiencia de proteínas C y S)
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19
Q

Heparinas

A

Hay de 2 tipos, la no fraccionada y las de bajo peso molecular. Estas aceleran la actividad de la antitrombina III, que es una proteína capaz de inhibir a los factores IIa, IXa, Xa, XIa y XII. Es una unión irreversible entre la proteasa y la antitrombina, lo que hace que el factor sea retirado de la cascada de coagulación. Es un medio de frenar la coagulación descontrolada

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20
Q

Heparinas de bajo peso molecular

A

Inactivan preferentemente al factor Xa. Aquí están la enoxaparina, dalteparina y tinzaparina.
Estas se unen al factor Xa, pero no tienen la capacidad de unirse a la trombina

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21
Q

Heparina no fraccionada

A

Estas deben unir antitrombina III y trombina para que se pueda producir la inactivación. Sin embargo, también tienen la capacidad de unir al factor Xa, por lo que es capaz de inactivar ambos factores de la coagulación

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22
Q

Usos de las heparinas

A

Se utilizan para profilaxis y tto de trastornos tromboembólicos. Estas, especialmente las no fraccionadas, deben ser monitoreadas mediante el TTPA, las de bajo peso no requieren de este monitoreo ya que tienen un perfil farmacocinético y de seguridad superior

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23
Q

RAMs de heparinas

A

Siempre está el riesgo de sangrado, pero también pueden producir trombocitopenia inducida por heparina, en la cual hay Ac que se unen a las plaquetas, provocando su rápido retiro de la sangre:

  1. Tipo I: trombocitopenia que responde a la suspensión de heparina
  2. Tipo II: es mucho más severa, ya que los Ac también activan la agregación plaquetaria, por lo que pueden ser causales de trombosis
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24
Q

Inhibidores selectivos del factor Xa

A

Se pueden unir al factor Xa propiamente tal o a la antitrombina III en el caso del fondaparinux (es absolutamente selectivo de ATIII) que acelera su unión con el factor Xa, pero al ser un pentasacárido no puede unirse a ningún otro factor de la coagulación, por lo que afecta selectiva y exclusivamente al factor Xa. Rivaroxabán y apixabán se unen directamente al factor Xa, y son absolutamente selectivos de este

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25
Q

Rivaroxabán

A

Es de uso oral, se indica para la prevención de los ACV en px con FA y para el tto de TVP, que ocurre después de cirugías mayores. También sirve para el tto de la TVP o prevención del TEP

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26
Q

Inhibidores directos de trombina

A

Se unen directamente a trombina por lo que la inactivan de forma selectiva. Aquí están lepirudina, bivalirudina, argatrobán y dabigatrán.
Como análogos de huridina están lepirudina y bivalirudina. Estos se unen a la trombina, siendo derivados de la huridina (proteína de la sanguijuela)

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27
Q

Uso de inhibidores directos de trombina

A

Estos fármacos son de aplicación parenteral y están indicados para:

  1. Tto de trombocitopenia inducida por heparina (lepirudina, argatrobán)
  2. Tto anticoagulante durante la angioplastía coronaria (bivalirudina)
  3. Tromboembolismo en FA o TVP (dabigatrán)
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28
Q

Estreptoquinasa

A

Proteína producida por el estreptococo β-hemolítico y que es capaz de activar el plasminógeno, esto acelera la capacidad del plasminógeno para activar la plasmina, por lo que la plasmina aumenta su concentración y puede disolver cualquier agregado de fibrina

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29
Q

Problema de la estreptoquinasa

A

Es un fármaco muy antigénico, por lo que puede pasar que px que reciban una segunda dosis de estreptoquinasa puedan desarrollar reacciones alérgicas severas, además tiene el inconveniente de que es inespecífica, ya que actúa sobre cualquier tipo de trombo

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30
Q

Factor activador del plasminógeno tisular recombinante humano (Alteplase)

A

El alteplase está capacitado para producir una fibrinólisis local en trombos frescos (tiene cierta selectividad, no como estreptoquinasa), sin embargo, tiene un alto riesgo de producir sangrado sistémico, por lo que su uso debe hacerse en contexto hospitalario y bajo supervisión estrecha

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31
Q

¿Por qué se da el potencial de membrana de reposo?

A

Está dado por el número de canales y su conductancia. Normalmente, este está dado por el potencial de reposo del K+

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32
Q

Fases del potencial de acción en células marcapaso

A
  1. Fase 4: despolarización lenta y espontánea por corriente If, que son canales catiónicos no selectivos (particularmente Na+)
  2. Fase 0: despolarización mediada por apertura de canales de Ca2+ voltaje dependientes
  3. Fase 3: apertura de canales de K+ que disminuyen el PM hasta aprox -60 mV
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33
Q

Fases del potencial de acción de células no marcapaso

A
  1. Fase 0: despolarización rápida por canales de Na+ activados por voltaje. Estos se inactivan por el aumento de voltaje
  2. Fase 1: se activan corrientes de K+ transitorias (Ito)
  3. Fase 2: la fase de meseta se da por apertura de canales de Ca2+ voltaje dependientes, que contrarrestan la salida de K+
  4. Fase 3: dada principalmente por la salida de K+. Estos canales se desactivan a -40 mV
  5. Fase 4: la repolarización se completa con canales de K+ tipo Ik1
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34
Q

