APP 9 - Métabolisme phosphocalcique Flashcards
En super bref, mxn régulation Ca
↓ [Ca]→ ↑ [PTH] par ¢ principales → regulation [Ca]
Effet PTH
- réabsorption > remodelage : PTH ↑ RANKL par ostéoblastes → se lient sur RC RANK ostéoclastes → dégrade os → ↑ Ca/PO4 sérique
- PTH → Rc rein → ↑ réabsorption Ca tubule distal et ↓ réabsorption P tubule proximal
- PTH → ↑ 1a-hydroxylase (rein) → ↑ synthèse calcitriol (vit D active) ds rein → ↑ résorption rénale + GI du Ca/P
calcitrol favorise minéralisation osseuse via Ca et P
**foie : synthèse/stockage 25-OH
Effet PTH sur
(a) Ca sérique
(b) PO4 sérique
(a) ↑
(b) ↓ (effet sur rein est plus important qu’effet sur os)
Effet Calcitriol
(a) rein
(b) GI
(c) os
(d) Ca sérique
(e) PO4 sérique
(a) ↑ absorption Ca/PO4
(b) ↑ absorption Ca/PO4
(c) ↑ minéralisation osseuse
(d) ↑ Ca sérique
(e) ↑ PO4 sérique
Calcitonine
(a) mxn général
(b) Ca sérique
(c) PO4 sérique
(a) sécrétée par ¢ parafolliculaire thyroïde, s’oppose à effet PTH (inhibe résorption osseuse et ↓ Ca sérique)
(b) ↓ Ca sérique
(c) ↓ PO4
Sx hyperparathyroïdie primaire
généralement asx, sx relié à hyperCa
1. manif cardiovasculaire
2. manif urinaires
3. manif MSK
4. manif GI
5. manif ψ
stones (nephrolithiase), bones (bone pain/arthralgie), thrones (↑ f urine, constipation), groans (NoVo, dlr abdo), ψ obertones (anxiété, depression, fatigue)
Sx hyperparathyroïdie primaire - manif cardiovasculaire
HVG
HTA
arythmie
Sx hyperparathyroïdie primaire - manif urinaire
lithiase urinaire
dlr abdo
polyurie et polydipsie (↑ Ca → ↓ ADH → ↑ f urine)
Sx hyperparathyroïdie primaire - manif MSK
faiblesse
dlr musculaire/osseuse/articulaire
pseudogoutte
Sx hyperparathyroïdie primaire - manif GI
↓ appétit/poids
No
constipation
ulcère
pancréatite aïgue
Sx hyperparathyroïdie primaire - manif ψ
dépression
fatigue
anxiété
Hyperparathyroïdie primaire - généralité
incidence à vie : 1/80
♀ > ♂
surtt post 50 ans
Hyperparathyroïdie primaire - étiologie
Adénome parathyroïdien (85%) → dx : echo + scinti, enlève parathyroïde → voix rauque post op (95% du intubation vs 5% nerf récurrent laryngée)
hyperplasie (15%) → tx : résection 2 ou 2 1/2 parathyroïde
carcinome (0,5%)
Hyperparathyroïdie primaire - physiopathologie
- ↑ PTH → ↑ résorption osseuse → ↑ libération Ca et PO4
- ↑ PTH → ↑ RANKL des ostéoblates → ↑ liaison [RANKL ↔ RANK]→ activation ostéoclaste
- ↑ PTH → ↑ expression IL-1 ds ostéoblastes → activation ostéoclaste
4 ↑ PTH → ↑ excrétion phosphate → phosphaturie
Hyperparathyroïdie primaire - confirmation du dx
↑ PTH
↑ Ca ionisé
Hyperparathyroïdie primaire - quoi faire qd le dx confirmé
créat + DFG : eval atteinte rénale
25-OH vit D : eval carence en vit D
PO4
PALC
Ca + créat urinaire sur 24h
Hypercalcémie - hypercalcémie médié par PTH
- hyperparathyroïdie primaire
- hyperparathyroïdie tertiaire (lié IRC)
- hypercalcémie hypocalciurique familiale (HHF)
- Rx (lithium)
Hypercalcémie - hypercalcémie non médié par PTH
- tumeur maligne (#2)
- Tb granulomateux (sarcoïdose) → ↑ 1-a-hydro
- Rx (lithium, thiazide)
- Thyrotoxicose → hyperthyroïdie → ↑ T3/T4 → ↑ remodelage osseux → ↑ Ca/PO4
