APP 8 Flashcards

Question

Quel est le trajet du sang pour entrer dans les hépatocytes?

Answer 1

1. Le sang arrive au foie depuis l’espace porte, 2. puis se dirige vers la veine centro-lobulaire en cheminant dans des capillaires appelés sinusoïdes, bordés d’hépatocytes 3. Le passage du sang vers l’hépatocyte devra se fait en traversant 1) la paroi des sinusoïdes faite de cellules endothéliales sinusoïdales et 2) l’espace de Disse, espace virtuel entre les cellules endothéliales et hépatocytes

Answer 2

La circulation dans le foie normal ne suit pas le modèle anatomique classique du lobule : * Le sang circule des espaces portes vers les veines centro-lobulaires, mais avec un certain détour * Le sang s’écoule en effet d’une branche terminale de la veine porte (**espace porte**, 3e ordre) vers **au moins 2 veinules** hépatiques terminales (**veines centro-lobulaires**) à travers l’unité microcirculatoire fonctionnelle du foie, l’**acinus hépatique** * Le sang circule dans l’acinus (et ses zones) en passant à travers les sinusoïdes

Answer 3

L’acinus hépatique **comprend plusieurs couches d’hépatocytes divisés en: * zone 1 (péri-portale): glucogenèse * 2 (péri centro-lobulaire) * 3 (péri centro-lobulaire) : glycolyse

Answer 4

Ils font suite aux veinules portales de 3e ordre et ont un diamètre moyen de 4-6 mm Sont formés de cellules endothéliales sinusoïdales (CESs) qui ont une double particularité : 1. Elles sont perforées de multitude de **fenestrations** 2. Elles ne reposent pas sur une **membrane basale continue**

Answer 5

Entre les CESs et les hépatocytes, espace extravasculaire qui représente environ 10-15% du volume du lobule * Site de **formation de la lymphe hépatique** qui **circule à contre-courant** du sang sinusoïdal, vers l’espace porte et le hile hépatique * Contient de nombreuses substances qui forment la **matrice extracellulaire**. Cette matrice joue le rôle d’un gel semi-perméable à travers lequel les **substances dissoutes dans le plasma diffusent en fonction de leur poids moléculaire** pour arriver au contact des hépatocytes où les processus de captation pourront avoir lieu

Answer 6

Non, car ils sont plus gros que les fenêtres. Cependant, grâce à la présence de filaments d’active et de myosine, les fenestrations peuvent se dilater et se contracter, en particulier sous l’effet de l’alcool et du NO

Answer 7

* La travée d’hépatocytes fait aux sinusoïdes d’un côté et au canalicule biliaire de l’autre * N’a pas de paroi propre et est délimité par les membranes des hépatocytes * Les substances sécrétées par les hépatocytes dans le canalicule biliaire circuleront en sens inverse, du centre du lobule vers la périphérie où se trouve le canal biliaire **centre du lobule vers ⇒ la périphérie, où se trouve le canal biliaire ⇒ voie biliaire ⇒ cholédoque**

Answer 8

Cellules polyédriques **arrangées en travées unicellulaires** Peuvent **se regénérer et se multiplier** soit : * Spontanément après une demi-vie d’environ 150 jours * Lors d’une stimulation après une perte de leur volume total Contiennent paroi sinusoïdale et face canaliculaire : * Paroi sinusoïdale : constituée de microvillosités, en contact avec l’espace de Disse * Face canaliculaire : à leur portion basale, ils **forment**, avec l’hépatocyte adjacent, le **canalicule biliaire**. Aussi constitués de microvillosités Possèdent toutes les **organelles et enzymes nécessaires à la synthèse et la biotransformation** d’un grand nombre de substances ainsi qu’à leur élimination par la bile ou le foie

Answer 9

**Macrophages**, qui se sont développés dans la moelle, ont migré et se sont fixés dans le foie Représentent 80% de la population macrophagique du corps. **Situées dans l’espace de Disse**, mais peuvent aussi se retrouver en **plein centre du sinusoïde**, accrochées à ses parois, afin de mieux remplir leur fonction de phagocytose Ont une demi-vie plus longue que celle des hépatocytes et sont aussi **capables de régénération ou de multiplication** lors d’une agression

Answer 10

* Phagocytose * Immunité et réponse à l’inflammation, entre autres par la sécrétion de cytokines, d’eicosanoïdes et de dérivés réactifs de l’oxygène * Action tumoricide sur les cellules cancéreuses libérées dans la circulation par des tumeurs

Answer 11

Ont un cytoplasme très fin, se prolongeant par des filaments dans l’espace de Disse où elles sont situées, en assurant une connexion entre les hépatocytes, les CESs et les cellules de Kupffer

Answer 12

* Stockage des graisses, en particulier la vitamine A * Rôle important dans la microcirculation hépatique grâce à l’expression de nombreux récepteurs vasomoteurs, autant vasodilatateurs que vasoconstricteurs et à leur capacité contractile

Answer 13

Cellules provenant de lymphocytes circulants, immobilisés dans l’espace de Disse et qui ont un contact intime avec les autres cellules hépatiques Activité cytotoxique importante et rôle majeur dans la défense antivirale et antitumorale

Answer 14

* Enzyme se trouvant sur le **versant canaliculaire des hépatocytes et dans les canalicules biliaires** * Test sensible pour la détection d’une **obstruction (ou inflammation) des voies biliaires** (une valeur normale est très inhabituelle dans l’obstruction biliaire significative); l’interférence avec le débit peut être intra- ou extra-hépatique

Answer 15

De l’augmentation de la synthèse hépatique de l’enzyme, plutôt que d’une fuite dans les voies biliaires ou de l’absence de la clairance de l’ALP circulante * Puisqu’elle est synthétisée en réponse à une obstruction biliaire, le taux d’ALP peut être normal au début d’une cholangite aigue lorsque les aminotransférases sériques sont déjà élevées

Answer 16

* Peut indiquer une maladie hépatique infiltrante: tumeur, abcès, granulome ou amylose. * Associés à une obstruction biliaire, une cholangite sclérosante, une cholangite biliaire primitive, une cholangite associée à IgG4, un syndrome d'immunodéficience acquise, des réactions cholestatiques et d'autres causes de syndrome d’atteinte des voies biliaires.

