Abdome agudo obstrutivo, perfurativo e isquêmico Flashcards
Obstruções gástricas não causam parada na eliminação de fezes e flatos (VERDADEIRO/FALSO)
FALSO, pode causar, mas normalmente é tardio
Porções do duodeno
Principal artéria responsável pela irrigação dos intestinos
Mesentérica superior
Quais porções do intestino são nutridas pela AMS
Jejuno, ileo, ceco, cólon ascewndente e os primeiros 2/3 do transverso
Quem cobre os territórios não cobertos pela AMS?
Ramos da cólica esquerda e artéria sigmoidea, provenientes da AMI
Classificação da obstrução intestinal pelo tipo de oclusão (3)
- Parcial: suboclusão, há passagem de parte das secreções e gás
- Completa: bloqueio total
Alça fechada: lesão oclui o mesmo seguimento em dois pontos
Principais causas de obstrução intestinal segundo faixa etária
- Crianças: intussuscepção e má rotação intestinal
- Adultos: bridas e aderências, hérnias externas ou internas, doença inflamatória e volvo sigmoide
- Idosos: neoplasias, fecaloma e tumores extrínsecos
Características da dor na obstrução alta
- Mais intensa
- Curta duração
- Intervalo mais curto entre sintomas
Características da dor na obstrução baixa
- Menos intensa
- Dura mais tempo
- Intervalos de 30 minutos entre sintomas
Em qual obstrução há maior distensão abdominal?
De intestino grosso, devido maior capacidade de atingir maiores calibres
Os vômitos só ocorrem nas obstruções altas (VERDADEIRO/FALSO)
FALSO, podem ocorrer tardiamente em obstruções baixas, principalmente com conteúdo fecaloide
Qual o possível achado na ausculta abdominal característico de obstrução
RHA de luta ou timbre metálico
Massa depressível em topografia colônica esquerda com sensação de crepitação quando deprimido, qual o nome do sinal descrito e o que indica
Sinal de Gersuny, indica fecaloma
Sinais de gravidade no abdome agudo obstrutivo
- Febre
- Dor intensa
- Hipotensão
- Vômitos incoercíveis
- Taquicardia e taquipneia
- Peritonite
Rotina do abdome agudo de radiografias
- Tórax AP
- Abdome em ortostase (AP)
- Abdome em decúbito dorsal
Rins bem delimitados na radiografia indicam que patologia
Retropneumoperitônio
Sinal de Frimann-Dahl, o que significa
Volvo sigmoide, é a mesma coisa que sinal do grão de café
Como diferenciar o delgado e o grosso na TC
- Delgado: mais central e com pregas coniventes
- Grosso: mais periférico e com haustrações
Conduta inicial no abdome agudo obstrutivo
- Jejum
- SNG aberta
- Hidratação venosa
Sinal de Rigler, o que é e o que significa
Alças intestinais bem delimitadas, significa ar livre na cavidade peritoneal
Indicações de cirurgia imediata no caso de abdome agudo obstrutivo (5)
- Hipotensão refratária a cristaloides (necessita DVA)
- Sinais de peritonite
- Pneumoperitônio
- Falha no tratamento clínico após 24-48h
- Obstrução completa
Quando pensar em paciente com obstrução por brida
Distensão abdominal + cirurgia prévia (inclui cicatriz no exame físico)
Após medidas iniciais como reavaliar paciente com obstrução alta?
- Reavaliar de 3/3h
- Identificar eventuais modificações no quadro
- Presença ou ausência de flatos
- Aspectro do líquido gástrico (saíde > 250mL a cada 6h ou conteúdo fecaloide são preditores ruins)
Procedimento de escolha caso seja optado por cirurgia no caso de obstrução por brida
Viodelaparoscopia ou laparotomia exploradora
Qual a característica od quadro de hérnia externa no abdome agudo obstrutivo
- Distensão
- Vômitos precoces
- Abaulamento na parede abdominal
Qual a característica do quadro de hérnia interna no abdome agudo obstrutivo
Os mesmos da hérnia externa + falha no tratamento inicial
Qual tipo de hérnia é comum a pacientes submetidos a cirurgias bariátricas
Hérnia de Petersen, ocorre torção dos vasos mesentéricos
Em que forame natural pode-se formar uma hérnia interna
Forame de Winslow
Conduta mediante hérnia externa causando obstrução
- Se encarceramento < 6h sem sinais de sofrimento de alça = redução com manobra de Taxe
- > 6h de encarceramento ou sinais flogísticos com grande probabilidade de isquemia intestinal (alterações sitêmicas) = cirurgia
Após realizar redução da hérnia externa, qual medida deve ser feita?