Características de fase 2 del potencial de acción de células no marcapaso

A
  • Los canales de corriente ICaT se inactivan con el tiempo y son insensibles al bloqueo con DHP como nifedipino
  • Los ICaL, que es la corriente que predomina se activa a -30 mV y se inactiva lento; además, es sensible al bloqueo con DHP (nifedipino), diltiazem y verapamilo
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35
Q

Determinación de la tasa de disparo

A

Hay 3 factores que determinan la tasa de disparo:
1. Aumento del índice (o pendiente) de despolarización espontánea de la fase 4
2. Disminución del potencial umbral
3. Si el potencial diastólico máximo (PM en reposo) se vuelve más positivo
Las distintas células marcapaso tienen distintas tasas de disparo intrínsecas, la del NS es de 60-100 lpm y suprime a los otros marcapaso, los cuales se denominan “marcapasos subsidiarios”. Esta supresión ocurre por sobreestimulación

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36
Q

Automaticidad alterada por el SNA

A

La estimulación por el SNS activa al receptor β1, induciendo apertura de canales If, lo que genera una despolarización de fase 4 más rápida. El SNS también activa canales de Ca2+, cambiando el umbral a potenciales más negativos. Todo esto aumenta la FC.
La estimulación por el vago (SNP) por acetilcolina:
1. Reduce la corriente marcapasos al disminuir la apertura de If
2. Reduce la apertura de canales de Ca2+, aumentando el umbral
3. Hace que el PDM sea más negativo al aumentar la apertura de canales de K+

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37
Q

¿Qué ocurre si la tasa de disparo del NS es muy lenta?

A

Puede ocurrir un latido de escape, en que un marcapasos subsidiario inicia un impulso. Un ritmo de escape puede darse por disfunción del NS más prolongada

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38
Q

¿Qué pasa cuando las células de marcapasos subsidiarios se alteran?

A

Si desarrolla una tasa de disparo intrínseca más rápida que la tasa del NS (aunque este se encuentre indemne) ocurre un latido ectópico. La isquemia, las anormalidades electrolíticas o el tono simpático elevado pueden producir un ritmo ectópico

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39
Q

Células no marcapaso alteradas

A

Una injuria tisular puede alterar el PM, haciéndolo más positivo, con lo cual las células no marcapaso pueden disparar de forma espontánea. También puede alterar las conexiones, alterando la supresión por sobreestimulación, permitiendo que haya ritmos de escape, causando una arritmia

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40
Q

¿Qué son los pos-potenciales?

A

Ocurren cuando un potencial de acción normal dispara despolarizaciones extra. Los hay tempranos y tardíos

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41
Q

Pos-potenciales tempranos

A

El pos-potencial ocurre durante el potencial de acción. Esto se da en condiciones en que se prolonga el potencial de acción (QT prolongado). Puede ocurrir un pos-potencial temprano durante la fase de meseta (fase 2), dado por una corriente de entrada de Ca2+, o durante la fase 3, dado por canales de Na+ parcialmente reactivados.
Si esta se mantiene puede llevar a un torsade de pointes (urgencia médica)

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42
Q

Pos-potenciales tardíos

A

Se producen luego de completar la repolarización, probablemente producto de altos niveles de Ca2+ intracelular, que son intercambiados por Na+, lo que dispara potenciales

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43
Q

Defectos en la conducción del impulso por reentrada

A

Ocurre cuando un circuito eléctrico estimula un área en forma repetida y rápida. Se deben dar 2 condiciones:

  1. Bloqueo unidireccional
  2. Velocidad lenta de conducción retrógrada
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44
Q

Bloqueo de la conducción

A

Ocurre cuando un impulso no se propaga porque se encuentra tejido cardíaco no excitable: tejido en período refractario o dañado por traumatismo, isquemia o cicatrización

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45
Q

Vías del tracto accesorias

A

Algunas personas poseen vías accesorias que rodean el nodo AV. Un impulso originado en el NS se conduce por el haz hacia los ventrículos de forma más rápida que por el nodo AV. Los ventrículos reciben tanto esta estimulación como la propagada por la vía normal.
En el ECG se observa como un QRS más ancho con onda delta

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46
Q

Mecanismos de acción de fármacos antiarrítmicos

A

Alteran:
1. El PDM en las células marcapaso y/o el PM de reposo de las células ventriculares
2. La tasa de despolarización de fase 4
3. El potencial umbral (bloqueo de canales Na+ o Ca2+)
4. La duración del potencial de acción (bloqueo de canales de K+)
Los antiarrítmicos actúan sobre determinados estados de cada canal, dado que tienen distintas afinidades por los distintos estados.
Estos fármacos también pueden CAUSAR arritmias

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47
Q

Clases de agentes antiarrítmicos

A 
Clasificación Vaughn-Williams:
I Bloqueadores del canal de Na+
II Antagonistas del receptor β-adrenérgico
III Bloqueadores del canal de K+
IV Bloqueadores del canal de Ca2+
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48
Q

