Akutte leukæmier og myelodysplastiske syndromer (MDS) Flashcards
Definition AML
En klonal ekspansion af hæmatopoietiske stamceller eller af mere linjespecifikke myeloide forstadier i blod og knoglemarv.
≥ 20 % myeloblaster i blod eller marv:
- Fraset enkelte undtagelser, hvor cytogenetikken er så karakteristisk at fundet alene er nok til at stille diagnosen (inv(16), t(8;21), t(15;17)).
AML- forekomst
- Ca. 250 nydiagnosticerede/år i DK
- I Region Syddanmark ca. 60 pt. /år
- Medianalder = 68 år,
- Ca. 20 pt. < 60 år årligt
- Ca. 25 pt. > 60 år får kurativt intenderet behandling/år.
Kliniske symptomer
Tænk mangel på blodets celler, da knoglemarven ikke fungerer. TÆnk erytrocytter, leukocytter og trombocytter.
Kliniske syntomer ved mangel på erytrocytter?
Træthed Bleghed Svimmelhed Hjertebanken Åndenød
Kliniske syntomer ved mangel på leukocytter?
Infektioner
- især når
neutrocyttal
<0,5 mia/l
Kliniske syntomer ved mangel på trombocytter?
Petekkier
Slimhindeblødning
Hæmatomer
- når trc <10 mia/l
Specielle symptomer akutte leukæmier
- Knogle /ledsmerter
- Akut Promyelocyt leukæmi (APL): livstruende blødninger.
- Akut Myelomonocytær leukæmi: Hud/slimhinde infiltrater, øget forekomst af ekstramedullær sygdom.
Prognostiske faktorer AML
- Alder
- Performance status
- Cytogenetik, molekylærbiologiske forandr.
- Leukocyttal
- Forudgående hæmatologisk sygdom (sekundær-AML)
- Terapirelateret AML (t-AML)
- Respons på 1. induktionskur
Behandling ved AML, kurativt intenderet
•Kurativt intenderet: – Intensiv kombinations kemoterapi 3-4 serier – evt. suppleret med specifik targeteret behandling iht. sygdomsundertype (anti CD33, FLT3- inhibitor etc).
- Afsluttende allogen stamcelle transplantation til udvalgte højrisikopatienter
- OBS APL (FAB M3): Kemoterapi eller arsenik suppleret med ATRA (a-vitaminsyre)
Nævn vigtig kromosom forandring ifm. AML patienter?
t(15;17) = FABM3
Cytogenetiske risikogrupper ved AML-patienter <60 år. Kromosom forandring og 5 års overlevelse?
Favorabel (24%): - t(15;17) = FABM3 - Ca. 75 % t(8;21) - 70 % Inv(16)/t(16;16) - 70 %
Intermediær (59%): - Normal t(9;11) \+8 -Y 40-50 %
Ugunstig (17%): -5/del(5q) -7 Abnormitet af 3q Kompleks karyotype (>5 forandringer) - Ca. 10 uden allogen stamcelle transplantation
Behandling ved AML, ikke kurativt
Til ældre, svækkede patienter: Palliativ behandling:
Hydrea (kemoterapi, peroralt)
Lavdosis Cytosar (kemoterapi, subkutane injektioner)
Vidaza (subkutane injektioner) (blaster < 30 %)
(Protokolleret behandling med lavdosis cytosar som standardbehandling).
Blodtransfusioner (SAG-M), Trombocyt transfusioner
Behandling af infektioner
Behandling af blødningskomplikationer, cyclokapron
ALL – akut lymfatisk leukæmi. Definition.
Definition: ALL skyldes malign transformation af umodne B-eller T-lymfocytforstadier.
- 75% B-lymfocytderiverede.
- 25% T-lymfocytderiverede.
Skelnes fra lymfoblastært lymfom i forhold til, om tumorbyrden er størst i eller udenfor knoglemarven.
