Azotemias Renais

Question 1

Qual a definição de azotemia pré-renal?

Answer 1

É um tipo de IRA causada por redução do fluxo sanguíneo renal.

Question 2

Qual a característica clínica da IRA pré-renal?

Answer 2

É caracterizada pela reversibilidade uma vez reestabelecido o fluxo sanguíneo renal.

Question 3

Quais as principais causas de IRA pré-renal? O que elas tem em comum?

Answer 3

Hipovolemia, estados de choque (redução do fluxo orgânico), ICC (redução do débito cardíaco) e cirrose hepática com ascite (vasodilatação esplâncnica).
O que elas tem em comum é que todas reduzem o volume curcilante efetivo (VCE), que é a quantidade de sangue que irrigam os órgãos. O normal é de 30% de VCE, na ICC e cirrose com ascite, esse valor chega a 10%.

Question 4

Qual a fisiopatologia da IRA pré-renal?

Answer 4

Existe uma autorregulação do fluxo renal e da TFG, que ocorre por vasodilatação da arteríola aferente (barorrecept na arteríola e liberação de vasodilat intrarrenais) quando a PAM cai. Essa autorregulação passa a não ser efetiva quando PAS < 80 mmHg em indivíduos normais. Em pctes com algum grau de lesão a essas arteríolas (diabéticos de longa data, idosos e HAS), uma PAS maior do que esse valor é capaz de gerar a IRA pré-renal.

Question 5

Quais as formas hormonais de regulação da TFG?

Answer 5

A angiotensina II promove vasoconstrição da arteríola eferente, aumentando a TFG.

Question 6

Como e quais medicamentos atuam na gênese da IRA pré-renal?

Answer 6

Medicamentes como AINEs, IECA e antagonistas dos receptores de angiotensina II prejudicam esse mecanismo de compensação renal, fazendo com que a azotemia pré-renal em pctes nesses medicamentos seja precipitada em condições de baixo fluxo renal

Question 7

Como os hormônios reguladores da TFG atuam na gênese da IRA pré-renal?

Answer 7

A redução do volume circulante efetivo promove liberação de angiotensina II, catecolaminas, ADH e aldosterona. As 3 primeiras promovem vasoconstrição periférica para desviar o fluxo sanguíneo para órgaos “nobres”. No entanto, quando o estímulo é intenso, a vasoconstrição acomete também os vasos renais, contrubuindo para a azotemia pré-renal.

Question 8

Por que a IRA pré-renal cursa com oligúria?

Answer 8

Pois a queda no volume circulante efetivo promove a liberação de angiotensina II (reabsorção de sódio e água no néfron proximal), de aldosterona (reabsorção de sódio e água no néfron distal) e de ADH (reabsorção de água no néfron distal), promovendo oligúria, urina hiperconcentrada e pobre em sódio.

Question 9

Quais drogas apresenta efeito vasoconstritor renal?

Answer 9

Noradrenalina, dopamina (dose alfa), ergotamina, ciclosporina e contraste iodado.

Question 10

Quais as causas de redução do volume circulante efetivo?

Answer 10

Hemorragia interna ou externa, diarreia, vômitos, fístulas digestivas, poliúria, sudorese intensa, perda para o 3° espaço (pancreatite, ascite, íleo paralítico, isquemia intestinal, obstrução intestinal aguda, rabdomiólise).
*Curiosidade: um músculo da coxa traumatizado pode armazenar até 12L de líquido na forma de edema.

Question 11

O que é a Síndrome Hepatorrenal (SHR)? Qual a diferença entre as outras IRAs pré-renais?

Answer 11

É uma IRA pré-renal que acomete portadores de cirrose hepática avançada. Apesar de ser pré-renal, não pode ser revertida apenas pela restauração do fluxo, mas sim com o reestabelecimento da função hepática.
É UM DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO (só pode ser diagnosticada após exclusão de outras causas).

Question 12

Qual o mecanismo da IRA na SHR?

Answer 12

Não há uma alteração estrutural no parênquima renal, mas sim uma vasoconstrição intensa nas artérias e arteríolas pré-glomerulares, promovendo isquemia do córtex renal.

