APP 5 Flashcards
1
Q
Quelle est la fonction de l’intestin grêle?
A
Absorber les nutriments
Fonction immune importante (barrière à des agents)
2
Q
Quelle est la forme et structure du grêle?
A
Long tuyau d’un diamètre d’environ 2 à 4 cm et d’une longueur de 3-4 m qui débute du pylore pour se terminer à la valvule iléo-caecale (ou valvule de Bauhin)
3 parties : duodénum, jéjunum, iléon
3
Q
Décrire les parties du duodénum et leur positionnement anatomique.
A
Débute direct après le pylore et se termine 25 à 30 cm plus loin à l’angle (ou ligament) de Treitz
Enroulé autour du pancréas, on distingue successivement :
- Bulbe
- D1
- Angle de genu superius
- D2 : portion verticale contournant la tête pancréatique et où aboutissent les canaux cholédoques et pancréatique à l’ampoule de Vater
- Genu inferius
- D3 : situé horizontalement sous le corps du pancréas
- D4 : près du pancréas caudal
La partie antérieure du duodénum est recouverte de péritoine viscéral et la partie postérieure est rétropéritonéale
4
Q
Où débute le jéjunum?
A
Débute après D4 à l’angle de Treitz
- Le ligament de Treitz est constitué de plis péritonéaux qui attachement fermement l’intestin au rétropéritoine
Après le ligament de Treitz, les anses intestinales deviennent libres dans la cavité abdominale
5
Q
Décrire l’anatomie de l’iléon (+ taille, fonction caractéristique)
A
Mesure environ 2m
Iléon distal : désigne le plus souvent le dernier mètre de l’iléon
- A la caractéristique fonctionnelle unique d’absorber les sels biliaires et la vitamine B12
Iléon terminal : fait référence à la région iléale située juste en amont du côlon (atteint dans la maladie de Crohn)
Valvule iléocæcale de Bauhin : zone de haute pression aux derniers cm de l’iléon terminal qui agit comme une barrière pour empêcher le reflux du matériel colique dans l’intestin grêle
6
Q
Qu’est-ce que le mésentère?
A
Structure anatomique reliant les anses intestinales et l’aorte
Composé de 2 feuillets de péritoine entourant les vaisseaux artériels et veineux, les lymphatiques, les nerfs ainsi que du tissu graisseux
7
Q
Quelle est la vascularisation artérielle du duodénum?
A
Partie proximale : artère gastroduodénale et branches pancréatico-duodénales
Partie distale : branches pancréatico-duodénales venant de la mésentérique supérieure
8
Q
Que permet l’anastomose des branches pancréatico-duodénales venant du tronc cœliaque et de celles venant de la mésentérique supérieure?
A
Ça assure une suppléance en cas de thrombose
- Si thrombose de l’AMS à son origine, le duodénum ainsi que les 20 à 30 premiers cm d’intestin grêle sont épargnés d’une ischémie
- Inversement, l’apport artériel du foie peut être assuré par l’AMS en cas d’obstruction du tronc cœliaque
9
Q
Quelle est la vascularisation artérielle du jéjunum et iléon?
A
AMS via des branches jéjunales et iléales qui s’étalent en éventail formant une arcade le long du bord de l’intestin.
Artères iléales + iléo-colique
10
Q
Quelle est la vascularisation veineuse de l’intestin grêle?
A
Les veinules drainant les anses intestinales circulent dans le mésentère et convergent vers la veine mésentérique supérieure qui, en se joignant à la veine splénique, donne naissance à la veine porte
Tout le sang veineux de l’intestin, et contenant les nutriments absorbés à travers la paroi se destine au foie qui jouera un rôle central dans le métabolisme de plusieurs substances absorbées
Après avoir traversé le foie, le sang retourne à la circulation systémique, via les veines sus-hépatiques se drainant dans la VCI, elle-même aboutissant à l’OD
11
Q
Quel est le réseau lymphatique de l’intestin grêle?
A
Follicules de Peyer -> ganglions régionaux dans le mésentère -> grande citerne/citerne de Pecquet (où aboutissent aussi les lymphatiques du foie) -> canal thoracique -> veine sous-clavière G
12
Q
Quel est le système nerveux intrinsèque de l’intestin grêle et leurs rôles?
A
Plexus myentérique d’Auerbach : activité contractile
Plexus sous-muqueux de Meissner : sécrétion et absorption
13
Q
Quel est le système nerveux extrinsèque de l’intestin grêle?
A
Parasympathique : nerf vague
Sympathique : assuré par des nerfs issus de la moelle épinière et se regroupant dans les ganglions cœliaque et mésentérique
14
Q
Quelle est la surface anatomique de l’intestin grêle? Qu’est-ce qui permet de l’augmenter?
A
Surface d’environ 0,5 mètre carré
- Les plis de l’intestin triplent cette surface
- Les villosités augmentent la surface d’absorption d’environ 10 fois
- Les microvillosités augmentent la surface d’environ 20 fois
Au total, ça représente une surface d’absorption d’environ 300 mètres carrés
15
Q
Quelles sont les structures de la paroi de l’intestin grêle?
A
- Muqueuse : face à la lumière intestinale, se présente sous forme de projections digitiformes appelées « villosités »
- Sous-muqueuse : y circulent surtout les vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que les fibres nerveuses de Meissner
- Musculeuse : fait d’une couche de muscles longitudinaux externes séparés par le plexus d’Auerbach des muscles circulaires internes
- Séreuse
16
Q
Que contiennent les villosités en leur centre?
A
- Une artériole perfusant et oxygénant les cellules de surface et donnant naissance à des capillaires perméables à l’absorption et aboutissant à une veinule drainant les nutriments absorbés vers la circulation veineuse mésentérique
- On retrouve aussi le canal chylifère, un canal lymphatique central à extrémité borgne et point de départ du transport lymphatique des lipides
17
Q
Quelles sont les 3 couches de la muqueuse?
A
Épithélium, lamina propria, muscularis mucosae
18
Q
Les villosités sont des replis de … sur un axe de … et les cryptes s’enfoncent dans la muqueuse jusqu’à la …
A
L’épithélium
Lamina propia
Muscularis mucosae
19
Q
Villosités et cryptes représentent respectivement environ les … et le … de l’épaisseur muqueuse. Alors que les villosités assurent surtout …, les cryptes serviront surtout au processus de …
A
2/3
1/3
L’absorption intestinale
Sécrétion
20
Q
Que retrouve-t-on au fond des cryptes? À quoi ça donne naissance?
A
On retrouve les cellules souches, qui donnent naissance aux cellules entérocytaires qui, en proliférant et en migrant le long de la villosité, se différencieront en leurs 4 sous-types respectifs :
- Entérocyte : cellule d’absorption
- Cellule caliciforme : productrice de mucus
- Cellule de Paneth : défense contre les bactéries intestinales
- Cellules endocrines : synthétise les hormones
21
Q
Le renouvellement cellulaire intestinale complet s’effectue sur … jours.