Forekomst ALL
- Hyppigst hos børn (ca. 50 tilfælde/år)
- 25 nye tilfælde hos voksne /år i DK
- Medianalder voksne: 60 år
- Ofte lymfeknudesvulst og hepatomegali
- Mediastinal glandelsvulst især ved T-ALL
- CNS involvering hos 7-10 %
- KAN IKKE KLINISK SKELNES FRA AML!!
Diagnose ved ALL
Knoglemarvsundersøgelse, hvor markørundersøgelser ved flow er af afgørende betydning:
- PræB-ALL markører: CD10+, CD19+, Tdt+.
- T-ALL markører: CD3+, CD5+, CD7+.
I øvrigt stilles diagnose som ved AML.
Supplerende PET/CT - obs ekstramedullære forandringer.
Prognostiske faktorer ALL
• Leukocyttal:
• 30 mia/l ved B-
ALL og > 100
mia/l ved T-ALL
• Immunfænotype:
• Pro-T-ALL og
Pro-B-ALL
• Alder > 60 år =
højere risiko
• Cytogenetik: • Standard risiko: hyperploidi, t(12;21), • Høj risiko: t(9;22), t(4;11), hyoploidi
• Tid til CR: Dag 28
knoglemarv = vigtig
Behandling ved ALL
•Kombinationskemoterapi (cyclofosfamid, Mtx, vinkristin mv – andre stoffer end ved AML): – 8 serier over ca. 6 mdr. incl. 8 x it- behandling – Vedligeholdelses behandling i 2 år
- Ved t(9;22) da supplerende thyrosinkinasehæmmer (imatinib, dasatinib)
- Ved CD20+ da supplerende Rituximab (CD20 antistof)
- Yngre < 45 år behandles i børneprotokol (mere intensiv)
- Allogen SCT i 1. CR ved højrisiko sygdom
Voksen ALL 5 års overlevelse
<60 år
30-40%
> 60 år
<15%
> 70 år
<5 %
Ingen forbedring af overlevelsen gennem de sidste 15 år for pt. > 60 år
Hvad står MDS for?
Myelodysplastiske syndromer
Definitionen på Myelodysplastiske syndromer (MDS)?
Definition:
• En meget heterogen
gruppe af maligne knoglemarvssygdomme karakteriserede ved ineffektiv, dysplastisk hæmatopoiese med deraf følgende cytopenier
- Forskelling grad af risiko for transformation til AML (Prognosticeres ved IPSS = scoringssyst.)
- Klinikken afhænger af graden og arten af cytopenier.
Hvad bruges IPSS = scoringssystem til?
Forskelig grad af risiko for transformation til AML. Prognosticeres vha. IPSS.
X-akse: År.
Y-akse: Risiko.
Jo lavere i Y-aksen desto højere risiko (buler som et L i grafen).
Årsager til MDS?
Lineære model:
umuteret HSC –> clonal hæmatopoesis –> MDS –> AML.
Proposed model:
umuteret HSC –>
clonal hæmatopoesiss/pre-MDS-SC –> pre-MDS/MDS-SC –> MDS eller pre-AML/AML-SC
-> AML
MDS vs AML?
Langsom sygdomsudviking ved MDS.
Hurtig sygdomsudvikling ved akut leukæmi.
Hyperplastisk knoglemarv ved MDS
Trods hyperplasien i knoglemarven er der anæmi og/eller neutropeni og/eller thrombocytopeni i blodet fordi forstadierne går til grunde i knoglemarven.
Men: 10 – 20% har en hypoplastisk MDS !
MDS, diagnostik
– Mistanke om MDS ud fra blodprøver med peni: - Anæmi og/eller - Trombocytopeni eller - Leukopeni.
– Der er typisk
makrocytose (defekt
differentiering).
– HUSK: MDS og AML er differentialdiagnoser ved makrocytær anæmi!
– Altid:
knoglemarvsundersøgelse med cytogenetik + flowcytometri
MDS, epidemiologi
Hyppigere hos ældre. Begynder at vokse meget efter 60 års alderen. Peaker mellem 70-80 år.
MDS, differentialdiagnoser
Makrocytær anæmi: - Alkohol. - B12 eller folinsyremangel. - Kemoterapi. - Svær hæmolyse eller nylig blødning (retikulocytter er store) - Akut leukæmi.