Observação pois pode ocorrer de reduintroduzir alça com sofrimento mesmo em <6h
Tríade de rigler, o que é e o que significa
Ileobiliar
- Obstrução intestinal
- Aerobiliar
- Calculo ectópico
Qual procedimento de escolha em caso de ileo biliar em paciente de baixo risco
Laparotomia exploradora para colescistectomia + abordagem de fístula + retirada do cálculo
Obstrução por corpos estranhos, qual a conduta?
Em pacientes com obstrução devido CA de cólon qual conduta é preferencial?
Cirurgia com preparo colônico (manitol VO e lavagens com clister glicerinado) para favorecer anastomose primária
Quando optar por cirurgia de Hartmann na obstrução baixa por CA?
- Paciente grave, em uso de DVA
- Pacientes com desnutrição importantes
- Pacientes com quadros infecciosos ou inflamatórios graves
Conceito de volvo simoide
Rotação do sigmoide no próprio eixo mesentérico
Tratamento de escolha para volvo sigmoide
Descompressão colonoscópica (manobra de Bruusgaar) + programação de tratamento definitivo (devido recorrência de até 70%)
Quando indicar cirurgia de Hartmann no caso de volvo sigmoide
- Paciente grave
- Necrose colônica
- Falha na distorção colonoscópica do volvo
- Peritonite
Conceito de volvo de ceco
O que ocorre na verdade é um volvo cecocólico, com rotação axial do íleo terminal, ceco e cólon ascendente + torção do mensentério associado
Quadro clínico do volvo de ceco
Distensão importante e dor abdominal de início súbito + distensão assimétrica do abdome com massa timpânica no QSE/mesoabdome
Característica radiografica do volvo de ceco (3)
- Deslocado para a direita e centralizado
- Formato de vírgula/ciruclar
- Pode ter haustrações
Qual a conduta no volvo de ceco
Cirurgia, pois a descompressão colonoscópica tem baixa taxa de sucesso
Tratamento do fecaloma
Quebra manual ou uso de solução glicerinada via sonda retal
Conceito de Sd de Ogilvie
Pseudo obstrução do cólon com sinais e sintomas do mesmo, mas sem obstrução mecânica
Principais causa de Sd de Ogilvie
- Internação em UTI
- Uso de opioides
- Doenças metabólicas (DM, uremia, hiperpara, LES e até parkinson)
Principal segmento colônico afetado na Sd de Ogilvie
Tranversso e ascendente (direito)
Tratamento da Sd de Ogilvie
- Jejum, SNG e reposição hídrica
- Neostigmina
- Suspender possíveis causas (opioides p. ex.)
Tempo para o retorno do peristaltismo e das funções normais no ileo paralítico
- Estômago e duodeno: 24h
- Cólons: 48h
Característica radiológica do ileo paralítico (3)
- Obstrução do delgado
- Obstrução colônica
- Ar no reto
Tratamento do ileo paralítico
- Jejum, hidratação e SNG
- Reintrodução de dieta lenta
Quando pensar em outras causas no contexto de ileo paralítico?
Após 3-4 dias, pensar em complicação operatória precoce
Como é possível identificar precoecemente sinais de sofrimento de alça
TC de abdome
Principais viscera ocas retroperitoneiais
- 2a, 3a e 4a porções do duodeno
- Cólon direito
- Cólon esquerdo
Qual tipo de pneumoperitônio ocorre na complicação por CPRE
Retropneumoperitônio, já que a CPRE aborda a via biliar a partir da 2a porção duodenal
Principais causas de abdome agudo perfurativo (6)
- Corpo estranho (objetos pontiagudos e baterias)
- Isquemia mesentérica
- Enterocolite necrosante
- Doença ulcerosa péptica
- DII e neoplasias
- Causas inflamatórias
Quadro clinico típico de abdome agudo perfurativo
Dor de forte intensidade, início súbito e irradiação para todo o abdome, pode ter febre e inapetência
Dorsalgia no contexto de abdome aguda perfurativo pode indicar o quê?
