App1 Flashcards
Pourquoi, paradoxalement, un patient en insuffisance rénale chronique sévère peut-il avoir un débit urinaire deux fois plus grand que celui d’un individu avec une fonction rénale normale?
Avec la progression de l’insuffisance rénale chronique, il y a perte des pouvoirs de concentration et de dilution urinaires. L’urine isosthénurique a donc obligatoirement l’osmolalité (300 mOsm/kg H20) et la densité (1,010) du plasma. Si le contenu de la diète en chlorure de sodium et en protéines (dont le catabolisme produit l’urée) n’a pas été modifié, l’excrétion urinaire de 900 mOsm/j nécessite, à cause de la perte du pouvoir de concentration, un débit urinaire de 3 L/j au lieu du volume de 1,5 L que nous urinons habituellement chaque jour.
Pourquoi l’ingestion d’alcool augmente-t-elle considérablement notre débit urinaire?
Simplement parce que l’alcool, ou éthanol, inhibe lui-même la sécrétion de vasopressine par l’hypophyse postérieure. Il en résulte une diminution de la réabsorption rénale de l’eau au niveau du tubule collecteur et une augmentation du débit urinaire.
Une patiente consulte parce qu’elle boit beaucoup de liquide et urine beaucoup. Il y a deux possibilités: 1) le volume urinaire est considérable parce qu’elle boit beaucoup (potomanie); 2) elle boit beaucoup afin de remplacer les pertes urinaires d’eau anormalement augmentées par manque de vasopressine ou hormone antidiurétique (diabète insipide). Comment pouvez-vous,
de façon simple, faire la distinction entre ces deux situations?
Par la mesure de la natrémie. Dans la potomanie, il y a d’abord gain d’eau, dilution des liquides corporels et baisse de la natrémie. Avec un diabète insipide, il y a d’abord perte d’eau, contraction des liquides corporels et hausse de la natrémie. En pratique, la potomanie est beaucoup plus fréquente que le diabète insipide résultant d’une pathologie de l’hypothalamus ou de l’hypophyse.
Pourquoi un polytraumatisé amené à la salle d’urgence en état de choc (tension artérielle très basse) a-t-il une soif intense?
Des pertes sanguines importantes ont produit une hypovolémie sévère avec état de choc. Le volume sanguin très diminué stimule, par l’intermédiaire des barorécepteurs, le centre de la soif dans l’hypothalamus.
Pourquoi un repas très riche en aliments salés, comme les anchois et les viandes salées, provoque-t-il une soif intense dans les heures qui suivent?
La hausse de 1 à 2 mOsm/kg H20 de l’osmolalité des liquides corporels stimule, par l’intermédiaire des osmorécepteurs, le centre de la soif dans l’hypothalamus.
Des individus n’ingèrent pas de sel et ne mangent pas de protéines mais boivent chaque jour plusieurs litres de bière (des «piliers de taverne», plus souvent de sexe masculin) ou de thé
(personne âgée, souvent de sexe féminin, consommant une diète «thé et rôties»). Pourquoi les reins de ces personnes ne peuvent-ils pas excréter une telle quantité d’eau?
Il y a chute importante du nombre d’osmoles ingérées, qu’elles soient électrolytiques (le sel ou chlorure de sodium) ou non électrolytiques (l’urée dérivée du catabolisme des protéines). En effet, la bière et les rôties contiennent des glucides mais pas de protéines. Parce que notre organisme ne peut pas excréter de l’eau distillée sans aucune osmole, il y a toujours un minimum de 50 mOsm dans chaque litre d’urine. Supposons que nos individus excrètent six fois moins de particules qu’habituellement, soit 150 mOsm au lieu de 900. Leur débit urinaire maximal sera donc de 3 L seulement, et toute quantité supplémentaire de liquide ingéré sera retenue par l’organisme et diminuera la natrémie et l’osmolalité des liquides corporels. Il est donc sage d’ajouter du sel à la bière ou de manger des «chips» afin d’augmenter le nombre d’osmoles dans l’urine et l’excrétion de l’eau.
Une analyse d’urine, faite quelques heures après une coronarographie, révèle une densité à 1,045. Pouvez-vous expliquer cette valeur incompatible avec la physiologie rénale de l’humain?
L’urine maximalement concentrée chez l’humain ne peut pas dépasser 1,200 mOsm/kg H2O, ce qui correspond à une densité entre 1,025 et 1,030. Il y a donc un artéfact expliquant cette valeur élevée de densité urinaire. Le poids de l’urine est tout simplement augmenté par l’excrétion urinaire des lourds colorants radioopaques utilisés lors de la coronarographie.
Un individu, dont l’hypertension artérielle est très mal contrôlée, malgré de nombreux médicaments antihypertenseurs, vous apporte sa collection urinaire de 24 heures, dans laquelle vous
mesurez une excrétion de sodium de 450 mEq/j. Quel conseil simple et efficace donneriez-vous à cet hypertendu?
