APP 1 Flashcards
1
Q
L’œsophage est un tube d’un diamètre de … cm, qui permet le passage des aliments de la … vers l’…
A
2,5 cm
Cavité buccale
Estomac
2
Q
Quel est le trajet de l’œsophage?
A
Débute à environ 15 cm des incisives, à la hauteur de C6, par le muscle cricopharyngien ou sphincter œsophagien supérieur, et se poursuit jusqu’à environ 40 cm des incisives, vis-à-vis D11
3
Q
Quels sont les différents segments de l’OE
A
Cervical
thoracique
Abdominal
4
Q
Quelle est la localisation de l’œsophage au niveau cervical?
A
- Se situe en avant de la colonne et derrière la trachée
- De chaque côté : il y a les artères carotides et les nerfs récurrents laryngés
5
Q
Quelle est la localisation de l’œsophage au niveau thoracique?
A
Il passe dans le médiastin postérieur en avant de la colonne, derrière la trachée, la carène, le cœur, la crosse aortique, à droite de l’aorte et est bordé par les plèvres pulmonaires
6
Q
Quelle est la localisation de l’œsophage au niveau abdominal?
A
Il est constitué d’un court segment de 1 à 2 cm entre le diaphragme et l’estomac
- Les 2 branches du nerf vague descendent du SNC en courant le long de l’œsophage
- Au niveau de l’hiatus diaphragmatique, les branches gauche et droite du nerf se retrouvent respectivement en avant et en arrière de l’œsophage (LARP)
7
Q
Qu’est-ce que le sphincter oesophagien supérieur (SOS)?
A
- = muscle crico-pharyngé
- Constitué de fibres des muscles pharyngés qui prennent une orientation transverse et forment une zone de haute pression pour protéger les voies aériennes des possibles régurgitations gastro-œsophagiennes
- Entre les fibres musculaires obliques du pharynx et celles transversales du SOS, on retrouve le triangle de Killian, une zone de faiblesse potentielle
8
Q
Le diverticule de Zenker est associé à quelle structure?
A
Le triangle de Killian
9
Q
Qu’est-ce que le sphincter œsophagien inférieur (SOI ou LES)?
A
- Zone de haute pression longue d’environ 2 cm située à la jonction œsophago-gastrique, destiné à prévenir les régurgitations du contenu gastrique vers l’œsophage
- Normalement localisée à la jonction thoraco-abdominale, au niveau du diaphragme, principalement sur son versant abdominal
- Zone constituée de fibres musculaires du bas œsophage (sphincter interne), ainsi que de fibres musculaires issues tant du fundus gastrique que des piliers diaphragmatiques (sphincter externe)
10
Q
Quelle est la vascularisation artérielle de l’œsophage?
A
4 ou 6 petites artères nourrissent l’œsophage :
- Segment supérieur : issues des artères thyroïdiennes
- Segment moyen : issues des artères intercostales ou bronchiques
- Segments plus distaux : issues des artères gastriques
11
Q
Quelle est la vascularisation veineuse de l’œsophage?
A
- Partie supérieure : veines thyroïdiennes
- Partie moyenne : veines azygos et intercostales
- Partie inférieure : veines gastriques courtes ou veine gastrique gauche et donc vers la circulation portale
12
Q
Qu’est-ce qui explique la formation possible de varices œsophagiennes lors d’hypertension portale de la cirrhose?
A
La partie inférieure de l’œsophage est drainée par des veines allant vers la circulation portale
13
Q
Des canaux lymphatiques prennent naissance de la muqueuse et musculeuse de l’œsophage et drainent vers des … distribués tout le long de l’organe.
A
Ganglions lymphatiques para-oesophagiens
14
Q
Lors de néoplasies, on constate que le flot lymphatique des … supérieurs de l’œsophage se dirige vers le haut, alors que le … inférieur de l’œsophage pourra drainer vers les ganglions abdominaux et périgastriques.
A
2/3
1/3
15
Q
À quel endroit sont acheminées les sécrétions lymphatiques abdominales?
A
Acheminées via le canal thoracique remontant le long de l’œsophage vers la veine sous-clavière gauche près de la jugulaire
16
Q
Considérant que les sécrétions lymphatiques abdominales sont acheminées vers le haut en remontant dans le canal thoracique le long de l’œsophage, que peut causer un traumatisme de l’œsophage?
