Benign hæmatologi. Immuntrombocytopeni (ITP), trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) og agranulocytose

Question 1

Definition på trombocytopeni?

Answer 1

Tilstand med øget blødningsrisiko som følge af nedsat trombocyttal
(<100-120-150-165 x 10^9/l)

80 x 10^9/l: Hjerte/hjerne kirurgi /lumbal kirurgi

40-50 x 10^9/l: Almindelig kirurgi, fødsel.

20-30 x 10^9/l: Abnorme posttraumatiske blødninger.

10-20 x 10^9/l: Spontane blødninger.

<10 x 10^9/l: Profylaktisk trombocyttransfusion - udvalgte patienter.

Question 2

Årsager til trombocytopeni?

Answer 2

Autoimmune sygdomme (ITP, SLE).

Toxisk marvpåvirkning (alkohol, lægemidler).

Infektioner (CMV, EBV, HIV, HCV, malaria).

Graviditet.

Mikroangiopatisk destruktion

Anden hæmatologisk sygdom.

Laboratorieartefakt (pseudotrombocytopeni).

Splenomegali.

Sjældne arvelige årsager.

Question 3

Hudmanifestation ved trombocytopeni?

Answer 3

Petekkier (røde knopper).

Question 4

Blødningsmanifestationer ved trombocytopeni?

Answer 4

Petekkier

Ellers..

Blåt øje, hævelse i mund, udslæt osv.

Question 5

ITP patofysiologi?

Answer 5

Autoimmun sygdom hvor autoantistoffer rettet mod trombocytter medfører en betydeligt forkortet trombocytlevetid.

Question 6

Hvilken slags diagnose er ITP? Og forklar diagnosen.

Answer 6

Eksklusionsdiagnose

Udelukke andre årsager til trombocytopeni: 
 - MDS.
 - CLL.
 - Alkohol. 
 - HIV, HBV, HCV og 
   andre vira). 
 - Lægemidler (kinin, 
   thiazider, flere 
   andre). 
 - Graviditet. 
 - SLE. 
 - Pseudo 
   trombocytopeni (trc 
   i både EDTA og 
   citratglas).

Question 7

Hvad er pseudotrombocytopeni?

Answer 7

Normalt trombocyttal, men agglutination af trombocytterne der medfører nedsat tal ved tælling. Ingen symptomer.

Question 8

Forskel på børne og voksen ITP?

Answer 8

Børn: 
 - Akut debut. 
 - Meget lave 
   pladetal. 
 - Mange med 
   nylig infektion. 
 - 10-15% kroniske. 
 - Vækst og leg 
   vigtig.  

Voksne: 
 - Oftere sløvere debut. 
 - Flere med lidt 
   højere pladetal. 
 - Få med lidt 
   højere pladetal. 
 - Få med nylig 
   infektion. 
 - 75-80% kroniske. 
 - Comorbiditet 
   vigtig.

Question 9

ITP behandlingsindikationer?

Answer 9

Aktiv blødning.

Skønnet høj blødningsrisiko:

• Trombocyttal.
• Livsstil.
• Medicin.
• Komorbiditet.

En del kan ses an uden behandling.

Question 10

ITP først linje behandling?

Answer 10

Prednisolon i ca. 8 uger, 85-90% initial respons.
- Effekten er
vedvarende
hos 10-25%..

Høj dosis immunglobulin - effekt hos mange, varighed kun 3 uger.

Trombocyttransfusion, hvis patienten bløder.

Splenektomi

• Varig effekt hos 2/3.
• Livslang 1,5x risiko for indlæggelseskrævende infektioner.

Diverse andre immunosuppresiva.

Trombopoitetin-receptor agonister (effektive, men dyre!).

Question 11

Hvad står TTP for?

Answer 11

Trombotisk trombocytopenisk purpura - TTP

Question 12

Trombotiske mikroangiopathier? Hvad er det? Hvad medfører det? og hvad er behandling afhængig af?

Answer 12

Akutte tilstande med mikrovaskulær trombosering bl.a. som følge af ødem af endotel og subednoteliale væv.

Medfører mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi (MAHA)

• Erytrocyt
  fragmentering.

Trombocytopeni

Patofysiologisk beslægtede og delvist overlappende, men DOG distinke sygdomsenheder med forskellige behandlinger.

Korrekt kategorisering afgørende for behandling.

Question 13

Trombotiske mikroangiopathier? Hvad er det? Hvad medfører det? og hvad er behandling afhængig af?

Answer 13

Akutte tilstande med mikrovaskulær trombosering bl.a. som følge af ødem af endotel og subednoteliale væv.

Medfører mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi (MAHA)

• Erytrocyt
  fragmentering.

Trombocytopeni

Patofysiologisk beslægtede og delvist overlappende, men DOG distinke sygdomsenheder med forskellige behandlinger.

Korrekt kategorisering afgørende for behandling.

Question 14

Tromobotisk trombocytopenisk purpura (TTP) eller ADAMTS13 associeret TMA. Hvad er tilstanden defineret af?

Answer 14

MAHA
 - Hæmolytisk 
   anæmi. 
 - Negativ 
   DAT/coombs. 
 - Schistocytose

Trombocytopeni

Ingen eller let nyresvigt

Ingen anden årsag til TMA

ADAMTS13 aktivitet <10% (og positiv inhibitor).

Question 15

TTP - Stil diagnosen

Answer 15

Patient har: 
 - Trombocytopeni. 
 - Hæmolyse. 
 - Neurologisk 
   udfald (50%). 
 - Anden 
   organpåvirkning. 

Lægen bruger: 
 - Det kliniske 
   billede. 
 - Udstrygninger 
   med 
   schistocytose
 - Blod til 
   ADAMTS13 og 
   inhibitor 
   bestemmelse.

Question 16

TTP udløsende faktorer?

Answer 16

Arv- ekstremt sjælendt.

Idiopatisk - 40%.

Sekundært til
- Graviditet.
- Autoimmun
(SLE, RA m.fl).

Ikke klassisk ADAMTS13 mangel TMA som ligner: 
 - Cancer 
   associeret TMA
 - Lægemidler 
   (kinin, 
   ciclosporin, 
   gemcitabin m.fl). 
 - Infektioner.

Question 17

TTP behandling?

Answer 17

Mistænke diagnosen!

Ring til en hæmatolog.

Friske frossen plasma

Plasmaferese: 
 - Tilfører 
   ADAMTS13 
   enzym. 
 - Fjerner von 
   willenbrand 
   multimerer. 
 - Fjerner inhibitor.

Prednisolon

Trombocyttransfusion - kun ved invasive indgreb og blødninger ellers kontraindiceret.

Rituximab.

Question 18

TTP - prognose?

Answer 18

Idiopatisk TTP: 85-90% helbredes.

Uden plasmaferese er mortaliteten >90%

Nogle få har kognitive problemer bagefter.

Question 19

Agranulocytose? Hvad er det? Hvad udløser det? Behnadling? prognose?

Answer 19

Isoleret svær granulocytopeni.

Medikamentelt betinget: Propylthiouracil, NSAID, antibiotika (sulfa, svampemidler), neuroleptika (leponex), anticonvulsiva (carbamazepin).

OBS alle medikamenter skal potentielt mistænkes.

Infektioner

Behandling: Seponering af medicin, G-CSF

Prognose god - HVIS opdaget i tide og ledsagende infektion behandles sufficient.