Retropneumoperitônio
Sinal de Kehr, oque é e significa
Dor referida em ombro, causada por irritação do líquido livre no diafragma e nervo frênico
Sinais de peritonite (2)
- Abdome em tábua
- Sinais de sepse com taquicardia e febre
Como está a ausculta abdominal inicialmente no abdome agudo perfurativo?
Abolida devido a irritação da parede da alça
Sinal de Jobert
Percussão hipertimpânica na loja hepática
Sinal de Kudelec
Ar entre o fígado e o diafragma direito
Sinal/Sindrome de Chiaditi
Significa que há uma inerposição do cólon transversso no espaço hepatodiafragmático, simulando um pneumoperitônio, há sindrome é caracterizada quando há esse achado + sintomas
Sinal de Rigler
Realce das alças intestinais devido ar livre no abdome
A radiografia pode descartar o abdome agudo perfurativo (VERDADEIRO/FALSO)
FALSO, se a clínica por muito susgestiva deve-se fazer TC para descartar retropneumoperitônio
Qual a melhor janela para ver pneumoperitônio na TC
Janela pulmonar
Medida inicial para abdome agudo perfurativo
- ATB de amplo espectro
- Jejum
- Reposição volêmica
- IBP se perfuração alta (acima do ângulo de treitz)
Paciente com abdome aguda perfurativo, via de regra qual a conduta?
- Laparotomia
- Laparoscopia se paciente estável
Conduta mediante perfuração bloqueada ou abscessos intracavitários associados
- Se paciente estável hemodinamicamente, sem dor e peritonite, pode-se drenar primeiramente e fazer ATB e só após isso programar cirurgia
Microrganismos mais comumentes encontrados em perfuração duodenal por úlcera péptica
- E. coli
- Bacteroides (fragilis é o principal)
Principais ramo do tronco celíaco (3)
- Artéria gástrica esquerda
- Artéria esplênica
- Artéria hepática comum
Principais ramos da AMS (4)
- Artéria pancreaticoduodenal inferior
- Artéria cólica média
- Artéria cólica direita
- Artéria ileocólica
Principais ramos da AMI (3)
- A. cólica esquerda
- A. sigmoidea
- A. retal superior
Isquemia mesentérica, quais as 4 grandes síndromes
- Embolia arterial
- Tromboso arterial
- Trombose venosa
- Isquemia mesentérica não oclusiva
Características da “angina intestinaç”
Dor após alimentação com melhora após um tempo sem se alimentar
Fatores de risco para isquemia mesentérica não oclusiva (3)
- Cocaína
- Choque importante
- ICC
Fatores de risco para trombose venosa (4)
- Tríade de Virchow
- Histórico pessoal de tromboembolismo venosos
- Trombofilias
- Processo inflamatório ou neoplasia intra-abdominal
Fatores de risco para trombose arterial (3)
- Idade avançada
- DAOP
- Lesão traumática vascular
Fatores de risco para embolia arterial (4)
- FA e outras arritmias
- IAM recente
- Aneurisma de aorta
- Vegetação de endocardite bacteriana
Característica de abdome agudo isquêmico
Dor abdominal desprorporcional ao exame físico abdominal (inocente)
Pode haver positividade no sangue oculto nas fezes no abdome agudo isquêmico (VERDADEIRO/FALSO)
VERDADEIRO
Principal exame utilizado em provas de residência para levantar a suspeita de abdome agudo isquêmico, e seu resultado
Gasometria arterial com acidose metabólica e hiperlactatemia
O diagnóstico de abdome agudo isquêmico é clínico (VERDADEIRO/FALSO)
FALSO, necessita de pelo menos uma angioTC para fechar
Qual o exame padrão ouro para diagnóstico de isquemia mesentérica
Arteiografia
Sinal mais específico para colite isquêmica na radiografia de abdome
Sinal da impressão digital (ou do polegar), ocorre devido ao edema ou hemorragia da mucosa colônica
Possíveis achados tomográficos da isquemia mesentérica (4)
- Distensão de alças (diminuição do peristaltismo)
- Espessamento parietal com densificação mesentérica
- Adelgaçamento das paredes (principalmente se isquemia arterial)
- Necrose transmural com perfuração (pneumoperitônio)
Principal local de acometimento da colite isquêmica
ângulo esplênico e transição retossigmoidea