A
3 à 5 jours
22
Q
Qu’est-ce que les entérocytes?
A
La plus abondante (90% des cellules)
Placés côte à côte et sont unis à leur portion apicale par des liens appelées « jonctions serrées »
- Entre 2 cellules, il n’y a donc qu’un espace restreint, fermant la porte à la plupart des molécules (sauf eau et ions)
- Ces jonctions serrées sont dynamiques et modulables, pouvant répondre à certains stimuli pour s’ouvrir et laisser pénétrer dans l’espace paracellulaire certaines autres substances
Membrane apicale : bordure en brosse
- Constituée de microvillosités qui augmentent la surface d’absorption et qui contiennent diverses enzymes digestives et des transporteurs spécifiques
- Lieu de passage des molécules nutritives de la lumière intestinale vers l’intérieur de la cellule
Membrane basolatérale
- Permettra le passage aux substances absorbées de passer de la cellule vers les vaisseaux sanguins ou lymphatiques de la lamina propria
23
Q
Qu’est-ce que les cellules caliciformes/en gobelet/à mucus?
A
Sécrètent du mucus qui tapisse l’épithélium intestinal pour le protéger et le lubrifier
- La présence de ces mucoprotéines fortement glycosylées contribue à former une couche aqueuse non mélangée entre la membrane apicale de la cellule et le milieu liquidien intestinal proprement dit, et qui limite la diffusion des solutés
24
Q
Qu’est-ce que les cellules de Paneth?
A
Localisées au fond des cryptes
Rôles :
- Protection contre l’infection en sécrétant des défensines, TNF, lysozyme, etc.
- Prolifération et différenciation des cellules intestinales des cryptes vers les villosités
25
Qu’est-ce que les cellules endocrines? Comment sont-ils identifiables et quel est leur fonction?
* Histologie : reconnaissable par leur capacité à capter l’argent, et sont dites argentaffines ou argyrophiles
* Microscopie : identifiable par leurs granules sécrétoires spécifiques
* Sécrètent des amines ou peptides qui, lorsque libérées dans la circulation sanguine, pourront avoir une action : endocrine à distance ou par voie paracrine sur les cellules à proximité
* Fonction des « hormones » digestives : processus d’assimilation des nutriments, homéostasie glucidique, appétit
26
Qu’est-ce que les cellules « immunes »?
Cellule dendritique : forme des prolongements (dendrites) pour s’insérer entre les entérocytes
* Reconnaît les antigènes du chyme et les présente aux cellules immunes du chorion
27
Qu’est-ce que le chorion/lamina propria? Que contient cette couche?
Couche de tissu conjonctif située entre les cellules épithéliales et la msucularis mucosae
Contient :
* Cellules immunes agissant comme un système de défense contre des agents agresseurs qui pourraient avoir traversé la couche épithéliale de surface
* Plaques de Peyer
28
La sous-muqueuse est une zone de tissu conjonctif fibro-élastique ayant plusieurs fonctions. Lesquelles?
1. Circulent principalement les **vaisseaux sanguins et lymphatiques** avant de s’insérer vers le haut dans le chorion du corps des villosités et de sortir à l’autre extrémité de la paroi intestinale vers les vaisseaux du mésentère
2. On retrouve un lacis de fibres nerveuses constituant le plexus sous-muqueux de Meissner
3. On retrouve, comme dans la muqueuse, les **plaques de Peyer**
4. Dans le duodénum proximal, on détecte des **glandes de Brunner** qui sécrètent du **mucus et bicarbonates** pour protéger l’épithélium de surface contre l’acide présente en grande quantité à cet endroit
29
Qu’est-ce que les plaques de Peyer?
* Agrégats de follicules lymphatiques de la **muqueuse et de la sous-muqueuse** qui contiennent des précurseurs des lymphocytes B ou T
* Rôle primordial dans la fonction de protection de l’intestin en produisant et régulant les cellules immunes qui s’attaqueront aux agents agresseurs potentiels de la lumière intestinale
30
Que contient la musculeuse?
2 couches de muscles lisses :
* Couche interne : muscles orientés de façon **circulaire** et importants dans les **contractions péristaltiques intestinales**
* Couche externe : muscles orientés dans l’axe **longitudinal**
Entre ces 2 couches musculaires se trouve…
* Plexus myentérique d’Auerbach
* Cellules mésenchymateuses de Cajal : semblent jouer un rôle de « pacemaker » dans l’activité contractile intestinale, et qui peuvent proliférer pour donner naissance aux tumeurs stromales (GIST)
31
De quoi est constituée la séreuse?
D’une couche de cellules mésoépithéliales constituant le péritoine viscéral qui encercle l’intestin grêle dans sa portion jéjunale et iléale, et qui recouvre la portion antérieure du duodénum
32
Au total, l’intestin devra faire face à environ … litres d’eau quotidiennement. Et seulement … L de liquide non réabsorbé à l’intestin grêle arrivent ainsi au côlon qui en réabsorbera environ …%.
9-10 L
1-2 L
90%
33
La traversée de la barrière intestinale par les molécules d’H2O se fait tant par voie … (via l’aquaporine) que par voie ... Le mouvement de l’eau de la lumière intestinale vers l’organisme repose surtout sur les mécanismes simples de ... et est lié essentiellement aux mouvements ioniques et principalement à celui du … et du ...
Transcellulaire
Paracellulaire
Diffusion osmotique
Sodium
Chlore
34
Vrai ou faux?
Le sodium est seulement absorbé au niveau du jéjunum.
Faux : il est absorbé à tous les étages du tube digestif, et principalement au jéjunum (cotransporteurs très actifs avec de nombreux substrats), mais aussi au niveau du duodénum ou de l’iléon (échange Na/H) ou du côlon grâce à des canaux sodiques (sensibles à l’amiloride)
35
Comment se crée le gradient de concentration pour l’absorption du Na?
La pompe Na-K-ATPase de la membrane basolatérale est nécessaire aux mouvements de Na :
* En chassant hors de la cellule vers les vaisseaux 3 ions Na contre l’entrée de 2 ions K, la pompe maintient dans le milieu intracellulaire de l’entérocyte une faible concentration de Na, ce qui créera le gradient de concentration
36
Comment se fait le passage transcellulaire de Na?
Lorsque le gradient de concentration de la lumière intestinale vers l’entérocyte est établi, plusieurs mécanismes de transport peuvent intervenir pour faire entrer le sodium dans la cellule :
* L’entrée passive (diffusion simple) de Na à travers la membrane
* Des échangeurs Na/H (NHE-2, NHE-3) sont des agents très actifs pour l’absorption de Na
* Des transporteurs actifs utilisent le cotransport du sodium avec un autre substrat (glucose, galactose, acides aminés, vitamines, sels biliaires, etc.)
37
À quel moment sont actifs les échangeurs Na/H (NHE-2, NHE-3)?
