Arvore Biliar Flashcards
O que é colelitíase e a quais os tipos de cálculos encontrados
Pedra na vesícula. Cálculo de colesterol: maioria dos cálculos da vesícula (70%)
Cálculos pigmentares: preto - doenças hemolíticas como anemia falciforme e esferocitose, e pacientes cirroticos. Marrom- podem se formar na vesícula ou ductos biliares e são geralmente secundário a dismotilidade biliar e infecção bacteriana (mais comum em asiáticos)
Quais os fatores de risco para colelitiase
Sex feminino
Caucasiano
Obesidade
Gestação
>= 40 a
Qual o quadro clínico de pacientes com colelitiase
80-85% assintomáticos
Sintomas: náusea e vômito, dor
Continua em hipocôndrio direito, costuma durar 6h (associado à alimentação copiosa)
Como é feito o diagnóstico da colelitiase
Lab geralmente normais
USG com cálculos hiperdensos (sombra acústica)
Qual o exame padrão ouro para cole cistite aguda
Cintilografia com ac imunodiacético (HIDA)
Quando indicar tratamento não cirúrgico para colelitiase
Para pacientes de alto risco cirúrgico
- conduta de exceção = alta taxa de falha
- litotripsia extra corpórea (leco): em casos de pedras únicas 0,5-2cm
Quais casos de pacientes assintomáticos com colelitiase precisam de colecistectomia
- Anemia falciforme (doença hemolítica)
- vesícula em porcelana >25mm ou histórico de neoplasia em vesícula
- microcalculos (pelo risco de pancreatite biliar)
- paciente que será submetido a transplante
- presença de cálculo associado a pólipo de vesícula
- pacientes que vão ser submetidos a by-pass gástrico ou gastrectomia
Quando indicar uma colangiografia intra operatória e como saber que se trata de uma olhando a imergem
Deve ser feito quando tiver dúvidas quanto a anatomia da via biliar, caso haja suspeita de lesão de via biliar ou suspeita de coledocolitiase que não pode ser avaliada previamente por outros exames de imagem. Da para saber se é colangio intra operatória se observar os trocanteres na imagem!
O que é uma coledocolitiase? Qual a diferença de primária e secundária
Cálculo na via biliar.
Primária: são cálculos que se formam no interior do colédoco. Eles geralmente são cálculos marrons e estão associados a infecção bacteriana e estase biliar que podem ocorrer nos colédocos muito dilatados. Mais comum em asiáticos
Secundária: é o tipo mais comum no Ocidente. Ocorre pela migração de um cálculo da vesícula para o colédoco. *** o cálculo colédoco que surge até 2 anos após a colecistectomia e considerado um cálculo secundário ou residual
Qual o quadro clínico de uma coledocolitiase
Icterícia + colúria + acolia fecal
Como diagnosticar uma coledocolitiase
- USG abdominal pode mostrar a dilatação do ducto colédoco (>6cm)
- colangioressonancia: PADRÃO OURO
- sensibilidade de 95% e especificidade de 89%
- os cálculos aparecem como falha de enchimento
- sem contraste endovenoso
- cálculos <5mm podem não ser visualizados, faço uma EUS
Quando é indicado a ultrassonografia endoscópica para diagnóstico de coledocolitiase ?
Quando CRNM negativa e exames alterados (FÁ, GGT)
Super obesos
Leve vantagem no diagnóstico de microcalculos menores que 5mm
O que é CPRE? Existem riscos?
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica. É um exame diagnóstico e terapêutico. Risco de sangramento, pancreatite, infecção da via biliar (colangite)
Discorra sobre o risco baixo, moderado e alto para coledocolitiase e quais os exames indicados para cada um
Baixo risco (<10%): sem fatores preditores = não há necessidade de avaliação do colédoco
Risco moderado (10-50%): um fator preditivo forte e\ou pelo menos 1 fator preditivo moderado = EUS, CRNM, colangio intra op
Risco alto (>50%): pelo menos um fator preditivo muito forte e/ou ambos fortes - CPRE
Quais são preditores para coledocolitiase
Preditor Moderado
- teste bioquímico hepático anormal que não bilirrubina (FA, GGT, TGO, TGP)
- idade superior a 55a
- pancreatite
Preditor forte
- colédoco dilatado em USG (>6mm)
- bilirrubina sérica 1,8-4 mg/dl
Preditor muito forte
- presença de coledocolitiase em USG
- colangite aguda clínica (tríade de Charcot, pentade de reynolds)
- bilirrubina sérica > 4mg/dl
Quando fazer a derivação bileodigestiva? Quais os tipos
- Colédoco dilatado > 1,5 cm
- múltiplos cálculos impactados na porção distal do colédoco
- estenose distal do colédoco com cálculo
- cálculo primário do colédoco
Tipos: coledocodupdenostomia e coledojejunostia ou hepaticojejunostomia
Discorra sobre Pólipos vesiculares.
