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Cirugía > ATLS > Flashcards

ATLS Flashcards

1
Q

Generalidades

Porcentaje de sangre perdida, en hemorragia Clase I

A

< 15%

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Q

Generalidades

Porcentaje de sangre perdida, en hemorragia Clase II

A

15 - 30%

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Q

Generalidades

Porcentaje de sangre perdida, en hemorragia Clase III

A

31 - 40%

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4
Q

Generalidades

Porcentaje de sangre perdida, en hemorragia Clase IV

A

> 40%

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Q

Generalidades

Elementos que componen la tríada letal

A
  1. Coagulopatía
  2. Hipotermia
  3. Acidosis
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6
Q

Generalidades

Elementos de la revisión secundaria

A
  1. Signos y sintomas
  2. Alergias
  3. Medicación habitual
  4. Patologías
  5. Last meal
  6. Eventos

SAMPLE

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7
Q

Generalidades (rotura esplénica)

Es un hematoma subcapsular que abarca < 10% de la superficie o < 1 cm de profundidad

A

Hematoma grado I

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8
Q

Generalidades (rotura esplénica)

Es un hematoma que abarca 10-50% del área o profundidad de 1 - 3 cm

A

Hematoma grado II

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9
Q

Generalidades (rotura esplénica)

Hematoma subcapsular > 50% o profundidad > 3cm

A

Hematoma grado III

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10
Q

Generalidades (rotura esplénica)

Es un hematoma intraparenquimatoso con sangrado activo

A

Hematoma grado IV

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11
Q

Generalidades

Velocidad a partir de la cual se aumenta considerablemente el riesgo de lesiones significativas o fracturas

A

> 30 km/hr

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12
Q

TCE

Definición de TCE leve

A

Glasgow entre 13 - 15

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13
Q

TCE

Definición de TCE moderado

A

Glasgow 9 - 12

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14
Q

TCE

Definición de TCE severo

A

Glasgow igual o menor a 8

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15
Q

TCE

Tratamiento de TCE leve

A

Observación por 24 horas + analgesia (paracetamol)

Despertar al paciente cada 2-3 horas

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16
Q

TCE

Indicaciones para realizar TAC de craneo

A
  • Edad >65 años
  • Mecanismo peligroso (Caída de más 1 m, atropellamiento)
  • Amnesia anterograda
  • Pérdida del estado de alerta
  • Glasgow >13

Son muchas, faltan más. Consultar pg 571 del Dr Prieto

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17
Q

TCE

Fisiopatología del hematoma epidural

A

Laceración de la arteria meningea media

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18
Q

TCE

Presentación clínica del hematoma epidural

A

Paciente que llegará sin deterioro neurológico, pero que tendrá deterioro tiempo después

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19
Q

TCE

Fisiopatología del hematoma subdural

A

Desgarro de pequeños vasos superficiales de la corteza cerebral

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20
Q

TCE

Meta de presión arterial sistólica según grupo de edad

A
  • > 70 años: >110 mm/Hg
  • 50-69 años: >100 mm/Hg
  • 15-49 años: >110 mm/Hg
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21
Q