A
Un chylothorax ou lymphangiectasie intestinale
17
Q
Par quoi est assuré l’innervation intrinsèque de l’œsophage?
A
Par le système nerveux entérique des plexus sous-muqueuse de Meissner et des plexus mésentériques d’Auerbach, comme ailleurs dans le tube digestif
18
Q
Par quoi est assuré l’innervation extrinsèque de l’œsophage?
A
Elle dépend des systèmes sympathique et parasympathique :
- Ganglions sympathiques cervicaux et thoraciques : innervation motrice et sensitive à tout l’œsophage
- Nerf vague : innervation motrice dans la partie supérieure de l’œsophage et au pharynx
- Nerfs crâniens IX et XII a/n buccopharyngé : innervation sensitive et motrice respectivement
19
Q
Comment est la muqueuse oesophagienne?
A
- De type pavimenteux stratifié
- Aussi retrouvée à l’extrémité distale du tube digestif (anus) vs épithélium glandulaire le reste du tube digestif
20
Q
Qu’est-ce que la ligne Z?
A
- À environ 40 cm des incisives, au niveau du cardia gastrique
- Délimitation bien visible macroscopiquement entre la muqueuse œsophagienne malpighienne (blanchâtre) et la muqueuse cylindrique glandulaire de l’estomac (rougeâtre)
- Correspond à la portion inférieure du SOI
21
Q
Qu’explique la structure épithéliale de l’œsophage?
A
- L’absence de phénomène d’absorption ou sécrétion si communs au restant du tube digestif
- La présence de néoplasies épidermoïdes à ce niveau du tube digestif
22
Q
Décrire la sous-muqueuse de l’OE
A
- Contient des vx sanguins, lymphatiques et quelques nerfs du plexus de meissner
- contient aussi des cellules glandulaires qui sécrètent du mucus et bicarbonates impliqués dans la défense de l’intégrité de la muqueuse
23
Q
Quelle est la musculature de l’œsophage?
A
- Les 2/3 inférieurs de l’œsophage, tout comme la majorité du tube digestif, sont constitués d’une musculature lisse fait d’une couche interne circulaire et d’une couche externe longitudinale
- La partie supérieure de l’œsophage renferme toutefois des muscles striés qui sont en fait le prolongement de la musculature pharyngée
24
Q
Les maladies du muscle lisse atteindront plus facilement l’œsophage …, alors que les pathologies du muscle strié affecteront la région … de l’œsophage.
A
Moyen/distal
Proximale
25
Où sont localisés les plexus myentérique et sous-muqueux?
* Myentérique (Auerbach) : entre les couches musculaires longitudinales et circulaires
* Sous-muqueux (Meissner) : entre la couche musculaire circulaire et la muqueuse
26
Retrouve-t-on une séreuse tapissant l’œsophage?
Non, elle est remplacée par une adventice plus mince
27
Quelle sécrétion est bénéfique au niveau de l’œsophage?
La sécrétion salivaire : venant des glandes parotides, sous-maxillaires et sublinguales (produisent 1-2L de liquides)
* Aide à la déglutition en lubrifiant les aliments
* Contient aussi des enzymes (amylase, lipase), permettant d’amorcer la digestion
* Joue un rôle dans la capacité de l’œsophage à se débarrasser de l’acide gastrique qui pourrait y refluer
28
Quel est le rôle de l’œsophage?
Permettre la déglutition des aliments de la bouche vers l’estomac
Implique un **transfert** du bolus alimentaire de la cavité buccale vers la cavité œsophagienne et ensuite un **transport** du bolus le long de l’organe œsophagien
29
Qu’est-ce que la motricité œsophagienne de transfert?
* Les aliments subissent une 1ère transformation dans notre assiette avant d’être de nouveau réduits de volume par la mastication dentaire. Ainsi se forme le bolus alimentaire
* Le transfert de ce bolus vers la cavité œsophagienne impliquera dans un premier temps un **mouvement volontaire des muscles striés de la langue**, contrôlés par le nerf XII **suivi de mouvements involontaires** régulés par les nerfs X et IX sensitivomoteurs pour le palais, pharynx, larynx et œsophage supérieur
30
Qu’est-ce qui se passe une fois que le bolus alimentaire atteint la cavité œsophagienne?
Les muscles lisses de l’œsophage vont assurer la progression du bolus le long de l’organe. Ce péristaltisme est principalement **involontaire** et fait appel au **système nerveux entérique du plexus d’Auerbach**
31
Comment se produit le péristaltisme dans l’œsophage pour faire progresser le bolus alimentaire?