Surtout lorsque le Na est absorbé en absence de nutriment
À noter que le Na-H exchanger 3 (NHE-3) est un facteur essentiel de l’absorption du sodium (et donc de l’eau), et est un acteur important dans la diarrhée. Il est stimulé par les agonistes alpha2-adrénergiques, les opiacés et la somatostatine
38
À quel moment sont très actifs les transporteurs actifs utilisant le cotransport du sodium avec un autre substrat?
Après un repas
39
Qu’est-ce que le transporteur SGLT-1?
À la surface apicale de l’entérocyte se trouve ce transporteur, qui co-transporte 2 ions de Na et 1 molécule de glucose.
40
Comment se fait le passage paracellulaire du Na?
Après l’expulsion de la cellule entérocytaire via la membrane basolatérale, la concentration élevée de sodium et autres substrats (dont le glucose) dans l’espace paracellulaire servira aussi de **gradient osmotique** entraînant l’eau de la lumière intestinale vers les jonctions serrées
* **Solvent drag** : ce mouvement d’eau pourra entraîner avec lui des molécules en suspension tels les ions Na, Cl, K, etc.
41
Comment se fait l’absorption des chlorures?
Absorbé tout le long du tube digestif
* Jéjunum : absorbé de façon **passive**, suivant le sodium selon un gradient électrique Na-Cl afin d’équilibrer les charges positives transférées au côté basolatéral
* Iléon distal : un échangeur Cl/HCO3 permet l’absorption de Cl et la sécrétion de HCO3
42
Quel est le seul ion absorbé au grêle proximal, mais sécrété au grêle distal et côlon?
Le HCO3
43
Comment se fait l’absorption et la sécrétion des bicarbonates?
Au jéjunum : le HCO3 intraluminal est **absorbé indirectement** suite à une **transformation** en H2CO3, lui-même transformé en **H2O + CO2** qui franchiront ainsi la membrane intestinale. Le CO2 sera par la suite éliminé par les poumons
À l’iléon et côlon : **l’ion HCO3 est expulsé** hors de la cellule en **échange d’un ion Cl** (et de façon secondaire de H2O)
44
Comment se fait l’absorption et la sécrétion du potassium?
Il est **absorbé passivement tout au long de l’intestin grêle**, probablement suite à une entrée d’eau
Il est toutefois **sécrété au niveau du côlon** via 2 mécanismes :
* Une composante passive transcellulaire due à une différence de potentiel entre la lumière par rapport au sang
* Un canal potassique sensible à l’aldostérone
À noter que l’hypokaliémie est un phénomène à craindre lors de diarrhée compromettant les mouvements d’eau et d’ions de la lumière intestinale vers le milieu corporel
45
Que déclenche l’entrée d’aliments hyperosmolaires dans le duodénum? À quoi est-ce due? Et quel en sera le résultat?
Une sécrétion d’eau, qui fait en sorte que le contenu luminal
devient alors iso-osmotique et le restera tout le long du grêle. Cette sécrétion est due à :
* Un flux réflexe secondaire au gradient osmolaire
* Sécrétion active déclenchée par les hormones digestives lors du repas
46
Que peut entraîner l’hypo-osmolarité des ingestas dans le grêle proximal?
Un mouvement hydroélectrique de l’organisme vers la lumière intestinale
47
La sécrétion de HCO3 par le grêle proximal est une fonction très importante pour quoi? Quelle est la glande impliquée?
Pour protéger l’intestin de l’acide gastrique
Glandes de Brunner
* À noter que leurs présences marquées, surtout au grêle proximal, explique probablement la capacité plus grande de l’intestin proximal à se protéger de l’agression acide que l’intestin distal
48
Comment se fait la sécrétion de chlore?
C’est dû à l’activation (via l’adénylate cyclase) des canaux CFTR ou CIC-2 de la membrane entérocytaire. La sécrétion du chlore dans la lumière entraînera, sur un gradient électrochimique, le passage d’un ion Na de la cellule vers la lumière, ce qui attirera l’eau vers la lumière intestinale (ex : choléra)
49
L’assimilation par l’organisme des nutriments repose sur 2 étapes. Lesquelles?
1. La digestion, par des enzymes pour réduire les nutriments à une forme moléculaire acceptable par l’entérocyte
2. L’absorption subséquente par l’intestin, nécessitant le passage à travers la cellule entérocytaire et vers les vaisseaux veineux (ou lymphatiques) des nutriments digérés
50
Les sucres constituent environ …% de notre apport calorique alimentaire, les protéines constituent …% et les lipides …%.
50%
25%
25%
51
Les sucres se présentent sous quelles formes?
Amylose, amylopectine, amidon (longue chaîne de molécules de glucose) : environ 60% des sucres ingérés
Disaccharides, tel :
* Saccharose ou sucrose (dimère de glucose et fructose) : environ 30% des sucres ingérés
* Lactose (dimère de glucose et galactose)
* Maltose (dimère de glucoses unis par des liens a1-4)
* Plus rarement tréhalose (dimère de glucoses unis par des liens a1-1)
D’autres sucres sont aussi présents dans la diète, tel le sorbitol, la cellulose et l’hémicellulose (fibres insolubles), ainsi que les pectines (fibres solubles)
52
Comment se fait la digestion des polysaccharides?
Ils sont digérés rapidement par les amylases salivaires (5% dans la bouche, 30-40% dans l’estomac) et pancréatiques (dans duodénum et/ou jéjunum) pour engendrer :
* Maltose (2 molécules de glucose)
* Maltotriose (fait de 3 molécules de glucose)
* Dextrines a-limites (d’environ 8 glucoses)
53
Comment se fait la digestion des disaccharides?
Ils devront être réduits par des enzymes (disaccharidases) de la bordure en brosse pour engendrer des monosaccharides absorbables par l’entérocyte
* Maltase : transforme le maltose en 2 molécules de glucose
* Lactase : transforme le lactose en molécules de glucose et galactose
* Saccharase (sucrase) : transforme le saccharose en molécules de glucose et fructose
* Tréhalase : transforme en 2 molécules de glucose
* Glucoamylase et isomaltase : hydrolysent les dextrines a-limites et le maltotriose en glucose
54
Comment se fait l'absorption des monosaccharides (glucose, fructose, galactose)?
1. Le passage des sucres de la lumière intestinale vers l’intérieur de la cellule entérocytaire est assuré par des transporteurs spécifiques sur la membrane apicale : SGLT1 pour glucose et galactose, GLUT5 pour fructose et autres.
2. Une fois introduit dans l’entérocyte, le glucose, galactose et fructose seront **expulsés hors de la cellule par GLUT2** localisé sur la membrane basolatérale (à noter que même si c’est un transport facilité et non actif, il est quand même très fonctionnel et pratiquement non saturable)
3. Une fois dans l’espace intercellulaire, ces monosaccharides pourront **rejoindre les veines** de la sous-muqueuse pour se diriger, via la circulation portale, de l’intestin **vers le foie**
55
Comment se fait la digestion des protéines?
1. Elles subissent une première digestion dans l’estomac grâce à la pepsine qui hydrolyse les **polypetides en oligopeptides**.