- Immobilisation prolongé
- Sd Milk-Alkali
- Insuffisance surrénalienne
Hypocalcémie - manifs
manifs cardiovasculaire : IC congestive, hypoTA, arythmie
manif neuro : paresthésies/spasmes/crampes/rigidité musculaire/convulsion
- manoeuvre illustrant tétanie latente (hyperexcitabilité neuro-musculaire) → signe Chvostek et signe de Trousseau
Cause hypoCa - relié PTH
PTH basse
1. hypoparathyroïdie
PTH élevée
1. déficience vit D
2. IRC
3. pseudohypoparathyroïdie
4. hyperphosphatémie (sd lyse tumorale)
5. pancréatite aïgue nécrosante
Cause hypoCa - autres
- Rx
- transfusions sanguine multiples
- hypoMg sévère
- hyperventilation
- métastase osseuse
hypoCa
(a) confirmation dx
(b) explorer cause hypoCa
(c) exploration sup
(a) Ca total ionisé + albumine/Ca corrigé
(b) PTH + électrolyte
(c) PALC + amylase + 25-OH vit D
Dx si
(a) ↓ PTH et ↑ PO4
(b) ↑ PTH et ↓ PO4/vit D
(c) ↑ PTH et ↑ PO4
(d) ↑ PTH et ↑ PO4/créat
(e) ↑ PTH et ↓ Mg
(a) hypoparathyroïdie
(b) déficience en vit D
(c) hyperP ou peusdohypoparathyroïdie
(d) IRC
(d) malabsorption ou ROH
Composition bone multi¢ unit (BMU) + rôle
ostéoclaste à l’avant et ostéoblaste à l’arrière
orchestrant remodelage osseux (résorption puis formation os) en parcourant distance précise dans l’os
ostéoclaste - comment ils sont formés
(a) précurseurs mononucléaires issus de la lignée monocyte/macrophage sous influence M-CSF/RANKL sécrété par ostéoblaste → ¢ multinucléées
ostéoclaste - rôle
résorption osseuse par acidification/digestion protéolytique → formation cône de coup ds os cortical + creuse lacunes Howship ds os trabéculaire
ostéoblaste - rôle
Rc PTH → formation osseuse des zones excavées et sécrétant ostéoïde
sécrétion M-CSF + RANKL → différentiation + activation des ostéoclastes
sécrétion ostéoprotégérine (OPG), un Rc RANKL → inhibe différenciation ostéoclaste
ostéocytes - rôle
MechanoRc → détecte os usé/stress mécanique → ↓ sclérostine (SOST) et ↑ RANKL → recrute ostéoclaste/ostéoblaste → chorégraphage modelage osseux
Facteurs de croissance & modulateur - remodelage osseux
- M-CSF
- RANK
- RANKL
- Ostéroprotégérine
- Charge mécanique (↑ charge → ↑ os)
- Rétroaction - par ostéoclaste
- FGF23 et MEPE (modulateur clés minéralisation matrice osseusse)
- PTH
- vit D
Facteurs de croissance & modulateur - M-CSF
ostéoblaste ↑ M-CSF → [M-CSF ↔ RANKL] précurseur ostéoclaste → différenciation en ostéoclaste
Facteurs de croissance & modulateur - RANK et RANKL
[RANKL sur ostéoblaste ↔ Rc RANK sur ostéoclaste] → fusion + différenciation ostéoclaste + prévention apoptose
Facteurs de croissance & modulateur - Ostéroprotégérine (OPG)
ostéoblaste ↑ OPG → [OPG ↔ RANKL ostéoclaste] → inhibition [RANK ostéoblaste ↔ RANKL ostéoclaste] → ↓ activité ostéoclaste → ↓ résorption osseusse
Facteurs de croissance & modulateur - rétroaction neg sur ostéoclaste
dégradation matrice osseusse par ostéoclastes → libération GF ds matrice → stimulation ostéoblaste
Facteurs de croissance & modulateur - PTH
↑ M-CSF et RANKL → stimulation ostéoclaste → renouvellement osseux → retour Ca N