Answer 17

Os, intestins, reins et placenta * On peut donc voir des augmentations lors de maladie osseuse de Paget, de métastases osseuses ostéoblastiques, d’obstruction de l’intestin grêle et la grossesse normales ## Footnote RIPO: rein, intestin, placenta et os

Answer 18

Une **élévation simultanée de la gamma-glutamyltranspeptidase sérique (GGT**) ou de la 5’-nucléotidase (5-NT) suggère une origine hépatique d’un taux élevé d’ALP/PALC

Answer 19

* Bien que présent dans de nombreux organes différents, le GGT se trouve dans des concentrations particulièrement élevées dans les **cellules épithéliales qui tapissent les canaux biliaires** * Indicateur très sensible mais très peu spécifique de la maladie hépatobiliaire. Les taux sont élevés dans d’autres conditions (IR, IM, maladie pancréatique, diabète) * La GGT est inductible et donc l’**ingestion de phénytoïne ou d’alcool peut augmenter** les taux en l’absence d’autres signes cliniques de maladie hépatique * Son **utilisation majeure est d’exclure une source osseuse d’un taux sérique d’ALP/PALC élevé** et confirmer une **source hépatique** de l'élévation de PALC.

Answer 20

La synthèse se passe dans le foie. Elle est dépendante des métabolites du cycles de Krebs (acétyl-CoA et acéto-acétyl-CoA) et de l’HMG-CoA-réductase (cible thérapeutique des statines).

Answer 21

LDL : 70 à 130 mg/dl (plus c’est bas, mieux c’est) HDL : plus de 40 à 60 mg/dl (plus c’est élevé, mieux c’est) Cholestérol total : moins de 200 mg/dl (plus c’est bas, mieux c’est)

Answer 22

Une hémolyse ou un syndrome de Gilbert

Answer 23

* Protéine la plus abondante du plasma * Synthétisée exclusivement par les **hépatocytes** chez l’adulte * Fonctions : capacité d’agir comme agent osmotique du plasma et de lier diverses substances endogènes (BNC, caclium etc) et Rx (furosémide)

Answer 24

Du taux de synthèse de l’albumine (normale 12g/jour) et du volume plasmatique : une **hypoalbuminémie peut résulter d’une hausse du volume plasmatique ou d’une baisse de la synthèse d’albumine**

Answer 25

* Fréquemment associé à **l’ascite** et à l’expansion du pool d’albumine extravasculaire au détriment du pool intravasculaire * Fréquente dans les **hépatopathies chroniques**, moins fréquente dans les aigues * Pas spécifique de la maladie hépatique et peut aussi refléter des pertes glomérulaires ou GI

Answer 26

Von Willebrand VIIIc Antithrombine III Protéine C Protéine S

Answer 27

Puisque la demi-vie des fct de coag est très courte --> utile pour évaluer la fonction de **synthèse hépatique** chez les pt avec une maladie hépatique aigue ou chronique. Toute fois, il ne réflète pas le degré de coagulopathie!

Answer 28

La demi-vie des facteurs de la coagulation varie d’un à l’autre et peut parfois être très courte. L’INR, qui est un reflet de l’activité des facteurs de la coagulation, s’**allonge ainsi précocement en cas d’insuffisance hépatique** * L’INR est toutefois un mauvais reflet de l’état réel de la coagulation en cas d’insuffisance hépatique, car il ne tient pas compte des déficits des facteurs anticoagulants

Answer 29

Les facteurs pro-coagulants II, VII, IX et X sont considérés comme étant dépendants de la vitamine K, car celle-ci est requise comme cofacteur de l’activité enzymatique d’une carboxylase dont le but est d’augmenter l’activité de ces facteurs. Or, la **vitamine K** est une vitamine liposoluble dont l’absorption requiert la présence d’une quantité suffisante de **bile** à l’intérieur du tube digestif * **En présence de cholestase, moins de vitamine K est absorbée**, ce qui diminue l’activité des facteurs II, VII, IX et X et **allonge l’INR** ## Footnote truc: II, VII, IX et X = 1972

Answer 30

On veut ID entre une cause hépatique VS cholestase * L’administration parentérale de vitamine K est souvent faite pour différencier l’allongement de l’INR causé par la cholestase de celui causé par l’insuffisance hépatique (dans ce cas-ci, l’administration de vitamine K ne corrige pas l’INR)

Answer 31

* Fabriqué par le foie * Substrat essentiel de la portion protéique du caillot sanguin : le fibrinogène est converti en monomères de fibrine par la thrombine. Le facteur XIII assure ensuite la polymérisation de la fibrine * Les niveaux de fibrinogène ne deviennent abaissés que dans les insuffisances hépatiques terminales

Answer 32

Par une cytolyse hépatique : cela entraîne une **augmentation des ALT et AST qui sont relâchés lors de nécrose hépatocytaire** par le bris de l’intégrité membranaire

Answer 33

Ces enzymes intracellulaires sont libérées des hépatocytes lésés et constituent le marqueur le + utile des dommages hépatocellulaires (inflammation ou nécrose hépatocytaire).