TCE

Agente anticonvulsivo de elección

A

Fenitoína o fosfenitoina

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22
Q

TCE

PaCO2 mínima a mantener

A

35 mmHg

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23
Q

TCE

Estudio a realizar en sospecha de fractura de LeFort

A

TAC con o sin reconstrucción 3D

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24
Q

TCE

Principal causa de muerte en pacientes con lesión facial

A

Obstrucción de la via aerea

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25
# TCE Tipo de fractura facial más frecuente
LeFort II
26
# TCE Estudio inicial en sospecha de fractura nasal
Radiografías simples ## Footnote Perfilograma nasal con técnica blanda y RX de Waters
27
# TCE Tratamiento de fractura nasal con desviación del puente nasal <50%
Reducción cerrada
28
# TCE Tratamiento de una fractura nasal con desviación >50% o lesión de septo
RNC + septoplastía ## Footnote Reducción nasal cerrada (RNC)
29
# TCE Tratamiento de fracturas nasales conminutas
Reducción abierta
30
# Glasgow Ojos abiertos espontáneo
4
31
# Glasgow Ojos abiertos al estimulo verbal
3
32
# Glasgow Abre los ojos al estímulo doloroso
2
33
# Glasgow Sin apertura ocular
1
34
# Glasgow Respuesta verbal orientada
5
35
# Glasgow Respuesta verbal confusa
4
36
# Glasgow Palabras inadecuadas
3
37
# Glasgow Emite sonidos incomprensibles
2
38
# Glasgow Sin respuesta verbal
1
39
# Glasgow Motora: obedece ordenes
6
40
# Glasgow Localiza dolor
5
41
# Glasgow Retira al dolor
4
42
# Glasgow Flexión hipertónica
3
43
# Glasgow Extensión hipertónica
2
44
# Glasgow Sin respuesta motora
1
45
# Trauma torácico Estudio inicial en paciente con trauma torácico
Radiografía de torax
46
# Trauma torácico Tratamiento de elección de neumotorax simple
Sonda endopleural 28 Fr ## Footnote 5to espacio intercostal, linea medio axilar
47
# Trauma torácico Paciente con trauma torácico, disminución del murmullo vesicular e hiperresonancia a la percusión ## Footnote DX
**Neumotórax simple**
48
# Trauma torácico Tipo de choque que causa un neumotorax a tensión
Choque obstructivo
49
# Trauma torácico Tratamiento inicial de un neumotórax a tensión
Descompresión con aguja ## Footnote Quinto espacio intercostal linea media axilar
50
# Trauma torácico Tratamiento definitivo del neumotórax a tensión
Colocación de tubo pleural ## Footnote 5to espacio intercostal, linea medio axilar
51
# Trauma torácico Tratamiento inicial de un neumotórax abierto
Colocación de gasa esteril, con tres lados pegados.
52
# Trauma torácico Es la fractura de dos o más costillas consecutivas en dos o más sitios
Torax inestable
53
# Trauma torácico Paciente con trauma torácico, exploración física con disminución del murmullo vesicular, y matidez a la percusión ## Footnote Dx?
Hemotórax
54
# Trauma torácico Tratamiento de hemotorax
Colocación de sonda pleural ## Footnote 28-32 Fr
55
# Trauma torácico Definición de hemotorax masivo
Acumulación de más de 1500 ml o Gasto > 200 ml/hora por 2 a 4 horas
56
# Trauma torácico Tratamiento de hemotorax masivo
Toracotomía urgente
57
# Trauma torácico Componentes de la triada de Beck
* Ingurgitación yugular * Hipotensión * Disminución de los ruidos cardiacos ## Footnote Taponamiento cardiaco
58
# Trauma médula espinal Se evalúa mediante fuerza ipsilateral
Tracto corticoespinal
59
# Trauma médula espinal Se evalúa mediante dolor y temperatura
Tracto espinotalámico
60
# Trauma médula espinal Se evalua con la vibración ipsilateral
Columnas posteriores
61
# Trauma médula espinal Nombre que recibe la escala para evaluar fuerza muscular
Clasificación de Lovett
62
# Trauma médula espinal Fuerza normal
5 puntos
63
# Trauma médula espinal Fuerza disminuida que vence resistencia leve
4
64
# Trauma médula espinal Fuerza que vence la gravedad pero no la resistencia
3 puntos ## Footnote Clasificación de Lovett
65
# Trauma médula espinal Fuerza que no vence la gravedad
2 Puntos
66
# Trauma médula espinal Contracción visible o palpable
1 punto ## Footnote Clasificación de Lovett