Question 13

Por que ocorre a vasoconstrição intensa na SHR?

Answer 13

A SHR é o evento terminal de um continuum de alterações hemodinâmicas na disfunção hepática: na fase inicial da hepatopatia grave, há uma progressiva VASODILATAÇÃO ESPLÂNCNICA, tendendo a uma hipotensão. Mas esta não ocorre pois há compensação pelo aumento do débito cardíaco, vasoconstrição periférica (MMEE e pele) e retenção de Na e água -> adrenérgico e SRAA.
No entanto, a piora da função hepática aumenta ainda mais a vasodilatação esplâncnica, fazendo com que a hipovolemia relativa não consiga mais ser compensada pelos mecanismos acima citados, tornando-se até deletérios: aumento excessivo de catecolaminas -> vasoconstrição renal direta; excesso de angiotensina II -> vasoconstrição e hiperssecreção de aldosterona; aldosterona -> reabsorção de sódio com avidez extrema (clássico Na urina < 10 mEq/L); aumento de Na -> hipervolemia -> edema periférico (ascite refratária ao tto clínico).
Além disso, há a liberação de ADH não osmotica: aumento da retenção renal de água livree vasoconstrição renal -> hiponatremia -> marcador de péssimo prognóstico na cirrose hepática (pois mostra que está muito avançada).

Question 14

Resumindo a patogênese da SHR…

Answer 14

Redução no volume circulante efetivo por vasodilatação esplâncnica -> compensação -> vasodilatação exacerba -> compensação não dá conta -> passa a ser deletéria -> queda no fluxo renal (IRA pré-renal) e reabsorção intensa de sódio e água -> hipervolemia e hiponatremia —-» queda na TFG e azotemia (Cr : 1,5 mg/dl).

Question 15

Quais os tipos de SHR?

Answer 15

Tipo 1: Cr sérica dobra de valor em menos de 2 semanas ( > 1,5 mg/dl). Existe evento deflagrador (ex: peritonite bacteriana espontânea). Prognóstico péssimo (mortalidade > 90%) caso a disf hep não seja corrigida (transplante). IRA oligúrica.
Tipo 2: aumento gradual e lento da Cr sérica (mais de 2s), não tendo, geralmente, fatores agudos deflagradores (evolução da doença de base). Prognóstico um pouco melhor mas mesmo tto. QC de ascite refratária.

Question 16

O que é azotemia renal intrínseca?

Answer 16

É uma disfunção renal decorrente de lesão direta ao parênquima renal (comprometimento tubular é o principal).

Question 17

Qual a porcentagem entre as IRAs da azotemia renal intrínseca e em quem é mais comum? Quais os tipos de NTA?

Answer 17

É responsável por 35-40% das IRAs (esse número sobre para cerca de 60% dentre as IRAs no paciente internado). É mais comum em pacientes críticos de UTI
Oligúrica, anúrica ou não oligúrica, sendo que esta é a que apresenta o melhor prognóstico.

Question 18

Quais as principais causas de azotemia intrínseca? Que forma de NTA essas causas promovem?

Answer 18

NTA: isquêmica (choque, sepse, SIRS, pós-operatório) - oligúrica -, Rabdomiólise - oligúrica -, aminoglicosídeos, anfotericina B - não oligúrica, contraste iodado, ciclosporina, cisplatina.
Alergia (reação de hipersensibilidade).

Question 19

Qual o paciente mais comum de desenvolver Necrose Tubular Aguda (NTA) isquêmica? Qual a taxa de mortalidade nesses pacientes e por quê?

Answer 19

Pacientes em estado crítico (choque, sepse, pancreatite aguda necrosante, politrauma, grande queimado, pós-operatório).
Esses pacientes apresentam mortalidade de até 80%, não pela lesão renal em si, mas sim pela gravidade da doença de base (ex: sepse com falência múltipla de órgãos).

Question 20

Por que o sistema tubular é mais sensível à lesão isquêmica/hipóxica do que o glomérulo?