Answer 34

ALT : concentration la plus élevée dans le foie - **plus sensible et spécifique que l’AST** pour **l’inflammation** du foie et la **nécrose** des hépatocytes AST : de moins en moins fait en clinique, surtout pour différencier les atteintes alcooliques des autres étiologies, peut être élevé 2nd à une rhabdomyolyse

Answer 35

* AST : ALT est < 1 en atteinte hépatique * sauf les cas de toxicités au ROH, où le ratio AST : ALT > 2

Answer 36

Ce sont souvent les premières anomalies biochimiques détectées chez les patients atteints d’hépatite viral, auto-immune ou médicamenteuse. Le degré d’élévation peut correspond à l’étendue de la lésion hépatique, mais n’a généralement pas de signification pronostique Dans l’**hépatite alcoolique**, le taux sérique d’AST ne dépasse habituellement pas 2 à 10 fois la limite supérieure de la normale, et l’ALT est normal ou presque normal, avec un **rapport AST : ALT > 2** En revanche, dans la **stéatose hépatique non alcoolique, l’ALT est généralement plus élevé que l’AST** jusqu’à ce que la cirrhose se développe

Answer 37

Une insuffisance hépatique aiguë

Answer 38

Donne une estimation de la présence de chaque protéine dans le sérum. Peut aider à différencier les types de phosphatase alcaline. Identifie : ● Albumine ● α-globuline 1 incr : maladie hépatique sévère : ● α-globuline 2 incr: maladie sévère du foie ● β-globuline 1 ou 2 incr : cirrhose biliaire, CBP , hyperlipidémie ● Gammaglobuline incr: : cirrhose (polyclonal)

Answer 39

IgG élevée : hépatite auto-immune IgM élevée : cholangite biliaire primitive IgA élevée : maladie du foie alcoolique

Answer 40

Vrai! Il n’existe pas de forme chronique

Answer 41

Patients à risque : * Surtout chez patients de retour de voyage en zones endémiques * Épidémies circonscrites en condition de promiscuité * HARSAH * Usager de drogues Mode de transmission : virus ARN transmission fécale-orale * La réplication virale a lieu dans le foie et le virus est excrété dans la bile pour se retrouver dans les selles Période d’incubation : 2 à 6 semaines * La contagion est maximale dans les 10 jours précédant l’apparition de sx

Answer 42

Sx: sx d'allure grippaux, sx digestifs (N/V/D), DLR abdo, ictère (possible) **Sévérité clinique augmente avec l’âge** * Les enfants sont le plus souvent asymptomatiques * Le risque de présenter une forme ictérique augmente avec l’âge * L’hépatite fulminante est rare, surtout chez les personnes âgées Elle est le plus souvent **spontanément résolutive**

Answer 43

Vaccins spécifiques à l’hépatite A (Havrix, Vaqta, Avaxim 160) ou efficace contre les hépatites A et B (Twinrix) Les personnes ayant été en contact avec un patient atteint doivent être vaccinés idéalement dans les 48 premières heures après un contact et recevoir une dose d’immunoglobuline

Answer 44

Élévation sérique des anticorps **anti-VHA de type IgM** au début de la maladie, pour ensuite laisser place à des **anti-VHA de type IgG** En période d’incubation, on peut aussi voir une augmentation de VHA fécal

Answer 45

Par voie sanguine : * Utilisateurs de drogues IV ou intranasales * Transfusion (rare maintenant) * Utilisation de matériel médical non stérilisé * Vaccinations de masse * Piqure accidentelle Lors de relations sexuelles : risque de transmission augmente avec le nombre de partenaires (le virus étant présent dans le sperme) Par voie verticale (mère-enfant) Par voie horizontale (de personne-à-personne) : contact avec un porteur chronique de VHB via salive/sueurs (si charge virale +++ élevé) (entourage proche, prisons, bagarres) À noter que le mode d’acquisition reste inconnu dans le 1/3 des cas

Answer 46

* Vaccination! * Si contact à risque : vacciner le patient avec un vaccin spécifique à l’hépatite B (Recombivax ou Engerix) ou efficace contre les hépatites A et B (Twinrix) et administrer des **immunoglobulines hyperimmunes** contre l’hépatite B (HBIG) le plus tôt possible pour prévenir l’infection * Vaccination contre hépatites A et B recommandées chez tout patient souffrant d’une hépatopathie chronique non-immune * La transmission verticale de la mère peut être prévenue à 95% par l’administration dans les 12 premières heures de vie d’un **vaccin** contre l’hépatite B et de **gammaglobulines hyperimmunes** contre l’hépatite B * Si femme enceinte avec virémie > 200 000 UI/mL : devrait aussi recevoir une médication réduisant la charge virale pour diminuer le risque de transmission

Answer 47

**Dépend de l’âge auquel le patient a contracté la maladie** * Période périnatale : n’existe pas de phase aigue et l’évolution vers une maladie chronique est > 90%, avec un risque de cirrhose et/ou d’hépatocarcinome associé de 40% au cours de la vie du patient * Durant la petite enfance : risque de chronicité de 15% * Âge adulte : risque de développer une maladie chronique à moins de 2%

Answer 48

Il cause une **infection aigue auto-résolutive dans 98% des cas** (moins de 1 à 2% de passage à la chronicité chez l’adulte immunocompétent) * Période d’incubation : 4 à 20 semaines environ * En hépatite aigue, le **dommage hépatocellulaire est causé par une réaction immunitaire** de l’hôte. * L’hépatite peut être ictérique ou non-ictérique. * L’inflammation et la nécrose peuvent être assez importantes pour mener à l’insuffisance hépatique

Answer 49

Présence d’AgHBs et d’anti-HBc IgM

Answer 50

* AgHBs (antigène de surface) : Indique une infection active par le VHB. Présent dans le sang. * AgHBe (antigène e) : Marqueur de réplication virale et de forte contagiosité. Présent dans le serum. * AgHBc (antigène core) : Présent à l’intérieur des cellules du foie, non détectable dans le sang. On dose ses anticorps (anti-HBc) pour diagnostiquer l’infection aiguë ou ancienne.