Maioria das vezes são incidentalomas na USG
- maioria são lesões benignas
- são divididos em 2 grupos:
1. Pseudotumorais: pólipos de colesterol e à adenomiomatose da vesícula biliar
2. Adenomas, lesões que possuem potencial maligno
Como diferenciar uma pedra na vesícula de um pólipo
Pólipos são ecogenicos e não produzem sombra acústica além disso não são móveis com o decúbito
O que é adenomiomatose da vesícula biliar
Crescimento anormal da mucosa da vesícula biliar, espessamento da camada muscular e divetículos intramurais
O que é um adenoma na vesícula
É um único pólipo com potencial maligno
São tumores benignos que de células que se assemelham as do epitélio biliar, que podem ser classificadas histológica mente como papilares ou não papilares
- o risco de câncer aumenta conforme o tamanho do pólipo. Pólipos >=10mm risco de malignidade chega a 55%. Pólipos > 2cm são considerados malignos
Qual a indicação de colecistectomia em pacientes com pólipo de vesícula biliar
- sintomáticos (pólipo simulando cólica biliar)
- pólipos > 10mm em paciente assintomático
- pólipo em crescimento
- pacientes que não se enquadram nesses casos está indicado o acompanhamento com USG abdominal
Quando está indicado o acompanhamento com USG Para pacientes com pólipo de vesícula
nos pacientes que nao se enquadram esta indicado o controle com USG abdominal :
6-9mm = 6/6 meses ate 1 ano, depois anual
≤ 5mm = anual. POLIPO MAIOR QUE 2 CM = colecistectomia aberta.
O que é síndrome de Mirizzi
Obstrução do ducto hepático comum causanda por compressão extrínseca de um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundiulo da vesícula biliar
Síndrome de mirizzi é fator de risco para neoplasia?
Sim
Quais os tipos de síndrome de mirizzi são os mais comuns
Tipo II que a fístula pega 1/3 da circunferência do ducto biliar comum e a tipo III que pega 2/3 do ducto biliar comum
Como é feito o diagnóstico da síndrome de Mirizzi e qual a clínica
Clínica: icterícia, febre e dor abdominal no hipocôndrio
Diagnóstico feito por imagem: USG/colangioressonancia/CPRE (observa-se a dilatação da via biliar acima do colo da vesícula, mudança abrupta no diâmetro normal do colédoco abaixo do nível do cálculo.
Mirizzi tipo Vb, como é chamada. Quais os sintomas e qual o tratamento
Tb chamada de ileo biliar. O paciente faz fístula com o duodeno e o cálculo cai no trato GI e obstrui o óleo terminal próximo ao apêndice cecal. Causa a tríadel de Riegler (padrão de alças distendias, empilhamento em moeadas) + cálculo em região cecal + aerobilia).
Tratamento: laparotomia + enterostomia
Discorra sobre os cistos de via biliar
Mais comum em asiáticos
Acomete mais sex fem
É uma condição pré maligna - risco de colangiocarcinoma (10-30%)
Qual a tríade clássica apresentada nos cistos de vias biliares
Dor abdominal + icterícia + massa palpável
- também pode ocorrer prurido, náusea e perda ponderal
Qual a classificação de Todani, usada para cistos de vias biliares
Tipo I: fusiforme extra hepática
Tipo II: sacular/diverticular extra hepática
Tipo III: coledococele (intraduodenal)
Tipo IV: a: intra e extra hepáticos b: múltiplos cistos EXTRA hepáticos
Tipo V: múltiplos cistos INTRA hepáticos (doença de Caroli)
Quais os fatores de risco para neoplasias de vesícula
- fatores de risco: inflamação crônica da mucosa biliar (colelitiase- principal fator de risco (cálculos >3 cm).vesícula em porcelana (calcificação intramural, 95% tem cálculos), cistos de colédoco, esclerose e obliteração progressiva das vias biliares associadas a RCU
Quais são os tipos de adenocarcinoma da vesícula biliar. Como é a disseminação
Papilar: menos de 10% dos tumores (melhor prognóstico)
Nodular
Tubular
Disseminação linfática, venosa e por invasão direta do parênquima hepático
Como é feito o diagnóstico das neoplasias de vesícula biliar
- pacientes maioria assintomáticos, perda ponderal e queda do estado geral.