Clase I: Bloqueadores rápidos del canal de Na+

A

Reducen la automaticidad de las células del NS:
1. Aumentan el valor del umbral
2. Reducen la pendiente de despolarización de fase 4
Además, actúan sobre los miocitos ventriculares reduciendo la reentrada, mediante disminución de la velocidad de fase 0 (reducen la velocidad de conducción a través del tejido cardíaco). Al disminuir la velocidad de conducción, se busca que se reduzca tanto que la propagación se extinga antes de que pueda reestimular a los miocitos en una reentrada

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49
Q

Fármacos Clase IA

A

Bloquean de forma moderada canales de Na+ abiertos, pero también bloquean canales de K+, lo que reduce la corriente de salida de K+ responsable de la repolarización, prolongado la repolarización. Esto disminuye la velocidad de conducción y aumenta el período refractario, disminuyendo la reentrada.
No se usan para arritmias que amenacen la vida.
Estos son quinidina, procainamida y disopiramida

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50
Q

Quinidina

A

Presenta además un efecto anticolinérgico, lo que puede aumentar la velocidad de conducción en el nodo AV, por lo que junto a este se debe agregar un agente que enlentezca la conducción en nodo AV.

  • RAM: diarrea, náusea, cefalea y mareo
  • Contraindicaciones: QT prolongado y consumo de medicamentos que lo prolonguen
  • Contraindicaciones relativas: aumenta los niveles de digoxina (ambos metabolizados por CYP450), generando toxicidad
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51
Q

Procainamida

A

Se usa para:
1. Arritmias ventriculares y supraventriculares
2. Conversión farmacológica de FA de nuevo inicio
3. Disminuir la probabilidad de arritmias por reentrada en IAM, incluso con GC disminuido
Tiene pocos efectos anticolinérgicos y no altera los niveles de digoxina.
- RAM: sd tipo lupus y Ac antinucleares

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52
Q

Disopiramida

A

Similar a quinidina, diferenciándose en sus RAM. Causa menos efectos GI, pero más efectos anticolinérgicos: retención urinaria y boca seca.
Deprime la contractilidad miocárdica (se usa en MCH y síncope neurocardiogénico). A veces se usa en TSV.
- Contraindicada: uropatía obstructiva o glaucoma, bloqueo AV, IC descompensada

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53
Q

Fármacos Clase IB

A

Bloquean a los canales de Na+ abiertos e inactivos, por lo que mientras más tiempo pasen en este estado, mayor es la efectividad, ej en isquemia miocárdica.
Estos son lidocaína, mexiletina y fenitoína

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54
Q

Lidocaína

A
  1. Arritmias ventriculares en situaciones de urgencia
  2. En px hemodinámicamente estables se usa para el tto de taquiarritmias ventriculares o contracciones prematuras frecuentes
  3. Anestésico local
    No es efectivo para arritmias SV.
    - RAM: confusión, mareo y convulsiones
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55
Q

Mexiletina

A

Análogo oral de lidocaína, similar a quinidina, pero no prolonga QT ni tiene efectos anticolinérgicos. Se usa en arritmia ventricular que amenaza la vida y como adyuvante de otros antiarrítmicos:

  • Amiodarona: px con desfibriladores cardioversores o que tienen TV recurrente
  • Quinidina o sotalol: aumentar eficacia antiarrítmica y reducir RAM
  • RAM: náusea y temblor
56
Q

Fenitoína

A

Antiepiléptico. Su uso es limitado en arritmias. Es efectiva en taquicardia ventricular en niños

57
Q

Fármacos Clase IC

A

Bloqueadores más potentes del canal de Na+, y no tienen efecto en la duración del potencial de acción. Suprimen las contracciones ventriculares prematuras y previenen la TPSV prematura y la FA, pero tienen efectos depresores en la función cardíaca. Además, tienen efectos proarrítmicos.
Aquí están flecainida, encainida, moricizina y propafenona

58
Q

Flecainida

A

Su uso principal es en prevención de arritmias auriculares en px con corazones estructuralmente normales.
Puede EMPEORAR la arritmia en px con taquiarritmias ventriculares preexistentes y a quienes tienen historia de IAM, enfermedad isquémica o cardíaca estructural.
- RAM: disfunción sinusal, reducción en la velocidad de conducción y bloqueo de conducción

59
Q

Clase II: Antagonistas β-adrenérgicos (βB)

A

Inhiben la señalización simpática de las regiones estimuladoras del corazón. La activación de receptores β1 en el NS aumenta la corriente If, lo que aumenta la tasa de despolarización de la fase 4, aumentando la FC. La estimulación de receptores β1 en nodo AV aumenta las corrientes de Ca2+ y K+.
El nodo AV es más sensible a los βB, que reducen la tasa de despolarización de fase 4 y prolongan la repolarización, disminuyendo FC, y con ello la demanda de O2

60
Q

¿Para qué se usan los βB?

