AVC Flashcards
Qual a importância epidemiológica do AVC?
É a causa mais comum de óbito no Brasil atualmente.
Quais os tipos de AVC?
Isquêmico (80%) ou hemorrágico (20%).
Quais os principais FR para cada tipo de AVC?
AVCi: HAS e FA.
AVCh: HAS, diátese hemorrágica, angiopatia amiloide, drogas ilícitas (especialmente cocaína) e MAVs.
Como o AVCi se manifesta?
Súbita instalação de um déficit neurológico focal PERSISTENTE.
Por que ocorre o AVCi?
Ocorre por uma oclusão aguda de artéria de médio ou pequeno calibre (geralmente), promovendo isquemia e infarto do parênquima cerebral.
Qual a patogenia do AVCi?
Ocorre uma oclusão arterial aguda, sendo mais comumente do tipo embólica (cardioembólica ou ateroembólica) ou trombótica. A cardioembólica principal é a FA e a ateroembólica é principalmente na bifurcação da carótica comum.
Quais os tipos patogênicos do AVCi e sua frequência?
Embólico (cardio ou atero - 45%), lacunar (trombótico - 20%), criptogênico (não cardio ou ateroembólico, não sendo identificada a fonta emboligênica* - 30%).
*Acredita-se que seja embolia paradoxal por FOP ou aterosclerose de aorta ascendente.
O que é um AVCi lacunar?
É um infarto < 2 cm causado pela oclusão de pequenas artérias perfurantes cerebrais que nutrem o tálamo, cápsula interna e gânglios da base.
Por que ocorre o AVCi lacunar?
Ocorre pelo desenvolvimento de uma estenose nesses vasos por uma lipo-hialinose (espessamento hialino da média), precipitando a trombose in situ.
Qual a sequência de eventos do AVCi após a oclusão arterial aguda?
Instala-se uma isquemia, promovendo disfunção neuronal. Quando essa isquemia for prolongada ou grave, instala-se o INFARTO. No entanto, esse infarto vai aumentando com o passar das horas. Isso pois existe uma zona de penúmbra ao redor do infarto que apresenta irrigação de colaterais além do vaso ocluído. É essa zona de penúmbra que tentamos salvar ao adotar medidas terapêuticas no AVCi. Caso não forem adotadas, a penumbra invariavelmente irá evoluir para infarto.
Qual a importância da zona de penúmbra para a área final do infarto e o que ajuda a mantê-la perfundida?
Acredita-se que cerca de 35% da área total do infarto seja de penumbra. Após 5h do AVCi, apenas 25% dos pacientes ainda apresentam penumbra, podendo permanecer por até 24h viável. A penúmbra é altamente influenciada pela PAM. Ou seja, eu devo manter a PAM do paciente relativamente alta para não diminuir.
O que acontece após a ocorrência do infarto no AVCi?
Após a ocorrência do infarto, instala-se o edema citotóxico (aumento do volume dos neurônios) acompanhado de edema vasogênico (acúmulo de líquido no interstício), com pico em 3-4d. Após 10 dias, a transição da zona infartada para a sadia se torna nítida com a resolução do edema, deixando uma região de necrose de liquefação.
Qual a importância da HAS no AVC?
É o principal FR tanto para AVCi quanto para AVCh. Isso pois a HAS promove aterosclerose, lipo-hialinose (AVCi lacunar), formação de microaneurismas de Charchot-Bouchard e predisposição da ruptura destes.
Comente sobre a doença de Moyamoya.
É uma doença arterial suboclusiva da ACM, em que se formam múltiplos vasos colaterais a partir das artérias lentículo-estriadas (impressão de fumaça saindo da ponta de cigarro). O AVC ocorre por oclusão aguda ou hemorragia desses vasos.
Como é a vascularização do SNC?
São duas circulações, a anterior e a posterior:
1) Anterior: formada pelos ramos da carótida interna, sendo eles a cerebral média (maior e que irriga a porção média do telencéfalo, incluindo a cápsula interna por seus ramos lentículo-estriados) e cerebral anterior (irriga a porção anterior). As cerebrais anteriores se comunicam pelo ramo comunicante anterior.
2) Posterior: formada pela junção de ambas as artérias vertebrais, formando a artéria basilar que irá originar as cerebrais posteriores.
* As ACPs se comunicam com as ACMs através dos ramos comunicantes posteriores.
* *Forma-se o polígono de Willis.
Explique a anatomia da ACM e seu território de irrigação.
