Blodfortyndende behandling Flashcards
Vi inddeler blodfortyndende behandling i to grupper baseret på deres virkningsmekanisme, og den ene af disse grupper kan igen opdeles i to grupper. Hvilke grupper?
Trombocythæmmende (pladehæmmer) og antikoagulerende behandling
Antikoagulerende behandling kan yderligere opdeles i dem, der direkte påvirker koagulationskaskaden (Warfarin, Heparin) og Non-vitamin K Orale Antikoagulantia NOAK (/DOAK - samme gruppe, forskellige navne)
Hvilke almindelige præparater hører til i trombocythæmmer-gruppen?
- ASA (acetylsalicylsyre, magnyl, hjertemagnyl, aspirin - kært barn har mange navne)
- Clopidogrel (Plavix)
- Ticagrelor (Brilique)
Hvilke almindelige præparater hører til i antikoagulantia-gruppen?
- Vitamin-K-antagonister som Marevan (Warfarin)
- NOAC/DOAC (Pradaxa, dabigatran, apixaban, Rivaroxaban m.fl.)
- Hepariner
Hvad er det særlige ved vitamin K-antagonisterne…?
Behandlingsmål INR 2-3
Tæt monitorering af INR
Ensartet kostmønster
ASA: virkningsmekanisme og et særligt obs ift samtidig indtagelse af NSAID (udover GI-blødning)?
Acetylsalicylsyre hæmmer COX1 irreversibelt = medfører irreversibel hæmning af TXA2-dannelsen i trombocytterne, og virkningen holder sig derfor resten af de eksponerede trombocytters levetid (7-9 dage). ASA hæmmer også endotelcellernes produktion af den vigtige naturlige trombocytfunktionshæmmer prostacyclin, men produktionen af denne genoptages, så snart ASA er elimineret (plasmahalveringstid ca. 20 min.).
NSAID hæmmer COX1 reversibelt. De to bør ikke indtages samtidigt, for så forhindrer ibuprofen ASA i at hæmme COX1. Tag ASA en halv time inden NSAID.
Sekundær apopleksi-profylakse.
Hvilke blodfortyndende præparater gives til patientgruppen:
Kardioembolisk betinget iskæmisk stroke
Kardioembolisk betinget iskæmisk stroke: AK-behandling.
Vent op til 14 dage ved store infarkter før behandlingsopstart, idet der er stor risiko for blødning fra infarktet.
Sekundær apopleksi-profylakse.
Hvilke blodfortyndende præparater gives til patientgruppen:
Storkarssygdom (eks. Carotisstenose)
Storkarssygdom (eks. Carotisstenose):
ASA + clopidogrel i 1-3 mdr
Herefter monoterapi clopidogrel livslangt. OP indenfor de første par uger hvis symptomgivende stenose >50%.
SNP’s (varianter) i to enzymer forklarer 50% af variationen af P-Warfarin hos patienter. Hvilke to enzymer?
CYP2C9 og VKORC1
Hvad er warfarins vigtigste interaktioner?
Øget antikoagulerende effekt:
NSAID, ASA, (SSRI), andre AK midler
Paracetamol øger P-Warfarin
Metabolisk inhibition af CYP2C9:
Sulfapræparater, fluconazol, perorale antidiabetika, amiodaron
Mange beskrevne ”interaktioner”, kausaliteten ofte tvivlsom
Vitamin K holdige fødevarer
Metabolisk induktion:
Karbamazepin, rifampicin, perikon
Hvordan behandles en warfarin overdosering UDEN blødning? Og MED blødning?
Hvis INR<10
- Pausér
Hvis INR>10
- Pausér
- Indlæg og giv Vitamin K (phytomenadion) per os eller i.v. (IKKE i.m.), obs effekt efter 6 timer og fuld effekt efter 1-2 døgn
- Friskfrosset plasma
- PCC = protrombin complex concentrater?
Høj INR med blødning indlægges, behandling pauseres og der gives Vit K uanset.
Hvad hedder Vitamin K som lægemiddel?