1. Le bolus est perçu avec **activation des fibres afférentes sensitives** (habituellement à CGRP)
2. L’information est transmise aux fibres efférentes qui vont assurer, via l’**acétylcholine** et des neurokinines, la **contraction des muscles circulaires de l’œsophage en amont du bolus**
3. En même temps, les fibres efférentes entraîneront la **relaxation**, via le VIP (ou vasointestinal polypeptide) et le NO, **des muscles circulaires localisés en aval du bolus** pour permettre une propulsion harmonieuse vers l’avant
32
Comment analyser en clinique la motricité de l’œsophage?
Par la manométrie à l’aide de capteurs de pression qui enregistrent les contractions œsophagiennes à différents points le long de l’organe
33
Quelles sont différentes ondes contractiles œsophagiennes?
**Onde primaire** : contraction péristaltique normalement initiée **en réponse à l’ingestion du bolus alimentaire**
* Migre, à la vitesse de 3-4 cm/seconde du haut vers le bas de l’œsophage, poussant le bolus devant elle
* Permet de s’alimenter en position couchée ou à l’envers
**Onde secondaire** : onde péristaltique identique à l’onde primaire, mais qui n’est pas induite par la déglutition
* Peut débuter à tout étage de l’œsophage et migrer vers le bas
* Sert habituellement lors des épisodes de reflux à débarrasser l’œsophage du matériel gastrique
* Peut être déclenchée par la perfusion ou distension du OE
**Onde tertiaire** : contractions non péristaltiques et simultanées
* Indépendantes de la déglutition et n’ont pas de fonction motrice évidente
* Plutôt rencontrées lors d’états pathologiques (achalasie ou spasme diffus)
34
Qu’est-ce qui arrive avec le transport du bolus dans les conditions (ex sclérodermie) lors desquelles il y a atteinte des muscles lisses de l’œsophage et donc disparition de l’onde contractile primaire?
La gravité devient le seul facteur permettant la descente des aliments de la bouche vers l’estomac
35
Lors de l’arrivée du bolus à l’œsophage, il est important d’avoir une relaxation du SOS pour laisser le bolus entrer dans l’œsophage. Qui joue un rôle important dans cette coordination?
Nerfs crâniens IX, X et XII
36
Lors de l’arrivée du bolus alimentaire près de l’estomac, il faut que le SOI s’ouvre afin de laisser le bolus passer. Qui joue un rôle important dans cette coordination?
Fibres inhibitrices à NO et VIP du système nerveux entérique
37
Quelles sont les étapes de la déglutition?
1. Le bolus est poussé par la langue vers le pharynx
2. Le palais mou s’élève pour bloquer le nasopharynx (et éviter les régurgitations d’aliments par le nez)
3. L’épiglotte bascule pour boucher le larynx et la trachée (évitant l’aspiration intra-bronchique d’aliments qui entraînerait une toux réflexe d’expulsion, sinon une pneumonie d’aspiration)
4. Le SOS, normalement sous tension, se relâche pour laisser passer le bolus alimentaire vers la cavité œsophagienne où la motricité de transport prendra le relais
38
L’oropharynx, la trachée, les poumons et l’œsophage se développent à partir d’un tube commun: l’…
Endoderme
39
Nommer différentes malformations possibles de l’œsophage.
* Atrésies de l’œsophage (1/3000-4500))
* Sténoses œsophagiennes (1/50 000)
* Duplication et kystes (1/8000)
* Anneaux et web
* Anneau de Schatzki
40
Qu’est-ce que les atrésies de l’œsophage?
Interruption de l'OE entre ce dernier et l'estomac
* Sont le plus souvent accompagnées d’une fistule trachéo-œsophagienne
* Résulte de **l’échec de la canalisation** de la lumière œsophagienne alors que les fistules broncho-œsophagiennes résultent de **l’échec de la séparation des 2 tubes**
* Se présente chez le nouveau-né par la **régurgitation** de salive et des liquides pris lors des boire. Le passage dans les bronches entraînera **toux et étouffement** + **aspiration (si fistule)**
* Traitement : correction chirurgicale
41
Qu’est-ce que les sténoses œsophagiennes?