A

Son los fármacos más usados para el tto de arritmias ventriculares y SV precipitadas por la estimulación simpática. Reducen la mortalidad luego del IAM, incluso en DM o asma

61
Q

Tipos de βB

A
  1. β1 y β2: propanolol -> taquiarritmias por estimulación de catecolaminas en ejercicio o estrés emocional
  2. β1: atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol -> nebivolol además estimula la producción endotelial de NO
  3. β1, β2 y α1: labetalol, carvedilol -> inducen, además de ser βB de β1, vasodilatación
62
Q

RAMs de βB

A
  1. Antagonismo de β2 causa espasmo muscular: broncoespasmo, extremidades frías e impotencia
  2. Antagonismo β1: disminución del inotropismo, bloqueo cardíaco y bradicardia
  3. En SNC: insomnio y depresión
63
Q

Clase III: Inhibidores de la repolarización

A

Bloquean los canales de K+. Se genera una corriente hiperpolarizante pequeña, lo que alarga la repolarización. Al alargar la meseta aumenta el período refractario, reduciendo la reincidencia de reentrada, pero esto aumenta la probabilidad de generar un pos-potencial temprano y torsade de pointes.
Aquí están ilibutilida, dofetilida, sotalol, amiodarona y dronedarona

64
Q

Ilibutilida

A

Inhibe la corriente K+ rectificadora tardía. Potencia una corriente de entrada de Na+ que prolonga la repolarización. Se usa para terminar FA y flutter auricular.
- RAM: prolongación del QT -> torsade de pointes

65
Q

Dofetilida

A

Inhibe al componente rápido de la corriente K+ rectificadora tardía. No tiene efecto en la corriente de entrada de Na+. Se usa para la cardioversión de FA o flutter altamente sintomáticos.
No tiene efectos inótropos negativos, por lo que se puede usar en px con FEVI reducida. Sin embargo, puede producir arritmias ventriculares.
- RAM: torsade de pointes

66
Q

Sotalol (es de Clase I y II)

A

Antagoniza receptores β y aumenta la duración del PdA al bloquear los canales de K+. Se usa para el tto de arritmias ventriculares graves, en px que no toleran los RAM de amiodarona, y para prevención de flutter o FA recurrentes.
- RAM: fatiga y bradicardia, torsade de pointes

67
Q

Amiodarona (es Clase I, II y IV)

A

Altera la membrana lipídica en la que se ubican los receptores y canales iónicos:

  1. Alarga el período refractario al inhibir canales de K+ responsables de repolarización
  2. Bloquea canales de Na+ (estado inactivo), reduciendo la tasa de disparo en células marcapaso
  3. Antagoniza receptores β y α adrenérgicos
  4. Bloquea canales de Ca2+, causando bloqueo AV y bradicardia
68
Q

¿Para qué se usa la amiodarona?

A

Para el tto de arritmias que amenazan la vida, incluidas TV y FV.
Para prevención de flutter y FA paroxísticas recurrentes

69
Q

RAMs de amiodarona

A
  1. CV: disminuye función del nodo AV y NS, disminuye contractilidad miocárdica, produce hipotensión
  2. Pulmonar: neumonía
  3. Tiroídea: hiper o hipotiroidismo
  4. Hepática: enzimas hepáticas elevadas
  5. Neurológica: neuropatía periférica, cefalea, ataxia, temblores
70
Q

Contraindicaciones de amiodarona

A
  1. Shock cardiogénico
  2. Bloqueo AV 2° o 3°
  3. Disfunción grave del NS con marcada bradicardia sinusal o síncope
71
Q

Dronedarona

A

Creada para ser similar a amiodarona, pero sin sus efectos adversos.
Aumenta la mortalidad en px con IC sistólica. También está contraindicada en FA permanente, y se asocia a hepatotoxicidad

72
Q

Clase IV: Bloqueadores del canal de Ca2+

A

Actúan preferentemente en NS y nodo AV. Enlentecen la despolarización, lo que disminuye la velocidad de conducción por el nodo AV, bloqueando las arritmias por reentrada en el nodo AV.
Aquí están los DHP y NDHP

73
Q

BCC como antiarrítmicos

A
  1. DHP (nifedipino, amlodipino): actúan principalmente en el músculo liso vascular
  2. NDHP: más selectivos de tejidos cardíacos. Son usados para tratar TPSV por reentrada. Rara vez se usan en TV. Verapamil en particular se usa en HTA y angina vasoespástica (de Prinzmetal)
    - RAM: bloqueo AV, ojo con la interacción con βB. Aumentan los niveles de digoxina
74
Q

Adenosina como antiarrítmico

A

Estimula receptores purinérgicos P1 (A1), con lo que abre un canal de K+ acoplado a proteína G e inhibe la conducción NS, auricular y AV. Se utiliza en conversión de TPSV de QRS angosto. Su vida media es < 10 seg
- RAM: transitorios -> cefalea, rubor, dolor torácico e inhibición excesiva de NS o AV, broncoconstricción

75
Q

Ranolazina como antiarrítmico

A

Mejora la capacidad de ejercicio y reduce eventos de angina en angina crónica estable.
- RAM: náusea, estreñimiento, mareo

76
Q

Ivabradina como antiarrítmico

A

Inhibe la corriente If, con lo que disminuye el ritmo cardíaco, reduciendo la demanda de O2. Se usa en IC cuando la FC sigue > 70 lpm a pesar del uso de βB.
- Contraindicada en bradicardia