La quantité de sodium excrétée dans l’urine est égale à celle que nous ingérons. Cet hypertendu ingère donc 450 mEqNa/j, soit trois fois la quantité moyenne de 150 mEq/j ingérée par la population nord-américaine. Chez l’hypertendu (ou chez celui qui a une prédisposition familiale à le devenir) la tension artérielle tend à s’élever avec l’augmentation de l’ingestion du sodium. De plus, l’ingestion excessive de sel rend négatif l’effet hypotenseur de certains médicaments antihypertenseurs qui entraînent une rétention sodique. Cet hypertendu devrait donc écarter la salière et s’abstenir des aliments contenant d’une façon évidente beaucoup de sel. Il diminuerait ainsi son ingestion de sodium et son excrétion urinaire à environ 90 mEq/j, et le contrôle de son hypertension artérielle serait beaucoup plus facile.
Notre débit urinaire augmente de façon marquée lorsque nous avons les pieds froids ou lorsque nous sommes immergés dans l’eau jusqu’au cou. Pourquoi?
L’exposition au froid entraîne une vasoconstriction des vaisseaux cutanés superficiels afin de diminuer la perte de chaleur à partir de la surface de la peau. Cette redistribution du sang des parties plus superficielles de notre organisme vers les régions plus profondes augmente le volume sanguin central, celui qui est détecté par les reins.
L’immersion jusqu’au cou redistribue le volume sanguin périphérique des membres inférieurs vers le thorax et l’abdomen et par conséquent augmente aussi le volume sanguin central. Les reins répondent donc à ces «fausses expansions » en diminuant la réabsorption tubulaire de sodium et d’eau et en augmentant ainsi leur excrétion urinaire, d’où un débit urinaire augmenté.
Quelle forme de déshydratation présente Gabrielle dans la première partie du problème?
a) Isotonique
b) Hypotonique
c) Hypertonique
c)Hypertonique
Bonne réponse. Hypertonique signifie ici que la tonicité ou l’osmolalité plasmatique a augmenté au-dessus de la normale, parallèlement à la natrémie. C’est la forme de déshydratation que donne habituellement une transpiration abondante, parce que la sueur est moins riche en sodium que le plasma (autrement dit, la sueur, elle, est hypotonique). Cependant, dans d’autres circonstances, en général pathologiques (p. ex. diarrhée), une déshydratation peut être isotonique ou hypotonique.
L’osmolalité plasmatique peut être prédite par laquelle des formules suivantes?
a) 2Na + glucose + urée
b) 2(Na+Cl) + glucose + urée
c) 2(Na+K) + glucose + urée
a)2Na + glucose + urée
Bonne réponse. Par ex., dans la première partie : osmolalité = 2x150 + 5 + 12 = 317. À noter qu’il ne s’agit là que de l’osmolalité prédite. On peut mesurer directement l’osmolalité plasmatique au moyen d’un osmomètre. Dans certaines circonstances cliniques où une osmole anormale s’est accumulée (p. ex. une intoxication par du méthanol), l’osmolalité mesurée sera supérieure à l’osmolalité prédite (on dit alors qu’il y a un écart ou un trou osmolaire, en angl. “osmolal gap”).
Une élévation de l’osmolalité plasmatique stimule
a) la soif, qui à son tour stimule la sécrétion d’hormone antidiurétique (ADH)
b) l’ADH, qui à son tour stimule le centre de la soif
c) d’une part la soif et d’autre part la sécrétion d’ADH
c)d’une part la soif et d’autre part la sécrétion d’ADH
Bonne réponse. C’est l’élévation de l’osmolalité plasmatique qui provoque parallèlement ces deux réponses. Celles-ci peuvent aussi être la conséquence d’une hypovolémie ou d’une hypotension à condition cependant qu’elle soit marquée.
La réabsorption d’eau libre est augmentée par
a) l’ADH
b) l’aldostérone
c) l’ADH et l’aldostérone
a)l’ADH
Quel est le mécanisme par lequel l’ADH augmente la réabsorption tubulaire d’eau?
a) Une réabsorption de sodium accompagné d’eau de façon isotonique dans le tubule distal et collecteur
b) Une action sur le canal sodique sensible à l’amiloride du tubule collecteur médullaire interne
c) Une augmentation de la perméabilité à l’eau des cellules du tubule distal et collecteur
c)Une augmentation de la perméabilité à l’eau des cellules du tubule distal et collecteur
Par quel(s) mécanisme(s) une expansion volémique, comme celle que présente Gabrielle dans la 2e partie du problème, amène-t-elle une augmentation de l’excrétion de sodium et d’eau?
a) Augmentation de la filtration glomérulaire
b) Suppression du système rénine-angiotensine-aldostérone et augmentation de la production d’ANP
c) Les deux mécanismes qui précèdent.
c)Les deux mécanismes qui précèdent.
Bonne réponse. Au contraire, dans la première partie du problème, la filtration glomérulaire était plutôt légèrement abaissée, comme en témoigne la créatininémie alors à 110 µmol/L, comparativement à 75 µmol/L à la fin de la deuxième partie du problème, une fois que Gabrielle est revenue à son état habituel.