2. Dans la lumière **intestinale**, les **enzymes pancréatiques** réduisent les oligopeptides en **di- ou tri-peptides, ou encore en acides aminés**.
3. Aux **villosités intestinales, des amino-peptidases et la DPP IV** pourront compléter la digestion de di- ou tri-peptides en **acides aminés libres** à être absorbés par l’entérocyte
4. L’entérocyte pourra absorber les produits protéiques à l’aide de différents transporteurs de la membrane apicale
5. Le transfert des AA de la cellule entérocytaire hors de la cellule **vers l’espace paracellulaire et les vaisseaux veineux** s’effectuera grâce à des **transporteurs de la membrane basolatérale** pour les acides aminés neutres, acides ou basiques
56
Par quoi sont absorbés les di- ou tri-peptides? Et les acides aminés?
Di- et tri-peptides : PEPT-1
* Peut les transporter de manière très efficace dans le milieu intracellulaire où ils seront alors **transformés en acides aminés par des peptidases cytoplasmatiques**
Acides aminés : divers transporteurs +/- dédiés à chaque classe d’AA
* Des transporteurs, couplés ou non au Na, existent pour la plupart des grandes classes d’AA, mais ils sont habituellement non exclusifs et peuvent transporter d’autres AA que leurs substrats-types
57
Parmi les lipides ingérés 95% sont ingérés sous forme de ... Les acides gras sont constitués d’une chaîne d’atomes de … de différentes longueurs.
Triglycérides
Carbone
58
Les acides gras peuvent être … (sans double liaison entre les atomes de carbone) ou insaturés (avec une ou plusieurs doubles liaisons). La double liaison peut mener à la forme … (structure linéaire des atomes de C) ou à la forme …
Saturés
Insaturés
Trans
Cis
59
Comment se fait la digestion des lipides?
1. La première étape vise à transformer les **triglycérides en monoglycérides et acides gras libres.**
2. Les acides gras ainsi libérés au niveau du grêle proximal s’associent ensuite au cholestérol, aux phospholipides et aux vitamines liposolubles (ADEK) pour **former les micelles**, petits agrégats rendus **hydrosolubles grâce à l’ajout de sels biliaires**
3. Les micelles, hydrosolubles, peuvent traverser la couche de mucus tapissant l’intestin et atteindre la membrane apicale de l’entérocyte
4. À cet endroit, la micelle **se « désagrégera » progressivement. Les sels biliaires demeureront dans la lumière intestinale pour être ultimement absorbés à l’iléon** alors que les autres composantes de la micelle entreront dans la cellule
60
Comment s’effectue la transformation des triglycérides en monoglycérides et acides gras libres? Et des autres lipides (phospholipides et esters de cholestérol)?
S’effectue partiellement dans la bouche par la **lipase salivaire**, puis dans l’estomac par la **lipase gastrique**, et est complétée au niveau de l’intestin par la **lipase pancréatique**
* Lipase gastrique : peut prendre en charge jusqu’à **40% de la digestion**, ce qui explique la persistance d’une certaine digestion des lipides même en présence d’une pancréatectomie totale
* Lipase pancréatique : contrairement à la lipase gastrique, est **sensible à l’acide** et nécessite donc la sécrétion conjointe des bicarbonates et d’une colipase pour être active
Les autres lipides de la diète comprennent les **phospholipides** qui seront **hydrolysés par la phospholipase A2** en lysolécithine et lyso PC + acides gras libres
Les **esters de cholestérol** sont hydrolysés par la **cholestérol estérase** en cholestérol libre absorbable
61
Quelles sont les protéines de surface de l’entérocyte impliquées dans le processus d’absorption des composantes de la micelle (sauf sels biliaires)?
Le CD36/FATP servirait de transporteur des AG à travers la membrane apicale
D’autres transporteurs spécifiques serviraient à l’entrée du cholestérol, vitamine E, etc.
62
Qu’est-ce qui se produit avec les lipides une fois à l’intérieur de la cellule entérocytaire?
1. Les rares **acides gras à courte chaîne** (< 8 atomes de C) ou **moyennes** (C10-C12) pourront voyager **directement vers le système veineux** (veine mésentérique supérieur -> veine porte) et se rendre au foie
2. Les acides gras de la diète sont majoritairement à **chaîne longue** et nécessiteront un cheminement plus laborieux : dans le réticulum endoplasmique lisse, les acides gras sont ré-estérifiés avec le glycérol pour **reformer des triglycérides** qui se joindront aux apolipoprotéines, cholestérol, vitamines liposolubles, pour **former un chylomicron**
3. Le chylomicron, grâce à la protéine B48, s’accole à la membrane basolatérale pour être expulsé de l’entérocyte et ainsi **gagner les vaisseaux lymphatiques des villosités**
4. Les chylomicrons circulent dans les lymphatiques (et ganglions) intestinaux vers les lymphatiques thoraciques et le canal thoracique pour **se déverser dans la veine sous-clavière gauche**
63
Comment se fait la digestion des sels biliaires?
1. Dans le foie, les sels biliaires sont **synthétisés à partir du cholestérol sanguin** (les acides biliaires primaires sont ensuite conjugués à la glycine ou à la taurine) **ou ils sont obtenus des sels biliaires circulants** après leur absorption à l’iléon terminal.
2. Une fois synthétisés par l’hépatocyte, les **sels biliaires gagnent les canaux biliaires** et sortent du foie via les voies biliaires intra-hépatiques et ensuite les voies biliaires extra-hépatiques et le cholédoque pour atteindre le duodénum au niveau de l’ampoule de Vater.
3. Dans l’intestin grêle, les **sels biliaires conjugués émulsifient les lipides sous forme de gouttelettes permettant l’action de la lipase et en générant la formation de micelles** qui permettent aux acides gras de se « fondre » dans une structure hydrosoluble et d’ainsi s’approcher de l’entérocyte pour y être absorbés.
4. À la surface entérocytaire, la micelle se « dissoudra ». Les acides gras sont alors transportés par l’entérocyte et les **sels biliaires sont relâchés dans la lumière intestinale**. Poussés avec le flux intestinal par les contractions motrices des parois de l’intestin grêle, les sels biliaires **atteignent l’entérocyte de l’iléon terminal** où se trouvent des récepteurs spécifiques, protéines et transporteurs permettant normalement de **réabsorber 95% des sels biliaires de l’intestin.**
5. Après leur absorption à l’iléon terminal, les sels biliaires **entrent dans la circulation veineuse mésentérique et gagnent, via la veine porte, le foie** où ils seront recaptés par l’hépatocyte pour se joindre aux nouveaux sels biliaires synthétisés et être excrétés ensuite vers les voies biliaires.
64
Que permet la recirculation entéro-hépatique des sels biliaires?
Elle est essentielle au maintien du « pool des sels biliaires » dans l’organisme
* En cas de baisse de recirculation entéro-hépatique (ex défaut d’absorption des sels biliaires après résection de l’iléon terminal), le foie pourra accroître la synthèse de nouveaux sels biliaires à partir du cholestérol pour tenter de maintenir une sécrétion adéquate de sels biliaires nécessaires à l’absorption intestinale des lipides. À la longue toutefois, cette compensation peut s’avérer insuffisante et le « pool de sels biliaires » peut s’abaisser significativement et réduire la quantité de sels biliaires
65
Par quoi est régulée la synthèse de nouveaux sels biliaires?