77
Q

Fármacos de acción inotrópica

A
  1. Digitálicos: digoxina
  2. Agonistas adrenérgicos: isoproterenol, dopamina, dobutamina
  3. Inhibidores de la fosfodiesterasa: milrinona
  4. Sensibilizadores de Ca2+: levosimendán
  5. Activadores de miosina: omecamtiv mecarbil
78
Q

ATP en la fisiología miocárdica

A

La función normal del sistema contráctil necesita de ATP, la actividad ATPasa de miosina aporta la energía para impulsar la contracción y reestablecer las proteínas contráctiles, causando relajación. Si hay una cantidad insuficiente de ATP, el miocardio no podrá relajarse.
Hay una estrecha relación entre la longitud del músculo y el desarrollo de tensión, mientras más se estire, más sitios se podrán encontrar disponibles para la interacción

79
Q

Bomba de Ca2+ e intercambiador Na+/Ca2+

A

La actividad de Na+/K+ ATPasa es crucial para mantener el PM de reposo y se liga a la concentración de Ca2+ intracelular por el intercambiador Na+/Ca2+, el cual intercambia Na+ por Ca2+ en ambas direcciones. En condiciones normales, la baja concentración de Na+ intracelular propicia la entrada de Na+ y la salida de Ca2+. Digoxina actúa sobre este mecanismo al inhibir a la bomba.
La bomba de Ca2+ saca Ca2+ frente a la presencia de ATP

80
Q

Almacenamiento y liberación de Ca2+

A

El aumento de niveles de Ca2+ abre el canal receptor de ryanodina, pero también forma un complejo Ca2+-Calmodulina que inhibe la liberación de Ca2+ al disminuir el tiempo de apertura del receptor. El Ca2+ en citosol además estimula a SERCA. El ATP propicia tanto la estructura abierta del canal de ryanodina como la acción de SERCA

81
Q

¿Cómo se media la actividad de SERCA?

A

Es regulada por fosfolambán, que se encuentra en la membrana del RE e inhibe a SERCA. Fosfolambán es inhibido por fosforilación por PKA (por AMPc)

82
Q

Señalización de receptor adrenérgico en el ciclo de Ca2+

A

La estimulación β1:
1. Aumenta la entrada de Ca2+, generando un efecto inotrópico positivo que aumenta el volumen expulsado sin aumentos en precarga
2. Efecto cronotrópico positivo
3. Efecto lusitrópico positivo (aumenta velocidad de relajación miocárdica), permitiendo un llenado adecuado del ventrículo
Los efectos 1 y 2 generan aumento del GC.
El efecto del SNS es más complejo en circulación periférica: β2 disminuye la RVP y postcarga, α1 hace lo contrario

83
Q

Sensibilidad de proteínas contráctiles al Ca2+

A

El estiramiento de los sarcómeros aumenta la sensibilidad al Ca2+, la cual también es modificada por la fosforilación de troponina I por PKA (disminuye la sensibilidad)

84
Q

Fisiopatología de la disfunción contráctil

A
  1. Falta de regulación de la homeostasis del Ca2+, lo que prolonga el PdA
  2. Cambios en regulación y patrón de proteínas contráctiles (a proteínas fetales), que se vuelven disfuncionales
  3. Alteraciones en las vías de transducción de señales, con downregulation de receptores β-adrenérgicos. Hay un aumento de la kinasa del receptor y la proteína inhibitoria Gαi. Esto causa reducción de la fosforilación de fosfolambán y disminuye los niveles de AMPc
85
Q

¿Qué hacen los digitálicos?

A

Inhiben la bomba Na+/K+ ATPasa, lo que aumenta el Na+ intracelular, y con ello se activa el intercambio Na+/Ca2+, entrando así Ca2+. Además, tiene efectos autonómicos al actuar sobre las bombas de la MP de las neuronas, lo que inhibe el SNS, sensibiliza a los barorreceptores y aumenta el tono vagal. También altera propiedades electrofisiológicas, al reducir la automaticidad del nodo AV, prolongando su período refractario y disminuyendo la velocidad de conducción, por esto se usan en FA

86
Q

Problemas de los digitálicos

A

Especialmente la digoxina, tienen un estrecho margen terapéutico: se elimina en gran parte por el riñón, por lo que en insuficiencia renal puede generar toxicidad. También por esto no deben usarse en dosis de carga, ya que favorecen la intoxicación.
En estos casos existe la digitoxina, que se elimina por hígado, siendo una alternativa para px con IC y ERC

87
Q

Condiciones que favorecen la toxicidad de los digitálicos

A
  1. Hipokalemia
  2. Hipomagnesemia
  3. Hipercalcemia
  4. Hipotiroidismo
  5. Hipoxia
  6. Insuficiencia renal
88
Q

Interacciones farmacológicas de los digitálicos

A
  1. βB y BCC, ambos pudiendo reducir el efecto inótropo
  2. Diuréticos pueden aumentar la intoxicación por digoxina
  3. ATB: aumenta su absorción
  4. Verapamil o amiodarona elevan sus niveles sanguíneos
89
Q

¿Cómo se trata la intoxicación por digoxina?

A

Debe tratarse normalizando los niveles de K+. Además, pueden usarse Ac anti-digoxina

90
Q

¿En qué se usan los digitálicos?

