Asma Flashcards
Cos’è l’asma e cosa lo caratterizza?
È una malattia eterogenea, di solito caratterizzata da INFIAMMAZIONE CRONICA delle vie aeree, definita da una storia di sintomi respiratori:
- respiro sibilante
- dispnea accessionale (insorge improvvisamente, senza regolarità)
- costrizione toracica
- tosse
Caratteristiche fondamentali dell’asma sono VARIABILITÀ e REVERSIBILITÀ
Fattori di rischio per lo sviluppo di asma
- Predisposizione genetica
- Atopia
- Esposizione a particolato e inquinanti atmosferici
- Infezioni virali
- Rapporti tra naso e bronchi
Cosa e quali sono gli endotipi dell’asma?
Il fenotipo rappresenta la manifestazione esterna della malattia, mentre l’endotipo indica il substrato patogenetico sottostante. Nell’asma si distinguono due principali endotipi: tipo T2 e non T2.
L’asma di tipo T2 è caratterizzata dall’infiammazione mediata da citochine come IL-4, IL-5 e IL-13, prodotte dai linfociti Th2. Questo tipo di asma è tipicamente eosinofilico e risponde bene agli steroidi e, nei casi gravi, ai farmaci biologici mirati contro IL-5 o il recettore per IL-5, oltre al recettore comune per IL-4 e IL-13.
L’asma di tipo non T2, invece, è associata a citochine come IFN-γ e TNF-α, con un’infiammazione prevalentemente neutrofilica. Questo endotipo risponde meno bene agli steroidi e non ha attualmente opzioni di trattamento con farmaci biologici mirati a bersagli molecolari specifici, a causa della loro pleiotropicità.
L’asma iniziale nei bambini e negli adolescenti, così come l’asma allergica e da sforzo, è tipicamente di tipo T2. Con l’età avanzata, l’asma continua a essere eosinofilica ma meno responsiva agli steroidi. L’asma che insorge più tardi nella vita, in particolare associata all’obesità, è generalmente di tipo non T2, insieme all’asma paucigranulocitica e quella neutrofilica correlata al fumo, che tendono a confondersi sempre più con la BPCO nella loro manifestazione clinica.
Caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma
Inizialmente non troppo evidenti, possono poi comparire:
- Desquamazione dell’epitelio
- Ispessimento membrana basale
- Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi
- Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia
- Vasodilatazione e neoangiogenesi
- Edema della mucosa e della
sottomucosa con infiltrazione
- Tappi di muco endobronchiali
Evoluzione dell’asma
Inizialmente, si manifesta solo broncocostrizione con sintomi brevi, tipicamente nel bambino con lieve infiltrato infiammatorio. Successivamente, può evolvere verso un’infiammazione più grave, con riacutizzazioni e iperreattività bronchiale variabile nel tempo. Infine, i sintomi come l’ipertrofia della muscolatura liscia, la deposizione di collagene e l’inspessimento della membrana basale, diventano permanenti e portano al rimodellamento delle vie aeree, causando un’ostruzione persistente.
Le conseguenze del rimodellamento includono l’asma persistente, anche quando i fattori di rischio sono controllati, e un’ostruzione bronchiale progressivamente meno reversibile.
Questa condizione ricorda la BPCO, ma senza la tosse cronica e l’espettorato, e spesso senza storia di esposizione a sostanze nocive. La diagnosi differenziale tra asma avanzato e BPCO diventa più complessa, anche se cruciale per trattamenti diversi.
E.O. in pz asmatico
pz riferisce fischi, medico ausculta sia sibili che ronchi, ma è molto grave se non si sente nulla: in un asmatico che fischia l’aria passa, in un asmatico silenzioso l’aria non passa (grave crisi asmatica).
Diagnosi di asma
La diagnosi strumentale dell’asma si basa principalmente sulla dimostrazione dell’ostruzione bronchiale variabile e reversibile. Inizialmente, si verifica la presenza di riduzione del FEV1, seguita dalla conferma che il rapporto FEV1/FVC sia inferiore al limite di normalità (circa 0.75).