Answer 20

Maior gasto energético (bombas e transportadores de moléculas e íons) e menor vascularização. As principais regiões atingidas são a parte reta do túbulo proximal e a porção ascendente espessa da açã de Henle (segmentos que mais gastam energia).

Question 21

Qual o principal mecanismo da sepse na gênese da IRA?

Answer 21

A sepse promove IRA pelos seguintes mecanismos: vasoconstrição renal + vasodilatação sistêmica e por lesão direta da endotoxina da bactéria causadora da sepse aos rins.

Question 22

Qual a gênese da NTA isquêmica?

Answer 22

É um continuum, sendo que o paciente com isquemia renal evolui com azotemia pré-renal. Caso essa azotemia não seja corrigida (ig, por reestabelecimento da volemia) a tendência será de evolução para NTA. Se isso acontecer, a azotemia e a oligúria não responderão mais à reposição volêmica.

Question 23

Por que a NTA cursa com IRA?

Answer 23

Feedback tubuloglomerular (a mácula densa recebe mais sódio e cloreto pela menor reabsorção, induzindo vasoconstrição da arteríola aferente),obtrução do sistema tubular por plugs epiteliais e por vazamento de escórias nitrogenadas pela parede tubular desnuda, com retorno das escórias ao plasma (azotemia).

Question 24

Como é a urina na NTA? Qual o prognóstico da NTA?

Answer 24

Como a NTA prejudica a reabsorção tubular, há uma urina rica em sódio e água (diluida).
O prognóstico é ruim, mas o paciente não morre de IRA (pois ele será dialisado), porém essa IRA é consequência, na maioria dos casos, de uma disfunção orgânica múltipla subjacente (pode chegar à 80% de mortalidade).
Quando o paciente sobrevive, há regeneração do epitélio tubular em cerca de 7-21 dias.

Question 25

O que é rabdomiólise e por que ocorre?

Answer 25

É a destruição de fibras musculares com liberação de proteínas dos músculos na corrente sanguínea (TGO, mioglobina, CPK, LDH), de eletrólitos (potássio e fosfato) e de ácidos (ácido lático).
Ocorre principalmente por trauma (especialmente o esmagamento muscular) e por isquemia muscular (síndrome compartimental).

Question 26

Como a rabdomiólise causa IRA?

Answer 26

A mioglobina é filtrada pelo glomérulo e alcança os túbulos. Com um baixo fluxo tubular (lembrando que o músculo lesado armazena grande quantidade de líquido na forma de edema), esse pigmento fica concentrado no lúmen, podendo promover NTA -> grupamento heme causa estresse oxidativo e depleta o óxido nítrico intrarrenal, causando vasoconstrição.

Question 27

Como a rabdomiólise pode ser diagnosticada?

Answer 27

História clínica, elevação de enzimas musculares e mioglobinúria.

Question 28

Qual é a nefrotoxixicade dos aminoglicosídeos?

Answer 28

Estima-se que cerca de 15-30% dos pacientes em uso de aminoglicosídeos experimentarão algum grau de IRA por NTA.

Question 29

Como os aminoglicosídeos promove NTA?

Answer 29

O fármaco é endocitado pelas células do túbulo proximal, causando dano direto a essas células.

Question 30

Como é a clínica da IRA por aminoglicosídeos?

Answer 30

Como o defeito é na reabsorção e não na filtração, geralmente não cursa com oligúria. Além disso, é uma das causas de IRA que cursa com hipocalemia (túbulo proximal) e hipomagnesemia (alça de Henle).

Question 31

Como é possível IRA sem oligúria?

Answer 31

Nas doenças glomerulares, há um queda na filtração sem queda na reabsorção, levando queda no débito urinário. Já nas lesões de túbulos, a queda na filtração é compensada por queda na reabsorção. Portanto pouco é filtrado mas pouco também é reabsorvido (vale lembrar que cerca de 98% do que é filtrado é reabsorvido). Isso faz com que o débito urinário possa se manter normal ou até mesmo elevado.