Answer 51

Proviennent de l'attaque des hépatocytes infectés par le S.I de l'hôte

Answer 52

Par la persistance de l’infection au-delà de 6 mois après la phase aiguë initiale

Answer 53

Elle passe par diverses phases, de durée variable et pas nécessairement séquentielle : * Phase 1 : infection chronique AgHBe+ (« phase de tolérance immune ») * Phase 2 : hépatite chronique AgHBe+ (« phase d’immunocompétence ») * Phase 3 : infection chronique à AgHBe- (« phase de portage inactif ») * Phase 4 : hépatite B chronique AgHBe- (hépatite à mutant précoce) * Réactivation virale AgHBe+ (retour à phase 2) * Phase 5 : Hépatite B résolue

Answer 54

Phase initiale courante et **prolongée (20-30 ans**) dans les pays où le virus est transmis en période périnatale * Se caractérise typiquement par des marqueurs de réplication virale intense : avec un **AgHBe + et un ADN viral sérique extrêmement élevé** * En revanche, du fait de l’absence de réponse immune, les dommages engendrés au niveau du foie sont absents ou minimes et les **tests sanguins (AST et ALT) sont normaux**. * Ces patients, non malades, sont **hautement contagieux** à cette phase, et un dépistage de l’entourage et vaccination est recommandée

Answer 55

Caractérisée par le développement d’une **réponse immune contre le virus**. * Le conflit entre la réplication virale et la réponse immune de l’hôte entraîne une inflammation et la constitution de lésions nécro-inflammatoires hépatiques. En revanche, elle **peut également éliminer partiellement ou complètement le virus** * Dans le sérum, on retrouve donc les marqueurs de réplication (**AgHBe +),** et les **taux d’ADN du VHB restent très élevés** * La nécrose hépatocytaire libère les enzymes intracellulaires, et les **taux d’AST et ALT augmentent** * Histologie : montre une **hépatite active**, avec une diminution de cellules exprimant le virus Cette phase peut durer **quelques semaines ou perdurer quelques années** * Est généralement plus courte si l’infection est acquise durant la vie adulte Il s’agit d’une phase d’hépatite active qui est **liée à une progression de la maladie**

Answer 56

Au terme de la phase de clairance immunitaire, spontanément, ou sous l’effet de traitements antiviraux, le **système immunitaire réussit à contrôler l’infection virale**. La faible expression des antigènes viraux réduit l’attaque des cellules infectées par la réponse immune cellulaire et conduit à un état d’équilibre * Il y a alors séroconversion HBe, avec **disparition de l’antigène HBe** et **apparition des anticorps anti-HBe** * L’**ADN du VHB est faible ou indétectable**, et les **transaminases sont normales** * À ce stade, l’hépatite est inactive, il n’y a **pas de signes d’inflammation hépatique sur la biopsie** et les risques d’évolution en cirrhose sont faibles

Answer 57

1. Le patient reste indéfiniment en phase 3 d’infection chronique AgHBe négatif, avec la persistance d’un AgHBs +, des transaminases normales et un ADN du VHB très bas ou non détectable 2. Évolution vers la phase 4 3. Évolution vers une réactivation virale AgHBe+ (retour en phase 2) 4. Évolution vers la phase 5

Answer 58

Représente une phase tardive de l’évolution, qui survient usuellement après la période de séroconversion dans le système HBe. Cette phase reflète une **hépatite active**. Due à la **sélection et à la réplication d’un mutant naturel préexistant**. Ces mutations permettent au virus de se **répliquer sans exprimer l’antigène HBe et d’échapper ainsi à la réponse immunitaire** * L’**AgHBs est positif**, les **anticorps anti-HBe sont présents**, signant une séroconversion antérieure, les **AgHBe sont absents**, avec toutefois un **ADN du VHB détectable** * Transaminases sont aussi fluctuantes Ces infections sont généralement retrouvées tardivement, et de ce fait, sont associées à une durée de la maladie plus prolongée. La **prévalence de la cirrhose** à la biopsie hépatique est donc **plus élevée** que lors des autres phases

Answer 59

La réactivation virale se définit par une reprise de la réplication du virus, avec **ré-augmentation de la charge virale (ADN-VHB augmente)** Cette situation se rencontre essentiellement **chez les patients immunosupprimés** et s’accompagne généralement d’une **augmentation des transaminases** Est caractérisée par une séroconversion (**réapparition de l’AgHBe**), chez un patient qui avait auparavant fait une séroconversion dans le système HBe et peut être associée à une poussée sévère avec développement d’une insuffisance hépatique

Answer 60

**Caractérisée par la disparition de l’AgHBs**. La charge virale (**ADN-VHB) devient indétectable**, et la sérologie du patient montre une **élimination de l’AgHBs et l’apparition d’anticorps anti-HBs** (qui toutefois peuvent disparaître au fil du temps, le seul marqueur résultant d’une infection antérieure étant l’anticorps anti-HBc) Chances de guérison estimes à 1-3% des cas par an * Toutefois, il peut persister dans le tissu infecté des cellules comportant de l’ADN viral qui peut être à l’origine d’une **réactivation virale en cas d’immunosuppression ou du développement d’une hépatocarcinome**. Des lésions de fibrose séquellaire peuvent être présentes. Suivi régulier nécessaire.