***si PTH faible dose : favorise survie ostéoblaste
Facteurs de croissance & modulateur - Vit D
↑ diff ostéoblastes en ostéoclastes
**↑ ostéoblaste → ↑ minéralisation osseuse
Effet estrogène sur remodelage osseux
INHIBE apoptose ostéoblaste et différenciation ostéoclaste
AUGMENTE apoptose ostéoclaste + fermeture plaque épiphysaire lors puberté
Ostéoporose - def
↓ masse osseuse trabéculaire et corticale même si minéralisation/Ca/PO4 N → fragilité osseuse + ↑ susceptibilité aux fx
Ostéoporose - généralités
femme > homme
50 à 70 ans
Ostéoporose - étiologies primaires
type I : ostéoporose post-ménopausal
type II : ostéoporose sénile
idiopathique : juvénile ou jeune adulte
Ostéoporose - étiologies secondaires
iatrogénique (cortico long terme)
tb métabolique
myelome multiple
ID facteur de rx masse osseuse base
Mme (♀) wasian (ethnie) de 70 ans (age) donc la mère avait ostéoporose (ATCD fam), 32 p-a (tabac) et 8 verres/sem (ROH)
Hx (immobilisatioin) pour fx (fx antérieur). Tx : héparine (rx : IPP + corticothx), ↑ IMC, ↑ apport Ca/vit D
Évaluation ostéodensitométrie (a) indication
(b) modalité
(a) suspection ostéoporose OU ind asx à haut risque
(b) DXA : densité minérale osseuse (DMO) lombaire + col fémoral
Évaluation ostéodensitométrie - diagnostic
(a) femme > 50 ans
(b) autre ind
(a) T < - 2,5 : ostéoporose
T [-2,5;-1] : ostéopénie
T [-1;10] : N
(b) utilisation score Z (ind du même age)
***si fx fragilité (ø crâne, pied, main, cervical)
Ostéoporose - FDR
Mme (sexe) de 80 ans (age), cathechique (IMC < 20) qui consulte pour meme raison qu’il y a 20 ans + soeur (ATCD perso et fam), mal aux hances, tabac et 21 verres/sem
Classe agent tx ostéoporose
- Biphosphonate
- Inhibiteur RANKL
- Analogue PTH
- Vitamine D
- Modulateur sélectifs Rc oestrogènes
- Hormonothérapie substitutive
- Inhibiteurs sclérotine
Agent tx ostéoporose - mxn d’action
(a) biphosphonates
(b) inhibiteurs du RANKL
(a) alendronate : [Rx ↔ hydroxypatite] → inhibition ostéoclaste
***ES → oseophagite diffuse
(b) Denosymab : Ac → inhibition RANKL → inhibition activation ostéoclaste
Agent tx ostéoporose - mxn d’action
(a) analogue PTH
(b) Vit D
(a) Teriparatide : mime effet PTH → stimule ostéoblaste → effet anabolique (lorsque prise INTERMITTENTE)
(b) stimule ostéoblaste et ostéoclaste MAIS + effet sur ostéoblaste
Agent tx ostéoporose - mxn action
(a) modulateur sélectif Rc estrogènes
(b) oestrogène
(c) inhibiteurs sclérotine
(a) Raloxifène : agoniste compétitif Rc oestrogène a/n os → ↑ formation et ↓ résorption
(b) Etradiol : surtt femme ménopausé → maintient dose oestrogène → ↓ résorption osseuse → maintient densité osseuse
(c) Romazumab : bloque sclérotine → ↓ inhibition formation osseuse
Causes hypercalcémie
“Thinking Chimpanzees”
Thinking : thiazides & thyroid
Ca supplementation
Hyperparathyroidism
Immobilization & inherited (FHH)
Milk-Alkali syndrome & meds (lithium)
Paraneoplastic (PTHrP)
Adrenal insufficiency
Neoplasm (multiple myeloma, breast & lung)
Zollinger-Ellison syndrome
Excessive vitamin D
Excessive vitamin A
Sarcoidosis & granulomatous disease