Par le FGF19 (fibroblast growth factor) sécrété de l’entérocyte dans la veine porte pour inhiber l’activité de l’enzyme hépatique 7 alpha hydroxylase transformant le cholestérol en acide biliaire
66
Comment se fait l’absorption des vitamines liposolubles?
Absorbées via les micelles et les chylomicrons
67
Comment se fait l’absorption de l’acide folique (B9)?
Pas absorbable sous sa forme originale de polyglutamate. Une enzyme de la muqueuse, la folate hydrolase, permet la libération des glutamates qui pourront être absorbés principalement par le PCFT (proton coupled folate transporter, identique au hème carrier protein 1)
* Certaines substances, tels l’alcool ou certains médicaments, inhibent la folate hydrolase et réduisent donc l’absorption des folates
68
Comment se fait l’absorption de la vitamine B12 (cobalamine)?
Absorbée à l’**iléon**, mais doit subir plusieurs étapes de transformation
1. La B12 ingérée est liée à des protéines et nécessite l’**action de l’acide et de la pepsine** pour être libérée dans l’estomac.
2. Elle **se lie ensuite à la protéine R** (haptocorrine ou transcobalamine), **produite principalement par les glandes salivaires** pour se protéger de l’hydrolyse par la pepsine et l’acide de l’estomac.
3. Le facteur intrinsèque (FI) est **sécrété par les cellules pariétales gastrique**. Il est nécessaire à l’absorption de la B12 à l’iléon.
4. La B12 doit tout d’abord **se dissocier de la protéine R par la trypsine pancréatique** pour pouvoir se lier au FI. La liaison de la B12 au FI est toutefois impossible en pH acide et ne pourra **survenir donc qu’au niveau du duodénum, où le milieu est alcalin.**
5. Une fois lié au FI, la B12 parcourra l’intestin grêle jusqu’à l’iléon terminal.
6. À l’iléon terminal, le **récepteur cubuline permet au complexe FI/B12 de se lier à l’entérocyte** et d’être transporté à l’intérieur de la cellule. Le **FI sera alors dégradé dans les lysosomes** et la **B12 sera rejetée dans le sang pour être transportée liée aux transcobalamines vers la moelle et le foie** (où elle pourra être emmagasinée de façon prolongée pendant 3-5 ans).
69
Quelles sont différentes dysfonctions engendrant un problème avec l’absorption de la vitamine B12?
* Hypochlorydrie peut diminuer la B12 absorbée
* Déficience en FI, souvent après une gastrectomie ou lors d’atrophie gastrique, conduit au déficit en B12 entraînant une anémie mégaloblastique de Biermer
* En cas d’insuffisance pancréatique, il y aurait possiblement un déficit en B12
* Une importante hypersécrétion d’acide (ex : gastrinome) pourrait compromettre la liaison de la B12 au FI
* Des bactéries intestinales en nombre exagérés pourraient attaquer la B12 et réduire sa concentration avant son arrivée à l’iléon terminal
* Toute atteinte de l’iléon terminal risque de compromettre l’absorption de la B12
70
Comment se fait l’absorption du calcium?
Absorbé par **transport actif** au niveau du **duodénum et jéjunum**
* **Régulée en fonction des taux de Ca circulants** : hypocalcémie -> sécrétion de PTH -> production rénale de vitamine D -> absorption de Ca
S’effectue normalement par voie transcellulaire; en présence de fortes concentrations de Ca dans la lumière, la **voie paracellulaire pourra aussi être mobilisée**
71
Combien de % de fer ingéré est absorbé? Quelles sont les deux formes de fer?
Seulement **10 à 20% du fer ingéré est absorbé**, surtout par l’intestin **grêle proximal**, et se présente sous 2 formes utilisant des voies d’absorption spécifiques
1. **Fer hémique** (hème des GR, myoglobines, etc. des viandes animales) : absorbé par le hème carrier protein -1 (HCP-1, qui transporte l’acide folique)
2. **Fer non hémique** (fer végétal) : n’est **pas absorbable**
72
Comment se fait l’absorption du fer non hémique?
1. Il doit être transformé en milieu acide et à l’aide d’une réductase de la membrane entérocytaire de **fer ferrique (Fe3+) en fer ferreux (Fe2+)**
2. Le fer ferreux sera ensuite **absorbé via le transporteur DMT-1**
3. Une fois libéré dans l’entérocyte, le fer ferreux pourra se **joindre à la ferritine** (protéine de réserve intracellulaire) ou être transporté à la membrane basolatérale pour être **expulsé via la ferroportine**
4. Une fois expulsé, il sera **réoxydé en fer ferrique par l’héphaestine**
5. Puis, le fer ferrique **se liera à la transferrine** pour son transport sanguin vers les organes cibles.
73
Que fait l’hepcidine?
Molécule produite par le foie qui **inhibe le transporteur ferroportine** de la membrane basolatérale, et freine l’absorption apicale du fer par l’entérocyte
* En cas de manque de fer, la production d’hepcidine est réduite, et l’entérocyte est libéré de son frein
74
Nommer des agents stimulant l’absorption intestinale.
Aldostérone, corticoïdes, alpha-adrénergiques, opiacés et endorphines, somatostatine, PYY-NPY
75
Nommer des agents stimulant la sécrétion intestinale.
Prostaglandines, VIP/sécrétine, acétylcholine, sérotonine, guanyline, gastrine, toxines Vibrio cholera, E. coli, salmonella, sels biliaires, acides gras à chaînes longues
76
La contraction (ou la relaxation) de la cellule musculaire lisse intestinale surviendra en réponse à de agents stimulateurs (ou inhibiteurs) agissant sur des récepteurs de la membrane cellulaire pour augmenter (ou diminuer) la concentration intracellulaire de … et ainsi générer la contraction (ou la relaxation).
Calcium
77
Que font les agents contractiles?
Agissent habituellement via le diacylglycérol et l’inositol triphosphate pour faciliter l’entrée du calcium extracellulaire ou mobiliser vers le cytosol le calcium contenu dans le RES
* Acétylcholine, substances P
78
Comment agissent les agents relaxants sur la contraction?
Agissent habituellement via l’adénylate cyclase (ex : VIP) ou la guanylate cyclase (ex : NO)
79
L’augmentation du … intracellulaire permet l’activation de mécanisme en cascade induisant les interaction … menant au raccourcissement de la cellule musculaire et conséquemment, la ...
Calcium
Actine-myosine
Contraction
80
Le réflexe péristaltique intestinal implique quoi? Ça permet quoi?
