B. Antistolling Flashcards
Stollingsfases
- Primaire hemostase
- Secundaire hemostase:
- Fibrinolyse
Stollingsfase 1: Primaire hemostase
Vasoconstrictie + Trombocytenaggregatie en -adhesie
Trombocytadhesie aan vaatwand –> trombocytactivatie –> vrijkomen tromboxaan A2, ADP, serotonine –> vasoconstrictie + verdere trombocytactivatie –> glycoproteine IIb/IIIa-receptor aan oppervlakte –> trombocytaggregatie
Stollingsfase 2: Secundaire hemostase
Fibrinevorming (vorming van een bloedstolsel)
Tissue factor/tromboplastine in aanraking met bloed –> binding en activatie van stollingsfactoren (voor sommige factoren vitamine K nodig) –> fibrinogeen omgezet in fibrine
Stollingsfase 3: Fibrinolyse
als integriteit van de weefsels is hersteld :
- Activatie van plasminogeen tot plasmine –> plasmine zet fibrine om in oplosbare fibrineafbraakproducten –> bloedstolsels verwijderd
Trias van Virchow
- verhoogde stolbaarheid
- vertraagde bloedstroom
- beschadiging vaatwand
==> pathologische trombose
Antitrombotica: direct werkend en indirect werkend
Direct: heparines
Indirect: vitK-antagonisten en TAR
Oorzaak: arteriële en veneuze trombose
Arterieel: functionele onderbreking endotheellaag –> witte trombi met trombo’s, weinig fibrine en ery’s ( bijv herseninfarct, hartinfarct)
Veneus: circulatoire stase –> rode trombi met ery’s en fibrine, maar weinig trombo’s ( bijv DVT, longembolie)
Behandeling: arteriële en veneuze trombose
Arterieel: TAR
Veneus: Coumarines, Heparines, DOACs
Groepen anticoagulantia
- Trombocytenaggregatieremmers (TAR): acetylsalicylzuur, clopidogrel, dipyridamol
- Coumarinederivaten (vitamine K-antagonisten): Acenocoumarol (Sintrom), Fenprocoumon (Marcoumar)
- Heparines: Heparine i.v., low dose LMWH, high dose LMWH
- Directe Orale Anticoagulantia: dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban
Werking: acetylsalicylzuur
TAR: irreversibele remming cyclo-oxygenase waardoor remming prostaglandine tromboxaan A2 –> remming primaire hemostase.
Werkingsduur gelijk aan leven trombo, ca. 10 dagen
Werking: clopidogrel
TAR: irreversibele blokkade ADP-receptor op trombocyten. Geen activatie GPIIb/IIIa-complex
Werkingsduur gelijk aan leven trombo, ca. 10 dagen
Werking: ticagrelor
TAR: reversibele blokkade P2Y12-receptor op trombocyten, ADP-afh P2Y12-afh plaatjesactivatie & aggregatie wordt voorkomen.
T1/2 7 uur
Werking: dipyridiamol
Reversibele plaatjesaggregatie remming.
T1/2 12 uur.
Indicaties: ascal (80mg 1dd)
Secundaire preventie MI
Behandeling ACS
Preventie morbiditeit bij stabiele AP
Preventie occlusie na CABG
Tweede keus secundaire preventie na TIA
Na implantatie coronaire stents icm clopidogrel of ticagrelor
Indicaties: clopidogrel (75mg 1dd)
Secundaire preventie na TIA/CVA (eerste keus)
PAV (eerste keus)
ACS, MI
Na implantatie coronaire stents icm ascal
Indicaties: ticagrelor (90mg 2dd)
ACS (met of zonder stent
In combinatie met ascal gegeven, ticagrelor vaak 12 mnd gegeven, ascal levenslang
Indicaties: dipyridamol (200mg 2dd)
Secundaire preventie na TIA of herseninfarct icm ascal (tweede keus)
Interacties: TAR
Corticosteroïden, NSAIDs, SSRIs (bloeding)
Risico grootst bij ouderen, mn maagbloedingen. Bij meeste OKs mag ascal door tenzij acuut groot verwacht bloedverlies.
Couperen TAR in niet-acute situaties
- Acetylsalicylzuur/clopidogrel: 5 dagen van tevoren stoppen.
- Dipyridamol: 1 dag van tevoren stoppen.
- Daags na de ingreep wordt de medicatie weer gestart
Bij subacuut is 3d voor de ingreep staken ook voldoende
Couperen TAR acute situaties
Desmopressine (DDAVP): verbetert adhesie trombocyten aan endotheel
Trombocytentransfusie (vanaf 40min na ascal of 12 uur na clopidogrel, NIET zinvol bij dipyridamol gezien trombocyten niet goed werken zolang dit actief is)
Wat zijn coumarinederivaten?