67
# Trauma médula espinal Paciente con trauma de medula espinal, con: deficit motor en extremidad superior y leve pérdida sensorial ## Footnote Dx
Síndrome medular central
68
# Trauma médula espinal Paciente con trauma de médula espinal con. paraplejia, pérdida sensorial al dolor y temperatura
Sindrome medular anterior
69
# Trauma médula espinal Paciente con trauma penetrate de médula espinal. Tiene pérdida ipsilateral de la función motora y sensibilidad vibratoria, y pérdida contralateral del dolor
Sindrome de Brown Sequard ## Footnote En el caso clínico te pondrán un ***trauma penetrante***
70
# Trauma abdominal Órganos más frecuentemente afectados en trauma cerrado
1. Bazo 2. Hígado 3. Intestino delgado
71
# Trauma abdominal Órganos más frecuentemente afectado en herida por apuñalamiento
1. Hígado 2. Intestino delgado 3. Diafragma 4. Colon
72
# Trauma abdominal Órganos más frecuentemente afectados en heridas por arma de fuego
1. Intestino delgado 2. Colon 3. Hígado
73
# Trauma abdominal Estudio para descartar hemorragia intraabdominal
USG-Fast
74
# Trauma abdominal Zonas que evalúa el USG-Fast
1. Saco pericárdico 2. Fosa hepatorrenal (espacio de Morrison) 3. Fosa esplenorrenal 4. Pelvis (saco de Douglas)
75
# Trauma abdominal Estudio de elección en trauma abdominal en pacientes hemodinámicamente estables
TAC
76
# Trauma abdominal Criterios para considerar un lavado peritoneal diagnóstico como positivo
> 100,000 eritrocitos > 500 leucos evidencia de bacterias en tinción de Gram
77
# Trauma abdominal Indicacion para realizar lavado peritoneal diagnóstico
Paciente hemodinamicamente inestable, con lesiones no penetrantes + * Alteración de estado de consciencia * Lesión en estructuras adyacentes
78
# Trauma pélvico Mecanismo de lesión más comunes en trauma pélvico
1. Compresión lateral 2. Compresión anteroposterior 3. Cizallamiento vertical
79
# Trauma pélvico Mecanismo de lesión por compresión lateral
Rotación **interna** de la hemipelvis. Generalmente por colisión de automobil
80
# Trauma pélvico Mecanismo de lesión por compresión
Rotación **externa** de la hemipelvis, disrupción de sínfisis de pubis y desgarro del complejo ligamentoso posterior.
81
# Trauma pélvico Accidentes que comunmente causan lesiones por compresión
* Atropellamiento * Accidente en motocicleta * Automobil de frente * Aplastamiento directo
82
# Trauma pélvico Accidente que puede causar un mecanismo en plano vertical
Caída de altura
83
# Trauma pélvico Estructuras anatómicas lesionadas en mecanismo de acción vertial
Ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso
84
En el manejo de una hipovolemia, cual es la solución preferida
1. Ringer lactato 2. Solución salina 0.9%
85
En un paciente con TCE, qué estudio además de los de imágen está indicado?
Toxicologicos ## Footnote Hay que descartar que la alteración del estado de consciencia no sea porque está intoxicado
86
# TCE En un paciente con TCE severo, cual es el Pao2 que tienes que mantener?
arriba de 100 mmHg
87
# TCE Metas de glucosa a mantener
80 - 180 mg/dl
88
# TCE En paciente normovolémico con hipertensión intracraneal, qué farmaco se recomienda?
Manitol
89
# TCE Manejo de elección en paciente con hipertensión intracraneal e hipotensión
Salina 3%
90
Hematoma epidural
91
Dermatomo que pertenece al deltoides
C5
92
Dermatomo que pertenece al pulgar
C6
93
Dermatomo que pertenece al dedo medio
C7
94
Dermatomo que pertenece al dedo meñique
C8
95
Dermatomo que pertenece al pezón
T4
96
Dermatomo que pertenece al esternón
T8
97
Dermatomo que pertence al ombligo
T10
98
Dermatomo que pertenece a la sínfisis del pubis
T12
99
# Quemaduras Principal causa de quemaduras
Escaldaduras
100
# Quemaduras Sitio donde ocurren la mayor parte de las quemaduras en niños
En la cocina
101
# Generalidades Primera patología a descartar en paciente con trauma cerrado + hipotensión
Neumotorax a tensión
102
Hallazgos clínicos sugestivos de neumotorax a tensión