1. La **perception d’un contenu/bolus** dans la lumière intestinale par des afférences neurologiques sensitives.
2. Activation de nerfs moteurs stimulateurs générant une **contraction annulaire** de la paroi intestinale **en amont**
3. Activation de nerfs moteurs inhibiteurs pour **relaxer** la paroi intestinale **en aval**
Ça permet de chasser le bolus de proximal en distal
81
Que fait le muscle longitudinal externe pendant le réflexe péristaltique intestinale?
Mouvement paradoxal du muscle longitudinal externe. En effet, pour faciliter et optimiser les mouvements du muscle circulaire interne, il :
* Relaxe en amont pendant la contraction du muscle circulaire interne
* Se contracte en aval pendant la relaxation du muscle circulaire interne pour maintenir un certain tonus global
82
Que fait le système nerveux extrinsèque dans l’intestin grêle?
Le SNA sympathiques et parasympathiques régulent la motricité intestinale en agissant sur les voies neurologiques intrinsèques du SNE.
* SNA parasympathique : utilise principalement le **nerf vague** et les neurotransmetteurs **cholinergiques** pour **stimuler** la motricité intestinale
* SNA sympathique : issu des **fibres médullaires via les ganglions coeliaques et mésentérique**, fera contrepoids à l’influence parasympathique via des neurotransmetteurs **adrénergique** ayant une activité **inhibitrice** sur la mobilité
Des hormones ou médicaments pourront influencer la contractilité intestinale en agissant soit directement sur la cellule musculaire lisse intestinale, soit sur les nerfs intrinsèques du SNE, soit sur les nerfs extrinsèques du SNA
83
Quelle est la motricité intestinale en période interdigestive?
En période interdigestive, l’estomac et l’intestin grêle sont soumis à un pattern de contractions irrégulières et cycliques appelé le **complexe moteur migrant (CMM)**. Le CMM dure 80-120 min et est constitué de 3 phases successives :
1. Phase I (20-60 min) : ne contient **aucun mouvement** contractile
2. Phase II (20-60 min) : l’intestin sera animé de mouvements contractiles d’amplitudes modérées brassant le contenu intraluminal dans un **mouvement de va-et-vient pour lentement le faire progresser vers l’avant**
3. Phase III (3-5 min) : **contraction musculaire péristaltique très puissante** migrant de l’œsophage inférieur à l’iléon. Cette phase sert à nettoyer le tube digestif des aliments non comestibles et surtout des bactéries qui pourraient s’accumuler
La phase III entraîne un déplacement très rapide et complet du contenu intraluminal. Ce transit est trop rapide pour permettre l’absorption optimale des nutriments propulsés, c’est pourquoi, en période postprandiale, la contraction intestinale de phase III devra disparaître pour faire place à une motricité digestive optimisant l’absorption des nutriments
84
Qu’est-ce que la motricité postprandiale ou digestive?
Ressemble à la motricité inter-digestive de phase II, car la motricité doit pousser les aliments tout en permettant leur absorption
Contractions modérées et irrégulières qui engendrent un brassage du contenu intraluminal et un mouvement de va-et-vient qui finit par générer un transit du contenu intestinal de la région proximale à la région distale. Cette activité contractile, aussi appelée **segmentation rythmique**, est optimale pour l’absorption intestinale, car elle permet :
* **Mixer les aliments aux sécrétions digestives** pour faciliter leur digestion intraluminale
* Faire progresser les aliments à une **vitesse suffisamment lente pour permettre une absorption adéquate** par les entérocytes
85
Qu’est-ce que la diarrhée?
Définition médico-scientifique : condition où le poids des selles est supérieur à 200g par jour
Définition clinique : selles trop abondantes, trop fréquentes, trop molles, urgentes, difficiles à retenir
86
Que peut mettre en cause la diarrhée?
L’intestin grêle et/ou le côlon
87
Par rapport à la diarrhée, qu’est-ce que le concept horizontal?
L’intestin peut être vu comme un segment tubulaire couché sur le long où s’exercent des phénomènes d’absorption et de sécrétion.
* L’augmentation des résidus dans la lumière intestinale survient lorsqu’il y a diminution des mouvements d’absorption ou augmentation du flux de sécrétion. Cette « règle » simple **où l’intestin soit n’absorbe pas assez, soit sécrète trop** permet de comprendre toutes les diarrhées
88
Par rapport à la diarrhée, qu’est-ce que le concept vertical?
Le tube digestif s’étend de haut vers le bas, et les segments horizontaux peuvent être vus comme se succédant du haut vers le bas pour créer un nouvel équilibre
* Ainsi, face à une augmentation de sécrétion par l’estomac, le grêle sera capable d’accroître sa capacité d’absorption. De la même façon, face à une arrivée exagérée de liquide dans le côlon, celui-ci pourra augmenter sa capacité d’absorption jusqu’à 4-5 litres par jour. Donc, le **dérèglement des règles habituelles du ratio absorption/sécrétion dans un segment « horizontal » sera soumis à une modulation « verticale »** tout au long du tube digestif
89
Appliquez les concepts horizontaux et verticaux sur cette situation : présence d’un polype villeux sécrétant 300 mL de liquide localisé au niveau du caecum vs au rectum.
Si au niveau du caecum, il pourra être complètement asymptomatique alors que ses sécrétions seront toutes réabsorbées par le côlon plus distal. Au contraire, il pourrait engendrer une diarrhée incapacitante si situé au rectum et donc sans aucune chance de réabsorption de ces sécrétions par l’organisme
90
Quelles sont les causes aigues de diarrhée les plus fréquentes?
Origine infectieuse en premier lieu :
* Virale (2-3 jours)
* Bactérienne
* Parasitaire (à suspecter si diarrhée > 1 semaine)
91
Quels sont les 4 mécanismes de diarrhée chronique?
Osmotique, sécrétoire, inflammatoire et motrice
92
Qu’est-ce que la diarrhée osmotique?
Survient lorsque les solutés ingérés, faiblement absorbables et osmotiquement actifs aspirent suffisamment de liquide dans la lumière pour dépasser la capacité de réabsorption du côlon (sécrétion > absorption)
* Production d’eau fécale est augmentée proportionnellement à une telle charge de soluté
* Cesse avec le jeûn ou avec l’arrêt de l’agent causal
* Gap osmotique présent dans les selles
## Footnote
appel d'eau dans la lumière GI suite à une hyperosmolarité du contenu
93
Qu’est-ce que la diarrhée sécrétoire?
Causées par une altération dans le transport des fluides et des électrolytes (sécrétions) à travers la muqueuse entérocolonique et ça engendre donc une augmentation des sécrétions.
Augmentation de la sécrétion de Cl- et diminution de l'absorption de Na+
Caractérisé par :
* Selles acqueuses et volumineuses
* Persiste avec le jeûn
* Généralement indolore. Peuvent être explosives et accompagnées de douleur abdominale
* Gap osmotique absent dans les selles (car pas de soluté mal absorbé)
94
Qu’est-ce que la diarrhée inflammatoire?
Érosions, ulcérations des muqueuses intestinales et coliques -> transsudation de protéines, liquides (lymphes, plasma).