* Manifestation congénitale rare
* Sont le plus souvent courtes et de nature fibreuse ou cartilagineuses
* Souvent **tolérées en très jeune âge lors de l’alimentation liquide**, mais se révéleront plus tard par de la **dysphagie lors de la prise d’aliments solides**
42
Qu’est-ce que la duplication et kystes?
* Présence d’un double œsophage tubulaire (rare)
* La plupart du temps, il s’agira de **structures « kystiques » situées en paraoesophagien et sans communication avec l’œsophage vrai**
* Asymptomatiques ou possibilité de sx dus à la compression par les structures aditionnelles
43
Qu’est-ce que le web (membrane)?
Anneau non circonférentiel retrouvé surtout dans l’œsophage supérieur et moyen.
* Peut être unique (retrouvé chez syndrome de Plummer Vinson avec anémie ferroprive) ou multiple
* Peut causer dysphagie
44
Quel est le traitement habituel des anneaux et membranes?
Dilatation oesophagienne par bougie
45
Qu’est-ce que l’anneau de Schatzki?
* **Anneau fibreux** identifié au niveau de la jonction **gastro-oesophagienne** et habituellement responsable d’une **dysphagie aux aliments solides**
* Vu de plus en plus comme une sténose peptique associée au reflux (initialement considéré comme anomalie congénitale)
## Footnote
Débat sur l'origine de l'anneau. Si Dx en bas âge = congénital ; si Dx en âge adulte = 2nd à RGO
46
Qu’est-ce que le reflux gastro-oesophagien (RGO)?
Relux du matériel gastrique dans l’œsophage
47
Quels sont les symptômes du RGO?
* Régurgitation d’aliments avec sensation d’inconfort rétrosternal ou goût amer dans la bouche
* Brûlures rétrosternales dues au pH acide du matériel reflué
* Pyrosis : brûlure ascendante, progressant du bas vers le haut de l’œsophage en réponse au matériel reflué
Ces symptômes sont fréquents (chez 30 à 50% de la population) et leur fréquence semble augmenter avec l’âge
48
À quel moment considère-t-on que le RGO devient une maladie?
Lorsque les sx surviennent 1 fois/semaine et ont un impact sur la qualité de vie
49
Physiopathologiquement parlant, à quel moment survient le RGO?
Lorsque la capacité de barrière du SOI sera insuffisante pour faire obstacle au passage du matériel gastrique
50
Quelles sont les 2 composantes du SOI?
**Sphincter interne** : zone faite de muscle lisse du bas œsophage qui génèrent une courte zone de haute pression entre la pression abdominale positive et la pression thoracique négative
**Sphincter externe** : fait de divers facteurs anatomiques du bas œsophage :
* Diaphragme faisant anneau autour de l’œsophage
* Pilier droit du diaphragme tout comme la membrane phréno-oesophagienne encerclant et fixant le bas œsophage à la jonction thoraco-abdominale
* L’importance de l’angle de His entre la grande tubérosité gastrique
* La localisation intra-abdominale du sphincter
51
Qu’est-ce que la poche acide?
Accumulation des sécrétions acides au-dessus des aliments dans la partie haute de l’estomac
52
Suite à quel événement survient le reflux acide, le plus souvent?
Souvent après les repas
53
Nommer 4 circonstances favorisant le reflux.
1. Augmentation de la pression intra-gastrique dépassant la capacité de rétention du SOI
2. Diminution de la pression de la barrière
3. La tension de résistance de la valve
4. Barrière normo-tensive mais incompétente
54
Quelles conditions peuvent entraîner une augmentation de la pression intra-gastrique dépassant la capacité de rétention du SOI?
* Grossesse, obésité abdominale et vêtements serrés à la taille : augmentent la pression intra-abdominale (et donc intra-gastrique)
* Le défaut de vidange gastrique : entraîne une stagnation du contenu et favorisera son expulsion vers une zone de moindre résistance, soit l’œsophage
* Position déclive : entraîne le déplacement du contenu gastrique vers l’estomac supérieur et favorisera ce reflux vers le haut
55
Le SOI possède normalement un tonus basal de … mmHg pour faire obstacle au reflux du contenu gastrique vers l’œsophage.
20-25 mmHg
56
Vrai ou faux?
L’hypotonie du SOI (pression inférieure à 10-12 mmHg) est une cause fréquente de RGO.
Faux! Bien que ce soit une cause évidente et logique, ce n’est présent que chez un faible pourcentage de reflueurs
57
Quelles conditions peuvent entraîner une diminution de la pression du SOI?