Answer 61

* Cirrhose : 20% vont en développer une environ 20 ans après la contamination * Carcinome hépatocellulaire : le VHB exerce des effets oncogènes directs, et l’intégration du génome du VHB dans l’ADN cellulaire explique le risque de développer un cancer en absence de cirrhose

Answer 62

* Âge de l’infection : rare chez l’enfant, l’évolution vers la cirrhose augmente à l’adolescence et chez l’adulte jeune * Sexe masculin * Charge virale HBV-DNA * Nombre de réactivations virales antérieures * Présence d’une infection par un virus mutant précoce * Immunosuppression * Co-infection ou surinfection par le virus de l’hépatite C, hépatite D ou VIH * Consommation d’alcool * Présence d’un syndrome métabolique

Answer 63

0.1% 1% 2-8%

Answer 64

Maladies à complexes immuns : * Périartérite noueuse (due à la présence de complexe immuns circulants, i.e des Ag du VHB-anticorps) * Glomérulonéphrite membraneuse * Syndrome néphrotique * Syndrome de Guillain-Barré * Myocardite * Cryoglobulinémie ## Footnote Cryoglobulinémie = précipitation anormale d’immunoglobulines à froid

Answer 65

La recherche des antigènes AgHBs, des anticorps anti-HBs et anti-HBc permettent d’identifier les patients porteurs, ceux ayant été en contact avec le virus et ceux qui en ont guéri * **AgHBs + : pose le diagnostic d’hépatite B,** car il représente le marqueur principal d’une infection * **Anticorps anti-HBs (en absence d’AgHBs) : confirme une hépatite B résolue** (par maladie ou vaccination). Sa présence seule témoigne une infection antérieure avec le virus B * **Anticorps anti-HBc : signe un contact antérieur avec le virus** (que le virus soit encore présent ou que l’infection soit résolue)

Answer 66

1. Recherchant des signes d’inflammation hépatique (**AST et ALT augmentés**) et d’une réplication active du virus (**ADN du VHB quantitatif par PCR**) 2. Si les 2 conditions sont présentes, le dosage qualitatif de l’**AgHBe** permet la classification de l’affection en hépatite B chronique AgHBe+ ou AgHBe-

Answer 67

1. Naïf 2. Vacciné 3. Guéri

Answer 68

1. Tolérance immune 2. Hépatite chronique active HBe+ 3. Hépatite chronique active HBe- (mutant) 4. Porteur inactif Traitement pour 2 et 3

Answer 69

Toutes les phases, sauf phase hépatite chronique -porteur inactif - disparition AgHBs

Answer 70

disparition AgHbs: élevé puis négatif Vaccin : élevé

Answer 71

Phases 1 à 5

Answer 72

Phases 1 et 2

Answer 73

Phases 3 et 4

Answer 74

Très élevé en phase 1 Élevé en phase 2 Diminué ou indétectable en phase 3 Élevé et fluctuant en phase 4

Answer 75

Phase 2 Fluctuant en phase 4

Answer 76

Presqu’exclusivement causée par un contact avec du sang contaminé 1. Utilisation de matériel souillé (drogues IV ou intranasales, tatouage, procédure invasive, piercing, acuponcture) 2. Avant années 1990 : transfusion sanguine 3. Contamination par voir périnatale ou lors de relation hétérosexuelle = rare (2-5%). Plus fréquent avec relations homosexuelles et chez patients VIH+ 4. Dans 10-30% des cas, l’origine est inconnue

Answer 77

Faux, il n’y a pas de vaccin ni d’immunoglobuline efficace en cas d’exposition -> précautions universelles

Answer 78

Période d’incubation : 2 à 16 semaines Parmi les patients avec une HCV aiguë, 70% seront asx, alors que 30% seront symptomatique (Fièvre, ictère, fatigue, N, DLR HCD, prurit..). **70% des personnes infectées vont évoluer vers une HCV chronique**, seulement une minorité de sujets infectés guérissent de HCV.. La présentation aigue ictérique est associée à de meilleures chances d’éradication spontanée

Answer 79

Dosage de l’ARN-VHC positif avec ou sans les anticorps anti-VHC

Answer 80

Se définit par la **persistance d’une réplication virale au-delà de 6 mois après l’épisode aigu**. Elle se caractérise par une évolution variable : * 15-20% : ont une affection fruste, des transaminases normales, des lésions histologiques minimes, ne développent pas de fibrose et ont un bon pronostic * 60% : perturbation du bilan hépatique témoignant d’une hépatite chronique avec des lésions histologiques variables, de minimes à sévères. * 20% d’entre eux développeront une cirrhose après 20 ans d’évolution. Au stade de cirrhose, il y a un risque de développer un carcinome hépatocellulaire avec une incidence de 1 à 4% par année

Answer 81

**Fatigue**, qui est l’élément primordial de l’altération de la qualité de vie des patients, et qui n’est pas corrélée à la sévérité de l’atteinte hépatique De nombreuses manifestations extra-hépatiques peuvent compliquer l’évolution. Il faut donc tester les gens qui se présentent avec ces pathologies et les traiter (cryoglobulinémie mixte, glomérulonéphrite membrano-proliférative, arthralgies et myalgies, porphyrie cutanée tardive, lymphomes non-Hodgkinien à cellules B, syndrome sec, présence d’autres anticorps)

Answer 82

Cirrhose et carcinome hépatocellulaire

Answer 83

**Présence simultanée d’anticorps anti-VHC et de l’ARN viral signe une hépatite chronique C** * Tests sérologiques : détectent des anticorps anti-VHC dirigés contre différents épitopes du VHC et confirment l’exposition antérieure * Techniques de détection et quantification de l’ARN du VHC par PCR : déterminent le statut actif (ARN+) ou résolu (ARN-) de l’hépatite * Élastographie hépatique : examen de choix pour l’évaluation de la fibrose hépatique, tant dans la prise en charge que dans le suivi

Answer 84

Virus à ARN qui **a besoin de l’appareil réplicatif de l’hépatite B** et dont l’ARN et l’antigène D sont recouverts d’AgHBs L’hépatite D aigue surviendra en co-infection avec l’hépatite B ou en surinfectant un porteur chronique de l’hépatite B * La co-infection est associée à un risque accru d’hépatite fulminante * En cas de co-infection, l’hépatite D **sera résolue en même temps que l’hépatite B** * transmission ITSS