Le mécanisme peut inclure :
* une malabsorption des graisses,
* perturbation de l’Absorption des liqudies/électrolytes et
* hypersécrétion ou hypermotilité due à la libération de cytokines entre autres
* Selles : plus de leucocytes et calprotectine
* S/sx inflammatoires systémiques possibles
95
Qu’est-ce que la diarrhée motrice?
Caractérisée par une accélération du transit intestinal
* Diarrhée post-prandiale (surtout colique)
* Les caractéristiques des selles suggèrent souvent une diarrhée sécrétoire
* Une légère stéatorrhée (ad 14g/jour) demeure possible étant donné que le transit rapide peut causer une maldigestion
96
Quels sont les principaux agents infectieux responsables de diarrhées infectieuses?
Rotavirus (prévalents durant l’hiver dans les pays tempérés)
Noravirus
Adénovirus
Astrovirus
97
Qu’est-ce que la maladie cœliaque?
Exemple le plus typique des conséquences cliniques de la perte des entérocytes villositaires et de la malabsorption alimentaire lors d’une maladie du grêle
Aussi appelée entéropathie au gluten ou sprue non tropicale
**Inflammation intestinale générée par des mécanismes immuns dus à une sensibilité au gluten de la diète**
**1% de la population**
98
Quelle est la physiopathologie de la maladie cœliaque?
Le gluten, comme ses deux dérivés (gliadine et gluténine), sont peu digérés dans l’estomac ou intestin et se retrouve normalement dans les selles, car ils sont peu absorbés.
La gliadine absorbée, faiblement par voie transcellulaire mais surtout par voie paracellulaire, sera généralement dégradée dans la lamina propria intestinale par la transglutaminase tissulaire (TTG) et ses métabolites seront excrété dans l’urine
Chez l’individu avec la maladie cœliaque, les métabolites de la gliadine (issues de la TTG) seront **victimes d’une réponse anormale des lymphocytes T** :
1. Les **CD4 porteurs de récepteurs HLA-DQ2 ou DQ8** génèrent alors une cascade inflammatoire avec migration des CD8 et cellules NK, menant à une destruction de l’épithélium intestinal.
2. L’activation de lymphocytes B mène à la fabrication **d’anticorps anti-gliadine, anti-TTG** et autres
99
Quels sont des facteurs favorisants de la maladie cœliaque?
* Incidence familiale
* Association à d’autres maladies : **dermatite herpétiforme**, syndrome de Down, diabète, déficience en IgA, syndrome de Turner, colite microscopique, maladies auto-immunes telle la thyroïdite ou cirrhose biliaire
Les marqueurs génétiques **HLA DQ2 ou DQ8**, quoique peu spécifiques, sont **toujours présents chez les patients avec maladie cœliaque**. En pratique, l’absence de HLA DQ2 ou DQ8 permet d’éliminer le diagnostic de maladie cœliaque
100
Quelle est la présentation clinique classique de maladie cœliaque?
L’absence de villosités et d’entérocytes entraîne la malabsorption des nutriments avec :
Ses **manifestations digestives** : diarrhée, selles stéatorrhéiques, ballonnement abdominal, inconfort abdominal
Ses **manifestations systémiques** par déficit calorique, nutritif, vitaminique, etc. :
* Perte de poids
* Retard de croissance chez l’enfant
* Œdème (par hypoalbuminémie)
* Anémie (par déficit en fer, folate, B12)
* Atteinte neurologique (telle polynévrite par manque de B12, vit. E, etc.)
* Maladies osseuse (telles ostéoporose ou ostéomalacie par déficit en Ca ou vitamine D)
Cette présentation est toutefois **peu fréquente**, et a fait croire pendant longtemps que la maladie cœliaque était une maladie rare
## Footnote
associé aussi à dermatite herpétiforme
101
Quelle est la présentation clinique « atypique » de la maladie cœliaque?
Les symptômes digestifs et systémiques de la malabsorption peuvent faire défaut et la maladie cœliaque peut se manifester par des tableaux plus discrets et souvent causés par un déficit nutritionnel sélectif :
* Anémie par déficience en fer
* Maladies osseuses, telles ostéoporose ou ostéomalacie
* Simple ballonnement abdominal
C’est avec la modernisation des méthodes radiologiques et des tests sérologiques qu’on a pu diagnostiquer les cas plus discrets
102
Quelle est la présentation clinique silencieuse ou subclinique de la maladie cœliaque?
Des examens de dépistage ont conduit au diagnostic, mais en l’absence de signes cliniques avoués
Toutefois, il n’est pas rare que le régime sans gluten permet de reconnaître chez ces gens des symptômes qu’ils n’avaient auparavant pas reconnus comme anormaux
103
Quelle est la présentation clinique latente ou potentielle de la maladie cœliaque?
Maladie décelée dans l’enfance peut devenir asymptomatique à l’adolescence ou à l’âge adulte, même en présence de gluten
104
Qu’est-ce que l’intolérance au gluten non cœliaque?
Diagnostic utilisé pour les patients qui éprouvent un bénéfice symptomatique à suivre un régime sans gluten même si l’investigation médicale n’identifie pas de maladie cœliaque
105
Quelles sont les manifestations cliniques possibles de la maladie cœliaque?
**Diarrhée** (de type osmotique – qui cesse avec le jeûn)
* Fréquente, mais son absence ne doit pas faire éliminer le diagnostic
* Cas plus sévère : peut avoir des caractères francs de malabsorption (selles flottantes, graisseuses)
**Douleur abdominale**
* Habituellement modérée
**Gaz et flatulences (fréquent)**
* Les sucres, lipides ou protéines, non absorbés par l’intestin grêle, sont digérés par les bactéries coliques en gaz
**Intolérance au lactose (très fréquente)**
* L’atrophie villositaire peut entraîner une insuffisance en disaccharides qui pourra disparaître avec la reprise villositaire suite à l’exclusion du gluten
**Insuffisance pancréatique relative**
* Peut exister due à l’atrophie villositaire entraînant une diminution des cellules à CCK stimulant la sécrétion du pancréas ou la diminution de l’entérokinase activant les enzymes pancréatiques
**Colite microscopique**
**Anomalies du bilan hépatique** (fréquent, jusqu’à 40% des patients)
* Peuvent s’expliquer par une maladie auto-immune coexistante, par de la stéatose hépatique liée à la perte de poids et dénutrition, ou, le plus souvent, par des mécanismes encore incompris
**Manifestations extra gastro-duodénales** : déficits nutritionnels et vitaminiques
106
Quelles sont les complications/conditions associées de la maladie cœliaque?
**Déficits nutritifs** ou vitaminiques liés à l’absorption
**Développement exagéré de néoplasie** (mais modeste et touche surtout les désordres lymphomateux)
* Le lymphome de type T est une pathologie rare en soi, qu’on retrouve presqu’exclusivement chez les patients avec maladie cœliaque
* L’adénocarcinome, aussi rare, est très souvent associé à la maladie cœliaque
Possibilité d’états réfractaires au traitement, et on peut alors voir une sprue collagène, une jujénite ulcérative ou un lymphome
107
Quelles sont les méthodes diagnostiques de la maladie cœliaque?
