Bloc 7-8 réduction / refus

Question 1

Définissez la négligence grave en une phrase.

Answer 1

Agit par négligence grave, celui qui n’observe pas les règles élémentaires de prudence (1) que tout être humain sensé appliquerait dans la même situation et dans les mêmes circonstances (1) pour éviter un dommage prévisible selon le cours ordinaire des choses

Question 2

Quelles sont les conséquences juridiques en cas d’accident causé par négligence grave?

Answer 2

Si l’assuré a provoqué l’accident par une négligence grave, les indemnités journalières (1) versées pendant les deux premières années qui suivent l’accident (1) sont réduites dans l’assurance des accidents non professionnels

Question 3

Sous l’emprise de l’alcool, Heinz Müller, conducteur d’une voiture de tourisme (et assuré LAA), provoque un accident de la circulation. Dans ce cas, quelle disposition de réduction est applicable?

Answer 3

Art. 37 al. 3 LAA (1)

La conduite d’un véhicule sous l’emprise de l’alcool est considérée comme un délit.

Question 4

Quelles sont les conséquences juridiques des faits exposés à la question 3?

Answer 4

Les prestations en espèces peuvent être réduites ou, dans les cas particulièrement graves, refusées.

Question 5

Quels faits entraînent le refus des prestations d’assurance, mise à part la provocation intentionnelle d’un accident?

Answer 5

Service militaire étranger (1)

 Participation à des actes de guerre (1) ou à des actes de terrorisme (1) ou de banditisme (1)

Question 6

Dans quels cas les prestations en espèces sont-elles réduites au moins de moitié?

Answer 6

 Participation à une rixe ou à une bagarre, à moins que l’assuré venait en aide à une personne sans défense (1)
 Dangers auxquels l’assuré s’expose en provoquant gravement autrui (1)
 Participation à des désordres (1)

Question 7

L’intention présuppose le discernement; dans quelle loi fédérale et dans quel article le discernement (ou l’incapacité de discernement) est-il évoqué et comment est-il défini?

Answer 7

 Code civil suisse, CC (1)
 Art. 16 (1)
 Toute personne qui n’est pas dépourvue de la faculté d’agir raisonnablement à cause de son jeune âge, ou qui n’en est pas privée par suite de maladie mentale, de faiblesse d’esprit, d’ivresse ou d’autres causes semblables, est capable de discernement. (1)

Question 8

Décrivez en une phrase le sens et le but de l’art. 69 LPGA.

Answer 8

En raison de l’interdiction de surindemnisation en vigueur dans l’assurance sociale, l’assuré ne devrait pas bénéficier d’une meilleure situation que s’il n’avait pas subi d’accident.

Question 9

Quelles prestations de l’assureur LAA d’une part ou de l’assurance-invalidité d’autre part sont coordonnées selon l’art. 69 LPGA?

Answer 9

Les prestations d’indemnités journalières de l’assureur LAA sont coordonnées avec les rentes de l’assurance-invalidité. (1)

Question 10

L’assuré annonce à l’assureur LAA qu’il est tombé dans les escaliers et s’est abîmé une dent. Dans le cadre de ses vérifications, l’assureur constate que l’assuré a été frappé au visage par son épouse, ce qui a provoqué la fracture dentaire. Que peut-il prendre en charge?

Answer 10

L’assureur peut refuser la prestation selon l’art. 46 al. 2 LAA si une fausse déclaration d’accident lui a été remise intentionnellement. (1)

Question 11

A qui un assuré et/ou un fournisseur de prestations peut-il s’adresser au sujet de la prise en charge des coûts d’un séjour à l’hôpital alors que l’opération est imminente, par exemple en cas de manque de clarté quant à l’obligation de prestation de l’assureur LAA?

Answer 11

A la caisse-maladie (tenue de prendre provisoirement le cas à sa charge).

Question 12

Dans deux cas, il est en principe possible qu’un assuré ait droit à une prestation d’assurance tant de la part de l’assurance militaire que de la part de l’assureur LAA. Lesquels?

Answer 12

Si une personne présente une atteinte à la santé causée par un accident couvert par l’assurance-accidents, qui s’aggrave suite au service militaire ou de protection civile (1) ou si – inversement – une atteinte à la santé survenue pendant le service militaire ou de protection civile s’aggrave suite à un accident pour lequel l’assureur-accidents est tenu de verser des prestations.

Question 13

Quel article de quelle loi régit le principe du recours formé par les assurances sociales?

Answer 13

Art. 72 al. 1 LPGA

Question 14

Quel est le but exact du recours?

Answer 14

Le recours vise le partage du dommage entre l’assureur-accidents, qui est en priorité tenu d’indemniser, et les autres tiers responsables impliqués qui, chacun, seraient tenus de payer le dommage pour un motif propre.

Question 15

A quoi servent les recettes provenant d’actions récursoires?

Answer 15

Les recettes provenant des actions récursoires sont, de par la loi, une des composantes du financement de l’assurance-accidents obligatoire. (1)

Question 16

xpliquez la notion de subrogation en une phrase.

Answer 16

Dès la survenance de l’accident (1), l’assureur est subrogé, jusqu’à concurrence des prestations légales (1), aux droits de l’assuré et de ses survivants contre tout tiers responsable (1).

Question 17

Décrivez le sens/but de la subrogation.

Answer 17

Ce droit de recours étendu et intégral de l’assureur-accidents permet d’éviter que, d’une part, la victime d’un accident ne puisse s’enrichir par le cumul de prestations d’assurance-accidents et de l’indemnisation du dommage en vertu du droit de la responsabilité civile et, d’autre part, que le responsable de l’accident ne se trouve – à concurrence des prestations LAA – avantagé par la disparition de son obligation de compenser le dommage (1).

Question 18

Les règles générales en matière de recours, au sens de l’art. 51 al. 2 CO, jouent-elles un rôle pour le recours formé par les assurances sociales?

Answer 18

Non (1). L’assureur social possède un droit de recours dit intégral (et non limité) (1). Il est en dehors de l’ordre de priorité pour les recours mentionné à l’art. 51 al. 2 CO.

Question 19

Que faut-il entendre par «dommage direct»?

Answer 19

Un dommage direct est un dommage non couvert ou non couvert intégralement par l’assureur-accidents.

Question 20

Citez deux exemples de postes de dommage direct.

Answer 20

p. ex.:
 Différence d’indemnités journalières de 20% (1)
 Dommages ménagers (1)

Question 21

Citez trois exemples d’«identité de postes de dommage» (prestations de même nature).

Answer 21

p. ex.:
 Indemnité journalière et dommages-intérêts pour l’incapacité de travail (1)
 Rente d’invalidité et dommages-intérêts pour l’incapacité de gain (1)
 Indemnité pour atteinte à l’intégrité et indemnité à titre de réparation morale (1)

Question 22

Expliquez le droit préférentiel en une phrase.

Answer 22

Le droit préférentiel signifie que le dommage non couvert doit être versé en priorité à l’assuré et à ses survivants, en déduction de l’indemnité due par l’assureur responsabilité civile, l’assureur-accidents devant se contenter du solde de cette indemnité. (1)

Question 23

Procédure et voies de droit

Ordre et délais

Answer 23

• opposition : 30 jours
• recours auprès du tribunal cantonal des assurances : 30 jours
• recours de droit administratif auprès du TF 30 jours