A

Se usan especialmente cuando un px tiene IC asociado a FA. Son bradicalizantes, dado que actúan a nivel del nodo AV (por acción vagal), disminuyen la velocidad de conducción AV, junto con su acción inótropa positiva

91
Q

Agonistas del receptor β-adrenérgico como inotrópicos

A

Su uso se reserva para el apoyo a corto plazo de la circulación deteriorada. Comparten los efectos adversos de taquicardia, arritmia y elevado consumo de O2. Además, puede ocurrir tolerancia por downregulation y desensibilización. Tienen baja biodisponibilidad y deben administrarse vía EV.
Estos son adrenalina, noradrenalina, isoproterenol, dopamina y dobutamina

92
Q

Adrenalina / Epinefrina

A

Tiene una acción β1 (aumento de FC e inotropismo) y β2 (broncodilatación y vasodilatación), como también α1 (vasoconstricción, mantiene PA) y α2.
Se usa en shock anafiláctico, ya que permite sostener la PA con α1, la broncodilatación con β2, y aumenta la contractilidad con β1. Es así como se usa en emergencias, como en resucitación en paro cardíaco.
- RAM: taquicardia y arritmias ventriculares que amenazan la vida

93
Q

Noradrenalina / Norepinefrina

A

Tiene un estímulo principalmente α1, generando vasoconstricción, como también α2 y β1 en menor medida. Es utilizado en emergencias, como shock grave con vasodilatación (shock distributivo) importante, para sostener la PA. Se utiliza por vía parenteral para hTA severa.
- RAM: taquicardia, arritmia y aumento del consumo de O2

94
Q

Agonistas β-selectivos como inotrópicos

A

El estímulo β1 produce:
1. En el corazón: aumento de contractilidad y velocidad de conducción AV. Estimula el NS, aumentando FC
2. A nivel renal: aumenta la secreción de renina
El estímulo β2 produce relajación del músculo liso vascular, bronquial y gastrointestinal

95
Q

Isoproterenol

A

Agonista β-selectivo. Tiene acción sobre β1, β2 y β3. Se usa en algunos casos de emergencia, en que es necesario aumentar el inotropismo y FC (bradicardia extrema, antes de colocar un marcapaso), y en los que se tiene una PA que permita su administración.
Se usa en casos excepcionales

96
Q

Aminas usadas en IC descompensada/aguda

A
  1. Isoproterenol, usado en casos muy específicos, por la posibilidad de producir arritmias
  2. Dopamina
  3. Dobutamina
    Los 3 son de uso parenteral (los únicos inótropos orales son los digitálicos)
97
Q

Dopamina

A

Indicada en shock cardiogénico. Su administración es por infusión continua. Tiene efecto dosis dependiente, según dosis:
1. Baja (0.5-3 ug/kg/min): estímulo dopaminérgico (dosis diurética, por estímulo vasodilatador a nivel renal)
2. Intermedia (3-10 ug/kg/min): estímulo β1, inótropo positivo
3. Alta (> 10 ug/kg/min): estímulo α1, eleva PA
Puede inducir arritmias cardíacas

98
Q

Dobutamina

A

Catecolamina sintética. Indicada en shock cardiogénico (estímulo β1 inotrópico) e IC grave.
Su efecto es principalmente β1, también es por infusión continua. También puede inducir arritmias
- Contraindicada en HTA, angina, taquiarritmias y estenosis hipertrófica subaórtica

99
Q

Otros inotrópicos parenterales

A
  1. Milrinona, Inamrinona: inhiben PD3, aumentando el AMPc, lo que aumenta contractilidad y relajación miocárdica; en vasos causa vasodilatación, reduciendo postcarga. Se usa en IC descompensada. Inamrinona puede producir trombocitopenia
  2. Levosimendan: sensibilizador de Ca2+. Se usa en IC crónica
  3. Omecamtiv mecarbil: activador de miosina
100
Q

Inótropos orales en IC

A

Todos estos, excepto digitálicos, aumentan la mortalidad al tomarlos de forma crónica, por IC crónica. Son xamoterol, ibopamine, enoximona, milrinona, vesnarinona

101
Q

Fisiopatología de la cardiopatía isquémica

A

Se puede dividir en manejo de:

  1. Cardiopatía coronaria crónica (CCC), en que se busca mantener el equilibrio entre suministro y demanda de O2
  2. SCA, el objetivo es restaurar y/o mantener la permeabilidad del lumen de la arteria coronaria
102
Q

Cardiopatía coronaria crónica

A

Es una reserva coronaria alterada, que lleva a desequilibrio entre suministro y demanda de O2

103
Q

Reducción del flujo coronario

A

Como la estenosis disminuye la presión de perfusión, disminuye la reserva coronaria. La disfunción endotelial disminuye la capacidad de vasodilatación máxima

104
Q

Grados de estenosis coronaria

A
  1. Estenosis epicárdica < 50% no reduce significativamente el flujo sanguíneo coronario máximo
  2. Estenosis > 80% los vasos endocárdicos deben dilatarse para proporcionar un adecuado flujo, incluso en reposo, disminuyendo la RC, lo que se manifiesta como angina al aumentar la demanda de O2
  3. La isquemia de reposo puede ocurrir con > 90% de estenosis
105
Q