É a principal artéria do cérebro, sendo a mais acometida pelo AVCi. Apresenta 3 segmentos: M1 (proximal e horizontal - reto, que emite os ramos lentículo-estriados para a cápsula interna), M2 (curvo) e M3 (perpendicular, chegando ao córtex). Irriga a cápsula interna, quase todo lobo frontal, todo o parietal e a parte superior do temporal. Ou seja, Wernicke, Broca, córtex motor, pré-motor, sensitiva, etc.
Qual a região irrigata pela ACA e ACP?
ACA: anterior, medial e orbital do lobo frontal (região de inervação motora dos MMII).
ACP: occipital, TE, cerebelo.
Quais as formas clínicas de apresentação do AVCi de ACM?
1) Origem da ACM: compromete toda sua região irrigada: hemiparesia/plegia CL com desvio da língua para o lado da plegia, podendo ter afasias se hemisfério dominante.
2) Ramos lentículo-estriados: acomete cápsula interna = hemiparesia/plegia CL.
3) Ramo superior: forma mais comum de AVCi há hemiparesia/plegia CL com predomínio braquiofacial (perna é mais irrigado por ACA, porém pode ser acometida por edema), disartria e desvio da língua para a plegia. Pode haver afasia se hemisfério dominante.
4) Ramo inferior (parietal e superior do temporal): afasia de Wernicke.
Quais as formas clínicas de AVCi da ACA?
Oclusão unilateral: hemiparesia/plegia CL, apraxia CL e hemi-hipo/anestesia do MI CL.
Quais as formas clínicas de AVCi da ACP?
Lesões de NC, coma, cegueira, etc.
Quando o AVCi deve ser suspeitado?
Todo paciente com déficit neurológico focal de instalação súbita e persistente (> 15-20 minutos) deve ser encarado como AVC.
Qual a primeira conduta frente a uma suspeita de AVC?
Solicitar imediatamente uma TC de crânio para diferenciar o AVC entre i ou h.
Quais os achados da TC de crânio para cada AVC?
AVCi: nas primeiras 12-24h geralmente a TC NÃO mostra o AVCi, portanto essa primeira TC serve para afastar o AVCh. Leva cerca de 24-72h para aparecer na TC como uma área HIPODENSA acompanhada de edema.
AVCh: será comentado com mais detalhes adiante, mas é uma coleção hiperdensa.
Qual a importância da RNM no contexto do AVCi?
A RM FLAIR apresenta pouca diferença em relação à TC sem contraste (a maior diferença é que a RM é melhor para AVCi de fossa posterior). No entanto, a RM com estudo de difusão (DWI) é capaz de detectar o AVCi após ALGUNS MINUTOS de seu acontecimento.
Após definir que não é um AVCh (e sim um AVCi), como definir o dx etiológico e o vaso acometido?
O doppler transcraniano dá uma ideia do vaso acometido. O dx etiológico pode ser feito através do ECG, ecocardiograma e duplex-scan das carótidas.
Quais as fases do tto do AVCi?
Fase aguda (evitar a progressão da área de isquemia, evitar complicações) e fase crônica (evitar recorrência).
Qual a fase aguda do AVCi?
São os primeiros 3d do evento.
Como deve ser o manejo inicial do paciente em AVCi?
Após exclusão de AVCh, deve-se dar suporte a ele, através de monitorização dos SSVV, IOT + VM se necessário (mais comum ser necessário no AVCh, mas o AVCi extenso com muito edema pode promover HIC), tratar agressivamente a hipotensão arterial (melhor a perfusão da penúmbra).
Quais as medidas de suporte para o paciente em AVCi?
Deitado, cabeceira entre 0-15° nas primeiras 24h (grande área isquêmica = 30°), dieta logo iniciada para evitar desnutrição, monitorizar glicemia (6/6h), natremia e T° (4/4h).
Qual a importância da glicemia no paciente com suspeita de AVCi?
A hipoglicemia, por seus sintomas neuroglicopênicos, pode simular de forma muito fidedigna um AVCi através de um déficit neurológico focal.
Como deve ser o manejo da PA do paciente com AVCi?
A maioria apresenta hipertensão nos primeiros dias, NÃO DEVENDO ser baixada no 1° dia,exceto se > 220x120 ou se houver emergência hipertensiva pelo risco de transformação hemorrágica. Se baixar, apenas 15% com nitroprussiato de sódio.
Se for realizado trombolítico, o teto da PA é 185x110.
Qual o tto específico do AVCi?
Envolve o uso de antiagregantes plaquetários, heparina, estatinas, trombolítico e/ou terapia endovascular (trombectomia).
