ARTRITE SÉPTICA Flashcards
VIAS DE CONTAMINAÇÃO
Hematogênica
Contiguidade
Inoculação direta
VIAS DE CONTAMINAÇÃO: hematogênica
Secundária à Bacteremia (IVAS, amigdalite, otite…)
Mais comum!
VIAS DE CONTAMINAÇÃO: Contiguidade
Osteomielite, erisipela, celulite
Disseminação da osteomielite
<2 anos (cruzamento de vasos pela fise) ->
articulações com fise intra-articular
Adultos: extensão direta da metáfise para epífise
VIAS DE CONTAMINAÇÃO: Inoculação direta
Trauma, cirurgia, punção art. femoral ou articular
Articulações com metáfise intra-articular
<18/24 MESES IDADE
Fêmur proximal
Úmero proximal
Rádio proximal
Fíbula/tíbia distal
EPIDEMIOLOGIA
Mais comum que osteomielite
É mais frequente em adultos
Predomínio de 2:1 no sexo masculino
94% monoarticular
EPIDEMIOLOGIA: nas crianças
Sequelas mais graves ocorrem em crianças (destruição da epífise e ON )
70% ocorrem entre 1 mês e 5 anos
Metade destas ocorrem antes dos 2 anos
Epidemiologia: prevalencia articulações
Quadril (41%)
Joelho (23%)
Depois: tornozelo > cotovelo > punho = ombro
FATORES DE RISCO
Artrite reumatóide
Osteoartrose
Artroplastia
Baixo status socioeconômico
Uso de drogas intravenosas
Alcoolismo
DM
Infiltração prévia com CTC intraarticular
Úlcera cutânea
Trauma
Outras causas de ↓ imunidade (câncer, cirrose, uremia)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-Causas de monoartrite:
AS (sempre suspeitar!)
Deposito de cristais, trauma, hemartrose (ex. hemofilia), osteomielite, sd. periarticulares (tendinite, bursite), cisto de Backer roto, TVP, sinovite vilonodular pigmentada, sinovite transitória
- NAV, epifisiolise, , Perthes (idade)
- Sempre pensar em tumor (maligna mais comum criança–leucemia)
Diagnóstico difícil em neonatos
Únicos achados pode ser infecção em outro local (ex. cateter umbilical), irritabilidade, assimetria na posição dos membros, desconforto a manipulação (sinal da fralda), pseudoparalisia (MMSS)
50% são multifocais
FISIOPATOLOGIA: Motivos da predileção
Receptores de colágeno do S. aureus
Falta de membrana basal nos capilares da sinóvia, permitindo migração do espaço intra p/ extravascular
Inibição da fagocitose pelos fibroblastos sinoviais
FISIOPATOLOGIA: após Inibição da fagocitose
Sinóvia se torna hiperemiada e é invadida por leucócitos polimorfonucleares
Após 3 semanas, substituição por monomorfonucleares e linfócitos
Destruição articular inicia após 2 dias, devido a enzimas inflamatórias de fase aguda, toxinas bacterianas e estímulo dos linfócitos T
Liberação na articulação de IL-1β, IL-6, TNF-α, imunoglobulina G, enzimas lisossomais
Evento precoce: perda de proteoglicanos da matriz cartilaginosa
FISIOPATOLOGIA: após perda de proteoglicanos da matriz cartilaginosa
Destruição se torna aparente com 4-6 dias
Exposição do colágeno, sofrendo ação de colagenases e do próprio stress mecânico articular
Destruição completa da cartilagem em 4 semanas
Subluxação/luxação e osteomielite também podem ocorrer
Aumento da pressão intra-articular leva a isquemia, aumentando dano
Cronologia
Em 8horas - alteracoes moleculares cartilagem(glicosaminoglicanos)
Em 48hrs - degeneração de proteoglicanos
Já tem alterações irreversíveis!
Em 2 a 3dias - destruicao cartilagem art.