USG é o exame inical, sensibilidade 70-100%. Tomografia estancamento, avaliação de invasão de órgãos ou estruturas vasculares adjacentes (diagnóstico de metástase a distância) RNM superior a TC, envolvimento nodal, vascular)
Paciente com neoplasia de vesícula biliar. O que pode ser encontrado em USG
Espessamento assimétrico, calcificação mural, massa projetando-se para a luz da vesícula biliar, massa fixa em parede da vesícula, infiltração direta no fígado
Discorra sobre o colangiocarcinoma
- Tumor raro que surge no epitélio dos ductos biliares (3%)
- 50-70a mais comum no sex masc
- 95% adenocarcinomas
- porção intra hepática, peri hilar e porção distal. 2/3 são junto ao hilo hepático
Quais os fatores de risco para colangiocarcinoma
- Colangite sclerosante primária: risco estimado de 5% a 15%. Associada a RCU
- Cistos de colédoco: risco estimado de 15%
- Litíase biliar intra hepática
- Doença hepática crônica: 3,5% em 10 anos
- Sídrome de Lynch
- Mutação so BRCA
- Fibrose cística: risco aumenta 2-5x nos pacientes submetidos a transplante pulmonar
O que são os tumores de klatskin
São tumores peri hilares e Correspondem a 70% dos colangiocarcinomas, 95% são adenocarcinomas.
Quais os fatores de risco para colangiocarcinoma
- Colangite esclerosante primária
- cistos congênitos da via biliar
- litíase biliar intra hepática
- doença hepática crônica
- síndrome de Lych
- fibrose cística
- infecção parasitária
Qual a clínica do colangiocarcinoma
- Icterícia de padrão obstrutivo
- sintomas constitucionais: perda ponderal, anorexia, fadiga
- não há presença de vesícula de courvosier
Como é feito o diagnóstico do colangiocarcino
Principal marcador CÁ 19-9 e imagem (USG-tc, colangioressonancia)
Quais os tipos de tumor de klatskin
Tipo I: abaixo da confluência dos ducto a hepáticos
Tipo II: acomete a confluência
Tipo IIIa: ducto hepático comum e direito
Tipo IIIb: ducto hepático comum e esquerdo
TipoIV: confluência e direito e esquerdo
Qual o tratamento para o tumor de klatskin
Cirúrgico - somente resseccao R0
Critérios para ressecabilidade
- Ausência de metástases nodais retrô pancreáticas ou metástases hepáticas distantes (os londonodos hilares, do ducto cístico, do colédoco, periportal, junto à artéria hepática e pancreático duo demais posteriores são classificados como regionais.
- Ausência de invasão de veia porta ou hepática principal
- Ausência de invasão extra hepática de órgãos adjacentes
- Ausência de doença disseminada (principais fatores prognósticos: margens histológicas negativas e status linfonodal)
Quais cirurgias são feitas para cada tipo de tumor de klatskin
I e II: resssccao da via biliar extra hepática com reconstrução com hepaticojejunostomia em y de roux associado a linfadenectomia
IIIa resseccao de via biliar extra hepática + tríade tore tomai direita (IV, v, vi, VII e viii) + resseccao do lobo caudado com anastomose hepaticojejunal com ducto hepático esquerdo em y de roux associado a linfadenectomia locorregiomal
IIIb resseccao de via biliar extra hepática + hepatectomia esquerda (ii,iii,iv) + resseccao do lobo causado com anastomose hepaticojejunal com ducto hepático direito em y de roux associado a linfadenectomia locorregional.
IV frequentemente irressecavel.
*colangiocarcinoma intra hepático geralmente tratado
Com resseccao hepática. O principal fator prognóstico é a obtenção de margens negativas. Se houver acometimento linfonodal hilar grosseiro, a resseccao não é recomendada, visto que o prognóstico é extremamente ruim.