Phytomenadion
Hvad er fordelene ved lavmolekylært heparin fremfor traditionelt (ufraktioneret) heparin? Giv nogle eksempler på præparatnavne
Effekt sammenlignelig
Færre bivirkninger
Bedre absorption, længere halveringstid og virkningsvarighed, ingen monitorering
-parin
Tinzaparin, dalteparin, enoxaparin
Hvad er tre alvorlige bivirkninger til hepariner?
- blødning
- heparininduceret trombocytopeni
- osteoporose ved langtidsbehandling
Hvordan inddeles heparininduceret trombocytopeni og hvad er symptomerne/risici? Og behandlingen?
HIT-1:
- benign, non-immunologisk, tidlig, reversibel >10%
- TRC sjældent < 100 x 109/L
- Ingen behandling ; fortsæt heparin
HIT-2 :
- alvorlig, sen (efter 5-7 dage), immunologisk <0,5% ved LMH
- TRC < 75 x 109/L (udredning)
- Høj risiko for tromboser (lidt kontraintuitivt)
- Seponer heparin men HUSK: anden tromboprofylaktisk behandling
Hvad er antidoten til heparin?
- Protaminsulfat
- Komplexbinder heparin; mindre effektivt ved LMH
Hvad er den kliniske anvendelse af hepariner?
- Præ/Postoperativ tromboseprofylakse
- DVT
- Akutte tromboemboliske tilstande
NOAC/DOAC:
Nævn 3 præparater og almindelige interaktioner
Pradaxa, dabigatran, apixaban, Rivaroxaban m.fl.
P-glykoprotein og CYP3A4
Hvad er loadingsdosis af ASA og hvad er vedligeholdelsesdosis?
250-500 mg
75-150 mg
Clopidogrel:
Hvad er virkningsmekanismen, hvilket CYP-enzym er den associeret til?
Hvad er loadingsdosis og vedligeholdelsesdosis?
Pro-drug; aktiveres af CYP2C19, derfor obs interaktioner med denne
Hæmmer en trombocytreceptor irreversibelt
Trombocytfunktion normal 5 til 7 dage efter seponering
Loadingdosis 300-600 mg efterfulgt af 75 mg daglig
Hvad er den primære forskel på Ticagrelor og Clopidogrel?
Ticagrelor hæmmer trombocytten REVERSIBELT, mens Clopidogrel hæmmer irreversibelt.
Derfor normaliseres trombocytfunktionen også hurtigere - efter 1-2 døgn mod 5-7 døgn
Hvilket enzym skal man være obs på ifm Ticagrelor-behandling?
CYP3A4, gode gamle swinger
Basislisten 2024:
Behandling af Apopleksi og TCI
Trombocythæmmer
Sekundær profylakse:
Clopidogrel
Dobbeltpladehæmmerbehandling ASA75 mg + clopidogrel 75 mg i 3 uger hvis højrisiko mm
Blodtryks- og kolesterolsænkende behandling bør overvejes
Basislisten 2024:
Behandling af Non-valvulær AFLI
AK-behandling.
1. valg DOAC
2. valg Warfarin
Til frekvenskontrol benyttes metoprololsuccinat og digoxin. Hos aktive patienter anbefales som udgangspunkt en beta-blokker. Patienter med inaktiv livsstil er ofte velbehandlede med digoxin alene.
Basislisten 2024:
Behandling af Stabil iskæmisk hjertesygdom og akut koronart syndrom (AKS) ift BLODFORTYNDENDE (dvs. ikke statiner, betablokker mm)
Tænk
- stabil iskæmisk hjertesygdom
- AKS efterbehandling
Stabil iskæmisk hjertesygdom, Prognostisk behandling:
ASA 75 mg livslangt (ved stabil iskæmisk hjertesygdom og PCI-behandling suppleres ASA med clopidogrel 75 mg i 6 mdr., individuel varighed)
AKS efterbehandling:
ASA 75 mg livslangt og prasugrel eller ticagrelor i 12 mdr. som udgangspunkt til alle.