Answer 85

Détection d’anti-VHD de type IgM, éventuellement confirmé par la présence de l’ARN du virus D

Answer 86

Diagnostic posé chez un patient AgHBs+, par la présence d’anticorps anti-Delta et de l’ARN du virus D

Answer 87

Cirrhose Insuffisance hépatique Carcinome hépatocellulaire 80%

Answer 88

Virus à ARN de la famille herpès se rencontrant surtout chez les patients en provenance de pays à risque (Afrique du Nord, Asie du Sud-Est, Inde, Pakistan, Moyen-Orient, Mexique) Contamination par mode fécal-oral Les éclosions surviennent avec la consommation d’eau contaminée. Il existe aussi un réservoir animal chez les porcs, sangliers et chevreuils * Le VHB du génotype 3 est répandu chez le porc en élevage en Amérique du Nord et surtout au Québec

Answer 89

Il existe un vaccin efficace contre l’hépatite E recombinant créé en Chine, qui n’est cependant pas approuvé dans les pays occidentaux

Answer 90

L’infection est la plupart du temps subclinique et auto-résolutive, mais chez la femme enceinte, on assiste à 25% de forme fulminante. Dans 5% des cas, le syndrome de Guillain-Barré est associé à une hépatite E aigue Tests diagnostiques : dosage de l’anti-VHE de type IgM positif associé à l’ARN du VHE

Answer 91

Survient chez les individus immunodéficients ou immunosupprimés Évolution vers la cirrhose et insuffisance hépatique n’est pas rare Détection de l’ARN du VHE signalant une réplication active du virus, doit mener à un traitement antiviral

Answer 92

Virus à herpès (HSV, varicella-zoster, Epstein-Barr, CMV) Adénovirus Parvovirus B19 Entérovirus

Answer 93

Chez l’adulte immunocompétent = Rare, mais potentiellement fatale. * Cytolyse très importante avec des ALT entre 5000-10 000 * Anticorps anti-HSV de type IgM sont suggestifs * Diagnostic par immunomarquage sur une biopsie hépatique

Answer 94

Surtout chez les immunodéprimés (mais possible aussi chez sujets sains) * Diagnostic repose sur la présence d’ADN du CMV sérique associé à des IgM anti-CMV

Answer 95

Accompagné de cytolyse dans 90% des cas et d’ictère choléstatique chez 5 à 7% des cas * On retrouve des anticorps anti-VCA de type IgM et on assiste à l’apparition des anti-EBNA

Answer 96

Hépatocellulaire Choléstatique 5

Answer 97

Toxicité prévisible : directe ou le plus souvent indirecte (via la formation d’un métabolite toxique du médicament), dépend de la dose et surviendra chez tous les sujets prenant une quantité suffisante du médicament (ex : acétaminophène) Réaction idiosyncrasique : ne survient que chez certains individus exposés. Elle est par conséquent non prévisible et est indépendante de la dose administrée (ex : majorité des hépatites médicamenteuses)

Answer 98

Cytolyse asymptomatique, une hépatite clinique anictérique (No, anorexie, hépatalgie, atteinte de l’état général), une hépatite ictérique voire une hépatite fulminante * S’il existe une composante choléstatique, le patient peut présenter prurit, selles pâles, urines foncées et être plus ictérique * Le tableau peut s’accompagner de signes classiques de l’hypersensibilité : éruption cutanée, fièvre, hyperéosinophilie sanguine On retrouve classiquement un **infiltrat inflammatoire à prédominance éosinophilique** avec ou sans **nécrose hépatocellulaire**

Answer 99

Peut être hépatocellulaire (ALT élevé), choléstatique (PALC et bilirubine conjuguée élevés) ou mixte (ALT et PALC élevés)

Answer 100

La majorité sont auto-résolutives * Les atteintes hépatocellulaires avec ictère = associées à une plus grande mortalité (env 10%) * Hépatite choléstatique : rarement mortelle, mais récupération lente * Les hépatites sévères peuvent nécessiter une transplantation

Answer 101

1. L’ingestion volontaire d’une grande quantité en 1 seule prise (contexte suicidaire) 2. Consommation fréquente pendant quelques jours de doses légèrement supra-thérapeutiques (souvent des patients à risque, comme les consommateurs chroniques d’alcool)

Answer 102

* L’acétaminophène, via le cytochrome P450 2E1, produit un métabolite, le **NAPQI**, qui est hautement hépatotoxique, mais inoffensif lorsque conjugué au glutathion. * Ce dernier a toutefois une capacité de conjugaison **limitée** à environ **4 g d’acétaminophène par jour**. * Lorsque la capacité de conjugaison est dépassée, il y a une **nécrose hépatocytaire massive**. **La toxicité commence à survenir au-delà de 4g**

Answer 103

* Induction du P450 lors de prise chronique d’alcool, de prise d’isoniazide, d’obésité ou de diabète * Déplétion du glutathion lors du jeûn prolongé

Answer 104

Par un ictère de novo

Answer 105

Par la présence d’un ratio AST : ALT d’au moins 2 : 1

Answer 106

Représente un continuum de lésions susceptibles d’évoluer dans le temps, allant de la stéatose simple à l’hépatite alcoolique puis à la cirrhose Le développement de lésions hépatiques chroniques secondaires à l’alcool dépend de plusieurs facteurs : * La quantité totale d’alcool consommée * La durée de la consommation d’alcool * Le sexe (féminin plus à risque)