Em 4 a 6dias - destruicao aparente
Em 9 dias - destruicao do COLAGENO
Em 4 semanas - destruicao total com subluxacao e osteomielite
MICROBIOLOGIA: neonatos
S. aureus, estreptococos, BGN
MICROBIOLOGIA: Até 5 anos
S. aureus, H. influenzae (↓ com vacinação), Kingella kingae
MICROBIOLOGIA: Adultos: divisão
Outros grupos suceptiveis
Adultos saudáveis sexualmente ativos
Adultos mais velhos com infecção não-gonocóccica
Anemia falciforme, lúpus
Drogas EV
MICROBIOLOGIA: Adultos saudáveis sexualmente ativos
Neisseria gonorrhoeae (75%)
<3% dos infectados fazem artrite
Frequentemente poliarticular, podendo ter rash papular associado
Culturas frequentemente negativas (PCR pode ajudar)
Evolução favorável, usualmente não precisa drenar se ATB adequado
MICROBIOLOGIA: Adultos mais velhos com infecção não-gonocóccica
50% por S. aureus, 50% por BGN e estrepto
Sepse poliarticular por S. aureus é grave em imunocomprometidos (AR, hemofilia)
Mortalidade de 56%
MICROBIOLOGIA: Outros grupos suceptiveis
Anemia falciforme, lúpus → salmonella
Drogas EV → pseudomonas
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO
Dor intensa e progressiva
limitação funcional grave do membro, pseudoparalisia (por dor) (uma das 1as queixas)- ativa e passiva
Aumento de volume articular
Claudicação / posição de defesa
Edema, calor, rubor
Sintomas constitucionais - febre, queda do estado geral, irritabilidade, anorexia
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO: Dor intensa e progressiva
Pela distensão cápsular – terminações nervosas
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO: Limitação da mobilidade
(uma das 1as queixas)
Dor piora com mobilização suave (diferencia de osteomielite)
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO: Aumento de volume articular
Mais difícil de evidenciar no quadril, SI e coluna
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO: Claudicação / posição de defesa
No quadril, membro em flexão, abdução e rotação externa
QUADRO CLÍNICO: Recém-Nato
Quadro atípico
Pouca sintomatologia
Afebril
Quadril (+ comum, pode ser bilateral)
Poliarticular
Sinal da Fralda (dor à manipulação)
Pode cursar com septicemia
EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma
VHS
PCR
EXAMES LABORATORIAIS: Hemograma
Contagem de leucócitos não é confiável, pode estar normal
Diferencial mostra ↑ neutrófilos
EXAMES LABORATORIAIS: VHS
Pico em 3-5 dias, normaliza em 3 semanas após início do tratamento
EXAMES LABORATORIAIS: PCR
Sobe após 6h de infecção, pico em 2 dias, normaliza após 1 semana de tratamento
IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO
Hemocultura
Punção articular
IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO: Hemocultura
Pedir sempre – identifica bactéria em 30-60% dos casos
IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO: Punção articular
Sempre realizar se suspeita de AS, antes de iniciar ATB!!!
De preferência guiado por US ou fluoroscopia
Preparo cuidadoso de pele
Enviar para gram, cultura, celularidade e cristais
IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO: Punção articular característica AS
Características da AS
>50.000 leuc/mm3 (pode ser menor em imunocomprometidos
>90% neutrófilos
Glicose 50mg/dl menor que a glicemia sérica (ou <33%)
Alto conteúdo proteico
Até 75% das culturas podem ser negativas
Maioria dos estudos → 18-48%
Principalmente se ATB prévio
IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO: Outras possibilidades
Detectar o antígeno – imunoeletroforese, testes de aglutinação
Diagnóstico molecular – DNA, RNA - PCR (polymerase chain reaction)
Em tempo real - pode dar o resultado em horas
EXAMES DE IMAGEM
Ajudam a confirmar, mas não são diagnósticos
Radiografia
Ultrassom
Cintilografia
RNM
TAC
EXAMES DE IMAGEM: RADIOGRAFIA
Nos primeiros dias → normal
Pode mostrar edema de partes moles, deslocamento do coxim gorduroso ou aumento do espaço articular (derrame)
Com a evolução, diminuição do espaço pela destruição da cartilagem
Se não tratada adequadamente, destruição generalizada, artrose, osteomielite, perda óssea, luxação