* Maladies du muscle lisse de l’œsophage (ex sclérodermie)
* Certains médicaments (ex théophylline, bloqueurs calciques, nicotine)
* Certains aliments (ex chocolat, menthe)
58
La tension de résistance de la valve faisant obstacle au reflux est obtenue par une multiplicité de facteurs, dont quoi?
* La tension des muscles de l’œsophage inférieur (sphincter « interne »)
* L’angle de His entre le bas œsophage et la portion supérieure de l’estomac + la compression par les piliers diaphragmatiques
59
Qu’est-ce qui se passe en présence d’un SOI normo-tensif, mais incompétent?
Des relaxations transitoires et inappropriées, i.e. sans être induites par la déglutition d’aliments, peuvent survenir
* Survient habituellement **en réponse à la distension fundique, via un réflexe vagal** impliquant entre autres le VIP et GABA
* On pense qu’une augmentation de ces relaxations transitoires et inappropriées constitue la physiopatho du reflux chez la **majorité des reflueurs**
60
Quelles sont les complications digestives du RGO?
**Oesophagite peptique**
Les complications par sténoses, ou néoplasies, sont alors craintes (ainsi que l’œsophage de Barrett)
61
Quelles sont les complications ORL du RGO?
Symptômes de **laryngite postérieure** qu’on croit due à un reflux du matériel gastrique irritant : voix rauque, douleur pharyngée, toux
62
Quelles sont les complications pulmonaires du RGO?
* **Asthme** peut possiblement être favorisée par le RGO
* Rares cas : peut entraîner des **pneumonies d’aspiration**
63
Quelles sont les complications de type "douleurs thoraciques" du RGO? C'est probablement attribuable à quoi?
Douleurs rétrosternales mimant le caractère constrictif de l’angine de poitrine
Douleur probablement attribuable à un spasme oesophagien secondaire au matériel irritatif reflué
64
Quelles sont les red flags d'un RGO?
* dysphagie
* odynophagie
* anémie
* perte de poids
* FDR pour OE de Barret (Homme, blanc, >50 ans, RGO < 5 ans)
65
Quelles sont les investigations à faire pour le RGO?
* Endoscopie: surtout si red flags
* pHmétrie: mesure du pH OE x 24h , Dx (+) si pH baisse de 7 à 4
* Rx OE (e.g. repas baryté): pas sensible pour RGO, mais peut exposer des causes de dysphagie
66
Qu’est-ce que la dysphagie?
Sensation de blocage au passage des aliments dans l’œsophage
67
Quels sont les types de dysphagie?
**Dysphagies de transfert « haute »** (anomalies pré-œsophagienne)
**Dysphagie de transport « basse »** (anomalies le long du trajet œsophagien)
* Peuvent être soit motrice soit obstructive
68
Comment différencier la dysphagie de transport motrice et obstructive?
Obstructive : les liquides sont habituellement déglutis normalement alors que les solides seront progressivement de plus en plus difficiles à déglutir vu le rétrécissement progressif de la lumière œsophagienne
Motrice : la déglutition des liquides est le plus souvent aussi compromise que celle des solides
69
Quels sont les symptômes de la dysmotricité oropharyngée?
* Dysphagie haute, à la région buccopharyngée ou cervicale, avec difficulté à déglutir le bolus alimentaire dans l’œsophage
* Faux trajets fréquents vers les voies respiratoires supérieures avec régurgitations nasales d’aliments ou vers les voies respiratoires inférieures avec toux, étouffements, voire pneumonie d’aspiration
70
Quelles sont les mécanismes possibles de dysphagie haute
* Dysmotricité : atteinte nerfs ou muscles
* Obstacle: OE ou pharyngé (SOS ou diverticule de Zenker)
71
Quelles sont les causes de dysmotricité oropharyngée (atteinte nerfs ou muscles)?
**Atteinte des nerfs** (NC IX, X et surtout XII) contrôlant le péristaltisme de transfert :
* Atteinte des noyaux du tronc cérébral par ACV, tumeurs, Parkinson, etc.
* Atteinte périphérique des nerfs par maladie démyélinisante (SEP) ou autres (SLA, etc.)
**Atteinte des muscles striés** assurant le péristaltisme de transfert :
* Myasthénie grave
* Dystrophie oculoparyngée
72
Les dysmotricités de transport le lon de l’œsophage peuvent s’expliquer par des désordres d’… ou d’…motricité des muscles … de l’œsophage reconnus à la …
Hypo-
Hyper-
Lisse
Manométrie
73
Quelle est la cause la plus fréquente d'hypomotricité et son mécanisme? Quels sont les symptômes de la dysmotricité œsophagienne par hypomotricité?