* Hiperresonancia a la percusión * Distención de las venas yugulares * Hipotensión ## Footnote No se hacen estudios, el diagnóstico es clínico
103
Tamaño de la aguja para descompresión de neumotorax a tensión
8 cm
104
Conducta a seguir en paciente con neumotorax a tensión
Descompresión con aguja en 5to espacio intercostal ## Footnote No necesitas estudios de imágen para confirmar diagnóstico
105
Sitio más frecuente de lesión del arbol bronquial
A 1 cm de la carina
106
Mecanismo más frecuente de lesión en lesiones del arbol bronquial
**Desaceleración rápida**
107
Estudio para confirmar una lesión del arbol bronquial
Broncoscopía ## Footnote Se hace pre-quirúrgica
108
Conducta a seguir en paciente con lesión del arbol bronquial confirmada por broncoscopía
Intubación endotraqueal y Toracotomía de urgencia
109
Sutura de elección para reparación del árbol bronquial
Monofilamentos no absorbibles (Prolene)
110
Vasos más frecuentemente lesionados en hemotorax masivo
Aorta o venas pulmonares
111
Tiempo máximo para dejar un torniquete
30 - 40 minutos
112
Calibre ideal para las vías periféricas
18 G
113
Primer paso en paciente choque hemorrágico
Colocar dos vías de grueso calibre 18 G
114
Cantidad máxima de líquidos para reanimación
1 litro ## Footnote Hartmann , Ringer (cristaloides)
115
Temperatura a la cual se calientan las soluciones para reanimación
37 - 40º
116
En cuanto tiempo se pasa el primer litro de solución en reanimación
5 a 10 minutos
117
Componentes de la nemotecnia NEXUS
1. Neuro deficit 2. Ethanol 3. eXtreme distracting injuries 4. Unable to provide history (alt. edo. consciencia) 5. Spinal tenderness
118
Conducta a seguir en un paciente con un criterio de NEXUS positivo
Realizar radiografía de columna cervical
119
Metas en pacientes con TCE moderado/severo
**Prevenir lesión secundaria** mantener TA y saturación de oxígeno
120
Presión intracraneal normal
10 mmHg
121
Son las indicaciones de TAC en TCE leve ## Footnote 9
122
Componentes de la examinación en TCE moderado
* Examenes de sangre * TAC * Interconsulta con neurocirugía
123
Meta de presión intracraneal en pacientes con TCE
10-15 mmHg
124
PaCO2 meta en pacientes con TCE
35 - 45 mmHg
125
Situación donde está indicado el uso de la escala NEXUS
Trauma leve
126
Sitio más típico afectado por hematoma epidural
Porción escamosa del **temporal**
127
Lobulo más frecuentemente afectado por hemorragia intraparenquimatosa
Frontal
128
Tratamiento definitivo de taponamiento cardiaco
Ventana pericardica ## Footnote Si no viene: poner pericardiocentesis
129
Componentes de la triada de Beck
* Hipotensión * Distensión yugular * Ruidos cardiacos apagados
130
Metodo diagnóstico más rapido para taponamiento cardiaco
USG-Fast
131
Mejor metodo diagnóstico para taponamiento cardiaco
Ecocardiograma
131
Estudio diagnóstico para torax inestable
Radiografía simple de torax
132
Conducta a seguir en paciente con trauma torácico y hemodinamicamente estable
Radiografía de torax
133
Causa principal de neumotorax simple
Laceración pulmonar
134
Lado más frecuentemente afectado en lesión del diafragma
Lado izquierdo
135
Causa más frecuente de laceración diafragmática
Trauma cerrado con golpe directo frontal
136
Estudio diagnóstico de elección en lesión del diafragma
TAC
137
Estudio inicial en lesión del diafragma
Radiografía
138
Sutura ideal para reparación diafragmática
Monofilamento no absorbible (Prolene)
139
Causa más frecuente de ruptura esofágica
Trauma penetrante
140
Estudio inicial en sospecha de ruptura diafragmática
Radiografía con contraste hidrosoluble
141
Tratamiento de una ruptura esofágica
Drenaje de mediastino + cierre primario
142
Son órganos retroperitoneales
* Dudoeno * Pancreas * Riñon
143
Organo lesionado en paciente con aire retroperitoneal
Duodeno
144
# Trauma abdominal Contraindicaciones para lavado peritoneal diagnóstico
* Obesidad morbida * Cirrosis * Cx previa * Coagulopatía
145
Estudio más sensible y específico en pacientes con trauma abdominal inestables
Lavado peritoneal diagnóstico
146
Tratamiento
Vigilancia hospitalaria
147