EXAMES DE IMAGEM: ULTRASSOM
Detecta precocemente pequenas coleções de fluido intra-articular
Realizar bilateral comparativo
Pode guiar punção inicial, e monitorar o status de compartimentos intra-articulares, cápsula, superfície óssea e tecidos adjacentes
Facil execução, baixo custo e sem radiação
Porém examinador-dependente e pouco específico
EXAMES DE IMAGEM: CINTILOGRAFIA
Normalmente mostra área de inflamação
Acúmulo de isótopos, em áreas osteoblásticas ou com vascularização aumentada
Captação deve estar igualmente aumentada em ambos os lados da articulação
Tecnécio 99, Gálio 67, Índio 111
Pode estar normal nos primeiros
dias (24-72h)
EXAMES DE IMAGEM: TOMOGRAFIA
Mais sensível que o Rx
Mostra edema, derrame e abscessos
Pode guiar punção e acesso cirúrgico
Melhor resolução para estruturas ósseas
EXAMES DE IMAGEM: RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Útil em infecções de difícil acesso
Melhor resolução para diferenciar infecção óssea e de partes moles, e mostrar derrame
TRATAMENTO: princípios
Drenagem adequada
Antibiótico para diminuir efeitos sistêmicos
Repouso em posição estável
Protocolo de conduta
Se punção negativa + exames lab ok e menos 48h evolução= Antibioticoterapia
Se punção positiva, Exames lab alterados e mais 48h evolução e sinais gerais= Drenagem +atb
TRATAMENTO: ATB
ATB empírico até resultado das culturas
Baseado na idade e fator de risco
No nosso meio: OXACILINA + GENTAMICINA
Na gonocóccica: CEFTRIAXONA
Se culturas forem negativas, terapia empírica é continuada
ATB empírico: gram +
MSSA com fator de risco de MRSA: Vancomicina 15mg/kg
MSSA Sem risco de MRSA: Oxacilina 2g
Gram + coco: Cefazolina 2g
Strepto: Penicilina G
ATB empírico: Gram -
Neisseria: Ceftriaxone 1-2g
Rods (Bacillus, Clostridium, Corynebacterium, Listeria, and Gardnerella): Cefepime ou ceftazidime
Sem fator risco MRSA: Cefazolina 2g
Fator risco MRSA ou doença previa: Vancomicina 15mg/kg +Ceftazidime 2g ou Cefepime 2g
ATB empirico: mordida de animal domestico
Ampicilina+sulbactam 1,5-3g
ATB direcionado: S. aureus sensivel
Oxacilina
ATB direcionado: S aureus resistente meticilina
Vancomicina
ATB direcionado: Streptococos
Penicilna G
ATB direcionado: S pneumoniae resistente penicilinca
Ceftraixone
ATB direcionado: Bacilo entérico gram-
Ceftriaxone
ATB direcionado: P. aeruginosa
Ceftazidime ou cefepime
ATB direcionado: bacilo gram -
Ciprofloxacino
ATB direcionado: polimicrobiano
Ampicilina/Sulbactam
Tempo de antibiótico
-De maneira geral, EV 7-10 dias + VO 3 semanas
Se melhora do estado geral, afebril há pelo menos
24h, melhora da ADM e queda do VHS e PCR)
-H. influenzae, Neisseria e Strepto precisam de menos tempo (2 semanas); Estáfilo e BGN precisam das 4-6 semanas
-Período maior se quadril/ombro, imunocomprometidos ou resposta inadequada
Drenagem
(descompressão aticular)
Para todos (exceto gonoccócica)
Resultados satisfatórios nos 1os 4 dias (Tachdjian)
Artrotomia x artroscopia x punções múltiplas -> literatura controversa
Se articulação superficial (cotovelo, tornozelo), pode fazer punções e ATB -> se não melhorar em 24-48h, drenar aberto
Pus em articulação profunda (quadril, ombro) = drenagem cirúrgica
Artroscopia é boa alternativa em joelho, tornozelo, ombro e cotovelo
Na fase residual, corrigir deformidades e restaurar função
CONSIDERAÇÕES SOBRE ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS: TORNOZELO
Edema torna difícil identificação de flutuação
Puncionar 2,5cm proximal e 1,3cm anterior a ponta do ML
Acesso postero-lateral é o melhor
CONSIDERAÇÕES SOBRE ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS: JOELHO
Mais comum (na população geral)
Puncionar lateral, ao nível do polo superior da patela
Drenagem antero-medial (preferir artroscopia)
Se precisar abordar posterior
Acessos de Klein, Henderson ou Kelikian
CONSIDERAÇÕES SOBRE ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS: QUADRIL
Puncionar anterior (parece ser a melhor), lateral ou medial
Crianças pequenas → drenar anterior