Conlangiocarcinoma distal: duodenopancreatectomia (whipple)
Qual a tríade de Charcot e qual a pentade de Reynolds’
Charcot: Dor abdominal + febre + icterícia
Reynolds: Charcot + rebaixamento nível de consciência + hipotensão
O que é o sinal de Murphy? Ele pode dar positivo em qual doença?
Interrupção abrupta da inspiração profunda por dor a palpação do hipocôndrio direito. Positivo na cole cistite aguda
Qual a maior causa de abdome agudo
Apendicite. Normalmente 10-30a (5-10% idosos)
Quais as causas e qual a fisiopatologia da apendicite ?
Obstrução da luz apendicular - fecalito (principalmente), hiperplasia linfoide (crianças), neoplasias, cálculos, parasitas
Obstrução -> isquemia-> necrose -> perfuração -> abcesso ou peritonite
Quais as fases da apendicite. Quando é classificada em não complicada e complicada
I apêndice com hiperemia e edema (catarral)
II apêndice com exsudato fibrinoso (flegmonosa)
III apêndice com necrose e abcesso (supurativa)
IV perfurada (gangrenosa)
I e II não complicada III e IV complicada
Qual o quadro clínico de um paciente com apendicite
Dor periumbilical inicialmente
Náuseas e vômitos
Migração da dor para FID
Anorexia
Febre baixa
Sinal de blumberg ou rovising
Discorra sobre os principais sinais que são positivos durante o exame físico e que ajudam a diagnosticar apendicite aguda
Blumberg: dor a descompressão brusca no ponto de mcburbey
Revising: compressão em FID com dor em FIE
Ileopsoas: paciente refere dor em FID após extensão de membro para trás. (Bom para apêndice retrocecal)
Obturador: paciente em decúbito dorsal. Dor em FID após rotação interna de membro flexionado. Bom para apêndice pélvico
Cite o escore de Alvarado
Sinais
Dor migratória 1
Anorexia 1
Náusea e/ou vomito 1
Sintomas
Defesa da parede no quadrante inferior direito 2
Descompressão brusca no quadrante inferior direito 1
Febre > 37,5 1
Laboratório
Leucocitose da contagem de glóbulos brancos 2
Desvio a esquerda 1
Total 10
0-3 baixa probabilidade
>=4 provável apendicite
>=7 alto risco de apendicite
Quais os principais diagnósticos diferencias para apendicite aguda ?
Linfadenite mesenterica em crianças (escolar e adolescente).
Diverticulite de meckel
Doença de crohn
Em mulheres: DIP, gravidez ectopica rota
Qual a clínica da linfadenite mesenterica em crianças. Ela é diagnóstico deferenci de qual doença
- dor em FID, febre (pode ser alta), náusea vômitos, diarreia, mal estar e perda de peso
- Leucopenia e linfocitose podem estar presentes (ao contrário da pendicite que tem leucocitose podendo ou não ter desvio
Diagnóstico diferencial de apendicite
Como fazer diagnóstico de apendicite
O diagnóstico é clínico. Laboratório pode apresentar leucocitose com desvio a esquerda, aumento de PCR. EAS pode apresentar leucocituria ou aumento da flora bacteriana. Mulheres em idade fértil deve ser solicitado BHCG
Quais exames de imagem podem ser feitos na apendicite
RX e inespecífico, pode apresentar fecalito calcificado ou apagamento do músico psoas ou Alça sentinela
USG exame de escolha para crianças e gestantes. Apêndice imóvel e não compressivel, diâmetro apendicular >6mm, líquido livre na pelve
Tomografia com contraste (EXAME DE ESCOLJA)
Sinal do alvo
Diâmetro do apêndice >6mm
Borramento da gordura
Fecalito
Quais os critérios de Tokyo para colecistite
Critério a inflamação local sinal de Murphy, dor; massa
Critério B inflamação sistêmica febre leucocitose aumentado de pcr
Critério c imagem us, tc, cintilografia hida
Diagnóstico suspeito a+b defini crivo a+b+c
Quais são os critérios de Tokyo para colangite tg18
A Inflamação sistêmica
- febre >38 e/ou calafrios
- dados laboratoriais com evidência de resposta inflamatória
B colestase
- icterícia (bilirrubina >= 2)
- funções e hepáticas anormais em lab
C imagem
- Dilatação biliar
- evidência de etiologia na imagem (cálculo estenose, stent)
Suspeito um item A+ 1B ou C
Definitivo A+B+C