**Sclérodermie de l'OE** --> infiltration fibrosante des tissus cutanées par du collagène. cause une perte des ondes contractiles OE + dcr du tonus SOI
Sx
* Dysphagie par absence d’ondes propulsives
* Sx de reflux avec régurgitations souvent sévères
* Sx et complications d’œsophagite de reflux avec sténose
74
L’hypermotricité oesophagienne est décrite sous quelles catégories?
1. Achalasie de l’œsophage
2. Spasmes diffus de l’œsophage
3. Œsophage marteau-piqueur (Jack Hammer)
4. Œsophage des opiacés
75
Qu’est-ce que l’achalasie de l’œsophage?
Maladie de l’innervation intrinsèque de l’œsophage se caractérisant par les anomalies contractiles suivantes :
* Relaxation inadéquate du SOI
* Augmentation du tonus basal du SOI
* Absence d’onde péristaltiques du corps œsophagien
* Possibilité d’ondes tertiaires spastiques au corps œsophagien
76
Quels sont les sx de l’achalasie de l’œsophage?
* Dysphagie basse, de transport, sans prédominance pour les aliments solides par rapport aux aliments liquides
* Régurgitation d’aliments non digérés stagnant dans l’œsophage
* Complications : perte de poids, pneumonie d’aspiration (si régurgitation nocturne)
77
Quelles sont les étiologies de l’achalasie de l’œsophage?
La forme primaire idiopathique : plus commune
Elle peut aussi être secondaire à :
* **Maladie de Chagas** due au parasite Trypanosomia cruzi (Amérique du Sud ou centrale) et capable d’affecter l’innervation œsophagienne (affecte aussi l’innervation cardiaque entraînant une IC mortelle)
* **Tumeur** du cardia infiltrant le système nerveux entérique régulant la fonction sphinctérienne
* Manifestation paranéoplasique (surtout cancer pulmonaire) atteignant la fonction motrice œsophagienne et/ou gastrique
78
Comment investiguer l’achalasie de l’œsophage?
**Gorgée barytée** peut révéler une image caractéristique avec une dilatation oesophagienne avec possiblement un niveau hydroaérique et rétention d’aliments et un **cardia d’allure rétrécie prenant un aspect en bec d’oiseau**
* Manométrie = exam déterminant
* Endoscopie: impression de résistance de l'endoscope au passage du cardia + permet d'éliminer infiltration tumorale du cardia
* Rx pms ou abdo : pour visualiser la dilatation OE, via élargissement du médiastin
79
Qu’est-ce que les spasmes diffus de l’œsophage?
Anomalie manométrique caractérisée par des **ondes contractiles non péristaltiques (tertiaires) de très grande amplitude** et très souvent **multiphasiques**
Symptômes :
* **Douleurs thoraciques, intermittentes, relativement brèves souvent constrictives ou sous forme de spasmes** et pouvant même évoquer une crise d’angor coronarien
Étiologies :
* Peut être idiopathique
* Le plus souvent **associé à une achalasie de l’œsophage** et responsable des dlrs thoraciques que peuvent ressentir les sujets achalasiques
* Peuvent être **provoqués par l’ingestion d’aliments très froids ou très chauds ou survenir lors d’épisodes de reflux**
80
Qu’est-ce que l’œsophage marteau-piqueur (Jack hammer)?
* L’ouverture du SOI est normale, mais les **ondes de contractions sont hypercontractiles et souvent saccadées**
* Symptômes : souvent associé à une dysphagie et sx de reflux et douleurs thoraciques
81
Qu’est-ce que l’odynophagie? Que suggère-t-elle?
Douleur œsophagienne perçue au passage des aliments (douleur à la déglutition). Elle suggère habituellement une œsophagite
82
Nommer différents types d’œsophagite.
Peptique, infectieuse (virale, mycotiques), éosinophilique, caustique, médicamenteuse, radique
83
Qu’est-ce que l’œsophagite peptique?
Elle est secondaire au reflux de liquide gastrique dans l’œsophage. C’est l’œsophagite la plus fréquemment rencontrée
84
Quels sont les symptômes de l’œsophagite peptique?
