Bloc 11-12

Question 1

Sous quelles conditions la restitution d’un délai peut-elle être accordée?

Answer 1

Si le requérant ou son mandataire a été empêché, sans sa faute (1), d’agir dans le délai fixé, celui-ci
est restitué pour autant que, dans les 30 jours à compter de celui où l’empêchement a cessé, le
requérant ou son mandataire ait déposé une demande motivée de restitution (1) et ait accompli l’acte
omis.

Question 2

Qui a le droit de consulter le dossier? Citez deux exemples.

Answer 2

 L’assuré, pour les données qui le concernent;
 les parties, s’agissant des données qui leur sont nécessaires pour exercer un droit ou remplir
une obligation qui découle d’une loi sur les assurances sociales ou pour faire valoir un moyen
de droit contre une décision fondée sur cette même loi;
 les autorités habilitées à statuer sur les recours contre des décisions fondées sur une loi sur les
assurances sociales, pour les données nécessaires à l’accomplissement de cette tâche;
 le tiers responsable et son assureur, pour les données qui leur sont nécessaires pour se
déterminer sur une prétention récursoire de l’assurance sociale concernée. (1 pt par exemple,
max. 2 pts)

Question 3

Citez trois exemples de situations dans lesquelles la communication écrite d’une décision est
nécessaire.

Answer 3

 L’octroi d’une rente d’invalidité, d’une indemnité en capital, d’une indemnité pour atteinte à
l’intégrité, d’une allocation pour impotent, d’une rente de survivant ou d’une indemnité en
capital allouée à la veuve, ainsi que la révision d’une rente ou d’une allocation pour impotent;
 la réduction ou le refus des prestations d’assurance;
 la restitution de prestations d’assurance;
 le classement initial d’une entreprise dans les classes et degrés du tarif des primes et la
modification de ce classement;
 le prélèvement de primes spéciales et l’attribution d’un employeur à un assureur par la caisse
supplétive;
 la fixation des primes lorsque l’employeur n’a pas fourni les données requises. (1 pt par
exemple, max. 3 pts)

Question 4

L’assureur-maladie social peut-il s’opposer à la décision de l’assureur LAA (ce dernier niant l’existence d’un accident)? Justifiez votre réponse.

Answer 4

Oui, étant donné que l’assureur-maladie social est touché dans son obligation d’allouer des prestations – selon l’art. 49, al. 4, LPGA. (1)

Question 5

Dans quel délai l’intéressé peut-il s’opposer à la décision?

Answer 5

Dans les 30 jours

Question 6

Devant quelle instance et dans quel délai les recours contre les décisions prises sur opposition peuvent-ils être déposés?

Answer 6

Devant le tribunal cantonal des assurances compétent (1) dans les 30 jours

Question 7

Quelle est la voie de recours suivante, c.-à-d. suite à la décision du tribunal cantonal des assurances?

Answer 7

Un recours peut être déposé devant le Tribunal fédéral (1). Le délai est de 30 jours

Question 8

Quelles sont les – cinq – autres prestations pouvant être couvertes par l’assurance-accidents?

Answer 8

 Frais de guérison (1)
 Indemnité journalière (1)
 Indemnité journalière d’hospitalisation (1)
 Invalidité (1)
 Décès (1)

Question 9

Expliquez le principe du cumul et citez ses bases légales.

Answer 9

 Le principe du cumul signifie que l’ayant droit peut demander tant les prestations résultant de la RC, par exemple, que les prestations de l’assurance-accidents (de manière cumulative). (1)
 Assurance de sommes (1)
 Art. 96 LCA (1)

Question 10

Expliquez le principe du subrogation et citez sa base légale.

Answer 10

 L’assureur prend en charge les prétentions en responsabilité civile contre des tiers revenant à l’ayant droit. (1)
 Assurance dommages (1)
 Art. 72 LCA

Question 11

Quelles sont les formes distinguées par l’assurance-accidents (de droit privé)?

Answer 11

 Assurance individuelle – assurance collective (1)
 Primes fixes / primes variables (1)
 Garanties fixes / garanties variables (1)
 Contrats à court terme / contrats à long terme

Question 12

Citez un exemple d’exclusion absolue.

Answer 12

p. ex. suites des faits de guerres

Question 13

Citez un exemple d’exclusion réelle.

Answer 13

p. ex. accidents lors de la conduite de motos de plus de 50 cm3

Question 14

Citez un exemple d’exclusion non réelle.

Answer 14

p. ex.: les maladies de toute nature ne sont pas considérées comme des accidents

Question 15

Citez un exemple d’inclusion réelle.

Answer 15

p. ex. lésions corporelles assimilées à des accidents

Question 16

Citez un exemple d’inclusion non réelle.

Answer 16

noyade

Question 17

Citez quatre prestations généralement assurées dans le cadre de l’assurance complémentaire LAA.

Answer 17

 Frais de guérison
 Indemnité journalière (100% les 1er et 2e jour, 20% à partir du 3e jour, salaire excédentaire)
 Capital-décès (ou rente)
 Capital-invalidité (ou rente)
 Couverture de la différence (chacun 1, max. 4)