Grado del hematoma
Grado III
148
Diagnóstico
Absceso subfrénico
149
Tratamiento
Exploración quirúrgica
150
# Quemaduras Tiempo de curación en una quemadura de primer grado
Menos de 7 dias
151
# Quemaduras Tiempo de curación de una quemadura superficial de 2do grado
menor a 14 días
152
# Quemaduras Tiempo de curación de quemadura de segundo grado profunda
más de 21 días
153
# Quemaduras Quemadura que tiene alto riesgo de cicatrización hipertrófica
Segundo grado profunda
154
# Quemaduras Herramienta utilizada para calcular superficie corporal quemada
Regla de los 9 de Wallace
155
# Quemaduras Herramienta para calcular la extensión de quemaduras en niños
Lund and Browder
156
# Quemaduras Solución preferida para rehidratación
Ringer lactato
157
# Quemaduras Formula para calcular liquidos en adultos
2 ml x kg x SCQ%
158
# Quemaduras Formula para calcular liquidos en niños
3 ml x kg x SCQ%
159
# Quemaduras Meta de uresis quemaduras por flama o escaldadura
* 0.5 ml / kg / hora * 30 - 50 ml/hora
160
# Quemaduras Formula para calcular liquidos en quemaduras electricas
4ml x kg x SCQ%
161
# Quemaduras ¿Como se administra el plan de liquidos?
El 50% del plan se administra en las primeras 8 horas y el 50% restante en las siguientes 16
162
# Quemaduras Estudios de laboratorio a pedir ## Footnote 4
* Hemograma * Electrolitos * Creatinina * Glucosa
163
# Quemaduras Tipo de quemadura que producen los ácidos
Coagulación
164
# Quemaduras Tipo de quemadura que producen los álcali
Licuefacción
165
# Quemaduras Agente químico que causa las quemaduras más severas
Álcali
166
# Quemaduras Alteración electrolítica esperada en un paciente con quemadura por ácidos
Hipocalcemia
167
# Quemaduras Meta de uresis en quemaduras eléctricas
1 - 1.5 ml/kg/hora
168
# Lesiones por frio Caracterisada por dolor, palidez y adormecimiento
Frostnip
169
# Lesiones por frio Componentes del síndrome de reperfusión ## Footnote 3
* Acidosis * Hiperkalemia * Inflamación local
170
# Lesiones por frio Hipotermia leve
33 - 35º
171
# Lesiones por frio Hipotermia moderada
30 - 32 º
172
# Lesiones por frio Hipotermia grave
< 30 º
173
# Lesiones por frio Temperatura a partir de la cual se corre el riesgo de fibrilción
< 28ºC
174
# Lesiones por frio Temperatura a partir de la cual se corre el riesgo de asistolia
25 ºC
175
Lugares donde hay que buscar sangre en un paciente con choque hipovolémico ## Footnote 5
* Suelo * Torax * Abdomen * Pelvis * Femur
176
Nivel más alto al que puede llegar el diafragma en una espiración forzada
Cuarto espacio intercostal
177
Organo más comunmente afectado por trauma abdominal por arma blanca
Hígado
178
Porcentaje de heridas por arma de fuego donde es lesionado el intestino delgado
50%
179
Procedimiento a realizar en paciente con obstrucción de vía aerea y no se puede intubar
Traqueostomía
180
8
181
Cual es la mejor forma de corroborar que un tubo endotraqueal está colocado adecuadamente
Detección de CO2 por capnografo o colorimetría
182
Durante la preoxigenación, ¿cual es el flujo de oxígeno mínimo para mantener una adecuada oxigenación del paciente?
10 L/min
183
¿Que busca mantener el cuerpo elevando la frecuencia cardiaca frente a un estado de hipovolemia?
El gasto cardiaco
184
Elementos que determinan el gasto cardiaco
* Frecuencia cardiaca * Volumen sistólico
185
A partir de qué porcentaje de pérdida del volumen circulatorio se pierde la consciencia?
50%
186
Volumen de sangre que se puede perder tras una fractura de femur
1500 ml
187
Maniobra de compresión/elongación
188
Es la mejor acción para detectar lesiones en heridas penetrantes de abdomen, en pacientes inestables
Laparotomía
189
El mejor estudio para detectar lesiones retroperitoneales
TAC
190
Cantidad de volumen de solución a infundir en un adulto para lavado peritoneal
1000 ml
191
Es el mejor estudio para evaluar lesiones del aparato urinario
TAC contrastada
192
Estudio de segunda elección para evaluar lesiones de la vía urinaria
Pielografía intravenosa
193