Menor risco de lesão vascular ou luxação
Adultos → drenar posterior
Acesso mais familiar
Girdlestone → último recurso em infecções persistentes
CONSIDERAÇÕES SOBRE ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS: QUADRIL–complicações e pós drenagem
Maior risco de ONCF, subluxação, separação fisária, bilateralidade, osteomielite, abscesso pélvico (extensão pelo psoas)
Após drenagem em crianças, manter em abdução para evitar luxação
CONSIDERAÇÕES SOBRE ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS: QUADRIL–punção
Punção lateral
Entra com agulha a 45º, logo inferior e anterior ao trocanter maior
Avança agulha medialmente por 5-10cm
Punção anterior
Palpa art. femoral junto ao lig. inguinal
Insere a agulha 2,5cm lateral e 2,5cm distal a este ponto, com angulação de 45º
Avança medial e proximal 5-7,5cm
CONSIDERAÇÕES SOBRE ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS: OMBRO
Em adultos debilitados ou crianças
Complicação de osteomielite da metáfise proximal do úmero
Puncionar entre processo coracóide e acrômio
CONSIDERAÇÕES SOBRE ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS: COTOVELO
Puncionar posterior, logo lateral ao olécrano
COMPLICAÇÕES
Sepse sistêmica
Artrose precoce
ONCF
Fechamento fisário
Distúrbio de crescimento
Sinovite
Artrofibrose
Rigidez articular
Persistência da infecção
Luxação
FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO
Principal fator → atraso no tratamento
Não existem resultados insatisfatórios se sintomas presentes há menos de 3 dias
Outros
Local → Quadril pior
Presença de osteomielite adjacente
Tratamento inadequado
Prematuridade
CLASSIFICAÇÃO DE CHOI
AS QUADRIL
DIVIDIDA DE I A IV
CLASSIFICAÇÃO DE CHOI: I
IA – Quadril sem deformidade
IB – Quadril com discreta coxa Magna
CLASSIFICAÇÃO DE CHOI II
IIA – Coxa Brevis com cabeça deformada
IIB – Coxa Valga ou Vara progressiva
CLASSIFICAÇÃO DE CHOI III
III – Deformidades provenientes da metáfise e da fise – OM do colo femural
IIIA – Deslizamento epifisário proximal do femur com coxa vara/valga com grande retro/anteversão
IIIB – Pseudartrose do colo femural
CLASSIFICAÇÃO DE CHOI IV
IV – Deformidades produzidas pela destruição da cabeça e do colo com ou sem luxação
IV A- Destruição cabeça e colo com pequeno fragmento medial remanescente
IVB – Cabeça e colo destruídos com luxação do segmento restante
CLASSIFICAÇÃO DE FORLIN
Estáveis
1 A – reduzida, cabeça presente
1 B – reduzida, cabeça ausente
Instáveis
2 A – luxada, cabeça presente
2 B – luxada, cabeça ausente
Na artrite séptica, o quadril encontra-se em flexão, abdução e rotação externa, pois esta posição é a que corresponde à maior capacidade volumétrica articular.
( ) Certo ( ) Errado
Certo
A artrite piogênica secundária à osteomielite hematogênica é mais freqüente no joelho do que no quadril.
( ) Certo ( ) Errado
Errado
Articulações com metáfise intra articular: fêmur proximal, úmero proximal, tíbia lateral distal, radio proximal
Na pioartrite do joelho a drenagem por via posterior deve ser evitada pelo risco de disseminação da infecção pelos planos das fáscias da coxa e perna.
( ) Certo ( ) Errado
CERTO; PORÉM, SE A LOJA DE PUS FOR POSTERIOR OU FOR IMPOSSÍVEL DRENAR PELA FRENTE,PODE-SE DRENAR POSTERIOR; A ABORDAGEM PREFERENCIAL É ANTEROMEDIAL
Artrite séptica bilateral é mais comum em qual articulação?
Quadril (ocasionalmente relacionada a infecção coluna)
Posição antalgica do qudril
Posição que suporta maior volume
Flexão
Abdução
RE
Artrocense: parametros avaliados
Polimorfonucleares
Leucocitos
Tubo com EDTA
Artrocense: normal
Polimorfonucleares <200
Leucocitos <25%
Artrocense: trauma
Polimorfonucleares <5000 com hemacias
Leucocitos <25%
Artrocense: sinovite transitoria
Polimorfonucleares 5.000 a 15.000
Leucocitos <25%
Artrocense: febre reumatica aguda
Polimorfonucleares 10.000 a 15.000
Leucocitos 50%
Artrocense: artrite idiopatica juvenil
Polimorfonucleares 15.000 a 80.000
Leucocitos >75%
Artrocense: Artrite séptica
Polimorfonucleares >50.000
Leucocitos >75%
Diminuição glicose e aumento proteina