Answer 107

Le foie est l’organe principal du métabolisme de l’alcool, qui est métabolisé par 2 principaux systèmes enzymatiques : * Alcool déshydrogénase (ADH) : métabolise l’éthanol dès les faibles concentrations sériques * Cytochrome P450 2E1 (CYP2E1) : induit par des taux sériques plus élevés Ces 2 systèmes enzymatiques métabolisent l’éthanol en acétaldéhyde, ensuite converti en acétate par l’aldéhyde déshydrogénase (ALDH). C’est l’acétaldéhyde qui est le métabolite toxique responsable des effets systémiques de l’alcool et qui est aussi responsable d’une toxicité directe au niveau du foie Le métabolisme hépatique de l’alcool altère le métabolisme lipidique de la cellule et aboutit à un stockage excessif des lipides dans l’hépatocyte (stéatose)

Answer 108

Réversible Irréversible Stellaires Collagène Fibrose

Answer 109

Correspond à une accumulation de vacuoles lipidiques formées de triglycérides au sein du cytoplasme des hépatocytes. Il s’agit de la lésion initiale en cas de consommation chronique d’alcool (automatique si > 60g/jour). Elle peut aussi apparaître après un épisode isolé d’intoxication alcoolique massive Atteinte hépatique bénigne, totalement réversible en cas d’arrêt complet de la consommation d’alcool. Peut évoluer avec la persistance de l’intoxication vers la cirrhose alcoolique

Answer 110

Asymptomatique * Examen : signes de consommation chronique d’alcool et hépatomégalie * Bilan biologique : élévation modérée des AST (AST > ALT), une élévation des GGT, ainsi que des anomalies liées aux conséquences de la consommation d’alcool (hypertriglycéridémie, hyperuricémie, macrocytose, thrombopénie réversible) * Pas de signes d’insuffisance hépatocellulaire L’écho abdominale, le scan abdominal ou l’IRM montrent une stéatose avec éventuellement une hépatomégalie

Answer 111

Survient après la consommation répétée et massive d’alcool (généralement plus de 120 g/jour), chez un patient souvent cirrhotique, mais peut aussi survenir en présence d’une foie simplement stéatosique

Answer 112

Se manifeste par un ictère de novo * Une fièvre modérée est fréquente, même en absence d’infection bactérienne * L’état général est parfois altéré et des hépatalgies sont possibles * Les signes d’insuffisance hépatique sont fréquents (ascite, encéphalopathie hépatique) * Une hépatomégalie ferme ou un foie de type cirrhotique, et parfois une splénomégalie, sont notés

Answer 113

* Élévation de la bilirubine * Élévation modérée des AST (généralement < 300). Les AST sont plus élevées que les ALT * L’INR est élevé

Answer 114

Si hépatite sévère : mortalité de 35 à 45% à 30 jours Sans traitement, le taux de survie si sévère est d’environ 50% à 6 mois

Answer 115

Accumulation exagérée de lipides dans les hépatocytes * Image histologique similaire à celle observée dans la stéato-hépatite alcoolique

Answer 116

* Apport accru d’acides gras provenant soit de la diète (15%), soit de la synthèse hépatique à partir des glucides (26%), soit de la graisse viscérale endogène (59%) * Réduction du catabolisme de ces lipides (qui reposent habituellement sur divers mécanismes dont une oxydation vers les corps cétoniques ou leur transformation en triglycérides et exportation par les VLDL) Plusieurs conditions impliquant ces mécanismes peuvent donc entraîner une surcharge lipidique et stéatose : jeûne, malnutrition, obésité, apport calorique exagéré, alcool, corticoïdes et diabète sont les causes les plus fréquentes

Answer 117

* La transformation des glucides alimentaires en acides gras * La synthèse des acides gras en triglycérides * Surtout, la sécrétion par les adipocytes de la graisse abdominale d’acides gras qui gagneront les hépatocytes 2 facteurs majeurs impliqués : l’obésité abdominale et le syndrome métabolique

Answer 118

* Adipocytes dysfonctionnels entraînant une augmentation des acides gras circulant et arrivant au foie * Résistance à l’insuline avec hyperinsulinisme * Relâche de cytokines inflammatoires

Answer 119

Patient d’âge moyen, obèse, porteur d’une certaine hépatomégalie, avec des anomalies légères du bilan hépatique et/ou de la stéatose décelée à l’échographie. Il peut aussi se présenter avec une cirrhose déjà établie

Answer 120

Il est le plus souvent établi devant une stéatose hépatique inexpliquée par une prise d’alcool significative (˃20 mg/j) et par d’autres causes de maladie hépatique, ainsi qu’un IMC élevé

Answer 121

* Désigne la surcharge d’hémosidérine (produit de dégradation de l’hémoglobine contenant du fer) dans diverses cellules de l’organisme * Elle est caractérisée par une accumulation progressive de fer, qui éventuellement, si non traitée, entraîne une atteinte fonctionnelle de plusieurs organes cibles, dont le foie, pancréas, cœur, etc.

Answer 122

Acquise : par une surcharge en fer * Exogène (transfusions répétées) * Endogènes (destruction exagérée de l’hémoglobine lors d’anémies hémolytiques, thalassémie majeure, etc.) Héréditaire : telle l’hémochromatose, affectant le métabolisme du fer

Answer 123

Chez les personnes portant le gène HFE, l’expression de **l’hepcidine est diminuée** et le niveau de **ferroportine est élevé**, et on assiste à une **absorption accrue et non contrôlée du fer**. * Le surplus de fer est entreposé avec la ferritine, puis déborde dans les hépatocytes causant des dommages cellulaires. Si l’accumulation de fer continue à progresser, éventuellement l’excès de fer dépasse son site primaire et ira se déposer dans d’autres organes, tel le pancréas, l’hypophyse, etc.