**Biopsie duodénale = gold standard**
* Obtenue par simple oesophago-gastro-duodénoscopie
* Diagnostic : atrophie villositaire totale et hyperplasie des cryptes (si atrophie partielle, chercher d’autres causes)
**Tests sériques**
* Anticorps anti-transglutaminases : sensibilité et spécificité supérieurs à 90% et constituent actuellement l’outil de dépistage le plus utile
* Anticorps anti-endomuysium : sensibilité et spécificité proches de la perfection, mais ne sont pas facilement dispo en clinique
* Anticorps anti-gliadine : sensibilité et spécificité moindres et ne devraient plus être utilisés en clinique
108
Quelle est l’évolution de la maladie cœliaque?
Toutes les anomalies histologiques ou sérologiques régressent sous régime sans gluten. Ces tests peuvent aussi être utilisés pour évaluer la compliance du patient au régime.
Un test diagnostic faussement négatif pourra donc être obtenu chez un patient sous régime sans gluten
109
Quelles sont les principales causes d’hémorragie digestive venant de l’intestin grêle?
* Tumeurs bénignes (hémangiome) ou malignes (sarcome de Kaposi, angiosarcome)
* Désordres congénitaux ou systémiques (Rendu-Osler-Weber, sclérodermie)
* Angiectasie, angiodysplasie, AVM, ectasie vasculaire
110
Qu’est-ce que les angiectasies?
Lésions vasculaires les plus fréquentes et expliquent 40% des saignements de l’intestin grêle
Surviennent le plus souvent chez les patients âgés de > 60 ans, anticoagulés, souffrant d’IR, de maladie de Von Willebrand ou de sténose aortique (syndrome de Heyde)
111
Qu’est-ce que le diverticule de Meckel?
Malformation intestinale la plus fréquente en clinique.
* Origine : Résulte d'une involution incomplète du canal omphalo-mésentérique (ou canal vitellin) qui, normalement, disparaît vers la 7ᵉ semaine de développement embryonnaire.
* Tissu hétérotopique : Peut contenir des tissus gastriques ou pancréatiques ectopiques, ce qui peut entraîner des complications.
Caractérisée par la « règle des 2 » :
* Retrouvée dans 2% de la population
* Rapport H : F de 2 : 1
* Localisés à 2 pieds (60 cm) de la valvule iléo-caecale
* Mesure 2 pouces (5 cm)
* Pathologique chez 2% des gens porteurs
* Enfants de moins de 2 ans constituent 60% des cas
Manifestations cliniques : rectorragie, douleur abdominale, intussusception, pseudo-appendicite
112
Les néoplasies de l’intestin grêle sont ... Elles représentent …% des tumeurs digestives et …% de toutes les tumeurs.
Rares
2%
0,4%
113
Qu’est-ce que l’adénocarcinome de l’intestin grêle?
Semble présenter la même séquence de développement que l’adénocarcinome du côlon, i.e. à partir d’un adénome
Risque accru chez certains patients :
* Avec conditions génétiques tels HNPCC, polypose familiale adénomateuse ou Peutz-Jegher
* Inflammation chronique telle que rencontrée dans la maladie de Crohn ou maladie cœliaque
114
Qu’est-ce que le lymphome primaire digestif?
Site : Estomac (75%) et intestin grêle (25 %)
● Type LB (ex : MALT) ⇒ FDR = immunosuppression, VIH
● Type LT ⇒ FDR = Maladie cœliaque réfractaire
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Quelles sont les présentations cliniques habituelles des tumeurs de l’intestin grêle?
Les tumeurs peuvent **évoluer longtemps avant de donner des signes cliniques**
* Douleur abdominale de type crampiforme reliée à un syndrome occlusif ou subocclusif
* Nausée et vomissement reliés à l’occlusion
* Diminution de poids par difficulté à s’alimenter (occlusion) ou par malabsorption (lymphome)
* Saignement aigu (rectorragie) ou chronique (anémie ferriprive occulte)
* Masse abdominale palpable
116
Qu’est-ce que la tumeur neuroendocrine intestinale (auparavant tumeur carcinoïde)?
* Implique les cellules entérochomaffines habituellement impliquées dans la synthèse de la **sérotonine**
* Se caractérise par des **petites cellules rondes et uniformes dont les granules sécrétoires pourront se colorer à l’argent**, soit directement (cellules argentaffines) ou après application d’un agent réducteur (cellules argyrophiles)
* Localisées principalement à l’iléon (30%), poumons (25%), appendice (20%), rectum (10%), côlon (10%) ou estomac (5%)
* Tumeur dont le **potentiel malin est clairement proportionnel à la taille**. L’agressivité est toutefois moindre que celles des adénocarcinomes et les maladies peuvent souvent bénéficiées d’une survie prolongée même avec une maladie métastasique
117
Selon quoi varie la présentation clinique de la tumeur neuroendocrine intestinale?
Selon le relâche dans la circulation des amines ou peptides synthétisées par les cellules
118
Quelle est la présentation clinique de la tumeur neuroendocrine intestinale iléale?
**Douleurs abdominales** liées à une occlusion intestinale qui peut être due à :
* Tumeur elle-même
* Le plus souvent : rétrécissement de la lumière intestinale due à une fibrose mésentérique probablement secondaire à des produits sclérosants sécrétés par la tumeur
**Syndrome carcinoïde**
* 10% des TNE
* Dû à la relâche en circulation de sérotonine ou histamine sécrétés par les cellules entérochomaffines de la tumeur, qui auront des effets sur différents organes
* Implique la présence de métastases hépatiques
**Lésions cutanées de pellagre** : présente lors de déficit en niacine, dû à :
* Déficit en tryptophane engendré par la synthèse excessive de sérotonine
119
Quels sont les symptômes du syndrome carcinoïde lors de tumeur neuroendocrine intestinale?
**Diarrhée** (80% des maladies) : sécrétion exagérée de sérotonine engendrant hypermotricité et hypersécrétion intestinale. La diarrhée est donc motrice et/ou sécrétoire
**Flushs** : histamine ou kinine relâchés engendrant des épisodes brefs (30 sec à 30 min) de vasodilatation avec sensation de chaleur et coloration violacée affectant visage, cou et tronc
* Peuvent être déclenchés par alimentation, alcool, palpation hépatique, etc.
* Souvent associée à des télangiectasies, à une cyanose ou des phénomènes de bronchoconstriction
**Fibrose de différents organes** : les sites anatomiques les plus vulnérables sont…
* Mésentère : accueille le drainage veineux de la tumeur elle-même. Cause d’**occlusion intestinale**
* Valvule tricuspide : substances fibrosantes sécrétées par les métastases hépatiques dans les veines sus-hépatiques et la VCI. Cause d’**insuffisance cardiaque D**
120
Quelle est la présentation clinique de la tumeur neuroendocrine intestinale de l’appendice?
Trouvaille fortuite, guérie par l’appendicectomie
