Apendicite, colescistite e diverticulite Flashcards
Principal causa cirúrgica de dor abdominal em gestante
Apendicite
Qual a localização do apendicite na gestante
Mais cranial, podendo chegar ao hipocôndrio direito
Que artéria nutre o apêndice
A. apendicular; ramo da cecal posterior, que é ramo da ileocólica, que é ramo da AMS
Principal causa da obstrução do apêndice em adultos e em crianças
Adultos: fecalito
Crianças: hiperplasia linfóide
Outras causas: sementes, fibra vegetal, parasitas ou neoplasia
Tipo de fibras nervosas responsáveis pela dor parietal e pela dor visceral
Visceral: tipo C
Parietal: A delta
Principais agentes envolvidos na apendicite perfurada
- Anaeróbica: Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaiotaomicron e Bilophila wadsworthia
- Aeróbica: E. coli, S. viridans, S do grupo D e P. aeruginosa.
Critérios e suas pontuações no escore de alvarado
Como interpretar o score de alvarado
- 1 a 4: alta com orientações de sinais de alerta
- 5-6: interna e avalia
- > =7:cirurgia
Qual exame é padrão ouro em paciente com suspeita de apendicite
TC de abdome
Achados na apendicite no USG
- Distensão do apêndice (6-7 mm)
- Espessamento parietal
- Líquido livre na cavidade
- Apendicolito ou complicações como abscesso
- Incompressibilidade da estrutra
- Aumento do fluxo sanguíneo no doppler
Principais contextos para se utilizar USG na suspeita de apendicite
- Pode ser usado como exame inicial em crianças, alérgicos a contraste, nefropatas e pacientes muito magros
- Mulher fértil com suspeita de DIP, abscesso tubo ovariano, gestaçõ ectópica e torção ovariana
Achados relacionados à apendicite na TC
-Apêndice espessado/distendido em mais de 7mm
- Formato de halo/alvo
- Borramento de gordura periapendicular
- Líquido livre
- Abscesso
Principal situação para se indicar laparoscopia diagnóstica, mediante suspeita de apendicite
Diagnóstico de incerteza em pacientes femininas e na idade fértil
Tratamento da apendicite
- Cirurgia
- Reposição hidroeletrolítica
- ATB pré-operatório
Técnicas de incisão na apendicectomia
- Rocky-Davis: transversa no quadrante inferior direito
- McArthur-McBurney: oblíqua no ponto de mcburney
- Infraumbilical na linha média
Quando não operar imediatamente na apendicite
Se abscesso > 3 cm.
Primeiro drenar + ATB e depois apendicetomia de intervalo (6-8 semanas) + colonoscopia se > 40 anos (descartar neoplasia)
Se USG inconclusivo na gestante com suspeitade apendicite, qual exame deve se proceder?
RNM
O tratamento com laparoscopia na gestante é contraindicado (VERDADEIRO/FALSO)
FALSO
Quais as principais complicações no pós-op da apendicite?
- Infecção de ferida operatória aberta (5% nas não complicadas e 26% nas perfuradas)
- Abscesso pélvico
Fistula apendicocutânea e apendicovesical, qual o tratamento?