Answer 124

Beaucoup d’asymptomatiques, découvert grâce à un bilan martial anormal ou à un dépistage dans un contexte d’histoire familiale Chez les personnes atteintes, l’accumulation de fer se fait de façon progressive, ce qui signifie une longue phase asymptomatique avant l’apparition de s/sx cliniques Habituellement, si non dépistée, l’hémochromatose se manifeste entre 40 et 60 ans chez les hommes * 10x plus fréquent chez l'H que la F, car celles-ci de par leur cycle menstruel et grossesse, sont protégées

Answer 125

Classiquement désigné comme le « diabète bronzé », l’hémochromatose touche divers organes : * Au niveau cutané : hyperpigmentation brun bronze qui est maximale dans les régions du corps exposées au soleil, ainsi qu’au niveau des organes génitaux et des vieilles cicatrices * Foie : souvent augmenté de volume. Éventuellement et relativement tardivement, s’installeront les s/sx d’une cirrhose. 15-30% des gens avec cirrhose vont développer un carcinome hépatocellulaire * Problèmes endocriniens : diabète (dépôt de fer sélectif dans les cellules bêta), hypogonadisme, insuffisance hypophysaire avec hypothyroïdie et insuffisance surrénalienne * Arthropathie : touche environ 2/3 des patients et commence classiquement au niveau des mains * Complications cardiaques : reliés à l’excès de fer au niveau du myocarde et du système conducteur avec des changements à l’ECG chez 35%. L’atteinte se manifeste surtout par des arythmies, et plus rarement par insuffisance cardiaque sur cardiomyopathie

Answer 126

Fer sérique élevé, transferrine hypersaturée (> 55%), ferritine sérique (indice de la réserve de fer) augmentée * Attention, le % de saturation et la ferritine peuvent être élevés dans d’autres circonstances (ex contexte d’inflammation), et donc ne pas être nécessairement un reflet de surcharge en fer (cependant, la saturation de la transferrine diminue en inflammation) Diagnostic confirmé par le test génétique à la recherche de la mutation C282Y

Answer 127

Maladie héréditaire rare, caractérisée par une atteinte en particulier aux niveaux hépatique, neurologique et psychiatrique due à une surcharge en cuivre. Le gène responsable, ATP7B, se retrouve sur le chromosome 13 et code pour une ATPase transporteur du cuivre. Il y a **réduction de l’excrétion** du cuivre dans la bile, ainsi qu’une **incapacité** à incorporer le cuivre dans la **céruloplasmine**, le transporteur majeur du cuivre. Celui-ci **s’accumule dans le foie** et crée des dommages hépatiques. Éventuellement, il y a débordement du cuivre dans la circulation et se surajoute alors une atteinte d’autres organes, dont le cerveau, la cornée et les reins

Answer 128

Anneaux de KF, céruloplasmine diminuée, cuivre urinaire de 24h augmenté

Answer 129

Le cuivre commence à s’accumuler dès la naissance, et le diagnostic se pose en moyenne entre l’âge de 5 et 35 ans, mais aussi tôt que 3 ans et même aussi tardivement que 70 ans

Answer 130

Au niveau hépatique : * Cytolyse asymptomatique * Hépatite aigue, voire fulminante * Hépatite chronique * Cirrhose Au niveau neurologique : * Troubles de la démarche, du mouvement et de l’élocution * Problèmes d’ordre cognitifs, psychiatriques ou comportementaux À l’examen ophtalmique : on peut retrouver des **anneaux de Kayser-Fleisher** (KF), soit des dépôts de cuivre dans la membrane de Desmet de la cornée. Retrouvés chez 44-62% des patients avec une atteinte hépatique et 95% des patients avec présentation neurologique

Answer 131

L’alpha-1-antitrypsine est encodée par un gène localisé sur le chromosome 14 et inhibe plusieurs protéases tissulaires, telle la trypsine, mais surtout l’élastase. Elle est synthétisée par les hépatocytes, puis relâchée dans la circulation et diffuse entre autres au niveau alvéolaire et interstitiel pulmonaire * Au niveau pulmonaire, avec déficit en A1AT, l’élastase peut digérer l’élastine et le collagène et s’ensuit le développement précoce d’emphysème Seules les mutations conduisant à une incapacité de sécrétion de la molécule à l’extérieur de l’hépatocyte sont associées aux atteintes hépatiques

Answer 132

Peuvent se manifester chez le nouveau-né (hépatite, ictère néo-natal), dans l’enfance, ou même chez l’adulte (avec cirrhose, insuffisance hépatique, etc.)

Answer 133

Au niveau histo-pathologique : on retrouve les globules PAS-positifs à l’intérieur des hépatocytes (accumulation d’A1AT anormale). Les taux d’A1AT mesurés dans le sang est abaissé (car ils ne sont pas relâchés dans la circulation)

Answer 134

Se pose devant une cytolyse hépatique (AST et ALT élevés) s’associant à : * Anticorps anti-nucléaires, anti-muscle lisse, anti-microsome foie-rein ou anti-cytosol hépatique positifs * Hyper-gammaglobulinémie de type IgG * Hépatite d’interface à la biopsie hépatique qui consiste en une infiltration lympho-plasmocytaire touchant la première rangée d’hépatocytes péri-portaux

Answer 135

HAI type I (plus fréquent) : associe des anticorps anti-muscle lisse et anti-nucléaire * Tous les groupes d’âge HAI type II : anticorps de type anti-rein-foie-microsome * 30% des cas de pédiatrie. Sa présentation initiale est souvent sous forme d’hépatite aigue sévère avec ictère

Answer 136

Très variable. Les patients peuvent se présenter avec : * Cytolyse hépatique chronique asymptomatique ou associée à de la fatigue * Cirrhose installée avec ou sans insuffisance hépatique * Hépatite aigue ictérique ou anictérique * Hépatite fulminante L’HAI peut être spontanée ou déclenchée par des médicaments (minocycline ou statines)