Disfunción endotelial

A

Se manifiesta como tono vascular aumentado y propiedades protrombóticas. Disminuye la producción de NO, predominando las sustancias vasoconstrictoras. Además, se promueve la trombosis en sitios de lesión, dado que el NO y la prostaciclina, que son antiplaquetarios y anticoagulantes, se encuentran disminuidos, predominando los factores procoagulantes

106
Q

SCA

A

Se da en placas inestables o vulnerables, las cuales tienen capas fibrosas delgadas y propensas a romperse. Esto ocasiona la exposición de factores procoagulantes, activando la coagulación, la cual no se regula por la disfunción endotelial. La mortalidad del IAM con SDST disminuye con la pronta desoclusión de la arteria. La muerte celular ocurre desde el endocardio hacia la superficie epicárdica

107
Q

Fármacos para CCC

A
  1. βB
  2. BCC
  3. Nitratos
  4. AAS
  5. Reductores de lípidos
  6. Moduladores metabólicos
108
Q

βB en CCC

A

Son la base del tto en angina estable crónica, porque disminuyen la demanda de O2 al disminuir FC y contractilidad. Además, al disminuir FC aumentan el tiempo de llenado y perfusión de las coronarias.
También se usan en IC

109
Q

Problemas de βB en CCC

A

En general son bien tolerados, pero hay que tener cuidado con βB junto a BCC NDHP, porque puede provocar supresión sinérgica de la automaticidad del NS (bradicardia extrema) o bloqueo AV. Pueden exacerbar la bradicardia y el bloqueo AV de alto grado. Pueden exacerbar la broncoconstricción.
- RAM: fatiga, letargo, insomnio e impotencia

110
Q

Bloqueadores de canales de Ca2+ en CCC

A

Disminuyen el flujo de Ca2+ por CCaL, reduciendo la contracción de miocardiocitos como de vasos. Disminuyen demanda de O2 al reducir RVP y contractilidad cardíaca. Amlodipino y felodipino se toleran en px con FEVI reducida.
Se usan combinados con βB cuando el tto con βB no es exitoso, o como monoterapia.
Son eficaces para el tto de angina vasoespástica

111
Q

Nitratos en CCC

A

Dilatan las venas, disminuyendo precarga y demanda miocárdica de O2. También aumentan el flujo sanguíneo miocárdico al reducir el tono vasomotor coronario. Además, tienen efectos antiagregantes.
- RAM: cefalea por dilatación de vasos cerebrales

112
Q

¿Para qué se usan los nitratos en CCC?

A

Mejoran la tolerancia al ejercicio usados como monoterapia y en forma sinérgica con βB o BCC. Las tabletas sublinguales o aerosoles dan alivio inmediato. Recordar que se necesitan intervalos libres para evitar tolerancia.
También son útiles para el tto de insuficiencia ventricular aguda y crónica, por la disminución de precarga. Su efecto antiisquémico tiene beneficio particular en px con disfunción diastólica relacionada a isquemia

113
Q

AAS en CCC

A

Inhibe a la COX plaquetaria, disminuyendo TXA2, que es un compuesto proagregante. Es un tto esencial en CCC. Se emplea para prevenir trombosis en IAM y ACV.

  • Contraindicado en px con alergia al fármaco, usándose como reemplazo clopidogrel.
  • Precaución en px con disfunción hepática, y efectos adversos GI como gastritis y enfermedad por úlcera péptica
114
Q

Reductores de lípidos en CCC

A

Se usan estatinas, que inhiben a la HMG-CoA reductasa, aumentando la captación de colesterol por aumento de la expresión de receptores hepáticos de LDL.
Todos los px con RCV alto deben tener como objetivo LDL ≤ 70

115
Q

Moduladores metabólicos en CCC

A

Aumentan la eficacia de la utilización de ATP. Se usan cuando se produce una angina refractaria a medicamentos. El fármaco es ranozalina. Genera mejor tolerancia al esfuerzo y menor frecuencia de síntomas anginosos

116
Q

Angina inestable e IAM sin SDST

A

Los objetivos son aliviar síntomas isquémicos y prevenir la formación de trombos. Los trombolíticos están contraindicados, porque aumentan morbilidad y mortalidad:

  1. Antianginosos
  2. Heparina y AAS
  3. Antagonistas de la GpIIbIIIa
  4. Antagonistas del receptor de ADP
  5. Inhibidores directos de trombina
117
Q

Antianginosos para SCA

A

Trinitrato de glicerol EV durante las 1eras 24 h. Luego se puede cambiar por nitrato oral de acción prolongada

118
Q

Antagonistas de la GpIIbIIIa en SCA

A

Antiplaquetarios con gran eficacia. Interfieren con la agregación plaquetaria y limitan el tamaño del tapón plaquetario. Reducen el riesgo de IAM y revascularización urgente

119
Q

Antagonistas del receptor de ADP en SCA

A

En Chile se usa clopidogrel (también están prasugrel y ticlodipina, todos irreversibles; ticagrelor es reversible). Reduce eventos coronarios en px sometidos a intervención coronaria percutánea y en px tratados con estrategia no invasiva

120
Q

IAM con SDST

A

Se busca reperfusión inmediata de la arteria coronaria epicárdica ocluida, mediante estrategias farmacológicas (trombolisis) o mecánicas (angioplastía).
No se debe usar heparina o antagonistas de GpIIbIIIa en trombolisis farmacológica

121
Q

Tenecteplase

A

Variante de t-PA (alteplase), que aumenta su especificidad relativa y le confiere resistencia a PAI-1. Tiene riesgo disminuido de sangrado

122
Q

Reteplase

A

Variante de t-PA creada con vida media más prolongada y mayor especificidad por fibrina

123
Q

¿Qué fármacos libera el stent?