= Vitamine K antagonisten
Hierdoor lagere concentratie van stollingsfactoren II, VII, IX, X (deze zijn afhankelijk van vitamine K) –> afname fibrinevorming
Bijv: acenocoumarol, fenprocoumon
Werkingsduur: acenocoumarol
T1/2: 8 uur
Maximale werking: 36-48 uur
Werking houdt enkele dagen aan
Werkingsduur: fenprocoumon
T1/2: 160 uur
Maximale werking: 48-72 uur
Werking houdt enkele weken aan
Indicatie: vit K antagonist
AF
LE
DVT
Mechanische klepprothese (grootste kans trombose)
Bijwerkingen: vit K antagonist
Bloedingsrisico (mn bij onregelmatige alcoholinname, therapieontrouw, slechte intake, koortsende ziekte, interacterende middelen) –> INR monitoren voor dosering
Bloeding onder vit K antagonist stoppen met…
5mg Vitamine K (oraal werkt na 8 uur, iv na 6 uur)
Ernstig? –> Cofact (vierfactorenconcentaat) op geleide van INR–> werkt onmiddelijk
Cave: bij fenprocoumon (vit K toediening herhalen op geleide van INR gezien lange T1/2 )
Interacties: vit K antagonist
Bloedingsrisico verhoogd door:
NSAID’s
Corticosteroïden (prednison)
Co-trimoxazol: CYP2C9 remmer –> snelle sterke verlenging INR! -
Tromboserisico verhoogd door:
Anti-epileptica (carbamazepine & fenytoïne) en rifampicin: CYP inducers –> verminderde werking
Streef INR bij vit K antagonisten
antistolling: 2-3
mechanische klep/LE: 2.5-3.5
actieve bloeding: <1.7
CHA2DS2VASc-score staat voor…
= score voor kans op TIA/CVA bij atriumfibrilleren
Bij score >1: vitamine K-antagonisten aanbevolen
C: Congestive heart failure
H: hypertension
A2: Age >75 years
D: Diabetes Mellitus
S2: Stroke/TIA/thrombo-embolism
V: Vascular disease
A: Age 65-74 years
Sc: Sex (female = 1)
( Bij invasieve ingreep moeten coumarines onderbroken worden met evt bridging via LMWH, oa bij CHA2DS2VAS score>8 )
Wat zijn heparines?
= directe remmer van geactiveerde stollingsfactoren (trombine en Xa)
- alleen parenteraal toegediend
Bijv: heparine, LMWH (nadroparine/fraxiparine)
Werking: heparine
Activatie anti-trombine III –> neutralisering factor IIa (trombine) en geactiveerde factor X –> remming fibrinevorming
IV/SC toediening
Controleer antistollende effect via aPTT
Werking: LMWH
2-3x hogere anti-Xa effect dan heparine
Zwakker anti-IIa activiteit dan heparine
Langere T1/2 dan heparine, dus stabielere spiegels
1dd of 2dd SC toediening
Cave: renale klaring (niet bij heparine)
Bij welke antistolling is een dosisaanpassing nodig?
LMWH (nadroparine) (renaal geklaard)
Indicaties: heparine
Tromboseprofylaxe (>5dgn of tot mobiliseren)
Bridging voor start/onderbreking coumarines of DOACs
Bijwerkingen: heparine
Bloedingen bij gelijktijdig gebruik NSAID’s, corticosteroïden of bij LMWH accumulatie bij slechte nierfunctie –> dosisaanpassing ogv anti-Xa spiegel
Heparine geïnduceerde trombopenie (HIT) –> wekelijks trombo controle
Interacties LMWH
versterkt anticoagulerend effect door:
- NSAIDs, salicylaten, vitamine K antagonisten, ulcerogene werking zoals corticosteroiden
Bloeding onder heparine, couperen met…
Bij acute levensbedreigende situatie/intracraniele bloeding:
1mg protamine (zeer langzaam, iv toedienen)
Cave: LMWH wordt max 50% verminderd in werking (direct en volledig antagoneren bij nadroparine niet mogelijk
Werking: DOACs
= directe orale anticoagulantia (reversibele werking, direct werkzaam)
Dabigatran: remmer factor II (~80% renaal geklaard!, t1/2 12-14h en verlengd bij slechte eGFR)
Rivaroxaban, Edoxaban, Apixaban: remmers factor Xa (27-35% renaal geklaard, t1/2 resp 5-12h)
Indicaties: DOACs
non-valvulair atriumfibrilleren bij CHA2DS2-VASc>1
DVT
LE
(zelfde als vitamine K antag, behalve bij kleplijden/prothese)
Bijwerkingen: DOAC
Bloedingsrisico, mn bij bloedspiegelverhoging door:
Dabigatran: nierfunctieverlies
Apixaban, edoxaban, rivaroxaban: gelijktijdig gebruik CYP3A4 inhibitors (verapamil, erytroycine, keto- en itraconazol)
Nadelen DOAC: relatief weinig ervaring, weinig zicht op therapietrouw door gebrek INR controle
Bloeding onder dabigatran couperen met ….
Idarucizumab
Bloeding onder apixaban/rivaroxaban/edoxaban couperen met…
Cofact of Andexanet Alfa (voor apixaban en rivaroxaban)