Question 32

Como pode ser revertida a NTA por aminoglicosídeos?

Answer 32

Tende a ser autolimitada, melhorando com a retirada do medicamento (regeneração tubular).

Question 33

O que é a Necrose Cortical Aguda (NCA)?

Answer 33

É uma entidade relacionada à sepse grave e, principalmente, a complicações obstétricas (DPP, aborto retido, …). Sua gênese se baseia na CIVD, havendo lesão endotelial extensa nos vasos do parênquima renal.

Question 34

Quando devo suspeitar de NCA?

Answer 34

Suspeitado quando o paciente com complicação obstétrica ou sepse evolui para anúria ou quando a “suposta NTA” não se recupera no período esperado (pcte permanece oligúrico e dependente de diálise).

Question 35

Qual o prognóstico de NCA?

Answer 35

Prognóstico sempre ruim pois perde de forma abrupta e irrversívelum grande número de néfrons.

Question 36

Quais as principais cirurgias que cursam com NTA isquêmica?

Answer 36

Cirurgia com circulação extracorpórea > 2h, correção de aneurisma de aorta com clampeamento de aorta acima das aa. renais > 60 min e cirurgia biliar em paciente ictérico.

Question 37

Quais os principais distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base na IRA oligúrica/anúrica?

Answer 37

Hipercalemia, Hiponatremia, Acidose metabólica, hiperfosfatemia e hipocalcemia.

Question 38

Por que ocorre a hipercalemia?

Answer 38

Redução da excreção renal de potássio, sendo que a calemia pode se elevar em 0,5 mEq/L/dia, podendo chegar a valores muito altos e perigosos (12 mEq/L).

Question 39

Qual causa de IRA mais eleva a calemia? Por quê?

Answer 39

A rabdomiólise, pela liberação maciça desse eletrólito a partir da destruição do músculo.

Question 40

Quais as consequências da hipercalemia grave?

Answer 40

Parada cardiorrespiratória por fibrilação ventricular ou assistolia. Devemos avaliar o ECG para ver a repercussão clínica: ondas T altas e apiculadas, QRS alargado e diminuição/desaparecimento da onda P.

Question 41

Por que ocorre hiponatremia na IRA oligúrica/anúrica? Quando ocorre?

Answer 41

Retenção de água livre maior do que a retenção de sódio. Ocorre quando o líquido administrado no paciente conter mais água em relação ao NaCl (água potável).

Question 42

Quais as consequências da hiponatremia?

Answer 42

Se for grave (< 110-115 mEq/L), o paciente pode desenvolver edema cerebral citotóxico (intoxicação hídrica).

Question 43

Por que ocorre acidose metabólica na IRA oligúrica/anúrica?

Answer 43

Pela retenção dos ácidos produzidos pelo metabolismo proteico, principalmente o H2SO4 (lembrando que pacientes com NTA oligúrica apresentam, muitas vezes, hipercatabolismo proteico).

Question 44

Quais as consequências dessa acidose metabólica?

Answer 44

A retenção de H+ leva ao consumo de bicarbonato. O aumento de sulfato aumenta o ânion gap. A acidose pode ser grave (pH < 7,10) -> arritmia ventricular ou choque por vasodilatação baixa resposta às catecolaminas.

Question 45

Por que ocorre hiperfosfatemia e hipocalcemia na IRA oligúrica/anúrica?

Answer 45

Elas ocorrem juntas: o fosfato precisa do rim para ser eliminado, havendo hiperfosfatemia quando TFG < 20 ml/min. A consequência direta disso é a hipocalcemia, pois o cálcio do plasma se liga ao fosfato, se precipitando nos tecidos e reduzindo o cálcio plasmático.

Question 46

Quais as consequências da hipocalcemia grave?

Answer 46

Irritação neuromuscular (tetania, parestesia de extremidades ou perioral, convulsões e coma).

Question 47

Quais os distúrbios hidroeletrolíticos da IRA não oligúrica?

Answer 47

Prejuízo na reabsorção de magnésio (hipomagnesemia) e aumento da excreção de potássio (hipocalemia).