Reflux : inconfort thoracique, régurgitations, brûlures rétro-sternales, pyrosis
Si odynophagie ou dysphagie, ça suggère une condition autre qu’un RGO banal (telle une œsophagite)
85
Quelle est la physiopathologique de l’œsophagite peptique?
Le **reflux acido-peptique** est la cause dominante. Cependant, tous les patients avec du reflux n’ont pas nécessairement d’œsophagite, donc la pathologie s’explique par un **déséquilibre entre l’agression à l’œsophage et les mécanismes de défense** de ce dernier
Agression de l’œsophage :
* Quantité de reflux
* Qualité du reflux
Défense de l’œsophage :
* Résistance muqueuse
* Péristaltisme œsophagien (qui favorise la circulation du reflux vers l’estomac)
* Salive : riche en bicarbonates et au pH neutre, ce qui favorise la neutralisation de l’acide gastrique (mais importance clinique non prouvée)
86
Quelles sont les complications potentielles de l’œsophagite peptique?
* Saignement aigu (rare)
* Saignement chronique : favorisé par lésion ulcéré ou utilisation d’anticoagulant (peut expliquer une anémie ferriprive)
* Sténose : suspecté en cas de dysphagie (solides --> liquides)
* Œsophage de Barrette (ou endobrachyoesophage)
87
Qu’est-ce que l’œsophage de Barrett? Ça favorise le développement de quoi?
Lorsque la muqueuse œsophagienne est remplacée par une muqueuse glandulaire de type gastrique ou intestinal --> 2nd à exposition chronique au couteu acide lors de RGO
* Muqueuse rougeâtre, d’allure gastrique, au-dessus du cardia, en territoire œsophagien. Fait apparaître l’œsophage comme plus court avec la ligne Z à moins de 40 cm
Favorise le développement d’adénocarcinome
88
Quels sont les modalités d'investigations de l'OE de Barret ?
Endoscopie: pour dépistage et ID muqueuse rougêatre
Bx: pour Dx
89
Quels sont les symptômes de l’œsophagite infectieuse?
Odynophagie, dysphagie, douleurs thoraciques
Pyrosis et brûlures sont rares
90
Quels sont les 3 virus fréquents causant œsophagite virale?
Herpes simplex 1 : chez immunosupprimés ou en primo-infection
Cytomégalovirus : chez patients VIH
VIH
91
Quelle est l’origine fréquente des œsophagites mycotiques?
**Candida Albicans**
* Chez patients VIH, immunosupprimés par dénutrition, maladies systémiques, chimiothérapie, immunité partiellement ou localement comprimise
* Atteinte plus importante à l’œsophage proximale et peut inclure la cavité buccale
Rare : histoplasmose, aspergillose, cryptococcose, blastomycose
92
Qu’est-ce que l’œsophagite éosinophilique?
Infiltration de l’œsophage par des éosinophiles
* Détectable à l’analyse microscopique de biopsies endoscopiques
Peut être rencontrée dans…
* RGO : infiltration souvent modérée (< 5 éosinophiles/champ) du bas œsophage
* Gastro-entérite éosinophilique : avec ou sans éosinophile et associé à une atteinte des autres organes digestifs
* Œsophagite éosinophilique (ou allergique) : infiltration éosinophilique massive (> 15 éosinophiles/champ)
Symptômes cardinaux : **dysphagie aux solides et/ou impaction alimentaire**
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Qu’est-ce que l’œsophagite caustique?
Causée par l’ingestion de caustiques, acides ou alcalins (ex : ammoniaque, détergents à lessive, nettoyeurs à tuyaux, acides à piscine…)
Habituellement accidentelle chez l’enfant et liée à des gestes suicidaires chez l’adulte
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Quels sont les symptômes de l’œsophagite caustique?
En aigu :
* Dysphagie, douleurs thoraciques ou buccales, perforation avec médiastinite secondaire
À long terme :
* Guérison par fibrose avec sténose de l’œsophage, développement de néoplasie
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À quoi est due l’œsophagite médicamenteuse? Quels sont les sx? Donner des exemples de médicaments
À un ulcère œsophagien créé par un cachet de médicament qui, en stagnant, a induit un dommage corrosif localisé
Symptômes : douleur thoracique, odynophagie, dysphagie
Ex. de médicaments : **K+, ATB mais surtout TÉTRACYCLINE, ASPIRINE, AINS**
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Quels sont les facteurs favorisants l’œsophagite médicamenteuse?