A

Sirolimus, everolimus, zotarolimus o paclitaxel, estos sirven para disminuir la estenosis temprana del stent

124
Q

Manejo post-IAM

A

Incluye 5 fármacos sin falta, se puede agregar un 6to:

  1. AAS, si hay contraindicación clopidogrel
  2. βB
  3. Reductores de lípidos
  4. IECA: en px con IC, disfunción ventricular izquierda, HTA o DM
  5. Espironolactona o eplerenona: para px con disfunción ventricular izquierda
  6. Clopidogrel, prasugrel o ticagrelor además de AAS, en px sometidos a intervención coronaria percutánea
125
Q

Manejo de IC: Reducción de precarga

A

Recordar que la reducción de precarga también reduce postcarga. Aquí están:

  1. Diuréticos
  2. Acuaréticos
  3. Antagonistas del receptor de aldosterona
  4. Venodilatadores
126
Q

Diuréticos en IC

A

NO HAN DEMOSTRADO DISMINUIR LA MORTALIDAD.
Se usa furosemida y bumetanida, que inhiben a NKCC2 en porción gruesa ascendente de Henle, aumentando excreción de Na+, K+ y agua.
Los tiazídicos se usan para tratar síntomas congestivos, en px con cardiopatía hipertensiva y disfunción sistólica de VI; inhiben a NCC en TCD. Se usan en:
1. Px con VFG disminuida junto a diuréticos de asa y sobrecarga de volumen
2. En quienes el tto con solo furosemida no logra la diuresis adecuada

127
Q

Acuaréticos en IC

A

En IC se presentan valores aumentados de vasopresina. El antagonismo selectivo del receptor V2 aumenta la excreción de orina libre de solutos. Se usan tanto conivaptán como tolvaptán.
A largo plazo no afectan la mortalidad

128
Q

Antagonistas del receptor de aldosterona en IC

A

Espironolactona. Diurético ahorrador de K+, reduce el intercambio Na+/K+ en TCD y colector. Reduce la mortalidad

129
Q

Venodilatadores en IC

A

Se administran junto a diuréticos, cuando hay síntomas congestivos. Aumentan la capacitancia venosa, reduciendo el retorno venoso y disminuyendo la demanda de O2, por lo que son útiles en angina y disfunción sistólica de VI

130
Q

Manejo de IC: Reducción de postcarga

A
  1. IECA
  2. ARAII
  3. Antagonistas de los adrenoreceptores-β
  4. Vasodilatadores
131
Q

IECA en IC

A

Inhiben de modo reversible a ECA, disminuyendo ATII. Los IECA revierten la vasoconstricción y la retención del volumen. Esto aumenta el volumen expulsado.
Reducen la mortalidad

132
Q

ARAII en IC

A

Perfil similar a IECA, reduciendo la mortalidad en px con IC sistólica grave, que son incapaces de tomar IECA

133
Q

Antagonistas de adrenoreceptores-β en IC

A

Aumentan la supervivencia en px con IC, porque:

  1. Inhiben la liberación de renina
  2. Atenúan efectos citotóxicos y de señalización de catecolaminas elevadas
  3. Previenen la isquemia miocárdica
134
Q

Vasodilatadores en IC

A

Hidralazina es un vasodilatador de acción directa que disminuye RVP, disminuyendo la postcarga. Vía EV es muy potente, pero su uso es limitado porque produce taquicardia refleja, taquifilaxia y sd lúpico inducido por fármacos.
Reduce la mortalidad cuando es usado junto con nitratos, y se usa como reemplazo de IECA/ARAII

135
Q

Agentes inotrópicos para IC: Glucósidos cardíacos (digoxina)

A

Inhiben bomba Na+/K+ ATPasa, aumentando Na+ intracelular, activando el intercambiador Na+/Ca2+ y aumentando el Ca2+ intracelular, lo que produce mayor contractilidad miocárdica

136
Q

Agentes inotrópicos para IC: Aminas simpaticomiméticas

A

Dobutamina es la más usada en tto de IC sistólica descompensada. Estimula β1 (este predomina) y en menor grado β2 y α1. Esto aumenta la contractilidad de los miocardiocitos.
Es usado en casos agudos (UCI)

137
Q

Agentes inotrópicos para IC: Inhibidores de la fosfodiesterasa

A

Inamrinona y milrinona. Inhiben la degradación de AMPc, aumentando el Ca2+ intracelular y reforzando la contractilidad; además, causan dilatación de la vasculatura sistémica, reduciendo precarga y postcarga.
No se usan a largo plazo porque AUMENTAN LA MORTALIDAD

Farmacología I (7 decks)

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