Marvinsufficiens (cytopenier):
- AML eller ALL.
>20% plaster i
marven.
- Myelofibrose eller aplastisk anæmi
- Ved disse sygdomme er der også marvinsufficiens..
- Sygdomme med marvfortrængning, f.eks. lymfom, CLL, dissemineret, C. prostatae… giver også cytopenier.
Heterogen sygdomsgruppe Hvordan bestemmer vi risikogruppen?
•MDS scoring •Düsseldorf score (1992) •IPSS (1997) •IPSS-R (2011) •WPSS (2007 ) •IPSS-R (2020?)
I daglig klinik taler man om “lavrisiko MDS”?
IPSS low + IPSS INT-1
Score: 0 og 0.5-1.0
Median overlevelse (år): 5.7 og 3.5
Tid til AML transformation (for 25%, år): 9.4 og 3.3
I daglig klinik taler man om “højrisiko MDS”?
INT-2 og IPSS high
Score: 1.5-2.0 og >2.5
Median overlevelse (år): 1.2 og 0.4
Tid til AML transformation (for 25%, år): 1.1 og 0.2
IPSS, hvor mange point?
Score: 0 til 2
jo højere desto værre
Prioriteringer ved behandling af lav risiko MDS patienter?
1) Forbedring af cytopeni(er). Mindre transfusioner. Mindre jern overload.
2) Tolerabilitet af givne behandling. Livskvalitet.
3) Udskyd sygdom progression. Forbedre overlevelse.
4) Kurere.
Prioriteringer ved behandling af høj risiko MDS patienter?
1) Udskyd sygdom progression. Forbedre overlevelse. Kurere.
2) Reduktion af sydomsbyrde. Forbedre af cytopeni(er). Mindre transfusioner.
3) Tolerabilitet af givne behandling. Livskvalitet.
4) Livskvalitet.
Behandling lavrisiko/int1
Substitutionsbehandling: - Blodtransfusion ved hæmoglobin <5.5 mmol/l - Trombocyt transfusion ved trombocytopeni og blødninger.
Anæmi:
- Ofte behandlingforsøg med EPO.
Neutropeni: G-CSF ved infektion + antibiotika.
Jernkelerende behandling: Foreygge sekundær hæmokromatose.
Behandling int2/højrisiko
Højrisiko MDS, yngre pt: - Intensiv kemo: - Pt. <70 år: som ved AML. - Overveje allogen stamcelle transplantation. - Men pt. >70 år tilbydes sjælendt transplantation grundet høj risiko for transplantations relateret død.
Epigenetisk behandling: 5-azacytidin (Vidaza): - Gives s.c 1 gang dagligt i 5 dage hver 4. uge. - Til int2 og højrisiko pt. ikke kandidater til allogen SCT.
Obj.us ved AML/ALL
HUSK palpere efter lymfeknuder, milt,leverstørrelse og inspicere hud for blødninger/leukæmiinfiltration, kigge i mund efter gingivaforandringer / infektion(svamp), øjne: blege conjunktivae
Diff.diagnoser ved AML/ALL?
højt leukocyttal: CLL, CML, Myelofibrose, infektion. Lave leukocytter: MDS (i øvrigt diff.diagnoser som anført MDS)
vigtigste overflademarkører (cytogenetik) for AML/ALL?
AML:
–Karakteristiske overflademarkører:
–CD34, CD117,MPO (myeloperoxidase), ofte CD33,
–Monocytoid markør: CD14
–Karakteristiske cytogenetiske forandringer:
–Inv(16); t(8;21) og t(15;17): alle 3 relateret til god prognose
–Normal cytogenetik: relateret til intermediær prognose
–Kompleks karyotype (flere end 3 forandringer) mfl.: slet prognose
ALL:
–Karakteristiske overflademarkører:
–CD34, TdT (CD19, CD10, CD20 = B-ALL), (cytCD3= T-ALL)
–Karakteristiske cytogenetiske forandringer:
–Ikke pensum, men slet prognose er bla. t(9;22)