* Type de médicament : certains sont plus irritants (supplément de potassium, tétracycline, AINS, aspirine)
* Dysmotricité du transit œsophagien
* Prise de médication en position allongée, couplée à une gorgée liquidienne insuffisante
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Qu’est-ce que l’œsophagite radique? Les sx?
Causée par la radiothérapie pour le traitement de néoplasie ou de lymphome thoracique, pulmonaire, œsophagien, etc.
En phase aigue (pendant le traitement) : **mucosite entraînant douleur, odynophagie, dysphagie**
Phase tardive : **sténoses pouvant nécessiter des dilatations**
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Que désigne l’hémorragie digestive haute (HDH)?
Un saignement provenant de la rupture d’un vaisseau sanguin du tube digestif supérieur en amont de l’angle de Treitz
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Quelles sont les sx et causes de l’HDH?
Symptômes : hématémèse de sang rouge clair et/ou méléna
Causes :
* **Œsophagite** avec ou sans ulcère œsophagien
* **Néoplasie ulcérée**
* **Varices œsophagiennes** secondaires à l’hypertension portale (cause fréquente d’hémorragies digestives chez les cirrhotiques)
* Déchirure de **Mallory-Weiss**
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Qu’est-ce que la déchirure de Mallory-Weiss?
* Cause fréquente d’hémorragie digestive
* Déchirure muqueuse longitudinale **survenant au cardia et secondaire à des efforts de vomissements**
* Le plus souvent, l’hémorragie de Mallory-Weiss sera modérée et cessera spontanément, la déchirure se ré-épithélialisera en 24-48h
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Quels sont les 2 types de néoplasies touchant l’œsophage?
Épidermoïde et adénocarcinome
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Qu’est-ce que le néoplasie épidermoïde de l’œsophage? Quels sont les facteurs de risque et prédisposants?
Se développe sur l’épithélium pavimenteux œsophagien, surtout au tier moyen ou supérieur
FDR : homme > 50 ans, Chine/Nord-Est de la France/population noire d’Amérique du Nord
Facteurs prédisposants : **alcool, tabagisme**, dommages muqueux chroniques
Fréquence semble diminuée dans les dernières décennies
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Qu’est-ce que l’adénocarcinome de l’œsophage? Quels sont les facteurs de risque?
Se développe en tissu glandulaire (donc plus volontiers lors de la ré-épithélisation de l’œsophage pavimenteux en œsophage glandulaire de Barrett), surtout œsophage distal
FDR : homme > 50 ans, race blanche, ATCD reflux chronique
Auparavant rare, mais de plus en plus fréquent en Occident
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Quelle est la présentation clinique des néoplasies de l’œsophage?
Dysphagie, habituellement progressive, pire avec les aliments solides que liquides
Perte de poids par déficit d’apport
Anémie par spoliation
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Quels sont les 2 types d’hernies hiatales?
Hernie par glissement et hernie par roulement
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Qu’est-ce que la hernie par glissement?
Le cardia quitte sa place intra-abdominale pour glisser vers le haut dans la cavité thoracique
Hernie **la plus fréquente**
Aujourd’hui, on reconnaît que…
* La hernie n’est pas une pathologie en soi
* Les **grosses hernies sont sources de reflux avec régurgitation et peuvent nécessiter une correction chirurgicale**
* Peut, en modifiant l’anatomie du cardia, perturber la fonction de barrière au reflux normalement exercé par la structure sphinctérienne
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Qu’est-ce que la hernie par roulement?
* Le cardia demeure à sa position anatomique habituelle, mais une partie du fundus ou du corps gastrique fait hernie dans le thorax soit **en s’infiltrant en paraoesophagien (par roulement), soit par une déchirure diaphragmatique (hernie diaphragmatique)**
* Plus rare, mais plus grave
* **Ne cause pas de RGO**, mais occasionne souvent dysphagie (compression par le fundus dilaté) ou douleurs (distension de la poche fundique lors de stimulations prandiales)
* Chirurgie habituellement recommandée vu les risques de volvulus gastrique
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Quelle est la classification des hernies diaphragmatiques?
* Type I : hernie hiatale par glissement (90% des cas)
* Type II : hernie paraoesophagienne par roulement
* Type III : hernie mixte où coexiste hernie par glissement et hernie par roulement
* Type IV : hernie de l’estomac entier, qui affecte souvent d’autres viscères (intestin, colon, etc.)