Al realizar una pielografía intravenosa, cuanto tiempo debes esperar para realizar la radiografía para observar los cálices renales
2 minutos
194
Medidas terapeuticas para mejorar el pronóstico de un paciente con TCE
* Mantener oxigenación adecuada * Mantener perfusión cerebral
195
Objetivo principal del tratamiento de TCE
Evitar lesiones cerebrales secundarias
196
Hematoma epidural
197
Es una complicación del uso de anticonvulsivantes en pacientes con TCE
Inhiben la recuperación cerebral
198
Mejor estudio de imagen para evaluar trauma penetrante de cabeza
TAC
199
¿Qué tipo de profilaxis debe recibir un paciente con trauma penetrante de cabeza?
Antibiotico
200
Complicación que sufren los pacientes con sindrome por aplastamiento que no reciben tratamiento
Insuficiencia renal aguda
201
Complicaciones que puede desencadenar una rabdomiolisis ## Footnote 5
1. Hipovolemia 2. Hipocalcemia 3. Hiperkalemia 4. Acidosis metabólica 5. CID
202
Porcentaje de SCT que representan las quemaduras en la cabeza de un lactante
18% ## Footnote La cabeza vale 9%
203
Cuanto tiempo se deben irrigar las quemaduras por agentes químicos
20 - 30 minutos
204
# Lesion por frio Procesos fisiopatológicos de una lesión sin complicación
1. Oclusión vascular 2. Estasis 3. Daño endotelial microvascular
205
A partir de que temperatura se considera que un paciente con trauma tiene hipotermia
< 36º
206
Son técnicas de recalentamiento pasivo ## Footnote 4
* Secar al paciente * Cubrir con mantas * Cubrir la cabeza * Colocar en un ambiente cálido
207
Son técnicas de recalentamiento activo
208
Dos posibles complicaciones que puede presentar una mujer gestante que usa cinturon de cadera al sufrir impacto frontal con un vehículo
* Ruptura uterina * Desgarro placentario
209
En el contexto de trauma, como se debe evaluar el binomio materno-fetal?
Realizar evaluación y reanimación de la madre, y luego evaluar al feto, antes de la evaluación secundaria de la madre
210
Fracturas más comunes en adultos mayores
* Costillas * Femur * Cadera
211
En qué se sospecha cuando se visualiza en una radiografía de torax una sonda nasogástrica
Ruptura diafragmática
212
Porcentaje de pacientes que presentan hematoma retroperitoneal, al hacerles laparotomía exploradora
15%
213
Choque grado II
214
Diagnóstico diferencial más importante de un neumotórax a tensión
Taponamiento cardiaco
215
Es la complicación que puede suceder, si se cierra un neumotorax abierto antes de colocar una sonda pleural
Neumotorax a tensión
216
Lesión más importante asociada a torax inestable
Contusión pulmonar
217
Volumen de solución a infundir en pacientes pediatricos para realización de lavado peritoneal diagnóstico
10 ml/kg
218
Es el mejor estudio para evaluar lesiones de vejiga
Cistografía
219
Región del diafragma que más comunmente se desgarra en trauma cerrado
Posterolateral izquierdo
220
Formula para calcular la presión de perfusión cerebral
PAM - PIC ## Footnote PIC = presión intracraneal
221
Glasgow
10
222
Fármaco a utilizar en caso de no respuesta al manitol en TCE
Pentobarbital ## Footnote Buscar barbitúricos en las opciones
223
Diagnóstico
Rotura de la aorta
224
# Rotura de la aorta Estudio diagnóstico de elección
TAC con contraste
225
226
# Rotura de la aorta Estudio diagnóstico de 2da elección
Aortografía
227
# Rotura de la aorta Tratamiento inicial
Beta-bloqueadores de acción corta
228
# Rotura de la aorta Tratamiento definitivo
Reparación endovascular
229
# Rotura de la aorta Signo radiológico característico
Mediastino ensanchado
230
Diagnóstico
Rotura del árbol bronquial
231
Complicación más común del tórax inestable
Hipoxia
232
# Torax inestable PaO2 que indica intubación orotraqueal
PaO2 < 60 mmHg
233
# Torax inestable SatO2 que indica intubación orotraqueal
SatO2 <90%
234
# Lesiones por frio Temperatura corporal a partir de la cual comienza la irritación cardiaca
< 33º
235
# Lesiones por frio Cuantos grados debes elevar máximo la temperatura corporal por hora
10º por hora
236

Cirugía (9 decks)

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