- B2-agonisti: per confermare la variabilità dell’ostruzione, si esegue un test di reversibilità con broncodilatatore, come il Salbutamolo, che mostra un aumento del FEV1 del 12% e almeno di 200 ml in valore assoluto. È cruciale sospendere i broncodilatatori a breve azione per almeno 4 ore (o più a seconda della durata dell’agonista usato) prima del test, per evitare risultati falsamente negativi
- PEF: quando non è disponibile il test con broncodilatatore, si può valutare la variabilità del Picco di Flusso Espiratorio (PEF) misurandolo due volte al giorno per due settimane, con una variazione superiore al 10% negli adulti e al 13% nei bambini indicativa di asma.
- Miglioramento del FEV1 o PEF dopo un mese di trattamento antinfiammatorio, escludendo infezioni respiratorie che potrebbero influenzare i risultati.
- Metacolina: iperreattività bronchiale misurata con la prova da sforzo o il test di provocazione bronchiale con metacolina, che è positivo se provoca una caduta del FEV1 del 20% rispetto al valore di base. Ad ogni dose progressiva di metacolina viene misurata la caduta del VEMS e ci si ferma quando si arriva al 20%.
Quali altri test possono essere effettuati per fenotipizzare l’asma?
- Espettorato indotto
- Test di diffusione del NO
Espettorato indotto: è un’indagine di secondo livello per la fenotipizzazione dell’asma. Si somministra al paziente una soluzione salina ipertonica che stimola la secrezione delle vie aeree, permettendo di raccogliere espettorato per analizzare il tipo di infiammazione presente. Questo esame include la conta differenziale dei neutrofili e eosinofili per determinare se l’infiammazione è di tipo T2 (eosinofila) o non T2 (neutrofila). Sebbene teoricamente fornirebbe informazioni più dettagliate rispetto al sangue periferico, attualmente le prove cliniche si basano principalmente su questo ultimo, limitando l’uso dell’espettorato indotto alla ricerca.
Test di diffusione del NO: il monossido di azoto (NO) è un marcatore d’impatto per valutare l’infiammazione delle vie aeree nell’asma. Viene prodotto dall’endotelio attraverso l’enzima iNOS (NO sintetasi inducibile), stimolato dalla IL-13 prodotta dagli eosinofili in risposta alla IL-5 secreta dai linfociti Th2. La misura della frazione espiratoria di NO (FeNO) è un metodo economico e non invasivo per valutare questo processo infiammatorio eosinofilico.
Se la FeNO è elevata, indica un’infiammazione eosinofila, che è caratteristica dell’asma secondo alcune società scientifiche. Tuttavia, secondo le linee guida GINA, la FeNO non è ancora definitivamente accettata come strumento per escludere o confermare la diagnosi di asma. Nonostante ciò, in caso di incertezza diagnostica, una FeNO negativa può aiutare a escludere l’asma con maggiore sicurezza.
Asma da sforzo
L’asma da esercizio fisico si manifesta dopo l’attività fisica e si distingue dal broncospasmo da esercizio perché include un componente infiammatorio. I meccanismi fisiopatologici comprendono un aumento della ventilazione, riduzione dell’umidificazione delle vie aeree, esposizione a aria fredda o secca e a irritanti come il cloro in piscina. I sintomi, simili a quelli dell’asma, includono dispnea, costrizione toracica, tosse secca e sibili, che si manifestano subito dopo o poco dopo la fine dello sforzo fisico. La diagnosi si basa sulla dimostrazione di bronco-ostruzione post-esercizio, valutata tramite piccolo misuratore di PEF portato in palestra, monitoraggio da parte di un medico sportivo o prova da sforzo controllata in ospedale. È più comune nei bambini e nei giovani e necessita di riconoscimento precoce per una gestione appropriata.
Riacutizzazioni asmatiche
Le riacutizzazioni asmatiche si classificano in:
- Gravi: definite dal ricorso all’ospedalizzazione e/o ad accesso al pronto soccorso.
- Moderate: richiedono l’uso di steroidi sistemici (cortisone per bocca), con una durata di almeno due giorni.
- Lievi: gestite solo da un incremento transitorio della usuale terapia inalatoria, con una durata di almeno
due giorni.