Apendicocutânea: ATB em geral
Apendicovesical: laparoscopia
Triângulo de Calot, estruturas e importância de reconhecer
- Ducto cístico
- Borda hepática inferior
- Ducto hepático comum
Nele está localizada a artéria cística (importante de ser dissecada durante a colecistectomia)
Enzima relacionada à irritação/inflamação da vesícula biliar na colecistite
Lisolectina
Principais bactérias que infectam a bile
- E. coli
- Enterococcus
- Klebsiella
- Enterobacter
Características da dor na colecistite aguda
- Dor intensa e refratária a analgesia simples
- > 6 horas de dor
- Febre, calafrios, náuseas, vômitos e hiporexia estão associados
- Desencadeada pela ingestão de gordura
Critérios de tokyo para diagnóstico de colecistite aguda
Como interpretar os critérios de tokyo para diagnóstico
A + B + C = confirmado
A + B ou A + C = suspeito
Qual é o exame padrão ouro para colecistite aguda
Colecintigrafia
Achados do USG na colecistite
- Presença de cálculos
- Espessamento da parede
- Aumento da vesículo biliar
- Líquido pericolecístico
Classificação de tokyo
Tokyo I: paciente só tem colecistite
Tokyo II: não é I nem III
Tokyo III: paciente septico com disfunções orgânicas
Manejo inicial da colecistite (5)
- Jejum
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
- Sintomáticos
- Hidratação
- Antibióticos
Esquema inicial de ATB na colecistite e tempo do tratamento
Metronidazol + Ceftriaxona (ou cefotaxima, cipro, levo, cefazolina, cefuroxima)
Conduta mediante paciente com colecistite Tokyo I e ASA I ou II
Em geral opta-se po colecistectomia imediata ou precoce (em até 3 dias de ATB com melhora)
Quando indicar colecistectomia imediata nos pacientes
- Paciente em tratamento conservador com piora
- Gangrena/necrose vesicular
- Perfuração da vesicular
- Colecistite enfisematosa
Quando indicar tratamento conservador (ATB + sintomáticos) na colecistite
- Pacientes de ASA I e II com melhora
- Pacientes de ASA III, IV e V ou Tokyo III com melhora ao tratamento clínico inicial
Quando indicar colecistostomia (drenagem percutânea) na colecistite
- Colecistite Tokyo III sem melhora ao tratamento clínico inical
- Pacientes ASA III, IV e V com piora ao tratamento clínico
- Paciente ASA III, IV e V em Tokyo III ou em sepse
Como a classificação de Tokyo pode guiar o tratamento da colecistite
Em que situação a colecistectomia aberta é optada à videolaparoscópica
Pacientes instáveis
Colescitectomia parcial quando é utilizada
Dificuldade técnica com lesão iatrogênica iminente de vias biliares
Qual trimestre há menor risco de se realizar laparoscopia em grávida
2o trimestre (no primeiro há risco de aborto e no 3o é tecnicamente mais difícil e associada a prematuridade)
Colecistite enfisematosa, qual o agente e qual o maior grupo de risco
- Clostridium perfringens
- Idosos diabéticos
Qual porção intestinal é mais acometida por doença diverticular
Sigmoide
Quadro típico de diverticulite aguda
Idoso de 63 anos em média, com dor em FIE de grande instensidade e constante, associada a náuseas e/ou vômitos
Classificação de Hinchey
- I: abscesso pericólico ou mesentérico
- II: abscesso pélvico
- III: peritonite purulenta
- IV: peritonite fecal
Tratamento inicial da diverticulite
- Jejum
- Hidratação EV
- Sintomáticos
- Correção de distúrbio hidroeletrolítico
- ATB EV
Tratamento para paciente com diverticulite não complicada
- ATB por 7-10 dias e sintomáticos
Quando solicitar colonoscopia na diverticulite
Apenas 4-6 semanas após resolução do quadro agudo para descartar neoplasia
Quando internar paciente, mesmo que com diverticulite não complicada
- Sepse
- Microperfuração
- Imunossupressão
- Febre alta, leucocitose significativa
- Dor intensa
- Peritonite
- > 70 anos
- Comorbidades
- Intolerância à dieta oral
Tratamento para paciente Hinchey IB
- > = 4 cm: drenagem guiada por TC + ATB + colono em 4-6 semanas + cirurgia eletiva em 6-8 semanas
- < 4 cm: ATB + colono em 4-6 semanas + cirurgia eletiva
Tratamento para fístula por diverticulite
ATB + colono (para descartar carcinoma ou DII) + cirurgia eletiva
Tratamento para obstrução intestinal por diverticulite
- Sonda nasogástrica + ATB; se refratário laparotomia exploradora com sigmoidectomia (possivelmente)
No contexto de diverticulite com peritonite generaliza a cirurgia é recomendada (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO
Retossigmoidectomia a Hartmann, como é realizada
Ressecção do sigmoide afetado com construção de colostomia com o cólon não inflamado e fechamento do colo retal + lavagem abundante da cavidade; após 10 semanas pode-se reconstruir o trato
Em caso de diverticulite no cólon direito (ascendente) qual a cirurgias de escolha
Hemicolectomia direita
Tratamento hinchey I
Dieta sem fibra + ATB oral (se sem critério de internação) + colonoscopia em 4-6 semanas
- Tratamento Hinchey III e IV
Cirurgia com urgência
Os primeiros quadros de diverticulite são os mais graves (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO, maior risco de perfuração
